BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Dilingkungan kerja perioperatif membutuhkan dokumentasi yang tepat waktu, singkat, dan tepat format yang digunakan untuk mengumpulkan semua informasi yang dibutuhkan harus mudah digunakan, konsiten, dan komperehensif. Tes pramasuk serta penyukuhan pasien dan keluarga untuk pembedahan elektif biasanya terjadi dalam waktu satu atau dua minggu sebelum pembedahan. Joint Commission mengharuskan dibuatnya rencana keperawatan dan pendokumentasiannya harus terdapat dalam catatan pasien sebelum pelaksanaan prosedur. Pasien bedah darurat harus menerima pengkajian dan interfensi keperawatan yang sama dengan pasien yang menjalani pembedahan elektif. Proses pramasuk sering dimulai dengan wawancara paien yang dirancang untuk mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan kondisi pasien, pengetehuan pasien tentang kondisinya, system pendukung pasien, dan rencana untuk periode pemulihan.

Penyuluhan pasien dan keluarga harus memegang peranan penting dalam pemulihan kesehatan pasien, pengetahuan pasien tentang obat-obatan terakhir dan pembedahan harus didokumentasikan disertai dengan kemungkinan adanya interaksi makanan atau obat. Diskusikan harapan pasien terhadap periode prabedah dan pascabedah untuk menyiapkan pasien terhadap perawatan, aktifitas yang diperbolehkan pasca bedah, dan kebutuhan terhadap alat atau orang pendukung. Pada hari pembedahan, pasien dan keluarga dapat mengalami antisipasi dan stress yang sangat berat.

Kecemasan

pasien,

tuntutan

keluarga,

dan

komitmen

lain

mengharuskan perawat yang menerima pasien mengklasifikasi bahwa sudah dilakukan semua instruksi yang dilakukan. Hal-hal dasar yang diperhatikan seperti memverifikasi informasi gelang identitas, memastikan bahwa pasien sudah dipuasakan, mempastikan informed consent sudah ditandatangani, melakukan persiapan pembedahan, dan mengamankan barang berharga yang dibawa ke rumah sakit. Jika daftar periksa cepat pra bedah sudah diselesaikan, pasien kemudian dipindahkan kearea pembedahan untuk pengkajian pra bedah oleh perawat perioperatif. Dokumentasi keperawatan perioperatif harus mencerminkan rencana perawatan pasien, termasuk pengkajian, diagnosis, identifikasi hasil, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Proses keperawatan harus terlihat dari mulai masuk sampai waktu pemulangan.

B. TUJUAN PENULISAN Tujuan dari penulisan makalah ini adalah : 1. Mengetahui dan memahami Dokumentasi Pada Pelayanan Khusus Dokumentasi Pada Perawatan Perioperatif 2. Meningkatkan pemahaman tentang Dokumentasi Pada Pelayanan Khusus Dokumentasi Pada Perawatan Perioperatif
3. Memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

C. RUANG LINGKUP PENULISAN Dalam makalah, penulis ini hanya membahas tentang Dokumentasi Pada Pelayanan Khusus Dokumentasi Pada Perawatan Perioperatif D. METODE PENULISAN

Penulisan

ini

menggunakan

metode

deskriptif

yaitu

dengan

menggambarkan tentang Apa pengertian Dokumentasi Pada Pelayanan Khusus Dokumentasi Pada Perawatan Perioperatif dengan studi literatur yang diperoleh dari buku-buku perpustakaan, internet dan hasil dari diskusi kelompok yang disajikan dalam bentuk makalah.

E. SISTEMATIKA PENULISAN Tulisan ini terdiri dari 3 (tiga) bab, yaitu : BAB I Pendahuluan, yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, Ruang lingkup dan sistematika dari penulisan. BAB II Isi dan penjelasan materi, berisi tinjauan teoritis yang bersumber dari berbagai referensi. BAB III Penutup, kesimpulan, dan saran

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Tindakan operasi atau pembedahan, baik elektif maupun kedaruratan adalah peristiwa kompleks yang menegangkan. Kebanyakan prosedur bedah dilakukan di kamar operasi rumah sakit, meskipun beberapa prosedur yang lebih sederhana tidak memerlukan hospitalisasi dan dilakukan di klinik-klinik bedah dan unit bedah ambulatori. Individu dengan masalah kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan mencakup pula pemberian anastesi atau pembiusan yang meliputi anastesi lokal, regional atau umum. Sejalan dengan perkembangan teknologi yang kian maju. Prosedur tindakan pembedahan pun mengalami kemajuan yang sagat pesat. Dimana perkembangan teknologi mutakhir telah mengarahkan kita pada penggunaan prosedur bedah yang lebih kompleks dengan penggunaan teknik-teknik bedah mikro (micro surgery techniques) atau penggunaan laser, peralatan by Pass yang lebih canggih dan peralatan monitoring yang kebih sensitif. Kemajuan yang sama juga ditunjukkan dalam bidang farmasi terkait dengan penggunaan obat-obatan anstesi kerja singkat, sehingga pemulihan pasien akan berjalan lebih cepat. Kemajuan dalam bidang teknik pembedahan dan teknik anastesi tentunya harus diikuti oleh peningkatan kemampuan masing-masing personel

(terkait dengan teknik dan juga komunikasi psikologis) sehingga outcome yang diharapkan dari pasien bisa tercapai. Perubahan tidak hanya terkait dengan hal-hal tersebut diatas. Namun juga diikuti oleh perubahan pada pelayanan. Untuk pasien-pasien dengan kasus-kasus tertentu, misalnya : hernia. Pasien dapat mempersiapkan diri dengan menjalani pemeriksaan dignostik dan persiapan praoperatif lain sebelum masuk rumah sakit. Kemudian jika waktu pembedahannya telah tiba, maka pasien bisa langsung mendatangi rumah sakit untuk dilakukan prosedur pembedahan. Sehingga akan mempersingkat waktu perawatan pasien di rumah sakit. Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien. Istilah perioperatif adalah suatu istilah gabungan yang mencakup tiga fase pengalaman pembedahan, yaitu? preoperative phase, intraoperative phase dan post operative phase. Masingmasing fase di mulai pada waktu tertentu dan berakhir pada waktu tertentu pula dengan urutan peristiwa yang membentuk pengalaman bedah dan masing-masing mencakup rentang perilaku dan aktivitas keperawatan yang luas yan dilakukan oleh perawat dengan menggunakan proses keperawatan dan standar praktik keperawatan. Disamping perawat kegiatan perioperatif ini juga memerlukan dukungan dari tim kesehatan lain yang berkompeten dalam perawatan pasien sehingga kepuasan pasien dapat tercapai sebagai suatu bentuk pelayanan prima.
1. a.

KEPERAWATAN PRE OPERATIF PENDAHULAN Keperawatan pre operatif merupakan tahapan awal dari keperawatan perioperatif. Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan sangat tergantung pada fase ini. Hal ini disebabkan fase ini merupakan awalan yang menjadi landasan untuk kesuksesan tahapan-tahapan berikutnya. Kesalahan yang dilakukan pada tahap

ini akan berakibat fatal pada tahap berikutnya. Pengakajian secara integral dari fungsi pasien meliputi fungsi fisik biologis dan psikologis sangat diperlukan untuk keberhasilan dan kesuksesan suatu operasi.
b.

PERSIAPAN PERAWATAN
1) PERSIAPAN FISIK

KLIEN

DI

UNIT

Persiapan fisik pre operasi yang dialami oleh pasien dibagi dalam 2 tahapan, yaitu : Persiapan di unit perawatan, Persiapan di ruang operasi. Berbagai persiapan fisik yang harus dilakukan terhadap pasien sebelum operasi antara lain :
a) Status kesehatan fisik secara umum b) Status Nutrisi c)

Keseimbangan cairan dan elektrolit

d) Kebersihan lambung dan kolon e) Pencukuran daerah operasi f)

Personal Hygine

g) Pengosongan kandung kemih h) Latihan Pra Operasi

Berbagai latihan sangat diperlukan pada pasien sebelum operasi, hal ini sangat penting sebagai persiapan pasien dalam menghadapi kondisi pasca operasi, seperti : nyeri daerah operasi, batuk dan banyak lendir pada tenggorokan. Latihan yang diberikan pada pasien sebelum operasi antara lain :

Latihan nafas dalam Latihan batuk efektif

6

latihan gerak sendi

Inform Consent sebagai wujud dari upaya rumah sakit menjunjung tinggi aspek etik hukum, maka pasien atau orang yang bertanggung jawab terhdap pasien wajib untuk menandatangani surat pernyataan persetujuan operasi. Artinya apapun tindakan yang dilakukan pada pasien terkait dengan pembedahan, keluarga mengetahui manfaat dan tujuan serta segala resiko dan konsekuensinya. ?Pasien maupun keluarganya sebelum menandatangani surat pernyataan tersut akan mendapatkan informasi yang detail terkait dengan segala macam prosedur pemeriksaan, pembedahan serta pembiusan yang akan dijalani. Jika petugas belum menjelaskan secara detail, maka pihak pasien/keluarganya berhak untuk menanyakan kembali sampai betul-betul paham. Hal ini sangat penting untuk dilakukan karena jika tidak meka penyesalan akan dialami oleh pasien/keluarga setelah tindakan operasi yang dilakukan ternyata tidak sesuai dengan gambaran keluarga.
2) PERSIAPAN MENTAL/PSIKIS

Persiapan mental merupakan hal yang tidak kalah pentingnya dalam proses persiapan operasi karena mental pasien yang tidak siap atau labil dapat berpengaruh terhadap kondisi fisiknya. Tindakan pembedahan merupakan ancaman potensial maupun aktual pada integeritas seseorang yang dapat membangkitkan reaksi stres fisiologis maupun psikologis(Barbara C. Long). Contoh perubahan fisiologis yang muncul akibat kecemasan/ketakutan antara lain: Pasien dengan riwayat hipertensi jika mengalami kecemasan sebelum operasi dapat mengakibatkan pasien sulit

tidur dan tekanan darahnya akan meningkat sehingga operasi bisa dibatalkan. Setiap orang mempunyai pandangan yang berbeda dalam menghadapi pengalaman operasi sehingga akan memberikan respon yang berbeda pula, akan tetapi sesungguhnya perasaan takut dan cemas selalu dialami setiap orang dalam menghadapi pembedahan. antara lain :
a) b)

Berbagai

alasan

yang

dapat

menyebabkan

ketakutan/kecemasan pasien dalam menghadapi pembedahan

Takut nyeri setelah pembedahan Takut terjadi perubahan fisik, menjadi buruk rupa Takut keganasan (bila diagnosa yang ditegakkan Takut/cemas mengalami kondisi yang sama dengan Takut/ngeri menghadapi ruang operasi, peralatan

dan tidak berfungsi normal (body image)

c)

belum pasti)
d)

orang lan yang mempunyai penyakit yang sama.

e)

pembedahan dan petugas.

f) Takut mati saat dibius/tidak sadar lagi. g)

Takut operasi gagal.

Persiapan mental yang kurang memadai dapat mempengaruhi pengambilan keputusan pasien dan keluarganya. Sehingga tidak jarang pasien menolak operasi yang sebelumnya telah disetujui dan biasanya pasien pulang tanpa operasi dan beberapa hari kemudian datang lagi ke rumah sakit setalah merasa sudah siap dan hal ini berarti telah menunda operasi yang mestinya sudah dilakukan beberapa hari/minggu yang lalu. Oleh karena itu persiapan mental pasien menjadi hal yang penting untuk diperhatikan dan didukung oleh keluarga/orang terdekat pasien.
8

Persiapan mental dapat dilakukan dengan bantuan keluarga dan perawat. Kehadiran dan keterlibatan keluarga sangat mendukung persiapan mental pasien. Keluarga hanya perlu mendampingi pasien sebelum operasi, memberikan doa dan dukungan pasien dengan kata-kata yang menenangkan hati pasien dan meneguhkan keputusan pasien untuk menjalani operasi.
3) PERSIAPAN PASIEN DI KAMAR OPERASI

Persiapan operasi dilakukan terhadap pasien dimulai sejak pasien masuk ke ruang perawatan sampai saat pasien berada di kamar operasi sebelum tindakan bedah dilakukan. Persiapan di ruang serah terima diantaranya adalah prosedur administrasi, persiapan anastesi dan kemudian prosedur drapping. Di dalam kamar operasi persiapan yang harus dilakukan terhdap pasien yaitu berupa tindakan drapping yaitu penutupan pasien dengan menggunakan peralatan alat tenun (disebut : duk) steril dan hanya bagian yang akan di incisi saja yang dibiarkan terbuka dengan memberikan zat desinfektan seperti povide iodine 10% dan alkohol 70%.
2.

KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

a. PENDAHULUAN

Keperawatan intra operatif merupakan bagian dari tahapan keperawatan perioperatif. Aktivitas yang dilakukan pada tahap ini adalah segala macam aktivitas yang dilakukan oleh perawat di ruang operasi. Aktivitas di ruang operasi oleh perawat difokuskan pada pasien yang menjalani prosedur pembedahan untuk perbaikan, koreksi atau menghilangkan masalah-masalah fisik yang mengganggu pasien. Tentunya pada saat dilakukan pembedahan akan muncul permasalahan baik fisiologis maupun psikologis pada diri pasien.

Untuk itu keperawatan intra operatif tidak hanya berfokus pada masalah fisiologis yang dihadapi oleh pasien selama operasi, namun juga harus berfokus pada masalah psikologis yang dihadapi oleh pasien. Sehingga pada akhirnya akan menghasilkan outcome berupa asuhan keperawatan yang terintegrasi. Untuk menghasilkan hasil terbaik bagi diri pasien, tentunya diperlukan tenaga kesehatan yang kompeten dan kerja sama yang sinergis antara masing-masing anggota tim. Secara umum anggota tim dalam prosedur pembedahan ada tiga kelompok besar, meliputi pertama, ahli anastesi dan perawat anastesi yang bertugas memberikan agen analgetik dan membaringkan pasien dalam posisi yang tepat di meja operasi, kedua ahli bedah dan asisten yang melakukan scrub dan pembedahan dan yang ketiga adalah perawat intra operatif. Perawat intra operatif bertanggung jawab terhadap keselamatan dan kesejahteraan (well being) pasien. Untuk itu perawat intra operatif perlu mengadakan koordinasi petugas ruang operasi dan pelaksanaan perawat scrub dan pengaturan aktivitas selama pembedahan. Peran lain perawat di ruang operasi adalah sebagai RNFA (Registered Nurse First Assitant). Peran sebagai RNFA ini sudah berlangsung dengan baik di negara-negara amerika utara dan eropa. Namun demikian praktiknya di indonesia masih belum sepenuhnya tepat. Peran perawat sebagai jahitan RNFA bedah diantaranya dan meliputi pemberian penanganan jaringan, memberikan pemajanan pada daerah operasi, penggunaan instrumen, hemostatis. Untuk menjamin perawatan pasien yang optimal selama pembedahan, informasi mengenai pasien harus dijelaskan pada ahli anastesi dan perawat anastesi, serta perawat bedah dan dokter bedahnya. Selain itu segala macam perkembangan yang berkaitan dengan perawatan pasien di unit perawatan pasca anastesi (PACU) seperti perdarahan, temuan yang tidak diperkirakan, permasalahan cairan dan elektrolit, syok,

10

kesulitan

pernafasan

harus

dicatat,

didokumentasikan

dan

dikomunikasikan dengan staff PACU.

b. PRINSIP-PRINSIP UMUM 1) Prinsip asepsis ruangan 2) Prinsip asepsis personel 3) Prinsip asepsis pasien 4) Prinsip asepsis instrumen c. FUNGSI KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

Selain sebagai kepala advokat pasien dalam kamar operasi yang menjamin kelancaran jalannya operasi dan menjamin keselamatan pasien selama tindakan pembedahan. Secara umum fungsi perawat di dalam kamar operasi seringkali dijelaskan dalam hubungan aktivitasaktivitas sirkulasi dan scrub (instrumentator). Perawat sirkulasi berperan mengatur ruang operasi dan melindungi keselamatan dan kebutuhan pasien dengan memantau aktivitas anggota tim bedah dan memeriksa kondisi di dalam ruang operasi. Tanggung jawab utamanya meliputi memastikan kebersihan, suhu yang sesuai, kelembapan, pencahayaan, menjaga peralatan tetap berfungsi dan ketersediaan berbagai material yang dibutuhkan sebelum, selama dan sesudah operasi. Perawat sirkuler juga memantau praktik asepsis untuk menghindari pelanggaran teknik asepsis sambil mengkoordinasi perpindahan anggota tim yang berhubungan (tenaga medis, rontgen dan petugas laboratorium). Perawat sirkuler juga memantau kondisi pasien selama prosedur operasi untuk menjamin keselamatan pasien. Aktivitas perawat sebagai scrub nurse termasuk melakukan desinfeksi lapangan pembedahan dan drapping, mengatur meja steril, menyiapkan alat jahit, diatermi dan peralatan khusus yang dibutuhkan

11

untuk pembedahan. Selain itu perawat scrub ?juga membantu dokter bedah selama prosedur pembedahan dengan melakukan tindakantindakan yang diperlukan seperti mengantisipasi instrumen yang dibutuhkan, spon, kassa, drainage dan peralatan lain serta terus mengawasi kondisi pasien ketika pasien dibawah pengaruh anastesi. Saat luka ditutup perawat harus mengecek semua peralatan dan material untuk memastikan bahwa semua jarum, kassa dan instrumen sudah dihitung lengkap Kedua fungsi tersebut membutuhkan pemahaman, pengetahuan dan ketrampilan perawat tentang anatomi, perawatan jaringan dan prinsip asepsis, mengerti tentang tujuan pembedahan, pemahaman dan kemampuan untuk mengantisipasi kebutuhan-kebutuhan dan untuk bekerja sebagai anggota tim yang terampil dan kemampuan untuk menangani segala situasi kedaruratan di ruang operasi.
d. AKTIVITAS KEPERAWATAN SECARA UMUM

Aktivitas keperawatan yang dilakukan selama tahap intra operatif meliputi 4 hal, yaitu :
1) 2) 3) 4) 3. a.

Safety Management Monitoring Fisiologis Monitoring Psikologis Pengaturan dan koordinasi Nursing Care KEPERAWATAN POST OPERATIF

PENDAHULUAN Keperawatan post operatif adalah periode akhir dari keperawatan perioperatif. Selama periode ini proses keperawatan diarahkan pada menstabilkan kondisi pasien pada keadaan equlibrium fisiologis pasien, menghilangkan nyeri dan pencegahan komplikasi. Pengkajian yang cermat dan intervensi segera membantu
12

pasien kembali pada fungsi optimalnya dengan cepat, aman dan nyaman. Upaya yang dapat dilakukan diarahkan untuk mengantisipasi dan mencegah masalah yang kemungkinan mucul pada tahap ini. Pengkajian dan penanganan yang cepat dan akurat sangat dibutuhkan untuk mencegah komplikasi yang memperlama perawatan di rumah sakit atau membayakan diri pasien. Memperhatikan hal ini, asuhan keperawatan post operatif sama pentingnya dengan prosedur pembedahan itu sendiri.
b.

TAHAPAN KEPERAWATAN POST OPERATIF Perawatan post operatif meliputi beberapa tahapan,

diantaranya adalah :
1) Pemindahan pasien dari kamar operasi ke unit perawatan pasca

anastesi (recovery room)

2) Perawatan post anastesi di ruang pemulihan (recovery room) 3) Transportasi pasien ke ruang rawat 4) Perawatan di ruang rawat

B. PENDOKUMANTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF Pada hari pembedahan, pasien dan keluarga dapat mengalami antisipasi dan stress yang sangat berat. Kecemasan pasien, tuntutan keluarga, dan komitmen lain mengharuskan perawat yang menerima pasien mengklasifikasikan diperlukan. Daftar periksa cepat prabedah dapat digunakan untuk memastikan bahwa hal-hal dari standart sudah dilakukan pada pasien. Format ini sering mencantumkan daftar hal yang diperlukan individu untuk memfasilitasi dilakukannya pembedahan, dan mengamankan barang-barang berharga yang dibawa kerumah sakit. Format ini harus spesifik untuk instruksi yang bahwa sudah dilakukan semua instrukasi yang

13

menggunakan dan harus menjadi tempat penyimpanan informasi yang mudah diakses, jika daftar periksa cepat prabedah sudah diselesaikan, pasien kemudian dipindahkan ke area pembedahan untuk pengkajian prabedah oleh perawat perioperatif. Setelah proses penyuluhan, dilakukan pengkajian, antara lain: identifikasi data, dasar fisiologis dan psikososial pasien serta membuat rencana asuhan keperawatan berdasarkan fisiologis dan psikososial pasien serta pembuatan rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosis keperawatan pasien. Menurut Assosiation of Operating Room Nurses (AORN), praktek yang didokumentasikan untuk pendokumentasian rencana asuhan keperawatan perioperatif adalah bahwa dokumentasi tersebut harus mencerminkan rencana perawatan pasien, termasuk pengkajian, diagnosis, identifikasi hasil, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Proses keperawatan harus terlihat dari mulai masuk sampai waktu pemulangan. C. DOKUMENTASI SPESIFIK Area khusus OK sering membutuhkan peralatan dan prosedur spesifik yang semuanya harus dicatat. Selain hal-hal umum yang sudah dicatat, wacana berikut ini menjelaskan hal-hal yang harus dimasukkan kedalam dokumentasi spesifik pembedahan. 1. Bedah Saraf Bedah saraf sering menggunakan bola kapas dan spon katun, yang tidak mudah dicatat dalam lembar standar penghitungan spon karena keanekaragamannya. Pencatatan penggunaan alat semacam itu dan jumlah instrument serta sutra mikro bedah harus dilakukan dengan cermat. Dokumentasi semua alat monitor khusus (missal: Suan Ganz, CVE, atau Kateter Epidural) harus disertakan dengan laporan pembacanya. Sifat yang sangat spesifik dari prosedur dan tegnologi bedah saraf dapat membutuhkan lembar kerja tersendiri untuk pemantauan dan penghitungan instrument. 2. Bedah Jantung, Thorak, dan Vaskular

14

Bedah jantung, thorak, dan vascular sering menggunakan instrument yang membutuhkan penghitungan yang sangat cermat. Dokumentasi yang dibutuhkan juga mencangkup data yang berkaitan dengan alat pemantau tekanan. Penggunaan anti koagulan dan penggunaan zat-zat lain selama pembedahan harus dimasukkan dalam catatan pemberian obat oleh perawat circulating. Insersi segala tandur harus didokumentasikan, seperti yang sudah disebutkan sebelumnya. Alat Doppler juga sering digunakan untuk memeriksa denyut perifer. Adanya denyut didaerah anatomic tertentu harus dicatat disertai tanggal dan waktu. Pemasangan selang dada, pemeriksaan water seal, warna dan jumlah drainase, juga harus dimasukkan ke dalam catatan pasien. Asupan dan haluaran harus dikoordinasikan dengan staf anastesi dan dicatat sebelum dipindahkan ke PACU. 3. Prosedur Endostropik Gastrointestinal Prosedur endostropik gastrointestinal (GI) saat ini sudah umum digunakan karena teknik dengan tingkat invasive yang minimal terasa lebih nyaman bagi pasien. Jika gambar diambil dari kamera video, salinannya harus disertakan dalam rekam medis. Salinannya lainnya diberikan kepada dokter dan pasien untuk catatannya sendiri. 4. Pembedahan Genitourinaria Pembedahan genitourinaria banyak menggunakan prosedur endoskopik. Jumlah irigasi yang digunakan sering mencapai ratusan mili liter. Jenis larutan yang tepat harus diverifikasi berdasarkan protocol / instruksi dokter, dan jumlahnya harus dilaporkan secara periosik selama proses berlangsung.pemasangan stent dan kateter harus dicatat karena pasien sering meninggalkan OK dengan tetap memakai alat-alat tersebut. Pada pembedahan transplantasi ginjal, spesifikasi kecocokan donor dan resipien harus dimasukkan dalam catatan untuk ditinjau sebelum pembedahan. 5. Kelahiran Seksio Sesaria Kelahiran seksio sesaria dapat dilakukan di ruang bersalin dan melahirkan, OK, atau pusat melahirkan. Denyut jantung janin harus

15

dipantau pada saat masuk ke OK dan harus dibuat catatan tentang frekuensi konstraksi, durasi dan intersitasnya. Pada periode pembedahan memanjang sebelum kelahiran bayi, parameter tersebut harus dikaji ulang dengan interval yang sudah ditentukan. Protocol instruksi harus menginstruksikan proses untuk mengidentifikasi ibu dan anak serta diposisi plasenta. Informasi ini sangat penting dan harus dimasukkan kedalam catatan operasi. 6. Bedah Ortopedi Besah ortopedi sering dimulai dengan pemasangan turnikuet pneumatic pasa ekstremitas untuk menurunkan jumlah aliran darah ke daerah yang akan dioperasi. A;at ini harus diperiksa terlabih dahulu sebelum digunakan. Ekstremitas yang akan dibedah harus didokumentasikan kedalam catatan pasien. 7. Sedasi Sadar (Consius Sedation) Jenis penatalaksanaan nyeri ini memungkuinkan pasien untuk menoleransi pengalaman yang normalnya tidak menyenagkan sambil mempertahankan keadaan rileks. Kembali ketingkat kesadaran pembedahan dapat terjadi dengan cepat dan efek residu juga sedikit. Kasus-kasus terebut memerlukan stsf RN tambahan untuk mengkaji pasien prabedah, memantau tanda vital dan memberikan obat. 8. Prosedur Anastesi Lokal Prosedur yang dilakukan hanya dengan anastesi local dipantau pada interval yang sama dengan tingkat kompetisi professional prosedur yang menggunakan sedasi sadar.

D. DOKUMENTASI KEDARURATAN PRABEDAH 1. Syok dan Hemoragi Yang paling sering terjadi pada banyak perioperatif darurat adalah syok dan hemoragi. Intervensi keperawatan didasarkan pada pengaturan suhu dan penggantian cairan.

16

Pemantauan asupan dan haluaran berdasarkan analisis visual dan laboratorium memerlukan pengkajian yang cermat dan cepat. Mentranfusi produk transfuse hangat sambil memperkirakan darah yang hilang dapat membentu memulihkan keseimbangan cairan dan suhu normal sementara ahli bedah berupaya menghentikan perdarahannya. Agenshemostatik topical akan banyak digunakan, dan penggunaannya harus didokumentasikan dalam catatan pemberian obat OK. Situasi yang menyebabkan henti jantung harus didokumentasikan berdasarkan kebijakan institusi, dalam dokumentasi kode standar, satatan anastesi, atau catatan perkembangan perawat. 2. Hipertermi Malignan Hipertermi malignan adalah keadaan hipermetabolik yang

melibatkan otot-otot rangka. Pemberian agens inhalasi atau agens penghambat neuromuscular dapat mencetuskan kebocoran mioglobulin kedalam aliran darah pada individu tertentu, yang mengakibatkan peningkatan suhu yang fatal. Pengobatan melibatkan semua sisa agens penyebab dan memberikan dantrolen IV setiap 10 menit untuk reaksi rantai metabolic. Tanggungjawab perawat perioperatif adalah untuk mengurangi peningkatan suhu tubuh, diantaranya adalah dengan memakai selimut pendingin, menempatkan kompres es harus pada titik nadi yang besar, menempelkan handuk dingin dan basah pada kulit, atau membungkus pasien dengan es. Waktu merupakan hal yang kritis untuk kedaruratan ini, dan merupakan hal penting dalam dokumentasi yaitu memberikan perhatian dalam waktu pemberian obat. Mengidentifikasi pasien sebagai orang yang rentan terhadap hipertermi malignan dalam rekam medis merupakan cara yang paling pasti mencegah terjadinya kembali hal tersebut pada pasien. 3. Trauma Kedatangan pasien trauma di OK menyebabkan kesibukan aktifitas yang bertujuan untuk membantu dan menstabilkan pasien. Informasi yang

17

paling penting yang harus didapat dan dicatat adalah mengidentifikasi pasien, memberitahu keluarga atau orang yang dekat lainnya, menanyakan kondisi medis sebelumnya, dan menanyakan adanya alergi obat. Evaluasi medis mencakup pemeriksaan sinar-X, aspirasi cairan, dan pemeriksaan laboratorium, yang mungkin perlu dilakukan di area OK. Korban trauma membutuhkan induksi anastesi yang cepat, yang sering memerlukan bantuan perawat circulating di samping tempat tidur. Setelah berada dimeja operasi, cedera yang terjadi memerlukan pengkajian lebih lanjut, dan akan dimulai pembedahan. Merupakan hal yang sangat penting untuk mengisi catatan perawat tentang alat pemantau, asupan, dan haluaran, kehilangan dan pemberian darah, insersi implant dan pemasangan drai. 4. Forensic Karakteristik korban criminal yang dimasukkan ke OK hamper sama dengan pasien trauma. Tetapi pada asuhan keperawatan pasien forensic, terdapat tanggungjawab untuk mengumpulkan dan melindungi bukti-bukti criminal. Bukti tersebut dapat berbentik fisik atau dalam bentuk informasi yang diberikan oleh pasien. Observasi bukti mencangkup pernyataan atau tindakan pasien atau orang yang menemaninya, barangbarang pasien yang dapat dilihat, dihitung atau dianalisis atau observasi situasi yang tidak wajar. Dokumentasi harus spesifik, akurat, lengkap, dan mudah dibaca. Keterangan penting harus dicatat dalam bentuk kutipan. Luka harus digambarkan bengan gambar anatomi dan karakteristik yang spesifik. Barang-barang fisik harus ditandai dengan specimen forensic dan harus mencangkup nama pasien dan nomor identifikasi, tanggal dan waktu specimen tersebut dikumpulkan, jenis specimen, asal specimen, dan nama yang mengumpulkan specimen tersebut Disponsi specimen tersebut juga harus dicatat, termasuk nama stsf polisi yang mengambil specimen tersebut. Sifat yang tidak terduga dari situasi kekerasan tersebut membuet standarisasi rencana perawatan sulit dilakukan karena adanya berbagai macam cidera yang ditimbulkannya.

18

E. DOKUMENTASI RENCANA PERAWATAN Semua alat dokumentasi perioperatif harus memiliki bagian identifikasi yang mencerminkan sudah tersedianya data demografi pasien yang terbaru, disertai tanggal dan waktu. Bagian ini mencangkup nama, alamat, nomor rekam medis, nomor jaminan social, usia, tanggal lahir, suku, jenis kelamin, agama, jenis asuransi, dan nama dokter yang memeriksa. Informasi lain yang harus ada dalam bagian ini adalah riwayat alergi, diagnosis prabedah, prosedur antisipasi, ahli bedah, metode anestesi, serta ahli anestesi dan anastesi. Catat juga anggota tim bedah, termasuk identifikasi perawat scrub, circulating, dan relief. Selain itu waktu kedatangan pasien dikamar operasi, cara transportasi dan alat keamanan yang menyertainya merupakan hal penting dalam menentukan tingkat fungsi pasien prabedah.riwayat dan informasi fisik, hasil tes laboratorium, serta ketersediaan darah atau alat kusus juga harus dikonfirmasikan pada saat ini. Verifikasi tentang identifikasi pasien, prosedur yang akan dilakukan, bagian tubuh yang akan dioperasi (jika perlu) dan persetujuan pasien harus berkaitan dengan pembedahan yang akan dilakukan, catat juga tingkat kesadaran pasien, terutama pada saat peretujuan ditandatangani, dibuat. Informasi ini harus selalu di verifikasi untuk memastikan kelengkapan dan keakuratan dokumentasi. Format yang mudah digunakan dokumentasi adalah format yang menggunakan daftar periksa cepat yang disertai dengan ruang untuk keterangan evaluasi lebih lanjut. Alat ini sangat penting untuk pendokumentasian pengkajian ulang selama proses perioperatif. Pengkajian dan observasi fisik pra bedah harus didokumentasikan pada format tinjauan system dengan dilengkapi dengan ruang yang cukup untuk mencatat diagnosis keperawatan yang dibuat selama evaluasi dan pemeriksaan pasien. Identifikasi diagnosis keperawatan yang umum terjadi pada semua pasien bedah mempermudah pembuatan alat
19

sampai

pasien

berbicara

pada

ahli

bedahnya

yang

berhubungan dengan pernyataan psikologis, serta laporan legal yang sering

dokumentasi yang konsisten yang berfokus pada area permasalahan tertentu, selai diagnosis yang diidentifikasi ada juga ruang yang disediakan untuk tanda tangan perawat, sepeti halnya tanda vital, cantumkanjuga dalam pengkajian tentang alat-alat infasif seperti kateter foley, jalur IV, trakeostomi, prostesa, atau alat bantu sensoris. F. FORMAT DOKUMENTASI PERIOPERATIF DOKUMENTASI KEPERAWATAN PERIOPERATIF Nama : No. MR : Umur : Kelas : Diagnosa : Nama Dokter : Jemis Tindakan : Indikasi : I. PRE OPERASI Riwayat Operasi / Anestesi 1. .................................. / Spinal ( ) Umum ( ) Masalah : Ya ( ) Tidak ( ) 2. .................................. / Spinal ( ) Umum ( ) Masalah : Ya ( ) Tidak ( ) 3. .................................. / Spinal ( ) Umum ( ) Masalah : Ya ( ) Tidak ( ) 4. .................................. / Spinal ( ) Umum ( ) Masalah : Ya ( ) Tidak ( ) Riwayat Alergi : Ya ( ) Tidak ( ) Karena ................. Gejala Alergi : Gatal ( ) Bentol Kemerahan ( ) Mata Bengkak ( ) Status Emosional : Tenang ( ) Cenas ( ) Tidak ada Respon ( ) Keadaan Umum : Baik ( ) Buruk ( ) Lain-lain : ......................... Kesadaran : CM ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Sopor ( ) Koma ( )

20

Tanda Vital : TD ................. mmHg Nadi ............... x/mnt Suhu..............0C Pernafasan. . . . . . . . . .x/mnt BB Sekarang : ................... Kg Pernafasan : Spontan ( ) Tidak Spontan ( ) O2 Nasal ( ) O2 ............. ltr/mnt Puasa : Ya ( ) Tidak ( ) Pukul .................... SIO : Ya ( ) Tidak ( Protesa Gigi Palsu : Ya ( ) Tidak ( Kontak Lensa : Ya ( ) Tidak ( Perhiasan : Ya ( ) Tidak ( ) ) ) )

Folley Catheter : Ya ( ) Tidak ( ) No .. Dipasang Oleh ............... Urine : Jumlah .............. cc Warna ......................... Cukur : Ya ( ) Tidak ( ) Dilakukan Oleh .......................... Huknah / Gliserin : Ya ( ) Tidak ( ) Pukul..... Dilakukan Oleh.......... Hasil Lab : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis ........ Jumlah .......... cc Screening Darah : Ya ( ) Tidak ( ) Jumlah ................ Kantong Pemeriksaan Penunjang : USG ( ) RONTGEN ( ) EK ( )CTG ( ) CT SCAN ( ) MRI ( ) Infus : Ya ( ) Tidak ( ) Dipasang Oleh ............................ Abocath No. ......... Jenis Cairan ............... Kolf ..... Denyut Jantung Janin : ........ x/mnt didengarkan oleh ................. Obat yg telah diberikan : Reaksi Obat : Ya ( ) Tidak ( Obat Premedikasi : Ya ( ) Tidak ( Penkes yg diberikan : 1. ............................................................ 2. ............................................................ 3. ............................................................ Perawat Ruangan ( .................................... ) II. INTRA OPERASI Perawat OK ( .................................... ) ............................................. ) Jenis : ........................... ) Jenis : ......................

21

Anestesi Mulai : Jam .................. s/d ................. Pembedahan : Jam .................. s/d ................. Monitor : Ya ( ) Tidak ( ) TD : ............. mmHg Nadi : ...........x/mnt Saturasi O2 ......% EKG Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Pembiusan : Spinal ( ) Tusukan : ........ x Jarum No : ............ Umum ( ) ETT / LMA / No ........... Sungkup Muka ( ) Lokal ( ) ) Posisi Infus : Tangan Kanan ( ) Kiri ( ) Kaki Kanan ( ) Kiri ( ) Arteri ( ) Kepala ( ) CVP ( 1. Abocath No : ............... Jenis Cairan ............................................. 2. Abocath No : ............... Jenis Cairan............................................. Pemakaian Infus Pump : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan ........................... Posisi Operasi : Terlentang ( ) Tengkurap ( ) Litotomi ( ) Lateral ( ) Jenis Operasi : Bersih ( ) Kotor ( ) Bersih Tercemar ( ) Posisi Lengan : Terlentang ( ) Terlipat ( ) Lurus ( ) Cateter Urine : Ya ( ) Tidak ( ) Dalam OK ( ) Ruangan ( ) Dipasang Oleh : ....................... Warna : ............................... Diatermi / Couter : Ya ( ) Tidak ( ) Monopolar ( ) Bipolar ( ) Lokasi Pemasangan Plate : Bokong ( ) Tungkai Kanan ( ) Kiri ( ) Bahu ( ) Paha ( ) Dipasang Oleh : .................... Kode Diatermi / Couter : Martin ( ) Hawk ( ) Dipasang Oleh : ...................................... Mesin Anestesi : Ya ( ) Tidak ( ) Standby ( ) Unit Pemanas : Ya ( ) Tidak ( ) Desinfeksi Kulit : Betadine ( ) Yodium ( ) Alkohol ( ) Microshield ( ) Insisi Kulit : Mediana ( ) Farensiil ( ) Melintang ( ) Lain-lain .................................... Konsul di meja operasi : Ya ( ) Tidak ( ) Irigasi : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan : ....................... Pencucian Luka : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan NacL 0,9% : ......... Drain : Ya ( ) Tidak ( )

22

Tampon : Ya ( ) Tidak ( ) Jumlah : ......... Jenis : ........... Rencana Aff / Cabut ................... Oleh ................................ Obat Penutup Luka : Ya ( ) ............................. Tidak ( ) ............................. Jenis Balutan Penutup Luka : ............................................... Jumlah Cairan Masuk Jenis Cairan : 1. .......................... Jumlah 1 ....................... Jenis Cairan : 2. .......................... Jumlah 2 ....................... Jenis Cairan : 3. .......................... Jumlah 3 ....................... Jumlah Cairan Keluar : Jenis Cairan : 1. .......................... Jumlah 1 ....................... Jenis Cairan : 2. .......................... Jumlah 2 ....................... Jenis Cairan : 3. .......................... Jumlah 3 ....................... Jumlah Total Balance : .............................. cc Jaringan : Kultur ( ) Sitologi ( ) Kromosom ( ) PA ( ) Botol / Kantong Nama Jaringan : ................................................... Dr. Operator : Dr. Asisten : Dr. Anestesi / Sr. : Dr. Anak / Sr. : Instrumen / Sirkulasi : Perawat Sirkulasi Perawat RR ( ......................................... ) ( ..................................... )

III. POST OPERASI Masuk RR Jam : Tanda Vital : TD : ................ mmHg Nadi : ......................... x/mnt Suhu : .............0 C
23

Pernafasan : .................x/mnt Menggigil : Ya ( ) Tidak ( ) ) ) Keadaan Umum :Baik ( ) Buruk ( Keadaan Emosi : Tenang ( ) Gelisah ( Pernafasan : Spontan ( ) Tidak Spontan ( ) O2 nasal ( ) O2 spontan ( ) ....... liter / menit Sirkulasi : Merah Muda ( ) Sianosis ( Turgor Kulit : Elastis ( ) Tdk Elastis ( Mukosa Mulut : Lembab ( ) Kering ( Ekstremitas Atas : Hangat ( ) Dingin ( Pergerakan mampu ( ) Tidak Mampu ( ) Ekstremitas Bawah : Hangat ( ) Dingin ( Pergerakan mampu ( ) Tidak Mampu ( ) Posisi : Terlentang ( ) Fowler/Semi Fowler ( ) Miring ( ) Cairan Drain : Ya ( ) Tidak ( ) ) Warna : ................................... Jumlah : ...........................cc Luka Operasi Rembes : Ya ( ) Tidak ( Perdarahan : ...................................... cc Warna : ........................... Pengeluaran Urine : Jumlah .......................... cc Warna : ........................... Keluhan Lain : Kaki Kebal Ya ( ) Tidak ( ) Mual Muntah Ya ( ) Tidak ( ) Gatal Ya ( ) Tidak ( ) Nyeri Tekan Ya ( ) Tidak ( ) Untuk Post SC : T F U : ......................................................... Kontraksi Uterus : Kuat ( ) Lembek ( ) Perdarahan Pervaginam : Normal ( ) Tidak ( ) Jumlah ............... cc Jumlah Nilai Pulih Sadar : Perawat RR (...............................) Perawat Ruangan (...........................................) ) ) ) ) )

Kesadaran : C M ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Coma ( )

24

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan

25

Salah satu tantangan terberat adalah peningkatan kualitas Sumber Daya Manusia (SDM) tenaga keperawatan yang walaupun secara kuantitas merupakan jumlah tenaga kesehatan terbanyak dan terlama kontak dengan pasien, namun secara kualitas masih jauh dari harapan masyarakat B. Saran 1. Mengingat begitu kompleksnya masalah Tantangan Bidang Praktik Keperawatan : Tantangan Masa Kini dan Yang Akan Datang sehingga mengharuskan seluruh mahasiswa lebih meningkatkan mutu n cara belajarnya. 2. Kepada pihak rumah sakit diharapkan untuk lebih meningkatkan mutu dan kualitas dari pelayanan kesehatan yang telah ada agar tidak kalah saing dengan perawat-perawat lainnya. 3. Diharapkan mahasiswa perawat dapat memahami Tantangan Bidang Praktik Keperawatan : Tantangan Masa Kini dan Yang Akan Datang 4. Diharapkan bagi pendidikan agar dapat lebih meningkatkan mutu dan kualitas belajar siswa agar lebih mudah dalam mempelajari pelajaran yang ada dan mengetahui Tantangan Bidang Praktik Keperawatan : Tantangan Masa Kini dan Yang Akan Datang

DAFTAR PUSTAKA Alimuh H, A. Aziz, Penganatar Dokumentasi Proses Keperawatan, 2001, Jakarta : EGC

26

Tarwoto, Wartonah, Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan, 2006, Jakarta: Salemba Medika Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah: Brunner Suddarth, Vol. 1, EGC, Jakarta Wibowo, Soetamto, dkk, 2001, Pedoman Teknik Operasi OPTEK, Airlangga University Press, Surabaya.

27