Nama : Dewi Eka Pratiwi

Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990

No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : Ibu Bersalin

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 23/4/2019 Yulita 26 th Asembagus 3/7 INC PMB
2 11/5/2019 Desi Faikatur 22 th Asembagus 1/3 INC Ponkesdes
3 19/7/2019 Siti Khotimah 34 th Asembagus 1/7 INC Ponkesdes
4 22/8/2019 Dian Fatmawati 25 th Asembagus 3/6 INC Ponkesdes
5 15/8/2019 Sofiatul 25 th Asembagus 3/7 INC PMB
6 1/11/2019 Rina Sukanti 25 th Asembagus 2/7 INC PMB
7 23/11/2019 Wariyati 34 th Asembagus 3/4 INC PMB
8 6/12/2019 Durohtul 30 th Asembagus 2/6 INC Ponkesdes
9 19/12/2019 Yeni 28 th Asembagus 1/2 INC PMB
10 27/12/2019 Jaza Amelia 25 th Asembagus 1/1 INC Ponkesdes
11 29/12/2019 Nenok 23 th Asembagus 2/7 INC PMB
12 30/12/2019 Rohmatun Nisa 20 th Asembagus 2/4 INC PMB

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : Ibu Bersalin

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 1/6/2020 Endang Sulis 36 th Asembagus 2/7 INC PMB
2 1/7/2020 Ummi Mahmuda 23 th Asembagus 2/2 INC Ponkesdes
3 4/7/2020 Selfi Ariyanti 28 th Asembagus 3/2 INC Ponkesdes
4 10/7/2020 Iklima 23 th Asembagus 3/7 INC Ponkesdes
5 15/7/2020 Halima 38 th Asembagus 3/6 INC Ponkesdes
6 24/11/2020 Santi 24 th Asembagus 2/7 INC PMB
7 13/12/2020 Siska Puspita 31 th Asembagus 1/1 INC PMB
8 14/12/2020 Nevi Azizah 26 th Asembagus 2/6 INC PMB
9 21/12/2020 Zumrotul aisyah 25 th Asembagus 3/6 INC PMB
10 27/12/2020 Faridatun N 29 th Asembagus 1/4 INC PMB
11 29/12/2020 Siti Aminah 32 th Asembagus 1/4 INC PMB
12 30/12/2020 Fitri 28 th Asembagus 4/1 INC PMB

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : Ibu Bersalin

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 4/3/2021 Siti Ariyani 34 th Asembagus 3/4 INC PMB
2 23/3/2021 Ulfa Damayanti 33 th Asembagus 3/3 INC PMB
3 25/3/2021 Yayuk 27 th Asembagus 3/3 INC PMB
4 21/4/2021 Nurul azizah 25 th Asembagus 2/5 INC PMB
5 14/5/2021 Faiqotul 25 th Asembagus 3/6 INC PMB
6 16/5/2021 Azizah 26 th Asembagus 2/3 INC PMB
7 9/8/2021 Muflihatul 32 th Asembagus 2/7 INC PMB
8 14/11/2021 Damayanti 40 th Asembagus 2/1 INC PMB
9 30/11/2021 Herlina 28 th Asembagus 2/6 INC PMB
10 10/12/2021 Ayu Dian 30 th Asembagus 3/2 INC PMB
11 20/12/2021 Sulastri 30 th Asembagus 3/7 INC Ponkesdes
12 24/12/2021 Eka Agustina 30 th Asembagus 1/1 INC PMB

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : Ibu Nifas

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 4/2/2018 Khairun Nisa` 30 th Asembagus 1/4 Nifas KR
2 25/2/2018 Tolak Nur A 20 th Asembagus 3/7 Nifas KR
3 12/4/2018 Suntiana 20 th Asembagus 3/7 Nifas Ponkesdes
4 21/4/2018 Nur Aziz3 27 th Asembagus 2/7 Nifas Ponkesdes
5 13/5/2018 Hera Santi 30 th Asembagus 3/4 Nifas KR
6 18/5/2018 Lutfia 29 th Asembagus 1/7 Nifas KR
7 1/8/2018 Uswatun Hasanah 32 th Asembagus 2/6 Nifas KR
8 19/8/2018 Nuril 20 th Asembagus 3/7 Nifas KR
9 6/10/2018 Siti Fatimah 18 th Asembagus 2/6 Nifas KR
10 13/11/2018 Asmarul Laila 18 th Asembagus 3/7 Nifas KR
11 3/12/2018 Wahyu M 28 th Asembagus 1/2 Nifas Ponkesdes
12 21/12/2018 Nurhotini 33 th Asembagus 4/1 Nifas KR

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : Ibu Nifas

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 26/4/2019 Yulita 26 th Asembagus 3/7 Nifas KR
2 11/5/2019 Desi Faikatur 22 th Asembagus 1/3 Nifas Ponkesdes
3 22/7/2019 Siti Khotimah 34 th Asembagus 1/7 Nifas Ponkesdes
4 22/8/2019 Dian Fatmawati 25 th Asembagus 3/6 Nifas Ponkesdes
5 25/8/2019 Dian Fatmawati 25 th Asembagus 3/6 Nifas Ponkesdes
6 15/8/2019 Sofiatul 25 th Asembagus 3/7 Nifas PMB
7 18/8/2019 Sofiatul 25 th Asembagus 3/7 Nifas KR
8 1/11/2019 Rina Sukanti 25 th Asembagus 2/7 Nifas PMB
9 4/11/2019 Rina Sukanti 25 th Asembagus 2/7 Nifas KR
10 23/11/2019 Wariyati 34 th Asembagus 3/4 Nifas PMB
11 26/11/2019 Wariyati 34 th Asembagus 3/4 Nifas KR
12 9/12/2019 Durohtul 30 th Asembagus 2/6 Nifas Ponkesdes

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : Ibu Nifas

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 3/1/2020 Rohmatun Nisa 20 th Asembagus 2/4 Nifas KR
2 7/1/2020 Rohmatun Nisa 20 th Asembagus 2/4 Nifas KR
3 1/6/2020 Endang Sulis 36 th Asembagus 2/7 Nifas PMB
4 4/6/2020 Endang Sulis 36 th Asembagus 2/7 Nifas KR
5 1/7/2020 Ummi Mahmuda 23 th Asembagus 2/2 Nifas Ponkesdes
6 4/7/2020 Ummi Mahmuda 23 th Asembagus 2/2 Nifas Ponkesdes
7 4/7/2020 Selfi Ariyanti 28 th Asembagus 3/2 Nifas Ponkesdes
8 7/7/2020 Selfi Ariyanti 28 th Asembagus 3/2 Nifas Ponkesdes
9 10/7/2020 Iklima 23 th Asembagus 3/7 Nifas Ponkesdes
10 13/7/2020 Iklima 23 th Asembagus 3/7 Nifas Ponkesdes
11 15/7/2020 Halima 38 th Asembagus 3/6 Nifas Ponkesdes
12 18/7/2020 Halima 38 th Asembagus 3/6 Nifas Ponkesdes
13 24/11/2020 Santi 24 th Asembagus 2/7 Nifas PMB
14 27/11/2020 Santi 24 th Asembagus 2/7 Nifas KR

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : Ibu Nifas

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 5/1/2021 Siska Puspita 31 th Asembagus 1/1 Nifas Posyandu
2 7/1/2021 Nevi Azizah 26 th Asembagus 2/6 Nifas KR
3 13/1/2021 Siska Puspita 31 th Asembagus 1/1 Nifas KR
4 14/1/2021 Nevi Azizah 26 th Asembagus 2/6 Nifas Posyandu
5 15/1/2021 Fitri 28 th Asembagus 4/1 Nifas Posyandu
6 28/1/2021 Fitri 28 th Asembagus 4/1 Nifas KR
7 14/5/2021 Faiqotul 25 th Asembagus 3/6 Nifas PMB
8 16/5/2021 Azizah 26 th Asembagus 2/3 Nifas PMB
9 17/5/2021 Faiqotul 25 th Asembagus 3/6 Nifas KR
10 19/5/2021 Azizah 26 th Asembagus 2/3 Nifas KR
11 20/12/2021 Sulastri 30 th Asembagus 3/7 Nifas Ponkesdes
12 23/12/2021 Sulastri 30 th Asembagus 3/7 Nifas Ponkesdes

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : Ibu Nifas

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 3/1/2022 Ayu Dian 30 th Asembagus 3/2 Nifas KR
2 10/1/2022 Ayu Dian 30 th Asembagus 3/2 Nifas Posyandu
3 5/2/2022 Vivin 30 th Asembagus 3/4 Nifas KR
4 10/2/2022 Vivin 30 th Asembagus 3/4 Nifas KR
5 15/3/2022 Romawiya 30 th Asembagus 3/7 Nifas KR
6 20/3/2022 Romawiya 30 th Asembagus 3/7 Nifas KR
7 21/4/2022 Imnawati 37 th Asembagus 1/4 Nifas KR
8 26/4/2022 Imnawati 37 th Asembagus 1/4 Nifas KR
9 28/5/2022 Qurrotul F 34 th Asembagus 1/5 Nifas KR
10 3/6/2022 Qurrotul F 34 th Asembagus 1/5 Nifas KR
11 12/7/2022 Agustin 28 th Asembagus 1/6 Nifas KR
12 17/7/2022 Agustin 28 th Asembagus 1/6 Nifas KR
13 24/7/2022 Risma 28 th Asembagus 4/1 Nifas KR
14 27/7/2022 Risma 28 th Asembagus 4/1 Nifas KR

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting
Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb
(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : KB

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 3/1/2018 Unifatul H 27 th Asembagus 2/4 KB Ponkesdes
2 10/1/2018 Syarifah Zainah 37 th Asembagus 3/2 KB Ponkesdes
3 21/1/2018 Fatimatus Zahro 28 th Asembagus 3/2 KB Ponkesdes
4 21/1/2018 Yatimatus Zahra 23 th Asembagus 3/4 KB Ponkesdes
5 25/1/2018 Herlin 32 th Asembagus 2/4 KB Ponkesdes
6 25/1/2018 Umi Astutik 34 th Asembagus 3/7 KB Ponkesdes
7 25/1/2018 Umi Mahmuda 26 th Asembagus 2/2 KB Ponkesdes
8 26/1/2018 Nur Azize 32 th Asembagus 2/7 KB Ponkesdes
9 27/1/2018 Nawani Milda 45 th Asembagus 3/7 KB Ponkesdes
10 2/2/2018 Agustini Angwariya 33 th Asembagus 3/3 KB Ponkesdes
11 10/2/2018 Witra Yuliandari 38 th Asembagus 1/3 KB Ponkesdes
12 11/2/2018 Nurul Fitria 32 th Asembagus 1/7 KB Ponkesdes

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Asembagus, 30 Desember 2022

(3512.1800.0215)
Pemohon

Mengetahui
Ketua Ranting

Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0632)

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes

(3512.1903.0097) Diperiksa Oleh
TIM SKP Ranting

Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : KB

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 11/2/2019 Romawiya 31 th Asembagus 3/7 KB Ponkesdes
2 12/2/2019 Uswatun Hasanah 40 th Asembagus 3/3 KB Ponkesdes
3 12/2/2019 Amaliatus 22 th Asembagus 2/6 KB Ponkesdes
4 19/2/2019 Halima 40 th Asembagus 3/6 KB Ponkesdes
5 19/3/2019 Sriwati 44 th Asembagus 2/7 KB Ponkesdes
6 19/3/2019 Rahmawati 27 th Asembagus 2/7 KB Ponkesdes
7 22/3/2019 Iklima 25 th Asembagus 3/7 KB Ponkesdes
8 26/3/2019 Unifatul H 28 th Asembagus 2/4 KB Ponkesdes
9 8/4/2019 Yeni Sri 34 th Asembagus 3/2 KB Ponkesdes
10 12/4/2019 Fatimatus Zahro 28 th Asembagus 3/2 KB Ponkesdes
11 13/4/2019 Syarifah Zainah 38 th Asembagus 3/2 KB Ponkesdes
12 18/4/2019 Rumawi 30 th Asembagus 3/1 KB Ponkesdes

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : KB

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 18/4/2020 Umi Astutik 36 th Asembagus 3/7 KB Ponkesdes
2 18/4/2020 Hosniyah 37 th Asembagus 3/7 KB Ponkesdes
3 19/4/2020 Devi Thalia 31 th Asembagus 3/5 KB Ponkesdes
4 20/4/2020 Nur Azizeh 34 th Asembagus 2/7 KB Ponkesdes
5 25/4/2020 Nawani Milda 47 th Asembagus 3/2 KB Ponkesdes
6 9/5/2020 Rumida 32 th Asembagus 3/7 KB Ponkesdes
7 18/5/2020 Uswatun Hasanah 29 th Asembagus 2/6 KB Ponkesdes
8 22/5/2020 Rizqiyatul Q 26 th Asembagus 2/6 KB Ponkesdes
9 6/6/2020 Yulis Mawati 41 th Asembagus 3/2 KB Ponkesdes
10 6/6/2020 Heni Maulida 21 th Asembagus 3/7 KB Ponkesdes
11 14/6/2020 Sriwati 45 th Asembagus 2/7 KB Ponkesdes
12 14/6/2020 Rahmawati 25 th Asembagus 2/7 KB Ponkesdes

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : KB

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 15/6/2021 Mursila 39 th Asembagus 3/6 KB Ponkesdes
2 3/6/2021 Maisarah Dwi 35 th Asembagus 3/1 KB Ponkesdes
3 4/6/2021 Dian Fatmawati 28 th Asembagus 2/6 KB Ponkesdes
4 8/6/2021 Faridatul f 24 th Asembagus 3/4 KB Ponkesdes
5 14/6/2021 Sarah Atika 25 th Asembagus 2/1 KB Ponkesdes
6 16/6/2021 Yatimatus Zahra 23 th Asembagus 2/4 KB Ponkesdes
7 24/6/2021 Iklima 28 th Asembagus 3/7 KB Ponkesdes
8 24/6/2021 Amanda 23 th Asembagus 3/5 KB Ponkesdes
9 25/6/2021 Asrifatul F 27 th Asembagus 2/7 KB Ponkesdes
10 25/6/2021 Devin 29 th Asembagus 2/6 KB Ponkesdes
11 29/6/2021 Fitri 30 th Asembagus 2/1 KB Ponkesdes
12 30/6/2021 Wariyati 39 th Asembagus 3/4 KB Ponkesdes

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : KB

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 11/6/2022 Ana 26 th Asembagus 1/6 KB Ponkesdes
2 30/6/2022 Siti Mahmuda 40 th Asembagus 1/3 KB Ponkesdes
3 5/7/2022 Fatimatus 28 th Asembagus 3/2 KB Ponkesdes
4 6/7/2022 Juriana 36 th Asembagus 2/7 KB Ponkesdes
5 12/7/2022 Hosniya 38 th Asembagus 2/6 KB Ponkesdes
6 15/7/2022 Susmiyati 43 th Asembagus 3/6 KB Ponkesdes
7 16/7/2022 Durohtul 33 th Asembagus 2/6 KB Ponkesdes
8 16/7/2022 Maimunah 39 th Asembagus 1/1 KB Ponkesdes
9 21/7/2022 Suyanti 39 th Asembagus 3/4 KB Ponkesdes
10 24/7/2022 Suprita 34 th Asembagus 3/7 KB Ponkesdes
11 25/7/2022 Jitumia 29 th Asembagus 3/2 KB Ponkesdes
12 27/7/2022 Zainatul w 28 th Asembagus 2/5 KB Ponkesdes

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting
Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb
(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : BBL

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 23/4/2019 By. Ny Yulita 0 hr Asembagus 3/7 BBL PMB
2 11/5/2019 By. Ny Desi Faikatur 0 hr Asembagus 1/3 BBL Ponkesdes
3 19/7/2019 By. Ny Siti Khotimah 0 hr Asembagus 1/7 BBL Ponkesdes
4 22/8/2019 By. Ny Dian Fatmawati 0 hr Asembagus 3/6 BBL Ponkesdes
5 15/8/2019 By. Ny Sofiatul 0 hr Asembagus 3/7 BBL PMB
6 1/11/2019 By. Ny Rina Sukanti 0 hr Asembagus 2/7 BBL PMB
7 23/11/2019 By. Ny Wariyati 0 hr Asembagus 3/4 BBL PMB
8 6/12/2019 By. Ny Durohtul 0 hr Asembagus 2/6 BBL Ponkesdes
9 19/12/2019 By. Ny Yeni 0 hr Asembagus 1/2 BBL PMB
10 27/12/2019 By. Ny Jaza Amelia 0 hr Asembagus 1/1 BBL Ponkesdes
11 29/12/2019 By. Ny Nenok 0 hr Asembagus 2/7 BBL PMB
12 30/12/2019 By. Ny Rohmatun Nisa 0 hr Asembagus 2/4 BBL PMB

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : BBL

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 1/6/2020 By. Ny Endang Sulis 0 hr Asembagus 2/7 BBL PMB
2 1/7/2020 By. Ny Ummi Mahmud 0 hr Asembagus 2/2 BBL Ponkesdes
3 4/7/2020 By. Ny Selfi Ariyanti 0 hr Asembagus 3/2 BBL Ponkesdes
4 10/7/2020 By. Ny Iklima 0 hr Asembagus 3/7 BBL Ponkesdes
5 15/7/2020 By. Ny Halima 0 hr Asembagus 3/6 BBL Ponkesdes
6 24/11/2020 By. Ny Santi 0 hr Asembagus 2/7 BBL PMB
7 13/12/2020 By. Ny Siska Puspita 0 hr Asembagus 1/1 BBL PMB
8 14/12/2020 By. Ny Nevi Azizah 0 hr Asembagus 2/6 BBL PMB
9 21/12/2020 By. Ny Zumrotul aisyah 0 hr Asembagus 3/6 BBL PMB
10 27/12/2020 By. Ny Faridatun N 0 hr Asembagus 1/4 BBL PMB
11 29/12/2020 By. Ny Siti Aminah 0 hr Asembagus 1/4 BBL PMB
12 30/12/2020 By. Ny Fitri 0 hr Asembagus 4/1 BBL PMB

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : BBL

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 4/3/2021 By. Ny Siti Ariyani 0 hr Asembagus 3/4 BBL PMB
2 23/3/2021 By. Ny Ulfa Damayanti 0 hr Asembagus 3/3 BBL PMB
3 25/3/2021 By. Ny Yayuk 0 hr Asembagus 3/3 BBL PMB
4 21/4/2021 By. Ny Nurul azizah 0 hr Asembagus 2/5 BBL PMB
5 14/5/2021 By. Ny Faiqotul 0 hr Asembagus 3/6 BBL PMB
6 16/5/2021 By. Ny Azizah 0 hr Asembagus 2/3 BBL PMB
7 9/8/2021 By. Ny Muflihatul 0 hr Asembagus 2/7 BBL PMB
8 14/11/2021 By. Ny Damayanti 0 hr Asembagus 2/1 BBL PMB
9 30/11/2021 By. Ny Herlina 0 hr Asembagus 2/6 BBL PMB
10 10/12/2021 By. Ny Ayu Dian 0 hr Asembagus 3/2 BBL PMB
11 20/12/2021 By. Ny Sulastri 0 hr Asembagus 3/7 BBL Ponkesdes
12 24/12/2021 By. Ny Eka Agustina 0 hr Asembagus 1/1 BBL PMB

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : Anak

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 12/2/2018 Jihan Firzana 11 bln Asembagus 4/1 imunisasi Posyandu
2 26/6/2018 Arsyil Ibrahim 10 bln Asembagus 1/1 imunisasi Posyandu
3 3/3/2018 Irwan F 10 bln Asembagus 3/1 imunisasi Posyandu
4 3/3/2018 Arsyila 9 bln Asembagus 4/1 imunisasi Posyandu
5 4/5/2018 Farhan Kamil 11 bln Asembagus 4/1 imunisasi Posyandu
6 4/6/2018 Rehan 12 bln Asembagus 4/1 imunisasi Posyandu
7 4/6/2018 Anisatul 9 bln Asembagus 2/1 imunisasi Posyandu
8 6/8/2018 Abinaya 4 bln Asembagus 1/1 imunisasi Posyandu
9 10/8/2018 Atika Zahro 3 bln Asembagus 4/1 imunisasi Posyandu
10 4/10/2018 Irli Ainun 4 bln Asembagus 1/1 imunisasi Posyandu
11 8/10/2018 Bahtiar Saki 4 bln Asembagus 4/1 imunisasi Posyandu
12 15/11/2018 Arvino 10 bln Asembagus 4/1 imunisasi Posyandu

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : Anak

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 4/3/2019 Humairah 3 bln Asembagus 4/1 imunisasi Posyandu
2 4/3/2019 M. Azmi 3 bln Asembagus 2/1 imunisasi Posyandu
3 25/3/2019 Farhan 3 bln Asembagus 4/1 imunisasi Posyandu
4 26/4/2019 Umar Ali Bisma 1 bln Asembagus 4/1 imunisasi Posyandu
5 13//5/2019 Lintang Dwi 10 bln Asembagus 3/1 imunisasi Posyandu
6 11/6/2019 Fatihul Qulubi 11 bln Asembagus 2/1 imunisasi Posyandu
7 15/7/2019 Ceisha 1 bln Asembagus 3/1 imunisasi Posyandu
8 15/7/2019 Abidzar Alghifari 1 bln Asembagus 2/1 imunisasi Posyandu
9 4/9/2019 Hadijah H 2 bln Asembagus 1/1 imunisasi Posyandu
10 4/9/2019 Amira Shakila 2 bln Asembagus 1/1 imunisasi Posyandu
11 4/11/2019 M. Rizki 2 bln Asembagus 1/1 imunisasi Posyandu
12 9/12/2019 Mezio nayaka 1 bln Asembagus 3/1 imunisasi Posyandu

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : Anak

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 6/1/2020 Naysila 1 bln Asembagus 1/1 imunisasi Posyandu
2 14/1/2020 Andika Putra 11 bln Asembagus 1/5 imunisasi Posyandu
3 14/1/2020 Ciko Raidenka 5 bln Asembagus 3/6 imunisasi Posyandu
4 14/1/2020 Natania 1 bln Asembagus 3/6 imunisasi Posyandu
5 8/2/2020 Siti Qomariyah 11 bln Asembagus 1/5 imunisasi Posyandu
6 13/3/2020 Khalifatus 9 bln Asembagus 1/6 imunisasi Posyandu
7 21/3/2020 Aulia 9 bln Asembagus 1/6 imunisasi Posyandu
8 21/3/2020 Opheira 3 bln Asembagus 2/5 imunisasi Posyandu
9 28/4/2020 Alamol Huda 7 bln Asembagus 2/6 imunisasi Posyandu
10 28/4/2020 Zafran 5 bln Asembagus 1/6 imunisasi Posyandu
11 12/5/2020 Natalia 9 bln Asembagus 3/6 imunisasi Posyandu
12 24/10/2020 Zahra 12 bln Asembagus 2/6 imunisasi Posyandu

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : Anak

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 27/1/2021 Ibrahim 11 bln Asembagus 1/6 imunisasi Ponkesdes
2 17/2/2021 Aisyah Aulia 10 bln Asembagus 3/6 imunisasi Ponkesdes
3 17/2/2021 Abizar El 8 bln Asembagus 3/6 imunisasi Ponkesdes
4 19/2/2021 Nesya 11 bln Asembagus 3/6 imunisasi Ponkesdes
5 20/3/2021 Nur Hamdatus 10 bln Asembagus 2/6 imunisasi Ponkesdes
6 24/4/2021 M. aklan 3 bln Asembagus 3/2 imunisasi Ponkesdes
7 24/4/2021 Fawwas naban 1 bln Asembagus 1/3 imunisasi Ponkesdes
8 18/6/2021 A. giovani 1 bln Asembagus 1/2 imunisasi Ponkesdes
9 29/7/2021 Arumi N 1 bln Asembagus 2/2 imunisasi Ponkesdes
10 18/9/2021 Aksya 1 bln Asembagus 1/2 imunisasi Ponkesdes
11 18/9/2021 Nadifa 3 bln Asembagus 2/2 imunisasi Ponkesdes
12 18/10/2021 Nadin 1 bln Asembagus 2/2 imunisasi Ponkesdes

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting

Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb

(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)
Nama : Dewi Eka Pratiwi
Tempat/tanggal lahir : Situbondo/ 22 Desember 1990
No. KTA : 3512.1800.0632
Pendidikan : D3 Kebidanan
No. STR : 16 02 5 2 1 17-2051076
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2022
Jenis Pelayanan : Anak

NO Tanggal Kegiatan Nama Pasien Umur Alamat Tindakan Tempat Kegiatan

1 10/1/2022 Dyandra 11 bln Asembagus 1/1 imunisasi Posyandu
2 10/1/2022 M. daffa 11 bln Asembagus 4/1 imunisasi Posyandu
3 8/2/2022 Rayyanka 3 bln Asembagus 2/1 imunisasi Posyandu
4 8/2/2022 Ahmad Robiet 7 bln Asembagus 2/1 imunisasi Posyandu
5 8/2/2022 M. Akbar 7 bln Asembagus 2/1 imunisasi Posyandu
6 8/2/2022 M. Lingga 7 bln Asembagus 3/1 imunisasi Posyandu
7 8/2/2022 M. Syehan 6 bln Asembagus 4/1 imunisasi Posyandu
8 8/3/2022 Elfarah Riski 11 bln Asembagus 4/1 imunisasi Posyandu
9 13/4/2022 Sofia Carabela 7 bln Asembagus 3/1 imunisasi Posyandu
10 13/4/2022 M. Fawaid Al 1 bln Asembagus 1/2 imunisasi Posyandu
11 17/6/2022 Jihan Syakira 5 bln Asembagus 3/1 imunisasi Posyandu
12 14/7/2022 Yasmin Fatia 5 bln Asembagus 4/1 imunisasi Posyandu

Asembagus, 30 Desember 2022

Disetujui Oleh
Ka. Ru/ Bikor/ PMB/ PJ Pemohon

Yuli Nurcahyani, S. ST Dewi Eka Pratiwi A.md Keb

(3512.1800.0215) (3512.1800.0632)

Mengetahui Diperiksa Oleh

Ketua Ranting TIM SKP Ranting
Astik Umiyah, S. ST. M.Kes Agustin Dwi Wulansari, A.md Keb
(3512.1903.0097) (3512.1800.0498)