INSUFICIENȚA RESPIRATORIE

DEFINIȚIE: Funcția principală a aparatului respirator este de a asigura aportul de oxigen până la nivel
alveolar, preluarea oxigenului de către capilarele pulmonare la nivelul membranei alveolo-capilare, precum
și eliminarea CO2 produs în organism

 incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de a realiza un schimb gazos normal la nivel pulmonar

 incapacitatea plămânului de a menține val normale ale O2 și a dioxidului de carbon în sângele arterial.
 Normal:
 PaO2 ~ 100mmHg aer atmosferic
 PaCO2=404mmHg

 Presiunea parțială a oxigenului în sângele arterial. PaO 2< 60 mmHg

 hipoxemia – întotdeauna prezentă în insuficiența respiratorie

 Presiunea parțială a dioxidului de carbon PaCO 2 </= 40 mmHg

 Insuficiența respiratorie determină mereu scăderea PaO2 dar modificarea PaCO2 nu este o regulă

PaO2

 valoarea de 60 mmHg ca prag a hipoxemiei este relativă

 valoarea PaO2 care definește insuficiența respiratorie este specifică pentru fiecare pacient
 depinde de:
•Fracția inspiratorie de O2
•Vârsta pacientului
•Nivelul cronic al gazelor sangvine

Analiza sângelui arterial- obligatorie pentru diagnosticul de IRESP AC

CLASIFICAREA INSUFICIENȚEI RESPIRATORII

 IR hipoxemică  IR hipoxemică-hipercapnică
 PaO2< 55-60 mmHg  PaO2<55-60 mmHg
 PaCO2</=40 mmHg  PaCO2>45-50 mmHg

 Sinonime:  Sinonime:
 IR tip I  IR tip II
 IR parțială  IR globală
 IR nonventilatorie  IR ventilatorie
In funcție de durata evoluției:
 IR acută  IR cronică
Caracteristicile IR acute:

 IR apare în minute, ore sau zile

 se asociază cu hipoxemie și dezechilibre acido-bazice (acidemie sau alcalemie)
 este o patologie amenințătoare de viață
Caracteristicile IR cronice:
 IR apare după luni/ani de evoluție
 se asociază cu hipoxemie și hipercapnie
 este o patologie potențial amenințătoare de viață
 este rezultatul unei boli cronice sau a unei sechele a unui proces acut sau cronic

Mecanisme fiziopatologice ale IR

1. Scăderea FiO2 (concentrației de oxigen din mediu- hipoxie)

2. Hipoventilația alveolară
3. Alterarea raportului ventilatie/perfuzie (V/Q)
 zone pulmonare ventilate dar neperfuzate - embolia pulmonara
 zone pulmonare neventilate dar perfuzate- hipoxemie severa, refractara la oxigenoterapie -
Suntul intrapulmonar (ex. in edemul pulmonar acut cardiogen si noncardiogen, in pneumonia
severa)
4. Defecte de difuziune
5. Șunt intrapulmonar

În practica clinică, IR apare cel mai frecvent prin asocierea mai multor mecanisme

SEMNE CLINICE DE INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE

 Modificarea mișcărilor respiratorii

 Semne clinice de hipoxemie și hipoxie
 Semne clinice de hipo/hipercapnie
 Modificarea mișcărilor respiratoria

 Frecvență (bradipnee, tahipnee)

 Amplitudine (respirație superficială)
 Patternul respirator
 Tiraj/cornaj (obstrucție)
 Respirație frecventă superficială (rapid shallow breathing)
 Alternanța respiratorie
 Balans abdomino-toracic
 Respirație agonică

Semnele clinice de hipoxemie și hipoxie depind de:

 rapiditatea instalării
 gradul hipoxemiei
 durata hipoxemiei
 asocierea modificărilor PaCO2

 Semne respiratorii:
 Hiperventilație cu tahipnee (poate produce hipocapnie)
 Semne cardio-circulatorii:
 răspuns adrenergic: HTA, tahicardie, creșterea debitului cardiac, extremități reci, transpirații
profuze
 cianoză
 depresie cardiocirculatorie: bradicardie, scăderea debitului cardiac, hTA, oprire cardiacă
 Semne SNC:
 oboseală și alterarea capacității mentale
 inițial, agitatie; ulterior, stupoare și comă

SEMNE CLINICE DE HIPERCAPNIE

 Semne respiratorii:
 Hipoventilație - volum/frecvență reduse
 Semne cardio-circulatorii:
 răspuns adrenergic: tahicardie, creșterea contractilității
 vasodilatație periferică
 vasoconstricție pulmonară
 acidoza respiratorie determină scăderea contractilității miocardice
 Semne SNC:
 alterarea progresivă a stării de constiență (carbonarcoza) 
 vasodilatație cerebrală

Semne clinic specifice patologiei respiratorii care a cauzat alterarea ventilației

 Pneumotorax  Pneumonie
 Pleurezie  Edem pulmonar acut
 Volet costal
DIAGNOSTICUL INSUFICIENȚEI RESPIRATORII
1.Examen clinic - anamneza și inspecția
 dificil de efectuat la pacientul critic
 agitat, stupor, comă
 istoric dificil în prezenta dispneei
 examinare dificila datorita monitorizarii, etc
 extrem de important !!! inspecția este diagnostică !!!
 se poate realiza la primul contact cu pacientul
 poate stabili diagnosticul prezumptiv înaintea datelor de laborator
 evaluează alte organe și sisteme
 permite instituirea tratamentului de urgență

2. Analiza gazelor sanguine

Permite măsurarea PaO2, PaCO2, pH și alți parametrii utili în interpretarea statusului acidobazic
 dovedește existența hipoxemiei
 stabilește tipul de IR
 evaluează gradul de severitate al hipoxemiei
 stabilește prezența compensării metabolice – diferența IRA/IRC
 permite evaluarea evoluției IR înainte ca semnele clinice să devină diagnostice

3. Examenul radiologic și de laborator

 examenul radiologic oferă date de morfologice și nu funcționale; util în stabilirea diagnosticului

etiologic, dar irelevant în diagnosticul IR
 datele de laborator sunt orientative pentru diagnosticul etiologic și pentru evaluarea interesării organice
sau funcționale a altor organe

TRATAMENTUL INSUFICIENȚEI RESPIRATORII

 OXIGENOTERAPIE
 ELIBERAREA CĂILOR AERIENE
 SUPORT VENTILATOR

OXIGENOTERAPIE
• mecanism: creșterea FiO2, PAO2, PaO2
• se poate realiza în ventilație spontană
artificială
• dispozitive:
• flux mare
• flux mic
Sisteme cu flux scazut 1-10l/min

 Butelia de oxygen  Debitmetru

 Reductor de presiune  Barbotor- permite umidifierea oxigenului

OXIGENOTERAPIE
Concentrator de oxigen
- posibilitatea de oxigenoterapie la domiciliu

Canula nazală

 Tub lung/ochelari (binazala) introdusi in narine sau in rinofaringe

 Flux de gaz utilizat 1-4l/min
 FiO2 0,21 – 0,40 la nivel traheal 
 Avantaje: -sistem simplu
-costuri mici
-permite fonatia si alimentatia bolnavului

 Dezavantaje: -FiO2 variabil

-obstruare prin secretii
-risc de leziune a mucoasei nazale cu epistaxis
-distensie gastrica cu regurgitare

Masca facială simplă

 Flux de gaz >5-10l/min FiO2 0,35-0,50

 Trebuie adaptată formei și mărimii feței pacientului
 Asigură FiO2=40-60%
 Avantaje: -sistem simplu
-fara risc de epistaxis
-costuri mici
- se poate utiliza si la cei cu obstructie nazala

 Dezavantaje: -interfera cu alimentatia, hidratarea si expectoratia

Masca facială cu rezervor

 Functioneaza ca un rezervor de O2
 Livrarea unei FiO2 crescute la un flux de 8-10l/min se poate asigura un FiO2 de 0,8-1
 Pot fi cu reinhalare partiala sau fara reinhalare
 Creste semnifcativ oxigenarea sangelui la nivel pulmonar

Masca Venturi

 furnizeaza concentratii fixe de oxigen la fluxuri >40 l/min

Efecte secundare ale oxigenoterapiei

 iritarea si uscaciunea mucoasei cailor aeriene superioare (traheobronsita, disfunctie mucociliara)

 efecte toxice pulmonare prin producerea de radicali liberi de oxigen
 atelectazie de resorbtie (dezazotizare) - apare din prima ora de administrare O2 100%
 Distensia gastrica si favorizarea regurgitarii
 La pacientii cu hipercapnie cronica – riscul agravarii hipoxiei
 La prematur – fibroplazia retrolenticulara (opacifierea cristalinului prin neovascularizatie
 Leziuni date de dispozitivele de administrare: leziuni de decubit, epistaxis

ELIBERAREA CĂILOR AERIENE

 intubaţie oro-traheală
 aspiraţia secrețiilor traheo-bronșice
 bronho-fibroscopie

SUPORTUL VENTILATOR

Clasificare:
 invaziv (ventilație pe sonda de intubație oro-traheală)
 non-invaziv (ventilație pe mască facială)

 controlat  asistat  asistat - controlat

Indicațiile intubației oro-traheale (IOT):

 eliberarea căilor aeriene superioare

 stop cardio-respirator  tumori, compresiuni
 corpi străini, lichide  infecții
 prevenirea aspirației conținutului gastric
 pacienții comatoși
 intoxicații medicamentoase
 toaleta bronșică (secreții bronșice abundente)
 facilitarea ventilației mecanice
 stopul cardio-respirator  anestezia generală
 insuficiența respiratorie  transportul bolnavului instabil
 politrauma

Indicațiile ventilației mecanice:

 IRA tip I sau II

 hipoxemie severă PaO2<60mmHg în ciuda oxigenoterapiei
 hipercapnie severă cu acidemie
 volet costal – stabilizare internă
 Anestezie generală
 Tratamentul edemului cerebral prin hiperventilație (hipocapnia PaCO 2 30mmHg- induce vasoconstricție
cerebrală)
 Insuficiența circulatorie acută (toate formele de șoc, hTA severă)
Ventilația non-invazivă
IR potențial reversibilă în scurt timp:
 BPOC decompensat
 Edem pulmonar acut hemodinamic
 Insuficienţa respiratorie hipoxemică

Ventilația non-invazivă:

 pacient treaz și cooperant

 capabil să susțină ventilația spontană
 căi aeriene superioare patente
 fără risc de aspirație
 stabil hemodinamic
 absența leziunilor traumatice faciale
 absența secrețiilor bronșice abundente