dupa

Virgil Razesu
Chirurgie generala
– probe practice pentru examene

Fabian Ovidiu
 Atentie!
Cronometrez
!
AM AVUT DE EXAMINAT
agregarea pe
1. bolnavul XY,
= în vîrstă de...
varste a unor
= de profesie... afectiuni!
= din... - localitatea / regiunea
sau important pt.
- mediul urban / rural boli endemice!
2. care s-a internat în serviciul nostru
= la data de...
= în urmă cu... caracterul afectiunii
3.în condiţii cronic / acut
= de urgenţă,
= din ambulator,
= prin transfer din... (secţia, clinica, spitalul etc),
4.pentru: ... (motivele internării)
în ordinea importantei pentru
= ... semnificaţia : - diagnostică, SIMPTOME!
- vitală,
- terapeutică,
- prognostică etc.
DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI

- reţinem …
sau
- nu reţinem decît elementele care pot avea semnificaţie
pentru afecţiunea actuală: ...

Antecedente:
-heredo-colaterale
-personale
=fiziologice
(menarha, ciclul menstrual, sarcini etc.)
= patologice
Atentie la: - tratamentele cronice
(anticoagulant, diabet, cardiopatii,
anemii, epilepsie etc)
-intoleranţe sau alergii etc
CONDIŢIILE DE VIAŢĂ, DE MUNCĂ ŞI MEDIU
ne atrag atenţia asupra...

Noxe pofesionale, factori de mediu,

obiceiuri

care pot determina / influenta

afecţiunea actuală
sau
starea biologică generală
SIMPTOMATOLOGIA BOLII ACTUALE
- datează de...
- cînd a debutat brusc / insidios

± în urma unui unui/unei...

accident, abuz alimentar, efort fizic,
perioade de suprasolicitare etc...

- prin apariţia...

simptomele de debut ale afecţiunii si

descrierea acestora
În perioada următoare, SIMPTOMELE INIŢIALE AU EVOLUAT CĂTRE :
= estompare
= dispariţie

spontan sau sub influenţa

tratamentului (care anume ?)

= agravare

-intensificarea simptomelor existente

-apariţia unor simptome noi
(care anume => simptomatologia
completa)
CONSULTUL MEDICAL INITIAL efectuat de …

medicul de familie /
medicul specialist …
a stabilit pe baza … etc.

examenului clinic /
investigatiilor complementare
…
diagnosticul de …
diagnosticul initial

Consecutiv pacientul a urmat un tratament …

sub care evolutia a fost …. tipul tratamentului

(antibiotic etc.)
favorabila sau
sau cu … (medicamentele)
nu / descriere
EPISODUL ACTUAL dateaza de / din …

si s-a caracterizat prin …

sau
De cca … zile / saptamani A SURVENIT …

Evidentiati:
-agravarea sau modificarea simptomatologiei,
simptome ale progresiunii bolii sau simptome ale
unor complicatii

-esecul tratamentului medical sau reaparitia

simptomelor la intreruperea tratamentului medical

Frecvent aceste simptome recente determina

pacientul sa accepte tratamentul chirurgical
(indicat deja inainte).
Din
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL si EXAMENUL PE APARATE ŞI SISTEME
reţinem ... ……………………….

Se mentioneaza:
-modificarile sugestive pentru boala principala
-modificarile sugestive pentru afectiunile
asociate (contribuie la conturarea terenului
biologic al pacientului)

Elem. normale- numai daca au vreo relevanta!

(de ex. puls normal – la un pacient cu gusa
pledeaza pt. eutiroidie)

NU recitati un ex. clinic normal !!!

EXAMENUL LOCAL
La examenul …
Examenul local = examenul
regiunii anatomice unde e
localizata leziunea
chirurgicala

am constatat …

Descrierea cat mai completa

a leziunii, cu evidentierea
(atunci cand exista) a
elementelor patognomonice.
 Examenul local
poate fi prezentat si inaintea examenului
obiectiv general si a ex. ob. pe aparate
 A nu se uita:
-temperatura sau curba termică
-tensiunea arterială şi pulsul sau curba lor
-tuşeul vaginal
-tuşeul rectal

După caz, pot fi consemnate:

-respiraţia; diureza
-caracterul scaunelor
-curba ponderală
-eliminările neobişnuite (vărsături,
puroi, sputa, lichide de fistulă,
drenaj)
 Formularea - versiunea 1 (“scolareasca”)

enuntarea diagnosticului,
urmata de argumentare

Pe baza ELEMENTELELOR CLINICA RELEVATE DE ANAMNEZĂ ŞI

EXAMENUL OBIECTIV m-am orientat către …
= o suferinţă de tip... digestiv, biliar,
vascular,
sau
endocrin etc.
= către un diagnostic de probabilitate de …

diagnostic de sindrom, de afectiune etc.

De ex.: icter obstructiv malign, mai probabil printr-o
tumora periampulara

Acest diagnostic mi se pare susţinut de: … … …

simptomele si semnele definitorii

pentru afecţiunea pusă în discuţie
 Formularea - versiunea 2

analiza simptomatologiei si
formularea unui diagnostic
clinic
Anamneza si examenul obiectiv ne releva cateva elemente clinice definitorii …

care contureaza tabloul clinic al ….

simptome +
semne
sindrom, grup de
afectiuni etc.

Caracterele …. sunt specifice unui / unei … afectiune

SAU

Simptomatologia bolii in etapa initiala ne sugereaza …

Evolutia ulterioara a simptomatologiei este caracteristica unei
complicatii …

boala initiala si complicatia

 Formularea - versiunea 2

= 2 exemple =

Ex. 1:
Durerea initiala epigastrica caracterizata prin
ritmicitate alimentara si periodicitate sezoniera
este caracteristica unui ulcer duodenal.

Disparitia in ultima luna a durerii si aparitia

varsaturilor de staza, fetide, precum si scaderea
ponderala importanta ne sugereaza o insuf.
evacuatorie gastrica – in context stenoza pilorica
ulceroasa.

Absenta bilei in varsaturi ne confirma ca obstacolul

este supravaterian.
Formularea - versiunea 2

= 2 exemple =

Ex. 2:
Din simptomatologia descrisa depacient am retinut
simptomul cardinal, care este disfagia.

Aceasta imi permite afirmarea diagnosticului de

sindrom esofagian.

Caracterele disfagiei, respectiv aparitia ei recenta,

evolutia progresiva (fara remisiuni, initial pentru
alimente solide, ulterior si pentru alimente semisolide
sau lichide) precum si scaderea ponderala importanta
arata un sindrom esofagian de tip malign.

Asadar diagnosticul clinic este de neoplasm

esofagian.
In afara de afectiunea enuntata ar putea intra in discutie …
enumerarea
afectiunilor

Astfel … s-ar putea manifesta prin … , dar aceste simptme ar avea alte
caracteristici si anume …
simptomatologia
comuna
caracterele specifice care
permit diferentiarea

Discutia cat mai detaliata a afectiunilor cu

simptomatologie asemanatoare.
In cazul “versiunii a 2-a” a prezentarii
diagnosticului clinic, diferentierea de alte
afectiuni se face implicit.
Pentru stabilirea diagnosticului si a starii biologice a pacientului am utilizat
rezultatelor catorva EXAMINARI COMPLEMENTARE.

Dintre examinarile de laborator am solicitat:

Hb, Hct, H, L, Tr, TS -TC, TQ-TH, glicemia, ureea, creatinina, proteinemia,
bilirubinemia, ionograma serică, transaminazele, examenul sumar de urină (APZ,
densitate, pH, sediment)

Acestea au relevat …

anemie, hipoproteinemie, sindrom de

colestaza, sindrom de hepatocitoliza
etc.
Ecografia abdominala a evidentiat …
Examenul radiologic baritat …
Computer-tomografia … ETC. ETC.
Rezultatele examinarilor complementare se
prezinta in ordinea importantei lor diagnostice.

Ar mai fi fost utile …., care ar fi putut evidentia ….

Investigatiile care ar mai fi putut aduce informatii

suplimentare si utilitatea acestora.
Atentie! Mai ales la investigatiile a caror rezultat ar
putea modifica strategia terapeutica (indicatia
chirurgicala, momentul operator, secventa etapelor
terapeutice etc.)

Fara indicarea unor investigatii inutile!!!

Dar nu uitati radioscopia toraica si electrocardiograma.
In cele din urma datele furnizate de examinarile complemenatare impreuna cu
datele anamnestice si obiectve deja discutate m-au condus la
DIAGNOSTICUL POZITIV de … …………………

Dignosticul pozitiv implica:

1.Diagnosticul afectiunii principale (chirurgicale)
– cat mai complet !!!
» stadial,
» etiologic,
» fiziopatologic,
» functional,
» de forma clinica,
» al complicatiilor etc.
2.Diagnosticul afectiunilor asociate
!!! Pot modifica indicatia terapeutica!!!
 daca mai e cazul

Pentru evitarea unei erori diagnostice voi trece in revista cateva afectiuni cu
care e necesar sa facem DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL: …

-se prezinta:
- afectiunile in discutie
-elem. pe seama carora au fost eliminate!

Se pot folosi rationamente de tipul:

-acest dg. l-am exclus anterior pe criterii clinice, iar
investigatiile complementare mi-au confirmat
diagnosticul pozitiv enuntat

-aceasta afectiune nu poate fi exclusa cu certitudine,

dar este improbabila pentru ca …; explorarea
intraoperatorie va lamuri acest aspect
Ca urmare DIAGNOSTICUL PREOPERATOR este cel de
……………………………………………………………..

Diagnosticul pozitiv enuntat anterior.

FĂRĂ TRATAMENT, afecţiunea poate evolua către :
- vindecare spontană ...
condiţii, risc,
- ameliorare … sechele etc
sechele etc

- cronicizare ...
mecanism, forme,
- agravare ... manifestări

- invazie locala si diseminare la distanta …

in cazul tumorilor maligne se

descriu modalitatile de invazie si
caile de diseminare la distanta
=> casexie neoplazica, deces

Aparitia complicatiilor ar grabi grabi evolutia nefavorabila: …

Asadar interventia terapeutica se impune!!! complicatiile

posibile
Bolnavul prezentat beneficiaza de un tratament complex constand din asocierea
…………………………

Tratamentului chirurgical, radioterapiei,

chimioterapiei, tratamentului medicamentos
adresat afectiunilor asociate etc.

Precizati secventa terapeutica

si
locul chirurgiei in aceasta secventa!
SCOPUL TRATAMENTULUI

Tratamentul are viza curativa / paliativa, propunandu-si sa asigure …

-vindecarea – atunci cand aceasta este posibila

-prelungirea supravietuirii si asigurarea unei

calitati a vietii cat mai bune,
avand in vedere stadiul avansat … etc.
INDICAŢIA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL are caracter

absolut,
tratamentul chirurgical fiind singurul în măsură să asigure
-vindecarea
-controlul simptomelor (de ex. sangerarea) ...

relativ,
în raport cu ...
... esecul tratamentului medical

Indicatie chirurgicala:
-absoluta (categorica)
» nu exista alternativa la operatie
-relativa
» tratamentul medical poate fi o altenativa (macar un timp)
» dorinta pacientului, bolile asociate
» stadiul bolii, existenta complicatiilor, varsta
DISCUTAREA OPTIUNILOR CHIRURGICALE

În cazul pacientului în discuţie, ţinând seama de diagnosticul şi stadiul afecţiunii,

consider că pot fi avute în vedere următoarele operaţii:
varianta 1, care ......
varianta 2, care ...... etc. avantaje,
dezavantaje

Dintre aceste variante enumerate cea mai indicată în cazul pacientului discutat
este ..... , care ...... .

avantajele,
obiectivele Discutarea optiunilor
operatia operatorii trebuie sa
aleasa evidentieze avantajele si
obiectivele operatiei pe
care candidatul o propune.
Momentul operator este
... cel actual,
... conditionat de completarea investigatiilor
... conditionat de compensarea afectiunilor asociate
etc.

-efectuarea unei CT, care sa permita aprecierea

rezecabilitatii
-intreruperea tratamentului antiagregant, anticoagulant
-compensarea insuficientei …
-incheierea pregatirii preoperatorii (criterii de
eficienta – de ex. Basedow)

operaţia urmând să se desfăşoare în regim de operaţie electivă.

-urgenta
-urgenta amanata
-electiva
Pentru evaluarea RISCULUI ANESTEZICO-CHIRURGICAL am urmărit
următoarele criterii:
- amploarea intervenţiei chirurgicale,
- caracterul electiv / de urgenta,
- starea biologică (tarele) şi
- vârsta acientului

În scara Spitalului de Urgenţa Bucureşti RAC este .... , iar în scara Asociaţiei
Anesteziologilor Americani (ASA) riscul este .... .
PREGĂTIREA PREOPERATORIE va cuprinde
pregătirea psihologică,
pregătirea generală şi
pregătirea specifică

Pregătirea psihologică va consta în discuţia cu pacientul în care îi vom explica în

ce constă intervenţia chirurgicală şi care sunt rezultatele vizate.

“sinceritate optimista”

Pregătire generală va cuprinde măsurile de .....

Compensarea insuficientei …,
Corectarea partiala a anemiei prin transfuzii
Corectarea alcalozei / acidozei
Inlocuirea trat. cu Sintrom cu heparina etc.

, precum şi măsurile obişnuite preoperatorii (clismarea, sedarea în preziua

operaţiei).
Bolnavul va beneficia si de o pregatirea specifica constand in .....

In functie de operatia vizata:

Colon: laxative + antibiotice topice
Hipertiroidism: Lugol + sedare + β-blocante
Stomac: lavaj gastric
Operatii ginecologice: ovule cu betadina + colpotrophyne
etc. etc.

O rezervă se sânge izogrup izoRh de ..... unităţi va fi pregătită pentru ziua

operaţiei.
Ca variante de anestezie pot fi luate în discuţie
- AGIOT
- rahianestezia
- anestezia peridurală
- anestezia locală

Dintre acestea cea mai potrivită este AGIOT, care asigură confortul operator optim.

Sau

Singura anestezie care intră în discuţie este AGIOT, care asigură confortul operator
optim.
Pentru intervenţia chirurgicală pacientul va fi pus pe masa de operaţie în decubit
dorsal,

pozitii speciale:
-bratul fixat la lira (mastectomie)
-decubit lateral (lombotomie,
splanhnicectomie toracoscopica)
etc.

cu braţul stâng în abducţie, cu zona operatorie mai ridicată prin plasarea unui sul
sub ....

+/- Imediat dupa anestezierea bolnavului sa va face sondajul urinar si sondajul

naso-gastric.
INSTRUMENTARUL chirurgical este cel comun pentru intervenţiile chirurgicale
abdominale.

Ca instrumentar special se vor folosi ... .

daca e cazul …
pensa Faure (histerectomie),
pense Pean fine (tiroidectomie)
sonde Benique, foarfeca Potz (explorarea CBP)
staplere

instrumentarul pt. laparoscopie

etc.
Tipurile de incizie care intră în discuţie sunt .... .

Alegerea inciziei:
1. să asigure un acces cât mai bun
2. să lezeze cât mai puţine structuri anatomice
3. să fie uşor şi rapid de executat
4. să aibă un risc cât mai mic de complicaţii
5. să ducă la o cicatrice cât mai estetică

Dintre acestea optez pentru ...... ,

care asigură un acces bun asupra ...... şi se vindecă cu o cicatrice solidă şi
estetică.
Explorarea

După accesul în cavitatea peritoneală vom explora organele loco-regionale. Vom

urmări ....
De ex. in cazul unei tumori:
-prezenta si localizarea tumorii
-extinderea tumorii la organul de orgine si la
organele din jur
-semne ale diseminarii la distanta: adenopatii,
inspectia si palparea ficatului, aspectul
peritoneului, ascita

Cu mare probabilitate explorarea operatorie va confirma diagnosticul şi stadiul

evolutiv stabilit preoperator.

În funcţie de constatările intraoperatorii voi aprecia dacă operaţia propusă,

respectiv ........., este posibilă sau dacă va trebui să se practice ................
Sa reiasa ca decizia finala se ia dupa explorarea
intraoperatorie!
Operaţia va consta în ....

Descrierea sintetica a operatiei.

-în ce constă
-timpii operatori principali
-variantele de ales (de. ex. variante de
anastomoze)
-dificultăţi posibile.

Sintetic, clar, fără bălării!!!

Incidentele şi accidentele intraoperatorii la care ne putem aştepta sunt ..... .

-hemoragia
-nerespectarea planurilor de disectie: hemoragie,
lezarea unor organe invecinate
-tractiunea excesiva: ruperea unor aderente / organe
-anatomice (ruperea capsulei splenice in cursul
lig. vaselor scurte)
-sindrom aderential postoperator
Postoperator evoluţia pacientului va fi supravegheată prin urmărirea următorilor
parametrii:
puls, TA,
temperatura corporală,
frecvenţa şi amplitudinea respiraţiilor, saturaţia O2 (pulsoximetrie),
diureza,
volumul şi aspectul drenajelor,
volumul si aspectul aspiratului gastric,
starea abdomenului şi a tranzitului intestinal,
starea plăgii,
precum şi – în funcţie de necesităţi – unii parametrii de laborator.
Îngrijirile postoperatorii vor consta în ....

tratament medicamentos (ReHe, antibioticoterapia,

antialgic, antisecretor, blocajul simpatic, nutritia
parenterala, trat. bolilor asociate)

măsuri de prevenire a unor complicaţii (de ex.

tromboflebita),

măsuri generale (de ex. mobilizarea), îngrijirea plăgii,

reluarea alimentaţiei

suprimarea drenajelor, scoaterea firelor

etc. etc.
Evoluţia postoperatorie ar putea fi însă grevată de apariţia unor complicaţii ca ...
.

Apariţia ..... ar impune ..... .

Complicaţii chirurgicale – imediate şi tardive –

-hemoragii
-fistule, dehiscente de anastomoza
-infectii ale plagii operatorii etc.

sau medicale (care ţin de obicei de starea generală a

pacientului şi afecţiunile asociate)
Tratamentele complementare postoperatorii se vor stabili în funcţie de ....

chimioterapia
radioterapia stadializarea pTNM
hormonoterapia caracterele histologice
atc. monoclonali factori de pg. negativi
altele

Acestea se vor institui imediat ce starea pacientului o va permite (in functie de

recuperarea postop.), dar nu mai tarziu de ...
În cazul unei evoluţii favorabile, fără complicaţii, consider că pacientul ar putea fi
externat la cca .... zile postoperator.

La externare îi vom face indicaţii referitoare la

- regimul alimentar,
- tratament medicamentos,
- reluarea activităţii,
- programarea la controalele postoperatorii.
Controalele postoperatorii se vor efectua la intervale de ..... luni

şi

vor consta în .....

examen clinic,
ex. de laborator
ecografia abdominală,
endoscopia digestivă superioară / inferioară,
computer-tomografia,
determinarea markerilor tumorali
etc.
Prognosticul cazului este determinat de ....
- natura diagnosticului
- pg. vital
- stadiul bolii, complicatii
- pg. functional
- bolile asociate, varsta
- eficienta trat. adj.

Alti factori de pg. imi vor fi relevati de examenul anatomo-patologic.

Au semnificatie de pg. pozitiv ....., in timp ce ..... au un pg. nefavorabil.

- stadiul tumoral (pTNM)

- tipul histologic dif. / nedif. / mucinos
- emboli limfatici, venosi; inv. perineurala
- receptori hormonali; index mitotic
- etc. etc.

Avand in vedere stadiul afectiunii, conform datelor din literatura apreciez ca

sansa de supravietuire la 5 ani este de ....
sau std 1: 75%,
Pg.-ul este rezervat, supravietuirea fiind exceptionala. etc. std. 2: 50%
…
PARTICULARITATEA CAZULUI constă în .......

-forma clinica
-o asociere rara
-varsta
-localizare rara (hernie Spiegel)
-prezentare tardiva la medic
-intarzierea diagnosticului
-strategie terapeutica
-tactica / tehnica operatorie
În concluzie,
pacientul prezentat suferă de ......,

Dg.-ul principal

pentru care beneficiază de un tratament cu viză curativă / paliativă constând în ....

.,
-operatia
-operatie + chimio / radio – terapie
etc.

iar prognosticul său este .....

bun
rezervat
etc.
Ufff!
Instruieste-te GREU,
Lupta USOR!