No.

Siri Borang:
Sumber:

BORANG PERMOHONAN PERKHIDMATAN / BANTUAN

C.O.M.B ( Cari Orang Memerlukan Bantuan )
1. DAERAH: 2. PARLIMEN: 3. DUN:
4. PERUJUK Nama:.......................................................................No. Tel : .........................................
(Sekiranya diisi oleh Perujuk) Hubungan dengan pemohon:...........................................................................................
A. MAKLUMAT ASAS
1. NAMA : 2. NO. KAD PENGENALAN :
3. ALAMAT SURAT MENYURAT / :
TEMPAT TINGGAL
4. UMUR : 5. AGAMA: 6. JANTINA : Lelaki / Perempuan
7. ALAMAT E-MEL: 8. NO.TELEFON: 9. BIL TANGGUNGAN :
10. STATUS PERKAHWINAN (Tandakan √ di petak berkenaan) Berkahwin Bujang Balu Duda/Janda Lain-Lain :
B. MAKLUMAT PEKERJAAN
1. PEKERJAAN:
2. NAMA & ALAMAT MAJIKAN (SEKIRANYA BEKERJA):
3. NO. TEL MAJIKAN:
4. PENDAPATAN (Tandakan √ di petak berkenaan) RM1500 kebawah RM1500 - RM2500 RM2501 -RM3500 RM3501 keatas
C. MAKLUMAT KESIHATAN & KETIDAKUPAYAAN
1. PENYAKIT YANG DIHIDAPI:
2. JENIS KETIDAKUPAYAAN: (Tandakan √ di petak berkenaan) 3. NO. PENDAFTARAN OKU:
1. Pendengaran 3. Masalah Pembelajaran 5. Fizikal 7. Pelbagai ............................................................
2. Penglihatan 4. Mental 6. Pertuturan
D. JENIS PERKHIDMATAN / BANTUAN
1. Permohonan Bantuan Kewangan Bulanan / Sekaligus (one-off)
Jabatan Kebajikan Masyarakat
2. Permohonan Latihan Kemahiran
Jabatan Pembangunan Wanita
Yayasan Pembangunan Keluarga Darul Takzim
Jabatan Kebajikan Masyarakat
Lembaga Penduduk Dan Pembangunan Keluarga Negara
Jabatan Kemajuan Masyarakat (KEMAS)
3. Permohonan Kursus
Jabatan Pembangunan Wanita
Yayasan Pembangunan Keluarga Darul Takzim
Jabatan Kebajikan Masyarakat
Lembaga Penduduk Dan Pembangunan Keluarga Negara
Jabatan Kemajuan Masyarakat (KEMAS)
4. Permohonan Peralatan Perniagaan & Kewangan
Yayasan Pembangunan Keluarga Darul Takzim
Jabatan Kebajikan Masyarakat
Jabatan Kemajuan Masyarakat (KEMAS)
5. Permohonan Bantuan Perubatan
Kewangan
Alat Tiruan / Sokongan
Kerusi Roda
6. Khidmat Kaunseling
7. Lain-lain (sila nyatakan):
E. PERAKUAN PEMOHON
Saya : ...................................................................................................... No. Kad Pengenalan..............................................................
Pernah menerima bantuan daripada mana-mana jabatan/agensi kerajaan/Badan Berkanun Kerajaan (Tandakan √ di petak berkenaan):
Belum Pernah
Pernah (Jika pernah terima bantuan sila isi maklumat seperti dibawah)

1) Jenis bantuan:…………………………………….. 2) Agensi : …………………………………….. 3) Tahun: …………………hingga....................

Tarikh:........................................... Tandatangan:..........................................