Madiun, 02 Desember 2011

No. : 496.1 / RSGH / XII / 2011 Kepada

Lampiran :- Yth. Pimpinan Bank BCA . Cab. Madiun
Perihal : Permohonan Buka Rek BCA Jl. Panglima Sudirman No. 79 Madiun
Di
Madiun

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RS. Griya Husada Madiun, dengan ini
menerangkan bahwa karyawan yang disebut dibawah ini :

Nama : DIANA PEBRIASTUTI

Tempat, tgl. Lahir : Madiun, 5 Februari 1987
Alamat : Jambu Kembar Gg I/6 RT 18 RW 06
Pandean,Taman,Madiun 63133

Merupakan, karyawan Rumah Sakit Griya Husada Madiun dan mohon sekiranya
dapat diberikan kemudahan untuk buka rekening baru atas nama tersebut, dengan biaya
sebesar Rp. 50.000,-

Demikian surat permohonan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Madiun, 02 Desember 2011

An. Direktur
Rumah Sakit Griya Husada Madiun
Kepala Bagian Tata Usaha

M. Nizam Achijar,ST.MM
 Madiun, 02 Desember 2011

ektur RS. Griya Husada Madiun, dengan ini

dibawah ini :

ar Gg I/6 RT 18 RW 06
man,Madiun 63133

iya Husada Madiun dan mohon sekiranya

agar dapat dipergunakan sebagaimana

 Madiun, 08 Desember 2011

No. : 496.2 / RSGH / X / 2011 Kepada

Lampiran :- Yth. Pimpinan Bank BCA . Cab. Madiun
Perihal : Permohonan Buka Rek BCA Jl. Panglima Sudirman No. 79 Madiun
Di
Madiun

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RS. Griya Husada Madiun, dengan ini
menerangkan bahwa karyawan yang disebut dibawah ini :

Nama : WIWIK AMBARWATI

Tempat, tgl. Lahir : Klaten, 03 Februari 1981
Alamat : Jl. Cipto no. 54 RT 01 RW 01
Mranggaen, Maospati, Magetan

Merupakan, karyawan Rumah Sakit Griya Husada Madiun dan mohon sekiranya
dapat diberikan kemudahan untuk buka rekening baru atas nama tersebut, dengan biaya
sebesar Rp. 50.000,-

Demikian surat permohonan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Madiun, 08 Desember 2011

An. Direktur
Rumah Sakit Griya Husada Madiun
Kepala Bagian Tata Usaha

M. Nizam Achijar,ST.MM
Direktur RS. Griya Husada Madiun, dengan ini
but dibawah ini :

4 RT 01 RW 01
aospati, Magetan

Griya Husada Madiun dan mohon sekiranya

at, agar dapat dipergunakan sebagaimana

 Madiun, 11 Oktober 2011

No. : 496.3 / RSGH / X / 2011 Kepada

Lampiran :- Yth. Pimpinan Bank BCA . Cab. Madiun
Perihal : Permohonan Buka Rek BCA Jl. Panglima Sudirman No. 79 Madiun
Di
Madiun

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RS. Griya Husada Madiun, dengan ini
menerangkan bahwa karyawan yang disebut dibawah ini :

Nama : AGUSTINA AYU EKASARI

Tempat, tgl. Lahir : Blitar, 18 Agustus 1988
Alamat : Jl. Sabdopalon Gg. Trubus no. 11
Winongo, Manguharjo, Madiun 63126

Merupakan, karyawan Rumah Sakit Griya Husada Madiun dan mohon sekiranya
dapat diberikan kemudahan untuk buka rekening baru atas nama tersebut, dengan biaya
sebesar Rp. 50.000,-

Demikian surat permohonan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Rumah Sakit Griya Husada Madiun

Direktur

dr. Sutjipto, Sp.THT

 Madiun, 11 Oktober 2011

No. : 496.4 / RSGH / X / 2011 Kepada

Lampiran :- Yth. Pimpinan Bank BCA . Cab. Madiun
Perihal : Permohonan Buka Rek BCA Jl. Panglima Sudirman No. 79 Madiun
Di
Madiun

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RS. Griya Husada Madiun, dengan ini
menerangkan bahwa karyawan yang disebut dibawah ini :

Nama : ERE APRILLAWATI

Tempat, tgl. Lahir : Tulungagung, 14 April 1988
Alamat : Jl. Bromo RT 02 RW 01
Ds/Kec. Kauman, Tulungagung 66261

Merupakan, karyawan Rumah Sakit Griya Husada Madiun dan mohon sekiranya
dapat diberikan kemudahan untuk buka rekening baru atas nama tersebut, dengan biaya
sebesar Rp. 50.000,-

Demikian surat permohonan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Rumah Sakit Griya Husada Madiun

Direktur

dr. Sutjipto, Sp.THT

 Madiun, 30 Januari 2015

No. : 515 / RSGH / I / 2015

Perihal : Mutasi (Pengurangan) Jumlah Peserta
Terdaftar dalam Badan Usaha

Yth. Pimpinan BPJS Kesehatan Cabang Madiun

u.p.Unit Kepesertaan / Pemasaran
di
Jl. Timor No. 06 Madiun 63116
MADIUN

Berikut ini kami sampaikan bahwa terhitung mulai tanggal 01 Februari 2015, peserta
yang mengundurkan diri sebagai peserta yang terdaftar dalam RS Griya Husada Madiun
antara lain :

No. Nama NIK TTL NO. KA BPJS-Kes Alasan Mutasi

1. Tia Setyoningrum 03.00.14 Madiun, 15 Januari 1992 0000102361577 Undur Diri
2. Isna Habib Nasrudin 01.00.50 Madiun, 12 Oktober 1987 0001277136674 Undur Diri
3. Sandy Wilantara 06.00.18 Magetan, 22 Pebruari 1993 0001277711392 Undur Diri

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik selama ini
diucapkan terima kasih.

Rumah Sakit Griya Husada Madiun

Direktur

dr. Achmad Thamrin J,Sp. JP

Nama / ttd Petugas BPJS-Kes :

Tanggal penonaktifan peserta :
 Madiun, 28 Desember 2011

No. : 496.6 / RSGH / X / 2011 Kepada

Lampiran :- Yth. Pimpinan Bank BCA . Cab. Madiun
Perihal : Permohonan Buka Rek BCA Jl. Panglima Sudirman No. 79 Madiun
Di
Madiun

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RS. Griya Husada Madiun, dengan ini
menerangkan bahwa karyawan yang disebut dibawah ini :

Nama : DANNY HERMAWAN

Tempat, tgl. Lahir : Madiun, 29 April 1986
Alamat : Wonoasri RT 35 RW 08
Kanigoro, Kartoharjo, Madiun 63118

Merupakan, karyawan Rumah Sakit Griya Husada Madiun dan mohon sekiranya
dapat diberikan kemudahan untuk buka rekening baru atas nama tersebut, dengan biaya
sebesar Rp. 50.000,-

Demikian surat permohonan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Rumah Sakit Griya Husada Madiun

An. Direktur
Kepala Bagian Tata Usaha
M. Nizam Achijar,ST.MM
 Madiun, 30 November 2015

No. : / RSGH / XI / 2015

Perih: Mutasi (Pengurangan) Jumlah Peserta
Terdaftar dalam Badan Usaha

Yth. Pimpinan BPJS Kesehatan Cabang Madiun

u.p.Unit Kepesertaan / Pemasaran
di
Jl. Timor No. 06 Madiun 63116
MADIUN

Berikut ini kami sampaikan bahwa terhitung mulai tanggal 01 Desember 2015, peserta
yang mengundurkan diri sebagai peserta yang terdaftar dalam RS Griya Husada Madiun
antara lain :

No. Nama NIK TTL NO. KA BPJS-Kes Alasan Mutasi

1. Andini Pramythasari 04.00.02 Surabaya,14 Desember 1989 0001277678722040002 Undur Diri

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik selama ini
diucapkan terima kasih.

Rumah Sakit Griya Husada Madiun

Direktur

dr. Achmad Thamrin J,Sp. JP

Nama / ttd Petugas BPJS-Kes :

Tanggal penonaktifan peserta :

Ket. Ybs. Undur Diri terhitung per April 2015, maka berdasarkan Daftar pemotongan iuaran
ybs sudah di Non aktifkan terhitung pada bln. Mei 2015

tetapi pada daftar premi BPJS. Kesehatan masih aktif maka dibuatkan surat pemberitahuan tehitung per Desember di Non aktifkan
n