PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARADO
Jln. Sukarno – Hatta No. 33 Kec. Parado Kode Pos : 84172 Email : pkmparadobisa123@gmail.com

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGERJAKAN SEGALA PENUGASAN YANG

MENJADI SYARAT KELULUSAN PELATIHAN
NO : 440/ 125 /06.2.12/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ifran

NIP : 198905182022031005

Tempat/ Tanggal Lahir : Rabakodo, 18-05-1989

Alamat : Dusun Sigi RT 005 RW 003 Desa Rabakodo Kec.Woha

Kab.Bima NTB

Unit Kerja : Puskesmas Parado

Dengan ini saya menyatakan bersedia mengerjakan segala penugasan yang menjadi syarat
kelulusan pelatihan yang diselenggarakan oleh BPSDMDaerah Provinsi NTB tahun 2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak
benar.

Parado, 06 Maret 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan Kepala Puskesmas Parado

dr. Ifran Kaltum,S.Kep

Nip. 198905182022031005 Nip. 198808122017052003
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARADO
Jln. Sukarno – Hatta No. 33 Kec. Parado Kode Pos : 84172 Email : pkmparadobisa123@gmail.com

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGERJAKAN SEGALA PENUGASAN YANG

MENJADI SYARAT KELULUSAN PELATIHAN
NO : 440/ 126 /06.2.12/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rohaniah, A.Md.Keb

NIP : 198808122017052003

Tempat/ Tanggal Lahir : Sumbawa, 12-08-1988

Alamat : Parado Rato RT 017 RW 004 Kec.Parado Kab.Bima NTB

Unit Kerja : Puskesmas Parado

Dengan ini saya menyatakan bersedia mengerjakan segala penugasan yang menjadi syarat
kelulusan pelatihan yang diselenggarakan oleh BPSDMDaerah Provinsi NTB tahun 2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak
benar.

Parado, 06 Maret 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan Kepala Puskesmas Parado

Rohaniah, A.Md.Keb Kaltum,S.Kep

Nip. 196807011988032014 Nip. 198808122017052003