PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINASKESEHATAN DINASKESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka Jl. Protokol No. 1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405) 2401890 E-Mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562 Call Center : (0405) 2401890 E-Mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

NO : / RUJ/ PKMP/ / 202219 NO : / RUJ/ PKMP/ / 202219

Kepada Kepada
Yth ........................................... Yth ...........................................
Di Di

Dengan Hormat Dengan Hormat

Mohon pemeriksaan pengobatan lebih lanjut untuk penderita : Mohon pemeriksaan pengobatan lebih lanjut untuk penderita :
Nama : .............. Nama : ..............
Umur / J.Kelamin : .............. Umur / J.Kelamin : ..............
Pekerjaan : ................................................................................ Pekerjaan : ....................................................................
Alamat : ................................................................................ Alamat : .................................................................
Dengan Keluhan : ................................................................................ Dengan Keluhan : ....................................................................
............................................................................................................... ...................................................................................................
Pemeriksaan Fisik : .............................................................................. Pemeriksaan Fisik : ..................................................................
.................................................................................................................. ......................................................................................................
Diagnosa : Diagnosa :
Obat/ Tindakan sementara yang diberikan : ............................................... Obat/ Tindakan sementara yang diberikan : ..........................................
....................................................................................................... .............................................................................................................
Demikian atas kerjasama diucapkan terimakasih. Demikian atas kerjasama diucapkan terimakasih.

Pomalaa, 202219 Pomalaa, 202219

Salam Sejawat Salam Sejawat
Dokter Puskesmas Pomalaa Dokter Puskesmas Pomalaa