SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama No. KTP Alamat Jabatan Bertindak sebagai pemilik Reklame atau yang dikuasakan atas penyelenggaraan Reklame tersebut di bawah it Judul Teks Reklame Jenis Reklame arenes Tata Letak Reklame : Di Luar Ruangan / Di Dalam Ruangan Jenis Izin Reklame : Tetap / Tidak Tetap Status Pemasangan : Baru / Perpanjangan ~ _Belum Terpasang / Terpasang = Berubah / Tidak Berubah (Ukuran / Teks) Kategori Reklame : Produk / Non Produk Lokasi Pemasangan Ukuran / Luas Reklame Tinggi Reklame Persil/Tata Letak + a. Swasta / Pemerintah b. Menjorok .. ‘c, Menempel Pada Dinding/Atap Gedung/Halaman/Mengapung Jumlah Reklame Lembar Jangka Waktu Pemasangan —_: Mulai tanggal... a sd > Penyelenggaraan Reklame yang kami mohonkan telah sesuai dengan Surat Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 244 tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Reklame di Wilayah Provinsi DKI Jakarta dan Peraturan Perundang-undangan lainnya. > Ukuran dan Tata Letak kami selenggarakan sesuai dengan apa yang kami mohonkan, dan kami bersedia membongkar sendiri dan atau dibongkar reklame tersebut oleh Instansi terkait apabila yang disebabkan kurang persyaratan, sesuai dengan ketentuan/Peraturan tentang Penyelenggaraan Reklame dan Peraturan Perundang-undangan lainnya tanpa menuntut apapun. > — Kerugian yang timbul kepada pihak ketiga akibat dari penyelenggaraan Reklame yang dimohonkan adalah menjadi tanggung jawab Pihak Penyelenggara serta akan menyelesaikan permasalahan apabila ada komplain dari pihak lain baik yang menyangkut perpajakan , pidana, maupun perdata, Kami berkewajiban melaporkan semua Perubahan Ukuran maupun Teks (isi) pada Reklame yang kami selenggarakan kepada Dinas Pelayanan Pajak Provinsi DKI Jakarta. > Kami berkewajiban menempelkan Peneng (Stiker Reklame) atau Tanda Lain Reklame disebelah kanan bawah dan mencantumkan nama Biro/Penyelenggara Reklame serta Masa Berlaku Izin Penyelenggaraan Reklame yang dapat dibaca dengan mudah dan jelas sesuai dengan ketentuan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga Dibuat di: Jakarta Tanggal : Yang membuat pernyataan Maerat Rp 6.000