PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT JENIS : ROTARY DRILLING RIG PT. INDOPILE JL. PANJANG NO. 88 KEDOYA SELATAN KEBON JERUK, JAKARTA BARAT PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA JL.Prapatan No.52 Tel.38479713. 3520655 Fax.3547973 JAKARTADINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA SURAT KETERANGAN Nomor : 1388/-1.8378 Ketenagakerjaan, Kepala Dinas Tenaga Kerjadan Transmigrasi Provinsi DKI Jakarta dengan ini ‘menerangkan bahwa Pesawat Angkat dan Angkut A. DATA UMUM OBJEK PENGUJIAN : 1. Jenis Objek K3 : ROTARY DRILLING RIG 2. Nama instansi/Perusahaan/pemilik : PT. INDOPILE Alamat JL. Panjang No. 88 Kedoya Selatan Kebon Jeruk, Jakarta barat. 3. Lokasi Pemakaian : ANTAR KOTA/ KABUPATEN DAN PROVINS! B. DATA TEKNIS OBJEK PENGUJIAN : 4. Jenis / Merk : ROTARY DRILLING RIG 2. Nomor Seri 2 4553 3. Tahun Pembuatan /Pemasangan : 2015 4. Asal Negara Pembuat : N/A Setelah dilakukan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Sdr. Budi Haryono SM, MM. selaku Ahli K3 Bidang Pesawat Angkat dan Angkut pada PT. Bina Safety Indonesia dengan. Pada tangga 20 Desember 2021, terhadap Objek K3 tersebut diatas dinyatakan MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA dengan ketentuan dalam penggunaannya harus tetap memperhatikan syarat-syarat K3 sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan maupun syarat yang tertuang dalam evaluasi dan/atau laporan hasil pemeriksaan dan pengujian terlampir sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan. Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan / atau sampai dilakukan pengujian selanjutnya sesi Tentan. PEMENUHAN SYARAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Berdasarkan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor 33 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengawasan EPEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Jalan Prajurit KKO Usman dan Harun No. 52 Telepon : (021) 3848303, 3847937 Fax, (021) 3848303, 3847937 Website : disnakertrans jakarta go.id E-mail: disnakertrans@isksrts.go.id. disnakertrans 1 @jakarta.go.id JAKARTA Kode Pos. 10110 EVALUASI HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN JENIS PERALATAN : PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT No. Reg. : 1205 / PAA/ 1/2022 1. DASAR HUKUM 1. Undang-undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja. 2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut. 3. Peraturan Gubemur No. 271 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Tenaga Kerja dan ‘Transmigrasi Provinsi DK! Jakarta. 4, Surat dari PT. INDOPILE, perihal Permohonan Surat Keterangan Pemenuhan Syarat K3 dan Evaluasi Hasil Pemeriksaan dan Pengujian. 5. Laporan Hasil Pemeriksaan dan Pengujian tanggal, 13 Desember 2021 oleh Sdr. Budi Haryono SM, MM. Abii K3 Bidang Pesawat Angkat dan Angkut dari PJK3PT. Bina Safety Indonesia. > DATA UMUM PT. INDOPILE 1 | Nama Perusahaan / Pemitk JL. Panjang No. 88 Kedoya Selatan Kebon Jeruk, Jakarta barat 2 | Jenis Pesawat Angkat dan Angkut_|ROTARY DRILLING RIG. 3_[Lokasi Pemakaian ANTAR KOTA/ KABUPATEN DAN PROVINSI Pelaksanaan Pemeriksaan dan 4 | Pengujan oleh PAKS 20 Desember 2021 I. DATA TEKNIS 7_[Tempat & Tahun Pembuatan | N/A/ 2015 2_[ Nomor Seri / Type. 4553 / Soilmec SR-6O 3_| Kapasitas Angkat 56.000 Ka. “4_| Kecepatan Angkut a 5_|Jenis Penggerak Hidraulic 1. Kesimpulan Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian oleh Sdr. Budi Haryono SM, MM. dari PJK3 PT. Bina Safety Indonesia yang tertuang dalam Laporan Pemeriksaan, tethadap Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : ROTARY DRILLING RIG yang digunakan di ANTAR KOTA / KABUPATEN DAN PROVINSI dinyatakan memenuhi syarat K3 dan layak untuk dipergunakan. Untuk itu terhadap penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut tersebut diberikan Surat Keterangan Memenuhi Syarat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi DK! Jakarta Sebagai Bukti telah terpenuhinya persyaratan K3 dengan tetap memperhatikan syarat-syarat sebagaimana tersebut dalam laporan pemeriksaan dan pengujian tertampir sebagai satu kesatuan yang tidak dapat terpisahkan dan selambat-lambatnya 3 (tiga) tahun sekali atau bulan Januari 2025 harus dilakukan pemeriksaan kembali untuk kelayakannya. Jakarta, 26 Januari 2022 tahui, Disnakertrans Provinsi DKI Jakarta Kepala Bidang Per in Ketenagakerjaan, Titin Saptini MID 4a74na4ndaanna20ndPT. BINA SAFETY INDONESIA Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3) LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERTAMA. PESAWAT ANGKAT & ANGKUT JENIS : ROTARY DRILLING RIG No. 132/ LT / BSI/1/2022 Menindak Lanjuti Surat Permohonan Pemeriksaan Dan Pengujian Pertama Pesawat Angkat Dan Angkut Jenis ROTARY DRILLING RIG dari Saudara Arjanto Pratomo, Jabatan Direktur PT. INDOPILE, JL. Panjang No. 88 Kedoya Selatan Kebon Jeruk, Jakarta barat. dengan hasil data sebagai berikut : 1 DATA UMUM PT. INDOPILE De IL. Panjang No. 88 Kedoya Selatan Kebon Jeruk, Jakarta barat. 2_| Tenis Pesawat Angkat & Angkut ROTARY DRILLING RIG 3_| Jenis Pemeriksaan dan Pengujian Pertama 4 | Pemeriksa Ahli K3 Budi Haryono SM, MM ‘5_| Pelaksanaan Pemeriksaan dan Pengujian | 20 Desember 2021 I. DATA TEKNIS 1_] Tahun Pembuatan 2015 2__[ Nomor Seri / Type 4553 / Soilmec SR-60 3_| Kapasitas Angkat 56.000 Kg. 4 | Kecepatan Angkat '5__[Jenis Penggerak Hidraulic 6 | Tempat Pemeriksa 7 Lokasi ‘Workshop CV.Afita Consultant 7_| Tempat Pemakaian 7 Lokasi Proyek Antar Kota / Kabupaten 7 Provinsi Il. PEMERIKSAAN VISUAL Ditakkanporneriaaen i lei soars vial srbadep Rater Dring Rig erdepet Bagian Yang Dipariksa Keadaan eterangan Mesin Penggerak Utama Baik Hydraulic System ‘Boom System Baik ‘Load System: Baik ‘Swing System i ‘Struktur Atas /Uj ‘Struktur Bawah / Lower Structure. Rotary Drive {Cab & Control Kelly Helmet Drive cap Standpipe [ Traveling block [Derrick [Crown Block Engine & Generataors Rotary Table ‘lat Pelindung Dit (APD) — pemeriksaan Rotary Drilling RigPT. BINA SAFETY INDONESIA Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3) PEMERIKSAAN VISUAL UNIT Jenis pesawat angkat /angkut : ROTARY DRILLING RIG + Merk/buatan : SOILMEC / N/A + Nomor Serie/Type : 4553 / Soilmec SR-60 + Tahun Pembuatan 2015 GAMBAR ALAT TAMPAK DEPAN SAMPING DAN BELAKANG ROTARY DRILLING RIG 4553 / Soilmec SR-60IV. PENGUJIAN ~ Dilakukan uji beban ( Loading Test ) 50% SWL beban maksimum dengan naik turun, tidak ada hal yang memberatkan, hasilnya baik ~ Dilakukan ji beban ( Loading Test ) 100% SWL beban maksimum dengan naik turun tidak adahal memberatkan, hasilnya baik ~ Dilakukan uji beban ( Loading Test ) 125% SWL beban maksimum yang diangkat setinggi 1 (satu )m diatas lantai ditahan 10 menit tidak penurunan, hasilnya baik. V. KESIMPULAN ‘Atas dasar hasil pemeriksaan / pengujian di atas diusulkan pesawat angkat dan angkut tersebut dapat diberi pengesahan pemakaian dengan syarat-syarat sebagai berikut : 1. SOP (Standart Operasional Procedure) harus dipasang pada ROTARY DRILLING RIG yang dapat dilihat dengan jelas. 2. Maintenance untuk ROTARY DRILLING RIG harus dilakukan sesuai manual book dari pabrik pembuat. 3. Alat-alat pengaman dan perlengkapan ROTARY DRILLING RIG harus sesering mungkin dikontrol /dicheck agar tetap dapat bekerja sesuai fungsunya. 4, Sebelum ROTARY DRILLING RIG dioperasikan harus di adakan check / kontrol terhadap alat pengaman dan perlengkapan lain dalam keadaan terpasang dengan lengkap. 5. Alat bantu angkat yang dipakai pada ROTARY DRILLING RIG harus mempunyai sertifikat. 6. ROTARY DRILLING RIG harus dioperasikan oleh operator dengan memakai alat pelindung Diri (Helm, Safety Shoes, Safety Belt, Masker, Sarung Tangan) Serta yang ‘memiliki Surat Izin Operator (SIO). 7. ROTARY DRILLING RIG periksa ulang / berkala dalam waktu 3 (tiga) tahun sekali Januari 2025 dan atau dioperasikan ke lokasi lain / proyek lain wajib diperiksa dan diuji ulang sebelum dioperasikan kembali. Jakarta, 26 Januari 2022 ‘Yang memeriksa & Menguji Ahli K3 Bid. PA & A PT. BINA SAFETY INDONESIA BUDI HARYONO, SM. MM.