sa ar N m t * 4 n M

m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra

: Desril
sa
Ba N m t *
Pa Ts
N m ra * 4 M
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: Jambu Baru,

Ba N

: Titis Mawati
M
: Padang Tujuh
an Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
: ABEL EFRASCISCO

an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s ra t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am t * 4 an Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
Ba N m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200004

an Pa Ts
t M Ts sa
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa ra *
sa
Ba N m t 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

an Pa Ts am ra
M Ts sa
Ba N t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa ra *
s
Ba N m t 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 1
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
Ba N m *

: Hendri
Pa Ts sa ra t M
N m * 4
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: 0088220925

M
Ba N
: Padang Tujuh
an Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4
: Simpang Empat,

Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P

: Eni Gusti Deyantri

am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s ra t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am t * 4 an Pa
: AHDAN FAUZI HENDRI

ra
t * 4 an M Pa Ts sa
Ba N m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200009

an Pa Ts
t M Ts sa
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa ra *
sa
Ba N m t 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

an Pa Ts am ra
M Ts sa
Ba N t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa ra *
s
Ba N m t 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 2
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
t
:0
sa ra M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
Ba N m t *

: Anasrul
Ts sa M
: Jambak,

Pa ra *
N m 4
: Laki-laki

Ba an
s t

: Ermawati
ra M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: 0068038440

an M Pa Ts sa
Ba
ra N
m * 4
: Anak Kandung

Ts sa
Ba
ra N t M P
Ba N m t * 4 an
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s ra t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am t * 4 an Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
Ba N m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M
: ALFI RAHMAN MUBARAK

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200020

an Pa Ts
t M Ts sa
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa ra *
sa
Ba N m t 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

an Pa Ts am ra
M Ts sa
Ba N t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa ra *
s
Ba N m t 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 3
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
sa
Ba N m t *
Ts M
: Jambak,

Pa ra *
N m 4
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: 0085079014

Ba N

: Pipi Sumanti
an M Pa Ts sa ra
Ba N m t * 4

: Yonaldi Tandra
Ts sa ra M P
Ba N m t * 4 an
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s ra t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am t * 4 an Pa
M
: ALFIO BIEMA ARSASTA

ra * 4 an Pa Ts sa
t Ba N m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200021

an Pa Ts
t M Ts sa
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa ra *
sa
Ba N m t 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

an Pa Ts am ra
M Ts sa
Ba N t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa ra *
s
Ba N m t 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 4
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
sa
Ba N m t *
Pa Ts
N m ra * 4 M
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts

: M. Tarmizis
: 0081366271

N
: Kapa Timur,

Ba
an M Ts sa

: Oktaviyenti. Z
Pa ra *
sa
Ba N m t 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s ra t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am t * 4 an Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
Ba N m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts ra * 4 M B
: ALGIBRIEL ANATAMA PIRTZI

ra N m t M
an Pa
* 4 sa
: 121113120004121113120004200023

an Pa Ts
t M Ts sa
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa ra *
sa
Ba N m t 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

an Pa Ts am ra
M Ts sa
Ba N t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa ra *
s
Ba N m t 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 5
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
M

: Baiti
4 sa
: Islam

an Pa Ts ra
sa
Ba N m t *
Pa Ts
N m ra * 4 M
: Laki-laki

Ba an
s t

: Liwasman
ra M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: 0061871117

an M Pa Ts sa
Ba N
: Ps. Bintungan,

Ba N m ra * 4
Ts sa ra t M P
Ba N m t * 4 an
am ra
t * 4 an M Pa Ts
: ALIF WASMANDA

M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s ra t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am t * 4 an Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
Ba N m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200025

an Pa Ts
t M Ts sa
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa ra *
sa
Ba N m t 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

an Pa Ts am ra
M Ts sa
Ba N t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa ra *
s
Ba N m t 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 6
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
Ba N m *
: Kinali,

Pa Ts sa ra t M
N m * 4
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: 0078262973

Ba N

: Yeni Susanti
an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P

: Yusuf Murdiyanto
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s ra t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am t * 4 an Pa
: DAFFA AMARDA CYSA

ra
t * 4 an M Pa Ts sa
Ba N m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200054

an Pa Ts
t M Ts sa
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa ra *
sa
Ba N m t 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

an Pa Ts am ra
M Ts sa
Ba N t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa ra *
s
Ba N m t 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 7
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
sa
Ba N m t *
Ts M

: Masjidil
Pa ra *
N m 4
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am * 4 Ts

: Titi Syafitri
t an Pa
: 0071717181

an M Pa Ts sa
Ba
ra N
Ba N m t * 4
: Kampung Baru,

Ts sa ra M P
: DIO PRATAMA

Ba N m t * 4 an
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s ra t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am t * 4 an Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
Ba N m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200063

an Pa Ts
t M Ts sa
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa ra *
sa
Ba N m t 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

an Pa Ts am ra
M Ts sa
Ba N t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa ra *
s
Ba N m t 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 8
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
sa
Ba N m t *
Ts M
: Jambak,

Pa ra *
N m 4
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts

: Agus Fahmi
: 0077469374

an M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P
am ra * 4 M

: Desi Marni Nofianti

an Pa Ts
t M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s ra t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am t * 4 an Pa
ra * 4 an M Pa Ts sa
: FADIL AZHAR PRATAMA

t Ba N m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200074

an Pa Ts
t M Ts sa
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa ra *
sa
Ba N m t 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

an Pa Ts am ra
M Ts sa
Ba N t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa ra *
s
Ba N m t 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 9
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
sa
Ba N m t *
Ts M
: Jambak,

Pa ra *
N m 4
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am t * 4 an Pa Ba Ts
N
an M Pa Ts sa ra
Ba N m t * 4
: FARIS ILHAM

Ts sa ra M P
Ba N m t * 4 an
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200079

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 10
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
Ba N m t *
: Pinaga,

Pa Ts sa ra M
N m * 4
: Laki-laki

Ba an
s t M

: Nursyamsi
ra

: Nelifa Efni

NIP.
am t * 4 an Pa Ba Ts
N
an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
: FATWAL PRATAMA PUTRA

sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200080

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 11
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
Ba N m t *
: Jakarta,

Pa Ts sa ra M
N m * 4
: Laki-laki

Ba an
s t

: Omsrianto
ra M

NIP.
am t * 4 an Pa Ba Ts
N
M Ts sa

: Yusnelia Wati
an Pa
m ra * 4
Ts sa
Ba
ra N t M P
Ba N m t * 4 an
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
s t
: GILANG RAMADHAN

Ts M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200092

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 12
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pa Ba Ts
N m ra * 4 M
:,

an

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
sa
Ba N m t *
Pa Ts
N m ra * 4 M
: Laki-laki

Ba an
s t
: IRVANDI

ra M

NIP.
am t * 4 an Pa Ba Ts
N
an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200316

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 13
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
Ba N m t *

: Dasmar
Pa Ts sa ra M
m * 4

: Rahmadi
N
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: 0085703599

an M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ts M P
: Kampung Alang,

Ba N m ra * 4 an
ra t M
am t * 4 an Pa Ts
: KURNIA RAHMAT

M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200130

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 14
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra

: Yasril
Ba N m t *
: Jambak
Ts sa M
: Jambak,

Pa ra *
N m 4
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
: Linda Wati
am t * 4 an Pa Ts
: 0071558270

an M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P
am ra
t * 4 an M Pa Ts
: LEVI RAMADHAN

M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200135

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 15
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

Ts
: Ophir
an Pa
m ra *
Pa Ts sa
Ba
ra N t M
N m * 4
: Laki-laki

Ba an
s t

: H.Erianto
ra M

NIP.
*

: Daewanis.s
am t 4 an Pa Ts
: 0082877255

an M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
: Simpang Empat,

Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
t M
: M. ABDUL AZIZ HERIAN

ra * 4 an Pa Ts sa
t m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200141

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 16
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
sa
Ba N m t *
Ts M

: Yusnaili
Pa ra *
N m 4
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
: M. FAREL

am t * 4 an Pa Ts
: 0071220816

M
Ba N

: Dodi Yuharni
an Pa Ts sa ra
: Batang Haluan

sa
Ba N m t * 4
: Simpang Empat,

Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200143

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 17
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
Ba N m t *

: Pebrita
Ts sa M
: Jambak,

Pa ra *
N m 4
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: 0083123596

M Ts sa
Ba N

: Irfan Maruli.S
an Pa
m ra * 4
Ts sa
Ba
ra N t M P
Ba N m t * 4 an
ra M
: Jambak Jalur Timur

am t * 4 an Pa Ba Ts
N
M
: M. HAFIZ SIREGAR

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200145

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 18
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
sa
Ba N m t *
Pa Ts
N m ra * 4 M
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: 0076442722

: Siti Marianti
Ba
M

: Sutan Marajo
sa
: Kapar Selatan
an Pa Ts ra
: Simpang Tiga,

sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P
: MUHAMAT JIAN

am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200160

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 19
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pa Ba Ts
N m ra * 4 M
:,

an

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
Ba N m *

: Ruslan
Pa Ts sa ra t M
N m * 4
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts

: Ani Putriani
an M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N
: MUHAMMAD ARIF

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200163

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 20
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
sa
Ba N m t *
Pa Ts
N m ra * 4 M
: Laki-laki

Ba an
s t

: Upik Anis
ra M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: 0066566975

: Batang Biyu
Ba N
: Batang Biyu,

an M Pa Ts sa ra * 4

: Eddy S.Rambe
Ts sa
Ba
ra N m t M P
Ba N m t * 4 an
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
Ba N m * 4 an
: MUHAMMAD FAZRI RAMBE

Ts sa ra t M B
N m t * 4 an Pa
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200168

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 21
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
Ba N m *

: Judarti
t
: Jambak

: Irwanto
Pa Ts sa ra M
N m * 4
: Laki-laki

Ba an
s ra t M
: Pekanbaru,

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: 0079307201

an M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200166

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
: MUHAMMAD FA`IQ SURYA IRWANTO

Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 22
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
M

: Roni
4 sa
: Islam

an Pa Ts ra
Ba N m t *
: Batam,

Pa Ts sa ra M
N m * 4
: Laki-laki

Ba an
s t M

: Ibnu Hajar
ra

NIP.
am * 4 an Ts
: Simpang III Pa
t
: 0071194226

an M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P
ra M
: RABBANI ILHAM

am t * 4 an Pa Ba Ts
N
M

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200212

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 23
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
sa
Ba N m t *
Pa Ts
N m ra * 4 M
: Laki-laki

Ba an
s t

: Jel Efendi
ra M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts

: Delfi Afrida
: 0071794211

an M Pa Ts sa
Ba
ra N
N m * 4
: Lubuk Basung,

Ba
Ts sa ra t M P
Ba N m t * 4 an
am ra
t * 4 an M Pa Ts
: Padang Durian Hijau

M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
: RAFI NAUFIL PASYA

Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200215

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 24
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
sa
Ba N m t *
Ts M
: Jambak,

Pa ra *
N m 4
: Laki-laki

Ba an
s ra : Mahakarya t M

NIP.
am * 4 Ts

: Weni Ratna
t an Pa
: 0081363954

an M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra * 4 an M P

: Muhammad Saleh
ra t M
am t * 4 an Pa Ts
: RAHMAD SHOLID

M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200224

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 25
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Ts
: Kapa,

Pa ra *
Pa Ts sa
Ba
ra N m t M
N m * 4
: Laki-laki

Ba an
s t M

: Kasmaneti
: Ibnu Irwan
ra

NIP.
: Pasa Paneh
am t * 4 an Pa Ts
: 0075015040

an M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
* 4 an Pa Ts sa
: RAMA PRAMANA PUTRA

t m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200227

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 26
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
Ba N m *

: Rifaldi
Ts sa t M
: Jambak,

Pa ra *
N m 4
: Laki-laki

Ba an
s ra : Katimaha t M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: 0074511666

M
Ba N

: Eva Nofrianti
an Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
t M
: REYHAN MIKOLA REFA

ra * 4 an Pa Ts sa
t m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200231

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 27
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m * 4 an

: Iris
t Pa Ba

: Sien
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
sa
Ba N m t *
Pa Ts
N m ra * 4 M
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: 0083237807

Ba N
: Labuh Lurus
M
: Labuh Lurus,

an Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M P
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
sa
: RIAN ABEL SABILA

an Pa Ts ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200233

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 28
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts

: Tinun
Ba N m ra *
t

: Jamaris
Pa Ts sa ra M
N m * 4
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: 0082388707

an M Pa Ts sa
Ba
ra N
N m * 4
: RIDHO ILAHI

Ba
t
: Pasir Bintungan

Ts sa M P
: Pasia Bintungan,

Ba N m ra * 4 an
ra t M
am t * 4 an Pa Ba Ts
N
M

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200234

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 29
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
sa
Ba N m t *
Pa Ts
N m ra * 4 M
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am * 4 Ts

: Fitri Andini
t an Pa
: 0072271178

: Hasan Lubis
M
Ba N
: Durian Gunjo
an Pa Ts sa ra
m * 4
: Batang Saman,

Ts sa
Ba
ra N t M P
Ba N m t * 4 an
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M sa
Ba N
: SANDI ADITIYA PRATAMA

Pa Ts ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200251

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 30
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
sa
Ba N m t *
Pa Ts
N m ra * 4 M
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am * 4 Ts

: Agus Salim
t an Pa
: 0075830966

an M Pa Ts sa
Ba
ra N
* 4

: Yenni Syariani
Ts sa
Ba
ra N m t M P
Ba N m t * 4 an
am ra
t * 4 an M Pa Ts
: Padang Durian Hijau

Ba N
: Padang Durian Hijau,

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200266

an Pa Ts
t N m
: SULTHON NASHIRO RAMADHAN

Ba
M
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 31
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
sa
Ba N m t *
Pa Ts ra M

: Siti Asar
N m * 4
: Laki-laki

Ba an
s t M

: Abu Nazar
ra

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: 0078155834

an M Pa Ts sa
Ba
ra N
Ba N m t * 4
: Rimbo Binuang
: Rimbo Binuang,

Ts sa ra M P
Ba N m t * 4 an
am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
: TRI ANDIKA RAFLI

an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200281

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 32
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
Ba N m t *
: Pondok
Ts sa M
: Pondok,

Pa ra *
N m 4
: Laki-laki

Ba an
s t

: Nurlisman
ra M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: 0078528392

an M Pa Ts sa
Ba
ra N
N m * 4

: Rahmi Yulinda
Ba
Ts sa ra t M P
Ba N m t * 4 an
M
: ZAIFUL FAUZAN

am ra * 4 an Pa Ts
t M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200305

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 33
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T
 sa ar N m t * 4 n M
m at * 4 an M Pa Ts
an M Pa Ts s
Ba
ra N
sa
Ba N am t * 4
as Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 an M Pa Ts

._ _
an t M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M Pa
ra
t * 4 an M Pa Ts sa
M Ts sa
Ba N m
Pa
sa
Ba N m ra
t * 4 a
Ts
m ra * 4 M

2. NIS
Ba N t M
an Pa

b. Ibu
b. Ibu
3. NISN
ra * 4 an Pa Ts sa
t

6. Agama
N m

a. Ayah
a. Ayah
Ba
M

8. Anak ke
Pa Ts sa ra
Ba N m * 4 an

a. Di kelas
Ts sa ra t M
N m * 4 an Pa

11. Sekolah Asal

t Ba

5. Jenis Kelamin
* 4 M sa

Pekerjaan Wali
b. Pada tanggal
an Pa Ts ra
M
Ba N m t

13. Nama Orang Tua

Ts sa

16. Nama Wali Siswa

Pa ra * 4

14. Alamat Orang Tua

Ba N m t an

Alamat Wali Siswa

1. Nama Peserta Didik
Ts sa ra M
* 4

15. Pekerjaan Orang Tua

N m

9. Alamat Peserta Didik

t an Pa
4. Tempat Tanggal Lahir
Ba

7. Status dalam Keluarga

12. Diterima di sekolah ini

* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
m * 4

3x4
N

10. Nomor Telepon Rumah/HP

Ba

Foto
sa t an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts sa r
sa
Ba N m at *

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pa Ba Ts
N m ra * 4 an M

:-
:-
:-
:-
sa ra t M
sN m t * 4 an Pa Ba
4 M sa
: Islam

an Pa Ts ra
Ba N m t *

: Lisman
Pa Ts sa ra M
N m * 4
: Laki-laki

Ba an
s ra t M

NIP.
am t * 4 an Pa Ts
: 0074888439

an M Pa Ts sa
Ba
ra N
* 4

: Melati Fauziah
Ts sa
Ba
ra N m t M P
: Lembah Binuang

N m * 4
: Lembah Binuang,

Ba an
t
: ZAKI PRATAMA

am ra
t * 4 an M Pa Ts
M
Ba N

Pasaman Barat,
an Pa Ts sa ra
Ba N m * 4

Kepala Madrasah
Ts s t M
Jl. Simpang Empat

Ba N am ra * 4 an Pa
ra t M
t * 4 an Pa Ts sa
m
IDENTITAS PESERTA DIDIK

M Pa Ts sa
Ba
ra N
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa B
ra * 4 M sa
: 121113120004121113120004200306

an Pa Ts
t M
Ba N m
MTsN 4 PASAMAN BARAT

Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
M s
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

* 4 an Pa Ba Ts
N am ra
M t
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat - Sumatera Barat

Pa Ts sa ra
s
Ba N m t * 4 an
Ts
N am ra
t * 4 an M Pa Ba
* 4 an M Pa Ts sa ra
M Pa Ts sa
Ba
ra N m t
sa
Ba N m t * 4 an
Ts
N m ra
t * 4 an M Pa Ba
4 an M Pa Ts s ra
sa
Ba N am t *
Pa
s
Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
am ra * 4 M Ts

Halaman 34
t an Pa Ba
4 an M Pa Ts sa ra
sa
Ba N m t *
Pa Ba Ts
N m ra
t * 4 an M
sa
m ra * 4 a M P B T