PROPINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS MOJOPANGGUNG
RUANG No. Kode Lokasi :

Keadaan Barang
Tahun Jumlah
No. Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Perolehan
Urut (Rp) Baik Kurang
Pembelian Register (B) Baik (KB)

Meja 1/2 Biro Kayu 2013 1 1025000 1

Transporter Box Dometic Plastik 2008 1 22935000 1
Lemari Faksin Elektroluk Plastik 1 1
Lemari Arsip Kayu 1 1
Lemari Bupet Kayu 1 1
Termos Faksin Plastik 7 7
Kursi Kayu 1 1
Kursi Orange Plastik 2 2
Rak Alumunium 1 1
Meja 1/2 Biro Kayu 2014 206020148 1 1
Vasin Carrier Plastik 2014 208010737 6 a.1567500 6
Printer Multi fungsi Brother DCP J725 DW 2015 1 2500000 1

Banyuwangi, .................20
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .............. Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

..................................... ..................................... ......................................

NIP. ............................ NIP. ............................ NIP. .........................
 Model : INV 6

No. Kode Lokasi : 12.13.24.07.02

Keadaan Barang
Keterangan
Rusak Mutasi
Berat (RB) dll

Pengurus barang

......................................
NIP. .........................
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS MOJOPANGGUNG
RUANG : LOKET

No.
Urut Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran

1 Meja Tulis Kayu

2 Kursi
3 Loker Status Kartu
4 Mic Duduk
5 Salon/ Pengeras Suara
6 Computer acer
7 Jam Dinding
8 Lemari Penyekat
9 Tongkat Penyekat
10 Kotak Pengaduan
11 Kipas Angin
12 Printer
13 Laptop Thosiba
14 Papan Pengumuman
15 Tempat Sampah
16 Vigura Foto Karyawan/maklumat
17 CPU Rakitan
18 Monitor Lenovo
19 Kursi tunggu Metal 4 sandaran
20 Dispencer Politron
21 Televisi/LCD Thosiba
22 Kursi Putar

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mojopanggung.
 dr. I.B. Endrawan Saputra
NIP. 19631008 199003 1 009
 No. Kode Lokasi : 12.1

Keadaan Barang
Tahun Jumlah
Harga Beli Perolehan
Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ (Rp) Baik Kurang
Pembelian Register (B) Baik (KB)

Kayu 1998 2 2
Kayu 1998 2 2
Kayu 2011 7 7
Plastik 2005 1 1
Kayu 2005 1 1
2008 1 1
Plastik 2005 1 1
Kayu 2009 1 1
Kayu 2009 2 2
Kayu 1 1
1
2002 1 1
2007 1 1
Besi 1 1
Plastik 2 2
Kayu 1 1
2013 1 1
2009 1 1
Besi 2014 0206020164 6 a.2120000 6
Plastik 2014 0206020639 1 2004000 1
1 1
2015 2 a.880000 2

Banyuwangi, .................2016

Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

 SLAMET SUPRIYADI .SAIFUL HAYAT.
NIP.19641112 200901 1 OO3 NIP. 197305052010011017.
 Model : INV 6

No. Kode Lokasi : 12.13.24.07.02

eadaan Barang
Keterangan
Rusak Mutasi
Berat (RB) dll

1 musnah

jpkm
jpkm

Droping YANKES

..........2016

rang
YAT.
10011017.
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS MOJOPANGGUNG
RUANG : UGD/TINDAKAN

No.
Urut Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran

1 Computer Philip

2 Almari Alat Instrumen Mak

3 Almari Alat Instrumen PU

4 Kursi

5 Meja Computer

6 Genekologi Bed

7 Bed Periksa Pasien

8 Korem Tang

9 Tabung Oksigen

10 Lampu Sorot/ Tindakan

11 Tangga Injak

12 Meja/ Rak Instruments

13 AC Panasonik

14 Spuit Gliterin

15 Scapel

16 Scapel Handel

17 Bak Instrumen

18 Gunting Bedah

19 Korentang

20 Bak Instrumen Besar

21 Pengait Corpusa

22 Arteri Klem

23 Speculum Telinga

24 Spekulum Hidung

25 Tangga Injank Bed

26 Satu Set Obat Emergensi

27 PARTUS set

28 Gunting Tali Pusat

29 Gunting Episiotomi

30 Klem Vampean

31 Cucing

32 Tempat Sampah

27 Printer Canon IP 2770

33 Lemari Instrumen Mak

34 Lampu periksa

35 Kain Gorden 250x200cm

Kursi liapat Elephan
36
Lemari Besi/Metal Elit
37

38
UPS/Stabilizer APC BE525-45525VA

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mojopanggung.

dr. I.B. Endrawan Saputra

NIP. 19631008 199003 1 009
 No. Kode Lokasi : 12.1

Keadaan Barang
Tahun Jumlah
Harga Beli Perolehan
Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ (Rp) Baik Kurang
Pembelian Register (B) Baik (KB)

Besi 0206030201 1set 1

Kaca 0206010412 1 1

Kaca v 1set 1

Plastik v 1 1

Kayu v 1 1

Besi 2008 1 1

Besi 2008 1 1

Besi 1996 0208010159 1 1

Besi 2000 0208010162 1 1

Besi 1990 0208010168 1 1

Besi v 1 1

Besi 0206010402 1set 1

Stenlis v 1 1

Besi 0208011028 1 1

1996 1 1

1996 1 1

1996 1 1

1993/96 2 2

1996 1 1

2002 1 1

1996 1 1

1996 8 8

1996 1 1

1996 1 1

1996 1 1

Nelon 1 1

1 1

Besi 1 1
Besi 1 1

Besi 2 2

Besi 2 2

Plastik 2 2

2014 0206030403 1 557,600 1

Besi 2014 1700510111 1 6930000 1

2014 0208010146 1 1463000 1

Kain 2014 0206020653 5 a.110800/m 5

470,000.00
2015 1 1
1,380,000.00
Besi 2015 1 1
740,000
2015 1 1

Banyuwangi, .................20

Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

HELMI MUKAFI,S Kep,NS .SAIFUL HAYAT.

NIP.19740717200012 1 004 NIP. 197305052010011017.
 Model : INV 6

No. Kode Lokasi : 12.13.24.07.02

eadaan Barang
Keterangan
Rusak Mutasi
Berat (RB) dll
 Droping YANKES

Droping YANKES

JKN

rang

YAT.
10011017.
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS MOJOPANGGUNG
RUANG : APOTIK

No.
Urut Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran

1 Computer Set Lenovo

2 Almari Brother
3 Almari 2 Pintu
4 Almari
5 Lemari Sorok Shinpo
6 Meja Tulis
7 Kursi
8 Dispenser Miyako
9 Jam Dinding
10 Mortir
11 Bak Smpah
12 Rak susun
13 Termos Vaksin
Lemari Etalase
14 Aluminium(Aluminium+Kaca) Brother

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mojopanggung.
 dr. I.B. Endrawan Saputra
NIP. 19631008 199003 1 009
 No. Kode Lokasi : 12.1

Keadaan Barang
Tahun Jumlah
Harga Beli Perolehan
Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ (Rp) Baik Kurang
Pembelian Register (B) Baik (KB)

2009 0206030201 1 6534000 1

Besi 2001 0206010401 1 1
Kayu 1989 0206020101 2 2
Kayu+Kaca 1989 1 1
Plastik 2001 0206010411 1 1
Kayu 1989 0206020111 1 1
Plastik 3 3
Plastik 1 1
Plastik 1 1
Keramik 1990/95 0209012405 2 2
Plastik 2 2
Alumunium 1 1
Plastik 6 6
Aluminum,kac 2015 1 3,180,000.00 1

Banyuwangi, .................20

Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

 RIWAYATI .SAIFUL HAYAT.
NIP.19800407 200101 2 022 NIP. 197305052010011017.
 Model : INV 6

No. Kode Lokasi : 12.13.24.07.02

eadaan Barang
Keterangan
Rusak Mutasi
Berat (RB) dll

mutasi imunisasi
mutasi imunisasi
Droping YANKES

rang
YAT.
10011017.
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS MOJOPANGGUNG
RUANG : GUDANG OBAT

No.
Urut Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran

1 Rak Obat Sedang

2 Rak Obat Panjang
3 Rak Obat Kecil
4 Lemari
5 Ac Cristal
6 Meja 1/2 Biro
7 Pallet
8 Kotak Obat Psikotropika
9 Tempat Sampah
10 Kursi Spon Merah
11 Rak Besi Metal

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mojopanggung.
 dr. I.B. Endrawan Saputra
NIP. 19631008 199003 1 009
 No. Kode Lokasi : 12.1

Keadaan Barang
Tahun Jumlah
Harga Beli Perolehan
Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ (Rp) Baik Kurang
Pembelian Register (B) Baik (KB)

Besi 2002 6 6
Besi 2001 2 2
Besi 1994 1
Kayu 1989 1 1
1 1
Kayu 2013 1 1142500 1
Kayu 1 1
Plastik 1 1
Plastik 2 2
Besi 2009 1 1
Besi 2015 2 a.3675000 2 1

Banyuwangi, .................20

Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

..................................... .SAIFUL HAYAT.
NIP. ............................ NIP. 197305052010011017.
 Model : INV 6

No. Kode Lokasi : 12.13.24.07.02

eadaan Barang
Keterangan
Rusak Mutasi
Berat (RB) dll

droping

rang
YAT.
10011017.
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS MOJOPANGGUNG
RUANG : BP UMUM

No.
Urut Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran

1 AC LG
2 Bantal
3 Injakan Kaki
4 Jam Dinding Edison
5 Komputer+Meja Rakitan
6 Korden Jendela
255x190cm
7 Korden+Penyekat
300x190cm
8 Kursi
9 Kursi
10 Kursi Panjang
11 Kursi Putar
12 Loker/Almari sorok Brother
13 Meja Kerja 120x60 cm
14 Radio Casset Politron
15 Slimut
16 Bed Periksa pasien 200x80 cm
17 Bed Periksa Pasien
18 Tensi Meter ABN
19 Timbangan InJak+T. Badan Smic
20 Wastafel
21 Center
22 stetoskop
23 Laptop Thosiba
24 Printer Brother
25 Mouse ES 701
26 Mic Duduk
27 Salon/Pengeras Suara Set
28 Tempat Sampah
29 Tensi meter Digital ABN
30 stetoskop Serenity
Kursi Putar Tiger
31
32 UPS/Stabilizer APC BE525-45525VA

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mojopanggung.

dr. I.B. Endrawan Saputra

NIP. 19631008 199003 1 009
 No. Kode Lokasi : 12.1

Keadaan Barang
Tahun Jumlah
Harga Beli Perolehan
Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ (Rp) Baik Kurang
Pembelian Register (B) Baik (KB)

Besi 1 1
Kain/Kapuk 2 2
Besi 2001 2 2
Plastik 1 1
2009 1 1
Kain 1 1
Kain/Besi 3 3
Kain/Besi 1 1
Plastik 3 3
Kayu 2 1
Kayu 1 1
Besi 2 1
Besi 2002 1 1
Kayu 3 3
Logam 2001 1 1
Kain 2 2
Besi 2009 1 1
Besi 2012 1 1
Besi 2 2
Porselen 2000 1 1
Plastik 1 1
1 1
Logam 2007 2 2
Plastik 2013 1 1
Plastik 2013 1 1
2005 1 1
Kecil 2005 1 1
2005 1 1
 2 2
2014 0208010105 1 2,007,500 1
2013 0208010104 1 173000 1
a.880000
2015 1
2015 740,000.00 1
Banyuwangi, .................20

Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

KUSWORO RINI .SAIFUL HAYAT.

NIP.19680127 198812 2 001 NIP. 197305052010011017.
 Model : INV 6

No. Kode Lokasi : 12.13.24.07.02

eadaan Barang
Keterangan
Rusak Mutasi
Berat (RB) dll

mutasi konseling(1)
 droping diskes
droping diskes

rang

YAT.
10011017.
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS MOJOPANGGUNG
RUANG : PERTEMUAN

No.
Urut Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran

1 Meja Panjang
2 Kursi Plastik (Hijau)
3 Kursi Plastik (Biru)
4 Tape Recorder Tens
5 Meja Baca
6 Kursi spon (merah) Futura
7 Layar+LCD Proyektor Panasonic
8 Kipas Angin
9 Sound Sistem Set Carol
10 Tempat Sampah
11

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mojopanggung.
 dr. I.B. Endrawan Saputra
NIP. 19631008 199003 1 009
 No. Kode Lokasi : 12.1

Keadaan Barang
Tahun Jumlah
Harga Beli Perolehan
Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ (Rp) Baik Kurang
Pembelian Register (B) Baik (KB)

Kayu Jati 3 3
Plastik 28 27
Plastik/ Besi 15 15
Campuran 1 1
Besi 1 1
Besi 3 3
Besi 1 1
2 1
2015 1 1
Plastik 2 2

Banyuwangi, .................20

Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

PUJI ASTATIK .SAIFUL HAYAT.
NIP. ............................ NIP. 197305052010011017.
 Model : INV 6

No. Kode Lokasi : 12.13.24.07.02

eadaan Barang
Keterangan
Rusak Mutasi
Berat (RB) dll

1 musnah

rang
YAT.
10011017.
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS MOJOPANGGUNG
RUANG : R. KONSULTASI GIZI/ PERPUS

No.
Urut Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran

1 Rak Buku rakitan

2 Rak Buku lion
3 Lemari Buku lion
4 Meja Kerja lion
5 Computer Set lenovo
6 Filing Kabinet lion
7 Kursi Merah futura
8 Meja Kerja
9 Meja Kerja 124x70x76
10 Lemari/ loker documen
11 Lemari Alat peraga
12 Loker warna-warni Paragon
13 Pantum
14 Televisi Digi media 14 inc
15 Buku 1 Paket
16 Timbangan Dewasa Bulat Smic

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mojopanggung.
 dr. I.B. Endrawan Saputra
NIP. 19631008 199003 1 009
 No. Kode Lokasi : 12.1

Keadaan Barang
Tahun Jumlah
Harga Beli Perolehan
Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ (Rp) Baik Kurang
Pembelian Register (B) Baik (KB)

Besi 4 4
Besi 2009 2 2
Besi 2009 1 1
Kayu Olahan 2009 1 1
2009 1 1
Besi 2009 1 1
Spon/ Besi 2009 3 3
Kayu Olahan 2013 1 1
Kayu Jati 2013 1 1,025,000 1
Kayu Olahan 5 5
Kayu Olahan 1 1
Plastik 2 2
Plastik 2 2
1 1
Kertas 2009 1 1
2014 1700510275 1 71,500 1

Banyuwangi, .................20

Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

THORIQUS SILMI.Amd.GZ .SAIFUL HAYAT.
NIP.19840129 200604 2 013 NIP. 197305052010011017.
 Model : INV 6

No. Kode Lokasi : 12.13.24.07.02

eadaan Barang
Keterangan
Rusak Mutasi
Berat (RB) dll

rang
YAT.
10011017.
PROPINSI : JAWA TIMUR Model :
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS SINGOTRUNAN
RUANG : KIA No. Kode Lokasi :

Keadaan Barang
No. Tahun Jumlah Harga Beli Perolehan Keterangan
Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ Baik Kurang Rusak Mutasi
Urut (Rp) dll
Pembelian Register (B) Baik (KB) Berat (RB)

1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

36

37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

Banyuwangi, .................20
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Singotrunan. Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

drg. DWI YANI HARIYANTI ............. ............

NIP. 19660103 199203 2 012 NIP. NIP.
PROPINSI : JAWA TIMUR Model :
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS SINGOTRUNAN
RUANG : POLI GIGI No. Kode Lokasi :

Keadaan Barang
No. Tahun Jumlah Harga Beli Perolehan Keterangan
Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ Baik Kurang Rusak Mutasi
Urut Pembelian Register (Rp) dll
(B) Baik (KB) Berat (RB)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
 81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102

Banyuwangi, .................20
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mojopanggung. Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

drg. DWI YANI HARIYANTI ............. ..................

NIP. 19660103 199203 2 012 NIP: NIP.
PROPINSI : JAWA TIMUR Model :
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS SINGOTRUNAN
RUANG : LABORATORIUM No. Kode Lokasi :

Keadaan Barang
No. Tahun Jumlah Harga Beli Perolehan Keterangan
Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ Baik Kurang Rusak Mutasi
Urut Pembelian Register (Rp) dll
(B) Baik (KB) Berat (RB)

Banyuwangi, .................20
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Singotrunan. Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

drg. DWI YANI HARIYANTI .................... ............

NIP. 19660103 199203 2 012 NIP. NIP.
PROPINSI : JAWA TIMUR Model :
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS SINGOTRUNAN
RUANG : Konseling HIV No. Kode Lokasi :

Keadaan Barang
No. Tahun Jumlah Harga Beli Perolehan Keterangan
Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ Baik Kurang Rusak Mutasi
Urut Pembelian Register (Rp) dll
(B) Baik (KB) Berat (RB)

1
2
3
4
5
6
7
8

Banyuwangi, .................20
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Singotrunan. Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

drg. DWI YANI HARIYANTI ............... .............

NIP. 19660103 199203 2 012 NIP. NIP.
PROPINSI : JAWA TIMUR Model :
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS SINGOTRUNAN
RUANG : Imunisasi No. Kode Lokasi :

Keadaan Barang
No. Tahun Jumlah Harga Beli Perolehan Keterangan
Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ Baik Kurang Rusak Mutasi
Urut (Rp) dll
Pembelian Register (B) Baik (KB) Berat (RB)

Banyuwangi, .................20
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Singotrunan. Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

drg. DWI YANI HARIYANTI ........................ ............

NIP. 19660103 199203 2 012 NIP. NIP.
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS SINGOTRUNAN
RUANG

No.
Urut Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Singotrunan.

drg. DWI YANI HARIYANTI

NIP. 19660103 199203 2 012
 Keadaan Barang
Tahun Jumlah
Harga Beli Perolehan
Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ (Rp) Baik Kurang
Pembelian Register (B) Baik (KB)
 Banyuwangi, .................20

Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

................ ..............
NIP. NIP.
 Model :

No. Kode Lokasi :

eadaan Barang
Keterangan
Rusak Mutasi
Berat (RB) dll
rang

.
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS SINGOTRUNAN
RUANG : Ka. Puskesmas

No.
Urut Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Singotrunan.
 drg. DWI YANI HARIYANTI
NIP. 19660103 199203 2 012
 Keadaan Barang
Tahun Jumlah
Harga Beli Perolehan
Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ (Rp) Baik Kurang
Pembelian Register (B) Baik (KB)

Banyuwangi, .................20

Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

..................................... ………
NIP. ............................ NIP.
 Model :

No. Kode Lokasi :

eadaan Barang
Keterangan
Rusak Mutasi
Berat (RB) dll

rang
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS SINGOTRUNAN
RUANG : Pustu Pengantigan

No.
Urut Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Singotrunan

drg. DWI YANI HARIYANTI

NIP. 19660103 199203 2 012
 Keadaan Barang
Tahun Jumlah
Harga Beli Perolehan
Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ (Rp) Baik Kurang
Pembelian Register (B) Baik (KB)
 Banyuwangi, .................20

Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

……………… ……….
NIP. NIP.
 Model :

No. Kode Lokasi :

eadaan Barang
Keterangan
Rusak Mutasi
Berat (RB) dll
rang
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS SINGOTRUNAN
RUANG : Pustu Mandar

No.
Urut Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Singotrunan.

drg. DWI YANI HARIYANTI

NIP. 19660103 199203 2 012
 Keadaan Barang
Tahun Jumlah
Harga Beli Perolehan
Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ (Rp) Baik Kurang
Pembelian Register (B) Baik (KB)
 Banyuwangi, .................20

Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

……………. ANITA ARISTYANI

NIP. NIP. 19730405 201001 2 004.
 Model :

No. Kode Lokasi :

eadaan Barang
Keterangan
Rusak Mutasi
Berat (RB) dll
rang

TYANI
1001 2 004.
PROPINSI
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS SINGOTRUNAN
RUANG : Poskesdes Mandar

No.
Urut Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Singotrunan.
 drg. Dwi Yani Hariyanti
NIP. 19660103 199203 2 012
 Keadaan Barang
Tahun Jumlah
Harga Beli Perolehan
Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ (Rp) Baik Kurang
Pembelian Register (B) Baik (KB)

Banyuwangi, .................20

Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

……………….. ANITA ARISTYANI
NIP. NIP.
 Model :

No. Kode Lokasi :

eadaan Barang
Keterangan
Rusak Mutasi
Berat (RB) dll

rang
TYANI
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS SINGOTRUNAN
RUANG

No. Nama Barang Jenis Barang Merk / Model No. Seri Pabrik Ukuran
Urut

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Singotrunan
.....................................
NIP. ............................
 Keadaan Barang
Tahun Jumlah Harga Beli Perolehan
Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ Baik Kurang
Pembelian Register (Rp)
(B) Baik (KB)

Banyuwangi, .................20

Penanggung jawab ruangan Pengurus barang

..................................... …………
NIP. ............................ NIP. …………………
 Model :

No. Kode Lokasi :

eadaan Barang
Keterangan
Rusak Mutasi
Berat (RB) dll

rang
…
………
 KARTU INVENTARIS BARANG
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT : PEMKAB BANYUWANGI
SATUAN KERJA : PUSKESMAS SINGOTRUNAN
TAHUN : 2017

Banrang Inventaris No. Seri

No. Merk Ukuran Bahan Tahun Jumlah
Kode Barang Nama Barang Pabrik
A. MEBELER

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
 97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
B.KELNGKAPAN RUANGAN

142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
 203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222

C. ALAT PERKANTORAN

223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
 254
255

D. ALAT KESEHATAN/ALKES

256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
 471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

E. ALAT LABORATORIUM

490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Singotrunan
 drg. Dwi Yani Hariyanti
NIP. 19660103 199203 2 012
ENTARIS BARANG

No. Kode Lokasi :

Kondisi Barang Keterangan

Harga
Baik Kurang Baik Rusak Berat tempat/posisi
 Banyuwangi,.................2017
Pengurus dan penyimpan barang
Puskesmas Singotrunan
…………….
NIP.
 DATA ASET TANAH DAN BANGUNAN PUS
TAHUN 2017

No. Nama Barang/ Jenis Barang Luas M2 Lokasi

1 Puskesmas Sinotrunan Jl. Sumbing no. 41

a) Tanah Kel. Singotrunan
b) Bangunan

2 Pustu Pengantigan Jl. MH. Thamrin Kel. Pengantigan

a) Tanah
b) Bangunan

3 Pustu Mandar Kelurahan Mandar

a) Tanah
b) Bangunan

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Singotrunan

drg. Dwi Yani Hariyanti

NIP. 19660103 199203 2 012
N BANGUNAN PUSKESMAS SINOTRUNAN
TAHUN 2017
Asal
Status Tanah Usul
Sertifikat Pengguna cara Harga (Rp.) Keterangan
Hak Peroleha
Tanggal Nomor
n
Pakai Puskesmas

Pakai Pustu Pengantigan

Pakai Pustu Mandar

Banyuwangi,....2017
Pengurus dan penyimpan barang
Puskesmas Singotrunan

…………..
NIP…………….
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
PERALATAN DAN MESIN
No. Kode Lokas :
Nomor No. Pol. Kondisi
No Jenis Barang Merk/ Tipe cc Warna Rangka Mesin Tahun Lama Baru Asal Usul Harga (Rp.) Nama Pemakai Lokasi B RR RB
1
2
3
4
5
6
7

Mengetahui, Banyuwangi,.........2017
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengurus dan penyimpan barang
Puskesmas Singotrunan Puskesmas Singotrunan

drg. Dwi Yani Hariyanti …………

NIP. 19660103 199203 2 012 NIP.