PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Jl. Poros Dusun Sungai Buluh Kec.Rimbo Tengah Kab. Bungo Hp. 085669474379
Email : puskesmas.rimteng@gmail.com Kode Pos 37214

SURAT BARANG BUKTI KELUAR ((SBBK)

OAT Pasien TB-MDR AN. EKO

NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH

1. MFX Tablet 16
2. Ethambutol Tablet 32
3. Ethionamid Tablet 32
4. Pyrazinamid tablet 32
5. Isoniazid tablat 23

Demikian surat permintaan ini kami buat, terima kasih kepada Bapak/Ibu atas bantuan yang
diberikan.

Muara Bungo, 1 Juli 2022

Apoteker Penanggung Jawab

Sefien Fitri,S.Farm.,Apt
NIP. 19890507 201/503 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Jl. Poros Dusun Sungai Buluh Kec.Rimbo Tengah Kab. Bungo Hp. 085669474379
Email : puskesmas.rimteng@gmail.com Kode Pos 37214

Sungai Buluh, Maret 2022

Nomor : 445/ /PKM-RT/III/2022 Kepada Yth :
Hal : Permintaan Obat HIV Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jambi
Cq. Kepala Gudang Farmasi
Di tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan menipisnya obat HIV di Puskesmas Rimbo Tengah , maka kami mengajukan
permintaan obat sebagai berikut :

NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH

1. Lamivudin Botol 1
2. Tenofovir Botol 1
3. Evapirens botol 1

Demikian surat permintaan ini kami buat, terima kasih kepada Bapak/Ibu atas bantuan yang
diberikan.

Mengetahui, Pemohon,
Dokter Puskesmas Apoteker Penanggung Jawab

dr. Rozadila Esriana Sefien Fitri,S.Farm.,Apt

NIP. 19890507 201/503 2 004

Mengetahui,
PLT. Kepala Puskesmas

Supriyati, SKM
NIP. 19820701 201101 2 007