Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.

03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya Pembinaan Kader Remaja bulan Desember di Desa Sihusapi pada tanggal 02 Desember 2022 an. Armi dkk

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Yang menerima,

Nama :
Pekerjaan : kader posyandu remaja
Alamat :

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
Lunas biaya konsumsi pertemuan Pembinaan Kader Remaja bulan September di Desa Dosroha pada tanggal 29 September
: 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran Lunas biaya konsumsi pertemuan Pembinaan Kader Remaja bulan September di Desa Sihusapi pada tanggal 08 September
: 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan Pembinaan Kader Remaja bulan 0kt0ber di Desa Simarmata pada tanggal 19 oktober 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan Pembinaan Kader Remaja bulan 0kt0ber di Desa D0sr0ha pada tanggal 29 oktober 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan Pembinaan Kader Remaja bulan 0kt0ber di Desa Cintadame pada tanggal 17 oktober 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran Lunas biaya Pembelian Paket Internet untuk Survelains dan Pjtli Bulan Januari - Juli 2022 Puskesmas Simarmata TA 2022 an
: Nurpina Simarmata dkk

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,200,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Nurpina Simarmata

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Survelains
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi Pertemuan kelas ibu hamil desa Dosroha bulan Nopember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 150,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Empat Ratus Lima Puluh rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
Lunas biaya konsumsi pertemuan Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Posbindu Desa Cintadame bulan Desember pada tanggal 03
: Desember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 450,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan Kelas Ibu Hamil di Desa Simarmata bulan Nopember pada tanggal Nopember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Satu Juta Sembian ratus delapan puluh ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran Lunas biaya konsumsi pertemuan monitoring dan bimbingan teknis kader kesehatan bulan september di Puskesmas Simarmata
: pada tanggal 02 September 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,980,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Dua Juta Dua ratus lima Puluh ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan Koordinasi terpadu lintas Sektoral bulan Nopember pada tanggal 22 Nopember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 2,250,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Empat Ratus Lima Puluh rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Posbindu Desa Dosroha bulan Juni pada tanggal 09 Juni 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 450,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Satu Juta delapan ratus ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan advkasi ls terkait kegiatan pemantauan pertumbuhan pada tanggal 24 oktober 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,800,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Seratus lima puluh ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan pertemuan Validasi data laporan PWS KIA pada tanggal 29 September 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 150,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Sembilan Ratus Enam Puluh ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran : Lunas biaya konsumsi pertemuan pergerakan germas di desa dosroha pada tanggal 17 oktober 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 960,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Satu Juta Lima Ratus Tiga Puluh Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan Koordinasi terpadu lintas Program bulan Desember pada tanggal 09 Desember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,530,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Empat Ratus Lima Puluh Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan Pemeriksaan Berkala di desa Cintadame pada tanggal 09 Desember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 450,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran : Lunas biaya konsumsi pertemuan Pembinaan Kader Remaja di Desa Cintadame pada tanggal 01 Desember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Sembilan Ratus Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
Lunas biaya konsumsi Pembentukan dan pengaktifan serta pembinaan kader kesehatan program P2P serta masalah kesehatan
: jiwa dan Nafza Di desa Simarmata pada tanggal Oktober 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 900,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Satu Juta Delapan ratus Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: : Lunas biaya konsumsi kegiatan Caregiver Hari I di Puskesmas Simarmata Pada Tanggal 29 Nopember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,800,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: : Lunas biaya konsumsi kegiatan Posyandu Lansia Sidaji Pada Tanggal Desember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
690

30 23
50 15000 750000
50 30000 1500000
2250000
 40
15
600
 20 30
15
600
300
60 15 900
30 30 900
1800
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0061
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu puskesmas Simarmata

# Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya Transport peserta Caregiver di Puskesmas Simarmata Tanggal 30 Nopember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 720,000

Yang menerima,

Nama :
Pekerjaan : Peserta
Alamat : Simanind0

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0061
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu puskesmas Simarmata

# Satu Juta Sembilan Ratus lima Puluh Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya Honor Tracer Puskesmas Simarmata bulan Januari s/d Juli TA 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,950,000

Yang menerima,

Nama : Serda M. Irfansyah Tanjung

Pekerjaan : Tracer PKM Simarmata
Alamat : Simanind0

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran Lunas biaya konsumsi pertemuan Pembinaan Kader Remaja bulan September di Desa Simarmata pada tanggal 09 September
: 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
Lunas biaya konsumsi pertemuan Pembinaan Kader Remaja bulan September di Desa Dosroha pada tanggal 29 September
: 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran Lunas biaya konsumsi pertemuan Pembinaan Kader Remaja bulan September di Desa Sihusapi pada tanggal 08 September
: 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan Pembinaan Kader Remaja bulan 0kt0ber di Desa Simarmata pada tanggal 19 oktober 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan Pembinaan Kader Remaja bulan 0kt0ber di Desa D0sr0ha pada tanggal 29 oktober 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan Pembinaan Kader Remaja bulan 0kt0ber di Desa Cintadame pada tanggal 17 oktober 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran Lunas biaya Pembelian Paket Internet untuk Survelains dan Pjtli Bulan Januari - Juli 2022 Puskesmas Simarmata TA 2022 an
: Nurpina Simarmata dkk

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,200,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Nurpina Simarmata

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Survelains
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0061
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran Lunas biaya Penerimaan Transport Kader Kesehatan Remaja di desa Cintadame bulan Nopember Tanggal 18 Nopember 2022
: TA 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Yang menerima,

Nama :
Pekerjaan : Kader Posyandu Remaja
Alamat :

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0061
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu puskesmas Simarmata

# Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran Lunas biaya Penerimaan Transport pertemuan Pengaktifan / pembinaan Kader Posyandu ODGJ Tanggal 07 Oktober 2022 TA
: 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 480,000

Yang menerima,

Nama :
Pekerjaan : Masyarakat
Alamat :

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi Pertemuan kelas ibu hamil desa Dosroha bulan Nopember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 150,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Empat Ratus Lima Puluh rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
Lunas biaya konsumsi pertemuan Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Posbindu Desa Simarmata bulan Nopember pada tanggal 05
: Nopember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 450,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan Kelas Ibu Hamil di Desa Simarmata bulan Nopember pada tanggal Nopember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Satu Juta Sembian ratus delapan puluh ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran Lunas biaya konsumsi pertemuan monitoring dan bimbingan teknis kader kesehatan bulan september di Puskesmas Simarmata
: pada tanggal 02 September 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,980,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Dua Juta Dua ratus lima Puluh ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan Koordinasi terpadu lintas Sektoral bulan Nopember pada tanggal 22 Nopember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 2,250,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Empat Ratus Lima Puluh rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Posbindu Desa Dosroha bulan Juni pada tanggal 09 Juni 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 450,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Satu Juta delapan ratus ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan advkasi ls terkait kegiatan pemantauan pertumbuhan pada tanggal 24 oktober 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,800,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Seratus lima puluh ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya konsumsi pertemuan pertemuan Validasi data laporan PWS KIA pada tanggal 29 September 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 150,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Sembilan Ratus Enam Puluh ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran : Lunas biaya konsumsi pertemuan pergerakan germas di desa dosroha pada tanggal 17 oktober 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 960,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Satu Juta Lima Ratus Tiga Puluh Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran : Lunas biaya konsumsi pertemuan Koordinasi terpadu lintas Program bulan Nopember pada tanggal 29 Nopember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,530,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Enam Ratus Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran : Lunas biaya konsumsi pertemuan Pemeriksaan Berkala di SMPN 2 Simanindo pada tanggal Nopember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 600,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran : Lunas biaya konsumsi pertemuan Pembinaan Kader Remaja di Desa Cintadame pada tanggal 18 Nopember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 5.1.02.01 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 5.1.02.01.01 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Sembilan Ratus Ribu rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
Lunas biaya konsumsi Pembentukan dan pengaktifan serta pembinaan kader kesehatan program P2P serta masalah kesehatan
: jiwa dan Nafza Di desa Simarmata pada tanggal Oktober 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 900,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Elkana Girsang

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
690

30 23
50 15000 750000
50 30000 1500000
2250000
 40
15
600
 20 30
15
600
300
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0061
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu puskesmas Simarmata

# Satu Juta delapan Puluh Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya Perjalanan/transport Peserta Lintas Sektoral di Puskesmas Simarmata bulan julI TA 2022 Pada Tanggal 20 Juli 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,080,000

Yang menerima,

Nama : Sarma Tumanggor

Pekerjaan : Sekdes Desa Simarmata
Alamat :

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0061
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu puskesmas Simarmata

# Satu Juta delapan Puluh Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran Lunas biaya Perjalanan/transport Peserta Lintas Sektoral di Puskesmas Simarmata bulan September TA 2022 Pada Tanggal 22
: September 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,080,000

Yang menerima,

Nama : Donal Gind0 siregar

Pekerjaan : Sekdes Desa Cintadame
Alamat :

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0061
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu puskesmas Simarmata

# Satu Juta dua Ratus Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran Lunas biaya Perjalanan/transport Peserta Monitoring dan bimbingan teknis kader kesehatan oleh petugas puskesmas di
: Puskesmas Simarmata TA 2022 Pada Tanggal 02 September 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,200,000

Yang menerima,

Nama : Terima Manik

Pekerjaan : Kader P0sbindu Simarmata
Alamat :

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0061
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu puskesmas Simarmata

# Satu Juta delapan Puluh Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran Lunas biaya Perjalanan/transport Peserta Pertemuan Adv0kasi P/s terkait kegiatan Pemantauan perkembangan di Puskesmas
: Simarmata bulan 0kt0ber TA 2022 Pada Tanggal 24 0kt0ber 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,080,000

Yang menerima,

Nama : Tiurmaida
Pekerjaan : Masyarakat
Alamat :

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0061
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu puskesmas Simarmata

# Satu Juta dua Ratus Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran Lunas biaya Perjalanan/transport Transpr0rt pergerakan t0k0h masyarakat , kader dan ke0mp0k masayrakat untuk meaksanakan
: kegiatan Germas di Desa D0sr0ha TA 2022 Pada Tanggal 17 0kt0ber 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,200,000

Yang menerima,

Nama :
Pekerjaan : T0MA Desa D0sr0ha
Alamat : D0sr0ha

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0061
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya Perjalanan/transport Transpr0rt Kader Kesehatan Remaja di Desa Sihusapi Bulan 0ktober TA 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 300,000

Yang menerima,

Nama : Nikita Silalahi dkk

Pekerjaan : Kader Sihusapi
Alamat : Sihusapi

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0061
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu puskesmas Simarmata

# Satu Juta delapan Puluh Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran Lunas biaya Perjalanan/transport Peserta Lintas Sektoral di Puskesmas Simarmata bulan Nopember TA 2022 Pada Tanggal 22
: Nopember 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,080,000

Yang menerima,

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0026
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Delapan Ratus rupiah #
Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran Lunas biaya penggandaan Pelayanan Imunisasi antigen baru, imunisasi tambahan maupun kegiatan defaulter tracking diwilayah
: kerja Puskesmas Simarmata TA. 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 3,299,800

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Silvester D Lumbanraja

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0026
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Delapan Puluh Delapan Lima Ratus Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya penggandaan Stimulasi, deteksi, dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK) di Paud T.A 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 388,500

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Silvester D Lumbanraja

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0026
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Empat Ratus Sembilan Puluh ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran : Lunas biaya penggandaan Stimulasi, deteksi, dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK) di Posyandu T.A 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 490,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Silvester D Lumbanraja

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0026
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Dua Juta Seratus Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya penggandaan Skrining dan berkala SD T.A 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 2,100,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Silvester D Lumbanraja

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0026
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Satu Juta Empat Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Sembilan ratus lima puluh Rupiah #
Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran : Lunas biaya penggandaan Skrining dan berkala SMP T.A 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 1,489,950

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Silvester D Lumbanraja

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2022
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2022
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0026
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Simarmata

# Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah #

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran : Lunas biaya penggandaan Pembentukan Posyandu Remaja T.A 2022

Simarmata, / /2022
Jumlah Rp 350,000

Barang/jasa/pekerjaan yang dimaksud

telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna
Disetujui Yang menerima,
Pejabat pembuat komitmen

dr. Ferryh Simbolon Nama : Silvester D Lumbanraja

NIP. 197711162009041002 Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Pangururan

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Petrika Situmorang dr. Ferryh Simbolon Lenny Marlina Marpaung

NIP. 19920305 201903 2 017 NIP. 197711162009041002 NIP. 198710012019032006
Tahun Anggaran : 2021 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2021
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2021
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2021
Kode Rekening : 5.1.02.02.04.0061
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu puskesmas Simarmata

# Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Delapan Ratus Dua Puluh Satu rupiah #
Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran
: Lunas biaya penyediaan jasa komunikasi, sumber daya air dan listrik Puskesmas Simarmata bulan Desember TA 2021

Simarmata, / /2021
Jumlah Rp 940,821

Yang menerima,

Nama : Juliana Simarmata

Pekerjaan : Staf Pkm Simarmata
Alamat : Simarmata

Diajukan Oleh : Setuju Dibayar: Lunas dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran

Elfina H Simbolon dr. Buha MB. Purba Surya Situngkir

NIP. 19800504 200604 2 014 NIP.19800530 200904 2 004 NIP. 19770731 201001 2 006
Tahun Anggaran : 2022 Bukti Nomor : LS /1.02.1.03/2023
Kode Program : 1.02.05 BKU Nomor : /2023
Kode Kegiatan : 1.02.05.2.02 Tanggal : 2023
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH/PENGGANTI TRANSPORT

: SPT Nomor 440.454/ /SPT/I/2023 Pelayanan Imunisasi rutin baik Imunisasi dasar maupun Imunisasi lanjutan serta pengenalan antigen
Berdasarkan
baru dosis 2 di Desa Cinta Dame selama 1 (satu) Hari pada tanggal 1 Januari 2023.

No. Nama/NIP Lama Jumlah (Rp) Tanda Tangan

Harga Rincian (Rp)
1 dr Ferryh Simbolon/19771129 200502 2 001 - Rp 60,000

2 Yanti S Pasaribu/19810415 200502 2 004 - Rp 60,000

3 Nurpina Simarmata/19770208 200604 2 006 - Rp 60,000

4 SR Megawati Parhusip/19780402 200604 2 010 - Rp 60,000

5 Surya Situngkir/19770731 201001 2 006 - Rp 60,000

6 Rida Agnes Situngkir/19780213 201408 2 002 - Rp 60,000

7 Juliana Simarmata/- - Rp 60,000

TOTAL Rp 420,000

Terbilang : Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Simarmata,
Setuju dibayar: Diajukan Oleh, Dibayar Lunas
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bendahara Pengeluaran Pembantu,

dr. Ferryh Simbolon Petrika Situmorang Lenny M. Marpaung

NIP. 197711162009041002 NIP. 19920305 201903 2 017 NIP.198710012019032006