PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS

Nomor : /PKM-CBL/SOP//2016
Terbit ke :
SOP No.Revisi :
Tgl.Diberlaku :
Halaman :

M. AMSOR
UPT Puskesmas Cibaliung ttd

1. Pengertian Berkas rekam medis merupakan catatan infomasi yang akurat tentang
data pasien yang meliputi catatan identitas pasien, anamnesis, penetuan
fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan penunjang, diagnosis, tindakan
medis, dan proses pengobatan yang diberikan kepada pasien. Informasi
yang ada pada berkas rekam medis bersifat rahasia sehingga harus
dijaga keamanan dan kerahasiaannya.
Tujuan
2. 1. Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas

pelayanan kesehatan di Puskesmas Cibaliung

2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan

penyimpanan / pengeluaran kembali berkas rekam medis dari rak
atau ruang penyimpanan berkas rekam medis.

3. Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis

4. Kebijakan 1. Hanya petugas rekam medis yang berwenang dan berhak masuk ke
ruang penyimpanan dan mengambil berkas rekam medis.
2. Setiap informasi, baik medis maupun non medis yang dimiliki
oleh Puskesmas Cibaliung dilarang disebarluaskan oleh pegawai
Puskesmas Cibaliung kepada siapapun, baik secara tertulis maupun
lisan kecuali atas izin Kepala Puskesmas Cibaliung.

3. Referensi SK Pelayanan Rekam Medis

4. Prosedur 1 Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang
diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu
disiapkan yaitu :
a Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru

yang telah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam

medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.
b Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang
berisi catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.
 pasien untuk digunakan kembali bila datang berobat lagi.
f Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk
digunaknnya (keluarnya) dokumen rekam medis dari rak
filing sehingga dapat digunakan untuk peminjaman dokumen
rekam
medis ke filing.
g Buku catatacn penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku
yang berisi catatan penggunaan nomor rekam medis.
h Karcis pendaftaran pasien.
2 Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah
pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah
berarti
pasien lama
3 Pelayanan kepada pasien baru meliputi:
a Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat
pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan KIUP.
b Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk
membawa kembali bila datang berobat
berikutnya.
c Menyimpan KIUP sesuai urutan nomorek.
d Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan
mangarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.
e Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa :
f Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.
g Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya
apa guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang
sesuai.
h Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik
yang sesuai.
i Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang
sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi.
4 Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat
pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan
KIUP.
5 Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
a Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien
rawat jalan.
b Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran
pasien rawat jalan dengan kasir rawat jalan.
c Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.
d Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian
penggunaan formulir rekam medis.
e Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama,
untuk keperluan statistic puskesmas.
 4. Gigi
5. UGD
6. PONED
7. Gizi
8. Instalasi Rawat Inap

7. Diagram Alir Menyiapkan formulir dan catatan

serta nomor rekam medis yang
diperlukan untuk pelayanan.
Formulir dan catatan yang perlu
disiapkan

formulir dokumen rekam medis Buku

rawat jalan baru yang telah diberi ekspedisi,
nomor rekam medis, yaitu yaitu buku
formulir rekam medis yang yang
belum berisi catatan pelayanan digunakan
asien an lalu.
untuk serah
terima
dokumen
Buku register pendaftaran rekam medis
pasien rawat jalan, yaitu agar jelas
buku yang berisi catatan siapa yang
identitas pasien sebagai menerimanya
catatan pendaftaran

Menanyakan kepada
pasien yang datang, apakah kartu indeks yang
sudah pernah berobat? Bila digunakan sebagai
petunjuk pencarian
belum berarti pasien baru kembali identitas
dan bila sudah berarti pasien
pasien lama

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
113 Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi ?
14Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian penggunaan
formulir rekam medis.

15Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk

keperluan statistic puskesmas ?
JUMLAH COMPLIANCE RATE (CR)

Cibaliung............................
.
Observer tindakan

..................................
.
NIP.