Tumori maligne oro-maxilo-faciale Alexandru Bucur Tumorle maligne reprezintg 0 clas heterogend de afecfuni, caracterizate prin dividunea necontrola’a a celulelor $i abillatea acestora de a invada din aproape in ‘aproape tesuturi de vecinétate si de a metastaza pe cale limfeticé sau hematogend, foco- regional sau la distant, in alte tesuturi sau organe, in general, tumor maligne oro- maxilo-faciale se caracterizeaza prin: (i)_crestere tumoral de tip _infiltraiv-aistructiv cu invazie localé si (2) diseminarea metastaticd loco-regionali gi la distanf, cu formare a ‘metastazelor cervicale sau in organe, la distan{a (Fig. 12 1). Acestea sunt de altel diterentele fundamentalefaté de tumorie benigne, Tentoru’ oro-manlo-facial este extrem de complex, cuprinzénd umeroase _structur ‘anatomice cu funcfii extrem de variate, avand totodaté un drenaj _fimfatio bogat, aproximativ 0 treime din totaltatea fimfonodullor find situafi fa nivelul gétulul Din aceste ‘mative, tumorile maligne oro-maxilo-faciale se caracterizeaza prin invazie focal cu afectarea rapid a unor stuctun vitale si o incident crescuti a metastazelor loco-regionale sau la distant Tumori maligne OMF Z ~< Crestere tumoral de tip — Diseminare Diseminarelimfatica intitrativedistructiv limfaticé(rar_ sau hematoend ee hhematogena) a Tnvazie local’ | [__Metastaze toco-resionate Metastaze la distant Figura 12.1.Topogratia invaziel si metastazarii tumorilor maligne oro-maxilo-taciale.538 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Biologia procesului tumoral malign in teritoriul oro-maxilo-facial Pentru a putea explica _fenomenele biologice care stau la baza boli maligne din tertorul oro-maxlo-facial, trebuie reaminite mai inti cAteva nofiuni referitoare la evoluia procesului tumoral malign. Modificari ultrastructurale Tumorie maligne apar ca rezultat al allerarii diviziunii celular, asociate cu modticari in interacjunile dintre celule si medial lor tnconjurétor, dand nastere la. invazi de vecinatate si motastaze Boala maligna nu se transmite ereditar, existé totus! un determinism genetic: acest fa ar putea fi expicat prin prezenta unor modificér latente fa nivelul genomului, modiicéri ce nu se manifesta clinic, deci nu pot declanga boala, ci doar constiuie un teren susceptibil la actiunea factorlor de isc. in general se considera ca, aparia unei tumori maligne este un fenomen complex, aloituit din mai multe etape, care necesita sAptiméni, tuni sau ani de la momentul primului eveniment celular si in care este implicat ADN, Modffcarile genotipice sunt induse de agentifizici chimic sau Viral Studile experimentale arat’ c8, pentru transformarea maligna, sunt necesare inte 3 si 7 evenimente utrastructurale independente - cele mai multe find necesare pentru aparija carcinoamelor si cele mai puline in cazul leucemiei Proliferarea cresterea_ tumoral este reglat& prin mecenisme pozitve sau negative declansate de anumite semnale genetice, in cazul tumotlor se activeazé mecanismele pozitive (oncogenele celulare) si se inactivead rmecanismele negative (genele supresoare) Mecanisme pozitive: protooncogene si oncogene Protooncogenele se definesc ca find genele prezente la nivelul celuletor normale, care codified prateine cu rol in stimularea diviziunii si dferentieri celulae, Sub actiunea factorlor —_carcinogeni——asupra unr Protooncogene susceptible, acestea_ se .activeaza’, transforméndu-se in oncogene, pe baza_unor mecanisme de mutalie punctiforma multpicare a genelor sau translocaije genetica Oncogenele rezultate nu mai sunt influentate de regljul fin inte mecanismele poztve si negative de control al diviziunii cellare, fapt Pentru care induc o proliferare celular’ excesiva haotc’, necontrotata in fapt, oncogenele codificé 0 serie de proteine cu rol major in transductia semnaluui pentru diviziune celular de a ivelu membranei catre nucleu. Aceste proteine pot fi Insd produse si sectetate si de cdtre tumor maligne prin mecanisme de feed-back pozitiv autocrin sau paracrin, Oncogenele activate cel mai frecvent in formele tumorale oro-maxio- faciale sunt: bel(34%), myc (17%), s\ras(2-4%6). Mecanisme negative: antioncogene (genele oncosupresoare) Mecanismele negative se exerct’ prin antioncagene, care, in celulele normale, au capacitatea de supresie a diviziuni cellare Normale. Alterarea geneticd prin ruta sau dele ale antioncogenelor le transforma in oncogene majore, in sensul c8 nu numai 8 tg pied functia de inhibare a divziuni celulare, dar si consttuie promotori ai diviziunii aberante a celulelor, Un aspect sublniat adeseori este faptul c alterdile genelor supresoare se manifesté. intrun mod srecesiv’, 0 singurd copie de ADN normala. de antioncogend find suficient& pentru limftarea prolferari si stoparea cresteii tumorale. Daca ambele copii ale genei sunt alterate prin delefi sau mutati, functia de supresie a cresteri este Pierdutd, rezutind 0 crestere necontrolaté sau o dezvoltare tumoral malign’, Cea mai reprezentativs antioncogend este gena p53, stuaté pe cromozomul 17, care codific& proteina p63, cu un rol major de concoproteciie, atat prin rolul séu fn activarea reparatie’ ADN, cat mai ales prin stoparea diviziunii in stadiul GYS a celulelor care prezints rmutafi si prin inducerea apoplozel - de aceea 53a mai fost denumité si ingerul pazitor al genomuluf, Proteina p&3 are in condi normale © durata de vial foarte sour, find deci practic (© proteina nedetectabilé imunohistochimic; in schimb, atunci cénd este codificaté de 0 gend p53 mutant’, durata de viald a proteinei creste,ceea ce sugereaza faptul cA orice proteind p53 detectat& —imunohistochimic (cu ajutorul anticorplor Ab240) este de fapt o forma mutanta, find detectatd la aproximativ 80% inte pacienti cu tumori maligne oro-maxio-faciale de tip carcinom spinocelula, Evaluarea cantata @ prezentei proteinel p53 constitie practic un factor de prognostic la acest pacient Modificari tisulare Evoluja fa nivel utrastructural induce 0 serie de modificéri la nivel microscopic si macroscopic (dic). Procesul neoplazic este Unc si continu, incepe de la nivelul epitelivi ca 0 displazie usoara si progreseazi spre displazie de grad tot mai sever, pana cand in final este depagité membrana bazali. In acest moment prin definije se aplicd termenul de malign Celula malign reprezinta —unitatea structurala a neoplaziei si unitateafunctjonala de diseminare loco-regionala. si metastaticd la distant. Impregnarea maligna’ a organismuli depinde de capacitatea de proiferare si de diseminare a acestor celule si de rispunsul specitic al organismului, in special din punct de vedere imun, La nivel microscopic, evoluia procesulu tumoral malign prezintS 0 serie de caracteristc Clonele tumorale maligne prezinté un proces de diviziune intensiva si extensivl: cick celular gi diviziunea sunt accelerate si un num8r mare de celule intr in diviziune, Cresterea tumoral malign este de tip infra, prin liza si Inloouirea structuilor adiacente, fara a respecta lmitele anatomice. Migrarea clonelor tumorale se face prin scdderea adezivitiji_infercelulare a _celulelor maligne si desprinderea acestora de focar, si nu din aproape in aproape, prin cresterea volumetric3 a focaruui tumoral si impingerea {esuturlor adiacente (aga cum se intampla in ‘azul tumorilor benigne), Studile experimentale arat& faptul 08 fibrele de elastind sunt mai rezistente decat cele de colagen la invazia tumorala malign’, datorita continutului crescut de colagenaze sic’, de asemenea, cartljul este cel mai rezistent {esut fat de invazie (deoarece are turrover sc&zut si elibereazd inhibitor’ anti-angiogenez si ant- Acest fapt are 0 relevant practica si din punct de vedere al metastazari, astiel c& acestea nu apar pe cale arteriald, deoarece arterele au strat elastio, find mai rezistente la invazie decdt venele sau vasele lifatice Trecerea de la carcinom in sity la tumor’ invazivi se face odat& cu ruperea membranel bazale, Celulele maligne adera de membrana bazalé (fala extema a acesteia) prin intermediul integrinelor de pe suprafaa lr. Unmeazé liza membranei bazale, pe baza enzimelor proteoltice secretale de catre clonele tumorale in cantitti crescute, creandu-se deci Posiviltatea patrunderi' clonelor prin spaful format in membrana bazala Dupa ruperea membranei bazale de care lun proces tumoral malign, se trece de la tumor& in stu la tumora invazva, care va parcurge §i va coloniza fesutul conjunctiv subiacent (invazie locala) si va interesa si structurle vasculare sau limfatice de la acest nivel, aparand astel $i polentjall metastatic, Invazia locala Adeziunea celulelor normale se face ou ajutorul desmazomilor, joncfiunilor stranse si jncfiunilor lagi gan"). Ex'st& mai_mutte mecanisme de adeziune celular (1) adeziunea homotpica (=a celulelor simitare, pe baza E-caderinelor si N-CAM (nerve-cellular adhesion molecules}; (2) adeziunea hetetotpicd (=a celulelor difert), pe baza V-CAM (vessel-cellular adhesion mole- cules) - de exemplu in inflamate, V-CAM de pe celuele din fesuturle inflamate se leaga de in- tegrinee de pe de imfocite; (3) adeziunea celul&matrice extracelular, in special pe baza integrinelor, prin care celulele aderd de proteinele de pe membrana bazalé sau mmatricea extracelular in {esuturle tumorale maligne de ta nivelul mucoasei orale, sunt caracterstioe dez- echilirele —adeziunlor.—homotpice gi heterotipice, dar si resistrubutia neuniforma a inlegrinelor implicate in adeziunea de membrana bazal. Importana practicd. Se poate spune c& E- caderina si N-CAM funcjoneazd ca_proteine oncosupresoare, avand tm vedere faptul oa scaderea canttatva a acestora duce la scaderea adezivitati intercelulare si deci la posiiltatea crescuta de invazie, Canttatea globalé de integrine din fesut rémane constant, dar apare 0540 TUMORI MAI Tumora primara Limfoct al gazdei Celula malign’ Membrane bazalé Motrice extracelulars NE ORO-MAXILO-FACIALE Figura 12.2. Topografia invaziei si metastazarii tumorilor maligne oro-maxilo-faciale. Ploohote Mombrana boasts Tumora metastatic Diviziune si crestere clonala iy Adeziunea de mb bazala $I invazia el Trecerea prin matricea extracclulara a stromei subiacente ut Colonizarea in structurile adiacente Uu Intravazare INVAZIE LOCALA redistribuire pe suprafetelecelulelor maligne. De asemenea, cresterea canttativi proteazelor (serind, cisteind, -metaloproteinaze) ‘este frecventa in carcinageneza, ‘Actvarea acestor enzime faciiteaza ruperea membranei bazale, colonizarea_structurlor ‘nvecinate, intravazarea, extravazarea si angiogeneza (care vor fi discutate ulterior METASTAZARE in fapt, invazia de vecinalate este data de colonizarea tumoralé din aproape in aproape a strome! adiacente, cu liza consecutiva a acesteia, jn plus, pentru diviziunea si proliferarea celuelor tumorale este necesar un aport sanguin crescut, care este asigurat de neovascularizatia indusé prin dezechilbrlfactorilr angiogenetiiMetastazarea Metastazele sunt tumari formate din complexe celulare detagate din tumora primara cu structura istologicd asemandtoare si diseminate pe cale limfatic8 sau hematogend tn ganglion’ loco-regionali sau la distaniS in {esuturi sau organe. Odala cu contact unui front tumoral cu un vas sanguin sau limfatc, avesta este intravazat de clone tumorale, iniidndu-se astfl metastazarea (Fig. 12. 2). Din acest moti, un factor de prognostic extrem de important legat de tumora primara din. tertorul —oro-maxtlo- facial este profunzimea tumor, mai semnifcativ decat dimensiunile acesteia in suprafat’. De asemenea, 0 forma tumorala ulcero-cistructiva, cu evolufé in profunzime, va avea un potential metastatic mai orescut decat 0 forma ulcero- vegetanté, care se dezvolté intro oarecare masura volumetric, exotic. Metastazarea loco-regionala @ tumorlor maligne oro-maxilofacale apare in majortatea situafilor prin diseminare limfaticd, de-a lungul cailor de drenaj limfatic ale regiunii cervico- faciale, dar se desctiu si metastaze ganglionare cervicale pe cale hematogen8 (in cazul rmelanoamelor). Metastazarea la distant se produce de cele mai multe ori din tertorul oro- maxilofacial pe cale hematogend, dar si limfatca sau mista. (limfaticdshematogend prin comunicarea sistemulii limfatic ou celvenos)in organer(int&: plaman, ficat, sistem —nervos central, dar 5 jn ate structr. Intravazarea Pe masura dezvotéri coloniei tumorale maligne in profunzime, celulele tumorale jung fn contact cu vase limfatice sau sanguine, La acest nivel, se produce inravazarea, ase: celulele tumorale se alaseazd de fala stromalé (tisuiard) a membranei bazale, pe care 0 lizeaza cu ajutorul proteazelor, elibereaz8 factori care induc. contractia celulelor endoteliale (situate pe fata luminala a membrane! bazale) si migreazd prin spatile dintre acestea in curentul sanguin sau limfatic. Patrunderea in vasele limfatice este mai facilé deoarece membrana bazali este discontinua sau uneori absenta Importanta.practicé, Tertriul_oro-maxilo facial prezinté un sistem limfatic foarte bine reprezentat, fapt peniru care tumorile maligne din acest teitriu sunt considerate extrem de limfoie, Capitarele sunt prezente la inceputul_ si sfarstul cailor de diseminare, Acestea prezinta un singur strat de celule endoteliae, find deci mai accesible pentru intravazare sau extravazare decdt arterele sau venele (nu au strat muscular net), Capitarele limfatice au membrand bazali discontinua si deci mai usor de penetrat decdt capilarele sanguine, ceea ce reflecta o incidenté mai mare a metastazelor limfatice fata de cea a dliseminavii hematogene. Transportul clonelor tumorale - mecanisme de embolizare Clonele tumorale se deplaseazé in directia fluxului fimfatic sau sanguin, in timpul transportului, pentru a putea _ajunge in fesuturile in care vor forma colonii metastatice, este necesar oa emboli tumoral s& reziste (1) agresiunilor de natura mecanic8, (2) distrugeri proteoltice si (3) ataculul imun (in. special prin proteinele complexului de histocompatbilate major - MHC). Este de remarcat faptul cin general colonile metasiaice ganglonare au 0 expresie mai scdzuté a MHC-I, ceea ce indicé faptul cau un potential metastatic mai ‘ccentuat decdt tumora primar. ® Transportul clonelor tumorale se poate reaiiza in dou modus, cu mecanisme diet: + embolizare continua (permeaiie) - celulle tumorale sunt transportate Informa soltard; * embolizare discontinua - mai multe celule tumorale sunt agregate in emboli, legate de limfocite si plachete sanguine (doar pentru metastazele hematogene) care ader de suprafata emboluul Importanta —_practic8. ©=——-Embolizarea discontinua cel mai frecvent mecanism de transport al clonelor metastatice, descris de Wils'si unarim acceptat in prezent, care apare in marea majoritate a cazurlor si pentru tumorle maligne oro-maxile-faciale,- Mecanismul embolzérii discontinue oferd. proteciie fata de stressul_mecanio si atacul imun embolul tumoral. De asemenea, limfocitele si plachetele Prezinta receptori proprii care vor facilta aderarea de endoteliu, prima etapa a intravazéiil (Fig. 12. 3a).saz TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Embolizarea continu’ (permeaiia) este un mecanism mai raf, care denot’ 0 agresivtate marcaté a dlonelor tumorale, Este intinit in special in cancerul mamar avansat, dar si uneori {in cazul tumorior maligne oro-maxio-aciale recidivate (Fig. 12 30). Adenopatia metastatic’ rezultat, cu expresie clinica de .nodul de Permeatje’ se asociaz’ cu un prognostic extrem de rezervat, Transportul clonelor tumorale + cai de drenaj embolior —tumorali se realzeazi de-a lungul vaselor de dtenaj anatomic al regiunii in care se localizeazd tumora primara, Aceste c8i de drenaj_limfatic ‘sau sanguin sunt cunoscute din punct de vedere Transport @. Enbulicare Uiswuntinua oe, reochete Cane tumorale anatomic (existand ins& si varia anatomice) cea ce a dus la aparta conceptelor de ganglion santinela si evidare ganglionard_selectva (pentru metastazele ganglionare_loco-regionale), si respectiv de organ de prim pasaj (pentru metastazele la distant) (Fig. 12.4) in ceea ce priveste metastazele limfatice, existd gi 0 serie de excepti. Astfel se descriu metastaze limfatice in salu’, in staf ganglionare situate inferior pe calea de drenaj fala de prima stajje de drenaj, care par a se datora anastomozelor veno-imfatice sau coblterari vaselor limfatice (prin inflamatie sau iradiere). De asemenea, se descriu metastaze Felrograde, de la o stalle ganglonard inferioaré la una superioara cin punct de vedere al drenajului lmfatic; mecanismul const in patrunderea clonelor tumarale In ganglion prin b. Embulizare wontinua Figura 12.3. Tipuri de embolizare. a Membrana bazala Ductulf toracic Endotetiu Epiteliu Ficatul respirator Sinusoide- Figura 12.4, a- Reprezentarea sschematicé a mecanismului metastaz&ri organe de prim pasa pulmonar, hepatic b -Aspect radiologic care evidentiazé multiple focare metastatice pulmonare, la un pacient cu tumor primara parotidiand, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucut)vasul eferent. Pentru metastazele hematogene, se descrie conceptul de organ de prim pasaj (fist pass organ’) Acesta este primul organ strabatut de clonele tumorale i la nivelul céruia calea de drenaj este reprezentaté de capilare sanguine De obicel organul de prim pasaj este cel in care apare insm&ntarea metastatic Pentru tumorile maligne _oro-maxllo- faciale, drenajul clonelor tumorale se face succesiv pe cal venoasa, prin v, jugulara intern’, v. cava superioar’, cavitaile inimi (atasare si extravazare dificle datofté. fuxuui sanguin si a pere{lor grosi), arterele pulmonare, si capilarizare in plaman, Astfel, organul de prim asaj penttu tumorle maligne ofc-maxilo-aciale este plamanul, ceea ce corespunde datelor clinice care indie incidenla maxima metastazelor pulmonare in tertoriul —oro- manile-facial Extravazarea Extravazarea implica: (1) atagarea_ la membrana endotelala; (2) retractiacelulelor endotaliale; (3) atagarea clonelor tumorale la membrana bazalé si liza acesteia si (4) migrarea in stroma atiacenta Proteazele sunt implicate atat in invazia localé, ct si in cadrul metastazarii in liza membranei bazale endoteiale si invazia la locul metastazel, Exist doud tipuri majore de proteinaze secretate de _clonele _tumorale rmetaloproteinaze (necesiti Zn, Ca) si serin- proteaze (cum arf plasminogenut Importanta practicd. Existi inhibitori de metaloproteinaze {Tissue Inhibitors of MetalloProteinases - TIMP) secretati de fesutt- tile normale - cresterea canttativa a acestora se asociazd cu o soddere a potentjaluui metastatic Migrarea in stroma tesutului metastazal si colonizarea metastatic Migrarea se realizeazd prin frontului de celle tumorale de proteinele matricei extracelular, atemativ cu detasarea uitimelor celule de pe aceste proteine. Aceste atasari au résunet inlracelular, ducand la contractia si relaxarea citoscheletulii_celuelor maligne. Peptidele rezutate din proteoiza atasarea matricel extracelular afioneaza ca factori chemotactic! care atrag gi alte clone tumorale Colonizarea metastaticd se realizeaza sub influenta factorior de crestere secretatj de tumor, similar invaziei locale gi este dependent de angiogenezé. ‘Angiogeneza are tre faze: (1) este init de factori de crestere deriva din tumora, care (2) stimuleazd.cresterea endoteiala in stroma conjunctiva (evaginare), spre sursa paractina de factori angiogenic’ (tumora); ulterior se produce (3) maturarea i diferentierea celulelor endote- lake si formarea membranei bazele, Existé 0 serie de factori implica in reglarea angiogenezei. 4 Astfel, se descr factori stimulator’ ai angiogenezei: factor de crestere endotelial (VEGF), factor de orestere fbroblas- tiod, factor de crestere derivat din trombocit (POGF}; dar 5 factor inhibtori ai angiogenezet trombospondine, angiostatine sau endostatine Dezechilbrul dintre acesti factori duce la apartja vaselor de neoformatie, cu. formarea Unei_vascularizati care si permité dezvoltarea colonie’ tumoral. importanfa practicé. Nai pulin de 10% dine celulele metastatice au potential angiogenic (in funcije de secretia de factor specific). Daca cloneletumorale induc angiogenez, sunt oferte conditle pentru prol- ferarea tumoral i formarea _unei colon metastatce. Dacd ins nu este indus angio- geneza, unele celule maligne sunt cistruse tn uma lipsei vascularzaliei si prin r&spunsul imun al gazdei, iar altele rman sub forma de focare ,dormante’, care se pot reactva Conceptul Paget': ,Sémanfa $i terenu!". Mai putin de jumatate din localizarle metastatice pot fi prevézute pe baza drenajului limfatic sau sanguin. Prezen{a clonelor tumorale in. curentul circulator sau limfatic nu implicé in mod obligatoriu apartia metastazelor la nivelul unui fesut situat pe calea de drenaj - prima stale ganglionara sau organul de prim pasa, Clonele tumorale (‘simanta") necesité un medi. propice (terenul) pentru a se putea extravaza si pentru a putea migra si prolifera in respectivul tesut Este vorba despre tipul de receptori de la nivel endoteliului capilar in raport cu liganzi de pe emboli tumoral, de eliberarea factorlor de crestere, inducerea angiogeneze!_ si inhibarea rspunsului imun loca544 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Corelafii,ultrastructurale, tisulare si clinice Boala malign poate fi considerata ca find polietiologic’, —monopatogend si ou polimorfism clinic. Utima caracteristicd este dependenta de natura tesutului de origine, de fegiunea geneticd interesaté de mutali side severtatea modifcilor ulrastructurale (avand ca rasunet histopatologic gradu de dferentire) ‘Asa rezuté din cele aratate mai sus, exist 0 corelalle inte modificarle ulrastructy- rale si cele istopatologice, care au résune clinic, in fapt consttuind evoluia boli maligne la nivel macroscopic, in acest sens, Forastiere s/ colab. * propun un model de transformare ma- lignd a mucoasei orale care evidentiazd aceste coretafi (Tab 12.1) Displazie, carcinom in situ, carcinom invaziv in contextul transforma maligne a mucoae sei orale, din punct de vedere microscopic, exist © evolute lenté de la hiperplazie catre displazie, cu difeite grade de severitale, Sever displaziei intraepitelale poate fi_apreciata histopatologic pe baza extinderi modticdilor in stratuile epiteiuui si pe baza gradului de rmodificare a morfologiei normale, ast: + gradul | (displazie usoar8) - se intinde pana la joncfiunea dintre 119 inferioara si 1/3 medie a epitelill + gradul Il (displazie moderata) - se intinde p&n8 la jonctunea 1/3 medii cu 1/3 superioar’ + gradul Ill (displazie severd) intereseaza epitelul in totalitate Displazia epitelal are ca résunel clinic apartia leziunilor premaligne, trecerea cite carcinom in situ find progresiva, Astel, se considera ca displazia de gradele | gill are caracter reversibil $i se regaseste Tn leucoplazia omogend (consideraté leziune cu potential de malignizare) Displazia de gradul Ill are caracter ireversbil si ‘evolueaza spre carcinom in situ, in fapt, in acel moment, la nivelul epiteliuui sunt prezente transformari displazice de gradul Il gi focare de carcinom in situ. Este deci practic imposbbil de fEcut separare inte displazia de gradul Il si carcinomul in situ, Expresia clinic este de ertroleucoplazie - practic zonele leucoplazice reprezinté clinic zone de displazie de grade variable, iar petele rosi constitle focare de carcinom in stu Carcinomul in-situ (neoplaziaintrepite- lila) este in fapt un focar tumoral malign, in celulele care au dobandit potentjatul de invazie si metastazare, dar inc nu hau exercitat acest rol, prin faptul c& nu au rupt membrana bazala, Se considera cd trecerea in forma de carcinom invaziv este reprezentaté de ruperea membranel bazale Campul de cancerizare © caracteristic8 a mucoasei tractului aero- digestiv superior 0 constituie posibiltatea apartjel cdmpului de cancerizare’. R&spunsul mucoasei la agresiunea fastotlor de isc. local si generali constd int-un proces de un proces de epidermizare’, nespecific acestela, cu dezvoltarea unui stat granular si a unui strat comos. in acest fel, practic afi intinse sau infreaga mucoasé a tractului aero-tigestiv superior are caracter hiperplazie, f8r8 a fi prezente modificdri evidente clinic, cesta constitu ,cdmpul de cancerizare’ La nivelul .cdmpului de cancerizere’, pot apirea multiple focare de displazie i apoi de neoplazie intraepiteiala care evolueaz independent, concomitent sau nu, si care duc la apariia unor mutiple tumori maligne, cu diferte localizéri, care de asemenea pot fi concomitente, sincrone sau metacrone. Tabel 12.1. Corelatii ultrastructurale, tisulare si clinice in evolutia tumorilor maligne orale. Modificarl ultrastructurale Aspect histopatologic Aspect clinic al mucoasei orale _ ADNnemodificat_ ___Mucoas normala Mucoasa normals ‘Mutatie 9p, inactivare 16p Hiperplazie Hiperplazie - ___Mutafle 3p, 17p _Displazie Leucoplazie Mutatie 119, 130. 140, 17p (053) _—Mutaqie 6p, 49, 109 Carcinom in situ Ruperea membranei bazale Intravazare Eritroleucoplazie/eritroplazie Carcinom in situ Carcinom invaziv MetastazareFactori de risc in aparitia tumorilor maligne oro-maxilo-faciale Pe fondul determinismului genetic, care induce existenta unui teren__susceptibil transtormarii maligne, existé 0 serie de factor extemi care se pot asacia cu un iso crescut de apariia si dezvoltarea unui proces tumoral malign. Astfel, pe baza_studilor —clnico- statistioe’, s-au putut stabili care sunt principal factori de risc asociai cu 0 incident’ crescuta a acestor tumor. in orice caz, expunerea la factor de risc nu duce in mod direct la aparia unel tumori maligne, asa cum pe de alta parte tumor’ malign’ poate aparea si la pacienti care ny sunt expusi la acest factoi de rs, Factori de risc locali Tutunul Exist& foarte multe varietiti de tutun si diferte metode de administare a _acestua, Princialele ci de administrare find: (1) fumatul (arderea) tutunuui si (2) .mestecatul tutunulu’. O modaltate aparte de expunere la efectul nosiv al tutunulul este expunerea pasiva |e fumul de tard fumatul pasv. Fumatul Numeroase studi au indicat o relate directa inte furat gi tumorile maligne ale mucoasei orale Aproximativ 75% dintre pacientji cu tumorle maligne orale sunt fumatoricronic, Riscul legat de fumat creste semnifcativ cu numarul de tigarete si cu durata expuneri la acest factor (de cAfi ani este fumétor). Persoanele fumatoare de sex masculin prezintS un rise de circa 30 ori mai mare dec rnefumatorii de apartie a tumarilor maligne orale, in timp ce fost fumatori prezint@ un rise de 9 ori mai mare decdt nefumatori- riscul devine egal cu cel al nefumatorlor la circa 10 ani de la renuntarea la fumat, Valorile sunt ceva mai reduse in cazul sexu feminin, fa 88 se poald preciza insa care este mecanismul protector. Astfl, femelle fumatoare prezintS un riso de circa 6 ori mai mare ccomparativ cu nefumétoarele, ‘Se pare c& fumatultigaretelor pare a fi mai nociv decét fumatul trabucului sau al_ pipe. ist 0 relatie bine stabilté privind incidenta tumorilor maligne de buzd la fumatorii de pipa, desi inc nu a putut fi evaluat precis riscul datorat calduri produse comparativ cu riscul datorat materialului din care este realzata pipa jn Asia se desorie si o ata modaltate de administrate a tutunului prin ardere, i anume fumatul invers', care se asociaz8 cu cresterea incidente! tumoritor maligne de bolt palatin. Cercetarle clinice si experimentale, care au analizat efectele pe care le au gudroanele rezuitate in urma arderitutunului si a toilet de tigard, au arétat c& aceste substante au o acfiune carcinogen cert. in gudroanele rezultate prin arderea {ulunului au fost ientficate aproximativ 12 hidrocarburi aromatice policicioe cu efect carcinogenetic, Cele mai cunosoute —dintre acestea sunt benz-antracenul, benzc-pirenul_ si meti-colantrenul. Aceste substante ajung in contact cu suprafala celulelor epiteliale prin fum ‘sau prin dizolvare in saliva »Mestecatu!” tutunului Desi denumirea generic& este de .mestecat tutunul’, in fapt consti in menfinerea sfaticd a tutunului (nears}in contact cu mucoasa ‘Fala. Cel mai cunoscut obicei este mestecatul de betel, freovent practical in sud-estul Asiei si in special in India. Desi compozija amestecului de betel variazé in functie de traditia local, cele mai multe amestecuri contin tutun i var stins, La acesti pacient, in sud-estul SUA si in unele regiuni din Suedia exist obiceiul _prizai tutumului, fapt ce a fost asociat cu o rata mai crescuté de aparite a tumorilor maligne orale. Fumatul pasiv Studle clnico-statistice recente subliniaza faptul c& femelle nefumatoare casatorte cu fumatori conic’ prezinta un rsc de 1, 2-1, 3 ori mai mare de aparife a cancerului pulmonar, S-a determinat c& In fidele tisulare ale nefumatoruli expus, pot fi identficati constituent fumului de tigard si diferti metabolif, Pana in prezent nu s-a stabilt' 0 corelatie certi intre fumatul pasiv si incidenta tumorlor maligne orale Alcoolul Consumul cronic de alcool, in canta mari (peste 1L alcool nedistlatizi sau peste 250 mL akool distlat2) este considerat un important factor de risc pentru aparia tumorlor maligne orale.TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Alcoolul isi exercita efectele carcinogene atat la nivel local, ct si indirect. pe cale sistemic3. Efectul local la nivelul mucoasei tractului aero-digestiv superior se datoreaza faptului c& alcoolul contine —impuritati carcinogene si de asemenea creste solubilitatea si respectiv absorbtia altor substante cateinogene (de exemplu din tutun, in cazul asocierii fumatului cu consumul cronic de alco); In plus, alcoolul favorizeaza conversia ‘unor produsi inactivi in agenti carcinogeni activi {a nivelul mucoasei orale. Efectele sistemice ale consumului cronic de alcool sunt legate pe de o parte de depresia Imun8 cronicl pe care 0 Induce, iar pe de alta parte de carentele nutritive cu care se asociaza. Observatie Fumatul si consumul cronic de alcool igi otenteaza reciproc efectele, nefiind vorba doar do un rice cumulativ Factori dentari Sepsis-ul dentar. iglena orala deficitara, dar mai ates microiritatiile cronice asupta mucoasei orale produse de obturatii, margin! dentare anfractuoase saw lucrar protetice Jncorect adaptate, par s@ constitule factori de riscin aparitia tumorilor maligne orale. Radiatiile solare Radiatilesolare au ungim de unda de ta 200 {a 1800 nm. Spectrul infrarosu este de la 760 fm la 1800 nm si este responsabil de ‘c8ldura radiate! solare. Spectrulvieibil este de 1a 400 nm ta 760 nm, iat radiate ultraviolete de fa 200 nm la 400 Radiafile UVA reprezintS 90% din radiata ultravioletd care ajunge pe suprafata planetei si este asociatd cu modificari ale tesutului conjunctiv si imbatranirea accelerata a piel. Initial se considera 4 UVA sunt inofensive, dar s-a dovedit c& genereaz3 modificari ale ADN i este posibil si fie implicate, alaturi de UVB, in ‘Wansformarea maligna (TaD. 12.2). Radiaille UVB sunt responsabile pentru arsurile solare si sunt factor de rise major pentru tumorile maligne ale buzelor si tegumentelor. Expunerea maxima la radiatii solare UVB este intre orele 11 §1 14. Nori iltreaza doar intr-0 mica masurd radiatile UVB; in plus, chiar si stind la umbrd, protectia nu este complet’, datoritd prezentei radiatiilor UVB reflectate, Radiarille UVC au cel mai mare risc de transformare maligna, dar acestea sunt filtrate practicin totalitate de stratul de ozon, Fupunerea cronic® la UVR ce acociar’ cu lm risc crescut de aparitie a tumorilor maligne ale tegumentelor cervico-faciale, de tip carcinom bazocelular, precum si a tumorilor maligne ale buzel. in special de tip carcinom spinacelular. Un factor de rise asoeiat este expunerea la praf, Vint, intemperii sau carcinogenii neidentiicati asociati cu 0 anumitd ocupatie (agricultori, pescari, constructori etc). Riscul de aparitie a melanomulul tegumentelor cervico-aciale este crescut Ia persoanele care se intermitent si excesiv la soare, in special In copilatie. Arsurile severe din copilarie datorate radiatitor solare constiture un factor de rise major, in schimb, surprinzator, expunerea cronic’ si constanta la soare nu reste incidenta melanomului, Tabel 12.2. Efectele radiatilorsolare. Infrarosu | 760-1800 nm Caldura "Fad efect oncogen ~ Viaibil ~~ 400-760 0m Lumina Fart efect oncogen WA | -—320-400nm ~~ Acceleratea proceselor Maximum de expunere:| | metabotice dimineata Probabil ron |transformarea malign’ | WB ~ 290°320nm ‘Assurisolare | Meximum de expunere: | Factor de rise tn orele 11-14 | transformarea malign’ | ie dl uve 200-290 nm | Eatrem de carcinogene stratul de Le ir ae ozonAgenti infectiosi Candida albicans Candidoza orala se asoclaza adeseori pe fondul de ,teucoptazie patata’, forma anatomo- clinica premaligna. Se considera cd. micro- corganismele din specia Candida au potentialut de a cataliza producerea agentilor carcinogent din precursoril lor chimicl, contribuind astlel la inducerea unor modificari displazice la nivelul mucoasei orale prin eliberarea de nitrozamine endogene. S-a demonstrat 8 nitrozaminele produse de speciile de candida constitule un factor de rise major in transformarea malign’ a mucoasel orale, Virusul papiloma uman Tn prezent se cunosc mai mult de 60 de tipuri de vires papiloma uman (HPV), Multe

You might also like

• Freakonomics Rev Ed

  

  From Everand

  Freakonomics Rev Ed

  Steven D. Levitt

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (7865)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5808)
• The Hobbit

  

  From Everand

  The Hobbit

  J. R. R. Tolkien

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (25198)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (3294)
• The Handmaid's Tale

  

  From Everand

  The Handmaid's Tale

  Margaret Atwood

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (13227)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (20053)
• The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  

  From Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  Stephen R Covey

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (2484)
• The Hobbit

  

  From Everand

  The Hobbit

  J. R. R. Tolkien

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (24586)
• Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  

  From Everand

  Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  Stephen R Covey

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (2507)
• Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  

  From Everand

  Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  Stephen F. Kaufman

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3321)
• American Gods: The Tenth Anniversary Edition

  

  From Everand

  American Gods: The Tenth Anniversary Edition

  Neil Gaiman

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (12954)
• Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  

  From Everand

  Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  Stephen R Covey

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (2557)
• American Gods [TV Tie-In]: A Novel

  

  From Everand

  American Gods [TV Tie-In]: A Novel

  Neil Gaiman

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (12520)
• Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books

  

  From Everand

  Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books

  Jane Austen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (20479)
• The Art of War: A New Translation

  

  From Everand

  The Art of War: A New Translation

  Sun Tzu

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3044)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  From Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R Covey

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (2568)
• Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  

  From Everand

  Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  Stephen R Covey

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (2499)
• Good Omens: A Full Cast Production

  

  From Everand

  Good Omens: A Full Cast Production

  Neil Gaiman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (10911)
• Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)

  

  From Everand

  Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)

  Emily Brontë

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (9486)
• Good Omens

  

  From Everand

  Good Omens

  Neil Gaiman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (12041)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  From Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R Covey

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (353)
• How To Win Friends And Influence People

  

  From Everand

  How To Win Friends And Influence People

  Dale Carnegie

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (6532)
• And Then There Were None

  

  From Everand

  And Then There Were None

  Agatha Christie

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (8971)
• The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological Suspense

  

  From Everand

  The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological Suspense

  Jeneva Rose

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1119)
• Remarkably Bright Creatures: A Novel

  

  From Everand

  Remarkably Bright Creatures: A Novel

  Shelby Van Pelt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (5634)
• It Ends with Us: A Novel

  

  From Everand

  It Ends with Us: A Novel

  Colleen Hoover

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (5821)
• The Iliad: A New Translation by Caroline Alexander

  

  From Everand

  The Iliad: A New Translation by Caroline Alexander

  Homer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5719)