ESTANDAR PROGESOS PRIORITARIOS, CODIGS: PREPEGWOT GUIA PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DETECCION, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y ESTADO: VIGENTE SEGUIMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS ee FECHA DE EMISION OCTUBRE 2017] exztsncncaLoan TDOCUMENTO DE USO EXCLUSIVO DEL CENTRO HOSPITALARIO DEL | GUIA PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DETECCION, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS CHM Usted esta en buenas manos GARANTIA DE EXCELENCIA Y Etabord Revisd probs ‘Nombre: Rocio Castelblanco Barrote | Nombre: Alt Wy ez ‘Nombre: Jorg: is Cruz Vega i Mich, \ v Cu ns Ol Clo ‘Cargo: Direcclbn de Calidad Carga f ‘Cargo: Directs Clentifico CRA 37 #35-17 ae una prs de ruta equraea una ana steno de study Protecién Soil -Colcencs 7‘4. Recomendaciones. 6. Enlapoblacién adulta con dislipidemiase sugie- re eliminar todas las grasas visibles delas carnes, 7. Enlapoblacién adulta con dislipidemia se sugie- re limitar el aporte de dcidos grasos saturados, provenientes de la grasa visible delas carnes, de losaceites de cocoy de palma, delamantequilla, de las margarinas, de la tocineta, de la crema de leche, de la leche entera y de los quesos amari- os, asi como la de los embutidos. 8. Enlapoblacién adulta con dislipidemia se sugie- re aumentar el consumo de dcidos grasos mo- noinsaturados, presentes en los aceites de oliva y de canola, en el aguacate y en los frutos secos* (nueces, avellanas, pistachos y almendras). 9. En la poblacién adulta con dislipidemia se su- giere aumentar el consumo de alimentos ricos en dcidos grasos omega 3, como los pescados de mar; particularmente, el salmén, el atin en filete o enlatado (en agua o en aceite de oliva), la sierra, el jurel, el arenque y las sardinas. Puntos de buena préctica clinica F Recomendacién débil a Recomendacién débil a favor dela intervencién. Calidad de la evidencia: ®OOO Muy baja. Recomendacién débil a favor de la intervencién. Calidad de la evidencia: OOO Muy baja. Recomendacién débil a favor de la intervencién. Calidad de la evidencia: } ©BOO Baja. favor de la intervencién. Calidad de la evidencia: O96 Muy baja. + Esaconsejable moderar el consumo de azticar y de alimentos que la con- tengan, yevitar un aporte mayor que el 10% del valor calérico total (VCT). * Se debe limitar la ingesta de edulcorantes caléricos; especialmente, la fructosa, ya que su exceso puede aumentar los niveles de triglicéridos. + Se proponeutilizar edulcorantes no caléricos, como aspartame, acesul- fame K, estevia y sucralosa, Pregunta clit En la poblacién adulta en Colombia, cual es la estrategia més adecuada de ta- mizacién de dislipidemia (medicién del perfil lipidico completo, comparado con medicién del colesterol total)? + Uncuarto de tasa, 0 25 g/dla. 28 [CINETS,(uae rite cna paral preven, detec empran, dagndsc, ratio y ‘stgumirt de bs dspldems en pobacen mayor se 1 os] 014 uN. Respuesta ala pregunta Los estudios epidemiolégicos han demostrado que las fraccioneslipidicas se re- lacionan con aumento del riesgo cardiovascular, en el caso de los triglcéridos y del cLDL, y com la reduecién del riesgo, en el caso del cHDL. La medicin de esas fracciones en la sangre tiene como objetivo detectar alteraciones que puedan ‘modificarse para evitar eventos cardiovasculares. La decisi6n de cémo hacer la evaluacién de las fracciones lipidicas debe tener en cuenta factores que dependen del paciente, como la edad, el sexo, los factores de riesgo cardiovascular, los ante- cedentes familiares y personales de dislipidemias, las enfermedades presentes, el consumo de medicamentos y los habitos nutricionales. Adicionalmente, deben tenerse en cuenta condiciones especificas para la toma dela muestra, como prepa- raciGn y ayuno; también las caracteristicas operativas de la diferentes pruebas, la viabilidad, logistica para el manejo de la muestra, ls costos y la aceptabilidad de las diferentes estrategias(1,5,6,21-23). Considerando a limitacion de a evidencia clinica existente, se decidié basarlare- ‘comendacién en un consenso de expertos, teniendo en cuenta la opinién de otros _Rrupos de expertos tematicos internacionales y de grupos desarrolladores de gulas de practicasclinicas para el manejo de dislipidemias en la poblacién adulta. La conclusién de dicho consenso fue que la estrategia més adecuada deberiaincluir recomendaciones diferenciales para pacientes con comorbilidades y condiciones clinicas que se asocian aun aumento en laincidencia de eventos cardiovasculares, ‘aquienes debe realizarse tamizacién cada fio y desde edades mas tempranas. Por lcontrario, los pacientes sin estas condiciones podrian iniciar tamizacién més tarde en la vida a intervalos mayores. Recomendaciones 1. Para tamizardislipidemias en la poblacién adul- ta colombiana, se sugiere la medicién en a san- ‘gre venosa periférica de CT,HDL, TGy cilculode fayor de a intervencion. LDL, mediantelaf6rmulade Friedewald,cuando Calidad del evidencia: <1 valor de los TG es menor que 400 mg/dL, 0: consenso de expertos. ‘medicién directa si el valor de los TG es mayor ‘que 400 mg/dl. Mintaro de sludy Proteccién Socal Colencs 394. Recomendaciones 2, En la poblacién adulta colombiana se sugieren los siguientes intervalos para ‘un nuevo perfil lipfdico: a, Hacer tamizacién cada afio a personas con perfil lipidico normal y que presenten al- guno de los siguientes factores de riesgo adicionales: + Hipertensién arterial. + DM + Obesidad. + Enfermedad inflamatoria autoinmune (lupus eritematoso sistémico, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, ar- tritis reumatoide). + Aneurisma de la aorta toracica. ‘+ Engrosamiento de la {ntima carotidea. + Enfermedad renal crénica con depura- cién menor que 60 mL/min/1,73m*sc. F Recomendacién débil a } favor de la intervencién. Calidad de ta evidencia: E consenso de expertos. b, Tamizar cada 2 afios a personas con perfil lipfdico normal y sin factores de riesgo adi- cionales, Puntos de buena practica clinica + En relacién con la toma de la muestra de sangre venosa periférica, se prefiere que se haga una vez el paciente haya completado por lo menos ocho horas de ayuno (idealmente, doce horas), con el fin de disminuir la variabilidad de la medicién de las fracciones lipfdicas en la sangre. * No es recomendable hacer de rutina la medicién de lipoprotefnas es- peciales apolipoproteinas, las cuales deberdn ser solicitadas en casos seleccionados por especialistas en el manejo de dislipidemias. Pregunta clinica 4 Enla poblacién colombiana, el inicio de tamizacién para dislipidemia alos 45 afios, comparado con su realizacién antes de esta edad, disminuye el riesgo de mortalidad o de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares? 30 | cINETS.‘ua de pric cna paral preven, dete emprana, days tratamiento y ‘segurirt de es dapdemis on poblacon mayor Se 6 aoe] 3044 ua NO. 37 Respuesta ala pregunta Dentro de las consideraciones que deben tenerse en cuenta para tomar decisiones sobre loslimites de edad y la estrategia de tamizacin se encuentran laprobabilidad de detectar anomalias en las fracciones lipidicas, el riesgo del paciente de tener dislipidemia ode desarrollar eventos cardiovasculares, su postbilidad potencial de ‘tratamiento, los costos ylosriesgos de su realizacin para el sistema de salud ylas decisiones de manejo para los pacientes derivadas de dichos resultados. Alconsiderar la limitacién de a evidencia clinica existente se decidi6basarla reco- ‘mendacién en un consenso de expertas, teniendo en cuentala opinién de otros gru- pos de expertos tematicos internacionales yde grupos desarrolladores de gulas de Driicticascinicas para el manejo de disipidemias ena poblacién adulta(6,21,22). Recomendaciones |L. En la poblacién adulta colombiana se sugiere comoedad deni delatamizanparadsk-£ Recomendacn is pidemiaen personasasintomaticas osinfactores favor dela intervencién, SerieagolonsSaosparahombresymujereo_ bie delneien ‘cualquier edad en mujeres posmenopiusicas, | “"*erse de exPertos. 2, Enlapoblacién adulta colombiana se sugiere ha- ‘cera tamizacién siempre, independientemente de Ia edad, en personas que tengan alguna de ‘estas condiciones: Hipertensin arterial, DM. Obesidad. Enfermedad cardiovascular. ‘+ Enfermedad inflamatoria autoiamune (Iu- pus eritematoso sistémico, psoriasis, en- Calidad dela evidencia: fermedad inflamatoria intestinal, artritis : consenso de expertos. reumatoide). + Aneurisma de laaortatorécica, ‘+ Engrosamiento de a intima carotidea. + Enfermedad renal erénica con depuracién ‘menor que 60 mL/min/1,73m'sc. Miristrio de Stuy Proteccén Soci Cléencs} 34-Recomendaciones. Punto de buena practica clinica + En cada contacto con el personal de salud encargado del manejo y el seguimiento de dislipidemias se deberén comentar con el paciente y recomendarse las practicas relacionadas con estilos y habitos de vida saludables. Pregunta clinica 5 Enla poblacién colombiana, el modelo de Framingham, comparado con los mode- los PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster) y SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), tiene mejor desempefio en a prediccién de desenlaces cardiovascu- lares y cerebrovasculares en pacientes con diagnéstico de dislipidemia? Respuesta a la pregunta En Colombia solo se han validado las Escalas de Framingham y PROCAM (24). En pacientes de riesgo bajo e intermedio, el nimero de eventos cardiovasculares predichos por la funcién de riesgo de Framingham sobreestimé los observados (relacién entre eventos esperados y observados de 1,31), con una baja capacidad ara separar a los pacientes de bajo riesgo de los de alto riesgo (AUC 0,65). La funcién de riesgo de PROCAM ajustada por sexo tuvo una mejor capacidad de dis- criminacién (AUC 0,74) con buena calibracién (relacién entre eventos esperados y observados de 1,07). Otros modelos de prediccién, como el SCORE (25) y el propuesto en las gufas del Colegio Americano de Cardiologfay dela Asociacién Americana del Corazén (ACC/ AHA 2013) (4),nohan sido validados en Colombia, yes esperable que sobreestimen el riesgo, por lo cual no es recomendable utilizarlos en el pats. Ladecisién del GDG fue recurrira la escala original de Framingham, pero haciéndo- le una recalibracién, que consiste en multiplicar el riesgo calculado por las tablas originales de Framingham por 0,75. En el anexo 1 se presentan las tablas del modelo de Framingham para calcular el riesgo cardiovascular, 32 CINETS(aad price nea paral preven, detec emprana, dagnéstie tratamiento y ‘seguinlet des dpdemls en poblacén mayor de 18 os] 214 Gla No. 77 Recomendacién 1. En la poblacién de prevencién primaria o sin. ~~ pit ‘enfermedad cardiovascular cinicamente ma- | fecomendscién fuerte» iesta,se recomienda utilizarlaescaladeFra- | Coiadde'c evidence: ‘mingham recalibrada para Colombia con elfin : @@@O Moderada. de clasificar el riesgo. Puntos de buena practica ‘+ Las personas en los siguientes grupos tienen condiciones que por si ‘mismas implican un riesgo mayor y manejo farmacoléico. Por tanto, tno es necesario usar tablas para elcélculo de resgo: ¥ Historia de enfermedad cardiovascular aterosclerética’. ¥ Wipercolesterolemia con niveles de LDL.mayores de 190 mg/dl. v DM. ‘+ Esaconsejable que en la consulta de primera ver el médico tenga un tiempo disponible de 30 minutos; esto, com el fin de: Y Facilitar una adecuada aplicacién de las tablas de riesgo, como la propuesta por Framingham. ¥Aseguraruna suficienteexplicacién al paciente sobre el significado del riesgo coronario ye tratamiento el pronéstico correspondien- te Pregunta clinica 6 Enla poblacién aduitacolombiana con disipidemia,udles deben ser las metas delasfraccioneslpiica, semi los niveles de riesgo detectados,paradisminuir laincidencia de eventos cardiovasculares 0 cerebrovasculares? Lacala de riesgo recalbrada para Colombia seentende como el clelo derivado de la scala orginal de Framingham muliplcad por 075, © Seconsideran pacientes on historia de enfermedad cardiovascular aterosleréticaqulenes hayan presetado eventos coroarios aides (inciyendo IAM y angina estable nestabl), ACWataque nqumlce ranstrio (AIT) historia previa de revascularzacin eoroariaode ‘oa clase) o enfermedad vascular ateraslerética de los miembros inferires. Metro de Shu Proteccén Soi: Coleen 3,4 Recomendaciones Respuesta a la pregunta Los estudios desarrollados hasta el momento no utilizaron un enfoque basado en cumplir 0 no unas determinadas metas de manejo. Sin embargo, los estudios si demuestran que reducir el cLDL basal con estatinas al equivalente a 40 mg/dL. se traduce en una reduccién del riesgo relativo del 20% en los eventos cardiovascu- ares mayores. De igual forma, una reduccién del cLDL basal de, aproximadamente, entre 40 y 80 mg/dL se traduce en una reduccién de eventos de entre el 40% y el 50%, respectivamente (26). Esta reduccién relativa del riesgo se mantiene independiente de los niveles de riesgo basal, por lo que se obtendran mayores beneficios absolutos en pacientes con riesgo alto. El consenso del grupo desarrollador fue aceptar las recomendaciones dadas por las gufas del Colegio Americano de Cardiologia y de la Asociacién Americana del Corazén (ACC/AHA 2013) (4), las cuales sefialan los grupos de pacientes candidatos ‘amanejo farmacol6gico, y, espectficamente, con estatinas (7). Recomendaciones 1, Se recomienda definir el manejo de pacientes con dislipidemia con base en el riesgo absoluto de presentar eventos cardiovasculares 0 cerebrovasculares a diez afios. Para ello debe hacerse una evaluacién clinica que determine la pre- sencia de condiciones de alto riesgo. + En dicha evaluacién deberd determinarse si el paciente cumple alguna de las siguientes condiciones, que indican manejo farmaco- logico: Y Historia previa de eventos coronarios agudos (incluyendo IAM y angina esta- ble o inestable, ACY, ataque isquémico transitorio (AIT), historia previa de re~ vascularizacién coronaria ode otra clase, enfermedad vascular aterosclerética de Jos miembros inferiores). ¥ Hipercolesterolemia con c-LDL mayor que 190 mg/dL. * Recomendacién fuerte a favor de la intervencién. Calidad de la evidencia: @OGE Alta. salerers(ut de prcica dca paral preven detec emprans, dgnéstcotataetoy ‘segulnie ds dpe ev npn mayor de sos] 3054 ul No 7? vo. ¥ Estimado de riesgo mayor que el 10%, segin la escala de Fra- ‘mingham ajustada para Colombia, + En caso de no presentar ninguna de las condiciones anteriores, la cevaluacién clinica debers determinar, adicionalmente, la presencia {de entidades que podrian, en pacientes seleccionados,indicar manejo farmacol6gico: ¥- Colesterol LDL mayor que 160 mg/dL. Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleréticos tempranos en familiares de primer grado de con- sanguinidad (hombres menores de 55 afios o mujeres menores de 65 aos). Recomendaclén dbl en contra dela intervencién. Calidad dela evidencla: BOGS Als. 2, En la poblacién adulta con dislipidemia no se recomenda utilizar metas de niveles de coles- terol LDL para definir a intensidad del manejo farmacol6gico. Puntos de buena préctica cltt + Seconsidera que ena consulta de primera vez el tiempo quedebetener ‘elmédico de atencién primarta deber ser deal menos 30 minutos. sto, ‘con elfin de garantizar una evaluacién clinica adecuaday completa, ash ‘como asegurar una suficiente explicacién al paclente sobre el significa- {do del riesgo coronario ylaindicacién del tratamiento escogido,con su correspondiente pronéstico. + Noesaconsejablela medicién rutinaria deniveles de protefna Creactiva (PCR), del indice tobillo-brazo o del indice de calcio, dado queno se ha ddemostrado la relaci6n de costo-utilidad de tales mediciones. Pregunta clinica7 En la poblacién adulta con hipercolesterolemia, el uso de estatinas, comparado ‘con no usarias, produce cambios sobre los siguientes eventos?: a. Mortalidad. Miniter de sli Proteccién Sot: Colsencs 3s4. Recomendaciones. b. Disminucién de los eventos cardiovasculares 0 cerebrovasculares (an- gina, infarto agudo de miocardio —IAM— y ataque cerebrovascular —Acv—). Niveles de las fracciones lipfdicas. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipidico. Céncer, DM tipo 2. Respuesta a la pregunta Se encontré un efecto benéfico del tratamiento farmacolégico con estatinas tanto ena poblacién de prevencién primaria como en a de prevencién secundaria, pues se lograron reducciones clinica y estadisticamente significativas en a mortalidad y en los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares (IAM, ACV y angina) (27-33). Adicionalmente, se hallé una disminucién significativa en los niveles de fracciones lip(dicas (colesterol LDLy colesterol total) en la poblacién de prevencién primaria en. No se encontré evidencia sobre el porcentaje de pacientes que alcanzan metas de tratamiento del colesterol LDL. Sin embargo, se observé que la reduccién ab- soluta en el colesterol LDL se asocia a una reduccién proporcional en el riesgo cardiovascular, y se hallé evidencia fuerte a favor del tratamiento intensivo con estatinas, al demostrarse una mayor reduccién de los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares ateroscleréticos, comparado con el tratamiento de intensidad moderada (34,35). Respecto a los efectos adversos evaluados en esta pregunta, no se encontraron diferencias significativas en el riesgo de desarrollar cancer al comparar estatinas frente a placebo, pero s{ se hallé un incremento del 9% en el riesgo de presentar DM asociado al tratamiento con estatinas (36,37), si bien se encontraron serias limitaciones metodolégicas que comprometen la calidad de la evidencia de este liltimo desentace. En la tabla 1 se presenta la clasificacién de las estatinas disponibles en Colombia, segin la intensidad de la terapia farmacolégica. 36 [CINETS,unde rita cca paral prev, detec pron, days, tratamiento y ‘seguvient ds dspideras en's pobacon mayor Ge 8 sos| 044 Cal Na Recomendaciones 1, En la poblacién adulta con hipercolesterolemia se recomienda el inicio de terapia con estatinas de alta intensidad” para lareduccién de mortalidad y de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares en: ‘+ Personas con historiade enfermedad cardio- ‘vascular aterosclerética’ ‘+ Personas con nivel de colesterol LDL.> 190, mg/dl. + Personas con DM tipo 2, mayores de 40 aios, aque tengan un factor de riesgo cardiovascu- larasociado" y LDL> 70 mg/dl. ‘+ Personas con estimacién de riesgo cardio- ‘vascular > 10% 10 afi, segin a escala de Framingham recalibrada para Colombia Calidad dela evidencia: 1 OBOE Aka. 2, Ena poblacién adulta con hipercolesterolemia se recomienda el inicio de te- rapia con estatinas de moderada intensidad' para a reduccién de mortalidad, xy de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares en: + Personas conDMtipo2,mayoresde 40 afios, Recomendaciin fvertea ‘conLDL> 70mg/dLysineriteriosdeterapia | {vor dela intervencn, intensiva, 2. nla pobacén aula conhipercolsterle tase ger condear rapa con ett: eal je moderada int id la re lef “ moran! decrnts crdrsndaesyce. | Syanehteyenn Gidauelnelonce rebrovscares en persona que no quar | Goehsweseeas Indldaseningune deloe rupee aneioresy ‘tengan una o mds de las siguientes condiciones: _Enpersonas mayores de 75 aes porddefinirse luo de esttnas de alta ode moderada Intensidad sein el balanced riesgo-benefico ols preferencia de pacente, + Seconsieran personas con historia de enfermedad cardiovascular aterusclerética quienes hayanpresntadoeventascoronarisagudosincuyende AM angina estabe oinestabe), [ACK AT historia previaderevascularizaié coronaria de topo) eenfermedad vasa aterosclerética de los miembros neriores. *Seconsderan acaoresde riesgo cardiovascular: FTA, obesidad,tabaguemo, Weasenota Minster de Sled Protec Socal 374. Recomendaciones + Nivel de colesterol LDL > 160 mg/dL. + Historia familiar de eventos cardiovasculares 0 cerebrovasculares ate- roscleréticos tempranos en familiares de primer grado de consangui- nidad (hombres menores de 55 afios o mujeres menores de 65 afios). Tabla 1. Intensidad de la terapia farmacolégica con estatinas Reduccién de LOLde entre el30%50% | Reduccién de LDL> 50% ‘Atorvastatina 10, 20, 40mg Atorvastatina 80 mg, Rosuvastatina 5, 10, 20 mg Rosuvastatina 40 mg Pravastatina 40mg = | Simvastatina 20, 40mg = Lovastatina 20, 40 mg Nota: La intensidad de la terapia con estatinas se define segiin el porcentaje de reduccién de LDL respecto a la concentracién basal del individuo. Punto de buena practica clinica + Se deben implementar las estrategias de prevencién primaria de DM tipo 2 definidas para la poblacién general, como parte de la vigilancia clinica de los pacientes que reciben terapia con estatinas. Pregunta clinica 8 8A. Ena poblacién adulta con dislipidemia mixta con predominio de hipertrigli- ceridemia, cel uso de fibratos, comparado con no usarlos, produce cambios sobre los siguientes eventos? 8B, Ena poblacién adulta con hipertrigliceridemia aislada, o dislipidemia mixta con predominio de hipertrigliceridemia, zel uso de estatinas combinadas con fi- bratos, comparado con estatinas, produce cambios sobre los siguientes eventos? a, Mortalidad, b. Disminucién delos eventos cardiovasculares 0 cerebrovasculares: angi- na, infarto agudo de miocardio (IAM) y ataque cerebrovascular (ACV). c.Niveles de las fracciones lipfdicas. 4. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipidico. 38] CINETS‘uae pict cna paral preven, detec enprana,dynéstica trataientoy “eguriet de bs datpcemie en In pobincon mayor de os] 3044 ua No 27 Se encontré una reduccién del 22% en el riesgo de presentar 1AM al emplear fi- bratos como monoterapia (38), sin mostrarse cambios significativos en los otros ddesenlaces cardiovasculares (mortalidad global, mortalidad cardiovascular y ACV) (39,40). En cuanto alos niveles de fracciones lipidicas, se observ6 una reduccién Significativa en los niveles de triglicridos y un disereto cambio en los niveles de colesterol LDLy en el colesterol total. [Al evaluarterapia combinada de fibratos con estatina frente a estatinas como ‘monoterapa, no hubo cambios significatives en los desenlaces cardlovasculares (mortlidad, JAM}; tampocotuvo impacto sobre los niveles de fraccioneslipdicas (LDLy HDL) (41).Sin embargo se encontraron seriaslimitaciones metodolégicas aque comprometena calidad de est evidenca, porlocual noes azonableformular ua recomendacina favor dela terapa combinada, Recomendaciones 4. En personas con una hipertriglceridemia ma- Recomendacién débil 2 Yor o igual a S00 mg/dl. se sugiere iniciar tra- | favor dela Intervencién. ‘tamientofarmacoldgico con fibratosy estudiar | Calidad dels evidenca: siete if BOO Moderada. lacausade base. $ 2. No se recomienda el uso de fibratos como pri-{ Recomendacién mera linea de tratamiento para personas con | fuerteen contra dela esdeet os coe encase bp céridos sean menores que 500 my gee 3, Se sugiere el uso de fbratos en personas que presenten dislipidemia mixta con predominio favor delaintervencin, dehipertrgliceridemia (menor queSO0mg/AL) : Couaeddeleenaencen Yyauepresentenintoleranciaocontraindicacién | @@@O Modereda. paral usode estatinas. a 44. Nose supiere usar a terapia combinada de f-" Recomendacin dil en bratos con estatinas como primera linea de: contra dela ntervencin. (Glidad dea evidencla: dominio de la hipertrigliceridemia, ee Mister de Sal yPotecén Sot: oldencs 334- Recomendaciones Pregunta clinica 9 En la poblacién adulta con dislipidemia mixta, gel uso de dcido nicotinico combina- do con estatinas, comparado con dcido nicotinico solo, o con ninguna intervencién, produce cambios sobre los siguientes eventos?: a. Mortalidad. b, Disminucién de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angi- na, infarto agudo de miocardio —IAM—, accidente cerebrovascular —Acv—). Niveles de las fracciones lipidicas. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipidico. Rubicundez, Toxicidad hepatica, la pregunta Coneladvenimientoy el desarrollo de las estatinas, yu consolidacién como manejo de primera linea en miiltiples tipos de dislipidemia, el 4cido nicotinico (niacina) fue desplazado paulatinamente a una segunda linea de tratamiento para pacientes con intolerancia al tratamiento con estatinas (42-49). Los estudios realizados con niacina, sola o en combinacién con estatinas, en cuanto a la prevencién primaria y secundaria de la muerte, la muerte de origen cardiovascular y los eventos cardiovasculares, tienen como principal limitante el periodo histérico de su realizacién, cuando la terapia con estatinas no era una practica universal. La evidencia que evalia el uso de niacina tiene importantes deficiencias meto- dolégicas, las cuales muestran que no hay beneficio en términos de mortalidad general o de mortalidad cardiovascular, aunque con disminucién de los eventos cardiovasculares durante su administracién individual y durante su administra- cién con estatinas. El efecto sobre las fracciones lipidicas es discreto en comparacién con otras terapias farmacolégicas, y no existe evidencia acerca del porcentaje de pacientes que logran metas de tratamiento (41,50-56). 40 /CINETSunde rsa aca paral preven, dtacln temprana, dayne, atin ‘seglriemto dos dsipideras en pobacen mayor de 8 afos| 3014 Gulu) Recomendaciones 1, Enlapoblacién adulta con dis * Recomendacién fuerte en se recomienda el uso de niacina como primera: contrade i intervencién, linea de tratamiento para a dislipidemia, ee ee | B00 Ba. 2. En personas con dislipidemia e historia de intole= sss vesscvesesnese rancia 0 contraindiacién para recibir estatinas, se Recomendacion débit 2 {avor de la intervencién. sugiere consderar el uso deniacina endasisde 0s | Calidad dea evidencla: din 3 e/a, en formulas de iteracin pelo | BOG g ‘gada como terapiaalternativa’. 3. En la poblacién adulta con disipidemia mixta nose sugiereuilizarla combinacién de niacina: Recomendes ¥ estatnas como primera linea de manejo en: taidaddelscrdencs ‘personas con dislipidemia. | BOOS Muy baja. Recomendacién ébl en Pregunta clinica 10 Ena poblacién adulta con dislipidemia mixta el uso de omega 3 asociado al ma- nejo estindar (estatinas), comparado con el uso de omega 3 solo 0 con ninguna Intervencién, produce cambios sobre los siguientes eventos?: a. Mortalidad. Disminucién de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angi- ra, infarto agudo de miocardio —1AM—, accidente cerebrovascular —Acv), Niveles de as fracciones lipdicas. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipidico. Olora pescado. cancer. Respuesta ala pregunta Laevidencia identificada no demuestra diferencias en a incidencia de muerte por ‘cualquler causa, IAM 0 ACV entre pacientes con eventos cardiovasculares previos "Segdntapreferenca del pacente y considerando ls efectos secundaies. Ministero de study Protecén Soc -oldercs| 44-Recomendaciones (prevencién secundaria) (57). En este grupo solo se evidencié una diferencia en cuanto a la tasa de muerte de origen coronario; sin embargo, dicho hallazgo re- sulta contradictorio, al no evidenciarse impacto sobre la mortalidad global. Entre pacientes sin eventos cardiovasculares previos (prevencién primaria), nose halla- ron diferencias clinica ni estadisticamente significativas en la incidencia de |AM, mortalidad cardiovascular ni ACV (58). La suplementacién de omega 3 reduce de forma significativa los niveles de triglicéridos (59). No se identificaron efectos clinica ni estadisticamente significativos en la incidencia del cdncer (60). Sin embargo, es claro que la suplementacién de omega 3 condicio- na un aumento de més de tres veces en el riesgo de presentar mal olor o sabor (a pescado), lo que impacta en la adherencia al tratamiento (59). No hay datos suficientes que permitan evaluar adecuadamente el impacto de la terapia combinada de estatinas y omega 3 en la incidencia de los desenlaces se- leccionados para esta pregunta (61). Recomendaciones Recomendacién fuerte en contra de la intervencién. Calidad de la evidencia: ®®GO Moderada. 1, Enlapoblacién adulta con distipidemia mixta no se recomienda el uso de omega 3 como primera Iinea de tratamiento para la dislipidemia. 2. En la poblacién adulta con dislipidemia mixta ‘se sugiere administrar suplementos de omega 3 (presentacién farmacolégica con dosis superio- res. 2,5 g/dia) en pacientes con eventos previos Calidad de la evidencia: (prevencién secundaria) que tenganintolerancia | ®®@O Moderada. © contraindicacién para recibir estatinas, fibra- tos y Acido nicotinico, 3, Enpersonas con las caracterfsticas previamente mencionadas,y que, adicionalmente, declaren no estar dispuestas aaceptar el efecto adverso(mal favor dela intervencién. olor o sabor a pescado), se sugiere considerar : Calidad de la evidencia: el uso de otros medicamentos, tipo ezetimibe 0; Consenso de expertos resinas secuestradoras de acidos biliares. Recomendacién débil a 42 [CINETS.ula de pricten da paral preven, detecén emprans,dgnést tratamiento y “eguininto de oe dpidemie en poblcon mayor de sos| 14 Gale No? i benim. / 3 (presentaclénfarmecolgia con dots supe. { Racomandacn bt ‘res 25 g/d) pecientescon per, auxSrmburnani cerienin persis apr que SO midis? OOS ee pesar del manejo con fbratox 5. Bn lapolacin ada com ipdemia mtn; Reomendacinin no se suglre utlzarla combinacién de omega | Catdad de a evtdenctr By estatinas, SOOO bia Puntos de buena practica clinica ‘+ Seinsisteen que se esté haciendo referencia al omega 3 en presentacién farmacolégica, y no a detas ricas en omega 3ni en omega 3 de origen| vegetal. Dichas formas de administracién no proporcionan las dosis| {que han demostrado beneficios en los estudis clinicos presentados, ‘+ De igual forma, cabe resaltar que la mayoria de los suplementos nu- tricionales disponibles en el mercado presentan concentraciones de ‘omega 3 de entre 300 mg y 720 mg, por lo cual se requeririan, como, ‘minimo, 3 cépsulas de este tipo, y habitualmente 8, para aleanzar la dosissugerida de 25 g/dia, como minimo, Pregunta clinica 11 En la poblacin adulta con hipercolesterolemia, quienes tienen contraindicacién de estatinas 0 no las toleran, el uso de resinas secuestradoras de 4cidosbiliares, ‘comparado con terapia combinada con estatinas 0 con ninguna intervencién, pro- ‘duce cambios sobre los siguientes eventos?: a. Mortalidad. ’. Disminucién de eventos cardiovasculares o cercbrovasculares (angl- na, infarto agudo de miocardio —IAM—, accidente cerebrovascular AC), [Niveles de las fracciones lipdicas, Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfllipidico. Estrefimiento, ‘Adherenci repo Mintaro de salut y Matec Socal-colsencos 434 Recomendaciones Respuesta a la pregunta Las resinas secuestradoras de dcidos biliares, tales como la colestiramina, el co- lestipol y el colesevelam, actualmente se presentan como alternativas de segunda y de tercera linea de manejo. Su uso ha demostrado una disminucién de los niveles de colesterol LDL del 18% al 25% (5). La evidencia disponible para evaluar la efectividad del uso de resinas secuestra- doras de dcidos biliares es limitada en varios aspectos, tales como: el momento hist6rico de su realizacién, el mimero de pacientes evaluados en cada una de las terapias y su respectiva combinacién con estatinas, la calidad metodoldgica delos, estudios y el tiempo de seguimiento en ellos. Las poblaciones evaluadas incluyen a pacientes en prevencién primariay secunda- ria de enfermedad cardiovascular (sin ser posible la diferenciacién total de las dos poblaciones), y se encontré que no hay diferencias estadisticamente significativas para los desenlaces de interés (muerte, IAM) (62,63). No se dispone de datos para realizar conclusiones sobre ACV, angina y revascu- larizacién miocérdica, Respecto a la modificacién de las fracciones lipidicas, se evidencia reduccién del LDL (estadistica y clinicamente significativa), sin cambios significativos sobre el CT y el HDL, con un ligero incremento de los TG (estadistica- ‘mente no significativa) (41,62,64). Adicionalmente, los efectos secundarios a escala gastrointestinal, tales como constipacién, dolor abdominal, nduseas y flatulencia, favorecen la pobre adherencia al tratamiento, que se estima en el 40% al 70% (65). Recomendaciones 1, Enla poblacién adulta con hipercolesterolemia no se recomienda el uso de resinas secuestra- doras de acidos biliares como primera linea de tratamiento para dislipidemia. Recomendacién fuerte en contra de la intervencién. Calidad de la evidencia: OBO Moderada. 2, En la poblacién adulta con hipercolesterolemia se sugiere considerar el uso de resinas secues- tradoras de dcidos biliares en monoterapia como terapia alterna en caso de intolerancia a otras terapias". Recomendacién débil a favor della intervencién. Calidad de la evidencia: OOO Muy baja. % Estatinas,fibratos, cide nicotinico y omega 3, 44 /CINETSua depres ia paral preven deteccén eprans, diagno, tatanietoy “seguriete des datpderir ens pobinn mayor de sos] 344 a Na? Punto de buena practica clinica + Alos pacientes quienes se considere candidatos al tratamiento farma- ‘coligico con resinas secuestradoras de dcidos biliares en monoterapia se es deberan explicar los potenciales efectos secundarios en el tracto ‘gastrointestinal, para su identificacién y su manejo répidos. 12A.Enlapoblacin adulta con hipercolesterolemi, eluso de estatinas asociadas, ainhibidores de la absorcién de colesterol(ezetimlbe) produce cambios sabre los siguientes eventos? 12B.En la poblacién adulta con hipercolesterolemia el uso de inhibidores dea, absorcién de colesterol (ezetimibe) como monoterapia produce cambios sobre los siguientes eventos?: a, Mortalidad. b. Disminucion de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angi- na, infarto agudo de miocardio —1AM—, accidente cerebrovascular ACV}. Niveles de las fracciones liptdicas. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de peri lipidico. cancer Respuesta a la pregunta Se encontré que el uso de ezetimibe, ya sea en combinacién 0 en monoterapia,lo- gra disminuir los niveles de LDL, pero el aumento del HDL. es marginal (1). No se hallaron cambios estadisticamentesignifcativos con el uso de ezetimibe en com- binacién con estatinas para os desenlaceserticos, como mortalidad por todas las ‘causas y mortalidad cardiovascular (2) y no se dispone de evidencia para evaluar estos desenlaces en el contexto de ezetimibe como monoterapla (8). Ministero de SsiudyProteccién Soal-Caldencs| 454. Recomendaciones Recomendaciones F Recomendacién fuerte en contra de la intervencién. Calidad de la evidencia: 1. Ena poblacién adulta con hipercolesterolemia no se recomienda el uso de ezetimibe como pri- mera linea de tratamiento para la dislipidemia. ®@BO Moderada. F Recomendacién débil a favor dela intervencién. Calidad de la evidencia: ®@BO Moderada. 2. En pacientes adultos con hipercolesterolemia con intolerancia a otras terapias 0 efectos ad- versos con estas" se puede considerar el uso de ezetimibe en monoterapia. Recomendacién débil en contra de la intervencién. Calidad de la evidencia: } ®OOO Muy baja. 3. Enla poblacién adulta con hipercolesterolemia no se recomienda el uso de ezetimibe en combi- nacién con estatinas. Pregunta clinica 13 Ena poblacién adulta con dislipidemia en tratamiento farmacol6gico, cada cudnto debe hacerse el control de los niveles de colesterol, tanto en pacientes que se en- cuentran en metas de manejo como en quienes no se encuentran en dichas metas? Respuesta a la pregunta Considerando la falta de evidencia clinica, se decidié basar la recomendacién en un consenso de expertos, teniendo en cuenta la opinién de otros grupos de expertos tematicos y la de grupos desarrolladores de gufas de practicas clinicas para el ma- nejo de dislipidemias en la poblacién adulta. La conclusién de dicho consenso fue que la estrategia mas adecuada, tanto en pacientes con comorbilidades y condicio- nes clinicas asociadas a un aumento en la incidencia de eventos cardiovasculares, como en quienes no las presentan, debe ser: + Realizar control a las ocho semanas de iniciada la intervencién te~ rapéutica para dislipidemia, con la idea de evaluar la adherencia al tratamiento, ‘+ Sise logra el porcentaje de cambio esperado con estatinas de alta o de moderada intensidad, se hard seguimiento cada 12 meses. Sino se logra Estatinas, ibratos, dcido nicotinico y omega 3. 46] CINETS(ula de price cea paral preven, detecisn emprans, dyn, tatmintoy ‘seguininto de os dspderas an poblcén mayor eB aos] 314 ula Na? «sta reducin debe evaluarselaadherencia,enfatizar en cambios enel estilo de vida, hacer ajustes en el tratamiento farmacoldgic yreevaluar. Enla figura 1 se presenta un fujograma que resume las consideraciones en cuanto ‘al monitoreoy el seguimiento de los pacientes en tratamiento para dislipidemia. Figura. Fujograma de monitoreo y seguimiento de los pacientes en ‘tratamiento pora dislipideria io demedcaciny corbin ene deve a Traaderes oe respuesta teapeati epee _Selogratarespusta " adnreca lester etna cea rapes xperada? Interlad LDL uminye> 30 -statade rmoderda tense DL darn > Ss ae co eter cerned ‘Seadherena. Sea rant cada areses Fuente: tomadoy modicato de stone 2013) Recomendacién 1, Bn la poblacién adulta con dislipidemia en tra tamientofarmacolégico se sugiere hacer control alas ocho semanas de iniciada la intervencién terapéutica para dislipidemia, con la idea de evaluar la adherencia al tratamiento", [En estepuntnse debe ene en cuenta qué con estatinas de als intensidad es experable una reducein dl colesterol LL > 50% de lanes de base pretratamlent,lentras que con as ‘stains de moderaa lntensidad ex esperabl quel colesterl LDL daminuya de 3086-50 elaliea debate preatamiento nite de Si y Protec Soc Coleen 474. Recomendaciones Punto de buena practica clinica + En cada contacto con el personal de salud encargado del manejo y el seguimiento de dislipidemias deberan comentarse con el paciente y recomendarse las practicas relacionadas con estilos y habitos de vida saludables. Pregunta clinica 14 En la poblacién adulta con dislipidemia en tratamiento farmacolégico, ,cudl es la estrategia mas adecuada para detectar efectos adversos (elevacién de la creatina ‘quinasa —CK— y de las aminotransferasas), y cada cuanto debe realizarse? Respuesta a la pregunta Los efectos secundarios musculares severos como la rabdomidlisis estén asociados aluso de estatinas, pero son muy raros (66). Los efectos més leves, como la miositis ‘las mialgias, también asociados al uso de estatinas como monoterapia (67), son significativamente més comunes cuando se usan estatinas en esquema intensivo, al compararlos con esquema moderado (68). A pesar de ello, los potenciales be- neficios de la terapia con estatinas én esquema intensivo superan los riesgos en los pacientes de alto riesgo. Hay diferencias estadisticamente significativas en la incidencia de la elevacién de los niveles de AST y ALT, tanto al comparar estatinas contra placebo (66) como al ‘comparar estatinas en esquema intensivo frente amoderado (68). Sin embargo, se Aiscutié dentro del grupo que la implicaci6n clinica de estos hallazgosno se conoce. No hay datos suficientes que permitan evaluar adecuadamente el impacto dela te- rapia combinada ena incidencia de efectos adversos (61).Sin embargo, tampoco es claro un beneficio clinico de dichas combinaciones, por lo cual no parece adecuado recomendar su uso; menos aiin, tomando en cuenta el mayor costo de esta préctica. 48[CINETS‘uin gepréctca ea parla preven, deteccénampana, grt tratamiento y ‘seguir des disperser bln mayer de 8 sos] 354 Cla Na? Recomendaciones 1 Enlapoblacién adultacon dislipidemia en tratamiento farmacol6gico se sugiere administrar estatinas en esquema moderado en quienes, eniendo indicacién de estatinas en esquema intensivo, presenten las siguientes condiciones pre- disponentesa efectos adversos: + Comorbilidades multiples o serias, Inclu- yendo alteracién de la funcién hepatica dela renal, ‘+ Historia de intolerancia previa aestatinaso c enfermedades musculares. eae ‘+ Elevaciones inexplicadas de AST 0 de ALT favor dela intervencién. superioresatres veces ellimite superior de: Calidad de a evidencia: la normalidad. £ @B00 Bap. ‘+ Uso concomitante de otros medicamentos que afecten el metabolismo de las estatinas {Por ejemplo, fibratos). ‘+ Tener mas de 75 afios de edad, segin el ba- lance riesgo-beneficio y las preferencias del paciente, 2. Bn pacientes con dislipidemia con indicacién os. de tratamiento en esquema moderado que pre- Recomendacion debs Senten condiciones predisponentes para desa- fevordelintervencin. olla efectos a et con | Gl fendi: rrolar efectos adversos se supieredscutir con: Coudeddel ellos la relacin riesgo-beneficio. Si se iniia el tratamiento, se debe hacer un seguimiento elf- nico estrcto. 3. En la poblacién adulta con dislipidemia con Recomendacién débil en ‘tratamiento farmacol6gico no se sugiere hacer contra dea intervencén, ‘mediciones rutinarias de los niveles de CK en: Calidad de la evidencia: personas que reciben terapia con estatinas. BOO Baja. 4. Ena poblacién adulta con dislipidemia en trax tamientofarmacolégico se sugiere medir los ni- vveles de CK en personas que presenten sintomas ‘musculares durantela terapia con estatinas. Los sintomas incluyen mialgias, debilidad o fatiga seneralizada, Minitro de slay Poteccién Seal - Caen 494- Recomendaciones, 5. Enlapoblacién adulta con dislipidemia en tratamiento farmacolégico se sugiere medir los niveles basales de CK en personas asintomaticas, pero que presenten alguna de las siguientes condiciones: Recomendacién débil a favor de la intervencién. Calidad de la evidencia: BBO Baja. ‘+ Historia personal o familiar de intolerancia alas estatinas, + Enfermedad muscular. + Uso concomitante de medicamentos que alteren el metabolismo de las estatinas (por ejemplo, fibratos). Recomendacién débil en contra de la intervencién. Calidad de la evidencia: ®®BO Moderada. 6. En la poblacién adulta con dislipidemia en tra- tamiento farmacolégico no se sugiere hacer me- diciones rutinarias de AST y de ALT en todas las personas que van a iniciar manejo con estatinas. 7. Enla poblacién adulta con dislipidemia en tra- tamiento farmacolégico se sugiere hacer medi- ciones de losniveles de ALT al inicio delatterapia si el paciente tiene alguna condicién clinica co- mo sindrome metabélico, historia de abuso del alcohol y de uso de medicamentos que alteren el metabolismo de las estatinas (por ejemplo, fibratos) o que sean hepatotéxicos. Recomendacién débil a favor della intervencién. Calidad de la evidencia: E consenso de expertos. 8. Ena poblacién adulta con dislipidemia se sugiere hacer mediciones de los niveles de AST y de ALT si se presentan sintomas sugestivos de toxicidad he- patica, tales como: Recomendacién débil a favor de la intervencién. Calidad de la evidencia: ®OGO Moderada. + Fatiga o debilidad inusuales. + Pérdida del apetito, + Dolor abdominal. + Aparicién de ictericia. Punto de buena practica clinica ‘+ Es deseable que todo el personal de salud conozca el potencial de los efectos adversos de los medicamentos hipolipemiantes, y que dicho potencial se discuta con cada paciente, Enel anexo 2 se presentan los algoritmos sobre tamizacién, evaluacién del riesgo cardiovascular, tratamiento, monitoreo y seguimiento en dislipidemias. 50 CINETSae rit ca paral prevercié, detec tempraa, Sagrésc,watientoy ‘seguviert dos dspideras en pobacon mayer de oe | 3014 Gua No.7 5. Referencias ‘Anderson T), Grégoire], Hegele Ra, Couture P, Mancini GB}. MePherson R tl 12012 update ofthe Canadian Cardiovascular Society guidelines fr the diagnosis and treatment of dyslipidemia or the prevention of cardiovascular disease in theadult. Can} Cardo! {Internet]-2013 Feb (cited 2014 Jan 20);29(2}:151-67. Available from: http:/www:nebinlm.nihgov/pubmed/23351925 2, _Dislipoproteinemias LAS, Adultos EN. revista colombiana de. 2005; 3. 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