BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/RUSAK

Pada hari ini…………tanggal….bulan…..tahun…….sesuaindengan peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesian Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker pengelola Apotek/Klinik:..........................................................................................

Nomor SIPA :..........................................................................................

Nama Apotek/Klinik :..........................................................................................

Alamat Apotek /Klinik :..........................................................................................

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama :................................................................................................................................
Jabatan :.................................................................................................................................

2. Nama
:.................................................................................................................................
Jabatan :.................................................................................................................................
Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan :

Demikianlah berita acara ini Kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat 2 (dua) rangkap :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

2. Arsip

Tanjung Enim,……....................

Saksi-saksi Yang membuat berita acara

1. Nama :
Jabatan :

2. Nama : apt. Dwi Meilisa Utari, S.FARM

Jabatan : No.SIPA………………………………..