Trastornos primarios de la piel

Procesos infecciosos
Infecciones micóticas superficiales
Infecciones bacterianas
Infecciones víricas
Trastornos pustulosos
C a p í t u l o
46
Acné vulgar
Acné conglobado Trastornos de la
integridad y de la
Rosácea
Dermatosis alérgicas y por hipersensibilidad
Dermatitis atópica
Urticaria
Erupciones cutáneas causadas por fármacos función de la piel
Dermatosis papuloescamosas
Psoriasis
Pitiriasis rosada

L
Liquen plano
a piel sirve como una interfaz entre los órganos internos
Liquen simple
del cuerpo y el exterior. Por lo tanto, los trastornos cutá-
Lesiones cutáneas por radiación ultravioleta, térmicas y
neos reflejan una combinación de las fuerzas ambientales y los
por presión
factores internos. La luz solar, los microorganismos infeccio-
Radiación ultravioleta sos, los químicos y los agentes físicos tienen todos una fun-
Lesión cutánea por radiación ultravioleta ción en la patogenia de las enfermedades cutáneas. Aunque
Fotosensibilidad producida por fármacos la mayoría de estos trastornos analizados en este capítulo son
Lesión térmica intrínsecos a la piel y sus anexos (pelos y uñas), estas estructu-
Clasificación de las quemaduras ras también revelan signos de varias enfermedades sistémicas.
Complicaciones sistémicas
Tratamiento de urgencia y a largo plazo
Úlceras por presión Trastornos primarios de la piel
Mecanismos de desarrollo
Prevención y tratamiento Una dermatosis es un trastorno cutáneo con lesiones agudas
Nevos y cánceres de piel o crónicas, o erupciones. Las dermatosis primarias son las que
Nevos se originan en la piel. Incluyen procesos infecciosos, acné,
Cáncer de piel rosácea, dermatosis papuloescamosas, trastornos alérgicos y
Melanoma maligno reacciones farmacológicas. Aunque la mayoría de estos tras-
tornos no suponen un riesgo vital, sí pueden afectar la cali-
Carcinoma basocelular
dad de vida.
Carcinoma escamocelular
Manifestaciones cutáneas relacionadas con la edad
Manifestaciones cutáneas de los lactantes y de los
Procesos infecciosos
niños
Trastornos cutáneos de los lactantes En condiciones normales, la flora cutánea, el sebo, las res-
Marcas de nacimiento vasculares y pigmentadas puestas inmunitarias y otros mecanismos de protección evi-
Manifestaciones cutáneas de algunos trastornos tan las infecciones sistémicas graves. Sin embargo, la piel
infecciosos frecuentes suele sucumbir al ataque de microorganismos, como hongos,
Manifestaciones y trastornos cutáneos en los bacterias y virus, cuyas manifestaciones clínicas primarias se
ancianos
producen en la piel.
Cambios normales relacionados con la edad
Lesiones cutáneas frecuentes en los ancianos
Infecciones micóticas superficiales
Los hongos son microorganismos similares a las plantas,
saprófitos y de vida libre, algunas cepas de las cuales se con-
sideran parte de la flora cutánea normal (v. cap. 14). Existen
dos tipos de hongos: las levaduras y los mohos. Las levadu-
ras, como Candida albicans, crecen como células únicas y se
reproducen de forma asexual. Los mohos crecen como fila-
mentos largos llamados hifas. Las infecciones micóticas de la
piel o micosis suelen clasificarse como superficiales o profun-
das.1-3 Las infecciones micóticas profundas afectan la dermis
y el tejido subcutáneo, y pueden extenderse hacia tejidos más
profundos. En cambio, las infecciones micóticas superficiales,
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 1154 U N I D A D 1 3 Función del sistema tegumentario
conocidas como tiñas, están confinadas a la epidermis y los
anexos cutáneos: pelos y uñas.
La mayoría de las micosis superficiales son dermatofi-
tosis: dermatosis causadas por dermatofitos, un grupo de
hongos muy relacionados que se clasifican en tres géneros:
Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton.2,4 Algunos
dermatofitos son antropófilos, es decir, que son parásitos en
los seres humanos y se diseminan a través de otras personas
infectadas. Tienden a causar infecciones crónicas difíciles de
tratar. Las especies zoonófilas causan infecciones parasitarias
en animales, algunas de las cuales se pueden diseminar a los
seres humanos. Las especies geófilas se originan en el suelo,
pero pueden infectar a animales, que a su vez actúan como
fuentes de infección para los seres humanos. Estas especies
suelen causar lesiones inflamatorias que responden bien al
tratamiento o incluso pueden resolver en forma espontánea.2,4
Los hongos que causan micosis superficiales producen
una enzima que les permite digerir queratina, lo que ocasiona
descamación superficial de la piel, desintegración de las uñas
o rotura del pelo, según el sitio de la infección. Las reacciones
más profundas que ocasionan la formación de vesículas, eri-
tema e infiltración son causadas por la inflamación secundaria
a la liberación de exotoxinas por el hongo.
El diagnóstico de las infecciones micóticas superficiales se
establece mediante la exploración microscópica de raspados
de la piel en busca de esporas micóticas, los cuerpos reproduc-
tivos de los hongos.2 Se utilizan preparados de hidróxido de
potasio (KOH) para preparar frotis de raspados de la piel.
El KOH desintegra el tejido humano y deja los filamentos
similares a hebras, o hifas, que crecen de las esporas micóti-
cas. También pueden realizarse cultivos con un medio para
dermatofitos o un frotis de microcultivo, que permiten una
identificación microscópica directa. La lámpara de Wood es
una lámpara de luz ultravioleta (UV) que puede ayudar en el
diagnóstico de la tiña, ya que algunos tipos de hongos presen-
tan fluorescencia de color amarillo verdoso cuando la luz se
dirige al área afectada.
Los agentes tópicos suelen utilizarse en el tratamiento
de las infecciones de tiña; no obstante, la eficacia del trata-
miento suele ser limitada debido a su duración, mal cum-
plimiento terapéutico del paciente y tasas de recidivas
elevadas en determinadas partes del cuerpo. Los principales
grupos farmacológicos son los azoles (ketoconazol, micona-
zol, clotrimazol, etc.) y las alilaminas (naftifina y terbinafina).
Ambos actúan inhibiendo la síntesis de ergosterol, que es un
componente esencial de las membranas celulares de los hon-
gos.2,3 Pueden usarse corticoides tópicos junto con antimicó-
ticos tópicos para aliviar la comezón y el eritema secundarios
a la inflamación.
Los antimicóticos sistémicos (orales) incluyen la griseoful-
vina, los azoles y las alilaminas.2,3 La griseofulvina es un anti-
micótico derivado de una especie de penicilina; únicamente se
aplica en el tratamiento sistémico de las dermatofitosis. Actúa
mediante su unión con la queratina de la piel recién formada,
protegiéndola de nuevas infecciones. Debe administrarse
durante 2-6 semanas para permitir la regeneración de la piel
y el pelo. Las infecciones de las uñas suelen requerir meses de
tratamiento. También se usan los azoles y las alilaminas. Al
contrario de la griseofulvina, los agentes sintéticos son fungi-
cidas (eliminan el hongo) y, por lo tanto, son más eficaces en
períodos de tratamiento más breves. Algunos agentes orales
pueden producir efectos adversos graves, como hepatotoxici-
dad o interacciones adversas con otros medicamentos.
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Tiña del cuerpo o de la cara. La tiña del cuerpo puede
ser causada por cualquiera de las especies de dermatofitos.
Si bien afecta a personas de todas las edades, al parecer los
niños son más propensos a la infección. La transmisión más
común es a través de los cachorros de gatos y perros, y por
otros niños que tienen la infección. Los tipos de lesiones
más frecuentes son parches ovalados o redondos en las
superficies cutáneas expuestas y en el tronco, la espalda o
los glúteos (fig. 46-1). Las infecciones del pie y la ingle son
menos habituales. La lesión comienza como una pápula
roja y aumenta de tamaño, y suele curar desde el centro
hacia afuera. Los parches tienen bordes rojos elevados que
consisten en vesículas, pápulas o pústulas. Los bordes están
bien definidos, pero las lesiones pueden coalescer. Las lesio-
nes cutáneas se acompañan de prurito, una sensación urente
leve y eritema.
La tiña de la cara es una infección causada por especies
de Trichophyton. La tiña de la cara puede imitar las lesiones
anulares, eritematosas, descamadas y pruriginosas carac-
terísticas de la tiña corporal. También puede presentarse
como parches eritematosos planos.
Los antimicóticos tópicos suelen ser eficaces para tratar
la tiña del cuerpo y de la cara. Los antimicóticos orales pue-
den usarse en los casos resistentes.
Tiña del cuero cabelludo. La tiña de la cabeza, el tipo más
frecuente de infección micótica en los niños, es una infección
del cuero cabelludo y del tallo del pelo. Los niños de 3-14 años
de edad son particularmente susceptibles. Las lesiones pri-
marias varían de parches grisáceos redondos y sin pelo a
zonas alopécicas. Las lesiones difieren en tamaño y se apre-
cian más en la parte posterior de la cabeza (fig. 46-2). Puede
observarse eritema leve, costras o escamas. La persona suele
estar asintomática, aunque puede haber prurito. El trata-
miento se realiza con griseofulvina o fármacos antimicóticos
sintéticos por vía oral que penetran en el tallo del pelo.5-7 En
ocasiones, se indican ungüentos tópicos o champús.
El tipo inflamatorio de tiña de la cabeza es causado por
cepas virulentas de T. mentagrophytes, T. verrucosum y M.
gypseum. El inicio es rápido y las lesiones inflamadas suelen
localizarse en un área de la cabeza. Se cree que la inflama-
ción es una reacción de hipersensibilidad retardada al hongo
invasor. La lesión inicial consiste en un parche pustuloso,
FIGURA 46-1. Tiña del brazo debida al hongo dermatofito
Trichophyton rubrum (de the Centers for Disease Control and
Prevention Public Health Image Library. No. 4811)
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 C A P Í T U L O 4 6
FIGURA 46-2. Tiña del cuero cabelludo (tiña de la cabeza)
causada por especies de Microsporum (de the Centers for
Disease Control and Prevention Public Health Image Library.
No. 2940. Cortesía de Dr. Lucille K. Georg)
con escamas y redondeado, con pelos rotos. Es frecuente
observar una infección bacteriana secundaria, que puede lle-
var a una lesión dolorosa, circunscrita, pustulosa e indurada,
que se conoce como querion. La mayor incidencia se observa
en niños y granjeros que trabajan con animales infectados.
Tanto las formas no inflamatorias como las inflamato-
rias de la tiña de la cabeza se tratan con griseofulvina oral o
antimicóticos sintéticos que penetran en el tallo del pelo.5-7
En ocasiones están indicados ungüentos tópicos o champús,
además de los medicamentos orales, tanto para reducir la
población de esporas como para proteger a los demás habi-
tantes de la casa. Debido al menor contenido de ácidos grasos
en el sebo de los niños pequeños, varios de los antimicóticos
tópicos se preparan a base de ácidos grasos. Pueden prescri-
birse compresas húmedas, champús medicinales, esteroides
y antibióticos para las infecciones secundarias concurrentes.
Tiña del pie y de la mano. La tiña del pie (pie de atleta),
la dermatosis micótica más frecuente, afecta en especial a
los espacios entre los dedos, las plantas o los lados del pie
(fig. 46-3). Las lesiones varían de una lesión descamada leve
a una dolorosa, exudativa, erosiva e inflamada con fisuras.
FIGURA 46-3. Tiña crónica plantar causada por Trichophyton
rubrum (de the Centers for Disease Control and Prevention
Public Health Image Library. No. 15441)
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Trastornos de la integridad y de la función de la piel 1155
En general, las lesiones se acompañan de prurito, dolor y
mal olor. Las formas leves son más frecuentes en condicio-
nes ambientales secas. Las exacerbaciones ocurren como
resultado de un clima cálido, el sudor y ejercicio, o cuando
los pies se exponen a la humedad, usar zapatos apretados y
nadar en lugares públicos.
La tiña de la mano suele ser una infección secundaria,
con la tiña del pie como infección primaria. En contraste con
otros trastornos cutáneos, suele ocurrir que sólo afecta una
mano. La lesión característica es una ampolla en la palma o
en un dedo, rodeada de eritema. Las lesiones crónicas son
escamosas y secas. Pueden causar resquebrajamientos y fisu-
ras. Las lesiones pueden extenderse a las palmas. Si es cró-
nica, puede ocasionar tiña de las uñas.
Las formas simples de tiña de la mano y del pie se tratan
con aplicación tópica de antimicóticos. Los casos complejos
se tratan con antimicóticos por vía oral. Otros tratamientos y
medidas preventivas incluyen la limpieza y el secado cuida-
dosos de las áreas que están afectadas.
Tiña de las uñas. La tiña de las uñas es una infección por
dermatofitos que se presenta en las uñas. Es un cuadro que
pertenece a un trastorno conocido como onicomicosis,
que incluye infecciones dermatofíticas, no dermatofíticas y
candidiásicas de las uñas.
La infección suele comenzar en la punta de la uña,
donde el hongo digiere la queratina de la uña (fig. 46-4). En
algunos casos, la infección puede empezar a partir de una
lesión por aplastamiento de una uña del pie o por disemina-
ción de la tiña del pie. Al principio, la uña tiene un aspecto
opaco, de color blanco o plateado. Más adelante, adquiere
un color amarillo o pardo. El trastorno suele permanecer
sin cambios durante años. En este tiempo puede afectar sólo
una o dos uñas y producir poca o ninguna molestia. A
medida que la infección se extiende, la uña se vuelve cada
vez más gruesa y se resquebraja, hasta que la placa ungueal
se separa del lecho ungueal.
El estándar para el diagnóstico de la enfermedad micótica
ungueal es un resultado positivo en el examen al microsco-
pio y un cultivo de recortes de la uña con residuos subun-
gueales. Las personas con afección mínima de las uñas y sin
síntomas relacionados no necesitan tratamiento. El trata-
miento de los casos más graves requiere antimicóticos por
FIGURA 46-4. Onicomicosis por Trichophyton rubrum en
los dedos gordos de ambos pies (de the Centers for Disease
Control and Prevention Public Health Image Library. No. 579.
Cortesía de Edwin P. Ewing, Jr.)
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 1156 U N I D A D 1 3 Función del sistema tegumentario
vía oral como la terbinafina, que se administra durante
varios meses.8 Todos los agentes orales necesitan una vigi-
lancia cuidadosa de los efectos adversos. Está disponible
una laca para uñas que contiene el antimicótico ciclopirox
para el tratamiento tópico de las infecciones leves a mode-
radas de las uñas de las manos y de los pies causadas por
T. rubrum. Una uña nueva puede tardar 3-12 meses en
crecer. Así, las personas tratadas con antimicóticos necesi-
tan que se les recuerde que la infección de las uñas de las
manos demora 4-6 meses para resolver, y aún más en el
caso de las uñas de los pies.
Reacción dermatofítica. Puede producirse una erupción
cutánea secundaria en personas alérgicas al hongo que
causa la dermatofitosis. Esta reacción dermatofítica o
alérgica puede presentarse durante el período agudo de una
infección micótica. La reacción más frecuente ocurre en
las manos en respuesta a la tiña del pie. Las lesiones son
vesículas con eritema que se extienden sobre las palmas
y los dedos, y en ocasiones a otras áreas (fig. 46-5). Con
menor frecuencia hay una reacción más generalizada en
donde hacen erupción pápulas o vesículas en el tronco o
las extremidades. Estas erupciones pueden ser similares
a la tiña del cuerpo. Las lesiones presentan excoriación, y
se infectan con bacterias. El tratamiento se dirige al sitio
primario de infección. La reacción intradérmica se resuelve
en la mayoría de los casos sin intervención cuando el sitio
primario se cura.
Infecciones candidiásicas. La candidiasis (moniliasis)
es una infección micótica causada por C. albicans. Este
hongo similar a una levadura es un habitante normal del
aparato gastrointestinal, la boca y la vagina (v. cap. 41).
Los problemas cutáneos se generan por la liberación de
toxinas irritantes en la superficie de la piel. C. albicans
se encuentra casi siempre en la superficie de la piel; rara
vez penetra en las capas más profundas. Algunas perso-
nas están predispuestas a las infecciones candidiásicas por
FIGURA 46-5. Reacción dermatofítica o por
autosensibilización en los dedos secundaria a una infección
por tiña. Una reacción inmunitaria por autosensibilización,
también conocida como autoeccematización, es un exantema
vesicular pruriginoso, que se produce en respuesta a un
proceso inflamatorio intenso, que puede ubicarse en otra
región del cuerpo (de the Centers for Disease Control and
Prevention Public Health Image Library. No. 4805)
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situaciones como diabetes mellitus, tratamiento con anti-
bióticos, embarazo, uso de anticonceptivos orales, mala
nutrición y enfermedades inmunodepresoras.9 La candi-
diasis oral puede ser el primer signo de infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
C. albicans crece en áreas tibias, húmedas e intertrigino-
sas (entre pliegues o superficies adyacentes) del cuerpo. El
exantema es rojo, con bordes bien definidos. Los parches
erosionan la epidermis y hay descamación. El ardor y la
comezón de leves a graves suelen acompañar a la infección.
Las formas graves de la infección pueden incluir pústulas
o vesiculopústulas o lesiones satélite maculopapulares pre-
sentes por fuera del borde bien delimitado de la infección
candidiásica. Las lesiones satélite a menudo son diagnós-
ticas de exantema del pañal complicado por Candida. La
apariencia de las infecciones por Candida varía según su
localización (v. cap. 41 para una explicación de la candi-
diasis vaginal).
En general, el diagnóstico se basa en el examen microscó-
pico de la piel o el raspado de la membrana mucosa en una
solución de KOH. Las medidas terapéuticas varían según
el sitio. Las medidas preventivas, como el uso de guantes de
goma, se recomiendan en las personas con infección de las
manos. Las áreas intertriginosas se separan con una tela
limpia de algodón y se permite que se sequen al aire como
un medio para reducir los efectos de maceración del calor
y la humedad. Los antimicóticos tópicos y orales, como el
clotrimazol, econazol, ketoconazol y miconazol, se usan en
el tratamiento según el sitio y la extensión de la afección.
Infecciones bacterianas
Las bacterias se consideran como parte de la flora normal
de la piel. La mayoría de las bacterias no son patógenas,
pero cuando las bacterias patógenas invaden la piel, pueden
causar infecciones superficiales o sistémicas. Las infecciones
cutáneas bacterianas suelen clasificarse como primarias o
secundarias. Las primarias son infecciones cutáneas superfi-
ciales, como el impétigo. Las infecciones secundarias consis-
ten en infecciones cutáneas más profundas, como las úlceras
infectadas. En general, el diagnóstico se apoya en cultivos
de muestras obtenidas del sitio infectado. Los métodos de
tratamiento incluyen antibióticos y medidas para promover
la comodidad, y prevenir la diseminación de la infección.
Impétigo. El impétigo es una infección bacteriana super-
ficial frecuente, causada por estafilococos, estreptococos
β-hemolíticos del grupo A, o ambos.10 El impétigo es común
en los lactantes y los niños pequeños, aunque los niños
mayores y los adultos en ocasiones contraen la enfermedad.
El impétigo comienza con una vesícula o pústula pequeña,
o como una ampolla grande, en la cara u otra zona del
cuerpo. Conforme la lesión primaria se rompe, deja un área
denudada, la cual desprende un líquido seroso de color
miel que se endurece sobre la superficie cutánea y se seca
como una costra melicérica con apariencia de estar “pegada”
(fig.  46-6). En pocas horas, brotan nuevas vesículas. El pru-
rito a menudo acompaña a las lesiones y las excoriaciones
cutáneas que se generan por el rascado, y multiplican los
sitios de infección. Aunque el riesgo es muy bajo, una posi-
ble complicación del impétigo estreptocócico no tratado
es la glomerulonefritis postestreptocócica (v. cap. 25). La
mupirocina tópica, que tiene pocos efectos adversos, puede
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