E-book Vital

24 disfunçoes Oncológicas
para Fisioterapia E-book Vital

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Autora
Dra Flavia Vital
1. Introdução ................................................................................................................................................................... 2
2. Disfunção de ombro ....................................................................................................... 3
3. Linfedema ...................................................................................................................... 4
4. Dor ................................................................................................................................. 4
5. Alteração postural .......................................................................................................... 5
6. Fibroses ......................................................................................................................... 5
7. Déficit de mobilidade ..................................................................................................... 6
8. Descondicionamento cardiovascular e pulmonar associado à dispneia crônica .. 6
9. Fadiga ........................................................................................................................... 7
10. Fraqueza muscular ................................................................................................. 7
11. Paresia ou paralisia facial periférica .............................................................................. 7
12. Paresia e plegias ........................................................................................................... 8
13. Incontinência urinária (IU) .............................................................................................. 8
14. Disfunção erétil ................................................................................................................................................... 8
15. Trismo ......................................................................................................................................................................... 9
16. Mucosite oral ....................................................................................................................................................... 9
17. Hipersecreção ..................................................................................................................................................... 10
18. Atelectasia ............................................................................................................................................................ 10
19. Tosse ineficaz ....................................................................................................................................................... 11
20. Náusea e vomito.................................................................................................................................................. 11
21. Amputação ..................................................................................................................................................... 11
22. Estenose vaginal ................................................................................................................................................. 12
23. Incontinência fecal ....................................................................................................................................... 12
24. Constipação fecal ....................................................................................................................................... 12
25. Edema pulmonar .......................................................................................................................................... 13
 24 Disfunções Oncológicas
Introdução
1
A assistência fisioterápica tem
ganhado espaço na área da oncologia
com expectativas crescentes de
expansão. Isto vem acontecendo,
principalmente, devido aos avanços dos
tratamentos oncológicos e seus bons
resultados em aumentar o tempo de vida,
mas com consequentes impactos na
qualidade de vida dos pacientes devido a
sequelas e eventos adversos dos
tratamentos.
Tanto o câncer quanto o seu
tratamento são agressivos e podem se
manifestar em diferentes partes e sistemas
do organismo humano e desta forma gerar
disfunções, muitas das quais podem ser
prevenidas ou tratadas pela fisioterapia.
Neste material estaremos apresentando as
principais disfunções apresentadas pelos
pacientes com câncer e que podem ser
tratadas de forma preventiva ou
terapêutica, esta discriminação é
necessária, pois tem relação direta com os
objetivos do plano fisioterápico que
deverá ser traçado após o diagnóstico
cinético-funcional, ou seja, se um paciente
não apresenta nenhuma disfunção no
momento da avaliação, mas apresenta
risco aumentado de evoluir com alguma
disfunção com a evolução da doença ou
seu tratamento oncológico, seja ele,
radioterapia, quimioterapia ou cirurgia, o
mesmo poderá receber intervenções ou
orientações que minimizarão o risco de
desenvolver determinadas disfunções.
Vamos a alguns exemplos:
Exemplo 1: Paciente com câncer
de pulmão, DPOC (Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica), que na avaliação do
médico - cirurgião foi precocemente
encaminhado para fisioterapia para me-
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lhorar a reserva funcional pulmonar
enquanto realiza seus exames de risco
cirúrgico. Esta “pré-reabilitação” tem
demonstrado ser efetiva em criar uma
reserva funcional capaz de viabilizar a
ressecção cirúrgica em pacientes que
poderiam não ter parâmetros de função
pulmonares mínimos para serem eleitos
para o procedimento cirúrgico que seria
a melhor opção terapêutica de cura da
doença restrita ao pulmão. Todavia,
mesmo se o paciente já tiver função
pulmonar mínima para ser eleito para
cirurgia, o seguimento de um protocolo de
exercícios pré-operatório poderá
melhorar sua função respiratória e geral e
desta forma minimizar o risco de
complicações respiratórias, que são as
mais comuns nos pós-operatórios de
tórax,e contribuir para uma recuperação
precoce da sua capacidade funcional
prévia à cirurgia.
Exemplo 2: Paciente com câncer
de mama que realizará quimioterapia para
redução do volume tumoral para posterior
retirada do tumor pela cirurgia, este
esquema de tratamento contribui para
realização de uma cirurgia menos
agressiva com melhores resultados
estéticos. Se esta paciente for
encaminhada para fisioterapia logo após
a definição diagnóstica e do plano
terapêutico oncológico será possível
orientá-la para realização de exercícios
aeróbicos, os quais têm um efeito em todo
organismo por melhorar a função das
células que passam a receber um maior
aporte de sangue contendo nutrientes e
oxigênio devido ao maior bombeamento
do sangue pelo coração que foi
estimulado pelo exercício. Em pacientes
em quimioterapia isto tem um enorme valor
em minimizar a disfunção da medula
2
 24 Disfunções Oncológicas
óssea que é a principal produtora de
células sanguíneas, as quais por terem um
ciclo celular curto são as mais afetadas
pelos efeitos tóxicos da quimioterapia e
desta forma morrem facilmente, o que
gera a necessidade da medula óssea em
produzir novas células sanguíneas
rapidamente para viabilizar um adequado
carreamento de oxigênio pelas hemácias,
adequada defesa orgânica pelos
leucócitos ou mesmo uma adequada
estagnação do sangue pelas plaquetas,
ou seja, os exercícios aeróbicos podem
prevenir complicações como anemia,
infecções e sangramentos que podem ser
motivo da interrupção do tratamento de
quimioterapia que poderá ter impacto
no resultado do plano terapêutico em
busca da cura. A avaliação fisioterápica
previa ao início do tratamento oncológico
também permite ao fisioterapeuta
identificar disfunções que podem ser
tratadas precocemente ou podem servir
de parâmetro para o grau máximo de
melhora possível com a fisioterapia, como
acontece com as disfunções de ombro
comuns no pós-operatório de câncer de
mama com linfadenectomia, uma vez que
com a retirada dos linfonodos axilares
é retirado o panículo adiposo responsável
pelo adequado deslizamento das
estruturas moles adjacentes (pele,
tendões, nervos, vasos...) que somado ao
estímulo de restrição da mobilidade nos
primeiros dias após a cirurgia podem ser
o suficiente para gerar fibroses locais que
limitarão os movimentos do ombro.
Desta forma orientar a paciente sobre o
que vai acontecer durante e após a
cirurgia, os cuidados com o membro e
como será realizado o acompanhamento
fisioterápico poderá minimizar a chance
de disfunção do ombro e outras como
linfedema que discutiremos em outro
momento
Contudo a área de maior
reconhecimento atual da fisioterapia em
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oncologia está na reabilitação de
disfunções e/ou sequelas geradas pelo
tratamento oncológico ou mesmo pelo
crescimento e disseminação tumoral.
Como em toda área da saúde, reabilitar
precocemente permite um melhor
prognóstico com os resultados da
reabilitação, uma vez que criar novos
caminhos neurais para reconhecer os
padrões normais de funcionamento
orgânico, em casos crônicos, será sempre
um desafio para as ciências da saúde
A reabilitação física em oncologia
realizada pela fisioterapia tem diferentes
focos a depender da região onde o
(s)tumor (es) está(ão) localizado(s), o tipo
de tratamento oncológico e a forma de
oferta do tratamento oncológico,
internação ou ambulatorial. Desta forma
descrevo abaixo algumas disfunções
comuns de serem tratadas pela fisioterapia
a depender da localização do tumor.
Disfunção de ombro
2
A disfunção de ombro tem alta
incidência após o tratamento oncológico
de câncer de mama e de cabeça e
pescoço. Pode ser consequência da
radioterapia, devido à formação fibrótica
de tecido cicatricial para regeneração
dos tecidos irradiados ou consequente ao
procedimento cirúrgico o qual poderá
realizar a linfadenectomia próxima a
região do tumor para minimizar o risco de
disseminação do mesmo, mas para tal será
necessário a retirada do panículo adiposo
onde os linfonodos encontram-se inseridos.
Este panículo é necessário para um
adequado deslizamento das estruturas da
região (tendões, nervos, vasos, complexo
articular...)que viabilizam o movimento do
ombro. Adicionalmente a
linfadenectomia, existe a recomendação
3
 24 Disfunções Oncológicas
de restrição da mobilidade próxima à
região de cicatriz cirúrgica para viabilizar
uma adequada cicatrização. Alguns
estudos concluiram que a limitação dos
movimentos de flexão e abdução do
ombro a 900 no pós-operatório imediato
de mama podem ser necessários para
minimizar o risco de desenvolver seroma.
Todavia é bem conhecida a relação
biológica de depósito de fibrina em regiões
imobilizadas. Desta forma, a disfunção de
ombro é um linfadenectomia ou
radioterapia.
As disfunções de ombro estão
presentes em cerca de 50-100% dos
pacientes que realizam linfadenectomia
radical, devido a câncer de cabeça e
pescoço, e 29-60% das linfadenectomias
modificadas e a radioterapia pode ser um
fator de risco adicional a longo prazo.
Linfedema
3
O sistema linfático é responsável
pelo carreamento do excesso de gordura
e líquido intersticial(líquido que envolve as
células e de onde a mesmas retiram seus
nutrientes e eliminam substâncias residuais
de seu metabolismo) e devolução dele ao
sangue e assim manter o equilíbrio dos
fluidos corporais. Além disto, filtram a linfa
para organismos e substância agressivas
ao organismo devido a presença de
linfonodos no caminho dos vasos linfáticos
que contêm células imunes como
linfócitos, monócitos e plasmócitos.
O linfedematem sua incidência
influenciada por diferentes fatores de risco,
como número de linfonodos retirados no
procedimento cirúrgico ou invadidos pelo
tumor; cuidados com a pele para prevenir
infecções e interrupção do fluxo linfático
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em pacientes submetidos a
linfadenectomia; excesso de calor,
excesso de peso corporal; fumo; bebida
alcoólica; frequência com que realiza
atividades físicas, uma vez que a
contração muscular é o principal
mecanismo fisiológico para estimular o
retorno linfático nos membros. Todavia o
linfedema pode surgir inclusive na face em
pacientes com tumores em cabeça e
pescoço.
Desta forma cabe a fisioterapia
orientar as pacientes submetidas a
linfadenectomia axilar a realizarem os
cuidados com o membro e exercícios com
membros superiores e realizar o tratamento
complexo descongestivo sempre que o
linfedema estiver instalado, sendo que
uma diferença de 2 cm entre os membros
tem indicação de iniciar o tratamento.
Dor
4
Dores moderadas a severas estão
presentes em cerca de 30%-45% dos
pacientes no momento do diagnóstico e
em 50% nos estágios intermediários, já em
fases avançadas está presente em
aproximadamente 87% em crianças
a c o m e t i d a s p o r c â n c e r .
Aproximadamente 58% a 80% dos doentes
adultos com câncer hospitalizados sofrem
de dor.
Todavia, segundo a OMS, cerca de
80% a 90% da dor relacionada ao câncer
pode ser relativamente aliviada com
analgésicos e drogas adjuvantes. Sendo
que 10% a 20% são de difícil tratamento e
são consideradas como “dor com baixa
resposta ao opióide” devido a
inviabilidade de aumentar as doses
terapêuticas que intoxicam o organismo
provocando diversos efeitos adversos.
4
 24 Disfunções Oncológicas
Dentro da oncologia a dor pode
ser classificada como neuropática cuja
causa pode estar relacionada a
compressão nervosa central ou periférica
pelo tumor ou pode ser causada pela
cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou
infecção viral. Existe, também, a dor
incidente que é aquela provocada pela
metástase óssea ao suportar peso ou ao
movimento. Além da dor viceral, que é
quando o tumor infiltra ou comprime
vísceras ou ocorre espasmo de
musculatura lisa, inflamação ou liberação
de enzima pancreática.
A escada de tratamento antálgico
proposto pela OMS e aceito
universalmente inclui opióides, anti-
inflamatórios não esteróides e drogas
adjuvantes(corticóides, antidepressivos
tricíclicos, anticonvulsivantes e
antiarritmicos). Contudo outros
tratamentos são úteis para controlar a dor
com baixa resposta ao opióide como as
técnicas anestésicas (analgesia direta em
SNC, destruição de tecido nervoso com
bloqueio, neurólise oucordotomia) ou
terapêuticas não farmacológicas como
cirurgia, radioterapia, acupuntura ou
auriculoacupuntura e recursos de
fisioterapia tradicional como TENS,
exercícios, massagem, crioterapia, calor
superficial e prescrição de órteses.
A dor é um sintoma muitas vezes
associado a disfunções que pode ser
gerada pela redução ou ausência de
movimento. Portanto, pode ser minimizada
ou prevenida com a manutenção dos
movimentos corporais. Desta forma o
exercício é a única intervenção
fisioterapêutica sistêmica preventiva e
terapêutica.
A dorfantasma merece destaque
pois pode surgir tanto em pacientes que
realizaram mastectomia radical devido a
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um tumor na mama como em pacientes
que tiveram algum membro amputado
como consequência de um tumor em
qualquer dos tecidos que compõe o
membro. Todavia a fisioterapia pode
minimizar ou eliminar esta sensação se
precocemente for orientada técnicas de
desensibilização e analgesia.
5 Alteração postural
Alterações posturais são possíveis
de surgir em pacientes com câncer de
mama seja pela retirada de um grande
volume de mama, seja devido a posturas
antálgicas consequentes a outras
disfunções; assim como nos tumores de
cabeça e pescoço como consequência
de sequelas de lesão de nervo acessório ou
mesmos em tumores do sistema músculo-
esquelético devido a assimetrias causadas
por amputações.
6 Fibroses
Os tratamentos oncológicos, em
especial a radioterapia e a cirurgia podem
desencadear processos fibróticos devido
aregereração do tecido lesado pela
radiação ou cicatriz e manipulação
cirurgica respectivamente.
Adicionalmente a redução da mobilidade
provocada por efeitos adversos do
tratamento, disfunções psico-emocionais
ou dor pode favorecer o acúmulo de
fibrina nas regiões articulares com
mobilidade reduzida.
Algumas sequelas destes processos
fibróticos são comuns podem ser resolvidas
considerando técnicas manipulativas,
exercícios de amplitude demovimento,
massagem, e outras. Alguns exemplos de
complicações relacionadas a processo
fibróticos são aderência cicatricial,
5
 24 Disfunções Oncológicas
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capsulite adesiva, fibroesclerose do vaso A fisioterapia é a principal intervenção

linfático e fibrose do músculo peitoral
maior; todas comuns em pacientes
mastectomizadas. Além de trismo e
retração de língua em tumores de cabeça
e pescoço.
para prevenir ou reabilitar esta disfunção
considerando diferentes recursos
terapêuticos como fortalecimento muscular,
treino de marcha, treino de transferência e
ou prescrição de órteses como bengalas,
muletas e andadores.

7 Déficit de mobilidade
Descondicionamento
Seja em consequência aos efeitos
adversos do tratamento oncológico ou
8 cardiovascular e pulmonar
seja pela perda de massa muscular associado à dispneia crônica
provocada pelo consumo energético
A redução da mobilidade reduz a
acelerado pelo crescimento tumoral, o
utilização do sistema musculoesquelético o
déficit de mobilidade é uma disfunção que
que tende a provocar uma redução da
pode surgir em diferentes fases do câncer
carga imposta ao sistema cardiovascular,
e do seu tratamento.
cujo principal órgão é o coração o qual
também é um músculo estriado
esquelético. Desta forma quando
Embora a prevalência ou incidência
reduzimos a carga imposta a ele, o mesmo
de déficit de mobilidade não tenha sido,
tende a reduzir o seu trofismo e
ainda, adequadamente estudada nesta
consequentemente o seu potencial de
população de pacientes com câncer, é
contração, ou seja, sua força e resistência.
fato que o repouso prolongado, muitas
vezes induzido pelo mal estar provocado
pela doença ou seu tratamento, reduz a
Se a velocidade ou o volume de
massa muscular geral podendo enquadrar
sangue que são ejetados pelo coração for
os pacientes na síndrome do imobilismo, a
reduzido, os pulmões também terão uma
qual defino como sendo “conjunto de
redução da sua funcionalidade o que
sinais e sintomas relacionados à
tende a piorar as trocas gasosas podendo
mobilidade, manifestos pelas disfunções
manifestar sintomas crônicos como
orgânicas geradas devido a redução de
dispneia.
nutrientes e oxigênio carreáveis pelo
sistema cardiovascular cujo potencial
funcional tem influencia direta do nível de
Considerando este raciocínio
atividade física”. Ou seja, se o sistema
fisiológico, se um paciente que apresenta
musculoesquelético está ativo, o mesmo
intolerância ao esforço for estimulado à
ativará o sistema cardiovascular e desta
prática regular de atividade física
forma será melhordistribuído oxigênio e
aeróbica, o mesmo tenderá não apenas a
nutrientes a todas as células do organismo
reabilitar uma adequada função
e assim será possível potencializar um
cardiovascular e pulmonar, mas também
sistema orgânico, em disfunção ou doente,
prevenir disfunções em diferentes sistemas
a reagir e buscar a resolução da causa da
orgânicos, uma vez que todos sistemas são
disfunção/doença, ou pelo menos será
dependentes do sistema vascular para
possível prevenir a redução da mobilidade
receber um adequado aporte de oxigênio
como consequência ou causa das
e nutrientes, assim como eliminar os dejetos
disfunções orgânicas.
do seu metabolismo e desta forma manter
o equilíbrio das suas funções.

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 24 Disfunções Oncológicas
9 Fadiga
A National Comprehensive Cancer
Network (NCCN) definiu a fadiga como
uma sensação subjetiva, persistente e
penosa de cansaço ou exaustão física,
emocional e/ou cognitiva relacionada ao
câncer ou seu tratamento que é
desproporcional a atividade recente e
interfere com a funcionalidade habitual.
Cerca de 61-99% dos pacientes
recebendo tratamento oncológico
apresentam fadiga, em especial nos
pacientes que recebem quimioterapia
citotóxica, radioterapia, transplante de
medula, tratamento com modificadores
de resposta biológica ou possuem doença
metastática. Entre 20% a 40% dos
pacientes a fadiga pode estar presente
anos após finalizar o tratamento curativo.
Mecanismos cognitivo-
comportamentais e inatividade física são
fatores de risco para o desenvolvimento de
fadiga relacionada ao câncer. Embora
nem sempre seja claro a origem da fadiga,
psíquica ou física, o tratamento fisco à
base de exercícios aeróbicos têm se
mostrado efetiva em melhorar o sintoma e
a qualidade de vida em quem desenvolve
fadiga.
Fraqueza muscular
10
O desenvolvimento de fraqueza
muscular em pacientes com câncer pode
estar relacionado à hipotrofia muscular
gerada pela falta de substrato proteico que
compõe a musculatura, o que pode ocorrer
por consumo energético excessivo pelo
tumor em expansão ou pela baixa ingesta
calórica devido a efeitos adversos do
tratamento como náusea e vômito. Outro
fator que pode gerar hipotrofia e
consequentemente uma redução do
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mobilidade. A imobilidade pode reduzir a
massa muscular pela metade em menos de
duas semanas provocando uma perda de
força muscular de 4 a 5% por semana de
imobilismo.
A Função física é o mais importante
determinante de sobrevida e qualidade de
vida. Portanto identificar precocemente e
tratar disfunções como déficit de
mobilidade, descondicionamento
cardiovascular, fadiga e fraqueza muscular,
que quase sempre co-existem, pode ser
essencial para melhorar o prognóstico de
pacientes que desenvolvem câncer. Talvez
este seja o principal papel da fisioterapia em
oncologia, uma vez que estudos recentes e
de qualidade têm gerado um grande
impacto na literatura da saúde por
identificarem que pacientes que
desenvolveram câncer e passaram a realizar
atividade física regular após finalizado o
tratamento oncológico curativo
apresentaram uma maior sobrevida e uma
menor recidiva da doença comparado a
aqueles que não realizaram atividade física
regular.
Paresia ou paralisia facial
11 periférica
Cirurgias de cabeça e pescoço ou
neurológica devido a um tumor em caeça
podem gerar disfunções nos músculos
faciais que podem ser permanentes ou
temporárias a depender da presença de
uma secção parcial ou total,
respectivamente, de nervos próximos a
região tumoral . Todavia a própria
manipulação cirúrgica pode alterar a
condução nervosa ou mesmo o
crescimento tumoral pode comprimir os
nervos motores da face e gerar disfunções
na mímica facial, na fala, na mastigação
ou na deglutição.
A radioterapia realizada em região
de cabeça e pescoço tende a gerar
fibrose em tecidos moles da região o que
7
 24 Disfunções Oncológicas
pode gerar, também, disfunções na
condução nervosa.
O seguimento de um protocolo de
reabilitação precoce pode recuperar a
função muscular local e desta forma
normalizar funções básicas das atividades
de vida diária como falar, mastigar e se
expressar através da mímica facial.
Paresia e plegias
12
Pacientes que desenvolvem tumores
cerebrais ou peri-cerebrais podem evoluir
com paresias ou plegias em consequência
da evolução tumoral e compressão da
massa encefálica ou como consequência
do tratamento oncológico local recebido
(cirurgia ou radioterapia) os quais podem
lesar tecido encefálico e impedir uma
adequada condução nervosa para
execução das funções relacionadas a
mobilidade.
Diante deste quadro o planejamento
da reabilitação da função motora é
essencial para melhorar a qualidade de vida
e o prognóstico.
Incontinência urinária (IU)
13
Uma das complicações mais
prevalentes seguidas de prostatectomia e
radioterapia na região de períneo é a
incontinência urinária. Seu
desenvolvimento depende de uma
nteração complexa de fibras musculares
estriadas e lisas que juntas formam o
mecanismo de continência.
Ainda é controverso se a incontinênci
pós-prostatectomia está relacionada a um
efeito no músculo detrusor da bexiga ou no
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esfíncter, uma vez que estas
anormalidadesco-existem no pós-
operatório, assim como é controverso se a
hiperatividade do detrusor é um fator
primário ou secundário a incontinência.
Hiperatividade do detrusor e deficiência do
esfíncter devido a uma lesão esfincteriana ou
fraqueza são citadas como as mais
importantes causas de incontinência
persistente após prostectomia radical.
Os principais fatores de risco para IU
pós-prostatectomia radical são as
anormalidades de contratilidade do detrusor
pré-existentes, idade avançada (atrofia
esfincteriana e degeneração neural),
ressecção transuretral ou radioterapia
prévia, trauma, lesão em medula espinhal,
nova obstrução devido a recidiva,
contratura no colo da bexiga, estenose
uretral, doença de Parkinson, demência,
medicações, assim como inadequada
habilidade e experiência do cirurgião
podem determinar a frequência de
incontinência pós-operatória. Existe também
a relação de IU aumentada em hospitais que
realizam menos de 20 prostatectomias
radicais por ano.
Pacientes que se tornam continentes
têm 5 x mais chance de recuperar a
potencia sexual.
Disfunção erétil
14
Disfunção erétil é o efeito colateral
mais comum em homens com câncer de
próstata, principalmente após
prostatectomia radical e entre dois a três
anos após radioterapia.
Muitos pacientes não relatam esta
disfunção aos médicos, assim como os
médicos muitas vezes não investigam esta
disfunção no acompanhamento do
tratamento oncológico. Todavia entre os
pacientes que queixam de pobre ereção
8
 24 Disfunções Oncológicas
dentificou-se que 48% foram tratados com
braquiterapia, 61% com radioterapia
externa e 23% com prostatectomia radical
e nunca haviam tentado utilizar
medicamentos ou equipamentos para
auxiliar na disfunção erétil.
Programas de reabilitação peniana
podem prover melhora. O reforço
educacional para uma adequada
aderência precoce ao tratamento pode
ser essencial para minimizar fibroses no
corpo cavernoso e desta forma obter um
melhor prognóstico para o problema.
Trismo
15
O trismo é definido como a inabilidade
de abrir a boca completamente,sendo que
uma distância menor do que 35 mm entre os
incisivos é preditivo de trismo. Os principais
fatores de risco para trismo são: tumores em
região próxima a musculatura de
fechamento de boca, radiação na
articulação temporomandibular ou
músculos da mastigação, particularmente
no músculo pterigóide medial e as cirurgia
de cabeça e pescoço, além de possíveis
eventos adversos da quimioterapia como
fadiga, mialgia e miosites. Desta forma, os 3
principais tratamentos anti-neoplásicos
podem contribuir para o trismo.
Um estudo longitudinal demonstrou
que o trismo estava presente antes do início
do tratamento oncológico em 47% dos
pacientes, e após cirurgia a taxa
aumentou para 71% e após cirurgia
seguida de radioterapia a incidência foi de
79%.
A restrição da movimentação
mandibular em pacientes com câncer de
cabeça e pescoço resulta em dificuldades
nas atividades de vida diária como
alimentação, mastigação, deglutição,
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respiração e fala. Além disso, interfere na
higiene oral, aumentando o risco de
broncoaspiração de conteúdo oral
contaminado, interfere na nutrição o que
contribui para a perda de peso, fragilidade
imunológica, perda de massa muscular,
fraqueza e fadiga, provoca dificuldades
para examinar a orofaringe e para obtenção
de tratamento dental adequado. Todas
estas disfunções somadas às alterações
estéticas e psíquicas tendem a ter grande
impacto na qualidade de vida dos
pacientes.
Mucosite oral
16
A mucosite oral é uma inflamação,
com possível ulceração da mucosa bucal
e formação de pseudomembrana e fonte
potencial de infecções com risco de
morte. A dor está presente em 69% dos
casos e pode acarretar dificuldade na
alimentação (56%); na hidratação e na
fala. Perda de peso tende a acontecer em
cerca de 34% dos pacientes. Portanto
tende a ter impacto na qualidade de vida
dos pacientes enquanto está presente.
Sua incidência pode chegar a 100%
em pacientes recebendo quimioterapia
após transplante de medula ou que
recebem radioterapia em cabeça e
pescoço, com cerca de 50% dos pacientes
manifestando grau 3 e 4 em uma
classificação de 1 a 4 sendo 4 o grau mais
grave.
Os efeitos tóxicos da radioterapia e
da quimioterapia tendem a se manifestar
principalmente em células de proliferação
rápida, como as das mucosas (no caso, da
boca), o que reduzo índice de renovação
celular provocando atrofia, inflamação e
ulceração. Como consequência pode
ocorrer uma alteração da flora microbiana
da boca, da quantidade e composição da
saliva e da maturação epithelial, o que
9
 24 Disfunções Oncológicas
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aumenta orisco de infecção e morte, e desta forma aumentar o agravamento do

principalmente se imunodeprimido. quadro para uma insuficiência respiratória,
por exemplo.

A intervenção precoce pode

minimizar o risco de necessidade de
hospitalização (16-62%), de nutrição
enteral (70% - GIII e IV, ) de interrupção do
tratamento (30%) ou redução da dose
terapêutica efetiva (60%), além de reduzir
o risco de infecção (60% febre) que pode
levar à morte, fadiga e reduzir os custos
com diária hospitalar, analgésico,
antibiótico, nutrição.
Desta forma em todo paciente
hospitalizado avaliar a presença de
hipersecreção é de grande relevância para
prevenir a complicação mais frequente
neste perfil de pacientes que é a pneumonia,
e caso esta se manifeste, a avaliação da
presença de hipersecreção e a intervenção
com técnicas desobstrutivas podem ser de
grande valor.

Atelectasia
Hipersecreção
18
17 Atelectasia é o termo utilizado para
expressar a falta de expansão dos alvéolos
A hipersecreção é uma disfunção que
em uma parte do pulmão ou do pulmão
pode estar presente em diversos
inteiro devida a uma ausência de
diagnósticos clínicos de doenças. Ela
ventilação consequente à obstrução total
representa uma superprodução de muco
ou parcial de um brônquio. Quando este
pelas células endócrinas do pulmão na
tipo de colapso ocorre, outras áreas do
tentativa de proteger o órgão de possíveis
pulmão tentam compensar a perda
agentes agressores. Quando estes agentes
ventilatória na tentativa de manter uma
estão presentes repetidamente, mas com
adequada troca gasosa nos vasos que
baixo grau de toxicidade por dose, tende-
irrigam o pulmão os quais irão levar sangue
se a desenvolver uma hipersecreção
oxigenado para o restante do organismo.
crônica, como o que acontece com os
fumantes que desenvolvem doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), todos
Os principais fatores que podem
estes criam um ambiente favorávela
causar obstrução ou colapso alveolar são:
proliferação de microorganismos
infecção, sangramento, hipersecreção,
(umidade e calor), aumentando, desta
anestesia geral, cirurgia abdominal,
forma, seu risco de desenvolver infecções,
objetos estranhos, derrame pleural,
em especial se não realizarem adequada
pneumotórax, falta de mudança de
higiene brônquica diária ou ficarem
postura quando em decúbito prolongado
expostos a ambientes com grande carga
no leito, respiração superficial, trauma
de microorganismos infectantes como é o
grave e tumores obstrutivos.
ambiente hospitalar.

O diagnóstico pode ser realizado

Todavia quando o agente agressor
associando informações clínicas como
provoca uma reação inflamatória intensa,
dispneia, taquicardia e baixa saturação
como nas infecções, temos um caso de
arterial de oxigênio associados a exames
hipersecreção aguda a qual se não for
de imagem .
adequadamente resolvida pode
prolongar a presença do agente agressor

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 24 Disfunções Oncológicas
Microatelectasias ou atelectasias
subclínicas são consideradas quando
apenas os sinais nos exames de imagem
estão presentes. Todavia sempre que
identificadas intervenções capazes de
reexpandir as áreas colapsadas devem ser
realizadas para minimizar o risco de
progressão do quadro para problemas
mais graves como pneumonias ou
insuficiência respiratória.
As atelectasias podem surgir em
pacientes com câncer em consequência
da expansão tumoral no pulmão ou
qualquer outro tecido do tórax ou parte
superior do abdome. Como a ressecção
cirúrgica é uma das principais propostas
terapêuticas de cura para tumores
torácicos e abdominais, as atelectasias são
comuns de surgirem nestes pós-operatórios
devido à disfunção diafragmática gerada
pela manipulação cirúrgica e efeito
residual da anestesia. Elas também
podem surgir como consequência de
outras complicações como infecções,
sangramentos, derrame pleural ou
pneumotórax. Esta manifestação clínica
também é comum em pacientes restritos
ao leito devido à internação prolongada
ou mesmo no domicílio.
Tosse ineficaz
19
Alguns pacientes podem evoluir
com uma tosse ineficaz em consequência
de uma alteração da biomecânica
torácica devido à presença de doença ou
deformidade torácica ou mesmo devido à
imobilidade dos músculos da respiração
induzida por medicações que inibem o
centro respiratório ou mesmo provocam
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paralisia temporária dos mesmos. Isto
écomum em especial em pacientes em uso
de ventilação mecânica. Quando estes dois
fatores estão presentes (biomecânica
alterada e inibição do centro respiratório)
estes pacientes tendem a ter mais
dificuldade de serem desmamado da
ventilação mecânica, o que tende a
aumentar seu tempo de internação
hospitalar, aumentar o risco de infecções, o
risco de progredir na síndrome do imobilismo
e consequentemente um pior prognóstico
para sua sobrevivência.
Desta forma, identificar e tratar a
fraqueza de musculatura respiratória, em
especial a relacionada à expiração
(abdominais) em pacientes com alteração
da biomecânica torácica ou em ventilação
mecânica pode ser um fator crítico para o
sucesso na prevenção de complicações
respiratórias como pneumonias, atelectasias
e insuficiência respiratória em pacientes
hospitalizados.
Náusea e vomito
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Náusea e vômito são sintomas de
alta prevalência em pacientes com
câncer, em especial os que realizam
quimioterapia ou no pós-operatório de
cirurgias digestivas, ginecológicas ou de
cabeça e pescoço. Embora o sistema
digestivo não seja um sistema alvo da
atuação fisioterápica, algumas
intervenções de fisioterapia, como
exercícios e auriculoacupuntura, podem
ser úteis e efetivas na prevenção e alívio
destes sinais e sintomas.
Amputação
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A amputação é, muitas vezes, um mal
necessário em pacientes com câncer, pois
pode ser a melhor estratégia para
minimizar o risco de disseminação da
doença e assim aumentar a sobrevida.
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 24 Disfunções Oncológicas
Sempre que ela ocorrer será importante o
acompanhamento pela equipe de
fisioterapia desde o pós-operatório
imediato onde intervenções e orientações
para reduzir o edema podem ocorrer,
assim como a prescrição de órteses para
auxílio na locomoção e de exercícios para
prevenção de perda de força muscular
comum com a restrição da mobilidade.
Após a alta hospitalar a continuidade dos
exercícios será necessária para prevenir o
risco de compensações posturais devido à
perda do membro e ainda preparar o coto
para uma possível protetização.
Estenose vaginal
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Esta é uma das principais disfunções
sexuais que acometem mulheres após o
tratamento do câncer do colo do útero por
dificultar a penetração vaginal durante o
ato sexual. Pode vir acompanhada de
atrofia vaginal, dispareunia e diminuição
da lubrificação, o que reduz as sensações
clitorianas e vaginais durante a relação
sexual com penetração vaginal. Ela pode
ser causada por fibrose pós-cirúrgicas ou
pós-radioterapia, o que diminui a
elasticidade da região que recebe a
intervenção. Esta disfunção também
pode dificultar exames ginecológicos de
rotina necessários durante o
acompanhamento clínico pós-tratamento
oncológico.
Diferentes técnicas podem ser
aplicadas par manter ou restaurar a
elasticidade dos tecidos da região vaginal
e desta forma prevenir ou reabilitar a
estenose vaginal. As mais utilizadas por
fisioterapeutas são os dilatadores vaginais,
biofeedback e a terapia manual
(massagem, digitopressão). O tratamento
tende a melhorar sua autoestima e
autoconfiança para suas atividades
sexuais.
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Incontinência fecal
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Pacientes submetidos à
retossigmoidectomia e/ou radioterapia
podem evoluir com incontinência fecal.
Embora o mecanismo para que isso ocorra
não esteja muito claro, a contração
paradoxal dos músculos puborretais ou
dissinergia do assoalho pélvico pode
ocorrer gerando o descontrole do ânus.
A incontinência fecal é definida
como a passagem involuntária de gases,
fezes ou a incapacidade de manter o
controle da eliminação do conteúdo
intestinal em local e tempo socialmente
adequados. Como os sintomas são
constrangedores, tendem a levar ao
isolamento do paciente e a graves
perturbações psíquicas e sociais.
A reabilitação através de biofeedback
objetiva reeducar a musculatura retoanal
através de dispositivos visuais e sonoros.
Esta técnica baseia-se no autocontrole do
paciente sobre as funções de evacuação
e continência, utilizando do
reconhecimento da resposta fisiológica da
musculatura do esfíncter anal externo a
qual pode ser controlada pelo paciente,
ou seja éum programa educacional
utilizando retroalimentação visual ou
sonorapara corrigir a dissinergia do
assoalho pélvico e melhorar a sensibilidade
retal.
Constipação fecal
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A constipação fecal é definida como
a insatisfatória eliminação das fezes
caracterizada por defecação infrequente,
dificuldade para eliminação das fezes ou
ambas. É um sintoma que caracteriza uma
disfunção da motilidade intestinal, do
assoalho pélvico ou ambas.
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 24 Disfunções Oncológicas
A imobilidade é uma das frequentes
causas de constipação, outras causas
possíveis são condições neurológicas,
endócrinas, efeito colateral de
medicações (Ex: opiáceos), funcional ou
idiopática (75%). Dois principais tipos de
constipação idiopática têm sido
identificados. O primeiro é a constipação
por trânsito lento e a outra a obstrução
funcional para saída ou desordem de
evacuação, também descrita na literatura
como síndrome do assoalho pélvico
espástico, dissinergia do assoalho pélvico,
contração pulboretal paradoxal ou
anismo. A obstrução de saída pode ocorrer
devido ao uso anormal do assoalho
pélvico. Durante o esforço o músculo
puboretal contrai ao invés de relaxar e
mantém o canal anal fechado. Também
tem sido sugerido que o problema seja
devido a uma insuficiente força propulsiva
gerada pelo assoalho pélvico.
Técnicas de biofeedback são úteis
e efetivas para reeducar o assoalho
pélvico, mas devem ser somadas a
orientações da anatomia e função do
sistema digestivo, frequência, postura e
permanência no vaso sanitário, além de
orientações dietéticas.
Edema pulmonar
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Um edema pulmonar pode ter
várias causas, mas em um paciente com
câncer além das causas tradicionais como
disfunção cardíaca e insuficiência renal
descompensadas, algumas intervenções
comuns para o tratamento oncológico
podem desencadear um processo
fisiopatológico até a formação de edema
pulmonar que tende a se manifestar com
um quadro de insuficiência respiratória.
Alguns exemplos de intervenções seriam a
quimioterapia tendo efeitos cardiotóxicos
ou manifestando toxicidade pulmonar ou
renal, edema de re-expansão em
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pacientes com retirada de dreno de tórax,
após radioterapia em tumores do tórax, uso
de morfina para dor, além de reações
alérgicas e infecções locais (Ex.
pneumonia) ou sistêmicas ou mesmo a
hipoproteinemia comum em pacientes
com tumor em progressão.
Portanto os mecanismos
fisiopatológicos principais são dois. O
primeiro seria por uma congestão
pulmonar gerada pelo retorno do sangue
ao pulmão o qual deveria ser ejetado pelo
coração para todo organismo, mas devido
a diferentes patologias ou aumento do
volume sanguíneo, o coração se torna
incapaz impulsioná-lo e parte do sangue
retorna ao pulmão e provoca o aumento
da pressão intravascular pulmonar. Desta
forma o sangue tende a entrar nos alvéolos
(edema pulmonar) dificultando as trocas
gasosas essenciais para manutenção da
vida. O segundo mecanismo pode ocorrer
por aumento da permeabilidade capilar,
nesta condição há uma exagerada
passagem de líquido do capilar pulmonar
para dentro do alvéolo devido a uma
alteração anatômica ou funcional da
permeabilidade da membrana alvéolo
capilar. Este mecanismo é comum de
ocorrer quando o nível de proteína no
sangue cai.
O edema pulmonar agudo ou
descompensado é uma condição grave
com risco de morte que deve ser tratada
rapidamente. A fisioterapia tem um papel
essencial nestes casos podendo intervir
precocemente sempre que identificar
sinais e sintomas de congestão pulmonar
como estertores à ausculta pulmonar
associados à ortopneia, queda da
saturação de oxigênio abaixo de 90% e
uma radiografia de tórax com típicos sinais
de congestão. A intervenção que tende a
ter melhor efeito evitando, em alguns
casos, até o uso de medicamentos é a
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ventilação não invasiva. O fisioterapeuta é

o profissional que mais tem desenvolvido a
habilidade de utilizar este recurso
terapêutico e desta forma tem contribuído,
e muito, em salvar várias vidas.

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