Historia clinica de entermeria (Sustentadas en dl Proceso de Atendion de Enfermerfa) DEL INGRESO A. \pallidosy nombres (solo iniciales) | A.2-Edad: ‘A+Género ‘Aa N° de Exp. Clinicos A.6.-Lugar de nacimiento: ‘A7-Procedenda: | A.8.-Fecha de ingr eso: ‘A.9.-Area de Hosp: ‘A.11.-Direccion de habitacion: ‘A.12-Diagnedico medico actual: ANTECEDENTES ‘A.13.- Familiares{hisoria patologica y_ ‘A.14.-Personales ‘A.15.-Habitos psicosodales (pscolégicos quirirgicos | (consumo de café, tabaco, Obsiétricos alergia y otros}: | alcohol y otros: indicar cantidad, frecuencia y tiempo de consumo): ! I ‘A.16.-I nmunidad (vacunas aplicadas) L SITUACION SOCIOECONOMICA | A.17.-Estado civil: A.18.-Religion: ‘A.19.-Profesin: ‘A.20.-Grado de instruccion | Alcanzado A.21.Personas que ‘A.22.-Tipo de ‘A.23.-Servidosbasicos: | A.24.-Fuento deIngreso: ‘viven con usuario: vivienda: MOTIVO DE CONSULTA oINGRESO ‘A.25.-MOTIV O(inicio del problema o stuacién, evolucion, terapéutica recibida):[REPOBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA ‘MINISTERIO DIL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA. ‘UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA DELAFUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA. ‘UNEFA NOCLEO CARABOBO EXTENSION AISABELICA = RESUMEN DEL EXAMEN FISICO (oealocaudaly B.i-Temp: B2-Resirpm) B.3-Fe{ppm) B4-PA (mmHg) PLANOSDE ORIENTACION Tiempo Espacio BG-Pid B7-Cabezay cara - Ba- Cejasy os Ba- Nariz B.10.- Boca Bi ides B.12- Cuello Big-Torax | B.14- Abdomen B.15.-Genitales B.i6-Mbrs Sup B.A7-Mbrs Int [7 =T11.3- Suplementos dietéticos (no Indicaddos, indicados, especificar): TIL-5-dentadura (completa o acorde a si edd, incompleta, deterlorada, especificar): MI1.6-Sonidos intestinales (DLN | qumentados dlsminuldos abolidag): UIL.7.= Apatito (Normal o acorde a su edad, aumentado, disminuido, abolido): II1.8-Peso (numero o apreciacion, edaditala, scbrepeso, bajo pose) |1.8.-Evacuaciones (Frecuenda, nlimerosde evacuaciones por dia, cantidad, color, olor, expeciticar): {I1,10-Deseripcion de pardimetras (rogidro de ardmetros normales y anormales que requicre mayor explicadén en el momento dela valoracion) Sistema Patron de funcionalidad IV-GENITOURINARIO 1V.1.- Aspectos anato icos (DLN, Anotmalidad, especiticar) 1V.2- Diuress (frecuenda= numero de micclén por dia, cantidad en mi, color, especificar, densidad valor de la medida) 1V.3.« Balance hidrico (valorar en nimeros cada 4,6, 12 horas): 1V.4-Dolor (ausente, presente, especificar) IV.5.- Incontinencia (ausente, presente= esfuerzo, urgencia, funcional y total) 1.6. Sondas otros (ausentes, presentes, especificar): 1V.7--Secreciones (ausente, presentes expecificar caracteristicas): 1V.8.- Edema (ausente, presente) IV.9.- Retencion (ausente, presente, especificar): 1.10.- Desxripcion de pardmetros Tegistros{registro de pardmetros normales y ‘anormales que requlere mayor explicacion en el Momento de la valoraclén)Va 8 ‘Sistema’ Patron de funcionalidad V- COGNITIVO/PERCEPTUAL V.1.- Estado emocional (tranquilo, ansioso, enfadado, Introvertido, temer oso, irritable, inquieto, eutdrico, otros, ‘especificar): V.2.- Nivel de ansiedad (ninguna, leve, moderada, intensa, panico) V.3- Vista (DLN. Anormalidad-ojo izquie dojo derecho; tipo de deter ioro 0 dario) V.4.- Oido (DLN. Anormalidad -oido izquierdo- ido der echo; tipo de deterioro 0 daiio) so de prctesis (ausente, presente, visual 0 va) V.6.- Barreras lingUisticas’ Lenguaje (ausente, presente: linglisticas-otrosidiomas. Lenguaje sin barreras, titubeante, confuso afasia expresiva, otros) V.7.- Molestiasdolor (ningun, agudo, crénico, magnitud) V8. Sensibilidad (normal, anormal, disninuida, aumentada, ausente, especificar lugar anatémico) Tayor explicacién en el momento de la valoracién) V.8.- Descripcion de parametros registrog(registro de parametros normales y anor males que | requiere Sisternal Patr6n de funcionalidad VI- MOTORA VI.1.- Capacidad de parametros de auto cuidado (independiente, dependiente, especificar tipo de ayuda) VI.2-patron de actividades y qerdiio (activo, ligeramentelimitado, ausente, muy limitado, inmovil) VI.3.- Habitos de descanso (normal, anormal, expecificar) V1.4.» Deambulacion (independiente, deambula con ayuda, postrado parcial o defiitiva) VI,5.- Marcha (estable, inestable, especificar): VI.6.-Fuerza de miembro superiores{normal, débil, ausente)a DELAFUERZA ARMADA} 8 ‘REPOBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA | MINISTHRIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFERSA. UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA NACIONAL BOLIVARIANA. LUNEFA NOCLED CARABOEO EXTENSION AISABELICA [ VI.7.= Fuerza de miembros inferior es (normal débil, ausente) ‘ VIB Descripcion de pardmetros Tegisros{registro de pardmetrosnormalesy anor males que requiere mayor explicacién en el ‘momento de a valoraclén) ‘Sistema’ Patron de funcionalidad VII- 1 INTEGRIDAD CUTANEAILINFATICO VII-1.= Mucosa oral- conjuntiva(DLN, anormal expecificar) VII.2.- Caracterfsticas de la piel, color, temperatura, humedad, erosiones, lesiones, turgencia, especificar) VII.3.= Anexos- Cabello, ufias (DLN, anormal especificar) VIV.4- Presencia de catéteres, drenes u otrost ‘ausente, presente, especificar, caracteristica) ~ VIT.5.- Adenomegalias (ausente, presentes, especificar lugar anatémico) VII.6.- Descripcion de pardmetros registros{registro de parémetros normales y ‘anormales que requiere mayor explicacin en el momento de la valoracion) ‘Sistema’ Patron de funcionalid: fad VII- NEUROSENSORIAL_ Vill.1.- estado mental (alerta, confuso, somnoliento, estuporoso e inconsciente o comatoso) VIII.2- Responde ordenes (si no) ViII.3--Pupilas (tamaio: normal, mioticas 0 midridticas): forma especificar, reactiva ono reactiva, especificar VIIL4- Fuerza de presion (normal, débil, ausente:) ViII.5-Valoracion de pares craneales(DLN, anormal, especificar) VIIL6~ Reflejos (nor males, anor males, especificar grado y localizacion) Vill7. requiere mayor explicacién en el momento de la val Decar pein de pardmetros registros{registro de parametros normals anor males que Joracion)‘Sistema/ Patrén de funcionalidad IX- [REPOBLICA BOLIVARIANA DE NACIONAL 'DELA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA. [UNBFA NOCLEO CARABOBO EXTENSION A ISABBLICA, AFRONTAMIENTO/RELACIONES 1X-1.- Percepci6n de la salud (aceptacién do 1 enfermedad, conciencia de Tien, expectativa hacia su salud y familia) 1X.2.- Mantenimiento dela salud (habltos saludables Aceptacién o no del régimen terapéutico ) 'X.3.- Prkocupaciones (trabajo, familia u otros que el usuario manifieste recibir Apoyo, descripcién manifestada):._ 1X4 Expectativas relacionadas con dl problema actual (hechos positives o nnegativos relacionadas con el problema actual) IX5.- Sistema de apoyo (grupos familias u otros que el usuario manifieste recibir apoyo, descripcion manitestada): 1X.6.- Descripcion de parametros registro{registro de parametros normalesy anor males que requiere mayor explicacion en el momento de la valoracién) ‘Sistema/ Patrén de funcionalidad X- -SEXUALIDAD/REPRODUCCION X.1.- Menarquia/sexar quia edad dela primera menstruacién. Edad de la primera relacion sexual: X.2. Problemas menstrualeshormonales (ausente, presentes; especificar) X.3.- Auto explorativo mamaria/testicular (no la realiza. La realiza. DLN. Si esnormal egpecificar ) X.4- Gestacion (nimero de partos y abortos expecificar ) XB. Numero de hijos (especificar vives o muertos) X.6.-Pareja (caracteristica de la reladon) X.7-- Preocupacién sexual (describir brevemente la que manifiesta el usuario. Ninguna. Rehiisa a hablar ) X.8-Uso de anticonceptives (ninguno, Si usa especificar tipo, tiempo y si presenta complicaciones) X.9.= Desripcien de pardmetrasregistrodregistro\ requiere mayor explicacicn en el momento de la val ‘de pardmetros nor males y anormales que loracién)RIP OBLICA BOLIVARIAN DEVINIEIUILA o ‘ManasTIUO DEL PODER POPULAR PARA LA DIFINSA DESCRIPCION BREVE DELA PATOLOGIA FISIOPATOLOGIA; SIGNOSY SINTOMAS: MEDIO DIAGNOSTICOS: COMPLICACIONES: TRATAMIENTO: PRONOSTICO: ESTUDIOS ESPECIFICARUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECHICA. DELAFUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA. [REPOBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA ‘MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DIEFENSA. LUNEFA NOCLED CARABOBO EXTENSION AISABELICA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO - DIETA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA. DIAGNOSTICOS REALES (POR LO MENOS 5)