pasion portu blenestar . Relaleekeleleel ‘medicina prepaga SOLICITUD DE DEBITO AUTOMATIC Asuncion, 15 de Coe de 2021 DATOS DEL suscriProR Ni lar de | Cédula de identidad: ‘Nide Contrato: ‘la Tarieta: ona Caballero A O34 94 Domikcilio: ‘Teléfono y/o celular: ‘Email: PAS EAS" S80 loge aa asus \cataX @ bee. gov DATOS DE LA TARIETA ‘TARJETA DE CREDITO/DEBITO: (NUMERO: S40L 8543 1410 bot: 339 V0. DE TARIETA: Os /2\ De mi mayor consideracién: Solicto @ SANTA CLARA S.A. CENTRO MEDICO PRIVADO y al Banco emisor que debite por medio de tarjeta de crédito/débito en forma mensual el pago por las obligaciones contraidas con dicha empresa referente ala prestacion de servicios de Medicina Pre Paga, ‘Queda comprendido que recibiré en el domicilo que tengo denunciado precedentemente, a factura ‘correspondiente y que la imputacién del cargo en el extracto de cuenta de mi tarjeta de crédito seré recibo suficiente del pago efectuado a SANTA CLARA S.A. CENTRO MEDICO PRIVADO. Entiendo que e| Banco emisor tiene derecho de rechazar el pago de la facturacién por estar inhabilitada o sin limite suficiente en mi tarjeta de crédito/débito, esto me hace responsable de los importes de la factura, mora y de cualquier otro cargo que pueda facturar SANTA CLARA S.A. CENTRO MEDICO PRIVADO por falta de pago en término del servicio, asf como también de las dems consecuencias | ‘en as dlsposiciones vigentes para el supuesto, En caso de mora de una cuota, consiento que la empresa autométicamente debite de mi tarjeta, las cuotas adeudadas. ‘Queda claro y determinado que si el proceso del débito es echazado por dos meses concecutvos 0 stternados, cualquiera sea el motivo, SANTA CLARA S.A, CENTRO MEDICO PRIVADO trosladard el page autométicamente a la modalidad de cobranza por ventanila ‘Ademés de lo precedentemente menclonado, acepto que esta solictud entrars a regir a partir de la fecha de aceptacién por parte de SANTA CLARA S.A. CENTRO MEDICO PRIVADO y estaré vigente en forma Ininterrumpida hasta que SANTA CLARA S.A. CENTRO MEDICO PRIVADO acuse recibo por escrito de mi solictud pidiendo Ia exclusin del servicio de cobranza por debito automstico. Entiendo y acepto expresamente que SANTA CLARA S.A. CENTRO MEDICO PRIVADO no serd responsable por el reembolso del monto abonado por dedito automatico cuando la cancelacién no fue comunicada con la antelacién debida al banco o entldad financlera que ha transferido el pago ‘autométicamente sila cobertura de los servicios médicos sanatoriales continuaba vigente. ‘Asimismo, en caso de robo o extravio de ml tarjeta de crédito/débito me obligo a comunicar por escrito el nuevo ndmero de tarjeta. Habiendo leldo todos los términos precedentemente menclonados me comprometo a respetar coda uno de ellos en plena aceptacién y conformidad, ~~