Permiso para Trabajos en Alturas.

INFORMACIÓN GENERAL SOBRE EL TRABAJO

Responsable del Trabajo

Nombre del Solicitante: Fecha:

Área de trabajo:
Descripción del Trabajo:
Departamento o Cía. Contratista:
El presente tiene el objetivo de prevenir accidentes y fatalidades, daños a las instalaciones y al Medio Ambiente.
Efectuar trabajos en altura sólo con personal físicamente apto, capacitado y autorizado.
En caso de omisión a cualquiera de las indicaciones, se aplicará la debida sanción a la persona que incumpla.
Este permiso es valido únicamente por el tiempo, lugar y el trabajo especificado
Colóquelo en un lugar cercano al lugar de trabajo.
Ll
Este permiso se cancelará si las condiciones bajo las que se otorgó cambian.

SI NO SI NO ¿Conoce el personal la disponibilidad

¿Se verificaron los riesgos periféricos ? SI NO ¿Hay puntos de anclaje en el área?
del equipo?

¿Hay suficiente claridad o espacio libre

Controles Generales

SI NO SI NO ¿Están esos puntos de anclaje certificados ? SI NO ¿Medidas de protección colectiva?

de caída?

SI NO ¿Hay equipo de rescate en alturas

SI NO ¿Condiciones climáticas adecuadas? Cuales:___________________________________________________________
disponible?

¿Los trabajadores involucrados conocen el

SI NO ¿Se ha acordonado el área donde se SI NO procedimiento de Respuesta a Emergencias
realizará la labor?
en altura?

En caso de existir tendido eléctrico cerca a la maniobra de altura se ha coordinado energía cero o se guardan distancias de seguridad, (no más cerca de 6m para cabes de
SI NO
alta tensión o no más cerca de 3m para cables de media tensión).

Escaleras Portátiles Andamios suspendidos y/o estructurales. Líneas de vida Fija

Equipos a Utilizar

Andamios tipo Torre Plataforma de elevación. Redes

Arnés de cuerpos completo Retráctil y / o Línea de vida brazo doble Deslizadores

Otro
Punto fijo Conectores especifique_________________________________________________________

AUTORIZACIÓN
He inspeccionado la Lista de Verificación al reverso de este formato y autorizo la ejecución del trabajo solicitado de las: _________________ a las: ________________ del día: _____________________ Para su
realización, se deben de tomar la siguientes medidas
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AUTORIZACIONES NOMBRE Firma
Solicitante del Trabajo:

Responsable del Área de Trabajo:

Servicio Médico:

Responsable de Seguridad e Higiene:

PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO: Hemos leído y comprendido las precauciones especiales listadas arriba y estamos de acuerdo en trabajar: Revisión Médica

# Nombre Firma Fecha de vencimiento de capacitación Apto No Apto

EN CASO DE EMERGENCIAS MARQUE: Personal de Seguridad e Higiene 22 24 56 47 14 , Servicio Medico 22 15 33 20 28, EN CASO DE ACCIDENTE O ALARMA, interrumpa el trabajo e
informe a Seguridad e Higiene PRESFORZA.
 Permiso para Trabajos de Alto Riesgo

Requerimientos para todo trabajo SI NO N/A

Supervisor de Seguridad disponible en el área de trabajo
Se conoce las Reglas Generales, Procedimientos e Instrucciones de Trabajo
El área de trabajo está acordonada / delimitada / barricada
El personal que realiza el trabajo cuenta con el EPP adecuado y en buen estado
Se ha confirmado y documentado el entrenamiento y competencia del personal que llevará a
cabo las actividades
Se cuenta con el análisis de riesgo de la actividad y el personal ha sido capacitado.
Se cuenta con el plan de rescate identificando los procedimientos de recuperación, equipo requerido y el personal ha sido capacitado.
Trabajo en Altura, Acceso a Azoteas, Techos, etc.
EQUIPO PROTECCION ANTICAIDA SI NO N/A
¿El equipo para alturas se ha inspeccionado previo a su uso?
¿El equipo de protección esta certificado con normas nacionales o internacionales?
¿ Se utiliza arnés de cuerpo competo?
¿El casco a usar es un casco adecuado (con barbiquejo o tipo II)?
¿El calzado de seguridad tiene propiedades antideslizantes?
¿Las eslingas a usar son de doble ramal y con bloqueo automático?
¿el equipo a usar tiene hoja de vida y esta incluido en el inventario?
¿El equipo ha validado por EHS?
¿los componentes soportan una carga de 5000 lb.?
ESCALERAS SI NO N/A
Libres de Grasa, Aceites o Productos Químicos
¿En buen estado de funcionamiento ?
¿Aseguradas contra el movimiento en su base y parte superior?
Para escaleras portátiles, se ha designado a la persona que sostendrá 100% la escalera
Escaleras bien apoyadas – (regla 4a1) que sobrepasan un metro al lugar de trabajo
últimos 3 peldaños sobre Superficie de acceso, escaleras telescópicas el traslape es mínimo 1m – 3 escalones
¿Sólo se utilizan los accesorios aprobados e inventariados?
¿Las escaleras portátiles se han fijado correctamente a una estructura fija?
¿Escaleras de metal no utilizadas en o cerca de cableado eléctrico o circuitería?
ELEVADORES Y PLATAFORMAS MOVILES SI NO N/A
¿Personal Operador del equipo de elevación está entrenado?
Canastilla o plataforma de trabajo integrada al equipo, la cual deberá contener una protección lateral con una altura mínima de 90 cm
Dispositivos de seguridad para asegurar su nivelación o estabilizadores en el sitio de trabajo
Panel de control de piso y en canastilla, con dispositivos que permitan a los trabajadores bajar la plataforma hasta el suelo en caso de emergencia
Sistema automático de alarma sonora, para indicar el ascenso, descenso, tracción -desplazamiento
Llantas en buen estado
Sistemas hidráulicos sin fugas.
ANDAMIOS SI NO N/A
¿Los andamios cumplen todas las normativas locales?
¿El andamio cuenta con su tarjeta verde de autorización de uso?
¿Andamios equipados con rodapiés y barandillas?
¿El fabricante o contratista presento una ficha técnica valida del andamio ?
¿Andamios móviles y ruedas bloqueadas cuando estén en uso?
¿Soportes están en lugar para estabilidad?
TRABAJOS EN TECHO SI NO N/A
Se tienen sistemas de seguridad, líneas de vida fijas certificadas
Se tienen redes de seguridad ¿Están provistas de una cuerda perimetral de alta resistencia y cuerdas de sujeción en orillas y extremos
¿ Se extendió por lo menos 2.5 m hacia afuera del borde de la superficie de trabajo y ser instaladas lo más cerca posible bajo la superficie que se
requiere proteger, pero en ningún caso a más de 6 m por debajo de ésta?
CANCELACION O SUSPENSIÓN DEL PERMISO SI NO N/A
¿Se colocaron los Equipos de acceso en una posición sin riesgo para aquellos trabajos que continuarán?
¿Se retiraron del área los Equipos de acceso en aquellos trabajos que concluyeron totalmente, y el área se encuentra limpia?
¿Fueron instalados en su lugar los protectores y dispositivos de seguridad, en caso de haberlos retirado de su lugar?

Hora de Cancelación o Suspensión_____________________ Causa de Cancelación o Suspensión______________________________________

CANCELACION O SUSPENSIÓN DEL PERMISO NOMBRE Firma

Responsable del Área de Trabajo

Responsable de Seguridad e Higiene

 Permiso para Trabajos de Alto Riesgo EHS-050-R1

México
INFORMACIÓN GENERAL SOBRE EL TRABAJO – PARTE 2
Tipo de Trabajo:
Responsable del Trabajo

Area de trabajo:
Empresa Externa: Empleado de O-I:
El presente tiene el objetivo de prevenir accidentes y fatalidades, daños a las instalaciones y al Medio Ambiente. Estos trabajos deben ser realizados por personal capacitado. Es
importante seguir en todo momento las indicaciones de este permiso y las reglas de seguridad que se encuentran al reverso de este permiso. En caso de omisión a cualquiera de las
indicaciones, se aplicará la debida sanción a la persona que incumpla.

TIPO DE TRABAJO PELIGROSO

1. TRABAJO CON LLAMA ABIERTA (corte y/o soldadura) 5. MANEJO DE PRODUCTOS QUÍMICOS PELIGROSOS
2. TRABAJO DE ALTURA SUPERIOR A 1.2 M 6. ENTRADA A SUBESTACIÓN ELÉCTRICA
3. TRABAJO CON ELECTRICIDAD 7. EXCAVACIÓN / TRINCHERAS
4. TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS 8. IZAJE / MANEJO DE CARGAS SUSPENDIDAS

COMUNICACIÓN DE PELIGROS: IDENTIFICAR PELIGROS Y LISTAR PRECAUCIONES (Listado al Reverso)

Riesgos en el Área de Trabajo: Riesgos en el Equipo:
Tipo de Material Peligroso a Manejar (llenar Rombo de Seguridad):
Personal que Realiza el

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO RIESGOS AL MOMENTO DE REALIZAR EL TRABAJO

Lentes de Seguridad Respirador Lesión por Electrocución
Trabajo

Careta / Gogles Ropa protectora Tachar

Lesión por Resbalón o Caída
Guantes: Protección Auditiva pictograma que Lesión o Daño por Inhalación
corresponda al
Zapatos de Seguridad Casco riesgo Quemaduras Térmicas
Tarjeta y Candado (LOTO) Otro: Otros:

EMERGENCIAS / RUTA DE EVACUACIÓN

Extintor mas cercano: Regadera/ Lavaojos más cercano:
Estación de Alarma Cercana: Método de Comunicación:
Seguridad

Ruta de evacuación: Voz Radio  Otro

Zona de Concentración / Punto de Reunión:

EN CASO DE EMERGENCIAS MARQUE: Coordinador de Vigilancia Canal         , Caseta           , Personal de EHS               o canal       , Enfermería
          . EN CASO DE ACCIDENTE O ALARMA, interrumpa el trabajo e informe a Seguridad.

AUTORIZACIONES NOMBRE FIRMA

Solicitante del Trabajo
Responsable del Área de Trabajo
Responsable del Contratista en Planta
Responsable de Servicios Médicos
Confirmo que la zona circundante ha sido examinada, que las precauciones señaladas en la lista de precauciones requeridas
han sido tomadas y autorizo el trabajo.
Representante EHS

EXPIRACION DEL PERMISO

Fecha de Inicio: Hora de Inicio:
Fecha de Término: Hora de Término:

REPRESENTANTE DE EHS CONTROL FINAL

La zona de trabajo, así como las zonas adyacentes que pudieron ser La zona ha sido supervisada después del trabajo, no se observó ninguna anomalía.
alcanzadas por la llama, flama o las chispas, han sido inspeccionadas
durante el periodo de vigilancia del trabajo
peligroso y no se observó ninguna anomalía.

Nombre y Firma: 1era Inspección (1 hora) Nombre y Firma:

Hora de Conclusión del Trabajo: 2da Inspección (3 hora) Nombre y Firma:

 Permiso para Trabajos de Alto Riesgo EHS-050-R1

México
PARTE 3
Requerimientos para todo trabajo SI NO

Supervisor de Seguridad disponible en el área de trabajo

Se conoce las Reglas Generales, Procedimientos e Instrucciones de Trabajo
El área de trabajo está acordonada / delimitada / barricada
El personal que realiza el trabajo cuenta con el EPP adecuado y en buen estado
Se ha confirmado y documentado el entrenamiento y competencia del personal que llevará a
cabo las actividades

I. Trabajos con Riesgo de Incendio (Trabajos con llama abierta, generan calor o chispa)
SI NO

Mangueras y extintores están en servicio. Extintor a debe estar a la mano, con fecha de recarga actualizada

El área se encuentra ordenada y libre de obstrucciones.

Se han retirado líquidos, polvo y manchas de aceite 10 m alrededor.
Inflamables y combustibles retirados del área de trabajo. No hay riesgo de explosión
El material de trabajo está en buenas condiciones.
Si el área de trabajo es combustible, cubrir con lona ignífuga, chapas metálicas donde se
requiera.

Trabajos en pared o techo, la construcción y materiales no son combustibles, se retiran materiales del otro lado.

Trabajo en equipo cerrado, se purgan tanques para eliminar líquidos, vapores o polvos acumulados, se limpia el equipo
para eliminar material combustible.

II. Trabajo en Altura, Acceso a Azoteas, Techos, etc. SI NO

Se cuenta con el análisis de riesgo de la actividad y el personal ha sido capacitado.

Se cuenta con el plan de rescate identificando los procedimientos de recuperación, equipo requerido y el personal ha sido
capacitado.
EQUIPO PROTECCION ANTICAIDA - Se consultó el documento de revisión obligatoria y ayuda visual para Equipos de
Protección Anti caída y se cumplen todos los requerimientos (Nombre
documento)

TRABAJOS EN TECHO – acceso a techos, azoteas, tragaluces, techos de asbesto identificados

ANDAMIOS – Se consultó el documento de revisión obligatoria y ayuda visual para Andamios y
se cumplen todos los requerimientos. (Nombre documento)

ESCALERAS - Se consultó el documento de revisión obligatoria y ayuda visual para Escaleras y se cumplen todos los
requerimientos. (Nombre documento)
ELEVADORES Y PLATAFORMAS MOVILES - Se consultó el documento de revisión obligatoria y ayuda visual para
Elevadores y Plataformas Móviles y se cumplen todos los requerimientos.
(Nombre documento)

Señales preventivas ubicadas en el lugar para personal trabajando en nivel inferior por ejemplo:
barricadas, señales, cascos, etc.
Utilizar cubetas o cinto para transportar herramientas.
III. Trabajos con Electricidad / Entrada a subestaciones eléctricas SI NO
GFCI Tarjeta-
El personal se encuentra certificado para realizar trabajos con electricidad portátil Candado
Se cuenta con procedimiento LOTO para el equipo/área en la que se llevará el trabajo
Cuenta con el EPP necesario para realizar trabajos con electricidad
Cuenta con herramientas dieléctricas y están en buen estado
Aplica el formato EHS-010-R1 Procedimiento Específico LOTO
IV. Trabajo en Espacios Confinados SI NO
Todos los espacios confinados deben estar señalizados
El personal se encuentra certificado para realizar trabajos en espacios confinados
Aplica el formato EHS-002-R1 Permiso de Entrada a Espacios Confinados
V. Manejo de Productos Químicos SI NO
Todos los recipientes se identifican con el rombo de seguridad.
Identificar todos los recipientes que contengan químicos
Equipo para control de derrames.
EPP adecuado para el manejo de químicos (mascarillas, guantes, googles, etc.)
Se tiene equipo para atención de emergencias con químicos (lavaojos, regaderas, etc.)
VI. Excavación y/o remoción de concreto SI NO
PELIGRO
Se cuenta con los planos de instalaciones subterráneas (líneas eléctricas, drenaje sanitario, pluvial, proceso, líneas de Excavaciones
gases, tuberías de agua, tanques, etc.). Indicar tipo de gases en
tuberías:

En excavaciones, uso de pala con punta redonda

Sierras de disco para corte de piso con guarda, sistema de agua para evitar polvo
VII. Izaje y Manejo de Cargas Suspendidas SI NO

El personal se encuentra certificado para realizar trabajos de izaje y manejo de cargas

Aplica el formato EHS-005-R1 Inspección de Equipo para Izaje y Manejo de Cargas Suspendidas
 Permiso para Trabajos en Alturas. EHS-050-R1

México
PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO
# Compañía Nombre Firma Apto No Apto
Personal que realiza el trabajo