FECHA N. CONTROL
    INFORME ATENCION MEDICA
     
 
DATOS DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL PRESFROZA S.A DE .C.V
DOMICILIO KM 93.5 CARRETERA FEDERAL MEXICO -OUEBLA S/N
COLONIA BARRIO DE SAN ISIDRO, SANTA MARIA ZACATEPEC
MUNICIPIO JUN C. BONILLA ,PUE C.P. 72260
DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRE   EDAD  
SEXO   G. SANGRE  
DOMICILIO   COLONIA  
TELEFONO  
NOTA DE CONSULTA
INTERROGATORIO:

E.F.

DESCRIPCION DE LA LESION Y EVOLUCION

DIAGNOSTICO

TX: INCAPACIDAD INTERNA IMSS

     
DIAS    
               
MEDICO TRABAJADOR SEGURIDAD E HIGIENE

     
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA