Ocluzia intestinală

-= o stare fiziopatologică caracterizată prin oprirea persistentă şi completă a TI.

-prin subocluzie intest.se inţelege o obstrucţie incompletǎ a lumenului intestinal→
simptoma-tologia de ocluzie = mai ştearsǎ; subocluzia poate evolua fie cǎtre
ocluzia completǎ, fie cǎtre reluarea (spontanǎ/ prin mǎsuri terapeutice
nechirurgicale) a TI

Etiopatogenie
Consecinţele opririi TI = locale şi generale, ultimele ducand la evoluţia spre deces a P
in ocluzie.
Clasificare:
I. In functie de localizare:
a. inalte: pe intestinul subtire
b. joase: pe intestinul gros
II. In functie de mec.de producere
1. mecanice - prin obstacol mec.care impiedică progresia continutului intest.
2. funcţionale -prin paralizia/ contracţia spastică (ineficientă) a musculat.intest.

Ocluziile funcţ.= sec.altor afecţ. şi = provocate fie prin paralizia, fie prin
contracţia spastică (şi ineficientă) a musculat. intest.(ocluzii intest.paralitice,
repectiv spastice) - ambele mecanisme ducand la pierderea capacitatii intestinului
de a-si propulsa continutul.
 traumatisme : craniene, toracice, abdominale, post-operatorii
 infectii : abcese, colectii, peritonite, salpingite, piocolecist, pleurezii,
septicemii
 afect.vasc.: tromboza de v.porta, infarct mezenteric, flebita VCI, hemoragii
digestive
 tulburari met., intoxicatii profesionale(saturnism), colicile (renale, biliare,
salpingiene), torsiuni de organe, hemoragiile interne (intraperitoneale)

Ocluziile intestinale mecanice - CAUZE

lez.ale peretelui abd.:tumoră, b. Crohn, tuberculoză intestinală
compresiuni extrinseci ale peretelui
o aderenţe peritoneale
o strangularea unei hernii, eventratii
o volvulus
obstacol intraluminal: ileus biliar (o complicatie a litiazei veziculare
caracterizata de aparitia unei OI produsa prin migrarea si inclavarea unui
calcul biliar in tractul gastro-intestinal), fecalom (masa voluminoasa tare
alc.din materii fecale deshidratate care stagneaza in ampula rectala),
fitobezoar, tricobezoar etc
1

invaginaţia intestinală (telescoparea ansei in cealalta)

Page
 Clasificarea OI mec.: in functie de mec.de producere, deosebim:
 OI prin obliterare simplă (fără afectarea vascularizaţiei) prin: TU vegetanta,
TU infiltrativa, compresiune extrinseca, stenoza inflamatorie (b.Chron), prin
invaginatie

 prin strangulare (cu ischemia peretelui intestinal

o strangularea pe brida
o volvulare
!!!!!!! In acest caz intervine un factor fiziopat.de gravitate reprez.de suferinta
ischemica a ansei strangulate cu aparitia unor zone de infarctizare care duc la
perforatia ansei strangulate → peritonita hiperseptica.

Anatomie patologicǎ
-sup.de obstacol intestinul = dilatat, plin cu un conţinut lichid/ semilichid şi aeric.In
aceastǎ porţ.presiunea endoluminalǎ exercitatǎ asupra peretelui intest.duce la
incetinirea fluxului sang.cu stazǎ venoasǎ şi capilarǎ→hipoxia peretelui intest.
-consecutiv se modificǎ permeabilit.peretelui intest.,apar peteşii hemoragice/ chiar
necroze
-in cavit.peritonealǎ apare un exudat hemoragic
-in ocluziile vechi acest exudat se poate infecta intrucat peretele intest.alterat
permite translocaţia bacterianǎ dinspre lumenul intestinal spre cavit.peritoneala
In ocluziile colonului se produce iniţial distensia colonului supraiacent
-dacǎ valvula ileo-cecalǎ e competentǎ intreg colonul supraiacent devine o ansǎ
2

inchisǎ la ambele capete (“bomba intestinalǎ”) in care hiperpresiunea

Page

intraluminalǎ poate det. perforarea diastaticǎ a cecului

-dacǎ valvula ileo-cecalǎ e incompetentǎ conţinutul colic reflueazǎ in ileon şi
riscul perforaţiei diastatice e redus – figura de mai jos.

Inf.de obstacol, ansele = colabate, cu col. uşor modif., palidă, contrastand cu

cul. albastră-violacee a anselor de deasupra obstacolului.

Fiziopatologie
-in OI conţinutul intestinal se acum.in amonte de obstacol→ distensia intest.
-distensia se produce prin:
-acum.de aer, care provine din aerul inghiţit, procesele de fermentaţie bact.
-acum.de lichide, care provin din secreţiile digestive si aportul alimentar oral
-acum.de H2O şi electroliţi intr-un sp.nefuncţinal, neintegrat in "economia" org. (“sp.
lichidian III”/ sp.fantomǎ Randal) duce la:
-hipovolemie, urmata de.deshidratarea sp.extravasc; consecutiv apar hipoxia
tisularǎ, acidoza met., insuf.renalǎ funcţionalǎ
-tulburări electrolitice

Distensia abd.provoacă la randul ei:

 stază capilară in peretele intes. urmată de hipoxia acestuia şi alterarea
proprietăţilor sale
 hipersecreţia intest.şi↓abs.intestinale → se constituie un cerc vicios care
duce la mărirea suplimentarǎ a vol.de lichide acum.in lumen.
 compresiunea abd.destins asupra
o VCI → red.intoarcerii venoase către inimă şi accentuarea hipovolemiei
o diafragmului, care impiedică expansiunea toracelui in inspir→hipoxie
şi acidoză resp.

-tulb.electrolitice (şi in special hipopotasemia)duc la tulb.de ritm cardiac

-proliferarea florei bact.in int.intes.(al cărui conţinut devine un adevărat mediu de
cultură) = urmată de resorbţia endotoxinelor microbiene şi şocul toxico-septic.
!!!!!!-ATENTIE-!!!!! Tulb.hemodinamice, met., resp., renale declanşate de
oprirea TI constituie şocul ocluziv şi det.in absenţa tratam.decesul pacientului
-in primele h după oprirea TI motilitatea intestinala se accentuază: prin aşa-
numitele "contracţii de luptă" intestinul tinde să invingă rezistenţa pe care
3
Page

obstacolul mec.o opune progresiunii conţinutului intestinal

-după cateva h apar contracţiile antiperistaltice (care det.ap.V cu conţinut intest.=
V poracee), iar in final epuizarea rezervelor energetice ale fibrelor musc.şi
ap.atoniei intestinale

Tulburǎri fiziopatologice in OI

4
Page
Fiziopatologia ocluziei intestinale –schema

Simptomatologia OI – cuprinde:
semne funcţionale (care se obţin din anamneză)
semne fizice abd.şi semne generale (relevate prin exam.obiectiv).

Semnele funcţionale ale OI se grupează intr-o triadă caracteristică:

- durerea abd.
 apare constant in OI
 in ocluziile simple (prin obliterare) durerea are caracter colicativ, ondulator
o fiecare undă peristaltică = insoţită de o durere care ↑progresiv şi
apoi se atenuează
 in ocluziile prin strangulare durerea =continuă
5
Page
 o durerea traduce suferinţa ischemică a intestinului strangulat sau
volvulat
-V apar:
 rapid in cazul ocluziilor inalte
 tardiv (sau chiar lipsesc) in cazul ocluziilor joase
-iniţial vărsături produse pe cale reflexă (conţinut alimentar)
-apoi vărsături produse prin contracţiile antiperistaltice
(conţinut gastric, apoi intestinal )
-apoi vărsături fecaloide
(aspectul fecaloid = dat de procesele de fermentaţie şi putrefacţie
produse sub acţiunea florei intestinale)
- oprirea TI pt.gaze şi mat.fecale = semnul cardinal al OI
-nu e intotdeauna prez.la inceput
-in porţ.subiacentă obstacolului, intest.mai are incă conţinut,a.i.mai pot să
apară cateva scaune
↓
-deşi = semnul definitoriu al OI acest semn nu trebuie aşteptat pt.a formula diag.de
ocluzie dacă toate celelalte semne sunt +

Semnele fizice care se constată la exam.abd.sunt:

 distensia abd.(care se accentuează in tp) ± obs.peristaltismului intestinal
-contracţiile de luptă ale intest.pot fi obs.sub forma unor modif.ale reliefului
peretelui abd.la pacienţii emaciaţi
 durerea la palparea abd.
 acc.zgomotelor hidro-aerice intestinale (hiperperistaltism)
La un P cu semne clinice de OI se vor face obligatoriu:
-cercetatarea pct.herniare pt.a descoperi o eventualǎ hernie strangulată
Atenţie la o event.hernie femuralǎ, care la o pacientǎ supraponderalǎ = greu de
depistat!
-tuşeul rectal, care poate descoperi un eventual neo.rectal obstructiv.

Semnele generale lipsesc in faza de debut a ocluziei; descoperirea lor trebuie

interpretatǎ ca un semn de gravitate.
Pe măsură ce tulb.fiziopat.avansează:
-st.gen.se alterează
-ap.hTA şi tahicardia
-apare oliguria sau chiar anuria
-apare polipneea, tahipneea

Explorările complementare
-cea mai utilă este radioscopia abd. simplă, care evidenţiazǎ nivelele hidro-
6

aerice intestinale
Page
-in ansele intestinale lichidele sechestrate se acum.decliv, iar aerul deasupra; ca
urmare ansele surprinse orto-roentgenograd apar radioscopic ca o zonă
radiotransparentă sup.(aer) şi o zonă radioopacă inf.(lichid), mărginite de o linie
orizontală dreaptă (aspect de cuiburi de r.ndunică)

Dispoziţia şi tipul nivelelor hidroaerice furnizeazǎ informaţii şi asupra tipului

topografic al ocluziei (inaltǎ/ joasǎ). Astfel in ocluziile cu obstacol pe IS nivelele
hidroaerice = numeroase, de dimens.relativ mici (axul vertical mic), aşezate central
-in ocluziile cu obstacol pe colon imag.hidroaerice = puţine,de dimens.mari(axul
vertical mare), inalte, dispuse periferic (urmand cadrul colic) şi forma lor sugerează
haustrele.

Eco.abd.= adesea prima investigaţie care se face in practicǎ la bolnavii care se prez.
pt. durere abd.ac. La bolnavii cu OI evidenţiazǎ distensia abd., conţinutul semilichid
şi aeric intest., peristaltica intestinalǎ. Distensia abd.impiedicǎ,de obicei
examinarea detaliatǎ a organelor abd., astfel cǎ alte constatǎri ecografice (de
ex.TU obstructive, aerobilie care poate apǎrea intr-un ileus biliar ş.a.) depind de
intamplare şi de experienţa examinatorului.

Investigaţiile de laborator = utile pt.evaluarea generalǎ a bolnavului, a răsunetului

met.al ocluziei, orientează terapeutica şi au o anumită semnificaţie prognostică. De
obicei se det.:
 hemograma
 proteinemia
7

 ionograma sanguină si urinară

Page
  ureea şi creatinina sericǎ
 pH-ul sanguin şi parametrii echilibrului acido-bazic
 rezerva alcalină
 amilazemia, amilazuria.
De reţinut că hemoconcentraţia poate masca unele tulb.hidroelectrolitice.
Probleme de diagnostic
Diagnosticul + al OI se bazează pe:
-durerea abd.
-oprirea TI
-vărsături
-distensia abdominală
-nivele hidro-aerice la radioscopia abdominala
Diagnosticul preoperator mai trebuie să precizeze:
-localiz.obstacolului (ocluzie inaltă/ joasă)
-existenţ/ absenţa strangulării (suferinţei vasculare)
-etiologia ocluziei (care nu poate fi stabilită preoperator in toate cazurile)
-complicaţiile met.
Mijloacele diag.in OI: anamneza, exam.obiectiv şi exam. complementare.

Datele ce pot fi obţinute prin anamneza = sintetizate in tabelul de mai jos:

8
Page
Page 9
Diag. topografic/al localiz.obstrucţiei (inaltǎ/joasǎ)= import.pt.evaluarea
consecinţelor met.ale OI.
-in OI inaltǎ deshidratarea şi tulb.elecrolitice apar rapid.
-in OI joasǎ deshidratarea apare mai tǎrziu
-pe de altǎ parte pacienţii cu OI joasǎ se prez.mai tarziu la medic (intrucat V şi
alterarea st.gen.apar mai tǎrziu) şi ca urmare tulb.hidro-elect.=mai severe la
momentul diagnosticului.
Criteriile urmǎrite pt.diag.topografic sunt:
-momentul ap.V in raport cu celelalte simp.(in primul rand durerea)
-momentul opririi TI in raport cu celelalte simptome (durerea)
-st.generala, deshidratarea
-distensia abd.
-caracterele durerii
-aspectul radiologic
10

-varsta
Page

-antecedentele
 Elem.semnificative in diferenţierea dupǎ criteriile enumerate mai sus =
prez.in tabelul urmǎtor:

11
Page
 Semnele clinice principale ale OI variazǎ in funcţie de sediul obstrucţiei
Existenţa sau absenţa strangulǎrii trebuie diagnosticatǎ pt.stabilirea momentului
operator.
-in ocluzia fǎrǎ suferinţǎ vasc.pregǎtirea preoperatorie = de duratǎ mai lungǎ.
-in ocluzia cu strangulare ischemia intest.strangulat face ca riscul perforaţiei sǎ fie
mare; ca urmare pregǎtirea preoperatorie trebuie sǎ fie rapidǎ şi energicǎ, iar
operaţia sǎ se facǎ in tp.util (6 h de la debut).
Criteriile utile pt.diagnosticul ocluziei cu strangulare sunt:
-debutul durerii
-caracterele durerii
-momentul apariţiei V
-starea generalǎ
-existenţa unor pct.dureroase abd.
-semne de iritaţie peritonealǎ
Utilitatea criteriilor de mai sus e prezentatǎ in tabelul de mai jos:

Diag.etiologic poate fi uneori stabilit ţinand seama de antecedentele şi varsta

bolnavului şi de datele exam.clinic şi radiologie. Panǎ la urmǎ diag.etiologic nu e
esenţial de stabilit preoperator; import.e sǎ se stabileascǎ diag.ocluziei şi indicaţia
operatorie.
Tratamentul
-in cazul OI mec.= chirurgical, precedat şi urmat de tratam.de susţinere a funcţiilor
vitale şi de corectare a deficitului volemic şi a tulb.electrolitice şi acido-bazice.

Pregǎtirea preoperatorie trebuie sǎ corecteze pe cat posibil

tulb.met.det.de ocluzie. Trebuie sǎ ţinem seama cǎ reechilibrarea nu poate aduce la
normal funcţiile met.panǎ cand nu s-a rezolvat cauza obstrucţiei.(Epuizarea
tuturor mijloacelor de echilibrare metabolicǎ inseamnǎ de fapt epuizarea
tuturor resurselor bolnavului).
-in principiu la un bolnav cu OI se vor avea in vedere urmǎt.mǎsuri
preoperatorii:
12

-cateva investigaţii sumare (radioscopia abd.şi toracicǎ, eco.abd., EKG)

Page
 -puncţia venoasǎ; recoltarea unor probe biologice pt.det.gr.sanguin,hemo-
leucogramei, testelor de coagulare, probelor renale, amilazemiei, ionogramei
serice, glicemiei;
- recoltarea unei probe de s.arterial pt.parametrii acido-bazici = de
asemenea necesarǎ; o mostrǎ de ser se pǎstreazǎ pt.proba compatibilitǎţii directe,
dacǎ transfuzia sanguinǎ e necesarǎ; accesul venos =de asemenea necesar pt.
tratam. hidro-electrolitic
-accesul venos periferic şi ± central
-tratam.hidro-electr.; eficienţa acestuia = apreciatǎ in funcţie de TA, puls,
PVC, diurezǎ
-corectarea tulb.acido-bazice; pt.acidoza met.se adm.sol.de bicarbonat de
Na; pt.alcaloza met.(prin V cu suc gastric) se adm.KCl
-aspiraţie gastricǎ – pt.diminuarea stazei gastrice, diminuarea distensiei
abd.şi monitorizarea pierderilor lichidiene pe aceastǎ cale
-sodaj vezical – pt.monitorizarea diurezei
-tratament diuretic – numai dupǎ o bunǎ echilibrare volemicǎ
-combaterea hipoxiei: oxigenoterapie
-antibioticoterapie – avand in vedere ca intervenţia se va face asupra unui
intestin hiperseptic va trebui folositǎ o asociere antibioticǎ activǎ atǎt pe gemenii
Gram +, cat şi pe cei Gram- şi anaerobi
-compensarea afecţ.asociate
Momentul operator depinde de:
-severitatea pierderilor hidro-electr.şi a tulb.ech.acido-bazic
-coexistenţa bolilor asociate
-tipul de ocluzie (prin obliterare sau prin strangulare)
Obiectivul tratamentului chirurgical = indepărtarea/ ocolirea obstacolului
pt.permite reluarea TI
-in funcţie de cauza ocluziei acest obiectiv se realizează prin:
-secţionarea inelului de strangulare a unei hernii/secţionarea unei bride
(aderenţe peritoneale) şi eliberarea anselor intest.strangulate
-colostomia/rezecţia Hartmann; in cazul unei ocluzii pe colon o rezecţie
urmatǎ de anastomozǎ in cond.in care colonul supraiacent obstacolului = plin cu un
conţinut hiperseptic are un risc mare de fistulǎ anastomoticǎ; ca urmare se
opteazǎ in faza ac.pt.o operaţie mai limitatǎ
-extirparea unei TU care comprimă intest./a unui seg.digestiv tumoral; dacă
TU = inextipabilă se face o anastomoză intre seg.digestiv situat proximal şi cel situat
distal de TU
-reducerea unei invaginaţii intest.
-devolvularea unui volvulus
-enterotomia(secţionarea intestinului), extragerea obstacolului intraluminal
(calcul biliar, corp străin) şi enterorafia (sutura intestinului)
13
Page
Page 14