Hospital Regional Docente Las Mercedes - Chiclayo

Departamento de Ginecología y obstetricia

HISTORIA CLÍNICA

Fecha de la consulta: 13/04/23   hora: 11:00 am

ANAMNESIS

DATOS DE AFILIACIÓN:
Nombres y apellidos: Nizama Huima Yessica Isabel Edad: 34 años
Lugar de nacimiento: Ferreñafe Fecha de nacimiento: 21/11/1988
Procedencia: Picsi Dirección: Calle San Martín 025 Capote S/N
Estado civil: Conviviente Ocupación: Ama de casa Grado de instrucción:
Secundaria incompleta (2°) Teléfono: 936295911
Nombre de cónyuge: Lopez Ipanaque Cesar Edad: 37 años
Síntoma principal: Contracciones uterinas que aumentan su frecuencia 1 cada 10 min
aproximadamente desde las 2:00 am cuando estaba durmiendo.
T.E: 12h
Motivo de consulta: A las 2am Paciente refiere estar descansando y sentir presión en el
abdomen continuó con aumento de frecuencia aproximadamente 1 cada 10 min, por lo cual
viene al hospital Las Mercedes.

EMBARAZO ACTUAL: FUR: 23/07/22 FPP: 30/04/23 EG: 38 semanas por ecografía APN:
9
1er trimestre: 2 controles en el P.S de Capote, refiere tener falta de apetito y náuseas.
2do trimestre: 2 controles en el P.S de Capote, presenta falta de apetito y tiene
movimientos fetales.
3er trimestre: 2 control en P.S de Capote y 3 controles en el Hospital Las Mercedes, niega
vómitos, náuseas, mareos, infecciones de las vías urinarias.

Funciones biológicas:
Apetito: Paciente refiere que comía tres veces al día, la última semana trataba de comer
más sopitas por recomendación del obstetra en su control. (conservado)
Deposiciones: Paciente refiere que suele ir regularmente dos veces al día, antes y durante
el embarazo. (conservado)
Micción: Paciente refiere que va al baño tres a cuatro veces, orinando aproximadamente
250 cc y esta se ha mantenido durante su embarazo. (conservado)
Sueño: Paciente refiere que el último mes tuvo bastante sueño, durmiendo 3 horas más de
lo normal. (aumentado)
Sed: aumento de consumo de líquidos por clima caluroso, aproximadamente 1.5 litro por
día.
Peso antes del embarazo: Peso: 72 kg Talla: 1.54 cm IMC: 30.37 (Obesidad Tipo I)
Atención odontológica: Si en el tercer trimestre, no le hicieron curaciones.
Vacunación antitetánica: 1era:Hospital de Ferreñafe 2da: Hospital de Ferreñafe
Medicamentos que recibió durante el embarazo: sulfato ferroso, ácido fólico

ANTECEDENTES PERSONALES
Fisiológicos: no padece ninguna enfermedad
Patológicos: sin enfermedades previas

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
M: 12 años RC: 3/30 1era RELACION SEXUAL: 15 años
G: 3 P:3003 ÚLTIMO PARTO: 11/04/2023

Embarazos anteriores:
G1: por cesárea, peso de 3800 gr, en Hospital de Ferreñafe (2006), internada una semana;
refiere dificultad para dilatación del cuello del útero y contracciones débiles (con
complicaciones).
G2: por cesárea, peso 2800 gr, Hospital las Mercedes (2011); internada 3 días, refiere que
mientras dormía presenta pérdida de líquido transparente que llega a mancharse las piernas
y cubiertas por lo cual acude al Hospital (sin complicaciones)
G3: por cesárea, peso 3560 gr, Hospital las Mercedes (2023), internada 3 días, refiere que
mientras dormía a las 2 am siente presión en el abdomen continuó con aumento de
frecuencia aproximadamente 1 contracción cada 10 min, por lo cual viene al hospital (sin
complicaciones).
Anticonceptivos: ampolla de los tres meses (no refiere nombre del medicamento)
Pap: último realizado fue en el 2019

FACTORES DE RIESGO GINECOLÓGICO

Parejas sexuales anteriores: 1
ETS: No
Antc. cáncer de mama: No

ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Abuela ( Diabetes mellitus tipo II) con tratamiento.

ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS:

Casa propia cuenta con luz, agua, pero no desagüe, material rústico (adobe).

EXAMEN FÍSICO:

PA: 110/80 Pulso:20xmin R: 76xmin T: 36.7°C Peso: 80 kg Talla: 1.54cm

General:ABEG E. Conciencia: Despierta, comunicativa, LOTEP
E. Nutrición: AREN IMC: 33.7 (Obesidad Tipo I)
E. Hidratación: AREH
Piel: Hidratada, turgente, temperatura conservada, llenado capilar > 2 seg, palidez ++/+++.
Mucosas: Húmedas, rojizo con palidez ++/+++, sin lesiones.
Faneras: Cabello negro, regular cantidad, no seborrea, ni lesiones en cuero cabelludo.
Uñas con color y consistencia uniformes sin marcas ni decoloración.
Ap. Respiratorio: MV (+) en ambos campos pulmonares, no rales.
Ap. Cardiovascular: RCR, no soplos.
Ap. Locomotor: Movilidad total de sus extremidades limitado por el dolor de la cirugía.
Examen Gineco-Obstétrico
Mamas: Turgentes, simétricas, con presencia de calostro a la dígito presión, no hay masas
palpables.
Adenopatías regionales: no se palpan
Abdomen: Globuloso, RHA (+), doloroso a la palpación profunda en hipogastrio.
Útero: contraído por debajo de la cicatriz umbilical.
Genitales externos: Normales, presencia de loquios serohemáticos escasos +/- 20 cc
hemáticos en pañal.

DIAGNÓSTICO:
Puerperio mediato de 38 horas de evolución.

PLAN DE TRABAJO:

Analgesia
Antibioterapia
Vigilar signos de alarma

TRATAMIENTO
1. Dieta completa + LAV
2. Control de signos vitales
3. Cefuroxima 500 mg VO c/8h x 8 días
4. Ketorolaco 10 mg VO c/ 8h x 3 días
5. Control en C.S en 7 días
6. Orientación sobre signos de alarma.

INTEGRANTES:
1. Tello Garcia Diana Brisseth
2. Campos Lozano Jeny Mariset
3. Wiesse Ciurlizza Marcia Yalud.