> TERMO DE CONSENTIMENTO PARA FORM.REC.0003 HEM®CE DOAGAO DE SANGUE MENOR DE 18 ANOS REV: 8 DADOS DO RESPONSAVEL LEGAL Declaro para os devidos fins que eu, (NOME COMPLETO, SEM ABREVIACOES) portador do documento de N°, Tipo, Orgio Emissor do OPF sou 0 responsavel legal por: DADOS DO MENOR CANDIDATO A DOACAO (NOME COMPLETO, SEM ABREVIAGOES) portador do documento de Ne. Tipo, Orgdo Emissor do CPF . com data de nascimento: Jd. de filiagao € autorizo ofa) mesmo(a) a realizar a doagéio de sangue no HEMOCE, cumprindo todas as exigéncias € responsabilidades previstas aos demais doadores. Li o material informative sobre o passo a passo & doagaic de sangue (ANX REC 0002), disponivel no Portal do doador, e estou ciente de que: ele(a) ind submeter-se a triagem clinica @ realizagdo de exames necessdrios & triagem sorolégica, cujos resultados soments poderdo ser entregues ao préprio doador, nao sendo permitida a entrega a terceiros, nem aos seus responsdveis legais; que doar sangue pode levar a deficiéncia de ferro, que pode estar associada a cansago ¢ alteragées cognitivas entre outros e que o Hemoce disponibiliza sulfato ferroso para prevengiio dessa deficiéncia ao menor de idade; que ele(a) podera apresentar reacées adversas no ato da doagdo de sangue, sendo entaio necessérias intervencdes médicas e/ou assisténcla de enfermagem. Sao consideradas reagdes adversas: hematomas, mal estar, desmaio, tonturas, dor no local dda pungao entre outros. Por isso, estou cients de que o jovem doador deve seguir as orientagoes que forem dadas na triagem clinica e também na coleta de sangue, como hidratagao oral antes da doagao, nao estar em jejum © também permanecer no servigo, no minimo, 1S minutos apés 0 término da coleta, de. de 20, Candidate & doagao de sangue Responsavel Legal (Ascinar de acordo com 0 documento apresentado) Fesponsavel pelo atendimento> TERMO DE CONSENTIMENTO PARA FORM.REC.0003 HEM®CE DOAGAO DE SANGUE MENOR DE 18 eR ANOS REV: 8 NOTAs: No ato da doagéo, 0 Candidato deverd apresentar um DOCUMENTO OFICIAL COM FOTOGRAFIA: cartoira de identidade, carteira nacional de habiltacao, carteira do trabalho, passaporte, cartficado de resorvista @ cartoira profissional omitida por elasso, conforme Portaria de Consolidagao N° 5 ~ MS/2017. NOTA: 0 TERMO DE CONSENTIMENTO deverd ser entregue no ato da doapao, devidamente assinado e com edoia do DOCUMENTO OFICIAL do Represenlante legal. Para os casos de TUTELA, deverd ser entregue cépia do ‘documento lagal (TUTELA JURISDICIONAL). ANEXAR COPIA DO DOCUMENTO OFICIAL DO RESPONSAVEL LEGAL COLE A COPIA DO DOCUMENTO OFICIAL NESTE LOCAL PARA USO EXCLUSIVO DO HEMOCE Eu, ATESTO QUE O REPRESENTANTE LEGAL COMPARECEU COM 0 CANDIDATO A DOACKO DE SANGUE E APRESENTOU 0 DOCUMENTO OFICIAL ORIGINAL, de de 20, Assinatura do funcionario do HEMOCE