MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE Ne 223 /2018/INSN-SB SALUD DEL NINO-SAN BORJA Decenio de la qualdad de Oportunidades para mujeres y hombres "ao del Dsogo la Rezonclcién Nacional” Sea 7) RESOLUCION DIRECTORAL SanBorja, 34 DIC. 2018 VISTO: El Expediente N° 18-028303-001 correspondiente a la aprobacién de la “Guia de Préetica Clinica de Otras Deformidades Adquiridas de los Miembros” elaborado por la especialidad de Traumatologia de la Sub Unidad de Atencién Integral Especializada del Paciente de Especialidades Quirtrgicas, y; CONSIDERANDO: Que, el Instituto Nacional _de Salud del Nifio-San Borja es un érgano desconcentrado especializado del Ministerio de Salud - MINSA, que segin Manual de Operaciones, aprobado mediante Resolucién Ministerial N° 512-2014/MINSA y modificado mediante Resolucién Directoral N° 123-2017/INSN-SB, tiene como misién brindar atencién altamente especializada en cirugla neonatal compleja, cardiologla y cirugfa cardiovascular, }neurocirugia, atencién integral al paciente quemado y trasplante de médula ésea y, simulténeamente realiza investigacin y docencia, proponiendo el marco normativo de la atencién sanitaria compleja a nivel nacional, Que, el articulo | y articule 1! de ta Ley General de Salud ~ Ley N° 26842 presoriben que la salud es condici6n indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo, siendo que la proteccién de la salud es de interés publico y por tanto es responsabilidad del Estado reguiarla, vigilarla y promoverla; Que, el segundo parrafo del articulo 5° del Reglamento de Establecimientos de Salud y Médicos de Apoyo, aprobado mediante el Decreto Supremo N° 013-2006-SA, establece que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo deben contar, ‘en cada area, unidad o servicio, con manuales de procedimientos, gulas de préctica clinica teferidos a la atencién de los pacientes, personal, suministros, mantenimiento, seguridad, y otros que sean necesarios, segiin sea el caso; Que, el inciso s) del Articulo 37° del Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, aprobado mediante el Decreto Supremo N° 013-2006-SA, establece que al Director Médico le corresponde disponer a elaboracién del Reglamento interno, de las guias de practica clinica y de los manuales de procedimientos dispuestos en el Articulo 5° del presente Reglamento; ue, el inciso b) del numeral 11.4.1 del Manual de Operaciones del INSN-SB, aprobado mediante la Resolucién Ministerial N° 512-2014/MINSA, modificado medianteMINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE Ne 223 /2048/INSN-SB SALUD DEL NINO-SAN BORJA Resolucién Directoral N° 123-2017/INSN-SB, establece que como parte de sus funciones, la Unidad de Atencién Integral Especializada, se encuentra facultado de elaborar y proponer, en coordinacién con la instancia correspondiente, las politicas, normas, gulas técnicas, en el campo de su especialidad, asi como efectuar su aplicacién, monitoreo y ‘evaluacién de su cumplimiento; Que, mediante el Anexo 2 de la Ficha de Desoripcién de Procedimiento: “Elaboracién, Aprobacién y Cumplimiento de Adherencia de las Gulas de Practica Clinica ylo Gula de Procedimiento’, del Manual de Procesos y Procedimientos de la Unidad de Gestion de la Calidad, aprobado por Resolucién Directoral N° 165/2015/INSN-SB/T, se establece la estructura de la Gula de Practica Clinica; Que, mediante Nota Informativa N° 1087-2018-SUAIEPEQ-INSNSB, la Jefa del Departamento de la Sub Unidad de Atencién Integral Especializada del Paciente de Especialidades Quirdrgicas, con el visto bueno de su Jefatura, remite a la Unidad de Atencién Integral Especializada la "Gula de Practica Clinica de Otras Deformidades Adquiridas de los Miembros”, elaborado por la especialidad de Traumatologia; Que, mediante Nota Informativa N° 758-2018-UA\E-INSNSB, el Director Ejecutivo de fa Unidad de Atencién integral Especializada informa a la Jefa de la Unidad de Gestion de {a Calidad, de su opinién favorable respecto a la “Gula de Practica Clinica de Otras Deformidades Adquiridas de los Miembros’, elaborado por la especialidad de Traumatologia de la Sub Unidad de Atencién Integral Especializada del Paciente de Especialidades Quirtirgicas; Que, mediante Nota Informativa N° 1005-2018-UGC-INSN-SB, la Jefa de la Unidad de Gestién’ de la Calidad solicita a la Direccién General, la aprobacin mediante ‘8 {esolucion Directoral de la "Guia de Practica Clinica de Otras Deformidades Adquiridas de sy Sa que dicho documento cuenta con la opinién favorable de la Sub Unidad de Atencién Integral Especializada del Paciente de Especialidades Quirirgicas, la Unidad de Atencién, Integral Especializada y la Unidad de Gestion de la Calidad; Que, mediante Informe Legal N° 325-2018-UAJ-INSN-SB, la Unidad de Asesoria Juridica es de la opinién que la propuesta contemplada en la "Guia de Practica Clinica de Otras Deformidades Adquiridas de los Miembros’, elaborada por la especialidad de Traumatologla de la Sub Unidad de Atencién Integral Especializada del Paciente de Especialidades Quirtirgicas, es concordante con e| marco normativo vinculado a ia materia, maxime si el procedimiento cuenta con el visto bueno y/o opinién favorable del Departamento de la Sub Unidad de Atencién Integral Especializada dei Paciente de Especialidades Quirdrgicas, de la Unidad de Atencién Integral Especializada y de la Unidad de Gestion de la Calidad, de acuerdo con sus funciones designadas en el Manual ‘de Operaciones del Instituto Nacional de Salud del Nifio, aprobado mediante Resolucion Ministerial N° 512-2014/MINSA y modificado mediante Resolucién Directoral N° 123- 2017/INSN-SB; Con el Visto bueno del Director Adjunto, del Director Ejecutivo de la Unidad de Atenoién integral Especializada, de la Jefa de Oficina de la Unidad de Gestién de la Calidad; y, de la Jefa de Oficina de la Unidad de Asesoria Juridica; Estando a lo dispuesto en la Ley General de Salud — Ley N° 26842, el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, aprobado mediante el Deereto Supremo N° 013-2006-SA, con la Resolucién Ministerial N° 512-2014/MINSA,MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE Ne 223° /2018/INSN-SB ‘SALUD DEL NINO-SAN BORJA modificado mediante Resolucién Directoral N° 123-2017/INSN-SB y, con la Resolucién Jefatural N° 340-2015/IGSS; SE RESUELVE: ARTICULO 1°.- APROBAR la “Guia de Practica Clinica de Otras Deformidades Adquiridas de los Miembros" de la Sub Unidad de Atencién Integral Especializada del Paciente de Especialidades Quirdrgicas, que como anexo adjunto forma parte del presente acto resolutivo. ARTICULO 2°.- ENCARGAR a la Sub Unidad de Atencién Integral Especializada del Paciente de Especialidades Quirdrgicas, la implementacion de la "Gula de Practica Clinica de Otras Deformidades Adquiridas de los Miembros’. ARTICULO 3°, ENCARGAR a la Unidad de Gestion de la Calidad, la evaluacion de cumplimiento de la “Gula de Practica Clinica de Otras Deformidades Adquiridas de los Miembros’, ARTICULO 4°. DISPONER la publicacién de la presente Resolucién en la Pagina Web de la Entidad, conforme a las normas de Transparencia y Acceso a la Informacion Publica, REGISTRESE, COMUNIQUESE Y PUBLIQUESE nate ecto Sede No san{y Some ia. Cémas Gonzdios ‘IRECTORA GENERAL.(GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS GUSA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS Elaborado por: Equipo Técnico de ‘Traumatologfa de la Sub Unidad de Atencién Integral Especializada de Especialidades Quirirgicas Revisado por: Aprobado por: Unidad de Atenci6n Integral | Dra.Zulema Tomas Especializada Gonzélex ‘Sub Unidad de Atencién Integral Especializada de Directora de Instituto Especialidades Quirirgicas | Bspecializado del Instituto Unidad de Gestion de ta Nacional de Salud del Niffo Calidad San BorjaGUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMIBROS indice 1 Binaldad IL Obietive.. I Ambite de Aplicacién IV Diagndstico y Tratamiento 4, Nombre y Gédligo.. V_ Consideraciones Generales. 5.1 Definicién 5.2 Etiologia 5.3 Fisiopatologia 544 Aspectos Epidemiologices. 55 Factores de Riesgo Asociado... 5.5. Medio Ambiente. 5.5.2 Estilos deVida.. 5.5.3 Factores lereitaros. Vi Consideraciones Espectficas... {64 Cuaclr Clinico 6.1 Signos y Sintontas. 6.1.2 Interaccién Cronolégice 6.1.3 Fotografias 6.2 Diagnostic 6.2.1 Crterios de diagnostico. 6.22 diagnéstico Diferencial 6.3 Bxamenes Auxiliares. 63.1 De Patolostiaclnicansnonnm 6.3.2 Deimagenes. 6.3.3 De exémenes especiales complementarios. 64 analisis Mecanico de las deformidades. : 65 Manejo seg nivel de Complejida y Capaciad Resolti 6.5.4 Medias Generales y Preventivas. 65.2 Terapeutica 6.5.3 Bfectos adversos o colaterales del tratamtent. 6.544 Signos de alarm, 6.5.5 Criterios de Alta. 6.5.6 PronosticOS nun 6.46 Complicaciones. . 6.7 Critevios de Referencia y Contrarreferencia.. 6.8 Fluxograma nn Vil Anexos. Vill Referencias Bibliograficas.. Z Z 7 ~Recha: Noviembre2018 | 196 Haase sin: 2 do asene | Mlasterio GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS Contribuir a la calidad y seguridad de las atenciones de salud de los pacientes con deformidades angulares y rotacionales de miembros inferiores y el tratamiento oportuno, ofreciendo e! maximo beneficio y el minimo riesgo para los ustarios de las prestaciones en salud, asf como la optimizacién y racionalizacién del uso de los recursos, La gufa de préctica clfnica constituye una herramienta eficaz que facilitaré la mejor toma de decisiones y la eleccién de criterios de intervencién basados en la evidencia cientifica, Unificar y estandarizar la gufa de préctica clinica para el diagnéstico certero y manejo adecuado de deformidades angulares y rotacionales en miembros inferiores en pacientes pediatricos y adolescentes; en el personal de salud, brindando orientacién basada en evidencia; favoreciendo en una atencidn oportuna, segura y costo efectiva; sistematizando el manejo inicial; reduciendo el uso de maltiples alternativas diagnésticas y terapéuticas y Ja valoraci6n inicial sobre la gravedad, exploracién clinica y estudios complementarios, Es de aplicacién en todos los servicios asistenciales que presenten el diagnostico de deformidades angulares y rotacionales de miembros inferiores en el Instituto Nacfonal de Salud del Nifto San Borja. 4.1, NOMBRE Y CODIGO CIE X ‘© DEFORMIDAD ADQUIRIDA DEL MIEMBRO NO ESPECIFICADA = M21.9 ‘* DEFORMIDAD EN VALGO NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE M21.0 ‘* DEFORMIDAD EN VARO NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE Maia Fecha: Noviembre 2018 C6digo: GPC-006/INSN-SH/SUAIEPEQ-SOT-V.01 Pagina: 3 de 36@ fiers Reset 5.1. DEFINICION Se define como deformidad angular de las extremidades inferiores a las desviaciones que se presentan en forma lateral y medial con respecto a su eje mecénico, las cuales, ademas, pueden estar asociadas con deformidades rotacionales las cuales son deviaciones torsionales en torno a un eje de 360° 5.2 ETIOLOG{A ‘© DEEORMIDADES CONSTITUCIONALES ‘También llamadas Fisiol6gicas en la literatura anglosajona, Se caracterizan por darse en nifios 0 adolescentes, por to demas normales, por ello el primer reto del cirujano ortopédico ante una deformidad angular es distinguir si se trata de un problema constitucional o patolégico para actuar en consecuencia e informar adecuadamente a Tafa En general, a diferencia de los trastornos patolégicos, las deformidades engulares constitucionales se producen en individuos normales (desarrollo normal, no signos isplasicos, estatura normal.) y, en su mayorfa, la deformidad tiende a ser moderada, bilateral y simétrica, En las pruebas de imagen no se detectan otras alteraciones que la propia deformidad. No tienen causa conocida por lo que pueden considerarse deformidades idiopéticas. Las DDAA Constitucionales més frecuentes son el genu varo y valgo en dos etapas muy diferentes del desarrollo: niiios menores de 7 afios adolescentes, En cuanto a los nifios pequefios es importante conocer la evolucién natural de los ‘Angulos de la rodilla en el plano coronal (antero-posterior). Asi, es completamente normal que hasta los 18-24 meses de vida el nifio presente un moderado genu varo que posteriormente pasa a un, también moderado, valgo que va corrigigndose. En cualquier caso, a partir de los 7-10 afios, cualquiera de estas, Hlamemos, deformidades esté, en Ia gran mayorfa de los casos, resuelta esponténeamente. ee |GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS . {ACIONES CON( Coxa Vara Puede tratarse de una malformacién aislada (coxa vara congénita) o estar asociada a ‘otras malformaciones de la extremidad inferior entre las que destaca la deficiencia focal femoral proximal (femur corto congénito). Generalmente se trata de una coxa vara severa (alrededor de 909) y, en el caso de la coxa vara aislada, presenta tipicamente un fragmento éseo triangular en la porcién inferior del cucllo adyacente a la fisis proximal femoral. In tern * Incurvacién maligna (Displisiea}: Podemos denominarla ast porque tiene na gran tendencia a generar una Pseudoartrosis congénita de la tibia afecta y con frecuencia también del peroné. De todas mods, es importante saber que estas tibias presentan en st totalidad un tejido 6seo, podriamos lamar, displasico que hace que la consolidacién de las osteotomfas correctoras sea siempre deficiente a cualquier nivel que se haga (peor en la tibia distal) ya cualquier edad (aunque insistimos, peor en los més jévenes).. = Incurvacién benigna (No displisica): Estos casos no tienden 2 la pseudoartrosis esponténea e incluso en ocasiones evolucionan hacia una notable correcci6n natural con el paso de los aftos. Incurvacién tibial postero-interna Es e] tipo de deformidad congénita de la pierna de comportamiento mas benigno. Su historia natural conduce con frecuencia hacia la correccién mas 0 menas completa Ge 1a deformidad con el crecimiento del nifio (sobre todo en los primeros seis meses) y no hay tendencia a la produccién de fracturas esponténeas. © POSTRAUMATICOS Consolidacién viciosa Son el resultado de los tratamientos inadecuados de las fracturas infantiles en los cuales el potencial de remodelacién ha hayan quedado en ocasiones insuticiente, citi crccosmstsnyunueresor-vot | ie: 5 deae_ |GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS ‘Teastornos fistartos Consisten generalmente en detenciones prematuras del crecimiento localizadas bien cn a totalicad 0 solo en parte de una fisis determinada, como consecuencia de un trauma previo. También denominados “puentes éseos" o “barras fisarias” suelen ser resultado de un trauma fisario directo (fracturas fisarias) 0, mucho més infrecuente, indirecto, val jmeno de ‘Tras las fracturas metafisarias proximales, y a veces diafisarias, de niflos todavia con mucho crecimiento por delante (edad menor de 8-10 affos) es muy frecuente que la tibia muestre una desviaci6n progresiva en valgo al nivel mencionado. Esta es de variada severidad - alvededor de 102 de media- y puede progresar durante los 12-18 meses post-fractura, pero en una buena parte de los casos, tiende después a mejorar esponténeamente con el paso del tiempo. De esta manera, al llegar al final del crecimiento puede haber una correcet6n completa o una deformidad residual leve 0 moderada consistente en una tibia en forma de “S" italica, resultado del crecimiento fisario asimétrico compensador. + DISPLASI4-ENFERMEDADES METABOLICAS Acondroplasia Es la displasia ésea més frecuente y también la que més se conoce en la cirugla ortopédica, Los problemas més destacados son los de la talla baja, deformidades raquideas y deformidades angulares de las extremidades, Entre estas dltimas destacan por su frecuencia el genu varo (60%) y el codo flexo. Hipocondroplasia En esta displasia 6sea, el genu varo es frecuente y suele tener un componente principalmente éseo mas que ligamentoso Pseudoacondroplasia En esta enfermedad se observan més y més severas DDAA que la acondro e hipocondroplasia. El genu varo o valgo progresivo tanto femoral como tibial, asociado alaxitud articular, es précticamente la regla, redecrerenirezois | cia oncansnnsns/suaerresor-xoi |Guia DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS as ri shmidt cul Presentan baja estatura més moderada que en la acondroplasia y frecuente genu ocondr i M -xostosdl Esta entidad hereditaria esté caracterizada por Ja aparicién de multiples osteocondromas en el esqueleto que dependiendo de su localizacién pueden generar DDAA de diversa severidad y morfologia. Las més tipicas en las BEII son el valgo de rodilla, tobillo (las exdstosis impiden el crecimiento normal del peroné que produce un efecto “anclaje” de la tibia) y cadera en menor medida Encondromatosis (enfermedad de Ollier) Estd caracterizada por la aparicién de miltiples encondromas en el esqueleto lo que produce DDAA, a veces, de gran severidad. Puede darse de forma generalizada pero tipicamente afecta sélo a un hemicuerpo lo que condiciona la muy frecuente asociacion de Dismetrias mas o menos importantes a las DDAA mencionadas Osteoaénesis imperfecta. En sus mtiltiples variantes es causante de frecuentes fracturas y abundantes, y generalmente severas, deformidades éseas localizadas sobre todo en las diafisis de los huesos largos de las extremidades. Las DDAA en esta enfermedad, son debidas a un problema debilidad del tejido éseo y no a un problema de funcidn fisaria por lo que, como decimos, las deformidades se producen més en las didfisis y, ademas, tienden a tener una morfologia arciforme més que angular propiamente dicha. Raguitismo Dentro de esta enfermedad hay varios tipos entre los que destacan los raquitismos Vitamina D resistentes y los raquitismos por carencia, malabsorcin intestinal o Insuficiencia renal, Las deformidades que generan se ubican sobre todo en las EEII y son generalmente progresivas hasta la madurez esquelética, La deformidad en el fémur es habitualmente arciforme (no angular) con arco de convexidad antero- externa, E] fémur distal en ocasiones presenta una desviacién distal en valgo. En cuanto a la tibia la deformidad més frecuente es en varo y rotacién interna con el nivel de angulacién proximal. (C6digo: GPC-006/INSN-SB/SUAIEPEQ-SOT-V.01Actritis Séptica En los 10s, las artritis sépticas tienen dos maneras principales de producir DDAA. La primera es el dafio epifisario directo que puede conllevar incluso ta desapaticién parcial o total de la 0 las epifisis que componen dicha articulacién y, la segunda es el afio fisario, también directo que puede generar trastornos permanentes del crecimiento (puentes éseos), Estimulo Fistaro de Osteomielitis Las infecciones éseas diafiso-metafisarias en pacientes inmaduros, al parecer por estimulo de la fisis adyacente al foco séptico, pueden generar un hipercrecimiento del segmento 6seo afecto. Cuando la infeccién y, por tanto el hipercrecimiento, se da en la tibia se puede producir un fendmeno de “anclaje” del peroné homolateral que conduce a una deformidad en valgo de ta tibia Enfermedad de Blount La enfermedad de Blount consiste en un defecto localizado en la regién posterointerna de la extremidad proximal de la tibia (epifisis, isis y metAfisis) que conduce a una deformidad en varo de cardcter habitualmente progresivo, Es denominada en ocasiones Tibia Vara lo que parece poco apropiado ya que hay ‘muchas otras entidades, como vemos, que producen esta deformidad ©. Tipo Infantil (edad de aparicién entre 1 y 3 aitos) ©. Tipo Tardio o del Adolescente (entre 6 y 12 afios). snosa Fe Descrita hace apenas dos décadas se trata de un proceso de origen desconocido que genera tna deformidad plastica focal localizada més frecuentemente en la metafisis proximal tibia pero que también puede darse en otras localizaciones como fémur distal o tibia distal, Su historia natural es variable por lo que antes de tomar ninguna decisién ante una DFF es necesario vigilar durante unos meses (6-12) la evolucién de la deformidad, Fectovenbrezois | ee-oreansmsnauarreasor-vor | rig eae. |GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS Desequilibrio Mecdnico Articular mo de produccién de esta deformidad de carécter progresivo parece BY mecani explicarse por un fallo (0 fractura) crénico asimétrico del cartflago de crecimiento distal del radio, A partir de esta primera descripcién, hemos observado deformidades de este tipo en tibia distal y proximal y fémur proximal. Asf, una de las deformidades tipicas de este grupo esté relacionada con la Pseudoartrosis Congénita de la Tibia: es cl valgo progresivo de la tibia distal, una vex consolidada la pseudoatrosis cuando, como ocurre muy a menuco, el peroné ha quedado pseudoatrésico , , i Se trata en general de puentes dseos fisarios producidos durante el tratamiento de algiin otro problema, habitualmente fracturas fisarias o de otras localizactones. Valgo tibial en los acondroplasicos son muy frecuentes y més cuanto mayor es la elongacién conseguida. Con mucha frecuencia son deformidades curvil{neas (arciformes) que abarcan toda la longitud de la tibia y en casos severos requieren correcciones bifocales para conseguir tun buen restablecimiento de los ejes mecdnicos del miembro inferior. ‘Tobillos valgos en las elongaciones tibiales. Deformidad muy t{piea cuando antes de la distraccién no se solidariza el peroné a la tibia distal. Resecci6n del peroné, Cuando se necesita injerto éseo estructurado para reconstruir algin defecto éseo, a veces se utiliza un fragmento de la didfisis fibular, vascularizado o no. Esto genera un potencial desequilibrio en Ia articulacién del tobillo (mortaja tibio-peronea) que puede acabar a medio-largo plazo en una deformidad en valgo de la tibia distal y que puede prevenirse en parte realizande la solidarizaci6n tibio-peronea Radiacién, Sobre todo en pacientes radiados por tratamientos oncolégicos pueden producirse cierres prematuros del cartilago fisario vecino a la zona irradiada Cirugia fisaria, Los renados fisarios (epifisiodesis) permanentes 0 temporales, pueden complicarse con la hipercorreccién al tratar una Deformidad Angular 0, también, con un crecimiento asimétrico en el tratamiento de dismetrias.5 Ministerio & ees GUIA DE PRACTICA CLINICA DF OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS 5.3 FISIOPATOLOGIA Los miembros inferiores se desarrollan embriolégicamente desde un foco ectodérmico ‘ocupado por mesodermo, y entre la quinta y octava semana se diferencia en muslo, pierna, pie y dedos, Durante este desarrollo se producen movimientos que hace que los miembros inferiores roten y den las caracterfsticas rotacionales y angulares a los miembros inferiores. Intrauterinamente se produce rotacién externa de la cadera, rotacién interna de la tibia y el ple se sitta en posicién variable. Fl alineamiento normal de los miembros inferiores se modifica a través de la nitiez, Existen trabajos que intentan informar cual serfa ese modelo normal, por ejemplo, Salenius y Vankka deseriben el Angulo tibiofemoral para las diferentes edades en los nifios. El eje mecdnico de la extremidad inferior es ea desde el centro de Ja cadera al centro del tobillo, esta linea definido como una nornralmente pasa por el centro dela rodilla Las deformidades angutares se cuantifican con el eje mecénico y es el punto de referencia en el tratamiento de estos pacientes. Las deformidades angulares se pueden presentar en cualquiera de los planos coronal, sagital 0 transverso y pueden ser tan severas que interfieran con las actividades de los nifios como al caminar, pueden producir dolor y con 1 tiempo incluso pueden ser la causa de un proceso artrésico y discapacitante, Con mayor frecuencia las alteraciones rotacionales y angulares son consecuencia de posturales durante el crecimiento intra y extrauterino. El perfil rotacional, descrito por Staheli, mide ngulos de rotacién interna y externa de ta cadera, el eje muslo pie, efe transmaleolar, el Angulo del retropié y el Angulo de progresién de la marcha. Con el perfil se obtiene una idea bastante aproximada de la condicién rotacional de los miembros inferiores. Los lactantes tienen una rotacién interna de cadera en promedio de 40° (10°-60*) y rotaci6n externa de 70° (45°90°), a los 10 afios la rotacién interna promedio es 50° (25°65*) y rotacién externa de 45° (25°-65°). La rotacién interna aumentada se ve con frecuencia asociaca a aumento de la anteversién femoral. El eje muslo pie examina la rotacién tibial y del retropié en relacién con el eje longitudinal de} muslo, indica la torsién tibial. En lactantes en promedio es 5° internos (- 30° a 20°), a los 8 aftos es 10° externos (-5* a 30°), La anteversién femoral corrige de forma esponténea hacia los 7 a 8 afios. Los estudios de Alvik y Eckhoff y cols manifiestan que el aumento de la anteversién femoral lleva a rotacién interna del fémur intentando hacer la funcién de los mésculos abductores més eficiente, adicionalmente la rodilla se va en rotacién interna durante el movimiento y se presenta un aflojamiento de la cipsula posterolateral de la articulaciénGUIA DE PRACTICA CLINICA DB OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS de la rodilla, La medicién de la anteversién femoral se hace por el método clinico de Ryder y con la tomografta axial computada. La torsién tibial puede ser externa o interna siendo la interna més frecuente, Se caracteriza por un Angulo de marcha y éngulo muslo pie negativo. A los 5 meses de edad gestacional el feto tiene aproximadamente 20° de torsién tibial interna, en los neonatos el promedio es 4° interno y en el adulto hay 23° en promedio de torsién tibfal externa, La torsién tibial externa aparece a medida que la anteversién femoral disminuye luego del inicio de la marcha, La torsién tibial externa aumenta aproximadamente 1° por afio, hasta alcanzar entre 15° y 20° en el aciulto. Las alteraciones angulares son fisiolégicas 0 patolégicas en cuyo caso hablarfamos de deformidades. Se presentan en formas de varo y valgo. El genu varo es en general fisiol6gico y se resuelve esponténeamente bajo el efecto de la marcha y la postcién erguida antes de los 3 afios, alcanzando el alineamiento normal del adulto hacia los 7 afios. Més alla de los 8 aiios tiene poca capacidad de mejorfa. Fl genu valgo es normal entre los 3 y 7 afios, no més de 5¢, Siel valgo es de 15*la marcha es torpe, aumentando la abducet6n para evitar el choque de las rodi : Los pies en general, se encuentran pronados, y sila deformidad es severa la rétula se subluxa hacia lateral. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Noe un sexo predominante para estas defor Aproximadamente un 60% de nitios entre 1 - 4 aftos presentan alguna afeccién ortopédica Las angulaciones fistol6gicas son mas frecuentes en el nifio pequefio, las producidas, las de origen traumatico en el adolescente, El genu varo es comtin en menores de 2 afios y el genu valgo es comiin entre los 3 y los 7 aftos. 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADO 5.5.1 Factores mecdnicos: Posiciones Intrautero. 5.5.2 Estilos de vida: Viene dado por las posturas inadecuadas a lo largo de la marcha, ‘Cédligo: GPC-006/INSN-SB/SUAIBPEQ-SOT-V.01 PGgina: 11 de362 ee GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS 5.5.3 Factores hereditari Morfotipos familiares, asf como sindromes asociados a las deformidades angulares. 6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1 Signos y sintomas ‘Ademés del interrogatorio clésico al paciente sobre qué le pasa, desde cudndo y a que lo atribuye, los datos de la Historia Clinica que nos interesan relacionados con las deformidades incluyen informacién sobre localizaci6n y progresién, trastornos funcionales para realizar las actividades cotidianas y sintomatologia, sobre todo dolor, generados por dichas alteraciones, La consulta, por tanto, suele centrarse en el aspecto motfolégico de la extremidad y en sila deformidad va en pragresién o al contratio. Los sfntomas predominantes en estas deformidades es la impotencia funcional y el dotor en el adulto joven, Los nifios no refieren sintomas generalmente, a veces refieren cansancio al final del dia. En cuanto a la Exploracién Fisica nos interesa, sobre todo: * Habito, Bs importante tenerlo en cuanta ya que una deformidad puede enmascararse 0 exagerarse por este motivo, Esto es més frecuente en las personas obesas que en las delgadas, Es tipico, por ejemplo, el genu valgo de BEI en pacientes adolescentes obesos(as) que en ocasiones parece muy marcado y, en realidad, esta producido més por el volumen de las partes blandas de los muslos que por la deformidad ésea en sf que, a veces, es inexistente. + Patrén de desviacién angular, Se evidencia desviacién angular en cualquier eje siendo ser cuantificables. predominantemente genu valgo y genu varo los cuales puedes ‘* Marcha. Puede estar notablemente alterada, pero sobre todo si hay dismetria asociada. Bs uno de los datos clinicos que més influye en nuestra toma de decisiones. ‘+ Dismetrias, En el examen fisico solo pademos hacernos una idea, digamos, grosera de la diferencia de longitud de las EEII ya que hay muchos factores que pueden afectar nuestros hallazgos (bascula pélvica, rigideces o inestabilidades articulares). A este Fecha: Noviembre 2018 (C6digo: GPC-006/INSN-SB/SUAIEPEQ-SOT-V.01 Pgina: 12 de36UIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORAIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMRROS respecto, nuestros hallazgos clinicos deben ir siempre acompafiados del correspondiente estudio radiologico. © Balance articular. Las caderas, rodillas y tobillos del paciente deben ser examinadas con maximo cuidado tratando de descartar posibles ri leces y/o actitudes viciosas (caderas principalmente}, inestabilidades 0 simples laxitudes articulares. Esto de importancia vital a fa hora de planificar nuestro tratamiento ya que una excelente correccién de una deformidad angular, p. ej. valgo tibial proximal, puede acabar en un notable fracaso clinico si el paciente tiene una cadera anquilosada en aduccién y no la hemos detectado y corregido. Bl examen cifnico también nos puede ayudar a conocer si una laxitud articular contribuye en alguna medida a la deformidad clinica que apreciamos en el paciente, Este es el caso de algunos pacientes acondroplésicos en snes podemos apreciar rodillas varas muy notables con una gran laxitud del igamento colateral externo y apenas una escasa o nula deformidad ésea, * Partes Blandas, Heridas, cicatrices, focos de infecci6n, ete. pueden condicionar la t6onica quirirgica, el nivel de tna osteotomia, la(s) via(s) de abordaje, ete. por lo que deben ser cuidadosamente consignadas en la hoja de exploracién. - Otros datos que deben valorarse durante la exploracién fisica son el trofismo de la extremidad, la suficiencla vascular periférica y posibles alteraciones neurolégicas centrales 0 periféricas ya que también pueden condicionar nuestras actuaciones. 6.1.2 Interaceién cronolégica Los nifios pequelios entre 1 y 2 aftos pasan por uma etapa de varo fisiol6gico que se corrige esponténeamente y pasan a una etapa de genus valgus fistolégico hasta los 7 aitos aproximadamente, Cuando existe un Angulo tibiofemoral mayor de 15 grados (medidos en Rayos X), una distancia intercondilea mayor de 6 cm y persistencia del varo después de los 2 afios, entonces se debe realizar un estudio cuidadoso del nifio para descartar que no presente otro tipo de enfermedad de base, ver si la deformidad es progresiva, hacerle seguimiento ciinico y radiolégico e indicar tratamiento. La misma conducta serfa para el genus valgus ante la presencia de un Angulo femorotibial mayor de 15 grados, distancia intermaleolar mayor de 6 cm y persistencia del valgo con mas de 6 6 7 affos de edad,GUIA DE PRACTICA CLINICA DB OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS 6.1.3 Graficos Mis una ‘Menos una desvizcién standard FIGURA 1: Bvolucién normal del dngulo fomora-tbial con la edad en el plano coronal (varv-valgo}. Reproducide de: Solenius , Vankke E. The development ofthe tibial femoral angle in children J. Bone Join Surg 1975; 87:259 [FIGURA 2: Historia Natural pica del genu varo consttucfonal 0 fistligco infantil. La DA evotuciona hacia la 7.5em FIGURA 7; Clasificacin de Morley en Genu valgo * Persistencia del varo después de los 2 afios + Angulo de drenan: es el angulo metafisodiafisiario tibial proximal. + Sedice que es patolégico sieste es mayor a 11° entre 6 meses a 2 altos Angulo metafisio-diafisiario + Paraiola al borde latorat dea dais + Linea de lamotalisis + Perpencicular ala thea diafisiaria + Medicion: + <9 Varo tisilogica + <10% Conecctén espontanea (95%) + >11°: Prodletive de progrestén + 316% Enf. do Blount ‘igura 8: Angulo de Drenan, una nota practica de c6imo medivt. Fecha: Noviembre 2018 (C6digo: GPC-006/INSN-SB/SUAIEPEQ-SOT-¥.01 Pagina: 17 de36Mono (GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS 6.2.2 Diagnéstico diferencial En los nifios pequefios, entre las deformidades patolégicas con que debemos realizar un diagndstico diferencial destacan; + Dispiasias Oseas (acondroplasia, hipocondroplasia, etc.) + Displasia Fibrocartilaginosa Focal tibial o femoral. © Raquitismo, + Puentes Fisarios (post-sepsis meningocécica, postraumaticos, etc.) * Enfermedad de Blount. 6.3 EXAMENES AUXILIARES 6.3.1 De Patologia clinica Orientados a causas secundarias. Se debe solicitar en dichos casos hemograma, perfil de coagulacién, VSG, PCR, Dosaje de calcio y vitamina D, perfil renal y hepatico. 6.3.2 De imagenes Radiologia Simple, Es el estudio por el que se debe comenzar siempre y el mas Utilizado de gran utilidad para: realizar el diagn6stico, estudiar el estado de las fisises la madurez esquelética, valorar la situaci6n de las articulaciones (caderas, rodillas y tobillos), y es esencial para realizar el Andlisis Mecénico de la Deformidad, nuestra solicitud al Servicio de Radiologfa debe comprender los siguientes estudios de Radiologia Simple: Telerradiografias de ambas Extremidades Inferiores (BEI) en bipedestacién en proyecciones Antero-Posterior (AP) y Lateral (L). Consiste en la toma de imagen radiogréfica de las BEI! completas con el paciente en bipedestacién con carga simétrica de ambos pies en el suelo. La distancia tubo-placa es de 1,8-2 metros y la imagen debe incluir las caderas proximalmente y los tobillos distalmente, Precisamente por la distancia tubo-placa mencionada y otros factores variables (grosor de partes blandas, cambios en el centrado, etc.) este método tiene la desventaja de producir una magnificacién significativa (hasta un 15%) dificil de calcular con exactitud, Para minimizar esta distorsi6n se han propuesto férmulas matemiéticas y el uso de reglas radio opacas que, idealmente, deberian estar adheridas directamente a la extremidad de! paciente, Para este estudio, las BEI deben estar en Fecha: Noviembre 2018 Cédigo: GPC-006/INSN-$B/SUAIEPEQ-SOT-¥.01 Péginas 18 de36GGUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS rotacién neutra y con las rodillas en extensién completa. Insistimos en este punto, ya que los cambios en la rotacién producen, a su vez, cambios significatives en la angulacién en la imagen radiogréfica y una minima flexién de la rodilla puede acortar notablemente esa extremidad en la radiografia. FIGURA 9: 4a) Telerradiografia de BEI completasortostétcas &-P mostrando unos KEI! normales en un paciente de 4 anos de ‘edad. La tinea de puntos sobre la BI derecha muestra su ele mecénico que, a esta edd, con frecuencia esta levemente lateralieado. ) Estudio sinlar en otro paciente varén de 2 aos y 3 meses de edad, pero en este caso mestrando las tipicas ‘asgos de una incurvacin tibial postoro interna con él, también tipico, acortamiente tibial asociado, Si hubiera dismetrfas de importancia es «til emplear suplementos en la extremidad mas corta hasta equilibrarla postura del paciente ‘+ Radiografias del(los) hueso(s) afectos también en proyecciones AP y L asegurando que la posici6n de la extremidlad del paciente sea correcta en cada proyeccin. ‘+ De caraa estudiar la movilidad articular y posibles inestabilidades/laxitudes, pueden ser de mucha wtiidad las radiografias forzadas en abduccién-aduccién de caderas y varo-valgo de rodillas, ‘+ Radiografia de carpo izquierdo para determinar la edad dsea, Aunque hay muchos otros, probablemente, el método/atlas de Greulich-Pyle sea todavia el més utilizado | Pagina: 19 de36 Pecha: Noviembre 2018 (Cédigo: GPC-006/INSN-SB/SUAIEPEQ-SOT-¥.01aS GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS- 6.3.3 De eximenes especiales complementarios - Tomografia Computarizada (TC). Se utiliza fundamentalmente para estudiar y medi posibles trastornos rotacionales que puedan ir asociados a la DA. Resonancia Magnética, Se considera de eleccién, sin embargo, pata la valoracién de posibles problemas de las partes blandas articulares (ligamentos, cartilago articular, etc) y, trastornos del cartitago de crecimiento, sobre todo los puentes éseos fisarios. Efectivamente, aunque con radiologia simple y TC podemos sospechar ¢ incluso detectar los puentes éseos fisarios, los estudios mas finos y detallados de estos problemas se consiguien con la RM. + Artrografia Intraoperatoria, En ocasiones, debido que en los pacientes inmaduros, suele haber partes de las epfisis todavia sin osificar, la radiologia convencionat puede Nevarnos a error en las medidas, Para valorar esta circunstancia podemos hacer uso de la RM 0, para nosotros preferible, una artrografia aprovechando la misma anestesia de la cirugia correctora 6.4. ANALISIS MECANICO DE LAS DEFORMIDADES Es uno de los pasos cruciales en el estudio y valoracién de las DDAA y, de que esté correctamente realizado, depende en gran medida el éxito 0 fracaso del tratamiento. Obviamente esté basado en las pruebas de imagen mencionadas, sobre todo las de radiologia simple, Dicho anlisis debe ser sencillo, completo y realista. PARAMETROS Bje Mecdnico de la Extremidad Inferior (EM). En el plano Antero Posterior (AP) es la linea que une el centro de la cadera (epffisis femoral proximal] con el centro del tobillo (cdpula astragalina). B, Angulo epffiso-diafisario (AED). Es el Angulo formado entre la linea articular de un hueso (proximal o distal) y el eje diafisario correspondiente. En el fémur proximal, por su peculiar anatomfa, se utiliza el Angulo cérvico-diafisario (ACD) que es el formado entre los ejes del cuello y de la didfisis femoral. Fecha: Noviembre 2018 (C6digo: GPC-006/INSN-S8/SUAIEPEQ-SOT-V.01 Pagina: 20 de36GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS, Los valores normales de estos 4ngulos estén en los siguientes rangos: Proximal Distal © Rémur 115-1352 (ACD) 80-88°(valgo) © Tibia (AP) 90°90 (1) 85° (procurvatum) 80° (recurvatum ¢, Angulo de Orientacién de la Interlinea Articular, Es el Angulo formado entre la interlinea articular y la horizontal, con el paciente en bipedestacién, En condiciones normales, la ho ferlineas de rodilla y tobillo deben ser, en e! plano AP, paralelas a la ontal por lo que este éngulo debe aproximarse a 0° en ambas articulaciones. En el plano Lateral no deberfamos hablar de éngulos de la interl{nea articular de rodilla y tobillo ya que las ineas articulares de fémur y astrégalo son curvas, De todos mmodos, en ef plano lateral ta rodilla, la tibia proximal presenta una inclinacién posterior de 5® mientras que, en el tobillo, la tibia distal presenta una inclinacién posterior de unos 102 aproximadamente. D. Bje Anatémico de un segmento 6seo (EA). Es la linea que transcurre por el centro dela isis de un segmento dado, En una EI normal, estos ejes (y, por tanto, las, 14 aites) Paginas 24 de36 CE' ‘GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS APEX DELA DEFORMIDAD ANGULAR El Apex (0 vértice) de una DA es el punto deinterseesién de los ejes anatémicos proximal y Gistal de un determinado segmento dseo. Una deformidad en un segmento éseo puede tener un Apex o vértice (deformidad monoapical) 0 varios (mmultiapical), pudiendo llegar tedricamente a un nGmero infinite de Apex en las deformidades arciformes, Determinacién del (Ios) apex de una DA en un segmento éseo Definireste punto en ambos planos AP L,y definirlo correctamente, es de crucial importancia en el tratamiento de las deformidades porque es a ese nivel donde idealmente debe hacerse su correccién. Los pasos serfan los siguientes: 4, Trazar las Iineas articulares proximal y distal del hueso en cuesti6n (en el {émur proximal, trazar el eje del cuello). 2. ‘Trazar las lineas diafisarias segdin los valores normales de los AED o del ACD cen fémnur proximal. is lineas diafisarias se cruzan en un soto punto dentro del nueso, éste corresponderd al dyes, y la deformidad seré por tanto monoapleal. 3. Silas lineas diafisarias no interseccionan dentro det hueso deberemos tratar de encontrar un segmento diafisario intermedio y trazar su eje anatémico (que debe ser recto excepto en el fémur Lateral). 4, En caso de miltiples angulaciones (tres 0 més), en vez de un segmento intermedio habra varios y sus ejes anatémicos de cruzarén en tantos puntos como Apex tenga la deformidad. 5. Finalmente, y esto no es tan excepcional, la deformidad puede ser curvilinea (ambign Hamada arciforme o circular), En estas deformidades et miimero de Apex es, por definicién, infinito y, por tanto, su determinacién clinica précticamente imposible. Con fines précticos, lo recomendable en una deformidad curvilinea es realizar los dos primeros pasos y tratar de encontrar uma linea recta que cruce dentro del hueso con ias lineas proximal y distal y que, en lo posible transcurra en toda su longitud dentro de la didfisis De esta manera convertirfamos una deformidad multiapical en una solo biapical to que, con vistas al tratamiento quirdrgico, es de gran importancia. Fecha: Noviembre 2018 CCédigo: GPC-006/INSN-SB/SUAIRPEQ-SOT-V.01 Phgina: 25 de36GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS Para completar el andlisis mecénico de la deformidad, una vez determinado e! o los 4pex de la misma (normalmente en cm desde Ja linea articular correspondiente), debemos determinar y consignar los siguientes parémetro: «Plano y direccién de la angulacién: Varo 0 Valgo en plano AP y procurvatum (antecurvatum) o recurvatum en el plano 1. © Grados de angulacién a nivel de cada dpex, lo que nos da una idea exacta de la severidad de la deformidad. FIGURA 13: Deformidad Angular Monoapical tbial derecha. Secuelas de elongacién masiva, Nina 14 aftos, aacondroplasia, ive metafse-diafisario proxtial Direccién: Valgo Magnitud: 23°ec Geeta GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS 6.5 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA PRIMER NIVEL # Screening de los pactentes al n: fento y en el control de crecimiento y desarrollo identificando desviaciones angulares. ‘© Informacién a la poblacién sobre signos de alarma, prevencién y cuidados en el hogar y la comunidad, + Identificacién de signos de alarma y criterios de referencia. ‘SEGUNDO NIVEL © Evaluacién cf ca radiolégica y manejo de desviaciones fisiol6gicas. ‘© Manifestaciones clinicas atfpicas que requieran atenci6n espectalizada ‘¢ Pacientes con signos de alarma referidos desde el primer nivel de atencién. ‘© Referencia al tercer nivel de pacientes para tratamiento ortopédico especializado y/o quirargico. ‘TERGER NIVEL. + Byaluacién clinica radiol6gica y manejo de desviactones patologicas ‘* Pacientes con signos referidos desde el segundo nivel de atencién «tratamiento ortopédico especializado y/o quirargico de las deformidades angulares 6.5.1 Medidas generales y preventivas Control desde el nacimiento y progresivo en crecimiento y desarrollo. Bvaluar evolucién de marcha. En casos de desviaciones fisiolégicas se puede ayudar con medicina Fisica y Rehabilitacién Evaluacién endocrinolégica y nutricional especialmente en pacientes con signos de alarma 6.5.2 Terapéutica . /MENORES. Angulo de Drenan: } <10*: No necesita tratamiento, correccién espontanea. Fecha: Noviembre 2018 Céidigo: GPC-006/INSN-SB/SUAIEPEQ-SOT-V.01 Pagina: 27 de36 SE SAD,Pines Cokie GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORSHIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS > 14-16%: Observacién, posibilidad de tratamiento ortopédico. Yesos y/o ferulas correctoras > >16%: Descartar blount y posibilidad de osteotomia correctora Anguto motafisio-diafisiario + Pralata al botde lator dela isis + Linea de la matte + Perpanckcula ala inoa alatisana + Medicion: + Ly Ih Ortesis Menor de 3 afios, 50% éxito, Fracaso Inestabilidad ligamentaria, Obesidad, Retraso en tratamiento, Bilateral Ill: Osteotomias de realineacién mecénica. Corrige 5 grados de valgo antes de los 4 afios. Tipo Ly II que no mejoran con ortesicos mejor pronéstico. ‘Tipo HII mas recurrencia > IV-V: Realineacién + epifisiolisis medial + interposicion de material VE: v + Menos de 2 ailos de crecimiento: Osteotomia correctiva + cierre completo de fisis. Mas de 2 afios de crecimiento: Epifisiodesis lateral, osteotomia correctiva + Elongacién (sies requerida), Depresién de superficie articular importante Osteotomia intraarticular de elevacién de platillo tibial medial. (Gédigo: GPC-006/INSN-SB/SUAIEPEQ-SOT-¥.01 Péginar 28 de36IGURA 14 Clsiicaconde enfermedad de blount . RES. Epfisiodests lateral: grapas, tornillos. Place en 8 Osteotomfa de reatineacién: cufta de cierre medial o apertura lateral tibial. FIGURA 15 (0) Nitode2 altos de edad afecto de Displasia Metoisaria con genu varo bilateral ) Tratamiento con la técnica de Stevens frenando la vertiente externa de la isis distal femoral y tibial proximal ‘deambas FEI. 4 €) Cinco meses después se aprecia una franca mejorfa de las DDAA. Bn ese momento hay que considerar fa retirada de ls placas con elfin de que las fis operadas creacansimétricamente. fecsnoientre 2010 | cig: PC One NSs/SUAER SOO Pagina:[FIGURA 16: Tibia vara bilateral severo en un paclente acondroplsico de 5 aos de edad. Cuando los huesos son de tan pequetias dimensiones ex habitual que no padame hacer as osteotomia correctoras en el dpex de fa DA y nos tengamos que conformar con hacerlos lo mds cerca posible sin comprometer nia las fiss nia la estabitidad del montoje FIGURA 17; steatomias correctoras de deformidades en varo de miembro inferior Fecha: Noviembre 2018 C6digo: GPC-006/INSN-SB/SUAIEPEQ-SOT-V.01oe GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS © GENU VALGO EN MENORES DE 8 ANOS lidad de - Medicina fisica y rehabilitacién Fisiolégico: Observacién y/o posibi Angulo menor de 7.5 cm: plantilla con realce interno de 3mm-ortesicos de correctores de rodillas, medicina fisica y rehabilitacién Angulo mayor de 7.5em: Bpifisodesis medial con grapas, tornillos o placa en 8, © GENU VALGO MAYORES DE 8 ANOS Patolégicos: > Epifisodesis medial con grapas, tornillos o placa en 8. > Hemicondrodiastasis > Osteotomias de apertura lateral o cierre medial femoral FIGUBA 18: clerre fistario en genuvalgo bilateral 6.5.3 Efectos adversos o colaterales del tratamiento ‘* Daiio de fisis temporal o permanente. ‘© Retardo del crecimiento. © Deformidades residuales en diferentes planos. ‘© Asimetrias residuales de miembros. ‘© Deformidades compensatorias. 6.5.4 Signos de alarma ‘+ Discrepancia de longitad en miembros inferiores. [__Fetmitoventrezo1n | ohtigwercaossysunnregsor-van | ign: 24 dene‘A CLINICA DE. OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS + Adelgazamiento de las corticales en diéfisis de fémur 0 tibia, + Osteopenia. «En pacientes mayores de 24 meses con genu varo, la presencia de un angulo de Drenan-Levine mayor de 13 grados, es indicativo de enfermedad de Blount, ‘+ Irregularidad de las metét ‘* Aumento del ancho de Is fists, ‘+ Asociaci6n con infecciones circundante yo osteomielitis ‘+ Progresi6n de la deformidad con el crecimiento. * Deformidades angulares acompatiadas de talla baja (debajo percentil 5) + Genu varo persistente en nifio mayor de 24 meses, + Genu valgo con distancia intermaleolar mayor de 9 cn, «Angulo musio pierna con més de 100 de genu valgo + Genu varo o Genu valgo asimétrico. + Deformidad angular asociada a inestabilidad en la rodila + Presencia de deformidades en miombros superiores o en columna vertebral. + Presencia de fascies dismérficas. + Antecedente de fractura proximal de la tibia (Fractura de Cozen)) # Antececente de infeccién osteoarticular 6.5.5 6 jos de Alta Presentar un perfil rotacional adecuado, as{ como un perfil angular cercano a la normalidad después de realizar el tratamiento correspondiente. Ast mismo en el caso de desviaciones patol6gicas se asociaré la curacién y/o control de las causas subyacentes 6.5.6 Pronéstico El pronéstico depende de la causa de la deformidad en caso de deformidades fisiolégicas se corrige espontaneamente. En el caso de los cuadros patolégicos dependera de la causa subyacente el grado de severidad y la respuesta al tratamiento dado. 6.6 COMPLICACIONES ‘+ Lesiones fisiarias. ‘* Retarclo del crecimiento. ‘+ Aumento de las deformidades. Fecha: Noviembre 2018 (C6digo: GPC-006 /INSN-SB/SUAIEPEQ-SOT-V.01 Pagina: 32 de36GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DELS MIEMBROS. Deformidades compensatorias. + Tras las cirugias Infeccién: > Sangrado > Rotura de implantes > Molestias ocasionadas por los implantes > Limitacién en la movilidad articular 6.7 CRITERIOS DE REFERENCIA ¥ CONTRARREFERENCIA Paciente < 3 afios con genu varo: angulo de Drenan >11° Deformidades asimétricas Genu varo persistente en nifio mayor de 24 meses Genu valgo en menores de 8 afios mayor a 7.5 de distancia intermaleolar Genu valgo patolégico 6.8 FLUXOGRAMA No aplica Fecha: Noviem re 2018 (Cédigo: GPC-006/INSN-SB/SUAIEPEQ-SOT-V.01 Pagina: 33 de36Desarrollo del Angulo Tibiofemoral Durante ef Crecimiento ‘Alter lahie) {Wish Saloni u Vanes) IGURA 21 Imagen clisica de Seleniusy Vankke, las deformidades angulares de la radia. Fecha: Noviembre 2018 (Cédigo: GPC-006/INSN-SB/SUAIEPEQ-SOT-¥.01 Pégina: 34 de36Mie pee 1. Sass P, Hassan G. Lower Extremity abnormalities in children, American Family Physician, 2003; 68(3):461-8 2, Salazar G, Deformidades Angulares y rotacionales de los miembros inferiores. En Acosta J, Uribe J, Jaramillo CA. Cirugia, Ortopedia y traumatologfa, Medellin: Editorial Universidad de Antioquia; 2002; 327-347, 3, Duplat 1. Genu varo, gemu valgo. En Roselli, Duplat, Uribe, Zurriago, Ortopedia infantil, Bogota: Editorial Médica Panamericana: 2012; 444- 457. 4, Brooks W, Gross R. Genu varum in children: Diagnosis and treatment, J Am Acad Orthop Surg, 1995;3(6):326-335. 5. White G Mencio G. Genu valgum in children: Diagnostic and therapeutic alternatives. Am Acad Orthop Surg.1995;3(6):275-283, 6. D. De Arrascaeta & M. Pérer, Cirugia de deformidades angulares de MMII. An Facultad Med (Univ Reptib Urug). 2016;4(1):34-49 7. Ramseier LE, Sukthankar A, Exner GU. Minimal invasive epiphysiodesis using a mo- dified “Canale"-technique for correction of angular deformities and limb leg length. discrepancies. J Child Orthop 2009;3(1):33-37. 8. Inan M, Chan G, Littleton AG, Kubiak P, Bowen JR. Efficacy and safety of percu- taneous epiphysiodesis.| Pediatr Orthop 2008;28(6):648-651. 9, Surdam JW, Morris CD, DeWeese JD, Drvaric DM. Leg length inequality and epiphysiodesis: review of 96 cases. J Pediatr Orthop 2003; 23(3):381-384. 10. Campens C, Mousny M, Docquier PI, Comparison of three surgical epiphysiodesis techniques for the treatment of lower limb length discrepancy. Acta Orthop Belg 2010;76(2):226-232 11. Deformidades Angulares De Las Extremidades Inferiores En La Edad Infantil ¥ Adolescencia Principios De Valoracién ¥ Toma De Decisiones. Global HELLP 2010, 12.JR Cambell, Ortopedia de Cambell “deformidades angulares de la extremidades nferiores segunda edicién pag 955 ala 986 13, Paley D, Test Worth K. Mechicanal axis deviation of the lower limbs. Preoperative planning of the untapical angular deformities.clin ortho relat res 1992 280:4864 14,Medigraphic-Artemisa deformidades angulares en los miembros Inferiores volumen 3 numero 2 abril-julio 2007. Fecha: Noviembre 2018 Pico 35 a6 |GGUIA DE PRACTICA CLINICA DE OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS MIEMBROS 15, American Academy Ortopaedic surgeons" Evolution of lower extrmity deformity David felman chater 35 page 370-384 16.The journal of bune and joinRuben cold surgery,incorpérate “correction of deformity wim use of the ilizaraou-Taylor, |-Bone 2006 page 156-174 17. Staheli: fandamentals Orthopedi 18, Hoffiger : Evolution 43:1091 1996 raven fress 1992 n management of fuot deformites pediatric clin north, AM tet aimirez0ia | cagcercongnsnsysuumeaasor or | rim 96 ae36 |