Wiliam

Machine Translated by Google

Williams
GINEKOLOGI
MEMPERHATIKAN
Kedokteran adalah ilmu yang selalu berubah. & penelitian baru dan pengalaman klinis memperluas pengetahuan kami , perubahan dalam pengobatan dan terapi obat diperlukan. Penulis dan penerbit karya ini telah memeriksa
dengan sumber-sumber yang diyakini dapat dipercaya dalam upaya mereka untuk menyediakan informasi yang lengkap dan secara umum sesuai dengan standar yang diterima pada saat publikasi . Namun, mengingat
kemungkinan kesalahan manusia atau perubahan dalam ilmu kedokteran , baik penulis maupun penerbit maupun pihak lain yang telah terlibat dalam persiapan atau penerbitan karya ini menjamin bahwa informasi yang
terkandung di sini dalam segala hal akurat atau lengkap, dan mereka menafikan semua tanggung jawab untuk setiap kesalahan atau kelalaian atau untuk hasil yang diperoleh dari penggunaan informasi yang terkandung dalam
pekerjaan ini. Pembaca dianjurkan untuk mengkonfirmasi informasi yang terkandung di sini dengan sumber lain. Misalnya dan khususnya, pembaca disarankan untuk memeriksa lembar informasi produk yang disertakan dalam
kemasan setiap obat yang akan mereka berikan untuk memastikan bahwa informasi yang terkandung dalam chiswork akurat dan perubahan obrolan belum dilakukan dalam dosis yang disarankan atau dalam kontraindikasi
untuk administrasi. Rekomendasi ini sangat penting sehubungan dengan obat baru atau jarang .
di dalam digunakan
Williams
GINEKOLOGI
EDISI KEEMPAT
Barbara L. Hoffman, MD
John 0. Schorge, MD
Lisa M. Halvorson, MD
Cherine A. Hamid, MD
Marlene M. Corton, MD
Joseph I. Schaffer, MD
New York Chicago San Francisco Lisbon London Madrid MexicoCity

Milan New Delhi San Juan Seoul Singapura Sydney Toronto
Hak Cipta© 2020, 2016, 2012, 2008 oleh McGraw-Hill Education. Semua hak dilindungi undang-undang. Kecuali sebagaimana diizinkan berdasarkan
Undang-Undang Hak Cipta Amerika Serikat tahun 1976, tidak ada bagian dari publikasi ini yang boleh direproduksi atau didistribusikan dalam
bentuk apa pun atau dengan cara apa pun , atau disimpan dalam database atau sistem pengambilan , tanpa izin tertulis sebelumnya dari penerbit .
ISBN: 978-1-26-045687-5
MHID: 1-26-045687-0
Materi dalam eBook ini juga muncul dalam versi cetak judul ini : ISBN: 978-1-26-045686-8,
MHID: 1-26-045686-2.
Konversi eBuku dengan codeMantra Versi

1.0
Semua merek dagang adalah merek dagang dari pemiliknya masing -masing. Alih-alih memasang simbol merek dagang setelah setiap • terjadinya
nama merek dagang , kami menggunakan nama hanya dalam gaya editorial , dan untuk kepentingan pemilik merek dagang , tanpa bermaksud
melanggar merek dagang . Dimana sebutan tersebut muncul dalam buku ini, mereka telah dicetak dengan huruf kapital awal .
eBuku Pendidikan McGraw-Hill tersedia dengan potongan harga khusus untuk digunakan sebagai premium dan promosi penjualan atau untuk
digunakan dalam program pelatihan korporat . Untuk menghubungi perwakilan , silakan kunjungi halaman Hubungi Kami di www.mhprofessional.com .
SYARAT PENGGUNAAN
Ini adalah karya berhak cipta dan McGraw-Hill Education serta pemberi lisensinya berhak atas semua hak atas karya tersebut. Penggunaan karya
ini tunduk pada ketentuan ini . Kecuali sebagaimana diizinkan berdasarkan Undang- Undang Hak Cipta tahun 1976 dan hak untuk menyimpan dan
mengambil kembali satu salinan karya , Anda tidak boleh mendekompilasi, membongkar, merekayasa balik , mereproduksi, memodifikasi, membuat
karya turunan berdasarkan , mentransmisikan, mendistribusikan, menyebarluaskan, menjual, menerbitkan atau mensublisensikan karya tersebut
atau bagian mana pun darinya tanpa persetujuan terlebih dahulu dari McGraw-Hill Education . Anda dapat menggunakan karya untuk penggunaan
pribadi dan nonkomersial Anda sendiri ; penggunaan lain dari karya ini sangat dilarang . Hak Anda untuk menggunakan karya tersebut dapat
diakhiri jika Anda gagal mematuhi persyaratan ini .
PEKERJAAN DIBERIKAN "SEBAGAIMANA ADANYA". McGraw-HILL EDUCATION DAN PEMBERI LISENSINYA TIDAK MEMBERIKAN JAMINAN
ATAU JAMINAN ATAS KEAKURATAN, KECUKUPAN, ATAU KELENGKAPAN ATAU HASIL YANG DIPEROLEH DARI PENGGUNAAN KERJA,
TERMASUK INFORMASI APA PUN YANG DAPAT DIAKSES MELALUI KERJA MELALUI HYPERLINK ATAU LAINNYA, DAN DENGAN TEGAS
MENAFIKAN APAPUN GARANSI, TERSURAT MAUPUN TERSIRAT, TERMASUK NAMUN TIDAK TERBATAS PADA JAMINAN TERSIRAT
ATAS KELAYAKAN DIPERDAGANGKAN ATAU KESESUAIAN UNTUK TUJUAN TERTENTU. McGraw-Hill Education dan pemberi lisensinya tidak
menjamin atau menjamin bahwa fungsi yang terkandung dalam karya ini akan memenuhi kebutuhan Anda atau bahwa pengoperasiannya tidak
akan terganggu atau bebas dari kesalahan . Baik McGraw-Hill Education maupun pemberi lisensinya tidak akan bertanggung jawab kepada Anda
atau siapa pun atas ketidakakuratan, kesalahan, atau kelalaian apa pun, apa pun penyebabnya , dalam pekerjaan atau kerusakan apa pun yang
diakibatkannya . McGraw-Hill Education tidak bertanggung jawab atas konten informasi apa pun yang diakses melalui karya tersebut . Dalam
keadaan apa pun , McGraw-Hill Education dan/atau pemberi lisensinya tidak bertanggung jawab atas kerugian tidak langsung, insidental, khusus,
hukuman, konsekuensial, atau serupa yang diakibatkan oleh penggunaan atau ketidakmampuan untuk menggunakan karya tersebut , bahkan jika
salah satu dari mereka memiliki diberitahu tentang kemungkinan kerusakan tersebut . _ Pembatasan tanggung jawab ini akan berlaku untuk klaim
atau penyebab apa pun , baik klaim atau penyebab tersebut muncul dalam kontrak, wanprestasi, atau lainnya.
MENGENANG
Kristin Paulson Landon
Di awal produksi edisi ini, keluarga Williams kami kehilangan anggota tim yang berdedikasi yaitu Ms. Kristin Landon.
Kami mengenalnya sebagai copyeditor kami yang berharga untuk banyak edisi William Obstetrics dan Williams Gynecology.
Namun, kehidupan Kristin memiliki banyak segi, dengan bakat yang meliputi ahli kimia analitik, musisi, penggemar memasak, dan
penulis. Memang, novel fiksi ilmiahnya yang diterbitkan termasuk trilogi Hidden Worlds dan Windhome . Kami mengenal Kristin
sebagai anggota integral dari tim buku teks kami. Ketepatannya menambah kejelasan pada upaya kami dan menjadikan buku teks
kami lebih baik.
Halaman ini sengaja dikosongkan

DEDIKASI
Edisi Ginekologi Williams ini didedikasikan untuk Or. Karen Bradshaw, yang menjabat sebagai Editor Williams Ginekologi sejak
edisi perdananya. Kami sangat berterima kasih atas kegigihannya selama tahun -tahun pembentukan proyek kami dan
dukungan akademisnya untuk membawa cetakan bersama edisi pertama kami . Konten teks kami sangat diuntungkan dari
ketajaman klinisnya ditambah dengan penguasaan literatur berbasis bukti. Bab- babnya yang jelas dan ringkas menyaring
prinsip endokrinologi reproduksi yang menantang ke dalam konsep yang mudah dipahami . Memang, banyak penghargaan
mengajarnya sepanjang kariernya membuktikan hadiah co chis .
Akar Dr. Bradshaw di University of Texas Southwestern sangat dalam dan mencakup tahun - tahun sekolah
kedokterannya, pelatihan residensi , dan studi fellowship dalam Endokrinologi Reproduksi dan Infertilitas. Di awal karirnya sebagai
staf pengajar di UTSW, dia menjadi Direktur Program Teknologi Reproduksi Berbantuan . Selanjutnya, dia membantu
mengembangkan Layanan Ginekologi Anak di Rumah Sakit Anak, yang merupakan yang pertama di Dallas dan melanjutkan hari
co chis. Ini adalah yang pertama dari banyak proyek kolaboratif dan multidisiplin yang menggambarkan kariernya . Sebagai contoh
lain , dia berperan penting dalam memperluas bidang bedah invasif minimal (MIS) di institusi kami dan memprakarsai
LaparoscopyTeaching Service . Dia bermitra dengan Departemen Bedah dan diberi janji bersama untuk mendorong pengembangan
MIS . Dia bertugas di Komite Eksekutif Bedah Invasif Minimal Barat Daya dari awal tahun 1997 hingga pensiun pada tahun 2019.
Selain rekan akademisi, Dr. Bradshaw aktif secara klinis dan administratif dalam praktik pribadi kami yang berkembang di
kampus. Sebagai advokat kesehatan bagi wanita saat mereka memasuki dan maju melalui menopause, dia adalah pemegang
pertama Helen J. dan Robert S. Strauss dan Diana L. dan Richard C. Strauss Distinguished Professorship in Women's Health.
Visinya mengarah pada pengembangan satu situs multidisiplin untuk merawat berbagai aspek kesehatan wanita dewasa. Ini
kemudian diberkahi dan menjadi Lowe Foundation CenterforWomen 's Preventative HealthCare.
Selama karir akademiknya, Dr. Bradshaw mempromosikan keunggulan akademik di UTSW. Dia melayani secara administratif
di banyak komite akademik yang terlibat dengan sekolah kedokteran, residensi, dan pelatihan khusus. Selain itu, Karen adalah
seorang advokat yang penuh semangat untuk kemajuan perempuan di dunia akademis di institusi kami. Ia juga menjadi pengisi
suara di panggung akademik nasional. Karen bertugas di Dewan American Society of Reproductive Endocrinology and Infertility
dan berpartisipasi secara ekstensif dalam upaya pelatihan pascasarjana mereka. Dia mengisi peran kepemimpinan terkemuka di
Society forReproductive Endocrinology and Infertility, termasuk sebagai presiden. Di kedua organisasi tersebut, dia secara aktif
memajukan pelatihan residensi dan fellowship dalam spesialisasinya.
Untuk kamidi Departemen Obstetri dan Ginekologi, Atau . Bradshaw telah memainkan peran penting sebagai mentor dan kolega.
Pengalaman dan keahlian klinisnya sangat berharga, dan dia telah memberikan panduan untuk kasus ginekologi yang menantang.
Pada banyak tingkatan, kami telah mendapatkan banyak manfaat dari kontribusi akademis dan klinisnya .

ISI
Editor xv
Kontributor xvi Artis
xxi Kata pengantar
xxiii Ucapan Terima Kasih. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... . . . . . . . . . . . . ....... . . . .. . . . . . . ......... . . . ... . . . .
xxv
GINEKOLOGI UMUM
1. Baik Perawatan Wanita 2 8. Perdarahan Rahim Abnormal 179
2. Teknik yang Digunakan untuk Pencitraan 9. Patologi Rahim Jinak 204

dalam Ginekologi 29
10. Massa Adneksa Jinak 219
3. Infeksi Ginekologi 56
11. Endometriosis 233
4. Gangguan Jinak pada Nyeri Panggul 253
12.
Saluran Reproduksi Bawah 92
13. Penyakit Payudara 279
5. Kontrasepsi dan Sterilisasi 111
14. Masalah Psikososial dan
6. Aborsi Trimester Pertama 137
Seksualitas Perempuan .302
7. Kehamilan Ektopik 161
15. Ginekologi Anak dan Remaja .. .320
ix
x Isi
ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI ,
INFERTILITAS, DAN MENOPAUSE
16. Endokrinologi Reproduksi .336 19. Gangguan Anatomi .406

17. Amenore .371 20. Evaluasi Pasangan Infertil .428
18. Sindrom Ovarium Polikistik dan 21. Pengobatan Pasangan Infertil .450
Hiperandrogenisme 389
22. Menopause dan Wanita Dewasa .473
OBAT PANGGUNG WANITA DAN

BEDAH REKONSTRUKTIF
23. Inkontinensia Urin 512 25. Inkontinensia Anal , Gangguan

Anorektal , dan Fistula Rektovagina 558
24. Prolaps Organ Panggul 536
26. Fistula Genitourinari dan Divertikulum
Uretra 574
ONKOLOGI GINEKOLOGI
27. Prinsip Kemoterapi 588 33. Kanker Endometrium 699
28. Prinsip Terapi Radiasi 606 34. Sarkoma Rahim 722

29. Lesi Preinvasif pada Saluran 35. Kanker Ovarium Epitel .732
Anogenital Bagian Bawah 620
36. Sel Kuman Ovarium dan
30. Kanker Serviks 654 Tumor SexCord-Stromal 756
31. Kanker VuIvar 676 37. Penyakit Trofoblas Gestasional .774
32. Kanker Vagina 691

Isi xi
ASPEK BEDAH GINEKOLOGI _
38. Anatomi .792 41. Dasar- Dasar Bedah Minimal Invasif

873
39. Pertimbangan Pra Operasi 822
42. Pertimbangan Pasca Operasi 907
40. Pertimbangan intraoperatif 839
ATLAS BEDAH GINEKOLOGI _
43. Pembedahan untuk 43-20. Eksisi Saluran Kelenjar Bartholin 984

Gangguan Ginekologi Jinak 930
43-21. Insisi Abses Vulva
43-1. Sayatan Vertikal Garis Tengah 930 dan Drainase 986
43-2. Sayatan Pfannenstiel 933 43-22. Vestibulektomi 988
43-3. Sayatan Cherney 936 43-23. Pengurangan Labia Minora 990
43-4. Sayatan Maylard 938 43-24. Debulasi 992
43-5. Sistektomi ovarium 939 43-25. Eksisi Septum Vagina 993
43-6. Salpingo-ooforektomi 941 43-26. Penciptaan Neovagina 995

43-7. Salpingektomi Parsial Interval 943 43-27. Eksisi Lesi Serviks
Preinvasif 999
43-8. Salpingektomi dan Salpingostom y 945
43-28. Ablasi Lesi Serviks
43-9. Kornuostomi dan Kornual
Preinvasif 1004
Reseksi Baji 947 43-29. Pengobatan VuIvar
951 lntraepithelial Neoplasia 1006
43-10. Miomektomi Perut
954 44. Bedah Invasif Minimal 1016
43-11. Miomektomi Vagina
956 44-1. Laparoskopi Diagnostik 1016
43-12. Histerektomi Perut 43-13.
Histerektomi Vagina 965
44-2. Sterilisasi Laparoskopi dan
43-14. Trakelektomi 970 Penghapusan Essure 1019
43-15. Dilatasi Suction dan Kuretase 972 44-3. Salpingektomi Laparoskopi 976 44-4. 1025
43-16. Pelebaran Tajam dan Kuretase Salpingostomi Laparoskopi 978 44-5. Kistektomi 1028
43-17. Hymenektomi Ovarium Laparoskopi

43-18. Insisi dan Drainase 1030
Saluran Kelenjar Bartholin 980 44-6. Laparoskopi Salpingo ooforektomi. . . . . . . . . . . . .
43-19. Saluran Kelenjar Bartholin . . . . . . . . 1034
Marsupialisasi 982 44-7. Pengeboran ovarium 1036

xii Isi
44-8. Miomektomi Laparoskopi dan 45-17. Sacrocolpopexy perut 1124

Ablasi Leiomioma 1037
45-18. Sakrokolpopeksi
44-9. Histerektomi Laparoskopi 1043 Invasif Minimal 1129
44-10. Histerektomi Supraserviks 45-19. Suspensi Ligamen Uterosakral
Laparoskopi 1047 Vagina . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . 1133
44-11. Histerektomi 45-20. Suspensi Ligamen Uterosakral

Laparoskopi Total . . .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . 1050 Perut . . . . . . . . . . . . . . 1136
44-12. histeroskopi diagnostik 1054 45-21. Fiksasi Ligamen Sacrospinous 1138
44-13. Polipektomi Histeroskopi . . . . . . . . 1056 45-22. McCall kuldoplasti

1143
44-14. Miomektomi Histeroskopi . . ... .. 1058 45-23. Colpocleisis 1145
44-15. Prosedur Ablasi 45-24. Sfingteroplasti Anal 1150
Endometrium 1061
45-25. Perbaikan Fistula Rektovagina 1153
44-16. Septoplasti histeroskopi . . . . . . . . . 1065
46. Pembedahan untuk Keganasan
44-17. Kanulasi Tuba Falopi Ginekologi 1160
Proksimal 1067 46-1. Histerektomi Perut
44-18. Lisis Adhesi Intrauterin _ 1069 Radikal (Tipe 111) 1160
45. Operasi untuk Gangguan 46-2. Perut Radikal yang Dimodifikasi

Dasar Panggul 1075 Histerektomi (Tipe II) 1166
45-1. Diagnostik dan 46-3. Histerektomi Radikal Minimal
Sistoskopi operatif dan Invasif . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 1168
Sistouretroskopi 1075 46-4. Total Pelvic Exenteration 1174
45-2. Perbaikan Cedera Saluran Kemih Bagian Bawah 1080 46-5. Eksenterasi Panggul Anterior . . . . . . . . 1180
45-3. Kolposuspensi Burch 1091 Eksenterasi Panggul Posterior .
46-6. . . . . . . 1181
45-4. Selempang Midurethral Retropubik 1094
46-7. Saluran Kemih Inkontinensia 1182
45-5. Transobturator Midurethral Sling 1097
46-8. Saluran Kemih Benua 1186
45-6. Selempang Pubovaginal 1099
46-9. Rekonstruksi Vagina 1190
45-7. Injeksi Bulking Uretra 1101
46-10. Limfadenektomi panggul 1194
45-8. Uretrolisis 1103
46-11. Limfadenektomi paraaorta 1197
45-9. Rilis Sling Midurethral 1105
46-12. Pementasan Minimal Invasif untuk
45-10. Perbaikan Divertikulum Uretra 1106 Keganasan Ginekologi 1201
45-11. Penutup Bantalan Lemak Martius 46-13. Reseksi Pelvis En Bloc . . . . . . . . . . . . 1207
Bulbospongiosus 1109
46-14. Omentektomi . . . . . . . . . .. .......... 1211
45-12. Neuromodulasi Sakral 1111
46-15. Splenektomi 1213
45-13. Kolporafi anterior 1114
46-16. Bedah Diafragma 1215
45-14. Perbaikan Cacat
46-17. Kolostomi 1217
Paravaginal Perut 1117
46-18. Reseksi Usus Besar . . . . . . . . . . . . . 1220
45-15. Kolporafi Posterior 1119
46-19. lleostomy 1222
45-16. Perineoraphy 1122
Isi xiii
46-20. Reseksi Usus Kecil 1223 46-25. Vulvektomi Parsial Radikal 1235
46-21. Reseksi Anterior Rendah . . . . .. . . . . . . 1225 46-26. Vulvektomi Lengkap Radikal 1238
46-22. Bypass usus 1229 46-27. Limfadenektomi

lnguinofemoral 1241
46-23. Pembedahan usus buntu 1231
46-28. Graft dan Flaps Rekonstruktif 1244
46-24. Menguliti Vulvektomi 1233
Indeks 1253

EDITOR
Barbara L. Hoffman, MD Marlene M. Corton, MD, Direktur

Profesor Kehormatan dalam Obstetri dan Ginekologi, MSCS , Profesor Riset dan Pendidikan
untuk Menghormati F. Gary Cunningham, MD Anatomi, Departemen Obstetri dan Ginekologi
Profesor, Departemen Obstetri dan Ginekologi University of Texas Universitas Texas Southwestern Medical Center
Southwestern Medical Center
JosephI. Schaffer, MD, Pemegang
John 0. Schorge, MD, FACOG,FACS MBA , Frank C. Erwin, Jr. Profesor Direktur Kebidanan dan
Kepala, Divisi Onkologi Ginekologi Profesor, Kandungan, Direktur Divisi Ginekologi, Divisi Kedokteran Panggul
Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Wanita dan Rekonstruktif
Kedokteran Universitas Tufts Operasi
Profesor, Departemen Obstetri dan Ginekologi
LisaM. Halvorson, MD
Universitas Texas Southwestern Medical Center
Rockville, Maryland
Kepala Bagian Ginekologi
Cherine A. Hamid, MD Associate Sistem Kesehatan dan Rumah Sakit Parkland, Dallas, Texas
Professor, Departemen Obstetri dan Ginekologi Universitas Texas Southwestern

Medical Center Direktur Medis-Klinik Ginekologi Sistem Kesehatan dan Rumah
Sakit Parkland, Dallas, Texas
Direktur Seni Atlas

Lewis E. Calver, MS, CMl, FAMl
xv

KONTRIBUTOR
Emily H. Adhikar, Asisten F. Gary Cunningham,MD

Profesor iMD, Divisi Kedokteran Ibu-Jin Departemen Beatrice & Miguel Elias Ketua Kehormatan
Kebidanan dan Kandungan Universitas Texas Southwestern dalam Obstetri dan Ginekologi
Medical Center Medical Profesor, Departemen Obstetri dan Ginekologi
Direktur Perinatal Infectious Disease Parkland Pusat Medis Barat Daya Universitas Texas
Sistem Kesehatan dan Rumah Sakit, Dallas, Bab Texas Bab 6: T Pertama, Aborsi rimester
3: Infeksi Ginekologi
KevinJ. Doody, MD
Sunil Balgobin, MD Director, Center for Assisted Reproduction, Bedford, TX
Asisten Profesor, Departemen Obstetri dan Ginekologi Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynaecology
Pusat Medis Barat Daya Universitas Texas University of Texas Southwestern Medical Center Bab 21 :
Bab 12: Nyeri Panggul Pengobatan Pasangan Infertil
Bab 40: Pertimbangan Intraoperasi
David M. Euhus,
RachelA. Bonnema, MD, MS, FACP Profesor MD , Departemen Bedah
Associate Chief, Divisi General Internal Medicine Rumah Sakit/Universitas Johns
Associate Professor, Department of Internal Hopkins Bab 13: Penyakit Payudara
Medicine University of Texas Southwestern Medical
Veronica Gomez-Lobo, MD
Center Bab 1: Well Wuman Care
Direktur Ginekologi Anak dan Remaja
Anna R. Brandon,PhD, MCS, ABPP Institut Nasional Kesehatan Anak dan Perkembangan
Departemen Psikiatri, Divisi Psikologi Klinis University Manusia Eunice Kennedy Shriver
of Texas Southwestern Medical Center Bab 14: Profesor Obstetri dan Ginekologi
Masalah Psikososial dan Seksualitas Wanita Universitas Georgetown
Bab 19: Gangguan Anatomi
Alison Brooks Heinzman, MD, FACOG
Direktur, Kepegawaian Mahasiswa Kedokteran William F. Griffith,
Asisten Profesor, Departemen Kesehatan Wanita Profesor MD , Departemen Obstetri dan Ginekologi
Universitas Texas di Austin Dell Medical School Universitas Texas Southwestern Medical Center
Bab 39: Pertimbangan Pra Operasi Direktur Medis, Direktur Layanan Darurat OB/GYN,
Wakil Direktur Klinik Vulvologi , Layanan Displasia
Matthew J. Carlson, Direktur Parkland Health and Hospital System, Dallas, Texas
Asosiasi MD , Asisten Profesor Obstetri dan Ginekologi Bab 4: Jinak Gangguan pada Saluran Reproduksi Bagian
Residensi, Departemen Obstetri dan Ginekologi University of Bawah Bab 29: Lesi Prainvasi pada Saluran Anogenital
Texas Southwestern Medical Center Bab 34: Sarkoma Uterus Bagian Bawah
LisaM. Halvorson, MD
KelleyS. Carrick,
Rockville, Maryland Bab 6:
Profesor MD , Departemen
Aborsi Trimester Pertama Bab 16:
Patologi University of Texas Southwestern
Endokrinologi Reproduksi Bab 17:
Medical Center Direktur Gambar Patologi Bedah untuk Ginekologi Williams
Amenore Bab 20: Evaluasi Pasangan
Stephanie Y. Chang, MD Infertil
Associate Director, Residency Obstetrics and Gynaecology
Cherine A. Hamid, MD
Associate Director, Fellowship Minimal Invasive Ginekologi Bedah Asisten
Associate Professor, Departemen Obstetri dan Ginekologi
Profesor, Departemen Obstetri dan Ginekologi University of Texas
University of Texas Southwestern Medical Center Direktur
Southwestern Medical Center Bab 8: Pendarahan Uterus Abnormal
Medis-Klinik Ginekologi Parkland Health and Hospital
Systems, Dallas, Texas Bab 10: Massa Adneksa Jinak Bab
Marlene M. Corton, MD, Direktur 39: Pertimbangan Pra Operasi Bab 40: Pertimbangan
MSCS , Profesor Riset dan Pendidikan Intraoperatif Bab 42: Pertimbangan Pasca Operasi Bab 43:
Anatomi, Departemen Obstetri dan Ginekologi Pembedahan untuk Gangguan Ginekologi Jinak
University of Texas Southwestern Medical Center
Bab 25: Inkontinensia Anal , Gangguan Anorektal,
dan Rektouagina! Fistula Bab 38: Anatomi Bab
43: Pembedahan untuk Gangguan Ginekologi Jinak
Bab 45: Pembedahan untuk Gangguan Dasar Panggul
xvii
xviii Kontributor
Barbara L. Hoffman, MD Alexander Kotlyar, MD

Profesor Kehormatan dalam Kebidanan dan Ginekologi , Instruktur, Departemen Obstetri, Ginekologi, dan Reproduksi
untuk Kehormatan F. Gary Cunningham, MD Ilmu
Profesor, Departemen Obstetri dan Ginekologi University Fakultas Kedokteran Yale, Universitas Yale
of Texas Southwestern Medical Center Bab 1: Perawatan
JayanthiS.Lea,MD Patricia
Wanita yang Baik Bab 3: Infeksi Ginekologi Bab 5:
Kontrasepsi dan Sterilisasi Bab 7: Kehamilan Ektopik Bab Duniven Fletcher Profesor Kehormatan dalam Ginekologi
8: Pendarahan Uterus Abnormal Bab 9: Patologi Uterus Onkologi
Direktur, Program Beasiswa Onkologi Ginekologi
Jinak Bab 10: Massa Adneksa Jinak Bab 11: Nyeri Panggul
Bab 40: Pertimbangan Intraoperatif Bab 43: Pembedahan
Pusat Medis Barat Daya Universitas Texas
untuk Gangguan Ginekologi Jinak
Bab 31: Kanker Vulva
Bab 46: Pembedahan untuk Keganasan Ginekologi
Melissa M. Mauskar, MD
Asisten Profesor, Departemen Dermakologi dan Kebidanan dan
JasonJarin, MD Ginekologi
Asisten Profesor, Departemen Kebidanan dan Kandungan
Bab 4: Gangguan Jinak pada Saluran Reproduksi Bagian Bawah
Divisi Ginekologi Anak dan Remaja
Pusat Medis Barat Daya Universitas Texas John E. Mignano, MD, PhD
Penyembuhan Anak
Associate Professor, Departemen Onkologi Radiasi Fakultas
Bab 1: Perawatan Wanita yang Baik
Kedokteran Universitas Tufts Bab 28: Prinsip Terapi Radiasi
andrewM. Kaunitz, MD, FACOG,NCMP University
of Florida Term Professor and Associate Chairman Department of David ScottMiller, MD, FACOG, FACS
Obstetrics and Gynaecology University of Florida College of Ketua Yayasan Dallas dalam Onkologi Ginekologi
Medicine-Jacksonvi/ Je Medical Direcror and Director of Menopause
Direktur, Program Beasiswa Onkologi Ginekologi
and Gynecologic
Direktur Onkologi Ginekologi _
Layanan USG
Spesialisasi Healch Wanita UF -Emerson Pusat Medis Barat Daya Universitas Texas
Bab 22: Menopause Direktur Medis Onkologi Ginekologi
Parkland Healch dan Sistem Rumah Sakit, Dallas, Texas
Erika L. Kelley, PhD
Bab 34: Sarkoma Rahim
Asisten Profesor, Departemen Biologi Reproduksi Case
Wescern Reserve Fakultas Kedokteran Universitas Psikolog Wilmer Moreno, MD
Klinis, Divisi Kedokteran Perilaku, Departemen Obstetri & Ginekologi Assiscanc Profesor, Departemen Kebidanan dan Ginekologi
Rumah Sakit Wanita MacDonald, Rumah Sakit Universitas Cleveland Pusat Medis Universitas Texas Souchwescern
Bab 7: Kehamilan Ektopik
Pusat layanan kesehatan
Bab 14: Masalah Psikososial dan Seksualitas Perempuan ElysiaMoschos, MD

KimberlyA. Kho, MD, MPH, MSCS, FACOG Helen J. Pusat Medis Barat Daya Universitas Texas
dan Robert S. Strauss serta Diana K. dan Richard C. Strauss
Direktur Administrasi USG Ginekologi
Ketua Kesehatan Wanita
Sistem Kesehatan Parkland dan Rumah Sakit
Bab 2: Teknik yang Digunakan untuk Pencitraan dalam Ginekologi
Direktur, Fellowship dalam Bedah Ginekologi Minimal Invasif
Pusat Medis Barat Daya Universitas Texas David M. Owens, MD
Bab 41: Dasar- Dasar Bedah Minimal Invasif Asisten Profesor, Departemen Obstetri dan Ginekologi University of
Bab 44: Bedah Invasif Minimal Texas Southwestern Medical Center Bab 12: Nyeri Panggul
Young B. Kim, MD
Associate Professor, Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas JoAnn V. Pinkerton,MD, FACOG ,NCMP Profesor
Kedokteran Universitas Tufts Bab 33: Kanker Endometrium Divisi Obstetri dan Ginekologi Direktur Kesehatan
Paruh Baya
Sistem Kesehatan Universitas Virginia
Sheryl A. Kingsberg, Profesor
Charlottesville, Virginia
PhD, Departemen Biologi Reproduksi dan Psikiatri Case Western
Direktur Eksekutif Emeritus , The Norch American Menopause Society
Reserve University School of Medicine Kepala, Divisi Kedokteran
Bab 22: Menopause
Perilaku, Departemen Kebidanan &
Ginekologi David D. Rahn, MD
Rumah Sakit Wanita MacDonald , Rumah Sakit Universitas Cleveland Associate Professor, Departemen Obstetri dan Ginekologi University
Pusat layanan kesehatan of Texas Southwestern Medical Center Bab 23: Inkontinensia Urin
Bab 14: Masalah Psikososial dan Seksualitas Perempuan
Kontributor xix
Debra L. Richardson, MD, FACOG, Associate Professor Hugh S. Taylor, Profesor

FACS , Departemen Obstetri dan Ginekologi Pusat Kanker Stephenson, dan Ketua MD , Departemen Obstetri, Ginekologi dan
Universitas Ilmu Kesehatan Oklahoma Ilmu Reproduksi
Tengah Fakultas Kedokteran Yale, Universitas Yale
Bab 30: Kanker Serviks Bab 11: Endometriosis
Bab 32: Kanker Vagina
Mayra J. Thompson, MD, Profesor FACOG ,
David E. Rogers, MD, MBA Associate Departemen Obstetri dan Ginekologi University of Texas
Professor, Departemen Obstetri dan Ginekologi Universitas Texas Southwestern Medical Center Bab 41: Dasar-Dasar Bedah
Southwestern Medical Center Bab 41: Dasar-Dasar Bedah Inoasiue Minimal Inuasiue
Minimal Bab 44: Bedah Inuasiue Minimal
Diane M. Twickler, MD, FACR Dr. Fred
Bonte Jabatan Guru Besar dalam Pengajaran
John 0. Schorge,MD, FACOG,FACS Kepala, Radiologi Profesor Pengajaran Terhormat
Divisi Onkologi Ginekologi Profesor, Departemen Departemen Radiologi Wakil Ketua untuk Urusan Akademik Profesor,
Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Departemen Radiologi dan Obstetri dan Ginekologi University of Texas
Tufts Bab 27: Prinsip Kemoterapi Bab 34 : Sarkoma Southwestern Medical Center
Rahim Bab 35: Kanker Epitel Ovarium Bab 36: Kuman
Clifford Y. Wai, MD
Ovarium Tumor Sel dan Sex Cord-Stromal Bab 37:
Penyakit Tropboblastik Genasional « Bab 46: Direktur, Fellowship Program in Female Pelvic Medicine and
Pembedahan untuk Keganasan Ginekologi Reconsrrucrive Surgery Professor, Departemen Obstetri dan
Ginekologi University of Texas Southwestern Medical Center Bab 23:
Inkontinensia Urin Bab 26: Fistula Genitourinari dan Diuertikulum Uretra
Joseph I. Schaffer, MD, Pemegang

MBA , Frank C. Erwin, Jr. Profesor di Obstetri dan Direktur Ginekologi ,
Claudia L. Werner, Profesor
Direktur Divisi Ginekologi, Divisi Kedokteran Panggul Wanita dan
MD , Departemen Obstetri dan Ginekologi University of Texas
Rekonsrruktif
Southwestern Medical Center Direktur Medis Layanan
Displasia Co-Director Vulvology Clinic Parkland Health and
Operasi
Hospital System, Dallas, Texas Bab 29: Lesi Preinvasiue
pada Saluran Anogenital Bagian Bawah
Kepala Bagian Ginekologi
Sistem Kesehatan dan Rumah Sakit Parkland , Dallas, Texas Ellen E. Wilson, Profesor
Bab 24: Prolaps Organ Panggul MD , Departemen Obstetri dan Ginekologi University of Texas
Bab 45: Operasi untuk Gangguan Dasar Panggul Southwestern Medical Center Direktur Program Ginekologi
Anak dan Remaja Pusat Medis Anak, Dallas, Texas Bab 15:
Geetha Shivakumar, MD, MSCS
Ginekologi Anak dan Remaja Bab 18: Sindrom Ovarium Polikistik
Layanan Trauma Kesehatan Mental , Pusat Medis Dallas VA
dan Hiperandrogenisme
Associate Professor , Departemen Psikiatri
Universitas Texas Southwestern Medical Center
Bab 14: Masalah Psikososial dan Seksualitas Perempuan
Gretchen S. Stuart, MD, MPHTM, FACOG Direktur,

Direktur Program Keluarga Berencana, Beasiswa Profesor
Keluarga Berencana, Departemen Obstetri dan Ginekologi
University of North Carolina di Chapel Hill Bab 5: Kontrasepsi
dan Sterilisasi Bab 6: Aborsi Trimester Pertama

ARTIS
Artis Atlas Utama
Lewis E. Calver, MS, CMI, FAMI
Artis Atlas yang Berkontribusi

Katherine Brown Lindsay Oksenberg
Pascasarjana, Program Pascasarjana Komunikasi Biomedis Pascasarjana, Program Pascasarjana Komunikasi Biomedis
Pusat Medis Barat Daya Universitas Texas di Dallas Pusat Medis Barat Daya Universitas Texas di Dallas
SangEun Cha Jordan Pietz

T.J. Fels _ Marie Sena

Erin Frederikson Pembuat Sepatu Maya

Alexandra Gordon Jennie Swensen

Kimberly Hoggatt Krumwiede, MA, PhD Amanda Tomasikiewicz

Wakil Dekan Bidang Akademik Pascasarjana, Program Pascasarjana Komunikasi Biomedis
Profesor Pengajar yang terhormat Pusat Medis Barat Daya Universitas Texas di Dallas
Fakultas Profesi Kesehatan Universitas Texas Barat Daya
Kimberly VanExel
Richard P. Howdy,Jr. Pascasarjana, Program Pascasarjana Komunikasi Biomedis
Mantan Instruktur, Program Pascasarjana Komunikasi Biomedis Pusat Medis Barat Daya Universitas Texas di Dallas
University of Texas Southwestern Medical Center di Dallas
KristinYang
Belinda Klein Pascasarjana, Program Pascasarjana Komunikasi Biomedis
Pascasarjana, Program Pascasarjana Komunikasi Biomedis Pusat Medis Barat Daya Universitas Texas di Dallas
Pusat Medis Barat Daya Universitas Texas di Dallas
Anne Matuskowitz
Pascasarjana, Program Pascasarjana Komunikasi Biomedis
Pusat Medis Barat Daya Universitas Texas di Dallas
xxi

KATA PENGANTAR
Williams Ginekologi memberikan presentasi mendalam dan berbasis menggambarkan evaluasi dan perawatan medis masalah ginekologi.
bukti tentang kedalaman dan keluasan ginekologi . Dalam Bagian 1, Dua bagian yang tersisa fokus pada pasien bedah . Bagian 5
topik ginekologi umum dibahas. Bagian 2 menyediakan bab yang menawarkan anatomi rinci dan pembahasan pertimbangan
mencakup endokrinologi reproduksi dan infertilitas. Bidang perioperatif . Bagian terakhir kami menyajikan atlas bergambar untuk
perkembangan kedokteran panggul wanita dan bedah rekonstruktif koreksi bedah kondisi yang dijelaskan dalam Bagian 1 sampai 4.
disajikan pada Bagian 3. Pada Bagian 4, onkologi ginekologi dibahas . Selain itu, bab-bab ini dilengkapi dengan ilustrasi, foto, algoritme
diagnostik , dan tabel perawatan. Untuk menghubungkan konten ini ,
Secara tradisional, informasi ginekologi telah ditawarkan baik pembaca akan menemukan referensi halaman dalam satu bab yang
sebagai teks didaktik atau atlas bedah . Sebaliknya, karena aktivitas akan mengarahkan mereka ke konten pelengkap di bab lain.
sehari-hari seorang ginekolog memadukan keduanya , kami
melakukan hal yang sama dengan teks kami. Empat bagian awal dari buku kami
xxiii

UCAPAN TERIMA KASIH
Selama pembuatan dan produksi buku teks kami, kami beruntung mendapat profesionalisme ceria, komitmen tanpa henti untuk proyek kami, dan efisiensi.
bantuan dan dukungan dari para profesional berbakat yang tak terhitung Kata-kata kami gagal mengungkapkan rasa terima kasih kami kepadanya atas
jumlahnya baik di dalam maupun di luar departemen kami. Pertama, tugas upaya heroiknya. Dia dibantu oleh Ibu Regina Williams dan Ibu Tabitha Brumfield.
sebesar ini tidak dapat diselesaikan tanpa dukungan yang tak tergoyahkan dari Etos kerja mereka yang berdedikasi, keinginan untuk membantu, perhatian
Ketua Departemen kami, Dr. Steven Bloom, dan Wakil Ketua, Drs. Barry Schwarz terhadap detail, dan profesionalisme yang menyenangkan membuat bab kami
dan Catherine Spong. tajam dan akurat.
Dukungan finansial dan akademik mereka atas upaya kami telah Tidak ada produksi gambar dan teks kami yang mungkin terjadi tanpa dukungan
penting. Tanpa visi akademik mereka, usaha ini tidak akan berkembang. Selain teknologi informasi yang brilian.
itu, Dr. F. Gary Cunningham memberikan visi akademik yang mengarah pada Berpengetahuan dan responsif, Tn. Charles Richards telah membantu proyek
pembuatan teks ini. kami sejak edisi pertama. Kami tidak dapat melakukan pekerjaan kami tanpa
Dr. Cunningham telah menjadi penulis senior untuk delapan edisi Williams keahliannya.
Obstetrics. Dedikasinya pada kedokteran berbasis bukti Ginekologi Williams dibentuk menjadi bentuk akhirnya oleh kelompok
atur bilah tempat buku teks kami dibuat. Kami merasa terhormat telah mempelajari berbakat dan berdedikasi di McGraw-Hill Education.
kerajinan ringkasan akademik yang jelas dan ringkas dari seorang master yang Editor Pengembangan Proyek Senior Ms. Christie Naglieri telah membawa
sempurna. pengetahuan penerbitannya yang luar biasa, etos kerja yang energik, dan
Dalam menyusun kompilasi seluas ini, diperlukan dokter dari beberapa kreativitas ke dalam proyek kami. Perhatiannya terhadap detail dan bakat
departemen dan keahliannya untuk menambahkan informasi yang penting dan organisasinya membuat proyek kami berjalan sesuai rencana dengan efisiensi
kontemporer. Dari Departemen Patologi, Dr. Kelley Carrick membagikan dan gaya. Ms. Leah Carton menjabat sebagai koordinator redaksi• dinator, dan
keahliannya dan dengan murah hati membagikan gambar-gambar luar biasa kami mengucapkan terima kasih yang hangat atas dukungannya yang luar biasa.
dari kadernya. Dia menerjemahkan pengetahuannya yang luas tentang patologi Efisiensi, profesionalisme, kerja keras, ketepatan, dan sikap positifnya membuat
ginekologi ke dalam konsep yang relevan untuk ginekolog umum. Kami koordinasi proyek ini menjadi impian.
menghargai kontribusi Dr. Agnieszka Dombrowska dari Universitas Johns Tuan Rick Ruzycka menjabat sebagai supervisor produksi dan telah lama
Hopkins. Dia menambahkan keahliannya yang luar biasa ke bab kami tentang menjadi pendukung buku-buku kami. Kami sangat menghargai keahlian dan
penyakit payudara. Dr. Kevin Doody memberikan keahlian klinis dan akademisnya pengetahuannya. Editor Eksekutif Mr. Jason Malley telah mengambil proyek
yang luar biasa dalam pengobatan infertilitas . Dia juga seorang dermawan dari kami di bawah pengawasannya dan telah menggiringnya dengan mahir hingga
banyak foto klinis yang spektakuler dan menyumbangkannya dengan murah hati selesai. Kami dengan senang hati menantikan banyak edisi kolaboratif di masa
ke banyak bab. Ini juga berlaku untuk Dr. David Rogers, Ellen Wilson, dan William mendatang bersama-sama.
Griffith, yang telah menjadi juara dalam memperluas perpustakaan citra akademik Tanpa pemikiran, upaya kreatif dari banyak orang, buku teks• kami akan
kita. Sonographer Jason McWhirt di Parkland Hospital juga telah menjadi advokat menjadi gurun tandus kata-kata. Terintegrasi dengan proses ini adalah Jason M.
yang luar biasa dalam mengamankan gambar patologi ginekologi yang umum McAlexander, Manajer Media Biomedis di MPS Amerika Utara, LLC. Tim
dan unik. Singkatnya, gambar mereka yang menakjubkan menambah kekayaan artistiknya membantu kami membuat dan merevisi banyak gambar teks kami.
akademik edisi ini. Perhatian mereka terhadap detail dan terjemahan yang akurat menambahkan
dukungan akademis yang penting pada kata-kata kami.
Teks kami mengambil bentuk akhirnya di bawah pengawasan cermat dari

Karya seni baru yang indah dan detail di atlas kami edisi ini penyusun kami di Aptara, Inc. Secara khusus, kami berterima kasih kepada Ms.
digambar oleh Tuan Lewis Calver. Sekali lagi untuk edisi ini, dia memasangkan Indu Jawwad atas bakatnya dalam mengkoordinasikan dan mengawasi komposisi
bakat akademisnya dengan Dr. Marlene Corton untuk membuat gambar dengan terampil dan bijaksana. Perhatiannya yang penuh dedikasi terhadap
uroginekologi. Lew juga bermitra dengan Drs. Cherine Hamid, Patrick Wei.x, dan detail dan organisasi sangat penting untuk penyelesaian proyek kami.
Kimberly Kho untuk membuat presentasi akademik baru untuk bagian lain dari Profesionalismenya yang menyenangkan dihargai setiap hari. Juga di Aptara,
atlas bedah kami. Tuan Mahender Singh melakukan tugas penting kontrol kualitas dan membantu
Rendering ini dibuat dan disesuaikan dengan ahli bedah ginekologi untuk menciptakan tata letak bab yang indah untuk menonjolkan konten kami secara
menggambarkan teknik dan anatomi penting untuk operasi ini. Kami juga estetis dan informatif. Kami berterima kasih kepada seluruh tim Aptara atas
mengucapkan terima kasih kepada seniman atlas kami dari tiga edisi pertama, dedikasinya pada buku-buku kami. Terima kasih khusus kepada Tn. Greg
yang tercantum di halaman berikutnya. Feldman. Sebagai copyeditor untuk proyek kami, Greg telah menambahkan
Kami benar-benar berhutang budi kepada staf administrasi kami. Untuk ketelitian dan kejelasan pada upaya kami. Profesionalisme dan keahliannya
proyek ini, kami beruntung memiliki Ms. Toshia Lee sebagai asisten administrasi yang menyenangkan telah membuat teks kami lebih baik.
utama kami. Kami sangat menghargainya
xxv
xxvi Terima kasih
Kami mengucapkan "terima kasih" yang tulus kepada warga kami dalam pelatihan. tidak akan mungkin terjadi tanpa semangat kolaboratif mereka untuk membantu kami
Keingintahuan mereka membuat kami bersemangat untuk menemukan cara-cara baru memajukan pengetahuan medis .
dan efektif untuk menyampaikan konsep- konsep kuno dan mutakhir. Pertanyaan logis Terakhir, kami mengucapkan "terima kasih" yang antusias dan sepenuh hati
mereka membawa kita ke lubang dalam teks kita, dan dengan demikian, selalu kepada keluarga dan teman-teman kami. Tanpa kesabaran, kemurahan hati, dan
membantu kita untuk meningkatkan pekerjaan kita. Selain itu, banyak foto dalam buku dorongan mereka, tugas ini tidak mungkin dilakukan. Bagi mereka, terlalu banyak
teks ini dikumpulkan dengan bantuan banyak warga kami. waktu dengan "buku" membuat mereka memiliki tanggung jawab baru. Dan yang
Selain itu, kontributor teks ini berutang banyak kepada para wanita yang telah terpenting, waktu jauh dari rumah meninggalkan kenangan keluarga yang berharga
mengizinkan kami untuk berpartisipasi dalam perawatan mereka . Gambar dan dan tawa yang tidak terealisasi. Kami dengan tulus berterima kasih dan mendukung.
keahlian klinis disajikan dalam teks ini Anda untuk milikmu cinta
2 Perawatan Wanita Baik 3
BAB 1
Nah Perawatan Wanita
RIWAYAT MEDIS 2 atau depresi juga selesai (hlm. 19). Diskusi mungkin juga menilai sistem
pendukung pasien dan kepercayaan budaya atau spiritual apa pun yang
PEMERIKSAAN FISIK 2
mungkin memengaruhi perawatan kesehatannya secara umum. Terakhir,
PERAWATAN PASIEN TRANSGENDER 5 tinjauan sistem , baik yang dilakukan oleh dokter atau staf kantor, dapat
menambah kejelasan masalah.
ke baru sabar
IMUNISASI 9
PEMERIKSAAN KANKER . .............. ....9

PEMERIKSAAN FISIK
PERUBAHAN GAYA HIDUP . . 12
dan riwayat menstruasi , diuraikan dalam Bab 8 (hal.
OBESITAS
182). Pertanyaan kebidanan menceritakan keadaan seputar
12
persalinan, kehilangan, atau komplikasi.
PENYAKIT KARDIOVASKULAR 15 Skrining untuk kekerasan pasangan intim (hal. 24)
DISLIPIDEMIA 17
DIABETES MELLITUS 17
PEMERIKSAAN GERIATRIK ..................

18
KONSELING PRAKONSEPSIONAL.......... 19
KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN 21
REFERENSI 25
Melayani baik sebagai spesialis dan penyedia perawatan primer, ginekolog•

memberikan skrining pasien , menekankan perilaku kesehatan yang ideal , dan
mengoordinasikan konsultasi yang tepat untuk perawatan di luar ruang lingkup
praktik mereka. Berbagai organisasi memberikan rekomendasi perawatan
preventif yang diperbarui secara rutin . Pedoman yang biasa diakses adalah
pedoman dari American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG),
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit ( CDC ), US Preventive Services
Task Force (USPSTF), dan American Cancer Society.
RIWAYAT KESEHATAN
Selama kunjungan wanita sehat yang komprehensif , pasien pertama kali

ditanya tentang penyakit baru atau yang sedang berlangsung . Untuk membantu
evaluasi , riwayat medis, sosial, bedah , dan keluarga lengkap diperoleh . Topik
ginekologi khusus biasanya mencakup kontrasepsi saat ini dan sebelumnya ;
hasil dari tes • penyakit menular seksual (PMS) sebelumnya , skrining kanker
serviks , atau tes ginekologi lainnya ; riwayat seksual, dijelaskan di Bab 3 (hlm.
63);
• Pemeriksaan Payudara
Banyak wanita datang ke ginekolog mereka dengan keluhan khusus pada payudara atau
panggul. Oleh karena itu, ini sering menjadi area peningkatan fokus, dan evaluasinya
dijelaskan di sini.
Pemeriksaan payudara sendiri (SBE) adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh
pasien sendiri untuk mendeteksi adanya kelainan. Sebaliknya , pemeriksaan payudara
klinis (CBE) diselesaikan oleh profesional perawatan kesehatan dan dapat mengidentifikasi
sebagian kecil keganasan payudara yang tidak terdeteksi dengan mamografi. Selain itu,
CBE dapat mengidentifikasikan kanker pada wanita muda, yang bukan merupakan
kandidat tipikal untuk mamografi (McDonald, 2004). Secara keseluruhan, bagaimanapun,
penelitian menunjukkan bahwa SBE dan CBE meningkatkan tingkat pengujian diagnostik
untuk penyakit payudara yang akhirnya jinak dan tidak efektif dalam menurunkan tingkat
kematian akibat kanker payudara (Kosters, 2008; Thomas, 2002). Oleh karena itu,
beberapa organisasi telah menghapus SBE dan CBE dari praktik penyaringan yang
direkomendasikan (Oefinger, 2015; Siu, 2016). Namun, American College of Obstetricians
and Gynecologists (2017b) mendorong kesadaran diri payudara , yang berfokus pada
penampilan dan arsitektur payudara dan mungkin termasuk SBE. Ini juga
merekomendasikan agar wanita menerima CBE setiap 1 hingga 3 tahun antara usia 20
dan 39 tahun. Pada usia 40 tahun, CBE diselesaikan setiap tahun. Pedoman khusus
mamografi tercantum di Bab 13 (hal. 293).
Selama CBE, payudara awalnya dilihat saat seorang wanita duduk di tepi meja dengan
tangan diletakkan di pinggul dan dengan otot pec• toralis tertekuk.
Sendirian, posisi ini meningkatkan asymme• try. Posisi lengan tambahan, seperti
meletakkan lengan di atas kepala, tidak menambah informasi penting. Kulit payudara
diperiksa untuk eritema payudara; pencabutan; penskalaan, terutama di atas puting susu;
dan edema, yang disebut peau d' orange change. Payudara dan aksila juga diamati
simetri konturnya.
Setelah pemeriksaan, kelenjar getah bening aksila, supraklavikula, dan infrakla• vikular
teraba paling mudah dengan wanita duduk dan lengannya ditopang oleh pemeriksa (Gbr.
1-1). Aksila dibatasi oleh otot pectoralis mayor di bagian perut dan otot latissimus dorsi di
bagian punggung. Kelenjar getah bening terdeteksi saat tangan pemeriksa meluncur dari
tinggi ke rendah di aksila dan untuk sesaat menekan kelenjar getah bening ke dinding
dada lateral. Pada pasien kurus, satu atau lebih normal, kelenjar getah bening bergerak
lebih sedikit
Selama CBE, upaya yang disengaja untuk mengeluarkan cairan dari puting
tidak diperlukan kecuali jika pasien mengatakan keluarnya cairan secara
spontan .
Jika ditemukan temuan payudara abnormal , hal itu dijelaskan
berdasarkan lokasinya di payudara kanan atau kiri, posisi jam, jarak dari
areola, dan ukurannya. Evaluasi dan pengobatan penyakit payudara dan
puting dijelaskan di Bab 13 (hal. 280).
Selama pemeriksaan, pasien dididik bahwa massa aksila atau payudara
baru , nyeri payudara nonsiklik, sekret puting spontan, inversi puting baru,
dan perubahan kulit payudara seperti lesung pipit, bersisik, ulserasi, edema,
atau eritema harus segera dievaluasi.
Ini merupakan kesadaran diri payudara . Pasien yang ingin melakukan SBE
dikonseling tentang manfaat, keterbatasan, dan potensi kerugiannya dan
diinstruksikan untuk menyelesaikan SBE seminggu setelah menstruasi .
Pemeriksaan panggul
Pemeriksaan panggul biasanya dilakukan dengan pasien terlentang, kaki
dalam posisi litotomi dorsal, dan kaki beristirahat di sanggurdi. Kepala
tempat tidur ditinggikan 30 derajat untuk mengendurkan otot dinding perut
GAMBAR 1-1 Salah satu metode palpasi kelenjar getah bening aksila . untuk pemeriksaan bimanual. Seorang wanita diyakinkan bahwa dia dapat
Ujung jari meluas ke apeks aksila dan menekan jaringan ke dinding dada menghentikan atau menjeda pemeriksaan kapan saja. Selain itu, setiap
dengan cara menggulung seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1-2 .
bagian dari evaluasi diumumkan atau dijelaskan sebelum pelaksanaannya .
Lengan pasien ditopang oleh pemeriksa . _ _
Skrining PMS yang direkomendasikan didiskusikan sebelum pemeriksaan ,
dan sampel yang diperlukan dikumpulkan (Tabel 1-1).
dari 1 cm diameter umumnya dapat dihargai. Kelenjar getah bening pertama

Kelenjar Getah Inguinalis dan Perinea! Pemeriksaan Kanker
yang terlibat dengan metastasis kanker payudara (nodus sentinel) hampir
panggul dan infeksi dapat mengalir ke kelenjar getah bening inguinalis ,
selalu terletak tepat di belakang bagian tengah perut otot pektoralis mayor .
dan ini teraba selama pemeriksaan. Setelah itu, pemeriksaan metodis
perineum meluas dari mons pubis secara ventral, ke lipatan labiocrural
Palpasi payudara dilengkapi dengan seorang wanita terlentang dan
secara lateral, dan ke anus. Khususnya, infeksi dan neoplasma yang
dengan satu tangan di atas kepalanya untuk meregangkan jaringan
melibatkan vulva juga dapat melibatkan kulit perianal . Beberapa dokter
payudara di dinding dada. Pemeriksaan meliputi jaringan payudara yang
tambahan• sekutu melakukan palpasi untuk Bartholin dan patologi kelenjar
dibatasi oleh klavikula , batas sternum, lipatan inframammary, dan garis
paraurethral .
midaxillary . Palpasi payudara dalam area pentagonal ini didekati secara
Namun, dalam banyak kasus, gejala pasien dan asimetri di area ini akan
linier. Teknik menggunakan bantalan jari dalam gerakan memutar ,
menentukan perlunya evaluasi khusus ini.
meluncur , dan berputar terus-menerus (Gbr. 1-2). Pada setiap titik palpasi,
jaringan dinilai secara superfisial dan dalam.
Pemeriksaan Spekulum
Spekula logam dan plastik tersedia untuk pemeriksaan ini , masing-masing
dalam berbagai ukuran untuk mengakomodasi panjang dan kelemahan
vagina. Spekulum plastik dapat dilengkapi dengan lampu kecil yang
memberikan penerangan, sedangkan spekulum logam memerlukan sumber
cahaya eksternal . Preferensi antara kedua tipe ini bergantung pada
penyedia.
Vagina dan serviks biasanya dilihat setelah memasang spekulum
Graves atau Pederson (Gbr. 1-3). Sebelum dimasukkan, spekulum dapat
dihangatkan dengan air mengalir atau dengan lampu penghangat yang
dipasang di beberapa meja pemeriksaan. Selain itu , pelumasan dapat
menambah kenyamanan pemasangan. Pelumas gel tidak meningkatkan
tingkat sitologi Pap smear yang tidak memuaskan atau menurunkan tingkat
deteksi Chlamydia trachomatis dibandingkan dengan air (Griffith, 2005).
Jika pelumasan gel digunakan, alikuot berukuran sepeser pun dioleskan
secukupnya ke permukaan luar bilah spekulum.
Segera sebelum insersi, labia minora dipisahkan dengan hati -hati , dan
uretra diidentifikasi. Karena sensitivitas uretra , spekulum dimasukkan jauh
GAMBAR 1-2 Posisi pasien yang direkomendasikan dan teknik palpasi .
Satu sisipan menunjukkan jalur palpasi . _ Gambar lainnya menggambarkan di bawah meatus.
penggunaan bantalan jari dan gerakan memutar memutar untuk meraba Sebagai alternatif, sebelum penempatan spekulum, jari telunjuk dapat
seluruh payudara _ _ _ _ ditempatkan di dalam vagina, dan tekanan diberikan pada vagina
4
Ginekologi Umum Nah Woman Care S
TABEL 1-1. Pedoman Skrining Penyakit Menular Seksual untuk Wanita Tanpa Gejala yang Tidak Hamil dan Aktif Secara Seksual
Agen Penular Rekomendasi Penyaringan Faktor risiko
C trachomatis+ Semua s;24 thn; mereka yang lebih tua dengan risiko Mitra baru atau banyak ; bermitra dengan STD atau multiple
N gonorrhoeae Waktu: setiap tahun atau jika faktor baru atau persisten sejak mitra; penggunaan kondom yang tidak konsisten ; pekerjaan seks ; STD saat ini
hasil negatif terakhir atau sebelumnya
Tpallidum Mereka yang memiliki risiko Pekerjaan seks ; penahanan; HIV; prevalensi lokal yang tinggi
virus HIV Semua umur 13-64 thn: satu kali" Beberapa mitra; penggunaan narkoba suntikan ; pekerjaan seks ; bersamaan
Mereka yang berisiko: secara berkala STD; LSL; mitra berisiko ; diagnosis TBC awal
NKT Semua umur 18-79 thn: satu kali Penggunaan obat injeksi/intranasal ; dialisis; ibu yang terinfeksi ;
Mereka yang memiliki faktor risiko : secara berkala produk darah sebelum tahun 1992; tato yang tidak diatur ;
perilaku seksual berisiko tinggi
HBV Mereka yang memiliki faktor risiko HIV; penggunaan narkoba suntikan ; keluarga atau pasangan yang terkena
dampak ; banyak mitra; negara prevalensi tinggi orlqln "
HSV Tidak ada pemeriksaan rutin
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (2015) dan American College of Obstetricians and Gynecologists (201 ?d) merekomendasikan skrining satu kali
antara usia 13 dan 64 tahun . Gugus Tugas Layanan Pencegahan AS menggunakan rentang usia 15-65 tahun . dunia dengan prevalensi tinggi atau sedang mencakup
sebagian besar Eropa Timur , Asia , Afrika , Timur Tengah , dan Kepulauan Pasifik .
C trachomatis= Chlamydiatrachomatis; HBV = virus hepatitis B ; HCV = virus hepatitis C ; HIV = human immunodeficiency virus; HSV = virus
herpes simpleks ; LSL = laki -laki berhubungan seks dengan laki- laki; N gonorrhoeae = Neisseriagonorrhoeae; STD = penyakit menular seksual ;
TB = TBC; Tpallidum = Treponemapallidum.
Disusun dari yang di atas dan Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 2015; LeFevre, 2014a,b; Moyer, 2013a,b; KITA
Gugus Tugas Layanan Pencegahan , 2016c,d, 2019.
dinding belakang. Seorang wanita kemudian didorong untuk mengendurkan dinding Dengan penyisipan spekulum, vagina biasanya berkontraksi, dan seorang
ini untuk meningkatkan kenyamanan dengan penyisipan spekulum. Praktik ini wanita mungkin merasa tertekan atau tidak nyaman. Jeda pada titik ini biasanya
mungkin terbukti sangat membantu bagi wanita yang menjalani pemeriksaan pertama diikuti dengan relaksasi otot vagina. Saat tagihan spekulum benar- benar
mereka dan bagi mereka yang jarang melakukan koitus, dispareunia, atau dimasukkan, sudutnya kira-kira 30 derajat ke bawah untuk mencapai serviks.
kecemasan yang meningkat. Biasanya, uterus terbalik , dan ektoserviks terletak di dinding posterior vagina .
Saat spekulum dibuka, ektoserviks dapat diidentifikasi .

Dinding vagina dan leher rahim diperiksa untuk massa, ulserasi, atau debit yang
tidak biasa. Sebagaimana diuraikan dalam Bab 29 (hal. 630), skrining kanker serviks
seringkali selesai. Penyeka tambahan untuk skrining STD , biakan, atau evaluasi
mikroskopis dapat dikumpulkan sesuai kebutuhan.
Pemeriksaan Bimanual
Paling sering , pemeriksaan bimanual dilakukan setelah evaluasi spekulum .
Beberapa dokter lebih memilih untuk menyelesaikan bagian bimanuaJ terlebih
dahulu untuk lebih mengidentifikasi lokasi serviks sebelum insersi spekulum . Proses
mana pun yang sesuai. Ukuran uterus dan adneksa , mobilitas, dan nyeri dapat
dinilai selama pemeriksaan ini. Untuk wanita dengan histerektomi dan adnexecromy
SEBUAH sebuah
c sebelumnya, pemeriksaan bimanual masih berharga dan dapat digunakan untuk
menyingkirkan patologi panggul lainnya .
GAMBAR 1-3 Spekula vagina . A. Spekulum Pederson Pediatrik . Ini dapat
dipilih untuk pemeriksaan anak, remaja, atau dewasa perawan .
Untuk memulai, jari telunjuk dan jari tengah yang bersarung dimasukkan
B. Grave spekulum. Ini dapat dipilih untuk pemeriksaan wanita par• ous
bersama ke dalam vagina sampai serviks tercapai. Untuk memudahkan penyisipan ,
dengan dinding vagina yang rileks atau kolaps . C. Spekulum Pederson .
pelumas berbahan dasar air dapat dioleskan terlebih dahulu ke jari- jari yang
Ini dapat dipilih untuk wanita yang aktif secara seksual dengan nada
dinding vagina yang memadai . (Direproduksi dengan izin dari US bersarung ini . Setelah serviks tercapai , orientasi uterus dapat dinilai dengan cepat
Surgitech, Inc.) dengan menyapukan jari telunjuk ke dalam sepanjang serviks

4 Ginekologi Umum Nah Woman Care S
TABEL 1-1. Pedoman Skrining Penyakit Menular Seksual untuk Tidak Hamil, Aktif Secara Seksual
fosa ovarium ke arah dinding perut anterior. Adneksa
terjebak di antara jari-jari vagina ini dan tangan dokter lainnya , yang
memberikan tekanan ke bawah pada perut bagian bawah. Bagi mereka yang
memiliki rahim berukuran normal , tangan perut ini biasanya paling baik
diletakkan tepat di atas ligamen inguinalis.
Pemeriksaan Rectovaginal
Keputusan untuk melakukan evaluasi rektovaginal bervariasi antar penyedia.
Beberapa memilih untuk menyelesaikan evaluasi ini pada semua orang
dewasa, sedangkan yang lain memilih untuk melakukan pemeriksaan
rektovaginal untuk mereka yang memiliki indikasi khusus. Ini mungkin termasuk
nyeri panggul, massa panggul yang teridentifikasi, gejala dubur, atau risiko kanker usus besar.
Sarung tangan diganti antara pemeriksaan bimanual dan rektovaginal
untuk menghindari kontaminasi rektum dengan potensi patogen vagina.
Awalnya, jari telunjuk dimasukkan ke dalam vagina dan jari tengah dimasukkan
ke dalam rektum (Gbr. 1-5). Jari-jari ini disapu satu sama lain dengan gaya
gunting untuk menilai septum rektovaginal untuk jaringan parut atau peritoneal
GAMBAR 1-4 Pemeriksaan bimanual . Jari - jari di bawah leher
rahim mengangkat rahim ke arah dinding perut anterior . Tangan studding.
yang diletakkan di perut mendeteksi tekanan ke atas dari fundus uteri . Jari telunjuk diangkat , dan jari tengah menyelesaikan sapuan melingkar dari
Pemeriksaan memungkinkan penilaian ukuran rahim , mobilitas, dan kubah rektum untuk menyingkirkan massa. Jika tes darah samar tinja diagnostik
kelembutan.
segera diindikasikan, hal itu dapat dilakukan dengan sampel dari bagian
pemeriksaan ini.
Seperti disebutkan kemudian, tes darah okultisme tinja tunggal ini tidak
permukaan anterior serviks. Pada pasien dengan posisi anteversi, isthmus merupakan skrining kanker kolorektal yang memadai.
uterus terlihat menyapu ke atas, sedangkan pada pasien dengan posisi
retroversi, kandung kemih lunak teraba . Namun, pada wanita dengan uterus
• Interval Pemeriksaan
retrovert, jika jari disapu sepanjang aspek posterior serviks, tanah genting
dirasakan menyapu ke bawah. Kunjungan kesehatan reproduksi awal direkomendasikan antara usia 13 dan
Dengan rahim yang terbalik, jari yang sama ini dilanjutkan ke posterior ke 15 tahun (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b).
fundus dan kemudian dari sisi ke sisi untuk menilai ukuran dan kelembutan Kunjungan ini memulai diskusi antara remaja dan penyedia layanan kesehatan
uterus. tentang masalah pubertas, menstruasi, kontrasepsi, dan perlindungan PMS.
Untuk menentukan ukuran uterus yang anteversi, jari-jari diletakkan di Meskipun tidak dimandatkan, pemeriksaan panggul mungkin diperlukan jika
bawah serviks, dan tekanan ke atas memiringkan fundus ke arah dinding perut gejala ginekologis dijelaskan.
anterior. Tangan dokter yang berlawanan diletakkan di dinding perut untuk

menemukan tekanan fundal ke atas (Gbr. 1-4). Untuk wanita yang berusia lebih dari 21 tahun, American College of
Ahli Obstetri dan Ginekologi (2016c) merekomendasikan kunjungan tahunan
Untuk menilai adneksa, klinisi menggunakan dua jari vagina untuk wanita sehat untuk pemeriksaan, skrining, konseling, dan imunisasi berdasarkan
mengangkat adneksa dari cul-de-sac posterior atau dari usia dan faktor risiko. Dalam banyak kasus, pemeriksaan fisik meliputi
pemeriksaan panggul untuk menilai gejala tertentu atau untuk melengkapi
kanker serviks atau skrining PMS . Namun, di luar indikasi ini, American
College of Physicians, American Academy of Family Physicians (2017), dan
USPSTF (2017) merekomendasikan pemeriksaan panggul untuk wanita
dewasa tanpa gejala, tidak hamil . Mereka mengutip potensi kerugian yang
mencakup ketidaknyamanan , kecemasan, dan pengobatan berlebihan
(Qaseem, 2014). Sebaliknya , manfaat potensial adalah deteksi dini perubahan
dermatologi atau kanker vulva atau vagina . Dengan demikian, American
College of Obstetricians and Gynecologists (2018b) merekomendasikan diskusi
penyedia pasien tentang manfaat dan risiko pemeriksaan panggul pada wanita
dewasa tanpa gejala, tidak hamil, yang tidak memerlukan skrining genital.
• Perawatan Pasien Transgender

"Transgender" mengacu pada individu yang identitas gender , ekspresi, dan
perilakunya berbeda dari yang biasanya diasosiasikan dengan gender yang
GAMBAR 1-5 Pemeriksaan rektovaginal . ditetapkan sejak lahir (World Professional
6 Ginekologi Umum Perawatan Wanita Baik 7
TABEL 1-2.
Manajemen Terminologi
Medis Gender TABEL
Gender Dysphoria _ 1-3.
Transgender: Individu yang identitas gender , ekspresi , dan perilakunya berbeda dalam berbagai tingkatan dari yang biasanya dianggap berasal dari jenis
kelamin mereka saat lahir
Cisgender: Individu yang identitas gendernya sesuai dengan jenis kelaminnya saat lahir
Genderdysphoria: Kesusahan yang disebabkan oleh ketidaksesuaian antara jenis kelamin seseorang saat lahir dan jenis kelamin orang tersebut .
identitas jenis kelamin
Genderidentity: Rasa intrinsik individu sebagai laki - laki, perempuan, atau gender alternatif ( varian gender ) .
terlepas dari jenis kelamin yang ditentukan saat lahir
Orientasi seksual : Ketertarikan individu terhadap sesama jenis dan/atau jenis kelamin yang berbeda ( yaitu, lesbian , gay, biseksual,
heteroseksual, atau aseksual)
Ekspresi gender: Cara yang digunakan oleh individu untuk menampilkan diri secara sosial yang mungkin atau mungkin tidak sesuai
dengan identitas gender mereka
Gendervariance /gendernonconformit:y Ekspresi identitas gender yang tidak sepenuhnya melekat pada laki - laki atau perempuan
norma gender perempuan
Female-to-male{transmen): Individu yang diberi jenis kelamin perempuan saat lahir yang berubah menjadi tubuh yang lebih maskulin /
peran jenis kelamin
Laki-laki-ke-perempuan{transperempuan): Individu yang diberi jenis kelamin laki -laki saat lahir yang berubah menjadi tubuh yang lebih feminin /
peran jenis kelamin
Data dari World Professional Association for Transgender Health, 2012.
Asosiasi Kesehatan Transgender, 2012). Juga, identitas gender individu tidak penggunaan suplemen atau hormon, dan durasinya. Yang penting, tidak semua
tergantung pada orientasi seksual atau ekspresi gender mereka (Tabel 1-2). pasien transgender menjalani transisi pembedahan, dan banyak yang memilih
Terlepas dari kesepakatan tentang konsep-konsep ini, tidak ada definisi terapi medis saja. Mengklarifikasi penegasan gender sebelumnya dan praktik
"transgender" yang diterima secara universal. seksual memungkinkan penilaian yang memadai atas risiko medis dan kebutuhan
Pada tahun 2016 di Amerika Serikat, diperkirakan 0,6 persen orang dewasa, reproduksi seseorang. Asumsi mengenai orientasi atau praktik seksual pasien
kira-kira 1,4 juta, diidentifikasi sebagai transgender (Flores, 2016). Namun, tingkat sebaiknya dihindari (Gay and Lesbian Medical Association, 2006).
prevalensi global populasi transgender belum ditetapkan. Sebagian, ekspresi
perilaku jender yang berbeda kemungkinan besar memengaruhi tingkat lintas Sebelum pemeriksaan fisik, tingkat kenyamanan individu setiap pasien dengan
budaya. pemeriksaan dinilai. Pemeriksaan berorientasi masalah biasanya cukup, dan
Meskipun meningkatnya kesadaran akan masalah transgender dalam komunitas pemeriksaan genital tidak diindikasikan kecuali diperlukan untuk keluhan khusus
medis, individu terus menghadapi hambatan yang signifikan untuk perawatan atau skrining rutin.
kesehatan medis dan mental (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2011). Misalnya, remaja transgender berjumlah hingga 40 persen dari kaum muda Penatalaksanaan Medis Disforia Gender Disforia
di rumah, dan ini dapat membatasi akses perawatan kesehatan (Ray, 2006). gender adalah kondisi yang umumnya dianggap berasal dari
individu trans• gender yang mencari perawatan medis (lihat Tabel
Selanjutnya, sekolah kedokteran hanya mengajarkan sedikit tentang seksualitas 1-2). Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental , Edisi
secara umum dan bahkan lebih sedikit lagi tentang aspek unik kesehatan transgender. Kelima (DSM-5) mendefinisikannya sebagai kesusahan yang dialami
Kesenjangan pengetahuan ini mempersiapkan beberapa penyedia layanan untuk memenuhi oleh orang • anak laki-laki yang identitas gendernya tidak sesuai
kebutuhan transgender tertentu (Mayer, 2008). dengan jenis kelamin yang ditetapkan saat lahir (American Psychiatric Associatio
Pada tahun 2017, Masyarakat Endokrin memperbarui pedoman praktik klinis Diagnosis ini paling baik dibuat oleh penyedia kesehatan mental yang berkualifikasi.
untuk memberikan standar berbasis bukti untuk perawatan orang transgender Setelah diagnosis, inisiasi terapi hormon penegas gender yang tepat meningkatkan
(Hembree, 2017). American College of Obstetricians and Gynecologists (2011) hasil kesehatan dan kualitas hidup pada individu-individu ini (Gorin-Lazard, 2012).
mendesak dokter kandungan• ginekolog untuk bersedia dan mampu memberikan Mereka yang mengalami disforia gender sering kali memiliki masalah psikososial
perawatan bagi individu ini atau merujuk mereka untuk perawatan rutin atau atau kejiwaan yang bersamaan. Dengan demikian, pasien yang menerima terapi
perawatan yang menegaskan gender. Dengan demikian, pemahaman tentang hormon disarankan untuk menerima psikoterapi lanjutan (Spack, 2013).
praktik saat ini dan risiko kesehatan jangka panjang sangat penting.
Pada transgender perempuan ke laki-laki , tujuan utama dari
Salah satu langkah pertama dalam menghilangkan hambatan adalah terapi testosteron adalah penghentian menstruasi dan virilisasi.
menciptakan lingkungan klinis yang ramah dan inklusif bagi para transgender. Peningkatan massa otot dan penurunan massa lemak adalah hal lainnya
Formulir asupan idealnya menggabungkan minoritas seksual dalam bidang gender efek. Testosteron biasanya diberikan secara intramuskular (IM) atau subkutan
dan menggunakan istilah seperti "status hubungan" alih - alih "status perkawinan". setiap 1 hingga 2 minggu. Untuk menginduksi pubertas pada remaja, dosis
Penyedia memulai kunjungan dengan dialog terbuka yang menanyakan nama dan testosteron awal dapat dimulai dengan 25 mg setiap minggu. Dosis meningkat
kata ganti pilihan. secara bertahap setiap 3 hingga 6 bulan untuk mencapai dosis pemeliharaan
Sejarah pengalaman gender mereka idealnya menggunakan pertanyaan tipikal orang dewasa, yaitu 50 hingga 100 mg setiap minggu (Hembree, 2017).
terbuka untuk memastikan usia pada transisi awal mereka, sebelumnya Krim dan tambalan tidak
1-3.TABEL 1-2. Terminologi

Manajemen Medis GenderGender TABEL
Dysphoria _
Penekanan Pubertas FTM MTF
Obat-obatan Testosteron Estrogen

Sediakan analog GnRH :
Implan (histrelin) Parenteral (IM atau SC) Lisan
Intramuskular (leuprolida) Lisan Transdermal

Transdermal Parenteral
Antiandrogen
Spironolakton
Efek yang diantisipasi Mencegah karakteristik seksual Suara yang dalam Pertumbuhan
sekunder dari jenis kelamin yang Pertumbuhan rambut wajah/tubuh payudara ! ukuran
ditetapkan Libido _ testis !persentase massa otot
Amenore dibandingkan dengan lemak
pembesaran klitoris tubuh Antiandrogen dapat
T persentase massa otot mengurangi efek testosteron
dibandingkan dengan lemak tubuh endogen
Risiko yang diantisipasi Dapat menurunkan BMD Polisitemia VTE

( secara teoritis dapat dibalik Penambahan berat badan Batu empedu
dengan terapi hormon seks ) Jerawat
kadar enzim hati T
Kerontokan rambut androgenik Penambahan berat badan
Apnea tidur Hipertrigliseridemia
Tidak ada peningkatan kerugian BMD Kanker payudara

risiko / data tidak meyakinkan Kanker payudara
Kanker serviks
Kanker ovarium
Kanker rahim
BMD = kepadatan mineral tulang ; FTM = perempuan ke laki- laki; GnRH = hormon pelepas gonadotropin; IM = intramuskular; MTF = laki -laki
ke perempuan; SC = subkutan; VTE = tromboemboli vena .
diresepkan secara luas karena data terbatas mengenai penggunaannya untuk penyakit tromboemboli , disfungsi hati , dan hipertensi ( Spack ,
untuk induksi pubertas . 2013). Efek terapi hormon dan berbagai metode pemberian dirangkum
Kadar testosteron serum diukur setiap 2 sampai 3 bulan untuk dalam Tabel 1-3 . _ _
memastikan bahwa kadarnya berada dalam kisaran fisiologis normal untuk Secara bersamaan, testosteron idealnya diturunkan ke tingkat
laki- laki (320 sampai 1000 ng/dL). Yang penting, efek samping testosteron premenopause ( <50 ng/dL). Untuk tingkat supresi ini , pengobatan dengan
eksogen yang paling umum adalah eritrositosis dan kadar lipid yang lebih estrogen saja tidak cukup . Jadi, tambahan, seperti progestin dengan
aterogenik (Bhasin, 2006). Oleh karena itu, pasien menjalani pemeriksaan aktivitas antiandrogen atau agonis GnRH , merupakan pilihan. Lain adalah
laboratorium secara berkala saat menerima pengobatan. spironolakton, yang secara langsung memblokir pengikatan reseptor androgen .
Panel termasuk hitung darah lengkap (CBC), tes fungsi hati (LFT), dan Dengan terapi, kadar testosteron serum dan estradiol diukur setiap 3
kadar lipid dan hemoglobin A1c (Spack, 2013 ). bulan untuk memastikan bahwa kadar estradiol serum tidak melebihi kisaran
Pada individu transgender laki-laki-perempuan , terapi feminisasi fisiologis puncak untuk wanita premenopause . Kisaran yang disukai adalah
seringkali dimulai untuk meningkatkan pertumbuhan payudara, 100 hingga 200 pg/mL (Spack, 2013).
mendistribusikan kembali lemak tubuh , dan mengurangi pertumbuhan Terapi estrogen dapat meningkatkan pertumbuhan sel lakrorof hipofisis .
rambut tubuh . Estrogen, baik estrogen kuda terkonjugasi atau 17(3- Dan, beberapa laporan menggambarkan prolaktinoma yang terjadi setelah
emadiol, biasanya diberikan secara oral, transdermal, atau parenteral terapi estrogen dosis tinggi jangka panjang . Oleh karena itu, pengujian
(estrogen ester). Induksi pubertas dengan 17(3-emadiol dapat dimulai kadar prolaktin serum secara berkala direkomendasikan (Hembree, 2017).
dengan dosis harian oral I-mg yang ditingkatkan secara bertahap setiap 3
Manajemen Bedah Gender Dysphoria
sampai 6 bulan untuk mencapai dosis pemeliharaan khas dewasa 4 sampai 6 mg setiap hari.
Demikian pula, estrogen transdermal dapat dimulai dengan tambalan yang Sebagian besar, tetapi tidak semua, individu transgender menganggap
memberikan O.I mg / d estradiol setiap hari dan diganti sekali atau dua kali operasi pengekangan gender diperlukan untuk menyelesaikan transisi
seminggu tergantung pada merek . Dosis kemudian dapat ditingkatkan mereka . Prosedur - prosedur ini diklasifikasikan sebagai yang secara
secara bertahap menjadi dosis harian 0,4 mg/hari , yang dicapai dengan langsung merusak kesuburan dan yang tidak . Yang pertama termasuk
memakai beberapa tambalan 0,1 mg/hari (Deutsch, 2018 ). Seperti halnya histerektomi dan gonadektomi, dan pada anak di bawah umur, kinerjanya
pasien yang menjalani terapi penggantian estrogen kronis , wanita biasanya dikendalikan oleh undang - undang yang mengatur (Hembree,
transgender diskrining dan diberi konseling mengenai risiko yang lebih tinggi 2017 ). Namun, prosedur yang kurang • diatur dapat dipertimbangkan pada anak di bawah umu
Penggunaan
memiliki potensi•
jangka
orang
panjang
dewasa
dariyang
hormon
telahpenegas
hidup dalam
gender
peran gender baruSkrining
merekakanker
dan memiliki
pubertas• telah berkembang secara signifikan. GnRH
agonis telah menerima terapi hormonal selama kurang lebih 12 bulan. keuntungan
semacamdari
itu reversibilitas
termasuk mastektomi
lengkap .dan
Namun,
rekonstruksi
kelebihanpayudara,
• Operasi
semua efeknya pada kepadatan tulang belum dipelajari dengan baik . Olehmemfemininkan
karena itu, danatau
prosedur
memaskulinkan
lain yang dimaksudkan
wajah Endocrine
untukSociety
merekomendasikan tes kepadatan mineral tulang • dan tubuh. Konsensus (Hembree,
antara pasien, dokter,
2017). Merekadanjuga
pasien diselesaikan
disarankan untuksetiap tahun
mendukung
penyedia kesehatan mental . inisiasi hormon penegas gender pada remajamemilih
berdasarkan
16, meskipun
usia Individu
penggunaan
transgender
padawanita-ke-pria
remaja berusiaumumnya
14 tahun
telah dijelaskan histerektomi total, dan pendekatan vagina dan laparoskopivagina
(de Vries, 2014). adalah
tampaknya pilihan.
lebih hemat Daridan
biaya jumlah tersebut,
dapat pendekatan
dilakukan phalloplasty
berikutnya, yaitu pembuatan lingga, jika dipilih (O'Hanlan, 2007). Ginekolog
pengangkatan
juga memberikan
ovarium.konseling
Keputusanpenting
ini dibuat
mengenai
dengan
retensi
sangatatau
menghormati otonomi pasien dan diarahkan oleh keinginan mereka untuk kesuburan
menghilangkan
di masa
gonad
depan.
betina mereka dan rencana mereka untuk
Pertimbangan Jangka Panjang

Penuaan transgender adalah bidang yang belum dieksplorasi
(Fredriksen• Goldsen, 2014). American College of Obstetricians and
Gynecologists (2018a) menganjurkan penghentian rutin terapi hormon
sistemik pada wanita pascamenopause jika digunakan untuk
pengelolaan gejala vasomotor persisten . Namun, tidak ada
Pertimbangan ginekologi juga mencakup patologi komorbid , seperti rekomendasi semacam itu untuk hormon penguat gender pada orang
endometriosis atau status mutasi gen BRCA positif, yang mungkin transgender yang menerima terapi jangka panjang .
mendukung ooforektomi. Sebagai poin konseling lain , gangguan
terapi testosteron mereka di masa depan karena kendala keuangan Terapi testosteron dan estrogen menimbulkan banyak risiko medis
dapat menimbulkan risiko osteoporosis akibat kekurangan hormon yang sama pada populasi trans dan cisgender.
steroid eksogen . Retensi ovarium primer dapat mengurangi risiko ini. Namun, penggunaannya pada orang transgender diperumit oleh
Selama transisi wanita-ke-pria , mastektomi juga sering dilakukan, paparan hormon eksogen dosis tinggi yang berkepanjangan dan
karena terapi testosteron memiliki sedikit efek pada regresi payudara . potensi efek sekunder negatif dari gonadektomi dini. Selain
Pada orang dewasa, diskusi mengenai mastektomi biasanya dilakukan pemantauan berat badan dan tekanan darah serta pemeriksaan fisik
setelah terapi androgen dimulai. Prosedur lain yang tersedia untuk terarah , evaluasi kesehatan rutin harus mencari faktor risiko gaya
pria transgender kurang memuaskan dan tidak dicari secara luas. hidup (seperti merokok) dan penggunaan obat secara bersamaan
Pembuatan bedah neopenis masih mahal dan biasanya membutuhkan yang dapat meningkatkan risiko terapi hormon penegas gender •
beberapa tahap. Yang mengatakan, teknik bedah yang lebih baru jangka panjang . Pengujian laboratorium yang dijelaskan sebelumnya
menghasilkan hasil kosmetik yang lebih baik (Monstrey, 2007). adalah standar untuk orang dewasa transgender (hal. 7).
Untuk pria transgender , skrining kanker payudara sesuai usia
Operasi transgender pria-ke-wanita dapat melibatkan eksisi penis dilanjutkan seperti yang direkomendasikan oleh American Cancer
dan testis serta pembuatan neovagina. Pasca operasi, risiko yang Society (Smith, 2018a). Penggunaan estrogen jangka panjang tidak
signifikan untuk stenosis vagina dan uretra bertahan, dan pelebaran meningkatkan risiko kanker payudara pada kelompok ini. Namun,
vagina seumur hidup diperlukan untuk mempertahankan patensi kanker payudara telah dilaporkan pada pria transgender bahkan
neovagina . Prosedur kosmetik lainnya termasuk pembesaran setelah mastektomi dan menyoroti perlunya skrining lanjutan (Shao,
payudara dan operasi feminisasi wajah . Prosedur rekonstruktif ini 2011). Tidak ada kasus kanker endometrium yang dilaporkan pada
paling baik dilakukan oleh ahli urologi, ginekolog, atau ahli bedah pria transgender setelah pengobatan testosteron jangka panjang.
plastik dengan pengalaman dan pelatihan khusus di bidang ini. Konon , individu yang mempertahankan uterus dan ovariumnya diberi
nasihat mengenai potensi risiko hiperplasia endometrium akibat
aromatisasi testosteron menjadi estradiol ( Futterweit , 1998; Moore,
Perawatan Remaja
2003). Dengan demikian, laki - laki transgender yang datang dengan
Efek disforia gender pada remaja diperkuat oleh perubahan fisik yang perdarahan uterus abnormal (AUB) setelah amenore berkepanjangan
tidak diinginkan yang menyertai pubertas. mungkin mendapat manfaat dari evaluasi yang serupa dengan yang
Perawatan medis untuk disforia gender selama masa pubertas dilakukan pada wanita cisgender dengan AUB. Evaluasi untuk AUB
meningkatkan fungsi psikologis pada kelompok ini (de Vries, 2011). dapat dipertimbangkan jika perdarahan berlanjut meskipun 6 sampai
The Endocrine Society menyarankan penekanan perkembangan 12 bulan hormon luteinisasi dan hormon perangsang folikel yang
pubertas pada remaja yang memenuhi kriteria disforia gender ditekan dan tingkat hormon testosteron dalam rentang laki-laki. Jika
( Hembree, 2017). jaringan serviks masih ada, skrining kanker serviks dilakukan seperti
Penekanan pubertas biasanya dilakukan dengan analog gonad• yang direkomendasikan oleh American College of Obstetricians and
otropin-releasing hormone (GnRH) dalam bentuk implan histrelin Gynecologists (Bab 29, p. 630).
(Supprelin IA) atau depot leuprolide ace• tate (Lupron). Histrelin Wanita transgender harus melanjutkan skrining rutin untuk kanker
adalah implan subkutan tunggal yang menghasilkan nyeri GnRH prostat dan payudara . Kanker payudara telah dilaporkan pada wanita
selama 12 bulan. Depot leuprolide acetate diberikan IM dalam dosis transgender yang menjalani terapi estrogen jangka panjang .
berbeda yang memasok aktivitas selama 1 bulan atau selama 3 Yang mengatakan, tidak ada penelitian jangka panjang yang
bulan. Dengan agen-agen ini, penekanan gonadotropin sangat besar menentukan risiko sebenarnya dari kanker payudara pada populasi
(Bab 9, hal. 208). ini (Ganly, 1995). Meskipun manfaat keseluruhan dari skrining
Penekanan dianggap setelah perkembangan tahap 2 Tanner mamografi untuk wanita transgender belum ditetapkan, skrining
tercapai (Gbr. 15-3, hal. 322), yaitu sebelum tanda- tanda fisik kanker payudara seperti pada populasi
(Hembree,
umum
2017).
masih masuk akal
Penggunaan
orang dewasajangka
yang telah
panjang
hidup
daridalam
hormon
peran
penegas
gendergender
baru mereka
memilikidan
potensi•
memiliki • Skrining
berkembang
kanker pubertas
secaratelah
signifikan. Agonis GnRH memberikan efek negatif pada
fungsi ovarium dan testis. Dengan demikian, telah menerima terapi hormonal selama kurang
(Mayer, lebih
Diskusi 12
pelestarian
2008). bulan.
tentang keuntungan
rencana
Diskusi
kesuburan untuk
ini idealnya
yang dari reversibilitas
melahirkan
ditawarkan
dilakukan anak lengkap
kepada
sebelum di masa
individu .depan
inisiasi Namun, mereka
terapisangat
transgender
hormon •
penting
. Pilihan
mencerminkan pilihan yang sesuai dengan rekan cisgender mereka (Bab 21, hlm. 466). Sebaliknya, kehamilan yang tidak diinginkan telah terjadi pada pria transgender
Di Amerika Serikat, kanker usus besar merupakan penyebab ketiga kematian
yang menerima testosteron.
akibat kanker pada wanita, setelah kanker paru - paru dan payudara (Siegel, 2019).
Insiden dan tingkat kematian akibat kanker ini telah menurun selama dua dekade
terakhir, sebagian besar karena alat skrining yang lebih baik . Tidak ada uji coba
yang secara langsung membandingkan salah satu alat skrining .
Alih-alih, mengidentifikasi strategi skrining yang dapat diterima untuk pasien
Dengan demikian, kebutuhan kontrasepsi ditujukan pada pasien yang telah
individu dapat meningkatkan kepatuhan secara keseluruhan dan tingkat
mempertahankan rahimnya (Light, 2014). Pilihan kontrasepsi untuk pria
penyelesaian skrining (US Task Force Layanan Pencegahan , 2016a ).
transgender tidak berbeda dengan wanita cisgender (Bab 5, hal. 111). Testosteron
Pedoman merekomendasikan skrining pasien dengan risiko rata-rata untuk
bukanlah bentuk kontrasepsi, dan ini harus ditekankan selama diskusi pasien .
kanker kolorektal dari usia 50 hingga 75 tahun dengan salah satu metode yang
ditunjukkan pada Tabel 1-5 (Smith, 2018a). Wanita kulit hitam di Amerika Serikat
memiliki insiden kanker kolorektal yang lebih tinggi, dan Satuan Tugas Masyarakat
PERAWATAN PENCEGAHAN Multi • AS untuk Kanker Kolorektal merekomendasikan untuk mendiskusikan

skrining awal pada usia 45 tahun (Rex, 2017). Disparitas perawatan kesehatan
Ginekolog memiliki kesempatan untuk mengevaluasi pasien mereka untuk terkait dengan ras dan kanker usus besar adalah kompleks, dan studi hasil yang
penyebab utama morbiditas dan mortalitas wanita dan melakukan intervensi yang berorientasi pada pasien kurang mendukung skrining dini ini . Pedoman
sesuai. Pada tahun 2016, rekomendasi skrining oleh American College of organisasi lain , termasuk USPSTF ( 2016a ), belum mendukung usia penyaringan
Obstetricians and Gynecologists (2016c) diperbarui. awal ini .
USPSTF secara teratur merevisi pedoman penyaringannya , yang dapat diakses Metode visualisasi langsung dapat mendeteksi kanker dan lesi prakanker .
di www. USPreventiveServicesTaskForce.org. Banyak dari topik ini tercakup Dari jumlah tersebut, kolonoskopi memvisualisasikan seluruh usus besar, dan
dalam bab teks lainnya. Beberapa mata pelajaran penting yang tersisa disajikan biopsi dapat dilakukan secara bersamaan jika diperlukan.
di bagian berikut . Tes berbasis feses meliputi tes darah okultisme feses , tes kimia feses imrnuno• ,
dan tes DNA feses .
Karena kolonoskopi memungkinkan untuk skrining dan evaluasi diagnostik
• Imunisasi simultan, seringkali tes skrining kanker kolorektal lebih disukai . Untuk pasien
Perlunya pemberian vaksin baru atau berulang sebaiknya ditinjau secara berkala. dengan risiko rata - rata dan temuan • normal , pengujian diulangi setiap 10
Tabel 1-4 merangkum jadwal yang direkomendasikan, tindakan pencegahan, tahun. Di Amerika Serikat, metode visualisasi langsung yang ditawarkan mungkin
dan kontraindikasi untuk vaksin dewasa ini, dan pada tahun 2019, tautan ke bergantung pada cakupan rencana asuransi pasien .
jadwal lengkap tersedia di: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules . Secara
umum, setiap vaksin dapat digunakan bersama dengan jenis lain pada kunjungan Tes darah okultisme tinja (gFOBT) adalah metode skrining tahunan yang
yang sama. memadai ketika dua atau tiga sampel tinja diambil
TABEL 1-4. Rangkuman Rekomendasi Imunisasi Dewasa
Vaksin dan Kontraindikasi dan

Rute Alasan untuk Vaksinasi Administrasi Vaksin Tindakan pencegahan''
Influensa' • Semua orang dewasa • Tahunan Pencegahan

IIVorRIV • Oktober ideal , atau selama _ _ • GBS dalam 6 minggu setelah vaksin
BerikanSC virus beredar _ sebelumnya • IIV: alergi telur
Pneumokokus • Semua :::65 thn • Usia :::65 tahun tanpa masalah kesehatan :
PCV13 • Penyakit kronis '': asplenia; PCVl 3, lalu PPSV23 setelah 1 tahun
Berikan/ M immunocompromise; atau
perokok PPSV23 PPSV23, kemudian PCVl 3 setelah 1 tahun

Berikan / MorSC • Rejimen varian untuk pengobatan
lain '' • Dua dosis:O dan 6 bulan
Hepatitis A • Menginginkan kekebalan

Berikan / M • Risiko kontak atau perjalanan ";
mdkatlon kesehatan lainnya ''
Hepatitis B • Menginginkan kekebalan • Tiga dosis: 0, 1, dan 6 bulan

Berikan / M • Risiko kontak atau perjalanan ":
mdlcatlons kesehatan lainnya ?
(Lanjutan)
10 Ginekologi Umum Nah Perawatan Wanita 11
TABEL 1-5. 1-4.

TABEL Pedoman Skrining
Rangkuman untuk DeteksiImunisasi
Rekomendasi Dini Kanker Kolorektal
Dewasa dan Adenoma
( Lanjutan ) untuk Risiko Sedang _
Vaksin dan Kontraindikasi dan

Tindakan pencegahan tidak"
Rute Alasan untuk Vaksinasi Administrasi Vaksin
Kombinasi • Indikasi hepatitis A • Tiga dosis : 0, 1, dan 6 bulan
Hepatitis A + B atau B
Berikan / M
Tdap
• Semua orang • Tidak ada vaksin sebelumnya : 1 dosis Kontraindikasi
Td dewasa • Kehamilan Tdap • Penguat Td setiap 1 O thn • Luka • Tdap: ensefalopati setelah vaksin sebelumnya
Berikan / M berisiko : Dosis penguat Td jika .::5 thn sejak
pemberian dosis sebelumnya • Kehamilan:
Pencegahan
Dosis Tdap pada 27-36 minggu terlepas dari dosis • GBS dalam 6 minggu setelah vaksin
sebelumnya sebelumnya • Tdap: kondisi neurologis tidak stabil
Varisela • Kurang kekebalan • Dua dosis: O dan 1 bulan • Nonimmune Kontraindikasi • Kehamilan
BerikanSC gravida: berikan seri postpartum • lmmunocompromise
Pencegahan
• Produk darah yang mengandung antibodi baru
-baru ini • Tahan antivirus "-cyclovir" selama 114
hari
setelah vaksin
Zoster • RZV: ;;:: 50 thn • Dua dosis: 0, 2-6 bulan Kontraindikasi ZVL
RZV atau • lmmunocompromise •
Berikan / M • ZVL: .::60 thn • Satu dosis Kehamilan
ZVL Pencegahan
BerikanSC
• Tahan antivirus "-cyclovir" 114 hari setelah vaksin
MMR • Kurang kekebalan • Satu dosis • Kontraindikasi •
BerikanSC Postpartum gravida: berikan lmmunocompromise •

nonimun Kehamilan
Tindakan
pencegahan • Trombositopenia
sebelumnya • Produk darah yang mengandung
antibodi baru -baru ini
HPV • Menginginkan kekebalan • Tiga dosis: 0, 1, dan 6 bulan Pencegahan

Berikan / M • Usia 9 sampai 45 thn • Kehamilan
“ Reaksi anafilaksis sebelumnya terhadap salah satu komponen vaksin berfungsi sebagai kontraindikasi untuk vaksin apa pun. Penyakit sedang
hingga parah adalah tindakan pencegahan untuk vaksinasi . Penyakit ringan bukanlah kontraindikasi .
'Beberapa vaksin influenza tersedia dan terdaftar di: httpsJ /www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/vaccines.htm.
Pedoman lengkap dapat ditemukan di http //www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-
schedule.pdf. Daftar eA ditemukan di httpsJ/wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home.
Ini termasuk acyclovir, famciclovir, valacyclovir.
GBS = sindrom Gulllain-Barre ; HPV = human papillomavirus; IIV = vaksin influenza yang tidak aktif ; IM = intramuskular; MMR = campak, gondongan, rubella; PCV =
vaksin konjugat pneumokokus ; PPSV = vaksin polisakarida pneumokokus ; RIV= vaksin influenza rekombinan ; RZV = vaksin zoster rekombinan ; SC= subkutan; Td = tetanus,
difteri; Tdap = tetanus, difteri, pertusis aktif ; ZVL = vaksin zoster hidup.
Dari Dooling, 2018; Badan Pengawas Obat dan Makanan , 2018; Kim, 2019.
10 Ginekologi Umum Nah Perawatan Wanita 11
TABEL
TABEL 1-5. 1-4. Rangkuman
Pedoman SkriningRekomendasi
untuk DeteksiImunisasi Dewasa
Dini Kanker ( Lanjutan
Kolorektal )
dan Adenoma untuk Risiko Sedang _
Wanita Usia 50 s/ d 75 tahun"
Tes Visualisasi Langsung
Tes Selang Masalah Utama untuk Keputusan yang Diinformasikan
Kolonoskopi 10 tahun Diperlukan persiapan usus ; sedasi sadar disediakan
FSIG
5 tahun Diperlukan persiapan usus , sedasi biasanya tidak diberikan
Temuan positif biasanya pantas kolonoskopi
Kolonografi CT 5 tahun Diperlukan persiapan usus , polip :2::6 mm memerlukan kolonoskopi; temuan extracolonic
insidental adalah umum dan dapat mengakibatkan pengujian diagnostik yang tidak perlu
Tes berbasis tinja
Tes Selang Masalah Utama untuk Keputusan yang Diinformasikan
gFOBT Setiap tahun Dua sampai tiga sampel feses dikumpulkan di rumah ( satu sampel yang dikumpulkan selama
pemeriksaan kantor tidak cukup); hasil positif pantas kolonoskopi
BUGAR
Setiap tahun Spesimen tunggal dikumpulkan di rumah; hasil positif pantas kolonoskopi
FIT-DNA 3 tahun Spesifisitas lebih rendah / sensitivitas lebih tinggi daripada FIT; hasil positif pantas kolonoskopi
"Satu metode dipilih .

FIT = uji imunokimia tinja ; FSIG = sigmoidoskopi fleksibel ; gFOBT = tes darah okultisme tinja berbasis guaiac .
Diadaptasi dari Rex, 2017; Smith, 2018a; Gugus Tugas Layanan Pencegahan AS , 2016a.
dikumpulkan sendiri oleh pasien dan kartu dikembalikan untuk dianalisis . Pedoman ini sesuai untuk mereka yang memiliki risiko rata-rata.
Metode ini bergantung pada reaksi oksidasi kimiawi antara bagian heme darah Faktor risiko tinggi termasuk riwayat pribadi kanker kolorektal atau polip
dan asam alfa guaiaconic , komponen kertas guaiac . Namun, gFOBT tidak adenomatous , kerabat tingkat pertama dengan kanker usus besar atau
spesifik untuk darah manusia, dan beberapa faktor dapat memberikan hasil adenoma, penyakit radang usus kronis, radiasi abdominopelvic terkait kanker
positif palsu . sebelumnya, atau sindrom herediter yang diketahui atau dicurigai seperti
Konsumsi daging merah atau zat besi adalah contohnya. Sebaliknya , vitamin kanker usus besar nonpolyposis herediter ( Sindrom Lynch) atau poliposis
C dapat bereaksi terlebih dahulu dengan reagen dan menyebabkan hasil adenomatosa familial (Smith, 2018a).
negatif palsu (Park, 2010). Semua ini harus dihilangkan selama 3 hari sebelum
pengujian. Selain itu, wanita harus menghindari obat antiinflamasi nonsteroid Kanker paru-paru
(NSAID) 7 hari sebelum tes untuk membatasi risiko iritasi lambung dan Di Amerika Serikat, kanker ini diperkirakan mencapai 13 persen dari semua
perdarahan. Pembatasan ini rumit untuk beberapa pasien dan menyebabkan kanker baru yang didiagnosis pada wanita pada tahun 2019 (Siegel, 2019).
ketidakpatuhan. Sekarang penyebab utama kematian terkait kanker pada pria dan wanita.
Sebagai alternatif, tes imunokimia tinja (FIT) bergantung pada reaksi Paparan kumulatif terhadap asap tembakau merupakan faktor risiko penting
kekebalan terhadap hemoglobin manusia. Mirip dengan gFOBT, tes FIT untuk kanker paru -paru ; dengan demikian semua perokok harus diberi tahu
dilakukan untuk skrining tahunan pada sampel feses yang dikumpulkan pasien tentang risiko penggunaan tembakau dan didorong untuk berhenti.
tetapi tidak memerlukan pembatasan diet sebelum pengujian. Keuntungan FIT Daftar bantuan potensial ditemukan di halaman 13.
termasuk kekhususan yang lebih besar untuk darah manusia, dan dengan Skrining kanker paru-paru dengan computed tomogra• phy dosis rendah
demikian lebih sedikit hasil positif palsu dan peningkatan akurasi untuk ( pemindaian CD direkomendasikan untuk individu berusia 55 hingga 74
mendeteksi kanker kolorektal (US tahun, yang memiliki riwayat 30 bungkus setahun atau lebih , yang aktif
Satuan Tugas Layanan Pencegahan , 2016a). Sebuah strategi skrining yang merokok atau berhenti dalam 15 tahun terakhir, dan yang kurang hidup
muncul menggabungkan FIT dengan pengujian untuk penanda bio• DNA yang -membatasi • komorbiditas (Tanoue, 2015). Perlu diingat bahwa penentuan
diubah dalam sel yang ditumpahkan ke dalam tinja (FIT-DNA). Satu tes yang tahun bungkus • dihitung dengan mengalikan jumlah bungkus yang dihisap
disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) , Cologuard, menyaring per hari dengan jumlah tahun orang tersebut telah merokok. Berdasarkan
tinja untuk biomarker DNA dan hemoglobin terkait dengan kanker kolorekral kesepakatan, satu bungkus berisi 20 batang rokok.
(Imperiale, 2014). Hasil tes positif dari salah satu dari tiga tes feses ini Meskipun tes diagnostik umum , radiografi dada tidak direkomendasikan
memerlukan evaluasi lebih lanjut dengan kolonoskopi. sebagai alat skrining kanker paru - paru.
Kanker kulit
Selama evaluasi pasien terhadap keluhan panggul seperti nyeri, seorang
ginekolog tidak jarang melakukan pengujian gFOBT untuk tujuan diagnostik Insiden kanker kulit (melanoma dan non-melanoma) telah meningkat di
pada satu sampel feses yang diperoleh selama pemeriksaan colok dubur. Amerika Serikat selama tiga dekade terakhir.
Sebagaimana dicatat, sampel tinja tunggal ini bukanlah skrining kanker Pada 2019, melanoma diperkirakan menjadi 1 persen dari semua kematian
kolorektal yang memadai . akibat kanker pada wanita (Siegel, 2019). Risiko kanker kulit
termasuk kulit cerah, penggunaan tanning bed dalam ruangan, riwayat TABEL hasil dari efek olahraga untuk membantu menurunkan tekanan darah,
1-6. Obat-obatan yang Digunakan untuk Merokok Penghentian sunburns,
riwayat keluarga atau pribadi kanker kulit, dan riwayat banyak tahi lalat (> 100). meningkatkan kontrol gula darah, mengurangi berat badan, dan menurunkan
USPSTF (2016b) mencatat bukti yang tidak cukup untuk merekomendasikan kadar kolesterol low density lipoprotein (LDL) (Eckel, 2014).
skrining seluruh tubuh oleh dokter atau pasien untuk kanker kulit pada populasi Pada tahun 2018, diperkirakan 10 persen dari angka kematian dini dikaitkan
orang dewasa secara umum. Itu tidak menyarankan dokter untuk menggunakan dengan aktivitas fisik yang tidak memadai (Piercy, 2018). Rekomendasi dari
sistem " ABCDE" -A5imetri ,, ketidakteraturan garis ,, warna ,, diameter (>6 Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS (2018) mencakup
mm), dan s ;. aktivitas intensitas sedang selama minimal 150 menit setiap minggu atau
aktivitas intensitas tinggi selama 75 menit setiap minggu. Saat menasihati pasien
tentang aktivitas fisik, "tes bicara" berguna untuk menentukan intensitas aktivitas.
Umumnya, seorang wanita yang melakukan latihan aerobik intensitas sedang
dapat berbicara, tetapi tidak bernyanyi, selama aktivitas tersebut. Seseorang
• Perubahan Gaya Hidup Merokok
yang melakukan aktivitas dengan intensitas tinggi umumnya tidak dapat
Penggunaan tembakau adalah mengucapkan lebih dari beberapa kata tanpa berhenti untuk menarik napas.
penyebab utama penyakit, kecacatan , dan kematian yang dapat dicegah di Bukti terkini juga mendukung peningkatan level aktivitas fisik rutin sehari-hari,
Amerika Serikat dan telah dikaitkan dengan kanker tertentu, penyakit seperti naik tangga daripada lift (Piercy, 2018).
kardiovaskular, penyakit paru-paru kronis, dan stroke (Barboza, 2016). Selain
itu, khusus untuk kesehatan wanita, merokok dikaitkan dengan berkurangnya Penelitian mendukung latihan penguatan otot dua mingguan yang melibatkan
kesuburan, komplikasi kehamilan, dan komplikasi pasca operasi. semua kelompok otot utama. Perilaku menetap , khususnya waktu yang
dihabiskan untuk duduk, juga menjadi minat.
Hampir 70 persen orang dewasa yang merokok setiap hari tertarik untuk Pedoman mulai membahas risiko, tetapi saat ini tidak ada rekomendasi yang
berhenti, dan kira-kira setengahnya berusaha untuk berhenti pada tahun tersedia.
sebelumnya. Pedoman dari USPSTF merekomendasikan agar dokter bertanya
kepada semua pasien tentang penggunaan tembakau, menyarankan mereka
untuk berhenti, dan memberikan intervensi perilaku singkat (Siu, 2015a). • Risiko dan
Intervensi perilaku bisa efektif untuk setiap perubahan • gaya hidup terkait Diagnosis Terkait Obesitas Pada tahun 2016,
kesehatan . Kerangka lima A adalah strategi yang berguna untuk melibatkan 40 persen wanita di Amerika Serikat mengalami obesitas, dan ini mencerminkan
pasien dan disesuaikan untuk berhenti merokok dalam contoh ini. peningkatan yang stabil selama dekade sebelumnya (Hales, 2018). Konsekuensi
yang mungkin timbul antara lain diabetes melitus, penyakit hati berlemak • nonal
coholic, hipertensi, hiperlipidemia, penyakit jantung, osteoartritis, dan apnea
• Tanyakan: setiap pasien tentang penggunaan
tidur obstruktif. Masalah ginekologi yang berhubungan dengan obesitas meliputi
tembakau • Anjurkan: semua pengguna untuk
menstruasi yang tidak normal, risiko neoplasia endometrium, dan sindrom
berhenti • Nilai: kesediaannya untuk berhenti dan putuskan apakah dia berada
ovarium polikistik yang memburuk • drome. Beberapa kontrasepsi hormonal
dalam (1) fase prakon• templatesi, (2) kontemplasi, (3) persiapan, atau (4) fase
dan kontrasepsi darurat mungkin memiliki kemanjuran yang lebih rendah pada
tindakan . Tahap kesiapannya memandu diskusi lebih lanjut
wanita obesitas. Dan, selama kehamilan, wanita obesitas menderita tingkat
• Bantu: usahanya untuk berhenti (mengembangkan rencana
kelahiran sesar yang lebih tinggi , diabetes gestasional, preeklampsia, dan
bersama) • Atur: untuk tindak lanjut
pendarahan postpartum , antara lain (Hawkins, 2018). Bahkan jika tidak terlatih
Banyak intervensi perilaku tersedia termasuk program kelompok lokal atau sebagai spesialis manajemen berat badan, dokter idealnya menyaring obesitas,
komunitas, sesi konseling perilaku tatap muka singkat , atau bahkan intervensi memberikan evaluasi dan manajemen obesitas awal, dan merujuk sesuai
konseling melalui telepon . Pasien dapat dirujuk ke National Cancer kebutuhan.
Situs web berhenti merokok Institut : www.smokefree.gov atau saluran keluar Skrining dilakukan dengan perhitungan indeks massa tubuh (BMI). BMI,
bebas pulsa : 1-800-QUIT-NOW. Dukungan ini memberikan informasi gratis meskipun bukan ukuran langsung dari kandungan lemak tubuh, sangat
berbasis bukti , bantuan profesional, dan dalam beberapa kasus pengobatan berharga dalam menilai risiko komplikasi terkait berat badan. Beberapa
penghentian gratis atau diskon. kalkulator online dapat ditemukan. Untuk remaja (dan anak- anak), BMI
Intervensi farmakoterapi yang disetujui oleh FDA adalah bupropion SR, disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin dan dihitung sebagai persentil.
varenicline, dan terapi pengganti nikotin. Kalkulator BMI untuk remaja dapat ditemukan di http://apps.nccd.cdc.gov/
Ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan intervensi perilaku, dan dnpabmi/.calculator. aspx. Tabel 1-7 mencerminkan definisi underweight, over•
penggunaannya bersama-sama dapat meningkatkan tingkat penghentian. Jika berat badan, dan obesitas untuk remaja dan dewasa. Obesitas dewasa adalah
sesuai , perawatan farmakologis untuk membantu berhenti merokok dapat dibagi lebih lanjut. Kelas 1 adalah BMI 30 sampai 34,9 kg/m2, kelas 2 adalah
ditawarkan kepada semua wanita yang tertarik dan tercantum dalam Tabel 1-6. 35 hingga 39,9 kg/m2, dan kelas 3 adalah :::40 kg/m2• Obesitas kelas 3 sering
Ginekolog yang mahir dalam penggunaan terapi ini dapat meresepkan. Rujukan disebut dengan obesitas ekstrim .
juga sesuai (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014).
Tidak ada tes laboratorium tunggal atau panel standar yang diindikasikan
untuk wanita gemuk. Evaluasi untuk komorbiditas disesuaikan dan
Latihan faktor keluarganya dan sejarah sosial. Pengukuran tekanan darah , skrining
Olahraga diketahui membantu mencegah penyakit arteri koroner, diabetes , kadar lipid dan glukosa puasa , dan tes fungsi tiroid semua dapat dipertimbangkan
osteoporosis, obesitas, depresi, insomnia, dan berbagai jenis kanker (Piercy, untuk pasien ini selama evaluasi awal.
2018) . Banyak dari asosiasi ini
termasuk kulit cerah, penggunaan tanning bed dalam ruangan, riwayat hasil dari efek olahraga untuk membantu menurunkan tekanan darah,
TABEL 1-6. Obat-obatan yang Digunakan untuk Merokok Penghentian
sengatan matahari, keluarga atau riwayat pribadi kanker kulit, dan meningkatkan kontrol gula darah, mengurangi berat badan, dan menurunkan low•
Terapi Tambahan
Agen Dosis Awal Nama Merek Pemeliharaan Durasi Pertimbangan
Pengganti Nikotin
Tambalan" Habitol Jika > 10 CPD: patch 21 - mg 14 - mg digunakan patch diterapkan 8-12 minggu
Niderm CQ kembali wk7-8 setiap hari wk 1-6
Jika <10 CPD: patch 14 mg
untuk minggu 1 -6
Gusi" Nicorette 2 1 buah setiap 1-2 1 buah setiap 2-4 jam selama 12 minggu Tidak dikunyah seperti permen
mg 4 mg jam selama minggu wk7-9 karet biasa , "kunyah dan parkir"
(jika ~25 1-6 (maksimum 24 Bukan untuk mereka yang
BPK) buah/hari) memiliki perawatan gigi ekstensif
tozenqe'' Komit 2 mg 1 buah setiap 1-2 1 buah setiap 2-4 jam selama 12 minggu Jangan makan 15 menit sebelumnya
4 mg (jika jam selama minggu wk7-9
merokok <30 menit 1-6 (maksimum 20

setelah bangun buah/hari)
tidur)
penghirup" Nikotrol 6 ( penggunaan rata-rata) hingga 16 12-24 minggu Lebih mahal
kartrid kembung qd selama

12 minggu
Semprot hidung " Nikotrol 1 dosis = 1 semprotan ke 12-24 minggu Lebih mahal
setiap lubang hidung per
jam (maksimum 5 dosis/jam &
40/hari)
Agonis Nikotin
Varenicline' Nyanyian 0,5 mg PO qd selama 3 hari, 1 mg PO tawaran tanggal 12 minggu Mulai 1 minggu sebelum berhenti
kemudian 0,5 mg PO tawaran bunuh diri untuk Hindari jika riwayat ide atau
percobaan 4 hari berikutnya ; _
mual adalah hal biasa
Agen CNS
Bupropion' Wellbutrin SR 1-2 minggu sebelum tawaran PO 150 mg 7-12 minggu; Mulai 1 minggu sebelum tanggal berhenti dapat
Zyban penghentian : 150 mg digunakan Hindari pada pasien dengan selama 6 bulan.
PO qd selama 3 d gangguan makan, kejang, insomnia
Nortriptylinea, d 25 mg PO qd dengan 75-100 mg PO qd 12 minggu; dapat Mulai setidaknya 1 O d sebelum digunakan
peningkatan bertahap untuk tanggal berhenti 6 bulan.
Klonidtne'" Cata pres - TIS 0. Patch transdermal 1 mg diganti setiap Patch transdermal Penggunaan dibatasi
minggu 0,1 hingga 0,2 mg setiap oleh: mulut kering ,
minggu sedasi, hipotensi postural
aDirekomendasikan sebagai agen lini kedua oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS ( Fiori, 2008)
'Belum dievaluasi oleh Food and Drug Administration ( FDA) untuk kehamilan .
'Dianggap sebagai obat kategori C kehamilan FDA .
dDianggap sebagai obat kategori D kehamilan FDA .
tawaran = dua kali sehari; CNS = sistem saraf pusat ; CPD = batang rokok per hari; PO = lisan; qd = harian.
TABEL 1-9. Obat

TABEL 1-7.yang Digunakan Berat
Pengertian untuk Menurunkan BeratNormal
Badan Tidak Badan Pada Dewasa dan Remaja Menggunakan Indeks Massa Tubuh
Kelompok Umur Kurang Berat Kegemukan Gendut Obesitas Ekstrim
Remaja < persentil ke-5 untuk usia persentil ke- 85 hingga ke- 95 untuk usia > persentil ke-95 untuk usia
Dewasa <18,5 25-29.9 Kelas I: 30-34,9 Kelas 2: 35-39,9 Kelas 3: ~40
Untuk seorang wanita dengan BMI tinggi , seorang dokter menilai efek. Cedera hati yang parah jarang dilaporkan , dan pelabelan mencerminkan
kesiapannya untuk berubah dan dengan demikian, memberikan panduan, risiko ini (Food and Drug Administration, 201 O).
dukungan , atau rujukan yang tepat. Selain itu, pertanyaan tentang upaya Orlistat dapat mengurangi penyerapan vitamin yang larut dalam lemak, dan
penurunan berat badan sebelumnya , rintangan sosial yang menghambat pasien disarankan untuk mengonsumsi multivitamin oral setiap hari (Bray,
perubahan pola makan dan olah raga, dan kebiasaan makan yang merugikan dibahas.
2013). Tindakan kontrasepsi oral kombinasi tidak dikurangi dengan orlistat
(Hartmann, 1996). Agen ini tidak dianjurkan selama kehamilan tetapi tidak
Perlakuan
tampak teratogenik ( Kallen, 2014 ).
Penurunan berat badan yang efektif paling baik dicapai dengan membantu Orlistat diserap dengan buruk, dan dengan demikian secara teoritis tidak
pasien dalam membuat makanan sehat , aktivitas fisik, dan pilihan perilaku mungkin mencapai tingkat ASI yang signifikan (Briggs, 2017).
yang akan menghasilkan keseimbangan kalori negatif bersih. Tujuan awalnya Empat obat telah disetujui oleh FDA sejak 2012: lorcaserin, phentermine-
adalah untuk mencapai penurunan berat badan 5 hingga 10 persen selama 6 topiramare, naltrexone-bupro• pion, dan liraglutide. Masing-masing menekan
bulan awal pengobatan (Jensen, 2014; National Heart, Lung, and Blood nafsu makan, dan semuanya disetujui bersamaan dengan diet rendah kalori .
Institute, 2013). Pengurangan kalori adalah komponen yang paling penting , Obat - obatan ini telah memenuhi persyaratan FDA yang ketat , yang
sedangkan aktivitas fisik yang meningkat dan berkelanjutan sangat penting mencakup ukuran efektivitas yang telah ditentukan sebelumnya (penurunan
dalam pemeliharaan. Tabel 1-8 mengilustrasikan pedoman yang berat badan rata -rata 5 persen setelah 1 tahun) dan percobaan hasil penyakit
direkomendasikan untuk terapi langsung bagi wanita dengan kelebihan berat kardiovaskular jangka panjang pascapemasaran (Kushner, 2018). FDA
badan atau obesitas . Beberapa bantuan dokter dan pasien dapat ditemukan merekomendasikan evaluasi penurunan berat badan setelah 3 sampai 4
di Mengelola Kegemukan atau Obesitas pada Orang Dewasa, tersedia di: bulan. Hal ini berdasarkan pengamatan bahwa mereka yang gagal menurunkan
www. nhlbi.nih.gov/health-topics/managing-overweight-obesity· pada orang berat badan lebih awal kurang berhasil dalam 1 tahun. Pilihan agen tertentu
dewasa. bersifat individual dan mungkin didorong oleh komorbiditas. Misalnya,
Salah satu strategi yang paling efektif adalah mendorong pemantauan liraglutide mungkin lebih cocok untuk wanita penderita diabetes (Khera, 2016).
diri • dengan pelacak kalori diet/aktivitas. Banyak versi gratis yang dapat Tak satu pun dari ini direkomendasikan selama kehamilan atau menyusui.
diakses baik secara online maupun melalui aplikasi smartphone .
Satu yang disponsori oleh Departemen Pertanian AS tersedia • di:
www.choosemyplate.gov . Wanita didorong untuk mengikuti diet rendah kalori Lorcaserin adalah agonis reseptor serotonin yang digunakan untuk
yang menghasilkan defisit 500 kkal/hari . Ini adalah asupan 1200 hingga menekan nafsu makan. Naltrexone SR-bupropion SR (Contrave) adalah
1500 kkal/hari (Jensen, 2014; National Heart, Lung, and Blood Institute, kombinasi naltrexone , yang disetujui FDA untuk pengobatan ketergantungan
2013). Persyaratan kalori harian khusus berdasarkan jenis kelamin dan usia alkohol dan blokade opioid, dan bupropion, anti• depresan dan alat bantu
dari Institute of Medicine (2002) tercantum di: www.health.gov/dietaryguidelines/ berhenti merokok.
2015/ pedoman/lampiran-2/. Phentermine-ropiramate (Qsymia) adalah obat kombinasi dan secara
bertahap dititrasi ke atas sesuai kebutuhan. Obat ini memiliki potensi
Selain diet dan olahraga, opsi farmakologis atau bedah mungkin disarankan fetotoksisitas dan penyedia resep harus berpartisipasi dalam program Evaluasi
untuk pasien obesitas tertentu . Tabel 1-9 menguraikan secara spesifik obat Risiko dan Strategi Mitigasi (REMS ) . REMS adalah strategi keamanan yang
penurun berat badan . Orlistat (Xenical) adalah penghambat lipase lambung diamanatkan oleh FDA untuk membantu mengelola risiko yang diketahui
dan pankreas yang dapat dibalik dan menghalangi pencernaan dan penyerapan terkait dengan obat namun tetap memungkinkan pasien untuk memiliki akses
sekitar 30 persen lemak makanan (Kushner, 2018). Obat ini disetujui untuk ke manfaat obat yang diberikan .
penggunaan bebas dengan setengah dosis resep (Alli). Karena aksinya, tinja
berlemak dan peningkatan buang air besar adalah hal yang umum Liraglutide adalah agonis reseptor peptida-I mirip glukagon yang diberikan
melalui injeksi subkutan yang diberikan sendiri . Dalam studi, rata- rata
TABEL 1-8. Rekomendasi Pengobatan Menurut IMT _
Perlakuan IMT 25-26,9 IMT 27-29,9 IMT 30-34,9 IMT 35-39,9 IMT .!: 40
Diet, aktivitas, terapi perilaku WCM WCM + + +

Farmakoterapi WCM + + +
Operasi WCM +
+ mewakili penggunaan pengobatan yang diindikasikan terlepas dari komorbiditas ; BMI = indeks massa tubuh ; WCM = dengan penyakit
penyerta ( DM tipe 2 , hipertensi, apnea tidur obstruktif, penyakit jantung).
TABEL 1-9. Obat

TABEL 1-7.yang Digunakan
Definisi untuk
Berat Menurunkan
Badan Berat Badan
Tidak Normal untuk Orang Dewasa dan Remaja Menggunakan Dosis Indeks Massa Tubuh
Agen Harian Oral (Nama Merek) Dikurangi dengan plasebo

Mekanisme Wt. Lossat 1 Tahun (%) Efek Merugikan
Pemblokir Lemak Gastrointestinal

n/a
Orlistat (Xenical, Alli) 120 mg tiga kali Memblokir pencernaan dan penyerapan Kotoran berminyak , urgensi
lemak _ (6,2 kg rata-rata kehilangan berat ) tinja atau inkontinensia tinja
Penekan nafsu makan

Lorcaserin (Belviq) 10 mg dua kali Agonis reseptor 3.2 Sakit kepala, pusing,
peningkatan denyut jantung atau
serotonin
tekanan darah
Phentermine/ 3,75 mg/23 mg sekali Mirip dengan amfetamin, selama 2 8.4 Paraesthesia, pusing,
topiramate (Qsymia) minggu, kemudian nafsu makandanditekan 75 mg/46
rasa kenyang mg
meningkat dysgeusia, insomnia,
sekali selama 1 2 minggu konstipasi, mulut kering
Naltrekson/bupropion 8 mg/90 mg (1 tab); Antagonis opioid , titrasi hingga 1 tab 4.0 Sakit kepala, efek
(Kontras) antidepresan kering setiap minggu
mencapai
hingga
2 tab samping GI ,
dua kali sehari insomnia, mulut
Liraglutide (Saxenda) 0,6 mg SC; titrasi agonis GLP - 1 , perlambat 0,6 mg SC setiap 5.0 efek samping GI
pengosongan lambung , wk hingga mencapai 3 mg
turunkan asupan makanan SC sekali sehari
• Kecuali liraglutide .
GI = gastrointestinal; GLP - 1 = agonis reseptor peptida- 1 mirip glukagon ; n/a = tidak tersedia; SC = subkutan; Wt. = berat.
penurunan berat badan rata -rata 6 sampai 8 persen (Davies, 2015; Pi-Sunyer, Setelah operasi bariatrik , pasien disarankan untuk menunda kehamilan
2015). Liraglutide memiliki risiko terkait pankreatitis. Karena ini dan risiko selama 12 hingga 24 bulan (American College of Obstetricians and
karsinoma tiroid meduler yang tidak jelas , FDA mewajibkan partisipasi dalam Gynecologists, 2017a). Penurunan berat badan yang cepat selama ini
program REMS. Obat ini dikon• dilatih untuk wanita dengan keluarga atau menimbulkan risiko teoretis untuk pembatasan pertumbuhan janin intrauterin
riwayat pribadi karsinoma tiroid • medular atau neoplasia endokrin multipel dan kekurangan nutrisi . Namun, saat berat badan turun , tingkat kesuburan
(Novo Nordisk, 2017). secara keseluruhan tampak membaik, dan risiko kehamilan meningkat (Merhi,
2009). Oleh karena itu, diperlukan kontrasepsi yang efektif . Sebagian besar
Operasi bariatrik merupakan pertimbangan penting bagi wanita dengan metode kontrasepsi tampaknya sama efektifnya pada wanita dengan BMI tinggi
BMi ~40 atau dengan BMi ~ 35 jika ada kondisi komorbid lain { Garber, 2018). dibandingkan dengan kontrol dengan berat badan normal . Namun, patch
Dari prosedur laparoskopi yang tersedia , tiga di antaranya lebih sering kontrasepsi (OrthoEvra) kurang efektif pada mereka yang beratnya lebih dari
dilakukan dan terbagi dalam dua kategori: restriktif (pengikat lambung, 90 kg (Zieman, 2002 ). Khusus untuk mereka dengan jenis operasi bariatrik
selongsong lambung ) atau malab• sorptif ( bypass lambung). Pengikat malabsorpsi , kemanjuran kontrasepsi oral mungkin lebih rendah karena
lambung menempatkan cincin plastik yang dapat disesuaikan di sekitar perut penyerapan yang buruk (Curtis, 2016). Terakhir, karena risiko kenaikan berat
untuk membatasi asupan makanan. Gastrektomi lengan menghilangkan 80 badan yang terkait , depot medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera)
persen tubuh lambung, menciptakan penampilan lengan berbentuk tabung. mungkin menjadi pilihan yang tidak populer pada wanita yang mencoba
Prosedur restriktif menghasilkan penurunan berat badan sedang dan membawa menurunkan berat badan.
tingkat komplikasi pembedahan yang rendah {Wolfe, 2016).
• Penyakit Kardiovaskular
Bypass perut Roux - en-Y menciptakan kantong perut kecil yang terhubung
langsung ke jejunum untuk melewati duode• num. Ini mengurangi penyerapan Ini adalah penyebab utama kematian di Amerika Serikat . Pada tahun 2011
kalori dan nutrisi dan dapat menyebabkan penurunan berat badan yang hingga 2014, 36 persen wanita terkena penyakit kardiovaskular (CVD), dan
substansial pada individu dengan obesitas yang tidak wajar. lebih dari 410.000 wanita meninggal akibat komplikasinya ( Benjamin, 2018).
Bypass lambung telah dikaitkan dengan peningkatan faktor risiko komorbiditas Stratifikasi posisi predis • CVD dapat mengidentifikasi pasien yang rentan untuk
dan penurunan angka kematian. Namun, masalah jangka panjang yang umum penatalaksanaan atau rujukan {Tabel 1-10). Tujuan ideal untuk berolahraga,
dapat mencakup malabsorpsi mikronutrien • seperti zat besi, folat, kalsium/ kadar glukosa dan lipid , tekanan darah, dan berhenti merokok dibahas di
vitamin D, dan vitamin B12 (Abdeen, 2016). bagian lain bab ini.
bagian dari
TABEL ditemukan pada semua kelas lipoprotein plasma . Karena hyper• TABEL
Terapi Obat1-1O. Klasifikasi
Awal untuk OrangPenyakit
Dewasa Kardiovaskular
dengan (CVD)TABEL 1-13.
pada Wanita 1-11. Kategori Tekanan Darah pada Wanita
Kategori BP SBP (mm Hg) DBP (mm Hg)

2:1 menetapkan Dikenal PJK atau CVD Normal <120 dan <80
status Penyakit arteri perifer
Tinggi 120-129 dan <80
berisiko tinggi Aneurisma aorta perut
HTN Tahap 1 130-139 atau
80-89
Penyakit ginjal stadium akhir
HTN Tahap 2 >140 atau
>90
Diabetes melitus
DBP = tekanan darah diastolik ; HTN = hipertensi; SBP = tekanan

2:1 Merokok
darah sistolik
menetapkan SBP ;;;:: 120 atau DBP 2:80 mm Hg, atau hipertensi
Diadaptasi dari Whelton, 2018, dengan izin.
status berisiko yang diobati
Kolesterol total 2:200 mg/dl, HDL
<50 mg/dl, atau mengobati dislipidemia
faktor. Oleh karena itu, tes laboratorium rutin yang direkomendasikan
Kegemukan
sebelum memulai terapi termasuk elektrokardiogram , urinalisis, kadar
Pola makan yang buruk
glukosa darah , hitung darah lengkap , profil lipid, tes tiroid , dan pengukuran
Ketidakaktifan fisik kadar kalium dan kreatinin serum . Pencarian yang lebih ekstensif untuk
Riwayat keluarga CVD prematur _
penyebab dasar yang teridentifikasi umumnya tidak diindikasikan kecuali jika
Sindrom metabolik hipertensi tidak dikontrol dengan pengobatan awal (Tabel 1-12) (Whelton,
Penyakit kolagen-vaskular autoimun
2018).
PIH atau DM gestasional sebelumnya Untuk perawatan, perubahan gaya hidup yang mencerminkan CVD
PJK = penyakit jantung koroner; CVD = penyakit kardiovaskular ; DBP = dianjurkan. Namun, jika tekanan darah meningkat secara signifikan atau
resisten terhadap modifikasi gaya hidup saja, maka pengobatan farmakologis
tekanan darah diastolik ; DM = diabetes melitus; HDL = lipoprotein
mungkin diperlukan untuk mengurangi komplikasi jangka panjang .
densitas tinggi; PIH = hipertensi akibat kehamilan•
darah
; SBP
sistolik
= tekanan
Disingkat
Rekomendasi ditunjukkan pada Tabel 1-13, dan target tekanan darah dengan
dari Mosca, 2011.
pengobatan adalah < 130/80 mm Hg.
• Pukulan
• Hipertensi Kronis Hampir 45 juta wanita Ini adalah penyebab kematian kelima di Amerika Serikat , dan pada tahun
2014, sekitar 425.000 wanita Amerika menderita stroke baru atau berulang
Amerika menderita hipertensi, dan ini merupakan 33 persen wanita AS dari
(Benjamin, 2018). Risiko spesifik gender
tahun 2011 hingga 2014.
Risiko hipertensi meningkat seiring bertambahnya usia dan lebih tinggi pada
wanita kulit hitam dibandingkan dengan ras lain (Benjamin, 2018).
Hipertensi kronis meningkatkan risiko infark miokard , stroke, gagal jantung TABEL 1-12. Penyebab Hipertensi yang Dapat Diidentifikasi
kongestif, penyakit ginjal, dan penyakit pembuluh darah perifer. Selain itu,
Umum Penyakit parenkim ginjal
hipertensi kronis dan potensi terapinya dapat membatasi pilihan kontrasepsi Penyakit renovaskular
bagi beberapa wanita. Dengan demikian, idealnya dokter kandungan sudah
aldosteronisme primer
familiar dengan kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis hipertensi.
Apnea tidur obstruktif
Meskipun banyak yang mungkin memilih untuk merujuk pasien untuk
Narkoba/alkohol
pengobatan hipertensi, ginekolog harus menyadari tujuan target dan risiko
Kafein
jangka panjang yang terkait dengan penyakit ini.
Merokok
Alkohol
Untuk skrining orang dewasa , American Heart Association {2017)
NSAID
merekomendasikan penilaian tekanan darah dimulai pada usia 20 tahun
Kontrasepsi oral
dan evaluasi ulang setiap 2 tahun jika awalnya normal (Tabel 1-11).
Siklosporin
Untuk pasien dengan tekanan tinggi, penilaian dilakukan setidaknya setiap tahun.
Dekongestan/anorektik
Dengan skrining, tekanan darah paling baik diambil dengan seorang
Obat herbal ( ephedra, ma huang)
wanita duduk di kursi dengan lengan yang diuji diletakkan di atas meja,
Kokain dan amfetamin s
setinggi jantung. Idealnya, pasien dapat beristirahat dengan tenang selama Steroid adrenal
beberapa menit sebelum pengukuran dan berhenti menggunakan tembakau
dan kafein segera sebelum pengujian. Manset berukuran tepat dipilih, dan Pheochromocytoma yang tidak umum
kandung kemih manset harus melingkari setidaknya 80 persen lengan. dua Penyakit tiroid atau paratiroid
kunjungan kantor terpisah selama satu minggu atau lebih. Hipertensi Sindrom Cushing
didiagnosis jika pembacaan meningkatmengikuti
setidaknya dengan Koarktasio aorta kongenital hiperplasia adrenal _ _
hipertensi kronis, penilaian kemudian untuk risikodiagnosis
CVD yang
dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi.
NSAID = obat antiinflamasi nonsteroid .
TABEL ditemukan pada semua kelas lipoprotein plasma . Karena hyper• TABEL 1-11.
TABEL 1-13.1-1O.
TerapiKlasifikasi Penyakit
Obat Awal untuk Kardiovaskular
Orang Dewasa dengan_ Kategori Tekanan Darah pada Wanita trigliseridemia dikaitkan dengan
banyak faktor risiko CVD unik lainnya , manfaat menurunkan trigliserida secara
Hipertensi
langsung tetap tidak pasti Oellinger , 2017). Trigliserida sangat responsif
Perawatan Status Kesehatan terhadap penyesuaian pola makan , khususnya membatasi lemak dan
Umum karbohidrat. Suplementasi Omega-3 juga dapat membantu menurunkan kadar.

Nonblack: diuretik tipe thiazide, ACEI,
ARB, atau CCB Terapi obat dicadangkan untuk mereka yang memiliki kadar trigliserida ~ 500
mg/dL dan diimplementasikan untuk menurunkan kadar ini guna mencegah
Hitam: diuretik tipe thiazide atau CCB
pankreatitis .
Penyakit ginjal ACEI atau ARB
ACEI = penghambat enzim pengubah angiotensin;

ARB = penghambat reseptor angiotensin ; BP = tekanan darah ; • Diabetes Mellitus
CCB = penghambat saluran kalsium.
Diabetes adalah umum, dan sekitar 14,9 juta wanita dewasa di Amerika Serikat
menderita diabetes (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 2017a ).
Konsekuensi jangka panjang dari gangguan endokrin ini serius dan termasuk
faktor penyebab stroke pada wanita antara lain hipertensi, fibrilasi atrium ,
penyakit jantung koroner, stroke , penyakit pembuluh darah perifer , nefropati,
migren dengan aura, dan kontrasepsi oral kombinasi.
neuropati, dan retinoparhy.
Penggunaan aspirin dosis rendah untuk pencegahan primer CVD
direkomendasikan hanya pada wanita berusia 50 hingga 59 tahun yang memiliki
USPSTF merekomendasikan skrining untuk semua orang dewasa berusia
~ 10 persen risiko CVD (menggunakan kalkulator risiko yang diuraikan
40 hingga 70 tahun yang kelebihan berat badan atau obesitas ( Siu, 2015b).
selanjutnya) dan tidak mengalami peningkatan risiko perdarahan (Bibbins-
Namun, American Diabetes Association (2019) merekomendasikan agar
Domingo, 2016). Tidak ada konsensus yang menjelaskan dosis optimal atau
skrining dipertimbangkan dengan interval 3 tahun pada mereka yang berusia ~
frekuensi aspirin untuk pencegahan stroke. Untuk wanita berusia ~60 tahun,
45 tahun atau pada mereka dengan BMI ~25 dan satu faktor risiko lainnya ( Tabel 1-14).
percakapan tersebut menyeimbangkan risiko komplikasi perdarahan dari aspirin
dengan manfaat pencegahan stroke untuk pasien tertentu. Diabetes dan pradiabetes dapat didiagnosis dengan berbagai tes
laboratorium yang tercantum dalam Tabel 1-15. Pengukuran konsentrasi glukosa
plasma dilakukan pada sampel vena , dan nilai yang disebutkan di atas
• Dislipidemia didasarkan pada penggunaan metode tersebut. Tes glukosa darah kapiler
Hiperkolesterolemia menggunakan glukometer darah adalah alat pemantauan yang efektif tetapi
Kolesterol serum diketahui terkait dengan CVD aterosklerotik _ tidak direkomendasikan untuk penggunaan diagnostik.
Bagi mereka yang didiagnosis menderita diabetes , rujukan ke dokter
(ASCVD). Pembawa Iipoprein adalah LDL, high-density lipo• protein (HDL), dan
penyakit dalam biasanya diindikasikan . Kontrol kadar glukosa darah mengurangi
very low-density lipoprotein (VLDL), dan LDL adalah bentuk aterogenik yang
komplikasi mikrovaskular seperti CVD, neuroparhy , dan nephroparhy .
dominan (Grundy, 2019). Faktor risiko ASCVD lainnya termasuk merokok,
Optimalisasi gaya hidup sangat penting untuk semua pasien diabetes , dan
hipertensi, dysglyce• mia, dan usia lanjut. Dengan menggunakan ini, model
penurunan berat badan direkomendasikan untuk pasien kelebihan berat badan
prediksi dapat memperkirakan risiko pengembangan ASCVD . Salah satu alat
atau obesitas dengan prediaberes atau diabetes mellitus rype 2 .
tersedia melalui aplikasi smartphone atau dapat diakses secara online di www.
Jika modifikasi gaya hidup tidak cukup untuk mengontrol glukosa , banyak
tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus.
pilihan terapi yang tersedia untuk pasien sebagai pengganti insulin . Untuk
menurunkan morbiditas diabetes , tujuan terapi untuk • pasien normal lainnya
Secara preventif, orang dewasa berusia ~20 tahun idealnya mengukur lipid
termasuk kadar hemoglobin A1c di bawah ini
(baik puasa atau tidak puasa) setiap 5 tahun. Profil ini mencakup pengukuran
kadar kolesterol total, LDL, dan HDL serta konsentrasi trigliserida . Jika profil
lipid puasa awal menunjukkan kadar trigliserida ~400 mg/dL, lipid puasa TABEL 1-14. Faktor Risiko Orang Dewasa untuk Diabetes
kemudian dilakukan (Grundy, 2019).
Usia ~45 tahun
Menurunkan kadar LDL dikaitkan dengan penurunan tingkat ASCVD. Indeks massa tubuh ~25
Penatalaksanaan awal biasanya dimulai dengan perubahan gaya hidup dan pola Kerabat tingkat pertama yang terkena dampak
makan. Pengobatan penurun lipid untuk pencegahan primer ditambahkan untuk: Ketidakaktifan fisik
(l) pasien dengan kadar LDL yang menetap ~ 190 mg/dL, (2) pasien berusia 40 Etnisitas: Afrika-, Hispanik-, Asli-, dan Asia-Amerika;
Penduduk Kepulauan Pasifik
hingga 75 tahun dengan diabetes dan kadar LDL ~70 mg/dL, dan (3 ) mereka
yang berusia 40 hingga 75 tahun dengan perkiraan risiko 10 tahun kejadian Nilai tes rentang pradiabetes sebelumnya
kardiovaskular minimal 7,5 persen (Stone, 2014). Penaksir risiko yang dirujuk di Diabetes melitus gestasional sebelumnya
atas dapat membantu memandu penyedia melalui rekomendasi dan menawarkan Hipertensi (~140/90 mm Hg atau dalam terapi)
saran terapeutik . Kolesterol HDL <35 mg/dl dan/atau kadar trigliserida
>250 mg/dl
Sindrom ovarium polikistik
Hipertrigliseridemia Trigliserida Akantosis nigrikans
tidak bersifat aterogenik secara langsung. Sebaliknya, mereka mewakili Penyakit kardiovaskular
biomarker penting dari risiko CVD karena hubungannya dengan proinflamatori,

HDL = lipoprotein densitas tinggi.
protein proatherogenic .
minat
konsentrasi
atau kesenangan
thyroid-stimulating
dalam melakukan
hormone
sesuatu?"
(TSH) , dimulai
Hasil skrining
pada usia
yang
35positif
dan
TABEL
TABEL 1-15.Insomnia
1-16. Obat KriteriaDisetujui
Diagnostik
oleh Diabetes Mellitus _
kemudian lagi setiap 5 tahun. Pedoman organisasi lain merekomendasikan
HbA1c :::65% skrining pada wanita yang lebih tua atau mereka yang memiliki faktor risiko
atau penyakit tiroid (Lefevre, 2015). Orang yang berisiko lebih tinggi termasuk orang
Glukosa plasma puasa :::: 126 mg/dl. Puasa tidak ada kalori lanjut usia dan mereka yang sebelumnya mengalami radiasi kepala atau leher ,
asupan selama minimal 8 jam _
operasi tiroid, penyakit autoimun , diabetes mellitus tipe 1 , litus, kerabat tingkat
atau pertama yang terkena , penyakit hipofisis, atau litium
Glukosa plasma 2 jam :::200 mg/ dl selama OGlT menggunakan.
atau
Gejala diabetes ditambah konsentrasi glukosa plasma

acak ::: 200 mg/dl. Gejala klasik diabetes termasuk • Skrining Geriatri
poliuria , polidipsia, dan penurunan berat badan yang tidak Wanita sekarang hidup lebih lama, dan harapan hidup wanita di Amerika
dapat dijelaskan Serikat saat ini adalah 81 tahun (Arias, 2017). Saat seorang wanita melewati
menopause, banyak dari kebutuhan perawatan kesehatannya mungkin bukan
Kriteria Peningkatan Risiko Diabetes (pradiabetes )
ginekologis.
Glukosa plasma puasa : 100-125 mg/dl
Dari jumlah tersebut, status fungsional adalah kemampuan pasien untuk
atau
melakukan aktivitas dasar dan kompleks untuk hidup mandiri. Kegiatan dasar
Glukosa plasma 2 jam selama OGlT 75 g : 140-199 mg/dl
atau
adalah perawatan dan toileting, sedangkan pembayaran tagihan dan rumah
HbA1c: 5,7-6,4% tangga adalah kegiatan instrumental kehidupan sehari-hari yang lebih kompleks
(Katz, 1963; Lawton, 1969). Penurunan status fungsional terkait dengan risiko
FPG = glukosa plasma puasa ; HbA1, = hemoglobin A10 rawat inap, pelembagaan , dan kematian yang lebih tinggi. Mengidentifikasi
OGlT = tes toleransi glukosa oral . kehilangan status ini memungkinkan intervensi dini .
Kehilangan fungsi kognitif dapat bermanifestasi sebagai • kehilangan

memori jangka pendek dan jangka panjang, kesulitan memecahkan masalah,
6,5 persen, pembacaan tekanan darah < 130/80 mm Hg, kadar LDL < 100 mg/
atau kurangnya perhatian terhadap kebersihan pribadi . Meskipun tidak ahli
dL, kadar trigliserida < 150 mg/dL, pengendalian berat badan, dan berhenti
dalam diagnosis masalah kognitif, seorang ginekolog dapat melakukan skrining
merokok (Garber, 2018).
awal yang meyakinkan atau meminta evaluasi yang lebih formal oleh ahli
Pasien dengan pradiabetes, yaitu gangguan glukosa puasa atau gangguan
geriatri atau ahli saraf. Selama Kunjungan Kesehatan Tahunan Medicare
toleransi glukosa , memiliki risiko tinggi untuk berkembang menjadi diabetes.
(AWV), evaluasi kognitif adalah komponen wajib.
Untuk mencegah atau menunda hal ini, penatalaksanaan mencakup aktivitas
fisik yang lebih banyak dan penurunan berat badan, obat - obatan seperti met•
Untuk tujuan penyaringan, pilihan tes idealnya sesuai dengan tingkat
formin, konseling nutrisi, dan skrining diabetes tahunan .
perhatian. Untuk pasien yang gangguan kognitif dianggap tidak mungkin, tes
Obat-obatan, termasuk obat penurun berat badan yang dibahas sebelumnya,
menggambar jam dapat memberikan kepastian.
dapat dipertimbangkan untuk memenuhi kriteria tersebut (hal. 14 ).
Untuk tes ini, seseorang diminta menggambar jam dengan "jarum disetel ke 10
lewat 11". Jam yang benar memiliki angka 1 sampai 12 yang diberi label
• Sindrom Metabolik Sindrom metabolik dengan benar searah jarum jam , dengan dua lengan (dengan panjang berapa
mengacu pada pengelompokan faktor risiko CVD spesifik dengan patofisiologi pun) menunjuk ke angka yang benar untuk waktu yang diminta. Setiap
yang mendasari diduga terkait dengan resistensi insulin (Grundy, 2005; Kahn, kesalahan atau penolakan untuk menyelesaikan jam dianggap tidak normal.
2005). Komponennya meliputi resistensi insulin, obesitas visceral, hiper• Tes Mini-Cog juga dapat menyaring gangguan kognitif ringan dalam
ketegangan, dan HDL rendah tetapi kadar trigliserida tinggi. pengaturan perawatan primer ( Janssen, 2017). Tes Mini-Cog membutuhkan
sekitar 3 menit untuk dilaksanakan dan dimulai dengan memberikan pasien
Ketika sindrom metabolik pertama kali diidentifikasi, ini berfungsi sebagai tiga hal untuk diingat di awal wawancara. Nanti dalam diskusi, dia diminta untuk
paradigma yang berguna untuk menarik perhatian pada fakta bahwa faktor mengingat ketiga item tersebut. Untuk hasil Tes Mini-Cog yang menunjukkan
risiko CVD sering dikelompokkan pada pasien. Seiring waktu, karena penilaian demensia, rujukan ke internis, geriatri, atau ahli saraf diindikasikan.
risiko dan pedoman skrining telah maju, kegunaan klinis dari sindrom metabolik
telah berkurang . Jika teridentifikasi, penatalaksanaan sindrom ini tidak berbeda Terakhir, pada mereka yang kemungkinan mengalami gangguan, penilaian
dengan penatalaksanaan faktor risiko individu dan berfokus pada modifikasi kognitif Montreal ( MOCA) dapat digunakan untuk menyaring (Nasreddine,
gaya hidup yang dibahas di bagian sebelumnya . 2005). Alat ini menilai domain kognitif yang berbeda dan dapat mencirikan
gangguan kognitif lebih tepat daripada tes jam atau Mini-Cog .
• Penyakit Tiroid Risiko penyakit
tiroid meningkat seiring bertambahnya usia, dan disfungsi lebih sering terjadi
• Kesehatan Mental
pada wanita. Panel ahli tidak setuju mengenai skrining tiroid pada populasi Depresi
umum . Hanya American Thyroid Association yang merekomendasikan agar
Untuk wanita dari segala usia, gangguan mood menyebar luas dan bertanggung
orang dewasa, terutama wanita, diskrining untuk disfungsi tiroid dengan
jawab atas morbiditas dan mortalitas yang signifikan . Ini dibahas secara rinci
pengukuran serum
di Bab 14 (p. 302) dan harus disaring
minat
konsentrasi
atau kesenangan
thyroid-stimulating
dalam melakukan
hormonesesuatu
(TSH) ,?"dimulai
Hasil skrining
pada usia 35
TABEL
1-16 . Obat 1-15.
Administration Kriteria
Insomnia Diagnostik
Disetujui Diabetes
oleh US Mellitus
Food and DrugTABEL
yang
danpositif harus lagi
kemudian mendorong
setiap 5evaluasi untuk depresi
tahun. organisasi lain (Bab 14, p. 303).
Obat: Merk Dosis Insomnia

Benzodiazepin Insomnia adalah hal biasa. Ini didefinisikan sebagai kesulitan memulai
Temazepam : Restoril 7,5-30 mg atau mempertahankan tidur, meskipun ada kesempatan dan keadaan
Estazolam: ProSom 0,5-2 mg yang memadai untuk tidur, dan berhubungan dengan konsekuensi siang
Triazolam: Halcion 0,125-0,25 mg hari ( Sateia, 2017 ). Insomnia mungkin primer atau sekunder akibat
Flurazepam: Dalmane 15-30 mg kondisi lain seperti depresi , sindrom kaki gelisah , penggunaan
Quazepam: Doral 7,5-15 mg stimulan , gejala menopause , dan sleep apnea (Baker, 2018).
Benzodiazepine-receptorAgonists
Insomnia biasanya diobati terlebih dahulu dengan terapi perilaku-
Eszopiclone: Lunesta 1-3 mg Zolpidem:
Ambien,
kognitif ( CBT) (Sateia, 2017). Terapi kognitif ditujukan untuk mengubah
5-1 O mg Ambien (Ra 6.25-12.5 mg lnterrnezzo"
keyakinan dan sikap pasien tentang tidur .
1.75 mg Zaleplon: Sonata 5-20 mg
Komponen termasuk kontrol waktu dan durasi tidur , upaya untuk
memperbaiki lingkungan kamar tidur , atau teknik relaksasi atau
biofeedback . Obat dapat ditambahkan untuk membantu tidur, dan
Melatonin-reseptorAgonis banyak yang bekerja melalui reseptor benzodiazepin . Tabel 1-16
Ramelteon: Rozerem 8 mg mencantumkan obat yang disetujui FDA untuk insomnia. Meskipun
Melatonin-reseptorAgonis kurang • indikasi FDA untuk insomnia, agen yang biasa diresepkan
Doxepin: Silenor 3-6mg _ adalah benzodiazepin, antidepresan penenang, antipsikotik penenang,
dan antikonvulsan ( Buysse, 2013). Pengambilan
idealnya
keputusan
digunakan
bersama
untuk
Antagonis reseptor Orexin ganda
farmakoterapi insomnia karena bukti tidak cukup untuk mendukung
Suvorexant: Belsomra 5-20 mg
penggunaan obat- obatan, baik yang disetujui FDA maupun di luar label,
"Bentuk pelepasan yang untuk insomnia kronis .
diperpanjang . "diindikasikan untuk bangun tengah malam .

• Konseling prakonsepsi
selama kunjungan kesehatan rutin. Untuk depresi, Personal Health Nilai terletak pada konseling wanita sebelum konsepsi sehingga setiap
Questionnaire-2 (PHQ2) adalah alat skrining dua pertanyaan yang sederhana kehamilan direncanakan dengan tujuan untuk mencapai hasil ibu dan
(Kroenke, 2003). Pertanyaannya adalah: "Selama 2 minggu terakhir , janin yang terbaik . Dengan pemikiran ini, topik yang ditemukan pada
Tabel
apakah Anda merasa sedih, tertekan, atau putus asa?" dan "Apakah Anda merasa kecil 1-17 idealnya dibahas. adalah
TABEL 1-17. Topik Konseling Prakonsepsi

Tema Rekomendasi
Berat badan tidak normal Hitung BMI setiap tahun.

BM/ '::!25 kg/ m2: Penyuluhan diet . Tes DM dan sindroma metabolik bila terindikasi BM / ::; 18,5 kg/
m2 : Kaji gangguan makan
Latihan Kehamilan tanpa komplikasi , lakukan olahraga sebelum , selama , dan sesudahnya
Penyalahgunaan zat Diskusikan efek perinatal dari opioid, kokain, metamfetamin, alkohol, merokok. Tawarkan opsi penghentian
Penyakit jantung Mengoptimalkan fungsi. Diskusikan warfarin, penghambat ACE , dan teratogenisitas ARB , dan jika mungkin, ganti
agen sebelum konsepsi . Tawarkan konseling genetik untuk wanita dengan kelainan jantung bawaan .
Hipertensi Hipertensi lama: nilai hipertrofi ventrikel , retinopati, dan penyakit ginjal . Diskusikan ACE
inhibitor dan teratogenisitas ARB , dan beralih agen sebelum konsepsi
Asma Mengoptimalkan fungsi. Berikan vaksin influenza dan pneumokokus yang sesuai
Trombofilia Pertanyaan untuk riwayat pribadi atau keluarga dari kejadian trombotik atau hasil kehamilan buruk berulang .
Jika ditemukan, skrining mereka yang berencana hamil. Tawarkan konseling genetik kepada mereka yang diketahui
menderita trombofilia. Diskusikan teratogenisitas warfarin , dan ganti agen, jika memungkinkan , sebelum konsepsi
Penyakit ginjal Optimalkan HTN. Diskusikan ACE inhibitor dan teratogenisitas ARB , dan beralih agen sebelum konsepsi
penyakit GI Penyakit radang usus : Nasihat tentang subfertilitas dan risiko hasil kehamilan yang merugikan . Diskusikan
MTX dan mikofenolat mofetil, dan ganti agen, jika memungkinkan , sebelum konsepsi
(Lanjutan)
49
TABEL 1-17. Topik Konseling Prakonsepsi (Lanjutan)
Tema Rekomendasi
Penyakit hati Hepatitis 8: Vaksinasi semua wanita berisiko tinggi sebelum konsepsi ( Tabel 1-1, hal. 4). Nasihat pembawa kronis tentang
pencegahan penularan kepada pasangan dan janin
Hepatitis C: Skrining seperti ditunjukkan pada Tabel 1-1, hal. 4. Beri konseling pada wanita yang terkena dampak tentang
risiko penularan perinatal . Rujuk untuk pengobatan antivirus , diskusikan risiko pengobatan selama kehamilan
Gangguan darah Anemia defisiensi besi: Tawarkan suplementasi besi

Penyakit sel sabit: Saring semua wanita kulit hitam . Mitra uji sesuai
indikasi Tha/ assemias: Skrining semua wanita penyakit von Willebrand :
Konseling tentang risiko perdarahan postpartum
Diabetes Optimalkan kontrol glukosa , terutama secara perikonsepsi karena teratogenisitas yang diketahui . Evaluasi untuk retinopati,
nefropati, HTN
Penyakit tiroid Saring mereka yang memiliki gejala penyakit tiroid . Pastikan diet yang cukup yodium . Perlakukan overt hyper -or
hipotiroidisme sebelum konsepsi _
penyakit CT RA dan radang sendi lainnya : Nasihat tentang risiko kambuh setelah kehamilan. Diskusikan MTX dan teratogenisitas
leflunomide , dan ganti agen sebelum konsepsi
SLE: Mengoptimalkan penyakit. Diskusikan teratogenisitas mikofenolat mofetil dan siklofosfamid , dan ganti agen, jika mungkin,
sebelum konsepsi
Gangguan neurologis Gangguan kejang : Optimalkan kontrol menggunakan monoterapi, jika memungkinkan
Gangguan kejiwaan Depresi: Skrining untuk gejala. Jika terpengaruh, beri nasihat tentang risiko pengobatan dan penyakit yang tidak diobati dan
risiko tinggi eksaserbasi peripartum _
Penyakit kulit Diskusikan isotretinoin dan teratogenisitas etretinat , dan beralih agen sebelum konsepsi
Kanker Saat ini : Penasihat tentang pilihan pelestarian kesuburan sebelum terapi kanker dan penurunan kesuburan
mengikuti agen tertentu . Tawarkan konseling genetik kepada mereka yang menderita kanker terkait mutasi . Evaluasi fungsi
jantung pada mereka yang diberikan agen kardiotoksik . Diskusikan teratogenisitas SERM , dan ganti agen sebelum konsepsi .
Diskusikan kemungkinan efek teratogenik dari kemoterapi jika dilanjutkan selama
kehamilan
Sebelumnya: Perbarui mamografi untuk mereka yang diberikan radioterapi dada masa kanak -kanak. Diskusikan risiko kehamilan dari
radiasi abdominopelvic masa kanak -kanak (Bab 28, hal. 616)
Penyakit menular Influenza : Vaksinasi semua wanita sebelum musim flu

Malaria: Hindari bepergian ke daerah endemik ; kemoprofilaksis selama konsepsi Rubella atau
Varicella: Kaji imunitas, vaksinasi sesuai kebutuhan, dan tawarkan BCM yang efektif selama 3 bulan berikutnya.
Tuberkulosis: Skrining wanita berisiko tinggi dan obati
Tetanus: Perbarui vaksinasi, sesuai kebutuhan Ziko: Abstain
atau gunakan kondom setelah kemungkinan pajanan untuk pria (3 bulan) atau wanita (2 bulan)
PMS Gonore, sifilis, klamidia/ infeksi: Skrining per Tabel 1-1 (hal. 4) dan obati sesuai indikasi HIV- Untuk infeksi, obati
sebelum konsepsi untuk mengurangi penularan perinatal . Untuk pencegahan pasangan sumbang , diskusikan PrEP jika viral load
pasangan laki -laki tidak ditekan atau tidak diketahui (Bab 3, hal. 87).
Skrining HPV sesuai pedoman (Bab. 29, hlm. 630). Vaksinasi sesuai indikasi HSV:
Sediakan skrining serologis untuk wanita tanpa gejala dengan pasangan yang terkena . Menasihati wanita yang terkena dampak
tentang risiko penularan perinatal dan profilaksis selama trimester ketiga dan persalinan
ACE = enzim pengubah angiotensin ; ARB = penghambat reseptor angiotensin ; BMI = indeks massa tubuh ; CT = jaringan ikat; DM = diabetes melitus; GI
= gastrointestinal; HIV = human immunodeficiency virus; HPV = human papillomavirus; HSV = virus herpes simpleks ; HTN = hipertensi; MTX = metotreksat;
PrEP = profilaksis sebelum pajanan; RA = artritis reumatoid ; SERM = modulator reseptor estrogen selektif ; SLE = lupus eritematosus sistemik; STD = penyakit
menular seksual .
Disusun dari American College of Obstetricians and Gynecologist, 201 ?c,e, 2019; Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 201 ?b, 2018b;
Jack, 2008;Kim, 2018.
20 Ginekologi Umum Perawatan Wanita Baik 50 50
TABEL 1-17. Topik Konseling Prakonsepsi (Lanjutan)

KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN Bukti yang sah dapat dikumpulkan dari 3 hingga 7 hari setelah
penyerangan seksual, dan waktunya bervariasi menurut yurisdiksi.
• Kekerasan Seksual Pemeriksaan langsung meningkatkan kesempatan untuk mendapatkan
bukti fisik yang berharga. Persetujuan diperoleh sebelum pemeriksaan
Kekerasan seksual adalah istilah luas yang mencakup pemerkosaan,
dan pengumpulan bukti dan sangat penting untuk masuknya bukti di
sentuhan alat kelamin yang tidak diinginkan , intimidasi untuk menyetujui
pengadilan. Sebagian besar negara bagian memiliki kit standar untuk
seks , dan pemaksaan melihat atau terlibat dalam pornografi ( Basile, pengumpulan, dan kit yang sudah selesai disimpan di situs terkunci
2014). Pemerkosaan adalah istilah hukum dan di Amerika Serikat untuk memastikan bahwa prosedur bukti hukum dipertahankan.
mengacu pada penetrasi atau upaya penetrasi lubang tubuh tanpa Pengumpulan bukti tidak membuat korban mengajukan tuntutan pidana.
persetujuan dan dengan kekerasan atau ancaman kekerasan atau
Seorang pasien juga dinasihati bahwa dia dapat menghentikan
ketidakmampuan (Federal Bureau of Investigation , 2013 ). Beberapa
pemeriksaan jika terlalu menyakitkan secara emosional atau fisik.
negara bagian mengamanatkan dokter untuk melaporkan pemerkosaan
Pengumpulan bukti mengikuti langkah-langkah yang diuraikan
orang dewasa yang kompeten ke lembaga penegak hukum , dan satu
dalam Tabel 1-18 (Departemen Kehakiman, 2013). Pada sekitar 25
daftar disediakan oleh Asosiasi Kejaksaan Nasional (2016). Di negara
persen korban perkosaan perempuan, ditemukan bukti cedera anogenital
bagian lain , penegakan hukum dilibatkan atas permintaan pasien .
(Larsen, 2015; Zilkens, 2017b). Jenis cedera yang sering termasuk
Untuk orang tua dan anak - anak, wajib lapor .
1ears, -':Cchymosis, .abrasi, kemerahan, dan 1welling (TEARS)
Survei berbasis populasi yang besar menunjukkan prevalensi
(Pembantaian, 1997). Lokasi yang umum meliputi chette empat•
seumur hidup untuk kekerasan seksual sebesar 19 persen di antara
posterior, labial minora dalam, dan selaput dara. Kolposkopi digunakan
perempuan (Smith, 2017). Populasi tertentu memiliki risiko lebih besar
jika tersedia, dan teknik ini meningkatkan tingkat deteksi cedera yang
dan termasuk penyandang disabilitas ; individu lesbian, biseksual, atau
lebih halus (Astrup, 2012; Lenahan, 1998).
transgender ; mahasiswa ; dan orang yang berusia kurang dari 24 tahun
(Basile, 2016; Fedina, 2018; Taylor, 2016; Walters, 2013). Perlakuan
Pencegahan Kehamilan . Profilaksis obat untuk mencegah kehamilan
Pemeriksaan dan Dokumentasi
setelah serangan seksual dapat diberikan kepada wanita berisiko
Evaluasi awal terhadap korban kekerasan seksual dipusatkan pada dengan organ reproduksi. Di antara korban usia reproduktif, risiko
mengidentifikasi cedera serius yang mungkin genital atau seringkali kehamilan terkait perkosaan mendekati 5 persen per perkosaan (Holmes,
bukan • genital (Riggs, 2000; Zilkens, 2017a). Setelah cedera yang 1996). Kontrasepsi darurat dapat diberikan hingga 120 jam setelah
mengancam jiwa disingkirkan, pendekatan yang sistematis, menyeluruh, perkosaan tetapi paling efektif dalam 24 jam pertama (Tabel 5-10, hal.
dan penuh kasih• untuk mendapatkan riwayat dan mengumpulkan bukti 131).
sangat penting untuk perawatan korban yang tepat dan untuk penuntutan Tes kehamilan negatif untuk mengecualikan kehamilan yang sudah
penyerangnya di masa mendatang (American College of Obstetricians ada sebelumnya dikonfirmasi sebelum pemberian kontrasepsi darurat.
and Gynecologists, 2016a ) . Hal ini terutama berlaku untuk uliprisral (Ella), antagonis progesteron,
TABEL 1-18. Elemen Penting Pemeriksaan dan Pengumpulan Bukti Pasca Pelecehan Seksual
Pemeriksaan Fisik
Lakukan pemeriksaan seluruh tubuh; merekam cedera pada diagram tubuh
Periksa vulva, paha bagian dalam , anus, dan bokong; tambahkan pemeriksaan kolposkopi jika tersedia; merekam cedera pada diagram anogenital
Periksa vagina dan leher rahim; tambahkan pemeriksaan kolposkopi jika tersedia
Pengumpulan Bukti
Kumpulkan pakaian dan puing- puing terkait saat pasien lepas jubah ke seprai kain Sisir rambut
kepala; potong rambut kusut yang mengandung sekresi. Potong rambut kepala pasien untuk cornpartson "
Sisir rambut kemaluan ; potong rambut kusut yang mengandung sekresi . Potong rambut kemaluan pasien untuk cornpartson '
Mengikis kotoran dari bawah kuku jika korban menggores kulit atau pakaian penyerang Kumpulkan swab dari
vagina, mulut, dan anus jika ditembus selama penyerangan Lap tempat yang mungkin terkena sekresi dengan swab
yang dibasahi salin ; simpan dan beri label swab. Contoh umum termasuk
labia minora bagian dalam , perineum, payudara, atau leher
Oleskan setiap swab ke slide mikroskop individu ; simpan dan beri label slide"
Pengujian Laboratorium
Dapatkan pengujian toksikologi jika pemeriksaan menyarankan atau jika pasien menyatakan obat
Kumpulkan darah atau air liur pasien untuk digunakan sebagai referensi DNA Dapatkan penyeka dan
darah untuk pengujian STD dan profilaksis seperti yang dijelaskan pada Tabel 1-19.
" Praktek penagihan bervariasi berdasarkan yurisdiksi.

STD = penyakit menular seksual .
Dari Departemen Kehakiman , 2013.
51
TABEL 1-19. Profilaksis Kehamilan dan Penyakit Menular Seksual Setelah Serangan Seksual
Pengujian
Tes kehamilan ( urin atau serum); ulangi pada 4-6 minggu
Tes serum untuk antigen permukaan hepatitis B , antibodi permukaan , dan antibodi inti Tes
serum untuk HIV dan sifilis; ulangi pada 4-6 minggu dan 3 bulan.
NAAT untuk Neisseria gonorrhoeae dan Chlamydiatrachomatis dari masing - masing tempat yang
ditembus NAAT untuk Trichomonasvagina/ beras dari vagina Evaluasi mikroskopis larutan cairan
vagina yang basah salin Jika PEPa HIV direncanakan , tambahkan antibodi HCV . Gambarkan LFT
serum dan kadar kreatinin serumb dan ulangi keduanya pada 4-6 minggu
Perlakuan
Metode Levonorgestrel, ulipristal, atau Yuzpe untuk kandidat: semua dosis pada Tabel 5-1 O (hal. 131)
Ceftriaxone 250 mg intramuskular, dosis tunggal '
Azitromisin 1 g per oral, dosis tunggal '
Metronidazol 2 g per oral, dosis tunggal '
Vaksinasi hepatitis B jika sebelumnya tidak divaksinasi (Tabel 1-1, hal. 4)
Vaksinasi HPV jika sebelumnya tidak divaksinasi (Tabel 1-1, hlm. 4)
Jika pajanan :s,72 jam yang lalu, HIV PEP menawarkan kandidat yang sesuai (lihat teks). Rejimen yang diberikan setiap hari selama 28 hari:
Tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine (Truvada'') sekali sehari ditambah raltegravir 400 mg (lsentress) dua kali sehari
Ouestlons mengenai PEP dapat diarahkan ke Clinician Consultation Center di 1-888-448-4911 .

'Dengan disfungsi ginjal dan klirens kreatinin <60 ml/menit, tenofovir disoproxil fumarate /emtricitabine tidak direkomendasikan , dan
konsultasi untuk rejimen lain disarankan .
' Alternatif antibiotik untuk paparan N gonorrhoeae, C trachomatis, dan Tvaginalis ditemukan di Bab 3 ( hal . 56).
"Cautton pada mereka dengan hepatitis B kronis .
CBC = hitung darah lengkap ; HCV = virus hepatitis C ; HIV = human immunodeficiency virus; HPV = human papillomavi • rus; LFT = tes fungsi hati ; NAAT = tes
amplifikasi asam nukleat ; PEP = profilaksis pasca pajanan.
Disusun dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 2015, 2016, 2018a; Senna, 2015.
karena resiko keguguran janin jika digunakan pada trimester pertama . Dengan estro• Untuk kandidat PEP HIV yang potensial , risiko dan efek samping obat
kombinasi gen/progestin , mual dan muntah merupakan efek samping dan perlunya pemantauan ketat dibahas . _ _
potensial , dan antiemetik dapat diresepkan 30 menit sebelum pemberian Mual adalah efek samping yang umum . Jadi , resep antieretik seperti
hormon (Tabel 42-9 , hal. 916). prometazin , untuk digunakan sesuai kebutuhan , biasanya disediakan . _
Pasien diberitahu bahwa menstruasi berikutnya mungkin tertunda Yang penting, jika hasil tes HIV awal pada korban positif , PEP dihentikan
setelah profilaksis ini . _ _ Meskipun rejimen saat ini 74 sampai 89 persen dan diganti dengan terapi antiretroviral jangka panjang yang sesuai .
efektif, tes kehamilan diulangi pada kunjungan tindak lanjut pada 4 sampai
6 minggu (Gugus Tugas Metode Regulasi Kesuburan Postovulasi , 1998 ; Karena intensitas emosional dari pengalaman tersebut , seorang wanita
Trussell , 1996 ; Yuzpe, 1982). mungkin tidak mengingat semua informasi yang diberikan , dan dengan
demikian instruksi tertulis sangat membantu. Para penyintas dirujuk ke pusat
Pencegahan Penyakit Menular Seksual . Risiko tertular STD setelah krisis pemerkosaan lokal dan didorong untuk berkunjung dalam 1 hingga 2 hari.
pemerkosaan telah diperkirakan tetapi bervariasi berdasarkan keadaan . _ Korban kekerasan seksual menerima evaluasi ulang medis berikutnya 1
Risiko trikomoniasis mendekati 12 persen ; _ kencing nanah, 4 persen hingga 2 minggu kemudian. Setelah 4 sampai 6 minggu, jika hasil tes awal
sampai 12 persen; klamidia! infeksi • 2 sampai 14 persen; dan sifilis, 5 negatif untuk kehamilan , HIV, atau sifilis, ini diulangi ( lihat Tabel 1-19). Tes
persen (jenny, 1990; Schwarcz, 1990). Rekomendasi umum untuk skrining selanjutnya menangkap kondisi yang mungkin tidak terdeteksi selama
STD dan profilaksis tercantum pada Tabel 1-19 . _ penyaringan awal . _ HN kembali diputar selama 3 bulan (Pusat Pengendalian
dan Pencegahan Penyakit , 2016) . Vaksin hepatitis B dan HPV tambahan
Dari jumlah tersebut, profilaksis pasca pajanan (PEP) untuk human disediakan sesuai dengan jadwal vaksinasi ( hal. 9).
immunodeficiency virus (HIV) direkomendasikan pada kasus tertentu
setelah penyerangan seksual . Ini termasuk perkosaan oleh semut •
penyerang yang diketahui terinfeksi HIV atau oleh orang yang status HIV - Respon Psikologis terhadap Serangan Seksual. Orang yang selamat
nya tidak diketahui jika pajanan merupakan risiko besar untuk akuisisi dari kekerasan seksual dapat menampilkan serangkaian reaksi yang sering
( Sena , 2015 ). Dengan infeksi HIV yang diketahui , perkiraan risiko akuisisi kali meliputi kecemasan, agitasi, tangisan, atau afek yang tenang dan hilang .
adalah 1 per 10.000 paparan penis-vagina reseptif dan 138 per 10.000 Burgess dan Holmstrom (1974) pertama kali mencirikan " sindrom trauma
paparan penis-anal reseptif ( Patel , 2014 ). Penularan HIV yang terkait pemerkosaan " dan dua fase responsnya . Fase disorganisasi akut pertama
dengan hubungan seks oral reseptif jarang terjadi. berlangsung beberapa minggu dan diikuti oleh fase reorganisasi ,
berlangsung beberapa minggu hingga bertahun-tahun. akut,
52
TABEL 1-19. Profilaksis Kehamilan dan Penyakit Menular Seksual Setelah Serangan Seksual
keterkejutan dan ketidakpercayaan, ketakutan, rasa malu, menyalahkan diri dengan cepat. Dengan demikian, pemeriksaan selesai segera setelah ada dugaan
sendiri, penghinaan, kemarahan, isolasi, kesedihan, manifestasi somatik, dan penyerangan ( Smith , 2018b). Karena tanda-tandanya mungkin tidak kentara,
kehilangan kendali adalah hal biasa. Selama fase reorganisasi, perasaan rentan• anamnesis yang cermat dan pemeriksaan lengkap dilakukan dengan bantuan
kemampuan, keputusasaan, rasa bersalah, dan rasa malu dapat berlanjut. Data dokumentasi foto, sebaiknya menggunakan kolposkop .
longitudinal menunjukkan bahwa penyintas kekerasan seksual mengalami peningkatan hidup•
Prevalensi PMS pada anak korban pelecehan seksual rendah (Girardet,
risiko waktu untuk gangguan stres pascatrauma (PTSD), gangguan mood , gejala 2009a). Dengan demikian, keputusan untuk mendapatkan spesimen dari seorang
somatik, dan kontemplasi atau percobaan bunuh diri (Linden, 2011; Smith, 2017). anak bersifat individual. Situasi yang biasanya mendorong pengujian anak meliputi:
Penyedia layanan kesehatan idealnya meminta masukan dari pekerja sosial atau (I) tanda atau keluhan penetrasi alat kelamin atau PMS, (2) satu STD sudah
konselor krisis pemerkosaan untuk membantu mengevaluasi kebutuhan emosional didiagnosis, (3) tersangka penyerang dengan risiko tinggi PMS, (4) anggota rumah
dan keselamatan pasien saat ini dan di masa depan. tangga lainnya dengan STD, (5) pelecehan oleh orang asing, atau (6) komunitas
dengan tingkat STD tinggi (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, 2015).
• Pelecehan Seksual Anak Pengujian yang direkomendasikan meliputi tes amplifikasi asam nukleat (NAAT)
Definisi pelecehan seksual pada anak mencerminkan definisi pada orang dewasa untuk Neisseria gonorrhoeae dan C tracbomatis dari urin atau vagina. Kultur dan
(Basile, 2014; Biro Investigasi Federal, 2013). Dari satu survei besar di AS, evaluasi sediaan basah dari spesimen swab vagina lebih disukai untuk infeksi
perkiraan prevalensi keseluruhan kekerasan seksual • remaja untuk perempuan Tricbomonas vagina (Adams, 2018). Keputusan mengenai tes serologis untuk
adalah 8 persen (Merrick, 2018). Dengan demikian, indikator yang harus segera Treponema pallidum, HIV, dan virus hepatitis B bersifat individual.
dievaluasi meliputi: (I) pernyataan pelecehan oleh anak di bawah umur atau
keluarga, (2) cedera genital atau dubur tanpa riwayat trauma yang tidak disengaja, Meskipun PMS yang ditemukan setelah periode neonatal meningkatkan
(3) identifikasi semen atau kehamilan, atau (4) Diagnosis PMS di luar masa kecurigaan terhadap pelecehan seksual, hal ini memiliki pengecualian. Penularan
inkubasi penularan vertikal (natal ibu-ke-bayi) . perinatal N gonorrboeae , C tracbomatis, HIV, T pallidum, dan T vagina/ isis
mungkin terjadi. Di luar keadaan ini, infeksi ini mengarah pada kontak seksual.
Penyedia layanan kesehatan di Amerika Serikat diberi mandat untuk melaporkan Sebaliknya, infeksi virus herpes simplex , human papillomavirus, dan Molluscum
dugaan penganiayaan anak ke lembaga yang sesuai, seperti layanan perlindungan contagiosum dapat ditularkan secara nonseksual (Adams, 2018). Sebagian besar
anak atau lembaga penegak hukum (Child Welfare Information Gateway, 2016). infeksi virus hepatitis B pada anak-anak disebabkan oleh paparan rumah tangga
terhadap mereka yang terinfeksi virus secara kronis.
Menentukan apakah temuan anogenital pada anak-anak adalah varian normal
atau indikasi penyerangan bisa jadi sulit, dan hal ini dikategorikan menurut Profilaksis STD rutin untuk anak-anak yang telah • dilecehkan secara seksual
kemungkinan terkait pelecehan seksual. Daftar lengkap tanda-tanda normal dan umumnya tidak direkomendasikan karena tingkat infeksi yang lebih rendah dan
tak tentu telah disusun oleh Adams dan rekan (2018), dan yang dianggap diagnostik lebih menjamin jadwal tindak lanjut untuk hasil tes. Namun, jika pengaturan klinis
tercantum dalam Tabel 1-20. Penyedia yang menyelesaikan pemeriksaan harus menentukan atau jika hasil tes ditemukan positif untuk infeksi, antibiotik akan
memiliki pelatihan formal dalam mengevaluasi dugaan pelecehan seksual terhadap diberikan. Tingkat penularan HIV setelah pelecehan seksual juga sangat rendah
anak. Yang penting, cedera akut yang terkait dengan pelecehan seksual anak pada anak-anak (Girardet, 2009b). Namun, PEP HIV ditoleransi dengan baik oleh
sembuh dan sembuh anak-anak dan dapat ditawarkan berdasarkan
TABEL 1-20. Temuan Kontak Seksual dalam Dugaan Pelecehan Seksual Anak _
Laserasi genital akut atau brulslnq yang luas "
Laserasi perianal akut
Petechiae atau abrasi hymeneal
Parut perianal atau fourchette "
Celah hymeneal yang sembuh di bawah lokasi pukul 3 atau 9 yang meluas ke dasar hymeneal .
Tanda - tanda sunat perempuan (lihat Tabel 1-21)
Bekas
gigitan Frenulum
mulut robek Tes positif untuk Neisseriagonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HIV, Treponemapallidumb
Kehamilan Sperma teridentifikasi dalam spesimen yang diambil langsung dari tubuh anak
•1f kondisi medis lain seperti penyakit Crohn , koagulopati, kecelakaan, atau perlengketan
labial tidak menjelaskan temuan. blf transmisi perinatal , transmisi dari produk darah , dan
kontaminasi jarum telah dikecualikan .
HIV = human immunodeficiency virus.

Disusun dari Adams, 2007, 2018; Chiesa, 2017.
pengaturan klinis dan dalam 72 jam pertama. CDC ( 2015) merekomendasikan American College of dan
nyeri genitourinari, Obstetricians
nyeri kronis and Gynecologists:
lainnya Reproduksi
(Campbell, 2002; awal
Pusat Pengendalian
konsultasi profesional yang berspesialisasi dalam perawatan anak yang terinfeksi dan Pencegahan Penyakit, 2008). Efek pada fungsi seksual dibahas di Bab 14
HIV. (hal. 313).
Wanita yang telah diserang jauh lebih mungkin mencari bantuan dari penyedia
medis mereka. Meskipun beberapa dokter mungkin merasa canggung bertanya
• Pelecehan Penatua kepada pasien, peneliti setuju bahwa satu-satunya hal terpenting yang dapat
Ini adalah tindakan yang disengaja atau kegagalan untuk bertindak oleh individu tepercaya yang dilakukan dokter untuk wanita yang mengalami kekerasan adalah bertanya
menyebabkan atau menimbulkan risiko bahaya bagi orang dewasa yang lebih tua. Pelecehan orang tua tentang kekerasan (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012).
mungkin termasuk pengabaian atau pelecehan fisik, psikologis, seksual, atau Selain itu, gejala atau perilaku yang mungkin terkait dengan viktimisasi juga
keuangan (Hall, 2016). Sekitar 10 persen lansia dianiaya setiap tahun (Acierno, diselidiki.
2010). Faktor risiko yang teridentifikasi adalah caregiverstres, gangguan kognitif Banyak alat penilaian formal tersedia dari CDC
pasien, kebutuhan akan bantuan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari , konflik (Basile, 2007).
hubungan keluarga, dan dukungan sosial yang buruk (Hoover, 2014). Mirip dengan
bentuk kekerasan lainnya, korban lanjut usia dapat menderita depresi, kecemasan, Penatalaksanaan
PTSD, dan kesehatan diri yang buruk (Acierno, 2017; Wong, 2017). Jika pasien mengungkapkan IPV, dokter harus memvalidasi dan • menormalkan
perspektif pasien. Pasien dinasihati bahwa banyak wanita memiliki pengalaman
Tanda-tanda yang dapat dikaitkan dengan penyalahgunaan adalah ulkus penyerangan, yang sebagian besar takut untuk mengungkapkannya, bahwa
dekubitus , kebersihan yang buruk, kepatuhan yang buruk terhadap rejimen ingatan akan pengalaman itu bisa menyakitkan, dan ketakutan akan penyerangan
pengobatan, atau tanda - tanda trauma, serangan seksual, dehidrasi, atau di masa depan adalah ketakutan yang masuk akal. Setelah pengungkapan
malnutrisi. Petunjuk psikologis termasuk depresi, kecemasan, meringkuk, keluhan pasien , penyedia mengungkapkan kepedulian terhadap kesehatan dan
somatik samar • keluhan, dan penarikan sosial (Lachs, 2015). Dokter pria• diberi keselamatan wanita dan menyampaikan kesediaan untuk mendiskusikan masalah
tanggal di sebagian besar negara bagian untuk melaporkan dugaan pelecehan hubungan kapan saja. Selain itu, informasi yang menggambarkan sumber daya
lansia, dan persyaratan "pelaporan wajib" masing-masing negara bagian diposting masyarakat ditawarkan . Hotline Kekerasan Dalam Rumah Tangga Nasional
oleh Departemen Kehakiman (2016). Serangan seksual dan fisik akan melibatkan (1-800-799-SAFE (7233)) adalah layanan rujukan telepon nirlaba dengan akses
penegakan hukum setempat. Laporan bentuk pelecehan lainnya biasanya diajukan ke lebih dari 5000 shelter secara nasional.
ke Badan Layanan Perlindungan Dewasa di negara bagian tersebut ( Layanan Baterai adalah kejahatan, namun hanya sedikit negara bagian yang secara
Perlindungan Dewasa Nasional, 2018). khusus mengharuskan pelaporan wajib IPV . Oleh karena itu, setiap dokter harus
mengetahui undang-undang negara bagian mereka, dan satu daftar telah disusun
oleh Durborow dan rekan (2013). Selain itu, penyedia idealnya mendokumentasikan
• Kekerasan Pasangan Intim
secara menyeluruh temuan kekerasan secara fisik. Data tersebut mungkin
Kekerasan pasangan intim (IPV) mengacu pada kerugian yang ditimbulkan oleh diperlukan jika tuntutan pidana dilakukan.
satu pasangan intim di pihak lain, dengan maksud menyebabkan rasa sakit atau
mengendalikan perilaku pasangan. Kekerasan dalam rumah tangga, kekerasan
terhadap perempuan, dan kekerasan berbasis gender adalah sinonim yang lebih tua. • Mutilasi Alat Kelamin Perempuan
Kekerasan Berbasis Kehormatan (HBV) adalah subkategori di mana anggota Praktik ini mengacu pada modifikasi vulva yang tidak perlu secara medis . Di
keluarga laki-laki bertindak melawan anggota perempuan untuk menjaga Amerika Serikat, adalah kejahatan federal untuk melakukan operasi kelamin yang
kehormatan keluarga di masyarakat. tidak perlu pada seorang gadis di bawah 18 tahun atau mengirim atau mencoba
IPV memiliki berbagai bentuk dan mencakup kekerasan seksual, kekerasan mengirimnya ke luar negeri sehingga dapat dilakukan. Konon, mutilasi alat kelamin
fisik , penguntitan, dan agresi atau pemaksaan psikologis (Breiding, 2015). perempuan (FGM) dipraktikkan di negara - negara di Afrika, Timur Tengah, dan
Sebagian besar korban telah diserang lebih dari sekali dan seringkali selama Asia. Sebanyak 200 juta wanita di seluruh dunia telah menjalani salah satu dari
bertahun-tahun. Di Amerika Serikat, hampir sepertiga wanita mengalami kekerasan prosedur ini, dan sekitar 513.000 anak perempuan di Amerika Serikat berisiko
fisik oleh pasangan intim dalam hidup mereka, seperempat mengalami kekerasan melakukan praktik ini pada tahun 2012 (Goldberg, 2016; UNICEF, 2016).
berat, dan 16 persen menggambarkan kekerasan seksual kontak (Smith, 2017). Sensitivitas budaya sangat penting, karena banyak wanita mungkin tersinggung
Tingkat IPV lebih tinggi pada remaja dan mereka yang menyaksikan kekerasan dengan anggapan bahwa mereka telah diserang atau dimutilasi (American College
saat masih kecil (Jung, 2019; Kann, 2018; Smith, 2017). Wanita hamil juga bisa of Obstetricians and Gynecologists, 2014). Organisasi Kesehatan Dunia (2008)
menjadi korban, dan pembunuhan adalah penyebab utama kematian selama mengklasifikasikan mutilasi alat kelamin menjadi empat jenis (Tabel 1-21).
kehamilan (Palladino, 2011; Shadigian , 2005).
Komplikasi jangka panjang dari pembedahan dan jaringan parut yang

menyertainya meliputi infertilitas, nyeri vulva kronis, penurunan kualitas hidup
Diagnosis seksual, kecenderungan infeksi urogenital, kesulitan mengeluarkan darah
Banyak komplikasi kesehatan mengikuti IPV. Gejala sisa jangka pendek meliputi menstruasi , dan pembentukan neuroma vulva, kista epiderrnoid, atau keloid
cedera akut, kehamilan, dan penyakit menular seksual (Smith, 2017). Parahnya, (Almroth, 2005; Andersson, 2012; Organisasi Kesehatan Dunia, 2018). Selain itu,
di Amerika Serikat pada 2015, 45 persen pembunuhan wanita terkait IPV (jack, skrining kanker serviks mungkin tidak dapat dilakukan.
2018). Konsekuensi kesehatan mental jangka panjang seperti PTSD, kecemasan,
depresi, upaya bunuh diri, dan penyalahgunaan zat sangat menonjol (Iverson, Secara umum, wanita dengan gejala signifikan yang mengikuti prosedur tipe
2013). Keluhan somatik kronis sering berfokus pada disfungsi gastrointestinal, III adalah kandidat untuk defibulasi. Prosedur ini secara tajam membagi jaringan
parut di garis tengah untuk membuka kembali
pengaturan klinis dan dalam 72 jam pertama. CDC ( 2015) American College of Obstetricians
nyeri genitourinari, dan nyeri kronisand Gynecologists:
lainnya Reproduksi
(Campbell, 2002; awal
Pusat Pengendalian dan
merekomendasikan konsultasi profesional yang berspesialisasi dalam Pencegahan Penyakit, 2008). Pengaruh pada kunjungan kesehatan. Opini Komite No.
TABEL 1-21. Klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia tentang Mutilasi 598, Mei 2014, Ditegaskan kembali 2016b American College of Obstetricians and
Alat Kelamin Wanita Gynecologists: Well-woman visit.
Opini Komite No. 534, Agustus 2012, Ditegaskan Kembali 2016c
Ketik la lb Pengangkatan preputium ( tudung klitoris). American College of Obstetricians and Gynecologists: Bedah bariatrik dan kehamilan.
Buletin Praktek No. 105, Juni 2009, Ditegaskan Kembali 2017a American College of
Preputium, pengangkatan klitoris
Obstetricians and Gynecologists: Penilaian dan skrining risiko kanker payudara pada
Pengangkatan labia minora wanita dengan risiko rata-rata. Buletin Praktek No. 179, Juli 2017b
Ketik Ila llb
Labia minora, pengangkatan klitoris American College of Obstetricians and Gynecologists: Aktivitas fisik dan olahraga selama
bohong Labia mayora dan minora, pengangkatan klitoris kehamilan dan periode postpartum . Opini Komite No. 650, Desember 2015,
Ditegaskan kembali 2017c
Ketik Illah Pengangkatan dan aposisi bedah labia minora American College of Obstetricians and Gynecologists: Rutin human irnmu• skrining virus
± pengangkatan klitoris _ nodeficiency . Opini Komite No. 596, Mei 2014, Ditegaskan kembali2017d
llb Penghapusan dan aposisi bedah pengangkatan American College of Obstetricians and Gynecologists: Skrining karier di era pengobatan
labia mayor ± klitoris _ genomik . Opini Komite No. 690, Maret 2017e American College of Obstetricians
and Gynecologists : Terapi hormon dan penyakit jantung. Opini Komite No. 565, Juni
Tipe IV Menusuk, menusuk, mengiris, mengikis, kauterisasi, 2013, Ditegaskan Kembali 2018a
atau cedera genital lainnya

American College of Obstetricians and Gynecologists: Kegunaan dan indikasi untuk
pemeriksaan panggul rutin . Opini Komite No. 754, Oktober 2018b
American College of Obstetricians and Gynecologists, American Society for

vulva (Bab 43, hal. 992). Setelah operasi, fungsi seksual biasanya ReproductiveMedicine:PrepregnancyCounseling.Opini Komite No.
membaik (Krause, 2011; Nour, 2006). Selain itu, gravi• das dengan 762, Januari 2019
American Diabetes Association: 2. Klasifikasi dan diagnosis diabetes: standar perawatan
FGM tipe III mungkin mendapat manfaat dari tingkat kelahiran sesar
medis pada diabetes - 2019. Diabetes Care 42( Supl I): Sl3,2019
yang lebih rendah dan perineum dengan urutan yang lebih tinggi !
laserasi setelah defibulasi (Berg, 2018). American Heart Association: Memahami pembacaan tekanan darah . 2017.
Sebaliknya , hasil rekonstruksi klitoris beragam , dan data hasil Tersedia di: https:flwww.heart.orgfenlhealth-topicsfconsumer·healthcaref apa·itu·penyakit-
kardiovaskularjantung·skrining kesehatanAs.ccessed19 Januari 2019
terbatas. Pembedahan memberikan klitoris yang terlihat pada sekitar
75 persen kasus. Skor peningkatan rata -rata untuk keinginan, Asosiasi Psikiatri Amerika : Manual Diagnostik dan Statistik Mental
Gangguan, edisi ke-5. Arlington,AP A, 2013
dispareunia, kesenangan, dan frekuensi seksual berkisar antara 40
Andersson SH, Rymer J, Joyce OW, dkk . Kualitas kehidupan seksual pada wanita yang
hingga 60 persen. Namun, memburuknya keempat parameter terakhir menjalani mutilasi alat kelamin wanita: studi kasus kontrol. BJOG 119(13):1606. 2012
ini terlihat pada 2 hingga 20 persen wanita (Berg, 2018). AriasE, Heron M, Xu J: tabel kehidupan Amerika Serikat , 2014. Natl Vital Stat Rep
Selama evaluasi prabedah untuk rekonstruksi klitoris , pasien

66(4):1, 2017
sebaiknya dilayani oleh tim yang mencakup ginekologi • logika, Astrup BS, RavnP, Lauritsen ], et al: Sifat, frekuensi dan durasi lesi genital setelah
psikologis, dan konseling seksual untuk mendiskusikan pilihan hubungan seksual konsensual : implikasi untuk proses hukum . Forensic Sci Int
219:50, 2012 BakerFC, de Zambotti M, Colrain IM, et al: Masalah tidur selama meno•
pengobatan (De Schrijver, 2016).
transisi jeda : prevalensi, dampak, dan tantangan manajemen . Nat Sci Sleep 10:73,
2018 BarbozaJL,PatelR, PatelP, et al: Pembaruan pada intervensi farmakoterapi·
untuk berhenti merokok . Pendapat Pakar Farmasi 17(11):1483,
REFERENSI
Abdeen G, le RouxCW: Mekanisme yang mendasari penurunan berat badan dan 2016
komplikasi bypass lambung Roux-en-Y . Obes Surg 26(2):410, 2016 Acierno R, Basile KC, BrcidingMJ, Smith SG. Disabilitas dan risiko kekerasan seksual baru-baru ini
Hernandez MA, AmstadterAB, et al: Prevalensi dan korelasi pelecehan emosional, fisik, di Amerika Serikat. Am J Public Health 106(5):928, 2016
seksual, dan finansial serta potensi pengabaian di Amerika Serikat: Studi Penganiayaan Basile KC, Hertz MF, Back SE: Instrumen penilaian kekerasan pasangan intim dan
Penatua Nasional . AmJ Public Health 100(2):292, 2010 Acierno R, Hernandez- korban kekerasan seksual untuk digunakan dalam pengaturan perawatan kesehatan:
TejadaMA, Aneczberger GJ, ct al: Studi Penganiayaan Penatua Nasional : studi hasil versi I.Atlanta, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, 2007
longitudinal selama 8 tahun . J Elder AbuseNegl 29(4):254, 2017 AdamsJA, Farst KJ, Basile KC, Smith SG, BrcidingMJ, ct al: Pengawasan kekerasan seksual : definisi
KelloggND: Interpretation of medicalfindings in sus• seragam dan clements data yang direkomendasikan , versi 2.0. Atlanta, Pusat
Nasional untuk Pencegahan dan Pengendalian Cedera , 2014 Benjamin EJ, Virani
SS, CallawayCW, ct al: Statistik penyakit jantung dan stroke -pembaruan 2018 : laporan
pelecehan seksual anak yang diharapkan : pembaruan untuk 2018. J Pediatr Adolesc dari American Heart Association.
Gynecol 31(3):225, 2018 AdamsJA, Kaplan RA, Starling SP, et al: Pedoman untuk Sirkulasi 137(12):c67, 2018
perawatan medis anak • yang mungkin mengalami pelecehan seksual. J Pediatr BergRC, TaraldscnS, Said MA,ct al: Efektivitas intervensi bedah untuk wanita dengan
AdolescGynecol 20: 163, 2007 FGMIC: tinjauan sistematis . BJOG 125(3):278,2018 BhasinS, Cunningham GR.
Hayes FJ, ct al: Terapi testosteron pada pria dewasa dengan sindrom defisiensi
Almroth L, Elmusharaf S, El Hadi N, dkk: Infertilitas primer setelah mutilasi genital pada androgen : pedoman praktik klinis Endocrine Society. J Clin Endocrinol Mctab 91(6):
masa remaja di Sudan: studi kasus kontrol. Lancet 366:385, 2005 1995, 2006 Bibbins-Domingo K, US Preventive Services Task Force: Penggunaan
aspirin untuk pencegahan primer kardiovaskular penyakit dan kanker kolorektal : AS
American Academy of Family Physicians: Skrining pemeriksaan panggul. 2017.
Tersedia di: https:flwww.aafp.orglpatient-carefclinical-rccommendationsf all/screening- Pernyataan rekomendasi Gugus Tugas Layanan Pencegahan . Ann Intern Med
pelvic-exam.html. Diakses 19 November 2018 American College of Obstetricians and 164:836, 2016
Gynecologists: Health care for trans• genderindividuals. Opini Komite No. 512, Desember Borson S, Scanlan J, Brush M, ct al: Mini-Cog: ukuran " tanda vital" kognitif untuk skrining
2011 American College of Obstetricians and Gynecologists: Pasangan intim vio• demensia pada lansia multibahasa . Int J Gcriatr Psikiatri 15: 1021, 2000
lence. Opini Komite No. 518, Februari 2012 BrayG, Look M, Ryan D. Perawatan pasien obesitas di perawatan primer: mendapatkan
American College of Obstetriciansand Gynecologists: Pedoman Perawatan Kesehatan target dan memenuhi tujuan dan harapan . PostgradMed 125(5):67, 2013 Brciding
Wanita, edisi ke-4. Washington, ACOG, 2014 American College of Obstetricians and MJ, BasileKC, Smith SG, ct al: Pengawasan kekerasan pasangan intim • lance: definisi
Gynecologists: Pelecehan seksual . seragam dan elemen data yang direkomendasikan , versi 2.0.
Opini Komite No. 592, April 2014, Ditegaskan Kembali 2016a Atlanta, Pusat Nasional untuk Pencegahan dan Pengendalian Cedera , 2015
Janssen J, Koekkoek
BriggsGG, PS, Moll
FreemanRK, Towervan Charantc
CV, EP, ct al:dalam
dkk : Obat-obatan Cara Kehamilan
memilih yang
dan paling banyak
Menyusui, Monstrey S, De Cuypcrc G, Etmer R. Bedah: pasien wanita-ke-pria. In Flores AR, Herman JL,
Ith ed . Philadelphia, Wolters Kluwer, 2017, hal 1079 Gates GJ, ct al: Berapa banyak orang dewasa yang mengidentifikasi transgen• der di
Burgess AW, Holmstrom LL . Sindrom trauma pemerkosaan. Am J Psychiatry 131(9):981, 1974 Los Angeles Amerika Serikat , The Williams Institute, 2016 Food and Drug Administration:
Buysse DJ: Insomnia. JAMA309(7):706, 2013 Campbell JC. Konsekuensi kesehatan dari Menyelesaikan tinjauan keamanan Xenical/Alli ( orlisrar) dan liver yang parah cedera. 20I 0.
kekerasan pasangan intim . Lancet 359(9314):1331, 2002 Pusat Pengendalian dan Pencegahan http://www.fda.gov/Drugs/ Informasi Keamanan Obat/PascaPasar Informasi Keamanan Obat
Penyakit: Kondisi kesehatan yang merugikan dan perilaku berisiko kesehatan yang terkait dengan untuk Pasien dan Penyedia / ucm213038.htm. Diakses 13 Februari 2015
kekerasan pasangan intim -Amerika Serikat, 2005. MMWR 57(5): 113, 2008 Food and Drug Administration: FDA menyetujui perluasan penggunaan Gardasil 9 untuk mencakup
individu berusia 27 hingga 45 tahun . 2018. Tersedia di : https://www.fda.gov/NewsEvents/
Newsroom/PrcssAnnouncemcnts/ ucm6227 l 5. htrn. DiaksesNovember 3, 2018 Frcdrikscn-
Goldsen KI, Cook-Daniels L, Kim HJ, ct al: Kesehatan fisik dan mental orang dewasa
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit : Pernyataan sementara mengenai potensi bahaya transgendcr yang lebih tua : populasi yang berisiko dan kurang terlayani .
janin dari paparan dolutegravir-implikasi untuk profilaksis pasca pajanan HIV (PEP). 2018a.
Tersedia di: https://www.cdc. gov/hiv/pdf/basics/cdc-hiv-dolutcgravir-alcrt.pdf. Diakses11 Ahli gerontologi 54(3):488, 2014
November , Futterweit W: Terapi endokrin transeksualisme dan potensi komplikasi pengobatan jangka
2018 panjang . Arch Sex Bchav27 (2):209, 1998 Ganly I, Taylor EW: Kanker payudara pada pria
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit: Laporan statistik diabetes nasional , 2017a. transseksual yang menerima hormon
Atlanta, Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS , terapi penggantian . BrJ Surg 82:341, 1995
2017 Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, dkk : Pernyataan konsensus oleh AACE dan ACE tentang
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit : Pedoman pengobatan penyakit menular seksual , algo• manajemen diabetes tipe 2 yang komprehensif ringkasan eksekutif rithm -2018 . Endocr
2015. MMWR 64(3):I, 2015 Centers for Disease Control and Prevention: Updated guidelinesfor Pract 24(1):91, 2018 Gayand Lesbian Medical Association: Pedoman untuk merawat pasien
antiretro• viral postexposure prophylaxis aftersexual, injection drug use, or other non• pajanan lesbian, gay, biseksual • ual , dan transgender. Washington, GLMA, 2006 Girardet RG, Lahoti S,
terkait HIV-Amerika Serikat, 2016. 2016. Tersedia di : https:// www .cdc.gov/hivI pdf/ Howard LA, ct al: Epidemiologi infeksi menular seksual pada anak yang diduga menjadi korban
programresources/cdc-hiv- npep-guideli nes. pdf. Diakses 11 November 2018 Pusat kekerasan seksual . Pediatrics 124(1):79, 2009a Girardct RG, Lemme S, Biason TA, ct al:
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit: Layanan Kesehatan Masyarakat AS : profilaksis pra profilaksis pasca pajanan HIV pada anak- anak dan remaja yang melaporkan serangan
pajanan untuk pencegahan infeksi HIV di pembaruan Amerika Serikat-2017 : pedoman praktik seksual . Negatif Pelecehan Anak ! 33:173, 2009b Goldberg H, Stupp P, Okoroh E, ct al:
klinis . 2017b. Tersedia di: hrtps: //www.cdc.gov/hivipdf/risk/prep/cdc-hiv-prep-guideli ncs-20 I Mutilasi /pemotongan alat kelamin perempuan di Amerika Serikat: perkiraan terkini tentang
7.pdf . perempuan dan anak perempuan yang berisiko , 2012.
Diakses20 November 2018

Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit: Wanita dan pasangannya mencoba untuk hamil . Public Health Rep 131 (2):340, 2016 Gorin-
20 l 8b. Tersedia di: https://www.cdc.gov/prcgnancy/ zika/womcn-and-thcir- Lazard A, Baumstarck K, Boyer L: Apakah terapi hormonal berhubungan dengan kualitas hidup
partncrs.html.AccessedNovember20, 2018 Chiesa A, Goldson E: Pelecehan seksual terhadap yang lebih baik pada transeksual > Sebuah studi cross sectional . J Sex Med 9(2):531, 2012
anak . Pediatr Rev 38(3):I 05, 2017 Gerbang Informasi Kesejahteraan Anak : Pelapor wajib tentang
pelecehan dan penelantaran anak . Washington, Departemen Kesehatan dan Layanan Griffith WF, Stuart GS, Gluck KL, ct al. Pelumasan spekulum vagina dan pengaruhnya terhadap
Kemanusiaan , 2016 Cunis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, ct al: US Selected practicerecommen• sitologi serviks dan mikrobiologi. Kontrasepsi 72(1):60,
2005
dation untuk penggunaan kontrasepsi, 2016. MMWR 65(4): I, 2016 Davies Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, ct al: Diagnosis dan pengelolaan sindrom metabolik :
MJ, Bergenstal R, Bode B, et al: Kemanjuran liraglutide untuk menurunkan berat badan di antara American Heart Association/National Heart , Lung. dan pernyataan ilmiah Blood Institute .
pasien dengan diabetes tipe 2 : uji coba klinik acak SCALEdiabetes . JAMA314:687, 2015 De Sirkulasi 112(17):2735,
Schrijver L, Leye E, Merckx M. Sebuah pendekatan multidisiplin untuk rekonstruksi klitoris 2005
setelah mutilasi alat kelamin perempuan : peran penting konseling • ling. EurJ Contracept Reprod GrundySM, StoneNJ, BaileyAL, et al: 2018 AHNACC/AACVPR/AAPNABC/ ACPM/ADNAGS/APhA/
Health Care 21(4):269, 2016 de Vries AL, McGuire JK, Stcensma TD, ct al: Hasil psikologis ASPC /NLA/PCNGAgaris pedoman Pengelolaan Kolesterol Darah . Sirkulasi 139(25):el082, 2019
dewasa muda setelah penekanan pubertas dan penggantian kelamin . Pediatri 134(4):696,
2014 de Vries AL, SreensmaTD, Doreleijers TA , ct al: Penekanan pubertas pada remaja dengan Hales CM, Fryar CD, Carroll MD, ct al: Tren obesitas dan prevalensi obesitas parah pada remaja
gangguan identitas gender : studi tindak lanjut prospektif . J Sex Med 8(8):2276, 2011 dan dewasa AS berdasarkan jenis kelamin dan usia, 2007-2008 hingga 20 I 5- 2016. JAMA319
Departemen Kehakiman: Protokol nasional untuk pemeriksaan forensik medis kekerasan (16):1723, 2018 Hall JE, Karch DL, Crosby AE: Pengawasan penyalahgunaan lansia: definisi
seksual : dewasa/remaja, edisi kedua. Washington, Office on Violence Against Women, 2013 yang seragam dan elemen data inti yang direkomendasikan untuk digunakan dalam pengawasan
Department of Justice: Stateelderabusestatutes.2016. Tersedia di: https://www. justicc.gov/ penyalahgunaan lansia , versi 1.0. Atlanta, Pusat Nasional untuk Pencegahan dan Pengendalian
elderjustice/ddcr-justice-statutes-0A. ccessedNovember 18, 2018 Deutsch MB: Tinjauan tentang Cedera , 2016
terapi hormon feminisasi . 2018. Tersedia di: http:// trans health. ucsf.edu/trans ?pagc=guidcl i nes-
fcm inizi ng-rherapy. Hartmann D, Guzelhan C, Zuidcrwijk PB, ct al. Kurangnya interaksi antara kontrasepsi orlistat dan
oral . EurJ Clin Pharmacol 50(5):421, 1996 HawkinsJS, CaseyBM: Obesitas. Dalam
Cunningham FG, LevenoKL, Bloom SL, ct al: Williams Obstetrics, edisi ke-25. New York, McGraw-
Hill, 2018 Hembree WC, Cohen-Kertenis PT, Goorcn L, et al: Perawatan endokrin untuk orang
yang tidak sesuai gender/gcnder: pedoman praktik klinis Masyarakat Endokrin . J Clin Endocrinol
Metab 102(11):3869, 2017 Holmes MM, Resnick HS, Kilpatrick DG, ct al: Pemerkosaan terkait
Diakses 27 November 2018 kehamilan: estimasi pasangan dan karakteristik deskriptif dari sampel wanita nasional . Am J
Dooling KL, Guo A, Patel M , ct al : Rekomendasi Komite Penasihat Praktek Imunisasi untuk Obstet Gynecol 175(2):320, 1996 Hoover RM, Polson M: Mendeteksi penilaian dan intervensi
penggunaan vaksin herpes zoster . pelecehan dan penelantaran yang lebih tua . Am Fam Physician 89(6):453, 2014 lmperiale TF,
MMWR67:103, 2018 Ransohoff OF, Itzkowitz SH, dkk : Tes DNA tinja multitarget untuk skrining kanker kolorektal . N
Durborow N, Lizdas KC, O'Flahcrty A, ct al: Kompendium undang - undang negara bagian dan Engl J Med 370(14):1287, 2014
teritori AS dan kebijakan tentang kekerasan dalam rumah tangga dan perawatan kesehatan .
San Francisco, Masa Depan Tanpa Kekerasan, 2013
Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al: Panduan AHA/ACC 2013 tentang manajemen gaya hidup
untuk mengurangi risiko kardiovaskular : laporan dari American College of Cardiology/American
Institute of Medicine: Asupan referensi diet untuk energi, karbohidrat, serat, lemak, asam lemak ,
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 129(25 Suppl 2):S76, 2014
kolesterol, protein, dan asam amino. Washington, The NationalAcademies Press, 2002 Iverson
FederalBureauof Investigation:Summary reporting system (SRS)user manual versi 1.0. 2013.
KM, McLaughlin KA , Gerber MR , dkk : Paparan kekerasan interpersonal dan hubungannya
Tersedia di: https://ucr.fbi.gov/nibrs/summary-rcport• ing-systcrn-srs-user-manual. Diakses
dengan morbiditas psikiatri dalam sampel nasional AS : perbandingan gender . Psiko! Kekerasan
November 11, 2018 Fcdina L, Holmes JL, Backes BL: Campussexual assault: review sistematis
3(3):273, 2013 Jack BW, Atrash H, Coonrod DY, ct al: Kandungan klinis perawatan prakonsepsi :
penelitian prevalensi dari 2000 hingga 2015. Trauma Violence Abuse 19(1):76, 2018
gambaran umum dan persiapan suplemen ini . AmJ Obstet Gynccol 199(6 Suppl 2):S266, 2008
Fiore MC, Jacn CR. Baker TB, ct al: Mengobati penggunaan dan ketergantungan tembakau :
JackSP, PetroskyE, LyonsBH, et al: Pengawasan kematian karena kekerasan - Sistem Pelaporan
pembaruan 2008 . Rockville, Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS , 2008
Kematian Kekerasan Nasional, 27 negara bagian, 2015. MMWR67(1 l):l, 2018
BriggsGG,
Janssen FreemanRK,
J, Koekkoek Tower
PS, Moll van CV, dkk
Charantc EP,: Obat-obatan dalamyang
ct al: Cara memilih Kehamilan dan Menyusui,
paling banyak Monstrey
Flores S,
AR,De Cuypcrc
Herman G, Etmer
JL, Gates GJ, ctR.
al:Bedah: pasienorang
Berapa banyak wanita-ke-pria.
dewasa yangDimengidentifikasi
dalam astransgen•
tes kognitif yang tepat untuk mengevaluasi keluhan kognitif dalam perawatan primer . Etner SR. MonstreyS, EylerAE (eds): Prinsip Pengobatan dan Pembedahan
BMC Fam Pract 18(1):101, 2017 Transgender. New York, Haworth Press, 2007, hal 135
Jellingcr PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al: American Association of Clinical Endocrinologists Moore E, Wisniewski A, Dobs A: Pengobatan endokrin pada orang transeksual : tinjauan
and American College of Endocrinology guide• baris untuk manajemen dislipidmia dan rejimen pengobatan , hasil, dan efek samping. J Clin Endocrinol Mctab 88:3467, 2003
pencegahan penyakit kardiovaskular • ringkasan kemudahan-eksekutif . Endocr Pract Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, ct al: Pedoman berbasis keefektifan untuk pencegahan
23(4):479, 2017 Jenny C, Hooton TM, Bowers A, dkk : Penyakit menular seksual di • penyakit kardiovaskular pada pembaruan wanita-2011 . Sirkulasi 123:1243, 2011
MoyerVA, Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS : Skrining untuk infeksi virus
korban pemerkosaan . N Engl J Med 322(11):713, l 990 hepatitis C pada orang dewasa: Pernyataan rekomendasi Satuan Tugas Layanan
Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, ct al: 2013 AHA /ACCrfOS pedoman untuk pengelolaan Pencegahan AS . Ann Intern Med 159(5):349, 2013a Moyer VA, Satuan Tugas Layanan
kelebihan berat badan dan obesitas pada orang dewasa: laporan dari American College of Pencegahan AS : Skrining untuk HIV: AS
Cardiology/ American Hean Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity
Society. Sirkulasi 129(25 Suppl 2): Sl02,2014
Pernyataan rekomendasi Gugus Tugas Layanan Pencegahan . Ann Intern Med
Jung H, Herrcnkohl Tl, Skinner ML, et al: Perbedaan gender dalam kekerasan pasangan 159(1):51, 2013b Nasrcddinc ZS, Phillips NA, Bcdirian V, ct al: The Montreal Cognitive
intim : analisis prediktif IPV oleh pelecehan anak dan paparan kekerasan domestik selama Assessment,MoCA: alat skrining singkat untuk gangguan kognitif ringan . J Am Gcriatr Soc
masa kanak- kanak . Kekerasan Terhadap Perempuan. 25(8):903. 20 l 9 Kahn R, Buse J, 53(4):695, 2005 Layanan Perlindungan Dewasa Nasional : Dapatkan bantuan. 2018.
Ferrannini E , dkk : Sindrom metabolik : waktu untuk penilaian kritis : pernyataan bersama Tersedia di: http://www.napsa-now.org/gct-help/help-in-your-arca/ . Diakses 18 November
dari Asosiasi Diabetes Amerika dan Asosiasi Eropa untuk Studi Diabetes . Perawatan Diabetes
28(9): 2289,2005
2018
Asosiasi Kejaksaan Nasional : Persyaratan pelaporan terkait pemerkosaan terhadap
Kallen BA . Obat antiobesitas pada awal kehamilan dan malformasi kongenital korban dewasa yang kompeten . Arlington, National District Attorney Association, 2016
dalam keturunan. Obes Res Clin Pract 8(6):c57l, 2014 Kann L, National Heart, Lung, and Blood Institute: Mengelola kelebihan berat badan dan
McManus T, Harris WA, ct al: Pengawasan perilaku berisiko remaja • obesitas pada orang dewasa: tinjauan bukti sistematis dari panel ahli obesitas , 2013.
Amerika Serikat, 2017. MMWR67(8):I, 2018
Katt S, Ford, AB, Moskowitz RW, ct al: Studi penyakit pada orang tua. Indeks AOL : ukuran Tersedia di: https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/managing-ovcrwcight• obesitas-pada-
standar fungsi biologis dan psikososial . _ _ JAMA 185:914, 1963 dewasa. Diakses 9 Desember 2018
Nour NM, MichelsKB, BryantAE: Dcfibulation to treatfemalegenitalcutting: efek pada
Khcra R, Murad MH, Chanda, AK, ct al: Asosiasi pengobatan farmakologis untuk obesitas gejala dan fungsi seksual . Obsret Gynccol 108(1):55, 2006 Novo Nordisk: Program
dengan penurunan berat badan dan efek samping : tinjauan sistematis dan meta-analisis . SaxendaREMS . 2017. Tersedia di: https://www.sax•
JAMA 315(22):2424, 2016 cndarcms.com/. Diakses9 Desember 2018
Kim DK, Hunter P: Advisory Committee on Immunization Practices merekomendasikan• jadwal Ocffingcr KC, Fontham ET, Ettioni R.ct al: Skrining kanker payudara untuk wanita dengan
imunisasi yang diperbaiki untuk orang dewasa berusia 19 tahun atau lebih-Amerika Serikat, risiko rata - rata: Pembaruan Pedoman 2015 dari American Cancer Society. JAMA
2019. MMWR 68(5):115, 2019 314(15):1599, 2015 O'Hanlan KA, Dibble SL, Young-Spint M. Histerektomi laparoskopi
Kosters JP, Getzsche PC. Pemeriksaan diri secara teratur atau pemeriksaan klinis untuk deteksi total untuk transeksual wanita-ke-pria . Obstet Gynccol l I 0(5): I 096, 2007 Palladino CL,
dini kanker payudara . Cochrane Database Syst Rev 3:CD003373, 2008 Singh V, CampbellJ, dkk : Pembunuhan dan bunuh diri selama periode perinatal :
temuan dari Sistem Pelaporan Kematian Kekerasan Nasional . Obstet Gynccol 118(5):I
Krause E, Brandner S, Mueller MD, et al: Out of Eastern Africa: dcfibulation and sexual function 056, 2011
in woman with female genital mutilation. J Sex Med 8(5): 1420, 20 l I Kroenke K, Spitter RL,
Williams JB: The Patient Health Qucstionnaire-2: validitas skrining depresi dua item . Med Park DI, Ryu S, Kim YH, ct al: Perbandingan guaiac-bascd dan tes darah okultisme tinja
Care 41 (11): 1284, 2003 Kushner RF: Strategi penurunan berat badan untuk pengobatan imunokokimis kuantitatif pada populasi dengan risiko rata -rata yang menjalani skrining
obesitas: manajemen gaya hidup • ment dan pharmacothcrapy. Prog Cardiovasc Dis 61 kanker koloreetal . Am J Gastrocntcrol I 05(9):2017, 2010
(2):246, 20 l 8 Lachs MS, Pillemcr KA: Penyalahgunaan orang tua . N Engl J Med 373(20):
Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, ct al: Memperkirakan risiko penularan HIV per tindakan :
1947, 2015 Larsen ML, Hilden M, Lidcgaard 0 : Serangan seksual: studi deskriptif terhadap
tinjauan sistematis . AIDS 28(10):1509, 2014 Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K, ct al: A
2500 korban wanita selama periode 10 tahun mobil . BJOG 122(4):577, 20 l 5 Lawton MP,
randomized, controlled trial of 3.0 mg liraglutidc in weight management. N Engl J Med
Brody EM: Penilaian orang lanjut usia : pemantauan diri dan aktivitas instrumental kehidupan
373(1):11, 2015
sehari -hari . Ahli gerontologi 9:179, 1969 LcFcvrcML, Satuan Tugas Layanan Pencegahan
AS : Skrining untuk klamidia dan gonore: Pernyataan rekomendasi Satuan Tugas Layanan
Piercy KL, Troiano RP, Ballard RM, ct al: Panduan aktivitas fisik untuk
Pencegahan AS .
orang Amerika. JAMA320(19):2020, 2018
Qaseem A, Humphrey LL, Harris R. ct al. Skrining pemeriksaan panggul pada wanita
dewasa : panduan praktik klinis dari American College of Physicians . Ann Intern Med
Ann Intern Med 161(12):902, 2014a
161:67, 2014
LcFcvrcML, Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS: Skrining untuk infeksi virus hepatitis
Ray N: Lesbian, gay, biseksual , dan remaja transgcndcr : epidemi • tunawisma.New
B pada remaja dan orang dewasa yang tidak hamil : Pernyataan rekomendasi Satuan
York , Institut Kebijakan Satuan Tugas Gay dan Lesbian Nasional, 2006
Tugas Layanan Pencegahan AS . Ann Intern Med 161(1):58, 2014b LcFcvrcML, Gugus
Tugas Layanan Pencegahan AS : Skrining untuk disfungsi tiroid • fungsi: pernyataan
Rex DK, Boland CR. Dominitz JA, ct al: Skrining kanker kolorektal : saran • rekomendasi
rekomendasi Gugus Tugas Layanan Pencegahan AS .
untuk dokter dan pasien dari Satuan Tugas Multi-Masyarakat AS tentang kanker
Ann Intern Med 162(9):641, 2015
kolorektal . Gastrocntcrology153(1):307, 2017 Riggs N, Houry D, Long G, ct al: Analisis
LenahanLC, Ernst A, Johnson B: Kolposkopi dalam evaluasi korban kekerasan seksual
1.076 kasus penyerangan seksual. Ann
dewasa . AmJ Emcrg Med l 6(2):183, 1998 Light AD, Obedin-MaliverJ, SeveliusJM , ct Emcrg Med 35(4):358, 2000
al: Transgender yang mengalami • kehamilan setelah transisi jenis kelamin perempuan ke
Sarcia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, ct al: Pedoman praktik klinis untuk pengobatan
laki-laki. Obster Gynccol 124(6): 1120, 20 l 4
farmakologis insomnia kronis pada orang dewasa: pedoman praktik klinis American
Academy of Sleep Medicine . J Clin Sleep Med 13(2):307. 2017 Schwarcz SK,
Linden JA . Perawatan pasien dewasa setelah penyerangan seksual . N Engl J Med Whittington WL: Pelecehan seksual dan penyakit menular seksual : deteksi dan
365:834, 2011
penanganan pada orang dewasa dan anak- anak. Rev Menginfeksi Dis 12 (S6):682, 1990
Mayer K, Bradford J, Makadon H, ct al: Kesehatan minoritas seksual dan gender : apa
yang kita ketahui dan apa yang perlu dilakukan. Am J Kesehatan Masyarakat
98(6):989, 2008
Sena AC, Hsu KK, Kellogg N, ct al: Pelecehan seksual dan infeksi menular seksual pada
McDonald S, Saslow 0, Alciati MH . Kinerja dan pelaporan pemeriksaan payudara klinis : orang dewasa , remaja, dan anak- anak. Clin Infect Dis 61 (8 suppl): S856, 2015
tinjauan literatur . CA Cancer J Clinic 54:345, 2004
Shadigian E, Bauer ST: Kematian terkait kehamilan: tinjauan sistematis kualitatif
pembunuhan dan bunuh diri. Obster Gynccol Surv60 (3):183, 2005 Shao T, GrossbardML,
Mcrhi ZO. Dampak operasi bariatrik pada reproduksi wanita . Fertil Stcril 92(5): 1501,
Klein P. Kanker payudara pada transeksual wanita-ke-pria : dua kasus dengan tinjauan
2009 Merrick MT, Basile KC, Zhang X, ct al: Mengkarakterisasi korban kekerasan fisiologi dan manajemen. Kanker Payudara Klinik 11(6):417, 2011
seksual di masa muda: Pasangan Intim Nasional 2012 dan Survei Kekerasan Seksual .
Am J Sebelumnya Med 54(4):596, 2018
28 Ginekologi Umum 28
Siegel RL, Miller KO, Jemal A: Statistik kanker , 2019. CA Cancer J Clin Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS : Draf pernyataan rekomendasi
69(1):7, 2019 infeksi virus hepatitis C pada remaja dan dewasa: skrining. Tersedia di: h ttps: /
Siu AL, Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS : Intervensi perilaku dan farmakoterapi untuk Iwww.uspreventiveservicesiaskforcc.org!Page/ Dokumen tidraft • rccommendarion-statcmen
penghentian merokok tembakau pada orang dewasa, termasuk wanita hamil : Pernyataan tfhcpatitis-c-scrcening I. DiaksesSeptember 8 , 2019 Satuan Tugas Layanan Pencegahan
rekomendasi Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS . AS , Bibbins-Domingo K, Grossman DC: Skrining untuk kondisi ginekologi dengan pemeriksaan
Ann Intern Med 163(8):622, 20 I Sa Siu AL, panggul : Pernyataan rekomendasi Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS . JAMA
Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS : Skrining untuk glukosa darah abnormal dan diabetes 317(9):947, Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS 2017 , Bibbins -Domingo K, Grossman
melitus tipe 2: Pernyataan rekomendasi Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS . Ann DC, ct al: Skrining untuk kanker kulit : Rekomendasi Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS .
Intern Med. 163(11):861, 2015b Siu AL, Gugus Tugas Layanan Pencegahan AS : Skrining JAMA 316(4):429, 2016b Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS , Bibbins-Domingo K,
untuk kanker payudara : AS Grossman DC, ct al: Skrining untuk infeksi sifilis pada orang dewasa dan remaja yang tidak
Pernyataan rekomendasi Gugus Tugas Layanan Pencegahan . Ann Intern Med 164(4):279, hamil : pernyataan rekomendasi Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS . JAMA 315(21):2321,
2016 Slaughter L, Brown CR, Crowley S, ct al: Pola cedera genital pada korban kekerasan
seksual perempuan . Am J Obsret Gynccol 176(3):609, 1997 Smith RA. Andrews KS, Brooks
0, dkk : Skrining kanker di Amerika Serikat, 2018 : tinjauan pedoman American Cancer 2016c
Society terkini dan isu terkini dalam skrining kanker . CA Cancer J Clin 68(4):297, 2018a Smith Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS , Bibbins-Domingo K, Grossman DC, ct al: Skrining
SG, Chen J, Basile KC, ct al: National Intimate Partner and Sexual Violence Survey serologis untuk infeksi herpes genital : Pernyataan rekomendasi Satuan Tugas Layanan
(NISVS): 2010-2012 state report. Atlanta, Pusat Nasional untuk Pencegahan dan Pencegahan AS . JAMA 316(23):2525, 2016d Walters ML, Chen J, Brciding MJ: National
Pengendalian Cedera , 2017 Smith TD, Raman SR, Madigan S, ct al: Temuan anogenital Intimate Partner and Sexual Violence Survey ( NISVS): 20 temuan IO tentang viktimisasi
dalam 3569 pemeriksaan pediatrik untuk pelecehan /penyerangan seksual. J Pediatr berdasarkan orientasi seksual . Atlanta, Pusat Nasional untuk Pencegahan dan
Adolesc Gynecol 31 (2):79, 2018b Pengendalian Cedera ,
2013
Whelton PK, Carey RM. Aronow WS, ct al: Pedoman ACC /AHA/AAPA/ABC/ ACPM /AGS/
APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 untuk pencegahan , deteksi, evaluasi, dan pengelolaan
Spack NP: Pengelolaan krisis transgend. JAMA 309(5):478, 2013 Stone NJ, tekanan darah tinggi pada orang dewasa: ringkasan eksekutif : sebuah laporan dari
Robinson JG, Lichtenstein AH, ct al: Pedoman ACC/AHA 2013 tentang pengobatan kolesterol American College of Cardiology/ Satuan Tugas American Heart Association tentang
darah untuk mengurangi risiko kardiovaskular aterosklerotik pada orang dewasa: laporan Pedoman Praktek Klinis .
dari American College of Cardiology/ American Satuan Tugas Asosiasi Jantung tentang Hipertensi 71(6):1269, 2018 Wolfe
Pedoman Praktek . Sirkulasi 29(25 Suppl 2): SI, 2014 BM, Kvach E, Eckel RH: Pengobatan obesitas: penurunan berat badan dan operasi bariattic .
Circ Res 118(11):1844, 2016 Wong JS, Waite LJ: Perlakuan buruk pada lansia memprediksi
Tanoue LT, Tanner NT, Gould MK, ct al: Skrining kanker paru . AmJ Respir Crit Care Med kesehatan fisik dan psikologis• kesehatan: hasil dari studi longitudinal nasional . J Elder Abuse
191(1):19, 2015 Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation: Randomized Ncgl 29(1):15, 2017
controlled trial of levonorgestrel versus rejimen Yuzpe kombinasi kontrasepsi oral untuk
kontrasepsi darurat . Lancet 352(9126):428, Taylor BG, Mumford EA: Potret deskriptif Organisasi Kesehatan Dunia: Perawatan Wanita dan Anak Perempuan yang Hidup dengan
1998
nasional tentang penyalahgunaan hubungan remaja : hasil dari survei nasional tentang Mutilasi Alat Kelamin Wanita : Buku Panduan Klinis . Jenewa, Organisasi Kesehatan
hubungan remaja dan kekerasan intim . J Inrerpers Violence 31(6):963, 2016 Thomas DB, Gao Dunia, Organisasi Kesehatan Dunia 2018 : Menghilangkan mutilasi alat kelamin perempuan.
DL, Ray RM: Percobaan acak pemeriksaan payudara sendiri di Shanghai : hasil akhir . J Jenewa, Organisasi Kesehatan Dunia, 2008 Asosiasi Profesional Dunia untuk Kesehatan
Natl Cancer Inst 94(19): 1445, 2002 Transgender : Standar Perawatan untuk Kesehatan Orang Transseksual, Transgender , dan
Gender Nonconforming , edisi ke- 7 . Versi ke -7. Illinois, WPATH, 2012
Trussell J, Eilertson C , Stewart F. Efektivitas rejimen Yuzpe kontrasepsi darurat . Fam Plann Yuzpe AA, Smith RP, Rademaker AW: Investigasi klinis multisenter yang menggunakan etinil
Perspect 28 (2):58, 1996 UNICEF: Pemotongan/mutilasi alat kelamin perempuan : estradiol yang dikombinasikan dengan ot- norgestrel sebagai agen traseptif pascakoitus .
keprihatinan global . 2016. Tersedia di: h ttps:/ Idata. unicef.org/ resourccsf female -genital-m Fcrtil Steril 37 (4):508, 1982
utilationcutti ng-global• concern/. Diakses 15 November 2018 Zieman M, Guillcbaud J, Weisberg E, ct al. Kemanjuran kontrasepsi dan kontrol siklus dengan
sistem transdermal Ortho Evra/Evra : analisis data gabungan . Steril Subur 77:Sl3 , 2002
Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS : Pedoman Aktivitas Fisik untuk
orang Amerika, edisi ke- 2 . Washington, Departemen Kesehatan dan Layanan Zilkens RR. Smith DA, Kelly MC, ct al: Pelecehan seksual dan cedera tubuh secara umum :
Kemanusiaan AS, Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS 2018 : Kanker usus besar: studi cross-sectional Australia yang terperinci terhadap 1163 wanita. Ilmu Pengetahuan
skrining . 2016a. Tersedia di: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/ Forensik Int 279: 112, 201 ?a
Updatc RingkasanFinal/colorcctal-canccr-screening2?ds= I &s=colon%20cancer. Zilkens RR, Smith DA, Phillips MA, ct al: Genital and anal injury: a cross• sectional study
Australia terhadap 1266 wanita yang diduga melakukan kekerasan seksual baru -baru ini .
Diakses 8 Januari 2019 Forensik 275 : 20 I ?b Sains Int 195,
Siegel RL, Miller KO, Jemal A: Statistik kanker , 2019. CA Cancer J Clin Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS : Draf pernyataan rekomendasi
BAB 2
Teknik yang Digunakan untuk Pencitraan dalam Ginekologi
SONOGRAFI . . . .. . . . . . ..... . . .. . . . . . . . . . . . . . 29 sebuah layar. Jaringan dengan kepadatan menengah secara bervariasi memantulkan
gelombang untuk menciptakan berbagai nuansa abu - abu, dan gambar digambarkan
TEKNIK PEMERIKSAAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
sebagai hipoechoic atau byperecboic relatif terhadap jaringan yang berdekatan dengannya .
TEMUAN SONOGRAFI NORMAL. . 37 Gambar dihasilkan dengan sangat cepat - 50 hingga 100 bingkai per detik•
sehingga gambar di layar tampak bergerak dalam waktu nyata.
APLIKASI KLINIS SONOGRAFI 39 Refleksi suara terbesar ketika perbedaan antara impedansi akustik dari dua
struktur besar . Ini menjelaskan mengapa kista ditunjukkan dengan sangat baik
RADIOGRAFI . 44
dengan sonografi. Gema yang kuat dihasilkan dari dinding kista , tetapi tidak ada
TOMOGRAFI KOMPUTASI. . . . . . . . . . . . . . . . 45 gema yang muncul dari cairan kista. Semakin banyak suara yang melintasi kista,
semakin banyak gema yang diterima dari area di belakang kista, sebuah fitur yang
PENCITRAAN RESONANSI MAGNETIK 46
dikenal sebagai peningkatan transmisi atau akustik (Gbr. 2-1). Sebaliknya, dengan
PENGOBATAN NUKLIR . 51 struktur yang padat, suara yang melewatinya berkurang , yang menciptakan pita
gema yang berkurang di luarnya, yang dikenal sebagai bayangan akustik (Gbr.
RADIOLOGI INTERVENSIONAL . 52 2-2).
REFERENSI 52
Frekuensi gelombang ultrasound yang dipancarkan dinyatakan dalam
megahertz (MHz), yang berarti jutaan getaran per detik . Frekuensi berbanding
terbalik dengan panjang gelombangnya . Dengan demikian, transduser yang
memancarkan pulsa frekuensi tinggi menghasilkan gelombang dengan panjang
lebih pendek , yang menghasilkan resolusi spasial yang lebih tinggi atau ketajaman
Beberapa kemajuan teknis dalam beberapa dekade terakhir saat ini memungkinkan
antar antarmuka tetapi mencapai penetrasi yang lebih sedikit. Transduser
pencitraan struktur panggul wanita yang luar biasa . Akibatnya , penggunaan
melengkung memberikan bidang pandang yang lebih luas tetapi sering
sonografi dalam ginekologi sekarang sama dengan penggunaan dalam kebidanan .
menghasilkan gelombang frekuensi rendah daripada transduser linier . Probe
Peningkatan pada sonografi tradisional terus mengisi kesenjangan klinis yang
frekuensi tinggi (10 hingga 15 MHz) digunakan untuk mencitrakan struktur
penting . Misalnya , penyempurnaan teknis sekarang memungkinkan pencitraan
superfisial , seperti massa payudara atau implan etonogestrel yang hilang di
tiga dimensi (3 - D) untuk menyaingi peran pencitraan computed tomography (CT)
lengan atas. Frekuensi yang lebih rendah diperlukan untuk mencitrakan struktur
dan resonansi magnetik ( MR) untuk banyak kondisi. Selain itu, penerapan
yang lebih dalam . Dengan demikian, transduser transabdominal biasanya di
pencitraan MR sekarang mencakup terapi ultrasonografi terfokus dengan intensitas
tinggi yang dipandu oleh MR , yang digunakan untuk leiomioma uterus .
SONOGRAFI
Fisika
Dalam sonografi , gambar yang ditampilkan pada layar dihasilkan oleh gelombang
suara yang dipantulkan kembali dari struktur gambar . Untuk memulai, arus bolak
- balik dialirkan ke transduser yang mengandung • kristal piezoelektrik , yang
mengubah energi listrik menjadi gelombang suara berfrekuensi tinggi . Gel yang
larut dalam air yang dioleskan ke kulit sebagai zat penghubung . Gelombang suara
kemudian melewati lapisan jaringan , menghadapi antarmuka antara jaringan
dengan kepadatan yang berbeda , dan dipantulkan kembali ke transduser .
Dikonversi kembali menjadi energi listrik , mereka ditampilkan di layar .
Bahan padat , seperti tulang, atau bahan sintetis , seperti alat kontrasepsi
dalam rahim (IUD), menghasilkan gelombang pantulan berkecepatan tinggi , juga
GAMBAR 2-1 Sonogram transvaginal dari ovarium premenopause
disebut gema, yang ditampilkan di layar berwarna putih . Ini digambarkan sebagai yang mengandung kista folikel Cairan kista tampak hitam atau anechoic .
echogenic . Sebaliknya, fluida bersifat anechoic, menghasilkan sedikit gelombang Perhatikan area putih atau hyperechoicarea di bawah kista, gambaran
pantulan , dan tampak hitam menyala sonografi yang disebut peningkatan akustik posterior atau melalui transmisi.
30 Ginekologi Umum Teknik yang Digunakan untuk Pencitraan dalam Ginekologi 30
Sonografi transuaginal (1VS) menggunakan transduser frekuensi tinggi (5-

ke IO-MHz) dan merupakan komponen kedua dari pemeriksaan ginekologi
umum . Karena sensitivitas dan resolusi gambar spasialnya yang lebih besar,
TVS sangat ideal untuk menginterogasi anatomi panggul dalam batas panggul
yang sebenarnya. Dengan massa yang lebih besar , pencitraan mungkin tidak
lengkap dan dilengkapi dengan sonografi transabdominal .
Untuk TVS, probe diposisikan di forniks vagina untuk menempatkan

transduser dekat dengan daerah yang diinginkan dan dengan demikian
mengurangi redaman pancaran oleh jaringan lunak superfisial. Berbeda dengan
pencitraan transabdominal, kandung kemih dikosongkan sebelum pemeriksaan
transvaginal . TVS memiliki beberapa keterbatasan. Hanya dua kontraindikasi
mutlak adalah selaput dara imperforata dan penolakan pasien. Kontraindikasi
relatif adalah pasien dengan introitus perawan atau striktur . Namun , para
wanita ini biasanya dapat menjalani pemeriksaan yang nyaman dengan
konseling yang tepat.
GAMBAR 2-2 Sonogram transvaginal menunjukkan leiomioma yang ditandai Teknik transrektal dan transperineal menggunakan probe transrektal dan
dengan kaliper dan menunjukkan posterioracoustic shadowing (panah). transduser konvensional yang masing-masing ditempatkan di atas daerah
perineum , untuk akuisisi gambar . Jauh lebih jarang digunakan , mereka dipilih
untuk indikasi seperti pencitraan dasar panggul (hal. 38).
Rentang 3 hingga 5 MHz , sedangkan transduser transvaginal umumnya 5
hingga 10 MHz.
Pencitraan Harmonik
Teknik Pemeriksaan Modifikasi sonografi baru-baru ini meningkatkan kualitas gambar dengan
Pedoman pemeriksaan sonografi panggul wanita telah ditetapkan oleh The menggunakan beberapa frekuensi sekaligus dari pancaran ultrasound yang
American Institute of Ultrasound in Medicine (2014). Ini berfungsi sebagai ditransmisikan, bukan hanya satu frekuensi. Probe dan fitur pascapemrosesan
standar jaminan kualitas untuk perawatan pasien dan memberikan bantuan yang lebih baru meningkatkan resolusi gambar, khususnya pada antarmuka
kepada praktisi yang melakukan sonografi . Pedoman menjelaskan peralatan permukaan . Artefak visual yang muncul dari struktur superfisial seperti adiposa
dan dokumentasi • dan dapat diakses di: http://www.aium.org/resources/ berkurang. Dengan demikian, pencitraan harmonik jaringan secara rutin
pedoman / femalePelvis.pdf. digunakan dalam pemeriksaan USG institusi kami .
Semua probe dibersihkan setelah setiap pemeriksaan, dan probe vagina

ditutup dengan selubung pelindung sebelum dimasukkan . Anggota staf Teknologi Doppler
perempuan harus selalu mendampingi raphy sonog • transvaginal . Pedoman Teknik ultrasonografi ini dapat dilakukan dengan sonografi trans• abdominal
menjelaskan langkah- langkah pemeriksaan untuk setiap organ dan daerah atau transvaginal untuk menentukan aliran darah melalui organ panggul ,
anatomi di panggul wanita . Untuk uterus, ukuran uterus, bentuk , orientasi, berdasarkan kecepatan sel darah merah (RBC) di dalam pembuluh, terutama
dan deskripsi endometrium, miometrium , dan serviks didokumentasikan. arteri. Color Doppler menangkap dan mengkarakterisasi bentuk gelombang
Pemeriksaan dan interpretasinya dicatat secara permanen, diberi label yang spektral aliran melalui pembuluh darah tertentu yang terlihat selama pencitraan
sesuai, dan ditempatkan dalam rekam medis . Salinan juga disimpan oleh real-time . Rasio sering digunakan untuk membandingkan komponen bentuk
fasilitas yang melakukan penelitian . gelombang yang berbeda ini. Yang paling sederhana adalah rasio sistolik-
diastolik ( rasio SID ), yang membandingkan aliran sistolik maksimal (atau
puncak) dan aliran diastolik akhir untuk mengevaluasi impedansi aliran ke hilir
GrayscaleImaging (Gbr. 2-3). Dari parameter bentuk gelombang spektral Doppler arteri , indeks
Berbagai teknik pemeriksaan dapat digunakan untuk studi sonografi panggul resistensi dan indeks pulsatilitas juga biasanya dihitung. Indeks kuantitatif ini
wanita . Dari jumlah tersebut, evaluasi transabdominal , menggunakan memperkirakan impedansi kecepatan sel darah merah di dalam arteri dengan
transduser array melengkung 3 sampai 5 MHz , adalah komponen pertama menyatakan perbedaan antara kecepatan sistolik puncak dan kecepatan akhir
dari pemeriksaan ginekologi umum . Ini memberikan identifikasi global dari diastolik .
semua organ panggul dan kapal hubungan spasial mereka. Pada pasien tidak
hamil , kandung kemih penuh lebih disukai untuk melihat secara memadai, Aplikasi kedua adalah pemetaan colorDoppler , di mana informasi kecepatan
karena mendorong rahim ke atas dari belakang simfisis pubis dan menggeser pulsed-Doppler berkode warna ditumpangkan pada gambar skala abu -abu real-
usus kecil dari bidang pandang. Selain itu, kandung kemih bertindak sebagai time . Warna diskalakan sedemikian rupa sehingga kecerahan warna sebanding
jendela akustik , untuk meningkatkan transmisi gelombang ultrasound . Pada dengan kecepatan aliran.
pasien dengan lesi atau massa besar yang terletak di superior kubah kandung Selain itu, color Doppler juga memberikan informasi mengenai• arah aliran
kemih , sonografi trans• abdomen memberikan gambaran panorama untuk darah, dan warna diberikan untuk ini. Aliran yang mendekati transduser
evaluasi penyakit yang lebih baik . Namun , penilaian rongga endometrium biasanya ditampilkan dengan warna merah, dan aliran yang menjauhi transduser
terbatas dengan pendekatan transabdominal dan sering membutuhkan teknik ditampilkan dengan warna biru.
transvaginal . _ Color Doppler tidak digunakan selama setiap pemeriksaan gine • kologis
umum . Salah satu indikasi yang sering adalah massa adneksa
= Rasio SID
so
GAMBAR 2-4 Massa ovarium yang kompleks dengan area kistik yang
S ; D = Indeks resistensi tidak beraturan menunjukkan aliran impedansi rendah ( indeks pulsasi = 0,83)
dalam septasi.
SM- D = indeks pulsatilitas
ean
GAMBAR 2-3 indeks bentuk gelombang sistolik-diastolik Doppler dari kecepatan
aliran darah. 5 mewakili aliran atau kecepatan sistolik puncak , dan D
menunjukkan aliran atau kecepatan diastolik akhir . Rata- rata, yang merupakan
kecepatan rata -rata waktu rata-rata , dihitung dari bentuk gelombang digital
komputer . (Direproduksi dengan izin dari Dashe,2018.)
interogasi. Neovaskularitas pada kanker terdiri dari pembuluh darah abnormal

yang tidak memiliki otot polos dan mengandung banyak shunt arteriovenosa .
Akibatnya, aliran dengan impedansi rendah diharapkan dengan massa seperti
itu (Gbr. 2-4) (Timmerman, 2016; Weiner, 1992). Indikasi lain termasuk evaluasi
massa ovarium untuk torsi, deteksi vaskularisasi ekstrauterin terkait dengan
kehamilan ektopik , dan penilaian perfusi uterus pada pasien dengan leiomioma
dan kelainan endometrium ( Navve , 2013 ; Wang , 2016a ). Karena masalah
keamanan mengenai intensitas yang lebih tinggi yang dihasilkan oleh Doppler
warna dan spektral, penggunaan pencitraan Doppler pada trimester pertama
tidak dianjurkan , kecuali ada indikasi yang jelas .
Pencitraan Power Doppler juga memetakan gerakan RBC. Ini mendeteksi

energi sinyal Doppler yang dihasilkan dari pergerakan sel darah merah menggunakan
GAMBAR 2-5 Evaluasi Power Doppler dari kantung

kehamilan di segmen bawah rahim . _ Aliran melingkar
digambarkan , konsisten dengan aliran peritrofoblas dari implan _ _
kehamilan.
karakteristik signal-to-noise pembuluh darah dibandingkan dengan

jaringan sekitar yang membulat . Modalitas ini tidak memberikan
informasi mengenai arah aliran darah , sehingga data ditampilkan
sebagai satu warna , biasanya kuning atau jingga.
Namun, power Doppler lebih sensitif terhadap kecepatan aliran rendah,
seperti pada vena dan arteri kecil . Meskipun lebih jarang digunakan
daripada pemetaan Doppler warna , power Doppler dapat
mengumpulkan informasi tambahan mengenai kelainan endometrium
dan ovarium (Gbr. 2-5 ).
Infus
Saline Sonohisterografi sonografi,
Juga ditelepon sonografi (SIS) saline-infus
menampilkan anatomi rongga endometrium secara mendetail dengan

melebarkan rongga dengan saline steril (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2016). Biasanya dipilih setelah
massa endo• metrial diidentifikasi atau dicurigai selama TVS umum .
SIS juga dapat membantu dalam beberapa investigasi infertilitas dan
membantu melihat gema endometrium sentral jika pencitraannya
buruk karena posisi uterus atau patologi.
Setelah berkemih, seorang wanita pertama-tama menjalani

evaluasi TVS yang komprehensif. Spekulum vagina kemudian
dimasukkan, dan vagina serta leher rahim diusap dengan larutan
antiseptik. Kateter yang dilapisi dengan saline steril dimajukan ke
dalam kanalis servikal dan melewati os interna. Kami tidak secara rutin
menggunakan tenaculum untuk ini. Kontak dengan fundus uteri adalah
idealnya dihindari saat memajukan kateter untuk mencegah rasa sakit

atau respon vasovagal. Ini juga dapat menghilangkan endometrium,
menyebabkan hasil • positif palsu. Begitu berada di segmen bawah
rahim, balon kath • eter dipompa . Spekulum dikeluarkan dengan hati-
hati, probe transvaginal dimasukkan kembali , dan saline steril
disuntikkan melalui kateter dengan kecepatan berdasarkan toleransi
pasien . Biasanya tidak lebih dari 5 sampai 40 mL diperlukan untuk
melebarkan rongga endometrium , tergantung pada status hormonal
pasien dan patologi intrakaviter ( Gbr. 2-6). Selama ini , rongga diamati
dengan TVS. Sonografer memindai pada bidang longitudinal,
pencitraan dari satu kornu ke kornu lainnya, dan pada bidang
transversal, dari bagian atas fundus ke serviks . Permukaan
endometrium
ketidakteraturan digambarkan dengan baik oleh kontras anechoic dari

saline. Pada kesimpulan prosedur ,
hari ke 4, 5, atau 6 saat lapisan paling tipis. Waktu ini direkomendasikan

untuk menghindari salah mengartikan bekuan darah menstruasi sebagai
patologi intrauterin atau patologi yang hilang yang dikaburkan oleh
pertumbuhan endometrium yang tebal. Selain itu, waktu seperti itu
biasanya mencegah potensi kehamilan yang mengganggu. Untuk
wanita pascamenopause, waktu prosedur tidak bergantung pada siklus.
Komplikasi SIS minimal, dan risiko infeksi • < 1 persen (Bonnamy,
2002 ). American College of Obstetricians and Gynecologists (2018)
merekomendasikan antibiotik profilaksis untuk wanita dengan penyakit
radang panggul sebelumnya (PIO) atau hidrosalping yang teridentifikasi,
di mana doksisiklin 100 mg oral dua kali sehari diresepkan selama 5
hari.
Meskipun tidak berdasarkan bukti, kami juga secara rutin memberikan
doksisiklin dosis tunggal, 200 mg per oral, mengikuti SIS pada wanita
dengan diabetes dan pasien infertil karena risiko kerusakan tuba yang
signifikan terkait dengan infeksi panggul. Nyeri biasanya minimal.
GAMBAR 2-6 Sonografi salin - infus rongga endometrium Dalam pengalaman kami, wanita dengan ligasi tuba sebelumnya
normal . Balon kateter infus ( panah ) terlihat di isthmus memiliki ketidaknyamanan yang lebih besar, kemungkinan karena
uterus . cairan tidak dapat keluar melalui tuba falopi. Obat anti inflamasi
nonsteroid (NSAID) yang diberikan 30 menit sebelum prosedur biasanya
kateter ditarik di bawah visualisasi sonografi. akan meminimalkan rasa tidak nyaman.
Tanah genting rahim, kanal endoserviks, dan vagina bagian atas dan Kontraindikasi untuk SIS termasuk hematometra, kehamilan, infeksi
forniks vagina juga dapat dievaluasi, dan teknik ini disebut sebagai panggul aktif , atau obstruksi seperti serviks atau vagina yang atrofi
sonouaginografi. Rata-rata, seluruh prosedur berlangsung selama 5 atau stenotik . Pada wanita pascamenopause dengan stenosis serviks,
hingga 10 menit. kami menemukan bahwa langkah-langkah berikut dapat membantu .
Tersedia banyak sistem kateter yang berbeda, termasuk sistem kaku Pertama, tablet misoprostol 200 µg diminum secara oral pada malam
dan kateter fleksibel dengan dan tanpa balon terpasang. sebelum dan pagi hari prosedur. Selama SIS, diberikan blok para•
Kami menggunakan set kateter balon 7F SIS, yang tamponade os serviks dengan lidokain I-persen tanpa epinefrin ; tenakulum ditempatkan
serviks internal. Blokade ini mencegah backrow dari media yang terdis• pada serviks untuk traksi; dan serviks mengalami dilatasi serviks
dan memberikan pengisian yang stabil dan distensi yang memadai. berurutan yang dipandu secara sonografi dengan dilator duktus lakrimal.
Untuk mengatasi serviks yang parah •
Kami merasa mudah untuk ditempatkan dan ditoleransi dengan baik (Gbr. 2-7).
Beberapa larutan penggembung telah dijelaskan, termasuk saline, stenosis kal, Pisal dan rekan (2005) memasukkan jarum tulang belakang
larutan Ringer laktat, dan glisin LS-persen. Saline steril tidak mahal dan 20-gauge langsung ke dalam rongga rahim di bawah bimbingan
memberikan pencitraan yang optimal. Alternatifnya, zat gel dan busa sonografi untuk memberikan saline.
telah dikembangkan untuk menghindari masalah backRow . Namun,
produk alternatif ini belum diteliti secara ekstensif dan tidak digunakan Onografi Histerosalpingo-Kontras
secara luas dalam praktik klinis. Di masa lalu, tuba falopi dapat dideteksi dengan sonogra• phy hanya
Pada wanita premenopause , SIS paling baik dilakukan dalam 10 ketika digembungkan oleh cairan, seperti obstruksi.
hari pertama siklus menstruasi, dan optimal pada siklus Injeksi kontras echogenik selama sonografi real-time ,
GAMBAR 2-7 A. Kateter sonografi infus saline . 8. Teknik sonografi infus saline .
dengan HyCoSy. Selain itu, tuba paten tidak selalu berkorelasi dengan fungsi tuba
normal . Kedua, seluruh fallopi
GAMBAR 2-8 Gambar transvaginal ovarium dengan gelembung echogenik

yang berdekatan dengannya (panah) seperti yang terlihat selama sonografi
kontras histerosalpingo ( HyCoSy ). Udara dalam kontras garam
menghasilkan gema terang dan artefak ring - down . Visualisasi gema yang
berdekatan dengan ovarium menggambarkan kontras keluar dari tuba,
konsisten dengan patensi tuba .
disebut sonosalpingograpby, sonobysterosalpingography, atau bystero• salpingo-

contrast sonography (HyCoSy), sekarang merupakan prosedur lini pertama
yang akurat untuk menilai patensi tuba (Lo Monte, 2015).
HyCoSy dilakukan dengan cara yang mirip dengan SIS. Jalan keluar cairan
dari rongga rahim diblokir oleh kateter balon di dalam saluran serviks.
Menggunakan sonografi transvaginal, tuba falopi diidentifikasi pada titik di mana
mereka bergabung dengan kor• nua uteri. Media kontras sonografi hyperechoic
(Echovist, AJbunex, atau Infoson) disuntikkan melalui kateter untuk mengisi
rongga dan kemudian saluran tuba ( Gbr. 2-8). Udara ditambah dengan larutan
garam steril adalah pilihan kontras lainnya. Dengan salah satu pilihan media ,
tabung paten tampak hiperekoik saat diisi dengan kontras. Teknik Doppler
berwarna atau berdenyut meningkatkan akurasi diagnostik HyCoSy dengan
menunjukkan kecepatan aliran di dalam tabung (Kupesic, 2007). Kami
menggunakan Sistem Evaluasi Tubal FernVue Sono , yang secara bersamaan
memperkenalkan udara dan salin steril dengan cara yang terkontrol. Aliran
tekanan positif dari campuran echogenik menciptakan "gemerlap" yang diikuti
secara visual menggunakan ultrasound real -time . Pada tuba paten , aliran
mengalir dari sambungan uterotubal , melalui panjang tuba, dan keluar dari
ujung fimbriasi . Gelembung kemudian mengelilingi ovarium atau mengisi cul-
de-sac posterior. Saat ini tidak ada penelitian besar yang mengukur risiko
infeksi panggul pasca-HyCoSy , dan profilaksis antibiotik periprosedural kami
serupa dengan SIS.
HyCoSy yang dilakukan bersama dengan SIS memberikan penilaian rawat

jalan "satu atap" yang komprehensif terhadap patensi tuba , arsitektur adneksa,
dan rongga rahim serta anatomi percobaan miom . Sebanding dengan
hysterosalpingography (HSG) dalam mendeteksi patologi dan anatomi tuba,
HyCoSy dapat ditoleransi dengan baik dan menghindari paparan x-ray atau
reaksi alergi terkait yodium ( Lo Monte, 2015; Luciano, 2014).
Namun, HyCoSy memang memiliki keterbatasan. Pertama, mirip dengan

HSG, tuba spasme dapat memberikan hasil oklusi positif palsu
yang membagi tubuh menjadi bagian depan dan belakang ), ditampilkan

secara bersamaan. Korelasi antara tiga bidang dalam tampilan
tabung sering tidak dapat divisualisasikan karena tuba normal
multiplanar dilakukan dengan menempatkan titik pusat planar pada titik
ketidakjujuran. Untuk itu, penelitian terbaru telah mengevaluasi
yang diinginkan di satu bidang dan mengamati lokasi titik pusat yang
kombinasi dari
sesuai di dua bidang lainnya (Gbr. 2-9A - C) .
Sonografi 3-D dengan HyCoSy untuk penggambaran anatomi
tuba yang lebih akurat (Alcazar, 2016;
Abuhamad dan rekan (2006) telah menjelaskan teknik postprocessing
Exacoustos, 2017; Wang, 2 0
lurus ke depan yang membantu dalam manipulasi volume 3-D rahim ,
16b)
yang disebut teknik Z. Dasar anatomi teknik Z sedemikian rupa sehingga,
dalam menyelaraskan bidang midsagital dan midtransversal uterus
sejajar dengan sumbu horizontal, bidang midkoronal uterus akan mudah
dan konsisten ditampilkan. Selain itu, semua atau sebagian volume
. yang disimpan dapat diproses menjadi gambar yang dirender
Aspek Teknis Sonografi

Tiga Dimensi .
Kemampuan untuk memperoleh pandangan tertentu dari organ
panggul dalam dua dimensi secara inheren terbatas. Secara
transabdominal, tulang panggul mencegah pemindaian dari
dinding samping panggul. Secara transvaginal, pandangan yang
dapat diperoleh dibatasi oleh jangkauan mobilitas probe vagina .
Pemindai sonografi kini dapat mengumpulkan data 3-D dan
menampilkannya pada layar • dua dimensi (2-D). Dengan
pencitraan 3-D , setiap bidang yang diinginkan melalui organ
panggul dapat diperoleh, terlepas dari orientasi pancaran suara
selama akuisisi. Misalnya, bidang "berhadapan" atau koronal
melalui rahim secara rutin terlihat dalam pencitraan 3-D tetapi
jarang dilihat selama pemindaian 2-D . Pandangan uterus ini
sangat penting untuk menilai kontur eksternal , terutama fundus,
untuk diagnosis anomali uterus kongenital.
Dengan sonografi 3-D , volume, bukan sepotong, data

sonografi diperoleh dan disimpan. Data yang disimpan dapat
diformat ulang dan dianalisis dengan berbagai cara, dan navigasi
melalui volume yang disimpan dapat menampilkan pesawat
yang tak terhitung jumlahnya. Setiap saat, volume dapat diambil,
dipelajari, direkonstruksi, dan ditafsirkan kembali sesuai
kebutuhan. Selain itu, tingkat energi dengan sonografi 3-D tidak
lebih tinggi dibandingkan dengan 2 -D, dan manipulasi volume
yang diperoleh dilakukan "off-line" untuk menghindari waktu
pemindaian ultrasonografi tambahan .
Tiga komponen utama sonografi 3-D adalah akuisisi volume ,
pemrosesan, dan tampilan. Pertama, metode yang disukai untuk
memperoleh volume adalah otomatis dan menggunakan probe
3-D khusus yang berisi drive mekanis. Ketika probe ini diaktifkan,
elemen transduser secara otomatis menyapu wilayah yang
dipilih operator yang diinginkan, yang disebut kotak volume,
sementara probe tetap diam.
Setelah mendapatkan volume yang sesuai, pengguna dapat

mulai memproses volume menggunakan mode yang tersedia di
mesin ultra• sound. Volume yang diperoleh dapat ditampilkan
dengan berbagai cara. Yang paling umum adalah tiga bidang
rekonstruksi,
tegak lurus multiplanar di mana
, sagital (bidang longitudinal yang
membagi tubuh menjadi bagian kanan dan kiri), aksial (bidang
transversal yang membagi tubuh menjadi bagian atas dan
bawah ), dan koronal (bidang frontal).
GAMBAR 2-9 Tampilan multiplanar dari volume 3 dimensi rahim dan rongga endometrium normal selama sonografi saline - infusion .
Pandangan diperoleh dari bidang referensi midsagital menggunakan teknik Z. _ _ _ _ Bidang - bidang tersebut adalah sebagai berikut: A. melintang, 8. sagital,
C. koronal, D. gambar yang diberikan .
ditampilkan sendiri atau berkorelasi dengan tampilan multiplanar . Ukuran kotak volume yang disediakan oleh probe perut lebih besar. Jadi
Gambar yang diberikan adalah "jumlah" dari semua gambar planar koronal (lihat dengan sonografi 3-D , massa yang besar mungkin perlu dicitrakan secara
Gambar 2-9D). Ini adalah metode tampilan yang telah dipublikasikan di transabdominal , bukan transvaginal.
kebidanan, ketika menunjukkan gambar wajah janin di
rahim. Penggunaan Klinis . Karena dapat mempelajari organ dalam berbagai
Mode terbalik adalah teknik rendering seluruh volume di mana semua area pemindaian • pesawat , pencitraan 3-D menjadi sangat berharga dalam
kistik dalam volume menjadi buram secara digital dan semua area padat ginekologi untuk menilai rongga rahim, massa ovarium kompleks , cadangan
menjadi transparan. Teknik ini berguna saat mencoba melihat area kistik yang kesuburan ovarium, anomali rahim, dan kehamilan interstisial .
mungkin tersembunyi di dalam volume, seperti di dalam massa ovarium. Ini secara bersamaan memberikan informasi anatomi dan dinamis dari struktur
Terakhir, volume dapat ditampilkan dalam irisan tomografi paralel , serupa dasar panggul dan juga dari implan jala .
dengan tampilan yang digunakan oleh pencitraan CT dan MR . Dari jumlah tersebut, pemetaan lokasi leiomioma relatif terhadap rongga
endometrium endo• dan struktur sekitarnya merupakan langkah penting dalam
Pencitraan 3-D bukan tanpa kekurangan. Dengan raphy sonog• 3-D , jenis triase pasien untuk pengobatan (Bab, 9, hal. 206). Untuk pemetaan seperti itu ,
artifak akustik yang sama yang terjadi dengan pencitraan 2 - D ditemui, seperti sonografi 3-D , khususnya SIS 3-D , telah digunakan sebagai pengganti
bayangan dan peningkatan akustik, refraksi dan gaung, dan fakta arti gerak pencitraan konvensional SIS atau MR (Keizer, 2018; Mavrelos, 2011). Pada
dari peristaltik usus dan pulsasi vaskular . Perangkap potensial lainnya dalam pasien yang menerima agonis gonadotropin-releasing hormone (GnRH) atau
pencitraan 3-D panggul melibatkan orientasi spasial dalam data volume yang setelah embolisasi arteri uterina ( UAE ), sonografi 3-D juga dapat memantau
disimpan. Uterine Hexion atau pengurangan volume leiomioma . Namun, mengikuti UEA, pencitraan MR lebih
sering digunakan.
versi atau kiri versus kanan mungkin tidak langsung terlihat saat meninjau
volume yang disimpan. Dengan demikian, selama pemindaian real• time Abnormalitas endometrium dan miome• trium yang berdekatan, terutama
pendahuluan , operator harus menentukan orientasi area yang diminati dan penebalan endometrium fokal seperti polip dan kanker, dapat lebih jelas
mencatatnya sesuai dengan itu . ditentukan dengan teknologi 3-D (Gbr. 2-10) (Benacerraf,2008). Dalam tinjauan
Masalah lain terkait dengan ukuran kotak volume yang terbatas . Karena itu, database Cochrane baru-baru ini, 3-D SIS menawarkan rongga rahim dan
seluruh rahim seringkali tidak diperoleh dalam satu volume. Dalam beberapa tingkat visualisasi ketebalan endometrium yang sebanding dengan histeroskopi
kasus, mungkin diperlukan dua volume , satu untuk serviks dan satu lagi untuk (Nieuwenhuis, 2017). Kami sekarang secara rutin menerapkan pencitraan 3-D
badan rahim . Demikian pula, massa adneksa yang sangat besar mungkin tidak untuk evaluasi endometrium abnormal selama studi TVS kami dan dengan
dapat dicitrakan secara lengkap dalam satu volume data yang diperoleh secara prosedur.
transvaginal. semua SIS
GAMBAR 2-1 o A. Sonogram transvaginal menampilkan polip endometrium yang diukur dengan kaliper. B. Gambar tiga dimensi pada bidang
koronal polip (kaliper) .
Meskipun masih dalam tahap investigasi, sonografi 3-D dengan power Doppler kaitannya dengan rongga endometrium (Benacerraf, 2009). Di institusi kami,
angiography (3D-PDA) dapat membantu membedakan penyakit endometrium pasien yang menjalani sonografi ginekologi dengan IUD in situ, terlepas dari
jinak dan ganas pada wanita dengan perdarahan pascameno• jeda dan penebalan indikasi penelitian, memiliki evaluasi 2-D standar dan akuisisi volume 3-D uterus.
endometrium (Makled, 2013).
Lesi endometrium pada wanita infertil merupakan indikasi potensial lainnya (Ni, Gambaran koronal kavitas endometrium direkonstruksi untuk menetapkan jenis,
2019). 3D-PDA dapat menilai volume endometrium, yang mungkin mencerminkan lokasi, dan posisi AKDR (Gbr. 2-11). lVS juga merupakan metode yang dapat
volume jaringan sebenarnya secara lebih akurat daripada pengukuran ketebalan diterima untuk memastikan posisi gulungan Essure yang tepat ( Gbr . 2-12)
endometrium 2-D . Alat lain, 3-D power Doppler imaging ditingkatkan dengan (Carretti, 2019; Legendre, 2010).
kontras intravena ( IV) , juga sedang dipelajari untuk membedakan polip Untuk interogasi massa adneksa , sebagian besar setuju bahwa sonog• raphy
endometrium jinak dari kanker endometrium (Lieng, 2008; Song, 2009). 3-D memberikan anatomi internal yang terperinci (Alcazar, 2003).
Selain itu, 3D-PDA menampilkan arsitektur internal dan juga karakteristik
Penempatan AKDR dalam rongga endometrium dapat didokumentasikan neovaskularisasi dari neoplasma ganas.
secara memadai pada sebagian besar kasus dengan lVS 2-D tradisional . Yang Namun, 3D-PDA tidak secara signifikan meningkatkan akurasi diagnostik
mengatakan, sonografi 3-D menawarkan peningkatan visualisasi, terutama dibandingkan dengan pencitraan grayscale dan 2-D power Doppler (jokubkiene,
dengan IUD yang mengandung levonorgesrrel (Moschos, 2011). Gambar bidang 2007; Ohel , 2010).
koronal , yang tidak mungkin dilakukan dengan pencitraan 2 -D , memberikan Dalam kedokteran reproduksi, pencitraan 3-D memperoleh lebih banyak pra•
tampilan lengan dan poros perangkat serta memilih volume ovarium dan jumlah folikel daripada pengukuran
GAMBAR 2-11 Alat kontrasepsi dalam rahim (IUD). Bidang koronal sonografi 3 dimensi paling baik menggambarkan jenis dan posisi AKDR
Tembaga T 380A ( ParaGard ) ( AKDR yang mengandung Al dan levonorgestrel ( Mirena } (Bl di dalam rongga endometrium .
dieksekusi dengan pasien melakukan manuver Valsava atau secara aktif

mengontrak otot-otot dasar panggul (Fleischer, 2012).
Contrast-EnhanceSdonography
Teknik pasangan IV yang lebih baru ini kontras dengan sonografi tradisional.
Dengan sonografi yang ditingkatkan kontras , kepadatan (atau intensitas sinyal)
dari lesi fokal dan kepadatannya dibandingkan dengan jaringan organ normal
di sekitarnya dapat ditingkatkan.
Agen kontras ultrasonografi yang digunakan secara intravena berukuran
kecil, gelembung mikro yang stabil, biasanya berdiameter 1 hingga 10 µm,
dan terdiri dari perfluorokarbon atau gas nitrogen yang dienkapsulasi dalam
cangkang albumin, fosfolipid, atau polimer. Antarmuka gas-cair berkontribusi
pada echogenisitas nicrobubbles.
Juga, ketidakcocokan impedansi yang tinggi antara gelembung mikro dan sel
darah merah yang berdekatan di pembuluh darah menyebabkan hamburan
GAMBAR 2-12 Kontrasepsi Essure . Gambar tiga dimensi pada dan pantulan yang lebih besar dari pancaran suara ultrasonografi. Ini
bidang koronal menunjukkan microinsert coils pada kornu bilateral mempertinggi sinyal ultrasonografi dan dengan demikian meningkatkan
uterus , sesuai dengan penempatan perangkat yang tepat . _ _ _ kecerahan atau gema• genisitas (Hwang, 2010). Tingkat peningkatan gema
bergantung pada banyak faktor, termasuk ukuran gelembung mikro, kepadatan
agen kontras, kompresibilitas gelembung, dan frekuensi ultrasound yang
menginterogasi . Semakin besar ukuran, densitas, dan kompresibilitas agen,
diperkirakan dari pencitraan 2-D . Ini menjadi teknik suara ultra • pilihan untuk semakin banyak refleksi dan echogenisitas yang dihasilkan (Eckersley, 2002).
evaluasi ovarium infertilitas (Nylander, 2017 ; Peres Fagundes, 2017). Selain

itu, sonografi 3-D juga dapat memeriksa vaskularisasi dan volume endometrium Untuk kanker ovarium, sonografi dengan kontras dapat menyoroti
untuk membantu memprediksi penerimaan endometrium sebelum stimulasi neovaskularisasi tumor dalam mengembangkan tumor mikroskopis (Wu, 2015).
ovarium (Wu, 2003; Zollner, 2012). Selain itu, karena saluran vaskular yang terkait dengan keganasan seringkali
tidak kompeten, hasil ekstravasasi sel darah merah dan agen kontras dapat
Untuk anomali uterus mullerian kongenital , USG 3-D sama sensitifnya dideteksi (Fleischer, 2008). Dengan demikian, interogasi pra operasi karsinoma
dengan histeroskopi dan seakurat pencitraan MR . Ini memberikan gambaran serviks dan endometrium dapat membantu menentukan tingkat invasi (Song,
rinci tentang bentuk rongga endometrium dan kontur fundus eksternal 2009; Zheng, 2018).
( Bermejo, 2010 ; Ghi, 2009). Karena tanduk uterus dan kontur fundus
ditampilkan dengan jelas pada bidang yang sama , anomali mullerian dapat Aplikasi klinis lain yang menjanjikan dari sonografi dengan peningkatan
dibedakan (hal. 41) (Troiano, 2004). Ini dapat membantu perencanaan pra kontras meliputi pemantauan tumor dan angio• genesis terapeutik, penilaian
operasi . inflamasi, evaluasi iskemia dan cedera reperfusi, deteksi dini penolakan
Untuk indikasi bedah rekonstruksi panggul , suara ultra • 3-D dapat transplantasi, dan pemberian obat yang ditargetkan (Hwang, 2010; Peng 2016).
mengevaluasi anatomi dasar panggul dan penyangga panggul .
Selain itu, implan polypropylene mesh muncul sebagai antarmuka jalinan
echogenik dengan ultrasound. Sebaliknya , ini digambarkan dengan buruk Sonoelastografi
dengan radiografi atau pencitraan MR . Hasilnya , vagina dan perineum 3-D ! Elastografi adalah teknik pencitraan ultrasonografi yang mengukur kekakuan
sonografi sekarang dipilih untuk evaluasi ini (Dietz, 2012 , 2017; Fleischer, jaringan baik dalam keadaan fisiologis maupun patologis.
2012). Namun, aspek kranial dari mesh atau retropubic mesh mungkin buruk Dengan modalitas ini, sumber "stres" mendorong deformasi jaringan untuk
dicitrakan dengan USG 3 - D . Untuk pasien ini , pencitraan MR dapat menilai kekakuan (Stoelinga, 2014). Untuk pencitraan ginekologi,
membantu . sonoelastografi getaran menggunakan gelombang geser frekuensi rendah
dengan amplitudo rendah yang merambat melalui organ yang diinginkan.
Sebagai indikasi kedua , rekonstruksi postprocessing pada bidang koronal Secara bersamaan, teknologi Doppler warna real-time menghasilkan gambar
meningkatkan pandangan uretra dan jaringan periurethral , yang tidak dapat gerakan jaringan sebagai respons terhadap getaran eksternal (Taylor, 2000).
diakses dengan teknik ultrasound 2-D . Misalnya, jika massa keras yang tidak homogen, seperti tumor, terletak di
Gambar 3 - D diperoleh dengan transduser perut menggunakan pendekatan dalam wilayah jaringan lunak, amplitudo getaran berkurang di lokasi tumor.
translabial-transperineal atau dengan probe transvaginal menggunakan
transduser rotasi khusus (Dietz, 2007, 2012; Santoro, 2011).
Bidang investigasi potensial termasuk polip endo• metrial yang membedakan
Pada wanita dengan disfungsi dasar panggul , gambar ultrasonografi dari mioma bertangkai submukosa, kanker metrial endo• dari penebalan
yang direkonstruksi yang dihasilkan oleh ultrasonografi 3 - D sangat berguna endometrium jinak , kanker serviks dari stroma serviks normal, dan leiomioma
untuk mengukur derajat defek otot levator ani ( Dietz , 2017; Hedge, 2017). dari adenomiosis (Stoelinga, 2014, 2018). Selain itu, kekakuan uterus dan
Mungkin yang paling penting, pencitraan 3-D tidak hanya memberikan serviks selama kehamilan dapat membantu memprediksi atau mengelola
informasi anatomi tetapi juga informasi dinamis tentang struktur dasar komplikasi (Xie, 2018). prematur atau postterm
panggul , seperti yang dapat dilakukan oleh pencitraan .
GAMBAR 2-13 Sonogram transvaginal pada bidang sagital

uterus antefleksi anteversi . _ _ Kaliper menunjukkan pengukuran
Terapi USG Terfokus panjang uterus ( +) dan dimensi anterior-posterior ( X ).
Energi ultrasound selama pencitraan konvensional menyebar
tanpa bahaya melalui jaringan dengan sedikit energi yang diserap.
Energi ini disimpan sebagai panas tetapi menghilang oleh efek
pendinginan perfusi dan konduksi. Tidak ada efek berbahaya yang
dicatat pada intensitas yang digunakan untuk tujuan diagnostik
(American Institute of Ultrasound in Medicine, 2009).
Namun, jika pancaran ultrasound membawa energi tinggi dan
dibawa ke fokus yang ketat, energi ini dengan cepat dikumpulkan
menjadi panas. Ketika suhu titik target naik di atas 55°C, protein
terdenaturasi, sel mati, dan terjadilah nekrosis koagulatif.
Sebaliknya , jaringan di sekitarnya dihangatkan tetapi tidak sampai
suhu yang mematikan . Dalam ginekologi, alat ini menawarkan
opsi untuk leio• ablasi myoma (Bab 9, p. 210).
• Temuan Sonografi Normal Organ Saluran

Reproduksi Pada tahun-tahun reproduksi,
ukuran uterus normal kira - kira 7,5 X 5,0 X 2,5 cm tetapi lebih
kecil pada wanita prapubertas, pascamenopause, atau
hipoestrogen. Stroma uterus normal mengembalikan gema
seragam tingkat rendah , dan percobaan endome dan saluran
endoserviks ditandai dengan garis ekogenik linier yang mewakili
antarmuka antara lendir dan mukosa (Gbr. 2-13). Serviks paling
baik divisualisasikan secara transvaginal dengan ujung probe
ditempatkan 2 sampai 3 cm darinya. Kanal endoserviks merupakan
kelanjutan dari rongga endometrium dan tampak sebagai garis
echogenic tipis (Gbr. 2-14). Vagina terlihat sebagai struktur tubular
hypoechoic dengan lumen echogenic yang melengkung ke bawah
di atas otot perineum! tubuh di introitus.
Ovarium berbentuk ellipsoid dan biasanya terletak di fossa
ovarium dengan sumbu panjangnya sejajar dengan pembuluh
iliaka interna (Gbr. 2-15). Volume ovarium berkisar antara 4
sampai 10 kubik centi • meter tergantung pada status hormonal
(Cohen, 1990). Volume ovarium dihitung menggunakan rumus
elips: 1r/ 6 X (A X B X C). Dalam rumus ini, A, B, dan Care
diameter ovarium dalam sentimeter, diukur dalam tiga bidang berbeda.
GAMBAR 2-1 S Sonogram transvaginal pada bidang sagital

ovarium ( kaliper ) pada wanita premenopause . _ Ovarium biasanya
GAMBAR 2-14 Sonogram transvaginal pada bidang terletak di fossa ovarium , anterior ke pembuluh iliaka internal ( panah ).
sagital serviks uteri . _ Kista endoserviks terlihat di
posterior kanal endoserviks yang tipis dan echogenik .
Folikel ovarium muncul sebagai struktur anechoic sferis di

dalam ovarium dan dapat mencapai ukuran normal 3 cm.
Saluran tuba normal tidak terlihat.
Endom
etrui m
Secara fungsional, endometrium memiliki dua lapisan utama:
stratum basale, yang terdiri dari stroma pendukung seluler
yang padat dan sedikit berbeda dengan fase siklus menstruasi,
dan stratum [unctionale, yang berproliferasi selama setiap
siklus dan sebagian mengalami deskuamasi saat menstruasi.
Lapisan-lapisan ini menutupi seluruh rongga.
Secara sonografis, gambaran endometrium selama siklus
menstruasi berkorelasi dengan perubahan fasik pada anatomi
histologisnya. Selama fase folikular, ketika endome• trium
disediakan estrogen dari folikulogenesis ovarium, stratum
basal tampak echogenik karena pantulan spektral dari kelenjar
sarat mukus. Sebaliknya, stratum functio• nale relatif hipoekoik
karena susunannya yang teratur
GAMBAR 2-16 Sonogram transvaginal pada bidang sagital GAMBAR 2-18 Sonogram transvaginal pada bidang sagital
dari endometrium proliferatif trilaminar yang khas . Kaliper endometrium fase menstruasi , yang ditandai dengan kaliper .
menunjukkan pengukuran yang tepat dari ketebalan · lapisan ganda
yang terbuat dari garis hiper-hipo-hiperekogenik bolak -balik .
kelenjar yang tidak memiliki sekresi . Permukaan tengah yang berlawanan dari Dengan ovulasi dan produksi progesteron dari kor• nanah luteum,
dua lapisan endometrium ini bermanifestasi sebagai strip garis tengah tipis yang pembesaran kelenjar dan vakuola sekretorik terlihat secara histologis . Selama
sangat reflektif . Bersama-sama, ketiga garis echogenik menciptakan gambaran fase sekretorik ini, endorne • trium mencapai ketebalan maksimumnya saat
trilaminar yang khas dari metrium endo• proliferatif (Gbr. 2-16). stroma terbentuk
lebih vaskular dan edematous. Secara sonografis, perubahan ini menyebabkan
Untuk mengukur ketebalan endometrium , satu caliper ditempatkan pada endometrium tampak echogenik (Gbr. 2-17).
antarmuka echogenic lapisan basal anterior dan myome• trium. Yang lainnya Dengan menstruasi, endometrium terlihat sebagai antarmuka echogenik
diposisikan pada antarmuka echogenic serupa dari lapisan basale posterior. yang sedikit tidak teratur , yang berasal dari jaringan dan darah yang terkelupas.
Dengan demikian mewakili " ketebalan ganda . " Halo hypoechoic di luar dan Pengukuran endometrium tertipis ditemukan pada akhir menstruasi (Gbr. 2-18).
berdekatan dengan endo• metrik tidak termasuk dalam pengukuran, karena ini
sebenarnya adalah lapisan kompak dalam miometrium. Secara sonografis, Dengan penghentian stimulasi estrogen, atrofi endometrium , dan
endometrium diukur dari citra sagital atau sumbu panjang uterus pada bidang pengelupasan siklik berhenti. Endometrium pascamenopause tampak tipis dan
di mana gema endometrium sentral bersebelahan dengan kanal endoserviks seragam (Gbr. 2-19).
dan berbeda dari miometrium . Ketebalan endometrium berkorelasi kira -kira
dengan hari siklus menstruasi hingga hari ke 7 atau 8.
Dasar Panggul
Sonografi banyak digunakan untuk mengevaluasi anatomi dan fungsi dasar
panggul (Dietz, 2017). Pertama, berbagai teknik 2-D ,
GAMBAR 2 ·17 Sonogram transvaginal pada bidang sagital GAMBAR 2 · 19 Sonogram transvaginal pada bidang sagital endometrium
endometrium sekretori . Endometrium, yang ditandai dengan pascamenopause atrofi , yang ditandai dengan kaliper .
kaliper, telah menjadi echogenik secara seragam .
termasuk sonografi transvaginal, transrektal, transperineal, dan intra• meluas ke fundus rahim, itu dianggap moderat dalam jumlah. Setelah
uretra , dapat menampilkan anatomi uretra . Selain itu , morfologi anorektal teridentifikasi, cairan bebas sedang harus mendorong evaluasi lebih lanjut
dan dasar panggul keduanya dapat dinilai dengan sonografi vagina dari talang paracolic dan kantong Morison di kuadran kanan atas untuk
menggunakan probe endorektal berputar atau probe transvaginal standar menilai luasnya cairan (Gbr. 2-20). Jika mengisi area ini , maka volume
(Bab 25, hal. 564). Lebih jarang, sonografi transrektal dapat menilai minimum cairan intraperitoneal mendekati 500 mL (Abrams, 1999;
morfologi sfingter anal setelah melahirkan. Metode ini membutuhkan Branney , 1995). Sejumlah besar cairan peritoneum bebas anechoic
peralatan khusus dan distensi lubang anus. Teknik ini memiliki nilai secara umum digambarkan sebagai asites menunjukkan kelainan status
terbatas pada nifas langsung dan hanya memberikan informasi mengenai volume atau etiologi infeksi atau inflamasi . Cairan bebas yang mengandung
sfingter anus. Jadi, tanpa penilaian otot levator ani , kompartemen posterior gema tingkat rendah atau puing-puing echogenik konsisten dengan
dievaluasi secara tidak lengkap. hemoperitoneum dengan gumpalan, seperti kista ovarium hemoragik yang
pecah atau kehamilan ektopik.
perineum! sonografi membutuhkan pengisian kandung kemih dengan .Eocusedgssessment with 1onography for jrauma (FAST) adalah
kira- kira • 300 mL saline. Dengan wanita terlentang atau tegak, sebuah pemeriksaan sonografi terbatas yang diarahkan semata-mata untuk
transduser array lengkung 3,5 sampai 6 MHz ditempatkan dalam orientasi membantu mendiag • nosis perdarahan intraperitoneal . Dengan FAST,
sag• ittal ke perineum. Hal ini memungkinkan pencitraan real-time dari empat area spesifik dicitrakan: perihepatik ( kuadran kanan atas),
simfisis pubis, otot levator ani, uretra, leher kandung kemih, kandung perisplenik (kuadran kiri atas ), panggul, dan perikardium. Untuk identifikasi
kemih, vagina, ampula rektum , dan saluran anus secara bersamaan dan cairan bebas intraperitoneal , FAST adalah tes samping tempat tidur yang
dengan sedikit manipulasi transduser (Dietz, 2017; Schaer , 1995; Vellucci, cepat, noninvasif, dan memiliki keuntungan yang signifikan dibandingkan
2018 ). Terakhir, USG 3-D semakin • dipilih, dan evaluasi anatomi panggul, dengan peritoneal lavage diagnostik atau dengan CT. Namun, FAST
dukungan, dan implan mesh adalah beberapa indikasi. memiliki tingkat negatif palsu yang signifikan (Scalea, 1999 ). Hal ini
sebagian berasal dari pemeriksaan yang dilakukan lebih awal ketika hanya
sejumlah kecil cairan bebas yang terkumpul di bagian rongga peritoneal
yang bergantung .
APLIKASI KLINIS SONOGRAFI
Sonografi transvaginal sering lebih disukai untuk evaluasi awal nyeri
• Karakteristik Ovarium Ganas Sonografi umumnya merupakan
panggul, perdarahan uterus abnormal , massa panggul, komplikasi awal
prosedur pencitraan awal dan seringkali satu-satunya yang dilakukan
kehamilan , dan praktik infertilitas. Banyak dari topik ini dan karakteristik
selama evaluasi massa panggul dan ovarium , karena sebagian besar
radiologisnya dibahas di bab lain. Beberapa mata pelajaran penting yang
dapat dikategorikan dengan tepat berdasarkan karakteristik ultrasonografi
tersisa disajikan di bagian berikut .
grayscale dan Doppler . Ditemukan pada Tabel 10-2 (p. 221), rekomendasi
dari Perhimpunan Radiolog dalam konferensi konsensus Ultrasound
meringkas pria yang berakal•
cairan intraabdominal pendekatan manajemen untuk ovarium asimtomatik dan kista adneksa
Selama evaluasi sonografi umum panggul, sejumlah kecil cairan bebas, lainnya yang dicitrakan secara sonografi (Levine, 2010).
sekecil 10 mL, biasanya terdapat di cul-de-sac posterior (Khalife, 1998). Sonografi adalah teknik diagnostik pra operasi terbaik untuk
Jika cairan bebas terlihat menentukan potensi keganasan massa ovarium
GAMBAR 2-20 Hemoperitoneum. A. Pada gambar transvaginal ini , sejumlah besar cairan bebas (panah) terlihat di cul - de - sac
posterior , di atas fundus uterus, dan di cul -de- sac anterior . Bekuan mengambang juga terlihat di cul -de-sac anterior . B. Citra
transabdominal kantong Morison di kuadran kanan atas . _ Cairan bebas , sesuai dengan area anechoic gelap (tanda bintang),
divisualisasikan antara tepi hati ( L ) dan ginjal ( K ), yang menunjukkan hemoperitoneum volume besar .
(Twitter, 2010). Untuk tujuan ini, sistem penilaian morfologi berdasarkan jumlah
dan ketebalan septa, keberadaan dan jumlah papil , dan proporsi jaringan padat
dalam massa telah diusulkan untuk membakukan temuan (DePriest, 1993;
Sassone, 1991). Ketika ukuran, morfologi, dan struktur massa adneksa
digabungkan dengan Doppler warna dan analisis spektral sinyal aliran,
spesifisitas dan nilai prediksi positif diagnosis sonografi meningkat (Buy, 1996;
Fleischer, 1993; Jain, 1994; Kinkel, 2000). International Ovarian Tumor Analysis
(IOTA) Group telah mengembangkan model matematika paling akurat hingga
saat ini untuk menghitung risiko keganasan massa adneksa berdasarkan fitur
sonografi (Timmerman, 2005, 2016). Kami menggunakan Indeks Tumor ovarium
yang dikembangkan oleh Twicl<ler dan rekan (1999) di institusi kami.
Neovaskularisasi sekunder akibat angiogenesis dalam neoplasma ganas

meningkatkan sinyal aliran Doppler berwarna. Pembuluh darah baru ini tidak
normal, tidak memiliki otot polos, dan mengandung beberapa pirau arterio • GAMBAR 2-21 Sonogram transvaginal dari tuba fallo • pian yang meradang
vena. Akibatnya, aliran dengan impedansi rendah diharapkan dengan massa dan melebar (panah) menunjukkan dinding tuba yang menebal , septa yang
seperti itu (lihat Gambar 2-4) (Kurjak, 1992; Weiner, 1992). tidak lengkap , dan cairan intratubal .
Selain itu, sebagian besar lesi ganas tampak memiliki vaskularisasi yang baik
dan menampilkan sinyal aliran baik di daerah perifer maupun sentral, termasuk septa yang tidak lengkap sering terjadi karena tabung terlipat dengan sendirinya.
di dalam septations dan daerah tumor padat. Sebaliknya, sebagian besar tumor Jika tuba yang buncit dilihat dalam penampang melintang , hal itu dapat
jinak tampak memiliki vaskularisasi yang buruk. Dari parameter Doppler, menunjukkan tanda roda gigi, karena penebalan lipatan endosalpingeal ( Timor-
kandungan warna tumor mungkin mencerminkan vaskularisasi tumor lebih baik Trirsch, 1998 ). Biasanya, tuba falopi yang bengkak meluas ke posterior ke
daripada yang lain. Kesan keseluruhan dari vaskularisasi ini mencerminkan dalam cul-de-sac, daripada meluas ke cephalad dan anterior ke uterus seperti
jumlah dan ukuran pembuluh darah serta kapasitas fungsionalnya. Sistem yang cenderung terjadi pada tumor ovarium besar. Tingkat cairan-debris sering
penilaian kelompok IOTA menggunakan penilaian aliran semikuantitatif subyektif divisualisasikan dalam dilatasi
ini untuk menggambarkan fitur vaskular massa ovarium (Ameye, 2009; tabung, dan jarang, tingkat gas-cairan atau gelembung gas echogenic terlihat .
Timmerman, 2005). Skor warna empat poin digunakan untuk menggambarkan Warna dan kekuatan Doppler menunjukkan peningkatan aliran dari hiperemia di
aliran darah tumor hanya dalam septa dan bagian padat dari massa (Timmerman, dinding dan septa tidak lengkap dari tabung yang meradang (Tinkanen, 1993).
2000). Namun, karena tumpang tindih parameter vaskular antara neoplasma
ganas dan jinak, diagnosis banding yang tegas berdasarkan evaluasi Doppler Seiring perkembangan penyakit , ovarium dapat terlibat .
spektral saja tidak mungkin (Valentin, 1997). Ketika sebuah ovarium melekat pada tuba falopi, tetapi masih terlihat , itu
disebut kompleks tuboovarian. Sebaliknya, abses tuba• ovarium (TOA) terjadi
akibat kerusakan total arsitektur ovarium dan tuba sehingga struktur yang
terpisah tidak lagi teridentifikasi (Gbr. 2-22). Jika sisi kontralateralnya _ _
Penyakit Radang Panggul

Dengan salpingitis akut, sonografi panggul umumnya dilakukan sebagai bagian
dari penilaian nyeri akut. Namun, penelitian besar yang mengevaluasi
sensitivitas, spesifisitas, atau kegunaannya secara keseluruhan untuk diagnosis
PID masih kurang (Romosan, 2014 ). Temuan sonografi bervariasi menurut
keparahan penyakit, dan pada infeksi awal, anatomi mungkin tampak normal.
Dengan progresifitas, penemuan • nonspesifik awal meliputi cairan panggul
gratis, penebalan endometrium, • distensi kavum percobaan endome oleh cairan
atau gas, dan batas uterus dan ovarium yang tidak jelas. Ovarium yang
membesar dengan peningkatan jumlah kista kecil—sebuah "penampilan ovarium
polikistik"—dapat berkorelasi dengan PID. Dengan pengobatan, pembesaran
ovarium ini sembuh (Cacciatore, 1992).
Temuan sonografi dari tuba falopi merupakan penanda yang paling mencolok
dan spesifik dari PID (Gbr. 2-21). Meskipun tuba normal jarang terlihat kecuali
dikelilingi oleh asites, peradangan dinding tuba memungkinkan visualisasi
dengan sonografi. Saat lumen tersumbat di bagian distal, tabung melebar dan
terisi nanah. GAMBAR 2-22 Tanda "Beads on a string" . Nodul mural
Berbagai hasil penampilan. Tabung dapat berbentuk ovoid atau pir, berisi cairan echogenik yang ditunjukkan di sini (panah) di dalam abses
yang mungkin anechoic atau echogenic. tuboovarii ini dianggap mewakili lipatan endosalpingeal yang rata
Dinding tuba menjadi menebal, berukuran :2::5 mm, dan dan fibrotik dari tuba falopi yang meradang .
tidak terpengaruh awalnya, mungkin menjadi begitu . Ketika kedua tabung

meradang dan tersumbat, seluruh kompleks biasanya berbentuk U saat mengisi
cul -de-sac, memanjang dari satu daerah adneksa ke daerah lainnya. Batas
lateral dan posterior uterus menjadi tidak jelas, dan masing-masing tuba dan
ovarium tidak dapat dibedakan. Pada wanita yang tidak menanggapi terapi
medis , sonografi atau CT dapat digunakan untuk memandu drainase TO As
perkutan atau trans • vagina .
Temuan PIO kronis termasuk hidrosalpinx . Seperti dibahas dalam Bab 10

(hal. 229), beberapa temuan sonografi seperti bentuk tubular , septa tidak
lengkap , dan nodul mural hyperechoic dapat membantu membedakan
hidrosalpinx dari lesi adneksa kistik lainnya . Jika aliran warna terdeteksi pada
hidrosalpinx , aliran tersebut cenderung kurang subur dibandingkan aliran yang
terlihat pada PIO akut . Molander dan rekan (2002) menemukan indeks
pulsatilitas yang lebih tinggi pada pasien dengan hidrosalpinx kronis (1,5 ± 0,1)
dibandingkan dengan PIO akut (0,84 ± 0,04).
Sejumlah kecil wanita dengan PIO sebelumnya mungkin memiliki kista GAMBAR 2-23 sindrom Asherman . Sonografi infus saline transvaginal
inklusi peritoneal . Ini terbentuk ketika cairan kista ovarium yang pecah menunjukkan sinekia intrauterin echogenik .
terperangkap di sekitar ovarium oleh perlengketan. Diagnosis ini dicurigai jika
ovarium dikelilingi oleh lokulasi cairan yang dibuat oleh septasi tipis . _
Namun, dalam banyak kasus, perbedaan antara bicor• nuate dan septate
uteri tidak kentara. Pada bidang koronal 3-D , hubungan antara fundus uteri
dan garis interkornual — garis yang menghubungkan kedua tanduk kavum uteri
—dapat diukur untuk membantu diagnosis (Gbr. 2-25). Demikian pula, uteri
Infertilitas arkuata versus parsial septate dapat dibedakan dengan benar menggunakan
Untuk evaluasi infertilitas wanita , sonografi dapat membantu mengidentifikasi
pengukuran titatif kuantitatif dari kedalaman indentasi fundus rongga
anatomi panggul yang abnormal , mendeteksi patologi yang berkontribusi , dan
endometrium pada bidang koronal . Menggabungkan temuan 3-D 1VS dengan
mengevaluasi perubahan fisiologis uterus dan ovarium siklik. Selama
SIS memberikan akurasi hingga 90 persen untuk membedakan kedua anomali
pengobatan, sonografi membantu pengawasan ovarium untuk memandu
tersebut . Meskipun pencitraan MR sering digunakan , sonografi 3-D dianggap
manajemen pria .
oleh banyak orang sebagai metode noninvasif terbaik untuk membedakan
Sonografi dengan mudah menunjukkan banyak defek uterus yang dapat
antara anomali uterus ini (Bermejo, 2010 ).
memengaruhi pasase gamet dan implantasi ovum. 1VS dapat menampilkan
leiomioma submukosa dan polip, tetapi hubungannya dengan permukaan
endometrium lebih baik dilihat dengan SIS. Sebagai alat skrining untuk evaluasi
Rahim unicornuate tanpa tanduk yang belum sempurna terlihat sebagai
kavitas dalam pengaturan ini , SIS tampaknya dua kali lebih akurat dibandingkan
rahim elips kecil yang terbentuk dengan baik yang menyimpang ke satu sisi.
HSG atau 1VS ( Seshadri, 2015 ). Banyak spesialis infertilitas kini menggunakan
fundusnya cekung . Dengan pencitraan 3-D , rahim unicornuate memiliki
SIS sebagai alat skrining lini pertama untuk evaluasi uterus sebelum transfer
konfigurasi "pisang" klasik (Gbr. 2-26). Namun, dalam 65 persen kasus, rahim
embrio pada wanita yang menjalani IVF, donasi sel telur , atau !VF-surrogacy. unicornuate dikaitkan dengan a
Adhesi intrauterin , juga disebut sinekia, ditampilkan sebagai garis hypoechoic

yang mengganggu endometrium echogenic . Hal ini lebih jelas terlihat selama
SIS sebagai pita ekogenik yang memanjang dari satu permukaan endometrium
ke permukaan lainnya (Gbr. 2-23).
1VS juga dapat membantu mendeteksi anomali uterus kongenital terkait
infertilitas atau aborsi spontan dini . Penambahan teknik 3-D meningkatkan
kinerja tes sonografi ke tingkat yang mirip dengan HSG , laparoskopi , dan
pencitraan MR . Setelah itu, pencitraan MR digunakan untuk mengkarakterisasi
dan mengevaluasi kasus yang rumit atau samar -samar , terutama sebelum
operasi (hal. 49).
Abnormalitas, anomali fusi , seperti uterus didel• fisis , dapat didiagnosis
secara akurat dengan sonografi . Pada keadaan ini , dua tanduk uterus yang
berbeda dipisahkan oleh celah fundus yang dalam , dan sudut yang lebar
memisahkan kedua rongga endometrium (Gbr. 2-24). Sebaliknya, letak anoma
uteri bicornuate dan septate • kurang meyakinkan untuk dibedakan dengan
teknik 2-D 1VS tradisional. Idealnya, sudut antara kedua rongga endometrium
adalah 2: 105° untuk uterus bikornuata, tetapi :575° untuk uterus septate.
Bentuk fundus menunjukkan lekukan > I-cm untuk uterus bicornuate, tetapi GAMBAR 2-24 Didelfis uteri. Sonogram transvaginal pada bidang
lekukan < I-cm untuk uterus septate (Reuter, 1989). transversal paling baik menggambarkan dua tanduk uterus yang benar -
benar terpisah . Kantung kehamilan terlihat jelas pada uterus kanan .
Bicornuate Bersepta Arkuata
GAMBAR 2-25 Gambar tiga dimensi (3-D) dari anomali uterus rnullerian pada bidang koronal dan diagram uteri yang sesuai .
A. Rahim bicornuate . Gambar render 3-D ini menunjukkan kontur fundus eksternal cekung yang menukik ke titik dekat garis intercornual . Titik ini terletak tidak
lebih dari 5 mm dari garis intercornual ( garis merah), yang menjadi ciri rahim bicornuate . Jarak penentu 5 mm , baik di atas atau di bawah garis intercornual ,
digunakan untuk membedakan uteri bicornuate dan septate . B. Rahim bersepta . Gambar ini menggambarkan sudut sempit antara dua rongga endometrium kecil ,
yang merupakan karakteristik dari uterus septate , dan menunjukkan kontur serosa uterus yang normal . Kontur ini memanjang >5 mm ( garis merah ) di atas garis
interkornual , yang merupakan karakteristik uterus septate . Septum berakhir di tanah genting rahim dan tidak meluas ke serviks . Dengan demikian, anomali ini
benar disebut subsepta . C. Arkuata uterus. Gambar ini mengilustrasikan kontur uterus normal dan sudut tumpul celah endometrium yang merupakan karakteristik
uterus arkuata . _ _ _ Celah meluas <15 mm (garis hitam) di bawah garis intercornual , yang merupakan karakteristik dari rahim arkuata . Pada diagram B, jarak
( garis hitam ) antara celah dan garis intercornual > 15 mm , yang mencerminkan uterus septate . Jarak penentu 15 mm ini digunakan untuk membedakan uteri
arkuata dan septate .
tanduk rudimenter , yang sulit dikenali secara sonografi (Gbr. 19-11, hlm. 420)
(jayasinghe, 2005). Tanduk rudimenter sering salah didiagnosis sebagai
massa uterus atau adneksa . Evaluasi lengkap dari kasus-kasus ini seringkali
membutuhkan pencitraan MR. Dengan sebagian besar anomali uterus,
terutama jika unilateral, posisi ginjal yang tepat harus didokumentasikan dengan
pencitraan transabdominal . Hal ini karena hubungan erat antara anomali
reproduksi dan urin. Terakhir, pada wanita dengan anomali kompleks yang
terkait dengan agenesis vagina atau himen imperforata, hematokolpos sering
terlihat dan sering dikaitkan dengan hematometra atau hematosalpinx.
Endometriosis panggul adalah penyebab infertilitas yang menonjol , dan

sonografi adalah prosedur pencitraan yang paling umum pada kasus yang
dicurigai. Paling efektif untuk mengevaluasi kista ovarium endometriotik, dan
kemampuannya untuk mendeteksi implan kecil dan adhesi terbatas.
Endometrioma menunjukkan berbagai gambaran sono• grafis , yang paling
sering adalah massa panggul dengan dinding tebal dan gema tingkat rendah
GAMBAR 2-26 Uterus unicorn . Bidang koronal sonografi 3 yang menyebar di dalam kista (Gbr. 11-4, hal. 239). Pencitraan resonansi
dimensi mengilustrasikan konfigurasi klasik " pisang " . Kantung kehamilan magnetik lebih spesifik daripada sonografi untuk mengidentifikasi endometrioma,
terlihat di dalam rongga endometrium . _ dan dengan demikian,
itu diindikasikan dalam kasus dengan anatomi yang tidak jelas secara tes awal saat ini digunakan untuk mendeteksi deep-vein thrombosis (DVT)
sonografi (Gbr. I 1-5, p. 240). (Hanley, 2018; Needleman, 2018). Interogasi vena tungkai dibagi menjadi dua
Sonografi sangat berharga untuk surveil• pengobatan infertilitas . komponen. Pertama, selangkangan dan paha diperiksa dengan posisi pasien
Pertama, folikulogenesis baik dalam siklus normal maupun terstimulasi dapat terlentang . Kemudian, daerah poplireal dievaluasi dengan pasien duduk atau
dipantau . Pengamatan folikel yang berkembang dan prediksi ovulasi berbaring miring dengan paha diabduksi dan diputar ke luar . Beberapa institusi
memungkinkan waktu yang optimal untuk pengujian postcoital, pemberian juga mengevaluasi vena betis . Visibilitas yang terganggu, noncornpressibiliry ,
human chorionic gonadotropin (hCG) , hubungan seksual, inseminasi, dan dan pola gema khas vena trombosis memastikan diagnosis (Gbr. 2-27).
pengumpulan sel telur . Saat ovulasi, folikel dominan biasanya menghilang,
dan cairan terlihat di cul-de-sac. Di tempat folikel , korpus luteum tampak
sebagai oval tidak beraturan yang mengandung sejumlah kecil cairan, gema Pemeriksaan vena trifurkasio femoralis, poplitea, dan betis pada pasien
internal , dan dinding tebal . Secara umum, aliran darah di ovarium yang bergejala lebih dari 90 persen sensitif dan lebih spesifik 99 persen untuk DVT
berovulasi berkurang sepanjang siklus menstruasi . Saat ovulasi, kecepatan proksimal (Davis, 2001). Selain itu, pada 220 pasien dengan dugaan DVT,
aliran darah secara dramatis meningkat di pembuluh yang mengelilingi korpus Lensing dan rekan kerja (1989) membandingkan sonografi kompresi dengan
luteum karena neovaskularisasi dan terlihat sebagai bentuk gelombang dengan venografi kontras , yang merupakan standar emas untuk deteksi DVT . Vena
impedansi rendah . Pada wanita yang menjalani fertilisasi in vitro (IVF), femoralis umum dan poplireal sepenuhnya dapat dimampatkan—tidak ada
impedansi pembuluh ovarium yang rendah dapat berkorelasi langsung dengan trombosis—pada 142 dari 143 pasien yang memiliki venogram normal ( spesifik
tingkat kehamilan (Majeed, 2018). 99 persen ). Semua 66 pasien dengan trombosis vena proksimal memiliki
vena femoralis atau poplireal yang tidak dapat dimampatkan atau keduanya
Sonografi dapat digunakan untuk memandu manuver intervensi seperti ( sensitif 100 persen ).
pengambilan oosit dan transfer embrio ke rongga endometrium endo •
(Gambar 21-10 dan 21-12, hal. 465). Pada siklus terstimulasi , deteksi
sonografi terhadap terlalu banyak folikel memungkinkan dengan • menahan Untuk mendeteksi trombosis vena betis, sonografi kompresi secara
induksi hCG untuk mencegah sindrom hiperstimulasi ovarium (Gbr. 21-4, hlm. signifikan kurang dapat diandalkan. Akhirnya, trombosis betis terisolasi meluas
457). Jika ini berkembang, sonografi digunakan untuk menilai keparahan ke vena proksimal hingga seperempat kasus .
penyakit melalui pengukuran ukuran ovarium, deteksi asites, dan analisis Mereka melakukannya dalam 1 sampai 2 minggu presentasi dan dengan
resistensi aliran ginjal . demikian biasanya terdeteksi oleh serial pemeriksaan kompresi sonografi •
tions ( Bates, 2004). Keamanan menahan antikoagulan untuk pasien bergejala
yang memiliki pemeriksaan kompresi normal telah ditetapkan ( Birdwell , 1998 ;
UltrasoundMelampaui Panggul Friera , 2002 ). Yang penting, temuan sonografi vena normal tidak serta merta
USG digunakan di seluruh tubuh. Ini sering menjadi alat awal dalam evaluasi menyingkirkan emboli paru ( PE) karena trombosis mungkin telah mengalami
radiologis , mengingat kurangnya radiasi pengion , biaya rendah , dan emboli atau karena timbul dari vena panggul dalam , yang tidak dapat diakses
ketersediaannya. Di perut, indikasi umum untuk evaluasi organ padat meliputi untuk evaluasi sonografi 2004).
nyeri perut dan panggul , ikterus, hematuria, organomegali, atau massa yang
teraba . Tes darah yang tidak normal , termasuk tes fungsi hati dan kreatinin (Goldhaber,
yang meningkat , juga dapat menjadi indikasi untuk USG perut . Biasanya, USG
kuadran terbatas atau kanan atas mencakup hati, kandung empedu, saluran
empedu , pankreas, dan ginjal kanan . Ultrasonografi perut lengkap
menambahkan limpa , ginjal kiri, dan gambar aorta dan vena kava inferior di
perut bagian atas .
Idealnya , pasien berpuasa sebelum evaluasi sono

• grafis perut . Ini meminimalkan gas usus dan
memungkinkan distensi kandung empedu yang
memadai . Ultrasonografi ginjal berfokus pada ginjal,
sistem pengumpul proksimal , dan kandung kemih.
Di luar perut dan panggul, ginekolog dapat memilih
ultrasonografi untuk mengevaluasi struktur superfisial,
seperti kelenjar tiroid dan payudara. Pencitraan
payudara dibahas sepenuhnya di Bab 13 ( hal. 279).
GAMBAR 2-27 Gambar sagital (A) dan transversal (B) dari ekstremitas bawah . Studi
USG Doppler Warna pada wanita dengan trombosis vena poplitea . A. Panah merah
membatasi vena poplitea tanpa aliran yang menunjukkan bekuan di lumen , yang berada di
CompressionSonography atas arteri menunjukkan aliran normal yang dibuktikan dengan peta warna merah . B.
Sonografi kompresi , sering dikombinasikan dengan Gambar trans • ayat menunjukkan ukuran besar vena karena trombus ( kursor ) , serta aliran
sonografi Doppler berwarna , adalah normal di arteri , dibuktikan dengan peta warna merah . _ _
RADIOGRAFI Untuk dugaan nefrolitiasis, American College of Radiology merekomendasikan

evaluasi primer menggunakan CT nonkontrast mengingat sensitivitasnya yang
Radiografi digunakan dalam praktik ginekologi dengan cara yang mirip dengan superior untuk scone ini ( Moreno , 2015). Untuk mengevaluasi hemakuria, kombinasi
spesialisasi medis lainnya . Dari studi yang sering digunakan, seri perut akut nonkontras dengan gambar CT yang ditingkatkan kontras (CT urografi) paling tepat
termasuk radiografi dada tegak untuk mengeluarkan udara bebas di bawah karena sensitivitasnya yang meningkat untuk massa ginjal dan urothelial .
diafragma, film perut tegak untuk mengecualikan tingkat udara-cairan dalam loop
usus, dan gambar terlentang untuk mengukur lebar loop usus . Hal ini umumnya Meskipun IVP memiliki resolusi spasial dalam bidang yang lebih tinggi, rekomendasi
dipilih sebagai modalitas awal jika obstruksi usus atau perforasi menjadi perhatian. saat ini segera beralih ke evaluasi CT satu rembesan awal karena CT sering
Yang penting, gambar dari orang -orang dengan laparotomi atau laparoskopi baru- diperlukan terlepas dari hasil IVP yang menunjukkan kelainan ( Cowan, 2007, 2012).
baru ini sering menunjukkan udara subdia• phragmatic yang diharapkan . Sebaliknya, Yang mengatakan, IVP mungkin masih berperan , terutama di daerah miskin sumber
radiografi terlentang tunggal pada perut disebut KUB ( ginjal , ureter, dan kandung daya , pada pasien pasca operasi , dan pada mereka yang paparan radiasinya
kemih). Ini dapat membantu mengidentifikasi lokasi ekstrauterin dari AKDR yang diminimalkan secara ideal . Secara khusus, IVP memberikan dosis efektif dewasa
hilang atau batu sistem pengumpulan. rata-rata 1 co 10 mSv , sedangkan CT urografi membawa dosis efektif dewasa rata
- rata IO co 30 mSv (Moreno, 2015).
Pada wanita dengan keganasan ginekologi, radiografi juga dapat memberikan

informasi. Contohnya adalah rontgen dada untuk menyaring metastasis paru selama
stadium kanker dan selama pengawasan setelah pengobatan awal . Seperti yang • Berkemih Cystourethrography dan Positif
dibahas di detik berikutnya• Uretrografi Tekanan
tions, beberapa prosedur radiografi khusus sangat berguna atau spesifik untuk Prosedur radiografi ini digunakan untuk mengevaluasi uretra wanita. Voiding
ginekologi. cystourethrography (VCUG) dilakukan dengan menempatkan kateter kecil ke dalam
kandung kemih untuk menanamkan media kontras. Jika ada, divertikula yang
terbuka ke ure• thra akan terisi dengan kontras. Dalam kasus dugaan fistula
• Pielografi Intravena Urografi ekskretoris, juga vesikovaginal atau urethrovaginal , jejak kontras yang menghubungkan dua struktur
disebut pielografi intravena (!VP) , memberikan gambaran serial saluran kemih . yang terlibat terlihat .
Grafik radio • awal , disebut film pramuka , membantu mengidentifikasi batu kemih
radiopak . Kontras IV kemudian diberikan , dan fungsi konsentrat dari tubulus Sebagai perbandingan, pencitraan MR memungkinkan visualisasi kelainan
proksimal membuat parenkim ginjal radiodense dalam waktu 1 sampai 3 menit . uretra yang superior dan lebih sensitif daripada VCUG atau
Fase nefrogram ini menampilkan ukuran, kontur, dan aksis ginjal . Selanjutnya, uretrografi tekanan positif ( PPUG) untuk menggambarkan tikula penyelam• dengan
radiografi diperoleh 5 menit setelah agen injeksi menggambarkan kontras struktur kompleks (Chou, 2008; Neidich, 1998).
diekskresikan ke dalam sistem pengumpulan . Selama fase pielogram ini , kaliks Untuk alasan ini , VCUG saat ini lebih sering digunakan untuk mengevaluasi
dan ureter proksimal dievaluasi untuk kesimetrisan dan kecepatan ekskresi . cedera saluran kemih bagian bawah , seperti fistula, dan pasien dengan retensi
Pencitraan serial diperoleh karena sistem pengumpulan yang lebih distal dan urin berkepanjangan, inkontinensia, atau dugaan refluks vesi• coureteral .
kandung kemih diburamkan dengan kontras , dan radiografi posrvoid akhir

melengkapi rangkaian . Dijelaskan lebih detail di Bab 26 (p. 583), penggunaan PPUG telah menurun.
Hal ini terutama berasal dari sedikitnya teknisi yang terlatih untuk menyelesaikan
penelitian, kesulitan menemukan peralatan yang sesuai , dan sensitivitas pencitraan
Hingga 5 hingga 10 persen wanita mengalami reaksi alergi terhadap iodida MR yang lebih tinggi.
selama IVP , dan 1 hingga 2 persen reaksi mengancam nyawa . Selain itu, kontras
ionik hiperosmolar dapat bersifat nefrotoksik karena gangguan tubulus langsung
• Histerosalpingografi Teknik pencitraan radiografi
dan cedera iskemik . Khususnya, wanita dengan diabetes, gangguan ginjal , dan
gagal jantung kongestif berisiko tinggi terhadap toksisitas nef • kontras ini . Sebagai ini biasanya digunakan selama evaluasi infertilitas untuk menilai saluran endoserviks,
alternatif, media kontras rendah nonionik dan isoosmolar iodin• membawa insiden rongga endo • metrial , dan lumina tuba falopi dengan menyuntikkan bahan kontras
reaksi alergi lima sampai 30 kali lipat lebih rendah dan kurang nefrotoksik ( Mishell , • buram melalui saluran serviks (Bab 20, hal. 438). Studi HSG rata - rata dilakukan
1997). dalam 10 menit, melibatkan sekitar 90 detik waktu fluoroskopi , dan memiliki
paparan radiasi rata -rata ke ovarium 0,01 hingga 0,02 Gy. Seperti yang telah
Karena profil keamanan yang lebih baik ini , sebagian besar pusat kesehatan tidak dibahas sebelumnya (hal. 32), sonografi histerosalpingo - kontras digunakan oleh
lagi menggunakan kontras ionik hiperosmolar intravaskular . beberapa orang sebagai pengganti HSG untuk menilai patensi tuba .
Sebelum operasi, IVP dapat dipilih untuk mengidentifikasi anomali urin• yang
terjadi bersamaan dengan defek saluran reproduksi kongenital atau kompresi
traktus urinarius bawah yang keras oleh massa panggul yang berdekatan.
Namun, banyak IVP pra operasi telah digantikan dengan protokol urografi CT Hysterosalpingography dilakukan antara hari siklus 5 dan 10. Selama waktu
multifasik yang dilakukan pada pemindai CT multislice (Beyersdorff, 2008). Sebagai ini , penghentian aliran menstruasi meminimalkan infeksi dan risiko pembilasan
contoh, karena IVP merupakan elemen yang cocok untuk menentukan stadium ovum dari tuba falopi setelah ovulasi. Tes tersebut menyebabkan kram, dan NSAID
kanker serviks , banyak dokter menggantikan pencitraan CT dengan IVP dalam yang diminum 30 menit sebelum prosedur dapat mengurangi rasa tidak nyaman.
evaluasi awal kanker serviks . Nilainya , CT memungkinkan serviks, parametria, Sebagai permulaan, kateter injeksi berujung balon atau kanula acorn dimasukkan
rahim, adneksa, kelenjar getah bening retroperitoneal , hati, dan ureter untuk tepat di luar os internal di
dicitrakan secara bersamaan.
45 Ginekologi Umum Teknik yang Digunakan untuk Pencitraan dalam Ginekologi
4545
rongga endometrium bawah, karena lokasi ini lebih nyaman bagi pasien. Namun, media disuntikkan melalui kateter untuk mengkonfirmasi patensi. Alat fluoroscopic
kateter juga dapat diposisikan tepat di luar os eksternal di dalam saluran endoserviks ini efektif dalam mendiagnosis dan mengobati penyumbatan tuba proksimal, seperti
jika diperlukan. yang dibahas dalam Bab 21 (hal. 459) (Capitanio, 1991; Thurmond, 1991).
Blok paraserviks dapat diindikasikan pada pasien tertentu, seperti pasien dengan
stenosis serviks. Karena penyuntikan yang cepat dapat menyebabkan spasme tuba,
penyuntikan kontras yang lambat biasanya tidak lebih dari 3 sampai 4 mL media
• Densitometri Tulang Tergantung pada
kontras memungkinkan gambaran uterus yang jelas.
rongga. Umumnya, hanya sedikit gambaran radiografi yang diperlukan: gambaran kepadatan mineralnya, tulang menyerap sinar-x pada derajat yang berbeda. Karena
awal sebelum penyuntikan kontras, gambaran yang menunjukkan pengisian kavum itu, kepadatan tulang dapat ditentukan, dan sebagian besar pengukuran memberikan
uteri, dan gambaran ketiga yang menunjukkan tumpahan kontras dari tuba ke dalam informasi spesifik lokasi. Namun, studi-studi ini tidak menilai tingkat remodeling
rongga peritoneum. Gambar tambahan dengan kateter dikempiskan dan ditarik tulang saat ini atau sebelumnya.
kembali ke dalam saluran endoserviks biasanya akan diperoleh pada akhir Dengan demikian, pengukuran kepadatan berurutan diperlukan untuk memantau
pemeriksaan untuk mengevaluasi rongga rahim bagian bawah dan os internal. tingkat kehilangan tulang dari waktu ke waktu (Kaplan, 1995).
Dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) mengukur densitas mineral tulang
Rongga endometrium yang normal biasanya berbentuk segitiga atau terkadang integral (tulang kortikal dan trabekuler) dan merupakan metode pilihan untuk
• berbentuk T pada proyeksi anteroposterior (AP) (Gbr. 20-6, hlm. 439). Dalam mendiagnosis osteoporosis dan memantau pengobatan (Gbr. 22-9, hlm. 488). DEXA
pandangan lateral, itu lonjong. Kontur metrik endo • biasanya halus. Kadang-kadang menggunakan dua sinar x-ray dengan tingkat energi yang berbeda dan secara akurat
memiliki cacat pengisian polipoid yang dapat diisolasi atau difus dan sulit untuk mengukur kepadatan tulang di pinggul dan tulang belakang. Tulang belakang
dilakukan biasanya dipindai antara vertebra lumbar pertama dan keempat. Pengukuran DEXA
adalah
membedakan dari polip endometrium atau hiperplasia. Injeksi gelembung udara
yang tidak disengaja memperkenalkan artefak. Dalam kasus ini, SIS sering diperoleh tepat; dosis radiasi rendah (<5 mrem); dan kemampuan penerimaan pasien tinggi
kemudian untuk menginterogasi rongga endometrium lebih lanjut. karena waktu prosedur biasanya hanya 5 sampai 15 menit (jergas, 1993).
Kerugiannya, DEXA adalah teknik 2-D yang tidak dapat membedakan antara tulang
Kontraindikasi HSG termasuk infeksi panggul akut , perdarahan uterus aktif, kortikal dan trabek• ular. Selain itu, taji tulang, kalsifikasi aorta, dan radang sendi
kehamilan, dan alergi yodium. Komplikasi HSG jarang terjadi tetapi bisa serius. Dari dapat secara salah meningkatkan kepadatan tulang yang dilaporkan.
jumlah tersebut, risiko keseluruhan infeksi panggul akut yang cukup serius untuk
memerlukan rawat inap adalah <1 persen tetapi dapat mencapai 3 persen pada Computed tomography (QCT) kuantitatif mengevaluasi mineral tulang pada
wanita dengan infeksi panggul sebelumnya (Stumpf, 1980). Pada pasien tanpa tulang trabekular omset tinggi. QCT menggunakan beberapa x-ray untuk memberikan
gambaran penampang tubuh vertebra.
riwayat infeksi panggul, HSG dilakukan tanpa antibiotik profilaksis. Jika HSG
Karena tingkat turnover pada tulang trabekular hampir delapan kali lipat pada tulang
menunjukkan dilatasi tuba falopi, doksisiklin, I 00 mg per oral dua kali sehari selama
kortikal, teknik ini dapat mendeteksi perubahan metabolisme dini pada jaringan yang
5 hari, diberikan untuk mengurangi kejadian PID pasca HSG. Pada pasien dengan
sangat rentan ini. Ini memberikan kepadatan volumetrik, yang merupakan keuntungan
riwayat infeksi panggul, doksisiklin dapat diberikan sebelum prosedur dan dilanjutkan
dalam situasi di mana DEXA mungkin meremehkan kepadatan mineral tulang
jika ditemukan pelebaran saluran tuba (American College of Obstetricians and
(Damilakis, 2007).
Gynecologists, 2018). Nyeri panggul , perforasi uterus, dan reaksi vasovagal juga
Meskipun ketepatannya sangat baik, belum pernah divalidasi untuk kriteria Organisasi
dapat terjadi. Sebaliknya, reaksi alergi dan masuk ke dalam sistem vaskular dari
Kesehatan Dunia (WHO) dan tidak secara rutin digunakan sebagai modalitas
tekanan injeksi yang tinggi merupakan risiko potensial.
skrining .
TOMOGRAFI KOMPUTASI
Prosedur ini melibatkan beberapa paparan sinar x-ray tipis yang diterjemahkan ke
• Salpingografi Selektif Dalam beberapa kasus, tidak gambar aksial 2-D , disebut irisan, dari area tertentu yang diminati. Beberapa irisan
mungkin untuk membedakan apakah penyumbatan tuba yang terlihat oleh HSG bagian tubuh yang ditargetkan diperoleh sepanjang panjangnya. CT heliks multi-
disebabkan oleh oklusi anatomi atau spasme tuba. Dijelaskan dalam Bab 44 (p. saluran , juga disebut CT spiral , memungkinkan perolehan gambar secara terus-
1067), kanulasi tuba histeroskopi dapat lebih memperjelas dan mengobati banyak menerus dalam spiral dan potensi pemformatan ulang gambar di beberapa bidang.
kasus oklusi tuba proksi• mal. Selain itu, salpin• gografi selektif transervikal dan Teknik ini jauh lebih cepat dan memungkinkan gambar dimanipulasi untuk analisis
kateterisasi tuba (SS-TC) di bawah panduan fluoroskopi adalah prosedur lain yang setelah diperoleh. Banyak variabel yang mempengaruhi dosis radiasi, terutama
sesuai. Mirip dengan HSG, ini dilakukan selama fase folikuler. Kateter tuba • ketebalan irisan dan jumlah potongan yang diperoleh. Jika studi dilakukan dengan
diarahkan melalui serviks dan dimajukan melalui sensasi taktil ke ostium tuba. Posisi beberapa fase kontras, setiap fase tambahan atau akuisisi mengalikan total dosis
kateter diperiksa Huo • roscopically, dan kontras yang larut dalam air atau minyak radiasi pasien.
disuntikkan. Jika obstruksi teratasi, kontur tuba digariskan dengan bahan kontras.
Jika obstruksi tuba proksimal berlanjut, kawat pemandu dimasukkan melalui kanula
bagian dalam kateter, maju ke arah obstruksi, dan dimanipulasi dengan lembut untuk Kontras IV memungkinkan evaluasi paren• chyma dan pembuluh darah organ
mengatasi penyumbatan. Kawat pemandu kemudian ditarik, dan kontras yang superior. Dengan menambahkan kontras IV, massa menjadi lebih jelas karena
perbedaan densitas. Evaluasi vaskular irisan tipis khusus, disebut CT angiografi
(CTA) dapat dilakukan di seluruh tubuh. Tradisional (fluoroskopik) angiogra • phy
masih dilakukan, tetapi pencitraan CT cross-sectional menyediakan
4646
informasi yang akurat dan secara teknis lebih mudah. Seperti yang dibahas atau CT urografi berguna. Untuk mendeteksi obstruksi atau cedera, gambar
sebelumnya , media kontras iodinasi nonionik rendah dan isoosmolar IV CT diperoleh setelah ginjal mengeluarkan kontras dan telah mengaburkan
dapat menginduksi nefrotoksik dan digunakan dengan hati-hati pada pasien sistem pengumpulan. Kontras densitas tinggi (putih) yang tiba-tiba berhenti di
dengan atau dengan risiko insufisiensi ginjal. Hidrasi IV sebelum dan sesudah dalam ureter menunjukkan adanya obstruksi. Dengan gangguan ureter ,
pemeriksaan dapat membantu mengurangi toksisitas nefro• akibat kontras . kontras dapat mengalir bebas dari lokasi cedera atau dapat membentuk
Salah satu pilihan adalah saline 0,9 persen pada 100 mL/jam mulai • 6 sampai kumpulan yang dienkapsulasi, urinoma (Titton, 2003).
12 jam sebelum pencitraan dan berlanjut 4 sampai 12 jam setelah pemeriksaan
(American College of Radiology, 2018). Untuk cedera kandung kemih, CT cystography mungkin informatif. Untuk
Kontras oral dapat meningkatkan gambar CT jika penyakit gastrointestinal ini, kandung kemih diisi mundur dengan 300 hingga 400 mL kontras beryodium
dicari atau jika usus harus dibedakan dari struktur yang berdekatan . Kontras encer dengan tetesan gravitasi. Ini diikuti oleh CT heliks kandung kemih
oral positif paling sering digunakan dan padat (putih) pada gambar pindaian. dengan reformasi multiplanar (Chan, 2006).
Pasien dengan alergi terdokumentasi terhadap kontras IV jarang alergi Teknik ini sensitif dan spesifik untuk diagnosis ruptur kandung kemih
terhadap kontras oral. ekstraperi• toneal dan intraperitoneal dan juga dapat menunjukkan fistula
Kontras intraluminal di rektum atau kandung kemih juga padat (putih) dan yang terhubung ke kandung kemih (jankowski, 2006; Yu, 2004).
dapat digunakan untuk mengatasi masalah tertentu , seperti fistula
rektovaginal atau cedera kandung kemih . CT juga mengungguli studi radiografi dan barium konvensional untuk
mendiagnosis komplikasi usus, seperti obstruksi usus halus (Maglinte, 1993).
Untuk mengkarakterisasi kumpulan cairan perut-panggul seperti abses atau
Anatomi Panggul Normal
hematoma, CT dengan kontras intravena dan oral mungkin lebih membantu
Rahim tampak sebagai jaringan lunak homogen berbentuk oval atau segitiga
daripada alat pencitraan lainnya (Gbr. 3-8, P: 71) (Gjelsteen, 2008).
yang terletak di posterior kandung kemih (Gbr. 2-28). Dinding rahim
meningkat setelah kontras IV. Namun, tidak seperti pencitraan sonografi dan
MR , endometrium tidak tergambar dengan baik oleh pencitraan CT . Serviks
juga mungkin tidak membesar seperti bagian rahim lainnya, dan lapisan • Keganasan Ginekologi Pada kebanyakan
stroma bagian dalam biasanya membesar lebih sedikit daripada lapisan kasus, sonografi merupakan metode awal yang lebih disukai untuk
stroma bagian luar (Yitta, 2011). Kanal endoserviks , yang dapat diidentifikasi mengevaluasi panggul wanita . Sebagai informasi tambahan , pencitraan MR
dengan pencitraan MR, tidak jelas menggunakan pencitraan CT . Margin sekarang sering lebih disukai daripada pencitraan CT karena menghindari
lateral serviks biasanya dapat dibedakan dari lemak parametrium karena paparan radiasi dan kontras IV beryodium, memberikan kontras jaringan
perbedaan densitas . Namun, CT tidak sensitif untuk keterlibatan pararnetrial lunak yang sangat baik , dan menampilkan struktur panggul dalam banyak
dalam pengaturan kanker serviks (Hricak, 2005). Pencitraan vagina dan bidang. Namun, di banyak tempat, ketersediaan • kemampuan CT yang lebih
vulva sangat terbatas dengan CT. Biasanya, ovarium relatif hipodens, besar merupakan keuntungan lain dibandingkan dengan pencitraan MR.
bervariasi dalam penampilan dan posisi, dan biasanya terletak di sisi rahim. Selain itu, untuk mengevaluasi dan memantau keganasan ginekologi ,
pencitraan CT mungkin merupakan teknik pencitraan yang paling sering
digunakan . Meskipun sensitivitas untuk metastasis intraperironeal terbatas ,
CT dapat memperkirakan metastasis besar, seperti pada wanita dengan
kanker ovarium stadium lanjut.
Pencitraan MengikutiBedah Ginekologi
CT sangat cocok untuk mendiagnosis komplikasi potensial dari prosedur
gine • ekologis. Untuk cedera ureter , CT dengan kontras IV
PENCITRAAN RESONANSI MAGNETIK
Dengan teknologi ini, gambar dibangun berdasarkan sinyal frekuensi radio

yang dipancarkan oleh inti hidrogen setelah mereka "bersemangat" oleh
pulsa frekuensi radio dengan adanya medan magnet yang kuat. Sinyal
frekuensi radio yang dipancarkan memiliki karakteristik yang disebut waktu
relaksasi . Ini termasuk Tl
waktu relaksasi dan waktu relaksasi T2 . Intensitas sinyal dari satu jaringan
dibandingkan dengan yang lain, yaitu kontras , dapat dimanipulasi dengan
menyesuaikan parameter akuisisi.
Contohnya adalah memvariasikan waktu berlalu antara penerapan pulsa
frekuensi radio, yang disebut waktu pengulangan, dan waktu antara pulsa
frekuensi radio dan sampling sinyal yang dipancarkan , disebut waktu
echodelay.
Urutan dengan waktu pengulangan yang singkat dan waktu tunda gema
yang singkat disebut Tl-weighted. Urutan dengan waktu pengulangan yang
lama dan waktu tunda gema yang lama dianggap sebagai T2-weighted.
Sebagai contoh, molekul hidrogen di area yang mengandung air memiliki
waktu relaksasi lebih lama daripada di jaringan padat. Dengan demikian, pada
GAMBAR 2-28 Computed tomography ( CD panggul wanita pada
bidang aksial menunjukkan uterus normal ( panah ) serta kista di citra Tl-weighted, urin di kandung kemih akan tampak gelap atau intensitas
ovarium kiri ( panah melengkung ) . sinyalnya rendah. Pada gambar berbobot T2, urin yang sama
4747
akan tampak terang atau memiliki intensitas sinyal yang tinggi. Dengan
TABEL 2-1. Keamanan Pencitraan MR dengan Beberapa
memanipulasi beberapa parameter dan bidang pencitraan , pencitraan MR
Perangkat Implan
dapat mencapai kontras jaringan lunak yang superior . Kekuatan medan
magnet di dalam lubang magnet diukur dalam tesla en ( 1 tesla = 10.000 Aman (S), Bersyarat (C), atau
gauss ). Sebagai referensi, medan magnet bumi kira - kira 0,5 gauss . Tidak Aman (U)
Sebagian besar magnet klinis yang digunakan untuk pencitraan MR berukuran Perangkat 1,5 T 3T
1,5 hingga 3 Tor 15.000 hingga 30.000 gauss.
Perangkat Intrauterine
Paragard
• Teknik Teknik ss
Mirena
pencitraan standar untuk panggul mencakup sekuens berbobot Tl dan T2 Skyla cs c
yang diperoleh setidaknya dalam dua bidang , biasanya aksial dan sagital .
Urutan T2-weighted memberikan definisi rinci arsitektur organ internal , seperti Perangkat Oklusi Tuba
Yakin
rahim , vagina, dan ovarium. Urutan Tl-weighted dengan jelas menggambarkan
batas organ dan lemak di sekitarnya, memungkinkan visualisasi kelenjar Adiana (Silikon)
getah bening yang optimal , dan diperlukan untuk karakterisasi konten Adiana (Radiopak)
Klip Filshie
jaringan dan cairan .
Klip Hulka (Clemens). ss ss cs ccc
Untuk membantu diagnosis yang akurat , bahan kontras berbasis Implan

gadolinium• yang sangat paramagnetik (GBCA) sering diberikan sebelum lmplanon/Nexplanon s s
pencitraan . Jenis GBCA yang paling sering digunakan adalah agen Saline atau payudara silikon s s
ekstrasel• lular yang diberikan secara intravena. Gadolinium mempersingkat s

Tissue expander dengan
waktu relaksasi Tl dari proton yang berdekatan. Ini meningkatkan intensitas tempat injeksi non-magnetik
sinyal pada gambar Tl-weighted untuk meningkatkan informasi mengenai Ekspander jaringan dengan kamu kamu
vaskularisasi jaringan (Gandhi, 2006 ). Efek samping jarang terjadi, dan situs injeksi yang dapat dilokalisasi
kontras MR dapat digunakan bahkan pada mereka yang memiliki reaksi secara magnetis
sebelumnya terhadap agen kontras lainnya (American College of Radiology,

Jarum/Spidol Biopsi
2018). Kontras MR diberikan dalam konsentrasi dan dosis yang secara
Kabel lokalisasi uu uu
signifikan lebih rendah daripada yang digunakan dalam pencitraan CT , di

Jarum biopsi
bawah• ekskresi ginjal dalam waktu 24 jam, dan aman untuk pasien dengan Jarum koaksial
fungsi ginjal ringan . Sebagai catatan, Food and Drug Administration kami kamu c
Penanda biopsi payudara
merekomendasikan kehati-hatian dalam pemberian GBCA IV kepada pasien
(misalnya, HydroMARK)
dengan penyakit ginjal stadium sedang hingga akhir karena risiko yang jarang
namun serius untuk mengembangkan fibrosis sistemik nefro • (NSF). Risiko
dan manfaat penggunaan GBCA didiskusikan oleh dokter peminta dan ahli
radiolog . Informed consent tertulis dari pasien diperoleh jika penggunaan
GBCA diperlukan untuk mereka yang mengalami penurunan laju filtrasi menganggap pencitraan MR pada kehamilan bebas risiko , terlepas dari
glomerulus yang parah . Memberikan hemodialisis segera setelah pemberian trimester . Menggunakan prinsip ALARA ~ s low gs reasonable gchiev• able) ,
G BCA untuk pasien dalam kategori ginjal ini untuk pencegahan NSF belum pencitraan selama kehamilan biasanya dibatasi hingga 1,5 T. Selain itu ,
terbukti . GBCA tidak digunakan secara rutin pada kehamilan karena risiko teoretis
disosiasi ion gadolinium beracun ke dalam cairan amnion ( American College
Selain GBCA intravaskular , gel ultra• sound yang larut dalam air dapat Radiologi, 2017 ).
ditempatkan secara endoluminal di vagina atau rektum untuk menggambarkan Beberapa, tetapi tidak semua, perangkat menghalangi pencitraan MR .
anatomi dengan lebih baik . Teknik ini juga dapat membantu deteksi fistula Misalnya , banyak perangkat implan khusus wanita yang dapat dicitrakan
atau septa vagina kongenital (Gupta, 2016). dengan aman ( Tabel 2-1). Kontraindikasi untuk memasuki lingkungan MR
Parameter pencitraan tambahan mencakup saturasi lemak untuk meliputi perangkat implan yang diaktifkan secara mekanis, elektrik, atau
mendeteksi lemak massal dan pencitraan fase lawan untuk menyorot lemak magnetis seperti alat pacu jantung internal , neurostimulator , defibrillator
mikro • skopik . Diffusion-weighted imaging (DWI) dengan pengukuran jantung, pompa infus elektronik , dan implan koklea . Klip aneurisma
kuantitatif karakter koefisien difusi semu (ADC) • mengkarakterisasi intrakranial tertentu dan benda asing logam apa pun di bola mata merupakan
pergerakan proton dalam jaringan . Jaringan yang sangat seluler membatasi kontraindikasi pemindaian . Sebelum pasien memasuki lingkungan MR ,
gerakan Brownian acak dan menghasilkan sinyal DWI yang tinggi dan nilai personel radiologi harus memperoleh dokumentasi jenis implan pasien
ADC yang rendah . Informasi seluler ini dapat membantu mengidentifikasi ( produsen , model dan jenis ) dan memverifikasi tingkat keamanan MR - nya .
tumor, abses, dan kelenjar getah bening (Moore, 2014).
• Keamanan
• Gunakan dalam Ginekologi
Hingga saat ini, efek berbahaya atau mutagenik belum dilaporkan dari
pencitraan MR pada kekuatan lapangan yang digunakan secara klinis, yaitu Meskipun sonografi banyak digunakan untuk dugaan penyakit ginekologi ,
3 T atau lebih rendah. Selain itu , American College of Radiology pencitraan MR dapat menambah informasi saat sonografi
4848
Serviks dapat dibedakan dari korpus uteri dengan fibrous strorna yang
menonjol, yang secara keseluruhan memiliki intensitas sinyal yang lebih
rendah . Arsitektur internal serviks terlihat pada citra T2-weighted sebagai
pusat sinyal intensitas tinggi (kelenjar endoserviks dan mukus) dikelilingi oleh
sinyal intensitas rendah (fibrous stroma) dan perifer sinyal intensitas sedang
{otot polos bercampur dengan fibrous stroma) (Lee, 1985 ). Demikian pula,
gambar T2 dari vagina menampilkan mukosa dan lendir dengan intensitas
sinyal tinggi pusat , yang dikelilingi oleh dinding otot intensitas sinyal rendah
(Hricak, 1988). Ovarium biasanya terlihat pada urutan T2-weighted sebagai
stroma dengan intensitas sinyal yang cukup tinggi yang berisi folikel dengan
intensitas sinyal yang sangat tinggi {Dooms, 1986 ). Tuba falopi biasanya
tidak divisualisasikan . Status hormonal memengaruhi penampilan MR dari
semua struktur dan mencerminkan perubahan fisiologis terkait .
GAMBAR 2-29 Gambar resonansi magnetik (MR) berbobot T2 sagital

• Penyakit Jinak Leiomioma
dari uterus dan serviks normal ( C). B = kandung kemih; M = myome•
trium; V
= vagina. Untuk dugaan leiomioma,
teknik pencitraan awal adalah sonografi. Namun, bidang pandangnya yang
temuannya samar-samar. Secara khusus, pencitraan multiplanarnya , kontras terbatas, resolusi gambar yang menurun dengan bertambahnya lemak tubuh
jaringan lunak yang unggul , dan bidang pandang yang luas merupakan pasien , dan anatomi yang terdistorsi dari mioma besar atau multipel
keunggulan pencitraan MR yang berbeda . Oleh karena itu, indikasi umum merupakan hambatan potensial (Wolfman, 2006). Tingkat false-negatif dapat
untuk pencitraan MR termasuk anatomi panggul yang terdistorsi , massa mencapai 20 persen dengan TVS, dan ukuran tumor <2 cm secara rutin
besar yang sulit digambarkan dengan sonografi, kasus adenomiosis yang terlewatkan (Gross, 1983). Dengan demikian, pencitraan MR digunakan ketika
tidak pasti , dan gangguan endometrium pada kaleng bedah yang buruk . temuan TVS samar- samar atau nondiagnostik (Ascher, 2003). Untuk
Dalam beberapa kasus, pencitraan MR panggul dapat membantu pengobatan mioma konservatif, efek terapi agonis GnRH untuk mengecilkan
menyesuaikan manajemen. Juga, pencitraan MR dapat dipilih untuk evaluasi volume tumor dapat diukur dengan pencitraan MR (Lubich, 1991). Selain itu,
primer dan surveilans selanjutnya dari keganasan panggul. pencitraan MR diperlukan sebelum UEA atau perawatan mioma ultrasound
terfokus dan sering dipilih sebelum reseksi mioma histeroskopi. Dalam kasus
ini , pencitraan memverifikasi lokasi leiomioma, mencari kualitas tumor yang
Temuan Normal Organ
menandakan keberhasilan atau kegagalan hasil, dan mengecualikan penyebab
panggul umumnya menunjukkan intensitas sinyal sedang hingga rendah pada lain dari gejala pasien seperti keganasan yang tidak terduga atau massa
gambar dengan bobot Tl. Gambar uterus menstruasi dengan bobot T2 intrakaviter tak tentu (Cura, 2006; Rajan, 2011).
menggambarkan endometrium dengan intensitas sinyal tinggi ; miometrium
dalam dengan intensitas sinyal rendah yang bersebelahan , yang merupakan
zona penghubung ; dan miometrium luar dengan intensitas sinyal sedang Ditunjukkan pada Gambar 2-30, leiomioma memiliki penampilan MR
(Gbr. 2-29) (McCarthy, 1986). yang bervariasi tetapi karakteristik dan dengan demikian dapat dibedakan dari
GAMBAR 2-30 A. Gambar pascakontras dengan Tl-weighted sagital menunjukkan peningkatan leiomioma sebesar 5,6 cm pada fundus uteri ( panah ).
B. Gambar post-contras Tl -weighted sagital dari pasien yang sama 2 bulan setelah embolisasi arteri uterina menunjukkan kurangnya pembesaran • ukuran
di fibroid _ dan penting penurunan _ (sekarang 2 cm). interval
ukurwaktu
adenomyosis atau adenomyoma dengan akurasi 90 persen (Mark, 1987;

Togashi, 1989). Ini penting ketika miomektomi dipertimbangkan. Leiomioma,
bahkan sekecil 0,5 cm, paling baik terlihat pada gambar dengan bobot T2 dan
tampak sebagai massa bulat, berbatas tajam dengan intensitas sinyal rendah
relatif terhadap miometrium. Tumor > 3 cm seringkali bersifat heterogen karena
berbagai derajat dan jenis degenerasi (Hricak, 1986; Yamashita, 1993). Dengan
pencitraan MR, pandangan multiplanar memungkinkan untuk lokalisasi tumor
yang akurat sebagai subserosal, intramu• ral, atau submukosa. Selain itu,
mioma bertangkai dan tangkai penghubungnya dapat ditentukan. Dari jenis
mioma, leiomioma intramural atau subserosal sering dibatasi oleh rim dengan
intensitas sinyal • tinggi yang menunjukkan edema akibat dilatasi limfatik dan
vena.
Pilihan pengobatan , magnetic resonance-guided fokus ultrasound

(MRgFUS), juga disebut resonansi magnetik • intensitas tinggi terfokus
ultrasound (MR-HIFU), mengarahkan ultrasonografi berkekuatan tinggi pulsa- GAMBAR 2·31 Uterus unicornuate Gambar koronal T2
sonications-ke dalam mioma. Tanpa panduan MR, terapi ultrasound terfokus -weighted ini menunjukkan penonjolan jaringan miometrium dari
terhambat oleh penargetan sinar yang tidak tepat. Untungnya, resolusi jaringan badan uterus lateral kiri ( mata panah ). Isointens terhadap miom
• trium tetapi tidak menunjukkan anatomi zonal uterus yang normal .
lunak yang sangat baik dengan pencitraan MR memungkinkan penargetan
Secara khusus, endometrium (panah ) terlihat pada tanduk uterus kanan
jaringan yang tepat.
yang berkembang tetapi tidak pada tanduk rudimenter kiri .
Selain itu, pencitraan MR dapat mengukur termometri waktu nyata yang
akurat . Hal ini memungkinkan penyesuaian daya mencapai suhu perawatan
yang memadai namun meminimalkan cedera termal.
Durasi pulsa umumnya berlangsung selama 15 detik, dan interval pendinginan takik terletak >5 mm di atas garis intercornual (Behr, 2012).
dimasukkan di antara pulsa. Durasi prosedur rata-rata mendekati 3,5 jam Juga berbeda dengan uterus bicornuate, jarak intercornual dari uterus septate
(Hindley, 2004). Ini telah ditingkatkan dengan perangkat yang diperbarui. tidak bertambah, dan dengan demikian setiap rongga uterus lebih kecil dari
Hasil, pemilihan kandidat, dan perbandingan dengan UEA dijelaskan di Bab 9 biasanya (Carrington, 1990; Forstner, 1994).
(hal. 209).
Pencitraan MR juga menawarkan evaluasi rinci dari uterus unicornuate,
Anomali Kongenital Dibahas di terutama dalam evaluasi tanduk rudimenter (Gbr. 2-31).
Bab 19 (hal. 419), anomali duktus mullerian terdiri dari spektrum malformasi Pada pencitraan MR, jika jaringan endometrium terdapat di dalam kornu rudi•
perkembangan. Dulu, evaluasi lengkap membutuhkan laparoskopi, laparotomi, mentari, anatomi zonal akan dipertahankan. Selain itu, komunikasi dari tanduk
HSG, dan histeroskopi. Teknik invasif ini sebagian besar digantikan oleh rudimenter yang mengandung endometrium sangat penting secara klinis (Bab
pencitraan MR, yang memiliki akurasi hingga 100 persen (Carrington, 1990; 19, hal. 422). Pada pria• wanita yang sedang menstruasi, tanduk nonkomunikan
Fielding, 1996). yang mengandung endo• metrium sering terlihat sebagai hematometra saat
kavitas membengkak karena darah. Pencitraan MR juga dapat mengidentifikasi
didelfis uterus, agenesis, atau hipoplasia.
Pencitraan MR sangat mahir dalam membedakan uteri septate dan
bicornuate , yang sangat penting karena keduanya memiliki implikasi klinis dan
manajemen bedah yang berbeda. Kontras IV tidak diperlukan secara rutin. Jika
septum vagina dicurigai secara klinis, gel ultrasound yang ditempatkan di
Indikasi Ginekologi Lainnya
dalam vagina sebelum pencitraan dapat membantu (Gupta, 2016). Gambar Pencitraan MR setara atau lebih unggul dari sonografi untuk mendiagnosis
dengan bobot T2 dan bidang koronal biasanya paling informatif. Dengan ini, adenomiosis hidung dan memiliki sensitivitas 88 hingga 93 persen dan
rahim septate umumnya menampilkan kontur fundus cembung. Rahim spesifisitas 66 hingga 99 persen (Ascher, 1994; Dueholm, 2001; Reinhold,
bicornuate biasanya memiliki fun• dal notch yang signifikan > I cm. Namun, 1996). Dibandingkan dengan sonografi, pencitraan MR dapat diandalkan untuk
setiap kedalaman takik dalam 5 mm dari garis intercornual memenuhi syarat mendiagnosis adenomiosis, terutama massa adenomio• fokal , dalam keadaan
untuk bicornuate (Behr, 2012). patologi bersamaan seperti leiomyo• mas. Selain itu, reproduktifitas pencitraan
MR memungkinkan pemantauan pengobatan yang akurat (Reinhold, 1995).
Rongga endometrium rahim bicornuate memiliki normal
lebar dan berkomunikasi. Meskipun penanda kurang dapat diandalkan, jarak Dengan adenomiosis, zona persimpangan dengan intensitas sinyal rendah
intercornual biasanya berukuran >4 cm dengan uterus bikornu• makan (miometrium bagian dalam) pada gambar dengan bobot T2 berukuran > 12
(Carrington, 1990; Fedele, 1989). mm (Gbr. 2-32). Zona persimpangan normal bisa mencapai 8 mm, dan
Dengan rahim septate , septum fibrosa membagi dua tanduk rahim. pengukuran dari 8 hingga 12 mm dianggap tidak pasti
Kolagen memiliki intensitas sinyal yang rendah pada citra berbobot Tl dan T2, (Novel, 2011). Area adenomiosis dengan intensitas sinyal rendah sering
sedangkan miometrium yang mengintervensi uterus bikornuata memiliki mengandung fokus ovoid internal atau belang-belang dari peningkatan sinyal
intensitas sinyal yang tinggi pada citra berbobot T2. Kontur fundus uterus pada gambar berbobot TI dan T2. Fokus ini adalah sarang endometrium
septate dapat cembung , rata, atau sedikit cekung, tetapi jika ada, fundus ektopik dengan kelenjar endometrium melebar, dengan atau tanpa perdarahan
(Reinhold, 1995, 1996). Kontras
Kontras jaringan lunaknya yang unggul dan kemampuannya untuk mencitrakan

secara langsung di berbagai bidang memungkinkan evaluasi untuk perluasan
tumor lokal dan limfadenopati.
Meskipun pencitraan CT biasanya digunakan untuk penilaian penyakit nodal
dan metastasis jauh, pencitraan MR secara konsisten mengungguli evaluasi klinis
dan CT kanker serviks dalam penilaian perluasan tumor lokal ( Choi, 2004; Hricak,
1996, 2007). Rekomendasi saat ini untuk pencitraan MR kanker serviks meliputi
tumor dengan diameter transversal >2 cm berdasarkan pemeriksaan fisik, tumor
endoserviks atau terutama tumor infiltratif yang tidak dapat dinilai secara akurat
secara klinis, dan wanita yang sedang hamil atau memiliki lesi rahim bersamaan
yang mempersulit evaluasi . (Ascher, 2001; Hricak, 2007).
Ketika tingkat invasi parametrium dan dinding samping tidak jelas secara klinis,
pencitraan MR dapat memainkan peran penting karena memiliki nilai prediktif
negatif 95 sampai 98 persen untuk invasi parametrium (Hricak, 2007; Subak, 1995).
GAMBAR 2-32 Gambar resonansi magnetik berbobot T2 sagital

dari uterus dengan adenomiosis difus . Adenomyosis ditunjukkan Untuk karsinoma endometrium , pembedahan saat ini merupakan metode
sebagai penebalan melingkar dari zona junctional . _ penentuan stadium pra operasi yang paling akurat . Pencitraan MR dapat menilai
tingkat perluasan miometrium dan serviks, yang dapat mempengaruhi rencana
histerektomi , luasnya diseksi kelenjar getah bening , dan keputusan untuk
administrasi tidak meningkatkan akurasi diagnostik untuk adenomiosis (Outwater, memberikan radiasi intracavitary neoadjuvant ( Boronow , 1984; Frei, 2000).
1998). Pencitraan MR memiliki akurasi 92 persen dalam penentuan stadium kanker
Untuk polip dan hiperplasia endometrium, TVS dan SIS adalah alat diagnostik endometrium, dan akurasi 82 persen dalam menilai kedalaman invasi miometrium
yang umum . Pencitraan MR dapat membantu jika modalitas ini nondiagnostik (Hricak, 1987 ).
pada pasien yang merupakan kandidat bedah yang buruk untuk pengambilan Dengan demikian, pencitraan MR sering dipertimbangkan jika metastasis kelenjar
sampel endometrium langsung . Namun, membedakan mioma kavitas intra• dan getah bening mungkin terjadi, seperti dari tumor tingkat tinggi ; dengan histologi
polip endometrium dapat menjadi masalah dengan pencitraan MR jika terdapat sel papiler atau bening ; dengan invasi serviks ; atau jika penilaian multifaktorial
nekrosis dan inflamasi . terhadap miometrium, serviks, dan kelenjar getah bening • diperlukan (Ascher,
Untuk mendiagnosis endometrioma ovarium , pencitraan MR menawarkan 2001).
spesifisitas 98 persen , yang mirip dengan TVS. Kista ini menunjukkan karakteristik Untuk neoplasma ovarium , pencitraan MR dicadangkan untuk evaluasi•
pencitraan dari produk darah lama yang mencakup hilangnya sinyal "naungan" ketika TVS atau pemindaian CT tidak dapat ditentukan atau non• diagnostik, atau
pada gambar berbobot T2 dan sinyal hiperintens pada gambar berbobot Tl dalam kasus dengan keinginan untuk meminimalkan radiasi pengion ( Kang,
(Chamie, 2011). Namun, pencitraan MR berbeda dari TVS karena dapat 2018). Namun, dalam pernyataan konsensus Society of Radiologists in Ultrasound ,
memberikan evaluasi untuk endometriosis di lokasi yang tidak mudah diakses pencitraan MR direkomendasikan untuk menilai kista ovarium sederhana >7 cm.
secara sonografi• atau laparoskopi, terutama dalam keadaan penyakit lanjut . Faktor keterbatasan sonografi ini dalam mendeteksi nodul mural pada massa
Untuk mendiagnosis endometriosis infiltrasi dalam panggul , pencitraan MR ovarium yang lebih besar (Ekerhovd, 2001; Levine, 2010). Pencitraan MR juga
memiliki sensitivitas 90 persen, spesifisitas 91 persen , dan akurasi 91 persen dapat menentukan asal massa adneksa dengan lebih baik sebagai uterus,
(Bazot, 2004 ). Ciri- ciri endometriosis tambahan termasuk tepian seperti bintang ovarium , atau non- ginekologi. Bagi ovarium, pencitraan MR membantu
dari plak fibrotik, tethering , dan obliterasi ruang panggul normal . Pada gambar Tl- mengklarifikasi apakah massa itu neoplastik atau fungsional dan ganas atau jinak.
weighted , fokus dengan sinyal hyperintense membantu diagnosis lesi multifokal Pencitraan MR dari massa adneksa idealnya mencakup gambar yang ditingkatkan
yang melibatkan kandung kemih, rektum, atau ureter. gadolinium untuk menilai itas vaskular tumor dan menggabungkan teknik saturasi
lemak untuk membedakan darah dari lemak (Ascher, 2001). Meskipun histologi
tidak dapat didiagnosis, temuan pencitraan yang mencurigakan untuk keganasan
Untuk massa adneksa lainnya , pencitraan MR dapat mengkarakterisasi lebih meliputi peningkatan komponen padat, septasi tebal , nodul, atau proyeksi papiler .
lanjut anatomi jika sonografi tidak dapat mendiagnosis atau tidak meyakinkan.
Pencitraan MR sering memberikan informasi tambahan mengenai komposisi •
jaringan lunak dan asal serta luasnya patologi panggul yang mungkin bersifat non-
ginekologi. Meskipun pencitraan sonografi dan MR sangat sensitif untuk mendeteksi Sensitivitas pencitraan MR untuk mendeteksi patologi adneksa berkisar antara
keganasan adneksa , pencitraan MR sedikit lebih spesifik ( Adusumilli , 2006; 87 hingga 100 persen, yang sebanding dengan sonog• raphy dan CT scan
Jeong , 2000; Yamashita, 1995). (Siegelman, 1999). Keuntungan pencitraan MR dibandingkan dengan pemindaian
CT dalam evaluasi dugaan kanker ovarium meliputi resolusi kontras yang superior
dan sensitivitas yang lebih besar untuk mendeteksi invasi uterus , metastasis
peritoneal dan kelenjar getah bening ekstrapelvik, dan perluasan tumor ke
• Keganasan Ginekologi Untuk kanker serviks ,
omentum, usus, tulang, dan pembuluh darah. (Rendah, 1995; Perusahaan, 2000).
pencitraan dapat menjadi komponen penentuan stadium klinis yang ketat (Bab Namun, pencitraan MR memiliki sensitivitas yang lebih rendah untuk implan <1 cm
30, hal. 661). Juga, pencitraan MR adalah tambahan yang sangat baik untuk dibandingkan dengan CT (Sala, 2013).
penilaian pra operasi neoplasma ginekologi .
51
Uroginekologi Pemindaian CTA atau V/Q arteri paling tepat dalam evaluasi emboli paru.
Pemindaian V/Q tidak menggunakan agen nefrotoksik dan sering lebih disukai
Evaluasi dasar panggul yang sebelumnya dilakukan secara fluoroskopi kini
pada pasien dengan insufisiensi ginjal.
lebih sering dilakukan dengan pencitraan MR. Pencitraan MR memberikan
Namun, radiofarmasi tidak selalu tersedia, sehingga CTA arteri pulmonalis
evaluasi jaringan lunak rinci dari ure• thra wanita , otot levaror ani , dan struktur
sering digunakan.
panggul yang berdekatan (Pannu, 2002). Agen kontras ditempatkan di vagina,
Tomografi emisi positron (PET) menggunakan senyawa kimia radio•
rektum, dan/atau kandung kemih dapat meningkatkan pencitraan.
berumur pendek untuk berfungsi sebagai pelacak untuk mengukur proses
metabolisme spesifik yang menunjukkan keganasan atau infeksi (juweid,
Data fungsional juga dapat diperoleh . Misalnya , pencitraan MR dinamis
2006) . Hal ini memungkinkan deteksi dini anomali biokimia kanker yang
selesai saat pasien melakukan manuver Valsava . Dengan defekografi MR,
mendahului perubahan struktural. Dengan FOG-PET, analog glukosa berlabel
pasien melakukan manuver Valsava dan buang air besar dengan kontras rektal
radioaktif, 2-[18F)fluoro-2-deoksi-o• glukosa (FOG), disuntikkan secara intravena
(gel ultrasound) selama akuisisi cine cepat . Protokol bervariasi secara
dan diambil oleh sel-sel yang aktif secara met• abolik seperti sel tumor. PET
signifikan dari pusat ke pusat, dan unit MR tegak terbuka • tidak tersedia
memberikan gambaran anatomi yang buruk, sehingga pemindaian sering
secara universal . Kami menggunakan defekografi MR terlentang di institusi
kami (Khatri, 2015; Kumar, 2014). Defekografi MR dapat mengevaluasi pasien dibaca berdampingan atau digabungkan dengan pemindaian CT. Kombinasi
dengan penurunan organ panggul , inkontinensia, konstipasi, dan disfungsi tersebut memungkinkan korelasi data metabolik dan anatomi. Akibatnya,
defekasi . Ini dapat menambah informasi sebelum rekonstruksi dasar panggul pemindai PET saat ini biasanya terintegrasi dengan pemindai CT , dan kedua
pemindaian dapat dilakukan selama sesi yang sama.
yang kompleks atau setelah kegagalan perbaikan sebelumnya (Macura, 2006).
PET/CT telah menjadi alat klinis yang vital, terutama untuk diagnosis dan
manajemen kanker . Pelacak radiokimia PET yang paling umum digunakan
secara klinis adalah FOG. Pelacak ini • menyinari area glikolisis yang dipercepat,
OBAT NUKLIR yang biasa terjadi pada sel neo• plastik (Goh, 2003).
Pemeriksaan kedokteran nuklir digunakan sama pada pasien gine • kologis Beberapa penelitian telah menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas FOG
seperti pada spesialisasi medis lainnya . Sejumlah kecil bahan radioaktif ditelan -PET yang tinggi untuk stadium awal kanker serviks. Ini mungkin paling
atau disuntikkan untuk mendiagnosa , dan terkadang mengobati , berbagai berharga pada pasien tanpa bukti penyakit metastasis korban ekstrapel oleh
penyakit. Studi tiroid menggunakan yodium radioaktif untuk menilai atau pencitraan MR atau CT (Gjelsteen, 2008; Park, 2005). Kemampuan pencitraan
menghilangkan fungsi. Pemindaian tulang dapat dipilih untuk mencari penyakit FOG-PET untuk menilai status nodal pada kanker serviks memiliki implikasi
metastatik . Berbagai scan ginjal dapat memberikan informasi
prognostik dan terapeutik (Gbr. 2-33). Sebelum perencanaan pengobatan
mengenai fungsi ginjal , perfusi, dan kemungkinan obstruksi. radiasi kelenjar getah bening , data anatomi tambahan yang diperoleh dengan
Pemindaian ventilasi-perfusi 0[/ Q) dapat membantu mengidentifikasi emboli PET/ CT dapat digunakan untuk memandu radioterapi termodulasi intensitas
paru . Kontroversi tetap mengenai apakah paru
SEBUAH
GAMBAR 2-33 tomografi emisi Positron (PE1) (A) dan PET-computed tomography (PET - CT) fusion (B ) gambar seorang wanita dengan
kekambuhan kanker ovarium . Panah membatasi serapan pelacak yang abnormal di panggul yang mewakili kelenjar getah bening l - crn . Biopsi
kelenjar getah bening ini mengungkapkan kanker ovarium berulang . (Direproduksi dengan izin dari Dr. Dana Mathews.)
52
(Bab 28, hlm. 612). Ini secara signifikan mengurangi jumlah radiasi Bazot M, Darai E, Hourani R, dkk. Endometriosis panggul dalam: Pencitraan MR
untuk diagnosis dan prediksi perluasan penyakit . Radiologi 232:379, 2004
yang dikirim ke struktur normal di sekitarnya (Havrilesky, 2003; Wong,
2004). Behr S, Courtier J, Qayyum A. Pencitraan anomali saluran rniillerian .
Radiografi 32:E233, 2012
Benacerraf BR, Shipp TD, BromleyB: Deteksi ultrasonografi tiga dimensi dari
alat kontrasepsi intrauterin yang letaknya tidak normal yang merupakan
RADIOLOGI INTERVENSIONAL
sumber nyeri panggul dan perdarahan abnormal . USG Obstet Ginekol
34:110, 2009
Dalam ginekologi, prosedur yang sering diberikan oleh ahli radiologi Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B: Pasien mana yang mendapat manfaat dari
intervensi termasuk biopsi atau drainase yang dipandu gambar . Pada tampilan koronal rahim yang direkonstruksi 3D yang ditambahkan ke pel• vic
sonografi rutin standar ? AJR 190:626,2008 BermejoC , MartinezTen P,
mereka dengan kanker serviks stadium lanjut, nefrostomi perkutan
Cantarero R, et al: USG tiga dimensi dalam diagnosis anomali duktus mullerian
mungkin diperlukan untuk mempertahankan fungsi ginjal atau untuk dan konkordansi dengan pencitraan resonansi magnetik . _ Ultrasound Obstet
mendekompresi sistem pengumpulan yang terinfeksi . UEA adalah Gynecol 35:593, 2010 BeyersdorffD, Zhang), Schoder H, dkk : Kanker kandung
kemih: dapat mengubah pencitraan
intervensi vaskular yang menggunakan angiografi untuk menggambarkan
manajemen pasien ? Curr Opin Urol 18:98, 2008
arteri uterina. Setelah dikateterisasi, masing- masing arteri diinjeksi Birdwell BG, Raskob GE, Whitsett TL, dkk : Validitas klinis ultrasonografi kompresi
dengan partikel emboli untuk menyumbat pembuluh darah uterus . normal • mal pada pasien rawat jalan yang diduga mengalami trombosis vena
dalam. Ann Intern Med 128:1, 1998 Bonnamy L, Marret H, Perrotin F, dkk :
Dibahas dalam Bab 9 (hal. 209), UEA dapat memberikan pengobatan
Sonohysterography: survei prospektif hasil dan komplikasi pada 81 pasien. Eur J
mandiri definitif untuk leiomioma uteri. Meskipun adenomiosis pada Obstet Gynecol Reprod Biol 102:42, 2002
awalnya dianggap sebagai kontraindikasi untuk keberhasilan UEA ,
Boronow RC, Morrow CP, Creasman WT, dkk : Pembedahan stadium pada
penelitian sekarang menunjukkan kemanjuran pengobatan yang tahan
kanker endo• metrial : temuan klinis-patologis dari studi prospektif . Obstet
lama (Kim, 2007). Mengingat seringnya kehadiran adenomiosis dan Gynecol63:825, 1984 Branney SW, Wolfe RE, Moore EE, et al: Sensitivitas
leiomyo • mata secara bersamaan, keberhasilan pengobatan dan kuantitatif suara ultra dalam mendeteksi cairan intraperitoneal bebas.J Trauma
39:375, 1995 Beli JN, Ghossain MA, Hugo! D, dkk: Karakterisasi massa
perbaikan gejala juga telah dilaporkan pada populasi dengan kedua
adneksa: kombinasi Doppler warna dan sonografi konvensional dibandingkan
penyakit tersebut setelah UEA (Froeling, 2012). Jarang, UEA dapat dengan analisis Doppler spektral saja dan sonografi konvensional saja. AJR
dipilih untuk mengontrol perdarahan uterus yang parah pada wanita 166:385, 1996
yang tidak dianggap sebagai kandidat bedah.
Cacciatore B, Leminen A, Ingman-Friberg S, dkk . Temuan transvaginalsonografi
pada pasien rawat jalan dengan dugaan penyakit radang panggul .
Obstet Gyncol 80:912, 1992
REFERENSI Capitanio GL, Ferraiolo A, Croce S, et al: Salpingogra• transervikal selektif :
pendekatan diagnostik dan terapeutik untuk kasus kegagalan injeksi tuba
Abrams BJ, Sukmvanich P, Seibel R, dkk : USG untuk mendeteksi cairan proksimal . Fcrtil Steril 55:I045, 1991 Carrctti M , Dos Santos Simoes R,
intraperitoneal: peran posisi Trendelenburg . Am J Muncul 17:117, 1999 Bernardo WM, ct al: Accuracyof ultraso•nography in the evaluation of tubal
sterilization microinscrt positioning: systematic review and meta-analysis.J
Abuhamad AZ, Singleton S, Zhao Y, dkk : Teknik Z : pendekatan yang mudah UltrasoundMed 38:289, 2019 Carrington BM , Hricak H, Nuruddin RN, ct al:
untuk menampilkan bidang mid- coronal uterus dalam sonografi volume . Anomali duktus Mullerian : evaluasi pencitraan MR . Radiologi176:715, 1990
J Ultrasound Med 25:607, 2006 Chamic L, BlasalgR, Pereira R, ct al: Temuan dari pelviscndornerriosisat trans·
Adusumilli S, Hussain HK, Caoili EM, et al: Pencitraan MR massa adneksa vaginal US, pencitraan MR , dan laparoskopi . Radiografi31 : E77 , 20I Chan DP,
sonografis tak tentu . AJR 187:732, 2006 Abujudch HH, Cushing GLJr, ct al: CT cystographywith multi• reformasi planar
AlcazarJL, Galan MJ, Garcia-ManeroM, et al: Penilaian morfologi sonografi tiga untuk dugaan ruptur kandung kemih : pengalaman dalam 234 kasus.
dimensi dalam massa adneksa kompleks : pengalaman pendahuluan .
J Ultrasound Med 22:249, 2003 AJR 187:1296, 2006
AlcazarJL, Martinez-AstorquizaCorralT, Orozco R, dkk : Sonografi histerosalpingo- Choi SH, Kim SH, Choi HJ, ct al: Pencitraan resonansi magnetik praoperasi
kontras tiga dimensi untuk penilaian patensi tuba pada wanita dengan stadium karsinoma serviks uteri : hasil studi prospektif . J Comput Assist
infertilitas: tinjauan sistematis dengan meta-analisis. Gynecol Obstet Invest Tomogr 28:620, 2004
81(4):289, 2016 American College of Obstetricians and Gynecologists: Chou CP, Levenson RB, Elsaycs KM, ct al: Imaging of female urethral diver•
Sonohysterography. tikulum: pembaruan . Radiografi28(7): 1917, 2008
TechnologyAssessmentNo. 12 Agustus 2016 Cohen HL, Tice HM, Mandel FS: Volume ovarium diukur dengan AS: lebih besar
American College of Obstetricians and Gynecologists: Pencegahan infeksi setelah dari yang kita pikirkan. Radiologi177:189,
1990 Cowan NC: CT urografi untuk hcmaturia. Nat RevUrol 9:218,
prosedur ginekologi. PracticeBulletin No. 195, Juni 2018 American College of
Radiology: ACR Manual on Contrast Media, Version 2012 Cowan NC, Turney BW, Taylor NJ, ct al: Multidetcctorcomputed tomogra •
I0.3, Reston, American College of Radiology, 2018 phy urography untuk mendiagnosis tumor urothclial saluran kemih bagian
American College of Radiology: Parameter praktik ACR untuk melakukan dan atas . BJU Int 99: 1363, 2007 Cura M, Cura A, Bugnone A. Peran pencitraan
menafsirkan pencitraan resonansi magnetik (MRI). Resron, Sekolah Tinggi resonansi magnetik dalam pemilihan pasien untuk pengikatan arteri uterina . Acta
Radiologi Amerika , 2017 Radiol 47: 1105, 2006 DamilakisJ, MarisT , Karantanas A : Pembaruan
penilaian osteopo • rosis menggunakan teknik radiologi . Eur Radiol 17:1591,
American Institute of Ultrasound in Medicine: Pedoman kinerja pemeriksaan USG
2007
panggul wanita . 2014. Tersedia di: https:// www.aium.org/resources/guidelines/
Dashe JS, Twickler OM . Pencitraan janin . Dalam Cunningham FG, Levene KJ,
femalepelvis.pAdfc.cessedApril22, 2019 American Institute of Ultrasound in
Medicine: Pernyataan Resmi tentang panas. Bloom SL, ct al (eds): Williams Obstetrics, edisi ke- 25 . New York, McGraw•
AIUM BioeffecrsCommittee, 2009 Hill Education, 2018, hal 213
Davis JD. Pencegahan, diagnosis, dan pengobatan komplikasi tromboemboli
AmeyeL, Valentin L, Testa AC, et al: Sistem penilaian untuk membedakan massa
vena dari pembedahan ginekologi. Am J Obsrer Gynccol 184:759, 200I
ganas dari massa jinak pada subkelompok tumor adneksa berbasis USG
DePriest PD, Shcnson D, Fried A, ct al: Indeks morfologi berdasarkan temuan
spesifik . UltrasoundObstet Gynecol 33:92, 2009 Ascher SM, Arnold LL, Patt
grafis sono• pada kanker ovarium . Gynecol Oneel 51 :7, 1993 Dietz HP: Mesh
RH, et al: Adenomiosis: perbandingan prospektif antara pencitraan MR dan
dalam operasi prolaps : perspektif pencitraan . Ultrasound Obster Gynccol
sonografi transvaginal . Radiologi 190:803, 1994 AscherSM, Jha RC, Reinhold
40:495, 2012
C: Kondisi miom jinak : leiomioma
Dietz HP. Kuantifikasi kelainan morfologi utama levator ani . Ultrasound
dan adenomiosis. Top Magn Reson Imaging 14:281, 2003
ObsrerGynecol 29:329, 2007 Dietz HP: USG Pelvicfloor: review . Clin Obstet
Ascher SM, Takahama J, Jha RC: Stadium keganasan ginekologi . Top Magn
Gynecol 60:58, 2017 Dooms GC, Hricak H, Tscholakoff D. Struktur adneksa :
Reson Imaging 12:105, 2001 Bates SM, Ginsberg JS: Pengobatan trombosis
pencitraan MR . 158:639, 1986
vena dalam . N EnglJ Med
Radiologi
351:268, 2004
Majeed A, Divyashree PS, Rao KA: Vaskularisasi perifollicular pada ovarium yang buruk • Reinhold C, Atri M, Mehio AR, ct al: Adcnomyosis uterus difus : morpho•
Dueholm M, Lundorf E, Hansen E, dkk : Pencitraan resonansi magnetik dan ultrasonografi Hricak H, Stern JL, Fisher MR, ct al: Stadium karsinoma endomctrial dengan pencitraan
transvaginal untuk diagnosis adenornyosis . Fenil Steril 76:588, 200 I MR . Radiologi 162:297, 1987 Hricak H, Tscholakoff D, Heinrichs L, ct al: Uterine
lciomyomas: korelasi temuan histoparologi MR, dan gejala. Radiologi 158:385, 1986
Eckersley RJ, Sedelaar JP, Blomlcy MJ, et al: Mikrobubblc kuantitatif meningkatkan Hwang M, Lyshchik A, Fleischer A. Sonografi molekuler dengan gelembung mikro
ultrasonografi transrektal sebagai alat untuk memantau pengobatan hormonal yang ditargetkan : penyelidikan saat ini dan aplikasi potensial . Ultrasonografi Q26:75,
karsinoma prostat . Prostat 51 :256, 2002 2010
Ekerhovd E, Wicnerroith H, Staudach A, et al: Penilaian pra operasi kista adncxal uni •
lokuler dengan ultrasonografi transvaginal : perbandingan antara pencitraan morfologi Jain KA. Evaluasi prospektif massa adncxal dengan skala abu-abu endovaginal dan
ultrasonografi dan diagnosis histopatologis . Am J Obster Gynecol 184:48, 200 I dupleks dan warna Doppler AS: korelasi dengan temuan patologis .
Radiologi 191:63, 1994
Exacoustos C, Pizzo A, Lazzeri L, dkk . Sonografi kontras hystcrosalpingo tiga dimensi Jankowski JT, Spirnak JP: Rekomendasi terkini untuk pencitraan dalam pengelolaan
dengan busa gel: metodologi dan kelayakan untuk mendapatkan volume bentuk tuba trauma urologis . Urol Clin North Am 33:365, 2006 Jayasinghc Y, Rane A, Stalewski
3 dimensi . J Minim Invasive Gynecol 24:827, 2017 H, ct al: Presentasi dan diagnosis dini tanduk uterus rudimenter . Obstet Gynecol 105:1456,
2005 Jeong Y, Outwater EK, Kang HK: Evaluasi pencitraan massa ovarium .
Fedele L, Dorta M, Brioschi 0, dkk : Evaluasi resonansi magnetik uteri ganda . Obstet
Gynecol 74:844, 1989 Fielding JR: Pencitraan MR anomali miillcrian : dampak pada Radiografi 20: 144, 2000
terapi. AJR jergas M, Gcnant HK. Metode terkini dan kemajuan terkini dalam diagnosis osteoporosis.
167:1491, 1996 Arthritis Rheum 36 : 1649 , 1993 Jokubkicnc L , Sladkevicius P , Valentin L : Apakah
Fleischer AC, Harvey SM, Kurita SC, ct al: Sonografi perineum trans• dua-lthrcc- ultrasonografi Doppler daya tiga dimensi membantu membedakan antara massa ovarium
dimcnsional dari implan pita dan jala yang rumit . USG Q 28:243, 2012 jinak dan ganas ? _ tomografi dan penilaian
Fleischer AC, Lyshchik A, Jones HW Jr, dkk : Sonografi transvaginal dengan kontras yang
ditingkatkan dari massa ovarium jinak versus ganas : temuan awal . J Ultrasound Med terapi kanker . N Engl J Med 354:496, 2006
27: IO 11, 2008 Kang SK, Reinhold C, Arri M, ct al: kriteria kesesuaian ACR® stadium dan tindak lanjut
Fleischer AC, Rodgers WH, Kepple OM, ct al: Color Doppler sonografi massa ovarium : kanker ovarium . J Am Coll Radiol 15(5S):Sl98, 2018 Kaplan FS: Pencegahan dan
analisis multiparameter . J USG Med 12:41, 1993 pengelolaan osteoporosis. Gejala Klinik 1995,
hal 47
Forstner R. Hricak H. Malformasi kongenital rahim dan vagina. Keizer AL, Nicuwcnhuis LL, Twisk JW, et al: Peran raphy sonog • 3-dimensi dalam
Radiologi 34:397, 1994 penilaian fibroid subrnucous : studi percontohan . J USG Med 37:191, 2018
Frei KA, Kinkel K, Bond HM, ct al: Prediksi invasi miomctrial yang dalam pada pasien
dengan kanker endorktrial : utilitas klinis pencitraan MR yang ditingkatkan kontras- Khalife S, Falcone T, Hemmings R, ct al. Akurasi diagnostik ultrasonografi vagina dalam
meta-analisis dan analisis Bayesian . Radiologi 216:444, 2000 Friera A, Gimenez NR, mendeteksi cairan panggul bebas. J Reprod Med 43:795, 1998 Khatri G, Bailey AA,
Caballero P, dkk : Trombosis vena dalam: bisa satu detik Bacsu C, ct al : Pengaruh volume gel rektal pada defekasi selama pencitraan resonansi
pemeriksaan sonografi dihindari ' AJR 178:1001, 2002 magnetik dasar panggul dinamis . Pencitraan Klinik 39(6): I 027, 2015 Kim M, Kim S,
Frceling V, Scheurtg-Muenkter C, Hamm B, ct al: Embolisasi arteri uterina Kim N, dkk : Hasil jangka panjang dari embolisasi arteri uterina
untuk mengobati adcnomyosis uterus dengan atau tanpa leiomyornata uterus hasil
kontrol gejala dan kualitas hidup terkait kesehatan 40 bulan setelah pengobatan . untuk gejala adenomiosis. AJR 188: 176, 2007
Cardiovasc Intervene Radiol 25:523, 2012 Gandhi S, Brown M, Wong J, ct al: Agen Kinkel K, Hricak H, Lu Y, ct al: Karakterisasi massa ovarium AS: analisis meta• . Radiologi
kontras MR untuk pencitraan hati : apa, kapan, bagaimana. Radiografi 26:1621, 2006 Ghi 217:803, 2000 Kumar N, Khatri G, Xi Y, ct al: Manuver Valsava versus buang air besar
T, Casadio P, Kuleva M, et al: Akurasi USG tiga dimensi dalam diagnosis dan klasifikasi untuk penilaian MRI prolaps organ panggul multi -kompartemen . Pertemuan Tahunan
anomali uterus kongenital . Subur Stcril 92 :808, 2009 American Roentgen Ray Society . San Diego, 04-09 Mei 2014 Kupesic A, Plavsic BM:
20 dan 30 histerosalpingo-kontras-sonografi dalam penilaian rongga rahim dan patensi
tuba . Eur J Obsrer Gynecol Reprod Biol 113:64, 2007
Gjelsteen A, Ching BH, Mcycrmann MW, dkk: CT, MRI, PET, PET/CT, dan ultrasonografi
dalam evaluasi pasien kebidanan dan ginekologi . Surg Clinic North Am 88:361, 2008
Kurjak A, Schulman H, Sosic A, dkk . USG transvaginal , Color Row, dan bentuk
Goh AS, Ng DC. Pencitraan tomografi emisi positron klinis saat ini gelombang Doppler dari massa adneksa postrnenopause . Obstet Ginekol 80:917,
aplikasi. Ann Acad Med Singapura 32:507, 2003 Goldhaber 1992
SZ: Emboli paru . Lancet 363: 1295, 2004 Gross BH, Silver TM, Jaffe Lee JKT, Gersell DJ, Balfe OM, ct al: The uterus: in vitro MR anatomi cor• relasi spesimen
MH: Gambaran sonografi leiomioma uterus : normal dan abnormal . Radiologi I 57: 175, 1985 Legendre G, Gervaise A, Lcvaillant
analisis 41 kasus yang terbukti . J USG Med 2:40 I, 1983 JM, et al: Penilaian klasifikasi pemeriksaan ultrasonografi tiga dimensi untuk memeriksa
Gupta MK, Khatri G, Bailey A, ct al . Kontras endoluminal untuk pencitraan resonansi posisi microinsert ster • ilisasi tuba . Pertil Steril 94 :2732, 20 IO Lensing AW, Prandoni
magnetik perut dan panggul . Radio Perut ! (NY) 41 (7): 1378, 2016 P, Brandjes 0, ct al: Deteksi trombosis vena dalam dengan ultrasonografi mode-B real-
time . N Engl J Med 320:342, 1989 Levine 0, Brown DL, Andreotti RF, et al:
Hanley M, Steigner ML, Ahmed 0, dkk : Kriteria Kesesuaian ACR® : diduga trombosis Penatalaksanaan kista ovarium asimptom• dan kista adneksa lainnya yang dicitrakan
vena dalam ekstremitas bawah . J Am Coll Radiol 15(11S}: S413,2018 pada ultrasound: Society of Radiologists in Ultrasound konsensus conference statement.
Ultrasonografi Q26:121, 2010 Lieng M, Qvigstad E, Dahl GF, dkk : Perbedaan aliran
Havrilcsky LJ, Wong TZ, Secord AA, ct al . Peran pemindaian PET dalam mendeteksi antara polip endomctrial dan kanker: studi prospektif menggunakan Row Doppler warna
kanker serviks berulang . Gynccol Oneel 90: 186, 2003 Hegde A, Aguilar VC, Davila transvaginal yang ditingkatkan kontras intravena dan ultrasonografi Doppler daya tiga
G. Cacat Levator ani pada pasien dengan inkontinensia urin stres : penilaian ultrasonografi dimensi . USG Obstet Gynccol 32:935, 2008
cndovaginal tiga dimensi .
Int Urogynccol J 28:85, 2017
Hindley J, Gedroyc WM, Regan L, dkk . Panduan MRI untuk terapi ultrasound terfokus
pada fibroid rahim : hasil awal. AJR 183: 1713, 2004 Hricak H, Chang YCF, Thurnhcr Lo Monte G, Capobianco G, Piva I, dkk : Sonografi kontras Hystcrosalpingo ( HyCoSy ):
S: Vagina: evaluasi dengan pencitraan MR . SAYA. mari kita jelaskan ! Arch Gynecol Obster 291:19, 2015 Low RN, Carter WO, Saleh F,
Anatomi normal dan anomali kongenital . Radiologi 169:169, 1988 Hricak H, ct al: Kanker ovarium: perbandingan temuan dengan pencitraan MR perRuorocarbon
Gatsonis C, Chi 0, ct al: Peran pencitraan dalam evaluasi pretreatment kanker serviks -exchangcd , In-111-CYT-103 immunes• cintigraphy, dan CT. Radiologi 195:391, 1995
invasif dini : hasil studi antarkelompok American College of Radiology Imaging Network
6651-Gynccologic Oncology Group 183. J Clin Oneel 23(36):9329, 2005 Lubich LM, Alderman MG, Ros PR: Pencitraan resonansi magnetik leiomyo• mata uteri:
menilai terapi dengan hormon pelepasan gonadotropin lalu • nist lcuprolidc. Magn
Hricak H, Gatsonis C, Conklcy F, ct al: Kanker serviks invasif dini: Pencitraan CT dan MRI Reson Imaging 9:331, 1991 Luciano DE, Exacoustos C, Luciano AA: Ultrasonografi
dalam evaluasi pra operasi - studi komparatif ACRIN/GOG tentang kinerja diagnostik kontras untuk patensi tuba . J Minim Invasive Gynecol 21:994, 2014 Macura KJ: Pencitraan
dan variabilitas interobscrver . Radiologi 245:491, 2007 resonansi magnetik cacat dasar panggul pada wanita. Top Magn Reson Imaging
17:417, 2006 Maglinte DD, Gage SN, Harmon BH, ct al: Obstruksi usus kecil : akurasi dan
Hricak H, Powell CB, Yu KK, ct al: Karsinoma serviks invasif: peran pencitraan MR dalam peran CT dalam diagnosis . Radiologi 188:61, 1993
minimisasi biaya sebelum perawatan dan analisis efikasi diagnostik . Radiologi 198:403,
1996
Majeed A, Divyashree PS, Rao KA: Vaskularisasi perifollicular pada ovarium yang buruk • Reinhold C, Atri M, Mehio AR, ct al: Adcnomyosis uterus difus : morpho•
ian responden dalam siklus fertilisasi In-vitro . J Hum Reprod Sci 11 :242, 2018 kriteria logika dan akurasi diagnostik sonografi endovaginal . Radiologi 197:609, 1995
Makled AK, Elmekkawi SF, EI-Rcfaie TA, dkk . Power Doppler tiga dimensi dan volume Reinhold C, McCarthy S, Bret PM, ct al: Adenomiosis difus : perbandingan pencitraan US
cndomctrial sebagai prediktor keganasan pada pasien dengan perdarahan dan MR endovaginal dengan korelasi hlstopatologis .
pascamenopause . J Obster Gynaecol Res 39:1045, 2013 Mark AS, Hricak H, Heinrichs Radiologi 199: 151, 1996
LW: Adcnomyosis dan leiomyoma: diagnosis diferensial melalui pencitraan resonansi Reuter KL, Daly DC, Cohen SM: Septate versus bicornuate uteri: kesalahan dalam
magnetik . Radiologi 163:527, diagnosis pencitraan . Radiologi 172:749, 1989
1987 Romosan G, Valentin L. Sensitivitas dan spesifisitas suara ultra• transvaginal sehubungan
Mavrelos 0, Naftalin J, Hoo W, ct al: Penilaian pra operasi fibroid submukosa dengan dengan penyakit radang panggul akut : tinjauan eratur lit• . Arch Gynccol Obstet
sonohystcrography kontras saline tiga dimensi . Ultrasound Obster Gynecol 38:350, 289:705, 2014
2011 Sala E, Rockall A, Freeman S, dkk . Peran tambahan pencitraan MR dalam stratifikasi
McCarthy S, Tauber C, Gore J. Anatomi panggul wanita : penilaian MR terhadap variasi pengobatan pasien dengan keganasan ginekologi : apa yang perlu diketahui oleh ahli
selama siklus menstruasi dan dengan penggunaan kontrasepsi oral . radiologi. Radiologi 266:718, 2013
Radiologi 160:119, 1986 Santoro GA, Wiec :,,orck AP, Dietz HP , dkk : Canggih : pendekatan terpadu untuk
Mishell DRJr, Stenchever MA, Droegemucllcr W, ct al (eds): Komprehensif ultrasonografi dasar panggul . USG Obstet Ginekol 37:381, 2011
Ginekologi, edisi ke -3. Louis, Mosby, 1997, hal 691
Molander P, Sjoberg], Paavoncn J, ct al. Temuan Doppler kekuatan transvaginal pada Sassone AM, Tirnor-Tritsch IE , Armer A, et al: Karakterisasi sonografi transvaginal
penyakit radang panggul akut yang terbukti secara laparoskopi . Ultrasound Obster penyakit ovarium : evaluasi sistem penilaian baru untuk memprediksi keganasan
Gynecol 17:233, 2002 ovarium . Obster Gynccol 78:70 , 1991 Scalca TM, Rodriquez A, Chiu WC, ct al:
Moore W, Khatri G, Madhuranthakam A, ct al: Nilai tambah difusi • akuisisi berbobot Focused assessment with sonogra• phy for trauma (FAST): hasil dari konferensi konsensus
pada MRI perut dan panggul. AJR 202:995, internasional .
2014 J Trauma 46:466, 1999
Moreno CC, Beland MD, Goldfarb S, et al: ACR Appropriateness Criteria®: onset akut Schaer GN, Kocchli OR. Schuessler B, ct al: Perinea) ultrasound untuk mengevaluasi
Peringkat nyeri-kecurigaan penyakit batu . Reston, Sekolah Tinggi Radiologi Amerika , leher kandung kemih pada inkontinensia stres urin . Obstet Ginekol 85:220,
2015 1995
Moschos E, Twicklcr OM: Docs jenis alat kontrasepsi mempengaruhi conspi • cuity dan Scshadri S, Khalil M, Osman A, ct al . Peran yang berkembang dari saline infusion
evaluasi posisi dengan 20 dan 30 USG pencitraan? AJR 196:1439, 2011 sonography ( SIS) dalam infertilitas. Eur J Obster Gynecol Rcprod Biol 185:66,
2015
Navvc 0, Hershkovitz R. Zerounie E, ct al: Lokasi medial atau lateral tanda pusaran air Sicgelman ES, Outwater EK . Karakterisasi jaringan di panggul wanita oleh
pada torsi adncxal : kepentingan klinis . J USG Med 32:1631, 2013 sarana pencitraan MR . Radiologi 212:5, 1999 Song
Y, Yang], Liu Z, ct al: Evaluasi pra operasi karsinoma cndomctrial dengan ultrasonografi
Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP, ct al: USG untuk trombosis vena dalam ekstremitas yang ditingkatkan kontras . BJOG 116:294, 2009 Stoelinga B, Hchcnkamp WJK,
bawah : rekomendasi multidisiplin dari Society of Radiologists dalam konferensi Brolmann HAM ct al: Elastografi waktu nyata untuk penilaian kelainan uterus . Ultrasound
konsensus USG . Sirkulasi 137(14):1505, 2018 Obster Gynccol 43:218, 2014
Neidich JD, Foster HE, Glickman MG, ct al: Deteksi divkritikula uretra pada wanita: Stoclinga B, Hchenkamp WJK, Nicuwcnhuis LL, ct al: Akurasi dan reproduktifitas
perbandingan teknik gema putaran cepat beresolusi tinggi dengan uretrografi balon sonoelastografi untuk penilaian fibroid dan adenomyo• sis, dengan pencitraan resonansi
ganda . J Urol 159:408, 1998 magnetik sebagai standar referensi . Ultrasound Med Biol 44: 1654, 2018
Ni J, Han B, Liang J, et al : Ultrasonografi tiga dimensi 30 dikombinasikan dengan power
Doppler untuk diagnosis banding lesi endometrium pada wanita infertil . Int J Gynaccol Stumpf PG, Maret CM: Morbiditas demam setelah histerosalpingografi:
Obster 145:212, 2019 Nieuwenhuis LL, Hermans FJ, Bij de Vaatc AJ, ct al: Sonografi identifikasi faktor risiko dan rekomendasi untuk profilaksis . Fcrtil Steril 33 :487, 1980
infus saline tiga dimensi dibandingkan dengan sonogra• phy infus saline dua dimensi untuk
diagnosis lesi intrakaviter fokal . Cochrane Database System Rev 5:CDOI I !26, 2017 Subak LL, Hricak H, Powell CB, dkk : Karsinoma serviks : computed tomog• raphy dan
magnetic resonance imaging untuk stadium pra operasi . Obster Gynecol 86:43, 1995
Taylor LS, Porter BC, Rubens DJ, ct al: Sknoelasrografi tiga dimensi : prinsip dan
Novellas S, Chassang M, Delone J, ct al: Karakteristik MRI dari zona sambungan uterus praktik. Phys Med Biol 45:1477, 2000 Tcmpany C, Dou K, Silverman S, ct al: Stadium
• ine : dari normal hingga diagnosis adenomiosis. AJR 196:1206, 2011 kanker ovarium stadium lanjut : perbandingan laporan modalitas pencitraan dari Grup
Onkologi Diagnostik Radiologi . Radiologi 215:761, 2000
Nylander M, Pressing S, Bjerre AH, ct al: Morfologi ovarium pada polikistik• sindrom
ovarium tic: perkiraan dari USG 20 dan 30 dan pencitraan resonansi magnetik dan
korelasinya dengan hormon anti-Mullerian . Acta Radiol 58:997, 2017 Thurmond AS. Salpingografi selektif dan rekanalisasi tuba falopi . AJR
156:33, 1991
Ohcl I, Shcincr E, Aricha - Tamir B, ct al. USG Doppler daya tiga dimensi pada kanker Timmerman D, Testa AC, Bourne T, ct al : Model regresi logistik untuk membedakan
ovarium dan korelasinya dengan histologi. Arch Gynecol Obstet 281 :919, 20 IO antara massa adnxal jinak dan ganas sebelum operasi : studi multisenter oleh
Outwater EK, Siegelman ES, Van Deerlin V: Adenomiosis : konsep terkini dan International Ovarian Tumor Analysis Group .
pertimbangan pencitraan . AJR 170:437, 1998 Pannu HK: Pencitraan resonansi magnetik J Clinic Oneel 23 :8794, 2005
prolaps organ panggul . Pencitraan Perut 27:660, 2002 Timmerman 0, Valentin L, Bourne T, dkk : Istilah, definisi , dan ukuran• manfaat untuk
menggambarkan fitur sonografi tumor adncxal : pendapat konsensus dari kelompok
Analisis Tumor Ovarium Internasional ( IOTA ) .
Park W, Park YJ, Huh SJ, ct al . Kegunaan pencitraan MRI dan PET untuk mendeteksi USG Obstet Gyncol 16:500, 2000
keterlibatan paramctrial dan metastasis kelenjar getah bening pada pasien dengan Timmerman 0, Van Galster B , Testa A , ct al : Memprediksi risiko keganasan pada massa
kanker serviks . Jpn J Clinic Oncol 35:260, 2005 adneksa berdasarkan aturan sederhana dari kelompok Analisis Tumor Ovarium
Peng C, Liu LZ, Zheng W, ct al: Dapatkah sonografi ultra• dengan peningkatan kontras Internasional . Am J Obsret Gynecol 214:424, 2016
kuantitatif memprediksi respons tumor serviks terhadap kemoterapi ncoadjuvant ' Timer-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, dkk . Penanda sonografi transvaginal penyakit
Eur J Radiol 85:2111, 2016 inflamasi tuba . Ultrasound Obster Gynccol 12:56, 1998
Peres Fagundes PA, Chapon R, Olsen PR, ct al: Evaluasi ultrasonografi SonoAVC tiga
dimensi untuk jumlah folikel antral pada wanita infertil: persetujuannya dengan Tinkanen H, Kujansuu E. Temuan ultrasonografi Doppler pada kompleks infeksi tuba-
ultrasonografi dua dimensi konvensional dan kadar serum hormon anti- Miillerian . ovarium . J Clin Ultrasound 21: 175, 1993 Titton RL, Gervais DA, Hahn PF, ct al:
Reprod Biol Endocrinol 15:96, 2017 Kebocoran urin dan urinornas: diagnosis dan intervensi yang dipandu pencitraan .
Radiografi 23: 1133, 2003 Togashi K, Ozasa H, Konishi I: Pembesaran rahim:
Pisal N, Sindos M, O'Riordian J, ct al: Penggunaan jarum tulang belakang untuk perbedaan antara ade• nomyosis dan lciomyoma dengan MRI. Radiologi 171 :531, 1989
sonohystcrography infus saline transcervi • cal di hadapan srenosis serviks , Acta Troiano R. McCarthy S. Anomali duktus Mullerian : pencitraan dan masalah klinis .
Obster Gynecol Scand 84:1019, 2005 Rajan D, Margau R, Kroll R, ct al : Utilitas klinis
ultrasonografi versus pencitraan resonansi magnetik untuk memutuskan dilanjutkan Radiologi 233: 19, 2004
dengan emboli arteri uterina untuk dugaan fibroid simtomatik . Klinik Radiol 66:57 , Twicklcr OM, Forte TB, Santos-Ramos R. ct al: Risiko Indeks Tumor Ovarium untuk
2011 memprediksi keganasan. 86:2280, 1999 Kanker
55 Teknik yang Digunakan untuk Pencitraan dalam Ginekologi SS
Twickler OM, Moschos E. USG dan penilaian risiko kanker ovarium . memprediksi tingkat kehamilan untuk pasien yang menjalani fertilisasi in vitro •
AJR 194:322, 2010 transfer embrio . Subur Sreril 79 :507, 2003
Valentin L. Sonografi skala abu -abu, evaluasi subyektif dari gambar Doppler berwarna Wu Y, Peng H, Zhao X. Performa diagnostik suara ultra• dengan peningkatan kontras
dan pengukuran kecepatan aliran darah untuk membedakan tumor jinak dan ganas untuk kanker ovarium : meta-analisis . Ultrasound Med Biol 41 :967, 2015
yang diduga berasal dari adneksa . Eur J Obstet Gynccol Reprod Biol 72:63, 1997
Vellucci F, Reginl C, Barbanti C, ct al: Evaluasi Hoor Panggul dengan USG Xie M, Zhang X, Yu M, et al: Evaluasi serviks setelah konisasi serviks dengan
transperi• nkal : pendekatan baru . Minerva Ginecol 70:58, 2018 Wang XW, Tian JW, elastografi transvaginal . J Ultrasound Med 37: 1109, 2018 Yamashita Y, Torashima
Wang HK. Nilai diagnostik USG Doppler warna transvaginal pada lesi endomctrial . M, Hatanaka Y, dkk: Massa adneksa: akurasi karakterisasi dengan AS transvaginal dan
Eur J Gynaccol Oncol 37:842, pencitraan MR prakontras dan pascakontras . Radiologi 194:557, 1995 Yamashita
Y, Torashima M, Takahashi M: Leiomioma uterus hiperintens pada pencitraan MR
2016a berbobot T2 : diferensiasi dengan pencitraan MR yang disempurnakan secara dinamis
Wang Y, Qian L. Sonog • raphy kontras histerosalpingo tiga atau empat dimensi untuk dan implikasi klinis Radiologi 189:721, 1993
mendiagnosis patensi tuba pada wanita infertil : tinjauan sistematis dengan meta-
analisis. Br J Radiol 89(1063):20151013, 2016b Weiner Z, Thaler
Membedakan
I, Beck D,
tumor
ct al: Yitta S, Hecht E, Mausner E, dkk : Normal atau tidak normal? Demistifikasi peningkatan
ovarium ganas dari jinak dengan pencitraan baris warna transvaginal . Obsrer Gynecol kontras uterus dan serviks pada CT mulriderektor . Radiografi 31:647, 2011
79: 159, 1992
Yu NC, Raman SS, Patel M, dkk: Fistula saluran urogenital : radio•
Wolfman DJ, Ascher SM. Pencitraan resonansi magnetik rahim jinak tinjauan logika . Radiografi 24:1331, 2004
Zheng W, Chen K, Peng C, dkk : Ultrasonografi yang ditingkatkan kontras vs MRI
patologi. Pencitraan Magn Reson Teratas 17:399, 2006
Wong TZ, Jones EL, Coleman RE. Tomografi emisi positron dengan 2-deoksi-2- untuk evaluasi invasi lokal oleh kanker serviks. Radio BrJ 91:20170858 ,
2018
[18F]fluoro-d-glukosa untuk mengevaluasi
denganpenyakit
kanker lokal
serviks
dan. Bio
jauhPencitraan
pada pasien
Mol
Zollner U, Specketer MT, Dietl J, dkk : volume 3D-Endometrium dan hasil siklus
6:55 , 2004
penggantian embrio cryopreserved . Arch Gynecol Obstet 286:517. 2012
Wu HM, Chiang CH, Huang HY , ct al: Deteksi indeks aliran vas• kularisasi
subendometrial dengan ultrasonografi tiga dimensi mungkin berguna untuk
56 Teknik yang Digunakan untuk Pencitraan dalam Ginekologi SS
BAB 3
Infeksi Ginekologi
FLORA VAGINA NORMAL 56 Glikogen, yang hadir dalam mukosa vagina yang sehat, memberikan nutrisi
bagi banyak spesies ekosistem vagina dan dimetabolisme menjadi asam laktat
VAGINOSIS BAKTERIAL 56
(Boskey, 2001). Kandungan glikogen dalam sel epitel vagina biasanya
INFEKSI ulkus genital . . . . ......... . . . . . 57 berkurang setelah meno• jeda dan rendah pada masa kanak- kanak. Akibatnya ,
wanita pascamenopause yang tidak menerima penggantian estrogen dan gadis
VAGINITIS INFEKSI 63
muda memiliki prevalensi spesies Lactobacillus yang lebih rendah dan produksi
SERVISITIS SUPURASI .................. 66 asam yang lebih sedikit dibandingkan dengan wanita usia reproduksi .
PENYAKIT INFLAMASI PANGGUL ........... 68 Hal ini menyebabkan peningkatan pH vagina. Untuk wanita menopause , terapi
KULIT DAN PAPULA INFEKSI 72 penggantian hormon mengembalikan populasi laccobacilli vagina , yang
melindungi dari patogen vagina (Dahn, 2008).
INFESTASI PRURITIS . 74
INFEKSI SALURAN URINARI . 75 • Flora yang Diubah

Mengubah elemen lain dari ekologi vagina dapat mengubah prevalensi berbagai
INFEKSI PASCA OPERASI 78
spesies dan dapat menyebabkan infeksi. Dengan siklus menstruasi, perubahan
INFEKSI GINEKOLOGI LAINNYA . . . 85 flora sementara diamati.
Ini sebagian besar terjadi pada hari-hari pertama siklus dan dianggap terkait
VIRUS IMMUNODEFISIENSI MANUSIA . . . ...... 86
dengan perubahan hormonal (Keane, 1997). Cairan menstruasi dapat berfungsi
REFERENSI 88 sebagai sumber nutrisi bagi beberapa spesies bakteri , yang mengakibatkan
pertumbuhan berlebih. Perannya dalam perkembangan infeksi saluran
reproduksi atas setelah menstruasi tidak jelas, tetapi mungkin ada kaitannya.
Misalnya, wanita yang bergejala gono• akut infeksi saluran reproduksi bagian
atas secara klasik adalah pria • yang sedang menstruasi atau baru saja selesai
menstruasi. Terakhir, pengobatan dengan antibiotik spektrum luas dapat
FLORA VAGINA NORMAL menyebabkan gejala yang disebabkan oleh peradangan dari Candida albicans
atau Candida lainnya .
Flora vagina wanita normal, asimtomatis, usia reproduktif meliputi beberapa
spesies aerobik, anaerobik fakultatif , dan anaerobik obligat . Dari jumlah spesies dengan membasmi spesies penyeimbang lainnya di flora.
tersebut, anaerob mendominasi dan melebihi jumlah spesies aerobik sekitar
10 banding 1 (Bartlett, 1977). Bakteri ini ada dengan inang dalam hubungan
simbiosis , yang dapat diubah tergantung pada lingkungan mikro. • Bakterial Vaginosis (BV)
Sindrom klinis yang umum, kompleks, dan kurang dipahami ini mencerminkan
Spesies bakteri tertentu yang biasanya ditemukan pada flora vagina memiliki flora vagina yang spesies anaerobiknya berlebihan . Ini termasuk spesies
akses ke saluran reproduksi bagian atas . Saluran reproduksi bagian atas wanita Gardnerella, Preuotella, Mobiluncus, dan Bacteroides; Vagina Atopobium ; dan
tidak steril, dan keberadaan bakteri ini tidak menunjukkan infeksi aktif (Hemsell, bakteri terkait BY, untuk sementara diberi nama BVABl, BVAB2, dan BVAB3.
1989 ; Spence , 1982). Bersama-sama, temuan ini menggambarkan potensi
infeksi setelah pembedahan ginekologi dan perlunya profilaksis antimikroba . Tiga yang terakhir ini adalah bakteri yang baru dikenali yang ditemukan pada
wanita dengan BV (Fredricks, 2005). BV juga dikaitkan dengan penurunan yang
signifikan dari spesies Lactobacillus normal.
Teknik pengurutan gen RNA ribosom molekuler telah sangat membantu
klasifikasi bakteri spesifik dalam ekosistem flora vagina, yang juga disebut
• VaginalH Biasanya, mikrobiota vagina atau bioma vagina . Ada lima jenis mikrobiota vagina, disebut
pH vagina berkisar antara 4 dan 4,5. Hal ini sebagian disebabkan oleh spesies sebagai tipe keadaan komunitas (CST). CST ditentukan oleh pengelompokan
Lactobacillus aerob gram positif yang menghasilkan asam laktat, asam faery , spesifik spesies tertentu. Dan, seorang wanita dapat dikategorikan ke salah satu
dan asam organik lainnya. Bakteri lain juga dapat menambahkan asam organik dari lima CST ini berdasarkan posisi komposisi mikrobiota vaginanya (Ravel,
dari katabolisme protein, dan bakteri anaerob • menyumbangkan melalui 2011). Para peneliti telah mulai mengukur bersama
fermentasi asam amino .
57 Ginekologi Umum Infeksi Ginekologi 57
TABEL 3-1. Vaginosis Bakteri Agen Tunggal Risiko pengobatan BV oleh

kelompok CST ini. Secara khusus, CST I, II, III, dan V kaya akan laktobasilus. per• misi dari Dr. Lauri Campagna dan Mercedes Pineda, WHNP.)
Sebaliknya, CST IV bersifat heterogen
mikrobiota anaerob yang ketat dan berhubungan dengan BV. CST
bervariasi berdasarkan ras, dan CST IV juga yang paling umum pada wanita
kulit hitam yang sehat dan asimtomatis (Fettweis, 2014 ).
Dalam mengevaluasi risiko BV, kondisi ini tidak dianggap oleh
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) (2015) sebagai
penyakit menular seksual (PMS). Namun, risiko BV yang lebih besar
dikaitkan dengan banyak atau pasangan seksual baru , pasangan
wanita, dan seks oral, sedangkan penggunaan kondom menurunkan
risiko (Fethers, 2008). Selain itu, tingkat penularan STD meningkat pada
wanita yang terkena, dan kemungkinan peran transmisi seksual dalam
patogenesis BV berulang telah diajukan (Atashili, 2008 ; Bradshaw,
2006; Wiesenfeld, 2003). Risiko potensial lainnya adalah douching, ras
kulit hitam, merokok, dan penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim
(IUD) .
BV adalah penyebab paling umum keputihan di antara wanita usia
subur . Dari gejala-gejalanya, keputihan yang tidak mengiritasi dan
berbau busuk merupakan karakteristik tetapi mungkin tidak selalu ada.
Vagina biasanya tidak eritematosa, dan pemeriksaan serviks tidak
menunjukkan adanya kelainan.
Untuk diagnosis, kriteria klinis yang pertama kali diusulkan oleh
Amsel dan rekan (1983) meliputi: ( I) evaluasi mikroskopis dari sediaan
saline sekresi vag• inal , ( 2) pelepasan amina volatil yang dihasilkan
oleh metabolisme anaerobik, dan (3) penentuan pH vagina. Sediaan
saline , juga dikenal sebagai "preparat basah ", berisi sampel cairan
yang dikumpulkan dengan kapas yang dicampur dengan tetes saline
pada slide mikroskop. Sel petunjuk adalah indikator BV yang paling
andal dan awalnya dijelaskan oleh Gardner dan Dukes (1955) (Gbr.
3-1). Sel-sel epitel vagina ini mengandung banyak bakteri yang
menempel , yang membuat batas seluler berbintik-bintik yang tidak
jelas. Setidaknya 20 persen sel epi• telial harus menjadi sel petunjuk.
Nilai prediktif positif dari tes BV ini adalah 95 persen.
Menambahkan IO-persen kalium hidroksida (KOH) ke sampel segar

sekresi vagina melepaskan amina yang mudah menguap yang memiliki
GAMBAR 3·1 Fotomikrograf preparat salin basah menunjukkan sel

petunjuk . Beberapa dari sel skuamosa ini dipenuhi dengan bakteri .
_ Sel petunjuk ditutupi sejauh batas sel kabur dan inti tidak terlihat
( panah ) . _ _ (Direproduksi dengan
TABEL 3-1. Pengobatan Vaginosis Bakteri Agen Tunggal bau amis. Ini
sering dalam bahasa sehari-hari disebut sebagai " tes bau ". Bau sering terlihat Bukti terbatas mendukung cara khusus untuk mencegah BV.
bahkan tanpa KOH. Demikian pula, alkalinitas cairan mani dan darah Perubahan perilaku faktor risiko yang disebutkan sebelumnya dapat
bertanggung jawab atas • keluhan bau busuk setelah hubungan seksual dan dipertimbangkan . Dari jumlah tersebut, beberapa data menyarankan
dengan menstruasi. Ditemukannya sel petunjuk dan hasil tes whiff yang positif penghapusan atau pengurangan penggunaan douche vagina mungkin
bersifat patognomonis , bahkan pada pasien tanpa gejala . memiliki manfaat (Brotman, 2008; Klebanoff, 2010).
ULKSERINFEKSI GENITAL
Secara khas dengan BV, pH vagina >4,5, dan ini berasal Ulserasi mendefinisikan hilangnya lengkap penutup epidermis dengan invasi
dari berkurangnya produksi asam oleh bakteri. Demikian pula, ke dermis yang mendasarinya. Sebaliknya, erosi menggambarkan hilangnya
infeksi Trichomonas vagina juga dikaitkan dengan pertumbuhan sebagian epidermis tanpa penetrasi dermal . Ini dibedakan dengan
berlebih anaerobik dan elaborasi amina. Dengan demikian, pemeriksaan klinis . Biopsi umumnya tidak membantu. Namun jika diambil,
wanita yang didiagnosis dengan BV seharusnya tidak memiliki sampel yang diperoleh dari tepi lesi baru kemungkinan besar bersifat informatif.
bukti trikomoniasis secara mikroskopis.
Digunakan terutama dalam studi penelitian daripada

praktik klinis , Skor Nugent adalah sistem yang digunakan
untuk mendiagnosis BV. Selama pemeriksaan mikroskopis
apusan cairan vagina bernoda gram , skor dihitung dengan
menilai pewarnaan dan morfologi bakteri.
Terakhir, uji DNA molekuler terhadap organ yang lebih sering •

isme yang ditemukan pada wanita dengan BV cocok
akurasi (Coleman,
2018). Namun, tes ini menilai bakteri yang mungkin juga
merupakan bagian dari flora normal pada wanita tanpa gejala.
Selain itu, dibandingkan dengan metode tradisional, uji
molekuler belum menunjukkan hasil kesehatan yang lebih
baik tetapi menambah biaya yang substansial.
Beberapa hasil kesehatan ginekologi yang merugikan
telah diamati pada wanita dengan BV. Ini termasuk vaginitis,
endo• metritis, endometritis pascaabortal, penyakit radang
panggul ( PRP) yang tidak terkait dengan Neisseria
gonorrhoeae atau Chlamydia trachomatis, kerentanan
terhadap penularan human immunodeficiency virus (HIV), dan
infeksi panggul akut setelah operasi panggul , terutama
histerektomi (Atashili, 2008; Larsson, 1989, 1991, 1992;
Soper, 1990). Pasien hamil dengan BV memiliki peningkatan
risiko kelahiran prematur dan endometritis postpartum (Hillier,
1995; Watts, 1990).
Beberapa rejimen adalah tersedia untuk
wanita tidak hamil (Tabel 3-1). Yang terbaru adalah

secnidazole, 5 - nitroimid• azole dalam bentuk butiran yang
diminum sekali secara oral (Schwebke, 2017). Angka
kesembuhan dengan rejimen pada Tabel 3-1 berkisar antara
80 hingga 90 persen dalam 1 minggu, tetapi dalam 3 bulan,
30 persen wanita mengalami kekambuhan. Banyak dari ini
berkorelasi dengan hetero• kontak seksual
(Amsel, 1983; Gardner, 1955; Wilson, 2004).

Namun, pengobatan pasangan seksual pria tidak
menguntungkan wanita dengan kondisi berulang ini dan tidak
dianjurkan. Selain itu, bentuk terapi lain seperti pengenalan
basil lakto• , gel pengasaman vagina, dan penggunaan
probiotik telah menunjukkan kemanjuran yang tidak konsisten
(Senok, 2009).
TABEL 3-1. Pengobatan Bakterial Vaginosis Agen Tunggal
Rejimen yang direkomendasikan

Metronidazole (Flagyl) 500 mg per oral dua kali sehari selama 7
Metronidazole gel 0,75% (Metrogel vagina) hari 5 g (1 aplikator penuh ) intravagina sekali sehari selama 5
Krim klindamisin " 2% (Cleocin, Clindesse) hari 5 g (1 aplikator penuh ) intravagina sebelum tidur selama 7 hari
Regimen alternatif
Secnidazole (Solosec) 2 g oral sekali" 2
Tinidazol (Tindamax) g oral sekali sehari selama 2 hari 1
g oral sekali sehari selama 5 hari
Klindamisin 300 mg oral dua kali sehari selama 7 hari
Clindamycin ovula" (Cleocin) 100 mg intravaginal pada waktu tidur selama 3 hari
" Krim dan ovula Cllndarnydn berbahan dasar minyak dan dapat melemahkan kondom lateks dan diafragma selama 5 hari setelah
digunakan. Butiran ini dicampur dengan saus apel, yogurt, atau puding dan tidak dikunyah .
Dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 2015; Schwebke, 2017.
Yang penting, biopsi wajib dilakukan jika dicurigai adanya karsinoma , dan Sebagian besar wanita yang telah terinfeksi baik HSV-1
Gambar 4-2 (hal. 94) mengilustrasikan tekniknya. atau HSV-2 tidak memiliki diagnosis formal karena infeksi ringan atau tidak
Sebagian besar wanita muda yang aktif secara seksual di Amerika Serikat terdeteksi. Pasien yang terinfeksi dapat menyebarkan virus infeksius tanpa
yang memiliki tukak kelamin akan mengalami infeksi virus herpes simpleks (HSY) gejala, dan sebagian besar infeksi ditularkan secara seksual oleh pasien yang
atau sifilis. Jarang, beberapa akan memiliki chancroid, lym• phogranuloma tidak menyadari infeksinya. Dibandingkan dengan pria, wanita memiliki gejala
venereum, atau granuloma inguinale. Pada dasarnya semua ditularkan secara yang lebih parah dengan infeksi primer dan berulang.
seksual dan dikaitkan dengan risiko penularan HIV yang lebih tinggi.
Sebagai aturan umum, wanita yang didiagnosis dengan satu STD ditawarkan Gejala
pengujian untuk orang lain. Ini biasanya termasuk pengujian sifilis, gonore, dan Gejala pasien pada presentasi awal akan bergantung terutama pada apakah
infeksi HIV, klamidia, dan hepatitis B. Kontak seksual memerlukan evaluasi, dan pasien selama episode saat ini memiliki antibodi dari pajanan sebelumnya. Jika
keduanya memerlukan penilaian ulang setelah perawatan. seorang pasien tidak memiliki antibodi, tingkat serangan pada orang yang
terpapar mendekati 70 persen. Masa inkubasi rata-rata adalah sekitar 1 minggu.
Hingga 90 persen dari mereka yang bergejala dengan infeksi awal akan
mengalami episode lain dalam setahun.
• Infeksi Herpes SimplexVirus Herpes genital adalah
penyakit ulkus genital yang paling umum dan merupakan infeksi virus kronis. Virus menginfeksi sel-sel epidermis yang aktif, yang responnya adalah
Setelah melintasi penghalang epitel, virus memasuki ujung saraf sensorik dan eritema dan pembentukan papula. Dengan kematian sel dan lisis dinding sel,
mengalami transpor aksonal retrograde ke ganglion akar dorsal. Di sini, virus lepuh terbentuk (Gbr. 3-2). Penutup kemudian pecah, meninggalkan tukak yang
mengembangkan latensi seumur hidup. Pengaktifan kembali secara spontan biasanya menyakitkan. Lesi ini berkembang menjadi kerak dan sembuh tetapi
oleh berbagai peristiwa menghasilkan pengangkutan virus yang anrerograde ke dapat menjadi infeksi sekunder. Tiga tahap lesi adalah: (1) vesikel dengan atau
permukaan. tanpa pembentukan pustula, yang berlangsung kira-kira seminggu; (2) ulserasi;
Virus hilang , dengan atau tanpa pembentukan lesi. Dipostulatkan bahwa dan (3) kerak • ing. Virus diduga ditumpahkan selama dua fase pertama.
mekanisme kekebalan mengontrol latensi dan reaktivasi.
Ada dua jenis virus herpes simpleks , HSV-1 dan HSV-2. HSV-1 adalah Rasa terbakar dan nyeri hebat menyertai lesi vesikuler awal.
penyebab utama lesi oral dan sering didapat pada masa kanak-kanak. Selain itu, Dengan ulkus, frekuensi berkemih dan/atau disuria akibat kontak langsung urin
HSV-1 sekarang merupakan agen lesi genital yang paling sering terjadi pada dengan ulkus dapat menjadi keluhan. Jarang, pembengkakan lokal dapat terjadi
wanita Hispanik dan kulit putih (Bernstein, 2013). Peningkatan prevalensi akibat lesi vulva dan menyebabkan obstruksi uretra.
penyakit genital HSV-1 ini mungkin berasal dari peningkatan praktik seks oral- Sebagai alternatif atau tambahan, lesi herpes dapat melibatkan vagina, leher
genital . Penjelasan lain adalah bahwa penularan HSV-1 telah menurun pada rahim, kandung kemih, anus, dan rektum. Umumnya, demam ringan • , sakit
masa kanak-kanak sebagai akibat dari peningkatan kondisi hidup dan kebersihan. kepala, dan mialgia dicatat.
Tanpa paparan sebelumnya, ini membuat orang tanpa antibodi HSV-1 rentan Viral load tidak diragukan lagi berkontribusi pada jumlah, ukuran, dan
terhadap akuisisi genital HSV-1 atau -2. HSV-2 terutama menyebabkan lesi distribusi lesi. Mekanisme pertahanan tuan rumah yang normal
genital dan merupakan sumber penyakit genital yang paling umum pada wanita menghambat pertumbuhan virus, dan penyembuhan dimulai dalam 1 sampai 2
kulit hitam ( Fanfair , 2013). Dari semua wanita berusia 14 hingga 49 tahun di hari. Pengobatan dini dengan obat antivirus menurunkan viral load.
Amerika Serikat, 16 persen telah menderita infeksi HSV-2 genital, dan hampir 55 Pasien dengan defisiensi imun memiliki kerentanan yang lebih besar dan
persen seropositif terhadap HSV-1 (Bradley, 2014). menunjukkan respons imun yang berkurang dan penyembuhan yang tertunda.
Untuk pasien yang sebelumnya tidak terinfeksi, periode pembentukan lesi
baru dan waktu penyembuhan keduanya lebih lama. Nyeri berlanjut selama
TABEL 3-1. Pengobatan Bakterial Vaginosis Agen Tunggal
GAMBAR 3-2 Ulkus herpes genital.A . Vesikel sebelum ulserasi . B. Borok belang -belang (kiri) atau "potong pisau" (kanan) adalah lesi yang umum .
(Direproduksi dengan izin dari Dr. William Griffith.)
7 hingga 10 hari pertama, dan lesi sembuh dalam 2 hingga 3 minggu. Jika pengujian dapat dipertimbangkan untuk orang yang terinfeksi HIV atau untuk
seorang pasien pernah terpapar HSV-2 sebelumnya, episode awal mereka wanita yang datang untuk evaluasi PMS, terutama bagi mereka yang memiliki
secara signifikan kurang parah, dan waktu untuk penyembuhan kira-kira 2 minggu. banyak pasangan dan bagi mereka yang berada dalam demografi dengan
Kekambuhan setelah infeksi HSV-2 sering terjadi, dan hampir dua pertiga prevalensi tinggi (Fanfair, 2013). Itu juga dapat menambahkan informasi
pasien mengalami prodromal sebelum timbulnya lesi. Heralding parestesia manajemen untuk pasangan yang berpikir tetapi tidak dikonfirmasi sebagai
sering digambarkan sebagai pruritus atau kesemutan di daerah sebelum sumbang untuk infeksi (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, 2015).
pembentukan vesikel. Namun, gejala prodromal dapat berkembang tanpa
pembentukan lesi yang sebenarnya. Manifestasi klinis untuk wanita dengan
Perlakuan
kekambuhan lebih terbatas, dengan gejala hanya sekitar 1 minggu. CDC menyediakan dan memperbarui pedoman secara teratur untuk
pengobatan semua PMS. Ini ditemukan di situs web CDC
di: www.cdc.gov/std!tg2015/default.htm. Untuk HSV, terapi antivirus yang
Diagnosis tersedia saat ini tercantum dalam Tabel 3-2. Meskipun agen ini dapat
Standar emas untuk mendiagnosis herpes genital sebelumnya adalah kultur mempercepat penyembuhan dan memperbaiki gejala, terapi tidak membasmi
sel. Spesifisitasnya tinggi, tetapi sensitivitasnya rendah dan menurun saat lesi virus laten atau mempengaruhi tingkat kekambuhan di masa mendatang •
sembuh. Tes amplifikasi asam nukleat (NAAT) berkali-kali lebih sensitif daripada sewa infeksi. Analgesia dengan obat antiinflamasi nonsteroid atau, jika parah,
kultur dan dapat mendeteksi DNA HSV yang terlepas dari epitel tanpa lesi narkotik ringan seperti asetaminofen dengan kodein dapat diresepkan. Selain
vesikular (LeFoff, 2014). Selain itu, hasil umumnya tersedia dalam 1 hingga 2 itu, anestesi topikal seperti salep lidokain dapat meredakan nyeri. Kebersihan
hari. lokal sebelum• ventilasi infeksi bakteri sekunder adalah penting.
Yang penting, kultur negatif atau hasil polymerase chain reaction (PCR) tidak
berarti tidak ada infeksi herpes. Untuk wanita dengan infeksi HSV-2 yang sudah mapan, terapi mungkin
Sebaliknya, hasil positif palsu jarang terjadi. tidak diperlukan jika gejalanya ringan dan dapat ditoleransi. Terapi episodik
HSV dikelilingi oleh glikoprotein amplop, dan glikoprorein G adalah antigen untuk penyakit berulang idealnya dimulai setidaknya dalam 1 hari setelah
yang menarik. Tes serologis tersedia untuk mendeteksi antibodi yang terbentuk wabah lesi atau selama prodromal. Pasien dapat diberikan resep terlebih
terhadap glikoprotein spesifik tipe HSV, yaitu glikoprotein G2 (HSV-2) atau dahulu sehingga obat tersedia untuk memulai terapi dengan onset prodromal.
glikoprorein G 1 (HSV-1).
Spesifisitas uji adalah ~96 persen, dan sensitivitas tes tubuh anti• HSV-2 Jika episode berulang dengan interval yang sering, seorang wanita dapat
berkisar antara 80 hingga 98 persen. Yang penting, dengan skrining sero• memilih terapi penekan harian, yang mengurangi kekambuhan hingga 70
logika, hanya tes antibodi irnmunoglobulin G (IgG) yang dipesan. Meskipun tes hingga 80 persen (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, 2015).
ini dapat digunakan untuk mengkonfirmasi infeksi herpes simpleks, serokonversi Terapi supresif dapat menghilangkan kekambuhan dan menurunkan transmisi
setelah infeksi awal memakan waktu sekitar 3 minggu (Ashley-Morrow, 2003). seksual. Dosis sekali sehari dapat meningkatkan kepatuhan dan menurunkan
Tes Immunoglobulin M (IgM) tidak dianjurkan. Hal ini dapat menyebabkan hasil biaya.
yang ambigu karena tes IgM tidak spesifik tipe dan juga mungkin positif selama Pendidikan pasien adalah wajib, dan topik khusus meliputi pengenalan
wabah berulang. Dengan demikian, dalam kasus yang jelas secara klinis , prodromal, pemicu kekambuhan, metode untuk mengurangi penularan seksual,
pengobatan segera dan skrining PMS tambahan dapat dimulai setelah dan konsekuensi kebidanan. Akuisisi infeksi ini mungkin memiliki dampak
pemeriksaan fisik saja. psikologis yang signifikan, dan beberapa situs web menyediakan informasi
dan dukungan pasien.
Skrining serologis untuk HSV pada populasi umum tanpa gejala tidak Situs web CDC yang berguna adalah www.cdc.gov/std/Herpes/STDFact•
dianjurkan. Namun, serologis HSV Herpes.htm.
TABEL 3-2. Agen Oral untuk Infeksi Herpes Simplex Genital
Episode klinis pertama

Asiklovir 400 mg tiga kali sehari selama 7-10 hari
atau
Asiklovir 200 mg lima kali sehari selama 7-10 hari

atau
Famsiklovir ( Famvir ) 250 mg tiga kali sehari selama 7-10 hari

atau
Valacyclovir (Valtrex) 1 g dua kali sehari selama 7-10 hari
Terapi episodik untuk penyakit berulang

Asiklovir 400 mg tiga kali sehari selama 5 hari
atau
Asiklovir 800 mg dua kali sehari selama 5 hari

atau
GAMBAR 3-3 Beberapa luka sifilis vulva . Lesi yang terletak
Asiklovir 800 mg tiga kali sehari selama 2 hari
tepat di seberang garis tengah vulva satu sama lain kadang
atau
disebut sebagai lesi 'kissing• .
Famsiklovir 125 mg dua kali sehari selama 5 hari
atau
Famciclovir 1 g dua kali sehari selama 1 hari kasus sifilis telah meningkat hampir setiap tahun di Amerika Serikat
atau sejak 2001. Pada 2017, lebih dari 100.000 kasus sifilis, yang mencakup
Famsiklovir 500 mg sekali, kemudian 250 mg dua kali sehari selama 2 hari semua stadium, dilaporkan ke CDC (2018a).
atau Riwayat alami sifilis pada pasien yang tidak diobati dapat dibagi
Valasiklovir 500 mg dua kali sehari selama 3 hari menjadi empat tahap. Dari jumlah tersebut, sifilis primer dan sekunder
atau merupakan infeksi insiden. Dengan sifilis primer, lesi ciri adalah chancre,
Valacyclovir 1 g sekali sehari selama 5 hari di mana spirochetes berlimpah. Secara klasik, ini adalah ulkus yang
terisolasi dan tidak nyeri dengan tepi yang menonjol dan membulat dan
Terapi supresif dasar yang tidak terinfeksi (Gbr. 3-3). Namun, mungkin menjadi • infeksi
Asiklovir 400 mg dua kali sehari sekunder dan menyakitkan. Chancres sering ditemukan pada leher
atau rahim, vagina, atau vulva tetapi juga dapat terbentuk di mulut atau di
Famsiklovir 250 mg dua kali sehari sekitar anus . Masa inkubasi rata-rata adalah 3 minggu, tetapi lesi dapat
atau
berkembang 10 hari sampai 3 bulan setelah paparan. Tanpa pengobatan,
Valasiklovir 0,5 atau 1 g sekali sehari lesi sembuh secara spontan dalam waktu 6 minggu.
Dengan sifilis sekunder , bacterernia berkembang 6 minggu sampai
Dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 2015 .
6 bulan setelah chancre muncul. Ciri khasnya adalah ruam makulopapu•
lar yang dapat mengenai seluruh tubuh dan termasuk telapak tangan,
telapak kaki, dan selaput lendir (Gbr. 3-4). Mukosa! lesi, yang disebut
Pencegahan bercak lendir, secara aktif melepaskan spirochetes. Di area tubuh yang
hangat dan lembap , ruam ini bisa menghasilkan plak luas, merah muda
Wanita dengan herpes genital harus menahan diri dari aktivitas seksual
dengan pasangan yang tidak terinfeksi ketika ada gejala atau lesi atau putih keabu-abuan, yang sangat menular yang disebut kondilomata
prodromal . Penggunaan kondom lateks berpotensi menurunkan risiko lata. Karena sifilis adalah infeksi sistemik , manifestasi lain mungkin
penularan herpes (Martin, 2009). Terapi supresif dengan valasiklovir termasuk demam dan malaise. Lebih jarang, disfungsi saraf kranial ,
oral 0,5 g setiap hari mengurangi penularan seksual hampir 50 persen meningitis, hepatitis, sindrom nefrotik , dan radang sendi berkembang.
Jika tidak diobati, manifestasi sifilis sekunder sembuh , dan sifilis
di antara pasangan yang tidak cocok untuk HSV-2 (Corey, 2004).
Sayangnya, uji coba vaksin herpes preventif gagal menunjukkan laten didiagnosis menggunakan tes serologis . Selama sifilis laten awal ,
kekebalan protektif pada saluran genital (Belshe, 2012 ; Shin, 2013). yang didiagnosis dalam 1 tahun infeksi, tanda dan gejala sekunder dapat
muncul kembali. Sifilis laten lanjut didefinisikan sebagai periode lebih
dari 1 tahun setelah infeksi awal .
Sifilis tersier adalah fase sifilis yang tidak diobati yang dapat muncul
• Sifilis hingga 20 tahun setelah laten. Selama fase ini, keterlibatan
Patofisiologi Sifilis adalah kardiovaskular , sistem saraf pusat , dan muskuloskeletal menjadi jelas.
Namun, kardiovaskular dan neurosifilis setengah umum pada wanita
PMS yang disebabkan oleh Treponema pal• lidum spiroseta, yang
seperti pada laki- laki.
merupakan organisme ramping berbentuk spiral dengan ujung
meruncing . Wanita dengan risiko tertinggi adalah mereka yang berasal Diagnosa
dari kelompok sosial ekonomi rendah , remaja, mereka yang melakukan
Diagnosis definitif membutuhkan deteksi langsung spirochetes dalam
aktivitas seksual dini , dan mereka yang memiliki banyak pasangan seksual . Jumlah _ _
sampel lesi . Namun, sebagian besar kasus didiagnosis dengan dugaan
GAMBAR 3-4 Sifilis sekunder . A. Wanita dengan multiple condyloma lata pada labianya . Papul dan nodul lembut, datar, lembab, berwarna merah
muda kecokelatan pada perineum dan daerah perianal adalah tipikal. (Direproduksi dengan izin dari Dr. George Wendel.) B. Wanita dengan papula
keratotik multipel di telapak tangannya. Dengan sifilis sekunder , erupsi papuloskuamosa disebarluaskan dapat terlihat di telapak tangan, telapak
kaki, atau badan . (Direproduksi dengan izin dari Dr. Devin Macias.) c. Ruam khas pada tubuh wanita ini . (Direproduksi dengan izin dari Dr. Eddie
algoritme,
McCord.) menggunakan penilaian klinis ditambah pengujian serologis . Tes serologik hasil testes
mencakup nontreponemal
nontreponemalpositif pada wanita
dan spesifik yang. belum
treponemal
pernah diobati sebelumnya untuk sifilis akan meminta penilaian
Dua tes nontreponemal adalah Venereal Disease Research Laboratory klinis dan konfirmasi dengan tes khusus rreponemal .
(VDRL) dan tes rapid plasma reagin (RPR). Kedua tes mengukur antibodi Ini adalah penyerapan antibodi fluoresen treponema • tion (FTA-
IgM dan IgG pasien yang terbentuk terhadap car • diolipin yang ABS) atau aglutinasi partikel Treponemapallidum (TP-PA). Tes
dilepaskan dari sel inang yang rusak dan mungkin juga dari treponema. spesifik spesies ini tetap positif seumur hidup setelah infeksi. Jika
Khususnya, antibodi yang sama ini juga dapat dihasilkan sebagai hasil tes spesifik rreponernal juga positif , pengobatan kemudian
respons terhadap vaksinasi baru-baru ini, penyakit demam, kehamilan, diberikan. Pada wanita yang sebelumnya dirawat karena sifilis,
atau kondisi kronis seperti penyalahgunaan obat intravena (IV) , lupus peningkatan empat kali lipat (dua pengenceran) pada titer nontrep
eritematosus sistemik, penuaan, atau kanker. Ini semua berfungsi • nemal menunjukkan infeksi ulang, dan diberikan pengobatan ulang .
sebagai sumber potensial dari hasil positif palsu (Larsen, 1995). Dengan Dalam algoritme skrining "terbalik" alternatif , enzim khusus
infeksi yang sebenarnya, serokonversi terjadi sekitar 3 minggu tetapi trepo• nemal atau chemiluminescence immunoassay (EIA atau CIA)
dapat berkembang hingga 6 minggu (Peeling, 2004). Dengan demikian, digunakan terlebih dahulu. Jika hasil positif ditemukan, pengujian
wanita dengan sifilis primer yang sangat awal dapat memiliki hasil tes serologiRPR
negatif
atau palsu
VDRL. kemudian dilakukan bersamaan dengan penilaian
Dengan hasil uji nontreponemal yang positif , temuan klinis untuk menentukan waktu infeksi (Tabel 3-3). Dalam skenario
dikuantifikasi dan dinyatakan sebagai titer. Dalam pemutaran tradisional _ini, hasil skrining EIA atau CIA yang positif mencerminkan baik saat ini atau
TABEL 3-3. Interpretasi Tes Serologi Menggunakan Skrining Sifilis Urutan Terbalik Tes Treponemal
VDRL atau RPR TP-PA Kemungkinan Interpretasi
Tidak reaktif Nonreaktif' 1. Tidak adanya sifilis
2. Sifilis sangat awal sebelum serokonversi
Reaktifb Tidak reaktif Reaktif 1. Sifilis yang diobati
Reaktif sebelumnya 2. Sifilis yang
Tidak reaktif tidak diobati 3. Tes treponemal positif palsu '
Reaktif Reaktif 1. Sifilis aktif 2.

Sifilis yang baru diobati dengan titer nontreponemal yang ada
Sifilis yang
belum
persisten menjadi
'' diobati
nondengan
reaktif 3titer
.
Tidak reaktif Reaktif" 1. Tes nontreponemal positif palsu
"Biasanya tidak dilakukan jika tes treponemal awal negatif . bDengan

2 metode berbeda jika tes nontreponemal tidak reaktif . cDapat terlihat
pada kehamilan atau di antara imigran dengan paparan treponematosis endemik sebelumnya . d Pengobatan yang
berhasil biasanya dianggap dengan penurunan titer empat kali lipat ( misalnya, dari 1 :32 menjadi 1 :8).
RPR = reagen plasma cepat ; TP-PA = aglutinasi partikel Treponema pal/ idum ; VDRL = Laboratorium Penelitian Penyakit Kelamin .
Berasal dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 2011.
infeksi masa lalu karena antibodi spesifik treponema biasanya tetap positif penurunan titer empat kali lipat tidak terjadi, kemungkinan infeksi ulang atau
seumur hidup. Untuk pasien dengan hasil skrining sumbang (EIA/CIA+ dan kegagalan pengobatan dipertimbangkan. Rekomendasi pengobatan ulang adalah
RPR/VDRL-), TP-PA dilakukan. benzatin penisilin G, 2,4 juta unit IM setiap minggu selama 3 minggu.
Jika hasil TP-PA positif dan dokumentasi pengobatan sifilis sebelumnya
kurang , antibiotik kemudian diberikan.
• Chancroid
Manajemen pasien menggunakan algoritma terbalik sangat bergantung pada
riwayat penyakit dan temuan fisik. Chancroid, granuloma inguinale, dan lymphogranuloma vene• reum masing-
Setelah perawatan pasien yang didiagnosis menggunakan algoritme masing merupakan PMS yang jarang terjadi di Amerika Serikat. Jadi, setiap
tradisional atau terbalik, tes nontreponemal berurutan dilakukan. Selama evaluasi penyakit ulkus genital pertama-tama mencakup pengujian untuk
surveilans ini, jenis tes yang sama—baik RPR atau VDRL— idealnya digunakan menyingkirkan sifilis dan infeksi HSV, yang jauh lebih umum.
untuk konsistensi. Penurunan titer empat kali lipat diharapkan dalam 6 sampai Chancroid disebabkan oleh Haemophilus ducreyi, dan setelah • terpapar,
inkubasi biasanya berlangsung selama 3 sampai 10 hari. Satu atau lebih
12 bulan setelah terapi untuk sifilis primer atau sekunder. Pasien dengan sifilis
papula eritematosa kemudian menjadi pustular dan ulkus• makan. Ulkus
laten atau awalnya titer antibodi nontreponemal rendah cenderung mencapai
kelamin yang menyakitkan ini biasanya memiliki tepi tidak beraturan yang
penurunan empat kali lipat. Meskipun tes nontreponemal biasanya menjadi
lembut dan dasar yang rapuh. Selain itu, banyak pasien mengalami
nonreaktif setelah pengobatan, beberapa wanita mungkin memiliki hasil titer
limfadenopati inguinalis yang nyeri . Jika besar dan berfluktuasi, bubo ini dapat
yang rendah. Pasien-pasien ini digambarkan sebagai serofast.
bernanah dan membentuk fistula.
Sebelumnya, diagnosis definitif membutuhkan pertumbuhan H ducreyi
Perlakuan dalam kultur sel, tetapi sekarang standar diagnosis yang diterima adalah NAAT
(Romero, 2017). No H ducreyi PCR adalah Food and Drug Administration (FDA)-
Penisilin adalah agen terapeutik lini pertama untuk infeksi ini, dan penisilin
cleared di Amerika Serikat (Copeland, 2016). Diagnosis dugaan dapat dibuat
benzathine adalah pilihan utama. Rekomendasi khusus untuk terapi oleh CDC
dari noda Gram isi lesi yang menunjukkan batang gram negatif kecil dalam
(2015) tercantum dalam Tabel 3-4. Dalam 24 jam pertama setelah pengobatan
rantai. Puing-puing superfisial idealnya dihilangkan terlebih dahulu.
penyakit dini, respons demam akut yang sembuh sendiri, yang disebut reaksi
afarisch • Herxbeimer, dapat berkembang dan berhubungan dengan nyeri
Untuk pengobatan, rejimen yang direkomendasikan CDC (2015) termasuk
kepala• dan mialgia.
dosis tunggal azitromisin oral (1 g) atau ceftriaxone IM (250 mg) . Pilihan lini
kedua, multidosis adalah ciprofloxacin atau basis eritromisin.
Hingga 10 persen populasi umum dapat menunjukkan reaksi alergi
terhadap penisilin. Risiko terendah dikaitkan dengan sediaan oral, sedangkan
yang tertinggi mengikuti yang dikombinasikan dengan prokain dan diberikan
secara intramuskular (IM). Untuk pasien dengan alergi penisilin yang tidak • Granuloma lnguinale Juga dikenal
dapat dipantau pascaterapi atau yang kepatuhannya dipertanyakan, tes kulit,
sebagai donovanosis, granuloma inguinale disebabkan oleh bakteri gram
desensitisasi, dan pengobatan dengan penisilin benzatin IM direkomendasikan
negatif Klebsiella granulomatis. Inkubasi dapat berlangsung dari beberapa hari
(Wendel, 1985). Desensitisasi dapat dilakukan dengan relatif aman dan
hingga beberapa minggu, dan infeksi muncul dengan nodul peradangan yang
diuraikan di situs web CDC: www.cdc.gov/std/ tg2015/pen-alergi.htm.
tidak nyeri yang berkembang menjadi ulkus yang sangat vaskular dan tidak
nyeri tekan. Ulkus ini sembuh dengan fibrosis, yang dapat menyebabkan
jaringan parut menyerupai keloid. Kelenjar getah bening biasanya tidak terlibat.
Setelah pengobatan awal , wanita diperiksa dengan interval 6 bulan untuk
evaluasi klinis dan pengujian ulang serologis . Jika yang diharapkan
Membudidayakan organisme ini sulit, dan tes PCR yang disetujui FDA
untuk K granulomatis masih kurang (Copeland, 2016).
Sebaliknya, diagnosis dikonfirmasi dengan identifikasi badan Donovan, yang
TABEL 3-4. Pengobatan Sifilis muncul sebagai "peniti tertutup" selama evaluasi sitologi mikro• skopik setelah
pewarnaan W kanan-G iemsa.
Sifilis primer, sekunder, laten dini{< 1 tahun). Pengobatan yang direkomendasikan oleh CDC (2015) adalah azithrorny•
Rejimen yang direkomendasikan :
cin 1 g sekali seminggu selama minimal 3 minggu dan sampai lesi benar-benar
Benzatin penisilin G, 2,4 juta unit IM sekali Regimen oral
sembuh. Rejimen alternatif meliputi doksisiklin, siprofloksasin, trimerhoprim-
alternatif (alergi penisilin,
sulfametoksazol, atau eritrorny • cin base. Perbaikan akan terlihat dalam
wanita tidak hamil): Doksisiklin 100 mg per oral dua kali sehari
beberapa hari pertama pengobatan , tetapi resolusi mungkin lama dan kambuh
selama 2 minggu
telah dilaporkan.
Sifilis laten, tersier, dan kardiovaskular

Rejimen yang direkomendasikan :
Benzathine penicillin G, 2,4 juta unit IM mingguan kali 3 dosis • LymphogranulomaVenereum Penyakit genital
ulseratif ini disebabkan oleh C trachomatis sero• tipe LI, L2, dan L3. Meskipun
Regimen oral alternatif (alergi penisilin,
tidak umum di Amerika Serikat, angka pria yang berhubungan seks dengan
wanita tidak hamil ): Doksisiklin 100 mg per oral dua kali sehari
pria meningkat (Stoner, 2015).
selama 4 minggu
Inkubasi berkisar dari 3 hari hingga 2 minggu, dan lymphogranuloma
Dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 2015 . venereum (LGV) dibagi menjadi tiga tahap: (1) papula kecil tanpa nyeri, (2)
limfadenopati regional , dan (3) anogenitorektal
fibrosis (Ceovic, 2015). Pada tahap primer, papula awal sembuh dengan cepat • Evaluasi Awal
dan tanpa jaringan parut. Selama tahap kedua, kelenjar getah bening inguinal
Selama langkah-langkah awal , penyedia memperoleh informasi mengenai
dan femoral semakin membesar. Nodus yang menyakitkan dapat menyatu di
infeksi vagina sebelumnya dan pengobatannya, durasi gejala , spesifik
kedua sisi ligamen inguinalis untuk menciptakan " tanda alur ". Node kemudian
pengobatan sendiri dengan persiapan over - the-counter (OTC) , dan riwayat
dapat pecah dan menyebabkan sinus yang mengering secara kronis . Malaise,
menstruasi dan seksual yang lengkap . Ciri- ciri yang menonjol dari riwayat
demam, dan arthralgia juga bisa menjadi komorbiditas. Pada tahap ketiga ,
menstruasi diuraikan dalam Bab 8 ( hal . 182). Riwayat seksual biasanya
kerusakan jaringan dan jaringan parut menonjol , dan gejala sisa obstruksi
mencakup pertanyaan tentang usia saat coitarche , tanggal aktivitas seksual
limfatik dapat berkembang.
terbaru , jumlah pasangan baru , jenis kelamin pasangan tersebut , penggunaan
LGV dapat didiagnosis dengan klamidia positif ! pengujian.
pelindung kondom , metode pengendalian kelahiran, riwayat PMS sebelumnya ,
Secara khusus, kultur atau imunofluoresensi atau uji NAAT sampel dari lesi
dan jenis praktik seksual- anal, oral, atau vagina.
genital, kelenjar getah bening yang terkena, atau rek• tum cocok. Apalagi
klamidia! titer serologi yang > 1:64 dapat mendukung diagnosis. Untuk
Pemeriksaan fisik menyeluruh terhadap vulva, vagina, dan leher rahim juga
pengobatan, CDC (2015) merekomendasikan doksisiklin, 100 mg diminum dua
dilakukan. Beberapa etiologi dapat diidentifikasi di kantor dengan pemeriksaan
kali sehari selama 21 hari. Alternatifnya adalah basis eritromisin .
mikroskopis dari debit (Tabel 3-5 ) . Pertama, preparat salin , yang dijelaskan
sebelumnya, dapat diperiksa (hlm. 57 ). Sebuah "KOH-prep" berisi sampel
pelepasan yang dikumpulkan dengan kapas yang dicampur dengan beberapa
VAGINITIS MENULAR tetes kalium hidroksida 10 persen . KOH menyebabkan pembengkakan osmotik
dan kemudian lisis membran sel skuamosa . Ini secara visual menghilangkan
Keputihan simtomatik paling sering mencerminkan BV, kandidiasis , atau pandangan mikroskopis dan membantu identifikasi tunas jamur atau hifa, yang
trikomoniasis. Uaginitis aerobik adalah gangguan mikrobiota vagina yang baru dinding selnya tetap utuh. Terakhir, analisis pH vagina dapat menambahkan
dijelaskan yang menyebabkan peradangan dan keluarnya cairan. Evaluasi informasi yang mendukung . PH vagina dapat diperkirakan dengan
pelepasan mikroskopis menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih (WBC), menggunakan strip kertas pengujian kimia . Pembacaan yang tepat diperoleh
jumlah yang lebih besar atau spesies aerobik, tetapi jumlah laktobasilus dengan menekan strip tes langsung ke dinding vagina bagian atas dan
berkurang (Sherrard, 2018). Ini dijelaskan lebih lanjut di Bab 4 (hlm. 107). meletakkannya di sana selama beberapa detik untuk menyerap cairan vagina .
Setelah strip dilepas , warnanya dicocokkan dengan bagan indikator warna
BV biasanya menimbulkan keluhan bau kotoran yang tidak sedap tanpa pada dispenser strip uji . _ _ Yang penting, darah dan air mani bersifat basa
iritasi. Sebaliknya , jika keputihan yang tidak normal dikaitkan dengan rasa dan seringkali akan meningkatkan pH secara artifisial . Sayangnya, pemeriksaan
terbakar pada vulva, iritasi, atau gatal , maka diagnosisnya adalah uaginitis . laboratorium yang tidak mahal seperti ini tidak seakurat yang diharapkan oleh
Antara 7 hingga 70 persen wanita yang mengalami keluhan keputihan tidak seorang dokter ( Landers, 2004; Lowe, 2009).
akan memiliki diagnosis pasti (Anderson, 2004). Bagi mereka yang tidak
memiliki infeksi yang dapat diidentifikasi , diagnosis peradangan dan pengobatan Panel PCR laboratorium spesifik untuk spesies kandida, Tvagi • na/ is, dan
untuk infeksi tidak boleh diberikan . Dalam kasus seperti itu, seorang wanita spesies BV sekarang tersedia (Gaydos, 20 l 7a). Panel resmi pasar FDA ini
mungkin mencari kepastian , memiliki kekhawatiran tentang paparan seksual menunjukkan kepekaan yang lebih besar daripada uji klinis yang dijelaskan
baru-baru ini, dan skrining STD dapat meringankannya. dalam paragraf sebelumnya (Schwebke, 2018). Namun, selain biaya tambahan,
tidak jelas yang mana
TABEL 3-5. Ciri - Ciri Beberapa Infeksi Vagina
KOH pH vagina
Kategori Keluhan Memulangkan "Tes Bau" Temuan mikroskopis
Normal Tidak ada Putih, bening 3.8-4.2 TIDAK
BV Bau, meningkat setelah Tipis, abu- abu atau + >4.5 Sel petunjuk, gumpalan
hubungan seksual dan/atau putih, melekat, bakteri ( saline wet
haid sering bertambah prep)
Kandidiasis Gatal, terbakar, Putih, kental <4.5 Hifa dan kuncup

keluar cairan (10 persen persiapan
basah larutan KOH )
Trikomoniasis Kotoran berbusa, Hijau-kuning, berbusa, ± >4.5 Trichomonads motil

bau , disuria, melekat, meningkat ( persiapan basah garam )
pruritus, bercak
vakinitis aerobik " Kotoran encer , berair , pruritus >4.5 Banyak WBC
purulen
'Escneachta coli atau spesies streptokokus atau stafilokokus .

BV = bakterial vaginosis; KOH = kalium hidroksida; NA = tidak berlaku; WBC = sel darah putih .
wanita dapat memperoleh manfaat karena banyak kasus vaginitis dapat Namun, IO hingga 20 persen wanita mengalami komplikasi can•
didiagnosis hanya dengan cara klinis. didiasis. Istilah ini mencakup infeksi dengan kekambuhan yang sering
atau keparahan gejala yang lebih besar, yang berasal dari spesies non-
albikam , atau pada pasien yang mengalami imunosupresi. Untuk wanita
• Infeksi Jamur K albikam
dengan infeksi yang rumit, biakan diperoleh untuk perawatan langsung,
dapat ditemukan pada vagina pasien tanpa gejala dan merupakan dan terapi yang lebih lama mungkin diperlukan untuk mencapai penyembuhan klinis.
komensal pada mulut, rektum, dan vagina. Namun, ketidakseimbangan Contohnya termasuk terapi intravaginal lokal selama 7 sampai 14 hari.
antara ragi ini dan inangnya dapat berkembang dan dapat menyebabkan Menurut definisi, penyakit berulang mencerminkan empat atau lebih
kandidiasis vulvovaginal. Kadang-kadang, spesies Candida lain mungkin infeksi kandida selama setahun. Untuk penyakit C albicam berulang ,
terlibat dan termasuk C tropicalis dan C glabrata; diantara yang lain. terapi intravaginal lokal selama 7 sampai 14 hari merupakan pilihan.
Kandidiasis terlihat lebih sering pada pasien dengan imrnu• nosupresi, Sebagai alternatif, flukonazol oral (Diflucan) dalam kekuatan 100 mg, 150
diabetes mellitus, kehamilan, dan penggunaan antibiotik spektrum luas mg, atau 200 mg setiap tiga hari sekali dengan total tiga dosis (hari 1, 4,
baru-baru ini (Nyirjesy, 2013). Penularan seksual jarang terjadi, dan dan 7) dapat dipilih. Pemeliharaan supresif untuk pencegahan kekambuhan
pengobatan pasangan seksual tidak diperlukan. adalah dengan flukonazol oral, 100 sampai 200 mg setiap minggu selama
Dengan kandidiasis, pruritus vulva, rasa terbakar, eriterna, dan edema 6 bulan. Spesies kandida non-albikam kurang responsif terhadap terapi
dengan ekskoriasi sering terjadi (Gbr. 3-5). Keputihan yang khas azol topikal. Untuk infeksi berulang noti-albicans , kapsul gelatin asam
digambarkan sebagai dadih atau seperti keju cottage. borat 600 mg intravaginal pada waktu tidur selama 2 minggu mungkin
Pemeriksaan mikroskopis keputihan dengan saline dan dengan preparat berhasil. Kapsul yang sudah diisi sebelumnya dapat dibeli OTC atau dapat
KOH 10 persen memungkinkan identifikasi jamur.
dirakit sendiri dengan mengisi kapsul gelatin ukuran 0 dengan bubuk
C albicans bersifat dimorfik, dengan kuncup ragi dan bentuk hifa. asam borat.
Ini mungkin ada di vagina sebagai jamur berserabut (pseudo• hifa) atau Terapi azol oral telah dikaitkan dengan peningkatan enzim hati serum.
sebagai ragi berkecambah dengan miselia. Kultur kandida vagina tidak Selain itu, interaksi dengan beberapa obat yang mencakup obat antasida,
direkomendasikan secara rutin. Namun, ini mungkin diindikasikan untuk antihipertensi, antiseizure, antiretroviral, imunosupresif, dan antilipid •
mereka yang gagal dalam pengobatan empiris dan untuk wanita dengan emik tertentu telah dilaporkan (Briiggemann, 2009). Dalam kasus di mana
bukti infeksi namun tidak adanya ragi mikroskopis. terapi oral jangka panjang tidak memungkinkan karena potensi interaksi,
CDC mengklasifikasikan kandidiasis vulvovaginal (2015) menjadi terapi intravaginal lokal sekali atau dua kali seminggu dapat memberikan
"tidak rumit" dan "rumit". Kasus tanpa komplikasi bersifat sporadis atau respon klinis yang serupa.
jarang, ringan sampai sedang dalam keparahan gejala, kemungkinan
disebabkan oleh C albicans, dan melibatkan wanita imunokompeten. Terakhir, probiotik telah disarankan sebagai pengobatan atau
Untuk infeksi yang tidak rumit dan rumit, formulasi pengobatan yang efektif pelengkap terapi tradisional. Namun, bukti yang mendukung kedua peran
tercantum dalam Tabel 3-6. Secara konseptual, vagina dapat dianggap tersebut tidak kuat (Xie, 2017). Selain itu, kesepakatan tentang spesies
sebagai reservoir yang pengobatannya menurunkan beban infeksi, bakteri yang disukai masih kurang.
sedangkan vulva lebih sering menjadi tempat gejala (Donders, 2017).
Oleh karena itu, beberapa produk yang terdaftar merupakan kemasan
kombinasi yang berisi perawatan terpisah untuk vagina dan vulva. Untuk • Trikomoniasis
infeksi tanpa komplikasi, azole sangat efektif, dan wanita memerlukan Infeksi ini adalah PMS nonviral yang paling umum di seluruh dunia
tindak lanjut khusus hanya jika terapi tidak berhasil. (Newman, 2015). Dan, dalam satu survei nasional AS yang besar,
prevalensinya adalah 1,8 persen pada wanita berusia 18 hingga 59 tahun (Patel, 2018).
GAMBAR 3-S infeksi Candida I. A. Eritema dan edema ringan pada vulva yang terkena menimbulkan tekstur kulit yang agak kasar .
(Direproduksi dengan izin dari Dr. Savita Joglekar.) B. Candidaalbicans dalam sediaan kalium hidroksida . Pseudohifa serpentin terlihat .
(Dari Hansfield, 2001, dengan izin.)
TABEL 3-6. Agen Topikal untuk Pengobatan Kandidiasis " _
Obat Nama merk Perumusan Dosis
Butokonazol Gynazole-1 b krim vagina 2% . 1 aplikasi melalui vagina, sekali
Klotrimazol 1 % krim vagina 1 aplikasi melalui vagina selama 7 hari
Trivagizole 2% krim vagina 1 aplikasi melalui vagina selama 3 hari
Klotrimazol + Lotrisone" 1 % klotrimazol dengan 0,05% Oleskan krim secara topikal dua kali
betametason krim vagina betametason sehari<
Mikonazol 100 mg sup vagina 2% krim 1 sup setiap hari selama 7 hari
Monistat 7, Mikonazol 7 vagina 200 mg ovula vagina 200 1 aplikasi melalui vagina selama 7
Monistat 3 Ovula KURANG BERANTAKAN mg sup vagina 4% krim vagina hari 1 ovula melalui vagina selama 3
Supositoria Monistat 3 1200 mg ovula hari 1 sup melalui vagina selama 3 hari
Monistat 3, Mikonazol 3 1 aplikasi melalui vagina selama 3 hari
Monistat 1 Ovula KURANG BERANTAKAN 1 ovula melalui vagina, sekali
Terkonazol'' 80 mg sup vagina 0,4% krim 1 sup setiap hari selama 3 hari
vagina 0,8% krim vagina 1 aplikasi melalui vagina 7 hari
1 aplikasi melalui vagina 3 hari
Tiokonazol Monistat 1 Salep Isi Ulang , 65% salep vagina 1 aplikasi melalui vagina, sekali
Vagistat-1
"Beberapa produk menawarkan produk kombinasi supositoria/krim untuk penggunaan intravaginal dan introital .
'Prescrlptlon diperlukan.
' Penggunaan maksimal yang disarankan adalah 2
minggu. = aplikator; supp = aplikasi
suppositoria.
Tidak seperti PMS lainnya , kejadiannya tampaknya meningkat seiring termasuk swab endoserviks , swab vagina , atau urin. Namun, pengujian
bertambahnya usia pasien (Stemmer, 2018). Kebanyakan pria tidak NAAT menambah biaya, dan hasilnya tidak langsung • tersedia . Selain itu,
menunjukkan gejala, tetapi hingga 70 persen pasangan pria dari wanita pengujian di klinik di tempat perawatan dapat dilakukan tetapi sekali lagi
dengan trikomoniasis vagina akan memiliki trikomonad di saluran kemihnya (Sena, 2007 ).
menambah biaya dan tidak direkomendasikan untuk pasien yang
asimtomatik . Dari jumlah tersebut , Tes Cepat Trichomonas OSOM adalah
Diagnosis tes imunokromatografi yang memberikan hasil dalam 10 menit. Ini
Inkubasi dengan vagina T membutuhkan waktu 3 hari hingga 4 minggu, dan menawarkan sensitivitas 88 persen dan spesifisitas 99 persen (Huppert,
vagina , uretra, endoserviks, dan kandung kemih dapat terinfeksi. Tidak ada 2005, 2007). Dengan akurasi yang sama, Solana Trichomonas Assay
gejala yang dicatat pada setengah dari wanita dengan trikomoniasis , dan menggunakan probe hibridisasi DNA dan memberikan hasil dalam waktu 1
kolonisasi tersebut dapat bertahan selama berbulan- bulan atau bertahun - tahun.jam (Gaydos, 2017b ). Meskipun tes molekuler ini dapat menambah akurasi
Khususnya, rrichomoniasis dikaitkan dengan risiko penularan HIV yang dibandingkan dengan salinan mikro , pemilihan tes diagnostik idealnya
hampir dua kali lipat lebih besar (McClelland, 2007 ; Laga, 1993). Pada mempertimbangkan risiko dan gejala pasien, kemampuan laboratorium ,
mereka yang memiliki keluhan , keputihan biasanya digambarkan berbau dan biaya.
busuk, encer, dan berwarna kuning atau hijau. Disuria, dispareunia, pruritus Kultur dan analisis kerentanan antimikroba memainkan peran diagnostik
vulva , bercak vagina , dan nyeri perut bagian bawah juga dapat dicatat . yang lebih rendah dan dipilih terutama dalam kasus infeksi persisten atau
Dari temuan klinis , vagina berisi sekret yang baru saja dijelaskan, dan dugaan kegagalan pengobatan . Untuk kultur, sistem InPouch yang tersedia
perdarahan subepitel atau " bercak stroberi " tersebar di vagina dan leher secara komersial memberikan sensitivitas yang sesuai , spesifisitas 100
rahim. pH vagina sering meningkat. persen , dan hasil dalam 3 hari (Hobbs, 2013). Media intan untuk kultur
Secara mikroskopis , jumlah leukosit meningkat pada preparat saline dari kurang tersedia secara luas dan membutuhkan waktu 7 hari. Terakhir,
sekret . Trichomonad adalah proto• zoa anaerob berbentuk oval yang sedikit trikomonad juga dapat ditemukan pada slide skrining Pap dan sensitivitas
lebih besar dari WBC dan memiliki flagela anterior (Gbr. 3-6). Identifikasi diagnostik mendekati 60 persen ( Wiese, 2000). Jika trichomonad dilaporkan
mikroskopis dari parasit motil ini bersifat diagnostik. Namun, trikomonad dari tes Pap, konfirmasi dengan evaluasi mikroskopis dari preparat saline
kurang motil dengan pendinginan , dan slide idealnya diperiksa dalam waktu dianjurkan sebelum pengobatan (American College of Obstetricians and
10 sampai 30 menit ( Kingston, 2003; Stoner, 2013). Inspeksi sediaan saline Gynecologists , 2017b ).
sangat spesifik, namun sensitivitasnya berkisar antara 40 hingga 70 persen
(Nathan, 2015; Nye , 2009; Schwebke , 2018 ).
Perlakuan
NAAT berbasis laboratorium untuk DNA trikomonal adalah tes yang Rejimen oral yang direkomendasikan oleh CDC (2015) adalah metronidazole
paling sensitif dan spesifik (Meites, 2015). Spesimen yang cocok 2 g sekali atau tinidazole ( Tindamax ) 2 g sekali.
GAMBAR 3-6 Trichomonad. A. Fotomikrograf preparat salin apusan vagina yang mengandung trichomonads ( panah). (Direproduksi
dengan izin dari Dr. Lauri Campagna dan Rebecca Winn, WHNP.) B. Gambar menggambarkan fitur anatomi trikomonad . Flagella
memungkinkan parasit ini menjadi motil .
Meskipun masing-masing efektif, beberapa melaporkan bahwa rejimen menyelamatkan epitel skuamosa vagina. Banyak wanita dengan N
pengobatan oral 7 hari dengan metronidazole 500 mg dua kali sehari lebih gonorrboeae serviks tidak menunjukkan gejala. Untuk alasan ini, wanita
efektif pada pasien yang patuh dan menghasilkan lebih sedikit efek yang berisiko diskrining secara berkala. Faktor risiko gono• coccalcarriage
samping (Howe, 2017). Namun, kepatuhan mungkin buruk karena lama dan potensi infeksi saluran reproduksi bagian atas yang perlu dilakukan
pengobatan yang lebih lama. Hingga 12 persen pasien yang memakai skrining adalah: usia ~24 tahun, penyakit menular seksual sebelumnya
metronidazole oral mungkin mengalami mual atau rasa logam yang tidak atau saat ini, pasangan seksual baru atau multipel, pasangan dengan
enak. Karena efek seperti disulfiram obat , pasien harus menjauhkan diri pasangan yang bersamaan , pasangan dengan STD, kurangnya
dari alkohol selama penggunaan dan selama 24 jam setelah terapi perlindungan penghalang pada mereka yang tidak memiliki hubungan
metronidazol dan selama 72 jam setelah tinidazol. monogami, dan pekerjaan seks komersial (Gugus Tugas Layanan
Wanita yang terkena dampak yang menjadi asimtomatik atau yang Pencegahan AS, 2014). Skrining untuk wanita dengan risiko rendah tidak dianjurkan.
awalnya asimtomatik tidak memerlukan evaluasi ulang rutin.
Namun, kekambuhan terjadi pada sekitar 30 persen pasien . Yang Diagnosis
penting, NMT tidak dapat membedakan trikomonad hidup dari mati (yang
Gonore saluran reproduksi wanita bagian bawah yang bergejala dapat
dirawat dengan baik). Dengan demikian, pengujian ulang NMT idealnya
muncul sebagai vaginitis atau servisitis. Mereka yang mengalami servisitis
ditunda selama 3 minggu setelah pengobatan (Williams, 2014). Pasangan
biasanya menggambarkan keputihan yang banyak, tidak berbau, tidak
seks didorong untuk berobat , dan pasien diingatkan untuk tidak
mengiritasi, dan berwarna putih hingga kuning . Inspeksi mikroskopis
berhubungan seks sampai mereka dan pasangannya sembuh.
sekresi dalam sediaan salin biasanya mengungkapkan:::20 leukosit per
Penggunaan kondom mungkin bersifat protektif.
bidang daya tinggi . Pasien dapat melaporkan perdarahan vagina inter-
Jarang, pasien mungkin memiliki strain yang sangat resisten •
menstrual atau postcoital. Bagian lembut dari kapas ke dalam serviks
terhadap rnetronidazole, tetapi organisme ini biasanya sensitif terhadap
sering menghasilkan perdarahan endoserviks. Gonococcus juga dapat
tinidazole. Jika penyembuhan tidak tercapai dengan dosis tunggal atau
menginfeksi kelenjar Bartholin dan Skene, serta uretra, dan naik ke
kemudian dengan pemberian rnetronidazol selama 7 hari berikutnya,
endometrium dan tuba falopi menyebabkan infeksi saluran reproduksi
tinidazol oral 2 g setiap hari selama 7 hari dapat dipertimbangkan. Jika
bagian atas.
pengobatan gagal mengikuti • kepatuhan terhadap beberapa rejimen I-
Untuk identifikasi gonokokal, NM T tersedia dan telah menggantikan
minggu dan reinfeksi dikecualikan, tes kultur dan kerentanan
biakan di sebagian besar laboratorium. Sebelumnya, spesimen yang
dipertimbangkan dengan bantuan CDC (404-718-4141). Kasus alergi
dapat diterima hanya diambil dari endoserviks atau uretra. Namun, kit
terhadap dua nitroimidazol ini memerlukan desensitisasi oleh spesialis pengumpul NMT sekarang tersedia untuk diambil dari vagina, endoserviks,
(Helms, 2008).
atau urin. Untuk wanita tanpa serviks setelah histerektomi, sampel urin
pertama yang dikeluarkan dikumpulkan . Bagi mereka yang memiliki
SERVISITIS SUPURASI serviks, spesimen usap • vagina sama sensitif dan spesifiknya dengan
spesimen usap serviks. Sampel urin, meskipun dapat diterima, paling
Neisseria Gonorrhoeae tidak • disukai untuk mereka yang memiliki serviks (Pusat Pengendalian
N gonorrhoeae adalah coccobacillus gram negatif yang menginvasi sel dan Pencegahan Penyakit, 2014a). Namun, jika dipilih, urin awal
epitel kolumnar dan transisional serviks sambil
aliran, bukan aliran tengah, dikumpulkan . Sebagai catatan, tes NAAT ini dan Pencegahan, 2015). Pantang dipraktikkan sampai terapi selesai dan
tidak disetujui FDA untuk identifikasi diagnostik penyakit dubur atau sampai wanita dan pasangan seksual mereka yang diobati • memiliki
faring , dan laboratorium harus menetapkan spesifikasi kinerja untuk resolusi gejala . Skrining untuk infeksi ulang sekarang direkomendasikan
memenuhi standar pengujian NAAT dari spesimen ekstragenital ini . Jika 3 bulan setelah pengobatan atau pada kesempatan berikutnya dalam 12
NAAT tidak tersedia untuk jenis spesimen ini , biakan diperoleh untuk bulan setelah pengobatan . Tes awal penyembuhan tidak dianjurkan dan
spesimen rektal dan faring . Pada wanita dengan gejala vagina dan yang berisiko mengidentifikasi gonokokus yang mati dan diobati .
melakukan hubungan seks anal , pertimbangan diberikan untuk skrining
rektal . Untuk mencegah dan mengendalikan PMS, pedoman untuk terapi
Satu studi klinik STD perkotaan menemukan bahwa sekitar 20 persen mitra yang dipercepat ( EPT ) telah dibuat oleh CDC . EPT adalah
infeksi klamidia dan gonore dubur akan terlewatkan jika hanya sampel pengiriman resep oleh orang yang terinfeksi PMS kepada pasangan
serviks, vagina , atau urin yang diperoleh (Llata, 2018). seksualnya tanpa penilaian klinis terhadap pasangannya .
EPT idealnya tidak menggantikan strategi tradisional , seperti rujukan
pasien standar , bila ini tersedia . _ Meskipun dapat diterima• mampu untuk
Perlakuan pengobatan kontak heteroseksual dengan gonore atau klamidia ! infeksi,
Rekomendasi CDC untuk terapi ganda infeksi serviks, uretra, atau rektum data tidak mendukung EPT untuk trikomo • niasis atau sifilis. Meskipun
tanpa komplikasi diuraikan dalam Tabel 3-7. disetujui oleh CDC, EPT tidak legal di beberapa negara bagian di Amerika
Yang penting, gonokokus resisten kuinolon yang tersebar luas di Amerika Serikat . Selain itu, risiko litigasi jika terjadi hasil yang merugikan dapat
Serikat mendorong penghapusan kelas antibiotik ini dari pedoman STD meningkat ketika suatu praktik memiliki status hukum yang tidak pasti atau
CDC , dan penurunan efektivitas cefixime telah mengalihkan perannya ke berada di luar standar praktik masyarakat yang diterima secara formal
agen alternatif ( Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, 2015 ). (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, 2006 ) . Status hukum
Perawatan infeksi faring gonokokal tanpa komplikasi mencerminkan rejimen EPT di masing - masing dari 50 negara bagian dapat ditemukan di:
pria yang direkomendasikan pada Tabel 3-7. Kultur test-of-cure biasanya www.cdc.gov/std/ept/ legal/default.htm.
tidak diperlukan kecuali alternatif untuk ceftriaxone digunakan untuk
mengobati infeksi gonore faring .
Dalam kasus alergi sefalosporin , salah satu opsi potensial adalah • Chlamydia Trachomatis Organisme
gemifloxacin dosis tunggal oral 320 mg ditambah azitromisin 2 g. Lain ini merupakan salah satu spesies PMS yang paling lazim ditemukan di
adalah dosis tunggal gentamisin 240 mg IM ditambah oral azithrornycin 2 Amerika Serikat . Prevalensinya tertinggi pada individu <25 tahun, dan ini
g. Untuk alergi azitromisin , ceftriaxone saja sudah cukup. Namun, jika adalah 4,3 persen dalam perkiraan survei nasional dari 2013 hingga 2017
rejimen alternatif dengan cefix • ime digunakan , maka doksisiklin, 100 mg ( Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 2018a ) . Karena banyak
per oral dua kali sehari selama 7 hari, menggantikan azitromisin ( Centers organisme ini yang asimp• tomatis , wanita dengan risiko yang sama yang
for Disease Control meminta skrining gonokokal , tercantum di bagian terakhir , adalah kandidat
skrining .
Parasit intraseluler obligat ini bergantung pada sel inang untuk bertahan
hidup. Ia menginfeksi sel epitel kolumnar, dan infeksi kelenjar endoserviks
TABEL 3-7. Pengobatan Dosis Tunggal Tanpa Rumit
menyebabkan sekret mukopurulen atau sekresi endoserviks . Jika terinfeksi,
Infeksi gonokokal pada serviks , uretra ,
jaringan endoserviks umumnya mengalami edema dan hiperemik . Uretritis
atau Rektum"
juga dapat berkembang, dan disuria menonjol .
Ceftriaxone (Rocephin) 250 mg IMb Inspeksi mikroskopis sekresi dalam preparat saline biasanya
PLUS menunjukkan <::20 sel darah putih per lapang pandang berkekuatan
Azitromisin (Zithromax) 1 g oral sekali tinggi . Juga, NAAT, kultur, dan enzyme-linked immunosorbent assay
(ELISA) tersedia untuk spesimen endoserviks . Dari jumlah tersebut, NAAT
Regimen alternatif direkomendasikan karena sensitivitas dan spesifisitasnya yang tinggi serta
Cefixime (Suprax) 400 mg secara oral sekali kelayakan teknisnya. Juga, gabungan gonokokal dan klamidia! tes banyak
PLUS digunakan . Seperti pada pengujian gonore , kit pengumpul NAAT yang
Azitromisin 1 g per oral sekali lebih baru memungkinkan pengumpulan khusus dari vagina , endoserviks,
atau urin (hal. 66). Spesimen usap vagina sama sensitif dan spesifiknya
' Tes penyembuhan tidak diperlukan . Orang dengan gejala infeksi
dengan spesimen usap serviks pria. Sampel urin , meskipun dapat diterima,
gonokokal yang persisten atau yang gejalanya kambuh segera setelah
paling tidak disukai untuk wanita dengan serviks . Namun, untuk wanita
pengobatan dievaluasi ulang dengan kultur untuk N gonorrhoeae . Jika
yang menjalani his• terektomi, sampel urin yang pertama kali dikeluarkan
positif , isolat diserahkan untuk uji ketahanan . Kegagalan pengobatan
lebih disukai. Sekali lagi, tes molekuler ini tidak disetujui FDA untuk
yang dicurigai dilaporkan ke CDC dalam waktu 24 jam.
identifikasi diagnostik penyakit dubur atau faring , tetapi beberapa
laboratorium telah menetapkan spesifikasi untuk kinerja tes pada spesimen
b Pilihan sefalosporin lainnya meliputi: (1) ceftizoxime
genital ekstra . Seperti disebutkan sebelumnya, skrining rektal
(Cefizox)500 mg IM, (2) cefoxitin (Mefoxin) 2 g IM diberikan dengan
dipertimbangkan untuk wanita dengan gejala vagina dan yang melakukan
probenesid 1 g per oral, atau (3) cefotaxime (Claforan) 500 mg IM.
hubungan seks anal .
Dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 2015 .
Tanpa tes diagnostik khusus, wanita sering diobati secara empiris untuk
TABEL 3-8. Perawatan Oral Infeksi Chlamydia I _
uretritis atau servisitis persisten atau untuk paparan M genitalium . Azitromisin
Rejimen yang direkomendasikan 1 g secara oral sekali direkomendasikan dan lebih efektif daripada doksisiklin .
Azitromisin 1 g sekali Antibiotik • strain resisten tidak jarang, dan untuk kegagalan pengobatan,
atau moksiRoxacin 400 mg oral sekali sehari selama 7 sampai 14 hari dapat
Doksisiklin 100 mg dua kali sehari selama 7 hari digunakan . Rejimen moxiRoxacin yang sama selama 14 hari dapat
dipertimbangkan untuk wanita dengan PID yang gagal untuk merespon
Regimen alternatif setelah 7 sampai 10 hari dari rejimen standar dan di mana M genitalium
Basis eritromisin 500 mg empat kali sehari selama 7 hari terdeteksi ( Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, 2015; Manhart,
atau 2015).
Eritromisin etil suksinat 800 mg empat kali sehari untuk
7 hari
atau
Levofloxacin (Levaquin) 500 mg sekali sehari selama 7 hari

PENYAKIT INFLAMASI PANGGUL
atau
Dengan infeksi saluran reproduksi wanita bagian atas ini , semua organ
Ofloxacin (Floxin) 300 mg dua kali sehari selama 7 hari
saluran reproduksi mungkin terlibat. Namun, organ penting, dengan atau
Dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 2015. tanpa pembentukan abses, adalah tuba falopi . Karena infertilitas faktor tuba,
kehamilan ektopik , dan nyeri panggul kronis dikenal sebagai gejala sisa dari
infeksi klinis dan subklinis, dokter idealnya memiliki ambang batas yang
rendah untuk mendiagnosis dan mengobati PID. Prevalensi PID yang
Terapi yang direkomendasikan untuk infeksi C trachomatis dijelaskan sebenarnya tidak diketahui, karena kesulitan dalam mendiagnosis infeksi
pada Tabel 3-8 . Azitromisin memiliki keunggulan kepatuhan terapeutik yang panggul secara akurat. Di antara wanita berusia 15 hingga 44 tahun, tingkat
jelas . Azitromisin adalah antibiotik makrolida spektrum luas dengan aktivitas prevalensi yang dilaporkan sendiri pada tahun 2013 adalah 4 persen, lebih
melawan banyak bakteri gram positif dan gram negatif . Konsentrasi rata rendah dari angka pada tahun 1995 (8,6 persen) (Kreisel, 2017; Leichliter,
-rata dalam jaringan jauh lebih tinggi daripada yang dicapai dalam serum 2013).
dan bertahan selama beberapa hari (Parnham, 2014). Skrining STD yang lebih besar adalah salah satu penyebab penurunan ini
(Nelson, 2001; Owusu Edusei , 2010).
Setelah terapi, wanita dirawat karena klamidia! infeksi diuji ulang 3 bulan PID dapat diklasifikasikan sebagai akut, subklinis, atau kronis. PID akut ,
setelah pengobatan atau pada kesempatan berikutnya hingga 12 bulan yang didefinisikan berlangsung <30 hari, mewakili sebagian besar kasus.
setelah pengobatan. Pantang direkomendasikan sampai wanita dan PID kronis umumnya dikaitkan dengan spesies Mycobacterium tuberculosis
pasangannya dirawat dan tidak menunjukkan gejala . _ _ _ Seperti gonore atau Actinomyces dan dijelaskan kemudian ( hal . 72).
pada pasangan heteroseksual , EPT disetujui oleh CDC untuk pasien
tertentu (hal. 67 ).
• Mikrobiologi dan Patogenesis PID akut klasik dikaitkan
dengan dan sekunder akibat infeksi N gon• orrhoeae , dan C trachomatis

• Mycoplasma Genitalium juga dapat disembuhkan.
Bakteri ini baru- baru ini dianggap signifikan sebagai potensi risiko kesehatan Gonococcus menghasut respon inflamasi langsung pada endoserviks
masyarakat untuk perannya dalam patologi jejak reproduksi wanita manusia, endometrium, dan tuba falopi dan merupakan salah satu patogen
( Weisenfeld , 2017). Pembawa wanita Mose tidak menunjukkan gejala, tetapi sebenarnya dari sel epitel tuba falopi manusia . Sebaliknya, C tracbomatis
telah dikaitkan dalam beberapa tetapi tidak semua penelitian dengan uretritis, intraseluler tidak menyebabkan respons inflamasi akut , dan sedikit
servisitis, PID, dan infertilitas faktor tuba (Lis, 2015). Jadi, pada wanita kerusakan permanen akibat klamidia ! keterlibatan tuba (Patton, 1983).
dengan ure• thritis, cervicitis, atau PID yang persisten atau berulang , M
genitalium dipertimbangkan. Ini memiliki peran yang jauh lebih mapan dalam Namun, mekanisme imun yang diperantarai sel mungkin bertanggung jawab
uretritis pria (Daley, 2014). Dengan demikian, ginekolog mungkin lebih sering untuk cedera jaringan di kemudian hari (Tiitinen, 2006 ). Secara khusus,
bertemu dengan pasangan wanita yang terpapar dari pria yang terinfeksi . bertahan • tenda klamidia! antigen dapat memicu reaksi hipersensitivitas
tertunda dengan berlanjutnya jaringan parut dan kerusakan tuba (Toth,
Dalam studi prevalensi , M genitalium umum terjadi pada kelompok 2000). Spesies lain yang sering ditemukan adalah T vagina/ is. Kehadiran M
yang berisiko terkena PMS (Getman, 2016; Trent, 2018). Namun , konsensus genitalium pada wanita dengan PID telah dijelaskan, namun patogenesisnya
kriteria skrining terhalang oleh kurangnya NAAT yang disetujui FDA dan kurang dipahami dengan baik ( Baczynska , 2007; Short, 2009). Singkatnya ,
tersedia di luar pengaturan penelitian . _ _ _ Saat ini, CDC ( 2015) risiko untuk PID mencerminkan risiko untuk PMS.
mengomentari pengujian NAAT untuk wanita yang terpapar co M genitalium Juga, Rora saluran reproduksi bagian bawah pada wanita dengan PID dan
dan pengobatan infeksi yang teridentifikasi selanjutnya dapat dipertimbangkan . pada wanita dengan BY termasuk spesies anaerobik yang dominan .
Di Eropa, NAAT untuk organisme ini lebih banyak tersedia. PID memiliki hubungan yang sama dengan BY, tetapi penyebabnya tidak
jelas (Ness, 2004, 2005).
Ada pedoman untuk pengujian termasuk wanita dengan pajanan STD atau Terlepas dari hubungan antara PID dan klamidia! infeksi atau gonore,
gejala infeksi Oensen , 2016 ). Dalam kasus ini , sampel dari urin yang banyak kasus PID yang kulturnya negatif untuk PMS (Burnett, 2012; Goller,
dikeluarkan , vagina, atau endoserviks sesuai (Lillis, 2011). 2017). Dalam kasus ini , infeksi saluran atas diyakini disebabkan oleh bakteri
yang naik
69
dari saluran reproduksi bagian bawah. Kenaikan ditingkatkan dengan untuk pantulan. Alternatifnya, tangan pemeriksa dapat diposisikan dengan
hilangnya penghalang endoserviks yang dapat menyertai menstruasi , BV, telapak tangan di perut tengah wanita dan dengan lembut dan cepat
dan gonokokal atau klamidia! infeksi. Terakhir, perluasan langsung dari digerakkan maju mundur {goyang). Ini dapat mengidentifikasi peritonitis
penyakit inflamasi GI , terutama apendiks pecah atau abses divertikular, perut, seringkali dengan ketidaknyamanan pasien yang lebih sedikit .
misalnya, juga dapat menyebabkan salpingitis dan PID. Pada wanita dengan PID dan peritonitis, biasanya hanya perut bagian
bawah yang terkena. Namun, peradangan kap• sule hati, yang dapat
menyertai PID, dapat menyebabkan nyeri kuad • kanan atas , suatu kondisi
yang dikenal sebagai Sindrom Fitz-Hugh-Curtis.
• Diagnosis Penyakit
Secara klasik, gejala perihepatitis ini meliputi nyeri kuadran kanan atas yang
Radang Panggul Subklinis PID subklinis adalah infeksi
tajam dan pleuritis yang menyertai nyeri panggul.
saluran kelamin bagian atas tanpa gejala. Ini adalah diagnosis akhir yang Nyeri perut bagian atas dapat merujuk ke bahu atau lengan atas. Yang
diberikan kepada wanita dengan infertilitas faktor tuba yang tidak memiliki penting, selama pemeriksaan, jika semua kuad• rant abdomen terlibat,
riwayat yang sesuai dengan PID akut (Wiesenfeld, 2005, 2012). Banyak dari kecurigaan terhadap ruptur abses tuboovarian ( TOA) meningkat.
pasien ini memiliki antibodi terhadap C tracbomatisand/ atau N gonorrboeae
(Sellors, 1988; Tjiam, 1985). Pada laparoskopi atau laparotomi, wanita yang
terkena mungkin memiliki bukti infeksi tuba sebelumnya seperti perlengketan Pengujian. Untuk wanita usia reproduksi , komplikasi kehamilan dapat
atau hidrosalping, tetapi sebagian besar, tuba fallopi sangat normal . Namun diidentifikasi dengan serum atau tes gonadotropin beta-human chori • onic
secara internal, tabung menunjukkan mukosa yang rata! lipatan, desilia luas urin. Hitung darah lengkap ( CBC) dipilih sebagai tes awal untuk membantu
epitel, dan degenerasi sel epitel sekretori (Patton, 1989). mengecualikan hemoperitoneum dan mengidentifikasi peningkatan WBC.
Pada mereka yang mengalami mual dan muntah yang signifikan atau
sindrom Fitz-Hugh-Curtis , nilai enzim hati bisa normal atau sedikit meningkat.
Jika dikumpulkan dengan benar, temuan sis urinalisis untuk infeksi tidak
Penyakit Radang Panggul Akut akan ada. Persiapan saline dari keputihan atau keputihan biasanya
menunjukkan lembaran leukosit .
Gejala dan Temuan Fisik. PID akut didiagnosis jika terdapat nyeri tekan
Pada wanita dengan dugaan PID akut, pengujian endoserviks untuk N
uterus, nyeri adneksa, atau nyeri gerak serviks dan etiologi lain disingkirkan
atau tidak mungkin. gonorrhoeae dan C tracbomatis dilakukan seperti yang dijelaskan
Satu atau lebih hal berikut ini meningkatkan spesifisitas diagnostik: (1) suhu sebelumnya (hal. 66). Skrining untuk PMS lainnya juga selesai .
mulut >38,3°C (IOI.6°F), (2) sekret serviks mukopurulen atau kerapuhan Meskipun biopsi endometrium yang mengungkapkan endometritis akut
serviks, (3) banyak leukosit pada mikroskop salin dari sekresi serviks, ( 4) adalah kriteria khusus, ini terutama digunakan dalam pengaturan penelitian.
peningkatan laju sedimentasi eritrosit (ESR) atau protein C-reaktif (CRP), Secara umum, keterlambatan antara pengumpulan dan pelaporan
dan (5) adanya serviks N gonorrhoeaeor C trachomatis (Pusat Pengendalian menghalangi kegunaan klinisnya.
dan Pencegahan Penyakit, 2015). Dengan demikian, diagnosis PID biasanya

Sonografi. Pada wanita dengan nyeri perut dan nyeri tekan, apresiasi
didasarkan pada temuan klinis .
organ saluran reproduksi bagian atas selama pemeriksaan bimanual
mungkin terbatas, dan sonog• raphy adalah alat pencitraan utama . Saluran
Gejala PID akut secara khas berkembang selama atau setelah
tuba normal jarang dicitrakan. Namun, dengan peradangan tuba akut , tuba
menstruasi. Ini bisa termasuk nyeri perut bagian bawah dan/atau panggul,
membengkak, lumennya tersumbat di bagian distal, melebar, dan dinding
keputihan berwarna kuning atau hijau, perdarahan menstruasi yang banyak,
serta lipatan endosalpingeal menebal. Temuan akut yang khas meliputi: (1)
demam, mual, muntah, diare, dismen • ore , dan dispareunia. Pasien juga
tuba ovoid yang buncit berisi cairan anechoic atau echogenic, (2) penebalan
mungkin memiliki keluhan yang menunjukkan infeksi saluran kemih (ISK).
dinding tuba falopi , (3) septa internal yang tidak lengkap, dan (4) muncul
Sayangnya, tidak ada gejala tunggal yang berhubungan dengan temuan
"roda gigi" ketika tuba meradang dicitrakan dalam potongan melintang
fisik yang spesifik untuk diagnosis ini. Oleh karena itu, kemungkinan sumber
(Timer• T ritsch, 1998) (Gbr. 3-7). Jika warna atau kekuatan Doppler
nyeri panggul akut lainnya dipertimbangkan dan dicantumkan pada Tabel
diterapkan, ditandai vaskularisasi dengan aliran darah impedansi rendah,
12-1 (hal. 25 5).
yang mencerminkan hiperemia, terlihat di dalam penebalan dinding tuba
Dari temuan, endocervicitis mukopurulen sering terjadi dan didiagnosis
falopi dan septa (Molander, 2001; Romosan, 2013). Sonografi juga dapat
secara visual dan mikroskopis. Selama pemeriksaan panggul bimanual,
digunakan untuk mengidentifikasi TOA atau mengecualikan patologi lain
wanita yang terkena biasanya akan mengalami kekakuan organ panggul .
sebagai sumber nyeri. Jika sonografi tidak mengarah ke diagnosis yang
Nyeri gerakan serviks (CMT) biasanya ditimbulkan dengan menggerakkan
jelas , pemindaian tomografi terkomputasi (CT) mungkin berguna dan
serviks dengan cepat dengan memeriksa jari-jari vagina.
terutama dengan nyeri kuadran kanan atas yang menunjukkan perihep•
Ini mencerminkan peritonitis panggul dan dapat dianggap sebagai tes
atitis (Kim, 2009). Temuan klasik PID akut pada pencitraan CT meliputi
"pantulan" vagina. Jika seorang wanita mengalami peritonitis panggul akibat
penebalan tuba falopi dan lemak panggul yang terdampar ( jung, 2011).
bakteri dan nanah yang keluar dari ujung tuba falopi yang berfimbria ke
Pencitraan resonansi magnetik (MR) adalah alternatif yang cocok, meskipun
dalam panggul, gerakan peritoneum yang cepat ini biasanya menyebabkan
jarang digunakan.
respons nyeri yang nyata. Mengetuk cul• de-sac posterior dengan jari
pemeriksa akan memberikan informasi yang sama kepada pemeriksa.
Manuver yang terakhir ini biasanya menyebabkan nyeri pasien berkurang
secara signifikan karena peritoneum yang meradang berkurang . Laparoskopi. Secara historis, di negara-negara Skandinavia, wanita dengan
Peritonitis perut dapat diidentifikasi dengan palpasi yang dalam dan dugaan PID menjalani laparoskopi untuk diagnosis. Hiperemia serosa tuba,
pelepasan cepat dari tangan yang diletakkan di atas perut - tes edema dinding tuba, dan pengeluaran eksudat purulen
70
dari saluran reproduksi bagian bawah. Kenaikan ditingkatkan oleh untuk pantulan. Sebagai alternatif, tangan pemeriksa mungkin diposisikan•
GAMBAR 3·7 Pyosalpinx. A. Sonogram transvaginal menunjukkan pyosalpinx dan kedua ovarium sebagai bagian dari kompleks tuboovarian . B. Gambar
computed tomography menunjukkan pyosalpinx (panah) yang berliku - liku berdekatan dengan uterus (Vt). dari ujung fimbria tuba falopi, disebut
intensitas
pyosalpinx, dan berkumpul di cul-de-sac memastikan diagnosis ini. Karena praktek rutin ini, sinyal
Hadgutinggi secarakerja
dan rekan heterogen
(1986) pada sekuens
menyusun berbobot
kriteria yang T2.
secara
Pencitraan
klinis memprediksi PID akut sebelum operasi dan menilai validitasnya dengan tidak MR tidak
adanya atau secara
adanya rutin digunakan
PID pada untuk diagnosis TOA tetapi
laparoskopi.
dapat membantu dan menunjukkan akurasi yang lebih besar daripada
pemindaian CT untuk membedakan TOA dari neoplasma ovarium (Fan, 2018).
Mikroorganisme yang sering dibiakkan dari spesimen perut meliputi
Kriteria meliputi: (1) status tunggal, (2) massa adneksa, (3) usia <25 tahun, Escherichia coli dan Bacteroides, Peptostreptococcus, dan spesies
(4) suhu >38°C, (5) Ngonorrboeae servikal, (6) sekret vagina puru• ringan , Streptococcus (Landers, 1983). Dengan demikian, antibiotik spektrum luas
dan (7) ESR ~ 15 mm/jam. Diagnosis klinis PID pra operasi adalah 97 yang mencakup cakupan anaerobik dipilih untuk pengelolaan awal TOA
persen akurat jika seorang wanita memenuhi ketujuh kriteria. Karena itu, yang tidak pecah. Sebagian besar wanita dengan TOA akan menanggapi
karena risiko -flaparoskopi, penggunaan temuan klinis saja untuk terapi antibiotik IV saja dan menghindari kebutuhan akan drainase. Regimen
mendiagnosa PID cukup beralasan. Pada pasien dengan gambaran yang antimikroba kombinasi diprediksikan akan lebih berhasil, dan rekomendasi
kurang jelas, laparoskopi mungkin diperlukan untuk menyingkirkan patologi CDC (2015) untuk TOA yang menjadi komplikasi PID termasuk rejimen IV
lain seperti apendisitis atau torsi adneksa. pada Tabel 3-9.
Abses Tuboovarium
Dengan infeksi, tuba falopi yang meradang dan supuratif dapat melekat TABEL 3·9. Perawatan Parenteral yang Direkomendasikan untuk PIO
pada ovarium. Secara sonografi, jika tuba dan ovarium dapat dikenali, istilah
kompleks tuboouarian digunakan. Jika peradangan berlangsung, bidang
jaringan dan perbedaan antara keduanya hilang, dan istilah abses Cefotetan (Cefotan) 2 g IV setiap 12 jam
atau
tuboouarian diterapkan. TOA biasanya unilateral dan mungkin juga
melibatkan struktur yang berdekatan yang mencakup usus, kandung kemih, Cefoxitin (Mefoxin) 2 g IV setiap 6 jam
dan adneksa kontralateral. Dengan progresi abses, pelemahan struktural { PLUS
lebih lanjut dapat menyebabkan ruptur abses dan peritonitis yang berpotensi Doksisiklin 100 mg per oral atau IV setiap 12 jam
mengancam nyawa . Meskipun PID merupakan penyebab penting TOA, hal ATAU
ini juga dapat terjadi setelah radang usus • disitis, divertikulitis, penyakit
Klindamisin 900 mg IV setiap 8 jam
radang usus, atau pembedahan.
PLUS dosis muatan Gentamisin 2 mg/
Secara klasik, wanita dengan TOA menunjukkan tanda-tanda PID, dan {
kg IV atau IM diikuti dengan dosis pemeliharaan 1,5 mg/kg
massa adneksa atau cul-de-sac bersamaan dapat diraba.
setiap 8 jam.
Secara sonografi, massa memiliki dinding tebal yang tidak beraturan, area
ekogenik campuran, pemisahan, dan gema internal dari debris (lihat Gambar
Dosis harian tunggal pada 3 sampai 5 mg/kg per hari
dapat diganti .
3-7). Jika gambaran klinis tidak jelas, CT scan dapat menambah informasi.
Selain kualitas yang baru saja dijelaskan, massa sering menunjukkan
Regimen alternatif
perubahan inflamasi di sekitarnya dengan pencitraan CT. Abses
Ampisilin/sulbaktam (Unasyn) 3 g IV setiap 6 jam
periappendiceal adalah mimik yang umum.
PLUS
Temuan yang mendukung TOA termasuk vena ovarium kanan yang
Doksisiklin 100 mg per oral atau IV seperti di atas
memasuki massa, massa yang terletak di posterior mesovarium, lemak
panggul kontra• lateral yang terdampar, dan ligamen uterosakral yang IV = intravena; PIO = penyakit radang panggul .
menebal (Hiller, 2016). Pencitraan MR biasanya menunjukkan massa Dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 2015.
panggul yang kompleks dengan intensitas sinyal rendah pada sekuen Tl-weighted dan
Terapi antimikroba parenteral

dilanjutkan sampai pasien tidak
demam selama paling sedikit 24 jam,
sebaiknya 48 sampai 72 jam .
Dalam peralihan ke terapi oral,
doksisiklin 100 mg dua kali sehari
dikombinasikan dengan metro•
nidazole 500 mg dua kali sehari atau
clindarnycin 450 mg empat kali sehari
untuk menyelesaikan kursus 14 hari .
Bagi mereka yang tidak membaik
dalam 2 sampai 3 hari pengobatan,
modifikasi rejimen antimikroba adalah
wajar. Atau, drainase dapat
menyediakan spesimen untuk
memandu penyesuaian antibiotik.
GAMBAR 3-8 Tuboovarian abses. A. Computed tomographic (CT ) scan menunjukkan drainase perkutan
Selain itu, drainase plus terapi
dari abses tuboovarium . B. Kumparan pigtail kateter tetap pada tempatnya untuk memungkinkan drainase
antibiotik dapat dianggap sebagai terus - menerus .
pengobatan awal untuk abses yang
lebih besar (2=7 cm) (Dewitt, 2010;
Gjelland, 2005; Reed, 1991). Evakuasi dapat dilakukan dengan atau tanpa Kerusakan tuba atau oklusi akibat infeksi dapat menyebabkan infertilitas.
operasi. Drainase radiologis minimal invasif dan berpotensi menghindari Tarif mengikuti satu episode kira-kira 10 persen ; dua episode, 20 persen;
risiko yang lebih tinggi terkait dengan anestesi umum dan pembedahan. dan tiga episode atau lebih, 40 persen (Westrom, 1992). Selain itu, risiko
Secara umum, koleksi panggul dapat dikeringkan menggunakan teknik kehamilan ektopik meningkat masing-masing 4, 8, dan 14 persen setelah
transabdominal, transvaginal, transglu• teal, atau transrectal dengan satu, dua, atau tiga episode (joesoef 1991). Gejala sisa lainnya termasuk
panduan CT atau sonografi dan analgesia yang memadai (Gbr. 3-8). nyeri panggul kronis, infeksi berulang, dan abses kronis.
Bergantung pada ukuran dan karakteristik abses, isinya dapat dihilangkan
dengan aspirasi jarum atau dengan pemasangan pigtail kateter dan • Perawatan antibiotik parenteral di rumah sakit tidak diperlukan untuk
drainase jangka pendek. Kontraindikasi adalah jalur yang tidak aman semua wanita dengan PID. Namun, beberapa kriteria memprediksi hasil
menuju abses, ketidakstabilan hemodinamik, atau koagulopati yang tidak yang lebih baik untuk pasien tertentu (Tabel 3-10).
dapat diperbaiki secara signifikan (American College of Radiology, 2018). Keputusan klinis potensial lainnya melibatkan pengelolaan AKDR yang
Dalam kasus yang refrakter atau tidak dapat menerima tindakan yang lebih hidup berdampingan. Selama 3 minggu pertama setelah insersi, pasien
konservatif ini, laparoskopi eksplorasi atau laparotomi biasanya diperlukan. mengalami peningkatan risiko PID terkait IUD. Setelah waktu tersebut,
Pada wanita dengan ruptur TOA akut, pembedahan darurat diperlukan, risiko PID lainnya dianggap sebagai penyebab. Pada wanita dengan PID
dan tujuannya adalah drainase abses, eksisi jaringan nekrotik, dan irigasi dan IUD, kekhawatiran teoretis adalah bahwa perangkat yang hidup
rongga peritoneal. berdampingan dapat memperburuk infeksi atau menunda resolusi.
Meskipun penyedia dapat memilih untuk melepas perangkat, bukti
Seperti halnya pada semua abses, drainase adalah kunci perbaikan mendukung meninggalkan IUD selama perawatan pada mereka dengan
klinis . Meskipun mungkin tergoda pada laparotomi, pengangkatan jaringan PID ringan atau sedang ( Centers for Disease Control and Prevention,
abses tidak diperlukan kecuali parenkim ovarium terlibat . Ini jarang terjadi. 2015; Tepper, 2013). Penyakit yang parah biasanya memerlukan pencabutan IUD.
Secara elektif membuka lapisan pelindung peri• toneal dan jaringan lain Dengan atau tanpa IUD, wanita diobati dengan rejimen anti• biotik yang
untuk membuang jaringan-terutama rahim- dengan adanya infeksi akut serupa. Namun, jika pasien tidak membaik dalam waktu 48 hingga 72 jam,
tidak meningkatkan hasil pasien dibandingkan dengan drainase perkutan. alat tersebut akan dilepas.
Infeksi yang terbatas pada satu organ, seperti pyosalpinx, berespon lebih
baik terhadap terapi antimikroba karena pasokan darah dan limfatik yang
TABEL 3-10. Indikasi yang Disarankan untuk Pengobatan
memadai. Ini berlaku bahkan jika melekat pada ovarium yang berdekatan.
Parenteral PIO
Namun, abses cul-de-sac, interloop, atau multiloculated lebih mungkin
membutuhkan drainase. Ini berasal dari kecenderungan mereka yang Hamil Demam tinggi
lebih besar untuk suplai darah dan limfatik yang buruk dan respons yang Diduga abses
kurang cepat terhadap terapi antimikroba. Diagnosis yang tidak pasti
Peritonitis umum Gagal terapi
rawat jalan
Tidak patuh dengan obat- obatan
• Pengobatan Panggul Akut Jumlah sel darah putih >15.000/mm3
Penyakit Inflamasi Mual/muntah yang menghalangi terapi oral
Hasil pasien yang paling sukses mengikuti diagnosis dini dan terapi yang
PIO = penyakit radang panggul .
cepat dan tepat. Tujuan terapi utama adalah untuk membasmi bakteri,
meredakan gejala, dan mencegah gejala sisa.
Pengobatan Lisan terapi dilanjutkan selama 24 jam setelah pasien secara klinis membaik.
Doksisiklin oral 100 mg dua kali sehari dilanjutkan untuk menyelesaikan
Pada wanita dengan presentasi klinis ringan sampai sedang, pengobatan
terapi selama 14 hari. Sebagai alternatif, jika rejimen misin /klindamisin
rawat jalan dan terapi rawat inap memberikan hasil yang sebanding.
genta• IV digunakan, transisi ke agen oral selama 14 hari mungkin melibatkan
Perawatan klinis dengan terapi oral juga sesuai untuk wanita dengan infeksi
klindamisin secara oral empat kali sehari atau doksi • siklin 100 mg dua kali
HIV dan PIO. Kelompok ini memiliki spesies yang sama yang pulih
sehari.
dibandingkan dengan pasien yang tidak terinfeksi HIV , dan tanggapan
mereka terhadap terapi serupa.
Jika wanita memiliki penyakit lebih dari sedang, mereka memerlukan • Penyakit Radang Panggul Kronis Ini didefinisikan sebagai PIO
rawat inap. Untuk wanita dengan rawat jalan , satu penelitian menunjukkan
yang berlangsung lebih dari 30 hari, dan salah satu penyebabnya adalah
bahwa wanita yang dirawat sebagai pasien rawat jalan mengambil 70 persen
Actinomyces israelii. Ini adalah gram positif, tumbuh lambat , bakteri anaerob
dari dosis yang ditentukan, dan kurang dari 50 persen dari hari rawat jalan
yang ditemukan sebagai bagian dari flora genital asli wanita sehat (Persson,
mereka (Dunbar-Jacob, 2004). Jadi, jika pasien dirawat sebagai pasien rawat
1984). Infeksi panggul dan abses jarang terjadi, bahkan pada mereka yang
jalan, dosis parenteral awal mungkin bermanfaat. Wanita yang dirawat sebagai
teridentifikasi mengandung bakteri.
pasien rawat jalan dievaluasi ulang dalam waktu sekitar 72 jam melalui telepon
atau secara langsung. Jika wanita tidak menanggapi terapi oral dalam waktu
Dengan infeksi, temuan termasuk demam, penurunan berat badan, sakit
72 jam, terapi parenteral dimulai baik sebagai pasien rawat inap atau sebagai
perut, dan pendarahan atau keluarnya cairan vagina yang tidak normal.
pasien rawat jalan jika perawatan di rumah tersedia. Ini mengasumsikan
Actinomyces sensitif terhadap penisilin. Pemberian antibiotik parenteral
bahwa diagnosis dikonfirmasi pada evaluasi ulang.
berkepanjangan diperlukan selama 4 sampai 6 minggu diikuti dengan
antibiotik oral selama 6 sampai 12 bulan.
Rekomendasi pengobatan oral khusus dari CDC terdapat pada Tabel
Beberapa telah menemukan spesies Actinomyces lebih sering pada flora
3-11. Anaerob diyakini oleh beberapa orang memainkan peran penting dalam
vagina pengguna AKDR, dan tingkat kolonisasi meningkat dengan durasi
infeksi saluran atas dan diobati. Oleh karena itu, metronidazole dapat
penggunaan AKDR (Curtis, 1981). Actinomyces juga diidentifikasi pada • Pap
ditambahkan untuk meningkatkan cakupan anaerobik. Jika pasien menderita
smear, dan Fiorino (1996) menyebutkan insiden • 7 persen pada pengguna
BV atau trikomoniasis, maka penambahan metronidazol diperlukan , walaupun
IUD dibandingkan dengan < 1 persen pada bukan pengguna. Dengan tidak
mungkin tidak selama 14 hari.
adanya gejala, penemuan insidental Actinomyces dalam sampel Pap dapat
Pengobatan Parenteral dikelola secara konservatif. Pilihan lain yang sesuai • termasuk pengobatan
antibiotik oral yang diperpanjang dengan AKDR terpasang, pelepasan AKDR,
Setiap wanita yang memiliki kriteria seperti diuraikan pada Tabel 3-10 dirawat
atau pelepasan AKDR diikuti dengan pengobatan antibiotik (American College
di rumah sakit untuk pengobatan parenteral selama minimal 24 jam. Setelah
of Obstetricians and Gynecologists, 2017 a). Ulasan oleh Lippes ( 1999) dan
ini, jika perawatan parenteral di rumah tersedia, ini adalah pilihan • alasan .
Westhoff (2007) mendukung retensi dan observasi IUD . Jika tanda atau
Atau, seorang wanita yang merespon secara klinis terhadap antibiotik
gejala infeksi berkembang pada wanita yang mengandung Actinomyces,
parenteral awal dapat dipulangkan pada salah satu rejimen oral pada Tabel
perangkat dilepas dan terapi antimikroba dilakukan .
3-11.
Rekomendasi untuk pengobatan antibiotik parenteral PIO dapat dilihat
pada Tabel 3-9. Dari antibiotik ini, doksisiklin rute oral dan parenteral memiliki
Meskipun jarang di Amerika Serikat, salpingitis dan endorne• tritis dapat
kemampuan bioavail• yang hampir sama , tetapi doksisiklin parenteral bersifat
berasal dari tuberkulosis paru . Mycobacterium tuberculosis dianggap
kaustik pada pembuluh darah. Banyak uji klinis prospektif telah menunjukkan
ditularkan melalui darah, tetapi kenaikan mungkin masih menjadi rute yang
bahwa salah satu dari sefalosporin saja, tanpa doksisiklin, akan menghasilkan
memungkinkan. Yang penting, dengan infeksi, massa panggul yang terkait,
penyembuhan klinis . Oleh karena itu, pemberian doksisiklin dapat dicadangkan
asites, peradangan omentum , dan penonjolan atau penebalan peritoneum
sampai pasien dapat minum obat oral. Parenteral
dapat meniru penyebaran keganasan pada peritoneal. Setelah didiagnosis,
pengobatan sebaiknya dikoordinasikan dengan spesialis penyakit menular.
TABEL 3-11. Perawatan PIO Rawat Jalan

KULIT DAN PAPULA MENULAR
Ceftriaxone (Rocephin) 250 mg IM sekali'"
PLUS • Kutil Kelamin Eksternal
Doksisiklin 100 mg oral dua kali sehari selama 14 hari dengan
Lesi ini berasal dari infeksi human papillomavirus (HPV), dan 86 persen
atau tanpa
kasus kutil kelamin berasal dari HPV 6 atau 11 (Garland, 2009). Dari satu
Metronidazole (Flagyl) 500 mg per oral dua kali sehari selama 14 hari
database asuransi besar, kejadiannya berkisar antara 0,1 hingga 0,3 persen
"Cefoxitin (Mefoxin) 2 g IM dengan 1 g probenesid oral sekali dapat pada wanita usia reproduktif (Flagg, 2018). Logikanya, kejadian kutil kelamin
menggantikan ceftriaxone. mengganggu sefalosporin generasi ketiga paling rendah pada mereka yang sebelumnya divaksinasi HPV. Pencegahan
parenteral IM yang diberikan dalam dosis tunggal seperti ceftizoxime atau kutil kelamin merupakan salah satu indikasi untuk vaksin nonavalen (Gardasil),
cefotaxime dapat menggantikan ceftriaxone. yang melindungi terhadap 9 serotipe HPV, termasuk 6 dan 11 (Tabel 1-4, hal.
9).
IM = intramuskular; PID = penyakit radang panggul .

Dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 2015. Kutil kelamin muncul sebagai papula datar atau lesi eksofitik verukosa
klasik , disebut kondiloma akuminata (Gbr. 3-9)
eksisi ujung jarum bedah listrik , krioterapi, atau ablasi laser . Atau,
agen topikal dapat diterapkan untuk mengatasi lesi (Tabel 3-12).
Salah satunya, krim imiquimod 5 persen (Aldara), adalah pengobatan
topikal imunomodulator untuk kutil kelamin ( Yan , 2006). Juga, krim
imiquimod 3,75 persen ( Zyclara ) efektif (Baker, 2011 ). Imiquimod
meningkatkan produksi sitokin perangsang kekebalan lokal untuk
mendorong respons terhadap HPV (Miller, 1999). Agen modulasi imun
topikal lainnya adalah salep sinecatechins ( Veregen ) 15 persen yang
berasal dari ekstrak daun teh hijau (Meltzer, 2009; Tani, 2008).
Podofilox, juga disebut podophyllotoxin, adalah agen antimitotik yang
mengganggu aktivitas virus dengan menginduksi nekrosis jaringan
lokal . Tersedia dalam larutan atau gel 0,5 persen (Condylox), dapat
diaplikasikan sendiri oleh pasien (Komericki, 2011 ; Yan, 2006). Resin
podophyllin 10 hingga 25 persen yang lebih pekat tidak lagi menjadi
rejimen yang direkomendasikan karena risiko toksisitas sistemik. Agen
lain , asam trikloroasetat dan asam bikloroasetat adalah proteolitik
GAMBAR 3-9 Kondiloma akuminata. Beberapa kutil verukosa dan diterapkan secara berurutan pada kutil. Interferon intralesi , terapi
exophytic terlihat di labia dan perineum . fotodinamik , atau sidofovir topikal adalah rejimen alternatif lapis
kedua yang terdaftar oleh CDC ( 2015). Semua perawatan topikal di
bagian ini dapat menyebabkan iritasi kulit , yang terkadang memerlukan
(Beutner, 1998). Kutil kelamin eksternal dapat berkembang di bagian jeda perawatan .
bawah saluran reproduksi, uretra, anus, atau mulut. Mereka biasanya
tanpa gejala tetapi bisa gatal atau nyeri tergantung pada ukuran dan Dari pilihan terapi , tidak ada data yang menunjukkan keunggulan
lokasinya . Kutil biasanya didiagnosis dengan pemeriksaan klinis . salah satu pengobatan. Dengan demikian, secara umum, pengobatan
Biopsi tidak diperlukan kecuali dicurigai ada neoplasia , diagnosis dipilih berdasarkan keadaan klinis dan preferensi pasien dan penyedia
tidak jelas , atau pasien mengalami imunosupresi (Park, 2015). ( Werner , 2017 ) . Yang penting, tidak ada pilihan pengobatan ,
Demikian pula, serotipe HPV tidak diperlukan untuk diagnosis rutin . bahkan eksisi bedah , yang menawarkan tingkat izin 100 persen .
Memang, tingkat izin berkisar antara 30 hingga 80 persen. Dengan
Condylorna acuminata mungkin tetap tidak berubah atau sembuh demikian, kekambuhan sering terjadi setelah pengobatan, terutama
secara spontan , dan efek pengobatan pada penularan virus di masa pada perempuan dengan HIV. Biopsi dipertimbangkan untuk lesi
depan tidak jelas . Namun, banyak wanita lebih suka pengangkatan, atipikal atau recal • citrant , yang mungkin mengandung neoplasia
dan lesi dapat diangkat atau dihancurkan dengan eksisi tajam . intraepitel bersamaan ( Massad, 2011 ).
TABEL 3·12. Pengobatan yang Direkomendasikan untuk Kutil Kelamin Luar
Krim lmiquimod
5% yang diaplikasikan pasien (Aldara). Oleskan lapisan tipis dan gosok sampai meresap sekali sehari sebelum tidur , tiga kali seminggu , hingga _
16 minggu. Setelah 6 hingga 10 jam, area tersebut dicuci dengan sabun dan air.
atau
lmiquimod 3,75% krim (Zyclara). Oleskan lapisan tipis sekali sehari sebelum tidur , hingga 8 minggu . Setelah 8 jam , area tersebut dicuci dengan
sabun dan air.
atau
Podofilox 0,5% larutan atau gel (Condylox). Oleskan larutan dengan kapas atau gel dengan jari ke kutil kelamin dua kali sehari selama 3 hari ,
diikuti dengan 4 hari tanpa terapi . _ Siklus ini diulang sampai empat siklus . _ Area yang dirawat tidak melebihi 10 cm2 , dan volume total
podofiloks dibatasi hingga 0,5 mUd . _ _
atau
Salep Sinecatechins 15% ( Veregen). Oleskan helai 0,5 cm ke setiap kutil dengan jari tiga kali sehari , hingga 16 minggu . Dia
tidak dicuci , dan kontak seksual dihindari saat salep hadir . _
Dikelola oleh penyedia

Cryotherapy dengan nitrogen cair atau cryoprobe. Ulangi aplikasi setiap 1 hingga 2 minggu.
atau
Asam trikloroaseitc (TCA) atau asam blchloroacetl (BCA) 80 hingga 90 persen. Oleskan sedikit hanya pada kutil dan biarkan mengering ,
yang menghasilkan " embun beku " putih . Ini diulang setiap minggu jika perlu . Jika jumlah berlebih diterapkan, area yang dirawat dibubuhi
bedak , soda kue , atau sabun cair untuk menghilangkan asam yang tidak bereaksi .
atau
Operasi pengangkatan dengan gunting, eksisi cukur , kuretase, atau jarum bedah listrik .
74
menunjukkan hasil yang lebih unggul dibandingkan dengan penyembuhan

spontan . Beberapa agen topikal yang digunakan untuk kutil kelamin dapat
dipertimbangkan (Tyring, 2003 ). Namun, tidak ada pengobatan tunggal yang
lebih • unggul. Dari jumlah tersebut, imiquimod topikal tidak efektif dan dapat
menyebabkan reaksi situs aplikasi yang parah (van der Wouden, 2017).
INFESTASI PRURITIK
• Kudis
Sarcoptes scabiei menginfeksi kulit dan mengakibatkan ruam yang sangat
gatal . Tungau ini berbentuk kepiting, dan betina menggali ke dalam kulit
dan tinggal di sana selama kurang lebih 30 hari, memanjangkan liangnya.
Beberapa telur diletakkan setiap hari dan mulai menetas setelah 3 sampai 4
hari. Tungau bayi membuat liangnya sendiri , menjadi dewasa reproduktif
dalam waktu sekitar 10 hari. Jumlah tungau dewasa yang ada pada pasien
yang terkena rata-rata selusin . Penularan seksual adalah penyebab infeksi
GAMBAR 3-10 Molluscum contagiosum. Lesi labial berupa papul •
awal yang paling mungkin, tetapi kontak rumah tangga dapat terinfeksi.
berwarna daging berbentuk kubah dengan umbilikasi sentral .
Perumahan bersama atau ramai adalah risiko lain.
Liang adalah jejak kulit tipis yang ditinggikan dengan panjang 5 hingga
Molluscum Contagiosum 10 mm . Reaksi hipersensitivitas tertunda (tipe 4) terhadap tungau, telur, dan
Infeksi kulit ini disebabkan oleh virus moluskum kontagiosum , yang ditularkan feses berkembang dan menghasilkan papula eritematosa, vesikel, atau nodul
melalui kontak langsung dari manusia ke manusia atau oleh fomit yang yang berhubungan dengan liang kulit. Namun , infeksi sekunder dapat
terinfeksi. Molluscum contagiosum menular sampai lesi sembuh, dan masa mengembangkan dan menyembunyikan jejak ini. Situs infestasi yang paling
inkubasi 2 sampai 7 minggu adalah tipikal. Infeksi menimbulkan papula umum termasuk tangan, pergelangan tangan, siku, selangkangan, dan
berwarna daging yang multipel, berukuran 2 sampai 5 mm dengan umbilikasi pergelangan kaki. Gatal dan perubahan dermatologi di daerah ini adalah
sentral (Gbr. 3-10). Ini biasanya ditemukan di vulva, paha, atau bokong. gejala yang dominan .
Pengujian definitif membutuhkan pengikisan di liang dengan pisau bedah
Papula ini biasanya didiagnosis dengan inspeksi visual saja . Dengan dan mencampur fragmen ini dalam minyak imersi pada slide mikroskop .
diagnosis yang tidak jelas, biopsi dipertimbangkan. Identifikasi tungau, telur, pecahan telur, atau butiran feses bersifat diagnostik
Secara histologis, lesi klasik berbentuk cangkir memiliki lapisan basal yang (Gbr. 3-11). Untuk perawatan, krim permetrin 5 persen (Elimite) adalah agen
normal tetapi permukaan keratinosit memperoleh badan moluskum eosinofilik yang direkomendasikan. Lapisan tipis dioleskan dari leher ke bawah dengan
yang mengandung partikel virus. Alternatifnya, bahan dari lesi dapat perhatian khusus pada area yang gatal dan tangan, kaki, dan area genital .
dikumpulkan dengan swab, diaplikasikan pada slide, dan diserahkan untuk
pewarnaan diagnostik . Dengan ini, badan moluskum bersifat diagnostik. Idealnya, semua anggota keluarga dirawat kecuali bayi berusia kurang dari
2 tahun. Delapan hingga 14 jam setelah aplikasi , mandi atau berendam
Sebagian besar lesi mengalami regresi spontan dalam waktu 6 sampai 12 bulan. dilakukan untuk menghilangkan obat. Hanya satu aplikasi yang diperlukan.
Jika pengangkatan lebih disukai, lesi dapat diobati dengan krioterapi, Pilihan lainnya adalah dosis oral ivermectin (Stromectol) 200 µg/kg sin• gle
koagulasi jarum bedah listrik, atau kuret berujung jarum tajam pada pusat yang diberikan pada awalnya dan kemudian diulangi 2 minggu kemudian.
umbilikasi lesi . Metode ini belum Seprai dan pakaian yang baru saja dipakai
GAMBAR 3-11 Gambar mikroskopis Sarccotesscabiei . A. Tungau terlihat sebelum menetas . _ _ B. Tungau yang menetas . C. Selongsong telur yang
tersisa setelah menetas dan partikel tinja yang lebih kecil .
75
GAMBAR 3-12 Phthirus pubis. A. Kutu kemaluan terlihat menempel pada rambut . Selain itu, telur kutu terlihat sebagai titik gelap yang menempel pada rambut kemaluan .
(Dari Morse, 2003, dengan izin.) B. Fotomikrograf Phthirus pubis . Kaki seperti cakar sangat cocok untuk menempel pada batang rambut .
(Dari Birnbaum, 2010, dengan izin.)
dicuci untuk mencegah infeksi ulang. Losion lindane I - persen kurang Dalam kasus tertentu, sampo lindane I-persen dapat digunakan ,
disukai karena terkait dengan risiko kejang . Antihista • mine dapat tetapi sekali lagi , ini kurang disukai karena potensi neurotoksik .
membantu mengurangi pruritus, yang juga dapat diobati dengan krim Terakhir, perawatan bulu mata dan alis bermasalah . Area ini paling baik
yang mengandung hidrokortison pada orang dewasa atau dengan emolien dirawat dengan mengoleskan petrolatum (Vaseline) dengan kapas di
pada bayi. Jika lesi ini terinfeksi , antibiotik yang ditujukan terhadap flora malam hari dan mencucinya di pagi hari. Seprai dan pakaian yang
kulit mungkin diperlukan . terserang dicuci dan dikeringkan dengan siklus panas .
Terlepas dari pengobatan, pruritus dapat berlanjut dan dapat dikurangi
dengan antihistamin oral , krim antiinflamasi topikal , atau keduanya.
Pedikulosis Pasien dievaluasi ulang setelah 1 minggu untuk mendokumentasikan
Kutu adalah ektoparasit kecil yang berukuran kira- kira 1 mm (Gbr. 3-12). pemberantasan kutu . Jika lesi menjadi infeksi sekunder , terapi antibiotik
Tiga spesies menyerang manusia dan termasuk kutu tubuh mungkin diperlukan . Skrining pasien untuk PMS lainnya dianjurkan.
(Pediculushumanus), kutu kepiting (Phthirus pubis), dan kutu kepala Anggota keluarga lain dan kontak • seksual memerlukan evaluasi untuk
(Pediculus bumanus capitis). Kutu menempel di pangkal rambut manusia infestasi.
dengan cakar yang diameternya bervariasi antar spesies. Diameter cakar
ini menentukan lokasi infestasi. Untuk alasan ini, kutu kepiting ditemukan
pada rambut kemaluan dan rambut lain dengan diameter yang sama , INFEKSI SALURAN URINARI
seperti rambut ketiak dan wajah , termasuk bulu mata dan alis. Kemaluan
biasanya ditularkan secara seksual , sedangkan kutu kepala dan tubuh Sistitis akut menyumbang sebagian besar gejala UTis bawah bakteri .
Wanita memiliki lebih banyak Utis daripada pria karena anatomi panggul
dapat ditularkan dengan berbagi benda - benda pribadi seperti sisir, sikat,
mereka . Bakteri naik dari ure• thra yang pendek dan terkolonisasi dan
dan pakaian.
dengan mudah masuk ke kandung kemih dan mungkin kemudian ke ginjal.
Setiap kutu kemaluan betina dewasa bertelur kira - kira empat telur
Hubungan seksual meningkatkan inokulasi kandung kemih . Selain itu,
sehari, yang direkatkan ke pangkal rambut . Inkubasi kira -kira 1 bulan.
berkontribusi terhadap kontaminasi , vulva dan rektum yang hangat dan
Telur mereka yang menempel , disebut nits, dapat terlihat menempel pada
lembab berada dalam jarak yang berdekatan. Memang, spesies bakteri
batang rambut jauh dari garis kulit saat pertumbuhan rambut berlangsung.
yang paling sering ditemukan dari kultur urin yang terinfeksi adalah E coli.
Nits ini biasanya membutuhkan kaca pembesar untuk identifikasi . Selain
Spesies lain yang teridentifikasi adalah Klebsiella pneumonias, Proteus
itu, flek yang mencurigakan pada rambut kemaluan atau pakaian dapat
diperiksa secara mikroskopis untuk melihat karakteristik kutu . Kutu sering mirabilis, dan Staphylococcus saprophyticus (Echols, 1999; Czaja, 2007).
bergantung pada makanan darah manusia , dan kutu kemaluan harus Begitu berada di kandung kemih, bakteri dapat naik ke dalam ureter ke
berpindah ke tempat perlekatan baru . Gejala utama dari perlekatan dan dalam pelvis ginjal dan menyebabkan infeksi saluran atas . Lebih jarang,
gigitan kutu adalah pruritus. parenkim ginjal dapat terinfeksi oleh organisme yang ditularkan melalui
Beberapa pedikulisida hanya membunuh kutu dewasa , sedangkan darah , terutama selama bacrerernia stafilokokus .
yang lain juga bersifat ovicidal . Aplikasi tunggal biasanya efektif , tetapi
dosis kedua direkomendasikan dalam waktu 7 hingga 10 hari untuk
mematikan penetasan baru . Pembilas atau sampo krim OTC mengandung • Sistitis Bakteri Akut
I-persen perrnethrin (Nix) atau piretrin dengan piperonil butoksida (Rid, Diagnosa
Pronto, R & C). Ini tetap berada di area yang terkena dampak selama menit IO .Dengan sistitis bakteri akut , keluhan yang sering terjadi pada wanita tidak
CDC (2015) rejimen alternatif termasuk losion mala• thion 0,5 persen hamil yang sehat dan imunokompeten adalah disuria, frekuensi, urgensi,
(Ovide) yang dioleskan selama 8 hingga 12 jam. Juga, ivermec• tin, 250 hematuria, dan inkontinensia. Dengan satu atau lebih gejala ini ,
µg/kg sekali minum, dapat diminum dan kemudian diulangi dalam 2 kemungkinan infeksi adalah 50 persen . _ Ini meningkat menjadi 90 persen
minggu. ketika gejala vaginitis muncul
76
secara khusus diinstruksikan untuk mencari spesies ini . Jamur dilaporkan

TABEL 3-13. Pengecualian dari Sistitis " Tidak Rumit".
tetapi jarang menyebabkan sistitis akut . _
Diabetes Kultur adalah standar emas , dan spesies bakteri dapat diidentifikasi
Kehamilan terlebih dahulu , tetapi laporan kultur urin akhir biasanya tidak tersedia
Gejala imunosupresi selama 48 jam . Namun, pengganti tes cepat untuk kultur dapat
>7 hari Hematuria mendukung diagnosis ISK dan termasuk mikroskop , tes nitrit, dan tes
pascamenopause UTl baru leukosit esterase . Perlakuan empiris awalnya dimulai tetapi dimodifikasi ,
- baru ini atau pembedahan sesuai kebutuhan , setelah hasil kultur tersedia . _
urologi Kelainan urologi
terdokumentasi Baru saja keluar dari rumah
sakit atau panti jompo Suhu terdokumentasi di atas 38°( (100,4°F) Pengganti Budaya . Pewarnaan Gram adalah metode yang sederhana,
Sakit perut dan/atau panggul , mual, muntah cepat, dan sensitif untuk mendeteksi konsentrasi ~ 105 cfu /mL spesies
Gejala vaginitis ( keputihan / iritasi vulva ) bakteri . Identifikasi cepat memungkinkan pemilihan terapi antimikroba
Gejala menetap meskipun > 3 hari pengobatan empiris yang tepat. Namun, secara realistis , pengujian tersebut
infeksi saluran kemih biasanya terbatas pada pasien dengan UT yang rumit atau pielonefritis
akut . Sebaliknya, pemeriksaan mikroskopis sederhana dari spesimen
ISK = infeksi saluran kemih.
urin yang disentrifugasi memungkinkan identifikasi piuria dan bakteriuria
dalam sedimen . Spesimen diperiksa secepatnya karena leukosit
tidak ada (Bent, 2002). Jika pasien lebih suka, sebagian besar wanita memburuk dengan cepat dalam urin yang belum diawetkan dengan
dapat diobati hanya berdasarkan gejala untuk episode sistitis bakteri tepat . Standar untuk mendefinisikan piuria tidak memadai, selain jumlah
akut tanpa komplikasi yang terisolasi. Namun, pasien diinstruksikan kotor .
bahwa demam >38°C (100,4°F) dan persistensi atau kekambuhan Dengan demikian, tes cepat untuk leukosit esterase telah menjadi
hematuria, disuria, dan frekuensi, meskipun telah diobati, memerlukan pengganti jumlah WBC mikroskopis .
perhatian lebih lanjut. Pengujian esterase leukosit mengukur enzim esterase yang
Pada wanita dengan infeksi yang rumit atau berulang atau dengan ditemukan dalam leukosit urin . Jika digunakan sendiri untuk diagnosis,
gejala persisten atau baru selama pengobatan, pemeriksaan fisik dapat tes ini memiliki sensitivitas yang buruk (Deville, 2004). Khususnya, jika
memberikan informasi (Tabel 3-13). Misalnya , hematuria pada wanita spesimen terkontaminasi dengan bakteri vagina atau kolon atau dengan
pascamenopause dapat mencerminkan perdarahan serviks, uterus, atau trikomonad, hasil tes dapat positif palsu untuk uropatogen . Sebaliknya,
kolon yang paling terlihat pada saat buang air kecil . Demikian pula, urine yang sangat pekat atau urine dengan proteinuria , ketonuria, atau
terbakar saat buang air kecil dapat mengindikasikan vul• vitis. Ditambah glukosuria yang signifikan akan berisiko memberikan hasil negatif palsu
dengan pemeriksaan, urinalisis dan kultur urin diperoleh untuk dugaan (Susianti, 2015). Tes ini paling menguntungkan karena nilai prediktif
infeksi rumit . negatifnya yang tinggi , yang mendekati 95 persen (Sawyer, 1984).
Agar spesimen kultur menjadi informatif, itu harus dikumpulkan Nitrit diproduksi dari nitrat yang dimetabolisme oleh bakteri, terutama
secara akurat. Spesimen urine midstream "clean catch" biasanya sudah keluarga uropatogen gram negatif . Namun, penanda ini tidak
cukup. Seorang pasien diberi konseling tentang langkah - langkah mengidentifikasi spesies Pseudomonas atau patogen gram positif seperti
pengumpulan spesimen urin , yang dirancang untuk mencegah staphylococci , streptococci, dan enterococci.
kontaminasi oleh bakteri lain dari vulva , vagina , dan rektum. Lebih dari Spesimen urin pagi pertama idealnya diuji , karena diperlukan lebih dari
satu spesies bakteri yang teridentifikasi dalam kultur urin biasanya 4 jam bagi bakteri untuk mengubah nitrat menjadi nitrit pada tingkat yang
menunjukkan kontaminasi koleksi spesimen . Awalnya, seorang pasien dapat dideteksi. Sebagai tes tunggal , sensitivitas tes nitrit positif buruk .
menyebarkan labianya dan menyeka area periurethral dari depan ke _ Namun, nilai prediktif negatifnya mendekati 90 ( Deville, 2004 ;
belakang dengan tisu antiseptik . Dengan penyebaran labia , dia mulai Marques, 2017).
buang air kecil tetapi tidak mengumpulkan aliran awal . Sampel "aliran Bersama-sama, kombinasi nitrit dan leukosit esterase hasil negatif
tengah" kemudian dikumpulkan ke dalam cangkir steril. Setelah dari spesimen tangkapan bersih, tidak terkontaminasi, dan kosong
pengambilan, spesimen dikirim segera ke laboratorium dan disepuh menawarkan sensitivitas 80 hingga 90 persen dan nilai prediksi negatif
untuk biakan dalam waktu 2 jam setelah pengambilan kecuali didinginkan . 96 persen ( Deville , 2004 ; Marques, 2017; Patel, 2005). Khususnya,
zat yang mengubah urin menjadi merah, seperti analgesik kandung
Budaya. Kultur urin memungkinkan identifikasi yang akurat dari patogen kemih phenazopyridine (Pyridium) atau menelan bit , dapat menyebabkan
pemicu dan pengujian kerentanan patogen tersebut terhadap berbagai hasil tes nitrit atau leukosit esterase positif palsu . Vitamin C dapat
antibiotik . Secara klasik, bakteriuria yang signifikan didefinisikan sebagai menyebabkan pembacaan negatif palsu (Lee, 2017).
~ 105 bakteri ( unit pembentuk koloni [ cfu]) per mililiter urin. Jika urin
dikumpulkan dengan aspirasi suprapubik atau kateterisasi , jumlah koloni Perlakuan
~ 102 cfu/mL adalah diagnostik . Sebagai pengecualian, Hooton dan Pilihan pengobatan untuk ISK tanpa komplikasi dapat dilihat pada (Tabel
rekan kerja (2013) menunjukkan bahwa E coli dalam urin midstream 3-14). Khususnya, selama dua dekade terakhir, frekuensi infeksi yang
sangat memprediksi bakteri kandung kemih• uria bahkan pada hitungan disebabkan oleh spesies Streptococcus dan Klebsiella grup B telah
yang sangat rendah yaitu 102 cfu /mL. meningkat , sedangkan tingkat infeksi E coli telah berkurang. Juga, di
Meskipun bakteri anaerob merupakan bagian dari flora vagina, kolon, banyak lokasi, pola sensitivitas pada E coli mungkin memerlukan
dan kulit, mereka jarang menyebabkan ISK. Oleh karena itu, laporan penghindaran trimetoprim - sulfarnetoxazole sebagai pengobatan empiris
kultur urin tidak mencatat anaerob kecuali staf laboratorium awal . Yang penting, untuk pasien tertentu, FDA
77
TABEL 3-14. Pengobatan Infeksi Saluran Kemih
Kategori Infeksi Regimen Antimikroba
Sistitis tanpa komplikasi

Regimen yang direkomendasikan Nitrofurantoin macrocrystals/monohydrate (Macrobid) 100 mg dua kali sehari selama 5-7 hari
atau
Nitrofurantoin macrocrystals (Macrodantin) 100 mg empat kali sehari selama 7 hari

atau
Fosfomycin tromethamine ( Monurol) dosis tunggal 3-g sekali

atau
Trimethoprim-sulfamethoxazole DS 160/800 mg (Bactrim DS, SeptraDS) dua kali sehari selama 3 hari"
atau
Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim, Septra) 100 mg dua kali sehari selama 3 hari"
Regimen alternatif ~-laktam spesifik dalam reqlrnens 3 hingga 7 hari "

atau
Ciprofloxacin (Cipro) 250 mg dua kali sehari selama 3 hari

atau
Norfloxacin (Noroxin) 400 mg dua kali sehari selama 3 hari

atau
Levofloxacin (Levaquin) 250 mg setiap hari selama 3 hari
Pielonefrltl rawat jalan

Regimen yang direkomendasikan Ciprofloxacin 500 mg dua kali sehari selama 7 hari
atau
Ciprofloxacin 1000 mg setiap hari selama 7 hari

atau
Levofloxacin 750 mg setiap hari selama 5 hari

atau
Trimethoprim-sulfamethoxazole DS 160/800 mg dua kali sehari selama 14 hari

Regimen alternatif ~-laktam spesifik untuk 1 0-14 hari '"
"Tidak direkomendasikan sebagai lini pertama di mana tingkat resistensi lokal E coli melebihi 20%. b Agen
yang cocok termasuk amoksisilin-klavulanat, cefdinir, cefaclor, cefpodoxime-proxetil.

' Jika prevalensi resistensi fluorokuinolon diperkirakan melebihi 10%, maka dosis awal , dosis tunggal antimikroba parenteral intravena jangka panjang , seperti 1 g
ceftriaxone atau dosis gabungan aminoglikosida 24 jam , dianjurkan .
OS = kekuatan ganda .
Dari American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016; Gupta, 2011, 2017.
(2018) peringatan tentang neuropati perifer terkait fluorokuinolon , tendonitis, keunggulan rejimen tertentu kurang (Albert, 2004).
hipoglikemia, dan kebingungan mental harus dipertimbangkan terhadap manfaat Pada wanita pascamenopause, estrogen vagina mungkin sangat membantu
obat klinis. untuk mengurangi ISK berulang (Mody, 2014). Strategi profilaksis nonantimikroba
Untuk disuria yang signifikan, analgesik kandung kemih seperti tidak memiliki bukti kuat tetapi dapat dipertimbangkan (Beerepoot, 2016; Jepson,
phenazopyridine (Pyridium) hingga 2 hari, 200 mg per oral hingga tiga kali sehari, 2012). Dari jumlah tersebut, proanthocyanidins dianggap sebagai komponen
dapat memberikan kelegaan yang signifikan. Namun, gangguan gastrointestinal penting dalam produk yang mengandung cranberry dan menghambat kepatuhan
(GI) , urine dan pakaian berwarna kuning-oranye , dan hemolisis pada pasien E. coli pada uroepithelium (Gupta, 2007). Terakhir, evaluasi urologi saluran kemih
dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) merupakan efek dipertimbangkan untuk wanita dengan ISK berulang setelah modifikasi faktor
samping potensial. risiko yang diketahui.
Setelah pengobatan, kekambuhan dapat terjadi. Pada wanita sehat, ISK
berulang didefinisikan sebagai dua atau lebih episode gejala sistitis tomatik dalam
6 bulan atau tiga kali infeksi dalam 1 tahun.
Asupan cairan oral yang lebih besar dapat menurunkan kekambuhan (Hooton, 2018). • Bakteriuria Asimptomatik Hal ini didefinisikan
Untuk infeksi ulang yang terkait dengan hubungan seksual, terapi crobial sebagai isolasi jumlah kuantitatif bakteri tertentu dalam spesimen urin yang
antimikroba postcoital dosis rendah dengan agen yang sesuai yang terdapat dikumpulkan secara tepat yang diperoleh dari seseorang tanpa gejala atau tanda
pada Tabel 3-14 biasanya efektif untuk mencegah kekambuhan ISK . Jika tidak, yang merujuk pada ISK (Rubin, 1992). Pada wanita tidak hamil yang sehat ,
profilaksis antimikroba dosis rendah selama 6 sampai 12 bulan mungkin efektif prevalensi kondisi ini meningkat seiring bertambahnya usia. Ini terkait dengan
tetapi dikaitkan dengan lebih banyak efek samping. Yang penting, bukti aktivitas seksual dan
78
lebih umum pada penderita diabetes. Selain itu, seperempat sampai setengah • Klasifikasi Luka
wanita lanjut usia di fasilitas perawatan jangka panjang memiliki bakteriuria ,
Luka bedah diklasifikasikan menurut tingkat kontaminasi bakteri pada tempat
yang terlihat terutama pada mereka dengan penyakit neurologis kronis dan
operasi pada saat pembedahan (Mangram, 1999 ). Secara umum, karena
gangguan fungsional .
jumlah bakteri situs operasi (inokulum) meningkat, demikian juga tingkat
The Infectious Disease Society of America merekomendasikan agar wanita
infeksi pasca operasi .
premenopause yang tidak hamil tidak diskrining atau diobati untuk bakteriuria
asimptomatik (Nicolle, 2019). Hal yang sama berlaku untuk wanita penderita
Luka bersih paling sering ditemukan pada prosedur yang dilakukan untuk
diabetes dan orang lanjut usia yang tinggal di komunitas.
indikasi nontraurnatik , yang tanpa peradangan pada tempat operasi, dan
yang menghindari saluran pernapasan , GI , dan genitourinari . Tidak ada
• Pielonefritis Akut Ini didefinisikan istirahat terjadi dalam teknik bedah .
Jadi, sebagian besar operasi laparoskopi dan adneksa dilakukan pada kategori
sebagai infeksi parenkim ginjal dan sistem kalises panggul . _ Pielonefritis
kucing ini . Tingkat infeksi pasca operasi berkisar antara 1 hingga 5 persen.
akut biasanya disertai demam dan nyeri panggul atau punggung , selain gejala
Antibiotik profilaksis tidak menurunkan angka ini dan tidak diperlukan .
infeksi saluran kemih bagian bawah .
Luka bersih yang terkontaminasi adalah luka yang masuk ke saluran

Studi pada wanita muda yang sehat dengan saluran kemih normal
pernapasan, GI, genital, atau saluran kemih dalam kondisi yang terkendali
menunjukkan bahwa 7 hingga 14 hari terapi oral cukup untuk wanita yang
dan tanpa kontaminasi bakteri yang tidak biasa . kriteria bulu•
patuh dengan infeksi ringan (Gupta, 2011 ). Dalam satu penelitian terhadap
ada mendefinisikan bahwa tidak ada istirahat dalam teknik bedah. Tingkat
lebih dari 50 mahasiswi dengan pielonefritis akut tanpa komplikasi , resistensi
infeksi berkisar antara 5 hingga 15 persen. Kelompok ini meliputi banyak
terhadap trimethoprim-sulfamethox• azole terlihat pada 30 persen ( Hooton ,
prosedur ginekologi termasuk histerektomi total , konisasi serviks , dan dilatasi
1997). Oleh karena itu, untuk terapi rawat jalan, pengobatan yang
dan kuretase (D & C). Dari jumlah tersebut, histerektomi adalah prosedur
direkomendasikan adalah fluorokuinolon oral kecuali patogen rentan terhadap
ginekologi yang paling sering diikuti oleh infeksi luka operasi . Prosedur ini
trimetoprim• sulfametoksazol. Fluoroquinolon oral memiliki bio• ketersediaan
biasanya elektif, dan hanya histerektomi dan D & C kebidanan yang
yang sangat baik, penetrasi jaringan , aktivitas antibakteri spektrum luas , dan
memerlukan profilaksis antimikroba untuk mengurangi tingkat infeksi pasca
waktu paruh yang panjang. Pada diagnosis awal , dokter juga dapat
operasi (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).
memberikan dosis parenteral sebelum memulai terapi oral ( lihat Tabel 3-14 ).
Ini terutama benar jika prevalensi resistensi fluorokuinolon diperkirakan
Luka terkontaminasi mencerminkan operasi dengan istirahat besar dalam
melebihi 10 persen . _
teknik steril atau tumpahan GI kotor atau sayatan di mana peradangan akut
nonpurulen ditemui. Tingkat infeksi kira-kira 10 sampai 25 persen. Untuk
Sebagai alternatif, jika organisme penyebab adalah gram positif, maka
alasan ini , minimal 24 jam administrasi antimikroba perioperatif diperlukan ,
amoksisilin-klavulanat, cefdinir , cefaclor, atau cefpodoxime• proxeril
dan penutupan luka yang tertunda dapat dipilih .
merupakan pilihan yang direkomendasikan (Gupta, 2011).
Rawat inap dengan hidrasi intravena dan terapi antibiotik diindikasikan
Laparoskopi atau laparotorny untuk salpingitis akut termasuk dalam kategori
untuk wanita yang menunjukkan temuan klinis yang signifikan pada evaluasi
ini .
awal atau yang gagal membaik dengan terapi rawat jalan . Faktor klinis yang
Luka yang kotor atau terinfeksi biasanya merupakan luka traumatik lama
mendukung rawat inap termasuk muntah, peningkatan kadar kreatinin serum ,
atau luka yang melibatkan infeksi klinis yang sudah ada atau jeroan berlubang .
demam tinggi , leukositosis yang nyata , atau tanda- tanda sepsis lainnya.
Jika ada abses , luka dianggap kotor . Situs operasi ini secara klinis terinfeksi
Faktor pasien adalah usia lanjut , panti jompo , anatomi saluran kemih yang
tidak normal, dan kondisi kesehatan komorbid yang parah ( Kang , 2013 ; pada saat operasi , dan tingkat infeksi pasca operasi berikutnya berkisar
Stalenhoef 2017). Rejimen IV awal yang tepat termasuk fluoroquinolone; antara 30 sampai 100 persen.
Oleh karena itu, terapi antimikroba terapeutik diperlukan , dan luka ini biasanya
aminoglikosida dengan atau tanpa ampicil• lin; sefalosporin spektrum luas
ditutup dengan intensi sekunder .
atau penisilin spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida; atau
karbapenem.
• Klasifikasi Infeksi Situs Operasi Kriteria untuk mengklasifikasikan
Pilihan di antara agen - agen ini didasarkan pada data resistensi lokal dan
infeksi situs bedah pasca operasi (SSl) disediakan oleh CDC ( 2019 ) (Tabel
kemudian disesuaikan berdasarkan kerentanan yang diturunkan dari kultur.
3-15). Kelompok insisi dibagi lagi menjadi kelas superfisial dan dalam ( Gbr .
3-13). Infeksi organ /ruang dapat berkembang di ruang atau organ selain
INFEKSI PASCA OPERASI yang dibuka oleh sayatan asli atau dimanipulasi selama prosedur
pembedahan . Situs spesifik termasuk manset vagina , saluran kemih , dan
Perkembangan infeksi pasca operasi dapat menyebabkan morbiditas pasien situs intraabdominal . Sebagai catatan, infeksi manset vagina umumnya
yang signifikan , yang paling serius adalah sepsis. Risiko infeksi pascaoperasi dipertimbangkan dalam kelas organ / ruang , dengan anggapan mereka
bervariasi dan mencakup faktor terkait pasien dan prosedur . Dari jumlah memenuhi setidaknya satu dari kriteria ini : drainase purulen dari manset,
tersebut , tingkat kontaminasi luka pada saat operasi memainkan peran abses pada manset, atau patogen yang dikultur dari cairan atau jaringan yang
penting . Karena sebagian besar operasi ginekologi bersifat elektif, seorang diperoleh dari manset .
ginekolog memiliki waktu dan kesempatan untuk menurunkan inokulum
mikroba . Dengan demikian, BV, tricho • moniasis, servisitis, dan infeksi Infeksi panggul seperti infeksi adneksa, abses panggul, atau hematoma
saluran kemih atau pernapasan idealnya diobati dan diberantas sebelum panggul yang terinfeksi juga termasuk dalam kategori infeksi organ/ ruang .
operasi .
TABEL 3-15. Kriteria untuk Mendefinisikan Infeksi Situs Bedah (SSl)
Superfisialincisional
Hanya melibatkan kulit dan jaringan subkutan dari sayatan
Berkembang dalam 30 hari setelah prosedur pembedahan
Fitur setidaknya salah satu dari yang berikut:
Drainase purulen dari sayatan superfisial _

Kultur bakteri diperoleh secara aseptik dari cairan atau jaringan dari insisi superfisial _
Insisi sengaja dibuka oleh ahli bedah dan merupakan kultur positif (atau tidak berbudaya) dan pasien memiliki setidaknya salah satu dari
tanda atau gejala insisi berikut ini :
Kelembutan atau rasa sakit
Panas atau kemerahan
Pembengkakan lokal
Diagnosis SSI dibuat oleh ahli bedah atau dokter yang merawat
Abses jahitan tidak termasuk dalam kategori ini _
Diagnosis " cellulttis " dengan sendirinya tidak memenuhi kriteria IDO
Insisi yang dalam

Melibatkan jaringan lunak dalam ( otot dan fasia) dari sayatan
Drainase purulen dari sayatan dalam pada tempat pembedahan (tetapi bukan komponen organ atau ruang )
Sayatan dalam yang secara spontan terlepas atau dibuka dengan sengaja oleh ahli bedah dan kultur positif ( atau tidak berbudaya)
dan pasien memiliki setidaknya satu dari tanda atau gejala berikut : Suhu ;::38°C ( 100,4°F)
Nyeri lokal atau nyeri tekan

Abses atau infeksi lain ditemukan dengan operasi ulang, histopatologi, atau radiologi
organ/ruang
Melibatkan setiap bagian tubuh yang dibuka atau dimanipulasi selama prosedur operasi , tidak termasuk sayatan kulit , fasia ,
atau lapisan otot
Drainase purulen dari drain yang ditempatkan melalui luka tusukan ke dalam organ /rongga
Bakteri diperoleh secara aseptik dari jaringan atau cairan pada organ/ruangan tersebut
Abses ditemukan dengan operasi ulang, histopatologi, atau radiologi
Infeksi cuff vagina dengan purulen, abses, dan /atau kultur jaringan atau cairan positif termasuk dalam kategori ini
Dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 2019.
Nyeri di tempat operasi (insisi, perut bagian bawah , panggul, dan/

• Diagnosis
atau punggung bawah) setelah operasi adalah normal. Namun,
Temuan Fisik pasien dengan infeksi tempat operasi melaporkan nyeri yang semakin
Morbiditas demam pasca operasi didefinisikan sebagai suhu oral : parah di tempat operasi , dan nyeri tekan meningkat selama
2:38°C (:2: 100,4 °F) pada dua kejadian atau lebih, selang waktu 4 pemeriksaan fisik . Dengan SSI superfisial, nyeri bersifat superfisial
jam atau lebih, dan 24 jam atau lebih setelah pembedahan. dan terlokalisir pada sayatan. Dengan infeksi panggul , terdapat nyeri
Yang penting, morbiditas demam pasca operasi biasanya tidak terkait perut bawah dan/atau panggul yang dalam , dan tempat infeksi yang
dengan gejala atau tanda infeksi lain dan tidak memerlukan terapi paling umum adalah parametria dan manset vagina Abses panggul
antimikroba . Ini sembuh tanpa pengobatan antibiotik tanpa adanya atau hemaroma panggul yang terinfeksi lebih jarang terjadi , dan nyeri
tanda - tanda infeksi lain, tetapi evaluasi rinci diperlukan untuk bersifat sentral.
menyingkirkan sumber infeksi. Palpasi abdomen merupakan bagian integral dari diagnosis SSI .
Evaluasi pasien dengan demam pasca operasi memerlukan Menghindari sayatan perut jika ada, ahli bedah secara perlahan,
anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik yang cermat untuk lembut, dan sangat meraba perut bagian bawah di atas situs bedah
mencari sumber bedah dan nonbedah . Pencarian ini sering dilengkapi setelah histerektomi dan biasanya menimbulkan rasa tidak nyaman
dengan pengujian laboratorium dan pencitraan . _ Penyebab pada pasien. Kelembutan tidak berarti perut bedah akut atau infeksi .
nonsurgical demam mungkin termasuk komplikasi paru , flebitis situs Pada periode pasca operasi segera , kekeruhan ini diharapkan dan
IV , dan ISK. Investigasi ini ditemukan di Bab 42 (hal. 921). sembuh dengan cepat dalam beberapa hari. Wanita
cairan dibudidayakan karena spesies tersebut cenderung menjadi

kontaminan vagina. Hal yang sama berlaku untuk pasangan cairan atau
rial hadir purulen • Untuk perut.
dalam sayatan banyak SSi pasca operasi, pencitraan tidak wajib.
insisi Namun, jika informasi anatomi tambahan diperlukan, trans• vaginal
superfisial sonography atau CT scan paling sering digunakan, dan pemilihan
SSI
bergantung pada keadaan klinis dan etiologi yang dicurigai . Jika massa
dinilai secara klinis, sonografi transvaginal dapat mengidentifikasi abses
Subkutan{ jaringan vagina atau hematoma manset yang terinfeksi.
Pada mereka dengan temuan yang kurang spesifik, CT scan dengan kontras
IV dan oral lebih mungkin untuk membantu diagnosis dari daftar yang lebih luas
dari etiologi. Kadar kreatinin serum diperoleh sebelum kontras IV, yang
dapat bersifat nefrotoksik.
Insisi yang dalam

SSI
Infeksi Spesifik
Selulitis Manset Vagina
Pada dasarnya semua wanita mengalami infeksi ini pada batas
pembedahan vagina setelah histerektomi. Penyembuhan normal ditandai
O rgan/Ruang dengan pembengkakan pembuluh darah kecil, yang menyebabkan
SSI eritema dan panas. Stasis vaskular dengan kebocoran endotel mengikuti
dan menghasilkan edema interstisial, yang menyebabkan indurasi. Area
ini lembut, evaluasi mikroskopis dari preparat basah menunjukkan banyak
GAMBAR 3-13 Anatomi dan klasifikasi infeksi luka operasi
leukosit , dan sekret terlihat di vagina. Proses ini biasanya mereda, tidak
(SSI)
memerlukan perawatan, dan tidak memerlukan pelaporan sebagai SSL
yang mengembangkan selulitis panggul atau selulitis manset akan Beberapa wanita yang memang membutuhkan perawatan biasanya
mengalami peningkatan kelembutan pada penekanan lembut dinding adalah mereka yang datang setelah keluar dari rumah sakit dengan nyeri
perut bagian bawah di atas area yang terinfeksi. Kelembutan mungkin perut bagian bawah yang ringan namun meningkat dan baru muncul serta
bilateral, tetapi lebih sering ditandai di satu sisi. Tanda-tanda peritoneal mengeluarkan cairan kuning pada vagina ( Gbr . 3-14 ). Temuannya
tidak ada. Selulitis, apakah melibatkan parametria, adneksa, atau manset seperti di atas, tetapi manset vagina lebih lembut daripada yang
vagina, tidak berhubungan dengan massa. diantisipasi pada interval ini dari prosedur pembedahan awal . Terapi
Pada mereka yang tidak mengalami perburukan nyeri perut bagian antimikroba oral dengan satu agen spektrum • luas sudah tepat (Tabel
bawah dan rasa sepuluh• derness, pemeriksaan bimanual tidak diperlukan 3-16). Kombinasi amoksisilin dan asam klavulanat (Augmentin) memberikan
untuk peningkatan suhu asimp• tomatik. Namun, dengan kombinasi cakupan antibiotik spektrum luas oral yang sangat baik. Regimen agen
demam, nyeri tekan yang meningkat, dan nyeri yang baru muncul, ganda adalah pilihan lain (Lachiewicz, 2015). Seorang pasien kemudian
pemeriksaan bimanual yang lembut diperlukan untuk mengidentifikasi dievaluasi kembali dalam beberapa hari untuk menilai kemanjuran terapi.
lokasi infeksi secara akurat dan untuk menyingkirkan atau mendiagnosis Ini dapat diselesaikan melalui telepon atau dengan pemeriksaan jika perlu.
massa. Pemeriksaan spekulum biasanya tidak diperlukan, dan temuan
dari pemeriksaan ini serupa dengan atau tanpa adanya infeksi. Selulitis Panggul
Seperti pemeriksaan panggul rutin, sebagian besar informasi pada Umumnya setelah histerektomi, selulitis panggul berkembang ketika
pemeriksaan bimanual diperoleh dari jari-jari vagina. mekanisme pertahanan humoral dan seluler pejamu, dikombinasikan
Fungsi usus biasanya tidak diubah oleh selulitis jaringan lunak tetapi bisa dengan profilaksis antibiotik pra operasi , tidak dapat mengatasi inokulum
oleh abses panggul atau hematoma panggul yang terinfeksi. bakteri dan proses peradangan pada manset vagina. Proses ini menyebar
ke parametria mengakibatkan nyeri perut bagian bawah, nyeri tekan
Pengujian regional, dan demam, biasanya pada akhir hari kedua atau ketiga pasca
Infeksi panggul setelah histerektomi bersifat polimikrobial, sehingga sulit operasi. Tanda-tanda peritoneal tidak ada, fungsi usus dan saluran kemih
untuk mengidentifikasi patogen yang sebenarnya. Yakni, bakteri yang normal, tetapi pasien mungkin mengalami anoreksia.
ditemukan secara transvaginal dari panggul wanita yang terinfeksi dan
yang tidak terinfeksi secara klinis adalah serupa. Oleh karena itu, kultur Dengan selulitis panggul, rawat inap dan pengobatan dengan rejimen
vagina trans• rutin pada wanita dengan manset atau selulitis panggul antibiotik spektrum luas IV yang ditemukan pada Tabel 3-16 diindikasikan
tidak menambah informasi yang berguna. Selain itu, seorang ahli bedah sampai pasien tidak demam selama 24 sampai 48 jam. Dia kemudian
tidak harus menunggu hasil kultur sebelum memulai terapi antibiotik dapat dipulangkan ke rumah. Rejimen terapeutik agen tunggal sama
spektrum luas secara empiris. Namun, jika terapi awal sebagian efektif efektifnya dengan rejimen agen kombinasi. Infeksi ini bersifat polimikrobial,
atau tidak berhasil, biakan akan lebih dapat diprediksi untuk dan rejimen yang dipilih harus mencakup bakteri aerob dan anaerob gram
mengidentifikasi patogen karena terapi akan memusnahkan spesies lain. positif dan gram negatif.
Rejimen antibiotik kemudian dimodifikasi, dan hasil kultur dapat Sebagian besar pasien yang membutuhkan rawat inap untuk terapi
mengarahkan perubahan ini. Sebaliknya, abses atau hematoma yang terinfeksiantibiotik IV dipulangkan dengan resep antimikroba oral selama 5 hingga 7 hari.
Dari potensi N atau agen oral yang ditunjukkan pada Tabel 3-16,
sefalosporin • generasi kedua memiliki aktivitas melawan kokus gram positif
gram positif dan beberapa bakteri aerob dan anaerob gram negatif. Sefalosporin
generasi ketiga memberikan aktivitas gram positif, cakupan gram negatif yang
lebih besar , dan beberapa efek anaerobik . Dengan penisilin, cincin r3-laktam
memberikan aktivitas antibakteri, yang diarahkan terutama terhadap bakteri
aerob gram positif. Namun, manipulasi farmakologi juga telah menciptakan
penisilin dengan tambahan spektrum antibakteri yang cocok untuk infeksi
panggul. Beberapa bakteri menghasilkan enzim (r3-laktamase) yang membuka
cincin r3-laktam dan menonaktifkan obat . Inhibitor r3-laktamase adalah asam
klavulanat, sulbaktam, dan tazobaktam, dan ini telah digabungkan dengan
beberapa penisilin untuk meningkatkan spektrum antibakterinya . Selain itu,
probenesid oral dapat diberikan secara terpisah dengan penisilin. Obat ini
menurunkan tingkat sekresi ginjal-tubular antibiotik ini dan digunakan untuk
meningkatkan kadar plasma penisilin atau sefalosporin .

Untuk patogen gram negatif , aminoglikosida gentamisin dipilih terutama
karena biayanya yang rendah dan kemanjuran klinisnya.
Namun, obat ini memiliki potensi nefrotoksik, dan faktor risiko termasuk usia
yang lebih tua, insufisiensi ginjal, hipotensi, penurunan volume, interval
pemberian dosis yang sering , pengobatan yang lebih lama , ko-antibiotik
multipel , atau penyakit multisistem . Untuk infeksi panggul yang serius,
gentamisin sering dikombinasikan dengan klindamisin untuk mencapai cakupan
patogen yang memadai . Klindamisin terutama aktif terhadap bakteri gram
positif aerob dan sebagian besar bakteri anaerob. Aktivitas tambahannya
terhadap methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) telah
meningkatkan penggunaannya dalam kasus ini. Metronidazol dapat digunakan
sebagai pengganti klindamisin untuk wanita dengan infeksi panggul serius
pasca operasi, termasuk abses panggul . Ini aktif hanya terhadap anaerob
obligat dan harus dikombinasikan dengan agen yang efektif melawan spesies
bakteri aerobik gram positif dan gram negatif , seperti ampisilin dan gentamisin .
Infeksi Adneksa
Infeksi ini jarang terjadi dan muncul secara identik dengan selulitis panggul .
Perbedaannya terletak pada letak nyeri tekan pada pemeriksaan panggul
bimanual . Daerah manset dan parametrik biasanya tidak lunak, tetapi
adneksanya . Infeksi ini juga dapat berkembang setelah ligasi tuba , terapi
pembedahan untuk kehamilan ekto•pik , atau pembedahan adneksa lainnya.
Regimen antibiotik empiris laki- laki identik dengan selulitis panggul (lihat Tabel
3-16).
Abses Ovarium
Komplikasi yang jarang tetapi mengancam jiwa setelah histerektomi vaginal
terutama adalah abses ovarium. Agaknya dengan infeksi ini, pembedahan
dilakukan pada fase proliferatif akhir dari siklus menstruasi ovulasi , dan ovarium
berada di dekat manset vagina . Seperti yang diharapkan, selulitis manset
GAMBAR 3-14 Infeksi organ/ruang . A. Selulitis manset vagina . fisiologis berkembang secara normal, tetapi ketika ovulasi terjadi, bakteri lokal
Batas pembedahan vagina tampak edematous , hiperemik, dan nyeri mendapatkan akses ke tempat ovulasi dan korpus luteum. Korpus luteurn
tekan , dan terdapat sekret purulen di vagina . Parametria dan
seringkali bersifat hemoragik, dan darah dalam kista fungsional ini menyediakan
adneksa normal selama pemeriksaan bimanual yang lembut . B.
Selulitis panggul di parametrium kanan . Hal ini indurasi dan lembut media yang sempurna untuk pertumbuhan bakteri.
untuk pal• pasi; tidak ada massa yang hadir. c. Infeksi adneksa setelah histerektomi.
Parametria normal . _ Kelembutan tanpa massa dihargai di Wanita yang terkena memiliki perjalanan pasca operasi yang pada dasarnya
daerah adneksa . _ _ _ normal sampai kira- kira 10 hari setelah operasi. Saat ini , mereka mengalami
nyeri perut bagian bawah unilateral yang akut, yang kemudian
melibatkan beberapa kuadran. Gejala - gejala ini

mencerminkan pecahnya abses dan peritonitis
perut . Sepsis biasanya mengikuti,
TABEL 3-16. Resimen Antimikroba Empiris untuk Infeksi Bedah Postginekologi
Regimen Dosis
Intravena agen tunggal

Sefalosporin
Cefoxitin (Mefoksin) 2 g setiap 6 jam
Cefotetan (Cefotan) 2 g setiap 12 jam
Cefotaxime 1-2 g setiap 8 jam
(Claforan)
Penisilin dengan atau tanpa inhibitor ~-laktamase 4 g setiap 6 jam
Piperasilin 3,375 g setiap 6 jam
Piperacillin/tazobactam (Zosyn) 3 g setiap 6 jam 3,1
Ampisilin / sulbaktam (Unasyn) g setiap 4-6 jam
Ticarcillin/klavulanat (Timentin)
Carbapenem 500 mg tiap 8 jam
lmipenem/silastatin (Primaxin) 500 mg tiap 8 jam 1
Meropenem (Merrem) g sekali sehari
Ertapenem (lnvanz)
Kombinasi agen intravena Dosis muatan 15 mg/kg; pemeliharaan 7,5 mg/kg tiap 6 jam 2 g tiap
Metronidazol (Flagyl) 6 jam 3-5 mg/kg sekali sehari
Ampisilin
{ Gentamisin
ATAU
900 mg tiap 8 jam
Klindamisin
3-5 mg/kg sekali
Gentamisin
{ sehari 2 g tiap 6 jam
dengan atau tanpa ampisilin
Oralagen 875 mg/125 mg dua kali sehari

Amoksisilin / klavulanat (Augmentin) saja 500 mg setiap 12 jam
Metronidazol
{ PLUS 160/800 setiap 12
Trimethoprim-sulfamethoxazole OS 160/800 mg jam 500 mg setiap 12 jam
Metronidazol
PLUS 500 mg setiap 12 jam
{
Ciprofloxacin (Sipro)
dan ini adalah keadaan darurat ginekologi yang sebenarnya . Laparotomi obrolan histerektomi memberikan lingkungan yang sangat baik untuk pertumbuhan
eksplorasi segera diperlukan, dengan pemberian antimikroba spektrum luas berlebih dari bakteri yang diinokulasi ke jaringan yang berdekatan selama operasi.
perioperatif secara IV, evakuasi abses, dan adnex• eccomy jika mudah Hemacoma panggul bedah yang terinfeksi dapat muncul dengan cara yang sama.
diakses. Minimal, jaringan nekrotik dibersihkan, yang mungkin memerlukan Riwayat klasik dalam kasus ini adalah kadar hemoglobin pascaoperasi yang
oophoreccomy. Setelah pulang dari rumah sakit, antibiotik oral biasanya secara signifikan lebih rendah dari yang diperkirakan dengan kehilangan
dilanjutkan selama 5 sampai 7 hari lagi, dan ini bervariasi tergantung pada darah intraoperatif terukur , dan ini mencerminkan perdarahan pascabedah.
perjalanan klinis. Tidak seperti wanita yang mengalami selulitis jaringan setelah operasi dan
Demikian pula, wanita jarang mengembangkan TOA identik co yang yang gejala awal infeksinya adalah nyeri, wanita dengan hernatorna yang
dilihat sebagai hasil akhir dari PID akut. Proses ini dapat dikelola secara terinfeksi akan mengalami peningkatan suhu derajat rendah (>37,8°C) sebagai
medis dengan antimikroba IV , dan pembedahan biasanya tidak diperlukan temuan awal mereka. Nyeri adalah gejala renda bagi para wanita ini.
kecuali terjadi ruptur. Bergantung pada ukuran dan lokasi, drainase perkutan Sebagai pencegahan, wanita dengan penurunan globin hemo• pasca operasi
dapat dipertimbangkan. Antibiotik spektrum luas dilanjutkan sampai wanita yang tidak dapat dijelaskan tetapi tidak demam, dipulangkan dengan instruksi
tidak demam selama 48 co 72 jam. Kemudian, antibiotik IV dapat diganti untuk memantau suhu mereka dua kali sehari selama kurang lebih 1 minggu.
dengan agen oral, yang dilanjutkan dengan rawat jalan selama 2 minggu. Suhu <':::37,8°C biasanya segera dievaluasi.
Tanda dan gejala abses panggul atau hematoma yang terinfeksi adalah
garis tengah, dan massa biasanya terlihat di tengah. Abses panggul sering
Abses Panggul/Hematoma Panggul Terinfeksi
tetap terbatas pada ruang exraperitoneal, dan pasien biasanya tidak
Abses panggul yang tidak melibatkan struktur adneksa juga dapat mempersulit mengalami peritonitis. Beberapa mungkin mengalami diare karena kedekatan
histerektomi (Gbr. 3-15). Ini berkembang dari kumpulan darah, serum, dan/ rektum, yang biasanya berdekatan dengan ruang yang terinfeksi. sonografi
atau getah bening berikut transvaginal
Lingkaran busur
l -, tidak nyaman setelah operasi ginekologi, tetapi nyeri berkurang • setiap
hari. Eritema dan panas adalah tanda fisik pertama dari infeksi ini, yang
biasanya didiagnosis pada hari keempat atau kelima pasca operasi.
Hematoma atau seroma dapat berkembang pada sayatan dinding perut
tanpa infeksi.
Drainase dan dokumentasi fasia utuh! sayatan adalah dasar dari
infeksi sayatan perut, hematoma, atau pengobatan seroma . Langkah-
langkah ini dapat dilakukan di samping tempat tidur dengan lidokain
yang disuntikkan secara lokal atau di ruang operasi tergantung pada
tingkat, risiko fasia cornorbid! dehiscence, dan toleransi pasien.
sayatan urgica di Poin abses Jika selulitis jaringan lunak berdekatan dengan insisi, diperlukan
Sujung vagina dari
l histerektomi ket terapi antimikroba . Jika operasi awal adalah prosedur yang bersih,
eh llen nf ammed dan swo l maka spesies Staphylococcus mendominasi. Sebaliknya, mengikuti
l
prosedur bersih-terkontaminasi atau kotor , organisme yang diisolasi
ujung vagina umumnya termasuk bakteri gram negatif seperti E coli, Pseudomonas
GAMBAR 3-15 Abses panggul atau hematoma yang terinfeksi yang aeruginosa, dan spesies Enterobacter dan bakteri gram positif, yaitu
ekstra • peritoneal dan cephalad ke tepi vagina . spesies Staphylococcus dan Enterococcus (Kirby, 2009). Anaerob
biasanya bukan patogen yang menonjol pada infeksi ini tetapi mungkin
ada, terutama setelah histerektomi. Jadi, infeksi ini biasanya poli•
dapat secara akurat mencirikan dimensi (Gbr. 3-16). Pada mereka
mikroba, dan antibiotik yang ditemukan pada Tabel 3-16 cocok.
dengan gambaran klinis yang kurang jelas, CT scan mungkin lebih
efektif untuk menyingkirkan etiologi demam lainnya. Untuk keduanya,
Perawatan lokal selanjutnya dengan balutan basah ke kering
rawat inap kembali di rumah sakit untuk antibiotik spektrum luas IV
merangsang proliferasi fibroblastik dan perkembangan jaringan
biasanya diperlukan ( lihat Tabel 3-16). Selain itu, membuka margin
granulasi yang sehat . Melembabkan balutan kering sebelum
bedah vagina , jika memungkinkan, untuk memungkinkan drainase akan
melepasnya akan memudahkan pelepasan dan mengurangi
membantu pengobatan. Keduanya dapat dikeringkan dengan panduan
ketidaknyamanan pasien. Dalam kebanyakan kasus, luka diirigasi
transvaginal sonografi atau di ruang operasi.
dengan salin normal. Untuk beberapa luka yang rumit , irigasi luka dini
Kombinasi antibiotik IV diberikan sampai seorang wanita
dengan asam hipoklorit (Vashe Wound Solution) dipilih untuk sifat
telah afebris 48 sampai 72 jam. Antibiotik IV kemudian dapat diganti
antimikroba dan kulit • pH netral . Povidone-iodine, kasa iodophor,
dengan agen oral, yang dilanjutkan rawat jalan untuk menyelesaikan
hidrogen per• oksida, dan natrium hipoklorit (larutan Dakin) biasanya
terapi selama 2 minggu , jika abses atau hematoma tidak terkuras. Jika
dihindari setelah infeksi teratasi, karena bersifat kaustik untuk
dikeringkan, maka agen oral dilanjutkan selama 5 sampai 7 hari setelah
penyembuhan jaringan . Beberapa merekomendasikan penggunaannya
agen IV biasanya sudah cukup.
lebih awal tetapi ikuti dengan irigasi salin normal.
Setelah jaringan granulasi yang tidak terinfeksi terbentuk,
Infeksi Sayatan Perut
penyembuhan dapat dilanjutkan dengan tujuan sekunder . Untuk luka
Lokasi yang superfisial dan mudah diakses dari infeksi ini membantu yang lebih besar , penutupan bedah sekunder dapat dipertimbangkan .
diagnosisnya. Sayatan perut biasanya paling banyak Terapi luka tekanan negatif yang disediakan oleh alat penutup luka
berbantuan vakum tersedia untuk luka yang lebih serius atau lebih besar .
Sindrom Kejut Beracun

Kondisi ini, disebabkan oleh eksotoksin (TSS toksin-I) yang dihasilkan
oleh S aureus, muncul kira-kira 2 hari setelah operasi atau onset
menstruasi. Tingkat sindrom syok toksik terkait menstruasi (TSS) telah
berkurang setelah perubahan posisi dan penggunaan tampon . Untuk
TSS, vagina atau luka harus terkolomisasi oleh strain stafilokokus
toksigenik , dan pasien harus kekurangan antibodi spesifik yang dapat
memblokir superantigen.
Gejala TSS klasik meliputi demam, malaise, dan diare• . Jika pasca
operasi, tanda-tanda infeksi luka minimal.
Seorang pasien memiliki konjungtiva! dan hiperemia faring tanpa
purulensi. Lidah biasanya memerah, dan kulit pada batangnya
erythernatous tetapi tidak nyeri atau gatal . Suhu biasanya di atas
38,8°C, dan hipotensi ortostatik atau syok dapat terjadi . Sindrom ini
dihasilkan dari pelepasan sitokin inang sebagai respons terhadap sifat
superantigenik toksin .
GAMBAR 3-16 Sonogram transvaginal dari hema• toma panggul
yang terinfeksi setelah histerektomi. Kumpulan darah dan bekuan Kriteria diagnosis ini disajikan pada Tabel 3-17.
berukuran 11 x 12 cm ini dikeringkan melalui vagina di ruang operasi . Luka, jika ada , diperlakukan seperti luka lainnya. Hal ini
(Direproduksi dengan izin dari Dr. Elysia Moschos.) dibudidayakan untuk mengkonfirmasi keberadaan S aureus. Namun, hasil dari
84
TABEL 3-17. Kriteria Diagnosis Toxic Shock Syndrome _

Kriteria mayor
Hipotensi Sinkop
ortostatik Tekanan
darah sistolik <90 mm Hg untuk
dewasa Eritroderma makula difus
Suhu ;;:::38,9°( Pengelupasan kulit
lanjut, terutama pada tangan, telapak tangan, dan telapak kaki (1-2 minggu setelah onset ruam )
Kriteria minor ( keterlibatan sistem organ )

Gastrointestinal: diare atau muntah
Selaput lendir: oral, faring, konjungtiva!, dan/atau eritema vagina Otot:
mialgia atau kadar kreatinin lebih dari dua kali normal Ginjal: BUN dan
kreatinin lebih dari dua kali normal atau >5 leukosit/hpf dalam urin, tanpa bersamaan ISK Hematologi:
jumlah trombosit <100.000 per mm3 Hepatik: ALT, AST, dan/atau kadar bilirubin lebih dari dua kali
normal Sistem saraf pusat: perubahan kesadaran tanpa tanda lokalisasi fokal
ALT = alanin aminotransferase; AST = aspartat aminotransferase; BP = tekanan darah ; BUN = nitrogen urea darah ;
hpf = medan daya tinggi ; ISK = infeksi saluran kemih; WBC = sel darah putih .
kultur lain (misalnya, darah, tenggorokan, dan cairan serebrospinal ) akan tidak bisa edema dan paling baik dikelola di unit perawatan intensif. Bahkan
negatif. Untuk memenuhi kriteria yang ketat, seorang wanita harus memiliki dengan penatalaksanaan yang tepat, angka kematian dapat mencapai 5
semua kriteria mayor dan setidaknya tiga kriteria minor . Jika ini dicurigai persen karena sindrom distres pernapasan akut ( ARDS ) , koagulopati
sejak dini dan terapi dimulai, sindrom lengkap mungkin tidak berkembang . intravaskular diseminata ( DIC), atau hipotensi yang tidak responsif terhadap
Jika diperoleh, serologi untuk demam bintik Rocky Mountain , campak, dan terapi. Sindrom ini juga dapat mengikuti prosedur pembedahan ginekologi
leptospirosis negatif. Infeksi virus dan streptokokus grup A juga dapat seperti D & C, histerek• tomi, suspensi uretra, dan ligasi tuba .
menyebabkan gejala serupa.
Sambil menunggu hasil kultur untuk pemilihan antibiotik anti• stafilokokus
spesifik , terapi empiris meliputi S aureus yang rentan terhadap methi• cillin Necrotizing Fasciitis Faktor
dan yang resisten terhadap methicillin. Vankomisin (15 sampai 20 mg/kg/ risiko untuk infeksi sayatan pasca operasi ini adalah usia lebih tua dari 50
dosis) dapat diberikan setiap 8 sampai 12 jam, tidak melebihi 2 g per dosis. tahun, penyakit jantung arteriosklerotik , diabetes melitus, obesitas , penyakit
Terlepas dari itu, ciri khas terapi adalah dukungan seluruh sistem dengan yang melemahkan , merokok, dan terapi radiasi sebelumnya , yang semuanya
volume besar cairan IV dan elektrolit untuk menggantikan kehilangan cairan berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan.
tubuh yang masif akibat diare, kebocoran kapiler , dan kehilangan insensible. Dalam layanan klinis kami, infeksi vulva pada wanita diabetes yang obesitas
Pasien-pasien ini dapat berkembang secara signifikan adalah risiko yang menonjol (Gbr. 3-17). Hanya sekitar 20 persen
GAMBAR 3-17 VuIvar necrotizing fasciitis pada pasien obesitas dan diabetes . A. Gambar pra operasi labium majus kanan menunjukkan
tema erite • ringan dan edema sedang. Erosi diskrit terlihat di area kulit yang mengelupas . B. Setelah debridemen , kerusakan jaringan terlihat
jelas . _ C. Gambar tomografi terkomputasi diagnostik pasien ini menunjukkan gas subkutan , yang terlihat sebagai beberapa area bulat gelap
di dalam labium majus ( panah) .
85
kasus mengikuti operasi . Bakteri yang ditemukan dari wanita

TABEL 3-18. Faktor Risiko Infeksi Situs Bedah Pasca Operasi
dengan infeksi ini serupa dengan bakteri yang ditemukan dari
lokasi infeksi ginekologi pasca operasi mana pun , terutama E.
coli, Escherichia faecalis, spesies Bacteroides , spesies Pra operasi
Peptostreptococcus , S aureus, dan streptokokus hemolitik grup A dan B.
Merokok
Meskipun infeksi insisional superfisial pasca operasi ini dimulai seperti Kegemukan
infeksi pasca operasi lainnya dengan nyeri dan eritema, ciri khasnya adalah Nutrisi yang buruk
fasia subkutan dan superfisial ! nekrosis, dimanifestasikan oleh edema Diabetes mellitus
jaringan yang berlebihan di area yang berdekatan . kategori ASA ~3
Lepuhan atau bula terbentuk di jaringan yang telah menjadi avaskular dan lmmunosupresi
berubah warna . Krepitasi atau indurasi dan edema di luar daerah eritema Operasi berdekatan sebelumnya
yang terlihat mungkin ada . Kerusakan jaringan jauh lebih luas daripada Mencukur kulit di tempat operasi
yang dibuktikan dengan pemeriksaan permukaan , dan mungkin ada Infeksi kulit atau jaringan lunak baru -baru ini
myonecrosis . Kulit akan tergelincir di atas jaringan di bawahnya , dan jika

diinsisi, karena kurangnya vaskularisasi , tidak ada perdarahan tetapi Perioperatif
biasanya berupa transudat tipis berwarna abu -abu . Toksisitas sistemik Prosedur darurat
Kehilangan darah
yang parah dan demam dapat terjadi. Dalam kasus yang jelas, tidak
diperlukan pencitraan , dan pasien dipersiapkan untuk debridemen bedah . yang berlebihan Profilaksis
Dalam kasus yang kurang jelas , radiografi atau CT scan, jika dapat diperoleh non-·laktam Hipotermia
dengan cepat , dapat menambahkan informasi dengan mengungkapkan gas intraoperatif Hiperglikemia
di jaringan yang terkena yang dihasilkan oleh spesies clostridial seperti perioperatif Laparotomi untuk
Clostridium perfringem (lihat Gambar 3-17) (Ballard, 2018) . masuk ke perut Profilaksis antibiotik
Meskipun pemberian antibiotik spektrum luas diperlukan, landasan yang tidak adekuat Kegagalan
pengobatan adalah pengenalan segera dan pengangkatan jaringan nekrotik menutup ruang mati luka Klasifikasi
segera ke tingkat di mana jaringan perdarahan yang layak tercapai . Untuk luka kategori lebih tinggi Prosedur bedah berkepanjangan (>3,5 jam)
Persiapan kulit non-klorheksidin-alkohol Penempatan
mencapai hal ini, eksisi volume jaringan yang besar sering dibutuhkan.
benda asing (kateter, tiriskan, dll.)
Meskipun hal ini berpotensi menodai , menunda operasi sambil menunggu
aktivitas antimikroba hanya meningkatkan volume kematian jaringan .
Irigasi yang tidak memadai dan pembuangan kontaminan luka
Ginekolog dapat meminta bantuan dari ahli bedah umum atau ahli onkologi
Penggunaan koagulasi elektrosurgikal yang luas atau diseksi jaringan
ginekologi jika debridemen ekstensif ke dinding perut , segitiga perineum

ASA = American Society of Anesthesiologists.
posterior , pantat, atau paha bagian dalam diantisipasi. Tingkat kematian Dari Larangan, 2017; Danau, 2013; Mahdi, 2014; Steiner, 2017;
dini untuk pasien dengan infeksi ini mendekati 20 persen dalam tinjauan Uppal, 2016.
sistematis dari 1463 pasien oleh Goh dan rekan (2014).
Luka dibiarkan terbuka dan dirawat seperti yang dijelaskan sebelumnya

hipotensi. Pemberian intravena lebih dari 1 jam atau pemberian antihistamin
(hlm. 83). Bantuan dari ahli bedah umum atau plastik untuk pencangkokan
dapat bersifat protektif .
potensial seringkali diperlukan .
Pencegahan
Methicillin-ResistanSttaphylococcus Aureus
Karena paparan bakteri yang lebih besar, histerektomi meningkatkan risiko
Salah satu infeksi polimikrobial yang dibahas di bagian ini mungkin diperumit
infeksi luka operasi yang baru saja dijelaskan . Faktor risiko lainnya
oleh MRSA. Untuk menutupi MRSA, • antibiotik oral pasien yang sesuai
tercantum dalam Tabel 3-18.
untuk infeksi tanpa komplikasi termasuk tri• metoprim-sulfamerhoxazcle DS
Sebagai pencegahan, infeksi kulit atau saluran reproduksi yang jelas
(160 mg/800 mg) dua kali sehari, klindamisin 300 atau 450 mg tiga kali
dibersihkan sebelum operasi elektif. Selain itu, profilaksis antibiotik • laksis
sehari, doksisiklin atau minosiklin 100 mg dua kali sehari, atau linezolid
segera sebelum operasi mengurangi risiko IDO setelah histerektomi
( Zyvox) 600 mg dua kali sehari. Untuk infeksi yang rumit , Infectious Disease
abdominal ( Ayeleke , 2017). Secara khusus, SSis berkembang pada 20
Society of America merekomendasikan cakupan MRSA dengan IV
hingga 30 persen wanita setelah histerektomi vagina atau perut . Tingkat
vankomisin, IV atau klindamisin oral , IV atau oral linezolid 600 mg dua kali
ini turun menjadi 15 sampai 25 persen dengan profilaksis antibiotik pra
sehari, IV daptomycin (Cubicin) 4 mg/kg sekali sehari, atau IV telavancin
operasi . Antibiotik yang sesuai untuk profilaksis tercantum dalam Tabel
(Vibativ) 10 mg/kg sekali sehari (Liu, 2011).
39-8 (hal. 832). Pencegahan lain dibahas dalam Bab 42 (hal. 922 ).
Dari agen ini , vankomisin hanya aktif melawan bakteri gram positif
aerobik . Ini terutama digunakan oleh dokter kandungan untuk mengobati
pasien dengan reaksi alergi parah terhadap antibiotik lain atau untuk infeksi INFEKSI GINEKOLOGI LAINNYA
MRSA . Efek samping vankomisin yang paling signifikan adalah potensi
• Abses Vulva
nefrotoksisitasnya , yang ditingkatkan dengan terapi aminoglikosida .
Namun, yang paling luar biasa adalah sindrom "orang merah" , yang Infeksi ini berkembang serupa dengan abses superfisial lainnya tetapi
merupakan respons kulit terhadap pelepasan histamin yang menimbulkan memiliki potensi perluasan yang signifikan karena jaringan subkutan areolar
yang kendur di area ini . Faktor risiko
ruam pruritus eritematosa dan berpotensi
86
termasuk diabetes, obesitas, perineum! pencukuran, dan imuno• supresi. budaya diperoleh. Bergantung pada risiko pasien, NAAT untuk N gonorrhoeae
Isolat umum termasuk Staphylococcus, Streptococcus grup B , spesies dan C trachomatis dan skrining untuk PMS lainnya dapat disertakan.
Enterococcus , E coli, dan P mirabilis.
Yang penting, Thurman (2008) dan Kilpatrick (201 O) dan rekan kerja mereka
menemukan MRSA pada 40 sampai 60 persen abses vulva yang dikultur .
VIRUS IMMUNODEFISIENSI MANUSIA
Pada tahap awal , selulitis di sekitarnya mungkin merupakan temuan • Patogenesis Virus RNA
yang paling menonjol dan hanya sedikit atau tidak ada abses yang
beruntai tunggal ini menyebabkan infeksi kronis dan penipisan progresif
teridentifikasi . Dalam kasus ini, mandi sitz dan antibiotik oral dapat
limfosit T spesifik yang dikenal sebagai sel CD4 . HIV-I dan HIV-2 adalah dua
dilakukan. Ukuran yang lebih besar dari ini dapat diobati dengan insisi dan
jenis virus yang berbeda.
drainase, pengepakan abses jika diindikasikan, dan antibiotik oral untuk
HIV-I adalah yang paling tersebar luas, sedangkan HIV-2 ditemukan terutama
mengobati selulitis di sekitarnya. Untuk infeksi tanpa komplikasi, obat oral
di Afrika. Virus HIV ditularkan melalui inokulasi langsung dengan darah yang
yang cocok akan berspektrum luas dan akan mencakup MRSA.
terinfeksi atau melalui migrasi transepitel melintasi mukosa! penghalang.
Trimetoprim-sulfametoksazol, klindamisin, atau doksisiklin adalah pilihan
Selanjutnya, virus menargetkan sel CD4 dengan menggabungkan glikoprotein
yang cocok, antara lain. Namun, bagi mereka yang memiliki abses besar,
selubung virusnya untuk menargetkan reseptor permukaan sel. Genom RNA
imunosupresi, atau diabetes, rawat inap dan terapi antibiotik IV seringkali
virus ditranskripsi balik menjadi DNA virus , yang kemudian berintegrasi ke
lebih disukai. Sekali lagi, cakupan MRSA termasuk dalam rejimen IV yang
dalam genom inang, yang mengarah ke replikasi dan transkripsi virus lebih
dapat diterima (lihat Tabel 3-16).
lanjut. Selama kurang lebih 10 tahun tanpa pengobatan, siklus infeksi dan
Abses yang besar sering membutuhkan perawatan untuk drainase di
penipisan sel CD4 ditambah dengan aktivasi sel T kronis dan apop•tosis
bawah anestesi. Hal ini memberikan kontrol nyeri yang adekuat untuk
akhirnya menyebabkan infeksi tahap akhir (Hazenberg, 2000).
drainase abses dan untuk eksplorasi rongga abses untuk mengganggu area
nanah yang terlokalisasi . Ini diilustrasikan dalam Bab 43 (hlm. 986).
Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), juga dikenal sebagai infeksi
tahap 3, adalah tahap paling lanjut dari infeksi HIV dan didiagnosis pada
• Abses Saluran Kelenjar Bartholin mereka yang memenuhi kriteria tertentu. Ini adalah jumlah CD4 <200 sel/ÿL
dan kriteria terdefinisi AIDS yang meliputi pneumonia Pneumocystis jirovecii ,
Infeksi ini ditangani terutama dengan drainase (Gbr. 3-18).
sarkoma Kaposi, kanker serviks invasif, dan lain-lain (Selik, 2014).
Drainase dengan penempatan kateter kata atau marsupialisasi biasanya
dapat diselesaikan dalam pengaturan rawat jalan dan dijelaskan di Bab 43
(hal. 980). Tidak ada teknik yang jelas lebih unggul dan bergantung pada
keadaan klinis (Kroese, 2017). Antibiotik sering ditambahkan untuk mengobati Skrining dan Diagnosis
selulitis jaringan di sekitarnya. Bakteri yang paling umum diisolasi dari abses
Skrining untuk HIV direkomendasikan setidaknya satu kali untuk semua
ini termasuk bakteri anaerob•
wanita berusia 13 hingga 64 tahun. Skrining juga ditawarkan kepada wanita
bic Bacteroides dan spesies Peptostreptococcus dan aerobik E coli, Saureus, yang mencari evaluasi dan pengobatan PMS atau penyakit lain yang teridentifikasi
spesies Streptococcus, dan Efaecalis (Kessous, 2013; Krissi, 2016). Juga,
faktor risiko (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, 2015; American
N gonorrhoeae dan C tracbomatis dapat diidentifikasi (Bieker, 1990). Dengan
College of Obstetricians and Gynecologists, 2019).
demikian, cakupan polimikrobial dipilih, dan terapi rawat jalan oral agen
Pedoman skrining PMS untuk wanita tidak hamil, aktif secara seksual, tanpa
tunggal yang sesuai mencakup, antara lain , trimetoprim - sulfametoksazol ,
gejala tercantum dalam Tabel 1-1 (hal. 4).
amoksisilin-klavulanat, atau sefalosporin generasi kedua. Pada kebanyakan
Infeksi HIV dapat dikategorikan sebagai infeksi akut atau kronis, dan tes
kasus, abses aerobik
diagnostik terkini membantu membedakan keduanya (Tabel 3-19).
Tes skrining awal yang direkomendasikan adalah immunoassay kombinasi
antigen/antibodi generasi keempat yang disetujui FDA yang mendeteksi
antibodi HIV - I dan HIV-2 serta antigen HIV-1 p24 . Antigen ini diproduksi
sebelum pembentukan antibodi pada infeksi HIV-1 (Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit, 2014b). Tidak ada pengujian lebih lanjut yang
diindikasikan jika layar awal tidak reaktif.
Jika reaktif ("positif"), spesimen diuji dengan immunoassay antibodi

yang disetujui FDA yang membedakan antara antibodi HIV-I dan HIV-2 ("
pengujian diferensiasi"). Pada infeksi kronis, kombinasi awal immunoas• say
dan uji diferensiasi antibodi untuk jenis HIV spesifik bersifat reaktif. Pada
infeksi akut, spesimen mungkin reaktif dengan uji kombinasi generasi
keempat tetapi tidak reaktif atau tidak pasti pada uji diferensiasi. Dalam hal
ini, NAAT HIV-I yang disetujui FDA dilakukan, yang mengidentifikasi produksi
RNA HIV awal sebelum pembentukan antibodi. Jika hasil NAAT nonreaktif
("negatif"), kemungkinan kombinasi immunoassay positif palsu
dipertimbangkan.
GAMBAR 3-18 Abses duktus kelenjar Bartholin Kiri dan edema terkait
labium minus . _
87
TABEL 3-19. Hasil Laboratorium Diagnosis Infeksi HIV _ _
HIV 1 /2 Ag/Ab
Kombinasi HIV 1/2
Immunoassay Uji Diferensiasi HIV-1 NAAT Penafsiran
Tidak reaktif t/a t/a HIV negatif
Reaktif t/a HIV-1 positif
HIV-1 positif
Reaktif t/a
HIV positif tidak dapat diketik HIV positif
(tidak dapat dibedakan)
Reaktif HIV tidak dapat ditentukan Terdeteksi HIV-1 positif akut
Tidak terdeteksi HIV negatif
Reaktif Terdeteksi HIV-1 positif akut
antibodi HIV negatif
Tidak terdeteksi HIV negatif
Reaktif Antibodi HIV negatif Tidak valid atau tidak dilakukan Tidak meyakinkan
atau tak tentu
Ab= antibodi; Ag= antigen; HIV = human immunodeficiency virus; n/a = tidak berlaku; NAAT = tes amplifikasi asam
nukleat .
Dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 2014c.
Jika tes kombinasi antigen/antibodi berbasis laboratorium awal pasangan (serodifferent) , penggunaan kondom yang jarang dengan
tidak tersedia, titik perawatan yang disetujui FDA atau tes " cepat" satu atau lebih pasangan yang laki-laki biseksual atau yang
seperti tes Alere Tentukan HIV 1/2 Ag / Ab Combo dapat digunakan menyuntikkan narkoba, dan diagnosis sifilis atau gonore baru-baru
( Centers for Disease Pengendalian dan Pencegahan, 2017). Namun, ini ( dalam 6 bulan terakhir) . Jika risiko teridentifikasi, intervensi
tes sekali pakai ini kurang sensitif terhadap infeksi akut dibandingkan perilaku pada awalnya direkomendasikan. Penggunaan kondom
tes skrining berbasis laboratorium . yang konsisten dikaitkan dengan penurunan persen-SO dalam
penularan di antara • pasangan heteroseksual {Weller, 2002). Selain
itu, untuk wanita dengan pasangan seksual yang berbeda sero ,
• Pencegahan
pengobatan pasangan dengan ART mengurangi risiko penularan
Profilaksis untuk mencegah infeksi HIV dapat diberikan baik setelah hingga lebih dari 90 persen . Mencapai penekanan virus pada
atau sebelum pajanan. Pertama, pajanan pekerjaan atau non pasangan yang terkena memberikan pencegahan yang efektif (Cohen, 2016 ).
-pekerjaan mungkin memerlukan profilaksis pasca pajanan (PEP). Profilaksis prapajanan farmakologis harian (PrEP) dengan agen
Evaluasi awal menentukan waktu pajanan , status HIV sumber ( bila antiretroviral dipertimbangkan dalam kombinasi dengan praktik seks yang
mungkin ) , jenis cairan menular , dan tempat pajanan . _ Selain itu, lebih aman untuk orang dewasa dengan risiko tertinggi dan sekarang
skrining HIV cepat dari orang yang terpajan diselesaikan pada menjadi rekomendasi Tingkat A untuk pria dan wanita dengan faktor risiko
kunjungan pertama ini . Jika hasilnya positif , inisiasi terapi tertentu . Wanita dengan risiko tertinggi termasuk mereka yang memiliki
antiretroviral (ART) seumur hidup , daripada profilaksis jangka pasangan berbeda sero yang hidup dengan HIV, penggunaan kondom
pendek , diperlukan . Inisiasi PEP segera tidak boleh ditunda pada yang tidak konsisten dengan pasangan yang status HIV - nya tidak
paparan berisiko tinggi dan dapat dilanjutkan atau dihentikan setelah diketahui dan berisiko tinggi { menyuntikkan narkoba atau berhubungan
evaluasi awal selesai . seks dengan laki - laki dan perempuan ) , dan mereka dengan diagnosis
Jika PEP dipilih setelah hubungan seksual berisiko tinggi , sifilis atau gonore dalam 6 bulan terakhir ( Gugus Tugas Layanan
profilaksis dengan rangkaian 28 hari dari rejimen antiretrovi• ral yang Pencegahan AS, 2019). Kepatuhan terhadap pengobatan sangat penting .
disetujui dimulai dalam 72 jam ( Pusat Pengendalian dan Pencegahan Sejauh mana PrPP berkontribusi terhadap pencegahan di antara individu
Penyakit , 2016). Pedoman dan rejimen PEP dibahas di Bab 1 (hal. dengan pasangan yang berbeda sero yang sudah menggunakan ART
22 ). supresif tidak diketahui . _ CDC menawarkan panduan untuk penilaian
Setelah paparan pekerjaan berisiko tinggi dari orang HIV • positif , risiko PrEP , studi laboratorium awal , dan skrining dan pemantauan STD
rejimen 28 hari yang identik ditawarkan. berkelanjutan untuk efek samping (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 2018b)
Ketika status HIV dari sumber tidak diketahui, penggunaan PEP Selain itu, PrePline Pusat Konsultasi Dokter Nasional tersedia di
diputuskan berdasarkan kasus per kasus dengan konsultasi ahli 1-855-448-7737 .
( Kuhar , 2013 ). Eksposur di kulit atau mukosa yang rusak ! membran
atau cedera jarum dianggap signifikan . Cairan infeksius meliputi
darah, air mani, cairan vagina , dan cairan serebrospinal, sinovial,
• Perawatan
pleura, peritoneal, perikardia!, dan cairan amnion . Jika infeksi HIV didiagnosis , rujukan ke spesialis penyakit menular
Untuk wanita dengan faktor risiko penularan HIV yang sedang untuk memulai ART dianjurkan . _ _
berlangsung , langkah - langkah pencegahan yang berkelanjutan diperlukan. Target terapeutik utama untuk obat antiretroviral termasuk enzim
reverse transcriptase virus , yang mengubah RNA HIV
Faktor risiko mungkin termasuk : hubungan seksual yang berkelanjutan dengan HIV-positif
88
Bernstein OJ, BellamyAR. Hook EW 3rd, ct al: Epidemiologi , praklinis

menjadi DNA di dalam sel inang; enzim integrase , yang membantu
sentasi, dan respons antibodi terhadap infeksi primer virus herpes simpleks tipe I dan
penggabungan DNA HIV ke dalam genom inang ; dan enzim protease tipe 2 pada wanita muda . Clin InfectDis 56(3):344, 2013 Beumer KR, Reitano MV,
virus yang bertanggung jawab untuk membuat partikel virus matang . Richwald GA, ct al: External genital warts: report of American Medical Association
Regimen awal untuk pasien yang baru didiagnosis meliputi dua ConsensusConference. Panel Pakar AMA tentang Kutil Kelamin Eksternal . Clin Infect
Dis 27:796, 1998 Birnbaum OM: Temuan mikroskopis . Dalam Knoop KJ, Stack LB,
nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTis) yang dikombinasikan Storrow AB (eds): Adas of EmergencyMedicine, 3rd ed. NewYork, McGraw - Hill, 2010
dengan agen ketiga dari kelas integrase inhibitor (INSTI) , kelas protease Bicker OP, Smalbraak DJ, Schutte MF: Abses barrolin : peran
inhibitor (PI) , atau non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor
Chlamydia trachomatis.Gcnitourin Med 66:24, 1990
(NNRTI) . ) kelas (Panel Pedoman Antiretroviral untuk Dewasa dan Boskey ER. Cone RA, Whaley KJ, ct al. Asal mula keasaman vagina: rasio laktat 0/L yang
Remaja, 2018). Ketika memilih • ART awal , komorbiditas medis , tinggi konsisten dengan bakteri sebagai sumber utama . Hum Rcprod 16(9):1809,
2001 BradleyH, MarkowitzLE, GibsonT, ct al: Seroprevalenceofherpessiplexvirus type
keinginan fertilitas , kenyamanan, dan motivasi pasien dipertimbangkan.
I and 2-UnitcdStates, 1999-2010. J InfectDis 209(3):325, 2014 Bradshaw CS, Morton AN,
Jika pasien yang memakai PrEP didiagnosis dengan infeksi HIV , PrEP Garland SM, ct al: Praktik perilaku berisiko lebih tinggi terkait dengan vaginosis bakteri
dihentikan sampai rejimen ART dosis penuh dapat dimulai (Pusat dibandingkan dengan kandidiasis vagina , Obstct Gynccol 106:105, 2005 Bradshaw CS,
Morton AN , Hocking], ct al: Tingkat kekambuhan yang tinggi dari vaginosis bakteri
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , 2018b). Semua pasangan
selama 12 bulan setelah terapi metronidazole oral dan faktor -faktor yang terkait
dengan status HIV yang tidak diketahui dirujuk untuk pengujian. dengan kekambuhan . J Infect Dis 193: 1478, 2006
Brotman RM, KlebanoffMA, Nansd TR, ct al: Sebuah studi longitudinal tentang douching
vagina dan vaginosis bakteri - analisis pemodelan struktural marjinal .
REFERENSI Am J Epidcmiol 168(2):188, 2008
Bruggemann R. AlffcnaarJ, BlijlcvensN, ct al: Relevansi klinis dari interaksi phar •
Albert X, Huertas I, Pereiro II, dkk : Antibiotik untuk mencegah infeksi saluran kemih • makokintik obat antijamur azole dengan obat pendamping• agen yang diredakan . Klinik
berulang pada wanita yang tidak hamil. Cochrane Database Syst Rev 3:CD001209, Inf Dis 48(10):1441, 2009
2004 Burnett AM, Anderson CP, Zwank MO . Tingkat gonore dan/atau klamidia yang dikonfirmasi
American College of Obstetricians and Gynecologists: Pengobatan infeksi saluran kemih laboratorium pada penyakit radang panggul dan servisitis yang didiagnosis secara
pada wanita tidak hamil. Buletin Praktek No. 91, Maret 2008, Reaffirmed2016 American klinis . AmJ Emerg Med 30(7): 1114, 2012 Pusat Pengendalian dan Pencegahan
College of Obstetricians and Gynecologists: Kontrasepsi reversibel jangka panjang : Penyakit: Terapi mitra yang dipercepat dalam pengelolaan penyakit menular seksual .
implan dan alat kontrasepsi dalam rahim . Buletin Praktek No. 186, November 2017a Atlanta, US Department of Health and Human Services, 2006 Centers for Disease
American College of Obstetricians and Gynecologists: Vaginitis. Praktik Control and Prevention: Discordant results from reverse sequence syphilis screening-
lima laboratory, Amerika Serikat, 2006-20I 0.
Buletin No. 72 Mei 2006, Ditegaskan kembali 2017b MMWR 60(5):133, 2011
American College of Obstetricians and Gynecologists: Pencegahan infeksi setelah Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit : Modul terkait prosedur : kejadian infeksi
prosedur ginekologi. Buletin Praktek No. 195, Juni 2014, Ditegaskan kembali2018 situs bedah (SSI) . 2014a. Tersedia di : http://lwww.cdc.gov/ nhsn/PDFs/pscManual/
9pscSSicurrcnt.pdfA. diakses10 Maret 2019 Pusat Pengendalian dan Pencegahan
American College of Obstetriciansand Gynecologists: Skrining virus imunodefisiensi Penyakit: Rekomendasi untuk lab• deteksi Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonor•
kelenjar getah bening manusia secara rutin . Opini Komite No. 596, Mei 2014, rhocae - 2014 berbasis oratori . MMWR 63(2):1, 2014b
Ditegaskan Kembali 2019
American College of Radiology: Parameter praktik ACR-SIR-SPR untuk spesifikasi • kation Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit , Asosiasi Laboratorium Kesehatan
dan kinerja drainase/aspirasi perkutaneus yang dipandu gambar dari abses dan Masyarakat : Pengujian laboratorium untuk diagnosis infeksi HN : rekomendasi yang
pengumpulan Auid . Resolusi No. 13, 2018 diperbarui . 20l4c. Tersedia di http:l/stacks.cdc.gov/vicw/cdc/23447.
AmselR, Totten PA, Spiegel CA, dkk : Vaginitis nonspesifik. Kriteria diagnostik dan Diakses 17 Maret 2019
asosiasi mikroba dan epidemiologi . Am J Med 74: 14, 1983 Anderson MR. Klink K, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit : Penyakit Menular Seksual
KohrssenA. Evaluasi keluhan vagina . JAMA 291:1368, 2004 Ashley-Morrow R, Krantz E, pedoman pengobatan , 2015. MMWR 59( 12): t, 2015
Wald A: Perjalanan waktu serokonversi oleh HerpeSelect ELISA setelah akuisisi virus Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit: Panduan terbaru untuk antiretro•
herpes simpleks genital tipe I (HSV-1) atau HSV-2. SexTransm Dis 30(4):310, 2003 profilaksis pascaeksekusi virus setelah hubungan seksual, penggunaan narkoba
suntikan , atau paparan HIV non - pekerjaan lainnya di Amerika Serikat, 2016. 2016.
Tersedia di: https://www.cdc.gov/hiv /pdf/programrcsources/cdc-hiv-npep-guidelincs.pdf.
Arashili J, Poole C, Ndumbe PM, et al: Bakterialvaginosis dan akuisisi HN : meta-analisis DiaksesNovembert l, 2018
dari studi yang diterbitkan. AIDS 22(12):1493, 2008 AyelekeRO, Mourad S, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit : Pembaruan teknis : penggunaan tes
MarjoribanksJ, et al: Profilaksis antibiotik untuk elec• tive hysterectomy . Cochrane kombo HIV 1/2 Ag / Ab dengan scrum atau plasma dalam algoritme laboratorium untuk
Database Syst Rev6:CD004637, 2017 BaczynskaA, Punch P, Fedder J, et al: Morfologi diagnosis HIV . 2017. Tersedia di https:1/stacks.cdc.gov/ view/cdc/48472. Diakses 17
tuba fallopi manusia setelah infeksi dengan studi kultur organ Mycoplasmagenitalium dan Maret 2019
Mycoplasma hominis-in vitro . Hum Reprod 22(4):968, 2007 BallardDH, Raptis CA, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit: Surveil • penyakit menular seksual ,
Guerra J, dkk : Temuan CT praoperasi dan keandalan server interob• gangren 2017. Atlanta , Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS , 2018a Pusat
Fournier.AJR Am J Roencgenol211 (5): I OS I, 2018 Pengendalian dan Pencegahan Penyakit : Layanan Kesehatan Masyarakat AS :
Profilaksis pra pajanan untuk pencegahan infeksi HIV di pembaruan Amerika Serikat
-2017 : pedoman praktik klinis . 2018b. Tersedia di: https:// www.cdc.gov/ hivipdflrisk/
Baker DA, Ferris DG, Martens MG, dkk: Krim Imiquimod 3,75% dioleskan setiap hari untuk
prep/ cdc-hiv-p rep-guideli nes- 20l 7.pdf.
mengobati kutil anogenital : hasil gabungan dari wanita dalam dua studi terkontrol
Diakses 17 Maret 20l 9
plasebo acak . Menginfeksi Dis Obstet Ginekol 2011:806105, 2011 Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit: Acara infeksi situs bedah (SSI) .
2019. Tersedia di:https:l/www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent. pdf. Diakses
Ban KA, Minei JP, Laronga C, dkk : American College of Surgeons and Surgical Infection
16 Maret 2019
Society: pedoman infeksi situs bedah , pembaruan 2016 .
Ceovic R, Gulin SJ. Lymphogranuloma vcnereum: diagnostik dan pengobatan
J Am Coll Surg 224(1):59, 2017
tantangan. Menginfeksi Ketahanan Obat 8:39 , 2015
Bartlett JG, Ondcrdonk AB, Drude E, dkk : Bakteriologi kuantitatif dari Cohen MS, Chen YQ, McCauleyM, et al: Antirctroviraltherapy untuk pencegahan •
Aora vagina . J Menginfeksi Dis 136(2):271, 1977 penularan HIV-1 . N EnglJ Med 375(9):830, 2016 Coleman JS, GaydosCA: Molecular
Beerepcor M, Geerlings S. Profilaksis non-antibiotik untuk infeksi saluran kemih . Patogen
diagnosisof bacterialvaginosis: update .
5(2):E36, 2016 Belshc RB, Leone PA, Bernstein DI, dkk : Hasil kemanjuran uji coba
J Clin Microbiol 56(9):e00342, 2018
vaksin herpes simplex. N EnglJ Med 366(1):34, 2012 Bene S, Nallamothu BK, Sime! DL,
Copeland NK, Decker CF: Penyakit menular seksual lainnyachancroid dan
et al: Apakah wanita ini mengalami infeksi saluran kemih akut tanpa komplikasi ?
donovanosis. Dis Mon 62(8):306, 2016
JAMA287(20):270 I, 2002
Corey L, Wald A, Patel R, dkk . Valacyclovirto sekali sehari mengurangi risiko penularan
herpes genital . N Engl J Med 350: 11, 2004
89
menjadi DNA di dalam sel inang; enzim integrase , yang membantu Bernstein OJ, BellamyAR. Hook EW 3rd, ct al: Epidemiologi , praklinis
Cunis EM , Pine L. Actinornyces di vagina wanita dengan dan tanpa alat kontrasepsi Hadgu A, Westrom L, Brooks CA, ct al: Memprediksi penyakit radang panggul akut : analisis
intrauterin . Am J Obsrer Gynccol 140:880, 1981 Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, ct al: multivariat . Am J Obster Gynecol 155:954, 1986 Hansfield HH: Infeksi vagina . Atlas
Analisis epiderniologi berbasis populasi dari pielonefritis akut . Clin Infect Dis 45(3):273, 2007 Berwarna dan Sinopsis Penyakit Menular Seksual . New York, McGraw-Hill, 2001, p 169
Dahn A, Saunders S, Hammond JA, et al: Pengaruh vaginosis bakterial , terapi Hazcnberg MD, Hamann D, Schuitcmaker H, ct al: Penipisan sel T pada infeksi HIV-I :
penggantian estrogen Lactobacillus dan Prcmarin pada perubahan ekspresi gen vagina . bagaimana sel T CD4 + kehabisan stok . Nat Immunol I (4):285, 2000 Helms DJ, Mosure
Mikroba Menginfeksi I 0(6):620, 2008 DJ, Secor WE, dkk : Penatalaksanaan Trichomonas vagi• nalis pada wanita dengan
dugaan hipersensitivitas rnetronidazole . Am J Obstet Gynccol 198(4):370 c371, 2008 Hernsell
Daley G, Russell D, Tabrizi S, dkk : Mycoplasma gcnitalium: ulasan . Int J DL, Obregon VL, Heard MC, ct al: Bakteri endomktrial dalam asimp•
PMS AIDS 25(7):475, 2014
Deville WL, Yzermans JC, van Duijn NP, dkk . Tes dipstick urine berguna untuk menyingkirkan
infeksi . Meta - analisis akurasi . BMC Urol 4:4, 2004 Dewitt J, Reining A, Ailsworth JE, et wanita tomatis dan tidak hamil. J Reprod Med 34:872, 1989
al: Abses Tuboovaria : apakah ukuran berhubungan dengan durasi rawat inap & komplikasi? Hiller N, Fux T, Finkelstein A, dkk : Pembedaan CT antara tuba-ovarium dan asal appendiceal
Obstet Gynecol Int 2010:847041, 2010 dari abses kuadran kanan bawah : korelasi CT, klinis, dan laboratorium . Radio Darurat )
23(2): 133, 2016
Donders GG, Sobel JD. Candida vulvovaginitis: toko dengan mentega dan a Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, dkk . Hubungan antara vaginosis bakterial dan
jendela pertunjukan . Mycoses 60(2):70, 2017 persalinan prematur bayi berat lahir rendah . Kelompok Studi Infeksi Vagina dan
Dunbar-Jacob J, Sereika SM, Foley SM, ct al: Kepatuhan terhadap terapi oral di Prematuritas . N Engl J Med 333: 1737, 1995 Hobbs MM, Sena AC: Diagnosis modern
penyakit radang panggul . J Kesehatan Wanita 13:285, 2004 infeksi Trichomonas vaginalis .
Echols RM, Tosiello RL, Haverstock DC, ct al: Parameter demografis, klinis, dan pengobatan Sex Transm Infect 89(6):434, 2013
dalam menentukan hasil sistitis akut . Clin Menginfeksi Dis 29(1):113, 1999 Holmes NE, Howden BP: Apa yang baru dalam pengobatan infeksi MRSA serius •
tion? Curr Opin Menginfeksi Dis 27(6):471, 2014
Fan H, Wang TT, Ren G, dkk : Karakterisasi abses tubo-ovarium yang menyerupai massa Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, et al. Kultur urin midstream berkemih dan sistitis akut pada
adneksa : perbandingan antara CT dengan kontras , (18) F-FDG PET/CT dan MRI. Taiwan wanita premcnopause . N Engl J Med 369(20): 1883, 2013 Hooton TM, Stamm WE:
J Obsret Gynecol 57(1):40, 2018 Fanfair RN, Zaidi A, Taylor LO, ct al: Tren skroprevalensi Diagnosis dan pengobatan infeksi saluran kemih tanpa komplikasi . Menginfeksi Dis Clin
virus herpes simpleks tipe 2 di antara kulit hitam non-Hispanik dan kulit putih non-Hispanik North Am 11 :551, 1997 Hooton TM, Vecchio M, Iroz A, ct al: Pengaruh peningkatan
berusia 14 hingga 49 tahun- United Serikat, 1988 hingga 2010. Sex Transm Dis 40(11):860, asupan air setiap hari pada wanita prcmcnopause dengan infeksi saluran kemih berulang :
2013 Fethers KA, Fairley CK, Hocking JS, dkk : Faktor risiko seksual dan bakteri vagino uji klinis acak . JAMA Intern Med 178(11):1509, 2018
sis: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Clin Infect Dis 47(11): 1426, 2008 Fetrweis JM,
Brooks JP, Serrano MG, ct al: Perbedaan mikrobioma vagina pada wanita Afrika - Amerika Howe K, Kissinger PJ. Dosis tunggal dibandingkan dengan mctronidazolc multidosis untuk
versus wanita keturunan Eropa . Mikrobiologi 160(Pt 10):2272, 2014 Fiorino AS: abses pengobatan trikomoniasis pada wanita: meta- analisis . Sex Transm Dis 44(1):29, 2017
acrinornycotic terkait alat kontrasepsi intrauterin dan deteksi Acrinornyces pada apusan
serviks . Obstet Gynecol 87:142, 1996 Flagg EW, Torrone EA: Penurunan kutil anogenital Huppert JS, Batteiger BE, Braslins P , ct al . Penggunaan uji imunokromatografi untuk
di antara kelompok usia yang paling mungkin terkena dampak vaksinasi human papillomavirus, deteksi cepat vagina T richomonas dalam spesimen vagina .
Amerika Serikat , 2006-2014 . Am J Kesehatan Masyarakat 108(1):112, 2018 Mikrobiol J Clin 43:684, 2005
Huppert JS, Mortensen JE, Recd JL, dkk : Tes antigen cepat lebih baik dibandingkan dengan
uji amplifikasi yang dimediasi transkripsi untuk mendeteksi
wanita muda
Trichomonas
. Klinik Menginfeksi
vaginalis Dis
pada
45(2): 194, 2007
Food and Drug Administration: FDA memperkuat informasi keselamatan tentang kadar gula
darah rendah yang serius dan efek samping kesehatan mental dengan antibiotik tunggal Jensen JS, Cusini M, Gomberg M, ct al: Pedoman Eropa 2016 tentang infeksi Mycoplasma
Auoroquino ; membutuhkan perubahan label . 2018. Tersedia di: https://www.fda. gov/ gcnitalium . J Eur Acad Dcrmatol Venercol 30(10): 1650, 2016
Drugs/DrugSafety/ucm611032.htm. Diakses 10 Maret 2019 Fredricks ON, Fiedler TL,
Marrazzo JM: Identifikasi molekuler bakteri yang terkait dengan vaginosis bakterialis . N Engl Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberry untuk mencegah saluran kemih
J Med 353: 1899, 2005 Gardner HL, Dukes CD: Haemophilus vaginalis vaginiris: infeksi infeksi. Cochrane Database Syst Rev I 0: CDOO 1321, 2012 joesoef MR,
spesifik baru yang sebelumnya diklasifikasikan sebagai vaginitis nonspesifik . Am J Obstet Wesuom L, Reynolds G, ct al: Kambuhnya kehamilan ektopik :
Gynccol 69:962, 1955 Garland SM, Sreben M, Sings HL, et al: Riwayat alami wan peran salpingitis . Am J Obstet Gynecol 165:46, 1991
kelamin : analisis lengan plasebo dari 2 uji coba fase III acak dari human papillomavirus Jung SI, Kim YJ, Park HS, ct al: Penyakit radang panggul akut : kinerja diagnostik CT. J
kuadrivalen (tipe 6 , 11, 16, dan 18) vaksin. J Menginfeksi Dis 199(6):805, 2009 Gaydos CA, Obstet Gynaecol Res 37(3):228, 2011
Bcqaj S, Schwebke JR. et al: Validasi klinis dari tes untuk diagnosis vaginitis . Obsret Kang C, Kim K, Lee SH, ct al: Sebuah model stratifikasi risiko pielon • fritis akut untuk
Gynecol 130(1): 181, 2017a Gaydos CA, Schwebke J, Dombrowski J, et al: Performa menunjukkan masuk rumah sakit dari UGD . Am J Emcrg Med 31 (7): 1067,2013
klinis Solana" Point - of -Care Trichomonas Assay dari apusan vagina yang dikumpulkan
dokter dan spesimen urin dari wanita bergejala dan tanpa gejala . Keane FE, Ison CA, Taylor -Robinson D. Sebuah studi longitudinal pada vagina
Rora selama siklus menstruasi . Int J STD AIDS 8:489, 1997
Kessous R, Aricha-Tamir B, SheizafB , ct al: Karakteristik klinis dan mikrobiologi dari abses
kelenjar Bartholin . Obstet Gynccol 122(4):794, 2013 Kilpatrick CC, Alagkiozidis I,
Pakar Pendeta Mol Diagn 17(3):303, 20 I 7b Orejuela FJ, ct al: Faktor -faktor yang memperumit manajemen bedah abses vulva . J Reprod
Getman D, Jiang A, O'Donnell M, dkk : Prevalensi Mycoplasma gcnitalium , infeksi koin• , Med 55(3-4): 139, 2010 Kim JY, Kim Y, Jeong WK, dkk : Pcrihcpatitis dengan penyakit
dan frekuensi resistensi antibiotik makrolida dalam kohort studi klinis multisenter di radang panggul • kemudahan (PIO) pada MDCT: temuan karakteristik dan relevansi dengan
Amerika Serikat. J Clin Microbiol 54(9):2278, 2016 Gjelland K, Ekerhovd E, Granberg S: PIO. Pencitraan Perut 34(6):737, 2009
T ransvaginal ultrasound-guided aspirasi • tion untuk pengobatan abses tubo -ovarium : studi
dari 302 kasus. Am J Obstet Gynccol 193: 1323, 2005 Kingston MA, Bansal D, Carlin EM: 'Masa simpan' Trichomonas vaginalis. Int
J STD AIDS 14(1):28, 2003
Goh T, Goh LG, Ang CH, ct al: Diagnosis dini nccrotizing fasciitis . Br J Surg IOl(l):el l9, 2014 Kirby JP, Mazuski JE. Pencegahan infeksi situs bedah . Klinik Bedah Utara
Goller JL, De Livera AM, Fairley CK, et al: Karakteristik penyakit panggul Aam • di mana Am 89(2):365, 2009
tidak ada infeksi menular seksual yang teridentifikasi: analisis • lintas bagian dari kesehatan Klebanoff MA, Nansel TR, Brotman RM, ct al. Perilaku higienis pribadi dan vaginosis bakteri .
seksual yang dikumpulkan secara rutin data klinik . Penularan Seks Menginfeksi 93(1):68, Sex Transm Dis 37(2):94, 2010
2017 Komericki P, Akkilic-Matcrna M, Strimitzer T, ct al . Kemanjuran dan keamanan imiquimod
versus podophyllotoxin dalam pengobatan kutil anogenital . Sex Transm Dis 38(3):216,
Gupta K, Chou MY, Howell A, et al: Produk Cranberry menghambat kepatuhan Escherichia 2011
coli p-fimbriated ke kandung kemih kultur primer dan sel epitel vagina . J Urol 177(6):2357, Kreisel K, T orrone E, Bernstein K, ct al: Prevalensi penyakit radang panggul pada wanita
2007 usia reproduksi yang berpengalaman secara seksual -Amerika Serikat, 2013-2014.
Gupta K, Grigoryan L, Trautner B. Infeksi saluran kemih. Ann Intern Med MMWR66(3):80, 2017 Krissi H, Shmuely A, Aviram A, ct al: Abses Bartholin Akut :
167(7):ITC49, 2017 spektrum mikroba • trum, karakteristik pasien , manifestasi klinis , dan hasil bedah .
Gupta K, Hooton TM, Naber KG, ct al: International clinical practice guide• lines for treatment
of acute uncomplicated cystitis and pyclonephritis in women: a 2010 update by the Eur J Clin Microbiol Infect Dis 35(3):443, 2016 Kroese
Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and JA, van der Velde M, Morssink LP, ct al: Kateter kata dan marsupi• alisasi pada wanita
Infectious Diseases. Clin Menginfeksi Dis 52(5):cl03, 2011 dengan kista atau abses kelenjar Bartholin ( WoMan • trial) : percobaan acak . BJOG
124(2):243, 2017 klinis
Kuhar
Sawyer DT,
KP, Henderson
Stone DK, Struble
LL: Evaluasi KA, dkk
tes dip-stick : Memperbarui
leukosit Kesehatan
yang digunakan Masyarakat
untuk skrining• AS Miller RL, IE,
Timer-Tritsch GersterJF, Owens
Lerner JP, ML, ct al:A,lmiquimod
Monteagudo dioleskan sono•
ct al: Transvaginal secara topikal: pengubah
Pedoman pelayanan untuk pengelolaan pajanan terhadap human immunodeficiency respon imun baru dan obat kelas baru . Int J lmmunopharmacol 21{1):I, 1999
virus akibat kerja dan rekomendasi untuk profilaksis posrepajanan • laxis. Kontrol
Infeksi Hosp Epidemiol 34(9):875, 2013 LachiewiczMP , Moulton LJ, Jaiyeoba0: Mody L, Juthani-Mehta M. Infeksi saluran kemih pada wanita yang lebih tua: tinjauan
Bedah panggul , infeksi situs pada bedah gine• bedah. Infect Dis Obsrer Gynecol klinis . JAMA 311(8):844, 2014 Molander P, Sjoberg J, Paavonen J. Temuan
2015:614950, 2015 Laga M, Manoka A, Kivuvu M, ct al: Penyakit menular seksual Doppler kekuatan transvaginal pada penyakit radang panggul akut yang terbukti secara
non-ulseratif sebagai faktor risiko penularan HIV-I pada wanita: hasil dari studi kohort . laparoskopi . Ultrasound Obstct Gynecol 17:233, 200 I
AIDS 7(1):95, 1993
Morse S, LongJ . Infestasi. Dalam MorseS, BallardRC, Holmes KK, ct al {eds): Atlas
Lake AG, McPencowAM, Dick-BiascoccheaMA, et al: Infeksi situs bedah setelah Penyakit Menular Seksual . edisi ke -3. Edinburgh, Mosby, 2003 Nathan B, Appiah
histerektomi. Am J Obster Gynecol 209(5):490.el, 2013 Landers DV, Sweet RL: J, Saunders P , dkk : Mikroskopi mengungguli perbandingan lima metode untuk
Abses tubo-ovarium : pendekatan kontemporer untuk mendeteksi Trichomonas vaginalis pada wanita bergejala . Int J STD AIDS 26(4):251,
pengelolaan. Rev Menginfeksi Dis 5(5):876, 1983 2015
Landers DV, WiesenfeldHC, Heine RP, ct al: Nilai prediksi dari diagnosis klinis infeksi Nelson HD, Helfand M: Skrining untuk klamidia! infeksi. Am J Prev Med 20{3 Suppl):95,
saluran kelamin oflower pada wanita.AmJ ObsretGynecol 190 : 1004,2004 200I NessRB, HillierSL, Kip KE, ct al: Bakterial vaginosisdan risiko radang panggul•
penyakit matori . Obster Gynccol 104:761, 2004 Ness RB, Kip KE, Hillier SL, dkk :
Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH . Diagnosis laboratorium dan interpretasi tes untuk Analisis kluster vaginosis bakteri • terkait mikroflora dan penyakit radang panggul .
sifilis. Clin Microbiol Rev 8: I, 1995 Larsson PG, Bergman B, Porsum U, ct al: Am J Epidemiol 162(6):585, 2005 Newman L, Rowley J, Vander Hoorn S, ct al:
Mobiluncus and clue cells as predik• tor penyakit radang panggul setelah aborsi Perkiraan prevalensi dan kejadian empat infeksi menular seksual yang dapat
trimester pertama . ActaObstet Gynccol Scand 68:217, 1989 disembuhkan pada tahun 2012 berdasarkan tinjauan sistematis dan pelaporan
global . PLoS One 10{12):e0143304, 2015
Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Porsum U, ct al . Sel petunjuk dalam memprediksi
infeksi setelah histerektomi perut . Obsret Gynecol 77:450, 1991 Larsson PG, Platz-
Christensen JJ, Thejls H, ct al: Insiden radang panggul • penyakit matori setelah aborsi
legal trimester pertama pada wanita dengan vaginosis bakterial setelah pengobatan Nicolle LE, Gupta K, BradleySF, ct al: Panduan praktik klinis untuk pria •
dengan mctronidazole: studi acak tersamar ganda . Am J Obster Gynccol 166: I00, penatalaksanaan bakteriuria asimtomatik: pembaruan 2019 oleh Infectious Diseases
1992 Society of America. Clin Menginfeksi Dis 68(10):1611, 2019
Lee W, Kim Y, Chang S, et al: Pengaruh vitamin C pada tes dipstik urin dalam spesimen Nye MB, Schwebke JR, Body BA: Perbandingan amplifikasi yang dimediasi transkripsi
klinis : studi multicentr.J Clin Lab Anal 31 (5), 2017 LcFoffJ , Pere H, Belec L : APTIMA Trichomonas vaginalis dengan mikroskop basah , kultur , dan reaksi
Diagnosis genital infeksi virus herpes simpleks berantai polimerase untuk diagnosis trikomoniasis pada pria dan wanita . AmJ
di laboratorium klinik . Virol J 11 :83, 2014 Obstet Gynecol 200(2): 188.c I, 2009 Nyirjesy P, SobelJD: Infeksi mikotik genital
Leichliter JS, ChandraA ., Aral SO. Korelasi pengobatan penyakit radang panggul yang pada pasien diabetes .
dilaporkan sendiri pada wanita usia reproduksi yang berpengalaman secara seksual PostgradMed 125(3):33, 2013
di Amerika Serikat, 1995 dan 2006-2010. Sex Transm Dis 40(5):413, 2013 LillisRA, Owusu Edusci K Jr, Bohm MK, Chesson HW, dkk : Skrining klamidia dan penyakit
Nsuami MJ, Myers L, dkk : Utilitas spesimen urin, vagina, serviks, dan rektal untuk radang panggul : wawasan dari analisis rangkaian waktu eksplorasi .
mendeteksi Mycoplasma genitalium pada wanita . Mikrobiol J Clin 49(5): 1990, 2011 Am J Prcv Med 38(6):652, 2010
Panel tentang Pedoman Antiretroviral untuk Orang Dewasa dan Remaja: Pedoman
LippesJ: Pelvicacrinornycosis: tinjauan dan pandangan awal pada prevalensi. Am J penggunaan agen antirctroviral pada orang dewasa dan remaja yang hidup dengan
Obstet Gynccol 180:265, 1999 Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, ct al: Pedoman praktik HIV. 2018. Tersedia di: http:1/aidsinfo.nih.gov/contcntfilesflvguidelines/
klinis oleh Infectious Diseases Society of America untuk pengobatan methicillin• infeksi AdultandAdolescentGL.pdf.Accessed17 Maret 2019
Staphylococcus aureus yang resisten pada orang dewasa dan anak- anak: ringkasan Park IU, Introcaso C, Dunne EF: Human papillomavirus and genital warts: review of the
eksekutif . Clin Menginfeksi Dis 52(3):285, 2011 evidence for 2015 Centers for Disease Control and Prevention , pedoman
pengobatan penyakit menular seksual . Clin Menginfeksi Dis 61 (8 Suppl):S849,
Lis R., Rowhani-RahbarA, Manhart LE. Infeksi Mycoplasma genitalium dan penyakit 2015
saluran reproduksi wanita : meta-analisis . Klinik Inf Dis 61 (3):418, 2015 Parnham MJ, Erakovic Haber V, ct al: Azithrornycin : mekanisme aksi dan relevansinya
untuk aplikasi klinis . PharmacolTuer 143:225, 2014 Patel EU, Gaydos CA, Packman
Llata E, Braxton J, Asbel L, et al: Infeksi Chlamydia trachomatis dan Neisseria ZR, ct al: Prevalensi dan korelasi infeksi Trichomonas vaginalis di antara pria dan
gonorrhocac dubur di antara wanita yang melaporkan hubungan seks anal . Obstet wanita di Amerika Serikat. Clin Menginfeksi Dis 67(2):211, 2018
Gynccol 132(3):692, 2018
Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Akurasi diagnosis klinis vaginitis dibandingkan Patel HD, LivseySA, Swann RA, ct al: Dapatkah pengujian dipstik urin untuk infeksi
dengan standar laboratorium pemeriksaan DNA . Obstet Gynecol 113(1):89, 2009 saluran kemih di titik perawatan mengurangi beban kerja laboratorium' J Clin Pathol
Mahdi H, Goodrich S, Lockhart D, ct al: Prediktor infeksi tempat operasi pada wanita 58(9):951, 2005 Patton DL, Halbert SA, Kuo CC, dkk : Respon tuan rumah untuk
yang menjalani histerektomi untuk penyakit ginekologi jinak : analisis rnul • ticenter infeksi Chlamydia trachomatis primer pada tuba falopi pada monyet ekor babi . Mandul
menggunakan data program peningkatan kualitas bedah nasional . J Minim Invasive Subur 40:829, 1983
Gynecol21 (5):90 I, 2014 Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, ct al: Pedoman
pencegahan infeksi tempat bedah , 1999. Komite Penasihat Praktek Pengendalian Patton DL, Moore DE, Spadoni LR, et al: Perbandingan respon tuba falopi terhadap
Infeksi Rumah Sakit . Infect Control Hosp Epidcmiol 20(4):250, 1999 Manhart salpingitis terbuka dan diam . Obseet Gynecol 73:622, 1989 Peeling RW, Ye H: Alat
LE,JensenJS, BradshawCS, dkk : Kemanjuran terapi antimikroba untuk infeksi diagnostik untuk mencegah dan mengelola ibu dan sifilis kongenital : ikhtisar.Bull World
Mycoplasmagenitalium.Clin Infect Dis 61(8 Suppl):S802, 2015 MarquesAG, Doi AM, Health Organ 82 ( 6):439,
PasternakJ, ct al : Kinerja tes skrining dipstick sebagai prediktor kultur urin negatif . 2004
Einstein (Sao Paulo) 15(1):34, 2017 Persson E , Holmberg K. Sebuah studi longitudinal Actinornyces israelii di saluran
genital wanita . Acta Obster Gynecol Scand 63:207, 1984 Ravel J, Gajer P, Abdo
Z, ct al: Mikrobioma vagina pada usia reproduksi
wanita. Proc Natl Acad Sci US A 108 (I Suppl):4680, 2011 Recd
Martin ET, Krantz E, Gottlieb SL, ct al . Analisis gabungan dari efek kondom dalam SD, Landers DY, Sweet RL: Pengobatan antibiotik abses tuboovarian : perbandingan
mencegah akuisisi HSV- 2 . Arch Intern Med 169(13): 1233, 2009
agen beta-laktamagen spektrum luas versus rejimen yang mengandung klindamisin .
AmJ Obster Gynecol 164(6Pt 1):1556, 1991 Romero L, Huerfano C, Grillo-Ardila
Massad LS, Xie X, Darragh T, ct al: Kutil kelamin dan neoplasia intrakpitel vulva :
CF. Macrolides untuk pengobatan infeksi Hacmophilus ducrcyi pada orang dewasa
riwayat alami dan efek pengobatan dan infeksi virus imunodefisiensi manusia .
yang aktif secara seksual . CochraneDatabase SystRev 12:CDOl2492, 2017
Obstet Gynccol 118:831, 2011 McClelland RS, SangarcL, HassanWM, dkk : Infeksi
Romosan G, Bjartling C, Skoog L, ct al: USG untuk mendiagnosis salpingitis akut :
Trichomonasvag• inalis meningkatkan risiko penularan HIV-I . J Infect Dis 195(5):698,
studi diagnostik observasional prospektif . Hum Reprod 28(6):1569, 2013 Rubin RH,
2007 Meites E, Gaydos CA, Hobbs MM, et al : Tinjauan perawatan berbasis bukti
Shapiro ED, Andriole VT, ct al : Evaluasi obat antiinfeksi baru untuk pengobatan
trikomoniasis simtomatik dan Infeksi Trichomonas vaginalis asimtomatik . Clin Infect
infeksi saluran kemih . Penyakit MenularMasyarakat Amerika dan Food and Drug
Dis 61 (8 Suppl):S837,2015 Meltzer SM, Monk BJ,Tewari KS: Katekin teh hijau
Administration . Clin Infect Dis 15{1 Suppl):S216, 1992
untuk pengobatan kutil kelamin luar. Am J Obster Gynccol 200(3):233.el, 2009
Kuhar
Sawyer KP,DT, Henderson
Stone DK, Struble
LL: Evaluasi KA, dkk
tes dip-stick : Timer
leukosit Kesehatan
yang Masyarakat
digunakan AS yang Diperbarui -TritschMiller
untuk skrining• RL, GersterJF,
IE, Lerner Owens
JP, Monteagudo A, ML,
ct al:ctTransvaginal
al: lmiquimod diterapkan
sono• penandasecara topikal: sebuah
grafik penyakit radang novel
kultur urin . Mikrobiol J Clin 20(4):820, 1984 tuba . USG Obstet Gynccol 12(1):56, 1998
Schwebke JR. Gaydos CA, Nyirjesy P, ct al. Performa diagnostik uji molekuler versus penilaian
dokter terhadap vaginitis . J Clin Microbiol 56(6):e00252, 2018 Tjiam KH, Zeilmakcr GH, Alberda AT, dkk . Prevalensi antibodi terhadap Chlamydia
rrachomatis , Neisseria gonorrhocae, dan Mycoplasma hominis pada wanita infertil .
Schwebke JR. Morgan FG Jr, Koltun W, et al: Sebuah studi fase-B, double-blind, pla• cebo- Gcnitourin Med 61(3):175, 1985
terkontrol tentang keefektifan dan keamanan dosis oral tunggal secnidazole 2 g untuk Toth M, Patton DL, Campbell LA, dkk : Deteksi klamidia ! bahan antigenik dalam sampel
pengobatan wanita dengan vaginosis bakterialis . Am J Obster Gynecol 217(6):678.e I, 2017 ovarium, prostat, kehamilan ektopik, dan air mani dari subjek kultur negatif . Am J Reprod
Sclik RM, Mokotoff ED, Branson B, et al: Revisi definisi kasus surveilans untuk infeksi HIV lmmunol 43(4):218, 2000 Trent M, Coleman JS, Hardick J, et al: Korelasi risiko klinis dan
-Amerika Serikat, 2014. MMWR 63(3): I, 2014 Sellers JW, Mahony JB, Chernesky MA, dkk : seksual dari Mycoplasma genitalium pada wanita muda hamil dan tidak hamil di perkotaan :
Infertilitas faktor tuba : asosiasi dengan klamidia sebelumnya ! infeksi dan salpingitis hasil cross-sectional menggunakan data dasar dari Studi BioHealth Wanita . Penularan
asimtomatik . Fertil Steril 49(3):451, 1988 Sena AC, Miller WC, Hobbs MM, dkk : Infeksi Seks Menginfeksi 94(6):411, 2018
Trichomonas vaginalis pada pasangan seksual pria : implikasi untuk diagnosis, pengobatan,
dan pencegahan. Tyring SK: Molluscum contagiosum: pentingnya diagnosis dini dan
perlakuan. Am J Obsret Gynecol 189(3 Suppl):Sl2, 2003
Uppal S, Harris J, Al-Niairni A, ct al. Pilihan antibiotik profilaksis dan risiko infeksi tempat
Clin Menginfeksi Dis 44(1 ): 13, 2007 operasi setelah histerektomi. Obstet Gynccol 127(2):321, Gugus Tugas Layanan
Scnok AC, Verstraelcn H, Temmerman M, dkk. Probiotik untuk pengobatan vaginosis bakteri . Pencegahan AS 2016 : Ringkasan klinis . Klamidia dan gonor • rhea: skrining. 2014. Tersedia
Cochrane Database Syst Rev 4:CD006289, 2009 Sherrard J, Wilson J, Dondcrs G, dkk : di: http://www.usprevcntiveservicestaSkforce. org/Pagc/Documcnt/ClinicalSummaryFinal/
Eropa 2018 (IUSTIIWHO) klamidia-dan-gonore • skrining. Diakses 13 April 2019 Satuan Tugas Layanan Pencegahan
Persatuan Internasional melawan infeksi menular seksual (IUSTI) Organisasi Kesehatan AS : Profilaksis paparan untuk pencegahan infeksi HIV: pernyataan rekomendasi . JAMA
Dunia ( WHO) pedoman tentang pengelolaan keputihan biaya . lntJ PMS AIDS 29(13):1258, 321:22, 2019 van der Woudcn JC, van der Sande R. KruithofEJ, ct al: Interventions for cutan•
2018 ous molluscum contagiosum. Cochrane Database Syst Rev 5:CD004767, 2017 Watts OH,
Shin H, Iwasaki A. Menghasilkan kekebalan pelindung terhadap herpes genital . Krohn MA, Hillier SL, ct al: Bakterial vaginosis sebagai faktor risiko endometritis pascaoperasi
Tren lmmunol 34(10):487, 2013 Short VL, caesar. Obstet Gynecol 75:52, 1990 Wcisenfeld HC, Manhart LE: Mycoplasma genitalium
Totten PA, Ness RB, ct al: Presentasi klinis infeksi Mycoplasma genitalium versus infeksi pada wanita: pengetahuan terkini dan prioritas penelitian untuk patogen yang baru muncul ini .
Neisseria gonorrhoeae di antara wanita dengan penyakit radang panggul . Clin Infect Dis J Inf Dis 216(2 suppl):S389, 2017
48( I ):41, 2009 Soper DE, Bump RC, Hurt WG: Vaginosis bakterial dan trikomoniasis vagi
• nitis merupakan faktor risiko selulitis manset setelah histerektomi perut . Am J Obstct Gynccol
163:1016, Spence MR. Blanco LJ, Patel J, ct al: Evaluasi komparatif Rora vagina, serviks ,
dan peritoneal pada wanita normal1990
dan sehat : laporan pendahuluan . Weller S, Davis K. Efektivitas kondom dalam mengurangi trans• HIV heteroseksual
misi. Cochrane Database Syst Rev I :CD003255, 2002 Wendel GD
Jr, Stark BJ, Jamison RB, ct al: Alergi penisilin dan
Sex Transm Dis 9(1):37, 1982 desensitisasi pada infeksi serius selama kehamilan. N Engl J Med 312:1229,
Stalenhocf JE, van der Starrc WE, Vollaard AM, ct al: Rawat inap untuk infeksi saluran kemih 1985
demam yang didapat masyarakat : validasi dan penilaian dampak aturan prediksi klinis . Werner RN, Wcstfechtel L, Dressler C, ct al: Intervensi yang dikelola sendiri
BMC Infect Dis 17(1):400, 2017 Steiner HL, Strand EA: Infeksi tempat operasi pada operasi untuk kutil anogenital pada pasien imunokompeten : review sistematis dan meta-analisis.
ginekologi : pato• fisiologi dan pencegahan. Am J Obster Gynccol 217(2):121, 2017 Stemmer Penularan Seks Menginfeksi 93(3):155, 2017
SM, Mordechai E, Adelson ME, ct al: Trichomonas vaginalis paling sering terdeteksi pada Westhoff C. IUD dan kolonisasi atau infeksi dengan Actinomyces.
wanita pada usia peri- /prcmenopause: pola yang tidak biasa untuk patogen menular seksual . Kontrasepsi 75:S48, 2007
Am J Obster Gynccol 218(3):328. el, 2018 Westrom L, joesoef R, Reynolds G, ct al: Penyakit radang panggul dan kesuburan.
Sebuah studi kohort terhadap 1.844 wanita dengan penyakit yang diverifikasi secara
laparoskopi dan 657 wanita kontrol dengan hasil laparoskopi normal . Sex Transm Dis
Stoner BP, Cohen SE: Lymphogranuloma vcnereum 2015: presentasi klinis , diagnosis, dan 19:185, 1992 Wiese W, Patel SR, Patel SC, dkk : Sebuah meta-analisis dari Pap Papanicolaou
pengobatan. Clin Infect Dis 61 (8 Suppl):S865, 2015 Stoner KA, Rabe LK, Meyn LA, et: dan sediaan basah untuk diagnosis trikomoniasis vagina . Am J Med I 08(4): 301.2000
Survival ofTrichomonas vaginalis in wet preparation and on wet mount. Sex Transm Infect
89(6):485, 2013 Susianti H, Lie S: Identifikasi secara otomatis perbedaan antara strip tes Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA, dkk . Bakterial vaginosis adalah prediktor kuat infeksi
urin dan hasil sedimen menggunakan fungsi pemeriksaan silang pada penganalisa urin Ncisseria gonorrhocae dan Chlamydia trachomatis .
otomatis sepenuhnya. Clin Infect Dis 36(5):663, 2003
Int Clin Pathol J 1(4):87, 2015 Wiesenfeld HC, Hillier SL, Meyn LA, ct al: Penyakit radang panggul subklinis dan infertilitas.
Tatti S, Swinehart JM, Thielen C, ct al: Sinecatechins, ekstrak teh hijau tertentu , dalam Obster Gynecol 120(1):37, 2012 Wiesenfeld HC, Sweet RL, Ness RB , dkk : Perbandingan
pengobatan kutil anogenital eksternal : uji coba terkontrol secara acak: z.cd. Obstet Gynecol akut dan subklinis
111 (6): 1371, 2008 Tepper NK, Steenland MW, GaRield ME, dkk : Retensi alat kontrasepsi penyakit radang panggul . Sex Transm Dis 32(7):400, 2005
pada wanita yang mengalami penyakit radang panggul : tinjauan sistematis . Kontrasepsi Williams JA, Ofner S, Batteiger BE, ct al: Durasi reaksi berantai polimerase ONA yang
87(5):655, 2013 terdeteksi setelah pengobatan Chlamydia rrachomatis , Neisseria gonorrhocae, dan infeksi
Trichomonas vaginalis pada wanita. Sex Transm Dis 41(3):215, 2014
Thurman AR, Satterfield TM, Soper DE. Methicillin - resistant Staphylococcus aureus sebagai
penyebab umum abses vulva . Obsret Gynccol 112:538, 2008 Wilson J. Mengelola vaginosis bakteri berulang . Sex Transm Infect 80:8, 2004 Xie HY, Feng
0, Wei OM, ct al: Probiorics for vulvovaginal candidiasis in non-pregnant women. Cochrane
Tiitinen A, Surcel HM, Halttunen M, ct al: Chlamydia trachomatis and chla• mydia! antibodi heat Database Sysc Rev 11: COO I 0496, 2017 Yan J, Chen SL, Wang HN, et al: Meta-analisis
shock protein 60-spesifik dan respons yang dimediasi sel memprediksi infertilitas faktor 5 % irniquirnod dan 0,5% podophyllotoxin dalam pengobatan condylomata acuminata .
tuba . Hum Reprod 21 (6): I 533, 2006 Dermatologi 213(3):218, 2006
92 Gangguan Jinak pada Saluran Reproduksi Bagian Bawah 92
BAB 4
Gangguan Jinak pada

Jalur Reproduksi Lebih Rendah
LESI VULVA . . . . . ....... .............. . . . 92 • Pendekatan Umum Pertemuan awal
DERMATOS VULVAR 94 mencakup kepastian bahwa keluhan pasien akan diselidiki secara menyeluruh.
Wanita sering meremehkan dan mungkin merasa tidak nyaman dengan
MANIFESTASI PENYAKIT SISTEMIK. 100 menggambarkan gejala mereka. Mereka mungkin menggambarkan sejarah yang
PENYAKIT PIGMENTASI .......... berlarut-larut dari berbagai diagnosa dan perawatan oleh banyak penyedia dan
101 mungkin . 102 menyuarakan frustrasi dan keraguan bahwa kelegaan itu mungkin.
VULVARTUMOR PADAT Pasien tidak dijanjikan kesembuhan melainkan upaya akan dilakukan untuk mengendalikan
gejalanya. Hal ini memerlukan beberapa kali kunjungan, pengambilan sampel
TUMOR KISTIKVULVAR 103
jaringan, upaya pengobatan, dan bahkan rencana multidisiplin. Pendekatan
VULVODYNIA . 104 kemitraan pasien-penyedia untuk manajemen meningkatkan kepatuhan dan
kepuasan dengan perawatan. Pasien sering merasa lega mengetahui bahwa
TRAUMA VULVOVAGINAL . 106
keluhan dan kondisi mereka tidak unik. Dengan demikian, rujukan ke situs web
KONDISI VAGINA 107 nasional dan dukungan disambut baik.
SERVIKALESI . 108 grup adalah

biasanya
REFERENSI . 109
• Diagnosis
Sejarah
Menjadwalkan waktu yang cukup untuk evaluasi awal merupakan investasi yang
Saluran reproduksi bagian bawah, yang terdiri dari vulva, vagina, dan serviks, bijak, dan kuesioner pasien yang terperinci sangat berharga.
menunjukkan spektrum penyakit jinak dan neoplastik yang luas . Karakteristik Pertama, gejala diklarifikasi mengenai onset, durasi, lokasi yang tepat, dan
gangguan sering tumpang tindih, dan dengan demikian membedakan varian hubungannya dengan keluhan vagina. Pruritus vulva sering disebut sebagai
normal, penyakit jinak, dan lesi yang berpotensi serius dapat menantang. Infeksi "vagina", sehingga lokasi gejala idealnya diklarifikasi . Riwayat medis menyeluruh
jejak reproduksi bagian bawah adalah penyebab yang sering dan dibahas dalam membahas penyakit sistemik, obat-obatan, dan alergi yang diketahui. Riwayat
Bab 3 (hal. 56), sedangkan anomali kongenital dan neoplasia prainvasif jarang kebidanan, seksual, dan psikososial serta kejadian yang berpotensi provokatif
terjadi dan dijelaskan dalam Bab 19 (hal. 406) dan 29 (hal. 620). Lesi jinak yang sekitar waktu timbulnya gejala sering menunjukkan etiologi . Kebersihan dan
disorot dalam bab chi adalah umum, dan penguasaan identifikasi dan praktik seksual diselidiki secara rinci.
pengobatannya sangat penting.
Gejalanya, prurirus vulva sering terjadi pada banyak dermatosa. Pasien

mungkin sebelumnya telah didiagnosis menderita psoriasis, eksim, atau dermatitis
LESI VULVA di bagian tubuh lain. Pruritus vulva yang terisolasi dapat dikaitkan dengan
pengobatan baru. Paling sering, pruritus vulva berasal dari dermatitis kontak iritan
Kulit vulva lebih permeabel daripada jaringan di sekitarnya karena perbedaan atau alergi. Pelanggar umum termasuk urin, tisu basah, atau mencuci dengan
struktur, hidrasi, oklusi, dan suscepri• biliry co friction (Farage, 2004). Oleh karena sabun tubuh beraroma kuat atau produk binatu.
itu, patologi dapat berkembang di area ini, walaupun perkiraan frekuensinya sulit
karena pelaporan pasien yang kurang dan kesalahan diagnosis dokter. Pencucian dan penggunaan kain lap yang berlebihan dapat menyebabkan
pengeringan kulit dan trauma mekanis. Mencuci sering menjadi lebih agresif
Lesi dapat berkembang dari paparan alergen atau iritan, infeksi , trauma, dengan pruritus karena pasien menganggap kebersihan mereka kurang • . Salah
autoimunitas, atau neoplasia. Akibatnya , gejala dapat akut atau kronis dan satu dari praktik ini dapat meningkatkan siklus gatal-garuk atau memperburuk
meliputi nyeri, pruritus, dispareunia, perdarahan, dan sekret, yang semuanya gejala dermato• ses yang sudah ada sebelumnya. Terakhir, pasien sering
dapat memengaruhi rasa kesejahteraan wanita. Terapi yang efektif tersedia untuk menggunakan obat nonprescription untuk menghilangkan gatal vulvovaginal atau
sebagian besar gangguan, namun rasa malu dan takut mungkin bukan hambatan bau yang dirasakan. Produk-produk ini umumnya mengandung banyak alergen
yang signifikan bagi banyak wanita. kontak yang diketahui, dan penggunaannya tidak disarankan (Tabel 4-1).
93 Gangguan Jinak pada Saluran Reproduksi Bagian Bawah 93
TABEL 4-1. Iritasi Vulva Umum dan Alerqens"
Contoh Kategori Umum
Antiseptik Povidone iodine, hexachlorophene

Cairan tubuh Air mani atau air liur
sabun tubuh Sabun beraroma , garam

mandi, sampo, kondisioner
Kondom Pelumas atau mengandung spermisida
Krim kontrasepsi , jeli, busa Nonoxynol-9, pelumas
Q-tip
Pewarna
Emolien Lanolin, minyak jojoba , gliserin
Kertas toilet Berwarna atau beraroma
Produk binatu Deterjen, pelembut, lembar pengering Daerah yang lembut
Produk karet Termasuk lateks

GAMBAR 4-1 Nyeri dapat dinilai dan dipetakan dengan secara
Produk menstruasi Pad, tampon sistematis menyentuh aplikator ujung kapas ke vulva .
Tisu sanitasi Tisu dewasa atau bayi
Minyak pohon teh
Agen topikal :
Biopsi Vulva
Anestesi Benzokain, lidokain, dibukain
Antibakteri Neomisin, basitrasin , polimiksin Perubahan kulit vulva seringkali tidak spesifik dan mungkin memerlukan biopsi
lmidazol, nistatin untuk diagnosis yang akurat . Biopsi direkomendasikan jika penyebab gejala
Antimikotik
tidak jelas ; jika terdapat lesi fokal, hiper-/hipopigmentasi, atau eksofitik ; atau
Kortikosteroid
Obat-obatan TCA, 5-FU, podofilox atau podophyllin jika pengobatan empiris awal gagal. Selama biopsi, lesi ulseratif dan erosif
Produk kebersihan Parfum, deodoran diambil sampelnya pada bagian tepinya, sedangkan daerah yang mengalami
vagina indurasi dibiopsi pada bagian yang paling tebal (Mirowski, 2004 ). Kondisi
dengan beberapa morfologi • mungkin memerlukan lebih dari satu biopsi untuk
5-FU = 5-fluorourasil; TCA = asam trikloroasetat . diagnosis.
Careqories disusun berdasarkan abjad. Langkah-langkah untuk biopsi vulva ditunjukkan pada Gambar 4-2.
Disusun dari American College of Obstetricians and Gynecologists, Pertama, situs biopsi dibersihkan dengan agen antimikroba dan diinfiltrasi
2016a; Marren, 1992; Margeson, 2004. dengan larutan lidokain 1 atau 2 persen . Biopsi dilakukan paling mudah
dengan pukulan kulit Keyes . Bilahnya yang terbuka dan melingkar dirancang
untuk mengangkat cakram jaringan yang dangkal saat ditekan dengan lembut
Pemeriksaan fisik ke kulit dan diputar . Pukulan Keyes tersedia dalam berbagai diameter, mulai
Pemeriksaan vulva dan kulit di sekitarnya dilengkapi dengan pencahayaan dari 2 hingga 6 mm. Pemilihan ukuran didasarkan pada dimensi lesi dan
yang memadai , posisi pasien yang optimal , dan lensa pembesar . Baik
perubahan kulit fokal maupun menyeluruh diperhatikan sepenuhnya , karena pada tujuan klinis pengambilan sampel versus eksisi. Ketebalan kulit dan lesi
neoplasia dapat timbul dalam area dermatosis umum . Pigmentasi abnormal , vulva bervariasi, dan ini dinilai sebelum biopsi untuk menghindari rotasi
tekstur kulit , nodularitas, atau vaskularisasi dievaluasi . Sentuhan dengan berlebihan atau tekanan yang tidak semestinya pada pukulan Keyes . Biopsi
probe tumpul kecil seperti cotton bud menentukan batas anatomis dari gejala yang terlalu dalam akan meninggalkan bekas luka yang tertekan .
umum • dan dengan tepat menemukan fokus keluhan (Gbr. 4-1 ). Rotasi dan tekanan idealnya berhenti ketika resistensi berkurang , menandakan
dermis telah tercapai . _ Inti cakram jaringan kemudian dibebaskan pada
Baik foto maupun diagram yang mencatat temuan dan gejala vulva dapat dasarnya dengan gunting halus .
disimpan dalam rekam medis untuk membantu penilaian pengobatan dari Biopsi pukulan yang lebih besar (4 hingga 6 mm) mungkin memerlukan penutupan
waktu ke waktu. dengan jahitan yang dapat diserap atau gelfoam.
Keluhan vagina atau kondisi vulva tanpa penyebab yang jelas biasanya Untuk lesi yang terangkat atau bertangkai , gunting halus dapat digunakan.
memerlukan pemeriksaan vagina . Inspeksi yang hati-hati dapat Kadang-kadang, tidak. 15 pisau bedah dipilih untuk lesi fokal yang lebih besar .
mengungkapkan peradangan umum atau atrofi , sekret abnormal , atau Jaringan dipotong sejajar dengan lipatan kulit alami, dan jika diperlukan, cacat
mukosa fokal ! kerusakan seperti erosi. Dalam kasus ini , persiapan sekresi dijahit untuk membantu penyembuhan dan meminimalkan jaringan parut.
salin untuk evaluasi mikroskopis ( " persiapan basah"), pengujian pH vagina ,
pengujian kalium hidroksida (KOH ) , dan kultur aerobik genital standar Teknik pengambilan sampel alternatif adalah pemotongan snip yang
dikumpulkan untuk mendeteksi kemungkinan etiologi . dimodifikasi . Dengan ini, jahitan dimulai di satu sisi lesi dan dimajukan di
bawahnya untuk keluar di sisi yang berlawanan . Jaringan dengan lembut
Pemeriksaan kulit secara umum , termasuk mukosa mulut dan aksila , diangkat ke atas, dan gunting Gradle halus digunakan untuk memotong di
dapat menunjukkan penyebab beberapa kondisi vulva . Pemeriksaan neurologis bawah jahitan untuk menghilangkan elips jaringan . Lesi yang lebih besar ,
terfokus untuk mengevaluasi sensasi dan kekuatan ekstremitas bawah serta yang penutupannya sederhana akan menimbulkan insisi yang tegang , dapat
perineum! sensasi dan nada dapat membantu mengevaluasi disestesia vulva. diangkat seperti pada eksisi lokal yang luas (Bab 43, hal. 1006).
94 Ginekologi Umum Gangguan Jinak pada Saluran Reproduksi Bagian Bawah 94
DERMATOS VULVAR
• Lichen Simplex Chronicus

Masyarakat Internasional untuk Studi Penyakit Vulvovaginal (ISSVD)
menyediakan sistem klasifikasi untuk kelainan vulva • ikatan (Lynch,
2007, 2012). Dari jumlah tersebut, lichen simplex chronicus berasal dari
siklus gatal-garuk yang mengarah pada trauma kronis akibat gesekan
dan garukan (Lynch, 2004). Kulit merespons dengan menebal dengan
warna abu-abu berlebihan, tanda kulit yang tampak kasar yang disebut
likenifikasi. Perubahan kulit biasanya bilateral dan simetris dan dapat
melampaui labia rnajora. Pruritus vulva yang intens menyebabkan distres
fungsional dan psiko• logika, dan tidur sering kali terganggu. Ini seringkali
merupakan tahap akhir dari kondisi dermatologi lainnya yang meliputi
lichen sclerosus, dermatitis atopik, atau psoriasis. Iritasi lain seperti
pakaian ketat, panas, berkeringat, atau produk yang tercantum dalam
Tabel 4-1 dapat menyebabkan kondisi ini (Virgili, 2003). Akhirnya,
gangguan neurologis atau kejiwaan dapat menyebabkan garukan
berulang dan idealnya ditangani (Guerrero, 2015). Sebuah sejarah rinci
ripically mengarah ke diagnosis.
Perawatan melibatkan penghentian siklus gatal-garuk. Pertama,

rangsangan pro• vokatif dihilangkan, dan salep kortikosteroid topikal
membantu mengurangi peradangan. Selain itu, pelumas, seperti
petrolatum biasa atau minyak sayur, dan rendaman sitz dingin membantu
memulihkan fungsi pelindung kulit. Penggunaan antihistamin oral, kuku
yang dipotong, dan sarung tangan katun yang dikenakan di malam hari
dapat membantu mengurangi garukan saat tidur. Bergantung pada derajat
inflamasi, pengobatan dari 4 hingga 12 minggu diperlukan untuk
meredakan gejala. Histologi secara klasik menunjukkan penebalan
B epidermis (akantosis) dan stratum korneum (hiperkera•tosis). Kondisi ini
sering terjadi kembali, oleh karena itu edukasi dan terapi pemeliharaan
dengan emolien lembut penting dilakukan . Dalam kasus refraktori,
pertanyaan tentang paparan iritan baru dan uji coba kortikosteroid potensi
tinggi adalah wajar. Jika gejala gagal sembuh, biopsi diindikasikan untuk
mengecualikan patologi lainnya.
Lumut Sklerosus
Ini secara klasik muncul pada wanita pascamenopause dan gadis
prapubertal , meskipun kasus lebih jarang ditemukan pada wanita dan
pria pramenopause dan pria (Gbr. 15-8, hlm. 325). Di salah satu klinik
dermatologi rujukan, lichen sclerosus ditemukan pada 1:300 sampai l:
1000 pasien dengan kecenderungan berkulit putih (Goldstein, 2005a).
Yang lain memperkirakan kejadian lichen scle• rosus masa kanak-kanak
c adalah 1 dari 900 (Powell, 2001).
GAMBAR 4·2 Langkah-langkah biopsi vulva . A. Biopsi pukulan Penyebab lichen sclerosus masih belum diketahui, meskipun etiologi
Keyes ditempatkan di tempat biopsi . _ _ Tekanan lembut ke bawah infeksi, hormonal, genetik, dan autoimun telah dikemukakan. Sekitar 20
diberikan saat pukulan diputar . _ B. Biopsi inti dibuat yang meluas sampai 30 persen pasien dengan lichen sclerosus memiliki gangguan
melalui epidermis dan ke dalam dermis . _ C. Ujung jarum halus
autoimun lainnya, seperti penyakit Graves, diabetes mellir tipe 1 dan 2,
digunakan untuk meninggikan inti , sedangkan gunting halus menoreh alasnya . _
lupus eritematosus sistemik, dan achlorhydria, dengan atau tanpa anemia
pernisiosa (Bor, 1969; Kahana, 1985; Poskitt, 1993). Oleh karena itu,
Setelah biopsi, tekanan langsung dengan aluminium klorida topikal, pengujian bersamaan untuk ini diindikasikan jika ada temuan sugestif
pasta Monsel, atau stik perak nitrat dapat mengontrol perdarahan. Dua lainnya.
yang terakhir dapat menghitamkan kulit secara permanen dan
membingungkan pemeriksaan selanjutnya. Jika diperlukan, jahitan
sederhana terputus-putus menggunakan jahitan halus yang dapat diserap
Diagnosa
dengan cepat memberikan hemostasis dan aproksimasi tepi. Analgesik Meskipun terkadang tanpa gejala, kebanyakan individu dengan lichen
sclerosus sering mengeluhkan gejala anogenital
oral nonnarkotik umumnya meredakan rasa tidak nyaman pascabiopsi, jika ada.
GAMBAR 4-3 VuIvar lichen sclerosus. A. Perhatikan kulit vulva yang tipis dan pucat , hilangnya arsitektur labia minora , fusi labia minora
di bawah klitoris, dan distribusi jam pasir di sekitar vulva dan anus. 8. Kepenuhan dan tekstur kulit membaik setelah beberapa minggu salep
kortikosteroid topikal . _ (Direproduksi dengan izin dari Dr. David D. Rahn.)
memburuk pada malam hari. Diduga peradangan serabut saraf terminal lokal . Kortikosteroid. Terapi lini pertama adalah sediaan kortikosteroid topikal
_ Garukan akibat pruritus menciptakan siklus berulang yang dapat ultrapoten , yang menawarkan sifat antiinflamasi , antipruritus, dan
menyebabkan ekskoriasi dan penebalan kulit vulva . Gejala akhir dapat berupa vasokonstriksi yang efektif. Contohnya adalah klobetasol propionat 0,05
rasa terbakar dan dispareunia karena kerapuhan kulit vulva dan perubahan persen, halobekasol propionat 0,05 persen , atau salep betametason
struktural . dipropionat • 0,05 persen . Formulasi salep lebih disukai daripada krim karena
Keterlibatan perianal sering terlihat . Papula atrofi putih khas dapat sifatnya yang protektif dan kurang mengiritasi (Tabel 4-3 ). Efek samping yang
menyatu menjadi plak putih porselen yang mendistorsi anatomi vulva normal . umum seperti striae dan telangiektasis dapat berkembang jika pengobatan •
Akibatnya , regresi labia minora , penyembunyian klitoris , obstruksi uretra, digunakan secara tidak benar. Adrenokortikosupresi teoretis dan sindrom
dan stenosis introital dapat terjadi. Kulit umumnya tampak menipis dan Cushing iatrogenik mungkin berisiko jika preparat kortikosteroid topikal
berkerut . Seiring waktu, keterlibatan dapat meluas ke perineum dan anus digunakan dalam dosis besar untuk waktu yang lama .
untuk membentuk bentuk " angka delapan" atau "jam pasir" (Gbr. 4-3)
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a). Inisiasi pengobatan dalam 2 tahun setelah onset gejala biasanya mencegah
Plak putih yang menebal , area eritema, atau nodularitas harus segera jaringan parut yang signifikan , tetapi tidak ada skema pengobatan yang
dilakukan biopsi untuk menyingkirkan lesi prainvasif dan ganas . Gambaran diterima secara universal untuk penggunaan kortikosteroid topikal .
klinis yang khas dan temuan histologis ini biasanya mengkonfirmasi diagnosis. Rekomendasi saat ini adalah perawatan sekali hingga dua kali sehari untuk up
Dalam kasus lama , temuan histologis mungkin tidak spesifik, dan kecurigaan
klinis akan memandu pengobatan.
TABEL 4-2. Rekomendasi Kebersihan Vulva
Pengobatan dan Pengawasan
Hindari penggunaan gel, produk mandi beraroma , tisu pelembap ,
Terapi kuratif tidak tersedia untuk lichen sclerosus. Dengan demikian, tujuan
dan sabun, karena mungkin mengandung iritan
pengobatan adalah kontrol gejala dan pencegahan distorsi anatomik .
Hindari douching
Meskipun klasifikasinya sebagai dermatosis nonneoplastik , pasien dengan
Gunakan krim berair untuk membersihkan vulva dan bilas secara
lichen sclerosus memiliki risiko keganasan vulva yang lebih tinggi. Transformasi
menyeluruh dengan air hangat
ganas dalam lichen sclerosus berkembang pada 5 persen pasien yang atypia
Hindari menggunakan waslap yang keras untuk membersihkan vulva
seluler histologisnya dapat mendahului diagnosis karsinoma sel skuamosa
Setelah mandi, oleskan sedikit emolien , seperti polos
invasif . Oleh karena itu , disarankan untuk melakukan pengawasan seumur
petrolatum, ke epitel vulva lembab
hidup terhadap wanita dengan lichen sclerosus setiap 6 sampai 12 bulan (Lee,
Oleskan vulva dengan lembut hingga kering
2015).
Hindari memakai celana ketat
Lesi yang terus bergejala, baru, atau berubah dibiopsi (American College of
Pilih celana dalam katun berwarna putih
Obstetricians and Gynecologists, 2016a).
Hindari mencuci pakaian dalam dengan detergen pencuci komersial .
Seperti pada semua kelainan vulva, rekomendasi kebersihan berfokus
Cuci dan bilas barang - barang ini secara terpisah.
pada meminimalkan iritasi kimiawi dan mekanik pada kulit (Tabel 4-2).
Pertimbangkan untuk menggunakan proses multibilas dengan air dingin untuk
Kronisitas lichen sclerosus dan kurangnya penyembuhan menimbulkan
menghilangkan residu detergen yang tersisa Pertimbangkan untuk mengenakan
serangkaian emosi . Kelompok pendukung yang didedikasikan untuk kondisi
rok dan tidak mengenakan pakaian dalam di rumah dan di malam hari untuk menghindari
ini, seperti yang ditemukan di www.lichensclerosus.org, menawarkan dukungan
gesekan dan membantu pengeringan
psikologis yang dibutuhkan.
TABEL 4-3. Panduan Pengobatan Topikal
Potensi Kelas Steroid Nama Umum Nama Merek (formulir yang tersedia)
Sangat kuat Betamethasonedipropionate augmented0.05% Diprolene (salep., gel)

Clobetasol propionate 0,05% Temovate (krim, gel, salep.)
Diflorasone 0,05% Psorcon (krim, salep.)
Ultravat
Halobetasol propionat 0,05%(krim, salep.)
Tinggi Amcinonide 0,1 % Cyclocort (krim, salep, losion)

Betamethasone dipropionate 0,05% Diprolene, Diprosone (krim)
Desoximetasone 0,05%, 0,25% Topikor (krim)
Diflorasone diacetate 0,05% Psorcon (krim, salep.)
Fluocinonide 0,05% Fluocinolone Lidex (krim, gel, salep.)
acetonide 0,2% Halcinonide 0,1 % Synalar-HP (krim)
Triamcinolone 0,5% Halog (krim, salep, larutan)
Aristocort, Kenalog (krim, salep.)
Intermediat Betamethasone vale rate 0.1 % Valisone (krim, losion, salep.)
Desonide 0.05% Fluocinolone DesOwen (krim, salep, losion)
acetonide 0.025% Flurandrenolide Synalar (krim, salep.)
0.025%, 0.05% Fluticasone 0.005%, Cordran (krim, salep.)
0.05% Hydrocortisone butyrate 0.1 Kupas 0,005% (salep), 0,05% (krim)
% Hydrocortisone valerate 0.2% Locoid (krim, salep, larutan)
Mometasone furoate 0.1% Westcort (krim, salep.)
Prednicarbate 0.1 % Triamcinolone Elocon (krim, salep, losion)
0.025%, 0.025 % Dermatop (krim, salep.)
Aristocort, Kenalog (krim, salep, losion)
Rendah Alklometason dipropionat 0,05% Aclovate (krim, salep.)
Betametason valerat 0,01% Valison (krim, losion)
Fluosinolon asetonida 0,01% Sinalar (solusi)
Hidrokortison 1 %, 2,5% Versi OTC generik 1 % atau 2,5% (krim, salep, losion)
Salep. = salep; OTC = di atas meja.
sampai tiga bulan tergantung pada ketebalan penyakit. Studi sekarang pimekrolimus (Elide!) memiliki efek modulasi antiinflamasi dan imuno• .
menunjukkan bahwa terapi pemeliharaan tiga kali seminggu, bahkan Ini diindikasikan untuk eksim sedang hingga parah dan telah dievaluasi
pada pasien tanpa gejala, secara signifikan menurunkan perkembangan untuk lichen sclerosus (Goldstein, 2011; Hengge, 2006). Namun, satu
karsinoma sel skuamosa (Lee, 2015). Selama pengobatan awal, studi double-blind, acak menemukan clobetasol propionate topikal lebih
beberapa pasien mungkin juga membutuhkan antihistamin oral, terutama efektif dalam mengobati sclerosus lichen vulva daripada tacrolimus
pada malam hari, untuk mengontrol rasa gatal. topikal (Funaro, 2014). Dalam menghadapi Food and Drug Administration
Kortikosteroid juga dapat disuntikkan ke daerah yang terkena, (FDA) (2015) keprihatinan mengenai kaitannya dengan berbagai jenis
pengobatan yang ditawarkan oleh klinik khusus yang akrab dengan kanker, dokter idealnya berhati-hati saat meresepkan tacrolimus untuk
teknik dan potensi komplikasi. Satu penelitian terhadap delapan pasien waktu yang lama.
mengevaluasi keefektifan infiltrasi intralesi sekali sebulan 25 sampai 30
mg triamcinolone hexacetonide selama total 3 bulan. Skor keparahan Terakhir, pbototerapi setelah pretreatment menggunakan asam 5-
menurun di semua kategori termasuk gejala, penampilan kasar, dan aminolevulinic diselidiki dalam satu seri kecil dari 12 wanita
temuan hiseopatologis (Mazdisnian, 1999). pascamenopause dengan lichen sclerosus lanjut . Penurunan yang
signifikan pada gejala pasien dan perbaikan jangka pendek hingga 9
bulan dicatat ( Hillemanns, 1999). Laser fraksinasi kar • bon dioksida
Perawatan topikal lainnya. Krim estrogen bukanlah terapi utama (CO:z) telah dikombinasikan dengan kortikosteroid topikal jangka
untuk lichen sclerosus. Namun, penambahannya diindikasikan untuk panjang untuk lichen sclerosus hiperrofik berat (Lee, 2016). Namun, itu
atrofi menopause, fusi labial, dan dispareunia. tidak disetujui FDA untuk pengobatan lichen sclerosus, dan studi
Salep testosteron telah gagal menunjukkan kemanjuran dalam uji coba tambahan diperlukan.
dan tidak lagi direkomendasikan (Bornstein, 1998; Sideri, 1994).
Retinoid yang secara historis digunakan di masa lalu untuk lichen Operasi. Intervensi bedah dicadangkan untuk gejala sisa yang signifikan
sclerosus tidak lagi disukai karena efek samping iritasi epitelnya. dan bukan untuk pengobatan primer lichen sclerosus tanpa komplikasi .
Penghambat kalsineurin topikal seperti tacrolimus (Protopic) dan Untuk stenosis introital , Rouz.ier dan rekan kerja (2002)
GAMBAR 4-4 Dermatitis kontak vulva . A. Reaksi terhadap larutan povidone-iodine . Situs kontak menunjukkan eritema dan edema simetris pada vulva,
paha bagian dalam , dan bokong . (Direproduksi dengan izin dari Dr Alicia N. Kiszka.) B. Dermatitis kronis menghasilkan kulit yang tebal dan kasar .
menggambarkan perbaikan nyata pada dispareunia dan kualitas hubungan juga berkembang di daerah inguinal atau intergluteal atau di bawah panniculus
seksual jika dilakukan perineoplasti (Bab 43, P: 988). Pelebaran vagina dan perut bagian bawah. Infeksi bakteri dan jamur yang tumpang tindih dapat
kortikosteroid direkomendasikan setelah sebagian besar koreksi bedah memperumit kondisi ini.
stenosis introital. Untuk perlengketan klitoris simtomatik, diseksi bedah dapat Jika tidak diobati, fase eritematosa awal dapat berkembang menjadi
digunakan untuk membebaskan tudung dari kelenjar. Reaglutinasi dapat peradangan hebat dengan erosi, eksudat, fisura, maserasi , dan krusta
dihindari dengan menggunakan salep kortikosteroid topikal ulkrapoten setiap (Mistiaen, 2004). Gejala biasanya meliputi rasa terbakar dan gatal. Dengan
malam . Setelah luka operasi sembuh, aplikasi clobetasol dikurangi menjadi intertrigo yang berlangsung lama , hiperpigmentasi dan perubahan verukosa
dua kali seminggu (Goldstein, 2007). dapat berkembang.
Perawatan memerlukan penggunaan bahan pengering seperti bubuk anti•
jamur atau pasta seng oksida dan pemberian kortikosteroid topikal ringan
• Inflamasi Dermatosis untuk peradangan. Jika perubahan kulit tidak merespon, maka dermatitis
seboroik, psoriasis , dermatitis atopik , vegetans pemfigus, atau bahkan
Hubungi Dermatitis
scabies dipertimbangkan. Jika area superinfeksi dengan bakteri atau ragi,
Iritan atau alergen primer menimbulkan peradangan kulit vulva, yang disebut diberikan terapi terarah 65 ).
dermatitis kontak (Gbr. 4-4). Kondisi ini umum terjadi dan mempengaruhi (Bab. 3, p.
semua umur. Dalam kasus pruritus dan peradangan vulva yang tidak dapat
dijelaskan, dermatitis kontak iritan didiagnosis pada 54 persen pasien (Fischer,
1996). TABEL 4-4. Pengobatan Dermatitis Kontak Vulva
Dermatitis kontak iritan secara klasik muncul sebagai rasa terbakar dan
1. Hentikan agen dan/atau praktik yang
menyengat segera setelah terpapar agen penyebab.
menyinggung 2. Perbaiki fungsi penghalang kulit vulva
Sebaliknya, pasien dengan dermatitis kontak alergi mengalami onset yang
sebuah. Sitz bath dua kali sehari dengan air
tertunda dan perjalanan pruritus intermiten dan eritema lokal, edema, dan
biasa b. Penerapan petrolatum biasa _
vesikel atau bula (Margesson, 2004). Anamnesis yang terperinci akan
3. Obati infeksi yang
membantu membedakan antara keduanya dan membantu mengidentifikasi
mendasarinya a. Terapi
iritan (lihat Tabel 4-1).
antijamur oral b. Pemberian antibiotik oral
Dengan dermatitis kontak alergi, uji tempel dapat membantu
4. Mengurangi peradangan
mengidentifikasi alergen yang bertanggung jawab. Kondisi terkait, seperti
sebuah. Kortikosteroid topikal dua kali sehari selama 1-3
kandidiasis, psoriasis, dermatitis seboroik, dan karsinoma sel skuamosa,
minggu i. salep clobetasol propionate 0,05% ii. salep
dapat disingkirkan melalui penggunaan kultur dan biopsi yang tepat. Gambaran
triamsinolon 0,1 % b. Kortikosteroid sistemik untuk
histologis klasik adalah spongiosis ringan, nekrosis sel epidermis, dan infiltrasi
iritasi berat 5. Memutus siklus gatal-garuk a . Cool pack
neutrofilik pada epidermis.
Perawatan untuk kedua entitas melibatkan eliminasi agen pemicu, (hindari ice pack yang dapat melukai kulit) b. Yoghurt polos
dan dingin di atas pembalut wanita untuk
pemulihan pelindung kulit alami , pengurangan peradangan, dan penghentian
goresan (Tabel 4-4)
5-1 O menit c.
(Farage, 2004; Margesson, 2004).
Pertimbangkan SSRI ( sertraline [Zoloft] 50-100 mg) atau
lntertrigo antihistamin (hydroxyzine [Vistarill 25-100 mg )
Gesekan antara permukaan kulit yang lembab menyebabkan kondisi kronis
SSRI = inhibitor reuptake serotonin selektif .
ini . Ditemukan paling sering di lipatan labiocrural, intertrigo bisa
Untuk mencegah kekambuhan, pasien obesitas dianjurkan untuk

menurunkan berat badan. Pencegahan lainnya termasuk pakaian yang ringan
dan longgar yang terbuat dari serat alami, ventilasi kulit yang lebih baik , dan
pengeringan menyeluruh di antara lipatan kulit setelah mandi (Ianniger, 2005 ).
Dermatitis Atopik Penyakit
ini secara klasik muncul dalam 5 tahun pertama kehidupan sebagai erupsi
pruritus yang parah. Bercak bersisik dengan retakan terlihat jelas. Dermatitis
atopik • titis mengikuti perjalanan kronis, kambuh , dan individu yang terkena
kemudian dapat mengembangkan rinitis alergi dan asma (Spergel, 2003).
Kortikosteroid topikal dan imunomodulator, seperti tacrolimus, dapat
mengontrol flare (Leung, 2004). Untuk kulit kering, melembabkan dengan
emolien dapat memberikan kelegaan.
Psoriasis
Sekitar 1 sampai 2 persen populasi Amerika Serikat dipengaruhi oleh psoriasis GAMBAR 4-5 Psoriasis. Plak yang terangkat terlihat di vulva .
( Gelfand , 2005). Psoriasis adalah proses autoimun yang diperantarai sel-T di (Direproduksi dengan izin dari Dr. Saly Thomas)
mana sitokin proinfiamma• menginduksi proliferasi sel endotel dan keratinosit .

Biasanya, plak merah tebal yang ditutupi sisik keperakan ditemukan pada
permukaan ekstremitas ekstensor. Kadang-kadang, lesi melibatkan mons pubis Diagnosa. Tabel 4-5 merangkum tiruan lichen planus yang paling umum .
atau labia. Di sini, plak vulva berbatas jelas dan berwarna merah kusam dan Wanita biasanya mengeluh keputihan kronis dengan pruritus vulvovaginal
seringkali tidak memiliki karakteristik skala perak psoriasis (Gbr. 4-5). Psoriasis yang intens , nyeri terbakar, dispareunia, dan perdarahan postcoital . Pada
dapat diperburuk oleh stres saraf dan menstruasi, dengan remisi yang dialami inspeksi, papula secara klasik adalah poligon yang eritematosa cerah atau
selama bulan-bulan musim panas dan kehamilan. Pruritus mungkin minimal keunguan, berpuncak datar, dan mengkilap . Ini paling sering ditemukan pada
atau tidak ada, dan kondisi ini sering didiagnosis dengan temuan kulit saja. badan , mukosa bukal , atau permukaan ekstremitas Hexer ( Goldstein ,
2005b; Zellis , 1996). Berenda, striasi putih (Wickham striae) sering ditemukan
bersamaan dengan papula dan mungkin juga terdapat pada mukosa bukal
Untuk pengobatan, kortikosteroid topikal banyak digunakan karena ( Gbr . 4-6 ) . Di ruang depan posterior , erosi yang jelas dapat meluas ke
kemanjurannya yang cepat. Kortikosteroid potensi tinggi diterapkan ke daerah labia, menghasilkan aglutinasi . Dengan penyisipan spekulum , kulit vulva dan
yang terkena dampak dua kali sehari selama 2 sampai 4 minggu dan kemudian mukosa vagina dapat dengan mudah berdarah , dan mungkin ada cairan
dikurangi menjadi aplikasi mingguan. Menurunnya respons dan atrofi kulit vagina yang banyak . Erosi vagina dapat menghasilkan adhesi dan sinekia ,
merupakan kerugian potensial dari penggunaan kortikosteroid jangka panjang , yang dapat menyebabkan obliterasi vagina .
dan kasus yang membandel paling baik ditangani oleh dokter kulit . Analog
vitamin D , seperti kalsipotrien (Dovonex), memiliki khasiat yang sama dengan
kortikosteroid kuat dan menghindari atrofi kulit. Namun, ini sering dikaitkan
dengan iritasi lokal (Smith, 2006). Fototerapi menawarkan bantuan jangka
pendek , tetapi rencana perawatan jangka panjang memerlukan tim multidisiplin
(Griffiths, 2000). Untuk psoriasis sedang hingga berat, tersedia beberapa agen TABEL 4-5. Diagnosis Banding Lichen Plan kami
biologis imunomodulasi yang disetujui FDA seperti infliximab, adalimumab,
etanercept, dan ustekinumab (Smith, 2009).
Kelas Lichen Planus Meniru Kondisi
lichen planus yang erosif Lumut sklerosis
Pemfigoid vulgaris
Selaput lendir
Lumut Planus pemfigoid
Penyakit yang tidak biasa ini melibatkan kulit dan mukosa! penyakit behcet
permukaan dan mempengaruhi jenis kelamin sama antara usia 30 dan 60 tahun Vulvitis sel plasma
(Mann, 1991). Genital lichen plan mempengaruhi 1 hingga 2 persen populasi Eritema multiforme mayor
umum Amerika Serikat (Zendels, 2015). sindrom Stephen-Johnson
Meskipun tidak sepenuhnya dipahami, autoimunitas yang dimediasi sel-T Vaginitis inflamasi deskuamatif
yang diarahkan terhadap keratinosit basal dianggap mendasari patogenesisnya
(Goldstein, 2005b). Lichen planus mungkin diinduksi obat, dan obat antiinflamasi
nonsteroid , agen penghambat f3 , metildopa, penicillamine, dan obat kina
lichen planus papulosquamous Moluskum menular
Kutil kelamin
telah terlibat. Lichen planus vulva dapat muncul sebagai salah satu dari tiga
varian: (I) erosif, (2) papulosquamous, atau (3) hipertrofik. Dari jumlah tersebut, Karsinoma sel skuamosa lichen planus hipertrofik
lichen planus erosif adalah bentuk vulvovaginal yang paling umum dan varian
Disusun dari Goldstein, 2005b; Kaufman, 197 4; Moyal-Barracco,
yang paling sulit diobati.
2004.
Gangguan Jinak pada Saluran Reproduksi Bagian Bawah
40 persen pasien akan membutuhkan lebih dari satu pengobatan untuk

mengendalikan perkembangan penyakit (Bradford, 2013).
Pengobatan Lichen Planus Vagina . Umumnya diresepkan untuk

mengobati wasir, supositoria kortikosteroid yang mengandung 25 mg
hidrokortison dan digunakan melalui vagina dapat membantu. Dalam satu
rejimen, ini dimasukkan dua kali sehari, dan kemudian dosis • dikurangi
untuk pemeliharaan remisi gejala ( Anderson, 2002). Untuk pasien dengan
respon buruk , peracikan farmasi dapat memberikan supositoria hidrokortison
100 mg . Kortikosteroid poten diresepkan dengan bijaksana, karena
penyerapan sistemik dapat menyebabkan adrenoconicosupression (Moyal-
Barracco, 2004).
Menggabungkan terapi kortikosteroid lokal dengan penggunaan dilator
vagina dapat membantu memulihkan fungsi koital pada pasien dengan
sinekia vagi• nal sedang.
Jika pengobatan topikal gagal untuk lichen planus vulva atau vagina ,
GAMBAR 4-6 Oral lichen planus. Lesi mukosa umumnya pengobatan sistemik dengan prednison 40 sampai 60 mg setiap hari hingga
bermanifestasi sebagai berenda, striasi putih (Wickham striae), 4 minggu dapat memodulasi gejala (Moyal-Barracco, 2004). Meskipun tidak
meskipun papul atau plak putih , erosi, atau lepuh juga dapat terlihat . ada pengobatan sistemik alternatif yang telah dipelajari sepenuhnya,
Lesi oral terutama mempengaruhi mukosa bukal , lidah, dan gingiva. metotreksat, hidroksiklorokuin, dan mikofenolat mofetil yang diberikan oleh
(Direproduksi dengan izin dari Dr. Edward Ellis.) penyedia yang akrab dengan penggunaannya efektif dalam pendekatan
multidisiplin (Eisen, 1993; Frieling, 2003; Lundqvist, 2002). Adhe • siolisis
bedah adalah pilihan terakhir . Secara umum, lichen planus vulvovaginal
Wanita dengan dugaan lichen planus memerlukan survei dermatologi
menyeluruh untuk mencari lesi ekstragenital. Hampir seperempat wanita adalah penyakit kronis berulang yang perbaikan gejalanya mungkin terjadi,
dengan lesi oral akan memiliki keterlibatan vulvovaginal, dan kebanyakan tetapi kontrol penuh tidak mungkin terjadi.
dengan lichen planus vulvovaginal erosif memiliki keterlibatan oral (Cooper,

2006). Diagnosis ditegakkan dengan biopsi batas putih linier di persimpangan
HidradeniitsSuppurativa
kulit normal dan penyakit erosif .
Penyakit kronis ini bermanifestasi sebagai lesi inflamasi papular berulang
yang dapat menyebabkan abses, pembentukan fistula , dan jaringan parut
Perawatan VuIvar LichenPianus. Farmakoterapi tetap menjadi pengobatan terutama pada kulit yang mengandung kelenjar apokrin (Gbr. 4-7). Dalam
lini pertama untuk kondisi ini. Selain itu, kebersihan vulva, menghentikan urutan frekuensi, area yang terkena meliputi axil• lae; inguinal, perianal, dan
pengobatan apapun yang terkait dengan lichen• oid, dan dukungan perineum! kulit; daerah inframammary ; dan kulit retroauricular . Peradangan
psikologis harus dilakukan . kronis menyumbat folikel kulit, dan diikuti pembentukan abses subkutan ,
Lichen planus vulva yang erosif awalnya diobati dengan salep penebalan kulit, dan kelainan bentuk. Abses biasanya membentuk saluran
kortikosteroid topikal ultrapo• tenda. Satu rejimen adalah clobetasol sinus, dan kerusakan yang dihasilkan serta drainase purulen kronis dapat
propionate 0,05 persen yang dioleskan setiap hari hingga 3 bulan dan merusak secara fisik, emosional, dan seksual. Dijelaskan
kemudian perlahan dikurangi. Kasus refraktori sering terjadi, dan hampir
100 Umum Gangguan Jinak pada Saluran Reproduksi Bagian Bawah 10
0
Ginekologi
GAMBAR 4-7 Hidradenitis suppurativa. A. Kasus Hurley stadium II ini menunjukkan beberapa saluran fistula yang berbeda yang berakhir dengan nodul
jaringan granulasi yang terangkat ( Direproduksi dengan izin dari Dr. David Rogers). B. Dalam kasus Hurley stadium Ill ini, banyak saluran penghubung
mengalirkan cairan purulen dan membuat cacat yang nyata .
Ginekologi
menurut klasifikasi Hurley , stadium I memiliki lesi inflamasi sementara tanpa perempuan, ulserasi genital akut nonseksual (NAGU) dicurigai .
jaringan parut. Stadium II menunjukkan lesi tunggal atau luas dengan saluran Aphthae mungkin juga merupakan manifestasi kulit pertama dari penyakit
sinus dan jaringan parut. Keterlibatan difus dan banyak saluran penghubung sistemik , yang akan dijelaskan selanjutnya.
antara abses menjadi ciri stadium III (Hurley, 1989). Tidak ada obat yang tersedia, namun tujuan pengobatan mencakup
kebersihan kulit vul• var dasar dan manajemen nyeri dengan analgesik topikal
Etiologi hidradenitis suppurativa tidak diketahui. Lebih dari seperempat seperti salep lidokain 5 persen. Kortikosteroid topikal potensi tinggi dapat
pasien akan melaporkan riwayat penyakit keluarga , dan pola pewarisan diberikan pada onset ulserasi. Dalam kasus resisten terhadap kortikosteroid
dominan autosom dihipotesiskan ( der Werth, 2000). Meskipun Mortimer dan topikal, kortikosteroid oral dapat membantu mengurangi peradangan. Terakhir,
rekan (1986) menemukan konsentrasi androgen plasma yang lebih tinggi pada colchicine, dapsone, dan thalidomide bisa efektif untuk kasus yang membandel
wanita dengan hidradenitis supurativa, yang lain tidak mereplikasi temuan ini (Steward, 2017).
(Barth, 1996).
Pengobatan kasus yang muncul lebih awal meliputi kebersihan lokal ,

penurunan berat badan pada pasien obesitas, antibiotik topikal atau oral , dan MANIFESTASI PENYAKIT SISTEMIK
kompres hangat. Untuk penyakit episodik ringan sesuai kebutuhan, pengobatan
awal larutan klindamisin I-persen topikal yang diterapkan dua kali sehari Penyakit sistemik mungkin awalnya bermanifestasi pada mukosa vulva atau
ditambah pencucian benzoil peroksida tiga kali seminggu seringkali efektif. vag• inal sebagai lesi bulosa, padat, atau ulseratif . Contohnya meliputi lupus
Kista lokal dapat diobati dengan suntikan triamcinolone acetonide daripada eritematosus sistemik, infeksi human immunodefi• siency virus, eritema
insisi dan drainase (Riis, 2016). Digunakan secara individual, antibiotik oral multiforme, sindrom Stevens-Johnson, pernfigus, pemfigoid, sarkoidosis, dan
jangka panjang yang sesuai dengan efek antiinflamasi meliputi: tetracy• cline, sifi• lis. Riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik biasanya cukup untuk
500 mg dua kali sehari; eritromisin, 500 mg dua kali sehari; doksisiklin, 100 mg menghubungkan lesi genital dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya.
dua kali sehari; atau minosiklin, 100 mg dua kali sehari. Kursus klindamisin 10
minggu, 300 mg dua kali sehari, ditambah rifampisin, 600 mg dua kali sehari, Namun, biopsi lesi vulvovaginal dapat memberikan diagnosis baru dan tidak
juga telah menunjukkan kemanjuran (Gener, 2009). terduga jika kelainan tersebut belum bermanifestasi di tempat lain.
Seperti yang ditinjau oleh Rhode dan rekan (2008), modalitas pengobatan
lain menawarkan berbagai khasiat. Ini termasuk cyproterone acetate sistemik • Acanthosis Nigricans Kondisi ini
(antiandrogen yang tersedia di Eropa), kortikosteroid, isotretinoin, siklosporin, ditandai dengan plak seperti beludru hingga berkutil, coklat hingga hitam,
dan infliximab. Dalam tinjauan berbasis bukti mereka , Alhusayen dan Shear dengan batas yang buruk . Perubahan ini biasanya ditemukan pada heksura
(2012) menyarankan • antibiotik atau agen penargetan tumor necrosis factor kulit, terutama pada lipatan leher, aksila, dan labio• crural (Gbr. 18-6, hlm. 395).
alpha (TNF-a) efektif untuk hidradenitis. Terapi nonmedis meliputi laser dan
fototerapi. Kasus refrakter yang parah mungkin memerlukan eksisi bedah yang Acanthosis nigricans umumnya dikaitkan dengan obesitas, diabetes
seringkali melibatkan reseksi ekstensif pada vulva dan area sekitarnya (Rhode, melitus, dan sindrom ovarium polikistik. Jadi, jika ada tanda-tanda atau gejala-
2008). Hu dan Haefner (2018) telah mempublikasikan keberhasilan pengobatan gejala ini, evaluasi yang sesuai diindikasikan. Umum untuk kondisi ini, resistensi
penyakit parah setelah vulvektomi dengan pencangkokan kulit dan penutupan insulin dengan hiperinsulinemia kompensasi dianggap mempromosikan
berbantuan vakum . Sayangnya, kekambuhan lokal pasca operasi dapat penebalan kulit acanthosis nigricans. Insulin berikatan dengan reseptor faktor
berkembang. pertumbuhan seperti insulin dan menyebabkan proliferasi keratinosit dan
fibroblas dermal (Hermanns-Le, 2004). Jarang, acanthosis nigricans disebabkan
oleh resistensi insulin atau kelainan faktor pertumbuhan fibroblast lainnya
(Saraiva, 2013).
Ulkus Aphthous
Hampir 25 persen wanita pada dekade kedua dan ketiga kehidupan akan Pengobatan acanthosis nigricans belum dievaluasi dalam percobaan acak.
mengalami self-limited mucosa ini! luka. Namun, penurunan berat badan dapat memperbaiki resistensi insulin, yang
Secara klasik ditemukan pada mukosa mulut nonkeratin, ulkus aphthous juga dapat menyebabkan perbaikan plak. Pada metformin yang diresepkan untuk
dapat berkembang pada permukaan vulvovaginal . Lesi menyakitkan dan bisa kontrol glukosa, acanthosis nigricans yang lebih baik telah dibuktikan (Romo,
kambuh setiap beberapa bulan. Membedakan ulkus aphthous dari herpes 2008). Reti • noid topikal mungkin memiliki manfaat tetapi seringkali mengiritasi
genital mungkin memerlukan uji herpes simplex virus (HSY) polymerase chain (Patel, 2018).
reaction (PCR) • dan/atau biopsi yang ditargetkan. Secara histologis, ulkus Terakhir, analog vitamin D topikal seperti kalsipotrien dapat mendorong
aftosa menunjukkan infiltrasi mononuklear dengan lapisan fibrin. Meskipun perbaikan plak lebih banyak (Bohrn, 1998 ).
etiologinya tidak diketahui, kerusakan sel epitel yang dimediasi imun adalah
satu teori (Rogers, 1997). Pemicu lain yang dijelaskan termasuk stres, trauma,
infeksi, fluktuasi hormonal , dan defisiensi nutrisi vitamin 812, folat, besi, atau • Penyakit Crohn
seng (Torgerson, 2006). Ulkus biasanya sembuh sendiri, tetapi lesi yang Hingga sepertiga wanita dengan penyakit Crohn menderita keterlibatan ano •
persisten dapat menyebabkan jaringan parut yang menyakitkan (Rogers, genital , yang mungkin mendahului gejala gastrointestinal (GI) dan diagnosis
2003). Jika aphthae mutilasi besar berkembang pada remaja resmi penyakit Crohn. Lesi vulva umumnya "bermetastasis" karena menunjukkan
peradangan granulomatosa penyakit Crohn yang khas tetapi tidak berdekatan
Ginekologi
mereka yang dicurigai menderita penyakit Behcet, direkomendasikan untuk dirujuk ke
rheumatologist untuk pengujian dan pengobatan tambahan .
GAMBAR 4·8 Penyakit Vulvar Crohn . Ulkus yang dipotong pisau di lipatan
labiocrural dan perineum biasanya terlihat dengan penyakit Crohn vulva .
(Direproduksi dengan izin dari Dr. F. Gary Cunningham.)
dengan situs GI yang terkena (Sides, 2013). Namun, abses dan fistula vulva dan
perianal dapat meluas langsung dari lesi saluran GI . Empat manifestasi rypes
adalah edema vulva (biasanya asimetris), ulserasi, lesi hipertrofik, dan abses
kronis (Barret, 2014). Ulserasi "potong pisau" linier dan lesi lainnya sering
mengenai lipatan inguinal, labiocrural, dan interlabial (Gbr. 4-8). Semua dapat
asimtomatik tetapi dapat menyebabkan rasa terbakar atau pruritus.
Terapi untuk penyakit GI Crohn umumnya menguntungkan lesi Crohn

eksternal. Lesi vulva yang tidak berhubungan dengan penyakit GI sering
berespons dengan pemberian metronidazole oral yang berkepanjangan saja atau
bersamaan dengan kortikosteroid (Andreani, 2010). Agen anti· TNF-a (infliximab
atau adalimumab) menunjukkan hasil yang menjanjikan (Laftah, 2015).
Pembedahan seringkali dapat dihindari atau ditunda dengan perawatan vulva
yang tepat, nutrisi, dan kerja sama erat dengan ahli gastroenterologi. Sebagai
upaya terakhir, eksisi saluran fistula dan lesi refraktori lainnya atau vulvektomi
merupakan pilihan.
Namun, keduanya dapat dipersulit oleh penyembuhan yang buruk dan jaringan
parut • (Sides, 2013). Terlepas dari manajemen, kekambuhan adalah
umum.
• Penyakit Beh~t
Vaskulitis sistemik langka ini paling sering menyerang pasien berusia dua puluhan
dan tiga puluhan dan orang Asia atau Tengah
Keturunan timur. Penyakit Behcer ditandai dengan lesi mukokuta• neous (okular,
oral, dan genital) dan berhubungan dengan vaskulitis sistemik. Ulkus mulut dan
genital tampak seperti ulkus co aphthous dan umumnya sembuh dalam 7 hingga
10 hari. Namun demikian, rasa sakit yang terkait dapat melemahkan. Pengobatan
untuk lesi ini mirip dengan pengobatan untuk ulkus aphthous.
Etiologi pasti dari penyakit Behcet masih belum diketahui, meskipun etiologi
genetik dan autoimun dicurigai.
Vaskulitis mendominasi proses penyakit, yang mungkin melibatkan otak, saluran
GI , sendi, paru-paru, dan pembuluh darah besar. Dengan demikian, untuk
Ginekologi
nevi hambar yang tidak dibiopsi • memerlukan entri deskriptif atau fotografi
yang cermat ke dalam rekam medis dan pengawasan setidaknya setiap
GANGGUAN DARI tahun sampai lesi dianggap stabil. Pemeriksaan diri dianjurkan, dan
PIGMENTASI perubahan lesi atau gejala penting.
Variasi jinak pigmentasi kulit vulva, perineum, dan perianal

Vitiligo
sering ditemui, terutama pada wanita dengan kulit lebih
gelap. Area difus dengan peningkatan pigmentasi biasanya Hilangnya melanosit epidermal dapat menyebabkan kulit mengalami
dijumpai pada che labia minora dan depigmentasi, yang disebut vitiligo (Gbr. 4-9). Tidak ada ras atau etnis yang
memiliki risiko lebih besar untuk vitiligo, tetapi penyakit ini mungkin lebih
fourchette. Area cenderung bersifat bilateral dan menodai dan menodai individu berkulit lebih gelap (Grimes, 2005).
simetris dan memiliki nada datar dan tekstur normal. Meskipun etiologinya masih belum diketahui, kemungkinan besar adalah
Dengan peregangan lembut, warnanya memudar secara merata. faktor genetik (Zhang, 2005). Sekitar 20 persen pasien memiliki setidaknya
Namun, ini juga dapat dilihat dengan variasi pigmen dari satu kerabat tingkat pertama yang terkena dampak. Vitiligo
derrnatosis inflamasi kronis.
Beberapa lesi vulva jinak juga dapat berpigmen.
Ini termasuk melanosis jinak, lentigines, hemangioma
ceri, angiokeratornas, dan kerarosis seboroik (Heller,
2013). Dispigmentasi fokal menimbulkan kekhawatiran
akan kondisi premaligna atau ganas, dan biopsi segera
menghindari penundaan diagnostik. Seperti yang dibahas
dalam Bab 29 (hal. 645), neoplasia intraepitel tingkat tinggi
atau kanker invasif dapat tampak putih (hiperkerarotik)
atau hiperpigmentasi dan dapat muncul dengan atau tanpa
gejala. Melanoma dibahas di Bab 31 (p. 685).
Nevus
Lesi diskrit, bulat, berpigmen, yang dikenal sebagai nevi
atau tahi lalat, mudah terabaikan di vulva.
Ini menjamin pengawasan ketat • tombak lebih dari
setengah dari semua melanoma muncul dari nevi yang
sudah ada sebelumnya (Kaufman, 2005). Nevi kongenital
dan displastik memiliki potensi paling ganas.
Nevus umum diklasifikasikan menjadi tiga kelompok:
junctional, compound, dan dermal, tergantung
sel pada
nevusapakah
melanotik terletak di persimpangan epidermis-dermis,
meluas ke dermis, atau berevolusi dari waktu ke waktu
untuk berada sepenuhnya di dalam dermis. Nevi dermal
mungkin tampak kebiruan atau memiliki warna kulit normal
tergantung pada kedalaman sel nevus dan dapat terangkat,
papiler, atau bertangkai.
Rekomendasi bervariasi mengenai biopsi vulva berpigmen

luka. American College of Obstetricians and Gynecologists
(2016a) merekomendasikan biopsi untuk semua lesi
tersebut. Yang lain menyarankan kriteria pengambilan
sampel nevus yang digunakan di tempat lain di tubuh.
Yaitu, asimetri, pigmentasi tidak merata, batas tidak
diameter
teratur,
>5 mm, atau erosi atau fissuring perlu dilakukan biopsi
(Edwards, 2010).
Rasa terbakar atau gatal juga menimbulkan kekhawatiran.

Atypia histologis membutuhkan eksisi lesi penuh dengan
margin yang memadai. Arypia atau biopsi yang menantang
anatomi, seperti yang dekat klitoris, dapat meminta rujukan
ke dokter dengan pengetahuan dan pengalaman khusus
dengan lesi ini. Kecil,
Ginekologi
GAMBAR 4-9 VuIvar vitiligo. GAMBAR 4-10 Akrokordon vulva (kulit tag). Lesi biasanya kecil
(panah) dan tidak memerlukan intervensi . Akrokordon vulva yang lebih
besar yang ditunjukkan di sini dieksisi karena gejala mekanis dari ukurannya .
mungkin dimediasi oleh proses autoimun yang menghancurkan rnela•
nosit. Penyakit autoimun seperti Hashimoto thyroiditis, penyakit Graves,
diabetes melitus, rheumatoid arthritis, psoriasis, dan vulvar lichen sclerosus tampak berbatas tajam, sedikit terangkat, dan seperti lilin atau bersisik.
berhubungan dengan vitiligo (Boissy, 1997; Vrijman, 2012). Potensi keganasan dari lesi yang tumbuh lambat ini minimal, oleh karena
itu eksisi hanya ditawarkan pada kasus ketidaknyamanan atau cacat.
Paling umum, depigmentasi bersifat simetris dan umum, walaupun

distribusinya mungkin akral (tungkai, telinga) dan terlokalisir. Kadang- Keratoacantboma adalah proliferasi keratinosit yang berkembang
kadang bingung dengan perubahan epitel yang terlihat dengan lichen pesat yang berasal dari kelenjar pilosebaceous. Jarang berkembang di
sclerosus, vitiligo mempertahankan tekstur dan kontur kulit normal dan vulva, lesi dimulai sebagai papula bulat yang keras yang berkembang
sebaliknya tanpa gejala. Saat ini tidak ada obat yang tersedia untuk menjadi nodul berbentuk kubah dengan kawah di tengah. Jika tidak diobati,
viciligo, dan repigmentasi spontan jarang terjadi. lesi biasanya mengalami regresi secara spontan dalam waktu 4 sampai 6
Beberapa pengobatan untuk viriligo antara lain phororherapy narrowband bulan dan hanya meninggalkan bekas luka yang sedikit tertekan.
ultravio• let (UV) B, terapi laser excimer, dan imunomodulator topikal Kontroversi seputar potensi ganasnya (Ko, 2010; Savage, 2014). Beberapa
(Baciqalupi, 2012). Sebagian besar kasus dibatasi sendiri, dan penjelasan menganggap keratoacanthoma jinak, sedangkan yang lain
tentang kondisinya saja sudah cukup. mengklasifikasikannya sebagai karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi
baik. Namun demikian, kemiripan histologisnya dengan kanker ini
memerlukan eksisi bedah pada sebagian besar kasus dengan margin 4 hingga 5 mm.
TUMOR VULVAR PADAT
Syringoma adalah tumor jinak ekrin (kelenjar keringat) yang paling
sering ditemukan pada kelopak mata bawah, leher, dan wajah. Jarang,
Mose tumor vulva padat bersifat jinak dan muncul dari jaringan lokal .
vulva mungkin terlibat secara bilateral dengan papula keras multipel
Lebih jarang, lesi ganas timbul pada che vulva dan biasanya berasal dari
berukuran 1 sampai 4 mm. Gambaran klinis syringoma vulva tidak
epitel sel skuamosa. Jarang, tumor vulva padat berkembang sebagai lesi
pachognomonic, sehingga biopsi punch vulva akan menegakkan diagnosis
metastatik. Oleh karena itu, banyak pertumbuhan memerlukan biopsi jika
dan menyingkirkan keganasan. Perawatan tidak diperlukan.
tidak didiagnosis dengan jelas secara visual.
Namun, bagi mereka yang mengalami pruritus, steroid topikal • potensi
ringan dan antihistamin dapat membantu. Pada pasien dengan pruritus
Lesi Epidermal dan Dermal Acrochordons,
refraktori , eksisi bedah atau ablasi lesi dapat ditawarkan.
umumnya dikenal sebagai skin tag, adalah lesi fibroepitel yang lunak dan
jinak. Mose sering terlihat di leher, ketiak, atau selangkangan, massa
polipoid berwarna kulit ini biasanya tidak memiliki rambut dan umumnya
Massa Subkutan
berdiameter 1 co 6 mm tetapi dapat tumbuh lebih besar (Gbr. 4-10). Leiomioma vulva adalah tumor langka yang dirasakan muncul baik dari
Mereka disalahartikan sebagai kondilomata vulva, dan ketidakresponsifan otot polos di dalam jaringan ereksi vulva atau dari transmigrasi melalui
terapeutik oleh dugaan kutil kelamin harus segera disingkirkan untuk che round ligament. Eksisi bedah untuk mengecualikan leiomyosarcoma
analisis hisrologrc. Operasi pengangkatan juga direkomendasikan untuk adalah suara, dan kekambuhan telah dilaporkan (Nielsen, 1996).
iritasi kronis atau masalah kosmetik. Lesi kecil mudah dihilangkan dengan
anestesi lokal di kantor. Acrochordons telah dikaitkan dengan diabetes • Fibroma adalah tumor jinak yang jarang timbul dari jaringan ikat vulva
tes melitus, dan proliferasi fibroblast yang dimediasi insulin dapat dalam oleh proliferasi fibroblas. Lesi terutama ditemukan pada labia
menjelaskan hubungan ini (Dernir, 2002). mayora dan berkisar antara 0,6 sampai 8 cm. Lesi yang lebih besar sering
menjadi bertangkai panjang dan dapat menyebabkan nyeri atau
Keratosis seboroik dapat diamati pada wanita dengan lesi konkuren dispareunia. Eksisi bedah diindikasikan untuk lesi bergejala atau jika
pada leher, wajah, atau badan. Lesi ini biasanya diagnosisnya tidak jelas.
Ginekologi
•
GAMBAR 4-11 Jaringan payudara ektopik . A. Massa vulva kronis ini tumbuh sedikit selama kehamilan dan kemudian membesar secara dramatis 3 hari setelah persalinan
pervaginam tanpa komplikasi . Ini berhubungan dengan laktasi. B. Evaluasi histologis setelah eksisi menunjukkan kelenjar khas jaringan payudara ( panah ).
Lipoma adalah massa lunak sessile atau bertangkai yang terdiri dari sel-sel Pada pemeriksaan fisik, kista biasanya unilateral, bulat atau bulat telur, dan
adiposa yang matang. Serupa dengan fibroma, observasi beralasan • mampu tanpa berfluktuasi atau tegang. Jika terinfeksi, akan tampak eritema di sekitarnya dan terasa
adanya keluhan pasien, meskipun gejala mungkin memerlukan eksisi bedah. Lesi ini nyeri. Massa biasanya terletak di labia mayora inferior atau vestibulum bawah.
tidak memiliki kapsul jaringan ikat fibrosa. Dengan demikian, diseksi lengkap dapat Sedangkan sebagian besar kista dan abses menyebabkan asimetri labial, kista yang
membutuhkan sayatan yang lebih besar dan dapat dipersulit oleh pendarahan. lebih kecil dapat dideteksi hanya dengan palpasi. Abses Bartholin di ambang
dekompresi spontan akan menunjukkan area pelunakan , di mana ruptur kemungkinan
Jaringan payudara ektopik dapat berkembang di sepanjang garis susu teoritis, besar akan terjadi.
yang memanjang secara bilateral dari aksila melalui payudara ke mons pubis. Jarang
ditemukan di vulva, jaringan payudara ekstrarna • sensitif secara hormonal dan Kista saluran kelenjar Bartholin asimtomatik yang kecil tidak memerlukan
dapat membesar sebagai respons terhadap kehamilan atau hormon eksogen (Gbr. intervensi kecuali pengecualian neoplasia pada wanita yang lebih tua dari 40 tahun.
4-11). Jika bergejala, kista dapat ditangani dengan salah satu dari beberapa teknik. Ini
Yang penting, massa yang biasanya lunak ini juga dapat mengembangkan patologi termasuk insisi dan drainase (I & D), marsupialisasi, dan eksisi kelenjar Bartholin ,
payudara termasuk fibroadenoma, tumor filodes, penyakit Paget , dan adenokarsinoma yang dijelaskan dan diilustrasikan di Bab 43 (hal. 980). Abses diobati dengan I & D
invasif. atau marsupialisasi.
TUMOR VULVAR KISTIK Keganasan

Setelah menopause, kista dan abses duktus kelenjar Bartholin jarang terjadi dan
• Kista Saluran Kelenjar Bartholin dan Abses Lendir yang dihasilkan
harus meningkatkan kewaspadaan terhadap kemungkinan neoplasia.
untuk melumasi vulva berasal sebagian dari kelenjar Bartholin. Obstruksi saluran
kelenjar ini sering terjadi dan dapat terjadi setelah infeksi, trauma, perubahan mukus,
atau penyempitan saluran secara kongenital. Namun, penyebab yang mendasari
seringkali tidak jelas.
Dalam beberapa kasus, isi kista dapat terinfeksi dan menyebabkan pembentukan
abses. Ini cenderung berkembang pada populasi dengan profil demografis yang mirip
dengan mereka yang berisiko tinggi terhadap infeksi menular seksual (Aghajanian,
1994). Namun, spektrum organisme yang luas telah dibudidayakan. Escherichia coli
adalah isolat yang paling umum, tetapi ditemukan gram positif dan gram negatif
lainnya aerob dan anaerob (Kessous, 2013; Mattila 1994; Tanaka, 2005). Jarang,
Neisseria gonorrhoeae atau Chlamydia tracbomatis teridentifikasi.
Diagnosis dan Pengobatan

Sebagian besar kista kelenjar Bartholin berukuran kecil dan asimptomatik kecuali rasa
tidak nyaman ringan selama kontak seksual (Gbr. 4-12). Akan tetapi , dengan kista
yang lebih besar atau terinfeksi , pasien mungkin mengeluhkan nyeri hebat pada GAMBAR 4-12 Kista saluran kelenjar Bartholin terlihat sebagai tonjolan
vulva yang tidak memungkinkan untuk berjalan, duduk, atau koitus (Gbr. 3-18, hlm. 86). asimetris di ruang depan kiri bawah .
Ginekologi
Namun, karsinoma kelenjar Bartholin jarang terjadi, dan kejadiannya

mendekati 0,1 per 100.000 wanita (Visco, 1996).
Sebagian besar adalah karsinoma skuamosa atau adenokarsinoma (Heller,
2014). Mengingat kelangkaan kanker ini, eksisi kelenjar Bartholin biasanya
tidak diindikasikan. Sebagai alternatif, pada wanita yang lebih tua dari 40
tahun, drainase kista dan biopsi situs dinding kista cukup menyingkirkan
keganasan (Visco, 1996).
• Divertikulum Uretra dan Kelenjar Skene

Oklusi duktus kelenjar Skene atau kelenjar paraurethral dapat menyebabkan
pembesaran kistik paraurethral dan kemungkinan pembentukan abses.
Gejala dan pengobatannya dijelaskan di Bab 26 (hal. 581).
Inklusi EpidermalKista
GAMBAR 4-13 Kista inklusi epidermal yang multipel, bergerak, berbelit -belit
Kista ini, juga dikenal sebagai kista sebaceous, biasanya ditemukan di
melapisi labia mayora bagian dalam .
vulva, dan lebih jarang di vagina. Meskipun secara histologis serupa dan
dilapisi oleh epitel skuamosa, tidak jelas apakah mereka mewakili entitas
yang terpisah. Epider vulva • kista moid biasanya terbentuk dari unit
(Bornstein, 2016). Sebaliknya, nyeri vulva persisten disebabkan oleh kondisi
pilosebaceous yang tersumbat (Gbr. 4-13). Namun, kista epidermoid juga
tertentu (lihat Tabel 4-6). Istilah oestibulitis dihilangkan dari terminologi
dapat mengikuti implantasi sel epidermis traumatis ke dalam jaringan yang
ISSVD karena perubahan inflamasi tidak didokumentasikan secara konsisten.
lebih dalam dan diisi dengan keratin.
Dari studi terbatas, prevalensi vulvodynia pada populasi umum adalah 3

Kista inklusi epidermal berukuran bervariasi, biasanya bulat atau bulat
sampai 11 persen (Lavy, 2007; Reed, 2004, 2014). Satu studi memperkirakan
telur, dan berwarna kulit, kuning, atau putih. Secara kasar, kista biasanya
bahwa setiap tahun 1 dari 50 wanita akan mengalami vulvodynia (Reed,
diisi dengan bahan yang kental, berpasir, atau berbau busuk . Kista
2008). Semua etnis dan rentang usia yang luas terpengaruh.
epidermoid umumnya asimtomatik dan tidak memerlukan evaluasi lebih
lanjut. Jika gejala atau infeksi sekunder, insisi dan drainase dianjurkan.
Penyebab yang mendasari vulvodynia bersifat multifaktorial dan
bervariasi antar individu (Stockdale, 2014). Faktor potensial yang terkait
dengan vulvodynia termasuk sindrom nyeri lainnya, pengaruh genetik, faktor
VULVODYNIA hormonal, peradangan, disfungsi rnuscu• loskeletal , mekanisme neurologis,
elemen psikososial, dan cacat struktural (Bornstein, 2016). Pada akhirnya,
Ditunjukkan pada Tabel 4-6, ISSVD pada tahun 2015 mendefinisikan identifikasi faktor-faktor terkait ini akan memandu perencanaan individu • .
vulvodynia sebagai "nyeri vulva minimal selama 3 bulan, tanpa penyebab
yang dapat diidentifikasi secara jelas, yang mungkin memiliki faktor terkait potensial" perlakuan
TABEL 4-6. Terminologi Konsensus 2015 dan Klasifikasi Nyeri Vulva Persisten dan Vulvodynia
Nyeri vulva disebabkan oleh gangguan tertentu

Menular (misalnya, kandidiasis berulang , herpes)
Peradangan (misalnya, lichen sclerosus, lichen planus, gangguan imunobulosa )
Neoplastik (misalnya, penyakit Paget, karsinoma sel skuamosa)
Neurologis (misalnya, postherpetic neuralgia, kompresi atau cedera saraf , neuroma)
Trauma (misalnya, pemotongan alat kelamin wanita , kebidanan)
Iatrogenik (misalnya, pasca operasi, kemoterapi, radiasi)
Defisiensi hormon (misalnya, sindrom genitourinari menopause [ atrofi vulvovaginal ], amenore laktasi )
Nyeri vulvodynia-vulva dengan durasi minimal 3 bulan , tanpa penyebab yang jelas , yang mungkin
faktor - faktor terkait potensial
Berikut ini adalah deskriptornya:
Terlokalisasi (misalnya, vestibulodynia, clitorodynia) atau umum atau campuran (lokal dan umum)
Diprovokasi (misalnya, penyisipan, kontak) atau spontan atau campuran (diprovokasi dan spontan)
Onset (primer atau sekunder)
Pola temporal (intermiten, persisten, konstan, segera, tertunda)
Dari Bornstein, 2016, dengan izin.

Ginekologi
dan rekan (2008) menemukan dermatosis yang relevan secara klinis pada 61
TABEL 4-7. Pertanyaan Vulvodynia yang Sesuai
persen pasien vulvodynia refraktori yang dirujuk ke klinik vulvovaginal perawatan
Tanggal mulai nyeri ? Peristiwa yang memicu ? tersier mereka .
Onset nyeri bertahap atau tiba- tiba? Pemetaan nyeri sistematis dari ruang depan, perineum, dan paha bagian
Apakah nyeri intermiten, konstan, segera, atau tertunda? dalam telah selesai, dan dokumentasi berfungsi sebagai referensi untuk menilai
Jelaskan rasa sakit dan intensitasnya . keberhasilan pengobatan ( lihat Gambar 4-1). Sebuah kapas digunakan untuk
Faktor yang memberatkan ? Apakah nyeri diprovokasi atau spontan? memeriksa allodynia dan hyperesthesia. Ujung swab pertama- tama dapat
Faktor meringankan ? Terapi sebelumnya ? dilepas untuk membentuk gumpalan serat kapas . Selanjutnya, tongkat kayu
Gejala terkait? Urin? GI? Dermatologis? dipatahkan untuk membentuk titik tajam untuk menguji ulang area yang sama .
Apakah rasa sakit mengurangi kualitas hidup ? Batasi aktivitas? Skor skala nyeri ringan, sedang, atau berat adalah
Mengganggu fungsi seksual ? dicatat dan diikuti dari waktu ke waktu.
Terakhir, " persiapan basah" saline dari sekresi vagina dan pengujian pH
GI = pencernaan vagina membantu menyingkirkan penyebab hormonal atau infeksi .
Pengujian seperti yang diindikasikan secara klinis untuk ragi dan HSV sama -
sama membantu (Bab 3, hlm. 58 dan 64).
• Diagnosis Biasanya,
evaluasi dan penatalaksanaan tertunda selama bertahun-tahun karena rasa

malu pasien , upaya pengobatan sendiri, dan kurangnya pengetahuan bahwa
• Perawatan
ini adalah kondisi medis . Keterlambatan diagnosis dan pengobatan , seringkali Seperti kondisi nyeri kronis lainnya, vulvodynia sulit untuk diobati. Yang penting,
oleh banyak penyedia, sering terjadi (Harlow, 2003, 2014). semua pengobatan vulvodynia bersifat individual• dan mungkin memerlukan
pendekatan multidisiplin yang meliputi terapi medis , terapi fisik dasar panggul ,
Pendekatan berbasis bukti untuk mendiagnosis vulvodynia dan faktor dan terapi psikoterapi . Namun, karena kurangnya uji coba acak yang dirancang
terkaitnya sangat penting (Haefner, 2005; Stockdale, 2014). dengan baik, tidak ada terapi khusus untuk vulvodynia yang menunjukkan
Mengingat bahwa vulvodynia adalah diagnosis eksklusi, anamnesis menyeluruh keunggulan . Seringkali, kombinasi dari beberapa pilihan terapi diperlukan untuk
yang mencakup pertanyaan medis, seksual, dan bedah membantu diagnosis meredakan gejala (Haefner, 2005; Landry, 2008).
(Tabel 4-7) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b).
Pendekatan dijelaskan lebih lanjut oleh Stockdale (2014) dan American College
Sebagaimana dicatat, vulvodynia dikategorikan sebagai spontan (unpro• of Obstetricians and Gynecologists (20 l 6b).
voked), dipicu oleh tekanan fisik (provoked), atau campuran. Yang menggembirakan, dari satu studi selama 2 tahun , tingkat remisi tahunan
Nyeri selanjutnya dikategorikan oleh distribusi anatomi umum atau lokalnya , untuk wanita dengan vulvodynia adalah 11 persen (Reed, 2008).
onsetnya, dan pola temporalnya . Sensasi mungkin konstan, intermiten, atau Tanpa perbaikan, eksisi bedah adalah pilihan terakhir.
episodik dengan eksaserbasi yang dicatat sebelum menstruasi (Arnold, 2006).
Vulvodynia dijelaskan secara bervariasi sebagai rasa terbakar, kasar, gatal, atau Terapi Perilaku dan Fisik Langkah pertama
nyeri potong di area yang terkena (Bergeron, 2001). dalam mengelola semua gangguan vulva meliputi perawatan vulva seperti yang
dirangkum dalam Tabel 4-2. Selain itu, penyediaan informasi medis yang akurat
Menanya berusaha untuk mengidentifikasi sindrom nyeri atau gangguan dapat membantu menyelesaikan beberapa masalah dan pertanyaan pasien
psikologis yang sering terkait. Ini mungkin termasuk irri• table bowel syndrome, yang terkait dengan vulvodynia. National Vulvodynia Association menawarkan
interstitial cystitis, sindrom nyeri kandung kemih, fibromyalgia, dan gangguan informasi dan dukungan pasien dan dapat diakses secara online di www.nva.org.
mood atau stres pasca trauma. Riwayat penyakit menular berulang seperti
herpes simpleks atau zoster dicari . Prosedur pembedahan atau kebidanan Dibandingkan dengan populasi umum , tidak ada perbedaan dalam
sebelumnya dapat membantu mengidentifikasi pudenda! cedera saraf. Sebuah kepuasan pernikahan atau tekanan psikologis yang ditemukan (Bornstein,
sejarah seksual dapat mengungkapkan petunjuk pelecehan masa lalu atau saat 1999). Konon, pendidikan tentang foreplay, posisi seksual, pelumasan, dan
ini , pola coital yang tidak menguntungkan , disfungsi seksual wanita , alternatif untuk hubungan intim ditawarkan jika berpotensi membantu. Disfungsi
ketidakharmonisan hubungan , dan modalitas kontrasepsi yang dapat seksual wanita dan perawatannya dibahas lebih lanjut di Bab 14 (hal. 312).
memprovokasi vul• vodynia (Bab. 14, p. 313). Selain itu, dokter menanyakan
tentang kandidiasis berulang; trauma genital sebelumnya , termasuk cedera Nyeri punggung, spasme otot dasar panggul, atau vaginismus mungkin
terkait persalinan ; dan praktik kebersihan saat ini . merupakan penyebab dasar vulvodynia, dan pemeriksaan otot dasar panggul
dijelaskan dan diilustrasikan di Bab 12 (hal. 260).
Secara khusus, pertanyaan tentang pencukuran alat kelamin , jenis kain pakaian Terapis fisik yang terbiasa menangani masalah ini dapat memberikan pijatan
dalam • yang dikenakan, dan penggunaan produk pada Tabel 4-1 dapat internal dan eksternal, teknik pelepasan myofascial , akupresur, manipulasi
membantu. Terapi sebelumnya didokumentasikan untuk menghindari sendi , stimulasi listrik , ultrasonografi terapeutik , dan pelatihan ulang otot dasar
pengulangan pengobatan yang tidak perlu . panggul untuk memperbaiki gejala (Bergeron, 2002).
Selanjutnya, pemeriksaan menyeluruh menyingkirkan kemungkinan patologi
lainnya . Inspeksi vulva eksternal untuk lesi atau iritasi diikuti dengan pemeriksaan Oksalat makanan yang diekskresikan ke dalam urin telah disarankan untuk
vestibulum mencari fokal, biasanya ringan, eritema pada bukaan kelenjar memperparah gejala, tetapi bukti terbatas dan menunjukkan hasil yang
vestibular . Penggunaan lensa pembesar adalah penting, dan biopsi terarah kontradiktif (Baggish, 1997 ; Harlow, 2008). Demikian pula, dukungan untuk
pada perubahan epitel tematik noneri• dapat membantu. Sebagai catatan, Bowen melengkapi dengan kalsium sitrat untuk menyeimbangkan urin 1991).
oksalat langka
adalah
(Salomo,
Ginekologi
TABEL 4-8. Perawatan Vulvodynia Non -bedah
Perawatan vulva Lihat Tabel 4-2
Agen topikal Jeli lidokain 2% atau salep lidokain 5% , oleskan salep atau krim
Gabapentin 2% sampai 6% secara prekoital , oleskan Amitriptyline dua atau tiga
Antidepresan kali sehari , awalnya 5-25 mg per oral setiap hari, kemudian tingkatkan dosis harian sebesar 10-25 mg setiap minggu.
Dosis maksimum 150 mg per hari
Duloxetine (Cymbalta), 30 mg oral per hari. Dapat meningkat menjadi 60 mg
Antikonvulsan Gabapentin setiap hari , 100 mg per oral tiga kali sehari dan secara bertahap meningkat sesuai kebutuhan selama 6-8 minggu.
Dosis maksimum 1200 mg tiga kali sehari.
Injeksi lokal 1 ml lidokain 1 % ditambah 1 ml betametason (6 mg/ml) atau
1 O mg lidokain ditambah 40 mg metilprednisolon asetat dalam 10 ml salin normal
Biofeedback
Konseling seks
Data dari Boardman, 2008; Murina, 2001; Buluh, 2006; Segal, 2003; Stockdale, 2014.
Obat-obatan 1200 mg tiga kali sehari. Setelah dosis ini tercapai, nyeri dinilai kembali setelah
1 hingga 2 minggu (Haefner, 2005). Sebagian besar dukungan untuk gabapentin
Agen untuk pengobatan vulvodynia dapat diberikan secara topikal, oral, atau
berasal dari rangkaian kasus. Satu percobaan acak baru-baru ini tidak
intralesi (Tabel 4-8). Dari agen topikal, mukosa lidokain 2 persen! jeli atau salep
menemukan peningkatan skor nyeri tetapi menemukan peningkatan skor fungsi
lidokain 5 persen yang dioleskan sedikit ke ruang depan sebelum koitus sering
seksual (Brown, 2018; Bachmann, 2019).
menjadi pilihan lini pertama .
Kortikosteroid topikal umumnya tidak membantu pasien dengan vulvodynia.
Namun, percobaan acak tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara
Namun, injeksi menggunakan kombinasi cor• ticosteroid dan anestesi lokal telah
statistik antara ini dan plasebo. Persiapan anestesi topikal lainnya dilaporkan
digunakan untuk lokal•
memiliki keberhasilan yang bervariasi. Namun, kehati -hatian dilakukan dengan
vulvodynia dalam laporan kasus (Murina, 2001; Segal, 2003).
benzokain, yang dikaitkan dengan tingkat dermatitis kontak yang lebih tinggi.
Sebagai alternatif, injeksi toksin botulinum A ke dalam otot levator ani telah
dilaporkan efektif untuk vagi• nismus terkait vulvodynia (Bertolasi, 2009;
Eva dan rekan kerja (2003) menemukan ekspresi reseptor estrogen yang
Morrissey, 2015).
lebih rendah pada wanita dengan vulvodynia. Namun, terapi estrogen topikal
atau intravaginal memberikan hasil yang beragam. Operasi
Seperti yang dilaporkan oleh Boardman and associates (2008), krim
Wanita dengan vulvodynia yang gagal membaik meskipun menjalani terapi medis
gabapentin topikal dapat ditoleransi dengan baik, efektif, dan menghindari
yang agresif adalah kandidat untuk operasi. Pilihannya meliputi eksisi lokal lokus
potensi efek samping dari terapi gabapentin sistemik. Dalam penelitian mereka,
nyeri yang tepat, reseksi lengkap vesti• bule (vesnbulectorny), atau reseksi
0,5 mL krim yang mengandung gabapentin• 2-, 4-, atau 6-persen dioleskan tiga
vestibulum dan perineum (perineoplasti) {Bab. 43, hal. 988). Dari serangkaian
kali sehari selama minimal 8 minggu ke area vulva yang terkena .
155 wanita yang dirawat, Traas dan rekan (2006) melaporkan tingkat keberhasilan
yang tinggi dengan vestibulektomi di antara wanita yang lebih muda dari 30 tahun.
Obat oral, antidepresan dan antikonvulsan dilaporkan membantu vulvodynia.
Namun, idealnya polifarmasi dihindari, dan dokter meresepkan satu obat pada
Perineoplasty adalah yang paling ekstensif dari ketiga prosedur tersebut.
satu waktu.
Sayatannya memanjang dari tepat di bawah uretra ke perineum! tubuh, biasanya
Selain itu, kontrasepsi diperlukan untuk pasien usia reproduksi . Antidepresan
berakhir di atas lubang anus . Prosedur ini dapat dipilih jika perineum signifikan!
trisiklik (TCA) banyak digunakan untuk vulvodynia, dan tingkat respons yang
jaringan parut diduga berkontribusi terhadap dispareunia . Secara keseluruhan,
dilaporkan dapat mencapai hampir 60 persen dalam uji coba nonacak {Pagano,
tingkat perbaikan untuk pasien yang dipilih secara tepat adalah tinggi setelah
1999; Buluh, 2006).
prosedur eksisi vulva.
Dalam pengalaman kami, amitriptyline dimulai dengan dosis 5 sampai 25 mg per
Namun, operasi diperuntukkan bagi pasien dengan nyeri vestibular yang berat,
oral setiap malam dan ditingkatkan sesuai kebutuhan oleh IO menjadi 25 mg
terlokalisir, dan bertahan lama yang telah gagal dalam upaya signifikan dalam
setiap minggu memberikan hasil yang baik untuk beberapa pasien. Dosis harian
manajemen konservatif dan multidisiplin. Paling baik dilakukan oleh ginekolog
terakhir tidak melebihi 150 mg. Yang penting, kepatuhan didorong selama jeda
yang ahli dalam operasi eksisi vulva.
hampir 4 minggu yang diperlukan untuk mencapai penghilang rasa sakit yang signifikan.
Selain itu , duloxetine (Cymbalta), yang merupakan penghambat reuprake
serotonin-nor• epinefrin , memiliki efek antikolinergik yang lebih sedikit. TRAUMA VULVOVAGINAL
Kasus yang resisten terhadap antidepresan dapat diobati dengan
antikonvulsan gabapentin (Harris, 2007). Gabapentin oral dimulai dengan dosis I • Hematoma Vulva
00 mg tiga kali sehari dan secara bertahap meningkat dalam waktu 6 sampai 8 Ini dapat berkembang di vulva yang relatif vaskular setelah cedera mengangkang,
minggu sampai dosis harian maksimal trauma dari koitus atau penyerangan, atau vulvovaginal
Ginekologi
rotomy atau laparoskopi sering diperlukan untuk menyingkirkan cedera visceral
dan hematoma supralevator atau rerroperitoneal .
GAMBAR 4-14 Hematoma vulva .
Prosedur. Hematornas dapat berkembang di dalam jaringan subkutan atau

di dalam perineum superfisial ! kantong perineum anterior ! segitiga (Gbr.
38-26, hlm. 815). Dalam yang terakhir, laserasi bulbus vestibular , krus
klitoris , atau cabang pudenda interna ! pembuluh dapat membuat massa
yang cukup besar (Gbr. 4-14).
Mengingat lokasi anatomi yang terlindungi dan bantalan adiposa labia
rnajora, cedera vulva traumatis jarang terjadi pada orang dewasa.
Ini jauh lebih sering terjadi pada anak- anak yang tidak memiliki bantalan
seperti itu . Membedakan straddle injury dan pelecehan seksual pada anak
seringkali menantang, karena pola cedera tidak dapat diandalkan untuk
membedakan.
Seringkali memerlukan anestesi umum , pemeriksaan vulva dan vagina
secara menyeluruh akan memperkirakan stabilitas hernatoma dan integritas
usus , kandung kemih , uretra, dan rektum di sekitarnya . Jika tidak
ditemukan cedera organ terkait , asal vena dari sebagian besar hematoma
vulva menjadikannya kandidat untuk manajemen konservatif dengan
kompres dingin, kontrol nyeri, dan drainase kandung kemih kateter Foley
sesuai kebutuhan. Secara umum, hematoma yang besar atau berkembang
pesat dieksplorasi melalui pembedahan untuk mengamankan pembuluh
darah yang berdarah . Namun, setelah insisi dan evakuasi bekuan , kavitas
sering terlihat tanpa pembuluh darah yang dapat diidentifikasi . Untuk
mencegah reakumulasi, kavitas ditutup berlapis - lapis dengan jahitan yang
dapat diserap atau yang dapat diserap lambat menggunakan penutupan
jahitan yang berjalan atau terputus .
Laserasi Vagina
Trauma penetrasi menyumbang sebagian besar cedera vagina . Penyebab
umum termasuk patah tulang panggul , benda mati yang dipaksakan ,
koitus , dan gaya hidrolik seperti yang dialami dengan ski air . Perubahan
vagina atrofi dapat menjadi predisposisi cedera.
Dengan laserasi yang luas , pemeriksaan di bawah anestesi biasanya
diperlukan untuk melakukan penilaian menyeluruh dan untuk mengecualikan
kerusakan intraperitoneal . Apalagi jika rongga peritoneal telah ditembus ,
eksplorasi rongga perut dengan lapa •
Ginekologi
2002). Pemicu yang mungkin termasuk diare atau penggunaan anti •
biotik (Bradford, 2010).
Tujuan pengobatan termasuk hemostasis dan pemulihan
Keputihan berlebihan , pembakaran introital , dispareunia, dan iritasi vagina,
anatomi normal • mal . Irigasi, debridemen, dan perbaikan primer
semua refrakter terhadap terapi umum, adalah presentasi yang khas. Pada
adalah langkah kunci selama manajemen awal . Mukosa vagina
pemeriksaan, cairan kuning atau hijau yang menyebar, eksudatif, purulen terlihat
biasanya didekatkan kembali dengan jahitan yang berjalan atau
di dinding vagina .
terputus dengan jahitan yang dapat diserap atau yang dapat diserap
Berbagai tingkat eritema atau ulserasi vestibular - vagina dicatat. Mikroskopi
lambat .
mengungkapkan banyak sel polimorfonuklear dan parabasal tetapi populasi
Jarang, infeksi mendikte penyembuhan laserasi dengan niat
laktobasilus berkurang . Patogen seperti trichomonads atau bentuk ragi tidak
sekunder . Hematoma yang tidak meluas dapat dikelola secara
ada . Vagina _
konservatif, sedangkan massa yang meluas sering membutuhkan
evakuasi dan isolasi pembuluh darah yang berdarah . Angiografi
ditambah dengan embolisasi adalah pilihan lain . Dengan laserasi
atau hematoma, pasca operasi, paket vagina dapat membantu
tamponade setiap perdarahan yang berlanjut .
KONDISI VAGINA
• Trauma Benda Asing atau
iritasi kronis dari benda asing yang dimasukkan ke dalam vagina dapat
terjadi pada semua usia. Benda bervariasi menurut kelompok umur ,
dan benda kecil bisa tersangkut di vagina anak saat bermain (Gbr.
15-11, hlm. 329).
Seorang remaja mungkin tidak dapat mengambil kembali atau mungkin
tidak menyadari adanya tampon vagina atau sepotong kondom yang
rusak . Pada orang dewasa, kesialan atau pelecehan seksual biasanya
dapat menjelaskan sebagian besar objek yang ditemukan.
Tiga barang penting termasuk tampon atau
spon kontrasepsi dan pesarium vagina .
Wanita dengan tampon atau spons yang tertahan biasanya
mengeluhkan keputihan yang berbau busuk disertai pruritus, rasa
tidak nyaman, atau perdarahan yang tidak terjadwal . Riwayat
beberapa upaya pengambilan yang gagal dapat diperoleh. Dengan
tidak adanya leukositosis, demam, atau bukti endometritis atau
salpingitis, pengangkatan sederhana sudah cukup sebagai
pengobatan.
Bilas vagina untuk membersihkan vagina tidak diindikasikan dan
sebenarnya dapat meningkatkan risiko infeksi menaik . Sindrom
syok toksik telah dideskripsikan dengan tampon dan spons
kontrasepsi , dan penatalaksanaannya dijelaskan di Bab 3 (hal.
83). Alat pencegah kehamilan vagina sering dipilih untuk mengobati
prolaps atau inkontinensia organ panggul secara konservatif .
Komplikasi terkait dengan perangkat ini dan penatalaksanaannya
dijelaskan sepenuhnya di Bab 24 (p. 548).
• Vaginitis Inflamasi Deskamatif

Vaginitis inflamasi deskuamatif (DIV) kemungkinan merupakan
bentuk parah dari vaginitis aerobik ( AV) {Sherrard, 2018). Vaginitis
inflamasi kronis yang jarang terjadi ini berkembang terutama pada
wanita peri• menopause , dan wanita kulit putih tampaknya lebih
sering terkena. Meskipun etiologi DIV tidak diketahui, DIV mungkin
menunjukkan varian lichen planus vagina yang erosif (Edwards,
1988). Sebaliknya , AV mungkin sekunder akibat pertumbuhan
mikroba aerobik yang berlebihan seperti E. coli, Streptococcus grup
B, dan Staphylococcus aureus (Donders,
Ginekologi
saluran endoserviks kolumnar garis sel
yang mengeluarkan mukus . Selama metaplasia

pH meningkat, dan hasil tes eksklusif untuk gonore dan infeksi Chlamydia
skuamosa, epitel skuamosa dapat menutupi fungsional
negatif. Keputihan yang banyak dapat menyebabkan kesalahan
diagnosis penyakit radang panggul atau servisitis, tetapi nyeri panggul
tidak ada.
Meskipun tidak ada uji klinis acak yang tersedia, Sobel (2011)
melaporkan hasil yang menguntungkan dengan krim klindanysin
intravaginal 2 persen atau krim hidrokortison intravaginal atau sup•
positories selama 4 sampai 6 minggu. Apakah khasiat klindamisin
karena sifat antibakteri atau antiinflamasinya tidak diketahui (Bradford,
2010). Ini adalah kondisi kronis, dan pengobatan berkepanjangan ,
kekambuhan, dan kebutuhan akan pengobatan berulang adalah hal yang umum.
• Reproduksi yang diinduksi Dietilstilbestrol

Kelainan Saluran
Pada pertengahan 1900-an, dietilstilbestrol (DES), suatu estrogen
sintetik nonste• roidal, diresepkan untuk wanita di Amerika Serikat untuk
beberapa masalah terkait kehamilan . Anak perempuan yang terpapar
DES dalam rahim memiliki anomali saluran reproduksi kongenital dan
menunjukkan tingkat adenokarsinoma sel bening vagina yang lebih
tinggi (Herbst, 1971). Lebih umum, adenosis vagina, yang merupakan
area epitel kolumnar di dalam mukosa skuamosa vagina, ditemukan
pada wanita ini. Adenosis vagina biasanya muncul sebagai bercak
merah dan granular. Gejalanya meliputi iritasi vagina, keputihan, dan
perdarahan intermenstrual atau postcoital . Pembahasan yang lebih
lengkap tentang cacat terkait DES ditemukan di Bab 19 ( hal . 424).
GartnerDuctCyst Sebagian
besar kista vagina adalah kista epidermoid , divertikula uretra, atau kista
saluran Gartner. Yang terakhir adalah kista vagina yang tidak biasa
yang berkembang dari sisa- sisa saluran mesonefrik (Wolffian) (Bab 19,
hal. 406). Mereka biasanya tanpa gejala dan ditemukan di dalam dinding
vagina lateral selama pemeriksaan rutin. Gejala, jika ada, meliputi
dispareunia, nyeri vagina, dan kesulitan memasukkan tampon .
Pemeriksaan mengungkapkan kista tegang yang teraba atau terlihat
menonjol di bawah dinding vagina. Pengamatan masuk akal dalam
banyak kasus. Marsupialisasi atau eksisi mungkin sesuai untuk gejala
kista duktus Gartner.
LESI SERVIKS
Eversi
Persimpangan squamocolumnar (SCJ) berbatasan antara epitel
kolumnar endoserviks dan epitel skuamosa ektoserviks. Seperti
dijelaskan dalam Bab 29 (hal. 621), jaringan endoserviks pada beberapa
wanita dapat bermigrasi keluar dari kanalis endoserviks dalam suatu
proses yang disebut euersion, yang diduga diperantarai oleh hormon.
Akibatnya, SCJ terletak lebih jauh dari os serviks eksternal . Eversi
adalah temuan • normal. Namun, asimetri epitel kolumnar yang
mengelilingi os serviks dapat meniru lesi erosif, dan biopsi serviks dapat
membantu kejelasan dalam kasus ini.
NabothianCyst
Ginekologi
GAMBAR 4-1 S Kista nabothian serviks (panah) terlihat sebagai lesi kuning yang
menonjol , simetris , halus , pada ektoserviks .
sel kelenjar, dan sekresi dapat menumpuk. Saat proses jinak ini berlanjut, elevasi
yang halus, jernih, putih pucat atau kuning, dapat terbentuk dan terlihat selama
pemeriksaan rutin (Gbr. 4-15). Mereka juga sering terlihat sebagai sonolucency
anechoic yang terdefinisi dengan baik di sepanjang kanal endoserviks (Gbr. 2-14 ,
hal. 37).
Kista Nabothian biasanya tidak memerlukan terapi. Namun, jika mereka tumbuh
cukup besar untuk membuat tes Pap atau pemeriksaan serviks menjadi sulit atau
menimbulkan gejala, mereka dapat dibuka dengan forsep biopsi dan dikeringkan.
Apalagi, jika diagnosis massa serviks tidak pasti, biopsi untuk konfirmasi histologis
diperoleh .
• Polip Endoserviks
Salah satu neoplasma jinak serviks yang paling umum adalah proyeksi hiperplastik
jaringan endoserviks yang dikenal sebagai endo• polip serviks (Gbr. 8-10, hlm.
190). Ini biasanya ditemukan selama pemeriksaan panggul rutin dan umumnya
tanpa gejala. Polip mungkin berhubungan dengan leukorea atau postcoital spotting,
dan diskusi tambahan ditemukan di Bab 8.
Stenosis Serviks
Penyempitan saluran atau lubang serviks ini bisa kon• genital atau didapat.
Stenosis kongenital jarang terjadi dan kemungkinan disebabkan oleh hipoplasia
miillerian segmental (Bab 19, hlm. 421). Sebaliknya , stenosis yang didapat
biasanya iatrogenik akibat jaringan parut setelah prosedur eksisi serviks seperti
konisasi pisau dingin dan eksisi bedah elektro loop . Komplikasi ini diperkirakan
mengikuti 3 sampai 8 persen dari prosedur tersebut (Brun, 2002).
Infeksi, neoplasia, atrofi parah, dan perubahan radiasi lebih jarang terjadi
penyebab.
Diagnosis didasarkan pada gejala dan temuan fisik, karena definisi yang tepat
dan diterima secara universal masih kurang . Gejala stenosis pada wanita
menstruasi termasuk dismenore, amenore, dan infertilitas. Ketidakmampuan untuk
memperkenalkan dilator ke dalam saluran endoserviks umumnya dianggap
diagnostik. Wanita pascamenopause biasanya asimtomatik sampai cairan, eksudat,
atau darah menumpuk di belakang obstruksi. Koleksi-koleksi ini Jika dibahas 9 (hal.
sebagai tambahan di Bab 212).
Ginekologi
obstruksi selesai, rahim yang lunak dan membesar dari cairan Cooper SM, Wojnarowska F. Pengaruh pengobatan rencana lichen erosif kami
vulva pada prognosisnya . Arch Derrnatol 142(3):289, 2006 Dcmir
intracavitary yang terperangkap kadang - kadang teraba.
S, Dernir Y: Acrochordon dan gangguan metabolisme karbohidrat . Acta Diabetol
Stenosis serviks berkurang dengan pemberian dilator , yang mungkin 39(2):57, 2002 der Werth JM, Williams HC. Riwayat alami hidradenitis suppurativa.
memerlukan anestesi dan pengobatan dapat diikuti dengan kekambuhan .
J Eur Acad Derrnatol Vcncreol 14(5):389, 2000
_ Misoprostol preprosedural dapat membantu dengan melembutkan
Dender G: Definisi jenis flora vagina abnormal yang berbeda dari vaginosis bakteri :
serviks ( Bab 41 , hal. 899). Pada wanita pascamenopause , pengobatan vaginitis aerobik. BJOG 109:I, 2002 Edwards L. Lesi vulva berpigmen. Derrnatol
awal selama beberapa minggu dengan krim estrogen vagina juga dapat Tuer 23(5):449, 20 IO Edwards L, Friedrich EG Jr: Dcsquamative vaginitis: lichen planus
yang menyamar.
membantu pelebaran. Teknik bedah untuk mengatasi stenosis dijelaskan
Obstet Gynecol 71 (6 Pt 1):832, 1988
secara lengkap di Bab 41 (hal. 903). Eisen D: Terapi lichen planus oral, Crit Rev Oral Biol Med 4(2):141, 1993 Eva LJ,
Maclean AB, Reid WM, dkk : Ekspresi reseptor estrogen pada sindrom vestibularis
vulva . Am J Obstet Gynecol 189(2):458, 2003 Farage M, Maibach HI: Epitel vulva
REFERENSI berbeda dari kulit: implikasi untuk pengujian kutaneus untuk mengatasi paparan vulva
topikal. Dermatitis Kontak 51(4):201, 2004
Aghajanian A, Bernstein L, Grimes DA . Abses dan kista saluran Bartholin : studi kasus-
kontrol . South Med J 87(1):26, 1994 Alhusayen R, Shear NH: Intervensi farmakologis Fischer GO: Penyebab paling umum dari penyakit vulva simtomatik : dermatitis•
untuk hidradenitis sup • purativa: apa buktinya! Am J Clin Dermatol 13(5):283, 2012 perspektif tolog . Australas J Dermatol 37(1 ): 12, 1996
American College of Obstetricians and Gynecologists: Diagnosis dan penatalaksanaan Food and Drug Administration: Tacrolimus (dipasarkan sebagai Protopic Ointment)
kelainan kulit vulva . Buletin Praktek No. 93, Mei 2008, Ditegaskan Kembali 2016a Informasi, 2015. Tersedia di: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ Informasi
Keamanan Obat PascaPasar untuk Pasien dan Penyedia / ucm I 07845. htrn. Diakses
12 Februari 2019 Frieling U, Bonsmann G, Schwarz T, dkk : Pengobatan lichen
American College of Obstetricians and Gynecologists: Nyeri vulva yang terus-menerus. planus parah dengan mikofenolat mofetil. J Am Acad Derrnatol 49: I 063, 2003 Funaro
Opini Komite No. 673, September 2016b Anderson D: Studi prospektif acak tersamar ganda yang mengevaluasi clobetasol propionate
M, Kutzner S, Kaufman RH: Pengobatan lichen planus vulvovaginal dengan supositoria topikal 0,05% versus tacrolimus topikal 0,1 % pada pasien dengan sclerosus lichen
hidrokortison vagina . Obstet Gynecol 100(2):359, 2002 Andreani SM, Ramasingham vulva. J Am Acad Dermatol 71 (1):84, 2014
K, Dang HH, dkk : penyakit Crohn pada vulva.
Im J Surg 8(1):2, 2010 Gelfand JM Stern RS, Nijsten T. Prevalensi psoriasis pada orang Afrika- Amerika: hasil
Arnold LO, Bachmann GA, Rosen R, dkk : Vulvodynia: karakteristik dan asosiasi dengan dari studi berbasis populasi. J Am Acad Dermatol 52(1):23, 2005 Gener G, Canoui-
komorbiditas dan kualitas hidup. Obsret Gynecol 107(3):617, 2006 Bachmann GA, Poitrine
Brown CS, Phillips NA, dkk : Kelompok Studi Gabapentin . Efek gabapentin pada fungsi F, Revuz JE, et al: Terapi kombinasi dengan
seksual pada vulvodynia: uji coba terkontrol plasebo• acak . Am J Obsrer Gynecol clind.amycin dan rifampisin untuk hidradenitis suppurativa: serangkaian 116 pasien
220(1):89.el, 2019 berturut-turut. Dermatologi 219(2):148, 2009
Bacigalupi RM, Posrolova A, Davis RS: Perawatan non-bedah • berbasis bukti untuk Goldstein AT, Burrows LJ. Perawatan bedah phimosis klitoris yang disebabkan oleh
vitiligo : ulasan. Am J Clin Dermatol 13(4):217, 2012 Baggish MS, Sze EH, Johnson lichen sklerosus. Am J Obster Gynecol 196(2):126.el, 2007
R. Ekskresi oksalat urin dan perannya dalam sindrom nyeri vulva . Am J Obsrer Gynecol Goldstein AT, Creasey A, Pfau R, et al: A double-blind, randomized controlled trial of
177(3):507, 1997 Barret M, de Parades V, Battistella M, dkk : penyakit Crohn pada clobetasol versus pimecrolirnus pada pasien dengan vulvar lichen sclero• sus, J Am
vulva. Acad Dermatol 64(6):e99, 2011
J Crohns Colitis 8(7):563, 2014 Goldstein AT, Marinoff SC, Christopher K, ct al: Prevalensi sclerosus lichen vulva
Barth JH, Layton AM, Cunliffe WJ: Faktor endokrin pada pra dan posrmeno• wanita dalam praktik ginekologi umum . J Reprod Med 50:477, 2005a Goldstein AT, Metz
jedaal dengan hidradenitissuppurativa BrJ Dermarol 134(6): 1057, 1996 Bergeron A: Vulvar lichen planus. Clin Obsrer Gynecol 48(4):818,
S, Binik YM, Khalife S , et al: Sindrom vestibulitis vulva : keandalan diagnosis dan 2005b
evaluasi kriteria diagnostik saat ini . Obster Gynecol 98(1):45, 2001 Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ, dkk. Tinjauan sistematis pengobatan untuk
psoriasis parah . Penilaian Teknologi Kesehatan 4(40):1, 2000 Grimes PE :
Bergeron S, Brown C, Lord MJ, dkk . Terapi fisik untuk sindrom vulva vestibulitis: studi Wawasan baru dan terapi baru dalam vitiligo. JAMA 293(6):730, 2005 Guerrero A,
retrospektif . J Sex Marital Tuer 28(3): 183, 2002 Bertolasi L, Frasson E, Cappelletti Vankatesan A: lnAammatory vulvar dermatoses, Clin Obster Gynecol 58:464, 2015
JY, et al: Borulinum neurotoxin type A injections for vaginismus secondary to vulvae Haefner HK, Collins ME, Davis GD, dkk : Panduan vulvodynia . J Rendah
vesribulitis syndrome. Obster Gynecol 114(5): I 008, 2009
Genit Tract Dis 9(1):40, 2005
Boardman LA, Cooper AS, Blais LR, dkk. Gabapentin topikal dalam pengobatan Harlow BL, Abenhaim HA, Vitonis AF, dkk: Pengaruh oksalat diet terhadap risiko
vulvodynia lokal dan umum . Obstet Gynecol 112(3):579, 2008 Bohm M, Luger T, vulvodynia onset dewasa. J Reprod Med 53(3): 171, 2008 Harlow BL, Kunitz CG,
Metie D: Pengobatan acanthosis nigricans tipe campuran Nguyen RH, dkk : Prevalensi gejala consis• tenda dengan diagnosis vulvodynia:
dengan kalsipotriol topikal. Br J Derm 139(5):932, 1998
perkiraan berbasis populasi dari 2 wilayah geografis• grafis. Am J Obstet Gynecol
Boissy RE, Nordlund JJ: Basis molekuler kelainan hipopigmentasi kongenital • 210(1):40.el, 2014
ders pada manusia: ulasan. Sel Pigmen Res 10(1-2):12, 1997 Harlow BL, Stewart EG: Penilaian berbasis populasi tentang nyeri vulva kronis yang
Bor S, Feiwel M, Chanarin I: Vitiligo dan hubungan etiologinya dengan organ• tidak dapat dijelaskan• : apakah kita meremehkan prevalensi vulvodynia?
penyakit autoimun spesifik . Br J Derrnatol 81(2):83, 1969 Asosiasi Wanita J Am Med 58(2):82, 2003
Bornstein J, Goldstein AT, Stockdale CK, dkk: 2015 ISSVD, ISSWSH, dan !PPS
Harris G, Horowitz B, Borgida A. Evaluasi gsbapenrin dalam pengobatan vulvodynia
konsensus terminologi dan klasifikasi nyeri vulva persisten dan vulvodynia. Obstet umum, tidak beralasan. J Reprod Med 52(2): I 03, 2007 Heller D: Lesi vulva berpigmen
Gynecol 127(4):745, 2016 - peninjauan patologi lesi yang tidak
Bornstein J, Heifetz S, Kellner Y, et al: Cloberasol dipropicnare 0,05% versus aplikasi melanoma. J Low Genie Tract Dis 17(3):320, 2013
topikal testosteron propionat 2% untuk scle• lichen vulva parah • rosus. Am J Obsret Heller OS, Bean S. Lesi kelenjar Bartholin : ulasan. Saluran Genit Rendah J
Gynecol 178(1 Pt 1):80, 1998 Bornstein J, Zarfati D, Goldik Z, dkk: Vulvar vestibuliris: Dis 18(4):351, 2014
fisik atau psiko• Hengge UR, Krause W, Hofmann H, et al: Multiccntre, uji coba fase II tentang keamanan
masalah seksual ! Obstet Gynecol 93(5 Pt 2):876, 1999 dan kemanjuran salep tacrolirnus topikal untuk pengobatan lichen sclerosus. Br J
Bowen AR, Vester A, Marsden L, dkk . Peran biopsi kulit vulva dalam evaluasi nyeri Dermarol 155(5):1021, Herbst AL, Ulfelder H, 2006
Poskanzcr DC: Adenokarsinoma pada
vulva kronis . Am J Obstet Gynecol 199(5):467.el, 2008 Bradford J, Fischer G: vagina.
Vaginitis inflamasi deskuamatif: diagnosis banding• sis dan kriteria diagnostik alternatif. Asosiasi terapi stilbestrol ibu dengan penampilan tumor pada wanita muda . N Engl
J Low Genie Tract Dis 14(4):306, 2010 Bradford J, Fischer G: Manajemen lichen J Med 284(15):878, 1971
planus vulvovaginal: pendekatan baru. J Low Genie Tract Dis 17(1):28, 2013 Brown CS, Hermanns-Le T, Scheen A, Pierard GE. Acanthosis nigricans terkait dengan resistensi
Bachmann GA, Wan J, dkk: Gabapentin untuk pengobatan vul • vodynia : uji coba insulin: patofisiologi dan manajemen. Am J Clin Dermatol 5(3): 199, 2004
terkontrol secara acak . Obstet Gynecol 131(6):1000, 2018 Brun J, Youbi A, Hocke C:
Komplikasi, gejala sisa dan hasil konisasi serviks: evaluasi tiga teknik bedah. J Hillemanns P, Umeh M, Buktikan F, dkk : Terapi fotodinamik vulva lichen sclerosus
Gynecol Obster Bio Reprod 31(6):558, 2002 dengan asam 5-aminolevulinic . Obster Gynecol 93(1 ):71, 1999 Hu J, Haefner HK:
Pengelolaan penutupan dengan bantuan vakum setelah vul• vekomia dengan cangkok
kulit. Plast Reconstr Surg Glob Open 6(4):e 1726, 2018
110 110
Hurley HJ: Hiperhidrosis aksila, brornhidrosis apokrin , hidradcnitis sup• purativa Powell J, Wojnarowska F. Lichen sclerosus vulva masa kanak- kanak : masalah
dan pemfigus jinak familial : pendekatan bedah . Di Roenigk RK. Roenigk HH yang semakin umum . J Am Acad Dermatol 44(5):803, 2001 Recd BO, Caron
(eds): Bedah Dermatologis . New York, Marcel Dekker, 1989, hal 729 AM, Gorenflo OW, et al: Pengobatan vulvodynia dengan trisiklikantidepresan:
efikasi dan faktor terkait . J Low Gcnit Tract Dis I 0(4):245, 2006 Recd BO,
Janniger CK, Schwartz RA, SzcpietowskiJC, ct al: Intertrigo dan infeksi kulit Crawford S, Couper M, ct al: Nyeri di ruang depan vulva : survei berbasis web .
sekunder yang umum . Am Fam Physician 72(5):833, 2005 Kahana M, LevyA, J Low Genit Tract Dis 8:48, 2004 RecdBO, Haefner HK, Sen A, ct al: Insiden
Schcwach-Millct M, ct al: Penampakan lupus erythema• tosus pada pasien dengan vulvodynia dan tingkat remisi
lichen sclerosuset atrophicus pada siku. J Am Acad Dcrmatol 12(1 Pt 1):127,
1985 Kaufman RH, FaroS, BrownD: Penyakit Jinak Vulva dan Vagina, edisi ke kalangan wanita dewasa . Obster Gyncol 112:231, 2008
-5 . Philadelphia, Mosby, 2005 Kaufman RH, Gardner HL, Brown D Jr, ct al: Recd BO, Legocki LJ, Plegue MA, ct al: Faktor yang terkait dengan kejadian
Vulvardystrophies: evaluasi • vulvodynia . Obstet Gynecol 123(2 Pt 1):225, 2014 Rhode JM, Burke WM,
Cederna PS, ct al: Hasil manajemen bedah • hidradcnitis suppurativa vulva stadium
tion. AmJ Obseet Gynccol 120(3):363, 1974 III . J Reprod Med 53:420, 2008
KessousR, Aricha-TamirB, ShcizafB, dkk : Karakteristik klinis dan mikrobiologis
dari abses Bartholingland . Obstet Gynccol 122(4):794, 2013 KoCJ: Riis PT, BoerJ, Prens E, ct al: lntralcsional triamcinolone for Raresofhidrad• cnitis
Keratoacanthoma:fakta dan kontroversi.Clin Dermatol 28(3):254,2010 Laftah Z, suppurativa: a caseseries. J Am Acad Dermatol 75(6): 1151, 2016
BaileyC, Zahcri S, ct al: Penyakit Vulval Crohn : studi klinis tentang Rogers RS III: Aphthosis kompleks . Adv Exp Med Biol 528:311, 2003
22 pasien. Kolitis J Crohn 9(4):318, 2015 Rogers RS III: Recurrent aphthousstomatitis: karakteristik klinis dan gangguan
Landry T, Bergeron S, Dupuis MJ, ct al: Pengobatan ruang depan terprovokasi• sistemik terkait . Scmin Cutan Med Surg 16(4):278. 1997 Romo A, Benavides
dynia. Clin J Pain 24:155, 2008 LavyRJ, Hynan LS, HaleyRW: S. Pilihan pengobatan pada resistensi insulin terkait obesitas
Prevalenceofvulvarpain di perkotaan , minoritas acanthosisnigricans. Ann Pharmacothcr 42(7): I 090. 2008
populasi.J Reprod Med 52:59, 2007 Rouzier R. Haddad B, Deyrolle C, ct al: Perincoplasty untuk pengobatan stenosis
LeeA, BradfordJ, Fischer G. Penatalaksanaan jangka panjang lichen sclerosus introital terkait dengan sclerosus lichen vulva . Am J Obstet Gynecol
vulva dewasa : studi kohort prospektif terhadap 507 wanita. JAMA Dcrmatol 151: 186(1):49,2002 Saraiya A , Al-Shoha A, Brodell RT: Hypcrinsulincmia terkait
I 061, 2015 LeeA, Lim A, Fischer G: Pecahan karbon dioksida laserin bandel! dengan acan• thesis nigricans, finger pebbles, acrochordons, dan tanda Leser -
Trelat.
lichen sklerosus. AustralasJ Dermatol 57(1):39, 2016 Praktik Endokr 19(3):522, 2013
Leung DY, Bogunicwicz M, Howell MD, ct al: Wawasan baru tentang der• atopik Savage JA. Jagung JC Sr. Keratoacanthoma perilaku klinis : sistematis
matitis.J Clin Invest 113(5):651, 2004 tinjauan. Am J Dermatopathol36(5):422, 2014
Lundqvist EN, Wahlin YB, Hofer PA: Mcthotrex dilengkapi dengan salep steroid Segal D, Tifhcrct H , Lazer S. Infiltrasi submukosa betametason dan lidokain dalam
untuk pengobatan lichen ruber erosif parah , Acta Dcrm Venereol 82:63 , 2002 pengobatan vestibulitis vulva . Eur J Obsrer Gynccol Reprod Biol 107(1):105.
Lynch PJ: Lichen simplex chronicus (atopidncurodermatitis) pada daerah 2003 Sherrard J, Wilson J, Donders G. ct al: Eropa 2018 (IUSTIIWHO)
anogcnital . Dcrmatol Tuer 17(1):8, 2004 Lynch PJ, Moyal-BarraccoM, BogliattoF,
ct al: 2006 ISSVDclassification of vulvar dermatoses:patologicalsubsetsand their Persatuan Internasional Melawan Infeksi Menular Seksual (HANYA!)
clinical Correls.J Reprod Med 52(1):3, 2007 Pedoman Organisasi Kesehatan Dunia (WHO ) tentang penatalaksanaan
keputihan . Int) PMS AIDS 29(13):1258. 2018 Sidcri M, Origoni M, Spinaci L, ct
al: Testosteron topikal dalam pengobatan sklerosus lichen vulva . Int J
Lynch PJ, Moyal-BarraccoM, Scurry J ct al: 2011 ISSVD terminologi dan klasifikasi GynaccolObsret 46(1):53, 1994 SidesC, Trinidad MC, Heidinger L, ct al: penyakit
gangguan dermatologis vulva : pendekatan diagnosis klinis . J Reprod Med Crohn dan ginekologi
16(4):339, 2012 sabar. Obstet GynccolSurv 68(1):51, 2013
Mann MS, Kaufman RH. Lichen planus erosif pada vulva. Klin Obster Smith CH, AnsteyAV, BarkerJN, ct al: Pedoman British Association of Dermatologists
Gyncol 34(3):605, 1991 untuk intervensi biologis untuk psoriasis 2009. Br J Dcrmatol 161(5):987, 2009
Margesson LJ. Dermatitis kontak pada vulva . Dermatol Tuer 17(1):20, 2004 Smith CH, BarkerJN: Psoriasis dan pengelolaannya. BMJ333(7564):380,2006
Marren P, Wojnarowska F, Powell S: Dermatitis kontak alergi dan vulva SobelJD. Reichman 0: Diagnosis dan pengobatan dcsquamativcinflamma •
penyakit kulit. Br J Dermatol 126(1):52, 1992
Mattila A, Micttincn A, Heinonen PK. Mikrobiologi abses saluran Bartholin . vaginitis parah. AmJ Obsrer Gynecol 117(4):850, 2011
Menginfeksi Dis ObstecGynccol I (6):265. 1994 MazdisnianF, DegregorioF, SolomonsCC, Melmcd MH, Heider SM. Kalsiumsitrat untuk vestibulitis vulva .
Mazdisnian F, ct al: Injeksi intralesi triam• sinolon dalam pengobatan lichcn Laporan kasus.J Reprod Med 36(12):879, 1991
sclerosus.J Rcprod Med 44(4):332, 1999 Mirowski GW, EdwardsL: Prosedur Spergel JM, Paller AS. Dermatitis atopik dan pawai atopik . J Allergy Clin lmmunol
diagnostik dan terapeutik. Dalam Edwards L (ed): Genital Dermatology Atlas. I I2(Suppl 6):S118, 2003 Steward KM: Kondisi vulva ulseratif yang menantang :
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, p 9 Mistiaen P, Poot E, Hickox hidradenitissuppura • tiva, penyakit Crohn , dan ulkus aftosa . Obstet Gynccol Clin
S, ct al: Mencegah dan mengobati intertrigo pada lipatan kulit besar orang North Am 44(3):453, 2017 Stockdale CK. Lawson HW: Pembaruan Panduan
dewasa: tinjauan pustaka. Dcrmatol Nurs 16(1):43, 2004 MorrisseyD. EI-KhawandD, Vulvodynia 2013 . J Rendah Gcnit
Ginzburg N, ct al: Toksin botulinurn suntikan ke otot dasar panggul di bawah
panduan elektromiografi untuk wanita dengan disfungsi dasar panggul nada tinggi Traktat Dis 18(2):93. 2014
refraktori : studi percontohan prospektif selama 6 bulan . PerempuanPelvic Med Tanaka K, Mikamo H, Ninomiya M, ct al: Mikrobiologi kelenjar Bartholin
Reconstr Surg 21 (5):277, 2015 Mortimer PS. DawberRP, GalesMA, ct al: abses di Jepang. Mikrobiol J Clin 43(8):4258, 2005
Mediasi hidradcnitissuppura• tiva oleh androgen. Br Med J (Clin ResEd) Torgerson RR, MarnachML, Bruce AJ. ct al: Perubahan oral dan vulva pada prcg ·
292(6515):245, 1986 Moyal -Barracco M, Edwards L: Diagnosis dan terapi lichen nancy. Klinik Dermatol 24(2):122, 2006
anogcnital Traas MA, Bekkers RL. Dony JM, ct al: Perawatan bedah untuk sindrom ribulitis
vulva • sindrom. Obstet Gynecol 107(2 Pt 1):256. 2006
planus. Dermatol Tuer 17(1):38, 2004 Virgili A, Bacilieri S. CorazzaM. Evaluasi sensitisasi kontak pada vulva lichen
Murina F, Tassan P, Roberti P , ct al: Pengobatan vesribulitis vulva dengan infiltrasi simplex chronicus. Proposal untuk baterai alergen terpilih . _ _ J Reprod Med
submukosa methylprednisolone dan lidocainc . Pendekatan alternatif.J Reprod 48(1):33, 2003
Med 46(8):713, 2001 Visco AG. Del Priore G: Pembesaran kelenjar Bartholin pascamenopause :
Nielsen GP, RosenbergAE, Koerner FC, ct al: Tumor otot polos vulva . Sebuah penilaian risiko kanker berbasis pital . Obsrer Gynccol 87(2):286, 1996 Vrijman
studi klinikopatologi dari 25 kasus dan tinjauan literatur . C, Kroon MW, Limpens J, dkk : Prevalensi penyakit tiroid pada pasien dengan
Am J Surg Pathol 20(7):779. 1996 vitiligo: tinjauan sistematis. BrJ Dermatol 167 ( 6): 1224, 2012 Zellis S, Pincus
PaganoR: Sindrom vesribulitis vulva : penyebab dispa • yang sering tidak diketahui SH: Pengobatan derrnatosis vulva. Scmin Dcrmatol
rcunia. Aust N ZJ Obsrer Gynaecoi 39(1):79. 1999 15(1):71, 1996
Patel NU, Roach C, Alinia H, dkk : Pilihan pengobatan saat ini untuk acanthosis ZendelsK: Genital lichen planus: pembaruan diagnosis dan pengobatan . Seminar
nigricans, Clin Cosmet Invesrig Derrnatol 11:407, 2018 Poskitt L, Wojnarowska Cutan Med Surg 34: 182, 20 I 5 Zhang XJ, Chen JJ, Liu JB: Konsep genetik
F: Lichen sclerosus sebagai manifestasi kulit penyakit tiroid . J Am Acad Dcrmatol vitiligo . J Derrnatol Sci 39(3): 137, 2005
28(4):665, 1993
Ginekologi Umum 111
111 111 111
BAB 5
Kontrasepsi dan Sterilisasi
KRITERIA KELAYAKAN MEDIS . 111 Tingkat kehamilan yang biasa digunakan adalah 13 hingga 24 kehamilan per 100
pengguna pada tahun pertama (Guttmacher Institute, 2018). Namun, khasiat
METODE KONTRASEPSI TINGKAT ATAS. 113
meningkat dengan penggunaan yang konsisten dan benar .
METODE KONTRASEPSI TINGKAT KEDUA 121 Metode tingkat keempat termasuk persiapan spermisida , yang memiliki
tingkat kegagalan penggunaan tipikal sebesar 28 persen per 100 pengguna tahun
METODE KONTRASEPSI TINGKAT KETIGA.... 128
pertama (Guttmacher Institute, 2018).
METODE KONTRASEPSI TINGKAT KEEMPAT.. 130
KONTRASEPSI DARURAT . 131 KRITERIA KELAYAKAN MEDIS

REFERENSI 132 Pada tahun 2016, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
mempublikasikan Kriteria Kelayakan Medis Amerika Serikat ( US MEC ) yang
diperbarui untuk penggunaan kontrasepsi di Amerika Serikat (Curtis, 2016 ).
Saat ini, berbagai metode pengaturan fertilitas yang efektif terus berkembang.
TABEL 5-1. Tingkat Kegagalan Kontrasepsi Selama Tahun Pertama
Ketersediaan kontrasepsi sangat penting untuk perawatan wanita, karena sekitar
Penggunaan Metode pada Wanita di _ _ _
setengah dari kehamilan di Amerika Serikat tidak diinginkan (Finer, 2016). Dan
Amerika Serikat
terkait, pada tahun 2014, hampir 11 persen wanita subur yang aktif secara
seksual di Amerika Serikat yang tidak mengejar kehamilan tidak menggunakan Metode" Penggunaan Sempurna Penggunaan Khas
metode kontrasepsi apa pun ( Kavanaugh, 2018). Statistik ini mendorong
Tingkat atas : paling efektif
pemeriksaan ulang konseling kontrasepsi untuk mencegah kehamilan yang tidak
Perangkat intrauterin : 52-
direncanakan .
mg LNG-IUS 0,1
Metode kontrasepsi dikelompokkan menurut efektivitasnya. Metode Tup-tier
T 380A tembaga 0,1 0,8
atau first-tier adalah metode yang paling efektif dan dicirikan oleh kemudahan
Implan etonogestrel 0,6 0,1 0,1
penggunaannya (Gbr. 5-1). Metode ini • membutuhkan motivasi atau intervensi
Sterilisasi wanita 0,5 0,5
pengguna yang minimal dan memiliki tingkat kehamilan yang biasa digunakan <1
Sterilisasi pria 0,1 0,15
per 100 wanita selama tahun pertama penggunaan (Tabel 5-1) (Guttmacher
Institute, 2018; Trussell, 2018). Tingkat kedua : sangat efektif
Seperti yang diharapkan, metode tingkat pertama ini memberikan durasi Pil kombinasi 0,3 7
kontrasepsi terpanjang setelah inisiasi dan membutuhkan jumlah kunjungan Cincin vagina 0,3 7
kembali yang paling sedikit. Metode tingkat atas mencakup berbagai metode Tambalan 0,3 7
sterilisasi pria dan wanita , alat kontrasepsi intrauterin , dan implan kontrasepsi . DMPA 0,2 4
Dua yang terakhir dianggap sebagai kontrasepsi imig-actingreversible (IARC). Pil progestin saja 0,3 7
Meskipun konseling disediakan untuk semua metode kontrasepsi , penurunan
Tingkat ketiga : efektif
angka kehamilan yang tidak diinginkan mungkin lebih baik dicapai dengan
Kondom
meningkatkan penggunaan metode tingkat atas.
Pria 2 13
Metode tingkat kedua meliputi kontrasepsi hormonal sistemik yang tersedia
Perempuan 5 21
dalam bentuk tablet oral, suntikan intramuskular , tambalan transdermal , atau
Diafragma dengan spermisida 16 24
cincin transvaginal . Singkatnya , tingkat kehamilan yang biasa mereka gunakan
Tingkat keempat : paling tidak efektif
adalah 4 sampai 7 per 100 pengguna selama tahun pertama (lihat Tabel 5-1).
Spermisida 18 28
Tingkat penggunaan sempurna mencerminkan tingkat kehamilan jika suatu
metode digunakan dengan sempurna. Dengan metode tingkat kedua, perbedaan Spons
yang lebih besar antara tingkat penggunaan sempurna dan tipikal kemungkinan Multipara 20 27
Nulipara 9 14
besar berasal dari kegagalan redose pada interval • yang sesuai . Sistem
pengingat otomatis untuk metode lapis kedua ini menunjukkan kemanjuran yang
• Metode diatur menurut tingkatan kemanjuran .
terbatas (Halpern, 2013).
DMPA = depot medroksiprogesteron asetat; LNG-IUS =
Metode tingkat ketiga termasuk kondom untuk pria dan wanita, penarikan,
sistem intrauterin yang melepaskan levonorgestrel .
dan metode kesadaran kesuburan seperti manik-manik siklus.
112 Ginekologi Umum Kontrasepsi dan Sterilisasi 112
Kehamilan per 100

Keterangan Contoh metode wanita tahun
- -
Saya
Paling
efektif <2
Implan IUD Perempuan Vasektomi

sterilisasi
-
efektif
,. sebuah
D 3-9
Sangat
Injeksi LAM Pil Tambalan Cincin vagina
Efektif
10-20
Kondom pria Diafragma Kondom wanita Metode kesadaran

kesuburan
VCF ::
Kurang 21-30
efektif
•
Spermisida
GAMBAR 5-1 Metode kontrasepsi disusun berdasarkan efektivitas.
dengan 3 bulan postpartum. sering berovulasi

Pedoman MEC AS ini tersedia dan diperbarui secara rutin di situs web CDC :
www.cdc.gov/reproductivehealth/ contraception/mmwr/mec/summary.html. Di mendahului menstruasi, dan wanita ini berisiko mengalami
MEC AS , banyak metode kontrasepsi diklasifikasikan ke dalam enam kehamilan yang tidak direncanakan . Untuk wanita
kelompok berdasarkan kesamaannya: kombinasi kontrasepsi hormonal (CHC),

pil progestin saja (POP), depot medroxyprogesrerone acetate (DMPA), implan,
Ievonorgesrrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS ), dan alat kontrasepsi
dalam kandungan tembaga ( Cu-IUD). Untuk kondisi kesehatan tertentu ,
setiap metode dikategorikan 1 sampai 4.
Skor menggambarkan profil keamanan metode untuk wanita pada umumnya

dengan kondisi tersebut: (1) tidak ada batasan penggunaan metode , (2)
keuntungan metode lebih besar daripada risiko, (3) risiko metode lebih besar
daripada keuntungan, atau (4) metode menimbulkan risiko kesehatan yang sangat tinggi. .
Laktasi
Laktasi adalah salah satu faktor yang dibahas dalam pedoman MEC AS .
Sekitar 20 persen wanita menyusui akan berovulasi
yang menyusui sesekali, kontrasepsi yang efektif harus dimulai seolah-olah mereka
tidak menyusui . Selain itu , kontrasepsi sangat penting setelah menstruasi pertama
kecuali kehamilan direncanakan .
Dari metode yang tersedia, AKDR - Cu tidak mempengaruhi laktasi
soalnya kurang hormon _ Status kategori 2 pada Tabel 5-2 mencerminkan tingkat
ekspulsi yang lebih tinggi jika ditempatkan pada waktu nifas tetapi lebih dari 10 menit
setelah melahirkan . _
Memulai kontrasepsi hormonal selama nifas idealnya merupakan proses pengambilan
keputusan bersama antara penyedia dan ibu baru (Bryant, 2019).
Secara teoritis , progestin sistemik dapat mengganggu produksi ASI awal . Hal ini
tercermin dalam status US MEC kategori 2 peripartum mereka selama 4 minggu
pertama pascapersalinan . Dalam ulasan, penulis menjelaskan kurangnya bukti yang
mendukung efek negatif kontrasepsi progestin pada laktasi ( Gurtcheff , 2011; Lopez ,
2015c ; Phillips, 2016; Tepper, 2016b ). Namun, karena progestin dimetabolisme secara
bervariasi di antara individu, perubahan menyusui karena perbedaan individu mungkin
terjadi .
KHK berstatus kategori 2 atau lebih tinggi karena komponen estradiol dapat
meningkatkan risiko tromboemboli vena ( VfE ), terutama pada masa periurna.
konseling idealnya diberikan sebelum dimulainya aktivitas seksual . _

TABEL 5-2. Kriteria Kelayakan Medis AS untuk
Di sebagian besar negara bagian, anak di bawah umur memiliki wewenang hukum
Penggunaan Berbagai Metode Kontrasepsi
yang jelas untuk menyetujui layanan kontrasepsi , dan di banyak daerah, klinik
Saat Menyusui _
yang didanai publik menyediakan kontrasepsi gratis untuk remaja (Guttmacher
Metode• Kategori Institute, 2014). Selain itu, kontrasepsi dapat diberikan tanpa pemeriksaan panggul
CHCsb atau skrining kanker serviks .
Menyusui <
21h 21h-< 4 • Perimenopause Pada
30h 30-42 de 3
perimenopause , ovulasi menjadi tidak teratur dan kesuburan berkurang. Namun,
2
kehamilan memang terjadi, dan pada wanita berusia >40 tahun, hampir setengah
>42d 2
dari seluruh kehamilan tidak diinginkan (Finer, 2011). Yang penting, kehamilan
Tidak menyusui <21 dengan usia ibu lanjut membawa risiko yang lebih besar untuk morbiditas dan
hari 21-42 de 4
mortalitas terkait kehamilan .
2
Wanita dalam kelompok ini mungkin juga memiliki masalah medis yang menyertai
>42 hari yang mungkin menghalangi metode kontrasepsi tertentu . Terakhir, gejala
DMPA, POPs, Implan perimenopause dapat diperbaiki dengan metode kontrasepsi hormonal . Wanita
didorong untuk melanjutkan penggunaan kontrasepsi kontrasepsi sampai mereka
Menyusui <1
bulan 2:: 1 2 mencapai amenore setahun penuh . _
bulan
Tidak menyusui METODE KONTRASEPSI TINGKAT ATAS

LNG-IUS
Menyusui atau tidak <10 • Kontrasepsi Intrauterin

menit 10 menit 2
Kontrasepsi intrauterin (IUC) sekarang digunakan oleh hampir 12 persen dari
sampai :54 minggu 2::4 2
semua pengguna kontrasepsi di Amerika Serikat (Gbr. 5-2)
minggu ( Institut Guttmacher , 2018). Ini adalah kenaikan enam kali lipat sejak tahun 2002.
Sepsis puerperalis 4 Namun, tingkat ini jauh lebih rendah dibandingkan dengan tingkat penggunaan
Cu-IUD IUC di seluruh dunia sebesar 14 persen dan tingkat di Cina (40 persen).
(Perserikatan Bangsa-Bangsa, 2013).
Menyusui atau tidak <10
Beberapa hambatan penggunaan IUC di Amerika Serikat termasuk biaya,
menit 10 menit
politik, dan kegagalan penyedia untuk menawarkan atau mendorong metode ini.
sampai :54 minggu 2 2::4
Meskipun biaya di muka lebih tinggi , rentang penggunaan IUC yang efektif
minggu
menghasilkan efektivitas biaya yang kompetitif dibandingkan dengan bentuk
Sepsis puerperalis 4
kontrasepsi lainnya .
"Tlrne mencerminkan waktu dari pengiriman.

Kelompok kontrasepsi hormonal kombinasi ( KHK ) meliputi Sterilisasi
pil, cincin vagina , dan tambalan. Al 281
"HAI Mencangkok 31
' Risiko terkait yang meningkatkan skor kategori nifas
meliputi: usia 2::35, transfusi saat persalinan, BMI 2::30, IUC 121 D 2014
PPH, persalinan sesar , merokok, preeklampsia.
Tambalan 1<1
Cu-IUD = alat kontrasepsi dalam rahim yang mengandung
tembaga ; DMPA = depot medroksiprogesteron asetat; LNG-IUS 3: DMPA 41
= sistem intrauterin yang melepaskan levonorgestrel ; POPs = sebuah.
pil progestin saja .

bersama'
Pil 2sl
Dirangkum dari Curtis, 2016.
Cincin 21
• Remaja Diafragma 1<1

r
0
Tingkat kelahiran remaja di Amerika Serikat mencapai sepanjang masa _ _
Kondom 1sl
rendah pada tahun 2017 (Martin, 2018). Meskipun demikian, angka kehamilan ~(t) !!i
remaja di negara ini adalah yang tertinggi di antara negara industri dan 22 kelahiran NFP 21
per 1000 wanita berusia 15 sampai 19 tahun. IUD dan implan aman untuk remaja
GAMBAR 5-2 Tingkat metode kontrasepsi yang digunakan pada bulan lalu
dan karenanya direkomendasikan oleh badan nasional seperti American College of
oleh wanita di Amerika Serikat , 2014. Angka ini tidak mencapai 100 persen ,
Obstetricians and Gynecologists ( 2018a) dan American Academy of Pediatrics
karena nilai metode penarikan dan kontrasepsi darurat tidak dimasukkan . DMPA
( 2014 ). Yang penting, pada tahun 2011, 75 persen kehamilan remaja tidak = depot medroksiprogesteron asetat. IUC = kontrasepsi intrauterin ; NFP =
direncanakan ( Finer , 2016). Dengan demikian, kontrasepsi yang efektif keluarga berencana alami .
TABEL 5-3. Properti Perangkat Intrauterine _
Disetujui FDA
Jumlah _ Lebar x Tinggi (mm) Tabung Pemasuk Durasi dari Rangkaian
Agen Aktif Agen Aktif Diameter (mm) Gunakan (tahun) Nama Merek Cincin Perak Warna
LNG 52 mg 32x32 _ _ 4.4 5 Tan Tidak Mirena

LNG 52 mg 32x32 _ _ 4.8 5 Biru Tidak Liletta
LNG 19,5mg _ 28x30 _ _ 3.8 5 Biru Ya Kyleena

LNG 13,5mg _ 28X 30 3.8 3 Tan Ya Skyla, Jaydess
Tembaga 380 mm2 32x36 _ _ 10 Putih Tidak ParaGard
LNG = levonorgestrel.
Levonorgestrel-ReleasingIntrauterineSystem Perangkat Intrauterine Copper-T 380A

' Kontrasepsi ini telah menjadi lebih populer di Amerika Serikat, dan saat ini Dipasarkan sebagai ParaGard, perangkat ini terdiri dari batang yang dibungkus
empat jenis sistem intrauterin pelepas levonorgestrel telah disetujui oleh Food dengan kawat tembaga halus berukuran 3 I 4 mm2 , dan masing-masing lengan
and Drug Administration (FDA) (Tabel 5-3). Sistem kontrasepsi ini merupakan memiliki gelang tembaga berukuran 33 mm2 . Jumlahnya adalah 380 mm2
struktur polietilen berbentuk T dengan batang terbungkus silinder yang berisi cop• per. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 5-3, dua senar memanjang
polidimetilsiloksan dan levonorg• estrel (Gbr. 5-3). Silinder memiliki membran dari pangkal batang. Cu - T 380A disetujui untuk penggunaan terus menerus
permeabel yang mengatur pelepasan hormon harian terus menerus. Meskipun selama IO tahun , meskipun telah terbukti mencegah kehamilan dengan
bentuknya serupa , setiap jenis perangkat dapat dibedakan berdasarkan penggunaan terus menerus hingga 20 tahun (Bahamondes, 2005).
ukuran, warna tali, dan ada tidaknya pita perak di persimpangan batang dan Respon inflamasi lokal yang intens yang diinduksi dalam rahim oleh alat
lengan. yang mengandung tembaga menyebabkan aktivasi lisosom dan tindakan
inflamasi lain yang bersifat spermisida (Alvarez, 1988; Ortiz, 1987). Jika terjadi
pembuahan yang tidak mungkin terjadi, tindakan peradangan yang sama
Beberapa mekanisme yang dimediasi progestin dapat menjelaskan kerja diarahkan pada blastokista.
kontrasepsi LNG-IUS. Progestin membuat endometrium menjadi atrofi; itu Dan akhirnya, endometrium menjadi tidak bersahabat untuk implantasi.
merangsang lendir serviks yang kental yang menghalangi penetrasi sperma ke
dalam rahim; dan itu dapat menurunkan motilitas tuba , sehingga mencegah Konseling untuk Kontrasepsi Intrauterine
penyatuan ovum dan sperma. Progestin juga dapat menghambat ovulasi, tetapi Infeksi. Beberapa peningkatan telah menciptakan model yang lebih aman dan
hal ini tidak konsisten (Nilsson, 1984). efektif. Yang mengatakan, beberapa efek samping yang tidak diinginkan dan
kesalahpahaman tetap ada seputar penggunaannya.
Ditunjukkan pada Tabel 5-4 adalah kontraindikasi penggunaan Pertama, ketakutan akan infeksi terkait IUD menghalangi penggunaan di
LNG-IUS. Wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik sebelumnya masa lalu. Desain perangkat yang ditingkatkan telah mengurangi masalah ini
mungkin memiliki risiko yang lebih tinggi untuk kehamilan berikutnya karena secara signifikan. Selain itu, beberapa penelitian yang dirancang dengan baik
berkurangnya motilitas tuba akibat kerja progestin. Pada wanita dengan leio• telah menunjukkan bahwa perilaku seksual dan penyakit menular seksual
mioma uteri, penempatan LNG-IUS mungkin bermasalah jika rongga rahim (PMS) merupakan faktor risiko yang penting.
terdistorsi. Meskipun bukan batas yang ketat, banyak penelitian hanya Dengan alat yang ada saat ini, antibiotik profilaksis tidak diperlukan •
memasukkan ukuran uteri :: ukuran 512 minggu . dengan pemasangan untuk wanita dengan risiko rendah untuk PMS (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 20 I 8c). Dari < 1 dari 100 wanita
yang mengalami infeksi dalam waktu 20 hari setelah pemasangan AKDR ,
sebagian besar mengalami infeksi serviks yang tidak diketahui secara
bersamaan . Oleh karena itu, wanita dengan risiko lebih tinggi untuk PMS
saluran genital bawah diskrining baik sebelum atau pada saat IUD
penyisipan (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, 2015; Turok,
2016). Jika hasil tes PMS ini positif dan pasien tidak menunjukkan gejala,
AKDR dapat tetap ada dan diberikan antibiotik yang ditargetkan. Atau,
sejumlah kecil infeksi panggul diduga disebabkan oleh kontaminasi intrauterin
dengan flora normal pada saat insersi. Dengan demikian, antibiotik yang
dipilih untuk pengobatan infeksi panggul simtomatik dalam minggu-minggu
awal setelah pemasangan AKDR harus berspektrum luas untuk mencakup
semua organisme ini secara adekuat.
SEBUAH
B
Penggunaan IUC jangka panjang tidak terkait dengan tingkat infeksi
GAMBAR 5-3 Alat kontrasepsi dalam rahim . A. Alat yang panggul yang lebih besar pada wanita dengan risiko rendah untuk PMS.
mengandung tembaga• . B. Alat pelepas Levonorgestrel . Memang, pengguna jangka panjang ini memiliki tingkat infeksi panggul yang sebanding
TABEL 5-4. Kontraindikasi Penggunaan IUD _
Mengandung tembaga
Kehamilan atau kecurigaan kehamilan
Abnormalitas uterus dengan rongga uterus yang terdistorsi
PID akut , atau perilaku saat ini yang menunjukkan risiko tinggi untuk PID
Endometritis postpartum atau endometritis postabortal dalam 3 bulan terakhir _
Diketahui atau dicurigai adanya keganasan uterus atau serviks
Perdarahan genital dengan etiologi yang tidak diketahui
servisitis mukopurulen
Penyakit Wilson
Alergi terhadap komponen ParaGard apa pun
AKDR yang dipasang sebelumnya dan belum dilepas _ _
Pelepasan Levonorgestrel
Kehamilan atau kecurigaan kehamilan
Abnormalitas uterus dengan rongga uterus yang terdistorsi
PID akut atau riwayat kecuali telah terjadi kehamilan intrauterin berikutnya _
Endometritis postpartum atau aborsi yang terinfeksi dalam 3 bulan terakhir
Diketahui atau diduga neoplasia uterus atau serviks
Perdarahan uterus dengan etiologi yang tidak diketahui
Servisitis akut atau vaginitis yang tidak diobati atau infeksi saluran kelamin bagian bawah lainnya
Penyakit hati akut atau tumor hati (jinak atau ganas)
Peningkatan kerentanan terhadap infeksi panggul
AKDR yang dipasang sebelumnya dan belum dilepas _ _
Hipersensitif terhadap komponen apa pun dari Mirena
Diketahui atau diduga kanker payudara atau kanker sensitif-progestin lainnya
IUD = alat kontrasepsi dalam rahim ; PID = penyakit radang panggul .
dari pengguna kontrasepsi oral kombinasi . Setiap infeksi panggul • insersi secara signifikan dapat menurunkan skor nyeri untuk nuliparase
setelah 45 sampai 60 hari dianggap menular seksual dan diperlakukan usia 14 sampai 22 tahun (Akers, 2017). Namun, untuk semua wanita,
secara tepat seperti yang dijelaskan dalam Bab 3 (hal. 115). Kecuali pemberian miso• prostol sebelum pemasangan IUD tidak meningkatkan
abses tuboovarian telah terbentuk , wanita yang mengalami infeksi keberhasilan pemasangan dan dapat meningkatkan rasa sakit terkait
saluran • genital dengan AKDR tidak perlu melepas AKDR . _ _ _ _ _ _ _ pemasangan (Matthews, 2016; Lathrop, 2013).
Evaluasi ulang klinis yang tertutup , yang akan diperlukan untuk
Wanita yang Terinfeksi Virus Imunodefisiensi Manusia .
manajemen rawat jalan dari setiap pasien dengan penyakit radang
Kontrasepsi intrauterin sesuai untuk wanita dengan infeksi human
panggul , diperlukan (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit ,
immunodeficiency virus (HIV) yang memenuhi kriteria umum lainnya
2015) .
untuk pemasangan IUD . Tidak ada jenis perangkat yang dikaitkan
Kekhawatiran khusus telah muncul untuk wanita di mana spesies
dengan tingkat komplikasi IUD yang lebih tinggi jika digunakan pada
Actinomyces diidentifikasi di saluran kelamin bagian bawah , paling sering
populasi ini . Selain itu, IUD tampaknya tidak berdampak buruk terhadap
selama pelaporan tes Pap . Fiorino (1996) mencatat insidensi ?-persen
pelepasan virus atau kemanjuran terapi antiretroviral (Tepper, 2016a ).
pada Pap smear pengguna IUD dibandingkan dengan insidensi I - persen
pada bukan pengguna . Saat ini, dengan tidak adanya gejala , identifikasi Postaborsi atau Postpartum Placement. Waktu yang ideal untuk
insidental spesies Actinomyces dalam spesimen sitologi memiliki meningkatkan keberhasilan pemberian kontrasepsi adalah segera setelah
signifikansi yang tidak pasti . Untuk wanita tomatis tanpa gejala , American aborsi atau melahirkan . Untuk wanita dengan aborsi trimester pertama
College of Obstetricians and Gynecologists ( 2017) mendukung atau kedua yang diinduksi atau spontan , IUC dapat dipasang segera
manajemen hamil . Pilihan pengobatan lainnya termasuk antibiotik oral , setelah evakuasi uterus . Teknik penyisipan • tergantung pada ukuran
pelepasan IUD , atau antibiotik plus pelepasan IUD . Actinorny panggul rahim . Setelah evakuasi trimester pertama , panjang kavum uteri jarang
gejala • cosis jarang tetapi cenderung lamban dan parah . _ Perawatan melebihi 12 cm . Dalam hal ini , IUD dapat dipasang menggunakan
dijelaskan di Bab 3 (hlm. 72). inserter yang disediakan dalam kemasan . _ Jika kavum uteri lebih besar ,
IUD dapat dipasang menggunakan ring forceps dengan panduan
sonografi .
Nulipara Muda. Nulipara muda , termasuk • remaja , dapat menggunakan Pada wanita yang pemasangan AKDR segera setelah induksi aborsi,
IUC dengan aman (American College of Obstetricians and Gynecologists, tingkat aborsi induksi berulang hanya sepertiga dari angka wanita yang
2018a; Lohr, 2017). Pelabelan yang direvisi sekarang tidak membatasi tidak memilih pemasangan IUD segera ( Goodman , 2008 ; Heikinheimo ,
penggunaan IUC berdasarkan paritas . Blok paraservikal lidokain I 2008). Seperti yang • diharapkan , risiko pengeluaran IUD sedikit lebih
-persen ditempatkan tepat sebelum IUD tinggi _
116
ketika ditempatkan segera setelah aborsi atau keguguran, tetapi keuntungan Frekuensinya bergantung pada keterampilan operator dan diperkirakan I
mencegah kehamilan yang tidak direncanakan tampaknya lebih besar daripada hingga 2 per I 000 insersi (Barnett, 2017). Dalam beberapa kasus, perforasi
ini ( Bednarek, 2011; Fox, 2011; Okusanya, 2014). parsial selama pemasangan menyebabkan AKDR kemudian bermigrasi melalui
Pemasangan AKDR segera setelah persalinan pervaginam atau sesar • dinding rahim.
pada atau mendekati aterm juga telah dipelajari. Selain itu, untuk nifas dengan
risiko tertinggi untuk komplikasi kehamilan di masa mendatang, Society for String Penanda. Dalam beberapa kasus, benang penanda IUD mungkin tidak
Maternal Fetal Medicine (2019) mendorong pemasangan LARC segera teraba atau terlihat selama pemeriksaan spekulum. Selama penyelidikan ,
pascapersalinan untuk kandidat. Penempatan dengan tangan atau dengan pasien yang tidak hamil harus menggunakan kontrasepsi alternatif .
menggunakan instrumen memiliki tingkat pengeluaran yang sama (Xu, 1996). Kemungkinannya adalah alat tersebut dikeluarkan secara diam- diam, alat
tersebut telah melubangi rahim sebagian atau seluruhnya , wanita tersebut
Seperti pada pemasangan pasca-aborsi, tingkat ekspulsi dalam 6 bulan hamil dan rahim yang membesar telah menarik alat tersebut ke atas, atau
lebih tinggi dibandingkan pada wanita yang AKDR -nya dipasang setelah benang penanda disembunyikan sementara di dalam saluran endoserviks. IUD
involusi uterus lengkap (Lopez, 2015a). Dalam sebuah penelitian, tingkat seharusnya tidak
pengusiran pada kelompok sebelumnya hampir 25 persen (Chen, 2010). dianggap dikeluarkan kecuali terlihat oleh pasien .
Bahkan dalam keadaan ini , bagaimanapun, penempatan segera mungkin Awalnya, sikat endoserviks atau alat serupa dapat digunakan untuk
bermanfaat karena dalam beberapa populasi hingga 40 persen wanita tidak menarik benang keluar dari saluran serviks dengan lembut . Jika ini tidak
kembali untuk kunjungan klinik pascapersalinan (Ogburn, 2005). Akhirnya, berhasil, setidaknya dua opsi tersedia. Setelah kehamilan disingkirkan, rongga
penempatan postpartum adalah kategori I atau 2 oleh US MEC, yaitu rahim diperiksa dengan hati -hati menggunakan alat seperti forsep batu Randall
keuntungannya secara konsisten lebih besar daripada risikonya jika tidak ada atau tongkat dengan ujung bengkok . String atau device akan sering ditemukan
infeksi nifas ( lihat Tabel 5-2). dengan metode ini. Jika tidak berhasil, pada saat ini, atau mungkin sebagai
Terlepas dari temuan ini, banyak yang memilih untuk menunda insersi pilihan pertama, transvaginal sonography (TVS) dilakukan .
selama beberapa minggu setelah melahirkan. Insersi pada 2 minggu cukup
memuaskan , dan di Klinik Keluarga Berencana Sistem Parkland , insersi Seperti dijelaskan dalam Bab 2 (p. 35), TVS 3-dimensi lebih baik mendefinisikan
dijadwalkan pada 6 minggu pascapersalinan untuk memastikan involusi uterus pemosisian perangkat (Moschos, 2011 ). Jika alat tidak terlihat di dalam rongga
lengkap. rahim atau dinding rahim, radiografi perut , dengan atau tanpa bunyi rahim,
dapat melokalisirnya . Pilihan lain termasuk histeroskopi kantor .
Perubahan Menstruasi. Umumnya, IUC dapat dikaitkan dengan perubahan
pola menstruasi. Wanita yang memilih Cu-T 380A diberi tahu bahwa dismenore
Keputusan penatalaksanaan bergantung pada lokasi alat dan adanya
dan perdarahan yang lebih berat dengan menstruasi dapat terjadi. Secara
kehamilan intrauterin. Pertama, alat dapat menembus dinding rahim dalam
objektif, umumnya tidak ada perubahan hemoglobin yang signifikan secara
berbagai derajat dan harus dilepas.
klinis yang diharapkan (Tepper, 2013 ). Pengobatan dengan obat antiinflamasi
Perangkat dengan lokasi intrauterin yang dominan biasanya ditangani dengan
nonsteroid (NSAID) biasanya akan mengurangi jumlah perdarahan bahkan
pengangkatan histeroskopi. Sebaliknya , alat yang hampir seluruhnya
dalam jumlah normal dan juga meredakan dismenore (Grimes, 2006).
berlubang menembus dinding rahim lebih mudah diangkat dengan laparoskopi.
Perdarahan intermenstrual , bagaimanapun, biasanya tidak membaik dengan
agen ini ( Godfrey, 2013 ).
Untuk wanita dengan IUD intraabdominal , perangkat berbahan inert yang
terletak di luar rahim dapat menyebabkan kerusakan, tetapi tidak secara
Dengan LNG-IUS, wanita dikonseling untuk mengharapkan bercak yang
universal. Perforasi usus besar dan usus kecil serta fistula usus telah
tidak teratur hingga 6 bulan setelah pemasangan dan setelah itu mengharapkan
dilaporkan. Dalam situasi yang lebih khas , setelah diidentifikasi secara
menstruasi bulanan menjadi lebih ringan atau bahkan tidak ada. Perangkat
laparoskopi, perangkat inert dapat dengan mudah diambil melalui laparoskopi.
LNG-IUS mengurangi kehilangan darah menstruasi dan merupakan pengobatan
Sebaliknya, alat bantalan tembaga ekstrauterin menginduksi peradangan
yang efektif untuk beberapa wanita dengan perdarahan menstruasi yang berat .
hebat dengan adhesi . Dengan demikian, mereka melekat lebih kuat , dan
Ini sering dikaitkan dengan peningkatan dismenore.
laparotomi mungkin diperlukan (Balci, 2010). AKDR yang menempel pada
Pengusiran atau Perforasi. Sekitar 5 persen wanita akan secara spontan omentum atau usus kecil dapat berpindah bersama organ- organ ini dari lokasi
melepaskan IUD mereka selama tahun pertama penggunaan. Ini kemungkinan radiografi preoperatifnya . Jarang, radiografi atau fluoroskopi intraoperatif
besar selama bulan pertama . Oleh karena itu, seorang wanita diinstruksikan mungkin diperlukan untuk melokalisasi perangkat tersebut .
untuk meraba benang penanda yang menonjol dari os serviks secara berkala.
Ini dapat dicapai dengan duduk di tepi kursi atau jongkok dan kemudian Pada mereka yang sedang hamil dan menggunakan AKDR, identifikasi
memasukkan jari tengah ke dalam vagina sampai mencapai leher rahim . dini kehamilan penting dilakukan . Hingga kira-kira usia kehamilan 14 minggu,
Setelah pemasangan IUD , wanita ditunjuk kembali untuk berkunjung dalam benang AKDR dapat terlihat di dalam serviks, dan jika terlihat, benang tersebut
beberapa minggu, biasanya setelah selesai menstruasi. digenggam untuk melepaskan seluruh AKDR. Tindakan ini mengurangi
komplikasi selanjutnya seperti aborsi spontan, sepsis, dan kelahiran prematur
Pada pertemuan ini, semua efek samping ditangani , dan penempatan AKDR (Brahmi, 2012). Tatum dan rekan (1976) melaporkan tingkat aborsi 54 persen
dikonfirmasi dengan memvisualisasikan string penanda . Beberapa dengan perangkat dibiarkan di tempat dibandingkan dengan tingkat 25 persen
merekomendasikan kontrasepsi penghalang untuk memastikan kontrasepsi jika segera dihapus.
selama bulan pertama ini. Ini mungkin sangat diinginkan jika perangkat telah Dalam studi lain tentang AKDR-Cu, hasil dibandingkan pada dua kelompok
dikeluarkan sebelumnya. wanita dengan dan tanpa pencabutan AKDR serta dengan populasi kebidanan
Rahim dapat dilubangi baik dengan suara rahim atau dengan AKDR. umum. Secara umum, kelompok wanita dengan IUD yang tetap memiliki hasil
Perforasi dapat terlihat secara klinis atau diam. terburuk.
117
ketika ditempatkan segera setelah aborsi atau keguguran, tetapi jika kelanjutan Frekuensinya bergantung pada keterampilan operator dan diperkirakan I hingga
kehamilan diinginkan
mencegah kehamilan ,yang
penghapusan IUD direkomendasikan
tidak direncanakan . keuntungan
tampaknya dianjurkan . Namun, bertahun-tahun. Perangkat
2 per I 000 insersi dilapisi
(Barnett, dengan
2017). polimer
Dalam untukkasus,
beberapa mencegah fibrosis.
jika senar tidak terlihat, upaya untuk menemukan dan melepas perangkat dapat Beberapa sistem telah dikembangkan, tetapi hanya satu yang tersedia di Amerika
mengakibatkan keguguran . Risiko ini harus dipertimbangkan terhadap risiko Serikat. Implan awal , Sistem Norplant , melepaskan levonorgestrel dari enam
meninggalkan perangkat di tempatnya. Jika penghapusan dicoba, 1VS dapat batang Silastic tetapi ditarik dari pasar AS. Seharusnya, batang berbahan dasar
digunakan. Jika upaya pengangkatan diikuti dengan bukti adanya infeksi rahim, silikon menyebabkan gejala tidak jelas yang dibalik dengan pelepasan. Sistem
maka anti • biotik dimulai dan diikuti dengan evakuasi rahim segera. levonorgestrel dua batang yang lebih baru , Jadelle, telah menerima persetujuan
FDA tetapi tidak dipasarkan atau didistribusikan di Amerika Serikat (Sivin, 2002).
Sino-implan II adalah sekutu struktural dan sistem farmakologi yang mirip dengan
Kehamilan Ektopik . IUC efektif dalam mencegah semua kehamilan. Namun, Jadelle. Ini memberikan kontrasepsi selama 5 tahun dan disetujui untuk
mekanisme aksi IUC lebih efektif dalam mencegah implantasi intrauterin . Jadi, digunakan oleh beberapa negara di Asia dan Afrika (Steiner, 2010).
jika IUC gagal, proporsi kehamilan ektopik yang lebih tinggi cenderung (Furlong,
2002).
Implan Nexplanon saat ini merupakan satu-satunya implan kontrasepsi
Prosedur Penyisipan subdermal yang dipasarkan di Amerika Serikat. Implan subdermal batang
tunggal ini mengandung 68 mg proges• timah etonogestrel yang dilapisi oleh
Sebelum pemasangan IUD, FDA mewajibkan seorang wanita diberikan brosur
kopolimer etilena vinil asetat . Nexplanon telah menggantikan implan etonogestrel
yang merinci efek samping dan risiko yang tampak dari penggunaannya . Waktu
sebelumnya, lmplanon.
penyisipan memengaruhi kemudahan penempatan serta tingkat kehamilan dan
pengeluaran . Ketika dilakukan menjelang akhir menstruasi normal, ketika
Untuk Nexplanon , kontrasepsi diberikan oleh progestin yang dilepaskan
serviks biasanya lebih lunak dan agak melebar, insersi mungkin lebih mudah,
secara terus menerus untuk menekan ovulasi, mengentalkan mukus serviks ,
dan kehamilan dini dapat disingkirkan. Namun, penyisipan tidak terbatas pada
dan menginduksi atrofi endometrium. Implan etonogestrel akan memberikan
saat ini. Bagi wanita yang yakin tidak hamil dan tidak ingin hamil, pemasangan
kontrasepsi hingga 3 tahun. Saat ini, perangkat dilepas , dan batang lain dapat
infus boleh dilakukan kapan saja selama siklus haid. Penyisipan segera
ditempatkan di tempat sayatan yang sama. Kontraindikasi untuk perangkat ini
pascapersalinan atau pascaaborsi juga dapat dilakukan dan dibahas sebelumnya serupa dengan yang dikutip untuk metode lain yang mengandung progestin.
(hal. 115).
Secara khusus, ini termasuk kehamilan, trombosis atau thrornbo• gangguan

Sebelum insersi, pemeriksaan panggul dilakukan untuk mengidentifikasi
emboli, tumor hati jinak atau ganas, penyakit hati aktif, perdarahan genital
posisi dan ukuran uterus . Abnormalitas dievaluasi karena dapat menjadi
abnormal yang tidak terdiagnosis, atau kanker payudara (Merck, 2018). Yang
kontraindikasi perangkat. Bukti adanya infeksi seperti sekret mukopurulen atau
penting, pasien dinasihati bahwa Nexplanon menyebabkan perdarahan tidak
vaginitis yang signifikan harus ditangani dengan tepat dan diselesaikan sebelum
teratur yang tidak menjadi normal seiring berjalannya waktu. Dengan demikian,
insersi.
wanita yang tidak dapat mentolerir bercak atau perdarahan yang tidak dapat
Untuk penatalaksanaan nyeri , metode analge• sia yang paling efektif belum
diprediksi dan tidak teratur harus memilih metode alternatif.
ditetapkan, dan pemilihan langsung preferensi pasien dan penyedia. Menerapkan
krim lidokain-prilokain secara lokal atau menempatkan blokade paraservikal
Nexplanon dimasukkan secara subdermal. Pada tahun 2018, Merck merilis
sebelum insersi sangat membantu (Samy, 2019). Seperti dicatat pada halaman
rekomendasi baru untuk lokasi penyisipan Nexplanon . Nexplanon harus
115, nulipara muda dapat mengalami lebih sedikit rasa sakit jika blok paraserviks
ditempatkan di atas otot trisep 8 hingga IO cm dari epikondilus medial humerus
dengan lidokain I-persen diberikan segera sebelum pemasangan IUD (Akers,
dan 3 hingga 5 cm medial ke sulkus (alur) yang terletak di antara otot bisep dan
2017).
trisep (Merck, 2018). Lokasi ini dimaksudkan untuk menghindari pembuluh
Ketorolak atau naproxen juga memiliki beberapa dukungan berbasis bukti .
darah besar dan saraf yang terletak di dalam dan di sekitar sulkus. Penempatan
Tetapi sebagian besar NSAID lainnya, gel lidokain topikal , atau misoprostol
subdermal sangat penting, dan penyisipan yang lebih dalam dapat berisiko
tidak mengurangi rasa sakit saat pemasangan (Lopez, 20 I 5b; Samy, 2019).
cedera saraf dan migrasi intravaskular (Odom, 2017; Rowlands, 2017). Segera
Segera sebelum memulai prosedur penyisipan , pemeriksaan bimanual
setelah penyisipan , penyedia layanan dan pasien harus mendokumentasikan
dilakukan untuk menilai ukuran, bentuk, dan posisi rahim. Setelah penempatan
bahwa perangkat teraba di bawah kulit.
spekulum, permukaan serviks dibersihkan dengan larutan antiseptik , dan
tenakulum ditempatkan pada bibir serviks. Rahim dibunyikan untuk memandu
penempatan kedalaman yang benar . Langkah-langkah penyisipan khusus untuk
Saat Nexplanon dilepas, lokasi yang dangkal ini memungkinkan ekstraksi
IUD tertentu diuraikan dan diilustrasikan dalam dokumen informasi peresepan •
implan di kantor . Sebelum melepas, tekanan pada ujung proksimal perangkat
yang menyertai setiap IUD. Jika, selama pemasangan, posisi IUD yang benar
harus meninggikan ujung distalnya . Ketidakmampuan untuk menghargai ujung
tidak pasti, maka pemasangannya dapat diperiksa dengan inspeksi dengan
distal dapat mengindikasikan perangkat yang dalam.
sonografi. Jika tidak diposisikan sepenuhnya di dalam rahim, alat akan dilepas
Dalam hal ini, pengangkatan oleh penyedia dengan pengalaman dan pemahaman
dan diganti dengan yang baru. Perangkat yang dikeluarkan atau dikeluarkan
tentang anatomi lengan atas lebih disukai (American College of Obstetrics and
sebagian tidak boleh dimasukkan kembali.
Gynecology, 20 I 9b; Laumonerie, 2018). Untuk kasus rutin, setelah operasi
pembersihan situs, sayatan kecil dibuat cukup besar untuk memasukkan tip
hemostat. Implan digenggam dan dilepas. Jika diinginkan, batang baru dapat
ditempatkan pada waktu yang bersamaan. Dengan rekomendasi yang lebih baru
• Implan Progestin untuk lokasi penyisipan, batang pengganti mungkin perlu ditempatkan di lokasi
Kontrasepsi dapat diberikan oleh alat kontrasepsi progestin yang ditanamkan yang berbeda.
secara subdermal dan melepaskan hormon selama
dan rasio manfaat bagi perempuan. Salpingektomi sedikit memanjang @--@ Salpingektomi Intervalpartial
Jika Nexplanon tidak teraba, dapat dicitrakan dengan radiografi . 30 Ligasi jahitan dengan eksisi segmen tuba lebih sering digunakan
Norplant dan Jadeite juga bersifat radiopak. Ini merupakan keunggulan untuk sterilisasi nifas . Metode termasuk Parkland, Pomeroy, dan
dibandingkan dengan lmplanon , yang tidak radiopak dan memerlukan Pomeroy yang dimodifikasi, yang diilustrasikan di Bab 43 (p. 943).
sonografi dengan trans• duser sonografi 10 sampai 15 MHz atau
pencitraan MR untuk identifikasi (Shulman, 2006). Jika implan Jenis entri perut untuk sterilisasi bervariasi.
etonogestrel tidak dapat dipalpasi atau diidentifikasi secara radiologis, Ligasi tuba laparoskopi adalah metode utama yang digunakan di
produsen dapat dihubungi ( I-877-888-4231) dan pengaturan dilakukan negara ini untuk sterilisasi wanita nonpuerperal . Ini sering dilakukan
untuk pengukuran kadar etonogestrel (Merck, 2018). dalam pengaturan bedah rawat jalan dengan anestesi umum , dan
wanita tersebut dapat dipulangkan beberapa jam kemudian .
Alternatifnya, beberapa memilih minilaparotomi menggunakan sayatan
• Kontrasepsi-Sterilisasi Permanen suprapubik 3 cm . Ini sangat populer di negara -negara miskin sumber
daya . Dengan laparoskopi atau minilaparotomi, morbiditas mayor
Pada tahun 2014, sterilisasi bedah adalah salah satu bentuk kontrasepsi
jarang terjadi. Morbiditas minor , bagaimanapun, dua kali lebih umum
yang paling sering dilaporkan pada wanita usia subur di Amerika
dengan minilaparotomi dalam review oleh Kulier dan rekan (2004).
Serikat (Guttmacher Institute , 2018). Prosedur ini tidak dapat dilacak
Akhirnya, rongga peritoneum juga dapat dimasuki dengan kolpotomi
secara akurat karena sebagian besar sterilisasi tuba interval dan
melalui forniks vagina posterior , meskipun pendekatan ini jarang
vasektomi dilakukan di pusat bedah rawat jalan . Namun, menurut
digunakan.
Survei Nasional Pertumbuhan Keluarga , sekitar 643.000 sterilisasi
tuba wanita dilakukan setiap tahun di Amerika Serikat (Chan, 2010). Penyuluhan. Indikasi untuk prosedur elektif untuk sterilisasi ini
termasuk permintaan sterilisasi dengan pemahaman yang jelas bahwa
ini bersifat permanen dan tidak dapat diubah. Setiap wanita dikonseling
tentang semua pilihan kontrasepsi alternatif dan kemanjurannya .
Sterilisasi Tubal Wanita
Banyak wanita mungkin juga memiliki pertanyaan atau kesalahpahaman
Hal ini biasanya dilakukan dengan oklusi atau pembagian tuba falopi tentang kemungkinan hasil jangka panjang setelah sterilisasi wanita .
untuk mencegah pelepasan ovum dan pembuahan . Seperti halnya operasi apa pun, risiko pembedahan dinilai , dan kadang-
Menurut Laporan Statistik Kesehatan Nasional , 25 persen wanita kadang prosedur tersebut dapat dikontraindikasikan.
kontrasepsi di Amerika Serikat menggunakan metode ini (Daniels,
2015). Prosedur sterilisasi tuba dilakukan bersamaan dengan sekitar 7 Salpingedomy Pengurang Risiko. Perhimpunan Onkologi Ginekologi
persen persalinan (Moniz, 2017). Prosedur dengan waktu ini disebut saat ini merekomendasikan pertimbangan salpingektomi bilateral
sterilisasi puer• peral . Prosedur sterilisasi tuba yang dilakukan pada oportunistik sebagai tindakan pencegahan terhadap kanker serosa
waktu yang tidak berhubungan dengan kehamilan baru disebut sterilisasi ovarium dan peritoneal di antara wanita yang berisiko kanker ovarium
tuba nonpuerperal atau sterilisasi interval . Saat ini, sterilisasi tuba pada usia rata - rata dan sedang menjalani operasi panggul lainnya
nonpuerperal terutama dilakukan melalui laparoskopi. atau sterilisasi pada penyelesaian persalinan ( Walker, 2015). Sebagian
besar kanker serosa panggul diperkirakan berasal dari tuba falopi distal
(Erickson, 2013). Dan, meskipun secara teoritis saat ini , salpingektomi
Metode Gangguan Tubal . Tiga metode, beserta modifikasinya , bilateral dapat menurunkan tingkat kanker ovarium (Falconer, 2015;
digunakan untuk interupsi tuba. Ini termasuk penerapan berbagai cincin Lessard-Anderson, 2014). Seperti yang dibahas dalam Bab 35 (p. 736),
atau klip permanen ke saluran tuba; elektrokoagulasi segmen tuba; ini mungkin sangat relevan untuk wanita dengan risiko terbesar untuk
atau ligasi dengan bahan jahitan, dengan atau tanpa pengangkatan kanker ini, yaitu wanita dengan mutasi BRCAI atau BRCA2 . Jika
segmen tuba . Dalam ulasan Cochrane , Lawrie dan rekan (2016) salpingec• tomy yang mengurangi risiko dipilih pada wanita dengan
menyimpulkan bahwa semua ini efektif dalam mencegah kehamilan . mutasi BRCA , formulir permintaan patologi harus menyatakan informasi
genetik ini .
Elektrokoagulasi digunakan untuk penghancuran segmen tabung Hal ini mendorong pemotongan dan evaluasi spesimen tuba yang lebih
dan dapat dilakukan dengan arus unipolar atau bipolar . Meskipun menyeluruh .
koagulasi unipolar memiliki tingkat kegagalan • jangka panjang Pada wanita berisiko rendah , karena risiko kanker ovarium kurang
terendah , ia juga memiliki tingkat komplikasi serius tertinggi . Untuk dari 2 persen, salpingektomi yang mengurangi risiko sebagai satu-
alasan ini, dari keduanya, koagulasi bipolar disukai oleh sebagian besar satunya prosedur sepertinya tidak beralasan. Namun, jika sterilisasi
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). tuba direncanakan, wanita diberi konseling mengenai risiko dan manfaat
salpingec• tomy dibandingkan dengan interupsi tuba . Data dari studi
Metode mekanis oklusi tuba dapat dilakukan dengan : (I) karet logika • epidemik menemukan bahwa interupsi tuba memberikan
gelang silikon seperti Cincin Falope atau Cincin Tubal , ( 2) celup Hulka- penurunan sekitar 30 persen pada tingkat kanker ovarium (Rice, 2012;
Clemens bermuatan pegas -juga dikenal sebagai klip Wolf , atau (3) Sieh, 2013). Dari penelitian serupa, salpingektomi dapat mengurangi
klip Filshie titanium berlapis silikon . Langkah-langkah untuk prosedur risiko hingga 42 hingga 78 persen (Gockley, 2018). Sebagai keuntungan
ini dijelaskan di Bab 44 (p. 1019). Dalam percobaan acak dari 2746 lain , operasi tuba berikutnya dapat dihindari setelah operasi total
wanita, Sokal dan rekan (2000) membandingkan Cincin Tubal dan klip salpin• . Studi retrospektif telah melaporkan bahwa laparoskopi
Filshie dan melaporkan tingkat keamanan yang sama dan tingkat salpingektomi memiliki tingkat kehilangan darah dan komplikasi yang
kehamilan I tahun 1,7 per 1000 wanita. Semua metode oklusi mekanis serupa dibandingkan dengan interupsi tuba (Kirn, 2019; Powell, 2017;
ini memiliki tingkat keberhasilan jangka panjang yang menguntungkan . Westberg, 2017). Namun, belum ada studi prospektif dengan ukuran
atau durasi yang cukup untuk menunjukkan risiko yang sebenarnya
dan rasio manfaat bagi perempuan. Salpingektomi sedikit memanjang 30 @--@ Salpingektomi Intervalpartial
waktu operasi dan mungkin memerlukan port laparoskopi tambahan . !! ..:! 0-0
~ Pita silikon atau klip pegas
5 koagulasi bipolar
~
Terakhir, dengan salpingektomi total untuk sterilisasi, hanya sedikit data 111 ._.. Salpingektomi parsial nifas
yang menggambarkan efek potensial pada cadangan ovarium dari 2 0 II---" koagulasi
l Unipo ar
gangguan suplai darah. Dalam satu penelitian kecil yang membandingkan
kedua pembedahan, tidak ditemukan perbedaan kadar hormon 0 !! ?:--652
:ii
antimiillerian , yang merupakan ukuran cadangan ovarium, (Ganer Herman, BO ..!
2017; Findley 2013). Dengan demikian, wanita yang berisiko rata-rata dan Hai.
eo 0.0
0
yang meminta kontrasepsi permanen harus diberi konseling sepenuhnya
.~: 5
tentang risiko dan manfaat salpingektomi bilateral versus interupsi tuba.
!! g_
:::s
E:::s
(..) 1 Tahun 3 Tahun 5 Tahun 12 tahun

Menyesali. Selalu, beberapa wanita nantinya akan mengungkapkan
Interval setelah sterilisasi
penyesalan tentang sterilisasi. Dari studi CREST, Jamieson dan rekan
kerja (2002) melaporkan bahwa dalam 5 tahun, 7 persen wanita yang FIGURE5-4 Data dari US Collaborative Review of
menjalani ligasi tuba mengalami penyesalan. Ini tidak terbatas pada Sterilisasi (CRESl ) menunjukkan probabilitas kumulatif kehamilan per 1000
prosedur dengan lima metode sterilisasi tuba .
sterilisasi wanita, karena 6 persen wanita yang suaminya menjalani
vasektomi memiliki penyesalan yang sama. Kemungkinan kumulatif
penyesalan dalam 14 tahun setelah sterilisasi adalah 20 persen untuk
wanita berusia 30 tahun atau lebih muda pada saat sterilisasi dibandingkan Angka ini sangat tinggi setelah prosedur elektrokoagulasi, di mana hingga
65 persen kehamilan adalah ecto• pic. Dengan kegagalan mengikuti
dengan hanya 6 persen untuk mereka yang berusia lebih dari 30 tahun (Hillis, 1999).
Tidak ada wanita yang harus menjalani sterilisasi tuba dengan keyakinan metode lain-cincin, klip, reseksi tuba- persentase ini hanya 10 persen
bahwa kesuburan berikutnya dijamin baik dengan reanastorno• sis bedah (Peterson, 1999).
atau dengan teknik reproduksi bantuan. Ini secara teknis sulit, mahal, dan Yang penting, kehamilan ektopik harus disingkirkan jika timbul gejala
tidak selalu berhasil. Tingkat kehamilan sangat bervariasi tergantung pada kehamilan pada wanita yang menjalani • sterilisasi tuba .
usia, jumlah tabung yang tersisa , dan teknologi yang digunakan. Tingkat
kehamilan berkisar antara 50 hingga 90 persen dengan pembalikan bedah
Efek Lainnya. Beberapa penelitian telah mengevaluasi risiko perdarahan
(Deffieux, 2011). Sebagai catatan, kehamilan yang terjadi setelah
menstruasi berat dan perdarahan intermenstrual setelah sterilisasi tuba,
reanastomosis sterilisasi tuba berisiko menjadi ektopik.
dan banyak yang melaporkan tidak ada kaitannya (DeStefano, 1985; Shy,
1992). Selain itu, Peterson dan rekan kerja (2000) membandingkan hasil
Kegagalan Metode. Alasan kegagalan sterilisasi tuba interval jangka panjang dari 9514 wanita yang menjalani sterilisasi tuba dengan
tidak selalu jelas, tetapi beberapa telah diidentifikasi. Pertama, kesalahan kohort 573 wanita yang pasangannya menjalani vasektomi. Risiko
bedah dapat terjadi dan kemungkinan terjadi pada 30 sampai 50 persen perdarahan menstruasi berat, perdarahan intermenstrual , dan dismenore
kasus . Kedua, fistula tuba dapat mempersulit metode oklusi. adalah serupa pada masing-masing kelompok. Mungkin tanpa diduga,
Meskipun biasanya ditemui dengan prosedur elektrokoagulasi, fistula dari wanita yang telah menjalani sterilisasi mengalami penurunan durasi dan
volume menstruasi
pengiriman arus listrik yang tidak memadai atau rusak sekarang lebih kecil
kemungkinannya karena amp meter digunakan secara rutin. Dalam mengalir, mereka melaporkan lebih sedikit dismenore, tetapi mereka mengalami
beberapa kasus, kegagalan sterilisasi dapat mengikuti reanastomosis peningkatan insiden ketidakteraturan siklus.
spontan dari segmen tuba. Dengan klip yang salah, oklusi tidak lengkap. Efek jangka panjang lainnya juga telah dipelajari. Masih kontroversial
Terakhir, kehamilan fase luteal dapat terjadi dan menggambarkan situasi apakah risiko untuk histerektomi berikutnya meningkat (Paci, 2000). Dalam
di mana seorang wanita sudah hamil saat prosedur dilakukan . Hal ini studi surveilans CREST , Hillis dkk . (1997) melaporkan bahwa 17 persen
sering dapat dihindari dengan menjadwalkan pembedahan selama fase wanita yang menjalani sterilisasi tuba kemudian menjalani histerektomi
folikular siklus menstruasi dan dengan pengujian human chorionic pada usia 14 tahun. Meskipun mereka tidak membandingkan kejadian ini
gonadotropin (hCG) sebelum operasi . dengan kohort kontrol, indikasi untuk histerektomi serupa dengan wanita
Perkiraan tingkat kegagalan keseluruhan terbaik dengan sterilisasi tuba yang tidak steril yang telah menjalani histerektomi. Wanita sangat tidak
laparoskopi adalah dari studi CREST yang dilaporkan oleh Peterson dan mungkin mengalami salpingitis setelah sterilisasi (Levgur, 2000).
rekan kerja (1999). Tingkat kegagalan yang dilaporkan adalah 1,3 persen
dari 10.685 operasi sterilisasi tuba. Ditunjukkan pada Gambar 5-4, tarif
bervariasi untuk prosedur yang berbeda. Dan bahkan dengan operasi yang Beberapa gejala sisa psikologis dari sterilisasi dievaluasi dalam studi
• sama , tingkat kegagalan bervariasi. Misalnya, dengan elektrokoagulasi, CREST oleh Costello dan rekan (2002). Ligasi tuba tidak mengubah minat
jika kurang dari tiga bagian tuba yang terkoagulasi, angka kehamilan atau kesenangan seksual pada 80 persen wanita. Sisanya 20 persen yang
kumulatif 5 tahun mendekati 12 per 1000 prosedur. Namun, hanya 3 per melaporkan perubahan, 80 persen menggambarkan perubahan itu positif.
1000 jika tiga atau lebih situs terkoagulasi. Tingkat kegagalan kumulatif
seumur hidup yang meningkat dari waktu ke waktu mendukung bahwa
kegagalan setelah 1 tahun tidak mungkin disebabkan oleh kesalahan teknis. Sterilisasi Transservikal
Dengan kegagalan metode, kehamilan setelah sterilisasi tuba • memiliki Sterilisasi secara teoritis dapat diselesaikan dengan menggunakan
insiden tinggi implantasi ektopik dibandingkan dengan angka pada populasi pendekatan transervi• kal untuk mencapai ostia tuba. Namun, saat ini tidak
ginekologi umum. ada metode yang menggunakan pendekatan ini yang disetujui di Amerika Serikat.
120
atau kanker prostat tidak tampak meningkat dengan prosedur ini sebagai terobosan perdarahan dalam pengaturan ini. Progestin menghambat ovulasi•
-,'--- Vesikel seminalis kiri

;---- Meninggalkan vas deferens
saya
Vas .,,.,
deferens kanan nc s di sebelah kiri s

skrotum , dan n tuni
ii
Saya
saya dari
GAMBAR 5-5 Sisipan mikro yang digunakan dalam Sistem Keluarga Berencana Torehan di --• sisi saya
ca
kanan
Permanen Essure .
saya
------Epid dym s
-----Uji s
Metode mekanis menggunakan penyisipan alat ke tuba falopi saya saya
proksimal melalui hisreroskopi. Baik sistem Essure maupun sistem saya
Kontrasepsi Permanen Adiana telah dihapus dari pasar AS .
Sistem Kontrol Kelahiran Permanen Essure terdiri dari sisipan mikro

yang terbuat dari kumparan dalam baja tahan karat yang tertutup
dalam serat poliester. Serat-serat ini dikelilingi oleh • kumparan luar yang ~20 menit selesai. Seperti diilustrasikan pada Gambar
5-6, kecil
dapat mengembang yang terbuat dari nitinol— paduan nikel dan titanium
yang digunakan dalam aroma arteri koroner (Gbr. 5-5). Proliferasi
fibroblastik dalam serat menyebabkan oklusi tuba. Tingkat kegagalan
kontrasepsi Essure berkisar dari < 1 persen hingga 5 persen (Gariepy,
2014; Munro, 2014).
Nyeri panggul kronis setelah sterilisasi histeroskopi dapat berkembang
pada 2 hingga 6 persen pasien dengan sisipan (Chudnoff, 2015;
Kamencic, 2016; Yunker, 2015). Rasa sakit mungkin berasal
dari perforasi tuba, migrasi perangkat, atau perangkat itu sendiri

(Adelman, 2014). Bagi mereka yang menginginkan penghapusan, satu
metode dijelaskan di Bab 44 (p. I 024). Yang penting, pelepasan alat
tidak menyembuhkan pada semua pasien bergejala (Clark, 2017;
Maassen, 2019).
Seperti semua prosedur sterilisasi, penempatan Essure harus
dianggap permanen. Tingkat keberhasilan kehamilan spontan• berikutnya
setelah bedah mikro pembalikan tuba berkisar antara O dan 36 persen
(Fernandez, 2014; Monteith, 2014).
Agen kimia juga dapat ditempatkan ke dalam rongga rahim atau
ostia tuba untuk memicu respon inflamasi menyebabkan oklusi tuba.
Sebuah metode yang telah digunakan di seluruh dunia pada lebih dari
100.000 wanita terdiri dari penggunaan inserter tipe IUD untuk
menempatkan pelet quinacrine. Ini efektif, terutama mengingat
kesederhanaannya. Tingkat kehamilan yang dilaporkan oleh Sokal dan
rekan (2008) masing-masing adalah 1 dan 12 persen pada 1 dan 10 tahun.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) (2009) merekomendasikan untuk
tidak menggunakannya karena masalah karsinogenesis. Bukti
bertentangan, dan beberapa menganggapnya sebagai opsi potensial
untuk negara -negara miskin sumber daya (Lippes, 2015).
Histerektomi
Untuk wanita dengan penyakit rahim atau panggul lainnya yang mungkin
diindikasikan histerektomi , ini mungkin merupakan bentuk sterilisasi
yang ideal.
Sterilisasi Pria
Vasektomi dilakukan pada sekitar setengah juta pria setiap tahun di
Amerika Serikat (Ostrowski, 2018). Prosedur kantor dilakukan dengan
analgesia lokal dan biasanya memakan waktu
121
GAMBAR 5-6 Vasektomi. Di sebelah kiri, diperlihatkan tempat sayatan . Di sebelah

kanan, sebagian dari vas deferen telah dipotong .
sayatan dibuat di skrotum, dan lumen vas deferens terganggu untuk menghalangi
perjalanan sperma dari testis.
Vasektomi sangat efektif dan memiliki tingkat kegagalan < 1 persen
(Michielsen, 2010). Penyebab termasuk kegagalan dari hubungan seksual tanpa
pelindung terlalu cepat setelah vasektomi, oklusi vas deferens yang tidak lengkap , atau
rekanalisasi setelah pemisahan yang sesuai.
Kemandulan setelah vasektomi tidak segera dan permulaannya tidak
dapat diprediksi. Waktu sampai pengusiran lengkap sperma yang disimpan di distal ke
interupsi vas deferens bervariasi dan membutuhkan sekitar 3 bulan atau 20 ejakulasi.
Jadi, bentuk kontrasepsi lain digunakan sampai azoospermia didokumentasikan. Meskipun
sebagian besar merekomendasikan semen dianalisis sampai dua jumlah sperma berturut-
turut adalah nol, Bradshaw dan rekan kerja (2001) melaporkan bahwa analisis semen
azoospermia tunggal sudah cukup.
Pemulihan Kesuburan . Setelah vasektomi, kesuburan dapat dipulihkan baik dengan

teknik bedah reanastomosis atau dengan pengambilan sperma dari testis.
Teknik pembalikan bedah dan evaluasi perioperatif telah ditinjau oleh American Society
for Reproductive Medicine (2008). Pengambilan sperma dikombinasikan dengan teknik
fertilisasi in vitro menghindari operasi pembalikan tersebut dan dijelaskan dalam Bab 21
(hal. 464). Dari tinjauan mereka, Shridharani dan Sandlow (2010) menyimpulkan bahwa
pembalikan bedah mikro hemat biaya, tetapi diperlukan uji coba komparatif dengan
metode pengambilan sperma.
Efek jangka panjang. Penyesalan sterilisasi dibahas pada halaman 119.

Selain itu, konsekuensi jangka panjang jarang terjadi (Amundsen, 2004).
Namun, karena antibodi yang diarahkan pada spermatozoa sering berkembang pada
laki-laki ini, ada kekhawatiran awal bahwa hal ini dapat menyebabkan penyakit sistemik.
Risiko diduga dianalisis oleh Kohler dan rekan kerja (2009) dan termasuk penyakit
kardiovaskular, gangguan kompleks imun, perubahan psikologis , kanker kelamin laki-
laki, dan demensia frontotemporal . Temuan mereka dan orang lain tidak meyakinkan
untuk risiko penyakit kardiovaskular yang lebih besar atau mempercepat aterogenesis
dari vasektomi (Schwingl, 2000). Apalagi tarif testis
122
(Holt, 2008; Kohler, 2009). Dengan menekan LH, mereka mengentalkan lendir serviks untuk membatasi
jalan keluar sperma, dan membuat endometrium tidak cocok untuk implantasi.
Dengan demikian, KHK memiliki efek kontrasepsi dari kedua hormon dan,
METODE KONTRASEPSI TINGKAT KEDUA
bila diminum setiap hari selama 3 dari setiap 4 minggu, memberikan
Kontrasepsi yang dianggap sangat efektif adalah sediaan yang mengandung perlindungan mutlak terhadap konsepsi.
hormon yang mencakup kombinasi kontrasepsi oral (COC), pil kontrasepsi Sampai saat ini, hanya dua estrogen yang tersedia untuk digunakan
progestin saja, dan kontrasepsi dengan estrogen dan/atau progestin yang dalam kontrasepsi oral di Amerika Serikat. Ini adalah etinil estradiol dan 3-
tersedia secara sistemik melalui injeksi , patch transdermal , atau cincin metil eter yang jarang digunakan, mestranol ( Tabel 5-6 ).
intravagina . Ketika digunakan sebagaimana dimaksud, metode ini efektif, Pada tahun 2010, senyawa estrogen ketiga -estradiol valerat-telah disetujui
namun , keefektifannya bergantung pada pengguna . Oleh karena itu, oleh FDA. Progestin yang paling tersedia saat ini adalah turunan 19-
penggunaan umum mempertimbangkan kepatuhan setiap wanita untuk nortestosteron. Namun, drospirenone adalah analog spirono• lakton, dan
meminum pil setiap hari, mengganti tambalan atau cincin transdermal, atau dosis drospirenone dalam KPK yang dipasarkan saat ini memiliki sifat yang
memberikan suntikan (lihat Tabel 5-1). Penggunaan "dunia nyata" seperti itu mirip dengan 25 mg diuretik ini (Seeger, 2007). Ini menunjukkan aktivitas
secara signifikan mengurangi kemanjurannya, dan untuk wanita di Amerika antiandrogenik, dan sifat kortikoid antimineralo• , secara teori, dapat
Serikat , kontrasepsi ini memiliki angka kehamilan tahun pertama sebesar 4 menyebabkan retensi kalium, menyebabkan hiperkalemia. Jadi, drospirenone
hingga 7 per 100 pengguna (Trussell, 2018). tidak diresepkan untuk mereka yang mengalami insufisiensi ginjal atau
adrenal atau dengan disfungsi • hati . Selain itu, pemantauan kadar kalium
serum direkomendasikan pada bulan pertama untuk pasien yang dirawat
• Gabungan Kontrasepsi Hormonal secara kronis bersamaan dengan obat apa pun yang terkait dengan retensi
Ini adalah kontrasepsi yang mengandung estrogen dan timah proges• . kalium (Bayer HealthCare Pharmaceuticals, 2012). Beberapa penelitian telah
Dengan demikian, beberapa kondisi yang mendasari dipertimbangkan menunjukkan perbaikan gejala untuk wanita dengan gangguan dysphoric
sebagai kontraindikasi ( Tabel 5-5). KHK tersedia di Amerika Serikat dalam pramenstruasi (PMDD) yang menggunakan COC yang mengandung
tiga format— pil kontrasepsi oral kombinasi, tambalan transdermal , dan drospirenone , Yaz (Lopez, 2012; Yonkers, 2005). Untuk pil ini, FDA telah
cincin kontrasepsi intravaginal. menyetujui indikasinya untuk memasukkan pengobatan PMDD dan acne
Karena data yang terbatas untuk metode transdermal dan transvaginal vulgaris sedang untuk wanita yang meminta kontrasepsi oral.
dibandingkan dengan metode KPK , penggunaannya biasanya
dipertimbangkan bersama dengan kombinasi bentuk oral.
Farmakologi TABEL 5-6. Estrogen dan Progestin Digunakan dalam Pil

KHK menyediakan beberapa tindakan kontrasepsi . Yang paling penting Kontrasepsi Oral yang Disetujui FDA•
adalah penghambatan ovulasi dengan menekan hormon pelepas gonadotropin
Kombinasi Pil Estrogen
hipotalamus , yang mencegah sekresi hormon perangsang folikel (FSH) dan
hormon luteinizing (LH) hipofisis. Estrogen menekan pelepasan FSH dan Jenis ( dosis pil ) Etinil Progestin Berpasangan
menstabilkan endometrium untuk mencegah perdarahan intermenstruasi Norethindrone asetat
estradiol 10 µg
yang dimaksud
Etinil estradiol 20 µg Desogestrel
Drospirenon
Levonorgestrel
TABEL 5-5. Kontraindikasi untuk Penggunaan _
Norethindrone asetat
Kontrasepsi Oral Kombinasi
Etinil estradiol 25 µg Desogestrel
Kehamilan Norgestimate
Hipertensi yang tidak terkontrol Perokok
Etinil estradiol 30-35 µg Desogestrel
lebih tua dari 35 tahun Diabetes dengan
Drospirenon
keterlibatan pembuluh darah
Ethynodiol diacetate
Penyakit serebrovaskular atau arteri koroner
Levonorgestrel
Migrain dengan defisit neurologis fokal terkait
Norethindrone
Tromboflebitis atau gangguan tromboemboli
Norethindrone asetat
Riwayat tromboflebitis vena dalam atau gangguan trombotik
Norgestimate
Aritmia jantung trombogenik atau jantung trombogenik
Norgestrel
valvulopati
Pendarahan genital abnormal yang tidak terdiagnosis Etinil estradiol 50 µg Ethynodiol diacetate
Diketahui atau diduga karsinoma payudara Norgestrel
Penyakit kuning kolestatik kehamilan atau penyakit kuning dengan penggunaan pil Estradiol valerat 2 mg Dienogest
Adenoma atau karsinoma hati atau penyakit hati aktif Norethindrone
Mestranol 50 µg
dengan fungsi hati yang tidak normal
Kanker endometrium atau neoplasia yang bergantung pada 'Proqestins terdaftar menurut abjad.
estrogen yang diketahui atau dicurigai FDA = Badan Pengawas Obat dan Makanan .
123
Progestin awalnya dipilih untuk potensi progestasional mereka. Namun, mereka perubahan metabolisme dan efek samping yang merugikan. Kerugian formulasi
sering dibandingkan, dipasarkan, dan diresepkan berdasarkan dugaan efek multifasik termasuk kebingungan yang disebabkan oleh pil warna-warni, dan
estrogenik, antiestrogenik, dan androgenik . Namun, dosis progestin yang digunakan beberapa merek mengandung lima warna. Selain itu, tingkat perdarahan atau
dalam formulasi kontrasepsi kombinasi sangat rendah sehingga tidak satu pun dari bercak yang menonjol cenderung lebih tinggi dibandingkan dengan pil monofasik
efek samping negatif yang diklaim ini benar-benar terwujud secara klinis. Faktanya, (Woods, 1992).
efek penting KHK adalah peningkatan produksi globulin pengikat hormon seks Dalam beberapa KPK, pil plasebo inert telah diganti dengan tablet yang
(SHBG) oleh hati dan produksi sebagian besar didorong oleh komponen estrogen mengandung zat besi. Ini memiliki akhiran Fe ditambahkan ke namanya. Selain itu,
CHC. Peningkatan kadar SHBG menurunkan kadar testosteron bebas serum dan Beyaz memiliki bentuk kalsium folat-levomefolat -dalam pil aktif dan plasebo.
dengan demikian membatasi 5a-reduktase, enzim yang diperlukan untuk mengubah
testosteron menjadi bentuk aktifnya, dihidrotestosteron. Untuk alasan ini, progestin
diharapkan memiliki efek yang bermanfaat pada kondisi terkait androgen seperti Administrasi. Wanita dapat memulai COC dengan metode mulai cepat . Dengan
jerawat (Rosen, 2003; Thorneycroft, 1999). ini, pil dimulai pada hari apa pun dalam siklus, biasanya pada hari yang ditentukan.
Pendekatan ini meningkatkan kepatuhan • jangka pendek (Westhoff, 2002, 2007a).
Jadwal yang lebih tradisional - mulai hari Minggu - membutuhkan inisiasi pil pada
hari Minggu pertama setelah menstruasi. Jika menstruasi dimulai pada hari Minggu,
Formulasi Pil Kontrasepsi Oral Gabungan.COC pil dimulai pada hari itu. Terakhir, metode Sunday start dan quick start memerlukan
dipasarkan dalam variasi yang membingungkan. penggunaan metode tambahan selama 1 minggu untuk melindungi dari pembuahan,
Saat ini, kandungan estrogen harian di sebagian besar KPK bervariasi dari 20 kecuali jika pil dimulai pada hari pertama siklus menstruasi, dalam hal ini metode
hingga 50 µg etinil estradiol, dan sebagian besar pil mengandung 35 µg atau kurang kontrasepsi tambahan tidak diperlukan.
(lihat Tabel 5-6). Sebagai catatan, pada tahun 2011, FDA menyetujui pil pertama
yang hanya mengandung 10 µg etinil estradiol-Lo Loestrin Fe.
Untuk formulasi saat ini, dosis terendah yang dapat diterima diatur oleh kemampuan Untuk mendapatkan khasiat maksimal dan mempromosikan penggunaan rutin,
untuk mencegah perdarahan terobosan yang tidak dapat diterima. sebagian besar produsen menawarkan dispenser yang menyediakan 21 tablet
Dengan KPK, dosis progestin dapat konstan selama • keluar siklus- pil berkode warna berurutan yang mengandung hormon, diikuti oleh tujuh tablet
monofasik-tetapi dosis sering bervariasi -pil bifasik dan tripbasic (Gbr. 5-7). Pada lembam dengan warna lain (lihat Gambar 5-78). Beberapa rejimen pil dosis rendah
beberapa di antaranya, dosis estrogen juga bervariasi selama siklus. Pil multipba• yang lebih baru melanjutkan hormon aktif selama 24 hari, diikuti dengan pil inert
sic semacam itu dikembangkan untuk mengurangi jumlah progestin total per siklus selama 4 hari (lihat Gambar 5-7C). Tujuan dari rejimen 24/4 ini adalah untuk
tanpa mengorbankan kemanjuran kontrasepsi atau kontrol siklus . Pengurangan meningkatkan kemanjuran KOK dosis sangat rendah. Yang penting, untuk efisiensi
dicapai dengan memulai dengan progestin dosis rendah dan meningkatkannya kontrasepsi maksimum , setiap wanita harus mengadopsi skema yang efektif untuk
nanti dalam siklus. Secara teoritis, dosis total yang lebih rendah meminimalkan memastikan pemberian diri secara konsisten setiap hari atau setiap malam.
intensitas yang diinduksi oleh progestin
Selama penggunaan KOK , jika satu dosis terlewatkan, pembuahan tidak
mungkin terjadi dengan KOK monofasik dosis tinggi. Jika hal ini diketahui, minum
pil hari itu ditambah pil yang terlewat akan meminimalkan • perdarahan terobosan.
Sisa paket pil kemudian dilengkapi dengan satu pil yang diminum setiap hari.
Jika beberapa dosis terlewatkan, atau jika satu dosis terlewatkan dengan pil
dosis rendah, maka dua pil diminum tetapi teknik penghalang yang efektif
ditambahkan selama 7 hari berikutnya. Sisa paket dilengkapi dengan satu pil yang
diminum setiap hari. Alternatifnya, paket baru dapat dimulai dan metode penghalang
ditambahkan sebagai kontrasepsi tambahan selama seminggu. Dengan skenario
pil yang terlewat, jika perdarahan putus obat tidak terjadi selama pil plasebo, pil
dilanjutkan, tetapi wanita tersebut harus mencari pertolongan medis untuk
mengecualikan kehamilan. Untungnya, KHK tidak bersifat teratogenik jika
dikonsumsi secara tidak sengaja selama awal kehamilan (Charlton, 2016).
Sistem Transdermal
Satu sistem transdermal tersedia di Amerika Serikat• Ortbo Eurapatch. Tambalan
GAMBAR S-7 Berbagai pil kontrasepsi oral kombinasi ( KOK ) . memiliki lapisan dalam dengan matriks perekat dan hormon dan lapisan tahan air
A. COC untuk penggunaan jangka panjang. Masing - masing dari tiga luar. Tambalan dioleskan ke pantat, lengan luar atas , perut bagian bawah pria,
kartu pil berurutan diambil . Pil plasebo (persik) ditemukan di kartu paling atau tubuh bagian atas tetapi hindari payudara. Ini memberikan dosis harian 150
bawah . B. COC trifasik 21/7 . Pil aktif diminum selama 3 minggu dan µg progestin norelgestromin dan 20 µg etinil estradiol. Tambalan baru diterapkan
diikuti dengan tujuh pil plasebo ( hijau ) . Dengan pil trifasik , kombinasi
setiap minggu selama 3 minggu, diikuti dengan minggu tanpa tambalan untuk
estrogen dan progestin bervariasi dengan perubahan warna , dalam hal
memungkinkan perdarahan penarikan.
ini dari putih menjadi biru menjadi biru tua . C. COC monofasik 24/4 .
Pil monophasic mengandung estrogen dan progestin dosis konstan
di seluruh kemasan pil . _ _ Dengan rejimen dosis 24/4 , jumlah pil Kekhawatiran awal mempertanyakan kemanjuran patch pada wanita gemuk.
plasebo dikurangi menjadi empat . _ Namun, bukti yang menginformasikan penggunaan tambalan transdermal di antara
124 Kontrasepsi dan Sterilisasi 123
Ginekologi Umum
wanita dengan indeks massa tubuh (BMI) ~25 berkualitas rendah dan Extended -CycleContraception terbatas (Lopez, 2016).
Saat ini, tidak ada rekomendasi yang menyarankan perubahan dosis patch transdermal untuk wanita dengan BMI >30 (Curtis,
Penggunaan KHK terus menerus selama lebih dari 28 hari menjadi semakin
2016). Efek metabolisme dan fisiologis tambalan lainnya serupa dengan yang terlihat dengan COC dosis rendah, dengan
populer. Manfaatnya termasuk episode perdarahan siklik yang lebih sedikit,
peringatan bahwa akumulasi pengalaman terbatas . Tambalan ini cocok untuk wanita yang lebih menyukai aplikasi mingguan
gejala menstruasi yang berkurang , dan biaya yang lebih rendah. Beberapa
daripada dosis harian dan yang memenuhi kriteria lain untuk pemberian CHC.
formulasi kemasan tersedia, tetapi kontrasepsi siklus panjang juga dapat
dicapai dengan cara lain. Yaitu, paket COC standar 21 atau 28 hari , dengan
pil plasebo dibuang, dapat digunakan terus menerus. Juga, patch transdermal
atau cincin vagina dapat digunakan tanpa interval bebas hormon I minggu .
Kekhawatiran lain adalah bahwa CH C yang disampaikan oleh patch
mungkin terkait dengan risiko yang lebih tinggi untuk VfE dan komplikasi
vaskular lainnya . Ini mengikuti laporan bahwa penggunaan patch dikaitkan
Beberapa faktor unik untuk KHK siklus-panjang adalah penting . Beberapa
dengan sintesis prokoagulan hati yang lebih besar dibandingkan dengan
di antaranya digunakan bersama dengan metode kontrasepsi progestin
penggunaan COC atau cincin vagina (Jensen, 2008; White, 2006). Meskipun
berkelanjutan seperti implan atau suntikan. Perubahan utama adalah hilangnya
kadar estrogen serum puncak lebih rendah dengan penggunaan patch versus
kenormalan menstruasi yang bermanifestasi sebagai episode perdarahan
COC , paparan total lebih besar— efek estrogen bersih yang relatif lebih besar
yang lebih jarang , lebih ringan , dan umumnya tidak dapat diprediksi .
(Kluft, 2008; van den Heuvel, 2005). Meskipun kurangnya asosiasi klinis yang
Misalnya, amenore 6 bulan atau lebih dilaporkan memengaruhi 8 hingga 63
meyakinkan, FDA pada tahun 2008 memerintahkan pelabelan tambalan untuk
persen pengguna siklus diperpanjang . Meskipun dianggap menguntungkan
menyatakan bahwa pengguna mungkin berisiko lebih tinggi untuk
oleh sebagian besar wanita, ini jauh dari jaminan .
mengembangkan VfE. Sampai saat ini, bukti konklusif untuk morbiditas yang
Lebih sering, wanita mengalami lebih sedikit episode perdarahan per bulan.
lebih besar dengan tambalan dibandingkan dengan bentuk KHK lainnya masih
Hal ini memungkinkan perbaikan anemia terkait pada mereka yang mengalami perdarahan
kurang (jick, 2010; Tepper, 2017).
menstruasi yang berat sebelum penggunaan siklus yang diperpanjang .
Namun, karakteristik ini juga membuat beberapa wanita enggan
Cincin Transvaginal Satu
menggunakan metode ini, karena melewatkan menstruasi bulanan dianggap
kontrasepsi hormonal intravaginal tersedia di Amerika Serikat- NuvaRing. Ini
"tidak wajar" . Beberapa orang khawatir bahwa amenore mungkin merupakan
adalah cincin polimer fleksibel dengan diameter luar 54 mm dan diameter tanda kehamilan, dapat mengurangi kesuburan di masa depan , atau dapat
dalam 50 mm ( Gbr . 5-8). meningkatkan risiko neoplasia endometrium. Sebaliknya, temuan mendukung
Intinya melepaskan dosis harian 15 µg etinil estradiol dan 120 µg progestin risiko yang lebih rendah untuk keganasan endometrium dengan penggunaan
etonogestrel. Dosis ini secara efektif menghambat ovulasi, dan tingkat KHK siklik . Jadi secara biologis , tampaknya masuk akal untuk menyimpulkan
kegagalan dilaporkan menjadi 0,65 kehamilan per 100 wanita-tahun (Mulders,
bahwa efek perlindungan ini juga berlaku untuk penggunaan KHK secara
2001; Roumen, 2001).
terus menerus . Selain itu, penekanan hipotalamus-hipofisis-ovarium lebih
Sebelum mengeluarkan, apotek harus menyimpan cincin dalam lemari es.
besar dengan penggunaan terus menerus dan mengurangi kemungkinan
Setelah dibagikan, umur simpannya adalah 4 bulan. Cincin awalnya
lepasnya ovulasi yang disebabkan oleh penundaan dimulainya siklus kontrasepsi baru.
dimasukkan dalam waktu 5 hari setelah timbulnya menstruasi. Setelah 3
minggu, itu dihapus selama 1 minggu untuk memungkinkan pendarahan Interaksi obat
penarikan. Kemudian, cincin baru dimasukkan . Pendarahan terobosan jarang Interaksi antara KHK dan berbagai obat lain memiliki dua bentuk. Pertama,
terjadi. Hingga 20 persen wanita dan 35 persen pria dilaporkan dapat kontrasepsi hormonal dapat mengganggu kerja beberapa obat yang
merasakan cincin saat berhubungan seksual. Jika mengganggu, cincin dapat ditunjukkan pada Tabel 5-7. Sebagai contoh, kadar lamotrigin antikonvulsan
dilepas untuk koitus, tetapi harus diganti dalam waktu 3 jam. biasanya diturunkan oleh KHK (hal. 126).
Sebaliknya , beberapa obat yang ditunjukkan pada Tabel 5-8 dapat

mengurangi efektivitas KHK. Dalam banyak kasus, gen yang mengkode
enzim sistem sitokrom oksidase distimulasi atau ditekan. Khususnya, antibiotik
selain rifampisin tidak menurunkan kemanjuran klinis KPK (Simmons, 2018).
Juga, sebagian besar rejimen antiretroviral untuk pengobatan human
immunodefi• siency infection (HIV) cocok dengan KHK. Pengecualian ,
efavirenz dapat menurunkan kemanjuran KHK, sedangkan KHK dapat
mengurangi efektivitas fosamprenavir (Curtis, 2016; Nanda, 2017). Untuk
agen HIV lainnya, potensi interaksi serupa dapat diteliti di situs web HIV InSite
Universitas California, San Francisco : http://hivinsite.ucsf.edu/insite?
page=ar-00-02.
Interaksi ini seringkali mengharuskan dosis kontrasepsi atau obat lain

disesuaikan untuk memastikan kemanjurannya. Sebagai alternatif, memilih
metode kontrasepsi lain mungkin lebih baik.
Gunakan dengan Gangguan Medis
Rangkuman manfaat kesehatan yang terkait dengan kontrasepsi hormonal

GAMBAR 5·8 Cincin kontrasepsi vagina yang melepaskan estrogen dan
progestin . kombinasi dapat dilihat pada Tabel 5-9. Meskipun ini,
wanita dengan indeks massa tubuh (BMI) ~25 berkualitas rendah dan Kontrasepsi Siklus Panjang
TABEL 5-7. Obat-Obatan yang Dipengaruhi oleh Kombinasi Kontrasepsi Oral (KOK)
Obat yang Berinteraksi Dokumentasi Pengelolaan
Analgesik
Parasetamol Memadai Kemungkinan peningkatan dosis diperlukan
Aspirin Mungkin Kemungkinan peningkatan dosis diperlukan
Meperidin Tersangka Kemungkinan penurunan dosis diperlukan
Morfin Mungkin Kemungkinan peningkatan dosis diperlukan
Antikoagulan
Dicumarol, warfarin Kontroversial
Antidepresan
lmipramine Tersangka Kurangi dosis sekitar sepertiga _
Obat penenang
Diazepam, alprazolam Tersangka Kurangi dosis
Temazepam Bisa jadi Kemungkinan peningkatan dosis diperlukan
benzodiazepin lainnya Tersangka Amati efek yang meningkat
Antiinflamasi
Kortikosteroid Memadai Perhatikan efek yang meningkat, turunkan dosis yang sesuai
Bronkodilator
Aminofilin, teofilin Memadai Kurangi dosis awal hingga sepertiga _
Anti hipertensi
Cyclopenthiazide Memadai Tingkatkan dosis
Metoprolol Tersangka Kemungkinan penurunan dosis diperlukan
Lainnya
Troleandomisin Dugaan kerusakan hati Hindari

Cyclospori ne Bisa jadi Dapat menggunakan dosis yang lebih kecil
Antiretroviral Variabel Lihat pabrikan atau lainnya"
Lamotrigin Memadai Dengan monoterapi atau bila diberikan dengan obat yang tidak diketahui _
untuk mengubah kadar lamotrigin , kemudian hindari KPK
"University of California di San Francisco (UCSF): HIV Insite, 2014.

Dari Gaffield, 2011; Nanda, 2017; Wallach, 2000.
interaksi CHC dengan beberapa gangguan medis kronis dapat

merupakan kontraindikasi relatif atau absolut terhadap penggunaan CHC .
Ini dijelaskan di bagian berikut .
TABEL 5-8. Obat Yang Dapat Mengurangi Khasiat COC Wanita Obesitas dan Kegemukan. Secara umum, KHK sangat efektif
pada wanita gemuk ( Lopez , 2016 ) . Namun,
Obat antituberkulosis
Rifampisin
TABEL 5-9. Beberapa Manfaat Kontrasepsi Oral Kombinasi

Obat antijamur
Estrogen Plus Progestin _
Griseofulvin
Perbaikan jerawat Peningkatan
Antikonvulsan dan obat penenang
kepadatan tulang Pencegahan
Fenitoin, barbiturat, primidone, carbamazepine, oxcarbazepine,
aterogenesis Lebih sedikit
topiramate, rufinamide, felbamate
keluhan pramenstruasi
Obat antiretroviral Penghambatan perkembangan hirsutisme _
Efavirenz Penurunan risiko kehamilan ektopik _
Obat herbal St. John Penurunan aktivitas rheumatoid arthritis _

Mengurangi kehilangan darah menstruasi dan anemia
's Wort
Pengurangan berbagai penyakit payudara jinak _
COC = kombinasi kontrasepsi oral ; EE = etinil estradiol. Peningkatan dismenore dari endometriosis
Dirangkum dari Back, 1980; Berry-Bibee, 2016; Curtis, 2016; Mengurangi risiko kanker endometrium dan ovarium _
Gaffield, 2011; Nanda, 2017; Reimers, 2015; Van Dijke, 1984. Penurunan insiden dan keparahan salpingitis akut _
125
Gangguan
untuk
farmakokinetik
Yang
wanita Kejang
mengatakan,
muda
beberapa. tidak
Sekitar
yangdata
CHC 1 juta
mengenai
merokok
The wanita
American obesitas
ofdapat
yang bertentangan
College
kelebihan menyebabkan
Obstetricians
berat
mengenai
badan usia
risiko perubahan
and reproduksi
Gynecologists
kehamilandiyang
Amerika
(2019d),
(lebih
Studi
Serikat
besar
karena
Kankerkarena
yang
risiko
dandidiagnosis
Hormon
penurunan
absolutnya
Steroid
dengan
kemanjuran
rendah,
, 1987a,b).
beberapa
telah
CHC
menyimpulkan
Namun,
CH
dariCbioavailabiliry
dapat
perlindungan
metode
dipertimbangkan
yang
tersebut.
ini berkurang
neurologis fokal.Untuk
lebih tepat. Edelman,
beberapa wanita, 2009; Holt,
obesitas 2005; Westhoff,
mungkin 2010). Yang
sinergis dengan penting,
kondisi padarendah
banyak
lain , dijelaskan (Brunner,
wanita
karena durasi
selanjutnya, 2005;
ini,
dari
yang mengalami
metode
penghentian
dapat sakit
kontrasepsi
pil
membuat kepala migrain
intrauterin
diperpanjang
KHK menjadiatau tanpa
pil
metode perubahan
progestin saja mungkin
kontrasepsi yang
kurang optimal .
Tromboemboli Vena . Pada awal sejarah CHC, tampak jelas bahwa risiko
trombosis vena dalam dan emboli paru meningkat secara signifikan pada wanita
Pertambahan berat badan yang berlebihan menjadi perhatian dengan
yang menggunakan kontrasepsi ini (Realini, 1985). Risiko ini ditemukan
penggunaan kontrasepsi hormonal apa pun . Gallo dan rekan (2014) kembali
berhubungan dengan dosis estrogen dan telah diturunkan dengan evolusi
menyimpulkan dalam ulasan mereka bahwa bukti yang tersedia tidak cukup untuk mencegah•
formulasi dosis rendah yang hanya mengandung 20 sampai 35 µg etinil estradiol
menambang pengaruh CHC pada penambahan berat badan, meskipun tidak ada efek
(Westhoff, 1998). Sebagai catatan, kemungkinan peningkatan risiko VfE dengan
besar yang terlihat jelas.
KPK yang mengandung drospirenone telah ditunjukkan dalam dua penelitian.
Diabetes Melitus. KPK dosis tinggi dikaitkan dengan sifat antagonis insulin , FDA telah mendorong penilaian manfaat dan risiko VfE pada pengguna pil ini
terutama yang dimediasi oleh progestin. Namun, dengan KHK dosis rendah saat (Food and Drug Administration, 2012; [ick, 2011; Parkin, 2011).
ini , kekhawatiran ini telah dimitigasi. Pada wanita sehat, studi prospektif jangka
panjang yang besar telah menemukan bahwa KPK tidak meningkatkan risiko
diabetes (Rimm, 1992). Selain itu, agen ini tampaknya tidak meningkatkan risiko
Mishell dan rekan kerja (2000) menyimpulkan bahwa risiko VTE tiga hingga
diabetes yang nyata pada wanita dengan diabetes gestasional sebelumnya ( Kjos,
1998 ). Terakhir, penggunaan kontrasepsi ini disetujui untuk wanita diabetes yang empat kali lipat lebih tinggi pada pengguna COC saat ini dibandingkan dengan
tidak merokok yang berusia kurang dari 35 tahun dan tidak memiliki penyakit bukan pengguna. Namun, risiko tanpa kontrasepsi rendah -kira-kira 1 per 10.000
pembuluh darah terkait (American College of Obstetricians and Gynecologists, wanita tahun-dan dengan demikian kejadian KHK hanya 3 sampai 4 per 10.000
2019d). wanita tahun.

Yang penting, risiko yang ditingkatkan KHK ini tampaknya menghilang dengan
cepat setelah pengobatan kontrasepsi dihentikan. Dan, yang tidak kalah pentingnya,
Penyakit kardiovaskular. Secara umum, gangguan kardiovaskular berat risiko VfE ini masih lebih rendah daripada yang diperkirakan selama kehamilan,
membatasi penggunaan CH Cs. Namun, untuk gangguan yang tidak terlalu parah, yang memiliki insidensi 5 hingga 6 per 10.000 wanita tahun.
formulasi saat ini tidak menimbulkan risiko terkait.
Pertama, KHK dosis rendah tidak cukup meningkatkan risiko absolut Beberapa kofaktor meningkatkan kejadian VfE pada wanita yang
hipertensi yang signifikan secara klinis (Chasan-Taber, 1996). Namun, praktik menggunakan kontrasepsi yang mengandung estrogen atau mereka yang
umum bagi pasien untuk kembali 8 hingga 12 minggu setelah inisiasi KHK untuk sedang hamil atau pasca melahirkan. Ini termasuk satu atau lebih dari banyak
evaluasi tekanan darah dan gejala lainnya. Bagi mereka dengan hipertensi kronis trom• bopbilias, yang meliputi defisiensi protein C atau S atau mutasi faktor V
yang sudah mapan, penggunaan KHK diperbolehkan pada mereka dengan Leiden (Bab. 39, p. 834) (Mohllajee, 2006). Faktor lain yang meningkatkan risiko
hipertensi terkontrol dengan baik, jika tidak rumit (American College of VfE adalah hipertensi, obesitas, diabetes, merokok, dan gaya hidup yang kurang
Obstetricians and Gynecologists, 2019d). gerak (Pomp, 2007, 2008).
Studi yang lebih lama menunjukkan risiko dua kali lipat lebih tinggi untuk
Bentuk hipertensi yang parah, terutama yang melibatkan organ akhir , biasanya VTE perioperatif pada pengguna CHC (Robinson, 1991). Data kurang dengan
menghalangi penggunaan KHK. formulasi dosis rendah yang saat ini digunakan, dan dengan demikian American
Wanita yang pernah mengalami infark miokard tidak boleh diberikan KHK. College of Obstetricians and Gynecologists (20 l 9d) merekomendasikan
Konon, kontrasepsi ini tidak meningkatkan risiko de novo untuk iskemia miokard menyeimbangkan risiko VfE terhadap kehamilan yang tidak diinginkan selama 4
pada wanita yang tidak merokok di bawah 35 tahun (Margolis, 2007; Mishell, sampai 6 minggu yang diperlukan sebelum operasi untuk efek trombogenik dari
2000; Organisasi Kesehatan Dunia, 1997). Merokok dengan sendirinya, CH Cs untuk menghilang. Untuk wanita yang menjalani operasi besar dengan
bagaimanapun, merupakan faktor risiko yang kuat untuk penyakit jantung iskemik, imobilitas berkepanjangan, CH Cs dihentikan perioperatif.
dan KHK yang digunakan setelah usia 35 tahun bekerja secara sinergis untuk
Lupus Eritematosus Sistemik. Penggunaan KHK pada wanita dengan lupus
meningkatkan risiko ini .
eritematosus sistemik tanpa komplikasi • (SLE) telah menjadi "poster child" untuk
Gangguan Serebrovaskular. Wanita yang pernah mengalami keduanya penelitian klinis berbasis bukti . Di masa lalu, dan dengan alasan yang baik, KHK
stroke iskemik atau hemoragik sebaiknya tidak menggunakan KHK. Tetapi dikontraindikasikan pada wanita dengan SLE. Ini karena mereka
kejadian pada wanita muda yang tidak merokok rendah, dan penggunaan CH Cs
tidak meningkatkan risiko kedua jenis stroke pada wanita tersebut ( Organisasi mendasari risiko tinggi untuk mengembangkan trombosis vena dan arteri bersama
Kesehatan Dunia, 1996). Stroke lebih sering ditemui pada mereka yang merokok, dengan efek trombogenik dari pil COC dosis tinggi yang lebih tua. Keamanan
memiliki hipertensi , atau sakit kepala migrain dengan aura visual dan yang KOK modern dosis rendah pada banyak wanita dengan SLE ditunjukkan dalam
menggunakan KHK (MacClellan, 2007). dua percobaan acak (Petri, 2005; Sanchez-Guerrero, 2005). Yang penting, KHK
tidak sesuai pada wanita dengan SLE yang memiliki tes positif untuk antibodi
Sakit kepala migrain dapat menjadi faktor risiko stroke pada beberapa wanita antifosfolipid atau memiliki kontraindikasi lain yang diketahui untuk penggunaan
muda. Satu tinjauan sistematis melaporkan bahwa wanita yang menggunakan KHK. Wanita yang terkena dengan antibodi ini memiliki
KPK yang mengalami sakit kepala migrain memiliki risiko stroke dua hingga
empat kali lipat lebih besar dibandingkan dengan bukan pengguna (Tepper, 2016c). tinggi pembekuan risiko.
126
Gangguan
tetapi
perubahan
beberapa Kejang . Sekitar
tidak farmakokinetik
semua,
bentuk
antikonvulsan
epilepsi 1 yang
beberapajuta
. Seperti wanita
CHC
yang
umum obesitas
American
ditunjukkandapat
digunakan
College
pada mengakibatkan
. Salah
of
Tabel
Obstetricians
satu
5-7
mekanisme
dan 5-8,
andmetabolisme
Gynecologists
dengan
( Studi Kanker
beberapa
dan
usia
dan
klirens
obat
reproduksi
Hormon
antiepilepsi
beberapa
Steroid
di Amerika
CHadalah
, 1987a,b).
Cs cukup
Serikat
induksi
Namun,
diubah
didiagnosis
potenoleh
perlindungan
enzim
beberapa
dengan
sistemini
,
berkurang
sitokrom P450 . Pada gilirannya, ini meningkatkan metabolisme steroid kontrasepsi seiringserum
, dan kadar dengan
ini perpanjangan durasi
menurun hingga penghentian
setengahnya pil (Tworoger,
( American
College of Obstetricians and Gynecologists , 2019d ; Zupanc, 2006). 2007). Laporan tentang kemungkinan peningkatan risiko untuk perubahan
premaligna dan ganas pada hati, leher rahim, dan payudara saling
bertentangan dan disajikan selanjutnya.
Pertama, hiperplasia nodular fokal hepatik dan mas hepaticadeno•
jinak sebelumnya dikaitkan dengan KPK yang mengandung estrogen
dosis tinggi yang lebih tua . Namun, penelitian yang mengevaluasi wanita
yang menggunakan KPK dosis rendah kontemporer melaporkan tidak
ada hubungan seperti itu (Hannaford, 1997; Heinemann, 1998). Demikian
Interaksi metabolik ini biasanya tidak menyebabkan peningkatan pula, korelasi awal antara KHK dan karsinoma hepakoselular telah
aktivitas kejang . Satu pengecualian yang mungkin adalah kombinasi disangkal (Maheshwari, 2007; Organisasi Kesehatan Dunia, 1989).
penggunaan KHK dan monoterapi dengan antikonvulsan sant lamotrigin. Untuk wanita dengan tumor yang diketahui, KPK dapat digunakan pada
Tingkat antikonvulsan serum menurun hingga 50 persen, yang dapat mereka dengan hiperplasia nodular fokal, tetapi dihindari pada mereka
meningkatkan risiko kejang (Gaffield, 2011). dengan adenoma hati jinak dan karsinoma hepakoseluler (Kapp, 2009a).
Pedoman berbasis bukti untuk penggunaan kontrasepsi oleh wanita Kedua, ras displasia serviks dan kanker serviks lebih tinggi pada
dengan epilepsi terdaftar di MEC AS . Penggunaan CH Cs pada wanita pengguna KOK . Risiko ini meningkat seiring dengan durasi penggunaan.
epilepsi dinilai sebagai kategori 1. Namun, KHK yang digunakan Namun, menurut International Collaboration of Epidemiological Studies
bersamaan dengan beberapa antikonvulsan dapat mengurangi efektivitas of Cervical Cancer (2007), jika penggunaan COC dihentikan, dalam 10
kontrasepsi atau antikonvulsan . Dengan demikian, wanita epilepsi yang tahun risikonya menjadi sebanding dengan yang tidak pernah • pengguna.
menggunakan antikonvulsan peningkat sitokrom P450 dikonseling Alasan risiko neoplasia ini bersifat spekulatif dan mungkin terkait dengan
mengenai metode kontrasepsi alternatif jika memungkinkan. Jika tidak , paparan human papillomavirus (HPV) yang lebih sering karena penurunan
COC yang mengandung setidaknya 30 µg etinil estradiol harus digunakan . penggunaan metode penghalang. le mungkin juga terkait dengan skrining
Bagi mereka yang menggunakan monoterapi lamotrigin, KHK tidak dianjurkan .sitologi yang lebih sering yang mungkin dimiliki oleh pengguna KPK.
Meskipun bukan KHK, preparat yang hanya mengandung progestin Selain itu, KPK dapat mendukung persistensi infeksi HPV dan ekspresi
juga dipengaruhi oleh penggunaan antikonvulsan yang menginduksi onkogen HPV (de Villiers, 2003). Yang penting , jika displasia serviks
sistem enzim sitokrom P450 . Hal ini menyebabkan penurunan kadar diobati, tingkat kekambuhan tidak lebih tinggi pada pengguna KHK .
progestin serum dan penurunan tingkat supresi ovulasi yang efektif dan
menimbulkan risiko kehamilan yang tidak direncanakan yang tidak dapat Lase, kanker payudara dirangsang oleh hormon steroid seks wanita ,
diterima . tetapi masih belum jelas apakah KHK memiliki efek buruk pada
pertumbuhan atau perkembangan tumor. The Collaborative Group on
Penyakit Hati . Baik estrogen maupun progestin memiliki efek yang Hormonal Factors in Breast Cancer (1996) menganalisis data dari
diketahui pada fungsi hati. Kolestasis dan ikterus kolesratik , yang penelitian yang melibatkan lebih dari 53.000 wanita dengan kanker
berkembang lebih sering pada kehamilan, juga jarang diinduksi oleh payudara dan 100.000 wanita yang tidak terpengaruh . Mereka
penggunaan KHK. Karena kerentanan kemungkinan disebabkan oleh menemukan risiko 1,24 kali lipat lebih tinggi yang signifikan bagi
mutasi gen transpor bilirubin yang diwariskan, cholescasis dengan KHK pengguna COC saat ini. Risiko ini turun menjadi 1,16 untuk 1 co 4 tahun
lebih mungkin terjadi pada wanita yang juga terpengaruh selama setelah penghentian COC dan 1,07 untuk ac 5 co 9 tahun. Risiko tidak
kehamilan. Menghentikan KHK biasanya mengatasi gejala. dipengaruhi oleh usia penggunaan pertama kali, lama penggunaan,
Apakah efek kolestatik dari KHK ini juga meningkatkan risiko riwayat kanker payudara dalam keluarga , penggunaan pertama sebelum
kolelitiasis dan kolesistektomi berikutnya tidak jelas. Setiap risiko yang kehamilan, atau dosis atau jenis hormon yang digunakan. Kurangnya
meningkat cenderung kecil, dan efek yang diketahui dari peningkatan korelasi ini berfungsi untuk mempertanyakan peran kausal KPK dalam tumorigenesis pa
paritas pada penyakit kandung empedu juga harus dipertimbangkan. Peneliti Collaborative Group juga menemukan bahwa tumor terkait
Mengenai wanita dengan virus hepatitis atau sirosis, WHO telah COC cenderung kurang agresif dan kanker terdeteksi pada tahap awal .
memberikan rekomendasi (Kapp, 2009b). Untuk wanita yang memiliki Mereka berpendapat bahwa peningkatan diagnosis kanker mungkin
hepatitis aktif , KHK tidak boleh dimulai , tetapi ini dapat dilanjutkan pada karena pengawasan yang lebih intensif di kalangan pengguna. Dalam
wanita yang mengalami peningkatan penyakit hati saat sudah studi kasus-kontrol 4575 kasus dan 4682 kontrol-tidak ada hubungan
mengonsumsi KHK . Penggunaan kontrasepsi progestin saja pada wanita yang ditemukan dengan penggunaan KPK saat ini atau sebelumnya dan
ini tidak dibatasi . kanker payudara (Marchbanks, 2002). Akhirnya, wanita heterozigot untuk
Dengan sirosis, penyakit terkompensasi ringan tidak membatasi mutasi gen BRCAI atau BRCA2 tidak memiliki insiden kanker payudara
penggunaan CH Cs atau metode progestin saja . Namun, pada mereka atau ovarium yang lebih tinggi dengan penggunaan KPK (Brohet, 2007 ).
dengan penyakit dekompensasi yang parah , semua jenis hormonal dihindari. Sehubungan dengan penyakit payudara jinak , Vessey dan Yeates (2007)
melaporkan bahwa penggunaan KOK tampaknya menurunkan risiko
Penyakit Neoplastik. Efek stimulasi steroid seks pada beberapa jenis relatif .
kanker menjadi perhatian. Akan tetapi, tampaknya semua hormon ini
tidak menyebabkan kanker (Hannaford, 2007). Sebuah laporan dari
Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer (2008) • Kontrasepsi Hanya Progestin
memverifikasi penelitian sebelumnya yang menunjukkan efek perlindungan Kontrasepsi yang hanya mengandung progestin dikembangkan untuk
terhadap kanker endometrium dan kanker ovarium. meniadakan efek samping estrogen yang tidak diinginkan. Progestin bisa
disampaikan melalui beberapa rute yang meliputi tablet, suntikan, alat Progestin suntik memiliki kemanjuran kontrasepsi yang setara atau
kontrasepsi, dan implan subdermal. lebih baik daripada KPK. Dengan penggunaan yang sempurna, DMPA
memiliki tingkat kehamilan 0,2 persen, tetapi tingkat kegagalan penggunaan
Pil Progestin Saja biasa mencapai 7 persen pada 12 bulan (Trussell, 2018). Depot proges•
Juga disebut pil mini, POPs diminum setiap hari. Mereka tidak dapat terone tidak menekan laktasi, dan anemia defisiensi besi lebih kecil
dipercaya menghambat ovulasi, melainkan mengentalkan lendir serviks kemungkinannya pada pengguna jangka panjang karena perdarahan
dan desidualisasi dan atrofi endometrium. Karena perubahan lendir tidak menstruasi yang lebih sedikit . Suntikan progestin tidak boleh dikonsumsi
bertahan lebih dari 24 jam, agar efektif secara maksimal , pil idealnya oleh wanita dengan kehamilan, perdarahan uterus yang tidak dapat
diminum pada waktu yang sama setiap hari. Penggunaannya belum dijelaskan, kanker payudara, aktif atau riwayat penyakit tromboemboli,
mencapai popularitas yang luas karena insiden perdarahan tidak teratur penyakit serebrovaskular, atau penyakit hati yang signifikan (Pfizer, 2017).
yang jauh lebih tinggi dan tingkat kehamilan yang sedikit lebih tinggi Seperti kebanyakan metode kontrasepsi progestin saja , DMPA tidak
dibandingkan dengan KHK (lihat Tabel 5-1). secara signifikan mempengaruhi metabolisme lipid, kadar glukosa, faktor
POPs memiliki efek minimal jika ada pada metabolisme karbohidrat hemostatik, fungsi hati, fungsi tiroid, dan tekanan darah (Derflinger, 2002).
dan faktor koagulasi . Mereka tidak menyebabkan atau memperburuk Selain itu, ini belum terbukti meningkatkan risiko VTE, stroke, atau penyakit
hipertensi dan dengan demikian mungkin ideal untuk beberapa wanita kardiovaskular (Mancha, 2012; Organisasi Kesehatan Dunia, 1998).
dengan risiko lebih tinggi untuk komplikasi kardiovaskular lainnya. Karena
tidak mengganggu produksi ASI, POP cocok untuk wanita menyusui . Meskipun demikian, informasi peresepan pabrikan sering mencantumkan
Ketika digunakan dalam kombinasi dengan menyusui, POPs hampir 1 GO- kondisi trombosis atau tromboemboli sebagai kontraindikasi•
persen efektif hingga 6 bulan (Betrabet, 1987; Shikary, 1987). POPs tidak tions. Namun, untuk individu dengan gangguan ini, US MEC
boleh dikonsumsi oleh wanita dengan perdarahan uterus yang tidak dapat mempertimbangkan metode yang mengandung progestin kategori 2.
dijelaskan , kanker payudara, neoplasma hati, kehamilan, atau penyakit
hati berat aktif (Janssen Pharmaceuticals, 2017). Efek Terkemuka . Pasien yang tertarik dengan DMPA harus terbiasa
dengan potensi efek dan efek sampingnya. Pertama, seperti tipikal
Kepatuhan sangat penting untuk penggunaan POP . Jika pil diminum kontrasepsi progestin saja , DMPA biasanya menyebabkan perdarahan
terlambat bahkan 4 jam , bentuk kontrasepsi tambahan harus digunakan tipe menstruasi yang tidak teratur . Cromer dan rekan kerja (1994)
selama 48 jam berikutnya. Hal ini dapat menyebabkan kelemahan utama melaporkan bahwa seperempat wanita menghentikan penggunaannya
lainnya, yaitu risiko kegagalan kontrasepsi yang lebih tinggi dibandingkan pada tahun pertama karena perdarahan yang tidak teratur. Amenore dapat
dengan KHK. Selain itu, dengan kegagalan, proporsi kehamilan ektopik berkembang setelah penggunaan yang lama, dan wanita diberi konseling
meningkat (Sivin, 1991). tentang efek jinak ini.
Kerugian lainnya adalah perdarahan uterus yang tidak teratur. Ini Penekanan ovulasi yang berkepanjangan juga dapat bertahan setelah
mungkin ditandai dengan amenore, perdarahan intermenstrual, atau suntikan DMPA dihentikan. Dalam studi sebelumnya oleh Gardner dan
perdarahan menstruasi berat yang berkepanjangan . Seperti metode Mishell (1970), seperempat wanita tidak melanjutkan menstruasi secara
kontrasepsi lain yang mengandung progestin , kista ovarium fungsional teratur hingga satu tahun. Dengan demikian, DMPA mungkin bukan pilihan
berkembang dengan frekuensi yang lebih besar , meskipun biasanya tidak terbaik bagi wanita yang berencana menggunakan kontrasepsi hanya
memerlukan intervensi (Hidalgo, 2006; lnki, 2002). sebentar sebelum mencoba untuk hamil.
Kepadatan mineral tulang juga dapat berkurang secara signifikan
Formulasi Progestin karena penurunan kadar estrogen dan paling mengkhawatirkan pada
Suntik . Tiga persiapan depot progesteron yang dapat disuntikkan • pengguna jangka panjang . Kehilangan ini sangat relevan bagi remaja
digunakan di seluruh dunia. Metode ini populer di Amerika Serikat dan karena kepadatan tulang bertambah paling cepat dari usia IO sampai 30
digunakan oleh sekitar 5 persen wanita yang memilih alat kontrasepsi tahun (Sulak, 1999). Selain itu, kepadatan mineral tulang yang menurun
(Daniels, 2015). Progestin injeksi memiliki mekanisme kerja yang mirip mungkin menjadi perhatian bagi wanita perimenopause, yang akan segera
dengan progestin oral dan meliputi viskositas mukus serviks yang lebih memasuki menopause, masa pengeroposan tulang yang dipercepat.
besar, pembentukan trium endome yang tidak mendukung implantasi, dan Kekhawatiran ini mendorong FDA pada tahun 2004 untuk meminta
supresi ovulasi yang tidak dapat diprediksi . peringatan kotak hitam bahwa DMPA "harus digunakan sebagai metode
KB jangka panjang - lebih dari 2 tahun - hanya jika metode KB lainnya
Persiapan injeksi termasuk depot medroxyprogesterone acetate yang tidak memadai." Ada beberapa faktor yang meringankan yang
dipasarkan sebagai Depo-Prouera. Dosis 150 mg diberikan melalui injeksi menyeimbangkan kekhawatiran ini. Pertama, meskipun pengeroposan
intramuskular setiap 90 hari. Turunan DMPA dipasarkan sebagai depo - tulang paling besar terjadi selama 2 tahun pertama, kemudian akan sangat
subQprovera 104, dan dosis I04-mg diberikan secara subkutan setiap 90 melambat . Kedua, sebagian besar tulang yang hilang selama penggunaan
hari. Karena penyerapan lebih lambat dengan suntikan subkutan, dosis kontrasepsi dipulihkan dalam 5 tahun setelah penghentiannya (Clark,
104 mg setara dengan sediaan intramuskular 150 mg (jain, 2004). Dengan 2006; Hare!, 2010). Singkatnya , American College of Obstetricians and
kedua metode tersebut, jika dosis awal diberikan dalam 5 hari pertama Gynecologists (2019c) telah menyimpulkan bahwa kekhawatiran kehilangan
setelah onset menstruasi, tidak diperlukan kontrasepsi cadangan (Haider, kepadatan tulang seharusnya tidak mencegah atau membatasi penggunaan
2007). Depot progestin injeksi ketiga yang saat ini tidak tersedia di metode kontrasepsi ini.
Amerika Serikat adalah norethindrone enanthate, yang dipasarkan Potensi risiko kanker, tingkat karsinoma serviks in-situ mungkin
sebagai Norgest, dan dosis 200 mg disuntikkan secara intramuskular meningkat dengan penggunaan DMPA. Namun, risiko kanker serviks atau
setiap 2 bulan. neoplasma hati tidak lebih tinggi dengan metode ini (Thomas, 1995).
Secara menguntungkan, ovarium dan
tingkat kanker endometrium menurun (Kaunitz, 1996; Organisasi Kesehatan perlindungan terhadap PMS. Kondom nonalergenik dibuat dengan elastomer
Dunia, 1991). Selain itu, Skegg dan rekan (1995) mengumpulkan hasil studi termoplastik sintetik, seperti poliuretan, yang juga digunakan pada beberapa
kontrol kasus • Selandia Baru dan WHO yang mencakup hampir 1800 wanita sarung tangan bedah. Kondom ini efektif terhadap PMS tetapi memiliki tingkat
penderita kanker payudara. Dibandingkan dengan 14.000 kontrol, penggunaan kerusakan dan selip • halaman yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan
kontrasepsi DMPA dikaitkan dengan risiko kanker dua kali lipat dalam 5 tahun kondom oflatex (Gallo, 2006).
pertama penggunaan. Namun, risiko keseluruhan tidak meningkat. Dalam percobaan acak dari 901 pasangan, Steiner dan rekan (2003)
mendokumentasikan kerusakan dan selip dengan 8,4 persen kondom poliuretan
Efek lainnya, beberapa wanita melaporkan nyeri payudara dengan dibandingkan dengan hanya 3,2 persen kondom lateks. Mereka juga melaporkan
penggunaan DMPA. Depresi juga telah dicatat, tetapi hubungan sebab akibat bahwa kemungkinan kehamilan tipikal 6 bulan adalah 9,0 persen dengan
tidak terbukti. Akhirnya, meskipun kenaikan berat badan sering dikaitkan dengan kondom poliuretan tetapi hanya 5,4 persen dengan kondom lateks.
depot progestin, tidak semua penelitian menunjukkan hal ini (Bahamondes,
2001; Mainwaring, 1995; Moore, 1995; Taneepanichskul, 1998). Beksinska dan
rekan kerja (201 O) melaporkan bahwa remaja yang menggunakan DMPA Kondom Wanita
intramuskular memperoleh 2,3 kg lebih banyak berat badan selama interval 4 Diproduksi oleh banyak perusahaan dengan nama berbeda, kondom wanita
sampai 5 tahun dibandingkan dengan berat badan yang diperoleh remaja yang mencegah kehamilan dan PMS. Salah satu merek yang tersedia di Amerika
menggunakan KPK. DMPA subkutan juga dapat menyebabkan kenaikan berat Serikat adalah FC2 Female Condom— selubung silinder poliuretan dengan
badan pada sebagian besar wanita (Westhoff, 2007b). Karena wanita yang cincin poliuretan fleksibel di setiap ujungnya (Gbr. 5-9). Cincin terbuka tetap
menambah berat badan dalam 6 bulan pertama penggunaan lebih cenderung berada di luar vagina, dan cincin dalam yang tertutup dipasang di belakang sim•
mengalami kenaikan berat badan progresif jangka panjang , Le dan rekan kerja fisis dan di bawah serviks seperti diafragma (Gbr. 5-10). Tidak boleh digunakan
(2009) menyarankan bahwa wanita ini mungkin mendapat manfaat dari konseling dengan kondom pria karena bersama-sama dapat tergelincir, sobek, atau
dini. tergeser. Tes in vitro menunjukkan kondom wanita tidak dapat ditembus HIV,
cytomegalovirus, dan virus hepatitis B. Seperti yang ditunjukkan pada Tabel
5-1, angka kehamilan lebih tinggi dibandingkan dengan kondom pria.
METODE KONTRASEPSI TINGKAT KETIGA
Metode kontrasepsi dalam kelompok ini dianggap cukup efektif . Satu jenis
termasuk metode penghalang, yang dirancang untuk mencegah sperma
Diafragma PlusSpermisida Diafragma
fungsional mencapai dan membuahi sel telur. Kategori lainnya terdiri dari metode
terdiri dari kubah karet bundar dengan berbagai diameter yang didukung oleh
kesadaran • kesuburan . Mungkin lebih dari metode kontrasepsi lainnya, metode
pegas logam melingkar (Gbr. 5-11). Bila digunakan dalam kombinasi dengan jeli
yang cukup efektif memiliki tingkat keberhasilan tertinggi bila digunakan oleh
atau krim spermisida , ini bisa sangat efektif. Spermisida dioleskan ke permukaan
pasangan yang berdedikasi untuk menggunakannya.
serviks secara terpusat di cangkir dan di sepanjang tepinya. Alat tersebut
kemudian ditempatkan di dalam vagina sehingga serviks, forniks vagina , dan
dinding vagina anterior terpisah secara efektif dari bagian vagina dan penis
• Metode Penghalang lainnya. Pada saat yang sama, agen spermisida yang ditempatkan di tengah
' Metode ini termasuk diafragma vagina dan kondom pria dan wanita. Seperti ditahan pada serviks oleh diafragma . Ketika diposisikan dengan tepat, pelek
ditunjukkan pada Tabel 5-1, angka kehamilan yang dilaporkan untuk metode ini dimasukkan jauh ke dalam forniks vagina posterior . Unggul,
dengan penggunaan sempurna bervariasi dari 2 hingga 16 persen pada tahun
pertama penggunaan dan sangat tergantung pada penggunaan yang benar dan
konsisten .
Kondom Pria
Sebagian besar kondom terbuat dari karet lateks, dan berbagai ukuran dibuat
untuk mengakomodasi anatomi. Lebih jarang, poliuretan atau sekum domba
digunakan .
Kemanjuran kondom ditingkatkan secara nyata dengan res • ervoir tip.
Pelumas harus berbahan dasar air karena produk berbahan dasar minyak
merusak kondom lateks dan diafragma (Waldron, 1989). Langkah-langkah kunci
untuk memastikan keefektifan kondom yang maksimal meliputi: (1) digunakan
setiap kali koitus, (2) ditempatkan sebelum kontak penis dan vagina , (3) ditarik
saat penis masih ereksi, (4) alasnya dipegang selama penarikan, dan (5)
digunakan dengan spermisida.
Keuntungan yang berbeda dari kondom adalah , jika digunakan dengan
benar, kondom memberikan perlindungan yang cukup besar--tidak mutlak--
terhadap banyak penyakit menular seksual. Kondom juga membantu mencegah
perubahan serviks pramaligna, mungkin dengan memblokir transmisi HPV (Winer, 2006).
Untuk individu yang sensitif terhadap lateks , tersedia kondom alternatif.
Kondom terbuat dari usus domba - kulit alami
GAMBAR 5-9 Kondom wanita . (Direproduksi dengan izin dari The
atau kondom kulit domba - efektif, tetapi tidak memberikan Cervical Barrier Advancement Society dan Ibis Reproductive Health.)
B
GAMBAR S-10 Pemasangan dan pemosisian kondom wanita . A. Cincin bagian dalam diperas untuk dimasukkan dan ditempatkan serupa dengan diafragma . _ _
8. Cincin bagian dalam didorong ke dalam dengan jari telunjuk .
pinggirannya terletak di dekat permukaan dalam simfisis tepat di bawah minimal 6 jam setelah berhubungan. Karena sindrom syok toksik telah
uretra (Gbr. 5-12). Jika diafragma • terlalu kecil, diafragma tidak akan tetap dijelaskan setelah penggunaannya, diafragma tidak dibiarkan lebih dari 24
pada tempatnya. Jika terlalu besar, akan kurang nyaman saat diposisikan. jam.
Karena variabel ukuran dan fleksibilitas pegas harus ditentukan, diafragma Penggunaan diafragma yang tepat membutuhkan tingkat motivasi yang tinggi.
hanya tersedia dengan resep dokter. Karena persyaratan penempatan Vessey dan rekan kerja (1982) melaporkan tingkat kehamilan hanya 1,9 hingga
yang tepat, diafragma mungkin bukan pilihan yang efektif untuk wanita 2,4 per 100 wanita-tahun untuk pengguna yang patuh. Dalam sebuah penelitian
dengan prolaps organ panggul yang signifikan. Rahim yang malposisi dapat kecil , Bounds and associates (1995) melaporkan tingkat kegagalan yang jauh
menyebabkan posisi diafragma tidak stabil yang mengakibatkan ekspulsi. lebih tinggi yaitu 12,3 per 100 wanita tahun. Tingkat kehamilan yang tidak
diinginkan lebih rendah pada wanita yang lebih tua dari 35 tahun dibandingkan
dengan wanita yang lebih muda.
Untuk penggunaan, diafragma dan agen spermisida dapat dimasukkan
dengan baik sebelum hubungan seksual, tetapi jika lebih dari 2 jam berlalu, Tutup Serviks
spermisida tambahan ditempatkan di vagina bagian atas untuk perlindungan Alat penghalang silikon yang dapat digunakan kembali dan dapat dicuci ini
maksimal. Spermisida juga ditempatkan sebelum setiap episode koitus. mengelilingi serviks untuk menghalangi jalan sperma dan dikombinasikan
Diafragma tidak dilepas untuk di dengan pembunuh sperma . Dipasarkan di Amerika Serikat, FemCap saat ini
GAMBAR 5·11 Kelompok tiga diafragma . (Direproduksi dengan GAMBAR S- 12 Diafragma yang dipasang menciptakan penghalang
izin dari The Cervical Barrier Advancement Society dan Ibis Reproductive fisik antara vagina dan serviks .
Health.)
GAMBAR S-13 CycleBeads. Selama penggunaan, manik merah GAMBAR 5-14 Film kontrasepsi vagina . Film ini pertama kali dilipat menjadi
menunjukkan onset men • ses , dan pita hitam kecil dimajukan untuk setiap dua dan kemudian dilipat ke atas dan melewati ujung jari yang memasukkan .
hari dalam siklus menstruasi . Ketika manik - manik putih tercapai, Setelah dimasukkan di dekat serviks, film akan larut untuk menghasilkan
pantangan diamati sampai manik - manik coklat mulai lagi. (Direproduksi spermisida .
dengan per• misi dari Cycle Technologies.)
tersedia dalam diameter 22-, 26-, dan 30-mm untuk mengakomodasi dan benar, bagaimanapun, spermisida dilaporkan memiliki tingkat
ukuran serviks . Ini dapat dimasukkan kapan saja sebelum hubungan kegagalan hingga 28 kehamilan per 100 wanita-tahun dengan penggunaan
seksual dan harus dibiarkan setidaknya selama 8 jam setelahnya. Dosis sempurna (lihat Tabel 5-1). Jika kehamilan terjadi dengan penggunaan,
dan dosis ulang spermisida mencerminkan hal itu dengan diafragma. spermisida tidak bersifat teratogenik {Briggs, 2017).
Spermisida yang terutama mengandung nonoksinol-9 tidak memberikan
Metode Berbasis Kesadaran Kesuburan Bentuk perlindungan terhadap PMS . Selain itu, penggunaan non -oxynol-9 jangka
panjang dilaporkan memiliki efek minimal pada flora vagina (Schreiber,
kontrasepsi ini melibatkan identifikasi hari- hari subur dari siklus menstruasi
2006).
( Gbr. 5-13). Pasangan tersebut kemudian dapat menghindari hubungan
seksual atau menggunakan metode penghalang selama hari - hari
tersebut. Kemanjuran komparatif metode berbasis kesadaran kesuburan • Spons Kontrasepsi Spons kontrasepsi
masih belum diketahui (Peragallo Urrutia, 2018). Jelas, instruksi yang diperkenalkan kembali di Amerika Serikat pada tahun 2005. Spons ini
tepat sangat penting, dan pembuatan bagan yang kompleks terlibat. dijual bebas, terdiri dari cakram poliuretan yang diresapi nonoxynol-9 yang
Bagan ini, serta saran terperinci , tersedia dari FertilityUK untuk Inggris dapat dimasukkan hingga 24 jam sebelum hubungan seksual (Gbr. 5-15) .
Raya di: www.fertilityuk.org . Itu
METODE KONTRASEPSI TINGKAT KEEMPAT
Spermisida
Kontrasepsi ini dipasarkan dalam berbagai bentuk krim, jeli, supositoria,
busa aerosol , dan film (Gbr. 5-14). Mereka digunakan secara luas di
Amerika Serikat, dan sebagian besar tersedia tanpa resep. Kemungkinan
pengguna termasuk wanita yang menganggap metode lain tidak dapat
diterima. Mereka berguna terutama bagi wanita yang membutuhkan
perlindungan sementara, misalnya selama minggu pertama setelah
memulai CHC atau saat menyusui.
Agen spermisida memberikan penghalang fisik untuk pen• etrasi
sperma dan aksi spermisida kimiawi . Bahan aktifnya adalah nonoxynol-9
atau octoxynol-9 . Yang penting, spermisida harus diendapkan tinggi di
vagina yang bersentuhan dengan serviks sesaat sebelum hubungan
seksual. Durasi efektivitas maksimal mereka biasanya tidak lebih dari 1
jam. Setelah itu, mereka harus dimasukkan kembali sebelum hubungan
seksual berulang. Douching, jika dilakukan, dihindari setidaknya 6 jam
setelah hubungan seksual.
GAMBAR 5-15 Spons vagina . Saat berada di posisinya , spon redup
Tingkat kehamilan yang tinggi terutama disebabkan oleh ketidakkonsistenan • menonjolkan permukaan serviks , dan lingkaran pita menghadap ke luar
penggunaan tenda daripada kegagalan metode. Bahkan jika dimasukkan secara teratur untuk memudahkan pengait dengan jari untuk melepasnya .
disc dibasahi dan ditempatkan langsung pada serviks. Saat berada di tempat, • Opsi Berbasis Hormon
spons memberikan kontrasepsi terlepas dari jumlah episode coital. Untuk Mekanisme Aksi
kemanjuran, tetap di tempat selama 6 jam setelah hubungan seksual, dan
Kontrasepsi hormonal memiliki mekanisme kerja yang berbeda tergantung
untuk menurunkan risiko iritasi dan infeksi , tetap tidak lebih dari 30 jam
pada hari siklus menstruasi mana hubungan seksual terjadi dan pada hari
(Mayer Laboratories, 2011). Meski mungkin lebih nyaman, spons kurang
apa tablet diberikan ( Croxatto , 2003 ).
efektif dibandingkan diafragma atau kondom.
Salah satu modus utama adalah penghambatan atau penundaan ovulasi
(Marions, 2004). Mekanisme lain yang disarankan termasuk perubahan
endometrium yang mencegah implantasi, gangguan pada transportasi atau
KONTRASEPSI DARURAT penetrasi sperma , dan gangguan fungsi korpus luteum ( American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2018b).
Kontrasepsi darurat (EC) sesuai untuk wanita yang datang untuk perawatan
Terlepas dari efek ini , setiap metode yang digunakan untuk kontrasepsi
kontrasepsi setelah hubungan seksual konsensual tetapi tanpa perlindungan
pascakoitus akan menemui kegagalan. Kehamilan yang berkembang
atau setelah penyerangan seksual . Jika digunakan dengan benar, beberapa
meskipun kontrasepsi hormonal darurat tampaknya tidak terpengaruh oleh
metode secara substansial akan menurunkan kemungkinan kehamilan yang
profilaksis ini . Selain itu , kontrasepsi hormonal darurat bukanlah bentuk
tidak diinginkan pada para wanita ini. Metode yang saat ini tersedia meliputi
aborsi medis . Sebaliknya, metode ini mencegah ovulasi atau implantasi.
senyawa yang mengandung steroid seks , senyawa antiprogesteron , dan
AKDR - Cu (Tabel 5-10).
Kecuali mungkin IUD tembaga , metode EC lainnya umumnya • tidak
Karena durasi penggunaannya pendek , wanita dengan kondisi yang
akan mencegah kehamilan akibat episode • hubungan seksual berikutnya
biasanya kontraindikasi bentuk hormonal dapat diberikan ini untuk EC.
selama siklus yang sama . Oleh karena itu , penggunaan teknik penghalang
direkomendasikan sampai menstruasi berikutnya .
Informasi mengenai EC tersedia untuk penyedia layanan kesehatan atau
Ketika menstruasi tertunda 3 minggu dari waktu yang diharapkan ,
pasien melalui beberapa sumber 24 jam:
kemungkinan kehamilan meningkat dan pengujian yang tepat dilakukan .
• Kongres Ahli Obstetri dan Ginekologi Amerika:
www.acog.org •
Kombinasi Estrogen-Progestin Juga dikenal
Hotline Kontrasepsi Darurat dan situs web: 1-888-NOT 2-LATE
(888-668-2528) dan www.not-2-late.com • Proyek Teknologi Kesehatan sebagai metode Yuzpe , regimen yang mengandung COC yang ditunjukkan
Reproduksi : rhtp.org/work/contraception/ emergency- contraception /. pada Tabel 5-10 telah disetujui oleh FDA untuk digunakan sebagai EC
( Yuzpe, 1974). Pil harus diminum dalam waktu 72 jam
TABEL 5-10. Metode yang Tersedia untuk Digunakan sebagai Kontrasepsi Darurat
Pil
metode Perumusan per Dosis
Pil progestin saja

Rencana• 0,75 mg levonorgestrel 150
Rencana B Satu Langkah" mg levonorgestrel
pil SPRM
Ellab ulipristal asetat 30 mg
coc pilla.cd
Ogestrel Lo/ 0,05 mg etinil estradiol + 0,5 mg norqestrel" 0,03 mg etinil 2
Ovral Trivora estradiol + 0,3 mg norqestrel" 0,03 mg etinil estradiol + 4
(merah muda) 0,125 mg levonorgestrel O.Q2 mg etinil estradiol + 0,1 mg 4
Aviane levonorgestrel 5
IUD yang mengandung tembaga

ParaGard T 380A
"Pengobatan terdiri dari dosis yang diminum dengan selang waktu 12 jam .
'Pengobatan terdiri dari dosis tunggal yang diminum sekali.
' Penggunaan agen antiemetik sebelum minum obat akan mengurangi risiko mual , yang merupakan efek samping yang umum . _ _ dA daftar COC
lain yang sesuai dan takarannya dapat ditemukan di https://ec.princeton.edu/questions/dose.html#dose.
"Norqestrel mengandung dua isomer, dan hanya satu dari isomer ini yang bioaktif, yaitu levonorgestrel. Dengan demikian, jumlah norgestrel yang
dibutuhkan untuk keberhasilan adalah dua kali lipat dari rejimen berbasis levonorgestrel .
COC = kombinasi kontrasepsi oral ; IUD = alat kontrasepsi dalam rahim ; SPRM = modulator reseptor progesteron selektif .
hubungan seksual , lebih efektif semakin cepat dikonsumsi , tetapi dapat keuntungannya adalah bahwa metode ini juga menerapkan metode
diberikan hingga 120 jam . Dosis awal diikuti 12 jam kemudian dengan kontrasepsi 10 tahun yang efektif . _
dosis kedua .
Khasiat ditentukan oleh jumlah kehamilan yang diamati setelah
REFERENSI
pengobatan dibagi dengan perkiraan jumlah yang akan terjadi tanpa
pengobatan . _ _ _ Fraksi yang dicegah ini berkisar antara laporan dan AdelmanMR, DasselMW, Sharp HT: Manajemen komplikasi yang ditemukan
rata- rata 75 persen dengan rejimen COC (American College of dengan sterilisasi histeroskopi Essure: tinjauan sistematis.J Minim
InvasiveGynecol 21 ( 5):733, 2014 Akers AY, SteinwayC, Sonalkar S , et al:
Obstetricians and Gynecologists, 2018b). Mengurangi rasa sakit selama pemasangan alat kontrasepsi : uji coba terkontrol
secara acak pada remaja dan wanita muda . Obster Gynecol 130(4):795, 2017
Mual dan muntah sering terjadi pada rejimen COC karena dosis
AlvarezF, BracheV, FernandezE, dkk : Wawasan baru tentang cara kerja alat
estrogennya yang tinggi . Antiemetik oral yang diminum minimal 1 jam kontrasepsi dalam rahim pada wanita . Fertil Steril 49(5):768, 1988 American
sebelum setiap dosis dapat mengurangi gejala . Dalam uji coba ran• Academy of Pediatrics: Kontrasepsi untuk remaja. Pediatrics 134(4):el244, 2014
domized , dosis pretreatment 1 jam baik meclizine 50 mg atau American College of Obstetricians and Gynecologists: Long-actingreversible
contraception:implants and intrauterine device. Buletin Praktek No. 186, November
metoclopramide 10 mg efektif (Ragan, 2003 ; Raymond, 2000). Jika 2017 American College of Obstetricians and Gynecologists: Remaja dan
muntah terjadi dalam 2 jam setelah pemberian dosis , dosis pengganti kontrasepsi reversibel jangka panjang : implan dan alat kontrasepsi dalam
diberikan . rahim .
Opini Komite No. 735, 20 Mei !8a

Regimen Hanya Progestin Metode American College of Obstetriciansand Gynecologists: Kontrasepsi darurat .
EC khusus progestin dipasarkan sebagai Plan B dan Plan B Satu Buletin Praktek No. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 195, 20 Juni !8c American College
of Obstetricians and Gynecologists: Manfaat dan risiko
Langkah. Paket B terdiri dari dua tablet, masing - masing mengandung
0,75 mg levonorgestrel. Dosis pertama diminum dalam waktu 72 jam
setelah koitus tanpa perlindungan tetapi dapat diberikan selambat - sterilisasi . Buletin Praktek No. 208, 20 Maret l9a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Clinical challengeof long-
lambatnya 120 jam , dan dosis kedua diminum 12 jam kemudian ( lihat Tabel 5-10 ) .
acting reversiblecontraceptivemethods.Opini Komite No. 672, September
Ngai dan rekan (2005) juga menunjukkan bahwa interval 24 jam antara 2016, Ditegaskan kembali 20!9b American College of Obstetricians and
pemberian dosis efektif . Plan B One-Step adalah dosis tunggal Gynecologists : Depot medroxyproges• terone acetate dan efek tulang . Opini
Komite No. 602, Juni 2014, Ditegaskan kembali 20 !9c
levonorgestrel 1,5 mg , yang diminum idealnya dalam 72 jam atau
hingga 120 jam setelah hubungan seksual . American College of Obstetricians and Gynecologists: Penggunaan kontrasepsi
Sebagian besar penelitian, termasuk uji coba multisenter WHO , hormonal pada wanita dengan kondisi medis yang menyertai . Buletin Latihan
No. 206, February20!9d
menunjukkan bahwa rejimen progestin saja lebih efektif daripada rejimen Masyarakat Amerika untuk Kedokteran Reproduksi: Pembalikan vasektomi.
KPK untuk mencegah kehamilan ( von Hertzen , 2002). American College Fertil Steril 90(5 Suppl):S78, 2008 AmundsenGA, RarnakrishnanK: Vasektomi:
analisis "mani". Medi Selatan
of Obstetricians and Gynecologists ( 2018b ) menyebutkan tingkat
J 97:54, 2004
kehamilan sekitar 50 persen lebih rendah dengan levonorgestrel BackDJ, BreckenridgeAM, Crawford FE, et al: Pengaruh rif.unpicin terhadap
dibandingkan dengan KPK . Eilertson dan rekan (2003) melaporkan farmakokinetik ethynylestradiolin women . Kontrasepsi21(2): 135, 1980
BahamondesL, Del CastilloS, TabaresG, et al : Perbandingan kenaikan berat
tingkat pencegahan kehamilan 55 persen bahkan jika Plan B diambil
badan pengguna depot medroxyprogesteroneacetate dan copper IUD sampai
selambat - lambatnya 4 sampai 5 hari setelah hubungan antar • tanpa 5 tahun . Kontrasepsi 64(4):223, 2001 BahamondesL, FaundesA, Sobreira-
pelindung . Dari penelitian kecil, data farmakokinetik yang lebih baru Lima B, dkk: TCu 380A IUD : metode kontrasepsi permanen yang dapat
dibalikkan pada wanita berusia di atas 35 tahun .
menunjukkan bioavailabilitas yang lebih rendah dari dosis 1,5 mg pada
Kontrasepsi 72(5):337, 2005
wanita obesitas dibandingkan dengan pasien dengan berat badan normal (Natavio, 2019;
Balci 0, Praditpan,
Mahmoud 2017).
AS, Capar M, et al: Diagnosis dan penatalaksanaan alat
Namun, tingkat kehamilan pada wanita gemuk yang diresepkan jenis EC intrauterin intra-abdomen yang salah tempat . Arch Gynecol Obster 28!{6):1019,
2010 Barnett C, Moehner S, Do Minh T, dkk : Risiko perforasi dan alat
ini hanya 2 persen dalam satu analisis gabungan (Festin, 2017). kontrasepsi : hasil studi ekstensi EURAS -IUD 5 tahun.EurJ Contracept Reprod
Health Care 22(6 ):424, 2017 Bayer HealthCare Pharmaceuticals: Tablet
Selective Progestin-ReceptoMr odulators Pada tahun Yasmin, drospirenone dan etinil estradiol : informasi resep.
Wayne,BayerHealthCarePharmaceuticals, 2018. Tersedia di: https:f/
2010, ulipristal acetate-Ella-wasFDA disetujui untuk kontrasepsi pasca resources.bayer.com.aufresourcesfuploadsfPif file9448.pdf.Accessed11 Maret
• coital . Ini diambil sebagai tablet 30 mg tunggal hingga 120 jam setelah 2019
hubungan seksual tanpa kondom (Brache, 2010). Agen ini , dijelaskan
BednarekPH, Creinin MD, ReevesMF, dkk: Penyisipan AKDR segera versus
dalam Bab 9 (hal. 208), memberikan aktivitas kontrasepsi dengan tertunda setelah aspirasi uterus . N EnglJ Med 364(23):2208, 2011 Beksinska
menunda ovulasi. Dibandingkan dengan levonorgestrel dalam percobaan ME, Smit JA, Kleinschmidt I, et al: Studi prospektif perubahan berat badan pada
acak , ulipristal asetat terbukti sedikit lebih efektif (Crenin, 2006; Glasier, remaja baru pengguna DMPA, NET-EN, KPK, bukan pengguna dan
penghentian kontrasepsi hormonal . Kontrasepsi 81(1):30, 2010 Berry-Bibee
2010). Efek samping termasuk mual dan keterlambatan menstruasi EN, Kim MJ, Tepper NK, dkk : Pemberian bersama St. John 's wort dan
berikutnya . kontrasepsi hormonal : tinjauan sistematis . Kontrasepsi 94(6):668, 2016
Berraber SS, Shikary ZK, ToddywallaVS, et al: ICMR Task Force Study on
hormonal contraception.Transfer norethindrone ( NET) dan levonorg• estrel
( LNG) dari satu tablet ke dalam sirkulasi bayi melalui susu ibu . Kontrasepsi
• Perangkat Intrauterine yang Mengandung Tembaga Pemasangan 35:517, 1987
AKDR - Cu adalah metode kontrasepsi pascakoitus yang efektif dan
BoundsW, GuillebaudJ, DominikR, dkk : Diafragma dengan dan tanpa
dapat dipasang hingga 5 hari setelah hubungan seksual tanpa pembunuhan• pembunuhan. Diacak, kemanjuran komparatifpercobaan.J
perlindungan pada calon IUC . Ini adalah metode yang paling efektif Reprod Med 40:764, 1995 Brache V, Cochon L, Jesam C, dkk : Pemberian pra-
EC, dan satu tinjauan sistematis dari 42 studi menghitung tingkat ovulasi segera 30 mg ulipristal asetat secara signifikan menunda pecahnya
folikel. Hum Reprod 25(9):2256, 2010
kehamilan 0,1 persen ( Cleland, 2012). Sekunder _
HalpernHO,
Bradshaw V, Grimes
RosarioDA,
DJ,LopezL,
JamesctMJ,
al: Strategi untuk praktik
dkk : Ulasan meningkatkan
saat inikepatuhan
untuk dan DcStefano
KulicrR,F,Boulvain
PerlmanM,
JA,Walker
Peterson
D, dkk
HB,: ct
Minilaparotomi
al. Risiko gangguan
dan teknologi
menstruasi
endoskopi
jangka•
membangun keberhasilan setelah vasektomi. Br J Surg 88:290, panjang setelah tubalsterilisasi. Am J Obstet Gynccol 152:835, 1985 Dorflinger LJ:
200 I Brahmi 0, Steenland MW, Renner RM, ct al: Hasil kehamilan dengan IUD in situ: Efek metabolik kontrasepsi steroid implan untuk
tinjauan sistematis . Kontrasepsi 85(2):131, 2012 BriggsGG, Freeman RK, dkk (eds): wanita. Kontrasepsi65(1):47, 2002
Obat -obatan dalam Kehamilan dan Menyusui, edisi ke- 11 . Philadelphia, Wolters Edelman AB, Carlson NE, Cherala G, dkk . Dampak obesitas pada farmakokintik oral
Kluwer, 2017, p 1025 Brohct RM, Goldgar OE, Easton OF, et al: Kontrasepsi oral con • traceptive dan aktivitas hipotalamus-hipofisis-ovarium .
dan risiko kanker payudara dalam penelitian kohort pembawa BRCAI /2 internasional: Kontrasepsi, 80(2):119, 2009
laporan dari EMBRACE, GENEPSO, GEO-HEBON, dan IBCCS Collaborating Group . Eiiertson C, Evans M, Ferden S, ct al: Memperpanjang batas waktu untuk memulai
J Clin Oneel 25:5327, 2007 Brunner LR, Hogue CJ: Peran berat badan dalam rejimen kontrasepsi darurat Yuzpc menjadi 120 jam. Obster Gynccol 101:1168, 2003
kegagalan kontrasepsi oral: hasil survei nasional pertumbuhan keluarga tahun 1995 . EricksonBK, Conner MG, Landen CN Jr. Peran tuba falopi dalam asal usul kanker
Ann Epidcmiol 15:492, 2005 ovarium . AmJ Obsret Gynccol 209(5):409,2013 FalconerH, YinL, GronbergH, ct al:
Risiko kanker ovarium pascasalpingcctomy : studi berbasis populasi nasional . J Natl
Cancer Inst 107(2), 2015 Fernandez H, Legendre G, Blein C, ct al: Sterilisasi tuba :
Bryant AG, Lyerly AD, DeVane-Johnson S, dkk . Kontrasepsi hormonal , menyusui , dan angka kehamilan setelah histeroskopi versus sterilisasi laparoskopi di Prancis,
advokasi di samping tempat tidur: kasus untuk perawatan yang berpusat pada pasien. 2006-20I 0.
Kontrasepsi99(2):73, 2019 Studi
Kanker dan Hormon Steroid dari Pusat Pengendalian Penyakit dan Institut Kesehatan EurJ Obstct GynecolReprod Biol 180: 133, 2014 Fcstin
dan Perkembangan Anak Nasional : Kombinasi penggunaan kontrasepsi oral dan MPR, Percgoudov A, Seuc A, ct al: Pengaruh BM! dan berat badan pada angka kehamilan
risiko kanker endomctrial . JAMA257:796, l987a Cancer and Steroid Hormone Study dengan LNG sebagai kontrasepsi darurat : analisis empat studi HRP WHO .
of the Centers for Disease Control and the National Institute of Child Health and Kontrasepsi 95(1):50, 2017 Findley AO, Sicdhoff MT, Hobbs KA, et al: Efek jangka
Development: Pengurangan risiko kanker ovarium terkait dengan penggunaan pendek dari salpingec • tomy selama laparoskopi histerektomi pada cadangan ovarium :
kontrasepsi oral. N Engl J Med 316:650, l987b Pusat Pengendalian dan Pencegahan uji coba terkontrol secara acak percontohan . Pertil Steril I 00(6): 1704, 2013 LB Lebih
Penyakit : Penyakit Menular Seksual Halus , Zolna MR: Penurunan pada kehamilan yang tidak diinginkan di Amerika
Serikat,
pedoman pengobatan , 2015. MMWR 64(3):I, 2015 2008-2011.N EnglJ Med 374(9):843, 2016
Chan LM, WesthoffCL. Tren sterilisasi tuba di Amerika Serikat . Fcrtil LB lebih halus , Zolna MR. Kehamilan yang tidak diinginkan di Amerika Serikat: kejadian
Steril 94(1):1, 2010 dan kesenjangan, 2006. Kontrasepsi 84(5):478, 2011
Charlton BM, Melgaard-Nielsen0, Svanstrom H , ct al: Penggunaan kontrasepsi oral oleh Fiorino AS: Abses aktinomikotik terkait alat kontrasepsi intrauterin dan deteksi Actinomyces
ibu dan risiko cacat lahir di Denmark: studi kohort prospektif nasional . BMJ 352:h6712, pada smear serviks. Obstet Gynecol 87:142, 1996 Food and Drug Administration:
2016 Chasan-Taber L, Willett WC, Manson JE, et al: Studi prospektif tentang Drug safety communication: informasi terupdate tentang risiko penggumpalan darah pada
kontrasepsi oral dan hipertensi pada wanita di Amerika Serikat . wanita yang mengonsumsi pil KB yang mengandung drospircnonc . Rockville, Food
and Drug Administration, 2012 Fox MC, Oat-Judge J, Severson K, dkk: Penempatan
Sirkulasi 94:483, 1996 Chen segera alat intrauterin setelah penghentian kehamilan trimester pertama dan kedua .
BA, Reeves MF, HayesJL, ct al : Postplacentalor menunda penyisipan alat intrauterin
levonorgestrel setelah persalinan pervaginam : uji coba terkontrol secara acak . Obstct Kontrasepsi 83(1):34, 2011
Gynccol 116(5):1079, 2010 Furlong LA: Risiko kehamilan ektopik saat kontrasepsi gagal. J Reprod Med
Chudnoff SG, Nichols JE Jr, Levie M. Sisipan Essurc histeroskopi untuk kontrasepsi 47:881, 2002
permanen: hasil tindak lanjut yang diperpanjang dari studi internasional multiccnter Gaffield ME, Culwell KR, LeeCR . Penggunaan kontrasepsi hormonal pada wanita yang
fase III . J Minim Invasive Gynccol 22(6):951, 2015 Clark MK, Sowers M, LevyB, dkk : menggunakan terapi antikonvulsan . Kontrasepsi 83(1):16, 2011 Gallo MF, Grimes
Kehilangan dan pemulihan dcnsiry mineral tulang selama 48 bulan pada pengguna DA, LopezLM, dkk : Kondom laki -laki non-lateks versus lateks untuk kontrasepsi.
pertama kali depot mcdroxyprogestcroncacetate. Cochrane DatabaseSystRev I :CD003550, 2006 Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, ct
Subur Stcril 86 (5):1466, 2006 al: Kontrasepsi kombinasi : efek pada berat badan. Cochrane DatabaseSyst Rev l:
Clark NV, Rademaker 0, Mushinski AA, ct al: Essure removal untuk perawatan • gejala CD003987,2014 Ganer Herman H, Gluck 0, Keidar R, et al: Cadangan ovarium setelah
yang dikaitkan dengan perangkat: rangkaian kasus yang diperluas dan survei tindak operasi caesar • ean dengan salpingectorny vs tubal ligation: uji coba secara acak . Am J
lanjut.J Minim InvasiveGynecol 24(6):971, 2017 Cleland K, Zhu H, Goldstuck N, ct al: Obstct Gynecol 217(4):472, 2017 Gardner JM, Mishell DR Jr. Analisis pola perdarahan
Kemanjuran alat kontrasepsi dalam rahim untuk kontrasepsi darurat : tinjauan sistematis dan dimulainya kembali kesuburan setelah penghentian kontrasepsi suntik jangka
dari 35 tahun pengalaman . panjang .
Hum Reprod 27(7):1994, 2012
CollaborativeGroup on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer: Ovarian cancer and Fertil Stcril 21 :286, 1970
oral contraception: Collaborative reanalysis of data of 45 epide• miologicalstudis Gariepy AM, Creinin MO, Smith KJ, ct al: Probabilitas kehamilan setelah sterilisasi :
including 23,257 women with ovarium cancer and 87,303 controls. Lancet 371 :303, perbandingan sterilisasi histeroskopi versus laparoskopi .
2008 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast Cancer and Kontrasepsi90(2):174, 2014 Glasier
Hormon Contraception : Collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women AF, Cameron ST, Fine PM, et al: Ulipristal acetate versus levonorg• cstrel for emergency
with breast cancerand I 00,239 women without breastcan• cer from 54 epidemiologis contraception: a randomized non-inferioriry trial and meta-analysis. Lancet375(9714):555,
studies. Lancet 347:1713, 1996 Costello C, Hillis S, Marchbanks P, et al: Pengaruh 2010
sterilisasi tuba interval pada minat dan kesenangan seksual . Obsret Gynecol I 00:3, GockleyAA, Elias KM . Tumorigenesis tuba falopi dan implikasi klinis untuk pengurangan
2002 Crcinin MO, Schlalf W, Archer OF, ct al: Modulator reseptor progesteron untuk risiko kanker ovarium . Cancer Treat Rev 69:66, 2018 Godfrey EM, Folger SG,Jeng
kontrasepsi darurat: uji coba terkontrol secara acak . Obstet Gynccol I 08(5):I 089, G, ct al: Pengobatan ketidakteraturan perdarahan pada wanita dengan IUD yang
2006 mengandung tembaga : tinjauan sistematis . Kontrasepsi 87(5):549, 2013 Goodman
S, Henlish SK, ReevesMF , ct al: Dampak pemasangan kontrasepsi intrauterin segera
setelah aborsi pada aborsi berulang . Kontrasepsi 78: 143, 2008
Cromer BA, Smith RO, Blair JM, dkk : Sebuah studi prospektif remaja yang memilih di
antara implan levonorgestrel (Norplant), rnedroxyprogesrer • satu asetat (Depo-
Provera), atau pil kontrasepsi oral kombinasi sebagai kontrasepsi • kontrasepsi. Grimes DA, Hubachcr 0, Lopez LM, dkk . Obat antiinflamasi nonsteroid untuk perdarahan
Pediatrics 94:687, 1994 Croxatto HB, Ortiz ME, Muller AL: Mekanisme tindakan hebat atau nyeri yang terkait dengan penggunaan alat kontrasepsi .
kontrasepsi darurat• Trasepsi. Steroid 68: I 095, 2003 Cunis KM, Tepper NK, Jatlaoui Cochrane Database SystRev4:CD006034,2006
TC, dkk: Kriteria kelayakan medis AS untuk penggunaan kontrasepsi, 2016. Gurtchcff SE, Turck DK, Stoddard G, ct al: Lacrogenesissetelah penggunaan implan
MMWR65(3):l, 2016 Daniels K, Daughetty J, Jones J, ct al: Penggunaan kontrasepsi kontrasepsi dini setelah melahirkan : uji coba terkontrol secara acak . Obstet Gynccol
saat ini dan variasi menurut karakteristik terpilih di kalangan wanita usia 15-44: 117(5): 1114, 2011
Amerika Serikat, 2011-2013. Natl Health Stat Report 86:1, 2015 de Villiers EM: Hubungan Institut Guttmacher : Penggunaan kontrasepsi di Amerika Serikat . 2018. Tersedia di:
antara kontrasepsi hormon steroid dan HPV, neoplasia intracpithclial serviks , dan https://www.guttmacher.orgf/act-sheet/contraceptive-use-unired-states.
karsinoma serviks. Int J Cancer I 03(6):705, 2003 DcfficuxX, Morin Surroca M, Faivre Diakses 27 Februari 2019
E, ct al: Tubal anastomosis after tubal sterilization: review . Arch GynecolObstet Institut Guttmacher : Tinjauan persetujuan terhadap layanan kesehatan reproduksi oleh
283(5):1149, 2011 kaum muda . 2014. Tersedia di: https://www.guttmacher.org/statc• policy/cxplorc/
overview-minors-consent-lawA. diaksesFebruari 19, 2019 Haider S, Darney PD:
Kontrasepsi suntik . Clin Obsrer Gynccol 50(4):898, 2007
Bradshaw
HalpernHO, Rosario
V, Grimes DA,DJ, James
LopezL, ct MJ, dkk : Ulasan
al. Strategi praktik saat kepatuhan
untuk meningkatkan ini untuk dan DcStefano
KulicrRF,, Boulvain
Perlman M,
JA,Walker
Peterson
D, dkk
HB, :ctMinilaparotomi
al. Risiko menstruasi
dan teknik
jangka
endoskopi
panjanguntuk sterilisasi
penerimaan metode kontrasepsi hormonal. Cochrane Database SystRev IO:CD004317, tuba . Sistem Basis Data Cochrane Rev 3: CDOO1328, 2004
2013
Hannaford PC, KayCR, VesseyMP, ct al: Kontrasepsi oral kombinasi dan Laumoncrie P, Blasco L, Tibbo ME, dkk . Cedera saraf tepi yang terkait dengan implan
penyakit hati . Kontrasepsi 55:145, 1997 kontrasepsi subdermal : kasus ilustrasi dan tinjauan literatur sistematis. Bedah Dunia
Hannaford PC, Selvaraj S, Elliott AM, et al. Risiko kanker di antara pengguna kontrasepsi 111:317, 2018
oral : data kohort dari studi kontrasepsi oral Royal Collegeof General Practitioners . Lathrop E, Haddad L, McWhorter CP: Pemberian rnlsoprostol secara mandiri sebelum
BMJ335(7621):651, 2007 pemasangan alat kontrasepsi di antara wanita nulipara : uji coba terkontrol secara acak .
Hard Z, Johnson CC, Gold MA, et al: Pemulihan kepadatan mineral tulang pada remaja Kontrasepsi 88(6): 725, 2013
setelah penggunaan kontrasepsi depot medroxyprogcstcroncacetate • ceptiveinjections. Lawrie TA, Kulier R, Nardin JM. Teknik untuk menghentikan patensi tuba untuk sterilisasi
Kontrasepsi81(4):281, 2010 Hcikinheimo 0, Gissler M, Suhonen S: Usia, riwayat paritas wanita. CochraneDatabaseSyst Rev8: CD003034, 2016 Le YC, Rahman M, Berenson
aborsi dan pilihan kontrasepsi mempengaruhi risiko aborsi berulang . Kontrasepsi 78:149, AB: Kenaikan berat badan awal memprediksi kenaikan berat badan selanjutnya di antara
2008 pengguna depot mcdroxyprogestcronc acetate . Obsret Gynecol 114(2 Pt 1):279, 2009
Lessard-AndersonCR. HandlogrenKS, Molitor RJ, ct al: Pengaruh teknik sreril • isasi tuba
Heinemann LA, Weimann A, Gerken G, et al. Penggunaan kontrasepsi oral modern dan pada risiko ovarium epitel serosa dan karsinoma peritoneal primer . Ginecoi Oncol 135(3):
tumor hati jinak : studi Kontrol Kasus Tumor Hati Jinak Jerman . Kontrak Eur J Rcprod 423, 2014
Health Care 3(4): 194, 1998
HidalgoMM, Lisondo C, Juliato CT, ct al: Ovarian cystsin users of Implanon and Lcvgur M, Duvivier R. Penyakit radang panggul setelah sterilisasi tuba : a
Jadellesubdermal contraceptive implants. Contraception73(5):532, 2006 Hillis SD, tinjauan. Obstet Gynecol Surv 55:41, 2000
Marchbanks PA, Tylor LR, ct al: Penyesalan pascasterilisasi : temuan • dari Tinjauan LippcsJ: Sterilisasi quinacrine : kebutuhan mendesak untuk uji klinis . Fertil Steril 77: II 06,
Kolaboratif Amerika Serikat tentang Sterilisasi . Obstet Gynccol 93:889, 1999 Hillis SD, 2002 LippcsJ: Quinacrinc sterilization ( QS): waktu untuk pertimbangan ulang .
MarchbanksPA, Tylor LR, dkk : Sterilisasi tuba dan risiko histerektomi jangka panjang : Kontrasepsi
temuan dari Tinjauan Kolaboratif Amerika Serikat tentang Sterilisasi . Obsret Gynecol 92(2):91, 2015
89(4):609, 1997 Holt SK, SalinasCA, Stanford JL: Vasektomi dan risiko kanker prostat. Lohr PA, LyusR, Prager S. Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim pada wanita nulipara .
Kontrasepsi95(6), 2017
Lopez LM, Bernholc A, Chen M, et al: Kontrasepsi hormonal untuk kontrasepsi pada wanita
J Urol 180(6):2565, 2008 yang kelebihan berat badan atau obesitas . Cochrane Database Syst Rev 8:CD008542,
Holt VL, ScholesD, Wicklund KG, et al: Indeks massa tubuh , berat badan, dan risiko 2016
kegagalan kontrasepsi oral . Obstet Gynecol 105:46, 2005 Inki P, Hurskaincn R, Palo P, Lopez LM, Bcrnholc A, Hubacher D, ct al: Penyisipan postpartum segera alat kontrasepsi
dkk : Perbandingan pembentukan kista ovarium pada wanita yang menggunakan sistem untuk kontrasepsi. Cochrane Database Syst Rev 6:CD003036, 20I Sa Lopez LM,
intrauterin pelepas levonorgestrel vs. histerek• tomy. Ultrasound Obsret Gynecol BcrnholcA, Zeng Y, ct al: Intervensi untuk nyeri dengan penyisipan alat kontrasepsi .
20(4):381, 2002 Cochrane DatabaseSyscRev 7:CD007373, 20I Sb Lopez LM, GreyTW, StuebeAM, ct al:
Kolaborasi Internasional Studi Epidemiologi Kanker Serviks : Kanker serviks dan kontrasepsi Gabungan kontrasepsi hormonal versus nonhormonal versus kontrasepsi progcstin saja
hormonal : analisis ulang kolaboratif data individu untuk 16.573 wanita dengan kanker dalam menyusui. Cochrane Database System Rev3 :CD003988, 2015c
serviks dan 35.509 wanita tanpa kanker serviks dari 24 studi epidemiologi . Lancet 370:
1609,2007
Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM . Kontrasepsi oral yang mengandung drospirenonc
Jain J, Dutton C, Nicosia A, et al: Farmakokinetik, penekanan ovulasi dan kembali ke ovulasi untuk sindrom pramenstruasi . Cochrane Database Syst Rev 2:CD006586, 2012
setelah formulasi subkutan Depo-Provera dosis rendah. Kontrasepsi70(1): 11 , 2004
Maassen LW, van Gastel OM, Haveman I, ct al: Penghapusan perangkat sreril • isasi
Jamieson DJ, KaufmanSC, CostelloC, ct al: Perbandingan penyesalan wanita setelah Essurc : studi kohort retrospektif di Belanda . J Minim Invasive Gynecol 26(6):1056, 2019
vasektomi versus sterilisasi tuba . Obsret Gynccol 99: I 073, 2002 janssen-Ortho: MacClellan LR, Giles W, Cole J, ct al: Kemungkinan migrain dengan aura visual dan
Micronor: informasi resep . Titusville,Janssen Ortho, risiko stroke iskemik : pencegahan stroke pada studi wanita muda . Stroke 38(9):2438, 2007
2017 Maheshwari S, Sarraj A, Kramer J, dkk : Kontrasepsi oral dan risiko karsinoma
Jensen JT, Burke AE, Barnhart KT, ct al. Efek peralihan dari kontrasepsi oral ke transdcrmal hcpatoseluler . J Hepatol 47:506, 2007 MainwaringR, HalesHA, StevensonK, et al:
atau transvaginal pada penanda trombosis . Parameter metabolik , perdarahan, dan perubahan berat badan pada wanita AS yang
Kontrasepsi78(6):451, 2008 Jick SS, menggunakan kontrasepsi progestin saja .
Hagberg KW, KayeJA: ORTHO EVRAand tromboernbo • lisme vena : pembaruan.
Kontrasepsi 81(5):452, 2010 Jick SS, Hernandez RK: Risiko tromboernbolisme non-fatal
pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral yang mengandung drospirenone Kontrasepsi 51:149, 1995
dibandingkan dengan wanita yang menggunakan kontrasepsi oral yang mengandung ManthaS, Karp R, RaghavanV, ct al: Menilai risiko trombocm vena • kejadian bolik pada
levonorgesrrel: studi kasus-kontrol menggunakan data klaim Amerika Serikat . BMJ wanita yang menggunakan kontrasepsi progesun saja : meta-analisis.
342:d2151, 2011 KamcncicH, Thiel L, Karrcman E, ct al: Docs Essure causesignificant BMJ 345:e4944, 2012
de novo pain? Tinjauan retrospektif indikasi untuk operasi kedua setelah penempatan Marchbanks PA, McDonaldJA, Wilson HG, dkk : Kontrasepsi oral dan
Essure . J Minim Invasive Gynccol23(7):1158, 2016 Kapp N, Curtis KM. Penggunaan risiko kanker payudara. N EnglJ Med 346:2025, 2002
kontrasepsi hormonal pada wanita dengan tumor hati : tinjauan sistematis . Kontrasepsi MargolisKL, Adami HO, LuoJ, dkk . Sebuah studi prospektif penggunaan kontrasepsi oral
80(4):387, 2009a Kapp N, Tilley IB, Curtis KM . Efek penggunaan kontrasepsi hormonal dan risiko infark miokard pada wanita Swedia . Fertil Stcril 88(2):31o, 2007 Marions L,
pada wanita dengan hepatitis virus atau sirosis hati : tinjauan sistematis . Kontrasepsi Cckan SZ, Bygdeman M, et al: Pengaruh kontrasepsi darurat dengan levonorgestrel atau
80(4):381, 2009b mifepristone pada fungsi ovarium. Kontrasepsi 69:373, 2004
Kaunitz AM: Depot medroxyprogestcroneacetatecontraceptiondan risikonya Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, ct al: Births: final data for 2017. Natl
kanker payudara dan ginekologi. J Rcprod Med 45:419, 1996 VitalStat Rep 67(8):1, 2018
Kavanaugh ML, Jerman J: Penggunaan metode kontrasepsi di Amerika Serikat: tren dan Matthews LR, O'Dwyer L, O'Neill E. Kegagalan pemasangan alat kontrasepsi setelah
karakteristik antara 2008, 2012 dan 2014. Kontrasepsi 97(1):14, 2018 pemberian misoprostol : tinjauan sistematis . Obster Gynecol 128(5):1084, 2016 Mayer
Laboratories: Spons hari ini . Selebaran informasi konsumen . 2011.
Kim AJ, Barberio A, Berens P, et al: Kecenderungan , kelayakan, dan keamanansal•
pingektomi sebagai bentuk sterilisasi permanen.J Minim InvasiveGynecol 26(7):1363, Tersedia di: http:l/www.todayspongc.com/pdf/todayspongc-pi2.pdfA. diakses 11 Maret
2019 KjosSL , Peters RK,Xiang A, ct al : Kontrasepsi dan risiko diabe • resmellitus tipe 2 2019 Merck: Nexplanon: informasi resep . 2018. Tersedia di: https://www.merck.com/
pada wanita Latin dengan riwayat diabetes gestasional sebelumnya. JAMA 280:533, 1998 product/usa/pi_circulars/n/ncxplanon/ncxplanon_pi.pdf .
Diakses Maret I I , 20I 9

Kluft C, Meijer P, LaGua.rdia KO , ct al: Perbandingan kontrasepsi transdermal ceptivepatch Michielscn D, Beerthuizen R. Metode kontrasepsi non - hormonal yang canggih : VI .
vs kontrasepsi oral pada variabel hernostasis . Kontrasepsi 77(2):77, 2008 Kohler TS, Sterilisasi pria . EurJ Contracept Rcprod Health Care 15(2):136, 2010 Mishell DR Jr:
Fazili AA, Brannigan RE: Risiko kesehatan diduga terkait dengan vasektomi. Klinik Urol Kontrasepsi oral dan kejadian kardiovaskular: ringkasan dan
Utara Am 36(3):337, 2009
penerapan data . Int J Subur 45: 121, 2000
Sulak AP,
Mohllajcc PJ, Kaunitz AM.Martins
Cunis KM, Kontrasepsi
SL, cthormonal danof
al: Docs use kepadatan
hormonalmineral
contra•tulang . Rcalini JP, Goldz.ieherJW
M, Grimes . Kontrasepsi
DA (eds): Kontrasepsi oral
Oral dan penyakit
Modern kardiovaskular
. Pembaruan : Wallach
dari Laporan
DialogKontrasepsi6:I,
reseptif 1999 mutasi trombogenik meningkatkan risiko
di antara wanita dengan Kontrasepsi.
epidcmiologi.
dan Interaksi
mekanistik. Totowa,
antara
AmJKejang
Obstet Emron,
kontrasepsi
28:66,
Gynccol2000,
2015
hormonalhlm
152:729, 26,obat
dan
1985 90, 194 kritik
Reimers A, terhadap
antipileptik:
Brodtkorb studi
pertimbangan
E, SabresA:
klinis
tromboemboli vena ? Tinjauan sistemik . Kontrasepsi 73: 166, 2006 Moniz MH,
Chang T, Heisler M, et al: Rawat inap postpartum kontrasepsi reversibel dan
sterilisasi jangka panjang di Amerika Serikat, 2008-2013.
Obster Gynecol 129(6):1078, 2017 Rice MS, Murphy MA, Tworoger SS: Ligasi tuba , histerektomi , dan kanker ovarium•
Monteith CW, Berger GS, Zcrden ML: Keberhasilan kehamilan setelah pembalikan ian : meta-analisis.J Ovarian Res 5 (1):13, 2012 Rimm EB, MansonJE,
sterilisasi histeroskopi . Obstet Gynecol 124(6): 1183, 2014 Moore LL, Valuck StampfcrMJ, ct al: Penggunaan kontrasepsi oral dan risikonya diabetes mcllitus tipe
R. McDougall C, et al: Sebuah studi perbandingan kenaikan berat badan satu 2 (non-insulin-dependent) dalam studi prospektif besar pada wanita.
tahun di antara pengguna medroxyprogeseerone acetate, levonorgesrrel Diaberologia35:967, 1992
implant, dan kontrasepsi oral. Kontrasepsi 52:215, 1995 Moschos E, Twickler Robinson GE, Burren T, Mackie IJ, dkk : Perubahan hemostasis setelah berhenti •
OM: Apakah jenis alat kontrasepsi mempengaruhi ketajaman pada USG 20 dan ping pil kontrasepsi kombinasi: implikasi untuk operasi besar. BMJ 302:269, 1991
30? AJR Am J Rocnrgenol 196(6):1439,
2011 Rosen MP, Brcitkopf OM, Nagamani M. Sebuah uji coba terkontrol secara acak dari
Mulders TM, Dieben T. Penggunaan cincin vagina kontrasepsi kombinasi novel kontrasepsi oral generasi kedua versus ketiga dalam pengobatan acne vulgaris.
NuvaRing untuk inhibisi ovulasi . Fertil Stcril 75:865, 2001 Munro MG, Nichols AmJ Obster Gynccol 188: 1158, 2003 Roumcn F, Apter D, Mulders TM, dkk :
JE, Levy B, ct al: Sterilisasi histeroskopi : analisis retrospektif 10 tahun dari laporan Khasiat, tolerabilitas, dan penerimaan cincin vagina kontrasepsi baru yang melepaskan
kehamilan di seluruh dunia . J Minim Invasive Gynccol 21(2):245, 2014 Nanda econogestreland ethinyl estra • diol. Hum Rcprod 16:469, 2001 Rowlands S,
K, Stuart GS, Robinson J, et al: Interaksi obat antara kontrasepsi hormonal dan Mansour D, Walling M. Migrasi implan kontrasepsi intravaskular : dua kasus lagi .
antirctrovirals. AIDS 31(7):917, 2017 Natavio M, Stanczyk FZ, Molins EA, dkk: Kontrasepsi 95(2):211, 2017
Farmakokinetik l . Kontrasepsi darurat levonorgesrrel 5 mg pada wanita dengan
indeks massa tubuh normal, obesitas dan sangat gemuk . Kontrasepsi 99(5):306, Samy A, Abbas AM, Mahmoud M, ct al: Mengevaluasi berbagai obat penurun nyeri
2019 Ngai SW, Fan S, Li S, ct al: A randomized trial to compare 24 h versus 12 selama pemasangan alat kontrasepsi : tinjauan sistematis dan meta-analisis
h rejimen dosis ganda levonorgestrel untuk kontrasepsi darurat . Hum Reprod jaringan . Subur Stcril 111 (3):553, 2019
20:307, 2005 Nilsson CG, Lahteenmaki P, LuukkaincnT: Fungsi ovarium pada Sanchez-GuerreroJ, Uribe AG,Jimfocz-SantanaL, dkk : Uji coba metode kontrasepsi
pengguna amenorrheic dan menstruasi dari perangkat intrauterin pelepas pada wanita dengan lupus crythematosus sistemik . N Engl J Med 353:2539,
levonorgesrrel . 2005 SchreiberCA, Meyn LA, Creinin MD, et al: EffcctSof penggunaan non•
jangka panjang
oxynol-9 pada Rora vagina . Obsret Gynecol 107:136, 2006
Fertil Stcril 41: 52, 1984 Schwing! PJ, Tebak HA: Keamanan dan efektivitas vasektomi. Fcrtil Stcril
Odom EB, Eisenberg DL, Fox IK: Pengangkatan implan kontrasepsi subdermal yang 73:923, 2000
sulit : pendekatan multidisiplin yang melibatkan pakar saraf tepi . Kontrasepsi SeegerJD, Loughlin J, Eng PM, et al: Risiko tromboemboli pada wanita yang
96(2):89, 2017 Ogburn JA, Espey E, StonehockerJ: Penghalang pemasangan alat memakai etinil estradiol /drospircnonc dan kontrasepsi oral lainnya. Obster
kontrasepsi di Gynccol 110:587, 2007 ShikaryZK, Betrabet SS, Patel ZM, ct al: ICMR Task Force
wanita pasca melahirkan . Kontrasepsi72(6):426, 2005 Study on hor• monal contraception. Transfer levonorgeserel (LNG) diberikan melalui
OkusanyaBO, Oduwolc 0, EffaEE: Penyisipan posrabortal segera pada perangkat sistem penghantaran obat yang berbeda dari sirkulasi ibu melalui ASI. Kontrasepsi
intrauterin. Cochrane Database SystRev6:CDOO1777, 2014 35:477, 1987
OrtizME,CroxartoHB:Mode ofactionoflUDs. Kontrasepsi36:37, 1987 OstrowskiKA,
Holt SK, Haynes B, dkk : Evaluasi tren vasektomi di Amerika Serikat. Urologi 118:76, ShridharaniA, SandlowJL:Pembalikan vasektomi versus TVF dengan pengambilan
2018 Parkin L, Sharples K, Hernandez RK, dkk : Risiko tromboemboli vena pada sperma : mana yang lebih baik? Curr Opin Urol 20(6):503, 20IO Shulman LP,
pengguna kontrasepsi oral yang mengandung drospirenonc atau levonorgestrel: studi Gabriel H. Strategi manajemen dan lokalisasi untuk batang planon non• teraba .
kasus-kontrol bersarang berdasarkan Database Penelitian Praktik Umum Inggris . Kontrasepsi 73(4):325, 2006 Shy KK, Stergachis A, Grothaus LG, ct al: Sterilisasi
tuba dan risiko masuk rumah sakit sub• berurutan untuk gangguan menstruasi . Am
BMJ 342:d2139, 2011 J Obsrer Gynecol 166:1698, 1992 Sieh W, Salvador S, McGuire V, dkk : Ligasi
Pati S, Cullins V. Sterilisasi wanita: bukti. Obstet Gynecol Clin North Am 27:859, tuba dan risiko subtipe kanker ovarium: analisis gabungan dari studi kasus-
2000 Peragallo Urrutia R, Polis CB, Jensen ET, dkk : Keefektifan metode sadar kontrol . Int J Epidemiol 42(2):579, 2013 Simmons KB, Haddad LB, Nanda K, dkk:
kesuburan • metode berbasis kesehatan untuk pencegahan kehamilan : tinjauan Interaksi obat antara antibiotik non• rifamycin dan kontrasepsi hormonal : tinjauan
sistematis . Obstct Gynccol 132(3):591, 2018 sistemik . Am J Obster Gynecol 218(1):88, 2018 Sivin I: Alternatif perkiraan risiko
kehamilan ektopik selama kontrasepsi.
Peterson HB, Jeng G, Folger SG, ct al . Risiko kelainan menstruasi setelah
tubalsterilisasi . N Engl J Med 343:1681, 2000 Peterson HB, Xia Z, Wilcox LS, et
al: Kehamilan setelah sterilisasi tuba dengan elektrokoagulasi bipolar . Tinjauan
Kolaboratif AS tentang Kelompok Kerja Sterilisasi . Obsier Gynecol 94:163, 1999 Am J Obstet Gynccol 165:1900, 1991
Petri M, Kim MY, Kalunian KC, ct al: Kontrasepsi oral kombinasi pada wanita Sivin I, Nash H, Waldman S:Jadellc levonorgesrrel rod implants: ringkasan data
dengan lupus eritematosus sistemik. N EnglJ Med 353:2550, 2005 Pfizer: Depo- ilmiah dan pelajaran dari pengalaman program . New York, PopulationCouncil,
Provera: informasi resep. 2017. Tersedia di: http://label• ing.pfizcr.com/ 2002 Skegg DC, Noonan EA, Paul C, dkk: Depot medroxyprogcstcroneacetate
showlabeling.aspx?id=522. Diakses 11 Maret 2019 PhillipsSJ, Tepper NK, KappN, ct dan kanker payudara. JAMA273:799, 1995 Society for Maternal-Fetal Medicine,
al: Penggunaan kontrasepsi progesrogen-cnly di antara wanita menyusui: tinjauan Vricclla LK, Gawron LM, et al: Society for Maternal-FetalMedicine ( SMFM )
sistematis . Kontrasepsi 94(3):226, 2016 Pomp ER, le Cessie S, RoscndaalFR. ct al: Consult Series #48: Kontrasepsi reversibel pascapartum segera pascapartum untuk
Risiko trombosis vena : obesitas dan efek gabungannya dengan penggunaan wanita berisiko tinggi untuk komplikasi medis. Am J ObstecGynccol 220(5):82,
kontrasepsi oral dan mutasi protrombotik . 2019 Sokal D, Gates D, Amatya R. dkk : Dua uji coba terkontrol acak yang
membandingkan Cincin Tubal dan Klip Filshie untuk sterilisasi tuba . Fertil Stcril
Br J Haematol 139(2):289, 2007 74:3, 2000
Pomp ER, Rosendaal FR, Doggcn CJ: Merokok meningkatkan risiko trombosis vena
dan bekerja secara sinkron dengan penggunaan kontrasepsi oral . Am J Hematol
83:97, 2008 Powell CB, Alabaster A, Simmons S, ct al: Salpingektomi untuk Sokal DC, Hieu do T, Loan ND, dkk . Efektivitas kontrasepsi dari dua penyisipan
sterilisasi: perubahan praktik dalam sistem perawatan kesehatan terpadu yang quinacrine: hasil dari tindak lanjut IO-tahun di Vietnam.
besar , 2011-2016. Kontrasepsi78( 1) :61, 2008
Obstct Gynecol 130(5):961, 2017 Steiner M, Lopez M, Grimes D, ct al: Sino-implant (ID-a levonorgcsrrel• melepaskan
Praditpan P, Hamouic A, Basaraba CN, ct al: Pharmacokincticsof levonorg• estrel implan dua batang : tinjauan sistematis dari uji coba terkontrol secara acak .
and ulipristal acetateemergencycontraception in women with normal and Kontrasepsi 81 (3)197, 20 IO Steiner MJ, Dominik R, Rountree W, dkk . Efektivitas
obesebody massindex. Kontrasepsi 95(5):464, 2017 kontrasepsi kondom poliuretan dan kondom lateks : uji coba terkontrol secara acak .
Ragan RE, RockRW, Buck HW: Metoclopramidepretreatmentattenuatesemer•
gencycontraceptive-associatednausea.Am J Obsret Gynccol 188:330, 2003 Obstct Gynecol 101:539, 2003
Raymond EG, Creinin MD, Barnhart KT, ct al: Meclizine untuk pencegahan mual Sulak PJ, Haney AF: Kehamilan yang tidak diinginkan : memahami penggunaan dan
yang terkait dengan penggunaan pil kontrasepsi darurat : uji coba secara acak . manfaat kontrasepsi pada remaja dan wanita yang lebih tua . Am J Obstec
Obstet Gynccol 95:271, 2000 Gynecol 168:2042, 1993
Sulak AP,
Mohllajcc PJ, Cunis
Kaunitz AM.
KM, Kontrasepsi
Martins hormonal
SL, ct al: danofkepadatan
Docs use mineral tulang .
hormonal contra• Rcalini JP, Goldz.ieherJW
Wallach M, Grimes DA.(eds):
Kontrasepsi oral dan
Kontrasepsi penyakit
Oral Modernkardiovaskular : Laporan
. Pembaruan dari
DialoguesContraception6:I, 1999 Kontrasepsi. Totowa, Emron, 2000, pp 26, 90, 194 Walker JL, Powell CB,
TanccpanichskulS, RcinprayoonD, KhaosaadP: Studi perbandingan perubahan Chen LM, ct al: SocietyofGynecologic Oncologyrecom• perbaikan untuk
berat badan antara OMPA jangka panjang dan akseptor IUD . Kontrasepsi pencegahan kanker ovarium . Kanker 121 (13): 2108, 2015 Westberg J, Scott
58:149, 1998 F, Crcinin MD. Hasil keamanan sterilisasi wanita dengan salpingektomi dan oklusi
Tatum HJ, Schmidt FH, Jain AK. Manajemen dan hasil kehamilan yang terkait tuba . Kontrasepsi 95(5):505, 2017 WesthoffC, HeartwellS, EdwardsS, ct al:
dengan alat kontrasepsi dalam rahim Copper-T . Am J Obstet Gynccol 126:869, Inisiasi kontrasepsi oral menggunakan permulaan cepat dibandingkan dengan
1976 Tepper NK, Curtis KM, Nanda K, ct al: Keamanan alat kontrasepsi pada permulaan konvensional : uji coba terkontrol secara acak . Obsret Gynccol I
wanita dengan HIV: tinjauan sistematis. Kontrasepsi 94(6):713, 2016a Tepper NK, 09: 1270, 2007a
DragomanMV, Gaffield ME, ct al : Kontrasepsi hormonal kombinasi nonoral dan WcsthoffC, JainJK, Milsom I, ctal: Perubahan berat dengan depot medroksipro•
trombomboli : tinjauan sistematis . Kontrasepsi 95(2):130, 2017 Tepper NK, Phillips gesteronkasetat injeksi subkutan I 04 mg/0,65 mL. Kontrasepsi 75(4):261,
SJ, Kapp N, ct al: Penggunaan kontrasepsi hormonal kombinasi pada wanita 2007b WesthoffC, KernsJ, Morroni C, ct al: Quick start: novel metode inisiasi
menyusui: tinjauan sistematis yang diperbarui . Kontrasepsi 94(3):262, 20 I 6b kontrasepsi oral . Kontrasepsi 66: 141, 2002 Westhoff CL: Kontrasepsi oral dan
Tepper NK, Steenland MW, Marchbanks PA, ct al: Pengukuran hemoglobin trombosis: gambaran umum metode studi dan hasil terkini . AmJ Obstet Gynecol
sebelum memulai alat kontrasepsi tembaga : tinjauan sistematis . 179:S38, 1998
WesthoffCL, Torgal AH, MayedaER. et al: Farmakokinetik kontrasepsi oral

kombinasi pada wanita obesitas dan berat badan normal . Kontrasepsi,
Kontrasepsi 87(5):639, 2013 81(6):474, 2010 White T, Ozel B,Jain JK. et al: Efek kontrasepsi transdermal
Tepper NK, Whiteman MK, Zapata LB, ct al: Keamanan kontrasepsi hormonal dan oral pada protein hati sensitif estrogen . Kontrasepsi 74(4):293, 2006 Winer
pada wanita dengan migrain: tinjauan sistematis . Kontrasepsi 94(6):630, 20 I RL.HughesJP, FengQ,ct al: Penggunaan kondom dan risiko infeksi virus human
6c Thomas DB, YeZ, Ray RM, ct al: Karsinoma serviks in situ dan penggunaan papilloma genital pada wanita muda . N EnglJ Med 354:2645, 2006 Woods ER,
depo• mcdroxyprogestcroncacetate (DMPA). Kontrasepsi 51 :25, 1995 Thorneycroft Grace E, HavensKK, ct al: Kepatuhan kontrasepsi dengan levo• norgestrel
IH, Stanczyk FZ, Bradshaw KO, ct al: Pengaruh kontrasepsi oral dosis rendah trifasik dan kontrasepsi oral monofasik norethindrone pada pasien remaja. Am J
pada penanda androgenik dan jerawat. Kontrasepsi60:255, 1999 Trussell}: Obster Gynecol 166:90 I, 1992 Organisasi Kesehatan Dunia: Infark miokard
Estimasi kegagalan kontrasepsi dari Survei Nasional Pertumbuhan Keluarga akut dan kontrasepsi oral kombinasi: hasil studi kasus-kontrol multi -pusat
2002 . Kontrasepsi 78(1):85, 2008 Trussell J, Aikens AR. Micks E, ct al: Khasiat, internasional .
keamanan, dan pertimbangan • pribadi . Dalam Hatcher RA, Nelson AL,
TrussellJ, dkk ( eds ): Contraceptive Technology, edisi ke-21. New York, Ayer Lancet 349: 1202, 1997
Company, 2018, p 100 Turok DK, Eisenberg DL, Teal SB, ct al: Penilaian Organisasi Kesehatan Dunia: Penyakit kardiovaskular dan penggunaan kontrasepsi
prospektif risiko infeksi panggul setelah tes infeksi menular seksual pada hari oral dan suntik progesrogen saja dan kontrasepsi suntik kombinasi . Hasil studi
yang sama dan penempatan sistem intrauterin levonorgesrrel . Am J Obstet kasus- kontrol multisenter internasional .
Gynccol 215(5):599, 2016 TworogerSS, FairfieldKM, Colditz GA, dkk : Kontrasepsi 57:315, 1998
Penggunaan kontrasepsi asosiasioforal , metode kontrasepsi lain , dan Organisasi Kesehatan Dunia: Kontrasepsi oral kombinasi dan kanker hati .
infertilitas dengan risiko kanker ovarium . Kanker Int J 43:254, 1989
Organisasi Kesehatan Dunia: Depot-medroxyprogeseeroneacetate (DMPA)
dan risiko kanker cndometrial. Int J Kanker 49: 186, 1991
Am J Epidemiol 166(8):894, 2007 Organisasi Kesehatan Dunia: Ischaernicstroke dan kombinasi kontrasepsi oral :
Perserikatan Bangsa-Bangsa, Divisi Populasi Departemen Ekonomi dan Sosial: hasil dari studi kasus-kontrol multi-pusat internasional . Lancet 348:498. 1996
Pola kontrasepsi dunia , 2013. New York, Perserikatan Bangsa-Bangsa, 2013
Universitas California di San Francisco : HIV Insite: basis data interaksi obat Organisasi Kesehatan Dunia: Keamanan quinacrine bila digunakan sebagai
antiretro• virus . 2014. Tersedia di: http://hivinsitc.ucsf.edu/lnSitc. metode sterilisasi non -bedah pada wanita. Pernyataan sementara . Jenewa,
Diakses 11 Maret , 20I 9 WHO, 2009
van den Heuvel MW, van Bragt A, AlnabawyAK, ct al: Perbandingan ethi • Xu JX, RiveraR. Dunson TR, ct al: Studi komparatif dari dua teknik yang digunakan
pharrnacokinetics nilestradiol dalam tiga formula kontrasepsi hormonal • tions: dalam pemasangan pascaplasenta segera (IPPD dari AKDR Tembaga T-380A
cincin vagina , patch transdermal dan kontrasepsi oral . di Shanghai, Republik Rakyat Tiongkok. Kontrasepsi54(1):33, 1996 Yonkers
Kontrasepsi72(3): 168, 2005 van KA, Brown C. Pearlstein TB, ct al: Khasiat kontrasepsi dosis rendah baru dengan
Dijke CP, Weber JC: Interaksi antara kontrasepsi oral dan griseo• fulvin. BMJ drospirenone pada gangguan dysphoric pramenstruasi Obster Gynccol I
288(6424): 1125, 1984 VesseyM, YeatesD: Kontrasepsi oral dan penyakit 06:492, 2005 Yunker AC Ritch JM, Robinson EF, ct al: Insiden dan faktor risiko
payudara jinak : pembaruan temuan dalam studi kohort besar . Kontrasepsi nyeri panggul kronis setelah sterilisasi hisreoskopi J Minim Invasive Gynccol 22
76(6):418, 2007 VesseyMP, Lawless M, YeatesD: Kemanjuran berbagai (3):390.2015
metode kontrasepsi.
Lancet I :841, 1982 Yuzpc AA, Thurlow HJ, Ramzy I, dkk : Post coital conrracepuon-c-apilot study.J
von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, ct al: Mifepristone dosis rendah dan dua rejimen Reprod Med 13:53 . 1974 Zapata LB , Whiteman MK , Tepper NK , ct al :
levonorgestrel untuk kontrasepsi darurat: uji coba acak multisektor WHO . Penggunaan alat kontrasepsi di antara wanita dengan fibroid rahim : tinjauan
Lancet 360:1803, 2002 sistematis .
Waldron T: Tes menunjukkan zat yang biasa digunakan merusak kondom lateks .
ContraccptTech Update I0:20, 1989 wanita dengan epilepsi.
Ginekologi Umum 137
1371
371 37
TABEL 6-1. Temuan Kromosom pada Abortus Dini • Aborsi Euploid
BAB 6
Aborsi Trimester Pertama
TERMINOLOGI. . . . . . . . . . .... . . . .. . . . . . . . . . . . . 137 penghentian-spontan atau diinduksi-sebelum usia kehamilan 20 minggu atau dengan janin
lahir dengan berat <500 g. Kebingungan dapat diperkenalkan oleh masing-
ABORSI SPONTAN . 137
masing negara bagian yang undang-undangnya mendefinisikan aborsi secara
FETAFAKTOR . 138 lebih luas.
Perkembangan teknologi telah merevolusi terminologi aborsi saat ini.
FAKTOR IBU . 138 Sonografi transvaginal (1VS) dan pengukuran presisi serum beta human
140 chorionic gonado• konsentrasi cropin (13-hCG) membantu mengidentifikasi

KLASIFIKASI KLINIS .
kehamilan yang sangat dini dan memperjelas lokasi intrauterin versus ektopik.
PENGELOLAAN . 143
Istilah kehamilan dari lokasi yang tidak diketahui (PUL) membantu identifikasi
KEGUNAAN BERULANG 144
tepat waktu dan pengelolaan kehamilan ektopik. Dalam konteks kehamilan
ABNORMALITAS KROMOSOM PARENTAL . 145 awal, lima kategori telah diajukan: kehamilan ektopik pasti, kemungkinan
ektopik, PUL, kemungkinan kehamilan intra• uterus (IUP), dan IUP pasti
FAKTOR ANATOMI ...................... 146
(Barnhart, 2011).
FAKTOR IMUNOLOGI 147 Pilihan penatalaksanaan kehamilan ektopik dijelaskan di Bab 7 (hal. 168). Dari
IUPs, pilih obrolan yang dibatalkan secara spontan selama trimester pertama,
FAKTOR ENDOKRINOLOGI . 149
yaitu, dalam 12617 minggu pertama kehamilan, juga didefinisikan sebagai
keguguran dini oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (20 l
TROMBOFILIA . 150
8a).
EVALUASI DAN PERLAKUAN keguguran karena kehilangan feses secara spontan. Kedua istilah tersebut akan digunakan
150 sepanjang bab ini.
Untuk tujuan medis dan hukum, kelangsungan hidup biasanya ditentukan oleh durasi
ABORSI TERINDUKSI 151 kehamilan dan berat lahir tinja. Pusat Pengendalian Penyakit dan Pencegahan (CDC) dan
ABORSI TEKNIK Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan aborsi sebagai kehamilan apapun
152
LABORATORIUM BEDAH
152
MEDIS ABORTUS
153
ABORSI KONSEKUENSI
154
POSTABORTAL KONTRASEPSI 155
DAFTAR PUSTAKA
155
TERMINOLOGI
Aborsi adalah penghentian kehamilan secara spontan atau diinduksi sebelum

viabilitas feses . Dengan demikian, keguguran dan aborsi adalah istilah yang
digunakan secara bergantian dalam konteks medis . Namun, karena
penggunaan aborsi yang populer oleh orang awam menyiratkan penghentian
kehamilan utuh yang disengaja , banyak yang memilih
1 38
1 38
TABEL 6-1. Temuan Kromosom pada Abortus Dini Keguguran • Aborsi Euploid
berulang ditentukan secara bervariasi tetapi dimaksudkan untuk
mengidentifikasi wanita dengan keguguran berulang .
Jika studi terbatas pada aborsi trimester pertama , hingga 70 persen
adalah anembrio , yaitu, tanpa unsur embrio yang • teridentifikasi (Du,
2018 ; Soler , 201 7). Istilah blighted ovum sebelumnya tidak lagi
disukai. Kehamilan yang • tersisa adalah keguguran embrionik , yang
selanjutnya dapat dikelompokkan sebagai kehamilan dengan anomali
kromosom -aneuploidi aborsi , atau kehamilan dengan komplementer
kromosom normal • aborsi euploid .
ABORSI SPONTAN
• Insiden
Lebih dari 80 persen aborsi spontan terjadi selama 12
minggu pertama kehamilan (American College of
Obstetricians and Gynecologist s, 2018a). Tingkat
mereka meningkat secara signifikan dengan bertambahnya
usia ibu. Misalnya , tingkat keguguran klinis hampir dua
kali lipat dengan usia(Gracia,
tahun ibu atau2005;
ayahKyang lebih,dari
leinhaus 40
2006).
Insiden abortus spontan yang dilaporkan

bervariasi dengan sensitivitas metode yang
digunakan untuk mengidentifikasinya. Wilcox dan
rekan (1988) mempelajari 221 wanita sehat melalui
707 siklus menstruasi. Mereka menggunakan tes yang
sangat spesifik yang peka terhadap konsentrasi menit
serum ibu 13 -hCG dan menemukan bahwa 31 persen
kehamilan hilang setelah implantasi. Yang penting,
dua pertiga dari kehilangan yang sangat awal ini
secara klinis diam.
Ginekologi Umum 139
1391
391 39
TABEL 6-1. Temuan Kromosom pada Abortus Dini • Aborsi Euploid Penyebab
aborsi euploid kurang dipahami , tetapi berbagai kelainan medis ibu ,
DilaporkanInsiden
cacat rahim , dan kondisi lingkungan dan gaya hidup telah terlibat .
Studi kromosom Rentang (Persen)
Etiologi selanjutnya paling logis didiskusikan dengan aborsi spontan
Normal (euploid) sporadis . Kerugian korekuren yang paling kuat terkait tersebut akan
46,XY dan 46,XX 45-55 dijelaskan kemudian ( hal. 144).
Tidak normal (aneuploid)

trisomi autosomal 22-32
Monosomi X (45,X) 5-20 • Faktor Ibu
Triploidi 6-8 Gangguan Medis
tetraploidi 2-4
Keguguran jelas berhubungan dengan diabetes melitus dan penyakit
Anomali struktural trisomi ganda atau tiga 0,7-2
2 usus dan
Sindrom
seperti lupus eritematosus
dibahas
anrifosfolipid
di halaman sistemik
inflamasi
149. —khususnya
- secara gangguan
mandiri juga tiroid,
dapat meningkatkan
risiko (Khashan, 2012; Ling, 2018; Wu, 2018). Selain itu, beberapa
Data dari Eiben, 1990; Kajii, 1980; Simpson, 1980, 2007.
penyakit akut atau kronis menunjukkan risiko kehamilan dini .
• Faktor Janin Infeksi

Sekitar setengah dari keguguran trimester pertama embrio adalah Hanya sedikit organisme yang terbukti menyebabkan aborsi . Secara umum,
aneuploid. Insiden ini menurun secara nyata dengan bertambahnya usia infeksi sistemik kemungkinan menginfeksi unit fetoplasenral melalui jalur
kehamilan pada saat keguguran . Secara umum, janin aneuploid yang ditularkan melalui darah . Orang lain dapat menginfeksi secara lokal
mengalami abortus lebih awal daripada janin dengan komplemen melalui infeksi atau kolonisasi geni • turinari ibu . Yang penting, beberapa
kromosom normal. Kajii (1980) melaporkan bahwa 75 persen janin infeksi benar - benar menyebabkan keguguran, sedangkan yang lain hanya
aneuploid diaborsi sebelum 8 minggu, sedangkan angka abortus euploid berfungsi sebagai penanda terkait .
mencapai puncaknya pada kira - kira 13 minggu. Hampir 95 persen Chlamydia trachomatis diduga menyebabkan aborsi . _
kelainan kromosom pada janin aneuploid disebabkan oleh kesalahan Mekanismenya tidak jelas, tetapi infeksi ini dapat mempengaruhi hasil
gametogenesis maternal ( jacobs, 1980). Yang penting, American College dengan menginfeksi janin , dengan merangsang respons inflamasi janin ,
of Obstetricians and Gynecologists (2018a) tidak merekomendasikan atau dengan mempromosikan reaksi imunologi ibu yang berlebihan
penggunaan rutin analisis microarray kromosom jaringan janin trimester ( Baud , 2011 ; Prasad, 2017). Hubungan antara vaginosis bakterialis
pertama . dan keguguran pada trimester pertama masih kontroversial ( Haahr,
2019 ; Kuon , 2017). Dari yang lain, satu metaanalisis menunjukkan
Trisomi Aneuploid Aborsi bahwa infeksi virus Ebola dan Mycoplasma genitalium secara signifikan
menggambarkan kondisi di mana ada tiga salinan kromosom tertentu. terkait dengan aborsi spontan (Lis, 2015 ; Lyman, 2018). Data mengenai
Ditunjukkan pada Tabel 6-1, tri• somi autosomal adalah anomali efek abortifaklen dari beberapa infeksi lain masih bertentangan•
kromosom yang paling sering teridentifikasi pada keguguran dini.
Meskipun sebagian besar trisomi dihasilkan dari nondisjungsi terisolasi , ing. Yakni, peran Mycoplasma bominis dan Ureaplasma urealyticum tidak
pengaturan ulang kromosom struktural yang seimbang terjadi pada satu jelas ( Quinn 1983a , b ; Ternmerman, 1992).
pasangan pada sekitar 2 persen pasangan dengan keguguran berulang Infeksi human immunodeficiency virus tidak terkait dengan risiko aborsi
(Barber, 2010). yang berlebihan (Haddad, 2017). Dari virus oker , human papilloma virus
Monosomi X (45)() adalah satu - satunya kelainan kromosom spesifik (HPV) menginfeksi trofoblas, tetapi tampaknya tidak berperan dalam
yang paling umum , juga dikenal sebagai sindrom Turner . keguguran ( Ambiihl , 2017 ).
Sebagian besar janin yang terkena abortus secara spontan, tetapi sebagian adalah Infeksi yang disebabkan oleh parvovirus, cytomegalovirus, virus herpes
bayi perempuan • yang lahir hidup (Bab 19, p. 412). Sebaliknya, monosomi autosomal sim• plex , atau Listeria monocytogenes kemungkinan besar tidak
• jarang terjadi dan tidak sesuai dengan kehidupan. memiliki efek abortifasien (Brown, 1997; Feldman, 2010; Yan, 2015).
Ploidi menggambarkan jumlah set kromosom lengkap . Terakhir, beberapa infeksi menyebabkan aborsi pada ternak, namun
Triploidi sering dikaitkan dengan degenerasi hidropik atau molar plasenta data tetap tidak konklusif pada manusia. Ini termasuk Bruce/ la abortus,
(Bab 37, hlm. 777). Dari tahi lalat hidatidosa , tahi lalat parsial bersifat Campylo• bacter fetal, dan Toxoplasma gondii (Feldman, 2010; Hide,
triploid. Janin triploid terkait sering mengalami abortus dini, dan laserasi 2009).
yang lahir tidak • dapat hidup dan sangat cacat. Usia ibu dan ayah yang
Pencitraan dan Pembedahan
lanjut tidak meningkatkan kejadian triploidi. Janin tetraploid paling sering
abortus pada awal kehamilan dan jarang lahir hidup. Dengan radiasi dosis rendah dari pencitraan diagnostik , risiko embriofe•
tal tampak minimal . Bukti saat ini menunjukkan bahwa malformasi,
pembatasan pertumbuhan , atau tingkat keguguran tidak meningkat dari
Kelainan struktur kromosom jarang menyebabkan abortus. Neonatus dosis radiasi kurang dari 0,05 Gy ( 5 rad) . Memang, Brent (2009)
dengan translokasi seimbang yang hidup• lahir biasanya tampak normal, menyimpulkan bahwa tingkat malformasi kongenital tidak akan lebih tinggi
tetapi saat dewasa mereka mungkin mengalami keguguran berulang (hal. dengan paparan kurang dari 0,2 Gy ( 20 rad).
145 ). Karena sinar-X diagnostik jarang melebihi 0,1 Gy (10 rad),
139 Ginekologi Umum Aborsi Trimester Pertama 139
139
tetapi tidak semua penelitian menghubungkan merokok dengan risiko aborsi dan menemukan a
TABEL 6-2. Meningkatnya Insiden Beberapa Obat dan Vaksin
Strzelczyk dan rekan (2007) menyimpulkan bahwa prosedur ini tidak mungkin yang Merugikan
menyebabkan embriogenesis yang tidak teratur. Dengan computed Obat-obatan tertentu dikenal sebagai abortifasien dan termasuk antagonis
tomography, dosis radiasi bisa lebih tinggi. Dengan demikian, pro• tocol yang
progesteron, prostaglandin E1 (rnisoprostol), dan metotreksat. Daftar lengkap
dimodifikasi atau substitusi dengan pencitraan resonansi magnetik {MR) lebih
obat-obatan yang terkait dengan keguguran berada di luar cakupan bab ini.
disukai. Yang penting, dengan pencitraan MR, penggunaan gadolinium tidak
Dokumen informasi peresepan untuk setiap obat sebaiknya dikonsultasikan
dianjurkan kecuali manfaatnya melebihi risikonya {American College of
terlebih dahulu
Radiology, 2018). menggunakan.
Untuk operasi selama kehamilan, risiko keguguran belum dipelajari dengan

Banyak imunisasi rutin yang dapat diberikan dengan aman selama
baik. Tidak ada agen anestesi yang saat ini digunakan yang memiliki efek
kehamilan. Sebagian besar penelitian telah menunjukkan keamanan vaksin
terato• genik bila digunakan pada usia kehamilan berapa pun. Prosedur
HPV dan influenza jika diberikan pada awal kehamilan {Donahue, 2017;
pembedahan yang tidak rumit —termasuk pembedahan perut atau panggul •
McMillan, 2015; Scheller, 2017). Namun, sebagian besar vaksin virus hidup
tampaknya tidak meningkatkan risiko keguguran {Mazze, 1989).
dilarang selama kehamilan (Tabel 1-4, hal. 11). Yang mengatakan, bukti kuat
American College of Obstetricians and Gynecologists {2019c)
untuk menghubungkan vaksin virus hidup dengan keguguran masih kurang.
merekomendasikan agar operasi elektif ditunda hingga persalinan dan operasi
tidak mendesak dilakukan pada trimester kedua. Praktik ini secara teoretis
menurunkan risiko keguguran atau kontraksi prematur. Laparoskopi juga
Faktor Gizi dan Berat Badan Defisiensi salah
cocok , dan adaptasi untuk kehamilan dijelaskan di Bab 41 (hal. 875)
satu nutrisi atau defisiensi sedang dari semua nutrisi tampaknya tidak menjadi
(Mutiara, 2017). penyebab penting aborsi. Bahkan dalam kasus ekstrim- misalnya hiperemesis
Tumor atau kista ovarium dapat direseksi dengan aman tanpa gravidarum-aborsi jarang terjadi. Kualitas makanan mungkin penting, dan
menyebabkan keguguran . Pengecualian penting melibatkan pengangkatan risiko keguguran dilaporkan berkurang pada wanita yang mengonsumsi buah,
korpus luteum atau ovarium tempatnya berada. sayuran, biji-bijian, dan ikan (Gaskins, 2015).
Jika dilakukan sebelum usia kehamilan 10 minggu, pro• progesteron

tambahan diberikan. Antara 8 dan 10 minggu, injeksi tunggal 150 mg 17-
hidroksiprogesteron kaproat intramuskular diberikan pada saat pembedahan. Data juga menunjukkan bahwa berat badan yang ekstrem dapat merusak.
Jika korpus luteum dipotong antara 6 sampai 8 minggu, dua suntikan Obesitas dikaitkan dengan subfertilitas, meningkatkan risiko keguguran, dan
tambahan 150 mg diberikan 1 dan 2 minggu setelah yang pertama. Progester menghasilkan sejumlah hasil kehamilan yang merugikan lainnya {Boots,
lain yang cocok • satu rejimen pengganti termasuk: (1) progesteron vagina 2014). Dalam sebuah penelitian terhadap 6500 wanita dengan kehamilan
yang dikandung secara in vitro fer• tilization (IVF), tingkat kehamilan dan
mikro (Prometrium) 200 mg dua kali atau tiga kali sehari; (2) gel vagina
progesteron 8 persen {Crinone) 90 mg sekali atau dua kali sehari; (3) insert kelahiran hidup berkurang secara progresif untuk setiap kenaikan bertahap
vagina progesteron {Endometrin) 100 mg dua kali atau tiga kali sehari; {4) dalam unit indeks massa tubuh (BMI) (Bellver, 2010a). Meskipun risiko untuk
micronized oral proges• terone {Prometrium) 200 mg oral dua kali atau tiga banyak hasil akhir kehamilan yang merugikan menurun setelah operasi
kali sehari; atau (5) progesteron dalam minyak {dicampur dalam apotek bariatrik, efek yang bermanfaat pada tingkat keguguran tidak jelas (Guelinckx,
khusus) 50 sampai 100 mg injeksi intramuskular setiap hari . Salah satu dari 2009).
BMI rendah dalam beberapa tetapi tidak semua penelitian dikaitkan
rejimen ini dilanjutkan sampai usia kehamilan 10 minggu.
dengan risiko keguguran yang lebih besar (Balsells, 2016; Metwally, 201O ).
Sebuah kohort lebih dari 90.000 wanita menunjukkan bahwa faktor risiko
Trauma jarang menyebabkan keguguran pada trimester pertama, dan prahamil primer yang dapat dimodifikasi untuk keguguran adalah kekurangan
meskipun Rumah Sakit Parkland adalah pusat trauma yang sibuk, hal ini berat badan, obesitas, atau berusia 30 tahun atau lebih saat konsepsi (Feodor
jarang terjadi. Trauma berat—terutama perut• dapat menyebabkan kematian Nilsson, 2014).
janin tetapi lebih mungkin terjadi seiring bertambahnya usia kehamilan.

Perilaku
Radioterapi dan Kemoterapi Dari pilihan gaya hidup, penggunaan alkohol paling baik dipelajari pada
Paparan radiasi dalam rahim dapat bersifat abortifasien, terato• genik, atau kehamilan. Pengamatan sebelumnya adalah bahwa tingkat keguguran dan
karsinogenik tergantung pada tingkat paparan dan tahap perkembangan janin. anomali janin meningkat dengan tingkat penyalahgunaan alkohol selama 8
Dosis ambang yang menyebabkan aborsi tidak diketahui secara pasti tetapi minggu pertama kehamilan (Floyd, 1999). Hasil seperti itu kemungkinan terkait
pasti berada dalam dosis terapi yang digunakan untuk pengobatan penyakit dengan dosis, meskipun tingkat yang aman belum teridentifikasi.
ibu (Williams, 2010). Maconochie (2007) mengamati risiko yang jauh lebih besar hanya dengan
Metotreksat dikenal sebagai teratogen, dan efeknya pada awal kehamilan penggunaan alkohol secara teratur atau berat . Dalam beberapa penelitian,
akan dijelaskan kemudian (hal. 153). konsumsi alkohol tingkat rendah ternyata tidak secara signifikan meningkatkan
Wanita penyintas kanker yang dirawat di masa lalu dengan radioterapi risiko aborsi (Avalos, 2014; Feodor Nilsson, 2014). Sebaliknya, data Kohort
abdominopelvic mungkin berisiko lebih tinggi mengalami keguguran. Wo dan Kelahiran Nasional Denmark menunjukkan rasio hazard yang disesuaikan
Viswanathan {2009) melaporkan risiko dua hingga delapan kali lipat lebih untuk kematian janin trimester pertama sebesar 1,66 dengan sedikitnya dua
besar untuk keguguran, kematian perinatal, kelahiran prematur, dan neonatus minuman per minggu {Andersen, 2012).
dengan berat lahir rendah dan hambatan pertumbuhan pada wanita dengan Di Amerika Serikat, 7 persen wanita yang melahirkan pada tahun 2016
radioterapi sebelumnya. Hudson {2010) menemukan risiko keguguran yang adalah perokok (Drake, 2018). Rokok dapat menyebabkan keguguran dini
lebih tinggi pada mereka yang diberikan radioterapi dan terapi kemo • di masa melalui beberapa mekanisme yang juga menyebabkan hasil akhir kehamilan
lalu untuk kanker anak. yang merugikan {Pineles, 2014). Beberapa
140
tetapi tidak semua penelitian mengaitkan merokok dengan risiko aborsi dan
TABEL 6-2. Meningkatnya Insiden Beberapa Adverse _
menemukan efek dosis-respons (Nielsen, 2006; Westreich, 2017).
Hasil pada Wanita dengan Terancam
Konsumsi kafein "berat" telah dikaitkan dengan risiko aborsi yang lebih
Abortus
besar , dan hubungan ini meningkat pada perokok (Morales-Suarez-Valera,
2018). Studi asupan "sedang" - kurang dari 200 mg setiap hari - tidak Keibuan Perinatal
menunjukkan risiko yang lebih tinggi {Savitz, 2008; Weng, 2008). Saat ini,
Plasenta previa Ketuban pecah
American College of Obstetricians and Gynecologists (20l 8d) menyimpulkan prematur
Solusio plasenta
bahwa konsumsi sedang mungkin bukan merupakan risiko aborsi yang besar Kelahiran prematur
Pengangkatan plasenta secara manual
dan bahwa setiap risiko yang terkait dengan asupan yang lebih tinggi masih
Persalinan caesar Bayi berat lahir rendah
belum pasti. Pembatasan pertumbuhan janin
Efek samping obat-obatan terlarang pada keguguran dini juga tidak jelas. Kematian perinatal
Meskipun kokain dikaitkan dengan peningkatan keguguran dalam satu
penelitian, analisis ulang membantah kesimpulan ini (Mills, 1999; Ness, 1999). Dari Johns, 2006; Lykke, 201 O; Saraswat, 201
O; Wijesiriwardana, 2006.
Pekerjaan dan Lingkungan Beberapa racun
lingkungan seperti benzena terlibat dalam malformasi janin, tetapi data

mengenai risiko keguguran kurang jelas {Lupo, 2011). Laporan sebelumnya Diagnosa. Pada wanita dengan kehamilan dini , perdarahan vagina akan
melibatkan arsenik, timbal, formaldehida, benzena, dan etilena oksida segera dievaluasi. Tujuan utamanya adalah untuk mendiag • kehamilan
{Barlow, 1982). abnormal yang mencakup aborsi spontan , kehamilan ektopik , atau kehamilan
Baru -baru ini, bukti menunjukkan bahwa bisphenol A, polychlori• nated mola. Dengan evaluasi fisik awal , kelembutan perut dan lokasinya dicari .
biphenyls, dan DDT (dichlorodiphenyltrichloroethane) dapat meningkatkan
keguguran (Krieg, 2016). Namun demikian, DDT• yang mengandung Selama pemeriksaan spekulum , aliran darah dari serviks dinilai , dan swab
insektisida didukung oleh WHO {2011) untuk pengendalian nyamuk untuk atau forsep cincin dengan hati -hati memeriksa integritas internal os serviks .
mencegah malaria. Os eksternal kurang informatif dan seringkali sedikit melebar pada wanita
Beberapa penelitian telah menilai paparan pekerjaan dan risiko aborsi . parous . _ _ Dari tes laboratorium , hematokrit, golongan darah , dan kadar
Risiko tinggi telah dijelaskan untuk alat bantu gigi yang terpapar 3 jam atau
serum ~-hCG kuantitatif ditentukan . Terakhir, TVS dapat membantu
lebih nitrous oxide per hari di kantor tanpa peralatan pemulung gas (Rowland, memastikan apakah janin masih hidup dan apakah berada di dalam rahim .
1995). Evaluasi berulang seringkali diperlukan karena ~ -hCG maupun TVS tidak
Dalam metaanalisis mereka , Dranitsari dan rekannya{2005) menemukan memiliki akurasi 100 persen untuk diagnosis lokasi kehamilan atau viabilitas
sedikit peningkatan risiko aborsi spontan pada wanita yang bekerja dengan janin . Beberapa model prediktif berdasarkan kadar ~-hCG serum yang
agen kemoterapi antineoplastik sitotoksik. dilakukan dengan selang waktu 48 jam telah dijelaskan (Barnhart, 2010;
Concious , 2007).
Dari jumlah tersebut, kadar ~-hCG serum dengan kehamilan rahim yang kuat
• Klasifikasi Klinis harus meningkat setidaknya 33 hingga 49 persen setiap 48 jam tergantung
Sebagai suatu kelompok, aborsi dapat dibagi secara klinis menjadi beberapa cara. pada tingkat dasar ( American College of Obstetricians and Gynecologists,
Kategori yang umum digunakan termasuk aborsi yang terancam, tak 2018£). Sebaliknya, Tabel 7-2 (hal. 165 ) menggambarkan hilangnya kadar ~-
terelakkan, tidak lengkap, lengkap, dan tidak terjawab . Ketika hasil konsepsi hCG serum pada wanita dengan PUL dan perdarahan yang akhirnya
dan rahim terinfeksi, istilah aborsi septik digunakan . mengalami keguguran dini .
Kadar progesteron serum dapat ditambahkan untuk memberikan

Terancam Aborsi
informasi , walaupun sensitivitasnya buruk . Tingkat <5 ng/mL menunjukkan
Diagnosis abortus mengancam diduga ketika keputihan berdarah atau darah kehamilan yang sekarat . Nilai >20 ng/ mL mendukung diagnosis kehamilan
keluar melalui serviks internal yang tertutup selama 20 minggu pertama yang sehat . Namun, kadar progesteron sering berada di antara ambang
kehamilan. Pada awal kehamilan , perdarahan sering terjadi dan termasuk batas ini, kemudian dianggap tidak pasti , dan karenanya kurang informatif.
dengan implantasi blastokista pada saat menstruasi yang diharapkan. Sekitar
seperempat wanita hamil mengalami bercak atau pendarahan pada trimester TVS dapat mendokumentasikan lokasi dan kelayakan kehamilan . _ _
pertama . Dari jumlah tersebut, 43 persen selanjutnya akan mengalami Jika ini tidak dapat dilakukan , maka PUL didiagnosis. Khususnya, sebuah
keguguran. Perdarahan sejauh ini merupakan faktor risiko paling prediktif konferensi konsensus pada tahun 2012 menyimpulkan bahwa kriteria grafis
untuk keguguran, tetapi risiko ini secara substansial lebih kecil jika aktivitas sono• sebelumnya untuk kelangsungan hidup janin menghasilkan tingkat IUP
jantung janin terlihat secara sonografi (Tongsong, 1995). Namun, kombinasi yang layak yang sangat tinggi yang salah didiagnosis sebagai tidak dapat
perdarahan dan kram rahim memprediksi prognosis yang buruk untuk hidup atau sebagai PUL (American College of Obstetricians and Gynecologists,
kelanjutan kehamilan. Bahkan jika keguguran tidak diikuti perdarahan dini, 2018a ; Doubilet, 2014). Kesalahan seperti itu dapat menyebabkan perawatan
risiko hasil akhir kehamilan yang merugikan di kemudian hari meningkat {Tabel bedah atau medis yang tidak perlu , penghentian IUP yang layak , atau
6-2). Dalam sebuah penelitian terhadap hampir 1,8 juta kehamilan, risiko asumsi yang salah bahwa seorang wanita berisiko berulang mengalami
banyak komplikasi kehamilan ini meningkat tiga kali lipat (Lykke, 2010). kehamilan ektopik . Karena itu, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 6-3,
pedoman yang lebih ketat diusulkan untuk mendiagnosis kegagalan kehamilan
(Doubiler, 2014).
141
tetapi tidak semua penelitian menghubungkan merokok dengan risiko aborsi dan menemukan a
TABEL 6-2. Meningkatnya Insiden Beberapa Adverse _
TABEL 6-3. Society of Radiologists dalam Pedoman Ultrasound

untuk Diagnosis Keguguran Dini Kehamilan
Temuan Sonografi Diagnostik
CRL ?:.7 mm dan tidak ada detak jantung
MSD ?:.25 mm dan tidak ada embrio

Tidak adanya embrio dengan detak jantung ?:.2 minggu setelah pemindaian
menunjukkan kantung kehamilan tanpa kantung kuning telur Tidak adanya
embrio dengan detak jantung ? :.11 hari setelah scan menunjukkan kantung
kehamilan dengan kantung kuning telur _ _
CRL = panjang kepala-bokong ; MSD = rata-rata diameter kantung .
Salah satu tanda TVS awal dari IUP adalah kantung kehamilan. Kumpulan
cairan anechoic ini mewakili rongga exocoelomic. Itu mungkin dikelilingi oleh dua
lapisan eksternal echogenic , tanda desidua ganda , yang mewakili desidua parietalis Desidua
dan desidua capsularis (Gbr. 6-1). Kantung kehamilan biasanya dapat terlihat pada Embrio masuk parietal adalah
4,5 minggu dengan tingkat r3-hCG ibu antara 1500 dan 2000 mIU/mL (Barnhart,
1994). Baru -baru ini, Connolly dan rekan (2013) melaporkan bahwa nilai ambang
3500 mIU/mL mungkin diperlukan untuk mendeteksi kantung kehamilan pada 99
persen kasus. Level ini sekarang direkomendasikan oleh American College of Decidua
Obstetricians and Gynecologists (20 l 8f). kapsularis
Rongga exoc
Yang penting, kantung gestasional mungkin tampak serupa dengan akumulasi oelomic y
cairan intrauterin lainnya seperti kantung pseudogestasional ( pseudosac ) yang

muncul pada kehamilan ektopik (Gbr. 7-4, hlm. 165). Pseudosac dapat dikeluarkan
setelah kantung kuning telur atau embrio terlihat di dalam kantung. Diagnosis IUP
harus dilakukan dengan hati-hati jika kantung kuning telur belum terlihat ( American
B
College of Obstetricians and Gynecologists, 2018g).
Kantung kuning telur adalah struktur anechoic melingkar, berdiameter 3 hingga

5 mm. Biasanya terlihat di dalam kantung kehamilan pada usia kehamilan sekitar 5,5
minggu dan dengan diameter kantung rata-rata (MSD) ?: 0,10 mm. Pada usia
kehamilan sekitar 6 minggu , embrio berukuran 1 sampai 2 mm yang berdekatan
dengan kantung kuning telur dapat ditemukan (lihat Gambar 6-1).
Tidak adanya embrio dalam kantung dengan MSD 16 hingga 24 mm berpotensi
menyebabkan kegagalan kehamilan (Doubilet, 2014 ). Gerakan jantung dapat
dideteksi pada usia kehamilan 6 hingga 6,5 minggu , dengan panjang embrionik 1
hingga 5 mm. Ditunjukkan pada Tabel 6-3, tidak adanya aktivitas jantung pada tahap
tertentu dapat digunakan untuk mendiagnosis kegagalan kehamilan.
Pengelolaan. Dengan ancaman aborsi, tirah baring sering dianjurkan tetapi tidak
memperbaiki hasil. Tidak ada pengobatan dengan sejumlah obat dan hormon itu
termasuk progesteron dan chorionic gonadotropin (Devaseelan, 2010). Analgesia

berbasis acetaminophen akan membantu meringankan rasa tidak nyaman akibat
kram . Jika anemia atau hipovolemia signifikan dari perdarahan aktif , evakuasi
GAMBAR 6-1 Awal kehamilan intrauterin . A. Sonogram menunjukkan
kantung kehamilan anechoic yang dikelilingi oleh dua lapisan echo• genik
kehamilan umumnya diindikasikan. Dalam kasus di mana ada janin hidup, lebih
konsentris , yaitu desidua capsularis bagian dalam (panah) dan desidua
jarang, beberapa malah memilih transfusi dan observasi lebih lanjut.
parietalis perifer ( panah). B. Gambar menunjukkan anatomi awal
kehamilan . _ _ _ C. Kantung kuning telur (panah) berbentuk lingkaran dan
anechoic, dan pada gambar ini , terletak di sebelah kanan embrio yang
Aborsi yang Tak Terelakkan berdekatan .
Cairan ketuban yang bocor melalui serviks yang melebar menandakan aborsi yang
hampir pasti. Sonografi biasanya akan menunjukkan volume cairan yang sangat
berkurang . Setelah pecah ketuban seperti itu ,
TABEL 6-4. Studi Terkontrol Acak untuk Manajemen Studi Keguguran Dini
Kehamilan _ Kriteria Inklusi No Pengobatan Lengan Hasil
Nguyen (2005) SAB tidak lengkap 149 (1) PGE1, 600 µg secara oral 60% selesai pada 3 hari
(2) PGE1, 600 µg secara oral pada awalnya 95% pada 7 hari; kuretase 3% .
dan setelah 4 jam
Zhang (2005) Kegagalan kehamilan " 652 (1) PGE1, 800 µg melalui vagina 71 % selesai pada 3 hari; 16% gagal 97%
(2) Aspirasi vakum berhasil
Trinder (2006) SAB tidak lengkap ; 1200 (1) Harapan kuretase 50%
( Percobaan MIST ) merindukan AB (2) PGE1, 800 µg per vaginam kuretase 38% .
± 200 mg mifepristone
(3) Kuretase hisap kuretase berulang 5% .
Tao (2007) SAB tidak lengkap 447 (1) PGE1, 600 µg secara oral 95% selesai
(2) Aspirasi vakum 100% selesai
Torres (2012) mlscarrlaqe 174 (1) Segera-PGE1, 200 µg secara oral 81% selesai
trimester pertama" Hari 2-400 µg melalui vagina 19% kuretase
(2) Tertunda-tidak ada pengobatan; 57% selesai
TVS hari ke 7 dan 14 kuretase 43% .
termasuk kehamilan anembrionik, kematian embrio atau janin, tanpa tanda - tanda SAB tidak lengkap . bl termasuk
kehamilan anembrionik, kematian embrio atau janin, atau SAB tidak lengkap atau tak terelakkan .
SAB = aborsi spontan ; PGE1 = prostaglandin E1; TVS = sonografi transvaginal .
apakah kontraksi uterus segera dimulai atau infeksi berkembang . Jarang ada aborsi medis, atau manajemen hamil pada wanita yang stabil secara klinis
semburan cairan vagina selama paruh pertama kehamilan tanpa konsekuensi {Tabel 6-4) (Kim, 2017). Dengan terapi bedah, tambahan pelebaran serviks
serius. mungkin diperlukan sebelum kuretase hisap dilakukan ( hal. 152). Di tempat
Dalam kasus yang jarang terjadi, cairan mungkin terkumpul sebelumnya lain, jaringan plasenta yang tertahan terletak secara longgar di dalam saluran
antara amnion dan korion dan mungkin tidak berhubungan dengan nyeri, serviks dan memungkinkan ekstraksi yang mudah dengan forsep cincin. Produk
demam, atau perdarahan. TVS biasanya akan menunjukkan volume cairan normal . konsepsi yang dibuang dikirim ke patologi untuk analisis histologis standar .
Jika janin hidup dan volume cairan normal didokumentasikan , aktivitas Dengan ini, hasil konsepsi dipastikan, dan penyakit trofoblas gestasional
berkurang dengan observasi adalah wajar. Setelah 48 jam, jika tidak ada cairan disingkirkan .
amnion tambahan yang keluar dan tidak ada perdarahan, kram, atau demam ,
wanita dapat melanjutkan ambulasi .
Pantangan awal dari hubungan seksual dan olahraga juga dianjurkan • Aborsi Lengkap Dalam
diperbaiki. Sebaliknya, dengan perdarahan, kram, atau demam, aborsi dianggap beberapa kasus, pengeluaran seluruh kehamilan selesai sebelum pasien datang
tak terelakkan, dan rahim dievakuasi. untuk perawatan. Dalam kasus tersebut, riwayat perdarahan hebat , kram, dan
keluarnya jaringan di rumah sering terjadi . Pada pemeriksaan panggul, os
Aborsi Tidak Lengkap Dengan serviks ditutup. Pasien didorong untuk membawa jaringan yang sudah lewat,
keguguran pada trimester pertama , kematian embrio atau janin hampir selalu yang mungkin berupa kehamilan lengkap , bekuan darah, atau gips desidua.
mendahului pengeluaran spontan. Kematian konseptus biasanya disertai Yang terakhir adalah lapisan endometrium berbentuk rongga rahim yang bila
dengan perdarahan ke dalam desidua basalis. dikelupas dapat tampak sebagai kantung yang kolaps (Gbr. 7-7, hlm. 167).
Hal ini diikuti oleh nekrosis jaringan yang berdekatan yang merangsang
kontraksi dan ekspulsi uterus . Kantung kehamilan yang utuh umumnya berisi Jika kantung kehamilan tidak teridentifikasi secara jelas pada spesimen
cairan dan mungkin mengandung atau tidak mengandung embrio atau janin. yang dikeluarkan , sonografi dilakukan untuk membedakan aborsi komplit dari
Dengan keguguran, pendarahan biasanya dimulai terlebih dahulu, dan kram aborsi terancam atau kehamilan ektopik. Dengan TVS, temuan intrauterin yang
perut terjadi beberapa jam hingga beberapa hari kemudian. Kram berirama khas pada abortus komplit meliputi penebalan endometrium tanpa kantung
garis tengah rendah ; sakit punggung bawah terus-menerus dengan tekanan kehamilan . Namun, ini tidak menjamin IUP baru. Concious and associates
panggul • pasti; atau ketidaknyamanan suprapubik tumpul dan garis tengah (2005) mendeskripsikan 152 wanita dengan perdarahan berat , uterus kosong
adalah gejala umum. dengan ketebalan endometrium < 15 mm, dan diagnosis keguguran komplit.
Pemisahan plasenta sebagian atau seluruhnya dan pelebaran os serviks Dari jumlah tersebut, 6 persen kemudian ditemukan mengalami kehamilan
disebut aborsi tidak lengkap. Janin dan plasenta dapat tetap seluruhnya di ektopik. Dengan demikian, diagnosis abortus komplit tidak boleh dibuat kecuali
dalam rahim atau sebagian keluar melalui os yang melebar. Sebelum 10 kehamilan intrauterin sebelumnya didiagnosis dengan sonografi atau keluarnya
minggu, mereka sering dikeluarkan bersamaan, tetapi pada akhir kehamilan, kantung kehamilan telah dikonfirmasi.
mereka melahirkan secara terpisah.
Pilihan manajemen aborsi tidak lengkap termasuk kuretase,
TABEL 6-4. Studi Terkontrol Acak untuk Penatalaksanaan Keguguran Dini Dalam pengaturan yang tidak
jelas, pengukuran serum P-hCG membantu klarifikasi. Dengan aborsi total , level ini turun
Infeksi dengan
biasanya cepat.
polimikroba . Namun, infeksi nekro • tizing yang
signifikan dan sindrom syok toksik dapat disebabkan oleh grup A
Pocius dkk ( 2017) menemukan rerata penurunan serum sebesar 70 streptococcus-S pyogenes (Daif, 2009). Selain itu, infeksi yang jarang
persen setelah 2 hari dan penurunan minimal sebesar 36 persen. namun parah dengan organ • virulensi rendah memiliki komplikasi aborsi
Setelah 4 hari, nilai ini masing-masing adalah 91 persen dan 64 persen . medis . Ini termasuk kematian akibat sindrom syok toksik akibat
Clostridium perfringens (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit ,
2005). Infeksi serupa yang disebabkan oleh Clostridium sordellii dan novyi
Missed Abortion-Keguguran Dini Istilah aborsi yang memiliki manifestasi klinis yang dimulai dalam beberapa hari setelah
terlewat membutuhkan klarifikasi . Secara historis, istilah ini digunakan aborsi . _ Wanita mungkin tidak demam ketika pertama kali terlihat dengan
untuk menggambarkan produk konsepsi mati yang disimpan selama cedera endotel yang menonjol , kebocoran kapiler , hemokonsentrasi,
berminggu-minggu atau berbulan-bulan dalam rahim dengan os serviks hipo• ketegangan, dan leukositosis yang dalam (Fischer, 2005; Herrera,
tertutup . Meskipun demikian, temuan kehamilan awal bersamaan 2016; Ho, 2009). Kematian ibu dari spesies clostridial ini mendekati 0,58
dengan amenore, mual dan muntah, perubahan payudara , dan per 100.000 aborsi medis ( Meites , 2010).
pertumbuhan rahim tampak normal. Untuk menjelaskan perbedaan ini ,

Streeter (1930) mempelajari janin yang diaborsi dan mengamati bahwa
interval rata-rata dari kematian hingga aborsi adalah sekitar 6 minggu. Perawatan aborsi yang terinfeksi atau sepsis pasca -abortus meliputi
pemberian antibiotik spektrum luas secara cepat . Regimen yang sesuai
Gambaran riwayat abortus yang terlewatkan ini berbeda dengan dapat dilihat pada Tabel 3-16 (hal. 82). Untuk wanita dengan aborsi
yang didefinisikan saat ini berdasarkan hasil pemeriksaan serum P-hCG inkomplet septik atau untuk wanita dengan sisa fragmen , terapi
dan TVS ( Gambar 6-2 dan Tabel 6-3). Dengan alat ini , kematian janin antimikroba intravena segera diikuti dengan evakuasi uterus . Sebagian
atau embrio dipastikan dengan relatif cepat• bahkan pada awal kehamilan. besar wanita menanggapi pengobatan ini dalam 1 hingga 2 hari dan
Meskipun banyak yang mengklasifikasikan chis sebagai aborsi yang dipulangkan saat tidak demam . Lanjutan pengobatan antibiotik oral
terlewatkan, istilah ini digunakan secara bergantian dengan keguguran pasien kemungkinan tidak diperlukan (Savaris, 2011 ). Jarang, sepsis
dini (Silver, 2011). Pilihan penatalaksanaan meliputi dilatasi dan kuretase , menyebabkan sindrom distres pernapasan akut , cedera ginjal akut , atau
aborsi medis, atau penatalaksanaan hamil (lihat Tabel 6-4). koagulopati intravaskular diseminata . Dalam kasus ini , perawatan
suportif intensif sangat penting.
Untuk mencegah sepsis pasca abortus , antibiotik profilaksis diberikan
pada saat pembedahan evakuasi abortus inkomplit atau induksi . Pedoman
Aborsi Septik
merekomendasikan doksisiklin sebagai dosis preoperatif oral 200 mg
Infeksi yang mengerikan dan kematian ibu yang terkait dengan aborsi
tunggal (American College of Obstetricians and Gynecologists (20 l 8a,e).
septik menjadi langka dengan aborsi yang dilegalkan . Dengan praktik
aborsi skr• sewa , angkanya <1 persen (Achilles, 2011; Upadhyay, 2015).
Konon, aborsi elektif, baik pembedahan atau medis, terkadang diperumit
oleh infeksi yang parah dan bahkan fatal. Bakteri memasuki rahim dan
Pengelolaan
mengkolonisasi hasil konsepsi mati . Organisme dapat menginvasi
Kecuali jika ada perdarahan serius atau infeksi , penatalaksanaan aborsi
jaringan miometrium dan meluas hingga menyebabkan parametritis,
spontan dapat dilakukan secara individual. Salah satu dari tiga opsi man•
peritonitis, septikemia, dan jarang, endokarditis (Vartian, 1991).
penatalaksanaan adalah ekspektatif, medis, atau bedah (lihat Tabel 6-4).
Masing -masing memiliki risiko dan keuntungannya sendiri. Misalnya ,
dua yang pertama dikaitkan dengan perdarahan yang tidak dapat
diprediksi, dan beberapa wanita memerlukan kuretase yang tidak
dijadwalkan. Namun demikian, penatalaksanaan ekspektatif untuk dugaan
keguguran trimester pertama menghasilkan resolusi kehamilan spontan
pada lebih dari 80 persen wanita (Luise, 2002). Sementara perawatan
bedah bersifat definitif dan dapat diprediksi, tindakan ini bersifat invasif
dan tidak diperlukan untuk semua wanita. Jika anemia atau hipovolemia
signifikan , evakuasi kehamilan umumnya diindikasikan .
Beberapa studi acak yang membandingkan skema manajemen • ini
telah ditinjau {Kim, 2017; Neilson, 2013; Wu, 2017). Kelemahan utama
yang dikutip untuk perbandingan antar studi adalah kriteria dan teknik
inklusi yang bervariasi . Misalnya, penelitian yang menyertakan wanita
dengan perdarahan vagina meningkatkan keberhasilan terapi medis
dibandingkan dengan penelitian yang tidak memasukkan wanita tersebut
{Creinin, 2006).
Studi terpilih pada Tabel 6-4 mengizinkan beberapa generalisasi .
Pertama, keberhasilan bergantung pada jenis keguguran dini , yaitu aborsi
GAMBAR 6-2 Sonogram transvaginal pada bidang sagital menunjukkan tidak lengkap versus aborsi yang terlewatkan . Kedua , manajemen hamil
uterus yang gravid . Kaliper menandai batas kantung kehamilan pada aborsi spontan tidak lengkap memiliki tingkat kegagalan hingga 50
anembrionik ini . persen . Hasil kuret dengan cepat _
resolusi yang 95 sampai 100 persen berhasil . Terakhir, tingkat kegagalan terapi
TABEL 6-5. Prediksi Tingkat Keberhasilan Kehamilan Berikutnya
medis dengan prostaglandin E1 (PGE1) mungkin terkait dengan dosis, rute, dan
Menurut Usia dan Jumlah Keguguran Sebelumnya
bentuk-tablet, gel, terlarut-dan tingkat bervariasi dari 5 sampai 40 persen.
Penambahan mifepristone dan laminaria tampaknya meningkatkan kemanjuran
PGE1 ( Dunford, 2018; Khooshideh, 2017; Schreiber, 2018). Yang penting, Jumlah Keguguran Sebelumnya
tingkat kehamilan sub• berurutan tidak berbeda di antara metode penatalaksanaan 2 3 4 5
ini ( Smith, 2009) .
Prediksi Keberhasilan Selanjutnya
Umur (tahun) Kehamilan (%)
Sebagai agen tunggal untuk manajemen medis , standar umum adalah
misoprostol, diberikan 800 µg per vaginam sebagai dosis tunggal (American 20 92 90 88 85
College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). 25 89 86 82 79

Dosis dapat diulang dalam 1 sampai 2 hari. Jika mifepristone dipilih untuk pra- 30 84 80 76 71
perawatan terhadap misoprostol, dosis oral 200 mg diberikan sebelum dosis 35 77 73 68 62

vagina misoprostol 800 µg ( Schreiber, 2018). 40+ 69 64 58 52
Selama keguguran spontan , 2 persen wanita D-negatif akan menjadi

isoimunisasi jika tidak diberikan isoimunisasi pasif. Dengan aborsi yang diinduksi, dan interval antar kehamilan . Evaluasi dan pengobatan dipertimbangkan lebih
angka ini bisa mencapai 5 persen. American College of Obstetricians and awal pada pasangan dengan subfertiliry yang sesuai.
Gynecologists (2017a) merekomendasikan anti-Rh0(D)imuno• globulin yang Ditunjukkan pada Tabel 6-5 , tingkat keberhasilan kehamilan yang layak
diberikan sebanyak 300 µg secara intramuskular (IM) untuk semua usia berikutnya menurun seiring dengan bertambahnya usia dan dengan meningkatnya
kehamilan . Sebagai alternatif, beberapa memberikan 50 µg IM untuk kehamilan :S jumlah keguguran berturut - turut . Hebatnya, kemungkinan kehamilan yang
12 minggu dan 300 µg selama ~ 13 minggu. berhasil adalah > 50 persen bahkan setelah keguguran sebanyak lima kali pada
wanita berusia < 45 tahun (Brigham, 1999). Mengikuti lebih dari 150.000
Dengan ancaman aborsi, profilaksis imunoglobulin kontroversial, dan miscarriage , Bhattacharya dan rekan kerja ( 201 O) melaporkan tingkat keguguran
rekomendasi dibatasi oleh data berbasis bukti yang langka (Hannafin, 2006; terkait dengan jumlah kehilangan sebelumnya ( Tabel 6-6 ) .
Weiss, 2002). Hingga usia kehamilan 12 minggu, profilaksis adalah opsional untuk Dalam kedua studi , risiko keguguran berikutnya serupa setelah dua atau tiga
wanita dengan ancaman aborsi dan janin hidup. Di Rumah Sakit Parkland, kami keguguran . _
memberikan dosis 50 µg untuk semua wanita D-negatif dengan perdarahan
trimester pertama• .
• Etiologi Dari
sekian banyak penyebab RPL dini , hanya tiga yang diterima secara luas :
kelainan kromosom orang tua , sindrom antibodi lipid anrifosfo• , dan kelainan
KEGURUTAN BERULANG
uterus didapat atau kongenital . Penyebab lain yang diduga tetapi tidak terbukti
adalah alloimunitas, endokrinopati, dan toksin lingkungan .
Istilah yang digunakan untuk menggambarkan keguguran berulang dini termasuk
keguguran berulang, aborsi spontan berulang , dan kehilangan kehamilan
Telah dibahas sebelumnya, sangat sedikit infeksi yang berhubungan erat dengan
berulang (RPL) dengan istilah terakhir mendapatkan popularitas . Istilah aborsi
kebiasaan digunakan di masa lalu dan saat ini tidak disukai. Sekitar 1 hingga 2 keguguran dini (hal. 138). Infeksi bahkan lebih kecil kemungkinannya untuk
persen pasangan usia subur mengalami RPL. Sebagian besar wanita dengan menyebabkan keguguran berulang karena sebagian besar merupakan peristiwa
keguguran berulang mengalami keguguran embrionik atau janin dini . Keguguran yang terisolasi atau merangsang antibodi ibu yang protektif .
anembrionik berulang atau keguguran berturut-turut setelah 14 minggu jauh lebih Waktu dari kehilangan berulang dapat memberikan petunjuk untuk etiologi
jarang terjadi. mereka . _ Untuk individu dengan RPL, setiap keguguran cenderung terjadi di
dekat usia kehamilan yang sama ( Heuser , 2010 ).
Faktor genetik paling sering mengakibatkan hilangnya embrio dini , sedangkan
Definisi RPL bervariasi antar masyarakat profesional, dan revisi berasal dari
kelainan autoimun atau anatomi lebih mungkin terjadi
informasi baru mengenai etiologi . Itu sebelumnya didefinisikan sebagai tiga atau
lebih kerugian berturut-turut. Sekarang, American Society for Reproductive
Medicine (ASRM) (2012, 2013) dan European Society of Human Reproduction
TABEL 6-6. Tingkat Keguguran yang Diprediksi dengan
and Embryology (2017) mendefinisikan RPL sebagai hilangnya dua atau lebih
Kehamilan Selanjutnya Berdasarkan Jumlah Keguguran
kehamilan (Khalife, 2019; Youssef, 2019).
Sebelumnya •
ASRM membutuhkan kehamilan untuk dikonfirmasi dengan kadar f3-hCG dan Kehilangan Kehamilan Sebelumnya
temuan sonografi atau histopatologis . Kerugian tidak harus berturut-turut. Selain
0 1 2 3
itu, definisi klasik tentang keguguran pada usia kehamilan <20 minggu atau
Kehamilan (n) 143.595 6577 700 115
dengan berat janin <500 g kurang dipatuhi. Perubahan ini didukung oleh penelitian
Risiko selanjutnya untuk 7,0% 13,9% 26,1% 27,8%
terhadap lebih dari 1000 wanita di mana mereka yang mengalami dua kali
keguguran memiliki prevalensi temuan tes abnormal yang mirip dengan wanita keguguran
dengan tiga kali atau lebih keguguran (jaslow, 2010 ). Pertimbangan evaluasi
" Keguguran yang tidak berurutan menunjukkan pola risiko yang sama
lainnya termasuk usia ibu
dengan keguguran yang berurutan .
resolusi yang 95 sampai 100 persen berhasil . Terakhir, media • Pembawa

TABEL 6-5. Tingkat Keberhasilan yang Diprediksi dari Normal
translokasi seimbang Berikutnya
(/)
saya:
HH
Q)
&.
(/)
Q)
0
~
Normal _ B. Seimbang C Penghapusan D Duplikasi yang

lokasi trans duplikasi • tidak seimbang
pembawa tidak seimbang • penghapusan
GAMBAR 6-3 Gamet diproduksi oleh pembawa translokasi seimbang . (Direproduksi dengan izin dari Dashe, 2018.)
menyebabkan kerugian trimester kedua. Meskipun banyak penyebab RPL Sebagaimana dicatat, translokasi seimbang adalah kelainan kromosom
paralel dengan keguguran sporadis, kejadian relatif berbeda antara dua struktural yang paling umum dan menghasilkan beberapa kemungkinan
kategori. Sebagai contoh, keguguran berulang • trimester pertama memiliki hasil genetik dalam konseptus: normal, translokasi seimbang yang sama,
insiden kelainan genetik yang jauh lebih rendah daripada yang diamati atau translokasi yang tidak seimbang (Gbr. 6-3).
pada keguguran sporadis. Dalam satu seri, hasil konsepsi memiliki kariotipe Keturunan yang mewarisi translokasi seimbang juga cenderung mengalami
normal pada setengah dari keguguran berulang tetapi hanya pada keguguran berulang . Dengan lokasi trans• yang tidak seimbang , konseptus
seperempat dari kehilangan sporadis (Sullivan, 2004). akan abortus secara spontan atau menghasilkan janin yang anomali dan
seringkali lahir mati. Dengan demikian, riwayat kehilangan trimester kedua
atau anomali janin menimbulkan kecurigaan bahwa salah satu orang tua
mungkin memiliki pola kromosom yang abnormal.
• Abnormalitas Kromosom Orang Tua
Kariotipe Orang Tua Tes DNA Sperma Kontribusi
Kariotipe orang tua yang abnormal diperkirakan mencapai 2 sampai 5 genetik laki - laki terhadap keguguran berulang mendapat perhatian lebih
persen kasus RPL, dan evaluasi karioripe dari kedua orang tua besar. Pada pasangan dengan RPL, beberapa tetapi tidak semua penelitian
direkomendasikan oleh American Sociery for Reproductive Medicine melaporkan tingkat aneuploidi dan fragmentasi DNA yang lebih tinggi pada
(2012). Data dari 8000 pasangan dengan dua atau lebih keguguran sperma dari pasangan laki-laki (Bellver, 2010b; Ramasamy, 2015 ;Robinson,
menunjukkan anomali struktural kromosom pada 3 persen - kejadian lima 2012). Bidang studi tambahan meliputi mikrodelesi kromosom Y, kelainan
kali lipat lebih besar daripada yang diamati untuk populasi umum. Pada struktural kromosom•, dan panjang relornere yang diperpendek (Ibrahim,
orang tua, lokasi trans• resiprokal seimbang menyumbang 50 persen 2018).
kelainan yang teridentifikasi; translokasi robertsonian untuk 24 persen; dan Meskipun tidak sepenting usia ibu, peningkatan usia ayah secara
X chromo • beberapa mosaicism seperti 47,XXY-Klinefelters syndrome- signifikan dikaitkan dengan risiko aborsi yang lebih tinggi dalam satu
untuk 12 persen. Pembalikan dan berbagai anomali lainnya merupakan penelitian terhadap lebih dari 92.000 kelahiran (Kleinhaus, 2006). Risiko ini
sisanya. Perempuan dua kali lebih mungkin dibandingkan laki-laki untuk paling rendah sebelum usia 25 tahun, setelah itu meningkat secara
menyimpan kelainan sitogenetik (Tharapel, 1985). Kemungkinan kelainan progresif dengan interval 5 tahun. Efek merugikan dari usia ayah pada
kariotipe tidak berbeda antara keguguran berturut-turut atau tidak berturut- hasil kehamilan setelah inseminasi intrauter• dan IVF juga dilaporkan
turut (van den Boogaard, 2010 ) . (Belloc, 2008; Robertshaw, 2014). Saat ini , analisis air mani dan pengujian
integritas DNA atau kelainan genetik lainnya tidak dilakukan
146
direkomendasikan sebagai bagian dari evaluasi RPL (American Society for membandingkan pasangan dengan translokasi seimbang dan pasangan
Reproductive Medicine, 2012). noncarrier . Pada kedua kelompok, 85 persen pasangan memiliki anak
yang sehat, meskipun tingkat keguguran lebih tinggi pada pasangan karier .
Penyaringan Produk Konsepsi
Beberapa merekomendasikan agar jaringan janin dianalisis secara rutin Beberapa telah merekomendasikan PGT bahkan pada pasangan
untuk kelainan kromosom setelah keguguran kedua berturut-turut dengan kariotipe normal yang memiliki RPL idiopatik (Vitez, 2019). Namun,
(Stephenson, 2006). Salah satu alasan yang dikutip adalah bahwa kariotipe hasil dari uji coba kohort prospektif yang besar tidak menemukan dukungan
abnormal menunjukkan keguguran sporadis dan karena itu tidak untuk praktik ini (Platteau, 2005). Saat ini, American Society for Reproductive
memprediksi risiko keguguran yang lebih besar pada kehamilan berikutnya. Medicine (2012) tidak merekomendasikan perbaikan PGT pada pasangan
Sebaliknya, abortus dengan kariotipe normal mungkin menyarankan yang kromosomnya normal.
penyebab alternatif dan menyiratkan perlunya evaluasi lebih awal.
Penentang kariotipe rutin seperti itu mengutip biayanya yang tinggi dan
kemungkinan hasil yang menyesatkan. Hal ini berlaku khususnya jika sel
• Faktor Anatomi
abnormal berasal dari kehamilan dengan mosaik plasenta. Selain itu, Beberapa kelainan uterus telah terlibat dalam RPL dan hasil kehamilan
deteksi kariotipe 46,XX mungkin mencerminkan kontaminasi dengan yang merugikan lainnya tetapi tidak pada infertilitas (Reichman, 2010).
jaringan ibu. Singkatnya , kariotipe hasil konsepsi mungkin tidak Menurut Devi Wold dkk. ( 2006), 15 persen wanita dengan tiga kali atau
mencerminkan kariotipe janin secara akurat. Karena biaya dan informasi lebih keguguran berturut-turut akan ditemukan memiliki kelainan uterus
yang terbatas , kami tidak merekomendasikan hal ini sebagai bagian rutin bawaan atau bawaan. Kemungkinan untuk mengidentifikasi kelainan
dari evaluasi saat ini. serupa apakah pasien telah mengalami dua, tiga, atau empat keguguran
berturut-turut. Hal ini menunjukkan bahwa evaluasi kavitas setelah dua kali
Beberapa mempromosikan penggunaan teknik genetik yang lebih keguguran adalah wajar (Seckin, 2012).
kompleks dan mahal. Pilihan pengujian meliputi com• hibridisasi genomik
paratif, microarray kromosom, dan teknologi urutan nomor salinan.
Pendekatan ini dapat mendeteksi perubahan kromosom di bawah ambang AcquiredUterineDefects Acquired
sensitivitas untuk analisis sitogenetik konvensional (Gao, 2012; Lui, 2015). Uterine abnormals yang berhubungan dengan keguguran termasuk
intrauterine synechiae, leiomyoma, dan polip endometrium . Dari jumlah
Beberapa masalah kepraktisan saat ini sedang dikurangi dengan munculnya tersebut, sinekia intrauterin-juga dikenal sebagai perlengketan intrauterin
teknologi microarray 24-kromosom yang sangat akurat dan penurunan atau sebagai sindrom Asberman -biasanya diakibatkan oleh destruksi
biaya (Popescu, 2018). Dengan demikian, rekomendasi masa depan dapat sebagian besar endometrium dengan kuretase atau prosedur ablasi. Cacat
berubah. pengisian multipel yang khas terlihat selama histerosalpingografi (HSG)
Saat ini, kami merekomendasikan agar evaluasi RPL harus menyertakan atau sonog• infus saline (Gbr. 2-23, hlm. 41 dan Gbr. 20-6, hlm. 439).
kariotipe standar dari kedua orang tua. Evaluasi kromosom yang lebih rinci Sebagai pengobatan, lisis histeroskopi terarah dari adhesi lebih disukai
harus tetap diselidiki. daripada kuret , seperti yang dibahas dan diilustrasikan pada Bagian 44-18
(hal. 1069).
Pengurutan WholeGenome Dalam sebuah penelitian, adhesiolisis menurunkan tingkat keguguran dari
Gen spesifik yang bertanggung jawab atas gangguan manusia sekarang 79 menjadi 22 persen dan meningkatkan tingkat keberhasilan kehamilan
dapat diidentifikasi melalui pengurutan DNA dari seluruh genom (whole aterm dari 18 menjadi 69 persen (Katz, 1996). Studi lain melaporkan hasil
genome sequencing) atau pengkodean bagian dari genom (exome). yang serupa dengan prognosis yang berhubungan dengan tingkat keparahan
Awalnya mahal, biaya terkait sekarang berada pada tingkat yang sejalan penyakit (Al-Inany, 2001 ; Goldenberg, 1995).
dengan praktik klinis rutin. Dengan demikian, pendekatan ini telah berhasil Leiomioma uteri ditemukan pada sebagian besar wanita dewasa dan
digunakan di beberapa spesialisasi, tetapi kurang berhasil di bidang dapat menyebabkan keguguran, terutama jika terletak di dekat tempat
reproduksi. Satu rintangan adalah kemampuan untuk membedakan jinak implantasi plasenta. Akal sehat menunjukkan bahwa efek merugikan harus
dari varian penyebab dalam urutan nukleotida DNA . Meskipun demikian, lebih besar untuk submukosa dibandingkan dengan leiomioma intramural,
informasi penting diharapkan dari pekerjaan ini dalam waktu dekat ( Rajcan dan untuk tumor besar versus kecil .
-Separovic, 2019). Namun, distorsi rongga rahim tampaknya tidak diperlukan untuk hasil yang
buruk, meskipun data konklusif masih kurang (Saravelos, 2011). Sebagai
Perlakuan dukungan, pada wanita yang menjalani IVF, hasil kehamilan • dipengaruhi
Pengobatan individual diindikasikan pada pasangan dengan kelainan oleh submukosa tetapi tidak leiomioma subserosal atau intramural Oun,
genetik struktural . Pendekatan meliputi IVF dengan uji genetik tanaman 2001; Ramzi, 1998). Sebaliknya , metaanalisis melaporkan tingkat yang
preirn• (PGn atau penggunaan gamet donor. lebih tinggi dari hasil kehamilan yang merugikan -termasuk keguguran-
Teknik-teknik ini dijelaskan dalam Bab 21 (p. 466). setelah IVF pada wanita dengan mioma intramural (Sunkara, 2010).
Bergantung pada waktu kehilangan sebelumnya, chorionic villus sam• pling
atau amniocentesis juga dapat dipertimbangkan. Dalam satu studi Saat ini, meskipun berdasarkan data berkualitas buruk, sebagian besar
retrospektif terhadap pasangan dengan translokasi yang diketahui, PGT setuju bahwa pertimbangan diberikan untuk eksisi leiomioma submukosa
ditemukan meningkatkan tingkat keberhasilan kehamilan dan mengurangi dan intracavitary pada wanita dengan keguguran berulang (American
lamanya waktu konsepsi (Fischer, 2010). Meski begitu, prognosis umumnya Society for Reproductive Medicine, 2017). Embolisasi arteri uterina untuk
baik tanpa intervensi untuk pasangan dengan translokasi seimbang. mengobati mioma dapat meningkatkan risiko keguguran berikutnya dan
Franssen dan rekan (2006) mungkin tidak disarankan (Homer,
147
direkomendasikan sebagai bagian dari evaluasi RPL (American Society membandingkan pasangan dengan translokasi seimbang dan pasangan
2010). Untuk polip endometrium,
for Reproductive pengangkatan histeroskopi umumnya
Medicine, 2012). semuanya terkait
noncarrier dengan
. Pada peningkatan
kedua kelompok, keguguran dini dan • keguguran
85 persen pasangan sehat
direkomendasikan. Namun, datanya terbatas, terutama untuk polip trimester kedua, malpresentasi janin, dan tingkat persalinan prematur
tunggal atau kecil. Dalam semua kasus ini, manfaat reproduktif (Reichman, 2010).
dibandingkan dengan risiko bedah, yang mencakup pembentukan de Memperbaiki hasil awal kehamilan dengan koreksi anomali uterus
novo syn• echiae. terbukti sulit. Namun demikian, dalam satu penelitian observasional,
Insufisiensi serviks , juga dikenal sebagai serviks yang tidak hasil kehamilan ditinjau setelah pengangkatan histero• skopik septum
kompeten, dapat terjadi setelah trauma bedah atau kelahiran. Mungkin pada wanita dengan lebih dari dua kali keguguran sebelumnya (Saygili-
juga terkait dengan cacat molekuler dalam sintesis kolagen (Dukhovny, Yilmaz, 2003). Tingkat keguguran menurun dari 96 menjadi 10 persen
2009 ). Insufisiensi serviks tidak menyebabkan keguguran trimester setelah operasi, dan tingkat kehamilan aterm meningkat dari O menjadi
pertama tetapi berhubungan dengan risiko yang lebih besar untuk 70 persen. Metaanalisis lain melaporkan bahwa reseksi septum
keguguran trimester kedua . Presentasi klasiknya adalah dilatasi serviks histeroskopi dikaitkan dengan kemungkinan yang sangat berkurang
yang tidak nyeri setelah usia kehamilan 16 sampai 18 minggu . untuk aborsi spontan dibandingkan dengan wanita yang tidak diobati
Insufisiensi serviks sering diobati dengan pembedahan dengan (Venetis, 2014 ). Berdasarkan laporan ini dan relatif aman dari koreksi
penempatan cerclage. Pembaca yang tertarik dapat merujuk ke Bab 18 bedah, sebagian besar ahli merekomendasikan reseksi histeroskopi
dari Williams Obstetrics, edisi ke-25 (Hoffman, 2018). septum rahim pada wanita dengan RPL (American Society for
Reproductive Medicine, 2012). Prosedurnya dijelaskan dalam Bagian
Anomali Perkembangan 44-16 ( hal. 1065).
Sebaliknya , perbaikan bedah uterus bikornuata membutuhkan
Malformasi kongenital duktus mi.illerian juga mungkin memiliki efek
laparotomi dan insisi dinding uterus dengan ketebalan penuh (Gbr.
kehamilan yang merugikan. Anomali meliputi unicornuate, bicor• nuate,
19-12, hlm. 423). Kerugian dari merroplasti uterus meliputi kebutuhan
septate, arcuate, dan didelphic uteri. Angka prevalensi yang dikutip
persalinan sesar untuk mencegah ruptur uteri pada kehamilan berikutnya.
untuk anomali mi.illerian sangat bervariasi. Ini mungkin mencerminkan
Pembedahan ini juga terkait dengan tingginya tingkat pembentukan
perbedaan dalam kriteria untuk menentukan kenormalan dan dalam
adhesi panggul pasca operasi dan sub • infertilitas berurutan. Dengan
modalitas diagnostik yang digunakan. Anomali seringkali pertama kali
demikian, metroplasti rahim umumnya tidak dianjurkan kecuali untuk
dideteksi oleh HSG atau TVS rutin. Karakterisasi lebih lanjut dengan
wanita yang mengalami keguguran dalam jumlah yang sangat tinggi.
TVS 3-dimensi (TVS 3-D ) dan pencitraan MR dapat membantu (Gbr. 2-25, hlm. 42).
Pembahasan tambahan mengenai kejadian, dampak klinis, dan
Dalam sebuah penelitian terhadap lebih dari 573.000 wanita,
pengobatan kelainan anatomi • kongenital dapat ditemukan di Bab 19
kejadian yang diamati adalah 1 anomali pada 600 wanita subur dan 1
(hal. 419). Penggunaan pembawa kehamilan dapat menjadi pilihan pada
dari 30 wanita tidak subur. Insiden keseluruhan adalah 1 dari 200
wanita yang bukan kandidat bedah atau yang operasinya tidak berhasil.
(Nahum, 1998). Tingkat yang jauh lebih tinggi dilaporkan menggunakan
TV 3-D , mungkin karena sensitivitasnya yang lebih besar. Salim dan
rekan (2003) menggambarkan hampir 2500 wanita menggunakan TV 3-
D . Anomali diidentifikasi pada 24 persen wanita dengan RPL, tetapi • Faktor Imunologi
hanya pada 5 persen kontrol. Penulis salah satu metaanalisis
Sistem kekebalan juga memainkan peran penting dalam RPL.
menyimpulkan bahwa anomali uterus terjadi pada sekitar 17 persen
Yetman dan Kutteh (1996) memperkirakan bahwa 15 persen dari lebih
pasien RPL, 7,3 persen wanita infertil, dan 6,7 persen wanita pada
dari 1000 wanita dengan keguguran berulang telah mengenali faktor
populasi umum (Saravelos, 2008).
imunologi . Dua model patofisiologi utama adalah teori autoimun -
kekebalan terhadap "diri", dan teori alloimun - kekebalan terhadap
Distribusi anomali dan tingkat kerugian terkait
antigen dari yang lain .
ditunjukkan pada Tabel 6-7. Unicornuate, bicornuate, dan septate uteri
orang.
Faktor Autoimun
TABEL 6-7. Estimasi Prevalensi Beberapa Malformasi Uterus RPL memiliki hubungan yang telah lama diketahui dengan lupus ery•
Bawaan dan Tingkat Keguguran yang Terkait _ _
thematosus sistemik (Clowse, 2008). Selanjutnya, banyak wanita
dengan lupus diidentifikasi memiliki antibodi antifosfolipid- keluarga
Anomali Uterus " Proporsi(%) Tingkat SABR (o/ot autoantibodi yang diarahkan terhadap protein plasma pengikat fosfolipid
(Erkan, 2011). Antara 5 dan 15 persen wanita dengan RPL memiliki
Bicornuate 40-70 antibodi antifosfolipid yang signifikan secara klinis dibandingkan dengan
Septate atau unicornuate 39 14-24 34-88 hanya 2 hingga 5 persen kontrol (Branch, 2010).
Didel phys 11 40
Arkuata 7
Antibodi antifosfolipid ini bersama dengan temuan klinis spesifik
Hipo- atau aplastik 4 disebut antifospbolipid anti• sindrom tubuh -APS (American College of
Obstetrics and Gynecology, 2017c). Kriteria diagnosisnya ditunjukkan
• Diperkirakan prevalensi keseluruhan 1 :200 wanita (Nahum,
pada Tabel 6-8. Tes positif diulang minimal 12 minggu dengan
1998). termasuk aborsi spontan trimester pertama dan kedua
persyaratan ketat untuk metode dan interpretasi laboratorium yang
(SAB).
dapat diterima (Miyakis, 2006). Ini adalah satu-satunya kelainan
Data dari Buttram, 1979; Nahum, 1998; Reddy, 2007; Valli,
2001. autoimun yang jelas terkait dengan keguguran. Keguguran
148148148 Umum Aborsi Trimester Pertama 148
Ginekologi
Gangguan alloimun lain yang telah dikemukakan sebagai penyebabnya Prevalensi kadar antibodi serum yang sangat tinggi
TABEL6-8. Kriteria Klinis dan Laboratorium untuk Diagnosis Sindrom Antibodi Antifosfolipid "
Kriteria Klinis
Kebidanan:
Satu atau lebih kematian yang tidak dapat dijelaskan dari janin yang secara morfologis normal pada atau setelah 10 minggu ,
atau
Preeklampsia berat atau insufisiensi plasenta yang memerlukan persalinan sebelum 34 minggu,
atau
Tiga atau lebih aborsi spontan berturut-turut yang tidak dapat dijelaskan sebelum 10 minggu
Vaskular: Satu atau lebih episode trombosis arteri , vena, atau pembuluh darah kecil di jaringan atau organ mana pun
Kriteria Laboratorium
Kehadiran antikoagulan lupus menurut pedoman International Society on Thrombosis and Hemostasis , _ _ _
atau
Tingkat serum antibodi antikardiolipin lgG atau lgM yang sedang atau tinggi ,
atau
Antibodi anti-132 glikoprotein-1 lgG atau lgM
• Setidaknya satu kriteria klinis dan laboratorium harus ada untuk diagnosis. '>Tes ini harus positif pada
dua atau lebih kesempatan setidaknya 12 minggu terpisah. lgG = imunoglobulin G; lgM = imunoglobulin M
Dimodifikasi dari Cabang, 201 O; Erkan, 2011; Miyakis, 2006.
akibat APS paling sering terjadi setelah 10 minggu. APS lebih sering terapi kombinasi menggunakan heparin tak terpecah , heparin berat
dikaitkan dengan kematian janin, persalinan prematur, preeklampsia molekul rendah (LMWH), aspirin dosis rendah, glukokorti• koid, atau
onset dini, dan hambatan pertumbuhan janin yang berasal dari imunoglobulin intravena (MG). Penggunaan glukokortikoid dan
insufisiensi plasenta dan trombosis plasenta (Clark, 2007a,b). heparin secara bersamaan umumnya tidak dianjurkan.
Mekanisme antibodi antifosfolipid menyebabkan keguguran tidak Dibandingkan dengan rejimen pengobatan tunggal, kombinasi ini
jelas tetapi dapat dibagi menjadi tiga kategori umum-trombosis, dapat meningkatkan risiko patah tulang pada ibu tanpa memperbaiki
peradangan, dan plasenta• abnormal (Meroni, 2010). Dengan hasil . Selain itu , MG tidak didukung untuk RPL.
trombosis, telah diusulkan bahwa antibodi antifosfolipid bekerja pada Untuk wanita dengan APS, satu kelompok peninjau menyimpulkan
permukaan trofoblas dan endotel untuk menghambat fungsi annexin bahwa kombinasi unfractionated heparin dan aspirin dosis rendah
A5. Annexin A5 adalah natu• secara signifikan menguntungkan hasil kehamilan pada mereka yang
antikoagulan ral yang mencegah aktivasi faktor X dan protrombin mengalami keguguran pada trimester pertama sebelumnya (Ziakas,
(Rand, 2010). Antibodi antifosfolipid juga dapat mengaktifkan 2010). Mereka tidak menemukan perbaikan dengan kombinasi LMWH
komplemen untuk mengintensifkan hiperkoagulabilitas, yang dan aspirin . Kesimpulan serupa dicapai dalam Cochrane Database
menyebabkan trombosis plasenta berulang. Respons peradangan Ulasan (Empson, 2012).
lokal akut pada antarmuka plasenta-ibu juga dapat diinduksi oleh Pedoman dari American College of Obstetricians and Gynecologists
antibodi antifosfolipid. Terakhir, plasentasi dapat dipengaruhi langsung (2018b) menyarankan bahwa wanita dengan RPL dan APS yang
oleh antibodi ini melalui gangguan ekspresi desidua integrin dan belum mengalami kejadian trombotik menerima aspirin dosis rendah
cadherin. Hal ini dapat menghambat proliferasi plasenta dan profilaksis-81 mg secara oral per hari-dan heparin saat kehamilan
perkembangan syncytial. Khususnya, invasi rrofoblas desidua yang didiagnosis . Ini dilanjutkan sampai melahirkan dan 6 minggu
rusak—bukan trombosis plasenta—merupakan kelainan histologis pascapersalinan. Regimen heparin bervariasi, tetapi heparin yang
paling umum yang teridentifikasi pada APS• terkait keguguran dini (Di tidak dipecah• yang dikonsumsi -5.000 hingga 10.000 unit secara
Simone, 2007). subkutan setiap hari• umum terjadi. Beberapa ahli menyarankan
Beberapa tipe antibodi antilipid lainnya telah dijelaskan (Bick, memulai aspirin dosis rendah sebelum konsepsi (Kutteh, 2014).
2006). Pengukurannya mahal dan seringkali tidak terkontrol dengan Minimal , pengawasan klinis yang hati-hati untuk memastikan
baik, dan relevansi hasil dalam evaluasi RPL tidak pasti. Hasil juga identifikasi awal kehamilan tampaknya bijaksana.
tidak meyakinkan mengenai • pengujian untuk antibodi lain termasuk
faktor rheumatoid, antibodi antinuclear, dan untuk penyakit celiac. Faktor Alloimun
Saat ini, pengujian untuk antibodi tambahan ini tidak direkomendasikan Toleransi kekebalan ibu terhadap janin semialogenik masih belum
selama evaluasi RPL. sepenuhnya dipahami (Williams, 2012). Sebuah teori yang menarik
menunjukkan bahwa kehamilan normal membutuhkan ekspresi faktor
penghambat yang mencegah penolakan ibu terhadap antigen janin
Pengobatan Sindrom Antifosfolipid Antibodi . asing yang berasal dari pihak ayah. Wanita hamil seolah -olah tidak
Berbagai perawatan telah diusulkan untuk wanita dengan APS dan akan menghasilkan faktor penghambat ini jika dia berbagi antigen
RPL (Kutteh, 2014). Studi telah membandingkan agen tunggal atau leukosit manusia (HLA) dengan ayahnya.
Ginekologi
Gangguan alloimun lain yang diduga menyebabkan keguguran berulang termasuk Prevalensi kadar antibodi serum tinggi yang tidak normal terhadap
aktivitas sel pembunuh alami yang berubah dan peningkatan kadar antibodi peroksidase tiroid atau tiroglobulin hampir 15 persen pada wanita hamil (Abbassi-
limfositotoksik. Ghanavati, 2010; Haddow, 2011).
Berbagai tes dan pilihan pengobatan telah dikembangkan untuk mengatasi Sebagian besar wanita ini adalah eutiroid, tetapi wanita dengan hipotiroidisme
masalah ini. Tidak ada yang lolos dari pengawasan ketat. Dalam upaya untuk klinis cenderung memiliki konsentrasi antibodi yang lebih tinggi . Bahkan pada
memperbaiki respon disregulasi terhadap antigen janin, terapi yang diusulkan wanita eutiroid , antibodi merupakan penanda peningkatan risiko keguguran
meliputi imunisasi leukosit pihak ayah atau pihak ketiga dan IVIG. Tiga uji klinis (Chen, 2011; Thangaratinam, 2011).
acak gagal
untuk menunjukkan manfaat IVIG atau plasebo pada pasien dengan keguguran Singkatnya , rekomendasi saat ini menunjukkan bahwa semua wanita
idiopatik (Stephenson, 2010). Tinjauan Cochrane 2014 menyimpulkan bahwa dengan RPL menjalani tes fungsi tiroid. Ini termasuk tes anti• tubuh untuk
tidak ada imunoterapi yang dipelajari memberikan manfaat yang signifikan antibodi anti-tiroid peroksidase (Amrane, 2019). Overt hipo- atau hipertiroidisme
dibandingkan plasebo dalam meningkatkan angka kelahiran hidup atau harus diobati untuk mencegah komplikasi kehamilan. Masih belum jelas apakah
menurunkan risiko keguguran di masa depan pada wanita dengan RPL (Wong, pasien dengan hipotiroidisme subklinis atau autoimunitas tiroid harus menerima
2014). Akibatnya , imunoterapi tidak pengobatan (Vissenberg, 2012). Pengobatan dapat dipertimbangkan pada pasien
direkomendasikan untuk RPL. dengan tingkat TSH di atas 2,5 mlU/L dan tes antibodi positif (American Society
for Reproductive Medicine, 2015).
• Faktor Endokrinologis
Cacat Fase Luteal
Arredondo dan Noble (2006) memperkirakan bahwa 8 sampai 12 persen Hiperprolaktinemia Ovulasi
keguguran berulang disebabkan oleh faktor endokrin. Insiden keguguran yang siklik dapat menjadi tidak berfungsi sebagai respons terhadap peningkatan kadar
lebih besar pada gangguan ini paling sering dikaitkan dengan folikulogenesis prolaktin serum seperti yang terjadi pada prolaktinoma.
abnormal dengan fungsi luteal abnormal selanjutnya . Apa yang disebut defek
Prolaktin juga mungkin memiliki efek langsung pada endometrium.
fase luteal (LPD) ini diduga terkait dengan perkembangan endometrium yang Hirahara (1998) melaporkan peningkatan angka keberhasilan kehamilan untuk
tidak adekuat saat implantasi. Pengobatan untuk dugaan LPD termasuk pasien dengan hiperprolaktinemia yang diobati dengan bromokriptin agonis
suplementasi progesteron , pemberian hCG untuk meningkatkan fungsi korpus dopamin. Meski datanya sedikit, banyak ahli tetap menyarankan untuk mengukur
luteum, atau induksi ovulasi dengan agen seperti klomifen sitrat untuk kadar prolaktin pada pasien RPL .
menghasilkan korpora lutea tambahan. Sebuah metaanalisis baru-baru ini
menyimpulkan bahwa pengobatan progestogen dapat menyebabkan sedikit
pengurangan jumlah keguguran tetapi didasarkan pada data yang relatif Diabetes Mellitus
berkualitas rendah dan desain studi campuran (Haas, 2018). Saat ini, pengobatan
Diabetes tipe 1 secara substantif meningkatkan risiko abortus spontan dan
progesteron tidak dianjurkan meskipun risiko dan biayanya minimal.
malformasi kongenital mayor (Greene, 1999). Ini secara langsung berkaitan
dengan tingkat kontrol glikemik dan metabolisme perikonsepsi . Yang penting,
risiko ini sangat dikurangi dengan kontrol metabolisme yang optimal. Tingkat
Meskipun kontroversial untuk LPD, suplementasi progesteron jelas diindikasikan
keguguran pada wanita dengan kontrol yang sangat baik menyaingi wanita
hingga 8 sampai 10 minggu pada wanita yang telah menjalani operasi
nondiabetes (Mills, 1988).
pengangkatan korpus luteum (hal. 139).
Selain itu, wanita diabetes dengan RPL mungkin juga memiliki tingkat
Penyakit Tiroid resistensi insulin yang lebih tinggi daripada wanita diabetes tanpa kesalahan •
Meskipun mekanisme yang dapat mempengaruhi kehamilan dini masih belum pengangkutan (Craig, 2002). Hal ini menunjukkan bahwa resistensi insulin
jelas, gangguan tiroid, hiperpro• laktinemia, diabetes melitus, dan sindrom ovarium • mungkin berkontribusi, seperti yang akan dibahas selanjutnya.
ovarium polikistik ( PCOS) perlu didiskusikan. Dari jumlah tersebut, gangguan
tiroid telah lama diduga menyebabkan keguguran dini dan hasil kehamilan yang Sindrom ovarium polikistik
merugikan lainnya . Pertama, defisiensi yodium parah • jarang terjadi di negara Wanita dengan PCOS umumnya dianggap memiliki risiko keguguran yang tinggi.
maju- berhubungan dengan tingkat keguguran yang berlebihan (Castaneda, Namun, asosiasi ini telah dipertanyakan (Cocksedge, 2009). Misalnya ,
2002). Selain itu, wanita dengan hipertiroidisme memiliki risiko yang lebih besar penghambatan hormon luteinizing serum (LH) selama siklus induksi ovulasi
baik untuk aborsi spontan maupun lahir mati (Andersen, 2014). gonadotropin gagal meningkatkan hasil kehamilan dalam uji coba terkontrol. Ini
membantah peran peningkatan kadar LH yang terlihat pada PCOS (Clifford,
1996).
Insufisiensi hormon tiroid sering terjadi, tetapi tingkat insufisiensinya bervariasi.
Pada kehamilan, hipotiroidisme terbuka jarang terjadi, tetapi kejadian hipotiroidisme Data yang mengimplikasikan hiperinsulinemia pada keguguran agak lebih
subklinis mendekati 2 persen (Casey, 2005). Tiroiditis Hashimoto autoimun kuat. Insulin memodulasi tindakan faktor pertumbuhan seperti insulin di ovarium ,
adalah penyebab umum, dan insiden serta tingkat keparahannya bertambah sehingga memengaruhi folikulogenesis dan produksi steroid.
seiring bertambahnya usia. Studi retrospektif dan kasus-kontrol menyimpulkan
Terlepas dari prevalensi umum ini, efek hipotiroidisme pada keguguran dini bahwa metformin (Glucophage) menurunkan tingkat keguguran pada wanita
masih belum jelas (Krassas, 2010). Yang mengatakan, De Vivo (201 O) dengan PCOS (Glueck, 2002; Nawaz, 2010).
melaporkan bahwa defisiensi hormon tiroid subklinis dapat dikaitkan dengan Metformin menurunkan produksi glukosa hati dan meningkatkan sensitivitas
keguguran yang sangat dini . insulin dan dengan demikian menurunkan kadar insulin. Namun, a
Ginekologi
Gangguan alloimun lain yang telah dikemukakan sebagai penyebabnya Prevalensi gejala antibodi kadar serum tinggi yang tidak normal , dan
tinjauan sistematis uji coba acak tidak menemukan perbaikan dalam risiko tingkat kecemasan pasien . Dalam pandangan kami , setelah anamnesis
aborsi dengan pengobatan rnetforrnin (Palomba, 2009). Saat ini , pengobatan menyeluruh dan pemeriksaan klinis , sejumlah kecil pengujian dilakukan yang
rutin metformin untuk wanita dengan PCOS semata -mata untuk mengobati diarahkan pada kemungkinan penyebabnya . _ Pengujian umum mungkin
keguguran tidak dianjurkan. termasuk kariotipe orang tua , evaluasi kaviar uterus , dan pengujian untuk
APS. Skrining untuk rhrornbophilias yang diturunkan, gangguan endo • krin ,
atau LPD semakin kurang mendapat dukungan. Evaluasi juga menilai
• Trombofilia
kebutuhan potensial akan dukungan psikologis (Koert, 2019).
Kaskade koagulasi dapat diubah oleh beberapa • mutasi gen tunggal yang
memengaruhi protein pro atau antikoagulan .
Sayangnya , penyebab diduga akan diidentifikasi hanya sekitar setengah
Mutasi yang menjadi predisposisi trombosis—secara kolektif disebut trombofilia
dari pasangan dengan RPL . _ Pengobatan empiris untuk keguguran yang
—disebabkan oleh mutasi gen faktor V Leiden, protrombin, antitrombin, dan
tidak dapat dijelaskan • tidak dianjurkan. Bahkan bagi mereka yang tidak
protein C dan protein S. Ini dijelaskan lebih lanjut di Bab 39 (hal. 834).
memiliki temuan penjelasan , pasangan diyakinkan dengan hati -hati bahwa
peluang untuk berhasil mencapai kelahiran hidup cukup baik ( Branch , 2010).
Di masa lalu , beberapa trombofilia ini diduga menyebabkan RPL . Namun,
Meyakinkan, studi kohort besar tidak mendeteksi tingkat yang lebih tinggi dari
studi kohort prospektif yang besar telah membantah hubungan ini, dan
hasil kehamilan yang merugikan pada pasien dengan riwayat RPL . Hasil
pengujian kelainan ini untuk RPL tidak lagi direkomendasikan (American
penilaian spesifik termasuk anomali kongenital , aneuploidi, asfiksia neonatal ,
College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b; American Society of
atau neonatus kecil untuk masa kehamilan (Sugiura-Ogasawara, 2019).
Reproductive Medicine, 2012).
Meskipun tergantung usia , hasil yang ditunjukkan pada Tabel 6-5 dan
6-6 memperkirakan prognosis yang masuk akal untuk kehamilan berikutnya
• Evaluasi dan Perawatan yang sukses bahkan setelah keguguran berulang sebanyak lima kali .
Beberapa pertimbangan untuk evaluasi dan penatalaksanaan wanita dengan Pasangan mungkin ingin sekali mencoba perawatan apa pun . Namun,
RPL diuraikan dalam Tabel 6-9. Waktu dan tingkat evaluasi didasarkan pada kurangnya manfaat definitif untuk banyak dari ini dipertimbangkan dengan
usia ibu, infertilitas yang menyertai , hati - hati dan konseling yang tepat ditawarkan.
TABEL 6-9. Tes yang Digunakan untuk Evaluasi Pasangan dengan Keguguran Berulang _
Etiologi Evaluasi Diagnostik KemungkinanTerapi
Genetik" mitra kariotipe Konseling genetik , donor gamet

Anatornk" Raphy sonohisterog Transeksi septum , miomektomi, atau
Histerosalpingogram adhesiolisis
pencitraan MR
lrnrnunoloqic" Antikoagulan lupus Heparin + aspirin
Antibodi antikardiolipin
Antibodi anti-132 glikoprotein-1
Endocnnoloqic'' TSH ± TPOAb Levotiroksin

Prolaktin Agonis dopamin
Glukosa puasa , Hgb A1, Metformin
Hari ke- 3 FSH, estradiol Penyuluhan
Progesteron midluteal Progesteron
Trombofilik' Defisiensi antitrombin }

Defisiensi protein C atau S Tidak ada perawatan yang terbukti
mutasi Faktor V Leiden
Mutasi protrombin
Hiperhomosisteinemia Asam folat
Beracun Tembakau, penggunaan alkohol Hilangkan konsumsi
Paparan racun , bahan kimia Modifikasi perilaku
Kegemukan Penurunan berat badan
"Testino untuk gangguan ini umumnya didukung oleh literatur dan pendapat ahli . Satu atau kombinasi dari tes ini
dapat diindikasikan . Kontroversi mengenai pengujian sedang berlangsung . Dukungan terkuat untuk pengujian
fungsi tiroid .
' Rekomendasi saat ini terhadap pengujian. Termasuk untuk referensi sejarah .
FSH = hormon perangsang folikel; MR = resonansi magnetik ; TSH = hormon perangsang tiroid; TPOAb =
antibodi tiroid peroksidase .
Dimodifikasi dari Brezina, 2013; Fritz, 2011; Reddy, 2007.
pengeluaran. Namun, 16 negara bagian mendanai semua atau sebagian besar aborsi.
ABORSI TERINDUKSI
Setidaknya 13 negara bagian membatasi cakupan aborsi oleh perusahaan asuransi
swasta (Guttmacher, 2019).
• Tarif
Mahkamah Agung pada tahun 1992 meninjau Planned Parenthood v. Casey
Istilah aborsi yang diinduksi mendefinisikan penghentian kehamilan secara
dan menegakkan hak dasar untuk aborsi tetapi menetapkan bahwa peraturan
medis atau bedah sebelum waktu kelangsungan hidup janin .
sebelum kelangsungan hidup adalah konstitusional selama tidak membebankan
Definisi untuk menggambarkan kejadiannya meliputi rasio aborsi, yaitu jumlah
" beban yang tidak semestinya " pada perempuan .
aborsi per 1000 kelahiran hidup , dan tingkat aborsi, yaitu jumlah aborsi per
Selanjutnya, banyak negara bagian telah mengesahkan undang -undang yang
1000 wanita usia subur per tahun.
memberlakukan persyaratan konseling , masa tunggu, persetujuan atau
pemberitahuan orang tua untuk anak di bawah umur, persyaratan fasilitas ,
Institut Guttmacher melaporkan bahwa 926.200 aborsi dilakukan di Amerika
dan pembatasan pendanaan . Salah satu keputusan utama pembatasan aborsi
Serikat pada tahun 2014 (Guttmacher, 2019). Pusat Pengendalian dan
adalah keputusan Mahkamah Agung tahun 2007 yang meninjau Gonzales v.
Pencegahan Penyakit (CDC) melaporkan rasio aborsi sebesar 188 pada tahun
Carhart dan menegakkan Undang- Undang Larangan Aborsi Kelahiran Parsial tahun 2003 .
2015 (jatlaoui, 2018).
Ini bermasalah karena tidak ada definisi yang disetujui secara medis yang
Sebagian besar wanita yang memilih aborsi terinduksi berusia dua puluhan,
menggambarkan aborsi parsial .
dan 91 persen aborsi pada tahun 2015 dilakukan pada usia kehamilan : 513
Keputusan Mahkamah Agung Who / ,e Womans Health v.
minggu. Hanya 1,3 persen yang dilakukan pada usia kehamilan ~21 minggu.
Hellersteds memutuskan bahwa dua ketentuan dalam undang-undang Texas
Khususnya, 25 persen dari semua aborsi adalah aborsi obat dini . Ini
menimbulkan beban yang tidak semestinya dan dengan demikian melanggar Konstitusi. Pertama
mencerminkan kenaikan 114 persen dibandingkan dengan jumlah aborsi obat
mengharuskan seorang dokter yang melakukan aborsi untuk memiliki hak
yang dilaporkan pada tahun 2006 (jatlaoui, 2018).
istimewa masuk rumah sakit . Yang kedua mengharuskan klinik yang
menyediakan aborsi memiliki fasilitas yang sebanding dengan pusat bedah
Di seluruh dunia , diperkirakan 56 juta aborsi terjadi setiap tahun. Wanita di
rawat jalan .
daerah berkembang memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk memilih aborsi
Lebih dari 400 undang-undang yang membatasi akses aborsi telah disahkan
daripada di daerah maju .
di Amerika Serikat sejak 2011 (Inman, 2018). Dalam 5 bulan pertama tahun
Namun, aborsi cenderung lebih aman di negara -negara dengan pendapatan
2019, tujuh negara bagian telah mengeluarkan undang- undang untuk melarang
nasional bruto yang lebih tinggi . Diperkirakan 25 juta aborsi setiap tahun
aborsi pada trimester pertama . Larangan ini saat ini , atau diharapkan , ditahan
dianggap tidak aman, dan Afrika serta Amerika Latin memiliki angka tertinggi
di pengadilan .
( Organisasi Kesehatan Dunia, 2018). Pada tahun 2012, aborsi yang tidak aman
dikaitkan dengan komplikasi pada sekitar 6,9 juta wanita di seluruh dunia dan 8 Mengakses
persen kematian ibu .
Peluang seorang wanita untuk menerima layanan aborsi yang paling sesuai
dengan kebutuhannya sangat bervariasi menurut wilayahnya (National Academy
of Sciences, Engineering, and Medicine, 2018).
• Indikasi Misalnya , dalam survei wanita Texas setelah pemotongan dana keluarga
Aborsi yang diinduksi dilakukan untuk indikasi sosial, ekonomi, atau kesehatan berencana yang drastis dilakukan , 7 persen wanita melaporkan upaya untuk
ibu . Kondisi medis dan pembedahan meliputi dekompensasi jantung persisten, menginduksi aborsi sendiri . Ini jauh lebih tinggi daripada angka 2 persen yang
hipertensi arteri pulmonal, penyakit vaskular hipertensi lanjut, diabetes dengan dilaporkan dalam survei nasional AS pada tahun 2008 (Grossman, 2014).
kegagalan organ stadium akhir, dan keganasan. Sebagai korelasi , akses ke aborsi legal yang aman adalah pencegahan paling
efektif terhadap morbiditas ibu .
American College of Obstetricians and Gynecologists ( 2019a ,b) menyerukan

• Aborsi di Amerika Serikat Legalitas Legalitas aborsi
peningkatan advokasi untuk membatalkan pembatasan, meningkatkan akses,
ditetapkan oleh Mahkamah Agung Amerika Serikat dan mengkodifikasi aborsi sebagai komponen fundamental perawatan kesehatan
dalam kasus Roe v. Wade pada tahun 1973. Pengadilan menetapkan sejauh wanita . College ( 2014, 20 l 6b) mendukung hak hukum perempuan untuk
mana negara dapat mengatur aborsi dan memutuskan bahwa prosedur melakukan aborsi dan menganggap ini masalah medis antara perempuan dan
trimester pertama harus ditinggalkan pada keputusan medis dokter. Setelah dokternya.
itu, negara dapat mengatur prosedur aborsi dengan cara- cara yang secara
wajar terkait dengan kesehatan ibu . Setelah viabilitas, negara dapat Pelatihan
mempromosikan kepentingannya terhadap potensi kehidupan manusia dan Karena kontroversi aborsi , trammg untuk residen dan mahasiswa pascasarjana
mengatur bahkan melarang aborsi, kecuali untuk mempertahankan kehidupan telah diperjuangkan dan diserang .
atau kesehatan ibu. Definisi hukum aborsi itu sendiri adalah penghapusan atau Dewan Akreditasi Pendidikan Kedokteran Pascasarjana
penghentian kehamilan sebelum kelangsungan hidup. mengamanatkan bahwa program residensi kebidanan dan ginekologi harus
menyediakan pelatihan aborsi atau akses ke pelatihan, dan ini harus menjadi
bagian dari kurikulum yang direncanakan ( Dewan Akreditasi Pendidikan
Kedokteran Pascasarjana , 2017).
Perundang-undangan lain segera menyusul. Amandemen Hyde 1976 American College of Obstetricians and Gynecologists ( 2019b ) menguraikan
melarang penggunaan dana federal untuk menyediakan layanan aborsi kecuali hambatan legislatif, institusional, dan sosial untuk pelatihan aborsi dan
dalam kasus perkosaan, inses, atau keadaan yang mengancam jiwa . Efeknya mendukung penggunaan program " opt-out" . Dalam hal ini, pelatihan aborsi
adalah sebagian besar negara bagian tidak menyediakan dana publik untuk aborsi diintegrasikan sebagai standar
ABORSI TERINDUKSI pengeluaran. Namun, 16 negara bagian mendanai semua atau sebagian
bagian dari jadwal residensi, tetapi warga dengan keberatan agama atau cakupan
besar aborsi
aborsi.oleh
Setidaknya
operator• asuransi
SurgicalAbortion
swasta 13 negara membatasi
moral dapat menolak untuk berpartisipasi. Kenneth J.
Metode aborsi bedah sebagian besar diselesaikan secara trans • vagina
Program Pelatihan Residensi Ryan didirikan pada tahun 1999 untuk
melalui pembukaan serviks yang tepat . Jarang, kehamilan dievakuasi
meningkatkan pelatihan residensi dalam aborsi dan keluarga berencana.
secara transabdorninal baik dengan histerotorny atau histerektomi. Aspirasi
Pada tahun 2019, lebih dari 70 program Ryan telah dimulai di Amerika
vakum elektrik (EVA) uterus adalah bentuk yang paling umum digunakan
Serikat dan Kanada. Namun, satu survei direktur program residensi AS
dan diilustrasikan di Bab 43 (hal. 972 ) . Sebagai gantinya, aspirasi vakum
menemukan bahwa pelatihan aborsi tidak tersedia di 5 persen program
manual ( MVA ) dilakukan dengan kanula yang menempel pada semprit
dan opsional di 31 persen (Steinauer, 2018). Di Kanada, hingga 15 persen
genggam untuk vakumnya .
penduduk melaporkan memiliki akses terbatas ke pelatihan aborsi di sumber um.
tempat tinggal mereka (Liauw, 2016 ).
Persiapan Serviks
Program lain mengajarkan warga aspek teknis melalui manajemen
Kecuali seorang wanita datang dengan abortus inkomplit atau tidak
aborsi tidak lengkap dan tidak terjawab dini dan melalui evakuasi uterus
terelakkan , pelunakan dan dilatasi serviks preoperatif adalah umum
untuk kematian janin, anomali • letak janin yang parah , dan gangguan
sebelum evakuasi uterus . Persiapan serviks melembutkan dan perlahan
medis atau bedah ibu yang mengancam jiwa (Steinauer, 2005). Freedman
melebarkan serviks. Tersedia pendekatan medis atau mekanis , dan
dan rekan kerja (2010) dengan tepat menekankan bahwa pelatihan aborsi
keduanya bertujuan untuk meminimalkan derajat pelebaran mekanis dan
harus mencakup diskusi tentang aspek sosial, moral, dan etika dari prosedur
dengan demikian menurunkan risiko trauma serviks atau uterus . Persiapan
tersebut.
serviks juga dikaitkan dengan rasa sakit yang lebih sedikit, prosedur yang
Beasiswa formal dalam Keluarga Berencana adalah program secara teknis lebih mudah, dan waktu operasi yang lebih singkat ( Kapp, 2010).
pascasarjana• 2 tahun . Pada 2019, ini terletak di 26 departemen kebidanan
Untuk kehamilan ::58 minggu, pematangan serviks preprosedural
dan ginekologi dan di dua departemen kedokteran keluarga. Pelatihan
biasanya tidak diperlukan. Setelah waktu tersebut, beberapa
mencakup pengalaman dengan penelitian tingkat tinggi dan evakuasi
merekomendasikan agar dilator osmotik dipasang sehari sebelumnya atau
uterus untuk aborsi yang diinduksi dan spontan. misoprostol diberikan 2 sampai 4 jam sebelum prosedur (Tabel 6-10 ) .
Remaja, nulipara, atau wanita dengan usia kehamilan :2:: 12 minggu
Penyedia Aborsi
mungkin mendapat manfaat dari persiapan serviks pra operasi (Allen, 2016).
American College of Obstetricians and Gynecologists ( 20 I 6a) Untuk usia kehamilan :2:: 12 minggu, jenis dan lama waktu persiapan
menghormati kebutuhan dan tanggung jawab penyedia layanan kesehatan serviks bervariasi menurut dokter, pasien, dan pengaturan klinis . Society
untuk menentukan posisi masing-masing tentang aborsi yang diinduksi. of Family Planning menawarkan pedoman klinis yang sangat baik di
Kolese juga menekankan perlunya menyediakan konseling perawatan www.societyfp.org/home (Fox, 2014; Newmann, 2008).
standar • dan rujukan tepat waktu jika penyedia memiliki keyakinan individu
yang menghalangi penghentian kehamilan. Hingga 97 persen dokter Pilihan medis untuk persiapan serviks , banyak dokter memberikan
kandungan-ginekolog mungkin menemui wanita yang ingin melakukan dosis misoprostol bukal 400 µg setidaknya 3 jam sebelum aspirasi vakum
aborsi, tetapi hanya 24 persen yang melaporkan telah melakukan aborsi uterus (Allen, 2016). Untuk usia kehamilan >20 minggu, mifeprisrone,
dari tahun 2016 hingga 2017 (Grossman, 2019; Srulberg, 2011). Sebagian antagonis progesteron , dapat diberikan dalam dosis oral 200 mg ( Fox ,
besar praktisi membantu wanita menemukan penyedia aborsi (Harris, 2014; Goldberg, 2015).
2011). Bagaimanapun, dokter yang merawat wanita harus terbiasa dengan Dari opsi mekanis , dilator higroskopis menarik air dari jaringan serviks
teknik aborsi sehingga rujukan untuk perawatan dan penanganan komplikasi dan mengembang untuk melebarkan serviks secara bertahap .
dapat dilakukan dengan tepat. Satu jenis berasal dari berbagai spesies ganggang Laminaria yang dipanen
dari dasar laut (Bab 43 , hal . 972).
• Konseling sebelum Aborsi Tiga pilihan dasar Lain adalah Dilapan-S, yang terdiri dari gel berbasis akrilik . Masing -
masing tersedia dalam berbagai diameter.
tersedia bagi seorang wanita yang sedang mempertimbangkan aborsi.
Wanita dapat melanjutkan kehamilan dengan risiko dan tanggung jawab Aspirasi Vakum Elektrik Dalam
orang tuanya, dapat melanjutkan kehamilan dengan pengaturan adopsi,
metode ini , juga dikenal sebagai pelebaran dan kuretase (D & CJ , sebuah
atau dapat memilih penghentian kehamilan dengan risikonya. Konselor
kanula dipasang ke selang dan sumber vakum bertenaga listrik
yang berpengetahuan dan penuh kasih harus secara objektif
mengosongkan rahim . Aspirasi hisap sangat efektif dan meniadakan
menggambarkan dan memberikan informasi mengenai pilihan-pilihan ini
kebutuhan kuretase tajam , yang membawa risiko tambahan untuk cedera
untuk pengambilan keputusan yang terinformasi (Templeton, 2011).
traumatis. Untuk memulai, ahli bedah pertama - tama melebarkan serviks.
Kemudian kehamilan dievakuasi dengan menyedot • mengeluarkan isinya .
Hisap direkomendasikan untuk usia kehamilan ::515 minggu.
TEKNIK ABORSI
Dengan tidak adanya gangguan medis ibu yang serius , prosedur aborsi
dapat dilakukan secara rawat jalan (Levy, 2019).
Aspirasi Vakum Manual
Aborsi trimester pertama dapat dilakukan dengan pengobatan atau MVA dilakukan dengan kanula hisap yang terpasang pada jarum suntik
pembedahan. Dengan aborsi obat, pembedahan dan kebutuhan akan obat yang mengunci sendiri untuk sumber hisap. Keunggulan MVA adalah
penenang biasanya dihindari. Pengakhiran pengobatan memiliki biaya rata portabel , lebih senyap daripada EVA , dan tidak membutuhkan listrik . _ _
-rata yang lebih rendah dan memungkinkan lebih banyak privasi selama Namun , MVA mungkin dibatasi oleh volume yang dapat ditampung
penghentian. aspirator . _ Jadi, pada masa kehamilan
Ginekologi
TABEL 6-10. Rejimen Persiapan Serviks yang Disarankan untuk Aspirasi dan Prosedur D & E
EGA Persiapan Serviks
<12 minggu Pertimbangkan misoprostol 400 µg secara bukal 3 jam sebelum prosedur jika:
Usia <20 tahun
Nulipara
Tidak ada persalinan pervaginam sebelumnya
~ 12 hingga < 15 minggu Misoprostol 400 µg secara bukal 3 jam sebelum prosedur jika:
Usia <20 tahun
Nulipara
Tidak ada persalinan pervaginam sebelumnya
~ 15 sampai < 17 minggu Dilapan-5 (kuantitas: 1-4 selama ~4 jam)

Laminaria (kuantitas: 1-7 selama ~4 jam)
atau
Misoprostol 400 µg bukal ~3 jam sebelum prosedur
~ 17 hingga <20 minggu Dilapan-5 (kuantitas: 2-5 selama ~4 jam) plus Laminaria (kuantitas 1 untuk membantu menghilangkan dilator )
atau
Laminaria (kuantitas: 6-10 biasanya dalam semalam)

atau
Misoprostol 400 µg secara bukal selama ~3 jam; mungkin memerlukan dosis berulang ; umumnya disediakan untuk ahli bedah
yang sangat berpengalaman
~20 minggu Mungkin memerlukan beberapa set dilator ± mifepristone atau misoprostol
D & E = pelebaran dan evakuasi; EGA = perkiraan usia kehamilan .
usia > 9 minggu, prosedur MVA lebih panjang daripada prosedur EVA , karena semua bagian janin (empat ekstremitas, tulang belakang, dan calvarium ).
jarum suntik perlu dikosongkan berulang kali . Waktu dapat dipersingkat Untuk bagian yang hilang , uterus dapat dieksplorasi dengan lembut
dengan menggunakan beberapa aspirator, yang dapat diganti . menggunakan forsep ini di bawah panduan sonografi .
Teknik ini menggunakan jarum suntik dan kanula 60 mL yang dioperasikan

dengan tangan . Vakum dibuat di jarum suntik yang menempel pada kanula, • Obat Aborsi
yang dimasukkan secara transervikal ke dalam rahim. Vakum menghasilkan Sepanjang sejarah, banyak zat alami telah diberikan untuk dugaan efek
tekanan hisap hingga 60 mm Hg . Komplikasi MVA mirip dengan EVA abortifacient . Saat ini, mifepristone adalah obat yang paling banyak digunakan
(Goldberg, 2004). untuk aborsi yang diinduksi (Tabel 6-11).
Dua agen lain yang diteliti adalah misoprostol dan metotreksat.
Pelebaran dan Evakuasi
American College of Obstetricians and Gynecologists dan Society of Family
Dilatasi dan evakuasi (D & E) melibatkan dilatasi serviks yang diikuti dengan Planning secara teratur memperbarui pedoman klinis untuk pengelolaan
evakuasi janin dan plasenta melalui kombinasi tang jaringan dan kanula hisap . aborsi obat ( American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 l 6b).
Kecuali serviks sudah melebar, persiapan serviks pra operasi sangat penting
untuk memberikan diameter yang memadai untuk mengevakuasi volume Seperti disebutkan sebelumnya, mifepristone adalah antagonis reseptor
jaringan yang lebih besar . Untuk ini, opsi pematangan yang dibahas progesteron . Ini mempersiapkan miometrium dan serviks untuk aktivitas
sebelumnya mungkin memerlukan waktu hingga 48 jam untuk efek yang cukup pros• taglandin . Clark dan rekan (2006) melaporkan bahwa rnifepristone
(lihat Tabel 6-10). menyebabkan degradasi kolagen serviks , mungkin dari ekspresi matriks
D & E adalah metode yang paling sering digunakan untuk evakuasi uterus metalloproteinase yang lebih besar . Misoprostol adalah analog PGE1 yang
trimester kedua• di Amerika Serikat. Untuk ini secara langsung merangsang miometrium.
kehamilan, umumnya lebih aman dan lebih cepat daripada induksi persalinan Metotreksat adalah antimetabolit yang menghentikan pembelahan sel . Ini
( American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b ). Selain itu, menghentikan pertumbuhan janin dan implantasi plasenta . Dua yang terakhir
risiko prosedur kedua untuk menghilangkan produk yang tertinggal lebih ini adalah teratogen , dan komitmen untuk menyelesaikan aborsi diperlukan
rendah dengan D & E dibandingkan dengan induksi persalinan (Bryant, 2011). setelah obat ini diberikan . Methotrexate dapat menyebabkan atresia paru ,
craniosynostosis, dan defisiensi ekstremitas (Hyoun, 2012; Nurmohamed,
Banyak klinisi secara rutin melakukan D& E dengan panduan sonografi . 2011). Dengan misoprostol, sistem saraf pusat , tungkai, alat kelamin, mata,
Ini memandu ekstraksi jaringan, mengarahkan penyisipan instrumen, dan dan langit - langit mulut dapat terpengaruh (Gonzalez, 1998; Vargas, 2000).
memastikan evakuasi jaringan lengkap . Forsep Bierer atau Sopher untuk
ekstraksi jaringan merupakan tambahan yang berharga dan dirancang untuk Obat aborsi cocok untuk wanita yang menginginkan privasi atau ingin
menyebabkan trauma minimal pada endometrium endo• sekitarnya . menghindari prosedur , jika memungkinkan . Pendekatan ini dapat dilakukan
Penyelesaian D & E dikonfirmasi dengan identifikasi dengan aman di rumah dan ditoleransi dengan baik dan
Ginekologi
TABEL 6-10. Rejimen Persiapan Serviks yang Disarankan untuk Aspirasi dan Prosedur D & E TABEL 6-11. Rejimen
Pengobatan Umum untuk Pengakhiran Kehamilan Dini
Mifepristone/Misoprostol
aMifepristone, 200 mg per oral diikuti 24-48 jam kemudian
dengan: bMisoprostol, 400 µg per vaginam, bukal, atau sublingual
MisoprostolAlone
<300 µg secara vaginal atau sublingual , diulang hingga tiga dosis
Methotrexate/Misoprostol
dMethotrexate, 50 mg/m2 secara intramuskular atau oral diikuti dengan:
eMisoprostol, 800 µg melalui vagina dalam 3-7 hari. Ulangi jika diperlukan 1 minggu setelah metotreksat pertama kali diberikan
aooses 200 versus 600 mg sama efektifnya . Rute bOral

mungkin kurang efektif; kemungkinan lebih banyak efek samping , yaitu mual dan diare. Rute sublingual memiliki lebih banyak efek samping
daripada rute vagina . Interval yang lebih pendek (6 jam) dengan PGE1 yang diberikan setelah mifepristone mungkin kurang efektif
dibandingkan bila diberikan >36 jam. <interval 3-12 jam diberikan per vaginam; 3-4 jam diberikan secara sublingual. dEfikasi serupa untuk
rute administrasi .
" Kemanjuran yang mirip ketika diberikan pada hari ke-3 versus hari ke -5.
Data dari Borgatta, 2001; Coyaji, 2007; Kreinin, 2001, 2007; Fekih, 201 O; Tamu, 2007; Hamoda, 2005; Honkanen, 2004;Jain, 2002; Kulier, 2011; Pymar, 2001; Raghavan, 2009;
Schaff, 2000; Shannon, 2006; von Hertzen, 2003, 2007, 2009, 2010; Winikoff, 2008.
efektif sampai usia kehamilan 70 hari . Tingkat kegagalan yang dikutip dalam dinilai kembali setelah 7 sampai 14 hari dengan TVS atau serum [ tingkat 3-
sebagian besar penelitian adalah 3 persen (American College of Obstetricians hCG untuk memastikan tidak ada kehamilan yang sedang berlangsung dan
and Gynecologists, 2016b). Kontraindikasi untuk aborsi obat secara luas penyelesaian aborsi dengan pengobatan . Satu studi melaporkan bahwa pola
adalah keengganan pasien untuk menjalani prosedur jika terjadi perdarahan grafik sono• berlapis ganda menunjukkan aborsi yang berhasil (Tzeng, 2013).
hebat atau kehamilan yang sedang berlangsung ; perangkat intrauterin in Intervensi bedah yang tidak perlu pada wanita yang menjalani aborsi obat
situ ; kehamilan ektopik yang dikonfirmasi atau dicurigai ; dan anemia berat, dapat dihindari dengan interpretasi yang tepat dari temuan sonogram
koagulopati, atau penggunaan antikoagulan . Selain itu, pasien yang menjalani postaborral . Khususnya, jika kantung kehamilan tidak terlihat dan perdarahan
aborsi obat harus berkomitmen untuk kembali untuk kunjungan tindak lanjut . tidak berat , intervensi • tidak perlu dilakukan . Hal ini benar bahkan ketika,
seperti biasanya , rahim mengandung puing-puing yang jelas secara
Kontraindikasi terhadap mifepristone adalah terapi kortikosteroid sonografi . Penilaian perjalanan klinis bersama dengan pemeriksaan panggul
sistemik jangka panjang saat ini, kegagalan adrenal kronis , atau alergi bimanual umumnya memadai . _
terhadap mifeprisrone. Alergi yang diketahui terhadap misoprostol adalah
batasan utamanya untuk digunakan. Kontraindikasi metotreksat adalah
KONSEKUENSI ABORSI
tercantum dalam Tabel 7-3 (hal. 168).
Penyediaan mifepristone mensyaratkan pengisian formulir perjanjian Morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan aborsi sangat rendah.
pasien dari pabrikan (Danco Laboratories , 2016). Morbiditas jangka panjang yang potensial dari aborsi yang diinduksi termasuk
Untuk penyedia yang ingin memberikan mifepristone dalam praktiknya , obat retensi jaringan, perdarahan, dan infeksi, masing-masing dengan frekuensi
tersebut tersedia melalui program evaluasi risiko dan strategi mitigasi yang kira-kira sama (Niinimaki, 2009 ; von Hertzen , 2010). Dalam tinjauan
( REMS ) . REMS adalah strategi keamanan yang dimandatkan Badan terhadap lebih dari 233.000 aborsi obat , 0,65 persen dipersulit oleh efek
Pengawas Obat dan Makanan AS ( FDA ) untuk membantu mengelola • risiko samping yang signifikan . Sebagian besar adalah kehamilan yang sedang
pengobatan yang diketahui namun tetap memungkinkan akses ke manfaat berlangsung (Cleland, 2013). Dari satu tinjauan sistematis aspirasi trimester
obat {Danco Laboratories, 2019). pertama , tingkat komplikasi utama secara keseluruhan adalah 1,0 persen
Konseling menyeluruh harus mencakup deskripsi kram dan perdarahan { White, 2015). Tingkat komplikasi yang mengarah ke kunjungan gawat
selama proses konseptus . Pendarahan yang membasahi dua pembalut atau darurat adalah 2 persen dalam satu penelitian di California {Upadhyay, 2015 ) .
lebih per jam selama lebih dari 2 jam berturut-turut memerlukan diskusi atau
evaluasi penyedia. Wanita tanpa perdarahan dalam waktu 24 jam setelah Tingkat komplikasi meningkat seiring bertambahnya usia kehamilan baik
menggunakan misoprostol harus menghubungi dokter mereka karena mereka pada aborsi spontan maupun induksi . Misalnya , jaringan yang tertahan
mungkin berisiko mengalami kehamilan ektopik atau kegagalan aborsi. terjadi lebih sering setelah kehilangan pada trimester kedua (40 persen)
dibandingkan dengan kehilangan sebelumnya (17 persen) {van den Bosch,
Pelabelan yang diperbarui oleh FDA {2016) sekarang cocok dengan 2008).
rejimen • berbasis bukti . Untuk usia kehamilan hingga usia kehamilan 70 Tingkat kematian akibat aborsi yang dilakukan oleh dokter terlatih ,
hari , pelabelan merekomendasikan bahwa satu dosis oral mifepristone 200 terutama selama 2 bulan pertama kehamilan , kurang dari 1 kematian per
mg diberikan di kantor penyedia . Setelah 24 hingga 48 jam, misoprostol dosis 100.000 prosedur {Grimes, 2006; Jatlaoui, 2018). Selain itu, mortalitas terkait
bukal 800 µg diminum di rumah . Bagi kebanyakan wanita, kehamilan kehamilan 14 kali lipat lebih besar daripada mortalitas terkait aborsi (8 versus
dikeluarkan setelah 2 sampai 24 jam. Seorang wanita
Barlow S,per
0,6 kematian Sullivan
100.000)FM:(Raymond,
Bahaya Reproduksi
2012). AborsiBahan Kimia Industri
dini bahkan : Evaluasi
lebih aman, dan Data Al-Inany H. Adhesi intrauterin . Pembaruan . AceaObstct Gynccol Scand Clowse ME ,
Hewan dan Manusia . New York, Academic Press, 1982 Barnhart K, Mcnnuti Jamison
lupusM,dalam
Myers
kehamilan
E, ct al: Sebuah
. Am J Obstet
studi nasional
Gynccoltentang
199:127.el,
komplikasi
2008 Cocksedge
80:986, 200I
risiko kematian relatif akibat aborsi kira - kira berlipat ganda setiap 2 minggu setelah
MT, Benjamin I, ct al: Diagnosis cepat kehamilan ektopik• KA serviks
Dilatasi , Saravclos
Kontrasepsi SH, Metwally
sebelum
93(4):277,
persalinan M,bedah
2016 Ambuhlct al: LMM,
Seberapa
trimester umum poli•
LeonhardAK,
pertama Allen
(<14
Widen RH, kehamilan).
minggu GoldbergAB:
Zakhary C, ct al:
usia kehamilan 8 minggu . Itu Human papillomavirus menginfeksi trofoblas plasenta dan sel Hofbauer , tetapi
CDC mengidentifikasi enam kematian terkait aborsi di Amerika Serikat tampaknya tidak memainkan peran kausal dalam keguguran dan persalinan proctcrm .
Acta Obstct Gynccol Scand 96(10):1188, 2017
pada tahun 2014 (jatlaoui, 2018).
Sebagian besar penelitian modern dan tinjauan sistematis menyimpulkan bahwa
pengobatan trimester pertama dan aborsi aspirasi vakum tidak meningkatkan angka
American College of Obstetricians and Gynecologists: Pernyataan kebijakan perguruan
kelahiran prematur pada kehamilan berikutnya (Kc, 2017; Moreau, 2005; Shah, 2009).
tinggi: kebijakan aborsi. 2014. Tersedia di: https://www.acog.org/-/mcdia/Statcmcnts•
Tingkat infertilitas atau kehamilan ekto • juga tidak lebih tinggi secara signifikan setelah of-policy/Publidsop069.pdf?dmc= I&ts = 20l90602Tl940544584. Diakses pada 2 Juni
induksi aborsi (Atrash, 1997; Shannon, 2004; Stubblefield, 1984). 2019 American College of Obstetricians and Gynecologists : Batasan penolakan
secara sadar dalam kedokteran reproduksi . Opini Komite No. 385, November 2007,
Reaffirmed2016a American College of Obstetricians and Gynecclogists, Society of
Pengecualian mungkin berasal dari infeksi postabortal, terutama yang Family Planning: Medical management of first-trimesterabortion. Buletin Praktek No.
disebabkan oleh klamidia! jenis. Mungkin paling masuk akal untuk 143, Maret 2014, Ditegaskan kembali2016b
membandingkan wanita yang menjalani penghentian kehamilan dengan

mereka yang mengalami keguguran pada trimester pertama . Pada American College of Obstetricians and Gynecologists: Pencegahan imunisasi Rh D
allo• . Buletin Praktek No. 181, Agustus 2017a American College of Obstetricians
kelompok selanjutnya ini, angka kelahiran hidup 5 tahun mendekati 80 persen (Smith, 2009).
and Gynecologists: Trimester keduabor• tion. Buletin Praktek No. 135, Juni 2013,
Schneider dan rekan ( 1991) menggambarkan 21 kasus di mana wanita Ditegaskan Kembali 2017b American College of Obstetricians and Gynecologists:
yang ditempatkan dilator higroskopis berubah pikiran . Dari 17 wanita yang Anciphospholipidsyn• drome . Buletin Praktek No. 132, Desember 2012, Reaffirmed2017
c American College of Obstetricians and Gynecologists: Keguguran dini .
memilih untuk melanjutkan kehamilannya, 14 melahirkan cukup bulan , dua
melahirkan prematur, dan satu keguguran 2 minggu kemudian. Tidak ada PraktekBuletin No. 200, Agustus 2019bl20 I Sa
yang menderita morbiditas terkait infeksi , termasuk tiga wanita yang tidak American College of Obstetricians and Gynecologists: Aborsi yang diinduksi dan risiko
kanker payudara . Opini Komite No. 434, Juni 2009, Ditegaskan Kembali 20!8b
diobati dengan kultur serviks positif Chlamydiatracbomatis. Terlepas dari
laporan yang umumnya meyakinkan ini, tampaknya bijaksana untuk American College of Obstetricians and Gynecologists: Trombofilia yang diwariskan
menganggap tidak dapat dibatalkan sehubungan dengan pemasangan pada kehamilan. Buletin Praktek No. 197, Juli 2018c American College of
Obstetricians and Gynecologists:Konsumsi kafein sedang• selama kehamilan . Opini
dilator dan aborsi.
Komite No. 462, Agustus 2010, Ditegaskan kembali2018d
Aborsi yang diinduksi tidak berdampak negatif pada kesehatan pria• tal
seorang wanita . Turnaway Study adalah studi longitudinal prospektif yang American College of Obstetricians and Gynecologists: Pencegahan infeksi setelah
prosedur ginekologi. PraktekBuletinNo. 195, Juni 2018c American College of
mengikuti lebih dari 500 wanita selama 5 tahun setelah mendapatkan atau
Obstetricians and Gynecologists: Kehamilan ektopik tuba • nancy. Buletin Praktek No.
ditolak melakukan aborsi. Temuan menunjukkan bahwa aborsi yang 193, Maret 2018f American College of Obstetricians and Gynecologists: USG pada
diinduksi tidak meningkatkan risiko stres pasca trauma , depresi, kecemasan, kehamilan . Buletin Praktek No. 175 , Desember 2016 , Ditegaskan Kembali 2018g
American College of Obstetricians and Gynecologists : Pelatihan dan pendidikan
harga diri rendah, atau kepuasan hidup yang buruk bagi seorang wanita aborsi . _ _ Opini Komite No. 613, November 2014, Ditegaskan kembali 2019b American
( Biggs , 2017). Efek penolakan aborsi mungkin lebih merugikan College of Obstetricians and Gynecologists, American Society of Anesthesiologists:
kesejahteraan psikologis daripada mendapatkan prosedur yang diinginkan. Operasi nonobsttrik selama kehamilan. Opini Komite No. 775, April 2019c American
College of Radiology: Manual ACR tentang Media Kontras , Versi
Studi prospektif modern melaporkan tidak ada hubungan antara kanker
payudara dan induksi aborsi (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2018b).
10.3, Reston, Universitas Radiologi Amerika , 2018
American Society for Reproductive Medicine : Definisi infertilitas dan
KONTRASEPSI PASCA ABORAL keguguran berulang . Steril Subur 99(1):63, 2013
American Society for Reproductive Medicine: Evaluasi dan pengobatan kekambuhan •
Ovulasi dapat berlanjut sedini 2 minggu setelah keguguran dini , baik keguguran sewa : opini komite . Fertil Steril 98 (5):1103, 2012 American Society for
Reproductive Medicine: Penghapusan myomasin asimp • pasien tomatik untuk
spontan maupun terinduksi . Oleh karena itu, kontrasepsi yang efektif harus
meningkatkan kesuburan dan/atau mengurangi tingkat keguguran : panduan • garis.
dimulai segera setelah aborsi kecuali jika ingin segera hamil lagi . Perangkat Pertil Seeril 108(3):416, 2017 American Society for Reproductive Medicine:
intrauter• ine dapat dimasukkan setelah prosedur selesai ( Bednarek, 2011; Subclinical hypothyroidism in the infertil femalepopulation: a guideline. Fertil Steril 104
( 3 ) : 545 , 2015 Amrane S , McConnell R : Penyebab endokrinkeguguran berulang .
Shimoni, 2011). Sebagai alternatif, metode kontrasepsi hormonal yang _ _ _ _ _ _ _ _ _ fetaldeath. Int J Epidemiol 41 {2):405, 2012 Andersen SL, Olsen J, Wu
dibahas dalam Bab 5 dapat dimulai saat ini (Madden, 2009; Reeves, 2007). CS, ct al: Aborsi spontan , lahir mati dan hipertiroidisme: studi berbasis populasi
Denmark . EurTiroidJ 3(3): 164,
2014
REFERENSI Arredondo F, Noble LS . Endokrinologi keguguran berulang . Semin Reprod Med 1
:33, 2006
Abbassi - Ghanavati M , Casey BM , Spong CY , dkk : Hasil kehamilan pada wanita Atrash HK, Strauss LT, KendrickJS, ct al: Hubungan antara induksi aborsi dan
dengan antibodi peroksidase tiroid . _ _ _ _ _ Komite Peninjau Obstetri dan kehamilan ektopik . Obsret Gynccol 89 (4):512, 1997 Avalos LA, Roberts SC,
Ginekologi . 2017. Tersedia ac: htcp:/lwww.acgme. org/porcals/O/pfassets/ Kaskutas LA, et al: Volume dan jenis alkohol selama awal kehamilan dan risiko
programresources/220_obgyn_aborcion_training_clarifying.pd £.Diakses pada 2 keguguran . Subst Use Misuse49: 1437, 2014
Juni 2019
Balsells M, Garcia-PattersonA, CorcoyR . Tinjauan sistematis dan meta-analisis tentang
hubungan berat badan kurang dan keguguran sebelum hamil . Eur J Obster Gynecol
Achilles SL, Reeves MF, Masyarakat Keluarga Berencana : Pencegahan infeksi setelah Reprod Biol 207:73, 2016
aborsi yang diinduksi: dirilis Oktober 2010 : pedoman SFP 20102 . BarberJC, Cockwell AE, Grant E: Apakah pasangan karyotyping mengalami kekambuhan •
Kontrasepsi 83(4):295, 2011 keguguran sewa sepadan dengan biayanya? BJOG 117:885, 2010
0,6 Barlow S, Sullivan

kematian FM: Bahaya(Raymond,
per 100.000) Reproduksi Bahan Kimia
2012). Industridini
Aborsi : Evaluasi
adalah Data Hewan Al-Inany H. Adhesi intrauterin . Pembaruan . AceaObstct Gynccol Scand Clowse ME ,
dan Manusia . New York, Academic Press, 1982 Barnhart K, Mcnnuti MT, Benjamin I, ct Jamison M, Myers E, ct al: Sebuah studi nasional tentang komplikasi lupus pada
al: Diagnosis segera kehamilan ektopik di unit gawat darurat. Obstet Gynecol 84(6): IO I 0, kehamilan . Am J Obstet Gynccol 199:127.el, 2008 Cocksedge KA , Saravclos SH, Metwally
1994 Barnhart K, van Mello NM, Bourne T, ct al: Kehamilan dengan lokasi yang tidak M, ct al: Seberapa umumkah sindrom ovarium polikistik pada keguguran berulang ?
diketahui : konsensus Pernyataan nomenklatur, definisi, dan hasil. Fertil Steril 95(3):857, 20 Rcprod Biomcd Online 19(4):572, 2009 Condous G, Okaro E, Khalid A, Bourne T:
l l Barnhart KT, Sammel MD, Appleby D, ct al: Docs model prediksi untuk kehamilan Apakah kita perlu menindaklanjuti keguguran total dengan kadar scrum human chorionic
dengan lokasi yang tidak diketahui yang dikembangkan di Inggris yang divalidasi pada gonadotropin ? BJOG 112: 827,2005
populasi AS' Hum Rcprod 25 (10): 2434, 2010
Condous G, Van Calstcr B, Kirk E, ct al: Informasi klinis tidak meningkatkan kinerja model
matematika dalam memprediksi hasil kehamilan dari lokasi yang tidak diketahui . Fcrtil
Baud D, Goy G, Jaton K, dkk . Peran Chlamydia trachomatis pada keguguran. Steril 88 (3):572, 2007 Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, ct al: Evaluasi ulang tingkat
Emerg Infect Dis 17(9): 1630, 20 ll diskriminatif dan ambang untuk serum ~hCG pada awal kehamilan. Obsrer Gynccol
Bednarek PH, Crcinin MD, Reeves MF, dkk: Pemasangan AKDR segera versus tertunda 121(1):65, 2013
setelah aspirasi uterus . N Engl J Med 364(21 ):2208, 20 ll Belloc S, Cohen-Bacric P ,
Benkhalifa M, et al: Pengaruh usia ibu dan ayah terhadap tingkat kehamilan dan keguguran Coyaji K, Krishna U, Ambardckar S, ct al: Apakah dua dosis misoprostol setelah mifepristone
setelah inseminasi intrauterin . untuk aborsi dini lebih baik dari satu? BJOG 114(3):271, 2007 Craig TB, Ke RW, Kuueh
Reprod Biorned Online 17(3):392, 2008 WH. Meningkatkan prevalensi resistensi insulin pada wanita dengan riwayat keguguran
Bellvcr J, Ayllon Y, Ferrando M, ct al: Obesitas wanita merusak hasil fertilisasi in vitro tanpa berulang . Pertil Steril 78 :487, 2002 Crcinin MD, Huang X, Westhoff C, ct al: Faktor-
mempengaruhi kualitas embrio . Fcrtil Steril 93(2):447, 2010a faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengobatan miso• prostol untuk kegagalan
kehamilan dini . Obsrer Gynecol l 07 :90 l Crcinin MD, Pymar HC, SchwartzJL: , 2006
Bellvcr J, Meseguer M, Muriel L, dkk : nikrodelkrion kromosom Y, fragmentasi ONA sperma Mifcpristonc 100 mg dalam aturan aborsi • mens. Obstet Gynecol 98:434, 200 I Crcinin MD,
dan stres oksidatif sperma sebagai penyebab aborsi spontan berulang dengan etiologi Schreiber CA, Bednarek P, dkk : Mifepristone dan rnlscprostol diberikan secara
yang tidak diketahui . Hum Reprod 25(7):1713, 2010b Bhattacharya S, Townend J, bersamaan versus selang waktu 24 jam untuk aborsi: uji coba terkontrol secara acak .
Bhattacharya S: Keguguran berulang : apakah tiga keguguran terlalu banyak? Analisis Obstet Gynccol 109(4):885, 2007 OaifJL, Levie M, ChudnoffS, ct al: Group A Streptocaca«
database berbasis populasi Skotlandia dari l 5 l , 021 kehamilan. Eur J Obstet Gynccol menyebabkan nccrotizing fasciitis dan sindrom syok toksik setelah penghentian kehamilan
Reprod Biol 150:24, 20 l O Bick RL, Baker WF Jr. Trombofilia herediter dan didapat pada secara medis .
kehamilan.
Dalam Bick RL (ed). Komplikasi Hematologi dalam Kebidanan, Kehamilan, dan Obster Gynccol l 13(2 Pt 2):504, 2009
Ginekologi. Cambridge, Cambridge University Press, 2006, p 122 Biggs MA, Upadhyay Laboratorium Danco : Memesan mifeprex. 2019. Tersedia di: https://www.ear•
UD, McCulloch CE, dkk : Kesehatan mental dan kesejahteraan wanita 5 tahun setelah lyoptionpill.com/for-health-professionals/ordering-mifcprex/. Diakses 5 Juni 2019
menerima atau ditolak melakukan aborsi: Studi kohort prospektif dan longitudinal . JAMA
Psychiatry 74(2): 169, 2017 Boots CE, Bernardi LA, Stephenson MD. Frekuensi Laboratorium Danco : Formulir persetujuan pasien . 20 l 6. Tersedia di: https://www. earl
keguguran cuploid meningkat pada wanita obesitas dengan keguguran dini berulang . Pertil yoptionpill .corn /wp-conrenr/ uploads/20 16/03/Paticnt-Agrecment• Form-March2016-1.
Steril 102 (2):455, 2014 Borgaeta L, Burnhill MS, Tyson J, ct al: Aborsi medis dini dengan pdf. Diakses 4 Juni 2019
metode• Dao B, Blum J, Thicba B, ct al: Apakah misoprostol alternatif yang aman, efektif dan dapat
diterima untuk aspirasi vakum manual untuk perawatan pasca -aborsi ' Hasil dari uji coba
trexate dan misoprostol. Obstet Gynccol 97:11, 2001 secara acak di Burkina Faso, Afrika Barat . BJOG 114(11): 1368, 2007 Dashe JS,
Cabang OW, Gibson M, Silver RM: Keguguran berulang . N Engl J Med 363: Cunningham FG: Genetika. Dalam Cunningham FG, Levene KJ, Bloom SL, ct al (eds):
18.2010 Williams Obstetrics, edisi ke- 25 . New York, McGraw-Hill, 2018, hal 262
Brent RL: Menyelamatkan nyawa dan mengubah riwayat keluarga : konseling yang sesuai
untuk wanita hamil dan pria serta wanita usia subur , mengenai risiko paparan radiasi De Vivo A, Mancuso A, Giacobbe A, ct al: Ditemukan fungsi tiroid pada wanita
diagnostik selama dan sebelum kehamilan. Am J Obstet Gynecol 200( I ):4, 2009 Brezina mengalami keguguran dini . Tiroid 20(6):633, 2010
PR , Kuttch WH: Strategi klasik dan mutakhir untuk pengelolaan keguguran dini . Obsrer Devaseelan P, Fogarty PP, Regan L. Human chorionic gonadotropin untuk ancaman aborsi.
Gynccol Clin North Am 41 (1): I, 2014 Brigham SA, Conlon C, Farquhason RG: Sebuah Cochrane Database Syst Rev 5:DC007422, 2010 Devi Wold AS, Pham N, Arici A. Faktor
studi longitudinal tentang hasil kehamilan setelah keguguran berulang idiopatik . Hum anatomi pada keguguran berulang .
Rcprod 14(11): 2868, 1999 Semin Reprod Med 1:25, 2006 Di
Simone N, Mcroni PL, D'Asta M, ct al: Patogen peran antibodi anti-bcta2- glycoprotcin I
pada plasenta manusia : efek fungsional yang berkaitan dengan implantasi dan peran
Brown ZA, Selke S, Zeh J, ct al: Akuisisi virus herpes simpleks selama heparin. Hum Reprod Update 13(2): 189, 2007 Donahue JG, Kieke BA, King JP, ct al:
kehamilan. N Engl J Med 337:509, 1997 Asosiasi aborsi spontan dengan penerimaan vaksin influenza inaktif yang mengandung HIN
Bryant AG, Grimes DA, Garrett JM, dkk : Aborsi trimester kedua untuk anomali janin atau I pdm09 pada 2010-11 dan 2011-12 . Vaksin 35(40):5314, 2017
kematian janin: induksi persalinan dibandingkan dengan pelebaran dan evakuasi . Obstet
Gynccol l 17(4):788, 2011 Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, ct al: Kriteria diagnostik untuk kehamilan yang tidak
Casey BM, Dashe JS, Wells CE, dkk : Hipotiroidisme subklinis dan kehamilan• dapat bertahan di awal trimester pertama . N Engl J Med 369(15): 1443, 2014 Drake P,
hasil nancy . Obsret Gynccol 105(2):239, 2005 Driscoll AK, Mathews TJ: Merokok selama kehamilan :
Castaneda R. Lechuga D, Ramos RI, dkk . Gondok endemik pada wanita hamil : kegunaan Amerika Serikat, 2016. Data Singkat NCHS305 :1, 2018
klasifikasi ukuran tiroid yang disederhanakan dengan palpasi dan yodium urin sebagai Dranitsari G, Johnston M, Poirier S, ct al: Apakah penyedia layanan kesehatan yang bekerja
tes skrining. BJOG 109:1366, 2002 Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit : dengan obat kanker pada peningkatan risiko kejadian beracun Tinjauan sistematis dan
Sindrom syok toksik Clostridium sordellii setelah aborsi medis dengan mifepristone dan
meta - analisis literatur . J Oneel Pharm Pract 2:69, 2005 Du Y, Chen L, Lin J, ct al:
miso intravaginal • prostol-Unitcd States and Canada, 2001-2005. MMWR 54(29):724, Kromosom karyotypc in chorionic villi of reccur• menyewa pasien aborsi spontan . Biosci
2005 Trends 12(1):32, 2018 Dukhovny S, Zutshi P, Abbott JF: Kehilangan kehamilan trimester
kedua berulang : evaluasi dan penatalaksanaan. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes
Chen L, Hu R. Autoimunitas tiroid dan keguguran: meta-analisis . Klinik 16:451, 2009
Endokrinol 74(4):513, 201 l
Clark CA, Spitzer KA, Crowther MA, ct al: Insiden trombosis postpartum dan persalinan Dunford A, Fyfe R. Terapi kombinasi dengan mifepristone dan rnisoprosrol untuk pengelolaan
prematur pada wanita dengan antibodi antifosfolipid dan keguguran berulang . J keguguran trimester pertama : Peningkatan keberhasilan. Aust N Z Obstet Gynaccol
Rhcumatol 34(5):992, 2007a Clark EA, Silver RM, Branch OW: Apakah antibodi 58(4):438, 2018 Eiben B, Bartels I, Bahr-Prosch S, ct al: Analisis cyrogeneric terhadap
antifosfolipid menyebabkan pre• cclampsia dan sindrom HELLP' Curr Rhcumarol Rep 9:219, 750 aborsi spontan• ous dengan metode persiapan langsung vili korionik dan implikasinya
2007b Clark K, Ji H, Fcltovich H ct al: Mifepristone pematangan serviks yang diinduksi :
untuk mempelajari penyebab genetik pemborosan kehamilan . Am J Hum Genet 47:656,
peristiwa struktural , biornekanis, dan molekuler. Am J Obsrer Gynecol 194: 1391, 2006
1990
Empson M, Lassere M, Craig J, ct al. Pencegahan keguguran berulang untuk wanita dengan
Cleland K, Creinin M, Nucatola D, ct al: Efek samping yang signifikan dan keluar • terjadi
antibodi antifosfolipid atau antikoagulan lupus . Cochrane Database Syst Rev
setelah aborsi medis . Obsrer Gynecol 121(1):166, 2013 Clifford K, Rai R, Watson H, et 2:CD002859, 2012
al: Docs menekan sekresi hormon lutcinizing mengurangi tingkat keguguran ? Hasil uji coba
Erkan D, Kozora E, Lockshin MD . Disfungsi kognitif dan kelainan materi putih pada sindrom
terkontrol secara acak . BMJ 312: 1508, 1996
antifosfolipid . Patofisiologi 18(1):93, 2011
Kc S, Hcmminki
Perhimpunan E, dan
Reproduksi GisslerM, et al:
Embriologi Hasil Eropa
Manusia perinatal setelah
: ESH induksi
RE informa • termi• Mills
Haahr JL, Simpson
T, Zacho JL,M,Driscoll
J, Brauner SG,
ct al: Hasil ct al: Insiden
reproduksi pasienaborsi spontan
di bawah•
untuk pasangan dengan keguguran berulang . 2017. Tersedia di: https:// menjalani perawatan fertilisasi in vitro dan didiagnosis dengan vaginosis bakterial
www.eshrc.eu/Guidclines-and-Legal/Guidelincs/Recurrent-prcgnancy-loss. aspx atau mikrobiota vagina abnormal : tinjauan PRISMA sistematis dan analisis meta• .
Diakses 3 Juli 2019 BJOG 126(2):200, 2019 Haas OM, Hathaway TJ, Ramsey PS: Progesrogen untuk
Fekih M, Fathallah K, Ben Rcgaya L, ct al. Misoprostol sublingual untuk penghentian mencegah keguguran pada wanita dengan keguguran berulang dengan etiologi yang
kehamilan trimester pertama . Int J Gynaecol Obsrer 109(1):67, 2010 Feldman tidak jelas . Sistem Database Cochrane ; Rev IO:CD00351 l 2018 Haddad LB, Wall
OM, Timms 0, Borgida AF: Toksoplasmosis, parvovirus, dan sito• KM, Mehta CC, dkk : Tren dan faktor ,yangdan aborsi
terkait di
dengan
antaratingkat
perempuan
kelahiran
HIV-negatif
hidup .
megalovirus pada kehamilan. Klinik Lab Med 30(3):709, 20 IO Am J Obster Gynccol 216(1):71, 2017
Feodor Nilsson S, Andersen PK, Strandberg-Larsen K, dkk . Faktor Risiko keguguran
dari perspektif pencegahan : studi tindak lanjut nasional .
BJOG 121(11):1375, 2014 Haddow JE, McClain MR, Palomaki GE , dkk : Antibodi thyroperoxidase dan
Fischer J, Sel P, Esudero T, ct al: Diagnosis genetik praimplantasi (PGD) thyroroglobulin pada awal kehamilan dan solusio plasenta . Obster Gynccol
meningkatkan hasil kehamilan untuk pembawa translokasi dengan riwayat 117:287, 2011 Hamoda H, Ashok PW, Flett GM, dkk : Sebuah uji coba terkontrol
kehilangan berulang . Fcrtil Steril 94 (1 ):283, 20 IO secara acak dari mifcpristonc dalam kombinasi dengan rnisoprostol yang diberikan
Fischer M, Bhatnagar J, Guarner J, ct al. Sindrom syok toksik fatal terkait dengan secara sublingual atau per vaginam untuk aborsi medis hingga usia kehamilan 13
Clostridium sortie/ III setelah aborsi medis . N Engl J Med 353:2352, 2005 minggu . BJOG 112: 1102, 2005
Floyd RL, DecouAe P, Hungerford OW: Penggunaan alkohol sebelum kehamilan rek • Hannafin B, Lovecchio F, Blackburn P. Apakah wanita Rh-negatif dengan aborsi
pengapian. Am J Sebelumnya Med 17:101, 1999 spontan trimester pertama membutuhkan imunoglobulin Rh ? Am J Obster Gynccol
Administrasi Makanan dan Obat -obatan : Pelabelan untuk mifepristone (Mifeprcx). 24:487, 2006 Harris LH, Cooper A, Rasinski KA, ct al: Keberatan dokter kandungan-
2016. Tersedia di: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/ ginekologi dan kesediaan untuk membantu pasien melakukan aborsi . Obster Gynccol
2016/020687s020lbl.pdf. Diakses 3 Juni 2019 Fox MC, Krajewski CM : Persiapan 118(4):905, 2011 Herrera C, Meehan R, Podduturi V, ct al: Kematian ibu akibat
serviks untuk aborsi bedah trimester kedua sebelum usia kehamilan 20 minggu : Clostridium , iovyi pada pengguna narkoba suntikan . Obstet Gynccol 128(4):876,
Panduan SFP #2013-4. 2016 Heuser C, Dalton J, Macpherson C, ct al: Keguguran berulang idiopatik terjadi
Kontrasepsi 89(2):75, 2014 pada usia kehamilan yang sama . Am J Obsrer Gynccol 203(4):343.c I, 20 IO Hide
Franssen MTM, Korevaar JC, van der Veen F, ct al: Hasil reproduksi setelah analisis G, Morley EK, Hughes JM, ct al: Bukti penularan vertikal tingkat tinggi pada
kromosom pada pasangan dengan dua atau lebih keguguran: studi kasus • kontrol . Toxoplasma gondii . Parasitologi 136(14):1877, 2009 Hirahara F, Andoh N, Sawai
BMJ 332:750, 2006 Freedman L, Landy U, Steinauer J. Pengalaman dokter K, ct al: Hyperprolactincmic recurrent miscar• riage and results of randomized
kandungan-ginekolog dengan pelatihan aborsi : wawasan dokter dari studi kualitatif . bromocriptine treatment trial . Fertil Steril 70(2):246, 1998 Ho CS, Bhatnagar J,
Kontrasepsi 81 (6):525, 20 l O Fritz MA, Spcroff L, (eds): Keguguran dini berulang . Cohen AL, et al: Kasus Fital Clostridium yang tidak terdiagnosis• terkait syok toksik
Dalam Endokrinologi dan Infertilitas Ginekologi Klinis , edisi ke- 8 . Philadelphia, pada wanita California usia subur . Am J Obster Gynecol 201:459.cl, 2009 Hoffman
Lippincott Williams & Wilkins, 2011, p 1220 Gao J, Liu C, Yao F, ct al : Hibridisasi BL, Cunningham FG: Kerugian trimester pertama . Dalam Cunningham FG, Levene
genomik komparatif berbasis array lebih informatif daripada karyotyping KL, Bloom SL, dkk (eds): Williams Obstetrics, edisi ke- 25 . New York, McGraw-Hill,
konvensional dan hibridisasi fluoresensi in situ dalam analisis aborsi spontan 2018, hal 354
trimester pertama . Mol Cyrogener 5(1):33, 2012
Gaskins AJ, Toth TL, Chavarro JE. Nutrisi pra kehamilan dan hasil kehamilan dini . Homer H, Saridogan E. Embolisasi arteri uterina untuk fibroid dikaitkan dengan
Curr Nutr Rep 4(3):265, 2015 peningkatan risiko keguguran . Fcrtil Stcril 94(1):324, 2010 Honkanen H, Piaggio
Glueck CJ, Want P, Goldenberg N, ct al. Hasil kehamilan pada wanita dengan G, Hertzen H, ct al: Studi multinasional WHO tentang tiga rejimen misoprostol setelah
sindrom ovarium polikistik yang diobati dengan metformin. Hum Reprod 17:2858, mifepristone untuk aborsi medis dini . BJOG 111 (7):715, 2004 Hudson MM: Hasil
2002 reproduksi untuk penyintas kanker anak .
Goldberg AB, Dean G, Kang MS, dkk : Aspirasi vakum manual versus elektrik untuk
aborsi trimester pertama awal : studi terkontrol tentang tingkat komplikasi. Obstet Obster Gynecol 116:1171, 2010
Gynccol I 03: IOI, 2004 Goldberg AB, Fortin JA, Drey EA, ct al: Persiapan serviks Hyoun SC, Obiean SG, Scialli AR: Tcratogen update: methotrexate. Cacat Kelahiran
sebelum dilatasi dan evakuasi menggunakan misoprostol atau mifepristone tambahan Res A Clin Mol Teratol 94(4): 187, 2012 Ibrahim Y, Johnstone E. Kontribusi laki-
dibandingkan dengan dilator osmotik semalam saja: uji coba terkontrol secara laki terhadap keguguran berulang .
acak . Obster Gyncol 126(3):599, 2015 Transl Androl Urol 7(3 suppl):S317, 2018
Inman S: Lebih dari 400 pembatasan aborsi disahkan sejak 2011-negara bagian
Goldenberg M, Sivan E, Sharabi Z, ct al: Hasil reproduksi setelah manajemen his • bekerja lembur untuk memotong akses. 2018. Tersedia di: https://thchill.com/opin•
teroskopi septum dan adhesi intrauterin . Hum Reprod I 0:2663, 1995 ion/healthcarc/386976-more-than-400-abortion-restrictions-passed-sincc· 2011-
states-working. Diakses 2 Juni 2019
Gonzalez CH, Marques-Dias MJ, Kim CA, ct al. Kelainan bawaan pada anak - anak Jacobs PA, Hassold TJ . Asal usul kelainan kromosom pada aborsi • spontan . Dalam
Brasil terkait dengan penyalahgunaan misoprosrol pada trimester pertama Porter IH, Hook EB (eds): Embrio Manusia dan Kematian Janin . New York,
kehamilan . Lancet 351(9116):1624, 1998al:Gracia
FaktorCR,
risiko
Sammcl
aborsi MO,
spontan
Chittarns
pada J,
gejala
ct Academic Press, 1980, p 289 Jain JK, Harwood B, Meckstroth KR, ct al: Sebuah
awal kehamilan trimester pertama . Obsrer Gynccol I 06:993, 2005 percobaan prospektif acak, tersamar ganda , terkontrol plasebo membandingkan
mifepristone dan misoprostol vagina dengan rniscprostol
penghentian vagina
elektif dini saja untuk
kehamilan. Hum
Reprod 17:1477, 2002
Greene MF. Aborsi spontan dan malformasi mayor pada wanita dengan
diabetes rnellirus. Scmin Reprod Endocrinol 17: 127, 1999 Jaslow CR , Carney JL, Kutteh WH. Faktor diagnostik diidentifikasi pada 1020 wanita
Grimes DA: Estimasi risiko kematian terkait kehamilan berdasarkan hasil kehamilan • dengan dua banding tiga atau lebih keguguran berulang . Fcrtil Steril 93 (4):1234,
datang, Amerika Serikat, 1991 hingga 1999. Am J Obstet Gynccol 194 :92, 2006 2010 Jatlaoui TC, Mandel MG, ct al: Abortion Surveillancc--Unitcd States, 2018.
Grossman 0, Grindlay K, Altshuler AL, et al: Penyediaan aborsi yang diinduksi di
antara negara sampel dokter kandungan-ginekolog. Obster Gyncol 133:477, 2019 MMWR67(13):l, 2018
Johns J, Jauniaux E: Ancaman keguguran sebagai prediktor obstetrik keluar•
Grossman 0, White K, Hopkins K, dkk : Ancaman kesehatan masyarakat terhadap datang. Obsrer Gynccol I 07:845, 2006
undang-undang anti• aborsi . Kontrasepsi 89:73, 2014 Guelinckx I, Devlicgcr R, Jun SH, Ginsburg ES, Racowsky C, dkk : Leiomioma uterus dan pengaruhnya terhadap
Vansant G. Hasil reproduksi setelah operasi bariatrik : tinjauan kritis . Hum Reprod hasil fertilisasi in vitro : studi retrospektif . J Assist Reprod Genet 18:139, 2001
Update 15(2): 189, 2009 Tamu J, Chien PF, Thomson MA, ct al: Uji coba terkontrol
secara acak membandingkan kemanjuran pemberian mifepristone dan rnlscprostol Kajii T, Ferrier A, Niikawa N, dkk : Anomali anatomi dan kromosom pada
pada hari yang sama untuk penghentian kehamilan dengan standar 36 hingga 48 639 aborsi spontan . Hum Genet 55:87, 1980
protokol jam . Kapp N, Lohr PA, Ngo TD, dkk: Persiapan serviks untuk aborsi bedah trimester
BJOG 114(2):207, 2007 pertama . Cochrane Database Syst Rev 2:C0007207, 20 l O Katt A, Ben-Arie A,
Institut Guttmacher : Tinjauan hukum aborsi . 2019. Tersedia di: h ttps:// www. gu Lurie S, ct al: Hasil reproduksi setelah histero• scopic adhesiolysis pada sindrom
ttmachcr .org/state-policy/ explore/ overview-abort ion-laws. Asherman . Int J Fertil Menopause Stud 41 :462, 1996
Diakses 2 Juni 2019
Kc S, Hcmminki
Perhimpunan E, GisslerM,
Reproduksi danetEmbriologi
al: Hasil perinatal
Manusia setelah
Eropainduksi
: ESHtermi•
RE informa • Mills
Haahr T,JL, Simpson
Zacho JL, Driscoll
J, Brauner M, SG,
ct al:ct Hasil
al: Insiden aborsi spontan
reproduksi pasien di bawah•
negara kehamilan dengan metode: studi kelahiran pertama berbasis register nasional di antara wanita normal dan wanita diabetes tergantung insulin yang kehamilannya diidentifikasi
Finlandia 1996-2013. PLoSOne 12(9):e0184078, 2017 Khalife D, Ghazccri G, Kurteh W: dalam 21 hari konsepsi. N Engl J Med 319:1618, 1988 Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T,
Tinjauan pedoman saat ini untuk keguguran berulang : strategi baru untuk evaluasi optimal ct al: Pernyataan konsensus internasional tentang pembaruan kriteria klasifikasi untuk
wanita yang mungkin sangat subur. Scmin Perinatol 43(2):I 05, 2019 drome antifosfolipid yang pasti (APS).J Thromb Haemosr 4:295, 2006
Khashan AS, Quigley EM, McNamcc R, ct al. Peningkatan risiko keguguran dan kehamilan
ektopik pada wanita dengan sindrom iritasi usus besar. Clin Gastroentcrol Hepatol I 0(8):902, Morales-Suarez-VarelaM, Nohr EA, Olsen J, ct al. Potensi efek gabungan dari merokok ibu dan
2012 Khooshidch M, Yarmohammadi N, Shahriari A, ct al: Misopros sublingual • col plus asupan kopi pada kematian janin dalam Kelompok Nasional Denmark . Kesehatan
laminaria untuk persiapan serviks sebelum penanganan bedah pada aborsi yang terlewatkan Masyarakat EurJ 28(2):315, 2018
pada trimester pertama akhir , uji coba terkontrol secara acak . J Matern Fetal Neonatal Med Moreau C, Kaminski M, Ancel PY, dkk : Aborsi yang diinduksi sebelumnya dan risiko persalinan
30(3):317, 2017 Kim C, BarnardS,NeilsonJP, et al: Perawatan medis untuk keguguran tidak yang sangat prematur: hasil studi EPIPAGE.BJOG 112 :430, 2005
tuntas • riage . Cochrane Database SystRev I :CD007223, 2017 Kleinhaus K, Perrin M,
Friedlander Y, dkk : Usia paternal dan spontan Nahum GG . Anomali uterus. Seberapa umum mereka , dan apa distribusi mereka di antara
subtipe J Reprod Med 43(10):877, 1998 National Academics of Science Engineering and
Medicine: Keamanan dan kualitas perawatan abonion di Amerika Serikat . 2018. Tersedia di :
abortus. Obsrer Gynecol I 08:369, 2006 http://www.nationalacademics.org/hmd/Rcports/2018/the-safety-and-quality-of• aborsi-carc-
Koert E, MallingGM, Sylvest R , ct al: Keguguran berulang : perspektif pasangan tentang in-the-unitcd-states.aspx. Diakses pada 2 Juni 2019 Nawaz FH, RizviJ: Melanjutkan mctformin
kebutuhan mereka akan pengobatan, dukungan dan tindak lanjut. Hum Reprod 34(2):291, mengurangi keguguran dini pada wanita gemuk Pakistan dengan sindrom ovarium polikistik .
2019 KrassasGE, Poppe K, Glinocr D. Fungsi tiroid dan kesehatan reproduksi manusia . Gynecol Obster Invest 69(3):184, 20IO Neilson JP, Gyte GM, Hickey M, ct al: Perawatan medis
Endo Rev31:702, 2010 Krieg SA, Shahinc LK, Lathi RB: Paparan lingkungan terhadap bahan untuk keguguran tidak tuntas (kurang dari 24 minggu). Cochrane DatabaseSystRev3:CD007223,
kimia perusak endokrin• dan keguguran. Fcrtil Stcril 106(4):941, 2016 Kulier R, Kapp N, 2013
Giilmczoglu AM, ct al: Metode medis untuk trimester pertama
abortus. Cochrane DatabaseSyst Rev 11 :CD002855, 2011 NessRB, GrissoJA, Hirschinger N, dkk . Penggunaan kokain dan tembakau serta risikonya
Kuon RJ, Togawa R, VornsteinK, ct al: Prevalensi kolonisasi yang lebih tinggi dengan aborsi spontan . N Engl J Med 340(5):333, 1999
Gardnerella vagina/ is dan anaerob gram negatif pada pasien dengan keguguran berulang Newmann S, Dalve-Endres A, Drey EA . Pedoman klinis Masyarakat Keluarga Berencana .
dan peningkatan sel pembunuh alami perifer . J Reprod Immunol 120:15, 2017 Persiapan serviks untuk aborsi bedah dari usia kehamilan 20 hingga 24 minggu . Kontrasepsi
77(4):308, 2008
Kutteh WH, Hinote CD . Sindrom antibodi antifosfolipid . Obstet Nguyen NT, Blum J, DurocherJ, ct al: Sebuah studi terkontrol acak membandingkan 600 versus
Gynccol Clinic North Am 41 (1):113, 2014 1200 µg misoprostol oral untuk manajemen medis aborsi tidak lengkap. Kontrasepsi 72:438,
Levy BS, Ness DL, Weinberger SE: Pedoman konsensus untuk fasilitasper • membentuk 2005 Nielsen A, Hannibal CG, Lindekildc BE, dkk : Ibu yang merokok memprediksi risiko
prosedur rawat jalan : bukti atas ideologi. Obstet Gynecol 133(2):255, 2019 Liauw J, aborsi spontan . Acta Obsret Gyneccl Scand 85 (9): I 057, 2006 Niinimaki M, Pouta A, Bloigu A,
DineleyB, Gerster K, dkk: Pelatihan aborsi dalam program residensi kebidanan dan et al: Komplikasi langsung setelah medis dibandingkan dengan operasi penghentian
ginekologi Kanada . Kontrasepsi 94:478, 2016 LingN, Lawson E, von Schcven E. Hasil kehamilan. Obstet Ginekol 114:795, 2009
kehamilan yang merugikan pada remaja dan wanita muda dengan lupus eritematosus
sistemik: perkiraan nasional .
Nurmohamed L, Moretti ME, Schechter T, dkk: Hasil setelah metotreksat dosis tinggi pada
Pcdiatr Rhcumatol Online J 16(1):26, 2018 kehamilan salah didiagnosis sebagai ektopik. Am J Obstet Gynccol 205:533.el, 2011
Lis R, Rowhani-Rahbar A, Manhart LE. Infeksi genitalium mikoplasma dan penyakit saluran
reproduksi wanita : meta -analisis.Clin Infect Dis 61 (3):418, 2015 Oakeshou P, Hay P, Hay S, et al: Asosiasi antara bakteri vaginosis atau klamidia! infeksi dan
keguguran sebelum usia kehamilan 16 minggu : studi kohort prospektif berbasis komunitas .
Lui S, Song L, Cram DS, et al: Pengurutan variasi karyoryping versus nomor salinan tradisional BMJ325: 1334, 2002
untuk mendeteksi kelainan kromosom yang terkait dengan keguguran spontan . Ultrasound Palomba S, Falbo A, Orio F Jr, et al: Pengaruh metformin prakonsepsi pada risiko aborsi pada
Obstet Gynecol 46:472, 2015 Luise C, Jermy K , May C, ct al: Hasil manajemen ekspektatif sindrom ovarium polikistik : tinjauan sistematis dan meta • analisis uji coba terkontrol secara
dari keguguran trimester pertama spontan taneous : studi observasi. BMJ324:873, 2002 Lupo acak . Fcrtil Steril 92 (5): 1646, 2009 PearlJP, Price RR, Tonkin AE, et al: Pedoman
PJ, Symanski E, Waller DK, ct al: Paparan ibu terhadap tingkat ambien benzena dan cacat SAGESuntuk penggunaan laparo • salin selama kehamilan . Surg Endosc31(10):3767, 2017
tabung saraf di antara keturunannya, Texas, 1999-2004. Pineles BL, Park E, Samet JM: Systematic review dan meta-analisis salah • pengangkutan
dan pajanan ibu terhadap asap tembakau selama kehamilan. Am J Epidcmiol 179(7):807, 2014
Perspektif Kesehatan Lingkungan 119:397, 2011
Lykke JA, Dideriksen KL, Lidegaard 0, ct al. Perdarahan pervaginam trimester pertama dan
komplikasi kehamilan selanjutnya . Obstet Gynecol 115:935, 2010 Lyman M, Mpofu JJ, Platteau P, Staessen C, Michiels A, dkk . Diagnosis genetik praimplantasi untuk skrining
Soud F: Hasil maternal dan perinatal pada wanita hamil dengan dugaan penyakit virus Ebola aneuploidi pada pasien dengan keguguran berulang yang tidak dapat dijelaskan .
di Sierra Leone, 2014. Int J GynaccolObsrer 142(1):71, 2018 MaconochieN, DoyleP, Subur Stcril 83 (2):393, 2005
PriorS ,ctal: Faktor risikokeguguran trimester pertama-• hasil dari studi kasus-kontrol Pocius KD, Bartz D, Maurer R, ct al: Scrum human chorionic gonadotropin (hCG) tren dalam
berbasis populasi di Inggris . BJOG 114:170, 2007 beberapa hari pertama setelah aborsi medis: studi prospektif . Kontrasepsi 95(3):263, 2017
Popescu F, Jaslow CR , Kuttch WH : Evaluasi keguguran berulang dikombinasikan dengan
microarray 24-kromosom dari jaringan keguguran memberikan kemungkinan atau pasti
Madden T, Westhoff C. Tingkat tindak lanjut dan kehamilan berulang dalam 12 bulan setelah penyebab keguguran pada lebih dari 90 % pasien. Hum Reprod 33(4):579, 2018 PrasadP,
aborsi yang diinduksi trimester pertama . Obster Gynecol 113:663, 2009 Singh N, Das B, et al: Ekspresi diferensial dari sirkulasi Thl/Th2/ Th 17 serum sitokin dari
wanita yang terinfeksi Chlamydia trachomatis yang menjalani • aborsi spontan tidak lengkap .
MazzeRI, Kallen B. Hasil reproduksi setelah anestesi dan operasi selama kehamilan: studi
Microb Pathog 110:152, 2017 Pymar HC, Creinin MD, Schwartz JL: Mifepristone diikuti pada
registri dari 5405 kasus. Am J Obsrer Gynecol 161: 1178. 1989 hari yang sama dengan vaginalmisoprosrol untuk aborsi dini . Kontrasepsi64:87, 200 I Quinn
PA, ShewchuckAB, ShuberJ , ct al: Kemanjuran terapi antibiotik dalam mencegah •
McMillan M, Porritt K, Kralik D, ct al: Vaksinasi Auenza selama kehamilan : tinjauan sistematis mengatasi keguguran spontan di antara pasangan yang dikolonisasi dengan mikoplasma
kematian janin , aborsi spontan , dan hasil keamanan kon• malformasi genital. genital.Am J Obstet Gynecol 145 : 239, 1983a
Vaksin33(18):2108, 2015 Meites E, Zane S, Gould C: Fatal Clostridium sordelliiinfeksi
setelah medis
aborsi. N EnglJ Med 363(14):1382, 2010
Meroni PL, Tedesco F, Locati M, ct al: Fetalloss yang dimediasi antibodi anti - fosfolipid : masih Quinn PA, Shcwchuck AB, ShuberJ , ct al: Bukti serologis infeksi Ureaplasma urealyticum pada
merupakan pertanyaan terbuka dari sudut pandang patogen . Lupus 19: 453,2010 wanita dengan keguguran spontan . Am J Obster Gynccol 145:245, 1983b RaghavanS,
Comendant R, Digol I, ct al: Regimen dua pil rniscprosrol setelah aborsi medis mifepristone
MctwallyM, SaravelosSH, LedgerWL , ct al: Indeks massa tubuh dan risiko keguguran pada melalui usia kehamilan 63 hari : percobaan terkontrol berdomisili dari rnisoprostol sublingual
wanita dengan keguguran berulang . Fcrtil Stcril 94(1):290, 2010 Mills JL: Kokain, merokok, dan oral . Kontrasepsi 79(2):84, 2009
dan aborsi spontan . N Engl J Med 340(5):380, 1999
VlssenbergR, van
Rajcan-Scparovic den BoogaardE,
E. Pengurutan vanselanjutnya
generasi Wcly M, ct al:
padaPengobatan
kegugurantiroid
berulang • Williams
Smith Z. Menginduksi
LF, Ewings toleransi
PD, Guinlan terhadap
C : Insiden kehamilan.
kehamilan N manajemen
setelah EnglJ Med 367(12):
hamil , 1159,
pendekatan dan hasil. Eur J Med Genet 13 Apr 2019 [Epub sebelum dicetak ] medis, atau bedah dari keguguran trimester pertama spontan: tindak lanjut jangka
panjang dari pengobatan keguguran (MIST) uji coba terkontrol secara acak . BMJ
Ramasamy R, Scovell JM, Kovac JR. ct al: Hibridisasi fluoresensi in situ 339:b3827, 2009 Soler A, MoralesC, Madernont-Soler I, et al: Tinjauan
mendeteksi peningkatan ankuploidi sperma pada pria dengan keguguran berulang . keabnormalan kromosom pada keguguran trimester pertama : Serangkaian 1.011
Subur Stcril 103 (4):906, 2015 chori berturut-turut• kariotipe vili sederhana.CytogenecGenome Res 152(2):81,
Ramzy AM, Sattar M, Amin Y, dkk : Uterine myomata dan outcome of assisted 2017 Steinauer J, Drey EA, Lewis R, ct al. Kepuasan residen kebidanan dan
reproduksi. Hum Rcprod 13: 198, 1998 ginekologi dengan rotasi aborsi yang terintegrasi dan komprehensif . Obster Gynccol
Rand JH, Wu XX, Quinn AS, ct al: Mekanisme patogenik yang dimediasi annexin I OS: 1335, 2005 Steinauer JE, Turk JK, PomerantzT, ct al: Pelatihan aborsi
AS dalam sindrom antifosfolipid : berperan dalam keguguran dan trombosis. dalam program residensi kebidanan dan ginekologi AS . Am J Obster Gynecol
Lupus 19(4):460, 2010 Raymond E, Grimes D. Keamanan komparatif aborsi 219:86.c I, 2018 Stephenson MD: Manajemen keguguran dini berulang . J Reprod
dan persalinan yang diinduksi secara legal di Amerika Serikat. Obstet Gynccol
119(2, Part 1):215, 2012 Reddy UM: Keguguran berulang : penyebab nongentik .
Contcm OB/GYN Med 5 I :303, 2006
52:63, 2007 Stephenson MD, Kuttch WH, Purkiss S, dkk . Imunoglobulin intravena dan keguguran
Reeves MF, Smith KJ, Crcinin MD. Efektivitas kontrasepsi segera dibandingkan berulang sekunder idiopatik : uji coba terkontrol plasebo acak multisenter . Hum
dengan pemasangan alat kontrasepsi yang tertunda setelah aborsi . Reprod 25(9):2203, 2010 StreeterGL: Defisiensi fokal pada jaringan janin dan
Obster Gynecol I 09:1286, 2007 hubungannya dengan amputasi intrauterin . Carnegie Institute of Washington 1930,
Reichman DE, Laufer MR: Anomali uterus kongenital yang memengaruhi reproduksi• Publikasi No. 414 , hal
tion. BestPract ResClin Obster Gynccol24(2):193, 2010
RobertshawI , KhouryJ, Abdallah ME, ct al . Pengaruh usia ayah terhadap teknologi StrzclczkJJ, DamilakisJ, MarxMV , ct al: Fakta dan kontroversi tentang paparan
reproduksi berbantuan menggunakan model donasi sel telur . radiasi, bagian 2: paparan tingkat rendah dan risiko kanker.J Am Coll Radio!
Reprod Sci 21(5):590, 2014 4(1):32, 2007
Robinson L, GallosID, Conner SJ , ct al: Pengaruh fragmentasi DNA sperma pada Stubblefield PG, Monson RR, Schocnbaum SC, ct al: Kesuburan setelah induksi
tingkat keguguran : review sistematis dan meta-analisis . Hum Reprod 27(10):2908, aborsi: studi tindak lanjut prospektif . Obster Gynecol 63(2):186, 1984 Stulbcrg
2012 DB, Dude AM, Dahlguisc I , ct al: Penyediaan aborsi di kalangan praktisi kebidanan-
Rowland AS, Baird DD, Shore DL, ct al: Nitrous oxide dan aborsi spontan pada ginekolog. Obster Gynecol 118(3):609, 2011 Sugiura-OgasawaraM, EbaraT,
asisten gigi wanita . AmJ Epidcmiol 141 :531, 1995 Salim R. ReganL, WoelferB, Yamada Y, ct al: Adversepregnancyand peri• natal outcome in patient with recurrent
ct al: Sebuah studi perbandingan morfologi anomali uterus kongenital pada wanita pregnancy loss: Multiple irnpu• tation analysis with propensity score adjustment
dengan dan tanpa riwayat berulang • keguguran trimester pertama . Hum Reprod apply to a large-scale birth kohort Studi Lingkungan dan Anak Jepang . AmJ
18: 162, 2003 Reprod lmmunol 81(1):cl3072, 2019
SaraswatL, BhattacharyaS, MaheshwariA, ct al: Keluaran ibu dan perinatal· datang
pada wanita dengan ancaman keguguran pada trimester pertama : tinjauan SullivanAE, Silver RM, LaCoursicre DY, ct al: Recurrentfetalancuploidyand
sistem• atik . BJOG 117:245, 2010 Saravelos SH, Cocksedge KA, Li TC: keguguran berulang . Obstet Ginekol 104:784, 2004
Prevalensi dan diagnosis anomali uterus kongenital pada wanita dengan kegagalan Sunkara SK, Khairy M, EI-Toukhy T, et al: Efek fibroid intramural tanpa keterlibatan
reproduksi : penilaian kritis . rongga rahim pada hasil pengobatan !VF: tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Pembaruan Hum Reprod 14(5):415, 2008 Hum Reprod 25(2):418, 20IO Temmcrman M, Lopita Ml, Sanghvi HC, ct al: Peran
Saravelos SH, YanJ , Rehmani H, ct al: Prevalensi dan dampak fibroid dan maternalsifilis, gonore dan infeksi HIV-I dalam aborsi spontan. Int J PMS AIDS 3:418,
pengobatannya terhadap hasil kehamilan pada wanita dengan keguguran 1992
berulang . Hum Reprod 26:3274, 2011 Savaris RF, Silva de MoraesG, Cristovam
RA, ct al: Antibiotik busur Templeton A, GrimesD : Permintaan aborsi. N EnglJ Med 365(23):2198,
diperlukan setelah 48 jam perbaikan pada yang terinfeksi/septikaborsi? Uji 2011
coba terkontrol secara acak diikuti dengan studi kohort. Am J Obsrer Gynccol Thangaratinam S, Tan A, Knox E, ct al: Hubungan antara tiroid autoan • tibodik dan
204:30I. kl, 2011 keguguran dan kelahiran prematur : meta-analisis bukti . BMJ 342:d2616, 2011
Savitz DA, Chan RL, Herring AH, dkk : Kafein dan risiko keguguran . Tharapcl AT , Tharapel SA , Bannerman RM: Keguguran berulang dan kelainan
kromosom orang tua : review. BJOG 92:899, 1985 TongsongT, SrisornboonJ,
Epidemiologi 19:55, 2008
Saygili-YilmazE, Yildiz S, Erman-Akar M, ct al: Hasil reproduksi rahim septate setelah WanapirakC , et al: Hasil kehamilan dari ancaman• aborsi dengan aktivitas
hysteroskopimctroplasty.Arch Gynccol Obster 4 :289, 2003 jantung janin yang dapat dibuktikan : studi kohort . J Obster Gynaecol 21 :331, 1995
Torre A, Huchon C, Bussieres L, ct al: Perawatan medis segera versus tertunda
Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C, ct al: Misoprostol vagina diberikan I, 2, atau 3 untuk keguguran trimester pertama : uji coba secara acak . Am J Obstet Gynccol
hari setelah mifepristone untuk aborsi medis dini . Percobaan acak . JAMA 284: 206:215.cl, 2012
1948, 2000
Scheller NM, Pasternak B, Melgaard-Neilsen D, dkk. Vaksinasi HPV kuadrivalen
dan risiko hasil kehamilan yang merugikan . N Engl J Med 376(13): 1223, 2017 Trinder J, Brocklehurst P, Porter R. ct al: Manajemen keguguran: hamil• semut,
Schneider D, Golan A, Langer R. et al: Hasil kehamilan lanjutan setelah dilatasi medis, atau bedah> Hasil uji coba terkontrol secara acak ( percobaan pengobatan
serviks trimester pertama dan kedua oleh tenda laminaria . Obster Gynccol 78:1121, keguguran (MIST) trial). BMJ 332(7552):1235, 2006
1991 SchreiberCA, Crcinin MD, Atrio J, cl at: Mifepristone pretreatment for the Tzeng CR. Hwang JL, Au HK, et al: Pola sonografi cndomctrium dalam penilaian hasil
medical management of early pregnancyloss. N EnglMed 378: 2161, 2018 Seckin aborsi medis . Kontrasepsi 88(I): 153, 2013 Upadhyay UD, Desai S, Zlidar V, dkk :
B, Sarikaya E, Oruc AS, dkk: Temuan histeroskopi kantor pada pasien dengan dua, Insiden kunjungan UGD dan komplikasi setelah aborsi. Obster Gynccol 125(1):175,
tiga, dan empat atau lebih, keguguran berturut- turut.EurJ Contracept Reprod 2015 ValliE, Zupi E, Marconi D, ct al: Temuan histeroskopi pada 344 wanita
Health Care 17(5):393, 2012 Shah PS, Zao J, Knowledgesynthesis group of dengan aborsi spontan berulang . J Am Assoc Gynccol Laparosc 8(3):398, 2001
determinants of prcterm/BBLR births : induksi penghentian kehamilan dan berat
lahir rendah dan kelahiran prematur : tinjauan sistematis dan meta-analisis. BJOG
116( 11 ): 1425, 2009 Shannon C, Brothers LP, Philip NM, ct al: Kehamilan ektopik van den Boogaard E, Kaandorp SP, Franssen MT, ct al: Keguguran berulang berturut
dan medis -turut atau tidak berturut-turut : apakah ada perbedaan dalam status karier '
Hum Reprod 25(6):1411, 2010
van den Bosch T, Dacmen A, Van Schoubroeck D, et al: Kejadian dan hasil sisa
abortus. Obstet Gynccol 104(1):161, 2004 jaringan trofoblastik: studi prospektif . J Ultrasound Med 27(3):357, 2008
Shannon C, Wiebe E, Jacot F. Rejimen rnisoprostol dengan mifeprisrone untuk VargasFR. Schuler-Faccini L, Brunoni D, ct al: Paparan prenatal terhadap
aborsi medis dini : uji coba secara acak . BJOG 113:621, 2006 Shimoni N, Davis misopro• stol dan defek gangguan vaskular : studi kasus-kontrol. Am J Med Genet
A, Ramos M, ct al: Waktu pemasangan alat kontrasepsi tembaga setelah aborsi 95(4):302, 2000 Vartian CV, Scptimus EJ: Streptococcalendocarditis grup katup
medis. Obstet Gynccol 118(3):623, 2011 Silver RM, Branch DW, Goldenberg R, trikuspid B
et al: Nomenklatur untuk kehamilan
hasil. Obstet Gynccol 118(6): 1402, 2011 mengikuti aborsi elektif. Tinjau MenginfeksiDis 13:997, 1991
SimpsonJL: Penyebab pemborosan janin. Clin Obster Gynecol 50(1): I 0, 2007 Venetis CA, PapadopoulosSP, Campo R, ct al: Implikasi klinis dari anomali kon•
SimpsonJL: Gen, kromosom, dan kegagalan reproduksi. Pertil Stcril 33(2): uterus genital : meta- analisis studi komparatif . Reprod Biomed 29(6):665, 2014
107, 1980 On line
VlssenbergR, van
Rajcan-Scparovic den BoogaardE,
E. Pengurutan vanselanjutnya
generasi Wcly M, ct al:
padaPengobatan
kegugurangangguan
berulangtiroid
• Williams
Smith Z. Menginduksi
LF, Ewings toleransi
PD, Guinlan terhadap
C. Kejadian kehamilan.
kehamilan N EnglJ
setelah hamil Med
, 367(12): 1159,
sebelum pembuahan dan pada awal kehamilan: tinjauan sistematis . 2012
Hum Reprod Update 18(4):360, 2012 WinikoffB, Dzuba JG, Creinin MD, dkk : Dua rute oral yang berbeda dari misopro•
Vitez SF, Forman EJ, Williams Z: Diagnosis genetik praimplantasi sejak dini stol pada aborsi medis mifepristone : uji coba terkontrol secara acak . Obstet
keguguran. Semin Perinatol 43: 116, 2019 Gynccol 112(6):1303, 2008
von Hertzen H, Honkanen H, Piaggio G, ct al: Studi multinasional WHO tentang tiga Wo JV, ViswanathanAN. Dampak radioterapi pada kesuburan, kehamilan, dan hasil
rejimen misoprostol setelah mifepristone untuk aborsi medis dini . Saya: Khasiat. neonatal pada pasien kanker wanita . Int J Radiat Oncol Biol Phys 73(5): 1304,
BJOG 110:808,2003 von Hertzen H, Huong NTM, Piaggio G, ct al: Dosis dan rute 2009 Wong LF, Porter TF, Scott JR: lmmunoterapi untuk keguguran berulang .
misoprostol setelah mifeprisrone untuk aborsi medis dini : uji coba non• inferioritas
terkontrol secara acak . BJOG 117(10):1186, 2010 Cochrane Database SystRev 1 O:CDOOO112, 2014
Organisasi Kesehatan Dunia: Mencegah aborsi yang tidak aman . 2018. Tersedia
von Hertzcn H, PiaggioG, Huong NT, ct al: Khasiat dua interval dan dua rute di : https://www.who.int/ id/news-room/fact-sheets/ detail/preventing-unsafe•
pemberian misoprostol untuk penghentian kehamilan dini : uji coba kesetaraan aborsi. Diakses pada 4 Juni 2019 World Health Organization: The use of DDT in
terkontrol secara acak . Lancet 369(9577): 1938, 2007 von Hertzen H, Ptaggio G, malariavector control: WHO position statement Geneva, World Health Organization,
Wojdyla D, et al: Dua dosis mifeprisron dan dua interval pemberian misoprostol untuk 2011 Wu HL, Marwah S, Wang P, ct al: Misoprostol for medical treatment of
penghentian kehamilan dini : uji coba kesetaraan terkontrol faktorial acak . BJOG missing aborsi: a systematic review and network meta- analisis. Sci Rep 7(1):
116(3):381, 2009 1664,2017
WeissJ, Malone F, VidavcrJ, ct al: Terancam aborsi: faktor risiko untuk hasil kehamilan Wu J, Ma J, Bao C. Hasil kehamilan di antara wanita Cina dengan dan tanpa lupus
yang buruk -penelitian skrining berbasis populasi ( Percobaan CEPAT ). Am J eritematosus sistemik : studi kohort retrospektif . BMJ Terbuka 8(4):e020909, 2018
Obster Gynccol 187:S70, 2002
Weng X, Odouki R, Li DK. Konsumsi kafein ibu selama kehamilan dan risiko YanXC, WangJH, Wang B, dkk . Studi replikasi sitomegalovirus manusia dalam
keguguran: studi kohort prospektif . AmJ Obster Gynecol 198:279.el, 2008 cairan tubuh , infeksi plasenta , dan keguguran selama trimester pertama
Wcstreich D, CatesJ, Cohen M, dkk : Merokok, HIV, dan risiko kehamilan kehamilan . J Med Virol 87(6):1046, 2015
Yetman DL, Kuneh WH. Panel antibodi antifosfolipid dan keguguran berulang :
kehilangan. AIDS 31(4):553, 2017 prevalensi antibodi antikardiolipin dibandingkan dengan antibodi antifosfolipid
White KE, Carroll E, Grossman D: Komplikasi dari aborsi trimester pertama• tion : lainnya . Fcrtil Stcril 66:540, 1996
tinjauan sistematis literatur . Kontrasepsi 92(5): 422,2015 YoussefA, Vermeulen N, Lashley EE, dkk : Perbandingan dan penilaian ( intcr)
pedoman keguguran berulang nasional. Reprod Biomed Online 39(3):497, 2019
Wijesiriwardana A, Bhauacharya S, Sherry A, dkk . Hasil kebidanan pada wanita Zhang J, GillesJM, Barnhart K, ct al: Perbandingan manajemen medis dengan
dengan ancaman keguguran pada trimester pertama . Obsrer Gynecol 107:557, misoprostol dan manajemen bedah untuk kegagalan kehamilan dini .
2006
WilcoxAF, Weinberg CR. O'Connor JF, ct al: Insiden keguguran dini . N Engl J Med N Engl J Med 353:761, 2005
319: 189, 1988 Williams PM, Fletcher S. Efek kesehatan dari paparan radiasi Ziakas PD, Pavlou M, Voulgarclis M. Pengobatan heparin pada sindrom antifosfolipid
prenatal . Am Fam Physician 82(5):488, 2010 dengan keguguran berulang : tinjauan sistematis dan analisis meta• .
Obstet Ginekol 115(6):1256, 2010
61
BAB 7
Kehamilan Ektopik
EPIDEMIOLOGI . 161 (2016) mencatat bahwa 53 persen kematian terkait ektopik terjadi pada
wanita kulit hitam. Akses yang tidak memadai ke ginekologi dan prenatal
FAKTOR RISIKO . 161 peduli boleh sebagian menjelaskan tren ini .
PATOFISIOLOGI . 162
MANIFESTASI KLINIS . 163 FAKTOR RISIKO
DIAGNOSA . 163 Beberapa risiko telah dikaitkan dengan kehamilan ektopik . Seperti yang ditunjukkan
pada Tabel 7-1, anatomi tuba falopi abnormal yang mengubah transportasi
PENGELOLAAN . 168
embrio normal mendasari sebagian besar kasus. Misalnya , kehamilan tuba
sebelumnya menimbulkan risiko. Dalam satu penelitian terhadap lebih dari
KEHAMILAN CESAREANSCAR
171 1000 kehamilan ektopik yang diobati , tingkat kekambuhannya adalah 10
persen (de Bennetot , 2012). Pembedahan untuk memulihkan kesuburan ,
KEHAMILAN INTERSTISIAL 172 untuk kehamilan ekto•pik , atau untuk sterilisasi juga memiliki risiko yang lebih tinggi.
KEHAMILAN SERVIKS . 173 Penyakit radang panggul (P!D) yang berasal dari Neisseria
KEHAMILAN OVARIUM . 174 gonorrhoeaeor Chlamydia trachomatis merupakan faktor risiko kuat untuk cedera
tuba dan kehamilan ektopik . Klamidia berulang ! infeksi • menyebabkan
KEHAMILAN HETEROTOPIC 174
peradangan intraluminal , depo • fibrin berikutnya , dan jaringan parut kuba
SITUS KEHAMILAN EKTOPIK LAINNYA 174 (Hillis, 1997). Selain itu, antigen klamidia yang persisten dapat memicu reaksi
hipersensitivitas tertunda dengan cedera lanjutan meskipun hasil kultur negatif
REFERENSI 174 (Toth, 2000). N gonorrhoeae menginduksi masuknya neutrofil inflamasi akut
yang kuat , yang meningkatkan kadar logam matriks yang merusak •
loproteinase (Stevens, 2018). Enzim lirik ini merusak dan melukai epitel tuba
falopi .
EPIDEMIOLOGI
(,----- Tuba 95-96% ----1
Kehamilan ektopik atau ekstrauterin adalah kehamilan di mana kista blasto
Interstisial dan Ampul 70%
berimplantasi di mana saja selain lapisan endornetrial rongga rahim . Hampir kornu 2-3%
95 persen kehamilan ektopik berimplantasi di kubus falopi . Situs lain
ditunjukkan pada Gambar 7-1, yang mencerminkan data dari 1800 kehamilan
ektopik yang ditangani dengan pembedahan (Bouyer, 2002). Jarang,
kehamilan ektopik bilateral telah dijelaskan (al-Awwad, 1999 ).
Insiden kehamilan ektopik yang dilaporkan biasanya dihitung sebagai

jumlah kasus yang diobati dibagi dengan total semua kehamilan . Secara
nasional, tarif pada tahun 2013 dari satu database asuransi swasta besar dan
dari klaim Medicaid masing-masing adalah 1,54 persen dan 1,38 persen (Tao,
2017). Sculberg and cowork• ers (2014) meninjau data Medicaid dari tahun
Perut 1 %
2004 hingga 2008 dari 14 negara bagian dan menemukan tingkat nasional
yang serupa .
Meskipun kehamilan ektopik menyumbang sebagian kecil dari semua

kehamilan , secara terpisah menyumbang 3 persen dari semua kematian
terkait kehamilan ( Creanga , 2017). Namun, protokol diagnostik dan
perawatan saat ini telah secara substansial menurunkan tingkat kematian .
Satu analisis menunjukkan penurunan 56 persen dalam rasio kematian
kehamilan ektopik antara era 1980 hingga 1984 dan era 2003 hingga 2007
( Creanga , 2011 ) . Dari database Medicaid yang sama yang disebutkan
sebelumnya, Sculberg dan rekan kerjanya GAMBAR 7-1 Berbagai lokasi dan frekuensi kehamilan ektopik .
62
Pil kontrasepsi progestin saja juga menimbulkan risiko yang sedikit lebih
TABEL 7-1. Faktor Risiko Kehamilan Ektopik _
besar karena efeknya mengurangi motilitas tuba .
Faktor Rasio Peluang (95% Cl) Jika kehamilan terjadi setelah sterilisasi tuba , risiko ektopik meningkat
seiring bertambahnya waktu operasi primer . Risiko ini juga lebih besar jika
Kehamilan ektopik sebelumnya 12,5 (7,5, 20,9)
metode bedah listrik digunakan (Malacova, 2014; Peterson, 1997). Meskipun
Operasi tuba sebelumnya 4,0 (2,6, 61) 35
perangkat Essure untuk trans• sterilisasi serviks telah ditarik dari pasar AS ,
Merokok >20 batang per hari (1,4, 86)
banyak wanita masih mengandalkan metode ini. Dalam sebuah penelitian,
PID dikonfirmasi dengan laparoskopi 3.4 (2.4, 5O )
hanya sembilan dari 722 kegagalan kontrasepsi (1,25 persen) yang
atau tes positif untuk Chlamydia
trachomatis 2:::3 keguguran sebelumnya merupakan kehamilan ektopik (Perkins, 2016).
3,0 (1,3, 6 9)
2,9 (1,4, 6,1) Perubahan anatomi tuba dapat berasal dari perlengketan peritubal
Usia 2:::40 tahun
setelah salpingitis , apendisitis , endometriosis, atau proses inflamasi
Aborsi medis atau bedah sebelumnya 2,8 (1 1,2,6
7,2)
intraabdominal lainnya . Anatomi juga diubah dengan salpingitis isthmica
Infertilitas > 1 tahun (1,6, 4,2) 1,6
nodosa . Pada kondisi ini , divertikula berlapis epitel meluas menjadi lapisan
Pasangan seksual seumur hidup >5 (12, 2,1) 1,3
muskularis yang mengalami hipertrofi (Bolaji, 2015; Kutluay, 1994). Akhirnya,
penggunaan IUD sebelumnya (1,0, 1 8)
anomali tuba falopi genital , terutama yang sekunder akibat paparan
IUD = alat kontrasepsi dalam rahim ; PID = penyakit dietilstilbestrol in utero , dapat menjadi predisposisi (Hoover, 2011).
radang panggul ; STD = penyakit menular seksual .

Data dari Bouyer, 2003; Buster, 1999.
PATOFISIOLOGI
Merokok meningkatkan risiko kehamilan ektopik lebih dari tiga kali lipat Setelah transportasi tuba normal terganggu, akibat kehamilan ektopik meliputi
pada wanita yang merokok lebih dari satu bungkus rokok setiap hari (Saraiya, ruptur tuba, aborsi tuba, atau kegagalan kehamilan dengan resolusi. Dengan
1998 ). Di antara perokok yang menjalani teknologi reproduksi berbantuan , ruptur tuba, trofoblas yang menyerang dan perdarahan yang terkait merobek
risiko kehamilan ektopik 15 kali lebih tinggi dalam satu metaanalisis {Waylen, tuba falopi . Dalam genesis ini, anatomi tuba falopi memainkan peran penting .
2009). Mekanisme hubungan ini tidak jelas , tetapi merokok mengubah Secara khusus, tuba falopi tidak memiliki lapisan submukosa di bawah
fisiologi tuba falopi dan dapat mempengaruhi transportasi embrio (Shaw, epitelnya (Senterman, 1988). Oleh karena itu, ovum yang telah dibuahi dapat
2010). dengan mudah menembus epitel dan berimplantasi di dalam lapisan
muskularis tuba (Gbr. 7-2). Saat trofoblas yang berproliferasi dengan cepat
Teknologi reproduksi berbantuan (ART) memberikan peningkatan risiko mengikis lapisan muskularis , darah ibu mengalir ke dalam ruang di dalam
kehamilan ektopik . Pada wanita yang menjalani fer• tilisasi in vitro (IVF), trofoblas atau jaringan yang berdekatan . Ruptur biasanya spontan tetapi juga
faktor risiko utama kehamilan ektopik adalah infertilitas faktor tuba (Li, 20 l dapat mengikuti trauma seperti yang berhubungan dengan pemeriksaan
5a). Perkins dan rekan (2015) meninjau hampir 600.000 kehamilan dari panggul bimanual atau koitus.
tahun 2001 hingga 2011 yang dilakukan dengan IVF dan menemukan tingkat
kehamilan ektopik sebesar 1,7 persen . Beberapa praktik yang lebih baru
dikaitkan dengan implantasi ekstrauterin yang sedikit lebih sedikit . Misalnya , Dengan aborsi tuba , kehamilan malah bisa melewati tuba falopi distal .
dengan transfer nondonor segar , tingkat ektopik turun karena jumlah embrio Hasil ini sebagian bergantung pada lokasi implantasi awal , dan implantasi
yang ditransfer berkurang. Selain itu, transfer embrio hari ke-5 atau hari ke-6 distal lebih disukai.
dibandingkan dengan embrio hari ke-3 menurunkan risiko kehamilan ektopik Selanjutnya, perdarahan dapat berhenti dan gejala akhirnya hilang. Namun,
(Du, 2017; Fang, 2015). Terakhir, transfer embrio beku-cair daripada embrio perdarahan dapat terus berlanjut selama beberapa produk tetap berada di
segar menyebabkan tingkat penurunan (Londra, 2015). Yang penting, dalam selang.
implantasi "atipikal" —yaitu , interstisial, perut, serviks, ovarium, atau Dengan kegagalan spontan , kehamilan mati dan diserap kembali . Pada
heterotopik— lebih sering terjadi setelah prosedur ART. kehamilan ektopik yang gagal, kadar 13-human chorionic gonadotropin (hCG)
biasanya rendah dan kemungkinan mencerminkan kematian trofoblas.
Peningkatan usia ibu meningkatkan risiko kehamilan ektopik , dan pasien Setelah implantasi tuba , perkembangan kehamilan ektopik dapat terjadi
yang berusia lebih dari 40 tahun membawa risiko tertinggi (Tao, 2017). Ini secara akut atau kronis. Kehamilan ektopik akut lebih sering terjadi dan
telah dikaitkan dengan perubahan hormon yang berkaitan dengan usia yang mengikuti patogenesis yang dijelaskan pada paragraf sebelumnya .
mengubah fungsi tuba (Coste, 2000). Dibandingkan dengan kehamilan ektopik kronis , kehamilan ektopik akut
Kontrasepsi menurunkan tingkat kehamilan secara keseluruhan dan memiliki kadar serum 13-hCG yang lebih tinggi pada presentasi awal .
karenanya menurunkan risiko kehamilan ektopik . Namun, jika kehamilan Kedalaman mutlak invasi trofoblas ke dinding tuba dan ruptur dinding tuba
memang terjadi, beberapa metode meningkatkan insiden relatif kehamilan berkorelasi dengan kadar serum yang tinggi ini ( Erol , 2015 ). Juga dengan
ektopik (Li, 2014a). Contohnya termasuk levonorgestrel• melepaskan sistem bentuk akut , pertumbuhannya yang cepat menyebabkan diagnosis segera
intrauterin ( LNG-IVS) dan alat intrauterin tembaga (IUD). Dalam sebuah dari distensi tuba yang menyakitkan atau dari ruptur. Memang, dibandingkan
penelitian terhadap 61.448 pengguna IUD , hanya 118 kegagalan kontrasepsi dengan kehamilan ektopik kronis , kehamilan ektopik akut membawa risiko
yang dilaporkan, tetapi 21 di antaranya {18 persen) adalah kehamilan ektopik ruptur tuba yang lebih tinggi {Barnhart, 2003c).
(Heinemann, 2015).
163 Ginekologi Umum Kehamilan Ektopik 163
163
SEBUAH
Tuba falopi normal
GAMBAR 7-2 Photomicrographofallopian tube.

A. Bagian ampulla normal dari tuba falopi .
(Direproduksi dengan izin dari Dr. Kelley
Carrick) 8. Kehamilan tuba ektopik . Vili
korionik (panah) dapat dilihat di dalam lumen tuba .
(Direproduksi dengan izin dari Dr. Raheela
Ashfaq.)
Kehamilan ektopik kronis jauh lebih jarang terjadi. Pecah kecil tekanan < 110 mmHg sangat menunjukkan potensi kehidupan•
berulang atau aborsi tuba memicu respons peradangan yang mengarah darurat ginekologi yang berbahaya, seperti kehamilan ektopik yang pecah
pada pembentukan massa panggul. Massa ini mengandung darah lama (Birkhahn, 2003; Polena, 2015). Meskipun temuan hipovolemia lanjut ini,
dan jaringan gestasional yang dikelilingi oleh adhesi. Jaringan trofoblas tanda-tanda vital normal tidak dapat diandalkan untuk mengecualikan
mati lebih awal, dan pengujian ~-hCG mungkin negatif atau mungkin tahap awal ruptur tuba dan kehilangan darah.
menunjukkan tingkat statis yang sangat rendah. Kehamilan ektopik kronis Temuan perut dan panggul mungkin juga sangat sedikit pada wanita
biasanya pecah terlambat, jika ada , tetapi biasanya membentuk massa sebelum ruptur tuba. Namun, dengan ruptur, banyak yang akan
panggul yang kompleks . Ini sering merupakan indikasi yang mendorong menunjukkan nyeri tekan pada pemeriksaan perut dan panggul, dan nyeri
pembedahan diagnostik (Cole, 1982; Ugur, 1996). diperparah dengan manipulasi serviks.
Massa panggul, termasuk kepenuhan posterolateral ke rahim, dapat
dipalpasi dengan lembut pada beberapa wanita yang terkena. Awalnya,
MANIFESTASI KLINIS
kehamilan ektopik mungkin terasa lunak dan elastis, sedangkan
Tiga serangkai gejala klasik kehamilan ektopik adalah amenore diikuti perdarahan intraluminal yang luas menghasilkan konsistensi yang lebih
oleh perdarahan vagina dan nyeri perut ipsilareral. kencang. Sering kali, rasa tidak nyaman menghalangi palpasi massa, dan
Namun, karena wanita mencari perawatan lebih awal, kemampuan untuk membatasi pemeriksaan dapat membantu mencegah ruptur iatrogenik.
mendiagnosis kehamilan ektopik sebelum pecah—bahkan sebelum
timbulnya gejala• bukanlah hal yang aneh. Di antara gejala lain, rasa tidak DIAGNOSA
nyaman pada kehamilan biasa seperti nyeri payudara dan mual dapat
menyertai temuan yang lebih tidak menyenangkan. Ini termasuk nyeri Kehamilan ektopik dipertimbangkan pada setiap wanita usia reproduksi
bahu yang diperburuk oleh inspirasi, yang disebabkan oleh iritasi saraf dengan nyeri, perdarahan uterus, dan/atau anemia. Gejala kehamilan
frenikus dari darah subdiafragma. Gangguan vasomotor seperti ver• tigo ektopik dapat menyerupai banyak entitas (Tabel 12-1, hal. 255). Secara
dan sinkop dapat mencerminkan hipovolemia terkait perdarahan. umum, ini pertama-tama dapat dibagi menjadi komplikasi kehamilan awal
Dari temuan fisik, beberapa wanita hipovolemik menunjukkan atau tidak. Jadi, pada mereka yang tidak menjalani histerec• tomy, tes
perubahan ortho• scacic , dan indeks syok merupakan salah satu evaluasi kehamilan urin diindikasikan. Jika pengujian positif, sonografi transvaginal
yang keren. Indeks ini dihitung sebagai detak jantung dibagi dengan dan pengukuran serial ~-hCG serum adalah alat bantu diagnostik yang
tekanan darah sistolik dan dapat menilai pasien trauma untuk syok paling berharga. Selain itu, karena kehamilan ektopik dapat menyebabkan
hipovolemik atau sep•. Kisaran normal terletak antara 0,5 dan 0,7 untuk perdarahan yang signifikan, hemogram merupakan skrining awal
pasien yang tidak • hamil. Indeks syok >0,85 dan darah sistolik tambahan yang cepat dan efektif.
164 Ginekologi Umum Kehamilan Ektopik 164 164
Temuan Laboratorium
Pengukuran Serum ~-hCG
Human chorionic gonadorropin adalah glikoprotein yang diproduksi oleh

sinsitiotrofoblas plasenta dan dapat dideteksi dalam serum paling cepat 8 hari
setelah lonjakan hormon lureinizing ( LH ) . Tes kehamilan saat ini memiliki
batas deteksi yang lebih rendah yaitu 20 hingga 25 mIU/mL untuk urin dan ~5
mIU/mL untuk
serum (Greene, 2015). Yang penting , mengingat variabilitas interassay 5
sampai 10 persen , interpretasi nilai serial lebih dapat diandalkan bila dilakukan
oleh laboratorium yang sama ( Desai , 2014).
Dengan kehamilan intrauterin (IUP) yang kuat , penelitian awal
menunjukkan bahwa kadar 0-hCG serum harus naik setidaknya 53 sampai 66
persen setiap 48 jam (Barnhart, 2004; Kadar, 1982). Kenaikan yang lebih
konservatif sebesar 35 persen dalam 48 jam sekarang sering digunakan, dan
ini menurunkan potensi gangguan IUP normal ( Seeber, 2006). Dengan
Massa yang tidak homogen
kehamilan multijanin , tingkat peningkatan yang diantisipasi sama ini diharapkan
(Chung, 2006).
Yang penting, peningkatan serupa sebesar 53 persen atau lebih pada 48
jam dapat dilihat pada kasus kehamilan ektopik ( Silva, 2006 ).
Selain itu, peningkatan kadar serum 0-hCG yang tidak memadai hanya
menunjukkan kehamilan yang sekarat , bukan lokasinya . Dengan demikian,
kadar 0 - hCG digabungkan dengan sonografi dan temuan klinis lainnya .
Melewati 48 jam ini , menambahkan level serum 0-hCG ketiga pada hari
ke 4 atau 7 dapat menentukan lokasi dan viabilitas kehamilan dengan lebih
baik (Morse, 2012; Zee, 2014). Hal ini diimbangi dengan peningkatan
kemungkinan pecahnya kehamilan ektopik selama hari - hari diagnostik ekstra
ini .
Tingkat Progesteron Serum

Konsentrasi serum progesteron digunakan oleh beberapa orang untuk
membantu diagnosis kehamilan ektopik ketika kadar 0 - hCG serum dan
temuan sonografi tidak meyakinkan (Stovall, 1992). Konsentrasi serum
Massa dengan kantung ekstrauterin kosong
progesteron bervariasi minimal antara usia kehamilan 5 dan 10 minggu ,
sehingga satu nilai saja sudah cukup. Dari penelitian , tingkat progesteron
serum tunggal <6 ng/mL (<20 nmol/L) memiliki spesifisitas 99 persen untuk
memprediksi kehamilan nonviable pada wanita tanpa bukti sonografi yang jelas
dari lokasi kehamilan (Van Calster , 2016; Verhaegen, 2012). Pada akhirnya,
kadar progesteron serum dapat digunakan untuk menopang kesan klinis , tetapi
sekali lagi mereka tidak dapat membedakan secara andal antara kehamilan
ektopik dan intrauterin (Guha, 2014).
• Sonografi Sonografi
resolusi tinggi telah merevolusi penatalaksanaan • wanita dengan dugaan

kehamilan ektopik . Dengan sonografi transvaginal (TVS), kantung kehamilan
intrauterin biasanya terlihat antara 4Y.z dan 5 minggu, kantung kuning telur
muncul antara 5 dan 6 minggu, dan kutub janin dengan aktivitas jantung
pertama kali terdeteksi pada 5Y.z hingga 6 minggu . Dengan raphy sonog •
transabdominal , struktur ini divisualisasikan sedikit kemudian. Diagnosis grafis Massa dengan kantung kuning telur
sono• kehamilan ektopik didasarkan pada visualisasi massa adneksa yang
GAMBAR 7-3 Temuan sonografi transvaginal dengan berbagai
terpisah dari ovarium ( Gbr . 7-3 ) . Kriteria definitif meliputi kantung kuning telur
kehamilan ektopik . Untuk diagnosis sonografi , massa ektopik harus
ekstrauterin atau embrio .
dilihat pada adneksa yang terpisah dari ovarium dan dapat dilihat : (A)
sebagai massa adneksa yang tidak homogen ( :ye/lowarrows), ( B )
Ketika kehamilan ektopik adalah bagian dari diagnosis diferensial , tes sebagai kantung ekstrauterin kosong dengan cincin hiperekoik ( panah),
serum 0 - hCG digunakan untuk menentukan temuan sonografi yang atau (Cl sebagai kantung kuning telur dan/atau kutub janin dengan atau
diharapkan . Setiap institusi harus menentukan nilai diskriminatif 0 - hCG untuk tanpa aktivitas jantung di dalam kantung ekstrauterin . LO = ovarium kiri .
TVS , yaitu batas bawah _ _ _
(Direproduksi dengan izin dari Dr. Elysia Moschos.)
165 Ginekologi Umum Kehamilan Ektopik 165 165
memvisualisasikan IUP dengan andal . Nilai ambang awal adalah ;:;: 1500 Dalam upaya untuk menyatukan bahasa yang digunakan dengan
atau ;:::2000 mlU/mL, tetapi yang lain kemudian menyarankan ambang evaluasi sonografi kehamilan awal , pernyataan konsensus disusun
yang lebih tinggi (Barnhart, 1994; Mehta, 1997). Secara khusus, Connolly dengan lima kategori : (1) kehamilan ektopik definitif ( kantung kehamilan
dan rekan (2013) mencatat bahwa dengan IUP hidup, usia • kantung ekstrauterin dengan kantung kuning telur dan/atau embrio), (2)
nasional terlihat 99 persen dari waktu dengan tingkat diskriminatif >3 510 kemungkinan kehamilan ektopik ( massa adneksa yang tidak homogen
mlU ImL. American College of Obstetricians and Gynecologists (2018) atau struktur seperti halo ekstrauterin), (3) kemungkinan IUP ( kantung
mengakui ambang batas yang lebih konservatif ini. Bahkan dengan kadar echogenik intrauterin ), (4) IUP pasti ( kantung kehamilan intrauterin
13-hCG di atas nilai diskriminatif yang dipilih , tantangan teknis seperti dengan kantung kuning telur dan / atau embrio ), dan (5) PUL { kurang
leiomioma, adenomiosis, kehamilan multijanin, atau AKDR dapat tanda kehamilan ektopik atau IUP ) (Barnhart, 2011).
menghambat kemampuan untuk mendiagnosis kehamilan intrauterin Evaluasi sonografi sistematis sangat penting untuk menegakkan
secara akurat (Gurel, 2007; Ko, 2014). diagnosis yang benar . Sebagian besar dimulai dengan rongga endometrium.
Ketika kadar 13-hCG berada di atas nilai diskriminatif yang ditetapkan , Pada kehamilan yang terjadi secara spontan , identifikasi IUP secara
tidak adanya IUP dapat menunjukkan kehamilan yang tidak normal . Ini efektif mengecualikan kemungkinan implantasi ektopik .
termasuk kehamilan ektopik , aborsi tidak lengkap , atau aborsi tuntas Namun, ketika ART digunakan , pemeriksaan tuba dan ovarium dilakukan
yang terselesaikan . Sebagai contoh, meskipun hasil konsepsi dengan dengan hati - hati bahkan dengan IUP karena tingkat kehamilan hetero •
aborsi total habis total , tes 13-hCG mungkin masih positif sementara 13- topik mungkin setinggi 1 per 1.000 ( Perkins , 2015). Pengumpulan cairan
hCG asli dimetabolisme dan dibersihkan. Kehamilan multijanin dini juga intracavitary yang disebabkan oleh pengelupasan desidua dapat membuat
tetap merupakan kemungkinan (Ko, 2014). Tanpa bukti yang jelas untuk pseudogestasionalac , atau pseudosac . Seperti yang ditunjukkan pada
kehamilan ektopik , penilaian tingkat 13-hCG serial masuk akal pada Gambar 7-4, kumpulan satu lapis ini biasanya terletak di garis tengah
pasien yang stabil secara hemodinamik . Hal ini mencegah pemberian rongga rahim. Sebaliknya , kantung gestasional yang normal terletak
MTX yang tidak perlu menjadi IUP yang gagal dan menghindari kerusakan secara eksentrik , yaitu terletak di salah satu sisi garis endometrium lebih
pada kehamilan intrauterin multifetal normal dini . dari sisi lainnya (Dashefsky, 1988 ). Temuan intracavitary lain dari
kehamilan ektopik adalah pola endometrium trilaminar , yang mewakili dua
Sebaliknya, ketika nilai 13-hCG berada di bawah nilai diskriminatif , lapisan endometrium fase proliferasi edematous yang berdekatan (Gambar
temuan sonografi biasanya nondiagnostik. Dengan kehamilan di lokasi 2-16, hal. 38) (Lavie, 1996). Untuk diagnosis kehamilan ektopik , spesifisitas
yang tidak diketahui (PUL), tes tingkat 13-hCG serial dilakukan untuk temuan ini adalah 93 persen namun sensitivitasnya hanya 21 persen ( Col
mengidentifikasi pola yang mengindikasikan peningkatan atau kegagalan -Madendag, 2010). Ketebalan garis endometrium belum berkorelasi baik
IUP . Sebagaimana dicatat, IUP yang berkembang menunjukkan kenaikan dengan kehamilan ektopik .
minimal 35 persen pada level 13 hCG setelah 2 hari. Sebaliknya, PUL
yang pada akhirnya ditemukan sebagai IUP yang gagal menunjukkan Namun, Moschos dan Twickler (2008b) menetapkan bahwa pada PUL,
karakteristik penurunan (Tabel 7-2). Tingkat yang naik atau turun di luar tidak ada IUP normal yang terbukti memiliki ketebalan garis <8 mm.
parameter yang diharapkan meningkatkan kekhawatiran kehamilan ektopik .
Saluran tuba dan ovarium juga diperiksa. Melihat kantung kuning telur
atau embrio ekstrauterin dengan jelas memastikan adanya kehamilan
TABEL 7-2. Persentase Penurunan Tingkat Serum ~ -hCG ektopik , walaupun temuan seperti itu lebih jarang (Paul, 2000).
Awal pada Mereka dengan PUL dan Akhirnya Dalam beberapa kasus, cincin halo atau tuba dapat terlihat . Cincin ini
Didiagnosis dengan Aborsi Spontan mengelilingi pusat anechoic dan ditutupi oleh hypoechoic tipis
Persentase Penurunan"
ByDay2 OlehOay4 Oleh Oay7
hCG awal Mengharapkan% Mengharapkan% Mengharapkan%
(mlU/mL) (Minimum%) (Minimum %) (Minimum %)
jadi
68 (12) 78 (26) 88 (34)
100 68 (16) 80 (35) 90 (47)
300 70 (22) 83 (45) 93 (62)
500 71 (24) 84 (50) 94 (68)
1000 72 (28) 86 (55) 95 (74)
2000 74 (31) 88 (60) 96 (79)
3000 74 (33) 88 (63) 96 (81)
4000 75 (34) 89 (64) 97 (83)
5000 75 (35) 89 (66) 97 (84)
" Persentasepenurunan diberikan sebagai penurunan yang diharapkan .

Penurunan yang diharapkan minimum dalam tanda kurung adalah nilai
persentil ke - 95 . Penurunan kurang dari minimum ini mungkin GAMBAR 7-4 Sonografi transvaginal dari kantung pseudogestasional di
mencerminkan dipertahankannya trofoblas intrauterin atau ekstrauterin dalam rongga endometrium . Perhatikan bentuknya yang melingkar dan
Data dari Barnhart, 2004; Chung, 2006. lokasinya di tengah , yang merupakan karakteristik dari kumpulan cairan ini .
(Direproduksi dengan izin dari Dr. Elysia Moschos.)
166
daerah yang disebabkan oleh edema tuba subserosal. Menurut Burry

dan rekan (1993), ini memiliki nilai prediksi positif 92 persen dan
spesifisitas 95 persen. Selain itu, massa adneksa kompleks yang lebih
padat dan tidak homogen biasanya disebabkan oleh perdarahan di
dalam kantung ektopik atau oleh kehamilan ektopik yang pecah ke
dalam tuba. Secara keseluruhan, sekitar 60 persen kehamilan ektopik
terlihat sebagai massa tidak homogen yang berdekatan dengan
ovarium; 30 persen muncul sebagai cincin hyperechoic; dan 8 persen
memiliki kantung kehamilan yang jelas dengan tiang janin (Nadim,
2018). Pada wanita yang menjalani sonografi untuk masalah kehamilan
ektopik, spesifisitas adalah 95 hingga 99 persen dan nilai prediktif
positif adalah 96 persen untuk kehamilan ektopik ketika massa adneksa
ekstraovarian ditemukan (Brown, 1994; Nadim, 2018). Namun, tidak
semua massa adneksa ekstraovarium mewakili kehamilan ektopik, dan
integrasi temuan sonografi dengan informasi klinis lainnya diperlukan .
Dengan pencitraan Doppler warna transvaginal, darah plasenta GAMBAR 7-5 Sonografi transvaginal Doppler Berwarna pada
aliran di dalam batas kehamilan ektopik — cincin api—dapat kehamilan ektopik . 'Cincin api ' mencerminkan aliran darah plasenta
terlihat (Gbr. 7-5). Namun, cincin ini juga bisa ditandai dengan di sekitar pinggiran kehamilan . Namun , temuan ini juga dapat dilihat
pada kista korpus luteum .
korpus luteum kehamilan. Teknik lain untuk membantu
mengkarakterisasi massa yang mencurigakan melibatkan pemeriksa
dengan lembut meraba adneksa yang ditempatkan di antara probe sangat prediktif kehamilan ektopik (Nyberg, 1991). Meskipun demikian ,
vagina dan tangan perut pemeriksa selama pemindaian real-time . meskipun kemajuan teknologi, tidak adanya temuan sugestif tidak
Massa yang bergerak terpisah dari ovarium menunjukkan kehamilan mengecualikan kehamilan ektopik. Selain itu, dalam kasus yang jarang
tuba, sedangkan massa yang bergerak secara sinkron lebih mungkin terjadi, tumor yang mensekresi hCG dapat menghasilkan tiga serangkai
mewakili struktur intraovarium (Levine, 2007).
patologi adneksa , asites , dan tes hCG positif (Bab 16, hal. 338). Jadi,
dalam semua keadaan, integrasi klinis sangat penting.
Juga selama evaluasi sonografi pelvis, TVS dapat mendeteksi
sedikitnya 50 mL cairan peritoneum bebas di cul-de-sac posterior (Gbr.
7-6). Ini mungkin perdarahan intraabdominal atau cairan peritoneal • Kuldosentesis
fisiologis. Volume cairan yang besar atau cairan yang echogenic lebih Dengan jarum spinal ukuran 16 sampai 18 , cul-de-sac posterior dapat
mengkhawatirkan hemoperitoneum. Sebagai tambahan , pencitraan dimasuki melalui forniks vagina posterior. Karakteristik tingkat aspirasi ,
sonografi kuadran kanan atas transabdominal membantu menilai bersama dengan temuan klinis, dapat membantu memperjelas
perluasan hemoperitoneum. Darah di talang para• kolik dan kantong diagnosis. Cairan peritoneum bening tidak berwarna atau kuning
Morison menunjukkan perdarahan yang signifikan . Khususnya, cairan ditetapkan sebagai tes negatif. Jika fragmen bekuan lama atau darah
bebas di kantong Morison biasanya tidak terlihat sampai hemoperitoneum yang tidak menggumpal ditemukan dalam aspirasi saat dimasukkan ke
mencapai 400 sampai 700 mL (Branney, 1995; Rodgerson, 2001). dalam tabung reaksi yang kering dan bersih, maka hemoperitoneum
Deteksi cairan peritoneum berhubungan dengan massa adneksa dan didiagnosis. Jika gumpalan darah yang disedot setelah ditarik, ini mungkin menandak
tes kehamilan positif
167
GAMBAR 7-6 A. Sonografi transvaginal menampilkan cairan hypoechoic (tanda bintang) di cul-de-sac posterior . B. Sonogram kuadran kanan atas
menunjukkan cairan anechoic (tanda bintang) di kantong Morison antara hati dan ginjal ( K).
168
dibentuk menjadi kornu . (Dari Hoffman, 2018, dengan izin.)
perdarahan intraperitoneal aktif atau tusukan pembuluh • sel yang

berdekatan . Jika cairan tidak dapat diaspirasi, tes hanya dapat
diinterpretasikan sebagai tidak memuaskan. Cairan purulen menunjukkan
etiologi terkait infeksi seperti salpingitis atau apendisitis. Material fekulen
dapat berasal dari kolon yang berlubang atau tusukan rektum yang tidak
disengaja selama kuldosentesis .
Beberapa studi menantang kegunaan tes sisi tempat tidur ini, dan
kuldosentesis sebagian besar telah digantikan oleh TVS (Glezerman, 1992;
Vermesh, 1990). Sonografi dengan temuan cairan echogenik untuk
membentuk hemoperitoneum lebih sensitif dan spesifik dibandingkan
culdocentesis -100 dan 100 persen dibandingkan masing-masing 66 dan 80
persen. Juga, bagi kebanyakan wanita, sonografi lebih baik ditoleransi.
Bukti endometrium
Beberapa perubahan endometrium berhubungan dengan kehamilan ektopik .
Ini termasuk desidua yang ditemukan pada 42 persen sampel, endometrium
sekretorik pada 22 persen, dan trium endometrial proliferatif pada 12 persen,
semuanya tanpa trofoblas (Lopez, 1994). Desidua adalah endometrium yang
disiapkan secara hormonal untuk kehamilan, dan derajat perubahan
endometrium dengan kehamilan ektopik bervariasi. Jadi, selain perdarahan ,
wanita dengan kehamilan tuba ektopik dapat mengalami gips desidua, yaitu
seluruh endometrium yang terkelupas yang berbentuk rongga endometrium
(Gbr. 7-7). Pengelupasan desidua juga dapat terjadi dengan aborsi IUP .
Dengan demikian, jaringan dievaluasi secara hati-hati secara visual dan
kemudian secara histologis untuk bukti konseptus. Jika tidak ada kantung
kehamilan yang terlihat secara visual atau jika tidak ada vili yang teridentifikasi
secara histologis di dalam gips, maka kemungkinan kehamilan ektopik harus
tetap diperhatikan .
Dilatasi dan kuretase (D& C) dapat membantu memperjelas diagnosis

pada kasus PUL yang persisten atau tidak jelas . Vili dalam sampel bedah
mendukung lokasi intrauterin. Hal ini dilakukan untuk menghindari perawatan
ibu dan paparan IUP potensial terhadap metotreksat, suatu teratogen yang
diketahui (hal. 169). Lebih jarang, pada kasus kehamilan ektopik yang
didiagnosis , beberapa juga merekomendasikan kuretase sebelum pengobatan
metotreksat untuk memastikan tidak adanya vili intrauterin (Barnhart,
GAMBAR 7-7 Dalam gips desidua ini , tanda panah menandai area yang •
169
namun, saat ini tidak terdefinisi dengan baik . American College of Obstetricians
and Gynecologists (2018) merekomendasikan tes kadar ~-hCG serum • setiap
2 hingga 7 hari tergantung pada tingkat perubahan. Mereka yang memiliki
risiko kehamilan ektopik lebih tinggi biasanya dites lebih sering. D & C atau
laparoskopi diagnostik atau keduanya dapat dipertimbangkan untuk membantu
mengklarifikasi kasus-kasus yang berkaitan dengan, tetapi tidak secara jelas
mendiagnosa , ektopik
kehamilan.
Karena kehamilan ektopik dapat pecah bahkan pada tingkat ~-hCG yang
rendah, nilai ~-hCG serum biasanya diikuti sampai mereka berada di bawah
ambang hasil "negatif" untuk pengujian yang diberikan.
Pecah pada nilai rendah kemungkinan mencerminkan gangguan sebagian dari
GAMBAR 7-8 Foto laparoskopi kehamilan

ektopik sisi kanan menunjukkan ampulla tuba
yang distensi . _ (Direproduksi dengan izin dari Dr.
Lisa Chao.)
2002; Chung, 2011; Shaunik, 2011). Hal ini mencegah ibu,

dan kemungkinan IUP, paparan potensi efek samping obat.
Namun demikian, kebutuhan, metode, dan risiko pengambilan
sampel endometrium harus dipertimbangkan secara hati-hati
terhadap bukti yang mendukung diagnosis kehamilan
dan risikoektopik
obat
pada pasien tertentu.
Biopsi endometrium dengan kateter Pipelle atau endometrium

aspirasi dipelajari sebagai alternatif kuretase bedah dan
ditemukan inferior (Barnhart, 2003b; Insogna, 2017). Sebagai
perbandingan , potongan beku fragmen kuretase bedah untuk
mengidentifikasi hasil konsepsi akurat pada lebih dari 90
persen kasus (Barak, 2005; Li, 2014b; Spandorfer, 1996).
• Rangkuman Evaluasi
Diagnostik Konfirmasi dengan laparoskopi diagnostik

tetap menjadi standar utama untuk diagnosis kehamilan
ektopik (Gbr. 7-8). Meskipun demikian , dengan tersedianya
modalitas diagnostik sensitif, kehamilan ektopik biasanya
dapat didiagnosis sebelum pembedahan, dan penggunaan
pendekatan • berbasis bukti dapat membantu. Pertama,
setelah evaluasi klinis yang tepat , semua wanita usia
reproduksi dengan kecurigaan kehamilan diuji menggunakan
urin sensitif ~-hCG assay.
Setelah tes positif, TVS dilengkapi untuk semua wanita dengan

nyeri atau perdarahan trimester pertama . Jika temuan
sonografi tidak diagnostik
ektopik dan
tidakmasalah
mendesak,
komplikasi
kadar ~-hCG
kehamilan
serum serial diukur sampai kadar zona diskriminatif tercapai.
TVS kemudian diulang. Interval antara pengujian serum setelah
48 jam pertama,
168 Ginekologi Umum Kehamilan ektopik 170
hubungan vaskular antara trofoblas dan pembuluh darah ibu. Beberapa prediktor klasik keberhasilan penggunaan MTX adalah kadar
Yang mengatakan, satu penelitian baru-baru ini terhadap lebih dari 1500 PUL f3 -hCG serum awal , ukuran kehamilan ektopik, dan aktivitas jantung janin.
menunjukkan bahwa penurunan nilai f3-hCG sebesar 85 persen antara Dari jumlah tersebut, tingkat f3-hCG adalah satu-satunya indikator prognostik
penarikan awal dan nilai hari ke-4 atau penurunan 95 persen pada hari ke 7 terbaik untuk keberhasilan pengobatan. Dalam studi klasik mereka, Lipscomb
tidak termasuk 100 persen kehamilan ektopik (Cameron, 2016). dan rekan (1999) menemukan bahwa nilai serum awal <5000 mIU/mL
Untuk mendefinisikan PUL dengan lebih baik dan risiko ektopiknya, dikaitkan dengan tingkat keberhasilan 92 persen, sedangkan konsentrasi
beberapa protokol dan kalkulator risiko telah dievaluasi. Ini idealnya awal > 15.000 mIU/mL memiliki tingkat keberhasilan hanya 68 persen. . Tren
membatasi overtest kehamilan namun tetap mengidentifikasi kehamilan ini telah dikonfirmasi oleh banyak orang. Dalam studi yang lebih baru, tingkat
berisiko tinggi untuk pengawasan ketat (Van Calster, 2013, 2016). Ini belum kegagalan yang terkait dengan kadar f3-hCG >4500 mIU/mL adalah 65
cukup divalidasi dalam populasi Amerika Serikat (Barnhart, 2010 ). persen (Cohen, 2014).
Meskipun tidak eksklusif, kadar f3-hCG yang meningkat dengan cepat dalam
48 jam sebelum terapi MTX juga dapat menandakan tingkat kegagalan yang
lebih tinggi (Cohen, 2017; Dudley, 2004). Secara khusus, kenaikan >50
PENGELOLAAN
persen dikutip oleh American Society for Reproductive Medicine (2013)
Setelah didiagnosis, kehamilan ektopik dapat ditangani dengan pembedahan , sebagai prediktor.
secara medis dengan metotreksat (MTX), atau secara ekspektatif. Pengaruh ukuran pada tingkat keberhasilan dengan terapi medis memiliki
Karena potensi perdarahan yang mengancam jiwa, pemilihan pasien yang data pendukung yang lebih sedikit, walaupun banyak percobaan awal
hati-hati sangat penting. menggunakan " ukuran besar" sebagai kriteria eksklusi. Dalam sebuah studi,
Dengan berakhirnya kehamilan dini, status Rh dinilai . Alloimunisasi tingkat keberhasilan metotreksat dosis tunggal adalah 93 persen pada kasus
adalah kemungkinan pada wanita 0-negatif. Oleh karena itu, 300 µg dengan massa ektopik :53,5 cm, sedangkan tingkat keberhasilan antara 87
imunoglobulin anti-D diberikan kepada wanita-wanita ini jika ayah dari bayi dan 90 persen ketika massa >3,5 cm (Lipscomb, 1998). Para penulis ini juga
tersebut memiliki antigen D atau jika statusnya tidak diketahui (Krause, 1996). menemukan kehamilan ektopik berukuran :54 cm dan kurangnya aktivitas
jantung sebagai kandidat yang cocok.
Aktivitas jantung yang terlihat secara sonografi juga merupakan
kontraindikasi relatif terhadap terapi medis. Sebagian besar penelitian
• Penatalaksanaan Medis Untuk
melaporkan tingkat kegagalan yang lebih besar jika aktivitas jantung dicatat.
sebagian besar kehamilan ektopik, terapi medis lebih disukai, jika Namun, tingkat keberhasilan 87 persen telah dilaporkan (Lipscomb, 1998).
memungkinkan, untuk menghindari risiko pembedahan. Namun, sebelum
mempertimbangkan opsi ini, kriteria penting harus dipenuhi. Yakni, bukti
ruptur tuba dan ketidakstabilan hemodinamik tidak ada, dan pasien harus
Metotreksat
kekurangan kontraindikasi MTX (Tabel 7-3). Pertimbangan lain termasuk Obat ini menghentikan pertumbuhan sel dan produksi protein dengan
akses yang cukup dekat ke unit gawat darurat dan komitmen untuk mematuhi menghambat enzim dihydrofolate reductase secara kompetitif (Berlin, 1963).
pengujian laboratorium pengawasan . Kemungkinan efek samping MTX termasuk stomatitis, konjungtivitis, disfungsi
hati sementara, myelosupresi,
TABEL 7-3. Protokol Perawatan Medis untuk Kehamilan Ektopik
Dosis Tunggal Multidosis
Dosis Satu dosis; ulangi jika perlu Hingga empat dosis kedua obat sampai serum 13 - hCG
menurun sebesar 15%
dosis obat
Metotreksat 50 mg/m2 BSA (hari 1) 1 mg/kg, hari 1, 3, 5, dan 7 0,1
Leukovorin NA mg/kg hari 2, 4, 6, dan 8 Hari 1, 3,
Tingkat serum '3-hCG Hari 1, 4, dan 7 • 5, dan 7 Jika serum 13-hCG
Indikasi untuk Jika serum [tingkat 3 - hCG tidak turun 15% dari menurun < 15% antara hari 1 & 3 , berikan dosis tambahan ; ulangi
dosis tambahan hari 4 ke hari 7 • Penurunan <15% selama serum 13-hCG dalam 48 jam dan bandingkan dengan nilai
surveilans mingguan sebelumnya ; maksimal empat dosis
Pengawasan Setelah penurunan 15% tercapai, gambar level serum ~-hCG mingguan hingga tidak terdeteksi
Kontraindikasi metotreksat
Sensitivitas terhadap MTX Kehamilan intrauterin Penyakit ulkus peptikum

Ruptur tuba Disfungsi hati, ginjal, atau hematologi Imunodefisiensi
Menyusui Penyakit paru aktif
BSA = luas permukaan tubuh ; 13-hCG = 13-human chorionic gonadotropin; MTX = metotreksat; NA = tidak berlaku.
mucosins, kerusakan paru, dan anafilaktoid (Conway, reaksi level, dan LFT diperiksa ulang. Jika tes surveilans ini normal , dosis
2015; Salliot, 2009; Shao, 2018; Soysal, 2016; T roeltzsch, 2013). kedua IM 50 mg/m2 berdasarkan BSA diberikan. Tanggal injeksi kedua
Dalam beberapa kasus, leucovorin (asam folinat) diberikan setelah ini akan menjadi hari 1 yang baru, dan protokol dimulai kembali . Yang
perawatan untuk menumpulkan atau membalikkan efek samping MTX. lain telah mencoba, tanpa hasil, untuk mengembangkan protokol
Terapi semacam itu disebut penyelamatan leucovorin dan dibahas di pemantauan serum 13-hCG yang lebih nyaman, namun andal (Dai,
Bab 27 (hal. 592). 2017; Kirk, 2007; Thurman, 2010). Pada akhirnya, pedoman hari ke-4
Untuk membantu memilih kandidat MTX yang sesuai, beberapa tes sampai ke- 7 yang asli telah divalidasi.
laboratorium diperoleh. Pertama, MTX dibersihkan melalui ginjal, dan Ditunjukkan pada Tabel 7-3, terapi multidosis menyediakan
disfungsi ginjal yang signifikan menghalangi penggunaannya pengobatan MTX (1 mg/kg) dengan terapi leucovorin (0,1 mg/kg) pada
(Rheumatoid Arthritis Clinical Trial Archive Group, 1995). Dengan hari-hari yang bergantian. Maksimum empat dosis MTX dapat diberikan,
demikian, tingkat serum kreatinin ditinjau. Kedua, MTX bisa bersifat dan masing-masing diikuti dengan dosis tambahan leucovo• rin 24 jam
hepato- dan myelo• toksik, dan hitung darah lengkap (CBC) dan tes kemudian. Setelah pasangan suntikan pertama, konsentrasi serum 13-
fungsi hati (LFT) menetapkan dasar. Terakhir, golongan darah dan hCG diukur. Nilai antara hari 1 dan 3 diantisipasi turun ~ 15 persen.
status Rh ditentukan. Semua kecuali golongan darah dianggap sebagai Jika tidak dan jika surveil• lance test normal, tambahan MTX/leucovorin
tes laboratorium pengawasan dan diulangi sebelum dosis MTX alternat• ing dyad diberikan. Tingkat serum 13 - hCG diulangi 2 hari
tambahan (Lipscomb, 2007). kemudian.
Dengan pemberian, wanita dikonseling untuk menghindari beberapa Setelah penurunan > 15 persen tercapai, pengujian kadar 13-hCG
agen yang memberatkan sampai pengobatan selesai. Ini adalah: (1) serum mingguan kemudian dimulai sampai nilai tidak terdeteksi.
suplemen yang mengandung asam folat, yang secara kompetitif dapat Membandingkan kemanjuran MTX dosis tunggal versus multidosis ,
mengurangi pengikatan metotreksat pada reduktase dihidrofolat; (2) Lipscomb dan rekan (2005) mempelajari 643 pasien yang diobati
obat antiinflamasi nonsteroid, yang mengurangi aliran darah ginjal dan secara berurutan. Mereka tidak menemukan perbedaan signifikan
menunda ekskresi obat; (3) alkohol, yang dapat menjadi predisposisi dalam durasi pengobatan , kadar 13-hCG serum, atau tingkat
peningkatan enzim hati secara bersamaan; (4) sinar matahari, yang keberhasilan antara protokol dosis ganda dan dosis tunggal masing-
dapat memicu dermatitis terkait MTX; dan (5) aktivitas seksual , yang masing 95 dan 90 persen . Barnhart dan rekan kerja (2003a) melakukan
dapat mengganggu kehamilan ektopik (American College of metaanaly• sis dari 26 studi yang mencakup 1.327 wanita yang diobati dengan MTX
Obstetricians and Gynecologists, 2018). untuk kehamilan ektopik. Tingkat keberhasilannya adalah 88 persen
Yang penting, MTX adalah teratogen yang dapat menyebabkan dengan dosis tunggal dan 92 persen untuk pengobatan multidosis.
ernbryopathy parah termasuk atresia paru, craniosynostosis, dan Terakhir, dalam uji coba acak dengan 70 pasien, Tabatabaii dan rekan
defisiensi ekstremitas (Hyoun, 2012; Nurmohamed, 2011). Jadi, untuk (2012) menemukan tingkat resolusi masing-masing 83 persen dengan
menghindari pemaparan janin yang tidak disengaja, MTX idealnya dosis tunggal dan 87 persen dengan rejimen multidosis . Di institusi
digunakan ketika diagnosis pasti kehamilan ektopik dibuat. PUL adalah kami , kami menggunakan IM MTX dosis tunggal .
diagnosis transisi dan tidak cocok untuk pemberian MTX. Protokol MTX "dua dosis" hibrid berusaha untuk menyeimbangkan
Selama beberapa hari pertama setelah pemberian MTX , beberapa kemanjuran dan kenyamanan dari dua pro• tocol yang paling umum
nyeri perut sering terjadi, dan pasien dianjurkan . Nyeri pemisahan ini digunakan (Barnhart, 2007). Namun, perbandingan protokol dosis
mungkin hasil dari distensi tuba yang disebabkan oleh aborsi tuba atau tunggal• dan MTX dua dosis menemukan tingkat keberhasilan yang
pembentukan hematoma atau keduanya (Stovall, 1993). Analgesik setara (Mergenthal, 2016; Song, 2016).
ringan biasanya cukup. Dalam beberapa kasus, observasi rawat inap
dengan pemeriksaan hematokrit serial • dan pemeriksaan perut lembut Pengawasan
membantu menilai kebutuhan untuk intervensi bedah. Pemantauan pascaterapi menilai keberhasilan pengobatan dan
menyaring tanda-tanda kehamilan ektopik yang persisten. Jika tidak
ada gejala , pemeriksaan bimanual dibatasi untuk menghindari risiko
Opsi Dosis teoritis ruptur tuba manual. Yang penting, pemantauan dimensi massa
Dua rejimen yang paling umum tercantum dalam Tabel 7-3, dan dosis ektopik dengan sonografi dapat menyesatkan setelah kadar serum 13-
diberikan secara IM. Dengan terapi dosis tunggal , dosisnya adalah 50 hCG menurun hingga <15 mIU/mL. Cokelat
mg/m2 luas permukaan tubuh (BSA), dan BSA dapat diturunkan dan rekan (1991) menggambarkan massa persisten untuk
menggunakan berbagai kalkulator BSA berbasis internet. Di institusi menyelesaikan hematoma daripada jaringan trofoblas persisten. Untuk
kami, pasien diamati selama 30 menit setelah injeksi MTX untuk alasan ini, sonografi pascaterapi dicadangkan untuk dugaan komplikasi
mengecualikan reaksi yang merugikan. seperti ruptur tuba. Perkiraan waktu untuk resolusi untuk semua wanita
Selama terapi dosis tunggal , kadar serum 13-hCG diukur pada hari rata-rata 36 hari, tetapi dalam beberapa, pengobatan membutuhkan
pemberian MTX, dan ini diulangi pada hari ke-4 dan ke - 7 setelah waktu selama 109 hari (Lipscomb, 1998).
injeksi. Level hari ke-4 dapat naik atau turun. Meskipun kedua tren Setelah terapi medis dengan MTX berhasil, kehamilan ditunda
tersebut dapat diterima, tingkat penurunan terkait dengan tingkat setidaknya selama 3 bulan, karena obat ini dapat bertahan di jaringan
resolusi yang lebih tinggi (Agostini, 2007; Nguyen, 2010; Skubisz, manusia selama berbulan-bulan setelah dosis tunggal (Hackmon, 2011).
2013). Selanjutnya, dibuat perbandingan antara nilai serum hari ke-4 Meskipun datanya sangat terbatas, konsepsi sebelum masa tunggu ini
dan ke- 7 . Jika nilainya turun ~ 15 persen, kadar 13-hCG serum tampak meyakinkan. Dalam sebuah penelitian, 45 wanita yang hamil
mingguan kemudian diambil sampai kadarnya <2 mIU/mL. Penurunan <6 bulan setelah MTX memiliki hasil kehamilan yang sama dibandingkan
<15 persen terlihat pada sekitar 20 persen wanita yang diobati. Dalam dengan 80 wanita yang hamil >6 bulan setelah MTX (Svirsky, 2009) .
kasus seperti itu, CBC, kreatinin Dalam jangka panjang, cadangan ovarium bisa
Ginekologi Umum Kehamilan Ektopik 1701
1701 70 70
tampak
Pedomanberkurang
konsensus
dengan
sulit untuk
penggunaan
dirumuskan
MTXdari
untuk
ketersediaan•
indikasi ini (Hill,
tidak2014; Tinjauan
seperti sistematis,
yang telah dibahas salpingostomi
sebelumnya, laparoskopi
tingkat f3-hCG awal memiliki
yang lebih tinggi tingkat
yang mungkin 13 persen
mencerminkan
Ohannessian, 2014). penyakit trofoblas persisten dibandingkan dengan tingkat 3 persen dengan
salpingostomi laparotomi (Mol, 2008).
• Penatalaksanaan Bedah Untuk Singkatnya , laparoskopi adalah perawatan bedah pilihan untuk
operasi pengangkatan kehamilan ektopik, dua prosedur • salpingektomi kehamilan ektopik kecuali seorang wanita hemodinamik tidak stabil .
atau salpingostomi-merupakan pilihan. Dengan salpingec• robek, seluruh Seperti pengalaman yang bertambah, kasus yang sebelumnya ditangani
tuba falopi diangkat , dan ini cocok untuk tuba yang pecah atau tidak dengan laparotomi - misalnya, kehamilan tuba yang pecah dengan
pecah . Dengan pengecualian yang jarang, seluruh konseptus diangkat hemoperitoneum - dapat dengan aman ditangani secara laparoskopi oleh
dengan tuba falopi. Jadi, kasus per • jaringan trofoblas yang menetap mereka yang memiliki keahlian yang sesuai (Cohen, 2013; Sagiv, 2001).
dengan salpingektomi jarang terjadi. Dapat dikatakan, penurunan aliran balik vena dan curah jantung terkait
Sebaliknya, salpingostomi biasanya digunakan untuk mengangkat dengan pneumoperitoneum laparoskopi harus diperhitungkan dalam
kehamilan kecil yang belum pecah namun mempertahankan tuba falopi. keputusan untuk memilih operasi invasif minimal untuk wanita hipovolemik.
Untuk ini, insisi linier 15 mm dibuat pada batas antirnesen• terik tuba
falopi di atas kehamilan. Produk biasanya akan keluar dari sayatan dan Sebelum operasi, keinginan kesuburan masa depan dibahas. Pada
dapat dikeluarkan dengan hati-hati (Bab 44, p. 1028). Risiko utama wanita yang menginginkan sterilisasi permanen, tuba yang tidak
termasuk perdarahan pasca operasi dari sayatan tuba atau trofoblas terpengaruh dapat diangkat bersamaan dengan salpingektomi untuk tuba
tertinggal di dalam tuba yang kemudian menyebabkan ruptur tuba. falopi yang terkena.
Untuk salpingostomi, kandidat yang cocok adalah yang hemo• stabil • Terapi Medis versus Terapi Bedah
secara dinamis dan menginginkan pelestarian kesuburan . Ini berlaku
Pengobatan MTX multidosis dan salpingostomi laparoskopi
terutama jika tuba falopi lainnya tidak ada atau rusak. Selain atribut tuba,
telah dibandingkan dalam satu percobaan acak terhadap 100 pasien.
kadar serum 13-hCG dapat memengaruhi pemilihan pasien. Satu penelitian
Para penulis tidak menemukan perbedaan untuk tingkat preservasi tuba ,
retrospektif menemukan bahwa tingkat resolusi ektopik lebih rendah setelah
keberhasilan pengobatan primer, dan fertilitas selanjutnya (Dias Pereira,
salpingostomi pada wanita dengan kadar serum 13-hCG awal >8000 mIU/
mL (Milad, 1998). Bukti pendukung untuk hal ini berasal dari Natale dan 1999; Hajenius, 1997).
Untuk MTX dosis tunggal , efikasinya dibandingkan dengan laparo•
rekan kerja (2003), yang melaporkan bahwa kadar serum 13-hCG >6000
scopic salpingostomy menunjukkan hasil yang bertentangan. Dalam satu
mIU/mL memiliki risiko tinggi implantasi ke dalam muskularis tuba.
percobaan acak , MTX dosis tunggal kurang berhasil dalam resolusi
Implantasi seperti itu akan menghambat pengangkatan tropho• blast secara
kehamilan, sedangkan di percobaan lain, MTX dosis tunggal sama
menyeluruh selama pembedahan.
efektifnya (Sara], 1998; Sowter, 2001). Krag Moeller dan rekan (2009)
melaporkan selama periode pengawasan rata-rata 8,6 tahun bahwa tingkat
Meskipun salpingektomi mencapai tingkat resolusi pembedahan awal
keberhasilan resolusi ektopik dan tingkat IUP spontan kumulatif tidak
yang lebih tinggi , salah satu perhatiannya adalah bahwa tingkat fertilitas
berbeda secara signifikan antara mereka yang dikelola dengan
selanjutnya akan lebih rendah dibandingkan setelah salpingostomi. Sebagai
salpingostomi laparoskopi dan mereka yang diobati dengan MTX dosis
tanggapan, dua percobaan ran• domized telah membandingkan hasil
tunggal.
laparoskopi antara kedua prosedur ini pada wanita dengan tuba fal• lopi
Salpingektomi secara efektif menghilangkan seluruh konseptus dan
kontralateral yang normal. Studi Bedah Eropa dalam Kehamilan Ektopik
menghasilkan tingkat resolusi yang tinggi. Dengan demikian mengungguli
(ESEP) mengacak 231 wanita untuk salpingektomi dan 215 untuk
MTX dalam hal ini. Namun, ketika kesuburan masa depan dan tingkat
salpingostomi . Setelah operasi dan kehamilan berikutnya, tingkat kumulatif
kekambuhan kehamilan ektopik dianalisis, terapi salpingektomi dan MTX
kehamilan yang sedang berlangsung dengan konsepsi alami tidak berbeda
menunjukkan hasil yang sebanding (de Bennetot, 2012; Irani, 2017).
secara signifikan antara kelompok masing-masing 56 berbanding 61 persen
Dalam penelitian lain, pembedahan, MTX, atau manajemen kehamilan
(Mol, 2014). Sekali lagi, dalam uji coba DEMETER , tingkat 2 tahun
semuanya menghasilkan tingkat IUP spontan yang sama secara statistik (Demirdag, 201
berikutnya untuk mencapai IUP tidak berbeda secara signifikan antara
Singkatnya , penatalaksanaan medis atau bedah memberikan hasil
kelompok-64 versus 70 persen, masing- masing (Fernandez, 2013). Satu
yang serupa pada wanita dengan hemodinamik stabil, memiliki konsentrasi
studi kohort besar memiliki temuan serupa (Li, 2015b). Jadi, jika tuba falopi
serum 13-hCG <5000 mIU/mL, dan memiliki kehamilan kecil tanpa aktivitas
kontralateral tampak normal , salpingektomi adalah pilihan pengobatan
jantung janin. Meskipun tingkat keberhasilan yang lebih rendah dengan
yang masuk akal yang menghindari tingkat komplikasi 5 sampai 8 persen
terapi medis untuk wanita dengan ukuran tuba yang lebih besar, kadar
yang disebabkan oleh kehamilan ektopik yang persisten atau berulang
serum 13-hCG yang lebih tinggi, dan aktivitas jantung janin, penatalaksanaan
pada tuba yang sama (Rulin, 1995). Untuk wanita dengan tuba kontralateral
medis dapat ditawarkan kepada wanita termotivasi yang memahami
yang tampak abnormal, gostomi salpin• merupakan pilihan konservatif
risiko operasi darurat jika terjadi kegagalan pengobatan.
untuk menjaga kesuburan.
Mengenai entri perut untuk operasi ektopik, beberapa penelitian telah
membandingkan laparotomi dengan laparoskopi untuk penyelesaian baik • Penatalaksanaan Ekspektasi Untuk
salpingectomy atau salpingostomy (Murphy, 1992; Lundorff, 1991; mengantisipasi bahwa kehamilan ektopik tuba akan sembuh secara
Vermesh, 1989). Untuk salah satu operasi tuba, kedua opsi masuk spontan , observasi ketat perlu dilakukan pada wanita tertentu tanpa nyeri
menghasilkan tingkat resolusi ektopik yang setara dan tingkat IUP atau perdarahan yang signifikan. Komitmen untuk pengawasan •
berikutnya . Selain itu, dalam studi salpingostomi secara khusus, tingkat kunjungan tombak dan kedekatan relatif dengan departemen darurat
patensi tuba serupa, tetapi adhesi adneksa yang terbentuk setelah adalah pengamanan lainnya. Yang penting, ini berbeda dari manajemen
laparoskopi lebih sedikit. Namun, dalam satu PUL yang diharapkan selama evaluasinya.
71 71
tampak
Pedomanberkurang
konsensus
dengan
sulit untuk
penggunaan
dirumuskan
MTXdari
untuk
ketersediaan
indikasi ini (Hill,
• tidakstudi seperti
tinjauan
yangsistematis,
dibahas sebelumnya,
salpingostomi
kadar
laparoskopi
f3-hCG awal
memiliki
yang13lebih
persen
tinggi yang
kecil yang mampu, yang memiliki kriteria inklusi yang sangat berbeda . Meskipun mungkin mencerminkan invasi muskularis tuba yang lebih besar adalah
demikian, faktor prediktif untuk keberhasilan termasuk konsentrasi serum f3- prediktor lain (Lund, 2002). Untuk meniadakan trofoblas persisten ,
hCG awal yang rendah , penurunan kadar yang signifikan selama 48 jam , dan Graczykowski dan rekan (l 997) memberikan dosis MTX profilaksis 1 mg /m2
massa homogen sonografi daripada halo tuba atau struktur kehamilan BSA pasca operasi. Hal ini mengurangi kejadian kehamilan ektopik persisten
lainnya.Misalnya , nilai awal < 175 mIU/mL memprediksi resolusi spontan pada dan memperpendek masa perlindungan . Tapi sekali lagi, ini diimbangi
88 hingga 96 persen percobaan (Elson, 2004; Kirk, 2011) .Nilai awal < 1000 dengan efek samping MTX .
mIU/mL memiliki tingkat keberhasilan berkisar antara 71 hingga 92 persen Praktik kami adalah memperhatikan kadar hormon daripada menggunakan
(jurkovic, 2017; Mavrelos, 2013; Silva, 2015). MTX pro• phylactic .
Jadwal pemantauan optimal untuk mengidentifikasi kehamilan ekto•pik
Mengenai fertilitas berikutnya, Shalev dkk. ( 1995) tidak menemukan persisten setelah terapi bedah belum ditentukan .
perbedaan dalam angka patensi tuba ipsilateral , kehamilan ektopik Protokol menggambarkan pemantauan kadar f3-hCG serum dari setiap 3
berulang , atau fertilitas I-tahun dengan keberhasilan atau kegagalan hari hingga setiap 2 minggu. Spandorfer dkk ( 1997) memperkirakan risiko
manajemen ekspektatif . Dalam studi lain, manajemen ekspektatif dan kehamilan ektopik persisten berdasarkan kadar f3-hCG serum yang dilakukan
salpingektomi memiliki tingkat ektopik berulang yang sama atau IUP spontan pada hari pertama pasca operasi setelah gostomi salpin• . Mereka mengamati
berikutnya (Helmy, 2007). bahwa jika kadar f3-hCG serum turun >50 persen dibandingkan dengan nilai
Waktu penyelesaian dengan manajemen ekspektatif kira-kira 3 minggu, prabedah, tidak ada kegagalan pengobatan dalam 9 hari pertama , dan
dan konsentrasi f3-hCG diikuti hingga tingkat yang tidak terdeteksi (Mavrelos, dengan demikian penentuan f3-hCG serum berulang 1 minggu setelah
2015). Pemantauan ketat diperlukan selama ini karena risiko ruptur tuba pembedahan adalah tepat.
tetap ada meskipun kadar f3-hCG serum rendah atau menurun ( Fu, 2007). Sebaliknya, jika kadar serum turun <50 persen, ada risiko kegagalan 3,5 kali
Selain itu, argumen dapat dibuat bahwa efek samping minimal dari MTX lipat lebih besar dalam minggu pertama , sehingga memerlukan evaluasi
mungkin membuatnya lebih • mampu untuk kerugian perawatan hamil . Ini pasca operasi lebih dini . Saat ini, terapi standar untuk kehamilan ektopik
termasuk pengawasan yang berpotensi berkepanjangan , kecemasan persisten pada wanita yang stabil secara klinis adalah MTX dosis tunggal
pasien , dan risiko pecahnya tuba . dengan BSA 50 mg/m2 .
Kehamilan Ektopik Persisten

KEHAMILAN LUKA SESAR
Eradikasi jaringan trofoblas yang tidak sempurna dan pertumbuhannya yang
terus menerus menyebabkan ruptur tuba pada 3 sampai 20 persen wanita Di antara wanita dengan persalinan sesar sebelumnya, implantasi dalam
setelah perawatan bedah atau medis konservatif pada kehamilan ektopik bekas luka hisserotomi sesar sebelumnya berkembang kira- kira 1 pada
(Graczykowski, 1999 ). Jarang, trofoblas yang diangkat melalui pembedahan tahun 2000 kehamilan (Scow, 2004). Mirip dengan pasien dengan kehamilan
juga dapat tertanam secara sekunder pada permukaan perut dan berdarah. ektopik di lokasi lain, wanita yang terkena mungkin mengalami perdarahan
Oleh karena itu, nyeri perut setelah pengobatan kehamilan ektopik segera vagina atau sakit perut , tetapi lebih dari 33 persen tidak menunjukkan gejala
dicurigai adanya proliferasi trofo• blast yang persisten . (Rotas, 2006 ).
Kehamilan bekas luka caesar (CSPs) biasanya didiagnosis pada
Setelah salpingostomi, kehamilan ektopik yang persisten dapat trimester pertama, dan sonografi cransvaginal sangat penting (Gbr. 7-9).
mempersulit kehamilan yang sangat dini ( Nathorst-Boos, 2004). Dan, Kriteria diagnostik meliputi: (1) uterus kosong
bekas luka caesar

kehamilan
GAMBAR 7-9 Kehamilan bekas luka caesar . A. Sonogram transvaginal uterus dengan kehamilan bekas luka caesar ( CSP ) pada bidang sagital .
Diagnosis disarankan oleh kriteria sonografi yang menunjukkan CSP . Pertama, kavum uteri hanya berisi gema heterogen yang menunjukkan
gumpalan . Endometrium diukur dengan jangka sorong di sini . Kanal serviks yang kosong diidentifikasi dengan garis hiperekoik endoservikal yang
terang ( panah putih) . Terakhir , massa intrauterin terlihat di bagian anterior isthmus uteri . _ _ B. Spesimen histerektomi yang mengandung bekas
luka sesar kehamilan . Fundus terletak di sebelah kanan . (Direproduksi dengan izin dari Dr. Sunil Balgobin.)
1721 72
721 72
Berbeda dengan kehamilan interstisial , istilah angularpreg• kavitas dan Terakhir, infus MTX arteri uterina dan kemudian embolisasi•
saluran endoserviks kosong , (2) plasenta atau kantung kehamilan yang histerektomi; (3) embolisasi arteri uterina (UAE) diikuti dengan D & C
tertanam di relung bekas luka histerotomi , (3) mantel miometrium tipis dengan atau tanpa histeroskopi; dan (4) reseksi histeroskopi (Birch Petersen,
antara kantung kehamilan dan kandung kemih, dan (4) a pola vaskular 2016; Wang, 2014). Dalam beberapa kasus, histerektomi diperlukan atau
yang menonjol pada bekas luka (Timor• Tritsch, 2012). Mimiknya termasuk dapat dipilih pada mereka yang tidak menginginkan kesuburan di masa
abor• tus yang keluar secara spontan atau implantasi serviks. Untuk depan (Hudeck, 2014; Sadeghi, 2010).
membantu membedakan ini, ketidakmampuan untuk memindahkan atau Manajemen medis adalah pilihan bagi mereka yang berharap untuk
mendorong kantung kehamilan dari posisinya menggunakan tekanan menghindari operasi. Namun, dibandingkan dengan pembedahan, angka
lembut yang diterapkan oleh probe endovagi • nal menunjukkan implantasi resolusi kehamilan lebih bervariasi. Dalam satu tinjauan sistematis, injeksi
(jurkovic, 2003; Moschos, 2008a). MTX lokal saja memberikan tingkat keberhasilan sekitar 60 persen , dan
injeksi MTX sistemik plus lokal meningkatkan angka tersebut hingga hampir
Untuk manajemen, wawasan tentang patogenesis CSP memberikan 80 persen (Maheaux-Lacroix, 2017). Baru -baru ini, kateter balon ganda
pilihan baru. Yaitu, bukti yang berkembang menunjukkan bahwa beberapa baru , di mana balon terletak tan• dem, telah digunakan dalam beberapa
kehamilan ini tidak akan berperilaku sebagai kehamilan ektopik yang khas , seri kasus (Monteagudo, 2018; Timor-Tritsch, 2016). Balon cephalad dengan
dan dengan demikian tingkat ruptur dan perdarahan lebih rendah. rapat mengisi rongga endometrium untuk mencegah pengusiran perangkat,
Sebaliknya, CSP dianggap oleh beberapa orang sebagai pendahulu dari sedangkan balon yang lebih rendah mengganggu CSP melalui tekanan
plasenta yang melekat secara tidak wajar (Rae, 2016; Timor-Tntsch, 2014 ). mekanis dan tamponade setiap potensi perdarahan.
Dengan demikian, persentase yang signifikan dari kehamilan yang
terpengaruh akan berlanjut menjadi neonatus usia yang layak , meskipun Kehamilan normal selanjutnya dapat mengikuti CSP, tetapi tingkat
kekambuhan
dengan komplikasi yang terkait dengan plasenta akreta (Cali, 2018; Timer -Tritsch, 2015). tinggi. Dalam satu seri terbaru dari sepuluh kehamilan
Ini termasuk persalinan prematur, perdarahan, dan histerektomi. berikutnya pada wanita dengan CSP sebelumnya, empat adalah CSP
Dengan perawatan CSP yang diharapkan, satu tinjauan sistematis berulang (Grechukhina, 2018).
terhadap 69 pasien menemukan bahwa ruptur uteri atau dehiscence menjadi
komplikasi pada 10 persen dari semua kasus (Cali, 2018). Selama trimester KEHAMILAN INTERSTISIAL
pertama atau kedua, histerektomi dilakukan pada 15 persen.
Untuk 40 pasien yang berlanjut ke trimester ketiga, 17 memiliki plasenta Kehamilan ektopik ini berimplantasi di dalam segmen tuba proksimal yang
perkreta, 23 pasien menjalani histerektomi, dan dua pasien mengalami terletak di dalam otot dinding rahim. Pembengkakan lat• eral terhadap
ruptur uteri atau dehisensi. Untuk semua trimester• ter , 60 persen kasus insersi ligamen bundar merupakan temuan anatomi yang khas (Gbr. 7-10).
akhirnya menjalani histerektomi. Secara tidak tepat , ini terkadang disebut kehamilan kornual, tetapi istilah ini
Lebih meyakinkan lagi, pada awal kehamilan tanpa aktivitas jantung , 70 dengan tepat menggambarkan konsepsi yang berkembang di tanduk uteri
persen mengalami keguguran tanpa komplikasi , sedangkan 30 persen dengan anomali miillerian (Moawad, 2010). Kehamilan kornu dijelaskan
memerlukan intervensi bedah atau medis . Tidak ada yang membutuhkan dalam Bab 19 (hal. 422). Di masa lalu, konsepsi interstitial secara klasik
histerektomi. Dengan demikian, wanita yang menerima perawatan hamil pecah lebih lambat daripada kehamilan yang ditemukan di bagian tuba
idealnya mendapat konseling yang baik tentang potensi komplikasi kebidanan ini.lainnya . Hal ini dikaitkan dengan distensibiliry yang lebih besar dari
Pasien mungkin lebih memilih untuk menghindari risiko ini dan mencari miometrium yang menutupi segmen interstisial tuba falopi .
penghentian kehamilan . Dari satu tinjauan literatur, intervensi yang paling
berhasil meliputi: (1) reseksi isthmic laparoskopi uteri; (2) reseksi transvaginal Faktor risiko serupa dengan lokasi ektopik lainnya , meskipun salpingektomi
dari isthmus melalui colpotomy anterior , dibuat serupa dengan entri anterior ipsilateral sebelumnya merupakan faktor risiko spesifik untuk (Lau, 1999).
selama operasi vagina pengantara kehamilan
GAMBAR 7-10 Kehamilan interstisial . A. Sonogram transvaginal , pandangan parasagital menunjukkan kavum uteri yang kosong ( panah
putih ) dan massa di lateral fundus uteri us ( panah merah ). (Direproduksi dengan izin dari Dr. Elysia Moschos.) 8. Kehamilan interstisial
sebelum reseksi . (Direproduksi dengan izin dari Dr. Mario Castellanos.)
1731 73
731 73
Berbeda dengan kehamilan interstisial , istilah kehamilan angularp• Terakhir, infus MTX arteri uterina dan kemudian embolisasi•
menggambarkan implantasi intrauterin di salah satu sudut lateral uterus "kemoembolisasi"—dikombinasikan dengan metotreksat sistemik telah
dan medial ke sambungan uterotubal dan ligamen bundar . Pembedaan menjanjikan (Krissi, 2014 ).
ini penting karena kehamilan sudut kadang - kadang dapat berlangsung Setelah penatalaksanaan bedah medis atau konservatif , risiko
lama tetapi memiliki risiko lebih besar untuk plasentasi abnormal atau ruptur uteri dengan kehamilan berikutnya tidak jelas . _ _ Beberapa seri
ruptur uteri di akhir kehamilan (Arleo, 2014 ; Jansen, 1981). kasus kecil menggambarkan tidak ada ruptur uteri pada wanita yang
melahirkan pervaginam (Hoyos, 2019; Ng, 2009; Tulandi , 2004). Dalam
Secara diagnostik, gejala kehamilan interstisial mirip dengan pengalaman kami dan orang lain , tingkat ruptur lebih tinggi (Liao, 2017;
kehamilan di tempat tuba lain . Secara sonografi, kriteria meliputi Kim, 2017; Svenningsen, 2019). Dengan demikian, pengamatan yang
kantung kehamilan yang terletak di luar rongga endometrium dan > 1 cermat terhadap wanita - wanita ini selama kehamilan, bersama dengan
cm dari endometrium . Kantung tersebut intra • miometrium tetapi hanya pertimbangan persalinan sesar elektif , adalah wajar.
ditutupi oleh mantel berotot <5 mm .
Terakhir, garis echogenik , yang dikenal sebagai tanda garis interstitial , KEHAMILAN SERVIKS
dapat terlihat memanjang antara kantung kehamilan dan rongga
endometrium dan kemungkinan besar mewakili bagian interstitial tuba Lokasi kehamilan ektopik ini jarang terjadi, dan faktor risikonya adalah
falopi ( Ackerman, 1993; Timer-Tritsch, 1992). Peningkatan pencitraan ART dan D &C sebelumnya (Ginsburg, 1994; Hung, I 996). Untuk
dari sonografi 3 dimensi dapat membantu membedakan gestasi angular konfirmasi kehamilan serviks , kelenjar serviks harus ditemukan di
dan interstisial (Tanaka, 2014). seberang tempat perlekatan plasenta . Juga, setidaknya sebagian dari
Untuk kehamilan interstisial , penanganan bedah meliputi reseksi plasenta terletak di bawah pintu masuk pembuluh • rahim atau di bawah
kornu atau evakuasi dengan laparotomi atau laparoskopi (Bab 43, hal. refleksi peritoneal pada permukaan rahim anterior dan posterior ( Rubin ,
947). Daripada manajemen konservatif dengan MTX, pembedahan 1911). Kriteria sonografi ditunjukkan pada Gambar 7-11 .
sering lebih disukai karena kedekatan kehamilan ini dengan arteri
uterina dan ovarium . Untuk sebagian besar wanita dengan hemodinamik stabil dengan
Perdarahan dengan ruptur bisa parah dan berhubungan dengan angka kehamilan serviks trimester pertama , penatalaksanaan non -bedah
kematian setinggi 2,5 persen (Tulandi, 2004 ). Juga, meskipun risiko dengan MTX sistemik dosis tunggal atau multidosis dapat diberikan
kekambuhan pada kehamilan berikutnya jarang terjadi, kornuektomi (lihat Tabel 7-3) (Murji, 2015). Atau, 50 mg MTX dapat disuntikkan
memiliki tingkat terkait terendah ( Egger , 2017 ) . langsung ke dalam kantung kehamilan Geng, 2007; Yamaguchi, 2017).
Jika terpilih, MTX dapat dikelola dalam beberapa rute. Jermy dan Yang lain menggambarkan kemoembolisasi MTX , seperti yang baru
rekan (2004) melaporkan keberhasilan 94 persen dengan MTX IM saja dijelaskan untuk kehamilan interstisial (Xiaolin, 2010).
sistemik menggunakan dosis 50 mg/m2 BSA ( lihat Tabel 7-3). Risiko kegagalan pengobatan MTX sistemik yang lebih tinggi terlihat
Lainnya menggunakan rejimen MTX multidosis tradisional (Hiersch, pada mereka dengan usia kehamilan >9 minggu, kadar f3-hCG >
2014 ). Injeksi MTX langsung ke kantung kehamilan juga menawarkan 10.000 IU/L, dan aktivitas jantung janin (Hung, 1996). Untuk alasan ini,
kesuksesan yang sebanding (Framarino-dei-Malaresta, 2014). banyak yang menginduksi kematian janin dengan injeksi kalium klorida (KCL )
GAMBAR 7-11 Kehamilan serviks . A. Sonografi transvaginal , pandangan sagital dari rahim yang mengandung kehamilan serviks . Kaliper
menandai panjang dan kedalaman uterus serta ketebalan endometrium . Temuan sonografi dengan kehamilan serviks dapat meliputi: (1) bentuk
uterus jam pasir dan saluran serviks yang menggelembung ; ( 2 ) jaringan gestasional setinggi serviks ; _ (3) tidak adanya jaringan kehamilan
intrauterin (kaliper dalam); dan ( 4 ) sebagian dari saluran endoserviks terlihat diselingi antara kehamilan dan saluran endometrium . Absen · sliding
siqn " membantu membedakan kehamilan serviks dari bagian transcervical keguguran . Dengan manuver , tekanan lembut diterapkan pada serviks
oleh probe vagina , dan kantung kehamilan abortus akan bergerak atau meluncur melawan saluran endoserviks _ _ _ _ _ _ _ . Hal ini tidak akan
terlihat pada kehamilan serviks yang ditanamkan . B. Pada sonogram serviks yang sama ini , sebagian saluran endoserviks ( kepala panah putih)
terlihat di kedua sisi kantung kehamilan . ( Direproduksi dengan izin dari Dr. Angela R .Seasley. )
Ginekologi Umum Kehamilan Ektopik
1741 1741 74
741 74
Berbeda dengan kehamilan interstisial , istilah angularpreg• menjadi janin atau Terakhir, infus MTX arteri uterina dan kemudian embolisasi•
kantung kehamilan Geng , 2007; Verma, 2009).
SITUS KEHAMILAN EKTOPIK LAINNYA
Salah satu pilihannya adalah 1 mL of2 mEq/mL KCL. UEA mungkin bermanfaat
untuk mengobati komplikasi perdarahan . Kehamilan perut terbentuk dari implantasi di rongga perito • nene . Ini mungkin
Meskipun manajemen konservatif layak untuk banyak wanita dengan hasil dari implantasi primer atau dapat berkembang setelah aborsi tuba dan
kehamilan serviks , intervensi bedah juga dapat dipilih . Prosedur termasuk implantasi peritoneum berikutnya . Situs lain yang kurang diharapkan telah
evakuasi suction atau histerektomi. Selain itu, pada mereka dengan usia kehamilan dijelaskan dalam laporan kasus dan termasuk antara lain ornentum , hati , dan
lanjut atau dengan perdarahan yang tidak terkontrol dengan metode konservatif , retroperito • neum (Brouard, 2015; Liang, 2014; Watrowski , 2015).
histerec• tomy biasanya diperlukan . Sebelum salah satu prosedur , UEA dapat
dipertimbangkan untuk membatasi perdarahan intra dan pasca operasi (Hu, 2016;
Trambert, 2005). Hamil tuba yang tertanam ke arah mesosalpinx dapat pecah menjadi ruang
yang terbentuk di antara daun ligamen latum untuk menjadi kehamilan intraligamen
Jika suction suction dipilih , dilatasi tidak diperlukan dan memicu perdarahan atau ligamen latum . Rentean bekas luka sesar sebelumnya berfungsi sebagai
cepat , seperti halnya kuretase tajam . Selain dari UEA, perdarahan intraoperatif saluran lain ke ruang ini (Rudra, 2013).
juga dapat dikurangi dengan injeksi vasopresin serviks intra• atau dengan cerclage
yang ditempatkan di os serviks internal untuk menekan pembuluh makan Kehamilan rahim intramural terbentuk di tempat selain bekas luka sesar , dan
( Ishikawa , 2016; Trojano , 2009). Juga, cabang serviks dari arteri uterina dapat faktor risikonya adalah operasi rahim sebelumnya , ART, atau adenomiosis (Kirk,
secara efektif diikat dengan penempatan jahitan serviks hemostatik vagina pada 2013; Memtsa, 2013). Secara klinis, kehamilan ini dapat menyerupai jaringan
aspek lateral serviks pada jam 3 dan 9 ( Bianchi, 2011 ). Setelah penyedotan, jika trofoblas gestasional yang invasif .
terjadi perdarahan, kateter Foley 26F dengan balon 30 mL atau kateter balon Jarang, kehamilan ektopik telah dilaporkan pada wanita dengan histerektomi
ganda yang dijelaskan sebelumnya dapat dipompa sebelumnya (Fylstra, 2010). Agaknya, fistula manset vagina , prolaps tuba falopi ,
atau tunggul serviks memungkinkan sperma mengakses sel telur yang berovulasi .
Untuk semua lokasi unik ini , eksisi bedah umumnya diperlukan.
untuk mempengaruhi hemostasis dan untuk memantau drainase darah (hlm. 172)
(Filstra, 2014). Balon tetap mengembang selama 24 jam dan secara bertahap
dikempiskan . Selain itu, UEA dapat dipertimbangkan .
REFERENSI
AckermanTE, LeviCS, DashefskySM, et al: Interstitialline:sonographicfind• ing in
KEHAMILAN OVARIUM interstitial(cornual)ectopic pregnancy. Radiologi 189(1):83, 1993 Agostini A, Blanc K,
Ronda I, dkk: Nilai prognostik perubahan human chorionic gonadotropin setelah injeksi
Implantasi ektopik telur yang telah dibuahi di ovarium jarang terjadi dan didiagnosis methotrexate untuk kehamilan ektopik .
FertilSteril 88(2):504, 2007
jika empat kriteria klinis terpenuhi . Ini termasuk: ( 1 ) tabung ipsilateral utuh dan
al-AwwadMM, al Daham N, EseetJS: Spontan tidak pecahbilateralekto• pic kehamilan:
berbeda dari ovarium ; (2) kehamilan ektopik menempati ovarium ; ( 3 ) kehamilan operasi tuba konservatif. Obsrer GynecolSurv 54:543, 1999 American College of
ektopik dihubungkan oleh ligamen ovarium ke rahim ; dan (4) jaringan ovarium Obstetricians and Gynecologists: Kehamilan ektopik tuba • nancy. Buletin Praktek No.
193, Maret 2018 American Society for Reproductive Medicine: Perawatan medis
dapat ditunjukkan secara histologis pada jaringan plasenta (Spiegelberg, 1878).
kehamilan ektopik : opini komite . Fertil Steril 100(3):638, 2013 ArleoEK, DefippisEM :
Dari faktor risiko , penggunaan IVF dan IUD menonjol (Zhu, 2014 ). Cornual, interstitial, and angularpregnancies: clari • fyingthe terms and a review of the
literature.Clin Imaging 38(6):763, 2014 BarakS, Oettinger M, PerriA, et al : Pemeriksaan
potong beku kuret endometrium dalam diagnosis kehamilan ektopik . Acta Obster
Gynecol Scand 84:43, 2005
Dalam satu review dari 100 kasus, hampir sepertiga wanita datang dengan
ketidakstabilan hemodinamik karena ruptur ( Ko , 2012) . Pada kasus yang tidak
Barnhart K, Hummel AC, Sammel MD, dkk : Penggunaan rejimen merhorrexate "2 dosis"
ruptur , gambaran sonografi klasik adalah kista dengan cincin luar ekogenik yang untuk mengobati kehamilan ektopik . Fertil Steril 87(2):250, 2007 Barnhart K, Mennuti
lebar pada atau di dalam ovarium. Ini mungkin meniru kista korpus luteum MT, Benjamin I, dkk : Diagnosis cepat dari kehamilan ektopik • nancy dalam pengaturan
departemen darurat . Obster Gynecol 84:1010, 1994 Barnhart K, Sammel MD, Chung
( Comstock, 2005).
K, dkk: Penurunan serum human chori• onic gonadotropin dan aborsi spontan lengkap :
mendefinisikan kurva normal . Obsret Ginekol 104 :975, 2004
Kehamilan ini dikelola melalui pembedahan. Dengan kehamilan ektopik yang
BarnhartK, van Mello NM, BourneT, dkk : Kehamilan di tempat yang tidak diketahui:
lebih kecil , irisan ovarium dapat dipertimbangkan (Raziel, 2004). Untuk lesi yang
pernyataan konsensus nomenklatur , definisi, dan hasil . FertllSteril 95(3):857, 2011
lebih besar atau pecah secara signifikan , oophorec• tomy sering diperlukan . Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, dkk : Manajemen medis kehamilan ektopik : meta-
analisismembandingkan " dosis tunggal " dan "mulridose" regi• mens. Obster Gynecol
101:778, 2003a
Barnhart KT, Gracia CR, Reindl B, dkk : Kegunaan biopsi endometrium Pipelle dalam
KEHAMILAN HETEROTOPIC diagnosis wanita yang berisiko mengalami kehamilan ektopik . Am J Obsrer Gynecol
188:906, 2003b
Kehamilan uterus bersamaan dengan kehamilan ekstrauterin disebut kehamilan Barnhart KT, Katz I, Hummel A, dkk : Dugaan diagnosis kehamilan ektopik •
nancy. Obsret Ginekol 100:505, 2002
beterotopik . _ _ _ Insiden alami dari kehamilan heterotopik ini mendekati 1 per Barnhart KT, Rinaudo P, Hummel A, et al: Presentasi akut dan kronis kehamilan ektopik
30.000 kehamilan (Reece, 1983 ). ART adalah salah satu faktor risiko , dan tingkat mungkin merupakan dua entitas klinis . Fertil Steril 80: 1345, 2003c Barnhart KT,
Sammel MD, Appleby D, et al: Apakah model prediksi untuk kehamilan di lokasi yang
kehamilan erotopiknya mendekati 9 per 10.000 pada wanita yang diobati dengan
tidak diketahui yang dikembangkan di Inggris memvalidasi populasi AS ? Hum Reprod
ART (Perkins, 2015). MTX dikontraindikasikan karena efek merugikan pada 25(10):2434, 2010
kehamilan normal ( hal . 169). Dengan demikian, sebagian besar kehamilan tuba Berlin NI, RallD, Mead JA, et al: Antagonis folat: efek pada sel dan pasien : konferensi
staf klinis gabungan di Institut Kesehatan Narional .
dieksisi melalui pembedahan.
Ann Med 59:931, 1963
Magang
Hillis
Bianchi P,SD, Owens
Salvatori LM,
MM, MarchbanksPA,
Torda dkk : serviks.
F, ct al: Kehamilan Infeksi klamidia berulang
Fcrtil Stcril Dcmirdag E,BoldesR.
Lavic 0, Guler I, Abay S, etM,
Neuman al:dkk:
Dampak dari manajemen
Ultrasonografi hamil ,
"endometrialthree-layer"
95(6):2123, 2011 metotreksat sistemik dan operasi pada hasil kehamilan selanjutnya pada
Birch Petersen K, Hoffmann E, Rifbjcrg Larsen C, ct al: Kehamilan bekas luka caesar • kehamilan ektopik tuba . IrJ Med Sci 186(2):387, 2017 Desai D, Lu J, Wyness
nancy : tinjauan sistematis studi pengobatan . Fcrtil Steril l 05 :958, 2016 Birkhahn SP, ct al: Human chorionic gonadotropin discrirni• zona alami pada kehamilan
RH, Gaeta TJ, Van Deuscn SK, et al: Kemampuan tanda vital tradisional dan indeks ektopik : docs assayharmonization matter' Fcrtil Steril 101 (6):1671, 2014 Dias
syok untuk mengidentifikasi kehamilan ektopik yang pecah . Am J Obster Gynccol Pereira G, Hajenius PJ, Mol BW, ct al. Hasil fertilitas setelah rnetotreksat
189: 1293, 2003 Bolaji II, Oktaba M, Mohee K, ct al: Pengembaraan melalui salpingitis sistemik dan laparoskopi salpingostomi untuk kehamilan tuba . Lancet
isthmica nodosa. Eur J Obsret Gynecol Reprod Biol 184:73, 2015 Bouyer J, Coste J, 353(9154):724, 1999 Du T, Chen H, Fu R. ct al: Perbandingan risiko kehamilan
Fernandez H, ct al: Situs kehamilan ektopik : studi berbasis populasi lO tahun dari ektopik di antara transfer embrio vitrifikasi pada hari ke-3, hari ke -5, dan hari
1800 kasus. Hum Reprod 17:3224, 2002 Bouyer J, Coste J, Shojaei T, ct al: Faktor risiko ke- 6 . Fcrtil Stcril l 08(1): l 08, 2017 Dudley PS, Heard MJ, Sangi-HaghpeykarH, et
kehamilan ektopik : analisis komprehensif berdasarkan studi kasus -kontrol besar al: Mencirikan kehamilan ektopik• nansi yang ruptur meskipun diobati dengan
berbasis populasi di Prancis . Am J Epidcmiol 157:185, 2003 merhotrexate. Subur Stcril 82 (5): 1374,2004
Branney SW, Wolfe RE, Moore EE, ct al: Sensitivitas kuantitatif suara ultra• dalam
mendeteksi Auid intrakritoneal bebas. J Trauma 40(6): l 052, 1995 Brouard KJ, Egger E: Kehamilan interstitial berulang: tinjauan literatur. Gcburtshilfc Frauenheilkd
Howard BR, Dyer RA: Dugaan kehamilan hepatik saat aterm dan berhasil melahirkan 77 (4):335, 2017 Elson J, Penjahit A, Banerjee S, et al: Manajemen ekspektasi
neonatus hidup dengan perlekatan plasenta pada lobus kanan hati . Obster Gynccol kehamilan ektopik tuba : prediksi hasil yang sukses menggunakan analisis pohon
126(1):207, 2015 Brown DL, Doubilct PM: Sonografi transvaginal untuk mendiagnosis keputusan .
kehamilan ektopik : kriteria positif dan karakteristik kinerja . J USG Med 13:259, 1994 Ultrasound Obster Gynccol23:552, 2004
Erol 0, Suren D, Unal B, ct al: Signifikansi infiltrasi trofoblas ke dinding tuba pada
kehamilan ampullary. Int J Surg Pathol 23(4):271, 2015 Fang C, Huang R, Wei
Brown DL, Felker RE, Stovall TG, dkk : Sonografi cndovaginal serial kehamilan ekto• LN, ct al: Pemindahan blastokista hari ke- 5 yang dicairkan beku dikaitkan dengan
pik yang diobati dengan metotreksat. Obstet Gynecol 77:406, 1991 Burry KA, risiko kehamilan ektopik yang lebih rendah daripada pemindahan hari ke-3 dan
Thurmond AS, Suby-Long TD, ct al: Temuan ultrasonografi transvaginal pada kehamilan pemindahan baru . Fertil Steril I03(3):655, 2015
ektopik yang diverifikasi melalui pembedahan . Am J Obster Gynccol 168: 1796, 1993 Fernandez H, Capmas P, LucotJP, dkk : Kesuburan setelah kehamilan ektopik : uji
coba acak DEMETER . Human Reprod 28(5):1247, 2013 Framarino-dci-
Buster JE, Pisarska MD. Manajemen medis kehamilan ektopik . Klinik MalatcstaM, Piccioni MG, Derme M , ct al: Injeksi metotreksat yang dipandu
Obstct Gynecol 42:23, 1999 ultrasound transabdominal dalam pengobatan kehamilan interstitial ektopik . J
Call G, Timer-Tritsch IE, Palacios-Jaraqucmada J, ct al: Hasil kehamilan bekas luka Clin USG 42(9):522, 2014
caesar dikelola dengan harapan: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Fu J, Henne MB, Blumstein S, ct al: Pecahnya kehamilan ektopik dengan kadar
Ultrasound Obster Gynccol 51 (2): 169, 2018 beta-human chorionic gonadotropin yang terdeteksi minimal • : laporan 2 kasus .
Cameron KE, Scnapati S , Sammcl MD, ct al: Mengikuti penurunan nilai gonadotropin J Reprod Med 52(6):541, 2007 Pylstra DL: Kehamilan serviks : 13 kasus diobati
korionik manusia pada kehamilan dengan lokasi yang tidak diketahui : kapan aman dengan kuret hisap dan tamponade balon . Am J Obster Gynecol 210(6):581.el,
untuk berhenti? Steril Subur 105(4):953, 2016 2014 Pylstra DL: Kehamilan ektopik setelah histerektomi : ulasan dan wawasan
Chung K, Chandavarkar U, Opper N, ct al: Mengevaluasi kembali peran pelebaran dan tentang
kuretase dalam diagnosis kehamilan dengan lokasi yang tidak diketahui . Fertil Steril etiologi dan pencegahan. Fcrtil Steril 94 (2):431, 2010
96(3):659, 2011 Chung K, Sammel MD, Coutifaris C, ct al: Mendefinisikan peningkatan Ginsburg ES, Frates MC, Rein MS, dkk : Diagnosis dini dan pengobatan kehamilan
scrum HCG pada kehamilan yang layak dicapai melalui penggunaan IVF. Hum Reprod serviks dalam program fertilisasi in vitro . Subur Stcril 61 ( 5):966, 1994
21 (3):823, 2006
Glezcrman M, Press F, Carpman M: Kuldosentesis adalah alat diagnostik usang
Cohen A, Almog B, Cohen Y, ct al . Peran peningkatan HCG dalam 48 jam sebelum pada dugaan kehamilan ektopik . Arch Gynecol Obstet 252(1):5, 1992
pengobatan merhorrexare sebagai prediktor keberhasilan pengobatan . Eur J Obstct GraczykowskiJW, Mishcll DR Jr.: Profilaksis metotreksat untuk kehamilan ektopik
Gynccol Reprod Biol 211: I 03, 2017 persisten setelah perawatan konservatif dengan salpingostomi. Obstet Gynccol
Cohen A, Almog B, Sate! A, ct al: Laparoskopi versus laparotomi dalam pengelolaan 89(1): 118, 1997
GraczykowskiJW, Seifer DB: Diagnosis kehamilan ektopik akut dan persisten •
kehamilan ektopik dengan hemopcritoneum masif . Int J Gynaccol Obsrer 123(2):139,
nancy. Klinik Obsret Gynecol42 (1):9, 1999
2013 Cohen A, Zakar L, Gil Y, dkk : tingkat keberhasilan Mcthotrexate dalam
Grechukhina 0, Dcshmukh U, Fan L, ct al: Kehamilan bekas luka caesar , kejadian ,
memajukan kehamilan ekto• pic : penilaian ulang. Am J Obst ct Gynccol 211 (2): 128,
dan kekambuhan: pengalaman lima tahun di pusat rujukan perawatan tersier
2014 Cole T, Corlett RC Jr: Kehamilan ektopik kronis . Obsret Gynccol 59(1):63,
tunggal . Obstet Gynccol 132(5):1285, 2018
1982 Greene DN, Grcnachc DG, Komite Pendidikan Akademi Dokter Laboratorium Klinis
dan Ilmuwan: Konsultasi patologi tentang pengujian human cho• rionic
Col-Madendag I, Madcndag Y, Kanat-Pektas M, ct al: Dapatkah pola sonografi endo•
gonadotropin untuk penilaian kehamilan . Am J Clin Parbol 144(6):830,2015
mctrial menjadi indikator awal untuk kehamilan ektopik tuba dan ruptur tuba terkait '
Guha S, Ayim F, LudlowJ, ct al: Triase kehamilan di lokasi yang tidak diketahui :
Arch Gynecol Obsret 281(2):189, 2010
kinerja protokol berdasarkan scrumprogesteron tunggal atau kadar hCG serum
Comstock C, Huston K, Lee W. Penampilan ultrasonografi ovarium
berulang . Reproduksi Manusia 29(5):938, 2014
kehamilan ektopik . Obsrer Gynecol l 05:42, 2005
Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, ct al: Evaluasi ulang tingkat diskriminatif dan ambang
Curci S, Sarikaya B, Curci K, dkk . Peran sonografi dalam diagnosis
batas untuk scrum 13-hCG pada awal kehamilan. Obstet Gynccol 121(1):65, 2013
kehamilan ektopik . J Clin Ultrasound 35(9):509, 2007
Hajcnius PJ, Engelsbel S, Mol BW, ct al: Randomized trial ofsystemic metho•
Conway R, Low C, Coughlan RJ, ct al: Risiko cedera hati di antara pengguna
trexate versus laparoscopicsalpingostomy in tubal pregnancy.Lancet 350: 774,
mcthotrex • makan : meta-analisis uji coba terkontrol secara acak . Scmin
1997
Arthritis Rheum 45(2):156, 2015 Coste J, Fernandez H, Joye N, et al: Peran
Hackmon R, Sakaguchi S, KorenG. Pengaruh pengobatan methotrexate pada
kelainan kromosom pada kehamilan ektopik . Fcnil Steril 74 : 1259, 2000
kehamilan ekto• pic pada kehamilan berikutnya. Can Fam Physician 57(1 ):37,
2011 Heinemann K, Recd S, Moehncr S, et al: Efektivitas kontrasepsi komparatif
Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, ct al: Tren kematian kehamilan ektopik
alat pelepas levonorgestrel dan intrauterin tembaga : Studi Pengawasan Aktif
• nancy di Amerika Serikat: 1980-2007. Obsret Gynccol 117(4): 837, 2011
Eropa untuk Perangkat Intrauterine . Kontrasepsi 91(4):280, 2015 Helmy S,
SawyerE, Ofili-Yebovi D, et al: Hasil fertilitas mengikuti penanganan • semut
Creanga AA, SyversonC, Seed K, ct al: Mortalitas terkait kehamilan di Amerika
pada kehamilan ektopik tuba . Ultrasound Obstet Gynecol 30(7):988, 2007 Hiersch
Serikat , 2011-2013. Obsret Gynccol 130(2):366, 2017 Dai Y, Zhang G, Zhu L,
L, Krissi H, Ashwal E, dkk . Efektivitas pengobatan medis dengan metotreksat
ct al: Pemantauan rutin 13-human chorionic gonadotropin untuk pengobatan dosis
untuk kehamilan interstisial . Aust NZJ Obsret Gynaecol 54(6):576, 2014 Hill MJ,
tunggal methotrexate pada kehamilan ektopik .
Cooper JC, LevyG, et al: Cadangan ovarium dan hasil reproduksi bantuan berikutnya
J Minim InvasiveGynecol24(7): 1195, 2017
setelah terapi methotrex untuk kehamilan ektopik atau kehamilan dengan lokasi
DashcfskySM, LyonsEA, Levi CS, ct al: Dugaan kehamilan ektopik: endo•
yang tidak diketahui . Fcrtil Steril 101 (2):413, 2014
vaginadan transvesikalUS. Radiologi 169: 181, 1988 de Bcnnetot M,
RabischongB, Aublet-Cuvelier B, ct al: Kesuburan akibat kehamilan ektopik tuba :
hasil studi berbasis populasi. Steril Subur 98(5): 1271, 2012
HillisP,
Bianchi SD, Owens LM,
Salvatori MM,MarchbanksPA,
Torda F, ct al: dkk : Infeksi serviks.
Kehamilan klamidia Fcrtil
berulang meningkatkan Dcmirdag
Stcril E,BoldesR.
Lavic 0, Guler I, Abay S, etM,
Neuman al:dkk:
Dampak
Pola dari manajemen
ultrasonografi hamil ,
"endometrial tiga lapis" :
risiko rawat inap untuk kehamilan ektopik dan penyakit radang panggul • temuan unik pada kehamilan ektopik . USG J Clin 24(4): 179. 1996
penyakit. AmJ Obsret Gynecol 176(1 pt 1):103, 1997 Hoffman BL: Kehamilan
ektopik . Dalam Cunningham FG, LeveneKJ, Bloom SL (eds): Williams Obstetrics, Levine D. Kehamilan ektopik . Radiologi 245(2):385, 2007 Li
edisi ke-25. New York, Pendidikan McGraw-Hill , 2018, p373 C, Zhao WH, MengCX, dkk : Penggunaan kontrasepsi dan risiko kehamilan
ektopik• nancy: studi kasus-kontrol multi-pusat . PLoSOne 9(12):cl 15031,
Hoover RN, Hyer M, PfeifferRM. et al: Hasil kesehatan yang merugikan pada 2014a Li C, Zhao WH, Zhu Q. et al: Faktor risiko untuk kehamilan ektopik : studi
wanita yang terpapar dietilstilbestrol dalam kandungan.N EnglJ Med 365 kasus-kontrol multi• pusat . BMC Kehamilan Melahirkan 15:187, 2015a Li J,
(14):1304, 2011 Hoyos LR, Vllchez G, Ailsworth JE, ct al: Hasil pada kehamilan Jiang K, Zhao F. Analisis hasil kesuburan setelah manajemen bedah kehamilan
berikutnya • cies setelah reseksi baji untuk kehamilan ektopik interstisial : studi ektopik tuba : studi kohort retrospektif . BMJ Open 5(9): e007339, 2015b Li Y,
kohort retrospektif . J Matern Fetal Neonatal Med 32(14):2354, 2019 Hu J, Tao Yang Y, He QZ, et al: Beku bagian dari kuret uterus dalam mengecualikan
X, Yin L, dkk : Pengobatan konservatif yang berhasil pada kehamilan serviks kemungkinan kehamilan ektopik -sebuah studi klinikopatologis dari 7 l 5 kasus.
dengan ernbolisasi arteri uterina diikuti kuretase: laporan 19 kasus . BJOG 123(3
dpl):97, 2016 Clin Exp Obster Gynecol41 (4):419, 20I 4b
Hudecek R. FelsingcrovaZ, Fclsingcr M, dkk : Pengobatan laparoskopi pada Liang C, Li X, Zhao B, ct al: Demonstrasi rute migrasi embrio pada kehamilan
kehamilan ektopik bekas luka sesar.J GynecolSurg 30(5):309, 2014 Hung TH, ektopik retroperironeal menggunakan computed tomography dengan kontras.J
Jeng CJ, Yang YC, dkk : Pengobatan kehamilan serviks dengan methotrexate.Int J Obstet GynaecolRes 40 (3):849, 2014
Gynaccol Obsret 53:243, 1996 LiaoCY, Tse J, Sung SY, ct al: Reseksi cornual wedge untuk kehamilan interstitial
Hyoun SC, Obiean SG, Scialli AR: Pembaruan Tcratogcn : methotrexate. Cacat dan hasil pasca operasi. Aust NZJ Obstet Gynaecol57(3):342, 2017
LahirResa Clin Mo ! Teratol 94(4): 187, 2012 Insogna IG, Farland LV, Missmer
SA, dkk : Aspirasi endomktrial rawat jalan: alternatif metotreksat untuk kehamilan Lipscomb GH: Terapi medis untuk kehamilan ektopik . Semin Reprod Med
dengan lokasi yang tidak diketahui . Am J Obster Gynecol 217(2):185.el, 2017 25(2):93. 2007 Lipscomb GH, Bran D, McCord ML, dkk : Analisis tiga ratus lima
Irani M, Robles A, Gunnala V, ct al: Salpingcctomy unilateral dan metho• trexate belas kehamilan ektopik yang diobati dengan metotreksat dosis tunggal . Am J
arc terkait dengan tingkat kekambuhan kehamilan ektopik yang serupa pada pasien Obster Gynccol 178 :1354, 1998 Lipscomb GH, Givens VM, Meyer NL, et al:
yang menjalani fertilisasi in vitro . J Minim Invasive Gynecol 24(5):777. 2017 Perbandingan protokol multidosis dan dosis tunggal metotreksat untuk
Ishikawa H, Unno Y, Omoto A, ct al: Injeksi lokal vasopresin encer diikuti dengan pengobatan kehamilan ektopik .
kuret isap untuk kehamilan ektopik serviks . Eur J Obster Gynccol Reprod Biol
207:173, 2016 Jansen RP, Elliott PM: Kehamilan intrauterin sudut . Obsrer Gynecol Am J Obstet Gynccol 192: 1844, 2005
58(2):167, 1981 JengCJ, Ko ML, Shen J: Perawatan dengan panduan ultrasound LipscombGH, McCord ML, StovallTG, et al: Prediktor keberhasilan pengobatan
transvaginal untuk kehamilan serviks . Obster Gynecol l 09(5):I 076, 2007 Jermy meto • trexate pada wanita dengan kehamilan ektopik tuba . N Engl J Med 341:
K, ThomasJ, Doo A, dkk: Manajemen konservatif kehamilan interstisial . BJOG 111: 1974, 1999 Londra L, Moreau C, Srrobino D, et al: Kehamilan ektopik setelah
1283, 2004 Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al: Diagnosis trimester pertama fer• tilisasi in vitro : perbedaan antara siklus segar dan beku-cair . Fertil Stcril I
dan penatalaksanaan kehamilan yang ditanamkan ke dalam bekas luka operasi 04(1):110, 2015 Lopez HB, Micheelsen U, BerendtsenH, et al: Kehamilan
caesar segmen bawah rahim . Ultrasound Obstet Gynecol 21 (3):220, 2003 ektopik dan perubahan-perubahan kndometrial terkait . Gynecol Obstet
Jurkovic D, Merntsa M, SawyerE, et al: manajemen hamil methorrexatevs sistemik Invest38 :I 04, 1994 Lund CO, Nilas L, Bangsgaard N, ct al: Kehamilan ektopik
dosis tunggal untuk pengobatan kehamilan ektopik tuba : uji coba acak terkontrol persisten setelah salpingotomi linier: komplikasi yang tidak dapat diprediksi
plasebo . Ultrasound Obstet Gynecol49(2): 171, 2017 Kadar N, DeChcrncyAH, pada pembedahan konservatif untuk kehamilan tuba . Acta Obstet GynccolScand
Romero R. Analisis kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) dari 81 (11 ): I 053, 2002 LundorffP,ThorburnJ, Hahlin M, dkk : Bedah laparoskopi
kemanjuran relatif penentuan pin chorionic gonadotro • tunggal dan serial dalam pada kehamilan ektopik • nancy. Percobaan acak versus laparotomi. Acta
diagnosis dini kehamilan ektopik . Mandul Subur 37:542, 1982 Obstet Gynecol Scand 70:343, 1991
Maheux-LacroixS, Li F, Bujold E, ct al: Kehamilan bekas luka caesar : tinjauan

sistematis pilihan pengobatan . J Minim InvasiveGynecol24(6):915, 2017
MalacovaE, Kemp A, Hart R. et al: Risiko jangka panjang kehamilan ektopik
bervariasi dengan metode sterilisasi tuba : studi seluruh populasi . Fcrtil Stcril
Kim MJ, Cha JH, Bae HS, dkk . Hasil terapi injeksi methotrexare pada kehamilan 101(3):728. 2014 Mavrelos D, Mcmtsa M, Helmy S, ct al: waktu resolusi r3-
interstitial yang tidak pecah . Obster GynecolSci 60(6):571, 2017 Kirk E, hCG selama manajemen hamil kehamilan ektopik tuba.BMC Kesehatan Wanita
Condous G, Van Calster 8, ct al: Validasi protokol yang paling umum digunakan 15:43, 201 S
untuk memprediksi keberhasilan metotreksat dosis tunggal dalam pengobatan
kehamilan ektopik.Hum Reprod 22(3 ):858, 2007 Mavrelos D, Nicks H, Jamil A, ct al. Kemanjuran dan keamanan protokol klinis
Kirk E, McDonald K, ReesJ, dkk : Kehamilan ektopik intramural : sebuah kasus dan untuk manajemen hamil wanita terpilih yang didiagnosis dengan kehamilan
tinjauan literatur. Eur J Obsrer Gynccol Reprod Biol 168(2):129, ektopik tuba . USG Obstet Gynecol42(1):102, 2013 MehtaTS, Levine D.
2013 BeckwithB: Pengobatan kehamilan ektopik: adalah tingkat human chorionic
Kirk E, Van Calster B, Condous G, dkk : Kehamilan ektopik: menggunakan rasio gonadotropin 2000 mlU/mL ambang batas yang wajar > Radiologi205:569, 1997
hCG untuk memilih wanita untuk manajemen hamil atau medis . Acta Obstet
Gynccol Scand 90(3):264, 2011 Ko JK, Cheung VY: Saatnya meninjau kembali Memtsa M, Jamil A, Sebire N, et al: Kelangkaan ditinjau kembali: diagnosis dan
tingkat kriminatori human chorionic gonadotropin dis• dalam pengelolaan kehamilan penatalaksanaan kehamilan ektopik intramural . Ultrasound Obsret Gynecol
dengan lokasi yang tidak diketahui . 42(3):359. 2013 Mergcnthal MC, Senapati S, Zee J, ct al: Penatalaksanaan
J Ultrasound Med 33(3):465, 2014 medis kehamilan ektopik dengan protokol rnethotrexatc dosis tunggal dan 2 dosis:
Ko PC, Lo LM, Hsieh TT, et al: Dua puluh satu tahun pengalaman dengan tren gonadotropin korionik manusia dan hasil pasien . Am J Obsret Gynecol
kehamilan ektopik ovarium • ian di satu institusi di Taiwan . Int J GynaecolObstet 215(5):590.el, 2016 Milad MP, Klein E, Kazer RR: Tingkat hCG serum pra
119(2):154, 2012 Krag Moeller LB, Moeller C, Thomsen SG, dkk : Keberhasilan operasi dan kegagalan intraop• reratif dari salpingostomi linear laparoskopi
dan angka kehamilan spontan setelah metotreksat sistemik versus bedah untuk kehamilan ektopik .
laparoskopik untuk kehamilan tuba : uji coba secara acak . Acta Obsrer
GynccolScand 88(12):1331, 2009 Obstet Ginekol 92:373, 1998
Moawad NS , Mahajan ST , Moniz MH , ct al : Diagnosis terkini dan pengobatan
KrauseHG, Goh JT: Hasil Kleihauer positif setelah kehamilan ektopik . kehamilan interstitial . _ _ _ _ _ _ dalam pengobatan kehamilan ektopik tuba :
Aust NZJ Obster Gynaecol36(3):324, 1996 tinjauan sistematis dan meta-analisis . Hum Rcprod Perbarui 14(4):309. 2008 Mol
Krissi H, Hiersch L, Stolovitch N, dkk : Hasil, komplikasi dan fertilitas di masa depan F, van Mello NM, Srrandell A, dkk : Salpingotomi versus salpingektomi pada
pada wanita yang diobati dengan embolisasi arteri uterina dan metotrek• adalah wanita dengan kehamilan tuba (penelitian ESEP ): uji coba terkontrol acak label
untuk kehamilan ektopik non-tuba . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 182:172, terbuka, rnulticenter . Lancet383(9927):1483, 2014
2014
KutluayL, Vicdan K, Turan C, dkk : Histopatologi tuba pada kehamilan ektopik •
cies. EurJ Obsret Gynccol Reprod Biol 57:91, 1994
Lau S,TulandiT: Konservatif medis dan manajemen bedah interstitial Monteagudo A, Call G, Rebarber A, ct al: Pengobatan invasif minimal pada bekas
kehamilan ektopik . Pertil Steril 72 :207, 1999 luka caesar dan kehamilan serviks menggunakan double pematangan serviks
77
kateter balon : memperluas seri klinis . J USG Med 38(3):785, Sagiv R, Debby A, Sadan 0, et al: Bedah laparoskopi untuk kehamilan ekstrauterin
2018 pada pasien yang tidak stabil secara hcmodinamik . J Am AssocGynecol Laparosc
Morse CB, Sammcl MD, Shaunik A, ct al. Performa kurva human chorionic 8:529, 2001
gonadotropin pada wanita yang berisiko mengalami kehamilan ektopik : SalliotC, van dcr Hcijde 0. Keamanan monoterapi rnetotreksat jangka panjang pada
pengecualian aturan . Fertil Steril 97( I): IO I, 2012 Moschos E, Srecnarasimhaiah pasien dengan artritis reumatoid : penelitian literatur sistematis . Ann Rheum Dis
S, Twickler OM: Diagnosis trimester pertama kehamilan ektopik bekas luka operasi 68: 1100, 2009
caesar . J Clin Ultrasound 36(8):504, 2008a Moschos E, Twickler OM: Ketebalan SaraiyaM, BergCJ, KendrickJS, ct al. Merokok sebagai faktor risiko kehamilan
endomctrial memprediksi kehamilan intrauterin pada pasien dengan kehamilan yang ektopik . Am J Obstet Gynecol 178:493, 1998 Saraj AJ, WilcoxJG, Najrnabadi S,
lokasinya tidak diketahui . Ultrasound Obster Gynccol 32(7):929, 2008b ct al: Resolusi penanda hormonal kehamilan ektopik : uji coba acak membandingkan
metotreksat intramuskular dosis tunggal dengan salpingostomi. Obsret Gynccol
Murji A, Garbedian K, ThomasJ, dkk . Manajemen konservatif kehamilan ektopik 92:989, 1998 SeeberBE, Sammcl MO, Guo W, ct al: Penerapan kurva human cho•
serviks . J Obsrer GynaccolCan 37(11):1016, 2015 Murphy AA, Nager CW, Wujck rionic gonadotropin yang didefinisikan ulang untuk diagnosis wanita yang berisiko
JJ, ct al: Operative laparoscopyversuslapa• rotomi untuk penatalaksanaan kehamilan mengalami kehamilan ektopik . Subur Stcril 86(2):454, 2006
ektopik : percobaan prospektif . Fcrtil Steril 57 :1 180, 1992 Nadim B, Infante F, Lu
C, ct al: Jenis USG morfologi yang dikenal sebagai tanda "gumpalan" dan "bagel" Sentcrman M, Jibodh R, Tulandi T: Studi histopatologi kehamilan ektopik tuba
harus diklasifikasi ulang dari kemungkinan menjadi kehamilan ektopik yang pasti . USG ampullary dan isthrnic . AmJ Obstet Gynccol 159:939, 1988 ScowKM, Huang LW,
Obstet Gynecol 51 :543, 2018 Natale A,Candiani M, Merlo 0, ct al: Tingkat Lin YH, ct al: Cesareanscar pregnancy: issuesin man•
gonadotropin korionik manusia sebagai prediktor infiltrasi trofoblastik ke dalam usia. Ultrasound Obsrer Gynecol 23:247, 2004
dinding tuba pada kehamilan ektopik • nancy: a blinded study. Fertil Steril 79:981, 2003 Shalcv E, Peleg 0, Tsabari A, ct al : Resolusi spontan tuba ektopik
Nathorst-Boos J, Rafik Hamad R. Faktor risiko untuk aktivitas rrofoblas persisten kehamilan: riwayat alami . Subur Stcril 63 : 15, 1995
setelah pembedahan untuk kehamilan ektopik . Acta Obstet Gynccol Scand Shaunik A, Kulp J, Appleby OH, ct al . Kegunaan pelebaran dan kuretase dalam
83(5):471 2004 Ng S, Harnontri S, Chua I, et al: Manajemen laparoskopi dari 53 kasus diagnosis kehamilan di lokasi yang tidak diketahui . AmJ Obsret Gynecol 204(2):
130.cl, 2011
Shaw JL, Dey SK, Critchley HO, dkk . Pengetahuan terkini tentang etiologi kehamilan
ektopik tuba manusia . Hum Rcprod Update 16(4):432, 2010 Shao SC, Yang YH,
kehamilan ektopik kornu . Steril Subur 92:448, 2009 Chien PS, ct al: Mcthorrexare-inducedpancytopcniain pasien dengan kehamilan
Nguyen Q, Kapitz M, Downes K, ct al: Arc human chorionic gonado• kadar tropin awal ektopik.Arch Med Sci 14(2):475, 2018 SilvaC, Sammel MO, Zhou L , ct al : Profil
setelah terapi metotreksat sebagai prediktor respons pada kehamilan ektopik ? Am human chorionic gonadotropin untuk wanita dengan kehamilan ektopik . _ _ _ _ _ _ _
J Obstet Gynccol 202(6):630.cl, 2010 Nurmohamed L, Moretti ME, Schechter T, ct _ _ _ _ _ _ _ Arch GynccolObstet 291(4):939, 2015 Skubisz M, Dutton P, Duncan
al: Hasil setelah methotrexate dosis tinggi pada kehamilan salah didiagnosis sebagai WC, ct al: Menggunakan penurunan serum hCG antara hari 0-4 untuk memprediksi
ektopik. Am J Obstet Gynccol 205(6):533.cl, 2011 keberhasilan pengobatan kehamilan ektopik setelah metotreksat dosis tunggal :
studi kohort retrospektif . BMC Kehamilan Melahirkan 13:30, 2013 SongT, Kim MK,
Nyberg DA, Hughes MP, Mack LA, dkk . Temuan ekstrauterin kehamilan ektopik AS Kim ML, dkk : Pemberian metotreksat dosis tunggal versus dua dosis untuk pengobatan
transvaginal : pentingnya Auid echogenik . Radiologi 178:823, 1991 kehamilan ektopik : uji coba terkontrol secara acak . Hum Rcprod 31(2):332, 2016
Ohannessian A, Loundou A, Courbiere B, ct al: Daya tanggap ovarium pada wanita

yang menerima perawatan kesuburan setelah metotreksat untuk kehamilan ektopik•
nancy: tinjauan sistematis dan meta-analisis.Hum Reprod 29(9):1949, 2014
Paul M, SchaffE, Nichols M. Peran penilaian klinis, uji human chorionic gonadotropin , Sowter MC, Farquhar CM, Petric KJ, ct al: Sebuah percobaan acak yang
dan ultrasonografi dalam praktik aborsi medis . Am J Obster Gynecol 183:534, membandingkan dosis tunggal sistemik mctotreksat dan operasi laparoskopi untuk
2000 Perkins KM, Boulet SL, Kissin OM, dkk : Risiko kehamilan ektopik terkait pengobatan kehamilan ektopik yang belum pecah . BJOG 108(2):192, 200 I
dengan teknologi reproduksi berbantuan di Amerika Serikat, 2001-2011. SoysalS, Amk llhan G, VuralM, ct al: Toksisitas methorrexate parah setelah
pengobatan untuk kehamilan ektopik : laporan kasus . Turk J Obster Gynccol
Obster Gynecol 125(1 ):70, 2015 13(4): 221,2016
Perkins RB, Morgan JR. Awosogba TP, ct al: Hasil ginekologi setelah prosedur Spandorfcr SD, Menzin AW, Barnhart KT, ct al. Kemanjuran evaluasi bagian beku dari
sterilisasi histroskopi dan laparoskopi . Obster Gynccol 128(4):843, 2016 Peterson kuret uterus dalam diagnosis kehamilan ektopik . Am J Obstet Gynecol 175(3 Pt
HB, Xia Z, HughesJM, ct al: Risiko kehamilan ektopik setelah sterilisasi tuba . 1):603, 1996
Tinjauan Kolaboratif AS tentang Kelompok Kerja Sterilisasi . Spandorfcr SD, Sawin SW, Benjamin I, ct al: Hari pasca operasi I scrum tingkat human
chorionic gonadotropin sebagai prediktor kehamilan ektopik persisten setelah
N Engl J Med 336( 11):762, 1997 manajemen bedah konservatif. Fcrtil Steril 68 :430, 1997 Spiegelberg 0: Zur
Polcna V, Huchon C, Varas Ramos C, ct al: Alat non-invasif untuk diagnosis • nosis Casuistic der Ovarialschwangcrschaft.Arch Gynackol 13:
keadaan darurat ginekologi yang berpotensi mengancam jiwa : tinjauan sistematis . 73, 1878
PLoS Satu 10(2):c0114189, 2015 Stevens JS, Criss AK. Patogenesis Neisseria gonorrhocac pada saluran reproduksi
Rae MW, Moschos E, Wells CE, ct al: Temuan sonografi dari plasenta yang melekat wanita : respons inang nkutrofilik , infeksi berkelanjutan , dan scquelac klinis . Curr
pada trimester pertama . J Ultrasound Med 35(2):263, 2016 Raziel A, Schachter M, Opin Hernatol 25(1):13, 2018 StovallTG, Ling FW: Metotreksat dosis tunggal: uji
Mordechai E, dkk : Kehamilan ovarium -pengalaman • 12 tahun dari 19 kasus di satu klinis yang diperluas . Am J Obstet Gynecol 168: 1759, 1993 StovallTG, Ling FW,
lembaga. Eur J Obster Gynccol Reprod Biol 114(1):92,2004 ReeceEA, Petric RH, Andersen RN, et al: Peningkatan sensitivitas dan spesifisitas pengukuran tunggal
Sirmans MF, ct al: Kombinasi intrauterin dan ekstrauterin• termasuk kehamilan: scrum progesteron dibandingkan serial kuantitatif beta• human chorionic gonadotropin
ulasan . Am J Obster Gynccol 146:323, 1983 Rheumatoid Arthritis Clinical Trial Archive dalam skrining untuk kehamilan ektopik . Hum Reprod 7:723, 1992 Stulberg DB,
Group: Pengaruh usia dan fungsi ginjal terhadap efikasi dan toksisitas rnetotreksat Cain LR, Dahlquist I, dkk: Tingkat kehamilan ektopik dan kelainan ras • paritas
pada artritis reumatoid . pada populasi Medicaid , 2004-2008. Fcrtil Steril 102 (6):1671,
J Rheumatol 22(2):218, 1995

Rodgerson JD, Hecgaard WG, Plummer 0, ct al. USG kuadran kanan atas bagian 2014
gawat darurat dikaitkan dengan pengurangan waktu untuk diagnosis dan Stulbcrg DB, Cain L, Dahlquist IH, ct al. Morbiditas dan mortalitas kehamilan ektopik
pengobatan kehamilan ektopik yang pecah . Acad Emcrg Med 8(4):331, pada wanita berpenghasilan rendah , 2004-2008. Hum Reprod 31:666,
2001 2016
Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Kehamilan ektopik bekas luka caesar : etiologi , Svenningsen R, StaffAC, LangebrekkeA, ct al: Hasil Kesuburan setelah reseksi kornu
diagnosis, dan penatalaksanaan. Obsret Gynccol 107(6):1373, 2006 untuk kehamilan interstitial . J Minim InvasiveGynecol 26(5):865, 2019
Rubin IC: kehamilan serviks. Surg GynccolObsret 13:625, 1911 Rudra
S, Gupta S, Taneja BK, ct al: Kehamilan ligamen luas jangka penuh melalui operasi Svirsky R. Rozovski U, Vaknin Z, dkk . Keamanan konsepsi terjadi segera setelah
caesar. Obstet GynccolSci 56 ( 6 ) : 404 , 2013 Rulin MC : Apakah salpingostomy pengobatan metotreksat pada kehamilan ektopik. Reprod Toxicol 27(1):85, 2009
pilihan perawatan bedah untuk kehamilan tuba yang tidak pecah ? _ _ _ _ _ _ . AmJ Tabatabaii BafghiA, Zaretczcrjani F, SckhavatL, ct al: Hasil kesuburan setelah
Pcrinatol 27(2): 111, 2010 pengobatan kehamilan ektopik yang belum pecah dengan dua protokol metotreksat
yang berbeda .
J
Int Subur 2012 Steril 6: 189,
78
kateter balon : memperluas seri klinis . J USG Med 38(3):785, Sagiv R, Debby A, Sadan 0, dkk : Bedah Laparoskopi untuk kehamilan ekstrauterin •
Tanaka Y, Mimura K, Kanagawa T, ct al. Sonografi tiga dimensi dalam diagnosis Ugur M, Turan C, Vicdan K, dkk : Kehamilan ektopik kronis : analisis klinis •
banding kehamilan interstitial, angular , dan intrauterin pada uterus septate . J saudara dari 62 kasus. Aust NZJ Obstet Gynaccol 36(2): 186, 1996
Ultrasound Med 33(11):2031, 2014 Tao G, Patel C, Hoover KW: Perkiraan terbaru Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, et al: Merasionalisasi pengelolaan kehamilan
kehamilan ektopik di antara wanita yang diasuransikan secara komersial dan Medicaid dengan lokasi yang tidak diketahui : validasi sementara dan eksternal dari model
di Amerika Serikat, 2002- 2013. South Med J 110(1):18 , 2017 Thurman AR, prediksi risiko pada kehamilan tahun 1962 . Hum Reprod 28(3):609, 2013 Van Calster
Cornelius M, Kone JE, dkk : Protokol pemantauan alternatif untuk terapi metotreksat B, Bobdiwala S, Guha S, ct al: Mengelola kehamilan dengan lokasi yang tidak diketahui
dosis tunggal pada kehamilan ektopik . Am J Obstet Gynccol 202(2):139.cl, 2010 berdasarkan kadar progesteron serum awal dan serial hCG serum : pengembangan
dan validasi triase dua langkah protokol. USG Obster Gynecol 48(5):642, 2016
Vcrhaegcn J, Gallos ID, van Mello NM, ct al: Akurasi tes progesteron tunggal untuk
Timer-Tritsch IE, Khatib N, Monteagudo A, ct al: Kehamilan bekas luka caesar : memprediksi hasil awal kehamilan . pada wanita dengan nyeri atau perdarahan: meta-
pengalaman 60 kasus. J Ultrasound Med 34(4):601, 2015 analisis studi kohort . BMJ 345:e6077, 2012
Timer-Tritsch IE, Monteagudo A, Bennett TA, ct al: Perawatan invasif minimal baru
untuk kehamilan bekas luka caesar dan kehamilan serviks . Am J Obster Gynecol Vcrma U, Goharkhay N. Manajemen konservatif kehamilan ektopik serviks . Fertil Stcril
215(3):351.el, 2016 Timer-Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G, et al: Kehamilan parut 91 (3):671, 2009 Verrnesh M, GraczykowskiJW, Sauer MV: Reevaluasi peran
caesar adalah prekursor plasenta yang melekat secara tidak wajar . USG Obseet culdocen • tesis dalam penatalaksanaan kehamilan ektopik . Am J Obstet Gynccol
Gynccol 44(3): 346.2014 162:411, 1990
Timer-Tritsch IE, Monteagudo A, Matera C, ct al. Evolusi sonografi dari kehamilan kornu Vcrmesh M, Silva PD, Rosen GF, ct al: Manajemen kehamilan ektopik yang tidak pecah
yang diobati tanpa operasi. Obstet Gynccol 79(6): I 044, 1992 dengan salpingostorny linier : uji klinis acak prospektif laparoskopi versus laparotorny .
Obsret Ginekol 73 :400, 1989
Timer-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, ct al: Diagnosis, pengobatan, dan tindak Wang OB, Chen YH, Zhang ZF, dkk : Evaluasi reseksi transvaginal pada kehamilan
lanjut kehamilan bekas luka caesar . Am J Obsret Gynccol 207(1): 44.el, 2012 ektopik bekas luka sesar segmen rendah . Fcrtil Steril IO I ( 2):602, 2014 Watrowski
R, Lange A, Meckel J: Kehamilan omctal primer dengan implantasi sekunder ke cul-de-
Toth M, Patton OL, Campbell LA, dkk : Deteksi bahan antigenik klamidia pada ovarium, sac posterior : perawatan laparoskopi menggunakan matrik herno• statis . J Minim
prostat , kehamilan ektopik , dan sampel air mani dari subjek budaya -negatif . Am J Invasive Gynccol 22(3):50 I, 2015 Waylen AL, Metwally M, Jones GL, et al: Efek
Reprod lmmunol 43:218, 2000 merokok terhadap hasil klinis reproduksi bantuan : meta - analisis . Human Reprod
Trambert JJ, Einstein MH, Banks E, ct al. Embolisasi arteri uterina dalam pengelolaan Update 15(1):31, 2009 Xiaolin Z, Ling L, Chengxin Y, ct al: Infus metotreksat
perdarahan vagina dari kehamilan serviks : serangkaian kasus . intraartkrial transkateter dikombinasikan dengan embolizarion arteri uterina selektif
J Reprod Med 50:844, 2005 sebagai pilihan pengobatan untuk kehamilan serviks . J Vase Interv Radiol 21(6):836,
Troehzsch M, von Blohn G, Kriegelstein S, ct al . Mucositis oral pada pasien yang 2010 Yamaguchi M, Honda R, Erdenebaatar C, et al: Pengobatan kehamilan serviks
menerima terapi merhotrexare dosis rendah untuk rheumatoid arthritis: laporan 2 dengan injeksi metotreksat lokal yang dipandu USG . Ultrasound Obster Gynecol
kasus dan tinjauan pustaka . Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio) 50(6):781, 2017 Zee J, Sammcl MD, Chung K, ct al: Prediksi kehamilan ektopik pada
II 5(5):e28, 2013 wanita dengan kehamilan di lokasi yang tidak diketahui : diperlukan data lebih dari 48
Trojano G, Colafiglio G, Saliani N, et al: Penanganan kehamilan kembar serviks yang jam .
berhasil : metotreksat sistemik neoadjuvant dan profilaksis cerclage serviks tinggi
sebelum kuretase. Fertil Steril 91 (3):935.c 17, 2009 Tulandi T, Al Jaroudi 0:
Kehamilan interstisial : hasil yang dihasilkan dari Perhimpunan Ahli Bedah Reproduksi . Manusia Rcprod 29(3):441, 2014
Obstet Gynecol I 03:47, 2004 Zhu Q. Li C, Zhao WH, ct al: Faktor risiko dan gambaran klinis kehamilan ovarium :
studi kasus -kontrol . BMJ Terbuka 4(12):c006447, 2014
179179 Umum 179
Ginekologi
BAB 8
Pendarahan Uterus Abnormal
PATOFISIOLOGI 179 di sel epitel strornal dan kelenjar lapisan fungsionalis . Namun, ekspresi
PRA pada lapisan ini bertahan di sel str• mal, yang karenanya tetap
DEFINISI . 179 responsif terhadap progesteron dan penarikannya (Maybin, 2015).
ETIOLOGI . 181
Dengan tidak adanya kehamilan, korpus luteum mengalami regresi
DIAGNOSIS . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . ......... . . 182 Pada menstruasi manusia , progesteron memainkan peran penting .
Dua reseptor progesteron (PR) ditemukan di trium • endome , PRA
ABNORMALITAS ENDOMETRIUM .
dan PRB . Pada fase sekretori , kadar PRB menurun
187
NORMALITAS STRUKTURAL 189
SUMBER EKSTERNAL 191
PENYEBAB SISTEMIK .
192
OVULASI GANGGUAN ...............

194
DISFUNGSI ENDOMETRIAL PRIMER 195
DAFTAR PUSTAKA
198
PATOFISIOLOGI
Endometrium adalah sumber perdarahan saluran reproduksi yang paling
abnormal . _ Ini terdiri dari dua zona berbeda , lapisan fungsionalis dan
lapisan basalis ( Gbr. 8-1). Lapisan basalis terletak di kontak langsung
dengan myornetrium dan di bawah lapisan funcrio • nalis . Basalis
berfungsi sebagai reservoir untuk regenerasi lapisan fungsionalis setelah
menstruasi . _ _ Sebaliknya , lapisan fungsionalis melapisi rongga rahim
dan mengalami perubahan dramatis sepanjang siklus menstruasi . _ Ini
akhirnya mengelupas saat menstruasi. Secara histologis , fungsionalis
memiliki epitel permukaan dan pleksus kapiler subepitel di bawahnya .
Di bawahnya terdapat stroma, kelenjar, dan sel - sel leukosit ( Gbr.

33-1, hlm. 701).
Darah mencapai rahim melalui arteri uterina dan ovarium
(lihat Gambar 8-1). Dari sini , arteri arkuata muncul untuk memasok
miometrium . Ini pada gilirannya bercabang menjadi arteri radialis ,
yang meluas ke arah endometrium pada sudut kanan dari arteri
arkuata . Pada sambungan endometrium - rnyornetrium , arteri radialis
bercabang menjadi arteri basal dan spiral . Arteri basal melayani lapisan
basal dari endometriurn dan relatif tidak sensitif terhadap perubahan
hormonal . _ _ Arteri spiral membentang untuk memasok lapisan
fungsionalis dan berakhir di pleksus kapiler subepitel .
180180 Umum 180
Ginekologi
dan membatasi produksi. progesteron

bertindak Progesteron
sebagai agen antiinflamasi , Wanita normalnya menstruasi setiap 28 ± 7 hari. Durasi rata-rata adalah 5
dan dengan demikian penarikannya meningkatkan kadar hari, dan volume kehilangan darah menstruasi biasanya tidak melebihi 80
sitokin di endometrium. Peningkatan konsentrasi dari mL. Variasi dalam salah satu norma ini merupakan • perdarahan uterus
abnormal (PUA), yang mungkin akut atau kronis. AUB akut didefinisikan
sitokin memicu masuknya leukosit, yang merupakan enzim sebagai perdarahan yang cukup berat untuk memerlukan intervensi segera
melepaskan lirik . metalloproteinase
arsitektur vaskular
memecah matriks
Ini dari lapisan
strorna dan untuk mencegah kehilangan yang berkelanjutan .
functionalis (Critchley, 2011). Pendarahan selanjutnya dan AUB kronis didefinisikan sebagai perdarahan yang telah hadir
pengelupasan lapisan ini merupakan struasi laki -laki
(Iabbour, 2006). Secara bersamaan, tingkat faktor jaringan
endometrium dan penghambat aktivator plasminogen - I
turun dengan penarikan progesteron .
Kedua protein ini menumbuhkan hernostasis selama fase

luteal , tetapi penurunannya mendorong lingkungan yang
kondusif untuk perdarahan dan fibrinolisis (Lockwood,
2011). Terakhir, penarikan progesteron meningkatkan
konsentrasi siklooksigenase-2, enzim yang diperlukan
dalam sintesis PG prostaglandin . Akibatnya , kadar
prostaglandin F2o , (PGF2J meningkat dan menyebabkan
penyempitan arteriol spiral yang intens.
Penjelasan berbeda mengenai apakah vasokonstriksi ini

menghasilkan hipoksia yang diperlukan untuk mendorong
pengelupasan endometrium atau berfungsi untuk
meminimalkan kehilangan darah menstruasi.
(Maybin, 2015; Schatz, 2
016)
.
Hemostasis dan penghentian menstruasi adalah
tergantung pada sistem koagulasi endometrium .

Awalnya, platelet beragregasi dan teraktivasi sebagai
respons terhadap cedera endotel. Ini terjadi baik oleh
interaksi glikoprotein trombosit dengan faktor von
Willebrand atau
pembentukan faktor jaringan trombin.
Selanjutnya, fibrin dibentuk melalui kaskade koagulasi
untuk membantu membentuk gumpalan yang stabil untuk
menutup pembuluh darah yang berdarah. Selain itu, sisa
arteriol endometrium menyempit untuk membatasi lebih lanjut
perdarahan (Ferenczy, 2003). Selama menstruasi,
peningkatan produksi glukokortikoid endo• metrial
juga membantu mengontrol kehilangan darah dengan
meredam respons inflamasi.
Disregulasi pada salah satu peristiwa di atas dapat menyebabkan menstruasi yang
danlebih besar .
tidak normal • kehilangan darah yang
DE
SIRIP
ITU
PADA
S
181181 Umum 181
Ginekologi
endometrium
•L---"1e"- kelenjar
Endometria
l
Miometrium
Arteri Arteri
spiral basal
Arteri
arkuata
Arteri
rahim
GAMBAR 8-1 Gambar suplai darah uterus dan anatomi endometrium .

selama sebagian besar 6 bulan sebelumnya. Karena AUB dapat menampilkan Sebelumnya, "perdarahan uterus disfungsional (PUD)" sering digunakan
beberapa pola, istilah deskriptif yang dicantumkan selanjutnya membantu untuk menggambarkan perdarahan uterus abnormal tanpa patologi dasar
menstandarkan nomenklatur (Munro, 2018). yang jelas . Istilah ini sekarang telah ditinggalkan untuk menggambarkan
Menstruasi idealnya dikategorikan berdasarkan empat kualitas-volume, gangguan spesifik (Fraser, 201 la).
durasi, frekuensi, dan keteraturan (Tabel 8-1). Heavy men• strual bleeding Istilah khusus juga menggambarkan perdarahan nonmenstruasi .
(HMB), yang dulunya disebut menorrha• gia, menggambarkan menstruasi Perdarahan intermenstrual mendefinisikan perdarahan, biasanya singkat,
dengan aliran yang berlebihan. Secara obyektif, ini telah didefinisikan sebagai yang terjadi di antara menstruasi yang cukup normal. Istilah ini menggantikan
>80 mL kehilangan darah per periode menstruasi . Kedua, durasi menstruasi metror• rhagia. Perdarahan intermenstruasi dapat didefinisikan lebih lanjut
dapat bervariasi, dengan perdarahan berkepanjangan yang berlangsung >8 berdasarkan konteks klinis. Misalnya, perdarahan intermenstrual yang dipicu
hari per periode menstruasi . Dalam beberapa kasus, wanita mungkin oleh hubungan seksual disebut perdarahan postcoital. Istilah bercak sebelum
mengeluhkan keduanya, yang digambarkan sebagai perdarahan menstruasi dan sesudah menstruasi dapat dijelaskan sendiri. Pendarahan terobosan dan
yang berat dan berkepanjangan . Kualitas ketiga adalah frekuensi, yang pendarahan yang tidak terjadwal adalah istilah yang terkait dengan pemberian
mencerminkan jumlah hari antara menstruasi. Pendarahan yang sering hormon. Istilah lain, penarikan perdarahan, mengacu pada perdarahan yang
menggambarkan menstruasi dengan interval <24 hari. Pendarahan yang jarang dapat diprediksi yang dihasilkan dari penurunan kadar progesteron secara tiba-
• ing, sebelumnya disebut oligomenore, didefinisikan sebagai menstruasi tiba . Terakhir, wanita mungkin mengalami pendarahan di luar usia reproduksi .
dengan interval >38 hari . Tidak adanya perdarahan menstruasi dalam periode Menstruasi sebelum waktunya adalah inisiasi menstruasi pada masa kanak-
90 hari didefinisikan sebagai amenore. Terakhir, keteraturan menggambarkan kanak dan dijelaskan di Bab 15 (hal. 329). Perdarahan pascamenopause
variabilitas panjang siklus. Jika panjang siklus bervariasi dari siklus ke siklus ~ disertakan dalam bab ini.
IO hari, mereka dianggap tidak teratur. Sebagai contoh, panjang satu siklus Meskipun HMB didefinisikan sebagai kehilangan darah menstruasi >80
adalah 28 hari, tetapi siklus selanjutnya adalah 60 hari. mL, evaluasi dapat dilanjutkan hanya berdasarkan deskripsi pasien
TABEL 8-1. Terminologi yang Direkomendasikan untuk Mens Normal dan Abnormal
Kualitas Normal Abnormal Ketentuan Sebelumnya
Volume 5-80 ml Ringan (<5 ml) Berat (>80 ml) hipomenore, menoragia
Durasi ~8h Berkepanjangan (>8 hari) hipomenore, menoragia
Frekuensi : hari diantara haid 24-38 d

Sering (<24 hari) Jarang (>38 hari) polimenore, oligomenore
Amenore (>90 hari)
Keteraturan: jumlah hari dimana panjang siklus bervariasi
~7-9h Tidak beraturan ~ 10 d

1811 Ginekologi Umum Pendarahan Uterus Abnormal 1811
81 81
18 1
aliran yang menunjukkan HMB. Dari metode objektif, Hallberg dkk (1966) kosongkan, cuci, dan ganti. Ukuran dan kekakuan yang berbeda
pertama kali menjelaskan teknik untuk mengekstraksi hemoglo• bin dari sesuai • anatomi parous atau nulipara moderat. Merek sekali pakai
pembalut wanita menggunakan natrium hidroksida. Hemoglobin kemudian juga tersedia .
diubah menjadi hematin dan diukur secara spektrofotometri• secara berkala. Kalender menstruasi adalah pilihan lain untuk mengevaluasi AUB
Teknik hematin alkali ini telah dimodifikasi dan divalidasi ulang untuk dan polanya . Dengan ini, pasien diminta mencatat tanggal dan
digunakan dengan pembalut wanita modern yang mengandung butiran kuantitas aliran darah sepanjang bulan . Kalender ini dapat digunakan
polimer penyerap super (Magnay, 2010 ). untuk membantu diagnosis dan mendokumentasikan perbaikan
Meskipun digunakan dalam penelitian, pendekatan yang tepat ini memiliki selama perawatan medis . Aplikasi ponsel cerdas , atau "aplikasi",
kendala yang jelas dalam pengaturan klinis rutin . juga tersedia untuk memetakan waktu dan aliran menstruasi (Moglia,
Alat lain yang digunakan untuk memperkirakan kehilangan darah menstruasi termasuk 2016). Aplikasi Clue dan iPeriod memungkinkan pembuatan bagan
evaluasi hemoglobin dan hematokrit . Konsentrasi hemoglobin di bawah 12 dan komentar aliran menstruasi setiap hari . Penilaian Alur Me-Period
g/dL meningkatkan kemungkinan untuk mengidentifikasi HMB. secara khusus mengumpulkan data PBAC .
Tingkat normal , bagaimanapun, tidak mengecualikan HMB, karena banyak
wanita dengan perdarahan yang signifikan secara klinis memiliki nilai normal .
ETIOLOGI
Metode lain melibatkan memperkirakan jumlah dan jenis
pembalut atau tampon yang digunakan wanita saat haid. Warner dan rekan Bergantung pada apakah pelaporan mandiri subjektif atau pengukuran
(2004) menemukan korelasi positif antara HMB objektif dan melewati kehilangan darah objektif digunakan, tingkat populasi sebenarnya dari AUB
gumpalan lebih dari 1 inci dengan diameter dan mengganti pembalut lebih dapat bervariasi. Data mungkin juga berbeda tergantung pada definisi yang
sering dari setiap 3 jam. Upaya untuk membakukan jenis evaluasi ini telah digunakan untuk AUB. Angka yang dikutip secara umum berkisar antara 10
mengarah pada bagan penilaian darah bergambar (PBAC) (Gbr. 8-2). hingga 30 persen (Liu, 2007; Matteson, 2013).
Dengan menggunakan lembar penilaian , pasien diminta untuk mencatat Usia dan status reproduksi sangat memengaruhi kejadian
setiap hari jumlah produk saniter yang jenuh ringan, sedang, atau seluruhnya . AUB , dan faktor-faktor ini dapat membantu memprioritaskan
potensi etiologi . Sebelum menarche, perdarahan diselidiki sebagai
Skor diberikan sebagai berikut: 1 poin untuk setiap tampon bernoda ringan , temuan • abnormal . Pada anak - anak, vagina lebih sering terkena
5 jika cukup jenuh, dan 10 jika benar- benar basah. daripada rahim . Perdarahan uterus yang sebenarnya biasanya
Pad juga diberi skor menaik masing-masing 1, 5, dan 20 . Kehadiran bekuan terjadi akibat peningkatan paparan estrogen endogen atau eksogen .
kecil berdiameter 2 mm mendapat skor 1 poin, sedangkan gumpalan 3 mm Perdarahan pada kelompok usia ini dibahas di Bab 15 ( hal. 329).
mendapat skor 5. Poin kemudian dihitung untuk setiap hari. Pada masa remaja, AUB dihasilkan dari anovulasi dan defek
Total >100 poin per siklus menstruasi berkorelasi dengan >80 mL koagulasi pada tingkat yang lebih tinggi secara tidak proporsional
kehilangan darah objektif (Higham, 1990). dibandingkan dengan wanita usia reproduksi yang lebih tua (Ahuja,
Sebagai pilihan lain, cangkir menstruasi mungkin menawarkan metode 2010). Sebaliknya, pertumbuhan neoplastik jinak atau ganas lebih
pengukuran yang lebih langsung . Duduk di vagina mirip dengan jarang terjadi. Kehamilan, penyakit menular seksual (PMS), dan
diafragma , cangkir ini memungkinkan penjebakan dan pengumpulan pelecehan seksual juga mungkin terjadi pada populasi ini .
darah menstruasi . Beberapa kali dalam sehari, seorang wanita dapat menghapus,Setelah remaja, aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium ( HPO)
menjadi matang, dan perdarahan uterus anovulasi lebih jarang
ditemukan. Dengan aktivitas seksual yang lebih besar , tingkat
Bantalan Poin per Tampon Poin per
perdarahan yang berhubungan dengan kehamilan dan PMS
masing-masing masing-masing
meningkat. Insiden perdarahan dari leiomioma , adenomiosis, dan
polip endometrium juga meningkat seiring
... D5m
usia.
Perdarahan uterus anovulasi dari disfungsi aksis HPO lebih sering

ditemukan (Bab 22, hal. 476). Sebaliknya, insiden perdarahan
5
terkait kehamilan dan PMS menurun . Dengan
-
penuaan, risiko pertumbuhan neoplastik jinak dan ganas meningkat.
20 Setelah menopause, perdarahan biasanya dapat ditelusuri ke asal

10
jinak seperti atrofi atau polip endometrium atau vagina. Meski begitu,
neoplasma ganas , terutama karsinoma endometrium, lebih banyak
•
ditemukan pada kelompok usia ini . Lebih jarang, karsinoma ovarium
Gumpalan • penghasil estrogen dapat menyebabkan hiperplasia endometrium
5
besar (3 cm}
dan perdarahan uterus . Demikian pula, neoplasma vulva ulseratif,
vagina, atau serviks dapat menjadi sumber. Jarang, pelepasan
Gumpalan kecil
serosanguinous dari kanker tuba falopi dapat muncul sebagai
(2 cm} e 1
perdarahan uterus . Dengan demikian, perdarahan pada demografis
ini biasanya mendorong evaluasi untuk mengecualikan kanker ini.
GAMBAR 8-2 Penilaian untuk bagan penilaian perdarahan bergambar .
Pasien dikonseling untuk mengevaluasi derajat kejenuhan untuk setiap Penyebab perdarahan saluran reproduksi sangat banyak
pembalut yang digunakan selama menstruasi . Poin total dihitung untuk ( Tabel 8-2 ) . Untuk mengatur penyebab utama AUB, Federasi
setiap menstruasi . Total poin >100 per menstruasi menunjukkan Internasional Ginekologi dan Kebidanan (FIGO) membuat sistem
perdarahan menstruasi yang berat .
klasifikasi menggunakan akronim
82 82
18 2
aliran yang menunjukkan HMB. Dari metode objektif, Hallberg dan kosongkan, cuci, dan ganti. Ukuran dan kekakuan yang berbeda •
PALM-COEIN (Munro, 2011, 2018). Huruf dikelompokkan berdasarkan
TABEL 8-2. Pendarahan Saluran Reproduksi
penyebab struktural dan nonstruktural AUB, masing - masing, dan
Pendarahan Uterus mencerminkan kategori berikut: ,12olyp, gdenomyosis, [eio• myoma,
keganasan dan hiperplasia, _£oagulopathy,,2.gangguan vulatori , .s;,
KEHAMILAN: Implantasi normal, aborsi, ektopik, tahi lalat
disfungsi endometrium, , iatrogenik, dan .D.Ot yang diklasifikasikan
sebaliknya . Penyebab yang tidak diklasifikasikan dapat mencakup
STRUKTURAL
kondisi yang ditentukan hanya dengan uji biokimia atau kondisi yang
Polip: endometrium, endoserviks hubungannya dengan AUB masih belum jelas. Contohnya isth• mocele,
malformasi arteriovenosa , dan hiper• trofi miometrium . Kehamilan tidak
Adenomiosis
dipertimbangkan dalam sistem ini , tetapi AUB dijumpai pada 15 sampai
Leiomioma 20 persen kehamilan (Everett, 1997 ; Weiss, 2004). Meskipun seringkali
tidak ditemukan penyebab pada kasus ini, perdarahan dapat
Keganasan:
Preinvasif: CIN, EIN mencerminkan abortus dini , kehamilan ektopik , infeksi serviks , penyakit
Kanker: serviks, endometrium, sarkoma trofoblas gestasional , eversi serviks, atau polip. Pembahasan rinci
tentang perdarahan yang terkait dengan hal ini terdapat di Bab 6, 7, dan
TIDAK TERSTRUKTUR 37.
Koagulopati: diturunkan, gagal hati , imunologi

DIAGNOSA
Ovulasi
Ketidakdewasaan HPO remaja
Penuaan folikel perimenopause • Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Kegagalan ovarium prematur Dengan AUB, tujuan diagnostiknya adalah menyingkirkan kehamilan
Kelebihan androgen : PCOS, CAH, sindrom/penyakit Cushing atau kanker dan mengidentifikasi patologi yang mendasari untuk
Hipotiroidisme memungkinkan pengobatan yang optimal . Selama evaluasi awal , riwayat
Kegemukan pasien secara menyeluruh dikumpulkan. Riwayat menstruasi meliputi
Hiperprolaktinemia: gangguan hipofisis atau hipotalamus usia menarche, tanggal menstruasi terakhir , metode KB , serta waktu
Disregulasi HPO : stres, anoreksia, olahraga ekstrim dan jumlah perdarahan . Peninjauan gejala - gejala terkait seperti demam,
kelelahan, gejala massal , keluarnya jaringan , atau nyeri juga dapat
Endometrla: lAtrofi, kelainan intrinsik , endometrium
dievaluasi secara langsung . Riwayat keluarga menanyakan anggota
hiperplasia, endometritis kronis
dengan AUB atau masalah perdarahan lainnya , dan skrining koagulopati
Iatrogenik: dijelaskan di halaman 193.

Perangkat intrauterin Yang penting, obat - obatan ditinjau, karena perdarahan abnormal dapat
Obat-obatan: agen steroid seks atau SERM, antikoagulan, menyertai penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID),
valproat, agen penginduksi hiperprolaktinemia antikoagulan, dan agen dengan hiperprolaktinemia sebagai efek samping
potensial (Tabel 13-2, hal. 285). Bukti yang kurang kuat berimplikasi
Tidak ditentukan lain:
suplemen herbal yang dapat mempengaruhi koagulasi , seperti ginseng ,
Infeksi: PID, servisitis, TB, postabortal/postpartum bawang putih, ginkgo, dong quai, dan St. John wort (Cordier, 2012).
Malformasi arteriovenosa
Sekuestrasi parsial menstruasi : isthmocele, Asherman
Khususnya, sebagian besar gangguan ginekologi tidak secara
sindroma
konsisten menampilkan • pola perdarahan tertentu , dan pasien mungkin
mengeluhkan HMB atau perdarahan intermenstrual atau keduanya.
Pendarahan Saluran Genital Bagian Bawah Lainnya
Gejala nyeri mungkin kompleks dan mencakup pola siklik dan nonsiklik .
Keganasan : vagina, vulva, tuba falopi , penghasil hormon Dengan demikian, pola untuk wanita tertentu mungkin memiliki nilai
ovarium terbatas dalam mendiagnosis penyebab perdarahan tetapi dapat
digunakan untuk menilai perbaikan dengan pengobatan .
Trauma: trauma vulva atau vagina , benda asing
Dari gejala nyeri , dismenore sering menyertai perdarahan abnormal
Obstruksi outlet parsial : melintang atau memanjang yang disebabkan oleh kelainan struktur , infeksi, dan komplikasi
sekat kehamilan . Ini tampaknya intuitif mengingat peran prostaglandin pada
HMB dan dismenore. Hubungan seksual yang menyakitkan dan nyeri
Lainnya: jaringan granulasi pascaoperasi , prolaps tuba
nonsiklik lebih jarang terjadi pada wanita dengan AUB dan biasanya
tabung, adenosis vagina
menyarankan sumber struktural atau menular .
CAH = hiperplasia adrenal kongenital ; CIN = neoplasia Pemeriksaan ginekologi juga dapat menyarankan etiologi.
intraepitel serviks ; EIN = neoplasia intraepitel endometrium ; Selain itu, ini menegaskan tempat perdarahan sebagai rahim, karena
HPO= sumbu hipotalamus-hipofisis-ovarium ; PID = penyakit perdarahan vagina, dubur, atau uretra dapat terjadi dengan cara yang
radang panggul ; PCOS= sindrom ovarium polikistik ; SERM = sama. Ini lebih sulit jika tidak ada perdarahan aktif, dan urinalisis atau
modulator reseptor estrogen selektif ; TBC = TBC. evaluasi feses guaiac dapat membantu .
Selain itu, tes darah , sitologi serviks , sonografi (dengan atau tanpa
infus saline), biopsi endometrium (EMB), dan
Ginekologi Umum Pendarahan Uterus Abnormal 183
1831 83
histeroskopi digunakan terutama. Dalam banyak kasus, tidak semua alat ini hasil sitologi abnormal yang paling sering melibatkan patologi sel skuamosa dan
diperlukan dan sebagai gantinya dapat dipilih secara individual berdasarkan mungkin mencerminkan servisitis, neoplasia intraepitel, atau kanker. Lebih jarang,
variabel pasien, diagnosis yang dicurigai, sumber daya yang tersedia, dan sel kelenjar atau endometrium atipikal ditemukan. Jadi, tergantung pada hasil
pelatihan penyedia. sitologi dan usia pasien, kolposkopi dengan biopsi ektoserviks, kuretase
endoserviks, dan/atau EMB dapat diindikasikan seperti yang dibahas pada Bab
29 (hal. 633).
• Evaluasi Laboratorium Selain itu, kadang-kadang lesi vagina atau serviks yang tampak mencurigakan
(3-Human Chorionic Gonadotropin dan dapat berdarah dan membutuhkan biopsi langsung dengan forsep Tischler.
Pengujian Hematologi
Keguguran, kehamilan ektopik , dan penyakit trofoblas gestasional dapat muncul Indikasi Biopsi Endometrium .
bersamaan dengan AUB dan dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam
Pada banyak wanita, patologi endometrium mendasari • letak AUB mereka.
jiwa. Komplikasi kehamilan dengan cepat disingkirkan dengan penentuan urin Entitas endometrium ini dapat dibagi secara teo•
atau serum 13-human chorionic
secara retikal menjadi lesi fokal (leiomioma, polip) atau kondisi yang lebih global
kadar gonadotropin (hCG). Tes ini biasanya diperoleh pada semua wanita usia
(hiperplasia, kanker, endometritis). Divisi buatan ini dapat membantu pemilihan
reproduksi dengan rahim.
alat diagnostik. Yaitu, beberapa modalitas memiliki sensitivitas yang lebih besar
Pada wanita dengan AUB, hitung darah lengkap (CBC) akan mengidentifikasi
untuk deteksi penyakit fokal, sedangkan yang lain lebih sensitif untuk patologi
anemia, tingkat kehilangan darah, dan jumlah trombosit yang ekstrem. Dengan
global. Meskipun demikian, tidak ada alat, termasuk sonografi transvaginal, yang
kehilangan kronis, indeks eritrosit akan mencerminkan mikrositik, anemia
direkomendasikan untuk skrining kanker endometrium rutin pada wanita berisiko
hipokromik dan menunjukkan penurunan volume korpuskular rata-rata (MCV),
rendah tanpa gejala (Smith, 2018).
hemoglobin korpuskular rata-rata (MCH), dan konsentrasi hemoglobin korpuskular
rata-rata (MCHC). Selain itu, pada wanita dengan anemia defisiensi besi klasik
Dengan kanker endometrium, AUB tercatat pada sebagian besar wanita yang
akibat kehilangan darah kronis, jumlah trombosit yang meningkat dapat terlihat.
terkena . Insiden dan risiko kanker ini meningkat seiring bertambahnya usia, dan
Pada mereka yang penyebab anemianya tidak jelas, mereka dengan anemia
sebagian besar wanita yang terkena adalah pascamenopause (Siegel, 2019).
berat, atau mereka yang gagal membaik dengan terapi zat besi oral, studi zat
Jadi, pada wanita pascamenopause dengan AUB, kebutuhan untuk mengecualikan
besi sering diindikasikan. Secara khusus, anemia defisiensi besi menghasilkan
kanker meningkat, dan EMB biasanya diindikasikan. Dari wanita premenopause
feritin serum yang rendah dan kadar besi serum yang rendah tetapi kapasitas
dengan neoplasia endometrium, sebagian besar mengalami obesitas atau
pengikatan besi total meningkat.
mengalami anovulasi kronis atau keduanya. Secara khusus, American College of
Obstetricians and Gynecologists (2016a) merekomendasikan penilaian metrial
Tes laboratorium untuk gangguan hemostasis dipertimbangkan bagi mereka
endo• pada wanita mana pun yang berusia lebih dari 45 tahun dengan AUB.
yang menggunakan agen antikoagulan atau pada wanita dan remaja dengan
Pengambilan sampel endometrium juga masuk akal pada mereka yang lebih
HMB dan tidak ada penyebab lain yang jelas.
muda dari 45 tahun dengan manajemen medis awal yang gagal, AUB persisten,
atau riwayat paparan estrogen yang tidak dilawan seperti yang terlihat pada
Evaluasi Servisitis
obesitas atau sindrom ovarium polikistik (PCOS). Faktor risiko lain termasuk
Servisitis sering menyebabkan bercak intermenstrual atau postcoital.
diabetes, penggunaan tamoxifen, dan predisposisi genetik terhadap kanker rahim
Oleh karena itu, pemeriksaan mikroskopis terhadap larutan garam dari sekresi
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015). Sindrom genetik
serviks, atau "preparat basah", dapat memberikan informasi. Dengan sekret
dan gen terkaitnya meliputi kanker kolon non-polipoid herediter atau sindrom
mukopurulen, lembaran neutrofil (>30 per • medan daya tinggi) dan sel darah Lynch • (MLHI, MSH2 , MSH6, PMS2); Peutz-Jeghers (STKJJ); Cowden (PTEN);
merah adalah tipikal. Dengan trikomonia• sis, ditemukan trikomonad motil. Li-Fraurneni (TP53); dan bukti polimerase • poliposis terkait pembacaan (POLD
Perdarahan terkait servisitis sering terjadi selama pengambilan sampel dari
I) (Ring, 2017).
serviks yang meradang dengan epitel yang rapuh.
Hubungan antara servisitis mukopurulen dan infeksi serviks dengan Chlamydia Metode Pengambilan Sampel . Dengan pengambilan sampel endometrium,
tracbomatis dan Neisseriagonorrhoeae sudah mapan (Brunham, 1984). Oleh akurasi diagnostik berkorelasi positif dengan jumlah jaringan endometrium yang
karena itu, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) (2015) dikumpulkan (Reijnen, 2017). Dengan demikian, alat skrining yang disukai
merekomendasikan pengujian untuk keduanya ketika servisitis mukopurulen mengumpulkan jaringan sebanyak mungkin untuk evaluasi. Juga, lesi fokal dan
ditemukan (Bab. 3, hlm. 66). global idealnya akan diidentifikasi. Terakhir, faktor kenyamanan pasien, biaya,
Selain itu, bahkan tanpa sekret yang jelas, organisme ini dapat menyebabkan ketidakmampuan untuk memasuki kavitas, dan tingkat jaringan yang tidak
endometritis (Wiesenfeld, 2002). Dengan demikian, perdarahan atau bercak saja mencukupi.
mungkin perlu dilakukan skrining untuk kedua infeksi ini pada populasi berisiko Selama bertahun-tahun, dilatasi dan kuretase (D & C) telah digunakan untuk
(Tabel 1-1, hal. 4). Terakhir, virus herpes simpleks (HSV) dapat bermanifestasi pengambilan sampel endometrium. Ia menawarkan tingkat akses yang tinggi ke
sebagai lesi ektoserviks erosif dan hemoragik yang menyebar. Pada pasien rongga endo• metrial, dan dalam satu penelitian, ketidakmampuan untuk
dengan temuan seperti itu yang tidak memiliki riwayat HSY yang diketahui, swab melakukan biopsi hanya 0,5 persen (Hefler, 2008). Kepekaannya terhadap
lesi untuk reaksi berantai polimerase (PCR) atau uji serologis dapat diperoleh. hiperplasia endometrium atau kanker melebihi 90 persen (Sany, 2012; Yarandi,
2010). Konon, pengambilan sampel buta bisa jadi tidak lengkap dan bisa
melewatkan patologi (Stock, 1975). Hal ini terutama berlaku untuk lesi fokal
Sitologi Serviks atau Biopsi (Bettocchi, 2001). D & C juga terkait dengan risiko pembedahan, biaya, nyeri
Kanker serviks dan endometrium dapat berdarah, dan bukti adanya tumor ini pasca operasi, dan kebutuhan anestesi operatif. Untuk alasan ini, pengganti di
dapat dideteksi selama tes Pap diagnostik. Itu kantor lain yang cocok telah dievaluasi.
1841 84
histeroskopi digunakan terutama. Dalam banyak kasus, tidak semuanya hasil sitologi abnormal yang paling sering melibatkan sel skuamosa
Terlepas dari kelebihannya,

perangkat Pipelle memang memiliki
keterbatasan . Pertama, sampel
B c jaringan mungkin tidak cukup atau
sedikit untuk evaluasi histo• logika ,
dan ini dianggap tidak memadai.
Pada wanita pascamenopause ,
D persentase yang signifikan kemudian

ditemukan menderita kanker endometrium atau
GAMBAR 8-3 Perangkat pengambilan sampel endometrium . A. Ujung bergalur pipelle . B. Ujung kuret Novak . C. Ujung
hiperplasia(Goebel, 2019; Kandi!,
kuret Kevorkian . D. Alat penghisap pipelle .
2014). Untuk sampel yang tidak
adekuat ini pada respon pasien
Teknik kantor awal menggunakan kuret logam, dan kuret Novak dan pascamenopause dapat mengikuti penyisipan perangkat.
Kevorkian adalah contohnya (Gbr. 8-3). Sampel endometrium yang Dalam hal ini , prosedur • dihentikan , dan dukungan
diangkat dengan alat ini menunjukkan korelasi positif yang signifikan pasien diberikan.
dengan hasil histologis yang diperoleh dari spesimen histerektomi
(Stovall, 1989). Dengan demikian, mereka dianggap sebagai metode
biopsi yang memadai (Ferenczy, 1979). Kerugiannya meliputi
ketidaknyamanan pasien dan komplikasi prosedural yang jarang terjadi
seperti perforasi uterus dan infeksi.
Untuk meminimalkan hal ini, sampel plastik fleksibel telah dievaluasi
untuk EMB. Secara menguntungkan, sampel dari kateter ini memiliki
temuan histologis untuk patologi global yang sebanding dengan jaringan
yang diperoleh dengan D & C, histerektomi, atau kuret logam kaku
( Dijkhuizen , 2000; Stovall, 1991). Selain itu, mereka memberikan
kenyamanan pasien yang lebih besar dibandingkan dengan D & C atau
kuretase logam di • kantor . Dari sampler sekali pakai ini, perangkat
Pipelle banyak digunakan (lihat Gambar 8-3).
Sebelum melakukan EMB, kehamilan dikecualikan pada wanita usia
subur. Dengan penyisipan perangkat, pasien sering mengalami kram,
yang dapat diatasi dengan NSAID preprosedural oral. Bagi beberapa
orang, instilasi intrauterin transervikal lambat dari 5 mL larutan lidokain 2
persen menggunakan angio• kateter ukuran 18 dapat menurunkan skor
nyeri yang dirasakan (Dogan, 2004; Guler, 2010). Sebagai alternatif, gel
lidokain 2 persen dapat diaplikasikan, 1 mL di situs tenakulum dan 2 mL
ke dalam endoserviks .
kanal {Karaca, 2016).
Untuk memulai, spekulum ditempatkan , dan serviks dibersihkan
dengan larutan antibakteri , seperti larutan povidone- iodine . Dalam
banyak kasus, tenakulum gigi tunggal diperlukan untuk menstabilkan
serviks dan memungkinkan lewatnya Pipelle melalui os serviks dan
masuk ke rongga endometrium . Saat menempatkan tenakulum pada
bibir servikal anterior , menutup klem secara perlahan dapat mengurangi
ketidaknyamanan pasien.
Dengan pengambilan sampel, Pipelle diarahkan ke fundus sampai
resistensi terpenuhi . Penandaan pada Pipelle memungkinkan pengukuran
kedalaman uterus , dan nilai ini dicatat dalam catatan prosedur.
Stilette Pipelle bagian dalam kemudian ditarik untuk menciptakan hisapan
di dalam silinder. Beberapa kali, Pipelle ditarik ke tingkat os serviks
internal dan maju kembali ke fundus. Perangkat diputar dengan lembut
selama kemajuan dan retraksi untuk memungkinkan pengambilan sampel
menyeluruh dari semua permukaan endometrium. Setelah diisi, Pipelle
dikeluarkan dan isinya dikosongkan ke dalam toples berisi formalin .
Ujung Pipelle tidak boleh dicelupkan ke dalam formalin sebelum
dimasukkan kembali. Dua hingga tiga penyisipan dilakukan untuk
membantu pengambilan sampel yang memadai . Jarang, seorang vagal
1851 85
histeroskopi digunakan terutama. Dalam banyak kasus, tidak semuanya hasil sitologi abnormal yang paling sering melibatkan sel skuamosa
dengan risiko kanker rendah, TVS masuk akal. Garis endometrium yang tipis biasanya mencerminkan
atrofi, dan biasanya tidak diperlukan pengambilan sampel lebih lanjut jika perdarahan sembuh.
Pada wanita berisiko rendah ini, jika lesi fokal teridentifikasi secara sonografi, histeroskopi mungkin
lebih disukai. Untuk sampel yang tidak memadai pada mereka yang memiliki risiko kanker lebih
tinggi dan karenanya lebih baik dilayani oleh biopsi jaringan, D & C menawarkan tingkat pengambilan
sampel yang cukup lebih tinggi {Arafah, 2014). Salinan histeros • bersamaan selama D & C dapat
menyaring lesi fokal.
Wanita premenopause dengan sampel yang tidak adekuat paling baik dilayani oleh D & C
dengan histeroskopi. Ingatlah bahwa pasien dalam kelompok ini pada awalnya dijadikan sampel
karena risiko yang melekat pada kanker endometrium . Yang mengatakan, TVS pra operasi dapat
ditambahkan untuk membantu mengidentifikasi kemungkinan etiologi AUB lainnya dalam demografis
ini.
Keterbatasan kedua pengambilan sampel Pipelle adalah ketidakmampuan untuk mengakses
kavitas. Misalnya , stenosis serviks dapat menghalangi pengambilan sampel dan teknik untuk
mengatasi hal ini terdapat di Bab 41 (hal. 903). Leiomioma submukosa dekat isth• mus adalah
obstruksi yang sering terjadi. Risiko stenosis termasuk status pascamenopause, nuliparitas, dan
operasi serviks sebelumnya (Williams, 2008; Xie, 2018).
setelah Dengan stenosis
pematangan serviksserviks,
adalah upaya kedua
hal biasa. Upaya
EMB kedua yang gagal atau mioma uteri membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut dengan D & C
ditambah histeroskopi diagnostik.
Perhatian ketiga adalah nilai prediktif negatif yang tidak sempurna dari Pipelle EMB.
Dalam satu metaanalisis, tingkat kegagalan deteksi kanker adalah 0,7 persen untuk semua wanita
yang dibiopsi (Clark, 2002a). Dengan demikian, hasil histologis yang positif akurat untuk
mendiagnosis kanker, tetapi hasil negatif tidak secara definitif mengecualikannya.
Oleh karena itu, jika diperoleh EMB dengan jaringan normal , tetapi perdarahan abnormal berlanjut
meskipun telah dilakukan pengobatan konservatif , atau jika kecurigaan terhadap kanker
endometrium tinggi, maka diperlukan upaya pengambilan sampel lebih lanjut .
Akhirnya, pengambilan sampel endometrium dikaitkan dengan persentase hasil negatif palsu
yang lebih besar dengan patologi fokal seperti polip endometrium (Demirkiran, 2012; Svirsky, 2008;
Xie, 2018). Karena semua keterbatasan dengan pengambilan sampel endometrium , peneliti telah
mengevaluasi sonografi, histeroskopi, atau keduanya untuk mengganti atau melengkapinya.
Selain perangkat Pipelle , Tao Brush adalah sampler lainnya . Setelah

intracavitary, sikatnya yang panjang dan berbulu diputar untuk pengambilan sampel.
Sementara Pipelle mendapatkan jaringan untuk pemeriksaan histologis, sikat Tao menyediakan
spesimen untuk evaluasi sitologi. Meskipun nilai sensitivitas tampak sebanding dengan teknik lain,
metode pengambilan sampel ini belum diadopsi secara luas (Abdelazim, Del Priore, 2001).
2015;
1851 185
851 85
Sonografi ambang batas tampaknya tidak dipengaruhi oleh penggunaan terapi
penggantian hormon (HRT) (Smith-Bindman, 1998). Pada mereka yang
Sonografi Transvaginal Sonografi
menggunakan HRT siklik , TVS paling baik dilakukan 4 atau 5 hari
transvaginal (TVS) adalah alat yang tersedia secara luas , biaya • efektif
setelah penghentian perdarahan siklus (Goldstein, 2001). Untuk wanita
yang biasa digunakan untuk mengevaluasi AUB. TVS dapat menjadi
pascamenopause dengan AUB, ketebalan endometrium >4 mm biasanya
tambahan untuk EMB dan histeroskopi saat mengevaluasi endometrium .
memerlukan evaluasi tambahan dengan SIS, histeroskopi, atau EMB.
Namun, karena kenyamanan pasien yang lebih besar dan peningkatan
Meskipun kriteria ini dapat dengan aman mengurangi tingkat EMB
resolusi pencitraan , TVS juga sering digunakan sebagai modalitas
untuk banyak pasien, yang lain menganggap tingkat negatif palsu terlalu
diagnostik utama. Keunggulan lain dari TVS adalah kemampuan untuk
tinggi dengan strategi ini. Dalam satu kohort retrospektif dari 4000 wanita
menilai miometrium, permukaan uteri , dan adneksa. Dengan demikian,
pascamenopause dengan perdarahan, sensitivitas untuk mendiagnosis
ia menawarkan informasi anatomi yang tidak diberikan oleh hisreroskopi
kanker endometrium adalah 97 persen untuk ketebalan ~3 mm tetapi 94
atau EMB. Yaitu, patologi seperti leiomioma, adenomiosis , atau tumor
persen untuk ambang batas ~4 mm (Wong, 2016). Ini mirip dengan
ovarium str• mal penghasil estrogen dapat diidentifikasi .
metaanalisis oleh Timmermans dan rekan (201 O). Selain itu , pada
wanita diabetes atau obesitas, pedoman 4 mm mungkin kurang dapat
Untuk lesi endometrium , TVS paling membantu dan sensitif untuk
diprediksi (van Doorn, 2004). Karena kekhawatiran ini , beberapa
menentukan ketebalan endometrium . Dicitrakan dalam tampilan sagital,
menganjurkan histeroskopi dengan biopsi langsung atau pengambilan
ketebalan ini mewakili permukaan endometrium yang berlawanan dan
sampel endometrium untuk mengevaluasi semua perdarahan
tampak sebagai garis hiperekoik endometrium di bagian tengah korpus
pascamenopause (Lirta, 2005; Tabor, 2002).
uteri (Gbr. 8-4 dan Gbr. 2-16, P: 38). Cairan intracaviry , jika ada , tidak Untuk wanita pascamenopause berisiko rendah tanpa perdarahan ,
dimasukkan dalam perhitungan . Sebagai gantinya, ketebalan
risiko kanker atau hiperplasia rendah . Ini termasuk yang ditemukan
endometrium pada setiap sisi cairan diukur dan kemudian dijumlahkan.
memiliki ketebalan endometrium di atas ambang • usia yang diterima
Faktor yang dapat membatasi visualisasi dan keakuratan pengukuran
(Fleischer, 200 l; Jokubkiene, 2016). American College of Obstetricians
endometrium meliputi obesitas pasien dan patologi uterus lainnya seperti
and Gynecologists (2018c) mencatat bahwa ketebalan endometrium endo•
mioma dan adenomiosis. Pada wanita premenopause dan postmenopause ,
>4 mm pada populasi ini tidak memerlukan evaluasi segera secara rutin .
endometrium yang tebal dapat mencerminkan patologi global, atau
Alih-alih, pengujian lebih lanjut diarahkan oleh risiko pasien yang hidup
mungkin menandakan lesi fokal . Namun, sensitivitas TVS untuk
berdampingan. Menurut analisis keputusan oleh Smith• Bindman dan
membedakan keduanya kurang baik. Dalam kasus seperti itu, saline-
rekan (2004), bagaimanapun, pengambilan sampel endometrium cocok
infusion sonography {SIS) atau hisreroskopi, yang lebih efektif untuk
untuk nilai ketebalan ambang > 11 mm pada wanita pascamenopause
mengidentifikasi lesi fokal , dapat memberikan informasi.
asimptom• atik . Lesi fokal sering terjadi pada subkelompok ini dan dapat
Pada wanita pascamenopause dengan AUB, ketebalan endometrium
berkontribusi pada pengukuran ketebalan endometrium. Dengan demikian,
berkorelasi dengan risiko kanker endometrium . Ketebalan
SIS atau histeroskopi dapat dipilih jika evaluasi tambahan diindikasikan
pengukuran 3,4 ± 1,2 mm biasanya mencerminkan endornetrium atrofi,
(Schmidt, 2009; Wong, 2016).
sedangkan ketebalan yang jauh lebih besar berkorelasi dengan
Untuk wanita premenopause dengan AUB, para peneliti juga berusaha
hiperplasia endometrium , neoplasia intraepichelial , dan kanker metrial
membuat pedoman ketebalan endometrium . Merz dan rekan (1996)
endo• (Granberg, 1991). Untuk kanker endometrium , nilai prediktif negatif
menemukan bahwa ketebalan endometrium normal pada wanita
> 99 persen telah dilaporkan menggunakan ukuran ~4 mm (Karlsson,
premenopause tidak melebihi 4 mm pada hari ke 4 siklus menstruasi,
1995; Tsuda, 1997). Ini
juga tidak lebih dari 8 mm pada hari ke 8. Namun, ketebalan endometrium
dapat sangat bervariasi di antara wanita premenopause . , dan ambang
abnormal berbasis bukti yang telah diusulkan berkisar dari 2:4 mm
sampai > 16 mm (Breirkopf 2004; Goldstein, 1997; Shi, 2008). Dengan
demikian, konsensus untuk pedoman ketebalan endometrium belum
ditetapkan untuk kelompok ini.
Garis
endometrium
Selain ketebalan, kualitas sonografi endornetriurn lainnya juga
dipertimbangkan saat mengevaluasi AUB.
Standardisasi istilah dan definisi untuk ini telah
diusulkan tetapi belum divalidasi secara kuat (Leone, 2010; Sladkevicius,
2018). Dari temuan, area kistik puncta di dalam endometrium dapat
mengindikasikan adanya polip. Massa hypoechoic yang mendistorsi
endometrium dan berasal dari lapisan dalam miometrium kemungkinan
besar adalah leiomioma submukosa. Pada wanita pascamenopause ,
cairan rongga endometrium adalah umum dan biasanya jinak (Bar-Hava,
1998; Vuento, 1996). Tidak ada temuan grafis sono• yang spesifik untuk
kanker endometrium , tetapi beberapa temuan dikaitkan dengan frekuensi
GAMBAR 8-4 Endometrial stripe sonografi pada bidang sagital
mewakili ketebalan yang diciptakan oleh endometrium anterior dan yang lebih tinggi (Gbr. 33-3, hal. 702). Sebagai contoh, area hipo dan
posterior yang berhadap - hadapan . Pada wanita premenopause , hiperekoik yang bercampur di dalam endometrium dan sambungan
ketebalan belang akan bervariasi selama siklus menstruasi karena myornetrial • endometrial yang tidak teratur dapat mengindikasikan
endometrium berangsur - angsur menebal dan kemudian terkelupas . keganasan. Jadi, dengan ini
1861 186
861 86
Sonografi ambang tampaknya tidak terpengaruh oleh penggantian hormon •
GAMBAR 8-5 Sonografi transvaginal uterus pada bidang sagital. A. Endometrium menebal pada pasien pascamenopause ini . _ B.
Sonografi infus saline mengungkapkan massa endometrium posterior dan selanjutnya menggambarkan ukuran dan kualitasnya. (Direproduksi
dengan izin dari Dr. Elysia Moschos.)
temuan, bahkan dengan ketebalan endornetrial yang normal pada pasien lebih banyak ketidaknyamanan pasien daripada TVS, dan sekitar 5
pasca • menopause, EMB atau histeroskopi dengan biopsi dipertimbangkan persen pemeriksaan tidak dapat diselesaikan karena stenosis serviks
untuk menyingkirkan keganasan (Sheikh, 2000). atau ketidaknyamanan pasien. Seperti yang diharapkan, stenosis lebih
banyak terjadi pada wanita pascamenopause, dan tingkat ketidaklengkapan
Saline-InfusionSonography Juga mencerminkan hisceroskopi diagnostik.
dikenal sebagai sonohysterography atau hysterosonography, saline•
infusion sonography (SIS) biasanya memberikan evaluasi rinci rongga Teknik Sonografi Lainnya Pada kasus
endometrium (Bab 2, hal. 32). Dengan melebarkan kavitas dengan cairan, tertentu, modalitas pencitraan lain dapat memberikan informasi selain
SIS memungkinkan identifikasi massa endometrium umum yang terkait yang diperoleh dari TVS dan SIS, dan ini dijelaskan di Bab 2. Teknologi
dengan AUB. Lesi ini meliputi polip endometrium, leiomioma submukosa, Doppler dapat diterapkan pada ultrasonografi untuk menilai vaskularisasi.
dan bekuan darah intracavitary, yang semuanya seringkali hanya Sebagai contoh, pembuluh makan yang mensuplai massa endometrium
menimbulkan distorsi yang tidak mencolok atau penebalan endometrium fokal mendukung diagnosis polip endometrium. Demikian pula, sonografi
endo* ketika dicitrakan dengan TVS (Gbr. 8-5). Karena SIS juga 3-dimensi (3-D) dan SIS 3-D sangat membantu untuk mengklarifikasi lesi
mencitrakan miometrium, modalitas ini dapat membantu membedakan metrial endo• fokal (Benacerraf, 2008; Makris, 2007). Namun, bahkan
lesi sebagai endornetrial, submukosa, atau intramural. dengan visualisasi sonografi yang ditingkatkan, 3-D SIS tidak tampak
Untuk mendeteksi lesi fokus rongga rahim, SIS sering dibandingkan lebih unggul dari SIS dua dimensi untuk indikasi ini (Nieuwenhuis, 2017).
dengan histeroskopi dan memberikan akurasi diagnostik yang serupa Dengan power Doppler, temuan beberapa pembuluh darah yang
(Maheux-Lacroix, 2016; Seshadri, 2015). Yang penting, tidak ada yang bercabang tidak teratur dapat menunjukkan keganasan (Dueholm, 2014).
bisa membedakan antara jinak dan ganas. Jadi, karena banyak lesi fokal 3-D power Doppler telah digunakan untuk membedakan endometrium
berpotensi ganas, biopsi atau eksisi sebagian besar lesi struktural, jika ganas dan jinak, tetapi nilainya masih belum ditentukan (Dueholm, 2015;
teridentifikasi, direkomendasikan untuk mereka yang memiliki faktor Opolskiene, 2010). Terakhir, meskipun lebih disukai daripada computed
risiko. Untuk ini, salinan histeros• operatif biasanya digunakan. tomography (CT), pencitraan resonansi magnetik (MR) jarang diperlukan
untuk evaluasi AUB.
Meskipun akurat untuk mengidentifikasi lesi fokal, SIS mungkin tidak
menambah nilai TVS untuk evaluasi lesi global seperti hiperplasia dan Namun, pencitraan MR dapat menampilkan endometrium dalam kasus
kanker. Jadi, pada wanita dengan AUB yang pengecualian kankernya di mana pandangan sonografi terhalang dan di mana SIS atau
lebih relevan, SIS saja sebagai alat diagnostik awal mungkin tidak histeroskopi tidak memungkinkan (Bennett, 2011).
memiliki keunggulan dibandingkan TVS.
SIS memiliki keterbatasan lain. Kontraindikasi meliputi kehamilan,
infeksi panggul aktif, atau stenosis (Bab 2, hal. 31). Histeroskopi
Selain itu, SIS bergantung pada siklus dan paling baik dilakukan pada Dengan prosedur ini, endoskopi berdiameter kecil dimasukkan ke dalam
fase proliferatif dari siklus menstruasi (American College of Obstetricians rongga endomerrial seperti yang dijelaskan pada Bab 41 (hal. 899).
and Gynecologists, 2016b). Dengan melakukan SIS sebelum ovulasi, Kavum uteri kemudian diregangkan dengan saline atau media lain untuk
penghentian kehamilan dini dapat dihindari. visualisasi. Selain itu, biopsi histeroskopi yang ditargetkan memungkinkan
Selain itu, pengaturan waktu dalam fase proliferatif dapat meminimalkan diagnosis histologis dari setiap area abnormal (Ceci, 2002; Tinelli, 2008).
hasil negatif palsu dan positif palsu . Yakni, endometrium sekretorik yang Kegunaan utama lain dari histeroskopi adalah deteksi lesi intrakaviter
tebal dapat menyembunyikan atau disalahartikan sebagai lesi fokal fokal, seperti leiomioma dan polip, yang mungkin terlewatkan oleh EMB
seperti polip kecil atau hiperplasia fokal. Selain itu, SIS biasanya punya atau TVS (Maheux-Lacroix,
871 87
87
2016; Tahir, 1999). Saat diidentifikasi selama histeroskopi, lesi ini dapat perubahan arsitektur dan sitologi. Kondisi global ini meliputi gangguan
diangkat secara bersamaan dalam sesi yang sama. endometrium proliferatif (DPE), hiperplasia metrial endo• tanpa atypia,
Karena keunggulan ini, beberapa menganjurkan histeroskopi sebagai alat neoplasia intraepitel endometrium (EIN), dan kanker endometrium.
utama untuk diagnosis AUB. Namun, invasif dan biaya histeroskopi seimbang
dengan peningkatan efisiensi diagnostik. Selain itu, meskipun akurat untuk Ingatlah bahwa endometrium fase proliferasi normal mengandung
mengidentifikasi endome• kanker percobaan, histeroskopi kurang akurat untuk kelenjar-kelenjar dengan jarak teratur yang terletak di dalam stroma dengan
hiper• plasia endometrium atau neoplasia intraepitel (Gkrozou, 2015; Lasmar, rasio kelenjar-ro-sroma 1:1 (Gbr. 33-1, hal. 701). Dengan DPE, endometrium
2006). proliferatif mempertahankan rasio normal ini secara keseluruhan tetapi
Oleh karena itu, beberapa merekomendasikan EMB atau kuretase menunjukkan pelebaran dan kepadatan kelenjar fokal dan ringan.
endometrium bersamaan dengan histeroskopi (Ben-Yehuda, 1998; Clark, 2002b). Sebaliknya, hiperplasia tanpa atypia menunjukkan kepadatan kelenjar
Histeroskopi memiliki keterbatasan lain. Stenosis serviks akan endoskopi. yang lebih luas. Sitologi kelenjar normal, dan hanya gambaran mitosis
terkadang memblokir pengenalan yang berhasil sesekali yang terlihat. Hiperplasia tanpa atypia adalah istilah yang sekarang
Sebagai alternatif, overdilatasi serviks dapat menyebabkan aliran balik yang diakui oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan mencakup istilah
berlebihan dari media distensi dan melarang distensi rongga yang memadai sebelumnya hiperplasia sederhana tanpa atypia dan hiperplasia kompleks
untuk dilihat. Selain itu, perdarahan hebat dapat mengaburkan dan menghalangi tanpa atypia (Zaino, 2014). Hiperplasia tanpa atypia biasanya akan berkurang
pemeriksaan yang memadai. Histeroskopi juga lebih mahal dan menantang setelah lingkungan estrogen yang tidak dilawan dikoreksi. Yang mengatakan,
secara teknis dibandingkan dengan 1VS atau SIS. Biaya dapat diturunkan jika saya sampai 3 persen dari kasus yang tidak diobati dapat berkembang
dilakukan di kantor daripada di ruang operasi. Namun, ketidaknyamanan menjadi adenokarsinoma endometrioid.
pasien dapat membatasi pemeriksaan lengkap selama beberapa prosedur EIN mencerminkan transisi ke lesi premaligna sejati. Ini menampilkan
kantor. kelenjar berkerumun dan inti kelenjar abnormal. EIN terdiri dari hiperplasia
Nyeri prosedural dapat dikurangi dengan penggunaan histeroskop berdiameter sederhana dengan atypia dan hiperplasia kompleks dengan atypia (American
lebih kecil atau fleksibel (Cicinelli, 2003; Paulo, 2015). College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). EIN secara signifikan
Kekhawatiran lain dengan histeroskopi adalah potensi untuk benih rongga meningkatkan risiko berkembangnya kanker endometrium, dan pengobatannya
peritoneum dengan sel-sel ganas melalui aliran retrograde media distensi dibahas di Bab 33 (hal. 703).
melalui saluran tuba (Bradley, 2004; Zerbe, 2000). Namun, meskipun DPE dan hiperplasia tanpa atypia paling baik diobati dengan progesteron.
demikian, prognosis pasien secara keseluruhan tampaknya tidak memburuk Bentuk umum meliputi medroksiprogester oral • satu asetat (MPA), 10 sampai
dalam kasus tersebut (Chang, 2011; Soucie, 2012). American College of 20 mg setiap hari; DMPA intramuskular , 150 mg setiap 3 bulan; atau sistem
Obstetricians and Gynecologists (20 I 8a) menganggap histeroskopi dapat intrauterin yang melepaskan levonorgestrel (LNG-IUS). Megestrol asetat, 40
diterima untuk evaluasi AUB pada mereka yang tidak memiliki kanker rahim sampai 200 mg per oral setiap hari, juga efektif tetapi lebih jarang digunakan
stadium lanjut atau kanker serviks stadium lanjut. dan terutama pada mereka dengan EIN (Trimble, 2012). Kurangnya konsensus
tentang panjang dan rute pengobatan yang optimal . Yang mengatakan, satu
studi acak menunjukkan LNG-IUS atau MPA oral 10 mg dosis harian terus
menerus lebih efektif dalam membangun kembali endometrium normal
• Ringkasan Prosedur Diagnostik daripada MPA oral siklik (0rbo, 2014).
Tidak ada urutan EMB, 1VS, SIS, dan histeroskopi yang jelas yang unggul
selama evaluasi AUB. Yang mengatakan, 1VS untuk beberapa alasan • Untuk mendokumentasikan resolusi hiperplasia tanpa atypia, rebiopsi
adalah langkah pertama yang logis. Ini ditoleransi dengan baik, hemat biaya, direkomendasikan setelah pengobatan progestin dan penarikan perdarahan
dan membutuhkan keterampilan teknis yang relatif minimal (Gambar 8-6 dan berikutnya. Namun, konsensus mengenai waktu rebiopsi masih kurang, dan
8-7). Selain itu, dapat diandalkan untuk menentukan ketebalan garis pengujian ulang setelah 3 sampai 6 bulan pengobatan digunakan di institusi
endometrium dan apakah lesi miometrium atau endometrium. Setelah potensi kami. Setelah endometrium normal terbentuk kembali, tidak diperlukan
lesi anatomi telah diidentifikasi, evaluasi selanjutnya memerlukan individualisasi. pengambilan sampel tambahan kecuali terjadi perdarahan baru .
Jika hiperplasia endometrium atau kanker diduga, EMB menawarkan Yang penting, kecuali penyebab dasar dari estrogen yang tidak dilawan
keuntungan. Alternatifnya, lesi fokal yang mungkin paling baik diselidiki dikoreksi, terapi progestin jangka panjang dipertimbangkan. Tingkat
dengan histeroskopi atau SIS. kekambuhan setelah penghentian progestin tinggi (0rbo, 2016).
Pada akhirnya, tujuan diagnostik adalah untuk mengidentifikasi dan mengobati
patologi dan menyingkirkan neoplasia endometrium. Dengan demikian,
pemilihan tes dipandu oleh keakuratannya dalam mengkarakterisasi lesi • Metaplasia Jaringan
anatomi yang paling mungkin, yang dijelaskan pada bagian selanjutnya. yang berasal dari duktus miillerii memiliki kapasitas yang luar biasa untuk
mengalami transformasi menjadi berbagai jenis epitel. Transformasi ini
disebut metaplasia. Metaplasia endometrium yang melibatkan kelenjar yang
ABNORMALITAS ENDOMETRIAL normal secara arsitektural, atau sederhana, biasanya mencerminkan proses
jinak reaktif atau didorong oleh hormonal di dalam endometrium. Namun,
• Hiperplasia dan Neoplasia Intraepitel metaplasia endometrium juga dapat muncul terkait dengan EIN dan
Beberapa kondisi endometrium terkait dengan estro• relatif adenokarsinoma endometrium (Carlson, 2008; Nicolae, 2011). Jadi, jika
kelebihan gen dapat menyebabkan AUB. Estrogen mendorong proliferasi perubahan metaplastik dikaitkan dengan diagnosis kelainan arsitektural, atau
dan pertumbuhan endometrium, sedangkan progesteron membatasi dugaan, EIN atau adenokarsinoma endometrium, evaluasi endometrium lebih
pertumbuhan ini. Dengan stimulasi estrogen yang tidak seimbang, proliferasi lanjut diperlukan .
endometrium terus tidak terkendali, menyebabkan spektrum
881 88
88
AUB pramenopause CBC = hitung darah lengkap

D & C = dilatasi & kuretase
Anamnesis & pemeriksaan fisik
EMB = biopsi endometrium
saya
EMT = ketebalan endometrium
Penatalaksanaan Po.s.;.. i .t ;.saya .v...e...;.. Tes kehamilan
Frag. = fragmen GC/
spesifik penyakit jika usia subur
CT = gonore/klamidia HPV = human
saya
papillomavirus HSC = histeroskopi
CBC w trombosit Nondx. = PRL nondiagnostik =
TSH prolaktin SIS = sonografi infus saline
Studi koagulasi " TSH = hormon perangsang tiroid
PRLa TVS = sonografi transvaginal Tx. =
Abnormal pengobatan
Penyakit spesifik ------------ pengujian GC/CT
manajemen Tes HPV ± PAP
saya
TVS w warna Dopplerb

Saya
saya l l l
Leiomyoma Lesi fokal Abnl. EMT Risiko kanker Penampilan EMT normal
Adenomiosis saya
tinggic DAN risiko kanker rendah
( lihat Bab 9)
HSCd atau SIS saya
l tx medis .
Saya
saya
l
---- Tidak ada resolusi Resolusi
penyelenggara pemilu
saya
---- Kekambuhan -observasi atau melanjutkan

- tx medis .
~-----~----~----- ~ L---~
-' ----- ..-- ---
hiperplasia Tidak ada kanker; tidak ada hiperplasia

Saya
HSCd
saya
l
tx medis .
atau SIS
saya
,... ~ Tidak ada resolusi atau

Kambuh
GAMBAR 8·6 Algoritma diagnostik untuk mengidentifikasi patologi endometrium pada pasien premenopause dengan perdarahan uterus abnormal .
"Studi diperoleh seperti yang ditunjukkan oleh riwayat
pasien . bKetika diindikasikan, EMB sebagai langkah utama cocok dalam pengaturan tanpa lVS yang tersedia .
'Pasien dengan anovulasi kronis , obesitas, usia e::45 tahun , PCOS, penggunaan tamoxifen , diabetes, nuliparitas, menopause terlambat , penggunaan estrogen
yang tidak dilawan . dan predisposisi sindrom genetik . d Perangkat endoskopi lainnya untuk memvisualisasikan rongga endometrium juga cocok .
'Tergantung pada pengaturan klinis . pengambilan sampel histeroskopi langsung dapat menggantikan D & C.
Perubahan reaktif endometrium terdiri dari kelompok morfologi Streptococcusspp., coliform tertentu, N gonorrhoeae, dan C tra• chomatis
endometrium yang heterogen yang dapat dikaitkan dengan masing-masing telah diidentifikasi (Cicinelli, 2008; Wiesenfeld, 2002). Jadi,
ketidakseimbangan hormon atau kejadian pemicu baru-baru ini seperti gonore dan klamidia! skrining infeksi masuk akal pada banyak pasien AUB
infeksi , kerusakan stroma, kehamilan , atau instrumentasi {Quick, 2018). yang aktif secara seksual , dan hasil positif pengobatan segera sesuai
Perubahan reaktif jarang dikaitkan dengan keganasan kecuali kelainan pedoman CDC (2015)
arsitektur yang mencirikan EIN atau adenokarsinoma metrial endo• juga (Tabel 3-9 dan 3-11, hlm. 70). Pada kasus lain, endorne• tritis kronis terkait
ada (Nicolae, 2011). dengan penyebab struktural seperti polip endometrium , alat kontrasepsi
dalam rahim (IUD), atau leiomioma submukosa. Mungkin juga mengikuti
aborsi atau kehamilan.
• Endometritis Endometritis kronis secara tradisional didiagnosis secara histologis
Selain servisitis (hal. 183), endometritis kronis telah dikaitkan dengan PUA dengan infiltrasi sel plasma . Pada wanita yang menjalani histeroskopi
dalam beberapa tetapi tidak semua penelitian (Greenwood, 1981; Pitsos, diagnostik , hiperemia endometrium , edema, dan "rnicropol• yps" yang
2009). Infeksi yang mendasari sering terlibat, dan agen vaginosis bakteri , berukuran < 1 mm juga dapat menunjukkan diagnosis (Cicinelli, 2005 ).
spesies Mycoplasma (spp.),
891 89
89
AUB pascamenopause ABNORMALITAS STRUKTURAL

Anamnesis & pemeriksaan fisik
l
Pemeriksaan laboratorium ditunjukkan pada
• Pembesaran Uterus Abnormalitas
struktural sering menjadi penyebab PUA , dan leio • mioma sejauh ini
Gambar 8-6, seperti yang ditunjukkan merupakan penyebab tersering . Mioma, adenomiosis, dan isthmokel
l
TVS dengan warna Doppler
disajikan di Bab 9. Neoplasma uterus dan serviks dibahas di Bab 30, 33,
dan 34. Seperti yang dijelaskan di Bab 19, anomali jejak reproduktif
Saya
kongenital obstruktif sebagian terkadang dapat menyebabkan intermenstrual
saya
kronis perdarahan ditumpangkan pada siklus menstruasi normal .
EMT::;4mm EMT :,; 4mm & abnl.

Abnormalitas struktur endometrium dan endoserviks seperti polip dan
tanpa risikob EMT :,;4 mm w risiko"
EMT>4 mm EMT
malformasi arteriovenosa dijelaskan di sini.
j tidak terlihat jelas

saya
• Polip Endometrium Pertumbuhan

Mengamati penyelenggara pemilu
intrauterin yang lunak dan berdaging ini terdiri dari kelenjar endo• metrial ,
stroma fibrosa , dan epitel permukaan. Polip utuh bisa tunggal atau
! saya
! l multipel, berukuran beberapa mili• meter hingga beberapa sentimeter ,
Rebleed Nondx. Tidak ada kanker Kanker atau
dan bertangkai atau sessile ( Gbr . 8-8). Estrogen dan progesteron terlibat
N!o hy1perplasia hiperplasia (Bab 33)
dalam pertumbuhannya , karena tingkat reseptor yang lebih tinggi dicatat
LI
.-- _._, ---.
saya
dalam polip dibandingkan dengan endometrium normal yang berdekatan
(Peres, 2018).
HSC w - EMT >4 mm EMT :,;4 mm EMT :,;4 mm tapi abnl.
Polip umum terjadi, dan prevalensinya pada populasi umum mendekati
D&C w risiko''
l 9 persen (Dreisler, 2009a ). Pada mereka dengan AUB, tarif berkisar

antara 10 sampai 30 persen (Bakour, 2000; Goldstein, 1997). Faktor risiko
Mengamati
Saya
terjadinya polip endometrium meliputi peningkatan usia, obesitas, dan
saya
penggunaan tamoksifen (Reslova, 1999 ). Meskipun beberapa studi
.... Berdarah kembali
menunjukkan hubungan antara HRT dan pembentukan polip , yang lain
tidak (Bakour, 2002 ; Dreisler, 2009a; Maia, 2004; Oguz, 2005). Namun,
GAMBAR 8-7 Algoritma diagnostik untuk mengidentifikasi patologi endometrium penggunaan pil kontrasepsi oral tampaknya bersifat protektif ( Dreisler ,
pada pasien pascamenopause dengan perdarahan uterus abnormal .
2009b).
"Studi diperoleh seperti yang ditunjukkan oleh riwayat
Untuk wanita yang mengonsumsi tamoxifen, LNG-IUS menurunkan polip
pasien . b ( anovulasi kronis, obesitas, usia ~45 tahun , sindrom ovarium
polikistik , penggunaan tamoxifen , diabetes, nuliparitas, menopause terlambat , percobaan • endom dan hiperplasia endometrium. Dengan penggunaan
penggunaan estrogen yang tidak dilawan , dan sindrom genetik predisposisi . LNG-IUS , tingkat kekambuhan kanker payudara tidak lebih tinggi dalam
jangka pendek , namun data jangka panjang mengenai kekambuhan masih
kurang (Dominick, 2015).
Karena infeksi mungkin atau mungkin tidak mendasari semua kasus Wanita dengan polip endornetrial mungkin tidak memiliki keluhan , dan
endometritis kronis , keputusan untuk meresepkan antibiotik dapat polip diidentifikasi selama pencitraan untuk indikasi lain (Goldstein, 2002).
menantang . Dan, beberapa penelitian telah mengevaluasi kemanjuran Ketika bergejala, polip sering dikaitkan dengan HMB, perdarahan
antibiotik untuk mengatasi gejala perdarahan. Di institusi kami, pasien berkepanjangan , atau perdarahan inrerrnenstrual . Infertilitas juga
dengan temuan hisrologis endometritis yang didokumentasikan biasanya dikaitkan secara tidak langsung dengan polip endo• metrial . Misalnya ,
diberikan doksisiklin , 100 mg oral dua kali sehari selama 10 hari . penelitian kecil telah menunjukkan tingkat kehamilan yang lebih tinggi dan
lebih sedikit keguguran dini pada infertil
GAMBAR 8-8 Polip endometrium . A. Gambar sagital uterus menggunakan sonografi transvaginal dengan color Doppler . _ Panah kuning menunjuk ke polip , yang
hypoechoic dibandingkan dengan endometrium sekitarnya . _ _ B. Gambar histeroskopi dari polip yang sama . C. Rongga endometrium setelah reseksi polip .
(Direproduksi dengan izin dari Drs. David Rogers dan Hillary Myyears.)
pendarahan yang tidak normal . Beberapa data pendukung menunjukkan bahwa

ukuran polip yang lebih besar (>1,5 cm), penggunaan tamoksifen , diabetes, dan
obesitas juga memiliki risiko yang lebih tinggi (Ferrazzi, 2009; Sasaki, 2018).
Dengan demikian, polipektomi his• teroskopi operatif mungkin paling efektif untuk
wanita bergejala atau mereka yang memiliki faktor risiko untuk transformasi keganasan .
Langkah-langkah prosedural dijelaskan dalam Bab 44 (p. 1056). Selama
polipektomi, pengambilan sampel endometrium yang ditargetkan dipertimbangkan
pada mereka yang memiliki faktor risiko kanker endometrium atau dengan risiko
transformasi ganas di dalam polip (Rahimi, 2009). Pengambilan sampel

endometrium selama semua prosedur polipektomi juga masuk akal, karena kanker
endometrium yang sebelumnya tidak terdiagnosis ditemukan pada 0,5 persen dari
lebih dari 6000 wanita berusia kurang dari 45 tahun yang menjalani polipektomi
endometrium (Yuk, 2018). Setelah polipektomi, tingkat kekambuhan polip
berikutnya sangat bervariasi dan dapat mencapai 45 persen (Gu, 2018; Yang,
2015).
Temuan dalam polip diperlakukan serupa dengan hasil yang ditemukan pada
GAMBAR 8-9 Transvaginal color Doppler sonography ( TV -CDS) dari
endometrium nonpolipoid. Misalnya, dengan polip yang mengandung hiperplasia
polip endometrium . Fitur aliran warna mengidentifikasi bejana pengumpan
atipikal, hiperplasia atipikal komorbiditas atau kanker di endometrium yang tersisa
tunggal , yang merupakan karakteristik polip . (Direproduksi dengan izin •
ditemukan pada setengah hingga dua pertiga spesimen histerektomi (Mittal, 2008;
dari Dr. Elysia Moschos.)
Naaman, 2015).
Untuk wanita tanpa gejala dengan polip kecil dan tidak ada faktor risiko
wanita setelah eksisi polip histeroskopi (Perez-Medina, 2005; Preutthipan, 2005; transformasi malignan , penatalaksanaan dapat lebih konservatif (American
Stamarellos, 2008). Association of Gynecologic Laparoscopists , 2012). Beberapa menganjurkan
Alat diagnostik utama termasuk TVS dengan Doppler warna terapan , SIS, pengangkatan semua polip endometrium karena transformasi premaligna dan
dan hisreroskopi. Pada wanita pramenopause , TVS paling baik dilakukan ganas telah diidentifikasi bahkan pada wanita premenopause tanpa gejala (Golan,
sebelum hari ke - 10 siklus untuk menurunkan risiko temuan positif palsu dari 2010).
endometrium sekretori yang biasanya tebal . Dengan TVS , polip endometrial Namun, risiko transformasi pada pasien dengan lesi berukuran <15 mm ini rendah
dapat muncul sebagai penipisan endometrium nonspesifik atau sebagai massa (Ben-Arie, 2004). Selain itu, banyak polip :510 mm akan sembuh atau terkelupas
bergema hiper • bulat di dalam rongga . Ruang kistik sonolusen yang berhubungan secara spontan (DeWaay, 2002; Wong, 2017). Jika observasi konservatif terpilih,
dengan dilatasi kelenjar endometrium terlihat pada beberapa polip . Yang penting, rejimen pengawasan optimal untuk wanita ini tetap tidak ditentukan.
polip mungkin tampak mirip dengan mioma intrakaviter . Untuk membantu
membedakan keduanya, TVS dapat ditambah dengan Doppler warna atau daya .
Polip endometrium biasanya hanya memiliki satu pembuluh darah arteri ,
sedangkan leiomioma submukosa umumnya menerima aliran darah dari beberapa
• Endocervica Pl olyp Lesi ini
pembuluh yang timbul dari miometrium bagian dalam (Gambar 8-9) (Ci!, 2010;
merupakan pertumbuhan berlebih dari stroma endoserviks jinak yang ditutupi oleh
Fleischer, 2003).
epitel kolumnar musinosa. Biasanya muncul sebagai massa tunggal, merah,
halus, memanjang yang memanjang dari saluran endoserviks (Gbr. 8-10). Polip
SIS dan histeroskopi sama - sama akurat dalam mengidentifikasi polip endo•
bervariasi dalam ukuran dan
metrial (Bitrencourr, 2017; Soares, 2000). Dengan SIS, polip muncul sebagai
massa intracavitary echogenic, halus dengan dasar yang luas atau tangkai tipis
(lihat Gambar 8-5B). Dengan hister • oskopi, hampir semua kasus diidentifikasi
dengan kemampuan tambahan untuk menghilangkan polip secara bersamaan.
Tes Pap adalah alat yang tidak efektif untuk mengidentifikasi polip . Namun,
5 persen wanita pascamenopause dengan sel endometrium jinak yang terdeteksi
pada tes Pap ditemukan memiliki polip endometrium ( Karim , 2002) . Selain itu,
pada wanita pascamenopause dengan sel kelenjar atipikal yang tidak dapat
ditentukan signifikansinya (AGUS), polip endometrium adalah patologi dasar
yang paling sering ditemukan (Obenson, 2000 ).
EMB atau D & C juga dapat mengidentifikasi polip. Namun, seperti yang telah
dibahas sebelumnya , pengambilan sampel buta mungkin benar -benar tidak ada atau
tidak benar-benar mengambil sampel lesi fokal .
Penatalaksanaan polip endometrium diarahkan berdasarkan gejala dan risiko
keganasan . _ Sebagian besar polip bersifat jinak, dan transformasi praganas atau
ganas berkembang hanya sekitar 5 persen (Baiocchi, 2009; Ricciardi, 2014).
Risiko transformasi yang paling konsisten adalah status pascamenopause , usia GAMBAR 8-10 Polip endoserviks ini memiliki warna dan tekstur yang
di atas 60 tahun , dan khas tetapi lebih panjang dari sebagian besar polip ini .
GAMBAR 8-11 Sonografi transvaginal dari malformasi arteriovenosa ( AVM). A. Gambaran sagital uterus (kaliper ) dengan bentuk ruang
anechoic yang ireguler di dalam miometrium fundus posterior . B. Evaluasi Doppler Warna pada area ini pada bidang transversal
mendemonstrasikan pola warna mosaik klasik dari AVM . _ _ _ (Direproduksi dengan izin dari Dr. Elysia Moschos.)
berkisar dari beberapa milimeter sampai 2 atau 3 cm. Pertumbuhan pembuluh besaryang berkembang setelah operasi rahim miometrium
umum ini lebih sering ditemukan pada multipara dan jarang pada wanita atau intrakaviter. Kanker serviks atau endometrium bersamaan, penyakit
prapubertas. Polip endoserviks biasanya asimptomatis , tetapi dapat trofoblas gestasional , atau penggunaan AKDR adalah asosiasi lainnya
menyebabkan perdarahan intermenstrual atau posrcoital atau sekret (Ghosh, 1986). AVM uterus lebih sering melibatkan korpus, tetapi juga
vagina simtomatik. Banyak polip endoserviks diidentifikasi dengan dapat ditemukan di serviks (Lowenstein, 2004). Pasien yang terkena
inspeksi visual selama pemeriksaan panggul. Dalam kasus lain, temuan sering mencatat HMB dan mungkin perdarahan intermenstrual yang
AGUS Pap smear mungkin mendorong investigasi • dan menyebabkan tidak diprovokasi atau yang dipicu oleh keguguran spontan , kuretase ,
identifikasi polip endoserviks lebih tinggi di saluran endoserviks (Burja, atau pembedahan rahim intracavitary lainnya. Gejala dapat muncul
1999). perlahan atau tiba-tiba dengan perdarahan yang mengancam jiwa
Polip endoserviks biasanya jinak, dan transformasi prernalig • atau (Timmerman, 2003).
ganas berkembang kurang dari 1 persen (Chin, 2008; Schnarz, 2009). Dalam beberapa kasus, AVM pertama kali divisualisasikan dengan
Namun, kanker serviks dapat muncul sebagai massa polipoid dan TVS karena tersedia dan digunakan secara luas. Karakter sonografi •
dapat menyerupai lesi jinak ini. Diagnosis banding lainnya meliputi istik tidak spesifik dan dapat mencakup struktur tubulus anekoik di
kondiloma akuminata , leiomioma, desidua, jaringan granulasi , atau dalam miometrium (Gbr. 8-11). Color Doppler atau power Doppler
fibroad• enoma. Sebagian besar merekomendasikan pengangkatan ultrasound dapat memberikan gambar yang lebih spesifik dengan
dan evaluasi histologis dari semua lesi polipoid. Namun, penelitian telah pembuluh kaliber besar yang cerah dan aliran multi arah (Tullius, 2015).
mengelompokkan pasien yang terkena berdasarkan gejala dan sitologi Angiografi membantu konfirmasi dan dapat digunakan bersamaan untuk
dan tidak menemukan penyakit atau kanker preinvasif pada polip melakukan embolisasi pembuluh darah ( Cura, 2009). CT scan dengan
endoserviks wanita tanpa gejala dengan sitologi serviks normal (Long, kontras, pencitraan MR , SIS, dan histeroskopi juga telah digunakan
2013; MacKenzie, 2009). untuk mencitrakannya.
AVM secara efektif diobati dengan histerektomi. Embolisasi arteri
Untuk pengangkatan, jika tangkainya ramping , polip endoserviks adalah pilihan potensial lainnya (Barral, 2017). Dalam satu tinjauan
dijepit dengan forsep cincin. Polip dipelintir berulang kali di sekitar sistematis, tingkat keberhasilan embolisasi adalah 91 persen. Embolisasi
pangkal tangkainya . Dengan memutar berulang kali , pembuluh makan kedua diperlukan dalam beberapa kasus (Yoon, 2016).
tercekik, dan alasnya akan menyempit dan avulsi. Pasta monsel (ferri
subsulfat) dapat dioleskan dengan tekanan langsung sesuai kebutuhan
pada potongan tangkai yang dihasilkan untuk menyelesaikan
hemostasis. Pedikel yang tebal mungkin memerlukan ligasi dan eksisi
SUMBER EKSTERNAL
bedah jika perdarahan yang lebih berat diantisipasi. Pasien dikonseling
• Perangkat Intrauterine
bahwa tingkat kekambuhan polip endoservik berkisar antara 6 sampai
15 persen (Berzolla, 2007; Younis, 2010). AKDR yang mengandung tembaga (ParaGard) saja dapat menyebabkan
HMB atau perdarahan intermenstrual, tetapi kehamilan bersamaan ,
infeksi , atau perangkat malposisi pertama-tama dicari. Manajemen
Malformasi arteriovenosa mereka dibahas dalam Bab 5 (hal. 114). Setelah ini dikecualikan ,
Struktur langka ini mengandung campuran saluran arteri, vena, dan sumber AUB lainnya diselidiki. Dengan TVS, evaluasi strip endometrium
mirip kapiler kecil dengan koneksi fistulous. Uterine arterio• venous mungkin dibatasi oleh IUD shadowing. Jika diperlukan, EMB dengan
malformation (AVMs) dapat bersifat kongenital atau didapat, dan ukuran kateter kecil dapat dilakukan tanpa melepas alat (Dean, 2018).
pembuluh darah dapat sangat bervariasi. AVM yang diperoleh biasanya
HMB yang dikaitkan hanya dengan IUD tembaga dapat diobati atau • Antikoagulan
dicegah dengan uji coba empiris NSAID yang digunakan selama menstruasi
Penggunaan antikoagulan memberikan risiko HMB atau perdarahan
(Grimes, 2006). Akan tetapi , perdarahan intermenstrual biasanya tidak
intermenstrual . Antagonis vitamin K adalah warfarin dan heparin, dan
membaik dengan agen ini (Godfrey, 2013). Untuk pengobatan atau
antikoagulan oral langsung ( DOACs ) termasuk apixaban, rivaroxaban,
pencegahan HMB , bukti terbatas juga mendukung asam traneksamat
dabigatran, dan edoxaban. Selama evaluasi AUB , pasien ditanya tentang
(Alanwar, 2018; Ylikorkala, 1983).
perubahan dosis terbaru atau obat antagonis . Selain itu, waktu protrombin
Dengan LNG-IUS, bercak atau perdarahan ringan yang tidak terjadwal
(P11, waktu trom· boplastin parsial ( PIT), dan jumlah trombosit biasanya
diharapkan selama beberapa bulan pertama dan berkurang dengan
didapatkan karena perdarahan mungkin terkait dengan aktivitas antikoagulan
penggunaan yang berkelanjutan (Curtis, 2016b ). Seiring waktu, endome•
yang berlebihan .
trium mengalami atrofi dan menyebabkan amenore yang diinduksi progestin
Manajemen AUB terkait antikoagulan kronis dapat menjadi tantangan.
(McGavigan, 2003). Namun, jika diperlukan, pilihan pengobatan serupa
Jika kadar antikoagulan berada dalam kisaran terapeutik , LNG - IUS,
dengan IUD tembaga.
DMPA, atau progestin harian oral adalah pilihan yang tepat untuk indikasi
ini {Culwell, 2009 ). Asam traneksamat dikontraindikasikan karena risiko
• Terapi Hormon teoritis tromboemboli trom vena pada populasi ini (hal . 195 ) . Demikian
Metode KB hormonal lainnya biasanya meringankan aliran menstruasi laki- pula, Kriteria Kelayakan Medis AS menganggap COC memiliki risiko yang
laki. Namun, perdarahan terobosan dapat menjadi penyebab umum lebih besar daripada manfaatnya dalam pengaturan ini {Curtis, 2016a ).
penghentian dini. Namun, beberapa , termasuk International Society on Thrombosis and
Dengan kontrasepsi oral kombinasi (COC), perdarahan intermen• strual Haemostasis , menganggap penggunaan KPK cocok untuk wanita
biasanya terjadi lebih awal selama penggunaan, dan jaminan • saja sudah antikoagulan yang dipilih dengan baik dan sesuai dengan AUB (Baglin,
cukup . Juga, persediaan obat dapat mengidentifikasi obat baru yang dapat 2012; Martinelli, 2016). Jika pendekatan pembedahan pada akhirnya
menurunkan kemanjuran COC untuk memicu perdarahan tersebut {Tabel diinginkan , ablasi endometrium atau histerektomi dapat dipertimbangkan .
5-8, hal. 124). Jika terus-menerus, perdarahan intermenstrual biasanya _ Pembalikan antikoagulasi untuk pembedahan berbeda -beda tergantung
dapat dikoreksi dengan mengganti formula • dengan dosis estrogen yang pada apakah pembedahan mendesak atau elektif, dan kedua kejadian
lebih tinggi {Tabel 5-6, hal. 121). tersebut dijelaskan di Bab 39 (hal. 828).
Sebaliknya, pengguna metode kontrasepsi progestin saja dapat
mengalami perdarahan hebat selama penggunaan. Untuk HMB berat akut , antikoagulan dibalik . Sebagai langkah
Meskipun hal ini sering membaik seiring berjalannya waktu, perdarahan sementara , balon Foley dapat dimasukkan ke dalam rongga intrauterin dan
terobosan kronis dengan metode ini dapat dikurangi dengan suplemen dipompa untuk tamponade perdarahan . Ukuran balon Foley berkisar dari
estrogen seperti dosis estradiol oral 2 mg setiap hari atau dosis estrogen tradisional 30 mL hingga 80 mL, dan pemilihan dapat disesuaikan dengan
kuda terkonjugasi 1,25 mg selama 1 sampai 2 minggu. Sebagai alternatif, volume rongga endometrium . Untuk rahim yang khas , tamponade intrauterin
COC dapat ditambahkan selama 1 hingga 3 siklus (Zigler, 2017). dengan balon 30 mL berisi saline cocok . Juga , progestin pada tabel di
Dengan terapi penggantian hormon , bercak atau perdarahan yang tidak halaman 195 dapat digunakan . Tidak ada data yang menjelaskan keamanan
teratur juga merupakan efek samping awal yang terkenal. Dengan terapi atau risiko estrogen dosis tinggi jangka pendek atau asam traneksamat
berkelanjutan, dosis awal yang lebih rendah dapat menyebabkan stimulasi dalam kasus ini . Pembedahan atau ernbolisasi arteri uterina (UEA) dikaitkan
estrogen yang lebih sedikit pada endometrium dan dengan demikian dengan tingkat perdarahan intra dan pasca operasi yang lebih tinggi atau
menghasilkan lebih sedikit perdarahan (Archer, 2011). Yang penting, komplikasi tromboemboli .
dibandingkan dengan wanita pada HRT yang telah mencapai amenore,
patologi intrauterin empat kali lebih sering terjadi pada pasien dengan
perdarahan abnormal yang berlanjut selama 6 bulan pertama penggunaan
HRT dan pada mereka yang mengalami perdarahan abnormal setelah
PENYEBAB SISTEMIK
mencapai amenore awal (Leung, 2003). Dengan demikian, evaluasi lebih
lanjut dari PUA pada wanita postmeno• jedaal ini harus dipertimbangkan. • Penyakit Ginjal, Hati, dan Tiroid Disfungsi ginjal yang
Dari modulator reseptor estrogen selektif (SERM), raloxifene, ospemifene, parah seringkali disertai dengan gangguan endokrin yang dapat
dan bazedoxifene masing-masing dapat mengakibatkan perdarahan menyebabkan PUA. Hal ini diakibatkan oleh hipoesrogenisme atau kadar
pascamenopause. Namun, ini jauh lebih jarang dibandingkan dengan HRT estrogen normal tetapi anovulasi (Cochrane, 1997; Matuszkiewicz-Rowinska,
(Christodoulakos, 2006; Kagan, 2018; Simon, 2013). Agen - agen ini dibahas 2004). Perhatian tambahan , perdarahan dapat memperburuk anemia kronis
dalam Bab 22. yang sudah dikaitkan dengan gagal ginjal .
SERM lain , tamoxifen, digunakan sebagai tambahan untuk pengobatan
kanker payudara estrogen-reseptor-positif . Meskipun mengurangi aksi Untuk PUA akibat anovulasi, pasien ginjal diobati dengan metode
estrogen pada jaringan payudara, tamoksifen merangsang proliferasi tradisional yang diuraikan pada halaman 196 {Guglielmi, 2013).
endometrium . SERM ini telah dikaitkan dengan hiperplasia, polip, dan Pilihan spesifik , KPK dapat dikontraindikasikan dengan hipertensi berat
adenokarsinoma endometrium dan sarkoma uterus (Cohen, 2004). Jadi, atau dengan beberapa kasus lupus eritematosus sistemik , yang keduanya
pada wanita dengan AUB terkait tamoxifen , evaluasi adalah bijaksana. dapat mempersulit penyakit ginjal . Selain itu, pada mereka dengan
Sebaliknya , untuk wanita yang menggunakan tamoxifen tetapi tidak memiliki penyakit ginjal , NSAID dihindari karena menyebabkan vasokonstriksi arteri
AUB, skrining dengan 1VS atau EMB tidak memberikan keuntungan ginjal untuk mengurangi fungsi glomerulus . Jika wanita dengan gagal ginjal
penurunan • kanker endometrium dan tidak direkomendasikan (American dan HMB tidak dapat menerima atau tidak menanggapi terapi medis ,
College of Obstetricians and Gynecologists, 2017c). perawatan bedah dipertimbangkan. Dari jumlah tersebut, Jeong dan rekan
kerja (2004) mencatat
penurunan perdarahan pada 87 persen dari 62 pasien setelah ablasi metrial kepatuhan trombosit atau (2) cacat pada stabilisasi sumbat trombosit.
endo• . Pertama, selama tahap awal hemostasis, trombosit menempel pada dinding
Untuk wanita dengan penyakit ginjal dan dengan perdarahan yang dikaitkan pembuluh darah yang pecah melalui pengikatan reseptornya ke kolagen yang
dengan atrofi defisiensi estrogen, penggunaan estrogen jangka pendek cocok. terpapar . Jembatan ini bergantung pada faktor von Willebrand, suatu protein
Namun, pedoman dan dukungan yang kuat untuk terapi penggantian gen plasma. Setelah terikat, trombosit diaktifkan dan melepaskan agonis kuat dari
estrogen (ERT) jangka panjang pada populasi ini masih kurang. agregasinya, tromboksan. Jadi, jumlah let plate• rendah , defek kualitas atau
Jika dipertimbangkan, rute nonoral memotong hati dan secara teoritis dapat kuantitas faktor von Willebrand, defek reseptor platelet, atau inhibitor tromboksan
meminimalkan peningkatan tekanan darah . Efek trombogenik dan khususnya semuanya dapat menyebabkan perlekatan platelet dan HMB yang buruk.
trombosis akses dialisis juga menjadi perhatian (Ahmed, 2017). Terakhir, kadar Kedua, kaskade koagulasi mengarah ke fibrin, yang menstabilkan agregat
estrogen serum yang secara signifikan lebih tinggi dengan ERT ditemukan trombosit. Dengan demikian, defek pada faktor pembekuan yang membentuk
pada wanita dengan penyakit ginjal lanjut kaskade ini juga dapat menjadi predisposisi AUB.
dibandingkan dengan wanita sehat. Jadi, dosis terendah dan pemantauan
kadar estrogen adalah wajar (Mattix, 2000 ). Secara umum, koagulopati jarang menyebabkan perdarahan ginekologi.
Disfungsi hati, tergantung pada tingkat keparahannya, dapat menyebabkan Namun, pada subset wanita dengan HMB dan anatomi normal, kejadiannya
kelainan • strual laki-laki (Stellon, 1986). Mekanisme yang mendasari jauh lebih tinggi (Eising, 2018; Philipp, 2005). Hal ini terutama terjadi pada
perdarahan tidak jelas, tetapi seperti pada gagal ginjal, diduga disfungsi aksis remaja yang mengalami AUB (Seravalli, 2013). Pada wanita dengan gangguan
HPO . Selain itu, hiperestrogenisme dari gangguan metabolisme dapat perdarahan yang diturunkan, HMB adalah keluhan yang paling umum ( Ragni ,
menyebabkan endometrium proliferatif atau hiperplastik yang tidak teratur (de 2016).
Costa, 1992). Disfungsi hemostatik akibat sintesis faktor koagulasi yang buruk
juga dapat berkontribusi . Selain itu, trombositopenia sering terjadi pada wanita Untuk diagnosis, riwayat mudah memar, komplikasi perdarahan dengan
dengan hipertensi portal dan splenomegali. pembedahan atau persalinan obstetri, kista ovarium hemoragik berulang,
epistaksis, dan perdarahan gastrointestinal atau riwayat keluarga dengan
Bukti mengarahkan pengobatan HMB pada wanita dengan penyakit hati • gangguan perdarahan menimbulkan kekhawatiran akan koagulopati.
terbatas , dan terapi hormonal mungkin tidak sesuai untuk beberapa . Pada Skrining laboratorium termasuk CBC dengan trombosit, PT, PTT, dan tingkat
pasien dengan hepatitis virus kronis dan tingkat transami• nas normal atau fibrinogen (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017d).
dengan sirosis kompensasi ringan, penggunaan kontrasepsi hormonal tidak Penyakit koagulopa• yang lebih sering teridentifikasi adalah penyakit von
dibatasi. Pada mereka dengan hepatitis aktif atau kambuhnya penyakit virus Willebrand, trombositopenia, dan disfungsi trombosit. Penapisan khusus untuk
kronis mereka, kontrasepsi progestin saja dapat diterima. Produk yang masing-masing dibahas di bagian selanjutnya.
mengandung estrogen, jika sudah digunakan, dapat dilanjutkan, sedangkan
inisiasi produk ini dihindari . Pada mereka dengan sirosis dekompensasi yang Alasan yang tidak umum termasuk defisiensi faktor VIII dan IX (hemofilia A
parah, semua kontrasepsi hormonal dihindari (Kapp, 2009). Sebagai salah satu dan B) dan defisiensi faktor lainnya. Pengobatan akut gangguan langka ini
pilihan bedah, abla•si endometrium efektif dan dapat ditoleransi dengan baik adalah dengan penggantian faktor, dan manajemen jangka panjang mirip
dalam satu penelitian kecil pada wanita sirosis (Liu, 2016). dengan penyakit von Willebrand (vWD) {Mannucci, 2004).
Setelah transplantasi hati atau ginjal , wanita mungkin masih berisiko

mengalami perdarahan abnormal , dan beberapa rangkaian kasus menunjukkan Penyakit Von Willebrand
tingkat hiperplasia endometrium tanpa atypia yang lebih tinggi pada penerima Faktor Von Willebrand (vWF) adalah glikoprotein yang disintesis dalam sel
tanaman trans• dengan AUB (Bobrowska, 2006; Tohma, 2018). endotel dan megakariosit, yang menghasilkan lempeng• let. Untuk koagulasi,
Baik hipertiroidisme maupun hipotiroidisme dapat menyebabkan gangguan ini merupakan bagian integral dari perlekatan trombosit pada tempat jejas
• strual pria mulai dari amenore hingga HMB. Pada banyak wanita, kelainan endotel dan juga mencegah klirens faktor VIII.
menstruasi ini mendahului temuan klinis penyakit tiroid lainnya Goshi, 1993). VWD adalah kelainan perdarahan bawaan yang memiliki beberapa varian ,
Dengan demikian, pada sebagian besar wanita dengan AUB kronis, pengukuran yang ditandai dengan penurunan jumlah atau penurunan fungsi vWF (Tabel
kadar hormon perangsang tiroid (TSH) serum direkomendasikan. Dengan 8-3). Secara umum, vWD tipe 3 menampilkan transmisi resesif autosomal,
hipertiroidisme, menstruasi ringan atau jarang merupakan keluhan yang lebih sedangkan tipe 1 dan sebagian besar subtipe tipe 2 menunjukkan pola
khas (Krassas, 2010). Dengan hipotiroidisme berat, wanita biasanya mengalami dominan autosomal .
amenore atau PUA anovulasi (hal. 194). Wanita-wanita ini juga dapat Gangguan ini paling sering terjadi pada orang Kaukasia, dan prevalensi
menunjukkan cacat pada hemostasis. Ini mungkin karena penurunan kadar vWD mendekati 1 persen pada populasi umum (Rodeghiero, 2001). Dalam
faktor koagulasi , yang telah diidentifikasi pada beberapa pasien hipotiroid. skrining untuk koagulopati, wanita dengan vWD mungkin menunjukkan PTT
Dengan hipo atau hipertiroidisme, pengobatan gangguan tiroid yang yang memanjang atau mungkin memiliki hasil yang normal . Jika vWD dicurigai
mendasarinya biasanya memperbaiki AUB (Krassas, 1999; Wilansky, 1989). secara klinis, tes spesifik meliputi pengukuran aktivitas kofaktor von Willebrand-
ristocetin , konsentrasi antigen vWF, dan aktivitas faktor VIII Games, 2009b).
Sebagai catatan, tingkat faktor VIII dan vWF mencapai titik nadir selama
menstruasi dan relatif meningkat pada wanita yang menggunakan KPK.
• Koagulopati Biasanya, Namun, pengujian tidak perlu dijadwal ulang atau KPK dihentikan untuk
bekuan terbentuk dari agregasi trombosit , yang kemudian distabilkan oleh menyelesaikan Game evaluasi pasien, 2009a). Konsultasi dengan ahli
jaringan fibrin. Dengan demikian, banyak defek koagulasi yang menyebabkan hematologi sering dianjurkan karena diagnosis vWD , terutama dalam bentuknya
HMB dapat dikategorikan secara luas sebagai: (1) disfungsi yang ringan , bisa jadi sulit.
TABEL 8-3. Klasifikasi vWD dan Nilai Laboratorium
Deskripsi Berdarah vWf:RCo vWf:Ag

Kondisi Kekurangan vWF Kecenderungan (IU/dl) (IU/dl) Kegiatan FVIII
Tipe 1 Ringan hingga Sedang <30 <30 !atau Normal

Kuantitatif: parsial
Tipe 2 Kualitatif Sedang <30 <30-200 !atau Normal
Tipe 3 Kuantitatif: hampir lengkap Tinggi <3 <3 !!!(<10 IU/dl)

Normal 50-200 50-200 Normal
FVIII = faktor koagulasi VIII; vWD = penyakitvon Willebrand ; vWF = faktor von Willebrand ; vWF:Ag = antigen faktor von Willebrand ;
vWF: RCo = faktor von Willebrand : aktivitas kofaktor risocetin .
Dari Nichols, 2008, 2009.
Perawatan untuk wanita dengan vWD dan mir• HMB kronis Atau, jumlah trombosit normal dapat ditemukan, tetapi disfungsi trombosit
atau untuk disfungsi endometrium primer (hal. 196) (Adeyemi• Fowode , menyebabkan agregasi yang buruk. Salah satu contohnya adalah penggunaan
2017; Foster , 1995; Kingman, 2004). Yang penting, agen yang mencegah inhibitor tromboksan yang berkepanjangan seperti NSAID dan aspirin. Obat
adhesi trombosit , seperti aspirin atau NSAID, dihindari ( American College ini sering diminum oleh wanita dengan AUB karena hubungannya yang erat
of Obstetricians and Gynecologists, 2017d). dengan dismenore . Lebih jarang lagi , defek genetik primer pada reseptor
trombosit, seperti sindrom Bernard• Soulier dan thrornbasthenia Glanzmann,
Untuk wanita dengan HMB kronis yang tidak menanggapi pengobatan menyebabkan disfungsi trombosit dan perdarahan abnormal.
konvensional, ahli hematologi dapat dikonsultasikan untuk penggunaan
konsentrat desmo• pressin atau vWF (Nichols, 2008). Desmopresin adalah Sebagai sebuah kelompok, data berbasis bukti yang mengarahkan
analog vasopresin yang mendorong pelepasan vWF dari sel endotel . Pada pengobatan HMB terkait trombosit terbatas. Untuk HMB akut dan berat ,
mereka dengan HMB kronis yang desmo• pressin tidak efektif atau transfusi trombosit dipertimbangkan untuk jumlah <20.000/µL atau <50.000/
kontraindikasi, konsentrat vWF dapat dipilih (Holm, 2015). µL dengan perdarahan cepat . Bagi mereka yang menjalani prosedur ,
ambang transfusi sering digunakan :550.000/µL, dan untuk operasi besar , :
Pada mereka dengan HMB kronis terkait vWD dan tidak lagi 5100.000 /µL (james, 2011). Secara bersamaan, pengobatan disesuaikan
menginginkan kesuburan, intervensi bedah dapat dipertimbangkan. dengan penyebab thrornbocyto • penia . Jangka panjang, dengan
Ablasi endometrium menawarkan perbaikan awal untuk wanita yang pengecualian NSAID, pilihan pengobatan termasuk yang dijelaskan kemudian
terkena . Namun, ini memberikan keberhasilan jangka panjang yang lebih untuk AUB karena disfungsi endometrium primer (hal. 196).
sedikit daripada mereka yang tidak mengalami gangguan perdarahan (Rubin, 2004).
Histerektomi bersifat kuratif, meskipun tingkat komplikasi perdarahan dari
histerektomi pada wanita dengan vWD lebih tinggi dibandingkan wanita
yang tidak terpengaruh (james, 2009c). Dalam persiapan prosedur GANGGUAN OVULASI
pembedahan , ahli hematologi dapat membantu dengan dosis desmopres•
sin atau konsentrat vWF . Sebagian besar wanita dengan AUB memiliki anovulasi sebagai etiologi yang
Untuk perdarahan darurat yang parah , opsi hormonal dan antifibrinolitik mendasarinya , dan istilah AUB -0 menunjukkan disfungsi ovulasi. Penyebab
yang ditunjukkan pada halaman 195 diterapkan sementara kekurangan yang mendasari anovulasi bervariasi dan dijelaskan secara lengkap di Bab
faktor pembekuan dikoreksi. Selain itu, desmopresin dapat diberikan 17 (hal. 371). Terlepas dari alasannya, jika ovulasi tidak terjadi, tidak ada
{Edlund, 2002). Namun, desmopresin adalah agen antidiuretik yang kuat . progesteron yang diproduksi, dan endometrium yang berproliferasi tetap
Jadi, jika beberapa dosis atau interval dosis yang lebih pendek digunakan, ada. Karena alasan ini, wanita dengan AUB-0 berisiko mengalami hiperplasia
maka pembatasan cairan bersamaan dan pemantauan hiponatremia endometrium endo•, EIN , atau kanker endometrium.
disarankan (Rodeghiero, 2008 ).
Selain itu, jika diperlukan resusitasi cairan yang agresif , desmo• pressin Dengan AUB-0, episode perdarahan bervariasi, dan secara klasik ,
mungkin tidak sesuai. Dalam hal ini, konsentrat vWF digunakan sebagai beberapa bulan amenore diikuti oleh HMB.
gantinya untuk menaikkan level faktor secara cepat (james, 2011 ). Penatalaksanaan perdarahan hebat akut dijelaskan pada bagian selanjutnya.
Pedoman manajemen komprehensif untuk vWD juga tersedia dari The Untuk manajemen kronis , koreksi penyebab anovulasi adalah yang utama.
National Heart, Lung, and Blood Institute di : http://www.nhlbi.nih.gov/files/ Jika hal ini tidak memungkinkan, terapi progestin kronis menggantikan
dokumen/pedoman/vwd. pdf. progesteron fisiologis yang tidak ada. Untuk wanita yang membutuhkan
kontrasepsi, KPK, pil kontrasepsi progestin • saja , DMPA, LNG-IUS, dan
Trombosit
implan subdermal etonogestrel adalah pilihan. Pada mereka yang tidak
7trombositopenia dapat dikategorikan secara luas sebagai akibat dari: (1) menginginkan kontrasepsi , progesteron bulanan siklik diikuti dengan
peningkatan destruksi trombosit, seperti pada trombositopenik purpura (ITP) penarikan biasanya akan mengatur menstruasi. Dosis harian oral yang
idiopatik , ( 2 ) penurunan produksi trombosit , seperti pada keganasan sesuai diberikan selama 10 hari setiap bulan meliputi: (1) MPA [Provera], 5
hematopoietik , atau (3) peningkatan sekuestrasi trombosit , seperti pada atau 10 mg; (2) norethindrone acetate (NET A [Aygestin)), 5 atau 10 mg;
splenomegali. atau
195
(3) progesteron mikron, 300 mg ( de Lignieres, 1999; Munro, 2000). TABEL 8-4. Pengobatan Medis Aus• Berat Akut , b
Pilihan lain yang jarang digunakan adalah gonad • otropin - releasing
hormone (GnRH) agonis, yang menyebabkan hipogonadisme berat (Bab CEE', d 25 mg IV tiap 4 jam, hingga 3 dosis
9, hal. 207). Amenorea yang diinduksi dapat bermanfaat untuk CEEd,e 2.5 mg tiap 6 jam 1 pil tiap 6 atau 8
memungkinkan wanita anemia berat dengan HMB untuk membangun coo= 30-50 µg jam, hingga 7 hari 10 mg tiap 4 jam
kembali volume sel darah merah mereka. MPN 5-1 O mg tiap 4 jam 10 mg / kg IV tiap
NETae 8 jam 1.3 g setiap 8 jam selama 5 hari
Pembedahan jarang diindikasikan untuk AUB-0, kecuali terapi medis
dikontraindikasikan , atau tidak dapat ditoleransi oleh pasien . • TXA gagal,
Pembedahan juga dapat diindikasikan jika pasien memiliki lesi intrakaviter bersamaan
dengan TXA yang signifikan . Secara umum, opsi pembedahan mencerminkan opsi
• Agen diberikan secara oral kecuali dicatat sebagai
untuk perdarahan abnormal yang terkait dengan disfungsi endometrium primer (hal.
IV. b Untuk pasien anemia , mulai suplemen zat besi oral .
197). Namun, pertimbangan khusus diberikan pada apakah ablasi endometrium harus
'Jika diperlukan bentuk IV , pindahkan pasien ke agen oral setelah
digunakan sebagai terapi lini pertama untuk AUB-0 . Yakni, ablasi endometrium adalah
perdarahan terkontrol. d Antiemetik dapat membantu mual.
pengobatan yang efektif untuk AUB, tetapi dapat menyebabkan jaringan parut intra•
kavitasi yang luas , disebut sinekia. Bertindak sebagai obstruksi , hal ini dapat
" Dosis agen hormonal oral dikurangi dengan memperpanjang
menghambat evaluasi endometrium selanjutnya yang memuaskan pada mereka
dosis dari setiap 6 jam , setiap 8 jam, setiap 12 jam, dan akhirnya
dengan AUB-0, yang memiliki risiko lebih tinggi untuk hiperplasia endometrium , EIN,
setiap hari . Setiap dosis baru berlangsung 2 sampai 7 hari
dan kanker (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b).
tergantung pada tingkat perhatian untuk perdarahan ulang .
AUB = perdarahan uterus abnormal ; CEE = estrogen kuda
terkonjugasi (Premarin); KPK = kombinasi pil kontrasepsi oral ;
d = hari; jam = jam; IV = intravena; MPA = medroksiprogesteron
DISFUNGSI ENDOMETRIAL PRIMER asetat; NETA= noretin • drone asetat; TXA = asam traneksamat .
Berbeda dengan mekanisme yang jelas yang mendasari AUB-0, Dari Devore, 1982; Munro, 2006; Yakobus, 2011.
perdarahan uterus abnormal dari disfungsi endometrium primer (AUB• E )
tidak memiliki gambaran diagnostik yang jelas , dan saat ini merupakan
diagnosis eksklusi diagnosis . Mekanisme yang disarankan meliputi atau dosis yang lebih kecil. Setelah pengurangan ini , KPK dapat
disregulasi hemostasis endometrium lokal atau defisiensi dalam perbaikan dihentikan atau diresepkan jangka panjang untuk kontrol siklus (Munro, 2006).
endometrium. Pola perdarahan yang dihasilkan mungkin berupa HMB, Sebagai alternatif terapi estrogen dosis tinggi untuk HMB akut , MPA
perdarahan inter• menstruasi, atau perdarahan berkepanjangan. dosis tinggi (10 mg) atau NETA (5 hingga 10 mg) dapat digunakan dan
diberikan secara oral setiap 4 jam. Seperti halnya KOK oral , dosis
kemudian diturunkan secara bertahap setelah perdarahan berkurang .
• Penatalaksanaan Perdarahan Akut Kadang-kadang,
Satu pengurangan dosis yang diusulkan dilakukan setiap 6 jam selama 4
wanita dengan AUB mungkin mengalami perdarahan cepat yang hari, kemudian setiap 8 jam selama 3 hari, kemudian setiap 12 jam selama
memerlukan intervensi akut. Resusitasi cairan dilakukan seperti yang 2 hingga 14 hari. Pro • gestin kemudian dilanjutkan Daily Games, 2011 ).
dijelaskan dalam Bab 40 (hal. 862). Perawatan medis diberikan secara Rejimen primer lainnya menggunakan DMPA 150 mg intramuskular dan
bersamaan untuk memperlambat perdarahan ( Tabel 8-4). Dengan salah menggabungkannya dengan MPA 20 mg oral tiga kali sehari selama 3
satu rejimen pengobatan ini, balon Foley intrauterin dapat dipompa secara hari. Di sini, injeksi depot tunggal berfungsi sebagai taper ( Ammerman , 2013 ) .
bersamaan untuk mengontrol perdarahan cepat (hal. 192). Asam traneksamat (TXA) juga merupakan pilihan untuk HMB akut .
Sebagai pilihan utama , estrogen kuda dapat diberikan secara intra• Obat antifibrinolitik ini secara reversibel memblokir tempat pengikatan lisin
vena dalam dosis 25 mg setiap 4 jam hingga tiga dosis (De Vore, 1982). pada plasminogen, sehingga memungkinkan bekuan darah bertahan
Setelah perdarahan melambat, pasien dapat dialihkan ke taper oral untuk memperlambat perdarahan (Gbr. 8-12). Dosis IV biasa adalah 10
menggunakan pil Premarin atau yang lebih umum KPK . Bentuk pil ini juga mg /kg (maksimum 600 mg/dosis) setiap 8 jam. Saat perdarahan menurun
dapat dipilih terutama untuk perdarahan yang tidak terlalu parah . Dengan atau untuk perdarahan akut yang tidak terlalu parah, TXA oral dapat
salah satu dari pilihan dosis tinggi ini, anti • emetik mungkin diperlukan diberikan dengan dosis 1,3 g ( dua tablet) tiga kali sehari (Games, 2011).
untuk mengontrol mual yang berhubungan dengan estrogen . Untuk Obat tersebut tidak berpengaruh pada parameter pembekuan darah
pemberian COC , dipilih formulasi yang mengandung setidaknya 30 µg lainnya seperti jumlah trombosit, PIT, dan PT (Wellington, 2003).
etinil estradiol (Tabel 5-6, hal. 121). Jika perdarahan signifikan, rejimen Kontraindikasi adalah penggunaan KPK secara bersamaan , tromboemboli
dimulai dengan satu pil setiap 6 jam sampai perdarahan berkurang secara aktif , atau riwayat atau risiko intrinsik untuk tromboemboli.
nyata . Bagi kebanyakan wanita, pendarahan akan melambat dalam waktu
24 hingga 48 jam. Setelah perdarahan surut, dosis COC diturunkan menjadi
• Levonorgestrel-Releasing
satu pil setiap 8 jam selama 2 sampai 7 hari berikutnya dan kemudian
IntrauterineSystem Pilihan medis kronis
menjadi satu pil setiap 12 jam selama 2 sampai 7 hari Games, 2011).
Selanjutnya, dosis sekali sehari dilanjutkan selama beberapa minggu dan untuk AUB-E meliputi LNG-IUS, KPK, progestin berkelanjutan , TXA,
kemudian dihentikan untuk memungkinkan penghentian men• ses. Jenis NSAID, androgen, dan agonis GnRH (Tabel 8-5). Dari jumlah tersebut,
rejimen pengurangan dosis ini dalam bahasa sehari -hari dikenal sebagai LNG - IUS memberikan tingkat progestin yang berkelanjutan di dalam
" pengurangan COC ". Rejimen ini sering disesuaikan dengan tingkat rongga rahim untuk menghentikan pertumbuhan endometrium. Ini
perdarahan pasien dan mungkin termasuk dosis yang lebih jarang mengurangi kehilangan menstruasi hingga 74 hingga 97 persen
196
(3) progesteron mikron, 300 mg ( de Lignieres, 1999; TABEL 8-4. Pengobatan Medis Aus• Berat Akut , b
Dalam percobaan acak AUB-E, LNG -IUS
terbukti lebih efektif dalam mengurangi
sel endotel kehilangan darah menstruasi dibandingkan
!B Plasminogen \
~
Plasminogen
NSAID yang diberikan selama menstruasi; dari
progesteron oral diberikan 21 hari setiap siklus;
atau dari COC (Irvine, 1998; Reid, 2005;
Situs pengikat lisin
Shaaban, 2011). Uji klinis lainnya telah
"Tranexamc acd
mengevaluasi HMB secara lebih umum,
Produk split fibrn saya
saya
saya
menggabungkan beberapa etiologi AUB , termasuk AUB-E.
Gupta dan rekan kerja (2013) mencatat skor
kualitas hidup terkait yang lebih tinggi dengan
LNG• IUS dibandingkan dengan beberapa opsi
medis oral tradisional. Jika dibandingkan dengan
ablasi endo• rnetrial, LNG -IUS tampaknya
memiliki efek terapeutik yang serupa untuk
HMB pada wanita yang diikuti 2 tahun setelah
pengobatan (Kaunitz, 2009). Satu percobaan
acak membandingkan LNG-IUS atau histerektomi
untuk HMB dan melaporkan peningkatan yang
sama dalam status kesehatan dan kualitas
hidup pada tahun l dan setelah 5 tahun
GAMBAR 8-12 Mekanisme kerja asam traneksamat (TXA) . A. Normalnya, plasminogen berikatan
(Hurskainen, 2001, 2004). Namun, dalam 5
dengan tissue plasminogen activator (tPA) untuk membentuk plasmin. Pengikatan ini mendegradasi
tahun, 42 persen dari mereka yang ditugaskan
fibrin menjadi produk degradasi fibrin dan menyebabkan lisis bekuan . B. TXA berikatan dengan situs
pengikatan lisin• pada plasminogen . Konformasi baru ini menghalangi ikatan plasmin dengan fibrin. di LNG-IUS akhirnya menjalani histerektomi,
Untaian fibrin tidak putus , dan gumpalan tetap ada untuk memperlambat pendarahan . dan dalam 10 tahun, 46 persen (Heliovaara-Peippo, 2013 ).
setelah penggunaan 3 bulan (Singh, 2005; Stewart, 2001). LNG• IUS Kombinasi Pil Kontrasepsi Oral Agen hormonal ini
dapat digunakan pada sebagian besar wanita, termasuk remaja, sebagai secara efektif mengobati AUB-E, dan bila digunakan dalam jangka
pengobatan lini pertama untuk HMB. Hal ini sangat berguna untuk panjang, kehilangan darah menstruasi berkurang 40 sampai 70 persen
wanita usia reproduktif dengan AUB yang ingin mempertahankan kesuburan.(jensen, 2011; Fraser, 1991, 201 lb). Keuntungan KPK termasuk
Kontraindikasi tercantum dalam Tabel 5-4 (hal. 115). manfaat tambahan mengurangi dismenore dan
TABEL 8-5. Perawatan Medis Kronis AUS karena Disfungsi Endometrium Primer ' "
Agen Merek Dosis
LNG-I AS Mirena penggunaan intrauterin selama 5 tahun
COC Tabel 5-6' Satu pil setiap hari
DMPA Depo-Provera 150 mg IM setiap 3 bulan

NET Aygestin 5 mg, 3 kali sehari, hari ke 5-26 siklus
TXAd Lysteda 1,3 g, 3 kali sehari x 5 d
NSAIDd
Asam mefenamat Ponstel 500 mg, 3 kali sehari x 5 hari
Naproxen Naprosyn 550 mg pada hari pertama , lalu 275 mg
Ibuprofen Motrin setiap hari 600 mg, setiap hari selama
Flurbiprofen Ansaid menstruasi 100 mg, 2 kali sehari x 5 hari
agonis GnRH Lu pron 3,75 mg, IM setiap bulan (hingga 6 bulan )
Semua agen diberikan secara oral kecuali agonis GnRH dosis tinggi , DMPA, dan LNG-IUS.
'Untuk pasien anemia , mulai juga suplementasi zat besi oral .

'Lihat Tabel 5-6, hal. 121.
d Mulailah pengobatan dengan onset menstruasi .
AUB = perdarahan uterus abnormal ; KPK = kombinasi pil kontrasepsi oral ; DMPA = depot
medroksiprogesteron asetat; GnRH = hormon pelepas gonadotropin; IM= secara intramuskuler; LNG-IUS
= sistem intrauterin yang melepaskan levonorgestrel ; NETA= norethindrone acetate; NSAID = obat
antiinflamasi nonsteroid ; TXA = asam traneksamat .
pemberian kontrasepsi. Metode tindakan mereka yang diduga adalah atrofi Dengan agonis GnRH, keadaan hipoestrogenik mendalam yang tercipta
endometrium , meskipun berkurangnya sintesis prostaglandin dan penurunan menginduksi atrofi endometrium dan amenore pada sebagian besar wanita.
fibrinolisis endometrium merupakan tindakan lain yang disarankan (Irvine, 1999). Efek samping termasuk yang khas untuk menopause, dan dengan demikian
keropos tulang yang terkait menghalangi penggunaan jangka panjang . Keluarga
obat ini, bagaimanapun, mungkin berguna untuk penggunaan jangka pendek
dengan menginduksi amenore dan memungkinkan wanita memperbaiki anemia mereka.
• Asam Traneksamat
Dari androgen, danazol menciptakan lingkungan hipoestrogenik dan hiper•
Pada wanita dengan AUB-E, aktivitas fibrinolitik dalam endome• trium meningkat
androgenik untuk menginduksi atrofi endometrium.
dibandingkan dengan wanita dengan menstruasi normal (Gleeson, 1994 ).
Untuk HMB, dosis yang disarankan adalah 100 sampai 200 mg secara oral
Secara klinis, efek antifibrinolitik TXA mengurangi perdarahan kronis pada
setiap hari (Chimbira, 1980). Meski efektif, agen ini memiliki efek samping
wanita dengan AUB-E sebesar 40 hingga 50 persen (Bonnar, 1996; Lukes,
berupa penambahan berat badan, kulit berminyak , dan jerawat. Dengan
2010). Selain itu , memerlukan administrasi hanya selama menstruasi dan
demikian, beberapa cadangan danazol sebagai obat lini kedua untuk penggunaan
memiliki sedikit efek samping yang dilaporkan. Dosis yang dianjurkan adalah
jangka pendek sebelum operasi (Bongers, 2004). Androgen lain, gestrinone,
dua tablet 650 mg diminum tiga kali sehari selama maksimal 5 hari selama memiliki mekanisme kerja, efek samping, dan indikasi pengobatan HMB •
menstruasi. Meskipun digunakan di bagian lain dunia selama bertahun- tahun, mirip dengan danazol. Dosis pengobatan yang dianjurkan adalah
TXA oral (Lysteda) disetujui oleh AS
2,5 mg secara oral dua kali seminggu (Turnbull, 1990). Obat ini digunakan di
negara lain tetapi tidak disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat.
Food and Drug Administration (FDA) untuk mengobati HMB pada tahun 2009.
Terakhir, wanita dengan AUB dapat menjadi anemia, dan perawatan

biasanya diarahkan pada pengurangan perdarahan dan penggantian zat besi
• Obat Antiinflamasi Nonsteroid
oral . Anemia secara efektif dikoreksi dengan 150 sampai 200 mg unsur besi
Agen oral yang dapat ditoleransi dengan baik ini biasanya digunakan untuk
setiap hari. Satu rejimen pengganti yang umum adalah sulfat besi , tablet 325
mengobati AUB-E, dan alasan penggunaannya berasal dari dugaan peran
mg (mengandung 65 mg unsur besi) tiga kali sehari.
prostaglandin dalam patogenesis disfungsi endometrium ini . Karena wanita
kehilangan 90 persen volume darah menstruasi selama 3 hari pertama
menstruasi, NSAID paling efektif jika dimulai tepat sebelum atau dengan onset
menstruasi dan dilanjutkan selama durasinya ( Haynes, 1977). Jadi, salah satu
keuntungannya adalah hanya diminum saat menstruasi. Keuntungan lain
• Prosedur Rahim
adalah dismenore yang sering dikaitkan juga membaik dengan NSAID. Bagi banyak wanita, manajemen medis konservatif mungkin tidak berhasil atau
terkait dengan efek samping yang signifikan. Manajemen bedah HMB dapat
Apa yang disebut NSAID konvensional secara nonspesifik menghambat mencakup prosedur untuk menghancurkan endometrium atau histerektomi.
siklooksigenase-1 (COX-I), enzim yang penting untuk fungsi trombosit normal,

dan siklooksigenase-1 (COX-2), yang memediasi mekanisme respons Dari jumlah tersebut, pelebaran dan kuretase jarang digunakan untuk
peradangan. Jadi, NSAID konvensional seperti ibuprofen dan naproxen mungkin pengobatan jangka panjang AUB karena efeknya bersifat sementara.
tidak ideal mengingat efek penghambatannya pada fungsi trombosit . Namun, Kadang-kadang, D & C dilakukan untuk menghilangkan endo• metrium dengan
tidak ada data yang menunjukkan keuntungan dengan inhibitor COX-2 spesifik cepat dan menahan HMB akut yang refrakter terhadap pemberian estrogen
untuk HMB dibandingkan dengan NSAID konvensional. Selain itu, di antara dosis tinggi (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b).
NSAIDS konvensional, yang satu tidak secara klinis lebih unggul dari yang lain, Khususnya, TVS preprosedural mungkin bijaksana karena D & C mungkin tidak
tetapi respons terhadap agen tertentu dapat bervariasi di antara individu. efektif atau tidak menguntungkan bagi wanita dengan endometrium yang sudah
menipis .
Meskipun NSAID hanya membutuhkan dosis sementara , hemat biaya, dan Reseksi atau ablasi endometrium mencoba mengangkat dan menghancurkan
dapat ditoleransi dengan baik, seringkali hanya cukup efektif untuk AUB-E dan lapisan rahim secara permanen, menggunakan laser, frekuensi radio , listrik,
mengurangi perdarahan menstruasi sekitar • sekitar 25 persen (Lethaby, 2013a). atau energi panas. Metode dianggap sebagai teknik generasi pertama atau
Jadi, jika diperlukan pengurangan kehilangan darah yang lebih besar , agen lain kedua berdasarkan kapan metode tersebut mulai digunakan dan kebutuhannya
di bagian ini mungkin lebih bermanfaat. akan panduan histero•skopis secara bersamaan ( Bab. 44, hlm. 1061).
Beberapa penelitian yang membandingkan teknik generasi pertama dan

kedua menunjukkan bahwa keduanya sama efektifnya untuk mengurangi HMB
• Agen Lain Berbeda (Lethaby, 2013b). Kemanjuran serupa terlihat di antara berbagai pilihan generasi
dengan AUB - 0, AUB-E relatif tidak responsif terhadap pemberian progestin kedua (Daniels, 2012). Setelah ablasi, 70 hingga 80 persen wanita mengalami
oral secara siklik (Kaunitz, 201O; Preston, 1995). penurunan aliran yang signifikan, dan 15 hingga 35 persen di antaranya
Namun, wanita dengan AUB-E dapat menanggapi jadwal pengobatan yang mengalami amenor• rhea (Sharp, 2006). Meningkatnya kegagalan pengobatan
lebih lama. NETA, 5 mg, atau MPA, 10 mg, masing- masing diberikan secara akibat regenerasi metrial endo• bertambah seiring waktu, dan 5 tahun setelah
oral tiga kali sehari selama 5 sampai 26 hari dari setiap siklus menstruasi telah ablasi, sekitar 25 persen memerlukan pembedahan tambahan, dalam banyak
terbukti efektif (Fraser, 1990; Irvine, 1998). Sayangnya, penggunaan progestin kasus histerektomi (Cooper, 2011). Namun, risiko operasi ulang setelah prosedur
dosis tinggi yang berkepanjangan sering dikaitkan dengan efek samping seperti reseksi dan ablasi diimbangi dengan tingkat komplikasi yang jauh lebih rendah
perubahan suasana hati, penambahan berat badan, kembung, sakit kepala, dibandingkan histerektomi .
dan perubahan profil lipid aterogenik (Lethaby, 2008). Selain itu, pasien mungkin
menemukan jadwal pemberian dosis yang menantang. dengan
pemberian kontrasepsi. Metode tindakan mereka yang diduga adalah Dengan agonis GnRH, keadaan hipoestrogenik yang mendalam Adeyemi-Fcwode OA,
Santos XM, Dietrich JE, ct al: penggunaan alat kontrasepsi Levcnorgestrcl-relcasing pada
TABEL 8-6. Ablasi Endometrium
remaja wanita dengan perdarahan menstruasi berat dan gangguan perdarahan : tinjauan
institusi tunggal . J Pcdiatr Adolesc Gynccol 30(4):479, 2017 Ahmed SB: Menopause
Kontraindikasi dan penyakit ginjal kronis . Scmin Nephrol 37(4):404,
Kehamilan
2017
Infeksi panggul akut
Ahonkallio SJ, Liakka AK, Martikaincn HK, ct al: Kelayakan penilaian cndomctrial setelah
Hiperplasia endometrium , EIN, atau kanker saluran genital ablasi termal. Eur J Obster Gynccol Reprod Biol 147(1): 69,2009
Keinginan untuk mempertahankan kesuburan
Ahuja SP, Hertweck SP. Gambaran gangguan perdarahan pada remaja putri dengan
Wanita pascamenopause
mcnorrhagia . J Pediarr Adolcsc Gynccol 23(6 Suppl):Sl5, 2010 Alanwar A, Abbas AM,
Harapan amenore _ Hussain SH, ct al: Oral rnicronised Bavonoids versus asam trancxamic untuk pengobatan
Lubang endometrium yang besar atau terdistorsi " perdarahan menstruasi berat sekunder akibat cop• per penggunaan IUD : double-blind
acak percobaan klinis . Eur J Contraccpt Rcprod Health Care 23(5):365, 2018 American
Alat kontrasepsi di tempatnya
Association of Gynecologic Laparoscopists: Laporan praktik MGL : pedoman praktik untuk
Sebelum operasi rahim -persalinan sesar klasik , diagnosis dan pengelolaan polip cndomctrial .
miomektomi transmural
J Minim Invasive Gynccol 19(1):3, 2012
Hati-hati American College of Obstetricians and Gynecologists: Kanker Endomctrial .
Mereka yang berisiko terkena kanker endometrium " Buletin Praktek No. 149, April 2015 American
College of Obstetricians and Gynecologists: Diagnosis perdarahan uterus abnormal pada
Risiko termasuk obesitas, anovulasi kronis , penggunaan tamoxifen , wanita usia reproduksi . Buletin Praktek No. 128, Juli 2012, Ditegaskan Kembali 2016a
penggunaan estrogen yang tidak dilawan , dan diabetes melitus. bSetiap American College of Obstetricians and Gynecologists: Sonohystcrography.
perangkat memiliki batasan ukuran rongga tertentu . Tcchnology Assessment No. 12, August 20 l6b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Endornctrial intraepithe• lial neoplasia,
EIN = neoplasia intraepitel endometrium .
Opini Komite No. 631, Mei 2015, Reaffirmed 2017a American College of Obstetricians
and Gynecologists: Tatalaksana perdarahan uterus abnormal akut pada reproduksi
nonprcgnan wanita -usia .
Opini Komite No. 557, April 2013, Ditegaskan Kembali 2017b
Setelah ablasi, anatomi kavum uteri sering terdistorsi oleh aglutinasi American College of Obstetricians and Gynecologists: Tarnoxifen dan kanker rahim . Opini
dinding uterus dan sinekia intrakaviter. Ini dapat menimbulkan beberapa Komite No. 601, Juni 2014, Ditegaskan kembali 2017c American College of Obstetricians
masalah jangka panjang . Pertama, hematometra fokal dari darah and Gynecologists: Penyakit Von Willcbrand pada wanita. Opini Komite No. 580, Desember
2013, Ditegaskan kembali 2017d American College of Obstetricians and Gynecologists:
menstruasi yang terperangkap di belakang sinekia dapat menyebabkan Histeroskopi. Teknologi
distensi parah dan nyeri siklik (Bab 44, hlm. 1061). Secara khusus, Penilaian No. 13, Mei 2018a
postablation tubal sterilization syndrome (PATSS) berkembang dari darah American College of Obstetricians and Gynecologists: Manajemen perdarahan uterus
abnormal• mal terkait dengan disfungsi ovulasi . Buletin Praktek No. 136, Juli 2013,
menstruasi yang diasingkan antara sinekia dan tuba lopian yang Rcaffirrncd 2018b
tersumbat sebelumnya . Kedua, karena anatomi yang terdistorsi, 33 American College of Obstetricians and Gynecologists: Peran ultrasonografi transvaginal
dalam mengevaluasi endometriur wanita dengan perdarahan postrncno • pausal . Opini
persen upaya pengambilan sampel endometrium mungkin tidak adekuat ,
Komite No. 734, Mei 2018c Ammerman SR, Nelson AL: Terapi medis baru yang hanya
dan evaluasi endome• trial stripe dengan 1VS atau pemeriksaan mengandung progestogen untuk pengelolaan pasien luar pada perdarahan uterus abnormal
histeroskopi mungkin terbatas (Ahonkallio, 2009). Sebagaimana dicatat, akut : studi percontohan . Am J Obstct Gynecol 208(6):499.cl, 2013
ablasi endometrium tidak secara rutin direkomendasikan untuk pasien

Arafah MA, Cherkess Al-Rikabi A, ct al: Kecukupan sampel cndomctrial yang diperoleh
yang berisiko tinggi terkena kanker percobaan • endome . Kontraindikasi lain tercantum dalam Tabel 8-6.
dengan alat Uterus Explora dan dilatasi dan kuretase konvensional : studi komparatif .
UEA lebih umum digunakan untuk mengobati HMB kronis dari mioma Int} Reproduksi Med. 2014:578193, 2014 Archer DF: Perdarahan endomctrial pada
wanita postmcnopause : dengan dan dengan•
uteri dan dijelaskan dalam Bab 9 (hal. 209). Jarang, intervensi ini dapat
keluar terapi hormon . Menopause 18(4):416, 2011
dianggap darurat pada wanita dengan HMB akut dan berat yang Baglin T, Bauer K, Douketis J, ct al: Durasi terapi antikoagulan setelah episode pertama
berlebihan yang gagal dalam tindakan konservasi , terutama mereka ernbolus paru yang tidak diprovokasi atau trombosis vena dalam: panduan dari SSC
ISTH. J Thromb Hacmost 10(4):698, 2012 Baiocchi G, Manci N, Pazzaglia M, ct al:
yang menolak produk darah atau yang memiliki koag• ulopati. Namun,
Keganasan pada polip cndomctrial : pengalaman 12 tahun. Am J Obstct Gynecol
yang terakhir dapat menghalangi kanulasi arteri femoral atau radial , 201(5):462.cl, 2009 Bakour SH, Gupta JK, Khan KS: Faktor risiko yang terkait dengan
yang diperlukan untuk UEA. poliklinik trilia • yps pada perdarahan uterus abnornal . Int J Gynecol Obstet 76(2):165, 2002
Bakour SH, Khan KS, Gupta JK. Risiko patologi prakeganasan dan keganasan pada polip
Histerektomi, terlepas dari langkah-langkah di atas, pada akhirnya
cndomctrial . Acta Obstet Gynecol Scand 79:317, 2000
dipilih oleh lebih dari separuh wanita dengan HMB dalam waktu 5 tahun
setelah dirujuk ke ginekolog. Setidaknya sepertiga dari jumlah ini, uterus
Bar-Hava I. Orvieto R. Ferber A, ct al: Asymptomatic postmcnopause intra• akumulasi cairan
yang secara anatomis normal diangkat ( Coulter , 1991 ). Pengangkatan
uterus : karakterisasi dan signifikansi. Klimakterik I (4):279, 1998
rahim adalah pengobatan yang paling efektif untuk perdarahan, dan
tingkat kepuasan pasien secara keseluruhan tinggi. Kerugian dari Barral PA, Saeed-Kilani M, Tradi F, ct al: Transcatheter arterial embolization with ethylene
vinyl alcohol copolymer (Onyx) untuk pengobatan perdarahan akibat malformasi
histerektomi meliputi komplikasi intraoperatif dan pascaoperasi yang
arteriovenosa uterus . Diagnosis Intcrv Imaging 98(5):415. 2017 Benacerraf BR. Shipp
lebih sering dan parah dibandingkan dengan prosedur medis konservatif TD, Bromley B: Pasien mana yang mendapat manfaat dari 30 rekonstruksi tampilan
atau bedah ablatif . Prosedur dan komplikasinya dibahas secara rinci di koronal uterus yang ditambahkan ke sonografi 20 pel• vic rutin standar ? AJR Am J
Rocnrgcnol 190(3):626, 2008 Ben-Arie A, Goldchmit C, Laviv Y, ct al: Potensi ganas polip
Bab 43 (hal. 956).
percobaan • endom . Eur J Obstet Gynccol Reprod Biol 115:206, 2004 Bennett GL,
Andreotti RF, Lee SI, ct al: ACR Appropriateness Criteria on abnormal vaginal bleeding. J
Am Coll Radiol 8(7):460, 2011 Ben - Yehuda OM, Kim YB, Leuchter RS : Docs histeroskopi
REFERENSI meningkatkan sensitivitas dilatasi dan kuretase dalam diagnosis hiperplasia atau karsinoma
cndomctrial ?
Abdelazim IA, Abdelrazak KM, Elbiaa AA, dkk . Akurasi sam• pling endornetrial dibandingkan
dengan dilatasi dan kuretase konvensional pada wanita dengan perdarahan uterus
abnormal . Arch Gynecol Obsrer 291(5):1121, 2015 Ginekol 1998 Oncol 68:4,
FraserIS:
Berzolla Pengobatan
CE, Schnatz perdarahan
PF, O'Sullivan uterus
OM, ct al:disfungsional
Displasia danovulatorik
keganasan dan anovulasi • polip
pada Hurskaincn
Coulter A, Bradlow R. TcpcriM,J,etRissanen
J, Agass P, ctke
al: Hasil rujukan al:ginekologi
Kualitas• hidup dan efektivitas
klinik pasien untuk biaya
cndoservikal . J Womens Health 16(9): 1317, 2007 Bettocchi S, Ceci 0, Vicino M, ct al : masalah menstruasi : audit catatan praktik umum .
Ketidakcukupan diagnostik dilatasi dan BJOG 98:789, 1991
kuretase. Fenil Steril 75(4):803, 2001 Critchley HO, Maybin JA. Penyebab molekuler dan seluler dari perdarahan uterus abnormal
Bitrencourt CA, Dos Santos Simoes R, et al: Keakuratan sonohystcrography kontras saline yang berasal dari endomctrial . Scmin Rcprod Med 29(5):400, 2011 Culwell KR, Cunis
dalam mendeteksi polip cndomemal dan leio• mioma submukosa pada wanita usia KM: Penggunaan metode kontrasepsi oleh wanita dengan trombosis vena cur• sewa pada
reproduksi dengan perdarahan uterus abnormal : tinjauan sistematis dan meta-analisis. terapi antikoagulan : tinjauan sistematis .
Ultrasound Obsret Gynecol 50(1):32, Kontrasepsi 80(4):337, 2009 Cura
2017 M, Martinez N, Cura A, ct al: Malformasi arteri vena uterus .
Bobrowska K, Kaminski P, Cyganck A, ct al: Tingginya tingkat hiper• plasia cndometrial Radio Aktif! 50(7):823, 2009
pada wanita transplantasi ginjal . Transplantasi Proc 38(1):177, 2006 Bongers MY, Mol Cunis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, dkk: rekomendasi praktik pilihan AS untuk penggunaan
BW, Brolmann HA: Pengobatan disfungsional saat ini kontrasepsi, 2016. MMWR65(4):l , 2016a
perdarahan uterus . Maruritas 47: 159, 2004 Cunis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, ct al: Kriteria kelayakan medis AS untuk penggunaan
Bonnar J, Sheppard BL. Pengobatan mcnorrhagia selama menstruasi: ran• percobaan kontrasepsi , 2016. MMWR65(3):I, 2016b Daniels JP, Middleton LJ, Champancria R, ct
terkontrol terdomisili dari erhamsylate, asam mcfcnamic , dan asam traneksamat . BMJ al: Teknik ablasi endo• generasi kedua untuk perdarahan menstruasi yang berat : analisis
313:579, 1996 jaringan • meta . BMJ 344:c2564, 2012 de Costa C, Jeremy R, Russell P. Penyakit hati
Bradley WH, Boerne MP, Brooker 0, ct al: Hisreroskopi dan sitologi di alkoholik dengan hiper• esrogenisme . Aust NZJ Obsret Gynaecol 32(2): 179, 1992 de
kanker cndomctrial . Obsret Gynecol 104(5 Pt I}: 1030, 2004 Lignieres B: Progesteron mlcronized oral . Clin Tuer 21 (1):41, 1999 Dekan G, Schwartz EB:
Brcitkopf OM, Frederickson RA, Snyder RR. Deteksi massa endorne • percobaan jinak Alat kontrasepsi dalam rahim (IUD). Dalam Hatcher RA, Nelson AL, Trussell J, dkk
dengan pengukuran garis cndomctrial pada wanita praknopause . ( eds ): Contraceptive Technology, edisi ke- 21 . New York, Ayer Company Publishers, 2018,
Obstct Gynecol l 04(1 ):2004 hal 178
Brunham RC, Paavoncn J, Stevens CE, ct al: Servisitis mucopurulenr -thc mengabaikan
pasangan uretritis pada wanita pada pria. N Engl J Med 311 (I}: I, 1984
Del Priore G, Williams R, Harbatkin CB, ct al. Biopsi sikat endometrium untuk diagnosis
Burja IT, Thompson SK, Sawyer WL Jr, ct al: Sel kelenjar atipikal yang tidak signifikan pada kanker endomctrial . J Rcprod Med 46(5):439, 2001 Ocmirkiran F, Yavuz E, Ercnel H,
apusan serviks . Sebuah studi dengan korelasi cor• cyrobistologlc . Acta Cyrol 43:351, dkk : Manakah teknik terbaik untuk pengambilan sampel endo• mctrial ? Aspirasi (Pipelle)
1999 versus dilatasi dan kuretase (0 & C). Arch Gynccol Obstet 286(5):1277, 2012
Carlson JW, Mutter GL. Neoplasia intraepitel endometrium dikaitkan dengan polip dan
sering mengalami perubahan metaplastik . Histoparkologi 53(3): 325,2008 DeVore GR, Owens 0, Kase N. Penggunaan Premarin intravena dalam pengobatan
perdarahan uterus disfungsional - studi kontrol acak tersamar ganda . Obster Gynecol
Ceci 0, Bettocchi S, Pellegrino A, et al: Perbandingan temuan histeroskopi dan histerektomi 59:285, 1982 DcWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE, ct al: Riwayat alami polip rahim
untuk menilai akurasi diagnostik histeroskopi • kantor. Fertil Steril 78(3):628, 2002 Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit : Penyakit Menular Seksual dan lciomyomata. Obstet Gynccol I 00:3, 2002
Dijkhuizen FP, Mol BW, Brolrnann HA, ct al: Akurasi pengambilan sampel endomctrial
pedoman pengobatan , 2015. MMWR 64(3): 1, 2015 dalam diagnosis pasien dengan karsinoma dan hiperplasia cndometrial: meta - analisis .
Chang YN, Zhang Y, Wang YJ, dkk . Efek histeroskopi pada penyebaran perito • neal sel Kanker 89(8): 1765, 2000
kanker endomctrial : meta-analisis . Subur Stcril 96 (4):957. 2011 Dogan E, Celiloglu M, Sarihan E, dkk . Efek anestesi dari lidokain intrauterin ditambah
naproxen sodium pada biopsi cndomctrial . Obstet Gynccol I 03(2):347, 2004 Dominick
Chimbira TH, Anderson AB, Naish C, ct al: Pengurangan kehilangan darah menstruasi oleh S, Hickey M, Chin J, ct al: Lcvonorgestrel intrauterine system for cndomctrial protection
danazol pada menorrhagia yang tidak dapat dijelaskan : kurangnya efek plasebo . BJOG in women with breast cancer on adjuvant tamoxifcn.
87:1152, 1980
Chin N, Platt AB, Nuovo GJ . Lesi intracpithelial skuamosa timbul pada polip cndoccrvical Cochrane Database Syst Rev 12:CD007245, 2015 Dreisler
jinak : laporan 9 kasus yang berkorelasi dengan Pap smear, analisis HPV , dan E, Sorensen SS, Ibsen PH, dkk : Prevalensi polip cndometrial dan perdarahan uterus
imunoprofil. Int J Gynccol Pathol 27(4):582, 2008 abnormal pada populasi Denmark berusia 20-74 tahun .
USG Obstet Gynccol 33( I): I 02, 2009a
Christodoulakos GE, Botsis OS, Lambrinoudaki IV, et al: Sebuah studi 5 tahun tentang efek Dreisler E, Sorensen SS, Lose G. Polip endornetrial dan faktor terkait pada wanita Denmark
terapi hormon , tibolone dan raloxifenc pada perdarahan vagina dan ketebalan berusia 36-74 tahun. Am J Obsret Gynccol 200(2): 147.cl , 2009b
endometrium . Maturitas 53(4):413, 2006 Cicinelli E, De Ziegler 0, Nicoletti R, et al:
Kndometritis kronis : korelasi antara temuan histeroskopi, hisrologis, dan bakteriologis dalam Dueholm M, Christensen JW, Rydbjerg S, ct al: USG transvaginal dua dan tiga dimensi
uji coba prospektif dengan 2190 histeroskopi kantor berturut-turut . Fcrtil Stcril 89(3):677, dengan power Doppler angiografi dan sonografi infus gel untuk diagnosis keganasan
2008 endomctrial . Ultrasound Obster Gynccol 45(6):734, 2015
Cicinelli E, Parisi C, Galantino P, dkk . Keandalan, kelayakan, dan keamanan minihisteroskopi Dueholm M, Meller C, Rydbjcrg S , ct al: Algoritme ultrasonografi untuk identifikasi • kanker
dengan pendekatan vaginoskopi : pengalaman dengan 6.000 kasus . Fertil Stcril 80(1): endomctrial . Ultrasound Obster Gynecol 43(5):557, 2014 Edlund M, Blomback M, Fried
199, 2003 Cicinelli E, Resta L, Nicoletti R, et al: Endomctrial micropolyps at Auid hys • G. Desmopressin dalam pengobatan rnenor• rhagia pada wanita tanpa defisiensi faktor
reroscopy menunjukkan adanya cndometritis kronis . Hum Reprod 20(5): 1386,2005 koagulasi umum tetapi dengan waktu perdarahan yang lama. Fibrinolisis Koagul Darah
13(3):225, 2002 Eising HP, Roesr M, de Groot PG , ct al: Prevalensi tinggi penurunan
produksi trombin dan/atau penurunan respons trombosit pada wanita dengan perdarahan
Cil AP, Tulunay G, Kose MF, dkk. Sifat Power Doppler dari polip cndomctrial dan fibroid menstruasi berat yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya . Int J Lab Hematol 40(3):268,
submukosa : studi observasi awal pada wanita dengan lesi intracavitary yang diketahui . 2018
Ultrasound Obstet Gynecol 35(2):233, 2010 Everett C. Insidensi dan akibat perdarahan sebelum minggu ke - 20 kehamilan : studi
prospektif dari praktik umum. BMJ 315:32, 1997 Ferenczy A: Patofisiologi perdarahan
Clark TJ, Mann CH, Shah N, dkk . Akurasi biopsi cndomctrial rawat jalan dalam diagnosis cndomctrial . Maruritas 45(1 }: 1, 2003 Perenczy A, Shore M, Guralnick M, dkk : Kuret
kanker cndomctrial : tinjauan kuantitatif sistematis . Kevorkian . Penilaian efektivitasnya dalam penilaian endomctrial . Obstet Gynccol 54(2):262,
BJOG 109(3):313, 2002a 1979 Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, ct al: Seberapa sering polip cndometrial malign • nant
Clark TJ, Voit 0, GuptaJK, ct al: Akurasi histeroskopi dalam diagnosis kanker dan hiperplasia pada wanita pascamenopause tanpa gejala ? Sebuah studi multicenter . Am J Obster
cndomctrial : tinjauan kuantitatif sistematis . JAMA 288:1610, 2002b Cochrane R, Regan Gynecol 200(3):235.cl, 2009 Fleischer AC, Shappell HW: Color Doppler sonohysterography
L. Gangguan ginekologi yang tidak terdeteksi pada wanita dengan of endomctrial polyps and fibroid submukosa J Ultrasound Med 22:601, 2003 Fleischer
AC, Wheeler JE, Lindsay I, ct al: Penilaian nilai ultra• skrining sonografi untuk penyakit
penyakit ginjal . Hum Reprod 12:667, 1997 endomctrial pada wanita pascamenopause tanpa gejala Am J Obsrer Gynccol 184(2)
Cohen I: Patologi endometrium yang terkait dengan tamoxifen postmcnopause :70 , 200I
perlakuan. Gynecol Oncol 94:256, 2004
Cooper K, Lee A, Chien P, ct al: Hasil setelah histerektomi atau ablasi endo• mctrial untuk
perdarahan menstruasi berat : analisis retrospektif statistik episode pital rumah sakit di Foster PA: Kesehatan reproduksi wanita dengan penyakit von Willcbrand yang tidak
Skotlandia. BJOG 118(10):1171, 2011 Cordier W, Stcenkamp V. Pengobatan herbal responsif terhadap ODA VP: hasil survei internasional . Atas nama Subkomite Faktor
yang mempengaruhi koagulasi: review . von Willcbrand dari Komite Ilmiah dan Standardisasi ISTH . _ Thromb Haernost
Biol Farmasi 50(4):443, 2012 74(2):784, 1995
FraserIS:
Berzolla Penanganan
CE, Schnatz perdarahan
PF, O'Sullivan uterus
OM, ct al:disfungsional ovulatorik
Displasia dan keganasandan pada
anovulasi • Hurskaincn
Coulter R. Tcpcri
A, Bradlow J, Rissanen
J, Agass M, et al: P, ct al:
Hasil Kualitas
rujukan ke hidup dan efektivitas
ginekologi keluar• biaya
menggunakan progestogcns oral . Aust NZ J Obsret Gynaccol 30(4):353, 1990 oflcvonorgestrel-relcasing intrauterine system versus histerektomi untuk
Fraser IS, Critchley HO, Broder M, dkk : Rekomendasi FICO tentang terminologi dan pengobatan mcnorrhagia : uji coba secara acak. Lancet 357(9252):273, 2001
definisi untuk perdarahan uterus normal dan abnormal . Irvine GA, Cameron IT: Penatalaksanaan medis perdarahan uterus disfungsional •
Scmin Reprod Med 29(5):383, 201 la ing. Best Pract ResClin ObsrerGynaccol 13: 189, 1999 Irvine GA, Campbell-
FraserIS, McCarron G. Percobaan acak dari 2 hormon dan 2 agen penghambat Brown MB, Lumsden MA, et al : Percobaan komparatif acak dari sistem
prostaglandin pada wanita dengan keluhan mcnorrhagia . Aust NZJ Obster levoncrgestrelintrauterine dan norethisterone untuk pengobatan mcnorrhagia
Gynaccol 31 :66, 1991 idiopatik . BJOG I 05:592, 1998
Fraser IS, Romer T, Parke S, ct al: Pengobatan yang efektif untuk perdarahan Jabbour HN, Kelly RW , Fraser HM, dkk : Regulasi endokrin menstruasi . Endocr
menstruasi berat dan /atau berkepanjangan dengan kontrasepsi oral yang Rev27(1):17, 2006 JamesAH , Kouides PA, Abdul-Kadir R.ct al: Evaluasi dan
mengandung estradiol valcratc dan dicnogesr : uji coba Fase III acak, tersamar penatalaksanaan mcnorrhagia akut pada wanita dengan dan tanpa kelainan
ganda . Hum Reprod 26:2698, 2011 b Ghosh TK: Malformasi arteriovenosa rahim perdarahan yang mendasarinya : konsensus dari panel pakar internasional . Eur J
dan panggul. Obster Gynccol 68:40S, 1986 Gkrozou F, Dimakopoulos G, VrekoussisT, Obsrer Gynccol Reprod Biol 158(2):124, 2011
ct al: Histeroskopi pada wanita dengan perdarahan uterus abnormal : meta-analisis
pada empat patologi endomctrial utama . Arch Gynecol Obstet 291(6):1347, 2015 James AH, Kouidcs PA, Abdul - Kadir R, ct al: Penyakit Von Willebrand dan gangguan
perdarahan lainnya pada wanita : konsensus diagnosis dan penatalaksanaan dari
panel ahli internasional . Am J Obsret Gynecol 201(1):12. el, 2009a
Gleeson NC. Perubahan siklik pada aktivator plasminogcn jaringan endomctrial dan
aktivatorinhibitor aktivator plasminogen tipe I pada wanita dengan menstruasi JamesAH, Manco-Johnson MJ, Yawn BP, ct al: penyakit Von Willebrand : poin- poin
normal dan menorrhagia esensial . AmJ Obstet Gynccol 171:178, 1994 Godfrey penting dari pedoman National Heart, Lung , and Blood Institute 2008 .
EM, Folger SG, Jeng G, ct al: Pengobatan ketidakteraturan perdarahan pada wanita Obster Gynecol 114(3):674, 2009b
dengan IUD yang mengandung tembaga : tinjauan sistematis . Kontrasepsi JamesAH, MyersER. Cook C, et al: Komplikasi histerektomi pada wanita dengan
87(5):549, 2013 Goebel EA, McLachlin CM, Euler HC, ct al: Insufficientand scant penyakit von Willcbrand . Hemofilia 15(4):926, 2009c Jensen JT, Parke S, Mellinger
endorne• sampel uji coba : menentukan hasil klinikopatologis dan konsistensi dalam U, ct al: Pengobatan yang efektif untuk perdarahan menstruasi berat dengan estradiol
pelaporan. Int J Gynecol Pathol 38(3):216, 2019 Golan A, Cohen-Sahar B, Kcidar valkratc dan dienogesr: uji coba terkontrol secara acak .
R, ct al: Endomctrialpolyps:symptomatol• ogy, status menopause dan keganasan. Obster Gynecol 117:777, 2011
Gynecol Obster Invest70(2): I 07, 2010 Jeong KA, Park KH, Chung DJ, ct al: Hysteroscopicendomctrial ablationsebagai
pengobatan untuk perdarahan uterus abnormal pada pasien dengan transplantasi ginjal .
J Am AssocGynecol Laparosc 11 (2):252, 2004
Goldstein RB, Bree RL, Benson CB, dkk: Evaluasi wanita dengan perdarahan pasca Jokubkicne L , Sladkevicius P, Valentin L : Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal
• menopause : Perhimpunan Radiolog dalam pernyataan Konferensi Konsensus endometrium pada wanita postmcnopause tanpa perdarahan vagina . Ultrasound
yang Disponsori Ultrasound . J Ultrasound Med 20(10):1025, 2001 Goldstein SR, Obster Gynccol 48(3):390, 2016 Joshi JV, Bhandarkar SD, Chadha M, dkk :
Monteagudo A, Popiolek D, ct al: Evaluasi endomctrial Ketidakteraturan menstruasi dan kegagalan lak• tasi dapat mendahului disfungsi tiroid
polip. AmJ Obsret Gynecol 186:669, 2002 atau gondok. J Postgrad Med 39: 137, 1993
Goldstein SR, Zeltser I, Horan CK, ct al. Triase berbasis ultrasonografi untuk pasien
perimcnopause dengan perdarahan uterus abnormal . Am J Obster Gynccol Kagan R, Abreu P, Andrews E. Pendarahan /bercak vagina dengan cstrogen
177(1):102, 1997 terkonjugasi /bazedoxifenec, cstrogcns /medroxyprogestcroneacetate terkonjugasi,
GranbergS, Wikland M, Karlsson B, ct al: Ketebalan endometrium yang diukur dengan dan plasebo. Posrgrad Med 130(8):687, 2018
ultrasonografi cndovaginal untuk mengidentifikasi kelainan endornerrial . Kandi! DI, Yang X, Stocki T, et al: Hasil klinis pasien dengan sampel yang tidak
Am J Obstet Gynccol 164:47, 1991 mencukupi dari biopsi atau kuretase cndometrial . Int J Gynecol Parbol 33(5):500,
Greenwood SM, Moran JJ: Endometritis kronis : morfologis dan klinis 2014 Kapp N: Penjelasan singkat penyedia WHO tentang kontrasepsi hormonal
observasi. Obstet Gynccol 58: 176, 1981 dan penyakit hati .
Grimes DA, Hubachcr D, Lopez LM, ct al: Obat antiinflamasi nonsteroid untuk Kontrasepsi 80(4):325, 2009
perdarahan hebat atau nyeri yang terkait dengan penggunaan alat kontrasepsi . Karaca I, Yapca OE, Adiyeke M, ct al: Pengaruh gel lidokain serviks untuk
Cochrane Database SystRev4:CD006034,2006 Gu menghilangkan nyeri pada pengambilan sampel endornetrial Pipelle . Eurasian J
F, Zhang H, Ruan S, ct al: Jumlah polip endometrium yang tinggi merupakan prediktor Med 48(3):189, 2016 Karim BO, Burroughs FH, Rosenthal DL, et al: Sel endomctrial-
kuat kekambuhan : temuan studi kohort prospektif pada wanita usia reproduktif . typc pada apusan serviks-vagina : signifikansi klinis dan korelasi sitopatologis .
Fcrtil Steril 109 (3):493, 2018 Guglielmi KE: Perempuan dan ESRD: modalitas, Diagn Cytopathol 26: 123, 2002
kelangsungan hidup, pertimbangan unik . Karlsson B, Granberg S, Wikland M, ct al: Transvaginal ultrasonography of the
Ginjal AdvChronic Dis 20(5):411, 2013 endometriurn in women with postmcnopause bleeding-aNordic multi• centerstudy.
Guler A, Sahin HG, Kucukaydm Z, ct al: Perbandingan kemanjuran lidokain intra• Am J Obstet Gynccol 172: 1488, 1995
uterus , blok paraserviks dan etodolak oral untuk mengurangi nyeri pada biopsi Kaunitz AM, Bissonnette F, Monteiro I, ct al: Levonorgestrel-releaselng intra•
cndomctrial . J Turk Ger Gynecol Assoc 11(4):178, 2010 Gupta J, Kai J, Middleton uterussystemor mcdroxyprogestcronc for heavymenstrual bleeding: a ran• domized
L, ct al: Sistem intrauterin Levonorgesrrel versus terapi medis untuk mcnorrhagia. N controlled trial. ObsrerGynecol 116(3):625, 20IO
EnglJ Med 368(2):128, 2013 HallbergL, Hogdahl AM, Nilsson L, ct al: Studi Kaunitz AM, Meredith S, lnki P, et al: Levoncrgesrrel-releaselng intrauterine system
populasi kehilangan darah menstruasi . Variasi pada usia yang berbeda dan upaya and cndomctrial ablation in heavymenstrual bleeding: a systematic reviewand meta-
untuk mendefinisikan normalitas. Acta Obster Gynecol Scand 45:320, 1966 Haynes analysis. Obstet Ginekol 113: 1104, 2009
PJ, Hodgson H, Anderson AB, et al: Pengukuran kehilangan darah menstruasi Kingman CE, Kadir RA, Lee CA, ct al . Penggunaan sistem intrauterin pelepas
pada pasien yang mengeluhkan mcnorrhagia . BJOG 84:763, 1977 Hefler L, Leipold levoncrgesrrel untuk pengobatan menorrhagia pada wanita dengan kelainan
H, Hinterberger S, ct al: Pengaruh interval waktu antara histeroskopi, pelebaran perdarahan bawaan . BJOG 111 {12): 1425, 2004 Krassas GE, Pontikides N,
dan kuretase , dan histerektomi pada kelangsungan hidup pasien dengan kanker KaltsasT, ct al : Gangguan menstruasi pada hipotiroidisme. Clin Endocrinol 50:655,
cndomctrial . Obstet Gynccol 112(5):1098, 2008 Heliovaara-PeippoS, Hurskaincn 1999 Krassas GE, Poppe K, Glinocr D. Fungsi tiroid dan kesehatan reproduksi
R. Teperi J , ct al: Kualitas hidup dan biaya sistem intrauterin pelepas levonorgestrel manusia . Endocr Rev31(5):702, 2010 Lasmar RB, Barrozo PR, de Oliveira MA, ct al:
atau histerektomi dalam pengobatan mcnorrhagia : a I 0- tahun acak terkontrol uji Validasi tampilan hisreoskopi pada kasus hiperplasia cndometrial dan kanker pada
coba. Am J Obstet Gynccol 209(6):535.cl, 2013 pasien dengan perdarahan uterus abnormal• mal.J Minim InvasiveGynccol 13 (5):409,
2006 Leone FP, Timmerman D, Bourne T, ct al: Istilah, definisi , dan pengukuran•
untuk menggambarkan fitur sonografi dari lesi endomerriurn dan intra• uterus :
Higham JM, O'Brien PM, Shaw RW. Penilaian kehilangan darah menstruasi pendapat konsensus dari kelompok Analisis Tumor Endomctrial Internasional (!ETA ) .
menggunakan grafik bergambar . BJOG 97:734, 1990 Ultrasound Obstet Gynecol 35(1):103, 2010
Holm E, Abshire TC, Bowen J, ct al: Perubahan pola perdarahan pada penyakit von
Willcbrand setelah institusi terapi penggantian jangka panjang : hasil dari Jaringan
Profilaksis Penyakit von Willebrand . Fibrinolisis Koagul Darah 26(4):383, 2015
Hurskaincn R, Teperi J, Rissanen P, et al: Hasil klinis dan biaya dengan sistem Lethaby A, Duckitt K, Farquhar C. Obat antiinflamasi nonsteroid untuk perdarahan
intrauterin pelepas levoncrgestrel atau histerektomi untuk pengobatan mcnorrhagia: menstruasi berat . Cochrane DatabaseSyst Rev I :CD000400, 2013a
uji coba acak 5 tahun tindak lanjut. JAMA 291: 1456, 2004
Lethaby A, Irvine G, Cameron !: Progcstogcns siklis untuk menstruasi berat 16, 2008
berdarah. Cochrane Database Syst Rev I :CDOO IO
RodeghieroF:
Lcthaby A, PcnninxPenatalaksanaan
J, Hickey M, ct al.mcnorrhagia pada wanita
Reseksi endometrium dengan
dan teknikperdarahan
ablasi untukherediter • Munro
Stock
MG,RJ, Kanbour
Mainor A: Prehysterectornycurettage.
N, Basu Obster
R. ct al : Medroxyprogesteronc Gyncol
acetate 45:537,
dan
perdarahan menstruasi berat . Cochrane Database System Rev 8: CDOOl 501, 2013b kombinasi kontrasepsi oral untuk perdarahan uterus akut : uji coba terkontrol secara
acak . Obsrer Gynccol I 08(4):924, 2006 Naaman Y, Dimenr ], Perlman S, et al:
Leung PL, Tam WH, Kong WS, dkk . Patologi intrauterin pada wanita dengan perdarahan Bisakah potensi keganasan polip cndomctrial ditentukan dengan memasukkan klasifikasi
uterus abnormal yang menggunakan terapi penggantian hormon . J Am Assoc endomctrial intraepithclial nco • plasia (EIN) > Gynecol Oncol 136(2): 254, 2015
Gynecol Laparosc I 0(2):260, 2003
Litta P, Merlin F, Saccardi C, ct al . Peran hisreroskopi dengan biopsi cndomctrial untuk Nichols WL, Hultin MB, James AH, dkk : Penyakit Von Willebrand (VWD): diagnosis
menyingkirkan kanker endomctrial pada wanita pascamenopause dengan perdarahan berbasis bukti dan panduan manajemen , laporan Panel Pakar National Heart, Lung,
uterus abnormal . Maruritas 50:117, 2005 and Blood Institute (NHLBI ).
Liu Q, Li XL, Liu JJ, ct al. Khasiat dan keamanan ablasi endometrium untuk mengobati Hemofilia 14(2):171, 2008
perdarahan uterus abnormal pada wanita sebelum dan sesudah menopause dengan Nichols WL, Rick ME, Ortel TL, dkk . Diagnosis klinis dan laboratorium penyakit von
sirosis hati . J Obsier Gynaecol Res 42(12):1753, 2016 Liu Z, Doan QV, Blumenthal Willcbrand : sinopsis pedoman NHLBJ /NIH 2008 . Am J Hematol 84(6):366, 2009
P, ct al: Tinjauan sistematis yang mengevaluasi kesehatan• terkait kualitas hidup,
gangguan kerja , dan biaya perawatan kesehatan serta pemanfaatan dalam Nicolae A, Preda 0, Nogales FF. Mctaplasia endometrium dan perubahan reaktif :
perdarahan uterus abnormal . Nilai Kesehatan 10(3): 183, 2007 Lockwood CJ: spektrum diferensiasi yang berubah . J Clin Pathol 64(2):97, 2011 Nicuwcnhuis LL,
Mekanisme perdarahan endometrium normal dan abnormal . Hermans FJ, Bij de Vaatc AJ, et al : Sonografi infus saline tiga dimensi dibandingkan
Menopause 18(4):408, 2011 dengan sonografi infus saline dua dimensi untuk diagnosis lesi intrakaviter fokal .
Long ME, Owarica OS, Kastner TM, et al: Perbandingan polip cndocervical displastik Cochrane Database Syst Rev 5: CDOL 1126, 2017 Obcnson K, Abreo F, Grafton WO:
dan jinak . J Low Genit Tract Dis 17(2):142, 2013 Lowenstein L, Solt I, Deutsch M, ct Korelasi Cytchistolcgic antara AGUS dan lesi yang terdeteksi biopsi pada wanita
al: Peristiwa yang mengancam jiwa : malformasi artkriovenosa servikal uterus . Obstet pascamenopause . Acta Cytolog 44:41, 2000
Gynccol I 03: I 073, 2004 Lukes AS, Moore KA, Muse KN, ct al: Trancxamic acid
treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obsrer Gynccol
116(4): 865,2010 Oguz S, Sargin A, Kelekci S, ct al. Peran terapi penggantian hormon dalam pembentukan
polip endometrium . Maturitas 50(3):231, 2005 Opolskiene G, Sladkcvicius P,
MacKenzie IZ, Naish C, Recs CM, ct al: Mengapa membuang semua polip serviks dan Jokubkicne L, et al: Pencitraan ultra• suara tiga dimensi untuk membedakan antara
memeriksanya secara histologis? BJOG 116(8):1127, 2009 Magnay JL, Nevatte TM, endorne jinak dan ganas • trium pada wanita dengan perdarahan pascamenopause
Ohingra V, et al: Pengukuran kehilangan darah menstruasi • ment: validasi teknik hematin dan ketebalan sonograficndomctrial minimal 4,5 mm . Ultrasound Obsret Gynecol
basa untuk produk kesehatan kewanitaan yang mengandung polimer penyerap 35(1):94, 2010 0rbo A, Ames M, Vereide AB, ct al: Risiko kekambuhan hiperplasia
super . Fertil Steril 94(7):2742, endomctrial setelah pengobatan dengan sistem intrauterin yang mengandung
2010 levonorgesrrel atau progcstogen oral . BJOG 123(9): 1512, 2016
Maheux-Lacroix S, Li F, Laberge PY, dkk : Pencitraan untuk polip dan lciomyo• mas
pada wanita dengan perdarahan uterus abnormal : tinjauan sistematis . Obster Gyncol 0rbo A, Vereide A, Ames M, ct al: Lcvonorgestrel-impregnated intrauterine device as
128(6):1425, 2016 treatment for endomctrial hyperplasia: a multicenter ran• domized trial . BJOG
Maia H Jr, Maltez A, Srudard E, dkk . Pengaruh terapi penggantian hormon sebelumnya 121(4):477, 2014
pada polip endornetrial selama menopause . Gynecol Endocrinol 18: 299,2004 Paulo AA, Solhciro MH, Paulo CO. Apakah rasa sakit dapat ditoleransi dengan lebih
baik dengan salin mini-hystcros• dibandingkan dengan perangkat konvensional ?
Makris N, Kalmantis K, Skartados N, et al: Histkrosonogra • tiga dimensi phy versus Tinjauan sistematis dan meta-analisis: ukuran lingkup histroskopi dan rasa sakit.
hisreroskopi untuk mendeteksi kelainan uterus intrakavitas . Int J Gynaecol Obsret Arch Gynccol Obstet 282(5):987, 2015 Peres GF, Spadoto-Dias 0, Bucloni-Oias FN,
97(1 ):6, 2007 dkk: ekspresi lmmunohistokimia reseptor hormon , Ki-67, endoglin (CDI05), claudin
Mannucci PM, Duga S, Peyvandi F: Kelainan koagulasi yang diturunkan secara resesif • 3 dan 4, MMP-2 dan -9 pada polip endomctrial dan kanker cndomctrial rype I.
ders. Darah I 04: 1243, 2004 OncoTargcts Tuer 11:3949, 2018
Martinelli I, Lensing AW, Middcldorp S, et al: Emboli trornbo• vena berulang dan Perez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, et al : Polip endomctrial dan implikasinya
perdarahan uterus abnormal dengan penggunaan terapi antikoagulan dan hormon . pada tingkat kehamilan pasien yang menjalani inseminasi intrauterin : studi acak
Darah 127(11):1417, 2016 prospektif . Hum Rcprod 20: 1632, 2005 Philipp CS, Faiz A, Dowling N, ct al: Usia
Matteson KA, Raker CA, Clark MA, dkk : Perdarahan uterus abnormal , status dan prevalensi gangguan perdarahan pada wanita dengan menorrhagia . Obster Gynecol
kesehatan , dan sumber perawatan medis biasa : analisis menggunakan Survei I 05:61, 2005 Pitsos M, Skumick J , Heller 0: Asosiasi diagnosis patologis dengan
Panel Pengeluaran Medis . J Womens Health 22(11):959, 2013 Mattix H, Singh AK. temuan klinis pada endometritis kronis . J Reprod Med 54(6):373, 2009 Preston JT,
Terapi penggantian estrogen : implikasi untuk wanita pasca menopause dengan penyakit Cameron IT, Adams EJ, ct al: Studi banding asam trancksamat dan norethisterone
ginjal stadium akhir . Curr Opin Nephrol Hypenens 9 (3):207, 2000 dalam pengobatan menorrhagia ovulasi . BJOG 102:401, 1995
Matuszkiewicz-Rowinska J, Skorzcwska K, Radowicki S, ct al: Endornetrial morfologi dan

disfungsi sumbu hipofisis-gonad pada wanita usia reproduksi menjalani hacmodialysis Preutthipan S, Hcrabutya Y: Polipektomi histeroskopi pada 240 prcmcno•
kronis -sebuah studi multiccntre . Nephrol Dial Transplant
Critchley
19:2074,
HO:
2004
Fisiologi
Maybin JA, wanita jeda dan postrnenopause . Fcrtil Stcril 83:705, 2005
menstruasi : implikasi untuk patologi endometrium dan seterusnya. Pembaruan Hum Quick CM, Nucci MR, Crum CP, ct al: Perubahan diferensiasi endometrium • tion
Rcprod 21 (6):748, 2015 McGavigan CJ, Dockery P, Mctaxa-Mariatou V, dkk : Dimediasi (mctaplasia). Dalam Crum CP, Nucci MR, Howitt BE, et al: Diagnostic Gynecologic
secara hormonal and Obstetric Pathology, 3rd ed. Philadelphia, Elsevier, 2018, hal 556
gangguan angiogcnesis pada cndometrium manusia setelah terpapar levonorgesrrel Ragni MV, Machin N, Malec LM, et al: faktor Von Willcbrand untuk menorrha • gia:
intrauterin . _ Hum Rcprod 18:77, 2003 survei dan kajian literatur . Hemofilia 22(3):397, 2016 Rahimi S, Marani C, Renzi C,
Merz E, Miric-Tesanic 0, Bahlmann F, ct al. Ukuran sonografi rahim dan ovarium pada ct al: polip endomctrial dan risiko hiperplasia atypi • kal pada biopsi cndometrium biasa -
wanita pra dan pascamenopause . Ultrasound Obstet Gynecol 7(1 ):38, 1996 biasa saja : studi pada 694 pasien dengan polip cndometrium jinak . Int J Gynccol
Pathol 28(6):522, 2009
Mittal K, Da Costa 0: Hiperplasia endometrium dan karsinoma pada endorne• polip
percobaan : temuan klinikopatologis dan tindak lanjut . Int J Gynccol Pathol 21(1):45, Reid PC, Virtancn-Kari S. Percobaan komparatif acak sistem intrauterin lcvonorgestrel
2008 dan asam mefnamat untuk pengobatan menorrhagia idiopatik : analisis ganda
Moglia ML, Nguyen HV, Chyjek K, et al : Evaluasi aplikasi pelacakan siklus menstruasi menggunakan kehilangan cairan menstruasi total , kehilangan darah menstruasi dan
smartphonc menggunakan sistem penilaian APLIKASI yang diadaptasi . Obstet pengukuran kehilangan darah bergambar . BJOG 112:1121, 2005 Rcijnen C, Visser
Gynecol 127(6): 1153, 2016 NC, Bulten J , et al : Akurasi diagnostik biopsi cndomctrial sehubungan dengan jumlah
Munro MG. Penatalaksanaan medis perdarahan uterus abnormal . Obster jaringan . J Clin Parbol 70(11):941, 2017 Reslova T, Tosner J, Resl M, dkk : Polip
Gynccol Clin North Am 27(2):287, 2000 endometrium . Sebuah studi klinis 245
Munro MG, Critchley HO, Fraser IS: Klasifikasi FICO tentang penyebab perdarahan uterus kasus. Arch Gynccol Obsrer 262: 133, 1999
abnormal pada tahun-tahun reproduksi , Fcrtil Steril 95 (7):2204, 2011 Ricciardi E, Vecchione A, Marci R, dkk . Faktor klinis dan keganasan pada polip
endometrium . Analisis kasus I 027 . Eur J Obster Gynccol Rcprod Biol 183:121, 2014
Munro MG, Critchley HO, Fraser IS, dkk : Dua sistem FICO untuk gejala perdarahan
uterus normal dan abnormal dan klasifikasi penyebab perdarahan uterus abnormal Ring KL, Garcia C, Thomas MH, dkk . Peran skrining genetik saat ini dan di masa depan
pada tahun reproduksi : revisi 2018 . Int J Gynaccol Obsrer 143(3):393, 2018 pada keganasan ginekologi . Am J Obsret Gynecol 217(5):512, 2017
RodeghieroF:
Lcthaby Penatalaksanaan
A, Pcnninx mcnorrhagia
J, Hickey M, ct al: Reseksipada
danwanita
ablasidengan perdarahan herediter • Munro
endometrium Stock
MG,RJ,Mainor
Kanbour
N, A: Prehysterectornycurettage.
Basu Obster Gyncol
R. ct al : Medroxyprogesteronc 45:537,
acetate dan
gangguan: prinsip umum dan penggunaan desmoprcssin . Hemofilia 14 (Supl I }:21, 1975
2008 Stovall TG, Ling FW, Morgan PL. Sebuah prospektif, perbandingan acak perangkat
RodeghicroF, Castaman G: Congenitalvon Willcbrand diseasetype I: definisi • tion, sampel endornetrial Pipelle dengan kuret Novak. Am J Obster Gynecol 165: 1287,
fenotipe, penilaian klinis dan laboratorium . Praktik Terbaik Res Clin Hacmatol 1991 StovallTG, Solomon SK, Ling FW: Pengambilan sampel endomctrial sebelum
14(2):321, 2001 histerec• tomy. Obster Gynccol73:405, 1989 SvirskyR, SmorgickN, RozowskiU, ct al:
Rubin G, Wortman M, Kouides PA. Ablasi endomctrial untuk menorrhagia-cxp terkait Bisakah kita mengandalkan biopsi endomctrial buta untuk mendeteksi patologi
penyakit von Willebrand dengan tujuh kasus. Hemofilia I 0: 477, 2004 intrauterin fokal ? Am J Obster Gynecol 199(2):115.el, 2008 Tabor A, Watt HC, Wald NJ:
Endomctrial thicknessas a test for endomctrial cancer in women with
Sany 0, Singh K, Jha S. Korelasi antara pengambilan sampel cndomctrial pra operasi dan postmenopausevaginal bleeding. Obstet Ginekol 99:663, 2002
histologi kanker cndometrial akhir . Eur J Gynaccol Oneel 33(2):142, 2012 SasakiLM,
Andrade KR. Figueiredo AC, ct al: Faktor -faktor yang berhubungan dengan keganasan
• pada polip yang diangkat secara hisroskopikcdcndomctrial: tinjauan sistematis dan meta-
analisis. J Minim InvasiveGynccol25(5):777, 2018 Schatt F, Guzeloglu-Kayisli 0, Arlie, Tahir MM, Bigrigg MA, Browning JJ, et al: Uji coba terkontrol secara acak yang
S, ct al: The role of dccidual cells in uter• hernosrasis, menstruasi, inAammation, hasil membandingkan ultrasonografi transvaginal, histroskopi rawat jalan , dan biopsi uji
kehamilan yang merugikan dan perdarahan uterus abnormal. Hum Reprod Update22(4):497, endorne• dengan histeroskopi rawat inap dan kuretase. BJOG I 06:1259, 1999
2016 Schmidt T, BreidenbachM, Nawroth F, ct al: Hysreroscopy for asymptom• atic
postrncnopausewomen with sonographically Thickening cndomctrium. Timmerman 0, Wauters J, Van Calenbergh S, et al: Pencitraan Color Doppler adalah alat
yang berharga untuk diagnosis dan pengelolaan formasi mal• vaskular uterus . USG
Obstet Ginekol 21 :570, 2003
Maturitas 62(2):176, 2009 Timmermans A, Opmecr BC, Khan KS, dkk : Pengukuran ketebalan endometrium untuk
Schnarz PF, Ricci S, O'Sullivan OM: Polip serviks pada wanita pascamenopause: apakah mendeteksi kanker endometrial pada wanita dengan postmeno• perdarahan jeda:
ada perbedaan risiko ? Menopause 16(3):524, 2009 SeravalliV , Linari S, Peruzzi E, ct tinjauan sistematis dan meta-analisis . Obsrec Gynecol 116(1}:160,2010 Tinelli R,
al : Prevalenceof hcmostatic perdarahan uterus. J Pcdiatr Adolesc Gynccol 26(5):285. Tinelli FG, Cicinelli E, ct al: Peran histeroskopi dengan mata • biopsi terarah pada
wanita pascamenopause dengan perdarahan uterus dan endo• atrofi mctrial . Menopause
2013 SeshadriS, El-ToukhyT, Douiri A, ct al: Akurasi diagnostik sonografi infus saline
dalam evaluasi kelainan rongga rahim sebelum teknik reproduksi berbantuan : tinjauan 15(4 Pt l}:737 , 2008 Tohma YA, AkilliH, Kirnap M, ct al: Kemungkinan dampak rejimen
sistematis dan meta-analisis. terapi imunosupresif pada hasil histopatologi perdarahan uterus abnormal pada
penerima transplantasi organ padat.Clin Transplant 32(8):cl3305,
Hum Reprod Update 21(2):262, 2015

2018
Shaaban MM, Zakherah MS, EI-Nashar SA, dkk: Sistem intrauterin pelepas Levonorgestrel
dibandingkan dengan pil kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah untuk menorrhagia
TrimbleCL, Metode M, LeitaoM, dkk: Pengelolaan cndometrialprecan•
cers. Obsret Gynccol 120(5):1160, 2012
idiopatik: uji klinis acak . Kontrasepsi 83(1):48, 201 l
Tsuda H, KawabataM, KawabataK, et al: Peningkatan akurasi diagnostik USG transvaginal
Sharp HT : Penilaian teknologi baru dalam pengobatan pria idiopatik • orrhagia dan untuk identifikasi keganasan endometrium dengan menggunakan tingkat batas
leiomiomata uterus . _ panduan untuk pengelolaan • lebih lanjut . Acta Obstet Gynccol ketebalan endometrium berdasarkan lama waktu sejak menopause . Gynecol Oncol
Scand79: I 006, 2000 Shi AA, LeeSI: Penalaran radiologis: pemeriksaan algoritmik 64:35, 1997
perdarahan vagina yang abnormal dengan sonografi cndovaginal dan Tullius TG Jr, RossJR. Flores M, et al: Penggunaan kekuatan tiga dimensi Dopplersonografi
sonohystcrography.AJRAm J Roenrgenol 19 l ( 6 Suppl):S68, 2008 dalam diagnosis malformasi arteriovenosa uterus dan tindak lanjut setelah cmbolisasi
arteri uterina: laporan kasus dan ulasan singkat literatur. J Clin Ultrasound 43(5):327,
2015 Turnbull AC, ReesMC: Gcstrinonc dalam pengobatan menorrhagia. BJOG
97(8):713, 1990 van Doorn LC, Oijkhuizen FP, KruirwagenRF, ct al: Akurasi ultrasonografi
Siegel RL, Miller KO, Jcmal A: Statistik kanker , 2019. CA Cancer J Clin transvaginal pada wanita diabetes atau obesitas dengan perdarahan postmcnopause.
69(1):7, 2019
Simon JA, Lin VH, Radovich C, ct al: Satu tahun studi ekstensi keamanan jangka panjang
ospcmifcne untuk pengobatan vulva dan vaginalatrofi pada wanita pasca menopause Obster Gynecol l 04:57 l , 2004
Vuento MH, Pirhoncn JP, Makinen JI, ct al: Akumulasi Auid endometrium pada wanita
dengan rahim. Menopause20(4):418, 2013 Singh RH, Blumenthal P. Manajemen
hormonal pada perdarahan uterus abnormal • pascamenopause asimptomatik . Ultrasound Obster Gynccol 8(1):37, I 996
ing. Klinik Obsrer Gynecol48 :337, 2005
SladkcviciusP, Installe A, Van Den BoschT, et al : International Endomctrial Tumor Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, ct al: Menorrhagia I: pengukuran kehilangan
Analysis(!ETA) terminologi pada wanita dengan perdarahan pascamenopause dan darah, gambaran klinis , dan hasil pada wanita dengan periode berat: survei dengan
ketebalan cndomctrial sonografi .:::4,5 mm: studi kesesuaian dan reliabilitas . data tindak lanjut . AmJ Obstet Gynecol 190:1216, 2004 WeissJL, Malone FD, VidavcrJ,
Ultrasound Obsret Gynecol 51(2):259, 2018 ct al: Ancaman aborsi: faktor risiko untuk hasil kehamilan yang buruk, studi skrining
Smith RA, AndrewsKS, Brooks0, dkk: Skrining kanker di Amerika Serikat, 2018: tinjauan berbasis populasi . AmJ Obster Gynccol 190:745, 2004 Wellington K, WagstaffAJ:
pedoman American Cancer Society terkini dan isu terkini dalam skrining kanker. CA Trancxamicid: tinjauan penggunaannya di managc.•
CancerJ Clin 68(4):297, 2018 Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, ct al:
Endovaginal ultra• sound untuk mengecualikan kanker cndomctrial dan kelainan gangguan mcnorrhagia . Narkoba 63:1417, 2003
cndometrial lainnya. WiescnfeldHC, Hillier SL, Krohn MA, dkk . Infeksi saluran kelamin bagian bawah dan
JAMA280: 15 l0, 1998 cndomctritis: wawasan tentang penyakit radang panggul subklinis . Obster Gynccol I
Smith-Bindman R. WeissE, FeldsteinV: Seberapa tebal terlalu tebal' Kapan ketebalan 00(3):456, 2002
WilanskyDL, Grcisman B: Hipotiroidisme dini pada pasien menorrha•
endo• mctrial harus meminta biopsi pada wanita pascamenopause tanpa perdarahan
gia. AmJ Obster Gynecol l 60:673, 1989
vagina.Ultrasound Obster Gynecol 24(5):558, 2004 Soares SR, Barbosa dos Reis MM,
Williams AR, Brechin S, Porter AJ, et al: Faktor-faktor yang mempengaruhi kecukupan
Camargos AF: Akurasi diagnostik sonohystcrography , transvaginalsonography, dan
sampel endomctrial Pipelle dan Tao Brush . BJOG 115(8):I 028, 2008 Wong AS, Lao
hysterosalpingography pada pasien dengan penyakit rongga rahim . Pertil Steril 73
TT, Cheung CW, ct al: Reappraisal of cndometrial thickness for the detection of cndomctrial
:406, 2000 SoucieJE, Chu PA, RossS, ct al:The risk of diagnostichysteroscopyin
cancer in postmcnopauseal bleeding: a ret• rospective cohort study. BJOG 123(3):439,
women with endornetrial cancer.Am J Obstet Gynccol 207(1):7!.cl, 2012 StamatellosI,
2016 Wong M, Crnobrnja B, LiberateV, ct al: Sejarah alami polip endomctrial . Hum
ApostolidesA, StamatopoulosP, ct al: Angka kehamilan setelah his• polipektori teroskopi
Reprod 32(2):340, 2017 Xie B, Qian C, YangB, ct al: Faktor risiko untuk endorne berbasis
bergantung pada ukuran atau jumlah polip.
kantor yang tidak berhasil • biopsi percobaan : studi komparatif biopsi endometrium
berbasis kantor (Pipelle) dan dilatasi dan kuretase diagnostik.J Minim
Arch GynccolObstet 277(5):395, 2008
Stelion AJ, Williams R. Peningkatan kejadian kelainan menstruasi dan histerektomi InvasiveGynccol25(4 ):724, 2018
sebelum sirosis bilier primer . Br Med J (Clin Res Ed) 293:297, 1986
YangJH, Chen CD, Chen SU, dkk : Faktor - faktor yang menyebabkan potensi kekambuhan
Stewart A, Cummins C, Gold L, et al: Efektivitas lcvonorgesrrei • melepaskan sistem
polip endomctrial jinak setelah polipektomi hisroskopi . PLoS Satu 10(12}:c0144857,
intrauterin di mcnorrhagia: tinjauan sistematis. BJOG 108:74,2001
2015
203 Pendarahan Uterus Abnormal 203
203
203
Yarandi F, Izadi - Mood N, Eftckhar Z , ct al. Akurasi diagnostik dilatasi dan Yuk JS, Shin JY, Moon HS, ct al: Kejadian malig uterus yang tidak terduga •
kuretase untuk perdarahan uterus abnormal . J Obstet Gynaccol Res nancy pada wanita menjalani hystcroscopicmyomcctomyor polypctomy:
36(5):1049, 2010 Ylikorkala0, Viinikka L. Perbandingan antara pengobatan studi berbasis populasi nasional . Eur J Obstet GynccolReprod Biol 224:l
antifibrinolitik dan antipros• raglandin dalam pengurangan peningkatan 2, 2018
kehilangan darah menstruasi pada wanita dengan alat kontrasepsi dalam Zaino R, CarinelliSG, Ellenson LH, dkk : Tumor korpus uteri: tumor epi• telial
rahim . BJOG 90(1):78, 1983 Yoon DJ, Jones M, Taani JA, ct al: Tinjauan dan prekursor. Dalam: Kurman RJ, CarcangluML, Herrington CS, ct al
sistematis malformasi arteriovenosa uterus didapat : patofisiologi , diagnosis , (eds): WHO Klasifikasi Tumor Organ Reproduksi Wanita . 4th ed., Lyon,
dan pengobatan transcatherer . AJP Rep 6(1):c6, 2016 Younis MTS, !ram Organisasi Kesehatan Dunia, 2014, p 125 Zerbe MJ, Zhang J, BristowRE,
S, Anwar B, et al : Wanita dengan polip serviks asimtomatik mungkin tidak ct al: Retrograde seeding sel ganas selama hyseeroscopy dalam dugaan
perlu ke ginekolog atau menghilangkannya: studi retrospektif observasional kanker cndometrial dini. Gynccol Oncol 79(1):55, 2000 Zigler RE,
terhadap l126 kasus . Eur J Obster Gynccol Reprod Biol 150(2): l90, 20lO McNicholasC: Pendarahan vagina yang tidak terjadwal dengan progcstin
saja
penggunaan kontrasepsi.Am J Obster Gynccol216 (5):443, 2017
204 Pendarahan Uterus Abnormal 204
204
204
Yarandi F, Izadi-Mood N, Eftckhar Z, ct al: Akurasi diagnostik dilata • Yuk JS, Shin JY, Moon HS, ct al: Kejadian malig uterus yang tidak terduga •
BAB 9
Patologi Rahim Jinak
LEIOMYOMAS . 204 Secara kasar, leiomioma bergaris-garis putih pudar yang tipikal
bersifat otonom dari miometrium di sekitarnya karena lapisan
PATOGENESIS . 204
jaringan ikat luar yang tipis { Gbr. 9-1). Ini penting secara klinis• .
DIAGNOSA 206 tant cleavage plane memungkinkan leiomioma dengan mudah "dikelupas"
dari rahim selama operasi. Pasokan darah dalam tumor ini lemah,
MANAJEMEN NON- BEDAH . 207 sehingga iskemia dan nekrosis sering terjadi pada mioma . Setelah
OPERASI nekrosis, otot polosnya diganti dengan berbagai zat degeneratif. Formulir
termasuk . 212 hialin, kalsifikasi, kistik, myxoid, merah, dan berlemak,
HEMATOMETRA dan ini menjijikkan
perubahan harus diakui sebagai varian normal.
AOENOMIOS 213
Setiap leiomioma berasal dari satu progenitor myo• 214 cyte.
UTERINEENTITAS LAINNYA Mengikuti asal-usulnya, leiomioma uteri adalah tumor yang sensitif terhadap
eskrogen• dan progesteron . Dan, tumor ini membawa kepadatan
REFERENSI 215
reseptor progesterondidan
dengan miometrium estrogenProgesteron
sekitarnya. yang lebih tinggi dibandingkan
dianggap sebagai
mitogen penting untuk pertumbuhan dan perkembangan leiomioma
uterus. Dalam cum, fungsi estrogen ikut mengatur dan
mempertahankan reseptor progesteron {Ishikawa, 2010).
Untuk membantu menjaga dan meningkatkan pertumbuhan,
LEIOMYOMAS
leiomioma sendiri • menciptakan lingkungan hiperestrogenik lokal
(Bulun, 1994; Englund, 1998). Juga, beberapa kondisi memberikan
Patogenesis
paparan estrogen berkelanjutan yang mendorong pertumbuhan leiomioma.
Sering disebut miornas, leiomioma uterus adalah neoplasma otot Contohnya termasuk menarche dini, obesitas, dan sindrom ovarium
polos jinak yang biasanya berasal dari miometrium. Prevalensi polikistik (Wise, 2005,2007). Terlepas dari respons hormonal ini,
mereka di kalangan wanita umumnya dikutip 10 sampai 20 persen, pembentukan mioma tidak diinduksi oleh kombinasi pil kontrasepsi
tetapi setinggi 70 sampai 80 persen dalam studi grafis sono (Baird, oral {COC) (Qin, 2013). Dan, depot medroxyprogesterone acetate
2003; Marshall, 1997). {DMPA) digunakan pada anak muda
GAMBAR 9-1 A. Secara mikroskopis, leiomioma terdiri dari sel- sel otot polos yang lunak dan berbentuk gelendong yang dicirikan oleh nuklei
berujung tumpul yang memanjang dan sitoplasma eosinofilik yang meruncing . Sel - sel tersusun dalam fasikula interlacing yang berpotongan di sudut
kanan . B. Permukaan inter• (tanda bintang) antara leiomioma (L) dan miometrium (M) yang berdekatan dapat terlihat secara kasar dan mikroskopis.
Tumor ini biasanya lebih seluler daripada miometrium di sekitarnya . (Direproduksi dengan izin dari Dr. Kelley Carrick.)
205 Ginekologi Umum Patologi Rahim Jinak
205205
Wanita Afrika-Amerika dikaitkan dengan risiko mioma yang lebih rendah Jarang, leiomioma berkembang di serviks atau ligamen luas dan jarang di
(Harmon, 2015). ovarium, tuba falopi, vagina, atau vulva.
Untuk perkembangan mioma, ras dan usia merupakan faktor penting.
Mioma jarang terjadi pada masa remaja, tetapi angkanya meningkat seiring
bertambahnya usia selama tahun - tahun reproduksi. Dalam sebuah penelitian, • Gejala
kejadian kumulatif pada usia 50 tahun hampir 70 persen pada orang kulit putih Berdarah
dan lebih dari 80 persen pada wanita Afrika-Amerika (Baird, 2003). Namun,
Kebanyakan wanita dengan leiomioma tidak menunjukkan gejala. Namun,
begitu menopause , bertambahnya usia menurunkan kejadian (Sommer, 2015).
wanita yang terkena mungkin mengeluhkan pendarahan, nyeri, tekanan,
Leiomioma lebih sering terjadi pada wanita Afrika-Amerika dibandingkan
atau kemandulan. Dari jumlah tersebut, sering terjadi perdarahan, terutama
dengan wanita kulit putih, Asia, atau Hispanik (Marshall, 1997). Jadi, seperti
pria berat• perdarahan strual (HMB). Meskipun demikian, pato• fisiologi yang
disebutkan sebelumnya, faktor keturunan dan mutasi gen memainkan peran
mendasarinya tidak jelas, dan mekanisme yang dicurigai adalah vasodilatasi
penting dalam perkembangan mioma .
pembuluh endometrium dan perubahan hemostasis (Ikhena, 2018). Secara
umum, risiko gejala meningkat dengan ukuran dan jumlah mioma (Baird,
• Klasifikasi 2015).
Tumor ini diklasifikasikan secara numerik berdasarkan lokasinya (Gbr. 9-2)

(Munro, 2018). Leiomioma subserosa berasal dari miosit yang berdekatan Tekanan dan Nyeri
dengan serosa uterus. Sebagai varian, leiomioma parasit menempel pada Rahim yang cukup besar dapat menyebabkan tekanan kronis, frekuensi
struktur panggul terdekat dari mana mereka memperoleh dukungan kencing , inkontinensia, atau sembelit. Selain tekanan, pasien juga dapat
vaskular. Mioma ini kemudian mungkin atau mungkin tidak terlepas dari mencatat dismenore kronis , dispareunia, atau nyeri panggul non -siklik.
miometrium induk. Leiomioma intramural adalah mereka dengan
pertumbuhan yang berpusat di dalam dinding rahim . Leiomioma submukosa Nyeri panggul akut adalah keluhan yang lebih jarang tetapi paling sering
yang proksimat ke endometrium dan tumbuh ke arah dan tonjolan ke dalam terlihat dengan leiomioma yang merosot, prolaps, atau memutar .
rongga endometrium. Terakhir, leiomioma bertangkai menempel hanya Dengan degenerasi leiomioma, nekrosis jaringan secara klasik menyebabkan
dengan tangkai ke miometrium pro• genitornya. Mioma tipe O dan tipe 7 nyeri akut, demam, dan leukositosis. Konstelasi ini meniru sumber nyeri
adalah contohnya. panggul akut lainnya. Dengan demikian, sonografi biasanya dilakukan untuk
membantu mengidentifikasi penyebab, dan biasanya ditemukan leiomioma
yang tidak mencolok . Computed tomography (C'l") dapat membantu
saya SubmukosaI menyingkirkan etiologi lain atau mengklarifikasi anatomi panggul yang
14 Intramural
dikaburkan oleh leiomioma besar multipel. Pengobatan degenerasi mioma
:====--- Io
Pedunculatedintracavityl !s Subserous C!:50% • adalah non-bedah dan termasuk obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
serta analgesik dan antipiretik tambahan sesuai kebutuhan. Jika
intramural l! am
50% intr ura1==<=
= : !2 2 : 116 Subserous <50% intramural
== membedakan antara degenerasi mioma dan endomiometritis akut tidak
=: 117 Subserous pedunculated =: !a jelas, antibiotik spektrum luas dapat diberikan. Dalam kebanyakan kasus,
:50% intrura
l am== = Lainnya (misalnya, serviks, parasit)
=== gejala membaik dalam 24 hingga 48 jam. Juga, tangkai mioma bertangkai
3 100% intramural tetapi besar dapat secara akut memutar untuk menyebabkan iskemia dan nyeri
kontak endometrium
yang serupa.
Dalam kasus ini, pemotongan tangkai secara bedah dan eksisi mioma
bersifat kuratif.
Prolaps tumor bertangkai dari rongga endometrium dapat menyebabkan
kram atau nyeri yang nyata saat tumor meregangkan saluran endoserviks
untuk melewatinya. Pendarahan terkait atau pelepasan serosanguinous
sering terjadi. Jarang, peregangan serviks dapat memicu respons vagal
atau prolaps dapat menyebabkan inversi uterus . Dengan prolaps mioma ,
inspeksi visual biasanya bersifat diagnostik. Namun, sonografi sering
dilakukan untuk mengevaluasi ukuran dan jumlah leiomioma uterus lainnya
dan mengecualikan sumber nyeri lainnya. Pembedahan melibatkan
pemotongan leiomioma dari tangkainya seperti dijelaskan dalam Bab 43
(hal. 954).
GAMBAR 9-2 Leiomioma yang dikategorikan oleh sistem Masalah Kesuburan

Federasi Internasional Ginekologi dan Kebidanan ( FIGO). Tipe 3 ,
Leiomioma dapat mengurangi kesuburan, tetapi hanya 1 sampai 3 persen
meskipun sepenuhnya intramural , sekarang dianggap tumpang tindih
dengan kelompok submukosa karena kontaknya dengan trium • kasus infertilitas yang semata-mata disebabkan oleh leiomioma (Buttram,
endome . Tidak diperlihatkan, tipe 8 mendefinisikan mioma yang tidak 1981; Donnez, 2002). Alih-alih, subfertilitas lebih terkait erat dengan
berhubungan dengan miometrium dan termasuk mioma serviks, ligamen leiomioma submukosa dibandingkan dengan tumor yang berlokasi di tempat
luas , atau parasit . Lesi transmural , contohnya di sini berlabel · 2 - s : lain (American Society for Reproductive Medicine, 2017).
dikategorikan berdasarkan komponen endometrium dan serosanya .
Peningkatan tingkat kehamilan setelah reseksi histeroskopi telah memberikan
Dalam kasus ini , permukaan endometrium dijelaskan terlebih dahulu.
sebagian besar bukti tidak langsung untuk hubungan ini (Casini,
206206
2006; Surrey, 2005). Sebaliknya, bukti tidak melibatkan tumor subserosal.

Untuk leiomioma intramural yang tidak mendistorsi rongga endometrium,
hubungannya dengan subfertiliry lebih renggang, dan bukti manfaat dari
miomektomi bertentangan (Christopoulos, 2017; Yan, 2014). Yang penting,
kekuatan bukti ini harus dipertimbangkan terhadap morbiditas yang terkait
dengan miomektomi. Yakni, perlekatan peritubal atau intrauter• ine dapat
mengancam kesuburan, dan defek miometrium menyebabkan risiko ruptur
uteri selama kehamilan berikutnya. Jika pembedahan yang dipilih, upaya
konsepsi idealnya mengikuti penyembuhan bedah lengkap, jika
memungkinkan, untuk membatasi risiko kekambuhan tumor.
Baik leiomioma uteri maupun keguguran spontan sering terjadi, dan

hubungan antara keduanya belum terbukti secara meyakinkan. Selain itu,
tidak ada bukti konklusif bahwa perawatan bedah mengurangi tingkat
keguguran (American Society for Reproductive Medicine, 2017; Pritts,
2009).
GAMBAR 9-3 Sonogram transvaginal dari leiomyoma subserosal .
Secara klasik, kaliper sonografi ditempatkan dari batas luar ke
• Diagnosis batas luar selama pengukuran mioma .
Leiomioma sering dideteksi dengan pemeriksaan panggul dengan temuan
pembesaran uterus, kontur yang tidak teratur, atau keduanya. Pada wanita lesi, endometrium dapat tampak tebal atau tidak teratur selama TVS, dan
usia reproduktif , kadar urine atau serum ~-human chorionic gonadotropin alat pencitraan tambahan dapat membantu memperjelas anatomi. Dari
(hCG) tidak termasuk kehamilan, dan sonografi dilakukan untuk jumlah tersebut, saline-infusion sonography (SIS) atau histeroskopi
menentukan anatomi panggul. Dari modalitas, sonografi transvagi• nal seringkali paling baik memberikan informasi kavitas tambahan (Gambar 9-4 dan 9-5).
(IVS) memberikan resolusi yang lebih baik, tetapi beberapa uteri sangat Juga, TVS tiga dimensi (3-D) dan SIS 3-D dapat sangat berharga untuk
besar sehingga diperlukan sonografi transabdominal untuk mencitrakan menentukan rongga .
seluruh korpus. Leiomioma muncul sebagai massa fokal dengan tekstur Leiomioma memiliki pola vaskular yang khas , dan ini dapat
yang heterogen. Ini bervariasi dari hipo- hingga hiper• echoic tergantung diidentifikasi dengan color Doppler dan teknik power Doppler.
pada rasio otot polos dengan jaringan ikat dan adanya zat degeneratif Tepi vaskularisasi melingkar perifer dari mana beberapa pembuluh muncul
(Gbr. 9-3). untuk menembus ke pusat tumor adalah temuan klasik . Adenomiosis
Kalsifikasi tampak hyperechoic dan umumnya mengelilingi tumor atau biasanya menunjukkan vaskularisasi sentral daripada perifer (Sharma,
secara acak tersebar di seluruh massa. Degenerasi kistik atau miks• oid 2015). Polip klasik menunjukkan satu kapal pengumpan . Dengan demikian,
biasanya menandai leiomioma dengan area hipoekoik atau anekoik yang pencitraan Doppler dapat membantu membedakannya .
multipel, berdinding halus, berukuran tidak teratur tetapi umumnya kecil. Untuk wanita infertil , kavum endometrium dapat dievaluasi dengan
hysrerosalpingography ( HSG), hysterosalpingo• sonografi kontras
Kavum endometrium juga diperiksa untuk leio• mioma submukosa, (HyCoSy), atau histeroskopi. Dua yang pertama juga menawarkan
polip endometrium, atau sinekia. Dengan fokus ini keuntungan untuk mendefinisikan patensi tuba.
GAMBAR 9-4 A. Fibroid submukosa dengan jelas digariskan selama saline infusion sonography ( SIS) (panah). Balon kateter SIS terlihat
di rongga rahim bagian bawah ( 8). B. Sonogram transvaginal 3-D dari leiomioma submukosa ( tanda bintang) (Direproduksi dengan izin dari
Dr. Elysia Moschos.)
207207
diamati dan diawasi dengan pemeriksaan panggul tahunan (Parker, 1994).

Kadang -kadang, penilaian adneksa dapat terhalang oleh rahim yang besar
atau tidak teratur atau obesitas pasien. Dalam kasus ini, beberapa
menambahkan surveilans sonografi tahunan (Cantuaria, 1998).
Sebaliknya , leiomioma simtomatik dapat diobati dengan terapi medis
jangka panjang yang dibahas pada bagian selanjutnya ( Tabel 9-1).
Di tempat lain, terapi medis hanya digunakan sebagai tambahan jangka pendek
sebelum operasi . Juga, karena tumor ini biasanya mengalami kemunduran
pasca menopause, beberapa wanita memilih perawatan medis untuk
menghilangkan gejala sebagai jembatan menuju menopause.
SexSteroidHormones
Baik KPK, progestin oral terus menerus , atau DMPA dapat digunakan untuk
menginduksi atrofi endometrium dan untuk menurunkan produksi prostaglandin .
Terlepas dari praktik yang sering dilakukan ini, beberapa penelitian telah
mengevaluasi ini secara khusus untuk perdarahan terkait leiomioma (Kriplani,
2016; Sayed, 2011). Penggunaannya dan efek yang diharapkan diekstrapolasi
GAMBAR 9-5 Foto histeroskopi mioma leio • submukosa
dari penelitian pada wanita dengan uteri nonmyomatosa .
sebelum reseksi . _ (Direproduksi dengan izin dari Dr. Karen
Bradshaw.) Juga dalam penelitian kecil , sistem intrauterin pelepas levonorgestrel
(LNG-IUS) secara signifikan meningkatkan skor perdarahan terkait leiomioma
Pencitraan resonansi magnetik (MR) mungkin diperlukan saat pencitraan (Sayed, 2011; Socolov, 2011). Namun, untuk wanita dengan mioma, tingkat
dibatasi oleh habitus tubuh atau anatomi yang terdistorsi. Pada gambar ekspulsi LNG-IUS lebih tinggi dan berkisar antara 10 hingga 15 persen
dengan bobot T2, mioma biasanya gelap, homogen, dan berbatas tegas. (Kriplani, 2012; Youm, 2014).
Khususnya, area degenerasi menciptakan variasi dari penampilan yang khas Kandidat harus memenuhi kriteria yang tercantum dalam Tabel 5-4 (hal.
ini. Pencitraan MR memungkinkan penilaian yang lebih akurat tentang ukuran, 115), dan tumor yang mendistorsi rongga endometrium tidak diperbolehkan
jumlah, dan lokasi leiomioma. menggunakan LNG-IUS (Bayer, 2017). Penempatan ke dalam rongga besar
Hal ini dapat membantu mengidentifikasi kandidat yang sesuai untuk alternatif uteri yang sangat besar juga dihindari, karena perangkat dan senarnya dapat
histerektomi seperti embolisasi arteri uterina (UAE) atau mio • mektomi. bermigrasi ke cephalad untuk mempersulit pengambilan . Meskipun bukan
Sebagai catatan, untuk massa fundus uteri yang dominan , pencitraan MR batas klinis yang ketat, banyak penelitian hanya memasukkan pengukuran
juga dapat membantu membedakan leiomioma fundus, yang merupakan uteri : ukuran 12 minggu .
indikasi miomektomi yang sesuai , dari kumpulan padat adenomiosis, yang Pilihan hormon steroid seks lainnya termasuk androgen danazol dan
bukan . Peniru lainnya adalah leiomyosarcoma (LMS), yang seringkali gestrinone, yang mengecilkan volume leiomioma dan memperbaiki gejala
merupakan massa besar tunggal dengan degenerasi kistik . Pencitraan MR perdarahan (Coutinho, 1989; De Leo, 1999).
memberikan akurasi yang lebih besar, tetapi tidak sempurna, untuk diagnosis Sayangnya, efek sampingnya yang menonjol , termasuk jerawat dan hirsutisme,
LMS (Bonneau, 2014). menghalangi penggunaannya sebagai agen lini pertama .
CT tidak banyak digunakan untuk lebih mengkarakterisasi mioma.
Namun, seperti yang telah dibahas sebelumnya, ini dapat membantu diagnosis awal
Agen Reseptor GnRH
Turunan sintetik hormon pelepas gonadorropin ( GnRH) dapat berfungsi pada
pada pasien dengan nyeri akut dengan etiologi yang tidak jelas.
reseptor GnRH baik sebagai agonis atau antagonis . Meskipun tindakan
mereka berbeda pada reseptor, kedua kelompok pada akhirnya memicu
Manajemen Non-bedah
penurunan sistemik yang mendalam pada kadar estrogen dan progesteron .
Pengamatan
Leiomyomas pada umumnya tumbuh lambat (DeWaay, 2002 ). Jadi, terlepas Agonis GnRH tidak aktif jika dikonsumsi secara oral, tetapi persiapan lain
dari ukurannya, leiomioma asimptomatik biasanya bisa tersedia. Dari jumlah tersebut, leuprolide acetate (Lupron) adalah Makanan
TABEL 9-1. Indikasi untuk Perawatan Medis Uterine Leiomyoma _ _

Agen NSAID COC DMPA LNG-IUS GnRH Agonist Ulipri stal"
Gejala
Dismenore + + + + + +
Menorrhagia + + + + +
Tekanan panggul + +
Infertilitas +
•Tersedia di Eropa dan Kanada untuk penggunaan pra operasi untuk indikasi ini .
COC = kombinasi pil kontrasepsi oral ; DMPA = depot medroksiprogesteron asetat; GnRH = hormon pelepas
gonadotropin; LNG-IUS = sistem intrauterin yang melepaskan levonorgestrel ; NSAID = obat antiinflamasi nonsteroid .
208208
dan Drug Administration (FDA) yang disetujui untuk pengobatan leiomioma seperti norethindrone atau medroxyprogesterone acetate, sebagai agen
dan tersedia dalam dosis bulanan 3,75 mg atau dosis intramuskular (IM) tunggal untuk terapi tambahan telah menghasilkan hasil yang bertentangan
3 bulan 11,25 mg . Agonis GnRH yang lebih jarang digunakan termasuk (Carr, 1993; Friedman, 1994). Terakhir, meskipun lebih jarang digunakan,
goserelin (Zoladex), diberikan sebagai implan depot subkutan 3,6 mg terapi tambahan dengan modulator reseptor estrogen selektif (SERMs),
setiap bulan atau 10,8 mg selama 3 bulan. seperti tibolone dan raloxifene, juga mencegah keropos tulang (Palomba,
Triptorelin (Trelsrar) diberikan sebagai injeksi IM 3,75 mg setiap bulan 1998, 2004).
atau 11,25 mg 3 bulan. Nafarelin (Synarel} digunakan dalam rejimen Antagonis GnRH, elagolix dan relugolix, adalah bentuk nonpeptida
semprot hidung 200 µg dua kali sehari . Tiga yang terakhir ini tidak disetujui yang cocok untuk penggunaan oral, meskipun belum disetujui FDA untuk
FDA untuk pengobatan leiomyoma, tetapi dalam penggunaan di luar label indikasi ini . Sebagai salah satu keuntungan, serangan awal gonado •
mereka terbukti efektif (Donnez, 2003; Vercellini, 1998). tropin dapat dihindari. Dalam uji coba acak, volume perdarahan menstruasi
GnRH agonisesshrink leiomyomas dengan menargetkan efek dan mioma menurun (Archer, 2017; Carr, 2018; Osuga, 2019). Seperti
pertumbuhan estrogen dan progesteron. Awalnya, agonis ini merangsang yang diharapkan dengan penekanan GnRH, semburan panas adalah efek
reseptor pada gonadotrop hipofisis untuk menyebabkan pelepasan hormon samping yang menonjol . Namun, terapi tambahan mengurangi keparahan
luteinizing ( LH) dan hormon perangsang folikel (FSH) secara hot flash dan kehilangan kepadatan mineral tulang selama 6 bulan
suprafisiologis . Juga disebut kedepan, fase ini biasanya berlangsung 1 pengobatan. Namun, kehilangan darah menstruasi yang berkurang tetap
minggu. Namun, dengan aksi jangka panjangnya , agonis menurunkan ada .
regulasi reseptor GnRH pada gonadotrop, sehingga membuat gonadotrop
tidak peka untuk stimulasi GnRH lebih lanjut . Selanjutnya, penurunan Modulator Reseptor Progesteron Selektif
sekresi gonadotropin menyebabkan penurunan kadar estrogen dan Seperti disebutkan, progesteron sangat penting untuk pertumbuhan mioma,
progesteron 1 sampai 2 minggu setelah pemberian agonis GnRH awal dan dengan demikian antagonis adalah pilihan lain . Agen diklasifikasikan
(Broekmans, 1996). sebagai antipro• gestin jika secara universal memicu efek antagonis saat
Hasil dengan pengobatan agonis GnRH meliputi penurunan volume berikatan dengan reseptor progesteron. Namun, agen disebut modulator
uterus dan leiomioma yang dramatis . Sebagian besar wanita mengalami reseptor progesteron selektif (SPRMs) jika mereka memberikan efek
penurunan rata-rata volume uterus sebesar 35 sampai 50 persen , dan antiprogestasional pada beberapa jaringan tetapi efek progestasional pada
sebagian besar terjadi selama 3 bulan pertama terapi (Donnez, 2012b; jaringan lain.
Friedman, 1991). Akibatnya , ukuran rahim yang lebih kecil memungkinkan Ulipristal asetat (UPA) adalah SPRM yang saat ini dipasarkan di
prosedur pembedahan yang tidak terlalu rumit atau ekstensif . Amerika Serikat sebagai alat kontrasepsi darurat Ella. Untuk pengobatan
mioma , UPA tersedia di Eropa dan Kanada (Esmya, Fibristal) dan
Manfaat klinis agonis GnRH meliputi pereda nyeri dan penurunan diresepkan dalam dosis harian oral 5 mg hingga 12 minggu. UPA bertindak
HMB, biasanya amenore. Misalnya, 90 hingga 97 persen wanita mencapai sebagai antiprogestin yang kuat pada mioma dan mengecilkan volumenya.
kontrol perdarahan dalam 3 bulan. UPA bekerja sebanding dengan leu• prolide asetat untuk mengecilkan
Waktu rata-rata untuk amenore adalah 21 hari (Donnez, 2012b ; volume mioma dan mengontrol perdarahan menstruasi yang berat (Donnez,
Friedman , 1991). Sebagai tambahan, wanita dapat diberikan suplemen 2012b). Tapi tidak seperti agen reseptor GnRH• , obat ini menghindari
zat besi oral untuk memperbaiki anemia. serangan gonadotropin dan efek samping hipoestro• genik. Kadar estradiol
Setelah berhenti, menstruasi normal kembali dalam 1 sampai 2 bulan terletak pada kisaran midfolikular (Donnez, 2016).
(Letterie, 1989). Sayangnya, leiomioma kemudian tumbuh kembali, dan
volume rahim mendapatkan kembali ukuran pretreatment dalam waktu 3 Efek UPA pada endometrium bukanlah antagonis murni . Sebaliknya,
sampai 6 bulan (Friedman, 1991). Meskipun pertumbuhan kembali, kategori baru perubahan endometrium dikenali dengan penggunaan UPA.
pengurangan gejala dapat bertahan selama 6 sampai 12 bulan pada Perubahan endometrium terkait -reseptor-reseptor• modulator terkait
banyak wanita yang diberikan agonis GnRH (Scialli, 2000; Schlaff, 1989). (PAEC) ini mencerminkan dis • pertumbuhan sinkron antara kelenjar dan
Agonis GnRH memiliki biaya dan efek samping yang signifikan. stroma (Mutter, 2008). PAEC tidak terkait dengan tingkat hiperplasia atau
Efek samping mirip dengan menopause dan berkembang hingga 95 kanker endometrium jangka pendek yang lebih tinggi . Dan, dalam studi
persen wanita yang diobati (Letterie, 1989). Selain itu, terapi agonis UPA terdominisasi terluas , PAEC kembali dalam 3 hingga 6 bulan setelah
selama 6 bulan dapat mengakibatkan hilangnya 6 persen tulang trabekular , penghentian obat (Donnez, 2012a ,b). Namun, efek jangka panjang dari
yang tidak semuanya dapat pulih setelah penghentian (Scharla, 1990). PAEC tidak jelas , dan ini adalah alasan utama mengapa setiap rangkaian
Akibatnya , agen ini sendiri tidak direkomendasikan untuk digunakan lebih pengobatan dibatasi hingga 12 minggu.
dari 6 bulan tanpa terapi tambahan .
Konon, kursus berulang UPA telah dievaluasi (Donnez, 2016).
Untuk meniadakan keparahan efek samping, " terapi tambahan"
melawan gejala hipoestrogenik tanpa meniadakan efek penyusutan Baru-baru ini, muncul kekhawatiran tentang cedera hati, dan penyakit
(Friedman, 1994 ). Hal ini dimungkinkan oleh fakta bahwa kadar estrogen hati yang mendasari sekarang merupakan kontraindikasi. Badan Obat
yang diperlukan untuk memperbaiki gejala vasomotor dan meminimalkan Eropa (2018) masih mengizinkan satu kursus 12 minggu sebelum operasi.
keropos tulang berada di bawah ambang batas estrogen yang akan Kursus tambahan hanya diperbolehkan bagi mereka yang tidak memenuhi
merangsang kembali pertumbuhan leiomioma. Terapi add-back biasanya syarat untuk operasi. Tes fungsi hati serum dilakukan sebelum perawatan,
dimulai 1 sampai 3 bulan setelah inisiasi GnRH agonis (Mizutani, 1998). kemudian setiap bulan selama dua kursus 12 minggu pertama , dan
Regimen termasuk estrogen yang dikombinasikan dengan progestin, dan terakhir 2 hingga 4 minggu setelah perawatan.
yang dipelajari umumnya adalah preparat dosis rendah yang setara Tingkat enzim tiga kali atau lebih dari batas normal atas harus segera
dengan HRT menopause. Sebagai catatan, progestin, menghentikan pengobatan .
209209
Pilihan Nonhormonal
Asam traneksamat (TXA) adalah agen antifibrinolitik yang dijelaskan secara
lengkap di Bab 8 (hal. 196). Studi belum mengevaluasi TXA secara khusus
untuk HMB terkait mioma. Analisis subkelompok memang memberikan
beberapa dukungan untuk penggunaannya untuk indikasi ini (Eder, 2013;
Lukes, 2010).
Manfaat NSAID untuk perdarahan terkait leiomioma kurang jelas, dan
penelitian memiliki hasil yang bertentangan (Anteby, 1985; Makarainen, I
986). Jadi, meskipun NSAID berpotensi membantu untuk dismenore terkait
myorna , data yang tersedia tidak secara kuat mendukung penggunaannya
sebagai agen tunggal untuk HMB terkait leiomyoma .
Bagian cle
menyumbat arteri i
Enzim aromatase mengubah androgen menjadi estrogen dan aktif antara
lain di ovarium, payudara, endometrium, adiposa, tulang, dan endotelium .
Pada mioma, aromatase berkontribusi pada lingkungan estrogen yang
mendorong dan mempertahankan pertumbuhan mioma . Pada wanita
pramenopause , penghambat aro• matase tampaknya secara dominan
menekan produksi estrogen pada mioma namun hanya sebagian yang
menekan aktivitas ini di ovarium. GAMBAR 9-6 Diagram embolisasi arteri uterina ( UAE)
Penghambat aromatase (Als) tidak disetujui FDA untuk pengobatan leio•
myoma . Namun, dalam beberapa penelitian kecil, mereka menurunkan
volume mioma sekitar 50 persen dan memperbaiki gejala menstruasi selama
Mengikuti UEA, manajemen nyeri biasanya memerlukan rawat inap 24
terapi 3 bulan (Parsanezhad, 201 O; Sayyah-Melli, 20 I7). Efek samping AI
hingga 48 jam . Setelah pulang, sebagian besar pasien mengalami nyeri
termasuk hot flashes, mual, dan nyeri muskuloskeletal. Selain itu, yang dapat dikontrol dengan NSAID dan kembali dengan cepat ke aktivitas
penggunaan IB dapat meningkatkan pelepasan FSH , yang dapat menimbulkan sehari - hari . Namun, akibat nekrosis leiomioma, pasien dapat mengalami
risiko kehamilan atau pembentukan kista folikel multipel . Efek jangka panjang
sindrom pascaembolisasi yang mungkin memerlukan misi baca• . Gejala ini
pada kesehatan tulang dan kardio• vaskular juga belum jelas. Ais tidak banyak
terlihat pada 10 sampai 25 persen kasus , biasanya berlangsung 2 sampai 7
digunakan, dan studi yang lebih besar diperlukan.
hari, dan secara klasik ditandai dengan nyeri panggul , mual, demam ringan,
dan leukositosis ringan ( Edwards, 2007; Hehenkamp, 2005,2006 ).
Embolisasi Arteri Uterine Embolisasi Penatalaksanaan meliputi perawatan suportif dan analgesia . Antibiotik
biasanya tidak diperlukan tetapi dapat diberikan jika infeksi endomiometritis
arteri uterina adalah prosedur angiografi yang memasukkan emboli partikulat
merupakan diagnosis alternatif .
sintetik ke dalam kedua arteri uterina .
Aliran darah uterus terhambat , menghasilkan iskemia dan nekrosis . Karena
pembuluh yang melayani leiomioma memiliki kaliber yang lebih besar ,
mikrosfer ini secara khusus diarahkan ke tumor , tanpa miometrium di
TABEL 9-2. Kontraindikasi Mutlak dan Relatif UEA
sekitarnya .
Selama UEA, kateter angiografi ditempatkan di salah satu arteri femoralis
Mutlak
dan dimajukan di bawah panduan fluoroskopik untuk mengkateterisasi kedua Kehamilan
arteri uterina secara berurutan (Gbr. 9-6). Kegagalan untuk mengembolisasi Infeksi uterus aktif atau adneksa
kedua arteri uterina memungkinkan terjadinya sirkulasi kolateral
Dugaan keganasan saluran reproduksi "
mempertahankan baris darah leiomioma dan dikaitkan dengan tingkat keberhasilan
Alasan Relatif Koagulopati Komplikasi
yang jauh lebih rendah secara signifikan (Bratby, 2008).
UEA adalah pilihan penatalaksanaan untuk wanita yang • mungkin perdarahan Efek kontras pada ginjal Gangguan
ginjal Alergi kontras parah
dianggap sebagai kandidat untuk histerektomi atau miomektomi. untuk kesuburan di masa depan LihatReaksi alergi
teks Sulit Keinginan
untuk embolisasi
Berdasarkan bukti saat ini , wanita yang belum menyelesaikan persalinan• Ukuran uterus >20-24 minggu Sebelum
Perubahan
salpingektomi
anatomi
atau
arteri
SO
mungkin lebih baik dilayani dengan miomektomi (Gupta, 2014). Sebelum radiasi panggul Perubahan risiko
anatomiinfeksi
arteriHidrosalpinx
Peningkatan
menggunakan vaskularisasi menyempit
besar
" Kecuali
Agonisdilakukan
GnRH
Keterbatasan pasien lainnya tercantum dalam Tabel 9-2, dan banyak yang
berhubungan dengan perubahan anatomi vaskular . Misalnya, agonis GnRH sebagai tambahan pengobatan .
diperkirakan mempersempit pembuluh darah. Tumor submukosa bertangkai
kurang cocok, karena tumor ini dapat menyebabkan infark dan mengelupas.
Tumor subserosal bertangkai sebelumnya dikecualikan, tetapi Society of Interventional Radiology telah menghilangkan
peringatan ini (Dariushnia, 2014).

GnRH = hormon pelepas gonadotropin; SO = salpingo•
Sebelum ke UEA, seorang wanita menjalani konsultasi radiologis dan
ooforektomi; UEA = embolisasi arteri uterina .
pencitraan MR untuk menilai keberhasilan kualitas mioma . Ginekolog
Disusun dari American College of Obstetricians and
menyaring infeksi dan kanker endometrium dan serviks. Sebelum UEA, alat
Gynecologists, 2016; Dariushnia, 2014; Stoke, 2010.
kontrasepsi biasanya dilepas.
210 Ginekologi Umum Patologi Rahim Jinak 210
210
Pendarahan dan bantuan massal tidak segera, tetapi dalam 6 bulan volume rumperfusi dalam mioma yang dirawat. Ini berkorelasi positif
respons klinis signifikan (Moss, 2016). Beberapa percobaan telah dengan pengurangan tumor dan gejala (Park, 2014).
menunjukkan tingkat kepuasan pasien dan perbaikan gejala yang tinggi Juga disebut USG fokus intensitas tinggi yang dipandu MR (MR-HIFU),
(Edwards, 2007; Hehenkamp, 2008). Dibandingkan dengan histerektomi, prosedur ini hanya memerlukan sedasi sadar dan dikaitkan dengan
UEA dikaitkan dengan rawat inap yang lebih singkat , skor nyeri 24 jam pemulihan yang cepat. Sesi berlangsung selama 2 hingga 3 jam di mana
yang berkurang , dan kembali lebih awal ke aktivitas sehari-hari. UEA juga pasien berbaring telungkup di dalam unit pencitraan MR dan kandung
lebih baik dibandingkan dengan miomektomi untuk menghilangkan gejala kemih terus menerus dikeringkan.
(Goodwin, 2006; Manyonda, 2012). Namun, pengawasan jangka panjang Untuk kandidat potensial, kontraindikasi pabrikan adalah kehamilan,
mengungkapkan bahwa 28 hingga 35 persen pasien yang dirawat di UEA keganasan rahim, menopause, mioma terkalsifikasi, kontraindikasi umum
akan memerlukan prosedur lanjutan, yang dalam banyak kasus adalah untuk pencitraan MR, dan penghalang di sepanjang jalur energi. Yang
histerektomi (Moss, 2011; de Bruijn, 2016). terakhir ini termasuk bekas luka dinding perut, usus, atau benda asing.
Dibandingkan dengan pembedahan, UEA memiliki tingkat komplikasi mayor Dalam penelitian, kriteria eksklusi lainnya adalah infeksi panggul saat ini,
yang sebanding tetapi tingkat komplikasi minor yang lebih tinggi (Gupta, 2014). ukuran rahim >24 minggu, ukuran mioma >IO cm, dan mioma yang terletak
Bagian jaringan Leiomyoma adalah umum dan terlihat pada sekitar 4 lebih dalam dari 12 cm dari permukaan kulit (Kim, 2011; Pron, 2015). Juga,
persen kasus (Toor, 2012). Leiomioma nekrotik yang masuk ke dalam tingkat kegagalan atau cedera lebih besar dengan mioma serosal atau
vagina biasanya dapat diangkat di kantor. Mereka yang tertahan di rongga submukosa bertangkai, adenomiosis bersamaan, tumor di dekat struktur
rahim atau melekat kuat pada dinding rahim mungkin memerlukan dilatasi vital, atau lebih dari empat mioma (Mindjuk, 2015). Karena keterbatasan
dan evakuasi (Spies, 2002). Hematoma selangkangan dan keputihan yang ini, banyak perempuan yang tidak memenuhi syarat.
berkepanjangan adalah komplikasi lain yang sering terjadi. Amenore singkat
dan peningkatan sementara kadar FSH terkait dapat bertahan beberapa Studi prospektif awal menunjukkan bahwa MRgFUS meningkatkan skor
siklus menstruasi setelah UEA. kualitas• kehidupan dan dapat ditoleransi dengan baik (Hindley, 2004).
Namun , amenore permanen kadang-kadang berkembang , dan lebih sering Potensi komplikasi minor termasuk keputihan , demam, hematuria, dan
pada pasien usia reproduksi yang lebih tua (Hehenkarnp, 2007; Spies, edema dinding perut . Kondisi yang lebih serius adalah vena
2005). Ini kemungkinan hasil dari ernbo• lisasi ovarium secara bersamaan. tromboemboli, jaringan mioma nekrotik yang tertahan di kavum uteri • ,
Kehamilan setelah UEA dapat menimbulkan komplikasi. Meskipun jumlah perdarahan uterus berat, endometritis, dan luka bakar.
kehamilan yang dapat dievaluasi kecil, masalah yang konsisten termasuk MRgFUS dengan perangkat Exablate kini diperbolehkan bagi wanita
tingkat keguguran yang lebih tinggi, perdarahan postpartum, dan persalinan yang menginginkan pelestarian kesuburan. Dalam satu ulasan kehamilan
sesar (Homer, 20 IO). 102 setelah MRgFUS, sebagian besar dari 48 kelahiran hidup cukup bulan
Singkatnya , UEA biasanya memiliki tingkat komplikasi utama yang dan berukuran tepat, 13 persen mengalami bercak antepartum, 4 persen
rendah dan skor kelegaan gejala yang tinggi. Namun, ini diimbangi dengan mengalami plasenta previa, dan 4 persen memerlukan pengangkatan
kebutuhan untuk intervensi ulang pada sejumlah besar wanita. plasenta manual (Keltz, 2017). Plasenta akreta atau ruptur uteri tidak
dicatat.
Membandingkan UEA dan MRgFUS, uji coba acak FIRSTT
MagneticResonance-Guided FocusedUltrasound
menunjukkan tingkat intervensi ulang 30 persen dalam 3 tahun setelah
Dengan MR-guided Focused Ultrasound (MRgFUS), energi ultrasound MRgFUS. Tarifnya hanya 13 persen untuk UEA (Laughlin• Tommaso,
difokuskan untuk memanaskan dan memicu nekrosis koagulatif pada 2019). Data kemanjuran lainnya berasal dari kohort nonrandomized yang
mioma tertentu (Gbr. 9-7). Pencitraan MR bersamaan memungkinkan menawarkan hasil jangka pendek yang relatif . Peningkatan skor gejala
energi ini ditargetkan secara tepat dan juga memberikan umpan balik suhu berkisar antara 30 hingga 70 persen. Tapi, mirip dengan UEA , kelegaan
jaringan waktu nyata untuk membatasi cedera jaringan di sekitarnya. gejala berkurang seiring waktu. Pada ~ 12 bulan setelah MRgFUS, 13
Setelah perawatan, gambar MR yang ditingkatkan dengan gadolinium diperoleh untuk
hinggamengukur
24 persen mencari prosedur alternatif • untuk gejala mereka,
termasuk histerektomi (Kim, 2011; Machtinger, 2012; Mindjuk, 2015).
Dibandingkan dengan UEA dalam satu studi kecil, MRgFUS kurang
berhasil dalam memberikan perbaikan gejala dalam 5 tahun, dan 67 persen
Koil pencitraan
wanita memilih intervensi ulang (Freeling, 2013).
Sebagai alternatif panduan MR, modalitas yang lebih baru menggunakan

ultra • sound imaging untuk memfokuskan energi ultrasound tetapi belum
disetujui FDA. Selain itu, ultrasound-guided- focused ultrasound (USgFUS)
Miom~ tidak memberikan umpan balik termal dari mioma. Data terbatas mengenai
kemanjuran dan masalah keamanannya mencerminkan MRgFUS (Chen,
2016; Parsons, 2017).
~~--=---:!-: _ • Pembedahan
Histerektomi Untuk
USG tra-n-sd-uc-er - Energi ultrasound terfokus wanita dengan gejala persisten meskipun telah dilakukan upaya konservatif,
GAMBAR 9-7 Diagram ultrasound terfokus yang dipandu resonansi histerektomi, miomektomi, ablasi endometrium , dan miolisis adalah pilihan.
magnetik . Dari jumlah tersebut, histerektomi adalah definitif dan
211
Pendarahan dan bantuan massal tidak langsung, tetapi dalam 6 bulan volume rumperfusi dalam mioma yang dirawat. Ini berkorelasi
pembedahan yang paling umum. Ini dapat dilakukan melalui vagina, perut , atau jenis miomektomi biasanya memperbaiki nyeri dan perdarahan. Misalnya, HMB
laparoskopi tergantung pada faktor pasien dan uterus . Leiomioma ligamen membaik pada sekitar 70 sampai 80 persen pasien (Buttram, 1981; Olufowobi,
serviks atau ligamen luas yang simtomatik paling baik diobati dengan histerektomi. 2004). Tingkat intervensi ulang adalah 10 sampai 15 persen (Hanafi, 2005; Yoo,
2007).
Setelah histerektomi, tingkat kepuasan pasca operasi tinggi, dan data Saat memilih pendekatan bedah untuk mioma subserosal atau intra• mural,
menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dibandingkan dengan opsi konservatif beberapa faktor dipertimbangkan. Reseksi leio• mioma laparoskopi menghasilkan
(Carlson, 1994; De Bruijn, 2016). Namun, manfaatnya seimbang dengan risiko hasil yang sukses dan tingkat kekambuhan yang sebanding dengan laparotomi
operasi besar . (Bhave Chittawar, 2014; Rossetti, 2001). Secara menguntungkan, rawat inap
yang lebih singkat dan morbiditas demam yang lebih sedikit, kehilangan darah ,
Miomektomi pembentukan adhesi , dan nyeri ditemukan dengan reseksi laparoskopi (Jin,
Operasi pelestarian rahim ini mengangkat mioma dan dipertimbangkan untuk 2009; Takeuchi, 2002). Namun, ruptur uteri pada kehamilan sub• berurutan ,
wanita yang menginginkan pelestarian kesuburan atau yang menolak meskipun jarang, memiliki tingkat yang lebih tinggi setelah enukleasi laparoskopi
histerektomi. Kontraindikasi adalah infeksi aktif , kehamilan, dan dugaan (Pop, 2018). Penutupan lapisan tunggal dan cedera miometrium termal dari
keganasan. Dibandingkan dengan hister• ektomi, miomektomi memiliki risiko penggunaan bedah listrik yang lebih besar merupakan penyebab yang diusulkan
kekambuhan mioma yang lebih tinggi dan pereda gejala yang tidak lengkap (Parker, 201 O).
tetapi memiliki tingkat cedera yang lebih rendah pada organ yang berdekatan.
Kehilangan darah , lama operasi , morbiditas demam , dan tinggal di rumah sakit Kriteria pemilihan pasien berbeda-beda oleh ahli bedah, tetapi untuk
sebanding dengan operasi yang dilakukan pada uteri hingga ukuran 16 minggu pendekatan laparo• skopik, batasnya dapat mencakup ukuran mioma yang
(Iverson, 1996; Sawin, 2000). besar (~6 hingga 10 cm), banyak tumor (~3), dan lokasi yang membutuhkan
Miomektomi dapat dilakukan dengan histeroskopi, laparoskopik , atau banyak sayatan. Secara umum, mioma intramural besar dan multipel
melalui laparotomi, dan ini diilustrasikan di bagian atlas buku ini. Secara umum, membutuhkan keterampilan laparoskopi yang lebih besar CTuhasz-Boss, 2017).
sebagian besar mioma intrakavi• tary direseksi secara histeroskopi, sedangkan Untuk mengatasi beberapa batasan ini , teknik minilaparotomi dapat dipilih .
mioma subserosal atau intramural memerlukan laparotomi atau laparoskopi Namun, mirip dengan sayatan laparotomi yang lebih besar, minilaparotomi lebih
untuk eksisi bedah . cepat tetapi masih kurang baik dalam hal skor nyeri pasien , rawat inap, dan
kehilangan darah (Alessandri, 2006; Palomba, 2007). Juga, miomektomi dengan
Untuk mioma intracavitary, reseksi histeroskopi memberikan pemulihan lebih bantuan robot telah dijelaskan. Secara keseluruhan, ini menawarkan keuntungan
cepat dan lebih sedikit morbiditas bedah daripada histerektomi atau miomektomi bedah invasif minimal (MIS) yang serupa tetapi waktu operasi lebih lama dan
laparoskopi. Kemanjuran histeroskopi myomec• tomy berkorelasi positif dengan biaya lebih besar (Buckley, 2015). Selain itu, karena umpan balik taktil yang
persentase volume eksisi, dan kriteria ukuran, topografi, ekstensi, penetrasi, buruk dari instrumen robot, mioma mungkin terlewatkan, menyebabkan tingkat
dinding (STEPW) dapat memandu pemilihan pasien (Tabel 9-3) (Tsujioka, 2017). kekambuhan yang lebih tinggi (Griffin, 2013).
Reseksi paling efektif dengan tumor tipe O dan tipe 1 dan dengan ukuran : S3 Singkatnya , bagi mereka yang mempertimbangkan miomektomi, reseksi
cm (Mazzon, 2015). Meskipun cocok untuk ahli bedah yang terampil, mioma histeroskopi lebih disukai jika memungkinkan. Untuk kasus yang tersisa ,
yang lebih besar atau tipe 2 membawa risiko lebih tinggi untuk reseksi yang pemilihan bervariasi tergantung pada karakteristik mioma dan keterampilan ahli
tidak lengkap , visualisasi yang sulit , perforasi uterus , atau mencapai batas bedah. MIS, bila memungkinkan, menawarkan penurunan nyeri pasca operasi
volume media (Arnold, 2016). Untuk miomektomi teroskopi his• secara umum, dan tingkat komplikasi bedah sebanding dengan laparotomi.
15 sampai 20 persen wanita yang dirawat akhirnya membutuhkan pembedahan
tambahan (Emanuel, 1999; Hart, 1999). Ablasi Endometrium
Beberapa modalitas penghancur endornetrium sering dipilih
Sebaliknya , untuk wanita dengan mioma subserosal atau intramural , ahli untuk perdarahan uterus abnormal akibat disfungsi endometrium.
bedah harus melakukan enukleasi tumor yang terkubur dalam otot dinding rahim Ini juga dapat digunakan sebagai satu-satunya teknik untuk perdarahan terkait
dan kemudian merekonstruksi anatomi normal. Dengan demikian, kompleksitas myorna . Namun, data bertentangan mengenai apakah tingkat kegagalan • lebih
bedah dan risiko selanjutnya meningkat. Ini tinggi pada mereka dengan mioma (Klebanoff, 2017; Longinotti, 2008). Sebagai
catatan, sebagian besar modalitas ini memiliki batasan mengenai panjang
kavitas dan derajat distorsi kavitas .
TABEL9-3. Kriteria STEPW untuk Miomektomi Histeroskopi
Konon, beberapa data menunjukkan kemanjuran jika mengobati myo• myo• submukosa
~~~~~~~~~~~~
Kriteria Total tumor mungkin lebih cocok untuk reseksi histeroskopi. Sebaliknya, beberapa
HAI 1 2
telah menggunakan ablasi sebagai tambahan setelah reseksi leiomioma
Ukuran (cm) : S2 >2-5 >5 histeroskopi pada wanita dengan HMB (Laffer, 2005).
Topografi rendah tengah atas
Lebar dasar :s~ >~ Myolysisand Other Approaches Myolysis
Penetrasi 0 >50% >~-2j :::50%
menjelaskan prosedur menggunakan alat yang secara langsung menghubungi
Dinding samping Jika sepanjang dinding samping , maka +1
mioma untuk memicu nekrosis mioma dan penyusutan • usia berikutnya . Dengan
berbagai prosedur, energi frekuensi radio, penguapan laser, atau krioterapi
Total poin dari 0-4 = Grup I; dari 5-6 = Kelompok II; dari 7-9 = Grup III.
menghilangkan miom.
Kesulitan pembedahan meningkat seiring dengan peningkatan total poin .
Diadaptasi dari Wamsteker, 1993; Lamar, 2005. Dari jumlah tersebut, sistem Acessa menggunakan jarum frekuensi radio
mono polar yang dimasukkan secara transabdominal ke dalam setiap tumor selama
laparoskopi. Radiofrequency ablation (RFA) paling cocok untuk wanita leiomioma uteri , dan kondisi ini disebut leiomiomatosis.
dengan mioma <7 cm dan ukuran uterus < 16 minggu . Dalam kasus seperti itu, metastasis ganas dari leiomyosarcoma harus
Kriteria eksklusi dari penelitian meliputi mioma >IO cm, mioma tipe O atau disingkirkan.
tipe 1 , kehamilan, infeksi, dugaan keganasan , penggunaan GnRH baru- Leiomyomatosis intravena menginvasi dan meluas secara serpigin ke
baru ini, adenomiosis yang dicurigai, dan radiasi panggul sebelumnya. vena uterina, vena cava, dan bahkan ruang jantung (Ma, 2016). Dengan tim
Keinginan untuk kesuburan di masa depan bukanlah indikasi kontra . Data multidisiplin, reseksi bedah , termasuk histerektomi dan adneksektomi,
tentang hasil kehamilan sedikit tetapi menggembirakan (Keltz, 2017). merupakan pengobatan pilihan• (Yang, 2018).
Dengan pendekatan yang lebih baru ini, bukti awal menunjukkan Leiomioma metastasis jinak berasal dari morfologi• leiomioma uterus
peningkatan 50 persen dalam skor keparahan gejala dalam 1 tahun jinak yang menyebar secara hematogen. Lesi yang tumbuh lambat paling
(Chudnoff, 2013 ). Dalam penelitian, tingkat intervensi ulang adalah 11 sering ditemukan di paru - paru (Barnas, 2017). Setelah didiagnosis, eksisi
persen pada 3 tahun dan 29 persen pada 5 tahun (Berman, 2014; Iversen, 2017). gejala• lesi yang dapat diakses atik dapat dilakukan. Massa multipel atau
Dibandingkan dengan miomektomi laparoskopi, RFA menawarkan waktu operasi dan lesi pulmonal dapat disurvei jika asimtomatik atau dapat diobati dengan
pemulihan yang lebih singkat dan kehilangan darah yang lebih sedikit (Brucker, 2014). operasi pengebirian atau obat-obatan (Pacheco-Rodriguez, 2016).
Hasil jangka pendek sebanding dengan miomektomi laparoskopi (Berman,
2014). Leiomyomatosis peritoneal diseminata (DPL) muncul sebagai banyak,
Berbeda dengan miolisis, oklusi arteri uterina laparoskopik (LUAO) nodul peritoneal kecil di rongga perut dan sering meniru kanker metastatik
berupaya untuk mencapai nekrosis mioma dengan menutup arteri ovarika peritoneal luas. DPL biasanya ditemukan pada wanita usia subur dan sering
dan arteri uterina melalui pembedahan di dekat asalnya dari arteri iliaka dikaitkan dengan kehamilan atau penggunaan KPK. Pembedahan konservatif
interna (Ambac, 2009). Dalam penelitian, tingkat intervensi ulang pada 16 memungkinkan diagnosis. Kemudian, pengobatan biasanya adalah
bulan adalah 15 persen, tetapi pada 4 tahun adalah 28 persen dan serupa penghentian hormon eksogen atau agen antiestrogenik untuk mendorong
dengan UEA (Hald, 2009; Mara, 2012). Untuk saat ini, keterampilan bedah regresi mioma (Bisceglia, 2014).
tingkat lanjut yang diperlukan dan data hasil jangka panjang yang langka
membatasi penggunaannya. Terakhir, dengan penggunaan morselasi elektromekanis selama MIS,
beberapa leiomioma peritoneal kecil dapat ditemukan kemudian setelah
operasi primer. Implantasi sekunder sisa-sisa mioma terlibat, dan ini mirip
• Manifestasi Langka dengan leiomioma parasit atau DPL (Tulandi, 2016).
Kebanyakan mioma diperlakukan seperti yang baru saja dijelaskan. Namun,

komplikasi tumor yang jarang terjadi juga dapat mempengaruhi banyak
sistem organ lainnya . Pertama, risiko tromboemboli vena dalam meningkat HEMATOMETRA
pada mioma dengan berat >1000 g (Shiota, 2011). Komplikasi urologi yang
jarang terjadi, retensi urin akut dapat berasal dari kompresi oleh mioma atau Pada kondisi ini, sumbatan aliran keluar menjebak darah dan
oleh rahim miomatous yang terkurung. Sebagai penatalaksanaan, pengurasan menggelembungkan rahim. Bergantung pada tingkat penyumbatan saluran
kandung kemih • menua dengan kateter Foley atau dengan kateterisasi kelamin , darah dapat melebarkan vagina (hematokolpos), leher rahim
mandiri intermiten merupakan pilihan sementara. Sebaliknya , hidronefrosis (hematotrachelos), rahim (hematometra), dan tuba falopi ( hematosalpinx)
parah berasal dari kompresi ureter, biasanya di pinggir panggul (Alyeshmerni, secara bervariasi. Obstruksi bisa bersifat kongenital, dan hal ini dijelaskan di
2011). Retensi dan obstruksi ureter dapat diatasi dengan pengangkatan atau Bab 19. Abnormalitas yang didapat seperti jaringan parut dan neoplasma
penyusutan mioma. juga dapat menghalangi aliran menstruasi. Dengan demikian, hematometra
dapat mengikuti pengobatan radiasi, hipoestrogenisme berkepanjangan
Juga jarang, sindrom erythrocytosis myomatous dapat membuat dengan atrofi, atau pembedahan rongga endometrium atau saluran
peningkatan jumlah sel darah merah (RBC) tetapi bukan pansitosis yang endoserviks, khususnya konisasi serviks atau ablasi endometrium. Dengan
menjadi ciri polisitemia. Sindrom ini bermula dari produksi eritropoietin yang sindrom sterilisasi tuba postablation • drome (PATSS), tuba falopi yang
berlebihan , kemungkinan besar oleh miom itu sendiri (Ono, 2014). Setelah tersumbat dan sinekia obstruktif pasca operasi berfungsi sebagai obstruksi
histerektomi, jumlah sel darah merah kembali normal . aliran keluar (Bab. 44, p. 1061) (McCausland, 2010). Kondisi predisposisi
lainnya adalah sindrom Asherman atau keganasan pada rahim atau leher
Leiomyomas jarang dapat menyebabkan sindrom pseudo-Meigs rahim.
(Yonehara, 2014). Secara tradisional, sindrom Meigs terdiri dari asites dan Jarang, hematometra akut akan mengikuti aspirasi hisap uterus gravid dan
efusi pleura yang menyertai fibroma ovarium jinak. Namun, tumor panggul memerlukan aspirasi ulang untuk meredakannya (Bab. 43 , p. 972) (Sherer,
apa pun dapat menyebabkan hal ini. Jika karena mioma, resolusi asites dan 2011).
hidrotoraks mengikuti histerek• tomi atau miomektomi. Hematometra secara klasik menghasilkan nyeri suprapubik atau
punggung bawah atau kepenuhan panggul. Dengan obstruksi total, amenore
Mutasi autosomal dominan pada gen fumarate hydratase (FH) mendasari dicatat. Jika signifikan, rahim yang besar bahkan dapat menekan kandung
leiomyomatosis herediter yang langka dan sindrom kanker sel ginjal (HLRCC). kemih atau rektum untuk menghasilkan retensi urin atau konstipasi. Dengan
Juga disebut sindrom Reed, tiga serangkai klasiknya adalah leiomioma kulit obstruksi parsial , darah dapat mengalir secara tidak menentu di sekitar
dan uterus serta kanker sel ginjal (Miettinen, 2016). sumbatan dan dapat menjadi busuk. Terakhir, darah dapat terinfeksi, dan
pyometra menyebabkan demam dan leukositosis.
Jarang, tumor otot polos ekstrauterin , yang jinak namun infiltratif, dapat Temuan pemeriksaan panggul meliputi korpus uterus garis tengah yang
berkembang pada wanita dengan riwayat bersamaan atau sebelumnya . membesar, lunak, atau bahkan kistik yang mungkin terasa nyeri saat dipalpasi.
laparoskopi. Ablasi frekuensi radio (RFA) mungkin paling cocok leiomioma uteri , dan kondisi ini disebut leiomiomatosis.
melisiskan perlengketan pada kasus yang diperumit oleh sinekia uterus
(Cooper, 2000). Kelainan kongenital mungkin memerlukan prosedur yang
lebih ekstensif untuk memperbaiki obstruksi.
adenomiosis
• Patofisiologi Adenomiosis
ditandai dengan pembesaran uterus yang disebabkan oleh sisa ektopik
endometrium—baik kelenjar maupun stroma—terletak jauh di dalam
miometrium (Gbr. 9-9). Istirahat ini mungkin tersebar di seluruh myometrium-
diffuse adenomyosis, atau dapat membentuk kumpulan nodular-
focaladenomiosis lokal. Insidensi pada spesimen histerektomi bervariasi
tergantung pada kriteria histologis dan derajat pemotongan tetapi berkisar
antara 20 sampai 40 persen (Vercellini, 2006). Pada satu populasi klinik
yang menjalani TVS, ade• nomyosis dicurigai pada 21 persen (Naftalin,
GAMBAR 9-8 Gambar sagital transvaginal sonografi dari hemato • 2012).
metra. Dinding uterus dan serviks proksimal melebar oleh darah Pada pemeriksaan kasar, uterus sering membesar secara global, tetapi
yang tertahan , yang tampak hipoekoik. Kanker serviks obstruktif jarang melebihi ukuran 12 minggu. Permukaan uterus biasanya halus,
ditandai dengan tanda bintang .
teratur, kemerahan, dan lunak. Myome • trium yang terpotong secara kasar
biasanya tampak seperti spons atau trabekulasi dan menunjukkan area fokal
Urine atau serum 13-hCG assay diperoleh untuk mengecualikan kehamilan. perdarahan. Contohnya terlihat pada bagian selanjutnya.
Sonografi adalah alat diagnostik utama, dan pencitraan menunjukkan Teori yang paling banyak dianut mengenai perkembangan adenomiosis
pembesaran hipoekoik yang halus dan simetris pada kavum uteri dan gema menggambarkan invaginasi ke bawah dari lapisan basalis endometrium ke
internal tingkat rendah (Gbr. 9-8). Sebuah hematosalpinx terlihat lebih dalam miometrium. Mekanismenya tidak diketahui, tetapi operasi uterus
jarang sebagai struktur tubular hypoechoic lateral rahim. Meskipun biasanya sebelumnya dan estrogen dan progesteron kemungkinan berperan dalam
tidak diperlukan untuk diagnosis , pencitraan MR dapat digunakan dalam perkembangan dan pemeliharaannya. Adenomiosis juga berhubungan
beberapa kasus untuk membantu melokalisir obstruksi dan memberikan dengan ekspresi aromatase dan kadar estrogen jaringan yang lebih tinggi
informasi anatomi tambahan. {Yamamoto, 1993). Peningkatan serupa ini juga terlihat pada leiomioma,
Yang penting, dalam kasus di mana penyebab yang mendasarinya tidak hiperplasia endometrium , dan endornetrio• sis, yang sering muncul
jelas, tes Pap dan biopsi endoserviks dan endometrium biasanya bersamaan dengan adenomiosis. Namun, endometriosis berbeda dari
diindikasikan untuk menyingkirkan keganasan. adenomiosis dalam patogenesis dan epidemiologinya. Adenomiosis berasal
Untuk sebagian besar kasus hematometra, menghilangkan obstruksi dari lapisan basalis , tetapi endometriosis berasal dari lapisan fungsionalis.
dan evakuasi darah adalah tujuan. Dilatasi serviks di klinik atau ruang
operasi biasanya mengurangi akumulasi. Beberapa telah menjelaskan Paritas dan usia merupakan faktor risiko yang signifikan untuk
histeroskopi setelah dilatasi untuk mengakses kantong darah dan adenomiosis (Templeman, 2008). Secara khusus, hampir 90 persen kasus terjadi
GAMBAR 9-9 A. Pada adenomiosis, kelenjar endometrium dan stroma di sekitarnya menukik secara tidak teratur ke dalam miometrium (panah).
A= adenomiosis; E = endometrium; M = miometrium. B. Tampilan perbesaran lebih tinggi . Kelenjar endometrium (G) dan stroma (5) terlihat berdekatan
dengan miometrium ( M). (Direproduksi dengan izin dari Dr. Kelley Carrick.)
wanita parous, dan hampir 80 persen berkembang pada wanita berusia 40 - an • Penatalaksanaan
dan 50- an (Bird, 1972; Lee, 1984). Ini mengalami kemunduran setelah menopause.
Tujuan pengobatan adalah meredakan nyeri dan perdarahan . Meskipun
data pendukung spesifik untuk adenomiosis terbatas , terapi konservatif
• Diagnosis Sekitar untuk adenomiosis simtomatik mirip dengan endometriosis . Pertama,
NSAID siklik sering diberikan saat menstruasi . Dalam penelitian kecil, KPK
sepertiga wanita dengan adenomiosis memiliki gejala, dan HMB serta
dismenore sering terjadi. Mungkin 10 persen mengeluhkan dispareunia. dan rejimen progestin saja dapat digunakan untuk menginduksi atrofi
Tingkat keparahan gejala berhubungan dengan peningkatan jumlah fokus endometrium dan menurunkan produksi prostaglandin endornetrial untuk
ektopik dan luasnya invasi (Levgur, 2000). Hubungan apa pun dengan memperbaiki dismenore dan HMB (Muneyyirci-Delale, 2012; Osuga, 2017).
Juga, LNG -IUS telah terbukti efektif untuk pengobatan perdarahan terkait
subfertiliry tidak jelas, karena datanya langka dan kualitasnya buruk
(Maheshwari, 2012). adenomiosis ( Shaaban , 2015). Khususnya, tingkat pengeluaran mungkin
Untuk diagnosis, sonografi transabdominal secara tidak konsisten lebih tinggi pada wanita yang terkena dampak (Youm, 2014). Agonis GnRH
mengidentifikasi perubahan miometrium adenomiosis yang seringkali adalah pilihan lain yang efektif , walaupun biayanya yang tinggi dan efek
samping hipoesrogenik biasanya membatasi penggunaan jangka panjang .
tidak kentara, dan pencitraan dengan TVS lebih disukai (Bazot, 2001).
Penderitaan ini mungkin sangat membantu wanita dengan subfertiliry
Sebagai perbandingan , pencitraan MR mungkin sama atau sedikit lebih
terkait adenomiosis atau sebagai bantuan sebelum perawatan bedah.
unggul dari TVS (Reinhold, 1996). Dengan demikian, pencitraan MR
Meskipun danazol dapat dipertimbangkan , seringkali pilihan ini kurang
mungkin paling tepat ketika diagnosis tidak dapat disimpulkan, ketika
diminati karena efek samping androgeniknya .
penggambaran lebih lanjut akan mempengaruhi manajemen pasien, atau
ketika mioma uterus mendistorsi anatomi (American College of
Histerektomi adalah pengobatan definitif . Seperti kondisi lain ,
Obstetricians and Gynecologists, 2016). Dengan TVS, temuan adenomiosis
pemilihan rute pembedahan dipengaruhi oleh ukuran uterus dan patologi
difus dapat mencakup: (1) miom anterior atau posterior• dinding percobaan
uterus atau abdominopelvic yang terkait . Sebagai alternatif, ablasi
yang tampak lebih tebal dari padanannya , (2) miom• heterogenitas tekstur
endometrium global atau reseksi endometrium hisreroscopic telah berhasil
percobaan , (3) kista hipoekoik miometrium kecil , yang merupakan
mengobati dismenore dan HMB yang disebabkan oleh adenomiosis
kelenjar kistik di dalam endometrium ektopik fokus, (4) tonjolan lurik yang
(Preurthipan, 2010). Namun, tingkat kegagalan mungkin lebih tinggi pada
memanjang dari endometrium ke dalam miometrium, (5) batas gema
wanita dengan adenomiosis (Wishall, 2014).
endometrium yang tidak jelas dan (6) uterus yang membesar secara global
Selama 3 tahun dalam satu penelitian kecil , 19 persen wanita yang
(Gbr. 9-10). Dengan penerapan color atau power Doppler, vaskularisasi
dirawat dengan ablasi dengan adenomiosis akhirnya menjalani
difus dapat terlihat pada miometrium yang terkena. Adenomyosis fokal
histerektomi (Philip, 2018). Pemberantasan lengkap adenomiosis dalam
muncul sebagai nodul hypoechoic diskrit yang kadang-kadang dapat
bermasalah dan dianggap bertanggung jawab atas sejumlah besar
dibedakan dari leiomyomas dengan batas yang tidak jelas , bentuk elips ,
kegagalan pengobatan ( Mengerink , 2015) . Oleh karena itu, beberapa
efek massa minimal pada jaringan di sekitarnya, dan kurangnya kalsifikasi,
pencitraan direkomendasikan sebelum ablasi untuk mengidentifikasi lesi
tetapi adanya kista miometrium anechoic kecil (Levy, 2013) .
yang dalam ini dan memungkinkan pemilihan pasien yang lebih baik (McCausland, 1996)
UEA juga dapat meredakan gejala pada beberapa wanita dengan
adeno• myosis, meskipun ukuran penelitiannya kecil (Chen, 2006; Liang, 2018).
Satu tinjauan sistematis menemukan bahwa 90 persen wanita dengan
adenomiosis membaik dalam jangka pendek ( de Bruijn, 2017). Setelah 1
tahun, 74 persen masih mendapat manfaat. Di lain, peneliti mengikuti
wanita 1 sampai 5 tahun setelah UEA menemukan 65 persen masih
membaik ( Popovic , 2011). Untuk adenomioma fokal , MRgFUS efektif
dalam rangkaian kasus kecil (Yang, 2009; Zhang, 2014).
ENTITAS UTERI LAINNYA

Hipertrofi miometrium adalah pembesaran uterus global dengan • patologi
yang tidak teridentifikasi , terutama pada mereka dengan par • tinggi
(Traiman, 1996). Juga dikenal sebagai hipertrofi gravid , satu definisi
meliputi berat uterus > 130 g untuk nulipara dan >210 g untuk multipara
(Zaloudek, 2011). Gejalanya jarang • terjadi, tetapi HMB merupakan
keluhan umum.
Divertikula uterus atau serviks adalah kantung yang com•
bermunikasi dengan dan memanjang keluar dari rongga endometrium atau
GAMBAR 9-10 Gambar uterus sagital transvaginal menampilkan saluran endoserviks . Jarang, ini adalah anomali kongenital yang
pembesaran uterus glob• dan tekstur miometrium heterogen .
berkembang dari duplikasi lokal saluran mulle• rian distal di satu sisi
Penebalan dinding rahim dapat menunjukkan asimetri anteroposterior ,
(Engel, 1984). Lebih sering, cacat didapat, berkembang di isthmus uterus ,
dan di sini dinding posterior lebih tebal. Pada gambar ini , trial junction
endomiom• juga tidak terdefinisi dengan baik . Terakhir, efek "shutter blind dan mengikuti persalinan sesar (Gbr. 9-11). Istbmoceles ini dapat
" diperkirakan mencerminkan invasi kelenjar endometrium ke dalam menyebabkan bercak pascamenstruasi atau perdarahan intermenstrual .
jaringan metrial subendo • dan muncul sebagai striasi linier echogenik . Juga disebut bekas luka caesar
wanita parous, dan hampir 80 persen berkembang pada wanita di usia mereka • Manajemen
GAMBAR 9-11 lsthmocele. A. Dalam sonogram sagital ini , relung bekas luka caesar adalah segitiga hypoechoic yang ditandai dengan panah . 8. Rahim
yang sama terlihat setelah histerektomi . Pada spesimen ini , adenomiosis komorbiditas diidentifikasi oleh miometrium yang mengalami trabekulasi tinggi .
(Direproduksi dengan izin dari Dr. David Rogers.)
cacat, relung ini dapat berfungsi sebagai tempat penyimpanan pasif Antila-UngsjoR, MaenpaaJU, HuhtalaH, et al: Perbandingan suara ultra
transvaginal dan kontras salin sonohisterografi dalam evaluasi cacat kartu
darah pria • dan melepaskannya selama hari-hari pascamenstruasi . caesar: studi kohort prospektif. AcraObstet Gynecol Scand97(9): 1130, 2018
Juga, bekas luka kehamilan caesar dapat terjadi akibat implantasi Archer OF, Stewart EA, Jain RI, dkk : Elagolix untuk penatalaksanaan
blastokista di dalam isthmocele ( Bab 7 , p. 171). perdarahan menstruasi berat yang terkait dengan fibroid rahim : hasil dari
studi pembuktian konsep fase 2a . FertilSteril 108(1):152, 2017
Meskipun relung dapat dilihat selama TVS, cacat paling baik Arnold A , KetheeswaranA , Bhatti M , et al : Analisis prospektif histero •
dicitrakan oleh SIS dan dapat diidentifikasi secara histeroskopi scopicmorcellation dalam pengelolaan patologi intrauterin . _ _ _ _ _ _ _
( Antila• Langsjo, 2018; Bij de Vaate, 2011). Pencitraan MR juga wanita kulit hitam dan putih : bukti USG . Am J Obsrer Gynecol 188(1):100,
2003
informatif tetapi kurang efektif dibandingkan SIS .
Penekanan endometrium dengan KPK telah dijelaskan (Tahara,
2006). Meskipun datanya kurang, progestin saja mungkin juga bisa Baird DD, Saldana TM, Shore DL, et al: Penilaian ultrasonografi awal tunggal •
keberadaan dan ukuran fibroid sangat memprediksi prosedur uterus di masa
membantu. LNG - IUS tampaknya kurang efektif (Zhang, 2016a). mendatang : tindak lanjut 8 tahun dari sampel acak wanita premenopause
Pilihan pembedahan meliputi histerektomi atau pencukuran berusia 35-49 tahun.Hum Reprod 30 ( 12):2936, 2015
histeroskopi tepi relung ditambah ablasi dasar kantong (Vervoorr, BarnasE, Ksiazek M, Ras R, et al: Leiomioma metastasis jinak : tinjauan literatur
saat ini sehubungan dengan waktu dan waktu operasi ginekologi sebelumnya .
2018; Setubal, 2018). Pilihan lainnya adalah eksisi miometrium yang
PLoSOne 12(4):e0175875, 2017
terlibat diikuti dengan reaproksimasi tepi otot. Metode terakhir ini Bayer HealthCare Pharmaceuticals: Mirena (sistem intrauterin pelepas
telah dijelaskan secara laparoskopi dan transvaginal (Zhang, 2016b). levonorgestrel ). Sorotan informasi resep , 2017. Tersedia di: https://
labeling.bayerhealthcare.com/html/products/pi/Mirena_PI.pdf.
Data terbatas mengenai keunggulan satu pendekatan bedah Diakses9 September 2018
dibandingkan dengan yang lain untuk menghilangkan gejala atau Bazer M, Cortez A, Darai E, dkk : Ultrasonografi dibandingkan dengan
untuk melahirkan anak di masa depan. Namun, pada mereka dengan pencitraan resonansi magnetik untuk diagnosis adenomiosis: korelasi
dengan histo• patologi.Hum Reprod 16(11):2427, 2001
miometrium yang lebih tipis (<3 mm) di lokasi, reseksi histeroskopi Berman JM, Guido RS, Garza Leal JG, et al: Hasil tiga tahun dari percobaan
dapat menimbulkan risiko perforasi yang lebih besar (Sanders, 2018). Berhenti : analisis prospektif ablasi termal volumetrik frekuensi radio mioma.
J Minim InvasiveGynecol 21(5):767, 2014
Bhave Chittawar P, Franik S, Pouwer AW, dkk : Teknik bedah invasif minimal
REFERENSI versus miomektomi terbuka untuk fibroid rahim . Cochrane DatabaseSysc
Rev 10:CD004638,2014
Alessandri F, Lijoi D, MistrangeloE, et al: Studi acak laparoskopi versus Bij de VaateAJ, Brolmann HA, van der Voet LF, dkk: Evaluasi ultrasonografi
minilaparotomicmyomectomy untuk mioma uteri.J Minim Invasive Gynecol bekas luka sesar : hubungan antara ceruk dan bercak pascamenstruasi.
13 (2) :92, 2006 Alyeshmerni D, Banovac F, Pehlivanova M, et al: Resolusi Ultrasound Obster Gynecol 37(1):93, 2011
hidrone • phrosis setelah uterus embolisasi arteri untuk fibroid. J Vas lnterv Bird CC, McElin TW, Manalo-Estrella P. Adenomiosis yang sulit dipahami dari
Radio! 22(6):865, 2011 Ambat S, Mittal S, SrivastavaON, dkk: Embolisasi uterus-revisited.Am J Obsrer Gynecol 112(5):583, 1972
arteri uterina versus oklusi laparoskopik pembuluh darah uterus untuk BiscegliaM, GallianiCA, PizzolittoS, et al: Leiomyomatosisperitonealisdis•
penatalaksanaan fibroid uterus simtomatik . Int ] Gynaecol Obsret 105(2):162, seminata: laporan 3 kasus dengan ulasan literatur yang ekstensif . AdvAnat
2009 American College of Obstetriciansand Gynecologists: Alternatif tomy Pathol 21(3):201. 2014 BonneauC, lhomassin-NaggaraI, Dechoux S, et al:
hysterec• dalam pengelolaan leiomyomas. Buletin Praktek No. 96, Agustus Nilai ultrasonografi dan pencitraan resonansi magnetik untuk karakterisasi
2008, Reaffirmed 2016 American Society for Reproductive Medicine: mesen • chymaltumor uterus . Acta Obsrer Gynecol Scand 93(3):261, 2014
Pengangkatan mioma pada pasien asimp • tomatik untuk meningkatkan BrarbyMJ, HussainFF,WalkerWJ: Outcomesafterunilateraluterinearteryembo•
kesuburan dan/atau mengurangi keguguran: panduan• garis. FertilSteril lization: a retrospective review. Card.iovascInterventRadiol31 (2):254, 2008
108(3):416, 2017 Anteby SO, Yarkoni S, Ever Hadani P. Pengaruh penghambat Broekmans FJ: Agonis GnRH dan leiomioma uterus . Human Reprod 1l
prostaglandinsinrhe • tase , indometasin, pada perdarahan uterus yang (Suppl 3 ):3. 1996 Brucker SY, Hahn M, Kraemer D, et al:
berlebihan . Clin Exp Obstet Gynecol 12(3-4):60, 1985 Laparoscopicradiofrequencyvolu• metrik ablasi termal fibroid versus
laparoskopi miomektomi . Int J GynaecolObster 125(3):261, 2014
216
Buckley VA, Nesbitt-Hawes EM, Atkinson P, ct al: Laparoskopi myomcctomy: hasil Englund K, Blanck A, Gustavsson I, ct al: Reseptor steroid seks pada myo• metriurn dan
klinis dan bukti komparatif. J Minim Invasive Gynecol 22(1):11, 2015 fibroid manusia : perubahan selama siklus menstruasi dan gonadotropin• perawatan
hormon pelepasan , J Clin Endocrinol Mctab 83 (11):4092, 1998 European Medicines
Bulun SE, Simpson ER, Word RA. Ekspresi gen CYP19 dan produknya aromatase Agency : Esmya. 2018. Tersedia di: https://www.ema. curopa.cu/cn/medicines/human/
cytochrome P450 pada jaringan lciomyoma rahim manusia dan sel dalam kultur. J refcrrals/esmya. Diakses November 10, 2018 Friedman AJ, Daly M, Juneau-Norcross
Clin Endocrinol Mctab 78(3):736, 1994 Buttram VC Jr, Reiter RC: Uterine leiomyomata: M, ct al: Terapi medis jangka panjang untuk leiomyomata uteri: studi prospektif acak
etiologi, simtomatologi, depot leuprolide asetat ditambah esrrogen -progesun atau progestin "add-back" untuk
dan manajemen. Pertil Steril 36 (4):433, 1981 2 bertahun-tahun.
Cantuaria GH, Angioli R, Frost L, ct al. Perbandingan pemeriksaan bi manual dengan Hum Reprod 9(9):1618, 1994
pemeriksaan USG sebelum histerektomi untuk lciomyoma uteri . Friedman AJ, Hoffman DI, Comite F, ct al: Pengobatan lciomyomata uteri dengan
Obster Gynecol 92(I): I 09, 1998 lcuprolidc acetate depot : studi multi- pusat double-blind, terkontrol plasebo . Kelompok
Carlson KJ, Miller BA, Fowler FJ Jr: Studi Kesehatan Wanita Maine : II. Studi Lcuprolidc . Obsret Gynecol 77(5):720, 1991 Froeling V, Mcckelburg K, Schreiter
Hasil dari manajemen nonbedah lciomyomas, perdarahan abnormal , dan nyeri NF, ct al: Hasil cmbolisasi arteri uterina versus terapi ultrasonografi fokus intensitas tinggi
panggul kronis . Obstet Gynccol 83(4):566, 1994 Carr BR, Marshburn PB, Weatherall yang dipandu MR untuk fibroid uterus : hasil jangka panjang . Eur J Radiol
PT, dkk: Evaluasi efek analog hormon pelepasan gonadotropin dan asetat 82(12):2265, 2013 Glasser MH, Heinlein PK, Hung YY: Ablasi endometrium kantor
mcdroxyprogestcronc pada volume leiomyomata uterus dengan pencitraan resonansi dengan anestesi lokal menggunakan sistem HydroThermAblator : perbandingan hasil
magnetik : prospek• tive, uji coba acak, tersamar ganda , terkontrol plasebo, crossover . pada pasien dengan mioma submukosa dengan mereka yang memiliki rongga normal
J Clin Endocrinol Mctab 76(5): 1217, 1993 Carr BR, Stewart EA, Archer OF, ct al: pada 246 kasus dilakukan selama 5 (1/2) tahun. J Minim Invasive Gynecol 16(6):700,
Elagolix sendiri atau dengan terapi tambahan pada wanita dengan perdarahan 2009 Goodwin SC, Bradley LO, Lipman JC, dkk : Embolisasi arteri uterina versus
menstruasi berat dan lciomyomas uterus: ran• domi:z.cd percobaan terkontrol . Obstet myomectorny : studi komparatif multisenter . Fertil Steril 85(1):14, 2006 Griffin L, Feinglass
Gynccol 132(5): 1252, 2018 J, Garrett A, ct al: Hasil pascaoperasi setelah robotik
Casini ML, Rossi F, Agostini R.ct al . Pengaruh posisi fibroid pada dibandingkan dengan miormon perut . JSLS 17(3):407, 2013
kesuburan. Gynccol Endocrinol 22: I 06, 2006 Gupta JK, Sinha A, Lumsden MA, ct al: Embolisasi arteri uterina untuk gejala fibroid
Chen CL, Liu P, Zeng BL, ct al. Efek klinis menengah dan jangka panjang dari uterus tomatik . Cochrane Database Syst Rev l 2:CD005073, 2014 Hald K, Noreng
embolizarion arteri uterina dalam pengobatan adcnomyosis. Zhonghua Fu Chan Kc HJ, Istre 0, ct al: Cmbolisasi arteri uterina versus oklusi roscopic arteri uterina untuk
Za Zhi 41 (10):660, 2006 Chen R, Keserci B, Bi H, ct al: Keamanan dan keefektifan lciomyomas : hasil jangka panjang dari percobaan komparatif randomi: z.cd . J Vase
terapi ultrasonografi fokus intensitas tinggi yang dipandu resonansi magnetik volumetrik Interv Radio] 20(10):1303, 2009 Hanafi M. Prediktor kekambuhan leiomyoma setelah
untuk fibroid uterus simtomatik : pengalaman klinis dini di Cina. USG J Tuer 4(27): I, myomecromy . Obster
2016 Gyncol 105(4):877, 2005
Harmon QE, Baird DD: Penggunaan depot medroxyprogcstcronc acetate dan leiomyoma
Christopoulos G, Vlismas A, Salim R. ct al: Fibroid yang tidak mendistorsi rongga rahim yang umum terjadi pada wanita muda Aftican Amerika . Hum Reprod 30(6): 1499,
dan tingkat keberhasilan VF : studi observasional menggunakan kriteria pencocokan 2015
ekstensif. BJOG 124(4):615, 2017 Hart R. Molnar BG, Magos A: Tindak lanjut jangka panjang myomec hisreoskopi •
ChudnoffSG, BcrmanJM, Levine DJ , ct al: Prosedur rawat jalan untuk pengobatan dan klise dinilai dengan analisis kelangsungan hidup . BJOG 106(7):700, 1999
menghilangkan gejala mioma uteri. Obster Gynccol 121 (5): 1075. 2013 Hchcnkamp WJ, Volkers NA, Birnie E, ct al: Nyeri dan kembali ke aktivitas sehari -hari
setelah cmbolisasi arteri uterina dan histerektomi dalam pengobatan fibroid uterus
Cooper JM, Brady RM. Komplikasi akhir operasi bysteroscopy. Obstet simtomatik : hasil dari uji coba EMMY secara acak .
Gyncol Clin North Am 27(2):367, 2000 Radio Intervensi Kardiovaskular 29(2):179, 2006
Coutinho EM, Goncalves MT. Pengobatan lciomyomas jangka panjang dengan Hchcnkamp WJ, Volkers NA, Birnie E, ct al. Fibroid uterus simtomatik : pengobatan
gestrinon. Fertil Steril 51 (6):939, 1989 dengan ernbolizarion arteri uterina atau hasil histerektomi dari percobaan Embolisarion
Dariushnia SR, Nikolic B, Stokes LS, ct al. Pedoman peningkatan kualitas untuk klinis acak versus Histerektomi (EMMY) .
embolisasi arteri uterina untuk gejala lciomyomata. J Vase Inrerv Radiol 25(11):1737, Radiologi 246(3):823, 2008
2014 Hchcnkamp WJ, Volkers NA, Broekrnans FJ, ct al. Kehilangan cadangan ovarium
de Bruijn AM, Ankum WM, Reckers JA, ct al: Cmbolisasi arteri uterina vs histerektomi setelah cmbolisasi arteri uterina : perbandingan acak dengan histerektomi.
dalam pengobatan fibroid uterus simptomatik : I 0-ycar out • berasal dari uji acak : Hum Reprod 22(7):1996, 2007
z.cd EMMY . Am J Obster Gynecol 215(6):745. kl, 2016 Hchcnkamp WJ, Volkers NA, Donderwinkel PF , dkk : Emboli arteri uterina versus
histerektomi dalam pengobatan fibroid uterus simptomatik ( percobaan EMMY ): hasil
de Bruijn AM, Smink M, Lohle PN, ct al: Embolisasi arteri uterina untuk pengobatan peri- dan pascaprosedur dari uji coba terkontrol secara acak . Am J Obstet Gynccol
adcnomyosis: tinjauan sistematis dan meta-analisis . J Vase lntcrv Radiol 82(12):1629, 193(5):1618, 2005
2017 De Leo V, la Marca A, Morgante G: Pengobatan jangka pendek fibrornyo uterus Hindley J, Gcdroyc WM, Regan L, ct al. Panduan MRI untuk terapi ultrasound terfokus
• pada fibroid rahim : hasil awal . AJR Am J Roentgenol 183(6): 1713, 2004
mas dengan danazol. Gynecol Obsrer Invest 47(4):258, 1999
DcWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE, ct al. Riwayat alami polip rahim dan lciomyomata. Homer J , Saridogan E. Embolisasi arteri uterina untuk fibroid dikaitkan dengan
Obstet Gynecol 100(1):3, 2002 Donnez J, Donncz 0, Matulc 0, dkk: Penatalaksanaan peningkatan risiko keguguran . Fcrtil Steril 94 (1):324, 2010 Ikhcna DE, Bulun SE:
medis jangka panjang fibroid uterus dengan ulipristal asetat. Pertil Steril I 05 ( I): 165, Kajian pustaka tentang peran fibroid rahim pada endo •
2016 Donnez J, Hcrvais Vivancos B, Kudela M, ct al: A randomized, placebo• fungsi mctrial . Rcprod Sci 25(5):635, 2018
controlled, dose-ranging trial membandingkan fulvestrant dengan goscrelin pada pasien Ishikawa H, lshi K, Serna VA, dkk . Progesteron sangat penting untuk pemeliharaan dan
pra • menopause dengan fibroid uterus yang menunggu histerektomi. Fcrtil Steril pertumbuhan leiomyornata uterus . Endokrinologi 151 (6):2433, 20 IO Iversen H,
79(6): 1380, 2003 Donnez J, Jadoul P: Apakah implikasi mioma pada fertilitas? Dueholm M. Ablasi termal frekuensi radio untuk mioma uteri : hasil klinis jangka panjang
Sebuah kebutuhan dan intervensi ulang. J Minim Invasive Gynccol 24(6): 1020, 2017 Iverson RE Jr,
Chclmow D, Strohbehn K, dkk : Morbiditas relatif histerektomi perut dan miomektomi
untuk debat? Reproduksi Manusia 17(6):1424, 2002 untuk pengelolaan leiomioma uterus .
Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, ct al: Ulipristal asetat versus plasebo untuk
pengobatan fibroid sebelum operasi. N Engl J Med 366(5):409, 2012a Donnez J, Obster Gynecol 88(3):415, 1996 Jin
Tomaszewski J, Vazquez F, ct al: Ulipristal asetat versus leuprolida C, Hu Y, Chen X, ct al: Laparoscopic versus open myornectorny: a meta• analysis of
asetat untuk fibroid rahim . N Engl J Med 366(5):421, 2012b randomi:z.cd controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Rcprod Biol 145(1):14, 2009
Eder S, Baker J, Gersten J, ct al . Khasiat dan keamanan asam traneksamat oral pada juhasz-Boss I, Jungmann P, Radosa ], et al: Dua sistem klasifikasi baru untuk fibroid
wanita dengan perdarahan menstruasi berat dan fibroid. Womens Health (Lond Engl) uterus dan rekonstruksi uterus selanjutnya setelah miomektomi.
9(4):397, 2013 Edwards RD, Moss JG, Lumsden MA, dkk : Embolisasi arteri uterina
versus pembedahan untuk fibroid uterus simtomatik . N Engl J Med 356(4):360, 2007 Arch Gynccol Obstet 295(3):675, 2017
Emanuel MH, Wamstcker K, Hart AA, dkk: Hasil jangka panjang hisrero • miornektomi Keltz J, Levie M, Chudnoff S. Hasil kehamilan setelah ablasi termal mioma uterus
skopik untuk perdarahan uterus abnormal . Obsrer Gynecol 93 (5 Pt 1):743, 1999 langsung : tinjauan literatur . J Minim Invasive Gynccol 24(4):538, 2017
Kim HS, Baik JH, Pham LO, dkk : Perawatan ultrasonografi fokus intensitas tinggi yang
Engel G, Rushovich AM . Divkritikulum uterus sejati. Duktus mullcrian parsial dipandu MR untuk lciomyomata uterus simtomatik: hasil jangka panjang . Radio Akad !
duplikasi? Arch Pathol Lab Med I 08(9):734, 1984 18(8):970, 20 II
217
Buckley VA, Nesbitt-Hawes EM, Atkinson P, ct al: Laparoskopi myomcctomy: Englund K, Blanck A, Gustavsson I, ct al: Reseptor steroid seks pada myo• manusia
Klebanoff J, Makai GE, Patel NR. ct al: Insiden dan prediktor kegagalan ablasi cndornetrial Muncyyirci-Delalc 0, Chandrarcddy A, Mankamc S, ct al: Norethindrone acetate dalam
generasi kedua. Gynccol Surg 14(1):26, 2017 Kriplani A, Awasthi 0, Kulshrestha V, manajemen medis adenomiosis . Pharmaceuticals 5(10): 1120, 2012 Munro MG,
dkk : Kemanjuran sistem intrauterin yang melepaskan levcnorgestrel pada ldomioma Critchley HO, Fraser IS, dkk : Dua sistem FIGO untuk gejala perdarahan uterus normal
uterus . Int J Gynaecol Obstet 116(1 ):35, 2012 Kriplani A, Srivastava A, Kulshrcstha dan abnormal dan klasifikasi penyebab perdarahan uterus abnormal pada tahun
V, et al : Kemanjuran ormeloxifcnc versus kontrasepsi oral dalam pengelolaan perdarahan reproduksi : revisi 2018 . Int J Gynaecol Obsrer 143 (3):393, 2018 Mutter GL, Bergeron
uterus abnormal akibat lciomyoma uterus . J Obster Gynaecol Res 42(12):1744, 2016 C, Deligdisch L, ct al: Spektrum patologi endometrium yang diinduksi oleh modulator
reseptor progesteron . Mod Pathol 21 (5):591, 2008 Naftalin J, Hoo W, Patcman K, dkk :
Lasmar RB, Barro:zo PR. Dias R, ct al: Fibroid submukosa : klasifikasi prabedah baru Seberapa umumkah adenornyosis ? Sebuah studi prospektif prevalensi menggunakan
untuk mengevaluasi viabilitas laporan pendahuluan operasi histeroskopi bedah . J USG transvaginal di klinik ginekologi . Hum Reprod 27(12):343, 2012 Olufowobi 0, Sharif
Minim Invasive Gynecol 12(4):308, 2005 Laughlin-Tommaso S, Barnard EP, K, Papaionnou S, ct al: Apakah manfaat yang diantisipasi dari myomectorny dicapai
AbdElmagicd AM, ct al: Studi FIRSTT : uji coba terkontrol secara acak pada embolisasi pada wanita usia reproduksi ? Tinjauan 5 tahun dari hasil di rumah sakit tersier Inggris .
arteri uterina vs bedah suara ultra• terfokus . Am J Obster Gynecol 220(2):174.cl, 2019 J Obster Gynaccol 24(4):434, 2004 Ono Y, Hidaka T, Fukuta K, ct al: Kasus sindrom
eritrositosis miomatosa • terkait dengan leiomioma uterus yang besar . Rep Kasus
Lee NC, Dicker RC, Rubin GL, ct al: Konfirmasi diagnosis pra operasi hidung untuk Obstet Gynccol 2014:602139, 2014
histerektomi. Am J Obsret Gynccol 150(3):283, 1984 Lerrerie GS, Coddington CC,
Winkel CA, ct al: Khasiat agonis hormon pelepas gonadotropin• dalam pengobatan
lciomyomata uterus : tindak lanjut • jangka panjang . Fcrtil Stcril 51 (6):951, 1989
Osuga Y, Enya K, Kudou K, ct al: Oral gonadorropin-releasing hormone antag• onist
Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomiosis: gejala, histologi, dan relugolix dibandingkan dengan injeksi leuprorelin untuk leiornyornas uterus : uji coba
terminasi kehamilan . Obstet Gynccol 95(5):688, 2000 terkontrol secara acak . Obstet Gynccol 133(3):423, 2019 Osuga Y, Fujimoto-Okabe
Levy G, Dehaene A, Laurent N, ct al: Pembaruan tentang adenomiosis . Diagn Interv H, Hagino A: Evaluasi kemanjuran dan keamanan dlenogesr dalam pengobatan gejala
Imaging 94(1 ):3, 2013 Liang E, Brown B, Rachinsky M : Audit klinis tentang nyeri pada pasien dengan adeno• myosis : acak, tersamar ganda, multicenrer , studi
kemanjuran dan keamanan cmbolisarion arteri dalam rahim untuk gejala adenomiosis : terkontrol plasebo .
menghasilkan 117 wanita . Fcrtil Stcril 108(4):673, 2017
Aust NZ J Obstet Gynaecol 58(4):454, 2018 Pacheco-Rodriguez G, Tavcira-DaSilva AM, Moss J: Leio metastasis jinak •
Loffer FD: Meningkatkan hasil myornectorny submukosa histeroskopi untuk mcnorrhagia miom. Klinik Dada Med 37(3):589, 2016
dengan ablasi cndomctrial bersamaan . J Minim Invasive Gynccol 12(3):254, 2005 Palomba S, Affinito P, Tommasclli GA, ct al. Sebuah uji klinis dari efek ribolone yang
diberikan dengan analog hormon pelepasan gonadotropin untuk pengobatan
Longinotti MK, Jacobson GF, Hung YY, ct al. Probabilitas histerektomi setelah ablasi lciomyomata uterus . Fcrtil Steril 70 (1): 111, 1998 Palomba S, Orio F Jr, Russo T, et
endornetrial . Obstet Gynccol 112(6):1214, 2008 Lukes AS, Moore KA, Muse KN, et al: Agonis hormon gonadotropin-rclcasing dengan atau tanpa raloxifenc: efek pada kognisi,
al: Pengobatan asam traneksamat untuk pria berat • perdarahan strual : uji coba suasana hati, dan kualitas hidup .
terkontrol secara acak . Obstet Gynccol 116(4):865, 2010 Ma G, Miao Q, Liu X, et al: Fcrtil Stcril 82(2):480, 2004
Strategi pembedahan yang berbeda pada pasien dengan leiomyomatosis vena intra• . Palomba S, Zupi E, Russo T, et al: Sebuah studi multisenter acak, terkontrol
Kedokteran (Baltimore) 95(37):e4902, 2016 Machtingcr R. lnbar Y, Cohen-Eylon S, ct membandingkan laparoskopi versus myornectorny minilaparotomi: hasil jangka
al: MR-guided focus ultrasound (MRgFUS) untuk fibroid uterus simtomatik : prediktor pendek . Steril Subur 88(4):942, 2007
keberhasilan pengobatan . Hum Reprod 27(12):3425, 2012 Maheshwari A, Gurunath Park MJ, Kim YS, Rhim H, ct al: Keamanan dan kemanjuran terapeutik dari ablasi tumor
S, Fatima F, ct al: Adcnomyosis and subfcrtility: review sistematis prevalensi , fibroid uterus simtomatik lengkap atau hampir lengkap dengan terapi AS fokus
diagnosis, pengobatan dan hasil fertilitas . intensitas tinggi yang dipandu pencitraan MR . Radio Interv J Vase ! 25(2):231, 2014
Pembaruan Hum Reprod 18(4):374, 2012 Parker WH, Einarsson J, Istre 0, ct al. Faktor risiko ruptur uteri setelah operasi laparoskopi .
Makarainen L, Ylikorkala 0. Menorrhagia primer dan myorna - associatcd : peran J Minim Invasive Gynccol 17(5):551, 2010 Parker WH, Fu YS, Berek JS: Sarkoma
prosraglandlns dan efek ibuprofen. BJOG 93(9):974, 1986 Manyonda IT, Bratby M, uterus pada pasien yang dioperasi untuk dugaan leiomioma dan lciomyoma yang
Horst JS, ct al: Embolisasi arteri uterina versus mio • mektomi: berdampak pada kualitas berkembang pesat . Obsrer Gynecol 83(3):414, 1994 Parsanczhad ME, Azmoon M,
hidup- hasil FUME ( Fibroid Uterus : Miomcctomy versus Embolisasi ) Percobaan . Alborzi S, ct al: A randomized, controlled clinical trial membandingkan efek aromatase
Radio Intervensi Kardiovaskular ! 35(3):530, 2012 inhibitor (lerrozole) dan gonadotrcpln -releasing hormone agonist (triptorclin) pada
volume lciomyoma uterus dan status hormonal. Steril Subur 93(1):192, 2010
Mara M, Kubinova K, Maskova J, ct al: Erbolisasi arteri uterina versus oklusi arteri uterina
laparoskopi : hasil dari uji klinis prospektif, non • acak . Cardiovasc Intervent Radiol Parsons JE, Lau MP, Martin PJ, ct al: Studi percontohan pro• totipe Sistem Mirabilis untuk
35(5):1041, 2012 Marshall LM, Spiegelman 0, Barbieri RL, ct al: Variasi kejadian pengobatan mioma uterus noninvasif cepat menggunakan teknik ablasi shell volumetrik
lciomyoma uteri di antara wanita praknopause berdasarkan usia dan ras. Obster Gynccol terpandu ultrasound• . J Minim Invasive Gynecol 24(4):579, 2017
90(6):967, 1997
Philip CA, Le Mitouard M, Maillet L, dkk : Evaluasi ablasi cndornetrial global NovaSurc
Mazzon I, Favilli A, Grasso M, ct al: Memprediksi keberhasilan myomcctomy hystero• pada adenornyosis simtomatik : studi longitudinal dengan tindak lanjut 36 bulan . Eur
scopic langkah tunggal : studi kohort pusat tunggal besar mioma tunggal . J Obstet Gynecol Reprod Biol 227:46, 2018 Pop L, Suciu IO, Oprescu 0, ct al: Patensi
Int J Surg 22: 10, 2015 dinding rahim pada kehamilan setelah konsepsi terbantu dan spontan dengan anteseden
McCausland AM, McCausland VM: Kedalaman penetrasi cndomctrial di adcno • myosis laparoskopi dan miornectomi perut -s-- kasus yang sulit dan tinjauan sistematis .
membantu menentukan hasil ablasi rollcrball . Am J Obsrer Gynccol 174(6):1786, 1996
J Matern Fetal Neonatal Med 21: I, 2018
McCausland AM, McCausland VM. Komplikasi jangka panjang dari perangkat ablasi Popovic M, Puchner S, Berzaczy 0, ct al : Embolisasi arteri uterina untuk pengobatan
cndomctrial invasif minimal . J Gynecol Surg 26(2): 133, 20 IO Mcngerink BB, van adcnomyosis : ulasan . J Vase Interv Radiol 22(7):901, 2011 Preutthipan S, Hcrabutya
dcr Wurff AA, ter Haar JF, ct al: Pengaruh adcnomyosis dalam yang tidak terdiagnosis Y: Ablasi endomctrial rollcrball histeroskopi sebagai pengobatan alternatif untuk
setelah kegagalan ablasi endomctrial NovaSure . J Minim Invasive Gynecol 22(2):239, adenomiosis dengan mcnorrhagia dan/atau dismen• orrhea. J Obstet Gynaccol Res
2015 36(5):1031, 2010 Pritts EA, Parker WH, Olive OL: Fibroid dan infertilitas: sistem yang
Micttincn M, Fclisiak-Golabck A, Wasag B, ct al: Leiomyornas uterus yang kekurangan diperbarui •
fumarase: studi imununohistokmikal, genetik molekuler, dan klinisopat• dari 86 kasus. review atik dari bukti. Pertil Steril 91 ( 4): 1215, 2009 intensitas
Am J Surg Pathol 40( 12): 1661, 2016 Mindjuk I, Trumm CG, Herzog P, ct al: Prediktor Pron G: Dipandu resonansi magnetik tinggi pengobatan ultrasound
MRJ keberhasilan klinis dalam perawatan fibroid uterus yang dipandu oleh MR terfokus (MRgHIFU) untuk fibroid uterus simtomatik : analisis berbasis bukti . Ont
( MRgFUS ) : hasil dari pusat tunggal . Radio Eropa ! 25(5): 1317, 2015 Mizutani T, Health Technol Assess Ser 15(4):1, 2015
Sugihara A, Nakamuro K, ct al: Penekanan proliferasi sel dan induksi apoptosis pada Qin J, Yang T, Kong F, ct al: Penggunaan kontrasepsi oral dan risiko fibroid rahim : meta-
leiomioma uterus oleh agonis hormon pelepas gcnadcropin ( leuprolidc acetate). J Clin analisis berdasarkan studi kohort dan kasus-kontrol . Arch Gynccol Obster 288(1):
Endocrinol Metab 83(4): 1253, 1998 Moss J, Christie A. Erbolisasi arteri uterina untuk 139, 2013
perdarahan menstruasi berat . Reinhold C, McCarthy S, Bret PM, ct al: Adenomiosis difus : perbandingan pencitraan
US dan MR endovaginal dengan korelasi histopatologis .
Kesehatan Wanita (Lond) 12(1):71, 2016 Radiologi 199(1):151, 1996
Moss JG, Cooper KG, Khaund A, ct al: Perbandingan acak embolisasi arteri uterina ( UAE) Rossetti A, Sizzi 0, Soranna L, ct al: Hasil jangka panjang dari laparoskopi myo• mcctomy:
dengan perawatan bedah pada pasien dengan fibroid uterus tomatik gejala ( REST tingkat kekambuhan dibandingkan dengan myomcctomy perut .
trial): hasil 5 tahun . BJOG 118(8):936, 2011 Bersenandung
Rcprod 16(4):770, 2001
Sanders AP, Murji A. Perbaikan histeroskopi scaristhmocele sesar . Fcrtil Toor SS, Jaberi A, Macdonald DB, ct al: Tingkat komplikasi dan efektivitas cmbolisasi
BAB Steril 110(3):555, 201810 arteri uterina dalam pengobatan leiomioma simtomatik: tinjauan sistematis dan
Sawin SW, Pilcvsky ND, Berlin JA, ct al. Perbandingan mor• biditas perioperatif antara meta-analisis . AJR Am J Roenrgencl 199(5): 1153,
miornektomi abdominal dan histerektomi untuk wanita dengan lciomyomas uterus . 2012
Am J Obstet Ginekologi 183(6):1448, 2000 Sayed GH, Zakhcrah MS, EI-Nashar SA, Traiman P, Saldiva P, Haiashi A, dkk . Kriteria untuk diagnosis miohipkrotrofi uterus
ct al: A randomized clinical ttial of a levcnorgesrrel-releasing intrauterine system and a difus . Int} Gynaecol Obstet 54(1):31, 1996 Tsujioka H, Matsuoka S, Sorano S, ct al:
low-dose combination oral contra• ceptive for fibroid- terkait rnenorrhagia, Int J Studi lanjutan fibroid sub• mukus bergejala setelah histeroskopi myomcctomy. Clin Exp
Gynaccol Obster 112(2): 126, 2011 Sayyah-Mclili M, Mobasscri M, Gharabaghi PM, Obster Gynccol 44(1):61, 2017
ct al: Membandingkan efek inhibitor arornatase (letrozole) + cabergolic (Dosrinex) dan
lerrozole saja pada regresi mioma uteri , uji klinis acak . Eur J Obstet Gynccol Rcprod Tulandi T, Leung A, Jan N. Sekuel nonmalignan dari morsel • lasi tak terbatas pada
Biol 210:257, 2017 Scharla SH, Minne HW, Waibcl-Treber S, ct al: Bone massreduction histerektomi laparoskopi atau miornektomi. J Minim Invasive Gynccol 23(3):331,
after estrogen deprivation by long-acting gonadotropin-relcasing hormone ago• nists 2016
dan hubungannya dengan konsentrasi serum pretreatment sebesar 1 ,25-dihy• Vcrcellini P, Crosignani PG, Mangioni C, ct al: Pengobatan dengan agonis hormon
droxyvitamin 03. J Clin Endocrinol Metab 70(4):1055, 1990 pelepas gonadotro• phin sebelum histerektomi untuk lciomyomas : hasil uji coba
terkontrol acak multisenter . BJOG 105(11):1148, 1998 Vcrcellini P, Vigano P,
Somigliana E, dkk : Adcnomyosis: fak epidemiologis •
SchlaffWD, Zerhouni EA, Huth JA, ct al: Percobaan terkontrol plasebo dari analog tors. Praktik Terbaik Res Clin Obstet Gynaecol 20(4):465, 2006
hormon pelepasan gonadotropin depot (lcuprolidc) dalam pengobatan lciomyomata Vcrvoort A, van dcr Voet LF, Hchenkamp W, et al: Reseksi histeroskopi dari cacat bekas
rahim . Obsret Gynecol 74(6):856, 1989 luka operasi caesar rahim (niche) pada wanita dengan bercak posrnenstrual • ting:
Scialli AR, Levi AJ. Leuprolide acetate intermiten untuk manajemen non - bedah wanita uji coba terkontrol secara acak . BJOG 125(3):326, 2018 Wamstckcr K, Emanuel
dengan leiomyomata uteri. Fcrtil Steril 74 (3):540, 2000 Serubal A, Alves J, Osorio MH, de Kruif JH: Reseksi histeroskopi transervikal fibroid submukosa untuk perdarahan
F, ct al: Perawatan untuk isthmocele uterus, cacat seperti kantong pada lokasi bekas uterus abnormal : hasil terkait tingkat perluasan intramural . Obstet Gynccol 82(5):736,
luka operasi caesar . J Minim Invasive Gynccol 25(1):38, 2018 1993 Wisc LA, Palmer JR, Spiegelman 0, et al: Pengaruh ukuran tubuh dan distribusi
lemak tubuh terhadap risiko lciomyomata uterus pada wanita kulit hitam AS .
Shaaban OM, Ali MK, Sabra AM, dkk: Intrauterin yang melepaskan Levonorgesrrel
sistem versus kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah untuk pengobatan uteri ade• Epidemiologi 16(3):346, 2005
nomyotic : uji klinis acak . Kontrasepsi 92(4):301, 2015 Sharma K, Bora MK, Wisc LA, Palmer JR, Stewart EA, ct al: Sindrom ovarium polikistik dan risiko leiomyornata
Venkatesh BP, ct al: Peran ultrasonografi 30 dan Doppler dalam membedakan kasus uterus , Fcrtil Steril 87 (5): 1108, 2007
dugaan klinis lciomyoma dan adenornyosis uterus. J Clin Oiagn Res 9(4):QC08, Wishall KM, Price J, Pereira N, dkk: Faktor risiko postablasi untuk nyeri dan
2015 histerektomi berikutnya . Obstet Ginekol 124(5):904, 2014
Sherer OM, Salamc G, Shah T, dkk : Sonografi transvaginal postabortal Yamamoto T, Noguchi T, Tamura T, ct al: Bukti sintesis estrogen pada
(Redo) sindrom. J Clin USG 39(3): 155, 2011 jaringan adcnomyotik . Am J Obsret Gynccol 169(3):734, 1993
Shiota M, Kotani Y, Umernoto M, dkk . Trombosis vena dalam dikaitkan dengan fibroid Yan L, Ding L, Li C, dkk. Pengaruh fibroid yang tidak mendistorsi rongga cndomctrial
rahim yang besar . Tohoku J Exp Med 224(2):87, 2011 Socolov 0, Blidaru I, Tamba pada hasil pengobatan fertilisasi in vitro : studi kohort retrospektif. Fertil Steril IOI
B, ct al: Levonorgestrelreleasing -intrauterine (3):716, 2014
sistem untuk pengobatan mcnorrhagia dan/atau perdarahan uterus ireguler yang Yang C, Fang H, Yang Y, ct al: Diagnosis dan manajemen bedah leiomyomatosis vcna
sering terjadi terkait dengan leiomioma uterus . Eur J Conrracept Reprod Health cava inferior . J Vase Surg Venous Lymphat Disord 6(5):636, 2018 Yang Z, Cao
Care 16(6):480, 2011 YO, Hu LN, dkk : Kelayakan pengobatan ultrasonografi terfokus dengan intensitas
Sommer EM, Balkwill A, Reeves G, dkk . Efek obesitas dan terapi hormon pada fibroid tinggi laparoskopi untuk pasien dengan adenornyosis lokalisasi rahim. Fcrtil Steril
yang dikonfirmasi melalui pembedahan pada wanita pascamenopause . Eur J 91 :2338, 2009
Epidcmiol 30(6):493, 2015 Yonchara Y, Yanazume S, Kamio M, ct al. Terapi infus ulang asites terkonsentrasi untuk
Spies JB, Myers ER, Worthington-Kirsch R, ct al: The FIBROID Registry: gejala dan sindrom pseudo-Meigs yang diperumit oleh asites masif pada leiomioma uterus
status kualitas hidup I tahun setelah terapi. Obstet Gynaccol I 06(6): 1309, 2005 bertangkai besar . J Obsrec Gynaccol Res 40(7): 1944, 2014 Yoo EH, Lee PI, Huh
CY, ct al: Prediktor kekambuhan leiomyoma setelah lapa • miomcctomy roscopic. J
Spies JB, Spector A, Roth AR, ct al: Komplikasi setelah emboli arteri uterina• Minim Invasive Gynccol 14(6):690, 2007 Youm J, Lee HJ, Kim SK, ct al: Faktor -
asi untuk leiomioma. Obsret Gynecol I 00(5 Pt l):873, 2002 faktor yang mempengaruhi ekspulsi spontan sistem intrauterin yang melepaskan
Stokes LS, Wallace MJ, Godwin RB, ct al. Pedoman peningkatan kualitas untuk levonorgesrrel . Int J Gynaccol Obster 126(2):165, 2014 Zaloudek C, Hendrickson
embolisasi arteri uterina untuk leiomioma simtomatik . J Vase Interv Radiol 21:1153, M, Soslow RA: Tumor Mcsenchymal pada rahim.
2010 Surrey ES, Minjarez DA, Stevens JM , et al: Efek miomektomi pada hasil
teknologi reproduksi berbantuan . Fcrtil Steril 83 (5): 1473, 2005 Tahara M, Shimizu T, Dalam Kurman RJ, Ellcnson LH, Ronnett BM (eds): Blaustein's Pathology of the
Shimoura H: Laporan awal pengobatan dengan pil kontrasepsi oral untuk perdarahan Female Genital Tract, edisi ke-6. New York, Springer, 2011, hal. 468 Zhang X, Li K,
vagina intcrmcnstrual sekunder akibat bekas luka operasi caesar . Subur Sreril 86 Xie B, ct al: Terapi ablasi adenomiosis yang efektif dengan ultrasound fokus intensitas
(2):477, 2006 tinggi yang dipandu ultrasound. Int J Gynaecol Obster 124(3):207, 2014 Zhang X,
Yang M, Wang Q. et al: Evaluasi prospektif metode hidup yang digunakan untuk
Takeuchi H, Kinoshita K. Evaluasi pembentukan adhesi setelah miomektori laparoskopi mengobati cacat bekas luka caesar. Int J Gynaccol Obster 134(3):336, 20 I 6a Zhang
dengan mikrolaparoskopi tampilan kedua yang sistematis. J Am Assoc Gynccol Y: Sebuah studi perbandingan perbaikan transvaginal dan perbaikan laparoskopi
Laparosc 9(4):442, 2002 Templeman C, Marshall SF, Ursin G, ct al: Adcnomyosis dalam pengelolaan pasien dengan bekas luka operasi caesar sebelumnya . J Minim
dan endometriosis di Invasive Gynccol 23(4):535, 2016b
Studi Guru California . Fertil Steril 90(2):415, 2008
Sanders AP, Murji A. Perbaikan histeroskopi scaristhmocele sesar . Fcrtil Toor SS, Jaberi A, Macdonald DB, ct al: Tingkat komplikasi dan efektivitas
BAB 10
Massa adneksa jinak
KISTAS OVARIUM KELOMPOK A . 219 Mekanisme pasti yang menyebabkan pembentukan kista tidak jelas .
Angiogenesis adalah komponen penting dari fase folikuler dan luteal dari
Kista OVARIUM FUNGSIONAL . 222
siklus ovarium . Ini juga merupakan komponen 224 dari berbagai proses
Kista NEOPLASTIKOVARIAN JINAK ovarium patologis . Beberapa termasuk pembentukan kista folikel , sindrom ovarium
polikistik (PCOS), sindrom hiperstimulasi ovarium , dan neoplasma
MASSA OVARIUM PADAT 226 ovarium jinak dan ganas .
TORSI ADNEXAL . 227
Insiden kista ovarium bervariasi hanya sedikit dengan demografi
MASSA PARAOVARIAN. pasien dan berkisar antara 5 sampai 15 persen ( Dorum , 2005; Millar , 1993). Kista
ovarium fungsional membentuk sebagian besar . _ _ Neoplasma
PATOLOGI TABUNG FALLOPIAN 229
merupakan sebagian besar sisanya, dan sebagian besar adalah jinak.
REFERENSI . 230 Dalam ulasan mereka tentang rawat inap di AS untuk tahun 2010,
Whiteman dan rekan (2010 ) melaporkan bahwa sekitar 7 persen
penerimaan ginekologi adalah untuk kista ovarium jinak .
Tujuan penatalaksanaan termasuk mengidentifikasi keganasan dan

mengobati gejala sambil mempertahankan fungsi ovarium bila
Kista ovarium SEBAGAI KELOMPOK
memungkinkan dan meminimalkan pengobatan berlebihan. Namun,
meskipun perbaikan berkelanjutan dalam metode diagnostik , seringkali
Massa ovarium sering ditemukan pada ginekologi umum , dan sebagian
tidak mungkin untuk secara klinis membedakan antara kondisi jinak dan
besar berupa kistik (Gbr. 10-1). Secara hisrologis, kista ovarium sering
ganas . Dengan demikian , manajemen harus menyeimbangkan morbiditas
dibagi menjadi kista yang berasal dari pertumbuhan neoplastik , neoplasma
pembedahan dari eksisi lesi yang tidak bersalah dengan risiko tidak
kistik ovarium , dan kista ovarium fungsional yang tercipta akibat gangguan
menghilangkan keganasan ovarium .
ovulasi normal . Diferensiasi ini tidak selalu terlihat secara klinis baik
menggunakan pencitraan atau penanda tumor . Dengan demikian, kista
ovarium sering ditatalaksana sebagai kesatuan klinis gabungan tunggal , • Gejala Kebanyakan
dan bagian selanjutnya menjelaskan pendekatan umum ini . Bagian wanita dengan kista ovarium tidak menunjukkan gejala. Jika timbul gejala ,
selanjutnya membahas patologi diskrit . nyeri sering terjadi. Dismenore dapat mengindikasikan endomekriosis dan
endometrioma terkait . Nyeri parah intermiten atau akut dengan muntah
sering menyertai torsi.
Penyebab nyeri akut lainnya termasuk pecahnya kista atau abses
kuboovaria . Sebaliknya, tekanan atau rasa sakit mungkin merupakan
satu- satunya gejala dan dapat terjadi akibat jeritan kapsul ovarium atau massa kista.
Pada keganasan ovarium, diagnosis tergantung pada penyedia yang
memiliki indeks kecurigaan yang tinggi pada wanita bergejala (Schorge,
2010 ) . Pada beberapa individu yang terkena , bukti gangguan hormonal
ditemukan. Misalnya , kelebihan produksi estrogen dari stimulasi sel
granulosa dapat mengganggu menstruasi normal atau memicu perdarahan
bahkan pada pasien prapubertas atau pascamenopause . Peningkatan
kadar androgen yang dihasilkan oleh stimulasi sel teka dapat menyebabkan
virilisasi pada wanita.
• Diagnosis
Penanda Tumor
GAMBAR 10-1 Foto intraoperatif dari kistadenoma Banyak kista ovarium tidak menunjukkan gejala dan ditemukan secara
mucinous jinak yang besar . Ujung tuba falopi terlihat di kebetulan pada pemeriksaan panggul rutin atau selama studi pencitraan
bawah ovarium , dan rahim terletak di kanan bawah . _ _ _ _ _ untuk indikasi lain. Temuan bervariasi, tetapi biasanya massa bersifat
(Direproduksi dengan izin dari Dr. Eddie McCord.) mobile, kistik, nonrender, dan ditemukan di lateral rahim.
220 Ginekologi Umum Massa adneksa jinak 220
Tes serum 13-human chorionic gonadotropin (hCG) sangat berharga keganasan pada pembedahan pada wanita dengan massa adneksa yang
untuk evaluasi patologi adneksa . Deteksi serum f3-hCG dapat mengindikasikan diketahui untuk membantu triase prabedah. Skor ROMA diperoleh dari hasil
kehamilan ektopik atau korpus Iuteum kehamilan . Lebih jarang, f3-hCG juga kedua pemeriksaan darah ditambah status menopause (Moore, 2009, 2010).
dapat berfungsi sebagai penanda tumor dalam menentukan neoplasma sel Demikian pula, algoritme risiko indeks keganasan (RMI) memfaktorkan
germinal . status menopause , kadar serum CA125, dan skor sonografi . Unsur terakhir
Penanda tumor lainnya biasanya berupa protein yang diproduksi oleh sel ini berasal dari gambaran ovarium , dan adanya asites atau metastase
kanker atau oleh tubuh sebagai respons terhadap sel tumor . Dari penanda• intraabdominal (jacobs, 1990; Karlsen, 2012).
yang digunakan, antigen kanker 125 ( CA125 ) adalah penentu• antigenik
pada glikoprotein dengan berat molekul tinggi yang diproduksi oleh sel Tak satu pun dari ketiga tes ini adalah alat skrining , dan temuan mereka
mesotel yang melapisi peritoneal, pleural, dan pericar• dia! rongga. Kadar juga tidak mutlak. Mereka dicadangkan untuk mereka yang memiliki massa
serum CA125 sering meningkat pada wanita bedah yang diketahui untuk memandu rujukan khusus .
dengan kanker ovarium epitel . Sayangnya, CA125 bukanlah antigen spesifik
Pencitraan
tumor, dan konsentrasinya meningkat hingga 1 persen dari kontrol yang
sehat. Tingkat juga dapat meningkat pada wanita dengan penyakit Sonografi adalah alat lini pertama untuk mengevaluasi massa panggul .
nonmalignant seperti leiomyomas, endometriosis, adenomyosis, dan Pemindaian transabdominal dilakukan terlebih dahulu untuk menghindari
salpingitis. Terlepas dari keterbatasan ini, penentuan CA125 serum dapat hilangnya kista besar yang terletak di luar panggul. Untuk lesi yang terkurung
membantu dan sering diperoleh jika kista ovarium berukuran besar atau di dalam pelvis sejati, transvaginal sonography (TVS) memiliki resolusi yang
memiliki tanda-tanda yang mengkhawatirkan secara sonografis yang dijelaskan lebih baik. Temuan karakteristik untuk jenis tertentu dari kista ovarium telah
pada bagian selanjutnya . Kista pada pasien pascamenopause atau yang ditetapkan untuk membantu membedakan ganas dari lesi jinak (Tabel 10-2).
membawa mutasi gen BRCA juga memerlukan evaluasi kadar CA125 (Bab Secara khusus, septa tebal dengan peningkatan vaskularisasi, pertumbuhan
35, hlm. 740). intrakistik papiler , dan elemen padat di dalam kista menimbulkan kekhawatiran.
Dari penanda lain, peningkatan kadar carcinoembryonic antigen (CEA)
dan antigen kanker 19-9 (CA19-9) muncul dari sekresi karsinoma ovarium Sonografi skala abu- abu tradisional dapat ditambah dengan warna
epitel musinosa . Kadar alfa-fetoprorein (AFP) serum dapat meningkat pada Doppler. Dijelaskan dalam Bab 2 (hal. 30), sonografi Doppler warna
pasien dengan tumor sinus endodermal yang jarang atau karsi• noma sel transvaginal menggambarkan aliran darah ke dan di dalam massa panggul.
embrional. Peningkatan kadar serum 13 - hCG dapat mengindikasikan Hal ini dapat menambah informasi mengenai struktur lesi , potensi keganasan ,
koriokarsinoma ovarium, tumor sel germinal campuran , atau karsinoma sel dan kemungkinan torsi. Namun, untuk menilai kista ovarium sederhana dan
embrional . lnhibin A dan B merupakan penanda tumor sel granulosa . risiko keganasan, penerapan color Doppler biasanya tidak memberikan
Terakhir, kadar laktat dehidrogenase (LOH) mungkin lebih tinggi pada keuntungan yang signifikan dibandingkan dengan lVS konvensional (Vuento,
penderita disgerminoma . 1995).
Doppler warna sonografi dan analisis spektral sinyal aliran dikombinasikan
OVA! adalah panel tes darah biomarker dan dianggap sebagai uji indeks dengan ukuran tumor dan morfologi dalam beberapa sistem skoring untuk
multivariat yang dapat digunakan pada wanita dengan pembedahan massa membantu membedakan massa ganas dan jinak (Bab 2, hal. 30). Sebagai
ovarium yang teridentifikasi ( Ueland , 2011 ; Ware Miller, 2011). Skor ~5,0 contoh , dengan menggunakan fitur grafik sono• ini, International Ovarian
pada premenopause dan skor ~4,4 pada wanita pascamenopause Tumor Analysis (IOTA) Group mengembangkan model matematika yang
menunjukkan perlunya konsultasi ginekologi onkologi ( Tabel 10-1). akurat untuk menghitung risiko keganasan (Timmerman, 2000, 2005, 2016).
Penanda lainnya, human epididymal protein 4 (HE4), digabungkan Beberapa sistem penilaian sonografi lainnya telah dievaluasi.
dengan CA125 dalam Risk of Ovarian Malignancy Algorithm ( ROMA). Di institusi kami, kami menggunakan Indeks Tumor Ovarium yang
Algoritma ini membantu memprediksi kemungkinan penemuan _ _ dikembangkan oleh Twickler dan rekan (1999).
TABEL 10-1. Indikasi Rujukan Misa Ovarium Mencurigakan ke Ahli Onkologi Ginekologi
Indikator Klinis Wanita Premenopause Wanita pascamenopause
CA125 Sangat tinggi Tinggi (>35 U/ml)

Sonografi Menyarankan keganasan Menyarankan keganasan
Pencitraan lainnya Asites Asites
Metastasis perut atau jauh Metastasis perut atau jauh
Penemuan fisik Massa panggul nodular atau tetap

Alat triase prabedah
ROMA Ambang batas ketergantungan laboratorium
MIA (OVA) ~5.0 ~4.4
RMI >200 >200
CA125 = antigen kanker 125; MIA = uji indeks multivariat ; RMI = Indeks Risiko Keganasan ; ROMA = Algoritma Risiko
Keganasan .
221 Ginekologi Umum Massa adneksa jinak 221
Tes serum 13-human chorionic gonadotropin (hCG). keganasan pada pembedahan pada wanita dengan massa adneksa yang diketahui
TABEL 10-2. Manajemen yang Direkomendasikan untuk Misa Ovarium Asimptomatik Ditemukan dengan Pencitraan
Jenis Massa Ovarium Rekomendasi
KUALITAS CYSTSWITH BENIGN

SimpleCyst Kista sederhana , tanpa memandang usia pasien , biasanya jinak
Premenopause
::;3 cm diameter ::;5 Temuan anatomi normal
cm diameter >5 Tidak diperlukan perawatan tambahan
tapi ::;7 cm diameter" > 7 cm 1VS diulang dalam 6-12 minggu untuk mendokumentasikan resolusi; jika gigih, maka 1VSb tahunan
diameter" MRI atau evaluasi bedah
Postmenopause ~
diameter 1 cm Temuan anatomi normal
~Diameter 5 cm " tingkat CA125 ; jika level normal , maka 1VS diulangi dalam 6-12 minggu; jika kista persisten , maka
tahunan1VSb
diameter >7 cm " MRI atau evaluasi bedah
Kista Berdarah'
Premenopause ~
diameter 3 cm CL Temuan anatomi normal
berdiameter ~5 cm Tidak diperlukan perawatan tambahan
>5 tapi berdiameter ~7 cm 1VS berulang dalam 6-12 minggu; jika gigih , pertimbangkan MRI atau evaluasi bedah
Awal pascamenopause? tingkat CA125 ; jika normal, maka 1VS diulangi dalam 6-12 minggu; jika kista menetap ,
pertimbangkan MRI atau evaluasi bedah
Postmenopause Akhir ukuran apa saja '' Evaluasi bedah
Ukuran apapun
Endometrioma 1VS berulang dalam 6-12 minggu; jika gigih, maka 1VSb tahunan
Kistikteratoma dewasa Jika tidak diangkat dengan operasi ", maka 1VSb tahunan
Hidrosalpinx Dapat diamati sesuai indikasi klinis
kista inklusi peritoneal Dapat diamati sesuai indikasi klinis
CYSTSWITH TAK TERTENTU, TETAPI KUALITAS MUNGKIN JENAR

Tak tentu untuk : kista hemoragik, cysticteratoma matur, endometrioma
Premenopause 1VS berulang dalam 6-12 minggu; jika kista menetap , maka pertimbangkan evaluasi bedah atau MRI
Postmenopause Pertimbangkan evaluasi bedah
Kista berdinding tipis dengan tunggal Sama seperti untuk kista sederhana
septasi tipis atau kalsifikasi dinding

kista fokal
Beberapa septations (<3 mm) Pertimbangkan evaluasi bedah

Nodul (non-hyperechoic) Pertimbangkan evaluasi bedah atau MRI
tanpa aliran
KUALITAS Kista Menyarankan Keganasan
Septatlon tidak beraturan tebal Pertimbangkan evaluasi bedah

(>3 mm) .
Nodul dengan aliran darah Pertimbangkan evaluasi bedah
American College of Obstetricians and Gynecologists ( 2016) merekomendasikan ambang batas hingga 10 cm untuk kista sederhana pada semua
kelompok umur .
" Interval waktu yang lebih pendek dapat dipilih untuk surveilans sesuai indikasi klinis . ccolor
Doppler sebagai tambahan direkomendasikan untuk mengecualikan komponen padat. dAII
wanita pascamenopause dengan adneksa massal juga menjalani pemeriksaan payudara dan colok dubur serta mamografi , jika belum dilakukan dalam
setahun terakhir karena dengan tingginya tingkat metastasis dari tumor primer lainnya ke ovarium.
"Beberapa penelitian telah menemukan bahwa teratoma kistik dewasa kecil yang stabil dengan diagnosis yang meyakinkan dapat diamati pada
wanita pramenopause .
CA125 = antigen kanker 125; CL= korpus luteum; MRI = pencitraan resonansi magnetik ; 1VS = sonografi transvaginal .
Dari American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016; Atri, 2019; Levina, 2010.
222 Ginekologi Umum
Pencitraan computed tomography (CT) atau magnetic resonance karena risiko ruptur yang lebih besar selama enukleasi, kesulitan dalam
(MR) dari kista ovarium dapat mengklarifikasi situasi di mana anatomi merekonstruksi anatomi ovarium setelah pengangkatan kista besar, dan
atau habitus pasien memperumit pencitraan sonografi. peningkatan risiko keganasan pada kista yang lebih besar ini. Namun,
CT paling baik digunakan ketika keganasan dicurigai untuk mengevaluasi pada wanita pascamenopause , ooforektomi lebih disukai karena risiko
metastasis, asites, atau limfadenopati (American College of Obstetricians kanker lebih tinggi. Ovarium pada wanita ini juga tidak lagi menyediakan
and Gynecologists, 2016). Namun, di sebagian besar pengaturan klinis, produksi estrogen atau potensi kesuburan yang cukup (Okugawa, 2001).
sonografi saja sudah sesuai (Acri, 2019; Outwater, 1996).
Rute bedah juga ditentukan oleh faktor klinis.
Laparoskopi dan minilaparotomi adalah pendekatan yang lebih umum
untuk massa adneksa jinak. Keuntungan dari teknik invasif minimal • ini
• Manajemen dibandingkan dengan laparotomi termasuk mengurangi rasa sakit, lama
Pengamatan
tinggal, insiden demam pasca operasi, dan tingkat komplikasi (Medeiros,
Pada wanita prapubertas dan usia reproduktif , sebagian besar kista 2009). Namun, selama kistektomi atau ooforektomi laparoskopi, ukuran
ovarium fungsional dan mengalami regresi spontan dalam waktu 6 bulan kista harus memungkinkan optik yang sesuai. Selain itu, instrumen
setelah teridentifikasi. Untuk wanita pascamenopause dengan kista laparoskopi harus memiliki ruang yang cukup untuk berinteraksi secara
ovarium sederhana, manajemen ekspektatif juga mungkin masuk akal efektif dan menciptakan ketegangan jaringan.
jika beberapa kriteria terpenuhi. Ini adalah: (1) bukti sonografi dari kista Penghapusan kista yang terkandung tanpa morcellating korteks ovarium
unilokular berdinding tipis ; (2) diameter kista <5 cm; (3) tidak ada juga diinginkan dalam kasus dengan risiko keganasan menengah.
pembesaran kista selama surveilans; dan (4) kadar serum CA125 normal Jika persyaratan ini tidak dapat dicapai, minilaparotomi mungkin
(Nardo, 2003). Selain itu, American College of Obstetricians and lebih disukai. Dengan kista yang lebih kecil, eksisi dan pengangkatan
Gynecologists (2016) mencatat bahwa kista sederhana dengan diameter dapat diselesaikan melalui sayatan. Untuk kista yang lebih besar,
hingga 10 cm dengan evaluasi sonografi dapat dengan aman diikuti dekompresi primer melalui sayatan kemudian memungkinkan eksisi dan
bahkan pada wanita pascamenopause. ekstraksi seluruh spesimen.
Konsensus mengenai titik akhir untuk observasi masih kurang. Terakhir, wanita dengan kista besar atau faktor lain yang
Beberapa ahli merekomendasikan 1 tahun pengawasan untuk pasien mengindikasikan risiko keganasan yang lebih tinggi sering ditangani
dengan massa adneksa stabil tanpa komponen padat dan 2 tahun untuk dengan laparotomi. Dengan potensi keganasan yang lebih besar, sayatan
pasien dengan massa stabil dengan komponen padat (Suh-Bergmann, vertikal garis tengah memberikan lapangan bedah yang cukup besar
2014, 2015). Dengan rencana surveilans apa pun, risiko patologi yang untuk ooforektomi atau enukleasi kista tanpa ruptur tumor dan untuk
berpotensi serius dan kecemasan pasien ditimbang terhadap morbiditas stadium bedah jika keganasan ditemukan.
pembedahan. Temuan klinis dari keganasan yang tidak terduga pada saat operasi
akan menentukan tindakan lebih lanjut. Lesi kecil multipel yang melapisi
Operasi permukaan peritoneum, asites, dan pertumbuhan eksofitik yang meluas
Baik kista ganas maupun jinak menunjukkan kesamaan morfo• logika dari kapsul ovarium harus segera mengumpulkan cairan peritoneum
yang cukup besar. Untuk diagnosis, aspirasi kista ovarium biasanya untuk studi sitologi dan analisis potongan beku intraoperatif. Jika kanker
dihindari karena kemungkinan penyebaran • intraperitoneal oleh kanker ditemukan, ahli onkologi ginekologi idealnya dikonsultasikan secara
ovarium stadium awal. Selain itu, hasil positif palsu dan negatif palsu intraoperatif . Minimal , stadium klinis terbatas , seperti yang dibahas
sering terjadi (Martinez-Onsurbe, 2001; Moran, 1993). dalam Bab 35 (hal. 747), dapat diselesaikan.
Oleh karena itu, untuk banyak kasus, eksisi kista berfungsi sebagai alat
diagnostik yang pasti.
Kista OVARIUM FUNGSIONAL
Dengan dugaan kanker ovarium, reseksi bedah yang optimal dan
stadium yang tepat oleh ahli onkologi ginekologi selama operasi primer Ini umum terjadi, berasal dari folikel ovarium, dan dibuat selama
merupakan faktor utama dalam kelangsungan hidup pasien jangka panjang. pematangan folikel dan ovulasi. Mereka dikategorikan sebagai kista
Dengan demikian, wanita dengan massa panggul dan temuan pra folikel atau kista korpus luteum berdasarkan patogenesis dan kualitas
operasi yang mencurigakan untuk keganasan biasanya dirujuk. American histologisnya . Tumor ini bukan neoplasma dan massanya berasal dari
College of Obstetricians and Gynecologists (2017) dan Society of akumulasi cairan intrafolikuler daripada proliferasi sel. Dengan
Gynecologic Oncologists telah bersama-sama mempresentasikan pembentukan kista folikular , disfungsi hormonal sebelum ovulasi
pedoman mengenai kriteria klinis yang harus mendorong rujukan pra menyebabkan perluasan antrum folikuler dengan cairan serosa.
operasi ke ahli onkologi ginekologi (lihat Tabel 10-2). Sebaliknya , perdarahan berlebihan dari korpus luteum vaskular setelah
Untuk generalis, kista yang dianggap jinak dapat dipotong atau ovulasi dapat memenuhi bagian tengahnya untuk membentuk kista
seluruh ovarium dapat diangkat. Dari jumlah tersebut, kistektomi korpus luteum . Dengan demikian, kista folikular dan korpus luteum
menawarkan keuntungan pelestarian ovarium tetapi berisiko pecahnya berbeda dalam asal-usulnya, tetapi gejala dan penatalaksanaannya
kista dan tumpahan konten. Dengan kanker ovarium, tumpahan seperti serupa.
itu dan penyebaran ganas selanjutnya dapat memperburuk prognosis
pasien. Dengan demikian, keputusan untuk memilih salah satu teknik
bedah dibandingkan yang lain dipengaruhi oleh ukuran lesi, usia pasien, • Faktor Terkait
dan temuan intraoperatif. Sebagai contoh, pada wanita premenopause, Dari faktor-faktor potensial, kombinasi kontrasepsi oral (COC) dosis
lesi yang lebih kecil biasanya hanya memerlukan kistektomi dengan tinggi menekan aktivitas ovarium dan melindungi terhadap perkembangan
kista
mempertahankan fungsi reproduksi . Lesi yang lebih besar dapat menyebabkan (Ory, 1974). Namun pada penelitian selanjutnya
ooforektomi
Massa Adneksa Jinak 223
dengan pil dosis rendah , yang mengandung 35 µg erhinyl estradiol atau
kurang, KPK hanya memberikan efek perlindungan yang sederhana
(Holt, 2003; Lanes, 1992). Sebaliknya , kejadian kista folikel meningkat
dengan banyak kontrasepsi progestin saja .
Ingatlah bahwa progestin dosis rendah yang terus menerus tidak
sepenuhnya menekan fungsi ovarium . Akibatnya , folikel dominan dapat
berkembang sebagai respons terhadap sekresi gonadotropin . Namun,
proses ovulasi yang normal seringkali terganggu, dan kista folikel
berkembang. Secara klinis, kista folikular ditemukan dengan frekuensi
yang lebih tinggi pada mereka yang menggunakan sistem intrauterin
pelepas levonorgestrel {LNG-IUS) dan implan pelepas progestin (Hidalgo,
2006; Nahum, 2015).
Wanita pra dan pascamenopause yang diobati dengan tamoxi • fen
untuk kanker payudara memiliki risiko lebih tinggi untuk pembentukan
kista ovarium jinak (Chalas, 2005; Simpkins 2005). Wanita premenopause
dan wanita dengan indeks massa tubuh yang lebih besar terkena dampak
yang berbeda . Sebagian besar adalah kista fungsional yang sembuh GAMBAR 10-2 Gambar transvaginal sonografi ovarium yang
seiring waktu apakah pengobatan tamoxifen dilanjutkan atau dihentikan mengandung kista folikel . _ _ Perhatikan dinding halus dan
(Cohen, 2003). Jika kista sederhana kecil ditemukan , pengawasan kurangnya gema internal . _ (Direproduksi dengan izin dari Dr. Elysia Moschos.)
sonografi masuk akal. Jika ada tanda - tanda klinis keganasan ,

eksplorasi bedah diindikasikan , dan tamoksifen dihentikan . Dari Jika asimptomatik, wanita dengan temuan kista ovarium fungsional
modulator reseptor estrogen selektif lainnya , bazedoxifene, raloxifene, biasanya diamati . Regresi spontan dari kista ini diantisipasi, dan
dan ospernifene tampaknya tidak meningkatkan angka kista ovarium penggunaan KPK tidak mempercepat resolusi {Grimes, 2014). Pasien
(Archer, 2015). yang menjalani pengawasan diberitahu tentang gejala torsi ovarium.
Beberapa studi epidemiologi menghubungkan merokok dengan Eksisi bedah mungkin masuk akal untuk kista persisten yang besar ,
perkembangan kista fungsional (Holt, 2005; Wyshak, 1988). biasanya yang > 10 cm , atau untuk kista yang lebih kecil yang
Meskipun mekanisme pastinya tidak diketahui, diduga ada perubahan menimbulkan gejala yang mengganggu secara persisten .
sekresi gonadotropin dan fungsi ovarium ( Michnovicz , 1986). Kista yang membesar biasanya diangkat.
• Kista Lutein Teka Ini adalah

jenis kista folikular yang tidak umum , ditandai dengan luteinisasi dan
• Diagnosis dan Pengobatan hipertrofi lapisan teka interna .
Kista fungsional ditatalaksana mirip dengan lesi ovarium kistik lainnya . Bilateral, beberapa kista berdinding halus terbentuk dan ukurannya
_ Akibatnya, sonografi awalnya dilakukan . berkisar dari 1 hingga 4 cm . Disebut hyperreactio lutealis, kondisi ini
Kista folikular tipikal adalah lesi anechoic yang membulat seluruhnya diduga dipicu oleh peningkatan hormon luteinizing atau kadar ~ -hCG .
dengan dinding teratur yang tipis (Gbr. 10-2). Sebaliknya, kista korpus Kondisi yang umumnya terkait termasuk penyakit trofoblas gestasional,
luteum disebut " peniru ulung" karena karakteristik sonografinya yang kehamilan multijanin, plasentomegali, dan hiperstimulasi ovarium selama
bervariasi dan berkembang ( Gbr. 10-3 ). Dengan corpus luteurn , teknik reproduksi berbantuan (Gbr. 37-4, P: 776). Kista ini biasanya
transvaginal sonography dan color Doppler yang diaplikasikan biasanya sembuh secara spontan setelah pengangkatan sumber hormon
menampilkan cincin berwarna cerah karena peningkatan vaskularisasi perangsang . Namun, sebelum ini, ovarium besar ini berisiko mengalami
di sekitar kista . Cincin api ini juga umum terjadi pada kehamilan ektopik torsi.
( Gbr . 7-5 , hlm. 166).
GAMBAR 10·3 Gambar transversal transvaginal sonografi dari kista korpus luteum hemoragik . A. Diffuse low-level echoes, yang biasanya
berhubungan dengan perdarahan baru - baru ini, terlihat di seluruh kista berdinding halus ini . B. Dengan evolusi bekuan , pola retikuler berenda
berkembang . _ C. Saat bekuan mengalami hemolisis, garis yang jelas sering terbentuk antara serum dan bekuan yang menarik kembali . Dengan
retraksi lebih lanjut , gumpalan dapat muncul sebagai nodul intramural . (Direproduksi dengan izin dari Dr. Elysia Moschos.)
224 Ginekologi Umum
kecil tetapi seringkali dapat mencapai diameter besar . Mereka mungkin uni
TABEL 10-3. Klasifikasi Histologis WHO _ atau multilokular.
Tumor Ovarium Predominan
Dalam mengkategorikan tumor dalam keluarga epitel , tumor jinak
Epitel ditetapkan sebagai adenoma ; tumor ganas , seperti karsinoma; dan tumor
Serius dengan proliferasi sel yang berlebihan tanpa • perilaku invasif sebagai potensi
Berlendir keganasan yang rendah (Chen, 2003).
Endometrioid Kista awalan menggambarkan neoplasma kistik yang dominan . Selain itu, di
Bersihkan sel sebagian besar tumor ini , komponen epitel mendominasi . Pada mereka yang
Brenner didominasi oleh stroma ovarium , sufiks -fibromais digunakan . Dengan
Seromusinous demikian, cystadenofibroma serosa menggambarkan tumor jinak, terutama
Mesenkimal kistik dari kelompok tumor epitel ovarium di mana komponen stroma
mendominasi {Prat, 2009) .
Sarkoma stroma endometrioid
Campuran Epitel / Mesenchymal
Adenosarkoma
• Teratoma ovarium
Karsinosarcoma
Ini milik keluarga sel germinal neoplasma ovarium.
Sex Cord-StromalTumor
Teratoma muncul dari satu sel benih, dan karena itu dapat mengandung salah
stroma murni satu dari tiga lapisan kuman-ektoderm, mesoderm, atau endoderm. Lapisan ini
Fibroma biasanya tidak teratur.
Koma Teratoma diklasifikasikan sebagai:
Sel Leydig
Teratoma imatur- Neoplasma ini ganas dan dijelaskan di Bab 36 {p. 760).
Sel steroid Sex cord
Jaringan belum matang dari satu, dua, atau ketiga lapisan sel germinal
murni Sel granulosa
ditemukan dan sering hidup berdampingan dengan elemen dewasa.
remaja Sel granulosa
dewasa Sel Sertoli
Teratoma dewasa- Tumor jinak ini mengandung bentuk dewasa dari tiga
Campuran Sex Cord-StromalTumors lapisan sel germinal :
sel Sertoli-Leydig 1. Teratoma kistik dewasa berkembang menjadi kista, sering terjadi, dan bisa
Tumor Sel Germinal juga disebut teratoma kistik jinak atau kista dermoid.
2. Teratoma padat dewasa memiliki unsur-unsur yang terbentuk menjadi massa padat.
Disgerminoma
Kantung kuning telur 3. Fetiform teratorna atau homunculus membentuk boneka, karena lapisan sel
Karsinoma embrional germinal memperlihatkan diferensiasi spasial yang normal .

Koriokarsinoma
Teratoma dewasa
Monodermal teraroma=-Tumor jinak ini terdiri dari satu atau sebagian
teratoma imatur
besar jenis jaringan yang sangat terspesialisasi. Dari teratorna monodermal,
Sel Kuman / Kabel Seks-StromalTumor yang tersusun secara dominan dari jaringan tiroid disebut struma ouarii.
Gonadoblastoma
WHO = Organisasi Kesehatan Dunia. Dari jenis teratoma ini, teratorna kistik dewasa adalah yang paling umum.
Tumor jinak ini merupakan sekitar 10 sampai 25 persen dari semua neoplasma
ovarium dan 60 persen dari semua neoplasma ovarium jinak (Koonings, 1989;
Kista ovarium neoplastik jinak Peterson, 1955).
Tumor kistik ini biasanya tumbuh lambat, dan sebagian besar berukuran antara
Lesi ini , dalam kombinasi dengan kista ovarium fungsional, membentuk
5 dan 10 cm (Comerci, 1994 ). Mereka bilateral pada sekitar 10 persen kasus
sebagian besar massa ovarium. Neoplasma ovarium dapat dibedakan• secara
(Peterson, 1955). Saat dipotong, sebagian besar kista tampak unilokular dan
hisrologis tergantung pada jenis asal selnya . Ini dikelompokkan sebagai tumor
biasanya mengandung satu area pertumbuhan lokal, yang menonjol ke dalam
epitel , tumor sel germinal , sex cord• tumor stroma , dan lain -lain yang
rongga kista. Alternatifnya disebut sebagai tonjolan Rokitansky , der• maid
ditunjukkan pada Tabel 10-3. Neoplasma ovarium jinak , kistadenoma serosa
plug, prosesus dermoid, mamilla dermoid, atau rudi• ment embrional, tonjolan
dan musinosa dan teratoma kistik matur adalah yang paling umum (Pantoja,
ini bisa tidak ada atau multipel.
1975).
Secara mikroskopis, turunan endodermal atau mesodermal dapat

• Tumor Benign Serous dan Mucinous ditemukan, tetapi elemen ektodermal biasanya mendominasi.
Ini adalah anggota kelompok neoplasia epitel permukaan , dan keduanya Kista biasanya dilapisi dengan epitel skuamosa skuamosa berkeratin dan
dilapisi oleh sel yang mirip dengan yang melapisi tuba falopi . Tumor serosa mengandung banyak kelenjar sebaceous dan keringat . Sekresi rambut dan
jinak biasanya berdinding tipis, kista unilokular berisi cairan serosa (Gbr. 10-4). lemak sering ditemukan di dalam (Gbr. 10-5). Kadang-kadang, tulang dan gigi
Mereka bilateral hingga 20 persen kasus . _ Tumor lendir jinak biasanya diidentifikasi.
berdinding lebih tebal, tumor yang mengandung mukoid yang mungkin Tonjolan Rokitansky biasanya merupakan tempat di mana berbagai jenis
jaringan ditemukan dan merupakan lokasi yang umum
Massa Adneksa Jinak 225
kistadenoma serosa
Kistadenoma lendir
GAMBAR 10-4 Kistadenoma serosa (A,8) dan musin (C,D) . A. Kista sederhana ini memiliki dinding fibrosa dan dilapisi oleh satu lapisan epitel tipe
tuba kolumnar jinak dengan silia . 8. Tampilan berkekuatan tinggi dari lapisan tipe tuba bersilia . C. Kistadenoma musinosa biasanya berupa kista
multilokulasi yang dilapisi oleh satu lapisan epitel jinak yang mengandung musin . Cairan lendir disekresikan oleh epitel dan terkandung dalam massa
kistik . _ Dalam gambar ini , itu adalah bahan amorf di atas epitel dan berwarna merah muda (tanda bintang) .
D. Tampilan berkekuatan tinggi dari epitel kolumnar sederhana yang mengandung musin . (Direproduksi dengan izin dari Dr. Kelley Carrick.)
SEBUAH
GAMBAR 10-5 A. Teratoma kistik matur yang dipotong setelah kistektomi. Rambut, sebum, dan gigi yang melimpah , yang semuanya merupakan
karakteristik dari neoplasma ini , terlihat jelas. 8. Dalam contoh histologis klasik ini , elemen ektodermal meliputi kelenjar kulit (Sk), sebaceous (Se), dan
ekrin (E) , sedangkan elemen mesodermal adalah otot polos (Sm) dan adiposa (A). (Direproduksi dengan izin dari Dr. KelleyCarrick.)
226 Ginekologi Umum Massa Adneksa Jinak 226
dari transformasi ganas . Transformasi ini terjadi pada <2 persen teratoma bentuk rambut menonjolkan garis-garis dan titik-titik yang merepresentasikan
kistik matur (Black, 2015; Comerci, > 10 cm 1994). Pasien yang berusia rambut dalam bidang memanjang• gitudinal dan melintang. Tonjolan
lebih dari
50 tahun atau dengan massa memiliki risiko yang lebih besar (Chiang, Rokitansky adalah nodul mural bulat berukuran 1 sampai 4 cm, predominan
2017; Park, 2008). Sebagian besar kasus ganas adalah karsinoma sel hyperechoic , dan menciptakan sudut akut dengan dinding kista . Terakhir,
skuamosa. tanda "puncak gunung es" diciptakan oleh antarmuka echogenik amorf
Beragam jaringan yang ditemukan di dalam teratoma tidak muncul dari dari lemak, rambut, dan jaringan di latar depan yang membayangi dan
pembuahan ovum oleh sperma. Sebaliknya, mereka diperkirakan dengan demikian mengaburkan struktur di belakangnya (Guttman, 1977).
berkembang dari materi genetik yang terkandung dalam satu oosit melalui Khususnya, temuan ini tidak eksklusif untuk teratoma kistik dewasa .
partenogenesis aseksual . Akibatnya, hampir semua teratoma kistik Sebagai contoh, Patel dan rekan (1998) melaporkan nilai prediktif positif
dewasa memiliki kariotipe 46,XX (Linder, 1975). sederhana untuk temuan ini • sekutu individu. Namun, mereka
Teratoma kistik dewasa sering dapat mengalami torsi, tetapi pecahnya menggambarkan nilai 100 persen ketika dua atau lebih ditemukan dalam
kista jarang terjadi. Agaknya, dinding kista mereka yang tebal menolak lesi tertentu.
pecah dibandingkan dengan neoplasma ovarium lainnya. Jika kista Dari penanda serum, peningkatan kadar CA19-9 dan CA125 dapat
menyebar, peritonitis akut sering terjadi, dan Fielder dkk. (1996) mengaitkan dicatat. Dari keduanya, peningkatan level CAI 9-9 terlihat lebih sering dan
peritonitis dengan sebum dan isi rambut. Mereka menunjukkan manfaat sekitar 30 persen kasus (Fan, 2016; Kim, 2011; Sagi-Dain, 2015). Dengan
lavage intraoperatif untuk mencegah peritonitis dan pembentukan adhesi. demikian, penanda ini kadang-kadang dapat membantu membedakan
Kebocoran kronis isi teratoma jarang terjadi tetapi dapat menyebabkan massa adneksa kistik. Konon, penanda serum tidak bersifat diagnostik
peritonitis granulomatosa. dan seringkali tidak diperlukan jika gambaran klinisnya jelas .
Gejala dari teratoma ini mirip dengan kista ovarium lainnya. Namun,
teratoma ovarium jarang dapat menyebabkan ensefalitis yang dimediasi Bagi sebagian besar wanita dengan cysticteratoma matur, eksisi bedah
kekebalan . Gejala neurologis berasal dari antibodi terhadap reseptor N- memberikan diagnosis definitif, meredakan gejala, dan mencegah torsi,
methyl-o-aspartate (NMDARs), yang memiliki peran penting dalam ruptur, dan transformasi ganas . Dari pendekatan pembedahan, laparoskopi
transmisi sinaptik . lebih tepat, dan rute dipilih untuk massa ovarium lainnya (hal. 222). Untuk
Diagnosis dikonfirmasi dengan mendeteksi antibodi dalam serum atau mencegah peritonitis granulomatosa , kista dapat dienukleasi di atas spons
cairan serebrospinal. Teratoma adalah salah satu dari beberapa penyebab laparotomi atau kantong endoskopik untuk menangkap tumpahan kista
potensial ensefalitis anti-NMDAR ini . Teratoma mengandung jaringan (Kondo, 201O). Selain itu, irigasi panggul yang berlebihan merupakan
saraf primitif, yang mungkin menyediakan antigen yang memicu langkah pembedahan terakhir jika isinya tumpah.
pembentukan antibodi NMDAR . Reseksi teratoma sangat penting untuk Di masa lalu, ovarium yang berlawanan dieksplorasi karena tingginya
resolusi ensefalitis, yang seringkali dramatis. Reseksi dapat dikombinasikan frekuensi lesi bilateral. Namun, mengingat keakuratan pencitraan sonografi
dengan imunoterapi (Yan, 2019). Dalam satu seri besar dari 100 pasien, saat ini, praktik ini tidak lagi diindikasikan untuk ovarium kontralateral yang
75 persen sembuh, tetapi 25 persen meninggal atau selamat dengan tampak normal (Comerci , 1994 ) .
defisit parah (Dalmau, 2008). Sebagian besar massa ini diangkat melalui pembedahan , tetapi
beberapa studi hanya mendukung surveilans. Khususnya yang
Sonografi adalah alat pencitraan utama, dan teratoma kistik dewasa menginginkan fertilitas di masa depan , wanita premenopause dengan
menampilkan beberapa ciri khas (Gbr. 10-6). kista berukuran <6 cm dan dengan diagnosis yang meyakinkan merupakan
Pertama, kadar lemak-cairan atau rambut-cairan dipandang sebagai batas potensi yang wajar dapat dididate (Hoo, 2010; Pascual, 2017). Studi-studi
linier yang berbeda . Di sini, cairan serosa intracystic berinteraksi dengan ini mendokumentasikan pertumbuhan tumor lambat yang rata-rata <2 mm/
sebum, yang cair pada suhu tubuh. Saat mengambang, tahun. Jika tidak diangkat, sonografi direkomendasikan setiap 6 sampai 12
bulan pada awalnya (Levine, 201O).
MASSA OVARIUM PADAT

Massa ovarium yang benar-benar padat biasanya jinak. Konon , massa ini
masih diangkat karena ketidakmampuan untuk menyingkirkan keganasan
pada tumor ini. Tumor ovarium yang dapat muncul sebagai massa padat
meliputi: tumor sex cord-stromal , tumor Krukenberg , leiomyoma ovarium
dan leiomyosarcoma, karsinoid, limfoma primer, dan tumor sel transisional,
juga disebut tumor Brenner (Gambar 10-7 dan 10-8) . Tumor padat yang
paling umum adalah fibroma atau fibrothecomas, keduanya biasanya
merupakan tumor stroma jinak dan dibahas di Bab 36 (hal. 767).
Massa adneksa padat juga dapat mewakili kondisi nonneoplastik .

Sindrom sisa ovarium dan sindrom retensi ovarium • drome berasal dari
jaringan ovarium fungsional yang persisten setelah operasi. Kondisi ini
paling sering menyebabkan nyeri dan dibahas di Bab 12 (hal. 264). Jarang,
GAMBAR 10-6 Sonogram mengungkapkan karakteristik teratoma ovarium aksesori kongenital dapat membingungkan temuan sonografi dan
kistik dewasa , yang diukur dengan kaliper . (Direproduksi dengan dibahas dalam Bab 425).
izin • dari Dr. Elysia Moschos.) 19 (p.
TORSI ADNEXAL
Torsi melibatkan puntiran komponen adneksa. Paling sering, ovarium
dan tuba falopi berputar sebagai satu kesatuan.
Jarang, ovarium dapat berputar sendiri di sekitar mesovariumnya, dan
jarang tuba falopi berputar sendiri di sekitar mesosalpinx.
Terakhir, massa paraovarium dapat berotasi secara independen dan
tidak melibatkan tuba atau ovarium. Adneksa normal dapat berputar,
tetapi pada 50 sampai 80 persen kasus massa ovarium unilateral
teridentifikasi (Nichols, 1985; Warner, 1985). Torsi adneksa menyumbang
3 persen dari keadaan darurat ginekologi. Meskipun hal ini paling sering
terjadi selama tahun-tahun reproduksi, wanita pascameno• jeda juga
dapat terpengaruh. Jumlah kasus torsi adneksa yang tidak proporsional
berkembang selama kehamilan, dan ini terdiri dari 20 hingga 25 persen
dari semua kasus torsi.
Massa adneksa yang memiliki mobilitas lebih besar memiliki tingkat
GAMBAR 10-7 Sonogram transvaginal dari fibroma ovarium jinak . torsi yang lebih besar. Ligamentum uteroovarii yang panjang secara
kongenital menciptakan mesovaria yang sangat mobile dan dapat
meningkatkan risiko bahkan untuk adneksa normal . Demikian pula,
ovarium yang membesar secara patologis dengan diameter >6 cm
biasanya akan muncul dari panggul sejati. Tanpa batas tulang ini ,
mobilitas dan risiko torsi meningkat. Oleh karena itu, tingkat torsi tertinggi
berada pada massa adneksa berukuran 6 hingga 10 cm (Per Jam). ,
2001). Torsi adneksa lebih sering melibatkan adneksa kanan,
kemungkinan karena mobilitas ovarium kiri dibatasi oleh kolon sigmoid
(Hasiakos, 2008).
Dua poin kunci membantu dalam awalnya mempertahankan aliran
darah ke struktur adneksa yang terlibat meskipun pedikel vaskularnya
terpelintir. Pertama, adneksa disuplai dari masing-masing cabang
adneksa dari pembuluh uterus dan ovarium . Selama torsi, salah satu
dari ini, tetapi tidak yang lain, mungkin terlibat. Kedua, meskipun tekanan
rendah vena yang mengalirkan adneksa dikompresi oleh pedikel yang
terpelintir, arteri bertekanan tinggi awalnya menolak kompresi. Sebagai
akibat dari aliran darah yang terus masuk tetapi menahan keluarnya
darah, adneksa menjadi padat dan edematous tetapi tidak menjadi infark.
Konsekuensinya, kasus torsi seringkali dapat ditangani secara konservatif
pada saat pembedahan. Namun, dengan pembengkakan stroma yang
berlanjut , arteri dapat menjadi tertekan, menyebabkan infark dan nekrosis
yang memerlukan tindakan eksektomi.
Secara kasar, adneksa yang terpelintir membesar dan sering tampak
hemoragik ( Gbr . 10-9).
• Diagnosis Secara
klasik, wanita dengan torsi adneksa mengeluh nyeri perut bagian bawah
yang tajam dengan serangan tiba-tiba yang memburuk secara intermitten
selama beberapa jam. Nyeri biasanya terlokalisir pada sisi yang terlibat ,
dengan penjalaran ke panggul, selangkangan, atau paha.
Demam ringan menunjukkan nekrosis adneksa . Mual dan muntah •
GAMBAR 10-8 Foto tumor Brenner setelah oopho • rectomy . A. Massa
yang berbatas tegas , kecokelatan, dan kenyal dengan permukaan sering menyertai rasa sakit.
potongan yang halus hingga agak bergerigi merupakan ciri khasnya. Kurangnya temuan fisik yang jelas dapat mempersulit diagnosis .
Selama persiapan spesimen ini untuk penilaian histologis , tinta hitam Massa adneksa mungkin tidak teraba, dan selama tahap awal, rasa tidak
diaplikasikan pada permukaan luar massa untuk memungkinkan nyaman yang signifikan mungkin tidak muncul selama pemeriksaan.
identifikasi permukaan dalam dan luar selama evaluasi mikroskopis . _ _ _ _ _ Sonografi memainkan peran penting. Namun, temuan sonografi dapat
B. Di dalam stroma berserat padat , ditemukan sarang sel epitel tipe
sangat bervariasi tergantung pada tingkat kompromi vaskular, karakteristik
transisi berbatas tegas . Sel - sel epitel ini memiliki batas sel yang
menonjol , sitoplasma eosinofilik ringan , dan inti oval , tanpa aktivitas
massa intraovarium atau intrarubal yang terkait, dan ada tidaknya
atypia atau mitosis . (Direproduksi dengan izin• dari Dr. Jason Mull.) perdarahan adneksa. Sonografi, torsi mungkin meniru
Kasus - kasus emboli ini dikaitkan dengan eksisi adneksa, dan tidak ada
yang terkait dengan pelepasan pedikel . Dalam sebuah studi terhadap 94
wanita dengan torsi adneksa , Zweizig dan rekan ( 1993) melaporkan tidak
ada peningkatan morbiditas pada wanita yang menjalani pelepasan adneksa
dibandingkan dengan mereka yang menjalani adnexectorny.
Untuk alasan ini , detorsi adneksa umumnya direkomendasikan . Dalam

beberapa menit setelah pelepasan, kemacetan berkurang, dan volume
ovarium serta sianosis biasanya berkurang . Konon , ovarium berwarna
hitam kebiruan yang persisten bukanlah patog• nomonic untuk nekrosis,
dan ovarium masih dapat pulih. Cohen dan rekan (1999) meninjau 54 kasus
di mana adneksa dipertahankan terlepas dari penampilan setelah detorsi .
Mereka melaporkan integritas fungsional dan keberhasilan kehamilan

berikutnya hampir 95 persen. Bider dan rekan kerja (1991) mengamati
tidak ada peningkatan morbiditas menular pasca operasi dalam kasus
GAMBAR 10-9 Foto laparoskopi dari torsi adneksa menunjukkan -kasus yang dikelola dengan cara yang sama . Karena nekrosis adneksa
puntiran tuba falopi dan kista paratubal sianotik yang berdekatan , masih dapat terjadi, penatalaksanaan konservatif membutuhkan
yang berbeda dari ovarium . (Direproduksi dengan izin dari Dr. Ellen kewaspadaan pasca operasi untuk demam, leukositosis, dan tanda-tanda peritoneal .
Wilson.)
Setelah detorsi, penatalaksanaan adneksa bersifat individual . Lesi
ovarium spesifik idealnya dieksisi untuk diagnosis patologi massa asli dan
kehamilan ektopik , abses tuboovarian , kista ovarium hemoragik , dan untuk mencegah torsi berulang.
endometrioma. Dengan demikian, tingkat diagnosis yang benar berkisar Namun, kistektomi pada ovarium yang hemoragik dan edema mungkin
antara 50 hingga 75 persen (Graif, 1984 ; Mashiach , 2011). secara teknis sulit dilakukan. Oleh karena itu, beberapa merekomendasikan
Terlepas dari keterbatasan ini, temuan spesifik telah dijelaskan . cystec• tomy jika massa bertahan selama 6 sampai 8 minggu setelah
Pertama, banyak folikel yang mengelilingi ovarium yang membesar intervensi primer (Adeyemi-Fowode, 2019; Rody, 2002).
mencerminkan kongesti dan edema ovarium yang dijelaskan sebelumnya. Tingkat retorsi di antara wanita subur adalah 28 persen dalam satu
Pedikel bengkok juga dapat muncul sebagai target mata banteng , pusaran ulasan dari 38 publikasi (Hyttel, 2015 ). Untuk meminimalkan angka ini ,
air, atau cangkang siput, yaitu , struktur hyperechoic bulat dengan beberapa oophoropexy unilateral atau bilateral dapat dipertimbangkan (Djavadian,
cincin hypoechoic konsentris , dalam . Pada wanita yang terkena , aplikasi 2004 ; Kives, 2017). Teknik untuk mengamankan ovarium bervariasi. Ini
color Doppler dapat menunjukkan gangguan aliran darah adneksa yang termasuk pemendekan ligamen uteroovarian dengan jahitan akordeon
normal . Namun, dalam beberapa kasus, torsi tidak lengkap atau intermiten melalui ligamen .
dapat menampilkan aliran vena dan arteri secara bervariasi . Dengan Sebaliknya, ligamen ovarium atau uteroovarian dapat dijahit ke aspek
demikian, gangguan aliran vaskular sangat mengarah pada torsi . Namun, posterior rahim, dinding panggul lateral , atau ligamen bundar (Fuchs, 2010;
torsi tidak boleh diabaikan berdasarkan studi Doppler normal saja , terutama Weitzman, 2008). Namun, efek dari pemosisian ini pada pengambilan sel
dengan tanda dan gejala yang sugestif secara klinis . telur dan kesuburan selanjutnya masih belum jelas.
Terakhir, pencitraan CT atau MR biasanya tidak diperlukan . Ini mungkin Manajemen selama kehamilan tidak berbeda. Namun, jika korpus
berguna dalam kasus - kasus rumit atau pada mereka dengan presentasi luteum diangkat, dukungan progestasional dianjurkan hingga usia kehamilan
klinis yang ambigu seperti terlihat dengan torsi tidak lengkap atau kronis 10 minggu untuk mempertahankan kehamilan . Regimen pengganti
(Rha, 2002). progesteron yang sesuai meliputi: (1) progesteron vagina mikro (Prometrium)
200 mg dua kali atau tiga kali sehari; (2) gel vagina progesteron 8 persen
(Crinone) 90 mg sekali atau dua kali sehari; (3) insert vaginal • progesteron
Pengelolaan (Endometrin) I 00 mg dua kali atau tiga kali sehari; (4) mikronisasi oral
Penyelamatan adneksa yang terlibat , reseksi kista atau tumor terkait , dan progesteron (Prometrium) 200 mg per oral dua kali atau tiga kali sehari; (5)
indikasi oophoropexy adalah tujuan pengobatan . progesteron dalam minyak (diracik di apotek khusus) 50 sampai 100 mg
Yang penting, intervensi operatif cepat diyakini meningkatkan kemungkinan injeksi intramuskular setiap hari ; atau (6) 17-hidroksiprogesteron kapro•
konservasi ovarium ( Rossi , 2012; Rousseau , 2008 ). Temuan nekrosis intramuskular dengan injeksi mingguan 150 mg .
adneksa , ruptur dengan perdarahan yang signifikan , atau kecurigaan
keganasan , bagaimanapun, mungkin memerlukan • pengangkatan struktur
adneksa . Salpingo-ooforektomi dapat dilakukan pada wanita
pascamenopause dengan torsi ovarium . MASSA PARAOVARIAN
Torsi dapat dievaluasi dengan laparoskopi atau laparotomi .
Sebelumnya , adneksektomi biasanya dilakukan untuk menghindari Sebagian besar kista paratubal/paraovarium bukanlah neoplastik dan
kemungkinan pelepasan trombus dan emboli berikutnya selama pelepasan . merupakan sisa - sisa duktus paramesonefrikus atau kista inklusi mesotelial
Bukti tidak mendukung chis . McGovern dan rekan kerja ( 1999 ) meninjau (Gbr. 10-10). Satu seri otopsi mengutip angka sekitar 5 persen dari kista
hampir 1000 kasus torsi dan menemukan kejadian langka emboli paru hanya adneksa (Dorum, 2005). Kista paramesonefrik yang paling umum adalah
0,2 persen . hidatidosa
Sebagian besar tumor padat paraovarian tidak menunjukkan gejala

dan teridentifikasi pada pemeriksaan panggul rutin. Kadang-kadang, ada
nyeri panggul dan perut uni • lateral. Pencitraan sonografi dan MR
digunakan untuk memvisualisasikan massa ini, meskipun perbedaan
akurat antara lesi jinak dan ganas biasanya tidak memungkinkan. Dengan
demikian, sebagian besar massa padat diangkat melalui pembedahan.
PATOLOGI TABUNG FALLOPIAN
• Hidrosalpinx Neoplasma
tuba falopi jarang terjadi, dan sebagian besar massa tuba falopi
melibatkan kehamilan ektopik atau gejala sisa dari penyakit radang
panggul (PID). Dari jumlah tersebut, hidrosalpinx adalah pembengkakan
kistik kronis pada tuba falopi yang terbentuk setelah obstruksi tuba distal.
Penyebabnya termasuk PID dan endometriosis
GAMBAR 10-10 Pada foto laparoskopi ini , kista paratubal dan jarang kanker tuba falopi. Secara kasar, fimbria halus dan ostia
kanan yang besar terletak di antara tuba falopi yang berdekatan rubal dilenyapkan dan diganti dengan ujung yang halus dan berbintik
dan terulur dan uterus . (Direproduksi dengan izin dari Dr. Ellen (Gbr. 10-11). Dinding tabung memanjang yang membengkak dan tipis
Wilson.) tembus cahaya, dan tabung biasanya buncit dengan cairan serosa
bening. Ovarium ipsilateral mungkin melekat pada hidrosalpinx.
dari Morgagni, yang bertangkai dan biasanya menjuntai dari salah satu
Hidrosalpinx dapat ditemukan pada wanita tanpa gejala selama •
fimbria. Kista paraovarian neoplastik jarang terjadi dan secara histologis
pemeriksaan panggul atau pencitraan dilakukan untuk indikasi lain.
menyerupai tumor yang berasal dari ovarium. Biasanya berbentuk
Beberapa wanita mencatat infertilitas atau nyeri panggul kronis. Diagnosis
kistadenoma atau kistadenofibroma dan jarang ganas (Korbin, 1998 ).
yang berbeda mirip dengan diagnosis untuk lesi panggul kistik lainnya.
Secara umum, tidak ada tes laboratorium yang membantu, dan hasil tes
Kista paratubal dan paraovarium paling sering teridentifikasi pada
kadar serum CA125 untuk dugaan keganasan ovarium biasanya normal.
wanita tanpa gejala selama operasi atau sonografi untuk masalah
ginekologi lainnya. Jika gejala berkembang, mereka meniru gejala kista
Interogasi sonografi menunjukkan struktur bentuk fusi kistik berdinding
ovarium . Mereka jarang dikaitkan dengan komplikasi seperti perdarahan,
tipis dengan septa tidak lengkap dan isi anechoic (Gbr. 10-12A). Dalam
ruptur, atau torsi (Genadry, 1977 ).
beberapa, beberapa nodul mural hyperechoic berukuran 2 sampai 3 mm
melengkung di sekitar lingkar dalam tabung untuk membuat manik-
Sonografi transvaginal sering digunakan sebagai alat evaluasi primer
untuk wanita bergejala , dan sebagian besar kista ini memiliki dinding manik pada tanda tali . Nodul ini merupakan lipatan endosalpingeal
tipis, halus, dan pusat anekoik . Namun, pencitraan sonografi dan MR fibrotik . Dilakukan untuk evaluasi fertilitas, histerosalpingografi
memiliki keterbatasan dalam membedakan antara patologi paraovarian menunjukkan tuba fallopi yang membengkak dan penuh dengan kontras
dan ovarium (Ghossain, 2005). Dengan demikian, banyak wanita (lihat Gambar 10-12).
ditangani seolah- olah didiagnosis dengan kista ovarium yang sebanding .

Ketika dilakukan pembedahan , kistektomi atau, lebih jarang, drainase
dan fulgurasi dinding kista dilakukan . Ketika kecil dan dicatat sebagai
temuan inraoperatif insidental , ini umumnya dipotong , meskipun ini
bukan praktik berbasis bukti .
Dari rumor paraovarian padat , leiomioma adalah yang paling umum

dan memiliki patofisiologi yang identik dengan miometrium. Jarang,
anomali kongenital seperti aksesori atau ovarium supernumerary , kornu
uterus rudimenter , atau ginjal panggul dapat muncul sebagai massa
panggul dengan atau tanpa gejala. Satu tumor paraovarian padat yang
langka muncul sebagai sisa dari saluran wolffian dan disebut sebagai
tumor adneksa wanita yang kemungkinan berasal dari serigala
( Devouassoux • Shisheboran , 1999). Sebagian besar kasus yang
dilaporkan bersifat jinak, tetapi beberapa keganasan telah dicatat (Hong,
2018). Ini mencerminkan jalur duktus wolffian embriologi dan berkembang
di dalam ligamen lebar atau di sepanjang mesosalpinx (Kariminejad,
GAMBAR 10-11 Foto laparoskopi dari hidrosalpinx . Perhatikan
1973).
tuba falopi berdinding tipis dan ujungnya yang seperti tongkat
Tumor padat paraovarian langka lainnya termasuk sarkoma, lym• phoma,
( panah ) menutupi probe yang tumpul . Kista korpus luteum khas
adenocarcinorna, pheochromocyroma, dan choriocar• cinoma. terlihat di ujung distal ovarium . _ _ _ (Direproduksi dengan per•
misi dari Dr. Karen Bradshaw.)
230230 Umum Massa Adneksa Jinak 230
Ginekologi
Archer OF, Carr BR, Pinkerton JV, ct al: Efek ospcmifenc pada wanita Hong S, CuiJ, Li L, ct al: Tumor ganasfemaleadncxal dari kemungkinan serigalaf•
GAMBAR 10-12 A. Sonogram transvaginal dari hidrosalpinx . Septa yang tidak lengkap , yang merupakan lipatan dari tabung melebar , terlihat
dalam fusiform ini , struktur berisi cairan (Direproduksi dengan izin dari Dr Elysia Moschos) B. Hysterosalpingogram menunjukkan hidrosalpinges
balon bilateral dengan ujung clubbed . (Direproduksi dengan izin dari Dr. Kevin Doody.)
Penatalaksanaan bervariasi tergantung pada diagnosis • nosis, muskularis tuba , dari ligamen yang luas , atau dari pembuluh di kedua
keinginan untuk fertilitas di masa mendatang, dan gejala terkait. Pada lokasi.
wanita asimptomatik yang telah selesai melahirkan anak, dan di mana Epitel tuba falopi mengandung campuran sel bersilia dan sel
bukti sonografi mendukung diagnosis hidrosalpinx, manajemen hamil sekretori. Populasi sel sekretori meningkat seiring bertambahnya usia ,
adalah tipikal . Pada mereka yang mengalami nyeri panggul atau dan pertumbuhan seluler dapat dilihat secara histologis yang hanya
infertilitas, atau yang diagnosisnya tidak pasti, laparoskopi diagnostik mengandung sel sekretori (Li, 2013). Pertumbuhan sel sekretori jinak
sering dipilih. ini ( SCOUTs ) dan kaitannya dengan karsinoma intraepitel tuba serosa
Untuk wanita yang tidak ingin mempertahankan kesuburan, (STIC) dan karsinoma serosa panggul adalah topik penelitian saat ini
pengobatan laparoskopi dapat mencakup lisis adhesi dan salpingektomi. (Mehrad, 2010). Ini dijelaskan dalam Bab 35 (hlm. 738).
Sebaliknya, pada wanita yang menginginkan fertilitas, intervensi
pembedahan bergantung pada derajat kerusakan tuba . Ketika tingkat
distorsi tuba meningkat, tingkat kesuburan menurun. Pada wanita
• Abses Tuboovarium
dengan penyakit tuba ringan , neosalpingostomy laparoskopi telah
menghasilkan tingkat kehamilan SO-persen dan merupakan pendekatan Ini adalah massa inflamasi yang melibatkan tuba falopi , ovarium, dan
yang masuk akal (Gambar 21-7, hal. 460) (Milingos, 2000; Schlaff, 1990). seringkali struktur di sekitarnya . Jika ovarium menempel pada tuba
Pada mereka dengan penyakit tuba yang parah, fertilisasi in vitro falopi, tetapi masih terlihat jelas, itu disebut kompleks tuboouarian .
(IVF) mungkin menawarkan peluang lebih besar untuk pembuahan. Sebaliknya , abses tuboouarian terjadi akibat kerusakan total arsitektur
Namun, dari wanita infer• tile yang menjalani IVF, wanita dengan ovarium dan tuba sehingga struktur yang terpisah tidak lagi teridentifikasi.
hidrosalping memiliki sekitar setengah tingkat kehamilan dari wanita Keduanya biasanya merupakan akibat dari PIO, meskipun kadang-
tanpa dilatasi tuba (Camus, 1999; Zeyneloglu , 1998). Penjelasannya kadang endo• metritis dan keganasan panggul dapat menjadi sumber
tidak jelas, dan teori termasuk cairan hidrosalping beracun, konsentrasi generatif .
faktor pertumbuhan rendah , dan pembilasan mekanis embrio oleh Wanita yang terkena biasanya mengalami nyeri perut bagian bawah,
cairan berlebih (Loutradis, 2005 ; Lu, 2013; Strandell, 2002). Jika demam, leukositosis, dan massa adneksa unilateral atau bilateral.
hidrosalping direseksi sebelum IVF, tingkat kehamilan, implantasi, dan Abses ini dan penatalaksanaannya dibahas lebih lengkap di Bab 3 (hal.
kelahiran hidup berikutnya meningkat (johnson, 2010; Strandell, 1999). 70).
American Society for Reproductive Medicine (2015) merekomendasikan
operasi semacam itu sebelum IVF. REFERENSI
Adeyemi-Fowode 0, Lin EG, Syed F, dkk : Torsi adneksa pada anak- anak dan
remaja: tinjauan retrospektif terhadap 245 kasus di satu institusi .
J PediacrAdolescGynecol 32(1):64, 2019
• Neoplasma jinak Ini jarang American College of Obstetricians and Gynecologists: Evaluasi dan pengelolaan
massa adneksa. Buletin Praktek No. 174, November 2016 American College
terjadi di tuba falopi. Tumor jinak yang paling umum adalah mesotheliorna,
of Obstetricians and Gynecologists: Peran dokter kandungan-ginekolog dalam
yang ditemukan pada <1 persen spesimen his • terektomi (Pauerstein, deteksi dini kanker ovarium epitel pada wanita dengan risiko rata-rata . Opini
1968). Sebelumnya disebut tumor adenornatoid tegas, berukuran
nodul padat
1 hingga
berbatas
2 Komite No. 716, September 2017
cm ini muncul di dinding tuba (Salazar, 1972). Tubal leio • mioma jarang
American Society for Reproductive Medicine: Peran operasi tuba di era teknologi
terjadi dan berasal dari otot polos reproduksi berbantuan : opini komite . Steril Subur 103(6):e37 , 2015
Ginekologi
Archer OF, Carr BR, Pinkerton JV, ct al. Efek ospcmifenc pada reproduksi wanita dan Hong S, CuiJ, Li L, ct al: Tumor femaleadncxal ganas yang kemungkinan berasal dari
saluran kemih: terjemahan dari model praklinis menjadi bukti klinis . Menopause serigala • ian : laporan kasus dan tinjauan literatur . Int J GynecolPathol 37(4):331,
22(7):786, 2015 2018
Atri M, Alabousi A, Reinhold C, et al: ACR Appropriateness Criteria" dugaan massa Hoo W, Yazebek J, Holland T, et al: Penatalaksanaan ekspektatif ultrasoni• kista dermoid
adneksa secara klinis , tanpa gejala akut . J Am Coll Radiol I 6(5S):S77, 2019 ovarium yang didiagnosis secara langsung : apakah mungkin untuk memprediksi hasilnya'
USG Obstet Gynccol 36(2):235, 2010
Bider D, Mashiach S, Dulitzky M, ct al: Temuan klinis, bedah , dan patologis torsi adnxal Houry D, Abbott JT. Torsi ovarium: ulasan lima belas tahun . Ann EmergMed 38(2):156,
pada wanita hamil dan tidak hamil . Surg Gynccol Obstct 173(5):363, 1991 2001 Hyuel TE, Bak GS, Larsen SB, ct al: Re - torsi ovarium. Acta Obster Gynccol
Scand 94(3):236, 2015 JacobsI, Oram D, FairbanksJ, dkk : Risiko indeks keganasan yang
Black JD, Roque OM, Pasternak MC, ct al: Serangkaian kanker ovarium ganas yang menggabungkan CA 125, ultrasonografi , dan status menopause untuk diagnosis
timbul dari dalam teratoma kistik dewasa : pengalaman institusi tunggal . Int J praoperasi kanker ovarium yang akurat . BJOG 97(l 0):922, 1990
Gynccol Cancer 25(5):792, 2015 Camus E, Poncelet C, Goffinet F, dkk: Tingkat
kehamilan setelah fertilisasi in-vitro • dalam kasus infertilitas tuba dengan dan tanpa
hidrosalping: meta• analisis pembanding yang dipublikasikan studi. Hum Reprod Johnson NP, van Voorst S, Sowter MC. Perawatan bedah untuk penyakit tuba pada wanita
14(5):1243, 1999 Chalas E, Costantino JP, Wickerham DL, dkk : Kondisi ginekologi karena menjalani fertilisasi in vitro . Cochrane Database Syst Rev l:CD002125, 2010
jinak di antara peserta dalam Uji Coba Pencegahan Kanker Payudara . Am J Obstet
Gynccol 192(4):1230, 2005 Kariminejad MH, Scully RE: Tumor adnxaltumer wanita yang kemungkinan berasal dari
Wolffian . Sebuah patologi patologis yang khas. Kanker 31 (3):671, 1973
Chen VW, Ruiz B, Killeen JL, ct al. Patologi dan klasifikasi tumor ovarium. Cancer 97(S Karlsen MA, Sandhu N, Hegdall C, ct al: Evaluasi HE4, CA125, risiko algoritma keganasan
I 0):2631, 2003 Chiang AJ, Chen MY, Weng CS, et al: Transformasi maligna ovarium (ROMA) dan risiko indeks keganasan (RMI) sebagai alat diagnostik kanker
terarorna kistik matang ovarium menjadi karsinoma sel skuamosa: studi Grup Onkologi ovarium epitel pada pasien dengan massa panggul . Gynccol Oncol 127(2):379, 2012
Ginekologi Taiwan (TGOG) . J Gynccol Oncol 28(5):c69, 2017
Kim MJ, Kim NY, LeeDY, ct al. Karakteristik klinis terator ovarium : analisis retrospektif
yang berfokus pada usia dari 580 kasus. Am J Obstet Gynccol 205(1):32.el, 2011
Cohen I, Poclog-Nahari C, Shapira J, et al: Kista ovarium sederhana pada pasien
postmeno• pausal dengan karsinoma payudara diobati dengan tamoxifcn: tindak KivesS, Gascon S, Dubuc E, ct al: No. 341-diagnosis dan penatalaksanaan torsi adneksa
lanjut jangka panjang . Radiologi 227(3):844, 2003 pada anak - anak, remaja, dan dewasa. J Obsrer GynaccolCan 39:82, 2017
Cohen SB, Oelsner G, Seidman OS, ct al: Laparoscopic detorsion memungkinkan spar•
Kondo W, Bourdel N, Coue B, ct al: Apakah pencegahan tumpahan intrakritoneal saat
ing dari adneksa iskemik yang bengkok . J Am Assoc GynecolLaparosc6(2): 139,
1999 mengeluarkan kista derrnoid mencegah peritonitis granulomatosa '
BJOG 117(8):1027, 2010
Cornerci JT Jr, Licciardi F, Bergh PA, dkk: Tkratoma kistik dewasa : evaluasi kopatologi
Koonings PP, Campbell K, Mishcll DR Jr, ct al: Frekuensi relatif neoplasma ovarium primer :
klinik dari 517 kasus dan tinjauan literatur. Obster Gynccol 84(1):22, 1994 Dalmau J,
tinjauan 10 tahun. Obstet Gynccol74(6):921, 1989 Korbin CD, Brown DL, Welch WR:
Gleichman AJ, Hughes EG, ct al: Anti-NMDA-receptor enceph • alitis: rangkaian kasus
Paraovariancystadenomas and cystad• enofibromas: karakteristik sonografi dalam 14 kasus.
dan analisis efek antibodi . Lancet Ncurol 7(12): l 091, 2008 Devouassoux-ShisheboranM,
Radiologi208(2):459, 1998
Silver SA, Tavassoli FA: Wolffianadncxaltumor, yang disebut female adnexal tumor of
probable Wolffian origin (FATWO): bukti imrnunohistokimia yang mendukung asal
Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, ct al (eds): WHO Classification of Tumors of
Wolffian . Hum Pathol 30(7):856, 1999 Djavadian D, Bracndlc W, Jaenicke F. Laparoscopic
Female ReproductiveOrgans, 4th ed. Lyon, International Agency for Researchon Cancer,
oophoropexy untuk pengobatan torsi berulang adnex.a pada kehamilan : laporan kasus
2014 Lanes SF, Birmann B, Walker AM, ct al: Jenis kontrasepsi oral dan kista ovarium
dan ulasan. Fertil Stcril 82(4):933, 2004 Dorum A, Blom GP, Ekcrhovd E, et al: Prevalensi
fungsional . Am J Obstet Gynccol 166(3):956, 1992 Levine D, Brown DL, Andreotti RF, ct al:
dan diagnosis histologik kista adneksa pada wanita postmcnopause: studi otopsi . Am J
Manajemen ovarium asimtomatik dan kista adnxal lainnya yang dicitrakan di US: Society
Obster Gynccol 192(1):48, 2005
of Radiologists in Ultrasound ConsensusConference Statement. Radiologi256(3):943, 20l O
Li J, Ning Y, Abushahin N, ct al: Ekspansi sel sekretori dengan penuaan: risiko
karsinogenesis serosa panggul . Gynccol Oneel 131(3):555, 2013 Linder D, McCaw
BK,Hecht F: Parthcnogcnicorigin dari tera ovarium jinak •
Fan JT, Markas Besar Yan. Malla S, ct al: Signifikansi klinis CA19-9 pada cysticteratorna
koma. N EnglJ Med 292(2):63, 1975
ovarium matang . Clin ExpObstet Gynccol 43(4):522, 2016 Fielder EP, Cuzick OS, Guido
Loutradis D, Stcfanidis K, KousidisI, ct al: Pengaruh Auid hidrosalpinx manusia pada
R, ct al: Pembentukan adhesi dari pelepasan isi dermoid di rongga peritoneal dan efek
perkembangan embrio tikus dan peran konsentrasi faktor pertumbuhan dalam media
lavage berlebihan : studi prospektif, acak, buta, terkontrol pada kelinci model. Fcrtil Steril
kultur dengan dan tanpa Auid hidrosalpinx.
65 (4):852, 1996 Fuchs N, SmorgickN, Tovbin Y, ct al: Oophoropcxy untuk mencegah
Gynccol Endocrinol 20(1):26, 2005 Lu S,
adncxal tor• sion: bagaimana,kapan, dan untuk siapa?J Minim InvasiveGynccol 17(2):205,
Peng H, Zhang H, et al: Auid intrauterin yang berlebihan menyebabkan implantasi
20 IO Gcnadry R, ParmleyT , WoodruffJD . Asal dan perilaku klinis dari
menyimpang dan hasil kehamilan pada tikus. PLoS Satu 8(10):e7844, 2013
Martinez-Onsurbe P, RuizVA, SanzAnquelaJM, ct al: Aspirasi sitologi dari 147 adncxalcysts

tumor parovarian . Am J Obster Gynccol 129(8):873, 1977
dengan hlsrolcgiccorrelation. Acta Cytol 45(6):941, 2001 MashiachR, MelamedN, Gilad
Ghossain MA, Braidy CG, Kanso HN, ct al: Kistadenoma ekstraovarian : temuan
N, ct al: Diagnosis sonografi dari torsi ovarium • sion: akurasi dan faktor prediktif . J
ultrasonografi dan MR pada 7 kasus. J Comput AssistTomogr29(1):74, 2005
Ultrasound Med 30(9): 1205, 2011 McGovern PG, Noah R. KoenigsbergR. et al: Torsi
adneksa dan emboli paru : laporan kasus dan tinjauan literatur . Obster Gynecol Surv
Goldberg J, Pereira L, BerghellaV, ct al: Hasil kehamilan setelah pengobatan fibromyomata: 54(9):60l, 1999 MedeirosLR, Rosa DD, Bozzetti MC, dkk : Laparoskopi versus laparotomi
cmbolisasi arteri uterina versus myornec • tomy laparoskopi . AmJ Obster Gynccol untuk tumor ovarium jinak . Cochrane Database SystRev 2:CD00475 l Mchrad M, Ning
191(1):18, 2004 G, Chen EY, ct al: Peta jalan ahli patologi menuju proliferasi intraklial jinak, prakanker, dan
Graif M, ShalcvJ, Strauss S, dkk : Torsi ovarium: fitur sonografi. ganas di tuba falopi . , 2009
AJR 143(6): 1331, 1984
Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, ct al: Kontrasepsi oral untuk kista ovarium fungsional .
Cochrane Database Syst Rev4:CD006134, 2014 Guttman PH Jr: Mencari reratoma Adv Anat Pathol 17(5):293, 2010
ovarium kistik jinak yang sulit dipahami : penerapan tanda "puncak gunung es " ultrasound . Michnovicz JJ, HcrshcopfRJ, Naganuma H, et al: Peningkatan 2-hidroksilasi estradiola
USG J Clin 5(6):403, 1977 kemungkinan mekanisme efek anti-esrogenik dari merokok . N EnglJ Med 315(21):1305,
1986
Hidalgo MM, LisondoC, Juliato CT, ct al: Kista ovarium pada pengguna implan kontrasepsi Milingos SD, Kallipolitis GK, Loutradis DC, ct al: Pengobatan laparoskopi hidrosalpinx: faktor
subdcrmal dan Jadcllc . Kontrasepsi 73(5):532, yang mempengaruhi angka kehamilan . J Am Assoc Gynccol Laparosc7:355, 2000 Millar
2006 OM, Blake JM, Stringer DA, ct al: Pembentukan kista prepubertalovarian :
Holt VL, Cushing-Haugen KL, DalingJR: Kontrasepsi oral , tubasteriliza• tion, dan risiko
kista ovarium fungsional . Obstet Gynecol 102(2):252, 2003 Holt VL, Cushing-Haugen pengalaman 5 tahun . ObstecGynccol 81 (3):434, 1993
KL, Daling JR: Risiko kista ovarium fungsional: efek merokok dan penggunaan ganja Moore RG, Jabre-Raughlcy M, Brown AK, dkk : Perbandingan uji penanda ganda baru vs
menurut indeks massa tubuh . Am J Epidemiol 161(6):520, 2005 Indeks Risiko Keganasan untuk prediksi
Ginekologi
Archer OF, Carr BR, Pinkerton JV, ct al: Efek ospcmifenc pada wanita Hong S, CuiJ, Li L, ct al: Tumor ganasfemaleadncxal dari kemungkinan serigalaf•
kanker ovarium epitel pada pasien dengan massa panggul . Am J Obstet SchlaffWD, Hassiakos DK, Damewood MD, ct al: Ncosalpingostomyfor obstruksi
Gynccol 203(3):228.c 1, 2010 Moore RG. McMeckin OS, BrownAK , ct al: tuba dis• tal : faktor prognostik dan dampak teknik pembedahan .
Sebuah novelmultiple marker bioassay memanfaatkan HE4 dan CA125 untuk Fertil Stcril 54(6):984, l 990
prediksi kanker ovarium pada pasien dengan massa panggul . GynccolOncol Schorge JO, Modesitt SC, Coleman RL. ct al: Buku putih SGO tentang kanker
112(1):40, 2009 Moran 0, MenczerJ, Ben Baruch G, ct al: Pemeriksaan sitologi ovarium : etiologi, skrining, dan pengawasan. Gynecol Oneel ll 9(1): 7, 2010
kista ovarium Ruid untuk membedakan antara tumor jinak dan ganas . Obstet Simpkins F, Zahurak M, Armstrong D, et al: Keganasan ovarium pada pasien
Gynccol 82(3):444, 1993 kanker payudara dengan massa adncxal.Obster Gynecol 105 (3):507, 2005
StrandcllA, Lindhard A: Mengapa docs hydrosalpinx mengurangi kesuburan?
Nahum GG, Kaunitz AM, Rosen K, ct al: Kista ovarium : ada dan menetap dengan Pentingnya hidrosalpinx Ruid . _ Hum Reprod 17(5):1141, 2002 Strandcll A,
penggunaan sistem intrauterin yang melepaskan levcnorgesrrel 3,5 mg . Lindhard A, Waldcnstrom U, et al: Hydrosalpinxand IVF out• come: prospektif,
Kontrasepsi91 (5):412, 2015 percobaan multisenter acak di Skandinavia pada salpin • gcctomy sebelum IVF .
Nardo LG, Kroon ND, Reginald PW: Kista ovarium unilokular persisten pada Hum Reprod l 4(11):2762, l 999 Suh-Burgmann E, Hung YY, Kinney W: Hasil
populasi umum wanita pascamenopause: apakah ada tempat untuk manajemen dari tindak lanjut ultrasonografi massa adncxal kompleks kecil pada wanita di atas
hamil? Obsret Gynccol 102(3):589, 2003 NicholsDH, Julian PJ: Torsi adncxa. 50. Am J Obsret Gynccol 211(6):623.cl , 2014 Suh-Burgmann E, Kinney W.
Klinik ObsterGynecol 28 (2):375, Potensi bahaya lebih besar daripada manfaat pemantauan tak terbatas massa
1985 adnxal yang stabil . Am J Obstet Gynccol 213(6):816.el,
OkugawaK, HirakawaT, FukushimaK, ct al: Hubungan antara usia, tipe histo•
logis, dan ukuran tumor ovarium . Int J GynaecolObstet74( 1):45, 2001 Ory H. 2015
Kista ovarium fungsional dan kontrasepsi oral . Asosiasi Negadve dikonfirmasi Timmerman D, Testa AC , Bourne T, ct al : Model regresi logistik untuk
melalui pembedahan. Sebuah studi kooperatif. JAMA228(1):68, 1974 Outwater membedakan antara massa adnxal jinak dan ganas sebelum operasi : studi
EK, Mitchell DG: Ovarium normal dan kista fungsional : MR muncul• ance. Radiologi rnulticenter oleh International Ovarian Tumor Analysis Group .
198(2):397, 1996 PantojaE, Rodriguez-IbanezI, Axtmayer RW , ct al: Komplikasi J Clinic Oneel 23 :8794, 2005
dermoid Timmerman 0, Valentin L, Bourne T, et al: Istilah, definisi , dan ukuran• pernyataan
tumor ovarium . _ Obstet Gynecol45(1):89, 1975 untuk menggambarkan fitur sonografi dari tumor adnxal : pendapat konsensus
Park JY, Kim DY, Kim JH, ct al: Transformasi maligna dari cys • tic tcratoma dari kelompok International Ovarian Tumor Analysis ( IOTA ) .
matang ovarium : pengalaman di satu institusi. Eur J Obstet Gynccol Rcprod Ultrasound Obstet Gynecol l6:500, 2000
Biol l4 l (2):l73, 2008 Timmerman 0, Van Galster B, Testa A , dkk . Memprediksi risiko keganasan pada
Pascual MA, Graupera B, Pedrero C, ct al. Hasil jangka panjang untuk manajemen massa tambahan berdasarkan aturan sederhana dari kelompok Analisis Tumor
ekspektatif dari tcratoma ovarium jinak yang didiagnosis secara ultrasonografi . Ovarium Internasional . Am J Obsret Gynccol 214:424, 2016 Twickler OM, Forte
Obster Gynecol 130(6):1244, 2017 TB, Santos - RamosR, ct al: Indeks Tumor Ovarium memprediksi risiko keganasan .
Patel MD, Feldstein VA,Lipson SD, ct al : Teratoma kistik ovarium : diag• Cancer 86:2280, 1999 Ucland FR, Desmone CP , Seamon LG , ct al : Efektivitas
nilai nostik sonografi . AJR 171(4):1061, 1998 uji indeks multivariat dalam penilaian preoperatif tumor ovarium . Obster Gynccol l
PaucrsteinCJ, WoodruffJD, Quinton SW . Pola perkembangan dalam " lesi 17(6):1289, 2011
adcnoma• roid " tuba falopi . Am J Obster Gynecol l 00 (7): l 000, l 968
Peterson WF, Prevost EC, Edmunds FT, ct al: Terator kistik jinak ovarium: studi Vuento MH, Pirhonen JP, Makinen JI, ct al: Evaluasi temuan ovarium pada wanita
kliniko -statistik dari 1.007 kasus dengan tinjauan literatur. postrnenopause tanpa gejala dengan USG Doppler berwarna .
Am J Obstet Gynccol70(2):368, 1955 Cancer 76(7): 1214, 1995
Prat J. Tumor epitel-sromal serous dan mucinous ovarium . Dalam Robboy SJ, Ware Miller R, Smith A, DcSimone CP, et al: Kinerja American College of
Mutter GL, Prat J, ct al (eds): Patologi Robboy dari Reproductive Tract Obstetricians and Gynecologists ' tumor ovarium rujukan panduan garis dengan
Perempuan , 2nd ed. Churchill Livingstone Elsevier, 2009, p 61 l Rha SE, Byun uji indeks multivariat . Obstet Gynccol l 17(6): l 298, 20 ll Warner MA, Fleischer
JY, Jung SE, dkk : fitur pencitraan CT dan MR dari torsi tambahan • sion. AC, Edell SL, dkk : Torsi adneksa uterus : sono•
Radiografi22(2):283, 2002 Rody A, Jackisch C, KlockenbuschW, ct al: The temuan grafis . Radiologi l 54(3):773, l 985
konservatif management of adncxal torsion-a case-report and reviewof the literature. Weitzman VN, Dil.uigi AJ, Maier DB, dkk : Pencegahan adncxal berulang
Eur J Obster Gynccol Rcprod Biol 101 ( 1 ):83, 2002 torsi. Fcrtil Stcril 90(5):2018.el, 2008
Whiteman MK, Kuklina E, Jamieson DJ, ct al: Rawat inap rawat inap untuk
Rossi BV, Ference EH, Zurakowski 0, ct al: Presentasi klinis dan manajemen gangguan ginekologi di Amerika Serikat . Am J Obsrer Gynccol 202(6):54l.cl,
pembedahan dari torsi adnxal pada populasi anak dan remaja . J Pcdiatr 2010 Wyshak G, Frisch RE, Albright TE, ct al: Merokok dan kista ovarium . Int J
AdolescGynccol 25:109, 2012 Fertil 33(6):398, 1988 Yan B, Wang Y, Zhang Y, ct al: Ensefalitis reseptor anti-N-
RousseauV, MassicorR, DarwishAA , ct al: Penatalaksanaan darurat dan mcthyl -0-aspar• terkait teratoma : laporan kasus dan kajian pustaka . Kedokteran
pembedahan konservatif pada ovarium anak- anak: laporan 40 kasus. J Pediatr (Baltimore) 98(21):cl 5765, 2019 Zeyneloglu HB, Arici A, Olive DL: Efek samping
Adolesc Gynecol2 l :201, 2008 Sagi-Dain L, Lavic0, Auslander R, ct al: CA 19-9 hidrosalpinx pada preg• nancyrates setelah fertilisasi in vitro -embryotransfer.Fcrtil
dalam evaluasi massa adncxal : analisis kohort retrospektif dan kajian literatur. Steril 70 (3):492, 1998
Penanda Int J Biol30 (3):e333, 2015
Salazar H, Kanbour A, BurgessF: Ultrastruktur dan pengamatan pada •

rogenesisnya dari mesorheliornas, " tumor adenomaroid," dari saluran genital Zwcizig S, PerronJ, Grubb 0, ct al: Manajemen Konservatif adncxal to•
wanita . Kanker 29( 1 ): l 41, l972 sion. Am J Obster Gynecol 168(6 Pt 1):1791, 1993
233
233
BAB 11
Endometriosis
EPIDEMIOLOGI . . . . . . .. . .... . . . .. . . . . . . . . . . . . 233 populasi dipelajari dan mode diagnostik (Buck Louis, 2011; Mahmood,
1991 ). Di antara pasien infertilitas, endorne• triosis lebih sering terjadi,
PATOFISIOLOGI . 233
dan tingkat prevalensi berkisar antara 20 hingga 236 50 persen. Pada
KLASIFIKASI . mereka dengan CPP, berkisar antara 40 sampai 50 persen (Balasch, 1996; Eskenazi,
2001; Meuleman, 2009). Hampir dua pertiga remaja yang menjalani
GEJALA. . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . ........ . . . 236 laparoskopi diagnostik untuk nyeri panggul memiliki bukti endometriosis
(janssen, 2013).
EVALUASI DIAGNOSTIK . 239
Faktor risiko potensial , massa tubuh bagian bawah tampaknya
PERLAKUAN . 240 berkorelasi positif dengan risiko endometriosis (Peterson, 2013; Shah,
endometriosis adalah 1,6 kasus per 1000 wanita usia reproduksi (Houston,
MEDIS PERLAKUAN DARI NYERI
1987).Pada wanita tanpa gejala, prevalensi endometriosis berkisar dari 6 sampai 11
242
persen, tergantung pada
PENGOBATAN NYERI BEDAH .
245
INFERTILITAS TERKAIT ENDOMETRIOSIS
247
REFERENSI. . . . . . ........... . . .. . . . .. . . . . . . . 247
Endometriosis adalah kondisi ginekologi umum di mana jaringan

endometrium hadir di luar rongga rahim.
Jaringan endometrium yang terletak di dalam miometrium disebut
adenomiosis dan dibahas di Bab 9 (hal. 213). Dengan dasar molekulernya
yang dijelaskan lebih lanjut, endometriosis sekarang lebih dilihat sebagai
penyakit sistemik, dengan implan endometriosis yang mengarah ke
respons peradangan. Meskipun beberapa wanita dengan endometriosis
mungkin asimtomatik, banyak yang lain hadir dengan subferriliry atau
berbagai bentuk nyeri panggul kronis (CPP).
Endometriosis sering menyerang wanita selama awal karir atau sekolah
mereka, dan kerugian jangka panjang terhadap perkembangan profesional
atau sosial bisa sangat besar (Lamvu, 2019). Karena endornetrio• sis
adalah penyakit yang bergantung pada estrogen, pengobatan berbasis
hormon merupakan terapi andalan. Namun, jika penyakit tidak responsif
terhadap manajemen medis, pembedahan mungkin diperlukan.
EPIDEMIOLOGI
Sekitar 10 persen dari semua wanita usia reproduksi dipengaruhi oleh
endometriosis (Rogers, 2009). Mengingat bahwa banyak wanita dengan
endometriosis asimtomatik, prevalensi sebenarnya sulit untuk diukur.
Modalitas pencitraan dari setiap kompartemen panggul umumnya memiliki
spesifisitas yang rendah (Wall, 2015).
Dengan demikian, metode diagnostik "standar emas" adalah laparoskopi,
dengan atau tanpa biopsi untuk diagnosis histologis (Dunselman, 2014).
Dengan ini, kejadian tahunan pembedahan didiagnosis
234 G e n e r al Ginekologi _ _ 234
234
234
2013). Menarche dini, terutama sebelum usia 14 tahun,

meningkatkan risiko endometriosis. Demikian pula, nulipara
memiliki risiko lebih tinggi yang kemungkinan sekunder akibat
lebih banyak siklus ovulasi (Missmer, 2004; Treloar, 2010;
Vercellini, 2010).
Bukti perbedaan ras dalam prevalensi masih
bertentangan (Iacoby, 2010).
PATOF
YSIOLOGI
•
Patog
enesis
Penyebab pasti endometriosis tetap ada
tidak diketahui, tetapi beberapa teori diusulkan. Yang paling

menggambarkan
yangretrograde
disukai melalui kubus fallopi
haid
(Sampson
1927; Tal, 2019). Fragmen endometrium yang direfluks
menyerang mesotheliurn peritoneal dan mengembangkan
suplai darah untuk kelangsungan hidup dan pertumbuhan
implan. Dalam korelasinya, wanita dengan obstruksi saluran
keluar juga memiliki insiden endo• metriosis yang tinggi, yang
sering sembuh setelah obstruksi hilang (Sanfilippo, 1986;
Williams, 2014). Menariknya, >90 persen wanita mengalami
menstruasi retrograde, namun hanya sebagian kecil yang
berkembang menjadi endornetriosis (Halme, faktor-faktor
demikian, 1984). Denganyang
meningkatkan implantasi sisa menstruasi atau cacat pada
pembersihannya dapat berkontribusi.
Menstruasi retrograde tidak diperhitungkan

o•sis endometriosis ditemukan di luar rongga
peritoneum. Untuk memperhitungkan chis, penyebaran
hernarogen atau limfatik adalah mode yang disarankan.
Misalnya, endometrium eucopic wanita yang terkena
memiliki kepadatan pembuluh limfatik yang lebih besar,
yang kemungkinan mendorong masuknya jaringan endo•
metrial ke dalam sirkulasi limfatik (Jerman, 2015). Ini
mungkin menjelaskan penyebaran endomekriosis ke
kelenjar getah bening sen• tinel panggul, selangkangan,
dan recropericoneum pada wanita yang terkena (Moore,
1988; Mourra, 2015; Tempfer, 2011). kasus endomekriosis
Tetap,
setelah histerektomi atau pada pria menentang kedua

teori ini. Salah satu penjelasannya adalah turunan
endometriosis dari sel tampaknya (Bacc, 2013; Du,
2007; Sasson, 2008). Secara spesifik, sel-sel progenitor
di dalam endometrium dan sel-sel sumsum tulang
multipoten keduanya berkontribusi pada pertumbuhan
coendo• metrial (Hufnagel, 2015; Schwab, 2005). Sel
progenitor dapat mengelupas dan berbiji pejantan
endometrial ektopik (Pluchino,
235
235
2016; Li, 2018). Satu studi imunohistokimia menemukan bahwa pasien

yang terkena melepaskan lebih banyak lapisan basalis endometrium
mereka , yang merupakan tempat banyak sel progenitor (Leyendecker,
2002). Sel mesenchymal , kemungkinan dari sumsum tulang , juga dapat
menyebar dan berdiferensiasi menjadi implan endometrium ektopik .
Sel - sel mesenkim ini mungkin mendasari banyak implan ekstraperi•
toneal yang terlihat pada endometriosis (Figueira, 2011 ; Kao, 2011).
Alih-alih, teori metaplasia selom menggambarkan sel tenda pluripo •

di dalam peritoneum parietal yang berubah menjadi jaringan yang secara
histologis identik dengan endometrium normal . Karena ovarium dan
progenitor endometrium, duktus miil • lerian , keduanya berasal dari epitel
coelomic , metaplasia tersebut dapat membantu menjelaskan
endometriosis yang melibatkan ovarium. Proses ini juga dapat mendasari
kasus endometriosis pada mereka yang tidak menstruasi, seperti SEBUAH
perempuan premenarchal , laki -laki yang diobati dengan estrogen dan

orchiectomy untuk kanker prostat , dan pasien agenesis miillerian (Marsh,
2005; Taguchi, 2012; Troncon, 2014).
Satu teori terakhir menunjukkan bahwa sisa- sisa miillerian yang

tertinggal di sepanjang jalur embrioniknya mengalami diferensiasi
abnormal yang menyebabkan endometriosis . Ini didasarkan pada studi
histologis pada janin perempuan yang menunjukkan endometrium ektopik
(Batt, 2013; Signorile, 2012).
Situs Anatomi
Endometriosis dapat berkembang di mana saja di dalam panggul dan
pada permukaan peritoneum ekstrapelvis lainnya . Paling umum, endo•
rnetriosis ditemukan di area panggul yang bergantung . Bagian anterior
dan posterior cul-de - sacs, peritoneum panggul lainnya , ovarium, dan
ligamen uterosakral sering terlibat (Kennedy, 2005). Tempat lainnya
adalah septum rektovaginal , ure• ter, dan kandung kemih. Jarang,
perikardium, bekas luka bedah , dan pleura mungkin terpengaruh . Implan
mungkin superfisial atau endometriosis infiltrasi dalam ( DIE) , yaitu
bentuk infiltratif yang melibatkan struktur vital seperti usus , kandung
kemih , dan ureter . Beberapa definisi DIE juga menghitung invasi >5 mm
(Koninckx, 1994 ).
Endometrioma ovarium merupakan manifestasi endometriosis yang

sering terjadi (Gbr. 11-1). Kista ovarium berwarna coklat tua berdinding
halus ini berisi cairan yang tampak seperti coklat dan mungkin uni atau
multilokular. Patogenesisnya tidak jelas, namun tiga teori termasuk
invaginasi implan korteks ovarium , rnetaplasia selom , dan keterlibatan
sekunder kista ovarium fungsional oleh implan endometrium yang terletak
di permukaan ovarium (Vignali, 2002). Menstruasi yang berlanjut ke dalam
kista mengakibatkan akumulasi darah lama dan puing - puing seluler ,
membentuk cairan yang tampak seperti cokelat .
GAMBAR 11-1 Endometrioma. A. Spesimen pembedahan ovarium yang mengandung
Mekanisme Molekuler endometrioma . _ B. Cairan gelap seperti coklat telah mengisi kista ini . (Foto-foto disumbangkan
oleh Dr Roxanne Pero.)
Endometriosis adalah penyakit peradangan kronis yang bergantung pada
C. Pada endometrioma ovarium , epitel tipe endometrium (£) dan stroma di bawahnya (5) melapisi
estrogen dengan pertumbuhan abnormal jaringan endometrium ektopik .
kista dan dibatasi secara perifer oleh stroma ovarium (0). Pigmen coklat keemasan di dinding kista
Implan endometrium ektopik ini menunjukkan perbedaan molekuler dari ( tanda bintang) adalah hemosiderin, menandakan perdarahan jarak jauh . Debris yang terdiri dari
endometrium eutopik wanita yang tidak terpengaruh . Endometrium sel - sel nekrotik dan degenerasi serta perdarahan jauh menempati bagian dalam kista ( 0 ).
eutopik adalah yang melapisi rongga rahim. Mekanisme molekuler yang Perdarahan jauh inilah yang memberikan warna seperti cokelat pada cairan kista . _ _
menyimpang pada endometriosis belum sepenuhnya ditentukan . Namun,

dugaan dasar termasuk implan
235 Ginekologi Umum Endometriosis 235
235
235
lingkungan dominasi estrogen, ketergantungan estrogen, dan obat antiinflamasi (NSAID) digunakan secara klinis untuk mengurangi
resistensi progesteron
kekebalan
; peradangan;
; invasi lokal
melarikan
dan perkembangan
diri dari pembersihan pembentukan prostaglandin dan dengan demikian mengurangi nyeri
neurovaskularitas ; dan predisposisi genetik . terkait endornetriosis .
Sistem Kekebalan
Estrogen dan Progesteron Dengan menstruasi retrograde , jaringan menstruasi yang direfluks pada
Estrogen memainkan peran penyebab dalam pembentukan endometriosis sebagian besar wanita dibersihkan oleh makrofag, sel pembunuh alami
dan berasal dari berbagai sumber. Pertama, sebagian besar estrogen (NK) , dan limfosit. Dengan demikian, disfungsi sistem kekebalan •
pada wanita diproduksi langsung oleh indung telur. Kedua, jaringan perifer merupakan salah satu mekanisme yang mungkin untuk pembentukan
juga memproduksi estrogen melalui konversi androgen ovarium dan endometriosis (Seli, 2003). Pertama, makrofag dalam jumlah yang lebih
adrenal oleh enzim aromatase. Implan endometriotik mengekspresikan besar ditemukan di rongga peritoneum wanita yang terkena {Haney, 1981;
aromatase dan 17r3-hidroksisteroid dehidrogenase tipe 1, yang merupakan Zaitun, 1985b). Meskipun peningkatan populasi ini mungkin secara logis
enzim yang bertanggung jawab untuk konversi androstenedion menjadi bertindak untuk menekan proliferasi endometrium, makrofag pada wanita
estron dan estron menjadi estradiol, masing-masing . Implan, bagaimanapun, yang terkena ini sebenarnya merangsang jaringan endometriotik (Braun,
kekurangan 17r3-hidroksisteroid dehidrogenase tipe 2, yang menonaktifkan 1994).
estrogen (Kitawaki, 1997; Zeitoun, 1998). Sel stroma endometriotik secara Jumlah sel NK tidak berubah dalam cairan peritoneum wanita yang
unik juga mengekspresikan komplemen penuh gen dalam kaskade terkena. Namun, sitotoksisitasnya terhadap endome• triosis berkurang ,
steroidogenik , yang cukup untuk mengubah kolesterol menjadi estradiol terutama pada triosis endome • stadium lanjut (Ho, 1995; Wilson, 1994).
itu sendiri (Bulun, 2012). Singkatnya, perubahan enzimatik ini memastikan Beberapa faktor diduga, tetapi alasan pasti penurunan sitotoksisitas ini
bahwa implan menciptakan lingkungan estrogenik. Ini juga memberikan tidak jelas.
alasan untuk penggunaan inhibitor aromatase dalam kasus klinis refraktori. Imunitas seluler juga cenderung tidak teratur pada wanita dengan
endometriosis. Sebagai contoh, aktivitas sitotoksik limfosit T terhadap
Efek progesteron normal dilemahkan pada endometriosis. endometrium autologous pada wanita yang terkena terganggu (Ulukus,
Resistensi progesteron ini diperkirakan berasal dari konsentrasi reseptor 2005 ). Kekebalan humoral, yang bergantung pada sel B, juga diubah.
progesteron yang rendah secara keseluruhan di dalam implan (Attia, 2000; Autoantibodi IgG dan IgA terhadap jaringan endometrium dan ovarium
Flores, 2018). Secara khusus, overekspresi patologis reseptor estrogen r3 ditemukan dalam serum dan sekresi serviks dan vagina wanita yang
pada endometriosis menekan ekspresi reseptor estrogen . Ini mengurangi terkena {Mathur, 1982; Odukoya, 1995). Hasil ini menunjukkan bahwa
induksi reseptor progesteron yang dimediasi estradiol dalam sel endometriosis memiliki gambaran yang mirip dengan penyakit autoimun
endometriotik {Xue, 2007). lainnya.
Sitokin terlibat dalam pensinyalan sel imun . Banyak sitokin, terutama
Sebagai salah satu konsekuensi dari resistensi ini, kelangsungan interleukin, diidentifikasi dalam jaringan yang relevan dan terlibat dalam
hidup endometrium refluks pada wanita yang terkena dapat didukung. patogenesis endometriosis (Arid, 1998; Mori, 1991; Tseng, 1996). Masing-
Yakni, endometrium normal mengalami peningkatan kadar 17r3- masing sitokin ini menghasilkan atau melanggengkan respon imun
hidroksisteroid dehidrogenase tipe 2 sebagai respons terhadap progesteron proinflamasi.
(Saryaswaroop, 1982). Akibatnya, progesteron memusuhi efek estrogen Faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) adalah faktor
pada endometrium normal selama fase luteal. Endometriosis, pertumbuhan angiogenik yang diregulasi oleh estradiol dalam sel stroma
bagaimanapun, memanifestasikan keadaan resistensi progesteron relatif , endometrium dan makrofag cairan peritoneum. Tingkat faktor ini juga lebih
yang mencegah antagonisme ini pada implannya {Patel, 2017). tinggi pada cairan peritoneum wanita yang terkena {McLaren, 1996).
Resistensi progesteron juga dapat meningkatkan implantasi jaringan
ektopik. Pertama, invasi mesothelium dapat dibantu oleh matrix
metalloproteinases (MMPs). Ini adalah sekelompok kolagenase yang Genetika
berimplikasi pada pergantian endometrium selama menstruasi normal . Tidak ada pola pewarisan genetik mendelian yang telah diidentifikasi untuk
Progesteron menekan aktivitas MMP (Itoh, 2012). Dengan demikian, endometriosis. Namun, insiden yang lebih besar pada kerabat tingkat
resistensi progesteron dalam implan endometriotik dapat menambah pertama menunjukkan pola poligenik/multifaktorial . Misalnya , dalam studi
aktivitas MMP yang diperlukan untuk invasi implan. populasi , 4 hingga 8 persen saudara perempuan atau ibu dari wanita yang
terkena endometriosis (Dalsgaard, 2013). Studi juga menunjukkan
konkordansi untuk endometriosis pada pasangan kembar monozigot
Peradangan
{Saha, 2015; Treloar, 1999).
Prostaglandin E2 (PGE2) merupakan penginduksi aktivitas aro• matase
yang paling poten dalam sel stroma endometrium (Noble, 1997). Untuk membantu mengidentifikasi gen kandidat, para peneliti telah
Estradiol yang diproduksi sebagai respons terhadap aktivitas aromatase menggunakan studi asosiasi genome-wide (GWAS) berbasis populasi .
yang lebih besar selanjutnya menambah produksi PGE2 (Gurates dan Metode ini didasarkan pada prinsip bahwa penyakit umum , seperti
Bulun 2003). Ini menciptakan lingkaran umpan balik positif dan endometriosis, disebabkan oleh varian genetik yang umum itu sendiri. Dari
mempotensiasi efek estrogenik . PGE2 juga menambah aktivitas MMP-2 , GWAS dari endo•
yang dapat menambah angiogenesis endometriosis (jana, 2016). metriosis, beberapa kandidat gen dan kromosom telah diidentifikasi untuk
Penghambatan in vitro reseptor PGE2 , yaitu EP2 dan EP4, penyelidikan lebih lanjut (Burney, 2013). Secara total, bukti dari GW AS
menurunkan pertumbuhan lesi endometriotik, angiogenesis, dan persarafan menunjukkan bahwa pewarisan endometriosis bersifat poligenik kompleks .
(Arosh, 2015). Sebagai korelasi klinis, nonsteroid dan mungkin
236
236
lingkungan dominasi estrogen, ketergantungan estrogen, dan obat antiinflamasi (NSAID) digunakan secara klinis untuk mengurangi
Nyeri Kronis dan Sensitisasi Nyeri masih harus digunakan secara luas. Ini termasuk sistem stadium
ENZIAN untuk lebih mewakili DIE dan Endometrial Fertility Index (EFI)
Mekanisme yang tepat untuk nyeri terkait endometriosis belum jelas.
untuk memprediksi kesuburan pada pasien endometriosis (Adamson,
Sitokin ProinAmmatory dan prostaglandin yang dikeluarkan oleh
implan endometriotik dapat menjadi salah satu sumber (Bulun, 2009). 2010; Haas, 201 I). World Endometriosis Society (WES) menetapkan
pernyataan konsensus mengenai peran ketiga alat penilaian ini
Pertumbuhan saraf menjadi implan endometriotik juga telah terlibat
(johnson, 2017).
( Barcena de Arellano, 2011; McKinnon, 2012). Setelah lesi
endometriotik terbentuk, pemaparan saraf sensoris ini secara terus-
menerus ke lingkungan inflamasi implan dapat menyebabkan
sensitisasi sentral dan CPP. Mekanisme GEJALA
sensitisasi sentral dan perannya dalam CPP dijelaskan sepenuhnya
dalam Bab 12 (hal. 254) (As-Sanie, 2013; Bajaj, 2003). • Nyeri
Selain itu, dalam studi penelitian, pencitraan resonansi magnetik Wanita dengan endometriosis mungkin asimtomatik. Namun,
(MR) otak pasien dengan CPP, baik dengan dan tanpa endometriosis, dibandingkan dengan wanita yang tidak terpengaruh, mereka jauh
menunjukkan penurunan volume materi abu-abu talamus yang lebih mungkin mengalami subfertilitas atau CPP (Ballard, 2008). Dismenore,
konsisten. Namun, tidak ada perubahan volume yang dicatat pada
thalami pasien dengan endometriosis tetapi tidak ada CPP (As-Sanie,
2012). Hipersensitisasi dan perluasan daerah sensorik nyeri juga MASYARAKAT AMERIKA UNTUK PENGOBATAN REPRODUKSI
diamati pada pasien dengan endometriosis dan CPP (As-Sanie, 2013; KLASIFIKASI ENDOMETRIOSIS YANG DIREVISI
Neziri, 2010). Temuan ini menunjukkan bahwa nyeri panggul persisten
akibat endometriosis mungkin tidak diobati secara adekuat
SAYA ENDONE1110Q5
implan saja. (!cm 1-:,C,,, )3cm
2 4
Saya
Superfisial Saya
2 4 6
Dalam
R 2 4
SUpcld,I
Saya
>
'
16 20
Deep
~ 2 4
l SOpctficul
Saya
Tingkat endometriosis dapat sangat bervariasi 0

4 16
Otcp 20
antara individu. Dalam upaya untuk Putlal
POSI£IIJOa Saya
Kompleks<
CVLOESAC
mengklasifikasikan ini, sebuah skema Olll.lTU.\TION ' 40
T
dikembangkan oleh American Society for
Reproductive Medicine (1997) (Gbr. 11-2). ADHESI ( 1/3 Kandang: I/ H/3 Encloeutt )2/Hnd-
> 2 4
R isiD)'
Saya
Dengan sistem ini, endometriosis pada ~ 4 8 16

peritoneum, ovarium, tuba falopi, dan cul-de-sac g
2 4
Lrlmy _
Saya
dinilai selama operasi. Di tempat-tempat ini, titik- 8

D<nsc
'
16
titik ditetapkan untuk luas permukaan penyakit, Film R Saya

4
4•
tingkat invasi, morfologi, dan luasnya perlengketan Ocnsc 2 e· 16
terkait . Lesi endometriotik juga secara morfologis Sakit
2 4
,
Saya
! L flmy
dikategorikan sebagai putih, merah, atau hitam. ~ . 8" 16
Pada sistem ini, endo• metriosis diklasifikasikan •11 lhc IDlbriaed tnd d thefallopbn tube Is complclcl)'end'*"', chins,, Ill< point asslgnmcnl 10 16.
sebagai stadium I (minimal), stadium II (ringan), Denote21)pon.naofsu~mdal impbr\l lYJ)C't,u ttd l(R), red. merah-merah muda.02.mdUcc,vu:10,112, btobs, dcu ,·csidcsl, putih (CW).
Opacilieodon:,, p<titonul dtfcas, y<UOW-brown), atau bl>ck ((B) bl>.clt, hclD04iderin deposit$, blue( .Dcncxc pcn:,en, or total dH<ribe<I. .
stadium III (sedang), dan stadium IV (berat). "-",W-"ffld8-..!<.Tow .io.idequal IOOt!-
"'8oc'lucd Path<Jlot!y, _
Keuntungan dari skema ini adalah

implementasinya yang • tersebar luas, mudah
digunakan, dan empat tahapan yang mudah dipahami . Kepada Ile Us<d dengan Ab'1ormal
Tabung dan/«~
Namun, sistem memiliki keterbatasan. Ini l R II
berkorelasi buruk dengan infertilitas dan gejala
nyeri (Guzick, 1997; Vercellini, 1996). ~
Kemampuan prediksi yang buruk ini sebagian
berasal dari skor yang diperoleh dari pemeriksaan
visual subjektif. Selain itu, penyakit yang
melibatkan ureter, usus, atau situs ekstrapelvik kamu
lainnya tidak dinilai (Adamson, 2013). Untuk
mengatasi kekurangan ini, metode lain telah GAMBAR 11-2 American Society for Reproductive Medicine Revisi Klasifikasi
dikembangkan tetapi Endometriosis, 1997 , dengan izin.
237237237 Umum Endometriosis 237
Ginekologi
dispareunia, dan nyeri nonsiklik adalah manifestasi nyeri yang umum . Lebih transportasi melalui tuba falopi . Di luar kerusakan mekanis , banyak cacat
jarang, wanita yang terkena mungkin juga mencatat dyschezia (nyeri saat halus juga tampaknya terlibat . Cacat tersebut meliputi gangguan dalam
buang air besar), disuria, atau nyeri dinding perut (Schliep, 2015). Variabilitas perkembangan folikel, ovulasi , fungsi sperma , kualitas dan perkembangan
lokasi implan dan mediator inflamasi membantu menjelaskan manifestasi embrio, dan implantasi (Macer, 2012; Stilley, 2012).
nyeri yang berbeda . _
Untuk menilai CPP pada awalnya, alat penilaian nyeri seperti skala Mengenai stadium endometriosis , hubungan antara infertilitas dan
analog visual ( VAS ) dan skala peringkat numerik ( NRS ) adalah pilihan. Ini bentuk endometriosis yang lebih ringan tidak kuat (D'Hooghe, 1996;
ditunjukkan pada Gambar 12-2 (hal. 258) (Bourdel, 2015). Penilaian pasca Schenken, 1980). Namun, sebuah asosiasi disarankan oleh prevalensi
perawatan memungkinkan evaluasi pengobatan endometriosis yang berbeda antara wanita subur dan tidak subur. Misalnya ,
tanggapan. dalam satu penelitian kecil , wanita dengan endometriosis minimal memiliki
Jenis nyeri pada endometriosis, dismenore biasanya mendahului cumula 12 bulan •
menstruasi dalam 24 hingga 48 jam. Dibandingkan dengan dismenore tingkat kehamilan efektif 47 persen, yang jauh di bawah wanita subur normal
primer , nyeri ini dianggap lebih parah, lebih progresif, dan kurang responsif (Rodriguez-Escudero , 1988 ) . Selain itu, studi kohort prospektif menunjukkan
terhadap NSAID dan kontrasepsi oral kombinasi (COC) (Opoku-Anane, bahwa wanita dengan endometriosis minimal atau ringan memiliki fekunditas
2012 ) . DIE juga berkorelasi positif dengan tingkat keparahan dismenore yang serupa dengan wanita dengan infertilitas yang tidak dapat dijelaskan
(Lafay Piller, 2014). (Berube, 1998).
Meskipun awalnya siklik, nyeri panggul dapat menjadi konstan karena Pada endometriosis sedang hingga berat (stadium III hingga IV),
fibrosis, jaringan parut, dan pembentukan adhesi yang sedang berlangsung . arsitektur tuba dan ovarium sering terdistorsi . Akibatnya , gangguan
Dispareunia terkait endometriosis sering dikaitkan dengan septum rek • kesuburan akan diharapkan. Beberapa penelitian melaporkan tingkat
tovagina , ligamen uterosakral , atau penyakit cul-de-sac posterior , meskipun kesuburan pada wanita dengan endometriosis berat . Satu penelitian yang
bagian lain yang terlibat dapat menyebabkan nyeri antar • perjalanan membandingkan endometriosis ringan , sedang, dan berat mengungkapkan
(Vercellini, 2007, 2012). Ketegangan pada ligamen uterosakral yang sakit tingkat fekunditas bulanan sebesar 8,7 persen pada mereka dengan penyakit
selama hubungan seksual dapat memicu rasa sakit ini (Fauconnier, 2002). ringan , 3,2 persen dengan penyakit sedang, dan tidak ada kehamilan
Meskipun beberapa wanita dengan endometriosis menggambarkan riwayat dengan penyakit berat (Olive, 1985a ). Di tempat lain, wanita dengan
dispareunia sejak coitarche, dispareunia terkait endometriosis diduga terjadi endometriosis berat yang menjalani fertilisasi in vitro (IVF) memiliki tingkat
jika rasa sakit berkembang setelah bertahun - tahun melakukan hubungan implantasi dan kehamilan yang lebih buruk dibandingkan dengan wanita
seksual tanpa rasa sakit (Montagna, 2008). dengan penyakit ringan (Harb, 2013).
CPP nonsiklik adalah gejala lain yang sering terjadi pada endome•
triosis. Wanita dengan CPP , sekitar 33 persen ditemukan memiliki
endometriosis selama laparoskopi (Howard, 2003). Persentase ini bahkan
• Gejala dari Spesifik
lebih tinggi pada remaja dengan CPP (janssen, 2013). Seperti disebutkan
Situs
sebelumnya, stadium endometriosis seringkali tidak berkorelasi dengan Lesi Rectosigmoid
tingkat keparahan nyeri (Fedele, 1992; Hsu, 2011; Vercellini, 1996). Korelasi Nyeri buang air besar berkembang jauh lebih jarang dibandingkan jenis CPP
positif yang lebih besar untuk nyeri terlihat dengan DIE ( Hsu, 2011; Porpora, lainnya pada pasien dengan lesi endometriosis pada kolon rektosig• moid .
1999). Keluhan dapat bersifat kronis atau siklik, dan dapat berhubungan dengan
Lokasi nyeri kronis dapat bervariasi sesuai dengan lokasi lesi. Dengan konstipasi, diare, atau herna siklik• kokesia (Roman, 2013). Dengan demikian,
keterlibatan septum rektovagina atau ligamen uterosakral , nyeri dapat penyebab CPP gastrointestinal juga dihibur dan disingkirkan selama evaluasi
menjalar ke rektum atau punggung bawah . (Bab 12, hal. 268). Asal gejala dapat berupa fiksasi rektum dengan struktur
Alternatifnya, nyeri yang menjalar ke kaki mungkin mencerminkan keterlibatan anatomi yang berdekatan atau radang dinding rektum .
saraf siatik (Possover, 2011).
Wanita dengan nyeri kronis terkait endometriosis dapat mengalami Gejala juga dapat berasal dari DIE saluran cerna, yang menjadi
depresi komorbiditas (Gambadauro, 2019). Layar depresi awal yang komplikasi pada 5 sampai 12 persen kasus endorne • triosis yang terbukti .
dijelaskan di Bab 1 (hal. 19 ) cocok . Pilihan pengobatan dan indikasi untuk Bowel DIE sebagian besar melibatkan kolon reccosigmoid dan lebih sedikit
konsultasi dijelaskan dalam Bab 14 (hal. 302). usus halus, sekum, atau usus buntu (Ruffo, 2014b). Lesi biasanya terbatas
pada subserosa dan muskularis propria. Dengan demikian, kolonoskopi
menawarkan sensitivitas diagnostik yang buruk (Milone, 2015). Jarang,
kasus yang lebih parah dapat melibatkan dinding usus secara cransmural
• Infertilitas Insidensi dan menyebabkan obstruksi usus atau gambaran klinis yang menunjukkan
endomekriosis pada wanita dengan subfertilitas adalah 20 sampai 30 persen keganasan (Kaufman, 2011; Ruffo, 2014a).
( Waller, 1993). Meskipun variabilitas yang luas dilaporkan, pasien dengan
infertilitas tampaknya memiliki insiden endomekriosis yang lebih besar Untuk diagnosis, DIE rektal dapat dicitrakan dengan sonografi
daripada kontrol yang subur (13 co 33 persen berbanding 4 sampai 8 persen) cransvaginal (TVS), dan sensitivitas mendekati 73 sampai 80 persen .
(D'Hooghe, 2003; Strathy, 1982). Selanjutnya, Matorras dan rekan (2001) Namun, teknik TVS yang digunakan untuk DIE memiliki kurva pembelajaran,
mencatat peningkatan prevalensi stadium endomekriosis yang lebih parah dan ini sebagian besar dilakukan di pusat perawatan tersier tertentu
pada wanita dengan infertilitas. (Tammaa, 2014). Pencitraan MR dapat mengklarifikasi anatomi dan derajat
invasi, terutama sebelum operasi (Bazot,
Adhesi adalah salah satu penjelasan intuitif untuk infertilitas terkait
endometriosis• . Ini dapat mengganggu pengambilan oosit normal dan
238238238 Umum Endo metriosi s 238
Ginekologi
2009; Tembok, 2 015). Untuk DIE rectosig m o i d ,

pencitraan MR memiliki sensitivitas dan spesifisitas
masing-masing sebesar 92 dan 96 persen (Bazot, 2017) .
Namun, lesi perit onea l yang paling sederhana adalah
Ginekologi
tidak dapat disualisasikan d , dan laparoskopi tipikal memberikan hasil definitif

diagnosa.
Tanpa gejala obstruksi , wanita dapat dipertimbangkan untuk
penatalaksanaan konservatif dengan terapi hormonal .
Namun, pengobatan seringkali bersifat bedah , dan kasus sering membutuhkan
ahli bedah yang ahli dalam bedah usus . Variabel seperti situs atom, kedalaman
DIE , ukuran lesi, dan jumlah fokus mempengaruhi perencanaan bedah .
Reseksi segmen kolorektal jarang diperlukan tetapi harus menjadi pilihan yang
tersedia tergantung pada luasnya invasi lesi . Teknik yang kurang invasif yang
menghilangkan lesi tanpa membuka rektum atau menghilangkan nodul • diskrit
juga dijelaskan (Alabis o , 2015; Wolthu is, 2 014).
Lesi traktus urinarius
Endometriosis harus dipertimbangkan jika gejala traktus urinarius menetap

meskipun hasil kultur urin negatif . Gejala seperti disuria, nyeri suprapubik,
frekuensi berkemih , urgensi , dan herna • turi a lebih sering terjadi pada
keterlibatan kandung kemih oleh endome • triosis ( Gabriel, 2011; Seracchiol i
, dengan obstruksi
2010 ). Nyeri costovertebr alangle dapat mencerminkan endometriosis ureter
dan hidronefrosis
yang pada akhirnya dapat berkembang menjadi hilangnya fungsi ginjal
(Knabben, 2015 ) .
Dalam satu seri besar , prevalensi D IE saluran kemih adalah 2,6 persen
(Antonell i, 2006). Dari 31 pasien , 12 memiliki endometriosis kandung kemih ,
15 memiliki endometriosis dan
ureter,
kandung
dan empat
kemihmemiliki
. TVS memiliki
keterlibatan
akurasi
kedua
yang
ureter
sesuai untuk DIE kandung kemih tetapi, seperti yang diharapkan , kurang
sensitif untuk , 2014a ). Dalam kasus yang tidak jelas, penyakit ureter MR
tambahan informasi anatomi . Sistoskopi
( Exacousto
dengans biopsi
ima ging
jugadapat
dapatmenambahkan
membantu
memperjelas diagnosis .
Pengobatannya bisa medis atau bedah. Jika terpilih , pembedahan untuk

invasi kandung kemih biasanya melibatkan kistektomi parsial .
Pembedahan untuk keterlibatan ureter bervariasi berdasarkan tingkat keparahan
penyakit dan segmen yang terlibat . Operasi dapat meliputi: (l) membebaskan
ureter yang tertambat dengan ureterolisis , (2) reseksi segmental dan tomosis
reanas primer , atau ( 3 ) penanaman kembali ureter ke dalam kandung kemih
( Seracchiol i , 2010 ).
Dinding Anterior Abdominal _

Beberapa individu dengan nyeri perut dapat memiliki endometrioma dinding
perut anterior. Sebagian besar lesi ini berkembang menjadi bekas luka perut
setelah operasi rahim atau sesar pada persalinan , sedangkan yang lain tidak
berhubungan dengan operasi sebelumnya {Gambar. 11 - 3)
(Ding, 2013 ). Sayatan Pfannenstiel terpengaruh secara tidak proporsional.
Implan biasanya ditemukan di lapisan subkutan , teraba, dan dapat melibatkan
fasia yang berdekatan .
Lebih jarang, otot rektus abdominis disusupi (Mos tafa , 2013 ). Alat diagnostik
digunakan secara bervariasi, dan sonografi dinding perut , computed
tomography ( CT ), pencitraan MR , dan aspirasi jarum halus adalah pilihan
diagnostik . Keputusan untuk melakukan TV S bersamaan biasanya dipandu
oleh apakah gejala CPP muncul bersamaan.
Dalam kebanyakan kasus, implan dipotong melalui pembedahan untuk

menghilangkan rasa sakit dan diagnosis. Untuk implan kecil, pencitraan pra
operasi mungkin tidak diperlukan . Tetapi dengan implan yang lebih besar dan
kekhawatiran akan fasia ! atau keterlibatan otot rektus abdominis , pencitraan
CT atau MR sangat membantu. Gambar dapat memandu perencanaan operasi
dan kemungkinan kebutuhan untuk penempatan jaring dinding perut (Ecker, 20 I 4 ) .
Ginekologi
2014). Untuk kasus catarnenial pneumorhorax , bedah thoracoscopic

invasif minimal biasanya diindikasikan . _ Ini sering _
GAMBAR 11-3 Endometriosis dalam bekas luka sayatan Pfannenstiel . SEBUAH.

Foto pra operasi menggambarkan batas massa . _ B. Gambar computed
tomography menunjukkan massa subkutan memanjang ke bawah fasia dinding
perut anterior di sebelah kiri . C. Massa yang dipotong . D. Massa berbival
menunjukkan jaringan parut berserat putih di dalam lemak subkutan kuning .
Evaluasi patologis mengkonfirmasi endometriosis. (Direproduksi dengan izin
dari Dr. Christi Capet.}
Lesi Toraks
Endometriosis toraks mendefinisikan implan di dalam rongga toraks yang
menyebabkan gejala yang digambarkan sebagai menstruasi atau secara sinonim
disebut catamenial. Ini termasuk nyeri dada atau bahu siklik , hernoprysis, atau
pneumotoraks, yang sebagian besar terjadi di sebelah kanan (Haga, 2014; Rousset-
jablonski, 2011; Tulandi, 2018). CT dada adalah modalitas pencitraan pilihan
{ Rousset,
Ginekologi
ditambah dengan gonado tropin-releasing hormone (GnRH) pasca

operasi atau terapi progestin yang identik dengan pengobatan panggul
endo• metriosis ( Alifan o , 2010 ) . Bergantung pada temuan, hemoptisis
dapat diobati dengan hormonal atau pembedahan.
EVALUASI DIAGNOSTIK
• Pemeriksaan Fisik Endomerriosis

terbatas terutama pada panggul, dan isyarat visual sering kurang.
Pengecualian meliputi o• sis endometriosis dalam episiotorny atau bekas
luka bedah lainnya (Koger, 1993; Zhu, 2002). Jarang , endometriosis
dapat berkembang secara
perianal
spontan
(Watanabe,
di dalam perineum
2003). atau daerah
Kadang -kadang , lesi luka bakar berwarna biru atau merah terlihat pada
serviks atau forniks vagina posterior. Lesi ini bisa sepuluh • der atau
berdarah dengan kontak. Dalam sebuah penelitian, 14 persen pasien
yang didiagnosis dengan DIE memiliki temuan endometriotik yang terlihat
melalui evaluasi spekulum (Chapron, 2002).
Selama pemeriksaan bimanual, palpasi organ panggul sering
mengungkapkan kelainan anatomi sugestif . Nodularitas dan nyeri ligamen
uterosakral dapat mencerminkan penyakit aktif atau jaringan parut di
sepanjang ligamen. Pembesaran d, massa adneksa kistik mungkin
merupakan endomerriorna ovarium, yang dapat bergerak atau melekat
pada struktur panggul lainnya. Uterus yang retrovert, terfiksasi, dan nyeri
tekan serta cul-de-sac posterior yang terfiksasi dan terfiksasi adalah
temuan lainnya. Namun, pemeriksaan umumnya tidak akurat dalam
menilai luasnya endornetriosis , terutama jika lesinya ekstragenital (Bazor,
20 09). Terakhir, pemeriksaan rektal dapat mengungkapkan nodularitas
atau nyeri tekan septum recrovaginal.
Pengujian Laboratorium
Meskipun tidak spesifik untuk riosis endornet, berbagai tes digunakan
untuk mendiagnosis penyebab nyeri panggul lainnya. Awalnya, hitung
darah lengkap (CBC), uji human chorionic gonadotropin, urinalisis dan
kultur urin , kultur vagina, dan apusan serviks dapat dikumpulkan untuk
menyingkirkan infeksi atau komplikasi kehamilan . Jika diduga
endometriosis saluran kemih, kadar kreatinin dapat menilai fungsi ginjal.
Banyak penanda serum telah dipelajari sebagai kemungkinan indikator

endometriosis . Cancer antigen 125 (CA125) merupakan determinan
antigenik pada suatu glikoprotein yang terdapat pada epitel tuba falopi ,
endometrium, endoserviks, pleura, dan peritoneum . Penanda ini
digunakan dalam evaluasi dan surveilans kanker ovarium . Dengan
endornetriosis, tingkat dapat meningkat dan berkorelasi positif dengan
tingkat keparahan penyakit (Hornstein, 1995a). Sayangnya, pemeriksaan
tersebut memiliki sensitivitas yang buruk dalam mendeteksi endometriosis
ringan dan tampaknya menjadi tes diagnostik yang lebih baik untuk
endometriosis stadium III atau IV (Mol, 1998; Santulli, 2015). Biomarker
lain yang dicurigai termasuk VEGF, hormon perangsang tiroid (TSH), dan
sitokin seperti interleukin 6 (IL-6) atau IL-8. Namun, ini dan banyak lainnya
tampaknya tidak memberikan akurasi klinis yang sesuai (Mei, 2010).
Baru-baru ini, microRNA telah dinilai untuk peran diagnostik ini.

MicroRNAs adalah oligonukleotida RNA, biasanya 18 hingga 22
nukleotida, yang penting untuk memodulasi ekspresi gen (Bartel, 2009).
Beberapa microRNA berbeda
Ginekologi
Seperti disebutkan sebelumnya (hal. 237), TVS untuk DIE yang

melibatkan usus dan kandung kemih memiliki akurasi yang sesuai
(Exacoustos, 2014a; Hudelist, 2011). Dikatakan, untuk diagnosis
endometriosis rektal, TVS sangat bergantung pada operator , dan
pengalaman seringkali kurang (Dunselman, 2014). Dengan demikian,
pencitraan MR dapat mengklarifikasi anatomi untuk temuan sonografi yang
samar-samar dan menawarkan resolusi superior pada antarmuka jaringan
lunak (Gbr. 11-5) (Bazot, 2017). Dalam beberapa kasus DIE, pencitraan MR dapat membantu p
Pemindaian CT memainkan peran terbatas dalam evaluasi endo•
metriosis karena sensitivitasnya yang buruk untuk implan kecil dan
GAMBAR 11-4 Sonogram transvaginal menunjukkan

endometrioma ovarium . Terlihat kista dengan gema tingkat
rendah internal yang menyebar .
diekspresikan dalam endometriosis dan termasuk miR

125b-5p dan keluarga mikroRNA let-7 . Di masa depan, ini
dapat berfungsi sebagai alat diagnostik non-invasif.
Pencitraan Diagnostik
Banyak wanita dengan endometriosis hadir dengan CPP,
dan dengan demikian TVS adalah alat pencitraan awal.
TVS memiliki akurasi yang sesuai untuk mendeteksi
endometrioma dan membantu menyingkirkan yang lainnya
sumber nyeri panggul. Namun, pencitraan endometriosis
superfisial atau adhesi terkait tidak memadai (Wall, 2015).
Untuk endometriornas, sensitivitas dan spesifisitas TVS

masing-masing berkisar antara 64 hingga 90 persen dan
dari 22 hingga 100 persen ( Moore , 2002). Endometrioma
klasik adalah kistik dengan gema internal tingkat rendah
yang homogen, sering digambarkan memiliki echogenisitas
"kaca tanah".
11-4Jaringan ovarium
). Dengan di sekelilingnya
demikian, ini mungkinnormal (Gbr.
memiliki
penampilan yang identik dengan kista korpus luteum
hemoragik. Pencitraan ulang 6 hingga 8 minggu kemudian
dapat membantu membedakan keduanya. Corpora lutea
biasanya akan sembuh tetapi endometrioma tetap ada.
Kebanyakan trioma • endome adalah unilokular, tetapi dapat

ditemukan satu sampai empat septaticn tipis (Van Holsbeke,
2010). Lebih jarang, kista ini dapat menampilkan septations
tebal atau berdinding tebal. Juga lebih jarang, fokus dinding
echo• genic yang kekurangan aliran ketika color Doppler
diaplikasikan dapat terlihat dan biasanya berupa
pengendapan darah (Bhatt, 2006).
Color Doppler TVS sering menunjukkan aliran pericystic,
tetapi tidak intracystic . Jauh lebih jarang, endometrioma
dapat ditemukan pada wanita pascamenopause . Kista ini
sering multilokular, berbeda dengan kista pada wanita usia
reproduksi.
240
temuan histologis karakteristik endometriosis (jansen, 1986). Lesi gelap

berpigmen oleh deposisi hemosiderin dari puing-puing menstruasi yang
terperangkap. Lesi endometrium juga dapat berbeda secara morfologis. Bisa
berupa blebs halus pada permukaan peritoneum, lubang atau defek di dalam
peritoneum, atau lesi Aat stellare yang titik - titiknya dibentuk oleh jaringan
parut di sekitarnya .
Lesi endometriotik dapat bersifat superfisial atau dapat menginvasi peritoneum
atau organ panggul secara mendalam.
Visualisasi laparoskopi endornetriomas ovarium memiliki sensitivitas dan
spesifisitas masing-masing 97 persen dan 95 persen (Vercellini, 1991). Dengan
demikian, biopsi kista jarang diperlukan untuk diagnosis.
• Analisis Patologi Pedoman saat ini
tidak memerlukan biopsi dan evaluasi hisrologi untuk diagnosis endornetriosis.

Namun, beberapa menyarankan bahwa mengandalkan hanya pada temuan
laparoskopi dengan tidak adanya hasil konfirmasi histo • logika di overdiagnosis
(Buck Louis, 2011; Wykes, 2004). Secara khusus, ketidaksesuaian terbesar
GAMBAR 11-s Gambar resonansi magnetik endometrioma ( panah)
antara temuan laparoskopi dan histologis dicatat pada lesi bekas luka (Walter,
tepat di sebelah lateral rektum . A. Konsisten dengan darah
subakut , sinyal intensitas rendah ditemukan pada sekuens berbobot T2 . 2001). Diagnosis histologis memerlukan kelenjar endometrial dan stroma yang
B, Sinyal intensitas tinggi terlihat pada sekuens berbobot Tl . ditemukan di luar kavum uteri (Gbr. 11-7).
(Direproduksi dengan izin dari Dr. Diane Twickler.)
Deposisi histologis hemosiderin juga sering terjadi. Penampilan kasar lesi
plak. Sebaliknya, CT lebih disukai untuk endometriosis toraks dan cocok endometriotik sering menunjukkan temuan mikroskopis. Misalnya, secara
untuk evaluasi endometrioma dinding perut. histologis, lesi merah sering mengalami vaskularisasi, sedangkan lesi putih
Pada kasus tertentu, CT mungkin berperan dalam mengevaluasi endometriosis lebih sering memperlihatkan fibrosis dan sedikit pembuluh darah (Nisolle,
usus atau ureter (Exacoustos, 20 l 4b). 1997).
Secara umum, endornerriosis ditandai dengan penundaan yang lama
Laparoskopi Diagnostik hingga diagnosis. Kami percaya bahwa diagnosis klinis dapat mempercepat
waktu pengenalan dan pengobatan (Agarwal, 2019; Taylor, 2018). Nyeri
Meskipun pencitraan dapat menambah informasi klinis, laparoskopi adalah
panggul siklik dan progresif tanpa penyebab lain yang jelas paling sering
metode utama yang digunakan untuk diagnosis (American College of
mencerminkan endometriosis. Diagnosis klinis • nosis dengan permulaan
Obstetricians and Gynecologists, 2018). Temuan bedah bervariasi dan
terapi adalah wajar.
mungkin termasuk lesi endornetriotik diskrit, endornetrioma, atau adhesi.
Implan biasanya ditemukan pada serosa organ panggul dan peritoneum
panggul. Lesi bervariasi warnanya dan bisa berwarna merah (merah, merah- PERLAKUAN
merah muda, atau bening), putih (putih atau kuning-coklat), dan hitam (hitam
atau hitam-biru) (Gbr. 11-6). Terapi untuk endometriosis tergantung pada keluhan spesifik wanita,
Lesi putih dan merah paling sering berkorelasi dengan keparahan gejala, lokasi lesi, tujuan
241
GAMBAR 11-6 Endometriosis didiagnosis selama laparoskopi. A. Beberapa lesi endometriotik berwarna merah dan jelas terlihat pada peritoneum
panggul dari cul-de- sac posterior . B. Beberapa lesi berwarna coklat kehitaman pada permukaan ovarium . (Direproduksi dengan izin dari Dr. David Rogers.)
242
pengobatan, dan keinginan untuk kesuburan di masa depan (Gbr. 11-8).

Jika nyeri menonjol dan konsepsi tidak diinginkan saat ini, terapi medis
biasanya dipilih . Pengobatan berusaha untuk atrofi ecto• pic endometrium
dan mengurangi peradangan terkait penyakit .
Agen termasuk NSAID, COC, progestin oral , androgen, agonis GnRH,
antagonis GnRH, dan inhibitor aromatase .
Untuk sebagian besar, rejimen awal yang sesuai adalah NSAID yang
dikombinasikan dengan KPK atau dengan progestin . Agen ini dapat dimulai
jika endometriosis dicurigai pada wanita dengan CPP atau dapat dimulai
setelah laparoskopi diagnostik . Setelah laparo• salinan , jika terapi awal
gagal untuk mengontrol rasa sakit, beralih ke pengobatan lain yang sesuai.
Dengan terapi empiris , jika agen awal tidak efektif, baik laparoskopi
diagnostik atau perubahan medikasi diindikasikan ( American College of
Obstetricians and Gynecologists , 2018) . Bagi mereka yang gagal
menanggapi opsi yang mengandung progestin , agen GnRH masuk akal .
GAMBAR 11-7 Endometriosis. Fokus kelenjar dan stroma Meskipun perawatan medis meningkatkan rasa sakit, tingkat kekambuhan
endometrium ini diidentifikasi di dinding perut pada aspek tinggi dengan penghentian terapi ( Bozdag, 2015).
lateral bekas luka sesar . _ _ _ _ _ (Direproduksi dengan Jika gejala yang muncul adalah infertilitas, pengobatan yang
izin dari Dr. Kelley Carrick)
mempertahankan kesuburan tanpa penekanan ovulasi akan diperlukan, seperti
Gejala yang mencurigakan

untuk endometriosis
Nyeri Infertilitas
Saya
Saya
saya saya saya saya
Nyeri minimal atau Nyeri ringan Nyeri sedang Empiris Laparoskopi:

perimenopause hingga berat CC+IUI Diagnosis/pengobatan
! j !
Eksisi/ablasi / lisis
adhesi
saya
Manajemen NSAID, Nyeri Laparoskopi:

yang diharapkan COC, -----• tetap Diagnosis/pengobatan Fertilisasi in vitro atau
ada Eksisi/ablasi/
Proqestin", atau Superovulasi +
Uji coba agonis lisis adhesi IUI
GnRH Saya
Perawatan medis Kambuh

pasca operasi:
saya saya saya
Remaja Remaja MlJJ! Perawatan Operasi

<16 thn Nyeri Agonis GnRH (± medis definitif jika
>16 thn
COC ---• Agonis GnRH add back), persalinan
tetap ada (± tambahkan kembali) Danazol, KPK, selesai
atau COC Progestin,
atau inhibitor
Aromatase
GAMBAR 11·8 Diagnostik dan pengobatan algoritma untuk wanita dengan dugaan atau terbukti endometriosis. CC= klomifen sitrat;
KPK = kombinasi pil kontrasepsi oral ; GnRH = hormon pelepas gonadotropin; IUI = inseminasi intrauterin ; NSAID = obat
antiinflamasi nonsteroid . •Agen tidak direkomendasikan untuk remaja di bawah 16 tahun.
diuraikan pada halaman 274. Sebaliknya , jika pasien mengalami nyeri yang Kombinasi Kontrasepsi Hormonal
parah dan membandel dan telah menyelesaikan persalinan, pembedahan
Agen yang mengandung estrogen plus progestin ini merupakan andalan untuk
definitif dapat diindikasikan, seperti dijelaskan pada halaman 246.
pengobatan awal nyeri terkait endometriosis . Mereka menghambat pelepasan
gonadotropin, mengurangi aliran menstruasi, dan desidualisasi implan. Dengan
• Perawatan Medis Nyeri demikian, banyak bukti penelitian yang mendukung penggunaan pil COC atau
patch atau cincin kontrasepsi untuk meredakan nyeri terkait endometriosis
Manajemen Harapan (Harada, 2008; Vercellini, 1993, 2010). Hal ini memberikan manfaat kontrasepsi
Bagi banyak wanita, gejala akan menghalangi mereka untuk memilih manajemen dan manfaat traceptif lainnya , yang diseimbangkan dengan risiko yang
hamil. Namun, bagi mereka dengan gejala ringan atau untuk wanita tanpa disebutkan di Bab 5 (hal. 121).
gejala yang didiagnosis secara kebetulan, penatalaksanaan ekspektatif mungkin
tepat (Moen, 2002). KPK dapat digunakan secara konvensional dalam rejimen siklik atau dapat
Sutton dan rekan (1997) pasien yang ditangani dengan penuh harap yang digunakan terus menerus tanpa jeda untuk menstruasi penarikan (American
awalnya didiagnosis dengan laparoskopi dengan endometriosis minimal hingga Society for Reproductive Medicine, 2014). Rejimen berkelanjutan menurunkan
sedang. Pada laparoskopi pemeriksaan kedua setelah 1 tahun, 29 persen frekuensi nyeri haid dan meningkatkan CPP (Guzick, 2011 ). Untuk nyeri terkait
wanita mengalami regresi penyakit, 42 persen tetap tidak berubah, dan 29 endometriosis , KPK monofasik lebih disukai. KOK dosis rendah
persen mengalami perkembangan penyakit. Peneliti lain telah menunjukkan (mengandung ::520 µg etinil estradiol) tidak lebih unggul dari KOK dosis
tingkat regresi penyakit yang serupa dengan manajemen hamil (Thomas, 1987). konvensional untuk pengobatan endometriosis, tetapi dosis yang lebih rendah
Studi-studi ini terbatas pada pasien dengan endometriosis minimal sampai dapat menyebabkan tingkat perdarahan terobosan yang lebih tinggi (Gallo,
sedang. Tidak ada uji coba yang dirancang dengan baik yang memeriksa 2013).
manajemen ekspektatif untuk penyakit parah.
Progestin
Kelompok hormon ini sering digunakan untuk terapi • endometriosis. Progestin
NonsteroidaAl ntiinflamatory Drugs memusuhi efek estrogenik pada metrik endo• . Mereka menyebabkan
Enzim siklooksigenase (COX)-1 dan COX-2 mendorong sintesis prostaglandin desidualisasi awal dan atrofi endometrium selanjutnya. Untuk pengobatan
yang terlibat dalam nyeri dan peradangan yang terkait dengan endometriosis. endometriosis , proges• tin oral , depot progestin, atau alat intrauterin yang
Secara khusus, jaringan triotik endome mengekspresikan COX-2 pada tingkat mengandung progestin adalah pilihan.
yang lebih tinggi daripada endometrium eutopik (Cho, 2010). Oleh karena itu,
terapi yang ditujukan untuk menurunkan kadar prostaglandin ini membantu Sebagai bukti pendukung, satu percobaan acak membandingkan efek
meredakan nyeri yang berhubungan dengan endome • triosis. Memang, NSAID medroksiprogesteron asetat (MPA) dosis tinggi (100 mg) oral yang diberikan
sering menjadi terapi lini pertama pada wanita dengan dismenore primer atau setiap hari selama 6 bulan dan plasebo. Pada laparoskopi pemeriksaan kedua ,
CPP dari dugaan atau diketahui endometriosis. Yang mengatakan, bukti studi resolusi parsial atau total dari implan peritoneal tercatat pada 60 persen wanita
yang mendukung NSAID untuk penyakit ini sedikit dan diekstrapolasi dari data yang diobati dengan progestin dibandingkan dengan 18 persen pada kelompok
kemanjuran pada dismenore primer (Kauppila, 1985; Marjoribanks, 2010). plasebo. Selanjutnya, nyeri panggul dan nyeri buang air besar berkurang secara
signifikan (Telimaa, 1987).
Dalam praktiknya, MP A diresepkan dalam dosis oral mulai dari 20 hingga 100
NSAID yang tercantum dalam Tabel 11-1 secara nonselektif menghambat mg setiap hari. Efek samping MPA dosis tinggi termasuk jerawat, edema,
enzim COX-1 dan COX-2 . Sebaliknya, inhibitor COX-2 selektif secara khusus penambahan berat badan, dan perdarahan menstruasi yang tidak teratur .
menghambat isoenzim COX-2. Karena risiko kardiovaskular dengan penggunaan N orethindrone acetate (NETA) adalah progestin sintetik 19-nortestosteron .
inhibitor COX-2 selektif jangka panjang , obat ini digunakan pada dosis serendah Dalam satu penelitian, peneliti memberikan dosis awal oral neta , 5 mg setiap
mungkin dan untuk durasi sesingkat yang diperlukan (jones, 2005). hari, dengan peningkatan 2,5 mg setiap hari sampai amenore atau dosis
maksimal 20 mg setiap hari tercapai. Mereka menemukan pengurangan sekitar
Jadi, obat-obatan pada Tabel 11-1 dipilih secara primer. 90 persen pada dismenore dan nyeri panggul (Muneyyirci-Delale, 1998).
Dijelaskan sebelumnya, sensitisasi sentral dapat menyebabkan nyeri neu•
ropatik pada wanita dengan endometriosis. Pendekatan multimodal untuk nyeri Dibahas nanti, NETA juga digunakan sebagai terapi tambahan dengan agen
kronis dibahas dalam Bab 12 dan dicantumkan dalam Tabel 12-5 (hal. 263). GnRH untuk menumpulkan pengeroposan tulang yang terkait dengan obat
tersebut (DrVasta, 2015).
TABEL 11-1. Obat Antiinflamasi Nonsteroid Oral (NSAID) yang Umum Digunakan
dalam Pengobatan Dismenore Terkait Endometriosis _
Nama Umum Nama dagang Dosis
Ibuprofen Motrin, Advil 400 mg setiap 4-6 jam
Naproxen Naprosin, Aleve 500 mg awal, lalu 250 mg setiap 6-8 jam 550 mg
Natrium naproxen Anaprox awal, lalu 275 mg setiap 6-8 jam 500 mg awal, lalu
Asam mefenamat Ponstel 250 mg setiap 6 jam 50 mg setiap 6-8 jam
Ketoprofen Orudis, Oruvail

Dienogest adalah proges sintetik 19-nortestosteron lain yang cocok untuk Fitur-fitur ini memungkinkan penggunaan farmakologis agonis GnRH untuk
endometriosis. Dalam satu studi acak , itu secara signifikan lebih efektif daripada pengobatan endometriosis . Dengan hilangnya produksi estradiol ovarium ,
plasebo untuk mengurangi endome• nyeri terkait triosis bila digunakan secara lingkungan hipoestrogenik menghilangkan stimulasi yang biasanya diberikan
oral dengan dosis 2 mg setiap hari (Srrowirzki, 2010a). Uji coba lain menunjukkan pada implan endometriotik dan menciptakan keadaan pseudomenopause selama
kemanjuran yang setara dengan agonis GnRH (Harada, 2009; Strowitzki, 2010b). perawatan. Selain efek langsung tersebut , agonis GnRH juga menurunkan
kadar COX-2 pada pasien endometriosis (Kim, 2009).
Saat ini , progestin saja tidak tersedia di Amerika Serikat. Namun demikian ,
ditambah dengan estradiol valerate dalam COC yang disetujui Food and Drug Agonis GnRH tidak aktif jika dikonsumsi secara oral, tetapi preparat
Administration (FDA) dipasarkan sebagai Natazia . intramuskular (IM), subkutan (SC), dan intranasal tersedia . Leuprolide acetate
(Lupron Depot) tersedia dalam dosis bulanan 3,75 mg atau dosis 3 bulan 11,25
Sebagai alternatif, MPA dapat diberikan secara intramuskular dalam bentuk mg , keduanya diberikan secara IM.
depot dengan dosis 150 mg setiap 3 bulan. Dalam bentuk depot , MPA dapat Agonis GnRH yang lebih jarang digunakan termasuk goserelin (Zoladex) yang
menunda dimulainya kembali menstruasi normal dan ovulasi sehingga kurang diberikan sebagai implan depot SC 3,6 mg setiap bulan atau 10,8 mg selama 3
cocok untuk wanita yang berencana hamil. Formulasi MPA subkutan, dipasarkan bulan; triptorelin (Trelstar) diberikan sebagai injeksi IM bulanan 3,75 mg ; dan
sebagai Depo-SubQ Provera 104, juga efektif (Schlaff, 2006 ). nafarelin (Synarel) yang digunakan dalam rejimen semprot hidung dua kali • 200
mg . Semua ini kecuali triptorelin membawa persetujuan FDA khusus untuk
Dibahas di Bab 5 (p. 127), sisipan paket Depo-Provera memuat " peringatan pengobatan endometriosis.
kotak hitam ". Hal ini menjelaskan bahwa penggunaan DMPA yang •
Peningkatan Nyeri. Secara empiris, agonis GnRH dapat digunakan sebelum
berkepanjangan dapat mengakibatkan hilangnya kepadatan mineral tulang
laparoskopi pada wanita dengan CPP dan kecurigaan klinis endometriosis.
(BMD) , bahwa kehilangan ini lebih besar dengan meningkatnya durasi
Dalam satu penelitian, skor nyeri setelah 3 bulan pengobatan agonis GnRH
penggunaan , dan bahwa kehilangan tersebut mungkin tidak dapat dipulihkan
menurun secara signifikan dibandingkan dengan setelah plasebo (Ling, 1999).
sepenuhnya. Pelabelan merekomendasikan untuk membatasi penggunaan
Salinan laparo berikutnya mengungkapkan bahwa 93 persen wanita ini
hingga 2 tahun kecuali jika metode kontrasepsi lain tidak memadai. Dengan
didiagnosis endometriosis melalui pembedahan. Dalam kasus yang dicurigai ,
demikian, risiko dan manfaat pengobatan dipertimbangkan jika mempertimbangkan terapi DMPA jangka panjang .
depot leuprolide asetat dapat digunakan secara empiris sebagai pengganti
Pengawasan kepadatan tulang dengan pemindaian dual energy x-ray
laparoskopi untuk perbaikan gejala pabrik yang memuaskan. Namun, percobaan
absorptiom• etry (DEXA) tidak direkomendasikan (American College of
GnRH empiris tidak secara rutin ditawarkan kepada pasien yang lebih muda dari
Obstetricians and Gynecologists, 2019).
16 tahun.
Sistem intrauterin pelepas levonorgestrel ( LNG-IUS)
Efek agonis GnRH pada BMD jangka panjang belum dipelajari secara memadai
(Mirena) memberikan levonorgestrel langsung ke endometrium dan disetujui
pada kelompok usia ini.
untuk digunakan hingga 5 tahun. Satu percobaan acak kecil yang menggabungkan
Pada mereka dengan endometriosis yang dikonfirmasi dengan pembedahan ,
laparoskopi tampilan kedua menunjukkan peningkatan stadium endometriosis
banyak penelitian menunjukkan efektivitas terapi agonis GnRH untuk memperbaiki
dengan pengobatan LNG-IUS dan pembanding GnRH. Dalam uji coba acak
gejala nyeri (Brown, 2010). GnRH agonis memberikan kelegaan yang lebih besar
kecil lainnya, LNG• IUS memberikan gejala yang lebih baik dibandingkan dengan
bila diberikan selama 6 bulan dibandingkan dengan 3 bulan (Hornstein, 1995b).
penanganan semut • hamil, DMPA, atau agonis GnRH (Petta, 2005;
Seperti disebutkan pada bagian sebelumnya, agonis GnRH lebih baik
Tanmahasamut, 2012; Vercellini, 2003b; Wong, 2010). LNG - IUS juga efektif
dibandingkan dengan obat lain yang digunakan untuk pengobatan endometriosis.
untuk supresi endometriosis pasca operasi ( Abou -Serta, 2013). Namun, pada
Dalam satu metaanalisis terapi GnRH pasca operasi, pengobatan GnRH
pasien dengan endometriosis usus , LNG-IUS mungkin tidak efektif untuk
mengurangi risiko kekambuhan endometriosis dibandingkan dengan plasebo
mengatasi gejala (Hinterholzer, 2007). Kemungkinan juga kurang efektif untuk
atau manajemen hamil (Zheng, 2016). Meskipun pengobatan GnRH ago• nist
jenis lesi lain yang jauh dari rahim. Kontraindikasi penggunaan LNG-IUS
sangat efektif, biaya dan efek sampingnya sering mendukung uji coba KPK atau
tercantum di Bab 5 (hal. 115).
progestin terlebih dahulu.
Secara intuitif, implan Nexplanon yang secara kronis melepaskan progestin Terapi Tambah-Kembali. Kekhawatiran tentang efek hipoestrogenisme
etonogestrel dapat dipertimbangkan untuk endome• triosis. Data tentang berkepanjangan menghalangi pengobatan yang diperpanjang dengan agonis
khasiatnya untuk indikasi ini terbatas . Satu studi acak kecil yang membandingkan GnRH saja . _ Gejala hipoesrogenik meliputi hot flashes, insomnia, penurunan
implan ini dan DMPA melaporkan kemanjuran yang sebanding (Walch, 2009). libido, vagina kering, dan sakit kepala . Selain itu, BMD tulang belakang dan
Percobaan prospektif kecil baru -baru ini menggunakan skor VAS menunjukkan pinggul menurun pada 3 dan 6 bulan terapi agonis GnRH , dengan hanya
peningkatan dismenore dan dispareunia pada 6 dan 12 bulan dibandingkan pemulihan sebagian pada 12 sampai 15 bulan setelah pengobatan (Orwoll, 1994).
dengan skor awal (Sansone, 2018).
Karena risiko osteoporosis dan gejala vasomotor lebih besar , terapi hormon
biasanya ditambahkan. Progestin harian atau rejimen estrogen plus progestin
Agonis GnRH Pelepasan dosis rendah cocok dan disebut terapi tambahan . Dengan terapi ini, agonis
GnRH endogen yang berdenyut mendorong aktivitas sekresi gonadotrop di GnRH dapat digunakan lebih dari 6 bulan ( American College of Obstetricians
dalam hipofisis anterior . and Gynecologists , 2018). Tujuan dari terapi add-back adalah untuk mensuplai
Pelepasan gonadotropin dari hipofisis kemudian menyebabkan steroidogenesis estrogen yang cukup untuk meminimalkan efek samping sebelum GnRH namun
ovarium dan ovulasi . _ Namun, pemberian GnRH nonpul • satil secara terus- tetap mempertahankan keadaan hipoestrogenik untuk menekan endometriosis .
menerus menyebabkan desensitisasi hipofisis dan selanjutnya hilangnya Barbieri (1992) menjelaskan bahwa jaringan memiliki
produksi hormon seks steroid ovarium .

245
245
BZAsensitivitas
secara farmakologis
yang bervariasi
digabungkan
terhadapdengan
estrogen,
kudadan
terkonjugasi
konsentrasi estrogen ablasi lesi endometriotik
tingkat ditekan secaralaparoskopi ditambah
dramatis, dan saraf uterus
Als memiliki profil efek samping
yang sebagian akan mencegah keropos tulang mungkin tidak merangsang hipoestrogenik yang mirip dengan agonis GnRH ( Pavone , 2012). Als
pertumbuhan percobaan • endome . " Ambang estrogen " ini belum digunakan secara klinis termasuk anastrozole (Arimidex) dan letrozole
ditentukan tetapi diperkirakan sekitar 30 sampai 40 pg / mL estradiol. (Femara).
Beberapa rejimen tampak sama efektifnya (Wu, 2014). Dalam satu Perhatian serius adalah pembentukan kista ovarium . Ditunjukkan pada
penelitian selama 12 bulan , NETA, 5 mg per oral setiap hari, dengan atau Gambar 21-3 (hal. 456), dengan menghalangi konversi androgen menjadi
tanpa conjugated equine estrogen (Premarin) 0,625 mg per oral per hari, estrogen dalam sel granulosa ovarium , Als mengurangi umpan balik negatif
memberikan pereda nyeri yang lebih lama dan mempertahankan BMD pada tingkat hipofisis - hipotalamus . Hal ini menyebabkan peningkatan
(Hornstein, 1998). Rejimen lain estradiol transdermal 25 µg ditambah MPA sekresi GnRH . Peningkatan bersamaan dalam lutein•
oral 5 mg setiap hari menunjukkan bahwa GnRH tetap efektif dalam izing hormone (LH) dan hormon perangsang folikel meningkatkan
mengurangi nyeri endometriosis ( Edmonds, 1996). COC tradisional juga perkembangan folikel ovarium . Oleh karena itu, Als selalu dikombinasikan
dapat digunakan secara efektif sebagai agen tambahan . dengan progestin , KPK , atau agonis GnRH untuk membantu menumpulkan
Tingkat penurunan BMD telah dievaluasi dengan add- back efek samping yang signifikan ini (Shippen, 2004).
terapi. Meskipun keropos tulang tercatat pada semua pasien yang menjalani Studi kecil yang menggabungkan Als dengan NET A atau dengan COC
pengobatan agonis GnRH , tingkat kehilangan tulang jauh lebih rendah mendukung pendekatan ini untuk menghilangkan rasa sakit (Amsterdam,
atau tidak ada pada kelompok tambahan (Edmonds, 1994 ). Kualitas hidup 2005; Ferrero, 2009). Namun, karena efek samping dan data yang terbatas,
juga ditingkatkan dengan terapi add - back (Zupi, 2004 ). kombinasi AI tersebut biasanya diresepkan untuk wanita setelah pilihan
Idealnya , terapi ini dimulai bersamaan dengan agonis GnRH . Sedikit lain untuk perawatan medis atau bedah telah habis ( Dunselman , 2014 ).
manfaat yang diperoleh dengan menunda terapi add-back , dan pasien
yang menerima add-back bersamaan dengan terapi agonis memiliki lebih
sedikit keropos tulang (Al-Azemi, 2009; Kiesel, 1996). Pereda nyeri identik Progesteron-ReceptorModulators Progestin
dengan mereka yang menggunakan agonis GnRH saja . Kalsium tambahan menghasilkan efek agonis saat berikatan dengan reseptor progester• satu.
sebagai dosis harian total 1000 mg direkomendasikan bersama dengan Sebaliknya , antagonis progesteron dan modulator reseptor progesteron
rejimen tambahan ( American College of Obstetricians and Gynecologists , selektif (SPRMs) adalah agen yang bervariasi dalam pengikatan reseptor
2018). progesteron . Antagonis progesteron secara universal mengikat dan
menonaktifkan reseptor ini.
Antagonis GnRH SPRMS, tergantung pada profil farmakologis masing -masing , dapat
Antagonis GnRH adalah kategori baru dari analog GnRH yang mampu mengaktifkan atau menonaktifkan reseptor progesteron secara bervariasi
menekan produksi gonadotropin . Tidak seperti agonis GnRH, antagonis dalam jenis jaringan yang berbeda (Bab 16, hal. 366).
GnRH tidak menghasilkan pelepasan awal atau ledakan gonadotropin . Dari antagonis progesteron , mifepristone (Mifeprex) saat ini hanya
Jadi, supresi gonado• tropin dan hormon steroid seks segera terjadi. disetujui FDA untuk terminasi dini kehamilan . Ketika dipelajari pada pasien
dengan endometriosis, nada rnifepris• mengurangi nyeri panggul dan
Elagolix adalah nonapeptida, antagonis GnRH bioaktif oral yang perluasan endometriosis (Kettel, 1996). Sayangnya, efek antiprogesta•
dikonsumsi setiap hari. Satu percobaan acak selama 24 minggu mifepristone memaparkan endometrium pada estrogen kronis yang tidak
menunjukkan keefektifan yang sama antara elagolix dan DMPA untuk dilawan . Hasil perubahan endometrium berkisar dari hiperplasia endo•
nyeri terkait endornetriosis ( Carr, 2014). Uji klinis dua fase III menilai rnetrial hingga kategori baru yang digambarkan sebagai perubahan
kemanjuran klinis rejimen dosis rendah ( 150 mg setiap hari) dan dosis endometrium terkait reseptor-modulator progesteron (PAECs), dijelaskan
tinggi ( 200 mg dua kali sehari) yang diberikan selama 6 bulan. Kedua selanjutnya (Mutter, 2008).
rejimen secara signifikan mengurangi dismenore dan nyeri panggul
nonmenstruasi dibandingkan dengan plasebo setelah 3 bulan. Dibandingkan Dari SPRM, ulipristal asetat tersedia di Amerika Serikat untuk kontrasepsi
dengan plasebo, rejimen dosis tinggi juga menyebabkan tingkat dispa • darurat sebagai Ella dosis tunggal . Di Eropa dan Kanada untuk perawatan
reunia yang lebih rendah (Taylor, 2017). Perpanjangan uji coba di atas leiomioma prabedah, Esmya dan Pibristal, masing -masing, diberikan
menunjukkan perbaikan berkelanjutan pada dismenore, nyeri panggul selama beberapa minggu.
nonmenstruasi , dan dispareunia pada tanda 12 bulan . Efek yang lebih Dengan penggunaan jangka panjang, ulipristal asetat juga dikaitkan dengan
besar terlihat dengan rejimen dosis tinggi (Surrey, 2018). Dipasarkan di PAEC endometrium , yang membawa signifikansi klinis yang tidak jelas
Amerika Serikat sebagai Orilissa , agen ini tampaknya paling cocok sebagai untuk endometria eutopik dan ektopik . Ini membatasi penggunaan kronisnya
terapi lini kedua setelah KPK. saat ini. Namun, tinjauan sistematis baru-baru ini terhadap 10 studi dan
1450 peserta menunjukkan bahwa ulipristal asetat• terkait perubahan
Inhibitor Aromatase prakanker jarang terjadi (0,4 persen) dan selalu reversibel. PAEC
Pada jaringan endometriotik, estrogen dapat diproduksi secara lokal melalui berkembang pada 40 hingga 80 persen peserta yang diobati dengan
arornatisasi androgen yang bersirkulasi . Hal ini dapat mengklarifikasi penggunaan jangka panjang ulipristal ace•tate (De Milliano, 2017). Cedera
patogenesis endometriosis postrnenopause atau dapat menjelaskan kasus- hati yang jarang namun serius juga telah dilaporkan dan dirinci dalam Bab
kasus di mana gejalanya menetap meskipun telah dilakukan pengobatan 9 (hal. 208). SPRM lainnya masih dalam percobaan saat ini .
konvensional . Strategi hormonal yang dijelaskan pada bagian sebelumnya
menargetkan produksi estrogen ovarium tetapi memiliki sedikit efek pada
estrogen yang diproduksi dari sumber lain. Sebaliknya , penghambat Selective Estrogen-Receptor Modulators Bazedoxifene
aronatase (Als) memblokir aksi aronatase dan produksi estradiol baik di (BZA) adalah modulator reseptor estrogen selektif• generasi ketiga
ovarium maupun di luar ovarium . Akibatnya, estrogen (SERM). Dibahas di Bab 22 (hlm. 482),
246
246
BZAbervariasi
digabungkan
kepekaan
secaraterhadap
farmakologis
estrogen
dengan
, danestrogen
konsentrasi
kudaestrogen
terkonjugasi
_ , ablasi lesi endometriotik
tingkat ditekan secaralaparoskopi ditambah
dramatis , dan ablasihipoestrogenik
Al memiliki saraf uterus dalam
dan BZA/CEE (Duavee) diindikasikan untuk meredakan gejala meno• jeda satu percobaan acak . Pada kelompok ablasi , 63 persen wanita mencapai
dan pencegahan osteoporosis . BZA sendiri mendorong regresi lesi pada pengurangan gejala yang signifikan dibandingkan dengan 23 persen pada
model hewan pengerat endometriosis (Lyu, 2015 ). Baik sendiri atau dengan kelompok manajemen hamil (Jones, 2001).
antagonis GnRH , BZA/ CEE juga efektif dalam serangkaian kasus kecil
untuk penekanan gejala pada pasien dengan endometriosis yang Metode optimal untuk mengatasi implan endometriotik
dikonfirmasi ( Hill, 2018). pengurangan gejala maksimal masih kontroversial. Pertama, ablasi laser
Raloxifene adalah SERM lainnya . Meskipun meyakinkan data hewan tampaknya tidak lebih efektif daripada koagulasi endometriosis elec•
menunjukkan regresi implan , percobaan berikutnya menggunakan raloxifene trosurgical konvensional ( Blackwell, 1991).
pada pasien dengan endometriosis dihentikan lebih awal karena CPP Kedua, ablasi dan eksisi keduanya terlihat sesuai.
kambuh dini (Stratton, 2008; Yao, 2005). Dalam satu percobaan acak , ablasi dibandingkan dengan eksisi lesi pada
wanita dengan stadium I atau II endometriosis. Pada 6 bulan, penurunan
Androgen skor nyeri serupa ditemukan (Wright, 2005 ). Studi lain menunjukkan tidak
Agen ini sekarang digunakan sebagai pengobatan lini kedua untuk ada perbedaan yang signifikan antara ablasi dan eksisi pada 12 bulan
endometriosis karena efek samping androgeniknya. Danazol (Danocrine) (Healey, 2010). Namun, pada 5 tahun, kebutuhan untuk pengobatan
adalah turunan testosteron 170-etinil sintetik . hormonal atau analgesik lebih lanjut lebih besar pada kelompok ablasi
Tindakan utamanya menekan lonjakan LH pertengahan siklus untuk (Healey, 2014). Untuk endometriosis infiltrasi dalam, beberapa penulis telah
mempromosikan anovulasi kronis (Floyd, 1980). Ini juga menempati situs menganjurkan eksisi bedah radikal , meskipun uji coba yang dirancang
reseptor pada globulin pengikat hormon seks untuk meningkatkan kadar dengan baik masih kurang (Chapron, 2004 ).
testosteron bebas serum dan berikatan langsung dengan reseptor androgen
dan pro • progesteron. Singkatnya, danazol menciptakan keadaan Sayangnya, kekambuhan sering terjadi setelah eksisi bedah . Jones dan
hipoestrogenik, hiperandrogenik yang mendorong atrofi lesi endometriotik rekan (2001) menunjukkan kekambuhan nyeri pada 74 persen pasien pada
(Godin, 2015). waktu rata-rata 73 bulan pasca operasi . Waktu rata -rata untuk kekambuhan
Mengenai kemanjuran, danazol yang diberikan secara oral dengan adalah 20 bulan. Setelah operasi untuk endometriosis yang berhubungan
dosis 200 mg tiga kali sehari lebih unggul daripada plasebo untuk dengan nyeri , perawatan medis pasca operasi dapat dipilih untuk
mengurangi ukuran implan endornetri• otik dan gejala nyeri panggul setelah memperpanjang pereda nyeri atau mengobati sisa nyeri. Untuk ini, bukti
6 bulan terapi (Telimaa, 1987). Sebuah metaanalisis dari lima uji klinis paling kuat mendukung COC atau LNG-IUS (Somigliana, 2014 ).
menilai efikasi danazol untuk gejala terkait endometriosis , tidak termasuk
infertilitas. Dibandingkan dengan plasebo, danazol menawarkan pereda Adhesiolisis didalilkan untuk secara efektif mengobati gejala nyeri pada
nyeri yang substansial (Selak, 2007). wanita dengan endometriosis dengan mengembalikan anatomi normal .
Dosis danazol yang dianjurkan adalah 600 hingga 800 mg secara oral Namun, sebagian besar penelitian dirancang dengan buruk dan retrospektif.
setiap hari. Sayangnya, efek samping androgenik yang signifikan berkembang Akibatnya , hubungan definitif antara adhesi dan nyeri panggul tidak jelas
dan termasuk jerawat, hot flashes, hirsutisme, profil lipid serum yang (Hammoud, 2004). Misalnya , satu percobaan acak menunjukkan tidak ada
merugikan , suara menjadi berat (mungkin tidak dapat diubah), peningkatan pereda nyeri keseluruhan dari adhesiolisis dibandingkan dengan manajemen
kadar enzim hati , dan perubahan suasana hati . Selain itu, karena ekspektatif ( Peters, 1992). Namun, dalam penelitian ini , seorang wanita
kemungkinan teratogenisitas , obat ini harus dikonsumsi bersamaan dengan dengan adhesi usus yang parah, padat, mengalami vaskularisasi mengalami
kontrasepsi yang efektif . Karena profil efek sampingnya yang merugikan, pereda nyeri setelah adhesiolisis.
danazol lebih jarang diresepkan , dan jika diberikan, durasinya terbatas. Pencegahan perlengketan selama operasi endometriosis menekankan
teknik bedah yang baik yang dijelaskan di Bab 40 (hal. 855). Dari agen
Gestrinone adalah agen antiprogestasional yang diresepkan di Eropa pencegah adhesi yang tersedia di Amerika Serikat, studi kecil menunjukkan
untuk endometriosis. Ia memiliki efek antiprogestasional, anti• estrogenik, tingkat reformasi adhesi yang lebih rendah
dan androgenik. Gescrinone sama efektifitasnya dengan danazol dan dengan penggunaan penghalang selulosa yang berperan dalam endometriosis
agonis GnRH untuk meredakan nyeri terkait endornetriosis (Prentice, 2000). kasus (Mais, l 995a; Sekiba, 1992). Namun, seperti dicatat oleh American
Selain itu, selama 6 bulan pengobatan, gestrinone tidak dikaitkan dengan Society for Reproductive Medicine (2013), meskipun peritoneal instilasi dan
penurunan BMD yang biasa terlihat dengan penggunaan agonis GnRH dan penghalang dapat mengurangi adhesi pasca operasi, ini belum
lebih efektif dalam mengurangi nyeri panggul sedang hingga berat secara diterjemahkan secara klinis menjadi peningkatan rasa sakit, kesuburan,
terus- menerus (Gescrinone Italian Study Group, 1996). atau tingkat obstruksi usus .
Sayangnya, salah satu efek samping gestrinone tampaknya menurunkan Reseksi Endometrioma
kadar lipoprotein densitas tinggi (HDL) . Gestrinone dapat diberikan sebagai Endometrioma biasanya diobati dengan pembedahan untuk
dosis 2,5 mg oral dua kali seminggu . menyingkirkan keganasan. Untuk menentukan teknik terbaik, baik total ovar•
ian cystectomy dan aspirasi ditambah dengan ablasi dinding kista telah
dibandingkan. Dari keduanya, kistektomi menurunkan tingkat kekambuhan
• Perawatan Bedah Pengangkatan Lesi Nyeri
endome• trioma dan gejala nyeri serta meningkatkan tingkat kehamilan
dan Adhesiolisis Karena laparoskopi adalah spontan sub• berurutan (Dan, 2013; Hart, 2008).
metode utama untuk diagnosis endometriosis , perawatan bedah bersamaan Selama operasi, langkah-langkah diambil untuk mempertahankan
merupakan pilihan yang menarik. jaringan ovarium normal sebanyak mungkin. Untuk mencapai tujuan ini ,
Sebagai bukti, laparoskopi diagnostik saja dibandingkan dengan koagulasi bedah elektro pada tempat perdarahan harus dibatasi. Sebagai alternatif,
Estrogen
telah menjelaskan
yang tidakpenggunaan
dilawan cocok
vasopresin
untuk hipoestrogenik
encer atau penjahitan
, beberapa hiperstimulasi
konversi keovarium
laparotomi.
, inseminasi
Namun, intrauterin,
karena kemanjurannya
dan IVF dan tingkat
ovarium ( Pergialiotis , 2015; Qiong-Zhen, 2014). Langkah - langkah morbiditas pasca operasi yang rendah , laparoskopi adalah rute pilihan
teknis lainnya dijelaskan dalam Bab 43 (hal. 939) dan 44 (hal. 1030). jika memungkinkan { Canis, 2003 ).
Meskipun kistektomi, endometrioma dapat kambuh. Liu dan rekan kerja Untuk eksisi implan endometriotik , laparoskopi dikaitkan dengan
(2007) menemukan tingkat kekambuhan sekitar 15 persen pada 2 tahun efektivitas yang ditunjukkan dan tingkat morbiditas yang rendah . Selain
setelah operasi awal . itu, adhesiolisis lebih disukai melalui laparoskopi bila aman, dan
Yang penting, wanita yang menjalani eksisi endometrioma selanjutnya laparoskopi menyebabkan pembentukan adhesi de novo lebih sedikit
dapat mengurangi cadangan ovarium , yaitu kapasitas untuk menyediakan daripada laparotomi (Gutt, 2004). Meskipun membutuhkan keterampilan
sel telur yang mampu melakukan pembuahan (Somigliana, 2012 ). tingkat lanjut, PSN laparoskopi tampaknya sama efektifnya dengan
Selain itu , pembedahan juga meningkatkan risiko pembentukan adhesi . laparotomi (Nezhat, 1992; Redwine, 1991).
Kedua efek tersebut dapat mengurangi kesuburan di masa depan . Oleh
Histerektomi
karena itu, pada wanita yang asimtomatik , memiliki endometrioma kecil
yang menunjukkan temuan klasik , memiliki diagnosis endometriosis yang Prosedur ini merupakan terapi definitif dan paling efektif untuk wanita
diketahui, dan memiliki kadar CA125 normal atau stabil , pengawasan dengan endometriosis yang tidak ingin mempertahankan kesuburan •
adalah pilihan ( American College of Obstetricians and Gynecologists, ity. Hal ini sesuai untuk wanita dengan nyeri yang tidak dapat diatasi,
2016, 2018). Pendekatan ini mungkin bermanfaat bagi wanita tanpa massa adneksa, atau beberapa terapi atau pembedahan konservatif
gejala dengan endometrioma berulang , karena operasi berulang dapat sebelumnya • ies {American College of Obstetricians and Gynecologists,
mengurangi cadangan lagi (Ferrero, 2015). Setelah diagnosis awal , 2018). Histerektomi untuk pasien dengan endometriosis dapat diselesaikan
ulangi TVS direkomendasikan 6 hingga 12 minggu kemudian untuk secara laparoskopi , perut, atau vagina.
menyingkirkan kista hemoragik. Endometrioma kemudian dapat disurvei Namun, perlengketan dan distorsi anatomi akibat endo • metriosis sering
secara sonografi pada wanita tanpa gejala setiap tahun atau lebih cepat, membuat pendekatan vagina menjadi sulit , terutama jika direncanakan
atas kebijakan dokter ( Levine , 2010 ). Kerugian utama observasi adalah adnexectomy . Akibatnya, rute prosedur bergantung pada ketersediaan
ketidakmampuan untuk menyingkirkan keganasan ovarium , dan dengan peralatan , pengalaman operator , dan luasnya penyakit .
demikian konseling pasien sangat penting.
PresacralNeurectomy Ooforedomi. Sebelum histerektomi untuk endometriosis, ooforektomi

dapat didiskusikan. Diskusi umum tentang risiko dan manfaat ditemukan
Untuk beberapa wanita, transeksi saraf presakral yang terletak di dalam
di Bab 43 {p. 957). Khusus untuk endo• metriosis, manfaat pereda nyeri
ruang presakral dapat meredakan CPP ( Gbr . 38-23 , hlm. 812). Operasi
dan risiko operasi ulang diukur terhadap komplikasi hipoestrogenisme.
ini paling efektif untuk nyeri garis tengah.
Untuk endometriosis, hasil dari percobaan acak menunjukkan pereda
Dalam sebuah penelitian, dari mereka yang menjalani histerektomi
nyeri yang jauh lebih besar pada 12 bulan pasca operasi pada wanita
dan bilateral salpingo-oophorectomy {BSO), 10 persen mengalami CPP
yang diobati dengan presacral neurectomy (PSN) dan eksisi triotik
berulang dan 4 persen membutuhkan operasi ulang. Dibandingkan dengan
endome dibandingkan dengan eksisi endometriosis saja { 86 persen
para wanita ini, mereka yang memilih konservasi ovarium memiliki risiko
berbanding 57 persen ) ( Zullo, 2003) . Namun, semua wanita ini
nyeri berulang enam kali lipat dan risiko delapan kali lipat lebih besar untuk
mengalami nyeri garis tengah . Satu metaanalisis menunjukkan penurunan
membutuhkan operasi tambahan (Namnoum, 1995). Dalam studi kedua,
CPP yang signifikan setelah PSN dibandingkan dengan prosedur yang
di antara semua yang memilih histerektomi, konservasi ovarium
lebih konservatif , tetapi hanya pada pasien dengan nyeri midline (Proctor,
menggandakan tingkat operasi ulang dibandingkan dengan mereka yang
2005). PSN dapat dilakukan secara laparoskopi, tetapi secara teknis
menjalani BSO {Shakiba, 2008 ). Selain itu, dalam subanalisis terhadap
menantang . Selain itu, kon• stipasi pasca operasi dan disfungsi berkemih
mereka yang berusia lebih dari 40 tahun, konservasi ovarium menyebabkan
akibat gangguan saraf yang terlibat • sering terjadi { Huber, 2015). Untuk
tingkat operasi ulang tujuh kali lipat lebih besar daripada BSO. Namun,
alasan ini , PSN digunakan secara terbatas dan tidak direkomendasikan
pada mereka yang berusia kurang dari 40 tahun, tingkat operasi ulang
secara rutin untuk menghilangkan nyeri terkait endornetriosis .
tidak berbeda apakah ovarium dipertahankan atau diangkat. American
College of Obstetricians and Gynecologists (2018) mencatat bahwa
Ablasi saraf uterosakral laparoskopik (LUNA) menghancurkan serabut
konservasi ovarium dapat dipertimbangkan pada pasien yang menjalani
saraf yang melewati rahim melalui ligamen uterosakral . Tidak ada bukti
histerektomi jika ovarium tampak normal.
yang mendukung LUNA untuk nyeri terkait endornetriosis (Vercellini,
Dalam studi epidemiologi , wanita dengan endornetriosis sebelumnya
2003a). Dalam uji coba acak dari 487 wanita dengan CPP dan dengan
memiliki tingkat kanker ovarium yang sedikit lebih tinggi dan proporsi sel
atau tanpa endometriosis minimal , LUNA tidak memperbaiki nyeri,
jernih dan subtipe endornetrioid yang lebih tinggi {Kim, 2014; Pearce,
dismenore, dispareunia, atau skor kualitas• kehidupan dibandingkan
2012; Somigliana, 2006). Meski begitu , risikonya masih kecil, dan
dengan laparoskopi tanpa dener • vasi panggul {Daniels, 2009).
pedoman konsensus tidak merekomendasikan perubahan manajemen
berdasarkan potensi kanker ini (Dunselman, 2014).
Pendekatan Abdominal versus Laparoskopi Semua prosedur Penggantian Hormon Pasca Operasi. Wanita dengan menopause sur
bedah yang tercantum di atas dapat diselesaikan melalui pendekatan • gical biasanya lebih muda dan kemungkinan akan mendapat manfaat
terbuka atau laparoskopi . Pertama, untuk massa ovarium jinak seperti dari penggantian estrogen . Opsi dibahas dalam Bab 22 {p. 479). Meskipun
endometrioma, bukti kuat mendukung laparoskopi (Mais, 1995b; Yuen, bukti masih kurang, beberapa sumber menyatakan bahwa pengobatan
1997). Pengobatan laparoskopi • endometrioma membawa risiko 5 persen pada wanita ini idealnya dilanjutkan sampai waktu yang diharapkan
terkait untuk dari alami mati haid.
Unopposed
menjelaskanestrogen
penggunaan
sesuai
vasopressin
untuk hipoestrogenik
encer atau beberapa
sutur • ovarium
telah hiperstimulasi
konversi keovarium
laparotomi.
, inseminasi
Namun ,intrauterin,
karena khasiat
dan IVF
dan(Bab 21, hal.
wanita tanpa rahim. Namun, kekambuhan endometriosis telah dilaporkan 450). Secara khusus, IVF adalah pengobatan paling efektif untuk
dengan terapi ini pada wanita dengan endometriosis berat yang pertama infertilitas pada pasien dengan endometriosis. Sejumlah penelitian
kali diobati dengan histerektomi dan BSO (Taylor, 1999). Gejala-gejala ini menunjukkan tingkat kelahiran hidup yang serupa setelah IVF pada
memerlukan pembedahan berulang dan tidak kambuh dengan pengobatan pasien dengan semua stadium endometriosis (tidak termasuk
selanjutnya dengan kombinasi rejimen estrogen dan progestin . Selain itu, endometrioma) dan pasien tanpa penyakit ini (Bukulmez, 2001; Opeien,
kasus karsinoma endometrium telah dilaporkan pada wanita dengan 2012; Ozkan, 2008).
endometriosis yang diobati dengan estrogen yang tidak dilawan setelah
histerektomi dan BSO (Reimnitz, 1988; Soliman, 2006). Ini jarang terjadi
REFERENSI
dan mungkin timbul dari endometriosis panggul yang tidak direseksi
sepenuhnya. Oleh karena itu, penambahan progestin pada terapi Abou-Setta AM. Houston B. Al-lnany HG, et al: Levonorgesttel-releasing
intrauterine device (LNG-IUD) untuk endometriosis simtomatik setelah
penggantian estrogen dapat dipertimbangkan pada wanita dengan
pembedahan. Cochrane Database SysrRev 1 : CD005072, 2013 Adamson
endometriosis berat yang ditangani dengan pembedahan (Moen, 2010). GD : Indeks fertilitas endometriosis: apakah lebih baik daripada sistem
Namun, risiko keganasan diimbangi dengan perubahan lipid yang penandaan • ing yang ada? sistem stadium endomekriosis . Fertil Steril
94(5):1609, 2010 AgarwalSK, Chapron C, Giudice LC, dkk : Diagnosis
merugikan dan risiko kanker payudara terkait dengan penambahan
klinisendometrio • sis: panggilan untuk bertindak . Arn J Obster Gynecol
progesteron pada terapi penggantian estrogen . 220(4): 354, 2019 Alabiso G, Alio L, Arena S, dkk: Bagaimana mengelola
endometriosis usus : pendekatan ETIC . J Minim InvasiveGynecol22(4):517,
2015 Al-AzerniM. Jones G, SirkeciF, et al: Terapi penggantian hormon tambahan
Waktu optimal untuk inisiasi penggantian estrogen setelah segera dan tertunda selama pengobatan GnRH yang sangat lama menyiksa
histerektomi dengan BSO dipandu oleh data yang terbatas . Satu studi nyeri panggul siklis kronis . BJOG 116:1646,2009
kecil menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat
nyeri berulang pasca operasi apakah hormon dimulai segera setelah AlifanoM: Cacamenialpneumotoraks. Curr Opin Pulm Med 16(4):381, 2010
operasi atau ditunda (Hickman, 1998). Allen C, Hopewell S, Prentice A. Obat antiinflamasi nonsteroid untuk nyeri
pada wanita dengan endometriosis. Cochrane Database Sysr Rev 4:
CD004753. 2005 American College of Obstetricians and Gynecologists:
Evaluasi dan pengelolaan massa adneksa. Buletin Praktek No. 174, November
• Infertilitas Terkait Endometriosis Untuk wanita tanpa 2016 American College of Obstetricians and Gynecologists:Management of
endo• metriosis. Buletin Praktik No. 114, Juli 2010, Ditegaskan Kembali 2018
gejala dengan infertilitas , laparoskopi semata -mata untuk menyingkirkan American College of Obstetticians and Gynecologists: Depot medroxyproges•
endometriosis tidak beralasan (American Society for Reproductive terone acetate dan efek tulang . Opini Komite No. 602, Juni 2014,
Medicine, 2012). Bagi penderita endornetriosis • terkait nyeri yang Reaffirmed2019 American Society for Reproductive Medicine: Revised
American Society for Reproductive Medicine klasifikasi endomecriosis:1996.
menjalani terapi medis, pengobatan tidak meningkatkan fekunditas Mandul Subur 67:817, 1997
(Hughes, 2007). Pengecualian adalah penggunaan agonis GnRH untuk
pengobatan endometriosis pada pasien yang berencana menjalani IVF
Masyarakat Amerika untuk Kedokteran Reproduksi: Endometriosis dan
atau injeksi sperma intracytoplasmic (ICSI). Yakni, tinjauan Cochrane infertilitas: opini komite . Fenil Steril 98(3):591, 2012 American Society for
menilai tiga percobaan acak pengobatan agonis GnRH pada pasien Reproductive Medicine, Society of Reproductive Surgeons: Patogenesis,
dengan endometriosis yang merencanakan IVF. Pengobatan secara konsekuensi, dan kontrol perlengketan peritoneum dalam bedah ginekologi:
opini komite . FertilSteril 99(6):1550, 2013 Masyarakat Amerika untuk
signifikan meningkatkan angka kehamilan (Sallam, 2006). Pengobatan Reproduksi : Pengobatan nyeri panggul yang terkait dengan
endomettiosis : opini komite . Steril Subur 101(4):927, 2014
Untuk wanita dengan infertilitas dan triosis endome • minimal hingga
AmsterdamLL. GentryW, JobanputraS, dkk : Anastrazo dan kontrasepsi oral•
ringan , ablasi bedah mungkin bermanfaat, walaupun efeknya tampak tives: pengobatan baru untuk endometriosis.Fertil Steril 84:300, 2005
kecil (Marcoux, 1997). Namun, peneliti lain melaporkan manfaat fertilitas Antonelli A, Simeone C, Zani D, dkk : Aspek klinis dan perawatan bedah •
ment endometriosis jejak urin: kami pengalaman dengan 31 kasus. Eur Urol
dari ablasi bedah untuk endometriosis ringan hingga sedang ( Parazzini , 49:1093. 2006
1999). Sebuah analisis dari kedua penelitian ini memang menunjukkan Arici A, Seli E, Zeyneloglu HB. et al: Interleukin-8 menginduksi proliferasi sel
keuntungan untuk bedah laparoskopi dibandingkan dengan laparoskopi stroma endometrial : faktor pertumbuhan aurokrin yang potensial . J Clin
Endocrinol Metab 83(4):1201. 1998 Arosh JA, Lee J, Bala.subbramanianD.
diagnostik saja . Berdasarkan penelitian ini , hampir delapan wanita
dkk: Basis molekuler dan praklinis bersama -sama menghambat reseptor
perlu menjalani pembedahan laparoskopi untuk satu kehamilan klinis PGE2 EP2 dan EP4 sebagai terapi nonsteroid baru untuk endomekriosis .
tambahan ( lacobson , 2002, 2010). Proc Natl Acad Sci US A 112(31):9716. 2015 As-Sanie S, Harris RE. Harte
SE, et al. Peningkatan sensitivitas nyeri tekanan pada wanita dengan nyeri
panggul kronis . Obsret Gynecol 122(5):1047,2013 As-Sanie S, Harris RE,
Endometriosis sedang hingga berat dapat diobati dengan sur• gety Napadow V, dkk: Perubahan volume materi abu-abu regional pada wanita
untuk mengembalikan anatomi dan fungsi tuba yang normal . Namun, dengan nyeri panggul kronis : studi morfometi berbasis voxel . Nyeri
153(5):1006,2012 Ania GR, Zeiroun K, Edwards D, et al:
untuk wanita dengan endometriosis berat , uji coba yang dirancang Progesteronereceptorisoform A but not Bis pressedin endometriosis.J Clin
dengan baik yang memeriksa peran pembedahan untuk subfertilitas Endocrinol Metab 85:2897. 2000 BajajP, Bajaj P, Madsen H, dkk :
Endometriosis terkait dengan sitisasi sentral: studi terkontrol psikofisik . J Pain
masih terbatas (Crosignani, 1996 ). Pada wanita infertil dengan endo•
4(7):372, 2003 BalaschJ, Creus M, FabreguesF, et al: Endornetriosis yang
metriosis stadium III/IV , dokter dapat mempertimbangkan laparoskopi terlihat dan tidak terlihat pada laparoskopi pada wanita subur dan tidak subur
operatif , alih - alih manajemen ekspektatif , untuk meningkatkan angka dan pada pasien dengan nyeri panggul kronis : studi prospektif . Hum
kehamilan spontan (Dunselman, 2014). Namun, setelah operasi awal Reprod 11:387, 1996 Ballard KD. Seaman HE, de VriesCS, et al: Dapatkah
simtomatologi membantu diagnosis endomekriosis? Temuan dari studi kasus-
yang gagal untuk infertilitas, IVF lebih disukai daripada operasi ulang kontrol nasional • bagian I. BJOG 115(11):1382,2008 Barbieri RL:
(Pagidas, 1996 ). Pengobatan hormon endometriosis: hipotesis ambang estrogen . Arn J
Obseet Gynecol 166:740, 1992
Selain itu, pasien dengan endometriosis dan infertil• itas adalah
kandidat untuk perawatan fertilitas seperti kontrol
Hal saya J, GynccolReprod

Obster Hammond
Barcenade MG.Biol
ArellanoML, Hulka JF.VercellinoF,
ArnoldJ,
mote ct al : outgrowth
neurite Retrograde menstruasi sehat
ct al: Overexpression
pada lesi endometnotik.
of nerve Pertil
De Milliano
Steril 95
JanssenEB,
Auidfrom
I, Van
(3):1123,
Hattum
women
RijkersAC,
214:56,
0, Ket
with2017
JC,
endometriosismay
HoppenbrouwcrsK,
ct2011
al: Endomctrial
pro•
changes
et ulipristalacetateuse
al: Prevalence
during growth
of cndomctriosis
: factorin
tinjauanperitoneal
sistematis.EurJ
Ding Y, Zhu J. Tinjauan retrospektif endornetriosis dinding perut di Shanghai, Cina.

Bartel DP: MicroRNAs: pengenalan target dan fungsi pengaturan. Sel 136(2):215, Int J Gynaecol Obstet 121 (1):41, 2013 OiVastaAD, Feldman HA, Sadler
2009 Batt RE. YehJ: Mullerianosis: empat penyakit perkembangan (embrionik) GallagherJ, ct al: Hormonaladd-back ther• apy untuk wanita yang diobati dengan
mullcrian • mereda. Reprod Sci 20(9):1030, 2013 Bazot M, Dara1 E: Diagnosis agonis hormon gonadotropin-rclcasing untuk cndomctriosis: uji coba terkontrol
endometriosis dalam : pemeriksaan klinis , ultrasonografi, pencitraan resonansi secara acak . Obstet Gynccol 126(3):617, 2015
magnetik , dan teknik lainnya. Fcrtil Steril I 08 (6):886, 2017 BazotM, Lafont C, Rouzier
R. ct al: Akurasi diagnostikpemeriksaan fisik , sonografi transvaginal, sonografi Du H, Taylor HS. Kontribusi sel punca yang diturunkan dari sumsum tulang ke
endoskopi rektum , dan pencitraan resonansi magnetik untuk mendiagnosis endorne• trium dan endometriosis. Stem Cells25(8):2082, 2007 Dunsclman GA,
endomktriosis infiltrasi dalam.Pertil Stcril 92(6): 1825, 2009 Berube S, MarcouxS, Vermeulen N, Becker C, ct al: ESHRE guideline: management of women with
Langevin M, et al: Fekunditas wanita infertil dengan endornetriosis minimal atau endomctriosis.Hum Reprod 29(3):400, 2014 EckerAM, Donnellan NM, ShepherdJP,
ringan dan wanita dengan infertilitas yang tidak dapat dijelaskan . The Canadian et al: Kndometriosis dinding perut: 12 tahun pengalaman di lembaga akademis besar .
Collaborative Group on Endometriosis. Pertil Steril 69 (6): I 034, 1998 AmJ Obstet Gynccol 211(4):363.el, 2014 Edmonds DK : Terapi tambahan dalam
pengobatan cndomerriosis :
pengalaman Eropa . BJOG 103(14 dpl):10, 1996

Edmonds DK, Howell R. Bisakah terapi penggantian hormon digunakan selama terapi
Bhatt S, Kocakoc E, Dogra VS. Endornerriosis: spektrum sonografi . medis cndometriosis ? BJOG 101(10suppl):24, 1994 Eskenazi B, Warner M,
Ultrasound Q 22(4):273, 2006 Bonsignore L, ct al : Studi validasi nonbedah
BlackwellRE: Penerapan bedah laser dalam ginekologi . Hype atau teknologi tinggi? diagnosis endometriosis . Pertil Steril 76 :929, 200I
Surg Clin North Am 71:1005, 1991 ExacoustosC, Malzoni M, Di Giovanni A, dkk . Sistem pemetaan USG untuk manajemen
BourdelN , AlvesJ , Pickering G , et al : Tinjauan sistematis penilaian nyeri bedah cndornetriosis infiltrasi dalam . Fcrtil Stcril 102(1):143, 2014a ExacoustosC,
endometriosis : bagaimana memilih skala? mekanisme dan penanda bio• . Womens Manganaro L, Zupi E: Pencitraan untuk evaluasi endorne • triosis dan adenomiosis.
Health (Lond) 11(5):693, 2015 Braun DP, Muriana A, Gebel H, ct al: Monocytc- Praktik Terbaik Res Clin Obstet Gynaecol 28(5):655, 2014b
mcdiatcdenhancement of endomctrial cell proliferation in women with endometriosis.
Subur Stcril 61:78 , 1994
Fauconnier A, Chapron C, DubuissonJB , ct al: Hubungan antara gejala nyeri dan
lokasi anatomi endornetriosis infiltrasi dalam . Fcrtil Steril 78 :719, 2002
Brown}, Pan A, Hart RJ: Analog hormon pembersih gonadotropin untuk nyeri yang
terkait dengan endometriosis. Cochrane DatabaseSyst Rev I2:CD008475, Fedele L, Bianchi S, BoccioloneL, ct al: Gejala nyeri yang berhubungan dengan endo•
2010 metriosis. Obster Gynccol79:767, 1992
Buck LouisGM, Hediger ML, PetersonCM, et al: Insiden cndometriosis berdasarkan FerreroS, Camerini G, Seracchioli R. ct al: Letrozoledikombinasikan dengan norethis•
populasi penelitian dan metode diagnostik : studi ENDO . Fcrtil Stcril 96(2):360, terone acetate dibandingkan dengan norerhisteroneacetate saja dalam pengobatan
2011 Bukulmez0, YaraliH, Gurgan T: Kehadiran dan tingkat cndometriosis tidak gejala nyeri yang disebabkan oleh endometriosis. Hum Rcprod 24(12):3033,
mempengaruhi kehamilan klinis dan tingkat implantasi pada pasien yang menjalani 2009
injeksi sperma intrasitoplasma . Eur J Obster Gynccol Reprod Biol 96(1):I 02, 2001 Ferrero S, ScalaC, RaccaA, et al: Pembedahan kedua untuk endo • mctrioma unilateral
Bulun SE: Endometriosis. N Engl J Med 360(3):268, 2009 Bulun SE, Monsavais D, berulang dan berdampak pada cadangan ovarium : studi kasus-kontrol. Fcrtil Stcril
Pavone ME, ct al: Peran reseptor estrogen-B pada endornetriosis. Scmin Reprod I 03(5):1236, 2015 Figueira PG, Abrao MS, Krikun G, ct al: Sel punca dalam
Med 30(1):39, 2012 endometrium dan perannya dalam patogenesis endometriosis. Ann N YAcadSci 1221:
I 0, 2011 Flores VA, Vanhic A, Dang T, et al: Status reseptor progesteron
memprediksi respons terhadap terapi progcstin pada endomctriosis. J Clin Endocrinol
Burney RO . Genetika dan biokimia endometriosis. Curr Opin Obster Gynecol
Mctab 103(12):4561, 2018 Floyd WS: Danazol: efek endokrin dan endomctrial. Int}
25(4):280, 2013 Canis M, Mage G, Wattiez A, dkk : Kndomktrioma ovarium : Fertil25:75, 1980 Gabriel B, NassifJ, Trompoukis P, ct al: Prevalensi dan
mengapa penanganannya sangat buruk ' Perawatan laparoskopi dari kndomktrioma penatalaksanaan • endometriosis saluran kemih : serangkaian kasus klinis.Urologi78
ovarium besar : mengapa kurva belajar yang begitu lama ' Hum Rcprod 18:5, 2003 (6):1269, 2011 Gallo MF, Nanda K, Grimes DA, et al : 20 µg versus >20 µg kombinasi
Carr B, Dmowski WP, O'Brien C, ct al: Elagolix, antagonis GnRH oral , versus depot estrogen kontrasepsi oral untuk kontrasepsi . Cochrane DatabaseSysrRev8:
subkutan mcdroxyprogesteroneacetate untuk pengobatan endometriosis: efek pada CD003989, 2013 Gambadauro P, Carli V, HadlaczkyG: Gejala depresi pada wanita
kepadatan mineral tulang . Reprod Sci 21 (11):1341, dengan endometriosis: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Am J Obster Gynccol
220(3):230, 2019
2014
Chapron C, Chopin N, Borghese B, ct al: Manajemen bedah endornerriosis yang
sangat menyusup: pembaruan . Ann NY AcadSci I 034:326, 2004 Chapron C,
DubuissonJB, Pansini V, dkk : Pemeriksaan klinis rutin tidak cukup untuk mendiagnosis
Gesninone Italian Study Group: Gestrinonc versus a gonadotropin-rclcasing hormone
dan menemukan endomctriosis yang sangat berinfiltrasi . J Am Assoc Gynecol
agonist for the treatment of pelvic pain associated with cndornetrio• sis: a multicenter,
Laparosc 9: 115, 2002 Cho S, Park SH, Choi YS, dkk: Ekspresi siklooksigenase-2
randomized, double-blind study. FcrtilSteril 66:911, 1996 Godin R, Marcoux V.
pada endomktrium eutopik dan jaringan endomktriotik ovarium pada wanita dengan
Danazol yang diberikan melalui vagina : pilihan yang diabaikan dalam pengobatan
metriosis endo• berat . Investasi Obstet Gynecol 69:93, 20 IO
endornetriosis rektovaginal ? J Obster Gynaecol Kaleng 37(12):1098. 2015 Curates
B, Bulun SE: Endometriosis: penyakit hormonal pamungkas . Sem
Crosignani PG, Vercellini P, Biffignandi F, ct al: Laparoskopi versus laparot • omi
dalam perawatan bedah konservatif untuk endomctriosis berat . Pertil Stcril
Reprod Med 21:125, 2003
66(5):706, 1996 D'Hooghe TM, BambraCS, RacymaekersBM, et al: Tingkat siklus
Gutt CN, Oniu T, Schemmer P, dkk: Adhesi yang lebih sedikit diinduksi oleh laparo•
kehamilan normal pada babon dengan endometriosis stadium I tetapi menurun pada
bedah skopik ' Surg Endosc 18:898,2004
primata dengan penyakit stadium II dan stadium III-IV . Fcrtil Steril 66: 809, 1996
Cuzick OS, Huang LS, Broadman BA, ct al: Uji coba acak lcuprolidc versus kontrasepsi
D'Hooghe TM, DebrockS, HillJA, ct al: Endomctriosisand subfcrtility:is the
oral berkelanjutan dalam pengobatan cndomerriosis • terkait nyeri panggul. Subur
relationship resolve' Semin Reprod Med 21 :243, 2003 Dalsgaard T, Hjordt Hansen
Stcril 95 (5):1568, 2011
MV, Hartwell D, et al: Reproductiveprogno• sis in daughters of wanita dengan dan
Cuzick OS, Silliman NP, Adamson GD, ct al: Prediksi kehamilan pada wanita infertil
tanpa endometriosis. Hum Reprod 28(8):2284, 2013 Dan H, Limin F:
berdasarkan klasifikasi endometriosis yang direvisi oleh American Society for
Laparoscopicovarian cystectornyversusfenestration/coagula•
ReproductiveMedicine . Pertil Steril 67 :822, 1997 Haas D, Chvatal R. Habelsbergcr
A , et al: Perbandingan revisi American Fertility Society dan stadium ENZIAN : evaluasi
kritis klasifikasi endometriosis berdasarkan populasi pasien kami . Subur Stcril 95
tion atau penguapan laser untuk pengobatan endometrioma : meta-anal• ysis dari
(5):1574. 2011 Haga T, KataokaH, Ebana H, et al: Thoracic endomctriosis-
uji coba terkontrol secara acak. GynecolObsret Invest76(2):75, 2013 Daniels J,
rclatcdpneumo• toraks dibedakan dari pncumothoraxin spontan primer pada betina.
Gray R. Hills RK, dkk: Laparoskopi ablasi saraf uterosakral untuk mengurangi nyeri
192(4):583, Paru-paru
panggul kronis : uji coba terkontrol secara acak . JAMA 302:955, 2009
2014
Hal saya J, Hammond

Barcenade
sistematis Hum MG. Hulka
. ArellanoML,
Reprod JF. ct VercellinoF,
ArnoldJ,
Update al : Retrograde
19(5):570, ct menstruasi
2013 al:Jerman sehat
Overexpression
LF, Hey-Cunningham
of nerve De Milliano
AJ: Peran
JanssenEB,
laparoskopi
I, Van
sistem
Hattum
pada
RijkersAC,
limfatik
remaja
0, Ket
dalam
HoppenbrouwcrsK,
JC,
dengan
endo•
ct al:dismenorea
Perubahan
metriosis et
: tinjauan
atau
endomctrial
al: Prevalence
nyeri
pustaka
panggul
selama
ofyang
cndomctriosis
kronis
didiagnosis
komprehensif
: tinjauan
dengan
.
wanita dan pada pasien dengan endornetriosis. Obstet Gynecol 64(2): 151, 1984 Biol Reprod 92(3):64, 2015
Hammoud A, Gago LA, Diamond MP. Adhesi pada pasien dengan kronis
nyeri panggul : peran untuk adhcsiolysis? Fcrtil Steril 82 : 1483. 2004
Haney AF, Muscato J, Weinberg JB: Populasi sel peritoneal Ruid dalam menyimpulkan•
pasien tilik . Pertil Steril 35 :696, 1981 Johnson NP, Hummelshoj L, Adamson GD, ct al: World Endometriosis Society
Harada T. Momoeda M, Taketani Y, ct al: Diencgesr sama efektifnya dengan buserelin konsensus tentang klasifikasi endornetriosis. Hum Reprod 32(2):315, 2017
asetat intra• nasal untuk menghilangkan gejala nyeri yang terkait dengan endomctriosis Jones KO, Haines P, Sutton CJ: Tindak lanjut jangka panjang dari uji coba
- uji coba acak, tersamar ganda , multiccntrc. Stcril Subur terkontrol laserlaparoskopi untuk nyeri panggul.J Soc LaparoendoscSurg 5: 111,
91 (3):675, 2009 200I Jones SC: Risiko thrornboemboli relatif terkait dengan COX -2 penghambat.
Harada T, Momoeda M, Taketani Y, et al: Pil kontrasepsi oral dosis rendah untuk
dismenore yang berhubungan dengan endornetriosis: uji coba terkontrol plasebo, Ann Pharmacother39:1249, 2005
buta ganda , acak . Subur Stcril 90: 1583, 2008 Kao AP, Wang KH, Chang CC, ct al: Studi perbandingan eutopik manusia dan sel
Harb H, Galles I, Chu J, dkk . Efek endornerriosis pada hasil fertilisasi in vitro : tinjauan batang mcsenchymal endometrium ektopik dan pengembangan model invasi
sistematis dan meta-analisis. BJOG 120(11): 1308, 2013 Hart RJ. Hickey M, Maouris endornetriotik in vivo . Pertil Steril 95 (4):1308, 201 l Kaufman LC, Smyrk TC,
P, et al: Operasi eksisi versus operasi ablatif untuk endometriomata ovarium . Cochrane LevyMJ, ct al: Endometno usus simptomatis• sis memerlukan reseksi bedah :
Database Syst Rev 2:CD004992, 2008 Healey M, Ang WC, Cheng C: Perawatan presentasi klinis dan diagnosis praoperasi• nosis. Am J Gasrroenrerol I 06(7):
bedah endornetriosis: percobaan prospektif acak tersamar ganda yang membandingkan 1325, 2011
eksisi dan ablasi . Fertil Steril 94(7):2536, 20 IO Healey M, Cheng C, Kaur H: Untuk Kauppila A, Ronnberg L. Naproxen sodium pada dysmcnorrhea sekunder akibat
mengeluarkan atau mengikis cndometriosis ? Uji coba double-blinded acak prospektif cndornetriosis . Obsrer Gynccol 65(3):379, 1985 KennedyS, BergqvistA,
setelah tindak lanjut 5 tahun. J Minim Invasive Gynccol 21(6):999, 2014 Chapron C, dkk : pedoman ESHRE untuk diagnosis dan pengobatan cndometriosis .
Hum Rcprod 20(10):2698, 2005 Kettel LM, Murphy AA, Morales AJ, ct al:
Pengobatan endomerriosis dengan anuprogesrerone mifepristone (RU486) . Pertil
Hickman TN, Namnoum AB, Hinton EL, ct al: Waktu terapi penggantian estrogen • Steril 65:23 , 1996 Kiesel L, SchweppeKW, Sillem M, ct al: Haruskah terapi
setelah histerektomi dengan ooforektomi untuk endometrio• sis. Obstet Gynccol 91 tambahan untuk endo• metriosis ditunda untuk hasil yang optimal ? BJOG
(5 Pt I ):673, 1998 103(14suppl):15, 1996 Kim HS, Kim TH, Chung HH , ct al: Risiko dan prognosis
Hill AM, LesseyB, Flores VA, ct al: Baz.cdoxifene/conjugatcd estrogens dalam kanker ovarium pada wanita dengan endornetriosis: meta-analisis. Br J Cancer
kombinasi dengan leuprolide untuk pengobatan endomcrriosis . Perwakilan 110: 1878, 2014 Kim YA, Kim MR, Lee JH, dkk : Gonadotropin-releasinghormone
Kasus Klinik 6(6):990, 2018 agonis mengurangi aromatasc cytochrome P450 dan cydooxygenasc-2 pada
Hinrerholzer S, Riss0, Brustmann H. Gejala cndometriosis usus besar pada wanita endomctrioma ovarium dan cndometrium eutopik pasien dengan endometriosis .
dengan alat kontrasepsi hormonal : laporan kasus . J Reprod Med 52:1055, 2007
Gynccol Obstet Invest 68:73, 2009
Ho HN, Chao KH, Chen HF, ct al: Sitotoksisitas pembunuh alami peritoneal dan KitawakiJ, Noguchi T, Amatsu T, dkk : Ekspresi protein arornatasecytochrome
subpopulasi limfosit CD25+ CD3+ menurun pada wanita dengan endornetriosis P450 dan messengerribonucleic acid pada jaringan knometriotik dan adenomiotik
stadium III-IV. Hum Reprod 10:2671, 1995 Hornstein MD, Harlow BL, Thomas manusia tetapi tidak pada endometrium normal . Biol Reprod 57:514, 1997
PP, dkk : Penggunaan uji CA 125 baru dalam diagnosis endometriosis. Hum
Reprod 10:932, 1995a Hornstein MO, SurreyES, WeisbergGW, et al: depot Knabben L, Imboden S, Fcllmann B, ct al . Endomctriosis saluran kemih pada
asetat Lcuprolidc dan cndornctriosis tambahan hormonal : studi selama 12 bulan . pasien dengan endornetriosis infiltrasi dalam : prevalensi, gejala, manajemen,
Kelompok Studi Add-Back Lupron . Obsrer Gynecol 91:16, 1998 dan proposal untuk klasifikasi klinis baru . Fcrtil Stcril I 03(1):147, 2015 Koger
KE, Shatney CH, Hodge K, dkk : Endometrioma bekas luka bedah . Surg
Hornstein MO, Yuzpc AA, Burry KA, et al: Prospektif randomized double• blind trial Gynccol Obsret 177:243, 1993 KoninckxPR. Oosterlynck0, D'Hooghe T, et al:
of 3 versus 6 bulan terapi nafarelin untuk nyeri panggul terkait endometriosis . Endorne • triosis yang sangat menyusup adalah penyakit sedangkan
Fertil Stcril 63:955, I 995b endometriosis ringan dapat dianggap bukan penyakit . Ann NY Acad Sci 734:333,
1994
Houston OE, Noller KL, Melton LJ III, ct al: Insidensi radang panggul di Rochester,
Minnesota, 1970-1979. Am J Epidemiol 125:959, 1987 Howard FM: Peran
laparoskopi pada pasien nyeri panggul kronis . Clin Obstct Gynecol46(4):749, 2003 LafayPiller MC, Huchon C, Santulli P, et al: Skor klinis dapat memprediksi
Hsu AL,Sinaii N, SegarsJ, ct al: Menghubungkan lokasi nyeri panggul dengan endornctriosis infiltrasi dalam terkait sebelum operasi untuk cndomctrioma .
penemuan bedah dari cndornetriosis . Obster Gynccol 118(2 Pt 1):223, 2011 Huber Hum Reprod 29(8):1666, 2014
SA, Northington GM, Karp DR: Disfungsi usus dan kandung kemih setelah Lamvu G, Soliman AM, Manthena SR. ct al : Pola penggunaan resep opioid pada
operasi di dalam ruang presakral : gambaran neuroanatomi , fungsi , dan disfungsi . wanita dengan endometriosis : evaluasi penggunaan jangka panjang , dosis
Int Urogynccol J 26(7):941, 2015 Hudelist G, English J, Thomas AE, ct al: harian , dan penggunaan bersamaan dengan benzodiazepincs . _ _ _ _ kista
Akurasi diagnostik ultrasonografi transvaginal untuk diagnosis non-invasif adncxal lainnya dicitrakan di US: Society of Radiologists dalam Ultrasound
cndometriosis usus: tinjauan sistematis dan meta -analisis. Ultrasound Obster Consensus Conference Statement. Radiologi256(3):943, 20IO LeyendeckerG,
Gynccol37(3):257, 2011 Hufnagel 0, Li F, Cosar E, dkk : Peran sel punca dalam Herbertz M, Kunz G, ct al: Endometriosishasil dari dislokasi endometrium
etiologi dan patofisiologi cndometriosis . Scmin Reprod Med 33(5):333, 2015 basal . Hum Reprod 17(10):2725, 2002 Li F, Alderman MH III, Tai A, ct al:
Hughes E, Brown J, CollinsJJ, ct al: Penekanan ovulasi untuk endometriosis. Diseminasi hematogcnous rnesen• sel chymalstem dari endometriosis , Stem
Cells 36(6):881, 2018 Ling FW: Randomized controlled trial of depot leuprolide
pada pasien dengan nyeri panggul kronis dan diduga endornetriosis klinis .
Cochrane Database Syst Rev 3:CDOOO155, 2007 Obstet Ginekol 93:51, 1999
ltoh H, Kishorc AH, Lindqvist A, et al: Transforming growth factor r3 I (TGFr31)
dan progesterone mengatur matrix metalloprorcinases (MMP) dalam sel
Liu X, Yuan L, Shen F, dkk . Pola dan faktor risiko kekambuhan pada wanita
endometrialstrornal manusia . J Clin Endocrinol Mctab 97:888, 2012 Jacobson
dengan endomctrioma ovarium . Obsret Gynccol I 09(6):1411, 2007 Lyu H, Liu
TZ, Barlow OH, Koninckx PR, et al: Operasi laparoskopi untuk subfertilitas terkait
Y, Dang Q.ct al : Efek bazedoksifen pada endometriosis pada model tikus .
dengan endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 4:CD001398, 2002
Zhonghua Fu Chan KeZa Zhi 50(4):291, 2015 Macer ML, Taylor HS:
Endomctriosis dan infertilitas: review dari patogen• esis dan pengobatan
JacobsonTZ, DuffyJM, Barlow 0, dkk: Bedah laparoskopi untuk subfungsi yang
endometriosis terkait infertilitas . Obstet Gynecol Clin North Am 39(4):535, 2012
terkait dengan endornetriosis. Cochrane Database Syst Rev I :CDOO1398,
2010 Mahmood TA, Templeton A: Prevalenceand gene.sis of endometriosis. Hum
Reprod 6(4):544, 1991 Mais V, Ajossa S, Marongiu 0, ct al: Pengurangan reformasi
Jacoby VL, Fujimoto VY, Giudice LC, dkk . Perbedaan ras dan etnis dalam kondisi
adhesi setelah operasi laparoskopi endomctriosis: uji coba acak dengan regen
ginekologi jinak dan operasi terkait. Am J Obster Gynccol 202(6):514, 20 IO
teroksidasi• penghalang selulosa yang dapat diserap . Obstet Gynecol86(4 Pt
1):512, 1995a MaisV, AjossaS, Piras B, ct al: Pengobatan kista adnxal jinak
Jana S, Chatterjee K, RayAK, ct al: Regulasi aktivitas matrix metalloproteinase-2
nonendomerriotik : perbandingan acak antara laparoskopi dan laparotomi.
oleh sumbu COX-2-PGE2-pAKT mempromosikan angiogencsisin endometrio•
Obstet Gynccol 995b
sis. PLoSOne J l(IO):c0163540 Jansen RP, Russell P. Nonpigmentedendometriosis:
definisi klinis, laparoskopi, dan patologis . Am J Obstet Gynccol 155: 1154, 1986
86:770, l
Ginekologi
SahaMarcoux
R. Pettersson
S, Maheux
HJ, Svedberg
R, BerubeP,S.ctOperasi
al: Heritabilitas
laparoskopi
endornetriosis
pada wanita. Subur
tidak subur studi
WcinbergJB,
terkontrolHaney
plasebo
AF. Eur
: Makrofag
J Obsret
peritoneal
Gynecol dan
Rcprod
infertilitas:
Biol 15 l (2): 193, Olive OL,
dengan endomctriosis minimal atau ringan . Kelompok Kolaborasi Kanada tentang hubungan antara jumlah sel dan patologi panggul . Fcrtil Steril 44 :772, 1985b
Endornetriosis. N Engl J Med 337:217, 1997
Marjoribanks J, Proctor M, Farquhar C, dkk : Antiinflamasi nonsteroid 2010 Opeien HK, Fedorcsak P, Omland AK, ct al: Fertilisasi in vitro adalah pengobatan yang berhasil
obat untuk dysmcnorrhoca. Cochrane Database Syst Rev I :CDOOl75 l Marsh EE, , • dalam infertilitas terkait endomerriosis . Fcrtil Steri] 97(4):912, 2012
Laufer MR. Endometriosis pada anak perempuan pramenarki yang tidak memiliki kelainan
obstruktif terkait . Fertil Steril 83(3):758, 2005 Mathur S, Peress MR, Williamson HO, ct al: Opoku-Ananc J, Laufer MR. Prevalensi cndomctriosis pada gadis remaja dengan nyeri panggul
Autoimunitas terhadap endornetrium dan ovarium pada endornetriosis. Clin Exp lmmunol 50:259, kronis yang tidak menanggapi terapi konvensional . Pernahkah kita meremehkan' J Pediatr
1982 Matorras R, Rodriguez F, Pijoan JI, ct al: Wanita yang tidak terpajan spermatozoa dan Adolesc Gynecol 25(2):e50, 20 l 2
wanita infertil memiliki tingkat yang sama untuk mengalami cndomctriosis stadium I. Orwoll ES, Yuzpe AA, Burry KA, ct al. Terapi nafarelin pada cndometriosis: efek jangka panjang
pada kepadatan mineral tulang . Am J Obstet Gynecol 171: l 221,
Fcrtil Stcril 76:923, 200 I 1994
May KE, Conduit-Hulbert SA, Villar J, ct al: Peripheral biomarkcrs of endo• rnetriosis: tinjauan Ozkan S, Murk W, Arici A: Endometriosis dan infertilitas: epidemiologi dan perawatan berbasis
sistematis . Hum Rcprod Update 16(6):651, 2010 McKinnon B, Bersingcr NA, Wotzkow C. ct bukti , Ann NY Acad Sci 1127:92, 2008
al: Serabut saraf terkait endomctriosis , konsentrasi sitokin cairan peritoneal , dan nyeri pada lesi Pagidas K, Falcone T, Hemmings R. ct al: Perbandingan operasi ulang untuk infertilitas terkait
triotik endorne dari lokasi yang berbeda . Fcrtil Sreril 97(2):373, 2012 McLaren J, Prentice A, endomctriosis sedang ( stadium III ) dan berat ( stadium IV) dengan fertilisasi in vitro - transfer
Charnock-Joncs OS , ct al: Faktor pertumbuhan endotel vaskular diproduksi oleh makrofag embrio . Subur Stcril 65 :791, 1996
cairan peritoneum pada cndometriosis dan diatur oleh steroid ovarium . J Clin Invest 98:482, l Parazzini F: Ablasi lesi atau tanpa pengobatan pada endornetno • sis minimal-ringan pada wanita
996 Mculcman C , Vandenabeele B, Ficuws S, dkk : Prevalensi endometriosis yang tinggi infertil : uji coba secara acak . Gruppo Italiano untuk lo Studio dell'Endometriosi. Hum Rcprod
pada wanita infertil dengan ovulasi normal dan pasangan normospermia . 14:1332, 1999 Patel BG, Rudnicki M, Yu J, ct al: Resistensi progesteron pada endornetno•
sis: asal, konsekuensi dan intervensi. Acta Obseet Gynecol Scand 96(6):623, 2017 Pavone ME,
Bulun SE: Inhibitor aromatase untuk pengobatan endometrio • sis . Fcrtil Sreril 98(6):1370,
Fertil Stcril 92:68, 2009 2012 Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, ct al: Asosiasi antara endorne• triosis dan
Milone M, Mollo A, Musella M, et al: Peran kolonoskopi dalam pemeriksaan diagnostik risiko subtipe histologis kanker ovarium : analisis gabungan studi kasus-kontrol . Lancet Oncol
endornetriosis usus . World J Gastrocntcrol 2 l (16):4997, 2015 Missmer SA, Hankinson SE, 13(4):385, 2012
Spiegelman 0, ct al: Reproductive history and cndomctriosis among prcmenopause women.
Obstet Gynccol I 04(5 Pt I): 965,2004
Moen MH, Recs M, Brincat M, ct al: pernyataan posisi EMAS : mengelola menopause pada Pergialiotis V, Prodrornidou A, Frountzas M, et al: Efek elektrokoagulasi elektro bipolar selama
wanita dengan riwayat endometriosis sebelumnya . Maruritas 67(1):94, 2010 kistektori ovarium pada cadangan ovarium : tinjauan sistematis . Am J Obstet Gynccol
213(5):620, 2015 Peters AA, Trimbos-Kempcr GC, Admiraal C, et al : Uji klinis acak tentang
Moen MH, Stokstad T. Studi tindak lanjut jangka panjang terhadap wanita dengan endometriosis manfaat adhesiolisis pada pasien dengan adhesi intrakritoneal dan nyeri panggul kronis . BJOG
tomatik asimp• yang didiagnosis secara kebetulan saat sterilisasi. Fcrtil Stcril 78(4):773. 2002 99:59, 1992
Mol BW, Bayram N, Lijrner JG, dkk : Kinerja pengukuran CA-125 dalam mendeteksi
endometriosis : meta - analisis . Subur Stcril 70 :1101, 1998 Peterson CM, Johnstone EB, Hammoud AO, dkk. Faktor risiko yang terkait dengan cndornetriosis:
pentingnya populasi penelitian untuk mengkarakterisasi penyakit dalam Studi ENDO . Am J
Obstet Gynccol 208 (6):451.cl, 2013 Petta CA, Fcrriani RA, Abrao MS , ct al : Uji klinis acak
Montagna P, Capellino S, Villaggio B, ct al: Makrofag cairan peritoneum pada cndornetriosis: sistem intrauterin pelepas levo • norgestrel dan analog GnRH depot untuk pengobatan nyeri
korelasi antara ekspresi reseptor estrogen dan peradangan . Fertil Steril 90(1): 156, 2008 panggul kronis pada wanita dengan endornetriosis. Hum Reprod 20: 1993, 2005 Pluchino N,
Taylor HS: Endornetriosis dan perdagangan sel punca . Repro Sci 2016
Moore J, Copley S, Morris J, ct al: Tinjauan sistematis tentang keakuratan ultrasound dalam
diagnosis endometriosis , Ultrasound Obsret Gynecol 20 :630. 2002
23(12):1616,
Moore JG, Binstock MA, Growdon WA. Implikasi klinis dari endomctriosis toneal rerroperi• . Am Porpora MG, Koninckx PR, Piazze J, ct al. Korelasi antara cndomctriosis dan nyeri panggul . J
J Obster Gynccol 158(6 Pt 1):1291, 1988 Mori H, Sawairi M, Nakagawa M, ct al: Peritoneal Am Assoc Gynecol Laparosc 6(4):429, l 999 Possover M, Schneider T, Henle KP: Terapi
fluid interleukin-I beta dan tumor necrosis factor pada pasien dengan penyakit ginekologi jinak . laparoskopi untuk cndomctriosis dan jebakan vaskular pleksus sakral . Fcrtil Sreril 95(2):756,
Am J Reprod lmmunol 26:62, 1991 2011 Prentice A, DearyAJ, Bland E: Prcgestagens dan anti-progcstagcns untuk nyeri yang
terkait dengan endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2:CD002 l 22, 2000 Proctor ML,
Mostafa HA, Saad JH, Nadcem Z, dkk : Rectus abdominis endornerriosis. Analisis deskriptif Latthe PM, Farquhar CM, ct al: Interupsi bedah jalur saraf panggul untuk dismenorea primer
kasus IO mengenai kejadian langka ini . _ Saudi Med J 34(10):1035. 2013 Mourra N, Cortez dan sekunder . Sistem Basis Data Cochrane Rev 4: CDOO 1896. 2005
A, Bennis M, ct al: Selangkangan : lokasi endo• metriosis yang tidak biasa-sebuah studi
klinikopatologis multi - lembaga . J Klinik Pathol 68(7):579. 2015 Muneyyirci- Oelalc 0 , Karacan
M. Pengaruh norcthindronc acetate dalam pengobatan gejala endomerriosis . Int J Fertil Qiong-Zhen R, Ge Y, Deng Y, ct al: Efek teknik injeksi vasoprcssin pada eksisi laparoskopi
Womens Med 43:24, 1998 Mutter GL, Bergeron C, Dcligdisch L, ct al : Spektrum patologi kndomktrioma ovarium bilateral pada cadangan ovarium : studi acak prospektif . J Minim
endornetrial yang diinduksi oleh modulator reseptor progesteron . Mod Pathol 21 (5):591, 2008 Invasive Gynccol 21 (2):266, 2014 Redwine OB: Eksisi endometriosis laparoskopik konservatif
Namnoum AB, Hickman TN, Goodman SB, ct al: Insiden kekambuhan gejala setelah dengan dis• bagian tajam : analisis tabel hidup dari rcopcration dan penyakit persisten atau
histerektomi untuk endometriosis . Fcrtil Steril 64 :898, l 995 Nezhat C, Nezhar F : Metode berulang .
sederhana laparoskopi presacral neurec • tomy untuk pengobatan nyeri panggul sentral Fertil Steril 56:628, 1991
akibat endometriosis . BJOG 99:659. l 992 Reimnitz C, Brand E, Niebcrg RK. ct al: Keganasan yang timbul pada endometriosis terkait
dengan penggantian estrogen yang tidak dilawan . Obster Gynecol 71 :444, 1988 Rodriguez-
Escudero FJ, Ncyro JL, Corcostegui B, ct al: Apakah minimal endo•
metriosis mengurangi kesuburan? Fcrtil Steril 50 :522, 1988
Rogers PA, D'Hooghe TM, Fazleabas A, ct al: Prioritas untuk penelitian endornerriosis :
Neziri AY, Hacsler S, Petersen-Felix S, dkk . Perluasan umum nocicep• bidang reseptif refleks rekomendasi dari lokakarya konsensus internasional .
rive pada pasien nyeri kronis . Nyeri 151 (3):798, 20 l O Nisolle M, Donnez J: Endometriosis Reprod Sci 16(4):335, 2009
peritoneal , endometriosis ovarium , dan nodul adcnomyotic dari septum rektovagina merupakan Roman H, Bridoux V, Tucch JJ, ct al. Disfungsi usus sebelum dan sesudah operasi untuk
tiga hal yang berbeda . cndometriosis. Am J Obstet Gynecol 209(6):524, 2013 Reusser P, Rousset- jablonski C,
Fcrtil Stcril 68:585, l 997 Alifano M, ct al: Thoracic endornerriosis syn•
Noble LS, Takayama K, Zeitoun KM, ct al: Prostaglandin E2 menstimulasi ekspresi aro• matase drome: fitur CT dan MRI . Klinik Radio! 69(3):323, 2014
dalam sel strornal turunan cndometriosis . J Clin Endocrinol Metab 82:600, 1997 Rousser-jablonski C, Alifano M, Plu-Bureau G, ct al: Catamcnial pncumo• thorax dan pneumotoraks
terkait endometriosis : gambaran klinis dan faktor risiko . Hum Rcprod 26(9):2322, 2011
Odukoya OA, Wheatcroft N, Wcctman AP, et al: Prevalensi antibodi imunoglobulin G percobaan
endorne • pada pasien dengan cndometriosis . Hum Reprod 10:1214, 1995 Olive OL, Stohs Ruffo G, Crippa S, Sartori A, dkk . Pengelolaan obstruksi recroslgmoid akibat endornetriosis
GF, Metzger DA , dkk : Penatalaksanaan ekspektatif dan hidrotubasi dalam pengobatan usus yang parah . Pembaruan Surg 66(1):59, 2014a Ruffo G, Scopclliti F, Manzoni A, ct al:
infertilitas terkait endomkriosis . Pertil Stcril 44:35, l 985a Hasil jangka panjang setelah reseksi usus laparoskopi untuk endornctriosis infiltrasi dalam :
pengalaman pusat tunggal setelah 900 kasus . Biomcd Res Int 20l 4 :463058 , 20l 4b
251251251 general endometriosis 251
Gynecology
SahaMarcoux
R. Pettersson
S, Maheux
HJ, Svedberg
R, BerubeP,S:ctLaparoscopic
al: Heritabilitysurgery
of endornetriosis.
in infertile women
Fertile placebo-controlled
WcinbergJB, Haney study.
AF: Eur
Peritoneal
J Obsret
macrophages
Gynecol Rcprod
and infertility:
Biol 15 l (2):
the 193, Olive OL,
Sterile 104(4):947. 2015 2010a
Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S. ct al: Long-term pituitary down• regulation before Strowitzki T, Marr J, Gcrlinger C, ct al: Dienogese is as effective as leupro• lide acetate
in vitro phenylization (IVF) for women with cendometriosis. in treating the painful symptoms of cendometriosis: a 24-wcck, randomized,
Cochrane Database Syst Rev I :CD004635, 2006 multicentre, open-label trial. Hum Reprod 25(3):633, 2010b Surrey E, Taylor HS,
Sampson JA: Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endo matrial Giudice L, et al: Long-term outcomes of elagolix in women with cndometriosis: results
tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 14:442, 1927 Sanfilippo JS. from two extension studies. Gynccol Obster 132(1):147, 2018
Wakim NG, Schikler KN, et al: Endometriosis in association
with uterine anomalies. Am J Obstet Gynecol 154:39, 1986 Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, ct al: Follow-up report on a randomized controlled trial
Sansone A, De Rosa N, Giampaolino P, et al: Effects of etonogestrel implant on quality of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to
of life, sexual function, and pelvic pain in women suffering from cndornetriosis: results moderate endomerriosis. Fertil Steril 68: 1070, 1997 Taguchi S, Enomoto Y, Homma
from a multiple-central, prospective, observational study. Y: Bladder endornetriosis developed after long-term estrogen therapy for prostate cancer.
Arch Gynccol Obstet 298(4):731, 2018 Int J Urol 19(10):964, 2012 Tai A, Tai R, Pluchino N, et al: Endomctrial cells contribute
Santulli P, Streuli I, Mclonio I, et al: Increased serum cancer antigcn-125 is a marker for to preexisting cndorntriosis lesions in a mouse model of retrograde menstruation. Biol
severity of deep endometriosis. J Minimally Invasive Gynceol 22(2):275. 2015 Reprod 100(6):1453, 2019
Sasson IE, Taylor HS: Stem cells and the pathogenesis of endometriosis. Ann Tammaa A, Fritze, N, Strunk G. ct al: Learning curve for the detection of pouch of Douglas
NY Acad Sci 1127:106. 2008 obliteration and deep infiltrating endometriosis of the rectum. Hum Reprod 29(6):1199,
Satyaswaroop PG, Wartcll OJ, Mortel R: Distribution of progesterone receptor , estradiol 2014
dchydrogcnasc, and 20 alpha-dihydroprogesterone dchydroge• nase activities in Tanmahasamut P, Rattanachaiyanont M, Angsuwathana S, ct al: Postoperative
human cndomctrial glands and strorna : progestin induction of steroid dehydrogenasc levonorgestrel-releasing intrauterine system for pelvic endometriosis-related pain: a
activities in vitro is restricted to the glandular epi• thelium. Endocrinology l l l :743, randomized controlled trial. Obster Gynccol 119(3):519, 2012 Taylor HS, Adamson
1982 GD, Diamond MP, et: An evidence-based approach to assessing surgical versus clinical
Schcnkcn RS. Asch RH: Surgical induction of endometriosis in the rabbit: effects on diagnosis of symptomatic endornerriosis . Int J Gynaecol Obstet 142(2):131, 2018
fertility and concentrations of peritoneal Auid prostaglandins. Taylor HS, Giudice LC, Lessey BA, ct al: Treatment of endometriosis-associated pain
Fcrtyl Stril 34:581, 1980 with elagolix, an oral GnRH antagonist. N Engl J Med 377(1):28, 2017 Taylor M, Bowen-
Schlaff WO, Carson SA, Luciano A, et al: Subcutaneous injection of depot Simpkins P, Barrington J: Complications of unopposed oestrogen following radical
medroxyprogestcronc acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of surgery for endometriosis. J Obstet Gynaecol
endometriosis-associated pain. Fertil Steril 85(2):314, 2006 Schliep KC, Mumford SL,
Peterson CM, ct al: Pain typology and incident cndornetriosis. Hum Rcprod 30(10):2427, 19:647. 1999
2015 Schwab KE, Chan RW, Gargctt CE: Putative stem cell activity of human endo• Tclimaa S, Puolakka J, Ronnberg L, ct al: Placebo-controlled comparison of danazol and
metrial epithelial and stromal cells during the menstrual cycle. Fcrtil Steril 84(2 suppl): high-dose mcdroxyprogesteronenc acetate in the treatment of cendornetriosis. Gynecol
1124, 2005 Sekiba K: Use of lntcrcecd(TC7) absorbable adhesion barrier to reduce Endocrinol I: 13, 1987 Tempfer CB, Wenzl R. Horvat R, ct al: Lymphatic spread of
postoperative adhesion reformation in infertility and cndomctriosis surgery . endometriosis to pelvic sentinel lymph nodes : a prospective clinical study. Fertile Sterile
96(3):692. 2011 Thomas EJ, Cooke ID: Successful treatment of asymptomatic
cendometriosis: does it benefit infenilc women? Br McdJ (Clin Res Ed) 294:1117, 1987
The Obstetrics and Gynecology Adhesion Prevention Committee. Obstetric Gynecology Treloar SA, Bell TA, Nagle CM, et al: Early menstrual characteristics associated with
79(4):518, 1992 subsequent diagnosis of cendometriosis. Am J Obster Gynccol 202(6):534.el, 2010
Selak V, Farquhar C. Prentice A, et al: Danazol for pelvic pain associated with Treloar SA, O'Connor OT, O'Connor VM, ct al: Genetic influences on endo• metriosis in
endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 4:CD000068, 2007 Seli E, Arici A: an Australian twin sample. Fcrtil Steril 71:701, 1999 Troncon JK, Zani AC, Vieira AO,
Endornetriosis: interaction of immune and endocrine systems. et al: Endometriosis in a patient with maycr-rokitansky-kuster-hauser syndrome. Case
Semin Rcprod Med 21:135, 2003 Rep Obstet Gynccol
Scracchioli R. Mabrouk M, Montanari G, et al: Conservative laparoscopic management
of urinary tract endornctriosis (UTE): surgical outcome and long-term follow-up. Fertil
Steril 94(3):856, 2010 Shah OK, Correia KF, Vitonis AF, ct al: Body size and
endometriosis: results from 20 years of follow-up within the Nurses' Health Study II 2014:376231. 2014
prospective cohort. Hum Reprod 28(7):1783, 2013 Tseng JF, Ryan IP, Milam TD, et al: Intcrleukin-6 secretion in vitro is up regulated in
ectopic and eutopic endometrial strornal cells from women with cndornetriosis. J Clin
Shakiba K, Bena JF, McGill KM, ct al: Surgical treatment of endornerriosis: a ?·year Endocrinol Metab 81: 1118, 1996 Tulandi T, Sirois C. Sabban H, et al: Relationship
follow-up on the requirement for further surgery. Obster Gynccol 111 (6): 1285, 2008 between catamenial pneumothorax or non-catamenial pneumothorax and endometriosis.
J Minimal Invasive Gynecol 25(3):480, 2018 Ulukus M, Arici A: Immunology of
Shippen ER. West WJ Jr: Successful treatment of severe cndometriosis in two endometriosis. Minerva Ginecol 57(3):237,
premenopausal women with an arornatase inhibitor. Sterile Pertyl 81 (5): 1395, 2004
2005
Signorile PG, Baldi F, Bussani R. ct al: Embryologic origin of endometriosis: analysis of Van Holsbeke C. Van Calster B, Guerriero S, ct al: Endometriomas: their ultrasound
IOI human female fetuses. J Cell Physiol 227(4):1653, 2012 Soliman NF, Hillard TC: characteristics. Ultrasound Obstet Gynccol 35(6):730, 2010 Vcrcellini P, Aimi G.
Hormone replacement therapy in women with past Busacca M, et al: Laparoscopic uterosacral ligament resec• tion for dysmcnorrhea
history of endometriosis. Climacteric 9(5):325, 2006 associated with cndometriosis: results of a randomized , controlled trial. Phenyl Steril
Somigliana E, Berlanda N, Benaglia L, et al: Surgical excision of endometrio• mas and 80:310, 2003a Vcrcellini P , Barbara G. Somigliana E , et al: Comparison of
ovarian reserve: a systematic review on scrum antimiillerian hormone • monc level contraceptive ring and patch for the treatment of symptomatic endometriosis. Fcrtyl Stryl
, 2012P, Vigano P, ct al:
modifications. Fcrtil Steril 98(6): 153 l Somigliana E, Vcrcellini 93:2150, 2010
Postoperative medical therapy after surgical treatment of endometriosis: from adjuvant
therapy to tertiary prevention. J Minimally Invasive Gynccol 21(3):328, 2014 Vcrcellini P, Fedele L, Aimi G. ct al: Association between cndomctriosis stage, lesion
type, patient characteristics and severity of pelvic pain symptoms: a multivariate
Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, et al: Association between endometriosis and analysis on 1000 patients. Hum Reprod 22(1):266, 2007 Vcrcellini P, Frontino G. De
cancer: a comprehensive review and a critical analysis of clinical and epidemiological Giorgi 0, et al: Comparison of a levonorges release intrauterine device versus expectant
evidence. Gynccol Oncol IO I :331, 2006 Stilley JA, Birt JA, Sharpe-Timms KL: Cellular management after conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study.
and molecular basis for endo• metriosis -associatcd infenility. Cell Tissue Res 349(3):849, Sterile Fcrtyl 80(2):305, 2003b
2012 Strathy JH, Molgaard CA, Coulam CB, ct al: Endometriosis and infertility: a
laparoscopic study of endometriosis among fertile and infertile women. Vcrcellini P, Somigliana E, Buggio L, ct al: "I can't get no satisfaction": deep dyspareunia
and sexual functioning in women with recrovaginal endorne triosis, Fertil Stcril 98(6):
Fcrtyl Stryl 38:667, 1982 1503, 2012 Vcrcellini P, Trespidi L , Colombo A, ct al: A gonadotropin-releasing
Stratton P, Sinaii N, Segars J. ct al: Return of chronic pelvic pain from endo• metriosis hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with
after raloxifenc treatment: a randomized controlled trial. Obstetric Gynecology cendometriosis. Sterile Phenyl 60:75 , 1993
111(1):88, 2008
Strowitzki T, Faustmann T, Gerlingcr C. ct al: Dienogesr in the treatment of cendometriosis- Vcrcellini P, Trespidi L, De Giorgi 0, et al: Endornetriosis and pelvic pain: relation to
associated pelvic pain: a 12-check, randomized, double-blind, disease stage and localization. Sterile Pertyl 65:299, 1996
252 General Gynecology 252
252
Vercellini P, Vendola N, Bocciolone L, et al: Reliability of the visual diagnosis Wright J, Lotfallah H, Jones K, et al: A randomized trial of excision versus
of ovarian endometriosis. Sterile Fertility 56 : 1198, 1991 ablation for mild cendometriosis. Sterile Fcrtyl 83: 1830, 2005
Vignali M, Infantino M, Matrone R, ct al: Endomerriosis: novel etiopathoge• nctic Wu D, Hu M, Hong L, et al: Clinical efficacy of add-back therapy in the treatment of
concepts and clinical perspectives. Fertil Steril 78(4):665, 2002 Walch K, Unfricd cendometriosis: a meta-analysis. Arch Gynccol Obsrer 290(3):513, 2014 Wykes
G, Huber J, ct al: lmplanon versus rnedroxyprogeserone acetate: effects on pain CB, Clark TJ, Khan KS: Accuracy of laparoscopy in the diagnosis of cndornetriosis: a
scores in patients with symptomatic cendometriosis • a pilot study. Contraception systematic quantitative review. BJOG 111 (11): 1204, 2004
79(1):29, 2009 Xue Q. Lin Z, Cheng YH, ct al: Promoter mcthylation regulates estrogen receptor 2 in
Wall DJ, Javitt MC, Glanc P, ct al: ACR Appropriateness Criteria" infertility. human endometriosis and endometriosis. Biol Reprod 77(4):681, 2007 Yao Z,
Ultrasound Q31(1):37, 2015 Shen X, Capodanno I, ct al: Validation of rat endometriosis model by using raloxifene
Waller KG, Lindsay P, Curtis P, et al: The prevalence of endometriosis in women with as a positive control for the evaluation of novel SERM compounds. J Invest Surg
infertile partners. Eur J Obster Gynecol Rcprod Biol 48: 135, 1993 Walter AJ, Hentz 18(4):177, 2005
JG, Magtibay PM, ct al: Endomctriosis: correlation between hisrclogic and visual Yuen PM, Yu KM, Yip SK, ct al: A randomized prospective study of laparos• copy and
findings at laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 184: 1407, 2001 laparotomy in the management of benign ovarian masses. Am J Obstct Gynecol
177:109, 1997 Zeitoun K, Takayama K, Sasano H, ct al: Deficient 17 bcra-
Watanabe M, Kamiyama G, Yamazaki K, ct al: Anal cndosonography in the diagnosis hydroxysteroid
and management of perianal endornetriosis: report of a case. Surg Today 33:630, dehydrogenasc type 2 expression in endornetriosis: failure to metabolize 17 bcta-
2003 cstradiol. J Clin Endocrinol Metab 83:4474, 1998 Zheng Q, Mao H, Xu Y, ct al: Can
Williams CE, Nakhal RS, Hall-Craggs MA, et al: Transverse vaginal septae: postoperative GnRH agonist treatment prevent cindomerriosis recurrence? A meta-
management and long-term outcomes. BJOG 121(13):1653, 2014 Wilson TJ, analysis. Arch Gynccol Obster 294(1):201, 2016 Zhu L, Wong F, Lang JH: Perinea!
Hertzog PJ, Angus D, ct al: Decreased natural killer cell activity in endometriosis endometriosis after vaginal delivcry• clinical experience with IO patients. Aust NZJ
patients: relationship to disease pathogenesis. Fertil Sterile 62: I 086, 1994 Obstetric Gynaecol 42 :565, 2002
Wolthuis AM, Mculeman C, Tomassctti C, et al: Bowel cendometriosis: colorectal

surgeon's perspective in a multidisciplinary surgical team. World J Gastrocnterol Zullo F, Palomba S, Zupi E, ct al: Effectiveness of prcsacral neurecrony in women with
20(42): 15616, 2014 Wong AV, Tang LC, Chin RK: Levonorgcstreleasing intrauterine severe dysmcnorrhca caused by endometriosis who were treated with laparoscopic
system (Mircna) and Depot medroxyprogesterone acetate (Depoprovera) as long-term conservative surgery: an I-year prospective randomized double-blind controlled trial.
maintenance therapy for patients with moderate and severe endornetriosis: a Am J Obstet Gynccol 189:5, 2003 Zupi E, Marconi D, Sbracia M, et al: Add-back
randomized controlled trial. Aust NZ J Obstet Gynaecol 50(3):273, 2010 therapy in the treatment of cndometriosis-associated pain. Sterile Fcrtil 82: 1303, 2004
253
CHAPTER 12
Pelvic Pain
PAIN PATHOPHYSIOLOGY . 253
ACUTE PAIN . 254
CHRONIC PELVICPAIN. . . . . . ......... ...... 256
DYSMENORRHEA 265 ~Tl

E Ji' T4
DYSPAREUNIA 266 --cs
UROLOGIC ETIOLOGIES 266

cs-
t
'Ill
m C1
C8 --cs
GASTROINTESTINAL DISEASE 268
NEUROLOGICETIOLOGIES.
MUSCULOSKELETALETIOLOGIES . 273 270
C7C8 L2 L2
REFERENCES 274 C8C7
S3 ---:$4 ---ss
L3 L3 0
LS LS
s, $1.00
L< $2.00 S2
PAIN PATHOPHYSIOLOGY
v
L3
LS LS
Pain in the lower abdomen and pelvis is a common com plaint.

S1- -Si
Diagnosis can be challenging due to the wide different • ential
diagnosis that spans multiple organ systems. Clinicians should
LS •
ideally understand the mechanisms underlying human pain
Anterior view Posterior view
perception, which involves complex physical, biochemical, emotional ,
and social interactions.
Pain is a protective mechanism meant to warn of an
immeasurable threat and to prompt withdrawal from noxious stimuli.
Pain is usually followed by an emotional response and behavioral
• emotional consequences. The threat of discomfort may elicit
emotional responses even without actual injury.
When categorized, pain may be considered somatic or
visceral depending on the type of afferent nerve fibers involved .
Additionally, pain is described by the physiologic steps that
produce it and can be defined as inflammatory or neuropathic
(Kehler, 2006). Both categories are helpful for diagnosis and
treatment.
Somatic or Visceral Pain

Somatic pain stems from nerve afferents of the somatic nerve •
vous system, which innervates the parietal peritoneum, skin,
muscles, and subcutaneous tissues. Somatic pain is typically
sharp and localized. It is found on either the right or left within FIGURE 12-1 Dermatome maps. A dermatome is an area of skin
dermatomes that correspond to the innervation of involved supplied by a single spinal nerve. A. Body dermatomes. B. Perinea!
tissues (Fig. 12-1). dermatomes.
254
In contrast, visceral pain stems from afferent fibers of the autonomic mediators lower the conduction threshold of nociceptors. This is termed
nervous system, which transmit information from the viscera and peripheral sensitization. Similarly, neurons within the spinal cord and/
visceral peritoneum. Noxious stimuli typically include stretch, ischemia, or brain display enhanced excitability, termed central sensitization. As
or spasm of abdominal organs. The visceral afferent fibers that transfer a result, within inflamed tissues, the perception of pain is increased
these stimuli are sparse. relative to the strength of the external stimulus (Kehlet, 2006). Normally,
Thus, the resulting diffuse sensory input leads to a generalized, dull as inflammation declines and healing ensues, the greater sensitivity to
ache. stimuli and thus the perception of pain subsides.
Visceral pain often localizes to the midline because the visceral
innervation of the abdominal organs is usually bilateral (Flasar, 2006).
Also, visceral pain is typically localized by the brain's sensory cortex to
• Neuropathic Pain In some
an approximate spinal cord level that is determined mined by the
individuals, sustained noxious stimuli can lead to persistent central
embryologic origin of the involved organs. For example, pathology in
sensitization and permanent loss of neuro• nal inhibition. As a result, a
midgut organs, such as the small bowel, appendix, and caecum,
lower threshold for painful stimuli remains despite resolution of the
causes perceived periumbilical pain. In contrast, disease in hindgut
inciting stimuli (Butrick, 2003). This persistence characterizes
organs, such as the colon and intraperitoneal portions of the
neuropathic pain, which is felt to underlie many chronic pain syndromes.
genitourinary tract, causes midline suprapubic or hypogastric pain
During central sensitization , neurons within spinal cord levels above
(Gallagher, 2004).
or below those initially affected may eventually become involved,
Visceral afferent fibers are poorly myelinated, and action potentials
resulting in chronic pain that may be referred across several spinal cord
can easily spread from them to adjacent somatic nerves. As a result,
levels. In addition, some evidence suggests that chronic pain states
visceral pain may at times be referred to dermatomes that correspond
are also associated with regional brain morphology changes in regions
to these adjacent somatic nerve fibers (Giamberardino, 2003). In
known to regulate pain. This has been described as maladaptive central
addition, both peripheral somatic and visceral nerves often synapse in
nervous system (CNS) plasticity (As-Sanie, 2012). The concept of
the spinal cord at the same dorsal horn neurons. These neurons, in
neuropathic pain helps explain in part why many patients with chronic
turn, relay sensory information to the brain. The cortex recognizes the
pain have discomfort disproportionately greater than the amount of
signal as coming from the same dermatome regardless of its visceral
coexistent disease.
or somatic nerve origin. This phenomenon is termed uiscerosomatic
convergence and makes it difficult for a patient to distinguish internal
organ pain from abdominal wall or pelvic floor pain (Perry, 2003).
Thus, in assessing patients with chronic pain, a clinician may find
an ongoing inflammatory condition. In these cases, inflammatory pain
predominates, and treatment is directed at resolving the underlying
In contrast, direct intraspinal neuronal reflexespermit trans• mission
inflammatory condition. However, for many, the evaluation may reveal
of visceral nociceptive input to other pelvic viscera (viscerovisceral
no or minimal current pathology.
reflex), muscle (visceromuscular reflex), and skin (viscerocutaneous
In these cases, pain is neuropathic, and treatment thus focuses on
reflex). These intraspinal reflexes may explain why patients with
managing the symptoms of pain themselves.
endometriosis or interstitial cystitis / bladder pain syndrome (IC/BPS)
manifest other pain syndromes such as vestibulitis, pelvic floor myalgia,
or irritable bowel syndrome (JBS). Thus, unless the underlying chronic ACUTE PAIN
visceral pain source is identified and properly treated, referred pain and
secondary pain syndromes may not be successfully eliminated (Perry, • History Acute
2000). pelvic pain is defined as pain in the lower abdomen or pelvis lasting <3
months. The range of causes is extensive, and a thorough history and
physical examination can narrow the list (Table 12-1). Generally,
potentially life-threatening or other urgent conditions are excluded first
• Inflammatory Pain With acute and include pregnancy complications, appendicitis, ovarian torsion,
pain, noxious stimuli such as a knife cut, burn, or crush injury activate pelvic inflammatory disease (PID), and ruptured ovarian cyst or abscess.
sensory pain receptors, more formally termed nociceptors. Action
potentials travel from the periphery to dorsal horn neurons in the spinal During evaluation, a verbal description of the pain and its associated
cord. Here, reflex arcs may lead to immediate muscle contractions, factors is essential. For example, duration can be informative, and pain
which remove and protect the body from harm. Additionally, within the with abrupt onset may be more often associated with organ torsion,
spinal cord, sensory information is augmented or dampened and may rupture, or ischemia. Patients with acute pathology involving the pelvic
then be transmitted to the brain. In the cortex, it is recognized as pain viscera may describe visceralpain that is midline, diffuse , dull, achy,
(Janicki, 2003). After an acute stimulus is eliminated, nociceptor activity or cramping. One example is the midline periumbilical pain of early
quickly diminishes. appendicitis.
Patients may repeatedly shift or roll to one side to find a comfortable
If the tissues are injured, inflammation usually follows. Chemical comfortable position.
mediators of this process are prostaglandins, which are released from The underlying pelvic pathology may extend from the viscera to
the damaged tissue, and cytokines, which are produced in white blood inflame the adjacent parietal peritoneum. In these cases, sharp somatic
cells and endothelial cells. These are sensitizing pain is described, which is localized, often unilateral,
255 General Gynecology Pelvic Pain 255
For example, vomiting has been found in approximately 75 percent

TABLE 12-1. Etiologies of Acute Lower Abdominal and Pelvic
Pain of adnexal torsion cases (Descargues, 2001; Huchon, 2010).
Conversely, if vomiting is noted prior to pain onset, a surgical
Gynecologic abdomen is less likely (Miller, 2006).
PIDs Dysmenorrhea
Tuboovarian abscess Mittelschmerz
Ectopic pregnancy Ovarian masses • Physical Examination Examination
incomplete abortion Ovarian torsion begins with patient observation during initial questioning. Her
Prolapsed leiomyoma Obstructed outflow tracts general appearance, including facial expression , diaphoresis,
Gastrointestinal pallor, and degree of agitation, often indicates the urgency of the
Gastroenteritis clinical condition.
Inflammatory bowel disease
Colitis Irritable bowel disease Elevated temperature, tachycardia, and hypotension will prompt
Appendicitis Obstructed small bowel an expedited evaluation, as the risk for intra-abdominal pathology
Diverticulitis mesenteric ischemia rises with their presence. Constant, low-grade fever is common in
Constipation Malignancy inflammatory conditions such as diverticulitis and appendicitis, and
higher temperatures may be seen with PID, advanced peritonitis,
urologic or pyelonephritis.
Cystitis Urinary tract stones Pulse and blood pressure evaluations ideally assess orthostatic
Pyelonephritis Perinephric abscess changes if intravascular hypovolemia is suspected. A pulse rise of
Musculoskeletal 30 beats per minute or a systolic blood pressure drop of 20 mm Hg
hernia Abdominal wall trauma or both, between lying and standing after 1 minute, is often reflective
of hypovolemia. If noted, establishment of intravenous• nous (IV)
Miscellaneous
access and fluid resuscitation may be required prior to examination
Peritonitis Sickle cell crisis
completion. Notably, certain neurological disorders and medications,
Diabetic ketoacidosis vasculitis
such as tricyclic antidepressants or antihypertensives , may produce
Shingles _ Abdominal aortic aneurysm rupture
similar orthostatic blood pressure changes.
Opiate withdrawal
Abdominal examination is essential. Visual inspection of the
PID = pelvic inflammatory disease. abdomen focuses on prior surgical scars, which raises the possibilty
of bowel obstruction from adhesions or incisional hernias.
Additionally, abdominal distention may reflect bowel obstruction ,
and focused to a specific corresponding dermatome. Again using perforation, ascites, or secondary intestinal dysmotility . After
appendicitis as an example, the classic migration of pain to the site inspection, auscultation can identify hyperactive or high-pitched
of peritoneal irritation in the right lower quadrant illustrates acute bowel sounds characteristic of bowel obstruction.
somatic pain. In other instances, sharp, localized pain may originate Hypoactive sounds, however, are less informative.
not from the parietal peritoneum, but from pathology in specific Palpation of the abdomen systematically explores each quad•
muscles or in isolated areas of the skin or subcutaneous tissues. In rant and begins away from the area of indicated pain. Peritoneal
these instances, with somatic pain, patients classically rest irritation is suggested by rebound tenderness or by abdominal
motionless to avoid movement of the affected peritoneum, muscle, rigidity due to involuntary guarding or reflex spasm of the adja cent
or skin. or involved abdominal muscles. A positive Carnett sign was found
Colicky pain may reflect bowel obstruction by adhesion, neo• in one study to be 95-percent accurate at different guishing between
plasia, stool, or hernia. It can also stem from greater bowel peri• pain originating from abdominal wall pathology ogy or from visceral
stalsis in those with IBS, inflammatory bowel disease, or infectious sources (Thomson, 1977). Carnett 's sign is pain with elevation of
gastroenteritis. Alternatively, colic may follow forceful uterine the head and shoulders, and this lifting concurrently tenses the
contractions with the passage of products of conception, abdominal wall muscles. It is typical of anterior abdominal wall
pedunculated leiomyomas, or endorneutrial polyps . Lastly, stones pathology.
in the lower urinary tract may cause spasms of pain as they are passed. Pelvic examination in general is performed in reproductive• aged
Associated symptoms may also direct diagnosis. For exam ple, women, as gynecologic pathology and pregnancy complications•
absence of dysuria, hematuria, frequency, or urgency will exclude applications are a common pain source in this age group. The
urinary pathology in most instances. Gynecologic causes are often decision to pursue pelvic examination in geriatric and pediatric
associated with vaginal bleeding, vaginal discharge , dyspareunia , patients is based on clinical information.
or amenorrhea. Alternatively, exclusion of diarrhea, constipation, or Of findings, purulent vaginal discharge or cervicitis often
gastrointestinal (GI) bleeding lowers the probability of GI disease. accompanies reproductive tract infection. Vaginal bleeding can
stem from pregnancy complications, reproductive tract neoplasia,
Vomiting complaints, however, are less informative, although or acute vaginal trauma. Leiomyomas, pregnancy, hematometra,
the temporal relationship of vomiting to the pain may be helpful• ful. and adenomyosis are frequent causes of uterine enlargement, and
In the acute surgical abdomen, if vomiting occurs, it usually follows the last three can also cause uterine softening. Cervical motion
as a response to pain and results from vagal stimulation. tenderness reflects peritoneal irritation from pus or blood. A tender
This vomiting is typically severe and develops without nausea. adnexal or pelvic mass may reflect an ectopic pregnancy;
For example, vomiting has been found around 75

TABLE 12-1. Etiologies of Acute Lower Abdominal and
tuboovarian abscess; ovarian cyst with torsion, hemorrhage, or (Einstein, 2007). Investigators in a large multicenter analysis found
rupture; or nogynecologic pathology of the appendix or colon. the median effective radiation dose from a multiphase
Rectal examination can add information regarding the source abdominopelvic CT scan was 31 mSv, and this correlates with a
and size of pelvic masses and the possibility of colorectal disease. lifetime attributed risk of four cancers per 1000 patients (Smith-
Stool guaiac testing for occult blood may add information in patients Bindman, 2009). However, in an acute setting, CT imaging benefits
with rectal bleeding, painful defecation, or significant changes in frequently outweigh this risk.
bowel habits. In some instances, plain film radiography is selected.
In emergency departments, women with acute pain may Although its sensitivity is low for most gynecologic conditions, it can
experience waits between their initial assessment and subsequent still be informative if bowel obstruction or perforation is suspected
testing. For these patients, literature supports early administration (Leschka, 2007). Dilated loops of small bowel, air fluid levels, free
of analgesia. Fears that analgesia will mask patient symptoms and air under the diaphragm, or the presence or absence of colonic gas
hinder accurate diagnosis have not been supported (Manterola, are significant findings.
2011). Thus, barring significant hypotension or drug allergy, Magnetic resonance (MR) imaging may play a role if initial
analgesia may be administered judiciously in these situations. In sonography is nondiagnostic. Common reasons include patient
general, well-localized pain or tenderness, persisting longer than 6 obesity and pelvic anatomy distortion secondary to large leio •
hours and unrelieved by analgesics, has a greater likelihood of myomas, mullerian anomalies, or exophytic tumor growth.
acute peritoneal pathology. As a first-line tool, MR imaging is often selected for pregnant
patients, in whom ionizing radiation exposure is ideally limited.
• Laboratory Testing Despite However, for most acute disorders, it provides little advantage over
3-D sonography or CT (Bermejo, 2010; Brown, 2005).
the benefits from a thorough history and physical examina• tion,
Limited availability can be another disadvantage.
the sensitivity of these two in diagnosing abdominal pain is low
(Gerhardt, 2005). Thus, laboratory and diagnostic test• ing are
typically required. First, either urine or serum 13-human chorionic • Laparoscopy Operative
gonadotropin testing is recommended in those of reproductive age laparoscopy is the primary treatment for suspected appendicitis,
without prior hysterectomy. Complete blood count can identify adnexal torsion, ruptured ectopic pregnancy, and ruptured ovarian
hemorrhage, both uterine and intra- abdominal, and can assess for cyst associated with ongoing hemorrhage.
infection. Urinalysis helps evaluate possible urolithiasis or cystitis. However, diagnostic laparoscopy may be indicated in patients with
Microscopic evaluation and culture of vaginal discharge may add severe pain if no pathology can be identified after a conventional
support to suspected cases of reproductive tract infection. Lastly, evaluation is completed (Sauerland, 2006).
specific measures of GI dys function can be selected as indicated. The decision to perform a surgical procedure for acute pelvic
pain can be challenging. In a patient with signs of peritoneal
irritation , possible hemoperitoneum, shock, and/or impending
• Radiologic Imaging If an sepsis, the decision to operate is made decisively unless
contraindications to immediate surgery are present. Although
obstetric or gynecologic cause is suspected, transvaginal and
patients with torsion are often stable, this condition is a surgical
transabdominal pelvic sonography are preferred modalities
emergency due to the time urgency in relieving ischemia to preserve
(Bhosale, 2016). Sonography is widely available, can usually be
fertility and ovarian function (Sauerland 2006). Surgical intervention
obtained quickly, requires little patient preparation, is relatively
may also be expedited for conditions that are causing severe
noninvasive, and avoids ionizing radiation. In most cases,
uncontrolled pain or are refractory to supportive or medical management.
transvaginal sonography ('IVS) offers superior resolution of the
reproductive organs (Chap. 2, p. 29). Transabdominal sonogra•
phy may still be necessary if the uterus or adnexal structures are CHRONIC PAIN
significantly large or lie beyond the transvaginal probe's field of
view. In women with acute pain, the addition of Doppler studies is Persistent pain may be visceral, somatic, or mixed in origin. As a
particularly useful if adnexal torsion or ectopic pregnancy is result, it may take several forms in women, and these include
suspected (Twickler, 2010) . Less common causes of acute pain chronic pelvic pain (CPP), dysmenorrhea, dyspareunia, dysuria ,
ammenable to sonographic diagnosis are perforation of the uterine musculoskeletal pain, intestinal cramping, or vulvodynia.
wall by an intrauterine device or menstrual outflow obstruction from Vulvodynia is discussed in Chapter 4 (p. 104). The list of possible
myillerian agenesis anomalies. For these, 3-dimensional (3-D) 1VS underlying pathologies is extensive (Table 12-2). Moreover,
has become invaluable (Bermejo, 2010; Moschos, 2011). Instead, pathology in one organ can commonly lead to dysfunction in
computed tomography (CD offers a more global examination that adjacent systems and create overlapping symptoms (Maixner,
can identify numerous abdominal and pelvic conditions, often with 2016). A comprehensive evaluation of multiple organ systems and
a high level of confidence (Hsu, 2005). psychological state is essential for complete treatment.
CT performs the best for identifying structural urinary tract and GI
causes of acute pelvic pain (Bhosale, 2016).
CHRONIC PELVIC PAIN
The debate regarding CT safety and possible overuse is ongoing
(Brenner, 2007). Of major concern is the potential higher cancer This common gynecologic problem has an estimated prevalence
risk directly attributable to ionizing radiation of 15 percent in reproductive-aged women (Mathias, 1996).
257
257
TABLE 12-2. Diseases That May Be Associated with Chronic Pelvic Pain in Women
Gynecologic Endometriosis Adenomyosis Leiomyomas Abdominal adhesions
Endometrial/endocervical polyps Ovarian mass Adnexal
Reproductive cystsPelvic
tract cancer Pelvic organ prolapse Chronic PID
muscle trigger points Intrauterine Chronic endometritis
contraceptive device Outflow tract Vestibulitis
obstruction Pelvic congestion syndrome
Ovarian retention syndrome Broad ligament herniation
Ovarian remnant syndrome Chronic ectopic pregnancy
Postoperative peritoneal cysts
urologic
Chronic UTI Urethral syndrome Interstitial cystitis
Detrusor dyssynergia Urethral diverticulum Radiation cystitis
Urinary tract stones Urinary tract cancer
Gastrointestinal
Irritable bowel syndrome Colitis Celiac disease
Constipation Inflammatory bowel disease Chronic intermittent bowel obstruction
Diverticular disease Gastrointestinal cancer
Musculoskeletal
Hernias Myofascial pain Vertebral compression
Muscular strains Levator ani syndrome Disc disease
Faulty posture Fibromyositis Coccydynia
Degenerative joint disease Spondylosis Peripartum pelvic pain
Neurologic
Neurologic dysfunction Neuralgia of iliohypogastric, ilioinguinal, lateral Spinal cord or sacral nerve tumors
Pudenda! Piriformis femoral cutaneous, or genitofemoral nerves
neuralgia syndrome Abdominal cutaneous nerve entrapment
Miscellaneous
Psychiatric disorders
Physical or sexual abuse
Shingles
PID = pelvic inflammatory disease; UTI = urinary tract infection.
No definition is universally accepted. However, most include available from the International Pelvic Pain Society at: https://
pain that: (1) is present for >6 months; (2) localizes to the www.pelvicpain.org/. Additionally, a body silhouette diagram
pelvis, lower abdomen, lower back, medial thigh, or perineum; can be provided to patients for them to mark specific sites of
(3) has various pain manifestations; and (4) presents variably pain. The McGill Pain Questionnaire and Short Form com•
in duration and cyclicity (Doggweiler, 2017). bines a list of pain descriptors with a body map for patients to
Causes of CPP are broad. Of gynecologic causes, endome mark pain sites (Melzack, 1987). Pain scales also can quantify
triosis is the most prevalent and found in 70 to 90 percent of discomfort and include visual analogue scales (VAS) and
patients with pelvic pain (American Society for Reproductive verbal descriptor scales ( VDS ) (Fig. 12-2). At a minimum,
Medicine, 2014). Dysmenorrhea is the most frequent endo• the series of questions found in Table 12-3 can provide
metriosis symptom, but intermittent or continuous non• valuable information.
menstrual pain may also be present. Endometriosis is fully First, from gynecologic factors, pregnancy and delivery
described in Chapter 11. Other etiologies are discussed can be traumatic to neuromuscular structures and is associated
subsequently. with pelvic organ prolapse, pelvic floor muscle myofascial
syndromes, and symphyseal or sacroiliac joint pain . In
addition , injury to the ilioinguinal or iliohypogastric nerve
• History A during Pfannenstiel incision for cesarean delivery may lead to
detailed history is integral to CPP diagnosis, and a pel• vic lower abdominal wall pain even years after the initial injury
pain questionnaire can be used initially. One example is {Whiteside, 2003). Following delivery, recurrent, cyclic pain and swelling in
258
258
TABLE 12-2. Diseases That May Be Associated with Chronic Pelvic Pain in Women Second, prior
abdominal surgery raises the risk for pelvic adhesions, especially
Visual analogue scale
if infection, bleeding, or large areas of denuded peritoneal surfaces
No pain Worst pain imaginable were involved. Adhesions were found in 40 percent of patients who
I I underwent laparoscopy for CPP suspected to be of gynecologic origin
I I
(Sharma, 2011).
The incidence of adhesions increases with the number of prior
Numerical rating scale
surgeries (Dubuisson, 201 O). Lastly , certain disorders persist or
No pain Worst imaginable pain commonly recur, and thus information regarding prior surgeries for
OI1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 I 7 I 8 I 9 I 10 endometriosis, adhesive disease, or malignancy is sought.
Of psychological risk factors, CPP and sexual abuse are
significantly associated (Jamieson, 1997 ; Lampe, 2000). A
Verbal rating scale metaanalysis found sexual abuse linked with a higher lifetime diagnosis
0 No pains 1 rate of functional bowel disorders, fibromyalgia, psychogenic seizure
Mild pain disorder, and CPP (Paras, 2009). Additionally, for some women, CPP
2 Moderate pain
3 Severe pains is an acceptable means to cope with social stresses. Thus, patients
are questioned regarding intimate partner violence and satisfaction
FIGURE 12-2 Rating scales for pain. The visual analogue, numeric, with family relationships. Furthermore, depression may cause or result
and verbal rating scales are shown. from CPP, and Table 14-3 (p. 303) provides one assessment tool.
Other conditions bearing similarities to CPP include fibromyalgia,
the vicinity of a cesarean incision or within an episiotomy suggests chronic fatigue syndrome, temporo• mandibular disorder, and migraine.
endometriosis within the scar itself (Fig. 11-3 , p. 238). These are referred to as functional somatic syndromes , and CPP may
In a nullipara with infertility, pain may stem more often from be comorbid with each of these (Warren, 2011).
endometriosis, pelvic adhesions, or PID.
TABLE 12-3. Questions Relevant to Chronic Pelvic Pain • Physical Examination In a woman
with chronic pain, even routine examinations may be extremely painful.
1. Describe the location, quality, severity, and timing of
Thus, the examination proceeds slowly to allow relaxation between
your pain.
each step. Moreover, a patient is reason sured that she may ask for
2. When and how did your pain start and how has it
the examination to stop at any time.
changed?
Terms used to describe examination findings include allodynia and
3. What makes your pain better or worse?
hyperesthesia, among others. Allodynia is a painful response to a
4. What other symptoms or health problems do you have
have? normally innocuous stimulus, such as a cotton swab.
Hyperalgesia is an extreme response to a painful stimulus.
5. Do you have frequent, urgent, or bloody urine?
6. Do you have nausea or vomiting, diarrhea,
Stance and Gait
constipation, or rectal bleeding?
7. Do you have pain with your periods? Women with intraperitoneal pathology may compensate with changes
8. Did your pain start initially as menstrual cramps? in posture. Such adjustments can create secondary musculoskeletal
9. Have you had surgery? What was the reason? sources of pain (p. 270). Alternatively, musculoskeletal structures may
10. How many pregnancies have you had? be the site of referred pain from these organs ( Table 12-4 ). Initial
11. How did you deliver? Was there an episiotomy? studies estimated that 14 to 22 percent of women with CPP have pain
12. What forms of birth control do you use and have you arising primarily or secondarily from musculoskeletal sources (Reiter,
used in the past? 1991; Tu, 2006). In specialty clinics, in which a standard musculoskeletal
13. Have you ever been treated for a sexually transmitted disease? examination is incorporated, the reported prevalence of musculoskeletal
disease or pelvic infection? dysfunction rises to 50 to 90 percent (Fitzgerald, 2011; Lamvu , 2015;
14. Do you have pain with deep penetration during Mieritz, 2016; Sedighimehr, 2018).
intercourse?
15. Are you depressed or anxious? Initially, a woman is examined while standing. Posture is evaluated
16. Have you been treated for mental illness in the past? anteriorly , posteriorly, and laterally. Anteriorly, the umbilicus,
17. Have you been or are you now being abused symmetry of the anterior superior iliac spines (ASISs), and weight
physically or sexually? bearing is evaluated . If one leg bears the most of the weight, the
18. What prior evaluations or treatments have you had for your nonbearing leg is often externally rotated and slightly flexed at the
pain? knee. Next, the anterior abdominal wall and inguinal areas are
19. Have any of the previous treatments helped? inspected for hernias (p. 270). Inspection of the perineum and vulva
20. What medications are you taking now? with the patient 's standing may identify varicosities.
21. How has the pain affected your quality of life? These are often asymptomatic or may cause superficial discom• fort.
22. What do you believe or fear is causing your pain? Such varicosities may coexist with internal pelvic varicosities, the
underlying cause of pelvic congestion syndrome (p. 264).
259
TABLE 12-4. Musculoskeletal Origins of Chronic Pelvic Pain Referred Pain Site(s)
Structure Innervation
Hip T12-S1 lower abdomen; anterior medial thigh; knees
Lumbar ligaments, facets/disks T12-S1 low back; posterior thigh and calf; lower abdomen; lateral trunks; buttocks
Sacroiliac joints L4-S3 posterior thighs; buttocks; pelvic floor

Abdominal muscles TS-Ll Abdomen; anteromedial thighs; sternum
Pelvic and back muscles
lliopsoas L1-L4 lateral trunks; lower abdomen; low back; anterior thighs
Piriformis LS-53 Low back, buttocks; pelvic floor
Pubococcygeus S1-L4 pelvic floor; vagina; rectum; buttocks
Internal/external obturators L3-S2 pelvic floor; buttocks; anterior thighs
Quadratus lumborum T12-L3 Anterior lateral trunk; anterior thighs; lower abdomen
Posteriorly, inspection for scoliosis and horizontal stability • ity Mobility limitations can also be informative. Thus, a patient is
of the shoulders, gluteal folds, and knee creases is completed. asked to bend forward at the waist. Limitation in forward Hexion
Asymmetry may reflect musculoskeletal disorders. may reflect primary orthopedic disease or adaptive shortening of
Lateral visual examination searches for lordosis and con• back extensor muscles. This shortening is seen frequently in
comitant kyphosis. This combination has been noted in some women with chronic pain and TPPP. In such cases, patients are
women with CPP and termed typical pelvic pain posture ( TPPP ) unable to bend over at the waist to create the normal convex curve.
(Fig. 12-3) (Baker, 1993). Also, abnormal tilt of the pelvic bones Gait is evaluated by having the patient walk across the room. An
can be assessed by simultaneously placing an open palm on each antalgic gait, known as a limp, indicates a higher probability of
side between the posterior superior iliac spine (PSIS) and the ASIS. musculoskeletal pain.
Normally, the ASIS lies one quarter inch below the level of the Muscle weakness may also indicate orthopedic disease. A
PSIS, and greater distances may suggest abnormal mal tilt. Pelvic Trendelenburg test, in which a patient is asked to balance on one
tilt may be associated with hip osteoarthritis and other orthopedic foot, can indicate dysfunction of the hip abductor muscles or hip
problems (Labelle, 2005; Yoshimoto, 2005). joint. With a positive test, when a woman elevates a leg by flexing
To augment passive inspection, a woman is asked to perform a the hip, the ipsilateral iliac crest droops.
Valsalva maneuver. Diastasis of the rectus abdominis
muscles or hernias may become evident. With diastasis, the bor• Sitting and Supine
ders of the reccus abdominis muscle can be palpated bilaterally A patient is next invited to sit on the examining table. Myofascial
along the entire length of the protrusion. pain syndrome may involve the pelvic floor muscles and often leads
to a patient shifting weight to one buttock or sitting toward a chair's
front edge.
Next, with the patient supine, the anterior abdominal wall is
evaluated for abdominal scars. These may be sites of hernia or
nerve entrapment or may indicate a risk for intraabdominal adhesive
disease. Auscultation for bowel sounds and bruits follows.
Increased bowel activity may reflect IBS or inflammatory bowel
Kyphosis _
disease. Bruits prompt investigation for vascular pathology.
While supine, a woman is asked to demonstrate with one finger
the point of maximum pain and then encircle the total surrounding
area of involvement. Superficial palpation of the anterior abdominal
wall by a clinician may reveal sites of tension or knotted muscles
that may reflect nerve entrapment or myofascial pain syndrome (p.
270 ). Carnett's sign, described on page 255, is typical of anterior
abdominal wall pathology.
Conversely, with pain originating from inside the abdominal cavity ,
discomfort usually decreases during this maneuver (Thomson,
1991). Lastly, deep palpation of the lower abdomen may identify
pathology originating from the pelvic viscera. Dullness to percussion
Normal Lordosis Kyphosis-Lordosis or a shifting fluid wave can reflect ascites. Lower extremity mobility
(TPPP) is also evaluated. In most cases, a woman can elevate her leg 80
FIGURE 12-3 Concurrent lordosis and kyphosis are common degrees from the horizontal toward her head, termed a straight leg
postural changes associated with chronic pelvic pain . TPPP = test. Pain with leg elevation may be seen with lumbar disc, hip joint,
typical pelvic pain posture. or myofascial pain syndromes.
260
TABLE 12-4. Musculoskeletal Origins of Chronic Pelvic Pain

Additionally, symphyseal pain with this test may indicate laxity in the symphysis stemming from dermatoses (Chap. 4, p. 94). The vestibular area is also
pubis or pelvic girdle. Both the obturator and iliopsoas tests may indicate examined. Erythema of the vestibule, with or without punctate lesions, may
myofascial pain syndromes involving these muscles or disorders of the hip indicate vestibulitis. Following this inspection , systematic pressure point
joint. With the obturator test, a supine patient brings one knee into 90 degrees palpation of the vestibule, shown in Figure 4-1 (p. 93), is completed using a
of flexion while the same foot remains imprinted. The ankle is held stationary , small cotton swab to assess for pain. Last, the anocutaneous reflex, described
but the knee is gently pulled laterally and then medially to assess for in Chapter 24 (p. 544), may be performed to assess pudenda! nerve integrity.
tenderness. With the iliopsoas test, a supine woman attempts to flex each hip
separately against downward resistance from the examiner's hand placed on Prior to speculum examination, a single digit systematically evaluates the
the ipsilateral anterior thigh. vagina. Pain elicited from pressure beneath the urethra may indicate urethral
diverticulum. Pain with anterior vaginal palpation under the trigone can reflect
If pain is described with hip flexion, the test result is positive. IC/BPS. Systematic sweeping pressure against the pelvic floor muscles along
their length may identify isolated taut muscle knots from pelvic floor myofascial
PelvicExamination syndrome. Of these muscles, the pubococcygeus, iliococcygeus, and obturator
Pelvic examination begins with inspection of the vulva for generalized changes internus muscles can usually be reached with a vaginal finger (Fig. 12-4).
and localized lesions. Vulvar erythema often reflects infectious vulvitis, Next, insertion points
described in Chapter 3 (p. 57), or vulvitis
Internal obturator
puborectalis
Coccygeus
A B Pubococcygeus
c lliococcygeus D Internal obturator
E puborectalis F Coccygeus
FIGURE 12-4 Pelvic floor muscle examination. (Reproduced with permission from Ms. Marie Sena.)
Administration
of the uterosacral (FDA)-approved devicesTender
ligaments are palpated. are available for pelvic
nodularity has other
blockers
chronic(Table
pain syndromes.
12-5). They These
have efficacy
therapiesforare
nonspecific
typically low
pain
approximately 85-percent sensitivity and 5-percent specificity for risk and may be advantageous in patients with multiple
the diagnosis of infiltrative endometriosis (Donnez, 1996). comorbidities , in those with drug intolerances or potential drug
If pain follows gentle movement of the coccyx, then articular interactions , and for pain refractory to traditional therapies.
disease of the coccyx, termed coccydynia, is suspected. The Of options, evidence supporting the role of dietary modification
importance of pelvic examination sequence cannot be overstated, in CPP management is mainly limited to anecdotal reports or
as information from single-digit examination may be lost if questionnaire-based surveys. Antiinflammatory, gluten-free,
preceded by bimanual examination. Paleo, and low fermentable oligosaccharides, disaccharides,
Bimanual assessment of the uterus and adnexa investigates monosaccharides, and polyols {low FODMAP) diets are the most
size, mobility, and tenderness. Specific benign pathologies of the commonly cited as potentially beneficial for chronic pain.
uterus and adnexa are outlined in Chapters 9 and 10.
Rectal examination and rectovaginal palpation of the recto• Pelvic Floor Physical Therapy This
vaginal septum is included. Palpation of hard stool or hemorrhoids specialized physical therapy focuses on the pelvic floor, hips,
may indicate GI disorders, whereas nodularity of the rectovaginal back, and abdominal wall muscles. Interventions are custom•
septum may be found with endometriosis or neo plasia. Lastly, ized and often include a combination of therapeutic exercises,
stool testing for occult blood may be performed during digital manual manipulation, trigger points or myofascial release, acu•
rectal examination at the initial visit. pressure, patient education, biofeedback, and muscle coordination•
nation training (Bradley, 2017; Vandyken, 2017). Clinical
experience supports the role of pelvic floor physical therapy
• Testing For (PFPT) for pelvic pain conditions, but high-quality evidence is
women with CPP, results from urinalysis and urine culture can limited. One small study showed reduced pain for women with
indicate stones, malignancy, or recurrent urinary tract infection pelvic floor myalgia (Zoorob, 2015).
(UTI). Thyroid disease can affect physiologic functioning and may Patients likely to benefit from PFPT are those with reproducible
be found in those with bowel or bladder symptoms. pain during pelvic floor, abdominal wall, or back muscles • cle
Thus, serum thyroid-stimulating hormone (TSH) levels are palpation or contractions. Another is the group with significant
commonly assayed. Diabetes can lead to neuropathy, and deconditioning as a result of pain avoidance behaviors (Till,
glucose cose levels can be assessed by urinalysis or serum screening.2017). Patients with CPP are ideally referred to a physical
Of radiologic imaging and endoscopy options, 1VS is widely therapist with specialized expertise in PFPT for this indication
used by gynecologists to evaluate CPP for the same reaction (Polackwich, 2015).
sons described earlier (p. 256) (Hoyos, 2017). It is most effective•
tive for structural lesion identification. In those with suspected Psychotherapy
pelvic congestion syndrome, transvaginal color Doppler ultra Psychotherapy, in the form of cognitive behavioral therapy,
sound is an adjunct to 1VS (Phillips, 2014). Both TVS and MR counseling, group therapy, biofeedback, and mindfulness based
imaging are recognized imaging modalities for diagnosing deep strategies can be used for CPP. In a randomized trial of women
infiltrating pelvic endometriosis (Van den Bosch, 2018). with endometriosis-associated pelvic pain, psychotherapeutic
In those with bowel symptoms, barium enema may indicate combined with somatosensory stimulation improved pain,
intraluminal or external obstructive lesions, malignancy, and dyschezia, and quality of life (Meissner, 2016). Mindfulness based
diverticular or inflammatory bowel disease. However, flexible strategies promote pain acceptance and nonreactive awareness
sigmoidoscopy and colonoscopy may offer more information rather than attempts to control or decrease pain itself (Sturgeon,
because the colonic mucosa can be directly inspected and biopsied. 2014). In one metaanalysis, this intervention improved pain
Cystoscopy and laparoscopy can be employed, and patient acceptance and reduced depression rates in patients with chronic
symptoms will dictate their use. In those with symptoms of chronic pain conditions (Veehof 2016). Patients with CPP and concurrent
pain and urinary symptoms, cystoscopy is often advised. For depression or anxiety may especially benefit from mindfulness-
many women with no obvious cause of their CPP, laparoscopy based interventions (Sephton, 2007).
can aid diagnosis (Cunanan, 1983; Kang, 2007).
Laparoscopy allows direct identification and, in many cases, Neuromodulation
treatment of intra-abdominal pathology. Therefore, laparoscopy Peripheral neuromodulation involves delivering electrical
is considered for CPP if initial evaluations are nondiagnostic. stimulation to a sensory nerve, which is thought to suppress
nociceptive processing of pain signals (Ellrich, 2005). No
consensus defines the optimal target or location for
• Treatments neuromodulation for CPP (Hunter, 2018). Modalities include
Nonpharmacological Treatment transcutaneous electric nerve stimulation (TENS), intravaginal
In many women with CPP, an identifying source is found and electrical stimulation (IVES), sacral neuro• modulation, and percutaneous tibial ne
treatment is dictated by the diagnosis. However, in other cases, Of these, TENS using skin electrodes placed at the TlO der•
the pathology may not be identified, and treatment is directed matome was compared with placebo for CPP treatment. After 2
toward the dominant symptoms. weeks, VAS pain scores improved with TENS (Sharma, 2017).
Data addressing the use of nonpharmacologic options for IVES uses an intravaginal probe to emit electrical impulses
CPP are scarce, but benefits may be extrapolated from studies in to stimulate muscle contractions. Several Food and Drugs
Administration
of the uterosacral (FDA)-approved devicesTender
ligaments are palpated. are available for other
nodularity has pelvic chronic
blockers
pain (Table
syndromes.
12-5).These
They have
therapies
efficacy
are for
typically
nonspecific
low floor
pain
muscle re-education
approximately 85-percentorsensitivity
rehabilitation
and to treat stress,
5-percent urge, risk and may
specificity beconditions
advantageous
urinary and for
incontinence. inIVES
fibromyalgia
patients
haswith
also(Benzon,
multiple comorbidities
2011).forInCPP
been studied gynecology
or mixed,
using
frequencies below the threshold to induce muscle contractions. Despite its gabapentin
widespreadhastherapeutic
the most evidence
use for CPP
of efficacy
indications,
for women
several
with CPP
rigorous studies have evaluated its efficacy for CPP. In one randomized trial due comparing
to known gynecologic
IVES and placebo
pathology
for {Lewis,
CPP, IVES2016).
significantly
reduced pain intensity after 5 weeks of treatment (de Bernardes, 2010). However, no long-term such
Other anticonvulsants follow-up was incorporated
as phenytoin, in this study.
carbamazepine, and
lamotrigine act by means of their sodium channel-blocking effects
and are effective in many neuropathic pain conditions.
However, studies evaluating their efficacy specifically for CPP are
lacking.
Antidepressants can treat chronic pain syndromes, but limited
Sacral neuromodulation is FDA approved only for the treatment evidence supports their usefulness for CPP. Of these, tricy• clic
of overactive bladder, urinary retention, and chronic fecal antidepressants (TCAs) raise norepinephrine levels and are thought
incontinence. The only currently available method for transfo• to modify descending pain pathways {Kremer, 2016).
raminal sacral nerve access is the InterStim Neurostimulator, which This makes them particularly effective for neuropathic pain,
is fully described and illustrated in Chapter 45 (p. 1111). independent of their antidepressant effects. However, their use may
InrezStirn has been used off label to treat refractory CPP, IC/ BPS, be limited by significant anticholinergic side effects {Saarto, 201 O).
and pudenda! neuralgia. Evidence shows symptom relief still at 12 The serotonin- and norepinephrine-reuptake inhibitors (SNRis)
months (Hunter, 2018). venlafaxine, duloxetine, and milnacipran have been studied in the
PTNS delivers electrical pulses through a needle to stimulate management of chronic pain syn• dromes. Both TCAs and SNRis at
late the afferent fibers of the tibial nerve that runs posterior to the best modestly improve these pain syndromes, are often accompanied
medial malleolus and extends to the sacral nerve plexus. by adverse effects that limit dosing and therapy, and have not been
Although currently approved by the FDA for the treatment of well studied for CPP. The benefits of selective serotonin-reuptake
overactive bladder, only a few small studies have assessed PTNS inhibitors (SSRis) for anxiety and depression are well established.
efficacy for CPP. In one small randomized trial that compared PTNS However, support for efficacy specifically for CPP is similarly lacking.
with usual care for CPP, pain and physical functioning were
significantly improved. Moreover, the benefits were sustained after Opioid analgesia was reviewed in a 2018 metaanalysis of 96
6 months (Istek, 2014). randomized trials of patients with chronic noncancer pain.
Opioid use was associated with significant but small improvements
Pharmacologic Options in pain and physical functioning compared with placebo.
Pharmacologic options for management for CPP include anal Comparisons of opioids with non-opioid alternatives {NSAIDs,
gesics, opioids, hormones, antidepressants, and antiepileptic drugs. TCAs, anticonvulsants) suggest that pain and physical function
CPP often has a visceral and neuropathic pain com ponent. benefits may be similar, although the evidence was considered
Accordingly, effective drug combinations often work peripherally low to moderate quality (Busse, 2018).
and in the CNS (Carey, 2016). In response to high rates of opioid use disorders in the United
Nonopioid analgesics include nonsteroidal anti-inflammatory States, the Centers for Disease Control published guidelines in
drugs (NSAIDs) and acetaminophen. NSAIDs block inflammatory• 2016 for the prescription of opioids for chronic nonmalignant pain
matory mediators through their inhibition of the cyclooxygen• ase {Nicol, 2017). These recommendations were based on three primary
enzyme, which reduces prostaglandin production. They are most tenets. First, no evidence shows long-term improvement in function
useful if inflammatory states underlie the pain, and exam ples are or pain between opioid and nonopioid alternatives. Second, opioid
found in Table 11-1 (p. 242). Acetaminophen has no antiinflammatory harms include over dose, opioid use disorder, and motor vehicle
properties but may be useful as an analgesic, especially in patients injuries. Lastly, non pharmacologic and nonopioid pharmacologic
with allergies or intolerances to NSAIDs. treatments offer similar pain relief and less associated harm
Hormonal modulation may be most useful in patients with {Valentine, 2018).
endornetriosis-related CPP. However, pain from IC/BPS, IBS,
inflammatory bowel disease, temporomandibular disorder, and Surgery
migraine headaches may fluctuate with the menstrual cycle Hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy (BSO) at times
(Bharadwaj, 2015; LeResche, 2003; Powell-Boone, 2005). It follows may serve as definitive management if thorough evaluation is
that cycle suppression could improve symptoms. For this, off-label complete and conservative therapies have failed. For many women
use of combination oral contraceptives (COCs) or progestin-only with CPP, hysterectomy is effective in resolving pain and improving
pills is a mainstay of hormonal modulation. quality of life {Hartmann, 2004; Stovall, 1990). However, pain may
Moreover, depot medroxyprogesterone acetate (DMPA), progestin not be resolved in a significant number of ber . For example, one
implants, the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG- prospective study assessed 308 women for 1 year after hysterectomy
IUS), and gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonists and performed for CPP. Of these, 75 percent had complete discomfort
antagonists are options. The oral GnRH antago• nist elagolix is resolution, 21 percent had persistent but improved pain, and 5 had
FDA-approved for the management of endorne• triosis-associated unchanged or severe pain. Pain may persist despite hysterectomy
pain {Taylor, 2017). more commonly in women who are <30 years, have mental illness,
Traditionally prescribed for neuropathic pain, gabapentin and or have no identifiable pelvic pathology (Gunter, 2003). almost
pregabalin are anticonvulsants that act as calcium-channels
include previous surgery, prior intra-abdominal infection, and follicle-stimulating hormone (FSH) levels, can aid diagnosis in
TABLE 12·5. Antidepressants and Antiseizure Drugs Used in Chronic Pain Syndromes
Drug (Brand name) Dosage Side Effects
ANTISEIZURE DRUGS
Gabapentin (Neurontin) 100-300 mg at bedtime; increase by 100 mg Drowsiness, dizziness, fatigue, nausea,
every 3 days up to 1800 to 3600 mg per sedation, weight gain
day taken in divided doses three times daily
Pregabalin (Lyrica) 150 mg at bedtime for diabetic neuropathy; Drowsiness, dizziness, fatigue, nausea,
300 mg twice daily for postherpetic sedation, weight gain
neuralgia 50 mg per day; increase by 50
Lamotrigine (l.arntctal)" mg every 2 weeks up to 400 mg per day 200 Dizziness, constipation, nausea;
mg per day; increase by 200 mg per week rarely, life-threatening rashes
Carbamazepine (Tegretol) up to 400 mg three times daily (1200 mg per Dizziness, diplopia, nausea, aplastic anemia
day) 100 mg at bedtime; increase weekly
up to 500 mg at bedtime
Phenytoin (Oilanttn)" Blood dyscrasias, hepatotoxicity
ANTIDEPRESSANTS
Tricyclic antidepressants Dry mouth, constipation, urinary retention,

sedation, weight gain
Amitriptyline (Elavil/ For both, 10-25 mg at bedtime; increase by Tertiary amines have greater anticholinergic
lmipramine (Tofranlll) 10-25 mg per week up to 75-150 mg at side effects
bedtime or a therapeutic drug level
Desipramine (Norpramine)" For both, 25 mg in the morning or at Secondary amines have fewer anticholinergic
Nortriptyline (Pamelor/ bedtime; increase by 25 mg per week up side effects
to 150 mg per day or a therapeutic drug
level
SNRls
Venlafaxine (Effexor) a 37.5 mg per day; increase by 37.5 mg per Nausea, sweating, sedation, dry mouth,
week up to 225 mg per day 60 mg once anorexia, constipation, sweating
Duloxetine (Cymbalta) daily 12.5 mg once daily and then escalate
Milnacipran (Savella) every few days through 12.5 mg and 25 mg
twice daily to reach 50 mg twice daily
SSRLs
Fluoxetine (Prozac) For both, 10-20 mg per day; up to 80 mg per Nausea, sedation, decreased libido, sexual day for
fibromyalgia dysfunction, headache, weight gain
Paroxetine (Paxil/
aNot approved by the Food and Drug Administration for the treatment of neuropathic pain.
SNRI = Serotonin- and norepinephrine-reuptake inhibitor; SSRI = Selective serotonin-reuptake inhibitors.
40 percent of women with no identified pelvic pathology will have pain is first exhausted. Women are given reasonable expectations
persistent pain after hysterectomy (Hillis, 1995). for symptom relief from hysterectomy and are informed of the
Failure of hysterectomy to relieve pain may be multifaceted . First, potential for persistent or worsening pain. As with any operation, the
visceral reflexes may produce multiple pain syndromes within the anticipated benefits should outweigh the potential risks.
same patient. Second, hysterectomy does not address nongynecologic
etiologies for pelvic pain. Lastly , pain from IC/BPS, pelvic floor
myofascial syndrome, or musculoskeletal disorders may worsen
• Specific Causes of CPP
following surgery due to its potential negative effects on innervation,
musculature, or vasculature.
Pelvic Adhesions
Adhesions are fibrous connections that vary in vascularity and
Accordingly, before hysterectomy is considered, efforts to thickness between opposing organ surfaces or between an organ
accurately diagnose CPP causes and to conservatively manage and abdominal wall. These develop secondarily and promoters
include previous surgery, prior intraabdominal infection, and follicle-stimulating hormone (FSH) levels, can aid diagnosis in
endometriosis. Less commonly, inflammation from radiation, reproductive-aged women with prior BSO. If these levels lie within
chemical irritation, or foreign-body reactions may be causes. the premenopausal range, then retained ovarian tissue is likely
Pain is typically aggravated by sudden movement or inter - course. (Magtibay, 2005).
In those with pain, adhesions are believed to stretch the peritoneum Although medical treatment has included hormonal manipulation
or serous organs as it moves (Demeo, 2004; Suleiman, 2001). to suppress functioning tissue, surgical excision is required in most
symptomatic cases (Lafferty, 1996). Because the ureter or bladder
These fibrous connections are common, and in laparoscopies is commonly intimately involved with adhesions encasing a remnant,
performed for CPP, adhesions are found in approximately one laparotomy is reasonable in some cases. However, surgeons with
quarter of cases (Howard, 1993). However, not all adhesive disease advanced skills in minimally invasive surgery can achieve successful
creates pain (Thornton, 1997). outcomes (Nezhar, 2005 ; Zapardiel, 2012).
To diagnose these, a history of prior surgeries and pain with
abrupt movement is suggestive. Adhesions are poorly imaged.
Although not used routinely, dynamic sonography techniques that Pelvic Congestion Syndrome
push the transducer to incite movement or tethering between organs Retrograde blood flow through incompetent valves can often create
can be informative in some cases (Ayachi, 2018; Nezhat, 2014). tortuous, congested ovarian or pelvic veins. Chronic pel• vic ache,
pressure, and heaviness may result and is termed pel• vic congestion
Surgical lysis is often used to treat affected women with syndrome (Beard, 1988). Currently, it is not clear whether congestion
associated pain (Fayez, 1994; Steege, 1991; Sutton, 1990). results from mechanical dilation, ovarian hormonal dysfunction, or
However, two randomized studies comparing adhesion lysis with both. Higher rates of ovarian variability and pelvic congestion
expectant management found no difference in pain scores after 1 syndrome are noted in parous women . A mechanical theory
year (Peters, 1992; Swank, 2003). Others who sup port the describes a dramatic increase in pelvic vein diameter during late
continued judicious use of adhesiolysis in the treatment of pelvic pregnancy that leads to ovarian vein valve incompetence and pelvic
pain question the statistical methods used in these studies (Roman, varicosities. Estrogen is implicated in pelvic congestion syndrome in
2009). When performed, adhesiolysis is associated with a significant that it acts as a venous dilator. Moreover, pelvic congestion syndrome
risk of adhesiogenesis, especially in cases involving endometriosis resolves following menopause, and antiestrogenic medical therapy
(Parker, 2005). Moreover, actual adhesive disease is often not can be effective (Farquhar, 1989; Gangar, 1993). Most likely, both
reliably confirmed preoperatively. factors play roles. The cause of pain with pelvic congestion is also
Thus, the decision to pursue laparoscopic adhesiolysis is unclear, but greater vessel dilation, concomitant stasis, and release
individualized . Pain-relief benefits are balanced against laparoscopic of local nociceptive mediators are suggested mechanisms.
risks and the risk for new adhesion formation with surgery.
Techniques to minimize adhesion formation are described in Affected women may describe pelvic ache or heaviness that may
Chapter 40 (p. 855). worsen premenstrually, after prolonged sitting or standing, or
following intercourse. During physical examination, tender• ness at
Ovarian Remnant Syndrome and Ovarian the junction of the middle and lateral thirds of a line drawn between
RetentionSyndrome the symphysis and ASIS (the ovarian point) or direct ovarian
After oophorectomy, remnants of an excised ovary may create tenderness may be found. In addition, varicose veins in the thigh,
symptoms that are termed ovarian remnant syndrome. buttocks, perineum, or vagina may be associated (Venbrux, 1999).
Distinction is made between this syndrome and ovarian retention
syndrome. Ovarian retention syndrome involves symp• toms To initially investigate suspected cases, TVS or CT or MR
stemming from an ovary intentionally left at the time of previous venography is recommended. Sonographic findings with applied
gynecologic surgery (El Minawi, 1999). Although differentiated by Doppler include a dilated tortuous ovarian vein with a diameter 2::;6
the amount of ovarian tissue involved, both syndromes have nearly mm, slow blood flow ::53 emfs, and a dilated arcuate vein in the
identical symptoms and are diagnosed and treated similarly. myometrium that communicates to the pelvic varicose ties (Fig. 12-
5) (Park, 2004). With positive findings, retrograde ovarian and
Although an uncommon cause of CPP, women with symptomatic internal iliac venography is preferred if intervention is planned
ovarian remnants most typically complain of chronic or cyclic pain or (Gloviczki, 2011). Diagnostic laparoscopy also can identify
dyspareunia. Those with BSO performed for endometriosis may be varicosities. However, because all these modalities are performed
at particular risk (Kho, 2012). The onset of symptoms is variable and while a woman is supine or in Trendelenburg position, varicosities
may begin years following surgery (Nezhat, 2005 ). Women with often decompress and may be missed. C02 insufHation pressure
these syndromes may have a palpable pelvic mass on bimanual also contributes to the high false-negative rate of laparoscopy to
examination. Sonography is often informative. In those with remnants, diagnose pelvic varicosities.
ovaries may be identified in some cases by a thin rim of ovarian Common treatments for pelvic congestion syndrome are
cortex surrounding a coexistent ovarian cyst (Fleischer, 1998). hormonal suppression, ovarian vein embolization, or hyster ectomy
Indeterminate cases may require CT or MR imaging. In cases in with BSO. First, medical treatment with medroxy• progesterone
which ureteral compression is suspected, radiographic or CT acetate, 30 mg orally daily, or with a GnRH agonist is effective for
pyelography or MR imaging may be indicated. Laboratory testing, some women with pelvic congestion syndrome. Notably, symptoms
specifically typically recur after medication
include previous surgery, prior intra-abdominal infection, and follicle-stimulating hormone (FSH) levels, can aid in the diagnosis of menorrhoea. During endometrial sloughing, endometrial cells
FIGURE 12-5 Color Doppler transvaginal image of tortuous and

dilated pelvic vessels in the right adnexa in a patient with chronic
pelvic pain. (Reproduced with permission from Dr. Elysia Moschos.)
is discontinued (Reginald, 1989; Soysal, 200 I). Alternatively, vessel

embolization can be effective, and pain improves in 70 to 80 percent
of treated women (Hansrani, 2015). Lastly , in one study of 36
women who underwent hysterectomy and BSO for pelvic congestion
syndrome with intractable pelvic pain, 12 of 36 had residual pain at
I year (Beard, 1991). However, only one patient had pain that
affected her daily life, and the authors concluded that pain and
quality-of-life scores were improved.
Importantly, none of these options are definitive, and evidence
based studies supporting their efficacy are limited.
DYSMENORRHEA
Cyclic pain with menstruation is common and accompanies most

menstruation (Weissman, 2004). This pain is classically described
as cramping and is often accompanied by low backache , nausea
and vomiting, headache, or diarrhea. "The term primary
dysmenorrhea describes cyclic menstrual pain without an identifiable
associated pathology, whereas secondary dysmenorrhea frequently
complicates endometriosis, leiomyomas, PID, adenomyosis,
endometrial polyps, and menstrual outlet obstruction. For this
reason, secondary dysmenorrhea may be associated with other
gynecologic symptoms, such as dyspareu• nia, dysuria, abnormal
bleeding, or infertility.
Compared with secondary dysmenorrhea, primary dysmenorrhea
more commonly begins shortly after menarche. Pain characteristics,
however, typically fail to differentiate between the two types, and
primary dysmenorrhea is usually diagnosed following exclusion of
known associated causes.
When other factors are removed, primary dysmenorrhea equally
affects women regardless of race and socioeconomic status • tus.
However, increased pain duration or severity is positively associated
with earlier age at menarche, long menstrual periods, smoking, and
greater body mass index (BMI). In contrast, parity appears to
improve symptoms (Harlow, 1996; Sundell, 1990).
Pathophysiologically, prostaglandins are implicated in dys•
include previous surgery, prior intra-abdominal infection, and follicle-stimulating

of infertility
(PSN) can may hormone
bedecline.
considered. (FSH)
For these levels,presacral
women, can aid in the diagnosis
neurectomy
release prostaglandins begins.as menstruation

PSN involves interruption of somatic pain fibers from the uterus
Prostaglandins stimulate myometrial contractions and
that course within the superior hypogastric plexus (Fig. 38-13, p.
ischemia. Women with more severe dysmenorrhea have
802). This procedure is performed by incising the pelvic peritoneum
higher levels of prostaglandins in their menstrual fluid, and
over the sacrum and then identifying and transecting the sacral
these levels are highest during the first 2 days of
nerve plexus. PSN is technically chal• lenging and requires
menstruation. Prostaglandins are also implicated in
familiarity with operating in the presa• cral space. PSN has central
secondary dysmenorrhea. However, anatomic
pelvic effects and is most effective for dysmenorrhea. Success rates
mechanisms are also suspected, depending on the type of
range from 60 to 75 percent (Chen, 1997; Lee, 1986; Zullo, 2003).
accompanying pelvic disease.
However, surgery can be associated with long-term postoperative
constipation and urinary retention. Infrequently, intraoperative
• hemorrhage may
Diagnostics, sis
In women with menstrual cramps and no other associated

findings or symptoms, no additional evaluation may be
initially required, and empirical therapy can be prescribed
(Proctor, 2006). If pelvic evaluation is incomplete due to
body habitus, TVS may be informative to exclude structural
pelvic pathology. If symptoms or physical examination
suggest a specific source for secondary dysmenorrhea,
evaluation is directed to confirm this suspicion.
treatment
Of options, NSAIDs are often preferred. Because
prostaglandins are suspected in the genesis of
dysmenorrhea, NSAID administration is logical, and studies
support their use (Marjoribanks, 2015 ). These drugs and
their dosages are found in Table 11-1 (p. 242).
Steroid hormone contraception leads to endometrial
atrophy and in turn to lower endometrial prostaglandin
levels. Of choices, COCs are believed to improve
dysmenorrhea by lowering pros taglandin production (Brill,
1991; Wong, 2009). In addition, extended or continuous
administration of COCs, described in Chapter 5 (p. 122),
may be helpful for women with pain not controlled by the
traditional cyclic pill schedule (Sulak, 1997). Progestin-only
contraceptives are also used for dysmenorrhea. Namely,
the LNG IUS, DMPA, or progestin-releasing implant is a
reasonable choice (Lindh, 2013).
GnRH agonists, GnRH antagonists, and androgens are

other options. The estrogen-lowering effects of these lead
to endometrial atrophy and diminished prostaglandin
production . Although GnRH agents and androgens such
as danazol less dysmenorrhea, their substantial side effects
preclude their routine and long-term use. A fuller discussion
of these agents and their side effects is found in Chapter 11
(p. 243).
Cases of dysmenorrhea refractory to conservative

manage• ment are unusual, and in such instances, surgery
may be indicated. Hysterectomy is effective in treating
dysmenorrhea, but those desiring future
be encountered from the middle sacred vessels, which run in the partly fungal infection. Accordingly, a historical inventory of
presacral space. potential skin irritants, microscopy of a saline-mixed vaginal
Laparoscopic uterosacral nerve ablation (LUNA) destroys nerve discharge, vaginal pH testing, and vaginal cultures are per formed.
fibers that pass to the uterus through the uterosacral ligament • Specifically, a vaginal fungal culture may be required in some
ment. Current evidence does not support LUNA use for pelvic pain cases as several non-candidal species may be poorly detected if
(Daniels, 2009, 2010; Proctor, 2005). microscopic analysis is solely used (Haefner, 2005).
Some studies, but not all, have found a positive correlation
between the degree of pelvic organ prolapse and dyspareunia
DYSPAREUNIA
(Burrows, 2004; Ellerkmann, 2001). If noted, its degree is assessed
Dyspareunia is defined as pain with intercourse. It is subclass• as described in Chapter 24 (p. 537).
sified as insertional, that is, pain with vaginal entry, or deep, which Physical examination evaluates the distal, mid-, and proximall
is associated with deep penetration. Of insertional dyspareunia vaginal. Evaluation may first begin with palpation of the Bartholin
cases, most stem from vulvodynia, vulvitis, poor lubrication, or and paraurethral glands. Additionally, cotton-swab testing is used
genitourinary symptoms of menopause (GSM), which is the new to map painful areas (Fig. 4-1, P: 93). Next, insertion of a single
preferred term for vulvovaginal atrophy. Cases of deep dyspareunia , digit into the distal vagina may elicit vagi• nismus, that is, reflex
endometriosis, pelvic adhesions, and bulky leiomyomas are contraction of the muscles associated with distal vaginal
frequent causes. In many women, both insertional and deep penetration (Basson, 2010). This contraction response is normal,
dyspareunia may be present. but prolonged spasm of the bulbospongio• sus, pubococcygeus,
Additional terms include primary dyspareunia, which describes piriformis, and obturator internus muscles may cause pain. Spasm
the onset of painful intercourse coincident with coitarche. is thought to be a conditioned response to current or former
Secondary dyspareunia is painful intercourse after a period of pain- physical pain.
free sexual activity. Sexual abuse, female genital mutilation, and With deeper digital examination, midvaginal pain may be
congenital anomalies most frequently lead to primary dyspa• triggered. This can be seen with IC/BPS or urethral diverticula,
reunia, whereas sources of secondary dyspareunia are more with congenital anomalies, or after radiation therapy or pelvic
varied . Lastly, dyspareunia is clarified as generalized, occurring in reconstructive surgeries.
all episodes of intercourse, or assituational, associated with only Deep dyspareunia is more commonly caused by disorders that
specific partners or sexual positions. Changes in the Diagnostic also cause CPP. The focal points of this examination are discussed
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) have merged on page 260. Similarly, diagnostic testing for deep dyspareunia in
dyspareunia and vaginismus into the term genito-pelvic pain/ large part mirrors that for CPP. Urine and vaginal cultures may
penetration disorder (American Psychiatric Association, 2013). indicate infection, and radiological imaging may reveal structural
visceral disease.
Dyspareunia is common, and in reproductive-aged women in
the United States, the 12-month prevalence is 15 to 20 per cent
(Glatt, 1990; Laumann, 1999). Painful intercourse may be • Treatments
associated with vulvar, visceral, musculoskeletal, neurogenic, or Resolution of dyspareunia is highly dependent on the underlying
psychosomatic disorders. Coexistent etiologies may also lead to cause. For those with vaginismus, structured desensitization is
similar symptoms. For example, women with vulvodynia in many effective. Patients gradually gain control in comfortably inserting
cases have coexistent pelvic floor muscle spasms, both of which dilators of increasing size into the introitus. Concurrent
may cause dyspareunia (Reissing, 2005). Because of the frequent psychological counseling in such cases is often indicated. Poor
association between dyspareunia and CPP and frequent overlap of lubrication may be countered with education directed toward
etiologies, physical examination and diagnostic testing often follow adequate arousal techniques and use of external lubricants.
that for women with CPP (p. 258). Discussed in Chapter 22 (p. 496), estrogen cream or the selective
estrogen-receptor modulator ospemifene (Osphena) will usually
resolve GSM . Elagolix is FDA approved for endometriosis -related
• Diagnosis During
dyspareunia at doses of 200 mg bid for 6 months.
history taking, patients are questioned regarding associated
Surgery may be indicated for structural pathologies and may
symptoms such as vaginal discharge, vulvar pain, dysmenorrhea ,
include ablation of endometriosis, lysis of adhesions, and
CPP, dysuria, or scant lubrication. The onset of symptoms and
restoration of normal anatomy. For those with dyspareunia
their temporal association with obstetric delivery, pelvic surgery,
confidently attributed to a retroverted uterine position, uterine
sexual abuse, or menopause is often informative. In addition,
suspension was shown to be effective, although studies were
dyspareunia may be found in those who breastfeed, presumably
small (Perry, 2005).
because of hypoestrogenism-derived vaginal atrophy seen with
lactation (Buhling, 2006; Signorello, 2001).
Psychosocial topics such as relationship satisfaction or depression• UROLOGIC ETIOLOGIES
sion are also covered. These elements and others related to
female sexuality is fully discussed in Chapter 14. • Infections
Inspection of the vulva mirrors that for CPP. In particular, Recurrent UTis are defined as two or more symptomatic infections
generalized erythema, episiotomy scars, or atrophy is sought. in 6 months or three episodes in 1 year (Smith, 2018). In addition
Erythema may indicate contact or allergic dermatitis or infection, to acute treatment, continuous or postcoital antibiotics
be encountered from the middle sacred vessels, which run in the partly fungal infection. Accordingly, a historical inventory
prophylaxis or self-treatment for recurrences is an effective infection or other identifiable causes" (Hanno, 2011). IC/BPS is
approach (Stamm, 1993). In postmenopausal women, topical estimated to affect 6.5 percent of women in the United States,
vaginal estrogen alters the vaginal flora and significantly reduces and the condition is typically diagnosed after age 40 (Berry, 2011;
the risk of UTI compared with placebo (Raz, 1993). Hanno, 2015).
Dysuria and itching are prominent symptoms of infectious The exact cause of IC/BPS is unknown. Two current theo•
urethritis. This is commonly caused by Neisseria gonorrboeae, ries focus on greater bladder mucosa permeability or mast cell
Chlamydia trachomatis, and Mycoplasma genitalium, and less activation. Glycosaminoglycans (GAG) are an important
commonly by Trichomonas vaginal/ is, Gardnerella vaginal/ is, component of the mucin layer that covers and protects the
Ureaplasmaurealyticum, herpes simplex virus, and some adeno bladder urothelium. One theory explains that IC/BPS symptoms
viruses {Haken berg, 2017). Thus, a sexual history is important, originate from a defect in the protective bladder GAG component.
and testing for these infections may be indicated depending on This leads to increased permeability of the bladder mucosa to
history and physical examination findings. Suitable testing noxious agents (Parsons, 2007; Sant, 2007; Theoharides, 2001).
methods for these are found in Chapter 3 (p. 65).
Diagnosis
IC/BPS is considered in women with unexplained CPP and
• Urethral Diverticulum
voiding symptoms. By definition, it is a diagnosis of exclusion.
Classic symptoms associated with urethral diverticula are known Other conditions such as recurrent UTI, urethral diverticulum,
as the "3D's" (dysuria, dyspareunia, posrvoid dribbling ). Women bladder stones, endometriosis, leiomyomas, foreign bodies, and
may also note recurrent UTI, vaginal wall tension, frequency,
neoplasia can mimic IC/BPS. In one study, 45 percent of patients
urgency, and chronic pelvic or urethral pain {Baradaran, 2016 ;
with an initial diagnosis of IC/BPS were found during further
El-Nasher, 2016; Foley, 2011; Romanzi, 2000). Clinical evaluation
evaluation to have other common alternative diagnoses (Irwin,
and treatment of urethral diverticula are discussed in Chapter 26
2005).
(p. 582).
Pain, including pelvic pressure and discomfort, is the hallmark
symptom of IC/BPS. The pain is often related to bladder filling
• Lower Urinary Tract Stones and is associated with pain in the pelvis, lower abdomen and
Vesical calculi represent 5 percent of urinary tract stones and back. Frequency and urgency are also typical complaints, but
typically result from foreign bodies, obstruction, or infection other symptoms include dyspareunia and postcoital ache.
(Philippou, 2012). Women with prolapse may develop bladder Symptoms may worsen premenstrually. Given the broad spectrum
stones from urethral obstruction and urinary stasis. Vesical calculi of triggers that include alcohol, caffeine, smoking, spicy foods,
may also form after antiincontinence procedures due to suture or citrus fruits and juices, carbonated drinks, and potassium, patients
mesh in the lower urinary tract (Philippou, 2012; Schwartz, 2000). may not relate exacerbation of their symptoms to these. Cranberry
The most common symptoms are terminal dysuria, pain, juice, frequently advised for UTI prevention, can acutely
incontinence, urgency, and frequency (Stav, 2012). Bladder exacerbate pain from IC/BPS.
stones can be detected by radiography, sonog• raphy, CT, or Single-digit vaginal examination in the patient with IC/ BPS
cystoscopy (Stav, 2012). Referral to a urogy• necologist or may demonstrate urethral or anterior vaginal/bladder base
urologist for further management is appropriate. tenderness and pelvic floor hypertonus, tenderness, or trigger
points. Laboratory examination classically includes urinalysis and
culture, and unevaluated microhematuria typically prompts
• Other Causes cytology, especially in smokers, to exclude urinary tract neopla•
As discussed in Chapter 11, symptoms of urinary tract endo sia. Cystoscopy and urodynamic studies may add clarity to com•
metriosis may include colicky flank pain, recurrent UTis, frequency, plex presentations or exclude other entities that mimic IC/ BPS.
urgency, and bladder pain during voiding (Berlanda, 2009). However, the consensus on cystoscopic or urodynamic criteria
Leiomyomas, discussed in Chapter 9, and midurethral slings for for IC/BPS is lacking (Hanno, 2011). Cystoscopically, Hanner 's
stress urinary incontinence, detailed in Chapter 45, both may ulcers are reddish-brown mucosa! lesions with small vessels radi•
cause chronic pain and urinary tract symptoms (Abouassaly, ating toward a central scar. These ulcers are rare but considered
2004; Langer, 1990). Patients with neoplastic lesions such as diagnostic for IC. The more common finding is glomerulations,
bladder cancer may present with dysuria, hernia turia, pain, and which are small petechiae or submucosal hemorrhages. However,
recurrent UTis (Henning, 2013). these may be present in patients without IC/BPS symptoms and
undergoing cystoscopy for other indications (Waxman, 1998).
Urodynamic testing may reveal sensory urgency at low bladder
• Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome This condition volumes, decreased compliance, and diminished capacity.
describes a symptom complex that includes bladder, urethral, The potassium sensitivity test (PSn indicates greater urothelial
and pelvic pain, as well as lower urinary tract symptoms. The permeability but is painful and may trigger a severe symptom
American Urological Association considers IC and BPS to be flare. Moreover, a negative result does not eliminate suspicion for
synonymous, and defines it as "an unpleasant sensation {pain, IC/BPS. In one study, 25 percent of patients meeting strict IC
pressure, discomfort) perceived to be related to the urinary criteria had a negative PST results (Parsons, 1998).
bladder, associated with lower urinary tract symptoms of more Diagnosing IC/BPS can be challenging given its broad
than six weeks duration, in the absence of spectrum of symptoms, its frequent association with other pelvic
268 General Gynecology Pelvic Pain
268268
pain syndromes, and its symptoms that overlap with other pain valuable. When indicated, TVS may aid in distinguishing GI from
disorders. Moreover, uniform consensus on diagnostic criteria is gynecologic pathology.
lacking. Thus, the diagnosis of IC/BPS remains clinical. Not
surprisingly, misdiagnosis, underdiagnosis, or delayed diagnosis of
• Colonic Diverticular Disease
IC/BPS is common.
Colon diverticula are small defects in the muscular layer of the
treatment colon through which the colonic mucosa and submucosa herniate.
Diverticular disease is common and typically affects the sigmoid or
A multidisciplinary approach to treatment should be empha• sized
descending colon. Recurrent or chronic disease can lead to CPP
(Nickel, 2011). The American Urological Association has provided
(Morris, 2014). Chronic symptoms include abdominal pain that
evidence-based guidelines for IC/BPS management (Hanno, 2011,
localizes to the left lower quadrant, obstipation, and rectal fullness.
2015). First-line treatment provides patient education and behavioral
More seriously, diverticula may cause acute or chronic GI bleeding
modification, especially avoidance of bladder irritants. In one
or may become infected. Clinically, infection can be difficult to
prospective study, dietary manipulation improved symptoms and
distinguish from PID or tuboovarian abscess. In these cases, CT is
quality of life in patients with IC/BPS (Oh-Oka, 2017).
the preferred imaging technique and has a sensitivity for diagnosis
of 94 percent and a specificity of 99 percent (Lameris, 2008).
Second-tier options are pharmacologic agents or pelvic floor
physical therapy to resolve trigger points or pelvic floor hypertonus.
Chronic diverticular disease is usually treated with a high fiber
One small randomized trial showed reduced pain in affected women
diet and long-term suppressive therapy with antibiotics.
(FitzGerald, 2012). Suitable oral agents include amitriptyline,
With acute severe infection, hospitalization, parenteral antibiotics•
cimetidine, hydroxyzine, or pentosan polysulfate sodium (Elmiron).
otics, surgical or percutaneous abscess drainage, or partial col•
The choice is typically provider dependent and is influenced by
ectomy may be required. Suspected rupture of a diverticular
patient characteristics, previous treatments, provider experience,
abscess with peritonitis is an indication for immediate surgical
and perhaps cost. Pentosan polysulfate sodium is a weak
exploration (Morris, 2014).
anticoagulant, but its mechanism of action for IC/BPS is unknown.
Elmiron is FDA-approved for this indication, and the dosage is 100
mg three times daily. • Celiac Disease
Dosage ideally avoid meals. Also, intravesical therapy may consist This is an inherited autoimmune intolerance to gluten, which is a
of direct bladder instillation of heparin, lidocaine, or dimethyl component of wheat, barley, or rye. In affected individuals• als,
sulfoxide (DMSO). gluten ingestion creates an immune-mediated reaction that damages
For patients who do not respond, third-line treatments include the small intestine mucosa and leads to varying degrees of
cystoscopy coupled with short-duration, low-pressure bladder malabsorption. Thus, the treatment dictates a gluten-free diet for life
distention and fulguration of Hunner's ulcers. FDA approval is (Rubio-Tapia, 2013). Celiac disease is common, and its incidence
lacking for treatment with cyclosporin A, intradetru• sor botulinum in the general population approaches 1 percent (Green, 2007).
toxin A, sacral neuromodulation, and pudenda! nerve stimulation.
This last is similar to sacral neuromodulation, but instead the The most common symptoms are abdominal pain and diarrhea
implanted electrode stimulates the pudenda! nerves (Hunter, 2018). rhea. Other findings include weight loss, osteopenia, and fatigue
These third-tier methods may be con sidered in patients who fail to from anemia, all of which stem from malabsorption. In addition ,
respond to other therapies. Lastly , major surgery such as celiac disease has been associated with infertility, although the
cystoplasty or urinary diversion is performed rarely for carefully mechanism is not understood (Tersigni, 2014).
selected patients in whom all other therapies have failed to provide Celiac disease is suspected in those with characteristic findings
adequate symptom control. and in those with a family history of the disorder. Diagnosis requires
Treatments that are not recommended due to poor efficacy or both duodenal biopsy and a positive response to a gluten free diet.
unacceptable adverse events include long-term antibiotic use, However, many physicians will screen with noninvasive serologic
intravesical bacillus Calmene-Guerin or resiniferatoxin, high- tests. Of these, testing for IgA antitissue transglutamine• ase
pressure or long-term hydrodistension, and long-term oral antibodies is preferred. For this, patients maintain a gluten
corticosteroids (Hanno, 2011). containing diet during testing (Rubio-Tapia, 2013).
GASTROINTESTINAL DISEASE
• Functional Bowel Disorders
GI disease is often found to underlie CPP and causes may be This group of functional disorders has symptoms attributable to the
organic or functional (see Table 12-2). Thus, initial screening may lower GI tract, and its definitions are regularly updated. Those listed
follow that for CPP. However, symptoms such as fever, GI bleeding, in Table 12-6 reflect Rome IV criteria (Drossman, 2016a,b).
weight loss, anemia, and abdominal masses will prompt a stronger The diagnosis of these functional disorders always presumes the
search for organic pathology. Investigations may include absence of a structural or biochemical explanation for symptoms.
sigmoidoscopy or colonoscopy to exclude inflammation , diverticula,
or tumors. For those with diarrhea, stool examination for leukocytes Irritable Bowel Syndrome
or for ova and parasites may be indicated. Moreover, serologic This functional bowel disorder is defined as abdominal pain related
testing for celiac disease can be to defecation and is associated with a change in the bowel
269 General Gynecology Pelvic Pain
269269
pain syndromes, and its symptoms that overlap with other pains valuable. When indicated, TVS may aid in distinguishing GI
TABLE 12-6. Functional Bowel Disorders and Deflations"
Irritable bowel Recurrent abdominal pain on average at least 1 day/week in the last 3 months associated with 2 or
syndrome (IBS) more of the following: (1) related to defecation; (2) associated with a change in stool frequency; (3)
associated with a change in the form of stool
Functional abdominal Must include both of the following: (1) recurrent bloating or distention on average at least 1 day/
bloating/distention week; (2) insufficient criteria for a diagnosis of IBS or other functional GI disorder
Functional constipation Must include two or more of the following: (1) straining during >25% of defecation; (2) lumpy or hard
stools in >25% of defecation; (3) sensation of incomplete evacuation in >25% of defecation; (4)
sensation of anorectal obstruction/blockage in >25% of defecation; (5) manual maneuvers to aid
>25% of defecation; (6) fewer than three defecation per week
Loose stools are rarely available without the use of laxatives
Criteria insufficient for IBS
Functional diarrhea Loose or watery stools without pain, occurring in >25% of stools
Unspecified functional Bowel symptoms are not attributable to an organic etiology that does not meet the criteria for the
bowel disorder previously defined categories
Opioid-induced New or worsening constipation related to opioid therapy with two more of the same required
constipation criteria for functional constipation
Loose stools are rarely available without the use of laxatives
"Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months before diagnosis.
GI = gastrointestinal.
From Drossman, 2016b; Lacy, 2016.
habits. Criteria further mandates that symptoms are present for the treatment. Nonpharmacologic approaches may improve symptoms.
last 3 months with symptom onset at least 6 months before First, no specific diet suffices for all patients, but foods known to
diagnosis (Lacy, 2016). Subtypes are divided by the predominant trigger symptoms are logically avoided.
stool pattern and include constipative, diarrheal and mixed Combination of probiotics in general improve global IBS symptoms•
categories. Although the defining criteria are listed in Table 12-6, toms, bloating, and flatulence, although data limit recommendation•
other symptoms that support the diagnosis include straining, dation of preferred species(Ford, 20 l4a,c).
defecation urgency, feeling of incomplete evacuation, passing Drug therapy is directed toward dominant symptoms. For those
mucus, and bloating. with constipation-dominant IBS, commercial soluble fiber analogues
IBS is common, and its general population prevalence is or psyllium husk may help if increased dietary fiber is lacking
approximately 10 percent (Canavan, 2014; Lovell, 2012). The (Bijkerk, 2009). Of these, psyllium husk is gradually titrated to
prevalence of diarrhea-predominant and constipation-predominant improve tolerability to a dosage of 3 to 5 g orally twice daily. Of
IBS are equivalent , but constipation-predominant IBS may be note, dietary fiber is effective in treating constipation but is not
more common in women (Saito, 2002, Lovell, 2012). effective for diarrhea-dominant IBS or for !BS-associated pain
The pathophysiology of IBS is complex, and neural, hormonal, (Ruepert, 2011).
genetic, environmental, and psychosocial factors are variably Of medical options, linaclotide (Linzess), a guanylate cyclase
involved (Drossman, 2002 ). The primary mechanism of IBS, agonist, enhances fluid secretion and transit time (Chey, 2012b;
however, is thought to stem from poorly regulated interactions Rao, 2012). It is taken orally as a 290-µg capsule once daily.
between the CNS and the enteric nervous system (ENS) . Such Alternatively, lubiprostone (Arnitiza) is a GI chloride-channel
brain-gut dysfunction may eventually cause alterations of GI activator that is taken orally twice daily as an 8-µg capsule.
mucosal immune response, intestinal motility and permeabiliry, It also enhances intestinal fluid secretion to improve intestinal
and visceral sensitivity. In turn, these produce abdominal pain and motility (Chey, 2012a; Drossman, 2009).
altered bowel function (Mayer, 2008). Specifically, serotonin (5- For those with diarrhea-dominant symptoms, treatments often
hydroxytryptamine, 5-HT) is involved with regulating intestinal strive to slow bowel motility because as the substance stays longer
motility, visceral sensitivity, and gut secretion and is implicated in in the gut, more water is absorbed from fecal mat• ter to bulk
IBS (Atkinson, 2006; Gershon, 2005). stools. Goals are improved abdominal pain and stool consistency.
Indirect evidence supports loperamide (Imodium), 2 mg orally
For young patients who have typical IBS symptoms and no once or twice daily (Trinkley, 2014; Weinberg, 2014). Eluxadoline
organic disease symptoms , few tests are required. Testing is (Viberzl) acts peripherally on bowel opioid receptors to reduce
individualized, and factors that typically prompt greater evaluation visceral hypersensitivity without completely disrupting intestinal
include older patient age, longer duration and greater severity of motility. It improves IBS symptoms when a 100-mg dose is taken
symptoms, absent psychosocial factors, organic disorders ease twice daily (Lembo, 2016). Rifaximin (Xifaxan)is an oral,
symptoms, and family history of GI disease. nonsystemic
antibiotics that targets the gut microbiome to improve symptoms• In contrast, proctalgiafogax presents as sudden, severe rectal
toms (Pimentel, 2011). Lastly, for those with severe diarrhea, pain, unrelated to defecation, that lasts for a few seconds to a
alosetron (Lotronex), a selective serotonin 5-HT3-receptor few minutes and then completely disappears. Pain may disrupt
antagonist, interacts with ENS neuron receptors to help JBS normal activities and may awaken a patient from sleep. But, epi•
symptoms (Camilleri, 2000; Chey, 2004). However, due to cases sodes rarely occur more than five times a year. Diagnosis is
of ischemic colitis associated with its use, alosetron is now based on its characteristic symptoms and exclusion of organic
available but providers are encouraged to participate in a anorectal or pelvic pathology (Rao, 2016). Proctalgia fugax is
modified risk evaluation and mitigation strategy (REMS) program typically managed with explanation of the condition and reassurance.
that provides product updates when needed (Chang, 2006; Food
and Drug Administration , 2016).
For patients with pain secondary to bowel spasm, MUSCULOSKELETAL ETIOLOGIES
antispasmodic agents decrease intestinal smooth muscle activity
Clinical syndromes involving the muscles, nerves, and skeletal
and are thought to improve abdominal discomfort. Agents
system of the lower abdomen and pelvis are frequently diagnosed
available in the United States include dicyclomine (Bentyl) and
but often overlooked by gynecologists. Importantly, unrecognized
hyoscya• mine sulfate (Levsin). Dicyclomine is started at 20 mg
musculoskeletal pain may lead to unnecessary surgery or
orally four times daily and increased after 1 week to 40 mg.
promote the development of pelvic pain syndromes.
Hyoscyamine sulfate is dosed at 0.25 to 0.5 mg orally daily and
can be increased as needed up to four times daily. Although
having benefits for JBS, the anticholinergic side effects of these • Hernias
agents often limit their long-term use (Ruepert, 2011; Schoenfeld, Defects in the anterior abdominal wall or femoral fascia can
2005). Peppermint oil, another effective antispasmodic, can be lead to herniation of bowel or other intra-abdominal contents
taken orally as over-the-counter capsules at dosages of 550 mg through these rents. Such herniation can create pain locally at
once daily or 187 mg three times daily (Khanna, 2014). the defect site or cause referred pain along the distribution of a
Tricyclic antidepressants may help patients with JBS both by compressed sensory nerve. Moreover, if the blood supply to the
an anticholinergic effect on the gut and by their mood- modifying contents is acutely compromised, then bowel obstruction or
action. TCAs may slow intestinal transit time and can be effective ischemia will require surgical intervention. Hernias that involve
in treating diarrhea -dominant JBS (Hadley, 2005). Lastly, the anterior abdominal wall and pelvic floor are most commonly
psychological or behavioral treatments may help some patients associated with CPP .
(Ford, 2014b). Hernias may develop at sites of inherent anatomic weakness,
which may be congenital or acquired. Conditions that raise intra-
abdominal pressure such as pregnancy, ascites, peritoneal
• Functional Anorectal Pain dialysis, and chronic cough are known risk factors. Of types,
Proctalgia fugax, levator ani syndrome, and unspecified functional ventral hernias derive from fascia! defects typically occur in the
anorectal pain are the three types of functional anorectal pain midline and may develop at prior incision sites (Fig. 12-6).
disorders described by Rome IV criteria (Rao, 2016). The term Umbilical hernias originate from umbilical ring weakness.
chronic proctalgia is excluded from the new classification. Spigelian hernias are rare and develop along the lateral rectus
Leuator ani syndrome usually presents as a pressure or dull abdominis muscle border, especially at this border's intersection
ache in the upper rectum that is often worse with sitting than with with the arcuate line. Indirect inguinal hernias are those in which
standing or lying. Four criteria are: (1) chronic or recurring rectal abdominal contents herniate through the internal inguinal ring
pain or aching, (2) episodes lasting 2::30 minutes, (3) exclusion and into the inguinal canal. Contents may then exit the external
of organic rectal pain causes, and (4) tenderness during traction inguinal ring (Fig. 12-7). In contrast, the contents of a direct
on the puborectalis muscle. These four must be present for the inguinal hernia bulge directly through a fascia! defect within the
last 3 months and symptom onset should be at least 6 months Hesselbach triangle.
before diagnosis. A diagnosis of unspecified functional anorectal For diagnosis, patients with CPP or abdominal pain ide• ally
pain can be made when the first three of these are present. are examined while standing and also during the Valsalva
maneuver. Small ventral, umbilical, or incisional hernias may be
The levator ani muscles, including their supporting fascia, repaired by gynecologic surgeons. In these cases, the hernia
overlying parietal peritoneum, and intimately associated visceral sac is excised and fascia reapproximated. Patients with larger
peritoneum, are connected by common sensory nerves to the hernias, which usually require mesh placement, or with hernias
spinal cord. These are thought to provide the basis for in the inguinal area are typically referred to a general surgeon.
viscerosomatic convergence (Spitznagle, 2014). Some suggest
that pain stems from trigger points, described afterward, in the
levator ani muscles. • Myofascial Pain Syndrome
For levator ani syndrome treatment, biofeedback is pre ferred, Primary musculoskeletal conditions can lead to CPP (see Table
but anal canal electrical stimulation or levator ani muscle cle 12-2). In other cases, secondary myofascial pain syn• dromes
massage is an option. Adjuvant treatments include warm sitz can originate from endometriosis, IC/BPS, or JBS. Such chronic
baths and medicines such as NSAIDs, other analgesics, muscle visceral inflammatory conditions can create pathologic changes
relaxants and tranquilizers (Hull, 2009). in nearby muscles and/or nerves to cause abdominal pain
wall or pelvic floor pain. With myo•

fascial pain, a hyperirritable area within
a muscle promotes persistent fiber
contraction (Simons, 1999).
The primary reactive area within the
Ventral muscle is termed a trigger point (TrP}
Linea alba
and is identified as a palpable link, roty
Cut rectus band.
abdominis TrPs are thought to form as the end
point of a metabolic crisis within a
muscle. Dysfunction of a neuromuscular
endplate can lead to sustained
acetylcholine release, persistent
Internal obliques
depolarization, sarcomere shortening,
Transversus and creation of a taut muscle band.
abdominis Affected fibers com•
Transversalis press capillaries and decrease local
fascia be ow blood flow. The resulting ischemia leads
arcuate line l to the release of substances that
activate peripheral nerve nociceptors
and in turn cause pain (McPartland,
2004). A persistent barrage of noci•
ceptive signals from TrPs may even•
ultimately lead to central sensitization
and the potential for neuropathic pain
(p. 254). Signals may spread tally
segments within the spinal cord to cause
localized or referred pain (Gerwin,
2005). TrPs can also initiate visceroso•
matic convergence that can generate
FIGURE 12·6 Hernias that may involve the anterior abdominal wall. (Reproduced with per• autonomic responses such as vomiting•
mission from Mr. T. J. Fels.) ing, diarrhea, and bladder spasms.
TrPs can affect any muscle, and
those involving muscles of the anterior
abdominal wall, pelvic floor, and pelvic girdle can be sources of CPP.
The incidence of myofascial disease is unknown, but in one study of
more than 1100 women with CPP, 13 per cent were diagnosed with
myofascial pain syndrome (Bedaiwy, 2013). Prevalence appears to be
greatest at ages between 30 and 50 years. Risk factors vary, although
many TRPs can be traced to a prior specific trauma (Sharp, 2003).
Accordingly, a detailed inventory of sports injuries, traumatic injuries,
obstetric deliveries , surgeries, and work activities is essential.
Diagnosis
Having the patient mark painful sites on a body silhouette diagram
gram can be an informative first step. Involvement of specific muscles
will often give characteristic patterns. Patients typically describe the
pain as aggravated by specific movement or activity and relieved by
certain positions. Cold, damp exposure gene ally worsens pain.
Pressure on a TrP causes discomfort and produces effects on a target
area or referral zone. This specific and reproducible area of referral
rarely coincides with the dermatologic or neuronal distribution and is
the feature that differentiates
myofascial pain syndromes from fibromyalgia (Lavelle, 2007).
Muscle examination may be completed by flat palpation, pincer
FIGURE 12-7 Indirect and direct inguinal hernias and femoral hernias. palpation, or deep palpation depending on muscle location. Flat
(Reproduced with permission from Mr. T. J. Fels.) palpation fingers uses to roll over superficially
A B
FIGURE 12-8 Techniques fortrigger point palpation. A. With fiat palpation, fingers stroke across the muscle surface. B. With pincer palpation,
the muscle is grasped and palpation for trigger points is completed as the muscle slips through the fingers.
muscles, which are accessible only at the surface (Fig. 12-8). After examination of the anterior abdominal wall, the muscles
This technique is commonly used to assess the anterior of the pelvis are evaluated. Following careful inspection of the
abdominal wall. In muscles with greater accessibility, pincer external genitalia, vaginal examination proceeds slowly and
palpation grasps the muscle belly between the thumb and carefully with the index finger only and initially without a palpation
fingers. With any of the palpation techniques, spot tenderness of the abdominal hand. Muscles within the pelvis include the
and linked muscle bands are sought. Classically, the involved levator ani, coccygeus, obturator internus, and deep transverse
muscles display weakness and restricted stretch. TrP pressure perinea! and piriformis muscles, and these are assessed for
may also elicit a local muscle twitch response, reproducing a pain• ful TrPs (see Fig. 12-4) (Vercellini, 2009). TrPs involving
patient's referred pain, or both. these muscles and anal sphincter muscles are frequently
associated with poorly localized pain that may be described as
Specific Muscle Groups
involving the coccyx, hip, or back (Fig. 12-9). Dyspareunia is common.
Anterior abdominal wall muscles-that is, the rectus abdominis ,
treatment
the obliques, and transversus abdominis muscles-may all
develop TrPs. Somatovisceral pelvic symptoms from these Regardless of TrP location, the treatment goal is TrP inactivation ,
muscles can include diarrhea or urinary frequency, urgency, or which then allows stretching and release of taut muscle bands.
retention. Rectus abdominis muscle TrPs are frequently found Of the methods, TrP point massage or more aggressive ischemic
along the linea semilunaris, which is the term for this muscle's compression massage are effective (Hull, 2009).
lateral margin (Suleiman, 2001). Additional rectus abdominis Biofeedback, relaxation techniques, or psychotherapy may be
TrPs may develop at the muscle's insertion into the pubic bone helpful adjuncts. Analgesics, anti-inflammatory drugs, muscle
and also below the umbilicus. Within the external oblique relaxants, or neuroleptics may also be prescribed. Finally, elec•
muscle, trigger points frequently involve its lateral attachment to trical stimulation, TrP dry needling, or TrP injection may be
the anterior iliac crest. Pain usually refers to the pubic bone. required. In those who are unresponsive to local injections
A B
FIGURE 12-9 Trigger points and their extensive patterns of referred pain (red shading) A. Trigger points in the levator ani and coccygeus
muscles. B. Trigger point in the obturator internus muscle. (Reproduced with permission from Ms. Marie Sena.)
anesthetic agents, botulinum toxin A injection may be consid• ered Anterior rectus sheath
(Gyang, 2013 ).
Fibrous web Rectus muscles
Peripartum Pelvic Pain Syndrome Also known as

pelvic girdle pain, this condition is characterized by persistent pain that
begins during pregnancy or immediately postpartum. Pain is prominent
around the sacroiliac joints and symphysis and is thought to originate
from injury or inflammation of the pelvic and/or lower spinal ligaments.
Muscle weakness• ness, postural adjustments of pregnancy, hormonal
changes, and weight of the fetus and gravid uterus are all potential
contributors (Mens, 1996). Pelvic girdle pain is common.
Significant pain is estimated to afflict approximately 20 percent of gravidas

and 7 percent of those during the 3 months following low delivery (Albert,
2002; Wu, 2004). Diagnosis is usually clinical and based on findings
during specific orthopedic joint manipulation tests. These are used to
reproduce or provoke pain. Treatment includes physical therapy, exercise,
and anal• gesics typically used for CPP, described on page 261 (Vermani, I intraabdom na l pressure '
i
,
2010; Vleeming, 2008).
Posterior rectus sheath Fat pads

NEUROLOGIC ETIOLOGIES
FIGURE 12-10 Nerve entrapment of the anterior cutaneous
branches of one of the intercostal I nerves. The nerve is compressed
• Anterior Abdominal Wall Nerve as it traverses the rectus abdominis muscle within a fibrous sheath .
Entrapment Syndromes
With these, anterior cutaneous branches of the intercostal nerves or
following local anesthetic injection. In general, electromyogra• phy (EMG)
branches of the ilioinguinal, iliohypogastric, genito• femoral nerves, and
is uninformative because it lacks adequate sensitivity (Knockaert, 1996 ).
lateral femoral cutaneous nerves are most commonly involved
For local injection, 1- or 2-percent lidocaine and a 40-mg/mL concentration
(Greenbaum, 1994). These peripheral nerves can be compressed within
of triamcinolone can be combined in a 1:1 ratio. However, the corticosteroid
narrow anatomic canals or rings or beneath tight ligaments, fibrous bands,
may be omitted. Less than half a milliliter is injected at each pain site.
or sutures. For example, each anterior cutaneous branch of an intercostal
nerve traverses anteriorly through the rectus abdominis muscle. Each
Additional treatments can include oral analgesics, biofeedback, and
branch and its corresponding vessels travels through a fibrous ring found
gabapentin. If conservative options fail to bring sufficient relief, neurolysis
within the lateral aspect of the rectus abdominis muscle (Fig. 12-10).
with injection of 5- to 6-percent absolute alcohol• hol or phenol, or surgical
These branches are often seen during the Pfannenstiel incision creation
neurectomy may be required (Oor, 2016; Suleiman, 2001).
as the anterior rectus sheath is
dissected off each rectus belly (Fig. 43-2.3, p. 934). On crossing the
anterior rectus sheath, each nerve branch divides and then courses
Pudenda! Neuralgia
within the subcutaneous layer. Within the fibrous ring, fat surrounding the Neuralgia is sharp, severe, shooting pain that follows the distribution of
neurovascular bundle appears to pad the enclosed structures {Srinivasan, the involved nerve . Pudenda! nerve entrapment may create this type of
2002). However, if this bundle receives excessive intra- or extra- pain in the perineum. The three branches of this nerve are the perinea!
abdominal pressure, compression of the bundle against the fibrous ring nerve, the inferior rectal nerve, and the dorsal nerve to the clitoris (Fig.
causes nerve ischemia and pain (Applegate, 1997). 25-1, p. 559). Thus, pain may involve, alone or in combination, the clitoris,
vulva, or rectum. Pudendal neuralgia is rare, is usually unilateral, and
Alternatively, nerve entrapment, injury, or neuroma formation may typically develops after age 30. In affected individuals, allodynia and
involve branches of the ilioinguinal, iliohypogastric , lateral femoral hyperesthesia may be extreme to the point of disability.
cutaneous, or genitofemoral nerves, as described in Chapter 40 (p. 842).
Involvement may follow inguinal hernia repair, low transverse abdominal The pain is aggravated by sitting, is relieved by sitting on a toilet seat or
incisions, and lower abdominal laparoscopic trocar placement. standing, and may progress during the day. Pudendal neuralgia has been
Hypoesthesia is the more common finding with these injuries, but pain associated with persistent genital arousal disorder (Pink, 2014 ).
may variably develop within months of surgery or after several years.
The diagnosis of pudendal! neuralgia is clinical, and Nantes criteria
Criteria for diagnosing nerve entrapment are clinical and include: (1) are used by many. As inclusion criteria, pain follows the pudenda! nerve
pain aggravated by patient movement or light skin pinching over the innervation path, is worse with sitting, has no associated sensory loss,
affected area and (2) pain improvement does not awaken patients, and is
relieved by nerve blockade (Labat, 2008). Clinical susp1c1on Atkinson W, Lockhart S. Whorwcll PJ, ct al: Altered 5-hydroxytryptaminc signaling
in patients with constipation- and diarrhea-predominant irritable bowel
may be supported by objective testing. This may include neu
syndrome. Gastroenterology 130(1):34, 2006
rophysiologic testing such as pudendal nerve motor latency and Ayachi A, Bouuchahda R. Derouich S, ct al: Accuracy of preoperative real-time
EMG, both described in Chapter 25 (p. 565). However, abnormal• dynamic transvaginal ultrasound sliding sign in prediction of pelvic adhesions in
women with previous abdominopelvic surgery : prospective , multi• center,
mal findings with these are not specific for pudendal neuralgia.
double-blind study. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (2):253, 2018 Baker PK:
Rarely, CT or MR imaging may be informative, although these Musculoskeleral origins of chronic pelvic pain. Diagnose and treat
may be performed to exclude other pathologies (Khoder, 2014). ment. Obsret Gynccol Clin North Am 20:719, 1993
Baradaran N, Chiles LR. Freilich DA, ct al: Female urethral diverticula in the con•
Treatment can involve physical therapy; behavioral
temporary era: is the classic triad of the "3Ds» still relevant? Urology 94:53,
modification• cation; gabapentin or tricyclic antidepressants; 2016 Sasson R, Wierman ME, van Lankvcld J, ct al: Summary of the recommenda•
pudenda! nerve blockade, with or without corticosteroids; tions on sexual dysfunctions in women. J Sex Med 7(1 Pt 2):314, 2010 Beard
RW, Kennedy RG. Gangar KF, ct al: Bilateral oophorcctorny and hys• terectorny in
borulinum toxin A injection; and pudendal nerve stimulation. If
the treatment of intractable pelvic pain associated with pelvic congestion. BJOG
these are unsuccessful , surgical nerve decompression may be elected.98:988, 1991 Beard RW. Reginald PW, Wadsworth J: Clinical features of women
with chronic lower abdominal pain and pelvic congestion. BJOG 95: 153, 1988
Bcdaiwy MA, Patterson B, Mahajan S: Prevalence of myofascial chronic pelvic
• Piriformis Syndrome pain and the effectiveness of pelvic Aoor physical therapy J Rcprod Med
58(11-12):504. 2013 Benzon H. Raja SN. Fishman SE. ct al (eds): Essentials of
Compression of the sciatic nerve by the piriformis muscle may Pain Medicine, 3rd ed.
lead to buttock or low back pain in the distribution of the sciatic
Philadelphia, Saunders, 2011, p 115
nerve (Broadhurst, 2004). This is termed the pirifor mis syndrome.
Dutch N. Vercellini P. Carmignani L. ct al: Urethral and vesical endornetriosis: two
Proposed mechanisms for compression include: contracture or different entities sharing the same pathogenesis. Obstct Gynccol Surv
spasm of the piriformis muscle from trauma, overuse and muscle 64(12):830. 2009 Bermejo C. Martinez Ten P. Cantarcro R. ct al: Three-
dimensional ultrasound in the diagnosis of military duct anomalies and concordance
hypertrophy, and congenital variations, in which the sciatic nerve
with magnetic resonance imaging . Ultrasound Obstct Gynecol 35(5):593, 2010
or its divisions pass directly through this muscle (Hopayian, 2010). Berry SH. Elliott MN. Suttorp M. ct al: Prevalence of symptoms of bladder pain
syndrome/interstitial cystitis among adult females in the United States.
Fishman and associates (2002) estimate the pirifornis syn•
J Urol 186:540, 2011
drome to be responsible for 6 to 8 percent of cases of low back Bharadwaj S. Barber MD. Graff lA. ct al: Symptomatology of irritable bowel
pain and sciatica in the United States each year. Symptoms syndrome and inflammatory bowel disease during the menstrual cycle.
include pain and tenderness involving the buttocks, with or Gastrocntcrol Rep 3(3):185. 2015
Bhosalc PR. Javitt MC. Atri M, ct al: ACR Appropriateness Criteria® acute pelvic
without radiation into the posterior thigh, and external tenderness pain in the reproductive age group. Ultrasound Q 32(2): l 08, 2016 Bijkcrk CJ,
near the greater sciatic notch. Pain is worse with activity , de Wit NJ, Muris JW, ct al: Soluble or insoluble fiber in irritable bowel syndrome
prolonged sitting, walking, and internal rotation of the hip place in primary care' Randomized controlled trial. BMJ 339:b3 l 54. 2009
(Hopayian, 2018; Kirschner, 2009). Dyspareunia has a com mon Bradley MH, Rawlins A, Brinker CA: Physical therapy treatment of the pelvis
but variable association and has been demonstrated in 13 pain. Phys Med Rchabil Clin N Am 28(3):589, 2017
Brenner DJ, Hall EJ: Computed tomography-an increasing source of radiation
to 100 percent of cases (Hopayian, 2010).
exposure. N Engl J Med 357(22):2277, 2007 Brill K, Norpoth T, Schnitker J. ct
Diagnosis of the syndrome is clinical and based on findings al: Clinical experience with a modern low• dose oral contraceptive in almost l
during specific orthopedic joint manipulation tests (Michel, 00,000 users. Contraception 43: lO l 1991 Broadhurst NA, Simmons DN, Bond , MJ:
Piriformis syndrome: correlation of muscle morphology with symptoms and signs.
2013). Nerve conduction and EMG are typically nondiagnosis
Arch Phys Med Rchabil 85(12):2036. 2004
nostic. MR imaging may be helpful by identifying a swollen or
enlarged piriformis muscle or anatomic muscle variants Brown MA, Sirlin CB: Female pelvis. Magn Reson Imaging Clin North Am 13(2):381,
2005 Buhling KJ, Schmidt S, Robinson JN, ct al: Rate of dysparcunia after
(Vassalou, 2018). Treatment is conservative and includes delivery in primiparac according to mode of delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod
physical therapy, NSAIDs , muscle relaxants, or neuropathic pain Biol 124:42, 2006 Burrows LJ, Meyn lA, Walters MD, ct al: Pelvic symptoms in
agents such as gabapentin, nortriptyline, or carbamazepine. women with pelvic organ prolapse. Obstetric Gynecol l 04 (5 Pt I ):982, 2004
Therapeutic injections of local anesthetics, with or without

corticosteroids, or of botulinum toxin A may be used. Surgery is Busse JW, Wang L, Kamaleldin M, et al: Opioids for chronic noncancer pain: a
systematic review and meta-analysis. JAMA 320(23):2448, 2018 Butrick CW:
reserved for refractory cases.
Interstitial cystitis and chronic pelvic pain: new insights in neuropathology .
diagnosis, and treatment. Clinic Obstet Gynccol 46:811, 2003 Butrick CW:
Patients with chronic pelvic pain: endornctriosis or interstitial cystitis/painful bladder
REFERENCES syndrome? JSLS 11 (2): 182, 2007 Camilleri M, Northcutt AR, Kong S. ct al:
Efficacy and safety of alostron in women with irritable bowel syndrome: a
Abouassaly R, Steinberg JR, Lemieux M, et al: Complications of tension-free randomized, placebo-controlled trial. Lancet 355: l 035, 2000
vaginal tape surgery: a multi-institutional review. BJU Int 94(1):110, 2004 Albert
HB, Godskesen M, Westergaard JG: Incidence of four syndromes of Canavan C, West J, Card T: The epidemiology of irritable bowel syndrome.
pregnancy-related pelvic joint pain. Spine 27(24):2831, 2002 Clin Epidcmiol 6:71, 2014
American Psychiatric Association: DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual for Carey ET, As-Sanie S: New developments in the pharmacothcrapy of neuropathic
Mental Disorders, 5th edition. Washington, American Psychiatric Press, 2013 chronic pelvic pain . Future Sci OA 2(4): FS0148, 2016 Chang L, Chey WD,
American Society for Reproductive Medicine: Treatment of pelvic pain associ• Harris L, ct al: Incidence of ischemic colitis and serious complications of constipation
fed with endornetriosis. Ferry! Steri] 101(4):927, 2014 among patients using alosetron : systematic review of clinical trials and post-
Applegate WV, Buckwalter NR: Microanatomy of the structures contributing to marketing surveillance data . Am J Gastroenterol 101(5): 1069, 2006
abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome . J Am Board Fam Pracr
10:329, 1997 Chen FP, Soong YK: The efficacy and complications of laparoscopic presacral
As-Sanie S, Harris RE, Napadow V, et al: Changes in regional gray matter volume neurectomy in pelvic pain. Obsret Gynecol 90(6):974, 1997 Chey WD. Chey
in women with chronic pelvic pain: a voxel-based morphometry study. Pains WY, Heath AT, et al: Long-term safety and efficacy of alose tron in women with
153(5):1006, 2012 severe diarrhea-predominant irritable bowel syndrome.
Am J Gasrrroenrecl 99:2195, 2004
Huchon
Chey C, FauconnicrA:
WD, Drossman Adncxaltorsion:
DA, Johanson a literature
JF, ct al: Safety review.outcomes
and patient Eur J Obster MagnbayFord
PM, AC,
Nyholm
Moayyedi
JL, Hernandez
P, LacyBE,
JL,ctctal:
al:American
Ovarian remnant
College of
syndrome.
Gastrocnterology
with lubiprostone for up to 52 weeks in patients with irritable bowel syndrome• monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic
drome with constipation. Aliment Pharmaeol Tuer 35:587, 2012a Chey WO, idiopathic constipation. AmJ Gastroenterol 109(1 Suppl):S2, 2014a Ford AC,
Lembo AJ, Lavins BJ. ct al: Linaclotide for irritable bowel syndrome with Quigley EM, LacyBE, et al: Effect of antidepressants and psycho• logical therapies,
constipation: a 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to including hypnotherapy, in irritable bowel syndrome: sys• thematic review and
evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenrercl l 07: 1702, 20 I 2b Cunanan meta-analysis. Am J Gastroenterol 109(9):1350, 2014b Ford AC, QuigleyEM,
RG Jr, Courcy NG, Lippes J: Laparoscopic findings in patients with pelvic pain. LacyBE, ct al: Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel
Am J Obsrer Gynceol 146:589, 1983 Daniels J, Gray R. Hills RI<. et al: syndrome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-
Laparoseopicuterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a analysis. Am J Gasrroeneerol 109(10):1547, 2014c
randomized controlled trial. JAMA 302(9):955, 2009 Daniels JP, Middleton L,
Xiong T, et al: Individual patient data meta-analysis of randomized evidence Gallagher EJ: Acute abdominal pain. In Tintinalli JE, Kelcn GD, Stapczynski JS,
to assess the effectiveness of laparoscopic cutcrosacral nerve ablation in chronic et al (eds): Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide.
pelvic pain. Hum Reprod Update 16(6):568, 2010 de BernardcsNO, MarquesA, New York, McGraw-Hill, 2004
Ganunny C, ct al: Use of intravaginal electrical stimulation for the treatment of Gangar KF, Stones RW, Saunders 0, ct al: An alternative to hysterectomy?
chronic pelvic pain: a randomized, double• blind, crossoverclinical trial. J Reprod GnRH analogue combined with hormone replacement therapy. BJOG l 00:360.
Med 55(1-2):19, 2010 DemeoL: Pain mappingofadhesions . J AmAssocGyncol 1993
Laparosc11: 181, 2004 DescarguesG, Tinlct-MaugerF, Gravicr A, et al: Adncxal Gerhardt RT, Nelson BK, Keenan S, ct al: Derivation of a clinical guide• line for
torsion: a report on forty- five cases. Eur J Obstet Gynccol Reprod Biol 98:91, 200l the assessment of nonspecific abdominal pain: the Guideline for Abdominal
DoggwcilcrR. Whitmore KE, Mcijlink JM, ct al: A standard for terminology in CPP Pain in the ED Setting (GAPEDS) Phase l Study. Am J Emerg Med 23:709,
syndromes: A report from the CPP working group of the international continence 2005 Gershon MD: Nerves, reflexes, and the enteric nervous system:
society. Neurourol Urodyn 36(4):984, 2017 Donncz J, Nisollc M, Smoes P, et al: pathogenesis of the irritable bowel syndrome. J Clin Gastrocntcrol39(4 Suppl
Peritoneal endometriosis and "endorne• rriotic" nodules of the rectovaginalseptum 3):S184,2005 Gerwin RD : A review of myofascial pain and fibromyalgia-factors
arc two different entities. Fcrtil Steril 66 (3):362, 1996 Drossman DA, Camilleri that pro•
M, Mayer EA, ct al: AGA technical review on irri• table bowel syndrome. mote their persistence. Acupunct Med 23: 121, 2005
Gastroenterology123:2108, 2002 DrossmanDA, Chang L, CheyWO, et al: Giamberardino MA: Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensirisa•
Rome IV Functional Gastrointestinal Disorders: Disorders of Gut-Brain tion. J RehabMed (41 Suppl):85, 2003
Interaction, Raleigh, Rome Foundation, Inc, 2016a Glatt AE, Zinner SH, McCormack WM: The prevalence of dyspareunia.
Obster Gynccol 75:433, 1990
Gloviczki P, Cornerota AJ, Dalsing MC, et al: The care of patients with varicose
veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guideline on
the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J VaseSurg
Drossman DA, Chey WO, Johanson JF, et al: Clinical trial: lubiprostone in 53(5 Suppl):2$, 2011 Green PH, Cellier C: Ccliacdisease . N EnglJ Med
patients with constipation-associated irritable bowel syndrome-results of two 357(17): 1731, 2007 Greenbaum OS, Greenbaum RB, Joseph JG, ct al: Chronic
randomized, placebo-controlled studies. Aliment Pharmaeol Tuer 29:329, 2009 abdominal wall pain. Diagnosticvalidity and com. Dig Dis Sci 39: 1935, 1994
Gunter J: Chronic pelvic pain: an integrated approach to diagnosis and treat•
Drossman DA, Hasler WL: Rome IV-functional GI disorders: disorders of gut
brain interaction. Gastrocnterology150(6): 1257, 20 I 6b Dubuisson J, ment. Obsret Gynceol Surv 58:615, 2003
Botchorishvili R. Perrette S, ct al: Incidence of intraabdominal adhesions in a Gyang A, Hartman M, Lamvu G: Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain:
continuous series of 1000 laparoscopic procedures. Am J Obster Gynecol what a gynecologist should know. Obstet Gynceol 121 (3):645, 2013 Hadley
203(2): 111.ci, 20 IO Einstein AJ, Henzlova MJ, RajagopalanS: Estimating risk SK, Gaarder SM: Treatment of irritable bowel syndrome. Am Fam
of cancer associated with radiation exposure from 64-slicc computed tomography Physician 72:250r, 2005
coronary angiography . JAMA 298(3):317, 2007 Haefner HK, Collins ME, DavisGD, et al: The vulvodyniaguideline.J Lower
Gene Tract Dis 9:40, 2005
El Minawi AM, Howard FM: Operative laparoscopic treatment of ovarian retention Hakcnberg OW, Harke N, WagcnlehnerF: Urethritisin men and women. euro
syndrome. J Am Assoc Gyneeol Laparosc 6:297, 1999 El-Nashar SA, Singh Urol 16(16 Suppl):144, 2017
R. Bacon MM, ct al: Female urethral divcrticulum: pre• centarion, diagnosis, and Hanno PM, Burks DA, ClemensJQ. et al: AUA guideline for the diagnosis and
predictors of outcomes after surgery. Female Pelvic Med Reconstr Surg treatment of interstitial cystitis/bladderpain syndrome . J Urol 185(6):2162, 2011
22(6):447, 2016 Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, et al: Correlation of
symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obster
Gyneccol 185: 1332, 2001 Ellrich J, Lamp S: Peripheral nerve stimulation Hanno PM, Erickson 0, Moldwin R, ct al: Diagnosis and treatment of interstitial
inhibits nociceptive process• ing: an electrophysical logical study in healthy cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol 193(5):1545,
volunteers. Neuromodulation 8(4):225, 2005 2015 Hansrani V, Abbas A, Bhandari S, et al: Trans-venous occlusion of
incompetent pelvic veins for chronic pelvic pain in women: a systematic review.
Eur J Obster GynccolReprod Biol 185: 156, 2015
Farquhar CM, Rogers V, Franks S, ct al: A randomized controlled trial of
nedroxyprogeseroneacetate and psychotherapy for the treatment of pelvic Harlow SD, Park M: A longitudinal study of risk factors for the occurrence, duration
congestion. BJOG 96: 1153, 1989 Faycz JA, Clark RR: Operative laparoscopic and severity of menstrual cramps in a cohort of college women.
surgery for the treatment of localized chronic pelvic-abdominal pain caused by BJOG 103:1134, 1996
postoperative adhesions. J Gynccol Surg I 0:79, 1994 Fishman LM, Dombi Hartmann KE, Ma C, Lamvu GM, et al: Quality of life and sexual function after
GW, Michaelsen C, et al: Piriforrnis syndrome: diagnosis , treatment and hysterectomy in women with preoperative pain and depression. Obster Gynceol
outcome-a ten-year study. Arch Phys Med Rchabil 83:295, 2002 104(4):701, 2004
Henning A, Wehrbcrger M, MadersbachcrS, et al: Do differences in clinical
symptoms and referral patterns contribute to the gender gap in bladder can
Fitzgerald CM, Neville CE , Mallinson T, ct al: Pelvic floor muscle examination in cer? BJU Int 112(1):68, 2013
female chronic pelvic pain. J Reprod Med 56(3-4):117, 2011 FitzGerald MP, Hillis SD, Marchbanks PA, Peterson HB: The effectiveness of hysterectomy for
PayneCK, Lukacz ES. ct al: Randomized multicenter clinical trial of myofascial chronic pelvic pain. Obster Gynecol 86:941, 1995 Hopayian K, Danielyan A:
physical therapy in women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of
and pelvic floor tenderness. J Urol 187(6):2113, 2012 FlasarMH, GoldbergE: its clinical features. Eur J Orthop Surg Traumatol 28(2):155, 2018
Acuteabdominal pain.MedClin North Am90:481, 2006 Fleischer AC, Tait 0,
MayoJ, ct al: Sonographic features of ovarian remnants. Hopayian K, Song F, Riera R, ct al: The clinical features of the piriformissyn•
J Ultrasound Med 17:551, 1998 rom: a systematic review. Eur SpineJ 19(12):2095, 20 IO
Foley CL, Greenwell TJ, Gardiner RA: Urethral divcrticula in females. BJU Howard FM: Chronic pelvic pain. Gynccol Obstet 101:594, 2003
Int l 08(2 Suppl):20, 2011 Howard FM: The role of laparoscopy in chronic pelvic pain: promise and pit•
Food and Drug Administration: Lotronex (alosetron hydrochloride) information . falls. Obster Gynccol Surv48:357, 1993
2016. Available at: http://www.fda.gov/Orugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafety Hoyos LR, BenacerrafB, Puscheck EE: Imaging in cndometriosis and adno•
Information for Patients and Providers/ucm110450. htr. Accessed March 28, myosis. Clinic Obstet Gynceol 60 (1):27, 2017
2019 Hsu CT, Rosiereanu A, Friedman RM, et al: Computed tomography imaging of
the acute female pelvis. Contemporary Diagnostic Radiology28(18): I, 2005
FauconnicrA:
Chey Adncxaltorsion:
WD, Drossman DA, Johansona literature review.
JF, ct al: Eurand
Safety J Obster
patientMagnbay PM, Nyholm JL, Hernandez
outcomes Ford AC, Moayyedi
JL, ct al: P,
Ovarian
LacyBE,
remnant
ct al: American
syndrome.College of Gastrocnterology Huchon C,
Gynccol 150(1):8, 2010 Am J Obstet Gyneccol 193:2062, 2005
Hull M, Corton MM: Evaluation of the levator ani and pelvicwall muscles in levator ani MaixnerW, Fillingim RB,Williams DA, et al: Overlapping chronic pain conditions:
syndrome. Urol Nurs 29(4):225, 2009 Hunter CW, Stovall B, Chen G, ct al: Anatomy, implications for diagnosis and classification. J Pain 17(9 Suppl): T93,2016
pathophysiology and interventional therapies for chronic pelvic pain: a review. Pain
Physician 21(2):147, 2018 Irwin P, Samsudin A: Reinvestigation of patients with a Mantcrola C, Vial M, MoragaJ, ct al: Analgesia in patients with acute abdomen
diagnosis of interstitial cystitis: common things are sometimes common . J Urol final pain. Cochrane Database SystRev l :CD005660, 2011
174:584, 2005 Istek A, Gungor Ugurlucan F, Yasa C, et al. Randomized trial of long-term MarjoribanksJ, AyclckeRO, FarquharC, ct al: Nonsreroidal anti-in-Aammatory drugs for
effects of percutaneous tibial nerves stimulation on chronic pelvic pain. Arch Gynccol dysmcnorrhea.CochraneDatabaseSystRev7:CD001751, 2015 Mathias SD,
Obstet 290(2): 291, 2014 Jamieson DJ, SteegeJF: The association of sexual abuse with Kuppcrmann M, LibermanRF, ct al: Chronic pelvicpain: preva• lence, health-related
pelvic pain com plaints in a primary population care. AmJ Obstet Gynccol 177:1408, quality of life, and economiccorrelates.ObsrerGynecol 87: 311 , 1996
1997 JanickiTI: Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome.
Mayer E: Irritable bowel syndrome. N EnglJ Med 358(16): 1692, 2008 McPartland
JM: Travcll trigger points-molecular and osteopathic perspective•
tives. J Am Osteopath Assoc I 04:244, 2004
Clinic Obstet Gynecol 46:797, 2003 Meissner K, Schweizer-ArauA, Limmer A, ct al: Psychotherapy with sornato• sensory
Kang SB, Chung HH, Lee HP, ct al: Impact of diagnostic laparoscopy on the management stimulation for endornetriosis -associated pain: a randomized controlled trial. Obstetric
of chronic pelvic pain. Surg Endosc21(6):916, 2007 Kehler H, Jensen TS, WoolfCJ: Gynecology 128(5):1134, 2016 MelzackR: The short -form McGill Pain Questionnaire.
Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 367:1618, 2006 Khanna Pain 30(2):191, 1987 Mens JM, Vlccming A, Stoeckart R, ct al: Understanding peripanum
R, MacDonald JK, LevesqueBG: Peppermint oil for the treatment of irritable bowel pelvic pain: implications of a patient survey. Spine 21 (11):1363, 1996 Michel F, Decavel
syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol48(6):505, 2014 P, Toussirot E, et al: The piriformis muscles syndrome: an exploration of anatomical
Kho RM, Abrao MS:Ovarian remnant syndrome: etiology, diagnosis, treatment and context, pathophysiological hypotheses and diag• nostic criteria. Ann Phys Rchabil Med
impact of cndomctriosis . Curr Opin Obsret Gyneccol24(4):210, 2012 Khodcr W, Hale 56(4):300, 2013 Mieritz RM, Thorhaugc K, Forman A, ct al: Musculoskeletal
D: Pudenda! neuralgia. Obstet Gynecol Clin North Am 41(3):443, 2014 KirschnerJS, dysfunctions in patients with chronic pelvic pain: a preliminary descriptive survey.
Foye PM, Cole JL: Piriformis syndrome, diagnosis and treatment• ment.
MuscleNerve40(1):10, 2009 Knockaert DC, Boonen AL, BruyninckxFL, et al:
Electromyographic findings in ilioinguinal-iliohypogastric nerve entrapment syndrome. J Manipulative Physiol Tuer 39(9):616, 2016
Acta Clin Belg 51:156, 1996 Miller SK, Alpert PT: Assessment and differential diagnosis of abdominal pain.
Nurse Practice 31 :38, 2006
Morris AM, RegcnbogenSE, Hardiman KM, ct al: Sigmoid diverticulitis: a
systematic review. JAMA311(3):287, 2014
MoschosE, TwicklerOM: Docsthe type of intrauterine device affectconspicuity on 20 and
Kremer M, Salvat E, Muller A, et al: Antidepressants and gabapctinoidin ncuropathic 30 ultrasound?AJRAm J Roentgencl 196(6):1439, 2011 Nezhat C, KearneyS, Malik
pain: mechanistic insights. Neuroscience 338:183, 2016 LabatJJ, RiantT, Robert R, S, ct al: Laparoscopic management of ovarian remnant. Fcrtil Steril 83:973, 2005 Nezhat
ct al: Diagnostic criteria for pudenda] neuralgiaby pudendalnerveentrapment (Nantes CH, Dun EC, Katt A, ct al: Officevisceral slide test compared with rwo perioperative
criteria). Ncurourol Urodyn 27(4):306, tests for predicting periumbilical adhesions. Obstet Gynccol 123(5):1049, 2014 Nickel
2008 JC, Tripp D, Gordon A, et al: Update on urologic pelvic pain syn• dromes: highlights
Labelle H, Roussouly P, Bcrthonnaud E, et al: The importance of spino-pelvic balance in from the 2010 international chronic pelvic pain sym• posium and workshop, August
L5-SI developmental spondylolisthesis: a review of pertinent radiological 29, 2010, Kingston, Ont., Canada. Rev Urol 13(1):39, 2011 Nicol AL, Hurley RW,
measurements. Spine 30(6 Suppl): S27,2005 Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: BcnzonHT: Alternatives to opioids in the pharmaco• logic management of chronic
Bowel disorders. Gastrocntcrology l 50(6):1393, 2016 LaffertyHW, Angioli R. RudolphJ, pain syndromes: a narrative review of random• ized, controlled, and blinded clinical
ct al: Ovarian remnant syndrome: experience at Jackson Memorial Hospital, University trials. Anesth Analg 125(5): 1682, 2017 Oh-Oka H: Clinical efficacy of I-year intensive
of Miami, 1985 through 1993. Am J Obstet Gynecol 174:641, 1996 Lameris W, van systematic dietary manipula• tion as complementary and alternative medicine therapies
Randen A , BipatS, et al: Graded compression ultrasound and computed tomography in female patients with interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Urology 106(1):50,
in acute colonic diverticulitis: meta-analysis of test accuracy . Eur Radiol 18(11):2498, 2017 OorJE, Onlii <;:, HazebroekEJ: Asystematic review of the treatment forabdominal
2008 cutaneous nerveentrapment syndrome. AmJ Surg 212(1): 165, 2016 Paras ML, Murad
MH, Chen LP, ct al: Sexual abuse and lifetime diagnosis of somatic disorders: a
systematic review and meta-analysis. JAMA302(5):550,
Lampe A, Solder E, Ennernoser A, ct al: Chronic pelvic pain and previous

sexual abuse. Obster Gynecology 96:929, 2000
Lamvu G, Nguyen RH, Burrows LJ, ct al: The evidence-based vulvodynia assessment
project. A national registry for the study of vulvodynia. J Reprod Med 60(5-6):223, 2009
2015 Langer R, Golan A, Neuman M, et al: The effect of large uterine fibroids on Park SJ, Lim JW, Ko YT, ct al: Diagnosis of pelvic congestion syndrome using
urinary bladder function and symptoms. Am J Obsret Gynccol 163(4 Pt 1):1139, 1990 transabdominal and transvaginal sonography. AJR Am J Roenrgenol 182:683, 2004
ParkerJD, Sinaii N, SegarsJH, et al: Adhesion formation after laparoscopic excision of

Laumann EO, Paik A, Rosen RC: Sexual dysfunction in the United States: prevalence cndornctriosis and lysis of adhesions. Fcrtil Steril 84 :1457, 2005 ParsonsCL: The
and predictors. JAMA281:537, 1999 Lavelle ED, LavelleW, Smith HS: Myofascialtrigger role of the urinary epithelium in the pathogenesis of interstitial cystitis /prostatitis/
points. Med Clin North Am 91(2):229, 2007 Lee RB, Stone K, MagelssenD, et al: urethritis. Urology69(4 Suppl):9, 2007 ParsonsCL, GreenbergerM, Gaba!L, ct al: The
Prcsacralneurecrornyfor chronic pelvic role of urinary potassium in the pathogenesis and diagnosis of interstitial cystitis. J Urol
159(6): 1862, 1998 PerryCP: Peripheral neuropathies and pelvic pain: diagnosis and
pain. Obstetric Gynecology 68(4):517, 1986 management.
Lembo AJ, Lacy BE, Zuckerman MJ, ct al: Eluxadolinc for irritable bowel syndrome with Clinic Obstet Gynecol46 :789, 2003
diarrhea. N EnglJ Med 374(3):242, 2016 LcRcschc L, Mand L, ShermanJJ, ct al: Perry CP: Somatic referral. In Howard FM, Perry CP, CarterJE, et al (eds): Pelvic
Changes in termporomandibular pain and other symptoms across the menstrual cycle. Pain:Diagnosis and Management. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000,
Pain l 06(3):253, 2003 LeschkaS, Alkadhi H, Wildermuth S, et al: Acute abdominal p 486 PerryCP, PresthusJ, NievesA: Laparoscopic uterine suspension for pain relief:
pain: diagnos• tic strategies . In Marincck B, Dondelingcr RF (eds):Emergency Radiology. a multicenter study. J Reprod Med 50:567, 2005 PetersAA,Trimbos-KempcrGC, Admiraal
C, ct al: A randomized clinical trial on the benefit of adhcsiolysis in patients with
New York, Springer, 2007, p 411 intraperitoneal adhesions and chronic pelvic pain. BJOG 99:59, 1992
LewisSC, BhattacharyaS, Wu 0, ct al: Gabapcntin for the management of chronic pelvic
pain in women (GaPPl): a pilot randomized controlled trial.
PLoS One l 1(4):e0153037, 2016 Philippou P, Moraitis K, MasoodJ, ct al: The management of bladder lithiasis in the
Lindh I, Milsom I: The influence of intrauterine contraception on the prevalence and modern era of cndourology. Urology 79(5):980, 2012 Phillips D, DeipolyiAR. Hesketh
severity of dysmcnorrhca : a longitudinal population study. Hum Reprod 28(7):1953, RL, ct al: Pelvic congestion syndrome: etiology of pain , diagnosis, and clinical
2013 management. J Vase Interv Radio! 25(5):725, 2014
Lovell RM, Ford AC: Global prevalence of, and risk factors for, irritable bowel syndrome:
a meta-analysis. Clin GastroeruerolHepatol 10:712, 2012
Pimentel M, Lembo A, Chey WO, ct al: Rifaximin therapy for patients with irritable bowel Spitznaglc TM, Robinson CM: Myofuscial pelvic pain. Obstetric Gynecology Clinic
syndrome without constipation . N Engl J Med 364(1):22, 2011 Pink L, Rancourt V, North Am 41(3):409, 2014
Gordon A: Persistent genital arousal in women with pelvic Srinivasan R, Greenbaum OS: Chronic abdominal wall pain: a frequently over• looked
and genital pain. J Obsrer Gynaecol Can 36(4):324, 2014 problem. Practical approach to diagnosis and management. Am J Gastroenrerol
Polackwich AS, Li J, Shoskes DA: Patients with pelvic Aoor muscle spasm have a superior 97:824, 2002
response to pelvic Aoor physical therapy at specialized centers. Stamm WE, Hooton TM: Management of urinary tract infections in adults.
J Urol 194: 1002 2015 N Engl J Med 329( 18): 1328, 1993
Powell-Boone T, Ness TJ, Cannon R, ct al: Menstrual cycle affects bladder pain sensation Stav K, Dwyer PL: Urinary bladder stones in women. Obstet Gyneccol Surv 67(11):715,
in subjects with interstitial cystitis. J Urol 174(5): 1832, 2005 Proctor M, Farquhar C: 2012 Steege JF, Stout AL: Resolution of chronic pelvic pain after laparoscopic lysis of
Diagnosis and management of dysmenorrhoea. BMJ adhesions. Am J Obsrer Gynecol 165:278, 1991 Stovall TG, Ling FW, Crawford DA:
332: 1134, 2006 Hysterectomy for chronic pelvic pain of presumed uterine etiology. Obstetric Gynecology
Proctor ML, Laube PM, Farquhar CM, ct al: Surgical interruption of pel• vic nerve pathways 75:676, 1990
for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database System Rev 4:CDOO
1896, 2005 Sturgeon JA: Psychological therapies for the management of chronic pain.
Rao SS, Bharucha AE, Chiaroni G, ct al: Functional anorccal disorders. Psycho! Res Behav Manag 7:115, 2014
Gastroenterology March 25, 2016 [Epub ahead of print) Sulak PJ, Cressman BE, Waldrop E, ct al: Extending the duration of active oral
Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, ct al: A 12-weck, randomized, controlled trial with a 4-wcck contraceptive pills to manage hormone withdrawal symptoms. Obster Gynccol 89: 179,
randomized withdrawal period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide in 1997 Suleiman S, Johnston DE: The abdominal wall: an overlooked source of pain.
irritable bowel syndrome with constipation. Am J Gastroenterol 107:1714, 2012
Am Fam Physician 64:431, 2001
Raz R. Stamm WE: A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women Sundell G, Milsom I, Andcrsch B: Factors in Aucncing the prevalence and severity of
with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 329(11):753, 1993 Reginald PW, dysmenorrhea in young women. BJOG 7:588, 1990 Sutton C. MacDonald R: Laser
Adams J, Franks S, ct al: Mcdroxyprogestcronc acetate in the treatment of pelvic pain due laparoscopic adhesiolysis, J Gynecol Surg 6: 155,
to venous congestion. BJOG 96: 1148, 1989 Reissing ED, Brown C, Lord MJ, et al: 1990
Pelvic floor muscle functioning in women with vulvar vesribulitis syndrome. J Psychosom Swank DJ, Swank-Bordcwijk SC, Hop WC, ct al: Laparoscopic adhcsiolysis in patients
Obstetric Gynecology 26: 107, 2005 Reiter RC. Gambone JC: Nongynccologic somatic with chronic abdominal pain: a blinded randomized controlled multi-centre trial. Lancet
pathology in women with chronic pelvic pain and negative laparoscopy. J Reprod Med 361:1247, 2003
36(4):253, 1991 Roman H, Hulsey TF, Marpcau L, et al: Why laparoscopic adhesiolysis Taylor HS, Giudice LC, Lessey BA, et al: Treatment of endometriosis- associated pain
should not be the victim of a single randomized clinical trial. Am J Obstet Gynccol 200(2): with elagolix, an oral GnRH antagonist . N Engl J Med 377(1):28, 2017
136.el. 2009
Tersigni C, Castellani R. de Waure C, ct al: Celiac disease and reproductive disorders:
Romanz.i LJ, Groutz A, Blaivas JG: Urethral divcrticulum in women: diverse presentations meta-analysis of epidemiologic associations and potential pathogenic mechanisms .
resulting in diagnostic delay and mismanagement. J Urol 164(2):428, 2000 Rubio- Hum Reprod Update 20(4):582, 2014
Tapia A, Hill ID, Kelly CP, ct al: ACG clinical guidelines: diagnosis and management Theoharidcs TC, Kcmpuraj D, Sant GR: Mast cell involvement in interstitial cystitis: a
of celiac disease. Am J Gastroentcrol 108(5):656, 2013 Rucpert L, Quartcro AO, de Wit review of human and experimental evidence. Urology 57(6 Suppl 1 ): 47,2001
NJ, ct al: Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of
irritable bowel syndrome. Cochrane Database System Rev 8:CD003460, 2011 Thomson H, Francis OM: Abdominal-wall tenderness: a useful sign in the
acute abdomen. Lancet 2(8047): 1053, 1977
Thomson WH, Dawes RF, Carter SS: Abdominal wall tenderness: a useful sign
Saarto T, Wiffcn PJ: Antidepressants for neuropathic pain: a Cochrane review. in chronic abdominal pain. Br J Surg 78:223, 1991
J Neurol Neurosurg Psychiatry 81(12):1372, 2010 Thornton JG, Morley S, Lilleyman J, ct al: The relationship between lapa• roscopic disease,
Saito YA, Schoenfeld P, Locke GR III: The epidemiology of irritable bowel syndrome• pelvic pain and infertility; an unbiased assessment. Eur J Obster Gynaecol Rcprod Biol
drome in North America: a systematic review. Am J Gastrocntcrol 97: 1910, 2002 Sant 74:57, 1997
GR. Kcmpuraj D, Marchand JE, ct al: The mast cell in interstitial cystitis: role in Till SR, Wahl H, As-Sanie S: The role of nonpharmacologic therapies in man 's
pathophysiology and pathogenesis. Urology 69(4 Suppl):34, 2007 Saucrland S, management of chronic pelvic pain: what to do when surgery fails. Curr Opin Obster
Agresta F, Bcrgamaschi R, ct al: Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence- Gynccol 29(4):231, 2017 Trinkley KE, Nahata MC: Medication management of irritable
based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc bowel syndrome • drome. Digestion 89(4):253, 2014 Twickler OM, Moschos E: Ultrasound
20: 14, 2006 Schoenfeld P: Efficacy of current drug therapies in irritable bowel and assessment of ovarian cancer risk.
syndrome: what works and does not work. Gasroenrerol Clin North Am 34:319, 2005
Schwartz BF, Stoller ML: The vesical calculus. Urol Clin N Am 27(2):333, 2000 AJR Am J Roenrgenol 194(2):322, 2010
Sedlghimehr N, Manshadi FD, Shokouhi N, et al: Pelvic musculoskeletal dysfunctions in Tu FF, As-Sanie S, Steege JF: Prevalence of pelvic musculoskeletal disorders in a female
women with and without chronic pelvic pain . J Bodyw Mov Tuer 22(1):92, 2018 chronic pelvic pain clinic. J Reprod Med 51 (3): 185, 2006 Valentine LN, DcimlingTA:
Opioids and alternatives in female chronic pelvic
pain. Scmin Reprod Med 36(2): 164, 2018
Sephton SE, Salmon P, Wcissbecker I, et al: Mindfulness meditation alleviates depressive Van den Bosch T, Van Schoubroeck D: Ultrasound diagnosis of cndornerriosis and
symptoms in women with fibromyalgia: results of a randomized clinical trial. Arthritis adcnomyosis: state of the art. Best Pracr Res Clinic Obstet Gynaceol 51:16, 2018
Rheum 57(1):77, 2007
Sharma D, Dahiya K, Duhan N, ct al: Diagnostic laparoscopy in chronic pelvic Vandykcn C, Hilton S: Physical therapy in the treatment of central pain mech•
pain. Arch Gynecol Obstet 283(2):295, 2011 anisms for female sexual pain. Sex Med Rev 5(1):20, 2017
Sharma N, Rekha K, Srinivasan JK: Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation Vassalou EE, Katonis P, Karantanas AH: Piriformis muscle syndrome: a cross• sectional
in the treatment of chronic pelvic pain . J Midlife Health 8(1):36, 2017 Sharp HT: imaging study in 116 patients and evaluation of therapeutic out• come. Eur Radiol
Myofuscial pain syndrome of the abdominal wall for the busy clinic• 28(2):447, 2018 VcehofMM, Trornpetter HR, Bohlmcijcr ET, et al: Acceptance- and
cian. Clinic Obster Gynecology 46 : 783, 2003 mindful• ness-based interventions for the treatment of chronic pain: a meta-analytic review.
Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, ct al: Postpartum sexual functioning and its Cogn Bchav Tuer 45(1):5, 2016
relationship to perinea! trauma: a retrospective cohort study of primiparous women .
Am J Obstet Gynecology 184:881, 2001 Simons DG, Travell JG: Travell and Simons' Vcnbrux AC, Lambert DL: Embolization of the ovarian veins as a treatment for patients
Myofuscial Pain and Dysfunction: the Trigger Point Manual, 2nd ed. Baltimore, Williams with chronic pelvic pain caused by pelvic venous incompetence (pelvic congestion
& Wilkins, 1999 Smith AL, Brown J, Wyman JF, et al: Treatment and prevention of syndrome). Curr Opin Obstet Gynccol 11 :395, 1999 Vcrcellini P, Frontino G, Pisacreta
recurrent lower urinary tract infections in women: a rapid review with practice A, ct al: The pathogenesis of bladder detru•
recommendations • recommendations. J Urol 200(6): 1174, 2018 Smith-Bindman R. endometriosis sor . Am J Obstet Gynecol 187(3):538, 2002
Lipson J, Marcus R. ct al: Radiation dose associated with common computed Vcrcellini P, Somigliana E, Viganc P, et al: Chronic pelvic pain in women: etiology,
tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer. Arch pathogenesis and diagnostic approach. Gynecol Endocrinol 25(3): 149,2009
Intern Med 169(22):2078, 2009 Soysal ME, Soysal S, Vicdan K, et al: A randomized
controlled trial of goscre• lin and mcdroxyprogestcronc acetate in the treatment of Vcrmani E, Mittal R. Weeks A: Pelvic girdle pain and low back pain in preg•
pelvic congestion. nancy: a review. Pain Practice 10(1):60, 2010
Vlceming A, Albert HB, Osrgaard HC, ct al: European guidelines for the diagnosis and
Hum Reprod 16:931, 2001 treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J 17(6):794, 2008
Pimentel M, Lembo A, Chey WO, ct al: Rifaximin therapy for patients with irri• Spitznaglc TM, Robinson CM: Myofuscial pelvic pain. Obstetric Gynecology Clinic
Warren JW, Morozov V, Howard FM: Could chronic pelvic pain be a functional Wu WH, Mcijer OG, Uegaki K, et al: Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I:
somatic syndrome? Am J Obstet Gynccol 205(3):199.el, 2011 Waxman JA, terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J 13(7):575, 2004
Sulak PJ, Kuehl TJ: Cysroscopic findings consistent with interstitial cystitis in Yoshimoto H, Sato S. Masuda T, et al: Spinopclvic alignment in patients with
normal women undergoing tubal ligation. J Urol 160:1663, 1998 osteoarthrosis of the hip: a radiographic comparison to patients with low back
pain. Spine 30: 1650, 2005 Zapardiel I, Zanagnolo V, Kho RM, ct al: Ovarian
Weinberg OS, Smalley W, Heidelbaugh JJ, ct al: American Gastric Cancer remnant syndrome: comparison of laparoscopic, laparoscopic and robotic surgery.
Association Institute Guideline on the pharmacological management of irritable Acta Obster Gynccol Scand 91 (8):965, 2012 Zoorob 0, South M, Karram M, et
bowel syndrome. Gastrocntcrology 147(5):1146, 2014 Weissman AM, Hartz al: A pilot randomized trial of lcvator injections versus physical therapy for
AJ, Hansen MD, ct al: The natural history of primary treatment of Aoor pelvic myalgia and sexual pain. Int Urogynecol J 26(6):845, 2015
dysmcnorrhoea: a longitudinal study. BJOG 111 :345, 2004
Whiteside JL, Barber MD, Walters MO, ct al: Anatomy of ilioinguinal and
iliohypogastric nerves in relation to trocar placement and low transverse Zullo F, Palomba S, Zupi E, ct al: Effectiveness of presacral neurecrony in women
incisions. Am J Obster Gynccol 189: 1574, 2003 Wong CL, Farquhar C, Roberts with severe dysmcnorrhea caused by cndometriosis who were treated with
H, ct al: Oral contraceptive pill for primary dysmcnorrhoea. Cochrane Database laparoscopic conservative surgery: an I-year prospective randomized double-
System Rev 4:CD002120, 2009 blind controlled trial. Am J Obstet Gynccol 189(1):5, 2003
279279 general 279
Gynecology
CHAPTER 13
Breast Disease
ANATOMY 279 cuboidal epithelium and an outer layer of myoepithelial cells.

Terminal ducts drain into larger collecting ducts that merge into
DEVELOPMENT AND PHYSIOLOGY . 279
even larger ducts, which exhibit a saccular dilation just below the
EVALUATION OF A BREASTLUMP . 280 nipple called a lactiferous sinus.
In general, only six to eight openings are visible on the nipple
BENIGN LUMPS AND FIBROEPITHELIAL surface. These drain the dominant ductal systems, which account
NEOPLASMS . 282
for approximately 80 percent of the breast's glandular volume
NIPPLE DISCHARGE . 284 (Going, 2004). Minor ducts either terminate just below the nipple
surface or open on the areola near the base of the nipple.
BREASTINFECTIONS . 286 The areola itself contains numerous lubricating sebaceous glands,
MASTALGIA. 287 called Montgomery glands, which are often visible as punctate
prominences.
BENIGN BREAST DISEASE 287 In addition to epithelial structures, the breast is composed of
varying proportions of collagenous stroma and fat. The distribution
LOBULAR CARCINOMA IN SITU 288
and abundance of these stromal components accounts for a breast's
DUCTAL CARCINOMA IN SITU 289 consistency when palpated and for its imaging characteristics.
BREASTCANCERRISK FACTORS 290
BREASTCANCERRISKSTRATIFICATION • Lymphatic Drainage Afferent

AND MANAGEMENT 291
lymphatic drainage of the breast is provided by derm • mal,
BREASTCANCERSCREENING 293 subdermal, interlobar, and prepectoral systems (Fig. 13-3) (Grant,
INVASIVE BREASTCANCER 294
1953). Each of these may be viewed as a lattice of valve• less
INFLAMMATORY BREAST CANCER 296 channels that interconnect with every other system and that
ultimately drain into one or two axillary lymph nodes (the sent • tinel
REFERENCES
nodes). Because all of these systems are interconnected, the breast
297
drains as a unit, and injection of colloidal dyes in any part of the
breast at any level will result in accumulation of dye in the same
one or two axillary sentinel lymph nodes. The axillary lymph nodes
receive most of the lymphatic drainage of the breast and accordingly
Breast disease in women encompasses a spectrum of benign and are the nodes most frequently involved with breast cancer
malignant disorders, which present most commonly as breast pain, metastases (Hultborn, 1955). However, there are also alternate
nipple discharge, or palpable masses. The specific causes of these drainage pathways that do not appear to interconnect with other
symptoms vary with patient age. Benign disorders predominate in networks and that drain directly into the internal mammary,
young premenopausal women, whereas malignancy rates rise with supraclavicular, contralateral axillary, or abdominal lymph node basins.
advancing age. Evaluation of breast disorders usually requires the
combination of a careful history, physical examination, imaging, and,
DEVELOPMENT AND PHYSIOLOGY
when indicated, biopsy.
During fetal development, the primordial breast arises from the basal
layer of the epidermis. Before puberty, the breast is a rudimentary
ANATOMY
bud composed of several branching ducts capped with alveolar
buds, end buds, or small lobules (Osin, 1998). At puberty, usually
• Ductal System The
between the ages of 10 and 13 years, ovarian estrogen and
glandular portion of the breast is composed of 12 to 15 inde• progesterone cooperate to direct organized communication between
pendent ductal systems that each drains approximately 40 lobules breast epithelial cells and mesenchymal cells, resulting in extensive
(Fig. 13-1). Each lobule consists of 10 to 100 milk-producing acini branching of the ductal system and development of lobules (Ismail,
that empry into small terminal ducts (Fig. 13-2) (Parks, 1959). 2003). Specific disorders of this
Histologically, acini and terminal ducts are lined by a
280280 general 280
Gynecology
During the reproductive years, terminal ducts near the acini and
the acini themselves were most sensitive to ovarian
hormones and prolactin. Most forms of benign and malignant • later
breast disease arising in these terminal duct-acinar struc •
tours. Breast epithelial cells proliferate during the luteal phase of the
menstrual cycle when estrogen and progesterone levels are elevated,
and then undergo programmed cell death at the end of the luteal
phase, when these hormone levels decline (Anderson, 1982;
Soderqvist, 1997) . This effect is mediated by paracrine signaling
induced by estrogen receptor activation and is associated with
greater water content in the extracellular matrix (Stoeckelhuber,
2002). This is often recognized as breast fullness and tenderness in
the week before ceding menstruation .
At menopause, when ovarian estrogen production ceases, the

breast lobules involute, and the collagenous stroma is replaced by
fat. Estrogen receptor expression is negatively regulated by estrogen,
A and thus estrogen receptor expression rises after meno• pause
(Khan, 1997). Despite a decline in ovarian estrogen production,
terminal
i duct
postmenopausal women continue to produce estrogen through the
action of the enzyme aromatase, which converts adrenal androgens
to estrogen (Bulun, 1994). Aromatase is found in fat, muscle, and
breast tissue.
EVALUATION OF A BREAST LUMP
It is not possible to distinguish benign from malignant or cystic tic

from solid breast masses by clinical examination. However, findings
B from clinical examination, interpreted in conjunction with imaging
and pathology (the triple test), contribute significantly to management
decisions (Hermansen, 1987 ).
• Physical Examination
The breast is comma shaped, and the comma's tail corresponds to
the axillary tail of Spence. This extension can be large, especially
during pregnancy and lactation, and is frequently mistaken for an
axillary mass.
Clinical examination of the breast begins with inspection of the
breast for dimpling, nipple retraction or skin changes.
This examination is fully described in Chapter 1 (p. 2). The presence
and character of expressible nipple discharge is recorded. In addition,
the location of a mass is specifically documented according to its
clock position and then measured along its long axis using a ruler or
caliper (Fig. 13-4).
c The distance from the center of the nipple to the center of the mass
FIGURE13·1 A. Ductal anatomy of the breast. (From Going, is specified. Since numerous health care providers are typically
2004,with permission.) B. Terminal duct-acinar structure from a involved in the evaluation and management of the same breast
fine-needle aspiration biopsy. C. Histology of a normal breast mass, the most useful entry in the clinical record will define the
lobule. The terminal duct lobular units are surrounded by loosely
location and size of the mass (eg, right breast, 2-cm mass, 3:00 , 4
cellular intralobular stroma, which consists of dense fibrous tissue
admixed with adipocytes. cm from the nipple). Clinical examination alone can never exclude
malignancy. However, noting that a mass has benign features such
as smoothness, roundness, and mobility will factor into the ultimate
development are discussed in Chapter 15 (p. 328). Final differentiation decision to excise or observe a lesion. Evaluation also includes
of the breast is mediated by progesterone and prolactin and is not careful examination
completed until the first full-term pregnancy (Grimm, 2002; Ismail, of the axillae, infraclavicular fossa, and supraclavicular fossa to
2003). identify lymphadenopathy.
281281281 general Breast Disease 281
Gynecology
Jecroioalduct-acjnar unit
Lactiferousduct duct terminals
---- Pectoralis
major
Lobules
Fat---------- ---~7
Suspensory......,...----.:::-- --• Lactiferous
ligament of Cooper,_ sinus
Non-lactating i
_,
Myoepithelial
Lactiferous,_ __
cells
ducts
b. Lactatingbreast
Nipple----./
Montgomery Epithelialum
Glands
Areola------'
Lobules--------'
Lobe-------------' Lactating
i
FIGURE 13·2 Breast anatomy. (FromSeeley, 2006, with permission.}
Diagnostic Imaging
age. However, because of their radiosensitive breast tissue, mammography
Imaging of a suspected mass may begin with mammography which includes is generally avoided in women younger than 25 years, for whom magnetic
magnification, extra compression, or extra views beyond the usual medial resonance (MR) imaging is a suitable option.
lateral oblique and cranial caudal views that are typically used for screening. In addition, sonography is invaluable for determining whether a mass is
Unlike screening mammography, diagnostic mammography may be cystic or solid and is a component of most diagnostic imaging algorithms.
appropriate for any woman Certain features of solid masses, such as
Subclavius muscle
/ eAxillary y vein
Apical no
des
External
mammary
nodes
':.~'\----.ti-+-- Rotter's nod

(Interpectoral n e
ode)
Retromuscu ar or
II retropectoral l
lymphatic path
inferior
A Right breast B
FIGURE 13·3 Lymphatic drainage of the breast A. Accessory drainage pathways. B. Classic axillary drainage pathways. (RedrawnfromGrant,
1953, with permission.}
Gynecology
(FNA) biopsy or core needle biopsy. The trend in recent years favors
core needle biopsy (Tabbara, 2000). Although FNA takes less time
to perform and is less expensive than core needle biopsy, it is less
likely to provide a specific diagnosis and has a higher insufficient
2.5cm
sample rate (Shannon, 2001). FNA retrieves clusters of epithelial
cells that may be interpreted as benign or malignant, but it cannot
reliably differentiate between benign proliferative lesions and
fibroepithelial neoplasms or between ductal carcinoma in situ and
6cm invasive cancer (Boerner, 1999; Ringberg, 2001).
In contrast, core needle biopsy is performed using an automated
device that takes one core at a time or is completed using a vacuum-
I I assisted device that, once initially positioned, delivers multiple
cores. Needle biopsy of solid masses should be done prior to
excision, as the biopsy results contribute significantly to surgical
planning (Cox, 1995).
FIGURE 13-4 Recording the location of a breast mass as "Left • Triple Test The
breast, 2.5-cm mass, 10:00, 6 cm FN: FN = from the nipple.
combination of clinical examination, imaging, and needle biopsy is
called the triple test (Wai, 2013). When all three assessments
as irregular margins, internal echoes, or a width-to-height ratio < suggest a benign lesion or all three suggest a breast cancer, the
1.7 may suggest malignancy (Stavros, 1995). triple test is said to be concordant. A concordant benign triple test is
Diagnostic imaging results are summarized according to the >99-percent accurate, and breast lumps in this cat egory can be
Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) classification followed by clinical examination alone at 6-month intervals. If any of
( Table 13-1) (D'Orsi, 2013). Lesions that are graded BI-RADS 5 the three assessments suggest malignancy, the lump should be
are highly suggestive of malignancy, and ~95 per cent of these are excised regardless of the results from the other two. It is always
ultimately proven to be cancerous. Decreasing numerical grades appropriate to offer excision of a fully evaluated breast lump, even
are associated with a diminishing probability of malignancy. after a benign concordant triple test result, as breast lumps can be
a source of significant anxiety.
Breast Biopsy BENIGN LUMPS AND FIBROEPITHELIAL

NEOPLASMS
Evaluation of a solid breast mass is completed by needle biopsy.
These biopsies should be performed after an imaging test or a
minimum of 2 weeks prior to an imaging test . This is because • Cysts
resulting in tissue trauma can produce image artifacts that simulate Most breast cysts arise from apocrine metaplasia of lobular acini.
malign nancy (Sickles, 1983). Options include fine-needle aspiration They are generally lined by a single layer of epithelium
TABLE 13-1. Breast Imaging Reporting and Data System (BL-RADS)
Bl-RADS
Categories Description Examples
0 Additional views or sonography required Focal asymmetry, microcalcifications, or a mass identified on
a screening mammogram
1 No abnormalities identified Normal fat and fibroglandular tissue
2 Not entirely normal, but definitely benign Fat necrosis from a prior excision, stable biopsy-proven
fibroadenoma, stable cyst
3 Probably benign Circumscribed masses that have been followed for < 2 years
4A low suspicion for malignancy, but Probable fibroadenoma, complicated cyst
intervention required
48 Intermediate suspicion for malignancy, Partially indistinctly marginated mass otherwise consistent
intervention required with a fibroadenoma
4C Moderate suspicion, but not classic for New cluster of fine pleomorphic calcifications, ill-defined
carcinoma irregular solid mass
5 Almost certainly malignant Spiculated masses , fine linear and branching calcifications
6 Biopsy-proven carcinoma Biopsy-proven carcinoma
Gynecology
Simple cyst Silicone granuloma Fibroglandular ridges
Solid mass Complex cystic & solid mass Suspicious

FIGURE 13·5 Sonographic appearance of palpable breast masses. A. Simple cyst. B. Silicone granuloma. C. Fibroglandular ridge. D. Solid
mass (benign phyllodes tumor). E. Complex cystic and solid mass (intracystic papillary carcinoma with low-grade ductal carcinoma in situ).
F. Suspicious (invasive ductal carcinoma). (Reproduced with permission from Stephen J. Seiler, MD)
that ranges from flattened to columnar. One autopsy series that lesions diagnosed by needle biopsy will require excision. Thus, it
included 725 women reported microcysts in 58 percent and cysts seems reasonable to recommend excision of all complex cysts.
> 1 cm in 21 percent (Davies, 1964). The incidence of breast cysts
peaks between 40 and 50 years, and the lifetime incidence of
palpable breast cysts is estimated to be 7 percent (Haagensen, Fibroadenoma
1986).
This is best considered a focal developmental abnormality of a
Breast cysts are diagnosed and classified by sonography. The
terminal duct-lobular unit and not a true neoplasm.
three types of cysts are simple, complicated, and complex (Berg,
Histologically, fibroadenomas are composed of glandular and
2003). Simple cysts are sonolucent, have a smooth margin, and
cystic epithelial structures surrounded by a cellular stroma.
show enhanced through-transmission (Fig. 13-5). These lesions
Fibroadenomas account for 7 to 13 percent of breast clinic visits
do not require special management or monitoring, but they can be
and have a prevalence of 9 percent in one autopsy series (Dent,
aspirated if painful. Recurrent cysts can be reimaged and
1988; Franyz, 1951). They often present in adolescence, are
respirated, but recurrent symptomatic cysts are best aged by
recognized most frequently in premenopausal women, and usually
excision.
spontaneously involute at menopause.
Complicated cysts show internal echoes during sonography
Fibroadenoma classified as benign concordant by the triple
and can sometimes be indistinguishable from solid masses.
test can be safely followed without excision. Because some
Internal echoes are usually caused by proteinaceous debris.
fibroadenomas may grow large, and because benign phyllodes
Consideration is given to aspirating complicated cysts. The aspi•
tumors are often indistinguishable from fibroadenomas by imaging
rated material may be submitted for culture, if it is purulent, or for
and needle biopsy, a fibroadenoma that is growing should be
cytology, if worrisome clinical or imaging features are found.
excised.
If the sonographic abnormality does not resolve completely with
For most women with fibroadenomas, the risk of cancer is not
aspiration, a core-needle biopsy is usually performed.
increased. Exceptions are cases of complex fibroadenomas,
Complex cysts show septa or intracystic masses during sono•
fibroadenomas adjacent to another proliferative lesion, or those in
graphic evaluation. An intracystic mass usually represents a
women with a significant family history of breast cancer (Greenberg,
papillona, but medullary carcinoma, papillary carcinoma, and some
1998).
infiltrating ductal carcinomas can present as complex cysts.
Although some advocate core needle biopsy for the evaluation of
complex cysts, this procedure can decompress a cyst, making it Phyllodes Tumors
difficult to localize at the time of surgery. Additionally, papillary These are true biphasic neoplasms characterized by epithelial•
Gynecology
lined spaces surrounded by cellular stroma. Both

the epithelial
Gynecology
and stromal components can be monoclonal and clonally related rates for completely excised tumors range from 8 percent for
(Karim, 2013). Phyllodes tumors are classified as benign, benign lesions to 36 percent for malignant ones. Distant metatas•
borderline , or malignant, based on the degree of stromal cell tases develop in <1 percent of benign phyllodes cases but in up to
atypia, number of mitoses, tumor margin characteristics, and 17 percent of malignant ones (Tan 2016). Postoperative adjuvant
abundance of stromal cells (Oberman, 1965). Phyllodes tumors radiation therapy may be indicated for high-risk cases (Barth,
account for less than 1 percent of breast neoplasms, and the 2009).
median age at diagnosis is 40 years (Kim, 2013; Reinfuss, 1996).
Malignant phyllodes tumors can metastasize to distant organs,
with lung being the primary site. Chest radiographs or chest NIPPLE DISCHARGE
computed tomography (CT) scanning are appropriate staging
tests for malignant cases. Phyllodes tumors rarely metastasize to Fluid can be expressed from the nipple ducts of at least 40 per
lymph nodes, thus axillary staging is not required unless nodes cent of premenopausal women, 55 percent of parous women, and
appear clinically involved (Chaney, 2000). 74 percent of women who have lactated within 2 years (Wrensch,
Previously, treatment consisted of wide local excision with a 1990). The fluid generally issues from more than one duct and
minimum I-cm margin, regardless of phyllodes grade. For benign may range from milky white to dark green or brown. The green
phyllodes, data now shows that excision with a negative or an I- color is related to the content of cholesterol diepoxides and does
mm margin may be sufficient (Shaaban, 2017; Tremblay-LeMay, not suggest underlying infection or malignancy (Petrakis, 1988).
2017). Positive margins warrant close observation but do not
neccessarily require reexcision (Moo, 2017). Wide excision with a Multiduct discharges that are elicited only following manual
I-cm margin is still advised for borderline and malignant phyllodes. expression are considered physiologic and do not require
Mastectomy may be required to achieve this margin, as the additional evaluation. However, spontaneous discharges merit
median tumor size at presentation is 5 cm. Local recurrence evaluation (Fig. 13-6). Spontaneous milky nipple discharge, too
Nipple discharge
Expressible only spontaneous
! l Multiple
Hemoccult positive Single duct
l ducts l
Medjcat;on history
Pathologic discharge and
Bloody, serous, or Laboratory tests
hemoccult positive Prolactin TSH
I ~-hCG
l
No Yes - Yes No
! ! t
Hyperprolactinaemia Hypothyroid Pregnancy
Reassure General imaging
Mammography
and ! ! thyroid !
Localizing imaging
Brain MRI replacement Reassure
Peri-areolar sono, or
Ductography, or
Ductoscopy ! !
Unresolved and
Bromocriptine bothersome
or cabergoline
Subareolar duct excision
FIGURE 13-6 Diagnostic algorithm to evaluate nipple discharge. hCG = human chorionic gonadotropin; MRI = magnetic resonance
imaging; TSH = thyroid-stimulating hormone.
Gynecology
TABLE 13-2. Causes of Galactorrhea
Idiopathic Systemic disorders

Chronic renal failure
Physiologic
lactation Hypothyroidism
Cirrhosis
Breast stimulation
Pseudocyesis
stress
Seizures
Hypothalamic Ectopic tumor production
lesions
Pharmacologic
tumors
Infiltrative disorders Dopamine blocking agents
Phenothiazines: chlorpromazine,
irradiation
prochlorperazine
Trauma, surgery
Butyrophenones: haloperidol
Rathke cleft cyst Thioxanthenes: thiothixene
Pituitary lesions Benzamides: metoclopramide
Prolactinoma Other Risperidone
tumors Infiltrative Dopamine depletors: reserpine,
disorders opiates, a-methyldopa
Lymphocytic H2 antagonists: cimetidine,
hypophysitis ranitidine
Empty sella Serotonergic pathway
Intercostal nerve stimulation: amphetamines
Calcium channel blockers:
stimulation
Chest wall lesions or verapamil
Antidepressants: MAOIs, TCAs, SSRIs
surgery
Estrogen
Spinal cord injury
H2 =histamine 2; MAOIs = monoamine oxidase inhibitors;

TCA = tricyclic antidepressants; SSRIs =selective serotonin•
reuptake inhibitors.
FIGURE 13·7 Imaging for a pathologic nipple discharge.
A. Ductography shows a single dilated duct with an irregular filling
defect (arrow). B. Periareolar sonogram demonstrates an irregular
called galactorrhea, results from various causes (Table 13-2) intraductal mass with microlobulated margins within the white circle.
(Chap. 16, p. 360). Of these, pregnancy is a frequent cause of new- An excisional biopsy revealed a benign intraductal papilloma.
(Reproduced with permission from Stephen J. Seiler, MD.)
onset spontaneous discharge, and a bloody multiduct discharge during
pregnancy is not uncommon.
Pathologic nipple discharge is defined as a spontaneous single-
duct discharge that is serous or bloody. The rate of underlying 1958). However, malignant cells, if found, are highly correlated with
malignancy ranges from approximately 2 percent for young women with an underlying cancer (Gupta, 2004).
no associated clinical or imaging findings to 20 percent for older women Following these examinations, diagnostic mammography and an
with associated findings (Cabioglu, 2003; Lau, 2005). Most pathologic assessment of the subareolar ducts by sonography or ductography are
nipple discharges are caused by benign intraductal papillomas, which indicated. Diagnostic mammography is usually negative, but it may
are simple milk duct polyps (Urban, 1978). They arise in the major milk occasionally identify an under lying ductal carcinoma in situ. Mammary
ducts, generally within 2 cm of the nipple, and contain a velvety papillary ductography, also known as galactography, requires cannulating the
epithelium on a central fibrovascular stalk . affected duct, injecting radiocontrast, and then performing mammography
(Fig. 13-7).
Evaluation of a pathologic nipple discharge begins with breast
examination. Careful evaluation can frequently locate a trigger point on An evaluation of the subareolar ducts, as described above, is
the areolar edge that elicites the discharge when pressed. Occult-blood required to localize an intraductal lesion for subsequent excision .
testing and microscopic examination of the discharge can provide However, pathologic nipple discharge is definitively diagnosed and
additional information. A glass slide that has been touched to the treated by subareolar duct excision, which is also known as
discharge and immediately fixed in 95-percent alcohol may be used for microductectomy (Locker, 1988). Subareolar duct excision can also be
cytologic assessment. used to treat bothersome multiduct dis .
Nipple fluid samples are acellular in 25 percent of cases and thus charges not associated with prolactinoma.
cannot exclude an underlying malignancy (Papanicolaou,
286 General Gynecology Breast Disease 287
cases, MRSA coverage may be prudent, and clindamycin, 600 mg

BREASTINFECTIONS
IV every 8 hours, or vancomycin, 1 g IV every 12 hours, can be
administered. Intravenous antibiotics are typically given until the
Puerperal Infections
woman is afebrile for 24 to 48 hours. Oral antibiotics are then
Breast infections are generally divided into puerperal, which
continued to complete a 7- to 10-day course.
develops during pregnancy and lactation, and nonpuerperal.
An abscess that is initially present or that develops is drained.
Of these, pregnancy-related breast infection is characterized by
For smaller abscesses, sonographically guided needle aspiration
warm, tender, diffuse breast erythema and is associated with
using local analgesia has evidence-based support in small studies
systemic signs of infection such as fever, malaise , and leukocytosis.
(Eryilmaz, 2005; Kang, 2016; Naeem, 2012). Incision and drainage
The most common organism is staphylococcal, and it is successfully
may be needed for large abscesses or those failing to resolve with
treated with oral or intravenous antibiotics, depending on clinical
aspiration.
severity . However, the infection may also progress to form deep
Focal mastitis may result from an infected galactocele. A tender
parenchymal abscesses (Branch-Elliman, 2012).
mass will usually be palpable at the site of skin erytherna. Needle
Sonographic examination is highly sensitive for identifying
aspiration of the galactocele and antibiotics are frequently all that is
underlying abscesses if mastitis does not improve rapidly with
required, but recurrence or progression may mandate surgical
antibiotics or if an abscess is suggested clinically (Fig. 13-8).
drainage.
Women with puerperal mastitis ideally continue to breastfeed or
breast pump during treatment to prevent milk stasis, which may
contribute to infection progression (Thomsen, 1983). • Nonpuerperal Infections Uncomplicated
Cracked or excoriated nipples may provide entry for bacteria and cellulitis in a nonirradiated breast and in a nonpuerperal setting is
are treated with lanolin-based lotions or ointments. uncommon. Accordingly, its presence prompts imaging and biopsies
Appropriate antibiotics for puerperal mastitis include those to exclude inflammatory breast cancer, described on page 296.
covering staphylococcal species, although group A and B
Streptococcus, Corynebacterium, and Bacteroides species and Nonpuerperal breast abscesses are generally classified as
Escherichia coli are less frequently isolated. Commonly, cephalexin peripheral or subareolar. Peripheral abscesses are usually skin
(Keflex) or dicloxacillin (Dynapen), each given at dosages of 500 infections such as folliculiris or infection of epidermal inclusion
mg orally four times daily, or the combination of amoxicillin and cysts or Montgomery glands. These abscesses are all adequately
clavulanate (Augmentin), 500 mg orally three times daily, may be treated by surgical drainage and then antibiotics discussed in the
prescribed for 7 days. Erythromycin, 500 mg orally four times daily, previous section. In contrast, subareolar abscesses arise from
will provide adequate coverage for those with a penicillin allergy . keratin-plugged milk ducts directly behind the nipple.
Methicillin-resistant Staphylococcusaureus (MRSA) is becoming a The abscess itself usually presents under the areola, and fistu•
more prevalent community-acquired pathogen causing mastitis in lous communications between multiple abscesses are common
pregnancy and the puerperium (Laibl, 2005; Stafford, 2008). If (Kasales, 2014). Simple drainage is associated with a recurrence
MRSA is suspected or if a patient fails to improve on an initial rate of nearly 40 percent, thus effective treatment requires
regimen, then trimethoprim-sulfamethoxazole double strength subareolar duct excision and complete removal of sinus tracts.
(Bacrim DS, Septra DS), one or two tablets orally twice daily, or In general, surgical drainage of nonpuerperal breast abscesses is
clindamycin, 300 mg orally three times daily, is a suitable choice. In usually always accompanied by a biopsy of the abscess wall, as
ill patients with extensive infection, hospitalization and intravenous breast cancer occasionally presents as an abscess (Benson, 1989;
antibiotics are typically required. In these complicated Watt-Boolsen, 1987).
FIGURE 13-8 A. Puerperal right breast abscess. B. Breast sonogram displays the hypoechoicaabscess contents, and calipers mark its borders.
(Reproduced with permission from Dr. Agnieszka Dombrowska.)
Breast pain
Focal Diffuse and bilateral

I
l Noncyclic Cyclic
i Laboratory
Clinical Exams
Prolactin tests
and
~-hCG
Diagnostic Imaging
Mammography
Targeted sleep
~ Hyper• ! t
I
prolactinaemia Pregnancy Normal
Normal Abnormal
j ReJ,u,e ~
i l
Mild/ Severe Brain MRI mild/ Severe mild/ Severe
moderate moderate moderate
i ! ! i ! i !
Reassure Analgesics Intervention Bromocriptine or biopsy Reassure Analgesics Reassure Analgesics
and/or
danazol or
tamoxifen
FIGURE 13-9 Diagnostic algorithm to evaluate mastalgia. Oil of evening primrose or vitamin E is frequently used for mild/moderate pain, but
the effects are no better than placebo. hCG = human chorionic gonadotropin; MRI = magnetic resonance imaging. by careful clinical
Idiopathic granulumatous mastitis (!GM) is not a true examination, targeted imaging, and needle biopsy of any palpable or
infection . It is included in this section because the painful imaging abnormalities.
masses, fluid collections, skin erythema, ulceration, and In contrast, cyclic mastalgia is usually bilateral, diffuse, and
draining sinus tracts are often confused with infections. Core most severe during the late luteal phase of the menstrual cycle
needle biopsy will show noncaseating granulomas, and fluid (Gateley, 1990). It remits with the onset of menstruation.
aspirated from apparent "abscesses" is nearly always sterile. Cyclic mastalgia requires no specific evaluation and is gene•
Tissue stains can be used to exclude tuberculosis or mycotic ally managed symptomatically with nonsteroidal antiÿ
infections. Wegener 's granulomatosis and sarcoidosis are inflammatory• matory agents (Fig. 13-9). Various other
considered in the initial differential diagnosis . This is a self- treatments proposed include bromocriptine, vitamin E, or oil of evening primro
limiting condition that may take years to resolve. Procedures However, outcomes are no better than placebo in the best
should be minimized as they will often result in painful draining randomized clinical trials, except for bromocriptine in the subset
sinuses. High-dose corti• costeroids or methotrexate have of women with elevated prolactin levels (Kumar, 1989; Mansel,
been used for treatment, but their efficacy is unclear (Mohammed, 2013;
1990).Pandey,
For the 2014).
most severe cases, several agents are effective
when administered during the last 2 weeks of the menstrual
MASTALGIA cycle . These include: (1) danazol, 200 mg orally daily; (2) the
selective estrogen-receptor modifier rorernifene (Fareston), 20
The prevalence of breast pain is 66 percent and is higher for mg orally daily; or (3) tamoxifen (Nolvadex), 20 mg orally daily.
women nearing menopause than for younger women (Euhus, Pregnancy must first be excluded and then avoided if these
1997; Maddox, 1989). The precise etiology of mastalgia is medications are used.
unknown. Estrogen-and progesterone-mediated changes in
interstitial water content and thus in interstitial pressure are implicated.
Mastalgia is generally classified as cyclic or noncyclic. BENIGN BREAST DISEASE
Noncyclic mastalgia is often focal and shows no relationship to
the menstrual cycle. Although focal mastalgia is frequently • Benign Breast Disease without Atypia The primary
caused by a simple cyst, breast cancer occasionally presents tissue components of the breast are fat, fibrous stroma, and
as focal breast pain. Therefore, this complaint is evaluated epithelial structures. The hormonally responsive
288 General Gynecology BreastDisease
288 288288
288
Atypical DCIS Invas ve

hyperplasia i cancer
Relative cancer risk

1.0 2.0 5.0 11.0
Tumor suppressor gene methylatjon
Allelic imbalances
Oncogene amplification
FIGURE 13-10 Histologic progression from normal breast tissue to cancer. DCIS = ductal carcinoma in situ.
component is the epithelium, but considerable paracrine com However, the incidence has decreased coincident to reductions in
munication exists between the epithelium and stroma. The natural hormone replacement therapy use (Menes, 2009).
hormonal changes of puberty, pregnancy, lactation, and menopause Importantly, the difference between ADH and low-grade DCIS is
drive considerable physiologic remodeling of breast tissue during a based on the area occupied by the proliferative epithelial cells
woman's lifetime, but pathologic remodeling is observed in some. This (Vandenbussche, 2013). Accordingly, surgical excision is usually
is initially characterized by acinar dilation and fibrosis, termed recommended when ADH is diagnosed by core nee• dle biopsy, as 4
nonproliferative benign breast disease. to 38 percent of cases will be upgraded to in situ or invasive cancer.
Depending on the extent and pattern of these changes, a breast may However, for ALH or LCIS diagnosed in core needle biopsy samples,
appear mammographically dense, feel nodular to palpation, or both. excision is no longer recommended when imaging is not suspicious
The term "fibrocyscic change" is often used to refer to palpably nodular (Bevers, 2018).
breast tissue or to the histologic spot terns of dilated ducts and acini Chemoprevention is an excellent option for high-risk women with
invested with dense collagenous stroma. This is not a significant atypical hyperplasia. These lesions are estrogen-driven, and tamoxifen
breast cancer risk factor and does not require any special management. reduces breast cancer risk by 52 co 86 percent for these women
(Coopey, 2012; Fisher, 1999).
When this change is accompanied by accumulation of pure Benign proliferative disease with arypia is a marker of increased
epithelial cells (eg, epithelial hyperplasia), it is called benign proliferative breast cancer risk. Relative risks are 4.5 to 5.0, and absolute risks are
disease (Fig. 13-10). This change has been linked to higher levels of approximate 1 % per year for 20 to 30 years (Degnim, 2007; Dupont,
estrogen, insulin, and certain inflammatory cytokines and to reduced 1993). This risk is higher for more extensive lesions. Risk does not
levels of the beneficial adipokine adiponec tin (Cats burg, 2014). appear to rise further with hor• money replacement use.
Benign proliferative breast disease without acypia is a modest breast
cancer risk factor, with a relative risk of 1.5 to 1.9 (Dupont, 1993;
Hartmann, 2005; Sneige, 2002).
LOBULAR CARCINOMA IN SITU
Benign Proliferative Disease with Atypia Acypia refers to Similar to proliferative ducral lesion, LCIS differs from ALH by the
specific alterations in the size, shape, or nuclear features of individual greater extent of lobular cell proliferation with LCIS and increased
epithelial cells in combination with the way groups of cells are acini distention. The two main types of LCIS are classic and
organized. Atypical proliferation of due• cal cells is termed atypical pleomorphic. Classic LCIS is not associated with specific
ductal hyperplasia (ADH), whereas similar changes in acinar cells are mammographic or palpable features and thus is only diagnosed
termed atypical lobular hyper• plasia (ALH). As more and more incidentally. Classic LCIS has not traditionally been viewed as a direct
terminal ducts or acini become involved, the condition is recognized precursor of breast cancer, but this view is changing. For example,
as ductal carcinoma in situ (DCIS) or lobular carcinoma in situ (LCIS), although LCIS is associated with greater cancer risk for both breasts,
respectively, which are discussed in later sections (Ringberg, 2001). women with LCIS most commonly develop carcinoma in the ipsilateral
breast (Fisher, 2004b; Ottesen, 1993; Salvadori, 1991). Moreover,
Benign proliferative disease with acypia historically accounts for infiltrating lobular cancers frequently show associated LCIS, and a
4 percent of benign breast lesions (Hartmann, 2005). clonal relationship
289 289289
289
between LCIS and subsequent invasive

cancer has been demonstrated (Abner, 2000;
Andrade, 2012; Sasson, 2001).
With LCIS, the risk for developing breast
cancer averages I percent per year.
This can be modified upward by early age at
diagnosis, family history of breast cancer, and
extensive disease (Bodian, 1996).
Classic LCIS is strongly estrogen receptor•
positive, and tarnoxifen reduces breast cancer
risk by 56 percent in this setting (Fisher, 1999).
Pleomorphic lobular carcinoma in situ (P-

LCIS) is thought to be more aggressive than
classic LCIS . P-LCIS may be diagnosed as a
palpable mass or on mammogram as fine
pleomorphic calcifications or architectural
distortion {Jorns, 2014; Savage, 2018). P-
LCIS is a relatively new diagnosis, and there
is no clear consensus on its treatment {Wazir,
2016).
When P-LCIS is diagnosed from a core
needle biopsy sample, the final pathologic C. Solid DCIS, high grade 0. OCIS with comedonecrosis
diagnosis will be upgraded to either DCIS or
FIGURE 13-11 AD. Morphologic types of ductal carcinoma in situ (DCIS). (Reproduced with
invasive cancer in 30 to 40 percent of cases
permission from Dr. Sunati Sahoo, Pathology, UTSW Medical Center.)
(Fasola, 2018; Masannat, 2018).
The more aggressive character of P-LCIS
suggests that it may best be approached in a manner similar to DCIS Although considered stage O breast cancer, DCIS's classification
(Masannat, 2018). Unlike the classic form of LCIS, P-LCIS should be as a carcinoma has spurred considerable debate. Namely, the chance
considered for complete excision with negative margins {National of dying of breast cancer after a DCIS diagnosis is 3.3 percent at 20
Comprehensive Cancer Network, 2018). years, and this is not reduced by mastectomy compared with breast-
Occasionally P-LCIS is also treated with adjuvant radiotherapy. conserving therapy (Fig. 13-13) (Narod, 2015; Solin, 1996). The
However, data is limited, and more evidence is needed. reason to treat DCIS is to reduce future invasive cancer risk. However,
The Ki67 index, a protein marker of cell proliferation, is often most DCIS lesions do not progress to invasive cancer, even if
higher in pleomorphic LCIS than in classic LCIS. undertreated. Several clinical trials are currently evaluating
Similarly, Her-2/neu, a protein receptor associated with cancer observations with or without endocrine therapy as a management
proliferation, is more commonly amplified in P-LCIS. In con• trast, strategy.
estrogen and progesterone receptor expression is lower in P-LCIS
than in classic LCIS (Chen, 2009). Although tamoxi• fen is an effective
chemopreventive agent in classic LCIS, its efficacy for P-LCIS is
unclear.
DUCTAL CARCINOMA IN SITU

DCIS can be understood as a condition in which cancer cells fill
portions of a mammary ductal system without invading beyond the
duct's basement membrane (Fig. 13-11) (Ringberg, 2001). Although
DCIS cells have accumulated many of the DNA changes common to
invasive breast cancer, they lack certain critical changes that would
permit them to persist outside of the duct (Aubele, 2002). DCIS is
currently classified as stage O breast cancer.
The US incidence of DCIS has risen and plateaued in parallel with

that of invasive breast cancer. DCIS currently accounts for 25 to 30
percent of all breast cancers in the United States. It is most commonly
diagnosed by screening mammog raphy as it is frequently associated FIGURE 13-12 Fine linear-branching calcifications in a segmental
with pleomorphic, linear, or branching calcifications {Fig. 13-12). distribution associated with ductal carcinoma in situ. (Reproduced
with permission from Stephen J. seiler, MD.)
290290 general Breast Disease 29 02
Gynecology
902
90
Cause-specific invasive cancer and also reduces the risk of contralateral breast
Cancer.
100 99% 97% 96%
98%
Overalls
94%--~L_- Paget's Disease of the Nipple
87%
75 This type of DCIS presents as a focal eczematous rash of the nipple
(Fig. 13-14). Ductal carcinoma cells, responding to che• moattractants
~ secreted by cells in the dermis, migrate to the sur• face of the nipple,
~ 50 inducing skin breakdown (Schelfhout, 2000).
·~
:::, The condition is easily diagnosed hisrologically by punch biopsy or
Cl)
excision of the affected nipple tip after nipple-areolar blockade using
25 local anesthetic. Evaluation also includes careful clinical examination, as
an associated mass is identified in approximately 60 percent of cases
Number at risk
(Ashikari, 1970). Among those with no palable abnormalities,
268 258 143 28
0 mammography will show suspicious densi ties or calcifications in 21
0 5 10 15 percent (Ikeda, 1993). An underlying DCIS is identified in about two
Years thirds of cases, and an invasive cancer in about one third (Ashikari,
FIGURE 13-13 Cause-specific and overall survival rates for ductal 1970 ).
carcinoma in situ. (From Solin, 1996, with permission.) Treatment includes wide excision to achieve negative margins.
Breast conservation requires central breast resection including the nipple-
areolar complex and all identifiable under lying disease. Resection is
Current guidelines recommend excision of DCIS with at least a 2-mm
followed by postoperative breast irradiation (Bijker, 2001 ). Axillary
margin (Morrow, 2016). This may require mastectomy if DCIS is extensive
staging by SLN biopsy is not required unless an invasive component is
or if there are other contraindications to breast conservation. When breast
identified or a total mastectomy is performed.
conservation is possible, postoperative breast irradiation will reduce the
local recurrence rate by 50 per cent (Fisher, 1993). Current interests are
focused on recognizing which patients will or will not benefit from
radiotherapy. Early age at diagnosis and palpable DCIS consistently
BREAST CANCER RISK FACTORS
predict greater recurrence risk and favor adjunctive radiation. Molecular
The most profound breast cancer risk factor is female gender.
assays for predicting these benefits are available commercially.
In addition, the incidence of breast cancer, as for most other cancers,
increases with advancing age. Only 12 to 30 percent of breast cancer
Axillary staging is generally not included in the management of DCIS.
has a significant familial component, and apart from radiation exposure
Some have advocated sentinel lymph node (SLN) biopsy for large, high-
early in life, convincing environmental causes have not been elucidated
grade DCIS diagnosed by needle biopsy and treated by lumpectomy, as
(Baker, 2005; Locatelli, 2004).
occult invasive cancer is diagnosed in 10 percent of these cases (Wilkie,
Breast cancer risk factors are listed in Table 13-3. In general, all of these
2005). SLN biopsy in conjunction with mastectomy is less controversial,
risk factors are more prevalent in developed countries than in less
as it is not possible to go back and perform SLN biopsy if an occult
-developed ones. Consequently, breast cancer is more common in
invasive cancer is diagnosed in this setting.
industrialized cultures (Parkin, 2001).
Adjuvant endocrine therapy (tamoxifen or aromatase inhibitor ) is

ReproductiveFactors
recommended for estrogen receptor-positive DCIS treated by breast
conservation (Fisher, 1999). This is not associated with a statistically Ovulatory Cycles
significant improvement in overall survival rates. Ovulatory menstrual cycles exert stress on the breast epithelium by
However, it does significantly reduce the incidence of ipsilateral inducing proliferation in the late uterine phase. If conception
FIGURE 13-14 A and B. Paget disease of the nipple. C. Benign reactive dermatitis. (Reproduced with permission from Dr. Marilyn Leitch.)
291291 general Breast Disease 29 12
Gynecology
912
91
does not occur, proliferation is followed by programmed cell death
TABLE 13-3. Common Risk Factors and Their Risk Ratios"
(Anderson, 1982; Soderqvist, 1997). Early age at men arche is
Genetic Risk Factors Risk Ratio associated with earlier onset of ovulatory cycles and higher breast
Female gender 114 cancer risk (den Tonkelaar, 1996; Vihko, 1986).
Conversely, early menopause, whether it is natural or surgical, is
age 4-158b
associated with a reduced breast cancer risk (Kvale, 1988).
High-penetrance mutations: 26-36 Pregnancy generates very high levels of circulating estradiol, which
BRCA1, BRCA2, p53, STK7 1 is associated with a transient rise in short-term risk. But
Modest-penetrance mutations: 2.0-2.7 pregnancy also induces terminal differentiation of breast epithelium
PTEN, p16, PALB2, CDH7, and provides relief from ovarian cycling. Consequently, increasing
NFT, CHEK2, ATM, BR/ PT parity is associated with reduced lifetime risk.
Family: mother, daughter, sister 1.55-1.8
Family: aunt, niece, grandmother 1.15 Pregnancy
The breast is unique among all human organs in that it exists as a
Genetic polymorphisms: 1.07-1.26
primordium for a decade or more before entering a highly proliferative
FGFR2, TNRC9, MAP3K7, state at menarche, and then does not fully mature until the first live
LSP7, MRPS30 birth. Immature breast epithelium is more susceptible to carcinogens
Other Factors than postclactational epithelium (Russo, 1996). Thus, the longer a
first live birth is delayed, the greater the breast cancer risk is.
Mantle radiation 5.6
Specifically, a first live birth before the age of 28 years is associated
Acini per lobule in benign breast tissue with reduced breast cancer risk, whereas one occurring later is
11-20 2.8
associated with an elevated risk (Gail, 1989). Both early age at first
21-40 3.23
live birth and greater number of live births are associated with a lower
~41 11.85
breast cancer risk (Layde, 1989; Pike, 1983).
Mammographic density
>25-50% (scattered) 2.4
>51-75% (heterogeneous) > 3.4

• Hormone Replacement Therapy The
75% (dense) 5.3
postmenopausal use of combined estrogen and progestin hormone
Biopsy w LCIS 5.4
replacement therapy is a modest breast cancer risk factor, and the
Biopsy w atypical hyperplasia 5
relative risks range from 1.26 to 1.76 (Beral, 2011; Hulley, 2002;
Increased BMD 2.0-2.5 Rossouw, 2002). The risk is higher with longer durations of use and
with a shorter interval between the onset
Age at first birth >35 1.31-1.93
of menopause and the start of the medication (Beral, 2011).
Obesity (BMI >30) 1.2-1.8
Estrogen-only replacement is not convincingly associated with an
Any benign breast disease 1.47
increased breast cancer risk. However, a relationship between
Elevated circulating insulin 1.46 estrogen-only therapy and body mass index yields a lower risk for
5 years of combined HRT 1.26-1.76 obese women and a higher risk for thin women (Anderson, 2004).
Elevated circulating estrogen 1.1-1.7
Nulliparity Alcohol (> 1 drink/ 1.26-1.55

BREAST CANCER RISK STRATIFICATION . AND
day) 1.31
MANAGEMENT Approaches for managing breast cancer risk
Age at menarche < 1.21 include: (1) life style modification to achieve and sustain ideal body
12 aRisks listed by genetic or nongenetic and ordered
weight, (2) enhanced surveillance that includes screening MR
by strength of association with breast cancer. risk
imaging , (3) chemoprevention with a selective estrogen-receptor
compared to women aged 20-29 . The risk ratio increases
modifier ( SERM) or an aromatase inhibitor, and (4) prophy• lactic
approximately by 4 for every year older than 30.
surgery that includes oophorectomy or mastectomy for those at
BMD = bone mineral density; BMI = body mass index;
highest risk (Cuzick, 2014; Domchek, 2010; Goss, 2011; Heemskerk-
HRT = hormone replacement therapy; LCIS = lobular
Gerritsen, 2007; Vogel, 2010). Beyond beneficial lifestyle modification,
carcinoma in situ.
each intervention introduces new risks, and thus breast cancer risk
Compiled from Bera!, 2011; Bodyin, 1996; Cauley, 1996;
quantification is essential for decision making.
Claus, 1994; De Bruin, 2009; Easton, 2007; Freisinger, 2009;
Fu, 2007; Gail, 1989; Gunters, 2009; Hankinson, 2005; Hulley,
2002; Kotsopoulos, 201O ; Lalloo, 2006; Mavaddat, 201O ;
The American Cancer Society has endorsed screening MR
McKian, 2009; Phipps, 201O ; Rossouw, 2002; Santen, 2005;
imaging for women with a lifetime breast cancer risk that exceeds 20
Welsh, 2009; Zhou, 2011.
percent (Saslow, 201 O). The Food and Drug Administration (FDA)
has approved tamoxifen chemoprevention for women
292292292 _
older than 35 years with > 1.7 percent risk of breast cancer over For
malenow,
breast
annual
cancer,
mammography
multiple affected
beginning
relatives
at age
in one
40, generation,
as cancer,
BREAST CANCER SCREENING 5 years. Similarly, the SERM breast cancer in multiple generations, development of cancers that are
raloxifene (Evista) is approved for increased-risk postmenopausal known to be associated with a particular syndrome, and two or more
women. To maximize benefits and minimize harm, breast cancer risk, cancers in one relative, especially if they develop at an early age.
age, race, and prior hysterectomy all factors into chemoprevention
decisions (Freedman, 2011).
The foregoing highlights the importance of quantitative breast
cancer risk stratification. Several computer models are available for • Hereditary Breast-Ovarian Cancer
this. The most widely used are the Gail model, available at Syndrome This syndrome accounts for
www.cancer.gov/bcrisktool/ and the IBIS (Tyrer• Cuzick) model 5 to 7 percent of breast cancers in the United States and is most
available at www.ems-trials.org/riskevaluator/ (Costantino, 1999; Gail, frequently caused by BRCAJ or BRCA2 mutation (Malone, 2000). With
1989; Rockhill, 2001; Tyrer, 2004). BRCAJ mutations, hallmarks include early age at breast cancer
The Gail model is insufficient when there is a strong family history of diagnosis (median 44 years); high-grade, estrogen-receptor- and
breast cancer, male breast cancer, or ovarian cancer (Euhus, 2002). progesterone• receptor-negative breast cancers; and
cancer
associated
(Foulkes,
ovarian
Genetic models such as BRCAPRO, Tyrer• Cuzick, or BOADICEA are 2004).
more appropriate in these settings (Berry, 1997; Lee, 2014; Tyrer,
2004). For BRCAJ mutation carriers, the lifetime breast cancer risk ranges
from 45 to 81 percent, and ovarian cancer risk from 16 to 54 percent
(Antoniou, 2008; Brohet, 2014; Ford, 1998; King, 2003; Mavaddat,
• Breast Cancer Genetics
2013). Individuals who have developed both breast and ovarian cancer
Twin studies suggest that only 12 to 30 percent of breast can cer is have an 86-percent probability of carrying a BRCA mutation (Cvelbar,
primarily genetic in origin, and modeling studies imply cate autosornal
2005).
dominant inheritance of single genes as the most important mechanism
Among BRCA2 carriers, the lifetime risk for breast cancer ranges
(Lichtenstein, 2000; Locatelli, 2004; Risch, 2001) . Accordingly, genetic from 27 to 85 percent, and ovarian cancer risk from 6 to 27 percent.
testing is one of the most powerful risk stratification tools available. It Women with BRCA2 mutations develop breasts can cer later in life than
can identify women at very high risk for cancer who could reasonably
BRCAJ carriers, thus age at diagnosis is not usually a good criterion
consider risk-reducing surgery. In breast cancer patients, it can also
for recognizing this syndrome (Panchal, 2010). Similar to sporadic
contribute directly to decisions regarding surgery, radiation, and
breast cancer, most BRCA2-associated breast cancers are hormone
systemic therapies (Euhus, 2013). Mutations in BRCAJ, BRCA2,
receptor-positive (Lakhani, 2002 ). Ovarian cancer is an associated
PALB2, CHEK2, and ATM genes are the most frequently identified cancer but develops less frequently than it does in BRCAJ-affected
germline alterations in familial breast cancer, but the list of predisposition families. Five to 13 percent of male breast cancers are associated with
genes is growing (Table 13-4). BRCA2 mutations. For men, lifetime breast cancer risk is estimated at
1.8 percent with BRCAJ mutations and 8.3 percent for BRCA2 (Tai,
Commercialized massive parallel sequencing, namely, next• generation 2007).
sequencing, now allows testing for mutations in a few to dozens of
genes simultaneously (Euhus, 2015). For affected women, early premenopausal bilateral oopho •
Obtaining a reasonably detailed cancer family history is essential reduction reduces breast cancer risk by 37 to 72 percent and also
for identifying individuals who may benefit from genetic counseling and lowers breast cancer-specific and all-cause mortality rates (Domchek,
testing. At a minimum, the relationship and age at diagnosis is recorded 2010; Finch, 2014; Kauff, 2008). This is discussed further in Chapter
for every cancer in the family• ily. Family histories that may suggest 35 (p. 736). Bilateral prophylactic mastec• tomy reduces breast cancer
inherited susceptibility include early-onset breast cancer (<50 years), risk by more than 90 percent but does not appear to improve survival
bilateral breast rates (Hartmann, 2001; Heemskerk-Gerritsen, 2007; Meijers-Heijboer,
2001).
With the introduction of next-generation sequencing panel tests,
TABLE 13-4. Genetic Syndromes Associated with clinicians are increasingly confronted with rare syndromes for which
Increased Breast Cancer Risk data to guide management are limited (see Table 13-4) (Euhus, 2015).
Syndrome name Genetic Mutations Involvement of professional genetic counselors and careful assessment
of a three-generation family cancer history is essential for estimating
Hereditary breast-ovarian cancer BRCAl, BRCA2
and managing cancer risk.
syndrome
Li-Fraumeni p53
Surgical options for breast cancers that arise in the context of an
Cowden PTEN
inherited predisposition syndrome are the same as for sporadic breast
Peutz-Jegher STKl 1
cancers (Pierce, 2010). However, patients are counseled that the
Hereditary diffuse gastric cancer CDHI
lifetime risk for contralateral breast cancer risk may be as high as 83
PALB2 PAL82
percent for BRCAJ mutation carriers and 62 per cent for BRCA2
ATM ATM
carriers. Retrospective data suggest that bilateral mastectomy may
CHEK2 CHEK2
improve survival rates for these women (Evans, 2013; Mavaddat, 2013;
RADSlC RADS IC
Metcalfe, 2014).
293293293 _
older than 35 years with > 1.7 percent risk of breast cancer over BREAST CANCER SCREENING For
malenow,
breast
annual
cancer,
mammography
multiple affected
beginning
relatives
at age
in one
40, as cancer,
recommended by several professional societies, is reasonable.

In the United States, digital mammography has largely replaced film- Bue, women are counseled on the risks and benefits. Among 1000 US
screen mammography, and three-dimensional (3-D) tomo• synthesis is women aged 50 years who are screened annually for a decade, 0.3
gradually replacing two dimensional (2-D) mam• mography. This co 3.2 are estimated co avoid a breast cancer death, 490 co 670 will
technique generates hundreds of images as the x-ray source arcs over have at lease 1 false alarm, and 3 co 14 will be overdiagnosed and
the top of the breast. Digital reconstruct• tion allows a radiologist to created needlessly (Welch , 2014).
visually scroll through breast images and also significantly attenuates There is no arbitrary age above which screening should cease.
overlying breast densities at each level (Kopans, 2013). Compared Women should have at lease 10 years of remaining life to realize a
with 2-D mammogram• phy, tomosynthesis reduces the false-positive mortality benefit from screening mammography (Lee, 2013).
rate (recall rate) by 15 to 30 percent and increases the cancer detection
rate by 10 to 29 percent (Greenberg, 2014; Haas, 2013; Skaane, Women who are at high risk for breast cancer because of a breast
2013). This is achieved with slightly higher radiation doses (Feng, 2012). cancer predisposition mutation, a strong family history of breast cancer,
or a personal history of high-risk preneoplasia such as ADH, ALH, or
LCIS often participate in enhanced surveillance. This consists of
semiannual imaging chat alternates mammography and breast MR
• The Screening Mammography Controversy In 2009, for women not imaging. MR imaging screening may scare as early as age 25 for
at high risk for breast cancer, the US mutation carriers, but annual mammography is delayed until after age
Preventive ServicesTask Force recommended biennial screening 30.
mammography for women aged 50 to 74 years and individualized
screening decisions for women aged 40 to 49. Nevertheless, several
influential organizations including the American Cancer Society, the • Breast Magnetic Resonance Imaging Breast MR imaging
American College of Obstetricians and Gynecologists (2017), and the is commonly used as an adjunct to screen high-risk women and to
American College of Radiology have recommended that yearly establish disease extent in certain breast cancer patients. It is more
screening mammography begin earlier (Monticciolo, 2017; Smith, 2018). sensitive for breast cancer detection than is mammography, but it is
The American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) expensive and has a high false-positive rate. In addition, some evidence
recommends offering annual or biennial screening beginning at age 40 links its use with higher mastectomy rates but without reducing re-
years or at least by no later than age 50. The controversy centers on: excision rates or improving breast cancer outcomes (Houssami, 2013,
(1) the true mortality rate benefit, (2) the harm from false-positive results, 2014; Pilewskie, 2014; Turnbull, 2010).
and (3) the harm from diagnosing clinically irrelevant breast
As noted, annual screening breast MR imaging is frequently
cancers. selected for genetically high-risk women and in women with a lifetime
However, most data available for addressing these issues are breast cancer risk exceeding 20 percent (Saslow, 2010).
derived from eight large, but older, randomized prospective trials • als. This raises the diagnosis of smaller, lymph node-negative breast
The most recent trial was completed in the 1980s. Recent technologic cancers but does not improve survival rates (Gareth, 2014; Moller,
advances have significantly improved the sensitivity of mammography. 2013).
However, breast cancer treatment has also advanced, reducing the Breast MR imaging should not be routinely performed in
mortality rate improvement from early detection. Based on 30-year-old women with newly diagnosed breast cancer, but it is recommended
data, it is generally agreed that screening mammography starting at for women with mammographically dense breasts.
age 50 reduces breast can• cer mortality rates by approximately 27 Its primary value is assessing response to neoadjuvant chemotherapy
percent, and one meta• analysis reported an 18-percent reduction for in women contemplating breast conservation and in evaluating women
women aged 40 co 49 ( Hendrick, 1997; Kerlikowske, 1997). However, with breast cancer metastatic to axillary lymph nodes from an unknown
the screen detected breast cancer is a heterogeneous disease. Some primary (Morrow, 2011).
cancers will eventually develop clinical metastases no matter how small Additionally, it can aid establishing the extent of disease prior to breast
they are when first detected, and some will never become lethal no conservation for a subset of patients in whom uncer• tainty persists
matter how long the diagnosis is delayed. This latter form is the one after careful clinical examination, mammogram• phy, and sonography.
most likely to be detected by periodic screening (long time bias).
The practice of screening mammography is based on the assumption • Other Breast ImagingModalities Adding almost any
that early intervention in some subgroups of tumors will interrupt imaging modality to screening mammog• raphy will incrementally raise
progression and save lives. Since screening mam• mography inception, the cancer detection rate but at the cost of a higher false-positive rate
the detection of early-stage breast can• cer has significantly increased, and more biopsies.
but the diagnosis of node-positive or metastatic disease has shown Modalities that are occasionally useful, but not recommended for
only a small decline (Bleyer, 2012). This suggests that many breast routine use, include screening sonography, breast-specific gamma
cancers will never progress (overdiagnosed) and that the fraction of imaging, and breast positron emission tomography (PET) (Kalinyak,
breast cancers whose progression can be interrupted by surgery may 2014; Merry, 2014; Rechtman, 2014). These last two tests are
be modest. associated with significantly higher radiation
exposure. Evidence is accumulating that medical radiation exposure epithelial ovarian cancer, and lung cancer (Delair, 2013).
before age 30 can elevate breast cancer risk, and thus caution is advised Cancers of mammary epithelial structures account for most of primary
(Berrington de Gonzalez, 2009; Pijpe, 2012). breast cancer. Infiltrating ductal carcinoma is the most common form of
invasive breast cancer (-80 percent), and infiltrating lobular carcinoma is
• Screening Physical Examination The value of a the second most frequent (-15 percent). Other malignancies such as
phyllodes tumors, sarcoma, and lymphoma account for the remainder.
screening clinical breast examination (CBE) per• formed by health care
providers should not be neglected (jatoi, 2003). Four of the large,
Apart from stage, the primary tumor characteristics that most influence
randomized mammography trials mentioned earlier collected information
prognosis and treatment decisions are hormone• mone receptor status,
on CBE and found
nuclear grade, and Her-2/neu expression (Harris, 2007). Approximately
that 44 to 74 percent of the breast cancers were detected by this approach.
two thirds of breast cancers are estrogen-receptor-positive and
Among young women, sensitivity and specificity were higher for CBE than
progesterone-receptor-positive.
mammography.
This feature is generally associated with a better prognosis and more
In contrast, enthusiasm for patients to perform breast self- examination
treatment options.
(BSE) has diminished after a large randomized trial from Shanghai found
Her-2/neu is a membrane tyrosine kinase that cooperates with other
no improvement in mortality rates (Thomas, 2002). Although there is less
Her-family receptors to generate proliferation and survival signals in breast
interest in promoting regimented BSE, encouraging women to remain
cancer cells. Approximately 20 per cent of breast cancers have elevated
breast-aware is reasonable.
expression of Her-2/neu (Masood, 2005). The list of medications that
specifically target Her-2/neu overexpressing breast cancer is growing and
INVASIVE BREASTCANCER includes trastuzumab (Herceptin), trastuzumab emtansine (Kadcyla),
pertuzumab (Perjeta), neratinib (Nerlynx), and lapatinib (Tykerb) (Tolaney,
In the United States, breast cancer is the most common cancer in women
2014) .
and the second most frequent cause of cancer-related mortality (second
to lung) (Siegel, 2019). Although the incidence of breast cancer rose Gene expression profiling has identified several mtnnsic subtypes" of
steadily in this country through the 1980s and 1990s, it has leveled at breast cancer with prognostic significance (Cadoo, 2013). Multigene
approximately 125 cases per year per 100,000 postmenopausal women assays are now available in the clinic for individualized prediction of
and is declining for some ethnicities. Concurrently, survival rates steadily prognosis and treatment response, especially for estrogen-receptor-
improve (Fig. 13-15). positive tumors (Rouzier, 2013).
• Tumor Characteristics
Primary cancers of the breast constitute 97 percent of malignancies • Breast Cancer Staging Careful breast
affecting the breast, whereas 3 percent represent metastases from other cancer staging is essential for predicting outcome, planning treatment,
sites. The most common of these, in descending order, are the and comparing treatment effects in clinical trials . Each patient is assigned
contralateral breast, sarcoma, melanoma, serous both a clinical and a patho logic stage. The clinical stage is based on
examination and radiographic findings, whereas
the pathologic stage is based on actual tumor
150
measurements and histologic assessments of
lymph nodes after primary surgery. Staging of
0 breast cancer is based on anatomic features such
8 120
00 as tumor size
Q) a. (T) and metastases to lymph nodes (N) or distant

Q) 90
• • • • • organs (M) and on the biologic features of the
0
c • • •
"Q)
• • • tumor. In 2018, the American Joint Committee
a
O
• on Cancer (AJCC) introduced this updated breast
.5
" 60 cancer staging system to better reflect true tumor
O Q)
behavior for treatment planning (Giuliano, 2017).
ti ::::,
'o«s The AJCC system incorporates additional

Q) 0 prognostic factors to the TNM system. Biologic
3
C
aspects are estrogen-receptor, progesterone-
-l c
receptor, and HER-2/neu status; tumor grade;
and sometimes the results of a molecular
~
;:.>
prognostic assay. The TNM information provides
an anatomic stage, which may be adjusted to a
year higher or lower prognostic stage based on these
FIGURE 13-15 Trends in breast cancer incidence and survival in the United States. biologic features.
Curve of decreasing breast cancer rates in US• = incidence of invasive breast cancer;
• = incidence in situ; • = 5-year survival.
The most common distant metastatic site in breast cancer radiation improves survival in women with high-risk lymph node-
is bone, followed by lung, liver, and brain. Thus, for newly diagnosed positive breast cancer (Overgaard, 1999; Ragaz, 2005).
breast cancer patients, a complete blood count and liver function tests Recent clinical trial data are driving a marked increase in the use
including alkaline phosphatase are recommended . Whole-body of extended field radiation therapy (Early Breast Cancer Trialists'
screening with CT of the chest, CT or MR imaging of the abdomen and Collaborative Group, 2014).
pelvis, and bone scan or whole-body PET/CT are recommended only
for clinical suspension of metastases or for patients with clinical stage III
Chemotherapy
disease (National Comprehensive Cancer Network, 2018).
In the past, adjuvant chemotherapy was reserved for patients
with nodal metastases and was always given after definitive
surgery . However, randomized prospective trials show that
• Breast CancerTreatment adjuvant chemotherapy also improves survival rates for high-risk
node-negative patients (Fisher, 2004a). Increasingly, however,
Breast cancer is best managed by a multidisciplinary team of
the decision for chemotherapy is influenced by specific measures
breast surgeons, medical oncologists, and radiation oncologists .
of tumor biology including results from multigene assays (Rouzier,
Goals of surgery and radiation therapy are elimination of all local
2013 ; Sparano, 2008).
or regional tumors in a way that maximizes costs• mesis and
If used, adjuvant chemotherapy is usually administered after
minimizes the risk of local or regional recurrence.
primary surgery but before radiation therapy. Neoadjuvant
Some evidence supports these local modalities to reduce the
chemotherapy is given prior to definitive surgery and is gaining
risk of subsequent metastases and therefore increase survival
popularity. Neoadjuvant chemotherapy permits assessment of a
rates (Darby, 2011). However, a significant proportion of patients
given tumor's sensitivity to the selected agents, and tumor
with apparently localized disease have detectable tumor cells in
shrinkage permits less aggressive surgery (von Minckwitz, 2013).
their blood or bone marrow at diagnosis (Braun, 2005; Giuliano,
201 la). Tumor size, nodal metastases, and biomarker profiles
Modern breast cancer chemotherapy often includes an anthra•
are used to recognize women at greater risk for disseminated
cycline such as doxorubicin (Adriamycin) in conjunction with
disease. These women receive systemic treatment with
cyclophosphamide (Cycoxan) (Trudeau, 2005). The addition of a
chemotherapy, hormone manipulation, or targeted therapies to
taxane has been shown to improve outcome (A'Hern, 2013).
reduce the risk of metastasis and death (Dowsett, 2010; Peto,
Platins such as cisplatin (Placino!) or carboplatin (Paraplatin) are
2012).
increasingly used to replace doxorubicin when other cardio• toxic
Surgery drugs such as trastuzumab are required. Platin may also be
selected to treat certain tumor subtypes that have defects in
Halstead (1894) revolutionized breast cancer treatment by
homologous recombination, such as tumors associated with a
demonstrating improved outcome for patients treated with radical
BRCAJ or BRCA2 mutation. Chemotherapeutic agents are
mastectomy. However, results from later randomized clinical
described more fully in Chapter 27 (p. 587).
trials have appropriately fostered a trend toward less aggressive
surgery. Specifically, lumpectomy with postoperative radiation
therapy results in the same breast cancer survival rate as total Hormonal Therapy and Targeted Therapies
mastectomy (Fisher, 2002). Adjuvant hormonal therapy is used for estrogen-receptor• positive
Axillary dissection-that is, near-complete axillary lymph• tumors. In pre- or postmenopausal women, one option is the
adenectomy-also was once a standard in staging and treating• SERM tamoxifen (Jaiyesimi, 1995). As discussed in Chapter 27
ment, but its role is diminishing (Rao, 2013). The procedure is (p. 598), important side effects of tamoxifen include menopausal
still indicated for patients with clinically node-positive dis ease at symptoms, greater risk of thromboembolic events, and higher
diagnosis. However, it is frequently omitted in selected patients rates of endometrial polyps and endometrial cancer.
with clinically negative nodes but positive sentinel nodes, because Although this cancer risk is elevated, surveillance of the endo
radiation therapy and systemic adjuvant therapy achieve the metrium with routine transvaginal sonography or endometrial
same low axillary recurrence rate and the same survival rate biopsy is not recommended. Endometrial evaluation is reserved
(Galimberti, 2013; Giuliano, 2010, 201 lb) ). When required, for those with abnormal bleeding and follows that outlined in
axillary dissection results in lymphedema in 15 to 50 percent of Chapter 8 (p. 182).
women, depending on how it is measured (Morrell, 2005). In postmenopausal women, aromatase inhibitors may be
Dissection is also associated with persistent shoulder or arm used. FDA-approved agents include anastrozole (Arimidex),
symptoms up to 70 percent (Kuehn, 2000). letrozole (Femara), and exemestane (Aromasin) (Kudachadkar,
2005). In postmenopausal women, the most circulating estradiol
Radiation Therapy is derived from the peripheral conversion of androgens by the
After breast-conserving surgery, whole breast radiation reduces enzyme aromatase. Administration of aromatase inhibitors
local recurrence from approximately 5 percent per year to 1 reduces circulating estradiol to nearly undetectable levels in
percent per year, although it may be omitted in elderly patients these women. The addition of an aromatase inhibitor after
with favorable tumors (Fisher, 2002; Hughes, 2013). tamoxi• fen is associated with a 23- to 39-percent improvement
Shorter courses of partial breast irradiation may be appropriate in the disease-free survival rate and a nearly SO-percent
in selected patients (Smith, 2009). Postmastectomy chest wall reduction in the contralateral breast cancer rate (Geisler, 2006). Although
FIGURE 13-16 Photos of inflammatory breast cancer. A. Subtle erythematous blush and edema in inflammatory breast cancer.
B. Classic inflammatory breast cancer. (Reproduced with permission from Dr. Marilyn Leitch.)
tamoxifen is commonly used as an initial antihormonal therapy • Surveillance

in postmenopausal women, transition to an arornatase inhibitor
Long-term surveillance of breast cancer patients after treatment
improving outcome ( johnston , 2014).
includes periodic history and physical examination. Women
Unlike tamoxifen, arornatase inhibitors are associated with
who elect breast conservation are counseled that the remaining
greater rates of bone loss and fractures. Accordingly, baseline
breast tissue requires indefinite surveillance. Rates of ipsilateral
bone mineral density testing and periodic monitoring is
or contralareral second primary breast cancers have been
recommended. For women with mild or moderate bone loss,
declining and now average 0.2 percent per year (Nichols, 2011).
exercise and supplementation with vitamin D and calcium are
Rates are higher for younger patients and patients with estrogen
encouraged. Various agents are available for managing severe
receptor -negative disease. Laboratory and imaging tests are
loss, and a discussion of these drugs is found in Chapter 22 (p.
obtained to further evaluate specific signs or symptoms.
491).
Screening tests other than annual mammography to identify
Bisphosphonates such as z.oledronic acid (Zometa) are
asymptomatic recurrences are not recommended (Khatcheressian, 2013).
often used to prevent cancer treatment-induced bone loss
(Hadji, 2011). In addition, the combination of arornatase
inhibitors and zoledronic acid appears to improve outcome in Inflammatory Breast Cancer
hormone receptor-positive breast cancer (Coleman, 2013). Inflammatory breast cancer accounts for I to 5 percent of breast
Her-2/neu is currently the only target routinely exploited in cancers (Chang, 1998; Dawood, 2010). This cancer presents
the adjuvant therapy of early-stage breast cancer. However, with skin changes that can range from a faint red blush to a
other therapies that target specific biological pathways are flaming-red rash associated with skin edema (peau d' orange
improving outcomes, especially for metastatic breast cancer. change) (Fig. 13-16). It is distinguished from a neglected
Beyond tamoxifen and arornatase inhibition, advanced estro• advanced primary breast cancer by its rapid onset and
gene-receptor-positive breast cancer can be treated with the progression within just a few weeks. The cancer spreads rapidly
estrogen-receptor antagonist fulvestrant (Faslodex), by inciting throughout the entire breast and creates diffuse induration. As a
cell cycle blockade with one of the several CDK4/6 inhibitors , or result, the breast may enlarge to two to three times its original
by inhibiting the mTOR pathway with everolimus (Afinitor) (Andre, volume within weeks (Taylor, 1938).
2014; Dhillon, 2013). Tumors that lack estrogen receptors, Although mastitis or even congestive heart failure can
progesterone receptors, and Her-2/neu, so called triple-negative produce a similar clinical appearance , inflammatory breast
breast cancers, have long been recognized as treatment cancer must be definitively excluded. This always includes
resistant, but progress is being made. It is increased • ingly diagnostic mammography and punch biopsy of the skin.
recognized that subsets of triple-negative breast cancer are However, it may also require multiple biopsies and additional
sensitive to platinum-based chemotherapy, to poly ADP ribose imaging such as MR imaging. Treatment begins with induction
polymerase (P ARP) inhibition, and to immune check • point chemotherapy, followed by modified radical mastectomy (total
blockade. Comprehensive molecular profiling of tumors to identify mastectomy and axillary dissection). This is followed by
targets for intervention is becoming more com mon but only postoperative chest wall irradiation with or without additional
rarely yields a clinically useful result (Frampton, 2013). These chemotherapy (Cariati, 2005). The 5-year survival rate is 30 to
biologic agents for targeting cancer are described in Chapter 27 55 percent, which is significantly worse than for neglected
(p. 600). advanced pri• mary breast cancer (Brenner, 2002; Harris, 2003).
REFERENCES and the abdomen of women increases with advancing age. J Clin Endocrinol
Metab 78:428. 1994
Abner AL, Connolly JL, Recht A. et al: The relation between the presence and Cabioglu N, Hunt KK. Singletary S, et al: Surgical decision making and factors
extent of lobular carcinoma in situ and the risk of local recurrence for patients determining a diagnosis of breast carcinoma in women presenting with nipple
with infiltrating carcinoma of the breast treated with conservative surgery and discharge . J Am Coll Surg 196:354, 2003 Cadoo KA, TrainaTA. KingTA:
radiation therapy. Cancer 88: 1072, 2000 Advances in molecular and clinical subryping of breast cancer and their
A'Hern RP, jamal-Hanjani M, Szasz AM. et al: Taxane benefit in breast cancer- implications for therapy. Surg Oncol Clin Norrh Am 22:823. 2013 Cariati M,
a role for grade and chromosomal stability. Nat Rev Clin Oncol 10(6):357. Bennett-BrittonTM, Pinder SE, et al: "Inflammatory" breast can cer. Surg
2013 American College of Obstetricians and Gynecologists B: breast cancer Oncol 14:133. 2005 Carsburg C, Gunter MJ, Chen C, et al: Insulin, estrogen,
risk assessment and screening in average-risk women. PracticeBulletinNo. 179, inflammatory markers, and risk of benign proliferative breast disease. Cancer
July2017 AndersonGL, LimacherM. AssafAR, et al: Effects of conjugated Res74:3248, 2014 Cauley JA, Lucas FL, Kuller LH, et al: Bone mineral density
equine estro• gene in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's and risk of breast cancer in older women: the study of osteoporotic fractures.
Health Initiative randomized controlled trial. JAMA291:1701, 2004 Anderson Study of Osreopororic Fractures Research Group. JAMA 276:1404, 1996
TJ, Ferguson DP. Raab G: Cell turnover within "resting" human breast: Chaney AW, Pollack A, Mcneese MD. et al: Primary treatment of cystosar•
influence of pariry,contraceptivepill, age and lateraliry.Br J Cancer 46(3):276,
1982 AndradeVP, OstrovnayaI, SeshanVE, et al: Clonal relatedness between
lobu• lar carcinoma in situ and synchronous malignant lesions. Breast Cancer coma phyllodes of the breast. Cancer 89: 1502, 2000
Res 14:Rl03, 2012 Andre F, O'Regan R, Ozguroglu M, et al: Everolimus for Chang S, Parker SL, Pham T, et al: Inflammatory breast carcinoma incidence
women with trasruzumab-resistantrH, ER2-positive, advanced and survival. The surveillance, epidemiology, and end results program of the
breastcancer(BOLER0-3): a randomized, double-blind, placebo- controlled National Cancer Institute, 1975-1992. Cancer 82:2366, 1998 Chen IT. Hwang
phase 3 trial. Lancet Oncol 15:580, 2014 ES, Roy R. et al: Genetic and phenorypic characteristics of pleomorphiclobular
carcinoma in situ of the breast. Am J Surg Pacho! 33(11):1683, 2009
ClausEB, RischN, Thompson WO: Autosomaldominant inheritance of early

Antoniou AC, Cunningham AP, Peto J. et al: The BOADICEA model of genetic onset breast cancer. Implications for risk prediction. Cancer 73(3):643,
susceptibility to breast and ovarian cancers: updates and extensions. 1994
BrJ Cancer 98:1457. 2008 Coleman R. de BoerR, Eidtmann H, et al: Zoledronic acid (zoledronate) for
Ashikari R, Park K. Huvos AG, et al: Pager's disease of the breast. Cancer postmenopausal women with early breast cancer receiving adjuvant letrozole
26:680, 1970 (ZO-FAST study): final 60- month results. Ann Oncol 24:398, 2013 Coopey
Aubele M, Werner M. Hofler H: Genetic alteration in presumptive precursors SB, Mazzola E, BuckleyJM, et al: The role of chemoprevention in modifying the
lesions of breast carcinomas . Anal Cell Pathol 24:69. 2002 risk of breast cancer in women with arypical breast lesions.
Baker SG, Lichtenstein P, Kaprio J. et al: Genetic susceptibility to prostate, BreastCancer Retreat 136 : 627. 2012
breast, and colorectal cancer among Nordic twins. Biometrics 61(1):55. 2005 Costantino JP, Gail MH, Pee D, et al: Validation studies for models project ing
the risk of invasive and total breast cancer incidence . J Nad Cancer Inst
Barth RJ Jr, Wells WA, Mitchell SE, et al: A prospective, multi-institutional study 91:1541. 1999
of adjuvant radiotherapy after resection of malignant phyllodes tumors . Ann Cox CE, Reintgen OS, NicosiaSV, et al: Analysis of residual cancer after diag•
Surg Oncol 16:2288, 2009 nostic breast biopsy: an argument for fine-needleaspiration cytology . Ann
Benson EA: Management of breast abscesses. World J Surg 13:753, 1989 Surg Oncol 2:201, 1995 CuzickJ, SestakI, ForbesJF, et al: Anastrozole for
Bera!V, Reeves G, Bull D, et al: Breast cancer risk in relation to the interval prevention of breast cancer in high- risk postmenopausal women (IBIS-II): an
between menopause and starting hormone therapy . J Nad Cancer Inst international, double blind, randomized placebo-controlled trial.
103:296. 2011 Lancet383:1041, 2014 Cvelbar M. Ursic-Vrscaj M, Rakar S: Risk factors and
BergWA, CampassiCI, LoffeOB: Cystic Lesions of the breast: sonographic• prognostic factors in patients with double primary cancer: epithelial ovarian
pathologic correlation. Radiology227:183, 2003 Berrington de GonzalezA. cancer and breast cancer. EurJ GynaecolOncol 26:59, 2005
Berg CD, Visvanathan K, et al: Estimated risk of radiation-induced breast cancer
from marnmographic screening for young Darby S, McGale P, Correa C, et al: Effect of radiotherapy after breast•
BRCA Mutation carriers. J Natl Cancer Inst 101:205. 2009 conserving surgery on lO-year recurrence and 15-year breast cancer death:
BerryDA. Parmigiani G, Sanchez S, et al: Probability of carrying a mutation of meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomized
the breast- ovarian cancer gene BRCAl based on family history. J Natl trials. Lancet 378:1707, 2011
Cancer Inst 89:227, 1997 BeversTB, HelvieM. Bonaccio E, et al: Breastcancer DaviesHH, SimonsM, DavisJB: Cystic disease of the breast. Relationship to
screening and diagnosis , version 3.2018, NCCN clinical practice guidelines in carcinoma . Cancer 17:757. 1964 Dawood S.: Biology and management of
oncology. J Natl Compr Cane Netw 16(11):1362, 2018 inflammatory breast cancer. Expert RevAnticancer Tuer 10:209, 2010 De Bruin
ML, Sparidans J, van'r Veer MB, et al: Breastcancer risk in female survivors
Bijker N, Rutgers EJ, DuchateauL, et al: Breast-conserving therapy for Paget of Hodgkin's lymphoma: lower risk after smaller radiation vol• umes. J Clin Oncol
disease of the nipple: a prospective European Organization for Research and 27:4239, 2009 Degnim AC, VisscherOW, Berman HK, et al: Stratification of
Treatment of Cancer study of 61 patients. Cancer 91:472, 2001 Bleyer A. breast cancer risk in women with arypia: a Mayo cohort study. J Clin Oncol
Welch HG: Effect of three decades of screening mammography breast-cancer 25:2671. 2007
incident. N EnglJ Med 367: 1998. 2012 Bodian CA, Perzin KH, Lattes R:
Lobular neoplasia. Long-term risk of breast
cancer and relation to other factors. Cancer 78:1024, 1996 DeLair OF, Corben AD, CatalanoJP, et al: Non-mammary metastases to the
BoernerS, FornageBO,SingletaryE, et al: Ultrasound-guidedfine-needlespiration breast and axilla: a study of 85 cases. Mod Pathol 26:343, 2013 den
( FNA) of nonpalpable breast lesions. Cancer 87(1):19, 1999 Branch-Elliman Tonkelaar I, de Waard F: Regularity and length of menstrual cycles in women
W, Golen TH, Gold HS, et al: Risk factors for Staphywcoccus aureus postpartum aged 41-46 in relation to breast cancer risk: results from the DOM• project.
breast abscess . Clinic Infect Dis 54(1):71, 2012 Braun S, Vogl FD, Naume BreastCancer ResTreat 38(3):253, 1996 Dent OM, Macking EA, Wilkie W:
B, et al: A pooled analysis of bone marrow micro• metastatic breast cancer. N Benign breast disease clinical classification and disease distribution. BrJ Clin
EnglJ Med 353:793, 2005 Brenner B, Siris N, Rakowsky E, et al: Prediction Practice 42 (Suppl 56):69. 1988 Dhillon S: Everolimus in combination with
of outcome in locally advanced breast cancer by post-chemotherapy nodal exemestane: a review of its use in the treatment of patients with
status and baseline serum tumor markers. BrJ Cancer 87:1404, 2002 postmenopausalhormone receptor-positive, HER2-negative advanced breast
cancer. Drugs 73:475, 2013 Domchek SM, FriebelTM, Singer CF, et al:
Brohet RM, Velrhuizen ME. Hogervorst FB. et al: Breast and ovarian cancer Association of risk-reducing sur• geryin BRCAl or BRCA2 mutation carriers with
risks in a large series of clinically -certain families with a high proportion of cancerrisk and mortality.
BRCAL and BRCA2 Dutch founder mutations . J Med Genet 51(2):98, 2014 JAMA304:967, 2010
D'Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB. et al (eds): ACR BI-RADS Adas, Breast
Buckley ES, Webster F. HillerJE, et al: A systematic review of surgical biopsy Imaging Reporting and Data System. Reston, American College of Radiology .
for LCIS found at core needle biopsy-do we have the answer yet? Eur J Surg 2013 Dowsett M, Cuzick J, Ingle J, et al: Meta-analysis of breast cancer
Oncol 40: 168, 2014 outcomes in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus tamoxifen. J Clin
Bulun SE, Simpson ER: Competitive RT-PCR analysis indicating levels of aro Oncol 28:509, 2010
matase cytochrome P450 transcripts in adipose tissue of buttocks, thighs,
Dupont WO, Parl FF, Hartman WH, ct al: Breast cancer risk associated with Giuliano AE, Connolly JL, EdgeSB, et al: Breast cancer-major changes in the
proliferative breast disease and atypical hyperplasia. Cancer 71: 1258, 1993 American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual.
Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group, McGale P, Taylor C, et al: CA CancerJ Clin 67(4):290, 2017
Effect of radiotherapy aftermastectomy and axillarysurgery I 0-ycarrecurrence Giuliano AE, Hawes D, Ballman KV, ct al: Association of occult metastasesin
and 20-ycar breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for sentinel lymph nodes and bone marrow with survival among women with early-
8135 women in 22 randomized trials. Lancet383(9935):2127, 2014 Easton OF, stage invasive breast cancer. JAMA306:385, 201 la Giuliano AE, Hunt KK,
Pooley KA, Dunning AM, et al: Genome-wide association study identifies novel Ballman KV, et al: Axillarydissection vs no axillary dissection in women with
breastcancersusceptibility loci. Nature 447: I 087, 2007 Eryilmaz R, Sahin M, invasive breast cancer and sentinel node metastases sis: a randomi:z.cd clinical
Hakan Tckelioglu M, et al: Management of lactational trial. JAMA 305:569, 2011 b
breast abscesses . Breast 14(5):375, 2005 Giuliano AE, McCall L, Bensch P, ct al: Locoregional recurrence after senti• nel
Euhus OM: Genetic testing today. Ann Surg Oncol 21 (10):3209, 2015 lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel
Euhus OM, Leitch AM, Huth JF, ct al: Limitations of the Gail model in the lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group
specialized breast cancer risk assessment clinic. Breast J 8:23, 2002 Euhus ZOO! I randomized trial. Ann Surg 252:426, 2010 Going JJ, Moffat OF:
OM, Robinson L: Genetic predisposition syndromes and their manage• Escaping from Flatland: clinical and biological aspects of human mammary duct
ment. Surg Clin North Am 93(2):341, 2013 anatomy in three dimensions. J Pathology 203(1):538, 2004 Goss PE, IngleJN,
Euhus OM, UyeharaC: Influence of parenteral progesterone on the prevalence Ales-Martinez JE, et al: Exemestanc for breast-cancer prevention in
and severity of mastalgia in premenopausal women. A multi-institutional cross- postmenopausal women. N Engl J Med 364:2381, 2011 Grant RN, Tabah EJ,
sectional study. J Am Coll Surg 184:596, 1997 Adair FE: The surgical significance of the subareolar
Evans DG, Ingham SL, Baildam A, ct al: Contralateral mastectomy improves
survival in women with BRCA1/2-associated breast cancer. Breast Cancer lymph plexusin cancer of the breast. Surgery33(1):71, 1953
ResTreat 140:135,2013 Fa.sola CE, Chen JJ, Jensen KC, ct al: Characteristics GreenbergJS, Javitt MC, KatzenJ, et al: Clinical Performance metrics of 30
and clinical outcomes of plcomorphiclobular carcinoma in situ of the breast. BreastJ Digital breast tomosynthesis compared with 20 digital mammography for breast
24(1):66, 2018 Feng SS, ScchopoulosI: Clinical digital breast tomosynthesis cancer screening in community practice. AJR Am J Roenrgenol 203(3):687,
system: dosimet• 2014 Greenberg R, Skornick Y, Kaplan 0: Management of breast fibroadenoma.s.
ric characterization. Radiology263:35, 2012 J Gen Intern Med 13(9):640, 1998 Grimm SL, SeagrovesTN, Kabotyanski EB, ct
Finch AP, Lubinski J, Moller P, et al: Impact of oophorectorny on cancer incidence al: Disruption of steroid and prolactin receptor pattern in the mammary gland
and mortality in women with a BRCAI or BRCA2 mutation. correlates with a block in lobuloalvcolardevelopment. Mol Endocrinol 16:2675,
J Clin Oneel 32:1547, 2014 2002 Gunter MJ, Hoover DR, Yu H, ct al: Insulin, insulin-like growth factor-I,
Fisher B, Anderson S, BryantJ, ct al: Twenty-year follow-up of a randomized trial and risk of breast cancer in postmenopausal women. J Natl Cancer Inst IO I
comparing total mastectomy, lumpectorny, and lurnpectorny plus irradiation for :48, 2009
the treatment of invasive breast cancer. N EnglJ Med 347: 1233,
2002
Fisher B, Costantino J, Redmond C, ct al: Lurnpectomy compared with lumpectomy Gupta RK, Gaskell 0, Dowlc CS, ct al: The role of nipple discharge cytology in the
and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer. N EnglJ diagnosis of breast disease: a study of 1948 nipple discharge smears from 1530
Med 328:1581, 1993 FisherB, Oignam J, Wolmark N, ct al: Tamoxifenin patients. Cytopathology15:326, 2004 Haagensen CD: Gross cystic disease. In
treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Diseases of the Breast, Philadelphia,
Bowel Project B-24 randomized controlled trial. Lancet353(9169):1993, 1999 WB Saunders, 1986, p 250
Haas BM, Kalra V, GeiselJ, ct al: Comparison of tomosynthesis plus digital
Fisher B, Jeong JH, Anderson S, ct al: Treatment of axillary lymph node• ncgative, mammography and digital mammography alone for breast cancer screening.
estrogen receptor-negative breast cancer: updated findings from National Radiology269:694, 2013
Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project clinical trials. J Natl Cancer Inst Hadji P, Aapro MS, Body JJ, et al: Management of aromata.se inhibitor associated
96:1823, 2004a bone loss in postmenopausal women with breast cancer: practical guidance
Fisher ER, Land SR, Fisher B, et al: Pathologic findings from the National Surgical for prevention and treatment. Ann Oncol 22:2546, 2011 Halfty BG, Harrold E,
Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve-year observations con• cerning Khan AJ, ct al: Outcome of conservatively managed early-onset breast cancer by
lobular carcinoma in situ. Cancer I 00:238, 2004b Ford D, Easton OF, Stratton BRCAl/2 status. Lancet 359:1471, 2002 HalsteadW: The results of operations
M, et al: Genetic heterogeneity and penetration analysis of the BRCAI and BRCA2 for cure of cancer of the breast performed at Johns Hopkins Hospital. Johns
genes in breast cancer families. Am J Hum Genet 62:676, 1998 Hopkins Hosp Bull 4:497, 1894 Hankinson SE: Endogenous hormones and risk
of breast cancer in postmeno• pausalwomen. Breast Dis 24:3, 2005 Harris EE,
Foulkes WO, MetcalfeK, Sun P, ct al: Estrogenreceptor statusin BRCAI- and Schultz D, Bertsch H, ct al: Ten-year outcome after combined modality therapy
BRCA2-related breast cancer: the influence of age, grade, and histological for inAammatory breast cancer. Int J Radiat Oneel Biol Phys 55: 1200, 2003
type. Clin Cancer Res 10:2029, 2004 Frampton GM, Fichtenholtz A, Otto GA,
ct al: Development and validation of a clinical cancer genomic profiling test based
on massively parallel DNA sequencing. Nat Biotechnol 31:1023, 2013 Harris L, Fritsche H, Menne! R, ct al: American Society of Clinical Oncology 2007
update of recommendations for the use of tumor markers in breast cancer. J
FranyzVI<, Pickern JW, MelcherGW, ct al: Incidence of chroniccystic disease in Clin Oneel 25:5287, 2007 Hanmann LC , Sellers TA, Frost MH, et al: Benign
so-called normal breast: a study based on 225 post-mortem examinations. breast disease and the risk of breast cancer . N EnglJ Med 353:229, 2005
Cancer 4:762, 1951 Hanmann LC, Sellers TA, Schaid DJ, ct al: Efficacy of bilateral prophylactic
FreedmanAN, Yu B, Gail MH, ct al: Benefit/ risk assessment for breast cancer mastectomy in BRCAI and BRCA2 gene mutation carriers. J Natl Cancer Inst 93:
chemotherapy intervention with raloxifene or tamoxifen for women age 50 years 1633, 2001
or older. J Clin Oneel 29:2327, 2011 Preisinger F, Domchek SM: Clinical
implications of low-penetrance breast cancer susceptibility alleles.Current oncology Heemskerk-Gerritsen BA, Brckelmans CT, Menkc-Pluymcrs MB, et al:
reports 11 :8, 2009 Fu R, Harris EL, Hclfand M, ct al: Estimating risk of breast Prophylacticmastectomyin BRCA1/2 mutation carriers and women at risk of
cancer in carri • ers of BRCAI and BRCA2 mutations: a meta-analytic approach. hereditary breast cancer: long-term experiences at the Rotterdam Family
Stats Med 26:1775, 2007 Cancer Clinic. Ann Surg Oneel 14:3335, 2007 Hendrick RE, Smith RA,
RutledgeJH 3rd, ct al: Benefit of screening mam• mography in women aged 40-49:
Gail MH, Brinton LA, Byar DP, ct al: Projecting individualized probabilities of a new meta-analysis of randomized controlled trials. J Natl Cancer Inst Monogr
developing breast cancer for white females who arc being examined annu• ally. 22:87, 1997
J Natl Cancer Inst 81:1879, 1989 Galimbeni V, Cole BF: Axillaryversus sentinel- Hermansen C, Skovgaard Poulsen H , Jensen J, et al: Diagnostic reliability of
lymph-node dissection for micrometastaric breast cancer-authors'reply. LancetOncol combined physical examination, mammography, and fine-needle puncture
14:e25 l, 2013 Gareth ED, Nisha K, Yit L, ct al: MRI breast screening in high- ("triple-test") in breast tumors. A prospective study. Cancer 60:1866,
risk women: cancer detection and survival analysis. BreastCancer Retreat 145 : 1987
663, Houssami N, Turner R, Macaskill P, et al: An individual person data meta• analysis
2014 of preoperative magnetic resonance imaging and breastcancer recurrence . J
Gateley CA, Mansel RE: Management of cyclic breast pain. BrJ Hosp Med Clin Oneel 32:392, 2014 Houssami N, Turner R, Morrow M: Preoperative
43:330, 1990 magnetic resonance imaging in breast cancer: meta-analysis of surgical outcomes.
Geisler J, Lonning PE: Arornatase inhibitors as adjuvant treatment of breast Ann Surg 257:249,
cancer . Crit RevOneel Hcmatol 57:53 , 2006 2013
Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, et al: Lumpecromy plus tamoxifen with Lau S, Kuchenmeister I, Stachs A, ct al: Pathological nipple discharge: surgery
or without irradiation in women age 70 years or older with early breast is imperative in postmenopausal women. Ann Surg Oncol 12:246, 2005
cancer: long-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oneel 31 :2382, 2013 Layde PM, Websrer LA, Baughman LA, ct al: The independent associations of
Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E, ct al: Noncardiovascular disease parity, age at first full term pregnancy, and duration of breastfeeding with the
comes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin risk of breast cancer . Cancer and Steroid Hormone Study Group. J Clin
Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 288:58, 2002 Hultborn Epidcmiol 42:963, 1989 LeeAJ, Cunningham AP, KuchcnbaeckerKB, ct al:
KA, Larsen LG, Raghnult I: The lymph drainage from the breast to the axillary BOADICE Abreast cancer risk prediction model: updates to cancer incidences,
and parasternal lymph nodes, studied with the aid of colloidal Au198 . tumor pathology and web interface. Br J Cancer 110:535, 2014
Acta Radio! 45:52, 1955 Ikeda DM, Helvie MA, Frank TS, et al: Pager's
disease of the nipple: radio• LeeCH, Dcrshaw DD, Kopans D, ct al: Breast cancer screening with imaging:
logic-pathologiccorrelation. Radiology 189:89, 1993 recommendations from the Society of Breast Imaging and the ACR on the
Ismail PM, Amato P, Soya! SM, et al: Progesterone involvement in breast use of mammography, breast MRI, breast ultrasound, and other technologies
development and tumorigenesis-as revealed by progesterone receptor gies for the detection of clinically occult breast cancer. J Am Coll Radio!
"knockout" and "knockin" mouse models. Steroids 68:779, 2003 Jaiyesimi 7:18, 2010
IA, BuzdarAU, Decker DA, ct al: Useoftamoxifcnfor breastcancer: LeeSJ, BoscardinWJ, Srijacic-CenzerI, ct al: Time lag to benefit afterscreening
twenty-eight years later. J Clin Oncol 13:513, 1995 for breast and colorectal cancer: meta-analysis of survival data from the
Jatoi I: Screening clinical breastexam. Surg Clin North Am 83:789, 2003 United States, Sweden, United Kingdom, and Denmark. BMJ 346:e844l ,
Johnston SR, Yeo B: The optimal duration of adjuvant endocrine therapy for 2013
early stage breast cancer-with what drugs and for how long' Curr Oneel Rep Lichtenstein P, Holm NV, Verkasalo PK, et al: Environmental and heritable
16:358, 2014 Jorns J, SabelMS, PangJC: Lobular ncoplasia: morphology factors in the causation of cancer-analyses of cohorts of twins from Sweden,
and management. Denmark, and Finland. N EnglJ Med 343:78, 2000 Locatelli I, Lichtenstein
Arch Pathol Lab Med 138(10):1344, 2014 P, Yashin Al: The heritability of breast cancer: a Bayesian correlated frailty
KalinyakJE, BergWA, Schilling K, ct al: Breast cancer detection using high• model applied to Swedish twins data. Twin Res 7(2):182, 2004 Locker AP,
resolution breast PET compared to whole-body PET or PET/CT. Eur J Nucl Galea MH, Ellis IO, et al: Microdochectorny for single-duct dis• charge from
Med Mol Imaging 41:260, 2014 Kang YD, Kim YM: Comparison of needle the nipple. BrJ Surg 75:700, 1988 Lyman GH, Temin S, EdgeSB,et al: Sentinel
aspiration and vacuum-assisted biopsy in the ultrasound-guided drainage of lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American
lactational breast abscesses. Society of Clinical Oncology clinic cal practice guideline update . J Clin Oneel
Ultrasonography35(2):148, 2016 32: 1365, 2014
Karim RZ, O'Toolc SA, Scolyer RA, et al: Recent insights into the molecular
pathogenesis of mammary phyllodestumours. J Clin Pathol 66:496, 2013 Maddox PR. Mansel RE: Management of breast pain and nodularity. World J
KasalcsCJ, Han B, Smith JS Jr, et al: Nonpucerperal mastitis and subareolar Surg 13:699, 1989 Malone KE, Daling JR. Neal C, et al: Frequency of
abscess of the breast. AJRAmJ Roenrgenol202(2):Wl 33, 2014 Kauff ND, BRCA1/BRCA2 mutations in a population - based sample of young breast
Domchek SM, Friebel TM, et al: Risk-reducing salpingo oophorecrony for the carcinoma cases. Cancer 88: 1393, 2000
prevention of BRCA1- and BRCA2-associated breast and gynecologic
cancer: a mulricenter, prospective study. J Clin Oncol 26: 1331, 2008 Mansel RE, Dogliotti L: European multicenter trial of bromocriptincin cyclic
mastalgia . Lancet 335:190, 1990 Masannat YES, Husain E, Roylance R,
Kerlikowske K: Efficacy of screening mammography among women aged 40 et al: Plcomorphic LCIS what do we know? A UK multicenter audit of
to 49 years and 50 to 69 years: comparison of relative and absolute benefits. pleomorphic lobular carcinoma in situ.
J Natl Cancer Inst Monogr 22:79, 1997 Breast38:120, 2018
Khan SA, Rogers MA, Khurana KK, ct al: Estrogen receptor expression in Masood S: Prognostic/predictive factors in breast cancer. Clinic Lab Med
benign breast epithelium and breast cancer risk. J Natl Cancer Inst 89:37, 25:809, 2005
1997 Mavaddat N, Peock S, Frost D, ct al: Cancer risks for BRCAl and BRCA2
KhatcheressianJL, HurleyP, Bantug E, et al: Breastcancer follow-up and man• mutation carriers: results from prospective analysis of EMBRACE. J Natl
agement after primary treatment: American Society of Clinical Oncology Cancer Inst 105:812, 2013
clinical practiceguideline update.J Clin Oneel 31 (7):961, 2013 Kim S, Kim Mavaddat N, Pharoah PD, Blows F, ct al: Familial relative risks for breastcancer
JY, Kim do H, ct al: Analysis of phyllodes tumor recurrence according to the by pathological subtype: a population-based cohort study. BreastCancer
histologic grade. BreastCancer ResTreat 141 :353, 2013 KingMC, MarksJH, Res 12:RlO, 2010 McKian KP, Reynolds CA, Visscher DW, ct al: Novel
MandellJB : Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in breast tissue feature strongly associated with the risk of breast cancer. J Clin
BRCA1 and BRCA2. Science302:643, 2003 Kopans DB: Digital breast Oncol 27:5893, 2009 Meijers-HcijboerH, van Geel B, van Putten WL, et al:
tomosynthesis: a better mammogram. Radiology Breast cancer after pro• phylacticbilateral mastectomy in women with a BRCA2
267:968, 2013 or BRCA2 muta• tion. N Engl J Med 345:159, 2001 MenesTS,
KotsopoulosJ, Chen WY, Gates MA, ct al: Risk factors for ductal and lobular KcrlikowskeK,Jaffcr S, et al: Rates of atypical ductal hyperplasia have
breast cancer: results from the Nurses' Health Study. Breast Cancer Res declined with less use of postmenopausal hormone treatment: finding• ings
12:Rl06, 2010 Kudachadkar R, O'Regan RM: Aromatase inhibitors as from the Breast Cancer Surveillance Consortium. Cancer Epidemiol
adjuvant therapy for postmenopausal patients with early stage breast cancer. Biomarkers Prev 18(11):2822, 2009 Merry GM, Mendelson EB: Update on
CA CancerJ Clin 55:145, 2005 screening breast ultrasonography.
Kuehn T, Klauss W, DarsowM, et al: Long-term morbidity following axillary Radio! Clin North Am 52:527, 2014
dissection in breast cancer patients-clinical assessment, significance for life Metcalfe K, Gershman S, Ghadirian P, ct al: Contralateral mastectomy and
quality and the impact of demographic, oncologic and therapeutic factors. survival after breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations:
BreastCancer ResTreat 64:275, 2000 retrospective analysis. BMJ 348:g226, 2014
Kumar S, Mansel RE, Scanlon F: Altered responses of prolactin, lutcinizing Mohammed S, Statz A, LacrossJS, et al: Granulomatous mastitis: a 10 year
hormone and follicle stimulating hormone secretion to thyrotrophin releasing experience from a large inner city county hospital. J Surg Res 184(1):299,
hormone/gonadotrophin- releasing hormone stimulation in cyclical mas• 2013
calgia . Br J Surg 71 :870, 1989 KvaleG, Hcuch !: Menstrual factors and Moller P, Stormorken A, Jonsrud C, ct al: Survival of patients with BRCAl
breast cancer risk. Cancer 62:1625, associated breast cancer diagnosed in an MRI-based surveillance program.
1988
BreastCancer ReTreat 139: 155, 2013
Laib! VR, Sheffield JS, Roberts S, et al: Clinical presentation of community Monticciolo DL, Newell MS, Hendrick RE, et al: Breast cancer screening for
acquired methicillin-resistant StaphylocomJJ aureus in pregnancy. Obstet average-risk women: recommendations from the ACR Commission on
Gynccol 1 06:461, 2005 Lakhani SR, Van De Vijver MJ, JacquemierJ, ct al: BreastImaging. J Am Coll Radiol 14(9):1137, 2017
The pathology of familial breast cancer: predictive value of immunohistochemical Moo TA, AlabdulkarcemH, Tam A, et al: Association between recurrence and
markers estrogen receptor, progesterone receptor, HER-2, and p53 in re-excision for close and positive margins versus observation in patients
patients with mutations in BRRCal and BRCA2.J Clin Oncol 20:2310, 2002 with benign phyllodestumors. Ann Surg Oncol 24(10):3088, 2017 Morrell
RM, Halyard MY,Schild SE, et al: Breastcancer-related lymphedema.
Lalloo F, Varley J, Moran A, ct al: BRLCal, BRCA2 and TP53 mutations in very Mayo Clin Proc 80:1480, 2005
early-onset breast cancer with associated risks to relatives. EurJ Cancer Morrow M, Van ZeeKJ, Solin LJ, et al: Society of Surgical Oncology-American
42:1143, 2006 Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology
Tai YC,consensus guideline

Domchek S, on margins
Parmigiani for breast-conserving
G, ct al: Breast surgery
cancer risk among maleswith whole Vihko RK, Apter
Rockhill DL: The epidemiology
B, Spiegelman 0, Byrne C, and
ct al:endocrinology of the
Validation of the menarche
Gail model of breast
breast irradiation in ductal carcinoma in situ. Ann Surg Oncol 23(12):3801, cancer risk prediction and implications for chemotherapy. J Natl Cancer Inst
2016 93:358, 2001
Morrow M, Waters J, Morris E: MRI for breast cancer screening, diagnosis, RossouwJE, Anderson GL, Prentice RL, ct al: Risks and benefits of estrogen plus
and treatment. Lancet 378:1804, 2011 progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the
Naecm M, Rahimnajjad MK, Rahimnajjad NA, ct al: Comparison of incision and Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA288(3):321,
drainage against needle aspiration for the treatment of breast abscess. 2002
Am Surg78(11):1224, 2012 Rouzier R, Pronzato P, ChereauE , ct al: Multigcncassays and molecular markers
Narod SA, IqbalJ, Giannakcas V, ct al: Breast cancer mortality after a diagnosis in breast cancer: systematic review of health economic analyses.Breast
of ductal carcinoma in situ. JAMA Oneel I (7):888, 2015 National Comprehensive Cancer ResTreat 139:621, 2013 Russo IH, Russo J: Mammary gland ncoplasia
Cancer Network: Breast cancer, version 3.2018: lob• snake carcinoma in situ. in long-term rodent studies .
2018. Available at: https://www2.tri-kobc.org!nccn/ guidelinclbreast/ Environ Health Perspect I04:938, 1996
cnglishlbeast.pdfA. ccessedFebruary I0, 2019 Nichols HB, Berringeonde Sadck BT, Shcnouda MN, Abi Raad RF, ct al: Risk of local failure in breast cancer
GonzalezA, LaceyJV Jr, ct al: Declining incidence of contralateral breast cancer patients with lobular carcinoma in situ at the final surgical margins: is re-
in the United States from 1975 to 2006. J Clin Oncol 29(12):1564, 2011 excision necessary? Int] RadiatOncol Biol Phys 87:726, 2013 Salvadori B,
Bartoli C, Zurrida S, ct al: Risk of invasive cancer in women with lobular carcinoma
Oberman HA: Cystosar cornophyllodes: a clinicopathologic study of hypercel in situ of the breast. EurJ Cancer 27:35, 1991 Santen RJ, Mansel R: Benign
lular periductal neoplasms of the breast. Cancer 28:697, 1965 Osin PP, breast disorders. N Engl J Med 353:275, 2005 Saslow 0, Boetes C, Burke W, ct
Anbazhagan R, Bartkova J, ct al: Breast development gives insights into breast al: American Cancer Society guidelines for breastscreening with MRI as an
disease. Histopathology 33:275, 1998 Ottesen GL, GravcrsenHP, Blichen- adjunct to mammography . CA CancerJ Clin 57:75, 2010 SassonAR, FowbleB,
ToftM, ct al: Lobular carcinoma in situ of the female breast. Short -term results of Hanlon AL, ct al : Lobular carcinoma main situ increases the risk of local
a prospective nation-wide study. The Danish BreastCancer CooperativeGroup. recurrence in selected patients with stages I and II breast carci noma treated with
AmJ Surg Pathol 17:14, 1993 Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, ct al: conservative surgery and radiation. Cancer 91: 1862, 200I SavageJL, Jeffries
Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients DO, Noroozian M, et al: Pleomorphic lobular carcinoma in situ: imaging
given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG features, upgrade rate, and clinical outcomes. AJR Am J Roentgenol 211(2):462,
82c randomized trial. 2018
Lancet 353:1641, 1999
Panchal S, Bordeleau L, Poll A, ct al: Does family history predict the age at onset Schelfhout VR, Cocnc ED, Delacy B, et al: Pathogenesis of Pager's disease:
of new breast cancer in BRCAI and BRCA2 mutation-positive family lies? Clin epidermal hcrcgulin-alpha, motility factor, and the HER receptor family.
Genet 77:273, 20 IO J Natl Cancer Inst 92(8):622, 2000
Pandey TS, Mackinnon JC, Bressler L, ct al: Idiopathic granulomatous masritis- Seeley RR, Stephens TD, Tate P: Reproductive system. In Anatomy and
sa prospective study of 49 women and treatment outcomes with steroid Physiology, 7th ed. New York, McGraw-Hill, 2006, p 1058 SeynacveaC,
therapy. BreastJ 20:258, 2014 Papanicolaou GN, Holmquist DG, Bader GM, VerhoogaLC, van de Boscha LM, ct al: lpsilatcral breast tumor recurrence in
ct al: Exfoliativeccytology in the human mammary gland and its value in the hereditary breast cancer following breast-conserving therapy.
diagnosis of breast cancer and other diseases of the breast. Cancer 11 :377, EurJ Cancer 40: 1150, 2004
1958 Parkin OM: Global cancer statistics in the year 2000. Lancet Oneel Shaaban M, Barthelmes L: Benign phyllodic tumors of the breast: (over) treatment
of margins- a literature review. Eur J Surg Oncol 43(7): 1186, 2017
2:533, 200I Parks AG: The micro-anatomy of the breast. Ann R Coll Surg Engl
25:235,
1959 Shannon J, Douglas-JonesAG, Dallimorc NS: Conversion to core biopsy in
Peto R, DaviesC, GodwinJ, et al: Comparisons between different polychcmo• preoperativediagnosis of breastlesions: is it justified by results?J Clin Parbol
54:762, 2001
therapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcomes
Sickles EA, Klein OL, Goodson WH, ct al: Mammography after needleaspira •
among I 00,000 women in 123 randomized trials. Lancet379:432, 2012 Petrakis
tion of palpable breast masses. Am J Surg 145:395, 1983 Siegel RL, Miller
NL, Miikc R, King EB, ct al: Association of breast AIDS coloration with age,
KO, Jemal A: Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin
ethnicity and cigarette smoking. Br Cancer Res Treat 11 :255,
1988 69(1):7, 2019
Phipps Al, Li CI, KerlikowskeK, et al: Risk factors for ductal, lobular, and mixed Skaanc P, Bandos AI, Gullicn R, ct al: Comparison of digital mammography alone
ductal-lobular breast cancer in a screening population. Cancer Epidcmiol and digital mammography plus tomosynrhesisin a population-based screening
Biomarkers Prev 19:1643, 2010 program. Radiology267:47, 2013
Pierce LJ, PhillipsKA, Griffith KA, ct al: Local therapy in BRCAI and BRCA2 Smith BO, Arthur OW, Buchholz TA, ct al: Accelerated partial breast irradiation
mutation carriers with operative breast cancer: comparison of breast consensus statement from the American Society for Radiation Oncology
conservation and mastectomy. BreastCancer ResTreat 121:389,2010 PijpeA, (ASTRO). Int J RadiatOncol Biol Phys74:987, 2009 Smith RA,
AndrewsKS,Brooks 0, et al: Cancerscreening in the United States, 2018: a review
Andricu N, Easton OF, ct al: Exposure to diagnostic radiation and risk of breast
of current American Cancer Societyguidelines and current issues in cancer
cancer among carriers ofBRAl/2 mutations: retrospective cohort study (GENE-
screening. CA CancerJ Clin 68(4):297, 2018 Snelge N, Wang J, Baker BA, ct
RAD-RISK). BMJ 345:2012
al: Clinical, histoparhologic, and biologic features of pleomorphic lobular (duetal-
Pike MC, Krailo MD, Henderson BE, ct al: Hormonal risk factors, breast tissue
lobular)carcinoma in situ of the breast: a report of 24 cases . Mod Pathol 15: I
age and the age-incidence of breast cancer. Nature 303:767, 1983 PilewskicM,
044, 2002 Sodcrqvist G, Isaksson E, von Schoultz B, ct al: Proliferation of
OlceseC, Eaton A, et al: Perioperative breast MRJ is not associated with lower
breast epithelial cells in healthy women during the menstrual cycle. Am J Obstet
locoregional recurrence rates in treated DCISI patients with or without radiation.
Gynecol 176:123, 1997
Ann Surg Oneel 21:1552, 2014
Ragaz J, Olivette IA, Spinelli JJ, ct al: Locoregional radiation therapy in patients
Solin LJ, Kurtz J, Fourquet A, et al: Fifteen-year results of breast-conserving
with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20-year results
surgery and breast irradiation for the treatment of ductal carcinoma in situ of
of the British Columbia randomized trial. J Natl Cancer Inst 97: 116, 2005 Rao
the breast. J Clin Oncol 14:754, 1996
R, Euhus D, Mayo HG, et al: Axillarynode interventionsin breastcancer:
Sparano JA, Paik S: Development of the 21-gcnc assay and its application in
clinical practice and clinical trials. J Clin Oncol 26:721, 2008 Stafford I,
a systematic review. JAMA310:1385, 2013
Hernandez J, Laibl V, ct al: Community-acquired methicillin• resistant
Rcchtman LR, Lenihan MJ, LiebermanJH, ct al: Breast-specific gamma imaging
Staphylococcus aureus among patients with puerperalmastitis requiring• ing
for the detection of breast cancer in dense versus nondense breasts . AJR Am
hospitalization. Obster Gynecol 112:533, 2008
J Roenrgenol 202:293, 2014 RcinfussM, Mirus J, Duda K, et al: The treatment
StavrosAT, Thickman 0, Rapp CL, et al: Solid breast nodules: use of sonog
and prognosis of patients with phyllodestumor of the breast: an analysis of 170
raphy to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 196:
cases. Cancer 77:910, 1996
123, 1995
SroeckelhuberM, Stumpf P, Hocfter EA, et al: Proteoglycan-collagcnassocia•
Ringberg A, AnagnostakiL, Anderson H, et al: Cell biological factorsin ductal
tions in the non-lactating human breast connective tissue during the men•
carcinomain situ (DCIS) of the breast-relationship to ipsilateral local recurrence
strual cycle. Histochern Cell Biol 118(3):221, 2002
and histopathologicalcharacteristics. EurJ Cancer 37:1514, 200 I Risch N: The
Tabbara SO, FrostAR, StolerMH, et al: Changing trends in breast fine-needle
genetic epidemiology of cancer: interpreting family and twin studies and their
aspiration: results from the Papanicolaou Society of Cytopathology Survey.
implications for molecular genetic approaches. Cancer Epidcmiol Biomarkers
Oiagn Cytopathol 22:2000 126,
Prev 10:733, 2001
Tai YC,consensus
Domchek S,guideline on G,
Parmigiani margins for breast-conserving
ct al: Breast surgery
cancer risk among males with whole Vihko RK, Apter
Rockhill DL: The epidemiology
B, Spiegelman 0, Byrne C, and
ct al:endocrinology of the
Validation of the menarche
Gail model in relation
BRCA I and BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 99: 1811, 2007 to breast cancer. Cancer Surv 5:561, 1986
Tan BY, Acs G, Apple SK, ct al: Phyllodestumours of the breast: a consensus Virnig BA, Tuttle TM, Shamliyan T, et al: Duetal carcinoma in situ of the breast:
review. Histopathology68(1):5, 2016 Taylor G, Meltzer A: Inflammatory a systematic review of incidence, treatment, and outcomes. J Natl Cancer
carcinoma of the breast. Am J Cancer Inst l 02: 170, 20IO
33:33. 1938 VogelVG, CostantinoJP, Wickerham DL, ct al: Update of theNationalSurgical
Thomas DB, Gao DL, Ray RM. ct al: Randomized trial of breast self examination Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifenand Raloxifenc (STAR)
in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst 94:1445, 2002 Thomsen AC, P-2 Trial: preventing breast cancer. Cancer Prev Res (Phila) 3: 696,2010
Hansen KB, Moller B: Leukocyte counts and microbiological cultivation in the
diagnosis of puerperal mastitis. AmJ Obster Gynecol 146: 938, 1983 von Minckwitz G: Neoadjuvant therapy:what are the lessons so fur> Hemarol
Oncol Clin North Am 27:767, 2013 Wai CJ, Al-MubarakG, Homer MJ, et al:
Tolaney S: New HER2-positive targeting agents in clinical practice. Curr Oncol A modified triple test for palpable breast masses: the value of ultrasound and
Rep 16:359, 2014 Tremblay-LeMayR, HogueJC, Provencher L, ct al: How core needle biopsy. Ann Surg Oncol 20:850, 2013
wide should margins be for phyllodestumors of the breast>BreastJ 23(3):315,
2017 Trudeau M, Charbonneau F, Gelmon K, et al: Selection of adjuvant Watt-BoolsenS, RasmussenNR. Blichcrt-Toft M: Primary periareolar abscess in
chemo• therapy for the treatment of node-positive breast cancer. Lancet Oncol the non-lactating breast: risk of recurrence . AmJ Surg I 55:571, 1987 Wnir
6:886, 2005 U, Wa20irA, WellsC, et al: Plcomorphiclobular carcinoma in situ: cur• rent
evidence and a systemic review. Oneel Lett 12(6):4863, 2016 WelchHG,
Turnbull L, Brown S, Harvey I, ct al: Comparative effectiveness of MRI in breast PassowHJ: Quantifying the benefits and harms of screening mam•
cancer (COMICE) trial: a randomized controlled trial. Lancet 375:563, 20 IO mography. JAMA Intern Med 174:448, 2014
Welsh ML, Buist OS, Aiello Bowles EJ, ct al: Population-based estimates of the
Tyrer J, Duffy SW, Cuzick J: A breast cancer prediction model incorporating relation between breast cancer risk, tumor subtype, and family history.
familial and personal risk factors. Stat Med 23(7): 1111, 2004 Urban J, Egeli BreastCancer ReTreat 114:549, 2009
R: Non-lactational nipple discharge. CA CancerJournal Clinic Wilkie C, White L, Dupont E, et al: An update of sentinel lymph node map• ping
28:3, 1978 in patients with ductal carcinoma in situ. Am J Surg 190:563, 2005
US Preventive Services Task Force: Screening for breast cancer: US WrenschWR, PerakisNL , Grucnkc LO, ct al: Factors associated with obtaining
Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med • ing nipple aspirate fluid: analysis of 1428 women and literature review. Br
151(10):716, 2009 Vandenbussche CJ, Khouri N, Sbairy E, ct al: Borderline Cancer ResTreat l 5:39, 1990 Zhou WB, Xue DQ, Liu XA, ct al: The influence
atypical ductal hyperplasia/low-grade ductal carcinoma in situ on needle breast of family history and his tological stratification on breast cancer risk in women
core biopsy should be managed conservatively. Am J Surg Pathol 37:913, with benign breast disease: a meta-analysis. J Cancer Res Clin Oncol
2013 137:1053, 2011
302 Psychosocial Issues and Female Sexuality 302
TABLE 14-2. Diagnostic Criteria for a Major Depressive Episode CHAPTER 14
Psychosocial Issues and Female Sexuality
MOOD DISORDERS . 302 health. As an example, infertility can lead to mood and anxiety disorders.
In contrast, pre -existing psychological distress might be an
ANXIETY DISORDERS . 305 insidious cause of a health problem. For example, higher hys• 305
SUBSTANCEUSE DISORDERS.... terectomy rates are noted in women with a low tolerance for the physical
discomfort of menstruation.
EATING DISORDERS 305 Years before Engel's work, Erik Erikson (1963) created a model
MENSTRUATION-RELATED DISORDERS 307 that describes psychologic maturation in stages across the life span.
Specifically, adolescents are confronted with identity development;
PERINATAL DISORDERS .
reproductive-aged women with intimacy concerns; peri- and early
309 menopausal women with productivity issues; and older women with
MENOPAUSE TRANSITION AND MENOPAUSE ..... 311 life review. Combining Erikson's developmental model with a
biopsychosociocultural model provides a dimensional perspective
LATELIFE 311 to aid evaluation, diagnosis, and treatment of any patient.
Most patients with psychiatric illness are first seen in pri• mary
OVERVIEW OF SEXUAL HEALTH
care settings, and gynecologists are often the first to evaluate• ate
312
a woman with psychiatric distress. The clinical interview in Table
FEMALESEXUAL FUNCTIONING 312 14-1 provides an example of an assessment that includes all
domains from the biopsychosociocultural model.
ASSESSMENT OF SEXUAL FUNCTIONING 313
TREATMENTS . . . . . 313
MOOD DISORDERS
REFERENCES 316
Mood, anxiety, and alcohol or substance use disorders are three
families of psychiatric disorders commonly seen and often cornor
bid with reproductive events. These three groups are defined by
specific criteria described by the Diagnostic and Statistical Manual
Thirty years ago, psychiatrist George Engel coined a term co -
of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) (American Psychiatric
describing a developing paradigm for patient care, the "biopsycho•
Association, 2013). Each family of disorders is characterized by
social model" (Engel, 1977). In the years since, this model has also
predominant features, and each disorder within those families is
incorporated cultural and spiritual factors. When conceptualizing a
identified by specific symptoms of that feature.
woman's understanding of her reproductive events, this model
Of these families, mood disorders are categorized as depressive
highlights the distinction between disease, a patho • logic process,
disorders (major depressive disorder, persistent depressive
and illness, a patient's experience of that process.
At times, psychological health is linked directly with reproductive
TABLE 14-1. Psychiatric Assessment of Women

Components Consideration
Cultural Spiritual Economics
Present or past psychiatric illness
Medications
Diet
Substance use
Family history
Medicalhistory _
Reproductive history
social
TABLE 14-2. Diagnostic Criteria for a Major Depressive Episode

Relation to reproductive
triggers: pregnancy,
menstruation, menopause, etc.
All medications and
supplements; exogenous
hormones Abnormal
eating patterns; diet pills, laxatives, diuretics
Covert use, particularly prescription drugs
Including reproductive event-related symptoms/
disorders Autoimmune disease, which can
present with psychiatric symptoms
Premenstrual, pregnancy, pregnancy loss,
postpartum or perimenopausal context of
symptoms Current or past sexual, physical, or
emotional abuse. Note sexual preference and
current relationship satisfaction Norms and
beliefs of community/family Rituals, guidelines,
and attributes of a "good" life Ability to meet
ongoing financial needs
TABLE 14-2. Diagnostic Criteria for a Major Depressive Episode
A. ~5 criteria present during the same 2-week period and represent change
from previous functioning . At least one of these is:
Depressed mood most of the day, nearly every day
Markedly diminished interest/pleasure in most activities, most of the day, most days
The balance of 5 of these:
Significant weight loss/gain, change in appetite, or failure to make expected gains
Insomnia or hypersomnia nearly every day
Psychomotor agitation or retardation nearly every day, observable by others
Fatigue or loss of energy nearly every day
Feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt nearly every day
Reduced ability to think or concentrate or indecisiveness
Recurrent thoughts of death, recurrent suicidal ideas, plans, or attempts
B. Symptoms cause significant distress or impairment in functioning
C. Symptoms are not due to a substance or a general medical condition
D. Symptoms are not accounted for by other psychiatric disorders E. No
prior mania or hypomania
Data from American Psychiatric Association, 2013.
disorder, premenstrual dysphoric disorder, other specified population estimates 20 percent (Kessler, 2005; National Institute
depressive disorder, and unspecified depressive disorder) or as of Mental Health, 2016). As such, depression is a major cause
bipolar and related disorders (bipolar I, bipolar II, cyclothymic of disability, and females are 1.6 times more likely than males to
disorder, other specified bipolar disorder, and unspecified bipolar suffer from a major depressive episode (Substance Abuse and
disorder ). Bipolar disorders are first characterized by abnormal Mental Health Services Administration, 2013). Women also may
mally and persistently elevated, expansive, or irritable mood experience one or more cornorbid psychiatric disorders, most
(sometimes described as "energy") alternating with depressed often an anxiety disorder and/or substance use disorder.
mood. Other characteristics are impulsiveness, high-risk behavior Self-report questionnaires are generally used to identify
• ior, and difficulty sleeping. As with all psychiatric disorders, individuals who require further psychiatric evaluation (screening
these characteristics must represent a change in functioning and measures) and may also assess the frequency and intensity of
be severe enough to impair occupational or social relationships. depressive symptoms (severity measures). The Quick Inventory
For depressive disorders, symptoms include those in Table of Depressive Symptomatology-Self Report (QIDS-SR) is one
14-2. The lifetime prevalence in the general US such tool easily implemented for clinical use (Tables 14-3 and 14-4)
TABLE 14-3. The Quick Inventory of Depressive Symptomatology (16-ltem} (Self-Report) (QIDS-SR16)
CHECKTHE ONE RESPONSE TO EACHITEM THAT BEST DESCRIPTION YOU FORTHE PASTSEVEN DAYS.
During the past seven days .•• 3. Waking Up Too Early:
1. Falling Asleep : DO I never take DO Most of the time , I awaken no more than 30 minutes
longer than 30 minutes to fall asleep. before I need to get up.
D I take at least 30 minutes to fall asleep, less than half D More than half the time, I awaken more than
the time. 30 minutes before I need to get up.
D 2 I take at least 30 minutes to fall asleep, more than half the D 2 I almost always awaken at least one hour or so before
time. I need to, but I go back to sleep eventually.
D 3 I take more than 60 minutes to fall asleep, more than D 3 I awaken at least an hour before I need to, and can't go
half the time. back to sleep.
2. Sleep During the Night: 4. Sleeping Too Much:
DO I do not wake up at night. Do I sleep no longer than 7-8 hours/night, without
D I have a restless, light sleep with a few brief napping during the day.
awakenings each night. D I sleep no longer than 1 O hours in a 24-hour period
D 2 I wake up at least once a night, but I go back to including naps.
sleep easily. D 2 I sleep no longer than 12 hours in a 24-hour period
D 3 I awaken more than once a night and stay awake for 20 including naps.
minutes or more, more than half the time. D 3 I sleep longer than 12 hours in a 24-hour period
including naps.
(Continued)
304 General Gynecology Psychosocial Issues and Female Sexuality 304
TABLE 14-4.
TABLE Quick
14-3. TheInventory of Depressive
Quick Inventory Symptomatology-Self
of Depressive Report
Symptomatology (QIDS-SR16)
(16-ltem} Scoring
(Self-Report} Instructions(Continued)
(QIDS-SR16}
During the past seven days... 11. View of Myself: 0 0

S. Feeling Sad: 0 I see myself as equally valuable and deserving as other people.
0 I do not feel sad. 0 1 I
feel sadtime.
less than half the 01 I am more self-blaming than usual.
0 2 I feel sad more than half the time. 0 2 I largely believe that I cause problems for others.
0 3 I feel sad almost all of the time. 0 3 I think almost constantly about major and minor defects in
_P_l_e-as_e_c_o_m__p6-_leo-_tre_-7_-e{b_-onit_toh__hte__)r myself.
6. Decreased Appetite: O O 12. Thoughts of Death or Suicide: 0 0 I

There is no change in my usual appetite. do not think of suicide or death.
O I eat somewhat less often or lesser amounts of O 1 I feel that life is empty or wonder if it's worth living.
food than usual. 0 2 I think of suicide or death several times a week for
0 2 I eat much less than usual and only with personal several minutes.
effort. 0 3 I think of suicide or death several times a day in some detail, or
O 3 I rarely eat within a 24-hour period, and only with I have made specific plans for suicide or have actually tried to
extreme personal effort or when others persuade me take my life.
to eat. 13. General Interest: 0 0
-OR- There is no change from usual in how interested I am
7. Increased Appetite: 0 0 in other people or activities.
There is no change from my usual appetite. 0 1 I feel a O 1 I notice that I am less interested in people or activities.
need to eat more frequently than usual. O 2 I find I have interest in only one or two of my formerly pursued
0 2 I regularly eat more often and/or greater amounts of activities.
food than usual. O 3 I have virtually no interest in formerly pursued activities.
0 3 I feel driven to overeat both at mealtime and between
During the past seven days ...
meals.
---------------------. 14. Energy Level : O O There is no change in my usual level of energy.
Please complete either 8 or 9 {not both)
8. Decreased Weight {Within the Last Two Weeks}: O 1 I get tired more easily than usual.
0 0 I have not had a change in my weight. O 2 I have to make a big effort to start or finish my usual 0 1 I feel
as if I have had a slight weight loss. daily activities (for example, shopping, homework, 0 2 I have lost 2 pounds or more. cooking, or going
to work).
0 3 I have lost 5 pounds or more. O 3 I really cannot carry out most of my usual daily activities
-OR- because I just don't have the energy. 1 s. Feeling
9. Increased Weight{Within the Last Two Weeks}: DO I have Slowed Down: O O I think, speak, and move at my usual
not had a change in my weight. 0 1 O 2 I have gained 2 pounds rate of speed. o I find that my thinking is slowed down or my
or more. _o 3_1h_a_v_e-'g'-a_in_e_d_S_p_o_un_d_s_o_r_m_o_re_O.
I feel as if I had a slight weight gain. voice sounds dull or flat.
2 It takes me several seconds to respond to most During the
past seven days...
questions, and I'm sure my thinking is slowed down.
10. Concentration/Decision-Making: 0 0 0 3 I am often unable to respond to questions without extreme
There is no change in my usual capacity to effort.
concentrate or make decisions. 16. Feeling Restless:
o I occasionally feel indecisive or find that my attention o o I do not feel restless.
wanders. O I'm often fidgety, wringing my hands, or need to shift how I am
0 2 Most of the time, I struggle to focus my attention or to sitting.
make decisions. O 2 I have impulses to move about and am quite restless.
0 3 I cannot concentrate well enough to read or cannot o 3 At times, 1 am unable to stay seated and need to pace
make even minor decisions. around.
From Rush, 2003, with permission.

TABLE 14-4. Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report (QIDS-SR16) Scoring Instructions
1. Enter the highest score on any one of the four sleep items (items 1 to 4)
Enter the highest score on any one of the four weight items (items 6 to 9)
Enter the highest score on either of the two psychomotor items (items 15 and 16)
2. There will be one score for each of the nine Major Depressive Disorder symptom domains 3. Add
the scores of the nine items (sleep, weight, psychomotor changes, depressed mood, decreased interest. fatigue,
guilt, concentration, and suicidal idea) to obtain the total score; total scores range from O to 27
4. 0-5: no depressive symptoms; 6-10: mild symptoms; 11-15: moderate symptoms; 16-20: severe symptoms; 21-27: very
severe symptoms
From Rush, 2003.

(Rush, 2003). Further information regarding the instrument is bulimia nervosa, binge-eating disorder, and unspecified feeding or
available at www.ids-qids.org. By patient report, this question nare eating disorder (Tables 14-7 and 14-8). The core symptoms of
assesses symptom severity required by DSM-5 criteria to diagnose both anorexia and bulimia are preoccupation with weight gain and
major depressive disorder. Ultimately, diagnosing mood disorders excessive self-evaluation of weight and body shape, accompanied
requires assessment by a trained clinician. by either restriction of food intake (anorexia) or the use of
compensatory behaviors to prevent weight gain after binge eating
ANXIETY DISORDERS (bulimia) . Binge-eating disorder is differentiated by consuming
larger amounts of food, lacking a sense of control over the eating,
Anxiety disorders have the highest prevalence rates in the United but not engaging in subsequent weight-loss behaviors. These
States. Lifetime rates are approximate 30 percent, and as with disorders are 10 to 20 times more common in females than in
depression, women are 1.6 times more likely to be diagnosed than males, particularly in those aged 15 to 24 years (Mitchell, 2006).
men (Kessler, 2005). The criteria established in the DSM-5 provide In young females, an estimated 4 percent suffer from anorexia, 1
guidelines to help distinguish anxiety disorders from normally to 1.5 percent from bulimia, and 1.6 percent from binge-eating
expected worries (Table 14-5). disorder. While anorexia usually begins early in adolescence and
peaks around age 17, bulimia nervosa typically has a later onset
SUBSTANCEUSE DISORDERS than anorexia and is more prevalent over the life span (Hoek,
2006). Pathologic eating is also found in older women, particularly
In the United States, the lifetime prevalence for alcohol and binge-eating disorder and unspecified eating disorder (Mangweth-
substance use disorders is approximately 15 percent. This Matzek, 2014).
diagnosis sis is twice as likely in males, although rates in women The exact etiology of such abnormal consumption is unknown.
are rising (Kessler, 2005). Indicators of substance misuse are However, evidence suggests a strong familial aggression for eating
found in Table 14-6. Often substance use disorders coexist with disorders (Trace, 2013). Twin studies yield estimates of heritability
mood and anxiety disorders. Additional information regarding com• ranging from 28 to 74 percent for anorexia nervosa, 55 to 65
monly abused substances is found at the National Institute on Drug percent for bulimia nervosa, and 33 to 45 percent for binge-eating
Abuse website www.drugabuse.gov. disorder (H ubel, 2018). Biological, environmental, and psychological
factors all interact with and influence the expression of genetic risk
EATING DISORDERS (Culbert, 2015). Factors may include abnormalities in neuropeptides
and neurotrans mitter levels, altered hypothalamic-pituitary-adrenal
Specific feeding and eating disorders classified by the DSM-5 and and hypothalamic- pituitary-gonadal axes, and family and
relevant to women's health care are anorexia nervosa, sociocultural
TABLE 14-5. Diagnostic Criteria for Generalized Anxiety Disorder
A. Excessive anxiety and worry occurring more days than not for at least 6 months, about a number of events or activities B. The
person finds it difficult to control the worry C. The anxiety and worry are associated with ~3 of the following six symptoms: Irritability
Disturbed sleep Restless or keyed up
Easily fatigued
Muscle tension
Difficulty concentrating
D. The anxiety, worry, or physical symptoms cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other
important areas of functioning
E. The disturbance is not due to physiological effects of a substance or another medical condition . F.
Symptoms are not better explained by another mental disorder

TABLE 14-4. QuickTABLE

Inventory of Depressive
14-6. Symptomatology-Self
Diagnostic Criteria Report
for Substance Use (QIDS-SR16) Scoring Instructions
Disorder
A maladaptive pattern of substance use, leading to clinically significant impairment or distress,

as manifested by two or more of the following, occurring at any time in the same 12-month
period:
Consumption of larger amounts or over a longer period than was intended
Desire or unsuccessful efforts to cut down
Increased time spent in activities seeking the substance
Cravings or urges
Failure to fulfill major obligations
Continued use despite recurrent problems
Giving up important social, occupational, or recreational activities
Use in physically hazardous situations
Persistent use despite knowledge of problem
Tolerance develops to the substance
Substance cessation leads to withdrawal symptoms
influences (Stoving, 2001). Although previously thought to be deficiency, electrolyte abnormalities (hypokalemia and alkalosis ),
culture-bound to the Western world, eating disorders appear to and decreased thyroid function. Electrocardiogram changes such
be distributed throughout the world (Kolar, 2016; Pike, 2015; as QT prolongation (bradycardia) and inversion or flattened T
Thomas, 2016). -waves may be noted. Rare complications include gastric dilation,
arrhythmias, seizures, and death.
Bulimia neruosa is identified by periods of uncontrolled eating
• Diagnosis of of high-calorie foods (binges), followed by compensatory behaviors
Anorexia neruosa is divided into two subtypes: (1) a restricting such as self-induced vomiting, fasting, excessive exercise, or
type and (2) a binge-eating/purging type, which is distinguished misuse of laxatives , diuretics, or emetics. Unlike patients with
from bulimia by the patient weighing less than the minimum anorexia, those with bulimia often recognize their maladaptive
standard for normal. Symptoms begin as unique eating habits that behaviors. Severity is based on the frequency of the inappropriate
become more and more restrictive. Advanced symptoms may behaviors, clinical symptoms, and level of disability . Most bulimics
include extreme food intake restriction and excessive exercise have normal weights, although their weight may fluctuate. Physical
cise . Up to 50 percent of anorectics also show bulimic behavior, changes may be subtle and include dental problems, swollen
and these types may alternate during the course of anorexic salivary glands , or knuckle calluses on the dominant hand.
illness. Bulimic-type anorectics have been found to engage in two Termed Russellsign, calluses form in response to repetitive
distinct behavior patterns, those who binge and purge and those contact with stomach acid or teeth during purging (Strumia, 2005).
who solely purge.
The diagnosis of anorexia is initially challenging, as patients Binge-eating disorder is distinct from anorexia and bulimia.
often defend their eating behaviors upon confrontation and rarely It is characterized by ingesting large amounts of food in a short
recognize their illness. They are increasingly isolating themselves time and is accompanied by feelings that one cannot control the
socially as their disorder progresses. Multiple somatic complaints amount of food eaten. Severity is assessed according to the
such as gastrointestinal symptoms and cold intolerance are number of gorging episodes per week . Binge-eating is associated
common. In the disorder's later stages, weight loss becomes more with obesity. That said, most obese individuals do not necessarily
apparent, and medical complications may prompt patients to seek help.engage in binge episodes and consume comparatively fewer
Findings often include dental problems, general nutrition calories than those with the syndrome . Prevalence in
TABLE 14-7. Diagnostic Criteria for Anorexia Nervosa
A. Refusal to maintain body weight at or above a minimal normal weight for age and height B.
Intense fear of gaining weight or becoming fat, even though underweight C. Disturbance in the way
in which one's body weight or shape is experienced, undue influence of body weight or shape
on self-evaluation, or denial of the seriousness of the current low weight
Restricting Type: No binge-eating or purging behaviors
Binge-Eating/Purging Type: Binge-eating and self-induced vomiting, or the misuse of laxatives, diuretics, or enemas

TABLE 14-8. Diagnostic Criteria for Bulimia Nervosa

A. Recurrent episodes of binge eating
Eating, in a discrete period of time, an amount of food is definitely larger than most people would eat in a similar period of
time under similar circumstances
A sense of lack of control over eating during the episode
B. Recurrent inappropriate compensatory behavior to prevent weight gain, such as self-induced vomiting; misuse of
laxatives, diuretics, enemas, or other medications; fasting; or excessive exercise
C. Binge eating and inappropriate compensatory behaviors both occur, on average, at least once a week for 3 months D.
Self-evaluation is unduly influenced by body shape and weight E. The disturbance does not occur exclusively during
episodes of anorexia nervosa
the United States approximates 1.6 percent for females and 0.8 • Pathophysiology Still under
percent for males. In middle-aged women, binge-eating is more
investigation, PMDD is thought to spring from genetic factors,
common than anorexia or bulimia (Mangweth-Matzek, 2014).
psychosocial factors (particularly stress), and an altered sensitivity
All of these are complex disorders that affect both psycho• logic
to the normal hormonal fluctuations that influence CNS functioning
and physical systems and are often comorbid with depression and
(Hantsoo, 2015). Because of the timing of symptoms, current
anxiety. Rates of mood symptoms approximate 50 percent, and
thinking is that hormonal fluctuation is the key trigger.
anxiety symptoms, 60 percent (Braun, 1994).
Simple phobias and obsessive-compulsive behaviors may coexist.
First, estrogen and progesterone are integral to the menstrual
In many cases, patients with anorexia have rigid, perfectionis• tic
cycle. The cyclic complaints of PMS begin following ovulation and
personalities and low sexual interest. Patients with bulimia often resolve with menstruation. PMS is less common in women with
display sexual conflicts, problems with intimacy, and impulsive
surgical oophorectomy or drug-induced ovarian hypofuncrion,
suicidal tendencies.
such as with gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonists
(Cronje, 2004; Wyatt, 2004). Moreover, women with anovula• tory
• Treatments
cycles appear protected. One potential effect stems from estrogen
A multidisciplinary approach benefits the treatment of eating and progesterone's influence on CNS neurotransmitters • ters:
disorders. Practice approaches include: (1) nutritional rehabilitation serotonin, noradrenaline, and gamma-aminobutyric acid (GABA).
bilitation , (2) psychosocial treatment that includes individual and The predominant action of estrogen is neuronal excitability ,
family therapies, and (3) pharmacotherapeutic treatment of whereas progestins are inhibitory (Halbreich, 2003a).
concurrent psychiatric symptoms. Online resources for information Menstruation-related symptoms are believed to be associated with
and support are provided by the National Eating Disorder neuroactive progesterone metabolites. Of these, allopreg• nanolone
Association, www.edap.org and Academy for Eating Disorders, is a potent modulator of GABA receptors, and its effects mirror
www.aedweb.org. those of low-dose benzodiazepines, barbiturates, and alcohol.
Data concerning the long-term physical and psychological These effects may include loss of impulse control , negative mood,
prognosis of women with eating disorders are limited. Most may and aggression or irritability (Backstrom, 2014). Wang and
symptomatically improve with aging. However, complete recovery colleagues (1996) noted fluctuations in allopregnanolone across
from anorexia nervosa is rare, and many continue to have distorted the various menstrual cycle phases . These changes were
body perceptions and peculiar eating habits. implicated with PMS symptom severity.
Overall, the prognosis for bulimia is better than for anorexia. Second, evidence also supports a role for serotonergic sys•
tem dysregulation in PMS pathophysiology. Decreased sero•
MENSTRUATION-RELATED DISORDERS tonergic activity has been noted in the luteal phase. Moreover,
trials of serotonergic treatments show PMS symptom reduction
Frequently, reproductive-aged women experience symptoms (Marjoribanks, 2013).
during the late luteal phase of their menstrual cycle. Collectively Third, sex steroids also interact with the renin-angiotensin
these complaints are termed premenstrual syndrome (PMS) or, aldosterone system (RAAS) to alter electrolyte and fluid balance .
when more severe and disabling, premenstrual dysphoric disorder The antimineralocorticoid properties of progesterone and possible
(PMDD). Nearly 300 different symptoms have been reported and estrogen activation of the RAAS system may explain PMS
typically include both psychiatric and physical complaints. symptoms of bloating and weight gain.
For most women, these are self-limited. However, approximately The most recent agent implicated in PMDD is brain-derived
15 percent report moderate-to-severe complaints that cause some neurotrophic factor (BDNF). Neurotrophins are involved in neuronal
impairment or require special consideration (Wittchen, 2002). survival, synaptic signaling, and synaptic integration, and BDNF is
Current estimates are that 3 to 8 percent of menstruating women considered one of the most important. BDNF is modified by
meet the strict criteria for PMDD (Halbreich, 2003b). estradiol and demonstrates cyclic fluctuation across the menstrual
cycle. In women with PMDD, levels of BDNF are
TABLE 14-8. Diagnostic Criteria for Bulimia Nervosa

significantly higher during the luteal phase than in the follicular have a multisystem presentation are considered. These include
phase (Oral, 2015). Lastly, differences in brain structure and hypothyroidism, systemic lupus erythematosus, endometriosis,
function have been noted between women with and without PMDD in anemia, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, fibrocystic breast
small imaging studies (Baller, 2013; Ossewaarde, 2013). disease, irritable bowel syndrome, and migraine.
• The diagnosis • Treatments

of PMDD is identified in the DSM-5 by the presence of at least five
Therapy for PMDD and PMS includes psychotropic agents,
symptoms accompanied by significant psychosocial or functional
ovulation suppression, and dietary modifications. Generalists may
impairment (Table 14-9). PMS refers to the presence of numerous
consider treatment of cases with mild-to-moderate severity.
symptoms that are not associated with significant impairment .
However, if treatment fails or if symptoms are severe, then
During evaluation, the revised criteria in DSM-5 recommended that
psychiatric referral may be indicated (Reid, 2018).
clinicians confirm symptoms by pro -spective patient mood charting
Selective serotonin-reuptake inhibitors (SSRis) are considered
for at least two menstrual cycles.
primary therapy for psychologic symptoms of PMDD and PMS, and
In certain instances, complaints may be an exacerbation of an
fluoxetine, sertraline, and paroxetine are Food and Drug
underlying primary psychiatric condition(s). Thus, other com mon
Administration (FDA) approved for this indication (Table 14-10).
psychiatric conditions such as depression and anxiety dis orders
Standard dosages are administered in either continuous or luteal-
are excluded. Plus, other medical conditions that
phase (14 days prior to expected menstruation) dosing regimens.
Several well-controlled trials of SSRIs showed these drugs to be
efficacious and well tolerated (Shah, 2008). In addition, short-term
TABLES 14-9. Diagnostic Criteria for Premenstrual use of anxiolytics such as alprazolam or buspirone offers added
Dysphoric Disorder benefits to some women with prominent anxiety.
However, in prescribing benzodiazepines, caution is taken in
A. ~5 symptoms below: occur in most cycles during the
women with prior history of substance abuse (Nevatte, 2013).
week before menses onset, improve within a few days
Because gonadal hormonal dysregulation is involved in the
after menses onset, and diminish in the week post-menses
genesis of PMS symptoms, ovulation suppression is another
B. One (or more) of the following symptoms must be
option. Some data supports the use of combination oral
present:
contraceptive ( COC ) pills in general for premenstrual mood symptoms.
Marked affective lability
Moreover, in randomized trials, Yasmin, a COC containing the
Marked irritability or anger or increased interpersonal
spironolactone-like progestin drospirenone, showed therapeutic
conflicts benefits. It carries an FDA indication for PMDD treatment in women
Marked depressed moods, feelings of hopelessness, or self-
who desire contraception (Pearlstein, 2005; Yonkers, 2005).
deprecating thoughts
Alternatively, GnRH agonists are another means of ovulation
Marked anxiety, tension
suppression . These agents are infrequently selected due to their
C. One (or more) of the following symptoms must also be hypoestrogenic side effects and risks. If elected for PMDD and
present: used longer than 6 months, add-back therapy, as discussed in
Decreased interest
Chapter 11 (p. 243), can potentially blunt these effects.
Difficulty concentrating Rarely, symptoms warrant bilateral oophorectomy, and a trial of
Easy fatigability, low energy GnRH agonists prior to surgery may be prudent to determine the
Increase or decrease in sleep potential efficacy of castration. Lastly, the synthetic androgen
Feelings of being overwhelmed danazol also suppresses ovulation, but androgen-related acne and
Physical symptoms such as breast tenderness, muscle or hair growth are usually poorly tolerated.
joint aches, "bloating" or weight gain Of other possible agents, prostaglandin inhibitors such as
Note: AC criteria must be present for most menstruation ibuprofen and naproxen offer benefits through their anti inflammatory
cycles in the preceding year. effects and alleviate cramping and headaches associated with PMS
D. Symptoms are associated with significant distress or (Table 11-1, p. 242). Diuretics such as combined hydrochlorothiazide
interference with work, school, relationships and triamterene (Dyazide) and spironolactone (Aldactone) may be
prescribed to alleviate fluid retention and leg edema. Monitoring for
E. The disturbance is not merely an exacerbation of
potential side effects such as orthostatic hypotension and
another disorder such as major depression, panic
hypokalemia is essential.
disorder, persistent depressive disorder, or a personality
disorder. Diet, in particular foods and beverages high in sugar and
caffeine, can aggravate premenstrual symptoms in some women.
F. Criterion A should be confirmed by prospective daily ratings
Calcium, 600 mg orally twice daily, has shown benefits.
in at least two symptomatic cycles.
Theoretically, this corrects deficiency-related symptoms such as
G. The symptoms are not due to the physiological effects of a muscle cramps (Thys-Jacobs, 2000). Vitamins such as pyridoxine
substance or another medical condition.
(vitamin 86) and vitamin E may offer some relief. Pyridoxine is a
cofactor to tryptophan hydroxylase, which is the key enzyme in
serotonin synthesis (Wyatt, 1999). The recommended dose of pyridoxine
encouraged to thoroughly assess psychiatric and psychosocial history to psychiatric illness, poor marital relationship, limited social support port,
enable early identification, prevention, and treatment TABLE 14-1 O. List and stressful life events in the previous 12 months (Boyce, Brand Name
of Common Psychotropic Medications Drug Class Indication Examples• of
perinatal depression.
American The
College of Obstetricians Commonly Reported Side Effects 2005; Sayil, 2007).
Selective serotonin Depressive, Fluoxetine Prozac, Saraphem Nausea, headache, insomnia,

reuptake inhibitors anxiety, and Citalopram Celexa diarrhea, dry mouth, sexual
(SSRLs) premenstrual Escitalopram Lexapro dysfunction
disorders Sertraline Zoloft
Paroxetine Paxil
Fluvoxamine Luvox
Serotonin Depressive, Venlafaxine XR Effexor Dry mouth, anxiety, agitation,

noradrenergic anxiety, and Duloxetine Cymbalta dizziness, somnolence,
reuptake inhibitors premenstrual Levominacipran Fetzima constipation
(SNRLs) disorders Desvenlafaxine Pristiq
Tricyclic and tetracyclic Depressive Desipramine Norpramine Drowsiness, dry mouth, dizziness,
antidepressants and anxiety Nortri ptyl ine Pamelor, Aventyl blurred vision, confusion, constipation,
disorders Amitriptyline Elavil urinary retention and frequency
Doxepin Sinequan
Maprotiline Ludiomil
Benzodiazepines Anxiety disorders Alprazolam Xanax Drowsiness, ataxia, sleep changes,

Clonazepam Klonopin impaired memory, hypotension
Diazepam Valium
Others depressive Nefazodone serzone Headache, dry mouth, orthostatic

disorders Trazodone Desyrel hypotension, somnolence
Bupropion SR, XL Wellbutrin
Mirtazapine Remerons Dry mouth, increased appetite,
somnolence, constipation
Vilazodone Viibryd Diarrhoea, nausea, dry mouth
Aripiprazole" Abilify Weight gain, akathisia, extrapyramidal
Vortioxetine Brintellix signs, somnolence

Constipation, nausea, vomiting
Anxiety disorders Buspirone Buspar Dizziness, drowsiness, headache

Hydroxyzine Vistaril, Atarax
Sleep agents Zaleplon Sonata Headache, somnolence, amnesia,

Zolpidem Ambien, Intermezzo, fatigue
Edluar, Zolpimist
Ramelteon Rozerem
Eszopiclone Lunesta
aAdjunctive treatment in patients receiving antidepressants.
SR = sustained release; XR/XL = extended release.
is 50 to 100 mg/d, but doses exceeding 100 mg/dare avoided to prevent • Perinatal Depression In the revised
pyridoxine toxicity. Magnesium in combination with vita• min B6 appears to
DSM-5, a major depressive episode with onset during pregnancy or within
reduce anxiety-related premenstrual symptoms (De Souza, 2000). Of
4 weeks following childbirth is categorized by a specifier term noting "with
nonpharmacologic alternatives to treatment, acupuncture, bright-light
peripartum onset."
therapy, exercise, and omega fatty acids have some evidence-based
Some women experience the first onset of depression during this time,
support (Brandon, 2014).
while others are vulnerable to relapse (Cohen, 2006a).
Etiologic studies have been inconclusive, but both hormonal changes and
PERINATAL DISORDERS psychosocial stressors are implicated (Bloch, 2006; Boyce, 2005). Other
risks include life stress, poor social support, and maternal anxiety
In general, psychiatric disorders during pregnancy have a course and (Lancaster, 2010).
presentation similar to those in nonpregnant women. For this reason, there Treatment is critical, as suicide is a leading cause of maternal death in
are no distinct diagnostic criteria for psychiatric disorders experienced in developed countries (Centre for Maternal and Child Inquiries, 2011).
the context of pregnancy and the puerperium. Accordingly, health professionals are
encouraged to thoroughly assess psychiatric and psychosocial psychiatric illness, poor marital relationship, limited social support
history to enable early identification, prevention, and treatment port, and stressful life events in the previous 12 months (Boyce,
of perinatal depression. The American College of Obstetricians 2005; Sayil, 2007).
and Gynecologists (2018) recently advised obstetric care pro• Postpartum blues describes a transient state of heightened
viders to screen perinatal women at least once during the peri• emotional reactivity that can develop in up to 50 percent of women.
natal period for depression and anxiety using a standardized, The onset is 2 to 14 days after childbirth, and its duration is less
validated tool. Even if screening occurs during pregnancy, than 2 weeks (Gaynes, 2005). Blues generally require no
providers are also urged to complete a full assessment of intervention. Rest and social support contribute significantly to
emotional well-being during the postpartum visit. remission. However, postpartum blues do constitute a significant
To screen for and assess the severity of peripartum depressive risk factor for subsequent depression during the puerperium.
symptoms, the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) is Postpartum depression, as noted, includes onset during
a tool specifically developed for pregnancy (Cox, 1987). pregnancy and within 4 weeks following delivery. However, in
Unlike screening measures that score symptoms characteristic of research and most clinical settings, any depression developing
pregnancy itself (appetite, weight change, sleep disturbance, and within 12 months following childbirth is considered to have
fatigue), the EPDS assesses neurovegetative symptoms that are postnatal onset (Sharma, 2014). With this definition, the prevalence
more specific to depression. Available in numerous lan guages, of postpartum depression globally ranges from 12 to 26 percent
the EPDS is an efficient way to identify patients at risk for perinatal (Gaynes, 2005; Shorey, 2018). Postpartum depression warrants
depression. It is available through the American Academy of careful assessment by a mental health professional, and treatment
Pediatrics at : www2.aap.org/sections/scan/ is initiated immediately to minimize impaired caregiving. Infants of
practic•ingsafetyltoolkit_resources/module2/epds.pdf . depressed mothers exhibit cognitive, temperamental, and
developmental differences compared with those of unaffected
Antepartum mothers (Kaplan, 2009; Newport, 2002). SSRis are usually first-
From a global perspective, the pooled prevalence of perinatal line agents, although Huoxetine use is discouraged due to
depression is estimated to be 12 percent (Woody, 2017). relatively high concentrations in breast milk (Sie, 2012).
Specific to pregnancy, depression has been estimated to be Psychosocial interventions, especially interpersonal therapy and
highest (11 percent) in the first trimester and falls to 8.5 percent cognitive-behavioral therapy, are also effective in treating
in the second and third trimesters (Gaynes, 2005). For treatment , postpartum depression (Sockol, 2015, 2018). In refractory cases,
the American Psychiatric Association and American College of two hospital-based treatments can be considered. ECT, mentioned
Obstetricians and Gynecologists issued pregnancy guidelines for earlier, may improve symptoms (Gressier, 2015; Rundgren, 2018).
depression management that recommend careful risk and benefit Brexanolone is an allopreg nanolone analogue and administered
analysis of existing treatments (especially medications ) (Yonkers, by infusion over a 48-hour period. Plasma allopregnanolone levels
2009). For major depression, psychotropic medication and rise in connection with progesterone throughout pregnancy, and
psychotherapy have the largest evidence-based support (Stuart, after childbirth these concentrations decrease abruptly. In small
2014). However, the data also note efficacy for sev• eral randomized trials, the drug significantly reduced Hamilton Rating
complementary interventions (Deligiannidis, 2014). The FDA Scale for Depression scores compared with placebo (Kanes,
(2006, 201 lb) recommends careful and transparent risk 2017; Meltzer-Brody, 2018). It has recently been FDA-approved
assessment during pregnancy before prescribing psychotropic for the treatment of postpartum depression and is undergoing
medications. The FDA (2014) has also eliminated the letter risk further evaluation. Additionally, for both clinicians and patients,
categories (A, B, C, D and X). Currently, the Pregnancy and Postpartum Support International is an excellent resource and is found at www
Lactation Labeling Rule (PLLR) specifically highlights the risks Lastly, postpartum psychosis develops uncommonly in new
and benefits of the medication to mother and fetus and its benefits for mothers, and its onset is generally within 2 weeks of child birth
the underlying illness. Additional guidance is found in Williams (Gaynes, 2005; VanderKruik, 2017). The risk for this severe form
Obstetrics, 25th edition (Dashe, 2018). Nonpharmacologic and of depression is increased for women who have prior mood
complementary approaches are also potential options for disorders. Particularly, prior postpartum psychosis increases a
depressive symptoms during pregnancy. These include woman's risk with subsequent deliveries by 30 to 50 percent
acupuncture, bright light therapy, exercise, omega fatty acid (American Psychiatric Association, 2013).
supplementation , and yoga and massage therapies (Field, 2012; Evaluation and antipsychotic pharmacologic treatment is essential
Manber, 2010; Shivakumar, 2011; Su, 2008; Wirz-Justice, 2011). for these patients. Hospitalization is often indicated until the safety
Electroconvulsive therapy (ECT) is reserved for those unresponsive of mother and infant is assured.
to pharmacotherapy. In one review, ECT was 78-percent effective,
but maternal and fetal complication rates were 5 and 3 percent, • Other Psychiatric Disorders
respectively (Andersen, 2009). Clinicians most often focus on mood disorders during the peri•
natal period. However, anxiety disorders, bipolar disorders,
Postpartum schizophrenia, and others may also be present. Of these, bipolar
Depression after childbirth is in large part divided into three disorders and schizophrenia are serious, recurrent psychiatric
categories• ries: "postpartum blues," postpartum depression, and illnesses that require pharmacologic treatment. Treatment plan•
postpar• tum psychosis. The strongest predictors of postpartum ning is critical with such patients, and decisions are made in
depression include prior history of depression or anxiety, family historycollaboration
of with a psychiatric professional. The FDA (201 la)
131
1311
disappear in later life, and evaluation of older women should functioning and female sexual dysfunction (FSD) would likely
include
issued considerations
a safety of alerting
communication mental health-care
health. providers concerning being
narrow
time
a family
andthis
energy.
focused
gap in clinical
on finding
care.new
women
avenues
are transitioning
in which to invest
from
some antipsychotic medications that are associated with neonatal
extrapyramidal and withdrawal symptoms similar to the neonatal Mood vulnerability during menopause transition is believed to
behavioral syndrome seen in those exposed to SSRIs. Thus, a careful follow fluctuations in reproductive hormones. Detailed discussion
balance must be struck between minimizing medication risk to the fetus of these hormones as they relate to mood changes during this
and maternal risk from transition is found in Chapter 22 (p. 500).
untreated or undertreated disease.
• Evaluation and Treatment

• Perinatal Loss, Trauma, and Perimenopausal women with psychologic symptoms warrant a
Pregnancy Interruption comprehensive psychosocial inventory and risk factor assessment
When pregnancy or childbirth has a tragic outcome, a clinician 's • ment. Since medical conditions may concurrently develop during
actions and words affect a woman's memory of the event and her this transition, evaluation excludes these before symptoms are
grieving process. Health-care providers are most helpful if they considered psychosomatic. In particular, thyroid function is
speak directly, use understandable language, and share evaluated.
information that would provide parents a sense of control over The approach to treating mood symptoms involves both
their situation and that would address their fears. Extra time with pharmacotherapy and psychotherapy (Brandon, 2008). Recom•
health professionals and a perception of being a priority are also mend psychotropic medications are SSRis and selective
important (DiMarco, 2001; Flenady , 2014). Since grief is noradrenergic-reuptake inhibitors (SNRis) such as venlafax• ine
individual, no generalizations can be made concerning clinical (Effexor). These agents are good options for women who are
treatment in these situations. Thus, a provider must ask a patient declining hormone therapy. Additional benefits include alleviation
what he needs and wants. Conjoint psychotherapy may be helpful of vasomotor symptoms and sleep disturbance. As discussed
if mother and father are struggling to communicate with each further in Chapter 22 (p. 485), SSRis and SNRis may also offer
other about their emotional needs and experiences of grief. significant symptom relief for those without mood disorders
Psychological treatment may also be necessary if symptoms of (Cobin, 2017; Guthrie 2015; Maki, 2018).
posttraumatic stress disorder (PTSD) emerge in the weeks after Studies suggest that short-term administration of estrogen is
the birth or loss. Family therapy may be indicated if other an option for perimenopausal women with depressive symptoms
children need support to process the loss and their parents' grief. (Soares, 2001). However, the psychotropic role of estrogen•
Many hospitals have pregnancy loss support services, often progesterone preparations in postmenopausal women remains
managed by hospital chaplaincy. In addition, online resources for unclear. Moreover, benefits are weighed against safety concerns
information and local support groups are www.pregnancyloss.info raised by the Women's Health Initiative (WHI) Study regarding
and www.missfoundation.org. estrogen use (Chap. 22, p. 479). Of nonpharmacologic alter•
Pregnancy interruptions due to fetal anomalies that are natives investigated for mood disturbance during menopause,
incompatible with life outside the womb also require enhanced yoga and moderate-intensity exercise have demonstrated benefits
caregiver sensitivity. The term "interruption" may be more (Brandon, 2014). However, these studies are small.
acceptable than "termination." Privacy within the patient's social
support system is important to understand, given that some
women are more comfortable describing the loss as a LATE LIFE
"miscarriage" or "stillbirth" rather than a termination.
According to the United States Census Bureau (2018), by 2035,
an estimated 78 million people will be 65 years or older, while an
MENOPAUSAL TRANSITION estimated 77 million will be younger than 18 years.
AND MENOPAUSE For women in later life, the psychosocial issues addressed are
significantly different. Stressors may include diminished mental
The menopausal transition has long been suspected as a and physical functioning and loss of partners, family, or friends.
vulnerable period for the emergence of mood symptoms. Anxiety, Erikson identified the task of this final developmental stage of life
irritable mood, and sleep problems are more likely to develop in as one of consolidation and integration. In this model, women
perimenopausal women than in their premenopausal counterparts retrospectively examine their lives. They may manage their last
(Brandon, 2008; Freeman, 2006). Moreover, the data suggest years with integrity and with satisfaction in a life well lived, or may
that rates of new-onset depression during menopause transition suffer despair, feeling that all was in vain.
are nearly twice those for premenopausal women (Cohen, 2006b). The prevalence rates for psychiatric disorders in older adults
This risk persists even after adjusting for sleep disturbances and are understudied and are so heterogeneous that confident
vasomotor symptoms. application of data to older women is difficult. One recent review
Other possible risks for depression and anxiety are a prior estimated combined male and female rates of depression to be
history of depression or severe premenstrual distress, hot flashes, 3.3 percent; of generalized anxiety disorder, 2.3 percent; and of
and disrupted sleep. Demographic predictors of higher risk during alcohol use disorder, 1 percent {Volkert, 2013). One review
the perimenopause are lower educational status, African-American looked at gender differences and reported depression prevalence
ethnicity, unemployment, and major life stressors (Bromberger, rates of at least 8.4 percent in women aged 70 and older (Luppa,
2001; Freeman, 2006; Maartens, 2002). Developmentally, many 2012). Importantly, psychiatric disorders do not
231
2312
disappear in later life, and evaluation of older women should functioning and female sexual dysfunction (FSD) would likely
include considerations of mental health. narrow this gap in clinical care.
• Evaluation and Treatment FEMALE SEXUAL FUNCTIONING

If a psychiatric disorder is suspected, underlying medical causes
for these changes are ideally excluded. For example, depression• • Female Sexual Response Female
sion may be a comorbid disorder with or an early symptom of sexual functioning encompasses multiple aspects of the sexual
Alzheimer's or Parkinson's disease (Polidori, 2001). Alternatively, response cycle including desire (sexual drive that can be
depression, anxiety, and psychosis may also result from a single spontaneous or responsive to sexual stimuli}, arousal (sexual
medication or medication combinations.
excitement or perception of sexual pleasure), lubrication (vagi•
Specific screening questionnaires for depression have been nal wetness}, and orgasm (climax of sexual pleasure).FSD is
developed for the elderly, such as the Geriatric Depression characterized by a distressing impairment in a specific domain
Scale (Brink, 1982). This screening tool is available in various of sexual response.
ous languages at: www.stanford.edu/-yesavage/GDS.html. In The biopsychosocial model (Fig. 14-1), when applied to the
addition, neuropsychologic evaluation is helpful to discriminate female sexual response, reflects sexuality's dynamic nature and
between symptoms and cognitive impairment. Dementia highlights its multiple variables (Althof, 2005; Kingsberg, 2015).
screening is discussed in Chapter 1 (p. 18). This model underscores the importance of thorough assessment
Recognizing the natural decline in serotonin levels with aging, of these components and the potential benefits of a
many gerontologists prescribe SSRIS for their patients. multidisciplinary approach.
However, communication among all treating physicians to
coordinate medications and minimize interactions is particularly
• Female Sexual Dysfunction Prevalence
important.
Psychosocial treatments are often helpful for the patient and, estimates of FSD vary, in part, due to variations in definitions,
where applicable, his caregivers. Cognitive-behavioral therapy assessment of distress, and changes in diagnostic• tic criteria
and interpersonal therapy are both efficacious with the elderly. across time. In the largest FSD prevalence survey in the United
Moreover, family therapy can be of great value to those States, symptoms considered distressing were measured.
struggling with end-of-life issues, functional impairments, multiple Approximately 10 percent of women reported low desire, 5
losses, and caregiver burden. Social workers can often help percent noted poor arousal, and 5 percent listed orgasm
identify additional care resources. difficulties (Shifren, 2008}. Pain/penetration disorders are
For depression in older adults, one metaanalysis of 89 estimated to affect 14 to 34 percent of younger women and 6.5
studies found that pharmacotherapy or psychotherapy achieved to 45 percent of older women (van Lankveld, 2010}.
comparable results. In contrast, for anxiety, another analysis To classify FSD, the Diagnostic and Statistical Manual of
of 32 studies found pharmacotherapy slightly more effective Mental Health Disorders, fourth edition, text-revised (DSM• IV•TR)
than psychotherapy (Pinquart, 2006, 2007). Thus, treatment identified six categories (American Psychiatric Association, 2000}.
planning is individualized and assesses patient preferences, These were hypoactive sexual desire disorder (HSDD) (persistent
contraindications, and treatment access. lack of desire ) ); sexual aversion disorder (persistent aversion to
sexual activities); female sexual arousal disorder (FSAD)
(persistent lack of lubrication-swelling in response to sexual
OVERVIEW OF SEXUAL HEALTH excitement); female orgasmic disorder (persistent lack of orgasm
Sexual health is an essential component of overall health and

well-being. According to the World Health Organization, sexual
health is defined as physical, psychologic, and sociocultural well
being related to sexuality. It reflects not only a lack of disease or
dysfunction, but also the free, responsible expression of one's
sexual capabilities that nurture social well-being. Sexual health Biology
i c
requires that an individual's sexual rights be respected and that Psychologic _
sexual experiences are safe and pleasurable, free of
discrimination, violence, and coercion (World Health Organization, 2006).
Obstetric, gynecologic, and other primary care settings are a
common first point of contact for patients with sexual health
concerns (Gott, 2004). Unfortunately, women's sexual concerns Sociall Cultural and i
often go unassessed . For example, patients may hesitate to l
Sp irtua
initiate conversations regarding this topic (Marwick, 1999).
And for clinicians, insufficient medical training can lead to a lack
of confidence in their knowledge or ability to respond to a
patient's sexual concerns (Kingsberg, 2006; Shindel, 2013;
J
Solursh, 2003). Thus, an improved understanding of normal FIGURE 14-1 Biopsychosociocultural model.
following sexual excitement); dyspareunia (persistent genital pain Many psychiatric conditions and their treatments can also
TABLE 14-11. The Decreased Sexual Desire Screener (DSDS) negatively affects sexual response. These include mood and anxiety
with intercourse); and vaginismus (persistent involuntary muscle disorders, PTSD, substance abuse, eating disorders, and somatic
spasm in the outer third of the vagina with intercourse). FSD
Patient: symptom disorders (Atlantis, 2012; Laurent, 2009; Palha, 2008;
requires associated significant distress or impairment for diagnosis Pinheiro, 2010; Solmaz, 2016; Yehuda, 2015).
sis. Moreover, FSD symptoms are not better attributed to other
disorders, medical conditions, or the effects of a substance. As an example, depression may decrease sexual desire and
The current DSM-5 describes three types of FSD (American performance anxiety can affect vaginal muscle tension, creating
Psychiatric Association, 2013). The first is female sexual interest/ pain or vaginismus. Other effects may stem from psychopharma•
arousal disorder (FSIAD), which incorporates HSDD and FSAD. cotherapy such as antiepileptics, antipsychotics, benzodiaze•
The other two are female orgasm disorder and genito-pelvic/pain pines, SSRis, SNRls, tricyclic antidepressants, and monoamine
or penetration disorder (GPPPD), which contains vaginismus and oxidase inhibitors (Basson, 2007; Kingsberg, 2007).
dyspareunia. The DSM-5 groupings remain controversial due to Partner-related variables may impair sexual functioning. The
the combining of disorders and the lack of empirical support and quality of the relationship, a partner's sexual functioning, and a
validation of these combined disorders (DeRogatis, 2011; Pyke, partner's mental distress during sexual activity, such as
2015). In contrast, the International Consultation on Sexual performance anxiety, are examples. For individuals who identify
Medicine (ICSM) as lesbian, gay, bisexual, transgender, fluid, or queer/questioning
Committee on Definitions and the International Society for the (LGBTQ), clinicians should ideally be aware of specific sexual
Study of Women's Sexual Health (ISSWSH) classifications align health risks and needs. Lastly, prior sexual victimization or
with the DSM-IV-TR (McCabe, 2016; Parish, 2016). physical abuse raises the risk of FSD (Luftey, 2008; Weaver, 2009).
The ICSM and ISSWSH recommend separation of desire and
arousal disorders, noting benefits for assessment and treatment Self-Report Measures
selection (Parish, 2016). Although treatment is often aimed Validated self-report measures that assess female sexual
toward addressing the primary problem, distress across more response may help identify and qualify sexual functioning
than one sexual function is common. Thus, an accurate (Kingsberg, 2017). Common examples include the Female Sexual
assessment of sexual function is essential and helps to determine Function Index (FSFI) and the Sexual Function Questionnaire
primary versus secondary components (Kingsberg, 2006). (SFQ), both of which assess a range of sexual function domains.
The Female Sexual Distress Scale (FSDS) assesses distress
associated with impaired sexual response (DeRogatis, 2002;
ASSESSMENT OF SEXUAL FUNCTIONING Quirk, 2002; Rosen, 2000). However, these measures are more
commonly used in clinical research, and short screeners may be
• Brief Assessment more useful in clinical settings. A single-item screener can be
Providers can promote interactive discussion by establishing particularly time efficient, and the Decreased Sexual Desire
patient rapport and conveying comfort with the topic of female Screener (DSDS) is a five-item screener for acquired HSDD
sexual health (Risen, 1995). Sitting rather than standing, relaxed (Table 14-11) (Clayton, 2009; Flynn, 2015).
but professional body language, and eye contact can increase
patient ease. Moreover, knowledge and comfort with terminology Physical Examination
ogy can normalize the topic. Patients should be clothed, and the
To further assess physiologic components, examination may
settings for discussion should be discreet.
involve inspection of external genitalia and bimanual and speculum
A brief assessment of sexual concerns can be completed in 2
examinations (Phillips, 1998). In those with vulvodynia, significant
to 3 minutes using three components. First, the assessment is
findings and examination steps are outlined in Chapter 4 (p. 104).
normalized and described as an important part of usual history
For those with dyspareunia, evaluation components are described
taking. Questions then clarify if she is currently in a sexual
in Chapter 12 (p. 266). For postmenopausal women, who may
relationship and determine the gender of partner(s). Third, specific
suffer from genitourinary syndrome of menopause (GSM), classic
patient concerns about sexual functioning are sought. For sexually
findings and treatment options are explained in Chapter 22 (p.
inactive patients, issues that may be contributing to sexual
495).
inactivity are investigated (Kingsberg, 2006).
Laboratory testing may aid diagnosis and treatment.
Diagnostically, testing can help identify thyroid dysfunction, sex
• Complete Assessment steroid hormone imbalance, and glucose abnormalities, all of
which can impair sexual function. Notably, some FSD treatments
history
can adversely alter lipid and liver function values, and these are
A complete reproductive health history can highlight components
often assessed prior to drug initiation (Hatzichristou, 2004; Pauls,
that may affect sexual response. Such information includes age
2005).
at menarche, prior pregnancies or infertility, contraceptive use
and type, and prior sexually transmitted disease. During a more
systemic review, questions investigate prior gynecologic surgeries; TREATMENTS
urinary tract disease; endocrine disorders that involve sex steroid
hormones, thyroid hormones, or diabetes; neuro• logic disorders; A stepped-care approach to sexual counseling allows for
and cardiovascular diseases (Basson, 2000). identification of sexual concerns and for appropriate referral. One
following sexual excitement); dyspareunia (persistent genital pain Many psychiatric conditions and their treatments can also
TABLES 14-11. The Decreased Sexual Desire Screener (DSDS)
Patient:
1. In the past was your level of sexual desire or interest good and satisfying to you? Yes/No 2.
Has there been a decrease in your level of sexual desire or interest? Yes/No
3. Are you bothered by your decreased level of sexual desire or interest? Yes/No
4. Would you like your level of sexual desire or interest to increase? Yes/No
5. Please check all factors that you feel may be contributing to your current decrease in sexual desire or interest:
A. An operation, depression, injuries, or other medical conditions
B. Medication, drugs or alcohol you are currently taking C.
Pregnancy, recent childbirth, menopausal symptoms D. Other
sexual issues you may be having (pain, decreased arousal or orgasm)
E. Your partner's sexual problems
F. Dissatisfaction with your relationship or partner
G. Stress or fatigue
Clinicians:
If the patient answers "No" to any of the questions 1 through 4, she does not qualify for a diagnosis of hypoactive sexual
desire disorder (HSDD).
If she answers "Yes· to all of questions 1 through 4 and "No" to all in question 5, she does qualify for a diagnosis of HSDD.
If she answers "Yes· to all of questions 1 through 4 and "Yes· to any in question 5, decide if the answers to question 5 indicate
a primary diagnosis other than HSDD. A comorbid arousal or orgasmic disorder does not exclude concurrent HSDD.
From Clayton, 2009, with permission.
an example is the PLISSIT model (Annon, 1976). With it, normalizes excitatory and inhibitory neurotransmitter levels to
permission ( P ) to discuss sexual function is first requested. Next, enhance desire. Specific central actions lower serotonin and raise
limited information (LI) such as genital anatomy education is provided. dopamine and norepinephrine activities (DeRogatis, 2012; Jayne,
Last, if indicated, specific suggestions (SS) to address the con• 2012; Katz, 2013; Thorp, 2012). Currently, it is the only FDA-
cern and subsequent intensive therapy (IT) by a trained therapist approved medication to treat HSDD and is approved for
are offered. This model can be implemented according to the level premenopausal women (Goldstein, 2017). Although clinical trials
of training a provider has received in this area. ISSWSH has demonstrate efficacy within 4 weeks, 8 to 12 weeks may be
published a similar algorithm for process of care for identifying required for effect.
and treating HSDD (Clayton, 2018). The treatment overview Side effects include dizziness and sleepiness, which is
presented next is artificially separated into pharmacologic and counted in part by bedtime administration . Because of a risk for
psychosocial approaches. However, given the biopsychosocial hypotension and syncope when combined with alcohol, prescribers
model of FSD, an interdisciplinary treatment approach may be are required to complete a risk evaluation and mitigation strategy
required. ( REMS ) program prior to prescribing Addyi (Sprout
Pharmaceuticals, 2016). Although clinical trials have demonstrated
safety and efficacy in postmenopausal women, Hibansenn is not
• Pharmacologic Treatments FDA approved for use in this population (Portman, 2017; Simon,
Neuroendocrine functions are essential to sexual response. 2013).
Excitatory neurochemicals are dopamine, oxytocin, norepinephrine,
and melanocortin. Inhibitory ones include serotonin, opiates, and Off-Label Treatments. Of other agents, off-label use of bupropion,
endocannabinoids (Burnett, 201 O; Kings berg, 2015, 2017). As an antidepressant that is a norepinephrine- and dopamine-
such, overactive inhibition or underactive excitatory mechanisms reuptake inhibitor, may increase sexual excitation and improve
or both may contribute to lowered sexual response. Sex steroid desire (Goldstein, 2017; Segraves, 2004).
hormones modulate response to internal and external sexual The anxiolytic buspirone is a partial 5-HTu-receptor agonist and
stimuli. All these factors may serve as targets for both nonhormonal presynaptic dopamine-receptor antagonist that can also improve
and hormonal intervention (Kingsberg, 2017). desire (Clayton, 2014; Goldstein, 2017). Lastly , bremel• anotide
is a synthetic melanocortin analogue of o-melanocyte• stimulating
hormone. Melanocortins are neuropeptides that modulate sexual
behavior at the level of the hypothalamus and may translate
Hypoactive Sexual Desire Disorder sexual cues into genital responses (Pfaus, 2007).
Flibanserin. Treatments for HSDD include non-hormonal In randomized trials in premenopausal women, bremelanotide
CNS medications. Flibanserin (Addyi) is a multifunctional 5-HTu- improved desire and was well-tolerated (Clayton, 2016, 2018;
receptor agonist and 5-HT 2A-receptor antagonist. it DeRogatis, 2014; Portman, 2014). Although not currently
marketed,
anatomy bremelanotide
and function. is
Another
under review
componentby theis FDA
guided, approval. Pain
for female Disorders
Burrows LJ, Goldstein AT: The treatment of vcstibulodynia with topical estra•
in vivo exposuretreatment
exercises.options,
During large
this time, the patient hassupport
graded diol and testosterone. Sex Med 1
Of hormonal randomized trials (1):30, 2013 SeveralSA,pharmacologic agents have been used to
Buster JE, Kingsberg Aguirre 0, ct al: Testosterone patch for low sexual
the efficacy of exogenous testosterone (Achilli, 2017).
treat female sexual pain disorders. However, few randomized
trials have assessed their efficacy. Treatment may include
Testosterone influences the synthesis and storage of neurotrans•
nonhormonal options such as topical lidocaine ointment, topical
mitters and can improve sexual response (Goldstein, 2017;
hormonal cream, or antidepressants. In women with
Perelman, 2007). In several RCTs, the testosterone transdermal
vestibulodynia sec• ondary to oral contraceptive use, application
patch (Intrinsa) demonstrated safety and efficacy for the treat•
of a topical com• pounded preparation containing 0.03-percent
ment of HSDD in postmenopausal women whether they were
estradiol and 0.0 I-percent testosterone to the vestibule twice
taking estrogen therapy or not (Braunstein, 2005; Buster, 2005;
daily may be helpful (Burrows, 2013).
Davis, 2008). However, this patch was never FDA approved and
Pelvic floor physical therapy is a widely accepted treatment
is no longer marketed in Europe.
for sexual pain. Various techniques incorporate breathing/
Currently, no FDA-approved testosterone option is available
relaxation training, education, local tissue desensitization, elec
for women. Therefore, off-label testosterone products in women
tromyographic biofeedback, manual therapy, and a graded use
require careful monitoring for acne or hirsutism. These side
of vaginal dilators. However, few randomized trials demonstrated
effects may stem from inconsistent dosing while titrating male
strategy efficacy for specific physical therapy protocols (Bergeron,
products or from compounding testosterone products. In addition,
2010, 2015).
data on long-term effects on breast cancer rates and
Lastly, some data support vestibulectomy for the treatment of
cardiovascular health remain limited. Thus, if testosterone use is
vulvodynia in the well-selected woman. But, complication rates
planned, lipids and liver function are assessed prior to initiation ,
preclude its use as a first-line treatment (Stockdale, 2014). Fuller
and breast cancer screening is performed as described in
discussions of vulvovaginal and pelvic pain disorders and their
Chapter 13 (p. 293) (Shifren, 2015).
treatment are found in Chapter 4 (p. 104) and 12 (p. 266),
Phase II trials indicate promise for two combination phar•
respectively.
macotherapies-Lybrido and Lybridos (Tuiten, 2018). These are
taken as needed, and they target hyperactive inhibitory and
hypoactive excitatory responses or both to improve desire • Psychologic Treatments Several
(Poels, 2013; van Rooij, 2013). Lybrido is a sublingual empirically supported psychologic interventions are available to
combination • combination of testosterone and sildenafil, which treat FSD (Kingsberg, 2017; ter Liline, 2010).
is a phospho• diesterase type 5 inhibitor (PDE5i). Lybridos is a Evidence indicates they can also affect neuroplasticity and
sublingual combination of testosterone and buspirone. functional brain mechanisms that drive sexual response
Combination oral contraceptives contain a progestin, and (Goldstein, 2017).
each progestin varies in its androgenicity (Chap. 5, p. 122). For HSDD, research provides limited support for sex ther•
Although intuitively attractive, switching COC brands to one apy, cognitive-behavioral therapy (CBT), and mindfulness tech•
containing a more androgenic progestin has proven to be largely niques combined with CBT (Althof, 2011; Bradford, 2014; Brotto,
ineffective {Davis, 2013; Wallwiener, 2010). 2014; Nobre, 2008). Sex therapy includes psychoeducation
Systemic estrogen therapy for postmenopausal women is regarding sexual functioning. Techniques include counseling and
not typically indicated for FSD. However, local hormone sensate focused exercises, which are a graded series of sensual
therapies are helpful for the treatment of GSM-related dyspareunia. touching exercises starting with nongenital touch (Althof, 2011).
Options discussed in Chapter 22 include estrogen cream, tab CBT includes psychoeducation and focuses on altering
lets, soft-gel caps, and rings; vaginal dehydroepiandrosterone; maladaptive sexual cognitions, such as unrealistic negative
or oral ospemifene, which is a selective estrogen-receptor thoughts about sexual activity, and maladaptive behaviors, such
modulator (SERM) (North American Menopause Society, 2017). as avoiding sexual contact (Nobre, 2008). Mindfulness-based
approaches, used with CBT, enhance one's ability to be in the
present moment and emphasize a nonjudgmental awareness of
Female Sexual Arousal Disorder sexual sensation and function. Also, for FSAD, mindfulness
Hormonal treatment options for FSAD with some research based techniques with CBT have some research support (Brotto,
support include testosterone therapy, just described {Davis, 2014).
2012; Lan, 2001; Tuiten, 2002). Another is tibolone, which is a For orgasm disorder, directed masturbation can be helpful
SERM {Nappi, 2015). (Andersen, 1981; McMullen, 1979; Riley, 1978). This progress•
Of nonhormonal treatments for FSAD, bupropion, described sive series of exercises involving self-exploration of one's body
earlier, is an option (Levin, 2014; Maravilla, 2008). Sildenafil is and genitals. An awareness of sexual stimulation and response
a PDE5i hypothesized to improve sexual function due to is designed to achieve self-stimulated orgasm and, later,
enhanced genital blood flow (Caruso, 2006). Evidence for potentially partner-stimulated orgasm (Heiman, 1988 ).
sildenafil efficacy in a general premenopausal female population For pain disorders, limited data support CBT, therapist• aided
is conflicting. But, in specific medical populations with genital exposure therapy, and mindfulness-based CBT for sexual pain
neurovascular substrate interference, for example, spinal cord (Brotto, 2015; Masheb, 2009; ter Kukue, 2013). Bergeron and
injury, subjective and objective parameters of sexual response associates (2015) offer a review of the topic. Therapist• aided
are improved (Schoen, 2009). exposure therapy includes psychoeducation regarding
marketed,
female anatomy
bremelanotide
and function.
is underAnother
review bycomponent
the FDA for
is guided, in PainBurrows LJ, Goldstein
Disorders diol AT: The treatment of vcstibulodynia with topical estra•
and testosterone. Sex Med 1 (1):30, 2013
vivo exposure exercises. During this, the patient has graded
Buster JE, Kingsberg SA, Aguirre 0, ct al: Testosterone patch for low sexual desire
exposure to penetration by a dilator. in surgically menopausal women: a randomized trial. Obstet Gyneccol 105(5 Pt
1):944, 2005 Caruso S, Rugolo S, Agnello C, ct al: Sildcnalil improves sexual
functioning in premenopausal women with rypc I diabetes who arc affected by sexual
REFERENCES arousal disorder: a double-blind, crossover, placebo-controlled pilot study.
Achilli C, Pundir J, Ramanathan P, et al: Efficacy and safety of transdermal Sterile Fertility 85 (5):1496, 2006
testosterone in postmenopausal women with hypoactive sexual desire dis• order: Center for Maternal and Child Inquiries: Saving mothers' lives: reviewing maternal
a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 107(2):475, 2017 Althof S: deaths to make motherhood safer: 2006-08. BJOG ll 8(Suppl 1 }: 1, 2011
Sex therapy and combined (sex and medical) therapy. J Sex Med 8(6):1827, 2011
Althof SE, Leiblum SR, Chevret-Measson M, et al: Psychological and interper• Clayton A, Althof S, Kingsberg S, et al: Bremelanotide for female sexual dys• function
sonal dimensions of sexual function and dysfunction. J Sex Med 2(6):793, 2005 in premenopausal women: a randomized placebo-controlled dose• lining trial.
Womens Health 12(3):325, 2016
Clayton A, Kingsberg S, Simon J, ct al: Safety and efficacy of breast cancer for HSDD
American College of Obstetricians and Gynecologists: Screening for perinatal in women: RECONNECT study open-label extension phase results.
depressed. Committee Opinion No. 757, November 2018 Presented at Annual Meeting of the American College of Obstetricians and
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Gynecologists, April 27-30 2018 Clayton AH, El Haddad S, Iluonakhamhc JP, et
Disorders, 4th ed., Text Revision. Washington, American Psychiatric Association, al: Sexual dysfunction associ• ated with major depressive disorder and antidepressant
2000 treatment. Expert Opin Drug Saf 13(10):1361,
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental 2014
Disorders, 5th ed. Washington, American Psychiatric Association, 2013 Andersen Clayton AH, Goldfischer ER, Goldstein I, et al: Validation of the Decreased Sexual
BL: A comparison of systematic desensitization and directed masturbation in the Desire Screener (DSDS): a brief diagnostic instrument for generalized acquired
treatment of primary orgasmic dysfunction in females. female hypoactive sexual desire disorder (HSDD). J Sex Med 6(3):730, 2009
J Consult Clin Psycho[ 49(4):568, 1981
Anderson E, Reti I: ECT in pregnancy: a review of the literature from 1941 to 2007. Clayton AH, Goldstein I, Kim NN, ct al: The International Society for the Study of
Psychosom Med 71:235, 2009 Annon J: The PLISSIT model: a proposed Women's Sexual Health process of care for management of hypo• active sexual
conceptual scheme for the behavioral behavioral treatment of sexual problems. J desire disorder in women. Mayo Clin Proc 93(4):467, 2018 Cobin RH, Goodman
Sex Educ Tuer 2(1): 1, 1976 Atlantis E, Sullivan T: Bidirectional association NF, et al: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of
between depression and sexual dysfunction: a systematic review and metaanalysis. Endocrinology position state• ment on menopause-2017 update. Endocr Practice
J Sex Med 9(6): 1497, 23 (7):869, 2017 Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, et al: Relapse of major
2012 depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant
Backstrom T, Bixo M, Johansson M, et al: Allopregnanolone and mood disorders treatment . JAMA 295(5):499, 2006a Cohen LS, Soares CN, Vitonis AF , et al:
ders . Prog Neurobiol 113:88, 2014 Baller EB, Wei SM, Kohn PD, et al: Risk for new onset of depression during the menopausal transition: the Harvard
Abnormalities of dorsolareral prefrontal function in women with premenstrual study of moods and cycles. Arch Gene Psychiatry 63(4):385, 2006b Cox J, Holden
dysphoric disorder: a multimodal neuroimaging study. Am J Psychiatry 170(3):305, J, Sagovsky R: Detection of postnatal depression: development• ment of the l O-
2013 Basson R: Taking the sexual history, part 1: eliciting the sexual concerns of itcm Edinburgh postnatal depression scale. Br J Psychiatry 150:782, 1987
your patient in primary care. Med Aspects Hum Sex 1(1):13, 2000 Basson R, Schultz
WW: Sexual sequelae of general medical disorders. Lancet 369(9559):409, 2007
Bergeron S, Corsini-Munt S, Aerts L, et al: Female sexual pain disorders: a review of
the literature on etiology and treatment. Curr Sex Health Rep 7(3):159, 2015 Cronjc WH, Vashisht A, Studd JW: Hysterectomy and bilateral oophorectorny for
severe premenstrual syndrome. Hum Rcprod 19:2152, 2004 Culbert KM, Racine
SE, Klump KL: Research review: what we have learned about the causes of eating
disorders-a synthesis of sociocultural, psycho• logical, and biological research. J
Bergeron S, Morin M, Lord MJ: Integrating pelvic floor rehabilitation and cognitive- Child Psychology Psychiatry 56(11):1141, 2015
behavioral therapy for sexual pain: what have we learned and where do we go
from here? Sex Relat Tuer 25(3):289, 2010 Dashe JS, Cunningham FG: Teratology, tcratogens, and fetotoxic agents. In
Bloch M, Rotenberg N, Koren D, et al: Risk factors for early postpartum Cunningham FG, Levene KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed.
depressive symptoms. Gene Hosp Psychiatry 28(1):3, 2006 New York, McGraw-Hill, 2018, p 238 Davis SR, Bitzer J, Giraldi A, et al: Change
Boyce P, Hickey A: Psychosocial risk factors to major depression after child• to either a nonandrogenic or androgenic progesnn-contaminating oral contraceptive
birth. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 40(8):605, 2005 preparation is associated with improved sexual function in women with oral
Bradford A: Inhibited sexual desire in women. In Grossman L, Walfish R (eds): contraceptive-associated sexual dysfunction. J Sex Med 10(12):3069, 2013 Davis
Translating Psychological Research into Practice. New York, Springer, 2014, p SR. Braunstein GD: Efficacy and safety of testosterone in the manage. Mention
515 of hypoactive sexual desire disorder in postmenopausal women. J Sex Med
Brandon AR, Crowley SK, Gordon JL, et al: Non-pharmacologic treatments for 9(4):1134, 2012 Davis SR. Moreau M, Kroll R, ct al: Testosterone for low libido in
depression related to reproductive events. Curr Psychiatr Rep 16 (12), 526,2014 postmenopausal women not taking estrogen. N Engl J Med 359(19):2005, 2008
De Souza MC, Walker AF, Robinson PA, ct al: A synergistic effect of a daily
Brandon AR, Shivakumar G, Freeman MP: Perimenopausal depression. Curr supplement for I month of 200 mg magnesium plus 50 mg vitamin B6 for the relief
Psychiatry 7( 10):38, 2008 of anxiety- related premenstrual symptoms: a randomized, double blind, crossover
Braun DL, Sunday SR, Halmi KA: Psychiatric comorbidities in patients with study. J Women 's Health Gcnd Based Med 9(2):131, 2000 Dcligiannidis KM,
eating disorders. Psycho[ Med 24(4):859, 1994 Freeman MP: Complementary and alternative medicine therapies for perinatal
Braunstein GD, Sundwall DA, Kan M, et al: Safety and efficacy of a testoster• one depression. Best Practice Res Clin Obsrec Gynaecol 28(1):85, 2014
patch for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in surgically
menopausal women: a randomized, placebo-controlled trial. Arch Intern Med
165(14):1582, 2005
Brink TL, Yesavage JA, Lum 0, et al: Screening tests for geriatric depression. DcRogatis LR. Clayton AH, Rosen RC: Should sexual desire and arousal disorder
Clin Gerontol 1(1):37, 1982 in women be merged? Arch Sex Behav 40(2):217, 2011 DcRogatis LR, Edelson
Bromberger JT, Meyer PM, Kravitz HM, et al: Psychological distress and natural J, Jordan R, ct al: Bremelanotide for female sexual dys• functions: responder
menopause: a multiethnic community study. Am J Public Health 91(9):1435, 2001 analyzes from a phase 2B dose-ranging study. Obster Gynccol 123(Suppl l}:26s,
Bretto LA, Basson R: Group mindfulness-based therapy significantly improves 2014 DcRogatis LR, Komer L, Katz M, ct al: Treatment of hypoactive sexual
desire disorder in premenopausal women: efficacy of Aibanscrin in the VIOLET
sexual desire in women. Behav Res Tuer 57:43, 2014 Study. J Sex Med 9(4):1074 , 2012 DcRogatis LR, Rosen R, Leiblum S ct al: The
Bretto LA, Basson R, Smith KB, et al: Mindfulness-based group therapy for women Female Sexual Distress Scale (FSDS): initial validation of a standardized scale
with provoked vestibulodynia. Mindfulness 6:417, 2015 Burnett AL, Goldstein I, for assessment of related personal distress in women J Sex Marital Tuer 28(4):317 ,
Andersson KE, et al: Future sexual medicine physiologic treatment targets . J Sex 2002
Med 7(10):3269, 2010
OiMarco
NobreMA,
PJ,Menke EM, McNamara
Pinto-Gouveia T: Evaluating
J: Cognitions, a support
emotions, group
and sexual for fairies•
response: analyze• KesslerRC,
SegravesBerglund P, Demler
RT, Clayton 0, et
A, Croft H,al: Lifetime
ct al: prevalence
Bupropion and release
sustained age-of-onset
for the
christmas loss. MCN Am J Matern Child Nurs 26(3):135, 2001 distributions of DSM-IV disorders in the National Cornorbidity Survey Replication.
Engel GL: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Arch Gen Psychiatry 62(6):593, 2005
Science 196(4286):129, 1977 Kingsberg SA: Taking a sexual history. Obstetric Gyneccol Clin N Am 33(4):535,
Erikson EH: Childhood and Society, 2nd ed. New York, Norton, 1963 Field T, 2006
Diego M, Hernandez-Reif M, ct al: Yoga and massage therapy reduce prenatal depression Kingsberg SA,Althof A, Simon JA, et al: Female sexual dysfunction-medical and
and prematurity. J Body Mov Tuer 16(2):204, 2012 Flcnady V, Boyle F, Koopmans L, psychological treatments, Committee 14. J SexMed 14(12}: 1463, 2017
ct al: Meeting the needs of parents after a Kingsberg SA, Clayton AG, Pfaus JG: The female sexual response: current
stillbirth or neonatal death. BJOG 121(Suppl 4):137, 2014 models, neurobiological underpinnings and agents currently approved or under
Flynn KE, Tessler Lindau S, et al: Development and validation of a single-item screener investigation for the treatment of hypoactive sexual desire disorder.
for self-reporting sexual problems in US adults. J Gen Intern Med 30(10):1468, 2015 CNS Drugs 29(11):915, 2015
Food and Drug Administration: Antipsychotic drug labels updated on use during Kingsberg SA, Janata J: Female sexual disorders: assessment, diagnosis, and
pregnancy and risk of abnormal muscle movements and withdrawal symptoms in treatment. Urol Clin North Am 34(4):497, 2007 Kolar DR, Rodriguez. DL,
newborns. 2011 a. Available at: http://www.fda.gov/Drugs/ DrugSafety/ucm243903.htm. Chams MM, ct al: Epidemiology of eating disorders ders in Latin America: a
Accessed November 30, 2018 systematic review and meta-analysis. Curr Opin Psychiatry29(6):363, 2016
Food and Drug Administration: Content and format of labeling for human prescription Laan E, van Lunsen RH, EveraerdW: The effects of tibolonc on vaginal blood
drug and biological products ; requirements for pregnancy and lactation labeling. 2014. Row, sexual desire and arousability in postmenopausal women. Climacteric
Available at: http://fedcralrcgister.gov/a/2014-28241. 4(1):28, 2001
Accessed November 30, 2018 Lancaster CA, Gold KJ, Flynn HA, ct al: Risk factors for depressive symptoms
Food and Drug Administration: Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressant during pregnancy : a systematic review. Am J Obster Gynccol202( I ):5, 2010
use during pregnancy and reports of a rare heart and lung condition in newborn
babies . 2011 b. Available at: http://www.fda.gov/Drugs/ DrugSafety/ucm283375.htm. Laurent SM, Simons AD: Sexual dysfunction in depression and anxiety:
Accessed November 30, 2018 Food and Drug Administration: Selective serotonin conceptualizing sexual dysfunction as part of an internalizing dimension. Clin
reuptake inhibitors (SSR!s), selective scroconin-norepinephrine
s), 5-hydroxytryptaminc
reuptake
receptor
inhibitors (SNR! Psycho!Rev 29(7):573, 2009
agonists(triptans),2006. Available at: http:// www.fda.gov/Orugs/DrugSafety/ Levin RJ: The pharmacology of the human female orgasm-its biological and
PostmarkctOrugSafctylnformationfor PaticntsandProvidcrs/ physiological backgrounds. Pharmacol Biochem Bchav 121 :62, 2014 Luftey
DrugSafetylnformationforHeathcareProfessionals/ ucm085845.htm. AccessedNovember KE, Link CL, Litman HJ ct al: An examination of the association of abuse (physical,
30, 2018 Freeman EW, Samcl MO, Lin H, ct al: Associations of hormones and meno• sexual, or emotional) and female sexual dysfunction: results from the Boston
pauseal status with depressed mood in women with no history of depression. Arca Community Health Survey. Stcril Pertile 90(4):957, 2008
Luppa M, Sikorski C, Luck T, ct al: Age- and gender-specific prevalence of

Arch Gen Psychiatry63(4):375, 2006 depression in the latest-life-systematic review and meta-analysis. J Affect
Gaynes BN, Gavin N, Meltzer-BrodyS, et al: Perinatal depression: prevalence, Disord 136(3):212, 2012 Maartcns LWF, KnottnerusJA, Pop VJ: Menopausal
screening accuracy, and screening outcomes. Evid Rep . Tcchnol Assess transition and increased depressive symptomatology: a community based
119:1, 2005 prospective study.
Goldstein I, Kim NN, Clayton AH, et al: Hypoactive sexual desire disorder: Maturity42(3): 195, 2002
International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH) Maki PM, Kornstein SG, Joffe H, ct al: Guidelines for the evaluation and treatment
Expert Consensus Panel Review. Mayo Clin Proc 92(1):114, 2017 of perimenopausal depression: summary and recommendations.
Gott M, Galena E, Hinchliff S, et al: "Opening a can of worms": GP and practice Menopause 25(I 0): I 069, 2018
nurse barriers to talking about sexual health in primary care. Fam Pract 21 Manbcr R, Schnyer RN, Lyell 0, ct al: Acupuncture for depression during
(5):528, 2004 Gressier F, Rotenberg S, Cazas 0, et al: Postpartum pregnancy: a randomized controlled trial. Obsc Gynccol 115(3):511,
electroconvulsivether• apy: a systematic review and case report. Gene Hosp 2010
Psychiatry 37(4):310, 2015 Mangwcth-MatzckB, Hock HW, Pope HG: Pathologicaleating and
bodydissatisfaction in middle-aged and older women. Curr Opin
Guthrie KA, LaCroixAZ, Ensrud KE, ct al: Pooled analysis of six pharmaco logic Psychiatry27:431, 2014
and nonpharmacologic interventions for vasomotor symptoms. Obstetric MaravillaKR, Yang CC: Magnetic resonance imaging and the female sexual
Gynecology 126(2):413, 2015 response: overview of techniques, results, and future directions. J Sex Med
Halbrcich U: The etiology, biology, and evolving pathology of premenstrual 5(7): 1559, 2008 Marjoribanks J, Brown J, O'Brien PM, ct al: Selective
syndromes. Psychoncuroendocrinology28(Suppl 3):55, 2003a Halbreich U, serotonin reup• take inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database
Borenstein J, Pearlstein T, et al: The prevalence, impairment, impact, and burden Syst Rev 6:CD001396, 2013
of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD).
Psychoncurocndocrinology28(Suppl 3): I, 2003b Marwick C: Survey says patients expect little physician help on sex. JAMA
Hantsoo L, Epperson N: Premenstrual dysphoric disorder: epidemiology and 281(23):2173. 1999
treatment. Curr PsychiatryRep 17(11):87, 2015 Harzichristou 0, RosenRC, MashebRM, KernsRO, LozanoC, ct al: A randomized clinical trial for women with
Broderick G, ct al: Clinical evaluation and man• agement strategy for sexual vulvodynia: cognitive behavioral therapy vs. supportive psychotherapy.
dysfunction in men and women. J Sex Med 1(1):49,2004 Pain 141(1-2):31, 2009
McCabeMP, Sharlip ID, Atalla E: Definitions of sexual dysfunction in women and
Heiman JR, LoPiccoloJ: Becoming Orgasmic: a Sexual and Personal Growth men: a consensus statement from the fourth International Consultation on
Program for Women (revised and expanded edition). New York, Simon & Sexual Medicine 2015. J Sex Med 13(2):135, 2016 McMullen S, RosenRC:
Schuster, 1988 Self-administered masturbation training in the treatment of primaryorgasmic
Hoek HW: Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other dysfunction . J Consult Clin Psycho! 47(5):912,
1979
eating disorders. Curr Opin Psychiatry 19(4):389, 2006 Hubel C, LeppaV,
BreenG, ct al: Rigor and reproducibility in genetic research on eating disorders. Meltzer-Brody S, Colguhoun H, Riesenberg R, ct al: Brcxanolonc injection in post-
Int J Eat Dis 51 (7):593, 2018 Jayne C, Simon JA, Taylor LV, ct al: Open-label partum depression: two mulucentre, double-blind, randomized, placebo-
extension study of Hibanse• rin in women with hypoactive sexual desire is order. controlled, phase 3 trials. Lancet 392(IO 152): I 058, 2018 Mitchell AM, Bulik
J Sex Med 9(12):3180, 2012 CM: Eating disorders and women's health: an update.
J MidwiferyWomens Health 51 (3): 193, 2006
Kancs S, Colguhoun H, Gunde2-Bruce H, ct al: Brexanolonc (SAGE-547 injection) Nappi RE, Cucinella L: Advancesin pharmacothcrapy for treating female sexual
in post-partum depression: a randomized controlled trial. Lancet 390(10093):480, dysfunction. Expert Opin Pharmacother 16(6):875, 2015 National Institute of
2017 Kaplan PS, Burgess AP , Sliter JK, et al: Maternal sensitivity and the Mental Health: Major Depression. 2016. Available at: https://www.nimh.nih.gov/
learning• promoting the effects of depressed and nondepressed mothers' infant- health/statistics/major-deprcssion.shtmlA. accessed November 30, 2018
directed speech. Infancy 14(2):143, 2009 Katz M, DeRogatis LR, Ackerman R,
ct al: Efficacy of Aibanscrin in women with hypoactive sexual desire disorder: Ncvatte T, O'Brien PM, Backstrom T, ct al: ISPMD consensus on the management
results from the BEGONIA trial. of premenstrual disorders. ArchWomens Ment Health 16(4):279, 2013 Newport
DJ, Wilcox MM, Stowe ZN: Maternal depression: a child's first adverse life event.
J SexMed 10(7):1807, 2013 Semin Clinic Neuropsychiatry 7(2): 113, 2002
OiMarco
NobreMA,
PJ,Menke EM, McNamara
Pinto-Gouveia T: Evaluating
J: Cognitions, a support
emotions, group
and sexual for fairies•analysis• sis of
responses: KesslerRC,
SegravesBerglund P,A,Demler
RT, Clayton Croft H,0,
ct et
al: al: Lifetime
Bupropion prevalence
sustained and
release for age-of-onset
the treatment of
the relationship among automatic thoughts, emotional responses, and sexual arousal. hypoactive sexual desire disorder in premenopausal women.
Arch Sex Behav 37(4):652, 2008 North American Menopause Society: The 2017 J Clin Psychopharmacol 24(3):339, 2004
hormone therapy position state• ment of The North American Menopause Society. Shah NR, Jones JB, Apcri J, ct al: Selective serotonin recuptake inhibitors for premenstrual
Menopause 24(7):728, 2017 syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a meta-analysis.
Obster Gynecol 111: 1175, 2008
Oral E, Kirkan TS, Yildirim A, et al: Serum brain-derived neurotrophic factor• tor differences Sharma V, Mazmanian 0: The DSM-5 peripartum specifier: prospects and
between the luteal and follicular phases in premenstrual dys• phoric disorder. Gene pitfalls. Arch Women's Ment Health 17(2):171, 2014
Hosp Psychiatry 37(3):266, 2015 Shifren JL: Testosterone for midlife women: the hormone of desire' Menopause
Ossewaardc L, van Wingen GA, Rijpkema M, ct al: Menstrual cycle-related changes in 22(10):JJ47, 2015
amygdala morphology are associated with changes in stress sensitivity. Hum Brain Shifren JL, Monz BU, Russo PA: Sexual problems and distress in United States women:
Map 34:1187, 2013 prevalence and correlations. Obstetric Gynecology 112(5): 970, 2008 Shindel AW,
Palha A, Esteves M: Drugs of abuse and sexual functioning. Adv Psychosom Parish SJ : Sexuality education in North American medical schools: current status and
Med 29:131, 2008 future directions. J Sex Med 10(1):3, 2013 Shivakumar G, Brandon AR: Antenatal
Parish SJ, Goldstein AT, Goldstein SW: Toward a more evidence-based theory and depression: a rationale for studying
nomenclature for female sexual dysfunctions-Part Il. J Sex Med 13(12):1888, 2016 exercise. Depressed Anxiety 28(3): 234, 2011
Pauls RC, Kleeman SD, Karram MM: Female sexual dysfunction: principles of Shorey S, Chee CY!, Ng ED, et al: Prevalence and incidence of postpartum depression
among healthy mothers: a systematic review and meta-analysis.
diagnosis and therapy. Obsret Gynccol Surv 60(3):196, 2005 J Psychiatr Res 104:235, 2018
Pearlstein TB, Bachmann GA, Zacur HA, ct al: Treatment of premenstrual dysphoric Sic SD, Wcnnink JM, van Oriel JJ, ct al: Maternal use of SSRis, SNR!s and NaSSAs:
disorder with a new drospircnone-containing oral contraceptive formulation.
Contraception practical recommendations during pregnancy and lactation. Arch Dis Child Fetal
72:414, 2005 Neonatal Ed 97(6):F472, 2012 Simon JA, Kingsbrg SA, Shumcl B, ct al: Efficacy and
Perelman MA: Clinical application of CNS-acting agents in FSD. J Sex Med 4(Suppl safety of Hibanserin in postmenopausal women with hypoactive sexual desire disorder
4):280, 2007 Pfaus J, Giuliano F, Gclez H: Bremclanotidc: an overview of preclinical results : of the SNOWDROP trial. Menopause 21(6):633, 2013 Soares CN, Almeida
CNS effects on female sexual function. J Sex Med 4(Suppl 4):269, 2007 Phillips NA: The OP, Joffe H: Efficacy of estradiol for the treatment of depressive disorders in
clinical evaluation of dysparcunia. Int ] Im pot Res I O(Suppl 2): perimcnopausal women: a double-blind, randomized , placebo-controlled trial. Arch Gen
Psychiatry 58(6):529, 2001 Sockol LE: A systematic review and meta-analysis of
SI 17, 1998 interpersonal psychotherapy for perinatal women. J Affect Disord 232:316, 2018 Sockol
Pike KM, Dunne PE: The rise of eating disorders in Asia: a review. J Eat Disord LE: A systematic review of the efficacy of cognitive behavioral therapy for treating and
17(3):33, 2015 preventing perinatal depression. J Affect Disorder 177:7, 2015
Pinheiro AP, Raney TJ, Thornton LM, ct al: Sexual functioning in women with eating
disorders. Int J Eat Disord 43(2): 123, 20 l O Pinquart M, Duberstein PR: Treatment of
anxiety disorders in older adults: a meta-analytic comparison of behavioral and
pharmacological interventions. Solmaz V, Ceviz A, Aksoy 0, et al: Sexual dysfunction in women with migraine
Am J Gcriatr Psychiatry l 5(8):639, 2007 and tension-type headaches. Int J Impot Res 28(6):201, 2016 Solursh
Pinquart M, Duberstein PR, Lyness JM: Treatments for later-life depressive conditions: a 0, Ernst J, Lewis R, ct al: The human sexuality education of physicians in North American
meta-analytic comparison of pharmacothcracy and psycho• therapy. Am J Psychiatry medical schools. Int J Impot Res l 5(Suppl 5): 41, 2003 Sprout Pharmaceuticals: Addyi
163(9): 1493, 2006 (Ribanserin): prescribing information. Bridgewater,
Pods S, Bloemers J, van Rooij K, ct al: Toward personalized sexual medicine (part 2): Sprout Pharmaceuticals, 2016
testosterone combined with a PDE5 inhibitor increases sexual satiation in women with Stockdale CK, Lawson HW: 2013 Vulvodynia guideline update. J Low Flirty
HSDD and FSAD, and a low sensitive system for sexual cues. J Sex Med 10(3):810, Tract Dis 18(2):93, 2014
2013 Stoving RK, Hangaard J, Hagen C: Update on endocrine disturbances in anorexia nervosa,
Polidori MC, Mcnculini G, Screen U, ct al: Dementia, depression and parkin• sonism: a J Pediatr Endocrinol 14(5):459, 2001 Strumia R: Dermatologic signs in patients with
frequent association in the elderly. J Alzheimer's Dis 3(6):553, 2001 Portman DJ, eating disorders. Am J Clin
Brown L, Yuan J, et al: Flibanscrin in postmenopausal women with hypoactive sexual Derrnatol 6(3):165, 2005
desire disorder: results of the PLUMERIA study. Stuart S, Koleva H: Psychological treatments for perinatal depression. Best
J Sex Med 14(6):834, 2017 Pract Res Clin Obstet Gynaecol 28(1 ):61, 2014 Su
Portman DJ, Edelson J, Jordan R. et al: Bremelanotide for hypoactive sex• ual desire KP, Huang SY, Chiu TH, ct al: Omcga-3 fatty acids for major depres sive disorder during
disorder: analyzes from a phase 28 dose-ranging study. Obster Gynccol 123(Suppl pregnancy: results from a randomized, double-blind, placebo- controlled trial. J Clin
l):3ls, 2014 Psychiatry 69(4):644, 2008
Pyke RE, Clayton A: Models vs. realities in female sexual dysfunction. J Sex med Substance Abuse and Mental Health Services Administration: Results from the
12(9):1977, 2015 Quirk FH, Heiman JR. Rosen RC: Development of a sexual function 2012 National Survey on Drug Use and Health: mental health findings.
question• nare for clinical trials offcmalc sexual dysfunction. J Women 's Health Gena NSDUH Series H-47, HHS Publication No. (SMA) 13-4805, Rockville, 2013 tcr Kukuc
Based Med 11 (3):277, 2002 MK, Both S, van Lankvcld JJ: Cognitive behavioral therapy for sexual dysfunctions in
women. Psychiatrist Clinic N Am 33(3): 595, 20 l O ter Kukue MM, Mellcs R. de Groot
Reid RL, Soares CN: Premenstrual dysphoric disorder: a contemporary diagnosis HE: Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: a randomized waiting-
and management. J Obster Gynaecol Can 40(2):215, 2018 list control trial of efficacy.
Riley AJ, Riley EJ: A controlled study to evaluate directed masturbation in the management J Consult Clin Psycho! 81 (6): 1127, 2013
of primary orgasmic failure in women. Br J Psychiatry 133:404, 1978 Thomas JJ, Lee S, Becker AE: Updates in the epidemiology of eating disorders in Asia
and the Pacific. Curr Opin Psychiatry 29(6):354, 2016 Thorp J, Simon J, Dattani D, et
Risen CB: A guide to taking a sexual history. Psychiatry Clin N Am 18(1):39, al: Treatment of hypoactive sexual desire dis• order in premenopausal women: efficacy of
1995 Ribanscrin in the DAISY study.
Rosen R, Brown C, Heiman J, et al: The Female Sexual Function Index (FSFI): a J Sex Med 9(3):793, 2012
multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function . Thys-Jacobs S: Micronutrients and the premenstrual syndrome: the case for
J Sex Marital Tuer 26(2): 191, 2000 Rundgren S, Brus 0, Bavc U, ct al: Improvement calcium. J Am Coll Nutr 19(2):220, 2000
of postpartum depression and psychosis after elcctroconvulsive therapy: a population- Trace SE, Baker JH, Penas-Lledo E, ct al: The genetics of eating disorders.
based study with a matched comparison group. J Affect Disord 235:258, 2018 Rush Annu Rev Clin Psychol 9:589, 2013 T
AJ, Trivedi MH, Ibrahim HM, et al: The 16-item quick inventory of depressive uiten A, van Honk J, Verbaten R, ct al: Can sublingual testosterone increase subjective
symptomatology ( QIDS ), clinician rating (QIDS-C), and self report (QIDS-SR) : a and physiological measures of laboratory induced sexual arousal'
psychometric evaluation in patients with chronic major depression. Biol Psychiatry Arch Gen Psychiatry 59(5):465, 2002
54(5):573, 2003 Sayil M, Gure A, Ucanok Z: First time mothers' anxiety and depressive Tuitcn A, van Rooij K, Blocmers J, ct al: Efficacy and safety of on-demand use of 2
symptoms• toms across the transition to motherhood: associations with maternal and treatments designed for different etiologies of female sexual interest/arousal disorder:
environmental characteristics. Women Health 44(3):61, 2007 Schoen C, Bachmann G: 3 randomized clinical trials. J Sex Med 15(2):201, 2018 United States Census Bureau:
Sildenafil citrate for female sexual arousal disorder: a future possibility? Nat Rev Urol Older people projected to outnumber chil dren for the first time in US History. 2018.
6(4):216, 2009 Available at https:l/www.census. gov/ncwsroom/prcss-rcleases/2018/cb 18-41-
population-projections.html.
Accessed January 5, 2019
3193
19
van Lankveld JJ, Granot M, Wcijmar Schultz WC, ct al: Women's sexual pain Wittchen HU, Becker E, Lieb R, ct al: Prevalence, incidence and stability of
disorders. J Sex Med 7(1 Pt 2):61 S, 2010 premenstrual dysphoric disorder in the community. Psycho! Med 32(1): 119, 2002
van Rooij K, Pods S, Bloemers J, ct al: Toward personalized sexual medicine (pan 3):
testosterone combined with a serotonin IA receptor agonist increases sexual Woody CA, Ferrari AJ, Siskind DJ, ct al: A systematic review and meta• regression of the
satisfaction in women with HSDD and FSAD, and dysfunctional activation of sexual prevalence and incidence of perinatal depression. J Affect Disord 219:86, 2017
inhibitory mechanisms. J Sex Med 10(3): 824, 2013 VanderKruik R, Barreix M, Chou
D, ct al: The global prevalence of postpar• tum psychosis: a systematic review. BMC World Health Organization: Defining sexual health: report of a technical consultation on
Psychiatry 17(1):272, 2017 Volkert J, Schulz H, Harter M, er al: The prevalence of sexual health, 28-31 January 2002 , Geneva , 2006. Available at: http://www.who.int/
mental disorders in older people in Western countries-a meta-analysis. Aging Res Rev rcproductivehealrh/publications/sexual_health/dcfining_ sexual_hcalrh. pdf. Accessed
12(1): 339,2013 December 15, 2018
Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KM, et al: The effectiveness of GnRHa with and without
Wallwicner M, Wallwiener LM, Seeger H, et al: Effects of sex hormones in oral "add-back" therapy in treating premenstrual syndrome: a meta• analysis. BJOG 111
contraceptives on the female sexual function score: a study in German female medical :585, 2004
students. Contraception 82(2): l SS, 20 IO WangM, Seippel L, Purdy RH, et al: Wyatt KM, Dimmock PW, Jones PW, et al: Efficacy of vitamin B-6 in the treat• ment of
Relationship between symptom severity and steroid variation in women with premenstrual premenstrual syndrome: systematic review. BMJ 318: 1375, 1999 Yehuda R, Lehmer
syndrome: study on serum prcg• ncnolone, pregncnolone sulfate, S alpha-pregnane- A, Rosenbaum TY: PTSD and sexual dysfunction in men
3,20-dione and 3 alpha• hydroxy-5 alpha-prcgnan-20-one. J Clin Endocrinol Metab and women. J Sex Med 12(5): 1107, 2015
81(3):1076, Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, ct al: Efficacy of a new low-dose oral contraceptive
1996 with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obster Gyneccol l 06:492, 2005
Weaver TL: Impact of rape on female sexuality: review of selected literature. Yonkers KA, Wisner KL, Stewart DE, ct al: The management of depression during
Clinic Obstet Gynecol 52(4): 702, 2009 pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College
Win-Justice A, Bader A, Frisch U, et al: A randomized, double-blind, placebo-controlled of Obstetricians and Gynecologists. Gene Hosp Psychiatry 2009
study of light therapy for anticipatory depression. J Clin Psychiatry 72(7):986, 2011
31 (5):403,
3203
20
CHAPTER 15
Pediatric and Adolescent Gynecology
PHYSIOLOGY AND ANATOMY. . . . . . . .... .... . . . 320 (GnRH) neurons develop in the olfactory placode. These neurons migrate
through the forebrain co the arcuate nucleus of the hypothalamus by 11
GYNECOLOGIC EXAMINATION . 322 weeks' gestation (Fig. 17-5, p. 378). They form 323 axons that extend
LABIALADHESION . to the median eminence and to the cap illary plexus of the pituitary portal system
(Fig. 16-9, P: 344).
CONGENITAL ANATOMIC ANOMALIES 325 GnRH, a decapeptide, is influenced by higher cortical centers of the
pituitary portal plexus. As a result, by midgestation, the GnRH and is
VULVITIS
VULVOVAGINITIS . 325
326
. released from these neurons in a pulsatile fashion into the "pulse
GENITAL TRAUMA generator" stimulates secretion of gonadotropins from A

327 carefully orchestrated cascade of events unfolds in the
neu• roendocrine
chesystem
femaleand
reproductive
regulates
gonadocropin
system.
development
In urero,
of
OVARIAN TUMORS releasing hormone
327
BREAST DEVELOPMENT AND DISEASE . . . . . . . . . . 328
VAGINAL BLEEDING
329
PRECOCIOUSPUBERTY
329
DELAYEDPUBERTY 331
SEXUALITY 331
REFERENCES
333
Pediatric gynecology is a unique subspecialty that encompasses

knowledge from various specialties including general pediatrics,
gynecology, and reproductive endocrinology, as well as pediatric• ric
endocrinology and pediatric urology. Treatment of a paricular patient
may thus require the collaboration of clinicians from one or more of
these fields. In 1986, the North American Society for Pediatric and
Adolescent Gynecology (NASPAG) was established to conduct and
encourage medical education and research in the field of pediatric and
adolescent gynecology (PAG). To further their mission, PAG fellowships
are now available nationwide.
Gynecologic disorders in children can differ greatly from those

encountered in the adult female. Even the simple physical cal examination
of che genitalia differs significantly. A thorough understanding of these
differences can aid in diagnosis.
PHYSIOLOGY AND ANATOMY
• Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis
3213
21
the anterior pituitary. The gonadotropins are follicle-stimulating hormone

(FSH) and luteinizing hormone (LH). In turn, the pulsatile release of
gonadotropins stimulates ovarian synthesis and release of sex steroid
hormones. Concurrently, accelerated germ cell division and follicular
development begins, resulting in the creation of 6 to 7 million oocytes by 5
months' gestation. By lace gestation, sex steroids exert a negative feedback
on secretion of both hypothalamic GnRH and pituitary gonadocrops. During
this time, oocyte numbers decline through a process of gene-related apoptosis
to reach a level of 1 to 2 million by birth (Vaskivuo, 2001).
At birth, FSH and LH concentrations rise abruptly in response to the falling
in placental estrogen levels. Levels of these gonadotropins are highest in the
first 3 months of life (Fig. 15-1). This transient rise in their levels is followed by
an increase in sex steroid concentrations. This research is thought to explain
instances of neonatal breast budding, minor bleeding from endometrial
shedding, shore-lived ovarian cysts, and transient white vaginal mucous
discharge. Following these initial months, gonadocropin levels gradually decline
co reach prepu• bercal levels by age 1 co 2 years.
The childhood years are especially characterized by low
plasma levels of FSH, LH, and escradiol. Escradiol levels
typically measure <10 pg/ml, and LH values are <0.3 mlU/mL. Both may
be assessed if precocious development is suspected (Neely, 1995; Resende,
2007). During childhood, ovaries undergo active follicular growth and oocyce
acresia. As a result of this attrition, by puberty, only about 300,000 oocytes
remain (Baker, 1963).
• Anatomy Pelvic
anatomy also changes during early childhood. In the neonate,
sonographically, the uterus measures approximately 3.5 to 4 cm in
length and 1.5 cm in width. Because the cer vix is larger than the fundus, the
neonatal uterus is typically spade-shaped (Fig. 15-2)
(Kaplan, 2016; Nussbaum, 1986). An echogenic central endomecrial stripe is
common and reflects the transiently elevated sex steroid levels described
earlier. Fluid is seen within the endometrial cavity in 25 percent of females
321 General Gynecology Pediatric and Adolescent Gynecology 32
1321
Number of .
,.\
I .
. I
oogonia and
FSH & LH
oocytes
iv
ii
,~,,
i\
I \ /LH
/ ., -·",....,.- FSH
\, ./ --- DHEA
\ Ir
'?~ ,,.,..,...-
Androstenedione
\\ \ l~~-.~Estradiol
\
, "i"~;:-:- --- -
«>
-./ 1 _ Oo;i;~::nd
J II
10 20 30 40 2 4 6 2 4 6 8 10 12 14 16 18
+- Gestationalage (weeks)--+r+- Months------ Years
Birth
FIGURE 15-1 Variation in oocyte number and hormone levels during prenatal and postnatal periods. DHEA = dehydroepiandrosterone; FSH =
follicle-stimulating hormone; hCG = human chorionic gonadotropin; LH = luteinizing hormone. (Adapted with permission from Fritz, 2011 .)
newborns. Ovarian volume measures ~ 1 cm3, and small cysts are frequently found (Cohen, 1993; Kaplan, 2016).
maturation process. This maturation leads to a limited acceleration in
body growth and to a complex development of secondary sexual
During childhood, the uterus measures 3 to 4 cm and is tubular as characteristics involving the breast, sexual hair, and geni• talia. Each
a result of the cervix and fundus becoming equal in size. landmark of hormonal and anatomic change during this time represents
The ovaries grow in size as childhood progresses, and volumes range a spectrum of what is considered "normal."
from 0.5 to 2 cm3 (Buzi, 1998; Herter, 2002). Marshall and Tanner (1969) recorded breast and pubic hair
development in schoolgirls and created the Tanner stages to describe
pubertal development (Fig. 15-3). Initial pubertal changes begin between
PubertalChanges ages 8 and 13 years in most North American females (Tanner, 1985).
Puberty marks the normal physiologic transition from childhood to Changes before or after are categorized as either precocious puberty
sexual and reproductive maturity. With puberty, the hypo• thalamus, or delayed puberty and warrant evaluation. In most girls, breast budding,
pituitary, and ovaries initially undergo an intricate termed
FIGURE 15-2 Transabdominal pelvic sonograms. A. Normal neonatal uterus. Midline longitudinal sonogram of the pelvis in this 3-day-old
newborn demonstrates the uterus posterior to the bladder. Yellow arrows mark the fundus, isthmus, and cervix, respectively . The
anteroposterior (AP) diameter of the cervix is greater than that of the fundus and creates a spade-shaped uterus. Due to the effect of
maternal and placental hormones, a central echogenic endometrial cavity stripe is clearly visible. B , Normal prepubertal uterus. Midline
longitudinal sonogram of the pelvis in this 3-year-old girl demonstrates the uterus posterior to the bladder. Yellow arrows mark the fund us,
isthmus, and cervix, respectively. The uterus is homogeneously hypoechoic. The AP diameter of the cervix is equal to that of the fundus, and
this gives the uterus a tubular shape. (Reproduced with permission by Dr. Neil Fernandes.)
2322
.
,.
81
82
P4
P5
FIGURE 15-3 The Tanner stages of female breast
and pubic hair development.
83
84
85
P1 P2 P3
3323
.
,.
tbelarcbe, is the first physical sign of puberty and begins at approx• imately
age 10 (Aksglaede, 2009; Bureau, 2006). In a minority, pubic hair growth,
known as pubarche, develops first. Following breast and pubic hair growth,
adolescents undergo an accelerated increase in height, termed a growth
spurt, during a 3-year span from ages 10.5 to 13.5 years.
Since these original population studies, US girls have trended to start
thelarche and menarche earlier, although this trend has leveled off since the
1980s. Differences in onset timing are also related to race and higher body
mass index (BMI) (Biro, 2013; Rosenfield, 2009). For example, higher BMI
correlates with earlier pubertal development. The mean age of menarche in
white girls is 12.7 years and is 6 months earlier, or 12.1 years, in black girls
(Tanner, 1973).
GYNECOLOGIC EXAMINATION
An adolescent who has reached the age of 18 may consent to medical
examination and treatment. Prior to this age, individual • ual state laws
govern whether minors can give their own consent• sent for treatment of
certain healthcare topics. Some examples include contraception, pregnancy
care, substance abuse, mental health, and sexually transmitted diseases
(STDs). Every state has laws allowing minors to consent to care if they are
emancipated, living apart from their parents, or pregnant. The Guttmacher
Institute (2018) and the Center for Adolescent Health & the Law offer
resources (English, 2010).
A routine yearly examination of a child by her pediatrician generally
includes a brief examination of the breasts and external genitalia.
Congenital anomalies that are visible externally, such as imperforate hymen,
may be identified. Alternatively, if parent or child has a specific complaint
regarding vulvovaginal pain, rash, bleeding, discharge, or lesions, a
gynecologic examination nation is directed toward the area of concern.
A parent or guardian should be present at the examination. This allows
the child to understand that the examination is sanctioned. Moreover,
clinicians can use this opportunity to inform a parent regarding findings and
potential treatment. They can also emphasize the concept of inappropriate
genital touching by others and parental notification if this occurs. In mid-to-late
adolescence, however, a patient may prefer, for privacy reasons, not to be
examined with a present parent.
"Child-friendly" objects or pictures and distracting conversation can ease
fears and aid examination. Similarly, using an anatomically appropriate doll to
explain the steps may decrease anxiety. The examination begins with a less
threatening approach of checking the ears, throat, heart and lungs. Breasts
are inspected. The external genital examination is best performed with the
child in a frog-leg or knee-chest position to improve visualization. Occasionally,
the attentive may feel more comfortable sitting in a parent's lap. Sitting on a
chair or examination table, the parent allows the child's legs to straddle the
parent's thighs (Fig. 15-4).
Once the child is optimally positioned, each labium may be gently held
with a thumb and forefinger and pulled toward the examiner and laterally.
In this manner, the introitus, hymen, and lower portion of the vagina are
inspected (Fig. 15-5). If a foreign body is suspected, vaginal irrigation can be
performed in the office using a small feeding tube attached to a 60- mL
323 General Gynecology Pediatric and Adolescent Gynecology
323323323
FIGURE 15-5 A. Normal prepubertal genitalia. B. Imperforate

hymen.
syringe of saline. This will often help expel small pieces of toilet
paper that may have lodged behind the hymen.
An internal examination is rarely necessary unless a definite
tent foreign body, tumor, or vaginal bleeding is suspected. This
evaluation is best accomplished under general anesthesia.
Vaginoscopy may be performed using a small-caliber hys
teroscope or cystoscope that will fit the hymenal aperture.
Warm normal saline serves as the dispensing medium. The
labia majora are manually approximated, which occludes the
vagina, traps the saline, and permits vaginal distention. The
endoscope is withdrawn to within approximately 1 cm of the
introitus for full visualization of the vagina (Fig. 15-6). Notably,
in the unestrogenized prepubertal vagina, petechiae may form
with vaginal distention.
LABIAL ADHESIONS
Adhesion between the labia minora begins as a small posterior

midline fusion, which is usually asymptomatic. This fusion may
FIGURE 15-4 Various positions for examination of the pediatric remain an isolated minor finding or may progress toward the
patient (A-0). clitoris to completely close the vaginal orifice. Also termed labial
agglutination, this adhesion develops in 1 to 5 percent
324324324
Endoscope pressure
illumination applied to
labia majora
B
FIGURE 15-6 A. Photograph taken during vaginoscopy in an 8-year-old female. Typical for prepubertal girls, the cervix is almost flush with
the proximal vagina. B. Drawing of vaginoscopy. The endoscope is first inserted toward the cervix to permit distention of the fornices. Next,
the endoscope is retracted to within 1 cm of the hymen to allow global inspection of the vagina.
of prepubertal girls and in approximately 10 percent of female

infants within the first year of life (Berenson, 1992; Christensen,
1971).
The cause of labial adhesion is unknown, although hypoes•
trogenism is implicated. This fusion typically develops in a low•
estrogen environment. Namely, it is seen in infants and young
girls and tends to undergo spontaneous resolution at puberty
(Norris, 2018). Additionally, erosion of the vulvar epithelium is
implicated in some cases of labial adhesion. For example, some
cases of adhesion can be associated with lichen sclero•
sus, with herpes simplex viral (HSV) infection, and with vulvar
trauma following sexual abuse.
The diagnosis is made visually. The labia majora appear
normal • mal, whereas the labia minora are fused with a distinct
thin line of demarcation or raphe between them (Fig. 15-7).
Extensive agglutination may leave only a ventral pinhole meatus
between the labia. Located immediately beneath the clitoris, this
small opening may lead to urinary dribbling as urine pools behind
the adhesion. In these cases, urinary tract infection, urethritis, or
vulvovaginitis can develop.
Treatment varies according to the degree of scarring and
symptoms. In many instances, if the patient is asymptom• atic,
no intervention is necessary as the adhesion will rypi• cally
resolve spontaneously with the rise of estrogen levels at puberty.
Extensive adhesion with urinary symptoms, however, will require
estrogen cream therapy. Estradiol (0.01 percent) cream (Estrace)
or conjugated equine estrogen (Premarin) cream is applied to
the fine, thin raphe twice daily for 2 weeks, followed by daily
applications for an additional 2 to 4 weeks.
A generous pea-sized amount of cream is placed with a finger or
cotton-tipped applicator onto the raphe. With each application ,
gentle outward traction is exerted on the labia majora to help
separate the adhesions. Similarly, light pressure may also be
applied with the cotton applicator itself, as tolerated. After
adhesion separation, a petroleum jelly (Vaseline) or vitamins A
and D ointment (A&D ointment) may be applied nightly for 6 FIGURE 15-7 Labial adhesions. A. Labia minora are agglutinated
months to reduce the risk of recurrence. If the adhesion in the mid line. B. Resolution and restoration of normal anatomy.
325325325
reforms during the subsequent months or years, the process may is sufficient. These baths consist of placing two tablespoons of
be similarly repeated. Occasionally, with overuse of estro• gene baking soda in warm water and soaking for 20 minutes. If itching is
cream, local irritation, vulvar pigmentation, and minor breast severe, an oral medication may be prescribed, such as hydroxy•
budding may develop, at which time topical treatment is zine hydrochloride {Atarax) 2 mg/kg/d divided in four doses.
discontinued. These side effects are reversible after treatment Alternatively, a 2.5-percent topical hydrocortisone ointment can be
is halted (Bacon, 2015). Alternatively, the use of 0.05-percent applied twice daily for 1 week. Aside from chemical irritants,
betamethasone cream applied twice daily for 4 to 6 weeks is children can also develop diaper dermatitis from urine and stool
another topical option (Mayoglou, 2009; Meyers, 2006). exposure. Corrective measures aim to keep the skin dry by more
For symptomatic patients, manual separation of labial frequent diaper changes or to create a moisture barrier by
adhesions in an outpatient setting without analgesia is painful and application of emollient creams, such as Vaseline or A&D ointment.
thus generally not advised. In addition, recurrence is much more
common. However, if the adhesion persists despite consistent use Lichen Sclerosus
of estrogen cream, then labia minora separation may be attempted Vulvitis may also be caused by lichen sclerosus, which has a
several minutes after applying 5-percent lidocaine ointment to the premenarchal prevalence of 1 in 900 (Powell, 2001). With this, the
adhesion raphe. vulva displays hypopigmentation; atrophic, parchment-like skin;
If manual separation is not easily accomplished or tolerated, and occasional fissures. Lesions are usually symmetrical and may
surgical separation is best performed in an operating room under form an "hourglass" appearance around the vulva and perianal
general anesthesia as an outpatient procedure. Midline division of areas (Fig. 15-8). Occasionally, the vulva develops dark
the fused labia, also termed introitoplasty, uses an electrosurgical
fine tip and does not require suturing.
To prevent repeated agglutination after manual separation or
after surgery, an estrogen cream is applied nightly for 2 weeks.
This is followed by an emollient cream nightly for at least 6 months.
CONGENITAL ANATOMIC ANOMALIES

Several anatomic and mil.illerian abnormalities present in early
adolescence as obstructions to menstrual outflow. Described in
Chapter 19, these include imperforate hymen, transverse vaginal•
anal septum, cervical and vaginal agenesis with an intact uterus,
unicornuate uterus with an obstructed (noncommunicating)
rudimentary horn, and the OHVIRA syndrome (obstructed
hemivagina with ipsilateral renal agenesis) (Dietrich , 2014).
These are often diagnosed in an adolescent with primary
amenorrhoea and cyclic pain. Notably, an adolescent with
OHVIRA or with an obstructed rudimentary uterine horn will have
menses , but these become increasingly painful over 6 to 9 months.
VULVITIS
• Allergic and Contact Dermatitis Vulvar

inflammation may develop in isolation or in association with
vaginitis. Allergic and contact dermatitis are common, whereas
atopic dermatitis (eczema) and psoriasis are less frequent sources
of itching and rash. With allergic and contact dermatitis the
underlying pathophysiology varies, but the clinical appearance is
usually similar. Vesicles or papules form on bright-red, edematous
skin. However, in chronic cases, scaling , skin fissuring, and
lichenification may be seen. In response, information regarding
the degree of hygiene and continence and exposure to potential
skin irritants is sought.
Typical offending agents include bubble baths and soaps, FIGURE 15-8 Lichen sclerosus before and after treatment.
laundry detergents, fabric softeners and dryer sheets, bleach, and A. Findings include thin, parchment-like skin on the labia majora,
ecchymoses on the labia minora and majora, and mild disease on
perfumed or colored toilet paper (Table 4-1, p. 93). Topical creams,
the perianal skin. Involvement of both the vulva and perianal skin
lotions, and ointments used to soothe an area may also be an
gives a figure-eight shape to the affected areas. B. Skin texture
irritant to some children. For most, removing the offending agent and ecchymoses improved following treatment. (Reproduced with
and encouraging once- or twice-daily sitz baths permission by Dr. Mary Jane Pearson.)
326326326
purple vulvar ecchymoses, which may bleed. Over time, if left intestinal infection with these I-cm-long threadlike white worms
untreated, the periclitoral area may scar, the labia minora may that often exit the anus at night. Inspecting this area with a flashlight
become attenuated, and the posterior fourchette may fissure and at night, parents may identify worms personally.
bleed. The "Scotch-tape test" entails pressing a piece of cellophane tape
Similar to labial adhesion, lichen sclerosus can develop con to the perianal area in the morning, affixing the tape to a slide, and
currently with hypoestrogenism or with inflammation. Lichen visualizing parasite eggs by microscopy. Treatment is albendazole
sclerosus more commonly affects postmenopausal women and (Albenza) 200 to 400 mg in a single-dose chewable tablet.
carries risks for vulvar malignancy. This association is not found in
affected pediatric patients. The exact pathophysiology of lichen
sclerosus is unknown, but a genetic susceptibility is implicated
(Doulaveri, 2013; Sherman, 2010). An autoim• mune process is VULVOVAGINITIS
also suspected given its association with Graves ' thyroiditis,
vitiligo, and pernicious anemia (Meyrick Thomas, 1988). Patients Several months after birth, as estrogen levels wane, the vulvo
may complain of intense itching, discomfort, bleeding, excoriations, vaginal epithelium becomes thin and atrophic. As a result, the
and dysuria. Diagnosis typically relies on visual inspection. Rarely, vulva and vagina are more susceptible to irritants and infections
a vulvar biopsy may be indicated in children if the classic skin until puberty, and vulvovaginitis is a common prepubertal problem.
changes are absent or if the lesions are resistant to initial therapy Three fourths of vulvovaginitis cases in this age group are
(Bercaw-Pratt, 2014). nonspecific, with culture results yielding "normal flora."
Treatment consists of proper hygiene and avoidance of Alternatively, several infectious agents, subsequently discussed ,
irritants . For mild cases, topical corticosteroid ointment or cream may be identified.
such as 2.5-percent hydrocortisone is applied nightly to the vulva With nonspecific uuluouaginitis, the pathogenesis is not well
for 6 weeks. If improvement is noted, the dose may be lowered to defined, but known instigating factors are included in Table 15-1.
I-percent hydrocortisone and continued for 4 to 6 weeks. Symptoms include itching, vulvar redness, discharge, dysuria,
Thereafter, petroleum-based ointment use and strict attention to and odor. Most children and those adolescents who are not sex
hygiene are recommended. Severe cases require a more potent ually active tolerate speculum examination poorly. But, a vaginal•
corticosteroid such as 0.05-percent clobetasol pro• pionate nal swab for bacterial culture can be comfortably obtained. In
(Temovate), applied twice daily for 2 weeks. This initial dosing is cases of nonspecific vulvovaginitis, cultures typically only isolate
followed by an individualized regimen, which slowly tapers the normal vaginal flora. Culture results that reveal bowel flora suggest
dose to a once-weekly bedtime application. Goals are resolution of gest contamination with fecal aerobes. Treatment attempts to
skin atrophy, scarring, and symptoms. correct the underlying cause. Itching and inflammation may be
The long-term prognosis for childhood lichen sclerosus is relieved with a low-dose topical corticosteroid ointment such as
unclear. Although some cases resolve at puberty, the small case hydrocortisone, I or 2.5 percent. Occasionally, severe itching can
series suggest that as many as 75 percent of affected children lead to a secondary bacterial infection that requires oral anti-
have a disease that persists or recurs following puberty (Powell, biotics. Oral agents often selected are amoxicillin, an amoxicil• lin
2002; Smith, 2009). plus clavulanic acid combination, or a similar cephalosporin given
during a 7- to 10-day course.
• Infections Infectious vuluouaginitis often presents with a malodorous,
Some common infectious organisms that may cause prepubertal yellow or green purulent discharge, and vaginal cultures are
vulvitis include group A beta-hemolytic streptococcus, Candida routinely obtained in these cases. The respiratory pathogen group
species, and pinworms. With group A beta-hemolytic streptococcus , A beta-hemolytic streptococcus is the most common specific
the vulva and introitus may be bright "beef" red, and symptoms infectious agent found in prepubertal females. It is isolated from 7
include dysuria, vulvar pain, pruritus, or bleeding. to 20 percent of girls with vulvovaginitis (Pierce, 1992; Piippo,
In most cases, vulvovaginal culture and clinical setting typical lead 2000). Treatment of group A beta-hemolytic streptococcus consists
to diagnosis. Group A beta-hemolytic streptococcus is treated with of amoxicillin, 40 mg/kg, taken orally three times daily
an oral first-generation penicillin or cephalosporin or other
appropriate antibiotic for 10 days.
Candidiasis is rare in prepubertal girls. It more often develops TABLE 15-1. Causes of Vulvovaginitis in Children
ops during the first year of life, after a course of antibiotics, or in
Poor vulvar hygiene
women with juvenile diabetes or immunocompromise. A reddened,
Short distance from the anus to the vagina
raised rash with well-demarcated borders and occasional satellite
Inadequate front-to-backwiping after bowel movements
lesions is typical. Microscopic examination of a vaginal sample
Lack of labial fat pads and labial hair
prepared with 10-percent potassium hydroxide (KOH) will help
Nonestrogenized vulvovaginal epithelium
identify hyphae (Fig. 3-5, p. 64). For treatment, antifungal creams
Vaginal foreign bodies
such as clotrimazole, miconazole, or butoconazole are applied to
Chemical irritants such as soaps
the vulva twice daily for IO up to 14 days or until the rash clears.
Coexistent eczema or seborrhea
Chronic disease or altered immune status
Enterobius uermicularis, also known as pimoorm, can create
Sexual abuse
intense vulvar itching. Nocturnal pruritus results from an
be monitored with serial sonographic examination. Most less considered. Management of vulvovaginal trauma is discussed in greater detail
in Chapter 4 (p. 107).
FIGURE 15·9 Surgical excision of extensive vaginal condyloma in a

prepu bertal girl.
for 10 days. Less frequently, other respiratory pathogens are

found including Haemopbilus inftuenzae, Staphylococcus aureus,
and Streptococcus pneumonias (Zuckerman, 2016). Enteric
pathogenes such as Shigella and Yersinia species may also be
found by culture of vaginal discharge. Classically, Shigelfa
species incite a mucopurulent bloody discharge, which typically
follows diarrhea rhea caused by the same organism. Treatment
is with oral trim• ethoprim-sulfarnethoxazole, 6 to 10 mg/kg/d,
divided and given every 12 hours (Bogaerrs, 1992).
Sexual abuse may lead to infections including those caused
by Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HSV,
Trichomonas vagina/ is, and human papillomavirus (HPV). The
clinical presentation of each mirrors the infectious findings in
adults. Perinatal vertical transmission and latency may permit
some of these to persist into infancy and childhood. Long latency
and several possible modes of transmission render HPV
especially difficult to assign origin (Fig. 15-9) (Unger, 2011). That
said, child protective services are notified of any child suspected
of being the victim of sexual abuse (Chap. 1, p. 23).
Vulvar aphrhous ulcers, described in Chapter 4 (p. 100) cause

marked pain. Vulvar mastocytosis and histiocytosis have been
also described in prepubertal girls (lorgensen, 2018; Lawson,
2018). Last, adolescents with inflammatory bowel disease may
present with vulvar pain, ulcers, and edema prior to gastrointestinal
symptoms (Debiec, 2018).
GENITAL TRAUMA
The prepubertal vulva is less protected from blunt injury due to
the lack of labial fat pads. In addition, children are more physically
active, thereby increasing the risk of trauma. Fortunately, most
injuries to the vulva are blunt, minor, and accidental.
Sharp-object penetration, however, may cause more serious
injury to the vulvovaginal area. Sexual or physical abuse is also
be monitored with serial sonographic examination. Most less frequently used. Sonographic qualities concerning for ovarian
malignancy mir• ror those found in adults (Renaud, 2019).
OVARIA These are large sizes; thick, vascular septations; cyst wall
N excrescences; and mixed cystic with solid architecture (Chap.
TUMORS 10, p. 221). Computed tomography (CT) is helpful if a mature
cystic teratorna (der• moid cyst) is suspected, as fat is better
Ovarian masses, typically cysts, are common in appreciated with this modality. Although magnetic resonance
childhood. They may be found prenatally during (MR) imaging is preferred for congenital müllerian anomaly
maternal sonographic evaluation or during evaluation, it is less helpful than pelvic sonography for
prepubertal years and adolescence. Although most determination of ovarian mass.
are benign, approximately 1 percent of all malignant The most common complex cysts found in childhood and
tumors in this age group are ovarian (Breen, 1977, adolescence are germ cell tumors, specifically benign mature
1981). cystic teratoma (Panrell, 2009). Rarely, tumors may be malignant
Fetal and neonatal ovarian cysts are rypically identified inches • germ cell tumors, which are the most common ovarian
dentally during antenatal sonographic examination. Although the malignancy in this age group, or may be epithelial or sex cord •
true incidence of fetal ovarian cysts is not known, some cystic stromal ovarian tumors (Baert, 2016).
development has been reported in 30 to 70 percent of fetuses As with those of the fetal and neonatal periods, small simple
(Brandt, 1991; Lindeque, 1988). Most fetal cysts result from ovarian cysts without thick septations or internal echoes may
maternal hormonal stimulation in utero. Those during the neonatal
period and infancy usually develop from the postnatal
gonadotropin surge seen with the withdrawal of mater nal
hormones
afterbirth. They are usually simple, unilateral and

asymptomatic, and they usually regress
spontaneously by 4 months after birth, whether
they are simple or complex. The risk of malignancy
is low, although intracystic hemorrhage• rhage,
torsion followed
visceral
by autoam•
rupture, puration
compression,
of the and
ovary
or adnexa may be complications.
For uncomplicated fetal or neonatal cysts

measuring <5 cm in diameter, appropriate
management is observation and sono• graphic
examination every 4 to 6 weeks (Bagolan, 2002;
Nussbaum, 1988). For simple cysts measuring ~5
cm, antenna• tal or neonatal percutaneous cyst
aspiration has been described to prevent torsion
(Diguisto, 2018; Papic, 2014). Large com• plex
ovarian cysts that do not regress postnatally require
surgical excision.
In children, most ovarian masses are cystic and
symptoms vary. Asymptomatic cysts may be
discovered incidentally during abdominal
examination or during sonographic evaluation for
some other indications. Enlarging cysts can
increase abdominal girth or cause chronic pain.
Hormone-secreting cysts may lead to isosexual or
heterosexual precocious puberty, and thus
evaluation for signs of early pubertal development
is indicated. Moreover, rupture, hemorrhage, or
torsion may precipitate acute abdominal pain,
similar to that seen in adults.
For imaging, a prepuberral child will not
tolerate sonographic examination with a
transvaginal probe. Thus, in this age group,
transabdominal pelvic sonography is the most
be monitored with serial sonographic examination. Most less than 5 cm will

resolve within 1 to 4 months (Thind, 1989).
Persistent or enlarging cysts warrant surgery, and laparoscopy is preferred.
Optimal management includes fertility-sparing ovarian cystectomy with Normal breast
preservation of normal ovarian tissue. wth gro
Following puberty, ovarian cysts in adolescents, as in adults, are frequent.

Management mirrors that of adnexal masses found in adults as described in
Chapter 10 (p. 219).
BREAST DEVELOPMENT AND DISEASE

Tuberous breast th
Some newborns may have minor breast budding due to transplacental grow
passage of maternal hormones in utero. Similarly, newborn breasts may
produce witches' milk, which is a bilat• eral white nipple discharge, also a FIGURE 15-10 Comparison of normal and tuberous breast
result of maternal hormone stimulation. Both effects are transient and diminish development.
over several
weeks to months.
At puberty, under the influence of ovarian hormones, the breast buds grow bra-strap pressure, kyphosis, and psychological distress. These young women
rapidly. The epithelial sprouts of the mam• mary gland branch further and will often seek reduction in mammoplasty, but surgery is delayed until the age
become separated by increasing deposits of fat. Such breast development, of 18 years (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a).
termed thelarche, begins in most girls between the ages of 8 and 13 years. Other elements of surgical riming include attention of breast maturity and
biliary stamens of bra cup size over 6 months.
Thelarche prior to age 8 or lack of breast development by age 13 is considered
abnormal and is suspected (p. 321). Tuberous breasts are another growth variant (Fig. 15-10).
Breast examination begins in the newborn period and extends through With normal development, growth on the breast's ventral sur face projects
the prepubertal and adolescent years, as abnormalities can develop in any the areola forward, and circumferential peripheral growth enlarges the breast
age group. Assessment includes inspection for accessory nipples, infection, base. In some adolescents, the fascia is densely adhered to the underlying
lipoma, fibroadenoma, and premature thelarche. muscle and prohibits periphery breast growth . Only forward breast growth is
permitted, and tuberous breasts form (Grolleau, 1999). This appearance can
also follow exogenous hormone replacement that may be prescribed to girls
with a lack of breast development from genetic, metabolic , or endocrine
• Polythelia Accessory conditions. To avoid tuberous development in this setting, hormone
nipples, also termed polythelia, are common and noted in 6 percent of patients replacement is initiated at small dosages and gradually increased over time.
(Gottlicher, 1986; Schmidt, 1998). Most frequently, a small areola and nipple For example, transdermal estrogen (estradiol patch), 0.025 mg, may be
are found along the embryonic milk line, which extends from the axilla to the applied twice a week for 6 months, followed by incremental dose increases
mons pubis bilaterally. Accessory nipples are usually asymptomatic, and every 6 months, through doses of 0.05 mg and 0.075 mg, to finally reach 0.1
excision is not required. Rarely, however, they may contain glandular tissue mg twice a week. Medroxyprogesterone acetate (Provera), 10 mg, is given
that can lead to pain, nipple discharge, or development of fibroadenomas. orally each day for 12 days of the month to prompt withdrawal periods. Once
estrogen patch dosing has reached 0.1 mg daily, the patient may alternatively
be placed on a low-dose oral contraceptive pill instead.
Breast Shape
Growth during early breast development in girls aged 13 to 14 years may be
asymmetric. The etiology is unknown .
However, in some cases, sports injury or surgical trauma during early breast
• AbsentBreast Development
development may lead to asymmetry (van Aalst, 2009). Examination seeks Congenital absence of breast glandular tissue, termed amastia , is rare. More
to exclude a breast mass such as a fibroadenoma or cyst. If no mass is commonly, a lack of breast development results from low estrogen levels
identified, then yearly breast examinations determine the extent and caused by constitutionally delayed puberty, chronic disease, Poland syndrome,
persistence of asymmetry. radiation or chemotherapy , genetic disorders such as gonadal dysgenesis, or
In most cases, asymmetry will resolve by completion of breast maturity extremes of physical activity. Treatment is based on the etiology. For example,
(Templeman, 2000). Therefore, a decision toward surgical intervention is not once a competitive athlete completes her career, breast development may
made until full breast growth is attained. begin spontaneously without hormonal treatment . In contrast, to prompt
Until that time, adolescents may be fitted with padded bras or even prosthetic breast development and prevent osteoporosis, patients with gonadal
inserts to ensure symmetry when fully clothed. dysgenesis will require some form of hormonal replacement, such as that
Extremely large breasts without concurrent large breast masses can rarely described in the preceding section.
develop in adolescence. Such breast hypertrophy can incite back pain, from
shoulder discomfort
be monitored with serial sonographic examination. Most less

Breast Mass or Infection
TABLE 15-2. Causes of Vaginal Bleeding in Children
Breast lump complaints in an adolescent often reflect fibrocystic
Foreign bodies
changes. These are characterized by patchy or diffuse, band-like
Genital tumors
thickenings. For discrete breast masses, sonography is selected
Urethral prolapse
to distinguish cystic from solid masses and to define cyst qualities
Lichen sclerosus
(Kaneda, 2013). In contrast, mammography has a limited role.
Vulvovaginitis
Its limited sensitivity and specificity in young, dense breast tissue
Condyloma acuminata
sue yields high rates of false-negative results (Williams, 1986).
traumatized
Actual breast cysts are found on occasion and will usually
Precocious puberty
resolve spontaneously over a few weeks to months. If a cyst is
Exogenous hormone usage
large, persistent, or symptomatic, a fine-needle aspiration may be
performed using local analgesia in an office setting.
Similarly, most breast masses in children and adolescents are
benign and may include normal but asymmetric breast development, for diagnosis, particularly if a foreign body is present in the upper
fibroadenoma, fibrocyst, lymph node, or abscess. vagina (Fig. 15-11).
The most common breast mass identified in adolescence is a
fibroadenoma, which accounts for 80 to 90 percent of the masses PRECOCIOUSPUBERTY
(McLaughlin, 2018; Sanders, 2018). Fortunately, breast cancer in
the pediatric population is rare, and cancer complications are less Early pubertal development may be seen in both sexes, but
than 1 percent of the breast mass identified in this group (Gutierrez, females are much more commonly affected, with a sex ratio of
2008). Primary breast cancer may develop more frequently in 23: 1 (Bridges, 1994). For girls, precocious puberty has his•
pediatric patients with a history of prior radiation, especially torically been defined as breast or pubic hair development in those
treatment directed to the chest wall. Additionally, metastatic disease younger than 8 years. However, Herman-Giddens and colleagues
is a consideration in those with a known cancer. (1997) noted that girls in the United States overall are undergoing
Treatment of breast masses includes observation, needle normal pubertal development at younger ages than previously
biopsy, and surgical excision. Observation may be appropriate• reported. In addition, racial differences exist.
ate for small asymptomatic lesions considered to be fibroad• Puberty begins early in black girls, followed by Hispanic and white
enomas. Masses that are symptomatic, large, or enlarging are girls. Accordingly, to limit the proportion of girls requiring unneeded
preferably excised, and techniques mirror those in the adult (Chap. assessment for precocious puberty, some have suggested
13, p. 280). For any mass not surgically excised, clinical lowering the threshold age for evaluation (Herman Giddens, 1997;
surveillance is recommended to ensure mass stability. Kaplowitz, 1999).
Mastitis is rare in the pediatric population. Its incidence Premature pubertal development may result from various
displays a bimodal distribution that peaks in the neonatal period causes. These have been categorized based on pathogenesis and
and again in children older than 10 years. The etiology in these include central precocious puberty, peripheral precocious puberty,
cases is unclear, but the association with breast enlargement heterosexual precocious puberty, and temporal variation of normal
during these two periods is implicated. Staphylococcus aureus is puberty. Most girls evaluated are found to have normal• mal
the most common isolate, and abscess develops more commonly pubertal development that has merely begun prior to standard•
than in the adult (Faden, 2005; Montague, 2013). In adolescents, dard temporal milestones and does not stem from identifiable
infections may be associated with lactation and pregnancy, trauma
from sexual foreplay, shaving periareolar hair, and nipple piercing
(Templeman, 2000; Tweeren, 1998).
Infections are treated with antibiotics to cover S aureus and
occasional drainage if an abscess has formed.
VAGINAL BLEEDING
Neonates may present with vaginal bleeding during the first week
of life due to the withdrawal of maternal hormones at birth.
Bleeding typically resolves after a few days. Prepubertal bleeding
in a child, however, merits careful evaluation (Table 15-2). Most
instances of vaginal bleeding in these girls are due to local causes
such as lichen sclerosis or urethral prolapse and can be elucidated
with a simple history and physical examination. Foreign bodies are
suspected when vaginal bleeding develops in children with out
signs of puberty or without local findings. Vaginal irrigation can be
performed as described earlier (p. 322). Occasionally, an FIGURE 15-11 Aclump of retained toilet paper was the foreign
examination under anesthesia with saline vaginoscopy is required body found in this prepubertal girl.
pathology. However, because many of the underlying etiologies

TABLE 15-4. Evaluation of Precocious Puberty"
of precocious puberty carry significant sequelae, girls with early
pubertal development are fully evaluated when identified. Girls with signs of excess estrogen
Radiographic bone age
FSH, LH, estradiol, TSH
• Central Precocious Puberty
Pelvic sonography
(gonadotropin dependent)
CNS MR imaging
Early activation of the hypothalamic-pituitary-ovarian axis
Leuprolide stimulation test may help differentiate
leads to pulsatile GnRH secretion, increased gonadotropin premature thelarche from true central and peripheral
production, and, in turn, higher sex steroid levels. Often termed precocious puberty.
true precocious puberty or gonadotropin-dependent precocious
puberty , central precocious puberty is rare and affects 1 in 5000 Girls with signs of virilization
to 10,000 individuals in the general population (Partsch, 2002). Radiographic bone age
The most common cause of central precocious puberty is FSH, LH, estradiol
idiopathic, however, central nervous system lesions must be DHEAS, testosterone
excluded (Table 15-3) (Muir, 2006; Nathan, 2005). 17a-Hydroxyprogesterone
Symptoms of central precocious puberty are similar to those Androstenedione
of normal puberty but at an earlier age. As outlined in Table 11-Deoxycortisol

15-4, testing includes radiographic measurement of hand and Pelvic sonography if testosterone is elevated
wrist bone age. To explain bone age, as children develop, their Adrenal imaging if DHEAS elevated
bones change in size and shape. These changes can be seen
radiographically and can be correlated with chronologic age. "Serum levels of the cited hormones.
Thus, the radiographic "bone age" is the average age at which CNS = central nervous system; DHEAS = dehydroepian
children in general reach a particular stage of bone maturation. drosterone sulfate; FSH = follicle-stimulating hormone;
Girls with early estrogen excess from precocious puberty show GnRH = gonadotropin-releasing hormone; LH =
growth-rate acceleration, rapid bone-age advancement, and luteinizing hormone ; MR = magnetic resonance; TSH =
early epiphyseal closure, which leads to short stature. If the thyroid stimulating hormone.
bone age is advanced by 2 or more years, puberty has begun
and evaluation of precocious puberty is indicated. Also during
evaluation• ation, pelvic sonography is informative. Uterine length > 3.5 cm
indicates estrogen exposure, and multifollicular ovaries reflect
central stimulation (Sultan, 2018). In addition, serum FSH, LH,
and estradiol levels are elevated for chronologic age and typically
TABLE 15-3. Common Etiologies of Precocious Puberty lie within the pubertal range. Early in the process, however, FSH
and LH levels may be elevated only in the evenings, and a
Central (GnRH-dependent)
leuprolide stimulation test can be diagnostically helpful.
ldiopathk"
CNS tumors During leuprolide stimulation, baseline FSH, LH, and extra
diol levels are obtained. Leuprolide (Lupron), which is an initial
CNS anomaly
CNS infections GnRH agonist, is given as a single intravenous dose of 20 µg/kg
Head trauma and does not exceed a total dose of 500 µg. FSH plus LH levels
lschemia are measured at 1, 2, and 3 hours. An estradiol level is measured
at 24 hours. Central precocious puberty is confirmed by a rise in
Iatrogenic: radiation, chemotherapy, surgical
serum LH levels following infusion of the GnRH agonise.
Peripherals (GnRH-independent) In those with elevated gonadotropin levels, MR imaging of the
Estrogen-or testosterone-producing tumors ( or adrenal central nervous system may identify a cerebral abnormality
ovarian) associated with central precocious puberty. In contrast, high
Gonadotropin- or hCG-producing tumors estradiol levels and low gonadotropin levels during the stimulation
Congenital adrenal hyperplasia test suggesting peripheral precocious puberty, described subsequently.
Exogenous androgen or estrogen exposure Treatment goals focus on preventing short adult height and
McCune-Albright syndrome limiting the psychological effects of early pubertal development.
Ovarian follicular cysts Epiphyseal fusion is an estrogen-dependent process. Thus,
Primary hypothyroidism treatment consists of chronic GnRH agonist therapy with leup•
Aromatase excess syndrome rolide. Although this agent acts as an initial stimulus to GnRH
Glucocorticoid resistance release, over time it desensitizes the GnRH receptor. This
ultimately downregulates pituitary gonadotropes and in turn
ai-he most common cause of precocious puberty is inhibits FSH and LH release. As a result, estrogen levels drop,
idiopathic.
and breast and uterine sizes often regress. If therapy is instituted
CNS = central nervous system; GnRH = gonadotropin
after menstruation has begun, menstrual periods will cease.
releasing hormone; hCG = human chorionic gonadotropin.
Timing for GnRH therapy discontinuation and reinitiation of puberty
pathology. However, because many of the underlying etiologies

TABLE 15-4. Evaluation of Precocious Puberty" of
development is determined by the primary therapy goals: max• chronologic age. Normal prepubertal FSH and LH levels, normal or
imizing height, synchronizing puberty with peers, and allay• ing slightly elevated estradiol levels, normal pelvic sono• graphic
psychological distress. From a review of several studies, the mean findings, and normal growth are noted. Slightly elevated serum
age at treatment discontinuation was approximately 11 years estradiol levels are seen more commonly in those who were very
{Carel, 2009). low-birthweight neonates {Klein, 1999; Nelson, 1983).
Treatment consists of careful surveillance and reassurance that the
remainder of pubertal development will progress at a normal age.
• Peripheral Precocious Puberty
Adrenarche is the onset of dehydroepiandrosterone (DHEA)
(Gonadotropin Independent)
and DHEA sulfate (DHEAS) production from the adrenal zona
Less commonly, elevated estrogen levels may originate from a
reticularis, which can be detected around the age of 6 years.
peripheral source, such as an ovarian cyst. Termed periph• eral The phenotypic result of adrenarche is axillary and pubic hair
precocious puberty or gonadotropin-independent precocious
development, termed puberty, which begins in girls at approx•
puberty, this category is characterized by lack of GnRH pulsatile
imately age 8 years (Auchus, 2004). Premature adrenergicbe is
release and low levels of pituitary gonadotropins, yet elevated
defined therefore as the growth of pubic hair prior to age 8, but
serum estrogen concentrations.
other signs of estrogenization or virilization are absent. Most girls
Although the originating source is variable, the most common
will have an elevated DHEAS level, which suggests that the adrenal
cause is a granulosa cell tumor, which accounts for more than 60
gland is maturing prematurely (Korth-Schultz, 1976). Some girls
percent of cases (Emans, 2005 ). Other types of ovarian cysts,
with premature adrenarche are found to later develop polycystic
adrenal disorders, iatrogenic disorders, and primary hypothyroidism
ovarian syndrome in adolescence (Ibanez, 1993; Miller, 1996).
are additional causes (see Table 15-3).
Others have a partial deficiency of 21-hydroxylase. Therefore, girls
McCune-Albright syndrome is characterized by a "triad" of
with premature adrenarche are screened for precocious puberty.
polyostotic fibrous dysplasia, irregular cafe-au-lait spots, and
When isolated, premature adrenarche treatment includes
endocrinopathies. Precocious puberty is a frequent finding and
reassurance and monitoring at 3- to 6-month intervals for other
results from estrogen production in the ovarian cysts that are
signs of puberty.
common in these girls.
Uterine bleeding that occurs once for several days or monthly,
Testing of girls with peripheral precocious puberty finds
without other signs of puberty, is termed premature menarche. The
estrogen levels that are characteristically elevated, whereas serum
condition is rare, and other sources of bleeding are considered and
levels of LH and FSH are low. Bone age determination shows excluded first.
advanced aging, and GnRH stimulation shows no elevation in
serum LH levels. Pelvic sonography helps to identify ovarian cysts
or tumors. DELAYED PUBERTY
Treatment aims to eliminate excess estrogen. For those with
Puberty is considered delayed if no secondary sexual
exogenous exposure, stopping the estrogen source, such as
characteristics are noted by age 13, which is more than 2 standard
hormonal pills or creams, is sufficient. An estrogen-secreting
deviations from the mean age. It is also considered delayed if
ovarian or adrenal tumor will require surgical excision, and
menstruation has not commenced by age 15 or within 3 years of
hypothyroidism is treated with thyroid hormone replacement.
the• larche. Delayed puberty affects 3 percent of adolescents.
Causes include those in Table 15-5. With the exception of
• Heterosexual Precocious Puberty constitutional delay, these other abnormalities are discussed in
Androgen excess with signs of virilization is rare in childhood greater detail in Chapters 17, 18, and 19.
(Chap. 18, p. 397). Termed heterosexual precocious puberty, this Constitutional delay is the most common cause, and adoption
condition is most commonly caused by increased androgen • lescents lack both secondary sexual characteristics and puber•
secretion in young females from the adrenal gland or ovary. tal growth spurt by age 13 years (Albanese, 1995; Malasanoa,
Causes include androgen-secreting ovarian or adrenal tumors, 1997). The probable cause is a delay in reactivation of the GnRH
congenital adrenal hyperplasia, Cushing 's syndrome, and pulse generator (Layman, 1994). Patients may be started on low-
exposure to exogenous androgens. Testing is outlined in Table 15-4. dose estrogen until puberty progresses, at which point estrogen
Treatment is directed at correction of the underlying etiology. may be discontinued. During low-dose estrogen treatment, it is not
necessary to introduce progesterone with drawal because in early
puberty there is a similar long period of unopposed estrogen prior
• Variations of Normal Puberty to ovulatory cycling.
Although standardized age guidelines accurately reflect the timing
of pubertal development in most girls, others begin development
SEXUALITY
early. Premature thelarche, premature adrenarche , and premature
menarche describe the premature pubertal development of breast
tissue, pubic hair, and menstruation, respectively . Each develops • Gender Identity In most
in isolation and without other evidence of pubertal development. cases, phenotypic gender directs rearing practices, and girls are
"raised as girls" and boys are "raised as boys." Gender• appropriate
Premature tuberculosis is a diagnosis of exclusion but is clothes and behaviors are adopted by the child and reinforced by
parental approval. Practices in conflict with
suggested if the bone age is normal and falls within 2 standard deviations
may cause infertility or birth defects. Such concerns may be TABLE 15·5. BaertT, StormeN,
anxiety. Vaninstitution,
At our NieuwenhuysenE, et al: Ovarian
the Gender cancer
Education andin Care
children and
Causes of Delayed Puberty
Interdisciplinary Support (GENCIS) Clinic provides a multi•
Constitutional (physiologic delay) a disciplinary approach to treating the psychological, social, and
Chronic anovulation (PCOS) medical needs of this population of children. Primary care of the
transgender patient is described in Chapter 1 (p. 8).
Anatomic: outlet obstructionor agenesis
Androgeninsensitivitysyndrome
• Adolescent Sexuality Adolescent
Hypergonadotrophypogonadism
sexuality develops during a period of rapid change that provides
Gonadal dysgenesis (Turner syndrome)
opportunities for adolescents to experience both risk-taking and
Pure gonadal dysgenesis (46,XX or 46,XY)
health-promoting behaviors. Data from a large survey of US
Premature ovarian failure
females shows the percentage of those who become sexually
Hypogonadotrophypogonadism active rises steadily after age 14, and 55 per cent have had
Central nervous system (CNS) intercourse by age 18 (Abma, 2017; Liu, 2015).
CNS tumor, infection, or trauma
Adolescents view providers as an important resource for
Chronic disease
information and education regarding healthy sexual development •
GnRH deficiency (Kallman syndrome) ment. However, many parents and educators oppose sexuality
Isolated gonadotropin deficiency education because of concerns that providing such information will
Hypothyroidism encourage the onset of intercourse, termed intercourse, and will
Hyperprolactinoma increase the frequency of intercourse . On the contrary, studies
adrenaline
find that such education actually lowers the frequency of sexual
Congenital adrenal hyperplasia activity, increases contraceptive use, and reduces rates of
Cushing syndrome unprotected intercourse , pregnancy, and STDs (Chin, 2012).
Addison disease
Oral sex is now more commonplace among adolescents. The
Psychosocial National Survey of Family Growth in 2005 reported that one in four
Eating disorders adolescents aged 15 to 19 years who had not had vaginal
Excessive exercise
intercourse reported practicing oral sex with an opposite partner.
Stress, depression Of those adolescents who practiced sexual intercourse, 83 percent
"The most common cause of delayed puberty is of females and 88 percent of males stated they had engaged in
constitutional delay. oral sex (Mosher, 2005). Adolescents may see oral sex as an
GnRH = gonadotropin-releasing hormone; alternative way to maintain their "virginity," prevent pregnancy, or
PCOS = polycystic ovarian syndrome. avoid STDs, or they may perceive it as a step on the way to
engaging in sexual intercourse with a dating partner.
Sexual activity and partner violence appear to have a frequent
association in adolescent populations (Chap. 1, p. 24).
gender are generally discouraged. However, young children will
For example, Kaestle and Halpern (2005) noted that violent
often explore various behaviors, both masculine and feminine,
victimization was more likely to occur in romantic relationships•
which make up normal experiences in the process of sex-role
ships that included sexual intercourse (37 percent) compared with
socialization (Mischel, 1970; Serbin, 1980).
those that did not (19 percent). Abma and colleagues (2010)
In cases of ambiguous genitalia in the newborn, sexual
reported that among females with coitarche before age 20.7 percent
assignment is more challenging. Initially, life-threatening disorders
described their first intercourse as nonvoluntary .
such as congenital adrenal hyperplasia are excluded . As out• lined
up in Chapter 19, gender assignment may be best delayed until
test results identify genetic gender and the underlying problem. • Contraception Despite
The final gender assignment in such cases is termed the sex of the wide availability of contraceptive options, nearly one half of
rearing and reflects the pattern of gender behavior to be pregnancies in the United States are unintended (Finer, 2016). Of
emphasized. The final determination for the sex of rearing is based adolescents, almost 20 percent do not use contraception at first
not only on the individual's karyotype but also on the functional intercourse (Patel, 2016).
capacity of their external genitalia. Early reconstructive surgery is The most commonly used contraceptive by adolescents is the
performed less frequently . Instead, delays allow time for intersex combined oral contraceptive (COC) pill. The intrauter• ine device
children to reach an age of autonomous decision making, usually (IUD) and the etonogestrel implant are long-acting reversible
18 years, regarding gender-defining surgery and hormone contraceptives (LARC), which are safe and suitable• able for
replacement. adolescents (American College of Obstetricians and Gynecologists,
Gender dysphoria describes individuals who perceive them 2017b, 2018a). One study of 179 adolescents found an 85-percent
self to be different from their assigned gender. In the Diagnostic continuation rate after 1 year with the levonorgestrel-releasing IUD
and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM 5), (Paterson, 2009). Ideally, this counseling begins prior to onset of
this is a recognized psychiatric diagnosis but is not consid• ered a sexual activity and includes discussion of emergency contraception.
psychiatric disorder ( American Psychiatric Association, 2013). That Many adolescents have misperceptions about contraception,
said, the discordance may cause depression and including beliefs that it is
may cause infertility or birth defects. Such concerns may be TABLE 15·5. BaertT, StormeN,
anxiety. At ourVan NieuwenhuysenE,
institution, the Gender et al: Ovarian
Education andcancer inadolescents:
Care of children and a rare
Causes of Delayed Puberty important topics during counseling. disease that needs more attention. Maturitas88:3, 2016 BagolanP, Giorlandino
C, Nahom A, ct al: The management of fetal ovarian cysts. J Pcdiatr Surg 37:25,
Pelvic examination is not necessary when a contraceptive is prescribed if 2002 BakerTG: A quantitative and cytological study of germcellsin human ovaries.
no other complaints are present. Moreover, guidelines from the American
Proc R Soc Lond B BiolSci 158:417, 1963
College of Obstetricians and Gynecologists (2018b) note that cervical cancer Bercaw-Prau JL, Boardman LA, Simms-CendanJS, ct al: Clinical recommendations•
screening does not usually
positivebegin
statusuntil
is anage
exception,
21 regardless
and full
of screening
sexual activity . HIV- tion: pediatric lichensclerosus, J Pcdiatr AdolescGynccol27(2):111, 2014
recommendations recommendations are described in Chapter 29 (p. 630). BerensonAB,HegerAH, HayesJM, ct al:Appearance of the hymen in prcpu• bertal
girls. Pediatrics 89:3878, 1992 Bureau of FM, Greenspan LC, GslvezMP, ct al:
Sexually active adolescents are counseled and screened for gonorrhea and
Onset of breast development in a longitudinal cohort, Pediatrics 132(6):1019,
chlamydia! infections (US Preventive Services Task Force, 2014). For 2013 Bureau of FM, Huang B, Crawford PB, ct al: Pubertal correlates in black
adolescents, the preferred method is collection of a urine sample for nucleic acid and white girls . J Pcdiatr 148(2):234,2006 BogaertsJ, LepageP, De ClercqA, ct
al: Shigella and gonococcalvulvovaginitis in prcpubcrtal central African girls.
amplification testing (NAAT). If positive, repeat testing follows 3 months after
Pediatr Infect DisJ 11 :890, 1992 Brandt ML, Luks Fl, Filiatrault D, ct al: Surgical
treatment. Other STDs are screened as clinically indicated. indications in antcnatally
diagnosedovarian cysts. J Pcdiatr Surg 26:276, 1991

Breen JL, BonamoJF, MaxsonWS: Genital tract tumors in children. Pcdiatr
Clin North Am 28:355. 1981
Breen JL, Maxson WS: Ovarian tumors in children and adolescents. Clin
HPV vaccination can also be offered, and the currently available
Obstct Gynccol 20:607, 1977
vaccine in the United States is Gardasil 9. It is now
BridgesNA, ChristopherJA, Hindmarsh PC, ct al: Sexual precocity:sex inci• dence
approved by the Food and Drug Administration (2018) for females and aetiology. Arch Dis Child 70:116, 1994 Buzi F, Pilotta A, Dordoni D, ct al:
or males aged 9 through 45 years. Ideally at age 11 or 12 years, a Pelvicultrasonography in normal girls and in girls with pubertal precocity. Acta
Pacdiatr 87(11): 1138, 1998 Card JC, EugstcrEA, Rogol A, ct al: Consensus
series of two doses is provided. After the first dose, a second follows statement on the use of gonad otropin -releasing hormone analogues in children.
6 to 12 months later. After age 15, three doses are needed Pediatrics 123:c752, 2009 Chin HB, Sipe TA, Elder R, ct al: The effectiveness
of group-based comptc• hensive risk-reduction and abstinence education
(Robinson, 2017). In this instance, a second dose is administered 1
interventions to prevent or reduce the risk of adolescent pregnancy, human
to 2 months later, and a third dose is given 6 months after the initial immunodeficiency virus, and sexually transmitted infections: two systematic
one. These vaccines are discussed further• reviews for the Guide to Community Preventive Services. Am J PrcvMed
42(3):272, 2012 ChristensenEH, OsterJ: Adhesionsoflabia minora
ther in Chapter 29 (p. 625). (synechiavulvae) in child• hood: a review and report of fourteen cases. Acta
To smooth the transition to adult care, the American College of Pacdiatr Scand 60:709,
Obstetricians and Gynecologists (2017c) has published guidelines , 1971
Cohen HL, Shapiro M, Mandel F, ct al: Normal ovaries in neonates and infants:
which include ages 18 to 26 years. Providers ideally discuss and a sonographic study of 77 patients I day to 24 months old. AJR 160:583, 1993
screen for sexual and mental health, sleep disorders, nutrition,
safety, and substance abuse. Debiec KE, LeeSD, Wahbch GT, ct al: Outcomes of therapy for vulvar mani•
festation of inflammatory bowel disease in adolescents. J Pcdiatr Adolesc
Gynccol 31(2):149, 2018 Dietrich JE, Millar DM, QuintEH:
Obstructivereproductivetract anomalies.
REFERENCES J Pcdiatr AdolcscGyncol27(6):396, 2014
Diguisto C, Winer N, BenoistG, ct al: In-utero aspiration vs expectant management
of anechoic fetal ovarian cysts: open randomized controlled trial.
Abma JC, Martinez GM: Sexual activity and contraceptive use among teen• agers
Ultrasound Obster Gynccol 52{2): 159, 2018
in the United States, 2011-2015. Natl Health Sm Report 104:1,
2017 Doulavcri G, Armira K, Kouris A, et al: Genital vulvar lichen sclerosus in
monozygoric twin women: a case report and review of the literature. Case Rep
Abma JC, Martinez GM, Copen CE: Teenagers in the United States: sexual
Dermatol 5(3):321, 2013
activity, contraceptive use, and childbearing, National Survey of Family Growth
Emans S, Laufer M, Goldstein 0: Pediatric and Adolescent Gynecology, 5th ed.
2006-2008. National Center for Health Statistics. Vital Health Scat23:30, 2010
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, pp 127, 159 English A, Bass
AksglaedeL, Sarensen K, Petersen JH, et al: Recent decline in age at breast
L, Boyle AD, ct al: State minor consent laws: a summary, 3rd ed. Chapel Hill,
development: the Copenhagen Puberty Study. Pediatrics 123(5):e932,
Center for Adolescent Health & the Law, 2010 Faden H: Mastitis in children
2009 from birth to 17 years. Pediatr Infect Dis J
24(12): 1113, 2005
Albanese A, Stanhope R: Investigation of delayed puberty. Clin Endocrinol
Finer LB, Zabin LS : Does the timing of the first family planning visit still mat•
43:105, 1995
ter?Fam Plann Perspect30(1):30, 1998
American College of Obstetricians and Gynecologists:Breastand labial surgery in
Finer LB, Zolna MR: Decline in unintended pregnancy in the United States,
adolescents . Committee Opinion No. 686, January 2017a American College
2008-2011. N EnglJ Med 374(9):843, 2016
of Obstetricians and Gynecologists: Counseling teenagers about contraception .
Food and Drug Administration: FDA approves expanded use of Gard.asil 9 to
Committee Opinion No. 710, August 2017b American College of Obstetricians
include individuals 27 through 45 years old. 2018. Available at: https://
and Gynecologists: The transition from pediatric to adult health care: preventive
www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncemcnts/ucm622715. htr.
care for young women aged 18-26 years. Committee Opinion No. 626, March
Accessed November 3, 2018 Fritz M, SperolfL: Clinical Gynecologic Endocrinology
2015, Reaffirmed2017c American College of Obstetricians and Gynecologists:
and Infertility, 8th ed.
Adolescents and long-acting reversible contraception: implants and intrauterine
Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2011, p 393
devices.
GotdicherS: [Incidence and location of polythelia, polymastia and mammac
Committee Opinion No. 735, May 2018a
aberratae , a prospective one year study of 1,660 patients of a gynecologic
American College of Obstetricians and Gynecologists: Cervical cancer screening
and prevention. PracticeBulletinNo. 168, October 2016, Reaffirmed 2018b practice]. (German). Geburtshilfe Fraucnhcilkd 46{10):697, 1986 Grolleau JL,
Lanfrey E, Lavigne B, ct al: Breast base anomalies: treatment strategy for tuberous
AmericanPsychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Meneal breasts, minor deformities, and asymmetry. Plast Reconstruct Surg 104(7):2040,
Disorders, Fifth Edition, DSM-5, Washington, American Psychiatric 1999 GutierrezJC, Housri N, KoniarisLG et al: Malignantbreastcancerin children:
Association, 2013
a review of 75 patients. J Surg Res 147(2):182, 2008
Auchus RJ, Rainey WE: Adrenarche-physiologyb, iochemistry and human Guttmacher Institute: An overview of minors' consent law. 2018. Availableat:
disease. Clinic Endocrinol 60(3):288, 2004
Bacon JL, Romano ME, Quint EH: Clinical recommendation: labial adhesions . J https://www.guttmacher.org/statc-policy/explore/overview-minors-consent• law.
AccessedDecember 26, 2018
Pediatr Adolesc Gynecol28(5):405, 2015
334 General Gynecology
Herman-Giddens ME, SloraEJ, WassermanRC, et al: Secondarysexual Panteli C, Curry J, Kiely E, et al: Ovarian germ cell tumors: a 17-year study in a
characteristics and assessing young girls seen in office practice: a study from single unit. Eur J Pcdiarr Surg 19(2):96, 2009 Papic JC, Billmire OF, Rescorla
the Pediatric Research in OfficeSettings network . Pediatrics99:505, 1997 FJ, et al: Management of neonatal ovarian cysts and its effect on ovarian
Herter LO, Golcndzincr E, Flores JA, et al: Ovarian and uterine sonography in preservation. J Pediatr Surg 49(6):990, 2014 PartschCJ, Heger S, Sippel!
healthy girls between 1 and 13 years old: correlation of findings with age and WG: Management and outcome of central precocious puberty . Clin Endocrinol
pubertal status. AJRAmJ Rcenrgenol 178(6):1531, 2002 Ibanez L, Potau N, 56(2):129, 2002 Patel PR, Lee J, Hirth J, ct al: Changes in the use of
Virdis R, ct al: Postpubertal outcome in girls diagnosed of premature pubarchc contraception at first intercourse: a comparison of National Surveyof Family
during childhood: increased frequency of functional ovarian hypcrandrogcnism.J Growth 1995 and 2006-2010 databases.J Women 's Health 25( 8):777, 2016
Clin Endocrinol Metab 76: 1599, 1993 Jorgensen EM , Chen PP, Rutter S, et
al: Vulvar lesions in an 8-year-old girl: cutaneous manifestations of multisystem Paterson H, Ashton J, Harrison-Woolrych M: A nationwide cohort study of the
Langerhans cell histiocytosis. use of the levonorgestrel intrauterine device in New Zealand adolescents.
J Pediatr AdolescGynccol31(2):153, 2018 Contraception 79(6):433, 2009
Kaestle CE, Halpern CT: Sexual intercourse precedes partner violence in ado Pierce AM, Han CA: Vulvovaginitis : causes and management. Arch DisChild _
-lescent romantic relationships. J AdolescHealth 36(5):386, 2005 Kaneda HJ, 67:509, 1992
Mack J, KasalesCJ, et al: Pediatric and adolescent breast masses: a review of Piippo S, Lenke H, Vuento R: Vulvar symptoms in pediatric and adolescent
pathophysiology, imaging. diagnosis, and treatment. AJR Am J Roentgenol patients. Acta Paediatr 89:431, 2000 Powell J, Wojnarowska F: Childhood
200(2):W204, 2013 Kaplan SL, EdgarJC, Ford EG, et al: Size of testes, vulvar lichen sclerosus: an increasingly common problem . J Am Acad Dermatol
ovaries, uterus and breast buds by ultrasound in healthy full-term neonates ages 44(5):803, 2001 PowellJ, WojnarowskaF: Childhood vulvar lichen sclerosus.
0-3 days. Pcdiatr Radiol 46(13): 1837, 2016 Kaplowitz PB, Obscrficld SE: The course after
Reexamination of the age limit for defining when puberty is precocious in girls puberty . J Reprod Med 47(9):706, 2002
in the United States: implications for evaluation and treatment. Pediatrics 104:936, Renaud EJ, Semme S, Islam S, et al: Ovarian masses in the child and adolescent•
1999 cent: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Evidence•
Based Practice Committee systematic review. J Pediatr Surg 54(3):369, 2019
Klein KO, Mericq V, Brown-Dawson JM, ct al: Estrogen levels in girls with
Resende EA, Lara BH, ReisJD, et al: Assessment of basal and gonadorropin
premature thelarche compared with normal prcpubertal girls as determined
releasing hormone-stimulated gonadotropins by immunochcmiluminomet• ric
by an ultrasensitive recombinant cell bioassay . J Pediatr 134: 190, 1999
and immuno- Ruorometric assay in normal children. J Clin Endocrinol Metab
Korth-Shcultz S, Levine LS, New M: Dehydroepiandrosteroncsulfate(OS) lev•
92(4): 1424, 2007 Robinson CL, Romero JR, Kempe A, et al: Advisory
els, a rapid test for abnormal adrenal androgen secretion . J Clin Endocrinol
Metab 42: I 005, 1976 LawsonA, Mir A, Wilson EE:Vulvar nodules:a rare Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for
children and adolescents ages 18 years or younger - United States, 2017.
presentation of rnastocy• tosis. J Pediatr Adolesc Gynecol31(2):156, 2018
Layman LC, Reindollar RH: Diagnosis and treatment of pubertal disorders. MMWR 66(5) :134, 2017 Rosenfield RL, Lipton RB, Drum ML: Thclarche,
pubarche, and menarche attainment in children with normal and elevated
Adolesc Med 5:37, 1994 body mass index. Pediatrics 123:84, 2009
Lindeque BG, du Toit JP, Muller LM, et al: Ultrasonographic criteria for the
conservative management of antenatally diagnosed fetal ovarian cysts.
Sanders LM, Sharma P, El Madany M, et al: Clinical breast concerns in low risk
J Reprod Med 33: 196, 1988
pediatric patients: practice review with proposed recommendations.
Liu G, Hariri S, Bradley H, et al: Trends and patterns of sexual behavior at no
Pediatric Radio! 48(2): 186,
longer adolescents and adults aged 14 to 59 years, United States. Sex Transm
2018 Schmidt H: Supernumerary nipples: prevalence, size, sex and side
Dis 42(1):20, 2015
prediction• a prospective clinical study. EurJ Pcdiatr 157(10):821, 1998
MalasanoaTH: Sexual development of the fetus and pubertal child. Clin
Serbin LA:Sex-rolesocialization:a field in transition. In LaheyBB, KazdinAE (eds):
Obstct Gynecol 40: 153, 1997
Advances in Clinical Child Psychology, Vol 3. New York, Plenum Publishing,
Marshall WA, Tanner JM: Variations in patterns of pubertal changes in girls.
1980, p 41 Sherman V, McPherson T, Baldo M, ct al: The high rate of familial
Arch Dis Child 44(235):291, 1969
lichen sclerosus suggests a genetic contribution : an observational cohort study.
Mayoglou L, Dulabon L, Martin-Alguacil N, et al: Success of treatment modal
ities for labial fusion: a retrospective evaluation of topical and surgical treat
J Eur Acad Dermatol Venereol 24(9):103 1, 201 0
ments . J Pediatr Adolcsc Gynecol 22(4): 247, 2009 McLaughlin CM, Gonzalez-
Smith SD, Fischer G: Childhood onset vulvar lichen sclerosusdocs not resolve
HernandezJ, Bennett M, ct al: Pediatric breast masses: an argument for
at puberty: a prospective cases series. Pediatr Derrnatol 26(6):725, 2009
observation. J Surg Res228:247, 2018 MeyersJB, Sorenson CM, Wisner
Sultan C, Gaspari L, Maimoun L, ct al: Disorders of puberty. Best Practice Res
BP,et al: Betamerhasone cream for the treat• ment of pre-pubertallabial
Clin Obstet Gynaecol 48:62, 2018 Tanner JM: Trend toward earlier menarche
adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol 19(6):401, 2006
in Long, Oslo, Copenhagen, the Netherlands and Hungary. Nature 243:95, 1973
TannerJM, DaviesPWS: Clinical longitudinal standards for height and height
Meyrick Thomas RH, Ridley CM, McGibbon DH, ct al: Lichen sclerosus et
velocity for North American children. J Pcdiatr 107:317, 1985 Templeman C,
atrophicus and autoimmunity-a study of 350 women. Br J Dermarol 118(1):41,
Hertweck SP: Breast disorders in the pediatric and adolescent patient. Obstet
1988 Miller DP, Emans SJ, Kohanc I: A follow-up study of adolescent girls
with a history of premature pubarche . J Adolcsc Health 18(4):301, 1996 Mischel GynecolClin North Am 27(1): 19, 2000 Thin CR, Carty HM, Pilling OW: The role
W: Sex-typing and socialization. In Mussen PH (ed): Carmichaels Manual of of ultrasound in the management of ovarian masses in children. Clin Radio!
Child Psychology, 3rd ed. New York, Wiley, 1970, p 3 Montague EC, HilinskiJ, 40: 180, 1989 Tweeten SS, Rickman LS: Infectious complications of body
Andresen 0, et al: Evaluation and treatment of mastitis in infants. Pediatr piercing. Clin
InfectDis J 32(11):1295, 2013 Mosher WO, Chandra A, Jones J: Sexual behavior
Infect Dis 26(3):735, 1998
and selected health measures sures: men and women 1 5-44 years of age,
Unger ER, FajmanNN, MaloneyEM, et al: Anogenital human papillomavirus in
United States, 2002. AdvData , 362:1 , 2005 Muir A: Precocious puberty. Pediatr
sexually abused and non-abused children : a multicenter study. Pediatrics
Rev27:373, 2006 Nathan BM, Palmert MR: Regulation and disorders of
128(3):e658, 2011 US Preventive Services Task Force:The Guide to Clinical
pubertal timing.
Preventive Services, 2014. Rockville, 2014 van AalstJA, Phillips JD, SadoveAM:
Pediatric chest wall and breast deformi • ties. Plast ReconstrSurg 124( 1
Suppl):38e, 2009 Vaskivuo TE, Anttonen M, Hcrva R, ct al: Survival of human
Endocrinol Metab Clin North Am 34(3):617, 2005
ovarian follicles from fetal to adult life: apoptosis, apcptosis-related proteins,
NeelyEK, Hintz RL, Wilson OM, et al: Normal ranges for immune- chernilu
and transcription factor GATA -4. J Clin Endocrinol Metab 86:3421, 2001 Williams
minometric gonadotropin assays. J Pediatr 124(1):40, 1995 Nelson KG:
Premature thelarche in children born prematurely . J Pediatr 103: SM, Kaplan PA, PetersonJC, et al: Matnmography in women under age 30: is
756, 1983 there clinical benefit? Radiology 161 :49, 1986 Ziereisen F, GuissardG, Damry
Norris JE, Elder CV, Dunford AM, ct al: Spontaneous resolution of labial N, et al: Sonographic imaging of the patient•
adhesions in pre-pubertal girls. J Pacdiatr Child Health 54(7):748, 2018
Nussbaum A, Sanders R, Jones M: Neonatal uterine morphology as seen on
ric femalepelvis. Euro Radio! 15: 1296, 2005
real-time US. Radiology 160:641, 1986
Zuckerman A, Romano M: Clinical recommendation: vulvovaginitis.J Pdiatr
Nussbaum AR, Sanders RC, Hartman OS, et al: Neonatalovarian cysts: sono•
Adolesc Gynccol 29(6):673, 2016
graphic-pathologic correlation. Radiology 168:817, 1988
336 Reproductive Endocrinology 336
336
336
CHAPTER 16
Reproductive Endocrinology
HORMONE BIOSYNTHESISAND axis (Fig. 16-3). Within the hypothalamus, specific centers or nuclei
MECHANISM OF ACTION 337 release GnRH in pulses. This decapepcide binds to sur• face receptors
RECEPTORSTRUCTURE AND FUNCTION . . . . . . . . . 340 on the gonadotrope subpopulation of the anterior pituitary gland. In
response, gonadotropes secrete glycoprotein gonadotropins-namely,
HORMONE IMMUNOASSA VS. . . . . . . . . . . . . . . . . .342
. luteinizing hormone (LH) and folli• cle-stimulating hormone (FSH)-into
the peripheral circulation . Within the ovary, LH and FSH bind to the
HYPOTHALAMIC-PITUITARYAXIS. 344
theca and granulosa cells co stimulate folliculogenesis and ovarian
MENSTRUALCYCLE . 348 production of steroid hormones (estrogens, progesterone, and
androgens ), gonadal peptides (activin, inhibin, and follisrarin ), and
ENDOMETRIUM . 357 growth factors . Among other functions, these are ovarian-derived
HYPOTHALAMIC-PITUITARYAXIS
ABNORMALITIES 359
DISORDER SOF PEPTIDE AND STEROID Endocrine action
HORMONES IN REPRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . 363
ESTROGENS AND PROGESTINSIN

CLINICAL PRACTICE . 364
REFERENCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Reproductive endocrinology is the study of hormones and

neuroendocrine factors that are produced by and/or affect reproductive
organs. These tissues include the hypothalamus, anterior pituitary
gland, ovary, endometrial, and placenta. A hormone is classically
described as a cell produce that is secreted into the peripheral
circulation and that exerts its effects in discrete target tissues (Fig.
16-1 ). This is termed endocrine secretion . Additional forms of cell-co-
cell communication exist in reproductive physiology. Paracrine
communication, common within the ovary, refers to chemical signaling Paracrine action Autocrine action
between neighboring boring cells. Autocrine communication occurs
when a cell releases substances that influence its own function.
Production
of a substance within a cell that affects that cell before secretion is
termed an intracrine effect.
Neurotransmitters, in classic neural pathways, cross a small
extracellular space called a synaptic junction and bind to den• drites
of a second neuron (Fig. 16-2). Alternatively, these factors are
))
secreted into the vascular system and are transported to other tissues •••
where they exert their effects in a process termed neuroendocrine
secretion or neuroendocrine signaling . One exam• ple is gonadotropin-
FIGURE 16-1 Different types of hormone communication.
releasing hormone (GnRH) secretion into the portal vasculature with
Endocrine: hormones travel through the circulation to reach their
effects on the gonadotropes within the anterior pituitary gland. target cells. Paracrine: hormones diffuse through the extracellular
outer space to reach their target cells, which are neighboring cells.
Normal reproductive function requires precise quantitative Autocrine: hormones feed back on the cell of origin, without entering
and temporal regulation of the hypothalamic-pituitary-ovarian the circulation .
337 Reproductive Endocrinology 337
337
337
Neurotransmitter secretion (eg, dopamine) • Peptide Hormones:LH, FSH, and hCG The
Target cells
J! Action potential c: ~ gonadotropins LH and FSH are biosynthesized and secreted by

the gonadorrope subpopulation of the anterior pituitary gland.
These hormones play a critical role in stimulating ovarian
~ ,;::========:::. ~ . ~
steroidogenesis , follicular development, and ovulation. The
closely related peptide human chorionic gonadotropin (hCG) is
A
produced by placental trophoblast and is important for preg
nancy maintenance.
Neurohormone secretion (eg, GnRH)
LH, FSH, and hCG are heterodimers consisting of a com•
mon glycoproreinCt-subunit linked to a unique13-subunit. This
Act on potential 13-subunit provides functional specificity. Although glycopro•
Bl ood vesse l
tein a- and 13-subunits can be found in their unassociated form
in the circulation, these "free" subunits lack biologic activity.
Nevertheless, their measurement may be useful in screening
tests for conditions such as pituitary adenomas and pregnancy.
The LH and hCG 13-subunits are encoded by two separate
<:' genes within a gene grouping called the LH/CG cluster. The
amino acid sequence of the human LH and CG 13-subunits
Nontarqet cell~1 demonstrates approximately 80-percent similarity. However,
B (no receptors) ""~ the hCG 13-subunit contains an additional 24-amino-acid
extension on the carboxy terminus. The presence of these
FIGURE 16-2 Types of neurotransmitter secretion. A. Classic
neurotransmitter release and binding. Transmission of an action
potential down a neural axon leads to release of
Female Reproductive Axis
neurotransmitters , which travel across a synaptic cleft to reach their target cell.
B. Neurohormonal secretion. An action potential leads to the Hypothalamus
release of neurotransmitters. In this instance, neurotransmitters
enter into and travel through the circulation to reach their target organs.
factors feed back to the hypothalamus

and pituitary gland to inhibit or, at the
midcycle surge, to augment GnRH and Pituitary
gonadotropin secretion. The ovarian
steroids are also critical for preparing the
-or +
endometrium for placental implantation
if pregnancy ensues.
Estrogen,
HORMONE BIOSYNTHESIS - progesterone,
testosterone
AND MECHANISM OF
ACTION
Hormones can be broadly classified as

either steroids or peptides, each with
their own mode of biosynthesis and
are mechanism
which
receptors
hormones,
present
e present
hormones
oftwo
in general
are primarily
in
namely
action
serum
low
binds. on
can
Th for
bethe
rdiv
ee
ptors
eceid
groups.
water-soluble
intracellular
peptides.
concentrations.
lipophilic
and Therefore,
such
cell
tissues
in
The
Hormones
me
infirst
the
to
surface,
receptors
must have both high affinity and high
as
The
are
and
hormones
steroids
normally
insecond
bind
very .
uterus
L
specificity for their ligand to produce the
Follicular
correct biologic response.
maturation
FIGURE 16-3 Positive and negative feedback loops seen with the hypothalamic-pituitary
ovarian axis. Pulsatile release of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) leads to release of
luteinizing hormone (LH) and follicle-stimulating hormone (FSH) from the anterior pituitary.
Effects of LH and FSH result in follicle maturation, ovulation, and production of the sex
steroid hormones (estrogen, progesterone , and testosterone). Rising serum levels of these
hormones exert negative feedback inhibition on GnRH and gonadotropin release . Sex
steroid hormones vary in their effect on the endometrium and myometrium as discussed in
the text. lnhibin, produced in the ovary, has a negative effect on gonadotropin release.
338 Reproductive Endocrinology, Infertility, and the Menopause Reproductive Endocrinology 338
additional amino acids has allowed the development of highly specific and nasopharynx. It has been postulated that hCG inhibits apoptosis
assays that can distinguish LH from hCG. in these tumors and thereby allows rapid growth.
In pituitary thyrotropes, the glycoprotein a-subunit inter acts with In addition to secretion by placental syncytiotrophoblast, hCG is
the specific thyroid-stimulating hormone f3-subunit to form thyroid- produced by other cell types and presumably serves other functions
stimulating hormone (TSH). The similarity between TSH and hCG can (Cole, 2010). For example, cytotrophoblasts secrete a hyperglycosylated
have clinical implications. For example, molar pregnancies frequently variant of hCG which may prove to be a sensitive marker of early
produce very high levels of hCG, which can bind to TSH receptors, pregnancy (Chuan, 2014). The pituitary gonado tropes also make
resulting in hyper thyroidism {Walkington, 2011). small amounts of hCG. These concentrations rise in postmenopausal
women and may be a rare cause of error neously positive hCG testing
in this age group (Cole, 2008).
Human Chorionic Gonadotropin
This glycosylated peptide hormone is produced by the placen• tal
• Steroid Hormones
syncytiotrophoblast. With hCG, the degree and type of glycosylated
Classification
moieties attached to its peptide frame vary and may indicate pregnancy
stage, placental function, or pathology (Fournier, 2015). One example Sex steroids are divided into three groups based on the number of
is the hyperglycosylated hCG that is found more commonly in carbon atoms they contain . Each carbon in this structure is assigned
gestational trophoblastic neoplasia (GTN) (Chap. 37, p. 780). hCG can a number identifier, and each ring is assigned a letter (Fig. 16-4). The
be detected in serum as early as 7 to 9 days after the LH surge. In 21-carbon series includes progestogens, glucocor• ticoids, and
early pregnancy, hCG levels rise rapidly, doubling approximately mineralocorticoids. Androgens contain 19 carbons , while estrogens
every 2 days. Levels of this peptide hormone peak at approximately have 18.
100,000 mIU/mL during the first trimester of pregnancy. This is followed Steroids are given scientific names according to a generally
by a relatively sharp decline in early second-trimester concentrations accepted convention in which functional groups below the plane of the
and maintenance of lower levels throughout the remainder of molecule are preceded by the symbol and those above the plane of
the molecule are indicated by a symbol f3 . A /:,. sym• bol indicates a
double bond. Those steroids with a double bond
pregnancy. between carbon atoms 5 and 6 are called t,.5 steroids and include
In early pregnancy, hCG binds to LH/CG receptors on cor• pus pregnenolone, 17-hydroxypregnenolone, and dehydroepiandros•
luteum cells and stimulates steroidogenesis in the ovary. To maintain terone. Those with a double bond between carbons 4 and 5 are 4
termed !:,. steroids and include progesterone, 17-
endornetrial integrity and uterine quiescence, hCG levels are critical hydroxyproges• terone, androstenedione,
mineralocorticoids, testosterone,
and glucocorticoids.
for corpus luteurn steroid production during early pregnancy before
the placenta attains adequate steroidogenic capability . The transfer
in production of estrogens and progesterone from the ovary to the
placenta is often called the luteal-placental shift. In addition to effects Steroidogenesis
on ovarian function, hCG exerts autocrine/paracrine effects in the
Sex steroid hormones are synthesized in the gonads, adrenal glands
placenta, promoting syncytiotrophoblast formation, trophoblast
and placenta. Cholesterol is the primary building block.
invasion, and angiogenesis.
All steroid-producing tissues, except the placenta, are capable of
synthesizing cholesterol from the two-carbon precursor, ace• tate.
As the placenta is the primary source for hCG production,
Steroid hormone production, which involves at least 17 enzymes,
measurement of plasma hCG levels has proved to be an effective
primarily occurs in the mitochondria and the abu dant smooth
screening tool for pregnancies with altered placental mass or function.
endoplasmic reticulum found in steroidogenic
Relatively elevated levels of hCG are observed in multiple gestations
and fetuses with Down syndrome.
Markedly abnormal elevations in hCG levels are most often observed
with GTN.
26
Lower hCG levels are observed in cases of poor placenta• tion
including ectopic pregnancy or spontaneous miscarriage. 25
Recent efforts have focused on the development of algorithms using 27

serial hCG levels and sonographic findings to accurately determine the
status of a pregnancy of undetermined location ( PUL ) (Zee, 2014).
Serial hCG measurements are helpful because the doubling time in
normal pregnancy is relatively reliable. hCG is also secreted by
nontrophoblastic neoplasia and can serve as a useful tumor marker.
HO 4 6
Ectopic (nonplacental) production of hCG, either the intact dimer or
the f3-subunit, is frequently associated with germ cell tumors and has Cholesterol
been reported in various tumors arising from the mucosa! epithelium
FIGURE 16-4 The chemical structure of cholesterol, which is the
of the cervix, bladder, lung, gastrointestinal (GI) tract, common precursor in sex-steroid biosynthesis. All sex steroids
contain the basic cyclopentanophenanthrene molecule, which
consists of three 6-carbon rings and one 5-carbon ring.
additional amino acids has allowed the development of highly and nasopharynx. It has been postulated that hCG inhibits
Figure 16-5. This pathway is identical in all steroidogenic tissues.
TABLE 16-1. Steroidogenic Enzymes
However, the distribution of products synthesized by each tissue is
Enzyme Cellular Location reactions determined by the presence of requisite enzymes. For example, the ovary
P450scc Mitochondria Cholesterol side-chain is deficient in 21-hydroxylase and 1113-hydroxylase and thus is unable to
produce corticosteroids. Of note, many steroidogenic enzymes exist as
cleavage
multiple isoforms, each with different different precursor preferences and
P450cl 1 Mitochondria 11-Hydroxylase
directional activities. As a result, specific steroids may be produced via
18-Hydroxylase 19-Methyloxidase
multiple pathways in addition • tion to the classic pathway shown in Figure 16-5 (Auchus, 2009
P450c17 ER 17-Hydroxylase Of specific hormones, estrogens are synthesized by aromatization Cl9
17,20-Lyase androgens by aromatase . This enzyme is a cyto• chrome P450 enzyme
P450c21 ER 21-Hydroxylase encoded by the gene CYPJ9. In addition to the ovary, aronatase is
expressed in significant levels in adi• poses of tissue, skin, and brain
P450arom ER Aromatase
(Boon, 2010). Imporcandy, sufficient estrogen can be derived from
ER = endoplasmic reticulum. peripheral aromatization to produce endomecrial bleeding in postmenopausal
women, especially those who are overweight or obese.
cells (Mason, 2002). These enzymes are members of the cyto• chrome Circulating estrogens in the reproductive-aged female include estradiol
P450 superfamily. As such, the genes that encode these enzymes begin (E2), estrone (E1), and estriol (E3). Estradiol is the primary estrogen
with CYP. produced by the ovary during reproductive years . Levels are derived both
Steroidogenic enzymes catalyze four basic modifications of the steroid from direct synthesis in the granulosa cells of developing follicles and
structure. These are: (1) side-chain cleavage (desmolase reaction), (2) through the conversion of the less potent estrone. Estrone, the primary
conversion of hydroxyl groups to ketones (dehy• drogenase reactions ), (3) estrogen during menopause , is secreted mainly by the ovary. Estriol, the
addition of a hydroxyl group (hydrox• ylation reaction), and (4) removal or predominant estrogen during pregnancy, is secreted primarily from the
addition of hydrogen to create or reduce a double bond (lyase reaction) placenta. However, both estrone and estriol can be derived from
(Table 16-1). androstenedione in the periphery.
The steroid biosynthesis pathway in simplified form is shown in
Cholesterol
C-27
I_
Androgens
Pregnenolone -~ DHEA - 1 lf3-HSD "-Androstenediol

C-21 C-19 -- C-19
C-21
I I I I
-r
3~ H SD
--
3~HSD
-r
:Ji ,·H elementary school)
-
:Ji, ·H SD""I
-r
C-21 - C-21
r --
Progesterone• 17a.-0Hase)-17-0H-progesterone - 17.20 lyase" ,_. Androstenedione- l:7f3-HSD_,,,+ Testosterone
- C-19 C-19
-'- _ ,_ _, _
21 OHase Ar omatase Aromatase
- - ~- --
! ! -- !
Deoxycorticosterone ~ ·s 11 -Deoxycortisol Estrone (E1) - 17f3-HSD + Estradiol (E2)
-L , C-18 -- C-18
11~0Has€)
-r-
1...._ 11f3· 0 Ha se)
--!- ~
Estrogens
Q)
Corticosterone c Cortisol
! ~ C-21
Aldosterone
C-21
FIGURE 16-5 Steps in the steroidogenesis pathway. Enzymes are found within the blue ovals. The (18, (19, or C21 designation beneath the sex steroid reflects the number of
carbon atoms it contains. Colored boxing groups these pathway products. 3'3-HSD = 3'3-hydroxysteroid dehydrogenase; 1 l' 3-0Hase = 1 l '3-hydroxylase; 17o:-0Hase = 17o:-
hydroxylase; 17'3-HSD = 17'3-hydroxysteroid dehydrogenase; 21 OHase = 21-hydroxylase; OHEA = dehydroepiandrosterone; SCC = side-chain cleavage enzyme.
Agonist t 1 G-PROTEIN-LINKED
Within androgen synthesis, the 50'.-reductase enzyme converts
with unique receptors known as nuclearhormone receptors . The
proteins. As a result, small changes in carrier protein expression
testosterone to dihydroresrosterone ( DHT), a more potent can produce substantial alterations in steroid effect.
androgen. DHT promotes transformation of vellus hair to terminal SHBG circulates as a homodimer that binds a single steroid
hair. Thus, medications that antagonize 50'.-reductase are often molecule. This binding protein is synthesized primarily in the liver,
effective in the treatment of hirsutism (Stout, 2010). This enzyme although it has also been detected in the brain, placenta,
exists in two forms, each encoded by a separate gene. endometrium, and testes. SHBG levels are increased by hyper
The type l enzyme is found in the skin, brain, liver, and kid• neys. thyroidism, pregnancy, and estrogen administration. In con• trast,
In contrast, the type 2 enzyme is expressed predominantly in androgens, progestins, growth hormone (GH), insulin, and
male genitalia (Russell, 1994). corticoids lower SHBG levels. Weight gain, particularly central
The ovary also produces androgens in response to LH body fat, can significantly blunt SHBG expression. In turn, this
stimulation of theca cell function. The two primary products are decreases bound hormone levels and raises active hormone•
the relatively weak androgens androstenedione and dehydroepian• mone levels (Hammond, 2012).
drosterone (DHEA). Smaller amounts of testosterone are also Free testosterone levels are the most commonly ordered free
secreted. Although the adrenal cortex mainly produces miner• steroid hormone tests, but the most accurate assays are per
alocorticoids and glucocorticoids, it also contributes to approx• formed by only a few commercial laboratories (Rosner, 2007).
imately one half of the daily production of androstenedione and Although mass spectrometry is considered the preferred
DHEA and essentially all of the sulfated form of DHEA (DHEAS). measurement method , it has not been widely adopted due to
In women, 25 percent of circulating testosterone is secreted by complexity and cost (Kanakis, 2019 ). The more available
the ovary, 25 percent is secreted by the adrenal gland, and the calculated free levels are relatively inaccurate, and results should
remaining 50 percent is produced by peripheral conversion of be interpreted with caution.
androstenedione to testosterone (Table 16-2) Fortunately, free testosterone level measurement is rarely
(Silva, 1987). necessary for clinical diagnosis in the female and it is unlikely to
The adult adrenal gland is composed of three zones. add more information than the total testosterone level. For
Each zone expresses a different complement of steroidogenic example, measurement of testosterone levels in patients with
enzymes and as a result synthesizes different products. The zona presumed polycystic ovarian syndrome (PCOS) is important to
glomerulosa lacks 170'.-hydroxylase activity. Instead, it contains exclude an androgen-producing tumor, which will produce
large amounts of aldosterone synthase (P450aldo) and therefore markedly elevated total testosterone levels. In contrast, normal or
produces mineralocorticoids. The zona fasciculata and zona high-normal levels of total testosterone are consistent with the
reticularis, both of which express the 170'.-hydroxylase gene, diagnosis of PCOS. Because testosterone lowers SHBG levels,
synthesize glucocorticoids and androgens, respectively. patients with normal total testosterone levels, but with clinical
evidence of hyperandrogenism (hirsutism and/or acne), invariably
SteroidHormoneTransportin the Circulation have either elevated free testosterone levels or increased
Most steroids in the peripheral circulation are bound to carrier sensitivity of the hair follicles and sebaceous glands.
proteins. These proteins may be specific, such as sex hormone• Ultimately, steroids are metabolized mainly in the liver and to
binding globulin (SHBG), thyroid-binding globulin, or cor• a lesser extent in the kidney and intestinal mucosa.
ticosteroid-binding globulin, or nonspecific, such as albumin. Hydroxylation of estradiol results in production of estrone or
Only l to 2 percent of circulating androgens and estrogens are catechol estrogens. These estrogens are then conjugated to
unbound or free. glucuronides or sulfates to form water-soluble compounds for
Only the unbound steroid fraction is believed to be bio logically excretion in the urine. Accordingly, administration of certain
active. However, albumin's low affinity for sex steroids may allow pharmacologic steroid hormones may be contraindicated in those
steroids bound to this protein to exert some effects. with active liver or renal disease.
The amount of free, biologically active hormone is inversely related
to the amount of bound hormone, and the amount of bound
hormone is a direct reflection of the levels of carrier RECEPTORSTRUCTURE AND FUNCTION
Steroid hormones and peptide factors differ in their specific
receptor-mediated actions. Yet, both eventually lead to DNA
TABLE 16-2. Contribution of the Ovaries and Adrenals transcription and protein production in the target cell.
Glands to Androgen Production
Product Ovary Adrenal Glands • G Protein-Coupled Receptors These are
Testosterone" 25% 25% cell membrane-associated receptors that bind peptide factors.
Androstenedione 50% 50% These receptors consist of a hydrophilic extracellular domain, an
DHEA 10% 90% intracellular domain, and a hydrophobic transmembrane domain
DHEAS 0% >99% that spans the cell membrane seven times . When bound to
0Remaining testosterone derived from the conversion of hormone, these receptors undergo a conformational change,
activate intracellular signaling pathways, and, through a series of
androstenedione to testosterone in the periphery.
phosphorylation events, ultimately modulate transcription of
DHEA = dehydroepiandrosterone; DHEAS = DHEA sulfate.
multiple genes within the target cell (Fig. 16-6).
Agonist t 1 G-PROTEIN-LINKED
RECEPTORS
with unique receptors known as nuclearhormone receptors .
The nuclear receptor superfamily consists of three receptor groups.
bindings r, OD It contains: (1) those that bind steroidal ligands, (2) those that
have an affinity for nonsteroidal ligands such as thyroid hormone,
and (3) orphan receptors. By definition, orphan nuclear receptors
IIIIIIVV do not have an identified ligand. These are believed to be
constitutively active, that is, they exhibit basal or intrinsic activity.
'Y
p.s
Free steroids diffuse into cells and combine with specific
receptors (Fig. 16-7A) (Gruber, 2002). Members of this receptor
superfamily exhibit a modular structure of distinct domains (Fig.
16-8) (O'Malley, 1999). Each region contrib• utes distinct
activities required for full receptor function. In general, nuclear
receptors have two regions that are critical for gene activation,
~-I termed activation function 1 (AFI) and activation function 2
GTP GTP GTP GTP
( AF2 ). AFI is located in the NB domain and is usually ligand
Ion channels Increase Increase Activates inhibition
cAMP cAMP DAG IP, phospholipases Rho independent. AF2 is in the ligand-binding domain (E) and is often
hormone dependent. The highly con• served DNA-binding region
FIGURE 16·6 G protein-coupled receptors are integral trans membrane (C) inserts into the DNA helix.
proteins that transduce extracellular signals to the cell interior. These Subsequently, steroid receptors enhance or repress gene
receptors consist of seven membrane-spanning regions. Receptor transcription through interactions with specific DNA sequences,
occupation by an agonist promotes interaction between the receptor and called hormone response elements, in the promoter region of
the G protein on the membrane's inner surface. This induces an exchange
target genes (Klinge, 2001).
of guanosine diphosphate (GDP) for guanosine triphosphate (GTP) on the
G protein a subunit and dissociation of the a subunit from the 13, heterodimer.
Estrogen, Progesterone, and Androgen Receptors
A large number of both activating and inhibiting a subunits exist, which
allows for a wide array of responses. (From Mahendroo, 2018, with Unliganded estrogen receptors (ERs) are located in the nucleus.
permission.) In contrast, progesterone receptors (PRs), androgen receptors
(AR), and those for mineralocorticoids and glucocorticoids are
cytoplasmic in the absence of ligand. Ligand binding to these
latter receptors allows translocation to the nucleus.
The gonadotropin-releasing hormone receptor (GnRH-R) is Two isoforms of estrogen receptors, ERO: and ERl3, are
a G protein-coupled receptor that has been identified in the encoded by separate genes (Kuiper, 1997). These receptors are
ovary, testes, hypothalamus, prostate, breast, and placenta (Yu, differentially expressed in tissues and appear to serve distinct
2011). Although the data are still preliminary, GnRH and its functions (Fig. 22-6, p. 484). For example, both ERO: and ERl3
receptor may form an autocrine/paracrine regulatory network in are required for normal ovarian function. Mice lacking ERO: are
reproductive tissues including the ovaries and placenta in anovulatory and accumulate cystic follicles, whereas ovaries
addition to the classic neuroendocrine hypothalamic-pituitary missing ERl3 are normal histologically despite impaired ovulation
system (Kim, 2007; Lee, 2010). (Couse, 2000 ).
Both LH and hCG bind to a single G protein-coupled receptor The progesterone receptor also exists in multiple isoforms.
known as the LH/CG receptor. Relative to LH, hCG has a slightly Encoded from a single gene, PRA and PRB are identical except
higher affinity for the receptor and has a longer half-life. In for an additional 164 amino acids at the amino termi• nus
contrast, FSH binds to a unique G protein-coupled receptor (Conneely, 2002). Similar to estrogen receptors, the PR isoforms
located on the granulosa cell membrane. are not interchangeable. For example, PRA is required for normal
Within the ovary, the LH/CG receptor is expressed on theca ovarian and uterine functions but is expendable in the breast
cells, interstitial cells, and luteal cells. In the granulosa cells of (Lydon, 1996). In contrast to the estrogen and progesterone
preantral follicles, LH/CG receptor mRNA is nearly undetectable. receptors, only one form of the identified androgen receptor has
However, in the differentiated granulosa cells found during been .
follicular maturation, high levels of this receptor are observed.
LH/CG and FSH receptors are also identified in the endometrium, Nongenomic Actions of Steroids A
myometrium, and placenta (Stilley, 2014; Ziecik, 2007). The subset of steroids, including estrogens and progestins, may alter
function of the receptor in these extraovar• ian tissues is poorly cell function via nongenomic effects, that is, independent of the
understood. classic nuclear hormone receptors (see Fig. 16-7C). These
nongenomic effects occur rapidly and may be mediated via cell-
• Steroid Hormone Receptors surface receptors, such as the G protein-coupled receptor 30
(GPR30) in the case of estrogen (Kowalik, 2013; Revelli, 1998).
Classification and Structure
Pharmacologic agents under development specifically target
Despite their structural similarities, estrogens, progestogens, these nongenomic effects to allow more precise therapy for
androgens, glucocorticoids, and mineralocorticoids all interact steroid-sensitive reproductive disorders (Tang, 2019).
Agonist t 1 G-PROTEIN-LINKED with unique receptors known as nuclearhormone receptors . The
Ligand-dependent receptor Ligand-independent receptor Nonnuclear action

activation activation through cell-surface receptors
growth
7 factor
Estrogen
cx5U
cell
receptors
63
~
Nuc ear
l
;ogel receptors Increased protein kinases \s

lg
Decreased protein phosphatases
Caveola
~
&--Activation
of estrogen Mitogen-activated
receptors protein kinase i
{
Nuclear actions Nuclear actions Nonnuclear actions
A B c
FIGURE 16-7 Estrogen receptor ligand-dependent and -independent activation. A. Classically, the estrogen receptor can be activated by
estrogen. Unbound hormone is free to bind with empty steroid receptors found either in the cytoplasm or, more commonly, in the cell's
nucleus. Hormone-bound receptors then bind to specific DNA promoter sequences. This binding typically leads to DNA transcription and
eventually to specific protein synthesis. B. The estrogen receptor can also be activated independently of estrogen. Growth factors can
increase the activity of protein kinases that phosphorylate at different sites on the receptor molecule. This unbound, yet activated, the
receptor will then exert transcriptional effects. C. Nonnuclear estrogen-signaling pathways can also produce effects. Cell-membrane
estrogen receptors are located in invaginations called caveolae . Estrogen binding to these estrogen receptors is linked to the mitogen-
activated protein kinase pathway and results in a rapid, nonnuclear effect.
• Receptor Expression and Desensitization Many influences Importantly, the number of receptors on a cell can be modified
alter cellular response to sex steroids and pep • tide factors. The through gene transcription and receptor protein degradation.
Hormonally induced negative feedback of receptors is termed
number of receptors within a cell or on the cell membrane is critical
to attaining maximum hormonal response. homologous doum regulation or desensitization. Desensitization
limits the duration of a hormonal response by decreasing the cell's
sensitivity co a constant, prolonged level of hormone.
ESTROGEN RECEPTORS
Within the reproductive system, desensitization is best
AF1 AF2
r--, r-. understood for the GnRH receptor and is used clinically to produce
a hypoescrogenic state. Pharmacologic agonists of GnRH, such as
NB E
leuprolide acetate (Lupron), initially stimulate receptors on pituitary
gonadotropes that co cause a supraphysiologic release of both LH
DNA binding Ligand binding and FSH. Over a period of hours, agonizes downregu• lace
Agonists gonadocrope receptors, thus desensitizing chem to further GnRH
stimulation. Correspondingly, decreased gonadocropin secretion
Antagonists
leads to suppressed estrogen and progesterone levels 1 to 2 weeks
after initial GnRH agonise administration.
PROGESTERONE RECEPTOR
AF3 AF1 AF2

r--, HORMONE IMMUNOASSAYS
E
• lmmunoassays These
I I tests use antibodies to detect most polypeptides, steroids, and
DNA binding Ligand binding
I I thyroid hormones. They are sensitive and easily automated.
Agonisls Hormone concentration is usually reported as international units per
volume rather than mass per volume (Table 16-3). When interpreting
Antagonists
immunoassays, several concepts must be under• stood. These
FIGURE 16-8 Functional domains within estrogen and progesterone include reference standards, the "hook effect," bio• logic activity,
receptors , including distinct sites for ligand and DNA binding.
normal ranges, and supplementary hormone levels.
TABLE 16-3. Reference Ranges for Selected Reproductive Steroids in Adult Human Serum
Steroids Subjects Reference Values
Androstenedione Men 2.8-7.3 nmol/L

Women 3.1-12.2
nmol/L
Testosterone
Men 6.9-34.7 nmol/L
women 0.7-2.8 nmol/L
On hydrotestosterone
Men 1.0-3.1 O nmol/L
women 007-086 nmol/L
Dehydroepiandrosterone
Men/women 5.5-24.3 nmol/L
Dehydroepiandrosterone sulfonate
Men/women 2.5-10.4 µmol/L
Progesterone
Men <0.3-1.3 nmol/L
women
Follicular 0.3-3.0 nmol/L
Luteal 19.0-45.0 nmol/L
Estradiol
Men <37-210 pmol/L
women
Follicular <37-360 pmol/L
Luteal 625-2830 pmol/L
mid -cycle 699-1250 pmol/L
Postmenopausal <37-140 pmol/L
Estron
Men 37-250 pmol/L
women
Follicular 110-400 pmol/L
Postmenopausal 22-230 pmol/L
Estrone sulfonate
Men 600-2500 pmol/L
women
Follicular 700- 3600 pmol/L
Postmenopausal 130- 1200 pmol/L
Reproduced with permission from Yen SS, Jaffe RB, Barbieri RL: Reproductive Endocrinology, 4th ed. Philadelphia, Saunders, 1999.
First, to minimize assay-to-assay variability, a reference material Importantly, the amount of hormone present in a sample does
is needed to standardize assays . Reference standards serve as not necessarily correlate with the biological activity of that hormone.
anchors that can provide comparability across time and meth• ods. For example, PRL exists in multiple isoforms, many of which are
Such reference preparations are produced by the World Health immunologically detectable but not biologically active. Similarly,
Organization (WHO) and the National Institutes of Health (NIH). varying glycosylation patterns of gonadotropes at different times
More than 20 assay standards are available to measure LH, FSH, during the reproductive life span are believed to alter their biological
prolactin (PRL), and hCG. Thus, knowing which reference standard activity.
is used by a specific assay is essential, as the results may differ Another caveat is a result that lies within the "normal range."
significantly. Clinically, this can become an issue in patients with For many hormones, a stated normal range is often broad. As
possible ectopic pregnancies when serial f3-hCG levels are such, the hormone level of an individual may double, but remains
obtained at different health-care facilities. within the normal range, although the result is actually abnormal
Second, the hook effect can change the interpretation of the mal for that individual.
immunoassay result . With this, significantly elevated endogenous Lastly, the addition of other hormone levels may be necessary
hormone levels saturate the assay's targeting antibody and to define the significance of a result. In the context of the pituitary
thereby prevent required binding of the hormone to the assay. gland and its target endocrine glands, it may be adequate to
This creates a falsely low reading. One example is a negative measure the pituitary hormone concentration alone. For example,
pregnancy urine test result in a woman with a complete hyda high levels of circulating gonadotropins are almost invariable due
tidiforrn mole. When clinically suspected, specimen dilution can to ovarian failure and loss of negative feedback.
help resolve the hook effect. This is because the pituitary overproduction of functional dimers is
TABLE 16-3. Reference Ranges for Selected Reproductive Steroids in Adult Human Serum rare.
Conversely, low gonadotropin levels can be attributed to hypothalamic-pituitary dysfunction
rather than ovarian failure.
Thus, the measurement of ovarian-derived products such as
estrogen can clarify the condition.
At times, the measurement of both pituitary and target
hormone mone levels may be indicated. For example, in many
laboratories , an abnormal TSH value will lead to "reflex," that is, Median ---,'--~.,,.---.III.II em nence
automatic testing for thyroid hormone levels. Low levels of both
a stimulating-hormone and target hormone indicate an abnormality i
in either hypothalamic or pituitary function. High levels of a target-

gland hormone coupled with low levels of its stimulating pituitary
hormone suggest autonomous secretion by the target organ
such as occurs in the hyperthyroidism of Graves' disease.
Stimulation and Suppression Tests

Stimulation tests may be useful when hypofunction of an
endocrine organ is suspected. These tests use an endogenous
stimulating hormone to assess the reserve capacity of the tissue
of interest. The trophic hormone used may be a hypothalamic
releasing factor such as GnRH or thyrotropin-releasing hormone
FIGURE 16-9 Sagittal section through the hypothalamus and
(TRH). Alternatively, a hormone substitute may be used, such
pituitary gland with rostral structures to the left and caudal ones
as hCG as a substitute for LH or leuprolide acetate for GnRH.
to the right. The hypothalamus is anatomically and functionally
The ability of the target gland to respond is measured by an linked with the anterior pituitary by the portal system of blood supply
increase in the appropriate hormone's plasma level. ply . The posterior pituitary contains the axon terminals of neurons
One example, the leuprolide stimulation test, may be used to arising in the supraoptic (SO) nucleus and paraventricular nucleus
evaluate abnormal pubertal development and is described in (PVN) of the hypothalamus. AHA = anterior hypothalamic area; AN
= arcuate nucleus; DMN = dorsomedial nucleus; PHN = posterior
Chapter 15 (p. 330). Leuprolide substitutes for GnRH, as clinical-
hypothalamic nucleus ; POA = preoptic area; VMN = ventro medial
grade GnRH is often unavailable (Rosenfield, 2013). nucleus. (Reproduced with permission from Mahendroo MS:
Suppression tests may be performed when endocrine hyper• Parturition. In Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds):
function is suspected. For example, a dexamethasone Williams Obstetrics, 23rd ed. New York, McGraw-Hill, 2010.)
suppression test may be given to a patient with suspected
hypercortisolism (Cushing's disease or syndrome). Described in
full in Chapter 18 (p. 399), this test gauges the ability of The hypothalamus is thus a critical locus for integration of
dexamethasone to inhibit adrenocorticotropic hormone (ACTH) information from the environment, nervous system, and multiple
secretion and thus cor• tisol production by the adrenals. The organ systems.
failure of glucocorticoid treatment to suppress cortisol production The anterior pituitary gland consists of endocrine cells and is
would be consistent with primary hyperadrenalism. derived from an invagination of the Rathke pouch in the roof of
the embryonic oral cavity. In contrast, the posterior pituitary
gland (neurohypophysis) is neural tissue and consists of the
HYPOTHALAMIC-PITUITARY AXIS axon terminals of magnocellular neurons arising in the supraoptic
and paraventricular nuclei of the hypothalamus.
Anatomy
The hypothalamus consists of nuclei located at the base of the
HypothalamicNeuroendocrinology
brain, just superior to the optic chiasm. Neurons within the
hypothalamus form synaptic connections with other neurons The list of known neurotransmitters continues to expand as our
throughout the central nervous system (CNS). A subset of the understanding of their anatomic distribution, mode of regulation ,
hypothalamic neurons within the arcuate, ventromedial, and and mechanism of action increases. Neurotransmitters can be
paraventricular nuclei project to the median eminence. In the classified as: (1) biogenic amines (dopamine, epineph• rine,
median eminence, a dense network of capillaries arises from the norepinephrine, serotonin, histamine), (2) neuropeptides, (3)
superior hypophyseal arteries (Fig. 16-9). These capillaries drain acerylcholine, (4) excitatory amino neurotransmitters (glu•
into portal vessels that traverse the pituitary stalk and then form tamate, glycine, aspartic acid ), (5) the inhibitory amino acid
a capillary network within the anterior pituitary gland gamma-aminobutyric acid (GABA), (6) gaseous transmitters
(adenohypophysis). The primary direction of this hypophyseal (nitric oxide, carbon monoxide), and (7) various factors
(cytokines, growth factors).
portal system is from the hypothalamus to the pituitary. However,
retrograde flow also exists. This creates an ultrashort feedback Clinically important neuropeptides within the reproductive
loop between the pituitary gland and hypothalamic neurons. axis include the endogenous opiates, kisspeprin, galanin,
neurokinin B, neuropeptide Y, galanin, and pituitary adenylate Neurons located throughout the hypothalamus project to
cyclase-activating peptide. This list is expanding rapidly with kisspeptin neurons, to GnRH neurons, and to other CNS areas
ongoing studies and should not be considered exhaustive. that have roles in reproductive function. Moreover, kisspeptin
neuronal activity is affected by inputs from throughout the CNS
Endogenous Opiates and by hormonal feedback. As such, modulation of kis• speptin
Central opioidergic neurons are important mediators of hypo• and the KNDy system as therapeutic targets in puber• tal
thalamic-pituitary function. Depending on the precursor pep• tide disorders, hypothalamic amenorrhea, ovulation induction, and
from which they are derived, these neuropeptides can be hot flashes are current investigational areas {Yang, 2016).
categorized into three classes: endorphins, enkephalins, and Studies are also pursuing the use of circulating kisspeptin lev•
dynorphins. Of these, endorphins (endogenous morphines) are els as a potential biomarker of pregnancy complications (Hu,
cleavage products of the proopiomelanocortin POMCgene, 2019).
which also yields ACTH and o-melanocyte stimulating hormone•
mone (o-MSH) (Taylor, 1997). The endorphins serve a wide Other Hypothalamic Neuropeptides
range of physiologic functions that include regulation of Neuropeptide Y and galanin secretion vary in response to
temperature, cardiovascular and respiratory systems , pain changes in energy level, such as with anorexia and obesity. Both
perception, mood, and reproduction. Several opioid receptor subtypesofexist.
these neuropeptides alter GnRH pulsatile and potentiate
Within the reproductive axis, activation of the µ,-opioid receptor GnRH• induced gonadotrope secretion (Lawrence, 2011; Peters, 2009).
by f3-endorphins is of critical importance (Seeber, 2019). Recent interest has focused on gonadouopin-inhibitory hormone
Proopiomelanocortin is produced in highest concentration in (GnIH)/RFamide-relaxed peptide 3 (RFRP-3). Expressed in both
the anterior pituitary gland but is also expressed in the brain, the hypothalamus and anterior pituitary gland, this peptide is
sympathetic nervous system, gonads, placenta, GI tract, and linked to gonadotropin suppression in response to stress (Iwasa,
lungs. The primary peptide synthesized from this pathway 2018).
depends on the tissue source. For example, the predominant Also secreted by hypothalamic neurons, pituitary adenylate
products in the brain are the opioids, whereas the pituitary cyclase-activating peptide (PACAP) enters the portal system. It
biosyn • theses results principally in ACTH production. binds to receptors on anterior pituitary cells and stimulates
Hypothalamic opioids play a central role in menstrual cyclicity hormone • mone secretion including gonadotropin secretion,
by conically suppressing the hypothalamic release of GnRH although more weakly than GnRH. Gonadotropes themselves
( Funabashi, 1994 ). Estrogen
and this promotes
is increased furtherendorphin secretion,
with the addition of also secrete PACAP, suggesting an autocrine/paracrine role for
progesterone (Cetel, 1985). Thus, endorphin levels rise during this hormone• mone within the pituitary. PACAP modulates
the follicular phase, peak during the luceal phase, and drop GnRH-receptor expression and, conversely, GnRH alters PACAP-
markedly during menstruation . This pattern suggests that opioid receptor expression on the gonadocrope cell surface.
tone and progesterone one both decrease GnRH pulse frequency Furthermore, pituitary PACAP gene expression is markedly
in the luceal phase, thereby stimulating FSH secretion . For increased by GnRH (Halvorson, 2014). Thus, these two important
reasons that are not fully understood, opioid suppression of neuropeptides are functionally linked at the level of the anterior pituitary.
GnRH is relieved at the time of ovulation (King, 1984). In addition,
functional hypo• thalamic amenorrhea due to eating disorders, Nutritional Status and Reproduction
intensive exercise, and stress correlates positively with higher Puberty onset and menstrual cyclicity are altered by nutritional
endogenous opiate concentrations (Chap. 17, p. 378). status. As one component of this status, adipose functions as
endocrine tissue and an energy storage depot and links
reproductive capacity and energy homeostasis. Adipose-derived
Kisspeptin cytokine factors, termed adipokines, are members of the cytokine
Hypothalamic kisspeptin neurons are involved in sexual family and include leptin and adiponectin. Decreased energy
differentiation, puberty initiation, and adult reproductive function . reserves, which may develop with food scarcity, eating disorders ,
These neurons are part of the KNDy neuronal system, named or certain types of exercise, are associated with lower circulation
for the coexpression of kisspeptin with .neurokinin B and the culating leptin and higher adiponectin levels.
opioid, ~orphin. Kisspeptin neurons send processes to GnRH The data suggest that a reduction in serum leptin
neurons, allowing direct control of GnRH secretion. concentrations increases the activity of neuropeptide Y neurons
Interestingly, one group of kisspeptin neurons may mediate to stimulate appetite. conversely, a higher serum leptin level
negative steroid feedback, while another may be responsible for increases the activity of proopiomelanocorcin and kisspeptin
the positive feedback observed before ovulation (Millar, 2014; neural networks. This in turn reduces food intake and stimulates
Skorupskaite, 2014; Trevisan, 2018). GnRH secretion to thereby alter reproductive function (Chehab,
Kisspeptin expression has been identified more recently in 2014; Guzman, 2019). In addition to CNS effects, leptin likely
numerous nonneuronal reproductive tissues. Ovarian kisspeptin affects reproductive function via alterations in gonadotrope GnRH
is thought to play a role in follicular development, oocyte receptor expression in the pituitary (Odle, 2018).
maturation, ovulation, and steroidogenesis (Hu, 2018). Uterine Adiponectin alters hypothalamic kisspeptin expression.
kis• speptin is implicated in endometrial decidualization. Adiponectin receptor expression is documented throughout the
Kisspeptin is also expressed in the placenta throughout hypothalamic-pituitary-gonadal axis and in and
thedeveloping
uterus, placenta,
embryo
pregnancy (Cao, 2019). (Dobrzyn, 2018). Other
neurokinin B, neuropeptide Y, galanin, and pituitary adenylate Neurons located throughout the hypothalamus project to
cyclase-activating peptide.
metabolic signals, such This list is expanding
as pancreatic rapidly
insulin and with ghre• lin,
gastric kisspeptin
anteriorneurons, to GnRH
to the pituitary neurons,
gland. and to
Clinically, theother CNS areas
extremely low
also likely contribute to central mediation of reproduction. concentration of these hormones renders them essentially
undetectable in serum. Thus, levels of their corresponding pituitary
factors are measured as surrogate markers.
• Anterior Pituitary Hormones
The anterior pituitary gland contains five hormone-producing cell Gonadotropin-Releasin Hgormone GnRH is
types: (I) gonadotropes (which produce LH and FSH), (2) lactotropes a decapeptide that has a half-life < 10 minutes (Fig. 16-10). Pulsatile
(PRL), (3) somatotropes (GH), (4) thyrotropes (TSH), and ( 5) GnRH input is required for activation and maintenance of GnRH
adrenocorticotropes (ACTH). Of these, gonad• otropes constitute receptors. This characteristic is exploited clinically by administering
approximately 10 to 15 percent of all hormone • monically active long-acting GnRH ago• nises to treat steroid-dependent conditions
cells in the anterior pituitary (Childs, 1983). such as endometriosis , leiomyomas, precocious puberty, breast
With the exception of PRL, which is under tonic inhibition, cancer, and prostate cancer. These agonists compete with
pituitary hormones are stimulated by hypothalamic neuroen• docrine endogenous pulsatile GnRH at the receptor and thereby depress
secretion. Both of the gonadotropins, LH and FSH, are regulated gonadotropin secretion . This in turn lowers serum ovarian sex
by a single releasing peptide, GnRH, which acts on the anterior steroid levels.
pituitary's gonadotrope subpopulation. Most gonadotropes contain Various GnRH agonists and antagonists have been created by
secretory granules that contain both LH and FSH. However, a introducing amino acid modifications within the native GnRH
significant number of cells are monohormonal , that is, secrete only sequence (Padula, 2005). A change in the glycine at position 6 led
LH or only FSH. to agonizes with longer half-lives. In contrast, changes in positions
Of the other pituitary-releasing hormones, corticotropin• releasing 1, 2, and 3 prevent GnRH-receptor activation, and examples of
hormone stimulates biosynthesis and secretion of ACTH by the these antagonists are cetrorelix and ganirelix . Many of these
pituitary adrenocorticotropes. Thyrotropin releasing hormone products require subcutaneous injection , although nasal agonists
prompts thyrotrope secretion of TSH, also known as thyrotropin. are available. More recently and described in Chapter 11 (p. 244),
Various hypothalamic secretagogues regulate expression of an orally active nonpeptide antagonist, elagolix, was approved in
somatotrope-derived GH. Lastly, PRL expression is primarily under the United States for treatment of endometriosis-associated pain
inhibitory regulation by dopamine. As a consequence of these (Taylor, 2018).
regulatory mechanisms, damage to the pituitary stalk results in Humans express two forms of GnRH termed GnRH I and GnRH
hypopituitarism for LH, FSH, GH, ACTH, and TSH, but an associated II (Cheng, 2005). The GnRH II peptide has a differ• ent expression
increase in PRL secretion. pattern than the classically described GnRH and differs in receptor
activation (Neill, 2002). Further research is needed to determine
the overlapping and diverging functions of these two forms.
• Hypothalamic-Releasing Peptides
These are small peptides with short half-lives of a few minutes due
to their rapid degradation. Hypothalamic-releasing pep• tides are Migration of the GnRH Neurons. Many hypothalamic neurons
released in minute quantities and are highly diluted in the peripheral arise within the CNS, but GnRH-containing neurons have a unique
circulation. Therefore, biologically active concentrations of these embryologic origin. GnRH progenitor neurons originate in the
factors are locally restricted to the medial olfactory placode and migrate along the vomeronasal nerve
into the
GnRH hypothalamus (Fig. 17-5, p.
378). A series of soluble factors
regulate GnRH neuronal migration
at specific locations along their
migratory route. These factors
include secreted signaling
Leuprolide acetate
molecules such as GABA, adhesion
molecules, and growth factors
N-ethylamide ( Wierman , 2011). Failure of
normal migration may stem from
various genetic defects in these
Cetrorelixacetate signaling molecules and can lead
to Kallmann syndrome, which is
discussed in Chapter 17 (p. 378).
GnRH cell bodies are

FIGURE 16-10 Amino acid composition of the decapeptide gonadotropin-releasing hormone
located primarily within the arcuate
(GnRH), the agonist leuprolide acetate, and the antagonist cetrorelix acetate. Glu = glutamic
nucleus. From these neuronal cell
acid; His= histidine; Trp = tryptophan; Ser= serine; Tyr = tyrosine; Gly = glycine; Leu = leucine;
Arg = arginine; Pro= proline; Nal = naphthylalanine; Cpa = cyanopropionic amino acid; Pal = bodies, GnRH is axonally
pyridylalanine. transported along the
(CRH) is distributed in multiple locations within the hypo• thalamus which results in calcium influx and secretion of granule contents into
tuberoinfundibular
and other CNS tract to Release
areas. the median eminence.
of CRH GnRH is then
is stimulated the perivascular space. These secreted peptides then enter
TABLE 16-4. Hypothalamic-Pituitary Products and Their End
secreted into the portal system that drains directly to the anterior
Organs
pituitary gland and stimulates gonadotropin biosyn• thesis and
secretion. The number of GnRH neurons in the Hypothalamus Pituitary End Organs
adult is strikingly low, with only a few thousand cells dispersed within
GnRH LH/FSH Gonads
the arcuate nucleus.
Dopamine PRL Breasts
The olfactory origin of GnRH neurons and nasal epithelial cells
suggest a link between reproduction and olfactory signals. TRH TSH thyroid
Compounds released by one individual that affect other members CRH ACTH adrenaline
members of the same species are known as pheromones. Pheromones
GHRH GH Somatic
obtained from the axillary secretions of women in the late fol• cular
phase accelerates the LH surge and shortens menstrual cycles of ACTH = adrenocorticotropin hormone; CRH = corticotropin
women exposed to these chemicals. Secretions from women in the releasing hormone; FSH = follicle-stimulating hormone; GH
luteal phase have the opposite effect. Thus, pheromones may be one = growth hormone; GHRH = growth hormone-releasing
mechanism by which women who are together frequently exhibit hormone; GnRH = gonadotropin-releasing hormone; LH =
synchronous menstrual cycles (Stern, 1998). luteinizing hormone; PRL = prolactin; TRH = thyrotropin
releasing hormone; TSH = thyroid-stimulating hormone.
A subset of GnRH neurons sends projections into other areas of
the CNS, including the limbic system. These projects are not required
for gonadotropin secretion, but they may play a role in modulation of GnRH pulsatile. The increase in progesterone during the Iuteal phase
reproductive behavior (Nakai, 1978; Silverman, 1987). may explain the preferential stimulation of FSH observed toward the
end of this phase. This rise in FSH is critical for the initiation of follicular
recruitment.
Pulsatile GnRH Section. In elegant experiments, Knobil (1974)
demonstrated that the pulsatile delivery of GnRH to the pituitary
gonadotropes is required to achieve sustained gonadal otropin • Other Hypothalamic-Pituitary Axes Dopamine and
secretion. As shown in Figure 16-11, continuous infusion with GnRH Prolactin In contrast to the other anterior pituitary
rapidly diminishes both LH and FSH secretion. This effect is easily
hormones, PRL release is primarily regulated via inhibition, specifically
reversed with a return to pulsatile stimulation (Knobil, 1980).
by dopamine (Table 16-4). These dopamine-containing fibers arise
chiefly in the hypothalamic arcuate nucleus and project to the median
Compared with the luteal phase, follicular-phase GnRH pulsatility
eminence where dopamine enters the portal vessels. Prolactin•
is characterized by higher pulse frequency and lower amplitude. Higher
releasing factors, although less potent, include TRH, vasopress• sin,
pulse frequency preferentially stimulates LH, while lower frequency
vasoactive intestinal peptide (VIP), endogenous opioids, and
favors FSH secretion (Thompson, 2014). Therefore, changes in GnRH
acerylcholine.
pulse frequency affect the absolute levels and the ratio of LH to FSH
release.
There are five forms of the dopamine receptor divided into two
Pulsatile activity was believed to be an intrinsic property of GnRH
groups, D1 and D2• Cells in the anterior pituitary gland primarily
neurons. Although not yet definitive, more recent data suggest that
express the D2 subtypes. The medical treatment of prolactinomas has
kisspeptin neurons may actually drive GnRH pulsatility (Terasawa,
been improved in terms of both effectiveness and patient tolerance by
2019). Regardless, GnRH pulse rate and amplitude is modulated by a
the development of the Dy-specific ligands. For example, the dopamine
complex array of neurotransmitters and circulating hormones. In
agonise cabergoline is a Di-specific ligand, whereas bromocriptine is
animal models, estrogen increases GnRH pulse frequency and
nonspecific.
therefore leads to an increase in LH levels relative to FSH levels. In
contrast, progesterone decreases Thyrotropin-Releasing Hormone As indicated
by its name, thyrotropin-releasing hormone stimulates secretion of
TSH from the anterior pituitary gland thyrorope subpopulation. Of note,
40 400
I 35 1 Pulse/hour 5 Pulses/hour 1 Pulse/hour 350 I TRH is also a potent pro• lactin-releasing factor and results in a clinical
-~ link between hypo• thyroidism and secondary hyperprolactinemia

...J 25
~3
250E (Messini, 2010) .
t 20
-S 15 :j
200o ,
150 -S
TSH binds to specific receptors on the plasma cell membrane of
thyroid gland cells . This stimulates thyroid hormone biosynthesis
10 5 100V5 _
W~ through an increase in thyroid gland size and vasculature . Thyroid
oL-----1.---1.---1..--1. ._:~3:ioi.;c__.. ._....L.......1........Jo hormone exerts negative feedback on TRH• and TSH-releasing cells.
15 10 5 0 5 1 0 1 5 20 25 30 35 40 Days
FIGURE16-11 Changes in luteinizing hormone (LH) and follicle• Corticotropin-Releasing Hormone

stimulating hormone (FSH) levels as gonadotropin-releasing hormone This is the primary hypothalamic factor that stimulates the synthesis
• mone (GnRH) pulsatile release varies. and secretion of ACTH . Corticotropin-releasing hormone
(CRH) is distributed in multiple locations within the hypo• which results in calcium influx and secretion of granule contents
thalamus and other CNS areas. Release of CRH is stimulated into the perivascular space. These secreted peptides then enter
by catecholaminergic input from other brain pathways and adjacent blood vessels for transport throughout the peripheral
inhibited by endogenous opioids. circulation.
CRH binds to CRH receptors in the anterior pituitary gland to Of these two peptides, oxytocin has significant roles in both
stimulate ACTH biosynthesis and secretion. In turn, ACTH parturition and lactation (Kiss, 2005). The role of oxyto• cin in
stimulates glucocorticoid production by the adrenal gland's zona labor initiation is disputed, as serum oxytocin levels are constant
fasciculata and androgen production by its zona reticu• sells . until the expulsive portion of labor (Blanks, 2003).
CRH secretion is under negative-feedback regulation by circulating Nevertheless, greater myometrial and decidual oxytocin- receptor
cortisol produced in the adrenal gland. In contrast, mineralocorticoid expression has been noted near term, primarily due to a rise in
production by the zona glomerulosa is primarily regulated by the estrogen levels.
renin -angiotensin system. As a result, abnormalities in the CRH- Once labor is initiated, oxytocin is the primary mediator of
ACTH pathway do not result in electrolyte disturbances. myometrial contractility. Cervical and vaginal stimulation results
in an acute release of oxytocin from the posterior pituitary in a
Central CRH pathways are believed to mediate many stress process known as the Ferguson reflex. Clinically, oxytocin's ability
responses (Kalantaridou, 2004). Clinically, in women with to induce uterine contractions is exploited to induce or augment
hypothalamic amenorrhea, CRH levels have been found to be labor.
elevated. Elevated levels of CRH inhibit hypothalamic GnRH Vaginal distention, such as occurs with coitus, also augments
secretion by direct action and by augmenting central opioid oxytocin release. Based on this observation, oxytocin may be
concentrations (Fig. 17-6, p. 379). This functional pathway may responsible for the rhythmic uterine and tubal contractions that
explain, in part, the association between hypercortisolism and aid sperm delivery to the oocyte. Oxytocin may also play a role in
menstrual abnormalities. However, recent work suggests that the orgasm and ejaculation.
link may be substantially more complex and involve multiple During lactation, PRL is critical for milk production in the breast
neural circuits and transmitters (McCosh, 2019). alveoli. The glandular cells of the alveoli are surrounded by a
mesh of myoepithelial cells. Suckling triggers nerve impulses from
Growth Hormone-Releasing Hormone mechanoreceptors in the nipple and areola that increase
GH secretion by pituitary somatotropes is stimulated by hypo• hypothalamic neuronal activity. Subsequent oxytocin release
thalamic growth hormone-releasing hormone (GHRH) and prompts the myoepithelial cells to contract and thereby express
inhibited by somatostatin, GHRH is secreted primarily by the milk from the alveoli into the ducts and sinuses (Crowley, 1992).
hypothalamus, but small quantities are released by placental and Other conditioned stimuli, such as the sight, sound, or smell of a
immune cells. In contrast, somatostatin is widely distributed in baby or sexual arousal, can have a similar effect.
the CNS and in the placenta, pancreas, and GI tract. Oxytocin expression has also been detected in the anterior
As with GnRH, GHRH depends on pulsatile secretion to exert pituitary, placenta, fallopian tubes, gonads, and corpus luteum
a physiological effect. Exercise, stress, sleep, and hypoglyce• (Williams, 1990). Its function in these tissues is unclear.
mia stimulates GH release, while free fatty acids and other factors
related to adiposity blunt GH release . Estrogen, testosterone, MENSTRUAL CYCLE
and thyroid hormone also play a role in increasing GH secretion.
GH stimulates skeletal and muscle growth, regulates lipolysis , The "typical" menstrual cycle is 28 ± 7 days with menstrual flow
and promotes the cellular uptake of amino acids. This hormone lasting 4 ± 2 days and blood loss averaging 20 to 60 mL.
• money induces insulin resistance, and thus GH excess may be By convention, the first day of vaginal bleeding is considered
associated with new-onset diabetes mellitus. Most of the growth day 1 of the menstrual cycle. Menstrual cycle intervals vary
effects of GH are mediated via the insulin-like growth factors among women and often for an individual woman at different
IGF-1 and IGF-11. These growth factors are produced in high times during her reproductive life. That said, cycles are the least
quantities in the liver. Many of the target tissues in which they variable between the ages of 20 and 40 years. In a study of more
exert local effects also synthesize IGFs. Within the ovary, IGF-I than 2700 women, menstrual cycle intervals were most irregular
and IGF-11 stimulate granulosa cell proliferation and steroido• in the 2 years following menarche and the 3 years prior ceding
genesis during folliculogenesis (Silva, 2009). IGFs also suppress menopause (Treloar, 1967). Specifically, a trend toward shorter
GH secretion through negative-feedback mechanisms. intervals followed by interval lengthening is common during the
menopausal transition. In a recent study of more than 600,000
menstrual cycles, cycle length progressively short ened by 0.19
• Posterior Pituitary Peptides Neurons days per year for women aged 25 to 45 years (Bull, 2019).
projecting to the posterior pituitary synthesize and secrete the
nine-amino-acid cyclic peptides oxycocin and argi• nine When viewed from a perspective of ovarian function, the
vasopressin. Precursors for these peptides are produced in the menstrual cycle can be defined as a preovulatory follicular phase
neuronal cell body and transported down the axon in secretory and postovulatory luteal phase. Corresponding phases in the
granules. During transport, precursors are cleaved into mature endometrium are termed the proliferative and secretory phases
peptides and a carrier protein-neurophysin (Verbalis, 1983). (Table 16-5). In the recent study just noted, a mean follicular-
Activation of these neurons generates an axon potential phase length of 16.9 days and a mean luteal phase length
(CRH) is distributed in multiple locations within the hypo• thalamus and other which results in calcium influx and secretion of granule contents into the
CNS areas. Release of CRH is stimulated TABLE 16-5. Menstrual Cycle perivascular space. These secreted peptides then enter
Characteristics
Menstrual Cycle Phases
Cycle day 1-5 6-14 15-28

Ovarian phase Early follicular Late follicular Luteal
endometrial phase Menstrual proliferative Secretory

Estrogen/progesterone Low levels Estrogen Progesterone
of 12.4 days were found (Bull, 2019). As new data accumulate, a reevaluation
• The Ovaries
of the classic definition of cycle phase duration may be needed, but for now it
is not indicated (Fig. 16-12). For most women, the luteal phase of the
Ovarian Morphology
menstrual cycle is stable. Thus, variations in normal cycle length generally The adult human ovary is oval with a length of 2 to 5 cm, a width of 1.5 to 3
result from variable duration of the follicular phase (Ferin, 1974). cm, and a thickness of 0.5 to 1.5 cm. During the reproductive years, the ovary
weighs between 5 and 10 g. it
Cycle without conception Cycle with conception

Follicular Phase Luteal Phase Follicular Phase Fertilization I Implantation
80
ell
· a. c
e0
"CCl!
c0o _ _
ell
cl)
c0 cl)
c
o~ • ..J
E
0 !!! E
I istradol 10 _ ellCl)
0)
·
• - "C
O)C
o~
e
ct
~
Cl)
~ Antral Dominant Ovulation follicle ~ Corpus Antral Dominant follicles Fertilization & CL CL of
follicles luteum (CL) follicle implantation pregnancy
4o@
Cl!
~
0 4o@ ,
~
Cl)
~
o .;;
i
E
.g
cw
14 28
Menstrual cycle days 5 10 15
Embryonic age I I.
+ I I I I I I I I I I
I I It I 14 I I I I I I I I I I 20 I I I I I I
Gestational age
FIGURE 16-12 Gonadotropin control of the ovarian and endometrial cycles. The ovarian-endometrial cycle has been structured as a 28-day cycle. If implantation
occurs, the developing blastocyst will begin to produce human chorionic gonadotropin (hCG) and rescue the corpus luteum, thereby maintaining progesterone production.
FSH = follicle-stimulating hormone; LH = luteinizing hormone. (Reproduced with permission from Mahendroo MS, Cunningham FG: Implantation and placental development.
In Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed. New York, McGraw-Hill, 201 Sa.)
350
OVARY
Antrum
Granulosa cells
Primary oocytes Secondary follicle Ovarian ligament
Primary follicles
Primordial
i follicles
Germin i e
la epithelium _ Vescular follicle
cyte
Secondary oo
Pellucid zone
l
corpus luteum luteum
Corpus a bicans Corpus developing Cortex
FIGURE 16-13 Ovarian anatomy and various sequential steps of follicular
meiosis to is composed of three parts. The outer cortical region contains development. 12 weeks'
both the germinal gestation,
epithelium and a subset
the of oogonia
follicles. will enter
The medullary
become primary oocytes. Primary oocytes are surrounded by a sin• region layerconsists
of flattened
of connective
granulosatissue,
cells, creating
myoid-likea primordial
contractilefollicle.
cells, gle
and
interstitial cells. Lastly, the hilum contains blood vessels, lymphatics, and nerves that enter the ovary (Fig. 16-13).
Oocyte Loss with Aging

Ovaries have two interrelated functions. The first is generation• All oogonia either develop into primary oocytes or become atretic.
tion of mature oocytes. Second, the production of steroids and Classic teaching states that additional oocytes cannot be
pep• tide hormones creates an environment in which fertilization generated postnatally. This differs markedly from the male, in
and subsequent blastocyst implantation in the endometrium can whom sperm are produced continuously throughout adult hood.
occur. Within each cycle, endocrine functions of the ovary However, recent studies suggest that ovarian stem cells may be
correlate closely to the morphologic appearance and able to generate mature oocytes, providing hope for future female
disappearance of follicles and the corpus luteum. fertility preservation. Currently, these results remain preliminary
and somewhat controversial (Martin, 2019; Notarianni, 2011;
Ovarian Embryology Virant-Klun, 2015).
The ovary develops from three major cellular sources. First, The maximal number of oogonia is achieved at the 20th week
primordial germ cells, which arise from the endoderm of the yolk of gestation, at which time 6 to 7 million oogonia are present in
sac, differentiate into the primary oogonia. Coelornic epithelial the ovary (Baker, 1963). Approximately 1 to 2 mil lion oogonia are
cells develop into granulosa cells, which surround the oocytes. present at birth (Fig. 15-1, p. 321). Fewer than 400,000 are
Third, mesenchymal cells from the gonadal ridge become the present at the initiation of puberty, of which fewer than 500 are
ovarian stroma. Additional information regarding gonadal destined to ovulate. Therefore, most germ cells are lost through
differentiation is found in Chapter 19 ( p. 406). atresia (Hsueh, 1996). Follicular atresia is thought not to be a
Primordial germ cells can be seen in the yolk sac as early as passive, necrotic process, but rather a precisely controlled active
the third week of gestation (Gosden, 2013). These cells begin process, namely apoprosis, which is under hormonal control.
their migration into the gonadal ridge during the sixth week of Apoptosis begins in utero and continues throughout reproductive
gestation and generate primary sex cords. The ovaries and testes life .
are indistinguishable by hisrologic criteria until approximately 10
to 11 weeks of fetal life. Oocyte Maturation As
After the primordial cells reach the gonads, they continue to previously mentioned, primary oogonia enter merosis mutero to
multiply through successive mitotic divisions. Starting at become primary oocytes. These oocytes are arrested
351
OVARY
in development at prophase I during the first meiotic division. arrested, this time in the second meiotic metaphase. Meiosis II is
Meiotic progression resumes each month in a cohort of followers. completed only if the ovum is fertilized (Fig. 16-14).
Meiosis I is completed in the oocyte destined for ovule• tion in response Normal oocyte development requires cytoplasmic modifications in
to the LH surge. Once again, the process is addition to meiotic maturation. Changes in
Oogenesis
FollicleDevelopment
(Development of Oocytes)
Fetal period !!?) Oogonium
!1-~----M-itosis
\
~) )46---
~
Primary oocytes --------•0
Meiosis I: arrested in prophase
Primordial follicle
Childhood
j
~--- ~:::~ ~~::;ns In prophase 2 Primaryfollicle
~
-
_
--- Selected ooc yte in a give nc cycle ---©~
Reproductive years"-:::::: ~ V Secondary follicle
Meiosis I completed Tertiary or Graafian
First ~
polar body
~® ~-
~
\ '\,,;.~
Secondary oocytes
Meiosis II begins,
arrests in metaphase ()
~
I
follicle
extruded
~ --- ~ 1; /
Ovulation-----------+
Ovulated
Q
secondary
-t- (@ Fertilization
oocyte
~-- Meiosis II completed

/ ~ following fertilization
Second@; @)~1--- Zygotes

polar body ~
extruded
FIGURE 16-14 The steps of occyte development and corresponding follicular maturation. In the fetal period, once the primordial germ
cells arrive in the gonads, they differentiate into oogonia. Mitotic division of oogonia increases the population. Many oogonia further
differentiate into primary oocytes, which begin meiosis . However, the process arrests after only prophase is completed. A primary oocyte with
352
OVARY
its surrounding epithelial cells is called a primordial follicle. In childhood, primary oocytes remain suspended in prophase I. Beginning
in puberty and extending through the reproductive years, several primordial follicles mature each month into primary follicles. A few of these
continue development to secondary follicles. One or two secondary follicles progress to a tertiary or gravian follicle stage. At this stage, the
first meiotic division completes to produce a haploid secondary oocyte and a polar body. During this process, cytoplasm is conserved by
the secondary oocyte. Consequently, the polar body is disproportionately small. The secondary oocyte halts meiosis at its second prophase.
One of the secondary oocytes is then released at ovulation. If the oocyte is fertilized, completion of the second meiotic division follows. If
fertilization fails to occur, then the oocyte degenerates before completion of the second meiotic division.
microtubules
human and actin
ovary can produce filaments
estrogens byenable the
8 weeks' preparing
rearrangement of cel• This
gestation. the uterus
is accompanied byfor
theimplantation
development of of
a fertilized
a female ovum. If
habitus,
implantation
including• lular organelles to allow successful polar body extrusion and fertilizationdoes not occur,
(Coticchio, ovarian
2015). steroidogenesis
The critical declines,
cumulus cells
that surround the oocyce modulate maturation both by cell-to-cell contact via gap junctions
the endometrium and by secretion
degenerates, of paracrine
and menstruation factors.
ensues.
Two-Cell Theory
Our growing understanding of these factors and processes is Ovarian estrogen biosynthesis requires the combined action of
improving in vitro maturation protocols to aid fertility preservation LH and FSH on theca and granulosa cells. This concept is known
and infertility treatments. as the two-cell theory of ovarian steroidogenesis (Fig. 16-15)
(Peters, 1980). Until the late antral stage of follicular development,
Stromal Cells LH-receptor expression is limited to the theca compartment, and
Ovarian stroma contains interstitial cells, contractile cells, and FSH-receptor expression is limited to granulosa cells. lheca cells
connective tissue cells. These last cells provide structural support express all of the enzymes needed to produce androstenedione.
port to the ovary. The group of interstitial cells that surround a This includes high levels of CYP 17 gene expression, whose
developing follicle and granulosa cells differentiate into theca enzyme product catalyzes 17-hydroxylation.
cells. Under gonadotropin stimulation, theca cells grow in size
and develop lipid stores, which is characteristic of steroid- This is the rate-limiting step in the conversion of progesterone to
producing cells (Saxena, 1972). androgens (Sasano, 1989). This enzyme is absent in granule•
Another group of interstitial cells in the ovarian hilum are losa cells , and they are incapable of producing the androgenic
known as bilus cells. These closely resemble testicular Leydig precursors needed to produce estrogens. Granulosa cells there•
cells, and hyperplasia or neoplastic changes in hilus cells may fore rely on theca cells. Namely, in response to LH stimulation,
result in excess testosterone secretion and virilization. the theca cells synthesize androstenedione and testosterone. These
the normal role of these cells is unknown, but their intimate androgens are secreted into the extracellular fluid and diffuse
association with blood vessels and neurons suggests that they across the basement membrane to the granulosa cells to provide
may convey systemic signals to the remainder of the ovary. precursors for estrogen production. In contrast to theca cells,
granulosa cells have high levels of aromatase activity in response
to FSH stimulation. Thus, granulosa cells efficiently convert
• Ovarian Hormone Production
androgens to estrogens and primarily to the potent estrogen
The normally functioning ovary synthesizes and secretes estro estradiol. In sum, ovarian steroidogenesis is dependent on the
gens, androgens, and progesterone in a precisely controlled effects of LH and FSH acting independently on theca cells and
pattern ter determined, in part, by the pituitary gonadotropins, granulosa cells, respectively.
FSH and LH. The most important secretory products of ovarian
steroid biosynthesis are progesterone and estradiol. However,
the ovary also secretes quantities of estrone, androstenedi• one, Steroidogenesis across the Life Span
testosterone, and l ?a-hydroxyprogesterone. Sex steroid Circulating levels of the gonadotropins LH and FSH vary
hormones play an important role in the menstrual cycle by markedly at different ages of a woman's life. In utero, the fetus
Theca Cell Blood Granulosa Cell
Cholestrol
-cAMlP ~
CYP11A'
Pregnenolone
I Estradlol-1713
Protein :..--- CYP17 J

kinase A 17-0H Pregnenolone
~CYP17' I
17j3-HSD1 t
Estron J cAMP
~
313-HSD'
DHEA
Androstenedione
I CYP19t-
Androstenedione
Protein
kinase A
Basement
membrane
FIGURE 16-15 Diagram illustrates the two-cell theory of ovarian follicular steroidogenesis. Theca cells contain large numbers of luteinizing
hormone (LH) receptors. Binding of LH to these receptors leads to cyclic AMP activation and synthesis of androstenedione from cholesterol.
Androstenedione diffuses across the basement membrane of theca cells to enter granulosa cells of the ovary. Here, under the activation
of follicle-stimulating hormone (FSH), androstenedione is converted by the enzyme aromatase to estrone and estradiol. cAMP = cyclic
adenosine monophosphate; CYPl 1 A = cholesterol side-chain cleavage enzyme; CYPl 7 = 17a-hydroxylase; CYPl 9 = aromatase; DHEA
= dehydroepiandrosterone; 3~-HSD = 3~-hydroxysteroid dehydrogenase; 17~-HSDl = 17~-hydroxysteroid dehydrogenase; R = receptors.
human ovary canand

microtubules produce estrogens
actin filaments by 8 rearrangement
enable weeks' gestation. preparing
of cel• This is accompanied the uterus forofimplantation
by the development of a fertilized
a female habitus, including•ovum.
ing Ifa implantation
height
However, a minimal
successful amount
polar body of steroid
extrusion is actually
and results synthesized
in greater adrenalduring growth
does
androgen production spurt.
andnot Activation
theoccur, ofpubertal
ovarian
associated the pituitary-adrenal
steroidogenesis axis
declines,
development lular organelles
of axillary and pubictohair,
allow
fetal development (Miller, 1988). During the second trimester, the plasma termed adrenarche or pubarche. Increased gonadotropin levels ultimately
levels of gonadotropins rise to levels simi• lar to thosemenopause
observed in(Temeli, lead to ovulation and subsequent menstruation. The first menstrual period
1985). The fetal hypothalamic-pituitary axisthis
continues
time, becoming
to maturemore
during defines menarche. This developmental process spans approximately 3 to 4
sensitive to the high circulating
secreted
levelsby
of the
estrogen
placenta
and(Kaplan,
progesterone
1976). years and is discussed further in Chapter 15 (p. 321).
Prior to birth and in response to these high steroid levels, fetal
gonadotropins fall to low levels.
Following menopause, the postmenopausal ovary contains only a few

After delivery, gonadotropins levels in the neonate rise
follicles. As a result, plasma estrogen and inhibin levels decline markedly
abruptly due to separation from the placenta and subsequent freedom after cessation of ovulatory cycles.
from placental steroid feedback inhibition (Winter, 1976). The elevated Through loss of this negative feedback, LH and FSH levels are strikingly
gonadotropin levels persist for the first few months of life and then elevated. High LH levels can stimulate production of C 19 steroids (mainly
decline to low levels in early childhood (Schmidt, 2000). Multiple androstenedione) in ovarian stromal cells.
etiologies may explain the low gonadotropin levels during this time. The This ovarian-derived androstenedione and adrenal androgens can be
hypothalamic-pituitary axis has increased sensitivity to negative converted by peripheral tissues to estrone, the principal serum estrogen in
feedback, even by the low circulating levels of gonadal steroids at this the postmenopausal women . The major site for the conversion of
stage. androstenedione to estrone is adipose tissue. Peripheral conversion of
Moreover, a direct CNS role may maintain low gonadotropin levels. In circulating androstenedione to estrone is directly correlated to body weight.
support of this mechanism, low levels of LH and FSH are found even For a given body weight, conversion is higher in postmenopausal women
in children with gonadal dysgenesis who lack negative feedback from than in premenopausal women. However, these low circulating estro• gene
gonadal steroids. levels are usually not adequate to protect against bone loss.
With puberty onset, one early sign is a sleep-associated rise in LH
secretion (Fig. 16-16) (Faiman, 1976). Over time, greater gonadotropin
secretion is noted throughout the day. An increased FSH to LH ratio is
typical in the premenarchal girl and postmenopausal woman. During • Gonadal Peptides and the Menstrual Cycle
the reproductive years, LH exceeds FSH levels and inverts this ratio. Of gonadal peptides, inbibin, actiuin, and follistatin modulate gonadotrope
These increased gonad otropin levels stimulate ovarian estradiol activity (de Kretser, 2002). As suggested by their names, inhibin decreases
production. The rise in estrogen levels prompts pubertal breast and activates stimulates gonadotrope function. Follistatin suppresses FSH{3
enlargement, which is termed thelarche, and internal and external gene expression, most likely by binding to and thereby preventing the
genitalia maturation. interaction of activin with its receptor (Xia, 2009).
Inhibin and activin are closely related peptides.

LH secretion patterns
Inhibin consists of an a-subunit (unrelated to the
LH and FSH glyco• protein a-subunit) linked by a
disulfide bridge to one of two highly homologous
f3-subunits to form inhibin A (af3,J or inhibin B
(af38). Activin is composed of homodimers
(f3Af3A> f3sf3s) or heterodimers ( f3Af3s ) of the
same f3-subunits as inhibin (Bilezikjian, 2012) .In
(/) c
Childhood puberty Reproductive Menopause contrast, follistatin is structurally unrelated to either
'a. years
E inhibin or activin.
0
-g
c
0
C)
<1l
Although originally isolated from fol• cular fluid,
E these peptides are expressed in the pituitary,
(/)
<1l
a:: ovary, testes, and pla• centa and in the brain,
adrenal, liver, kid• ney, and bone marrow to
provide diverse tissue-specific functions
(Muttukrishna , 2004). Activin and follistatin are
most likely to act as autocrine/paracrine factors in
6mo. 10-14 yrs 50 yrs the tissues in which they are expressed, including
trimesters ing the ovary.
Fetal Infancy life Childhood Puberty Reproductive Menopause
years In contrast, ovarian-derived inhibits circulating
FIGURE 16-16 Variations in luteinizing hormone (LH) and follicle-stimulating hormone in significant concentrations and are believed to
(FSH) during different life stages in the female. be critical for negative
critical for successful follicular maturation (Asimakopoulos, FSH induction of LH-receptor expression on the granulosa
feedback of gonadotropin gene expression. Specifically, during the early Distinct from these three peptides, insulin-like growth factors also
follicular phase , FSH stimulates the secretion of inhibin B by the granulosa mediate ovarian function. Only IGF-11 is involved in primordial follicle
cells (Fig. 16-17) (Buckler, 1989). development, but both IGF-1 and IGF-11 stimulate growth of secondary
However, increasing levels of circulating inhibin B blunt later FSH secretion follicles. Gonadotropins stimulate IGF -11 production in theca cells,
in the follicular phase. During the luteal phase, regulation of inhibitory granulosa cells, and luteinized granulosa cells. Receptors for IGF are
production comes under the control of LH and switches from inhibin B to expressed on theca and granulosa cells, supporting an autocrine/para•
inhibin A (Mclachlan, 1989). crine action in the follicle. FSH also mediates expression of IGF-binding
Inhibin B levels peak with the LH surge, whereas inhibin A levels peak a proteins. This system, although complex, allows additional fine-tuning of
few days later, in the midluteal phase. All inhibin levels decline with the loss intrafollicular activity (Silva, 2009).
of luteal function and remain low
during the Iuteal-follicular transition and early follicular phase.
The inverse relationship between circulating inhibin levels and FSH
secretion is consistent with a negative-feedback role for inhibin in regulating
• Follicular Development
FSH secretion. Follicle Stages
Development begins with primordial follicles that were generated during
fetal life (see Fig. 16-14). These follicles consist of an oocyte arrested in
the first meiotic division surrounded by a single layer of flattened granulosa
cells. The follicles are separated from the stroma by a thin basement
membrane.
Preovulatory follicles are avascular. As such, they are critically dependent
100 LH - on diffusion and on the later development of gap junctions for obtaining
FSH- nutrients and clearing metabolic waste.
Diffusion also allows passage of steroid precursors from the theca cell layer
...J
to the granulosa cell layer.
2 50
In the primary-follicle stage, the granulosa cells of developing follicles
become cuboidal, increase in number, and form a pseudostratified layer.
lntercellular gap junctions develop between adjacent granulosa cells and
0
between granulosa cells and the developing oocyte (Albertini, 1974). Gap
junctions allow cells without gonadotropin receptors to receive signals from
80 200 cells with receptor expression. As a result, hormone- mediated effects can
lnhibinA
lnhibin B- be transmitted throughout the follicle.
60 150
...J ...J
E During this stage, the oocyte secretes products to form an acellular
40 100 ~
Oh > >
. Oa . coat known as the zona pellucida. The human zona pellucida contains at
2) 50 least three proteins, named ZPI, ZP2, and ZP3. In current physiologic
models, receptors on the acrosome head of the sperm recognize ZP3.
0 0
This interaction release saero • somal contents that permit penetration of
the zona pellucida and ovum fertilization. Enzymes released from the
1500 100 acrosome induce alterations in ZP2 resulting in hardening of the coat,
E2-
which prevents fertilization of the oocyte by more than one sperm (Gupta,
P4-
2015).
...J 1000
~ ...J
0
50 --
0
E
E
a. c Development of a secondary, or preantral, follicle includes final oocyte
500
growth and a further increase in granulosa cell number. The stroma around
the granulosa cell layer differentiates into the tbeca interna and the theca
0 0
externa (Eppig, 1979).
-12 -8 -4 4 8 12 Tertiary follicles, also called antral follicles, form from ongoing
Days from LH peak development in selected oocytes. In these, follicular fluid collects between
FIGURE 16-17 Gonadotropin, inhibin, and sex steroid levels the granulosa cells, ultimately producing a fluid-filled space known as the
change during a normal menstrual cycle. The top graph displays antrum, Granulosa cells in the antral follicle are histologically and functionally
peaking of luteinizing hormone (LH) (purple line) and follicle- divided into two groups. The granulosa cells surrounding the oocyte form
stimulating hormone (FSH) (pink line) levels. The middle graph the cumulus oophorus, while the granulosa cells surrounding the antrum
shows changing levels of inhibin A and inhibin B. Note that inhibin are known as mural granulosa cells. Antral fluid con• sists of a plasma
B lev• els (green line) peak temporally near the midcycle surge in
filtrate and factors secreted by the granulosa cells. These locally produced
the LH level, while maximal elevation of inhibin A (orange line)
occurs several days following this peak. In the bottom graph, factors, which include estrogen and growth factors, are present in
elevations in estradiol levels (red line) are noted prior to the surge substantially higher concentrations in follicular fluid than in the circulation
in LH levels and in the midluteal phase. Progesterone levels (blue and are likely
line) peak in the midluteal phase. E2 = estradiol; P4 = progesterone.
critical for successful follicular maturation (Asimakopoulos, 2006; FSH induction of LH-receptor expression on the granulosa cells
Silva, 2009). Further accumulation of antral fluid results in rapid (Gervasio, 2014).
follicular size growth and development of a preovula• tory follicle, This model predicts that follicles that lack adequate FSH
also called a graafianfollicle (Hennet, 2012). receptors and granulosa cell numbers will remain primarily
During this process, early stages of development (up to the androgenic and will become atretic. An increased androgen• to-
secondary follicle) do not require gonadotropin stimulation and estrogen ratio is found in the follicular fluid of atretic follicles , and
thus are said to be "gonadotropin-independent." Final fol• lacular several studies demonstrating that high estrogen levels prevent
maturation requires adequate amounts of circulating LH and FSH apoptosis.
and is therefore said to be "gonadocropin-dependent" Insulin-like growth factor I also has apoptosis-suppressing
(Butt, 1970). Data suggest that progression from gonadotro• pin- activity and is produced by granulosa cells. This action of IGF-I is
independent to -dependent stages is not as discrete as previously diminished by certain IGF-binding proteins that are present in the
• widely believed. follicular fluid of atretic follicles. The action of FSH to
prevent atresia may therefore result, in part, from its ability to
SelectionWindow _ stimulate IGF-I synthesis and suppress synthesis of IGF• binding
Follicular development is a multistep process, which proceeds over proteins.
at least 3 months and culminates in ovulation from a single follicle.
Each month, a group of follicles known as a cohort begins a phase
• Menstrual Cycle Phases
of semisynchronous growth. The cohort size appears to be
proportional to the number of inactive primordial follicles within the
Follicular Phase
ovaries and ranges from 3 to 11 follicles per ovary in young women During the end of a previous cycle, estrogen, progesterone, and
(Hodgen, 1982; Pache, 1990). Importantly, the ovulatory follicle is inhibin levels decline abruptly, while circulating FSH levels rise
recruited from a cohort that begins development two to three cycles (Hodgen, 1982). As just described, this higher FSH level is
prior to the current ovulatory cycle. responsible for recruitment of the follicle cohort that contains the
During this time, most follicles will die as they will not be at an follicle destined for ovulation. Despite general belief, sono• graphic
appropriate stage of development during the selection window. studies in women demonstrate that ovulation does not alternate
During the luteal-follicular transition, a small rise in FSH levels sides but occurs randomly from either ovary (Baird, 1987).
is responsible for selection of the single dominant follicle that will
ultimately ovulate (Schipper, 1998). As previously described, theca In women with waning ovarian function, FSH levels in the early
cells produce androgens and granulosa cells generate estrogens. follicular phase are elevated relative to those of younger women,
Estrogen levels rise with growing follicular size, enhance the effect presumably due to a loss of ovarian inhibin production in the prior
of FSH on granulosa cells, and create a feed-forward action on luteal phase. Thus, measurement of cycle-day-3 FSH and estradiol
follicles that produce estrogen. levels is frequently performed in infertility clinics . The accelerated
Intrafollicular levels of the insulin-like growth factors are believed rise in serum FSH levels results in more robust recruitment of
to synergize with FSH to help select the dominant follicle (Son, follicles and may explain both the shortened follicular phase
2011). In addition, vascular endothelial growth factor (VEGF) levels observed in older reproductive-aged women and their increased
around the follicle that will be selected are elevated. VEGF- incidence of spontaneous twinning.
associated enhancement of vascularity would presumably expose During the midfollicular phase, follicles produce greater amounts
this follicle to higher levels of circulating factors, such as FSH. of estrogen and inhibin. This leads to a decline in FSH levels
through negative feedback. This drop in FSH levels is believed to
Granulosa cells also produce inhibin B, which passes from the aid the selection of the follicles destined to ovulate, termed the
follicle into the plasma and specifically inhibits the release of FSH, dominant follicle. Based on this theory, remaining follicles, which
but not of LH, by the anterior pituitary gland. The combined will undergo atresia, express fewer FSH receptors and are unable
production of estradiol and inhibin B by the domi•nant follicle results to respond adequately to declining FSH levels . As noted earlier,
in the decline of follicular-phase FSH levels and may be responsible decreased VEGF expression also plays a role by decreasing
at least in part for the failure of the other follicles to reach surrounding vascularity and delivery of circulating factors to these
preovulatory status during any one cycle. follicles (Ravindranath, 1992 ).
During most of follicular development, granulosa cells respond
Estrogen-Dominant Microenvironment to FSH by raising their cell number, augmenting aro• matase
Ongoing follicular maturation requires the successful conversion expression, and, in the presence of estradiol, increasing expression
version from an "androgen-dominant" microenvironment to an of LH receptors on the granulosa cells . With LH-receptor expression
"estrogen-dominant" one. At low concentrations, andro• gens during the late follicular phase, granulosa cells begin to produce
stimulate aromatization and contribute to estrogen production . small amounts of progesterone . This progesterone decreases
However, intrafollicular androgen levels will rise if aromatization in granulosa cell proliferation and thereby slows follicular growth
the granulosa cells lags behind androgen production by the cal (Chaffkin, 1992 ).
layer. At higher concentrations, androgens are converted to the
more potent 50'.-androgens, such as dihydrotestosterone. These Ovulation
androgens inhibit aroma• tase activity, cannot be aromatized to Toward the end of the follicular phase, estradiol levels increase
estrogens, and inhibit dramatically. Although not completely understood but perhaps
critical for successful follicular maturation (Asimakopoulos, FSH induction of LH-receptor expression on the granulosa
related to changes at the kisspeptin neurons, the rapid estradiol level
rise triggers a switch from negative to positive feedback at both the
hypothalamus and anterior pituitary gland. This feed back change
generates a surge in LH levels. Estradiol concentrations of 200 pg/
mL for 50 hours are necessary to initiate this LH surge (Young,
1976). A small preovulatory rise in progesterone concentrations
generates an FSH level surge, which occurs in tandem with the LH
surge (McNatty, 1979). Progesterone may also augment the ability
of estradiol to trigger the LH surge.
These effects may explain the occasional induction of ovulation in
anovulatory amenorrhea women when given progesterone to induce
menstruation.
The LH surge acts quickly on both the granulosa and theca cells
of the preovulatory follicle to terminate the genes involved in follicular
expression and turn on the genes necessary for ovulation and
luteinization. In addition, the LH surge initiates reentry of the oocyte
into meiosis, expansion of the cumulus oophorus, synthesis of FIGURE 16-18 During laparoscopy, a stigma (arrow) on the ovar•
prostaglandins, and luceinization of granulosa cells. The mean ian surface prior to ovulation is seen. (Reproduced with permission
duration of the LH surge is 48 hours, and ovulation occurs 36 to 40 from Dr. David Rogers.)
hours after the LH surge onset (Hoff, 1983; Lemarchand-Beraud,
1982). 1996). Whether LUFS is considered pathologic or simply a sporadic
The surge is abruptly terminated and is thought to follow acutely event is controversial (Kerin, 1983).
augmented steroids and inhibit secretion by the corpus luteum.
Alternatively, production of a gonadotropin surge inhibiting/attenuating Luteal Phase
factor (GnSIF/AF) by either the ovary or hypothalamus also is Following ovulation, the remaining follicular cells differentiate into
postulated. The identity of this factor remains unknown (Vega, 2015). the corpus luteur, literally yellow body (Corner, 1956).
This process, which requires LH stimulation, includes both
The granulosa cells surrounding the oocyte, unlike mural morphologic and functional changes known as luteinization.
granulosa cells, do not express LH receptors or synthesize The granulosa and theca cells proliferate and undergo hypertrophy
progesterone . These cumulus oophorus granulosa cells develop to form granulosa-lutein cells and smaller theca-lutein cells,
tight gap junctions between themselves and with the oocyte. respectively (Patton, 1991).
The cumulus mass that accompanies the ovulating oocyte is believed During corpus luteum formation, the basement membrane that
to provide a rough surface and larger size to improve oocyte "pick- separated granulosa cells from theca cells degenerates and allows
up" by the tubal fimbria. vascularization of the previously avascular granulosa cells . Capillary
Amphiregulin, epiregulin, and betacellulin are recently discovered invasion begins 2 days after ovulation and reaches the center of the
epidermal growth factor-like factors that can be substituted to elicit corpus luteum by the fourth day. This augmented perfusion provides
the morphologic and biochemical events triggered by LH (Hsieh, these luteal cells with access to circulating low-density lipoprotein
2009). Thus, these growth factors are part of the downstream (LDL), which is used to provide precursor cholesterol for steroid
cascade that begins with LH binding to its receptors and ends with biosynthesis. This enhanced blood supply can also have clinical
ovulation. implications, and pain from a hemorrhagic corpus luteum cyst is a
Based on sonographic surveillance, extrusion of the oocyte lasts relatively frequent diagnosis in emergency rooms.
only a few minutes (Fig. 16-18) (Knobil, 1994). The exact mechanism
of this expulsion is poorly defined but is not due to a rise in follicular Steroidogenesis in the corpus luteum depends on adequate
pressure (Espey, 1974). The presence of proteolytic enzymes in the serum LH levels, LH receptors on luteal cells, and a sufficient number
follicle, including plasmin and col• lagenase, suggests that these of luteal cells. Thus, it is critical that LH receptor expression on
enzymes are responsible for follicle• lar wall thinning (Beers, 1975). granulosa cells was appropriately induced during the prior follicular
The preovulatory gonadotropin surge stimulates expression of tissue phase. Furthermore, blunted serum LH concentrations have been
plasminogen activator by the granulosa and theca cells. The surge correlated with a shortened luteal phase.
also lowers the expression of plasminogen inhibitors and leads to a Luteal function is also influenced by gonadotropin levels from the
marked increase in plasminogen activity (Piquette, 1993 ). preceding follicular phase. Reduced LH or FSH secretion is
associated with poor luteal function. Presumably, a lack of FSH
Prostaglandins also reach a peak concentration in follicular fluid leads to fewer granulosa cells. Furthermore, luteal cells in these
during the preovulatory gonadotropin surge (Lumsden, 1986). suboptimal cycles have fewer FSH-induced LH receptors and thus
Prostaglandins may stimulate smooth muscle contraction• tion in will be less responsive to LH stimulation.
the ovary and thereby aid ovulation (Yoshimura, 1987). The luteal phase is considered progesterone dominant, which
Women undergoing infertility treatment are advised to avoid contrasts with the estrogen dominance of the follicul• lar phase.
prostaglandin synthetase inhibitors in the preovulatory period to Increased vascularization, cellular hypertrophy, and more intracellular
avoid luteinized unruptured follicle syndrome (LUFS) (Smith, organelles transform the corpus luteum into
357 Reproductive Endocrinology, Infertility, and the Reproductive Endocrinology 357
Menopause
the most active steroidogenic tissue in the body. Maximal levels at the time of the LH surge and does not increase significantly
of progesterone production are observed in the midluteal phase thereafter.
and have been estimated at an impressive 40 mg of progesterone Following ovulation, the endometrium transforms into a
one per day. Ovulation can safely be assumed to have occurred secretory tissue. The time during and after this transformation is
if the progesterone level exceeds 3 ng/mL on cycle day 21. the secretory phase of the endometrium and correlates to the
Although progesterone is the most abundant ovarian steroid ovary's luteal phase . Glycogen-rich subnuclear vacuoles appear
during the luteal phase, estradiol is also produced in significant in cells lining the glands. Under further stimulation by progesterone,
quantities. Estradiol levels drop transiently immediately after the these vacuoles move from the glandular cells' base toward their
LH surge and may explain the midcycle spotting noticed by some lumen and expel their contents. This secretory process peaks on
women. Although the reason is unknown, this decline in estradiol approximately postovulatory day 6 and coincides with the day of
may result from a direct inhibition of granulosa cell growth by implantation. Throughout the luteal phase, the glands become
rising progesterone levels (Hoff, 1983). Subsequent to this more tortuous, and the stroma becomes more edematous. In
decline, estradiol levels steadily increase to reach a maximum addition, the spiral arteries that feed the endo• meter increase
during the midluteal phase. their number and coiling.
The corpus luteum also produces large quantities of inhibin If a blastocyst does not implant and the corpus luteum is not
A. This coincides with a drop in circulating FSH levels in the luteal maintained by placental hCG, progesterone levels drop and
phase. If inhibin A levels decline at the end of the luteal phase, endometrial glands begin to collapse. Polymorphonuclear leu•
FSH levels rise once more to begin selection of an oocyte cohort kocytes and monocytes from nearby vessels infiltrate the endo•
for the next menstrual cycle. metrium. The spiral arteries constrict, leading to local ischemia,
If pregnancy does not occur, the corpus luteum regresses and lysosomes release proteolytic enzymes that accelerate
through a process called luteolysis. The mechanism is poorly tissue destruction. Prostaglandins, particularly prostaglandin F20,
understood, but lureal regression is assumed to be tightly are present in the endometrium and likely contribute to arteriolar
regulated. Following luteolysis, the blood supply to the cor• pus vasospasm. Prostaglandin F20 also induces myometrial
luteum diminishes, progesterone and estrogen secretion drop contractions , which may aid expelling the endometrial tissue.
precipitously, and the luteal cells undergo apoptosis and become The entire endometrial functionalis layer is thought to exfoliate
fibrotic. This creates the corpus albicans (white body). with menstruation and leaves only the basalis layer to provide
If pregnancy occurs, hCG produced by the early gestation cells for endometrial regeneration. However, in studies, the
"rescues" the corpus luteum from atresia by binding to and amount of tissue shed from different levels of the endorne•
activating the LH receptor on luteal cells. hCG stimulation of the trium varies widely. Following menstruation, reepithelialization•
corpus luteum steroidogenesis maintains endometrial stability tion of the desquamated endometrium is initiated within 2 to 3
until placental steroid production is adequate to assume this days after menses onset and is completed within 48 hours.
function late in the first trimester. For this reason, surgi• cal
removal of the corpus luteum during pregnancy should be
• Regulation of Endometrial Function Tissue
followed by progesterone replacement as outlined in Chapter 6
(p. 139) until approximately 10 weeks' gestation. Degradation and Hemorrhage Within the endometrium,
numerous proteins maintain a delicate • cate balance between
tissue integrity and the localized destruction• tion required for
ENDOMETRIUM menstrual sloughing or for trophoblast invasion during
implantation. Cytokines, growth factors, and steroid hormones
• Menstrual Cycle Changes are believed to regulate the genes encoding these tissue proteins
The endometrium consists of two layers: the basalis layer, which (Maybin, 2012). Of these proteins, tis• sue factor, which is a
lies against the myometrium, and the functionalis layer, which is membrane-associated protein, activates the coagulation cascade
attached to the uterine lumen. The basalis layer does not change upon contact with blood. In addition, urokinase and tissue
significantly across the menstrual cycle and serves as the reserve plasminogen activator (TPA) increase the conversion of
for endometrial regeneration following menstrual sloughing . The plasminogen to plasmin to activate tissue breakdown. TPA
functionalis layer is further subdivided into the more superficial activity is blocked by plasminogen activator inhibitor 1, which is
stratum compactum, a thin layer of gland necks and dense present in the endometrial stroma (Lockwood, 1993; Schatz,
stroma, and the underlying stratum spongiosum containing 1995). Another key mediator group is the matrix metalloproteinases
glands and large amounts of loosely organized stroma and (MMPs). This enzyme family has overlapping substrate
interstitial tissue. specificities for collagens and other extracellular matrix
After menstruation, the endometrium is 1 to 2 mm thick. components. The composition of MMPs varies within different
Under the influence of estrogen, the glandular and stromal cells endometrial tissues and during the menstrual cycle.
of the functionalis layer proliferate rapidly following menses (Fig. Endogenous MMP inhibitor levels rise premenstrually and limits
16-19 ). This period of rapid growth, the proliferative phase, MMP degradative activity.
corresponds to the ovary's follicular phase. As this phase
progresses, the glands become more tortuous and cells lining Vasoconstriction and Myometrial Contractility Effective
the glandular lumen undergo pseudostratification. The stroma menstruation depends upon properly timed endometrial
remains compact. Endometrial thickness approximates 12 mm vasoconstriction and on myometrial contractions.
Menopause
the most active steroidogenic tissue in the body. Maximal levels at the time of the LH surge and does not increase significantly
FIGURE 16-19 Endometrial changes during the menstrual cycle. A. Proliferative phase: straight to slightly coiled, tubular glands are lined
by pseudostratified columnar epithelium with scattered mitoses. B. Early secretory phase: coiled glands with a slightly widened diameter
are lined by simple columnar epithelium with clear subnuclear vacuoles. Strama is variably edematous at this time. C. Late secretory
phase: serrated, dilated glands with intraluminal secretion are lined by short columnar cells. 0. Menstrual phase: fragmented endometrium
with condensed stroma and glands with secretory vacuoles are seen in a background of blood. E. Atrophic endometrium: thin endometrium
of the postmenopause has straight tubular glands lined by mitotically inactive, cuboidal epithelium. Strama is dense and mitotically inactive.
F. Gestational endometrium: hypersecretory glandular pattern featuring closely applied glands with papillary infoldings and variable cyto•
plasmic vacuolization. The hypersecretory gland in the center shows the benign Arias-Stella reaction, with nuclear atypia characterized by
Menopause
thevariable
most active steroidogenic
nuclear tissue
enlargement, in the membrane
nuclear body. Maximal levels
irregularities, at thechromatin
slight time ofpseu•
intranuclear thecoarseness,
LH surge and
doinclusions.does
nuclear not increase
(Reproduced withsignificantly
vacuolization, permission
and
from Dr. Kelley Carrick.)
Menopause
Vasoconstriction produces ischemia, endometrial damage, and Normal implantation and embryonic development require syn•
subsequent menstrual sloughing. Within the endometrium, epithelial chronous development of the endometrium and the embryo (Pope,
and stromal cells secrete endothelin 1, a potent vasoconstrictor . 1988). However, the human blastocyst may have less stringent
Enkephalinase, an endothelin-degrading enzyme, is expressed at its implantation requirements than other species, as ectopic implantation
highest levels in the midsecretory endometrium (Head, 1993). occurs relatively frequently.
However, in the late luteal phase, the drop in serum progesterone Uterine receptivity is defined as the temporal window of
leads to a loss of enkephalinase expression. endometrial maturation during which trophectoderm attaches to
This permits greater endothelin activity, which promotes an endometrial epithelial cells and subsequently invades into endometrial
environment amenable to vasoconstriction. stroma. The implantation window in humans is relatively broad and
In concert with endometrial sloughing, myometrial contractions extends from day 20 through 24 of the menstrual cycle. Precise
control blood loss by compressing endometrial vessels and expelling determination of this temporal win• dow is critical since only those
menstrual discharge . A fall in serum progesterone levels lowers factors expressed during this time act as direct functional mediators
concentrations of an enzyme that degrades prostaglandins. of uterine receptivity.
This allows greater prostaglandin F2o. activity in the myometrium Endometrial receptivity is associated with loss of surface microvilli
and triggers myometrial contractions (Casey, 1980). and ciliated cells and with the development of cellular protrusions,
called pinopods, on the apical surface of the endo• metrium. Pinopods
Estrogens and Progestogens are considered an important morphologic marker of endometrial peri-
The expression of estrogen and progesterone receptors in the implantation . Pinopod formation is highly progesterone dependent
endometrium is highly regulated across the menstrual cycle. (Yoshinaga, 1989).
This provides an additional mechanism for controlling steroid effects Cell adhesion molecules, immunoglobulins, and cytokines are
on endometrial development and function. Estrogen receptors are believed to be necessary for uterine receptivity. Integrins are
expressed in the nuclei of epithelial, stromal, and myometrial cells, particularly well studied in this regard (Casals, 201 O). Clinically,
and concentrations peak during the proliferative phase . However, finding a panel of markers that would noninvasively diagnose an
during the luteal phase, rising progesterone levels blunt estrogen endometrial implantation abnormality or determine the implantation
receptor expression. Endometrial progress terone receptors peak at window would greatly aid infertility evaluation and treatment.
midcycle in response to rising estrogen levels. By midlureal phase, However, at this time, despite substantial effort, no tests currently
progesterone receptor expression in the glandular epithelium is available have demonstrated the reliability or reproducibility to
nearly absent, although expression remains strong in the stromal warrant acceptance.
compartment (Lessey, 1988). The term lutealphase defect describes dyssynchrony between
The proliferation and differentiation of the uterine epithelium is endometrial development and menstrual cycle phase that leads to
under the control of estradiol, progesterone, and various growth subsequent implantation failure and early pregnancy loss (Noyes,
factors. The importance of estrogens for endometrial development is 1950; Olive, 1991 ). This term currently has limited utility in clinical
demonstrated by the predominance of endo• metrial hyperplasia in practice, because of our inability to accurately diagnose or treat the
women receiving unopposed estrogen therapy. Estrogen interacts disorder.
directly with estrogen receptors but can also indirectly induce various Following implantation, the endometrium undergoes essential
growth factors that include IGF-I, transforming growth factor O'., and remodeling by invading trophoblast. In addition, the maternal
epidermal growth factor (Beato, 1989; Dickson, 1987). The effects of endocrine environment changes extensively because of altered
progesterone one on endometrial growth vary among endometrial maternal physiology and contributions by the placenta and fetus. A
layers. more detailed discussion of these changes is found in Williams
Progesterone is critical for the conversion of the functionalis layer Obstetrics, 25th edition (Mahendroo, 20 l 8a).
from a proliferative to a secretory pattern. Within the base lis layer,
progesterone appears to promote cellular proliferation.
Growth Factors and Cell Adhesion Molecules HYPOTHALAMIC-PITUITARY AXIS

ABNORMALITIES
Numerous growth factors and associated receptors act in the
endometrium. Each factor has its own pattern of expression, making Classically, abnormalities in this axis result in low gonadotro• pins
it difficult to determine which factor is most critical for endometrial and resultant low sex steroid levels. Termed hypogonado• tropic
function (Ohlsson, 1989; Sharkey, 1995). hypogonadism, this can be developmental or acquired.
In addition to growth factors, cell adhesion molecules play an Developmental lesions due to inherited genetic defects include
important role in endometrial function. These molecules fall into four Kallmann syndrome and idiopathic hypogonado• tropic hypogonadism.
classes: integrins, cadherins, selectins, and members of the Acquired abnormalities include functional disorders ( eating disorders,
immunoglobulin superfamily. Each has been implicated in endometrial excessive exercise, stress) and hypothalamic-pituitary lesions due
regeneration and embryo implantation, discussed to tumor, infiltrative diseases, infarction, surgery, or radiation therapy.
next. Information regarding hypothalamic disorders and other causes of
hypo• gonadotropic hypogonadism can be found in Chapter 17 (p.
ImplantationWindow 377). Hyperprolactinemia and pituitary adenomas are discussed
The embryo enters the uterine cavity 2 to 3 days after fertilization, here.
and implantation begins about 4 days later.
Menopause
Vasoconstriction produces ischemia, endomerial damage, and Normal implantation and embryonic development require syn•
Hyperprolactinemia Etiology If a mildly elevated PRL level is found, sampling is repeated because
PRL levels vary throughout the day. Moreover, many factors
Elevated circulating PRL levels
including the stress of venipuncture may produce false elevations.
can be caused by various physiologic activities including pregnancy,
sleep, eating, and coitus. Normal PRL levels are typically <20 ng/mL in nonpregnant
Increased PRL levels, which in general can lead to galacror rhea, women, although the upper limit of normal varies by assay.
may also be observed following chest wall stimulation such as
Importantly, PRL levels rise nearly l 0-fold during pregnancy and
occurs with suckling, breast examination, chest wall surgery, herpes
make detection of a prolaccinoma difficult at this time.
roster infection, or nipple piercing (Table 13-2, p. 285). PRL is
Occasionally, the reported PRL value will be falsely low due to a
primarily regulated by tonic inhibition of dopa• mine secretion. PRL "hook effect" presented in the assay and discussed earlier (p. 343)
secretion is increased by serotonin, norepi nephrine, opioids,
(Frieze, 2002). Imporcancly, a mismatch berween the adenoma size
estrogen, and TRH. Therefore, medications that block dopamine-
noted on magnetic resonance (MR) imaging and the degree of PRL
receptor action (phenothiazines) or increase catecholamine levels
level elevation should alert a clinician co either the possibility of an
(monoamine oxidase inhibitors) may increase PRL levels. Moreover,
incorrect assay result or the likelihood that the rnacroade noma is
hyperprolactinemia may be caused by cranial tumors, radiation, or
actually not primarily PRL secreting . Macroadenoma of any cell
infiltrative diseases such as sarcoid and tuberculosis. These can
rype may damage the pituitary stalk and prevent the transfer of
damage the pituitary stalk and thereby prevent dopamine-mediated
hypothalamic dopamine co the lactocropes.
inhibition of PRL secretion.
conversely, a patient may rarely have an elevated PRL level
on assay despite a lack of clinical features of hyperprolaccinemia.
Primary hypothyroidism is also associated with mild elevations
The hyperprolaccinemia in these patients is thought to be secondary
in serum PRL levels. Specifically, low circulating thyroid hormone
to co-balanced forms of PRL, including the so-called big prolactin or
levels produce a reflex rise in hypothalamic TRH levels due to loss
macroprolactin, which contains mulcimers of native PRL.
of feedback inhibition. TRH can bind directly to anterior pituitary
Macroprolaccin is not physiologically active but may be detected by
gland lactotropes and stimulate PRL production . As a rule, thyroid
PRL assays (Fahie-Wilson, 2005).
function tests should be performed when confirming a diagnosis of
For all patients with confirmed hyperprolaccinemia, MR imaging
hyperprolactinemia, as a patient may require thyroid replacement
is advisable. Some advocate limiting imaging co women with a PRL
rather than further evaluation for pituitary adenoma (Hekimsoy,
level >I 00 ng/mL, as lower levels are most likely due to co small
2010).
microadenomas (Fig. 16-20). Although chis is undoubtedly a safe
Prolactin-secreting adenomas, also termed prolactinomas, are
approach in most women, mildly elevated PRL levels may also be
the most common pituitary adenomas and the most common
due to pituitary stalk compression by a non-prolactin-secreting
adenomas to be diagnosed by gynecologists. Affected women
macroadenoma or a craniopharyn• gioma, which are diagnoses with
typically present with microadenomas and signs of excess PRL
severe potential consequences.
such as galactorrhea and amenorrhea.
The availability of sensitive neuroimaging techniques now affords
earlier diagnosis and intervention. Although computed tomography
The
(CT) scanning provides useful information on tumor size, bony
diagnosis of Hyperprolactinemia is, by definition, present in any artifacts may limit interpretation. Therefore, MR imaging, using both
patient with an elevated serum PRL level. Optimally, PRL levels are Tl- and T2-weighted images, has become the preferred radiological
drawn in the morning, that is, at the PRL nadir. Prior to testing, approach due to its high sen• sitiviry and excellent spatial resolution
breast examination is avoided to prevent false-positive results. (Ruscalleda, 2005).
FIGURE 16·20 Magnetic resonance images of a pituitary microadenoma (arrows). A. Coronal image. B. Sagittal image.
361 Reproductive Endocrinology, Infertility, and the Menopause Reproductive Endocrinology 361 361
Frequently, MR imaging is performed with and without gado• secreted either as a single hormone (monohormonal adenoma)
linium contrast to highlight anatomy. or in combinations (multihormonal adenoma). In the past, a
subset of tumors was considered nonsecreting. However, with
Associated Amenorrhea more sensitive assays, most have been determined to secrete
The primary mechanism linking hyperprolactinemia and amen• the common a-subunit or the gonadotropin r3-subunits and
orrhea is believed to be a reflex rise in central dopamine levels. there• fore are gonadotrope-denved. Rarely, both a- and r3-
Stimulation of the dopaminergic receptors on the GnRH neu• subunits are secreted as functional dimeric hormone.
rons alters GnRH pulsatile, thereby disrupting folliculogen• esis.
As dopamine receptors have also been identified in the ovaries, Symptoms
detrimental effects on folliculogenesis may also play a role. Pituitary adenomas may cause symptoms via excess hormone
Additional mechanisms undoubtedly exist in view of the complex secretion and lead to hyperprolactinemia, acromegaly, or
interactions that influence hypothalamic function. Cushing's disease. Alternatively, adenomas may result in
hormone deficiency due to damage to other pituitary cell types
or the pituitary stalk by an expanding adenoma or following
Pituitary Adenomas
treatment of the primary lesion.
Classification As might be predicted, pituitary microadenomas are typi cally
Pituitary adenomas are the most common cause of acquired diagnosed during evaluation of an endocrinopathy.
pituitary dysfunction and constitute approximately 15 per cent Macroadenomas frequently present with patient symptoms from
of all intracranial tumors (Melmed, 2015; Pekic, 2015). invasion of surrounding structures. The anterior pituitary gland
Clinically, symptoms of galactorrhea, menstrual disturbances, neighbors both the optic chiasm and cavernous sinuses.
or infertility may lead to its diagnosis. Most tumors are benign, Disruption of the optic chiasm by suprasellar growth of the
and only an estimated 0.1 percent of adenomas develop into pituitary mass may create bitemporal hemianopsia, in which the
frank carcinoma with metastases (Kaltsas, 2005). Nevertheless, outer portion of the right and left visual fields is lost. The
pituitary adenomas may cause striking abnormalities in both cavernous sinuses are a paired collection of thin-walled veins
endocrine and nervous system function. located on either side of the sella turcica. Pituitary tumor
Pituitary adenomas were historically classified as eosino• compression can lead to cavernous sinus syndrome. This
philic, basophilic, or chromophobic according to their hema• constellation of symptoms includes headache, visual
toxylin and eosin staining characteristics. Tumors are now disturbances, and cranial nerve palsies, specifically of cranial nerves III, IV, and
classified by their hormonal expression pattern as determined Any pituitary mass can lead to reproductive dysfunction that
by immunohistochemistry (Fig. 16-21). Adenomas are further may include delayed puberty, anovulation, oligomenorrhea and
grouped by size into microadenomas (<10 mm in diameter) and infertility. The exact mechanisms linking adenomas to men•
macroadenomas (> 10 mm in diameter). strual dysfunction are not well understood for many adenoma
Most adenomas secrete PRL, however, adenomas may subtypes, with the exception of prolactinomas. Macroadenomas
release any of the pituitary hormones (Table 16-6). These may be likely affect reproductive function either by compressing the
FIGURE 16-21 Photomicrographs of the anterior pituitary gland . A, Normal anterior pituitary gland. Secretory cells of the various
types are arranged in small clusters between sinusoidal capillaries. B. Pituitary adenoma. In contrast to normal anterior pituitary gland,
adenomas are composed of highly monomorphic cells. Note the absence of small clusters and sinusoids. C. Prolactin-secreting adenoma.
lmmunohistochemistry demonstrates expression of prolactin by many of the neoplastic cells. The dotlike pattern is characteristic of many
prolactin-producing adenomas. (Reproduced with permission from Dr. Jack Raisanen.)
TABLE 16·6. Clinical Features of Pituitary Adenomas
Adenomas Cells
Origin (Hormone) Clinical Syndrome testing" Typical Results Treatment
Lactotrope (PRL) Galactorrhea; PRL Elevated dopamine agonists; surgical

hypogonadism excision
Gonadotropes (LH, Silent or hypogonadism; Free a-, FSH~-, and rarely Elevated Surgical excision
FSH, free subunits) gonadotrope LH~-subunits
excess
Somatotrope (GH) Acromegaly or IGF-1; 100-g glucose Elevated; no GH Surgical excision; somatostatin analogues
gigantism; menstrual suppression test suppression
irregularities
Corticotrope (ACTH) Cushing's syndrome; ACTH; 24-hour urinary Elevated ACTH Surgical excision; ketoconazole and
amenorrhea free cortisol; to blunt adrenaline
cortisol; no suppression
dexamethasone steroidogenesis
suppression
Thyrotrope (TSH) thyrotoxicosis; menstrual TSH, T3, and T4 All elevated Surgical excision; PTU or
abnormalities methimazole; ~-blockers for
tachycardia
•All tests are serum measurements except for urinary free cortisol.
ACTH = adrenocorticotropin hormone; CRH = corticotropin-releasing hormone; FSH = follicle-stimulating hormone; GH = growth hormone;
GnRH = gonadotropin-releasing hormone; IGF = insulin-like growth factor; LH = luteinizing hormone; PRL = prolactin; PTU = propylthiouracil;
SHBG = sex hormone-binding globulin; TSH = thyroid-stimulating hormone; T3 = triiodothyronine; T4 = thyroxine.
pituitary stalk, which results in hyperprolactinemia, or, less commonly, by malformation, overall data suggest that most patients can be treated
directly compressing gonadotropes. safely. Nevertheless, most experts advise that dopamine agonise therapy
Spontaneous hemorrhage into a pituitary adenoma, termed pituitary should be discontinued during pregnancy whenever possible.
apoplexy, is a rare life-threatening medical emergency.
Signs and symptoms include acute visual changes, severe headache ,
neck stiffness, hypotension, loss of consciousness, and coma.
• Treatment of Hyperprolactinemia
These symptoms result from: (1) leakage of blood and necrotic material
and Pituitary Adenomas
into the subarachnoid space, (2) acute hypopituitarism, and (3) a rapidly Dopamine agonists may be considered in any patient with
expanding hemorrhagic intrasellar mass that compresses the optic chiasm, hyperprolactinemia in whom a large non-prolactin-producing tumor or
cranial nerves, or hypothalamus and internal carotid arteries . Apoplexy other cause of hyperprolactinemia has been excluded.
may lead to severe hypoglycemia , hypotension, CNS hemorrhage, and In this situation, it is likely that the patient has an undetectable
death. Nevertheless, with rapid diagnosis and management, the outcome microadenoma. However, the incidence of this is decreasing with the
of patients with pituitary apoplexy is excellent (Singh, 2015). Glucocorticoid advent of highly sensitive MR imaging.
replacement is a mainstay of supportive treatment. Surgical decompression Most pituitary tumors grow slowly, and many growth ceases after
is frequently but not invariably required. attaining a certain size. Thus, asymptomatic patients with a
microprolactinoma may be managed conservatively with serial MR imaging
and serum PRL levels every 1 to 2 years. The risk of progression to a
Pregnancy and Pituitary Adenomas The pituitary macroadenoma is <10 percent (Schlechte, 1989).
gland enlarges during pregnancy, primarily due to hypertrophy and These women should be followed for even mild changes in men• strual
hyperplasia of the lactotropes in response to elevated serum estrogen cyclicity, as they are at risk for developing hypoestrogenism.
levels. Although the tumor can enlarge during pregnancy, clinical When tumors of any size are associated with amenorrhea or
experience shows that this risk is small. galactorrhea, therapy is considered {Fig. 16-22). Neurosurgical evaluation
Tumor growth leading to significant symptoms complicates approximately is mandatory when visual field defects or severe head aches are present.
2 percent of microadenomas and 21 percent of uncreated macroadenomas In general, first-line treatment is medical for both micro- and
(Molicch, 2015). However, because significant expansion may lead to co macroadenoma. Specifically, women should receive a dopamine agonise
-headaches or compression of the optic chiasm and blindness, visual field such as the nonspecific dopamine receptor agonise bromocriptine
testing is considered in every trimester for women with macroadenoma. (Parlodel) or the dopamine receptor type 2 agonise cabergoline (Dostinex).
Although dopamine agonise therapy has been associated with a higher
risk of spontaneous miscarriages, precerm deliveries, and congenital These dopamine agonists decrease PRL secretion and shrink tumor
size. However, bromocriptine treatment is
Elevated Prolactin Levels
i
Exclude secondary causes of hyperprolactinemia,
MAI evidence for pituitary mass
i
Symptomatic Prolactinoma
Microadenoma Macroadenoma iTes~~/~~al Test

pituitary reserve
function
l
.
Titrate Titrate
dopamr agonist ~ Drug ,nrrance ~ dopamine agonist
Serum PRL ---- Change

dopamine agonist Repeat MRI within 4 months
l
20-50
j
l
>50 (µg/L)
J L No turner Linkage ~ or
tumor growth
or persistent
shrinkage
and prolactin
normalized
i hyperprolactinaemia I
Maintenance
treatment
Reassess
diagnosis,
J {
increase the dose Monitor PAL

and repeat
Consider Surgery MRI annually
FIGURE 16·22 Algorithm describing the evaluation and treatment of pituitary adenomas. MRI = magnetic resonance imaging; PRL =
prolactin. (Redrawnwith permission from Melmed S, Jameson JL: Pituitary tumor syndromes. In Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, et al
(eds): Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th ed. New York, McGraw-Hill Education, 2018.)
associated with several common side effects, including head diabetes insipidus, damage to other pituitary cell types, and
ache, postural hypotension, blurry vision, drowsiness, and leg meningitis (Miller, 2014).
cramps. Most of these are attributable to activation of type 1 Radiation therapy may be used for patients with surgically
dopamine receptors. Due to its receptor specificity, cabergo• nonresectable, persistent, or aggressive tumors. The radiation
line treatment is generally better tolerated than bromocrip• tine. dose necessary to stop tumor growth is lower than the dose
Cabergoline also has a longer half-life, allowing once- or twice- necessary to achieve normalization of hormonal hypersecretion .
weekly dosing. This compares favorably against the multiple More precise stereotactic radiosurgical approaches such as the
daily doses that may be required for bromocriptine. gamma knife have improved radiation-beam focus, which
Typical initial cabergoline dosages are 0.25 mg orally twice significantly lessens local tissue damage and improves patient
weekly. Cabergoline has been found to be more effective than tolerance. Risks include optic nerve damage and delayed hypo
bromocriptine in normalizing PRL levels (dos Santos Nunes, pituitarism (Pashtan, 2014).
2011). Nevertheless, cabergoline can be prohibitively expensive .
Most patients can tolerate bromocriptine if started at a low dose-
Yi tab or 0.125 mg-each night to minimize associated nausea DISORDERS OF PEPTIDE AND STEROIDS
and dizziness . This dose can be slowly increased to three HORMONES IN REPRODUCTION
times daily as tolerated. Reliable measurement of posttreatment
serum PRL levels can be obtained 1 month following a low Clinical disorders may result from mutations in genes affecting
steady medication dose . ing hormone biosynthesis or the receptors that transduce the
Neurosurgery is required for refractory tumors orthose caus response. Both pituitary peptide and steroid hormones can be
ing acutely worsening symptoms. The pituitary is approached affected.
through a transsphenoidal route whenever possible (Fig. 16-23). First, numerous mutations have been identified in the genes
Complications of surgery, although rare, include intraoperative that encode the LH/CG and FSH receptors . Most of the
hemorrhage, a cerebrospinal fluid leak causing rhinorrhea, identified mutations inactivate function. They produce gonadotropins
A B
FIGURE 16-23 Magnetic resonance images of a pituitary macroadenoma before and after surgical resection. A. Preoperative coronal
image reveals tumor measuring greater than 1 O mm. B. Postoperative coronal image of the same patient following tumor excision.
resistance of variable severity that ranges from primary amen steroidogenesis and unmasks a mild 21-hydroxylase deficiency.
orrhea to oligomenorrhea and infertility (Latronico, 2013). Excess androgen provides negative feedback to GnRH receptors
Receptor mutations that activate function appear to be rare. in the hypothalamus . These patients often have hirsut• ism,
However, a constitutively active LH/CG mutant receptor does acne, and anovulation. Thus, late-onset CAH may mimic PCOS
cause a familial gonadorropin-independent precocious puberty (McCann-Crosby, 2014). Additional discussion of CAH and
that is limited to males (Ulloa-Aguirre, 2014). Although disorders of sexual differentiation is found in Chapter 19 (p.415).
uncommon, mutations in the genes encoding the gonadotropin
hormones themselves result in varying degrees of hypogonad•
ism (Basciani, 2012; Kottler, 2010).
ESTROGENS AND PROGESTINS
Second, gene mutations can lead to decreased function in
IN CLINICAL PRACTICE
steroid receptors. The best known is androgen insensitivity
syndrome • drome (AIS). With AIS, inactivating mutations in the In gynecology, estrogen and/or progestins are used for
andro• gene receptor impair the ability to respond to androgens. contraception and for treating abnormal uterine bleeding,
As a result, these 46,XY individuals haven female external endometriosis, leiomyornas, PCOS, and menopausal symptoms.
genitalia and scant to absent pubic and axillary hair. However, Specific uses are found in the respective chapters on these
their tes test do produce anrimullerian hormone, their mullerian topics. Of the vari• ous estrogen and progestin preparations,
ducts fail to develop, and thus a blind-ending vaginal pouch each differs in its bio• logic efficacy, and clinicians should understand these d
without uterus or fallopian tubes results. Breasts develop in
response to estrogens obtained from aromatization of circulating
testicular steroids (Tadokoro-Cucaro, 2014). Phenotypes of AIS
Estrogens
are fur• ther described in Chapter 19 (p. 414). Classic estrogens are Cl 8 steroid compounds containing a phe•
Lastly, mutations in the enzymes necessary for nolic ring (Fig. 16-24). This group contains the natural estro•
steroidogenesis create broad clinical effects. Phenotypes depend gens-estradiol, estrone, estriol-and their derivatives. It also
on the location and severity of the resulting enzymatic deficiency contains conjugated equine estrogens (CEE). The predominant
within the steroidogenic pathway {Miller, 2011 ). The most synthetic C18 estrogen is ethinyl esrradiol, which is the estro•
common is congenital adrenal hyperplasia (CAH), typically due gene present in most combination oral contraceptives. Synthetic
to a 21-hydroxylase deficiency. With severe enzymatic deficiency, nonsteroidal estrogens include diethylstilbestrol (DES) and
affected patients have life-threatening salt wasting and female• selective estrogen-receptor modulators. Despite their variation
to-male disorder of sexual differentiation (46,XX DSD). A less from the classic steroid ring shape, nonsteroidal estrogens are
severe mutation may lead to "simple virilization CAH," in which still able to bind to the estrogen receptor.
elevated androgen levels are the primary hormonal abnormality Of the natural estrogens, 17r3-estradiol is the most potent
(Auch us, 2015). The mildest abnormalities present as and is followed by estrone and then estriol. In comparing some
"nonclassic," "late-onset," or "adult-onset" CAH. In these patients, pharmacologically used estrogens, ethinyl estradiol, a derivative•
activation of the adrenal axis at puberty increases tive of 17r3-estradiol, is approximately 100 to 1000 times more
OH
HO
OH
Raloxifene HO
Estradiol
Tamoxifen
Progesterone
OH
Testosterone Clomiphene citrate

FIGURE 16-24 Chemical structures of important sexsteroids and selective estrogen-receptor modulators.
potent on a per-weight basis than either micronized estradiol or about five times that of aldosterone. This explains its diuretic
CEE in increasing SHBG levels, which is one marker of estrogen action.
potency (Kuhl, 2005; Mashchak, 1982).
• Selective Steroid-Receptor Modulators As indicated by

• Progestogens their names, these synthetic compounds bind to their target
Although not codified, progestogens include natural progesterone receptors and exert tissue-specific effects, acting as agonists in
one and synthetic progestogens, which are called progestins. some tissues and antagonists in others (Table 16-7).
Only progesterone can maintain human pregnancy. Progestins The variable activity among the selective estrogen-receptor
can be classified as derivatives of either 19-norprogesterone or modulators ( SERMs ) is attributed to differences at the
19-nortestosterone (Kuhl, 2005). Of the 19-norprogesterone, the molecular level. Each SERM binds to an estrogen receptor to
most commonly used are medroxyprogesterone acetate and generate a unique molecular conformation that affects the
megesrrol acetate. interaction of the complex with transcriptional cofactors and gene
Most progestins used in contraceptives are derived from 19- promoter regions. The response is also modified by the relative
nortestosterone. These are commonly grouped as first expression of ERa and ER(3 receptors in the target tissue. The
generation (norethindrone), second generation (levonorgestrel, hormonal milieu may also affect the agonist-antagonist profile of
norgesrrel), or third generation (desogesrrel, norgestimate). As a specific SERM. For example, a SERM may act as an estrogen
described in Chapter 5 (p. 121), each generation was designed agonist in a low-estrogen state, such as menopause, but as a
to have progressively less androgenic effects. The fourth-gen• competitive antagonist in a patient with high circulating estradiol levels.
eration progestin drospirenone is unique in that it is derived from Development of new SERMs with specific agonist/antagonist
spironolactone. Although it has no androgenic activity, profiles continues as an active research topic. The SERM
drospirenone's affinity for the mineralocorticoid receptor is ospemifene (Osphena) may have favorable characteristics for
TABLES 16-7. Agonist or Antagonist Effects of Estradiol and Selected SERMs
Drugs Breasts bones Lipids endometrium
Tamoxifen Antagonist Agonist Agonist Agonist

Raloxifene Antagonist Agonist Agonist Antagonist
Ospemifene Neutral Agonist Neutral Partial agonists

Bazedoxifene Antagonist Agonist Agonist Antagonist
Estradiol Agonist Agonist Agonist Agonist
SERM = selective estrogen-receptor modulator.

Compiled from Archer, 2015; Miller, 2008; Ylikorkala, 2003.
long-term relief of genitourinary syndrome of menopause (Archer, 2015). The • SteroidHormonePotency The efficacy of
SERM basedoxifene is combined with CEE and marketed as Duavee. This estrogen and progestogen treatments is altered by numerous factors. These
coupled approach yields a drug group categorized as tissue-selective include: (1) receptor binding affinity , (2) formulation, (3) administration route,
estrogen complexes (TSECs). The goal of TSECs is to provide estrogen (4) metabolism, and (5) affinity for binding globulins. First, even small
agonist/antagonist profiles that optimize clinical efficacy and safety. chemical modifications can substantially alter the biologic effects of steroid
preparations. For example, the progestins in clinical use all exert
Selective progesterone-receptor modulators (SPRMs) are available for progestogenic effects but may also act as weak androgens, antiandrogens,
emergency contraception and in some countries for the treatment of abnormal glucocorticoids, or antimineralocor• ticoids . These differences are likely
uterine bleeding, leiomyomas, and endometriosis (Wagenfeld, 2016). Of explained by variations in binding affinity for each of these steroid receptors
these, ulipristal acetate has been linked to possible severe liver damage and (Table 16-8)
is discussed in Chapter 9 (p. 208).
(Wiegratz, 2004).
Selective androgen-receptor modulators (SARMs) are also under Second, estrogens and progestogens can be administered as oral,
investigation for osteopenia treatment and decreased libido. Ideally, these transdermal, vaginal, or intramuscular preparations, among others. The
will avoid the virilizing effects of testosterone one treatment (Solomon, 2019). choice of carrier molecule affects hormone bioavailability. For example,
although crystalline progesterone is poorly absorbed via the intestine,
As indicated by the preceding discussion, the agonist• antagonist effect dispersion of the progress terone into small particles (micronization) markedly
of a steroid hormone is inextricably related to the clinical tissue of interest. increases surface area and uptake.
This concept is most frequently discussed in terms of selective steroid-
receptor modulators, but all steroid hormones within a class exert differences Third, oral medications pass through the intestine and the liver prior to
in their pattern of action across tissues. As a result, when a steroid is chosen systemic dissemination. As these tissues are sites for steroid metabolism,
for treatment, each clinical end point should be considered individually. oral medications and their levels may be significantly altered prior to reaching
their target organs. As an example, the bioavailability of orally administered
micronized
TABLES 16-8. Relative Binding Affinities of Steroid Receptors and SHBG to Progestogens
Progestogen homework AR ER gr Mr SHBG CBG
Progesterone 50 0 0 10 100 0 36
MPAs 115 5 0 29 160 0 0
Levonorgestrel 150 45 0 75 50 0
Etonogestrel 150 20 0 14 0 15 0
norgestimate 15 0 0 0 0 0
Dienogest 5 10 0 0 0 0
Drospirenone 35 65 0 6 230 0 0
AR = androgen receptors; CBG = cortisol-binding globulin; ER = estrogen receptors; GR = glucocorticoid receptor; MPA = medroxyprogesterone
acetate; MR = mineralocorticoid receptor; PR = progesterone receptor; SHBG = sex hormone-binding globulin.
TABLES 16-9. Relative Potency of Various Estrogens Concerning Clinical and Metabolic Parameters"
Suppression of: Increase Serum Levels of:
~~~~~~~~~~~
Estrogen Hot flashes FSH HDL SHBG CBG Angiotensinogen
Estradiol-1713 100 100 100 100 100
Estriol 30 20
CEE 120 110 150 300 150 500
Ethinyl estradiol 12,000 12,000 40,000 50,000 60,000 35,000
"The values are estimated on a weight basis.

CBG = cortisol-binding globulin; CEE = conjugated equine estrogens; FSH = follicle-stimulating hormone;
HDL = high-density lipoprotein; SHBG = sex hormone-binding globulin.
progesterone is < l O percent and compares poorly with the estimated (Kuhl, 2005). As seen in animal studies, different preparations vary
50- to 70-percent bioavailability for norethindrone and 100-percent markedly in their potency . Of note, estrogens also demonstrate
level for levonorgestrel. This difference stems from a high level of differences in terms of their tissue specificity. For example, 1713-
"first pass" metabolism of micronized progestins but not of these estradiol and CEE suppress pituitary FSH to a similar extent, whereas
modified progestins (Stanczyk, 2002). CEE is a more potent stimulator of liver SHBG production. The data
As another example, the half-life of erhinyl estradiol is greatly suggest that these distinctions are likely important to assess the
extended relative to that of unconjugated estradiol by the presence physiological effects of pharmaco• logic, herbal, and environmental
of the ethinyl group, which impairs metabolism. sources of steroids on health.
Absorption and metabolism rates may differ between individuals
due to inherited or acquired differences in liver, intestine, and renal
REFERENCES
function (Kuhl, 2005). Local metabolism will also lower steroid efficacy
and can include conversion between steroids (for example, androgens Albertini DF, Anderson E: The appearance and structure of intercellular
to estrogens by arornatase) or within a steroid type (for example, connections during the ontogeny of the rabbit ovarian follicle with particular
reference to gap junctions. J Cell Biol 63:234, 1974
estradiol to the weaker estrone). Diet, alcohol consumption, cigarette
Archer DF, Carr BR, Pinkerton JV, et al: Effects of ospemifeneon the female
smoking, exercise, and stress all have been postulated to alter steroid reproductive and urinary tracts: translation from preclinical models into clinical
metabolism. Thyroid dis ease also affects drug metabolism rates. evidence. Menopause22(7):786, 2015
AsimakopoulosB, Koster F, FelberbaumR, et al: Cytokine and hormonal profile
Medications that elevate hepatic enzyme activity may increase
in blood serum and follicular fluids during ovarian stimulation with the mul•
estrogen metabolism. Best understood is the ability of some tidose antagonist the long agonist protocol . Hum Reprod 21 :3091, 2006
antiepileptic drugs to decrease estrogen-containing contraceptive Auchus RJ: Management considerations for the adult with congenital adrenal
hyperplasia.Mo !Cell Endocrinol 408:190, 2015 Auchus RJ: Non-traditional
efficacy, which is described in Chapter 5 (p. 126) (O'Brien, 2010).
metabolic pathways of adrenal steroids. Rev Endocr Metab Disord 10:27, 2009
Baird DT: A model for follicular selection and ovulation: lessons from super•
Lastly, steroid potency depends on affinity for the various carrier
ovulation. J Steroids Biochem 27:15, 1987
proteins produced by the liver. Only unbound hormone, and to a
Baker TG: A quantitative and cytological study of germcells in human ovaries.
much lesser extent the amount bound to albumin or cortisol-binding Proc R Soc Lond B BiolSci 158:417, 1963
globulin (CBG), is functionally active. Steroids bound to SHBG are Barnes RR, Levrant SG (eds): Pharmacology of estrogens. In Treatment of the
Postmenopausal Woman. New York, Columbia University, 2007, p 767
considered inactive. Ethinyl estradiol is bound nearly exclusively to Basciani S, Watanabe M, MarianiS, et al: Hypogonadism in a patient with two
albumin, and this enhances its bioavailability ( Barnes, 2007). As novel mutations of the lureinizing hormone 13-subunit gene expressed in a
shown in Table 16-8, significant differences in carrier binding are compound heterozygous form. J Clin Endocrinol Merab 97(9) ):3031, 2012
Beato M: Gene regulation by steroid hormones. Cell 56:335, 1989
also observed for progestogens (Wiegratz, 2004). BeersWH: Follicular plasminogen and plasminogen activator and the effect of
plasmin on ovarian follicle wall. Cell 6:379, 1975 Bilezikjian LM, Justice NJ,
Blackler AN, et al: Cell-type specific modulation of pituitary cells by acrivin ,
Importantly, hormonal status affects the expression of carrier
inhibin and folliscarin. Mol Cell Endocrinol 359(1-2):43, 2012
proteins. Specifically, estrogens and thyroid hormone stimulate
SHBG, whereas androgens blunt serum SHBG levels. To add further Blanks AM, Thornton S: The role of oxytocin in parturition. BJOG 110 Suppl
20:46, 2003
complexity, target cells are thought to secrete SHBG, which then
Boon WC, Chow JD, Simpson ER: The multiple roles of estrogens and the
acts locally as a membrane receptor to stimulate cyclic adenosine enzymeroornatase. Prog BrainRes 181:209, 2010 Buckler HM, Healy DL,
monophosphate (cAMP) intracellular signaling pathways (Rosner, Burger HG: Purified FSH stimulates production of inhibin by the human ovary.J
Endocrinol 122:279, 1989 BullJR, RowlandSP, ScherwirzlEB, et al: Real-
2010).
worldmenstrual cyclecharacteristics of more than 600,000 menstrual cycles.
NPJ Digit Med 2:83, 2019 Bun WR, Crooke AC, Ryle M, et al: Gonadotrophins
and ovarian development• ment; proceedings of the two Workshop Meetings on
• Steroid Bioassays the Chemistry of the Human Gonadotrophins and on the Development of the
Ovary in Infancy.
A limited number of studies have used bioassays to evaluate the Birmingham, 1969, Edinburgh, Livingstone, 1970
efficacy of pharmacologic estrogens in women using clinical, Cao Y, Li Z, Jiang W, et al: Reproductive functions of kisspeptin/KISSlR
systems in the periphery. Reprod Biol Endocrinol 17(1):65, 2019
endocrinologic, and metabolic parameters (Table 16-9)
CasalsG,
Carlsson Ordi
GG,receptivity:B,the J, Creus
Grandien
effect M,
ofK, ctetal:al:Comparison
different Osteopontinofand
the owj33
hormone therapies ligand integrin
. Reprod
binding as and Kuiper Miller
markers
specificity
of endometrial Gervasio CG, Bernuci
WL: Molecular biologyMP, Silva-de-Sa
of steroid hormone MF,synthesis.
ct al: The Endocr
role of androgen
Rev hormones
21:349,
transcript
2010 beta.
tissue distribution of estrogen receptors alpha and Biomed Online 9:295,
mones
1988in2014
early follicular development . ISRN Obstet Gynccol 2014:8180 I 0,
Endocrinology 138:863, 1997 Miller WL, Auchus RJ: The molecular biology, biochemistry, and physiology Gosden RG: Oocyte development
Larronico
ML, Hemsell
AC,DL,
Arnhold
MacDonald
IJ: Gonadotropin
PC, et al: NAD+-dependent
resistance. Endocr 15-Dev 24:25, Casey and loss. Semin Reprod Med 31 (6):393, of human srercldogenesis and its disorders. Endocr Rev 32(1):81, 2011
hydroxyprostaglandindehydrogenaseactivity in human endometrium. 2013
Prostaglandins 19:115, 1980 Gruber CJ, TschugguclW, SchneebergerC, ct al: Production and actions of
Cetel NS, Quigley ME, Yen SS: Naloxone-induced prolactin secretion in women: estrogens. N Engl J Med 346(5):340, 2002
evidence against a direct prolactin stimulatory effect of endogenous opioids. Guzman A, Hernandez-CoronadoCG, Rosales-TorresAM, et al: Leptin regulation
J Clin Endocrinol Metab 60:191, 1985 Chaffkin LM, LucianoM, PelusoJJ: lates neuropeptides associated with food intake and GnRH secretion. Ann
Progesterone as an autocrine/paracrine regulator of human granulosa cell Endocrinol {Paris) 80(1):38, 2019 Gupta SK: Role of zona pcllucida
proliferation . J Clin Endocrinol Metab 75:1404, 1992 glycoproteins during fertilization in humans.
J Reprod lmmunol I 08:90, 2015
Chehab FF: 20 years of leptin: leptin and reproduction: past milestones, pres· HalvorsonLM: PACAP modulates GnRH signaling to gonadotropes. Mol Cell
enr undertakings, and future endeavors . J Endocrinol 223(1):T37, 2014 Endocrinol 385(1-2):45, 2014
Cheng CK, Leung PC: Molecular biology of gonadotropin-relea.singhormone Hammond GL, Wu TS, Simard M: Evolving utility of sex hormone-binding globulin
( GnRH)-1, GnRH-11,and their receptors in humans. EndocrRev26:283, 2005 measurements in clinical medicine. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes
Childs GV, Hyde C, Naor Z, et al: Heterogeneous luteinizing hormone and follicle- 19(3):183, 2012 Haskell SG: Selective estrogen receptor modulators. South
stimulating hormone storage patterns in subtypes of gonadotropes separated Med J 96:469,
by centrifugal release. Endocrinology 113:2120, 1983 Chuan S, Homer M, 2003
Pandian R, et al: Hyperglycosylated human chorionic gonadotropin as an early Head Jr. MacDonald PC, Casey ML: Cellular localization of membrane
predictor of pregnancy outcomes after in vitro fertilization. Ferry!Sterile lO metalloendopepridase {cnkephalina.se) in the human endornerrium during the
l(2):392, 2014 ovarian cycle. J Clin Endocrinol Metab 76:769, 1993
Chwalisz K, Perez MC, Demanno D, et al: Selective progesterone receptor HekimsoyZ, KafescilerS, Giiylii F, ct al: The prevalence of hyperprolactinae• mia
modulator development and we in the treatment of leiomyomataand endo• in overt and subclinical hypothyroidism. Endocr J 57(12):1011, 2010 Hennet
metriosis , Endocr Rev26:423, 2005 Clayton RN, Catt KJ: Gonadotropin- ML, Combelles CM: The antral follicle: a microcnvironment for
releasing.singhormone receptors: character· ization, physiological regulation, oocytedifferentiation.Int J Dev Biol 56(10-12):819, 2012
and relationship to reproductive function. Hodgen GD: The dominant ovarian follicle. Pertil Sterile 38:281, 1982
Endocr Rev 2:186, 1981 Hoff JD, QuigleyME, Yen SS: Hormonal dynamics at midcycle: a reevaluation•
Cole LA: Biological functions of hCG and hCG-related molecules.Reprod tion. J Clin Endocrinol Metab 57:792, 1983
BioEndocrinol 8:102, 2010 Hsieh M, Zarnah AM, Conti M: Epidermal growth factor-like growth factors in the
Cole LA, KhanlianSA, Muller CY: Detection of perimenopause or postmenopausal follicular Ruid: role in oocyte development and maturation. Semin Reprod
pause human chorionic gonadotropin: an unnecessary source of alarm. Am Med 27(1):52, 2009
J Obsret Gynecol 198(3):275.el, 2008 Hsueh AJ, Eisenhauer K, Chun SY, ct al: Gonadal cell apoptosis. Recent Prog
ConneelyOM, Mulac-jericevicB, DeMayoF, et al: Reproductivefunctions of Horm Res 51:433, 1996 Hu KL, Zhao H, Chang HM, ct al: Kisspeptin/
progesterone receptors. Recent Prog Horm Res 57:339, 2002 kisspeptin receptor system in
Corner GW Jr: The histological dating of the human corpus luteurn of the ovary. Front Endocrinol {Lausanne)8:365, 2018
menstruation. Am J Anat 98:377. 1956 Coticchio G, Dal Canto M, Mignini Hu KL, Zhao H, Yu Y, et al: Kisspeptin as a potential biomarker throughout
Renzini M, et al: Oocyte maturation: gamete-somaticcellsinteractions, meiotic pregnancy. EurJ Obstet GynecolReprod Biol 240:261, 2019 IwasaT,
resumption, cytoskeletaldynarn• ics and cytoplasmic reorganization . Hum MatsuzakiT, Yano K, et al: The roles of kisspeptin and gonadotro pin inhibitory
Reprod Update 21(4):427, 2015 Couse JF, Curtis HS, Korach KS: Receptor hormone in stress-induced reproductive disorders. EndocrJ 65(2):133, 2018
nuU mice reveal contrasting roles for estrogen receptor alpha and beta in KalantaridouSN, MakrigiannakisA, Zoumakis E, ct al: Stressand the female
reproductive tissues. J Steroids Biochem Mo! Biol 74:287, 2000 Critchley HO,
KellyRW, BrennerRM, et al:The endocrinology of menstruation -a role for the reproductivesystem . J Reprod lmmunol 62(1-2):61, 2004
immune system. Clin Endocrinol(Oxf) 55(6):701, 2001 CrowleyWR, ArmstrongWE: KaltsasGA, Nomikos P, KontogeorgosG, et al: Clinical review:diagnosis and
Neurochemical regulation of oxytocin secretion in lactation. Endocr Rev 13:33, management of pituitary carcinomas. J Clin Endocrinol Metab 90:3089, 2005
1992 de Kretser DM, Hedger MP, Loveland KL, et al: Inhibins, activins, and fol•
KanakisGA, Tsarnetis CP, Goulis DG: Measuring testosterone in women and
man Maturita.s 125:41, 2019
listatin in reproduction. Hum Reprod Update 8:529, 2002 Kaplan SL, Grumbach MM, Aubert ML: The onrogenesis of pituitary hormones
Dickson RB, Lippman ME: Estrogenic regulation of growth and polypeptide mones and hypothalamic factors in the human fetus: maturation of central
growth factors secretion in human breast carcinoma. Endocr Rev8:29, 1987 nervous system regulation of anterior pituitary function. Recent Prog Horm
Dobrzyn K, Smolinska N, Kiezun M, et al: Adiponectin:a new regulator of Res 32:161, 1976 Kerin JF, KirbyC, Morris D, ct al: Incidence of the lutcinizcd
femalereproductivesystem. Int J Endocrinol2018:7965071, 2018 dos Santos unruptured fol• licle phenomenon in cycling women. Fcrtil Steril 40 :620, 1983
Nunes V, El Dib R, BoguszewskiCL, et al: Cabergoline versus bromocriptine in Kim HH, Mui KL, Nikrodhanond AA, ct al: Regulation of gonadotropin releasing
the treatment of hyperprolactinemia: a systematic review of randomized hormone in nonhypothalamic tissues. Semin Rcprod Med 25:326, 2007
controlled trials and meta-analysis. Pituitary 14(3):259. 2011 Eppig JJ: A
comparison between oocyte growth in coculture with granulosa cells and oocytes
with granulosa cell-oocyre junctional contact maintained in vitro. J Exp Zool King JC, Anthony EL: LHRH neurons and their projections in humans and other
209:345, 1979 Espey LL: Ovarian proteolytic enzymes and ovulation. Biol mammals: species comparisons. Peptides 5(Suppl I): 195, 1984 Kiss A,
Reprod 10:216, Mikkelsen JD: Oxytocin-anatomy and functional assignments: a
1974 minircview. Endocr Regul 39:97, 2005
Fahie-Wilson MN, John R, Ellis AR: Macroprolactin; high molecular mass forms Klinge CM: Estrogen receptor interaction with estrogen response clements.
of circulating prolactin. Ann Clin Biochem 42:175, 2005 Faiman C, Winter Nucleic AcidsRes29:2905, 200I
JS, ReyesFl: Patterns of gonadotrophins and gonadalsre• roidsthroughout life. Knobil E: On the control of gonadotropin secretion in the rhesus monkey.
Clinic Obster Gynaecol3 (3):467, 1976 Recent Prog Horm Res 30: l, 1974
Ferin M, International Institute for the Study of Human Reproduction: Biorhythms Knobil E: The ncuroendocrine control of the menstrual cycle. Recent Prog Horrn
and human reproduction; a conference sponsored by the International Institute Res 36:53, 1980 Knobil E: The Physiology of Reproducrion.NewYork, Raven
for the Study of Human Reproduction. New York, Wiley, 1974 Press, 1994 Kottler ML, Chou YY, Chabrc 0, et al: A newFSHbeta mutation in a
29-year• old woman with primary amenorrhea and isolated FSH deficiency :
FournierT, GuibourdencheJ, Evaln-BrionD: Review: hCGs: different sources of functional characterization and ovarian response to human recombinant FSH.
production, different glycoforms and functions . Placenta36 Suppl 1:S60, 2015
EurJ Endocrinol 162(3):633, 20 IO
FriezeTW, Mong DP, KoopsMK: "Hook effect" in prolactinomas: case report Kowalik MK, Rekawiccki R. Kotwica J: The putative roles of nuclear and
and review of literature. Endocr Pract 8:296, 2002 membrane-bound progesterone receptors in the female reproductive tract.
Funaba.shi T, Brooks PJ, Weesner GD, et al: Lureinizing hormone-releasing Reprod Biol 13(4):279, 2013
hormone receptor messenger ribonucleic acid expression in the rat pituitary Kuhl H: Pharmacology of estrogens and progestogens: influence of different
during lactation and the estrous cycle. J Neuroendocrinol 6:261, 1994 routes of administration. Climacteric 8{Suppl 1):3, 2005
CasalsG,
Carlsson
effect Ordi J, Creus
B,ofGrandien
different hormoneM,Comparison
K, ct al: et al: Osteopontin
therapies . Reprod and owj33
of the ligand
specificity
bindingintegrin as markers
andoftranscript
endometrial
tissueKuiper GG,
receptivity:
distribution
the MillerGervasio CG,biology
WL: Molecular Bernuci MP, Silva-de-Sa
of steroid MF, Endocr
hormone synthesis. ct al: The
role of androgen
Rev
Arnhold
of estrogen
IJ: Gonadotropins
receptors alpha and beta. Endocrinology 138:863, 1997 Larronico AC, Gynccol
hormones
2014:8180
monesI 0,
in 9:295,
early follicular
1988 development . ISRN Obstet
Miller WL, Auchus RJ: The molecular biology, biochemistry, and physiology of human
resistance. Endocr Dev 24:25, srercldogenesis and its disorders. Endocr Rev 32(1):81, 2011 Molitch ME:
2013 Endocrinology in pregnancy: management of the pregnant patient with a prolactinoma.
Lawrence C, Fraley GS: Galan in-like peptide (GALP) is a hypothalamic regulator of Eur J Endocrinol l 72(5):R205, 2015 Muttukrishna S, Tannctta 0, Groome N, ct al:
energy homeostasis and reproduction . Fronts Neuroendocrinol 32: I, 2011 Activin and follistatin in female reproduction. Mol Cell Endocrinol 225:45, 2004 Nakai Y,
Plant TM, Hess OL, et al: On the sites of the negative and positive feedback actions
Lee HJ, Sncgovskikh W, Park JS, ct al: Role of GnRH-GnRH receptor signaling at the of estradiol in the control of gonadotropin secretion in the rhesus monkey. Endocrinology
maternal -fetal interface. Pertil Sterile 94(7):2680, 20 IO Lehman MN, Coolcn LM, 102:1008, 1978
Goodman RL: Minircview: kisspeptin/ncuroki•
nin B/dynorphin (KNDy) cells of the arcuate nucleus: a central node in the control of Negro-Vilar A: Selective androgen receptor modulators (SARMs): a novel approach to
gonadotropin-releasing hormone secretion. Endocrinology 151:3479, 2010 androgen therapy for the new millennium. J Clin Endocrinol Metab 84:3459, 1999 Neill
JD: GnRH and GnRH receptor genes in the human genome.
Lemarchand-Bcraud T, Zuffercy MM, Rcymond M, ct al: Maturation of the hypothalamo-
pituitary-ovarian axis in adolescent girls. J Clin Endocrinol Metab 54:241, 1982 Endocrinology 143:737, 2002
Notarianni E: Reinterpretation of evidence advanced for neo-oogenesis in mammals, in
Lessey BA, Killam AP, Metzger DA, ct al: lmmunohistochemical analysis of human uterine terms of a finite oocyte reserve. J Ovarian Res 4:I, 2011 Noyes RW, Henig AT, Rock
estrogen and progesterone receptors throughout the men• strual cycle. J Clin Endocrinol J: Dating the endometrial biopsy. Fertile Sterile
Metab 67:334, 1988 1:3, 1950
Lockwood CJ, Ncmerson Y, Krikun G, ct al: Steroid-modulated stromal cell tissue factor O'Brien MD, Guillebaud J: Contraception for women taking antipileptic drugs. J Fam
expression: a model for the regulation of endometrial hemostasis and menstruation. J Plann Reprod Health Care 36(4):239, 2010 Odle AK, Akhrer N, Syed MM, ct al: Leptin
Clin Endocrinol Merab 77:1014, 1993 Lumsden MA, Kelly RW, Templeton AA, et al: regulation of gonadotropc gonads otropin-releasing hormone receptors as a metabolic
Changes in the concentration checkpoint and gateway to reproductive competence. Front Endocrinol (Lausanne)
of prostaglandins in preovulatory human follicles after administration of hCG. J Reprod 8:367, 2018 Ohlsson R: Growth factors, protooncogencs and human placental
Fertil 77:119, 1986 Lydon JP, DeMayo FJ, Conneely OM, ct al: Reproductive development• ment. Cell Differ Dev 28: l, 1989 Olive DL: The prevalence and epidemiology
phenotypes of the progesterone receptor null mutant mouse. J Steroids Biochem Mol Biol of luteal-phase deficiency in nor•
56(1-6 Spec No):67, 1996
mal and infenile women. Clinic Obstet Gynecol 34: 157, 1991
Mahendroo MS, Cunningham FG: Implantation and placental development. O'Mallcy BW, Streu CA: Steroid hormones: metabolism and mechanism of action. In Yen
In Cunningham FG, Levene KJ, Bloom SL, ct al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed. SS, Jaffe RB, Barbieri RL (eds): Reproductive Endocrinology, 4th ed. Philadelphia,
New York, McGraw-Hill, 2018a, p 81 Mahendroo MS, Cunningham FG: Parturition. In Saunders, 1999, p 128
Cunningham FG, Levene Pache TD, Wladimiroff JW, de Jong FH, et al: Growth patterns of non• dominant ovarian
KJ, Bloom SL, ct al (eds): Williams Obstetrics, 23rd ed. New York, McGraw-Hill, 2010, follicles during the normal menstrual cycle. Fertil Stril 54:638, 1990
p 159
Mahendroo MS, Cunningham FG: Physiology of labor. In Cunningham FG, Levene KJ, Padula AM: GnRH analogues-agonists and antagonists. Anim Reprod Sci
Bloom SL, ct al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed. New York, McGraw-Hill Education,
88(1-2): 115, 2005
20 I Sb, p 406
Pashtan I, Oh KS, Loeffler JS: Radiation therapy in the management of pitu•
Mashchak CA, Lobo Ra, Dozono-T akano R, et al: Comparison of pharnaco• dynamic
itary adenomas, Handb Clinic Ncurol 124 :317, 2014
properties of various estrogen formulations. Am J Obstet Gynecol 144:511, 1982
Patton PE, Stouffer RL: Current understanding of the corpus luteum in women
and nonhuman primates. Clin Obsret Gynecol 34:127, 1991
Martin JJ, Woods DC, Tilly JL: Implications and current limitations of oogen• esis ftom
Pckic S, Stojanovic M, Popovic V: Contemporary issues in the evaluation and management
female germlinc or oogonial stem cells in adult mammalian ova• ries. Cells 8(2): E93,
of pituitary addicts. Minerva Endocrinol 40(4):307, 2015 Peters EE, Towler KL, Mason
2019 Mason JI: Genetics of Steroid Biosynthcsis and Function. New York, Taylor &
DR. ct al: Effects of galanin and leptin on gonadotropin-releasing hormone-stimulated
Francis, 2002 Maybin JA, Critchley HO: Steroid regulation of menstrual bleeding and
lutcinizing hormone release from the pituitary. Neuroendocrinology 89:18 , 2009
endo•
Peters H, Joint A (eds): The Ovary: A Correlation of Structure and Function in

mctrial repair. Rev Endocr Metab Disord 13(4):253, 20 l 2
Mammals. Berkeley, University of California Press, 1980
McCann-Crosby B, Chen MJ, et al: Nonclassical congenital adrenal hyperplaasia : targets
Piquette GN, Crabtree ME, el Danasouri I, et al: Regulation of plasmino• gene activator
of treatment and transition. Pediatr Endocrinol Rev 12(2):224,
inhibitor- I and -2 messenger ribonucleic acid levels in human cumulus and granulosa-
2014
lutcal cells. J Clin Endocrinol Metab 76:518, 1993 Pope WF: Uterine asynchrony: a
McCosh RB, Breen KM, Kauffman AS: Neural and endocrine mechanisms underlying
cause of embryonic loss. Biol Reprod 39:999,
stress-induced suppression of pulsatile LH secretion. Mol Cell Endocrinol September
1988
12, 2019 [Epub ahead of print]
Ravindranath N, Little-Ihrig L, Phillips HS, et al: Vascular endothelial growth factor
Mclachlan RJ, Cohen NL, Vale WW, ct al: The importance of lutcinizing hormone in the
messenger ribonucleic acid expression in the primate ovary.
control of inhibin and progesterone secretion by the human corpus luteum, J Clin
Endocrinology 131 :254, 1992
Endocrinol Metab 68: l 078, 1989 McNatty KP, Makris A, DeGrazia C, et al: The
Revelli A, Massobrio M, Tesarik J: Nongcnomic actions of steroid hormones in reproductive
production of progesterone, androgens, and estrogens by granulosa cells, thecal tissue,
tissues. Endocr Rev 19(1):3, 1998 Rosenfield RL, Bordini B, Yu C: Comparison of
and stromal tissue from human ovaries in vitro. J Clin Endocrinol Metab 49:687, 1979
Melmcd S: Pituitary tumors. Endocrinol Mctab Clin North Am 44(1):l, 2015 Melmcd S, detection of normal puberty in girls by a hormonal sleep test and a gonadotropin-releasing
hormone agonist test. J Clin Endocrinol Mctab 98(4):1591, 2013
Jameson JL: Pituitary tumor syndromes. In Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, et al (eds):
Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th ed.
Rosner W, Auchus RJ, Azziz, R, ct al: Position statement: utility, limitations, and pitfalls
in measuring testosterone: an Endocrine Society position statement• ment. J Clin
New York, McGraw-Hill Education, 2018
Endocrinol Metab 92(2):405, 2007 Rosner W, Hryb DJ, Kahn SM, et al: Interactions of
Messini CI, Dafopoulos K, Chalvatzas N, ct al: Effect of ghrelin and thyro• tropin-releasing
sex hormone-binding globulin with target cells. Mol Cell Endocrinol 316:79, 2010
hormone on prolactin secretion in normal women. Horm Mctab Res 42(3):204, 20 lO
Ruscalleda J: Imaging of parasellar lesions. Euro Radio! 15:549, 2005 Russell OW,
Wilson JD: Steroid 5 alpha-reductase: two genes/two enzymes.
Millar RP: New developments in kisspeptin, neurokinin B and dynor• phin A regulation of
gonadorropin-releasing hormone pulsatile secretion.
Annu Rev Biochem 63:25, 1994
Ncuroendocrinology 99(1):5, 2014 Miller
Sasano H, Okamoto M, Mason JI, et al: lmmunolocalization of aromatase, 17 alpha-
BA, Ioachimcscu AG, Oyesiku NM: Contemporary indications for transsphenoidal pituitary
hydroxylasc and side-chain-cleavage cytochrornes P-450 in the human ovary. J Reprod
surgery. World Neurosurg 82(6 Suppl):Sl47, 2014
Pertil 85: 163, 1989 Saxena BB, Beling CG, Gandy HM, ct al: Gonadotropins. New
York, Wiley• Iruerscicnce, 1972 Schatz F, Aigner S, Papp C, et al: Plasminogen activator
Miller PD, Chines AA, Christiansen C, ct al: Effects of bazedoxifene on BMD and bone
activity during decidu• aliz.ation of human endometrial stromal cells is regulated by
turnover in postmenopausal women: 2-yr results of a randomized , double-blind,
plasminogen activator inhibitor l. J Clin Endocrinol Metab 80:2504, 1995
placebo-, and active-controlled study. J Bone Miner Res 23(4):525, 2008
370 Reproductive Endocrinology, Infertility, and the Menopause 370
Schipper I, Hop WC, Fauser BC: The follicle-stimulating hormone (FSH) Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, ct al: Variation of the human menstrual cycle
CHAPTER threshold/window concept examined by different interventions with cxog · through reproductive life. Int J Fenil 12(1 Pt 2):77, 1967 Trevisan CM, Montagna
Cnous FSH during the follicular phase of the normal menstrual cycle: duration , E, de Oliveira R, et al: Kisspeptin/GPR54 system: what do we know about its role
rather than magnitude, of FSH increase affects follicle development. in human reproduction? Cell Physiol Biochem49(4):1259, 2018
J Clin Endocrinol Metab 83: 1292, 1998
SchlechteJ, Dolan K, Sherman B, et al: The natural history of untreated hyper• Ulloa-AguirreA, Reiter E, Bousfield G, ct al: Constitutive activity in gonado•
prolactinemia: a prospective analysis. J Clin Endocrinol Metab 68:412, 1989 tropin receptors. Adv Pharmacol 70:37, 2014
Schmidt H, Schwarz. HP: Serum concentrations of LH and FSH in the healthy Vega MG, Zarek SM, Bhagwat M, ct al: Gonadotropin surge-inhibiting/ attenuating
newborns. Eur J Endocrinol 143(2):213, 2000 factors: a review of current evidence, potential applications, and future directions
Seeber B. Bottcher B, D'Cosra E, ct al: Opioids and reproduction. Vitam Horrn for research . Mol Reprod Dev 82(1):2, 2015 VcrbalisJG, Robinson AG:
111:247, 2019 Sharkey AM, Dellow K, Blayney M, et al: Stage-specific Characterizarion of ncurophysin-vasopressinpro• hormones in human posterior
expression of cyto• kine and receptor messenger ribonucleic acids in human pituitary tissue. J Clin Endocrinol Metab 57: 115, 1983
implantation embryos. Biol Reprod 53:974, 1995 SilvaJR, Figueiredo JR, van
den Hurk R: Involvement of growth hormone (GH) and insulin-like growth factor Virant-KlunI: Postnataloogenesis in humans: a review of recent findings. Stem
(IGF) system in ovarian folliculogen• esis. Theriogcnology71: 1193, 2009 SilvaPD, Cells Cloning 8:49, 2015 Wagcnfcld A, Saunders PT, Whitaker L, ct al: Selective
GenrzscheinEE, Lobo RA:Androsrenedione may be a more impor• tant precursor progesterone receptor modulators (SPRMs):progesterone receptor action, mode of
of tissue dihydrotestosterone than testosterone in women. action on the cendometrium and treatment options in gynecological therapies.
Expert Opin Tuer Targets 20(9):1045, 2016 Walkington L, WebsterJ, Hancock
BW, et al: Hyperthyroidism and human chorionic gonadotrophin production in
Fertility Strill 48 :419, 1987 gestational trophoblastic disease. Br J Cancer 104(11):1665, 2011
Silverman AJ, Jhamandas J, Renaud LP: Localization of lutcinizing hormone•
releasing hormone (LHRH) neurons that project to the median eminence.
J Neurosci7:2312, 1987 Wiegratz. I, Kuhl H: Progestogen therapies: differences in clinical effects'
Singh TD, Valiz.adchN, Meyer FB, et al: Management and outcomes of pitu• Trends Endocrinol Metab 15:277, 2004
itary apoplexy. J Neurcsurg l0: l, 2015 Wierman ME, Kiscljak-Vassiliades K, Tober S: Gonadotropin-releasing hormone•
Skorupskaite K, George JT, Anderson RA: The kisspptin-GnRH pathway in human mone (GnRH) neuron migration: initiation, maintenance and cessation as critical
reproductive health and disease. Hum ReprodUpdate20(4):485, 2014 Smith G, steps to ensure normal reproductive function. Fronts Neuroendocrinol 32(1):43,
Roberts R. Hall C, et al: Reversible ovulatory failure associated with the development 2011
of luteinized unruptured follicles in women with inflammatory arthritis taking non- Williams CL, Nishihara M, ThalabardJC, et al: Duration and frequency of multiunit
steroidal anti-inflammatory drugs. Br J Rheumarol 35:458, 1996 electrical activity associated with the hypothalamic gonadotropin releasing
hormone pulse generator in the rhesus monkey: differential effects of morphine.
Solomon ZJ, MirabalJR, Maz.ur DJ, ct al: Selective androgen receptor modulators: Neuroendocrinology52:225, 1990 Winter JS, Hughes IA,ReyesFI, ct al: Pituitary-
current knowledge and clinical applications. Sex Med Rev 7(1):84, 2019 gonadal relations in infancy: 2.
Patterns of scrum gonadal steroid concentration in man from birth to two years
Son WY, Das M, Shalom-Paz E, ct al: Mechanisms of follicle selection and of age. J Clin Endocrinol Mctab 42:679, 1976
development . Minerva Ginecol 63(2):89, 2011 Xia Y, Schncycr AL: The biology of activin : recent advances in structure, regulation
Stanczyk FZ: Pharmacokinetics and potency of progestins used for hormone and function. J Endocrinol202(1):1, 2009 YangL, Dhillo W: Kisspeptin as a
replacement therapy and contraception. RevEndocrMetab Disord3:211, 2002 therapeutic target in reproduction. Expert Opin Tuer Targets 20(5):567, 2016 Yen
Stern K, McClintock MK: Regulation of ovulation by human pheromones. SS, Quigley ME, Reid RL, ct al: Neuroendocrinology of opioid peptides and
Nature 392: 177, 1998 their role in the control of gonadotropin and prolactin secretion. Am J Obster
Stilley JA, Christensen DE, Dahlem KB, et al: FSH receptor (FSHR) expression in Gynecol 152:485, 1985 Ylikorkala0, Cacciatore B, Halonen K, ct al: EffectSof
human transverse reproductive tissues and the developing placenta, and the ospemifenc, a novel SERM, on vascular markers and function in healthy,
impact of its deletion on pregnancy in mice. Biol Reprod 91(3):74,2014 Stout postmenopausal women. Menopause I 0(5):440, 2003 Yoshimura Y, Wallach EE:
SM, Stumpf JL: Finasteride treatment of hair loss in women. Ann Studies of the mcchanism (s) of mammalianovula•
Pharmacothcr44: I 090, 20 l O
Tadokoro-Cuccaro R, Hughes IA: Androgen insensitivity syndrome. Curr Opin
Endocrinol Diabetes Obes 21(6):499, 2014 Tang ZR. Zhang R. Lian ZX, ct al: tion. Sterile Pertil 47:22, 1987
Estrogen-receptor expression and function in female- reproductive disease. Cells YoshinagaK, Sereno SymposiaUSA: Blastocyst Implantation. Boston, Adams,
8(10):El 123, 2019 Taylor HS: Use of clagolix in gynecology . J Obsret 1989
GynaccolCan 40(7):931, Young JR, Jaffe RB: Strength-duration characteristics of estrogen effcctS on
2018 gonadotropin response to gonadotropin-releasing hormone in women. II.
Taylor HS, Vandcn Heuvel GB, Igarashi P: A conserved Hox axis in the mouse and Effects of varying concentrations of estradiol. J Clin Endocrinol Mctab 42:432,
human female reproductive system: late establishment and persistent adult 1976
expression of the Hoxa cluster genes. Biol Reprod 57: 1338, 1997 Temeli E, Yu B, Ruman J, Christman G: The role of peripheral gonadotropin-releasing
Oprescu M, Coculescu M, ct al: LH and FSH levels in serum and ccrebrospinal fluid hormone receptors in female reproduction. Fcrtil Steril 95 :465, 2011 Zee J,
(CSF) of human fetus. Endocrinologic23(1):55, 1985 Terasawa E: Mechanism Sammel MD, Chung K, et al: Ectopic pregnancy prediction in women with a
of pulsatile GnRH release in primates: unresolved questions. Mol Cell Endocrinol pregnancy of unknown location: data beyond 48 h arc necessary.
September I 0, 2019 [Epub ahead of print] Hum Reprod 29(3):441, 2014
Thompson IR, Kaiser UB:GnRH pulse frequency-dependent differential regulation Ziecik AJ, KaczmarekMM, Blitek A, et al: Novelbiological and possible application
of LH and FSH gene expression. Mol CellEndocrinol385(1-2):28, 2014 cable roles of LH/hCG receptor. Mol Cell Endocrinol269(1-2):51, 2007
Schipper I, Hop WC, Fauser BC: The follicle-stimulating hormone (FSH) Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, ct al: Variation of the human menstruation
CHAPTER 17
Amenorrhea
NORMAL MENSTRUAL CYCLE. . . . . . . . . . . . . .... . . 371 characteristics are partitioned into the proliferative phase (pre
ovulatory) and secretory phase (postovulatory).
CLASSIFICATION SYSTEM . 372
Generation of a cyclic, controlled pattern of uterine bleeding
ANATOMIC DISORDERS . 372 requires precise temporal and quantitative regulation of several
reproductive hormones (Chap. 16, p. 348). First, the hypo• thalamic-
HYPERGONADOTROPICHYPOGONADISM . . . . . . . 375 pituitary-ovarian axis must be functional. The hypo• thalamus
HYPOGONADOTROPIC HYPOGONADISM . . . . . . . . 377 releases pulses of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) into
the hypophyseal portal circulation at defined frequencies and
EUGONADOTROPICAMENORRHEA 381 amplitude. GnRH stimulates the synthesis and secretion of the
382 gonadotropins luteinizing hormone (LH) and follicle-stimulating

EVALUATION
hormone (FSH) by the gonadotrope cells of the anterior pituitary
TREATMENTS 385 gland. These gonadotropins enter the peripheral circulation and act
on the ovary to stimulate both follicular development and ovarian
REFERENCES 386
hormone production. These ovarian hormones include estrogens,
progesterone, and andro• gens. Gonadal steroids are typically
inhibitory at both the pituitary and the hypothalamus. Development
of a mature follicle, however, creates a rapid rise in estrogen levels,
which instead
Evaluation and management of a patient with amenorrhea is
common in gynecology, and the prevalence of pathologic amen•
orrhea ranges from 3 to 4 percent in reproductive-aged population• TABLE 17-1. Primary Amenorrhea: Frequency of
lations (Bachmann, 1982). Amenorrhea has classically been Etiologies
defined as primary (no prior menstruation) or secondary (cessation
of menstruation). Although this distinction does suggest a relative
Presentations Frequency (%)
likeli• hood of finding a particular diagnosis, the approach to Hypergonadotropic hypogonadism £
diagnosis• sis and treatment is similar for either presentation 45,Xand variants 27
(Tables 17-1 and 17-2). Of course, amenorrhea is a normal state 46,XX 14
prior to puberty, during pregnancy and lactation, and following meno 46~ 2
pause. Evaluation is considered for an adolescent: (1) who has not
Eugonadism .3Q
menstruated by age 15 or within 3 years of rhelarche or (2) has not Mullerian agenesis 15
menstruated by age 14 and shows signs of hirsut • ism, excessive Vaginal septum 3
exercise, or eating disorder (American College of Obstetricians and lmperforate hymen

Gynecologists, 2017 d). Secondary amenorrhea for 3 months or ~s 1
fewer than nine cycles per year also is invested (American Society PCOS 7
for Reproductive Medicine, 2008; Klein, 2013). In some CAH 1
circumstances, testing reasonably may be initiated despite the Cushing and thyroid disease 2
absence of these strict criteria. Examples include a patient with the
Low FSH without breast development 21.
stigmata of Turner syndrome, obvi•ous virilization, or a history of
constitutional delay 14
uterine curettage. An evaluation for delayed puberty is also
GnRH deficiency 5
considered before the ages listed above if the patient or her parents
Other CNS disease 1
are concerned.
Pituitary disease 5
Eating disorders, stress, excess exercise 2
NORMAL MENSTRUAL CYCLE AIS = androgen insensitivity syndrome; CAH = congenital

adrenal hyperplasia ; CNS = central nervous system; FSH =
A differential diagnosis for amenorrhea can be constructed based follicle-stimulating hormone; GnRH = gonadotropin releasing
on the requirements for normal menstruation. Ovarian function in a hormone; PCOS = polycystic ovarian syndrome.
normal• mal menstrual cycle is divided into the follicular phase Adapted from Reindollar, 1981, with permission.
(preovula• tory), ovulation, and luteal phase (postovularory). endometrial
372 Reproductive Endocrinology, Infertility, and the Menopause Amenorrhea 372
372
weaknesses. One useful scheme is outlined in Table 17-3. this

TABLE 17-2. Secondary
17·3.Classification Amenorrhea:
Scheme for Frequency
Nonphysiologic of TABLE
Amenorrhea Etioloqies"
system divides causes of amenorrhea into anatomic versus hormonal
etiologies , with further division into congenital and acquired disorders.
etiology Frequency(%)
Low or normal FSH level: various 67.5 As described above, normal menstruation require adequate
15.5 ovarian production of steroid hormones. Decreased ovarian function
Eating disorders, stress, excess exercise
18 (hypogonadism) may result either from a lack of stimulation by the
Nonspecific hypothalamic
28 gonadotropins (hypogonadotropic hypogonadism) or from primary
Chronic anovulation (PCOS)
failure of the ovary (hypergonadotropic hypogonadism)
Hypothyroidism 1.5
(Table 17-4). Several disorders are associated with relatively normal
Cushing syndrome 1
2 LH and FSH levels (eugonadotropic), however, appropriate cyclicity

Pituitary tumor/empty sella
is lost.
Sheehan syndrome 1.5
High FSH level: gonadal failure 10.5

10
46,XX ANATOMIC DISORDERS
Abnormal karyotype 0.5
High prolactin level 13 • Inherited Disorders

Anatomic z Anatomic abnormalities causing amenorrhea can broadly be viewed
Asherman syndrome 7 as either inherited or acquired disorders of the outflow tract (uterus,
cervix , vagina, and introitus). Of these two, inherited causes will
Hyperandrogenic states z
Nonclassic CAH 0.5 generally be present at menarche in adolescents• cents. Pelvic

1 anatomy is abnormal in approximately 15 percent of women with
Ovarian tumors
0.5 primary amenorrhea (American Society for Reproductive Medicine,
Undiagnosed
2008). Figure 17-1 depicts the range of anatomic defects that may
"Excluding pregnancy diagnoses. present with amenorrhea. Various classification schemes for
CAH = congenital adrenal hyperplasia; FSH = follicle congenital genital tract anomalies have been developed. Of these,
stimulating hormone; PCOS = polycystic ovarian syndrome. the American Society for Reproductive Medicine (ASRM) classification
Adapted from Reindollar, 1986, with permission. is longstanding and likely the most used (American Fertility Society,
1988). However, the con• census classification more recently
developed by the European Society of Human Reproduction and
act positively to generate an LH release surge. This surge is Embryology (ESHRE) and the European Society for Gynecological
essential for ovulation. Endoscopy (ESGE) is gaining popularity (Grimbizis, 2013). These
Following ovulation, LH stimulates luteinization of the granu• losa are additionally dis cussed in Chapter 19 (p. 419).
and theca cells, which had surrounded the mature oocyte, to form
the corpus luteum. The corpus luteum continues to produce estrogen
but also secretes high levels of progesterone. The thick• ened, Lower OutflowTract Obstruction
proliferative endometrial lining produced by high circular• ing estrogen Amenorrhea is associated with imperforate hymen (1 in 2000
levels during the follicular phase is now converted to a secretory women), a complete transverse vaginal septum (1 in 70,000
pattern by this luteal progesterone. If pregnancy occurs, the corpus
luteum is "rescued" by human chorionic gonadotropin (hCG) secreted
from early placental trophoblast. ------------------------------------------------
Structurally similar to LH., hCG binds to and signals via the same
receptor and assumes the role of corpus luteum support during early
pregnancy. If pregnancy does not occur, then progesterone and
estrogen secretion ceases, the corpus luteum regresses, and the
endometrium sloughs. The pattern of this "progesterone with drawal
2 ntrauter ne adhesions
bleed" varies in duration and amount among women but is relatively Ii
(Asherman syndrome)
constant across cycles for a given individual.
Amenorrhea may follow disruption of this choreographed
communication. However, menses may be absent even with normal J ---- 1 MOlleragents
an i 1
s
I
cyclichormonal changes due to anatomic abnormalities. The endo• I
metrium must be able to respond normally to hormonal stimulation, ~ -------------------
and the cervix, vagina, and introitus must be present and patent.
CLASSIFICATION SYSTEM
FIGURE 17-1 Anatomic defects that may lead to amenorrhea.
Numerous classification systems for the diagnosis of amen• orrhea Mullerian agenesis results in an absence of the upper reproductive tract structures
contained within the dash-lined box.
have been developed, and all have their strengths and
373
weaknesses. One useful scheme is outlined in Table 17-3. this

TABLE 17-2. Secondary
17·3.Classification Amenorrhea:
Scheme for Frequency
Nonphysiologic of TABLE
Amenorrhea Anatomic
Congenital Acquired
Mollerian agenesis (partial or complete) Intrauterine synechiae (Asherman syndrome)
Vaginal septum Cervical stenosis
Cervical atresia
imperforate hymen
Complete androgen resistance
Hormonal/Endocrinologic
Hypergonadotropic hypogonadism (POI) Eugonadotropic amenorrhea

Inherited Inherited
Chromosomal (gonadal dysgenesis) Polycystic ovarian syndrome
Single-gene disorders Nonclassic congenital adrenal hyperplasia
Acquired Acquired
Infectious Hyperprolactinaemia
Autoimmune Thyroid disease
Iatrogenic (chemotherapy or radiation) Cushing syndrome
Environmental Acromegaly
Idiopathic Ovarian tumors (steroid producing)
Hypogonadotropic hypogonadism Hypogonadotropic hypogonadism (cont'd)

Disorder of the hypothalamus = hypothalamic amenorrhea Disorder of the anterior pituitary gland
Inherited Inherited/congenital
Idiopathic hypogonadotropic hypogonadism (IHH) Pituitary hypoplasia
Kallmann's syndrome Acquired
Acquired Adenomas
Hypothalamic amenorrhea ("functional") Prolactinoma
Eating disorders Destructive processes
Excessive exercise Macroadenoma
stress Metastases
Destructive processes Radiation
Tumor traumatized
Radiation Infarctions (Sheehan syndrome)

traumatized Infiltrative disease
Infection Chronic disease
Infiltrative disease End-stage kidney disease
Pseudocyesis Liver disease
Malignancy
Acquired immunodeficiency syndrome
Malabsorption syndromes
Drug abuse
POI = premature ovarian insufficiency.
TABLE 17-4. Categories of Amenorrhea Based on Gonadotropin and Estrogen Levels
Type of Hypogonadism LH/FSH Estrogen Primary Defect
Hypergonadotropic high Low Ovary

Hypogonadotropic Low Low Hypothalamus/pituitary
fugonadotropic Normal" Normal" varied
•Generally in the normal range, but lack cyclicity.

FSH = follicle-stimulating hormone; LH = luteinizing hormone.
374
374
layer, which regenerates the functional layer with each men
TABLE 17·6. Differential Diagnosis of Premature
women), or isolated vaginal atresia (Banerjee, 1998; Parazzini, 1990).
TABLE 17·5. Comparison of Mi.illerian Agenesis and Androgen
Also, although structurally normal, the labia in some girls may be severely
Insensitivity Syndrome
agglutinated and can lead to obstruction. Most with agglutination are
treated early with topical estrogen and/or manual separation, and outflow Mullerians Androgens
obstruction is thus avoided. Presentations Agenesis Insensitivity
Patients with outflow obstruction have a 46,XX karyorype, female Inheritance pattern sporadic X-linked recessive
secondary sexual characteristics, and normal ovarian function. Thus, the Karyotype 46,XX 46,X.Y
amount of uterine bleeding is normal, but its normal path for egress is Breast development Yes Yes
obstructed or absent. Patients may note moliminal symptoms, such as Yes No
Axillary and pubic hair
breast tenderness, food cravings, and mood changes, which are uterus No No
attributable to elevated progesterone levels. With inherited or acquired Gonads Ovary Testicles
out• flow obstruction, accumulation of blood behind the blockage Testosterone Female levels Male levels
frequently results in cyclic abdominal pain. Intrauterine trap• ping of fluid Associated anomalies Yes No
(hydrometra), pus (pyometra), or blood (herna• tometra) creates a soft,
enlarged uterus. Similarly, the terms bydrotrachelos, pyotrachelos, and
bematotrachelos define distention of the cervix, whereas hydrocolpos, testes (Batista, 2018). However, underlying androgen receptor mutations
pyocolpos, and bemato• colpos describe distention of the vagina. These prevent normal testosterone binding, normal male ductal system
are seen with more distal obstructions. Importantly, in women with outflow development, and virilization. These two syn• dromes are compared in
blockage, an increase in retrograde menstruation places the patient at Table 17-5 and discussed further in Chapter 19 (p. 421).
high risk for endometriosis development.
• Acquired Disorders
Mi. illerian Defects Cervical Stenosis
During embryonic development, the myillerian ducts give rise to the upper Other abnormalities of the uterus that cause amenorrhea
vagina, cervix, uterine corpus, and fallopian tubes. include cervical stenosis and extensive intrauterine adhesions.
Agenesis during these ducts' development may be partial or complete. With stenosis, postoperative scarring and cervical os narrowing may
Accordingly, amenorrhea may result from outflow obstruction or from a follow dilatation and curettage (D & C), cervical conization, loop
lack of endometrium in cases involving uterine agenesis. In complete electrosurgical excision procedures, infection, and neoplasia. Severe
milillerian agenesis, often called Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser atrophic or radiation changes are other sources. Stenosis involves the
(MRKH) syndrome, patients fail to develop any milillerian structures, and internal or external os, and symptoms in menstrual women including
examination reveals only a vaginal dimple. With an incidence of 1 per amenorrhea or abnormal bleeding, dysmenorrhea, and infertility.
5000 females, MRKH ranks second only to gonadal dysgenesis as a Management seeks to reopen the os and is discussed in Chapter 41 (p.
cause of primary amenorrhea (Aittomaki, 2001; American College of 903).
Obstetricians and Gynecologists, 2018b). Research has begun to identify
gene mutations that may contribute to this disorder (Fontana, 2017).
Intrauterine Adhesions
Also known as uterine synechiae and, when symptomatic, as Asherman
syndrome, the spectrum of scarring includes filmy adhesions, dense
Importantly, complete myillerian agenesis may be confused with bands, or complete obliteration of the uterine cavity (Fig. 17-2). Normally,
complete androgen insensitivity syndrome. In the latter condition, the the endometrium is divided into a functional layer, which lines the
patient has a 46,XY karyotype and is functioning endometrial cavity, and a basal
FIGURE 17-2 Hysteroscopic photographs of progressively dense intrauterine adhesions found with Asherman syndrome. A. Filmy.
B. Dense. C. Nearly obliterating. (Reproduced with permission from Ors. David Rogers and Kevin Doody.}
375
375
layer, which regenerates the functional layer with each men• strual cycle.
TABLE 17·6. Differential Diagnosis of Premature Ovarian
Destruction of the basal endometrium prevents endometrial thickening in
Insufficiency
response to ovarian steroids. Thus, no tissue is produced or afterward
sloughed when steroid hormone levels fall at the end of the luteal phase. genetics
Chromosomal/Gonadal dysgenesis
Endometrial damage may follow vigorous curettage, usually in association Normal karyotype
with postpartum hemorrhage, miscarriage, or elective abortion complicated by Abnormal karyotype
infection. In a series of 1856 women with Asherman syndrome, 88 percent Specific gene defects
followed postabortal or postpartum uterine curettage (Schenker, 1982). Risks Fragile X (FMRI premutation)
for intrauterine adhesions rise with the number of D & Cs for spontaneous first- Galactosemia
trimester abortion (Hooker, 2014). In one prospective study, the risk was 16
Other
percent after a single termi• nation. The rate rose to 32 percent and with
progressively more dense adhesions was observed following three or more
Iatrogenic Ovarian
procedures (Friedler, 1993). surgery Gonadal
radiation
Systemic chemotherapy
Damage may also result from other uterine surgeries , including Autoimmunedisease
metroplasty , myomectomy, or cesarean delivery, or from infection related to toxins
an intrauterine device. Although rare in the United States, tuberculous
Viruses
endometritis is a relatively common cause of Asherman syndrome in
Miscellaneous
developing countries (Sharma, 2009). Of course, Asherman syndrome may
also be an intentional outcome following uterine ablation for heavy menstrual
bleeding.
sex-steroids and inhibin feedback. This category of disorders implies primary

Depending on the degree of scarring, patients may describe amenorrhea; dysfunction within the ovary rather than hypo• thalamic or pituitary dysfunction
in less severe cases, hypomenorrhea; or recurrent pregnancy loss due to (Table 17-6). This process can also be termed premature menopause or
inadequate placentation (March, 201 I). premature ovarian failure ( POF ). The term premature ovarian insufficiency
In their evaluation of 292 women with intrauterine adhesions, Schenker and or primary ovarian insufficiency (POI) is currently preferred as it conveys the
Margalioth (1982) noted delivery of term pregnancies in only 30 percent of fact that ovarian function may fluctuate before complete oocyte depletion.
165 pregnancies. The remaining pregnancies either were spontaneously This may lead to occasional transient periods of resumption or even pregnancy
aborted (40 percent) or delivered prematurely. in 5 to 10 percent of patients (Bidet, 2011). For our purposes, the term
premature ovarian insufficiency will be used.
If intrauterine adhesions are suspected, radiological evaluation of the
uterine cavity is often performed. If information regarding tubal patency is
needed, hysterosalpingography (HSG) offers information regarding both POI is defined as loss of oocytes and the surrounding sup port cells prior
uterine cavity and fallopian tube patency. Otherwise, saline-infusion sonogra• to age 40 years. The diagnosis is determined by two serum FSH levels that
phy (SIS) provides an excellent alternative. Intrauterine adhesions measure greater than a threshold range of 30 to 40 mIU/mL and are obtained
characteristically appear as irregular, angulated filling defects within the at least 1 month apart. This definition distinguishes POI from the physiologic
cavity (Fig. 20-6, p. 439 and Fig. 2-23, p. 41). At times, uterine polyps, loss of ovarian function, which occurs with normal menopause.
leiomyomas, air bubbles, and blood clots may masquerade as adhesions.
Definitive diagnosis requires hysteroscopy. To improve fertility rates or to The incidence of POI has been estimated at 1 in 1000 women
relieve symptomatic hematometra, hysteroscopic lysis of adhesions is the younger than 30 years and at 1 in 100 women younger than 40 (Coulam,
preferred surgical treatment. The procedure is described in Section 44-18 (p. 1986).
1069), and fertility advantages are discussed in Chapter 21 (p. 461). Although Careful evaluation is mandatory as the diagnosis and effective treatment
still experimental, recent research has proposed the use of uterine or bone may have significant implications for the patient's psychologic, cardiovascular,
mar• row-derived stem cells in the treatment of Asherman syndrome • drome bone, and sexual health.
and other reproductive disorders (Santamaria, 2018; Simoni, 2018). The finding of a genetic disorder may also require evaluation of family
members. Nevertheless, in most cases, an etiology for POI is not determined
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018c).
• Hereditary Disorders
HYPERGONADOTROPIC HYPOGONADISM
Gonadal Dysgenesis
The term hypergonadotrophypogonadism describes any process in which: (1) Gonadal dysgenesis is the most frequent cause of POI. In this disorder, a
ovarian function is reduced or absent (hypogo• nadism ) and (2) the normal complement of germ cells is present in the early fetal ovary. However,
gonadotropins, LH and FSH, have elevated serum levels (hypergonadotropic) oocytes undergo accelerated atresia, and the ovary is replaced by a fibrous
due to absent negative streak-termed a streak
376
376
layer, which regenerates the functional layer with each men
TABLE 17·6. Differential Diagnosis of Premature
FIGURE 17-3 Photomicrographs of histologic samples. A. Normal premenopausal ovarian cortex with multiple primordial follicles.
(Reproduced with permission from Dr. Kelley Carrick.) B. Ovary from a woman with gonadal dysgenesis. Streak ovary showing ovarian-type
stroma with no primordial follicles (Reproduced with permission from Dr. Raheela Ashfaq.)
gonads (Figs. 17-3 and 17-4) (Singh, 1966). Individuals with with gonadal dysgenesis from a loss of X genetic material never
gonadal dysgenesis may present with various clinical features and menstruate. The remaining 10 percent have sufficient residual
can be divided into two broad groups based on whether their follicles to experience menstruation and may rarely achieve pregnancy.
karyotype is normal or abnormal (Rossetti, 2017). These are all However, the menstrual and reproductive lives of such individuals
discussed further in Chapter 19 (p. 412). are invariably brief (Kaneko, 1990 ; Tho, 1981).
Those with normal karyotype (46,.XX or 46,XY) are described As noted, in some cases of gonadal dysgenesis, a Y chromo
as having "pure" gonadal dysgenesis. Patients with a 46,XY some is present. If Y chromosomal material is found, the streak
genotype and gonadal dysgenesis (Swyer syndrome) are gonads are removed because nearly 25 percent of these patients
phenotypically female due to absent testosterone and absent will develop a malignant germ cell tumor (Chap. 36, p. 756)
antimullerian hormone (AMH) secretion by dysgenetic tests . (Cools, 2018; Pyle, 2017). Thus, chromosomal analysis is per•
The etiology of the gonadal failure in both genetically male and formed in all cases of amenorrhea associated with POI, particu•
female patients is poorly understood but is likely due to single larly before age 30. The presence of a Y chromosome cannot be
gene defects or destruction of gonadal tissue in utero, perhaps by determined clinically, as only a few patients will demonstrate signs
infection or toxins (Hutson, 2014). of androgen excess.
Those with abnormal karyotypes include Turner syndrome
(45.X) and chromosomal mosaics such as 45,X/46,XX or 45,X/
Specific Genetic Defects
46,XY. In general, about 90 percent of individuals In addition to chromosomal abnormalities, patients may experience
POI due to single gene mutations ( Cordts , 2011). First, a
significant relationship is noted between fragile X syndrome and
POI (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2017a). This syndrome is caused by a triple repeat sequence
mutation in the X-linked FMRJ (fragile X mental retardation) gene.
This gene is unstable, and its size can expand during par• ent co-
child transmission. The fully expanded mutation (>200 CGG
repeats) becomes hypermerhylated, resulting in silencing of gene
expression. As such, this fully expanded mutation is the most
common known inherited genetic cause of mental retardation and
of autism . Males with the so-called prenuration (50 co 200 CGG
repeats) are at risk for fragile X-associated tremor/ataxia syndrome
(FXTAS). Females with the premuca• tion have a 13- co 26-percent
risk of developing POI, although the mechanism is unclear. An
estimated 0.8 to 7.5 percent of sporadic POI and 13 percent of
familial POI cases are due to co -premutations in this gene. The
prevalence of prenurarions in women is approximately 1 in 129 co
300 (Wittenberger, 2007).
FIGURE 17-4 Photograph taken during laparoscopy of a streak
gonad (dotted line). IP = infundibulopelvic. (Reproduced with Less common gene defects are CYP 17 mutations. These
permission from Dr. Victor Beshay.) decrease 170:-hydroxylase and 17,20-lyase activity and thereby
377
377
prevent production of cortisol, androgens, and estrogens (Fig. 16-5, p. as the data behind this statistic are limited (Hoek, 1997).
339). Affected patients have sexual infantilism and primary amenorrhea Ovarian dysfunction may be one component of the inherited autoimmune
due to absent estrogen secretion. Sexual infantilism describes patients polyendocrine syndromes APS-1 and APS-2.
with a lack of breast development, absent pubic and axillary hair, and a Both syndromes are characterized by circulating autoantibodies and
small uterus. Mutations in CYP17 also raise adrenocorticotropin hormone lymphocytic infiltration of affected tissues that lead to organ failure. With
(ACTH) release, thereby stimulating mineralocorticoid secretion. This, in an estimated prevalence of 1: 1000, APS-2 is more common and is
turn, leads to hypokalemia and hypertension (Miller, 2018). associated with Addison's disease, thyroid disease, and type 1 diabetes
mellitus (Husebye, 2018). POI is associated with systemic lupus
Mutations in genes that encode LH and FSH receptors have also erythematosus. Ovarian effects likely stem from treatment of severe
been reported. These defects prevent normal responses to circulating cases with alkylating chemotherapeutics from the disease process itself
gonadotropins, a condition termed resistant ovary syndrome (Aittomaki, (Oktem, 2016 ).
1995; Latronico, 2013). Identification of other single-gene mutations that Myasthenia gravis, idiopathic thrombocytopenic purpura, rheumatoid
can cause POI is an area of active investigation. The list of implicated arthritis, viriligo, inflammatory bowel disease, and autoimmune hemolytic
genes now includes those that encode both estrogen receptors (ERo: anemia have also been linked to POI (Silva, 2014). Although several
and ERB), extracellular signaling proteins (specifically, BMP 15), and antiovarian antibodies have been characterized, no validated serum
transcription factors FOXL2, FOX03, and SF-I (Cordts, 2011; Goswami, antibody marker is cur• rently available to aid autoimmune POI diagnosis
2005) . These factors provide further insight into normal ovarian (American Society for Reproductive Medicine, 2008).
physiology and may lead to new infertility treatments and contraceptive
options. Iatrogenic ovarian failure is relatively common. This group includes
patients who have undergone surgical removal of the ovaries or
Perrault syndrome, which is characterized by sensorineu• ral hearing cystectomy. Alternatively, a woman may experience amenorrhea
loss and ovarian dysfunction, is gaining attention• tion. Ovarian following pelvic radiation for cancer or following chemotherapy for
disturbances range from gonadal dysgenesis and primary amenorrhea treatment of malignancies or severe autoimmune mune disease.
to POI. Associated neurologic features include learning disabilities,
developmental delay, and cerebellum ataxia (Newman, 2018). With the last two, the chance of developing POI is correlated with
increasing radiation and chemotherapy doses.
Although frequently cited, galactosemia is a rare cause of POI. Classic Patient age is also a significant factor, and younger patients are less
galactosemia affects 1 in 30,000 to 60,000 live births. Inherited as an likely to develop failure and more likely to regain ovarian function over
autosomal recessive disorder, this condition leads to abnormal galactose time (Gradishar, 1989). With radiotherapy, ova• ries are preventively
metabolism due to a deficiency of galactose-l-phosphate uridyl transferase, repositioned using surgery (oophoropexy), if possible, out of the
encoded by the GALT gene. Galactose metabolites are believed to have anticipated radiation field prior to ther• apy (Terenziani, 2009). Of
a direct toxic effect on many cell types, including germ cells. Potential chemotherapeutic drugs, alkylat• ing agents are believed to be particularly
complications include neonatal death, ataxic neurologic dis ease, cognitive damaging to ovarian function. Preventive adjuvant GnRH analogues may
disabilities, and cataracts (Thakur, 2018). In one large cohort study, only lower rates of chemotherapy-induced POI (Chap. 27, p. 594). Although
68 percent of girls achieved spontaneous taneous menarche. Of these, this approach remains controversial, recent studies and meta -analyses
fewer than 15 percent were still cycling regularly after 10 years (Frederick, show promising results (Chen, 2011; Lambertini, 2018).
2018). The treatment is lifelong dietary restriction of galactose, which is
present in milk-based foods, and may not reliably prevent POI Importantly, recent advances in oocyte and ovarian tissue cryo
development• ment. Galactosemia is frequently diagnosed during newborn preservation and in vitro maturation make it likely that oocyte harvest
screening programs or during pediatric evaluation of impaired growth and prior to treatment will become the preferred approach when feasible.
development. This is typically long before a patient would present to a
gynecologist.
HYPOGONADOTROPIC HYPOGONADISM
The term hypogonadotropic bypogonadism implies that the pri• mary

abnormality lies in the hypothalamic-pituitary axis. As a result, poor
• Acquired Abnormalities gonadotropin stimulation of the ovaries leads to impaired follicular
Hypergonadotropic hypogonadism can be acquired from infection• tion, development. Generally in these patients, LH and FSH levels, although
environmental exposures, autoimmune disease, or medical• cal low, will still be in the detectable range ( <5 mIU/mL). However, levels
treatments. Of these, infectious causes of POI are rare and poorly may be undetectable in patients with complete absence of hypothalamic
understood, and mumps oophoritis is the most frequently reported (Hviid, stimulation, such as occurs in forms of inherited hypothalamic abnormal
2008). Various environmental toxins • have a clear detrimental effect on ties. In addition, absent pituitary function due to abnormal development
follicular health. These include cigarette smoking, heavy metals, solvents, or severe pituitary damage may lead to similarly low levels. Thus, the
pesticides, and industrial chemicals (Budani, 2017; Mlynarcikova, 2005; group of hypogonadotropic hypogonad• ism disorders may be viewed as
Vabre, 2017). a continuum with perturbations leading to luteal dysfunction,
oligomenorrhea, and, in most presentations, amenorrhea.
Autoimmune disorders historically are said to account for an
estimated 40 percent of POI cases. This may be an overestimate severe
378
378
prevent production of cortisol, androgens, and estrogens '.'Anosmin 1 as the data behind this statistic are limited (Hoek, 1997).
bulbs
Olfactory Olfactorytract
Cribriform plate
Olfactory neurons
epithelium I
m GnRH ing
-secret
A neurons B
FIGURE 17-5 Normal GnRH neuron migration and the pathogenesis of Kallmann syndrome. A. During normal development, olfactory
neurons arising in the olfactory epithelium extend their axons through the cribriform plate of the ethmoid bone to reach the olfactory bulb.
Here, these axons synapse with dendrites of mitral cells, whose axons form the olfactory tract. Mitral cells secreteanosmin-1, which is the
protein protein product of the KAL 1 gene . This protein is necessary to direct the olfactory axons to their correct location in the olfactory bulb.
The GnRH• secreting neurons use this axonal path to migrate from the olfactory placode to the hypothalamus. B. Patients with Kallmann
syndrome due to a KAL 1 mutation lack anosmin-1 expression . As a result, the axons of the olfactory neurons cannot interact properly with
mitral cells, and their migration ends between the cribriform plate and olfactory bulb. As GnRH neuronal migration is dependent on this axonal
trail, the GnRH secretion pathway also ends at this location .
Hypothalamic Disorders been described in patients with hypothalamic amenorrhea.

Genes include FGF8, KALI, NELF, PROK2, PROKR2, CHD7, K!SSJ/
Inherited Hypothalamic Abnormalities
KISSJR, and LEPILEPR. As a result, the percentage of patients in whom
Inherited hypothalamic abnormalities primarily consist of those patients
this disorder needs to be considered idiopathic is gradually decreasing.
with idiopathic hypogonadotropic hypogonad• ism (IHH). A subset has
Of note, mutations in the CHD7 gene may cause either normosmic IHH
associated defects in the ability to smell (hyposmia or anosmia) and are
or Kallmann syndrome, thereby blurring the distinction between these
said to have Kallmann syndrome. This syndrome can be inherited as an
disorders.
X-linked, autosomal dominant, or autosomal recessive disorder (Cadman,
2007). The X-linked form was the first to be characterized and follows Acquired Hypothalamic Dysfunciton Acquired
mutation in the KALI gene on the short arm of the X chromosome.
hypothalamic abnormalities are much more frequent than inherited
Expressed during fetal development, this gene encodes an adhesion deficiencies. Most commonly, gonadotropin deficiency leading to chronic
protein named anosmin-1. As this protein is critical for normal migration anovulation is believed to arise from functional disorders of the
of both GnRH and olfactory neurons, loss of normal anosrnin-I expression hypothalamus or higher brain centers. Also called "hypothalamic
results in both reproductive and olfactory deficits (Fig. 17-5) (Franco, amenorrhea," this diagnosis encompasses three main categories: eating
1991). disorders, excessive exercise, and stress. From a teleologic perspective,
amenorrhea in time of starvation or extreme stress can be seen as a
Kallmann patients have a normal complement of GnRH neu rons, mecha.
however, these neurons fail to migrate and instead remain near the nism to prevent pregnancy at a time in which resources are suboptimal
nasal epithelium (Quinton, 1997). As a result, locally secreted GnRH is for raising a child. Each woman appears to have her own hypothalamic
unable to stimulate gonadotropes in the anterior anterior pituitary gland "setpoint" or sensitivity to environmental factors. For example, individual
to release LH and FSH. In turn, marked declines in ovarian estrogen women can tolerate markedly different amounts of stress without
production result in absence of breast development and menstrual cycles. developing amenorrhea. In addition to amenorrhea, these conditions
are associated with infertility and cardiovascular, bone, and psychologic
Kallmann syndrome is also associated with mid-line facial anomalies effects (Gordon, 2017; Shufelt, 2017).
such as cleft palate, unilateral renal agenesis, cerebellar ataxia, epilepsy,
neurosensory hearing loss, and synkinesis (mir• ror movements of the
hands). Kallmann syndrome can be distinguished guished from IHH by Eating Disorders . Anorexia nervosa and bulimia, both described in
olfactory testing. This is performed easily in the office with strong Chapter 14 (p. 305), can lead to amenorrhea (American College of
odorants such as ground coffee or fume . Interestingly, many of these Obstetricians and Gynecologists, 20 l 8a).
patients are unaware of their olfactory deficit. Hypothalamic dysfunction is severe in anorexia and may affect other
hypothalamic-pituitary axes in addition to the reproductive axis .
During the past 15 years, an array of autosomal genes has been Amenorrhea in anorexia nervosa can precede, follow, or appear
identified that contribute to normal development, migration , and secretion coincidentally with weight loss. In addition, even with a return to normal
by GnRH neurons (Caronia, 2011; Howard, 2018; Layman, 2013). weight, not all women with anorexia will return to normal menstrual
Mutations in several of these genes have function. Patients with premenarchal
379
379
stress-related amenorrhea is frequently
Anorexia nervosa,
bulimia stress Intense exercise associated with leaving for college , test taking,
or wedding planning.
! !
!Leptin tCRH tOpioids Pathophysiology of Functional Hypo•
(~·endorphins) thalamic Amenorrhea. Eating disorders,
exercise, and stress may disturb menstrual
ti Insulin, glucagon, cortisol ~
catecholamines
!!!
function through overlapping mechanisms.
This observation may be in part because these
Hunger-tNPY } • ti Pulsatile GnRH problems are often concurrent. For example,
women with eating disorders frequently exercise
! excessively and are undoubtedly under stress
ti LH and FSH levels as they attempt to control their eating patterns.
! Figure 17-6 depicts a simplified model for the

development of amenorrhea in these patients.
Anovulation/
amenorrhea
Importantly, each cause of functional
FIGURE 17-6 Diagram depicting a simplified model for the development of amenorrhea hypothalamic amenorrhea may act via one or
in women with eating disorders, high stress levels, or rigorous exercise. CRH = corticotropin all of these pathways. Furthermore, in many
releasing hormone; FSH = follicle-stimulating hormone; GnRH = gonadotropin-releasing cases, the factors known to affect reproductive
hormone; LH = luteinizing hormone; NPY = neuropeptide Y.
function are likely to act indirectly on GnRH
neurons through various neuronal subtypes that
have synaptic connections to GnRH neurons.
onset of anorexia is at particular risk for protracted amenorrhea rhea The kisspeptin neuronal system is likely a critical cal mediator between
(Dempfle, 2013). physiologic status and GnRH secretion and is discussed in Chapter
16 (Wahab, 2018).
Exercise-induced Amenorrhea. This is most common in
Exercise is associated with an increase in endogenous opioid (13-
women whose exercise regimen is associated with significant loss of endorphin) levels, producing the so-called runner's high.
fat, including ballet, gymnastics, and long-distance running. Opioids alter GnRH pulsatility. Opioids further alter reproduction•
In those women who continue to menstruate, cycles are notable for duction through effects on ovarian, endometrial, and myome• trial
their variability in cycle intervals and length due to reduced ovulatory function (Bottcher, 2017).
function (De Souza, 1998). Puberty may be delayed in girls who begin As part of the stress response, each of these conditions may lead
training before menarche (Frisch, 1981). to greater corticotropin-releasing hormone (CRH) release by the
An appreciation for the link between exercise and reproductive hypothalamus, which in turn results in cortisol secretion by the adrenal
health has led to the concept of the female athlete triad, which consists gland. CRH alters the pattern of pulsatile GnRH secretion, whereas
of menstrual dysfunction, low energy availability with or without cortisol may act directly or indirectly to disrupt GnRH neuronal function.
disordered eating, and low bone mineral density in extreme athletes
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). Two Eating disorders are thought to disturb ovulatory function through
international symposia held in this field have begun to develop risk several hormonal factors including insulin, insulin like growth factor 1,
stratification and recommendations for this population (Ackerman, cortisol, adiponectin, ghrelin, and leptin (Misra, 2014). First identified
2018 ; Joy, 2014). in 1994, leptin is a 167-amino acid protein encoded by the ob gene
In 1970, Frisch and Revelle proposed that an adolescent girl and produced in white adipose tissue (Zhang, 1994). Leptin receptors
needed to achieve a critical body weight to begin menstruation (Frisch,
have been identified in the central nervous system (CNS) and a wide
1970). This mass was initially postulated to approx. mate 48 kilograms
range of peripheral tissues. Primarily produced in adipose tissue, leptin
and was subsequently refined to a minimal body mass index (BMI)
provides an important link between energy balance and reproduction ,
approaching normal, which is ~ 19.
although it is one of many mechanisms (Chou, 2014; Schneider,
Subsequent studies suggest that, although body fat and reproductive
2004). Leptin has been termed a "satiety factor" as human leptin gene
function shows clear correlation at both ends of the
mutation results in morbid obesity, diabetes mellitus, and hypogonadism.
weight spectrum, overall energy balance better predicts the onset and
This trio of abnormalities can be successfully reversed with recombinant
maintenance of menstrual cycles (Billewicz, 1976; Gonzales, 1996;
human leptin treatment (Licinio, 2004).
Kaplowitz, 2008). For example, many elite athletes regain menstrual
cyclicity following a decrease in exercise intensity prior to any gain in
weight (Abraham, 1982). Of note, no weight or BMI has been Patients with anorexia nervosa have been found to have
determined to reliably predict pubertal onset. low circulating leptin levels (Mantzoros, 1997). It is hypothesized that
a decrease in leptin production due to weight loss could secondarily
Stress-induced Amenorrhea. This may be associated with clearly stimulate neuropeptide Y, which is known to stimulate hunger and
traumatic life events. Nevertheless, less severe life events and even alter GnRH pulsatility. Leptin likely acts through various additional
positive events may be associated with stress. for example, neurotransmitters and neuropeptides
380
380
stress-related amenorrhea is frequently
Anorexia nervosa,
which includes the 13-endorphins and o-melanocyte-stimulating associated in the PROPJ gene (Cadman, 2007). Second, mutations
hormone. in genes that encode the LH or FSH 13-subunits or the GnRH receptor
have also been identified as rare causes of hypogonado• tropic
Pseudocyesis. Although rare, this is considered in any woman with hypogonadism. Last, mutations in genes encoding the nuclear
amenorrhea and pregnancy symptoms but negative pregnancy test hormone receptors SF-I and DAX! (NROBI) as well as genes encoding
results. Pseudocyesis exemplifies the ability of the mind to control the G protein-coupled receptor 54 (GPR54) for kisspeptin I are
physiological processes. More than 500 cases of pseudocyesis are associated with hypothalamic and pituitary dysfunction (Matthews,
reported in the medical literature in women ranging from ages 6 to 79 1993; Pallais, 2006; Seminara, 2006; Weiss, 1992).
years. These patients fervently believe that they are pregnant and
subsequently demonstrate several pregnancy signs and symptoms,
including amenorrhea.
Acquired Pituitary Dysfunction
Endocrine evaluation in a limited number of patients has suggested
Most pituitary dysfunction is acquired after menarche and therefore
a pattern of hormonal derangements. These include alterations in LH
presents with normal pubertal development followed by secondary
pulse frequency concurrent with elevated serum androgen levels,
amenorrhea. Nevertheless, in rare cases, these dis orders may begin
which may explain the observed amen orrhea. Elevated serum
prior to puberty, resulting in delayed puberty and primary amenorrhea
prolactin levels and resultant galactor rhea have been noted in a
(Howlett, 1989).
subset of patients. Nocturnal growth hormone secretion also appears
Pituitary adenomas are the most frequent cause of acquired
blunted (Tarin, 2013).
pituitary dysfunction (Chap. 16, p. 361) (Molitch, 2017).
A common link in these patients is a history of severe grief, such
They most commonly secrete prolactin, but excessive secretion of any
as recent miscarriage, infant death, or longstanding infertility.
pituitary-derived hormone can result in amenorrhea.
Pseudocyesis may be more common in developing countries tries,
Significantly elevated serum prolactin levels (> 100 ng/mL) are almost
where societal pressure to produce children may be strong (Seeman,
always due to a pituitary mass.
2014). Psychiatric treatment is generally required to treat the associated
Increased serum prolactin levels are found in as many as one-
depression, which is often exacerbated when the patient is informed
tenth of amenorrheic women, and more than half of women with both
that she is not pregnant (Whelan, 1990).
galactorrhea and amenorrhea have elevated prolactin levels (the
"galactorrhea-amenorrhea syndrome").
AnatomicDestruction. Any process that destroys the hypo thalamus
Mechanically, dopamine is released by the hypothalamus and acts
can impair GnRH secretion and leads to hypogonad otropic
on the anterior pituitary. Dopamine is the primary regulator of prolactin
hypogonadism and amenorrhea. Due to the complex neurohormonal
biosynthesis and secretion and plays an inhibitory role. Thus, elevated
input to the GnRH neurons, abnormalities do not need to directly
prolactin levels feed back to the hypothalamus and are associated
interact with GnRH neurons but may operate indirectly by altering the
with a reflex rise in central dopamine production to lower prolactin
activity of modularity neurons.
The tumors most often associated with amenorrhea include era• concentrations. This rise in central dopamine levels alters GnRH
neuronal function.
niopharyngiomas, germinomas, endodermal sinus tumors, eosino•
Pituitary tumors also may indirectly alter gonadotrope function by
philic granuloma (Hand-Schuller-Christian syndrome), gliomas, and
metastatic lesions. The most common of these tumors, cranio• a mass effect. First, tumor growth may compress neighboring
gonadotropes . Second, damage to the pituitary stalk can disrupt
pharyngiomas, are located in the suprasellar region and frequently
dopamine's pathway to inhibit prolactin secretion. In this latter case,
present with headaches and visual changes. Alternatively, impaired
resulting in elevated prolactin levels leading to elevated central
GnRH secretion may follow trauma, radiation, infections such as
tuberculosis, or infiltrative diseases such as assarcoidosis. dopamine levels that presumably interfere with menstrual function
through the same mechanisms described in the previous paragraph.
• Anterior PituitaryGland Disorders The anterior As in the hypothalamus, pituitary function may also be diminished
pituitary gland consists of gonadotropes (produc• ing LH and FSH), by inflammation, infiltrative disease, metastatic lesions, surgery, or
lactotropes (prolactin), thyrotropes (thyroid• stimulating hormone), radiation treatment (Dahan, 2017).
corticotropes (adrenocorticotropic hormone), and somatotropes Although a rare condition, peripartum lymphocytic hypophy• sitis can
(growth hormone) (Chap. 16, p 346) . Although various disorders may be a dangerous cause of pituitary failure. Infiltrative diseases include
directly affect gonadotropes , many causes of pituitary-derived sarcoidosis and hemochromatosis.
amenorrhea may also follow abnormalities in other pituitary cell types, Sheehan syndrome refers to panhypopituitarism. It classically
which in turn alter gonadotrope function. follows massive postpartum hemorrhage and associated hypo tension.
The abruption, severe hypotension leads to pituitary isch• emia and
necrosis (Kelestimur, 2003). Patients with the most severe form
Inherited Abnormalities develop shock due to pituitary apoplexy. Pituitary apoplexy is
Our understanding of genetic mechanisms that regulate normal characterized by a sudden onset of headache, nausea , visual deficits,
pituitary development and function is rapidly advancing. and hormonal dysfunction due to acute hemorrhage or infarction within
First, patients with pituitary hormone deficiency combined with central the pituitary. In less severe forms, loss of gonadotrope activity in the
facial and/or neurologic defects due to a failed midline fusion have pituitary leads to anovulation and subsequent amenorrhea. Damage to
been described. This syndrome is known as septo-optic dysplasia. other specific pituitary cell types leads to failure to lactate , loss of
Many of these patients carry mutations
381
381
sexual
ovulation.
and axillary
With thyroid
hair, and
disease,
hypothyroidism
additionalorproposed
adrenal insufficiency
mechanisms include heavy
Hyperthyroidism
menstrual or intermenstrual
is implicated inbleeding
amenorrhea.
can result
Nevertheless,
from these patterns
direct effects
deficiency of thyroid
symptoms. hormone
Pituitary and prolactin
cell types are differentially sensitive to are not strictly
unopposed estrogen observed. As might
stimulation of thebe expected, Within this unstable,
endometrium.
damage. For this reason, prolactin secretion deficiency is the most common, thickened proliferative-phase endometrium, episodic stromal breakdown
followed by loss of gonadotropin and growth hormone release, loss of and shedding leads to irregular bleeding. Vessels may be abnormally
ACTH production, and, least commonly, decreases in thyroid-stimulating dilated in anovulatory endometria, and bleeding may be severe. Lastly,
hormone (TSH) secretion (Veldhuis, 1980). women with PCOS may experience occasional ovulatory cycles, and
normal withdrawal of menstruation or pregnancy can occur.
• Other Causes of Hypogonadotropic

Hypogonadism • Nonclassic Congenital Adrenal
Hypogonadotropic amenorrhea may be observed in various chronic Hyperplasia
diseases including end-stage kidney disease, liver disorders ease, This condition closely mimics the presentation of PCOS with
malignancies, acquired immunodeficiency syndrome, and malabsorption hyperandrogenism and irregular menstrual cycles. Most common • monly,
syndromes. The mechanisms by which these dis orders result in menstrual nonclassic congenital adrenal hyperplasia (CAH), also termed adult-onset
dysfunction are poorly understood. CAH or late-onset CAH, is due to a mutation in the CYP21A2 gene, which
End-stage kidney disease is associated with increased serum prolactin encodes the 21-hydroxylase enzyme. With a mild mutation, patients are
and altered leptin levels, both of which may disrupt normal GnRH pulsatility asymptomatic until adrenarche, a time that requires greater adrenal
(Ghazizadeh, 2007). Of patients with nonalcoholic chronic liver disease, steroidogenesis.
the cause of the low gonado tropin levels is unknown and is observed only Patients with CAH are unable to convert an adequate percent• age of
in a subset of those with amenorrhea (Cundy, 1991). Chronic diseases may progesterone to cortisol and aldosterone, thus raising the production of
produce amenorrhea through common mechanisms, such as stress and androgens (Fig. 16-5, p. 339). As in PCOS, elevated androgen levels blunt
nutritional deficiencies. For example, patients with malabsorption due to oocyte maturation and thereby result in anovulation and amenorrhea.
celiac disease may have delayed menarche , secondary amenorrhea, and
early menopause, which have been attributed to deficiencies in trace
elements such as zinc and selenium. These are required for normal • Ovarian Tumors
gonadotropin biosynthesis and secretion (Walker, 2019).
Although uncommon, chronic anovulation with estrogen pressure can also
be observed with ovarian tumors producing either estrogens or androgens.
As discussed in Chapter 36, examples include granulosa cell tumors, theca
cell tumors, and other sex cord-stromal tumors (p. 763) (Pectasides, 2008;
EUGONADOTROPIC AMENORRHEA Thomas, 2012).
Several disorders that produce amenorrhea are not associated with

• Hyperprolactinemiaand Hypothyroidism Although hyperprolactinemia
significantly abnormal gonadotropin levels, at least as measured at a single
can cause hypogonadotropic hypogonadism, as described earlier, many
point in time, as is done in clinical settings. Even so, gonadotropin amplitude
hyperprolactinemic women may instead have relatively normal gonadotropin
or pulse frequency is likely disturbed in these patients. As a result, chronic
levels (p. 380). As a group, however, their estrogen levels will be mildly
sustained sex-steroid secretion interferes with the normal feedback between
depressed. Aside from pituitary adenomas, other circumstances can
the ovary and the hypothalamic-pituitary axis. Normal oocyte maturation
significantly raise prolactin levels. First, many medications and herbs are
and ovulation are impaired, and menstruation fails to occur.
associated with hyperprolactinemia, galactorrhea, and disrupted menstrual
cycling {Table 13-2, p. 285). The anti• psychotic group of medications is a
Due to relatively normal gonadotropin levels, these patients will secrete
frequent cause.
estrogen and therefore can also be said to have chronic anouulation with
estrogen present. This is in contrast to patients with ovarian failure or
Second, primary hypothyroidism is the most common reason son for
hypothalamic-pituitary failure, in whom estrogen levels are low or absent.
elevated prolactin levels. One example is Hashimoto thyroiditis. In this
This distinction may be useful during evaluation and treatment.
disorder, the decline in circulating thyroid hormone levels results in a
compensatory rise in hypotha• lamic thyrotropin-releasing hormone (TRH)
secretion. TRH prompts the pituitary gland thyrotropes to produce TSH. In
• Polycystic Ovarian Syndrome This syndrome is addition• tion, TRH also binds to pituitary lactotropes, increasing pro• lactin
by far the most common cause of chronic anovulation with present estrogen secretion. This tight link between thyroid function and prolactin levels
and is discussed fully in Chapter 18 (p. 389). Patients with PCOS may have justifies measurement of TSH and prolactin levels during evaluation of
various menstrual presentations. First, complete amenorrhea may follow galactorrhea or amenorrhea.
low anovulation. Without ovulation, progesterone is lacking, and an absent
progesterone withdrawal fails to prompt menstruation. Whether due to adenoma, medications, or hypothyroid• ism, prolactin
elevation creates a compensatory rise in central levels of dopamine, the
In some women with PCOS, however, amenorrhea may be attributable to primary inhibitor of prolactin secretion.
the ability of androgens, which are elevated in PCOS patients, to atrophy Greater central dopamine levels alter GnRH secretion, thereby disrupting
the endometrium. alternatively, normal cyclic gonadotropin secretion and preventing
382
382
sexual
ovulation.
and axillary
With thyroid
hair, and
disease,
hypothyroidism
additionalorproposed
adrenal insufficiency
mechanisms heavy
Hyperthyroidism
menstrual or intermenstrual
is implicated inbleeding
amenorrhea.
can result
Nevertheless,
from these
include direct effects of thyroid hormone and prolactin on peripheral patterns are not strictly observed. As might be expected, the likelihood
cells, as thyroid receptors are found in most cell types. Prolactin of menstrual abnormalities correlates with the severity of the thyroid
receptors have been identified in the ovary and in the endometrium. function disturbance (Kakuno, 2010).
Moreover, thyroid hormone raises sex hormone-binding globulin levels,
which alters the levels of unbound, and thereby active, ovarian steroids.
EVALUATION
These potentially discordant effects are reflected in the various
bleeding patterns seen with thyroid disease (Krassas, 201 O ). • History Figure
Classically, hypothyroidism is stated to cause anovulation and 17- 7 offers an algorithm for approaching the patient with amenorrhea.
subsequent heavy menstrual bleeding (Chap. 8, p. 192). Initial questions investigate whether puberty
Pelvic examination
I
i i
Normal Uterine absence sexual hair
! !
I
l
Negative ----- ~-hCG- Positive
Yes No
! ! !
Obstetrics Mullerians REIN
prolactin TSH
care agenesis
! !
increased increased
! !
MRIs Thyroid
replacement
!
Dopamine FSH
agonists
vs. surgery
l ! i
Decreased increased Normal
! ! r 1 l
Eating disorder, Gonadal failure Testosterone DHEAS 17-0HP
exercise,
stress
rl
Ij
I
Normal or l
! l j high normal
No Yes Karyotype increased increased increased
!
! ! ! ! PCOS
! !
MRIs Treat as POIs Ovarian Adrenal MRI CAH
I indicated vs. sonography for for tumors
!
Abnormal
l gonadal dysgenesis tumors
Normal
Tu!or, ~ IHt.
destructive Kallmann's
processes syndrome
FIGURE 17-7 Diagnostic algorithm to evaluate amenorrhea. CAH = congenital adrenal hyperplasia; CAIS = complete androgen insensitivity
• ity syndrome; DHEAS = dehydroepiandrosterone sulfate; FSH = follicle-stimulating hormone; hCG = human chorionic gonadotropin; IHH
= idiopathic hypogonadotropic hypogonadism; MRI = magnetic resonance imaging; 17-0HP = 17-hydroxyprogesterone; PCOS = polycystic
ovarian syndrome; POI = premature ovarian insufficiency; TSH = thyroid-stimulating hormone.
Tanner stages have been reached and whether menses have elevated androgen levels will result in a male pattern of genital hair
TABLES 17-7. Tests Commonly Used in the Evaluation of Amenorrhea
begun (Fig. 15-3, p. 322). The cycle interval, duration, and amount growth. Markedly elevated levels of androgens can produce signs
of menstrual flow are characterized. Also, the development of of virilization, most noticeably clitoromegaly (Chap. 18, p. 397).
amenorrhea may be temporally correlated with androgen excess, These women may also note voice deepening and male pattern
eating disorders, stress, intensive exercise, cancer therapy, or other balding.
illnesses. Surgical history focuses on prior pelvic surgery, especially Evidence of estrogen production includes a pink, moist vagina
intrauterine surgery. Patients are questioned regarding postoperative and cervical mucus. With estrogen present, vaginal smears
infection or other surgical complications. demonstrate mostly superficial epithelial cells, whereas with atrophy,
parabasal cell numbers increase (Fig. 22-12, p. 497). Low estrogen
A review of symptoms can be helpful. For example, new-onset levels also manifest with a pale or red, thin, unrugated vagina.
headaches or visual changes may suggest a tumor of the CNS or
pituitary gland. Pituitary tumors may impinge on the optic chiasm, Determination of mi. illeriananomalies by physical examina • tion
resulting in bitemporal hemianopsia, that is, the loss of both right is described in Chapter 19 (p. 421). Rectal and digital vagi• nal
and left outer visual fields. Bilateral milky breast discharge may examination may help identify a uterus above an obstruction at the
reflect hyperprolactinemia. Thyroid disease can be associated with level of the introitus or in the vagina. Hematocolpos suggests normal
heat or cold intolerance, weight changes, and sleep or bowel motility ovarian and endometrial function.
abnormalities. Hirsutism and acne are often seen with PCOS or
with nonclassic CAH. Cyclic pel• vic pain would suggest a
reproductive tract outlet obstruction. • Testing The
Hot flashes and vaginal dryness point to hypergonadotropic differential diagnosis of amenorrhea is extensive, but evaluation of
hypogonadism, that is, POI. Of note, the range, severity, and most women is relatively straightforward. For all dis• orders, testing
persistence of symptoms observed in women with POI appear to may be modified by patient history and physical examination. All
exceed those experienced by women with age-appropriate reproductive-aged women with amenorrhea and a uterus are
menopause (Allshouse, 2015). assumed to be pregnant until proven otherwise.
Important questions regarding family history include pre mature Thus, a urinary or serum 13-hCG level is almost always obtained.
cessation of menstruation or a history of autoimmune disease,
including thyroid disease, which would suggest a greater risk for Progesterone Withdrawal
POI. Sudden neonatal death may have occurred in family members Classically, patients are given exogenous progesterone and
carrying mutations in the CYP21A2 gene responsible for CAH. monitored for a progesterone withdrawal bleed, which follows lows
a few days after progesterone completion (progesterone challenge
Any medications are inventoried, especially those such as test). One regimen is medroxyprogesterone acetate (Provera) given
antipsychotics that raise prolactin levels. The social history of as a 10-mg daily oral dose for 10 days. If bleeding ensues after
investments triple tests exposure to environmental toxins, including cigarettes.
cessation , a woman is assumed to produce estrogen and to have a
developed endometrium and patent out flow tract. If bleeding does
not follow, then the patient is given estrogen followed by progesterone
• Physical Examination General treatment. A single pack of combination oral contraceptives (COCs)
appearance can be helpful in the evaluation of amenorrhea • rhea. works well for this.
A low BMI, perhaps in conjunction with tooth enamel erosion from If a woman again fails to bleed several days after completing the 21
recurrent vomiting, is highly suggestive of an eating disorder . Signs hormone-containing pills, an anatomic abnormality is diagnosed.
of Turner syndrome are evaluated, including short stature, webbed
neck , shield-shaped chest, and others listed in Table 19-3 (p. 413) Several factors can lead to an incorrect test interpretation.
{Turner, 1972). Midline facial defects, such as cleft palate, are First, women with high androgen levels, such as occurring with
consistent with a developmental defect of the anterior pituitary gland. PCOS and CAH, may have an atrophic endometrium and may fail
Hypertension in a prepu• bertal girl may reflect mutation in the CYP to bleed. Specifically, up to 20 percent of women in whom estrogen
17 gene and shunt• ing of the steroidogenic pathway toward is present will fail to bleed following progesterone withdrawal
aldosterone. ( Rarick , 1990). Second, estrogen levels may fluctuate both in
Visual field defects, particularly bitemporal hemianopsia, may hypothalamic amenorrhea and in the early stages of ovarian failure.
indicate a pituitary gland or CNS tumor. Skin is inspected for As a result, patients with these disorders may have at least some
acanthosis nigricans, hirsutism, or acne, which may indicate PCOS bleeding after withdrawal of progesterone . Namely, menses may
or other hyperandrogenism causes . Supraclavicular fat, abdominal be observed after progester• one administration in up to 40 percent
striae, and hypertension may be noted in those with Cushing's of women with hypo• thalamic amenorrhea due to stress, weight
syndrome. Hypothyroidism can present with an abnormally enlarged loss, or exercise and in up to 50 percent of women with POI
thyroid gland, delayed reflexes, and bradycardia. During breast {Nakamura, 1996).
examination, bilateral galactorrhea implies hyperprolactinemia. This bleeding derives from the endometrium that grew prior to
amenorrhea onset. Due to the limitations in interpreting the results,
Examination of the genitalia starts by noting the hair pattern. the use of this test is likely best restricted to those situations in
Sparse or absent axillary or pubic hair may reflect either lack of which accurate serum hormone measurements are
adrenarche or androgen insensitivity syndrome. vice versa, unavailable.
Tanner stages have been reached and whether menses have Elevated androgen levels will result in a male genital pattern
TABLES 17-7. Tests Commonly Used in the Evaluation of Amenorrhea
Primary Laboratory Tests (3- Diagnosis

hCG Pregnancy
FSH Hypogonadotropic versus hypergonadotropic hypoqonadism"
Estradiol Hypogonadotropic versus hypergonadotropic hypogonadism
prolactin Hyperprolacti nem it
TSH ± ff4 Thyroid disease
Secondary Laboratory Tests

Testosterone PCOS and exclude ovarian tumors
DHEAS Exclude adrenal tumors
17-0HP Nonclassic CAH
2-hour glucose tolerance test PCOS
Fasting lipid panels PCOS
POIs
Autoimmune testing
Adrenal antibodies (CYP27A2) POIs
Fragile X (FMR7 premutation) POIs
Karyotype POI <35 years
Radiologic Evaluation
Sonography PCOS, uterine agenesis, or ovarian tumor Mullerian
HSG or SIS anomaly or intrauterine synechiae Mullerian anomaly
MR imaging or hypothalamic-pituitary disease
aHypogonadotropic hypogonadism includes functional causes of hypothalamic amenorrhea (excessive exercise, eating disorders,
and stress). Hypergonadotropic hypogonadism refers primarily to premature ovarian insufficiency (POI).
CAH = congenital adrenal hyperplasia; DHEAS = dehydroepiandrosterone sulfate; FSH = follicle-stimulating hormone; ff4 = free
thyroxine; hCG = human chorionic gonadotropin; HSG = hysterosalpingography; MR = magnetic resonance; 17-0HP = 17-
hydroxyprogesterone; PCOS = polycystic ovarian syndrome; SIS = saline-infusion sonography; TSH = thyroid stimulating hormone.
Serum Hormone Levels In contrast, an elevated FSH level strongly suggests the
As suggested by the American Society for Reproductive Medicine presence of hypergonadotropic hypogonadism, namely, POI.
(2008), it may be more reasonable to begin with hormonal This diagnosis requires two FSH levels greater than a threshold
evaluation in any woman found to have a normal pelvic range of 30 to 40 mIU/mL and obtained at least 1 month apart.
examination (Table 17-7). First, serum FSH levels are typically At least two elevated values are required because the course of
assessed, and levels that are low suggest hypothalamic pituitary POI may fluctuate over time. This variation likely explains the
dysfunction. An elevated FSH level is consistent with POI. FSH occasional pregnancy that has been reported in affected women.
levels in the normal range suggest an anatomic defect or Patients keep a menstrual calendar while testing is completed
eugonadotropic hypogonadism, such as occurring in PCOS, because bleeding 2 weeks following an elevated serum FSH
hyperprolactinemia, or thyroid disease. Although many patients level may simply indicate that the sample was obtained during
with PCOS have elevated LH to FSH level ratios >2, testing for a normal midcycle gonadotropin surge.
this relationship is unnecessary as a normal ratio does not As adjuncts to FSH testing, ancillary markers that will increase
exclude this diagnosis. the sensitivity and specificity of ovarian reserve testing have
If an FSH value is low, repeating this measurement and been investigated. Many clinicians obtain measurements for
adding an LH level, which will also be low, can help confirm estradiol in addition to FSH, although this has not been
hypogonadotropic hypogonadism. Additional testing may include consistently shown to increase diagnostic accuracy. Likewise,
a GnRH stimulation test. Several different protocols have been the use of circulating serum AMH levels is an attractive option
employed, but one common approach provides 100 µg of GnRH but has not been shown to be helpful (Chap. 20, p. 437) (Visser, 2012).
as an intravenous bolus and then measures LH and FSH levels Prolactin and thyroid-stimulating hormone levels are tested
at 0, 15, 30, 45, and 60 minutes. in most patients with amenorrhea as prolactin-secreting
In patients with hypogonadotropic hypogonadism or delayed adenomas and thyroid disease are relatively common and
puberty, although both LH and FSH levels will be blunted, FSH require specific treatment. Because of the relationship between
levels will be high relative to LH ratios during the test (lob, 1977). hypothyroidism and prolactin levels, both hormones are
Although this test is informative, providers may be unable to measured simultaneously . If present, treatment for
perform it due to a lack of consistently available clinical-grade hypothyroidism will also normalize malize prolactin levels. If a
GnRH. TSH level is elevated, an unbound thyroxine (T4) level is drawn to confirm cli
Serum testosterone
administration levels
to protect are measured
against in women
endometrial with sus•
hyperplasia or cancer withora with
familyanhistory
aromatase inhibitor
of POIs. suchisasgenerally
Analysis letrozole.performed
Clomiphene
using
pected PCOS
(Chap. 22, or with clinical
p. 481). There signs of androgenhowever,
is no consensus, excess. on classic karyotype
citrate approaches.
is believed However,inhibition
to act by transient with the of
advent of
estrogen
Hormonal evaluation includes measurement of total serum advanced sequencing methods, whole genome sequencing or
testosterone levels. Measurement of free testosterone levels is other deep sequencing approaches may be considered in select
generally unwarranted as these assays are more expensive and circumstances.
less reliable unless sent to a specialized laboratory. Mild elevations
in testosterone levels are consistent with the diagnosis of PCOS. Radiologic Evaluation
However, values >200 ng/dL may suggest an ovarian tumor and Any patient with hypogonadotropic hypogonadism is assumed to
warrant pelvic sonography. have an anatomic CNS or pituitary gland abnormality until proven
Serum debydroepiandrosteronesulphate (DHEAS) production otherwise by MR imaging or CT scanning. Thus, functional
is essentially limited to the adrenal glands. Levels in the high- hypothalamic amenorrhea due to stress, exercise, or eating disorder
normal range or mildly above are consistent with PCOS. Adrenal is a diagnosis of exclusion. Imaging is highly sensitive for
ade• nomas may produce circulating DHEAS levels above 700 µg/ identification of destructive disorders such as tumors or infiltrates
dL and merit investigation with magnetic resonance (MR) imaging• trative diseases of the hypothalamus or pituitary gland. Although
ing or computed tomography (CT) scanning of the adrenals. fundamentally normal, a subset of patients with genetic causes for
Measurement of 17-hydroxyprogesterone (17-0HP) aims to identify Kallmann syndrome or IHH will demonstrate developmental defects
patients with nonclassic CAH. However, confirmation of this of the hypothalamus, olfactory bulbs, or pituitary gland during MR
diagnosis can be difficult due to the overlapping values among imaging (Klingmuller, 1987).
normal patients and heterozygote and homozygote carriers of Reproductive tract anatomic disorders can be evaluated with
mutations in the 21-hydroxylase (CYP21A2) gene. several modalities depending on the suspected cause. Sonographic
Accordingly, adrenal stimulation with ACTH, often colloquially examination is frequently useful as a first screen for a uterus
termed the cort stim test, may be required as described in Chapter deemed grossly normal by physical examination. HSG or SIS is
18 (p. 398). excellent for the detection of intrauterine synechiae or developing
mental anomalies. Changing trends favor SIS unless information
Other Serum Testing At on tubal patency also is required. Three-dimensional (3-D)
times, other serum testing may be prudent. If an eating disorder is sonography and 3-D SIS can also add information. MR imaging is
suspected, an immediate assessment of serum electrolytes is frequently used for delineation of more complex uterine structures ,
warranted as imbalances can be life-threatening. An such as a noncommunicating or hypoplastic uterine horn.
electrocardiogram is also considered in those patients perceived to Imaging of congenital reproductive tract anomalies is discussed
have severe disease. A reverse triiodothyronine (T3) level is often further in Chapter 19 (p. 420).
elevated in patients with functional hypothalamic amen orrhea.
Women with PCOS are screened for insulin resistance
TREATMENTS
and lipid abnormalities, as these are often found in affected patients
and raise risks for diabetes and cardiovascular disease (Chap. 18, Treatment of amenorrhea depends on its etiology and patient goals
p. 399). Although no consensus exists, repeating these tests every such as a desire to treat hirsutism or seek pregnancy . Anatomic
few years in those with PCOS is sound practice. abnormalities often require surgical correction , if possible, and are
Many patients with POI will not have a clear etiology for their discussed in Chapter 19 (p. 421).
disorder based on medical history or genetic testing and may Hypothyroidism is treated with thyroid hormone replacement, and
reasonably be assumed to have an autoimmune cause. Current a suggested dosage of levothyroxine is 1.6 µg/kg of body weight
recommendations focus on measurement of antiadrenal antibodies,
per day (Baskin, 2002). For most, a common starting dose is 50 to
specifically antibodies directed against 21-hydroxylase. Addition of 100 µg of levothyroxine orally daily. TSH response is slow, and
antithyroid antibodies such as antimicrosomal/thyroid peroxidase levels are rechecked 6 to 8 weeks following initiation. A TSH level
antibodies (TPOAb) is also logical if thyroid dysfunction is suspected. in the lower range of normal is the therapeutic goal. If needed, the
dose may be increased by an increment of 12.5 or 25 µg (jameson,
2012). Women with hyperprolactinemia receive a dopamine agonist,
Chromosomal Analysis such as bromocriptine or cabergoline. Macroadenomas may require
Patients with gonadal dysgenesis, such as Turner syndrome, are surgery if secondary deficits such as visual changes are observed.
considered for chromosomal analysis. Classic teaching suggests
that this test is unnecessary after age 30. However, consideration Both medical and surgical specifics of pituitary disease treat• ment
is given to testing patients up to age 35 because a rare individual are found in Chapter 16 (p. 362).
mosaicism may retain functional oocytes and thus sustain cyclic
processes longer than expected. As previously indicated, a Y-
containing cell line requires bilateral oophorec• tomy because of • Estrogen Replacement This
the higher risk for ovarian germ cell tumors. therapy is instituted in essence every patient with hypo• gonadism
Due to the close association between stature and abnormalities to avoid osteoporosis. As in postmenopausal women, bone loss is
in the X chromosome, many specialists advise karyotyping all accelerated in the first few years following estrogen deprivation.
women with POI who are shorter than 60 inches (Saenger, 2001). Thus, treatment is instituted quickly. Women with a uterus also
Chromosomal studies are also considered in any woman require continuous or intermittent progesterone
Serum testosterone
administration levels
to protect are measured
against in women
endometrial with sus•
hyperplasia or cancer withora with anhistory
family aromatase inhibitor
of POIs. suchisasgenerally
Analysis letrozole.performed
Clomiphene
(Chap. 22, p. 481). There is no consensus, however, on an optimal citrate is believed to act by transient inhibition of estrogen feedback
regimen in these patients. Importantly, an escalating estrogen dose at the hypothalamus and pituitary gland (Fig. 21-1, p. 452). This
regimen is used for patients who have amenorrhea due to pubertal treatment, however, is not effective in those with hypogonadotropic
delay and will promote normal breast development (Chap. 15 , p. hypogonadism as they lack significant levels of circulating estrogen.
331). For women in their 20s, some experts recommend higher
doses of estrogen than is routinely given to postmenopausal
women as this is a time of ongoing bone deposition. Frequently, it
is easiest to prescribe COCs. Younger women may prefer this • Patient Education
treatment as their friends may also use these pills, and in their
Patients are adequately counseled regarding their diagnosis, its
minds, hormone replacement therapy may be associated with long-term implications, and treatment options. All women with an
aging. Of note, bone health may not be fully protected by estrogen intact endometrium must understand the risks of unop posed
in patients with ongoing energy deficits from eating disorders estrogen action, whether the estrogen is exogenous, such as
{Gordon, 2017). Additionally, consensus is lacking on treatment through hormone therapy, or endogenous, such as in PCOS.
duration in those with hypo• gonadism. For most individuals, For hypoestrogenic women, clinicians explain the importance of
continuation until approxi mately age 50, the usual age of estrogen replacement to protect against bone loss. As detailed in
menopause, seems reasonable (American College of Obstetricians
Chapter 22 (p. 502), estrogen may have additional benefits.
and Gynecologists, 2017 c).
Lastly, even if not raised by the patient, the potential or lack of
Patients who have eating disorders or who exercise excesses potential for future child-bearing is discussed.
will require behavior modification. In a patient with an eating
disorder, psychiatric intervention is imperative due to the significant
morbidity and mortality associated with this diagnosis { American REFERENCES
Psychiatric Association, 2013; Michopoulos, 2013). Elite athletes
AbrahamSF, BeumontPJ, FraserIS, et al: Bodyweight, exercise and menstrual
may choose not to alter their exercise regimen mens and will
status among ballet dancers training. BJOG 89(7):507, 1982 Ackerman KE,
therefore require estrogen treatment. Misra M: Amenorrhea in adolescent female athletes. Lancet Child AdolescHealth
2(9):677, 2018 Aittomaki K, Eroila H, KajanojaP: A population-based study of
the incidence of myillerianaplasia in Finland. FercilSreril 76(3):624, 2001
• Polycystic Ovarian Syndrome Treatment of AittomakiK, LucenaJL, Pakarinen P, et al: Mutation in the follicle-stimulating
hormone receptor gene causes hereditaryhypergonadotropicovarian failure.
women with PCOS may include cyclic or con• stant progesterone
treatment as outlined in Chapter 18 (p. 400). Cell 82(6):959, 1995
Insulin-sensitizing agents such as metformin (Glucophage) may be Allshouse AA, Semple AL, Santoro NF: Evidence for prolonged and unique
indicated in those with diabetes mellitus. In women with amenorrhea-related symptoms in women with premature ovarian failure/
primaryovarian insufficiency. Menopause22(2):166, 2015
hyperandrogenism due to PCOS, COCs and/or spironolactone are American College of Obstetricians and Gynecologists: Carrier screening for
often warranted. genetic conditions. Committee Opinion No. 691, March 2017a American
College of Obstetricians and Gynecologists: Female athlete triad.
Depending on its severity, nonclassic CAH in some women may Commiccee Opinion No. 702, June 2017b
be treated with low-dose corticosteroids to partially block ACTH American College of Obstetricians and Gynecologists: Hormone therapy in
stimulation of adrenal function and thereby decrease adrenal primaryovarian insufficiency. Committee Opinion No. 698, May 2017c
American College of Obstetricians and Gynecologists: Menstruation in girls and
androgen overproduction. adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Committee Opinion
No. 651, December 2015, Reaffirmed2017d
American College of Obstetricians and Gynecologists: Gynecologic care for
• Infertility adolescents and young women with eating disorders. Committee Opinion
No. 740, June 2018a American College of Obstetricians and Gynecologists:
Alternative approaches may be required in a patient who desires
Miillerian agenesis: diagnosis, management, and treatment. Committee Opinion
conception. Adequate treatment of hyperprolactinemia and thyroid No. 728, January 2018b
disease typically results in ovulation and in normal fertility for most
American College of Obstetricians and Gynecologists: Primary ovarian
women. If clearly linked to infertility, anabolic abnormalities are
insufficiency in adolescents and young women. Committee Opinion No. 605,
surgically corrected whenever possible . July 2014, Reaffirmed 2018c
However, depending on the type and severity of the abnormality , American Fertility Society: The American Fertility Society classifications of
adnexaladhesions, discaltubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal
a surrogate to carry a gestation may be needed. Although uterine
ligation, tubal pregnancies, myillerian anomalies and intrauterine adhesions.
transplantation followed by successful birth has been reported, Fertile Sriril49 (6):944, 1988
this currently remains highly experimental (American Society for American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition. Arlington, American Psychiatric Association, 2013
Reproductive Medicine, 2018). Stem cells have also been American Society for Reproductive Medicine: American Society for Reproductive
proposed for POI, but loss of ovarian reserve is best considered Medicine position statement on uterus transplantation: a commiccee opinion.
irreversible at present. Affected individuals can be offered in vitro Fertil Sreril 110(4):605, 2018
American Society for Reproductive Medicine: Current evaluation of amenorr•
fertilization using a donor oocyte to conceive. rhea. Fertil Steril 90(Supp 5):219, 2008
Assuming that behavioral modification is not successful, women Bachmann GA, Kemmann E: Prevalence of oligomenorrhea and amenorrhea
with hypogonadotropic hypogonadism are referred to an infertile a collegepopulation . AmJ Obstet Gynecol 144(1):98, 1982
BanerjeeR, Laufer MR: Reproductive disorders associated with pelvic pain.
specialist for treatment with gonadotropins . Women with PCOS Semin Pediatr Surg 7(1):52, 1998
will frequently ovulate following treatment with the selective Baskin HJ, Cobin RH, Ouick OS, et al: American Association of Clinical
Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation
estrogen-receptor modulator clomiphene citrate
and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Practice 8(6):457, Hooker AB, Lemrners M, Thurkow AL, ct al: Systematic review and meta-analysis
2002 of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long
Batista RL, Costa EMF, Rodrigues AS, et al: Androgen insensitivity syndrome: term reproductive outcome. Hum Reprod Update 20(2):262, 2014 Howard SR:
a review. Arch Endocrinol Metab 62(2):227, 2018 Genes underlying delayed puberty. Mol Cell Endocrinol 476: 119,
Bidet M, Bachelor A, Bissauge E, et al: Resumption of ovarian function and 2018
pregnancies in 358 patients with premature ovarian failure. J Clin Endocrinol Howlett TA, Wass JA, Grossman A, ct al: Prolactinomas presenting as primary
Meeab 96(12):3864, 2011 Billewicz WZ, Fellowes HM, Hyttcn CA: Comments amenorrhoea and delayed or arrested puberty: response to medical therapy.
on the critical metabolic Clin Endocrinol (Oxf) 30(2): 131, 1989
mass and the age of menarche. Ann Hum Biol 3(1):5 I, 1976 Husebye ES, Anderson MS, Kampe 0: Autoimmune polyendocrine syn•
Bottcher B, Seeber B, Leyendecker G, Wildt L: Impact of the opioid system on dromes. N Engl J Med 378(12):1132, 2018
the reproductive axis. Fertile Sriril I 08 (2):207, 2017 Hutson JM, Grover SR, O'Connell M, et al: Malformation syndromes associated
Budani MC, Tiboni GM: Ovotoxicity of cigarette smoke: a systematic review with disorders of sex development. Nat Rev Endocrinol I 0(8):476, 2014
of the literature. Reprod Toxicol 72: 164, 2017 Hviid A, Rubin S, Muhlemann K: Mumps. Lancet 371(9616):932, 2008
Cadman SM, Kim SH, Hu Y, ct al: Molecular pathogenesis of Kallmann's Jameson JL, Weetman AP: Disorders of the thyroid gland. In Longo DL, Fauci AS,
syndrome. Horm Res 67(5):231, 2007 Kasper DL, ct al (eds): Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th ed.
Caronia LM, Martin C, Welt CK, ct al: A genetic basis for functional hypotha• lamic New York, McGraw-Hill, 2012
amenorrhea. N Engl J Med 364:21 5, 2011 Chen H, Li J, Cui T, Hu L: Adjuvant Job JC, Chaussain JL, Garnier PE: The use of lutcinizing hormone-releasing
gonadotropin-releasing hormone ana• logues for the prevention of chemotherapy hormone in pediatric patients, Horm Res 8(3): 171, 1977 Joy
induced premature ovarian fail• ure in prcmenopausal women. Cochrane E, De Souza MJ, Mattiv A, ct al: 2014 female athlete triad coalition con• census
Database Syst Rev 11 :CD008018, 2011 statement on treatment and return to play of the female athlete triad.
Curr Sports Med Rep 13(4):219, 2014
Chou SH, Mantzoros C: 20 years of lcptin: role of lcptin in human reproduction• Kakuno Y, Amino N, Kanoh M, et al: Menstrual disturbances in various thy•
tive disorders. J Endocrinol 223(1):T49, 2014 roid disease. Endocr J 57(12):1017, 2010
Cools M, Nordenstrom A, Robeva R, ct al: Caring for individuals with a difference Kaneko N, Kawagoe S, Hiroi M: Turner's syndrome-review of the literature with
of sex development (DSD): a consensus statement. Nat Rev Endocrinol reference to a successful pregnancy outcome. Gynecol Obstet Invest 29(2):81,
14(7):415, 2018 Cordts EB, Christofolini OM, Dos Santos AA, ct al: Genetic 1990
aspects of prema• ture ovarian failure: a literature review. Arch Gynccol Obstet Kaplowitz PB: The link between body fat and the timing of puberty. Pediatrics 121
283(3):635, 2011 (3 suppl):s208, 2008 Kelestimur F: Sheehan's syndrome. Pituitary 6(4): 181,
2003 Klein DA, Poth MA: Amenorrhea: an approach to diagnosis and management.
Coulam CB, Adamson SC, Anngers JF: Incidence of premature ovarian failure .
Obstetric Gynecology 67(4):604, 1986 CundyTF , Butler J, Pope RM, et al: Am Fam Physician 87(11):781, 2013
Amenorrhea in women with non-alcoholic Klingmullcr D, Dewes W, Krahe T, et al: Magnetic resonance imaging of the brain in
chronic liver disease. Gut 32(2):202, 1991 patients with anosmia and hypothalamic hypogonadism (Kallmann's syndrome).
Dahan MH, Tan SL: A primary on pituitary injury for the obstetrician gynecologist: J Clin Endocrinol Metab 65(3):581, 1987 Krassas GE, Poppe K, Glinoer D:
Simmond's disease, Schcchan's Syndrome, traumatic injury, Dahan's Syndrome, Thyroid function and human reproductive health. Endocr Rev 31(5):702, 2010
pituitary apoplexy and lymphocytic hypophysitis. Minerva Ginecol 69(2):190, Lambertini M, Moore HCF, Leonard RC, ct al: Gonadotropin-releasing hor• mone
2017 Dempfle A, Herpetz.-Dahlmann B, Timmesfeld N, et al: Predictors of the agonists during chemotherapy for preservation of ovarian function and fertility in
resumption of menstruation in adolescent anorexia nervosa. BMC Psychiatry premencnopausal patients with early breast cancer: a system• atic review and
13:308, 2013 meta-analysis of individual patient-level data. J Clin Oncol 36(19):1981, 2018
Larronico AC, Arnhold IJ: Gonadotropin resistance. Endocr Dev 24:25, 2013
De Souza MJ, Miller BE, Loucks AB, ct al: High frequency of luteal phase deficiency Layman LC: Clinical genetic testing for Kallmann syndrome. J Clin Endocrinol
and anovulation in recreational women runners: blunted elevation in follicle- Mctab 98(5): 1860, 2013 Licinio J, Caglayan S, Ozata M, et al: Phcnotypic effects
stimulating hormone observed during lutcal-follicular transition. of leptin replacement on morbid obesity, diabetes mellitus, hypogonadism, and
J Clin Endocrinol Metab 83( 12):4220, 1998 behavior in leptin• deficient adults. Proc Natl Acad Sci USA 101(13):4531, 2004
Fontana L, Gentilin B, Fedele L, et al: Genetics of Mayer-Rokitansky-Kusrer• Mantzoros C, Flier JS, Lcscm MD, et al: Ccrebrospinal Auid lcptin in anorexia
Hauser (MRKH) syndrome. Clin Genet 91(2):233, 2017 nervosa: correlation with nutritional status and potential role in resistance to
Franco B, Guioli S, Pragliola A, ct al: A gene deleted in Kallmann's syndrome weight gain. J Clin Endocrinol Merab 82(6):1845, 1997 March CM: Asherman's
shares homology with neural cell adhesion and axonal path-finding mol• ecules. syndrome. Scmin Rcprod Med 29(2):83, 2011 Matthews CH, Borgato S, Beck-
Nature 353(6344):529, 1991 Frederick AB, Zinsli AM, Carlock G, et al: Peccoz P, ct al: Primary amenorrhoea and infertility due to a mutation in the beta-
Presentation, progression, and predictors of ovarian insufficiency in classic subunit of follicle-stimulating hormone• mone. Nat Genet 5(1):83, 1993
galactosemia. J Inherit Metab Dis 41(5):785, 2018 Friedler S, Margalioth EJ, Mlchopoulos V, Mancini F, Loucks TL, ct al: Neuroendocrine recovery initi• ated by
Kafka I, Yaffe H: Incidence of post-abortion intra• uterine adhesions evaluated by cognitive behavioral therapy in women with functional hypothalamic amenorrhea: a
hysteroscopy-a prospective study. Hum Reprod 8(3):442, 1993 Frisch RE, Gotz- randomized, controlled trial. Fcrtil Steril 99(7):2084, 2013 Miller WL: Mechanisms
Welbergen AV, McArthur JW, ct al: Delayed menarche and amenorrhea of in endocrinology: rare defects in adrenal steroidcgen•
college athletes in relation to age of onset of training. JAMA 246(14):1559, 1981
Frisch RE, Revelle R: Height and weight at menarche and a hypothesis of critical
body weights and adolescent events. Science 169(943):397, 1970 Ghaziz.adeh
S, Lessan-Pezeshkii M: Reproduction in women with end-stage renal disease
and effect of kidney transplantation. Iran J Kidney Dis 1 (I): 12, 2007 es. Eur J Endocrinol 179(3):Rl25, 2018
Misra M, Klibanski A: Endocrine consequences of anorexia nervosa. Lancet
Diabetes Endocrinol 2(7):581, 2014 Mlynarcikova A, Fickova M, Scsukova S:
Ovarian intrafollicular processes as a target for cigarette smoke components and
selected environmental repro• ductive disruptors. Endocr Regul 39(1):21, 2005
Gonzales GF, Villena A: Critical anthropometry for menarche. J Pediatr Adolesc Molitch ME: Diagnosis and treatment of pituitary adnomas: a review. JAMA
Gynecol 9(3):139, 1996 Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, ct al: Functional 317(5):516, 2017 Nakamura S, Douchi T, Oki T, ct al: Relationship between
hypothalamic amen orrhea: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin sonographic endometrial thickness and progestin-induced withdrawal bleeding.
Endocrinol Metab I 02(5): 1413, 2017 Obster Gynecol 87(5 Pt 1 ):722, 1996
Goswami D, Conway GS: Premature ovarian failure. Hum Reprod Update 11

(4):391, 2005 Gradishar WJ, Schilsky RL: Ovarian function following radiation Newman WG, Friedman TB, Conway GS, et al: Perrault Syndrome. In Adam MP,
and chemo• therapy for cancer. Semin Oncol 16(5):425, 1989 Grimbizis GF, Gord Ardinger HH, Pagon RA, ct al (eds): GcneReviews, Seattle, University of
ts S, Di Spiezio Sardo A, et al: The ESHRE/ESGE consent• sus on the Washington, 2018 Okrem 0, Yagmur H, Bengisu H, ct al: Reproductive aspects
classification of female genital tract congenital anomalies. Hum Reprod 28(8):2032, of systemic lupus erythemarosus. J Reprod lmmunol l !7:57, 2016 Pallais JC, Bo-
2013 Abbas Y, Pitteloud N, et al: Neuroendocrine, gonadal, placen• tal, and obstetric
phenotypes in patients with IHH and mutations in the G-protein coupled receptor,
Hoek A, Schoemaker J, Drcxhage HA: Premature ovarian failure and ovarian failure GPR54 . Mol Cell Endocrinol 254-255:70, 2006
autoimmunity. Endocr Rev 18(1):107, 1997
and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Practice Hooker AB, Lemrners M, Thurkow AL, ct al: Systematic review and meta-
8(6):457, 2002 Parazzini F, Cecchetti G: The frequency of impcrforatc analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors
hymen in northern and long Singh RP, Carr DH: The anatomy and histology of XO human embryos
Batista RL, Costa EMF, Rodrigues AS, et al: Androgen insensitivity syndrome: and term reproductive outcome. Hum Reprod Update 20(2):262, 2014 fetuses.
Italy. Int J Epidemiol 19(3):763, 1990 Anat Rec 155(3):369, 1966 Howard SR: Genes underlying delayed puberty.
a review. Arch Endocrinol Metab 62(2):227, 2018 Mol Cell Endocrinol 476: 119, TarinofJJ,
G,Hermenegildo C,Primary
Garcia-PerezMA, ct11al::39,
Treat
PectasidesD,
gonadal
Revgerm
34(1):
PectasidesE,
cell
I, 2008
tumorPyle
predisposition
PsyrriA
LC, Nathanson
: Granulosa
in differences
KL: cell
A practical
tumor
of sex
ofguide
development
the ovary. . AmJ (3):935.el5,
for evaluating
Cancer 2013Endocrinology
preservation
in TerenzianiM,
clas• sic
2009galactosemia:
ofThakur
and
Piva
ovarian
physiology
L,
M,McazzaC,
function
Feldman
currentand
pseudocyesis
understanding
ct al:
pelvicirradiation.
Puscheck
Oophoropcxy:a
.EE:
and
Reprod
future
Fertile
relevant
BiolEndocrinol
research
ovarian
Sterile
role91
in
insufficiency
opportunities.
Med Genet C Semin Med Genet 175(2):304, 2017 Quinton R, Hasan W,
Grant W, ct al: Gonadotropin-releasing hormone immunoreactivity in the nasal
cpithelia of adults with Kallmann's syndrome and isolated hypogonadotrophic
hypogonadism and in the early midtrimester human fetus. J Clin Endocrinol
Metab 82( I ):309, 1997 RarickLO, Shangold MM, Ahmed SW: Cervical mucus
and scrum estradiol as predictors of response to progestinchallenge. Fcrtil J Assist Reprod Genet 35(1):3, 2018
Stcril 54(2):353, 1990 Rcindollar RH, Byrd JR, McDonough PG: Delayed Tho PT, McDonough PG: Gonadal dysgenesis and its variants. Pcdiatr Clinic
sexual development: a study of 252 patients. Am J Obsrer Gynccol North Am 28(2):309, 1981
140(4):371, 1981 Rcindollar RH, Novak M, Tho SP, ct al: Adult-onset Thomas RL, Carr BR, Ziadie MS, ct al: Bilateral mucinous cystadenornas and
amenorrhea: a study of massive edema of the ovaries in a virilized adolescent girl. Obster Gynccol
120(2 Pt 2):473, 2012 Turner H: Classic pages in obstetrics and gynecology
by Henry H. Turner.
A syndrome of infantilism, congenital webbed neck, and cubirus valgus.
262 patients. AmJ Obsret Gynecol 155(3):531, 1986 Endocrinology, vol 23, pp 566-574, 1938. Am J Obsret Gynecol 113(2): 279,
Rossetti R, Ferrari I, Bonomi M, et al: Genetics of primary ovarian insufficiency . 1972
Clin Genet 91(2):183, 2017 Saenger P, Albertsson Wikland K, ConwayGS, Vabrc P, Gatimel N, Moreau J, ct al: Environmental pollutants, a possible
ct al: Recommendations for the diagnosis and management of Turner syndrome. etiology for premature ovarian insufficiency: a narrative review of animal and
J Clin Endocrinol Mctab 86(7):3061, 2001 SantamariaX, Mas A, Ccrvcll6 I, human data. Environ Health 16(1):37, 2017 Vcldhuis JD, Hammond JM:
et al: Uterine stem cells: from basic research to advanced cell therapies. Endocrine function after spontaneous infarction of the human pituitary: report,
Hum Reprod Update 24(6):673, 2018 Schenker JG, Margalioth EJ: Intrauterine review, and reappraisal. Endocr Rev I (I): I 00, 1980
adhesions: an updated appraisal.
Visser JA, Schipper I, Laven JSE, ct al: Anti-mullcrian hormone: an ovarian
Fcrtyl Stryl 37(5):593, 1982 reserve markerin primary ovarian insufficiency. Nat RevEndocrinol 8:331,
2012
SchneiderJE: Energy balance and reproduction. Physiol Bchav81(2):289, 2004
SeemanMV: Pseudocyesis, delusional pregnancy, and psychosis: the birth of a WahabF, AtikaB, UllahF, ct al: Metabolic impact on the hypothalamicissceptin•
delusions. World J Clin Cases2(8):338, 2014 KissIr signalingpathway . Front Endocrinol9:123, 2018
Seminara SB: Mechanisms of disease: the first kiss-a crucial role for kiss• Walker MD, Zylberberg HM, Green PH, ct al: Endocrine complications of celiac
peprin-] and its receptor, G-protein-coupled receptor 54, in puberty and disease: a case report and review of the literature. Endocr Res 44(1-2):27,
reproduction. Nat Clin Pract Endocrinol Mctab 2(6):328, 2006 2019 WeissJ, Axelrod L, Whitcomb RW, ct al: Hypogonadism caused by a
single amino acid substitution in the beta subunit of lutcinizing hormone. N Engl
SharmaJB, Roy KK, Pushparaj M, ct al: Hysteroscopic findings in women with J Med 326(3):179, 1992 Whelan Cl, Stewart DE: Pscudocycsis-a review and
primary and secondary infertility due to genital tuberculosis . IntJ Gynaccol report of six cases. Int J Psychiatry Med 20(1):97, 1990 Wittenberger MD,
Hagerman RJ, Sherman SL, ct al: The FMRI prcmutation and reproduction.
Obster 104(1):49, 2009 ShufeltCL, Torbati T, Dutra E: Hypothalamicamenorrhea
Fertil Steril 87(3):456, 2007 Zhang Y, Procnca R, Maffei M, et al: Positional
and the long-term
cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature
health consequences. Semin Reprod Med 35(3):256, 2017
372(6505):425, 1994
Silva CA, Yamakami LY, Aikawa NE, ct al: Autoimmune primary ovarian
insufficiency. Autoimmun Rev 13(4-5):427, 2014 Simoni M, Taylor HS:
Therapeutic strategies involving uterine stem cells in reproductive medicine.
Curr Opin Obster Gynecol 30(3)209, 2018
CHAPTER 18
Polycystic Ovarian
Syndrome and Hyperandrogenism
DEFINITIONS. . . . . . . . . . . . . ............. . . . . . . . . 389 NIH (2012) workshop stressed the variable presentation of
PCOS. Their consensus recommended the 2003 Rotterdam cri•
INCIDENCE AND ETIOLOGY . 390
teria be used to assign one of four specific patient phenotypes (see
PATHOPHYSIOLOGY . 390 Table 18-1).
Importantly, these same criteria are not appropriate for adoption
SIGNS AND SYMPTOMS . . ............. . . . . . . . . 392 licenses. Guidance regarding specific criteria and thresholds are found
DIAGNOSIS . later in those specific sections. In sum, the diagnosis of PCOS in
396 adolescence is challenging because many symptoms of PCOS mimic
the normal physiological responses of puberty.
TREATMENTS
For adolescents with incomplete criteria for a firm diagnosis of PCOS,
400
careful surveillance is warranted as they may be diagnosed at a later
REFERENCES time (Carmina, 2010; Witchel, 2015 ).
402
TABLE18-1. Definition of PCOS
ESHRE/ASRM (Rotterdam) 2003

Two of the three:
Polycystic ovarian syndrome (PCOS) is a common endocri• noparhy
typified by oligoovulation or anovulation, signs of androgen excess, and Clinical and/or biochemical hyperandrogenism (HA)
an excess of small ovarian cysts. These signs and symptoms vary widely
Oligo-/anovulation (OA)
between women and within individuals over time. Women with this Polycystic ovarian morphology (PCOM)°
endocrine disorder
NIH(1990)
also have higher rates of obesity, dyslipidemia, and insulin resistance , To include both:
which raise long-term health risks. As a result, women with PCOS may Clinical and/or biochemical hyperandrogenism
first present to various medical specialists, including pediatricians, Oligo-/anovulation
gynecologists, internists, endocrinologists , gists, or dermatologists.
AE-PCOS(2006)
To include both:
Clinical and/or biochemical hyperandrogenism
DEFINITIONS Oligo-/anovulation and/or polycystic ovarian morphology
NIH(2012)
• Polycystic Ovarian Syndrome In 2003 in To identify one of four phenotypes using Rotterdam criteria
Rotterdam, The Netherlands, PCOS in adults was redefined in a HA+OA+ PCOM
consensus meeting between the European Society of Human Reproduction HA+OA
and Embryology (ESHRE) and the American Society for Reproductive HA+PCOM
Medicine (ASRM)- lhe Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS OA+ PCCOM
Consensus Workshop Group, 2004. As shown in Table 18-1, affected
aPolycystic ovarian morphology identified by transvaginal
individuals must meet two out of three criteria. However, because other
sonography.
etiologies, such as congenital adrenal hyperplasia , androgen-secreting
AE-PCOS = Androgen Excess and PCOS Society; ASRM =
tumors, and hyperprolactinemia, also may lead to oligoovulation and/or
American Society of Reproductive Medicine; ESH RE = European
androgen excess, these must be excluded. Thus, PCOS is currently a
Society of Human Reproduction and Embryology; NIH = National
diagnosis of exclusion.
Institutes of Health. PCOS = polycystic ovarian syndrome.
The Rotterdam criteria constitute a broader spectrum than that

From Azziz, 2006; National Institutes of Health, 2012; The
formerly put forward by the National Institutes of Health (NIH) Conference
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop
in 1990 (Zawadzki, 1990). The prominent difference is that the NIH
Group, 2004; Zawadzki, 1990.
Conference defined PCOS without regard to ovarian sonographic
appearance. A third organization• lhe Androgen Excess and PCOS
Society (AE-PCOS)-also has defined criteria for PCOS (Azziz, 2006).
next, an
CHAPTER 18 • Ovarian
Hyperthecosis and TABLE 18-2. Consequences of Polycystic
HAIRAN Syndrome Ovarian Syndrome
Ovarian by tuberculosis, often considered a more severe form of
Short term consequences
PCOS, is a rare condition characterized by nests of lureinized
theca cells distributed throughout the ovarian stroma. Affected Obesity
infertility
women exhibit severe hyperandrogenism and greater degree of
insulin resistance (Nagamani, 1986, 1999). Sleep apnea
Hyperandrogenic-insulinresistant-acanthosis nigricans(HA/ RAN) Irregular mensses
syndrome is also uncommon and consists of marked hyperan Depression/anxiety
drogenism, severe insulin resistance, and acanthosis nigricans
Abnormal lipid levels
(Barbieri, 1983). Both conditions are exaggerated PCOS phe• Non-alcoholic fatty liver disease
notypes, and their treatment mirrors that for PCOS. Hirsutism/acne/androgenic alopecia
Insulin resistance/acanthosis nigricans
Long-term consequences
INCIDENCE AND ETIOLOGY
Diabetes mellitus
Endometrial cancer
PCOS is the most common endocrine disorder of reproductive
Cardiovascular disease
-aged women and affects approximately 6 to 16 percent in general
population studies (Li, 2013; Lizneva, 2016). Although symptoms
of androgen excess may vary among ethnicities, PCOS appears
to affect all races and nationalities similarly. • Insulin Resistance
The underlying cause of PCOS is unknown. However, a genetic
basis that is both multifactorial and polygenic is suspected, as the Women with PCOS also display greater degrees of insulin
syndrome aggregates within families and first-degree relative • resistance and compensatory hyperinsulinemia than nonaffected
tives (Kahsar-Miller, 2001; Yildiz, 2003). Twin studies also implicate women . Insulin resistance is defined as a reduced glucose uptake
a prominent heritable influence (Vink, 2006). response to a given amount of insulin. This lower insulin sensitivity
Some have suggested an autosomal dominant inheritance with appears to stem from a postbinding abnormality in insulin receptor-
expression in both females and males. First-degree male relatives mediated signal transduction (Dunaif 1997).
Both lean and obese women with PCOS are found to be more
of women with PCOS have significantly higher rates of elevated
circulating dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) levels, early insulin resistant than nonaffected weight-matched controls (Dunaif
balding, and insulin resistance compared with male controls (Legro, 1989, 1992).
Insulin resistance is associated with several disorders including
2000, 2002). Other metabolic alterations typical for PCOS are also
found in greater frequency in male relations (Cannarella, 2018 ; Liu, ing type 2 diabetes mellitus (DM), hypertension, dyslipidemia,
2014; Torchen, 2016). and cardiovascular disease (CVD). Therefore, PCOS is not simply
Several risk loci have been identified by genome-wide a disorder of short-term consequences such as irregular menses
association studies in women with PCOS ( Day, 2018; Zhao, 2016). and hirsutism , but also one of potential long-term health
Putative genes include those involved in androgen synthesis, consequences (Table 18-2).
obesity, and insulin resistance (Mykhalchenko, 2017). In addition ,
epigenetic modification of genetic susceptibility within the maternal- • Androgens Both
fetal environment may influence adult PCOS development
insulin and LH stimulate androgen production by the ovarian theca
(Dumesic, 2014).
cells (Dunaif, 1992). As a result, affected ovaries secrete elevated
levels of testosterone and androstenedione.
PATHOPHYSIOLOGY Specifically, elevated free testosterone levels are noted in 70 to
80 percent of women with PCOS, and 25 to 65 percent exhibit
elevated levels of DHEAS (Moran, 1994, 1999; O'Driscoll, 1994).
• Gonadotropins
In turn, elevated androstenedione levels contribute to greater
Anovulation in women with PCOS is characterized by inappropriate estrone levels through peripheral conversion of andro gens to
• male gonadotropin secretion ( Fig. 18-1). Specifically, altered
estrogens by aromatase.
gonadotropin-releasing hormone (GnRH) pulsatile leads to
preferential production of luteinizing hormone (LH) com pared with
follicle-stimulating hormone (FSH) (Hayes, 1998; Waldstreicher, • Sex Hormone-Binding Globulin Women with
1988). It is currently unknown whether hypo• thalamic dysfunction PCOS display decreased levels of sex hormone• binding globulin
is a primary cause of PCOS or is second• ary to abnormal steroid (SHBG). This glycoprorein, produced in the liver, binds most sex
feedback. In either case, serum LH levels rise, and elevated levels steroids. Only about 1 per• cent of these steroids are unbound and
are clinically observed in approximately 50 percent of affected thus free and bioavailable•
women (van Santbrink, 1997). Similarly, LH: FSH ratios are able. The synthesis of SHBG is suppressed by insulin and by
elevated and rise above 2: 1 in approximately 60 percent of patients androgens, corticoids, progestins, and growth hormone (Bergh,
(Rebar, 1976). 1993). Because of suppressed SHBG production, less circulating
391 Reproductive Endocrinology, Infertility, and the Menopause Polycystic Ovarian Syndrome and Hyperandrogenism 391
I Hypothalamus I !
Li Pulsatlle GnRH
~
I PituitaryI l Abnormal feedback
t
LH:FSH ratio i
Adrenal I Ovary (theca) I

glands
~l
insulin Follicular I Uterus I
I Skin!--- resistance- atresia
!
! Endometrial
Hirsutlsm, acne, / hyperplasia
acanthosls nlgrlcans Anovulation
amenorrhea
FIGURE 18-1 Model for the initiation and maintenance of polycystic ovarian syndrome (PCOS). Alterations in pulsatile gonadotropin
releasing hormone (GnRH) release may lead to a relative increase in luteinizing hormone (LH) versus follicle-stimulating hormone (FSH)
biosynthesis and secretion. LH stimulates ovarian androgen production, while the relative paucity of FSH prevents adequate stimulation
of aromatase activity within the granulosa cells, thereby decreasing androgen conversion to the potent estrogen estradiol.
Increased intrafollicular androgen levels result in follicular atresia. Increased circulating androgen levels contribute to abnormalities in
patient lipid profiles and the development of hirsutism and acne. Increased circulating androgens can also be derived from the adrenal glands.
Elevated serum androgens (primarily androstenedione) are converted in the periphery to estrogens (primarily estrone). As conversion
occurs primarily in the stromal cells of adipose tissue, estrogen production will be augmented in obese PCOS patients. This conversion
results in chronic feedback at the hypothalamus and pituitary gland, in contrast to the normal fluctuations in feedback observed in the
presence of a growing follicle and rapidly changing levels of estradiol. Unopposed estrogen stimulation of the endometrium may lead to
endometrial hyperplasia.
Insulin resistance due to genetic abnormalities and/or increased adipose tissue contributes to follicular atresia in the ovaries as well as
the development of acanthosis nigricans in the skin.
Lack of follicular development results in anovulation and subsequent oligo- or amenorrhea.
Note that this syndrome may develop from primary dysfunction of any one of a number of organ systems. For example, elevated ovar•
ian androgen production may be due to either an intrinsic abnormality in enzymatic function and/or abnormal hypothalamic-pituitary
stimulation with LH and FSH.
The common denominator is the development of a self-perpetuating noncyclic hormonal pattern.
androgen is bound and thus more remains available to bind with (2010) evaluated SHBG levels in women with PCOS and found an
end-organ receptors. Accordingly, some women with PCOS will association between low SHBG levels and subsequent development
have total testosterone levels in the normal range but will be of gestational diabetes mellitus.
clinically hyperandrogenic due to elevated free testosterone levels .
In addition to hyperandrogenism, low SHBG levels have also
been linked to impaired glucose control and a risk for developing • Anovulation
type 2 DM (Ding, 2009). The mechanism of this association is not The precise mechanism leading to anovulation is unclear. First,
fully understood and may reflect a role for SHBG in glucose altered GnRH pulsatility and inappropriate gonadotropin secretion
homeostasis. For example, Veltman-Verhulst are implicated in menstrual irregularities.
Moreover, anovulation may result from insulin resistance, as a by midadolescence, and they often continue to have irregular ity. Notably,
substantial number of anovulatory patients with PCOS may resume many postmenarchal girls have irregular periods because of hypothalamic-
ovulatory cycles when treated with metformin, an insulin sensitizer (Nestler, pituitary-ovarian axis immaturity.
1998). It has been suggested that oligoovular • tory women with PCOS However, lack of menarche by age 15 years or within 3 years of thelarche
exhibit a milder phenotype of ovarian dysfunction than anovulatory PCOS merits evaluation for delayed puberty (Chap. 15, p. 331) (American College
patients and have a more favorable response to ovulation induction agents of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Factoring clinical context,
(Burgers, 2010). menstrual intervals <20 days or >45 days in girls ~2 years after menarche
Lastly, the large antral follicle cohort and associated higher intraovarian or menstrual interval >90 days any time after menarche merits consideration
androgen levels seen in PCOS may contribute to anovulation. This is of further evaluation (Witchel, 2015).
supported by the fact that some patients who have received ovarian wedge
resection or laparoscopic ovarian drilling have improved menstrual As women with PCOS age, those with prior irregular cycle intervals may
regularity. One study demonstrated that 67 percent of PCOS patients develop regular cycle patterns. A decreasing antral follicle cohort as women
developed regimens following such surgery compared with only 8 percent enter their 30s and 40s may lead to a concurrent decrease in androgen
prior to surgery (Amer, 2002). production (Elting, 2000).
Lastly , amenorrhea can stem from elevated androgen levels.
Specifically, androgens can counteract estrogen to produce an atrophic
endometrium. Thus, with markedly elevated andro• gene levels, amenorrhea
SIGNS AND SYMPTOMS and a thin endometrial stripe can be
seen.
In women with PCOS, symptoms may include menstrual irregularities,
infertility, manifestations of androgen excess, or other endocrine dysfunction.
Symptoms classically become apparent within a few years of puberty.
• Hyperandrogenism
This condition is usually manifested clinically by hirsutism, acne, and/or
androgenic alopecia. In contrast, signs of virilization such as increased
Menstrual Dysfunction muscle mass, voice deepening, and clitoromegaly are not typical of PCOS.
Virilization reflects higher andro• gene levels and should prompt
In women with PCOS, menstrual dysfunction may range from amenorrhea
investigation for an androgen• producing tumor of the ovary or adrenal
to oligomenorrhea to episodic heavy menstrual bleeding with associated
gland.
iron-deficiency anemia. In most cases, amenorrhea and oligomenorrhea
result from anovulation. Namely, without ovulation and endogenous
progesterone production from the corpus luteum, a normal menstrual period
Hirsutism
is not triggered. In a female, hirsutism is defined as coarse, dark, terminal hairs distributed
Instead, chronic estrogen exposure results and produces constant in a male pattern (Fig. 18-2). This is distinguished from hypertrichosis,
mitogenic stimulation of the endometrium. The instability of the thickened which is a generalized increase in lanugo, that is, the soft, lightly pigmented
endometrium leads to unpredictable bleeding. hair associated with some medications and malignancies. PCOS accounts
Oligomenorrhea (fewer than nine menstrual periods in 1 year) or for 70 to 80 percent of cases of hirsutism, which typically begins in late
amenorrhea (absence of menstruation for 3 or more consecutive months) adolescence or the early 20s. Idiopathic hirsutism is the second most
with PCOS usually begins with menarche (American Society for frequent cause (Azziz, 2003). Additionally, various drugs may lead to
Reproductive Medicine, 2008). Those with PCOS fail to establish monthly hirsutism, and their use should be investigated (Table 18-3).
ovulatory menstrual cycles
FIGURE 18-2 A. Facial hirsutism. (Reproduced with permission from Dr. Tamara Chao.) B. Male pattern escutcheon.
linea alba of the lower abdomen. Specifically, escutcheon is the

TABLE 18-3. Medications That May Cause Hirsutism and/
term used to describe the hair pattern of the lower abdomen.
or Hypertrichosis
In unaffected women, this pattern is triangular and overlies the
Hirsutism Hypertrichosis mons pubis, whereas in minutes it extends up the linea alba to
form a diamond shape.
Anabolic steroids Cyclosporine
The concentration of hair follicles per unit area does not differ
Danazol Diazoxide
between men and women, however, racial and ethnic
Metoclopramide Hydrocortisone
differences do exist. Individuals of Mediterranean descent
Methyldopa Minoxidil
Phenothiazines have a higher concentration of hair follicles than Northern
Penicillamine
Europeans, and a much higher concentration than Asians. For this
Progestins Phenytoin
Psoralens reason, Asians with PCOS are much less likely to present with
Reserpine
overt hirsutism than other ethnic groups. Additionally, the familial
Testosterone Streptomycin
tendency for hirsutism development is strong and stems from
genetic differences in 5a-reductase activity and in
Pathophysiology of Hirsutism. Elevated androgen levels play a

major role in determining the type and distribution of hair. Within a
hair follicle, testosterone is converted by the enzyme 5a-reductase
to dihydrotestosterone (DHT) (Fig. 18-3).
Although both testosterone and DHT convert short, soft vellus hair
to coarse terminal hair, DHT is markedly more effective than
testosterone. Conversion is irreversible, and only hairs in androgen-
sensitive areas are changed in this manner to terminal hairs. As a
result the most common areas affected with excess
hair growth includes the upper lip, chin, sideburns, chest, and
A n d rogen
. .. .. .
Androgens
....... .
FIGURE 18-3 Androgenic effects on the pilosebaceous unit. In some hair

bearing areas, androgens stimulate the sebaceous glands, and vellus follicles
(A) are converted to terminal follicles (Bl, leading to hirsutism . Under the
influence of androgens, terminal hairs that were not previously dependent on
androgens (Cl revert to a vellus form and balding results (D).
target tissue sensitivity to androgens.
Ferriman-Gallwey Scoring System. To

quantify the degree of hirsutism for research
purposes, the Ferriman-Gallwey scoring system was
developed in 1961 and later modified in 1981
(Ferriman, 1961; Hatch, 1981). Within this system,
abnormal hair distribution is assessed in nine body
areas and scored from O to 4 (Fig. 18- 4). Increasing
numerical scores correspond to greater hair density
within a given area. Many investigators define hirsutism
as a score ~4 to 6 using the modified scoring ( Teede ,
2019).
Because of the lower follicle concentration in Far East
Asians, the AE-PCOS Society suggests a threshold
value of ~3 for this group (Escobar Morreale, 2012).
The Ferriman-Gallwey scoring system is

cumbersome and thus is not used frequently in clinical
settings. Nevertheless, it may be useful for following
treatment responses in individual patients. Alternatively,
an abbreviated score that combines only the upper and
lower abdomen and chin scores may be a suitable
surrogate (Cook, 2011). Also, many specialists choose
to classify hirsutism more generally as mild, moderate,
or severe depending on the location and density of hair
growth.
Acne
Mild to moderate acne vulgaris is a frequent clinical
finding in adolescents. However, acne that is persistent,
moderate to severe, or late onset raises concern for
PCOS or other androgen excess sources (Homburg,
2004; Witchel, 2015).
The prevalence of acne in women with PCOS is
unknown, although one study found that 50 percent of
adolescents with PCOS have moderate acne (Dramusic,
1997 ). In addition,
androgen level elevation has been reported in 80
percent of women with severe acne, 50 percent with
moderate acne, and 33 percent with mild acne (Bunker,
1989). Women with moderate increased
to severe
prevalence
acne have(52
an
to 83 percent) of polycys tic ovaries identified
sonographically
during
examination (Betti,
1990; Bunker, 1989).
The pathogenesis of acne vulgaris involves four
factors: blockage of the follicular opening by
hyperkeratosis, sebum overproduction,
commensal Propionibacterium
acnes,
proliferation
and of
inflammation. As in the hair follicle, testosterone is
converted within the sebaceous glands to its more
active metabolism• lite, DHT, by 5a reductase. In
women with androgen excess, overstimulation of
androgen receptors in the pilosebaceous unit elevates
sebum production that eventually inflammation
leads to
Alopecia
Female androgenic alopecia is a less common finding in women
with PCOS. The hair slowly thins diffusely at the crown, but the frontal
hairline is preserved (Quinn, 20 l 4). Of the several available scoring
2
methods, the three-grade Ludwig visual score is a recommended
{Teede, 2019 ). The perceptible thinning of grade I progressively
worsens to total balding of the crown in grade III (Gupta, 2016).
Alopecia pathogenesis involves an excess of 5a-reductase activity

2 in the hair follicle leading to a rise in DHT levels.
Moreover, androgen receptor expression in these individuals is
increased (Chen, 2002). Alopecia, however, may reflect other serious
diseases. For this reason, affected women are also evaluated to
exclude thyroid dysfunction, anemia, or other chronic illness {Levy, 20
l 3).
• Other Endocrine Dysfunctions

Insulin Resistance
The precise incidence of insulin resistance in women with PCOS has
l l
been difficult to ascertain for lack of a simple method to determine
• insulin sensitivity in an office setting. Although obesity• sity is known to
exacerbate insulin resistance, one classic study demonstrated that
•
(
( both lean and obese women with PCOS
have higher rates of insulin resistance and type 2 OM com pared with
weight-matched controls without PCOS (Fig. 18-5)
2
(Dunaif, 1989, 992). l
Acanthosis Nigricans. In this skin condition, thick, gray• brown

velvety plaques develop in flexure areas such as the back of the neck,
axillae, inframammary creases, waist, and groin (Fig. 18-6) (Panidis,
l
1995). Thought to be a cutaneous marker of insulin resistance,
acanthosis nigricans may be found in individuals with or without PCOS.
Insulin resistance leads to
hyperinsulinemia, which is believed to stimulate keratinocyte and
dermal fibroblast growth, producing the characteristic skin changes
2 3
(Cruz, 1992). Indeed, in one cohort of 237 women with PCOS,
acanthosis nigricans was found in 70 percent of those with the
metabolic syndrome and in 45 percent with out metabolic syndrome
{Kazemi, 2019). In another study of women with PCOS, the rate of
acanthosis nigricans in obese
10
00bese
8 i;::)PCOS
6
0
l 0
Non•
x4 _ obese
FIGURE 18-4 Depiction of the Ferriman -Gallwey system for NL
scoring hirsutism. 2 Obese
NL
and comedone formation {see Fig. 18-3). Inflammation leads to the
main long-term side effect of acne-scarring. Accordingly, treatment is
FIGURE 18-5 Insulin sensitivity is decreased in obese women
directed at minimizing inflammation, decreasing keratin production, with polycystic ovarian syndrome. NL = normal (those without
lowering colonization of P acnes, and reducing androgen levels to PCOS); PCOS = polycystic ovarian syndrome. (From Dunaif,
diminish sebum production. 1989, with permission.)
are more likely to be obese, as reflected by elevated BMis
FIGURE 18-6 Acanthosis nigricans and multiple small peduncu

lated acrochordons (skin tags) in the neck crease. Both are derma•
tologic signs of insulin resistance.
woman was more than twice the rate in normal-weight women

(Reyes-Munoz, 2016).
Rarely, it is seen with genetic syndromes or gastrointestinal
tract malignancies, such as adenocarcinoma of the stomach or
pancreas. To differentiate, acanthosis nigricans associated with
malignancy usually has a more abrupt onset , and skin involvement
is more extensive (Moore, 2008).
Optimal treatment for acanthosis nigricans is directed
toward decreasing insulin resistance and hyperinsulinemia.
Topical retinoids are a first-line adjunct option (Patel, 2018).
Impaired Glucose Tolerance and Type 2 Diabetes Mellitus.

Women with PCOS are at increased risk for impaired glucose
tolerance (IGT) and type 2 DM. Based on oral glucose tolerance•
ance testing of obese women with PCOS, the prevalence of IGT
and DM approximates 30 percent and 7 percent, respectively
(Legro, 1999). Even after adjusting for body mass index (BMI),
women with PCOS remained more likely to have DM (Lo, 2006).
Specifically, '3-cell dysfunction that is independent of obesity has
been reported in patients with PCOS (Dunaif 1996). Similar findings
are reported in groups of obese and normal-weight adolescent
girls with PCOS (Flannery, 2013; Palmert, 2002).
Dyslipidemia
The classic atherogenic lipoprotein profile seen in PCOS shows
increased low-density lipoprotein (LDL) and triglyceride levels,
elevated total cholesterol:high-density lipoprotein (HDL) ratios, but
depressed HDL levels (Banaszewska, 2006; Wild, 2011).
Independent of total cholesterol levels, these changes may raise
the risk of cardiovascular disease in women with PCOS. The
prevalence of dyslipidemia in PCOS approaches 70 percent (Legro,
2001; Talbott, 1998).
Obesity
Compared with age-matched controls, women with PCOS
for myocardial infarction. Another 10-year surveillance study

showed an odds ratio of 6 for CVD in overweight white women
and waist. hip ratios (Talbott, 1995). This ratio
with PCOS (Talbott, 1995). Thus, evidence suggests that women
reflects an android or central pattern of obesity, with PCOS should have CVD factors identified and treated (Table
which itself is an independent pendent risk factor
1-10, p. 16) (Goodman, 2015; Teede, 2019).
for CVD and predicts insulin resistance.
As noted earlier, insulin resistance is believed to play
a large role in the pathogenesis of PCOS and is
often exacerbated by obesity (Dunaif, 1989). For • Endometrial Neoplasia In women
example, obesity can exacerbate hyperandrogenism with PCOS, the risk of endometrial cancer is increased three- to
by lowering SHBG levels and thereby raising fourfold (Barry, 2014; Haoula, 2012; Gottschau, 2015). Endometrial
bioavailable testosterone levels (Lim, 2013). Thus, hyperplasia and endomerrial cancer are long-term risks of chronic
obesity can have a synergistic effect on PCOS and anovulation, and neoplastic changes in the endometrium are felt to
can worsen ovulatory dysfunction, hyperandrogenism, arise from chronic unopposed estrogen (Chap. 33, p. 699).
and acanthosis nigricans. Moreover, the effects of hyperandrogenism, hyperinsulinemia, and
obesity to lower SHBG levels and raise circulating estrogen levels
may add to this risk.
• Few women who develop endometrial cancer are younger

ObstructiveSleep than 40 years, and most of these are premenopausal women
apnea
In the general population, obstructive sleep apnea is
related to central obesity (Peppard, 2000; Senaratna,
2017). Of women with PCOS, 35 percent had
obstructive sleep apnea in one metaanalysis,
especially obese women with PCOS (Kahal, 2019).
However, some evidence suggests that some PCOS
met
abolic changes may also be a contributory (Gopal,

2002; Tasali, 2008; Vgontzas, 2001). For example,
women with PCOS have a significantly higher risk of
sleep apnea compared with weight• matched controls
(Fogel, 2001).
•
MetabolicSyndro
mean
Cardiovascular
Disease
The metabolic syndrome is characterized by insulin
resistance, obesity, atherogenic
hypertension. dyslipidemia
It is associated andarisk
greater
with
of CVD and type 2 DM (Schneider, 2006). The
prevalence of metabolic syndrome approximates 45
percent in women with PCOS compared with 4
percent in age-adjusted controls (Fig. 18-7 ) (Dokras,
2005 ). PCOS shares several endocrine features
with the metabolic syndrome, although definitive
evidence for an increased incidence of CVD in
women with PCOS is lacking (Legro, 1999; Rebuffe-
Scrive, 1989; Talbott, 1998). However, in a small
group of women with PCOS, Dahlgren and colleagues
(1992) predicted a relative risk of 7.4
0 women with PCOS suffered higher miscarriage rates, whereas a

60 n = 129
~
Ec :
(i)
normal-weight group with PCOS did not (Joham, 2014a).
~o 50
Others have suggested that insulin resistance is related to e.g. carriage
111
"O 40
6i c: in women with PCOS. In response to this, metformin (Glucophage), an
insulin level-lowering drug, has been investigated . However, a meta-
"O O
analysis of 17 studies failed to show an effect of metformin administration
vi
:.8 ,ig g on miscarriage risk in women with PCOS (Palomba, 2009).
111 (i)
 E 0
0) <( PCOS Controls NHANES
Of other pregnancy complications, higher risks of gestational
A
diabetes, pregnancy-induced hypertension, and preterm birth have
been noted {Bahri Khomami, 2019; Naver, 2014; Palom, 2015).
60 Gestational diabetes risk persists independently of weight but is
.PCOS
. :!
enhanced by greater BMI (Joham, 2014b). Metformin has been studied
!: g 50 D Control
ONHANES as a tool to mitigate these complications in those with PCOS but
~~
40 without OM. However, investigators in one study found that metformin
E-;
oE30e _ treatment during pregnancy did not reduce the rates of these
(i) __
complications (Vanky, 2010).
g "g 20
(I) >,
<ii U) Many women with PCOS require the use of ovulation induction
~ 10 medications or in vitro fertilization to conceive.
Q
0 These practices substantially raise the risk of multifetal gestations ,
<30 30-39 40-50 which are associated with elevated rates of maternal and neonatal
B complications (Chap. 21, p. 457).
Age (years)
FIGURE 18-7 A. Women with polycystic ovarian syndrome (PCOS)
have an increased risk of metabolic syndrome compared with age • Psychological Health
adjusted controls and with women from the Third National Health and Women with PCOS may present with various psychosocial problems
Nutrition Survey (NHANES II). B. In women with PCOS, the risk of
such as anxiety, depression, eating disorders, and negative body image
metabolic syndrome begins earlier than in controls or those from
(Deeks, 2011; Dokras , 2011, 2012; Lee, 2017). For those diagnosed
NHANES Ill. NHANES Ill collected data from a representative sample
of the noninstitutionalized civilian US population from 1988 through with PCOS, screening for depression and anxiety • etiquette is
1994. (From Dokras, 2005, with permission.) recommended (Dokras, 2018; Teede, 2019). Screening tools are found
in Chapter 14 (p. 303). Similarly, if an eating disorder is suspected, an
initial screen is recommended.
obese or have chronic anovulation or both (National Cancer Institute,
2019). Thus, the American College of Obstetricians and Gynecologists DIAGNOSIS
(2016) recommends endometrial assessment in any woman older than
45 years with abnormal uterine bleeding . In addition, those younger Other potentially serious disorders may clinically appear similar to
than 45 years with a history of unopposed estrogen exposure such as PCOS and are excluded during patient evaluation (Table 18-4). For
seen in obesity or failed PCOS, those with medical management, and women who present with complaints of hir• sutism, the algorithm in
women with persistent bleeding are ideally sampled. Steps of this Figure 18-8 can be used.
procedure are found in Chapter 8 (p. 183).
• Thyroid-Stimulating Hormone and

Prolactin
• Infertility Infertility Thyroid disease may frequently lead to menstrual dysfunction.
or subfertiliry is a frequent complaint in women with PCOS and results Thus, a serum thyroid-stimulating hormone level is typically measured
from anovulatory cycles. Moreover, in women with infertility secondary during evaluation, and treatment is discussed in Chapter 17 (p. 381).
to anovulation, PCOS is a common cause. Infertility evaluation and Similarly, hyperprolactinemia is a well known cause of menstrual
treatment in PCOS-affected women is described in more detail in irregularities and occasional amenorrhea . Elevated prolactin levels
Chapter 21 (p. 453). lead to anovulation through inhibition of GnRH pulsatile secretion. A list
of potential causes of hyperprolactinemia is found in Table 13-2 (p.
285), and treatments are described in Chapter 16 (p. 362).
• Complications in Pregnancy Women with
PCOS who become pregnant experience a higher rate (30 to 50
percent) of early miscarriage compared with a baseline rate of
approximately 15 percent in the general population (Homburg, 1998 ;
• Testosterone and
Regan, 1990; Sagle, 1988) . The etiology of early miscarriage in Dehydroepiandrosterone Sulfate Tumors of the
women with PCOS is unclear. Obesity, which is commonly comorbid ovary or adrenal are a rare but serious cause of androgen excess.
with PCOS, is implicated. For example, in one large longitudinal study, Various ovarian neoplasms, both benign and malignant, may produce
overweight and obese testosterone and lead to virilization.
TABLE 18-4. Differential Diagnoses of Ovulatory Dysfunction and Hyperandrogenism

Evaluation Indicative Results"
Causes of oligo- or anovulation

PCOS Total T levels Mildly increased
DHEAS level May be mildly increased
LH:FSH ratio Typically >2:1
AMH levels increased
Hyperthyroidism TSH levels Decreased
Hypothyroidism TSH levels increased
PRL level increased
Hyperprolactinaemia
Hypogonadotropic hypogonadism FSH, LH, E2 levels All decreased
POIs FSH, LH levels increased
E2 levels Decreased
Causes of hyperandrogenism
PCOS
Late-onset CAH 17-0HP levels >200 ng/dl
Androgen-secreting ovarian tumors Total T levels >200 ng/dl
Androgen-secreting adrenal tumors DHEAS level >700 µg/dl
Cushing syndrome Cortisol levels increased
Exogenous androgen use Toxicology screen increased
Summary of PCOS testing

Serum levels of FSH, LH, TSH, Total T, free T, estradiol, PRL, 17-0H-P, DHEAS, 2-hr GTI, HbA1c, lipid profile
Measurement of BMI, waist circumference, BP
•Based on reference laboratory ranges of normal.

AMH = anti- Ullerian hormone; BMI = body mass index; BP = blood pressure; CAH = congenital adrenal hyperplasia;
DHEAS = dehydroepiandrosterone sulfate; E2 = estradiol; FSH = follicle-stimulating hormone; Gn = glucose tolerance
test; LH = luteinizing hormone; 17-0HP = 17-hydroxyprogesterone; PCOS = polycystic ovarian syndrome; POI = premature
ovarian insufficiency; PRL = prolactin; T = testosterone; TSH = thyroid-stimulating hormone.
Among others, these include the stromal tumors (Chap. 36, p. possible tumor. Threshold values >200 ng/dL of total testosterone
764). Importantly, an abrupt onset or sudden worsening of virilizing one warrant evaluation for an ovarian lesion (Derksen, 1994).
signs should prompt concern for a hormone producing ovarian or Pelvic sonography is the preferred method to exclude an
adrenal tumor (Fig. 18-9). Symptoms may include those in Table ovarian neoplasm in a female with very high androgen levels.
18-5. Of these, hirsutism is quantified with the Ferriman -Gallwey Alternatively, computed tomography (CT) or magnetic resonance
score, whereas clitoromegaly is assessed using the clitoral index. imaging (MR) imaging may also be used.
For the latter, clitoral length (mm) and width (mm) values are DHEAS is essentially produced exclusively by the adrenal
multiplied. Values greater than 35 mm2 are abnormal (Tagatz, gland. Therefore, serum DHEAS levels >700 µg/dL are highly
1979; Verkauf, 1992). suggestive of an adrenal neoplasm, and adrenal imaging with
Diagnostically, serum testosterone levels can aid ovarian tumor abdominal CT or MR imaging is warranted.
exclusion. Free testosterone levels are more sensitive
than total testosterone levels as an indicator of hyperandrogen•
• Gonadotropins During
ism. Although improving, however, current free testosterone assays
slack a uniform laboratory standard. For this reason, total evaluation of amenorrhea, FSH, LH, and estradiol levels are
testosterone levels remain the best approach for identifying a typically measured to exclude premature ovarian insufficiency and
hypogonadotropic hypogonadism (see Table 18-4).
Although classically LH levels measure at least twofold higher
TABLE 18-5. Clinical Features of Virilization than FSH levels, this is not found in all women with PCOS.
Specifically, one third of women with PCOS have circulating LH
Acne Androgenic alopecia
levels within the normal range, a finding more common in obese
Hirsutism Decreased breast size
Amenorrhea patients (Arroyo, 1997; Taylor, 1997). Moreover, serum LH levels
Deepening of the voice
are affected by sample timing within a menstrual cycle, use of oral
Clitoromegaly Increased muscle mass
contraceptive pills, and BMI.
Androgen excess signs
No virilization Virilization
i
T, DHEAS, 17-0HP
Anovulation Regular menstruation
I
i
imaging
i i
TFTs prolactin T., 17-0HP Q 17-0HP
nn
Abnormal Normal high
i
s200ng /dl
I
i
> 200ng/dl s200ng/dl
I
> 200ng/dl
i
Treats
i
Consider
i i
Anovulation
! i
Excludes ACTH
i
Pituitary imaging
PCOS, CAH, imaging CAH stimulation
anovulation I
i i
s1000 >1000
Heterozygote Late-onset
carriers CAH
FIGURE 18-8 Algorithm for evaluation of androgen excess. 17-0HP = 17-hydroxyprogesterone; ACTH = adrenocorticotropin hormone; CAH =
congenital adrenal hyperplasia; DHEAS = dehydroepiandrosterone sulfate; PCOS = polycystic ovarian syndrome; T = testosterone; TFTs = thyroid
function tests.
17-Alpha Hydroxyprogesterone aldosterone synthesis, usually 21-hydroxylase or less frequently l I-

hydroxylase (Fig. 16-5, p. 339). As a result of these defects, precursors
The term congenital adrenal hyperplasia (CAH) describes sev• eral
are shunted into pathways leading to androgen production. Thus,
autosomal recessive disorders that result from complete or partial
depending on the enzyme affected, CAH symptoms vary. It may present
deficiency of an enzyme involved in cortisol and
in the neonate with ambiguous genitalia and life-threatening hypotension
(Chap. 19, p. 415).
Alternatively, symptoms may be milder and delayed until adolescence
or adulthood. In this late-onset form of CAH, the enzyme deficiency leads
to a relative cortisol deficiency. In response, adrenocorticotropic hormone
(ACTH) levels rise to normalize cortisol production. Consequent to this
accommodation• dation, adrenal gland hyperplasia and elevated androgen
levels develop. Therefore, symptoms of late-onset CAH reflect accumulation
of precursor C19 steroid hormones. These precursors are converted to
dehydroepiandrosterone, androstenedione, and testosterone. Thus, signs
of hyperandrogenism predominate.
With late-onset CAH, the most commonly affected enzyme is 21-

hydroxylase, and deficiency leads to accumulation of its substrate, 17
-hydroxyprogesterone. Serum values are drawn in the morning from a
fasting patient. Threshold values of 17-hydroxyprogesterone that measure
>200 ng/dL should prompt an ACTH stimulation test. With this test, syn•
atic ACTH, 250 µg. is injected intravenously, and a serum 17
FIGURE 18-9 Woman with virilization manifest by clitoromegaly. -hydroxyprogesterone level is measured 1 hour later.
(From Kiszka, 2019, with permission.)
To explain this test, the ACTH given during testing stimulates saliva samples between 11 PM and midnight on two separate
the uptake of cholesterol and synthesis of pregnenolone. If 21- evenings. Once identified, Cushing syndrome is treated based on
hydroxylase activity is ineffective, steroid precursors up to and the underlying source of excess glucocorticosteroids.
including progesterone, 17-hydroxypregnenolone, and especially 17-
hydroxyprogesterone accumulate in the adrenal cortex and in
circulating blood. In affected individuals, serum levels of 17- • Measurements of Insulin Resistance
hydroxyprogesterone can reach many times their normal and Dyslipidemia Many
concentrations. Levels > I 000 ng/dL from blood drawn after synthetic women with PCOS have insulin resistance and compensatory
ACTH is given are indicative of late-onset CAH. hyperinsulinemia . The "gold standard" for evaluating insulin
resistance has been the hyperinsulinemic euglycemic clamp.
Unfortunately, this test and the intravenous glucose tolerance test
• Antimillerian Hormone (IV GTT) require an intravenous line and frequent sampling, are
The classic polycystic ovary contains two to threefold more growing labor and time intensive, and are not practical in a clinical setting.
preantral and antral follicles than normal ovaries (Hughesdon, 1982). Accordingly, other less sensitive surrogate markers that evaluate
Within the granulosa cells of these developing follicles, the dirneric insulin resistance are used. These include: (I) a 2-hour oral glucose
glycoprotein antimi.illerian hormone • mone (AMH) is produced. tolerance test (2-day OGTT), (2) a fast• ing serum insulin level, (3)
Serum AMH levels correlate closely with the number of preantral the homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA
and antral follicles. Not surprisingly , AMH levels are two- to threefold IR), (4) the quantitative insulin• lin sensitivity check (QUICKI), and
higher in women with PCOS compared with nonaffected age- (5) calculation of serum glucose:insulin ratios.
matched controls (Cui, 2014: Homburg, 2013). For this reason,
some view AMH as a potentially useful diagnostic marker for PCOS Several organizations recommend initial DM screening and then
(Iliodromiti, 2013; Pigny, 2006). That said, data regarding this marker periodic testing in obese or overweight women and adolescents
in both PCOS and controls are incomplete and require further diagnosed with PCOS (American Diabetes Association, 2019;
investigation before it can be adopted as a formal diagnostic criterion Goodman, 2015; Witchel, 2015). Normal and abnormal testing level
(Dewailly, 2014a; Teede, 2019). thresholds are found in Table 1-15 (p. 18). Guidelines endorsed by
ESHRE and ASRM promote baseline DM screening for all women
with PCOS and subsequent quent testing at 1- to 3-year intervals
based on risks. Serum fasting glucose level, hemoglobin A1c
• Cortisol (HbA1c) level, or 2-hr OGTT is suitable. Of these, 2-hr OGTT is
Cushing syndrome results from prolonged exposure to elevated favored for higher• risk characteristics, which are obesity (BMI >25
levels of either endogenous or exogenous glucocorticoids. Of these, kg/m2 or >23 in Asian women), a personal history of IGT or hyper•
the syndrome is most frequently caused by administration of tension, Asian ethnicity, and family history of type 2 DM (Teede,
exogenous glucocorticoids. Alternatively, the term Cushing's disease 2019). Women with PCOS can demonstrate a wors• ing of glucose
is reserved for cases of stemming from greater ACTH secretion by a tolerance over time, with a reported conversion• sion rate of
pituitary tumor. Cushing syndrome shares many symptoms with approximately 2 percent per year to type 2 DM.
PCOS such as menstrual dysfunction , physical signs of androgen
excess, truncal obesity, dyslipidemia, and glucose intolerance. This affirms the importance of periodic assessment of glucose
Classically, moon facies and purple abdominal striae are also noted. tolerance with a 2-hr OGTT in women with PCOS (Legro, 1999,
Excluding exog• enous causes, Cushing syndrome is rare, and 2005).
routine screening in all women with oligomenorrhea is not indicated. In addition to the assessment of insulin resistance, in overweight
However, in those with classic Cushing findings, proximal muscle and obese women with PCOS, a fasting lipid profile is recommended
weakness, and easy bruising, screening is strongly considered to evaluate dyslipidemia (Teede, 2019 ). Subsequent testing is
(Nieman, 2008). based on global CVD risk. Others support initial lipid screening for al/
women with PCOS (American College of Obstetricians and
Initial laboratory testing investigated excessive glucocorticoid Gynecologists, 2018; Wild, 2011). Evaluation and treatment of
production, and three were endorsed by the Endocrine Society dyslipidemia are further described in Chapter I (p. 17).
(Nieman, 2008). Of these, a 24-hour urine collection for uri nary free
cortisol excretion can be obtained. Alternatively, a dexamethasone
suppression test administers I mg of dexa• methasone orally at 11 • Sonography
PM, and a plasma cortisol level is measured at 8 AM the following Histologically, a polycystic ovary displays a greater number of
morning. In women with a normal functioning feedback loop, ripening and atretic follicles, cortical stromal thickness, and number
administration of the corticosteroid dexamethasone lowers ACTH of hilar cell nests (Hughesdon, 1982). Many of these tissue changes
secretion and thus diminishes can be seen sonographically, and pelvic sonog raphy is commonly
adrenal cortisol production. Normal testing values are <5 µg/dL used to evaluate the ovaries in women with suspected PCOS.
(Crapo, 1979). However, if a woman has an exogenous or an Moreover, sonography is particularly import tant for women with
endogenous ectopic source of cortisol, then cortisol levels during PCOS seeking fertility and in women with signs of virilization to
suppression testing will remain elevated. Last, using a late-night exclude an androgen-producing ovarian
salivary cortisol level measurement, patients collect Cancer.
• Conservative Treatment
Women with PCOS who have fairly regular cycle intervals (8 to
12 menses per year) and mild hyperandrogenism may choose
not to be treated. In these women, however, periodic screening
for dyslipidernia, DM, and metabolic syndrome is reasonable.
For obese women with PCOS, important lifestyle changes
focus on diet and exercise. Even modest weight loss (5 per• cent
of body weight) can result in restoration of normal ovulatory
cycles in some women . This improvement results from reductions
in insulin and androgen levels, the latter mediated through
increases in SHBG levels (Huber-Buchholz, 1999; Kiddy, 1992;
Pasquali, 1989). Weight loss strategies are described in Chapter
1 (p. 14). Diet is one important element, and a well-balanced
hypocaloric diet offers the most benefit in treating obese women
with PCOS. Exercise improves weight, blood pressure, and
fasting insulin and lipid levels in women with PCOS (Benham,
FIGURE 18-10 Transvaginal sonography displays multiple small
hypoechoic cysts. (Reproduced with permission from Dr. Elysia 2018; Harrison, 2011; Jaatinen, 1993; Kite, 2019). Similarly in
Mose host.) affected women, exercise improves cardiovascular capacity
(Haqq, 2015; Vigorito, 2007).
Polycystic ovarian morphology (PCOM) is one criterion for Treatment of Oligo- and Anovulation
PCOS diagnosis (see Table 18-1). Earlier sonographic criteria Hormonal Agents
for PCOM included ::: 12 small cysts (2 to 9 mm in diameter) or
Women with oligo- or anovulation typically have fewer than nine
an increased ovarian volume (>IO mL) or both per ovary (Fig.
menstruations per year, often skip menstruation for several
18-10). More recently, follicle number per ovary (FNPO) threshold
months at a time, or simply have amenorrhea. Flow may be
values have been raised due to improved sonographic imaging
scanty or may be prolonged and heavy, resulting in iron-deficiency anemia.
resolution (Dewailly, 2011; Lujan, 2013). Namely, an FNPO
threshold of > 20 follicles and/or ovarian volume > 1 O mL in A first-line treatment for menstrual irregularities is combination•
nation oral contraceptive pills (COCs), which induce regular
either ovary has been adopted by ESHRE and ASRM. The AE-
menstrual cycles, lower androgen levels, and thin the endometrium•
PCOS guidelines use the same ovarian volume value but a
trium. Specifically, COCs suppress gonadotropin release, which
higher FNPO threshold of :::25 follicles (Dewailly, 2014b).
results in decreased ovarian androgen production. Moreover, the
Notably, the criteria do not apply to women taking combination
estrogen component raises levels of SHBG, which binds free
oral contraceptive pills.
androgens. Lastly, the progestin component antagonizes the
Remarkably, studies using sonography have shown that at
endometrial proliferative effect of unopposed estrogen from
least 23 percent of young women have ovaries that exhibit
PCOS, thereby reducing the risk of endomerrial hyperplasia .
PCOM, yet many of these women have no other PCOS symptoms
Theoretically, COCs that contain progestins with fewer
( Clayton, 1992; Polson, 1988). In addition, a polycystic
androgenic properties are preferred. However, no COC pills have
appearance of the ovaries can often be found in other conditions
shown superiority compared with others in reducing hirsutism
of androgen excess, such as CAH, Cushing syndrome, and
(Sobbrio, 1990 ). Alternative combination hormonal contraceptive
exog• enous use of androgenic medications. For this reason,
options include the contraceptive patch and vaginal ring.
PCOM found during sonographic examination is not used solely
In patients who are not candidates for combined hormonal
for PCOS diagnosis.
contraception, progesterone withdrawal is recommended every 1
Importantly, PCOM often reflects normal adolescent ovarian
to 3 months. Examples of regimens used include:
physiology (Hickey, 2011; Kristensen, 201 O). Thus, sonography
medroxyprogesterone acetate ( MPA ), 5 to 10 mg orally daily for
for PCOS evaluation is not recommended within 8 years of
12 days, or micronized progesterone, 200 mg orally each evening
menarche (Teede, 2019).
for 12 days. Patients are counseled that intermittent progestins
will not produce symptoms of acne or hirsutism, nor do they
TREATMENTS provide contraception. For those requiring birth control, a
continuous progestin-only contraceptive pill, depot
The treatment choice for each symptom of PCOS depends on a
medroxyprogesterone acetate, or a progestin-releasing implant
woman's goals and the severity of endocrine dysfunction.
or intrauterine device may be used and will act to thin the endometrium.
Thus, anovulatory women desiring pregnancy will undergo
significantly different treatment than adolescents with menstrual
Insulin Sensitizers
irregularity and acne. Patients often seek treatment for a singular
complaint and may see various specialists such as dermatologists , Metforrnin is a biguanide insulin sensitizer agent that is Food and
nutritionists , estheticians , and endocrinologists prior to evaluation Drug Administration (FDA) approved for glycemic control in type
by a gynecologist. 2 DM. It is often used off-label for patients with PCOS
to help restore cyclic menstruation, lower hyperandrogenism, and aid Depilation describes hair removal above the skin surface.
weight loss. Shaving is the most common form and does not exacerbate
Importantly, for obese women with PCOS, weight loss and exercise hirsutism, contrary to the myth that it will increase hair fol• lice
are first-line strategies to reduce many of the short- and long-term side density. Alternatively, topical chemical depilatories are also effective.
effects of PCOS, such as infertility, CVD, and DM. Thus, metformin is Available in gel, cream, lotion, aerosol, and roll-on forms, these
typically reserved for patients with PCOS and with IGT, elevated fasting agents contain calcium thioglycolate. This agent breaks disulfide
insulin levels, and acanthosis nigricans. Some patients with a strong bonds between hair protein chains, causing hair to break down and
family history of DM will also benefit from metformin. separate easily from the skin surface.
Epilation removes the entire hair shaft and root and includes
Side effects may include bloating, nausea, and diarrhea. techniques such as plucking, waxing, threading, electrolysis and
Lactic acidosis is rare and typically develops in patients with impaired laser treatment. Threading, also known as khite in Arabic, is a fast
renal function. An initial 500-mg, extended-release form taken orally method for removing entire hairs and is commonly used in the
once daily with a meal can offset gastro -intestinal side effects. This Middle East and India. Hairs are snared within an
dose can then be increased slowly every 1 to 2 weeks to a final 1500- outstretched strand of twisted cotton thread and pulled out.
mg or 2000-mg daily dose, which Although waxing and plucking allow effective temporary hair
can be divided across meals. removal, permanent epilation may be achieved with ther mal
For anovulatory infertility, ESRE/ASRM guidelines recommend destruction of the hair follicle. Electrolysis, performed by a trained
mend first-line treatment with letrozole or clomiphene citrate in women individual, involves placement of a fine electrode and passage of
with PCOS (American Society for Reproductive Medicine, 2017; Teede, electric current to destroy individual follicles.
2019). Metformin is a second-line agent. The addition of metformin to It requires repetitive treatments over several weeks to months, can
clomiphene citrate may be indicated for women with the constellation be painful, and can result in scarring.
of PCOS, clorni• phene citrate resistance, and anovulatory infertility. Alternatively, laser therapy directs specific laser wavelengths to
Metformin is a pregnancy category B drug. permanently destroy follicles. During this process, termed selective
photothermolysis, only target tissues absorb laser light and are
The thiazolidinediones are another class of medications used heated. Surrounding tissues fail to absorb the selective wave length
in patients with DM. However, because of their potential for serious side and receive minimal thermal damage. For this reason, light-skinned
effects and weight gain and their pregnancy cat egory C status, this women with dark hair are better candidates for laser treatment due
group is discouraged for PCOS. to the selective absorption of wavelengths by their hair.
Agonists of the glucagon-like peptide 1 (GLP-1) receptor make up Advantageously, laser treatment can cover a wider surface area
another class of medications used for type 2 DM. One metaanalysis than electrolysis and therefore requires fewer treatments. It causes
comparing GLP-1 agonists against metformin in women with PCOS less pain, but is expensive and can result in dyspigmentation.
found greater weight loss and insulin sensitivity in the GLP-1 agonist Prior to any epilation technique, topical anesthetics may be
group (Han, 2019). This class is not recommended in pregnancy and prescribed. Specifically, a topical cream combination of 2.5-percent
should not be used in patients at risk for conceiving. lidocaine and 2.5-percent prilocaine (EMLA cream) can be applied
as a thick layer that remains for 5 to 10 minutes and is removed just
Another class of medications for patients with type 2 OM is the prior to epilation. Recommended adult dosage is 2.5 g for each 2 X
sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors. In patients with 2-inch area of skin treated.
OM, weight loss and CVD risk factors benefit. In women with PCOS,
weight loss with the SGLT2 empagliflozin was superior to that with Eflornithine Hydrochloride
metformin (javed, 2019). It is pregnancy category C and is not This anti-metabolite topical cream is applied twice daily to affected
recommended for those at risk for pregnancy. areas and is an irreversible inhibitor of ornithine decarboxylase.
This enzyme is necessary for hair follicle cell division and function,
• Hirsutism and its inhibition results in slower hair growth. Consequently, it does
With hirsutism treatment, a primary goal is lowering andro gen not permanently remove hair, and women must continue the routine
levels to halt further conversion of vellus hairs to terminal ones. methods of hair removal while using this medicine.
First, as described earlier, COCs are effective in establishing Eflornithine hydrochloride (Vaniqa) is FDA-approved for the
regular menses and lowering ovarian androgen production (p. 400). treatment of female facial hirsutism. It may require 4 to 8 weeks of
These are a first-line option in women who are candid dates for use before changes are noticed. However, approximately one third
COCs. However, medical therapies will not eliminate hair already of patients had marked improvement after 24 weeks of eflornithine
present. Moreover, treatments may require 6 to 12 months before use compared with placebo, and 58 percent showed some overall
clinical improvement is apparent. For this reason , clinicians should improvement in hirsutism scores by this time (Wolf, 2007). Local
be familiar with temporary hair removal methods that may be used burning and erythema are potential side effects.
in the interim.
Hair Removal Spironolactone

Both depilation and epilation are suitable techniques. In addition to Although not FDA-approved for this indication, spironolac• tone
hair removal, lightening hair color with bleach is a cosmetic option. (Aldactone) is the primary antiandrogen used currently in the United
States for hirsutism. It is a competitive inhibitor
to help restore cyclic menstruation, lower hyperandrogenism, and aid Depilation describes hair removal above the skin surface. as
of androgen binding to the androgen receptor. This drug also directly tolerated to nightly application. Tretinoin may cause a transient
inhibits 50'.-reductase. The typical dosage is 50 to 100 mg orally worsening of acne during the first weeks of treatment.
twice daily. Tretinoin and adapalene are category C drugs and thus are not
Spironolactone effectively treats hirsutism but carries import tant recommended for use during pregnancy or breastfeeding.
risks (Brown, 2009; Moghetti, 2000; Venturoli, 1999). However, epidemiologic studies currently do not support a link
First, as an antiandrogen, it bears a theoretical risk of interfering with between topical retinoids and birth defects (Jick, 1993; Loureiro,
external genitalia development in male fetuses of women using such 2005). Tazarotene is category X and similarly is not used during
medications in early pregnancy. Accordingly, it is commonly used in these times. It requires highly effective contraception .
conjunction with COCs. Second, if used as monotherapy,
intermenstrual bleeding frequently develops. Topical antibiotics typically are erythromycin and clindamy• cin,
Lastly, spironolactone is also a potassium-sparing diuretic. As such, while the oral antibiotics most often used for acne include doxycycline,
it is not prescribed for chronic use in combination with agents that minocycline, and erythromycin. Oral antibiotics are more effective
can also raise blood potassium levels, such as potassium sium than topical therapies but can have various side effects such as sun
supplements, angiotensin-converting enzyme inhibitors, nonsteroidal sensitivity and gastrointestinal upset.
anti- inflammatory drugs such as indomethacin, or other potassium- Oral isotretinoin (Accutane) successfully treats severe recal •
sparing diuretics. citrant acne. Despite its efficacy, oral isotretinoin is teratogenic if
Flutamide is another antiandrogen marketed for the treatment of taken during the first trimester of pregnancy. Malformations typically
prostate cancer . It is rarely used for hirsutism due to its potential involve the cranium, face, heart, central nervous system • tem, and
hepatotoxicity. As an antiandrogen, terato• genicity again is a concern. thymus. Therefore, isotretinoin administration is limited to women
using highly effective contraception .
Finasteride
• Surgical Therapy Although
This agent is a 50'.-reductase inhibitor, which blocks the conversion
ovarian wedge resection is now rarely performed, laparoscopic
of testosterone to DHT. Most studies have used 5-mg daily doses for
ovarian drilling restores ovulation in many women with PCOS that is
women and have found finasteride to be modestly effective for
resistant to clomiphene citrate (Section 44-7, p. 1036) (Farquhar,
hirsutism treatment (Fruzzetti, 1994; Moghetti, 1994). Side effects
2012). Rarely, GnRH agonists or oophorectomy is a viable option for
are few, although decreased libido has been noted. As with other
women not seeking fertility who exhibit signs and symptoms of
antiandrogens, the risk of male fetal tera• togenicity is present, and
ovarian hyperthecosis and accompanying severe hyperandrogenism.
effective contraception must be used concurrently.
REFERENCES
• Acne
Amer SA, Gopalan V, Li TC, et al: Long term follow-up of patients with
One part of acne treatment is similar to that for hirsutism and involves polycystic ovarian syndrome after laparoscopic covarian drilling : clinical outcome.
lowering androgen levels . As such, therapy may include COC pills Hum Reprod 17:2035, 2002
American College of Obstetricians and Gynecologists: Diagnosis of abnormal
or spironolactone. In addition or alternatively , the subsequent
uterine bleeding in reproductive-aged women. Practice Bulletin No. 128,
therapies may be used. July 2012, Reaffirmed 2016
In general, mild acne may be treated with benzoyl perox ide or American College of Obstetricians and Gynecologists: Menstruation in girls
and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Committee
topical retinoid monotherapy. If needed, benzoyl per oxide can be
Opinion No. 651, December 2015, Reaffirmed2017
combined with a topical retinoid or with topical antimicrobial therapy. American College of Obstetricians and Gynecologists: Polycystic ovarian syn•
Moderate to severe acne may require triple therapy with the above rom. PracticeBulletin No. 194, June 2018
American Diabetes Association:2. Classification and diagnosis of diabetes:
agents. Oral retinoids or oral antibiotics are other options (Zaenglein, stan dards of medical care in diabetes-2019. Diabetes Care 42(1 suppl):Sl3,
2016). For this reason son, women with moderate to severe acne 2019
may benefit from consultation with a dermatologist. American Society for Reproductive Medicine: Current evaluation of amenorr•
rhea. Fertil Steril 90(5 Suppl):5219, 2008
American Society for Reproductive Medicine: Role of metformin for ovulation
Topical benzoyl peroxide is bactericidal to P acnes by generat• induction in infertile patients with polycystic ovary syndrome (PCOS): a
ing reactive oxygen species within the follicle. It also has weak guideline. PertilSreril 108(3):426, 2017
Arroyo A, Laughlin GA, Morales AJ, et al: Inappropriate gonadotropin secretion
cornedolytic and anti-inflammatory properties. It is the active
in polycystic ovary syndrome: influence of adiposity . J Clin Endocrinol
ingredient in many over-the-counter acne products, but some Merab 82:3728, 1997 Azziz R: The evaluation and management of
prescription preparations also combine benzoyl peroxide with topical hirsutism. Obstetric Gynecol
101:995, 2003
clindamycin or erythromycin. AzzizR, Carmina E, DewaillyD, et al: Position statement:criteria for defining
Topical retinoids regulate the follicular keratinocyte and normalize polycystic ovary syndromeas a predominantly hyperandrogenic syndrome:
its desquamation . In addition, these agents also have direct anti- an AndrogenExcess Societyguideline.J Clin Endocrinol Metab 91:42.37,
2006 Bahri Khomami M, Joham AE, Boyle JA, et al: Increased maternal
inflammatory properties and thereby target two factors linked to acne
complications in polycystic ovary syndrome appear to be independent of
vulgaris. The most commonly used of these is tret• inoin. Adapalene obesity-a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Obes Rev
and tazarotene are also effective (Gold, 2006; Leyden, 2006). Initially, 20(5):659, 2019 BanaszewskaB, Duleba A, SpaczynskiR: Lipids in
polycysticovary syndrome: role of hyperinsulinemia and effects of metformin.
a pea-sized dab sufficient to cover the entire face is applied every Am J Obstet Gynecol 194:1266, 2006
third night and progressively increased
Barbieri
Homburg
RL, Ryan
R. Lambalk
KJ: Hyperandrogenism,
CB: Polycystic ovary
insulin
syndrome
resistance,
in adolescence-a
and acanthosisthera ofTorchen
life, andLC,
eating
Sungdisorders
Y, ct al: in
Evidence
polycystic
forovary
gonadotrophin
syndrome.secretory
Phenyl Steril
and steroidogenic
Liu OM,
peutic conundrum.
cndocrinopathy
147(1):90,
relationship
1983with
of
hormone
serumHum
distinct Rcprod 19:ologic
anti-Mullcrian
with
parhophysi•
polycystic 1039,
Homburg
ovarian2004R.nigricans
features.
morphology
Ray syndrome:
AmA,J Bhidc
Obsret
and a common
polycystic
P,Gynccol
et al: The
ovary abnormalities
syndrome.
Adolescent in brothers
Humpolycystic
Reprod of women
29(12):2764,
ovary with Dramusic
syndrome.
2014 polycystic V,
ovary 109(5):888,
Rajan 2018ct al:
U, Wong YC,
syn
with Barry
drome: JA, Azizia
polycystic ovary MM,
a prospective cohortHardiman
syndrome:
study. PJ: Rcprod
Risk of
a systematic
Hum endometrial,
review
28(4):1077,
and 2013 ovarian and in
cancer breast
women
NYLizneva
2016
Acad 0, Suturina
Dumesic
Sci 816:194, L,1997
Walker
DA, Goodarzi W, ct
of MO, al: Criteria,
polycystic
Chaz. ovary prevalence,
cnbalksyndrome.
GD, Abbott andStcril
Fertil
DH: phenotypes
Intrauterine Ann
106( I ):6,
environment
cardiovascular eventsLoand
JC, polycystic
Feigenbaum SL,syndrome.
ovary Yang J, et al: Epidemiology and adverse
Huber-Buchholz
Hum
analysis.Reprod
polycystic
al: Role Update
ofovary MM,
exercise 20(5):748,
Careyrole
syndrome:
training DG,
of 2014
Norman
insulin
Benham potential
RJ: Restoration
sensitivity
JL, by lifestyle
Yamamoto
and JM,of
modification
reproductive
luteinizing inCM,
Fricdcnreich
hormone. Jobese
meta-
Clin
ct Scmin Rcprod
syndrome.
syndrome: ClinMed 32: 159.
Jmechanisms
Endocrinol
Mctab2014
Dunaif lar
A: risk
91(4):1357, profile
Insulin2006 of diagnosed
resistance
and polycystic
implications
and the ovary
polycystic
for pathogenesis.
ovary
analysis.Endocrinol Metab in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta- Endocr Rev
malformations 18:774, 1997 Loureiro KO, Kao KK, Jones KL, ct al: Minor
characteristics
Clin 84:1470, 1999 Obes 8(4):275. 2018 Hughesdon PE: Morphology and
morphogenesis of the Stein-Leventhal ovary Bergh C, Carlsson B, Olsson JH,
ct al: Regulation of androgen production in and of so-called "hyperthecosis." Obsret Dunaif A, Fincgood OT: Beta-cell dysfunction independent of obesity and of the
I andGynecol
insulin. Surv 37:59, 1982 cultured human thecal cells by insulin-like growth factor retinoic
J Clin Endocrinol
intolerance acid
in thecmryopathy
womenovary
polycystic and
exposed
other to
birth
topical
syndrome. outcomes
tretinoin
in children
during early
of glucose
pregnancy.
Fcrtil Iliodromiti S, Kelsey TW, Anderson RA, ct al: Can anti-Mullerian hormone Am J Med Mctab 81 :942, 1996 Genet A 136:117, 2005 Dunaif A, Segal KR.
Steril 59:323, 1993 predict the diagnosis of polycystic ovary syndrome? A
Futtcrweit W, et al: Profound peripheral insulin resistance Lujan ME, Jarrett BY,
Betti R.systematic
Bcncini PL,review and
Lodi A, ct al: Incidence of polycystic ovaries in patients with inBrooks ED, ovary
polycystic ct al: Updated ultrasound
syndrome. Diabetescriteria for polytance
38: 1165, 1989 , independent of obesity,
late onset or persistent acne: hormonal reports. Dermatologica 181:109. 1990
Dunaif A, Segal KR, Shelley DR. ct al: Evidence for distinctive and intrinsic defects
Brown J, Farquhar C, Lee 0, ct al: Spironclactone versus placebo or in combination in insulin action in polycystic ovary syndrome. Diabetes 41: 1257, 1992
with steroids for hirsutism and/or acne. Cochrane Database Syst Rev
2:CD000194, 2009 Bunker CB, Newton JA, Kilborn J, ct al: Most women with Elting MW, Korsen TJ, Rekers-Mornbarg LT: Women with polycystic ovary
acne have polycys• syndrome gain regular menstrual cycles when aging. Hum Reprod 15, 24,
tic ovaries. Br J Dcrmatol 121 :675. 1989 2000
Burgers JA, Fong SL, Louwcrs YV, ct al: Oligoovulatory and anovulatory cycles in Escobar-Morreale HF, Carmina E, Dcwailly 0, ct al: Epidemiology, diagnosis
women with polycystic ovary syndrome (PCOS): what's the difference' and management of hirsutism : a consensus statement by the Androgen
J Clin Endocrinol Metab 95(12):E485, 2010 Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update
Cannarella R, Condorclli RA, Mongiol LM, ct al: Docs a male polycystic ovar• 18(2):146, 2012 Farquhar C, Brown J, Marjoribanks J: Laparoscopic
ian syndrome equivalent exists? J Endocrinol Invest 41(1):49, 2018 Carmina drilling by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic
E, Oberficld SE, Lobo RA: The diagnosis of polycystic ovary syndrome • drome ovary syndrome.
in adolescents. Am J Obstet Gynccol 203(3):201.cl, 2010 Chen W, Thiboutot Cochrane Database Syst Rev 6:CDOO 1122,
D, Zouboulis CC: Cutaneous androgen metabolism: basic research and clinical 2012 Ferriman 0, Gallwey JD: Clinical assessment of body hair growth in women.
perspectives. J Invest Dermatol 119:992, 2002 Clayton R. Ogden V, J Clin Endocrinol Mctab 21: 1440, 1961
Hodgkinson J, ct al: How common arc polycystic ova• ries in normal women and Flannery CA, Rackow B, Cong X, ct al: Polycystic ovary syndrome in adoption
what is their significance for the fertility of the population' Clin Endocrinol lescence: impaired glucose tolerance occurs across the spectrum of BM!.
37:127, 1992 Pcdiatr Diabetes 14(1):42,
Cook H, Brennan K, Azziz R: Reanalyzing the modified Fcrriman-Gallwcy 2013 Fogel RB, Malhotra A, Pillar G, ct al: Increased prevalence of obstructive
score: is there a simpler method for assessing the extent of hirsutism? Fcrtil sleep apnca syndrome in obese women with polycystic ovary syndrome. J
Steril 96 (5): 1266, 2011 Crapo L: Cushing's syndrome: a review of diagnostic Clin Endocrinol Meeab 86: 1175, 2001 Fruzzetri F, de Lorenzo 0, Parrini 0,
tests. Metab Clin Exp ct al: Effects of finasteridc, a 5 alpha• reductase inhibitor, on circulating
28:955, 1979 androgens and gonadotropin secretion in hirsute women. J Clin Endocrinol
Cruz PD Jr, Hud JA Jr: Excess insulin binding to insulin-like growth factor receptors: Metab 79(3):831, 1994
proposed mechanism for acanthosis nigricans. J Invest Dcrmatol 98(6 Gold LS: The MORE trial: effectiveness of adapalcnc gel 0.1 % in real-world
suppl):82S, 1992 Cui Y, Shi Y, Cui L, ct al: Age-specific scrum antimicrobial dermatology practices. Cutis 78(1 Suppl): 12, 2006
hormone levels in women with and without polycystic ovary syndrome . Pertil Stcril Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, ct al: American Association of Clinical
102(1):230, 2014 Dahlgren E, Janson PO, Johansson S, et al: Polycystic ovary Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and
syndrome and risk for myocardial infarction. Evaluated from a risk factor model PCOS Society disease state clinical review: guide to the best practices in the
based on a prospective population study of women. Acta Obster Gynccol Scand evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome - part 2. Endocr Practice
71 :599, 1992 21 ( 12): 1415, 2015
Gopal M, Duntley S, Uhles M, ct al: The role of obesity in the increased prevalence
of obstructive sleep apnea syndrome in patients with polycystic ovarian
Day F, Karadcri T, Jones MR, ct al: Large-scale genome-wide meta-analysis syndrome. Sleep Med 3(5):401, 2002 Gottschau M, Kjacr SK, Jensen A, ct al:
of polycystic ovary syndrome suggests shared genetic architecture for Risk of cancer among women with polycystic ovary syndrome: a Danish cohort
different diagnosis criteria. PLoS Genet 14(12):cl007813, 2018 Decks AA, study. Gynecol Oncol 136(1):99, 2015 Gupta M, Mysore V: Classifications of
Gibson-Helm ME, Paul E, ct al: Is having polycystic ovary syn• drome a patterned hair loss: a review. J Cutan
predictor of poor psychological function including anxiety and depression'
Hum Reprod 26(6): 1399 , 2011 Acsthet Surg 9(1 ):3, 2016
Derksen J, Nagcsser SK, Meinders AE, et al: Identification of virilizing adrenal Haqq L, Mcfarlane J, Dieberg G, ct al: The effect of lifestyle intervention on body
tumors in hirsute women. N Engl J Med 331 :968, 1994 Dcwailly D, Andersen composition, glyccmic control, and cardiorespiratory fitness in polycystic
CY, Balcn A, ct al: The physiology and clinical utility of anti-mullerian hormone in ovarian syndrome : a systematic review and meta-analysis. Int J Sport Nutr
women. Hum Reprod Update 20(3):370, 2014a Dcwailly D, Gronicr H, Exerc Metab 25(6):533, 2015 Han Y, Li Y, He B: GLP-1 receptor agonists
Poncelct E, ct al: Diagnosis of polycystic ovary syn• drome (PCOS): revisiting versus mctformin in PCOS: a systematic review and meta-analysis. Reprod
the threshold values of follicle count on ultra• sound and of the scrum AMH Biomcd Online 39(2):332, 2019
level for the definition of polycystic ovaries.
Hum Reprod 26(11):3123, 2011 Haoula z. Salman M, Atiomo W: Evaluating the association between
Dcwailly D. Lujan ME, Carmina E, ct al: Definition and significance of polycystic endorne• trial cancer and polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 27(5):
ovarian morphology: a task force report from the Androgen Excess and 1327, 2012 Harrison CL, Lombard CB, Moran LJ, et al: Exercise therapy in
Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Rcprod Update 20(3):334, 2014b polycys•tic ovary syndrome: a systematic review. Hum Reprod Update
17(2):171, 2011
Ding EL, Song Y, Manson JE, ct al: Sex hormone-binding globulin and risk of type Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, ct al: Hirsuusm: implications, etiology, and
2 diabetes in women and men. N Engl J Med 361 (12): 1152, 2009 Dokras A, management. Am J Obstet Gynecol 140:815, 1981 Hayes FJ, Taylor AE, Manin
Bochner M, Hollinrake E: Screening women with polycystic ovary syndrome for KA, ct al: Use of a gonadotropin-reducing hormone antagonist as a physiologic
metabolic syndrome. Obster Gynecol 106: 131, 2005 Dokras A, Clifton S, probe in polycystic ovary syndrome: assess• ment of neuroendocrine and
Futtcrweit W, ct al: Increased prevalence of anxiety symptoms in women with androgen dynamics. J Clin Endocrinol Metab 83:2243. 1998
polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis. Pertyl Sterile
97(1):225, 2012 Hickey M, Doherty DA, Atkinson H, ct al: Clinical, ultrasound and biochemic cal
Dokras A, Clifton S, Futterwcit W, ct al: Increased risk for abnormal depression• features of polycystic ovary syndrome in adolescents: implications for diagnosis.
sion scores in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and Hum Reprod 26(6):1469, 2011
meta-analysis. Obstetric Gynecology 117(1):145, 2011 Homburg R. Armar NA, Eshcl A, ct al: Influence of scrum lutcinising hormone
Dokras A, Srencr-Victorin E, Yildiz BO, ct al: Androgen Excess-Polycystic concentrations on ovulation, conception, and early pregnancy loss in polycystic
Ovary Syndrome Society: position statement on depression, anxiety, quality ovary syndrome. 1998 BMJ 297(6655): I 024,
Barbieri
Homburg
RL, Ryan
R. Lambalk
KJ: Hyperandrogenism,
CB: Polycystic ovary
insulin
syndrome
resistance,
in adolescence-a
and acanthosisthera ofTorchen
life, andLC,
eating
Sungdisorders
Y, ct al: in
Evidence
polycystic
forovary
gonadotrophin
syndrome.secretory
Phenyl Steril
and steroidogenic
Liu OM,
peutic conundrum. Hum Rcprod 19: 1039, 2004 Homburg R. Ray A, Bhidc P, abnormalities in brothers of women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod
et al: The relationship of serum anti-Mullcrian hormone with polycystic ovarian 29(12):2764, 2014
morphology and polycystic ovary syn• drome: a prospective cohort study. Hum Lizneva 0, Suturina L, Walker W, ct al: Criteria, prevalence, and phenotypes
Rcprod 28(4):1077, 2013 of polycystic ovary syndrome. Fertil Stcril 106( I ):6, 2016
Huber-Buchholz MM, Carey DG, Norman RJ: Restoration of reproductive potential Lo JC, Feigenbaum SL, Yang J, et al: Epidemiology and adverse cardiovascular
by lifestyle modification in obese polycystic ovary syndrome: role of insulin risk profile of diagnosed polycystic ovary syndrome . J Clin Endocrinol Mctab
sensitivity and luteinizing hormone. J Clin Endocrinol Metab 84:1470, 1999 91(4):1357, 2006
Loureiro KO, Kao KK, Jones KL, ct al: Minor malformations characteristics
Hughesdon PE: Morphology and morphogenesis of the Stein-Leventhal ovary and of the retinoic acid cmbryopathy and other birth outcomes in children of women
of so-called "hyperthecosis." Obsret Gynecol Surv 37:59, 1982 Iliodromiti S, exposed to topical tretinoin during early pregnancy. Am J Med Genet A 136:117,
Kelsey TW, Anderson RA, ct al: Can anti-Mullerian hormone predict the diagnosis 2005 Lujan ME, Jarrett BY, Brooks ED, ct al: Updated ultrasound criteria for
of polycystic ovary syndrome? A systematic review and meta-analysis of polycystic ovary syndrome : reliable thresholds for elevated follicle population and
extracted data. J Clin Endocrinol Metab 98(8):3332, 2013 Jaatincn TA, Anttila ovarian volume. Hum Rcprod 28(5):1361, 2013
L, Erkkola R, et al: Hormonal responses to physical exertion cise in patients with
polycystic ovarian syndrome. Fcrtil Steril 60 :262, 1993 Javed Z, Papagcorgiou Moghetti P, Castello R, Magnani CM, ct al: Clinical and hormonal effects of the 5
M, Deshmukh H, ct al: Effects of cmpagliAozin on met• abolic parameters in alpha-reductase inhibitor finasteride in idiopathic hirsutism. J Clin Endocrinol
polycystic ovary syndrome: a randomized controlled study. Clin Endocrinol (Oxf) Mctab 79: 1115, 1994 Moghetti P, Tosi F, Tosti A, ct al: Comparison of
90(6):805, 2019 spironolactone, Autamidc, and finasteridc efficacy in the treatment of hirsutism: a
Jick SS, Terris BZ, Jick H: First trimester topical trctinoin and congenital dis orders. randomized, double blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 85:89,
Lancet 341: 1181, Joham AE, 1993Boyle JA, Ranasinha S, ct al: Contraception use 2000 Moore RL, Devere TS: Epidermal manifestations of internal malignancy.
and pregnancy out comes in women with polycystic ovary syndrome: data from the
Australian Longitudinal Study on Women's Health. Hum Reprod 29(4):802, Derrnatol Clin 26(1): 17, 2008
2014a Joham AE, Ranasinha S , Zoungas S, et al: Gestational diabetes and Moran C, Knochcnhaucr E, Boots LR, ct al: Adrenal androgen excess in hyper•
type 2 diabetes in reproductive-aged women with polycystic ovary syndrome. J Clin androgenism: relation to age and body mass. Fcrtil Stcril 71:671, 1999 Moran
Endocrinol Mctab 99(3):E447, 2014b C, Tapia MC, Hernandez E, ct al: Etiological review of hirsutism in
250 patients. Arch Med Res 25:311, 1994
Kahal H, Kyrou I, Uthman QA, et al: The prevalence of obstructive sleep apnea in Mykhalchenko K, Lizneva 0, Trofimova T, et al: Genetics of polycystic ovary
women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. syndrome. Expert Rev Mol Oiagn 17(7):723, 2017 Nagamani M, Dinh 1V, Kelver
Sleep Breath May 20, 2019 [Epub ahead of print] ME: Hyperinsulinemia in hyperthecosis of the
Kahsar-Miller MD, Nixon C, Boots LR. et al: Prevalence of polycystic ovary ovaries. Am J Obster Gynecol 154:384, 1986
syndrome (PCOS) in first-degree relatives of patients with PCOS. Fertil Steril Nagamani M, Osuampkc C, Kelver ME: Increased bioactivc lutcinizing
75:53, 2001 Kazemi M, Pierson RA, Lujan ME, et al: Comprehensive evaluation hormone levels and bio/immuno ratio in women with hyperthecosis of the
of type 2 diabetes and cardiovascular disease risk profiles in reproductive-age ovaries: possible role of hypcrinsulincmia. J Clin Endocrinol Metab 84(5): 1685,
women with polycystic ovary syndrome: a large Canadian cohort. J Obstet 1999 National Cancer Institute: Surveillance, Epidemiology, and End Results
Gynacol Can 41(10):1453, 2019 Kiddy OS, Hamilton-Fairley D, Bush A, ct al: Program: cancer of the corpus and uterus, NOS (invasive). SEER incidence and
Improvement in endocrine and ovarian function during dietary treatment of obese US death rates, age-adjusted and age-specific rates, by race. 2019. Available
women with polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 36: I 05, 1992 at: https:/1 seer .cancer.gov/ csr/ 1975_2016/browsc_csr.php'scctionSEL=
7&pageSEL= sect_07 _table.07. Accessed June 23, 2019
Kiszka AN, Wilburn-Wren KR: Clitoromegaly (update) in Hoffman BL, Schorgc JO, National Institutes of Health: Evidence-based methodology workshop on polycystic
Bradshaw KO, ct al (eds): Williams Gynecology, 3rd edition Online. Available ovary syndrome. December 3-5, 2012. Executive summary. final report.
at: https:/laccessmedicinc.mhmedical.com/Multimcdia Player.aspx? Available at: https:/lprevention.nih.gov/sites/dcfault/filcs/2018-06/ FinalRcport.pdf.
MultimedialD=7918792. New York, McGraw-Hill, 2019 Kite C, Lahart IM, Anal I, Accessed June 24, 2019
ct al: Exercise, or exercise and diet for the manage• ment of polycystic ovary Naver KV, Grinsted J, Larsen SO, ct al: Increased risk of prcterm delivery and pre-
syndrome: a systematic review and meta-analysis. eclampsia in women with polycystic ovary syndrome and hyperandro• genacmia.
Syst Rev 8(1):51, 2019 BJOG 121(5):575, 2014 Nestler JE, Jakubowicz DJ, Evans WS, ct al: Effects of
Kristensen SL, Rarnlau-Hansen CH, Ernst E, et al: A very large proportion of young mctformin on spontaneous and clomiphenc-induced ovulation in the polycystic
Danish women have polycystic ovaries: is a revision of the Rotterdam criteria ovary syndrome.
needed. Hum Rcprod 25(12):3117, 2010 Lee I, Cooney LG, Saini S, ct al: N Engl J Med 338: 1876, 1998
Increased risk of disordered eating in polycys• tic ovary syndrome. Fcrtil Steril 107 Nieman LK, Biller BM, Finding JW, et al: The diagnosis of Cushing's syndrome •
(3):796, 2017 Legro RS: Is there a male phenotype in families' polycystic ovary drome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
syndrome Metab 93(5): 1526, 2008
J Pediatr Endocrinol Mctab 13(5 suppl): 1307, 2000 O'Driscoll JB, Mamtora H, Higginson J, et al: A prospective study of the prevalence
Legro RS, Gnatuk CL, Kunselman AR, et al: Changes in glucose tolerance over of clearcut endocrine disorders and polycystic ovaries in 350 patients presenting
time in women with polycystic ovary syndrome: a controlled study. J Clin with hirsutism or androgenic alopecia. Clin Endocrinol 41:231, 1994
Endocrinol Mctab 90:3236, 2005 Legro RS, Kunselman AR, Demers L, et al:
Elevated dehydroepiandrosterone Palrnert MR, Gordon CM, Kanashov AI, et al: Screening for abnormal glucose
sulfate levels as the reproductive phenotype in the brothers of women with tolerance in adolescents with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol
polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Mctab 87:2134, 2002 Legro RS, Metab 87(3):1017, 2002
Kunselman AR, Dodson WC, et al: Prevalence and predictors of risk for type 2 Palomba S, de Wilde MA, Falbo A, ct al: Pregnancy complications in women with
diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: polycystic ovary syndrome. Hum Rcprod Update 21 (5):575, 2015 Palomba S,
a prospective, controlled study in 254 affected women. Falbo A, Orio F Jr, et al: Effect of preconceptional metformin on abortion risk in
J Clin Endocrinol Metab 84: 165, 1999 polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized
Legro RS, Kunselman AR, Dunaif A: Prevalence and predictors of dyslipidemia in controlled trials. Fertil Stcril 92(5): 1646, 2009
women with polycystic ovary syndrome. Am J Med 111:607, 2001
Levy LL, Erner JJ: Female pattern alopcia: current perspectives. Int J Womens Panidis 0, Skiadopoulos S, Rousso 0, ct al: Association of acanthosis nigri• cans
Health 5:541, 2013 with insulin resistance in patients with polycystic ovary syndrome.
Leyden J, Thiboutot OM, Shalita AR, et al: Comparison of tazarotene and Br J Dcrmatol 132:936, 1995
minocycline maintenance therapies in acne vulgaris: a multicenter, double• Pasquali R, Antenucci 0, Casimirri F, et al: Clinical and hormonal character• istics
blind, randomized, parallel-group study. Arch Dermatol 142:605, 2006 Li R. of obese amcnorrheic hyperandrogenic women before and after weight loss. J
Zhang Q, Yang 0, ct al: Prevalence of polycystic ovary syndrome in women in Clin Endocrinol Mctab 68: 173, 1989
China: a large community-based study. Hum Rcprod 28(9):2562, 2013 NU patel . Roach C, Alinia H, et al: Current treatment options for acanthosis
nigricans. Clin Cosmct Invesrig Derrnatol 11:407, 2018 Peppard PE, Young T,
Lim SS, Norman RJ, Davies MJ, ct al: The effect of obesity on polycystic ovary Palta M, ct al: Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered
syndrome: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev 14(2):95, 2013 breathing. JAMA 284(23):3015, 2000
405 Polycystic Ovarian Syndrome and Hyperandrogenism 405
Pigny P, Jonard S, Robert Y, et al: Scrum anti-Mullerian hormone as a surro• Torchen LC, Kumar A, Kalra B, ct al: Increased antimicrobial hormone levels and other
CHAPTER 19
gate for antral follicle count for definition of the polycystic ovary syndrome.
J Clin Endocrinol Mctab 91 (3):941, 2006
reproductive endocrine changes in adult male relatives of women with polycystic
ovary syndrome. Fcrtil Steril 106 (1):50, 2016 van Santbrink EJ, Hop WC, Fauser
Polson DW, Adams J, Wadsworth J, et al: Polycystic ovaries-a common find• BC: Classification of normogonadotropin
want in normal women. Lancet l :870, 1988 infertility: polycystic ovaries diagnosed by ultrasound versus endocrine
Anatomical Disorders
Quinn M, Shinkai K, Pasch L, et al: Prevalence of androgenic alopecia in patients with
polycystic ovary syndrome and characterization of associated clinical and biochemical
characteristics of PCOS . Sterile Fcrtyl 67 :4 52, 1997
Vanky E, Srridsklev S, Heimstad R. et al: Metformin versus placebo from first trimester
features. Pertyl Sterile l O l (4): 1129, 2014 Rebar R, Judd HL, Yen SS, ct al: to delivery in polycystic ovary syndrome: a randomized, controlled multicenter study.
Characterization of the inappropriate gonado tropin secretion in polycystic ovary J Clin Endocrinol Mctab 95(12):E448, 2010 Veltman-Verhulst SM, van Haeftcn TW,
syndrome . J Clin Invest 57:1320, 1976 Rcbuffc-Scrivc M, Cullberg G, Lundberg PA, Eijkcmans MJ, ct al: Sex hormone• binding globulin concentrations before conception
et al: Anthropometric variables and metabolism in polycystic ovarian disease. Horm as a predictor for gestation• national diabetes in women with polycystic ovary
Metab Res 21 :391, 1989 syndrome. Hum Reprod (12):3123, 2010 Vcnturoli S, Marescalchi 0, Colombo FM,
ct al: A prospective randomized trial comparing low dose Rutamidc, finastcride,
Regan L, Owen EJ, Jacobs HS: Hypersecretion of lutcinising hormone, infertility• kcroconazole, and cyprot• crone acetate-estrogen regimens in the treatment of
ity, and miscarriage. Lancet 336: 1141, 1990 hirsutism. J Clin Endocrinol Mctab 84: 1304, 1999 VcrkaufBS, Von Turon J, O'Brien
Reyes-Munoz E, Ortega-Gonzalez C. Mardncz-Cruz N, ct al: Association of obesity and WF: Clitoral size in normal women. Observer
overweight with the prevalence of insulin resistance, pre• diabetes and clinical-
biochemical characteristics among infertile Mexican women with polycystic ovary
syndrome: a cross- sectional studies. BMJ Open 6(7):eO 12107, 2016 Gynccol 80(1):41, 1992
Vgontzas AN, Legro RS, Bixler EO, et al: Polycystic ovary syndrome is associated with
Saglc M, Bishop K, Ridley N, et al: Recurrent early miscarriage and polycystic obstructive sleep apnca and daytime sleepiness: role of insulin resistance. J Clin
ovaries. BMJ 297:1027, 1988 Endocrinol Metab 86:517, 2001
Schneider JG, Tompkins C, Blumenthal RS, et al: The metabolic syndrome in women. Vigorito C, Giallauria F, Palornba S, ct al: Beneficial effects of a three-month structured
Cardiel Rev 14:286, 2006 Senaratna CV, Perret jl., Lodge CJ, ct al: Prevalence of exercise training program on cardiopulmonary functional capacity in young women
obstructive sleep apnea in the general population: a systematic review. Sleep Med Rev with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 92(4): 1379, 2007
34:70, 2017 Sobbrio GA, Granata A, D'Arrigo F, ct al: Treatment of hirsutism related
to micro• polycystic ovary syndrome (MPCO) with two low-dose oestrogen oral contra• Vink JM, Sadrzadch S, Lambalk CB, ct al: Heritability of polycystic ovary syndrome in
ceptives: a comparative randomized evaluation. Acta Eur Fcrtil 21:139, 1990 Tagatz a Dutch twin-family study. J Clin Endocrinol Mctab 91 (6): 2100,2006
GE, Kopher RA, Nagel TC, et al: The clitoral index: a bioassay of androgenic
stimulation. Obstet Gynecol 54(5):562, 1979 Talbott E, Clerici A, Berga SL, et al: Waldstrcichcr J, Santoro NF, Hall HJE, et al: Hypcrfunction of the hypo• thalamic-
Adverse lipid and coronary heart disease risk profiles in young women with polycystic pituitary axis in women with polycystic ovarian disease: indirect evidence of partial
ovary syndrome: results of a case-controlled study. J Clin Epidcmiol 51 :415, 1998 gonadotroph desensitization. J Clin Endocrinol Mctab 66:165. 1988
Wild RA, Rizzo M, Clifton S, ct al: Lipid levels in polycystic ovary syndrome: systematic
Talbott E, Guzick D, Clcrici A, ct al: Coronary heart disease risk factors in women with review and meta-analysis. Fertil Steril 95(3): I 073, 2011 Witchcl SF, Oberficld S,
polycystic ovary syndrome. Arteriosclcr Thromb Vase Biol 15:821, 1995 Rosenfield RL, et al: The diagnosis of polycystic ovary syndrome during adolescence.
Horm Res Pacdiatr 83:376, 2015 WolfJE Jr, $hander D, Huber F, et al: Randomized,
Tasali E, Van Cautcr E, Hoffman L, et al: Impact of obstructive sleep apnea on insulin double-blind clinical evaluation uation of the efficacy and safety of topical eRornithine
resistance and glucose tolerance in women with polycystic ovary syndrome. J Clin HCI 13.9% cream in the treatment of women with facial hair . Int J Dermatol 46(1):94,
Endocrinol Metab 93(10):3878, 2008 Taylor AE, McCourt B, Martin KA, et al: 2007 Yildiz BO, Yarali H, Oguz H, ct al: Glucose intolerance, insulin resistance, and
Determinants of abnormal gonad• otropin secretion in clinically defined women with hypercrandrogencmia in first degree relatives of women with polycystic ovary syndrome.
polycystic ovary syn• drome. J Clin Endocrinol Metab 82:2248, 1997 Teede H, Misso J Clin Endocrinol Merab 88:2031, 2003
M, Tassone EC, ct al: Anti-Mullerian hormone in PCOS: a review informing
international guidelines. Trends Endocrinol Mctab 30(7):467. 2019 The Rotterdam Zacnglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, ct al: Guidelines of care for the manage•
ESHRE/ASRM-Sponsorcd PCOS Consensus Workshop Group: Revised 2003 ment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 74(5):945, 2016
consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic Zawadzki JK, Dunaif A: Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome:
ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 19:41, towards a rational approach. In Dunaif A, Givens JR, Haseltine F, ct al (eds):
Polycystic Ovary Syndrome. Boston, Blackwell Scientific, 1990, p 377 Zhao H, Lv
Y, Li L, ct al: Genetic studies on polycystic ovary syndrome. Best
2004 Practice Res Clin Obseet Gynacol 37:56, 2016
406 Polycystic Ovarian Syndrome and Hyperandrogenism 406
Pigny P, Jonard S, Robert Y, et al: Scrum anti-Mullerian hormone as a surro• Torchen LC, Kumar A, Kalra B, ct al: Increased antimicrobial hormone levels and
CHAPTER 19
gate for antral follicle count for definition of the polycystic ovary syndrome.
J Clin Endocrinol Mctab 91 (3):941, 2006
other reproductive endocrine changes in adult male relatives of women with
polycystic ovary syndrome. Fcrtil Steril 106 (1):50, 2016 van Santbrink EJ, Hop
Polson DW, Adams J, Wadsworth J, et al: Polycystic ovaries-a common find• WC, Fauser BC: Classification of normogonadotropin
Anatomical Disorders
NORMAL EMBRYOLOGY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 During initial embryo folding, a longitudinal ridge of this intermediate
mesoderm develops along each side of the primitive abdominal aorta
DISORDER SOF SEX DEVELOPMENT......... 412
and is called the urogenital ridge . Subsequently, the urogenital ridge
DEFECTSOF THE BLADDER AND PERINEUM . 415 divides into the nephrogenic ridge and the genital ridge, also called the
gonadal ridge (Fig. 19-1).
DEFECTSOF THE CLITORIS 416
At approximately 60 days of gestation, the nephrogenic ridges
HYMENEAL DEFECTS 417 develop into the mesonephric kidneys and paired meso nepbric ducts,
also termed wolffian ducts. These mesonephric ducts connect the
TRANSVERSEVAGINAL SEPTUM 418
mesonephric kidneys (destined for resorp tion) to the cloaca, which is
LONGITUDINAL VAGINAL SEPTUM 418 a common opening into which the embryonic urinary, genital, and
alimentary tracts join 419 (Fig. 19-2A). Recall chat evolution of the renal
CONGENITAL VAGINAL CYSTS system passes sequentially through the pronephric and mesonephric stages to
reach the permanent mecanephric system. The ureteric bud 424 arises
MOLLERIANANOMALIES 419
from the mesonephric duct at approximately the fifth week of fetal life.
FALLOPIANTUBE ANOMALIES It lengthens co become the metanephric duct . 425 (ureter) and induces
differentiation of the mecanephros, which
OVARIAN ANOMALS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REFERENCES. . . . . . . . .................. . . . 425 will eventually become the final functional kidney. ducts,
develop from invaginacion of the coelomic epithelium at The paired
paramesonephric ducts, also termed the mullerian approximately the
sixth week and grow alongside the mesonephric ducts (Figs. 19-IB and
Congenital anatomic disorders of the female reproductive tract develop 19-2B). The caudal portions of the milillerian ducts approximate one
frequently and result from insults at critical embryonic stages. Influences another in the midline and end behind the cloaca (Fig. 19-2C). The
include genetic mutations, epigenetic factors , developmental arrest, or cloaca is divided by formation of the urorectal septum by the seventh
abnormal hormonal exposures. week and is sepa rated to create the rectum and the urogenital sinus (Fig. 19-lD).
Disorders range from congenital absence of the vagina and uterus, to The urogenital sinus is considered in three parts: (1) the ceph• alad or
lateral or vertical fusion defects of the milillerian ducts, to external vesicle portion, which will form the urinary bladder; (2) the middle or
genitalia that are ambiguous. Sexual differentiation is complex and pelvic portion, which creates the female urethra; and (3) the caudal or
requires both hormonal pathways and morphologic development to be phallic part, which will give rise to the distal vagina and the greater
normal and correctly integrated. Thus, neo• nates with genital anomalies vestibular (Bartholin) glands and paraurethral glands. During
not surprisingly often have multiple other malformations. Associated differentiation of the urinary bladder, the caudal portion of the
urinary tract defects are particularly frequent and are linked to the mesonephric ducts is incor porated into the trigone of the bladder wall.
concurrent embryonic development of both reproductive and urinary Consequently, the caudal portion of the metanephric ducts (ureters)
tracts (Hutson, 2014). penetrates the bladder with distinct and separate orifices (see Fig.
19-20).
The close association between the mesonephric (wolffian) and
NORMAL EMBRYOLOGY
paramesonephric (Miillerian) ducts has important clinical relevance
The urogenital tract is functionally divided into the urinary system • tem because developmental insult to either system is often associated with
and genital system. The urinary organs include the kidneys, ureters, anomalies that involve the kidney, ureter, and reproductive tract. For
bladder, and urethra. The reproductive organs are the gonads, ductal example, Kenney and colleagues (1984) noted that up to 50 percent of
system, and external genitalia. Like most organ systems• tems, the females with uterovaginal malformations have associated urinary tract
female urogenital tract develops from multiple cell types that undergo anomalies .
important spatial growth and differentiation. These develop during
relatively narrow time windows and are governed by time-linked patterns
of gene expression (Park, 2005).
• Gonadal Determination
Both the urinary and genital systems develop from intermediate • Mammalian sex is determined genetically. Individuals with X and Y
diate mesoderm, which extends along the entire embryo length. chromosomes usually develop as males, whereas those
407 Reproductive Endocrinology, Infertility, and the Menopause Anatomical Disorders
407407
Primitive
e aortic
Dorsal
neural tube
l mesentery
Genital ridges
_ __,r- Nephrogenlc rk:1ge
llantois
A
Mesonephric duct
B
FIGURE 19-1 Early development of the embryonic genitourinary tract. A. In the developing embryo, the urogenital ridge forms from
coelomic mesenchyme lateral to the primitive aorta. B. Cross section through the embryo shows division of the urogenital ridges into the
genital ridge (future gonad) and nephrogenic ridge, which contains the mesonephros and mesonephric (wolffian) ducts. The mesonephros
is the primitive kidney and is connected by the mesonephric ducts to the cloaca. Primordial germ cells migrate along the dorsal mesentery
of the hindgut to reach the genital ridge. Paramesonephric (rnullerian) ducts develop laterally to the mesonephric ducts. (Reproduced with
permission from Kim Hoggatt-Krumwiede, MA)
Mesonephros
Mesonephric
duct
nephric
Meso
~ Ureteric bud
Cloaca
1
Cloaca Alimentary tract
I
duct and metanephros I
Cloaca
Alimentary tract
(Rectum)
A B c
..,,.Metanephros
v.::. (Kidney)
Meson
duct ephric ~
- -- ...
Mullerian duct Remnant of
(Fallopan tube) i mesonephric
duct
Bladder --
Bladder--
Metanephric
duct Sinus al
Urogenital urogenital
-
(Ureters) Urethra/
sinus..---
----------\ Urorectal rectum
septum
rectum
D E F
FIGURE 19-2 Embryonic development of the female genitourinary tract.

408408
TABLE 19-1. Embryonic Urogenital Structures and Their Adult Homologues
Indifferent Structure Female Male
Genital ridges Ovary Testicles
Primordial germ cells Ova Spermatozoa

Sex cords Granulosa cells Seminiferous tubules, Sertoli cells
Gubernaculum Uteroovarian and round ligaments Gubernaculum testis
Mesonephric tubules Epoophoron, paroophoron Efferent ductules, paradidymis
Mesonephric ducts Gartner duct Epididymis, ductus deferens, ejaculatory duct
Paramesonephric ducts Uterus, fallopian tubes, upper vagina Prostatic utricle, appendix of testis
Urogenital sinus Bladder, urethra Bladder, urethra
Vagina Prostatic utricle
Paraurethral glands Prostate glands
Greater (Bartholin) and lesser Bulbourethral glands
vestibular glands
Genital tubercle clitoris Glans penis
Urogenital folds Labia minora
Floor of penile urethra
Labioscrotal swellings Labia majora Scrotum
with two X chromosomes develop as females. Before 7 weeks of During this early development, Sertoli cells begin secreting
embryonic development, embryos of male and female sex are antimullerian hormone (AMH), also called mullerian inhibitory
indistinguishable from one another (Table 19-1). substance (MIS)T. his gonadal hormone causes regression of the
During this indeterminate time, the genital ridge begins as ipsilateral paramesonephric (mullerian duct) system, and this
coelomic epithelium with underlying mesenchyme. The epithelium involution is completed by 9 to 10 weeks' gestation (Marshall,
proliferates, and cords of epithelium invaginate into the 1978). AMH also controls the rapid gubernacular growth necessary
mesenchyme to create primitive sex cords. In both 46,XX and for the transabdominal descent of the testis. Serum AMH levels
46,XY embryos, the primordial germ cells are first identified as remain elevated in boys during childhood and then decline at
large polyhedral cells in the yolk sac. These germ cells migrate by puberty to the low levels seen in adult men.
amoeboid motion along the hindgut dorsal mesentery to populate In the testes, Leydig cells arise from the original mesenchyme
the undifferentiated genital ridge (see Fig. 19-1). of the genital ridge and lie between the testicular cords. The
Thus, the major cellular components of the early genital ridge Leydig cells begin to secrete testosterone by 8 weeks' gestation
include primordial germ cells and somatic cells. due to stimulation of the testes by human chorionic gonado tropin
At this point, gonadal determinant genes direct fetal gender (hCG). Testosterone acts in a paracrine manner on the ipsilateral
development (Fig. 19-3) (Taylor, 2000). Sexual determination is mesonephric (wolffian) duct to promote virilization of the duct into
the development of the genital ridge into either an ovary or testis. the epldidymis, vas deferens, and seminal vesicle . In addition,
This depends on the genetic sex produced at fertilization, when the androgens testosterone and dihydrotestos• terone (DHT) are
the X-bearing oocyte is penetrated by either an X- or Y- essential for male phenotype development.
chromosome-bearing sperm. In humans, the gene named the sex- These androgens control differentiation and growth of the internal
determining region of the Y (SR}') is the testis-determining factor. ducts and external genitalia and also prime male differentiation •
In the presence of SRY, gonads typically develop as test• test. differentiation of the brain.
Other genes are important for normal gonadal development and In the female embryo, without the influence of the SRY gene,
include SOX9, SF-I, DMRTI, GATA4, WNT4, WTJ, DAXJ, and the bipotential gonad develops into the ovary. The pathways
RSPOJ (Arboleda, 2014; Blaschko, 2012). Not surprisingly, regulating female sex determination have remained incompletely
mutations in any of these genes may lead to abnormal mal sexual defined, but WNT4, WTJ, FoxL2, and DAXJ genes are important
determination. Moreover, gene deficiency and relative expression for normal development (Arboleda, 2014; Maclaughlin, 2004).
levels play an important role (Ocal, 2011). Compared with testicular development, ovarian determination is
In males, cells in the medullary region of the primitive sex delayed by approximately 2 weeks.
cords differentiate into Serrell cells, and these cells organize to Development is first characterized by the absence of testicular
form the testicular cords (Fig. 19-3A). Testicular cords are cords in the gonads. The primitive sex cords degenerate, and the
identifiable at 6 weeks and consist of these Sertoli cells and mesorhelium of the genital ridge forms secondary sex cords (Fig.
tightly packed germ cells. Early in the second trimester, the cords 19-3B). These secondary cords become the granulosa cells that
develop a lumen and become seminiferous tubules. band together to form the follicular structures that surround the
Development of a testis-specific vasculature is crucial for normal germ cells. Oocytes and the surrounding granules• losa cells
mal testicular development (Ross, 2005). begin communication when the resting primordial
409409
Meso
Param d nephric uct

esonephric
Genita ri duct
dge
l
Mesonephric
duct
Paramesonephric 4-....-.41.......
duct =r-«: Urogenital sinus
s
+SRY
A B
Degenerating paramesonephric duct
Tunca album nea

ii
Surface ep thelium
i
Uterine......__
tube
Primordial germ cells

FIGURE 19-3 Development of the gonads and ductal systems in male (A) and female (Bl embryos. SRY = sex-determining region of the Y.
(Reproduced with permission from Hoffman, 2018.)
follicles are stimulated to grow under the influence of follicle the third trimester, oocytes begin meiosis but arrest during meiosis
stimulating hormone (FSH) at puberty. The medullary portion of I until the oocyte undergoes ovulation after menarche.
the gonad regresses and forms the rete ovarii within the ovar• ian Atresia of the oocytes starts in utero, leading to a reduced number
hilum. of germ cells at birth (Fig. 15-1 , p. 321).
Germ cells that carry two X chromosomes undergo mitosis
during their initial migration to the female genital ridge. They reach
a peak number of 5 to 7 million by 20 weeks' gestation. Ductal System Development
At this time, the fetal ovary demonstrates mature organization of Sexual differentiation of the mesonephric (wolffian) and
stroma and primordial follicles containing oocytes. During paramesonephric (Miillerian) ducts begins in week 7 from the
410 Reproductive Endocrinology, Infertility, and the Menopause Anatomical Disorders 410
influence of gonadal hormones (testosterone and AMH) and other of the mullerian ducts become the fallopian tubes (Fig. 19-2F).
factors. In the male, AMH forces paramesonephric regression , Any failure of lateral fusion of the two mullerian ducts or failure to
and testosterone prompts mesonephric duct differentia tion into reabsorb the septum between them results in separate uterine
the epididyrnis, vas deferens, and seminal vesicles. horns or some degree of persistent midline uterine septum.
In the female, a lack of AMH allows mullerian ducts to per• Most investigators suggest that the vagina develops under
sist. Early, these ducts grow caudally along with the mesonephric influence from the milillerian ducts and estrogenic stimulation.
ducts . During paramesonephric duct elongation, homeobox (Hox) The vagina forms partly from the nullerian ducts and partly from
genes in groups 9-13 play a role in determining positional identity the urogenital sinus (Masse, 2009). Specifically, the upper two
along the long axis of the developing duct. For example, HoxA9 thirds of the vagina derive from the fused rniillerian ducts.
is one such gene that is expressed at high levels in areas destined The distal third of the vagina develops from the bilateral sinouag•
to become the fallopian tube (Park, 2005). inal bulbs, which are cranial evaginations of the urogenital sinus.
HoxAIO and HoxAl 1 are expressed in the developing uterus and During vaginal development, the myillerian ducts reach the
in the adult uterus. These and other ovarian determinants urogenital sinus at the Muller tubercle (Fig. 19-4A). Here, cells in
genes play an active role in gonadal and reproductive tract the sinovaginal bulbs proliferate cranially to lengthen the vagina
morphogenesis, but mechanisms are yet to be fully elucidated and create a solid vaginal plate (Fig. 19-4B). During the second
(Masse, 2009; Taylor, 2000). trimester, these cells desquamate, allowing full canalization of the
During their elongation, both mesonephric and parameso vaginal lumen (Fig. 19-4C). The hymen is the partition that remains
nephric duct systems become enclosed in peritoneal folds that to a varying degree between the dilated, canalized, fused
later give rise to the broad ligaments of the uterus. At approx. sinovaginal bulbs and the urogenital sinus (see Fig. I 9-4B,C). The
mately 10 weeks' gestation and during their caudal migration, the hymen usually perforates shortly before or after birth. An
two distal portions of the nullerian ducts approach each other in imperforate hymen represents the persistence of this membrane.
the midline and fuse even before they reach the uro• genital sinus.
The fused ducts form a tube called the uterine canal . This tube
then inserts into the urogenital sinus at the Muller tubercle (Fig. l
9-2E). • External Genitalia
By 12 weeks, mesonephric ducts regress from lack of testos• Early development of the external genitalia is similar in both sexes.
terone. The uterine corpus and cervix differentiate, and the uterus• By 6 weeks' gestation, three external protuberances have
ine wall thickens. Initially, the upper pole of the uterus contains a developed surrounding the cloaca! membrane. These are the left
thick midline septum that undergoes dissolution to create the and right cloaca! folds, which meet ventrally to form the genital
uterine cavity. Dissolution of the uterine septum is usually com tubercle (Fig. 19-5A). With division of the cloaca! membrane into
pleted by 20 weeks' gestation. The unfused cephalad portions anal and urogenital membranes, the cloaca! folds become
/bladers
~00
'Moller
tubercle
<, urqienital
\
>m]
'-Vaginal
plate
Sinovaginal vagina
sinus bulb ~Hymen
B c D
FIGURE 19-4 Development of the lower female reproductive tract. A. The fused mullerian ducts join the urogenital sinus at the Muller
tubercle. B. From the urogenital sinus, the sinovaginal bulbs evaginate and proliferate cranially to create the vaginal plate (C). D. Lengthening
of the vaginal plate and canalization leads to development of the lower vagina. The upper vagina develops from the caudal end of the fused
Nullerian ducts. (Reproduced with permission from Kim Hoggatt-Krumwiede, MA.)
Indifferentstages
Urogenital
membrane
Genital Urethral Urogenital breaks down
tubercle folds membrane
Cloaca!
~ -
fold~
Cloaca! Labioscrotal
membrane swelling
Anal Anal fold

membrane
6th week Early 7th week Late 7th week

A
Differentiation
Female
c
B
Urethral
groove
r
'
! !
genitals
tubercle~
Urethral
Urethral
groove
fold---~
-............ Scrotum
Genital
raphe 1----- Perineum
Labioscrotal/
~Anus folds
J-----Anus
FIGURE 19-5 Development of the external genitalia. A. Indifferent stage. B. Virilization of external genitalia. C. Feminization.
the anal and urethral folds, respectively. Lateral to the urethral

TABLE 19-2. Disorders of Sex Development (DSD)
folds, genital swellings arise, and these become the labioscrotal
Classification
folds. Between the urethral folds, the urogenital sinus extends
onto the surface of the enlarging genital tubercle to form the Se.x ChromosomeDSD
urethral groove. By week 7, the urogenital membrane ruptures, 45,X Turner"
exposing the cavity of the urogenital sinus to amnionic fluid. 47,XXY Kllnefelter"
The genital tubercle elongates to form the phallus in males 45,X/46,XY Mixed gonadal dysgenesis
and the clitoris in females. However, one is not able to visually 46,XX/46,XY Ovotesticular DSD
differentiate between male and female external genitalia until
46,XY DSD
week 12. In the male fetus, DHT forms locally by the Sa-reduction
Testicular development Pure
of testosterone. DHT prompts the anogenital distance to lengthen,
gonadal dysgenesis Partial
the phallus to enlarge, and the labioscrotal folds to fuse and form
gonadal dysgenesis
the scrotum. Sonic hedgehog (SHH) is a gene that regulates
Ovotesticular
urethral tubularization in males at 14 weeks' gestation (Shehata,
Regression testes
2011). Specifically, DHT and SHH expression promote the urethral
Androgen production or action
folds to merge and enclose the penile urethra (Fig. 19-58). In the
Androgen synthesis
female fetus, without DHT, the anogenital distance does not
Androgen receptors
lengthen, and the labioscrotal and urethral folds do not fuse (Fig.
LH/hCG receptors
19-5C). The genital tubercle bends caudally to become the clitoris, AMH
and the distal urogenital sinus becomes the vestibule of the
vagina. The labioscrotal folds create the labia majora, whereas 46,XX DSD
the urethral folds persist as the labia minora. Ovary development
Ovotesticular
Testicular
Gonadal dysgenesis
DISORDER SOF SEX DEVELOPMENT Androgen excess
Fetal
• Definitions Maternal
As evident from the prior discussion, differences in sex Placental
development may involve the gonads , internal duct system, or
a And syndrome variants.
external genitalia. Rates vary and approximate 1 in every 1000 to
AMH = antimullenan hormone; hCG = human chorionic
4500 births (Murphy, 2011; Ocal, 2011).
gonadotropin; LH = luteinizing hormone.
Formerly, disorders or differences in sex development (DSD)
were subdivided as those: (1) associated with gonadal dysgenesis,
(2) associated with undervirilization of 46,XY individuals, and (3) termed true hermaphroditism. In these cases, the morphology of
associated with prenatal virilization of 46,XX subjects. The the paired gonads can vary, and options that may be paired
nomenclature used to describe atypical sexual differentiation has include a normal testis, a normal ovary, a streak gonad, a genetic
evolved. Instead of the terms "intersex," "hermaphroditism," and dys• testis, or an ovotestis. In the last, both ovarian and testicular
"sex reversal," the consensus recommends a new taxonomy elements are combined within the same gonad. The gonadal
location varies from abdominal to inguinal to scrotal.
based on the umbrella term disorder of sex development (DSD) (Lee, 2006).
Proposed classification of DSDs are: (1) sex chromosome DSDs, With ovotesricular DSDs, the internal ductal system structure
(2) 46,XY DSDs, and (3) 46,XX DSDs (Table 19-2) (Hughes, depends on the ipsilateral gonad and its degree of determination.
2006). Specifically, the amount of AMH and testosterone determines
Other terms describe the abnormal phenotypic findings that the degree to which the internal ductal system is masculinized or
can be found. First, some DSDs are associated with abnormal, feminized. External genitalia are usually ambiguous due to
underdeveloped gonads, that is, gonadal dysgenesis . With this, if inadequate testosterone.
a testis is poorly formed, it is called a dysgenetictestis, and if an
ovary is poorly formed, it is called a streak gonad. In affected • Sex Chromosome Disorders of Sex
patients, the underdeveloped gonad ultimately fails, which is Development
indicated by elevated gonadotropin levels. Another important
Turner and Klinefelter Syndromes
clinical sequela is that patients bearing a Y chromosome are at
high risk of developing a germ cell tumor in the dysgenetic gonad . Sex chromosome DSDs typically arise from an abnormal number
A second term, ambiguous genitalia, describes genitalia that of sex chromosomes . Of these, Turner and Klinefelter syn•
do not appear clearly male or female. Abnormalities may include dromes are the most frequently encountered. Turner syndrome is
hypospadias, undescended testes, micropenis, or enlarged caused by de novo loss or severe structural abnormality of one X
clitoris , labial fusion, and labial mass. chromosome in a phenorypic female. It is the most com mon form
Lastly , ouotesticular defines conditions characterized by of gonadal dysgenesis that leads to primary ovarian insufficiency.
ovarian and testicular tissue in the same individual. It was formerly
tumors, osteoporosis, hypothyroidism, diabetes mellitus, breast cancer,

TABLE 19-3. Characteristic Findings of Turner Syndrome
and cognitive and psychosocial problems (Aksglaede, 2013). The most
Height 142-147 cm _ High-arched palate common genotype of Klinefelter syndrome is XXY, although variants exist
Micrognathia Hearing loss with differing numbers of X chromosomes.
Epicanthal folds Webbed neck
Low-set ears Absent breast development
Shield-like chests Widely spaced areolae ChromosomaOl votesticularDSD
Cubitus valgus Short fourth metacarpal Several karyotypes can create a coexistent ovary and testis, and thus
Renal abnormalities Autoimmune disorders ovotesticular DSD is found in all three DSD categories (see Table 19-2).
Aortic coarctation Autoimmune thyroiditis In the sex chromosome DSD group, ovotes • specific DSD may arise from
Diabetes mellitus a 46,XX/46,XY karyotype. Here, an ovary, testis, or ovotestis may be
paired. The phenotype mirrors that for ovotesticular DSDs in general ( p .
412 ).
Most affected fetuses are spontaneously aborted. However, in girls For others in the sex chromosome DSD group, ovotesticu• lar DSD
with Turner syndrome who survive, phenotype varies widely, but nearly may develop from a chromosomal mosaic such as 45,X/46,XY. With this
all affected patients have short stature. This results from a lack of one karyotype, a picture of mixed gonadal dysgenesis shows a gonadal streak
copy of the SHOX gene, which resides on the short arm of the X on one side and a dysgenetic or normal testis on the other. The phenotypic
chromosome (Hutson, 2014). The classic stigmata of Turner syndrome appearance ranges from undervirilized male to ambiguous genitalia to
are listed in Table 19-3. Turner syndrome stigmata.
Of these, cubitus valgus is an elbow deformity that deviates the forearm
greater than 15 degrees when the arm hangs at the side. Other Turner
syndrome characteristics include cardiac anomalies (especially coarctation
• 46,XY Disorders of Sex Development Insufficient androgen
of the aorta), renal anomalies, hearing impairment, otitis media and
exposure of a fetus destined to be a male leads to 46,XY DSD, formerly
mastoiditis, hypertension• sion, achlorhydria, and autoimmune links to
diabetes mellitus , celiac disease, and Hashimoto thyroiditis. This called male pseudohermapbrodit• ism. The karyotype is 46,XY, and testes
syndrome may be recognized in childhood. However, some patients are are frequently present.
not diagnosed until adolescence, when they present with short stature, The uterus is generally absent as a result of normal embryonic AMH
prepubertal female genitalia, and primary amenorrhoea . The last two production by Sertoli cells. These patients are most often sterile from
abnormal spermatogenesis and have a small phallus that is inadequate
stem from gonadal failure. The uterus and vagina are normal and are
capable of responding to exogenous hormones. for sexual function. Asseen in Table 19-2, etiology of 46,XY DSD may
stem from abnormal testis development or from abnormal androgen
production or action .
Those with a Turner variant have a structural abnormality of the second

X chromosome or have a mosaic karyorype, such as 45,X/46,XX. Indeed,
46,XY gonadal dysgenesis
more than half of the girls with this syn• drome have chromosomal This spectrum of abnormal gonadal underdevelopment includes pure or
mosaicism. Those with a Turner variant• complete, partial, or mixed 46,XY gonadal dysgenesis (see Table 19-2).
ant may exhibit some or all of the syndrome signs. Patients with mosaicism These are defined by the amount of normal testicular tissue and by
are more likely to have some pubertal maturation. karyorype.
For adolescents with Turner syndrome and gonadal failure, hormonal Of these, pure gonadal dysgenesis results from a mutation in SRY or
treatment is needed to induce puberty, and several protocols are in another gene with testis-determining effects (DAXJ, SF-I, CBX2)
acceptable. The International Turner Syndrome Consensus Group (Hutson, 2014). This leads to underdeveloped dysgenetic gonads that fail
recommends estradiol initiation at ages 11 or 12 years, the use of to produce androgens or AMH.
transdermal estradiol, and gradual dose increases over 2 to 3 years. Formerly named Swyer syndrome, the condition creates a normal mal
Progesterone is added after 2 years of treatment or with the onset of prepubertal female phenotype and a normal mullerian system due to
breakthrough bleeding (Gravholt, 2017). absent AMH.
Partial gonadal dysgenesis defines those with gonadal development •
Women with a Turner variant and remaining ovarian function will administration intermediate between normal and dysgenetic tests • tests.
typically have rapidly declining fertility . For these individuals, controlled Depending on the percentage of underdeveloped testis, wolffian and
ovarian hypersrimulation coupled with oocyte cryopreservation is an mullerian structures and genital ambiguity are variably expressed.
option (Chap. 21, p. 468)
(Gravholt, 2017). Mixed gonadal dysgenesis is one type of ovotesticular DSD.
Another sex chromosome DSD is Klinefelters syndrome (47,)(XY), One gonad is streak and the other is a normal or a dysgenetic testis. Of
which occurs in 1 in 600 births or in 1 to 2 percent of all males. These affected individuals, a 46,XY karyotype is found in 15 percent (Nistal,
individuals tend to be tall, undervirilized males with gynecomastia and 2015). The phenorypic appearance is wide ranging as with partial gonadal
small, firm testes. They have significantly reduced fertility from dysgenesis.
hypogonadism due to gradual testicular cell loss that begins shortly after Lastly, testicular regression can follow initial testis development•
testicular determination (Nistal, 2016 ) . These men carry higher risks for ment. A broad phenorypic spectrum is possible and depends on testicular
germ cells on the timings of failure.
which ranges from O for a normal-appearing female to 5 for a need for accurate determination of gender and sex of rearing
Because of the potential for germ cell tumors in dysgenetic gonads andadverse
intraabdominal testes,
symptoms. affected patients
Preventively, have routinely
no evidence-based been
protocol
advised to undergo gonadectomy (Chap. 36, p. 758). adequately monitors retained gonads for the development of tumors
(Chavhan, 2008). If gonadectomy is undertaken, the estrogen gene
is replaced to reach physiologic levels, and a functional vagina is
Abnormal Androgen Productionor Action In some created either by serial mechanical dilation or by surgical vaginoplasty.
cases, 46,)(Y DSD may stem from abnormalities in: (l) testosterone Adequate estrogen replacement in these patients maintains breast
biosynthesis, (2) luteinizing hormone (LH) receptor function, (3) AMH development and bone mass and provides relief from vasomotor
function, or (4) androgen receptor action .First , as evident from Figure symptoms.
16-5, (p. 339), the sex steroid biosynthesis pathway can suffer
enzymatic defects that block testosterone production.Depending on
• 46,XX Disorders of Sex Development
the team• ing and degree of blockade, undervirilized males or pheno•
typical females may result. Potentially defective enzymes include As seen in Table 19-2, the etiology of 46,XX DSD may stem from
steroid acute regulatory protein (StAR), cholesterol side-chain abnormal ovarian development or from excess androgens
cleavage enzyme (P450scc), 313-hydroxysteroid dehydroge• nase exposure.
type II, l 7a-hydroxylase/l 7,20 desmolase (P450cl 7a), and 1713
-hydroxysteroid dehydrogenase.The last two enzyme deficiencies can
Abnormal Ovarian Development
also cause congenital adrenal hyperplasia, and hypertension is a Disorders of ovarian development in those with a 46,XX complement
common feature in P4 50cl 7 a deficiency.In addition to these central include: (1) gonadal dysgenesis, (2) testicular DSD, and (3)
enzymatic defects , peripherally, abnormal• mal 5a-reductase type 2 ovotesticular DSD . With 46,XX gonadal dysgenesis, streak gonads
enzyme action leads to im paired con• version of testosterone to DHT. develop similar to Turner syndrome. These lead to hypogonad• ism,
DHT is the active androgen in peripheral tissues, and undervirilization prepubertal normal female genitalia, and normal milillerian structures.
results. However, other Turner stigmata are absent.
With 46,XX testicular DSD, several possible genetic mutations
Second, hCG/LH receptor abnormalities within the testes can lead to testis-like formation within the ovary ( gonadal streak,
lead to Leydig cell aplasia/hypoplasia and impaired testos• terone dysgenetic testis, or ovotestis ). Defects may stem from SRY
production. In contrast, disorders of AMH and AMH receptors result translocation onto one X chromosome. In individuals
in persistent mullerian duct syndrome (PMDS). without SRY translocation, other genes with testis-determining
Affected patients appear as male but have a persistent uterus and effects are most likely present or activated. These include
fallopian tubes due to failed AMH action. WNT4,RSPOJ, or CTNNBJ gene defects or SOX9 gene duplication
Lastly, the androgen receptor may be defective and result in ( Ocal , 2011). SRY guides the gonads to develop along testicular
androgen insensitivity syndrome (AIS). The estimated inch• dence of lines, and testicular hormone function is near normal.
AIS ranges from 1 in 13,000 to 1 in 41,000 live births (Bangsboll, Production of AMH prompts miillerian system regression, and
1992; Blackless, 2000). Mutations produce a non- functional receptor androgens promote development of the wolffian system and external
that will not bind androgen or is unable to initiate full transcription genitalia masculinization. Spermatogenesis, however, is absent due
once bound. As a result, resistance to androgens may be complete to a lack of certain genes on the long arm of the Y chromosome.
and female external genitalia are found. Alternatively, an incomplete These individuals are not usually diagnosed until puberty or during
form is associated with varying degrees of virilization and genital an infertility evaluation.
ambiguity. Milder forms of AIS have been described in men with With 46,XX ouotesticularDSD, individuals possess a unilateral
severe male fac• ovotestis with a contralateral ovary or testis, or bilateral ovotestes.
tor infertility and poor virilization. Phenotypic findings depend on the degree of androgen exposure
Patients with complete androgen-insensitivity syndrome (CAIS) and mirror those for other ovotesticular DSDs (p. 412).
appear as phenotypically normal females at birth.
They often present at puberty with primary amenorrhea. More recently, Androgen Excess
individuals may be identified when prenatal genetic testing does not Discordance between gonadal sex (46,XX) and the phenotypical
match the phenorypic appearance during antenatal ultrasound or at appearance of external genitalia (rnasculinized) may result from
birth. External genitalia appear normal; scant or absent pubic and excess fetal androgen exposure . This was previously termed female
axillary hair are noted; the vagina is shortened; and the uterus and pseudohermaphroditism . In affected individuals , the ovaries and
fallopian tubes are absent. However, these girls develop breasts female internal ductal structures such as the uterus, cervix, and upper
during pubertal maturation due to abundant androgen-to-estrogen vagina are present.
conversion. Thus, patients are potentially fertile. The external genitalia, however,
Testes may be palpable in the labia or inguinal area or may be found are virilized to varying degrees depending on the amount and timing
intraabdominally. of androgen exposure. The three embryonic structures that are
Prior recommendation for gonadectomy after puberty in females commonly affected by elevated andro• gene levels or ovarian
with CAIS has now come into question. Namely, the gonads of development disorders are the clitoris, labioscrotal folds, and
affected individuals carry a relatively low risk of tumor development urogenital sinus. As a result, viriliza• tion may range from modest
(gonadoblastoma and seminoma), and these tumors tend to be easily clitoromegaly to posterior labial fusion and development of a phallus
treated (Patel, 2016). Moreover, in affected individuals, gonadectomy with a penile urethra.
leads to perceived Degrees of virilization can be described by the Prader score,
which ranges from O for a normal-appearing female to 5 for a the need for accurate determination of gender and sex of rearing
normal, virilized male. is emphasized.
Fetal, placental, or maternal sources may provide the excessive Because similar or identical phenotypes may have several
androgen levels. Maternally derived androgen excess may come etiologies, the diagnosis of a specific DSD may require several
from virilizing ovarian tumors such as luteoma and Sertoli• Leydig diagnostic tools (Ocal, 2011). Neonatal evaluation interro• gates:
cell tumor or from virilizing adrenal tumors. Fortunately, these (I) the ability to palpate gonads in the labioscrotal or inguinal
neoplasms infrequently cause fetal effects because of the regions , ( 2 ) the ability to palpate uterus during rectal examination,
tremendous ability of placental syncytiotrophoblast to convert C19 (3) phallus size, (3) genitalia pigmentation, and (4) presence of
steroids (androstenedione and testosterone) to estradiol via the other syndromic features. The newborn's metabolic condition is
enzyme aromatase (Mahendroo, 2018). As another source, drugs assessed, and hyperkalemia, hyponatremia , and hypoglycemia
such as testosterone, danazol, norethindrone, and other androgen may indicate CAH. The mother is examined for signs of
derivatives may cause fetal virilization. hyperandrogenism (Thyen, 2006).
From fetal sources, exposure can also arise from fetal Pediatric endocrinologists or ideally a multidisciplinary DSD
congenital adrenal hyperplasia (CAH) due to 21-hydroxylase team that includes a pediatric endocrinologist, geneticist, pediatric
deficiency from CYP21 mutation. This is a frequent cause of gynecologist, pediatric urologist, and psychologist or therapist is
virilization, and its incidence approximates 1 in 14,000 live births consulted as soon as possible. DSD evaluation incorporates
(White, 2000). Early antepartum maternal dexamethasone therapy hormone level measurement, imaging, cytogetic studies, and in
can improve virilization, however, this practice is controversial some cases endoscopic, laparoscopic, and gonadal biopsy.
(New, 2012). Namely, unless preimplantation genetic testing is Sonography shows the presence or absence of mullerian/wolffian
undertaken, a significant number of unaffected fetuses are treated structures and can locate the gonads. This imaging is ideally
to ameliorate one case of ambiguous genitalia (Speiser, 2018). performed shortly after birth. With this timing, maternal hormones
In addition, androgen excess and ambiguous genitalia can be have already enlarged neonatal mullerian structures, which renders
seen with fetal I I-beta hydroxylase and 3-beta hydroxysteroid them easier to visualize.
dehydrogenase deficiencies, from CYPI JBJ and HSD3B2 gene Sonography can also identify associated malformations such as
mutations, respectively (Fig. 16-5, p. 339). Mutations of the POR renal abnormalities. Genetic evaluation includes karyotyping,
gene can also disrupt steroidogenesis. Cytochrome POR is a fluorescent in situ hybridization (FISH), and, more recently, specific
protein that transfers electrons to important cytochrome P450 molecular studies to screen for mutations or gene dos• age
enzymes and steroidogenic enzymes. Severely affected female imbalances.
neonates with POR gene mutations are virilized because of The psychologic and social implications of gender assignment
defective aromatase activity and because of the diversion of 17- and those relating to treatment are important and require a
hydroxyprogesterone to DHT by a "backdoor" androgen pathway multidisciplinary approach. The current intense debate on the
(Fukami, 2013). management of patients with DSD focuses on four major issues.
Of placental sources, placental aromatase deficiency from fetal These are etiologic diagnosis, gender assignment, indications for
CYP19 gene mutation causes an accumulation of placental and timing of genital surgery, and disclosure of medical information
androgen and underproduction of placental estrogens . to the patient (Daaboul, 2001 ; de Vries, 2007). Discussions include
Consequently, both the mother and the 46,XX fetus are virilized the need for hormonal stimulation at puberty and potential later
(Murphy, 2011 ). surgical reconstruction.
DEFECTSOF THE BLADDER AND PERINEUM

• Gender Assignment At birth,
gender assignment of the normal newborn usually involves a The bilaminar cloacal membrane lies at the caudal end of the
simple assessment of the external genitalia. Delivery of a newborn germinal disc and forms the infraumbilical abdominal wall.
with DSD is a potential medical emergency. Normally, an ingrowth of mesoderm between the ectodermal and
It also poses a psychosocial, diagnostic, medical, and possibly endodermal layers of the cloacal membrane leads to formation of
surgical challenge for a multispecialty medical team. For the the lower abdominal musculature and the pelvic bones. Without
unprepared obstetrician in the labor room, ambiguous external reinforcement, the cloaca! membrane may pre maturely rupture.
genitalia in a newborn can be a stressful situation, which if poorly Bladder exstrophy is a complex and severe pelvic malformation
handled, can create possible long-lasting psychosexual and social due to premature rupture of this cloaca! membrane and subsequent
ramifications for the individual and family. Ideally, as soon as the failure of the membrane to be reinforced by an ingrowth of
neonate with ambiguous genitalia is stable, parents are encouraged mesoderm. Depending on the defect size and developmental stage
to hold on to their child. The newborn is referred to as "your baby" at rupture, possible defects are bladder exstrophy, cloaca!
and not as "it" or "he/she." When discussing ambiguous exsrrophy, or epispadias.
development, other suggested terms used include phallus, gonads, Of these, bladder exstrophy is characterized by an exposed
folds, and urogenital sinus co reference underdeveloped structures. bladder lying outside the abdomen. Associated findings com•
The obstetrician explains chat the genitalia are incompletely formed monly include abnormal external genitalia and a widened sym•
and emphasizes the seriousness of the situation and the need for physis pubis, caused by the outward rotation of the innominate
rapid consultation and laboratory testing (Fig. 19-6). During family bones. Stanton (1974) noted that 43 percent of 70 females with
education, the bladder exstrophy had associated reproductive tract
which ranges from O for a normal-appearing female to 5 for a need for accurate determination of gender and sex of rearing
History: perinatal,
past medical, family
!
Physical examination:
including assessment of palpable gonads and
presence or absence of uterus
!
Karyotype ----------• All patients:
I
Gonadotropins (FSH, LH)
l Androgens (testosterone,
Karyotype
DHEAS, androstenedione)
Karyotype
xx Imaging of the genital tract
46,XY (FISH
(sonography and
(FISH DX1) SRY)
genitography)
! !
Exclude CAH (17 OH progesterone) Other investigations:
11-deoxycortisol AMH
ACTH Renin hCG stimulation test
Aldosterone ACTH stimulation test
Serum and urine electrolytes GnRH stimulation test
ACTH stimulation test Gonadal skin biopsies
DNA mutation analysis
!
Other investigations
DNA mutation analysis
FIGURE 19-6 One algorithm for investigating disorders of sexual development. ACTH = adrenocorticotropic hormone; AMH = antinull lerian
hormone; CAH = congenital adrenal hyperplasia; DHEAS = dehydroepiandrosterone sulfate; FISH = fluorescent in situ hybridization; FSH =
follicle-stimulating hormone; GnRH = gonadotropin releasing hormone; hCG = human chorionic gonadotropin; LH = luteinizing hormone;
SRY = sex-determining region of the Y.
anomalies. The urethra and vagina are typically short, and the bifid clitoris, is rare and usually develops in association with
vaginal orifice is frequently stenotic and displaced anteriorly. bladder exstrophy or epispadias (Elder, 1992).
The clitoris is duplicated or bifid, and the labia, mons pubis, In those with epispadias, visibly apparent anomalies include
and clitoris are diverging. The uterus, fallopian tubes, and ova• a widened, patulous urethra; absent or bifid clitoris; flattened
ries are typically normal except for occasional mullerian duct mons pubis; and labia that do not fuse anteriorly. Vertebral
fusion defects. abnormalities and diastases of the pubic symphysis are also
A complex approach is required to achieve acceptable uri• commonly associated. Female epispadias can be divided into
nary continuity and external genitalia reconstruction (Laterza, three types-vestibular, subsymphyseal, and retrosymphyseal•
2011). Staged surgical closure of the excrophy is currently which are differentiated by the type of urethral involvement
performed in the first 4 years of life (Massanyi, 2013). Vaginal (Schey, 1980). The female phallic urethra is another clitoral
dilation or vaginoplasty may be required to allow satisfactory anom• aly, and the phallic urethra opens at the clitoral tip
intercourse in mature females (Iones, 1973). Long term, the (Sotolongo, 1983).
defective pelvic floor may predispose women to uterine prolapse Epidermal cysts may be found on the clitoris, and inversion
(Nakhal, 2012 ). of epidermal cells beneath the dermis or subcutaneous tissue
is the presumed pathogenesis. Cysts can reach 1 to 5 cm in
DEFECTS OF THE CLITORIS diameter. Surgical removal of the cyst is the preferred treatment•
ment. Vasculature and nerve supply preservation during this
Congenital abnormalities of the clitoris are unusual but include procedure is important to sexual health (Iohnson, 2013 ).
clitoral duplication, clitoral cysts, and clitoral enlargement from Clitoral enlargement noted at birth is suggestive of fetal
excess androgen exposure . Clitoral duplication, also known as exposure to excessive androgens. However, it simply may reflect
417
ethnic variation Garrett, 2015; Phillip, 1996). In addition, in If the hymen is imperforate, blood from endometrial sloughing
premature neonates, the clitoris may appear large, but does not or mucus accumulates in the vagina. During the neonatal period,
change in size and appears to regress as the baby grows. significant amounts of mucus can be secreted second• ary to
Other causes of newborn clitoromegaly include breech presentation maternal estradiol stimulation. The newborn may have a bulging,
with vulvar swelling, chronic severe vulvovaginitis, and translucent yellow-gray mass at the vaginal introi• tus. This condition
neurofibromatosis (Dershwitz, 1984; Greer, 1981). is termed hydro/mucocolpos. Most cases are asymptomatic and
For individuals with DSD , clitoral reduction surgery is currently resolve as the mucus is reabsorbed and estrogen levels decline.
very controversial and has been declared a form of torture by the However, large hydro/mucocolpos may cause respiratory distress
United Nations (2013). Furthermore, Human Rights Watch (2017) or may obstruct the ureters, resulting in hydronephrosis or life-
has urged a moratorium on such surgeries. No evidence-based threatening acute renal failure (Breech, 2009; Nagai, 2012).
research supports early surgery compared to surgery performed
once the individual can make an informed decision. If surgery is After menarche, adolescents with imperforate hymen present
performed, it should be done by skilled pediatric urologists, and with trapped menstrual blood behind the hymen, which creates a
preservation of vasculature and nerve supply is essential. bluish bulge at the introitus. With cyclic menstruation, the vaginal
canal greatly distends, and the cervix may dilate and allow the
formation of a hematometra and hematosalpinx. Cyclic pain,
amenorrhea, abdominal pain mimicking acute abdomen, and
HYMENEAL DEFECTS
difficulty with urination or defecation may be presenting symptoms
The hymen is the membranous vestige of the junction between the (Bakos, 1999). Moreover, retrograde menstruation can lead to the
sinovaginal bulbs and the urogenital sinus (see Fig. 19-4). development of endometriosis. Other obstructive reproductive tract
It generally perforates during fetal life to establish a connection anomalies may present similarly. Indeed, without a bulging
between the vaginal lumen and the perineum. Various hymenal membrane, the clinical constellation may instead reflect a transverse
abnormalities include imperforate, microperforate, annular, septate, vaginal septum or vaginal agenesis, which are not suitably treated
cribriform (sievelike), naviculate (boatlike), or septate types (Fig. by hymenectomy.
19-7) (Breech, 1999). Imperforate hymen follows failure of the Patients with microperforate, cribriform, or septate hymen will
inferior end of the vaginal plate to canalize, and its incidence typically complain of menstrual irregularities or difficulty with
approximates 1 in 1000 to 2000 females (Parazzini, 1990). tampon placement or intercourse. Microperforate or imperforate
Although typically sporadic, imperforate hymen in multiple family hymen may be corrected when diagnosed and is illustrated in
members has been reported (Stelling, 2000; Usta, 1993). Sections 43-17 (p. 978). Many advocate repairs
A Normal B Imperforate c Microperforates
D Cribriform E Septate
FIGURE 19-7 Types of hymens. A.Normal . B. lperforate. C. Microperforate. D. Cribriform. E. Septate.
418
ethnic variation Garrett, 2015; Phillip, 1996). In addition, in If the hymen is imperforate, blood from endometrial slough FIGURE 19-8 Potential locations of transverse
vaginal septa are indicated and marked (AC)

when estrogen is present to improve tissue healing, either in infancy
or after thelarche, but before menarche. This timing avoids the
formation of hematocolpos and possible hemato• metra. Importantly,
clinicians should avoid needle aspiration of a hematocolpos for
diagnosis or treatment. Aspiration may seed the blood retained by
bacteria and raise the risk of infection.
Moreover, recurrent hematocolpos secondary to inadequate
drainage is common following needle aspiration alone.
Hymeneal cysts in the newborn must be differentiated from an
imperforate hymen with hydro/mucocolpos (Nazir, 2006).
These cysts are typically associated with a visible vaginal opening
• ing and may regress spontaneously (Berkman, 2004). They may
also be treated by incision and drainage. Simple puncture has also
been successfully performed.
TRANSVERSEVAGINAL SEPTUM
Transverse vaginal septa are believed to arise from failed milile•
lerian duct fusion or failed canalization of the vaginal plate (Fig.
19-8) (Rock, 1982). The anomaly is uncommon, and Banerjee
(1998) reported an incidence of 1 in 70,000 females.
A septum may be obstructive, with mucus or menstrual blood
accumulation, or nonobstructive.
Transverse vaginal septum can develop at any level within the
vagina {Williams, 2014). Those in the upper vagina correspond to
the junction between the vaginal plate and the caudal end of the
fused milillerian ducts (see Fig. 19-4). Septa! thickness may vary
but typically is thin (1 cm). Thicker septa can measure 5 to 6 cm,
and these tend to lie closer to the cervix (Rock, 1982).
In neonates and infants, obstructive transverse vaginal septum
has been associated with fluid and mucus collection in the
upper vaginal. The resulting mass may be large enough to compress
the abdominal or pelvic organs. In addition, pyomucocolpos,
Hymen
419
ethnic variation Garrett, 2015; Phillip, 1996). In addition, in If the hymen is imperforate, blood from endometrial slough•
FIGURE 19-9 Magnetic resonance image of complete low transverse septum

with obstruction . Marked hematocolpos is identified (arrows) in this 13-year-old
female. The relatively low signal intensity on the T2 -weighted images is
consistent with subacute blood. The uterus is seen above the hernatocolpos.
(Reproduced with permission from Dr. Doug Sims.)
pyometria, and pyosalpinges may develop from ascension of vaginal or perinea!

bacteria through small septa! perforations (Breech, 1999). In contrast to other
nullerian duct defects, the transverse vaginal septum is infrequently associated
with uro• logic abnormalities.
Patients with transverse vaginal septum usually present with symptoms similar to
those of imperforate hymen. The diagnosis is suspected when an abdominal or pelvic
mass is palpated or when a foreshortened vagina and the inability to identify the cervix
is encountered. The diagnosis is confirmed by either sonography or magnetic resonance
(MR) imaging. MR imaging is most help• ful prior to surgery to determine the septa!
thickness and depth (Fig. 19-9). In addition, MR imaging may identify whether a cervix
is present, and thereby help differentiate a high vaginal septum from cervical agenesis.
Surgical repair technique depends on septa! thickness, and skin grafts or buccal
mucosa! grafts may occasionally be necesary to cover the defect left by excision of
very thick septa. Smaller septa may be removed by excision followed by end-to• end
anastomosis of the upper and lower vagina as described in Section 43-25 (p. 993).
LONGITUDINAL VAGINAL SEPTUM
A longitudinal vaginal septum results from defective lateral fusion or incomplete

reabsorption of the caudal central portion of the milillerian ducts.
These septa may be partial or extend the complete vaginal length.
Longitudinal septa are generally seen with partial or complete duplication of the cervix
and uterus. They may also accompany anorectal malformations.
Renal abnormalities are common.
Affected individuals complain of difficulty with intercourse. Vaginal bleeding may
occur despite the placement of a tampon, because the tampon is placed in duplicate
in only one of
419
419
A B c
FIGURE 19-10 Uterine didelphys with obstructed hemivagina. A. Complete obstruction. B. Partial vaginal communication. C. Partial uterine
communication.
vaginas. Nonobstructed forms can be managed conservatively unless anticipated, as some may extend up into the che broad ligament and
dyspareunia develops. However, there are obstructive longitudinal anatomically approximate the distal course of the ureter.
vaginal septa (Fig. 19-10) (Rock, 1980). Typically, the patient presents
in adolescence with normal menarche, but reports worsening, monthly
unilateral vaginal and pelvic pain from outflow obstruction (Carlson,
M0LLERIAN ANOMALS
1992). During examina• tion, a patent vagina and cervix are noted,
Abnormalities of che uterus may be congenital or acquired and
but a unilateral vaginal• anal and pelvic mass can be palpated. occasionally present with menstrual dysfunction, pelvic pain, infer•
Obstructed hemivagina is almost universally associated with ipsilateral ciliary, or early pregnancy loss. Congenital anomalies have a het
renal agenesis. The triad of uterine didelphys, Qbscructed .hemiyagina, erogenous genetic base, and WTJ, Pax2, WNT2, PBXJ, and HOX
and ipsilat•eral .renal 1.nomaly is the OHVIRA syndrome, also known genes are potentially involved (Hutson, 2014).
as Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome. Various classification schemes for female reproductive tract
anomalies exist, but the most commonly used system was proposed
Surgical correction of a longitudinal vaginal septum is described by Buttram and Gibbons (1979) and adapted by the American Society
in Section 43-25 (p. 993). It consists of excision of the obstructing for Reproductive Medicine (former American Fertility Society, 1988).
septum, caking precautions to avoid the urethra/bladder and rectum. Within chis system, six categories of organ• nize similar embryonic
With obstructive cases, sonographic guidance during excision can
developmental defects (Fig. 19-11).
help identify the distended upper vagina (Breech, 2009).
Moreover, Acien (2009) and Rock (2010) have described rypes of
ucerovaginal and cervical malformations that do not adapt to the usual
classification systems. Such anomalies are described and drawn in
CONGENITAL VAGINAL CYSTS detail in a patient's medical record for future reference.
Most cases are diagnosed during evaluation for obstetric or
In each sex, the mullerian or wolffian ducts marked for degeneration gynecologic problems, but in the absence of symptoms, most
normally do regress, but vestigial remnants can be found and may anomalies remain undiagnosed. Because nearly 57 percent of women
become clinically apparent. Thus, laterally located cysts may be with uterine defects have successful fertility and pregnancy , the true
mesonephric (wolffian) duct remnants. In contrast, the lower vagina incidence of congenital mullerian defects may be significantly
derives from the urogenital sinus, which may give rise to congenital understated. Nahum (1998) found that the prevalence of uterine
vestibular cysts (Heller, 2012). anomalies in the general population was 1 in 201 women or 0.5
Remnant cysts are typically located in the anterolateral wall of the percent. Dreisler and colleagues (2014) found uterine anomalies in
vagina, although they may be found at various locations along its nearly IO percent of 622 women from the general population
length. Moses are asymptomatic and benign, measure 1 to 7 cm in undergoing saline-infusion sonography.
diameter, and do not require surgical excision. Anatomic uterine defects have long been recognized as a cause
Deppisch (1975) described 25 cases of symptomatic congenital of obstetric complications. Recurrent pregnancy loss, preterm labor,
vaginal cysts and reported a wide range of symptoms. These include abnormal fetal presentation, and prematurity constitute the major
dyspareunia, vaginal pain, difficulty with tampon use, urinary reproductive problems encountered.
symptoms, and palpable masses . If these cysts become infected and Williams Obstetrics, 25th edition provides a full discussion of specific
intervention is required during the acute phase, cyst marsupialization mullerian abnormalities and their obstetric importance (Hoffman,
is preferred. 2018). Mullerlan defects are also associated with renal anomalies in
Occasionally, a remnant cyst may cause chronic symptoms and 30 co 50 percent of cases, and defects include unilateral renal
warrants excision. Pelvic MR imaging can assist prior to co -surgery agenesis, severe renal hypoplasia, horse shoe kidney, pelvic kidney,
to determine the extent of the cyst and its anatomic relationship to and ectopic or duplicate ureters (Sharara, 1998). Spinal anomalies
the ureter or bladder base (Hwang, 2009). Of note, complete vaginal have been reported in 10 co 12 percent of cases of mullerian anomaly
cyst excision may be more difficult than and include wedge,
420
420
A B c
I. Hypoplasia/agenesis II. Unicornuate
A. Vaginal B. Cervical A. Communicating B. Non-communicating
C. Fundal D. Tubal E. Combined C. No cavity D. No horn
ill. Didelphys IV. Bicornuate
A. Complete B. Partial
V. Septate VI. Arcuate VII. DES related
A. Complete B. Partial
FIGURE 19-11 Classification of molerian anomalies. (Reproduced with permission from the American Fertility Society, Fertil Sterile
1988 Jun;49(6):944-55.) supernumerary, or asymmetric and rudimentary vertebral bodies (Kimberley, 2011). The combination of
miillerian and renal aplasia and cervicothoracic somite dysplasia has been 3-D IVS and
described asMR imaging
MURCS of miillerian
association anomalies
(Duncan, (Bermejo, 2010; Ghi,
1979).
2009).
MR imaging provides clear delineation of both the internal and
external uterine anatomy and has a reported accuracy of up to 100
Depending on a woman's initial complaint, tools to diagnose percent for evaluating milillerian anomalies (Fedele, 1989; Pellerito,
myillerian anomalies may include hysterosalpingography (HSG), 1992). Moreover, complex anomalies and commonly associated
sonography, MR imaging, laparoscopy, and hysteroscopy. Each tool secondary diagnoses such as renal or skeletal anomalies can be
has limitations, but they may be used in combination to completely concurrently evaluated.
define anatomy. In women undergoing fertility evaluation uation , HSG Lastly, in some women undergoing an infertility evaluation,
is commonly selected for uterine cavity and tubal patency assessment. hysteroscopy and laparoscopy may be selected to assess for milillerian
That said, HSG poorly defines the external uterine contour and can anomalies; screen for endometriosis, which is often coexistent; and
describe only patent cavities. exclude other tubal or uterine cavity pathologies (Puscheck, 2008;
With sonography, transabdominal views may help to maximize the Saravelos, 2008).
viewing field, but transvaginal sonography (lVS) pro vides better
image resolution. Saline-infusion sonography (SIS) improves
delineation of the endometrium and internal uterine morphology, but • Segmental Millerian
only with a patent endometrial cavity. Three dimensional (3-D) Hypoplasia or Agenesis
sonography can provide uterine images from virtually any angle. Thus, Some form of miillerian aplasia, hypoplasia, or agenesis affects 1 in
coronal images can be constructed and are essential in evaluating every 4000 to 10,000 females and is a common cause of primary
both internal and external uterine contours (Chap. 2, p. 41). amenorrhea (American College of Obstetricians and Gynecologists,
Sonography is ideally completed during the luteal phase when the 2018). Uterine agenesis follows failed development of the lower portion
secretory endometrium provides contrast from its increased thickness of the milillerian ducts during embryogenesis and usually leads to
and echogenicity (Caliskan, 2010). Investigators have reported good absence of the uterus, cervix, and upper part of the vagina (Oppelt,
agreement between 2006). Variants may
Surgical procedures are a more immediate solution to have some degree of renal agenesis, usually ipsilateral to the may be retained
display absence
several of the upper
are available. vagina
The but presence
Vecchietti and associates (1990) reportedfor
of the uterus. a possible
2007). If reproductive
successful anatomy potential.
thepregnancy is
using
unclear,Thijssen
a procedure anomalous
then neovagina
that places side
creation,(Rackow,
a dilated
and
Normal ovaries are
information. found, as
develop andphenotypically
affected individuals otherwise
normal females and present sphere atzygote
with pri•is the vaginal
attached to dimple.
intrafallopian The
two wires,
tube MR
which imaging
transfer in a is
are guided selected
patient withto
through theadd
cervical
Women
with
A unicornuate
review
percent, uterus
of studies
a preterm have
reveals impaired
a spontaneous
delivery pregnancy
rate of 16 percent, mary
abortion of in
and amenorrhea.
these women.
Section agenesis.
43-26 (p. 995),Gestational
peritoneal
potential
(Rackow, course
neovaginal
the
2007). along
wires
Othersurrogacy
space
thenthe inner
and offers another
afterward
abdominal
obstetrics
exit onto a
Vaginal
lower viable
follows
wall.
live
Atresia option
Illustrated
birthan extra
rate for
outcome.
rate
of 54 of 36
percent
Mullerian Agenesis
Females with vaginal atresia lack the lower portion of the vagina,
but otherwise have normal pubertal maturation and external Congenital absence of both the uterus and vagina is termed
genitalia (see Fig. 19-11). Embryologically, the uro• genital sinus mullerian aplasia, mullerian agenesis, or Mayer-Rokitansky-Kuster•
fails to contribute its expected caudal portion of the vagina Hauser syndrome (MRKH). In classic illerianagenesis, patients
(Simpson, 1999). As a result, the lower portion of the vagina, have a shallow vaginal pouch, measuring only 1 to 2 inches deep.
usually one-fifth to one-third of the total length, is replaced by 2 to In addition, the uterus, cervix and upper part of the vagina are
3 cm of fibrous tissue. In some individuals, however, vaginal atresia absent. Typically, normal ovaries persist, given their separate
may extend to near the cervix. embryonic source, and a portion of the distal fallopian tubes is
Since most affected women have normal external genitalia and present. Most patients with millerial agenesis have only small
upper reproductive tract organs, vaginal atresia does not often rudimentary miillerian bulbs without endo• material activity.
become apparent until menarche. Adolescents generally present However, in 2 to 7 percent of women with this condition, active
shortly after physiologic menarche with cyclic pelvic pain due to endometrium develops and patients typically present with cyclic
hematocolpos or hematometra. On physical exami• nation, the abdominal pain (American College of Obstetricians and
hymenal ring is normal, and no bulging membrane is seen. Gynecologists, 2018). In these cases, surgical excision of
Proximal to the ring, only a vaginal dimple or small pouch is found. symptomatic rudimentary bulbs is required. With miillerian
A rectoabdominal examination confirms mid• line organs. agenesis, traditional conception is impossible, but pregnancy may
Additionally, sonographic or MR imaging will display the upper be achieved using oocyte retrieval, fertilization, and gestational
reproductive tract organs. Of the options, MR imaging is the most surrogacy. Uterine transplantation has also resulted in successful
accurate diagnostic tool, as length of the atresia, amount of upper live births (Brannstrom, 2015, 2018).
vaginal dilation, and presence of a cervix can be identified. A Evaluation for associated congenital renal or other skeletal
cervix in such cases distinguishes vaginal atresia from anomalies is essential in individuals with millerial hypoplasia or
mil.illerianagenesis. Laparoscopy, however, is often necessary agenesis. As noted, approximately 15 to 36 percent of women with
when anatomy cannot be fully evaluated with radiographic studies. uterine agenesis also have defects of the urinary system, and 12
Treatment follows that for mi.illerianagenesis. percent may have scoliosis. Skeletal malforma• tions observed
include spina bifida, sacralization (partial fusion of L5 to the
sacrum), sacral bone lumbarization (nonfusion of the first and
Cervical Agenesis
second sacral segments), and cervical vertebral anomalies. Noted
Women with congenital absence of the cervix typically also lack earlier, MURCS syndrome displays miil• lerian duct aplasia, renal
the upper vagina. The uterus, however, usually develops normally aplasia, and cervicothoracic somite dysplasia (Oppelt, 2006).
mally (see Fig. 19-11). In addition to agenesis, Rock (2010) has Cardiac and neurologic abnormalities ties are less common but
described various forms of cervical dysgenesis. include ventricular septa! defects and unilateral hearing problems.
Women with cervical agenesis initially present similarly to
patients with other reproductive tract obstructive anomalies, that
is, with primary amenorrhea and cyclic pelvic pain. If a functionaltreatment. One treatment goal for most affected women is the
endometrium is present, a patient may have a dis tended uterus, creation of a functional vagina. This may be accomplished
and endometriosis may develop secondary to retrograde menstrual conservatively or surgically. Of the several conservative
approaches, each attempt to progressively invaginate the vaginal
flow. A single midline uterine fundus is the norm, although bilateral
hemiuteri have also been described (Dillon, 1979). dimple to create a canal of adequate size. Graduated hard glass
dilators were initially recommended by Frank (1938). Ingram (1981)
Radiographic studies, sonography, and MR imaging aid anat• modified the Frank method by affixing the dilators to a bicycle seat
omy delineation. If imaging demonstrates an obstructed uterus, mounted upon a stool. This affords patients hand mobility for other
hysterectomy has been recommended by some (Rock, 1984). activities during the 30 minutes to 2 hours spent each day for
Niver (I 980) and others report creation of an epirhelialized passive dilation (American College of Obstetricians and
endocervical tract and vagina. However, significant morbidity, Gynecologists, 2018). Currently, firm silicon dilators are available
which includes infection, recurrent obstruction requiring hyster• through several medical vendors and commercially available able
ectomy, and death due to sepsis, has been reported with vibrating dilators are recommended by some providers.
establishment • lishment of such a vaginal-uterine connection The involvement of a pelvic floor physical therapist may assist the
(Casey, 1997; Rock, 2010). Alternatively, conservative management patient in comfortably performing dilation himself (Patel, 2018). A
with a gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonise or with a vagina may also be created with repeated coitus.
combination oral contraceptive pill may be used to suppress Overall, vaginal dilation techniques are successful in forming a
retrograde menstruation and possible endometriosis until a patient functional vagina in 90 percent of cases (Croak, 2003; Roberts,
is ready for reproduction options (Doyle, 2009). Thus, the uterus 2001).
Surgical procedures are a more immediate solution to have some degree of renal agenesis, usually ipsilateral to the
neovaginal birth, and several are available. The Vecchietti anomalous side (Rackow, 2007). If the anatomy is unclear, then
procedure places a dilated sphere at the vaginal dimple. The MR imaging is selected to add information.
sphere is attached to two wires, which are guided through the Women with unicornuate uterus have impaired pregnancy
potential neovaginal space and afterward follow an extra peritoneal outcomes. A review of studies reveals a spontaneous abortion
course along the inner abdominal wall. Illustrated in Section 43-26 rate of 36 percent, a preterm delivery rate of 16 percent, and a live
(p. 995), the wires then exit onto the lower abdomen. Here, they birth rate of 54 percent (Rackow, 2007). Other obstetric risks
are placed on continuous tension, which is increased daily to include malpresentation, fetal-growth restriction, fetal demise, and
stretch the vagina over approximately 1 week (Vecchietti, 1965). prematurely ruptured membranes (Chan, 2011; Reichman, 2009).
Another method used commonly by gynecologists is the The pathogenesis of pregnancy loss associated with unicornuate
Mcindoe vaginoplasty (Mcindoe, 1950). Illustrated in Section uterus is incompletely understood. Reduced uterine capacity or
43-26 (p. 995), a canal is created within the connective tissue anomalous distribution of the uterine artery is suggested (Burchell,
between the bladder and rectum. A split-thickness skin graft 1978). Moreover, cervical incompetence may contribute to the risk
obtained from the patient's buttocks or thigh is then used to line for premature delivery and late-trimester abortion. Accordingly, a
the neovagina. unicornuate uterus is suspected in any woman with a history of
Modifications of the Mcindoe procedure use buccal mucosa, pregnancy loss, premature delivery, or abnormal fetal lie.
human amnion, musculocutaneous flaps, or absorbable adhesion
barriers to line the neovaginal space (Ashworth, 1986; Lin, 2003; No surgeries are currently available to enlarge the unicornuate
Motoyama, 2003; Williams, 1964). Instead, Shears (1960) created uterine cavity. Some obstetricians recommend prophylactic
the neovaginal space and allowed the space to epithelialize cervical cerclage, but adequate trials assessing outcomes are
naturally. The Davydov procedure pulls the pelvic peritoneum from lacking • ing. Selection of a gestational surrogate may circumvent
the pelvis into the neovaginal space (Davydov, 1969). these anatomic limitations. Other patients, however, seem to carry
their pregnancies longer with each subsequent gestation and may
All of these methods require a commitment to scheduled eventually reach fetal viability prior to labour.
postoperative dilation to avoid significant vaginal stricture (Breech, Pregnancy may also occur in the rudimentary horn. In non-
1999). Accordingly, these procedures are only considered if the communicating horns, this is thought to result from the intra-
patient is mature and willing to adhere to a postoperative regimen abdominal transit of sperm from the contralateral fallopian tube.
men of regular intercourse or manual dilation with dilators. Pregnancy in a cavitary horn regardless of communication is
To avoid these postoperative requirements, pediatric surgeons associated with a high rate of uterine rupture, typically prior to 20
often use a segment of bowel to create the vagina. These weeks (Rolen, 1966). Because of the high maternal morbidity
colpoplasties use sigmoidal or ilea!segments and require secondary to intraperitoneal hemorrhage, excision of a cavitary
abdominal• inal entry and bowel anastomosis. Many patients rudimentary horn is indicated (Heinonen, 1997; Nahum, 2002). In
complain of a persistent vaginal discharge from the gastrointestinal mucosa.
many cases, this can be completed laparoscopically (Spitzer,
2009). Moreover, rudimentary horn pregnancy can be treated
similarly in those with appropriate laparoscopic skills (Kadan, 2008).
• UnicornuateUterus
Failure of one milillerian duct to develop and elongate results in a If the rudimentary horn is obliterated, removal is not routinely
unicornuate uterus. This anomaly is common, and Zanetti (1978) recommended . Salpingectomy on the side with the oblit• tied
found an incidence of 14 percent in a series of 1160 uterine rudimentary horn has been suggested to prevent ectopic
anomalies. With unicornuate uterus, a functional uterus, normal pregnancy in women with a unicornuate uterus. However, the
cervix, and normal round ligament and fallopian tube are found on ectopic pregnancy risk is low.
one side. On the contralateral side, Millerian structures developed
abnormally, and agenesis or more frequently a rudimentary uterine
horn is identified (see Fig. 19-11). A rudimentary horn may • Uterine Didelphys
communicate or more commonly not communicate with the A didelphic uterus results from failed fusion of the paired mulle•
unicornuate uterus. In addition, the endometrial cavity of the rian ducts. This anomaly is characterized by two separated uterine
rudimentary horn may be obliterated or may contain some ine horns, each with an endometrial cavity and uterine cervix.
functioning endometrium. A longitudinal vaginal septum runs between the two services in
Active endometrium in a noncommunicating horn will eventually most cases. Heinonen (1984) reported that all 26 women with
be symptomatic with cyclic unilateral pain and possibly with uterine didelphys in his series had a longitudinal vaginal septum .
hematometra . Occasionally, one hemivagina is obstructed by an oblique or
Women with a unicornuate uterus have a higher incidence of transverse vaginal septum (see Fig. 19-10) (Hinckley, 2003).
infertility, endometriosis, and dysmenorrhea (Fedele, 1987; Uterine didelphys should be suspected if a longitudinal vaginal
Heinonen, 1983). On physical examination, the uterus is often septum or if two separate services are discovered. Imaging is
markedly deviated, but imaging is frequently needed to further recommended to confirm the diagnosis.
define horn anatomy (p. 420). Renal sonography is performed, Pregnancies develop in one of the two horns, and of the major
because 40 percent of women with a unicornuate uterus also uterine malformations, the didelphic uterus has a good
Surgical procedures are a more immediate solution to neovaginal have some degree of renal agenesis, usually ipsilateral to the
birth, and several are available. The Vecchietti procedure places a anomalous side (Rackow, 2007). If the anatomy is unclear, then MR
dilated sphere at the vaginal dimple. The sphere is attached to two imaging is selected to add information.
wires, which are guided through the potential neovaginal space and Women with unicornuate uterus have impaired pregnancy
afterward follow an extra peritoneal course along the inner abdominal outcomes. A review of studies reveals a spontaneous abortion rate of
wall. Illustrated in Section 43-26 (p. 995), the wires then exit onto the 36 percent, a preterm delivery rate of 16 percent, and a live birth rate
lower of 54 percent (Rackow, 2007). Other obstetrics•
FIGURE 19-12 Strassman metroplasty is one of several techniques of bicornuate uterus repair. A. Excision of interveninq uterine wall.
B. Reapproximation of posterior uterine wall with a layer of myometrial sutures. C. Reapproximation of the anterior wall is closed similarly.
Following the placement of myometrial sutures, a layer of subserosal sutures is placed in the anterior and posterior walls.
reproductive prognosis. Compared with the unicornuate uterus, uterus. Namely, an intercornual angle >105 degrees suggests
although the potential for uterine growth and capacity appears a bicornuate uterus, whereas one <75 degrees indicates a
similar, uterine didelphys probably has an improved blood septate uterus. However, the fundal contour is not seen with HSG.
supply from collateral connections between the two horns. Instead, 3-D sonography allows internal and external uterine
Alternatively, improved fetal survival may be secondary to assessment, and criteria for differentiating septate and
earlier diagnosis, which favors more intensive prenatal care bicornuate uteri are illustrated in Figure 2-25 (p. 42). Thus,
(Patton, 1994). Heinonen (2000) followed 36 women with a sonog raphy and HSG are acceptable imaging techniques for
long term uterine didelphys and found that 34 of 36 women (94 initial investigation. MR imaging may be indicated for
percent) who wanted to conceive had at least one pregnancy , complicated anatomy.
and they produced 71 pregnancies. Of these pregnancies , 21 Surgical reconstruction of the bicornuate uterus may be
percent were spontaneously aborted, and 2 percent were considered in women with multiple spontaneous abortions in
ectopic. The rate for fetal survival was 75 percent; for pre whom no other causative factors are identified. Strassman
maturity, 24 percent; for fetal-growth restriction, 11 percent; for (1952) described the surgical technique that unified equal-sized
perinatal mortality, 5 percent; and for cesarean delivery, 84 endometrial cavities (Fig. 19-12). Two main drawbacks include
percent. In this series, pregnancy is located more often (76 per required cesarean delivery to prevent uterine rupture in a
cent) in the right horn than in the left. Because the spontaneous subsequent pregnancy and the high rate of postoperative pel•
abortion rate mirrors that of women with normal uterine cavities vic adhesion formation leading to subsequent infertility. Case
ties, surgical procedures in response to pregnancy loss are series describe improved live-birth rates following metroplasty
rarely indicated. Thus, surgery is reserved for highly selected (Candiani, 1990; Lolis, 2005). However, in one series that had
patients in whom repeated late-trimester losses or premature a small case-controlled group, metroplasty did not improve the
delivery has occurred with no other apparent etiology. live birth rate (Kirk, 1993). Given the lack of robust data and the
attendant risk of uterine rupture, metroplasty is best reserved
for women with recurrent pregnancy loss from no other
BicornuateUterus identifiable cause.
This anomaly is caused by incomplete fusion of the mullerian
ducts. It is characterized by two separate but communicating
endometrial cavities and a single uterine cervix. Failed fusion • Septate Uterus
may extend to the cervix, resulting in a complete bicornuate Following fusion of the mullerian ducts, failure of their medial
uterus. It maybepartialland causea milderabnormality. Women segments to regress can create a permanent septum within the
with a bicornuate uterus can expect reasonable success uterine cavity. Its contours can vary widely and depend on the
approximately 60 percent-in delivering a living child. As with amount of persistent midline tissue. The septum can project
many uterine anomalies, premature delivery is a substantial minimally from the uterine fundus or can extend completely to
obstetric risk . Heinonen and colleagues (1982) reported a 28- the cervicalos. Septa can also develop segmentally, resulting
percent abortion rate and a 20-percent incidence of prema• in partial communications within the partitioned uterus (Patton,
ture labor in women with a partial bicornuate uterus. Women 1994). The histologic structure of septa ranges from fibrous to
with a complete bicornuate uterus had a 66-percent incidence fibromuscular.
of preterm delivery and a lower fetal survival rate. The true incidence of these anomalyses is not known
Radiologic discrimination of bicornuate and septate uteri because they are usually detected only in women with obstetric
can be challenging. However, it is important because a septate complications. Although it does not predispose to higher rates
uterus is easily treated with hysreroscopic septum resection. of preterm labor or cesarean delivery, the septate uterus is
Widely diverging horns seen during HSG may suggest a bicornuateassociated with a marked increase in spontaneous abortion rates
(Heinonen, 2006). Woelfer and colleagues (2001) reported a first- in mouse mullerian ducts. This provides a plausible mechanism for the
trimester spontaneous abortion rate for septate uterus of 42 percent. uterine abnormalities, vaginal adenosis, and rarely, carcinoma observed
Moreover, early pregnancy loss is significantly more common with a in exposed patients (Masse, 2009).
septate uterus than with a bicornuate uterus (Proctor, 2003). During normal development, the vagina is originally lined by a
glandular epithelium derived from the myillerian ducts.
This extraordinarily high wastage pregnancy likely results from partial By the end of the second trimester, this layer is replaced by squamous
or complete implantation on a largely avascular septum, from uterine epithelium extending up from the urogenital sinus.
cavity distortion, or from associated cervical or endometrial abnormalities. Failure of the squamous epithelium to completely line the vagina is
Septate uterus may rarely cause fetal malformations, and Heinonen termed vaginal adenosis. Typically appearing red and granular, its
(1999) described three newborns with a limb-reduction defect born to common symptoms include vaginal irritation, discharging , and
women with intermenstrual bleeding-in particular, postcoital bleeding. Moreover,
uterine septate . adenosis is frequently associated with vaginal clear cell adenocarcinoma.
Septate uterus can best be diagnosed with 3-D TVS, SIS, or MR
imaging, because these display the uterine cavity and fundal contour Genitourinary malformations can follow in utero DES exposure and
(Chap. 2, p. 41) (American Society for Reproductive Medicine, 2016). If include those of the cervix, vagina, uterine cavity , and fallopian tubes.
the presumptive diagnosis is a septate uterus, hysteroscopy can add Transverse septa, circumferential ridges involving the vagina and
information. cervix, and cervical collars ("cocks comb cervix") have been found.
In women with recurrent pregnancy loss or infertility, hysteroscopic Women with cervicovaginal abnormalities are more likely to have uterine
septum resection can improve live-birth rates and clinical pregnancy anomalies, such as smaller uterine cavities, shortened upper uterine
rates, respectively (Daly, 1983, 1989; DeCherney, 1983; Israel, 1984). segments, and "T-shaped" or irregularly shaped cavities (Barranger,
Typically, operative hysteros• copy is combined concurrently with 2002).
laparoscopic guidance or transabdominal sonographic surveillance to Fallopian tube abnormalities include shortened and narrowed
reduce the risk of uterine perforation (Section 44-16, p. 1065). Compared dimensions and absent fimbria. HSG remains the primary imaging tool
with abdominal metroplasty, hysteroscopic resection leads to higher live- for identification of these anomalies.
birth rates, avoids mandatory cesarean delivery, and offers shorter Males exposed to DES in utero can have structural abnormalities •
convalescence, lower pelvic adhesion rate, and less operative morbidity malities. Cryptorchidism, testicular hypoplasia, microphallus, and
(Fayez, 1986; Patton, 1994). hypospadias have been reported (Hernandez-Diaz, 2002).
Women exposed to DES, in general, have impaired conception rates
(Senekjian, 1988 ). Their reduced fertility is poorly understood but is
associated with cervical hypoplasia and atresia . Of those who do
• Arcuate uterus conceive, the incidences of spontaneous pregnancy loss, ectopic
An arcuate uterus displays only mild deviation from normal uterine pregnancy, and preterm delivery are higher, again particularly in those
development. Anatomic hallmarks include a slight mid• line septum with associated structural abnormalities (Goldberg, 1999). Now, decades
within a broad fundus, sometimes with minimal fundal cavity indentation. after DES use was halted, most affected women are past childbearing
Most clinicians report no impact on reproductive outcomes. Conversely, age, but higher rates of earlier menopause and breast cancer have been
Woelfer and colleagues (2001) found excessive second-trimester losses reported (Hatch, 2006; Hoover, 2011).
and preterm labor. Surgical resection is indicated only if excessive rates
of pregnancy loss are encountered and other etiologies for recur rent
spontaneous abortion have been excluded.
FALLOPIAN TUBE ANOMALIES
The fallopian tubes develop from the unpaired distal ends of the milillerian
ducts. Congenital anomalies of the fallopian tube include accessory
• Diethylstilbestrol-Induced Reproductive ostia, complete or segmental absence of the tube, and several embryonic
Tract Abnormalities cystic remnants. The remnants of the mesonephric duct in the female
Diethylstilbestrol (DES), a synthetic nonsteroidal estrogen, was include a few blind tubules in the mesovarium, the epoopboron, and
prescribed to an estimated 3 million pregnant women in the similar ones adjacent to the uterus, collectively called the paroophoron
United States from the 1940s through the early 1960s. The drug (see Fig. 19-2F)
was prescribed to treat abortion, preeclampsia, diabetes, hot (Moore, 2013). The epoophoron or paroophoron may develop into
flashes, and preterm labor but was later found to be ineffective clinically identifiable cysts. Remnants of the milillerian duct may be
for these indications (Masse, 2009). Instead, Herbst and found along with its embryologic course. The most common is a small,
coworkers (1971) found that DES exposure in utero was linked cystic structure attached by a pedicle to the distal end of the fallopian
to the development of a "T-shaped" uterus and an increased tube, the hydatid of Morgagni (Zheng, 2009).
incidence of clear cell adenocarcinomas of the vagina and cer Paratubal cysts are frequent incidental discoveries during
vix. The risk of this vaginal malignancy approximates 1 in 1000 gynecologic operations for other abnormalities or are found on
exposed daughters. Daughters also have higher risks of sonographic examination (Chap. IO, p. 229). They may be of
developing vaginal and cervical intraepithelial neoplasia, mesonephric, paramesonephric, or mesothelial origin. Most cysts are
suggesting that DES exposure could affect gene regulation (Herbst, 2000).
asymptomatic and slow growing and are discovered during the third and
DES suppresses the WNT4 gene and alters Hox gene expression fourth decades of life. Large paratubal cysts found
(Heinonen, 2006). Woelfer and colleagues (2001) reported in mouse mullerian ducts. This provides a plausible mechanism
in adolescents are thought to derive from wolflian remnants and are associated with BrannstrornM, JohannessonL, Bokstrom H, et al: Livebirth after uterus trans
plantation. Lancet 385(9968):607,2015
excess androgens (Dietrich, 2017).
BreechLL, LauferMR: Miillerian anomalies . Obstet Gynecol Clinic North Am 36(1):47,
In utero exposure to DES has been associated with various 2009 BreechLL,LauferMR: Obstructive anomalies of the female reproductive tract.
tubal abnormalities (p. 424). Short, tortuous tubes or ones with
J Reprod Med 44(3):233, 1999
shriveled fimbria and small ostia have been linked to infertility
Burchell RC, Creed F, Rasoulpour M, et al: Vascular anatomy of the human uterus and
(DeCherney, 1981). pregnancy wastage. BrJ Obstet Gynaecol85(9):698, 1978 Bunram VC Jr, Gibbons
WE: Miillerian anomalies:a proposed classification. (An analysis of 144 cases.) Fertile
Sreril 32(1):40, 1979 Caliskan E, Ozkan S, Cakiroglu Y, et al: Diagnostic accuracy of
real-time 30 sonography in the diagnosis of congenital Mullerian anomaly in high-risk
OVARIAN ANOMALS
patients with respect to the phase of the menstrual cycle. J Clin Ultrasound 38(3):123,
2010 CandianiGB, FedeleL, ParazziniF, et al: Reproductive prognosis after abdom•
A supernumerary ovary is an ectopic ovary that has no inal rnethroplasty in bicornuate or septate uterus: a life table analysis.BJOG 97(7):613,
connection with the broad, uteroovarian , or infundibulopelvic 1990 Carlson RL, Carmel GM: Didelphlcuterus and unilaterally imperforate double vagina
as an unusual presentation of right lower-quadrandominal pain.
ligaments ( Wharton , 1959). This rare gynecologic anomaly may
be located in the pelvis, retroperitoneum, paraaortic area, colonic
mesentery, or omentum. Aberrant migration of part of the genital
Ann EmergMed 21(8):1006, 1992 Casey
ridge after incorporation of germ cells describes one theory AC, Laufer MR: Cervical agenesis:septic death after surgery. Obstetric Gynecol90(4 Pt
(Printz, 1973). The term accessory ovary describes excess 2):706, 1997 Chan YY, Jayaprakasan K, Tan A, et al: Reproductive outcomes in
ovarian tissue nearby and connected to a normally placed ovary. women with congenital uterine anomalies: a systematic review . Ultrasound Obstetric
Gynecol38 (4):371, 2011
Wharton (1959) estimated that both accessory ovary and
supernumerary ovary were rare but frequently associated geni Chavhan GB, Parra DA, Oudjhane K, et al: Imaging of ambiguous genitalia: classification
and diagnostic approach. Radiographies28(7):1891, 2008 Croak AJ, Gebhart JB,
tourinary tract anomalies.
KlingeleCJ, et al: Therapeutic strategies for vaginal mullerian agenesis. J Reprod Med
An absent ovary, with or without an associated tube, may 48(6):395, 2003 DaaboulJ, FraderJ: Ethics and the management of the patient with
result from congenital agenesis or from ovarian torsion with inrersex: a
middle way . J PediatrEndocrinol Metab 14(9):1575, 2001 Daly
necrosis and reabsorption (Eustace, 1992; James, 1970). The DC, Maier D, Soto-AlbersC: Hysteroscopicmetroplasty:sixyears'expe·
incidence has been suggested to be approximately 1 in 11,240 rience. Obstetric Gynecology 73 (2):201, 1989
women (Sivanesaratnam, 1986). Daly DC, WaltersCA, Soto-AlbersCE, et al: Hysteroscopicmetroplasty: surgical technique
and obstetric outcome. Fertil Steril 39(5):623, 1983 Davydov SN: Colpopoeisis from
the peritoneum of the uterorectal space.
Akush Gynecok (Mosk) 45(12):55, 1969
DeCherney AH, Cholst 1, Naftolin F: Structure and function of the fallopian tubes following
REFERENCES
exposure to diethylstilbestrol (DES) during gestation. Fertile Sterile 36(6):741. 1981
DeCherney A, Polan ML: Hysteroscopic management of intrauterine lesions and
Aden P, Aden M, Sanchez-FerrerML: Miillerian anomalies "without a class• sification":
intractable uterine bleeding. Obstetric Gynecol61(3):392, 1983 Deppisch LM: Cysts of the
from rhe didelphys-unicollisuterus co rhe bicervicaluterus wirh or without septate
vagina: classification and clinical correlations.
vagina. FertilSceril 91 (6):2369, 2009 AksglaedeL, Juul A: Testicular function and
fertility in men and Klinefelter syndrome: a review. EurJ Endocrinol 168(4):R67,2013
Obstetric Gynccol 45(6):632, 1975
American College of Obstetricians and Gynecologists:Miillerianagenesis: diagnosis ,
Dershwitz RA, Levitsky LL, Feingold M: Picture of the month. Vulvovaginitis:
management, and treatment . Committee Opinion No. 728, January 2018 American
a cause of clitoral galy. Am J Dis Child 138(9):887, 1984
Fertility Society : The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions,
de Vries AL, DoreleijcrsTA, Cohen-Kcttenis PT: Disorders of sex development • ment and
distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary co rubal ligation, tubal pregnancies,
gender identity outcome in adolescenceand adulthood: under· standing general identity
milillerian anomalies and intrauterine adhesions.
development and its clinical implications. Pcdiatr EndocrinolRev 4:343, 2007
Sterile Fertility 49(6):944, 1988

Dietrich JE, Adeyemi 0, Hakim J, ct al: Paratubal cyst size correlates with obesity and
ArboledaVA, Sandberg DE, Vilain E: DSDs: genetics, underlying pathologies and
dysregulation of the Wat signaling pathway. J Pcdiatr Adolesc Gynecol 30(5):571, 2017
psychosexual differentiation. Nat RevEndocrinol 10(10):603, 2014 Ashworth MF,
Morton KE, Dewhurst J, et al: Vaginoplasty using amnion. Dillon WP, Mudaliar NA, Wingate MB: Congenital atrcsia of the cervix.
Obstet Gynecol 67(3):443, 1986
Ayhan A, Yucel I, Tuncer ZS, et al: Reproductive performance after conventional Obster Gynecol 54(I):126, 1979
neoplastic : an evaluation of 102 cases. Fertil Steril 57(6):1194, 1992 Bakos0, DoyleJO, Laufer MR: Maycr-Rokitansky-Kuster-Hauscr(MRKH) syndrome with a single
BerglundL: lmperforacehymen and ruptured hemacosalpinx:a case report wirh a review of septate uterus: a novel anomaly and description of treatment options. Fertil Steril
the literature. J AdolescHealrh 24(3):226, 1999 Banerjee R, Laufer MR: Reproductive 92(1 ):391, 2009 Dreisler E, Stampe Sorensen S: Miillerian duct anomalies diagnosed
disorders associated with pelvic pain. by saline contrastsonohysterography: prevalence in a general population. FcrtilSteril
Semin Pediatr Surg7(1):52, 1998 102(2):525, 2014 Duncan PA,Shapiro LR, StangelJJ, ct al: The MURCS association:
Mullerian duct aplasia, renal aplasia, and cervicothoracic somite dysplasia. J Pediatr
Bangsboll S, Qvisc I, Lebech PE, et al: Testicular feminization syndrome and associated
95:399, 1979
gonadal tumors in Denmark. Acta Obstet Gynecol Scan 71(1):63, 1992
Barranger E, Gervaise A, Doumerc S, et al: Reproductive performance after hysteroscopic

Elder J: Congenital anomalies of the genitalia. In Walsh PC, Retik AB, StameyTA, et al
metroplasty in rhe hypoplastic uterus: a study of 29 cases.
(eds):Campbell's Urology. Philadelphia, Saunders, 1992, p 1920
BJOG 109(12):1331, 2002
Berkman OS, McHugh MT, Shapiro E: The ocher interlabial mass: hymenal cyst. J Urol
Eustace DL: Congenital absence of fallopian tube and ovary. Eur J Obsrer
171(5):1914, 2004 BermejoC, Martinez Ten P, ec al: Three-dimensional ultrasound in
Gynccol Reprod Biol 46(2-3): 157, 1992
rhe diagnosis of Miillerian duce anomalies and concordance with magnetic resonance
Fayez JA: Comparison between abdominal and hysreroscopic rnerroplasty.
imaging. Ultrasound Obstetric Gynecol 35: 593, 2010
Obster Gynecol68(3):399, 1986
Fedele L, Dorta M, Brioschi D, et al: Magnetic resonance evaluation of double uteri.
Blackless M, CharuvascraA, DerryckA, et al: How sexually dimorphic are we?
Obstetric Gynecology 74:844, 1989 Fedele L, Zambcrletti D, Vercellini P , ct al:
Review and synthesis . Am J Hum Biol 12(2): 151, 2000
Reproductive performance of women with unicornuate uterus. Ferul Srenl 47(3):416, 1987
Blaschke SD, Cunha GR, Baskin LS: Molecular mechanisms of external geni•
Frank RT: The formation of an artificial vagina without an operation. Am J Gynecol
talia development. Difference84(3):261, 2012 Brannstrorn
141:910,
M, Dahm Kahler P, Greite R, et al: Uterus transplantation: a
Obster 1938
rapidly expanding fields. Transplants 102(4):569,2018
426
Printz JL, Choate

Fukami JW, Townes
M, Homma PL, ct al:ct
K, HasegawaT, The
al: embryology of supernumerary
Backdoor pathway for dihydrotes• Sivanesararnam
PJ, Spirt
V: Unexplained
BA, Leesonunilateral
MD: Genitourinary
absence ofanomalies:
ovary and radiologic•
fallopian tube.
tosterone
Kenney
biosynthesis: implications for normal and abnormal human sex anatomic correlations. Radiographies
Hutson JM, Southwell
4:233, 1984
BR,
development
ct al: Vaginal
. Dev
agentsls,
Dyn 242(4):320,
the hymen,2013
and associated
KimberleyN,
anomalies. J Pediatr Adolesc Gynccol 25:54, 2012 Kirk EP, Chuong CJ, Coulam CB, ct al: Pregnancy after metroplasty for uterus •
Ghi T, Casadio P, Kuleva M, et al: Accuracy of three-dimensional ultrasound in
diagnosis and classification of congenital uterine anomalies. Fertility Stcril 92
(2):808. 2009 Goldberg JM, FalconeT: Effect of diethylstilbestrolon ine anomalies. Sterile Fertility 59(6):1164, 1993
reproductivefunction. LaterzaRM, De Gennaro M, Tubaro A, ct al: Femalepelvic congenital malformations.
Fcrtyl Stcril 72(1): I, 1999 Part !: embryology, anatomy and surgical treatment. Eur J Obster Gynccol
Gravholt CH, Andersen NH, ConwayGS, ct al: Clinical practice guidelines for the Rcprod Biol 159:26, 2011 Lee PA, Houk CP, Ahmed, et al: Consensus statement
care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 on management of
Cincinnati International Turner Syndrome Meeting. EurJ Endocrinol 177(3):GI, intersex disorders. Pediatrics 118:488, 2006
2017 Greer OM Jr, Pederson WC: Pseudo-rnasculinization of the phallus. Plast Lin WC, Chang CY, Shen YY, ct al: Use of autologous buccal mucosa for
Reconstr Surg 68(5):787, 1981 vaginoplasry: a study of eight cases. Hum Reprod 18(3):604, 2003 Lolis DE,
PaschopoulosM, MakrydimasG, et al: Reproductive outcome after strassman
Hatch EE, Troisi R, Wisc LA, et al: Age at natural menopause in women exposed metroplasty in women with a bicornuate uterus. J Reprod Med 50(5):297. 2005
to diethylstilbestrolin utero. Am J Epidcmiol 164:682, 2006 Heinonen PK: Clinical Maclaughlin OT, Donahoe PK: Sex determination and differentiation. N EnglJ
implications of the didclphic uterus: long-term follow up of 49 cases. Eur J Obstet Med 350(4):367, 2004
Gynecol Reprod Biol 91 (2): 183, 2000 Heinonen PK: Clinical implications of the
unicornuate uterus with rudimentary horn. Int} Gynaecol Obstet 21(2):145, 1983 Mahendroo MM, Cunningham FG: Placentarion, embryogenesis, and fetal
Heinonen PK: Complete septate uterus with longitudinal vaginal septum. development. In Cunningham FG, Levene KJ, Bloom SL, ct al (eds): Williams
Obstetrics, 25th ed. New York, McGraw-Hill, 2018, p 103 Marshall FF:
Fcrtyl Stcril 85(3):700, 2006 Embryology of the lower genitourinary tract. Urol Clin North Am 5(1):3, 1978
Heinonen PK: Limb anomalies among offspring of women with a septate uterus: a Massanyi EZ, GearhartJP, Kost-ByerlyS: Periopcrative management of classic
report of three cases. Early Hum Dev 56(2-3):179, 1999 Heinonen PK:
Unicornuatc uterus and rudimentary horn. Fcrtil Sterile 68(2): bladdercxstrophy. ResRep Urol 5:67, 2013
224, 1997 MasseJ, Watrin T, Laurent A , et al: The developing female genital tract: from
Heinonen PK: Uterus didelphys: a report of 26 cases. EurJ Obster Gynecol genetics to epigenerics. Int} Dev Biol 53(2-3):411, 2009 Mcindoe A: The
Reprod Biol 17(5):345, 1984 treatment of congenital absence and obliterative conditions of
Heinonen PK, Saarikoski S, Pystyncn P: Reproductive performance of women with the vagina. BrJ Plast Surg 2(4):254, 1950
uterine anomalies. An evaluation of 182 cases. Acta Obsret Gynecol Scand 61 Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG: The urogenital system. In The Developing
(2): 157, 1982 Heller OS: Vaginal cysts: a pathology review. J LowerGenit Tract Human. Philadelphia, Saunders, 2013, p 245 Motoyama S, Laoag-FernandezJB,
Dis 16(2): Mochizuki S, ct al: Vaginoplasty with Interceed absorbable adhesion barrier for
140,2012 complete squamous cpithelialization in vaginalagencsis . Am J Obsrer Gyneccol
Herbst AL: Behavior of estrogen-associated female genital tract cancer and its 188(5): 1260, 2003 Murphy C, Allen L, Jamieson MA: Ambiguous genitalia in
relation to ncoplasia following intrauterine exposure to diethylstilbestrol (DES). the newborn: an overview and teaching tool. J Pcdiatr Adolesc Gynecol 24:236,
Gynecol Oncol 76(2):147, 2000 2011 Nagai K, Murakami Y, Nagatani K, ct al: Life-threateningacute renal failure
Herbst AL, Ulfcldcr H, Poskanzcr DC: Adnocarcinoma of the vagina. due to impaired hymen in an infant. Pediatr Int 54(2):280, 2012 Nahum GG:
Association of maternal stilbestrol therapy with tumor appearance in young Rudimentary uterine horn pregnancy. The 20th-century world wide experience
women. N Engl J Med 284(15):878, 1971 of 588 cases. J Reprod Med 47(2):151, 2002 Nahum GG: Uterine anomalies. How
Hernandez-DiazS: Iatrogenic legacy from diethylstilbestrol exposure. Lancet common their arc , and what is their distribution among subtypes' J Reprod Med
359(9312):1081, 2002 HinckleyMD, Milki AA: Management of uterus didelphys, 43(10):877, 1998 Nakhal RS, Deans R, Creighton SM, ct al: Genital prolapse in
obstructed hernia vaginaland ipsilateral renalagenesis . Acasereport.J Reprod Med adult women with classical bladder cxstrophy. Int UrogynccolJ 23(9):120, 2012
48(8):649, 2003 Nazir Z, Rizvi RM, Qureshi RN, ct al: Congenital vaginal obstructions: varied
presentation and outcome. Pediatr Surg Int 22(9):749, 2006 New Ml, Abraham
Hoffman BL: Congenital genitourinary abnormalities. In Cunningham FG, Levene M, YuenT, ct al: An updateon prenatal diagnosis and treatment • ment of congenital
KJ, Bloom SL, ct al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed. New York, McGraw-Hill, adrenal hyperplasia. Scmin ReprodMed 30(5):396, 2012 Nistal M, Paniagua R.
2018 Gonzalee-PeramaroP, et al: Gonadal dysgcnesis . Pediatr
Hoover RN. Hyer M, PfeifferRM. et al: Adverse health outcomes in women exposed
in utero to diethylstilbestrol. N EnglJ Med 365: 1304, 2011 Hughes IA, Houk C,
Ahmed SF, et al: Consensus statement on management of intersex disorders. J Dev Parhol 18(4):259, 2015
Pediatr Urol 2(3):148, 2006 Human Rights Watch: "I want to be like nature made Nistal M, Paniagua R, Gonzalcz-PeramatoP, ct al: Perspectives in pediatric
me." Medicallyunnec• essarysurgeries on intersex children in the US. 2017. pathology, chapter 16. Klinefelters syndrome and other anomaliesin X and Y
Available at: https:// www.hrw.org/rcport/2017/07/25/i-want-bc-naturc-made-me/ chromosomes. Clinical and pathological entities. Pediatr Dev Pathol 19(4):259,
medically• unneccsary-surgeries-intersex-children-us. Accessed June 7, 2019 2016 Niver OH, Barrette G, JewelewiczR: Congenital atresia of the uterine
Hutson JM, Grover SR, O'Connell M, et al: Malformation syndromes associated cervix and vagina: three cases. Fcrtil Steril 33 (1):25, 1980 Ocal G: Current concepts
with disorders of sex development. Nat Rev Endocrinol I 0(8):476, 2014 in disorders of sexual development. J Clin Res Pcdiatr Endocrinol 3(3):I 05, 2011
Oppelt P, Renner SP, Kellermann A, et al: Clinical aspects of Mayer• Rokitansky-
Kuster-Hausersyndrome: recommendations for clinical diagnosis• nosis and
Hwang JH, Oh MJ, LeeNW, ct al: Multiple vaginal mullerian cysts: a case report staging. Hum Reprod 21 (3):792, 2006 Parazzini F, Cecchetti G: The frequency of
and review of literature. Arch Gynecol Obsret 280(1):137, 2009 IngramJM: The imperforatc hymen in northern Italy. Int J Epidcmiol 19(3):763, 1990 Park
bicycleseat stool in the treatment of vaginal agenesis and see• nosis: a preliminary SY,Jameson JL: Minircview: transcriptional regulation of gonadal development•
report. AmJ Obstetric Gynecol 140 (8):867, 1981 IsraelR. MarchCM: opment and differentiation. Endocrinology 146(3):I 035, 2005 Patel V, CaseyRK,
Hysteroscopic incision of the septate uterus. AmJ Obstetrics Gomez-Lobo V. Timing of gonadectomy in patients with complete androgen
Gynccol 149(1):66, 1984 insensitivity syndrome-current recommendations and future directions. J Pediatr
James OF, Barber HR, Graber EA: Torsion of normal uterine adncxa in child dren . Adolesc Gyneccol 29(4):320, 2016 Patel V, Hakim J, Gomez-Lobo V, ct al:
Report of three cases . Obstet Gynecol 35(2):226, 1970 Jarrett 00, Ayoola 00, Providers' experiences with vaginal dilator training for patients with vaginal agent. J
Jonsson B, ct al: Country-based reference values and comparison internationals of Pediarr Adolesc Gynecol 31(1):45. 2018
clitoral size in healthy Nigerian newborn infants. Acta Paediatr 104(12):1286,
2015
Johnson LT, Lara-Torre E, Murchison AM, ct al: Large epidermal cyst of the clitoris:
a novel diagnostic approach to assist in surgical removal. J Pcdiatr
AdolescGynccol26 (2):c.33, 2013 Jones HW Jr: An anomaly of the external Patton PE: Anatomic uterine defects. Clinic Obstet Gynccol 37(3):705, 1994
genitalia in female patients with exstrophy of the bladder. Am J Obsrer Gynccol Pellerito JS. McCarthy SM, Doyle MB, et al: Diagnosis of uterine anomalies: relative
117(6):748, 1973 Kadan Y, Romano S: Rudimentary horn pregnancy diagnosed accuracy of MR imaging, cndovaginalsonography, and hysterosal• pingography.
by ultrasound and treated by laparoscopy-a case report and review of the literature. Radiology 183(3):795, 1992
PhillipM , DeBoerC, Pilpel0, et al: Clitoraland penile sizes of fullterm newborns in
J Minimally Invasive Gynecol 15(5):527, 2008 two different ethnicgroups.J PediatrEndocrinolMctab 9(2):175, 1996
427
Printz JL, Choate

Fukami JW, Townes
M, Homma PL, ct al: ct
K, HasegawaT, The
al: embryology of supernumerary
Backdoor pathway for dihydrotes• Sivanesararnam BA,V: Unexplained
Leeson MD:unilateral
Genitourinary
absence
anomalies:
of ovaryradiological•
and fallopiantosterone
tube. Kenney
biosynthesis:
PJ, Spirt
implications
Obsrer Gynecol
for normal
41 (2):246,
and abnormal
1973 EurJhuman
Obstetsex
Gynccol
anatomic
Reprod
correlations.
Biol 22(1-2):103,
Radiographies 4:233, 1984
1986 development.Dev
Sotolongo
JM, ovaries.
Southwell
JR Jr,Dyn
Gribetz
BR, 242(4):320,
ct ME,
al: Vaginal
Saphir
2013agentsls
RL,
KimberleyN,
et al:, Female
the hymen,
Hutson
Proctor phallic urethra
JA, Haney AF:and and associated
Recurrent anomalies.
first trimester J Pediatr
pregnancy Adolesc
loss is Gynccol
associated with 25:54,
Ghi 2012deficiency:
persistent
W, Auchus
03(11 cloaca.
):4043,
an RJ,2018
JetUrol
Endocrineal:SpitzerRF,
Congenital
130(6):1186,
adrenal
Societyclinical 1983
KivesS, hyperplasia
Speiser
practice
Allen PW,due
guideline. Arltto steroid 21-hydroxylasc
LM:Caseseriesoflaparoscopicallyresectednoncom•
J Clin Endocrinol Metab I
T, Casadio P, Kuleva M, et al: Accuracy of three-dimensional ultrasound with uterine municating functional uterine horns. J Pediatr Adolesc Gynecol 22(1):e23, 2009
septum but not with bicornuare uterus. Sterile Phenyl 80(5):1212, 2003
Puscheck EE, Cohen L: Congenital malformations of the uterus: the role of ultrasound.
Scmin Reprod Med 26(3):223, 2008 Rackow BW, Arici A: Reproductive performance
of women with millicrian anomalies. Curr Opin Obstec Gynccol 19(3):229, 2007
Reichman 0, Laufer MR. Robinson BK: Pregnancy outcomes in unicornuate
uterus: a review. Sterile Fertility 91 (5): 1886, 2009 Stanton SL: Gynecologic complications of epispadias and bladder exstrophy.
RobertsCP, Haber MJ, RockJA: Vaginal creation for milillerian agcnesis . Am J Am J Obstet Gyneccol 119(6):749, 1974
ObsterGynecol 185(6):1349, 2001 RockJA, Jones HW Jr: The double uterus StellingJR, Gray MR, DavisAJ, ct al: Dominant transmission of imperforate hymen.
associated with an obstructed hernia vaginal and ipsilaral renal agenesis. Am J Obster Fertil Stcril 74(6):1241, 2000 Strassman E: Plastic unification of double uterus. Am
Gynecol 138(3):339, 1980 J Obstet Gynccol
64(1):25, 1952
RockJA, Roberts CP, Jones HWJr: Congenitalanomalies of the uterine cervix: lessons Taylor HS: The role of HOX genesin the development and function of the
from 30 cases managed clinically by a common protocol. Ferul Steril 94 (5):1858, femalereproductivetract. Semin Rcprod Med 18(1):81, 2000 Thijssen RF,
2010 RockJA, SchlaffWO,Zacur HA, ct al:The clinical management of congenital HollandersJM, Willemsen WN, et al: Successful pregnancy after ZIFT in a patient with
absence of the uterine cervix. Int J Gynaecol Obsret 22(3):231, 1984 Rock JA, Zacur congenital cervicalalatresia. Obstet Gynccol76(5 Pt 2): 902, 1990
HA, Dlugi AM, ct al: Pregnancy success following surgical correction of imperforate
hymen and complete transverse vaginal septum. Thyen U, Lanz K, Holterhus PM, ct al: Epidemiology and initial management of
ambiguous genitalia at birth in Germany. Horm Res66(4):195, 2006 United Nations:
Obster Gynecol 59(4):448, 1982 Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading
Rolen AC, Choquette AJ, SemmensJP: Rudimentary uterine horn: obstetric and treatment or punishment. 2013. Available at: https:// www.ohchr.org/Docum en rs/H
gynecologic implications. ObsrerGynecol 27(6):806, 1966 RossAJ, Capel B: RBodics/ H RCounciI/ RcgularSession/ Session22/A.HRC.22.53_English.pdf.
Signaling at the crossroads of gonad development. Trends Endocrinol Meeab 16(1):19, AccessedJune 7, 2019 Usta IM, AwwadJT, Usta JA, et al: lmpcrforate hymen: report
2005 SaravclosSH, CocksedgeKA, Li TC: Prevalence and diagnosis of congenital of an unusual familial occurrence. Obstet Gynecol 82(4 Pt 2 Suppl):655, 1993 Vccchictti
uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal. G: [Creation of an artificial vagina in Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome]. [Italian]
Attual Oster Ginecol 11(2):131, 1965 Wharton LR: Two cases of supernumerary ovary
Hum Reprod Update 14(5):415, 2008 and one of accessory ovary, with an analysis of previously reported cases. Am J
Schey WL, Kandel G, Charles AG: Female epispadias: report of a case and review of Obstet Gynecol78: 110 I,
the literature. Clin Pediatr (Phila) 19(3):212, 1980 Senekjian EK, Potkul RK, Frey K,
et al: Ineffective among daughters either exposed or not exposed to diethylstilbestrol.
Am J Obster Gynccol 158 (3 Pt 1):493, 1988 Sharara Fl: Complete uterine septum 1959
with cervical duplication, longitudinal vaginal septum and duplication of a renal White PC, Speiser PW: Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylasc
collecting system. A case report. deficiency . Endocr Rev 21 (3):245, 2000
WilliamsC, Nakhal R, Hall-CraggsM, ct al: Transversevaginal septae: man agement
J Reprod Med 43(12):1055, 1998 and long-term outcomes. BJOG 121 (13): 1653, 2014 WilliamsEA:Congenita
ShatzkesDR, HallerJO, VelcekFT: Imaging of uterovaginal anomalies in the labsence of the vagina: a simple operation for its relief.
pediatric patients. Urol Radiol 13(1):58, 1991 J Obstet Gynaecol Br Commonw71:511, 1964
Shears BH: Congenital atresia of the vagina: a technique for tunneling in the space Woelfer B, Salim R, BanerjeeS, ct al: Reproductive outcomes in women with congenital
between the bladder and rectum and construction of a new vagina by a modified uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening. Obstetric
Wharton technique. J Obstet Gynaecol Br Emp 67:24, 1960 Shehata BM, Elmore Gynecology 98(6): I 099, 200 I
JM, BootwalaY, ct al: Immunohistochemicalcharacter• ization of sonic hedgehog and Zanetti E, Ferrari LR, Rossi G: Classification and radiographic features of uterine
its downstream signaling molecules during human penile development.Fetal Pcdiatr malformations : hysterosalpingographic study. Br J Radio! 51 (603): 161, 1978
Pathol 30(4):244, 2011 Simpson JL : Genetics of the female reproductive ducts.
Am J Med Genet 89(4):224, 1999 Zheng W, RobbboySJ : Fallopian tube. In Robbboy SJ, Mutter GL, PratJ (eds):
Robbboy's Pathology of the Female Reproductive Tract. London, Churchill
Livingstone, 509 2009, p.s
428 Evaluation of the Infertile Couple 428
CHAPTER 20
Evaluation of the Infertile Couple
ETIOLOGY OF INFERTILITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 in 1982 to 12 percent in 2002 (Chandra, 2013, 2014). Rates of fertility
measures for men and women remained similar from 2011 to 2015
MEDICAL HISTORY . 429
(Martinez, 2018). Interpretation of these data is 433 complicated by
PHYSICAL EXAMINATION . ongoing changes in marriage rates, intentional delays in childbearing, and
socioeconomic and educational status changes. Nevertheless, well-
EVALUATION FOR ANOVULATION 434 publicized successes in infertility treatment now give patients greater
hope that medical intervention can help them achieve their goal, and
EVALUATION FOR DIMINISHED
OVARIAN RESERVE 436 this has prompted them to seek evaluation and treatment in growing
numbers.
EVALUATION FOR FEMALE Several factors result in substantial disparities in access to infertility
ANATOMIC ABNORMALITIES 437
care. Diagnosis of conditions in men may be delayed or 442 missed
EVALUATION OF MALE INFERTILITY due to social
unequal factors
between thethat hold
sexes the female
(Chu, primarilysible
2019; Dupree, response 445 coverage
for conception and is
GENETICSCREENING childbearing. Also, infertility insurance 2016; Farland, 2016). In addition,
unmarried,
reports
marked by
concerns disparities
raised
the
homosexual,
American
byinthese
access
Society
and
discrepancies
to
transgender
fertility
for Reproductive
care
are
individuals.
have
addressed
been
Medicine
The
noted
in several
ethical
(2013a,
for recent
2015a , d).
CONCLUSION ............................ 446
REFERENCES. . 446
Most couples are more correctly considered to be subfertile, rather

than infertile, as they will ultimately conceive if given enough time. This
Infertility is defined as the inability to conceive after l year of unprotected
concept of subfertiliry can be reassuring.
intercourse of reasonable frequency. It can be subdivided into primary
However, there are obvious exceptions, such as the woman with
infertility, that is, no prior pregnancies, and secondary infertility, referring
bilaterally obstructed fallopian tubes or the azoospermic male. In general,
to infertility following at least one prior conception.
an infertility evaluation is offered to any couple who failed to conceive
within 1 year . But, several scenarios may prompt earlier intervention.
conversely , fecundability is the ability to conceive, and data from
For example, delayed assessment in an anovulatory woman or a woman
large population studies show that a monthly probability of conceiving
with a history of severe pelvic inflammatory disease (PIO) may not be
is 20 to 25 percent (Table 20-1) (Guttrnacher, 1956; Mosher, 1991). In
appropriate. Of particular note, fecundability is highly age-related. A
those attempting conception, more than 85 percent will be pregnant by
significant decrease begins at approximately age 32 years, and a more
l year.
rapid decline follows after age 37 (American Society for Reproductive
Infertility is common and affects 10 to 15 percent of
Medicine, 2014a). This decline in conception rates is associated with a
reproductive-aged couples. Of note, even without treatment,
rise in poor pregnancy outcome rates, primarily due to higher aneuploidy
approximately half of women will conceive in the second year of
rates. Thus, most experts agree that evaluation is considered after only
attempting. According to the National Survey of Family Growth, the
6 months in women older than 35 years.
percentage of married women who reported infertility fell from 8.5
percent in 1982 to 6.0 percent in 2006 to 2010. In comparison, the
Prior to initiating infertility treatment, a patient's health status is
percentage of women aged 15 to 44 years who had ever used infertility
ideally optimized for an anticipated pregnancy. These issues are best
services rose from 9 percent
addressed prior to referral to an infertility special is whenever possible
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019). A
complete list of preconceptional topics is provided later in this chapter
TABLE20·1. Fecundity of Normal Couples Over Time
and in Table 1-17 (p. 19).
Time (months) Couples Achieving Pregnancy(%) Of note, accumulating data suggest that fertility status may be a
marker of overall health in both men and women (Cedars, 2017).
20-36
57 Phrased differently, the causes of infertility may be physio logically or
3
72 genetically linked to somatic disorders either through association or by
6
12 85 common pathophysiologic mechanisms. As a result, the infertility
24 93 evaluation may allow early detection, prevention, and intervention for

serious chronic diseases.
429 Evaluation of the Infertile Couple 429
CHAPTER 20
ETIOLOGY OF INFERTILITY 60
-<25
-25-35
->35
Successful pregnancy requires a complex sequence that includes 50
ovulation, ovum pick-up by a fallopian tube, fertilization, transport

of a fertilized ovum into the uterus, and implantation into a 40
receptive uterine cavity. With male infertility, sperm of adequate
number and quality must be deposited in the cervix near the time 30
of ovulation. Remembering these critical events can aid a logical
evaluation and treatment strategy. ~
:0
(II 20
In general, infertility can be attributed to the female partner one .0
third of the time, the male partner one third of the time, and both eCl .
10
partners in the remaining one third. This approximation emphasizes
the value of assessing both partners before instituting therapy .
10
Although a complete investigation may not be required before
instituting therapy if a clear etiology is present, strong consideration
is given to finishing testing if pregnancy is not rapidly achieved. 0
Estimates of the incidence of various causes of infertility are shown 7 14 21 o 28 35

in Table 20-2 (American Society for Reproductive Medicine, 2006). Day from Last Menstrual d
Fairy vary
FIGURE 20-1 Day-specific probabilities of conception by age
Both partners are urged to attend the initial consultation.
group. (Redrawn with permission from Stirnemann, 2013.)
This time provides an excellent opportunity to educate about the
normal conception process and about methods to optimize their
natural fertility. Such efforts may obviate the need for expensive recurrent ovarian cysts, leiomyomas, sexually transmitted diseases,
and time-consuming interventions (American Society for or PID is also pertinent. Because prior conception indicates
Reproductive Medicine, 20 l 7b). Couples are taught the concept ovulation and a patent fallopian tube at some point, this history is
of a fertile window for conception. The chance of conception is sought. A prolonged time to conception may suggest borderline
increased from the 5 days preceding ovulation through the day of fertility and may raise the chance of determining an etiology.
ovulation (Fig. 20-1) (Wilcox, 1995). If the male partner partner Pregnancy complications such as miscarriage, preterm delivery,
has normal semen characteristics, a couple should ideally have retained placenta centa , postpartum dilation and curettage,
daily intercourse during this period to maximize the chance of chorioarnionitis , or fetal anomalies are also recorded. A coital
conception. Although sperm concentrations will drop with greater history, including frequency and timing of intercourse, is obtained.
coital frequency, this decline is generally too small to significantly Symptoms such as dyspa• reunia may point to endometriosis and
lower the chance of fertilization (Stanford, 2002). Couples are also a need for earlier diagnostic laparoscopy for the female partner.
reminded to avoid oil-based lubricants, which are harmful to sperm.
Many myths surround the ability to conceive. Examples, such as
the importance of coital position and the need to remain horizontal Medical and Surgical
following ejaculation, can add undue stress to an already stressful The medical history should seek symptoms of hyperprolac• tinemia
situation and should be dispelled. or thyroid disease. Symptoms of androgen excess such as acne
or hirsutism may point to polycystic ovarian syndrome (PCOS) or,
much less commonly, congenital adrenal hyper plasia. Prior
MEDICAL HISTORY chemotherapy or pelvic irradiation may suggest ovarian failure.
This is also an excellent opportunity to ensure that all indicated
• Female History vaccinations are current, as several are contraindicated once
Gynecologic pregnancy is achieved (American Sociery for Reproductive
Medicine, 20 l 8a ).
As with any medical condition, a thorough history and physical
Questions regarding medications include over-the-counter
examination is critical (American Society for Reproductive
agents, such as nonsteroidal anti-inflammatory drugs, that may
Medicine, 2015b). Specifically, questions cover menstruation
adversely affect ovulation. In most instances, herbal remedies are
characteristics , prior contraceptive use, coital frequency, possible
discouraged. Women are encouraged to take a daily multi vitamin
meno , pause symptoms, and infertility duration. previous endometriosis,
with at least 400 µg of folic acid to lower the chance of neural-tube
defects. In those with a previously affected child, 4 g is taken orally
daily (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017
TABLE 20-2. Etiology of Infertility d).
Male Previous abdominal surgeries, especially if linked to
25% Ovulatory endometriosis or adhesion formation, can lower fertility. As an
27% Tubal/uterine example , operations for ruptured appendicitis or diverticulitis raise
22% Others suspicion for pelvic adhesive disease or tubal obstruction or both.
Prior cervical conization can diminish cervical mucus and cer
9% Unexplained
17% vocal competence. Past uterine surgery can predispose to pain,
430 Reproductive Endocrinology, Infertility, and the Menopause Evaluation of the Infertile Couple 430
430 430
bowel obstruction, or intrauterine adhesions with resultant infertility. The effect of smoking on male fertility is more difficult to discern.
When planning surgery, reducing adhesion formation• tion is a priority, Although smokers often have comparatively reduced sperm
and meticulous surgical technique and minimal • mally invasive concentrations and motility, these often remain within the normal
surgical approaches are favored. Surgical adhesion barriers, described range.
in Chapter 40 (p. 855), lower postoperative adhesion rates. However, Admittedly, current data do not prove causation, but only correlate
no strong evidence exists that their use improves fertility, diminishes relation, between smoking and infertility or adverse pregnancy
pain, or lowers bowel obstruction rates (American Society for outcomes. Nevertheless, smoking is discouraged for both male and
Reproductive Medicine, 2013b). female partners planning pregnancy. The desire for pregnancy can be
a powerful motivator toward cessation (Augood, 1998 ). Education is
social the most important first step (Table 20-4).
A social history focuses on lifestyle factors such as its eating hab• . If needed, medical adjuncts such as nicotine replacement therapy,
Of these, abnormalities in gonadotropin-releasing hormone (GnRH) bupropion (Zyban), or varenicline (Chantix) may prove effective (Table
and gonadotropin secretion are clearly related to body mass indices 1-4, p. 9).
>25 or <17 (Grodstein, 1994a). An estimated 40 percent of women Alcohol consumption should also be limited. Heavy alcohol intake
are obese, and most agree this incidence is rising (Hales, 2018). In lowers fertility in women and has been associated with a decline in
these women, infertility is primarily related to a higher incidence of sperm counts and greater sexual dysfunction in men (Klonoff-Cohen,
ovulatory dysfunction, but data also suggest that fecundity may be 2003; Nagy, 1986). A standardized alcoholic drink is typically defined
lowered by poorer oocyte quality and altered endometrial function as 12 ounces of beer, 5 ounces of wine, or 1.5 ounces of hard alcohol.
(American Society for Reproductive Medicine, 2015e). Although Based on several studies, five to eight drinks per week negatively
difficult to achieve, even modest weight reduction in overweight women affects female fertility (Grodstein, l 994b; Tolstrup , 2003). As alcohol
is correlated with normalized menstrual cycles and subsequent is also mental detriment to early pregnancy, it is prudent to advise
pregnancies . Surgically induced weight loss has also been reported patients to avoid excessive alcohol consumption while trying to
to restore ovulation and menstrual regularity and chance of pregnancy, conceive.
although continued study is needed (Table 20-3) Caffeine is one of the most widely used pharmacologically active
substances in the world. Studies evaluating a potential relationship
(Consalvo, 2017; Pilone, 2019; Slopien, 2019). between caffeine and impaired fertility have varied in design and
Accumulating data suggest that cigarette smoking lowers fertility resulted in conflicting findings. One large prospective trial found no
rates (American Society for Reproductive Medicine, 20 l 8c). At least association between either total caffeine intake or coffee consumption
15 percent of reproductive-aged men and women in the United States and fecundability (Hatch, 2012).
smoke cigarettes (Jamal, 2018). Despite this, recommendations of caffeine intake moderation in
The prevalence of infertility is higher, and the time to conception is infertile women seem prudent.
longer in women who smoke, or even those exposed passively to Illicit drugs may also affect fecundability and pregnancy out comes
cigarette smoke. Moreover, smoking's negative effects on female and should be strongly discouraged (American College of Obstetricians
fecundity do not appear to be overcome by assisted reproductive and Gynecologists, 2017c). Marijuana use has increased worldwide,
technology (ART) (Klonoff-Cohen, 2001). Toxins in the smoke can and despite limited data, many in the public perceive that cannabis
accelerate follicular depletion and increase genetic mutations in has no health risks (Chang, 2019; Keyhani, 2018). Reassuringly, a
gametes or early embryos (Zenzes, 2000). Smoking has been linked recent study found that the time to pregnancy was not lengthened by
to higher rates of miscarriage, abruption, fetal-growth restriction, and marijuana use in either men or women (Kasman, 2018). However, in
preterm labor (Dashe, 2018). Vasoconstrictive and antimetabolic a study of 12 million births from 1999 to 2013 in the United States,
properties of some cigarette smoke components such as nicotine, neonates born to exposed mothers had a higher risk of premature
carbon dioxide, and cyanide may lead to placental insufficiency. rupture of membranes, prematurity, and intrauterine fetal demise
(Petrangelo, 2019).
TABLE 20-3. Effects of Obesity and Environmental Factors

on Fertility TABLE 20-4. Women's Awareness of Health Risks
factor Associated with Smoking

Impact on Fertility
2-fold increase in TIC Smoking Risk Percentage Aware of Risk
Obesity (BMI > 35)
Underweight (BMI <19) 4-fold increase nc 1.6- Respiratory disease 99%
smoking fold increase RR 1.6- Heart disease 96%
Alcohol (>2/day) fold increase RR 1.7- Pregnancy complications 91%
Illicit drugs fold increase RR 1.4- Spontaneous abortion 39%
toxins fold increase RR 45% Ectopic pregnancy 27%
Caffeine (>250 mg/day) decrease effectiveness infertility 22%
Early menopause 18%
BMI = body mass index; RR = relative risk of infertility; TIC =
time to conception. Abbreviated from Roth, 2001, with permission.
431 431
Environmental Factors sexual function difficulties. Erectile dysfunction, particularly in

Growing information suggests that some male and female infertility conjunction with diminished beard growth, may suggest lower
may result from environmental contaminants or toxins (Giudice, testosterone levels. Ejaculatory problems are also evaluated. This
includes a search for developmental anomalies such as hypospadias,
2006). Endocrine-disrupting chemicals (EDCs) such as dioxins and
which could result in suboptimal cement deposition (Gray, 2018).
polychlorinated biphenyls have been shown to be reproductive
toxicants (Hauser, 2008; Mendola, 2008). Sexually transmitted diseases or frequent genitourinary infections,
Others include agricultural pesticides and herbicides, phthal• ates including epididymitis or prostatitis, may lead to inflammation of the
(used in making plastic materials), lead, and bisphenol A (used in vas deferens and obstruction. Similarly, mumps in an adult can create
the manufacture of polycarbonate plastic and res• ins}. EDC exposure testicular inflammation and damage spermatogenic stem cells (Beard,
is implicated to underlie a broad range of women's reproductive 1977). Moreover, prior crypt• orchidism, testicular torsion, or testicular
disorders Lower fecundability and lower birthweight show the most trauma may suggest abnormal spermarogenesis (Anderson, 1990;
solid evidence for this correlation (Caserta, 2011).Although direct Cobellis, 2014).
links to infertility in humans are not conclusive, clinicians should Compared with fertile males, males with unilateral or bilateral
counsel patients that environmental exposures to toxic substances cryptorchidism have fertility rates of 80 percent and 50 per cent,
are avoided if possible. respectively (Lee, 1993). Although unclear, the relatively warm intra-
Currently, data should be discussed carefully to avoid alarm. abdominal temperature may cause permanent stem cell damage.
Alternatively, genetic abnormalities that lead to the abnormal testis
Ethnicity and Family History location may also affect sperm production.
A history of varicocele is also obtained. A varicocele consists of
The ethnic background and family history of both partners influences
dilated veins of the pampiniform plexus of the spermatic cords that
the need for preconceptional testing. A family history of infertility,
drain the testes. Varicoceles are believed to raise scrotal themes
recurrent miscarriage, or fetal anomalies may point to a genetic
regulations, however, the negative effects of varicoceles on fertility
etiology that warrants genetic screening (p. 445).
are controversial (American Society for Reproductive Medicine,
Although the inheritance pattern is complex, the data suggest that
both PCOS and endometriosis occur in familial clusters. For example, 2014b; Baazeem, 2011). Although 30 to 40 percent of men seen in
infertility clinics are diagnosed with a varicocele, nearly 20 percent of
a woman carries an estimated sevenfold greater risk of endometriosis
men in the general population are similarly affected.
than that of the general population if a single first-degree family
member has the disease (Moen, 1993). If a varicocele is suspected, it should be evaluated by a urologist,
preferably one with a specific interest in infertility. Current guidelines
recommend against surgical repair of a nonpalpable, that is,
• Male History Similar subclinical varicocele for infertility. However, treatment for pain or
attention is paid to assessing the male partner's potential contribution other symptoms may be warranted (Kohn, 2018}.
to infertility (American Society for Reproductive Medicine, 2015c). Spermatogenesis, from stem cell to mature sperm, takes nearly
Questions include pubertal development and 90 days (Figs. 20-2 and 20-3). Thus, any detrimental events in
Spermatic cord
S
Fee
figure 20-3
Interstitial cells
-....J..Seminiferous .---- +--.:......- tubule
Efferent---~-1-----4 ductule
Rete testis --.,;..---4L-.....,,;:.;".t lumen ....;'-------4--~Tubule

~'7 --+- Sustentacular
cells ---+Sperm cells
-==--
Viscera ayer of l
l (!1.~~~~f--
: tunca vaginal is i Parietal
l ,~{----.;,;..;;- -...!'I-Spermatids
__ layer of tunca
vaginalis
Tunica albuginea
Iil ..,......a.-+ Spermatogonia
---=-'#-"'----
A Testicles BSeminiferous tubules

FIGURE 20·2 Male testes._A. Gross anatomy of a testis. B. Cutaway of the testis reveals the microscopic structure of a seminiferous tubule.
(Reproduced with perrussion from McKinley, 2006.)
432 432
----......,,,--Interstitial cells
Interstitial
spaces
(D Germ cells that are the origin of sperm cells are

diploid cells (containing 46 chromosomes, or 23 pairs) are called
spermatogonia. Mitotic divisions of these cells produce a new
germ cell and a committed cell.
The committed cell is a primary spermatocyte.
@The first meiotic division begins in the diploid primary

spermatocytes. The haploid cells (containing 23 chromosomes
only) produced by the first meiotic division are called secondary
spermatocytes.
Wall of
@The second meiotic division originates with the

secondary spermatocytes and produce spermatids.
@The process of spermiogenesis begins with spermatids and results

in morphological changes needed to form sperm that will be
motile.
Lumen of
t eminiferous
l ubu e s
Spermatogenesls
eloping
ome cap
Developing Dev
acrosome cap acros
~•fl M;toohond• ta
(t1 2
Mitochondria
dead
eu Ta
Spermatid Sperm l (flagellum
nucleus nucl
i)
Developing Developing ...,
flagellum flagellum
B
Sperm
Spermiogenesis
FIGURE 20-3 Male testes. A. Cutaway of the seminiferous tubule shows the mitotic and meiotic divisions involved with spermatogenesis.
B. Structural changes required during spermiogenesis, as sperm cells become spermatids.(Reproduced with permission from McKinley, 2006.)
433
the prior 3 months can adversely affect semen characteristics particularly short stature may reflect a genetic condition such as
(Hinrichsen, 1980; Rowley, 1970). Spermatogenesis is optimal at Turner syndrome. Hirsutism, alopecia, or acne indicates the need
temperatures slightly below body temperature, hence the location to measure androgen levels. Acanthosis nigricans is consistent with
of the testes outside of the pelvis. Illness with high fevers or chronic insulin resistance associated with PCOS or diabetes
hot tub use can temporarily impair sperm quality. However, no or, much less commonly, Cushing's syndrome. Galactorrhea is often
definitive evidence supports boxer underwear as advantageous. indicative of hyperprolactinemia. Additionally, thyroid abnormalities
are sought. Many of these diagnoses and their management are
Medical questions focus on prior chemotherapy or local radiation discussed in greater detail in other chapters (Table 20-5).
treatment that may damage spermatogonial stem cells. Hypertension,
diabetes mellitus, and neurologic disorders can be associated with A pelvic examination may be particularly informative.
erectile dysfunction or retrograde ejaculation. Poor semen quality Inability to place a speculum through the introitus may raise doubts
has been associated with higher rates of diabetes, ischemic heart about coital frequency. The vagina should be moist and rugated,
disease, and mortality and an increased individual and familial and the cervix should have a reasonable amount of mucus. Both
cancer risk. These findings suggest semen quality may be a indicate adequate estrogen production. An enlarged or irregularly
biomarker of overall health (Eisenberg, 2014, 2016; Hanson, 2018b). shaped uterus may reflect leiomyomas, whereas a fixed uterus
Excessive weight has been associated with obesity-related suggests pelvic scarring due to endorne triosis or prior pelvic
secondary hypogonadism, erectile dysfunction, and infertility. Similar infection. Uterosacral nodularity or ovar• ian masses may also
to women, rigorous data describing the effects of bariatric surgery implicate endometriosis or, less commonly, malignancy.
on male reproducive health are lacking {Di Vincenzo, 2018).
All women should have cervical cancer screening that is up to
Several medications are known to worsen semen parameters, date prior to treatment. Negative cultures for Neisseria gonorrhoeae
including cimetidine, erythromycin, gentamicin, tetracycline, and and Chlamydia tracbomatis are obtained to ensure that cervical
spironolactone (Sigman, 1997). Moreover, cigarettes, alco• hol, manipulation during evaluation and treatment does not cause
illicit drugs, and environmental toxins all adversely affect cement ascending infection. The breast examination must be normal, and
quality (Bracken, 1990; Muthusami, 2005; Ramlau• Hansen, 2007). when indicated by age or family history, a mammogram is obtained
The rising use of anabolic steroids also decreases sperm production prior to initiating hormonal treatment.
by suppressing the output of intratesticular testosterone (Gazvani,
1997). Although the effects of many medications are reversible,
anabolic steroid abuse may lead to lasting or even permanent
damage to testicular function. • Examination of the Male Patient
An exercise history is also obtained. Although the evidence Most gynecologists will not feel comfortable performing a complete
quality is generally low, bicycling has been associated with erectile male physical examination. Nevertheless, the parts of this evaluation
dysfunction and decreased sperm concentration. Similar effects are are relatively easy to perform, and a gynecologist gist at minimum
suggested in long distance runners (Hwang, 2019). should understand the primary focus of the examination. Normal
secondary sexual characteristics that reflect androgen production
such as beard growth, axillary and pubic hair, and perhaps male
PHYSICAL EXAMINATION pattern balding should be present.
Gynecomastia or eunuchoid habitus may suggest Klinefelter
• Examination of the Female Patient syndrome (De Braekeleer, 1991).
A physical examination may provide many clues to the cause of The penile urethra should be at the glans tip for proper cement
infertility. Vital signs, height, and weight are recorded. A deposition in the vagina. Testicular length measures at least 4 cm
TABLE 20-5. Chapters with Relevant Information About Infertility
etiology Diagnosis Chapter Titles Chapter Number
Ovulatory dysfunction PCOS PCOS and Hyperandrogenism Chapter 17

Hypothalamic-pituitary Amenorrhea Chapter 16
Age-related Menopause Chapter 21
POIs Amenorrhea Chapter 16
Tubal disease PIDs Gynecologic Infections Chapter 3
Uterine abnormalities Congenital Anatomical Disorders Chapter 18
Leiomyomas Pelvic Mass Chapter 9
Asherman syndrome Anatomical Disorders Chapter 18
Other endometriosis endometriosis Chapter 10
PCOS = polycystic ovarian syndrome; PID = pelvic inflammatory disease; POI = premature ovarian insufficiency.
434
the prior 3 months can adversely affect semen characteristics particularly short stature may reflect a genetic condition such
Ductus
deferens---'!
Seminar
l vesicles
---- Ejaculatory
Prostate duct _
Bu bour gland g
-+----
l an ethral
ds l
FIGURE 20·4 Male genitalia. (Reproduced with permission from McKinley, 2006.)
and a minimum testicular volume is 20 mL (Fig. 20-4) (Charny, 1960; associated with mutation in the gene responsible for cystic fibrosis
Hadziselimovic, 2006). Small testes are unlikely to produce normal (Anguiano, 1992).
sperm numbers . A testicular mass may indicate testicular cancer,
which can present as infertility. The epididy• mis should be soft and EVALUATION FOR ANOVULATION
nontender to exclude chronic infection.
Epididymal fullness may suggest obstruction of the vas deferens . The infertility evaluation can be conceptually simplified into confirmation
The prostate should be smooth, nontender and of normal size. of: (l) ovulation, (2) normal female reproductive tract anatomy, and (3)
Additionally, the pampiniform plexus of veins is palpated for varicocele. normal semen characteristics. The specifics regarding the evaluation of
Importantly, both vasa deferentia should be palpable. Congenital each of these categories are detailed in the following sections and in
bilateral absence of the vas deferens is Table 20-6.
TABLE 20-6. Infertility Testing
etiology Evaluation
Ovulatory function/ovarian reserve Ovulation predictor kit

Early follicular FSH ± estradiol level
Antinullerlan hormone (AMH)
Endocrine disorders (TSH, prolactin)
Ovarian sonography (antral follicle count)
Tubal/pelvic disease Hysterosalpingography
Laparoscopy + chromotubation
Uterine factors Hysterosalpingography
Transvagi nal sonog ra phyIsaI ine- infusion sonogra phy ±
Magnetic resonance imaging
Hysteroscopy ± laparoscopy
Male factor Cement analysis
FSH = follicle-stimulating hormone; TSH = thyroid-stimulating hormone.

435
Of these, ovulation may be perturbed by abnormal ties within the a couple wishing to conceive, the temperature rise follows ovulation ,
hypothalamus, anterior pituitary, or ovaries. and therefore the window of maximal fertility has been missed (Luciano,
Hypothalamic disorders may be acquired or inherited. Acquired 1990). Although this method is discussed here for completeness, most
disorders include those due to lifestyle, for example, excessive exercise, patients are better served by sensitive urinary ovulation detection kits,
eating disorders, or stress. Alternatively, dysfunction or improper described next.
migration of the hypothalamic gonadorropin-releasing hormone neurons
may be inherited, such as that which occurs in idiopathic
• Ovulation Predictor Kits
hypogonadotropic hypogonadism (IHH) or Kallmann syndrome. Thyroid
disease and hyperprolactinemia also may contribute to menstrual These kits measure urinary luteinizing hormone (LH) concentration by
disturbances. Measurement of thyroid stimulating hormone (TSH) levels colorimetric assay. They are widely available in phar• macies, are
is considered reasonable in any infertile woman to screen for subclinical relatively easy to use, and provide clear instructions regarding
hypo• thyroidism, particularly in those with any question regarding interpretation. In general, a woman begins testing 2 to 3 days prior to
menstrual regularity or with a positive family history for thyroid disease the predicted LH surge, and testing is continuous ued daily. No clear
(American Society for Reproductive Medicine , 2015£). consensus guides the optimal time of day to test. Some specialists
suggest that the concentrated first morning ing void is a logical time.
A full discussion of endocrine-related disorders that result in Others are concerned that this sample may provide a false-positive
menstrual disturbances is found in Chapter 16 (p. 359). result and recommend testing the second morning urine. Other clinicians
reason that the serum LH peak occurs in the morning and that the
greatest likelihood of detecting a urinary peak would be in the late
• Clinical Evaluation
afternoon or evening. Because the LH surge spans 48 to 50 hours, the
A patient's menstrual history is an excellent predictor of regular timing is probably not as critical as long as the test is performed daily.
ovulation. A woman with cyclic menstruation at an interval of 25 to 35
days and a duration of bleeding of 3 to 7 days is most likely to ovulate. In most instances, ovulation will occur the day following the urinary LH
Although these numbers vary widely, each woman will have her own peak (Luciano, 1990; Miller, 1996).
normal pattern. Therefore, these figures typically do not vary significantly If equivocal results are obtained, the test can be repeated in 12
across cycles for an individual hours. In one study, urine LH surge assays were estimated to have 100-
woman. percent sensitivity and 96-percent accuracy, although this is undoubtedly
Probable ovulation is also suggested by Mittelscbmerz, which is an overestimate of typical-use results (Grinsted, 1989; Guermandi,
midcycle pelvic pain associated with ovulation, or by rnolirni• nal 2001).
symptoms such as breast tenderness, acne, food cravings, and mood
changes. Ovulatory cycles are more likely to be associated with
dysmenorrhea, although severe dysmenorrhea may suggest • Serum Progesterone Adequate
endometriosis. progesterone levels are required for endometrial preparation prior to
Basal body temperature (BBT) charting has long been used to implantation. This has led to the concept of luteal phase defect (LPD),
identify ovulation. This test requires that a woman's morning oral defined as inadequate endometrial development due to suboptimal
temperature be graphically charted (Fig. 20-5). Oral temperature progesterone production.
peratures are usually 97.0° to 98.0°F during the follicular phase. Midluteal phase serum progesterone levels have long been used to
A postovulatory rise in progesterone levels increases basal temperature document ovulation, although the sensitivity of this test has been
perature by approximately 0.4° to 0.8°F. This bipbasic tempera• ture questioned. In a classic 28-day cycle, serum is obtained on cycle day
pattern is strongly predictive of ovulation (Bates, 1990). number 21 following the first day of menstrual bleeding, or 7 days
Nevertheless, although this test has the advantage of being inexpensive, following ovulation. Levels during the follicular phase are generally <2
it is insensitive in many women. Furthermore, for ng/mL. Values above
Basal Body Temperature Chart

DAYS OF CYCLE ... 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
DATE OF MONTI-I 1g.1% ... %~%%~o i;, ~2 ~fa ~4~~ ~6 ~7 Y,a~ ~9

\, \2 ~3\4 lss \6 ~7 Isa \g ~o1~ 1g.
COITUS ...
MENSTRUATION ... ;x IX ». ». IX
99.0°
.8
.6
.4
s .2 ac
.8
.6
.4
.2
97.0°
FIGURE 20-5 Biphasic pattern seen on this basal body temperature chart suggests ovulation. (Redrawn with permission from Chang, 2005.)
436
Of these, ovulation may be perturbed by abnormalities• 4 to 6 a couple wishing to conceive, the temperature rise follows ovu•
ng/mL correlate with ovulation and progesterone production• tion
TABLES 20-7. Female Aging and Infertility
by the corpus luteum (Guermandi, 2001). Progesterone is secreted
as pulses, and therefore a single measurement does not indicate Female Age (years) infertility
overall production during the luteal phase. As a result, an absolute 20-29 8.0%
threshold for acceptable progesterone levels has not been 14.6%
30-34
established. Although some clinicians empirically treat any woman 35-39 21.9%
with a progesterone level below about 10 ng /mL, the utility of this 40-44 28.7%
approach is unproven and is costly.
Accordingly, the midluteal progesterone level is best regarded as
an acceptable test for ovulation but not an absolute indicator of
adequate luteal function. • Reproductive Aging Female
age and fertility have a clear inverse relationship (Table 20-7)
(American Sociery for Reproductive Medicine, 20 l 4a). This loss
• Endometrial Biopsy Luteal
is primarily attributable to a decline in oocyce quality and quantity,
phase endometrial biopsy was hoped to reflect both cor• pus luteum although accumulating risk for the development of medical disorders
function and endometrial response, and thereby provide more
or uterine and pelvic abnormalities also contributes. A classic study
clinically relevant information than a serum pro• gesterone level
was performed in the Hutterites, a communiry that eschewed
alone (Noyes, 1975). Unfortunately, the utility of this test was
contraception. After ages 34, 40, and 45, the incidence of infertility
severely hampered by high intraobserver and interobserver
was 11 percent, 33 percent, and 87 percent, respectively. The
variability during histologic evaluation (Balasch, 1992 ; Scott, 1993).
average age at laser pregnancy was 40.9 years {Menken, 1986;
An out-of-phase biopsy is found nearly as frequently in fertile as Tietze, 1957). Another scudy evaluated cumulative pregnancy rates
infertile women, and the overlap in incidence between the two in women using donor insemination. In women younger than 31
groups is large (Balasch, 1992; Scott, 1993). In its current form, the years, 74 percent achieved pregnancy within 1 year. These races
endometrial biopsy is no longer considered a routine part of infertility fell co 62 percent for women between 31 and 35 years, and further
evaluation. decreased to 54 percent in women older than 35 (Treloar, 1998).
Interestingly, the timing of protein expression in the endo• metrial
glands and stroma is being defined. Potential markers for uterine Ongoing atresia of nondominant follicles proceeds through• out
receptivity include osteopontin , cytokines, cell adhesion molecules, a woman's reproductive life span. In addition to declining follicular
ion channels, and the L-selectin ligand, which has been proposed numbers, the risks of genetic abnormalities and mitochondrial
to mediate embryo attachment {Carson, 2002; Garrido-Gomez, deletions in the remaining oocytes substantially rise as a woman
2014; Kao, 2003; Lessey, 1998; Petracco, 2012; Ruuan, 2014). In
ages (Keefe, 1995; Pellestor , 2003). These factors result in lower
the future, endometrial biopsy or endometrial fluid aspirates may
pregnancy rates and higher miscarriage races in both spontaneous
again become part of the diagnostic evaluation if the expression
and stimulated cycles. The overall miscarriage risk in women older
patterns of these proteins can predict endometrial receptivity.
than 40 years is estimated to be 50 to 75 percent (Maroulis, 1991).
The follicular loss race and age at menopause varies between

women and is likely genetically determined. For example, a family
• Sonography Serial
history of early menopause is correlated with a greater risk of early
ovarian sonographic evaluations can demonstrate the development
menopause in an individual woman. However, in most cases, it is
of a mature antral follicle and its subsequent col• lapse during
impossible to predict the onset of menopause.
ovulation. This approach is time consuming, and ovulation can be
Therefore, fertility testing is ideally performed scarring at age 35 in
missed. However, sonography is an excellent approach for
all patients desiring conception. Testing is also seriously considered
supporting the diagnosis of PCOS.
in any woman with an unexplained change in men 's structural
cycle, family history of early menopause, or risk factor for POI.
EVALUATION FOR DIMINISHED
OVARIAN RESERVE An array of tests has been developed co assess ovarian reserve
(American Society for Reproductive, 20 l 5g). Unfortunately, these
Ovulatory status does not provide a complete picture of ovary• ian lack sensitivity and positive predictive value for DOR, particularly if
function. A woman may have regular, ovulatory menstruation but applied to patients at low risk for this process.
have reduced follicular response to ovarian stimulation compared In addition, these tests are more accurate as predictors of ovarian
to other women of similar age due to a smaller ovarian follicle pool. response to pharmacologic stimulation than as predictors of
In this situation, the woman is said to have decreased or diminished subsequent pregnancy. The optimal combination of tests and their
ovarian reserve (DOR) and, in more severe presentations , primary interpretation continues to be refined. Currently, early follicular
ovarian insufficiency (POI). Although most often the result of measurement of follicle-stimulating hormone (FSH) is probably the
advancing age, a small ovarian reserve can be linked to smoking, most cost-effective approach for the general practitioner. The
to genetic conditions, or to prior ovarian surgery, chemotherapy, or addition of a serum ancimiillerian hormone level is rapidly moving
pelvic irradiation. A more complete discussion of accelerated into standard practice, and this hormone • money is discussed
follicular loss is found in Chapter 17 (p. 377). afterward. Measuring serum inhibin B
levels and the clomiphene citrate challenge test have fallen out marker of waning ovarian function. Seifer and associates (2011)
of favor. reported a steady decline in AMH serum levels across the
Abnormal test findings correlate with a poorer prognosis for reproducive life span. The median level was approximated to 3
achieving pregnancy, and referral to an infertility specialist is ng/mL at age 25, and this dropped to 1 ng/mL at age 35 to 37.
advisable. Conversely, a normal test result does not negate the Of note, reference levels for FSH, estradiol, and AMH can vary
effect of a woman's age on her fertility status. This information between laboratories. Thus, every clinician should be familiar
may be useful in counseling a couple regarding prognosis. with their own laboratory's normal values.
Poor results in an older woman can supply an impetus either to Interestingly, AMH levels are under consideration as a tool
attempt oocyte donor in vitro fertilization (IVF) or to pursue for the diagnosis of PCOS. Levels are raised two- to threefold in
alternatives such as adoption. Borderline results in a younger affected women compared to normal cycling women (Dumont,
woman with infertility may suggest a need for more intensive 2018; Homburg, 2014). This observation is consistent with the
treatment. However, caution is advised in using any of these multiple early follicles found in patients with PCOS .
tests as an impetus for immediate treatment with oocyte cryo•
preservation, IVF, or other treatment in the otherwise • Antral Follicle Count
asymptomatic • patient.
Sonographic evaluation of the follicular phase antral follicle count
(AFC) is commonly used as a reliable predictor for sub sequence
• Follicle-Stimulating Hormone and Estradiol Frequently response to ovulation induction (Frattarelli, 2000; Maseelall,
termed a "cycle day 3" FSH, this may reasonably be drawn 2009). The number of small antral follicles reflects the size of the
between days 2 and 4 following menstruation onset. With resting follicular pool. Antral follicles between 2 and 100 mm are
declining ovarian function, the support cells (granulosa cells and counted in both ovaries. The total AFC usually ranges between
luteal cells) secrete less inhibin, a peptide hormone that is 10 and 20 in a reproductive-aged woman. An AFC with <3 to 6
responsible for inhibiting FSH secretion by the anterior pituitary total antral follicles predicts poor response to gonadotropin
gonadotropes (Chap. 16, p. 353). With loss of luteal inhibin, FSH stimulation during IVF cycles, but this measure sure is limited by
levels rise in the early follicular phase. A value > 10 mIU ImL may low sensitivity.
indicate significant loss of ovarian reserve and prompt a more
complete evaluation.
The simultaneous measurement of an estradiol level has
EVALUATION FOR FEMALE
ANATOMIC ABNORMALITIES
been thought to lower the incidence of false-negative results in
FSH values alone (Buyalos, 1997). Somewhat paradoxically,
• Tubal and Pelvic Factors
despite the overall depletion of ovarian follicles, estrogen levels
in older women are elevated early in the cycle due to greater Symptoms such as chronic pelvic pain or dysmenorrhea may
stimulation of ovarian steroidogenesis by elevated FSH levels. suggest tubal obstruction, pelvic adhesions, or both. Adhesions
A cycle-day-3 estradiol level >80 pg/mL is considered abnormal. can prevent normal tubal movement, ovum pick-up, and trans•
However, paired FSH and estradiol measurement is no longer port of the fertilized egg into the uterus. Etiologies include tubal
recommended for ovarian reserve evaluation because of estradiol disease, especially pelvic infection; endometriosis; and prior
provides limited additional information compared with FSH pelvic surgery.
testing alone (American Society for Reproductive Medicine, Of these causes, approximately one third to one fourth of all
2015g). infertile women are diagnosed with tubal disease in developed
countries. In the United States, the most common cause of tubal
disease is infection with C trabomatis or N gonorrhoeae.
• Antimi. illerianHormone With PIO, tubal infertility has been estimated to follow in 12
This is the most recent circulating factor to be analyzed as an percent, 23 percent, and 54 percent of women following one,
ovarian reserve predictor (La Marca, 2009). As suggested by its two, or three cases of PIO, respectively (Laios, 1988).
name, antimiillerian hormone (AMH) is expressed by the fetal Nevertheless, an absent PID history is not overly reassuring, as
tests during male differentiation to prevent development of the nearly one half of patients who have tubal damage have no
milillerian system (fallopian tubes, uterus, and upper vagina) clinical history of antecedent disease (Rosenfeld, 1983).
(Chap. 19, p. 408). AMH is also expressed by the granulosa cells In contrast, in developing countries, genital tuberculosis may
of small preantral follicles but has limited expression in larger account for 3 to 5 percent of infertility cases (Aliyu, 2004; Nezar,
follicles. This suggests that AMH plays a role in domin• later 2009). As a result, this diagnosis is considered immigrants from
follicle recruitment. countries with endemic infections.
Measurement of AMH levels has advantages compared with In these cases, tubal damage and endometrial adhesions are
FSH and inhibin testing. First, AMH expression is gonado• tropin- the underlying causes. Genital tuberculosis typically follows
independent and therefore is relatively independent of cycle stage herna• togenous seeding of the reproductive tract from an
and is consistent across cycles. Second, studies suggest that extragenital primary infection. The likelihood of a return to fertility
AMH levels correlate with ovarian primordial follicle number more after antitubercular treatment is low, and IVF with embryo transfer
strongly than FSH or inhibin levels (Hansen, 2011). Furthermore, remains the most reliable approach (Aliyu, 2004).
AMH levels may drop prior to observable changes in FSH or With endometriosis, chronic inflammation and intraperitoneal
estradiol levels, thereby providing an earlier bleeding can lead to pelvic adhesions. Endometriosis is also
thought to diminish fertility by an increase in peritoneal fluid gest that it occurs at earlier ages than previously appreciated.
inflammatory factors, alterations in endometrial immunologic Adenomyosis is thought to impact fertility and obstetric out comes
function, poor oocyte or embryonic quality, or impaired implantation via functional and structural defects in the endometrium and
(American Society for Reproductive Medicine, 2012). myometrium (Buggio, 2018).
Salpingitis isthmica nodosa is an inflammatory condition of the Endometrial polyps are found in an estimated 3 to 5 percent of
fallopian tube, characterized by nodular thickening of its isthmic infertile women {Farhi, 1995; Soares, 2000). The prevalence is
portion. Histologically, smooth muscle proliferation and diverticula higher in women with symptoms such as intermenstrual or
of tubal epithelium contribute to this thick• ening. This uncommon postcoital bleeding. Although these complaints are typically prompt
condition typically develops bilaterally and progressively leads to hysteroscopic removal, most data have not clearly demonstrated
ultimate tubal occlusion and infertility ( Saracoglu , 1992). Treatment an indication for removing polyps in otherwise asymptomatic
options include those for proximal tubal occlusion as discussed in women without risks for endometrial cancer (Ben-Arie, 2004;
Chapter 21 (p. 459). DeWaay, 2002; Jayaprakasan, 2014). Of note, however, one study
Of note, a prior ectopic pregnancy, even if treated medically suggested that removal of even small polyps (<1 cm) may improve
with methotrexate, implies the likelihood of significant tubal pregnancy rates following intrauterine insemina• tion (Perez-
damage. Residual adhesions are common after even the most Medina, 2005).
meticulous pelvic surgery. This is particularly true in cases with The presence of intrauterine adhesions, also called synecbiae,
pelvic inflammation, due to blood, infection, or irritation caused by is termed Asberman syndrome. This diagnosis is discussed in
mature cystic teratoma (dermoid) contents. Chapter 17 (p. 374). Asherman syndrome develops most frequently
in women with prior uterine dilation and curettage , particularly in
the context of infection and pregnancy (Schenker, 1996). The
• Uterine Abnormalities clinical history will often include an acute postsurgical decline in
Uterine abnormalities can be either congenital or acquired. menstrual bleeding or even amenorrhoea . A woman with an
Common congenital anomalies include uterine septum, bicor nuate intrauterine device complicated by infection or a woman with genital
uterus, unicornuate uterus, and uterine didelphys. With the possible tuberculosis is also at high risk for intrauterine adhesions. Treatment
exception of a large uterine septum, the fertility effects of these of Asherman syn• drome involves hysteroscopic lysis of the scar
anomalies have been difficult to verify, although a subset is clearly tissue as described in Chapter 21 (p. 461) and Chapter 44 (p. 1069).
associated with pregnancy complications.
As a uterine septum can now be removed relatively simply and
safely with hysteroscopy, most infertility specialists will proceed
• Anatomy Evaluation Several
with surgery if this anomaly is identified. Clinical findings and
management of congenital reproductive tract anomalies are fully approaches for evaluating pelvic anatomy are: (1) hys•
described in Chapter 19 (p. 421). terosalpingography (HSG), (2) transvaginal sonography (TVS) with
Acquired anomalies include intrauterine leiomyomas, ade• or without saline instillation, (3) 3-dimensional (3-D)
nonomyosis, polyps, and Asherman syndrome. Leiomyomas may TVS, (4) hysteroscopy, (5) laparoscopy, and (6) magnetic
diminish fertility by proposed mechanisms that include endo• resonance nance (MR) imaging. As shown in Table 20-8, each has
metrial cavity distortion with associated changes in blood flow and its own advantages and disadvantages.
endometrial maturation; endometrial inflammation; disor • dered
uterine contractility that may hinder sperm or embryo transport; Hysterosalpingography This
obstruction of the proximal fallopian tubes; or inter• ference with radiographic tool can display the shape and size of the uterine
ovum capture (American Society for Reproductive Medicine, 2017a; cavity and define tubal status. HSG is generally performed on cycle
Makker, 2013; Merwally, 2012; Pritts, 2001; Samejima, 2014). days 5 through 10. At this time, few intrauterine clots should remain
Thus far, no algorithm incorporating tumor number, volume, or to block tubal outflow or give the false impression of an intrauterine
location accurately predicts the need to remove them, either to abnormality. Furthermore, a woman the• oretically has not ovulated
improve implantation rates or to lower pregnancy complications. or possibly conceived. For this test, iodinated contrast medium is
Namely, miscarriage, placental abruption , and preterm labor are infused through a catheter placed into the uterus. With fluoroscopy,
potential problems. Nevertheless, although not supported by dye is followed as it fills the uterine cavity, then the tubal lumen,
definitive evidence, most experts suggest removal of submucosal and finally spills out of the tubal fimbria into the pelvic cavity (Fig.
fibroids that significantly distort the endometrial cavity. In addition, 20-6).
many consider surgical excision of leiomyomas larger than 4 to 5 In a large meta-analysis, HSG was demonstrated to have 65-
cm or multiple smaller tumors in this range regardless of location. per cent sensitivity and 83-percent specificity for tubal obstruction
Importantly, sur• gical benefits are weighed against postoperative (Swart, 1995). Tubal contractions, particularly common spasm, can
complications that lower subsequent fertility. These include pelvic give the incorrect impression of proximal fallopian tube obstruction
adhesion formation, creation of Asherman syndrome following large {a false-positive result). A false-negative result is much less common.
sub mucous leiomyoma removal, or the need for cesarean delivery Many causes of tubal disease affect both tubes, and thus unilateral
if the full myometrial thickness is transected. disease is unusual. Unilateral obstruction with a normal contralateral
tube most likely reflects dye following the path of least resistance
The incidence of adenomyosis in the infertility population is during the HSG procedure. However, laparoscopy with chromotu•
unknown. However, improvements in imaging strongly suggest cation is considered prior to treatment to confirm a final diagnosis.
TABLES 20-8. Advantages and Disadvantages of Various Methods for Evaluating Pelvic Anatomy
Developmental Defects endometriosis
Tubal Patency Uterine Cavity or PAD Ovaries
HSG + + +i
TVS +i- +i- +
3-DTVS + + +
SISTER
+ + +
MR imaging + + + (endometrioma) +
Hysteroscopy + + (with laparoscopy) +
Laparoscopy + (with hysteroscopy) + +
HSG = hysterosalpingography; MR = magnetic resonance; PAD= pelvic adhesive disease; SIS = saline-infusion sonography;
TVS = transvaginal sonography.
HSG is not reliable in detecting peritubal or pelvic adhesions , greater following oil-based dyesrather than water-based ones.
although loculations of dye around the tubes may be suggestive . Nevertheless, water-based dyes currently remain the preference
Thus, HSG is an excellent predictor of tubal patency but is less in most practices as these generally carry a lower allergic
effective at predicting normal tubal function or pelvic adhesions. reaction risk (Dreyer, 2017 ).
Pregnancy rates can rise after HSG and are thought to follow HSG also provides analysis of the intrauterine cavity con•
flushing of intratubal debris. Recent studies suggest that tour. A polyp, leiomyoma, or adhesion within the cavity will block
subsequent spontaneous pregnancy rates may be dye diffusion and create an intrauterine "defect" in dye
Normal Asherman syndrome
FIGURE 20-6 Hysterosalpingogram findings. These images are

digitally reversed, causing the radiopaque contrast to appear black
against a radiolucent background. A. Normal hysterosalpingogram.
Radiopaque dye fills the uterine cavity and spills from both fallopian
tubes into the peritoneal cavity. The dye catheter is seen beneath
the endometrial contour. B. Asherman syndrome. Contrast dye fills
a small and irregularly shaped endometrial cavity, often described
as having a "moth-eaten" appearance. C. Bilateral hydrosalpinges.
Note the marked tubal dilation and lack of spill of contrast medium at
Bilateral hydrosalpinges the fimbrial ends. (Reproduced with permission from Dr. Kevin Doody.)
440 Reproductive Endocrinology, Infertility, and the Evaluation of the Infertile Couple
440 Menopause 440440
Submucous leiomyoma Endometrial polyps
FIGURE 20-7 Appearance of leiomyoma and endometrial polyps on hysterosalpingogram (HSG). A. A broad-based filling defect is formed
during HSG by a submucous leiomyoma. Note distortion of the left cornu by this mass. B. A more irregular filling defect is created by an
endometrial polyp. Note that polyps generally have a less substantial attachment to the myometrium. (Reproduced with permission from
Or. Diane Twickler.)
opacity on the radiograph (Fig. 20-7). Although false-positive decreasing the need for MR imaging to define uterine anatomy
results may originate from blood clots, mucus plugs, or shearing (Chap. 2, p. 41).
of the endometrium during placement of the intrauterine Infusion of saline into the endometrial cavity during
catheter, the HSG accurately identifies intrauterine pathology . sonography performed in the follicular phase provides another
In one study of more than 300 women in which hysroscopy was approach to create contrast between the cavity and uterine walls.
the gold standard, HSG was determined to be 98-percent This procedure has many names including hystero sonography,
sensitive and 35-percent specific and have a positive predictive sonohysrography, or saline-infusion sonography (SIS). Details
value of 70 percent and a negative predictive value of 8 percent . of this procedure are described in Chapter 2 (p. 31). SIS has a
Most misdiagnoses were due to an inability co -distin guish reported sensitivity of 75 percent and specificity of more than 90
polyps from submucous leiomyomas. Other studies have percent for detecting endometrial defects. It has an acceptable
reported much less impressive results. For example, Soares positive predictive value of 50 per cent and an excellent negative
and coworkers (2000) reported sensitivity and positive predictive predictive value of 95 percent, which greatly exceeds the
values of only 50 and 30 percent, respectively, for endometrial negative predictive value of HSG (Grimbizis, 2010 ; Seshadri ,
polyp and submucous leiomyoma detection in asymptomatic 2015; Soares, 2000). Moreover, SIS may be more sensitive than
patients. Nevertheless, HSG is a valuable tool for initial uterine HSG in determining whether a cavitary defect is a pedunculated
cavity evaluation. leiomyoma or a polyp (Figs. 8-5 and 9-4, pp. 186 and 206).
HSG can also define developmental uterine anomalies (Fig. Perhaps more importantly • tantly, SIS can help determine what
20-8). A Y-shaped uterus identified during HSG may represent portion of a submucous leiomyoma is within the cavity.
either a uterine septum or bicornuate uterus. In these cases, Importantly, only those with less than a 50-percent intramural
the external contour of the uterine fundus muse be evaluated component are considered for hysteroscopic resection.
using MR imaging , high-resolution sonography, 3-D TVS, or
laparoscopy. With a uterine septum, a smooth fundal con• tour The primary limitation of standard SIS is that it does not
is found, whereas with a bicornuate uterus, a cleft between the provide information regarding the fallopian tubes, although rapid
two uterine horns is seen. This is an important distinction, as a loss of saline into the pelvis is certainly consistent with at least
septum is often resected, but a bicornuate uterus is usually not unilateral patency. SIS is generally less painful than HSG and
treated. In general, uterine anomalies do not cause infertility but does not require radiation exposure. Thus, if information about
may be associated with miscarriage, malpresentation , or tubal patency is not required, SIS is rypically preferred.
preterm birth. Accordingly, it may be reasonable co -surgi cally Notably, several radiologists are currently introducing air or
treat a uterine anomaly to improve pregnancy outcome. contrast into the uterus during sonography. This permits
However, a couple is carefully counseled that the conception evaluation of tubal patency and may be a broadly available
rate itself is unlikely to be affected. Fertility effects of congenital alternative in the future (Groszmann, 2016).
anomalies are further discussed in Chapter 19 (p. 422).
Laparoscopy
Sonography Direct inspection provides the most accurate assessment of pel•
TVS may be helpful in determining uterine anatomy, particularly vic pathology, and laparoscopy is the gold standard approach.
during the luteal phase , when the thickened endometrium acts Chromotubation may be performed, and a dilute dye is injected
as a contrast to myometrium . Now more widely available able, through an acorn cannula placed against the cervix or through a
3-D sonography is advancing discriminatory abilities and balloon catheter positioned within the uterine cavity. Tubal
A
Bicornuateuterus Uterine septate
FIGURE 20-8 Hysterosalpingogram appearance of mullerian

developmental anomalies. A. Bicornuate uterus, due to a failure
of fusion of the rnullerian ducts, produces a fundal defect with
wide-spaced uterine horns. B. Septate uterus due to a failure of
resorption. This moderate septum displaces the radiopaque dye
to the level of the radiolucent injector balloon. C. Uterine didel•
phys consisting of two completely separate mullerian systems
including duplication of the cervix. (Reproduced with permission
Uterine didelphys from Dr. Diane Twickler.)
spill is evaluated through the laparoscope (Fig. 20-9). Methylene instrumentation, the ability to concurrently diagnose and treat
blue is commonly used. However, methylene blue may rarely abnormalities in the office is growing. However, substantially
induce acute methemoglobinemia, particularly in patients with more extensive hysreroscopic surgery is possible in the operating room.
glucose-e-phosphare dehydrogenase deficiency. One 1-mL vial
of methylene blue is mixed with 50 to 100 ml of sterile saline for
• Cervical Factors
injection through the cervical cannula. Laparoscopy allows both
diagnosis and immediate surgical treatment of abnormal ties The cervical glands secrete mucus that is normally thick and
such as endometriosis or pelvic adhesions. impervious to sperm and ascending infections. High estrogen
Aslaparoscopy is an invasive procedure, it is not recommended
in place of HSG as part of the initial infertility evaluation.
Exceptions include women with a history or symptoms suggestive
of endometriosis or prior pelvic inflammation. However, even in
these women, a preliminary HSG may be informative (De Hondt,
2005).
If laparoscopy is clearly indicated, then hysteroscopy can
also be performed to evaluate the uterine cavity. Moreover, in
operative hysteroscopic cases, laparoscopy can help direct
surgery and avoid perforation , for example, during septa! incisions.
Laparoscopy may also be considered in patients who fail to
conceive with oral or gonadotropin ovulation induction. If pelvic
disease is found and treated, progression to IVF may be avoided.
With improvements in IVF success rates, this latter argument is
becoming less justifiable, as the cost of surgery well exceeds the
cost of an IVF cycle.
Hysteroscopy
Endoscopic evaluation of the intrauterine cavity is the preferred FIGURE 20-9 Chromotubation seen at laparoscopy. Note the spill
method to define intrauterine abnormalities. Hysroscopy can be of blue dye from the firnbriated end of the fallopian tube onto the
performed in an office or operating room. with improved ovarian surface. (Reproduced with permission from Dr. Kevin Doody.)
levels at midcycle induce mucus to become thin and stretchy and In a fertile male, approximately 100 to 200 million sperm are
to have a higher sodium chloride concentration. Estrogen• primed produced per day (Sigman, 1997). The process begins with a
cervical mucus filters out nonsperm components of semen and diploid (46,XY) spermatogonial cell and results in four mature
forms channels that help direct sperm into the uterus. Midcycle sperm with a haploid (23,X or 23,Y) karyotype {see Fig. 20-3).
mucus also creates a reservoir for sperm. This allows ongoing During this developmental process, most sperm cytoplasm is
release during the next 24 to 72 hours and extends the potential lost, mitochondria that provide energy are positioned in the sperm
time for fertilization {Katz, 1997). midpiece, and sperm flagella develop.
Abnormalities in mucus production are most frequently Production of sperm requires approximately 70 days. An
observed in women who have undergone cryosurgery, cervical additional 12 to 21 days is needed for sperm to be transported
conization, or a loop electrosurgical excision procedure (LEEP) into the epididymis. Here, they further mature and develop
for the treatment of cervical neoplasia. Cervical infection may motility (Heller, 1963; Hinrichsen, 1980; Rowley, 1970).
also worsen mucus quality, but data are conflicting. Implicated Importantly, due to this prolonged developmental period, the
agents include C trachomatis, N gonorrhoeae, Ureaplasma urea• results of a cement analysis reflect events over the past 3
lyticum, and Mycoplasma hominis (Cimino, 1993). months, not a single point in time.
The postcoital test, also known as the Sims-Huhner test, has To fertilize an oocyte, human sperm must undergo a process
been used historically to evaluate cervical mucus. A cou• ple is known as capacitation. Capacitation results in sperm
requested to have intercourse on the day of ovulation, and a hyperactivation and the ability to release acrosomal contents,
sample of the cervical mucus is evaluated for elasticity which allow penetration of the ovum's zona pellucida.
(Spinnbarkeit) and for the number of motile sperm per high• High local levels of testosterone are integral to normal sperm
power field. This test has been hampered by a limited consensus matogenesis. LH from the anterior pituitary gland stimulates the
on the definition of a normal test (Oei, 1995). Moreover, in a production of testosterone by the Leydig cells. FSH increases
randomized trial, a normal postcoital test did not predict greater LH receptor density on the Leydig cells, thereby indirectly
cumulative pregnancy rates (Oei, 1998). contributing to testosterone production. In addition, FSH elevates
Many infertility specialists recommend bypassing the cervix the production of sex hormone-binding globulin, also called
with intrauterine insemination (IUI) in any woman with prior androgen-binding protein. Androgen-binding protein binds test•
cervical surgery, especially if she has noted a decline in midcycle tosterone and maintains high concentrations of this hormone in
mucus production. The remaining utility of the postcoital test is the seminiferous tubules (Sigman, 1997).
for the rare couple who would not consider IUI or who did not In addition to hormone levels, testicular volume often reflects
have readily available IUI. In regions in which more specific spermatogenesis, and a normal volume is between 15 and 25
testing cannot be obtained, a postcoital test will provide basic mL. Most of this volume is provided by the serniniferous tubules.
information regarding mucus production, appropriate inter• course Thus, a small testicular volume is a strong indicator of abnormal
practices, and presence of motile sperm. spermatogenesis.
Spermatogenesis is directed by genes on the Y chromosome.
Autosomal genes also provide important contributions, which
EVALUATION OF MALE INFERTILITY continue to be elucidated. Therefore, genetic abnormalities may
Causes of male infertility can roughly be categorized as adversely affect this process, as discussed later (p. 445).
abnormalities of sperm production, sperm function, or obstruction Male fertility likely diminishes modestly with aging.
of the ductal outflow tract. Normal sexual function with Pregnancy rates decline and time to conception length.
appropriate male deposition of sperm during intercourse is also Studies of cement parameters across age suggest that sperm
concentration
required (American Society for Reproductive Medicine, 2015c, 2018d). is maintained, however, sperm motility and
morphology progressively worsen (Levitas, 2007). The clinical
significance of these changes is unclear (Kidd, 2001). Outside
• Normal Spermatogenesis of cement parameters, the higher incidence of erectile and other
Analogous to the ovary, the testes have two functions: the sexual dysfunction with male aging undoubtedly contributes to
generation of mature germ cells {sperm) and the production of lower conception rates. The data also suggest that paternal age
male hormones, primarily testosterone. The serniniferous tubules may negatively affect reproductive outcomes in both natural and
contain developing sperm and support cells called Sertoli cells or assisted pregnancies (Mazur, 2018). In sum, although advantage
sustentacular cells (see Fig. 20-3). The Sertoli cells form tight ing male age may lower fertility, it is probably insignificant
junctions that produce a blood-testis barrier. This avascular space compared with aging changes in women.
within the seminiferous tubules protects sperm from anti• bodies
and toxins but also makes these cells dependent on dif• fusion
for oxygen, nutrients, and metabolic precursors. Located between • Cement Analysis
the seminiferous tubules are Leydig cells, also called interstitial collection
cells, which are responsible for steroid hormone production. In This is a core test for male fertility evaluation. For this test, the
simplistic terms, Leydig cells are similar to theca cells of the ovary. male is asked to refrain from ejaculation for 2 to 3 days, and a
specimen is collected by masturbation into a sterile cup. A pro•
Unlike the ovary, testes contain stem cells that allow ongoing posed period of abstinence is based on the belief that this will
production of mature germ cells throughout a male's life. result in a more accurate result, although this may not be true
for all cement parameters {Hanson, 2018a). If masturbation is not

TABLES 20-10. Cement Analysis Reference Limits
an option, then a couple can use specially designed Silastic
condoms without lubricants. Importantly, the sample should arrive Volume >1.5 ml,"
in the laboratory within an hour of ejaculation to allow for optimal Count >15 roullion/ml"
analysis. Total Motility >40%a
The sample undergoes liquefaction, or thinning of the seminal Morphology >4%a
fluid, due to enzymes from the liquid contribution of the prostate WBCs < 1 million/ml b
gland. This process takes 5 to 20 minutes and allows a more Round cells <5 million/ml b
accurate evaluation of the sperm contained in the seminal fluid.
Ideally, two cement samples separated by at least a month are oata from Cooper, 2010.
analyzed. In practice, frequently only a single sample is analyzed 'Data from World Health Organization, 1999.
WBCs = white blood cells.
if parameters are normal.
Cement Analysis Results

The reference values for the cement analysis and frequently used indicate partial vas deferens obstruction or retrograde ejacuation .
terms are shown in Tables 20-9 and 20-10. Notably, cement Partial or complete vas deferens obstruction may be caused by
characteristics vary across time in a single individual. Also, semen infection, tumor, prior testicular or inguinal surgery, or trauma.
analysis results, particularly morphologic interpretation , may differ Retrograde ejaculation follows failed closure of the bladder neck
between laboratories. Thus, reference ranges for the laboratory during ejaculation and allows seminal fluid to Row backward into
being used should be known. Although total motile sperm count the bladder. Retrograde ejaculation is sus• pected in men with
correlates with fertility, not all males with "normal" cement diabetes mellitus, spinal cord damage, or prior prostate or other
parameters display normal fertility (Guzick, 2001). alternatively, retroperitoneal surgery that may have damaged nerves (Hershlag,
patients with semen analysis results outside the reference range 1991). Medications, particularly ~-blockers, may contribute to this
may achieve pregnancy. The lack of absolute predictive value for problem. A postejaculatory urinalysis can detect sperm in the
this test is likely due to the fact that it does not provide information bladder and confirm the diagnosis . If the urine is properly alkaline,
regarding sperm function, that is, the ultimate ability to fertilize an these sperm are viable and can be retrieved to achieve pregnancy.
oocyte.
Most cement analysis reports will indicate cement volume, pH, Sperm counts may be normal, or males may have low sperm
and presence or absence of fructose. Nearly 80 percent of semen counts (oligospermia) or no sperm (azoospernia) (Sharlip, 2002).
volume comes from the seminal vesicles. Seminal fluid is alkaline Oligospermia is defined as a concentration less than 15 million
and is thought to protect sperm from acidity in prostatic secretions sperm per milliliter, and counts <5 to 10 million per milliliter are
and in the vagina. Seminal fluid also provides fructose as an considered severe. The prevalence of azoospermia is approximately
energy source for sperm. An acidic pH or lack of fructose is 1 percent of all men. Azoospermia may result from outflow tract
consistent with obstruction of the efferent ductal system (Daudin, 2000).obstruction, termed obstructive azoospermia , such as that which
Low semen volume often simply incomplete reflecting speci occurs with congenital absence of the vas deferens, severe
men collection or short abstinence interval. However, it may infection, or vasectomy. Azoospermia may also follow testicular
failure in nonobstructive azoospermias. In the latter case, careful
consideration trifugation and analysis may identify a small number
TABLES 20-9. Cement Analysis Terminology of motile sperm adequate for IVF use. Alternatively, this latter
group may have viable sperm obtainable through either epididymal
Term" Deflation"
aspiration or testicular biopsy. As described later, endocrine and
Oligospermia Sperm concentration 10-15 million genetic evaluation is indicated for men with abnormal sperm counts.
sperm/ml (mild-moderate) or <5-10 Sperm movement is also assessed, and reduced motility is
million/ml (severe) termed asthenospermia. Some laboratories will distinguish
Asthenospermia Greater proportion of immotile sperm or between rapid (grade 3 to 4), slow (grade 2), and nonprogressive
sperm with decreased motility { grade O to 1) movement. Total progressive motility is the
Teratospermia Increased proportion of percentage of sperm exhibiting forward movement (grades 2 to 4).
morphologically abnormal sperm Asthenospermia has been attributed to prolonged abstinence,
Azoospermia Semen is present but lacks sperm antisperm antibodies, genital tract infections, or varicocele . To
Aspermia Sperm and seminal plasma lacking differentiate between dead and nonmotile sperm, a hypoosmotic
(anejaculation) swelling test can be completed. Unlike dead sperm, living sperm
leukocytospermia Increased white blood cell count
can maintain an osmotic gradient. Thus, when mixed with a
Necrospermia All sperm nonviable or immotile hypoosmotic solution, living, nonmotile sperm with normal
membrane function swells and coils as fluid is absorbed (Casper,
•Alternative terminology includes oligozoospermia, asthe•
1996). Once identified, these viable sperm may be used for
nozoospermia, and teratozoospermia. bAs compared with
intracytoplasmic sperm injection.
World Health Organization (1999) reference values.
Abnormal sperm morphology is termed teratospermia or tera
tozoospermia . Kruger and associates (1988) developed a detailed
characterization of normal sperm morphology, which showed may be particularly prevalent following vasectomy, testicular improved
correlation with fertilization rates during IVF cycles. torsion, epididymitis,require
testicular
careful
biopsy,
analysis
or other
of theclinical
shapesituation•
and size Their
of thecriteria
tions in which
the blood-testis barrier is breached (Lotti, 2018). sperm head, the relative included
size of
corticosteroids,
the acrosome but in proportion
their effecttoon
Treatment
the head,historically
and
characteristics of the tail. Significantly lower fer• cacy to improve fertility is unclear.
when normalMoreover,
morphology significant side tilization
of the sample rates
effects can are seen
include
aseptic necrosis of the hip. Current data sug falls below 4 %. gest that component
an antispermof antibody
an infertility
assay
evaluation.
does not need to be a routine
Round cells in a sperm sample may represent either leuko

cytes or immature sperm. White blood cells (WBCs) can be Numerous assays have been developed to test sperm
distinguished from immature sperm using various techniques, function . These include the mannose fluorescence assay,
including a myeloperoxidase stain for WBCs (Wolff, 1995). True hemizone assay, sperm penetration assay, and acrosome
leukocytospermia is defined as greater than 1 million WBCs per reaction test. The predictive significance of these assays is
milliliter and may indicate chronic epididymitis or prostatitis. questionable, as they are based on nonphysiologic conditions
In this scenario, many andrologists consider empirical antibiotic and results vary among infertility centers. Most are no longer
treatment prior to obtaining a repeat semen analysis. A common used and are not considered part of a basic infertility evaluation.
protocol would include doxycycline at a dosage of 100 mg orally
twice daily for 2 weeks. Alternative approaches include culture of
any expressible discharge or of the semen sample. • Hormonal Evaluation
Unless a general obstetrician-gynecologist has developed Hormonal testing in the male is analogous to endocrine test
expertise in male infertility, persistently abnormal semen analysis wanting in an anovulatory female. Essentially, abnormalities may
findings are an indication for referral to an infertility specialist. be due to central defects in hypothalamic-pituitary function or to
Although the partner may be referred directly to a urologist, it defects within the testes. Most urologists will defer testing unless
may be more reasonable to refer the couple to a reproductive a sperm concentration is below 10 million/ml. Testing will include
endocrinologist , as the female will also require evaluation. measurements of serum FSH and testosterone levels, and TSH
Treatment is likely to be more complex in these couples and will and prolactin levels are considered.
typically be directed to both partners. Low FSH and low testosterone levels are consistent with
hypothalamic dysfunction, such as idiopathic hypogonadotropic
• DNA Fragmentation hypogonadism or Kallmann syndrome (Chap. 17, p. 378). In these
patients, sperm production may be achieved with gonado tropin
Elevated sperm DNA fragmentation as a cause of male infertility
treatment. Although such treatment is frequently success• ful, at
has garnered increased attention (Sakkas, 201 O; Zini, 2009).
least 6 months may be required for detection of sperm production.
Although some degree of DNA damage is likely repaired during
embryogenesis, the location and extent of damage may lower
Elevated FSH and low testosterone levels provide evidence of
fertilization and raise miscarriage rates. Greater levels of DNA
testicular dysfunction, and most men with oligospermia are in this
damage are associated with advanced paternal age and external
category. For men with this FSH and testosterone level pattern,
factors such as cigarette smoking, chemotherapy, radiation,
the value of testosterone replacement should be determined
environmental toxins, varicocele, and genital tract infections.
mined . For example, normal spermatogenesis requires high
In sperm samples with abnormal DNA fragmentation rates, higher
levels of intratesticular testosterone, which cannot be achieved
levels of reactive oxygen species have been observed. In response
with exogenous testosterone. Furthermore, many of these men
to this, dietary supplementation with the antioxidants vitamin C
will lack spermatogonial stem cells. Thus, testosterone replacement
and vitamin E has been proposed. However, data are currently
will not rescue sperm production. In fact, replacement will decrease
lacking regarding the efficacy of this approach.
gonadotropin stimulation of remaining testicular function through
Numerous tests are currently available to analyze for DNA
negative feedback at the hypothalamus and pituitary. Unless the
integrity and include the Sperm Chromatin Structure Assay
couple has chosen to use donor sperm, androgen supplementation
(SCSA), the terminal deoxynucleotidyl transferase--mediated
is deferred during fertility treatment . However, replacement will
dUTP nick-end labeling (TUNEL) assay, the single-cell gel
provide other benefits, such as improved libido and sexual
electrophoresis assay (COMET), and the sperm chromatin
function, maintenance of muscle mass and bone density, and a
dispersion test (SCD) (American Society for Reproductive
general sense of well-being.
Medicine, 2013c). Each of these tests provides semiquantitative
data on DNA structure. However, there is a lack of consensus
regarding their appropriate threshold values and their ability to
• Imaging
predict successful pregnancy. As a result, routine use of these is
not recommended. Scrotal sonography is a common approach used to examine
testicular morphology and identify varicocele or epididymal cysts
or abscesses . Transrectal sonography provides information
• Additional Sperm Testing Antisperm regarding the prostate and seminal vesicles or more central areas
antibodies may be detected in as many as 10 per cent of men. of obstruction in the vas deferens. More recently, MR imaging has
However, the negative fertility effects of antisperm antibodies become the preferred modality for imaging male accessory sex
found in semen are controversial. These antibodies glands and ducts Ourewicz , 2016; Mittal, 2017).
characterization of normal sperm morphology, which showed may be particularly prevalent following vasectomy, testicular or racial
• Testicular Biopsy group, for example, sickle cell screening in African Americans and
multiple disorders in the Ashkenazi Jewish population. Importantly,
Evaluation of a severely oligospermic or azoospermic male may
no disorders are found uniquely in a given ethnic or racial group.
include either open or percutaneous testicular biopsy to determine
Moreover, many families may be interracial, and ethnic background
whether viable sperm are present in the serniniferous tubules
may be unknown.
(Sharlip, 2002 ). For example, even men with testicular failure
In any patient with POI, karyotype testing for trisomy 21
diagnosed by elevated serum FSH levels may have adequate
mosaicism is considered. Likewise, Fragile X premutation car•
sperm on biopsy for use in intracytoplasmic sperm injection. The
rier screening should be discussed with any woman with a family
biopsy specimen can be cryopreserved for future extraction of
• ily or personal history of POI or family history of intellectual
sperm during an IVF cycle. However, freshly biopsied specimens
disability. Additional information regarding genetic testing for POI
are generally felt to provide higher success rates. Thus, the
is found in Chapter 17 (p. 375).
biopsy may have diagnostic, prognostic, and therapeutic value.
GENETIC SCREENING • Genetic Screening in the Male

Genetic abnormalities are a relatively common cause of abnormal
Testing before conception is often more straightforward and less
mal semen characteristics (American Society for Reproductive
stressful for the couple than delaying until pregnancy has been
Medicine, 2018b). According to current World Health Organization
achieved. (American College of Obstetricians and Gynecologists,
recommendations, karyotype testing should be performed for any
2017a,b, 2018). Preconception carrier screen• ing also allows a
couple to consider the most complete range of reproductive male with severe oligospermia ( <5 x 106 sperm/ml) or
options. Knowing the risk of having an affected child, a couple nonobstructive azoospermia (Barratt, 2017).
may consider preimplantation genetic diagnosis, prenatal genetic Approximately 15 percent of azoospermic men and 5 percent of
testing, or the use of donor gametes. One study demonstrated severely oligospermic men will have an abnormal karyotype.
that indications for genetic screening were over looked in Although genetic abnormalities cannot be corrected, they may
have implications for the health of the patient or their offspring.
approximately 25 percent of couples (McClatchey, 2018). To
Therefore, karyotyping is pursued when indicated by these poor
improve pregnancy outcomes, every effort should be made to
cement analysis results.
avoid this missed opportunity.
Klinefelter syndrome (47,)0CY will be a frequent finding.
Traditional genotyping methods detect a limited number of
This syndrome is observed in approximately 1 in 500 men in the
mutations. These tests have been developed to be specific for
general population and accounts for 1 to 2 percent of male
the more common mutations found in a given ethnic group or
clinical scenario. More recently, the cost of DNA sequencing has infertility cases. Classically, these men are tall, undervirilized, and
been greatly reduced by next-generation sequencing (NGS) have gynecomastia and small, firm testes. As the phenotype
varies widely, lack of these characteristics does not preclude
techniques (Hallam, 2014). It is now possible to perform whole
chromosomal evaluation. Conversely, a clinician may strongly
exome sequencing (WES) or whole genome sequencing (WGS)
consider obtaining karyotype testing in any male with these
to obtain a full catalog of an individual's DNA sequence.
characteristics.
These expanded genoryping panels hold great promise, as
A patient with severely low sperm counts and a normal
they allow rapid and efficient testing of many genes and thou•
karyotype is offered testing for microdeletion of the Y chromo
sands of mutations concurrently. However, the clinical release of
numerous detected variants has not been determined . some. Up to 15 percent of men with severe oligospermia or
azoospermia will have small deletions in a region of the Y
These are called variants of unknown significance (VUS), and
limited data guide management once the variants are identified. chromosome termed the azoospermia factor region (AZF). If the
Thus, rigorous analytic and clinical validation is required before deletion is within the AZFa or AZFb subregions, it is unlikely that
widespread clinical application of WES or WGS can be viable sperm can be recovered for use in IVF. Most men with an
recommended (Prior, 2014 ). AZFc deletion will have viable sperm at biopsy. However, these
deletions should be presumed to be inherited by their offspring.
The clinical significance of microdeletions in the recently identified
• Genetic Screening in the Female AZFd region is unknown, as these patients have apparently
Specific carrier screening is recommended by the American normal spermatogenesis (Hopps, 2003; Pryor, I 997).
College of Obstetricians and Gynecologists (2017a,b) and by Obstructive azoospermia may be due to congenital bilateral
other advocacy groups and societies. No doubt, guidelines will absence of the vas deferens (CBAVD). Approximately 70 to 85
continue to evolve as technology advances, costs fall, and benefits percent of men with CBAVD will have mutations found in the
of obtaining this information become more evident . In the absence cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene (CFTR
of known family history of genetic disease, it is reasonable to offer gene), although not all will have clinical cystic fibrosis (Oates,
genetic carrier screening to the woman first and test the male 1994; Ratbi, 2007). instead, essentially all men with clinical cystic
partner only if the mother has positive results. fibrosis will have CBAVD. Fortunately, testicular function in these
For all women considering pregnancy, current recommendations men is usually normal, and adequate sperm can be obtained by
support offering carrier screening for cystic fibrosis, spinal epididymal aspiration to achieve pregnancy through IVF. Careful
muscular atrophy, thalassemias, and hemoglobinopa thies. genetic counseling and testing of the female partner for carrier
Additional testing may be indicated depending on ethnicity status is critical in these situations.
No conception
for 1 year
l l
HSG
Age <35 Age ;?:35 Semen analysis (SA)
!
CD#3 FSH, AMH ~
Normal Abnormal Normal Abnormal
~ Surgical Repeat SA
Normal Abnormal correction
~
Infertility Normal Abnormal
Irregular Regular
specialist
menses menses
Consider Infertility
specialist
i CD#21P4
TSH, PRL
~1--------N_o_rm_a_l t , Unexplained
i
Abnormal Abnormal
infertility
I
Treats Treats Age <35 Age ;?:35
i iconssider
'----------• Clomid x 3 Infertility

cycles No conception specialist
FIGURE 20-10 Diagnostic algorithm for evaluation of the infertile couple. AMH = anti-mullerian hormone; (0#3 = cycle day 3; (0#21 = cycle day 21;
FSH = follicle-stimulating hormone; HSG = hysterosalpingography; P4= progesterone; PRL = prolactin; SA = semen analysis; TSH = thyroid-
stimulating hormone.
In excess of 1000 genes are believed to be required for successful abnormalities is relatively high. These patients may be treated but are
sperm development . Mutations in more than 30 of these genes cause strongly encouraged to complete the evaluation if the conception does not
male infertility (Okurrnan, 2018). Not yet standard practice , as for female follow within a few months. Treatment options are discussed in Chapter
infertility patients, well-validated genetic panels are expected to become 21 (p. 451).
available for male infertility testing in the future.
REFERENCES
CONCLUSION
Aliyu MH, Aliyu SH, Salihu HM: Femalegenital tuberculosis: a global review .
IncJ FertilWomens Med 49:123, 2004
Figure 20-10 provides an algorithm for the evaluation of an infertile American College of Obstetricians and Gynecologists: Carrier screening for
couple. Details will vary between practitioners and will be affected by genetic conditions. Committee Opinion No. 691 March 2017a American
patient presentation. In general, the female partner has some form of College of Obstetricians and Gynecologists: Carrier screening in the age of
genomic medicine. Committee Opinion No. 690 March 2017b American
testing to confirm ovulation and to demonstrate normal endometrial cavity
College of Obstetricians and Gynecologists:Marijuana use during pregnancyand
anatomy and tubal patency. In older women, evaluation of an early- lactation. Committee Opinion No. 722, October 2017c American College
follicular serum FSH level with or without AMH testing is essential to of Obstetricians and Gynecologists:Neural tube defects.
Practice Bulletin No. 187, December 2017d
ensure adequate follicular reserves. The male partner has performed American College of Obstetricians and Gynecologists: Modern genetics in
semen analysis . A subset of couples will decline HSG and semen Obstetrics and Gynecology. Technology AssessmentNo. 14, August 2018
analysis if the woman has a clear ovulatory defect. These couples are American College of Obstetricians and Gynecologists:Prepregnancy counseling.
Committee Opinion No. 762,January 2019
reminded that the incidence of couples having two American Society for Reproductive Medicine:Effectiveness and treatment for
unexplained infertility. Fertil Steril 86(5) Suppl l:Sl 11, 2006
No conception
American Society for Reproductive Medicine: Endometriosis and infertility: a Caserta D, Mantovani A, Marci R, ct al: Environment and women's
committee opinion. Pertil Steril 98 (3):591, 2012 American Society for reproductive health. Hum Reprod Update 17(3):418, 2011 Casper R,
Reproductive Medicine: Access to fertility treatment by gays, lesbians, and Mcriano J, Jarvi K, ct al: The hypo-osrnotics welling test for selection of viable
unmarried persons: a committee opinion. Fertil Stcril I 00(6): 1524, 20 l 3a sperm for intracytoplasmicsperm injection in men with complete
American Society for Reproductive Medicine: Pathogenesis, consequences, asthcnozoospermia. Sterile Fcrtyl 65:972, 1996
and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery: a committee opinion. Cedars MI, Taymans SE, DePaolo LY, ct al: The sixth vital sign: what
reproduction tells us about overall health . Proceedings from a NlCHD/
Fertil Stcril 99(6):1550, 2013b CDC workshop. Hum Reprod Open, hox008:1, 2017 Chandra A, Copen
American Society for Reproductive Medicine: The clinical utility of sperm DNA CE, Stephen EH: Infertility and impaired fecundity in the United States,
integrity testing: a guideline. Fcrtil Steril 99 (3):673, 2013c American Society for 1982-2010: data from the National Survey of Family Growth. Natl Health
Reproductive Medicine: Female age-relared fertility Stat Report 67: I, 2013
decline. Fertil Sterile IO I (3):633, 2014a Chandra A, Copen CE, Stephen EH: Infertility service use in the United
American Society for Reproductive Medicine: Report on varicocele and infertility : States:data from the National Surveyof FamilyGrowth, 1982-20 I 0. Natl
a committee opinion. Sterile Fcrtyl I 02(6): 1556, 2014b Health Stat Report 73: I, 2014 Chang JC, Tarr JA, Holland CL, et al :
American Society for Reproductive Medicine: Access to fertility services by Beliefs and attitudes regarding prenatal marijuana use : perspectives of
transgender persons : an Ethics Committee opinion. Fcrtil Stcril 104(5):1111, pregnant women who report use. Drug Alcohol Depend 196: 14, 2019
201 Sa American Society for Reproductive Medicine: Diagnostic evaluation of the Chang WY, AgarwalSK, Azziz R: Diagnostic evaluation and treatment of
infertile female: a committee opinion. Fertil Steril I 03(6):e44, 20 I Sb American the infertile couple. In Carr BR, BlackwellRE, Azziz R (eds): Essential
Society for Reproductive Medicine: Diagnostic evaluation of the infertile male: a Reproductive Medicine. New York, McGraw. Hill, 2005, p 366 Charny C:
committee opinion. Fertil Steril I 03(3):e 18, 20 I Sc American Society for The spermatogic potential of the undescended testis before and after
Reproductive Medicine: Disparities in access to effective treatment for infertility in treatment . J Urol 38:697, 1960 Chu KY, Patel P, Ramasamy R: Consideration
the United States: an Ethics Committee opinion. of gender differences in infertility•
Fertil Stcril I 04(5): 1104, 20 I SD
American Society for Reproductive Medicine: Obesity and reproduction: a ity evaluation . Curr Opin Urol 29:267, 2019
committee opinion. Pertyl Sterile I 04(5): 1116, 20 I Se Cimino C, Borruso A, Napoli P, ct al: Evaluation of the importance of Chlamydia
American Society for Reproductive Medicine: Subclinical hypothyroidism in the T and/or Mycoplasma H. and/or Ureaplasma U. genital infections and of
infertile female population: a guideline. Fcrtil Steril 104 (3):545, 2015f American antisperrn antibodies in couples affected by muco-semenincompatibility
Society for Reproductive Medicine: Testing and interpreting mea• sures of ovarian and in couples with unexplained infertility. ActaEur Fcrtil 24:13 , 1993
reserve: a committee opinion. Fertil Steril I 03(3):c9, 20 I Sg American Society Cobcllis G , Noviello C , Nino F, ct al: Spcrmatogcnesis and cryptorchidism.
for Reproductive Medicine: Removal of myomas in asymptomatic patients to Front Endocrinol 5 :63, 2014
improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guide line. Fcrtil Seeril ConsalvoV, Cancro A, SalsanoV: Bariatric surgery and infertility: a prospect
108(3):416, 2017a American Society for Reproductive Medicine: Society for tive study. SurgTcchnol Int 31 :327, 2017
Reproductive Endocrinology and Infertility. Optimizing natural fertility: a committee Cooper TG, Noonan E, von EckardsteinS, ct al: World Health Organization
opinion. Fertil Sterile 107(1):52, 2017b ref crence values for human semen characteristics. Hum Rcprod 16
(3):231, 2010 Dashc JS, Cunningham FG: Teratology, tcratogens, and
American Society for Reproductive Medicine: Current recommendations for vaccines fetotoxic agents. In Cunningham FG, Levene KJ, Bloom SL, ct al (eds):
for female infertility patients: a committee opinion. Fcrtil Stcril 110(5):838, 2018a Williams Obstetrics, 25th ed. New York, McGraw·Hill,2018, p 249 Daudin
American Society for Reproductive Medicine: Evaluation of the azoosperrnic M, Bieth E, Bujan L, ct al: Congenital bilateral absence of the vas deferens:
male: a committee opinion. Fertil Stcril 109(5):777, 2018b American Society for clinical characteristics, biological parameters, cystic fibrosis trans
Reproductive Medicine: Smoking and infertility: a com• mittee opinion. Fcrtil membrane conductance regulator gene mutations, and implications for
Steril 110 (4):611, 2018c American Society for Reproductive Medicine, Society for genetic counseling. Fcrtil Steril 74 : 1164, 2000 De BrackcleerM, Dao T:
Male Reproduction and Urology: Diagnostic evaluation of sexual dysfunction in Cyeogcneucstudies in male infertility: a review.
the male partner in the setting of infertility: a committee opinion. Fertil Steril Hum Reprod 6:245, 1991
110(5):833, 2018d Anderson J, Williamson R: Fertility after torsion of the De Hondt A, Peeraer K, Mculeman C, ct al: Endornetriosis and subfertility
spermatic cord. Brother J treatment: a review. Minerva Ginccol 57:257, 2005 DcWaay DJ, Syrop CH,
Nygaard IE, ct al: Natural history of uterine polyps and lciomyomata. Obstet
Urol 65:225, 1990 Gynccol I00:3, 2002 Di VincenzoA, Buscno L, Vetror R, et al: Obesity, male
Anguiano A, Oates R, Amos J, et al: Congenital bilateral absence of the vas reproductive function and bariatricsurgery. Front Endocrinol(Lausanne)9:769,
deferens. A primarily genital form of cystic fibrosis. JAMA 267: 1794, 1992 2018 DreyerK, van RijswijkJ, MijatovicV, ct al: Oil-based or water- based
Augood C, Duckitt K, Templeton A: Smoking and female infertility: a system• contrast for hysterosalpingography in infertile women. N EnglJ Med
atic review and meta-analysis. Hum Reprod 13: 1532, 1998 376(21):2043,
Baazeern A, Belzile E, Ciampi A, ct al: Varicocele and male factor infertility 2017
treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Dumont A, Robin G, DewaillyD: Anti-nullerian hormone in the parhophysiology
Eur Urol 60(4):796, 2011 and diagnosis of polycysticovarian syndrome. Curr Opin Endocrinol
Balasch J, Fabricgues F, Creus M, et al: The usefulness of endometrial biopsy for DiabetesObcs 25(6):377, 2018 Dupree JM, DickeyRM, Lipshultz LI: Inequity
between male and female cov eragein state infertility laws. Fcrtyl Sriril
luteal phase evaluation in infertility. Hum Reprod 7:973, 1992
105(6):1519, 2016
Barratt CLR. Bjorndahl L, De Jongc CJ, ct al: The diagnosis of male infertility•
ity: an analysis of the evidence to support the development of global WHO Eisenberg ML, Li S, Behr B, et al: Semen quality, infertility and mortality in
guidelines--challenging future research opportunities. Hum Reprod Update the USA . Hum Rcprod 29(7):1567, 2014
23(6):660, 2017 Bates G, Garza D, Garza M: Clinical manifestations of EisenbergML, Li S, Cullen MR, ct al: Increased risk of incident chronic medical
hormonal changes in the menstrual cycle. Obstet Gyneccol Clin North Am conditions in infertility : analysis of United States claims data. Fcrtil Steril
17:299, 1990 Beard C, Benson R Jr, Kelalis P, ct al: The incidence and 105 (3):629, 2016 Farhi J, AshkcnaziJ, Fcldberg D, et al: Effect of uterine
outcome of mumps orchitisin Rochester,Minnesota, 1935 to 1974. MayoClin iciomyomataon the results of in-vitro fertilization treatment. Hum Reprod I
Proc 52:3, 1977 Ben-ArieA, Goldchmit C, Laviv Y, et al:The malignant 0:2576, 1995 Farland LY, CollierAY, Correia KF, et al: Who receives a
potential of endorne trial polyps. Eur J Obstet Gynccol Reprod Biol 115:206, medical evaluation for infertility in the United States? Fertil Steril 105(5):1274,
2004 BrackenM, EskenaziB, SachseK, ct al:Association of cocaine use 2016 Frattarclli J, Lauria-CostabD, Miller B, et al: Basal antral follicle
with sperm concentration, motility, and morphology. Fcrtil Steril 53 :315, 1990 number and mean ovarian diameter predict cycle cancellation and ovarian
Buggio L, Monti E, Gauci U, et al: Adcnomyosis: fertility and obstetric out· responsiveness in assisted reproductive technology cycles. Fertile Steril
come. A comprehensive literature review. Minerva Ginccol 70 (3):295, 2018 74:512, 2000 Garrido-GomezT, QuinoncraA, Antunez 0, ct al: Deciphering
Buyalos R, Daneshmand S, BrzcchffaP: Basal estradioland follicle- the proteornic signature of human cindoometric receptivity. Hum Rcprod 29(9):
srimularing hormone predict fecundity in women of advanced reproductive 1957, 2014 Gazvani M, Buckett W, Luckas M, ct al: Conservative
age under· going ovulation induction therapy. Fcrtil Steril 68 :272, 1997 management of azo• ospcrmia followingsteroid abuse. Hum Reprod 12:1706,
Carson D, Lagow E, Thathiah A, ct al: Changes in gene expression during 1997 Judge LC: Infertility and the environment: the medical context. Monday
the early to mid-luteal (reccprivephase)transition in human endornetrium
detected by high-density microarray screening. Mol Hum Reprod 8:871, Reprod Med 24:129, 2006
Gray M, Zillioux J, Khourdaji I, et al: Contemporary management of ejacula•
2002 tory dysfunction. Transl Androl Urol 7(4):686, 2018
Perez-Medina T, Bajo-Arenas
Grimbizls GF, Tsolakidis 0,J,Mikos
SalazarT, F, ct al:
ct al: Endometrialcomparison
A prospective polyps and of their
trans Seifer DB, Baker H,
Klonoff-Cohen VL, Leader L,
Natarajan B:Marrs
Age-specific serumofanti-Mullcrian
R, ct al: Effects hormone
female and male smok ing
vaginal ultrasound, saline infusion sonohysterography, and diagnostic hysteros on success rates of!VF and gamete intra-fallopian transfer. Hum Rcprod
copy in the evaluation of cendometric pathology. Fertil Steril 94(7):2720, 2010 16(7):1382, 2001 Kohn TP, Ohlander SJ, Jacob JS, ct al: The effect of
Grinsted J, Jacobsen J, Grinstcd L, ct al: Prediction of ovulation. Fertil Strill subclinical varicocele on pregnancy rates and semen parameters: a systematic
52:388, 1989 review and meta-analysis.
Grodstein F, Goldman M, Cramer 0: Body mass index and ovulatory infertility . Curr Urol Rep 19(7):53, 2018
Epidemiology 5:247, l 994a Grodstein F, Goldman M, Cramer 0: Infertility in Kruger T, Acosta A, Simmons K, ct al: Predictive value of abnormal sperm
women and moderate alcohol• morphology in vitro fertilization. Fcrtil Steril 49 : 112, l 988 Laios
hol use. Am J Public Health 84: 1429, l 994b 0: Risk factors for tubal infertility among infertile and fertile women.
Groszmann YS, Benacerraf BR: Complete evaluation of anatomy and mor• phology Eur J Obstet Gynccol Reprod Biol 29: 129, 1988
of the infertile patient in a single visit; the modern infertility pelvic ultrasound La Marca A, Broekmans FJ, Volpe A, ct al: Anti-Mullerian hormone (AMH): what
examination. Fcrtil Steril 105 (6):1381, 2016 Guermandi E, Vcgetti W, Bianchi do we still need to know' Hum Rcprod 24(9):2264, 2009 Lee P: Fertility in
M, ct al: Reliability of ovulation tests in cryptorchidism: Does treatment make a difference> Endocrinol Meeab Clin North
infertile women. Obstct Gynccol 97:92, 2001 Texas 22:479 1993
Guttmacher A: Factors affecting normal expectancy of conception. JAMA Lessey B: Endometrial integrity and the establishment of uterine receptivity.
161:855, 1956 Hum Reprod l 3(Suppl 3):247, 1998
Guzick 0, Overstreet}, Factor-Litvak P, et al: Sperm morphology, motility, and Levitas E, Lunenfeld E, Weisz N, et al: Relationship between age and semen
concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 345: 1388, 200 I parameters in men with normal sperm concentration: analysis of 6022 semen
Hadziselimovic F: Early successful orchidopexy docs not prevent from developing samples. Andrologia 39(2):45, 2007
azoosperrnia. Int Braz J Urol 32(5):570, 2006 Hales CM, Fryar CD, Carroll MD, Lotti F, Baldi E, Corona G, et al: Epididymal more than testicular arc abnormalities
et al: Trends in obesity and severe obesity prevalence in US youth and adults by associated with the occurrence of antisprm antibodies as evaluated by the MAR
sex and age, 2007-2008 to 20 I 5- 2016 . JAMA 319(16):1723, 2018 Hallam S, test. Hum Reprod 33(8):1417, 2018
Nelson H, Greger V, et al: Validation for clinical use of, and ini• tial clinical Luciano A, Peluso J, Koch E, et al: Temporal relationship and reliability of the
experience with, a novel approach to population-based carrier screening using high- clinical, hormonal, and ultrasonographic indices of ovulation in infertile women.
throughput, next-generation DNA sequencing. J Mol Oiagn 16(2):180, 2014 Obstetric Gynecol 75 (3 Pt l):412, 1990
Hansen KR, Hodnett GM, Knowlton N, et al: Correlation of ovarian reserve tests Makkcr A, Goel MM: Uterine leiomyomas: effects on architectural, cellular , and
with histologically determined primordial follicle number. Fcrtil Stcril 95(1):170, molecular determinants of endometrial receptivity. Reprod Sci 20(6):631, 2013
201 l Hanson BM, Aston Kl, Jenkins TG, et al: The impact of ejaculatory abstinence
on semen analysis parameters: a systematic review. J Assist Rcprod Genet Maroulis G: Effects of aging on fertility and pregnancy. Semin Reprod Endocrinol
35(2):213, 2018a Hanson BM, Eisenberg ML, Hotaling JM: Male infertility: a 9:165, 1991 Martinez GM, Daniels K, Febo-Vazquez I: Fertility of men and
bionarker of individual and familial cancer risk. Fertil Steril I 09(1):6, 20 l 8b Hatch women aged 15-44 in the United States: national survey of family growth, 2011-2015.
EE, Wisc LA, Mikkelsen EM, ct al: Caffcinatcd beverage and soda con•
consumption and time to pregnancy. Epidemiology 23(3):393, 2012 Hauser R, Natl Health Stat Report (113): l, 2018
Sokol R: Science linking environmental contaminant exposures with fertility and Maseelall PB, Hernandez-Rey AE, Oh C, ct al: Antral follicle count is a significant
reproductive health impacts in the adult male. Fertil Steril 89(2 Suppl):c59, 2008 predictor of livcbirth in in vitro fertilization cycles . Fertil Steril 91 (4 Suppl): l 595,
Heller C, Clermont Y: Sperrnarogenests in man: an estimate of its duration. 2009
Mazur DJ, Lipshulrz LI: Infertility in the aging male. Curr Urol Rep 19(7):54,
2018
McClatchey T, Lay E, Strassberg M, ct al: Missed opportunities: unidentified
genetic risk factors in prenatal care. Prenat Oiagn 38( I ):75, 2018 McKinley M,
O'Loughlin VD: Reproductive System in Human Anatomy.
Science 140: 184, New York, McGraw-Hill, 2006, p 873
1963 Hcrshlag A, Schiff S, DeCherney A: Retrograde ejaculation. Hum Reprod Mendola P, Messer LC, Rappazzo K: Science linking environmental contamination
6:255, 1991 later exposures with fertility and reproductive health impacts in the adult female.
Hinrichsen M, Blaquier J: Evidence supporting the existence of mature sperm • Fcrtil Steril 89 (2 Suppl):e8 l 2008 Menken , infertility.
J, Trussell
Science
J, Larsen
233(4771):
U: Age1389,
and l
tion in the human epididymis, J Reprod Fcrtil 60:291, 1980 986 Mctwally M, Cheong YC, Horne AW: Surgical removal of fibroids docs not
Hopps CV, Mielnik A, Goldstein M, ct al: Detection of sperm in men with Y improve fertility outcomes. Cochrane Database Syst Rev ll :CD003857, 2012 Miller
chromosome microdeletions of the AZFa, AZFb, and AZFc regions. Hum Reprod P, Soules M: The usefulness of a urinary LH kit for ovulation prediction during
18(8): 1660, 2003 menstrual cycles of normal women. Obstet Gynecol 87: 13, 1996 Mittal PK, Little B,
Homburg R, Crawford G: The role of AMH in anovulation associated with Harri PA, et al: Role of imaging in the evaluation of male
PCOS: a hypothesis. Hum Rcprod 29(6):1117, 2014
Hwang K, Guo 0: Sports-related male infertility. Euro Urol Focus 5 (6): 1143, infertility. Radiographies 37(3):837, 2017
2019 Moen M, Magnus P: The familial risk of endornetriosis. Acta Obsret Gynccol
Jamal A, Phillips E, Genrzke AS, et al: Current cigarette smoking among Scand 72:560, 1993
adults-United States, 2016. MMWR67(2):53, 2018 Mosher W, Pratt W: Fecundity and infertility in the United States: incidence and
Jayaprakasan K, Polanski L, Sahu B, et al: Removal of endometrial polyps prior to trends. Fertil Steril 56: l 92, 1991 Muthusami KR, Chinnaswamy P: Effect of
infertility treatment. Cochrane Database Syst Rev 8:CD009592, 2014 Jurewicz chronic alcoholism on male fertility
M, Gilbert BR: Imaging and angiography in male factor infertility. hormones and semen quality. Sterile Fertility 84 (4):919, 2005
Fertil Stcril 105(6):1432, 2016 Nagy F, Pendergrass P, Bowen D, ct al: A comparative study of cytological and
Kao L, Germeyer A, Tulac S, ct al: Expression profiling of endometrium from women physiological parameters of semen obtained from alcoholics and non alcoholics.
with cendometriosis reveals candidate genes for disease-based implantation Alcohol Alcohol 2 l: l 7, 1986
failure and infertility. Endocrinology 144:2870, 2003 Nezar M, Goda H, El-Ncgcry M, ct al: Genital tract tuberculosis among fertile
Kasman AM, Thoma ME, McLain AC, ct al: Association between use of mari• juana women: an old problem revisited. Arch Gyneccol Obsret 280(5):787, 2009 Noyes
and time to pregnancy in men and women: findings from the national survey of R, Henig A, Rock J: Dating the endometrial biopsy. Am J Obster
family growth. Fertil Steril 109(5):866, 2018 Katt 0, Slade 0, Nakajima S: Analysis Gynccol 122:262, l 975
of pre-ovulatory changes in cervical mucus hydration and sperm penetration. Adv Oates R, Amos J: The genetic basis of congenital bilateral absence of the vas
Contracept 13: 143, 1997 Keefe 0, Niven-Fairchild T, Powell S, et al: Mitochondrial defercns and cystic fibrosis. J Androl 15: l, l 994 Oci S, Keirse M, Bloemenkamp
deoxyribonucleic acid deletions in oocytes and reproductive aging in women. Fertile K, et al: European postcoiral tests: opinions and practice. BJOG l 02:621, 1995 Oci
Sriril 64 :577, 1995 SG, Helrnerhorst FM, Bloemcnkamp KW: Effectiveness of the postcoital
Keyhani S, Steigerwald S, Ishida J, ct al: Risks and benefits of marijuana use: a test: randomized controlled trial. BMJ 317(7157):502, 1998
national survey of US adults. Ann Intern Med 169(5):282, 2018 Kidd S, Eskenazi Okutman 0, Rhouma MB, Benkhalifa M, ct al: Genetic evaluation of patients with
B, Wyrobek A: Effects of male age on semen quality and non-syndromic male infertility. J Assist Reprod Genet 35(11):1939, 2018
fertility: a review of the literature. Sterile Fcrtyl 75:237, 2001
Klonoff-Cohen H, Lam-Kruglick P, Gonzalez C: Effects of maternal and paternal • Pcllestor F, Andrco B, Amal F, ct al: Maternal aging and chromosomal abnormalities
nal alcohol consumption on the success rates of in vitro fertilization and gamete malities: new data drawn from in vitro unfertilized human oocytes. Hum Genet
intrafallopian transfer. Sterile Fertility 79 :330, 2003 95, 2003 l 12: l
Perez-Medina T, Bajo-Arenas
Grimbizls GF, Tsolakidis 0,J,Mikos
SalazarT, F, ct al:
ct al: Endometrialcomparison
A prospective polyps and of
their
trans Seifer DB, Baker VL,
Klonoff-Cohen H, Leader B: Age-specific
Natarajan L, Marrs R, ctserum anti-Mullcrian
al: Effects of femalehormone
and malevalues
smok
vaginal in
implication ultrasound, salinerates
the pregnancy infusion sonohysterography,
of patients and diagnostic hysteros•
undergoing intrauterine ing on women
for 17,120 successpresenting
rates of!VFtoand gamete
fertility intra-fallopian
centers within the transfer. Hum Rcprod
United States. Fcrtil
insemination : a prospective, randomized study. Hum Reprod 20: 1632, 2005 Steril 95 (2074), 2011 Seshadri S, EI-TouckhyT, Douiri A , ct al: Diagnostic
Perracco RG, Kong A, Grcchukhina 0, et al: Global gene expression profiling of accuracy of saline infusion sonography in the evaluation of uterine cavity
proliferative phase endomctrium reveals distinct functional subdivisions. abnormalities prior to assisted reproductive techniques: a systematic review and
Reprod Sci 19(10):1138, 2012 meta-analysis.
Pcerangelo A, Czuzoj -Shulman N, Balayla J, ct al: Cannabis abuse or dependency Hum Reprod Update 21(2):262, 2015
during pregnancy: a population-based cohort study on 12 million births. J Obstet Sharlip I, Jarow J, Belkcr A, ct al: Best practice policies for male infertility.
Gynacol Can 41 (5):623, 2019 Pilone V, Tramontano S, Renzulli M, ct al: Fertility Strill 77 :873, 2002
Evaluation of anti-Muller hormone AMH levels in obese women after a longer Sigman M, Jarow JP: Endocrine evaluation of infertility. Urology50(5):659,
sleeve gastrcctomy . Gynccol Endocrinol 35(6):548, 2019 Prior TW: Next- 1997
generation carrier screening: are we ready? GenomeMed _ Slopicn R, Horst N, Jcrcmek JD, et al: The impact of surgical treatment of obesity
on the female fertility. Gynecol Endocrinol 35(2): l00, 2019 SoaresS, Barbosa
6(8):62, 2014 dos Reis M, CamargosA: Diagnostic accuracy of sonohys terography,
Pritts E: Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. obstetric transvaginalsonography, and hystcrosalpingography in patients with uterine
Gynccol Surv 56:483, 200l cavity diseases. Sterile Fertility 73 :406, 2000
PryorJ, Kent-First M, MuallcmA, ct al: Microdelctionsin the Y chromosome of Stanford J, White G, Harasaka H: Timing intercourse to achieve pregnancy:
infertile men. N Engl J Med 336:534, 1997 Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, current evidence. Obstetric Gynecology l00:1333, 2002
Aggerholm AS, et al: Is smoking a risk factor for decreased semen quality' A cross- StirncmannJJ, SamsonA, Bernard JP, et al: Day-specificprobabilities of conception
sectional analysis. Human Reprod 22(1):188, 2007 Ratbi I, LegendreM, Niel F, in fertile cyclesresulting in spontaneous pregnancies . Hum Reprod 28(4):1110,
et al: Detection of cystic fibrosis transmmbranc conductance regulator (CFTR) 2013 Swart P, Mo! B, van dcr Veen F, ct al: The accuracy of hystcrosalpingogra•
gene rearrangement riches the mutation spectrum in congenital bilateral absence phy in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Sterile Fertility 64:486,
of the vas deferens and impacts on genetic counseling. Hum Reprod 22(5): 1995
1285, 2007
Tietze C: Reproductive span and rate of reproduction among Hutrerite women.
RosenfeldDL, SchollG, BronsonR, ct al: Unsuspected chronic pelvic inAam • Fertil Steril 8:89, 1957
matory disease in the infertile female. Fertil Steril 39:44 , 1983 Roth LK,Taylor Tolsrrup J, Kjacr S, Holst C, ct al: Alcohol use as a predictor for infertility in a
HS: Risks of smoking to reproductive health: assessment of women's knowledge. representative population of Danish women. Acta Obstet Gynecol Scand
Am J Obster Gynccol 184(5):934, 2001 Rowley M, Tcshima F, Heller C: Duration 82:744, 2003
of transit of spermatozoa through Treloar S, Do K, Martin N: Genetic influences on the age at menopause.
the human male ductular system. Sterile Pertile 21 :390, 1970 Lancet 352:1084, 1998
Ruan YC, Chen H, Chan HC: Ion channels in the chndomctrium: regulation of Wilcox A, Weinberg C, Baird D: Timing of sexual intercourse in relation to ovulation.
endometrial receptivity and embryo implantation. Hum Reprod Update 20(4):517, Effects on the probability of conception, survival of the pregnancy nancy, and
2014 Sakkas D, Alvarez JG: Sperm DNA fragmentation: mechanisms of origin, sex of the baby. N Engl J Med 333: 1517, 1995 Wolff H: The biologic significance
impact on reproductive outcome, and analysis. PertilSteril 93(4): l 027, 20l O of white blood cells in semen. Sterile Fctile
SamcjimaT, Koba K, Nakac H, ct al: Identifying patients who can improve tility 63:1143, 1995
with rnyomectcrny . EurJ ObstecGynecol ReprodBiol 185C:28, 2014 SaracogluOF, World Health Organization: Laboratory manual for the examination of human
Mungan T, Tanzer F: Pelvictuberculosis. Int ] Gynaecol Obstet semen and sperm-cervical mucus interaction. Cambridge University Press,
1999
37: ll 5, 1992 World Health Organization: WHO laboratory manual for the examination and
Schenker J: Etiology of and therapeutic approach to uterine syncchia . Eur J processing of human semen, 5th ed. Geneva, WHO Press, 2010 ZenzesMT:
Obster Gynecol Reprod Biol 65: 109, 1996 Smoking and reproduction: gene damage to human gametes and embryos. Hum
Scott R, Snyder R, Bagnall J, ct al: Evaluation of the impact of intraobserver Reprod Update 6(2):122, 2000 Zini A, Sigman M: Are tests of sperm DNA
variability on endometrial dating and the diagnosis of luteal phase defects. damage clinically useful? Pros and 2009
Fcrtyl Stryl 60:652, 1993 cons. J Androl 30:219,
450 Treatment of the Infertile Couple 450
declining fertility with aging. It might be reasonable to consider • Stress Management
CHAPTER 21
Treatment of the Infertile Couple
LIFESTYLETHERAPIES. . . . . . . . . 450 and maternal complications. Appropriate treatments may also pose
............ ....
ethical dilemmas for couples or their physicians. For exam ple,
CORRECTION OF OVARIAN DYSFUNCTION... 451 selective reduction of a multifetal pregnancy may improve
CORRECTION OF DIMINISHED OVARIAN RESERVE 459 survival chances for some fetuses but at the cost of others. Lastly,
infertility treatment can be a financial burden, a significant
CORRECTION OF ANATOMIC ABNORMALITIES 459 source of emotional stress, or both. During consultation, an
CORRECTIONOF CERVICALABNORMALITIES 462 infertility specialist does not dictate treatment but offers and explains therapy
options, which may include expectant man• 463 agement or
CORRECTION OF MALE INFERTILITY even adoption.
UNEXPLAINED INFERTILITY 464

INTRAUTERINEINSEMINATION . .. ... 464 LIFESTYLE THERAPIES
ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGY.... . 465 • Weight Optimization 470 Ovarian function is
REFERENCES dependent on weight. Low body-fat content tent is linked with

hypothalamic hypogonadism. In contrast, central body fat is
associated with insulin resistance and con• tributes to ovarian
dysfunction in many women with poly• cystic ovarian syndrome
Infertility results from diseases of the reproductive system that (PCOS). Lifestyle modification in overweight infertile women with
impair the body's ability to perform basic reproductive functions . PCOS leads to a reduction of central fat and improved insulin
It is defined as the failure co achieve a successful sensitivity, decreased hyper• androgenemia, lowered luteinizing
pregnancy after 12 months or more of regular unprotected hormone (LH) concentrations , and restoration of fertility in many
intercourse. Earlier evaluation and treatment may be justified cases (Hoeger, 2001; Kiddy, 1992 ). Even a 5 to IO percent
based on medical history and physical findings and is warranted reduction in body weight can be successful in women with PCOS
after 6 months for women older than 35 (American Society for (Crosignani, 2003; Kiddy, 1992; Pasquali, 1989). Apart from diet,
Reproductive Medicine, 2015a). Ten co 15 percent of the exercise can also improve insulin sensitivity. Weight loss and
reproductive-aged population is infertile, and men and women exercise are inexpensive and should be recommended as first-
are equally affected. line management of obese women with PCOS .
Infertility treatment is a complex process influenced by Although pharmacologic options can effectively treat
numerous factors. Important considerations include duration of anovulation if weight cannot be lost, obesity alone is a significant
infertility, a couple's age (especially the female's), and diagnosing risk factor for obstetric and perinatal complications. These
cause. Additionally, the level of distress experienced by a couple include higher rates of gestational diabetes, cesarean delivery,
is factored. pre -eclampsia, unexplained stillbirth, and surgical wound
In general, the initial seeps strive to identify a primary cause infection (Hawkins, 2018). Obesity is also associated with an
and contributing factors. Treatment is aimed at their direct increased risk of birth defects (American Society for Reproductive
correction and is typically medication or surgery . In many cases, Medicine, 2015b). Thus, delaying treatments in morbidly obese
therapy can begin without a complete evaluation, especially if the women until their body mass index (BMI) can be reduced below
cause is obvious. However, if pregnancy does not quickly follow 35 should be strongly considered. This is especially true if the
low, more thorough testing is prudent. treatments involve surgical risks or risks of multifetal gestation.
However, general evaluation may not yield a satisfactory
explanation or may identify chat causes that are not amenable Weight-loss options are discussed in Chapter 1 (p. 14). If
to direct correction. For such cases, recent advances in assisted bariatric surgery is selected, delaying conception for 1 to 2 years
reproduction provide effective options. Assisted reproductive is advised (American Society for Reproductive Medicine, 2015b).
technology (ART) employs procedures chat at some point Rapid weight loss during this time poses theoretical risks for fetal-
require extraction and isolation of an oocyce. These approaches, growth restriction and nutritional deprivation.
however, are not without disadvantage. As one example, in vitro However, because these risks remain theoretical, any benefits
fertilization (IVF) is co-linked higher races of some fetuses of postponing pregnancy must be balanced against the risk of
450 Treatment of the Infertile Couple 451
declining fertility with aging. It might be reasonable to consider • Stress Management Stress
achieving pregnancy prior to 1 year if weight has stabilized. In
has been implicated in reproductive failure. Although severe
any case, women who have undergone bariatric surgery should
stress can result in anovulation, less significant stress may also
be evaluated for nutritional deficiencies and the need for vita•
play a role by a yet undefined mechanism. Patients with higher
min supplementation (American College of Obstetricians and
stress levels have lower pregnancy rates with IVF treatments
Gynecologists, 2018b).
(Thiering, 1993). Accordingly, screening all infertile couples for
Undernutrition can also be problematic. The reproductive
anxiety or depression is a consideration. Although pharmacologic
axis is closely linked to nutritional status, and inhibitory pathways
management of stress is not typically recommended during
suppress ovulation in subjects with significant weight loss (Chap.
infertility treatments, a "mind/body" approach that combines
17, p. 378). Anorexia nervosa and bulimia nervosa affect up to
psychological counseling and meditation may be reasonable for
5 percent of reproductive-aged women and may cause
those patients manifesting high levels of anxiety (Domar, 1990).
amenorrhea, infertility, and, in those who do conceive, an
increased likelihood of miscarriage. Fortunately, recovery may
follow minimal acquisition of weight because energy balance has CORRECTION OF OVARIAN DYSFUNCTION
a more important effect than body fat.
• Hyperprolactinaemia
• Exercises Prolactin is a pituitary hormone with important roles in various
reproductive functions , and elevated levels are commonly
Physical activity has numerous health benefits. The relation•
ship between exercise and fertility, however, is not straightfor• encountered in clinical endocrinology practice. If hyperprolac •
ward. Competitive female athletes often experience amenorrhea, tinemia is found, then physiologic, pharmacologic, or other
secondary causes of hormone hypersecretion are sought (Table
irregular cycles or lureal dysfunction, and infertility. This may be
13-2, p. 285).
related not specifically to physical activity itself but rather to low
Dopamine agonists are the primary treatment of
body-fat content or physical stress associated with competition.
hyperprolactinemia (Chap. 16 , p. 362). Surgery is only
At this time, insufficient data exist to support or discourage
considered for prolactin-secreting adenomas that are resistant
physical activity in infertile women in the absence of documented
to medic~! the~• apy or that are large. During pregnancy, if
ovarian dysfunction associated with obesity or low body weight.
hyperprolactinernia is not associated with a pituitary lesion or a
lesion measuring < 1 O mm (microadenoma), then dopamine-
• Nutrition agonise therapy is stopped because the tumor-expansion risk is
In the absence of obesity or significant undernutrition, the role low (Molirch, 1999). If the tumor size is ~ 10 mm (macroadenoma),
of diet in infertility is unclear. High-protein diets and gluten bro• mocriptine (Parlodel) use is advised during pregnancy to
intolerance (celiac disease) have been investigated as underlying avoid significant tumor growth.
causes in women. However, study sizes have been small, and
conflicting results were found (Collin, 1996; Jackson, 2008; • Hypothyroidism
Meloni, 1999). In men, dietary antioxidants have been proposed
Thyroid disorders are prevalent during reproductive years and
as a potential way to improve male reproductive outcomes by
affect women four to five times more often than men. in
reducing oxidative damage in sperm DNA (Ross, 2010)_.
women, oligomenorrhea and amenorrhea are frequent findings.
Although the approach is promising, large well-designed studies
Although ovulation and conception can still occur in those with
to guide its clinical use are needed (Patel, 2008). The nutritional
mild hypothyroidism, treatment with thyroxine usually restores a
supplement carnitine has also been touted as a potential benefit
normal menstrual pattern and increases fertility.
for male infertility. This finding, however, has not been confirmed
Subclinical hypothyroidism may also be associated with
by a randomized trial (Sigman, 2006).
ovarian dysfunction (Strickland, 1990). Lincoln and colleagues
Despite a lack of conclusive benefits to supplements or diet
(1999) found a 2-percent incidence of elevated thyroid-stimulating
modification in infertile couples, daily multivitamin supplementation
for both is reasonable. Folic acid is contained in hormone (TSH) levels in 704 asymptomatic women seeking
evaluation for infertility . Correction of hypothyroidism in those
most multivitamins, and daily doses of 400 µg orally are
with ovarian dysfunction and elevated TSH levels led to
recommended for women attempting pregnancy to reduce the
pregnancy in 64 percent. In addition, subclinical hypothyroid• ism
incidence of neural-tube defects in their fetuses (American
may also adversely affect pregnancy outcomes, but current
College of Obstetricians and Gynecologists, 2017).
evidence does not support treatment of subclinical hypothyroid•
Herbal therapies including traditional Chinese medicine
ism during pregnancy to improve these outcomes (Casey, 2018).
(TCM) and acupuncture have been suggested to enhance fertility
That said, in women seeking treatment for infertility, early
either alone or in conjunction with standard therapies including
detection and treatment of hypothyroidism of any degree is advised.
ART. Smith and associates (201 O) found that 29 per cent of
infertile couples seeking pregnancy in the United States had
used complementary and alternative medicine. At this time,
• Ovulation Induction
however, current evidence does not support the benefits of TCM Ovarian dysfunction is the most common indication for the use
or acupuncture on fertility as a primary or an adjunct treatment of medications to induce ovulation. These agents can also be
(American Society for Reproductive Medicine, 2017). selected for ovulatory women to increase the likelihood of
452 Reproductive Endocrinology, Infertility, and the Menopause Treatment of the Infertile Couple 452
pregnancy in couples with other causes of infertility or unex plained T amoxifen has also been used successfully for ovulation induction.
infertility. The use of these to promote multifollicular development and However, it is not Food and Drug Administration (FDA) approved for this
prompt ovulation is called superouulation or ovulation enhancement. If indication and does not offer significant advantage compared with CC .
these agents are administered solely to stimulate follicles and then egg
harvesting is completed by ART, the termed controlled ovarian stimulation CC is administered orally, typically starting on the third to fifth day
(COS) is used. after the onset of spontaneous or progestin-induced menstruation.
We prefer the term ovulation induction to describe treatment with Ovulation rates, conception rates, and pregnancy out comes are similar
medications to stimulate normal (ideally monofollicular) ovulation in whether treatment begins on cycle day 2, 3, 4, or 5. Prior to therapy and
women with ovarian dysfunction. to avoid complications, sonography is advised to exclude significant
Frequent causes of ovarian dysfunction include PCOS and diminished spontaneous follicular maturity or residual follicular cysts. In general at
ovarian reserve. Less often, central (hypothalamic or pituitary) disorders our institution, clomiphene can be administered if no follicle is >20 mm
or thyroid dysfunction can result in infertility {Table 17-3 , p. 373). Rarely, and the endometrium is less than 5 mm. Both reflect minimal ovar•
ovarian tumors or adrenal abnormalities lead to abnormal ovarian function.
treatment ian activity. Significant activity would complicate cycle stimulation • ulation.
of ovarian dysfunction is based on the identified cause and the results of A pregnancy test is also indicated after spontaneous menstruation.
any prior attempted therapy. Although not a proven teratogen, CC is classified as category X by the
FDA and thus is contraindicated in suspected or documented pregnancy.
Clomiphene Citrate
Clomiphene citrate (CC) is the initial treatment for most anovulatory The dose required to achieve ovulation correlates with body weight.
infertile women. Chemically similar to tamoxi• fen, CC is a nonsteroidal However, no reliable method accurately predicts the effective dose in an
triphenylechylene derivative that demonstrates both estrogen agonise individual woman (Lobo, 1982). Consequently, CC is titrated empirically to
and antagonist properties. establish the lowest productive dose for each patient. Treatment typically
Antagonist properties predominate except at very low estro• gene levels. begins with a single 50-mg tablet taken daily for 5 consecutive days. Doses
As a result, the negative feedback that is normally produced by estrogen are increased by a 50-mg increment in each subsequent cycle until
in the hypothalamus is reduced {Fig . 21-1). ovulation is induced. The dose of CC should not be increased if normal
Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) secretion is altered and
stimulates pituitary gonadotropin release. The resulting increase in follicle- ovulation is confirmed. Thus, the lack of pregnancy alone does not justify
stimulating hormone (FSH) levels, in turn, drives ovarian follicular activity. a dose increase. The effective dose of CC ranges from 50 mg/d to 250 mg/
d, although doses in excess of 100 mg/d
Hypothalamic cells
Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamic cells
r ~ Estrogen ~
receptors
i
P ituitary itary l g
and gl and
Bound receptors
create
perceived hypoestrogenism
Ovary Ovary
A Days B Day 10
FIGURE 21-1 Effects of clomiphene citrate (CC) administration. A. Early in the cycle, CC binds to the estrogen receptor in the pituitary and
hypothalamus. This causes an effective reduction in hypothalamic estrogen receptor number. Because of this reduced receptor number, the
hypothalamus and pituitary are blinded to true circulating estrogen levels and perceived hypoestrogenism results. As a result, estrogen's
negative feedback is interrupted centrally, and follicle-stimulating hormone (FSH) secretion increases from the anterior pituitary. This leads to
the maturation of multiple follicles. B. By the late follicular phase, because of CC's long retention in the tissues , estrogen receptor depletion
continues centrally. As a result, enhanced estradiol (E2) secretion from the ovary is not capable of exerting normal negative feedback on FSH
release. This leads to a growth of multiple dominant follicles and multiple ovulations.
pregnancy in couples with other causes of infertility or unex• T amoxifen has also been used successfully for ovulation
TABLE 21-1. Gonadotropin Preparations Used for Ovulation Induction
name ProductType Derivation FSH Activity LH or hCG Activity
Gonal-f or Bemfola Follitropin alpha Recombinant FSH Yes None
Follistim or Puregon Follitropin beta Recombinant FSH Yes None
Rekovelle Follitropin delta Recombinant FSH Yes None
Elonva Follitropin gamma Recombinant FSH Yes None
Menopur Menotropin Highly purified, urine-derived Yes hCG
FSH = follicle-stimulating hormone; hCG = human chorionic gonadotropin.
are not approved by the FDA and have low likelihood of success. rates are disappointing and range from approximately 25 to 50
Some studies suggest that adjunctive glucocorticoid therapy may percent (Legro, 2007; Raj, 1977; Zarate, 1971). Lower than
benefit some patients not responsive to CC alone (Elnashar, 2006; expected pregnancy rates with CC are attributed to its long half-
Parsanezhad, 2002). The precise mechanism is unclear. life and peripheral antiestrogenic effects, mainly on the
This therapy may be empirical or individualized based on elevated endometrium and cervical mucus. For such individuals, who are
dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) levels. often classified as "clomiphene resistant," the next step is
In general, women failing to ovulate with a dose of 100 mg/d traditionally the administration of exogenous gonadotropin
or failing to conceive following 3 to 6 months of ovule • tory preparations via injections.
response to CC should be considered candidates for alter • native As with CC, the goal of ovulation induction with gonadal
treatments. In one study, 84.5 percent of pregnancies achieved otropins is simply to reestablish normal ovarian function.
with ovulation induction occurred during the first three ovulatory Ideally, the dose used is the minimum required to cause normal
cycles (Gysler, 1982). development of a single dominant follicle. Because the response
to gonadotropins can differ greatly among women and even
Insulin-Sensitizing Agents Many between cycles, intensive monitoring is required to adjust dosage
women with PCOS exhibit insulin resistance (Chap. 18, p. 399). and ovulation timing.
Insulin resistance leads to compensatory hyperinsulinelinemia Gonadotropin preparations vary in terms of their source
and dyslipidemia . Given that hyperinsulinemia plays a pathogenic (urinary or recombinant) and by the presence or absence of LH
role in PCOS development, reduction of circulating insulin levels activity (Table 21-1). Human menopausal gonadotropin (hMG)
in women with PCOS may restore normal reproducive endocrine preparations were the first gonadotropin of choice, and agents in
function. As discussed, weight loss, nutrition• tion, and exercise this class are termed menotropins . hMG products contain both
can clearly lead to reduced hyperinsulinemia, resolution of FSH and LH activity. These medications are extracted and purified
hyperandrogenism, and in some cases, resump• tion of ovulatory from the urine of postmenopausal women, which is a cohort with
function in overweight women with PCOS. normally high FSH, LH, and human chorionic gonadotropin (hCG)
However, women may be poorly compliant, and weight loss is levels. In the past, hMG preparations contained both LH and hCG
rarely maintained over time. as dual sources of LH activity (Filicori, 2002). Remember, LH and
Insulin-sensitizing agents have been proposed for the treatment hCG both bind to the same receptor (luteinizing hormone/chorionic
of PCOS . In patients with insulin resistance, these com• pounds gonadotropin receptor [LHCGR]).
enhance target tissue responsiveness to insulin and thereby
reduce the need for compensatory hyperinsulinemia (Antonucci, In the older, non-highly purified hMG products, significant non-
1998). Current insulin-sensitizing agents include the biguanides gonadotropin contaminants were present. This is not true for the
and thiazolidinediones (Chap. 18, p. 401). current generation of highly purified meno• papal gonadotropin
Of these, studies suggest that metformin (Glucophage) (HP-hMG) products. In currently available HP-hMG products ,
increases the frequency of spontaneous ovulation, menstrual hCG serves as the primary/sole source of LH activity. Highly
cyclicity, and the ovulatory response to CC in women with PCOS purified urinary preparations allow for administration by a
(Nestler, 1998; Palomba, 2005; Vandermolen, 2001). Doses are subcutaneous route with minimal or no reaction at the injection
500 mg orally three times daily or 850 mg twice daily with meals. site. Alternatives to hMG include puri• filled recombinant FSH,
In con• trast, a large, randomized trial failed to support the discussed next.
hypothesis that metformin, either alone or in combination with CC, Both LH and FSH activity are required for normal ovarian
improves the live-birth rate in women with PCOS (Legro, 2007). steroidogenesis and follicular development. In many cases, pure
This study emphasizes the use of live birth as the primary endpoint FSH preparations can be used because of adequate endogenous
for efficacy rather than intermediate or surrogate endpoints. LH production. For example, ovulation induction in women with
PCOS can be performed with products containing only FSH or
Gonadotropins with those containing both LH and FSH activity. At present, the
CC is easy to use and leads to ovulation in most patients data do not support the superiority of one preparation compared
(Hammond, 1983). However, reported cumulative pregnancy to another. However, for ovulation induction
patients with hypogonadotropic amenorrhea, LH activity must also be amenorrhea (Balen, 1994). Women with PCOS have ovaries very
provided from an exogenous source. For this, options include just- sensitive to gonadotropin stimulation. They have a higher risk of
described hMG, recombinant LH, and low-dose (diluted) urinary or excessive ovarian response and of multifetal pregnancy than do those
recombinant hCG. Pulsatile GnRH can be used to induce ovulation in with normal ovaries (Farhi, I 995).
these patients, although this is not yet widely available.
Aromatase Inhibitors
When used for ART, gonadotropin preparations are nearly always Gonadotropins are associated with more effective ovulation induction
paired with GnRH analogues (agonise or antagonist). and higher pregnancy rates than CC. However, gonadotropins are
These analogues help avoid premature LH surge and early ovulation . expensive and carry higher risks for ovarian hyperstimulation syndrome
However, because of the absent LH activity induced by GnRH agents, and multifetal gestation .
high serum FSH levels can result in elevated follic• snake-phase Accordingly, aromatase inhibitors have been investigated as ovulation
progesterone concentrations due to greater production from granulosa -inducing agents (Fig. 21-3). These drugs were originally developed
cells and to impaired steroid metabolism from theca cells (Fleming, for breast cancer treatment and effectively inhibit aromatase, a
2010). As one remembers from the two-cell theory of estrogen cytochrome P450 hemoprotein that catalyzes the rate-limiting step in
production, progesterone is first metabolized to androgens by theca estrogen production. Aromatase inhibitors are orally administered, easy
cells, and granulosa cells then convert androgens to estrogen. Thus, to use, relatively inexpensive, and associated with typically minor side
with impaired theca metabolism, progesterone can accumulate (Chap effects (Chap. 13, p. 295).
16, p. 356). Progesterone levels >1.5 ng/mL in the follicular phase alter The most widely used aromatase inhibitor to induce ovulation in
endometrial gene expression and lower pregnancy rates, most likely anovulatory and ovulatory infertile women is letrozole (Femara). Its
through poor implantation (Bosch, 2010; Laberta, 2011). Gonadotropin typical dosage is 2.5 to 5 mg orally daily for 5 days. Compared with
products• ucts containing LH/hCG activity induce CYP 17 gene CC, its use yields higher pregnancy rates following ovulation induction
expression in theca cells and thereby promote the conversion of (Legro, 2014). When combined with gonadotropins (for ovulation
progress• terone into androgens. These androgens are then converted induction), letrozole leads to lower gonadotropin requirements and
into estrogen by the follicle's granulosa cells. Accordingly, HP-hMG may achieve pregnancy rates comparable to gonadotropin treat•
cause fewer premature elevations in progesterone compared with mental alone (Casper, 2003; Mitwally, 2004). This contrasts with
recombinant FSH. In the United States, combined use of HP-hMG and letrozole's lower success rate when coupled with intra• uterine
recombinant FSH ("mixed protocols") for ovarian stimulation for ART is insemination (IUI) in patients with unexplained infertility (Diamond,
common. 2015).
Currently four different recombinant FSH products are Data suggesting that letrozole use for infertility treatment might be
commercially available. The first two ( follitropin alpha and associated with a higher risk of congenital cardiac and bone
follitropin beta) are produced in Chinese hamster ovary (CHO) cell lines.
malformations in the newborn are contradictory (Biljan, 2005; Tulandi,
Because they have different glycosylation structures/isoforms, they are 2006). However, in 2005, the manu• facturer issued a statement to
considered different molecules. A long-acting FSH (fol• lytropin gamma) physicians worldwide advising that letrozole use in premenopausal
is commercially available outside the United States. This recombinant women, specifically its use for ovulation induction, is contraindicated
molecule was created by adding a DNA sequence to the human gene (Fontana, 2005). As a result, it is not likely that letrozole will gain FDA
that encodes the FSH beta subunit. approval or widespread acceptance for ovulation induction in the near
This extra sequence allows for more glycosylation and hence a future. Larger, well-designed randomized trials are still needed (Franik,
prolonged clearance. More recently, a novel recombinant FSH 2014).
(follitropin delta) has been produced from a human embryonic retinal
cell line (PER.CG) (Koechling, 2017). Low-molecular• weight molecules A second aromatase inhibitor, anastrozole (Arimidex), is of the
(nonproteins) can activate FSH and LH receptors• tors. However, these same compound class as letrozole and is also approved for breast
compounds have not progressed beyond the early stages of clinical cancer treatment. At this time, no concerns have been raised regarding
development. Potential advantages of these nontraditional gonadotropins its teratogenicity. However, experience with anastrozole in ovulation
could include oral delivery. induction at this time is limited, and ideal dosages are currently
Most clinicians begin ovulation induction attempts at a low unknown. Two trials comparing anastrozole to CC have not found it to
gonadotropin dosage of 50 to 75 IU/d. This is gradually increased if no be more effective (Tredway, 201 la,b).
ovarian response (as assessed by serum estra• diol measurements) is
noted after several days (Fig. 21-2). This is referred to as a "step-up"
protocol. A "step-down" protocol can also be used and offers a shorter Complications of Fertility Drugs Ovarian
duration of stimulation. Hyperstimulation Syndrome. This is a clinical symptom complex
However, the risk of excessive ovarian response, such as multi ple associated with ovarian enlargement resulting from exogenous
follicle development or ovarian hyperstimulation syndrome, may be gonadotropin therapy. Symptoms may include abdominal pain and
higher with this method. With either approach, if a patient fails to distention, ascites, gastrointestinal problems, respiratory compromise,
receive, subsequent cycles may be started at higher doses based on oliguria, hemoconcentration , and thromboembolism. These symptoms
prior response. may develop during ovulation induction or in early pregnancies that
In general, gonadotropin stimulation in women with PCOS is less were conceived through ovarian stimulation.
successful than in patients with hypogonadotropic exogenous
hCG
GnRH agonists
COCs Gonadotropins
l1111Iiii"i. 111l
~~_. . 1 c~~-c~l~---'l'--1'--2-'-•3--'4---'5'--6'--7-'-•8-- '~--'1~~11~1-1~~-1·1-1~4 .1~---'~1'--1~7-1·a-1~~ .2-0---'2~
day Serum estrogen and

sonographic surveillance
Menses Egg Embryo ~ hCG
retrieval transfer testing
A ~3 follicles at ~17 mm
hCG
I GnRH agonist
I iiiiiiiii i I Progesterone I
Gonadotropins
jjjjjj j l j !jj jj
l"
j
I
Cycle
I
1 2 3456789
Serum estrogen and
I
10 11
I I
12114 15
I I I I I I I I I I I
19 20 21 22 23 24 26 27
I I
l
I
day sonographci surveillance l
Menses Egg Embryo ~hCG

~--- r Rival Transfer et
-- testing
B ~3 follcels at ~17 mm
FIGURE 21-2 Drug protocols for ovulation induction. A. Downregulation of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist protocol.
This is also known as the long protocol. In this diagram, the long protocol is combined with combined oral contraceptive (COC) pill pre
treatment. With the long protocol, GnRH agonists are initiated typically 7 days prior to gonadotropins. GnRH agonists suppress
endogenous pituitary release of gonadotropins. This minimizes the risk of a premature lutelinlzinq hormone (LH) surge and thus premature ovulation.
During all protocols, serial serum estrogen levels and sonographic surveillance of follicular development accompany gonadotropin
administration . Human chorionic gonadotropin (hCG) is administered to mimic the normal luteinizing hormone (LH) surge and trigger ovulation.
HCG is given when sonography shows three or more follicles measuring at least 17 mm. Eggs are retrieved 36 hours later. Embryos
are transfer back to the uterus 3-5 days following retrieval. Progesterone supplementation, with either vaginal preparations or
intramuscular injection, follows during the luteal phase to support the endometrium. One major drawback of GnRH agonist therapy is the
induction of this transient gonadotropin release or flare , which may lead to ovarian cyst formation. Functional ovarian cysts can prolong
the duration of pituitary suppression required prior to gonadotropin initiation and may also exert a detrimental effect on follicular development
because of their steroid production. However, COC pretreatment can help prevent ovarian cyst formation. Moreover, COC pretreatment
may improve induction results by providing an entire cohort of follicles synchronized at the same developmental stage that will reach
maturity at the same time once stimulated by gonadotropins. B. GnRH flare protocol. This is also known as the short protocol. GnRH
agonists initially bind gonadotropes and stimulate follicle-stimulating hormone (FSH) and LH release. This initial flare of gonadotropes
stimulates follicular development . Following this initial surge of gonadotropins, the GnRH agonist causes receptor downregulation and an
ultimately hypogonado• tropic state. Gonadotropin injections begin 2 days later to continue follicular growth. As with the long protocol,
continued GnRH agonist therapy prevents premature ovulation. (Continued)
hCG or GnRH agonists

-------
GnRH antagonists
Gonadotropins
l. 111liiii1111]
Cycle l 1 2 3 4 5 6 7 ss
I
I 1011
12114
I I I I I I
15 ~· 19 20 21 22 23 24 26 27
I I I I I I I I
l
I
day Serum estrogen and

sonographic surveillance
Menses eggs Embryo jl-hCG
retrleval transfer testing
~$ii= ............
c ~3 folliclesat ~17 mm
FIGURE 21-2 (Continued) C. GnRH antagonist protocol. As with GnRH aqorusts, these agents are combined with gonadotropins to pre•
vent premature LH surge and ovulation. This protocol attempts to minimize the risk of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) and
GnRH side effects, such as hot flashes, headaches, bleeding, and mood changes.
The etiology of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is thelial growth factor (VEGF) is thought to play a major role, and
complex, but hCG, either exogenous or endogenous (derived from a angiorensin II may also be involved. Hypercoagulability may be related to
resulting pregnancy), is believed to be an early contributing factor . hyperviscosity following hemoconcentration.
Development of OHSS involves greater vascular permeability and Alternatively, it may stem from simultaneous high estrogen levels, and
subsequent loss of fluid, protein, and electrolytes into the peritoneal cavity, these high levels can raise coagulation factor production . Predisposing
which leads to hemoconcentration. factors for OHSS include multifollicular ovaries such as PCOS , young
Enhanced capillary permeability is felt to result from vasoactive substances age, high estradiol levels during ovulation induction, and pregnancy.
produced by the corpus luteurn . Endovascular _
Hypothalamus
Hypothalamus
Estrogen
receptors
Pit uitary Pituitary

g land glands \
FSH
<1111 AI
Ovary Ovary
A Days B Day 10
FIGURE 21-3 Effects of aromatase inhibitor (Al) administration. A. Administration suppresses ovarian estradiol (E2) secretion and
reduces estrogen-negative feedback at the pituitary and hypothalamus. As a result, increased follicle-stimulating hormone (FSH) secretion
from the anterior pituitary stimulates growth of multiple ovarian follicles. B. Later in the follicular phase, the effect of the aromatase
inhibitor is reduced, and E2 levels rise as a result of follicular growth. Because Als do not affect estrogen receptors centrally, the higher
E2 levels result in normal central negative feedback on FSH secretion. Follicles smaller than the dominant follicle undergo atresia, with
resultant rnonofol ovulation in most cases .
457
457
·•,11 t,11
•
-. ...' /
.,,,-: ~\·
·"..
\:· -''- . ...
I- . -- .•
•11,,rtr .·.·r.•1
-,
-,
,!';
i- -
-=-
B
FIGURE 21-4 A. Transvaginal sonogram of ovaries with multiple, large cysts secondary to ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS).
The ovaries are enlarged and meet in the mid line. Ascites surrounds these enlarged ovaries. B. Color Doppler transvaginal sonography is
often performed to help exclude ovarian torsion in these patients.
Abdominal pain is prominent and caused by ovarian enlargement support maturation of larger ovarian follicles but is postulated to
and accumulation of peritoneal fluid. Although sonographic directly or indirectly raise atresia races of small antral follicles and
examination of women with OHSS usually reveals enlarged ovaries thereby lower OHSS rates . However, during ovulation induction, if
with numerous follicular cysts and ascices, OHSS is a clinical concern for OHSS developments, the hCG trigger can be withheld,
diagnosis (Fig. 21-4). Several different classification schemes have resulting in cycle cancellation. For these patients, IVF with its egg
been proposed to co - categorize the severity of this syndrome, and retrieval before ovulation should often be con sidered rather than
Table 21-2 lists one (Golan, 1989). further attempts at inducing ovulation.
OHSS treatment is generally supportive. Paracentesis is typically OHSS can also develop with ART therapy, and the risk can be
performed transvaginally as an outpatient and can ameliorate substantially reduced with appropriate precautions. Women who are
abdominal discomfort and relieve respiratory distress . predicted to be especially sensitive to gonadocrops are those with a
Reaccumulation of ascices may prompt additional paracentes ses or high number of antral folliclessonographically, a high serum
rarely placement of a percutaneous "pigtail" catheter for continuous antimullerian hormone (AMH) level, or a prior robust response to
drainage. Untreated hypovolemia can lead to renal, hepatic, or ovulation induction. These individuals should be stimulated with a
pulmonary end-organ failure. Thus, fluid balance muse be maintained GnRH antagonist protocol. This allows a single GnRH agonise dose
by replacement with an isotonic fluid such as normal saline. Monitoring to be used for the "trigger" in place of hCG. The resulting endogenous
of electrolytes is critical. Because of hypercoagulability in these LH surge can bring about the final stages of follicle and oocyte
women, prophylaxis for thromboembolism is strongly considered with maturation without significant OHSS risk. As a second preempting
severe OHSS . option, prevention of pregnancy does not completely eliminate the risk
During exogenous ovulation, strategies to avoid OHSS induction of OHSS but certainly serves to limit the duration of the symptoms .
include decreasing follicular stimulation ( a lowered FSH dose ), Thus, in ART cycles, all embryos can be frozen and embryo transfer
"coasting" (withholding FSH administration for one or more days prior postponed. Lastly , good evidence suggests that dopamine agonists
to the hCG trigger injection), pro• phylactic treatment with volume such as cabergo• line started at the trigger of ovulation can reduce
expanders, and substitution of hCG for FSH during the final days of OHSS inch• dence (American Society for Reproductive Medicine,
ovarian stimulation. 2016).
With this last strategy, low-dose hCG administration can
Multifetal Gestation. From 1980 through 1997, the number• of twin
births rose by more than 50 percent, and the number• of higher-order
multifetal births increased by more than 400 percent (Fig. 21-5)
TABLE 21-2. Classification and Staging of Ovarian (Martin, 1999). Using data from these years, the Centers for Disease
Hyperstimulation Syndrome Control and Prevention (CDC) (2000) estimated that approximately
20 percent of triplets and higher-order multifetal births were attributable
Grade 1: Abdominal distention/discomfort
to spontaneous events; 40 percent were related to ovulation-inducing
Grade 2: Grade 1 plus nausea and vomiting or diarrhea
drugs without ART; and 40 percent benefited from ART. However,
Ovaries enlarged and measure 5-12 cm
further analysis of the same data indicates that most multifetal births
Grade 3: Sonographic evidence of ascites
result from spontaneously conceived twin gestations and that only
Grade 4: Clinical evidence of ascites or hydrothorax or
about 10 % result from IVF and related procedures.
difficulty breathing
Grade 5: All of the above plus decreased blood volume,
hemoconcentration, diminished renal
Higher-order multifetal pregnancy is an adverse outcome of
perfusion and function, and coagulation
abnormalities infertility treatment. In general, a higher fetal number raises the risk
of perinatal and maternal morbidity and mortality.
458
458
160,000 the couple's sense of urgency may lead to a preference for more
140,000 aggressive strategies involving gonadotropin treatment or for more
embryos to be transferred in IVF cycles. Clinicians may feel competitive
l 120,000
Il
s : 1::
pressures to achieve higher pregnancy rates and may be inclined to
:0 100,000 cum to superovulation or IVF earlier in treatment or to transfer a
0
.... 80,000 greater number of embryos.
a,
..0 Efforts to lower the multiferal gestation rates in patients undergoing
60,000
ovulation induction or superovulation include serum estradiol limits
E ::::, z
40,000 and arbitrary sonographic criteria of follicular size . These, however,
20,000 have been ineffective. In one ran• domized clinical trial involving 1255
ovulation induction cycles, hCG was withheld if the estradiol
0 1980 1990 2000 2010 2017 concentration rose above
A year 3000 pg/mL or if more than six follicles greater than 18 mm in diameter
were present (Cuzick, 1999). Despite these limits on hCG
8,000 administration, the multifetal gestation rate was still 30 %. Although
7,000 sonography and serum estradiol monitoring have not reduced the
-€ incidence of multifetal gestation or OHS$, the risk of multifetal
6,000
pregnancy does correlate with the magnitude of follicular response as
:0 5,000
indicated by follicle number and serum estradiol levels. However, no
0,.._
a
4,000
, consensus among centers has been reached regarding specific
-
g sonographic criteria or estradiol levels beyond which hCG should not
3,000 ;i 2,000 be administered.
1,000 When the likelihood of multifetal gestation is felt to be excessive,
o~~~~~~~~~~~~~~~~~- IVF can be undertaken to reduce the risk. Because the number of
1980 1990 2000 2010 2017 embryos transferred can be strictly controlled, this strategy can
B year
minimize the risk of higher-order multifetal gestations. Guidelines set
FIGURE 21-5 Trends in frequency of multifetal gestations from 1980 to 2017. forth by the American Society for Reproductive Medicine and the
A. Number of twin births in the United States. Society for Assisted Reproductive Technology (2017) have significantly
B. Number of triplets and higher-order multifetal births. (Data from Martin, 2013, reduced the rates of triplets and higher-order gestations (Table 21-3).
2018)
Prematurity leads to most adverse events in these cases, but fetal•

growth restriction and discordance are other potential factors. TABLE 21-3. Recommended Limits on the Numbers of Embryos
Rates of monozygotic gestation also rise in ovulation induction to Transfer
and ART and are associated with greater fetal risks . These include
age
a three- to fivefold higher perinatal mortality race com pared with that
of dizygocic twins. Abnormal placentation also develops frequently. Prognosis <35 yrs 35-37 yrs 38-40 yrs 41-42 yrs
Additionally, compared with singleton neonates, monozygotic twins Cleavage-stage embryos•
have congenital anomaly rates that are two- to three-fold higher and Euploid 1
that are approximately 10 percent. Initially, extended embryo culture other favorable"
and zona manipulation were postulated to increase the risk of All others $2.00 $3
monozygosity .
More recent, well-designed trials have refuted this contention Blastocysts•
(Franasiak, 2015; Papanikolaou, 2010). Euploid
Favorable"
Patients with higher-order multiferal gestations are faced with
All others
options of continuing their pregnancy with all the risks previously
described, terminating the entire pregnancy, or selecting multifetal
"Justicanon for transferring additional embryos beyond the
pregnancy reduction (MFPR) . MFPR reduces the number of feces to
recommended limits should be clearly documented in the patient's
decrease the risk of maternal and perinatal morbidity and mortality.
medical record. bOther favorable = any one of these criteria. Fresh
Although MFPR lowers the risks associated with preterm delivery , it cycle expectation of 1cryopreservation,
or more high-quality embryoslive
available for
or previous birth after
often creates deep ethical dilemmas.
an IVF cycle FIT cycle availability of vitrified day-5 or day-6
Moreover, multifetal reduction lowers , but does not eliminate, the risk
blastocysts, euploid embryos, 1st FET cycle, or previous live birth
of fetal-growth restriction in remaining fetuses. With MFPR, pregnancy
after an IVF cycle.
loss and prematurity are the primary risks. However, current rent data
suggest that such complications have decreased as experience with
FET = frozen embryo transfer; IVF = in vitro fertilization.
the procedure has grown (Evans, 2008).
American Society for Reproductive Medicine, 2017, with permission.
Several issues in infertility care contributed to the increased
incidence of higher-order multifetal pregnancies. An infertile
459
459
Efforts to reduce twin pregnancies through a greater use of elective patients with a low AMH level (< 1 ng/ ml) generally respond poorly
single embryo transfer (eSET) are currently ongoing (Paulson 2017). to gonadotropins, some may benefit from ART.
Ovarian Drilling CORRECTION OF ANATOMIC ABNORMALITIES

Surgical ovarian wedge resection was the first established treatment Anatomic distortions of the female reproductive tract are a major
for anovulatory PCOS patients. It was largely abandoned because of cause of infertility and may prevent ovum entry into the fallopian tube;
postsurgical adhesion formation, which converted endocrinologic impaired transport of ova, sperm, or embryos; or interfere with
subfertility to mechanical subfertility (Adashi, 1981; Buttram, 1975; implantation. The three primary types of anabolic abnormalities include
Stein, 1939). As a result, it was replaced by medical ovulation tubal factors, peritoneal factors, and uterine factors. Each has different
induction with CC and gonadotropins (Franks, 1985). However,
effects and therefore may require different therapies.
medical ovulation induction, as discussed, has limitations. Thus,
surgical therapy using laparoscopic techniques and termed
laparoscopic ovarian drilling is an alternative in certain women
resistant to medical therapies. • Tubal Factors
During laparoscopic ovarian drilling, electrosurgical coagu• lation, Tubal occlusion can arise from congenital abnormalities, infections ,
laser vaporization, or Harmonic scalpel may be used to create multiple or iatrogenic causes. Additionally, a small subset of tubal infertility is
perforations into the ovarian surface and stroma (Section 44-7, p. idiopathic. Not only the cause of tubal damage but also the nature of
1036). In many uncontrolled observational studies, drilling led to an anatomic abnormality is important. For example, proximal tubal
temporary, higher rates of spontaneous postoperative ovulation and occlusion, distal tubal occlusion, and tubal absence differ markedly in
conception or to improved medical ovulation induction (Armar, 1990, their treatment.
1993; Farhi, 1995; Greenblatt, 1987; Kovacs, 1991). Proximal tubal occlusion describes obstruction proximal to the
fimbria and may develop at the tubal ostium, isthmus, or ampulla.
The mechanism of action with a laparoscopic ovarian drill is Midtubal occlusion is considered a subset of proximal occlusion.
thought to be similar to that of ovarian wedge resection. Proximal tubal occlusion may be secondary to tubal resection, luminal
Both procedures destroy ovarian androgen-producing tissue and obliteration, or simple plugging with mucus or debris. In contrast, distal
reduce peripheral conversion of androgens to estrogens. tubal occlusion describes obstruction at the tube's fimbria . It typically
Specifically, a fall in serum levels of androgens and LH and a rise in results from prior pel• vic infection and may be associated with
FSH levels following ovarian drilling ( Armar, 1990; Greenblatt, 1987). concomitant adnexal adhesions.
Endocrine changes after surgery are thought to convert the adverse
androgen-dominant intrafollicular environment to an estrogenic one
and to restore the hormonal environment to normal by correcting Tubal Cannulation
ovarian-pituitary feedback disturbances (Aakvaag, 1985; Balen, 1993). Proximal tubal occlusion is often amenable to direct tech• niques. If
Thus, both local and systemic effects are believed to promote follicular diagnosed at the time of hysterosalpingography (HSG), consideration
recruitment and maturation and subsequent ovulation. is given to performing concurrent selective salpingography . With
this, a catheter is placed such that it wedges within the tubal os. This
Risks of ovarian drilling include postoperative adhesion for• death allows significant hydro static pressure to be applied to the tube.
and the other risks of laparoscopic surgery (Chap. 41, p. 875). Such pressure will likely overcome most instances of tubal spasm or
Additionally, the theoretical risks of diminished ovarian reserve and plugging by mucus or debris. If tubal patency cannot be reestablished,
premature ovarian failure remain to be well investigated . As surgery an inner catheter with a guide wire is used to cannulate the tube.
is more invasive, ovarian drilling is generally not offered prior to
consideration of medical therapies. This creates patency of isolated short segmental scarring in most
instances. Scarring of a longer segment or luminal obliteration,
however, is not amenable to correction with tubal cannulation.
CORRECTION OF DIMINISHED
In these women, surgical segmental resection with reanastomo• sis
OVARIAN RESERVE
or IVF may be considered.
Ovarian dysfunction may result from ovarian failure or from a
diminished ovarian reserve, either of which may follow normal mal Tubal Reconstruction
aging, disease, cancer treatment, or ovarian surgery. Even if a woman Proximal Tubal Obstruction. Tubal obstruction not ame•
is spontaneously menstruating, a basal (day 2 or 3) able to treat with selective salpingography has tradition• ally been
FSH level above 15 IU /L predicts that medical therapies including treated surgically, and options include hysteroscopic cannulation,
exogenous gonadotropins will be of little benefit. For these women, surgical reanasrornosis , and neosalpingostomy .
the option of using donor eggs should be considered (p. 466). Although success rates of ART have risen considerably, reproducive
Expectant management may also be considered, although the surgery remains an important option or complement to ART for many
likelihood of pregnancy is low. Serum AMH levels can identify patients couples.
with diminished ovarian reserve prior to the elevation of basal FSH. Some types of tubal blockage have a much better prognosis with
AMH varies little throughout the menstrual cycle and can be drawn at surgical therapy than others. For example, hysteroscopic cannula•
any time. Although tion of fallopian tubes can treat some types of proximal obstruction
However, the probability of pregnancy is lower, and IVF is

considered. Importantly, the risk of subsequent ectopic pregnancy
following reanastomosis for midtubal occlusion is 3 to 5 percent
(Gerdts, 2009).
The "reversibility" of sterilization can generally be determined
mined by review of the operative report and also the pathology
report if the procedure involves segmental resection. If operative
records are unavailable or suggest that reanastomosis may not
be feasible, laparoscopy is performed prior to Iaparotomy to
A assess chances of surgical success .
Outpatient reversal of sterilization is most commonly done by
mini- laparotorny. Incision size typically ranges from 3 to 6 cm
depending on a patient's weight and anatomy. Some surgeons
are able to complete some of these procedures Iapa• roscopically.
Robotic control may be helpful for this but may increase operating
time and expense.
Distal Tubal Obstruction. Following pelvic inflammation• tory
disorders, normal fimbriae anatomy may be destroyed, or fimbria
may be encased by adnexal adhesions. In these cases, a
neosalpingostomy can be performed at minilaparoromy or
laparoscopy (Fig. 21-7). However, women desiring neosalpin•
gostomy for treatment of distal occlusion are counseled that the
risk of ectopic pregnancy is high, the likelihood of pregnancy is
B 50 percent or lower, and postoperative reocclusion is com• mon
FIGURE 21-6 Surgical reanastomosis of fallopian tube segments. (Bayrak, 2006). Moreover, hydrosalpinges that are dilated more
The scarred portion of the tube is sharply excised until nonfibrotic than 3 cm in diameter, that are associated with significant
tubal tissues are reached. A. The mesosalpinx is re-approximated adnexal adhesions, or that display an obviously attenuated
with interrupted stitches using 6-0 delayed-absorbable sutures. endosalpinx yield a poor prognosis. These tubes are best treated
B. The tubal muscularis is reapproximated with single stitches in
by salpingectomy. If both tubes are affected, bilateral
each quadrant using 7-0 delayed-absorbable suture. The tubal
serosa is closed with interrupted or running 6-0 delayed absorbable salpingectomy is recommended prior to proceeding with IVF.
sutures. This stems from data showing women with hydrosalpinges
undergoing IVF have approximately half the pregnancy rate of
other women with unaffected tubes (American Society for
in a fashion similar to selective salpingography (Section 44-17, Reproductive Medicine, 2015c).
p. 1067). Hysteroscopic cannulation is best performed with
current laparoscopy to verify distal tubal patency . UterineFactors
Proximal obstruction not amenable to cannulation tech•
Various uterine factors have been implicated in infertility and
niques can be treated with segmental resection and
include adenomyosis, leiomyomas, endometrial polyps, and
reanastomosis (Fig. 21-6). In most cases, this can be done as
intrauterine adhesions. Miillerian anomalies, especially intra•
an outpatient procedure through a minilaparotomy incision .
uterine septum or segmental agenesis, can increase rates of
However, obstruction• tion extending into the interstitial portion
of the tube is more technically challenging to repair and more
prone to repeated obstruction postoperatively. Therefore,
proximal occlusion extending to the interstitial segment that
cannot be treated with cannulation is best treated in most instances with M.
Options for proximal and midtubal occlusion resulting from
prior sterilization are either tubal reanastomosis or IVF. From a
patient perspective, outpatient tubal reanastomosis avoids
ovarian stimulation and its higher risk for multifetal gestation and
provides an ability to conceive normally. In general, although
the monthly probability of pregnancy following tubal reversal is
likely lower than that for age -matched controls without prior
sterilization, the cumulative chance of pregnancy is high.
However, IVF is strongly considered if other fertility factors are A B
present or the type of sterilization performed does not per• mit
FIGURE 21-7 Neosalpingostomy. A. The distal end of the clubbed
reconstruction. For example, in cases of sterilization completed fallopian tube is opened sharply or with electric or laser energy.
by fimbriectomy , neosalpingostomy can be corrective. B. The endosalpinx is everted using the Cuff or Bruhat technique.
infertility or pregnancy complications. These congenital abnormalities hysteroscopic polypectomy in all infertile patients if a polyp is
malities are fully described in Chapter 19 (p. 419). Mechanisms of identified seems reasonable (Section 44-13, p. 1056).
infertility with these factors have not been clearly elucidated.
However, the end result is diminished endometrial receptivity and
Intrauterine Adhesions
reduced likelihood of embryo implantation. Adhesions within the endometrial cavity, also called synecbiae,
can range from asymptomatic small bands to complete or near
Leiomyomas complete obliteration of the endometrial cavity. If amenorrhea or
These are common benign tumors of the uterus and have been hypomenorrhea results, the condition is termed Asherman
associated with infertility in some women {Chap. 9, p. 205). syndrome (Chap. 17, p. 374).
Retrospective studies have suggested a benefit from surgically Treatment involves surgical adhesiolysis to restore normal
removing certain tumors to increase the efficacy of both natural uterine cavity size and configuration. Dilation and curettage (D &
and assisted conception. C) and abdominal approaches were previously used.
No randomized trials clearly demonstrate that myomectomy However, with the advantages of hysteroscopy, the role of these
improves fertility (Metwally, 2012). However, in view of the many other techniques has been minimized.
retrospective observational studies that suggest a benefit, Hysteroscopic adhesion resection may range from simple
myomectomy can be offered to well-selected infertile women, lysis of a small band to extensive adhesiolysis of dense
especially if the tumors are large or impinge in the endometrial intrauterine adhesions using scissors, electrosurgical cutting, or
cavity. Leiomyomas can be removed using hysteroscopy, lapa laser energy (Section 44-18 , p. 1069). However, women whose
roscopy , or laparotomy, and approach selection is discussed in uterine fundus is completely obscured and those with a markedly
Chapter 9 (p. 210). Currently, for predominantly intramural or narrowed, fibrotic cavity present the greatest therapeutic chal•
subserosal myomas, no studies validated one method com pared lenge . Several techniques are described for these difficult
with another in terms of efficacy. For intracavitary myo• mas, no cases, but the outcome is far worse than in patients with small
data shows one surgical approach to be most effective for fertility, band adhesions . In those women with severe Asherman
and thus the least invasive hysteroscopic approach is reasonable. syndrome who are not amenable to reconstructive surgery,
In general, clinical judgment should determine the most gestational carrier sur• rogacy or uterine transplantation is a valuable option (p. 4
appropriate technique from the standpoint of safety, restoration
of normal uterine anatomy, and speed of recovery.
• Peritoneal Disease
Endometrial Polyps endometriosis
These soft, fleshy endometrial growths are commonly diagnosed This condition and its effects on infertility are extensively
during infertility evaluation. Several studies suggest good discussed in Chapter 11 (p. 247). In women with minimal or mild
pregnancy rates following polypectomy , although the mechanism disease, evidence supporting lesion ablation is limited and use
by which polyps impair fertility is not established. of empiric general fertility boosting procedures such as ART or
For management, one prospective trial of 204 women with superovulation combined with JUI is reasonable. These
polyps and with an additionally diagnosed cervical factor, male treatments have been validated to increase fecundity in women
factor, or unexplained infertility provides some clear guidance . with stage I and II disease (Table 21-5) (Guzick, 1999).
In this trial, women were randomly assigned to one of two groups Moderate and severe endometriosis results in distortion of the
prior to treatment with intrauterine insemination (IUI) (Perez- anatomic relationships of the reproductive organs. In many cases,
Medina, 2005). The first group underwent polyp• ectomy. The surgical treatment can improve anatomy, and pregnancy can
second one underwent only hysteroscopic biopsy of the polyp to result (American Society for Reproductive Medicine, 2012).
obtain histologic confirmation. All patients were managed Unfortunately, advanced disease may prevent adequate
expectantly for three cycles prior to proceeding with up to four restoration of pelvic anatomy. Therefore, a surgeon's operative
cycles of IUI. The pregnancy rate in the polypectomy group was findings and anticipated surgical results guide postoperative
more than twice as high regardless of the initial polyp size (Table strategy. If satisfactory surgical outcome is achieved, spontaneous
21-4). These data suggest that endometrial polyps can conception can be attempted for 6 to 12 months prior to
significantly impair infertility treatment outcomes. Thus, considering other options such as IVF. Notably, endometriosis in
some cases may recur quickly, and unnecessary delay in
attempting pregnancy postoperatively is not advised.
TABLE 21-4. Number and Percentage of Pregnancies In women with advanced endometriosis, several studies
after Hysteroscopic Polypectomy (n = 204) suggest that long-term treatment with GnRH agonists before
initiation of a cycle may improve fecundity (Dicker, 1992; Surrey,
Polypectomy Control =
2002). Currently, however, this treatment strategy is not
n 101 (%) n = 103 (%)
value
p- 29 (28.2) 64
universally accepted .
Subsequent (63.4) < 0.001 If endometriomas are noted, surgical options include cyst
pregnancy drainage, drainage followed by cyst wall ablation, or cyst
excision . These three procedures can be performed
RR 2.1 (95% Cl 1.5-2.9).
laparoscopically in nearly all circumstances given adequate surgeon experience
From Perez-Medina, 2005, with permission.
Simple drainage minimizes ovarian destruction but commonly
TABLE 21-5. Cycle Fecundity with Stage I or II Endometriosis Compared with Unexplained Infertility
Unexplained
infertility Endometriosis-Associated Infertility
treatment Guzick" Deaton" Chaffkin" Fedele• Kerrnnnnn"
No treatment or intracervical 002 0.033 0.045 0.028
insemination
IUI cos
Clomiphene 0.066
Clomiphene/lUI 0.095b
Gonadotropins 0.04b 0.066 0.073b
Gonadotropy ns/1 UI 009b o. 129b 0.1 Sb
IVF 0.222b
"And their colleagues.

bp<.05 for treatment vs. no treatment IUI
=intrauterine insemination; IVF = in vitro fertilization.
From the American Society for Reproductive Medicine, 2012, with permission.
results in rapid cyst recurrence. One histologic study demonstrated currently none has been validated to improve fecundity (American
that a mean of 60 percent of the cyst wall surface area (range of 10 Society for Reproductive Medicine, 2013b).
to 98 percent) was lined by the endometrium to a depth of 0.6 mm Among infertile women with adnexal adhesions, pregnancy rates
(Muzii, 2007 ). Thus, drainage and ablation may not destroy all after adhesiolysis are 32 percent at 12 months and 45 per cent at 24
endometrium to this depth. Moreover, this approach is associated months of surveillance. These rates can be compared with 11
with a significant risk of cyst recurrence and thermal damage to the percent at 12 months and 16 percent at 24 months in those left
ovary. For these reasons, laparoscopic excision of the cyst wall by a untreated (Tulandi, 1990). As with severe endo• metriosis, clinical
stripping technique is considered optimal treatment for most judgment regarding operative findings and results of surgery should
endometriomas (Section 44-5 , P: 1030) . Hart and coworkers (2008) guide the strategy postoperatively. IVF is the best option for those
compared ablative surgery and cyst excision. With excision, they with a poor prognosis for normal anatomy restoration.
noted more favorable rates of diminished pain , cyst recurrence, and
spontaneous pregnancy. However, excision is inevitably accompanied
by removal of normal ovarian tissue and often leads to decreased CORRECTION OF CERVICAL ABNORMALITIES
ovarian volume and diminished ovarian reserve (Almog, 201 O; In response to follicular estradiol production, the cervix should
Exacoustos, 2004; Ragni, 2005). produce abundant , thin mucus. If present, this mucus aces as a
Endometrioma recurrence is common. But, surgery for a recurrent conduit and functional reservoir for sperm. Accordingly, inad • equal
endometrioma appears to be even more harmful to the ovarian cervical mucus impairs sperm transport to the upper female
reserve than primary surgery (Muzii, 2015). Thus, further ovarian reproductive tract.
surgery is individualized (American College of Obstetricians and Causes of abnormal or deficient mucus include infection• tion,
Gynecologists, 2018a). If there is confidence in the diagnosis, it may prior cervical surgery, use of antiestrogens (eg, clomi• phene citrate)
be prudent in some cases to avoid surgery entirely when future fertility for ovulation induction, and sperm antibodies.
is desired. However, many women with decreased or hostile mucus have no
history of predisposing factors.
Pelvic Adhesions Examination of cervical mucus may reveal gross evidence of
Pelvic adhesions may result from endometriosis, prior surgery, or chronic cervicitis that deserves treatment. Doxycycline, 100 mg
pelvic infection and often vary in their density and vasculature . orally twice daily for 10 days, is an appropriate therapy. In those with
Adhesions may impair fertility by distorting adnexal anatomy and by decreased mucus volume, treatments include short term
interfering with gamete and embryo transport, even in the absence supplementation with exogenous estrogen, such as erhinyl estradiol.
of tubal disease. This can be coupled with oral doses of the rnucolytic expectorant
Surgical lysis may restore pelvic anatomy in some cases, but guaifenesin, which thins the mucus. However, the value of estrogen
adhesions may recur, especially if they are dense and vascular. plus guaifenesin has not been confirmed.
Adherence to microsurgical principles and minimally invasive surgery Moreover, exogenous estrogens could have a negative effect on
may help decrease adhesion formation . Although numerous follicular development and ovarian function.
adjuvants, such as adhesion barriers, have been used to reduce the For these reasons, most clinicians treat noninfectious, suspected
risk of postoperative adhesion formation, cervical mucus abnormalities with IUI . Although this
and expensive ART treatments depending on several factors.

These include duration of infertility, age of the female, and history
of prior treatments. If ART is considered for male factor infertility,
incracytoplasmic sperm injection (ICSI) is typically selected
rather than traditional !VF (Fig. 21-9).
• Abnormal Cement Volume

Aspermia is characterized by a complete lack of semen and
results from failure to ejaculate. The physiology of ejaculation
includes emission of sperm with accessoty gland fluid into the
urethra, simultaneous closure of the urethral sphincters, and
forceful ejaculation of semen through the urethra. Emission and
closure of the bladder neck are primarily alpha- adrenergic
FIGURE 21-8 Intrauterine insemination (IUI). Prior to IUI, partner mediated thoracolumbar sympathetic reflex events with
or donor sperm is washed and concentrated. IUI is usually com• supraspinal modulation. Ejaculation is a sacral spinal reflex
combined with superovulation, and signs of impending ovulation mediated by the pudenda! nerves.
are monitored with transvaginal sonography. At the time of Anejaculation or anorgasmia is not rare and may stem from
suspected ovulation, a long, thin catheter is threaded through the psychogenic factors, organic erectile dysfunction, or impaired
cervical os and into the endometrial cavity. A syringe containing parasympathetic sacral spinal reflex. Appropriate treatments
the sperm concentrate is attached to the catheter's distal end, and
depend on the cause and can include psychologic counseling or
the sperm sample is injected into the endometrial cavity.
erectile dysfunction treatment with sildenafil citrate (Viagra) or
other similar medication. Vibratory stimulation may also be
the approach also has not been validated with randomized trials, effective in some instances. Electroejaculation is an invasive
the theoretical basis for this approach seems sound (Helmerhorst, procedure and is generally used for men with spinal cord
2005). Additionally, IU1 is effective for the treatment of unex• injections who are unresponsive to the therapies above.
plained infertility. As a result, many clinicians forgo cervical Men who always achieve orgasm but never experience pro
mucus testing and proceed directly with IUI treatments in the grade ejaculation or have a greatly reduced prograde volume
absence of tubal disease (Fig. 21-8). typically have retrograde ejaculation. In these cases, oral pseu•
doephedrine or another alpha-adrenergic agent to aid bladder
CORRECTION OF MALE INFERTILITY neck closure is suitable. However, for many, pharmacologic
methods are ineffective, and JUI may be performed using
Male infertility has numerous causes and may include various processed sperm from a voided urine specimen collected after
sperm or semen volume abnormalities that are described sub ejaculation. Oral sodium bicarbonate may be used prior to sperm
sequentially. Accordingly, therapy should be planned only after collection to reduce the risk of harm to the sperm from a low
thorough evaluation (Chap. 20, p. 442). In the absence of urinary pH.
identifiable correctable cause, it is appropriate to offer IUI or ART A few men who achieve orgasm, but do not progress ejacula•
as treatment options. The choice of whether to proceed initially tion, have failure of emission. A trial of sympathomimetic agents
with IUI therapies as opposed to the more intensive is reasonable in these individuals as well, although pharrnaco
logic therapies generally provide limited success. Alternatively,
testicular or epididymal extraction of sperm via aspiration or
biopsy may be used in cases refractory to medication. As with
electroejaculation, this technique recovers a limited number of
viable sperm and is best suited for use with ICSI.
Hypospermia, that is, low semen volume ( <2 mL), impairs
sperm transport into cervical mucus and can be associated with
decreased sperm density or motility. Retrograde ejaculation may
underlie this condition, and its treatment follows that just
described for aspermia.
Alternatively, hypospermia may follow partial or complete
ejaculatory duct obstruction. In these cases, transure• thral
excision of the ejaculatory duct obstruction has resulted in
marked cement parameter improvement, and pregnancies have
been achieved. However, couples are counseled that
postoperative complete obstruction of the ejaculatory ducts is
not rare. Thus, consideration is given to cryopreservation of
FIGURE 21-9 Photomicrograph of mtracytoplasmic sperm sperm prior to surgical attempts in those individuals with partial
injection. obstruction.
• Abnormal Sperm Count Azoospermia are not available, and therapy options include IUI and ART.
Because teratozoospermia may commonly be accompanied by
is characterized by the total absence of sperm in semen. This may
sperm function defects that may impair fertilization, ICSI is
result from male reproductive tract obstruction or from nonobstructive
considered if ART is selected.
causes.
Obstructive azoospermia, especially resulting from prior
vasectomy or ejaculatory duct obstruction, may be amenable to • Varicoceles
surgical treatment . However, congenital bilateral absence of the This results from dilation of the pampiniform plexus of the sperm•
vas deferens (CBAVD) is a common cause of azoosperrnia and matic vein and is usually left-sided (Fig. 20-2, p. 431). Traditional
unfortunately is not treatable surgically. In such candidates, treatment is surgical ligation of the internal spermatic vein. Of
testicular sperm extraction (TESE) may be performed in conjunc- options, retroperitoneal high ligation and trans-inguinal ligation are
tion with ICSI .
the most frequently performed. More recently, interventional
Nonobstruccive azoospermia may be caused by a karyotypic radiographic techniques that selectively catheterize and embolize
abnormality such as Klinefelter syndrome (47,XXY) or balanced the internal spermatic vein with sclerosing solutions, tissue
translocation; deletion of a small portion of the Y chromosome; adhesives, or detachable balloons or coils are alternatives. Despite
testicular failure; or unexplained causes. In many cases, TESE may the widespread application of varicocele treatments, insufficient
be combined effectively with ICSI in those with Klinefelter syndrome evidence demonstrates conception success with the treatment of a
and Y microdeletion of the AZFc region. However, in men with Y clinical varicocele in couples with male subfertility (Evers, 2003).
microdeletion in the AZFa or AZFb region, this ART combination
has been ineffective (Choi, 2004).
Oligozoospermia is diagnosed if fewer than 15 million sperm UNEXPLAINED INFERTILITY
are present per milliliter of semen. Causes are varied and include
This may represent one of the most common infertility diagnoses ,
hormonal, genetic, environmental (including medications ), and
and its reported prevalence reaches up to 30 percent (Dodson,
unexplained causes. Additionally, an obstructive cause, especially
1987). The diagnosis is highly subjective and depends on the
ejaculatory duce obstruction, should be concerned if oligozoospermia
diagnostic tests performed or omitted and on their quality .
accompanies low semen volume. If severe oligozoospermia (<5 to
Paradoxically, a diagnosis of unexplained infertility, there• fore, will
10 million sperm/ mL) is noted, an evaluation similar to that for
more often be reached if the evaluation is incomplete or poor quality
azoospermia is indicated.
(Gleicher, 2006). Nevertheless, an unexplained infertility diagnosis
Oligozoospermia without decreased sperm motility not
cannot, by definition, be directly treated.
uncommonly reflects hypogonadotropic hypogonadism. In general,
Expectant management may be considered especially with infertility
hypogonadotropic hypogonadism is best treated with FSH and hCG
of short duration and with relatively young maternal age. However,
administered to the male. Alternatively, CC or aromatase inhibitors,
if treatment is desired, JUI, superovulation, and ART are empirically
although not FDA-approved treatment for this indication, may be
appropriate interventions to consider.
considered for some males, especially if obesity and elevated
serum estradiol levels are present .
Spermatogenesis is a long process lasting approximately 100 days. INTRAUTERINE INSEMINATION
Thus, several months may be required to identify significant co
-identification cant improve in sperm density with either treatment. This technique uses a thin flexible catheter to place a prepared
Environmental factors such as excessive exposure to high cement sample into the uterine cavity. First, motile, morphologically
temperatures should be investigated. Drug and medication history normal spermatozoa are separated from dead sperm, leukocytes,
also is obtained . If an environmental factor is identified, correction and seminal plasma. This highly motile fraction is then inserted
may improve sperm numbers (Chap. 20, p. 431). transcervically near the anticipated time of ovulation. Intrauterine
insemination can be performed with or without superovulation and
is appropriate therapy for the treatment of cervical factors, mild and
• Abnormal Sperm Motility or Morphology Astbenospermia, moderate male factors, and unexplained infertility.
that is, decreased sperm motility, may be seen alone or in If performed for cervical factors, JUI timed by urine LH surge is
combination with oligozoospermia or other abnormal • mal cement an initial strategy that achieves reasonable pregnancy rates of up
parameters. In general, asthenospermia does not respond to to 11 percent per cycle (Secures, 2004). Although this rate is lower
directed treatments. Expectant management may be considered than that seen with superovulation combined with JUI, the side
especially if the duration of infertility is short and the maternal age effects and expense of superovulation are avoided.
is younger than 35 years. For treatment, IUI and ICSI are preferred, In contrast, for unexplained infertility and for male factors , JUI
although IUI is generally not successful in severe cases (Tan, is most commonly performed with superovulation. A combination
2014). If fewer than 1 million motile sperm are available for of CC plus JUI was evaluated against observation for unexplained
insemination following cement processing or the couple has infertility by Deacon and coworkers (1990) in one randomized trial.
experienced more than 5 years of infertility, ICSI is considered as The treatment group had a significantly higher pregnancy rate (9.5
initial therapy (Ludwig, 2005). percent) compared with the observation cohort (3.3 percent). For
Teratozoospermia or abnormal sperm morphology is most unexplained infertility, gonado tropin treatment (FSH or hMG) alone
often seen in conjunction with oligospermia, asthenospermia, and increases the pregnancy rate, but the benefit is markedly improved
oligoasthenospermia. Directed treatments for teracozoospermia with the addition
of IUI (Guzick, 1999). Aromatase inhibitors do not appear to

be as effective for IUI as conventional CC or gonadotropin
treatments for unexplained infertility (Diamond, 2015).
ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGY

ART describes clinical and laboratory techniques used to
achieve pregnancy in infertile couples for whom direct correction
of underlying causes is not feasible. In principle, IUI meets this
definition. By convention, however, ART procedures are those
that at some point require extraction and isolation of an oocyte
as described in the following paragraphs.
• In Vitro Fertilization
During IVF, mature oocytes from stimulated ovaries are
retrieved transvaginally with sonographic guidance (Fig. 21-10).
Sperm and ova are then combined in vitro to prompt fertilization FIGURE 21-10 Transabdominal sonogram demonstrating transvag
(Fig. 21-11 ). If successful, viable embryos are transferred final oocvte retrieval . The needle is seen in the upper right portion
transcervically into the endometrial cavity using sonographic of the image as a hyperechoic line (arrow) entering a mature follicle.
Egg
retriever l
Blastocyst
transfer
0 + -@-(I)- - IVF Embryo Blastocyst
aspirated Sperm
ova
FIGURE 21-11 In vitro fertilization (IVF). Controlled ovarian stimulation is achieved with one of the protocols displayed in Figure 21-2, and follicle
maturation is monitored over several days sonographically. Near ovulation, a transvaginal approach is used to harvest eggs from the ovaries (see
Fig. 21-10). These oocytes are fertilized in vitro, and fertilized eggs develop to the blastocyst stage. Blastocysts are then drawn up into a syringe and
delivered into the endometrial cavity under sonographic guidance.
would pose significant health risks, and for those with repeated
unexplained miscarriages.
Gestational carrier surrogacy has legal and psychosocial issues.
In most states, a surrogate is the legal parent, and adoption must
be completed after birth to give the intended mother her parental
rights. However, a few states have adopted specific laws that
extend protection to the intended parents.
Although still considered experimental, uterine transplantation is
an alternative to gestational carrier surrogacy for women with
absolute uterine factor infertility. Examples include uterine agenesis,
prior hysterectomy, obliterating intrauterine adhesions, and distorting
leiomyomas. In 2015, the first birth following uterine transplant was
reported (Brannstrom, 2015).
Postoperative immunosuppressive therapy and close monitoring
ing for signs of rejection are essential. Attempts at pregnancy
should be delayed until it is reasonably certain that the sur• gery
FIGURE 21-12 Embryo transfer performed using abdominal has been successful. Initially, no attempts to achieve pregnancy
sonographic guidance for proper placement. Catheter (arrow) is nancy were made for 12 months. IVF is required in all cases
seen within the endometrial cavity.
(Brannstrom, 2018). More recently, some transplant centers have
allowed patients to undergo IVF at 6 months or earlier following
lowing surgery . Currently, uterine transplantation is done following
guidance (Fig. 21-12). Discussed earlier, prior to proceeding with
lowing institutional review and under strict protocols by expert
IVF, hydrosalpinges are removed or tubes are interrupted to help
transplant surgeons. A uterine transplant registry is currently being
raise implantation rates and lower miscarriage risk (p. 460).
developed to follow long -term outcomes.
Similar to IUI, substantial benefit is achieved using controlled
ovarian stimulation prior to egg retrieval. Many ova are genetically
or functionally abnormal. Thus, exposure of several ova to sperm • Egg Donation This
results in a greater chance of a healthy embryo. Most often, a may be employed in cases of infertility associated with ovarian
GnRH agonist is coupled with gonadotropins (FSH or hMG). These failure or diminished ovarian reserve. Fertile women whose
agonists prevent the possibility of spontaneous LH surge and offspring would be at risk for maternally transmitted genetic
ovulation prior to egg retrieval. diseases are other candidates. Egg donors may be known as co
Optimally, 10 to 20 ova are harvested, and from these, one healthy -recipient couples or more commonly anonymous young women
embryo is ideally transferred back to the uterus. recruited by an agency or IVF center.
Unfortunately, methods for determining embryo health are Egg donation can be performed using "fresh" oocytes or
imperfect. To maximize the probability of pregnancy, more than cryopreserved eggs. Fresh egg donation cycles require
one embryo is commonly transferred to older women, which synchronization of the recipient's endometrium with egg development
increases the risk of multifetal gestation . However, advances in in the donor.
culture conditions now permit embryos to be cultured to the To accomplish this, the egg donor completes one of the
blastocyst stage. This allows the transfer of fewer embryos yet superovulation protocols outlined in Figure 21-2. Concurrently, if a
maintains high pregnancy rates (Langley, 2001). recipient is not menopausal, GnRH agonists are administrated co
-hered to suppress gonadotropin production. This allows a
scheduled priming of her endometrium with estrogen and
Intracytoplasmic Sperm Injection
progesterone. Following gonadotropin suppression, exogenous
This variation of IVF is most applicable to male factor infertility. estrogen is given co -recipient . This estrogen administration begins
During the micromanipulation technique of ICSI, cumu• lus cells just prior to the start of gonadocropin administration to the egg
surrounding an ovum are enzymatically digested, and a single donor. After the donor receives hCG co allow the final stages of
sperm is directly injected through the zona pellucida and oocyte cell follicle and egg maturation, the recipient begins pro gesterone co
membrane (see Fig. 21-9). Pregnancy rates with ICSI are prepares her endometrium. In the recipient, estrogen• gene and
comparable to those achieved with IVF for other causes of infertility. progesterone are typically continued until lace in the first trimester
For azoospermic men, ICSI has made pregnancy in their possible when placental production of these hormones is deemed co be
partners . In these cases, sperm are mechanically extracted from adequate.
the testicle or epididymis.
• Gamete or Zygote Intrafallopian Transfer Gamete intrajallopian

Gestational Carrier Surrogacy transfer (GIFT) is similar co IVF in that egg retrieval is performed
This variation of IVF places a fertilized egg into the uterus of a after controlled ovarian stimulation.
surrogate rather than into the "intended mother." Indications are Unlike IVF, however, fertilization and early embryo development
varied, and this approach may be appropriate for women with do not take place in the laboratory. Eggs and sperm are placed via
uncorrectable uterine factors, for those in whom pregnancy a catheter through the fimbria and deposited directly into the
oviduct. This transfer of gametes is most commonly performed at • Intravaginal Culture Fertilization
laparoscopy. Like IUI, GIFT is most applicable for unexplained
of eggs and culture of embryos has generally required a complex
infertility and is not considered for tubal factor causes.
and costly laboratory infrastructure to optimize the environment for
This technique was most popular in the late 1980s. However,
the gametes/embryos. The modern IVF laboratory requires
as laboratory techniques have improved, IVF has largely replaced
expensive air filtration systems as the embryo has no lung, kidney,
GIFT. In general, GIFT is more invasive, provides less diagnostic
or liver to act as filters (Mortimer, 2005). Incubators can provide
information, and requires transfer of more than two eggs for optimal
temperature control and an optimal mix of oxygen (Oi), carbon
pregnancy chances, which raises risks for higher-order multifetal
dioxide (COi), and nitrogen. Those specifically designed for IVF are
gestation. Thus, the major current indication for GIFT is to avoid
complex electromechanical devices and thus are prone to drift or
the religious or ethical concerns that some patients may have with
failure. These systems require alarms, daily quality control checks,
fertilization taking place outside the body.
and around-the-dock monitoring.
Zygoteintrafallopian transfer (ZIFT) is a variant of IVF with
lntravaginal culture (IVC) was proposed more than 30 years
similarities to GIFT. Zygote transfer is not performed directly into
ago as a means to simplify and increase access to reproductive
the uterine cavity but rather into the fallopian tube at laparoscopy .
care (Ranoux, 1988). Initial studies, using improvised IVC devices,
If the transfer is completed after a zygote has begun to divide, the
demonstrated that the vagina could provide an appropriate
procedure is more accurately termed tubal embryo tranifer (TET).
temperature and gas environment. However, adoption was limited
Although a normal fallopian tube may provide a superior environment
due to instances of vaginal bacterial contamination and other
for the early-stage embryo, improved laboratory culture methods device constraints.
have lessened this advantage.
More recently, a device specifically designed for IVC (INVOcell)
Accordingly, ZIFT is currently considered most appropriate in the
has been approved by the FDA. This device is com• posed of
rare case in which transcervical transfer during IVF is not technically
polystyrene and allows maintenance of an appropriate low 02, high
feasible.
C02 environment (Fig. 21-13). A recent prospective
0
0
Aspirated Sperm
ova
INVO
cell contaning
gametes i
NVOcell with retention

pessary in place for fertilization I
/ and embryomaturation
Embryo
transfer
Embryos are evaluated
for transfer suitability
FIGURE 21-13 With intravaginal culture (IVC), fertilization and embryo maturation occur in vivo. First, superovulation is induced, and the ova are harvested.
These are then combined with sperm in the INVO cell device for fertilization within the vagina . After several days to allow embryo maturation, the INVO cell
device is removed, and the embryos are inspected. One of those deemed suitable rs then transferred into the endometrial cavity.
randomized trial has demonstrated live birth rates with INVOcell IVF standards remain superior to those with IVM (Walls, 2015).
similar to conventional laboratory incubators when used for Additionally, long-term outcomes are unknown, and IVM is deemed
fertilization and extended embryo culture (day 5 blastocyst). (Doody, experimental (American Society for Reproductive Medicine, 2013a).
2016). Further investigation will determine whether IVC will broaden In the future, refinement of this technique may make possible
access to ART care. maturation of ova from preantral follicles.
This could potentially allow preservation of fertility potential but
without the need for subsequent autologous transplantation for
• Embryo, Oocyte, or Ovarian Tissue
women in whom gonadotoxic chemotherapy is required.
Cryopreservation With
IVF, many eggs are retrieved to ultimately produce one to three
healthy embryos for transfer. This frequently leads to extra embryos. • Preimplantation Genetic Testing These
Successful freezing and thawing of embryos has been pos sible for
laboratory techniques identify genetic abnormalities in eggs or
two decades. Moreover, advances in cryoprotectants and techniques
embryos prior to their transfer. Preimplantation genetic testing (PGn
have improved survival rates of frozen embryos at various
can analyze the DNA from oocyces ( polar bodies ) or embryos
developmental stages. With cryopreservation, these supernu•
(cleavage stage or blastocyst) to determine genetic abnormalities
merary embryos can yield pregnancies later, obviating the need for
or for human leukocyte antigen (HLA) typing. Options include PGT
repeated ovarian stimulation and egg retrieval. For some patients,
for aneuploidies (PGT-A), PGT for monogenic/single-gene defects
cryopreservation of all embryos avoids fresh transfer. Instead, later
(PGT-M), and PGT for chromosomal structural rearrangements
transfers can allow for improved synchrony between the embryo
(PGT-SR), such as balanced translocations (Zegers-Hochschild,
and the endometrium for higher pregnancy rates (Doody, 2014).
2017) .Thus, risk for transmission of heritable disease is a well-
Cryopreservation of unfertilized eggs had previously posed
established indication for PGT.In contrast, PGT-A aims to identify
significant technical hurdles. These challenges have been largely
embryonic aneuploidy resulting from gamete meiotic errors.Its
overcome by ultrarapid freezing techniques (vitrification), and
proposed indications include recurrent miscarriage, advanced
oocyte cryopreservation is no longer considered experimental.
maternal age, and multiple failed IVF cycles.
Egg freezing is useful for women facing gonadotoxic chemo
therapy. This technique also provides greater timing flexibility to
PGT is no longer considered experimental, and newly developed
circumvent cycle synchronization during egg donation. As success
methods for genetic analysis will likely broaden its application
improves, oocyte cryopreservation may assist women's desire to
(Society for Assisted Reproductive Technology, 2008).
delay childbearing, although data are lacking regarding its efficacy
During PGT, cells can be removed from a developing pregnancy at
in this patient population. Careful counseling is needed with regard
various stages. Biopsy of the first and second polar body has the
to age- and clinic-specific success rates (American Society for
advantage of avoiding cell removal from the developing embryo.
Reproductive Medicine, 2014).
However, two separate micromanipulation procedures are required,
Distinct from oocyte freezing, ovarian tissue cryopreser• vation
and genetic abnormalities of paternal origin are not detected. Biopsy
is another fertility-preserving option. Candidates are patients who
of cleavage-stage embryos (6- to 8-cell stage) allows evaluation of
must urgently undergo potentially gonadotoxic treatments. With this
both maternal and paternal contribution to the genome (Fig. 21-14).
method, one or both ovaries or ovarian cortex tissue is removed
However, a biopsy at this stage may only partially reflect the
during laparoscopy or minilaparotomy.
embryo's genetic makeup if mitotic nondisjunction has occurred and
Postoperatively, the ovarian cortex is cut into small tissue slits
embryonic mosaicism has been created. In addition, biopsyed
measuring 0.3- to 2-mm thick and cryopreserved. Ovarian tissue
normal embryos may have a slightly lower implantation rate. Instead,
cryopreservation by both slow freezing and vitrification has been
a biopsy of the trophectoderm at the blastocyst stage can offer
described. Successful pregnancies have been achieved following
several advantages• tags {see Fig. 21-14B). The trophectoderm is
autologous transplantation of thawed cortical tissue into a pelvic
the layer from which trophoblasts and thus the placenta develops.
site such as a contralateral ovary or pelvic side wall. Some
Biopsy from this layer allows evaluation of several cells but avoids
pregnancies have been achieved without further intervention,
removal of inner cell mass (fetal) cells. However, a biopsy of embryos
whereas others have required ART. Safety con•cerns include the
at this late stage generally requires embryo cryopreservation.
risk for reintroducing a malignancy following•ing transplantation.
Genetic analysis and reporting cannot be performed fast enough to
This risk may be greatest with blood-borne cancers such as
allow embryo transfer in the same cycle.
leukemia. Although promising, this procedure is currently considered
experimental (American Society for Reproductive Medicine, 2014).
Once cells are extracted, they are tested for structural aberrations
and/or aneuploidy. Common testing options include single nucleotide
polymorphism (SNP) plus comparative genomic hybridization (CGH)
• In Vitro Maturation microarrays or quantitative polymerase chain reaction. To analyze
This technique has been used to achieve pregnancy by aspi rating single cells for disease-specific DNA mutations, linkage analysis
antral follicles from unstimulated ovaries and culturing these and DNA sequencing are generally used. Most recently, next-
immature oocytes to allow resumption and completion of meiosis generation sequencing (NGS) has been used for all aspects of PGT.
in vitro. In vitro maturation (IVM) may be useful in patients with NGS has been rapidly adopted because of its potential to enhance
PCOS in whom stimulation poses a significant risk of OHSS. efficiency and precision and lower costs (American Society for
Recent data suggest that success rates with Reproductive Medicine, 2018).
FIGURE 21-14 A. Photomicrograph of embryo biopsy. B. Photomicrograph of trophectoderm biopsy.
More recently, noninvasive PGT uses spent embryo media most published studies, however, is complex. For example, the
(SEM) to amplify cell-free DNA (cfDNA) to infer the embryo's patient population undergoing IVF differs from the general obstetric
karyotype. Of the advantages, SEM collection requires no specialized population with respect to age and other factors. If the data are
training, and embryo disruption is negligible. Regarding SEM adjusted for maternal age or duration of subfertiliry, the risk of
accuracy, comparisons between SEM cfDNA and "whole blasto• congenital anomalies does not appear to be increased with ART
cyst" or trophectoderm biopsy show ploidy concordance rates that (Shevell, 2005; Zhu, 2006). This implies that much of the risk is
range from 30 to 87.5 percent (Belandres, 2019). Noninvasive PGT intrinsic to the infertile couple and not related to the procedure itself.
is unlikely to be adopted until at least 95 percent concor dance rates Certain rare childhood cancers, such as embryonal hepatic tumors,
can be achieved. This will require improvements in whole genome are more common in IVF-conceived offspring.
amplification (WGA) techniques. However, the risk is more likely to be attributable to underlying
patient factors than to the NF process (Spector, 2019).
• Complications of Assisted Reproductive An increase in the risk of epigenetic issues has also been
Technology reported. Although these conditions appear to be rare, their
In most cases, ART leads to successful delivery of healthy sin•

gleton pregnancies. However, some pregnancy complications may
TABLE 21-6. Potential Risks in Singleton IVF Pregnancies
develop more frequently in those conceived using ART.
Of maternal risks, preeclampsia, placenta previa, and placental absolute
abruption are more common in IVF-conceived pregnancies (Table Risk (%) RR (95% Cl)"
21-6). Whether these greater risks are attributable to ART or to Neonatal Complications
patient factors is unclear. One recent study found that risks for Preterm birth 10.3 1.70 (1.60-1.81)
severe maternal morbidity were higher for women with conceptions 7.7
Low birthweight (<2500 g) 1.65 (1.53-1.78)
achieved through infertility treatment (Luke, 2019). Specifically, in
Small for gestational age 7.8 1.04 (0.97-1.12)
those conceived by IVF, the risks were greater with pregnancy not NICU admissions 7.9 1.07 (1.02-1.12)
conceived from autologous fresh cycles. Neonatal mortality 0.28 1.67 (1.09-2.56)
For the fetus, multifetal gestation is the most common risk. Major birth defect 2.1 1.25 (1.09-1.44)
For singleton gestations, IVF has been associated with perinatal
mortality, preterm delivery, low birthweight, and fetal-growth MaternalComplicaitons
restriction. These trends persist even following adjustments for age Pregnancy hypertension 12.6 1.22 (1.15-1.28)
and parity (Reddy, 2007). Other studies, however, have not Placental complications 5.2 2.81 (2.57-3.08)
Gestational diabetes 8.2 1.41 (0.85-2.34)
confirmed this increased risk for singletons (Fujii, 2010).
Prenatal hospitalization 5.3 1.81 (1.65-1.97)
Additionally, congenital anomalies and epigenetic issues are
concerns (see Table 21-6). Primary cesarean delivery 32.2 1.20 (1.17-1.24)
Discussions regarding the risks for congenital anomalies began

"Compared with pregnancies not conceived by in vitro
shortly after the initial success of IVF and intensified following the
fertilization (IVF).
use of ICSI. Specifically, studies do suggest a higher incidence of
Cl = confidence interval; NICU = neonatal intensive care unit;
congenital anomalies in neonates conceived with ovulation induction,
RR = relative risk.
IUI, or IVF compared with those from the general population (EI-
Data from Luke, 2017a,b; 2019a,b.
Chaar, 2009; Reddy, 2007). Interpretation of
importance cannot be overstated. For review, each autosomal American College of Obstetricians and Gynecologists:Management of endometriosis.
PracticeBulletin No. 114, July 2010, Reaffirmed 2018a American College of
gene is represented by two copies, or alleles, and one copy is Obstetricians and Gynecologists: Obesity in pregnancy.
inherited from each parent. For most genes, both alleles are PracticeBulletin No. 156, December 2015, Reaffirmed 2018b
expressed simultaneously. However, approximately 150 human American Society for Reproductive Medicine: Endometriosis and infertility: a committee
opinion. Pertil Sterile 98(3):591, 2012 American Society for Reproductive
genes are imprinted, and with these genes, only one of the alleles Medicine:Ovarian tissue cryopreservation:
is expressed. Imprinted genes are under control of an imprinting a committee opinion. Fertil Sterile IO I (5): 1237, 2014
center that directs embryogenesis and viability . Alteration of the American Society for Reproductive Medicine: Diagnostic evaluation of the infertile
female: a committee opinion. Fertil Sterile I 03(6):e44, 20 I Sa American Society for
cellular environment can interfere with this regulation and may Reproductive Medicine: Obesity and reproduction: a
follow gamete manipulation or inadequate in vitro culture conditions . committee opinion. Sterile Phenyl I 04(5): 1116, 20 I Sb
As a result, accelerated embryo growth, birth complications, American Society for Reproductive Medicine: Role of tubal surgery in the era of assisted
reproductive technology: a committee opinion. Fertil Steril I 03(6):e37, 20 I Sc
placental abnormalities, and polyhydramnios have been observed American Society for Reproductive Medicine: Prevention and treatment of moderate
in nonhuman mammalian ART pregnan• cies. In humans, imprinted and severe ovarian hyperstimularions syndrome: a guideline. Fcrtil Steril I 06(7): 1634,
genes may contribute to behavior and language development, 2016 American Society for Reproductive Medicine, Society for Assisted Reproductive
Technology: In vitro maturation: a committee opinion. Fertile Sterile 99(3): 663,2013a
alcohol dependency, schizophrenia, and bipolar affective disorders.
Imprinting may also raise risks for obesity, cardiovascular disease,
and cancers. Of imprinting disorders, only rates of the rare Beckwith-
American Society for Reproductive Medicine, Society of Reproductive Surgeons:
Wiedemann syndrome are currently suggested to be higher in Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in gynecologic
human ART. surgery: a committee opinion. FertilSteril99(6):1550,20 l 3b American Society for
Reproductive Medicine, Society for Assisted Reproductive Technology: Guidance on
Cause has not been conclusively proven. However, in view of the
the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion. Fcrtil Steril 107
above increased risks, the more intensive prenatal assessment in (4):901, 2017 American Society for Reproductive Medicine, Society for Assisted
pregnancies conceived by IVF is reasonable. Reproductive Technology: The use of preimplantatioo genetic testing for aocuploidy
(PGT-A): a committee opinion. Fcrtil Steril 109 (3):429, 2018 Antonucci T, Whitcomb
Lastly , studies assessing cognitive development after ART are
R, McLain R, ct al: Impaired glucose tolerance is normalized by treatment with the
reassuring for the most part. Many studies are suboptimal due to thiazolidinedionetroglitazonc. Diabetes Care 20:188, 1998
small sample size, choice of comparison group, and confounding
and mediating factors (Carson, 2010 ). Fortunately, currently
Arrnar N, McGarrigleH, Honor J, ct al: Laparoscopic ovarian diathermy in the
available data suggest that the psychomotor development of management of anovulatory infertility in women with polycysticovaries: endocrine
preschool children conceived by IVF does not differ from that of changes and clinical outcomes. Fertil Steril 53:45, 1990 Arrnar NA, Lachelin GC:
Laparoscopic covariance diathermy: an effective treatment for anti-oestrogenresistant
naturally conceived children. Similarly, the socioemotional
anovulatory infertility in women with the polycysticovary syndrome. BJOG 100(2):Pl61,
development of children conceived by IVF appears comparable to 1993 Balen A, Braat 0, West C, ct al: Cumulative conception and live birth rates after
that of naturally conceived children (Ludwig, 2006). the treatment of anovulatory infertility: safety and efficacy of ovulation induction. Hum
Reprod 9: 1563, 1994
CONCLUSION Balen A, Tan SL, Jacobs H, ct al: Hypersecretion of luteinising hormone. A significant
cause of infertility and miscarriage. BJOG I00:I082, 1993 Bayrak A, Harp 0, Saadat
P, ct al: Recurrence of hydrosalping cs after cuff ncosalpingostomy in a poor prognosis
Treatment of infertility is typically initiated only after a thorough population. J AssistReprod Genet 23:285, 2006
investigation (Chap. 20 , p. 434). In general, identified contributors
Belandres0, Sharnonki M, Arrach N: Current status of embryo spent media research
to subfertiliry are addressed first. However, in many cases, no
for preimplantation genetic testing. J Assist Reprod Genet March 36:819, 2019
obvious cause is found. In others, the cause(s) may be discovered
but not amenable to directed corrective therapies. In these Biljan MM, Hemmings R, BrassardN, ct al: The outcome of 150 babies following lowing
the treatment with lerrozole or letrozole and gonadotropins. Fertil Steril 84(Suppl
circumstances, generalized fertility-boosting strategies may be
1):595, 2005
recommended. These include IUI (with or without superovulation) BoschE, Labarta E, CrespoJ, et al: Circulating progesterone levels and ongoing
and ART. Importantly, superovulation and ART are not without pregnancy ratesin controlled ovarian stimulation cycles for in vitro fertilization• tion:
analysis of over 4000 cycles. Hum Rcprod 25(8):2092, 20 IO Brannstrorn M, Dahm
risks, and couples should be appropriately counseled . Additionally,
Kahler P, Greitc R, et al: Uterus transplantation: a
these techniques may involve donors or gestational carriers and rapidly expanding fields. Transplants 102(4):569, 2018
are associated with unique psychosocial, legal, and ethical Brannsrrorn M, Johannesson L, Bokstrom H, ct al: Livebirth after uterus trans•
plantation. Lancet 385(9968):607, 2015
considerations. Emerging technologies such as PGT and uterine Buttram VC, Vaquero C: Post-ovarian wedge resection adhesive disease. Fertile
transplantation bring additional ethical issues to be addressed and Sterile 26:874, 1975
resolved. Carson C, Kurinczuk JJ, Sacker A, ct al: Cognitive development following ART: effect
of choice of comparison group, confounding and mediating factors. Hurn Reprod
25(1):244, 2010
CaseyBM, Cunningham FG: Endocrinologic disorders. In Cunningham FG, LeveneKL,
REFERENCES Bloom SL, ct al (eds): WilliamsObstetrics,25th ed, New York, McGraw-Hill, 2018
Casper RF: Letrozole: ovulation or superovulation? Fertile Sterile 80: 1335,
AakvaagA: Hormonal response to electrocautery of the ovary in patients with
polycysticovarian disease. BJOG 92:1258, 1985 Adashi EY, RockJA, Guzick D, et 2003
al: Fertility following bilateral ovarian wedge resection: a critical analysis of 90 Centers for Disease Control and Prevention: Contribution of assisted reproductive
consecutive cases of the polycysticovary syndrome. Fertil Steril 36:30, 1981 AlmogB, technology and ovulation-inducing drugs to triplets and higher-order multiple births-
SheizafB, Shalom-PazE, et al: Effects of excision of ovarian endorne trioma on the United States, 1980-1997. MMWR 49:535, 2000 ChaRkinLM, NulsenJC, LucianoAA,
antralfollicle count and collected oocyces for in vitro fertilization. ct al: Accomparative analysis of the cycle fecundity rates associated with combined
human menopausalgonadotropin (hMG) and intrauterine insemination (IUD versus
Fertile Sterile 94(6):2340,20IO either hMG or JUI alone.
American College of Obstetricians and Gynecologists:Neural tube defects. Sterile Fertility 55 (2):252, 1991
PracticeBulletin No. 187,December2017
importance cannot be overstated. For review, each autosomal American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of endo•
Choi JM, Chung P, Veeck L, et al: AZF microdeletions of the Y chromosome Greenblatt E, Casper RF: Endocrine changes after laparoscopic ovarian cautcry in
and in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 81 :337, 2004 Colin polycystic ovarian syndrome. Am J Obstet Gynecol l 56:279, 1987 Cuzick OS,
P, Vilska S, Heinonen PK, ct al: Infertility and celiac disease. Gut 39(3): Carson SA, Coutifaris C, ct al: Efficacy of supcrovulation and intrauterine insemination
382, 1996 in the treatment of infertility. N Engl J Med 340:177, 1999
Crosignani PG, Colombo M, Vegctti W, et al: Overweight and obese anovula• tory
patients with polycystic ovaries: parallel improvements in anthropo• metric indices, Gyslcr M, March CM, Mishell DR Jr, et al: A decade's experience with an individualized
ovarian physiology and fertility rate induced by diet. Hum Reprod 18(9): 1928, 2003 clomiphrine treatment regimen including its effect on the postcoital test. Fcrtyl Srenl
37:161, 1982
Deaton J, Gibson M, Blackmer K, et al: A randomized, controlled trial of clo• miphcnc Hammond M, Halme J, Talbert L, et al: Factors affecting the pregnancy rate in
citrate and intrauterine insemination in couples with unexplained infertility or clomiphenc citrate induction of ovulation. Obster Gynccol 62: 196, 1983 Hart RJ,
surgically corrected endometriosis. Ferul Steril 54 : I 083, 1990 Diamond MP, Legro Hickey M, Maouris P, ct al: Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian
RS, Coutifaris C, ct al: Letrozole, gonadotropin, or clo• miphcnc for unexplained endornetriomata. Cochrane Database System Rev 2:CD004992, 2008
infertility. N Engl J Med 373(13):1230, 2015 Dicker 0, Goldman JA, Levy T, et al:
The impact of long-term gonadotropin• releasing hormone analogue treatment on Hawkins JS, Casey BM, Cunningham FG: Obesity. In Cunningham FG, Levene KL,
preclinical abortions in patients with severe cndometriosis undergoing in vitro Bloom SL, ct al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed. New York, McGraw-Hill, 2018
fertilization-embryo transfer.
Fcrtyl Stryl 57:597, 1992 Hclemcrhorst FM, Van Vliet HA, Comas T, ct al: Intra-uterine insemination versus
Dodson WC, Whitesides DB, Hughes CL, ct al: Superovulation with intra• uterine timed intercourse for cervical hostility in subfricular couples. Cochrane Database
insemination in the treatment of infertility: a possible alternative to gamete Sys; Rev 4:CD002809, 2005
intrafallopian transfer and in vitro fertilization. Pertil Stcril 48:441, 1987 Hoeger K: Obesity and weight loss in polycystic ovary syndrome. Obster Gynccol Clin
North Am 28:85, 2001 Jackson JE, Rosen M, McLean T, ct al: Prevalence of celiac
Domar AD, Seibel MM, Benson H, ct al: The mind/body program for infertility : a new disease in a cohort of women with unexplained infcnility. Fcrtil Steril 89 (4): 1002, 2008
behavioral treatment approach for women with infenility. Fcrtil Steril 54 : 1183, 1990 Kcmmann E, Ghazi 0, Corsan G, ct al: Does ovulation stimulation improve fertility in
Doody KJ: Cryoprceration and delayed embryo transfer-assisted reproductive women with minimal/mild endornetriosis after laser laparoscopy'
technology registry and reporting implication . Fcrtil Sterile 102(1):27, 2014
Int J Fertil Menopausal Stud 38(1): 16, 1993
Kiddy OS, Hamilton-Fairly 0, Bush A, ct al: Improvement in endocrine and ovarian
Doody KJ, Broome EJ, Doody KM: Comparing blastocyst quality and live birth rates of function during dietary treatment of obese women with polycystic ovary syndrome.
intravaginal culture using INVOcellN to traditional in vitro incubation in a randomized Clin Endocrinol (Oxf) 36: I 05, 1992
open-label prospective controlled trial. J Assist Reprod Genet 33(4):495, 2016 El- Koechllng W, Plaksin 0, Croston DE, ct al: Comparative pharmacology of a new
Chaar 0, Yang Q, Gao J, ct al: Risk of birth defects increased in pregnancies recombinant FSH expressed by a human cell line. Endocr Connect 6(5): 297,2017
conceived by assisted human reproduction. Fcrtil Stcril 92(5): 1557, 2009 Elnashar A,
Abdclmagecd E, Fayed M, et al: Clomiphcne citrate and dexa• methazone in the Kovacs G, Buckler H, Bangah M, et al: Treatment of anovulation due to polycystic
treatment of clomiphenc citrate-resistant polycystic ovary syndrome: a prospective ovarian syndrome by laparoscopic ovarian electrocautery. BJOG 98:30, 1991
placebo-controlled study. Hum Reprod 21 (7): 1805,2006
Labarta E, Mardncz..Conejero JA, Alam.IP, ct al: Endomctrial receptivity is affected in
women with high circulating progesterone levels at the end of the follicular phase: a
Evers JL, Collins JA: Assessment of the efficacy of varicocele repair for male functional genomics analysis. Hum Rcprod 26(7): 1813, 2011
subfertility : a systematic review. Lancet 361 (9372): 1849, 2003 Exacoustos C,
Zupi E, Amadio A, ct al: Laparoscopic removal of endometrio• mas: sonographic Langley MT, Marek OM, Gardner DK, ct al: Extended embryo culture in human assisted
evaluation of residual functioning ovarian tissue. Am J Obster Gynecol 191(1):68, reproduction treatments. Hum Reprod 16:902, 2001 Legro RS, Barnhart HX, Schlaff
2004 Farhi J, Soule S, Jacobs HS, ct al: Effect of laparoscopic ovarian electrocautcry WO, ct al: Clorniphene, metformin or both for infertility in polycystic ovary syndrome. N
on ovarian response and outcome of treatment with gonadotropins in clomiphenc citrate Engl J Med 356(6):55 l, 2007 Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, ct al: Lerrozole
-resistant patients with polycystic syndrome. Phenyl Stcril 64 :930, 1995 versus clornifene for infertility in the polycysticovary syndrome. N Engl J Med 371 (2):
119, 2014 Lincoln SR, Ke RW, Kutteh WH: Screening for hypothyroidism in infertile
women. J Reprod Med 44:455, 1999 Lobo RA, Gyslcr M, March CM, ct al: Clinical and
Fedele L, Bianchi S, Marchini M, et al: Supcrovulation with human meno• pausal laboratory predictors of clomiphenc response. Fertil Steril 37: 168, 1982 Ludwig AK,
gonadotropins in the treatment of infcnility associated with minimal or mild Diedrich K, Ludwig M, ct al: The process of decision making in
cndornetriosis: a controlled randomized study. Sterile Fcrtil 58(1 }:28, 1992
Farhi J, West C, Patel A, et al: Treatment of anovulatory infertility: the problem glue of reproductive medicine. Schmin Reprod Med 23(4):348, 2005
multiple pregnancy. Hum Reprod 11 :429, 1996 Filicori M, Cognigni GE, Taraborrelli Ludwig AK, Sutcliffe AG, Diedrich K, et al: Post-neonatal health and development• ment
S, ct al: Modulation of folliculogcnesis and steroidogenesis in women by graded of children born after assisted reproduction: a systematic review of controlled studies.
mcnotropin administration. Hum Reprod 17:2009, 2002 Fleming R, Jenkins J: The Eur J Obsier Gynccol Reprod Biol 127(1):3, 2006 Luke B, Gopal 0, Cabral H, ct al:
source and implications of progesterone rise during the follicular phase of assisted Adverse pregnancy, birth, and infant outcomes in twins: effects of maternal fertility
reproduction cycles. Reprod Biomed Online 21(4):446, 2010 Fontana PG, Leclerc JM: status and infant gender combinations; the Massachusetts outcomes study of
Contraindication of Femara (letrozole) in premeno• pausal women. 2005. Available assisted reproductive technology. Am J Obsret Gynccol 217(3):330.el, 2017a Luke
at: http:f/hcalthycanadians.gc.ca/recall-alcrt• rappcl-avis/hc-sc/2005/l 4326a-cng.php. B, Gopal 0, Cabral H, et al: Pregnancy, birth, and infant outcomes by maternal fertility
Accessed June 3, 2019 Franasiak JM, Dondik Y, Molinaro TA, ct al: Blastocyst transfer status: the Massachusetts outcomes study of assisted reproductive technology. Am J
is not associated with increased rates of monozygotic twins when controlling for Obsret Gynccol 217(3):327.el, 2017b Luke B, Brown MB, Wantman E, ct al: Risk of
embryo cohort quality. Fcrtil Sterile I 03(1 ):95, 2015 prematurity and infant morbidity and mortality by maternal fertility status and plurality.
J Assist Reprod Genet 36(1):121, 2019a Luke B, Brown MB, Wantman E, et al: Risk of
severe maternal morbidity by maternal fertility status: a US study in 8 states. Am J
Obstet Gynccol 220(2): 195.el, 20 I 9b Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, ct al:
Franik S, Kremer JA, Nclen WL, ct al: Aromatase inhibitors for subfenile women with Births: final data for 2012. Natl
polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2: CDOI0287, 2014
Franks S, Adams J, Mason H, et al: Ovulation disorders in women with poly•
cystic ovary syndrome. Clinic Obstet Gynecol 12:605, 1985 Vital Stat Rep 62(9):l, 2013
Fujii M, Matsuoka R, Bergel E, ct al: Perinatal risk in singleton pregnancies after in Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, ct al: Births: final data for 2017. Natl
vitro fertilization. Fcrtil Steril 94(6):2113, 2010 Gleicher N, Barad 0: Unexplained Vital Stat Rep 67(8):l, 2018
infertility: does it really exist? Hum Reprod Martin JA, Park MM: Trends in twin and triplet births: 1980-97. Christmas Vital
21:1951, 2006 Stat Rep 47: I, 1999
Golan A, Ron-cl R, Herman A, ct al: Ovarian hyperstimulation syndrome: an Meloni GF, Desole S , Vargiu N, et al: The prevalence of celiac disease in infertility.
updated reviews. Obsrer Gynccol Surv 44(6):430, 1989 Hum Reprod 14:2759, 1999 Metwally M, Cheong YC, Horne AW: Surgical treatment
Cordts S, Campo R, Puttemans P, ct al: Clinical factors determining pregnancy outcome of fibroids for sub•
after microsurgical tubal reanastomosis. Fcrtil Sterile 92(4): 1198, 2009 fertility. Cochrane Database Syst Rev 11 :CD003857, 2012
472472 Reproductive Endocrinology, Infertility, and the 472
Menopause
Mitwally MF , Casper RF: Arornatase inhibition reduces the dose of gonadotropin Sigman M, Glass $, Campagnone J, et al: Carnitinc for the treatment of idiopathic
required for controlled ovarian hyperstimulation. J Soc Gynecol lnvcstig 11:406, asthenospermia : a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
2004 Fertil Sterile 85(5): 1409, 2006
Molitch ME: Management of prolactinornas during pregnancy. J Reprod Med Smith JF, Eisenberg ML, Millstein SG, ct al: The use of complementary and alternative
44:1121, 1999 fertility treatment in couples seeking fertility care: data from a prospective cohort in
Mortimer D, Mortimer ST: Quality and Risk Management in the !VF the United States. Fcrtil Steril 93 (7):2169, 2010 Society for Assisted Reproductive
Laboratory. Cambridge, Cambridge University Press, 2005 Technology, American Society for Reproductive Medicine: Preimplantation genetic
Muzii L, Achilli C, Lecce F, ct al: Second surgery for recurrent endometriomas is more testing: a Practice Committee opinion.
harmful to healthy ovarian tissue and ovarian reserve than first sur• gery. Pertil Fcrtil Steril 90 (5 Suppl):$ 136, 2008
Steril 103 (3):738, 2015 Muzii L, Bianchi A, Bcllati F, et al: Histologic analysis of Spector LG, Brown MB, Wantman E, ct al: Association of in vitro fertilization with
endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertil Steril 87(2):362, 2007 Nestler childhood cancer in the United States. JAMA Pediatr 173:c 190392, 2019 Stein IF,
JE, Jakubowicz DJ, Evans WS, ct al: Effects of metformin on spontaneous and Cohen MR: Surgical treatment of bilateral polycystic ovaries. Am J
clomlphene -induced ovulation in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 338: Obster Gynecol 38:465, 1939
1876, 1998 Steures P, van der Steeg JW, Verhoeve HR, et al: Does ovarian hyperstirnu• lation in
intrauterine insemination for cervical factor subfertility improve pregnancy rates'
Palomba $, Orio F, Falbo A, ct al: Prospective parallel randomized, double blind, Hum Reprod 19:2263, 2004
double-dummy controlled clinical trial comparing clomiphenc citrate and mctformin Strickland OM, Whitted WA, Wians FH Jr: Screening infenilc women for subclinical
as the first-line treatment for ovulation induction in nonobese anovulatory women hypothyroidism. Am J Obster Gynecol 163:262, 1990 Surrey ES, Silverberg KM,
with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Meeab 90:4068, 2005 Surrey MW: Effect of prolonged gonadotropin• releasing hormone agonist therapy on
Papanikolaou EG, Fatemi H, Venetis C, et al: Monozygoric twinning is not increased the outcome of in vitro fcrtilization• embryo transfer in patients with endometriosis.
after single blastocyst transfer compared with single cleavage-stage embryo transfer. Pertil Steril 78 :699, 2002 Tan 0, Ha T, Carr BR, ct al: Predictive value of posrwashed
Sterile Phenyl 93(2):592, 20 IO total progressively motile sperm count using CASA estimates in 6871 non-donor
intrauterine insemination cycles. J Assist Reprod Genet 31(9):1147, 2014
Parsanezhad ME, Alborzi S, Motazedian S, ct al: Use of dcxamethasone and
clomiphene citrate in the treatment of clomiphenc citrate-resistant patients with Thicring P, Beaurcpaire J, Jones M, et al: Mood state as a predictor of treatment
polycystic ovary syndrome and normal dchydroepiandrostcrone sul fate levels: a outcome after in vitro phenylization/embryo transfer technology (!VF/ET).
prospective, double-blind, placebo-controlled trial . Fcrtil Steril 78(5): I 001, 2002 J Psychosom Res 37:481, 1993
Pasquali R, Antenucci D, Casmirri F, et al: Clinical and hormonal characteristics• Tredway D, Schertz JC, Beck D, et al: A phase II, prospective, randomized dose finding
tics of obese amenorrheic hyperandrogenic women before and after weight loss. J Clin comparative study evaluating anastrozole versus clomiphcne citrate in infertile
Endocrinol Mctab 68: 173, 1989 women with ovulatory dysfunction. Fcrtil Stcril 95: 1719, 201 la Tredway D, Schertz
JC, Beck D, et al: Anastrozole single-dose protocol in women with oligo- or anovulatory
Patel SR, Sigman M: Antioxidant therapy in male infertility. Urol Clin North infertility: results of a randomized phase II dose-response study. Fertil Steril 95:
Am 35(2):319, 2008 1724, 2011 b
Paulson RJ, Reindollar RH, Doody KJ: Toward standardizing the embryo transfer Tulandi T, Collins JA, Burrows E, et al: Treatment-dependent and independent
procedure: from "how to" to "how many." Fertil Steril 107(4):880, 2017 Pera-Medina treatment• pregnancy among women with pcriadnexal adhesions. Am J Obstct
T, Bajo-Arenas J, Salazar F, et al: Endometrial polyps and their implications in the Gynecol 162:354, 1990 Tulandi T, Martin J, Al-Fadhli R, ct al: Congenital
pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination : a prospective, malformations among 911 newborns conceived after infenility treatment with letrozole
randomized study. Hum Reprod 20:1632, 2005 or clomiphcnc citrate. Fcrtil Sreril 85: 1761, 2006 Vandermolen OT, Raus VS, Evans
WS, et al: Metformin increases the ovula• tory rate and pregnancy rate from
Ragni G, Somigliana E, Benedetti F, et al: Damage to ovarian reserve associated with clornifene citrate in patients with poly• cystic ovary syndrome who are arc resistant to
laparoscopic excision of endometriomas: a quantitative rather than a qualitative clomiphene citrate alone. Sterile Fcrtyl 75:310, 2001
injury. Am J Obstet Gynecol 193(6): 1908, 2005
Raj S, Thompson I, Berger M, ct al: Clinical aspects of polycystic ovary syndrome.
Obstct Gynecol 49(5):552, 1977 Walls ML, Hunter T, Keelan JA, ct al: In vitro maturation as an alternative to standard
Ranoux C, Aubriot FX, Dubuisson JB, ct al: A new in vitro fertilization technique: in vitro fertilization for patients diagnosed with polycysric ovaries: a comparative
intravaginal culture. Fertil Steril 49(4):654, 1988 Reddy UM, Wapncr RJ, Rebar analysis of fresh, frozen and cumulative cycle outcomes. Hum Reprod 30(1):88,
RW, et al: Infertility, assisted reproductive 2015 Zarate A, Herdmanda-Ayup S, Rios-Montiel A: Treatment of anovulation in the
technology, and adverse pregnancy outcomes: executive summary of a National Stein-Leventhal syndrome. Analysis of ninety cases. Sterile Fertility 22: 188, 1971
Institute of Child Health and Human Development workshop.
Obster Gynecol 109(4):967, 2007
Ross C, Morriss A, Khairy M, et al: A systematic review of the effect of oral antioxidants Zegers-Hochschild F, Adamson GD, Dyer S, ct al: The international glossary on infertility
2010
on male infertility. Reprod Biorned Online 20(6):71 l Shevcll T, Malone FD,,Vidavcr and fertility care, 2017. Fertil Steril 108(3):393, 2017 Zhu JL, Basso 0, Obel C, et al:
J, et al: Assisted reproductive technology and Infenility, infertility treatment, and congenital malformations: Danish national birth
pregnancy outcome. Obstetric Gynecol 106 (5 Pt l):1039, 2005 cohort. BMJ 333(7570):679, 2006
Menopause
CHAPTER 22
Menopause and the Mature Woman
MENOPAUSAL TRANSITION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 describes years following that point. The average age of women
experiencing their final menstrual period (FMP) is 51.5 years, but a
DEFINITIONS . 473
halt to menstruation from ovarian failure may occur at any 473 age.
INFLUENTIAL FACTORS . Cessation before age 40, termed premature ovarian imuffiency , is associated
with elevated follicle-stimulating hormone (FSH) levels, and its
PHYSIOLOGIC CHANGES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474 variable causes are described in Chapter 17 (p. 375). Menopausal
transition (MT), often referred to as perimenopause or climacteric,
PATIENT EVALUATION 478
refers to the late reproductive years, usually late 40s to early 50s
THE Mature WOMAN . 479 (Harlow, 2012; Santoro, 2005). Characteristically, MT begins with
menstrual cycle irregularity and extends to 1 year after permanent
HORMONE TREATMENT: HISTORY
cessation of menstruation. This reproductive aging with loss of
AND CONTROVERSIES. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 479
follicular activity progresses within a wide age range (42 to 58 years).
CURRENT APPROACHESTO The average age at its onset is 47 years, and MT length was found
HORMONE THERAPY. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 480 in the multiethnic Study of Women Across the Nation (SWAN) to
VASOMOTOR SYMPTOMS . 482 range from 4 to 8 years. MT lasts longer in women who had earlier
transition onset and in those who smoked (Paramsothy, 2017).
BONEHEALTH . 486
OSTEOPOROSISTREATMENT 491
As chronologic age is an unreliable indicator, the classification
GENITOURINARY SYNDROME OF MENOPAUSE . . . 495 of reproductive aging has been proposed . The first was developed
in 2001 and updated in 2012 at the Stages of Reproductive Aging
PSYCHOSOCIAL CHANGES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Workshop +10 {STRAW) (Harlow, 2012). These staging criteria are
CENTRALNERVOUSSYSTEM. . . . . . . . . . .. . . . . . . . 501 guides rather than strictly applied diagnoses. For example, each
stage may not manifest an all women 's fest , or a stage may present
OTHER PHYSIOLOGICCHANGES. . . . . . . ... . . . . . . 502 out of the expected sequence. Moreover, the age range and duration
REFERENCES . 503 of each stage varies among individuals.
In the STRAW system, the anchor stage is the FMP (Fig. 22-1).
Five stages precede and two stages follow the FMP.
MENOPAUSAL TRANSITION Stage +la is the first year after FMP, stage +lb reflects years 2 to 5
postmenopausal, and stage +2 refers to the ensuing later
Menopausal transition is a progressive endocrinologic decline in postmenopausal years, in which estrogen levels continue to decline.
hormone levels that takes a reproductive-aged woman from regular,
cyclic menstruation to her final menstrual period, ovarian senescence,
and beyond. With medical advancements, average life expectancy
has risen, and most healthy women can now expect to live at lease INFLUENTIAL FACTORS
one third of their lives in the menopause.
Environmental, genetic, and surgical influences may alter ovarian
Life expectancy for women in 2014 is approximated 81 years (Arias,
aging . Smoking advances the age of menopause by approximately
2019). Specifically, by 2050, approximately 47 million women will
2 years (Gold, 2001; Paramsothy , 2017). Chemotherapy, pelvic
be aged 45 to 64 years (US Census Bureau, 2017).
radiation, hysterectomy, ovarian surgery, and autoimmune disease
Importantly, menopausal transition and years spent in the
also may lead to earlier menopause.
postmenopausal state bring with them issues related to quality of life
During MT, more erratic fluctuations in female reproductive• tive
and disease prevention and management.
hormone levels lead to physical and psychological symptoms• toms
(Table 22-1) (Dennerstein, 1993; Santoro, 2016a). Diet, exercise,
DEFINITIONS reproductive history, socioeconomic status, body mass index (BMI),
mood, climate, and individual or cultural attitudes toward menopause
Menopause refers to a point in time that follows 1 year after the may explain symptom variation (O'Neil, 2011).
complete cessation of menstruation, and the postmenopause
Menopause
stages -5 -4 -3b -3a -2 -1 +1a I +1b +1c +2

Early Peak early late FMP late
late • early
Terms Reproductvie Menopausal transition Postmenopause
Perimenopause
stage 1-3 yrs I 2 yrs 3-6 yrs Until
Vary Vary
duration death
Menstrual Vary or Regular Subtle tl ~ 7d between ~ 60d between Amenorrhea
cycles regular Length varies
endocrine
FSH J, J, J, Vary J, & vary t & vary r r
AMH J, J, J, J, J,J, H
AFC rt rr J, J, J, H J,J, J,J,
FIGURE 22-1 The stages of reproductive aging. 6 = changes; AMH = antinullertan hormone; AFC = antral follicle count; FSH = follicle
stimulating hormone. (Redrawn with permission from Harlow SD: Executive summary of the Stages of Reproductive Again Workshop + 10.
Fertil Sterile 97:843, 2012.)
PHYSIOLOGIC CHANGES event that leads to the eventual loss of ovarian activity and
menopause. In one study, investigators performed a quantita• tive
Ovary histologic study of the endometrium and ovaries of women aged 44
to 55 years in MT undergoing hysterectomy for benign indications
Physiologic changes seen during MT stem from atresia of the
(Richardson, 1987). The women who reported regular cycles of
existing pool of ovarian follicles and cessation of reproductive
snakes had an average of 1700 follicles in a selected ovary, but
hormone production . Ovarian senescence is a process that begins
those with irregular cycles had an average of 180.
in utero within the embryonic ovary due to programmed oocyte
atresia (Fig. 15-1, p. 321). From birth onward, primary• dial follicles
continuously are activated, marure partially, and then regress. This
follicular activation continues in a constant pattern that is independent
of pituitary stimulation.
A more rapid depletion of ovarian follicles starts in the late 30s
and early 40s and continues until a point at which the menopausal
ovary is virtually devoid of follicles (Figs. 22-2 and 22-3). The process
of atresia of the nondominant cohort of folicles , largely independent
of menstrual cyclicity, is the prime
TABLE 22-1. Symptoms Associated with Menopausal

Transition
Menstrual pattern Sexual dysfunction

Shorter cycles (typical) vaginal dryness
Longer cycles (possible) Decreased libido
Irregular bleeding Dyspareunia
Vasomotor Somatic
Hot flashes Headaches
Night sweats Dizziness
Sleep disturbances Palpitations
Psychological/lcognitive Joint aches and back pain
Worsening PMS Others
depression Urinary incontinence
Irritability Dry, itchy skin FIGURE 22-2 Transvaginal sonographic images of a pre- and
Mood swings Weight gain postmenopausal ovary. A. In general, premenopausal ovaries have
Poor concentration greater volume and contain follicles, which are seen as multiple,
small, anechoic, smooth-walled cysts. B. In comparison,
Poor memory
postmenopausal ovaries have smaller volume and are
characteristically devoid of follicular structures . (Reproduced with
PMS = premenstrual syndrome.
permission from Dr. Elysia Moschos.)
475 Reproductive Endocrinology, Infertility, and the Menopause Menopause and the Mature Woman 475 475
Reproductive-age ovary Menopausal ovaries
i i differences between a reproductive-age and menopausal

FIGURE
. 22-3 M croscop c ovary.
ovary Note preponderance of
A. Reproductive-age primordial
i follicles. follicles.
C. The B. High•
menopausal
ovary shows abundance of power
corporaimage of primordal
albicans. atreticwith
(Reproduced follicles and persistent
permission from Dr.
Raheela Ashfaq.)
Primordialfollicles
Ovarian Reserve FSH secretion from the pituitary. This tightly regulated endo• crine
system leads to regular, ovulatory menstrual cycles.
During MT, the dwindling follicle pool is reflected by low inhibin B and
In early MT (stage -2), usually beginning in the late 40s, FSH levels
antimiillerian hormone (AMH) levels and by low antral follicle counts
rise slightly to stimulate an enhanced ovarian follicular response, which
measured sonographically. However, none of these measures are
raises overall estrogen levels (Jain, 2005; Klein, 1996). This rise in FSH
recognized tools to diagnose meno• pause. Instead, AMH is most
is attributed to decreased ovarian inhibin secretion rather than diminished
appropriately used to evaluate ovarian reserve in women with infertility
estradiol (Ei) feed back. In perimenopausal women, E2 production
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 l 9b).
fluctuates with FSH levels and can reach concentrations even higher
than those observed in women younger than 35. Generally, E2 levels
AMH is a glycoprotein secreted by the granulosa cells of secondary
do not drop significantly until late in MT. Despite regular cyclic
and preantral follicles and indirectly reflects the primordial follicle pool.
menstruation, progesterone levels during the early MT are lower than in
Circulating AMH concentrations are highly reproducible as they remain
mid-reproductive-aged women (Santoro, 2016a). Testosterone levels
relatively stable across the menstrual cycle in reproductive-aged women
do not vary appreciably during the MT. However, sex hormone-binding
and correlate with the number of early antral follicles. AMH levels
decrease markedly and progressively across MT (Hale, 2007; Kushnir, globulin (SHBG) production declines after the menopause and may lead
to relatively higher levels of free or unbound estrogen and testosterone.
2017). Levels are often very low, or even below detectable lim its,
approximately 5 years before menopause {Bertone-Johnson, 2018;
Brother, 2014).
In late MT, women exhibit impaired folliculogenesis and greater
rates of anovulation compared with women in their mid-reproductive
years. Also, during this time, the ovarian follicles undergo an accelerated
• Hypothalamic-Pituitar-Oy variant of Axis rate of loss until eventually, in late MT, the supply of follicles is depleted.
The failing pool of ovarian follicles leads to characteristic changes in These changes, including the earlier-described rise in FSH levels, reflect
the hypothalamic-pituitary-ovarian axis. To review, during the the reduced capability of aging follicles to secrete inhibin (Reyes, 1977;
reproductive years, gonadotropin-releasing hormone (GnRH) is Santoro, 1996).
released in a pulsatile fashion by the arcuate nucleus of the medial
basal hypothalamus. It binds to GnRH receptors on the pituitary In stage + 1 a, the first year after the FMP, ovarian progesterone
gonadotropes to stimulate cyclic luteinizing hormone (LH) and FSH one production ceases. Estrogen levels fluctuate and gradually decline.
release. These gonadotropins, in turn, stimulate the ovarian production With ovarian failure in the menopause (stage + 1 b), ovarian steroid
of estrogen, progesterone, and inhibin. Estrogen and progesterone hormone release ceases, and the negative• feedback loop is opened.
exert positive and negative feedback on pituitary gonadotropin As a result, GnRH is released at maxi mal frequency and amplitude. In
production and on the amplitude and frequency of GnRH release. turn, circulating FSH and LH levels rise to fourfold higher than those in
Produced by granu• losa cells, inhibin also exerts an important negative the reproductive 1996).
influence on years (Klein,
In stage +2, which reflects the ensuing later postmenopausal co 10 percent (Lidor, 1986). Thus, endometrial biopsy is done to
years, estrogen is made primarily from the conversion of androgens exclude neoplasia.
within adipose tissue. Although endometrial cancer is the greatest concern dur• ing
this time, endometrial biopsies frequently reveals a benign
endometrium that displays estrogen effects unopposed by pro•
• Endometrium gesterone. In premenopausal women, this results from anovulation .
Histologic changes in the endometrium directly represent systemic In postmenopausal women, unopposed estrogen typically originates
estrogen and progesterone levels and thus may change dramatically from extragonadal endogenous estrogen production.
depending on the MT stage. During early MT, the endometrium This derives from increased conversion of adrenal androgens to
may reflect ovulatory cycles, which are prevalent during this time . estrogen by the enzyme aromatase found in adipose tissue.
During later MT stages, anovulation is common, and the In addition, lower SHBG levels lead to higher levels of free and
endometrium will display an estrogenic effect that is unopposed by therefore bioavailable estrogen (Moen, 2004). Less often, unopposed
progesterone. Accordingly, proliferative changes or disordered exogenous estrogen administration or an estrogen producing
proliferative changes are frequent finding ings on pathologic ovarian tumor can also account for these effects in postmenopausal
examination of endometrial biopsy samples. women.
After menopause, the endometrium becomes atrophic due to lack
of estrogen stimulation (Fig. 16-19, p. 358).
• Adrenal Steroid Levels
With advancing age, adrenal production of dehydroepian
• Menstrual Disturbances drosterone sulfate (DHEAS) declines. In women aged 20 to 30
The physiologic changes described in the prior sections lead to years, DHEAS concentrations peak at an average level of 6.2 µmol/
menstrual variation and finally amenorrhea (see Fig. 22-1). In the L, and then decrease steadily. In women aged 70 to 80 years,
early MT (stage -2), a woman's menstrual cycles remain regular, DHEAS levels diminished by 74 percent to a level of 1.6 µmol/L.
but the interval between cycles may be altered by .::: 7 days or the Other adrenal hormone levels similarly fall with aging (Burger, 2000;
woman may note that expected menstruation are skipped. Typically, Labrie, 1997). Androstenedione and pregnenolone show comparable
cycle lengths become shorter. declines. The ovary contributes to the production of these hormones
The late MT (stage -1) is characterized by two or more skipped during the reproductive years, but after menopause, only the
menstruations and at least one intermenstrual interval .:::60 days adrenal gland continues this hormone synthesis .
due to progressively higher rates of anovulation.
Circulating estrogen levels are likely to be low during anovulatory Burger and associates (2000) prospectively studied 172 women
cycles . The most profound hormonal changes occur during this during MT as a part of the Melbourne Women's Midlife Health
time, and the symptomatology intensifies when the amenorrhea Project. Analyzing hormone levels longitudinally in these women,
duration is prolonged (Santoro, 2016a). they observed no relationship between a woman's FMP and the
Many women in their mid to late 40s do not consider them decline in DHEAS levels. Advancing age, regardless of menopausal
selves fertile and will cease contraception but will still have status, determined DHEAS level decline.
occasional ovulatory cycles. Contraception can be discontinued by
all women at age 55. Some women older than 55 years may still
have menstrual bleeding. However, ovulation is rare and oocytes • Central Thermoregulation
are likely to be of poor quality and rarely viable (Gebbie, 2010 ). Of the many menopausal symptoms that may affect quality of life,
During MT, abnormal uterine bleeding (AUB) was common, and the most frequent are those related to thermoregulation dysfunction.
Treloar (1981) found that menstruation were irregular in more than Kronenberg (1990) tabulated all of the published epidemiologic
one half of all women studied. Paramsothy (2014) reported that studies and determined that vasomotor symptoms (VMS), also
AUB accounted for 14 percent of all hospitalizations from 1998 co variably termed hot flashes, hot flushes, and night sweats, developed
2005 among women aged 45 to 54. Anovulation is the most in 11 to 60 percent of menstruating women during MT. In the
common cause of erratic bleeding during MT. However, because Massachusetts Women's Health Study, the incidence rose from 10
check time interval surrounding menopause is characterized by percent during the premenopausal period to approximately 50
relatively high, acyclic estrogen levels and relatively low percent after menses cessation (McKinlay, 1992).
progesterone production, women in MT are at higher risk for
developing endometrial hyperplasia or carcinoma. Symptoms Hot flashes begin an average of 2 years before the FMP, and
associated with estrogen-sensitive pathology, including endometrial 85 percent of women who experience them will continue to
polyps , uterine leiomyomas, and adenomyosis, also become more experience them for more than 1 year. Of these women, 25 to 50
prevalent. percent will have hot flashes for 5 years, and >15 percent may
In all women, regardless of menopausal status, the etiol ogy of experience them for >15 years (Kronenberg, 1990). More recent
AUB should be determined as outlined in Chapter 8 (p. 182). As studies focusing on duration of menopausal symptoms indicate
noted, endometrial cancer is suspected in any woman in MT wich that women can expect hot flashes to continue, on average, for 7
AUB. The overall incidence of endome trial cancer estimates 0.1 years. Black women experience the longest duration (10 years),
percent of women in this group per year. In women with AUB in MT, compared with Hispanic (9 years), white (7 years), and Asian
however, che risk rises women (5 years) (Avis, 2015).
Four trajectories of hot flash onset and duration were identified in 36.86
0
the SWAN study: early onset, late onset, low frequency, and high
~ 36.84
frequency. Those with an early, high-frequency pattern had an ::,
~ 36.82
onset that began before the FMP and continued up to 14 years, 
which was the observation period length (Tepper, 2016). ~ 36.80
s ~ 36.78
s
VasomotorSymptoms 0 .D
36.76
The thermoregulatory and cardiovascular changes that accompany ~
0
a hot flash are well documented. An individual hot flash generator o 36. 74 -1-n ............. ,,..., ............. ,,..., ..... ........ ,,..., ............. .,.,.,,..+,.,.,...-, 20 -10
-30 -20 0 10
ally lasts 1 to 5 minutes, and skin temperatures rise because of
0
0.98
peripheral vasodilation (Kronenberg, 1990). This change is
~ 0.96
specifically marked in the fingers and toes, where the skin
& 0.94
temperature can rise 10 to I 5°C. Most women feel a sudden wave c
of heat that spreads over the body, particularly the upper body and s": ' 0.92
~ 0.90
face. Sweating begins primarily on the upper body, and it cor• 
responds closely in time with an increase in skin conductance (Fig. e

0
0.88
22-4). Sweating has been observed in women during 90 percent of ~ 0.86

a.
(/)
hot flashes (Freedman, 2001). 0.84
a:
0.82+'-' ....
Elevations in both awake and sleep systolic blood pressure
-30 -20 -10 0 10 20
sure are noted with hot flashes (Gerber, 2007). Heart rate rises 7
~ 35.4o
to 15 beats per minute at about the same time as peripheral
~
vasodilation and sweating. Heart rate and skin blood flow usually 35.3
~::,
peak within 3 minutes of the onset of hot flashes.
~ 35.2
Simultaneously with sweating and peripheral vasodilation, the 8.
35.1
metabolic rate also significantly rises. Hot flashes can also be
accompanied by palpitations, anxiety, irritability and panic. Es ~ 35.0 _
(/)
Starting 5 to 9 minutes after a hot flash begins, the core
la 34.9 ,--,..~-•
temperature declines 0.1 to 0.9°C due to increased peripheral
 ::1: 34.8+'-' ....
vasodilation (Molnar, 1981). If heat loss and sweating are significant•
-30 -20 -10 0 10 20
icant, a woman may experience chills. Skin temperature gradually
14
returns to normal, sometimes taking 30 minutes or longer.
12
Vasomotor Symptom Pathophysiology Although
the underlying physiologic steps leading to hot flashes are not fully
8
elucidated, dysfunction of the thermoregulatory nucleus of the
hypothalamus appears relevant. This nucleus regulates perspiration 6
and vasodilation to manage heat loss in humans. If exposed to 4
higher temperatures, the nucleus activates these heat dissipation
2+--~~ ......~~ ............~~ ......~~ ......~~~
mechanisms. This maintains core body temperature in a regulated -30 -20 -10 0 10 20
normal range, called the tber• regulatory zone. Women who minutes
experience more severe VMS are thought to have a narrower
thermoregulatory zone than those without symptoms. In these FIGURE 22-4 Physiologic changes (means) during a hot flash.
A. Core body temperature. B. Respiratory exchange ratio. C. Skin
women, minimal changes in core body temperature induce shivering
temperature. D. Sternal skin conductance. Time O is the beginning of
or hot flashes. the sternal skin conductance response. (Reproduced with permission
Various hormones and neurotransmitters modulate hot flash from Freedman RR: Biochemical, metabolic, and vascular mechanisms
frequency. Of these, estrogens play a vital role. Although not clearly in menopausal hot flashes. Fertil Steril 70(2):332, 1998.)
correlated, estrogen withdrawal or rapid level fluctuation rather than
a chronically low estrogen concentration are associated with
symptoms (Erlik, 1982 ; Overlie, 2002). This hypothesis is supported loss mechanisms associated with hot flashes (Rapkin, 2007).
by the fact that women with gonadal dysgenesis (Turner syndrome), Plasma levels of norepinephrine metabolites rise before and during
who lack normal estrogen levels • els, do not experience hot flashes hot flashes. Moreover, norepinephrine injections can elevate core
unless first exposed to estro• gene and then withdrawn from body temperature and induce a heat loss response (Freedman,
treatment. 1990). Medications that decrease norepinephrine levels, such as
In addition, altered neurotransmitter concentrations are believed clonidine, may reduce VMS (Laufer, 1982).
to create a narrow thermoregulatory zone and lower the sweating Estrogens are known to modulate adrenergic receptors in many
threshold (Freedman, 1998, 2014). Norepinephrine is thought to be tissues. Freedman and colleagues (2001) suggested that
the primary neurotransmitter responsible for lowering the menopause-related declines in estrogen levels lower hypotha• lamic
thermoregulatory set point and triggering the heat O'.radrenergic receptor concentrations. In turn, a decline
478 Reproductive Endocrinology, Infertility, and the Menopause Menopause and the Mature Woman 478
in presynaptic O'.radrenergic receptor levels leads to higher nor• Among racial and ethnic groups, hot flashes appear to be
epinephrine levels, thereby causing VMS. more common and more bothersome in African Americans
Serotonin appears to represent another neurotransmitter than in white women and are more common among white than
involved in VMS (Slopien, 2003). Estrogen withdrawal is among Asian women (Avis, 2015; Gold, 2001; Thurston, 2008).
associated with a decreased blood serotonin level, which is These racial/ethnic differences in VMS persist even after
followed by upregulation of serotonin receptors in the hypothalamus. controlling for other influencing factors (Al-Safi, 2014).
Activation of specific serotonin receptors mediates heat loss The effect of BMI on hot flash frequency is unclear. Some
(Gonzales, 1993). However, the role of serotonin in central studies find hot flashes associated with both obesity and sedentary
regulatory pathways is complex because binding at some lifestyle (Da Fonseca, 2013; Hunter, 2012; Saccomani, 2017;
serotonin receptors can exert negative feedback on other Wilbur, 1998).
serotonin receptors to rypes ( Bachmann, 2005). Therefore, the Hot flashes and trouble sleeping may reflect posttraumatic
effect of a change in serotonin activity depends on the type of receptor stress
activated.
disorder (PTSD) from past or ongoing intimate partner
Of other potential candidates, f3-endorphins and other neu• violence (IPV) or sexual assault. An observational study of 2016
rotransmitters affect the thermoregulatory center and make some healthy women assessed lifetime IPV and sexual assault rates
women more prone to hot flashes (Pinkerton, 2009a). Newer and their effects using standardized questionnaires (Gibson, 2019).
studies implicate the KNDy (kisspeptin/neurokinin B/dynorphin) Reported rates of PTSD symptoms, emotional abuse, physical
neuron class in the hypothalamic arcuate nucleus. KNDy neurons violence, and sexual assault ranged from 16 to 22 percent. Of
contain estrogen receptors and act in response to E2 (Rance, 2013). affected women, difficulty sleeping was reported by approx. mately
One randomized trial of healthy women found that neurokinin B 52 percent; hot flashes, by 40 percent; and night sweats, by 34
infusion induced hot flashes (Iayasena, 2015). Moreover, neuroki• percent. Sexual problems were also common. Rates of vaginal
nin B-receptor antagonists reduced self-reported hot flash rates dryness were approximated 30 percent, and painful intercourse or
by 45 percent during a 3-month trial (Prague, 2017). vaginal irritation each was noted in about 15 percent.
Genetic polymorphisms and VMS prevalence and sever• iry
also may be linked. Some polymorphisms are variants of genes
encoding estrogen receptor a (Crandall, 2006; Malacara, 2004).
PATIENT EVALUATION
Others are single-nucleotide polymorphisms (SNPs) involved in During MT, clinical goals aim to optimize a woman's health and
E2 synthesis or metabolism or in its conversion to more- or less-
well-being during and after this transition. This is an excel lent
potent estrogens. More recently, SNPs in regions of the tachykinin
time for a comprehensive health evaluation, as outlined in Chapter
receptur 3 gene, which codes for the neuroki• nin B receptor
1 (p. 9).
(NK3R), were associated with menopausal VMS (Crandall, 2017).
During patient visits, changes affected by aging and MT are
Another implicated neurotransmitter is cal• citonin gene-related
documented. Height, weight, waist circumference and BMI are
peptide, which raises skin temperatures in ovariectomized rats recorded and can be used to advise women about
(Hay, 2009).
physical exercise and weight loss or weight gain. Height loss may
In sum, studies suggest that reductions and fluctuations in
be associated with osteoporosis and vertebral compression
estrogen levels lead to a decline in inhibitory presynaptic
fractures and thus is recorded yearly. The remaining examina•
O'radrenergic receptor concentrations and an increase in
tion notes expected physiologic changes of MT and identify
hypothalamic norepinephrine and serotonin release.
potential pathology.
Norepinephrine and serotonin lower the setpoint in the
The diagnosis of MT can usually be made with age-
thermoregulatory nucleus and allow heat loss mechanisms to be
appropriate symptoms and careful physical examination. Clearly,
triggered by subtle changes in core body temperature. The KNDy
a 50-year-old woman with menstrual irregularity, hot flashes, and
signal system• tem may also play a role, which may lead to new
vaginal dryness is considered to be in MT. Other specific
nonhormonal treatment options.
genitourinary physical findings are described later (p. 495).
Measurement of serum FSH or E2 levels, described next, can
Vasomotor Symptom Risk Factors
be performed to document ovarian failure. However, for those in
Several risk factors are associated with hot flashes. These are
MT, FSH levels may be normal. Even for much younger women
early or surgical menopause, race or ethnicity, BMI, sedentary with similar symptoms, the evaluation should also include
life style, smoking, and use of selective estrogen-receptor measuring the FSH level . In addition, pregnancy should be
modulators or arornatase inhibitors . Others include premenstrual excluded if applicable. If ovarian failure develops before age 40, it
dysphoric disorder, anxiety, perceived stress, and depression is usually pathologic. Thus, chromosomal abnormali• ties,
(Avis, 2015; Gold, 2006; Guthrie, 2005). Moreover, women infections, autoimmune disorders, galactosemia, cigarette
exposed to high ambient temperatures may experience more smoking, or iatrogenic causes such as radiation or chemotherapy
frequent and severe hot flashes (Randolph, 2005). are considered (Table 17-7, p. 384).
Among these factors, surgical menopause is associated with
a 90-percent probability of hot flashes during the first year after
oophorectomy. Symptoms can be more abrupt and severe than • Gonadotropin and Estrogen Levels Biochemical
those associated with natural menopause. Both hysterectomy and changes, of which a woman may be unaware, may be identified
unilateral oophorecromy are associated with an earlier prior to cycle irregularity. For example, in the early follicular phase
menopause. of the menstrual cycle in many women
in presynaptic O'.radrenergic receptor levels leads to higher nor• Among racial and ethnic groups, hot flashes appear to be
older than 35 years, FSH levels may rise without a concurrent LH and dementia in menopausal women. The positive findings of these
elevation. This finding is associated with a poor prognosis for future observational studies, including the large Nurses' Health Study
fertility. Specifically, a cycle-day-3 FSH level greater than 10 mlU/mL (NHS), initially appeared discordant with those of subsequent
is used in some in vitro fertilization programs to route patients into randomized clinical trials of HT, specifically the Women's Health
donor egg programs (Chap. 21, p. 459). Initiative (WHI). However, these differences appear to derive from
An FSH level greater than 40 mlU/mL is used to document ovarian the mean age of HT initiation in these trials. For example, in the
failure associated with menopause. NHS, most participants were younger than 55 years and were within
Estrogen levels may be normal, elevated, or low depending on 2 to 3 years of menopause onset at the time they initiated HT. In
the stage of MT. Only at menopause are serum E2 levels £i levels contrast, the mean age of WHI participants at recruitment was 63
extremely low or undetectable. As another use, assessmay
a woman's
be years, and most were more than 10 years beyond menopause onset.
response to hormone treatment. Most clinicians prefer to reach a When the NHS and WHI findings for participants who initiated HT at
physiologic serum E2 range of 50 to 100 pg/mL when adjusting age 50 to 59 years or within 10 years of menopause onset were
treatment. Women who receive £1 pellets may have elevated serum compared, most outcomes were similar (Bhuparhiraju, 2017).
values from 300 to 500 pg/mL.
Because these high levels are not uncommon with this approach, the These observations support the "timing hypothesis," which
use of pellets for hormone therapy is discouraged. postulates that estrogen has a differential effect on vascular tissue
during the early and late stages of atherosclerosis progression . In
younger women or those recently menopausal, estrogen appears to
THE Mature WOMAN
slow atherosclerosis progression. In con• trast, if advanced
With ovarian senescence, declining hormone levels have specific atherosclerosis is present, as is common in older women, initiating
cific effects. Some lead to physical symptoms, such as VMS and HT may precipitate vascular occlusion and thrombosis.
vaginal dryness. Metabolic and structural changes include bone loss,
skin thinning, fatty replacement of the breast, lipoprotein changes, The ELITE trial, which was designed specifically to test the timing
and genitourinary atrophy. As a result, postmeno• pausal women hypothesis, found that oral E2 slowed progression of atherosclerosis
have unique issues associated with aging and estrogen loss that when initiated by women within 6 years of menopause but not when
may negatively affect their individual health. initiated by women 10 or more years postmenopause (Hodis, 2016;
Estrogen, progestogen (a term that includes synthetic progestins Sripasert, 2019 ). Evidence also suggests that early HT initiation may
and progesterone), and androgen therapy has been used by enhance insulin action and possibly aid Alzheimer's disease
menopausal women for more than 100 years. Recent history prevention (Imtiaz, 2017; Pereira, 2015).
surrounding menopausal hormone therapy is discussed here, as are
current recommendations for symptom treatment.
• Women's Health Initiative

HORMONE TREATMENT: HISTORY AND
Launched in 1993, this study's goal was to evaluate the putative
CONTROVERSIES
protective effects of HT on common chronic diseases of aging. The
Hormone therapy (HT) has been extensively studied and evi• dance- WHI compared the effects of a combined 0.625-mg conjugated equine
based recommendations continue to evolve. The 2017 estrogen (CEE)/2.5-mg medroxyprogester• one acetate (MPA) oral
Position Statement regarding HT published by The North American formulation with placebo in more than 16,000 healthy postmenopausal
Menopause Society (2017) can serve as a valuable resource. In the women aged 50 to 79 years with a uterus (EPT arm) ) (Rossouw,
following discussion, HT serves as an umbrella term that encompasses 2002). The specific end points evaluated include CHD, venous
both estrogen-only therapy (ET) and estrogen-progesterone therapy thromboembolism (VfE), breast and colon cancer, and bone fractures.
(EPT). Concurrently, the study also compared an oral 0.625-mg CEE dose
alone against placebo in approximately 11,000 women without a
uterus (ET arm).
• Evolution of Knowledge ET for
menopausal symptom relief gained popularity in the 1960s and WHI investigators selected CHD (anticipated benefit) and breast
1970s. Proponents cited its effects to "preserve youth" and prevent cancer (anticipated risk) as primary disease end points.
chronic disease. By the mid - 1970s , oral ET use was prevalent After 5 years of monitoring, the EPT arm of the WHI was halted early
among US women. However, also in the mid - 1970s , epidemiologic upon recommendation from its Data and Safety Monitoring Board
studies revealed that ET use among menopausal women with an because overall risks exceeded benefits. In July 2002, results were
intact uterus was associated with a substantially elevated risk of released to the media. This preceded journal publication of the data
endometrial cancer (Smith, 1975). and timely education of healthcare providers . As a result, widespread
As a result, the US Food and Drug Administration (FDA) package confusion and concern among women and clinicians followed.
labeling for menopausal ET changed to reflect this risk.
By the 1980s, clinicians began to prescribe progestogens concurrently In a subsequent detailed analysis of cardiovascular end points in
with ET for menopausal women with an intact uterus. the EPT arm, the hazard for cardiovascular death or nonfatal
In the late 1980s, observational study results suggested that myocardial infarction with EPT was 1.24. This translated into 188
HT prevented osteoporosis, coronary heart disease (CHD), actual cases in the hormone group and 147
CEE+MPA 50-59 yrs 6Q-69 yrs 70-79 yrs benefits were attenuated. However, a small elevated
risk of breast cancer persisted over 13 years with
CHO
EPT. In contrast, ET reduces the risk of breast
Breast CA cancer (Manson, 2013). Based on these WHI data,
the attributed risk of
Strokes breast cancer with EPT is less than one addi•
national case of breast cancer per 1000 users.
All-cause
The hazard ratio of 1.28 is slightly higher than that
mortality
observed with one daily glass of 100 120 140 160
0 20 40 0 20 40 60 80 0 20 40 60 80
wine, less than that with two daily glasses, and similar to risks associated
with obesity and low physical activity ( The North
Cases per 10,000 person-years
CEE American Menopause Society, 2017). With respect
to CHD, findings in the 2013 WHI report provide
CHO
further support for the team• ing hypothesis (Fig.
22-5) (Manson, 2013).
Breast CA
Strokes In an 18-year reevaluation of WHI particles ,

cardiovascular, cancer, and all-cause mortality rates
All-cause ... -L....,
were essentially identical in the HT and placebo
mortality ,_ _ __.
groups. Although breast 0 20 40 0 20 40 60 80 0 20
40 60 80 100 120 140 160 cancer mortality at 18 years was elevated in the EPT group, this increase did not achieve statistical significance.
FIGURE 22-5 Graphs reflect the absolute risks of health outcomes in the Women's A significant reduction in breast cancer mortality
Health Initiative (WHI). Dark bars reflect the outcomes of those administered was noted in the ET group. Of note, a significant
hormones, whereas light bars reflect those women randomly assigned to placebo. reduction in mortality from Alzheimer's disease or
dementia was also noted with HT use (Manson,
in the placebo group (Anderson, 2004). To explore the team• ing of HT 2017).
initiation among WHI participants, Rossouw and colleagues (2007) looked
specifically at HT's effect on stroke and CHO rates across categories of
age and years since the menopause. Study of women who initiated HT
• Risk of Venous Thromboembolism
closer to meno pause tended to have reduced CHO risk rates compared
to a higher CHO risk seen among women more distant from menopause. In the WHI and other HT studies evaluating oral estrogen, VTE risk
Specifically, for the group aged 50 to 59 years in both study arms, the approximately doubles (Rossouw, 2002). No randomized trials comparing
hazard ratio for CHO was 0.93, or two fewer events per 10,000 person- oral and transdermal estrogen are adequately powered to compare the
years. For the group aged 60 to 69 years, this ratio was 0.98 or 1 fewer risk of VTE. However, observational and database studies have found no
elevated VTE risk with trans•
events per 10,000 person-years, and for those 70 to 79 years, the ratio
was 1.26 or 19 extra events per 10,000 person-years. HT increased the dermal HT (Canonico, 2016; Vinogradova, 2019). These risk differences
stroke risk-the hazard ratio was 1.32-and this risk did likely reflect a lesser effect on coagulation parameters with a transdermal
compared with an oral route (Canonico, 2014). Similarly, a lower-dose
transdermal E2 (:S0.05 mg daily), in contrast with oral estrogen, does not
not vary significantly by age or time since menopause. These authors appear to increase the risk of stroke. Accordingly, the transdermal route of
concluded, consistent with the timing hypothesis, that women who initiated estrogen administration is particularly appropriate for obese women and
HT closer to menopause tended to have reduced CHO risk compared others with cardiovascular risk factors (Shifren, 2019).
with the greater CHO risk among women more distant from menopause.
Importantly, evidence is insufficient to suggest that either ET or EPT
should be initiated or continued for primary or secondary CHO prevention
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 l 8b; The North
CURRENT APPROACHESTO
American Menopause Society, 2017). Although the primary conclusion
HORMONE THERAPY
from the 2007 Rossouw article was that HT reduced CHO if initiated closer
to menopause, confusion surrounding WHI findings has led providers and
• Benefits and Risks
women, including healthy recently menopausal women with bother some In the shared decision-making conversation between provider and patient,
VMS, to avoid HT use (Manson, 2016). treatment goals and HT risks and benefits are pre sented (Table 22-2).
Evidence supports HT as the most effective therapy for treatment of VMS .
It also effectively prevents bone loss and fractures and treats genitourinary
Subsequently, a 2013 WHI report comprehensively reviewed the symptoms (American College of Obstetricians - Gynecologists, 20 l 8c).
findings from both study arms. This includes extended out• come data As detailed earlier, when initiated soon after the onset of meno pause, HT
stratified by age. Although the risks and benefits of HT were observed, the may lower CHD rates, enhance insulin's action, and disease. prevent
absolute risks in general were small. After administration of study
medication stopped, most risks and Alzheimer's
CEE+MPA 50-59 yrs 6Q-69 yrs 70-79 yrs benefits were attenuated. However, a small
TABLE 22-2. Some Effects of Hormonal Classes Used Short Term (5-Years) for Menopausal Symptoms
uterus Neutral Neutral Pot. harms Pot. harms Neutral Neutral

VMS Benefits Benefits Benefits Benefits Pot. harms Benefits Pot. harms
Vagina Benefits Benefits Benefits Benefits Neutral Benefits Benefits

bones Benefits Benefits Benefits Benefits Benefits Benefits ? Benefits
DVf/PE Pots. harms Neutral Pot. neutral harms Pot. harms Pot. harms
Lipids Benefits Benefits Benefits Benefits Benefits Benefits ? Benefits
D Benefits D Potential harms D Neutral effects BZE/CEE = bazedoxifene/

conjugated equine estrogen; CEE = conjugated equine estrogen; DVf = deep-vein thrombosis; E2 = estradiol; MPA =
medroxyprogesteroneacetate; OSP = ospenifene; P = progesterone; RLX = raloxifene; TD = transdermal; VMS = vasomotor
symptoms.
Of risks, menopausal HT raises CHD risk if initiated in women • Duration of Systemic Hormone Therapy The optimal
aged 2:60 years or in those who are 2: IO years postmenopausal.
duration varies among women and relates to VMS, quality of
Across ages, HT also elevates the risk of stroke, VTE, and
life, osteoporosis risk, and patient comorbidities and preferences.
cholecystitis. Among women younger than 60 and those within
Both the North American Menopause Society (2017) and the
10 years of menopause onset, stroke is rare, and the attributed
American College of Obstetricians and Gynecologists (20 l 8c)
risk is <0.5 additional cases per 1000 oral HT users annually
recommend against arbitrary age-based
(Manson, 2013).
The breast cancer risk is modestly elevated with EPT use
longer than 4 or 5 years. Detailed earlier, the attributed breast TABLE 22-3. Warnings and Precautions with Systemic Estrogen
cancer risk with EPT is < 1 additional case per 1000 EPT users Administration
annually (Manson, 2013) (p. 480). Short-term EPT use is not Estrogen should not be used in women with any of the
associated with an elevated breast cancer risk. ET with conju• following conditions:
gated estrogens did not elevate the breast cancer risk in the 7
Undiagnosed abnormal genital bleeding
years of the WHI ET-alone arm.
Known, suspected, or history of breast cancer
Known or suspected estrogen-dependent neoplasia
• Other Decision-Making Considerations Based on current Active or prior venous thromboembolism
Active or prior stroke, myocardial infarction, or TIA
package labeling, HT is indicated only for the treatment of
Known thrombophilia
bothersome VMS and genitourinary symptoms, prevention of
Liver dysfunction or disease
osteoporosis, and treatment of hypoestrogenism caused by
Untreated hypertension
hypogonadism, surgical menopause, or premature ovarian
insufficiency. Contraindications to the use of menopausal HT Known hypersensitivity to the ingredients of the estrogen
are listed in Table 22-3. preparation
Known or suspected pregnancy
The appropriate type, dose, administration route, and
duration guide HT selection for a given woman to achieve Estrogen should be used with caution in women with
treatment objectives and enhance safety. Periodic changes in a the following conditions:
woman's health status and shared decision-making will guide Dementia
individual use over time (The North American Menopause Gallbladder disease
Society, 2017). Hypertriglyceridemia
For women with a uterus, ET increases the risk of endo Prior cholestatic jaundice
-metrial neoplasia. EPT taken daily and continuously is Hypothyroidism
associated with a lower risk of endometrial cancer than or Fluid retention plus cardiac or renal dysfunction
comparable to that observed in HT non-users. However, EPT Severe hypocalcaemia
taken as sequential progestogen therapy (eg, IO to 14 days per Prior endometriosis
month) is associated with a slightly elevated risk of endometrial Hypothyroidism
neoplasia (Anderson, 2003; Jaakola, 2009). In our practice, most Elevated breast cancer risk
patients use EPT daily and continuously, although intermittent, Hepatic hemangiomas
monthly progestogen may have less breast cancer risk.
Data from Food and Drug Administration, 2005; Kaunitz, 2015.
discontinuation and suggest a tailored approach. Although some Estrogen dose often reduces these adverse effects, but this may
data guide extended HT use or the method of discontinuation, the also result in VMS recurrence. Some clinicians start patients on
following approach is based on our clinical experience. standard-dose estrogen, while others start with a lower dose.
After several years, a patient is encouraged to try a lower HT Symptom response to a given estrogen dose may not stabilize for
dose, with the understanding that he can resume the prior HT dose several months. Thus, waiting 2 to 3 months before reassessing the
if symptoms recur. This strategy can continue until the patient is response to a dose change is appropriate.
using a low HT dose. This may be oral CEE (0.3 or 0.45 mg} or E2 Monitoring serum estrogen levels should not be routinely
(0.5 mg} or transdermal E2 (0.014 to 0.025 mg). employed when treating VMS. Occasionally, however, menopausal
After remaining VMS free on low-dose therapy, stopping HT is patients may report inadequate symptom relief despite increasing
appropriate for many patients. However, for those with an elevated doses of estrogen. In this setting, monitoring serum E2 levels may
risk for osteoporosis or poor sense of well-being off systemic HT, help. Since serum estrogen levels fluctuate with oral estrogen use,
continuing HT is reasonable. monitoring of serum E2 levels should be reserved for women using
The North American Menopause Society (2017) indicates that transdermal E2, which is associated with steady-state serum levels.
prevention of dementia should not be considered an indication for A reasonable target range at menopause is 40 to 100 pg/mL, and
use of HT but also points out that some observational studies have levels below this may inadequately relieve VMS (Kaunitz, 2012,
found that HT initiation by recently menopausal women is associated 2015).
with a lower risk of dementia . Accordingly, some recently menopausal
women without contraindications to HT use and who do not report Progestogens
bothersome VMS but who have a high degree of concern regarding Progestogens alone have efficacy in treating VMS and may be used
their future dementia risk may choose to initiate systemic HT. Before in women for whom estrogen is contraindicated. However, most
initiating HT in this context, patients should understand that prevention progestogen use involves EPT. In the United States, the progestogens
of dementia does not represent an established indication for HT. most commonly prescribed are MPA, which is available in 2.5-mg, 5-
mg, and 10-mg oral doses, and micronized progesterone , which is
available in 100-mg and 200-mg oral dose. Some combined EPT
therapies instead use norethin• drone acetate, drosperinone, or
VASOMOTOR SYMPTOMS TREATMENT
levonorgestrel (see Table 22-4)
Understanding the duration of VMS, described earlier (p. 476), allows Among women using standard-dose estrogen, continuous
women to make sound decisions regarding treatment. progestogens therapy with a 2.5-mg MPA or a 100-mg progesterone
Without question, HT represents the most effective treatment. dose is sufficient for endometrial protection. Because progesterone
Based on the previously detailed safety profile, HT repre• sents an has a hypnotic effect, it is best taken at bedtime.
appropriate choice for VMS treatment in those aged younger than Progestogens also may cause dysphoria. Changing the progress •
60 or those within 10 years of menopause onset (The North American togen type, employing sequential rather than continuous pro •
Menopause Society, 2017). gestogen therapy, or adding antidepressant therapy are options.
Off-label use of a progestin-releasing intrauterine device, which
protects the endometrium while exposing the central nervous system
• Hormonal Therapy to a lower progestogen level, may be considered (Depypere, 2015;
Estrogen Kaunitz, 2015). Various oral and transdermal EPT formulations are
Although estrogen injections and subdermal pellets to treat VMS Ei available (see Table 22-4).
available, the serum levels associated
is not well with these
characterized. formulations
Accordingly, useare
of
FDA-approved oral and transdermal estrogen is recommended
Bazedoxifene
(Table 22-4). In the United States, most prescribed systemic Throughout the body, estrogen may bind with its receptors, estrogen
estrogens are oral. The most commonly prescribed oral estrogens receptor a (ERa) and estrogen receptor f3 (ERf3).
for VMS treatment are E2 and CEE, and standard doses are 1.0 mg These receptors vary in their distribution (Fig. 22-6). Selective
and 0.625 mg, respectively (American College of Obstetricians and estrogen-receptor modulators (SERMs) are agents that after binding
Gynecologists, 2018c). to the estrogen receptor may act as an estrogen agonist or antagonist
These estrogens are also available in higher and lower doses. (Fig. 22-7).
Transdermal estrogen offers the convenience of frequent Bazedoxifene (BZA) is one such $ERM. It is combined with CEE
administration, with once- or twice-weekly patch changes. All as oral Duavee, which was FDA-approved in 2014 for the treatment
transdermal estrogen formulations use E2. Preparations in gel, of moderate to severe menopausal VMS and prevention of
emulsion, and spray are available, however, transdermal patches postmenopausal osteoporosis in women with an intact uterus (Lobo,
are most commonly prescribed in the United States. Standard• dose 2009). This combination is called a tissue-selective estrogen complex
of E2 patches release 0.0375 mg or 0.05 mg of hormone daily, but (TSEC). This TSEC offers the benefits of CEE plus the SERM's
higher and lower doses are available. All systemic HT products have ability to offset estrogen stimulation of the endometrium and breast
FDA approval for VMS treatment. The exception• tion is the ultra-low- (Pinkerton, 2014). Accordingly, this TSEC offers a progestogen-free
dose E2 patch Menostar, which releases 0.014 mg E2 daily and is alternative for women with a uterus.
approved for osteoporosis prevention. By itself, BZA slows bone mineral density loss, increases the
Common side effects associated with estrogen use include breast number of hot flashes, and increases VTE risks. In contrast, a 20-
tenderness, bloating, and uterine bleeding. Lowering the mg BZA/0.45-mg CEE combination blunts bone mineral
discontinuation and suggest a tailored approach. Although few data guide Estrogen dose often reduces these adverse effects, but this may also
extended HT use or the method of discontinuation, result in VMS recurrence. Some clinicians start patients
TABLE 22-4. Selected Systemic Hormonal Preparations for the Treatment of Menopausal Vasomotor Symptoms
preparation Generic Name Brand Name Available Strengths
Estrogen
Oral" CEE Premarin 0.3, 045, 0.625, 0.9, or 1.25 mg
1713-Estradiol Estrace'' 0.5, 1.0, or 2.0 mg 0.45, 0.9, or
Estradiol acetate Femtrace 1.8 mg 0.3, 0.45, 0.625, 0.9, or
10 syntheticestrogens Enjuvia 1.25 mg
TransdermalPatch 17{3-Estradiol Alora" 0025, 0.05, 0.o75, or 0.1 mg/d (patch applied twice weekly to
abdomen or buttock; 8 patches/box)
17{3-Estradiol Clirnara" 0.025, 0.0375,0.05,0.06 O.D75,or 0.1 mg/d (patch applied to abdominal or
buttock weekly; 4 patches/box)
17{3-Estradiol Menostar? 14 µg/d (patch applied to abdomen weekly; 4 patches/box) 0025,
17{3-Estradiol Vivelle-Dof 0.0375, 0.05, or 0.o75, 0.1 mg/d (patch applied twice weekly to abdomen; 8
patches/box) (0.025, 0.0375, 0.05 , 0.075 and 0.1 mg/d) (patch applied
Minivelle? twice weekly to abdomen; 8 patches/box) 1 metered dose of gel (0.06%)
applied to arm daily (64 doses per
Transdermal 17{3-Estradiol EstroGelb
Gels/Sprays 93-g cans)

17{3-Estradiol Estrasorb'' Gel from 2 packets applied to legs daily (56 packets/carton) 0.25-,
17{3-Estradiol Divigelb 0.5-, or 1-mg packets Gel from 1 packet applied to thigh daily (30
packets/carton) 1 metered dose of gel (0.06%) applied to arm daily
17{3-Estradiol Elestrin'' (30 doses per 35-g container) 1 to 3 metered-dose sprays to forearm daily
(56 doses per pump)
17{3-Estradiol Evamist"
vaginal Estradiol acetate Femring 0.05 or 0.1 mg/d (inserted for 90 days)
Progestogen
Oral" MPAs provera 2.5, 5.0, or 10.0 mg 100
Micronized progesterone Prornetnurn'' or 200 mg (in peanutoil) (12-14 days per cycle or nightly)
vaginal Progesterone Prochieve 4%b 45 mg
Combination preparations
Oral sequential" CEE + MPA Prem phase 0.625 mg CEE (red) plus
0.625 mg CEE/5.0 mg MPA (blue) (28 pills per pack; 14 red & 14 blue)'
Oral continuous" CEE + MPA Prempro 0.3 mg CEE/1.5 mg MPA, or 0.45 mg
CEE/1.5mg MPA, or 0.625 mg CEE/
2.5 mg MPA, or 0.625 mg CEE/5 mg
MPA (28 pills per pack) 1 mg E/0.5 mg drospirenone (28
17{3-Estradiol + Angeliq pills per pack)
drospirenone
17{3-Estradiol + NETA Activella 1 mg E/0.5 mg NETA, or
0.5 mg E/0.1 mg NETA (28 pills per pack) 2.5
Ethinyl estradiol + NETA Femhrt µg EE/0.5 mg NETA, or 5 µg EE/1 mg NETA
(28 pills per pack) 1 mg E/100 mg
17{3-Estradiol + 100 mg Bijuvab progesterone(30 capsules per pack)
of progesterone
Transdermal 17{3-Estradiol + LNG Climara Pro 0.045 mg/d E2+ O.Dl 5 mg/d LNG
continuous (patches applied weekly; 4 per carton)
17{3-Estradiol + NETA CombiPatch 0.05 mg/d E2+ 0.14 mg/d NETA, or
0.05 mg/d E2+ 0.25 mg/d NETA
(patch applied twice weekly to abdomen; 8 per carton)
TSEC• CEE + BZA Duavee 0.45 mg/d CEE + 20 mg BZA
"One pill daily.

bConsidered a bioidentical preparation.
<The first 14 pills contain estrogen and the subsequent pills (15 through 28) contain estrogen with progestin.
BZA = bazedoxifene; CEE = conjugated equine estrogen; LNG = levonorgestrel; MPA = medroxyprogesterone acetate; NETA = noreth• indrone
acetate; TSEC = tissue-selective estrogen complex.
~~ Estrogen receptors Agonist

CNS: ERcx, ERP ex Target gene activation
-------
DNA
Breasts: Hormone response

elements I
ERcx,
I
E RP I
Promoter
Liver :
ERcx A
GI tract: ERP
Ssion antagonist
target gene rep
Bones:
ERcx, Vagina: ERcx
ERP
B
FIGURE 22-6 The presence of estrogen receptor a and estrogen
receptor (3 vary by organ type. Some examples are shown here. FIGURE 22-7 Selective estrogen-receptor modulator (SERM)
action. A. A given SERM may act as an agonist in one tissue type
to promoteDNA transcription. B. In a different tissue, that same
SERM may act as an antagonist to block transcription of a target gene.
density loss and hot flash incidence but does not raise VfE rates compared
to EPT using CEE plus MPA.
In the randomized Selective estrogens, Menopause, and Response to
Therapy (SMART-2) trial, BZA/CEE reduced hot flash frequency by 74 or prefer to avoid bleeding may appreciate that BZA/CEE is progestogen-
percent at week 12 compared with a 51-percent reduction from placebo free.
(Pinkerton, 2009b). A secondary efficacy analysis of SMART-2 data
assessed sleep parameters and health-related quality of life in 318 women BioidenticalHlormones
experiencing >7 moderate to severe hot flashes daily. Time to fall asleep, Some women believe that conventional FDA-regulated pharma• ceutical
sleep disturbance, and sleep adequacy were improved with BZA/CEE estrogens and progestogens now accept risks.
compared with placebo. This dose also significantly improved the vasomotor Ironically, more is known about the absolute risks and benefits of HT than
function score and the Menopause-Specific Quality of Life (MENQOL) almost any other class of drugs. Although prescriptions for estrogen and
questionnaire score compared with placebo ( Utian, 2009). In the SMART- progestogens have declined since the publication of WHI results, the use
V trial, BZA/CEE was compared with 1.5 mg MPA/0.45 mg CEE. BZA/CEE of bioidentical hormones that are not FDA approved has grown. This term,
users achieved comparable relief of hot flashes and prevention of bone invented by marketers, is often used to describe custom-compounded HT
loss, but experienced less breast tension and uterine bleeding. The rates of products but has no clear scientific meaning (Shifren, 2014). Custom com•
breast tenderness, breast density changes, and uterine bleeding were pounding of HT may combine several hormones that include estradiol,
similar to placebo (Pinkerton, 2013). Long-term safety and efficacy data are estrone, estriol, testosterone, dehydroepiandrosterone (DHEA), and
needed, but this TSEC appears to be neutral in the endo• metric and breast progesterone. They often use nonstandard routes of administration such
in clinical trials up to 2 years. as subdermal implants or creams. Some of the hormones are not FDA
approved (esriol), and some com pounded therapies contain nonhormonal
dyes or preservatives.
Potential candidates for BZA/CEE include women with an Moreover, these formulations have not been tested for efficacy or safety;
intact uterus wishing to use systemic HT but concerned regarding its safety product information is not consistently provided to women with their
with respect to breast cancer. In addition, women who experience prescriptions; and batch standardization may be uncertain (Santoro, 2016b).
unpleasant mood symptoms with progestogens Thus, these preparations cannot
be assumed to be safer than conventional pharmaceutical estrogen• gen or and pregabalin are more suitable for VMS treatment, as is esci• talopram,
progestogens. Several organizations note that conventional FDA-approved which has less effect on P450 enzymes.
HT products are preferred (American College of Obstetricians and Gabapentin for VMS may begin with a 100-mg oral dose three times
Gynecologists, 2018a; The North American Menopause Society, 2017). daily and can escalate to 300 mg three times daily.
For women with night-time symptoms, a 300-mg gabapentin dose at night
In conjunction with bioidentical hormones, salivary hormone • mone can be increased to 600 mg after 2 weeks. For pre gabalin, the
testing to assist with hormone level adjustment is not recommended due to recommended starting dose is 50 mg orally daily and is advanced to 75 mg
inter- and intra-patient variability (Lewis, 2002; Zava, 1998). For women twice daily. Both of these gabapenti• noids may cause dizziness and
who request bioidentical hormone • mone therapy, FDA-approved sedation, which are dose-related (Sideras, 201 O).
bioidentical hormone therapies are noted in Table 22-4.
Clonidine is FDA approved for hypertension. It is used off label
infrequently for VMS relief due to associated orthostatic hypotension and
• Nonhormonal Central Nervous other side effects.
System Agents Although additional data are needed, potential new therapies include
oxybutynin and neurokinin B-receptor antagonists. In the largest randomized
Pharmacologic therapies with supported efficacy for hot flash rate reduction
trial of oxybutynin, 150 women were provided placebo or oral oxybutynin in
include selective seroronin-reuptake inhibitors (SSRis) and serotonin
2.5-mg or 5.0-mg doses twice daily. Oxybutynin treatment at both doses
norepinephrine-reuptake inhibitors (SSNis), gabapentinoids (gabapentin
lowered a hot flash composite score compared with placebo (Leon-Ferre,
and pregabalin), and clonidine (Table 22-5). In general, these reduce hot
2018). Prominent side effects were dry mouth and difficulty urinating , which
flash frequency and severity by 50 to 60 percent (Pinkerton, 2019; Sideras,
are typical of this anticholinergic drug (Chap. 23, p. 532). With neurokinin B-
2010).
receptor antagonists, both hot flash rates and sleep disturbances are
Of these, low-dose, 7.5-mg paroxetine mesylate is the only one that is
improved (Pinkerton, 2019).
FDA-approved therapy for VMS. Paroxetine, escita• lopram, and venlafaxine
are the best-studied for this indication, and their doses for VMS are lower
Both agents appear to be as effective as HT and may represent a significant
than those used for psychiatric• ric conditions. These agents may cause
advance in nonhormonal treatment if safety and long-term efficacy data are
dizziness, headache, and nausea, but the incidence is lower than with
positive.
higher psychiatric doses. When prescribing 7.5 mg of paroxetine, initial
dose escalation is not needed nor is a cessation taper . Of other caveats,
fluoxetine and paroxetine are contraindicated in women tak• ing tamoxifen • Over-the-Counter Supplements
due to concomitant effects on the cytochrome P450 enzyme system, the Over-the-counter herbal formulations, particularly soy, red clover, and black
liver enzymes that metabolize them. cohosh, are widely used to treat VMS.
Unfortunately, randomized trials have not found these supplements to be
Instead, in this setting, venlafaxine, desvenlafaxine, gabapentin, more effective than placebo in treating VMS (Newton, 2006). One
metaanalysis noted that phytoestrogen supplementation modestly reduces
hot flash frequency but not night sweats (Franco, 2016). Another evaluation
of soy isoflavones found a lower incidence and/or severity of hot flashes
TABLE 22-5. Nonhormonal Agents Used for
(Daily, 2019). That said, more robust research is needed to clearly establish
Vasomotor Symptoms"
benefits.
Prescription (brand name) dose"
SSRIs
Paroxetine mesylate (Brisdelle) 7.5 mg Paroxetine • LifestyleChanges

(Paxil) 20 mg Venlafaxine (Effexor XR) 37.5-75
mg Practical, nonpharmacologic steps to relieve VMS include using fans,
Citalopram (Celexa) 20 mg Escitalopram (Lexapro) lowering ambient room temperatures, layering clothing, consuming cool
10-20 mg Sertraline (Zoloft) beverages, and avoiding triggers such as alcohol• hol, caffeine, and spicy
SO mg foods. Weight loss, non-sweat-inducing exercise, and mindfulness stress-
Fluoxetine (Prozac, Sarafem)' 20mg SNRI: reducing therapies may pro vide quality-of-life benefits and possibly hot flash reduction.
Desvenlafaxine (Pristiq) 100 mg-150 mg Clonidine
(Catapres) 0.1 mg Unfortunately, the efficacy of acupuncture, exercise, yoga, paced respiration,
transdermal Gabapentin (Neurontin) 600-900900
mgmg
(divided
(divided
doses)
doses) and relaxation training in treating VMS has not been robustly documented
(Kaunitz, 2015; Pinkerton, 2019).
However, a recent analysis from three trials of VMS interventions found
Pregabalin (Lyrica) that acupuncture, yoga, and wellness education classes all provided similar
relief and afforded a 35- to 40-percent reduction in hot flash frequency
"Off-label use except for paroxeti e mesylate. bOral
n compared with untreated controls (Avis, 2019). In small trials, hypnosis and
daily dosing.
cognitive behavioral therapy each lowered VMS frequency. However, both
'Avoid tamoxifen users, inhibitors of CYP206.
interventions are limited by access to trained providers (Pinkerton, 2019;
SNRI = selective norepinephrine reuptake inhibitor; SSRI =
The North American Menopause Society, 2015).
selective serotonin reupta to inhibitors.
BONE HEALTH Following adolescence, bone resorption is normally coupled

to bone formation such that positive bone balance is achieved
Bone Structure and Metabolism when skeletal maturity is attained, typically at age 25 to 35 years.
Thereafter, bone mass declines at a slow, steady rate of
The skeleton consists of two bone types. Cortical bone is more
approximately 0.4 percent per year. During menopause, in the
compact and is the bone of the peripheral skeleton (arms and legs).
absence of hormone therapy, this rate rises to 2 to 5 percent per
Trabecular bone is more porous and is the bone of the axial skel•
year for the first 5 to 10 years and then slows to 1 percent per
eton, which includes the vertebrae, pelvis, and proximal femur.
year. The subsequent risk of fracture from osteoporosis will
Peak bone mass is influenced by genetic and endocrine
depend on bone mass at the time of menopause and the rate of
factors , and the opportunity in the younger years for acquiring
bone loss following menopause (Riis, 1996).
bone mass is brief. Almost all bone mass in the axial skeleton will
Normal bone is a dynamic, living tissue that is in a continuous
be accumulated in young women by late adolescence, so the
process of destruction and rebuilding. The process of bone
years immediately following menarche are especially important remodeling involves a constant resorption of bone, carried out by
(Sabatier, 1996; Theintz, 1992). Calcium supplementation in multinucleated giant cells known as osteoclasts, and a concurrent
prepubertal and pubertal girls improves bone accrual (Bonjour,
process of bone formation, completed by osteoblasts (Fig. 22-8).
2001; Stear, 2003). Accordingly, osteoporosis prevention with
weight-bearing exercise and sufficient vitamin D and calcium
Activated osteoclasts secrete hydrochloric acid and collagen•
intake ideally begins in adolescence (Recker, 1992).
degrading enzymes onto the bone surface, resulting in bone
Bloodvessels mineral dissolution and degradation of the
organic matrix. Increased osteoclast activity in
...,_. R
ANK postmenopausal osteoporosis is mediated by
L R ANKL the receptor activator of nuclear factor (RANK)
o
o o O PG ligand pathway. In this, RANK, RANK ligand,
and osteoprotegerin (OPG) are the three major
-- --Osteoids
components.
Of these, RANK ligand is expressed by
,,.,-- osteoblasts when RANK binds to the RANK
--New bones
receptor on osteoclasts and osteoclast
Osteocyte~
--Old bones precursors (Bar-Shavit, 2007). Activation of
apoptosis
\
Osteobl asts New
RANK promotes osteoclast formation, function,
and survival. RANK ligand is the common
A regulation tor of osteoclast activity and ultimately
osteocytes of bone resorption. OPG is also secreted by
osteoblasts and is a natural inhibitor of RANK ligand.
OPG blocks RANK ligand-mediated activation
of RANK to balance bone remodeling
(Kostenuik, 2005). RANK ligand is required to
mediate osteoclast effects on bone resorption.
Cytokines and certain hormones stimulate the
expression of RANK ligand by osteoblasts and
--.- other cells. Negative regulators of this process
include estrogen, which limits the expression of
RANK ligand from osteoblasts. Another is OPG,
a natural inhibitor of RANK ligand that
sequesters and neutralizes the effects of RANK
ligand. Estrogen stimulates OPG expression.
In healthy premenopausal women, estrogen
B limits osteoblast expression of RANK ligand.
The OPG binds to RANK ligand to further limit
FIGURE 22-8 Bone remodeling. A. Osteoclasts resorb matrix, while osteoblasts deposit
new lamellar bone. Osteoblasts that are trapped in the matrix become osteocytes. Others
its availability to stimulate osteoclasts. The
undergo apoptosis or form new, flattened osteoblast lining cells. remaining RANK ligand binds to osteoclast
Osteoblasts produce the proteins RANKL and OPG. When RAN KL binds to RANK. the precursors, which fuse and form differentiated
receptor on the surface of osteoclast progenitor cells, this promotes those cells' development , osteoclasts for bone resorption. This is followed
activity, and survival as osteoclasts. This leads to bone resorption. OPG serves as a by the appearance of osteoblasts resulting in
counterbalance. OPG binds to RAN KL and thereby, RAN KL is incapable of binding with bone formation. In sum, resorption and formation
RANK to promote osteoclast development. Through this mechanism, bone resorption is limited .
are balanced in premenopausal women .
B. With hypoestrogenism, RANKL production is increased. Excessive levels of RANKL
outnumber those of OPG and osteoclast development, and bone resorption is favored. In postmenopausal women, decreased
estrogen levels lead to greater RANK ligand
expression, which may overwhelm the natural activity of OPG. (Canalis, 2007). As noted, both aging and a loss of estrogen lead
Bone resorption follows, and osteoblasts can only partially fill the to greater osteoclast activity. Also, less dietary calcium intake or
resulting resorption cavities, leading to a chronic imbalance of impaired calcium absorption from the gut lowers the serum level
formation and resorption resulting in bone loss. Thus, increased of ionized calcium. This results in parathyroid hormone (PTH)
RANK ligand after menopause leads to excessive bone resorption secretion, which mobilizes calcium from bone by stimulation of
and potentially to postmenopausal osteoporosis (Sambrook, 2006). osteoclast activity. Increased PTH levels stimulate vitamin D
production. In turn, elevated vitamin D concentrations raise serum
calcium levels by several effects: (1) stimulation of osteo• clasts
• Osteopenia and Osteoporosis Clinical
to remove calcium from bone, (2) increased intestinal cal• kiss
Importance Osteoporosis is a skeletal disorder absorption, (3) enhanced renal calcium reabsorption, and (4) )
that progressively reduces bone mass and strength (typically reduced PTH production by the parathyroid glands.
trabecular bone) and leads to higher fracture rates. Osteopenia is In healthy premenopausal women, this series of events leads
a precursor to osteoporosis, and the National Osteoporosis to increased serum calcium levels, and PTH levels return to
Foundation (2014) estimates that more than 10 million Americans normal• mal. In menopausal women, estrogen deficiency creates
currently have osteoporosis and another 33.6 million have a greater responsiveness of bone to PTH. Thus, for any given PTH
osteopenia of the femoral neck. Of postmenopausal women, 40 to level, relatively more calcium is removed from bone, leading to
50 percent experience an osteoporosis-related fracture during their bone loss and loss of microarchitecture for both trabecular and cortical bone.
lifetime. Osteoporosis is more common in white and Hispanic
Diagnosis
women, followed by Native American, Asian, and black women
(Barrett-Connor, 2005). The primary clinical tool to identify bone loss is an assessment of
BMD using dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) of the lumbar
The vertebrae, femoral neck, and wrists are most commonly
fractured, and epidemiologic studies estimate that the lifetime risk vertebrae, and femoral neck (Fig. 22-9) (Marshall, 1996).
of common fragility fractures in white women after age 50 The lumbar vertebrae contain primarily trabecular bone, which has
a faster bone remodeling rate. Therefore, early rapid bone loss
approximates 15 percent at each of these sites (Holroyd, 2008;
can be determined by evaluation of this site. Cortical bone is
Kanis, 1994). Following a vertebral or hip fracture, postmenopausal
denser bone and is most abundant in the long-bone shafts of the
women are at higher risk of experiencing another fracture (Lindsay,
appendicular skeleton. The greater trochanter and femoral neck
2001).
contain both cortical and trabecular bone, and these sites are
Fractures are associated with significant morbidity and mortality ,
and a clinical fracture is associated with a twofold increase in ideal for the prediction of femoral neck fracture risk in older women
mortality risk. The overall mortality rate from femoral neck fractures (Miller, 2002). Alternatively, in those with prior back surgery or
bilateral hip replacement, an appendicular BMD of the radius is used.
alone approximates 30 percent. In addition, only 40 percent of
Normative BMD values for sex, age, and ethnicity have been
those who sustain a femoral neck fracture are capable of returning
determined. For diagnostic purposes, the results of BMD testing
to their prefracture level of independence. Vertebral fractures are
associated with acute and chronic pain, height loss, and deformity, are reported as T-scores. These measure in standard deviations
whereas fractures of the humerus and distal forearm may be (SDs) the variance of an individual's BMD from that expected for a
associated with substantial disability. Fracture risk rises with age person of the same sex at peak bone mass (25 to 30 years).
(FitzGerald, 2014). As such, clinicians ideally educate patients A T-score of -2.0 in a woman, for example, means that her BMD
is two SDs below the average peak bone mass for a young
regarding bone loss prevention, screen to identify bone loss early,
woman. T-scores are used to make the diagnosis of osteoporosis
and work with patients to implement effective management plans.
in postmenopausal women. Definitions are found in Table 22-6
Pathophysiology A (National Osteoporosis Foundation, 2014). The standard criteria
for diagnosing postmenopausal osteoporosis is a T-score of -2.5
major proportion of bone strength is determined by bone mineral
or lower at the lumbar spine, femoral neck, or total hip by DEXA
density (BMD), which is grams of mineral per area and volume of
testing (Cosman, 2014). The fourth cat• egory, severe osteoporosis,
bone. However, bone quality, bone strength, and fracture risk are
describes patients who have a T-score below -2.5 and who have
also affected by bone remodeling rates, bone size and geometry,
also suffered a fragility fracture. A
microarchitecture, mineralization, damage accumulation, and
matrix quality. Unlike BMD, these parameters are difficult to
accurately assess ( Kiebzak , 2003).
Primary osteoporosis refers to bone loss associated with aging
and postmenopausal estrogen deficiency. As estrogen levels fall TABLE 22-6. World Health Organization Criteria for
Bone Disease Based on Bone Mineral
after menopause, this steroid's regulatory effect on bone resorption
is lost. As a result, bone resorption is accelerated and is usually Density (BMD)
not balanced by compensatory bone formation. This accelerated Normal BMD: T-score between +2.5 and
bone loss is most rapid in the early postmenopausal years
-1.0 Osteopenia: T-score between -1.0 and
(Gallagher, 2002). If osteoporosis is caused by other diseases or -2.5 Osteoporosis: T-score or below -2.5
medications, the term secondary osteoporosis is used (Stein, 2003). Severe osteoporosis: T-score at or below -2.5 with one
The amount of bone at any point in time reflects the balance of or more fractures
the osteoblastic (building) and osteoclastic (resorbing) activities
Total
1.6 ,-,.-,--,-,,-,.-,.-,--,-...--,-..-..-.
DXAResults Summary:
1.4
regions areas BMC BMD T· z.
(cm') (g) (g/cm') Score 0.827 Score
3.79
1.2 1----~
Neel( 4.59 -0.2 «rt« 1.0
Troch 8.57 6.65 0.7 1.5 CL
Inter 2.62 p.m 17.48 1.196 1.0 :::?

0.6 1.2
ID 0.8
Total 27.79 27.92 1.005 0.5 1.3
Ward's 1.12 0.71 0.639 -0.8 1.0 0.6
0.4
Total BMD CV 1.0%. ACF= 1.028, BCF= 0.998. TH= 6.508 WHO
Classification: Normal Fracture Risk: Not Increased 0.2 '-'"-'--'-L-'--'--'- 20 25 .........._.~ ........
30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Age
Total
DXA Results Summary: 1.6 ~~------~~~~
1.4
regions BMC area (cm') (g) BMD T· (g/cm') z.
2.74 4.97 Score Score -2.7 -1.4 0.552
Naef< 1.2 r-----•
Troch 11.53 5.62 0.487 -2.1 -1.3 CL

18.92 14.78 0.781 -2.1 -1.4 1.0 :::?
Inter Total 0.653 ID 0.8
35.43 Ward's
23.140.331 WHO -2.4 -1.4
Classification: Osteopenia 0.4
Total BMO CV 1 .0°/o
1.16 0.33 Fracture
Risk: -3.4 -1.5 0.6
Increased 0.2 . ._, . ._ ........................._.
._ ......
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
age
Total
DXA Results Summary:

1.4
regions Area BMC BMD T· z.
(cm') (g) (gtcm') Score S<:ore
1.2
L1 12.00 12.73 1.061 2.3
L2 13.37 14.93 1.116 1.2 0.8 2.0 1.0

CL :::?
L3 14.03 16.56 1,181 0.9 2.1
ID 0.8
L4 15.80 20.23 1280 1.5 2.8
Total 55.20 64.45 1.168 1.1 2.3 0.6
Tolal BMO CV 0.4

1.0% WHO Classification: 0.2 .._.._.._. ._._, . ._ ............._._...,_,
Normal Fracture Risk: Not Increased 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
age
Total
DXA Results Summary:
1.4
Region ArN BMC (cm') (g) 11.73 BMD T· (g/cm') z.
8.03 12.60 9.70 Score S<:ore 0.684 -2.2 -1.0 0.770 -2.3 1.2
L1 -1.0
L2 cl 1.0
:::?
L3 14.59 11.70 0.802 -2.6 -1.1
ID 0.8
L4 14.44 11.01 0.763 -3.2 -1.7
Total 53.36 40.44 0.758 -2.6 -1.2 0.6
0.4
Total BMO CV 1.0%. ACF• 1.~8. &CF• 0.998, TH• 5.974
WHO Classification: Osteoporosis 0.2 ._.....,._. ,,_._. ....................... ..._~ 20
Fracture Risk: High 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
age
FIGURE 22-9 Dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) scans. A. DEXA report describing normal hip density. B. DEXA report describing
osteopenia of the hip and osteoporosis of the femoral neck. c. DEXA report describing normal vertebral body density. D. DEXA report
describing vertebral body osteoporosis. BMC = bone mineral content; BMD = bone mineral density.
Fragility fracture is one that results from a fall from a standing or lower
TABLE22-7. Common Secondary Causes of Osteoporosis and
height and does not stem from major trauma.
Recommended Testing
Patients are also assigned a Zsscore, which is the SD between the
patient's measurement and the average bone mass for a patient with the Primary Serum levels of:
same age and weight. The Z-score is the preferred manner of expressing hyperparathyroidism parathyroid hormone
BMD results in premenopausal women. Z-scores lower than -2.0 require calcium phosphorus
diagnostic evaluation• tion for secondary osteoporosis (Faulkner, 1999). alkaline phosphatase
Similarly, this tial evaluation of any patient with osteoporosis should include
checking for causes of secondary osteoporosis (Table 22-7). Secondary Renal function tests
hyperparathyroidism
BMD represents the most readily quantifiable fracture risk predictor from chronic renal failure
for those who have not yet suffered a fragility fracture.
Hyperthyroidism or excess Thyroid function tests
For each SD of BMD below a baseline level (either mean peak bone mass
thyroid hormone
or mean for the reference population of the person's age and sex), the
treatment
fracture risk approximately doubles (National Osteoporosis Foundation,
Increased calcium 24-hour urine collection for
2002).
excretion calcium and creatinine
Recognizing the difficulty in measuring bone quality accu• rately, the
World Health Organization (WHO) developed the Fracture Risk Assessment concentrations
Tool (FRAX) to assess an individual's 10-year fracture risk from age 40 to Hypercortisolism, alcohol Careful history and when
90 years. The algorithm is applicable only for patients who have not abuse, and metastatic indicated appropriate
received pharmaco• therapy. The FRAX tool is accessible online and is Cancer laboratory studies
available for multiple countries/ethnicities and in different languages (http:// Osteomalacia Serum levels of:
www.shef.ac.uk/FRAX/). This online tool incorporates 11 risk factors calcium
including prior fractures, parental hip fracture history, age, gender, BMI, phosphorus
ethnicity, smoking, alcohol use, glucocorticoid use, rheumatoid arthritis, alkaline phosphatase
and secondary osteoporosis. 1,25-dihydroxyvitamin D
These are combined with the femoral neck bone density (raw or T-score)
to calculate the 10-year fracture risk. This WHO site offers downloadable is most useful for assessing those with osteopenia. One screening and
charts for calculating fracture risks using BMD or BMI (as a surrogate for management algorithm from the American College of Obstetricians and
BMD). The FRAX tool iden • tifies patients who might benefit from Gynecologists (2019a) incorporates FRAX probability values ( Fig. 22-10).
pharmacotherapy and
Women2:65y Women < 65y

i
Morethan one risk
factor(s) or FRAX
9.3% risk of fracture
Bone mineral density -------------Yes

i i
No
i ! i !
Osteoporosis Lowbones Normal" Patient
mass
i
Treats
l concerned
I
Healthy
! lifestyle i i
FRAX+-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Yes No
i
I
i !
High risk Low risk Healthy
for fractures for fracture lifestyle
~ i
Treats Healthy
lifestyle
0Prior
FIGURE 22·10 Screening and treatment algorithm. Fragility fracture is an indication for treatment regardless of bone densitometry
findings. Those at highest risk are ideally referred to an osteoporosis specialist. (Reproduced with permission from the American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2019a.)
TABLES 22-8. Osteoporosis Risk Factors
Major RiskFactors Minor RiskFactors

Age >65 years Rheumatoid arthritis
Low bone mineral density History of clinical hyperthyroidism
Vertebral compression fractures Chronic anticonvulsant therapy
Fragility fractures after age 40 Low dietary calcium intake
Family history of osteoporotic fractures Smokers
Systemic glucocorticoid therapy for >3 months Excessive alcohol intake
Malabsorption syndrome Excessive caffeine intake
Primary hyperparathyroidism Weight <57 kg
Propensity to fall > 1 0 percent weight loss at age 25
Osteopenia apparent on radiography Chronic heparin therapy
Hypogonadism Aromatase inhibitors
Early menopause (before age 45)
prevention prevent or reverse bone loss if initiated at, or soon after, age 50.
As predictors of osteoporotic fracture, the most important factors Therefore, women at high risk for bone loss or with prior fragility
are listed in Table 22-8. Risk factors for osteoporotic fractures fractures are included in those for whom BMD testing is
recommended .
are additive and are considered in the context of baseline age
and sex-related fracture risk. For example, a 55-year-old woman A prior fragility fracture places a person at a 1.5- to 9.5- fold
with a low BMD is significantly less risky than a 75-year-old higher risk for another fracture, depending on age at assessment,
woman with the same low BMD. Similarly, a woman with low number of prior fractures, and prior fracture site (Melton, 1999).
BMD and a prior fragility fracture is at significantly greater risk Vertebral fractures are the best studied, and a prior vertebral
than another person with the same low BMD and no prior fracture. fracture raises the risk of a second such fracture at least fourfold .
Any key risk factor ideally prompts further assessment and In the placebo group of a major clinical trial, 20 percent of those
possibly active intervention, such as calcium and vitamin D who experienced a vertebral fracture during the study had a
therapy coupled with weight-bearing exercise or pharmacologic second vertebral fracture within 1 year (Lindsay, 2001). Vertebral
therapy (Table 22-9) (National Osteoporosis Foundation, 2014). fractures also indicate vulnerability at other skeletal sites.
Nonmodifiable Factors. Age is a major fracture risk factor. Persons of any ethnicity can develop osteoporosis, but data
The 10-year probability of experiencing a fracture of the forearm, from the Third National Health and Nutrition Examination
humerus, vertebrae, or femoral neck increases as much as Survey (NHANES III) shows the highest risk among non-His•
eightfold between ages 45 and 85 years for women (Kanis, 2001). panic white and Asian women and lowest among non-Hispanic
Osteoporotic fractures occur most commonly in women older black women. Racial and ethnic differences are important
than 65 years. Medical interventions are effective only in because fracture rates do not always correlate with BMD across
preventing fractures in populations with an average age older ethnic groups. For example, Chinese American women typically
have lower BMD than white American women, but
than 65 years. However, most currently approved osteoporosis therapies
TABLE 22-9. General Guidelines for Prevention of Osteoporosis in Postmenopausal Women
Counsel on osteoporosis risks

Check for secondary causes (Table 22-7)
For women 51 years and older, encourage a diet containing calcium 1200 mg daily and vitamin D 800-1000 IU daily.
Add supplement if diet is incomplete; dietary emphasize calcium over supplements
Recommend regular weight-bearing and muscle-strengthening exercise
Advise against tobacco smoking and excess alcohol intake Assess for fall
risks and modify as possible Measure height annually In women 2:65 years,
recommend BMD testing In postmenopausal women aged 50-65 years,
recommend BMD testing based on the risk factor profile (Table 22-8)
In those >50 years with a new fracture, recommend BMD testing to determine degree of disease severity For
patients on pharmacotherapy, perform BMD testing 2 years after initiating therapy and every 2 years thereafter.
However, testing frequency may be tailored to clinical situations
BMD = bone mineral density.

lower rates of femoral neck and forearm fractures (Walker, 2011). total hip, femoral neck, or lumbar spine T-scores at or below -2.5;
It is postulated that greater cortical density and thicker trabeculae (2) those with an osteoporotic vertebral or hip fracture; (3) those
compensate for fewer trabeculae in smaller bones. with a prior fragility fracture; and (4) those with a high FRAX fracture
Thus, both BMD and microarchitecture appear to play dis tinct roles probability. For the last, a major IO-year osteoporotic fracture risk
in fracture vulnerability (American College of Obstetricians and ~20 percent or a hip fracture risk ~3 percent serves as a threshold
Gynecologists, 2019a). (Camacho, 2016; Cosman 2014).
Genetic influence on osteoporosis and BMD is important, and Prevention or treatment is considered for postmenopausal women
heredity is estimated to account for 50 to 80 percent of BMD with total hip or spine T-scores from -1.0 to -2.5 with additional
variability (Ralston, 2002; Sigurdsson, 2008). The Study of fracture risk factors (see Table 22-8 ).
Osteoporotic Fractures identified maternal femoral neck fractures as Drugs prescribed for fracture prevention are those that (I) reduce
a predictor for similar fractures in a population of elderly women bone resorption, termed antiresorptive agents, or (2) stimulate
(Cummings, 1995). bone formation, termed anabolic agents. Estrogen, SERMs,
bisphosphonates, denosumab, vitamin D, and calci• tonin each
Modifiable Factors. Of these, exercise and fall prevention are have antiresorptive properties to halt bone loss, and most also
primary. These are discussed with other preventive steps on page increase BMD. They act most quickly on bones that have high
495. trabecular content and rapid turnover, such as the vertebrae.
Therapy with glucocorticoids lasting more than 2 to 3 months is Alternatively, for the hip, therapy-related gains may be delayed
a major risk factor for bone loss and fracture, particularly among because the hip contains approximately 50 percent trabecular and
postmenopausal women. A chronic daily dose of prednisone ~5 mg 50 percent cortical bone.
serves as the threshold for assessment and clinical intervention to Anabolic agents include teriparatide and abaloparatide, which
prevent or treat glucocorticoid-induced osteoporosis (National are PTH analogues that act as agonists at the PTH receptor (Miller,
Osteoporosis Foundation, 2014). Other medications associated with 2016). In contrast, romosozumab inhibits the activity of the bone
bone loss include anticonvulsants (phenytoin), anticoagulants protein sclerostin. In general, anabolic agents are prescribed by
(heparin), MPA depots , chemotherapeutic drugs, gonadotropin- skeletal-health specialists, including medical endocrinologists and
releasing hormone agonists, cyclosporine A, tacrolimus , and lithium. rheumatologists.
For osteoporosis, each agent differs in its indication for
Breast cancer survivors may be at higher risk for bone loss. prevention, for treatment, or both. HT is indicated for the prevention
Reasons include surgery- or chemotherapy-induced early meno• of osteoporosis. Bisphosphonates and SERMs are prevention or
pause or the lowered estrogen levels seen with aromatase inhibitors. treatment options. Calcitonin is used rarely, as other agents are
more effective. Denosumab is a monoclonal antibody against RANK
Osteoporosis Screening. After risk assessment, BMD
ligand and is approved for osteoporosis treatment. PTH• receptor
measurement surement helps confirm osteoporosis and determine
agonists and the new sclerostin inhibitors are approved for the
disease severity. BMD testing by DEXA should be performed in
treatment of osteoporosis in women at high risk of fracture.
postmenopausal women : (I) aged ~65 years, (2) with one or more
risk factors for osteoporosis, or (3) who have sustained fractures
(Camacho, 2016 ; Cosman, 2014; The North American Menopause
• Hormonal Options
Society, 201O). Screening is considered for perimenopausal women
Estrogens and Progestogens
if they have a specific risk factor such as prior low-trauma fracture,
low BMI, or medication known to accelerate bone loss. Many HT slows the bone resorption rate, which results in an increase in
vertebral fractures are asymptomatic, and vertebral imaging is BMD (Wells, 2002). In observational studies, HT reduces
recommended for women aged ~70 years with a T-score !5-1.0 or osteoporosis-related fracture rates by approximately 50 percent
those 65 to 69 years with a score !5-1.5 (National Osteoporosis when started soon after menopause. Continued long term, HT
Foundation, 2014). significantly lowers fracture rates in women with established disease
(Tosteson, 2008). Moreover, the WHI trials confirmed a significant
34-percent reduction in hip fracture rates in a healthy low-fracture-
OSTEOPOROSISTREATMENT risk population of postmenopausal women receiving HT (jackson,
2006b; The Women's Health Initiative Steering Committee, 2004).
• Indications
The primary goal of osteoporosis treatment is fracture prevention in BMD responses do not vary among estrogen preparations or
women who have low BMD or additional fracture risks (see Fig. administration routes. Even very low estrogen doses combined with
22-10). Towards this end, therapy aims to stabilize or increase BMD. calcium and vitamin D produced significant BMD improvement
Treatment includes lifestyle changes and often pharmacologic logic compared with placebo (Ettinger, 2004; Prestwood, 2003).
therapy. The key lifestyle modifications that can decrease fracture Specifically, 0.5-mg doses of oral E2; 0.3-mg dose ofCEE ; or a
risks in postmenopausal women include regular weight-bearing transdermal estradiol patch delivering as little as 0.014 mg/dare
exercise and a balanced diet with adequate calcium and vitamin D. effective as women are further from menopause. With early
Patients ideally maintain normal body weight and avoid smoking, menopause, higher doses may be needed.
excessive alcohol intake, and fall risks (Christiansen, 2013). Some study results suggest that fracture protection wanes
With pharmacologic therapy, several organizations recommend rapidly, as significant bone loss may be seen following HT dis
starting therapy for: (I) postmenopausal women with continuation. However, in the WHI, higher fracture rates were
lower rates of femoral neck and forearm fractures (Walker, hip, femoral neck, or lumbar spine
;sphosphonates
T-scores attotal
or below i
not seen after stopping HT (Watts, 2017). Some guidelines
recommend HT to prevent bone loss for women with bother some
menopausal symptoms or for women who can have a high fracture •
risk but who are not candidates for alternative therapies (Camacho,
2016; The North American Menopause Society, 2017). In general
and discussed earlier (p. 479), systemic HT initiation is not
recommended for women older than 60 or for
those 10 years beyond menopause due to associated CHD risks.
Fracture risk and the potential need for an alternative therapy should
be assessed before women discontinue HT.
A
Bazedoxifene Formulations
The 20-mg BZN0.45-mg CEE formulation (Duavee) is indicated for
VMS and postmenopausal bone loss prevention.
In the randomized SMART trials noted earlier (p. 484), the adjusted
mean percentage BMD change in the lumbar spine from baseline
to 24 months significantly rose in those taking this BZNCEE
formulation compared with women using pla• cebo (Lindsay, 2009).
Findings were similar to total hip BMD.
Raloxifene
B
In postmenopausal women, this $ERM is FDA approved to prevent
and treat osteoporosis and to reduce the risk of invasive breast FIGURE 22-11 Bisphosphonates reduce fractures by suppressing
cancer. It activates estrogen receptors in the bones but does not bone resorption by osteoclasts . The molecular structure of the
bisphosphonates is analogous to that of the naturally occurring
appear to activate those in the breast or uterus.
pyrophosphates. A. Bisphosphonate concentration is increased
Raloxifene appears most appropriate for prevention and
eightfold at sites of active bone resorption. B. The bisphospho•
treatment of vertebral disease. Raloxifene (60 mg/d) prevents nates enter osteoclasts and reduces resorption through inhibition of
vertebral fractures but does not prevent nonvertebral ones (Delmas, farnesyl pyrophosphate synthase. Inhibition of this enzyme leads to
2002; Ettinger, 1999). In addition to its bone effects, raloxifene disruption of osteoclast attachment to the bone surface. This halts
reduces the risk of breast cancer in high-risk women (US Preventive resorption and promotes early osteoclast cell death.
Services Task Force, 2019).
Of side effects, hot flashes are associated with raloxifene
therapy , although the incidence is low (Cohen, 2000). Raloxifene release bisphosphonates, women must remain upright (sitting or
use does raise the risk of VfE and is contraindicated in patients with standing) for at least 30 minutes after ingesting the drug.
prior VTE (Delmas, 2002). An enteric-coated delayed-release formulation of risedronate
(Atelvia) is taken immediately after breakfast with at least 4 ounces
of water, and similar upright posture is required.
Nonhormonal AntiresorptiveAgents
In terms of long-term safety, two uncommon adverse events are
Bisphosphonates osteonecrosis of the jaw (ONJ) and atypical femur fractures (AFFs)
Four bisphosphonates are currently available and include alen (Diab, 2013). ONJ is defined as exposed necrotic bone in the
dronate, risedronate, ibandronate, and zoledronate. The first three maxillofacial region that fails to heal after 8 weeks. Pain, paresthesia,
are taken orally, but zoledronate is an intravenous infusion . These soft tissue ulceration, and loose teeth are symptoms.
agents chemically bind to calcium hydroxyapatite in bone (Fig. ON] can develop spontaneously but is generally associated with
22-11). They decrease bone resorption by blocking the function and invasive dental procedures. Although described in patients with
survival but not the formation of osteoclasts (Diab, 2012; Russell, osteoporosis receiving chronic bisphosphonate therapy, ONJ is
2008). much more common in cancer patients receiving higher-dose
The oral bisphosphonates display poor bioavailability and bisphosphonates (Khosia, 2007).
therefore are taken on an empty stomach with adequate water for AFFs are stress fractures that are frequently bilateral, are
proper dissolution and absorption. These agents have a favorable typically associated with minimal or no trauma, and are heralded by
overall safety profile, and adverse event rates are comparable with prodromal pain in the fracture region (Dell, 2012). One study found
placebo (Black, 1996; Harris, 1999). However, bisphosphonates that longer bisphosphonate use (5 to 9 years) led to a greater risk of
may cause upper gastrointestinal inflammation• formation , ulceration, AFFs compared with shorter use ( <2 years) (Meier, 2012).
and bleeding (Lanza, 2000). Thus, to aid delivery to the stomach In one review, bisphosphonate exposure was associated with an
and reduce esophageal irritation, dosing instructions are reinforced adjusted risk ratio of 1.70 for AFFs (Ged Mintas, 2013).
with each patient. First, bisphos• phonates are taken in the morning The risks of these adverse events may increase after 5 years of
after fasting and with a full glass of water. During the 30 minutes therapy, although the likelihood remains low. The FDA suggests
after administration, no other food or beverages are consumed. reevaluating individually the need for continued bisphosphonate
Lastly, for all immediately therapy beyond 3 to 5 years (Whitaker, 2012). In selected
patients,
these aagents
"drug in
holiday"
those at
mayriskbefor
considered
osteosarcoma.
because
cumulative
of the unique
use cases
older,
of AFFs
1200 and
mg isONJ
recommended
may complicate
daily.long-term
Ideally, these
therapy.
DRis are
pharmacokinetics of bisphosphonates. These agents accu• mulate Rapid bone loss occurs after discontinuation, and case reports
in the skeleton to create a reservoir that continues to be describe vertebral fractures after discontinuation of denosumab
released for months or years after treatment. This provides some {Anastasilakis, 2017). This underscores compliance with the
residual benefit in terms of fracture reduction after an initial scheduled 60-mg subcutaneous injection every 6 months. In
3- to 5-year therapy courses. That said, continuing treatment for 10 addition, initiation of an antiresorptive agent such as a bisphosphonate
years may be a better choice for high-risk patients. If a drug holi• day is considered if denosumab therapy is stopped.
is advised, risk is reevaluated sooner for drugs with lower scale• etal
affinity. Thus, after a drug holiday, reassessment in high-risk women Calcitonin
may be prudent after 1 year for risedronate, 1 to 2 years for The polypeptide hormone calcitonin slows bone absorption by
alendronate, and 2 to 3 years for zoledronate (Diab, 2014). inhibiting osteoclasts' resorptive activity. Calcitonin is delivered as
an injection or nasal spray (Fortical, Miacalcin ). Other available
Alendronate. This bisphosphonate is administered orally weekly options are more effective than calcitonin in preventing bone loss
and marketed as Fosamax or Binosto. With Fosamax, a 35-mg and fracture. However, calcitonin appears to have an independent
weekly dose is indicated for postmenopausal osteoporosis• rosis analgesic effect on bone, which makes it useful as an adjunct to
prevention, whereas a 70-mg weekly dose treats affected women. other therapies for osteoporosis in women with painful, symptomatic
Binosto carries only the indication of osteoporosis treatment and is fractures (Blau, 2003).
provided as a 70-mg weekly dose.
Alendronate reduces the risk of vertebral fractures in
• Parathyroid Hormone-Receptor Agonists The PTH-receptor
postmenopausal women with low BMD or osteoporosis (Black,
1996). Alendronate causes a sustained reduction in the risk of agonists teriparatide and abaloparatide are anabolic agents that
nonvertebral fracture risk in women with osteoporosis. For example, activate osteoblastic bone formation through interactions with the
women who used alendronate for 5 years and then discontinued use PTH receptor. Teriparatide (Forteo) is given as a 20-µg daily
for a subsequent 5 years had nonvertebral fracture rates comparable subcutaneous injection for up to 2 years. It is FDA approved to treat
to those of women using the drug for 10 years (Black, 2006; Bone, postmenopausal women with established osteoporosis who are at
2004). high risk for fracture.
At low daily doses, the anabolic effects of PTH predominate.
Risedronate. This bisphosphonate effectively treats post menopausal This is in contrast to the catabolic effects generally associated with
osteoporosis and prevents both vertebral and hip fractures in women the long-term, higher-dose, chronic exposure to PTH seen in
with osteoporosis (Cosman, 2014). Several dosages are available. individuals with hyperparathyroidism.
Actonel is indicated for prevention or treatment, and either a 5-mg T eriparatide improves bone microarchitecture and enhances
daily or a 35-mg weekly dosage is recommended. For treatment with bone quality by increasing bone density, turnover, and size (Rubin,
Actonel, a 150-mg monthly dose or a 75-mg dose taken once a 2002). In women with postmenopausal osteoporosis, teriparatide
month on two consecutive days are other options. Atelvia is a 35-mg leads to major reductions in vertebral and nonvertebral fracture rates
time-release oral tablet taken weekly and is FDA indicated solely for ( Neer , 2001). Among women with prior vertebral fractures,
postmeno• pausal osteoporosis treatment. teriparatide more effectively reduced fracture risk than risedronate
in one randomized trial (Kendler, 2018).
With PTH-receptor agonists, the most frequent adverse events are
lbandronate. This bisphosphonate is FDA approved as Boniva to hypercalcemia, dizziness, leg cramps, nausea, and headache.
prevent and treat postmenopausal osteoporosis and has been shown Following therapy, switching to either bisphosphonate or denosumab
to prevent vertebral fractures in women with osteoporosis (Cosman, therapy will preserve BMD (Ebina, 2017; Leder, 2015).
2014). For both indications, a 150-mg oral dose is taken once The second anabolic agent, abaloparatide (Tymlos), is a synthetic
monthly. analogue of parathyroid hormone-related peptide (PTHrP) that has
been modified to potentiate its anabolic effect. In one randomized
Zoledronate. This bisphosphonate is FDA approved as Reclast to trial of postmenopausal women with osteoporosis, an 80-µg daily
treat postmenopausal osteoporosis, and it lowers vertebral and hip subcutaneous abaloparatide injection reduced the relative risk of
fracture rates in affected women (Cosman, 2014). Zoledronate is a vertebral, nonvertebral, major osteoporotic, and clinical fractures
single, yearly intravenous infusion administered over at least 15 min. compared with placebo. The PTH analogue also better lowers the
It may be a choice for women who cannot safely use oral risk of major osteoporotic vertebral and nonvertebral fractures
bisphosphonates due to gas troenterologic concerns. compared with teriparatide (Miller, 2016). Following discontinuation
of abaloparatide, substituting alendronate for an additional 6 months
improved BMD and reduced fractures (Cosman, 2017).
Denosumab
Denosumab (Prolia) is a fully human monoclonal antibody that binds For both PTH analogues, toxicity studies with rats have shown a
and inhibits RANK ligand (see Fig. 22-8). Osteoclast development higher risk of osteosarcoma. However, bone metabolism differs
and activity is inhibited, which leads to decreased bone resorption greatly between rats and humans, and the relevance of these data
and greater BMD. As a result, it reduces ver• tebral and hip fracture to humans is unclear. Both products have a black-box warning on
rates (Cosman 2014, Bone, 2017). Rare their product label recommending avoidance of
patients,
these aagents
"drug in
holiday"
those at
mayriskbefor
considered
osteosarcoma.
because
Cumulative
of the use for cases
older,
of AFFs
1200 and
mg is
ONJ
recommended
may complicate
daily.long-term
Ideally, these
therapy.
DRis are
more than 2 years is not recommended due to the potential for side obtained through diet alone, but supplementation is used to attain
effects (Tashjian, 2002). these levels if needed {Prentice, 2013; Ross, 2011). Few women
meet these goals, and calcium deficiency is widespread.
For example, more than 90 percent of women fail to consume
• Sclerostin Inhibitors enough dietary calcium to meet DR's put forth by the Institute of
Romosozurnab, a humanized antibody that binds sclerostin, Medicine. Although poor calcium intake is observed at all ages, it
received FDA approval in 2019 to treat postmenopausal women at appears to be most common among older individuals, and < 1
high risk of fracture. It binds and inhibits the activity of the protein percent of women 71 years or older actually meet recommended
sclerostin, which inhibits activation of osteoblast function. Thus, by goals.
blocking sclerostin, romosozumab allows osteoblasts to function. Calcium supplementation combined with vitamin D administration
This agent increases bone formation and retards bone breakdown reduces bone loss and fracture risks {Chapuy, 1992; Dawson-
(McClung, 2014). Hughes, 1997; Larsen, 2004). Prentice and associates (2013)
In clinical trials, romosozumab is more effective than alen examined the health benefits and risks of calcium and vitamin D
dronate in preventing vertebral and nonvertebral fractures among supplementation using WHI data. Again, a substantial• tial hip
women with osteoporosis. Therapy spans 12 months, after which fracture risk reduction was found. Excess calcium intake is avoided
bone effects wane, and should be followed by either denosumab or due to enhanced risk of kidney stones, milk alkali syndrome, and
alendronate (Cosman, 2016; Saag, 2017). possibly cardiovascular events (Bolland, 2008; Jackson, 2006a).
Romosozumab carries a black-box warning on its product label• ing Because of concern for potentially greater ath• erosclerosis risk with
that describes a potential for increased risks of myocardial infarction, calcium supplements, guidelines encourage• age dietary calcium
stroke, and cardiovascular death. In clinical trials, ON] and AFFs sources to meet recommended amounts.
have also been reported with romosozumab use.
Vitamin D
The optimal daily vitamin D intake amount and appropriate target
• Therapy Recommendations levels for serum 25-0H D are unresolved. The DRI vitamin D is 600
First-line therapy for postmenopausal women with osteoporosis IU daily for a postmenopausal woman. For persons at high risk of
includes antiresorptive therapy with a bisphosphonate or denosumab. osteoporosis or who are older than 70 years, 800 IU daily is
Women who take bisphosphonates and who are not considered a recommended (Ross, 2011). As with calcium, the prevalence of
high risk for fracture may elect a drug holiday, as bisphosphonates vitamin D deficiency is high, especially in the elderly and obese.
have relatively long-term effects in bone. Deficiency leads to poor calcium absorption• tion, secondary
For those receiving denosumab, bone effects are rapidly lost after hyperparathyroidism, greater bone turnover and bone loss rates,
discontinuation. Thus, a bisphosphonate is recommended after and, if severe, impaired bone mineralization• tion. Vitamin D
denosumab cessation to maintain BMD gains. For women at high deficiency also causes muscle weakness which can increase fall
risk for fractures, the anabolic agents teriparatide, abalopara• tide, rates. Supplementation can reverse many of these effects and
and romosozumab provide transient increases in BMD and fracture significantly lower fall and hip fracture rates (Dawson-Hughes, 1997).
reduction. These should be followed by anriresorptive treatment
with a bisphosphonate or denosumab , again to maintain BMD gains. The metabolite 25-hydroxyvitamin D is considered to be the best
clinical measure of vitamin D stores (Rosen, 2011).
Referral to a bone specialist for management is recommended Vitamin D deficiency is defined as a serum 25-hydroxyvitamin D
for those at higher risk of fracture. High-risk women include those level below IO ng/mL. Vitamin D insufficiency is a serum level of 25-
with severely low T scores (less than -3.0 SD); progressive decline hydroxyvitamin D between IO and 30 ng/mL.
in BMD; new vertebral, hip, or fragility fractures ; and lack of therapy Metaanalyses do not support routine supplementation of vita• min
response. Similarly, referral for evaluation and treatment of D. Moreover, treatment with a very high dose of vitamin D once
secondary osteoporosis or of significant idiopathic osteoporosis in yearly has been associated with higher fall and fracture rates
premenopausal women may be concerned . (Sanders, 2010). The US Preventive Services Task Force (2018b)
recommends against daily supplementation with >400 IU of vitamin
D and with >1000 mg of calcium for the primary prevention of
fractures. For women with a diagnosis of osteoporosis, adequate
• Nonpharmacologic Therapy calcium and vitamin D intake is encouraged.
Calcium
Nonpharmacologic interventions are cornerstones of osteo• porosis
prevention and include dietary modifications, exercise programs, fall Diet
prevention strategies, and education. The results of studies A relationship between protein intake and BMD has been reported,
evaluating the effects of calcium and vitamin D supplementation on but a relationship with either BMD effects or fracture risk is
fracture risk are inconsistent. However, adequate daily calcium inconsistent (Shams-White, 2017). Using data from the Third
intake is essential for bone maintenance. For women aged 31 to 50 National Health and Nutrition Examination Survey {NHANES III),
years, the recommended dietary reference intake (DRI) is 1000 mg Kerstetter and colleagues (2000) demonstrated a significant
daily, and for those 51 years and association between protein intake and total femur
particularly in the absence of penetrative sexual activity, and • Treatments

BMD among non-Hispanic white women aged 50 years and older. visual acuity {Delaney, 2006; US Preventive Services Task Force,
Moreover, protein supplementation (20 g/d) five times weekly for 6 20 I Sa). Alcohol and sedative drug use are others.
months following hip fracture was associated with a 50-percent reduction Living conditions are modified to minimize falls by reducing
in femoral bone loss at 1 year compared with placebo. Higher protein clutter and implementing nonslip tiles, nonskid strips to bath and
intake is also associated with fewer falls in at-risk elderly patients losing shower floor, safety bars, rugs with non• skid backing, night lights,
weight (Zoltick, 2011). wearing shoes with traction, and avoiding slippery or icy sidewalks.
Hip protectors have been suggested for those at high risk for falling.
Healthy diets that provide the daily ORI of protein contain at However, these appear effective only in supervised long-term care
least 46 g/d for women (Dawson-Hughes, 2002). Notably, excess facilities {Santesso, 2014).
urinary calcium excretion is observed with the large loads of acid
delivered by very-high-protein diets (Barzel, 1998).
Caffeine consumption does not appear to influence bone health
in postmenopausal women who maintain an adequate daily intake
GENITOURINARY SYNDROME
of calcium and vitamin D. However, one longi tudinal study showed
OF MENOPAUSE
that even moderate amounts of caffeine (two to three servings of
• Terminology High
coffee daily) may lead to bone loss in women with low calcium
intake (<800 mg/d) (Harris, 1994). concentrations of estrogen receptors are present in the vaginal
Calcium reabsorption is directly proportional to sodium mucosa, vulva, bladder, urethra, and pelvic floor of pre• and
reabsorption in the renal tubule. Accordingly, greater dietary sodium postmenopausal women (see Fig. 22-6). Hypoestrogenism can lead
increases urinary calcium excretion and corresponding biochemical to deleterious changes in this highly interdependent anatomy.
markers of bone turnover. Specifically, a relation• ship between high
sodium intake (> 1768 mg/d) and lower BMD is described (Sellmeyer, The term oulouaginal atrophy has been used to describe the
2002). This sodium effect appears to be independent of calcium constellation of lower reproductive tract changes stem • ming from
intake and activity levels . As with caffeine, sodium intake moderation hypoestrogenism. However, midlife women may view the word
is a reasonable precautionary measure until this relationship is fully atrophy negatively. More importantly, the term fails to adequately
understood. emphasize the global genitourinary effects.
Providing magnesium supplements to patients with rnal• Accordingly, a consensus panel and national organizations now
absorption may be warranted, but routine magnesium recommend genitourinary syndrome ofmenopause (GSM) as
supplementation • treatment is ineffective for fracture prevention. preferred terminology (Portman, 2014). GSM encompasses the
constellation of pathophysiologic signs and symptoms listed in Table
Phytoestrogens have not shown consistent effects on bone and are not recommended•
22-10.
gave for bone protection.
Physical Prevention Small

• Endogenous Vulvovaginal
but statistically significant increases in BMD have been observed in Changes E2 causes the vaginal mucosa to become a thick, well-
postmenopausal women participating in exercise programs, including vascularized, rugated surface that supplies adequate lubrication for
aerobic exercise and resistance training (heavy weight with few most premenopausal women. Low estrogen levels cause atrophic
repetitions). One metaanalysis of 43 trials concluded that lower-limb changes, in which the vagina shortens, nar• rows, and loses
resistance exercise was most effective for femur neck BMD, and
flexibility. The vaginal mucosa becomes thin and shiny, and the
combination-exercise pro• grams most benefitted vertebral BMD rugae are flattened. The introitus may contract,
(Howe, 2011). Another analysis focused on walking showed
advantages for femur neck BMD accruals (Ma, 2013). Strength
training or resistance training is recommended for at least 30 minutes
TABLES 22-10. Genitourinary Syndrome of Menopause
three times per week and includes free weights or resistance bands, Characteristics
walking or jogging, and jumping.
Symptoms Signs
Although BMD may accrue, especially at exercise-directed sites,
Genital dryness Labia minora resorption
benefits also extend to lower fall rates (Carter, 2002).
Poor lubrication Narrowed introitus
Namely, improved balance, stronger muscles, better muscle tone,
Dyspareunia Absent hymenal tags
and stronger, more flexible bone all contribute to fracture prevention.
Postcoital bleeding Tissue pallor or erythema
Poor arousal, orgasm, desire Urethral eversion
Falls are responsible for more than 90 percent of hip fractures
Vulvovaginal: Urethral prolapse
(Carter, 2002). Sideways falls appear to be the most mental
irritation, burning, itching Prominent urethral meatus
detriment and were independently associated with hip fracture in a
Dysuria Absent rugae
study by Greenspan and associates (1998). Therefore, assessing
Urinary frequency Fragile or fissured tissue
women for fall risk and fall prevention is essential for women with
Urinary urgency Petechial hemorrhages
osteopenia or osteoporosis.
Recurrent urinary tract Scan vaginal secretions
Falls are associated with general frailty, such as reduced infections
Poor elasticity
muscle strength , impaired balance, low body mass, and diminished
particularly in the absence of penetrative sexual activity, and these • Treatment

changes can diminish lubrication during sexual stimulation . A
Nonhormonal Options Many
hypoestrogenic vaginal squamous epithelium thins to only a few
cell layers, and parabasal squamous cells outnumber superficial women may indicate that they have few if any GSM symptoms or,
ones. The thin vaginal mucosa becomes friable and prone to if present, may choose not to treat them.
bleeding even with minimal trauma. Advanced changes resulting However, clinicians should counsel affected women that, absent
from estrogen deficiency lead to inflammation, the result what active management, this condition may worsen over time. In
some clinicians refer to as atrophic uaginitis ( The North American women without severe symptoms, over-the-counter water- or
Menopause Society, 2013 ). silicone-based vaginal lubricants for sexual activity and regular use
of long-acting vaginal moisturizers are appropriate (Pinkerton,
2018 ). In this setting, women are informed that regular sexual
• Clinical Findings GSM activity including penetration by a partner or device may help
address symptoms and prevent progression. In some women,
symptoms are common during the MT, and the estimated
contractions of the introitus/vagina or vaginalis• mus may prevent
prevalence among menopausal women is 50 percent (Simon,
penetration. Use of graduated vaginal dilators , sometimes under
2018). In a large observational study, vaginal dryness and dyspa•
the guidance of a specialized physical therapist who focuses on
reunia were two of the most prevalent GSM symptoms (Palma,
pelvic floor disorders, often allows these women to resume or
2018). Surveys of menopausal women document the high
initiate comfortable sexual activity.
prevalence of these symptoms and underscore their negative
Initiating low-dose vaginal ET can accelerate progress.
effects on sexual function, partner relationships, and quality of life
(Kingsberg, 2017; Nappi 2016). Three quarters of women in the
United States aged 57 to 74 are sexually active (Crawford, 2018; EstrogenOptions
Lindau, 2007). Although dryness and pain with intercourse are Among women using standard-dose systemic HT to treat VMS,
prevalent among midlife women, some seek help. Thus, during well symptomatic GSM is uncommon. However, some women will
women's visits, clinicians should ideally ask about GSM symptoms experience vaginal dryness, dyspareunia, or other GSM symptoms
to provide an opportunity for improvement. during systemic HT use, particularly if lower than standard HT doses
Although a characteristic history will suggest GSM, a pel• vic are used. In these patients, low-dose vaginal estrogen can be added
examination can exclude other vulvovaginal conditions that may to systemic HT. Alternatively, a woman using oral or transdermal
cause similar symptoms, including chronic infections, contact systemic HT can change to the 3-month systemic vaginal ring
dermatitis, lichen sclerosus, lichen planus, and malig• nancy. During (Femring), which releases 0.05 mg/d or 0.10 mg/d ofEi. This treats
menopause, the mons pubis and labia majora and minora lose bulk, vaginal and vasomotor symptoms . Importantly, the systemic vaginal
while the urethral meatus may become prominent and erythematous. estradiol ring (Femring) differs from the 3-month local vaginal ring
If introital or vaginal narrowing is present, use of a thin pediatric (Eming), which releases 7.5 µ/d of E2• The latter is indicated solely
speculum with a lubricant (Fig. 1-3, p. 4) can minimize patient for GSM.
discomfort. The vaginal mucosa may appear smooth, shiny, and
dry. Petechiae can form after minimal blunt pressure from the Although over-the-counter lubricant and moisturizer use
speculum, and sweeps with a spatula or cotton-tipped swab may constitutes appropriate initial treatment for women with symptomatic
cause spotting. Vaginal fornices may become attenuated and result GSM , prescription treatments for GSM are appropriate for
in a cervix that is flush with the vaginal apex. inadequately addressed symptoms . Low-dose vaginal ET is highly
effective in treating symptomatic GSM, and tablets, rings, and
Laboratory assessment is not required to diagnose GSM. creams have comparable efficacy (Lerhaby, 2016).
However, vaginal pH and the vaginal maturation index (MI) may In addition, vaginal estrogen may help prevent recurrent urinary
be informative. To assess pH, a piece of litmus paper is placed on tract infections (UTis) and overactive bladder symptoms in
the lateral vaginal wall until it becomes moistened. menopausal women . Systemic HT, in contrast, has been found to
Premenopausal women without vaginal atrophy typically have a increase the incidence of urinary incontinence (The North American
pH ::;4.5 unless they have bacterial vaginosis or trichomonia sis. A Menopause Society, 2013).
pH .:::4.6, which may be as high as 7, indicates vaginal atrophy. In the United States, two low-dose estrogen creams, a ring, a
tablet, and inserts are available for vaginal use (Table 22-11).
A specimen to measure the MI may be collected during a vaginal Creams are applied either digitally or with graduated, plastic• tic
speculum examination at the same time cervical cancer screening applicators supplied with each tube. An advantage of the creams
is performed. The index report is read from left to right and refers is that they can also be applied digitally to the vaginal vestibule.
to the percentage of parabasal, intermediate, and superficial Less cream may be wasted with digital vulvovaginal application,
squamous cells appearing on a smear, with the total sum of all which may extend the life of each tube. One sad vantage of creams
three values equaling 100 percent (Fig. 22-12) is that some women find them messy.
(Randolph, 2005). For example, an MI of 0:40:60 represents O The 3-month low-dose vaginal ring (Estring) releases 7.5 µg/d
percent parabasal cells, 40 percent intermediate cells, and 60 ofEi. For users, an advantage of the ring is the convenience of
percent superficial cells. This MI reflects adequate vaginal estrogen placement and removal only once every 3 months. However, some
influence. A shift to the left indicates an increase in para• basal or women are not comfortable inserting or removing the ring. Many
intermediate cells, which denotes low estrogen effects. women, as well as their partners, choose to leave
particularly in the absence of penetrative sexual activity, and • Treatments
Estrogenized Reproductive Age
•
D
Progesterone Effects Atrophy
FIGURE 22-12 Cytologic specimens illustrate the key points of the maturation index. This index provides insight into the cytohormonal
status of the patient and is based on a count of parabasal, intermediate, and superficial (P:l:S) cells. Generally, a predominance of superficial
or superficial and intermediate cells (A and B) is seen in reproductive-aged women. C. A predominance of intermediate cells is seen in the
luteal phase, in pregnancy, with amenorrhea, and in newborns, premenarchal girls, and women in early menopausal transition. O. A
predominance of parabasal cells is seen in menopausal patients with atrophy . (Reproduced with permission from Dr. Raheela Ashfaq.)
the ring in place during intercourse. If the ring is removed, it can during long-term vaginal ET use. However, randomized trials
be rinsed, avoiding detergent and hot water, and replaced as assessing the endometrial safety of vaginal ET for longer than 1
soon as possible. year are not available . Endometrial evaluation is appropriate
Vaginal tablets (Vagifern or generic) employ a single-use for women reporting vaginal spotting or bleeding during use of
plastic applicator to place one tablet nightly for two weeks and low-dose vaginal ET, as discussed in Chapter 8 (p. 183).
then twice weekly for maintenance therapy. Some women find In women without bleeding, routine endometrial surveillance is
the tablets less messy than creams. Another advantage is the not recommended (American College of Obstetricians and
thinner applicator compared to cream applicators . Gynecologists, 2018c ; The North American Menopause Society,
In 2018, vaginal inserts (Imvexx:y) were approved for the 2013).
treatment of moderate to severe dyspareunia associated with GSM. Current package labeling for low-dose vaginalET, as for all
The inserts are placed digitally in the vagina without an applica• systemic HT formulations, contains a black-box warning that
tor. The 4-µg insert is the lowest-dose vaginal E2 formulation mentions endometrial cancer, myocardial infarction, stroke,
available (Constantine, 2017). invasive breast cancer, pulmonary embolism, and dementia.
Guidance from the American College of Obstetricians and This warning relates to safety concerns resulting from findings
Gynecologists and the North American Menopause Society from clinical trials of systemic HT (p. 480). However, blood steroid
advises that low-dose vaginalET may be used as long as needed. levels are significantly less with low-dose vaginal ET formulations
These groups additionally do not advise routine use of than with those observed during use of systemic ET. Moreover,
concomitant progestogen therapy for endornetrial protection clinical trials do not suggest an elevated risk of
TABLES 22-11. Selected Preparations for Genitourinary Symptoms of Menopause"

generic
preparation Generic Name Brand Name Dose Available
Vaginal cream Conjugated Premarin 0.625 mg per 1 g cream (05 g twice wkly or No
estrogens 05 g/d for 3 wks, then 1 wk off May titrate
up to 2 g per application) (30-g tube) 0.1
17[Hstradiol Estrace mg per 1 g cream (2-4 g /d for 1-2 weeks, then Yes
1-2 g/d for 1-2 wks, then 1-2 g 1 to 3 times wkly) (425-
g tube) 0.01-mg tablet (1 tablet/d for 2 wks, then 1
Vaginal tablets Estradiol Vagifem tablet twice weekly) 2- mg ring delivers 75 µg daily Yes
(remains for 90 d) 4-µg or 10-µg insert (1 insert/d for 2
Vaginal rings 17[Hstradiol Estring wks, then 1 insert twice wkly) 65-mg insert daily 60-mg No
Vaginal inserts Estradiol lmvexxy tablet daily No
Prasterone Intrarosa No
Oral tablets Ospemifene Osphena No
"Most estrogen-containing products listed in Table 22-4 for the treatment of menopausal hot flashes are also approved for the treatment
of vaginal dryness.
these adverse events. As a result, revised labeling that would better educate VMS (Simon, 2013). Other SERMs, including tamoxifen and raloxifene, can
prescribers and women to these formulations' risks and benefits was advanced prompt VMS and raise VTE rates. The risk of similar effects with ospemifene
by several national organizations in women's health (Manson, 2014). However, is unknown {Simon, 2018).
the FDA rejected proposed changes, and the boxed warning continues on all
systemic and vaginal estrogen-containing products. Laser Therapy GSM
treatment of the vaginal wall with a carbon dioxide (C02) or yttrium-aluminum-

Two large observational studies provide reassuring information regarding garnet (YAG) laser is controversial . Minimally ablative fractional laser
the safety of vaginal ET. In the WHI, more than 1500 women used vaginal therapies are thought to activate cellular repair mechanisms. This in turn is
ET for a median duration of 2 years. suggested to enhance vascularity and collagen synthesis to thicken the
This practice does not raise associated risks for CHD, VTE, or endometrial, vaginal walls . Hisrologic evaluation shows improvement similar to that from
breast, or colorectal cancer (Crandall, 2018). vaginal ET. Small studies have found that the fractional C02 laser significantly
Similarly, in the Nurse's Health Study, almost 900 women used vaginal ET for diminishes GSM symptoms after three vaginal laser treatments compared
a mean duration of 3 years, and none of these same adverse-event rates was with baseline measures.
increased (Bhuparhiraju, 2018).
YAG laser treatment has improved symptoms of GSM and stress urinary
Dehydroepiandrosterone or Prasterone incontinence (Cruz, 2018; Rabley, 2018; Sokol, 2017). However, the FDA
(2018) has not approved C02 laser therapy for GSM treatment and warns
DHEA, also known as prasterone, is transformed by vaginal epithelial cells
against its use without data from long-term, well-controlled studies. The
into various estrogens, including E2, and into androgens, including
American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) echoes these
testosterone (Labrie, 2018). In 2016, 6.5-mg prasterone tablets (Intrarosa)
were approved for GSM treatment and are administered intravaginally nightly
concerns.
using a single-use plastic applicator. Data has not yet been published on its
effects and safety in women with breast cancer or on aromatase inhibitors.
• Dyspareunia Sexual
function declines with advancing menopause status, independently of age.

The most frequently reported associated symptoms include low sexual desire,
Ospemifene dyspareunia, and poor vaginal lubrication. Discussed in Chapters 4, 12, and
The SERM ospemifene, provided in a 60-mg oral tablet (Osphena), is also 14, dyspareunia and sexual dysfunction are each rooted in a wide range of
FDA approved for the treatment of dyspareunia associated with GSM. Use of predisposing, precipitating, and maintaining factors , which may be biologic,
an oral agent may appeal to women who prefer a nonvaginal route. A large l- psychologic, or sociocultural in origin (pp. 266, 312) . In one study, 25 percent
year clinical trial did not identify endometrial safety concerns (see Table 22-2). of postmenopausal women noted some degree of dyspareunia (Laumann,
1999). These same investigators found that painful intercourse
However, 2 percent of those receiving placebo reported hot flashes, whereas
7 percent of those taking ospemifene reported
TABLES 22-11. Selected Preparations for Genitourinary Symptoms of Menopause" correlated

with lack of libido, arousal disorder, and anorgasmia. Similarly, in a study of 382 women, stress and urgency urinary
Dennerstein (2005) prospectively evaluated 438 Australian incontinence years
and theof number
their MT.ofMenopause
years following
wasmenopause
significant We
women
were during
not 6
significantly associated (Trutnovsky, 2014). cantly associated with dyspareunia
(2008) and
studied
indirectly
1480 sexually
with sexual
active
response.
postmenopausal
Levine andwomen
colleagues
and
found that the prevalence of vulvovaginal atrophy and of female sexual dysfunction eachofissystemic
The effects an estimated
HT on55 percent. Women
incontinence with sexual
are conflicting.
dysfunction were nearly four times more likely to have vulvovaginal atrophy
Bhatia
thanand
womencolleagues
without(1989)
such dysfunction.
showed that systemic ET may improve
or cure stress urinary incontinence in more than 50 percent of
treated women, presumably by exerting a direct effect on urethral
mucosa coaptation (Chap. 23, P: 528).
However, two large trials noted that systemic HT users had a higher
incidence of stress urinary incontinence (Hendrix, 2005; Jackson,
Estrogen deficiency diminishes vaginal lubrication, blood flow, 2006c).
and vasocongestion with sexual activity. These changes are coupled With respect to vaginal ET, incontinence may be improved by
with the structural atrophy described earlier (p. 495). Reduced enhancing periurethral and bladder-neck vascularity (Long, 2006).
testosterone levels are also implicated in genital atrophy, but the It also diminishes detrusor-contraction frequency and amplitude
relationship between testosterone and sexuality during MT remains (Robinson, 2014). Thus, vaginal ET, when coupled with other
obscure. Circulating testosterone levels decline gradually with age strategies such as pelvic floor muscle training or pes• sary use, may
from the mid-reproductive years and have dropped by 50 percent by have benefits. Evidence to support HT use for pelvic organ prolapse
age 45. Paradoxically, studies have not demonstrated that sexual prevention is poor (Ismail 2010).
dysfunction is related to decreased androgen levels in MT (O'Neil,
2011).
Urogenital conditions such as prolapse or incontinence correlate PSYCHOSOCIAL CHANGES
strongly with sexual dysfunction (Barber, 2002; Salonia, 2004 ).
Discussed in Chapter 23, patients with urinary incontinence may • Libido Changes
have pelvic-floor hypertonicity, which may cause pain on deep Definitive data correlating the relationship between circulating
penetration due to pelvic support instability (p. 519). Hypertonic or hormone levels and libido are lacking. In the Massachusetts
dyssynergic pelvic-floor muscles, prev• alent among women with Women's Health Study II, sexual function in 200 women who
urinary frequency, constipation, and vaginismus, are often associated underwent natural menopause was evaluated. None took HT, and
with superficial pain and friction during intercourse (Handa, 2004). all had sexual partners. Menopausal status is significantly related to
Discussed in Chapter 24, pelvic organ prolapse may contribute to decreased sexual interest. However, after adjusting for physical and
dyspareunia (p. 541). mental health, smoking, and marital satisfaction , the two were no
In addition, prolapse-correcting surgery may cause dyspareunia longer associated. Indeed, many studies demonstrate that other
by shortening or narrowing the vagina (Goldberg, 2001). factors besides menopause may account for libido changes (Gracia,
Chronic pelvic or abdominal pain and vulvar scars or adhesions 2007).
also may be contributors to sexual dysfunction as discussed in Some data, however, do show a link with menopause. A
Chapter 12 (p. 257). longitudinal study of women during MT until at least 1 year after the
FMP demonstrated a significant decline in the rate of weekly coitus.
Patients reported a significant drop in the number of sexual thoughts,
• Urogynecologic Changes sexual satisfactions, and vaginal lubrication after becoming
As part of the GSM spectrum, urinary symptoms can include dysuria, menopausal (McCoy, 1985). In a study of 100 naturally menopausal
urinary urgency, urethral eversion or prolapse, and recurrent UTIs women, both sexual desire and activity decreased compared to that
(Portman, 2014: Trutnovsky, 2014). Discussed in Chapter 23, these during the premeno pausal period. Women reported loss of libido,
can be associated with urethral and bladder• der mucosa! thinning, dyspareunia, and orgasmic dysfunction, and 86 percent reported no
and thus a trial of vaginal ET is reason• able (p. 513) (Cody, 2012; orgasms after menopause (Tungphaisal, 1991).
Eriksen, 1999; Rahn, 2014).
The association between declining estrogen levels and Estrogen can help GSM symptoms, as described on page 496.
incontinence is more controversial. In support of a causal link, However, HT is not recommended as the sole treatment of other
urethral shortening associated with menopausal atrophic changes problems of sexual function, including diminished libido (North
may result in stress urinary incontinence. Waetjen and coworkers American Menopause Society, 2017).
(2009) evaluated women in MT and found slightly higher stress and
urgency incontinence rates. In addition, they identified that these Hypoactive Sexual Desire
urinary symptoms were robustly associated with worsening anxiety, Female sexual desire disorders include hypoactive sexual desire
high baseline BMI, weight gain, and new-onset diabetes. They disorder (HSDD}, female sexual arousal disorder, and orgasm• mic
concluded that clinicians and women should focus first on these disorder/dysfunction. These may stem from neuroendo• crine
modifiable risk factors. imbalance, ill health, interpersonal conflict, psychologic distress,
Sherburn and colleagues (2001) performed a cross-sectional study and cultural or religious values Discussed in Chapter 14 (p . 314),
of women aged 45 to 55 years to determine if MT itself was treatment options may include HT or other pharmacologic therapy
associated with incontinence. The overall incidence was 35 percent, combined with psychotherapy (Clayton, 2018; Kingsberg, 2017).
with no increase associated with menopause.
Androgen
Discussed in
Therapy
Chapter 14 (p. 309), antidepressant medica• Common sense education components may include control of Androgen
• Depression
therapy in women with HSDD is controversial. Women carry a higher lifetime risk of developing depression than
Androgen assays lack sensitivity and specificity, yielding uncertain men. The risk of developing a major depressive disorder is 1.5
• tain associations between endogenous androgen concentrations times higher in women than in men, particularly during reproductive
and sexual function in women. Androgens can be converted in years. A prior depressive episode, particularly if related to
tissues, and there may be intracrine metabolism. No circulat• ing reproductive events, remains the strongest predictor of mood
androgen blood levels differentiate women with and with• out sexual disorders or depression during midlife. VMS, anxiety, and other
dysfunction (Davis, 2019). Some studies document an association health-related issues can modulate depression risks (Soares, 2014).
between androgen treatment and improved sexual desire, but large,
quality trials with long-term surveillance are needed (Lobo, 2003; Contemporary findings dispel myths that natural meno• pause
Pauls, 2005; Shifren, 2000). itself is associated with depressed mood (Ballinger, 1990; Busch,
DHEA is an androgen precursor, and systematic reviews show no 1994). However, a higher rate of depressive symptoms during MT
or only slightly improved sexual functioning in postmenopausal is repeatedly observed in population-based studies . In the Penn
women taking this steroid systemically (Elraiyah, 2014; Scheffers, Ovarian Aging Study, the risk was nearly three times higher in
2015). In contrast, vaginal DHEA is approved to treat GSM and women in MT compared with premeno• pausal women. Moreover,
improves sexual function in those women (p. 498). women with no history of depression were two and a half times
more likely to report depressed mood during MT than during the
Symptoms of androgen insufficiency include diminished sense premenopausal period (Freeman, 2004). Other cohort studies report
of well-being, persistent fatigue, changes in sexual function , and similar findings (Bromberger, 2011; Cohen, 2006; Dennerstein,
low serum free-testosterone levels. Women with these 2004; Woods, 2008). Moreover, a high percentage of subjects
The findings may be offered androgen therapy off label only, as no suffer recur rent depression during MT (Freeman, 2007). Thus, a
testosterone formulation is approved by the FDA for use in women. screen for depression is prudent for women in this transition, and
Therapy should be performed under close clinician supervision tools are described in Chapters 1 (p. 18) and 14 (p. 303).
(Wierman, 2014).
Early effects of androgen therapy include acne and hirsut• ism. It has been suggested that significant and erratic hormonal
One study reported a 3-percent higher rate of acne in test tosterone- fluctuations during early MT are partly responsible (Soares, 2005).
therapy groups (Lobo, 2003). Long-term side effects such as male Ballinger and colleagues (1990) showed that increased stress
pattern baldness, voice deepening, and clitoral hypertrophy are hormone levels and probably stress-related symptoms are
infrequent within normal androgen levels. physiologically linked with high estrogen levels. They also reported
Androgen therapy may adversely affect the lipid profile, and long- that women with abnormal psychometric test scores early after
term effects on cardiovascular and breast cancer risks are unknown menopause had higher E2 levels than women with lower scores.
(Braunstein, 2007; Davis, 2012, 2013). Spinelli and associates (2005) showed that estrogen levels correlate
A recent global consensus, following an extensive review and with menopausal symptom intensity.
metaanalysis, concluded that testosterone therapy, in doses that Moreover, in a randomized menopause-treatment study, standard
approximate physiological testosterone concentrations far premeno• CEE doses (0.625 mg /d) significantly improved sleep but also
pausal women, exert a beneficial effect on sexual function compared were associated with an estrogen-related increase in inward-
with placebo or comparator therapy. This was quantified as directed hostility (Schiff, 1980).
approximately one satisfying sexual event per month (Davis, 2019; Importantly, MT is a complex sociocultural event , and
Islam, 2019). Testosterone therapy enhances sexual desire, arousal, psychosocial factors may contribute to mood and cognitive
orgasmic function, pleasure, and sexual response• siveness and sympathies . Women entering MT may face emotional stress from
reduces sexual distress. onset of a major illness, caring for an adolescent or aging parent
These doses of testosterone were noted to mildly promote acne ent , divorce or widowhood, and career change or retirement.
and body and facial hair growth but not cause alopecia, Lock ( 1991) suggests that part of the stress reported by Western
clitoromegaly, or voice changes. Although oral testosterone is women is clearly culture-specific. Western culture emphasizes
associated with atherogenic lipid changes, non-oral, premeno• beauty and youth, and as women grow older, some suffer from a
pausal-range doses are not associated with lipid changes, higher perceived loss of status, function, and control (LeBoeuf, 1996). For
blood pressure, increased blood glucose or HbA1c levels, or greater some women, the approach of menopause may also be perceived
breast cancer risk with short-term use. The safety of physiologic as a significant loss, both co women who have accepted childbearing
doses of testosterone has been assessed for up to 2 years of use in and rearing as their major life roles and co those who are childless,
healthy women without comorbidities. Based on expert opinion, the perhaps not by choice. For these reasons, impending menopause
consensus group recommended that if an appropriate approved may be perceived as a time of loss, when depression and other
female testosterone preparation was not available, off-label psychological disorders may develop (Avis, 2000). New guidelines
prescribing of an approved male formula• tion would be reasonable. recognize a greater risk of depression during perimenopause, and
This was coupled with the provision that hormone concentrations those with a prior depressive episode carry a higher risk. Women
are monitored and maintained within a physiological female range. often present with classic depression symptoms and coexistent
Supraphysiologic blood concentrations of testosterone provided by menopausal hoc flashes, sleep disturbances, and psychosocial
injections or pellets are not recommended. changes, making the diagnosis more challenging (Maki, 2018).
Androgen
Discussed inTherapy
Chapter 14 (p. 309), antidepressant medica• Common sense education components may include control of • Depression
tions combined with psychotherapy and counseling are principal• sleep timing
pal therapeutic
and duration,
interventions
attempts toforimprove
women the withbedroom
depression.
environment•
HT
examination, or relaxation or biofeedback techniques. Importantly, it is notmay
considered
stem from treatment for depression.
lesser night sweats andHowever,
poor sleep,although fatigue
other mood
symptoms may be improved concurrently with hot flashes of common potential disruptedetiologies, such as 2001;
sleep (Soares, anemia or thyroid
Zweifel, disease,
1997). amongfrequency and
others, also
are considered. In all these examples, Fewer data are available for EPT than
the main
ET treatment
focus is to (Maki,
improve
2018).
thoseForwith
underlying
bothersome
healthVMS
conditions
and ,
disturbed mood during MT, patient sleep. At times, short-term use of pharmacologic
consideration sleep
mayaidsbe indicated,
a trial of HTandmaythese
be elected.
are listedSpecifically,
in Table 1-16
(p. 19). HT can be given to those who fail to respond to a conventional first-line treatment
often along to improve sleep
with intervention, thosedisturbances
who refuse to and sleep
take quality,
psychotropic
agents, or improvement in hot flash frequency (Cintron, 2017}. those whowho will could
begin delay
HT forantidepressant
other acute menopausal
therapy untilsymptoms•
deter• mining
tomswhether
and
HT is sufficient.
• Cognitive Dysfunction Memory

declines with advancing age. Although no direct effect of lowered
estrogen levels on memory and cognition has been determined,
CENTRAL NERVOUS SYSTEM many investigators suspect a relationship between the two.
Cognitive functioning was assessed in a cohort study of reproductive-
aged and postmenopausal women not using HT.
• Sleep Dysfunction and Fatigue Sleep quality
In postmenopausal patients, cognitive performance decreases with
declines with age, but MT appears to contribute. As women traverse
advancing age. This was not the case for reproductive-aged
MT, the self-reported poor-sleep rate rose, and the rate was 38
women. Premenopausal women in their 40s are less likely to exhibit
percent in the 12,603 women participating in the SWAN study (Hall,
cognitive decline compared with postmenopausal patients in the
2009). As with most menopausal symptoms, severity and prevalence
same decade of life. These researchers concluded that deterioration
both seem to peak during late MT, when women experience
of some forms of cognitive function is accelerated after menopause
prolonged amenorrhea. Women may wake up several times during
(Halbreich, 1995).
the night and may be drenched in sweat. In one study, late-
In another study, 643 healthy postmenopausal women not
reproductive-aged women with a greater frequency of hot flashes
using HT were grouped as early (<6 years after meno• pause) and
were more likely to report poor sleep than were women with fewer
late(> 10 years after menopause) and underwent a comprehensive
VMS events (Hollander, 2001). In one study, 255 women were
neuropsychologic battery (Henderson, 2013).
premenopausal at cohort enrollment, underwent natural menopause,
Concurrently, serum hormone levels were measured. Cognitive
and were followed for 16 years. The most important predictor of
outcomes include verbal memory, executive function, and global
moderate or severe poor sleep during MT was the premenopausal
cognition scores. Endogenous sex steroid levels were unassociated
sleep status. Hot flashes contributed to poor sleep regardless of
with composite scores, but SHBG levels were positively associated
baseline sleep status (Freeman, 2015). Nocturnal hot flashes are
with verbal memory. Results for early and late groups did not differ
felt to be an important component, particularly in women with severe
significantly, although progesterone concentrations were significantly
sleep difficulties (Baker, 2018).
positively associated with verbal memory and global cognition in
Even women with mild VMS may experience insomnia (Erlik,
early group women. Hormone levels were not significantly related
1982; Woodward, 1994). As women age, they are more likely to
to mood.
experience lighter sleep and are awakened more easily by pain, Factors accelerating cerebral degenerative changes represent
sound, or bodily urges. Health issues and other chronic conditions potentially modifiable risks for cognitive decline (Kuller, 2003; Meyer,
experienced by women or by their spouse or bedmate are likely to
1999). Risk factors for decreased cerebral perfusion and thinning of
further disrupt sleep. Arthritis, carpal tunnel syndrome, chronic lung
gray and white matter densities include prior transient ischemic
disease, heartburn, and certain medications known to disrupt sleep
attacks (TIAs), hyperlipidemia, hypertension, smoking, excess
can dramatically reduce the quality and quantity of restful sleep.
alcohol consumption, and male gender, which would imply a lack of
Nocturia, urinary frequency, and urgency, all of which are more
estrogen. Investigators encourage interventions to modify many of
common in menopausal women, are other notable factors.
these risks.
Sleep disturbed breathing, which includes various degrees of

pharyngeal obstruction, is common in menopausal women and their • Alzheimer's Senile Dementia
mates. Loud snoring can follow partial upper airway obstruction that Dementia is defined as a progressive decline in intellectual and
ranges in severity from upper airway resistance to obstructive sleep cognitive function. Its causes can be categorized into three broad
apnea (OSA) (Gislason, 1993). OSA can have associated health groups: (1) cases in which the brain is the target of a systemic
consequences, and one screening method is found in Chapter 39 illness ; (2) primary structural causes such as tumors; and (3)
(p. 839). In women, sleep disordered breathing is often associated primary degenerative diseases of the nervous system, such as
with higher BMI and declining estrogen and progesterone levels. senile dementia of the Alzheimer's type (SDAT). It is estimated that
up to 50 percent of women aged 85 years or older may suf fer from
Disturbed sleep can lead to fatigue, irritability, depression senile dementia or SDAT. Early signs may be subtle, and testing
symptoms, cognitive dysfunction, and impaired daily functioning. strategies are found in Chapter 1 (p. 18).
be lost The role

within theoffirst
estrogen
5 yearsinafter
dementia prevention
menopause is controversial.
(Brincat, 2005; to estrogen deprivation
Weight gainand
during
results
this in
period
diminished
is associated
saliva and
withSeveral
fat deposition
epidemiologic studies suggest that HT prevents SDAT development. Moreover, in the abdomen (central
metaanalyses or android pattern)
of observational and
studies increased
show that HTamounts
is
associated with a lower risk of dementia but of visceral fat (Kim, 2014). In addition, older adults have higher
percentages of body fat than younger adults at any age due to
does not improve established disease {Yaffe, 1998; Zandi, 2002). muscle mass loss with aging (Baumgartner, 1995).
However, data from a large randomized trial found no preventive The etiology of these changes are multifactorial, and age related
role. Women enrolled in the Women's Health Initiative slowing metabolism , declining estrogen levels, mood disorders,
Memory Study (WHIMS), an ancillary study of the WHI, had higher sleep disturbances, and often less strenuous physical cal activity
rates of dementia compared with those given place• cebo (Shumaker, can be a contributory (Patel, 2006; Shifren, 2014).
2003, 2004). Notably, this increased risk was statistically significant Others include genetic factors, neuropeptides, and adrenergic
only in the group of women >75 years. nervous system activity (Milewicz, 1996; Zaitlen, 2013). Many
This observation is concerning for its long-term implications for HT women believe that ET at menopause causes weight gain.
in older postmenopausal women. It is unclear whether, similar to However, results from clinical trials and epidemiologic studies
CHD, a critical window and timing hypotheses alter HT effects on indicate that the effect of HT on body weight and girth, if any, is to
SDAT development. Unfortunately, these mixed findings leave slightly blunt the rate of age-related increases.
unanswered questions regarding HT's efficacy in preventing Central obesity is associated with greater insulin resistance and
dementia in postmenopausal women. Currently, HT is not diabetes risks, elevated atherogenic lipid levels, hypertension,
recommended for this indication. cardiovascular disease, and mortality (Dallman, 2004; Manson,
1995; Wing, 1991). Weight gain during MT and after meno• pause
OTHER PHYSIOLOGIC CHANGES raises health risks that include cancer, osteoarthritis, mood disorders,
more frequent or severe hot flashes, and sexual dysfunction•
• Cardiovascular Changes In women function (Lauby-Secretan 2016; Shifren, 2014; Thurston, 2009).
Lifestyle interventions to minimize fat mass gains and central fat
older than 50 years, atherosclerotic cardiovascular• lar disease
distribution during predominantly MT include exercise and healthy
(CVD) remains the leading cause of death. Before menopause,
nutrition. These are discussed fully in Chapter 1 (p. 12).
women have a much lower risk for cardiovascular events compared
Barriers to these positive changes included untreated VMS, inad
with men of their same age. The reasons for protection from CVD in
equate exercise, sleep disturbances, and untreated or inadequately
premenopausal women are complex, but a significant contribution is
treated mood disorders (Grindler, 2015). HT improves meno• pausal
assigned to greater high-density lipoprotein (HDL) levels in younger
symptoms and sleep disturbances. It also improves body fat
women, which is an effect of estrogen. However, after menopause, distribution but is not recommended as a treatment for central
this benefit disappears over time such that a 70-year-old woman
obesity. Preclinical and limited clinical studies find that skeletal
begins to have a CVD risk identical to that of a man of comparable
muscle has estrogen receptors. Unfortunately, HT does not pre vent
age (Matthews, 1989). The risk of CVD increases dramatically for
age-related loss of lean body mass (sarcopenia) (Laved, 2019).
women as they enter menopause and as estrogen levels decline
(Matthews, 1994; van Beresteijn, 1993). This becomes vitally
important for women in MT, when preventive measures can • Breast Changes The
significantly improve both quality and quantity of life. The value of breast undergoes change during MT mainly because of hormonal
HT to alter CVD risks was described earlier on page 480. Preventive withdrawal. In premenopausal women, estrogen and progesterone
measures are outlined in Chapter 1 (p. 15). exert proliferative effects on ductal and glandular structures,
respectively. At menopause, withdrawal of these hormones leads to
a relative reduction in breast proliferation. A significant reduction in
• Weight Gain and Fat Distribution Weight gain is a volume and tissue density is seen during mammography as these
areas become replaced with adipose tissue. Screening for breast
common complaint during MT (Karvonen, 2016). On average,
cancer, including mammography, is appropriate for women using
women gain 1.5 pounds per year during the fifth and sixth decades
HT. Shared decision-making is used to determine screening onset
independent of initial body size, race, or ethnicity (Sternfeld, 2004).
and frequency. Breast imaging• ing recommendations are fully
With aging, a woman's metabolism slows down, reducing her caloric
discussed in Chapter 13 (p. 293).
requirements. If eating and exercising habits are not altered, weight
The role of tissue estrogen levels in breast carcinogenesis and
is gained (Matthews, 2001).
the levels of metabolites in healthy breast tissue remains poorly
Specifically, Espeland and associates (1997) characterized the
understood {Yaghjyan, 2011). The effects of HT on breast can cer
weight and fat distribution of 875 women in the Postmenopausal
risk continue to be complex. This is especially so considering the
Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) trial and correlated the
different breast effects seen with different HT regimens and different
effects of lifestyle, clinical, and demographic factors. Women aged
initiation times relative to menopause onset and may be related to
45 to 54 years had significantly greater increases in weight and in
underlying breast cancer risk.
hip circumference than those aged 55 to 65 years. These
investigators reported that overall baseline physical activity and
baseline leisure and work activities were strongly related to weight • Dermatologic Changes As people
gain in the PEPI cohort. Women who reported more activity gained age, their skin loses elasticity, collagen fibers, vascu • larity, and
less weight than less active women. moisture. Approximately 30 percent of collagen may
be lostThe
within the
role offirst 5 years
estrogen in after menopause
dementia (Brincat,
prevention 2005;
is controversial. to estrogen
Weightdeprivation
gain during
andthis
results
period
in is
diminished
associated
saliva
with and
fat deposits•
Calleja-Agins, 2009). As a result, the skin lies more loosely, and sensation. Dysgeusia {bad taste in the mouth), higher incidence of
lines appear where the facial muscles attach to the skin's under cavities, and tooth loss may also occur (Krall, 1994). Oral alveolar
surface. Skin aging results from synergistic effects of intrinsic aging bone loss is strongly positively correlated with osteoporosis and can
and photo-aging from sun exposure or other environmental insults lead to tooth loss. Even in women without osteo•
( Guinot, 2005). Cosmetic changes include hyperpigmentation (age porosis, vertebral BMD correlates positively with the number of teeth.
spots), wrinkling, thinning, dryness, and decreased elasticity. More In turn, the beneficial effect of estrogen on skeletal bone mass is
seriously, wound healing can be compromised, and the susceptibility also manifested in oral bone.
to some skin cancers is increased (Thornton, 2013).
Skin is a hormonally sensitive structure and contains both REFERENCES

estrogen and androgen receptors (Hasselquist, 1980). Al-Safi ZA, Santoro N: Menopausalhormone therapy and menopausal
Hormonal dermal changes include reduced thickness of the skin symptoms . Fertil Steril 101(4):905, 2014 American CoUege of Obstetricians
with lower collagen content, diminished sebaceous gland secretion, and Gynecologists:Fractional laser treat merit of vulvovaginal atrophy and US
Food and Drug Administration clearance:positionstatement.2016.Availableat:https://
loss of elasticity, and decreased blood supply (Wines, 2001). www.acog.org/Clinical • Guidance-and-Publications/Position-Statements/
However, separating hormonal deficiency from chrono• logic skin Fractional-LasTerr·eatrnent• of-Vulvovaginal-Atrophy-and-US-Food-and-Drug-
aging and age-related environmental insults such as smoking or Administration-Clearance.
Accessed September 14, 2019
photo-aging is difficult. American College of Obstetricians and Gynecologists : Compounded bioidentical
People with thin, dry, fair skin experience signs of facial aging menopausal hormone therapy. Committee Opinion No. 532, August 2012,
Reaffirmed2018a American College of Obstetricians and Gynecologists:
earlier. Overexposure to sunlight and excessive use of tobacco and
Hormone therapy and heart disease. Committee Opinion No. 565, June 2013,
alcohol accelerate skin aging. Thus, prevention of skin aging includes Reaffirmed 2018b
protection from ultraviolet light, avoidance of tobacco, and limiting
American College of Obstetricians Gynecologists: Management of menopausal
alcohol intake.
symptoms. PracticeBulletin No. 141, January, 2014, Reaffirmed2018c
Estrogen therapy may modulate some skin changes, as its use American College of Obstetricians and Gynecologists:Osteoporosis. Practice
is associated with increased epidermal and dermal thickness• ness, Bulletin No. 129, September 2012, Reaffirmed 20 I9a
American College of Obstetricians and Gynecologists:Use of anrimiillerian
greater collagen and elastin content, improved skin moisture• ture,
hormone in women not seekingfertilitycare . Committee Opinion No. 773,
and fewer wrinkles (Emmerson, 2012). The predominant evidence March 2019b
for an estrogen effect on skin derives from observational studies AnastasilakisAD, PolyzosSA, MakrasP, et al: Clinical features of 24 patients
with rebound-associated vertebral fractures after denosumab disconrinua•
using various estrogen preparations with or with out cyclic tion: systematic review and additional cases. J BoneMiner Res 32 (6):1291.
progestogens. Thus, clearly assigning the effects to estrogen, 2017
progestogen, or both is challenging. Results from randomized trials Anderson GL,Judd HL, Kaunitz AM, et al: Effects of estrogen plus progestin on
gynecologic cancers and associated diagnostic procedures: the Women's
show improvement in certain skin parameters, but these were
Health Initiative randomized trial. JAMA290(13):1739, 2003 AndersonGL,
inconsistent among the trials (Maheux, 1994; Sator, 2007; LimacherM, AssafAR, et al: Effects of conjugated equine estro• gene in
Sauerbronn , 2000). In the largest trial, low-dose HT (1 mg postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative
randomized controlled trial. JAMA291 (14): 170 I.2004 AriasE, Xu J,
norethindrone acetate with either 5 µg or 10 µg of ethinyl estradiol) Kochanek KD: United States LifeTables, 2016. Natl VitalStat Rep 68(4):I, 2019
did not significantly alter age-related facial skin changes in 320 Avis NE, CrawfordSL, GreendaleG, et al: Srudyof women's health across the
women who averaged 5 years from meno pause and received nation. Duration of menopausalvasomotor symptoms over the menopause
transition. JAMA Intern Med 175(4):531, 2015 Avis NE, Levine BJ, Danhauer
treatment rather than placebo for 48 weeks (Phillips, 2008). Benefits S, et al: A pooled analysis of three studies of nonpharmacological interventions
may be greater if HT is initiated closer to menopause and prior to a for menopausal hot flashes. Menopause 26(4):350. 2019 Avis NE, Stellato R,
significant loss of collagen. CrawfordS, et al: Is there an association between meno pause status and
sexual functioning? Menopause 7:297. 2000
Currently, evidence is insufficient to recommend systemic HT to
improve age-related skin characteristics. In small trials, topical
Bachmann GA: Menopausalvasomotor symptoms: a review of causes, effects
estrogen applied to the face led to a thicker epidermis and fewer fine and evidence-based treatment options. J Reprod Med 50: 155, 2005 Baker
wrinkles ( Creidi , 1994; Patriarca, 2007). FC, Lampio L, SaaresrantaT, et al: Sleep and sleep disorders in the menopausal
After menopause, women may experience hair loss or greater transition. Sleep Med Clinic 13(3):443, 2018 BallingerCB: Psychiatric aspects
of the menopause. Brother J Psychiatry 156:773,
hair density. Recognized conditions include female pattern hair loss 1990
(androgenetic) and telogen efficiency. Although the characteristic Barber MD, ViscoAG, Wyman JF, et al: Sexual function in women with urinary
low estrogen-to-androgen ratio could affect hair changes in incontinence and pelvic organ prolapse. Obstetric Gynecology 99:281, 2002
Barrett-ConnorE, $ iris ES, Wehren LE, et al: Osteoporosis and fracture risk in
genetically susceptible individuals, no role has been identified for women of different ethnic groups. J BoneMiner Res20(2):185, 2005 Bar-
HT to prevent hair loss. Antiandrogen treatments increase hair Shavit Z: The osteoclast: a multinucleated, hematopoietic-origin, bone· resorbing
density for some women (Riedel-Baima, 2008). osreoimmunecell. J Cell Biochem I02 (5): 1130, 2007 Barze!US, Massey
LK:Excessdietary protein can adverselyaffectbone. J Nute
128(6): I051, 1998
BaumgartnerRN, HeymslieldSB, RocheAF: Human body composition and
• Dental Changes Dental the epidemiology of chronic disease. Obes Res 3:73, 1995
Bertone-JohnsonER, Manson JE, Purdue-SmitheAC, et al: Anti-Mullerian
problems may also develop as estrogen levels wane in late MT. hormone levels and incidence of early natural menopause in a prospective
Hormones influence oral health, and estrogen receptors are observed study. Hum Reprod 33(6):1175. 2018 BhatiaNN, Bergman A, Karram MM:
Effects of estrogen on urethral function in women with urinary incontinence .
in the oral mucosa, gingiva, and salivary glands (Grover, 2014). The Am J Obstet Gynecol 160:176, 1989
buccal epithelium atrophies due
504 Reproductive Endocrinology, Infertility, and the Menopause Menopause and the Mature Woman SOS
Bhupathiraju SN, Grodstcin F, Rosner BA, ct al: Hormone therapy use and risk of Cohen LS, SoaresCN, Vitonis AF , ct al: Risk of new onset of depression during the
chronic disease in the Nurses' Health Study: a comparative analysis with the menopausal transition: the Harvard Study of Moods and Cycles.
Women's Health Initiative. AmJ Epidcmiol 186(6):696, 2017 Bhupathiraju SN, Arch Gen Psychiatry63(4):385, 2006
Grodstcin F, Stampfer MJ, et al: Vaginal estrogen use and chronic disease risk in the Constantine GD, Simon JA, Pickar JH, ct al: The REJOICE trial: A phase 3
Nurses' Health Study. Menopause26(6):603,2018 Black OM, Cummings SR. Karpf randomized, controlled trial evaluating the safety and efficacy of a novel vaginal
DB, ct al: Randomized trial of effect of alcndronate on risk of fracture in women with estradiol soft-gel capsule for symptomatic vulvar and vaginal atro• phy.
existing vertebral fractures. Menopause24(4):409, 2017 Cosman F, de Beur SJ, LeBoffMS, ct al: Clinician's
Fracture Intervention Trial ResearchGroup. Lancet 348(9041):1535, 1996 Black guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int 25(10):2359, 2014
OM, SchwartzAV, Ensrud KE, ct al: Effects of continuing or stopping alcohol after 5 Cosman F, Miller PD, Williams GC, ct al: Eighteen months of treatment with
years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long term Extension (FLEX): a subcutaneous abaloparatidc followed by 6 months of treatment with alendronate in
randomized trial. JAMA296(24):2927, 2006 Blau LA, Hoehns JD: Analgesic postmenopausal women with osteoporosis: results of the ACTIVExtcnd trial.
efficacy of calcitonin for vertebral fracture pain. MayoClin Proc 92(2):200, 2017
Ann Pharmacothcr37(4):564, 2003
Bolland MJ, Barber PA, Doughty RN, et al: Vascular events in healthy older women CosmanFN, CrittendenDB, AdachiJD, ct al: Rornosozumab treatment in post
receiving calcium supplementation: randomized controlled trial. menopausal women with osteoporosis. N EnglJ Med 375(16):1532, 2016
BMJ 336(7638):262, 2008 CrandallCJ, CrawfordSL, Gold EB: Vasomotorsymptom prevalence is asso ciated
BoneHG, HoskingD, DevogelaeJrP, ct al: Ten years' experience with alendronate with polymorphisms in sex steroid-metabolizing enzymes and recep• tors. Am J
Med 119:552, 2006
forosteoporosisin postmenopausal women. N EnglJ Med350(12):1189, 2004 Bone
Crandall CJ, Hovey KM, AndrewsCA, et al: Breast cancer, endornetrial cancer, and
HG, Wagman RB, Brandi ML, ct al: 10 years of denosumab treatment in
cardiovascular events in participants who used vaginal estrogen in the Women's
postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomized
Health Initiative Observational Study. Menopause 25(1):11, 2018
FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol 5(7):513,
2017
Crandall CJ, Manson JE, Hohensee C, ct al: Association of genetic variation in the
Bonjour JP, Chcvalley T, Ammann P, ct al: Gain in bone mineral mass in prepubertal
tachykinin receptor 3 locus with hot Aashcs and night sweats in the women's
girls 3.5 years after discontinuation of calcium supplementation: a follow-up study.
health initiative study. Menopause 24:252, 2017 Crawford SL, Crandall CJ, Derby
Lancet 358: 1208, 200I
CA, ct al: Menopausal hormone therapy trends before versus after 2002: impact of
Braunstein GD: Safety of testosterone treatment in postmenopausal women.
the Women's Health Initiative Study Results. Menopause 26(6):588, 2018
Fertility Stcril 88 (1): I, 2007
Brincat MP, Baron YM, GaleaR: Estrogens and the skin. Climacteric8(2): 110,
2005 Creidi P, FaivreB, AgacheP, et al: Effect of a conjugated oestrogen (Premarin) cream
on aging facial skin. A comparative study with a placebo cream.
Breer SL, Brockmans FJ, Laven JS, et al: Anti-Miillerian hormone: ovarian reserve
Maturity 19(3):211, 1994
testing and its potential clinical implications. Hum Reprod Update 20(5):688, 2014
Bromberger JT, Kravitz HM, Chang YF, ct al: Major depression during and after Cruz VL, Steiner ML, Pompei LM, et al: Randomized, double-blind, placebo controlled
the menopausal transition: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). clinical trial for evaluating the efficacy of fractional C02 laser compared with topical
Psycho!Med 41(9):1879, 2011 Burger HG, DudleyEC, Cui J, ct al: Aprospective estriol in the treatment of vaginal atrophy in post menopausal women.
longitudinal study of serum testosterone, dehydroepiandrosrerone sulfate, and sex Menopause25(1):21, 2018 Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al: Risk
hormone-binding globulin levels through the menopause transition. J Clin Endocrinol factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic FracturesResearchGroup.
Mctab 85:2832, 2000 N Engl J Med 332:767, 1995 Da FonsecaAM, Bagnoli VR, SouzaMA, ct al:Impact
of age and body masson the intensity of menopausal symptoms in 5968 Brazilian
women. Gynccol Endocrinol 29(2):116, 2013
Busch CM, Zonderman AB, Costa PT Jr: Menopausal transition and psycho logical
distress in a nationally representative sample: is menopause associated with
psychological distress? J Aging Health 6:206, 1994 Calleja-AgiusJ, Brincat MP : DailyJW, Ko BS, Ryuk J, et al: Equol decreased shot flashes in Postmenopausal
Effects of hormone replacement therapy on connective tissue: why is this important' Women: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials.
Best Practice Res Clin Obstet Gynacol 23(1):121, 2009 Camacho PM, Petak SM, J Med Food 22(2):127-139, 2019.
Binkley N, et al: American Association Of Clinical Endocrinologists and American Dallman MF, la Fleur SE, PecoraroNC, ct al: Minireview: glucocorticoids•
College Of Endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment food intake, abdominal obesity, and wealthy nation in 2004. Endocrinology
145:2633, 2004 DavisSR: Androgen use for low sexual desire in midlife women.
of postmenopausal osteoporosis-« 2016. Endocr Pract 22(9): 1111, 2016 Canalis
E, Giustina A, Bilezikian JP: Mechanisms of anabolic therapies for Menopause 20(7):795, 2013 Davis SR, Baber R, Panay N, et al: Global consensus
position statement on the use of testosterone therapy for women. J Clin Endocrinol
Metab 104(10):4660, 2019
osteoporosis . N EnglJ Med 357(9):905, 2007
Canonico M. Hormone therapy and hernostasis among postmenopausal
women: a review. Menopause21(7):753, 2014 DavisSR. Braunstein GD: Efficacy and safety of testosterone in the management of
Canonico M, Scarabin PY. Oral versus transdcrmal estrogens and venous hypoactive sexual desire disorder in postmenopausal women. J Sex Med 9(4):1134,
thromboembolism in postmenopausal women: what is new since 2003? 2012 Dawson-Hughes B, Harris SS: Calcium intake influences the association of
Menopause23(6):587, 2016 protein intake with rates of bone loss in elderly men and women. Am J Clin Nutr
Carter ND, Khan KM, McKayHA, ct al: Community-based exercise program reduces 75(4):773, 2002 Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, ct al: Effect of calcium
risk factors for falls in 65- to 75-year-old women with osteoporosis: randomized and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of
controlled trial. CMAJ 167(9):997, 2002 age or older. N EnglJ Med 337(10):670, 1997
Chapuy MC, Arlot ME, DubocufF, ct al: Vitamin 03 and calcium to prevent hip fracture
in the elderly women. N EnglJ Med 327(23): 1637, 1992 Christiansen C, Chesnut
Delaney MF: Strategies for the prevention and treatment of osteoporosis during
CH 3rd, Adachi JD, et al: Safety of bazedoxifenein a randomized, double-blind,
early postmenopause . AmJ Obstet Gynecol 194(2 Suppl):Sl2, 2006 Dell RM,
placebo- and active-controlled Phase 3 study of postmenopausal women with
Adams AL, Greene OF, et al: Incidence of atypical nontraumatic diaphysealfractures
osteoporosis. BMC Musculoskeletal Disorder 11:130, 2010
of the femur. J BoneMiner Res27:2544, 2012 Delmas PD, Ensrud KE, Adachi JD,
Cintron D, Lipford M, Larrea-Mantilla L, ct al: Efficacy of menopausal hormone therapy et al: Efficacy of raloxifenc on verte bral fracture risk reduction in postmenopausal
on sleep quality: systematic review and meta-analysis. women with osteoporosis: four-year results from a randomized clinical trial. J Clin
Endocrine 55(3):702, 2017 Endocrinol Metab 87(8):3609, 2002 Dennerstein L, Guthrie JR. Clark M, et al: A
population-based study of depressed mood in middle-aged, Australian-born
Clayton AH, Goldstein I, Kim NN, ct al: The International Society for the Study of
women. Menopause 11 (5):563, 2004 Dennerstein L, HayesRD: Confronting the
Women's Sexual Health process of care for management of hypo• active sexual
challenges: epidemiological study of female sexual dysfunction and the menopause .
desire disorder in women. MayoClin Proc 93(4):467, 2018 Cody JD, Jacobs ML,
J SexMed 2(Suppl3): 118,
Richardson K, et al: Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal
women. Cochrane Database Syst Rev IO:CDOOl405, 2012
2005
Cohen FJ, Lu Y: Characterization of hot Aashes reported by healthy postmeno• Dennerstein L, Smith AM, MorseC, ct al: Menopausalsymptomsin Australian
pausal women receiving raloxifene or placebo during osteoporosis prevention• tion women. Med 159:232,J Aust 1993
trials. Maturity 34(1):65, 2000
504 Reproductive Endocrinology, Infertility, and the Menopause Menopause and the Mature Woman SOS
Bhupathiraju SN, Grodstcin F, Rosner BA, ct al: Hormone therapy use and Cohen LS, SoaresCN, Vitonis AF , ct al: Risk of new onset of depression during
Dcpyperc H, lnki P: The Ievonorgestrel-releasing intrauterine system for endo• mctrial GislasonT, BenediktsdottirB, BjornssonJK, ct al: Snoring. hypertension, and the sleep
protection during estrogen replacement therapy: a clinical review. apnea syndrome. An epidemiologic survey of middle-aged women.
Climacteric 18(4):470, 2015 Chest I 03:1147, 1993
Diab DL, Watts NB: Bisphosphonates in the treatment of osteoporosis. Gold EB, BrombergerJ, CrawfordS, ct al: Factors associated with age at natural
Endocrinol Mctab Clinic North Am 41:487, 2012 menopause in a multiethnic sample of midlife women. Am J Epidcmiol 153:865,
Diab DL, Watts NB: Postmenopausal osteoporosis. Curr Opin Endocrinol 200 I
Obesity Diabetes 20:50 I, 2013 Gold EB, Colvin A, Avis N, et al: Longitudinal analysis of the association between
Diab DL, Watts NB: Use of drug holidays in women taking bisphosphonates. vasomotor symptoms and race/ethnicity across the menopausal transition: Study
Menopause 21(2):195, 2014 of Women's health Across the Nation. AmJ Public Health 96(7):1226, 2006
Ebina K, Hashimoto J, Kashii M, et al: The effects of switching daily teripara• tide to Goldberg RP, TomezskoJE, Winkler HA, et al: Anterioror posteriorsacrospi• nous
oral bisphosphonatcs or dcnosumab in patients with primary osteo• porosis. J Bone vaginal vault suspension: long-term anatomic and functional evaluation• tion. Obstetric
Miner Mctab 35(1):91, 2017 Gynecology98: 199, 200 I Gonzales GF, Carrillo C: Blood serotonin levels in
Elraiyah T, Sonbol MB, Wang Z, et al: Clinical review: the benefits and harms of postmenopausal women: effects of age and serum oestradiol levels. Maturity
systemic dehydroepiandrosterone (DHEA) in postmenopausal women with normal 17:23, 1993 Gracia CR. Freeman EW, Sammel MO, ct al: Hormones and sexuality
adrenal function: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Mctab during
99(10):353, 2014 Emmerson E, Hardman MJ: The role of estrogen deficiency in
skin aging and transition to menopause. Obstetric Gynecology 109(4):831, 2007
wound healing. Biogerontology 13(1):3, 2012 Greenspan SL, Myers ER, Kiel DP, et al: Fall direction, bone mineral density, and
Eriksen B: A randomized, open, parallel-group study on the preventive effect of an function: risk factors for hip fracture in frail nursing home elderly. Am J Med
esrradiol-releasing vaginal ring (Estring) on recurrent urinary tract infections in 104(6):539, 1998 Grindlcr NM, Santoro NF: Menopause and exercise.
postmenopausal women. AmJ Obsret Gynecol 180(5):I072, 1999 Erlik Y, Meldrum Menopause22(12): 1351,
2015
DR. Judd HL: Estrogen levels in postmenopausal women with hot hashes. Obstetric
Gynccol 59:403, 1982 Grover CM, More VP, Singh N, ct al: Crosstalk between hormones and oral health in
Espeland MA, Stefanick ML, Kritz-Silverstein 0, et al: Effect of post menopausal the mid-life of women: A comprehensive review. J Int Soc Prev Community Dent
hormone therapy on body weight and waist and hip girths. 4(Suppl !): SS, 2014
Guinot C, Malvy0, ArnbroisineL , ct al: Effect of hormonal replacement therapy apy
Postmenopausal Esrrcgen-Progesun Interventions Study Investigators.
J Clin Endocrinol Mctab 82: 1549, 1997 on skin biophysical properties of menopausal women. SkinResTechnol 11:201,
Ettinger B, Black OM, Mitlak BH, ct al: Reduction of vertebral fracture risk in 2005
postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifcnc: results from a 3- Guthrie JR. Dennerstein L, TaffeJR, et al: Hot Ashes during the menopause transition:
year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxicne Evaluation (MORE) a longitudinal study in Australian-born women. Menopause 12(4):460, 2005
Halbrcich U, Lumley LA, Palcr S, et al: Possible acceleration of age effects on
Investigators. JAMA282(7):637, 1999
cognition following menopause. J Psychiatr Res 29: 153, 1995 Hale GE, Zhao X,
Ettinger B, Ensrud KE, Wallace R, ct al: Effects of ultralow-dose transdcr• mal estradiol
Hughes CL, ct al: Endocrine features of menstrual cycles in middle and late
on bone mineral density: a randomized clinical trial. Obster Gynccol I 04(3):443,
reproductive age and the menopausaltransition classified according to the Staging of
2004
ReproductiveAgingWorkshop (STRAW)stag• ing system. J Clin Endocrinol Metab
Faulkner KG, von Stetten E, Miller P: Discordance in patient classification
92(8):3060, 2007 Hall MH, Matthews KA, KravitzHM, ct al: Race and financial
using T-scores. J Clin Densito 2:343, 1999
strain are independent pendent correlates of sleep in midlife women: the SWAN
Fit1, Gerald G, Compston JE, ChapurlatRD, et al: Empirically based composite
sleep study. Sleep 32:73. 2009
fracture prediction model from the global longitudinal study of osteoporosis in
postmenopausal women (GLOW). J Clin Endocrinol Mctab 99(3):817, 2014
Handa VL, Harvey L, Cundiff GW, ct al: Sexual function among women with urinary
Food and Drug Administration: FDA warns against use of energy-based devices to
incontinence and pelvic organ prolapse . Am J Obstet Gynecology 191:751, 2004
perform vaginal 'rejuvenation' or vaginal cosmetic procedures: FDA safety
communication. 2018. Available at: https://www.fda.gov/mcdical-dcviccs/ safety-
Harlow SD, Gass M, Hall JE, ct al: Executive summary of the Stages of Reproductive
<:ommunications/fda-warns-against-usc.-encrgy-bascd-deviccs-pcrform• vaginal-
Again Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive
rejuvenation-or-vaginal- cosmctic . Accessed September 14, 2019 Franco OH,
aging. Fertil Steril 97:843, 2012 Harris SS, Dawson-Hughes B: Caffeine and bone
Chowdhury R, Troup J, et al: Use of plant-based therapies and menopausal symptoms:
loss in healthy postmeno• whale women. Am J Clin Nutr 60(4):573, 1994 Harris ST,
a systematic review and meta-analysis. JAMA 315(23):2554, 2016
Watts NB, Gcnant HK, ct al: Effects of risedronate treatment on vertebral and
nonvertebralfracturesin women with postmenopausalosteo porosis: a randomized
Freedman RR, Woodward S, Sabharwal SC: Alpha 2-adrcnergic mechanism in
controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group.
menopause hot Aushes. Obsrer Gynecol76:573, 1990
JAMA 282(14):1344, 1999
Freedman RR: Biochemical, metabolic, and vascular mechanisms in meno• pausal
hot Aashcs. Fcrtil Sreril 70(2):332, 1998 Freedman RR: Menopausal hot Aashes:
HasselquistMB, GoldbergN, SchroeterA, ct al: Isolation and characterization of the
mechanisms, endocrinology, treat• ment. J Steroid Biochem Mol Biol 142:115, 2014
Freedman RR: Physiology of hot flashes. AmJ Hum Biol 13:453, 2001 Freeman estrogen receptor in human skin. J Clin EndocrinolMetab 50(1):76, 1980 Hay DL,
Poyner DR: Calcitonin gene-related peptide, adrenomcdullin and Aushing. Maturity
EW, Sammel MO, Gross SA, et al: Poor sleep in relation to natural menopause : a
64(2):I 04, 2009 Henderson VW, St John JA, Hodis HN, et al: Cognition, mood,
population-based 14-year follow-up of midlife women.
and physio• logical concentrations of sex hormones in the earlyand late postmenopause.
Menopause 22(7):719, 201S

Proc Natl Acad Sci USA 11 O(S0):20290, 2013
Freeman EW, Sammel MO, Lin H, ct al: Hormones and menopausal status as
Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, ct al: Effects of estrogen with and without
predictors of depression in women in transition to menopause. Arch Gen
progestin on urinary incontinence. JAMA293(8):935, 2005 Hodis HN, Mack WJ,
Psychiatry61(1):62, 2004
Henderson VW, ct al: Vascular effects of early versus late postmenopausal treatment
Freeman EW, Sammel MO, Lin H, ct al: Symptoms associated with menopausal
with cstradiol . N Engl) Med 374(13):1221,
transition and reproductive hormones in midlife women. Obstet Gynccol 110(2 Pt 2016
1):230, 2007 Gallagher JC, Rapuri PB, Haynatzki G, ct al: Effect of discontinuation
Hollander LE, Freeman EW, Sammel MO, et al: Sleep quality, estradiol levels, and
of estrogen, calciriol, and the combination of both on bone density and bone markers.
behavioral factors in late reproductive age women. Obstetric Gynecology 98: 391,
J Clin Endocrinol Metab 87: 4914, 2002 Gebbie AE, Hardman SM: Contraception 2001
in the perimenopausc--old and new. MenopauseInt 16(1):33, 2010 Gcd Mintas L, Holroyd C, Cooper C, Dennison E: Epidemiology of osteoporosis. Best Practice
Solomon DH, Kim SC: Bisphosphonates and risk of subtrochanteric , femoralshafts , ResClin Endocrinol Mctab 22(5):671, 2008
and atypical femur fracture: a systemic review and meta-analysis. J Bone Miner Howe TE, Shea B, Dawson LJ, ct al: Exercise for preventing and treating osteoporosis
Res28:1729, 2013 Gerber LM , Sievert LL, Warren K, et al: Hot Hashes arc associated in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 7: CD000333, 2011
with increased ambulatory systolic blood pressure. Menopause 14(2):308,2007 Hunter MS, Gentry-Maharaj A, RyanA, ct al: Prevalence, frequency and problem
Gibson CJ, Huang AJ, McCaw B, et al: Associations of intimate partner vio• lence, lem rating of hot Aushes persist in older postmenopausal women: impact of age, body
sexual assault, and posttraumatic stress disorder with menopause symptoms• toms mass index, hysterectomy, hormone therapy use, lifestyle and mood in a cross-
among midlife and older women. JAMA Intern Med 179(1):80, 2019 sectional cohort study of I 0.418 British women aged 54--65. BJOG 119(1):40, 2012
Imtiaz
Manson B,Goldstein
JE, Tuppurainen
SR, M, Rikkonen
Kagan T, ct
R, et al: al: the
Why Postmenopausal hormone
product labeling for low•therapy and PereiraofRI,
vulvovaginal
Casey BA, atrophy,
Swibas TA,
andctofal:
theTiming
genitourinary
of estradiol
syndrome
treatment
of menopause.
after symptoms
Alzheimer's disease: a prospective cohort study. Neurology 88(11): 1062,2017 Menopause25(11):1339, 2018
Labrie F, Belanger A, Cusan L, ct al: Marked decline in serum concentrations of
Islam RM, Bell RJ, Green S, et al: Safety and efficacy of testosterone for women: a adrenal C19 sex steroid precursors and conjugated androgen metabolites during
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trial data. Lancet aging. J Clin Endocrinol Metab 82:2396, 1997 Lanza FL, Hunt RH, Thomson AB,
Diabetes Endocrinol7(10):754, 2019 Ismail SI, Bain C, Hagen S: Oestrogens for ct al : Endoscopic comparison of esopha• gealand ga.stroduodcnaleffects of
treatment or prevention of pelvic organ prolapse in postmenopausal women. risedronateand alendronatecin postmeno• pausalwomen. Ga.strocnterology
Cochrane DatabaseSyst Rev 9: CD007063, 2010 JaakkolaS, LyytinenH, 119(3):631, 2000 Larsen ER, Mosekildc L, FoldspangA: Vitamin D and calcium
PukkalaE, et al: Endometrial cancer in postmenopausal women using estradiol- supplementa• tion prevents osteoporotic fracture in elderly community dwelling
progestin therapy. Obstetric Gynecology 114(6):1197, residents: a pragmatic population-based 3-year intervention study. J Bone Miner
Res 19(3):370, 2004 Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis 0, ct al: Body
2009 fatness and canccr • viewpoint of the IARC Working Group. N EnglJ Med
Jackson RD, LaCroix AZ, Ga.ss M, ct al: Women's health initiative investigators . 375(8):794, 2016 LauferLR, Erlik Y, Meldrum DR, et al: Effect of clonidine on hot
Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med rashes in postmenopausal women. Obstet Gynecol60:583, 1982 Laumann EO,
354(7):669, 2006a Jackson RD, Wactawski-WendcJ, LaCroix AZ, ct al: Women's Paik A, Rosen RC: Sexual dysfunction in the United States: prevalence and
health initia• tive investigators. Effects of conjugated equine estrogen on risk of predictors.JAMA281 :537, 1999 LeBoeuf FJ, Carter SG: Discomforts of the
fractures and BMD in postmenopausal women with hysterectomy: results from perimenopausc.J Obstet Gyneccol
the women's health initiative randomized trial. J Bone Miner Res 21(6):817,
2006b Neonatal Nurs 25:173, 1996

JacksonSL, Scholes 0, BoykoEJ, ct al: Predictors of urinary incontinence in a Leder BZ, TsaiJN, Uihlein AV, ct al: Denosumab and triparatidc transitions in
prospective cohort of postmenopausal women. Obstetric Gynecology 108(4):855, postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): extension of a
2006c randomized controlled trial. Lancet386(9999):1147, 2015
Jain A, Santoro N: Endocrine mechanisms and management for abnormal bleeding Leon-Ferre RA, Novotny PJ, Wolfe EG, ct al: Oxybutynin versus placebo for hot
due to perimenopausal changes. Clin Obstet Gynecol48:295, 2005 Javed AA, flashes: a randomized, double-blind clinical trial (ACCRU SC1603).
MayhewAJ, Shea AK, Raina P. Associationbetweenhormone ther apy and muscle Presented at the 41" San Antonio Breast Cancer Symposium, December 4-8,2018
ma.ss in postmenopausalwomen: a systematic review and meta-analysis.JAMA
Nerw Open 2(8):cl 910154, 2019 Jaya.senaCN, Comninos AN, Stcfanopoulou E, Lerhaby A, Ayeleke RO, Roberts H: Local estrogen for vaginal atrophy in
et al: Neu.rokinin B adminis • postmenopausal women. Cochrane Database System Rev 8:CDOO1500,
ration induces hot Rushesin women. Sci Rep, 2015 2016
KanisJA, Johncll 0 , Oden A, ct al: Ten year probabilities of osteoporotic fractures Levine KB, Williams RE, Hartmann KE: Vulvovaginalatrophy is strongly associated
according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporosis Int 12:989, with female sexual dysfunction among sexually active postmenopausal women.
2001 Menopause 15(4 Pt 1):661, 2008
Kanis JA: Assessment of fracture risk and its application to screening for post LewisJG, McGill H, Patton VM, ct al: Caution on the use of saliva measures to
menopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. WHO Study Group. monitor absorption of progesterone from transdermal creams in postmenopausal
Osteoporus Int 4:368, 1994 women. Maturita.s 41 (I): I, 2002 Lidor A, Ismajovich B, Confino E, et al:
Karvonen-Gutierrez C, Kim C: Association of mid-life changes in body size, body Histopathological findings in 226 women with post-menopausal uterine bleeding .
composition and obesity status with the menopausal transition. Acta Obstet Gynccol Scand 65:41, 1986
Healthcare (Ba.sci) 4(3): l, 2016
Kaunitt AM: Transdermal and vaginal estradiol for the treatment of meno• pausal Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, ct al: Study of sexuality and health among
symptoms: the nuts and bolts. Menopause 19(6):602, 2012 Kaunitt AM, Manson older adults in the United States. N Engl J Med 357(8):762, 2007 LindsayR,
JE: Management of menopausal symptoms. obstetric Gallagher JC, Kagan R, ct al: Efficacy of tissue-selectiveestrogen complex of
Gynccol 126(4):859, 2015 bazedoxlfene/conjugatedestrogens for osteoporosis prevention in at-risk
Kendler OL, Marin F, Zerbini CA, et al: Effects of triparatide and risedro• natc on postmenopausal women. Fertil Steril 92(3):1045, 2009 LindsayR, Silverman
new fractures in post-menopausal women with severe osteoporosis (VERO): a SL,Cooper C, ct al: Risk of newvertebral fracture in the year following a fracture.
multicentre, double-blind, double-dummy, randomized controlled trial. Lancet JAMA285 :320, 2001 Lobo RA,Pinkerton JV, Ga.ssML, ct al:
391(10117):230, 2018 Evaluationofbazcdoxifcne/ conjugaccd estrogens for the treatment of menopausal
KerstetterJE, LookerAC, Insogna KL:Lowdietary protein and lowbone den• symptoms and effects on meta• bolic parameters and overall safety profile . Fertil
site. CalcifTissuc Int 66(4):313, 2000 Steril 92(3):1025, 2009 Lobo RA, Rosen RC, Yang HM, ct al: Comparative effects
Khosia S, Burr 0, Cauley J, ct al: Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the of oral esrified estrogens with and without methylrest hormone on endocrine profiles
jaw: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. and dimensions of sexual function in postmenopausal women with hypoactive
J Bone Miner Res 22: 1479, 2007 sexual desire. Fertil Sterile 79(6):1341, 2003
Kiebzak GM, Miller PD: Determinants of bone strength. J Bone Miner Res
18:383, 2003 LockM: Medicine and culture: Contested meanings of the menopause. Lancet
Kim JH, Cho HT, Kim VJ: The role of estrogen in adipose tissue metabolism• lism: 337:1270, 1991
insights into glucose homeostasis regulation. Endocr J 61(11):1055, 2014 Long CY, Liu CM, Hsu SC, et al: A randomized comparative study of the effects of
oral and topical estrogen therapy on the lower urinary tract of hysterectomized
Kingsberg SA, Krychman M, Graham S, ct al: The women's empower survey: postmenopausal women. Fertil Steril 85(1): 155, 2006 Ma 0, Wu L, He Z: Effects
identifying women's perceptions on vulvar and vaginal atrophy and its treat• of walking on the preservation of bone mineral density in perimenopausal and
ment. J Sex Med 14(3):413, 2017 Klein NA, Illingworth PJ, Groome NP, et al: postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis.
Decreasedinhibin B secretion is associated with the monotropic FSH rise in older, Menopause20(11):1216, 2013 Maheux R, Naud F, Rioux M, ct al: A randomized,
ovulatory women: a study of scrum and follicular Ruid levels of dimcric inhibin double-blind, placebo controlled study on the effect of conjugated estrogens skin
Aand B in spontaneous• ous menstrual cycles. J Clin Endocrinol Metab 81 :2742, thickness. Am J Obstet Gynccol 170(2):642, 1994 Maki PM, Kornstein SG, Joffe
1996 Kostenuik PJ: Osteoprorcgerinand RANKLregulatebone resorption, density, H, et al: Guidelines for the evaluation and treatment of perimenopausal depression:
geometryand strength. Curr Opin Pharmacol 5(6):618, 2005 Krall EA,Dawson- summary and recommendations.
HughesB, PapasA , ct al: Tooth loss and skeletal bone density in healthy
postmenopausal women. Osteoporos Int 4: I04, 1994 Kronenberg F: Hot Rashes: Menopause25(10):1069, 2018
epidemiology and physiology. Ann NY Acad Sci Malacara JM, Perez-Luque EL, Martinez-GarzaS, et al: The relationship of estrogen
receptor-alphapolymorphism with symptoms and other character• istics in post-
592:52, 1990 menopausal women. Maturity 49: 163, 2004
Kullcr LH, Lopez.OL, Newman A, ct al: Risk factors for dementia in the car• Manson JE, Aragaki AK, Rossouw JE, ct al: Menopausal hormone therapy and long-
diovascular health cognition study. Ncuroepidemiology22:13, 2003 Kushnir VA, term all- cause and cause-specific monality: the Women's Health Initiative
SeiferDB, Barad DH, et al: Potential therapeutic applications of human anti-mullerian randomized trials. JAMA 318(10):927, 2017
hormone (AMH) analogues in reproductive medicine• cine. J AssistRcprod Genet Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, ct al: Menopausal hormone therapy and
34(9):1105, 2017 health outcomes during the intervention and extended post stopping phases of
Labrie F, Archer OF, Kolrun W, et al: Efficacy of intravaginaldchydrospian• the Women's Health Initiative randomized trials. JAMA 310(13):1353, 2013
drosterone (DHEA) on moderate to severe dysparcuniaand vaginal dryness,
Imtiaz
Manson JE,B,Goldstein
Tuppurainen M, Rikkonen
SR, Kagan R, et al:T,Why
ct al:the
Postmenopausal
product labeling hormone
for low• terr • Pereirasymptoms
RI, Caseyof
BA,
vulvovaginal
Swibas TA,atrophy,
ct al: Timing
and ofofthe
estradiol
genitourinary
treatment
syndrome
after of
vaginal estrogen dose should be changed. Menopause 21(9):911, 2014 menopause may determine benefit or harm to insulin action. J Clin Endocrinol
Manson JE, Kaunitz. AM: Menopause management-getting clinical care back Mctab 100(12):4456, 2015
on track. N Engl J Med 374(9):803, 2016 PhillipsTJ, SymonsJ, Menon S, ct al: Docs hormone therapy improve age• related
Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, ct al: Body weight and mortality skin changes in postmenopausal women' A randomized, double• blind, double-
among women. N Engl J Med 333(11):677, 1995 dummy, placebo-controlled multicentcr study assessing the effects of
Marshall D, Johncll 0, Wedel H: Meta-analysis of how well measures of bone norethindronc acetate and cthinyl cstradiol in the improvement of mild to
mineral density predict the occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 312: moderate age-related skin changes in postmenopausal women. J Am Acad
1254, 1996 Dcrmatol 59(3):397, 2008 Pinkerton JV, Harvey JA, Lindsay R, ct al: Effects of
Matthews KA, Abrams B, Crawford S, ct al: Body mass index in mid-life women: baz.cdoxifene/conju• gated estrogens on the endometrium and bone: a
relative influence of menopause, hormone use, and ethnicity. Int J Obes randomiz.cd trial.J Clin Endocrinol Mctab 99 :El89, 2014 Pinkerton JV,
ReclatMetab Disord 25:863, 200 I HarveyJA, Pan K, ct al: Breast effects of bazedoxifene-conju• gated estrogens:
Matthews KA, Meilahn E, Kuller LH, ct al: Menopause and risk factors for a randomized controlled trial. Obstetric Gynecology 121 (5):959, 2013
coronary heart disease. N EnglJ Med 321 :641, 1989
MatthewsKA, Wing RR. Kuller LH, et al: Influence of the perimenopause on
cardiovascular risk factors and symptoms of middle-aged healthy women. Pinkerton JV, Kaunitz AM, Manson JE. Not time to abandon the use of local
Arch Intern Med 154:2349, 1994 vaginal hormone therapies. Menopause25(8):855, 2018 Pinkerton JV, Santcn
McClung MR, Grauer A, Boonen S, et al: Romosozumabin postmenopausal RJ: Managingvasomotorsymptoms in women aftercan cer. Climacteric 13:1,
women with low bone mineral density. N Engl J Med 370(5):412, 2014 2019
McCoyNL, DavidsonJM: A longitudinal study of the effects of menopause on Pinkerton JV, Stovall OW, Kightlinger RS: Advances in the treatment of
sexuality. Maturity 7:203, 1985 McKinlay SM, Brambilla DJ, PosnerJG: The menopausal symptoms. Womens Health (England) 5 (4):361, 2009a Pinkerton
normal menopause transition. JV, Utian WH, Constantine GD, ct al: Relief of vasomotor symptoms• toms with
Maturitas 14:103, 1992 the tissue-selective estrogen complex containing baz. cdoxifenc/ conjugated
Meier RP, PerncgerTV, Stem R, et al: Increasing occurrence of atypical femo• estrogens: a randomized, controlled trial. Menopause 16: 1116,
ral fractures associated with bisphosphonic use. Arch Intern Med 172:930, 2009b
2012 Portman DJ, Gass ML, Vulvovaginal Atrophy Terminology Consensus Conference
Melton LJ III, Atkinson EJ, Cooper C, ct al: Vertebralfracturespredictsubse• Panel: Gcnitourinary syndrome of menopause: new terminology for
quent fractures. OsreoporosInt I 0:214, 1999 vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women's
Meyer JS, Rauch GM, Crawford K, ct al: Risk factors accelerating cere• bral Sexual Health and the North American Menopause Society.
degenerative changes, cognitive decline and dementia. Int J Geriatric Maruritas79(3):349, 2014
Psychiatry 14:1050, 1999 Prague JK, Roberts RE, Comninos AN, ct al: Ncurokinin 3 receptor antagonism
Milewicz A, Bidzinska B, Sidorowicz A: Perimenopausal obesity. Gynccol as a novel treatment for menopausal hot flushes: a phase2, randomized,
Endocrinol I 0:285, 1996 double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 389(10081):1809, 2017 Prentice
Miller PD, HattcrslcyG, Riis BJ, ct al: Effect of abaloparatidc vs placebo on new RL, Pettinger MB, Jackson RD, ct al: Health risks and benefits from calcium and
vertebral fracture.resin postmenopausal women with osteoporosis: a random vitamin D supplementation: Women's Health Initiative clinical trial and cohort
domiz.cdclinical trial. JAMA316(7):722, 2016 Miller PD, Njch CF, Jankowski study. Osteoporos Int 24:567, 2013
LG, et al: What are the standards by which bone mass measurement at peripheral Prestwood KM, Kenny AM, Kleppinger A, ct al: Ultralow-dose micronized l Zbcta-
skeletal sites should be used in the diagnosis of osteoporosis?J Clin Densitom estradiol and bone density and bone metabolism in older women: a randomized
5(Suppl): S39, 2002 Moen MH, Kahn H, BjcrveKS, ct al: Mcnomctorrrhagia in controlled trial. JAMA290(8):1042, 2003 RablcyA, O'Shea T, Terry R, ct al:
the private pause is associated with increased serum esrradiol. Maturity 47: 151, Lasertherapy for genitourinary syndrome of menopause. Curr Urol Rep 19(10):83,
2004 Molnar WR: Menopausal hot flashes: their cycles and relation to air 2018 Rahn DD, Carberry C, SanscsTV, et al: Vaginal estrogen for genitourinary
temperature . Obsret Gynecol 57:52S, 1981 Nappi RE, PalaciosS, Panay N, ct syndrome of menopause: a systematic review. Obstetric Gynecology 124(6):1147,
al: Vulvar and vaginal atrophy in four European countries: evidence from the 2014
European REVIVE Survey.
Ralston SH: Genetic control of susceptibility to osteoporosis . J Clin Endocrinol
Climacteric 19(2):188, 2016 Mctab 87:2460, 2002 RanceNE, Dacks PA, Mittelman-Smith MA, ct al:
National OsteoporosisFoundation: America'sbone health: the state of Modulation of body temperature and LH secretion by hypothalamic KNDy
osteoporosis• rosis and low bone massin our nation. Washington,The (kisspcptin, neurokinin B and dynorphin ) neurons : a novel hypothesis on the
Foundation, 2002 National Osteoporosis Foundation: Clinician's Guide to mechanism of hot flushes. Front Neurocndocrinol 34(3):211, 2013 Randolph
Prevention and Treatment of JF Jr, SowersM, Bondarenko I, ct al: The relationship of longirudi• nal change
Osteoporosis.Washington,NationalOsteoporosisFoundation,2014 Neer RM, in reproductive hormones and vasomotorsymptoms during the
Arnaud CD, Zanchctta JR, ct al: Effect of parathyroid hormone (1-34) on menopausaltransition. J Clin Endocrinol Mctab 90:6106, 2005 Rapkin AJ:
fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 344(19):1434,
Vasomotor symptoms in 2001
menopause: physiologic condition and central
Newton KM, Reed SD, LaCroixAZ, et al: Treatment of vasomotor symptoms of nervous system approaches to treatment. Am J Obsrer Gynccol 196(2):97,2007
menopause with black cohosh, multibotanicals, soy, hormone therapy, or Recker RR, DaviesKM, Hinders SM, et al: Bone gain in young adult women.
placebo: a randomized trial. Ann Intern Med 145(12):869, 2006 O'Neill S, Eden
J: The pathophysiology of menopausal symptoms. Obster GynaccolReprod Med
22(3):63, 2011 Overlie I, Tweezers A, Holte A: Gendered personality JAMA268:2403, 1992
dispositions, hormone values, and hot flushes during and after menopause. J Reyes FI, Winter JS, Faiman C: Pituitary-ovarianrelationships preceding the
Psychosom Obstetric Gynacol23 (4):219, 2002 menopause. I. A cross-sectional study of serum follicle-stimulating hormone •
mone, luteinizing hormone, prolacrin, estradiol, and progesterone levels.
Palma F, Xholli A, Cagnacci A: As the writing group of the AGATA study. The Am J Obstet Gynccol 129:557, 1977
most bothersome symptom of vaginal atrophy: Evidence from the observational Richardson SJ, Scnikas V, Nelson JF: Follicular depletion during the meno•
AGATA study. Maturitas I 08(2):18, 2018 ParamsothyP, Harlow SD, Greendale pausal transition: evidence for accelerated loss and ultimate exhaustion. J
GA, et al: Bleeding patterns during the menopausaltransition in the multi-ethnic Clin Endocrinol Metab 65:1231, 1987
Study of Women's Health Across the Nation (SWAN):a prospective cohort Riedel-Baima B, Riedel A: Female pattern hair loss may be triggered by low
study. BJOG 121: 1564, 2014 Paramsothy P, Harlow SD, Nan B, ct al: Duration oestrogen to androgen ratio. Endocr Rcgul 42(1):13, 2008
of the menopausal transition is longer in women with young age at onset: the Riis BJ, Hansen MA, Jensen AM, ct al: Low bone mass and fast rate of bone loss
multiethnic Study of Women's Health Across the Nation. Menopause24(2):142, at menopause: equal risk factors for future fractures: a 15-year follow-up study.
2017 PatelSR, MalhotraA, White DP, ct al: Association between reduced sleep Bone 19:9, 1996 Robinson D, Cardozo L, Milsom I, ct al: Oestrogens and
and weight gain in women. Am J Epidcmiol 164(10):947, 2006 Patriarca MT, overactive bladder.
Goldman KZ, Dos SantosJM, ct al: Effects of topical estradiol on the facial skin Neurourol Urodyn 33(7):1086, 2014
collagen of postmenopausal women under oral hormone therapy: a pilot study. RosenCJ: Clinicalpractice.Vitamin D insufficiency.N EnglJ Med 364(3):248,
EurJ Obstet GynecolReprod Biol 130(2):202, 2007 Pauls RN, KleemanSD, 2011
Karram MM: Female sexual dysfunction: principles of diagnosis and therapy. RossAC, MansonJE, AbramsSA, et al: The 2011 report on dietary reference
Obsret GynecolSurv 60(3):196, 2005 intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians
need to know. J Clin Endocrinol Mctab 96(1):53, 2011
RossouwJE,
US Preventive Anderson
Services TaskGL, Prentice
Force, RL, ct DC,
Grossman al: Risks
Curryand
SJ, benefits of estrogen plus Wierman
ct al: Interventions SimonME,
JA,Arlt
Altomare C, Cort
W, Basson S,al:
R, ct ct Androgen
al: Overalltherapy
safety of ospemiccnc
in women: in post
a reap•
progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the menopausal women from placebo-controlled phase 2 and 3 trials. J Womens
Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA288(3):321, 2002 Health (Larchmt) 27(1):14, 2018 Simon JA, Lin VH, Radovich C, ct al: One-
year long-term safety extension study of ospregnancy for the treatment of vulvar
RossouwJE, Prentice RL, MansonJE, ct al: Postmenopausal hormone therapy and vaginalatrophy in postmenopausal women with a uterus. Menopause
and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 20(4):418, 2013 Stepien R. Meczekalski B, Warenik-SzymankiewiczA:
297(13): l 465. 2007 Relationship between climacteric symptoms and scrum serotonin levels in
Rubins MR. Cosman F, Lindsay R. ct al: The anabolic effects of parathyroid postmenopausal women. Climacteric6:53, 2003 Smith DC, Prentice R,
hormones. Osteoporosis Int l 3(4):267, 2002 Thompson DJ, ct al: Association of exogenous estrogen and
Russell RG. Watts NB, Ebetino FH, ct al: Mechanisms of action of bisphos• endometrialcarcinoma. N EnglJ Med 293(23): l l 64, l 975 SoaresCN, Almeida
phonares:similarities and differences and their potential influence on clinical• OP, Joffe H, et al: Efficacy of esrradiol for the treatment of depressive disorders
cal efficacy . Osteoporos Int l9(6):733, 2008 in perimenopausal women: a double-blind, randomized , placebo-controlled trial.
SaagKG, PetersenJ, Brandi ML, ct al : Romosozumab or alendronate for fracture Arch Gen Psychiatry 58(6):529,2001 SoaresCN: Menopause and mood
prevention in women with osteoporosis. N Engl J Med 377(15): 1417, 2017 disturbance. Psychiatric Times 12:2005 SoaresCN: Mood disorders in midlife
women: understanding the critical win• dowand its clinical implications. Menopause
Sabatier JP, Guaydicr-Souquieres G , Laroche D, ct al: Bone mineral acquisition 21(2)198, 2014 Sokol ER, Karram MM: Use of a novel fractionalC02 laser for the
during adolescence and early adulthood: a study in 574 healthy females I 0-24 treatment of genitourinary syndrome of menopause: l -year outcomes.
years of age. Osteoporos Int 6:141, l996 Saccomani S, Lui-Filho JF, Juliato Menopause 24(7):810, 2017 Spinelli MG: Ncurocndocrine effects on mood. Rev
CR. ct al: Does obesity increase the risk of hot rashes among midlife women?: a Endocr Metab Disord
population-based study. Menopause 24(9):l 065. 2017 Salonia A, Zanni G,
Nappi RE, et al: Sexual dysfunction is common in women with lower urinary
tract symptoms and urinary incontinence: results of a cross-sectional study. Euro 6:109. 2005
Urol 45 :642, 2004 Sriprascrt I, Hodis HN, Karim R. ct al: Differential effect of plasma estradiol on
subclinical atherosclerosis progression in early vs late postmenopause.
Sambrook P, Cooper C: Osteoporosis. Lancet 367(9527):20l 0, 2006 J Clin Endocrinol Metab l04(2):293, 20l 9
Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, ct al: Annual high-dose oral vitamins Stear SJ, Prentice A, Jones SC, ct al: Effect of a calcium and exercise intervention
D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial.
on the bone mineral status of 16- to 8 -year-old adolescent girls. Am J Clin
JAMA303(18): 18 l 5, 2010 Nutr 77:985, 2003 Stein E, Shane E: Secondary osteoporosis. Endocrinol
Santesso N, Carrasco-Labra A, Brlgnardellc-Petersen R: Hip protectors for Mctab Clin North Am
preventing hip fractures in older people. Cochrane Database Syst Rev 32:l 15, 2003
3:CD001255, 2014 Sternfeld B, Wang H, QuesenberryCP Jr, et al: Physical activity and changes in
Santoro N: Perimenopause: from research to practice. J Women's Health weight and waist circumference in midlife women: findings from the Study of
(Larchmr) 25(4):332, 2016a Women's Health Across the Nation. AmJ Epidcmiol 160(9):912, 2004 Tashjian
Santoro N, Braunstein GD, Butts CL, ct al: Compounded bioidentical hormones AH Jr, Chabner BA: Commentary on clinical safety of recombinant human
mones in endocrinology practice: an endocrinesocietyscientific statement. parathyroid hormone 1-34 in the treatment of osteoporosis in men and
J Clin Endocrinol Metab 101:1318, 2016b postmenopausal women. J Bone Miner Res l 7(7): ll 5 l, 2002 Tepper PG,
Santoro N, BrownJR, AdelT, et al: Characterization of reproductivehormonal Brooks MM, Randolph JF Jr, ct al: Characterizing the trajectory• ries of vasomotor
dynamics in the perimenopause . J Clin Endocrinol Metab 8 l: l 495, 1996 symptoms across the menopausal transition. Menopause 23(10):1067. 2016
Santoro N: The menopausal transition. Am J Med l l 8(12 suppl):8, 2005 The North American Menopause Society: Management of osteoporosis in
SatorPG, Sater MO, SchmidtJB, ct al: A prospective, randomized, double-blind, postmenopausal women: 2010 position statement of The North American
placebo-controlled study on the influence of a hormone replacement therapy Menopause Society. Menopause 17(1):25, 2010 The North American
on skin aging in postmenopausal women. Climacteric 10(4):320, 2007 Menopause Society: Management of symptomatic vulvo• vaginalatrophy: 20 l
Sauerbronn AV, FonsecaAM, BagnoliVR. ct al: The effects of systemic hormone 3 position statement of the North American Menopause Society.
replacement therapy on the skin of postmenopausal women. Int J Gynaecol Menopause20(9):888, 20 l 3 The North American Menopause Society: The
Obstet 68(1):35, 2000 SchcffcrsCS, Armstrong S, Cantineau AE, ct al: 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause
Dehydrocpiandrosterone for women in the peri- or postmenopausal phase. Society. Menopause 24(7):728. 2017 The North American Menopause Society:
Cochrane DatabaseSyst Rev l:CDOl 1066, 2015 Nonhormonal management of menopause-associated vasomotor symptoms:
20 l 5 position statement of The North American Menopause Society.
Schiff I, Tulchinsky D, Cramer D, et al: Oral medroxyprogesteroncin the treatment Menopause 22(1 l): ll 55, 2015 The Women's Health Initiative Steering Committee:
of postmenopausal symptoms . JAMA 244:1443, l 980 SellmeyerDE , Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with
SchlocttcrM, Sebastian A: Potassium citrate prevents increased urine calcium hysterectomy: The Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial.
excretion and bone resorption induced by a high sodium chloride ride diet. J JAMA 291: 170 I, 2004
Clin Endocrinol Mctab 87(5):2008,2002
Shams-White MM, Chung M, Du M, ct al: Dietary protein and bone health: a
systematic review and meta-analysis from the National Osteoporosis
Foundation. AmJ Clin Nutr 105(6):1528, 2017 Sherburn M, Guthrie JR, Dudley Theintz G, Buchs B, Rizzoli R, ct al: Longitudinal monitoring of bone mass
EC, ct al: Is incontinence associated with accumulation in healthy adolescents: evidence for a marked reduction after l 6
menopause?Obster Gynecol 98:628, 200 I years of age at the levels of lumbar spine and femoral neck in female subjects.
Shifren JL, Braunstein GD, Simon JA, ct al: Transdermal testosterone treat• ment J Clin Endocrinol Metab 75: l060, l 992
in women with impaired sexual function after oophorcctomy . N Engl J Med Thornton MJ: Estrogens and aging skin. Dcrmatoendocrinol 5(2):264, 2013
343(10):682, 2000 Thurston RC, BrornbergerJT, Joffe H, ct al: Beyond frequency: who is most 2008
Shifren JL, Gass ML, NAMS Recommendations for Clinical Care of Midlife bothered by vasomotor symptoms' Menopause 5:84 l ,
Women Working Group: The North American Menopause Society recommends Thurston RC, Sowers MR. Stcrnfeld B, ct al: Gains in body fat and vasomotor
recommendations for clinical care of midlife women. Menopause 21(10):1038, symptoms reporting over the menopausal transition: the study of women's
2014 health across the nation. AmJ Epidemiol l70 (6):766, 2009 Tosteson AN,
Shumaker SA, Legault C, Kullcr L, et al: Conjugated equine estrogens and Melton LJ Ill, Dawson-Hughes B, et al: Cost-effective osteo• porosis treatment
incidence of probable dementia and mild cognitive impairment in thresholds: the United States perspective. Osteoporus Int l 9(4):437. 2008
postmenopausal women : Women's Health Initiative Memory Study. JAMA Treloar AE: Menstrual cyclicity and the pre-menopause. Maturity 3(3-4):249,
291 (24):2947. 2004
Shumaker SA, Legault C, Rapp SR. ct al: Estrogen plus progestin and the 1981
incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal TrutnovskyG, Rojas RG, Mann KP, et al: Urinary incontinence: the role of
women: the Women's Health Initiative Memory Study: a randomized controlled menopause. Menopause21(4):399, 2014
controlled trial. JAMA289(20):265t, 2003 Tungphaisal S, Chandcying V, Sutthijumroon S, ct al: Postmenopausal sexual •
Sideras K, Loprinzi CL: Nonhormonal management of hot rashes for women on ity in Thai women. Asia Oceania} Obsrer Gynaecol 17:143, 1991 US Census
risk reduction therapy. J Natl Compr Cane Nerw 8(10}:l 171, 2010 Sigurdsson Bureau: 2017 national population projections tables. 20 l 7.
G, Halldorsson BV, Styrkarsdottir U, ct al: Impact of genetics on low bone massin Available at: https://www.ccnsus.gov/data/tablcs/20l7/dcmo/popproj/2017-
adults. J BoneMiner Res 23(10):1584, 2008 summary-tables. html. Accessed September I, 20l 9
RossouwJE,
US Preventive Anderson
Services GL,
Task Force, Prentice
Grossman DC,RL, ct SJ,
Curry al: ctRisks and benefits
al: Interventions of estrogen Simon
Wierman ME,JA, Altomare
Arlt W, C,ctCort
Basson R, S, ct al:
al: Androgen Overall
therapy safetya of
in women: ospemicncnc
reap in post•
praisal: an Endocrine
to prevent falls in community-dwelling older adults: US Preventive Services Task Force Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 99(10):3489, 2014
recommendation statement. JAMA 319(16):1696, 2018a US Preventive Services Task
Force, Grossman DC, Curry SJ, ct al: Vitamin D, calcium, or combined supplementation for the Wilbu.r J, Miller AM, Montgomery A, ct al: Sociodemographic characteristics, biological factors,
primary prevention of fractures in community-dwelling adults: US Preventive Services Task and symptom reporting in midlife women. Menopause 5:43, 1998
Force recommendation statement. JAMA 319(15): 1592, 201 Sb
Wines N, Willsteed E: Menopause and the skin. Australas J Derrnarol 42: 149,
US Preventive Services Task Force, Owens DK, Davidson KW, ct al: Medication use to reduce 2001
risk of breast cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA Wing RR. Matthews KA, Kuller LH, ct al: Weight gain at the time of meno pause. Arch Intern
322(9):857, 2019 Med 151:97, 1991 Woods NF, Smith-Dijulio K, Percival DB, ct al: Depressed mood during
Utian W, Yu H, Bobula J, ct al: Bazcdoxifene/conjugated estrogens and quality the menopausal transition and early postmenopause: observations from the Seattle Midlife
of life in post-menopausal women. Maturity 63:329, 2009 Women's Health Study. Menopause 15(2):223, 2008 Woodward S, Freedman RR: The
Van Beresteijn EC, Korevaar JC, Huijbregts PC, ct al: Premenopausal increase in scrum thcrmorcgulatory effects of menopausal hot Aashcs on sleep. Sleep 17:497, 1994 Yaffe K,
cholesterol: a 10-ycar longitudinal study. Am J Epidcmiol 137:383, 1993 Vinogradova Y, Sawaya G, Licberburg I, ct al: Estrogen therapy in postmenopausal women: effects on cognitive
Coupland C, Hippisley-Cox J: Use of hormone replacement therapy and risk of venous function and dementia. JAMA 279(9):688, 1998
thromboembolism: nested case-control studies using the QRcscarch and CPRD databases.
BMJ 364:k4810, 2019 Wactjen LE, Ye J, Feng WY, ct al: Association between menopausal
transition stages and developing urinary incontinence. Obstetric Gynecology 114(5):989, 2009
Yaghjyan L, Colditz GA: Estrogens in the breast tissue: a systematic review.
Cancer Causes Control 22(4):529, 2011
Walker MO, Liu XS, Stein E, ct al: Differences in bone microarchitecture Zaitlen N, Kraft P, Patterson N, Using extended genealogy to estimate components of
between postmenopausal Chinese-American and white women. J Bone Miner Res 26:1392, heritability for 23 quantitative and dichotomous traits. PLoS Genet 9(5):el003520, 2013
2011
Watts NB, Cauley JA, Jackson RD, ct al: Women's Health Initiative Investigators. No increase Zandi PP, Carlson MC, Plassman BL, ct al: Hormone replacement therapy and incidence of
in fractures after stopping hormone therapy: results from the women's health initiative Alzheimer's disease in older women: the Cache County Study.
investigators. J Clin Endocrinol Meeab 102(1):302, 2017 Wells G, Tugwell P, Shea B, et al: JAMA 288(17):2123, 2002
Mctaanalyscs of therapies for postmeno• pausal osteoporosis. V. Metaanalysis of the Zava OT, Dollbaum CM, Bien M: Estrogen and progestin bioactivity of foods,
efficacy of hormone replacement therapy in treating and preventing osteoporosis in herbs, and spices. Proc Soc Exp Biol Med 217(3):369, 1998
postmenopausal women. Zoltick ES, Sahni S, McLean RR, ct al: Dietary protein intake and subsequent fullness in older
men and women: the Framingham Study. J Nutr Health Aging 15(2): 147, 2011
Endocr Rev 23:529, 2002
Whitaker M, Guo J, Kehoe T, Benson G. Bisphosphonares for osteoporosis• Zweifel JE, O'Brien WH: A metaanalysis of the effect of hormone replacement therapy upon
where do we go from here? N Engl J Med 366:2048, 2012 depressed mood. Psychoncurocndocrinology 22(3): 189, 1997
512 Urinary Incontinence 512
TABLE 23-1. Risk Factors for Urinary Incontinence • Other Factors
CHAPTER 23
Urinary Incontinence
DEFINITIONS 512 with spontaneous detrusor muscle contractions-a condition termed detrusor
oueractiuity . When both stress and urgency symptoms are present, it is
EPIDEMIOLOGY . 512
called mixed urinary incontinence.
RISK . 512
PATHOPHYSIOLOGY . 515 EPIDEMIOLOGY
DIAGNOSIS .. 521 In Western societies, epidemiologic studies indicate a prevalence among nursing
home patients (Buckley, 2010; Markland, 2011). of urinary incontinence of 25
TREATMENTS. . 527 to 51 percent and even higher This wide range is attributed to variations in
REFERENCES
533 research methodology , population characteristics, and definitions of incontinence.
As part of the 2005 to 2006 National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES), urinary incontinence character• ized by participants as moderate
to severe leakage was identified at 16 percent (Nygaard, 2008). A subsequent
review of NHANES confirmed a similar rate of 17 percent (Wu, 2014). Among
DEFINITIONS ambulator women with urinary incontinence, SUI represents 29 to 75 percent
of cases. Urgency urinary incontinence accounts for up to 33 percent, while
Urinary incontinence is defined as involuntary leakage of urine. the remainder is attributable to mixed forms (Hunskaar, 2000). However,
This contrasts with urine that leaks from extraurethral sources, such as currently available data is limited by the fact that most women do not seek
fistulas or lower urinary tract congenital malformations. medical attention for this
Although incontinence is categorized into several forms, this chapter focuses
on the evaluation and management of stress and urgency urinary conditions (Hunskar, 2000). It is estimated that only one in four women will
incontinence. Stress urinary incontinence (SUI) is the involuntary leakage of seek medical advice for incontinence, due to embarrassment, limited health-
urine with increased intra -abdominal pressure. Urgency urinary incontinence care access, or poor screening by health care providers (Hannestad 2002;
is the involuntary leakage accompanied or immediately preceded by a Minassian, 2012).
perceived strong imminent need to void. A related condition, overactive Urinary incontinence can significantly impair quality of life and lead to
bladder, describes urinary urgency with or without incontinence and usually disrupted social relationships, embarrassment and frustration , and
with greater daytime urinary frequency and nocturia (Abrams, 2009). hospitalizations due to skin breakdown and urinary tract infection (UTI). As up
to one third of incontinent women have uri• nary leakage during sexual activity,
incontinence-or fear of inconsistency• cinence-e-during intercourse may
According to the International Continence Society guidelines, urinary contribute to sexual dysfunction (Gray, 2018; Serati, 2009). Older women with
incontinence is a symptom, a sign, and a condition (Abrams, 2002). For incontinence are 2.5 times more likely to be admitted to a nursing home than
example, with SUI, a patient may com plain of involuntary urine leakage with continent women (Langa, 2002). Moreover, population projections from the
exercise or laughing. US Census Bureau forecast that the number of Americans
Concurrent with these symptoms, involuntary leakage from the urethra
synchronous with cough or Valsalva may be observed during examination by women with urinary incontinence will increase by 55 percent from 18.3 million
a provider. And as a condition , SUI is objectively demonstrated during to 28.4 million between 2010 and 2050 (Wu, 2009).
urodynamic testing if involuntary leakage of urine accompanies increased
abdominal pressure and absence of detrusor muscle contractions . Under
these circumstances, when the symptom or sign of SUI is confirmed with RISK
objective testing, the term urodynamic stress incontinence is preferred.
• Age The
prevalence and severity of incontinence appears to rise gradually with age
With urgency urinary incontinence, women have diffi culty postponing during young adult life. Data from the 2005 to 2006 NHANES demonstrated
urination urges and generally must precipitously empty their bladder on cue an incontinence prevalence of 7 percent in those aged 20 to 40 years, 17
and without delay. Common triggers are hand washing, running water , or percent for ages 40 to 60, 23 percent for ages 60 to 80, and 32 percent for
exposure to cold. those older than 2008).
Urgency urinary incontinence is sometimes objectively demonstrated during 80 (Nygard,
urodynamic testing to correspond temporally _
TABLE 23-1. Risk Factors for Urinary Incontinence • Other Factors

Race may influence incontinence rates, and white women are
age believed to have higher SUI rates than women of other races.
Obesity In contrast, urgency urinary incontinence is believed to be more
smoking prevalent among African-American women. Most reports are not
Pregnancy population based and thus are not the best estimate of true racial
Childbirth differences. However, data from the Nurses' Health Study
Menopause cohorts, which included more than 76,000 women, did support
Cognitive impairments these racial differences (Townsend, 2010). Whether these
functional impairment
differences are biologic, related to health-care access, or affected
Chronically increased abdominal pressure
by cultural expectations and symptom tolerance thresholds is unclear.
Chronic cough
Body mass index (BM!) is a significant and independent risk
Constipation factor, and the prevalence of both urgency urinary incontinence
Occupational lifting and SUI rises proportionally with BMI. (Hannestad, 2003).
Compared to nonobese women, obese women have an
approximately threefold greater likelihood of urinary incontinence
Incontinence should not be viewed as a normal concept• (Al-Mukhtar, 2017; Lawrence, 2007). Theoretically, the increase
quences of aging (Table 23-1). However, several physiologic age- in intraabdominal pressure that coincides with a higher BMI
related changes in the lower urinary tract may predispose to results in a higher intravesical pressure. This greater pressure
incontinence, overactive bladder, or other voiding difficulties . sure overcomes urethral closing pressure and leads to
First, the prevalence of involuntary detrusor contractions increases inconsistency (Bai, 2002). Encouragingly, weight loss is
with age, and detrusor overactivity is found in 21 percent of considered a first-line option, and the prevalence of urinary
healthy, continent community-dwelling elderly (Resnick, 1995). incontinence significantly declines following weight loss achieved
Both total bladder capacity and the ability to postpone voiding by behavior•ior modification or with bariatric surgery (Burgio,
decreases, and these declines may lead to urinary frequency. In 2007; Deitel, 1988; Dumoulin, 2016; Subak, 2009) . Even losses
addition, urinary flow rates are reduced in older women and are of 5 to 10 percent of body weight are sufficient for significant
likely due to an age-associated decrease in detrusor contractility improvement in urinary incontinence (Wing, 2010).
(Resnick, 1984). In women, post menopausal drops in estrogen Menopause may have a relationship with incontinence, but
levels result in atrophy of the urethral mucosa! seal, loss of studies have consistently demonstrated an increase in urinary
compliance, and bladder irritation• tion, which may predispose to dysfunction rates (Bump, 1998). In those with symptoms, seprate
both SUI and urgency urinary incontinence. Finally, the renal aging changes from hypoestrogenism effects is difficult.
filtration rate and diurnal levels of antidiuretic hormone and atrial First, high-affinity estrogen receptors are found in the urethra,
natriuretic factor change with age. These shift the diurnal- pubococcygeal muscle, and bladder trigone but are infrequently
predominant pattern of fluid excretion toward one with greater found elsewhere in the bladder (Iosif, 1981). Hypoestrogenic•
urine excretion later in the day (Kirkland, 1983). related collagen changes and reductions in urethral vascularity
and skeletal muscle volume are factors. They are thought
collectively to contribute to impaired urethral function by low
frequent resting urethral pressure (Carlile, 1988). Moreover,
• Childbirth estrogen deficiency with resulting urogenital atrophy is believed
Childbirth and pregnancy also play a role, and urinary to be responsible in part for urinary sensory symptoms following
incontinence prevalence is higher in parous women compared menopause (Raz, 1993). Despite this evidence, it is less clear
to nulliparas. The effects of childbirth may result from direct whether estrogen therapy is useful in the treatment or prevention
injury to the pelvic muscles and connective tissue attachments. of incontinence. Curiously, systemic estrogen replacement ,
In addition, nerve damage from trauma or stretch injury can lead compared with placebo, appears to worsen incontinence, but
to pelvic muscle dysfunction. In particular, rates of prolonged topical vaginal estrogen application may improve it (Cody, 2012;
pudendal! Nerve latency after delivery is higher in women with Fanti, 1994, 1996; Rahn, 2014, 2015).
incontinence compared with asymptomatic puerpera (Snooks, Family history may alter incontinence risks, and the urinary
1986). incontinence rates-particularly for urgency urinary incontinence
Of potential obstetric factors, one large study identified that -may be higher in the daughters and sisters of incontinent women.
fetal birthweight >4000 g elevates the risk of all urinary In one large survey, daughters of incontinent women had an
incontinence types (Rorrveit, 2003b). These authors also note increased relative risk of 1.3 and an absolute risk
that cesarean delivery may offer a short-term protective effect of23 percent of having urinary incontinence. Younger sisters of
from urinary incontinence. The odds adjusted ratio for any incontinent women also have a greater likelihood of having any
incontinence associated with vaginal delivery compared with that urinary incontinence (Hannestad, 2004).
with cesarean delivery was 1.7 (Rortveit, 2003a). However, the Chronic obstructive pulmonary disease in women older than
protective effect of cesarean delivery on incontinence may 60 years significantly elevates urinary incontinence risks (Brown,
dissipate after additional deliveries, declines with age, and is no 1996; Diokno, 1990). Similarly, cigarette smoking is identified as
longer present in older women (Nygaard, 2006). an independent risk factor for urinary incontinence. Both current
514 Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Urinary Incontinence 514
514
Detrusor muscles
Ureteral openings
Transitional
Trigone -----• • J
epithelium Mucosa
Neck of urinary bladder
Lamina propria
Submucosa
Internal urethral------......::~ sphincter
Urogenital sphincter
i
in ---...,....,..,•1 1
the perinea! membrane
FIGURE 23-1 Bladder anatomy. A. Anteroposterior view of bladder anatomy. Inset: The bladder wall contains mucosal, submucosal,
muscular , and adventitial layers. B. Photomicrograph of the bladder wall. The mucosa of an empty bladder is thrown into convoluted folds
or rugae. The plexiform arrangement of muscle fibers of the detrusor muscle causes difficulty in defining its three distinct layers.
(Reproduced with permission from McKinley, 2006.)
515
and former smokers have a two- to threefold risk of incontinence Central Peripheral
compared with non-smokers (Brown, 1996; Bump, 1992; Diokno, nervous system nervous system
1990). In one study, current and former smoking was associated
with incontinence, but only for those who smoked more than 20
cigarettes daily. Severe incontinence was weakly associated with Autonomic nervous Somatic nervous
smoking regardless of cigarette number (Hannestad, 2003). systems (ANS) system
Theoretically, persistently elevated intra-abdominal pressures are Smooth muscles Striated muscles
generated from a smoker's chronic cough, and collagen synthesis I
is diminished by smoking's antiestrogenic effects.

Hysterectomy does not appear to raise urinary incontinence Sympathetic division Parasympathetic division
rates. Studies that include pre- and postoperative urodynamic a-adrenergic receptors p- Muscarinic receptors
testing revealed clinically insignificant changes in bladder function . adrenergic receptors Nicotinic receptors
Moreover, evidence does not support avoidance of clinically
FIGURE23-2 Divisions of the human nervous system. The
indicated hysterectomy or the selection of supracervical hysterectomy
peripheral nervous system includes: (1) the somatic nervous system,
as measures to prevent urinary incontinence (Vervest, 1989; Wake, which mediates voluntary movements through its actions on striated
1980). muscle and (2) the autonomic nervous system, which controls
involuntary motion through its actions on smooth muscle. The
autonomic nervous system is further divided into the sympathetic
PATHOPHYSIOLOGY division, which acts through epinephrine and norepinephrine binding
to adrenergic receptors and (2) the parasympathetic division, which
• Continence acts through acetylcholine binding to muscarinic or nicotinic receptors.
The bladder has the capacity to accommodate large increases in

Innervation
volume with minimal or no increases in intravesical pressure.
The ability to store urine coupled with convenient and socially Normal function of the lower urinary tract requires integration of
acceptable voluntary emptying is continence. Continence requires peripheral and central nervous systems. The peripheral nervous
the complex coordination of multiple components that include: system contains somatic and autonomic divisions (Fig. 23-2). Of
muscle contraction and relaxation, appropriate connective tissue these, the somatic component innervates striated muscle, whereas
the autonomic division innervates smooth muscle.
support, and integrated innervation and communication between
these structures. Simplistically, during filling• ing, urethral contraction 'The autonomic nervous system controls involuntary action and
is coordinated with bladder relaxation and urine is stored. During is categorized into sympathetic and parasympathetic divisions.
voiding, the urethra relaxes and the bladder contracts. These 'The sympathetic system mediates its end-organ effects through
mechanisms can be challenged by uninhibited detrusor contractions, epinephrine or norepinephrine acting on O'.- or f3-adrenergic
marked increases in intraabdominal pressure, and degradation or receptors (Fig. 23-3). The parasympathetic division acts through
dysfunction of the various anatomic components of the continence
mechanism.
BladderFilling
Bladder Anatomy
The bladder wall is multilayered and contains mucosa, subnu• cosal,
muscular, and adventitial layers (Fig. 23-1). The bladder mucosa is
composed of a transitional cell epithelium, supported by a lamina
propria. With small bladder volumes, the mucosa appears as
convoluted folds. However, with bladder filling, it is stretched and
thinned. The bladder epithelium, termed uroepi • thelium, is made
up of distinct cell layers. The most superficial is the umbrella cell
layer, and its impermeability is thought to provide the primary urine-
plasma barrier. Covering the uroepi• thelium is a glycosaminoglycan
(GAG) layer. This GAG layer may prohibit bacterial adherence and
prevents urothelial dam• age by acting as a protective barrier.
Specifically, theories suggest that this carbohydrate polymer layer
may be defective in patients with interstitial cystitis (Chap. 12, p.
267).
The muscular layer, termed the detrusor muscle, is composed
of three smooth-muscle layers arranged in a plexiform fashion. This
FIGURE23-3 The bladder dome is rich in parasympathetic musca•
unique arrangement allows for rapid multidimensional expansion rinic receptors (M) and sympathetic13-adrenergic receptors(13). The
during bladder filling and is a key component to the bladder's ability bladder neck contains a greater density of sympathetico-adrenergic
to accommodate large volumes. receptors(a). (Reproduced with permission from Lindsay Oksenberg.)
516
acetylcholine binding to muscarinic or nic•

Superior hypogastric plexus
otic receptors. In the pelvis, the autonomic
fibers that supply the pelvic viscera course
in the superior and inferior hypogastric plexi
(Fig. 23-4).
The somatic nervous system controls
voluntary movement, and the portion of this Infer or hypogastric p ex
system that is most relevant to lower urinary (pe vic plexus ) illus l
tract functions originates from the Onuf
somatic nucleus. this nucleus
is located in the ventral horn gray mat ter of
spinal levels $2-$4 and contains the neurons Middle recta plexus
that innervate the striated l
Uterovag 9SI plexus
urogenital sphincter complex, described ~.::~ Vesical plexus l ,._...._;;-
next. Nerves involved with that connect•
tion include branches of the pudenda! and
pelvic nerves.
UrogenitalSphincter As the
bladder fills, synchronized contraction• tion
of the urogenital sphincter is integral • gral
to continence. Composed of striated muscle,
this sphincter complex includes: (l) the
sphincter urethrae, (2) the urethra• vaginal
FIGURE 23·4 The inferior hypogastric plexus, also known as the pelvic plexus, is formed
sphincter, and (3) the compressor urethrae.
by visceral efferents from 52 to 54, which provide the parasympathetic component by way
The sphincter urethrae wraps circumferentially of the pelvic nerves. The superior hypogastric plexus primarily contains sympathetic fibers
around the urethra. In comparison, the from the Tl Oto L2 cord segments and terminates by dividing into right and left hypogas •
urethrovaginal sphincter and the compressor tric nerves. The hypogastric nerves and rami from the sacral portion of the sympathetic
urethrae arch ven• trally over the urethra chain contributing the sympathetic component to the pelvic plexus. The pelvic plexus divides
and insert into the fibromuscular tissue of into three portions according to the course and distribution of its fibers: the middle rectal
the anterior vaginal• nal wall (Fig. 23-5). plexus, uterovaginal plexus, and vesical plexus. (Reproduced with permission from Lindsay
Oksenberg.)
These three muscles function as a sin•
gle unit and contract to close the urethra.
Contraction of these muscles circumfer•
entially constricts the cephalad two thirds of
the urethra and laterally compresses the
distal one third. The sphincter urethrae is
predominantly composed of slow-twitch Ure1hrovaginal sphincter
fibers and remains tonically contracted,
contributing substantially to continence at
rest. In contrast, the urethrovaginal sphincter
and the compressor urethrae are composed
of fast-twitch muscle fibers, which allow brisk
contractions and urethra
lumen closure when continence is chal•
lenged by sudden increases in intraabdominal
pressure .
InnervationImportant to Storage
When urine is being stored, the distention of membrane
the bladder wall stimulates
low-level afferent vesical firing that, in turn,
stimulates sympathetic outflow to the bladder
base and urethra, and also the pudenda!
FIGURE 23·5 Striated urogenital sphincter anatomy. The perinea! membraneis removed to
outflow to the external ure• thra. This occurs show the three component muscles of the striated urogenital sphincter. This sphincter
by a spinal reflex path• way. The urogenital receives most of its somatic innervation through the pudenda! nerves. (Reproduced with per
sphincter receives mission from Lindsay Oksenberg.)
517
somatic motor innervation through the pudenda! and

pelvic nerves (Fig. 23-6).
Thus, pudenda! neuropathy, which may follow
obstetric injury, can affect normal sphincter
functioning. Additionally, prior pelvic surgery or pelvic
radiation therapy may damage nerves, vasculature,
and soft tissue. Such injury can lead to ineffective
urogenital sphincter action and contribute to
incontinence. A region of the rostral pons known as
the pontine storage center (or "L" region) may also
increase activity of the external urethral sphincter.
Sympathetic fibers are carried through the 2·S4

superior hypogastric nerve plexus and communicate
with a- and P-adrenergic receptors within the bladder
and urethra. When norepinephrine binds to the P-
adrenergic receptors in the bladder dome, it activates Pudenda! nerves
adenylace cyclase, which in turn raises levels of (Herineal branches
cyclic adenosine monophosphate and results in
FIGURE23-6 The Onuf nucleus is found in the ventral horn gray matter of 52 through 54
smooth-muscle relaxation This nucleus contains the neurons whose fibers supply the striated urogenital sphincter. The
urethrovaginal sphincter and compressor urethrae are innervated by the perinea! branch of
and assists with urine storage (Fig. 23-7). the pudenda! nerves. The sphincter urethrae is variably innervated by somatic efferents that
P-Agonist medication may improve overactivity travel in the pelvic nerves. (Reproduced with permission from Lindsay Oksenberg.)
Urine Storage
DSympathet, c
(·) .Parasympathetlc
Parasympathetic
(+)
Sympathetic
(+)
T10·L2 Somatic
Onuf nucleus
($2-$4)
FIGURE 23·7 Physiology of urine storage. Bladder distention from filling leads to: (1) o-adrenergic contraction of the urethral smooth muscle
and increased tone at the vesical neck (via the T11-12 spinal sympathetic reflex); (2) activation of urethral motor neurons in the Onuf nucleus
with contraction of striated urogenital sphincter muscles (via the pudenda! nerve); and (3) inhibited parasympathetic transmission with reduced
detrusor pressure. a= alpha adrenergic receptors; '3 = beta adrenergic; M = muscarinic (cholinergic).
(Reproduced with permission from Lindsay Oksenberg.)
518
Vesical neck
Striated urogenital
sphincter musces
l
B
FIGURE 23-8 Drawing of urethral anatomy. A. Urethral anatomy in cross section. Urethral coaptatton results in part from filling of the rich
subepithelial vascular plexus. The urethra contains circular and longitudinal smooth muscle layers. B. Vesical neck and urethral anatomy.
The striated urogenital sphincter lies external to the urethral smooth muscle layers. (Reproduced with permission from Lindsay Oksenberg.)
bladder symptoms through this mechanism of smooth-muscle bladder is densely supplied with muscarinic receptors, which when
relaxation. In contrast, o-adrenergic receptors predominate in the stimulated lead to detrusor contraction. Of the muscarinic receptors,
bladder base and urethra. These receptors are stimulated by five glycoproreins designated M1-M5 have been identified. M2 and
norepinephrine, which initiates a cascade of events that preferentially M3 receptor subtypes are predominantly responsible for detrusor
leads to urethral contraction and aids urine storage and continence. smooth muscle contraction .
These effects of a-stimulation underlie the treatment Thus, treatment with muscarinic antagonist medication blunts
of SUI with imipramine, a tricyclic antidepressant with adrenergic detrusor contraction to improve continence. Specifically,
gic agonise properties. concentration of drugs that target only the M3 receptor maximize
drug efficacy yet minimize activation of other muscarinic receptors
Urethral Coaptation and drug side effects.
One key to continuity is adequate urethral mucosal copulation.
The uroepithelium is supported by a connective tissue layer, which Muscular Activity with Voiding
is thrown into deep folds, also known as plications. A rich capillary Smooth muscle cells within the detrusor fuse with one another so
network runs within its subepithelial layer. This vascular network that a network of low-resistance electrical pathways extends from
aids in urethral mucosa! approximation, also termed coaptation , by one muscle cell to the next. Thus, action potentials can spread
acting like an "inflatable cushion" (Fig. 23-8). In women who are quickly throughout the detrusor muscle to cause rapid contraction
hypoestrogenic, this submucosal vasculature plexus is less of the entire bladder. In addition, the plexiform arrangement of
prominent. In part, local hormone replacement tar• gets this bladder detrusor fibers allows multidirectional contraction and is
diminished vascularity and, in theory, enhances copa• tion to improve ideally suited for rapid concentric contraction during bladder
continuity . emptying .
During voiding, all components of the striated urogenital
sphincter relax. Importantly, bladder contraction and sphincter
Bladder Emptying
relaxation must be coordinated for effective voiding.
Innervation Related to Voiding When Occasionally, the urethral sphincter fails to relax during contraction
an appropriate time for bladder emptying arises, sympa• thetic of the detrusor and urine retention ensues. Classically, this is a
stimulation is reduced and parasympathetic stimulation is triggered possible urinary complication of spinal cord injury termed detrusor
via the pontine micturition center (or "M" region). sphincter dyssynergia and may lead to elevated bladder pressures
Specifically, neural impulses carried in the pelvic nerves stimulate and vesicoureceral reflux . Women with this condition are sometimes
acetylcholine release and lead to detrusor muscle contraction (Fig. treated with a-blocking agents to help with sphincter relaxation and
23-9 ) . Concurrent with detrusor stimulation, acetylcholine also to lower bladder pressures during contractions, but this can
stimulates muscarinic receptors in the ure• thra and leads to outlet aggravate hypotension. In women without known neurological
relaxation for voiding while sympa• thetic outflow through the pathology but still with inappropriately contracted pelvic floor
pudenda! nerve to the urethral outlet is inhibited. musculature, treatment with muscle relaxants may be appropriate.
These drugs purportedly relax the urethral sphincter and levacor ani
Within the parasympathetic division, acerylcholine receptors are muscles to improve coordinated voiding.
broadly defined as muscarinic and nicotinic . the
519
Urine Evacuation
DSympathetic
IllParasympath
Pontine mtctorauon Dsomatic e~c

center
FIGURE 23-9 Physiology of urine evacuation. Efferent impulses from the pontine micturition center result in inhibition of somatic fibers in
the Onuf nucleus and voluntary relaxation of the striated urogenital sphincter muscles. These efferent impulses also result in preganglionic
sympathetic inhibition with opening of the vesical neck and parasympathetic stimulation, which results in detrusor muscarinic contractions.
The net result is relaxation of the striated urogenital sphincter complex causing decreased urethral pressure, followed almost immediately
by detrusor contraction and voiding. a= alpha adrenergic receptors; f3 = beta adrenergic; M = muscarinic (cholinergic). (Reproduced with
permission from Lindsay Oksenberg.)
IncontinenceTheories connective tissue (Fig. 23-10). With loss of support, the ability of the
Anatomic Stress Incontinence urethra and bladder neck to close against a firm supportive
"backboard" is diminished. This results in reduced urethral closing
Theories on incontinence vary in their supportive evidence but can
pressures, an inability to resist increases in bladder pressure, and,
simplistically be distilled into those that involve anabolic stress
in turn, incontinence. This mecha• nistic theory is the basis for
incontinence or those that describe diminished urethral integrity
surgical reestablishment of this support. Traditional procedures such
(sphincteric deficiency). These theories are not mutually exclusive,
as Burch and Marshall• Marchetti-Kranz (MMK) colposuspensions
and both may be contributory to it
attempt to return this anatomic support to the urethrovesical junction
many women.
and proximal urethra.
First, urethral and bladder neck support is integral to continuity.
This anatomic support derives from: (1) ligaments along the urethra's
lateral aspects, termed the pubouretbral ligaments; (2) the vagina
and its lateral fascia! condensation; (3) the arcus tendineus fascia
Sphincteric Deficiency
pelvis; and (4) levator ani muscles. A full ana• tomic description of Another way to conceptualize SUI is to consider the urethra as
these ligaments and muscles is found in Chapter 38 (p. 808). providing continuity through the combination of: urethral mucosa!
coaptarion, the underlying urethral vascular plexus, the combined
In an ideally supported urogenital tract, increases in viscous and elastic properties of the urethral epithelium, and
intraabdominal pressure are equally transmitted to the bladder• der, contraction of appropriate surrounding musculature . Taken together,
bladder base, and urethra and are countered by support• ive tissue these components contribute to urethral integrity. Defects in any or
tone provided by the levator ani muscles and vaginal a combination of these
520 0520
520
Anterior ----Anterior vaginal

vaginal walls walls
A B
FIGURE 23·10 Drawing describes the "hammock hypothesis" theory of continence. A. Normal bladder neck support serves as a back
board for compression of the proximal urethra during increases in intra-abdominal pressure. B. In those with poor urethral support,
increased intra-abdominal pressure results in " funneling" of the urethra, and continuity is lost.
components may lead to urine leakage and have traditionally been in postoperative voiding function or in SUI cure rates (Culligan, 2003).
termed intrinsic sphincteric deficiency (!SD). Prior surgery in the
retropubic space may cause neuromuscular damage with denervation
and scarring of the urethra and its supporting tissues• sue. These Detrusor Overactivity
effects afterward prevent urethral closure and lead to incontinence. Detrusor overactivity (DO) describes involuntary contractions of the
Specific causes are varied and include prior pelvic reconstructive bladder wall during filling cystornetry (Abrams, 2009).
surgeries, prior pelvic radiation therapy, diabetic neuropathy, neuronal The contractions may be spontaneous or provoked and may or may
degenerative diseases, and hypoestrogenism. With the latter, women not be associated with a sense of urgency or urgency incontinence.
with atrophic lower genital tracts have vascular changes within the Because it is a urodynamics study finding, DO cannot be used
plexus surrounding the urethra that lead to poor coaptation and interchangeably with the symptom descriptions of overactive bladder
greater incontinence risks. or urgency urinary incontinence. Nonetheless, DO is believed to
underlie these last two. DO may be defined further by the qualifiers
As noted earlier, nerve dysfunction following birth trauma may lead neurogenic (if a relevant neurologic condition is present) or idiopathic.
to defective urethral sphincter function (p. 513). In addition, childbirth
also often injures the urethral fascia! sup port. This clinical example In neurogenic DO, neurologic lesions above the sacral level of
highlights the intimate relationship between urethral support and the spinal cord block the sacral reflex arcs from the cerebral cortex
integrity. and other higher centers that are important to bladder inhibition. This
Treatments to restore urethral integrity include trans urethral loss in inhibition permits involuntary detrusor muscle contractions yet
injection of bulking agents, surgical sling processes dures, and pelvic appropriate relaxation of the urethral sphincter, which precipitates
floor muscle strengthening, which are all described in later sections. urgency urinary incontinence.
In brief, bulking agents are placed at the urethrovesical junction to This type of DO may occur with multiple sclerosis, cerebro vascular
elevate the epithelium and promote coaptation. Sling procedures disorders, Parkinson's disease, dementia, neoplasia, and spinal cord
restore periurethral support anatomy or create partial urethral injury.
obstruction to enhance urethral integrity. Lastly, because the urethra When no neurologic pathology is suspected—as is the more
exits through the urogenital hiatus, levator ani muscle conditioning common scenario—this is described as idiopathic DO. Both neurogenic
with Kegel exercises can bolster urethral integrity. These muscles and myogenic hypotheses are proposed to explain idiopathic DO. The
can be contracted around the urethra when conti• neurogenic explanation presumes gene• alized nerve-mediated
excitation of the detrusor muscle. the
nence is challenged during sudden increases in internal abdominal myogenic explanation suggests a combination of heightened
pressures. spontaneous excitation within the bladder smooth muscle and
One concern with surgical management of patients with ISD, enhanced propagation and spread of contractile signals due to cell-to-
particularly those younger than 50 years, is that a ret• pubic cell coupling. Another interesting hypothesis possibly linked with
colposuspension procedure merely elevates and sta• bilizes the idiopathic DO is the existence of bacterial DNA and live bacteria in
urethra and does not promote coaptation. This may be less likely to the bladders of clinically uninfected patients.
achieve satisfactory continuity than a procedure directed at both This constitutes the urinary microbiome. Cohorts with and without
anatomic SUI and deficient urethral sphincter function and support urgency urinary incontinence have qualitatively and quantitatively
(Sand, 1987). That said, a small trial randomizing incontinent women different urinary microbiomes. This suggests that either pathologic
with ISD to Burch or sling procedures did not show any difference microbial species or the absence of protective ones could impact
female urinary health (Pearce, 2014).
521 1521
521
TABLE 23-2. The Three Incontinence Questions {31Q}
1. During the last 3 months, have you leaked urine (even a small amount)?
a. Yes (continue questions) b. No (questionnaire completed)
2. During the last 3 months, did you leak urine: (mark all that apply}
a. When were you performing some physical activity, such as coughing, sneezing, lifting or exercising ?
b. When you have an urge or a feeling that you need to empty your bladder, but you ca n't get to the toilet fast enough? c.
Without physical activity and without a sense of urgency?
3. During the last 3 months, did you leak urine most often: (mark only one)
a. When were you performing some physical activity, such as coughing, sneezing, lifting or exercising ?
b. When you have an urge or a feeling that you need to empty your bladder, but you ca n't get to the toilet fast enough? c.
Without physical activity and without a sense of urgency? d. About equally as often with physical activity as with a sense of
urgency?
The response to question 3 with (a} or (b} indicates stress-predominant or urgency-predominant incontinence, respectively,
whereas (d} indicates mixed and (c) suggests another cause of incontinence.
DIAGNOSIS incontinence is considered by many to reflect another

presentation of urgency urinary incontinence. That said, it may
still be a useful concept for understanding leakage as it is
• History associated with either bladder outlet obstruction or detrusor under •
Symptom Clustering
activity. Of these, impaired bladder muscle contraction may be
Assessment of incontinence begins with a patient description of a consequence of aging, smooth muscle damage, fibrosis,
her urinary symptoms . These complaints may be collected hypoesrogenism, peripheral neuroparhy (eg, longstanding
through direct conversations but can be augmented with patient diabetes mellitus, vitamin 812 deficiency), or damage to spinal
questionnaires. Two common forms are the Pelvic Floor Distress detrusor efferent nerves (eg, multiple sclerosis or spinal
Inventory and the Pelvic Floor Impact Questionnaire. Both are stenosis ) (Aldamanhori, 2017 ; Zirnmern, 2014).
available in long and short forms and evaluate urinary, bowel, During questioning, symptoms typically cluster into those
and prolapse symptoms (Barber, 2001). Such lengthy research most frequently seen with SUI or with urgency urinary
questionnaires may be impractical for general clinical practice . incontinence (see Table 23-2). Alternatively, a significant overlap
Instead, shorter validated questionnaires may easily be of complaints may reflect mixed urinary incontinence. For these
incorporated into the clinic setting . Shown in Table 23-2, the reasons, pattern identification is helpful as it may be direct
Three Incontinence Questions (3IQ) tool screens for incontinence diagnostic testing and guide initial empiric therapy.
and helps clarify incontinence type (Brown, 2006 ).
Voiding Diary
During inquiry, the number of voids and pads used per day, Typically, patients may not have an entirely accurate recollection
the type of pad, the frequency of pad changing, and the degree of their own voiding habits . Accordingly, to obtain a thorough
of pad saturation are important. Although these specifics alone record, a woman ideally completes a urinary diary (Fig. 23-11).
may not establish the exact type of incontinence , they do With this, the volumes and types of each oral fluid intake,
provide information regarding symptom severity and its effects volumes of urine with each void, episodes of urinary leakage,
on patient activities. If a woman's symptoms do not diminish her and triggers of incontinence episodes are recorded for 3 to 7
quality of life, simple observation is reasonable. days. During each 24-hour period, women also record times of
instead, those with bothersome symptoms warrant fur• ther sleep and awakening to document voluntary nocturnal
evaluation.
Specific to incontinence, information that describes the cir•
cumstances in which urine leaks and specific maneuvers that Bladder Diary
incite or provoke leakage are sought. With SUI, triggers may Please record the time and amount of your oral intake, urine output,
include increases in intra-abdominal pressure such as coughing, urine leakage, and pad changes FOR 3 DAYS
sneezing, laughing, the Valsalva maneuver, or deep penetration time Oral Intakes Voided Urine Urine Leakage
during intercourse. Alternatively, women with urgency urinary or Pad Change
incontinence may describe urine loss after urge sensations that
typically cannot be suppressed. Overflow incontinence was a
term used in the past to refer to women who were unable to
empty their bladder well but who also had involuntary, continuous
urinary leakage or dribbling . Patients can sometimes have
stress-like leakage when the bladder is very full or experience
low-amplitude bladder contractions with symptoms more like
urgency urinary incontinence . Currently, overflow FIGURE 23-11 Example of a urinary diary.
TABLE 23-3. Medications That May Contribute to Incontinence voiding

patterns or enuresis. Three days usually suffice to deter mine the Past Medical History
general trend of incontinence. Voiding frequency is normally less than
Obstetric trauma may be associated with damage to the pelvic floor
eight times a day and once at night, and the total volume voided in 24 support, which may lead to SUI. Thus, a prolonged labor, operative
hours is typically less than 1800 mL (Lukacz, 2009). vaginal delivery, macrosomia, or postpartum catheterization for
urinary retention can be informative. As noted, urinary incontinence
The information gained from a voiding/urinary diary is a valuable may be linked to several medical conditions or their treatments,
diagnostic and sometimes therapeutic tool. The first morning void is which could be modified to improve incontinence . To help remember
usually the largest of the day and is a good estimate of bladder these potential contributors, a use• ful mnemonic is "DIAPPERS":
capacity. Patients often can identify patterns in intake and voiding dementia/delirium, infection, atrophic vaginitis, psychological,
and modify behavior. pharmacologic, endocrine, restricted mobility, and stool impaction
For example, a patient may recognize increased urinary frequency (Swift, 2008).
or more urgency urinary incontinence episodes after caffeine intake.
First, continence requires the cognitive ability to recognize and
Moreover, this diary information can serve as a baseline against
react appropriately to the sensation of a full bladder, motivation to
which treatment effectiveness can be assessed.
maintain dryness , sufficient mobility and manual dexterity, and ready
access to a toilet. Patients with dementia or significant psychological
impairments often do not have the necessary cognitive ability to
Urinary Symptoms
continue. Women with severe physical handicaps or limited mobility
Of these, frequent voiding without increased oral fluid intake may may simply not have time to reach the toilet. For this so-called
indicate overactive bladder, UTI, calculi, or urethral pathology and functional incontinence , simple interventions such as a bedside
often prompts additional evaluation. In addition, urinary frequency is commode may be helpful.
commonly associated with interstitial cystitis/bladder pain syndrome
(IC/BPS). With IC/BPS, the numbers of voids may commonly exceed Utis cause bladder mucosa! inflammation. this inflam •
20 per day, and treatment is discussed in Chapter 12 (p. 268). cation is thought to enhance sensory afferent activity, which
Nocturia may be noted in women with urgency urinary incontinence contributes to an overactive bladder. Women prone to UTIs
or in those with systemic fluid management disorders such as commonly experience urinary incontinence, both between UTI
congestive heart failure. In the latter case, treatment of the underlying episodes and especially worse in the midst of an acute infection
condition often leads to symptom improvement or cure of night time (Moore, 2008). Similarly, hypoestrogenism can lead to atrophic
frequency. vaginal and urethral epithelia and may be associated with increased
irritation and greater risks of UTI and overactive bladder.
Urinary retention may provide clues. Often emptying incomplete
can result in incontinence associated with either stress or urgency. A detailed medication inventory is collected. Pertinent drugs
Urethral obstruction, often manifested as an inability to void or an include estrogen, o-adrenergic agonists, caffeine, alcohol, and
impeded urinary stream, is uncommon in women. Its description diuretics, to name a few (Table 23-3).
prompts careful evaluation for pelvic organ prolapse or pelvic mass. Of endocrinopathies, diabetes mellitus can promote osmotic
In addition, prior trauma or pelvic or vaginal surgery could scar or diuresis and polyuria if glucose control is poor. Excessive caffeine
obstruct the urethra. or alcohol intake or polydipsia from diabetes insipidus can also lead
to polyuria or urinary frequency. Similarly, other dis• orders of
Of other urinary symptoms, the volume of urine lost with each impaired arginine vasopressin secretion or action may cause polyuria
episode may aid diagnosis. Large volumes are typically lost following and nocturia (Ouslander, 2004). Conditions such as congestive heart
a spontaneous detrusor contraction associated with urgency urinary failure, hypothyroidism, venous insufficiency , and the effects of
incontinence and may often involve loss of the entire bladder volume. certain medications all contribute to peripheral edema, leading to
In contrast, women with SUI usually describe smaller volumes lost. urinary frequency and nocturia once a patient is supine.
Moreover, these women often are able to contract the levator ani
muscles to temporarily stop their urine stream. Another symptom, Lastly, stool impaction resulting from poor bowel habits and
postvoid dribbling , is classically associated with urethral diverticulum, constipation can contribute to overactive bladder symptoms.
which may often be mistaken for urinary incontinence (Chap. 26, p. This is perhaps from local irritation or direct compression against
579). Hematuria, although a common sign of UTI, may also indicate the bladder wall.
underlying malignancy or stones and can cause irritative voiding
symptoms.
• Physical Examination General
Symptom onset may also prove informative. Problems beginning Inspection and Neurologic Evaluation Initially, the perineum
at menopause may suggest the hypoestrogenism that underlies is inspected for evidence of atrophy, which may be noted throughout
genitourinary syndrome of menopause (GSM). the lower genital tract. In addition, a fertility cystic mass or dilation
Discussed in Chapter 22 (p. 495), patients may benefit from topical with transure thral expression of fluid during compression suggests
vaginal estrogen or the oral selective estrogen-receptor modulator a urethral diverticulum (Fig. 26-7, p. 582).
(SERM) ospemifene (Osphena). In contrast, symtoms after
hysterectomy or childbirth may reflect changes in tissue support or Examination of an incontinent woman also includes a
innervation. detailed neurological evaluation of the perineum. because
TABLE 23-3. Medications That May Contribute to Incontinence

medication Examples Mechanisms effects
Alcohol Beer, wine, liquor Decreased bladder Polyuria, frequency

contractility, diuretic effect,
sedation, immobility
cx-Adrenergicagonists Midodrine, phenylephrine, various IUS contractions Urinary retention

vasopressors, decongestants, diet
pills
cx-Adrenergicblockers Prazosin, terazosin, doxazosin, IUS relaxation Urinary leakage

alfuzosin, silodosin
Anticholinergic agents Inhibit bladder contractions, Urinary retention and/or

Antihistamines Diphenhydramine, hydroxyzine, sedation, fecal impaction functional incontinence
scopolamine, dimenhydrinate
Anti- psychotics Thioridazine, chlorpromazine,
haloperidol
Antiparkinsonians Trihexyphenidyl, benztropine
mesylate
Miscellaneous Dicyclomine, disopyramide
Skeletal muscle relaxants Orphenadrine, cyclobenzaprine
Tricyclic antidepressants Amitriptyline, imipramine,
nortriptyline, doxepin
ACEinhibitors Enalapril, captopril, lisinopril, Chronic cough, decreased Urinary leakage
losartan bladder contractility
Calcium-channel Nifedipine, nicardipine, isradipine, Relaxes bladder, fluid urinary retention,
blockers felodipine retention nocturnal diuresis
COX-2 inhibitors Celecoxib Fluid retention Nocturnal diuresis
diuretics Caffeine, HCTZ, furosemide, Increases urinary frequency, Polyuria

bumetanide, acetazolamide, urgency
spironolactone
Narcoticanalgesics Opiates Relaxes bladder, fecal Urinary retention, and/or

impaction, sedation functional incontinence
Thiazolidinediones Rosiglitazone, pioglitazone, Fluid retention Nocturnal diuresis

troglitazone
ACE = angiotensin-converting enzyme; COX-2 = cyclooxygenase-2; HCTZ = hydrochlorothiazide; IUS = internal urethral sphincter;
NSAIDs = nonsteroidal anti- inflammatory drugs.
neurological responses may be altered in an anxious patient perianal skin. External urethral sphincter activity requires at
who is in a vulnerable examination setting, signs elicited during least some degree of intact 52-54 innervation, and this anocu
evaluation may not signify true pathology and are interpreted taneous reflex is mediated by the same spinal neurologic level.
in context and with caution. We usually begin a neurological Thus, an absent wink may indicate a deficit in this neurologic
evaluation with an attempt to eliminate a bulbospongiosus distribution.
reflex, by stroking one labium magus with a cotton swab.
Generally, both labia contract at the same time. The afferent Pelvic Support Assessment
limb of this reflexis the clitoral branch of the pudendal nerve, Poor urethral support commonly accompanies pelvic organ
whereas its efferent limb is conducted through the inferior prolapse (POP). Women with significant POP are often unable
hemorrhoidal branch of the pudendal nerve. This reflex is to completely empty their bladder due to urethral kinking and
integrated at the 52-54 spinal cord level (Wester, 2003). Thus, obstruction. These women frequently must digitally elevate or
reflex absence may suggest central or peripheral neurologic reduce their prolapse to allow emptying. Thus, an exter• nal
deficiencies. Second, a normal circumferential anal sphincter evaluation for POP, described in Chapter 24 (p. 544), is
contraction, colloquially called an anal wink, should follow a cottonindicated
swab brushing
for all of the with urinary incontinence. Following
women
incontinence undergoing surgical treatment, outcomes were not evaluated differently

pressure
1 year
readings
later for
arevaginal
obtained
compartment
or calculated.
defects
These
in those
include:
screened
(1) urinary
by
s, UDS pelvic-commuscle intra - abdominal
urinary incontinence
pressure, (2)often
vesicular
respond
pressure,
well
• to(3)
pelvic
iscalculated
floor therapy,
warranted strength
and
was
and often under
also these
assessed.
curative circumstances,
(p. 527). Women witha trial
mildoftothis
moderate
therapy
Lack of distal anterior vaginal wall support can lead to urethral

hypermobility during increased intraabdominal pressure.
In patients with descent to the level of the hymen or beyond with Valsalva,
urethral hypermobility is universal (Noblett, 2005). In those with SUI and
lesser anterior vaginal wall prolapse , a Q-tip test may provide a more
objective assessment of urethral hypermobility. However, the test is now
a less- essential part of the pelvic floor assessment due to associated
urethral pain and its poor predictive value for anti-incontinence surgery
success.
If performed, the soft end of a cotton swab is placed into the urethra
to the urethrovesical junction. Failure to insert the swab to this depth can
lead to assessment errors. An application of intraurethral analgesia may
prove helpful, and I-percent lidocaine jelly is placed on the cotton swab
prior to insertion. Following placement, a Valsalva maneuver is prompted,
and the swab-excursion angle at rest and with the Valsalva maneuver is FIGURE 23-12 Handheld bladder scanner aids estimation of
measured. An angle change or a resting angle > 30 degrees above the bladder volume.
horizon suggests urethral hypernobiliry.
A large PVR volume may reflect recurrent infection, urethral obstruction

from a pelvic mass, or neurologic deficits. In contrast, a normal, small PVR
Bimanual and Rectovaginal Examination In
volume is often found in those with SUI. After continence surgery, PVR
general, these portions of the pelvic examination provide a
measurement is a helpful indicator of a patient's ability to completely empty
few diagnostic clues to underlying incontinence causes.
her bladder. Postoperative PVR volume determination and voiding trials
However, bimanual examination may reveal a pelvic mass or a uterus
are described in Chapter 42 (p. 919).
enlarged by leiomyomas or adenomyosis. These can create incontinence
through increased external pressure transmitted to the bladder. In addition,
stool impact is easily identified with rectal examination. Urodynamic Studies
Surgical correction of incontinence is invasive and not without risk.
However, the "bladder is an unreliable witness," and his• theoretical
information may not always accurately indicate the true underlying type of
• Diagnostic Testing Urinalysis
incontinence (Blaivas, 1996). Thus, if initial conservative management is
and Culture In all women with
unsuccessful or surgical treatment is anticipated, the objective assessment
urinary incontinence, infection or urinary tract pathology must be excluded. is pursued. In addition, if symptoms and physical findings are incongruous,
Urinalysis and urine culture are sent at an initial visit, and infection is then objective urodynamic studies (UDS), using simple or multichannel
treated as described in Table 3-14 (p. 77). Persistent irritative voiding cystornetrics, may also be indicated. For example, in a woman with mixed
symptoms, despite appropriate antibiotic treatment, warrants additional urinary incontinence, who has symptoms of both stress and urgency
evaluation for other conditions such as IC/BPS. urinary incontinence, the UDS may reveal that only the urgency component
is responsible for her incontinence. These cases are treated with
behavioral, physical, and/or pharmacologic therapy initially. Thus, if
PostvoidResidualVolume
identified by UDS, these individuals can avoid unnecessary surgery.
This volume is routinely measured during incontinence evaluation . After a Additionally, surgical therapy may be modified if UDS reveals parameters
woman voids, the posrvoid residual (PVR) volume may be measured by consistent with ISD.
transurethral catheterization or with a handheld sonographic bladder
scanner. The latter is a por• table 3-dimensional ultrasound device that
scans the bladder
Despite these indications, UDS remains controversial.
and provides numerical results (Fig. 23-12). In general, they are quick, Leakage noted during testing is not always clinically relevant. In addition,
easy to use, and more comfortable for the patient. testing may be uninformative if the original offend• ing maneuver or
However, if using a handheld scanner, care must be taken in women with situation that led to incontinence cannot be reproduced during testing.
a leiomyomatous uterus or other pelvic masses, as these may yield a Moreover, objective confirmation of the diagnosis is not always necessary,
falsely large PVR reading. In these instances, or if a scanner is not since empirical nonsurgical therapy in women with urgency-predominant
available, transurethral catheterization may be used to obtain the residual symptoms is reasonable. Also, for women with predominant stress
bladder volume.
urinary incontinence underwent surgical treatment, outcomes were no pressure readings are obtained or calculated. These include:
different 1 year later in those screened by UDS com pared with those (1) intra-abdominal pressure, (2) vesicular pressure, (3)
evaluated by a simple office evaluation. Office testing included calculated detrusor pressure, (4) bladder volume, and (5) saline-
demonstrable leakage during examination, urine analysis without infusion flow rate. Shown in Figures 23-13 and 23-14, the various
infection, and PVR volume < 150 mL (Nager, 2012). incontinence forms can be differentiated.
Uroflowmetry. Initially, a woman is asked to empty her bladder•

Simple Cystometrics. Objective measurement of bladder der into a commode connected to a flowmeter (uroflowmetry).
function, that is, UDS, combines a battery of tests termed After a maximal flow rate is recorded, the patient is catheterized
cystometrics, which may be simple or multichannel. Simple to measure PVR volume and to ensure an empty bladder prior
cysto• metrics allows determination of SUI and detrusor to further testing. This test provides information on a woman's
overactivity and measurement of first sensation, desire to void, ability to empty her bladder and can identify women with urinary
and bladder capacity. This procedure is easily performed with retention and other types of voiding dysfunction.
room- temperature sterile normal saline, 60-mL catheter-tipped Presuming that a patient begins with a comfortably full bladder
syringe, and urinary catheter, either Foley or Rob-Nel. The of 200 mL or greater, most patients can empty their bladder
urethra is sterilely prepared, the catheter is inserted, and the over 15 to 20 seconds with a flow rate >20 mL/s. Maximum flow
bladder is drained. A 60-mL syringe with its plunger removed is rates < 15 mL/s, with a voided volume > 200 mL, are generally
attached to the catheter and is filled upright with sterile water. considered abnormally slow. In this setting, especially if
Water is added in increments until a woman feels a sensation of
accompanied by urinary retention, voiding dysfunction is
bladder • der filling, urge to void, and bladder maximum capacity. identified. This may signal obstruction from a kinked urethra,
A normal bladder capacity for most women ranges from 300 to which can result from anterior vaginal wall prolapse or from
700 mL. Changes in the fluid meniscus within the syringe are postoperative anti-continence support that is too tight. As another
monitored. In the absence of a cough or Valsalva maneuver that example, voiding dysfunction may reflect neurologic dysfunction
would raise intra-abdominal pressure, an abrupt meniscus and poor detrusor contractility, as in those with longstanding
elevation indicates bladder contraction and suggests detrusor poorly controlled diabetes.
overactivity. Once bladder capacity is reached, the catheter is
removed, and the woman is asked to perform a Valsalva Cystometrography. Following uroflowmetry, cystometrog raphy
maneuver or cough while standing. Leakage directly linked to is performed to determine whether a woman has urody namic
these increases in intraabdominal pressure indicates SUI. stress incontinence (USI) or detrusor overactivity (DO).
Simple cystometrics require inexpensive equipment and can Additionally, this test provides information on bladder thresh• old
typically be completed by most gynecologists. One limitation• volumes at which a woman senses bladder capacity. Delayed
tation, however, is its inability to assess for ISO, which may sensation or sensation of bladder fullness only with large capacity
preclude certain surgical options. Multichannel cystometrics can ties may indicate neuropathy. Conversely, extreme bladder
evaluate for ISO and thus may offer advantages. An interesting sensitivity may suggest sensory disorders such as IC/BPS.
potential application of simple cystometrics is in the evaluation For the cystometrogram, a small (approximately 7F) cath•
of the continent patient planning surgery for POP. ether with a pressure transducer at its tip is inserted transure•
With 300 mL of saline instilled in the bladder and vaginal prolapse thrally into the bladder and a second similar catheter is inserted
reduced with large cotton swabs, some patients will demonstrate into the vagina or rectum (see Fig. 23-14). While the patient is
leakage with cough or Valsalva—perhaps when standing if not seated, the bladder is filled with room-temperature sterile normal
seen supine. In these women with "potential" or "occult" SUI, saline, and the patient is asked to cough at regular intervals.
some may consider a prophylactic continence procedure. Additionally, during filling, the volumes at which a first desire to
Available decision-aid tools attempt to quantify the risk of this void and maximal bladder capacity is reached are noted. From
unmasked incontinence to help patients balance concomitant pressure readings, DO and/or USI may be identified.
continence surgery benefits and risks (Jelovsek, 2014; Wei,
2012). After cystometrography, once approximately 200 mL of saline
has been distilled, an abdominal leak point pressure is measured.
Multichannel Cystometrics. This UDS type provides more The patient is asked to perform a Valsalva maneuver ver, and
information on other physiologic bladder parameters than simple the pressure generated by the effort is measured and evidence
cystometrics. Multichannel cystometrics more commonly is of urine leakage is sought. If leakage is seen when a pressure of
performed by urogynecologists or urologists due to the expense <60 cmH20 is generated, the criteria have been met for a
and limited availability of needed equipment . Testing can be diagnosis of ISD. At our institution, abdominal leak point pressures
performed with a woman standing or seated upright in a are measured at a bladder volume of 200 mL, using the true zero
specialized testing chair. During evaluation• tion, two catheters of intravesical pressure as the baseline. However, the volume at
are used. One is placed into the bladder and the other into either which this test is performed varies among institutions , with some
the vagina or rectum. The vagina is preferred unless advanced choosing to use bladder capacity and others choosing to use 150
POP is evident, as stool in the rectal vault may obstruct catheter mL as the testing volume.
sensors and lead to inaccurate readings. In addition, the vaginal
placement for most women is more comfortable. From each of Pressure Flowmetry. This evaluation usually follows cys•
these two catheters, distinct tometrography and is similar to the uroflowmetry conducted
urinary incontinence underwent surgical treatment, outcomes were no pressure readings are obtained or calculated. These include: (1) intra-
different 1 year later in those screened by UDS com• abdominal pressure, (2) vesicular pressure, (3) calculated
jl Vaginal/rectal catheters
Vagina/rectum
Clinical scenario I a. b. II a. b.
PABD (abdominal pressure)
[vaginal/rectal catheter]
.r..r .. --- .r..
Pves {bladder pressure)
[bladder catheter] .r... .r... .r-: _}\_
Pdet (true detrusor pressure)
[subtracted/calculated] --- ---
.r .: ..../"--
Leakage
Diagnosis 0
USI 8No G)or8
DO G)or8DO
USI
FIGURE 23-13 Interpretation of multichannel urodynamic evaluation: cystometrogram. A catheter is placed in the bladder to determine the
pressure generated within it (PveJ- The pressure in the bladder is produced from a combination of the pressure from the abdominal cavity and
the pressure generated by the detrusor muscle of the bladder. Bladder pressure (PveJ = Pressure in abdominal cavity (Pabd) + Detrusor
pressure (Pdetl- A second catheter is placed in the vagina (or rectum if advanced-stage prolapse is present) to determine the pressure sure in
the abdominal cavity (P.bd) . As room temperature water is instilled into the bladder, the patient is asked to cough every 50 ml and the external
urethral meatus is observed for leakage of urine around the catheter.The volume at first desire to void and the bladder capacity is recorded.In
addition , the detrusor pressure (Pdetl channel is observed for positive deflections to determine if there is detrusor activity during testing. The
detrusor pressure (PdeJ cannot be measured directly by any of the catheters. However, from the first equation, we can calculate the detrusor
pressure (PdeJ by subtracting the abdominal pressure (P.bd) from the bladder pressure (PveJ:
Detrusor pressure (P<ietl = Bladder pressure (PveJ - Pressure in abdominal cavity (Pabd))
I. Urodynamic Stress Incontinence (USI)
Urodynamic stress incontinence is diagnosed when urethral leakage is seen with increased abdominal pressure, in the absence of detrusor
pressure.
a. +USI (Column 1 ): Abdominal pressure is generated with the Valsalva maneuver or cough. This pressure is transmitted to the bladder and a
bladder pressure (Pvesl is noted. The calculated detrusor pressure is zero. Leakage is observed and diagnosis of USI is assigned. b. No USI
(Column 2): Abdominal pressure is generated with Valsalva maneuveror cough .This pressure is transmitted to the bladder and a bladder
pressure ( Pve , ) is noted.The calculated detrusor pressure is zero.Leakage is not observed.The patient is not diagnosed as having USI .
II. Detrusor Overactivity (DO)

Detrusor overactivity is diagnosed when the patient has involuntary detrusor contractions during testing with or without leakage. a.
+DO (Column 3): Although no abdominal pressure is observed, a vesicular pressure is noted. A calculated detrusor pressure is recorded and
noted to be present. A diagnosis of DO is made regardless of whether leakage is seen or not. b. +DO (Column 4): In this example, an
abdominal pressure as well as a vesicular pressure is observed. Using only the Pabd and the Pves channels, it is difficult to tell whether the
detrusor muscle contributes to the pressure generated in the bladder. On subtraction, a calculated detrusor pressure is recorded. Thus, a
diagnosis of DO is made, again regardless of whether leakage is seen.
In addition to these channels, occasionally a channel to detect electromyographic activity is used.
Flow rate = rate of fluid infusion (usually 100 ml/min); Pabd = pressure in the abdominal cavity; Pde,= detrusor pressure (calculated);
Pves = bladder pressure; Vol = volume of fluid instilled in the bladder.
at the beginning of urodynamic testing. A woman is asked to void into a microtip transducer catheter in her bladder, which provides an
a large beaker that rests on a calibrated weighted sensor . Maximum additional display of detrusor pressure during the void, including
flow rate and residual posrvoid volume are once again recorded. pressures at the point of maximum flow rate. This is particularly useful
Similar to uroflowmetry, the output from the urodynamics in women who may have incomplete bladder emptying . In this
instrumentation provides a graphical representation of the void . instance, pressure B. flowmetry may suggest either an obstructive
However, during voiding, a woman now has scenario (elevated maximal detrusor
527527527 Female Pelvic Medicine and Reconstructive Urinary Incontinence
Surgery 527527527
A. Normal bladder B. Detrusor C. Urodynamic stress D. Normal

response overactivity incontinence voiding
80
.1 III Cough
,__ - Cough_,_ Valsalva
Vaginal catheters 60
/'
40 I I
pressure)
20 I
cm H20
0
- ~ --- -
80
Bladder catheter 60 r,
40 I r
pressure) I ' / "
cm H20 20 v v
- \
0
80 I I I I I I
Subtracted Detrusor
60
pressure overactivity
(true detrusor 40 ,,.
pressure) cm H20
20 \ I/
0 - \
40
30 r
Flow rate / I\
20
(mUsec)
I\
10 I
0
i Leak visualized i Leak visualized
TIME
FIGURE 23-14 Multichannel cystometrics. A. A patient with normal function. Note that provocation by coughing or the Valsalva maneuver
does not provoke an abnormal rise in detrusor pressure. B. A patient with combined detrusor overactivity and urodynamic stress
inconsistency . First, spontaneous detrusor activity leads to increased bladder pressure reading in the absence of cough or Valsalva maneuver.
C. Second, a cough alone leads to urine leakage, independent of detrusor muscle activity. D. At maximum capacity and on command, a
detrusor contraction is generated and voiding is initiated.
pressure with slow flow rate) or poor detrusor contraction (low detrusor TREATMENTS
pressure and slow flow rate).
• Conservative/Nonsurgical Pelvic Floor

Urethral Pressure Profile. The final part of cystometric test ing is the
urethral pressure profile. At our institution, we use ally perform this test Strengthening Conservative management is
in the seated patient with a volume of 200 mL instilled in the bladder. a reasonable initial and generally recommended approach co most
However, again, this volume is often institution dependent. A catheter patients with urinary incontinence.
transducer is positioned within the bladder, and the microtip dual-sensor The rationale behind conservative management is to strengthen the
catheter is pulled through the urethra with the aid of an automated pelvic floor and provide a supportive "backboard" against which the
puller arm at a speed of 1 mm/sec. Maximum urethral closure pressure urethra may close. For both SUI and urgency urinary incontinence,
sure (MUCP) is determined by averaging the pressure from three pull- these fundamentals prove valuable. With SUI, pelvic floor strengthening
throughs of the thin 7F catheter. As such, the MUCP values provide efforts co compensate for anatomic support defects. For urgency
important information on the intrinsic properties of the urethra and aid urinary incontinence, it intensifies pelvic floor muscle contractions
in the diagnosis of ISD. A diagnosis of ISD is made if the MUCP is <20 which provide temporary continence during waves of involuntary
cmH20 or, as described in the last section, if the leak point pressure is bladder detrusor contractions. For strengthening, options include
<60 cmH20 (McGuire, 1981). These terms and concepts provide the active pelvic floor exercises and occasionally passive electrical pelvic
rationale for procedures aimed at correcting stress incontinence. floor muscle stimulation.
Importantly, the values used to define ISD are not well standardized Active pelvic floor muscle training (PFMT) may lessen, if not cure,
and inconsistently predict surgical outcomes (Monga, 1997; Weber, urinary incontinence in women who have mild co - moderate symptoms.
2001). Also known as Kegel(pronounced "Kay-gull'') exercises, PFMT involves
voluntary contraction of the levator ani muscles.
528528528 Female Pelvic Medicine and Reconstructive Urinary Incontinence
Surgery 528528528
A. Normal bladder B. Detrusor Exercise sets are C. Urodynamic stress D.Normal _

performed a number of times during the day, Many behavioral techniques, often considered together as with some reporting up to 50 or 60
times each day. However, biofeedback therapy, measure physiologic signals such as
according to muscle specific
pro• tension anddetails of these
then display exercise
them regimens
to a patient vary
in real
time. In gen• vider preference and may be individualized according to thedirected
clinical• clinical
eral, visual, auditory,and
presentation and/or verbal
muscle feedbackabilities
recruitment cues are of the
patient. to the patient during these therapy sessions. Specifically, during In other PFMT
biofeedback forprotocols, a woman
active PFMT, is asked
a sterile to probe
vaginal squeezethatandmeans
hold contracted levator ani muscles. Women, however, often make sure the pressure that
contractions changes within the used.
are commonly vaginaVisual
duringreadings
the levator ani an
reflect muscle
estimate have difficulty isolating these muscles. Frequently, patients will erroneously
muscle contractioncontract their Treatment
strength. abdominal sessions
wall muscles. To help
are individual•
localize the correct muscle group, in an office setting, contract• ized, dictated by ani
levator the muscle
underlying dysfunction,
complex can be and modified
palpated based
through onaction of the
response to
therapy.
by the practitioner to provide direct and immediate • ous subsequent intervals mayInalso
many cases,
prove reinforcing sessions
advantageous. at various
ate feedback to the•patient
the vaginal
(Fig.
12-4, p. 260). Instructing the patient to identify the muscles that are tightened when the
suggestion thatsnug
maypants are pulled
help patients upcorrect
with and over his hips
muscle is another
isolation.
Dietary
Various food groups that may have high acidity or caffeine content
can lead to greater urinary frequency and urgency. Dallosso and
At our institution, we aim to help patients achieve a sustained colleagues (2003) found consumption of carbonated drinks to be
pelvic floor contraction of 10 seconds. A typical PFMT regimen associated with the development of urgency urinary incontinence
begins with the contraction duration a patient can sustain (eg, 3 symptoms. Accordingly, elimination of these dietary irritants may
seconds) and ask them to hold for this long and then relax for one benefit this group. In addition, certain dietary supplements such as
to two times this duration (eg, 6 seconds). calcium glycerophosphate (Prelief) have been shown to decrease
This squeeze and release is repeated 10 to 15 times. Three sets are urgency and frequency of symptoms (Bologna, 2001). This is a
performed throughout the day for a total of approximately 45 phosphate-based product that buffers urine acidity.
contractions. Within weeks and with frequent follow-up visits, the
contraction duration and pelvic floor muscle tone steadily increase. ScheduledVoiding
As a result, patients with SUI are usually able to more forcefully Women with urgency urinary incontinence may feel voiding urges
squeeze their muscles in anticipation of sudden dented increases in as frequently as every 10 to 15 minutes. Initial goals extend voidings
intra-abdominal pressure. to half-hour intervals. Tools used to achieve this include Kegel
Alternatively, a woman may be asked to rapidly contract and exercises during waves of urgency or mental distraction techniques
relax the levator ani muscles. These" quick flicks" may prove advan during these times. Scheduled voiding, although used primarily for
tageous if waves of urinary urgency strike. Of note, no advantage is urgency urinary incontinence, may also be helpful for those with
gained by stopping actual midstream urination, and women are SUI. For these patients, regularly scheduled urination leads to an
counseled that this practice may worsen voiding dysfunction. empty bladder during a greater percentage of the day. Because
To augment exercise efficacy, weighted vaginal cones or obtu• some women will leak urine only if bladder volumes surpass specific
rators may be placed into the vagina during Kegel exercises. These volumes, frequent emptying can significantly decrease incontinence
provide resistance against which pelvic floor muscles can work. episodes.
PFMT for women with urinary incontinence compared with no
treatment, placebo or sham treatment, or other inactive control Estrogen Replacement
treatment has been reviewed (Dumoulin, 2018). Although Estrogen has been shown to enhance urethral blood flow and
interventions vary considerably, women who performed PFMT are increase o-adrenergic receptor sensitivity. This thereby improves
more likely to report a cure or improved incontinence and enhanced urethral coaptation and urethral closure pressure.
continence-specific quality of life than women who did not use Hypothetically, estrogen may also increase collagen deposition
PFMT. The exercising women also objectively dem• constrated less and promote vascularity of the periurethral capillary plexus.
leakage during office-based pad testing. Prognostic indicators that These are also purported to improve urethral copulation. Thus, for
may predict a poor response to PFMT for SUI treatment include incontinent women who are atrophic, administration of exogenous
severe baseline incontinence, prolapse beyond the hymenal ring, estrogen is reasonable.
prior failed physiotherapy, history of prolonged second-stage labor, Estrogen is commonly administered topically, and many different
BMI >30 kg/m2, high psychological distress, and poor overall regimens are appropriate. At our institution, we use conjugated
physical health (Hendriks, 2010). equine estrogen cream (Premarin cream) administered twice weekly.
As an alternative to active pelvic floor contractions, a vaginal• Although no data are available to address the duration of treatment,
anal probe can deliver low-frequency electrical stimulation to the women may be treated chronically with topical estrogen cream.
levator ani muscles. Although the mechanism is unclear, this passive Alternatively, oral estrogen may be prescribed if other menopausal
electrical stimulation may improve either SUI or urgency urinary symptoms for which estrogen gene would be beneficial coexist
incontinence (Indrekvam, 2001; Wang, 2004). With urgency urinary (Chap. 22, p. 480). However, despite these suggested benefits, a
incontinence, a low frequency is traditionally applied, whereas for consensus regarding estro•gen's beneficial effects on the lower
SUI, higher frequencies are used. Electrical stimulation may be urinary tract has not been reached. Specifically, some studies have
implemented alone or more commonly in combination with active shown worsening or development of urinary incontinence with
PFMT. systemic estrogen
529
529
MidurethralSlings.
administration The Grady,
(Cody, 2012; therapeutic
2001;mechanism
Grodstein,of these
2004; slings
Hendrix, andofa anticholinergic medication
higher percentage reportedpostoperatively
no bothersome(Barber, 2006;
incontinence
2005; Jackson, 2006). symptoms. An over-the-counter vaginal insert called lmpressa is also
available to address SUI.
As an alternative to pessaries, urethral occlusive devices include
• Treatmentof stress urethral inserts (FemSoft; Reliance Urinary Control Insert) and urethral
UrinaryIncontinence patches {CapSure; Re/Store). Urethral inserts conform to the urethra
Medications and create a seal at the bladder neck to prevent accidental tal leakage.
Pharmaceutical treatment plays a minor role for those with SUI. For During routine bathroom visits, the insert is removed, discarded, and
women with mixed urinary incontinence, a trial of imipramine can be replaced with a fresh insert. Although data are limited on the
considered to aid urethral contraction and closure. As discussed, this effectiveness of inserts, adverse effects of mucosa! irritation or
tricyclic antidepressant has o-adrenergic effects, and the urethra superficial bacterial infection are generally minor. In an observational
contains a high content of these receptors. However, the efficacy of study of 150 women, Sirls and associates {2002) found significantly
this pharmacologic intervention may not be substantial, providing only reduced rates of incontinence episodes with the FemSoft device. With
mild symptomatic improvement . urethral patches, a water-tight seal is created over the urethra after the
patch adheres to surrounding periurethral skin using adhesive gel.
Although, although success rates vary between 44 and 97 percent,
these devices are associated with minimal adverse effects (Bellin,
Pessary and UrethralInserts
1998; Versi, 1998).
Certain pessaries have been designed to treat incontinence and
comorbid POP. These "incontinence pessaries" are designed to
reduce downward excursion or funneling of the urethrovesical junction Surgery
(Fig. 24-16, p. 548). This provides bladder neck sup port and thereby For those who are unsatisfied with or do not desire to conserve
helps reduce incontinence episodes. Pessary use success rates for tive management, surgery may be an appropriate next step for SUI.
urinary incontinence vary, depending on the degree of prolapse and As noted earlier, urethral support is integral to continence (p. 519).
other factors. Not all women are appropriate candidates for devices, Thus, surgical procedures that reproduce this support often diminish
nor will all desire long-term management of incontinence or prolapse or cure incontinence. In general, these surgical procedures are
with these. believed to prevent bladder neck and proximal urethra descent during
One large prospective trial compared incontinence pes• sary use increases in intra-abdominal pressure and are grouped as shown in
and behavioral therapy for women with SUI (Richter, 2010b). Those Table 23-4. General postoperative risks for continence surgeries
using the pessary (40 percent) and women completing behavioral include lower urinary tract injury, uncorrected or recurrent SUI, and
therapy (49 percent ) were either much or very much improved at 3 the creation of de novo voiding dysfunction such as urgency or
months. The women randomly assigned to behavioral therapy reported retention.
greater treatment satisfaction,
TABLE 23-4. Summary of Incontinence Procedures

Procedure Description indications Comments
Midurethral slings: Midurethra supported by mesh SUIs; SUI ISO Effective short-term treatment, rapid postoperative
TVT, TOT placed: by retropubic approach recovery; TVT with long-term efficacy data; further
or by transobturator approach study required to determine the effectiveness of TOT
in patients with ISO
Retropubic Periurethral and perivesicular SUI Effective long-term treatment; requires surgeon
urethropexy fibromuscular tissue attached experience; less reproducible benefits than
to: Cooper 's ligament (Burch) midurethral sling procedure
or symphysis pubis (MMK)
Bladder neck pubovaginal slings supported by fascial strip ISO; failed SUI Effective long-term treatment; may be useful when synthetic
attached to anterior abdominal procedure materials are not desirable; requires graft isolation
wall
Urethral injection Bulking agent into urethral ISO Also for SUI in poor surgical candidates; may
submucosa require several repeated injections
Needle suspension Proximal urethra suspended by anterior SUI Low long-term success rates; no longer
abdominal wall recommended for SUI
Paravaginal defect The lateral vaginal wall is attached to Vaginal No longer recommended for SUI
repair ATFP prolapse
ATFP = arcus tendineus fascia pelvis; ISO = intrinsic sphincteric deficiency; MMK = Marshall-Marchetti-Krantz procedure; SUI
= stress urinary incontinence; TOT= tape transobturator ; TVT = tension-free vaginal tape.
530
530
MidurethralSlings.
administration The Grady,
(Cody, 2012; therapeutic
2001;mechanism
Grodstein,of these slings is
2004; andanticholinergic
a higher percentage
medication
reported
postoperatively
no bothersome
(Barber,
incontinence
2006; Brubaker,
of
based on the integral theory hypothesized by Petros and Ulrnsten 2011).
(1993). In brief, control of urethral closure involves the interplay of three Modification of the TVT and TOT procedure is seen with the
structures: the puburethral ligaments, the suburban vaginal hammock, minimally invasive slings, sometimes called "microslings" or "minislings."
and the pubococcygeus muscle. Loss of these supports lead to urinary With this technique, an 8-cm-long strip of polypropylene synthetic mesh
incontinence and pelvic floor dysfunction. is placed across and beneath the midurethra through a small vaginal
Midurethral slings are believed to recreate this structural support. incision. The mesh is not threaded through the retropubic space as with
These procedures vary, but all use a vaginal approach to place TVT, nor does it perforate the obturator membrane as with TOT. That
synthetic mesh beneath the midurethra. Recovery from midurethral said, lower urinary tract injury is not completely reversed with this
sling placement is rapid, and many gynecologists provide this surgery method. Initial results for the minislings suggested high objective and
on an outpatient basis. As such, these are often a popular surgical subjective cure rates ( Neuman, 2008). However, in one study, the
treatment for SUI. Simplistically, they are classified according to co the minisling group had a higher proportion of patients with more severe
route of placement and are subdivided into a retropubic or a incontinence 1 year after surgery than those in a retropubic sling group
transobturator approach . (Barber, 2012).
For the retropubic approach, several commercial kits are available ,
and one commonly used is the tension-free vaginal tape (TVT). With The Food and Drug Administration (FDA) (2019) has confirmed
this, the sling (tape) is placed through a vaginal incision to create a their update regarding considerations about surgical mesh for SUI. In
hammock beneath the urethra. On each side that statement, the established safety and efficacy of mesh sling
of the urethra, the sling's arms are brought out to the lower ante• procedures for the treatment of SUI were upheld for full-length multi-
superior abdominal wall and affixed. For this procedure, sharp trocars incision operations. They further noted that the safety and effectiveness
traverse the retropubic space as illustrated in Section 45-4 of the atlas of minislings had not yet been adequately demonstrated.
(p. 1094). Thus, bladder puncture and reropubic space ves• cell
laceration are specific risks. Many studies attest to this process dure's
efficacy (Holmgren, 2005; Song, 2009). One prospective long-term Retropubic Urethropexy. Traditionally performed via lapa rotomy ,
observational study confirmed the long-term safety and efficacy of the this group includes the Burch and Marshall-Marchetti Krantz (MMK)
TVT device. At 17 years, 87 percent were subjectively cured or colposuspension procedures. The Burch technique uses the strength
significantly improved (Nilsson, 2013). of the iliopectineal ligament (Cooper ligament) to lift the anterior
For the transobturator tape (TOT) approach, various kits are vaginal wall and the periurethral and perive sicular fibromuscular
available, and sling material is directed bilaterally through the obturator tissue. In contrast, during MMK surgery, the periosteum of the
foramen and underneath the midurethra. The entry point overlies the symphysis pubis is used to suspend these tissues. Thus, an added
proximal tendon of the adductor longus muscle of the inner thigh as risk for MMK is osteitis pubis. However, with the advent of less invasive
shown in Section 45-5 (p. 1097). procedures for SUI, such as the midurethral sling, these techniques
This approach was introduced with the intent to reduce the vascular are performed less commonly.
and lower urinary tract injury risks that can be associated with Retropubic urethropexy effectively treats SUI. One-year overall
traversing the retropubic space . continence rates range between 85 and 90 percent, and the 5-year
The TOT procedure is indicated for primary SUI second• ary to loss continence rate approximates 70 percent (Lapitan, 2009). As another
of urethral support. Subjective success rates range from 73 to 92 indication, data suggest that Burch retro• pubic urethropexy performed
percent up to 5 years after surgery (Abdel-Fattah, 2012; Laurikainen, concurrently with abdominal sacrocolpopexy (ASC) may significantly
2014; Wai, 2013). In patients with SUI secondary to ISD, the value of reduce rates of later, postoperative de novo SUI (Chap. 24, p. 554)
the TOT approach is unclear as results are conflicting and data are (Brubaker, 2008a). In support of this practice, a 7-year follow-up study
limited (Miller, 2006; O'Connor, 2006; Richter, 2010a). showed that patients undergoing ASC and prophylactic Burch
urethropexy still demonstrated lower de novo SUI rates than women
Although abundant longer-term data regarding the efficacy of TOT receiving ASC alone (Nygaard, 2013).
approaches are lacking, several intermediate-term studies comparing
the two types of midurethral sling procedures suggest similar efficacy
with respect to the treatment of urogenital stress incontinence . One PubovaginalSlings. With this surgery, a strip of either rectus fascia
multicenter randomized study of 597 women found no significant or fascia lata is placed under the bladder neck and through the
differences at 12 months in objective and subjective success rates retropubic space . The ends are secured at the level of the rectus
between the retropub• bic (81 and 62 percent) and the transobturator abdominis fascia (Section 45-6, p. 1099). This surgery has traditionally
(73 and 56 percent) routes, respectively (Richter, 201 Oa). The been used for SUI stemming from ISD. In addition, this procedure may
retropubic route had a significantly higher rate of postoperative voiding also be indicated for patients with prior failed continence operations.
dysfunction that required reoperation, whereas the transob • curator Lastly, concern for potential mesh complications with surgery for
route resulted in more neurologic symptoms. Overall quality of life and incontinence and pelvic floor reconstruction has re-stimulated interest
satisfaction scores with the two procedures were similar. Others have in the Burch and pubovaginal sling procedures.
found similar findings with respect to procedure-related complications.
Namely, the reropubic route has a higher rate of bladder injury but
required a decreased use Urethral Bulking Agent Injection. Using cystoscopic guide• ance,
agents can be injected into the urethral submucosa to "bulk
up" the mucosa and improve coaptation. Surgical steps and agent In addition, abdominal paravaginal defect repair (PVDR) is those used to
TABLE 23·6. Potential Anticholinergic Side Effects types are
described in Section 45-7 (p. 1101). This option has traditionally been treat depression or chronic pain. In our experience, a surgical procedure that
indicated for women who have stress incontinence associated with corrects lateral support defects of the anterior vaginal wall. The technique
ISD.However , the FDA has broadened criteria for their use to include involves suture attachment of the lateral vaginal wall to the arcus tendineus fascia pelvis.
patients with less severe leak point pressures.Thus, those with leak Currently, PVDR is primarily a prolapse-correcting operation.
point pressures <I 00 cmH20 also may be candidates (McGuire, Although previously used to correct SUI, long-term data show this to no
2006) .Really, this office procedure is a useful alternative for women longer be a superior method for primary treatment of SUI (Colombo,
with SUI who have multiple medical problems and are thus poor surgical 1996; Mallipeddi, 2001).
candidates.
Transvaginal Needle Procedures and Paravaginal Defect Repair. In the

• Treatment of Urgency Urinary
1960s through 1980s, needle suspension• sion procedures such as the
Incontinence
Raz, Pereyra, and Stamey tech• niques were popular operations for Anticholinergic Medications
SUI but have now largely been replaced by other methods. In brief, These medications appear to work at the level of the detrusor muscle by
these surgeries use specially designed ligature carriers to place sutures competitively inhibiting acetylcholine at muscarinic receptors (M2 and
through the anterior vaginal wall and/or periurethral tissues and suspend M3) (Miller, 2005). These agents thereby blunt detrusor contractions to
them to various levels of the anterior abdominal wall. These reduce the number of incontinence epi• sodes and volume lost with
each. These medications are significantly better than placebo at
rely on the strength and integrity of the periurethral tissue and abdominal improving symptoms of urgency urinary incontinence and overactive
wall strength to correct urethral hypermobility and prevent bladder neck bladder. However, in one systematic review, the reduction in baseline
and proximal urethra descent. Although initial cure rates are satisfactory, urgency incontinence episodes per day reflected only a modest benefit
the durability of these procedures wanes with time . Success rates (Nabi, 2006).
range from 50 to 60 percent, well below rates found with other current
continence procedures (Moser, 2006). Failure stems largely from "pull• Oxybutynin, Tolterodine, and Fesoterodine. These fre• quently used
through" of sutures at the level of the anterior vaginal wall. drugs competitively bind to cholinergic receptors (Table 23-5). As noted,
muscarinic receptors are not limited
TABLE 23-5. Pharmacologic Treatment of Overactive Bladder
DrugName Brand Name Drug Type Dosaqe" Available Doses
Oxybutynin (short-acting) Ditropan Antimuscarinic 2.5-5 mg three times 5-mg tablets. 5-mg/ml
daily 5-30 mg daily syrup
Oxybutynin (long-acting) Ditropan XL See above 3.9 mg/d; change patch 5-, 10-, 15-mg tablets
Oxybutynin (transdermal) Oxytrol See above twice weekly 36-mg patches, 8 per carton
Oxybutynin (transdermal) Gelnique 10% See above Gel apply 1 g daily 1-g packet, 30 per carton 1-
gel g pump dose, 30 doses per
bottle 1-, 2-mg tablet 2-, 4-
Tolterodine (short-acting) Detrol See above 1-2 mg twice daily mg capsule 4-, 8-mg tablets
Tolterodine (long-acting) Detrol LA See above 2-4 mg daily 4-8 mg 20-mg tablet
Fesoterodine fumarate Toviaz See above daily 20 mg twice daily
Tropspium chloride Sanctura Antimuscarinic
quaternary amine
Tropspium chloride Sanctura XR See above 60 mg daily 60-mg tablets
Darifenacin Ena bl ex M3-selective 7.5-15 mg daily 7.5-, 15-mg tablets
antimuscarinic
Solifenacin Vesicare M3-selective 5-10 mg daily 5-, 10-mg tablets
antimuscarinic
lmipramine hydrochloride Tofranil Tricyclic antidepressant, 10-25 mg one to four 10-, 25-, 50-mg tablets
anticholinergic, a-adrenergic, antihistamine
times daily. Begin with
10-25 mg nightly.
Mirabegron Myrbetriq ~3 adrenergic agonists 25-50 mg daily 25-, 50-mg tablets
"Oral dosing except for transdermal forms.

up" the mucosa and improve coaptation. Surgical steps and agent In addition, abdominal paravaginal defect repair (PVDR) is those used to treat depression
TABLE 23·6. Potential Anticholinergic Side Effects
or chronic pain. In our experience, this minimizes the theoretical risk of drug-related side effects.
Side Effects PotentialClinical Consequence
Selective Muscarinic-Receptor Antagonists. These anti•
Increased pupil size Photophobia
cholinergic medications were introduced with the aim of reducing
Decreasedvisual Blurred vision
side effects. The agents are all Mj-receptor selective antagonists
accommodations
and include solifenacin, trospium chloride, and darifenacin. Earlier
Decreased salivation Gingival and buccal ulcerations
urgency warning time and fewer muscarinic side effects have been
Decreased bronchial Small-airway mucus plugging
shown in randomized studies (Cardozo, 2004; Chapple, 2005;
secretions
Haab, 2006; Zinner, 2004). However, although the side-effect
Decreased sweating Hyperthermia
profiles of these drugs are potentially more attractive, they have not
Increased heart rate Angina, myocardial infarction
been proven superior in efficacy to nonselective muscarinics
Decreased detrusor Bladder distention and urinary
(Hartmann, 2009). agents
function retention
Decreased gastrointestinal constipation Mirabegron
mobility
This is a r33-adrenergic-receptor agonise for the treatment of
urgency urinary incontinence, urgency, and frequency.
Activation of these receptors results in relaxation of the detrusor
to the bladder. Thus, drug side effects may be significant. Of these, smooth muscle and greater bladder capacity. Most commonly
dry mouth, constipation, and blurry vision are common, and dry reported adverse reactions include hypertension, nasophar• yngitis,
mouth is the primary reason for drug discontinuation (Table 23-6). UTis, dry mouth, and headache (Herschorn, 2013).
Importantly, anticholinergics are contraindicated in those with Mirabegron is contraindicated in patients with severe uncontrolled
narrow-angle glaucoma. hypertension (systolic blood pressure 2:: 180 mm Hg or diastolic
Because of these side effects, the therapeutic goal of blad• der blood pressure 2:: 110 mm Hg, or both).
M3 blockade with these antimuscarinic agents is often limited.
Thus, drug selection is tailored, and efficacy is balanced against SacralNeuromodulation
tolerability . For example, Diokno and associates (2003) found Urine storage and bladder emptying require a complex coordination
oxybutynin to be more effective than tolterodine. nated interaction of spinal cord and higher brain centers, peripheral
However, tolterodine was associated with lower side effect rates. nerves, urethral and pelvic floor muscles, and the detrusor muscle.
Tolterodine and fesoterodine have also been compared in a If any of these levels are altered, normal micturition is lost. To
randomized study of 1135 patients. Fesoterodine was found to overcome these problems, electrical nerve stimulation, also called
perform better than tolterodine, although once again, side effects neuromodulation, has been used. lnterStim is the only implantable
were lowest in the tolterodine group (Chapple, 2008). neuromodulation system approved by the FDA for the treatment of
A population-based study reported that only 56 percent of women refractory urgency urinary incontinence and for the treatment of
felt their overactive bladder medication was effective, and half anal incontinence. It may also be considered for those with pelvic
discontinued it (Diokno, 2006). pain, IC/BPS, and defecatory dysfunction, although it is not FDA
Most side effects attributed to oxybutynin stem from its approved for these indications. Sacral neuromodulation is not
secondary metabolite that follows liver metabolism. Therefore, to considered primary therapy and is typically offered mainly to women
minimize oral oxybutynin side effects, a transdermal patch was who have exhausted pharmacologic and conservative options.
designed to lower liver metabolism and the "first-pass" effect of this This outpatient surgically implanted device contains a pulse
drug. Dmochowski and coworkers (2003) found several generator, which is connected to electrical leads that are placed
anticholinergic side effects with transdermal oxybutynin com pared into the sacral foramina. Here, it acts to modulate bladder and
with long-acting oral tolterodine. pelvic floor innervation. Although incompletely understood, it
Transdermal oxybutynin is supplied as a 7.6 X 5.7 cm patch promotes somatic afferent inhibition that interrupts abnormal reflex
that is applied to the abdomen, hip, or buttock; worn continuously; arcs in the sacral spinal cord involved in the filling and evacuation
and changed twice weekly. Each patch contains 36 mg of phases of micturition.
oxybutynin and delivers approximately 3.9 mg daily. Implantation is typically a two-stage process. Initially, leads are
Application-site pruritus is the most frequent side effect, and varying placed and attached to an externally worn generator (Section
application sites may minimize skin reactions (Sand, 2007). A 45-12, p. 1111). After placement, the frequency and amplitude of
transdermal 3-percent oxybutynin gel is applied daily to the skin of electrical impulses can be adjusted and tailored to maximize
the abdomen, upper arms/shoulders, or thighs, and the application effectiveness. If a 50-percent or greater improvement in symptoms
sites are rotated. is noted, internal implantation of a permanent pulse generator is
planned. This minimally invasive procedure is typically completed in
lmipramine. This agent is less effective than tolterodine and a day-surgery setting. Rare complications are pain or infection at
oxybutynin but displays o-adrenergic and anticholinergic the generator insertion site.
characteristics. Therefore, it is occasionally prescribed for those Although its use is often reserved for those who have been
with mixed urinary incontinence. Importantly, doses of imip• ramine unsuccessfully treated with behavioral or pharmacologic therapy,
used to treat incontinence are significantly lower than this modality is effective for the treatment of urinary symptoms. in
Carlile
studies, A, Davies I, Rigby
improvement rates A, ct al:from
range Age 60
changes in the human
to 75 percent, and female
cure urethra: a andHendriks
endorsement
EJ, Kessels
of treatment.
AG, deconversely,
Vet HC, ct the
al: Prognostic
botulinum toxin
indicators
percent
One
morphometric studies. J Urol 139:532, 1988 rates approximate 45
3-year
shows
(janknegt,
study
sustained
reported
2001;improvement
Schmidt,
a 57-percent
1999;
from
reduction
Siegel,
baseline
2000).
in incontinence
incontinence
Long-termparameters.
episodes
follow-up
of
29:336,
women poor
(35with
2016).
2010 short
percent)
stress term
with sacral outcome
compared
urinary of physiotherapy
neuromodulation
A patients
to incontinence.
had a(Igreaterintervention
I Neurourol
percent)
number in
(Amundsen,
Urodyn
of UTis
Chapple CR. Martinez-Garcia R, Selvaggi L, et al: A comparison of the efficacy
per day,
andand similar findings
tolerability were succinate
of solifenacin found in aand
separate 5-year
extended study
release toltcrodine at Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, ct al: Effects of estrogen with and
(Kerrebroeck, 2007; Siegel, 2000). A systematic review of 17 case series at
follow-up periods of 3 to 5 years similarly reported 39 percent of patients
REFERENCES
cured and 67 percent with >50-percent improvement in incontinence
symptoms (Brazzelli, 2006). Abdel-Panah M, Mostafa A, Familusi A, et al: Prospective randomized
controlled trial of transobturaror tapes in the management of urodynamic
stress incontinence in women: 3-year outcomes from the evaluation of
transobtu•rator tapes study. Eur Urol 62(5):843, 2012
Abrams P, Artibani W, Cardozo L, et al: Reviewing the JCS 2002 terminology
report: the ongoing debate. Neurourol Urodyn 28(4):287, 2009 AbramsP,
PercutaneousTibial Nerve Stimulation CardozoL, Fall M, et al: The standardization of terminology oflower urinary
tract function: report from the Standardization Sub-committee of the
Sometimes referred to as posterior tibial nerve stimulation, per• International Continence Society. AmJ Obstet Gynecology 187:116, 2002
cutaneous tibial nerve stimulation (PTNS) is becoming a more Aldamanhori R, Chapple CR: Underactive bladder, detrusor underactiviry,
definition, symptoms, epidemiology, etiopathogenesis, and risk factors.
common therapy for refractory urgency urinary incontinence. It Curr Opin Urol 27:293, 2017
involves percutaneous needle electrode placement into an area Al-Mukhtar Othman J, Akervall S, Milsom I, et al: Urinary incontinence in
cephalic to the medial malleolus of the lower extremity. Electrical nulliparous women aged 25-64 years: a national survey. Arn J Obstet
Gynecol 216(2):149, 2017
pulses are sent via a generator to the tibial nerve. This nerve AmundsenCL, RichterHE, MenefeeSA, et al: OnabotulinumtoxinAvs sacral
originates from spinal roots L4-S3, and its stimulation leads to neuromodulation on refractory urgency urinary incontinence in women: a
retrograde neuromodulation . Multicenter studies have randomized clinical trial. JAMA316:1366, 2016 AngerJT, WeinbergA,
Sunorp MJ, et al: Outcomes of intravesical botulinurn toxin for
demonstrated its efficacy compared with sham or with primary idiopathicoveractive bladder symptoms: a systematic review of the
treatment with anticholinergic medication (Peters, 2009 , 2010; MacDiarmid, 2010}.
literature .J Urol 183:2258, 2010 BaiSW, KangJY,Rha KH, et al:
Relationshipofurodynamic parameters and obe• sity in women with
stressurinaryincontinence.J ReprodMed 47:559,2002 Barber MD, Gustilo-
Botulinum Toxin A
AshbyAM, Chen CC, et al: Perioperative complications and adverse events of
Injection of botulinum toxin A (onabotulinumtoxinA) into the the MONARC transobturator tape, compared with the tension-free vaginal
tape. Am J Obstet Gynecol 195: 1820, 2006 Barber MD, Kuchibhatla MN,
bladder wall is approved for the treatment of idiopathic detrusor
Pieper CF, et al: Psychometric evaluation of 2 comprehensive condition-
overactivity. Three placebo-controlled studies showed the specific quality of life instruments for women with pelvic floor disorders. Am
effectiveness of this treatment (Anger, 2010). All three used J Obsret Gynecol 185(6):1388, 2001 BarberMD , Weidner AC, Sokol Al, et
al: Single-incision mini-sling compared with tension-free vaginal tape for the
cystoscopic injection of 200 units of botulinum toxin A toxin or treatment of stress urinary incontinence: a randomized controlled trial.
placebo, and each demonstrated significantly improved Obstet Gynecology 119:328, 2012 Bellin P, Smith J, Poll W, et al: Results
incontinence. Improvements occurred as early as 4 weeks after of a multicenter trial of the CapSure (Re/Stor) Continence shield in women with
stress urinary incontinence.
injection (Brubaker, 2008b; Flynn, 2009; Khan, 2010; Sahai, Urology 51:697, 1998
2007). Urinary retention-defined as a postvoid residual volume BlaivasJG: The bladderis an unreliable witness. NeurourolUrodyn 15:443,
1996 Bologna RA, Gomelsky A, Lukban JC, et al: The efficacy of calcium
measuring >200 mL-is a common side effect and developed in 27
glyc• erophosphare in the prevention of food-related flaresin interstitial cystitis.
to 43 percent of patients in these randomized trials. Most patients Urology 57(6, Suppl 1):119, 2001
are asymptomatic, but patients receiving borulinum toxin A for BrazzelliM, MurrayA, FrasierC: Efficacy and safetyofsacral nervestimulation
overactive bladder or urgency urinary incontinence are counseled for urinary urge incontinence.A systematic review.J Urol 175:835, 2006
Brown JS, BradleyCS, Subak KK, et al: The sensitivity and specificity of a
that temporary self-catheterization may be required after injection. simple test to distinguish between urge and stress urinary incontinence .
More commonly, I 00 units of borulinum toxin A is injected, and Ann Im Med 144(10): 715, 2006
retention rates are lower. BrownJS, SeeleyDG, FongJ, et al: Urinary incontinence in older women: who
is at risk? Study of Osteoporotic FracturesResearchGroup. Obstetric
A patient can expect the effects of the toxin to wane over time. Gynecol 87(5 Pt 1):715, 1996 BrubakerL, Norton PA,Albo ME, et al:
In a small study describing the need for repeat injections, 20 Adverse events over two years after ret• ropubicor transobturaror
midurethralslingsurgery: Findings from the Trial of Midurethral Slings
patients from a cohort of 34 received a second injection, and nine
(TOMUS) study. Am J Obstet Gynecol205:498.el, 2011 BrubakerL,
patients received up to four injections. These repeat injections NygaardI, RichterHE, et al: Two-year outcomes after sacrocolpo• pexywith and
appear to be equally effective as the primary injection. The without Burch to prevent stressurinary incontinence. Obstetric Gynecol
median time between injections approximates 377 days (Sahai, 2010). 112:49, 2008a Brubaker L, Richter HE, ViscoAG, et al: Refractoryidiopathic
urge inconti•
One randomized trial compared oral anticholinergic therapy nence and botulinum A injection . J Urol 180:217, 2008b
and botulinum toxin A injection in women with idiopathic urgency Buckley BS, Lapitan MC, Epidemiology Committee of the Fourth International
Consultation on Incontinence, Paris, 2008: Prevalence of urinary
urinary incontinence. Comparable reductions in incontinence epi• incontinence in men, women, and children- current evidence: finding soft
sodes were found. The botulinum toxin A group was less likely to the Fourth International Consultation on Incontinence. Urology76
complain of dry mouth and more likely to have complete resolution ( 2):265,2010 Bump RC, McClish DK: Cigarette smoking and urinary
incontinence in women. Am J Obstet Gynecol 167:1213, 1992 Bump RC,
of urgency urinary incontinence (Visco, 2012). Another study Norton PA: Epidemiology and natural history of pelvicfloor dysfunction . Obstet
comparing botulinum toxin A (200 units) to sacral neuromodula• Gynecol Clinic North Am 25:723, 1998 Burgio KL, Richter HE, Clements
tion in a population of women with refractory urgency urinary RH, et al: Changes in urinary and fecal incontinence symptoms with weight
loss surgery in morbidly obese women.
incontinence found that women in the botulinum toxin A group Obster Gynecol 110(5): 1034, 2007
had a modestly greater reduction in mean number of urgency Cardozo L, LiseeM, Millard R, et al: Randomized, double-blind placebocon•
trolled trial of the once daily amimuscarinic agent solifenacin succinate in
incontinence episodes per day at 6 months. They also reported
patients with overactive bladder. J Urol 172(5 Pt 1) :1919, 2004
greater improvement in symptom bother, treatment satisfaction,
Carlileimprovement
studies, A, Davies I, Rigby A, ctrange
rates al: Agefrom
changes in the
60 to 75 human female
percent, andurethra:
cure a andHendriks
endorsement
EJ, Kesselsof treatment.
AG, de Vet HC, ctalternatively, the botulinum
al: Prognostic indicators toxin
of poor short term
morphometric studies. J Urol 139:532, 1988 outcome of physiotherapy intervention in women with stress urinary incontinence.
Chapple CR. Martinez-Garcia R, Selvaggi L, et al: A comparison of the efficacy and Neurourol Urodyn 29:336, 2010
tolerability of solifenacin succinate and extended release toltcrodine at treating Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, ct al: Effects of estrogen with and without
overactive bladder syndrome: results of the STAR Trial. Euro Urol 48 :464, 2005 progestin on urinary incontinence. JAMA 293:935, 2005 Hcrschorn S, Barkin J,
Castro-Diaz 0, ct al: A phase III, randomized, double• blind, parallel-group, placebo-
Chapple CR. Van Kerrebroeck PE, Junemann KP, et al: Comparison of fes• oterodine controlled, multicentre study to assess the efficacy and safety of the f3, adrenoceptor
and tolterodine in patients with overactive bladder. BJU Int I 02(9): 1128, 2008 agonist, mirabcgron, in patients with symptoms of overactive bladder. Urology
82(2):313, 2013
Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, et al: Oestrogen therapy for urinary incontinence in Holmgren C, Nilsson S, Lanncr L, ct al: Long-term results with tension-free vaginal tape
post-menopausal women. Cochrane Database System Rev 4:CD001405, 2012 on mixed and stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 106(1):38, 2005 Hunskaar
S, Arnold EP, Burgio K, et al: Epidemiology and natural history of urinary
Colombo M, Milani R. Virobello D, et al: A randomized comparison of Burch incontinence. Int Urogynccol J Pelvic Floor Dysfunction 11:301, 2000 lndrckvam S,
colposuspension and abdominal paravaginal defect repair for female stress urinary Sandvik H, Hunskaar S: A Norwegian national cohort of 3198 women treated with
incontinence. Am J Obsret Gynecol 175:78, 1996 home-managed electrical stimulation for urinary incontinence• nencc--cffectivcncss and
Culligan PG, Goldberg RP, Sand PK: A randomized controlled trial comparing a treatment results. Scand J Urol Nephrol 35:32 , 2001 Iosif CS, Batra S, Ek A, et al:
modified Burch procedure and a fertility sling: long-term follow-up. Estrogen receptors in the human female lower urinary tract. Am J Obsrer Gynecol
Int Urogyncol J Pelvic Floor Oysfunction 14(4):229, 2003 141 :817, 1981 Jackson SL, Scholes D, Boyko EJ, et al: Predictors of urinary incontinence
Dallosso HM, McGrother CW, Matthews RJ, ct al: The association of diet and other in a prospective cohort of postmenopausal women. Obstetric Gyneccol I 08: 855,2006
lifestyle factors with overactive bladder and stress incontinence: a longitudinal study
in women. BJU Int 92:69, 2003
Deitel M, Stone E, Kassam HA, ct al: Gynecologic-obstetric changes after loss of
massive excess weight following bariatric surgery. J Am Coll Nutr 7: 147, 1988 Diokno Janncgt RA, Hassouna MM, Siegel SW, et al: Long-term effectiveness of sacral nerve
AC, Appell RA, Sand PK, et al: Prospective, randomized, double-blind stimulation for refractory urge incontinence. Eur Urol 39:101, 2001 jelovsek JE,
study of the efficacy and tolerability of the extended-release formulations of Chagin K, Brubaker L, et al: A model for predicting the risk of de novo stress urinary
oxybutynin and tolterodine for overactive bladder: results of the OPERA trial. Mayo incontinence in women undergoing pelvic organ pro• lapse surgery. Obster Gynecol
Clin Proc 78:687, 2003 Diokno AC, Brock BM, Herzog AR, ct al: Medical correlates 123:279, 2014
of urinary incon• Kerrebroeck PE, Voskuilen A, Heesakkers J, ct al: Results of sacral neurornodulation
tinence in the elderly. Urology 36: 129, 1990 therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective, worldwide
Diokno AC, Sand PK, MacDiarmid S, ct al: Perceptions and behaviors of women with clinical study. J Urol 178:2029, 2007 Khan S, Panickcr J, Roosen A , et al: Complete
bladder control problems. Fam Practice 23(5):568, 2006 Dmochowski RR, Sand PK, continence after botulinum neu• rotoxin type A injections for refractory idiopathic
Zinner NR. ct al: Comparative efficacy and safety of transdcrrnal oxybutynin and oral detrusor overactivity inconsistency : patient-reported outcome at 4 weeks. Eur Urol
tolterodine versus placebo in previously treated patients with urge and mixed urinary 57(5):891, 2010 Kirkland JL, Lye M, Levy OW, et al: Patterns of urine Aow and
incontinence. Urology 62:237, 2003 Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJ: Pelvic excretion in
Aoor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary healthy elderly people. BMJ 287: 1665, 1983
incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 10:CD005654, 2018 Langa KM, Fultz NH, Saint S, et al: Informal caregiving time and costs for urinary
incontinence in older individuals in the United States. J Am Geriatr Soc 50:733, 2002
Dumoulin C, Hunter KF, Moore K, ct al: Conservative management for female urinary Lapitan MC, Cody DJ, Grant AM: Open retropubic colposuspension for urinary
incontinence and pelvic organ prolapse review 2013: sum• mary of the 5th incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 4:CD002912, 2009 Laurikainen
International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodyn 35(1):15, 2016 Fanti E, Valpas A, Aukce P, ct al: Five-year results of a randomized trial comparing
JA, Bump RC, Robinson 0, et al: Efficacy of estrogen supplementa• retropubic and transobturator midurethral slings for stress incontinence. Euro Urol 65
(6):1109, 2014
tion in the treatment of urinary incontinence. The Continence Program for Women
Research Group. Obsret Gynccol 88(5):745, 1996 Lawrence JM, Lukacz ES, Liu IL, et al: Pelvic Aoor disorders, diabetes, and obesity•
Fanti JA, Cardozo L, McClish DK: Estrogen therapy in the management of urinary sity in women: findings from the Kaiser Permanente Continence Associated Risk
incontinence in postmenopausal women: a meta-analysis. First report of the Epidemiology Study. Diabetes Care 30:2536, 2007
Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 83: 12, 1994 Flynn Lukacz ES, Whitcomb EL, Lawrence JM, ct al: Urinary frequency in community•
M, Amundsen CL, Pcrevich M, ct al: Short term outcomes of a randomized, double blind dwelling women: what is normal? Am J Obstet Gynecol 200:552, 2009 MacDiarmid
placebo controlled trial of botulinum A toxin for the management of idiopathic detrusor SA, Peters KM, Shobeiri SA, et al: Long-term durability of per• cutaneous tibial nerve
overactivity incontinence. J Urol 181 (6):2608, 2009 Food and Drug Administration: stimulation for the treatment of overactive bladder.
Considerations about surgical mesh for SUI. J Urol 183:234, 2010
2019. Available at: https://www.fda.gov/mcdicaldeviccs/productsandmcdi• cal Mallipeddi PK, Steele AC, Kohli N, ct al: Anatomic and functional outcome of vaginal
procedures/implantsandprosthetics/urogynsurgicalmesh/ htrn. Accessed ucm34
April5219. paravaginal repair in the correction of anterior vaginal wall prolapse.
21, 2019 Int Urogynccol J Pelvic Floor Oysfunct 12:83, 2001
Grady D, Brown JS, Vittinghoff E, ct al: Postmenopausal hormones and inconsistency : Markland AD, Richter HE, Fwu CW, et al: Prevalence and trends of urinary incontinence
the heart and estrogen/progestin replacement study. Obstetric Gynecology 97:116, in adults in the United States, 2001 to 2008. J Urol 186 (2): 589, 2011
2001 McGuire EJ: Urethral bulking agents. Nat Clin Pract Urol 3(5):234, 2006 McGuire
Gray T, Campbell P, Jha S, et al: Evaluation of coital incontinence by electronic EJ: Urodynamic findings in patients after failure of stress incontinence•
questionnaire: prevalence, associations and outcomes in women attending a nence operations. Prog Clin Biol Res 78:351, 1981
urogynaecology clinic. Int Urogynccol J 29(7):969, 2018 Grodstein F, Lifford K, McKinley M, O'Loughlin VD: Urinary system. In Human Anatomy. New York, McGraw-
Resnick NM, ct al: Postmenopausal hormone therapy and risk of developing urinary Hill, 2006, p 843
incontinence. Obsret Gynccol 103:254, 2004 Haab F, Corcos J, Siami P, ct al: Long- Miller JJ, Botros SM, Aki MN, ct al: Is transobturator tape as effective as tension -free
term treatment with darifenacin for overactive bladder: results of a 2-ycar, open-label vaginal tape in patients with borderline maximum urethral closure pressure? Am J
extension study. BJU Int 98: 1025, 2006 Obster Gynecol 195: 1799, 2006 Miller JJ, Sand PK: Diagnosis and treatment of
overactive bladder. Minerva Ginccol 57 :501, 2005 Minassian VA, Yan X, Lichtenfeld
Hannestad YS, Lie RT, Rortveit G, et al: Familial risk of urinary incontinence in women: MJ, et al: The iceberg of health care utilization in women with urinary incontinence.
population based cross sectional study. BMJ 329(7471):889, 2004 Hannestad YS, Int Urogynecol J 23: 1087, 2012.
Rorrveit G, Dalrveit AK, et al: Arc smoking and other life style factors associated with
female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG 110:247, Monga AK, Stanton SL: Urodynamics: prediction, outcome and analysis of mechanism
2003 for curing stress incontinence by pcriurctral collagen. BJOG 104:158, 1997
Hannestad YS, Rortveit G, Hunskaar S: Help-seeking and associated factors in female
urinary incontinence . The Norwegian EPINCONT Study. Moore EE, Jackson SL, Boyko EJ, ct al: Urinary incontinence and urinary tract infection:
Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trendelag, Scand J Prim Health temporal relationships in postmenopausal women. Obster Gynccol 111 :317, 2008
Care 20: I 02, 2002 Hartmann KE, McPhecters ML, Biller DH, et al: Treatment of Moser F, Bjelic-Radisic V, Tarnussino K: Needle suspension of the bladder neck for
overactive bladder in women. Evidence report/technology assessment No. 187, stress urinary incontinence: objective results at 11 to 16 years. Int U rogynecol 17 2006
Rockville, Agency for Healthcare Research and Quality, 2009
J :611,
Nabi G, Cody JD, Ellis G, et al: Anticholinergic drugs versus placebo for Sand P, Zinner N, Newman 0, ct al: Oxybutynin transdermal system improves
overact CHAPTER ive bladder syndrome 24in adults. Cochrane Database System Rev the quality of office in adults with overactive bladder: a multicentre, community• based,
4:CD000378l, 2006 randomized study. BJU Int 99(4):836, 2007
Nager CW, Brubaker L, Litman HJ, ct al: A randomized trial of urodynamic testing before Sand PK, Bown LW, Panganiban R, ct al: The low pressure urethra as a factor in failed
stress-incontinence surgery. N Engl J Med 366(21 ): 1987, 2012 Neuman M: retropubic urctropcxy. Obsrer Gynccol 62:399, 1987 Schmidt RA, Jonas UD, Oleson
Perioperative complications and early follow-up with l 00 TVr• SECUR procedures. J Minim KA, et al: Sacral nerve stimulation for treat• ment of refractory urinary urge incontinence. J
Invasive Gynccol 15(4):480, 2008 Nilsson CG, Paiva K, Aarnio R, et al: Seventeen Urol 162:352, 1999 Serati M, Salvatore S, Uccclla S, ct al: Female urinary incontinence
years' follow-up of the ten• sion-free vaginal tape procedure for female stress urinary during intercourse: a review on an understudied problem for women's sexuality. J Sex Med
incontinence. Int Urogyncol J 24(8):1265, 2013 Noblett K, Lane FL, Driskill CS: Docs 6:40, 2009
pelvic organ prolapse quantification exam predict urethral mobility in stages O and I
prolapse? Int Urogynccol J Pelvic Floor Dysfunction 15:268, 2005 Siegel SW, Catanzaro F, Oijkcma HE, ct al: Long-term results of a multicenter study on
sacral nerve stimulation for treatment of urinary urge incontinence, urgency-frequency,
and retention. Urology 56(6 Suppl 1):87, 2000 Sirls LT, Foote JE, Kaufman JM, et al:
Nygaard I: ls cesarean delivery protective' Semin Perinatol 30:267, 2006 Nygaard I, Long-term results of the FemSoft l Urethral Insert for the management of female stress
Barber MO, Burgio KL, ct al: Prevalence of symptomatic pelvic Aoor disorders in US urinary incontinence.
women. JAMA 300(11): 1311, 2008 Nygaard I, Brubaker L, Zyczynski HM, et al: Long- Int Urogyncol J 13:88, 2002 Song
term outcomes following abdominal sacrocolpopxy for pelvic organ prolapse. JAMA PH, Kim YO, Kim HT, ct al: The 7-year outcome of the tension-free vaginal tape procedure
309:2016, 2013 O'Connor RC, Nanigian DK, Lyon MB, ct al: Early outcomes of mid- for treating female stress urinary incontinence. BJU Int l 04(8): 1113, 2009 Snooks SJ,
urethral slings for female stress urinary incontinence stratified by Valsalva leak point Swash M, Henry MM, et al: Risk factors in childbirth causing dam• age to the pelvic
pressure. Ncurourol Urodyn 25:685, 2006 floor innervation. Int J Colorectal Dis l :20, 1986 Subak LL, Wing R, West OS, ct al: Weight
loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. N Engl J Med
Ouslander JG: Management of overactive bladder. N EnglJ Med 350(8):786, 2004 Pearce 360(5):481, 2009 Swift SE, Bent AE: Basic evaluation of the incontinent female patient. In
MM, Hilt EE, Rosenfeld AB, ct al: The female urinary microbiorne: a comparison of women Bent AE, Cundiff CW, Swin SE (eds): Osrergard's Urogynccology and Pelvic Floor
with and without urgency urinary incontinence. Dysfunction, 6th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, p 67 Townsend MK,
MBio 5(4):c01283, 2014 Curhan GC , Resnick, ct al: The incidence of urinary incontinence across Asian, black,
Peters KM, Carrico DJ, Perez-Marrero RA, et al: Randomized trial of percuta• neous tibial and white women in the United States. Am J Obster Gynecol 202:378.c r, 20 l O Versi
nerve stimulation versus sham efficacy in the treatment of overactive•active bladder El, Griffiths DJ, Harvey MA: A new external urethral occlusive device for
syndrome: results from the SUmiT trial . J Urol 183:1438, 2010 Peters KM, MacDiarmid
SA, Wooldridge LS, et al: Randomized trial of percu• taneous tibial nerve stimulation
versus extended-release tolterodine: results from the overactive bladder innovative
therapy trial. J Urol 182: l 055, 2009 Petros PE, Ulmsten UI: An integral theory of female urinary incontinence. Obsret Gynecol 92:286, 1998 Vervest
female urinary incontinence . Experimental and clinical considerations. Scand J Urol HA, van Venrooij GE, Barents JW, et al: Non-radical hysterectomy and the function of the
Nephrol l 53 (Suppl): r, 1993 lower urinary tract. II: Urodynamic quantification of changes in evacuation function.
Acta Obsret Gynecol Scand 68:231, 1989 Visco AG, Brubaker L, Richter HE, ct al:
Rahn DD, Carberry C, Sanses 1V, et al : Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of Anticholinergic therapy vs. onaboru• linumtoxinA for urgency urinary incontinence. N Engl
menopause: a systematic review. Obsret Gynccol 124(6): 1147, 2014 Rahn DD, Ward J Med 367: 1803, 2012 Wai CY, Curto TM, Zyczynski HM, et al: Patient satisfaction
RM, Sanses TV, et al: Vaginal estrogen use in postmeno• pausal women with pelvic floor alter midurctral sling surgery for stress urinary incontinence. Obstet Gynccol 121 (5): l 009,
disorders: systematic review and practice guidelines. Int Urogynccol J 26( l ):3, 2015 2013 Wake CR: The immediate effect of abdominal hysterectomy on intravcsical
pressure and detrusor activity. BJOG 87:901, 1980 Wang AC, Wang YY, Chen MC: Single-
Raz R, Stamm WE: A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with blind, randomized trial of pelvic floor muscle training. biofeedback-assisted pelvic Aoor
recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 329:753, 1993 Resnick NM: Voiding muscle training, and electrical stimulation in the management of overactive bladder. Urology
dysfunction in the elderly. In Valla SV, McGuire EJ, Elbadawi A, ct al (eds): Neurourology 63:61, 2004 Weber AM: Leak point pressure measurement and stress urinary
and Urodynamics: Principles and Practice. New York, Macmillan, 1984, p 303 incontinence.
Resnick NM, Elbadawi A, Valla SV: Age and the lower urinary tract: what is Curr Womens Health Rep 1:45, 2001 Wei
normal? Ncurourol Urodyn 14:577, 1995 JT, Nygaard I, Richter HE, ct al: A midurethral sling to reduce incon• tinence after vaginal
Richter HE, Albo ME, Zyczynski HM, ct al: Retropubic versus transobturator midurctral prolapse repair. N Engl J Med 366(25):2358, 2012 Wester C, Fitzgerald MP, Brubaker
slings for stress incontinence. N Engl J Med 362(22):2066, 20 l Oa Richter HE, Burgio L, ct al: Validation of the clinical bulbo•
KL, Brubaker L, ct al: Continence pessary compared with behavioral therapy or combined cavernous reflex. Neurourol Urodyn 22:589, 2003 Wing
therapy for stress incontinence. A randomized controlled trial . Obstetric Gynecol RR, Creasman JM, West OS, et al: Improving urinary incontinence in overweight and
115(3):609, 2010b Rorrveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, et al: Urinary incontinence obese women through modest weight loss. Obsret Gynecol 116:284, 2010
alter vaginal• nal delivery or cesarean section. N Engl J Med 348(10):900, 2003a Rorrvcir
G, Dalrveit AK, Hannestad YS, ct al: Vaginal delivery parameters and urinary WuJM, Hundley AF, Fulton RG, et al: Forecasting the prevalence of pelvic Aoor disorders
incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Am J Obster Gyneccol 189(5): 1268, 2003b in US women 2010 to 2050. Obsrer Gynecology 114(6):1278, 2009 Wu JM, Vaughan
CP, Goode PS, ct al: Prevalence and trends of symptomatic pelvic disorders in US
women . Obster Gynecol 123:141, 2014 Zimmern P, Litman HJ, Nager CW, et al: Effect
Sahai A, Dowson C, Khan MS, et al: Repeated injections of botulinum toxin-A of aging on storage and voiding function in women with stress predominant urinary
for idiopathic derrusor overactivity. Urology 75(3):552, 2010 incontinence.
Sahai A, Khan MS, Dasgupta P: Efficacy of botulinum toxin-A for treating idiopathic J Urol 192:464, 2014
derrusor overactivity: results from a single center, randomized, double-blind, placebo Zinner N, Gittelman M, Harris R, ct al: Trospium chloride improves overactive bladder
controlled trial. J Urol 177(6):2231, 2007 symptoms: a multi-center phase III trial. J Urol 171(6 Pt 1):2311, 2004
Nabi G, Cody JD, Ellis G, et al: Anticholinergic drugs versus placebo for Sand P, Zinner N, Newman 0, ct al: Oxybutynin transdermal system improves
CHAPTER 24
Pelvic Organ Prolapse
EPIDEMIOLOGY . . . . . . . . . ............ . . . . . . . . . 536 RISK FACTORS

RISK FACTORS . 536
• Obstetrics-Related Risks
DESCRIPTION AND CLASSIFICATION. . . . . . . . .537
...
Table 24-1 summarizes predisposing factors for POP. It usually
PATHOPHYSIOLOGY . 539 develops gradually over a span of years, and its etiology is
multifactorial . The relative importance, however, of each factor
PATIENT EVALUATION 541 is unknown.
NONSURGICAL TREATMENTS 547 Vaginal childbirth is the risk factor most commonly associated
with POP. Some evidence suggests that pregnancy itself
SURGICALTREATMENT 550 predisposes to POP . However, in numerous studies, vaginal
delivery is linked to a woman's propensity for developing POP.
In the Pelvic Organ Support Study (POSST), the risk of POP
REFERENCES
555 rose 1.2 times with each vaginal delivery (Swift, 2005).
Compared with nulliparas, Rortveit and colleagues (2007) found
that the prolapse risk grew significantly with rising parity in
women with one, two, or three or more vaginal deliveries. In a
longitudinal study of 1011 women, vaginal delivery compared
Pelvic organ prolapse (POP) is a common condition that can with cesarean delivery without labor was associated with a
lead to urogenital tract dysfunction and diminished quality of life. significantly greater risk of vaginal prolapse to the hymen or beyond (Handa,
Signs include descent of one or more of the following: the Laser, in a large prospective cohort followed for 17 years, the
anterior vaginal wall, posterior vaginal wall, uterus and cer• vix, risk of hospital admission for POP rose fourfold with one delivery
vaginal apex, or the perineum (Haylen, 2010). Symptoms include and eightfold with two deliveries (Mane, 1997).
the sensation of a vaginal bulge, pelvic pressure, and pelvic Although vaginal delivery is implicated in a woman's life• time
organ descent. Some degree of POP is present in a large risk for POP, specific obstetric risk factors remain contro• versial.
proportion of the female population (Swift, 2000). It is con These include fetal macrosomia, prolonged second-stage labor,
sidered a disease state only if surgical or nonsurgical reduction episiotomy, anal sphincter laceration, epidural analgesia, forceps
relieves the symptoms, restores function, and improves quality use, and oxytocin stimulation of labor. The individually
of life.
influence of each is yet to be defined.
EPIDEMIOLOGY
POP affects millions of women worldwide. In the United States,
it is the third most frequent indication for hysterectomy, and in TABLE 24-1. Risk Factors Associated with Pelvic
women older than 70 years, prolapse repair is the most common Prolapsed organs
inpatient procedure (Oliphant, 2010). A woman has a 12- to 19-
Pregnancy
percent cumulative lifetime risk to undergo POP-corrective
Vaginal childbirth
surgety (Smith, 2010; Wu, 2014). Considering most women with
Aging Menopause
POP do not elect surgical treatment, these percentages
Hypoestrogenism
underestimate its true prevalence. Disease estimates are also
Chronically increased intra-abdominal pressure
ham pered by inconsistent definitions. If examination alone is
Chronic obstructive pulmonary disease
used to describe pelvic organ support, 30 to 65 percent of women
Constipation
presenting for routine gynecologic care have stage 2 prolapse Obesity
(Bland, 1999; Swift, 2000, 2005; Trowbridge, 2008). In con• trast, Pelvic floor trauma
with POP defined solely by patient symptoms, prevalence rates Genetic factors
range from 3 to 6 percent in the United States (Bradley, 2005;
Race
Nygaard, 2008; Rorrveit, 2007). As the population ages, the Connective tissue disorders
number of women with POP is expected to rise dramatically ,
Spina bifida
with 9.2 million women predicted to be affected in 2050 (Wu,
2009).
537 Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Pelvic Organ Prolapse 537
537
(points Ap and Bp) (Fig. 24-1). The genital hiatus (Gh), perinea! •
Currently, two obstetric interventions-elective forceps Races
delivery to shorten second-stage labor and elective episiotomy
POP prevalence varies by race (Schaffer, 2005). Black and Asian
are not recommended. Both lack evidence of benefits and carry
women show the lowest risk, whereas Hispanic and white women
risks for maternal and fetal harm. First, forceps delivery is directly
appear to have the highest (Hendrix, 2002; Kim, 2005; Whitcomb,
implicated in pelvic floor injury through its association with anal
2009). Differences may derive from variable col lagen content or
sphincter laceration and levator ani muscle avulsion. In one study of
bony pelvic shape. For example, black women more commonly have
pelvic floor anatomy at a median of 11 years post livery, 45 percent
a narrow pubic arch and an android or anthropoid pelvis. These
of all levator ani muscle avulsion lesions were sonographically
shapes protect against POP compared to the gynecoid pelvis typical
identified in women with prior forceps delivery.
of most white women.
In those with recognized avulsion, prolapse beyond the hymen is
more prevalent ( Handa , 2019). Overall, evidence suggests that
operative vaginal birth raises the odds for POP sevenfold (Handa, • lntraabdominal pressure
2011). For these reasons, elective forceps delivery is not Elevated intra-abdominal pressure from chronic constipation,
recommended solely to prevent pelvic floor disorders. Likewise, at chronic coughing, repetitive heavy lifting, and obesity may contribute
least twelve randomized trials comparing elective and selective to POP pathogenesis. In the Women's Health Initiative trial, being
episiotomy for women not undergoing operative vaginal delivery overweight increased the POP rate by 31 to 39 percent, and being
found no benefit from routine episiotomy . Instead, an association obese raised the POP rate by 40 to 75 per cent (Hendrix, 2002).
with anal sphincter laceration, postpartum anal incontinence, and Similarly, overweight and obese women were 40 to 50 percent more
postpartum pain was identified Giang, 2017). likely to have POP compared with normal-weight women in one
Elective cesarean delivery to prevent pelvic floor disorders such analysis (Giri, 2017).
as POP and urinary incontinence is controversial. In one large study With regard to lifting, Danish nursing assistants who were
of women followed 5 to IO years after a first delivery, the POP risk in involved with repetitive heavy lifting had a higher rate of surgical
women who delivered vaginally was five times higher than that in intervention for POP compared with the general population rate
those who underwent cesarean delivery without labor (Handa, 2011). (Iorgensen, 1994). Similarly, in another study, laborers had greater
Theoretically, if all women had a cesarean delivery, fewer women rates of severe POP than those with sedentary jobs (Woodman,
would have POP. However, most women do not have POP 2006).
symptoms. Thus, cesarean delivery on maternal• final request
Cigarette smoking and chronic obstructive pulmonary disease
(CDMR) with the goal of POP prevention would subject many women (COPD) are also implicated in the development of POP (Gilpin,
who would otherwise not develop the problem• glue to a potentially 1989; Olsen, 1997). In one case-control study, COPD was associated
dangerous intervention. Specifically, given the I I-percent lifetime risk with an increased risk of future pelvic floor repair after hysterectomy
for POP or incontinence surgery, for every one woman who would (Blandon, 2009). The repetitive elevations in intra-abdominal pressure
avoid pelvic floor surgery later in life by undergoing primary elective resulting from chronic coughing may predispose to POP. Also, rather
cesarean delivery, nine women would gain no benefit yet would than the cough itself, inhaled tobacco chemicals may cause
nevertheless assume the potential risks of the cesarean (Patel, connective tissue changes that lead to POP (Wieslander, 2005).
2006). Currently, decisions regarding • ing CDMR to prevent pelvic
floor disorders must be individualized . The American College of
Obstetricians and Gynecologists (20 l 9a) recommends vaginal
delivery as safe and appropriate in the absence of recognized • GeneticFactors
maternal or fetal indications for cesarean• ean delivery. The opinion Ongoing studies suggest a genetic basis for POP (Ward, 2014).
does not address POP risk as a cesarean delivery indication and Some studies show a fivefold higher rate of POP among siblings
cites poor-quality evidence. with severe POP compared to the general population Gack, 2006).
Likewise, the concordance of POP in twins and in sister pairs is
• Age significant (Altman, 2008 ). Moreover, recent genome-wide linkage
Data from several studies show that POP prevalence rises steadily studies have identified specific predisposition genes (Allen-Brady,
with aging (Nygaard, 2008; Olsen, 1997; Swift, 2005). 2015). Future investigations may allow better genetic risk
In the POSST study, in women aged 20 to 59 years, the incidence stratification , patient counseling, and prevention strategies.
of POP roughly doubled with each decade. Aging is a complex
process, and separating the effects of physiological aging and
estrogen deprivation is problematic. Reproductive hormones are DESCRIPTION AND CLASSIFICATION
essential to maintain pelvic organ support, and their specific effects
on pelvic support are outlined earlier (Chap. 22, p. 499). • Visual Descriptors POP is
descent of the anterior vaginal wall, posterior vaginal wall, uterus
• Connective Tissue Disease (cervix), the vaginal apex after hysterectomy, rectum, or the
Women with connective tissue disorders may be more likely to perineum, alone or in combination. The terms cystocele, rec• tocele,
develop POP. In a small case series, one third of women with Marfan and enterocele have traditionally described the structures thought to
syndrome and three fourths of those with Ehlers• Danlos syndrome be prolapsed behind the vaginal wall. However, these
reported a history of POP (Carley, 2000).
538
(points Ap and Bp) (Fig. 24-1). The genital hiatus (Gh), perinea!
terms are imprecise and misleading, as they
focus on what is presumed to be prolapsed rather
than what is objectively seen to
539
body (Pb), and total vaginal length (TVL) are also measured.
All POP-Q points, except TVL, are measured during patient Valsalva
and should reflect maximum protrusion.
The POP-Q measurements can be organized using a three by-
three grid shown in Figure 24-2. Figures 24-3 and 24-4 illustrate the
use of POP-Qin evaluating different examples of POP (Bump, 1996).
The degree of prolapse can also be quantified using a five

stage ordinal system summarized in Table 24-2 (Bump, 1996).
Stages are assigned according to the most severe portion of the
prolapse. Used in the past and now less preferred, the Baden•
Walker Halfway system uses a grading system to define POP.
Normal organ positioning is grade 0, whereas organ descent that is
half the distance to the hymen, at the hymen, or maximally prolapsed
are grades 1, 2, and 3, respectively (Baden, 1992).
Vaginal Apex Points

FIGURE 24-1 Anatomic landmarks used during pelvic organ prolapse With POP-Q assessment, the two apical points, C and D, which are
quantification ( POP -Q) located in the proximal vagina, represent the most
be prolapsed. Current preferred terms are anterior vaginal wall

prolapse, apical prolapse, cervical prolapse, posterior vaginal wall
prolapse, rectal prolapse, and perinea! descent.
Pelvic Organ Prolapse Quantification In 1996, the

International Continence Society defined a system of Pelvic Organ
Prolapse Quantification (POP-Q) (Bump, 1996). Demonstrating
high intra- and interexaminer reliability• ity, the POP-Q system
measures the site-specific components of pelvic organ support.
Prolapse in each segment is measured relative to the hymen, which Hymeneal ring
is an anatomic landmark that can be consistently identified . The
A
numeric measurement is assigned a negative sign if the prolapsed
point is proximal to the hymen or is given a positive sign if it protrudes
past the hymen. Six points are located with reference to the hymenal
plane: two on the anterior vaginal wall (points Aa and Ba), two at the
vaginal apex (points C and D), and two on the posterior vaginal wall
c
anterior anterior cervix or

walls walls cuff
B
AA Ba c
genital perinea total vaginal AA

hiatus I body length Ba
gh pb tvl
l
posterior posterior posterior
wall wall lorn Ix
Ap Mr D /t Mr
c
FIGURE 24-2 Grid system used for charting in pelvic organ prolapse FIGURE24-3 POP-Q depiction of varying degrees of uterine prolapse . A. Stage
quantification ( POP -Q). 0. B. Stage 2. C. Stage 4.
540
urethrovesical crease. In relation to the hymen, this point's position
Q::? ranges from -3 (normal support) to +3 cm (maxi• general prolapse of
AA point Aa).
Point Ba represents the most distal position of any part of the
C Mr upper anterior vaginal wall, that is, the segment of the vagina that
Ba Mr
normally would lie cephalad from point Aa. It is -3 cm in the absence
Ap
Ap of prolapse. In a woman with total vaginal eversion post-hysterectomy,
+3 +6 -2 c -3 -3 -6 Ba would have a positive value equal to the position of the cuff from
AA Ba AA Ba c
the hymen.
4.5 6 4.5 8
gh 1.5pb tvl pb gh + 2Ap
+ 5Bp tvl Posterior Vaginal Wall Points
-3Ap -2Pp _
Point Ap defines a point in the midline of the posterior vaginal wall
A B
that lies 3 cm proximal to the hymen. Relative to the hymen, this
FIGURE 24-4 Grid and drawing of an anterior support defect (A) and point's range of position is by definition -3 (normal• mal support) to
posterior support defect (8). +3 cm (maximum prolapse of point Ap).
Point Bp represents the most distal position of any part of the
upper posterior vaginal wall. By definition, this point is at -3 cm in the
cephalad locations of the vagina. Point C defines a point that reflects: absence of prolapse. In a woman with total post hysterectomy
(1) the most distal edge of the cervix or (2) the lead• ing edge of the vaginal vault eversion, Bp would have a positive value equal to the
vaginal cuff after total hysterectomy. Point D defines a point that position of the cuff from the hymen.
represents the posterior fornix in a woman who still has a cervix. It is
omitted in the absence of a cervix.
This point represents the level of uterosacral ligament attachment to PATHOPHYSIOLOGY
the cervix and thus differentiates uterosacral ligament support failure
from cervical elongation. The TVL is the great• est depth of the • Levator Ani Muscle
vagina in centimeters when point C or D is reduced to its fullest Pelvic organ support is maintained by complex interactions among
position. the pelvic floor muscles, pelvic floor connective tissue, and vaginal
wall. These work in concert to provide support to and aid function of
Genital Hiatus and Perinea! Body The
the vagina, urethra, bladder, and rectum.
genital hiatus is measured from the middle of the external urethral The levator ani muscle is a pair of striated muscles composed of
meatus to the rnidline of the posterior hymeneal ring. three regions, which are the iliococcygeus muscle, pubococ• cygeus
The perinea! body is measured from the posterior margin of the muscle, and puborectalis muscle. These are illustrated in Chapter
genital hiatus to the midanal opening (see Fig. 24-1). 38 (p. 798). Connective tissue covers the superior and inferior fascia
of the levator ani muscle. Normally, its baseline resting contraction
Anterior Vaginal Wall Points
elevates the pelvic floor and compresses the vagina, urethra, and
Point Aa defines a point that lies in the midline of the ante• superior rectum toward the pubic bone (Fig. 38-10, p. 800). This narrows the
vaginal wall and is 3 cm proximal to the external urethra • thral genital hiatus and prevents POP.
meatus. This corresponds to the proximal location of the In addition, the upper vagina normally lies nearly horizontal
TABLE 24-2. The Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) Staging System of Pelvic Organ Support
Stage 0: No prolapse is demonstrated. Points Aa, Ap, Ba, and Bp are all at -3 cm and either point C or Dis between
-lVL (total vaginal length) cm and -(lVL-2) cm (ie, the quantitation value for point C or Dis ~-[lVL-2] cm).
Fig. 24-1 represents stage O
Stage I: The criteria for stage Oare not met, but the most distal portion of the prolapse is > 1 cm above the level of the
hymen (le, its quantitation value is <-1 cm)
Stage II: The most distal portion of the prolapse is ~1 cm proximal to or distal to the plane of the hymen (ie, its quantitation value
is ;;;,:-1 cm but ~+ 1 cm)
Stage Ill: The most distal portion of the prolapse is > 1 cm below the plane of the hymen but protrudes no further than
2 cm less than the total vaginal length in centimeters (ie, its quantitation value is>+ 1 cm but <+[lVL-2] cm).
Fig. 24-4A represents stage Ill Ba and Fig. 24-48 represents stage Ill Bp prolapse
Stage IV: Essentially, complete eversion of the total length of the lower genital tract is demonstrated. The distal portion of the
prolapse protrudes to at least (TVL-2) cm (ie, its quantitation value is ;;;,:+[lVL-2] cm). In most instances, the leading
edge of stage IV prolapse will be the cervix or vaginal cuff scar. Fig. 24-3( represents stage IV C prolapse
From Bump, 1996, with permission.

540
540
in the standing female. Thus, during periods of greater intraabdominal susceptibility prolapse. Rahn and coworkers (2014) found that vaginal
pressure, the upper vagina is compressed against the levator plate. estrogen application before POP surgery improved the vaginal
One theory suggests that lost levator ani muscle tone allows the vagina maturation index, enhanced synthesis of mature collagen, and
to drop from a horizontal position to a semivertical one (Fig. 38-11, p. increased vaginal epithelial thickness. This suggests a posible role in
800). This widens the genital hiatus, and the pelvic viscera are thereby healing and postsurgical support. Indeed, estrogen supplementation
predisposed to prolapse . Moreover, without adequate levator ani before or after prolapse surgery is considered essential by many pelvic
muscle support, visceral fascia! attachments of the pelvic contents are reconstruction surgeons. Although this practice is empirically sound,
placed under tension . These attachments stretch over time and evidence is yet to show improved surgical outcomes with this use of
eventually fail. adjuvant estrogen.
Loss of skeletal muscle volume and function develops in virtually all Lastly, abnormalities of connective tissue and connective tissue
striated muscles during aging. Results obtained from young and older repair may predispose women to POP (Norton, 1995; Smith, 1989). As
women with POP indicate that the levator ani muscle undergoes noted, women with Ehlers-Danlos or Marfan syndrome are more likely
substantial morphologic and biochemical cal changes with time. Thus, to develop POP and urinary incontinence (Carley, 2000; Norton, 1995).
loss of levator tone with age may contribute to pelvic organ support
failure in older women, especially those with preexisting defects in
connective tissue support.
• VaginalWall The
Another hypothesis suggests that levator ani muscle tone may be vaginal wall and its attachments to the pelvic floor muscles• cles are
lost following denervation. During second-stage labor, nerve injury can integral to pelvic organ support. The vaginal wall is composed of
result from stretching or compression or both (Delancey, 1993; mucosa (epithelium and lamina propria), a muscularis layer, and an
Peschers, 1997; Shafik, 2000). Experimental evidence for this theory adventitial layer that is made up of loose areolar tissue, abundant elastic
fibers, and neurovascu• lar bundles (Fig. 24-5). The muscularis and
has been difficult to obtain and is contradictory (Boreham, 2009; Gilpin,
1989; Hanzal , 1993; Heit, 1996; Koelbl, 1989). In sum, denervation- adventitial layers together form the fibromuscular layer, which was
induced injury is not currently implicated in POP genesis. previously referred to as "endopelvic fascia." The fibromuscular layer
coalesces laterally and attaches to the arcus tendineus fascia of the
pelvis and superior fascia of the levator ani muscle. In the lower third of
the vagina, the vaginal wall is attached directly to the perinea!
ConnectiveTissue membranes and the perinea! body. This suspend• sory system, together
with the uterosacral ligaments, prevents vaginal and uterine descent.
A continuous interdependent system of connective tissues and ligaments
surrounds the pelvic organs and attaches them to the levator ani muscle
and bony pelvis. Comprised of collagen, elastin, smooth muscle, and
Thus, abnormalities in the anatomy, physiology, and cellular biology
microfibers, this connective tissue network provides substantial pelvic
of vaginal wall smooth muscle may contribute to POP.
organ support.
Specifically, in fibromuscular tissue taken from the vaginal walls at the
One component is the arcus tendineus fascia pelvis. It is a
apex, prolapse is associated with loss of smooth muscle, myo• fibroblast
condensation of parietal fascia covering the medial aspects of the
activation, abnormal smooth muscle phenotype, and enhanced protease
obturator internus and levator ani muscle (Fig. 38-7, p. 797). It provides
activity (Boreham, 200 I, 2002a,b; Moalli, 2005; Phillips, 2006).
the lateral and apical anchor sites for the anterior and posterior vagina.
Abnormal synthesis or degradation of
The arcus tendineus fascia pel• vis is thus poised to withstand
downward pressures against the anterior vaginal wall, vaginal apex,
and proximal urethra. In one theory, loss of vaginal apex support leads
to stretching or tearing of the arcus tendineus fascia pelvis. The result
is apical and anterior vaginal wall prolapse.
The uterosacral ligaments also contribute to apical support by

suspending and stabilizing the uterus, cervix, and upper vagina.
The ligament contains approximately 20 percent smooth muscle.
In women with prolapse, smooth muscle content in the utero• sacral
ligaments is diminished (Reisenauer, 2008; Takacs, 2009).
The muscular and connective tissue support of the pelvic floor is
uscularis
estrogen responsive, and estrogen deficiency can minimize the quality
and quantity of collagen. Specifically, estrogen and progesterone
receptors are identified in the connective tissue• sue and smooth-
muscle cells of both the levator ani muscle and M
uterosacral ligaments (Smith, 1990, 1993). In histologic studies, the
FIGURE 24-S Photomicrograph shows a cross section of the vaginal•
ratio of collagen I to collagen III and IV is decreased in postmenopausal
nal wall. Mucosa! and muscularis layers are shown here. The advent•
women not using estrogen therapy (Moalli, 2004 ). titia, which is typically seen deep to muscularis, is not shown in this
This relative decline in well-organized, dense collagen is believed to section. The fibromuscular layer is composed of muscularis and
weaken the vaginal wall tensile strength and raise the vaginal wall adventitial layers. (Reproduced with permission from Dr. Ann Word.)
541
541
present, which indicates that the loss of support is lateral rather than central.
FIGURE 24-6 Midline or distension anterior vaginal wall defect.

Note the characteristic loss of vaginal wall rugae.
vaginal wall collagen and elascin fibers also appears to contribute• ute to
POP.
The Defect Theory of Pelvic

Prolapsed organs
This theory states that tears in the 6.bromuscular connective tissue of
the vaginal wall allow pelvic organ herniation. For example, weakness,
attenuation, or tearing of the vaginal wall in the midline but without loss of
lateral fascia! attachments is called a distention or midline anterior vaginal
wall defect (Fig. 24-6). With a chis defect, the vaginal wall appears smooth
and without rugae, due to co -abdominal contents pressed against the
vagina from within. In contrast, an anterior wall fl.aw due to co connective
tissue detachment of the lateral vaginal wall co the pelvic sidewall is
described as a displacement or paravaginal anterior vaginal wall defect
(Fig. 24-7). with
FIGURE 24-7 Lateral anterior vaginal wall defect, also termed

paravaginal or displacement anterior vaginal wall defect. Rugae are
542
542
• Symptoms of POP
displacement-type prolapse, vaginal rugae are visible.
Ocher defects include analogous midline and lateral defects involve multiple anatomic and functional components (Table 24-3). It
in the posterior vaginal wall, loss of apical support, and defects rarely creates severe morbidity but can greatly diminish the quality of
at the level of the perinea! body. life. In contrast, many women with mild to advanced POP lack
Many experts believe that loss of support at the vaginal bothersome symptoms. Thus, initial evaluation must carefully assess
apex is the most important factor in the development of POP. prolapse-related symptoms and their quality-of-life effects.
This loss allows the apical portions of the anterior and
posterior vaginal walls to descend. As such, resuspension of
the vaginal apex will restore support to both of these.
• Levels of Vaginal Support Delancey

(1992) has described three levels of vaginal support. Level
I support suspends the upper or proximal vagina. Level II
support attaches the midvagina along its length to the arcus
tendineus fascia pelvis. Level III support results from fusion
of the distal vagina to adjacent structures. Defects in each
level of support result in identifiable vaginal wall prolapse.
Level I support is the attachment of the cardinal and

uterine sacral ligaments to the cervix and upper vagina (Fig.
38-15, p. 804). The cardinal ligaments fan out laterally and
attach to the parietal fascia of the obturator internus and
piriformis muscles, the anterior border of the greater sciatic
foramen, and the ischial spines. The uterosacral ligaments are
posterior fibers that attach to the presacral region at the level
of $2 through $4. Together, this dense visceral connective
tissue complex maintains vaginal length and horizontal axis. It
allows the vagina to be supported by the levator plate and
positions the cervix just superior to the level of the ischial
spines. Defects in this support complex can lead to apical
prolapse. This is frequently associated with small bowel
herniation into the vaginal wall, that is, enterocele.
Level II support consists of the paravaginal

attachments that are contiguous with the
cardinal/uterosacral complex at the ischial spine.
These are the connective tissue attachments of the
lateral vagina anteriorly to the arcus tendineus fascia
pelvis and posteriorly to the arcus tendineus rectovaginalis.
Detachment of this connective tissue from the arcus
tendineus fascia pelvis leads to lateral or paravaginal anterior
vaginal wall prolapse.
Level III support is composed of the perinea! body, super•
ficial and deep perinea! muscles, and fibromuscular connective
tissue . Collectively, these support the distal one third of the
vagina and introitus. The perinea! body is essential for distal
vaginal support and proper function of the anal canal. Damage
to level III support contributes to anterior and posterior vaginal
wall prolapse, gaping introitus, and perinea ! descent.
PATIENT EVALUATION
543
543
TABLE 24-3. Symptoms Associated with Pelvic Organ Prolapse
Symptoms Other Possible Causes
Bulge symptoms
Sensation of vaginal bulging or protrusion Rectal prolapse
Seeing or feeling a vaginal or perineal! bulge Vulvar or vaginal cyst/mass
Pelvic or vaginal pressure Heaviness in pelvis or Pelvic mass
vagina Hernias (inguinal or femoral)
Urinary symptoms
Urinary incontinence Urethral sphincter incompetence
Urinary frequency Detrusor overactivity Hypoactive
Urinary urgency detrusor function Bladder outlet
Weak or prolonged urinary stream obstruction (ie, postsurgical)
Hesitancy Excessive fluid intake
Feeling of incomplete emptying Interstitial cystitis
Manual reduction of prolapse to start or complete voiding Urinary tract infection
Position change to start or complete voiding
Bowel symptoms
Incontinence of flatus or liquid/solid stools Anal sphincter disruption or neuropathy
Feeling of incomplete emptying Diarrheal disorder
Hard straining to defect Rectal prolapse
Urgency to defect Irritable bowel syndrome
Digital evacuation to complete defecation Rectal inertia
Splinting vagina or perineum to start or complete defecation Pelvic floor dyssynergia
Feeling of blockage or obstruction during defecation Hemorrhoids
Anorectal neoplasm
Sexual symptoms
Dyspareunia Vaginal atrophy
Decreased lubrication Levator ani syndrome
Decreased sensation Vulvodynia
Decreased arousal or orgasm Other female sexual disorders
Pain
Pain in the vagina, bladder, or rectum Interstitial cystitis
Pelvic pain Levator ani syndrome
Low back pain Vulvodynia
Lumbar disc disease
Musculoskeletal pain
Other causes of chronic pelvic pain
From Barber, 2005a, with permission.
During the symptom inventory, two commonly used questionnaires plaint, successful replacement of the prolapse with nonsurgical or
are the Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI) and the Pelvic Floor surgical therapy will usually provide adequate symptom relief.
Impact Questionnaire (PFIQ) {Barber, 2005b). Urinary symptoms often accompany POP and may include stress
The PFDI measures urinary, colorectal, and POP symptoms , whereas urinary incontinence (SUI), urgency urinary incontinence , frequency,
the PFIQ assesses POP-related quality of life (Tables 24-4 and 24-5 ). urinary retention, recurrent urinary tract infection, or voiding dysfunction.
These symptoms may be caused or exacerbated by POP, but correction
Bulge symptoms most strongly correlate with POP, and pel vic of prolapse does not guarantee a cure. For example, irritative bladder
pressure or a vaginal or perineal! protrusions are typical. These symptoms (frequency, urgency, and urgency of urinary incontinence)
symptoms worsen with prolapse progression (Ellerkmann, 2001). do not always improve with prolapse replacement. Moreover, they may
Namely, women with prolapse beyond the hymen are more likely to be unrelated to the prolapse and require alternative therapy. In contrast,
report a vaginal bulge and have more symptoms than those with urinary retention, if due to an obstructed urethra, will improve with
prolapse that stops above the hymen (Bradley, 2005; Tan, 2005; prolapse treatment (FitzGerald, 2000).
Weber, 200la). If bulge symptoms are the primary com
544
544
TABLE 24-4. Short Form: Pelvic Floor Impact Questionnaire 7- ltem (PFIQ-7)
Please select the best answer for each question below.

name _
Has your prolapse affected your:
1. Ability to do household chores (cooking, house cleaning, laundry)?
Not at all _ Mildly _ Moderately _ Severely
2. Physical recreation such as walking, swimming, or other exercises?
3. Entertainment activities (movies, church)?
Not at all _ Mildly 4. Ability to travel by car or _ Moderately _ Severely
bus more than 30 minutes from home?
5. Participation in social activities outside your home?
6. Emotional health (nervousness, depression)?
7. Feeling frustrated?
Not at all _Mildly _ Moderately _ Severely
From Flynn, 2006, with permission.
TABLE 24-5. Short Form: Pelvic Floor Distress Inventory 22- ltem (PFDl-22)8
POPDl-6
Do you usually and if so how much are you bothered by:
1. experience pressure in the lower abdomen
2. experience heaviness or dullness in the abdomen or genital
area 3. have a bulge or something falling out that you can see or feel in the vaginal
area 4. have to push on the vagina or around the rectum to have or complete a bowel
movement 5. experience a feeling of incomplete bladder emptying 6. have to push up on a
bulge in the vaginal area with your fingers to start or complete urination
CRADl-8
----~ and if so how much are you bothered by it
1. Do you usually feel you need to strain too hard to have a bowel movement
2. Do you usually feel you have not completely empty your bowels at the end of bowel movement 3.
Do you usually lose stool beyond your control if your stool is well formed 4. Do you usually lose stool
beyond your control if your stool is loose or liquid 5. Do you usually lose gas from the rectum beyond
your control 6. Do you usually have pain when you pass your stool 7. Do you usually experience a
strong sense of urgency and have to rush to the bathroom to have a bowel movement 8. Does part of
your bowel ever pass through the rectum and bulge outside during or after a bowel movement
UDl-8
Do you usually have and if so, how much are you bothered by:
1. frequent urination
2. leakage related to feeling of urgency 3.
leaking related to activity, coughing, or sneezing 4.
leakage when you go from sitting to standing 5. small
amounts of urine leakage (ie, drops) 6. difficulty
emptying the bladder 7. pain or discomfort in the lower
abdomen or genital area 8. pain in the middle of your abdomen
as your bladder fills
"For each question, patients fill in the blank with each phrase underneath the question. The same multiple choice responses
545
545
(not at all, mildly, moderately, and severely) used for the PFIQ-7 are used for the PFDl-22.
From Flynn, 2006, with permission.
For these reasons, urodynamic testing is a valuable adjunct Pelvic pain and back pain are common complaints in women
in women with urinary symptoms who are undergoing POP with POP, but little evidence supports a direct association (Heit,
treatment (Chap. 23, p. 524). This testing attempts to determine 2002 ; Swift, 2003). Some suggest that low back pain in a patient
the relationship between urinary symptoms and POP and will with POP may be caused by altered body mechanics.
help guide therapy. Additionally, consideration may also be given However, if pain is a primary symptom, other sources should be
to temporarily placing a pessary to determine if urinary symptoms sought (Chap. 12, p. 257). Without an identifiable etiology ogy,
improve. temporary pessary placement may determine if prolapse
Constipation is often present in women with POP, but POP reduction will improve pain symptoms. Referral to a physical
is generally not the cause of constipation. An exception is a therapist may also shed light on a connection including prolapse,
posterior vaginal wall defect that bulges as it fills with hard stool. altered body mechanics, and pain.
This disrupts the normal mechanics of defecation to create Importantly, although POP is associated with varied com-
obstruction-type constipation. Thus, constipation symptoms plaints, symptoms and their severity do not always correlate well
should be thoroughly assessed before proceeding with surgery. with advanced-stage POP. In addition, apical, anterior, or
In one study of defect-directed posterior repair, constipation posterior wall prolapse each can cause similar symptoms
resolved postoperatively in only 43 percent of patients (Kenton, (Jelovsek, 2005; Kahn, 2005; Weber, 1998). Thus, when planning
1999). Thus, surgical repair or treatment with a pessary usually surgical or nonsurgical therapy, realistic expectations should be
will not cure constipation, and it should be evaluated separately set with regard to symptom relief. A patient is informed that
(Chaps. 12, p. 268 and 25, p. 569). symptoms directly related to prolapse such as vaginal bulge and
Digital decompression by the woman of her posterior vaginal pelvic pressure are likely to lessen with a successful anatomic repair.
wall, perinea! body, or distal rectum to evacuate the rectum is However, constipation, back pain, and urinary urgency and
the most common defecatory symptom associated with posterior frequency may or may not improve.
vaginal wall prolapse (Burrows, 2004; Ellerkmann, 2001 ).
Surgical approaches to this problem provide variable success,
and symptom resolution rates range from 36 to 70 percent
• Physical Examination
(Cundiff, 2004; Kenton, 1999). Perinea!Examination
Anal incontinence of flatus, liquid, or solid stools may also Physical examination begins with a full body systems evaluation
associate with POP. On occasion, prolapse may lead to stool to identify pathology outside the pelvis. Cardiovascular,
trapping in the distal rectum with subsequent leakage of liquid pulmonary , renal, or endocrinologic disease may affect treatment
uid stool around retained stool. If symptoms are present, a full choices and are ideally identified early.
anorectal evaluation is performed as described in Chapter 25 (p. The initial pelvic examination is performed with a woman in
561). Most types of anal incontinence would not be expected to the lithotomy position. The vulva and perineum are examined for
improve with surgical repair of prolapse. However, if evaluation signs of vulvar or vaginal atrophy or other abnormalities. A
reveals an anal sphincter defect as the cause of anal incontinence, neurologic examination of sacral reflexes is performed using a
anal sphincteroplasty may be performed concurrently with cotton swab. First, the bulbospongiosus reflex is elicited by
prolapse repair . tapping or sweeping laterally to the clitoris and observing
Female sexual dysfunction is frequently multifactorial and contractions of the bulbospongiosus muscles bilaterally. Second,
includes psychosocial factors, urogenital atrophy, aging, and evaluation of the innervation of the anal sphincter is completed
male sexual dysfunction (Chap 14, p. 312). Often, sexual by sweeping laterally to the anus and observing a reflexive
dysfunction is also seen in women with POP. However, study contraction of the anus, known as the anal wink reflex. Intact
findings are inconsistent. In one study, a validated sexual function reflexes suggest normal sacral pathways. Still, they may be
questionnaire was used to compare intercourse frequency , absent in women with intact neurological functioning.
libido, dyspareunia, orgasmic function, and vaginal dryness in POP examination begins by asking a woman to attempt a
women with and without POP (Weber, 1995). No differences Valsalva maneuver before placing a speculum in the vagina (Fig.
were seen between the two groups. In another, pelvic floor 24-8). Patients who are unable to adequately complete a Valsalva
symptoms were associated with dyspareunia, reduced arousal, maneuver are asked to cough. This "hands-off" approach more
and infrequent orgasms (Handa, 2008). In addition, sexual accurately displays true anatomy. For example, with a speculum
dysfunction was worse in women with symptomatic prolapse examination, structures are artificially lifted, supported, or
versus those with asymptomatic prolapse. In one evaluation, displaced. During assessment, the specific pro• lapsing vaginal
decreased sexual activity was associated with shorter vaginal compartment, its degree of descent, and changes in genital
length, and one quarter of women avoided sexual activity due to hiatus diameter are determined.
pelvic floor symptoms (Edenfield, 2015). A woman is asked to describe the extent of prolapse beyond
Accordingly, women with an obstructing bulge as a cause of the hymen during real-life activities. This degree may be con•
sexual dysfunction may benefit from therapy to reduce the veyed in terms of inches. Alternatively, a mirror may be placed
prolapse. Unfortunately, some prolapse procedures such as at the perineum. Here, the patient can visually confirm that the
posterior repair with levator plication and vaginal placement of examiner is seeing the true extent of the prolapse.
mesh may contribute to postoperative dyspareunia. Thus, sexual POP is a dynamic condition that responds to the effects of
dysfunction should be factored during treatment planning (Ulrich, gravity and intra-abdominal pressure. It frequently worsens over
2015). the course of a day or during physical activity. Thus, P.O.P
-·.
"
~~
•
\
(~a..-.. .,.
~ ·-~· T
FIGURE 24-8 A. Stage 2. This stage is defined by the most distal edge of the prolapse lying within 1 cm of the hymenal ring. B.Stage 3 .
This stage is defined by the most distal portion of the prolapse being >1 cm below the plane of the hymen, but protruding no farther than 2
cm less than the total vaginal length in centimeters. C. Stage 4. This stage is defined as complete or near complete eversion.
might not be evident during office examination early in the morning. If the A split speculum is then used to displace the posterior vaginal wall and
full extent of prolapse cannot be demonstrated, a woman should be allow viewing of the anterior wall and measurement of points Aa and Ba .
examined in a standing position and during the Valsalva maneuver. Attempts are made to characterize the anterior vaginal wall defect. Sagging
lateral vaginal sulci with vaginal rugae present suggests a paravaginal
defect, that is, a lateral loss of support (Fig. 24-10). A central bulge and
Vaginal Examination All POP- loss of vaginal rugae is called a midline or central defect (see Fig. 24-6). If
Q points, except TYL, are measured during patient Valsalva. The genital loss of support appears to arise from detachment of the anterior vaginal
hiatus and perinea! body are measured first (Fig. 24-9). The TYL is next wall's apical segment, it is termed a transverse or anterior apical defect
measured by placing a marked ring forceps or a ruler at the vaginal apex ( Fig . 24-11). Transverse defects are assessed by replacing the apex with
and noting the distention to the hymen. This is replaced by a bivalve a split-speculum blade and observing whether the prolapse descends
(Graves) spec• ulum, which is inserted to the vaginal apex. It displaces the during Valsalva
anterior and posterior vaginal walls, and points C and D are measured
during a Valsalva maneuver. During the maneuver, the speculum is slowly maneuvers.
withdrawn to assess descent of the apex. The split speculum is then rotated 180 degrees to displace the anterior
wall and allow examination of the posterior wall. Points
FIGURE 24-9 A. Measurement of the genital hiatus (Gh). For POP-Q evaluation, a sponge stick is marked at 1-, 2-, 3-, 4-, 5-, 7.5-, and to-cm
increments. Measurements are obtained with a woman performing the maximum Valsalva maneuver. 8. Measurement of the perinea! body.
C. Measurement of points Aa and Ba. AA is a discrete point lying 3 cm proximal to the urethral meatus and is measured in relation to the hymen.
During measurement, a split speculum displaces the posterior vaginal wall, but downward traction is avoided, as this causes artificial descent of the
anterior vaginal wall .
FIGURE 24-10 A. Normal lateral support as noted by normal positioning of the vaginal sulci. B. Complete loss of lateral support, shown as
absent lateral sulci.
Ap and Bp are measured (Fig. 24-12). If the posterior vaginal
wall descends, attempts are made to determine if a posterior
vaginal wall defect or an enterocele is present. An enterocele
can be definitively diagnosed by observing small-bowel peristalsis
behind the vaginal wall (Fig. 24-13). In general, bulges at the
apical segment of the posterior vaginal wall implicate enteroceles .
As a further diagnostic step, a clinician's index finger is placed in
the rectum and thumb on the posterior vaginal wall.
Small bowel may be palpated between the rectum and vagina,
confirming enterocele.
Differentiation of midline, lateral, apical, and distal defects of
the anterior and posterior vaginal walls has poor inter- or
intraexaminer reliability. However, individual evaluation may help
assess prolapse severity and clarify anatomy if surgical correction
is planned (Barber, 1999; Whiteside, 2004).
As mentioned, apical prolapse is thought to cause most
anterior and posterior wall descent. Thus, the apex is replaced FIGURE 24-12 Split speculum displaces the anterior vaginal wall.
to its normal position during evaluation. If this maneuver restores This allows for measurement of points Ap and Bp. Ap is always
anterior and posterior support, it can be determined defined as a discrete point lying 3 cm proximal to the hymen.
FIGURE 24-11 Transverse vaginal wall defects. Note detachment FIGURE 24-13 During evaluation, small-bowel peristalsis may be
of the anterior vaginal wall from the apex and the presence of noted behind the vaginal wall. Such enteroceles are most com monly
rugae , which suggests that this is not a midline or central defect. noted at the vaginal apex, although anterior and posterior vaginal
wall enteroceles may occur.
pessary or surgery for bulge symptoms, and nonsurgical treat • ment o

constipation, incontinence, and pelvic pain.
FIGURE 24-14 Pelvic floor muscle assessment . The index finger

is placed 2 to 3 cm inside the hymen at 4 and 8 o'clock. Both resting
and contraction tone and strength are evaluated.
that restoration of apical support will improve prolapse in all three

compartments.
Bimanual examination is performed to identify other pelvic
pathologies. We strongly recommend assessment of pelvic floor
musculature (Fig. 12-4, p. 260). This examination is essential if
pelvic floor rehabilitation is considered for treatment.
During part of the evaluation, an index finger is placed I to 3 cm
inside the hymen, at 4 and then 8 o'clock (Fig. 24-14).
Muscle resting tone and strength is assessed using the O
through 5 Oxford grading scale, in which 5 represents normal
tone and strength (Laycock, 2002). Muscle symmetry is also evaluated.
Asymmetric muscles, with palpable defects or scarring, may be
associated with a prior obstetric forceps delivery, episiotomy, or
lacerations.
APPROACH TO TREATMENT
For women who are asymptomatic or mildly symptomatic,
expectant management is appropriate. The natural history of
prolapse is unknown, and many women will never develop
symptoms. Thus, invasive therapy is typically not selected for
asymptomatic women, as the risks likely outweigh the benefits.
For women with significant POP or for those with bother some
symptoms, nonsurgical or surgical therapy is an option.
Treatment choice is influenced by symptom type and severity,
age, medical comorbidities, factors for recurrence, and desire for
future sexual function and/or fertility. Once these are assessed,
options and their success rates are discussed. In the simplest
case, a patient with prolapse of the vaginal apex beyond the
hymen, whose only symptom is bulge or pelvic pressure, could
be offered a pessary or surgical repair. In a more complex case,
a woman with prolapse beyond the hymen may note a bulge,
constipation, urgency urinary incontinence, and pelvic pain.
Symptoms would be ranked by severity and importance of
resolution. To address all complaints, therapy might involve a
(Gellhorn). The Gellhorn is often used for moderate to severe prolapse

and for complete procidentia.
NONSURGICAL TREATMENTS It contains a concave disc that fits against the cervix or vaginal cuff and
has a stem that is positioned just cephalad to the introitus. The concave disc
• Pessary Pessary supports the vaginal apex by creating suction , and the stem is useful for
Indications Various vaginal device removal. Of all pessaries, the two most commonly used and studied
devices are the ring and the Gellhorn pessaries.
devices can be inserted to support vaginal pro• lapse.
Today's pessaries are appropriate effective options
for prolapse of anterior, posterior, or apical compartments.
Patient Evaluation and Pessary Placement
A patient must be an active participant in the treatment decision to use a
Usually made of silicone or inert plastic, pessaries are
pessary. Its success depends on its ability to care for the
typically safe and simple to manage. In one randomized
trial, women with stage I through 3 POP were with either
pelvic floor muscle training (PFMD alone or a combination
PFMT plus a vaginal pessary. At 12 months treated,
women in both groups had improved scores on the POP
distress inventory and the POP impact ques-
tionnaire.However , the mean score differences were
higher in the message group (Cheung, 2016).
Pessaries may also help some women with prolapse

and associated urinary incontinence .
One randomized trial compared two pessary types for relief
of prolapse symptoms and urinary complaints. Pessaries
modestly improved urinary obstructive, irritative, and stress
symptoms (Schaffer, 2006).
Pessaries can also aid diagnosis and prognosis. First,

treatments symptoms may not correlate with prolapse
type or severity. Short-term pessary use may help clarify
this relationship.
Even if a patient declines in long-term pessary use, she may
agree to a short trial to determine if her chief complaint is
improved or resolved. Second, a pessary may also be
placed prior to surgery to identify which women are at risk
for urinary incontinence after a prolapse-correcting procedure
(Chaikin, 2000; Liang, 2004).
Pessary Selection
Pessaries are divided into support and space filling
categories (Fig. 24-15). Support pessaries, such as the
ring pessary, use a spring mechanism that rests in the
posterior fornix and against the symphysis pubis. Vaginal
support derives from elevation of the vaginal apex by the
spring, which is supported by the symphysis pubis. Ring
pessaries may be constructed as a simple circular ring or
as a ring with support that looks like a large contraceptive
diaphragm (Fig. 24-16). The diaphragm portion of a support
ring can serve as a shelf to limit anterior vaginal wall
descent . When properly fitted, the device should lie behind
the pubic symphysis anteriorly and behind the cervix
posteriorly.
In contrast, space-filling pessaries maintain their position by creating

suction between the pessary and vaginal walls (cube), by creating a
diameter larger than the genital hiatus (donut), or by both mechanisms
of POP. After a pessary is chosen, a woman is fitted with the

largest size that can be comfortably worn. If a pessary is ideally
fitted, a patient is not aware of it. As a woman ages and gains or
loses weight, alternate sizes may be required.
Generally, a patient is fitted with a pessary while in the
lithotomy position after she has emptied her bladder. A digital
examination is performed to assess vaginal length and width,
and an initial estimation of the vaginal size is made. For ring pes•
sary placement, the device is held in the clinician's dominant
hand in a folded position. Lubricant is placed on the vaginal
introitus or on the pessary's leading edge. While holding the labia
apart, a provider inserts the pessary by pushing it cephalad and
against the posterior vaginal wall. Once the upper vagina is
reached, the pessary is released and it opens. Next, an index
finger is directed into the posterior vaginal fornix to ensure that
the cervix is resting above the pessary. In a well-sized device,
the clinician's finger should barely slide between the lateral edges
of the ring pessary and the vaginal sidewall. The pessary ideally
fits snugly but not tightly against the symphysis pubis and the
posterior and lateral vaginal walls. Excessive pressure increases
the risk for pain. Figure 24-17 shows Gellhorn pessary placement.
Following pessary placement, a woman is prompted to bear
FIGURE 24-15 Types of Milex pessaries. A. Cube pessary. down, which might dislodge an improperly fitted pessary. She
B. Gehrung pessary. C. Hodge with knob pessary. 0. Regula pest• should be able to stand, walk, cough, and urinate without difficulty
sary. E. Gellhorn pessary. F. Shaatz pessary. G. Incontinence dish or discomfort . Instruction on removal and placement then follows.
pessary. H. Ring pessary. I. Donut pessary.(Reproduced with per For removal of a ring pessary, an index finger is inserted into the
mission of CooperSurgical, Inc., Trumbull, CT.) vagina to hook the ring's edge. Traction is applied along the
vaginal axis to bring the ring toward the introitus. Here, it may be
device-either alone or with the assistance of a caregiver-and her grasped by the thumb and index finger and removed.
willingness and availability to come for subsequent evaluations . Ideally, a pessary is removed nightly to weekly, washed in
Vaginal atrophy is ideally treated before or concomitantly with soap and water, and replaced the next morning. Women also
aggressive initiation, and options are found in Table 22-11 (p. receive instructions describing the management of com monly
498). In women who are suitable candidates for estrogen therapy, encountered problems (Table 24-6). After initial placement • ment,
vaginal estrogen cream is recommended. In one regimen• men, a return visit may follow in 1 to 2 weeks. For patients comfortable
1 g of conjugated equine estrogen cream (Premarin cream} is with their pessary management, return visits may be semiannual.
inserted nightly for 2 weeks, then two times per week thereaf• If the patient and the provider are motivated, most women can be
ter.Vaginal ospernifene is another option. taught to self-manage a pessary. For those unable or unwilling to
Device selection integrates patient factors such as hormonal remove and replace a device themselves, a pessary may be
status, sexual activity, prior hysterectomy, and stage and site removed and the patient's vagina inspected at the provider's
office every 2 or 3 months. Delaying visits longer than this may
lead to problematic discharge and odor.
Message Complications
Serious complications such as erosion into adjacent organs are
rare with proper use and usually result only after years of neglect.
At each return visit, the pessary is removed, and the vagina is
inspected for erosions, abrasions, ulcerations, or granulation
tissue sue (Fig. 24-18). Vaginal bleeding is usually an early sign
and should not be ignored. Pessary ulcers or abrasions are
treated by changing the pessary type or size to relieve pressure
points or by removing the pessary completely until the site heals.
Treatment of vaginal atrophy with local estrogen is commonly required.
Alternatively, water-based lubricants applied to the pessary may
help prevent these complications. Prolapse ulcers have the same
appearance as pessary ulcers, however, the former results from
the prolapsed bulge rubbing against patient clothing. These are
FIGURE 24-16 Milex ring pessary with support. (Reproduced with treated by replacing the prolapse either with a pessary or by sur•
permission of CooperSurgical, Inc., Trumbull, CT.) gery. Topical hormone therapy can be an interim adjunct.
FIGURE 24-17 Technique for placement and removal of a Gellhorn pessary. Figure AC show placement. D. To remove a Gellhorn pes•
sary, an index finger is placed behind the disk and suction is broken prior to removal.
posterior vaginal wall resulting from pessary trauma.
FIGURE 24-18 Granulation of tissue involving the anterior and pos•

Of other related symptoms, pelvic pain is not

considered normal and usually indicates a defect
that is too large. Second, all pessaries stend to
trap vaginal lsecretion sand obstruction normal
drainage to some degree.The resulting odor ma y
be man aged by encouraging nighttime me de vice
removal on, washing, and rein•base
a more frequent sertion
. _ the
_ _ next
_ _ _day
Trim
o• San gel helps restore and maintain normal
vaginal acidity that aids in reducing odor -causin
gbacteri a.
Pelvic Floo rMuscle Training

Also known as Kegel exercises , the steps of
pelvic floor muscle training are fully described in
Chapter 23 (p. 527). To some degree , these
exercises may limit POP progression and all
through the symptoms , and rwo hypotheses
describe their benefits ( B0, 2004). First, with
PFMT, women learn to consciously contract
muscles before and during increasesin abdominal
pressure . This pr events organ descent. Second,
regular muscle strength training builds permanent
muscle volume and structural support.
TABLE 24-6. Guidelines for Pessary Care
Pessary type _
size _
1. After your initial pessary fitting is successful, you will be asked to return for a follow-up appointment in about 2 weeks. The purpose of
this visit is to check the pessary and examine the vagina to ensure that it is healthy. Follow-up appointments will follow this schedule:
1st year: every 3-6 months

2nd year and beyond: every 6 months
You may learn to care for the pessary yourself For those patients who can remove and insert the pessary themselves, we recommend
weekly overnight removal and cleansing of the pessary with soap and warm water. These patients should see the doctor at least once
per year.
2. The following is a list of problems you may encounter with the pessary and our recommendations for their management
Problem Management
A The pessary falls out Keep the pessary and notify your doctor's office. An appointment will be made. It may be
possible that a change in the size or the type of pessary is needed.
B. You experience pelvic pain. Notify your doctor's office. If the pessary has slipped and you can remove it, do so.
Otherwise, have your doctor remove the pessary. A change in pessary size or type may
be needed.
C. Vaginal discharge and odor. You can douche with warm water and you may want to try using Trimo-San vaginal
gel 1-3 times a week.
D. Vaginal bleeding. Vaginal bleeding may be a sign that the pessary is irritating the lining of the vagina.
Call your doctor's office and arrange an appointment .
E. Leaking from the bladder. Sometimes, the support provided by the pessary will cause leaking from the bladder.
Notify your doctor and discuss this problem.
Trimo-San (Oxyquinoline, Milex Products, Chicago, IL) helps restore and maintain the normal vaginal acidity that helps
reduce odor-causing bacteria.
From Farrell, 1997, with permission.
In one randomized trial, women with stages 1 through 3 of on scientific evidence and the surgeon's personal experience.
POP were assigned a regimen or were given a prolapse lifestyle Importantly, in published studies, treatment success rates vary
advice leaflet (Hagen, 2017). After 2 years, prolapse symptom widely based on the definition of success. Generally, patients
severity scores and bladder and bowel symptoms in the PFMT seek long-term relief of symptoms, whereas surgeons may view
group were lower. Although the differences were small, women in surgical success as restoration of normal anatomy. Thus, the
the PFMT group were also more likely to perceive a health related surgeon and the patient must agree on desired endpoints.
benefit. Similarly, in a metaanalysis of 13 trials, women receiving
PFMT compared with those not undergoing therapy showed
greater improvement in prolapse symptoms, POP-Q stage, and • Reconstructive Procedures
bowel and bladder symptoms (Li, 2016). POP surgeries are viewed as either reconstructive ones, which
PFMT has minimal risk and expense. For this reason, it may attempt to restore normal pelvic anatomy, or obliterative types,
be offered to asymptomatic or mildly symptomatic women who which permanently occlude the vagina (p. 554). Of these,
are interested in treating symptoms and/or preventing POP reconstructive procedures are more commonly performed for
progression or who are declining other treatments. POP, and multiple options are available. Some are completed
from a vaginal approach, while others use laparotomy, lapa
SURGICAL TREATMENTS roscopy , or robotic surgery.
With a vaginal approach, patients typically resume ambulance ,
In preparing for prolapse-correcting surgery, each patient should diet, and routine activities early, as abdominal wall entry and
understand anticipated results, and a surgeon should factor in a bowel manipulation are avoided. Operative times are usually
patient's goals and expectations. Symptoms and quality-of-life shorter. These qualities may be especially attractive for elderly
issues, such as those in Tables 24-4 and 24-5, are ranked by the women or those with significant comorbidities.
patient, and elective treatment is directed towards those highest Abdominal options offer durable outcomes, which may offer
on her list (Mamik, 2013). advantages to a woman with POP recurrence after prior vaginal
All endpoints may not be obtainable, and a surgeon should surgery or one believed to be at a higher recurrence risk.
provide the patient with the best estimates of goal attainment based The latter is typified by a young woman with severe prolapse
or a woman with chronically increased intra-abdominal pres• sure procedures, sacrocolpopexy offers greater vaginal apex mobility
(Benson, 1996; Maher, 2004). Another consideration of sexual activity.is and minimizes vaginal shortening. In addition, sacrocolpopexy
Some evidence suggests lower dyspareunia rates and less vaginal provides enduring correction of apical prolapse, and long-term
shortening after sacrocolpopexy, which is one abdominal approach success rates of approximately 90 percent. This procedure may
option. be used primarily or as a second surgery for women with
Laparoscopic and robotic approaches to prolapse repair are recurrences after failure of other prolapse repairs.
becoming more common. They offer smaller incisions and shorter Sacrocolpopexy may be performed as an abdominal,
hospital stays than laparotomy. One randomized trial compared open laparoscopic , or robotic procedure. When a hysterectomy is
and laparoscopic sacrocolpopexy and found similar anatomic and performed in conjunction with sacrocolpopexy, consideration is
subjective outcomes after 1 year (Freeman, 2013). Perceived advantages given to performing a supracervical rather than a total abdominal
to the laparoscopic approach such as earlier return to usual activities, hys• terectomy. With the cervix left in situ, the mesh is attached
however, were not seen. to the cervical stump. The mesh is not exposed to vaginal flora,
Several small randomized trials also have compared laparoscopic and which occurs when the vagina is opened with total hysterectomy
robotic sacrocolpopexy (Anger, 2014; Paraiso, 2011). In general, these (Griffis, 2006). The risk of postoperative mesh erosion at the
studies showed similar short-term outcomes but greater expense with vaginal apex is thus diminished (McDermott, 2009). In addition,
robot use. the strong connective tissue of the cervix allows for an additional
Thus, a provider should recommend an operation specific to anchoring point for the mesh. Other important consenting points
the patient's anatomy, treatment goals, and health characteristics• with total or supracervical hysterectomy are found in Chapter 43
tics. One size does not fit all. (p. 957).
Sacrospinous ligament fixation (SSLF) is one of the most
SurgicalPlan popular apical suspension options. With it, the vaginal apex is
Reconstructive prolapse repair will often combine procedures suspended to the sacrospinous ligament unilaterally or bilaterally
that each address different vaginal compartments. However, the using a vaginal approach that does not enter the perito neum
decision regarding which compartment(s) to repair is not always (extraperitoneal). After SSLF, recurrent apical prolapse is
straightforward. In the past, a defect-directed approach to uncommon. However, anterior vaginal wall prolapse develops
prolapse repair was preferred. With this strategy, all current or postoperatively in 6 to 28 percent of patients. This is thought to
potential defects are evaluated and repaired. However, current develop from surgical deflection of the vagina posteriorly, which
expert opinion suggests that latent defects do not always warrant redirects abdominal forces toward the anterior vaginal wall
repair. Additionally, repair of one asymptomatic compartment (Barber, 2014; Benson, 1996; Morley, 1988; Paraiso, 1996).
can redirect pressure vectors and create de novo POP and SSLF complications include neurologic and buttock pain from
symp• toms. For example, repair of an asymptomatic posterior nerve involvement with surgical ligatures in up to 12 percent of
vaginal wall prolapse may lead to dyspareunia. Or, apical patients and vascular injury in 1 percent (Barber, 2014; Sze, l
prolapse cor• rection can raise later anterior vaginal wall prolapse 997a,b). Although infrequent, significant and life-threatening
rates. Thus, surgery in general is planned to relieve current symptoms. hemorrhage can follow injury to blood vessels located behind the
sacrospinous ligament.
Vaginal Apex Uterosacralligament vaginal vault suspension is another
Vaginal apex resuspension is a vital component of POP repair apical surgery. With this, the vaginal apex is attached to remnants
and an important focus in surgery planning (Brubaker, 2005). of the uterosacral ligament at the level of the ischial spines or
The vaginal apex can be resuspended with several procedures higher. Performed vaginally or abdominally, the uterosacral
that include sacrocolpopexy, sacrospinous ligament fixation, or ligament suspension (USLS) is believed to replace the vaginal
uterosacral ligament vaginal vault suspension. These are all apex to a more anatomically correct position than SSLF ( Barber,
illustrated in Chapter 45 (p. 1124). In one worldwide analysis of 2000; Maher, 2004; Shull, 2000). Because of this angle
nearly 700,000 POP procedures, 70 percent of apical repairs difference, USLS compared with SSLF was thought to reduce
were performed vaginally, while 17 percent were sacrocolpo• the rates of anterior vaginal wall prolapse (Shull, 2000). However,
pexy procedures (Haya, 2015). Compared with vaginal options, the randomized OPTIMAL trial, which compared the two
sacrocolpopexy offers lower postoperative rates of POP operations, did not show a difference in anterior vaginal wall
recurrence , SUI, and dyspareunia but carries longer operative prolapse recurrence rates. Moreover, investigators found no
and recovery times (Maher, 2011, 2016). Similarly, in three large significant differences in anatomic or functional outcomes
randomized trials that compared open sacrocolpopexy and between the two procedures at 2 years (Barber, 2014).
vaginal repair options, sacrocolpopexy yielded a sixfold higher
rate of POP resolution (Rogers, 2018). Success was defined as Hysterectomy or Uterine-Preserving Surgeries In the
no bulge symptoms, no prolapse beyond the hymen, and no United States, hysterectomy is often completed concur• rently
retreatment 2 years after surgery. Despite these data, the with POP surgery, whereas in many European countries, it is
consensus regarding the most effective approach is still lacking. rarely performed during pelvic floor reconstruction. If the apex is
Of these, sacrocolpopexy suspends the vaginal vault to the not prolapsed, hysterectomy need not be incorporated into POP
sacrum using synthetic mesh. Advantages include the process repair. However, with apical prolapse, hysterectomy easily allows
dure 's durability over time and conservation of normal vaginal the vaginal apex to be resuspended with the just-described apical
anatomy. For example, compared with other vault suspension suspension procedures. Otherwise, procedures must be
modified
muscle or specific
concurrently uterine
with suspension
posterior procedures
repair. However, thisselected
prac• to 1997).
the most
To improve
common, long-term
yet long-term
outcomes
anatomic
of primary
success
operations,
rates are
accommodate the retained uterus. poor. In one randomized trial of three anterior colporrhaphy
The rationale for hysterectomy is that resuspension of the techniques, Weber and associates (2001b) found a low rate of
vaginal apex can be more successfully accomplished after the anatomic success. Specifically, satisfactory anatomic results
uterus is removed. However, one recent systematic review were obtained in only 30 percent of their traditional midline
concluded that uterine-preserving prolapse surgeries offer plication group, 46 percent of the ultralateral repair group, and 42
shorter operating times, less blood loss, and lower risk of mesh percent of the group undergoing traditional plication plus lateral
exposure, yet provide similar short-term prolapse outcomes reinforcement with polyglactin 910 synthetic mesh.
compared with POP repairs coupled with hysterectomy These differences were not statistically significant. However,
(Meriwether, 2018) . Other perceived advantages of uterine despite the anatomic results that may appear suboptimal,
retention include faster recovery as well as maintenance of symptom relief from anterior colporrhaphy can be acceptable. For
exam2018).
fertility, sexual function , a sense of femininity , and quality of life (Bradley, ple, a re-analysis of data from this trial used clinically
In preference studies, a uterine-preserving prolapse repair was relevant definitions of success that included no prolapse beyond
preferred by 36 to 60 percent of patients if anticipated efficacy the hymen, no prolapse symptoms, and no retreatment requests.
was equivalent whether the uterus was retained or removed With these, 88 percent of subjects met the definition of success
(Frick, 2013; Korbly, 2013). Indeed, uterine-preserving apical (Chmielewski, 2011).
prolapse procedures are gaining popularity in the United States. Anterior vaginal wall prolapse may result from central
These made up 1.8 percent of inpatient POP procedures in 2002 (midline), lateral, or apical fibromuscular defects. If a central
and 5 percent in 2012 (Madsen, 2017). Notably, uterine or defect is suspected, anterior colporrhaphy is a reasonable option
cervical conditions that may raise the risk for later hyster ectomy (Chap. 45, p. 1114). For an anterior apical defect, in which the
but that are unrelated to prolapse should be factored. fibromuscular layer is detached from the vaginal apex, an apical
suspension procedure described in the prior sections will
Hysteropexy Types resuspend the anterior vaginal wall to the apex and improve
An apical prolapse repair that preserves the uterus is called a anterior wall prolapse.
hysteropexy. Variations may be completed by vaginal, abdominal• Last, if a lateral defect is suspected, paravaginal repair can
nal, laparoscopic, and robotic approaches and may be be performed through a vaginal, abdominal, laparoscopic, or
augmented• mented with mesh. robotic route (Chap. 45, p. 1117). Paravaginal repair is per•
With sacrospinous hysteropexy, a vaginal approach and formed by reattaching the fibromuscular layer of the vaginal wall
extra• peritoneal access allows sutures to be driven through the to the arcus tendineus fascia pelvis.
sup• ported sacrospinous ligament. To recreate apical support, Mesh or biomaterial has also been used in conjunction with
these sutures are then attached to the cervix or uterosacral ligament. anterior colporrhaphy. Either is used to reinforce the vaginal wall
Similar to SSLF, the vaginal axis is shifted posteriorly and and is frequently sutured in place laterally. Several studies show
thereby increases the potential risk for anterior vaginal wall prolapse. a better anatomic outcome with these compared with repair of
With vaginal uterosacral hysteropexy, vaginal culdotomy and existing tissue (native tissue repair) (Maher, 2016).
intraperitoneal entry provide access to the uterosacral ligaments. However, functional or quality-of-life outcomes do not differ.
Two sutures are placed in each ligament and then attached to Complications with mesh include vaginal erosions in 10 per cent
the uterine cervicoisthmic junction for support (Romanzi, 2012). of cases, pain, and dyspareunia (Sung, 2008). For these reasons
With vaginal mesh hysteropexy, a T-shaped mesh is anchored sons, the use of mesh for anterior vaginal wall prolapse remains
to the sacrospinous ligaments bilaterally and attached to the controversial and is discussed further on page 553 (American
cervix and anterior vaginal wall (Gutman, 2017). Previously College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Although free
marketed mesh kits are no longer available. mesh is still available, mesh kits have been removed from the
With sacrohysteropexy, two pieces of synthetic mesh are market in the United States and other countries.
attached to the proximal vagina and cervix on their anterior and
posterior surfaces. The mesh is then secured to the anterior Posterior Compartment
longitudinal ligament at the sacrum similar to sacrocolpopexy Posterior vaginal wall prolapse may be due to enterocele or a
(Gutman, 2017). distal vaginal wall defect. Enterocele is defined as herniation of
With abdominal uterosacral hysteropexy , sutures are placed small bowel through a discontinuity in the posterior vaginal wall
through the uterosacral ligament and then through the cervix (Haj fibromuscular layers, usually at the vaginal apex. Accordingly,
Yahya, 2018). For this surgery, robotic or laparoscopic enterocele repairs strive to reattach these fibromuscular layers.
approaches are described. Posterior vaginal wall defects without such herniation are
Pregnancy outcomes after hysteropexy are not well studied. repaired with one of several techniques, which are illustrated in
In general, most experts believe that women with symptomatic Chapter 45 (p. 1119). Of these, traditional posterior colporrha•
prolapse who have not completed childbearing may be offered phy aims to rebuild the attenuated fibromuscular layer between
conservative management with a pessary as first-line therapy. the rectum and vagina by performing a midline fibromuscular
plication. The anatomic cure rate is 76 to 96 percent, and most
Anterior Compartment Many studies report a greater than 75-percent improvement rate of
procedures for anterior vaginal wall prolapse repair have been bulge symptoms (Cundiff, 2004). To narrow the genital hiatus
described. Historically, anterior colporrhaphy was and prevent recurrence, some surgeons plicate the levator ani
modified
muscle or specific
concurrently uterine
with suspension
posterior procedures
repair. However, thisselected
practiceto 1997).
the most
To improve
common,
long-term
yet long-term
outcomesanatomic
of primary
success
operations,
rates are
mayaccommodate the retained uterus.
contribute to dyspareunia rates of 12 to 27 percent (Kahn, surgeons
poor. Inmay
oneadd synthetic trial
randomized mesh of or biologic
three grafts.
anterior A rationale
colporrhaphy
1997; Mellegren, 1995; Weber, 2000). Thus, it may be best for mesh use may include the need to bridge a space, weak or
avoided in women who are sexually active. absent connective tissue, high recurrence risk, or cornorbid
Site-specific posterior repair is an approach based on the connective tissue disease.
assumption that specific tears in the fibromuscular layer can be Synthetic mesh for sacrocolpopexy and for midurethral
repaired in a discrete fashion. Defects may be midline, lateral, slings has been used for years, is widely studied, appears both
distal, or superior. This approach is conceptually analogous to a safe and effective, and is considered standard of care. Mesh
fascia! hernia, in which the fascia! the tear is identified and repaired. erosion develops in a small percentage of cases but can be
Thus, its theoretical advantage lies in its restoration of normal managed with local estrogen therapy and limited vaginal wall
anatomy rather than plication of tissue in the midline. Anatomic mesh excision . Rarely is excision of the entire mesh warranted.
cure rates range from 56 to I 00 percent, similar to that with Moreover, pelvic pain is rare after sacrocolpopexy or midurethral
traditional posterior colporrhaphy (Muir, 2007). However, anatomic sling, and mesh is generally not implicated. Surgeons have also
and functional long-term outcomes have yet to be reported. used biologic grafts for sacrocolpopexy and midurethral slings.
Mesh reinforcement with allograft, xenograft, or synthetic However, these materials are associated with high rates of
mesh has been used in conjunction with posterior colporrha• phy prolapse recurrence (FitzGerald, 1999, 2004; Gregory, 2005).
and site-specific repair to help reduce prolapse recurrence. Synthetic mesh use for prolapse repair surgery expanded
However, the efficacy and safety of graft augmentation in the rapidly after the first mesh product specifically for transvaginal
posterior vaginal wall has not been established. Paraiso and repair came to market in 2001. Unfortunately, widespread
coworkers (2006) randomly assigned I 05 women to posterior adoption of transvaginal mesh procedures followed but with out
colporrhaphy, site-specific repair, or site-specific repair plus a long-term safety and efficacy data. A systematic review of the
graft using porcine small intestine. After I year, those with graft literature in 2008 found a lack of high-quality data (Sung, 2008).
augmentation had a significantly higher anatomic failure rate (46 More recently, a Cochrane review of IO trials com• paring
percent) than those who received site-specific repair alone (22 transvaginal mesh with native tissue repair found that mesh
percent) or posterior colporrhaphy (14 percent). More research is reduced the risk of recurrent anterior vaginal wall pro• lapse and
needed to determine the safety, efficacy, and optimal material for prolapse symptoms (Maher, 2016). However, the mesh erosion
posterior wall graft augmentation. Until then, the use of grafts in rate was significantly higher. Other adverse associations , which
the posterior vaginal wall should generally be avoided. can be irreversible, including scarring, pain, and dyspareunia.
Lastly, sacrocolpoperineopexy is a modification of
sacrocolpopexy. It may be selected for correction of posterior In 2011, the Food and Drug Administration (FDA) updated a
vaginal wall descent when an abdominal approach is employed public health warning to state that mesh-related complications
for other prolapse procedures or if treatment of perinea! descent were more serious than previously noted and were not rare.
is necessary (Cundiff, 1997; Lyons, 1997; Sullivan, 2001). With After this warning, the use of mesh for prolapse repair declined
this procedure, the posterior sacrocolpopexy mesh is extended sharply (Sammarco, 2018). Subsequently, the FDA ordered mesh
down the posterior vaginal wall to the perinea! body. In several manufacturers to perform studies comparing transvaginal mesh-
case series, anatomic cure rates exceeded 75 percent. augmented repair against native tissue repair. However, prior to
the conclusion of these studies, the FDA (2019) determined that
Perineum it had not received sufficient evidence regarding transvaginal
The perinea! body provides distal support to the posterior vaginal mesh's safety and efficacy or its superiority to native tissue.
wall and anterior rectal wall and anchors these structures to Manufacturers were required to immediately stop sales of their
the pelvic floor. A disrupted perinea! body will allow descent of mesh products. Although free mesh is still available, there are no
the distal vagina and rectum and will contribute to a widened FDA-approved surgical mesh products intended for use in the
genital hiatus. transvaginal repair of prolapse. Importantly, this does not include
To recreate normal anatomy, perineorrhaphy is often done in the use of synthetic mesh for sacrocolpopexy or midurethral slings.
conjunction with posterior colporrhaphy (Chap. 45, p. 1122).
During surgery, the perineum is rebuilt through the midline plica• As a result of the FDA action, synthetic mesh should not be
tion of the perinea! muscles and connective tissue. Importantly, routinely used in transvaginal prolapse repairs. However, for
overly aggressive plication can narrow the introitus, create a some high-risk individuals, the benefits may outweigh the risks.
posterior vaginal wall ridge, and lead to entry dyspareunia. Candidates may include those with recurrent prolapse, with an
However, in a woman who is not sexually active, high perineor unacceptable risk of failure using non-mesh approaches, or with
rhaphy with intentional introital narrowing is believed to lower the specific medical comorbidities that preclude a lengthier alternative
risk of posterior wall prolapse recurrence. repair. Only experienced prolapse surgeons should perform these
repairs and only after a careful discussion in which risks and
benefits are presented. The American College of Obstetricians
• Mesh in Reconstructive Pelvic Surgery and Gynecologists (2019b) and American Urogynecologic Society
Mesh Indications (2019) echo these concerns. They recommend that transvaginal
Approximately 30 percent of women undergo surgery for synthetic mesh for POP repair be reserved for high-risk women
POP will require a repeat operation for recurrence (Olsen, in whom the benefits outweigh the risks.
554 Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Pelvic Organ Prolapse SSS
TABLE 24-7. Types of Surgical Mesh
Type I: Macroporous. Pore size >75 µm (size required for infiltration by macrophages, fibroblasts, blood vessels in
angiogenesis, and collagen fibers)
GyneMesh, Atrium, Mar/ ex,
Type II: Prolene Microporous. Pore size <10 µmin at least 1
dimension Gore-Tex
Type III: Macroporous patch w/multifilaments or a microporous component

Teflon,Mersilene, Surgipro, Mycro Mesh Submicronic. Pore size <1
Type IV: µm. Often used in association with type I mesh for intraperitoneal adhesion prevention Silastic, Cellgard, Preclude
Mesh Materials operation. This has been a difficult decision for patients and
Surgeons using mesh or grafts should be familiar with the surgeons because a procedure with known risks is being per
different types and their characteristics. Biologic grafts may be formed for a problem that does not currently exist and may never
develop.
autologous, allograft, or xenograft. Autologous grafts are vested
The CARE (Colpopexy and Urinary Reduction Efforts) trial
from another part of the patient's body such as the rectus
abdominis fascia or fascia Iara of the thigh. Morbidity is low but has added clarity (Brubaker, 2006). In this randomized trial,
may include longer operative time, pain, hernia, or weakened women undergoing abdominal sacrocolpopexy for prolapse who
did not exhibit symptoms of SUI were randomly assigned to
fascia at the harvest site. Allografts come from a human source
undergo concurrent Burch colposuspension or not. Three months
other than the patient and include cadaveric fascia or cadaveric
after surgery, 24 percent of women in the Burch group and 44
dermis. Xenografts are biologic tissue obtained from a source or
percent of women in the control group met one or more criteria
species foreign to the patient such as porcine dermis, porcine
for SUI. The incontinence was bothersome in 6 percent of the
small intestinal submucosa, or bovine pericardium.
Burch group and 24 percent of the control group.
Biologic materials have varying biomechanical properties and,
as noted earlier, are associated with high rates of prolapse These data can be interpreted in several ways. It can be
recurrence . Thus, recommendations on the appropriate clinical argued that all women undergoing sacrocolpopexy for stage 2
situations for biologic material are limited. or greater anterior vaginal wall prolapse should undergo Burch
Synthetic mesh is classified as types I through IV, based on colposuspension, as 44 percent will develop SUI symptoms.
pore size (Table 24-7) (Amid, 1997). Pore size is the most However, the opposing argument is that only 24 percent will
imported • tant property of synthetic mesh. Bacteria generally develop bothersome incontinence symptoms, thus three quarters
measure less than 1 µm, whereas granulocytes and macrophages of women would be subjected to an unnecessary operation.
are typically larger than 10 µm. Thus, a mesh with pore size <1
O µm may allow bacterial but not macrophage infiltration and In a similar trial, the Outcomes Following Vaginal Prolapse
thereby predispose to infection . Accordingly, type I mesh has Repair and Mid Urethral Sling (OPUS) trial, women underwent
the lowest rate of infection compared to types II and III . Pore vaginal surgery for POP who did not have SUI symptoms were
size is also the basis of tissue ingrowth, angiogenesis, flexibility, and strength. assigned to receive a midurethral sling or sham incision.
randomly
Pore sizes of 50 to 200 µm allow for superior tissue ingrowth Twelve months after surgery, 27 percent of women in the sling
and collagen infiltration. This again favors type I. Meshes are group and 43 percent of women in the sham group had
either monofilament or multifilament. Multifilament mesh has incontinence (Wei, 2012).
small intrafiber pores that can harbor bacteria , therefore, mono• Importantly, these studies provide high-quality evidence for a
filament mesh is recommended. From these findings, the surgeon to share during patient counseling. The decision to
consensus suggests that if synthetic mesh is used, type I mono perform a concurrent anti-incontinence operation in women
filament is the best choice for reconstructive pelvic surgery. without SUI should be individualized and based on risks, benefits ,
and patient goals and expectations.
• Concomitant Prolapse and

IncontinenceSurgery • Obliterative Procedures
Prior to POP repairs, women should be evaluated for SUI (Chap. Obliterative approaches for pronounced POP include Lefort
23, p. 521). Those with bothersome SUI symptoms are con colpocleisis and complete colpocleisis (Chap. 45, p. 1145).
sidered for concurrent anti-continence surgery. However, in Performed in women with or without prior hysterectomy, these
women without SUI symptoms, latent stress incontinence may be procedures involve removing the vaginal epithelium, suturing the
unmasked or SUI may develop de novo following prolapse repair. anterior and posterior vaginal walls together, obliterating the
Therefore, preoperative urodynamic testing with the pro lapse vaginal vault, and effectively closing the vagina. Obliterative
replaced is recommended. If SUI is demonstrated, these patients procedures are appropriate only for elderly or medically
are also considered for a concurrent anti-incontinence compromised patients with no desire for future coital activity.
554 Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Pelvic Organ Prolapse SSS
TABLE 24-7. Types of Surgical Mesh Obliterative

procedures are technically easier, require less operative time, and offer superior Urogynccologic Society, and the Society of Gynecologic Surgeons in menopausal
women. Am J Obstct Gynccol 181:1324, 1999 Blandon RE, BharuchaAE, Melton LJ
success rates compared to reconstructive procedures . Success rates for colpocleisis
3td, ct al: Risk factors for pelvic floor 2009 Be K: Pelvic floor muscle training is effective
range from 91 to 100 percent, although the quality of evidence-based studies supporting repair after hysterectomy. Obstct Gynccol 113(3):60 l , in treating stress
these rates is poor (FitzGerald, 2006). After colpocleisis, fewer than 10 percent of urinary incontinence, but how docsit work?Int UrogynccolJ 15:76, 2004 Borcham M,
MarinisS, Keller P, ct al: Gene expression profiling of the pubo• coccygcus in
patients express regret, which is often due to loss of coital activity (FitzGerald, 2006;
premenopausal women with pelvic organ prolapse. J Pelvic Med Surg 4:253, 2009
Wheeler, 2005). Thus, the surgical counseling process must include an honest and BorchamMK, MillerRT, SchafferJI, ct al: Smooth muscle myosin heavychain and
thoughtful discussion with the patient and her partner regarding future sexual caldcsmon expression in the anterior vaginal wall of women with and without pelvic
organ prolapse. Am J Obstet Gynccol 185:944, 2001 Borcham MK, Wai CY, Miller RT,
intercourse. Latent SUI can be unmasked with colpocleisis due to downward traction
ct al: Morphomctric analysis of smooth muscle in the anterior vaginal wall of women
on the urethra. However, the morbidity of a concurrent anti- continence procedure may with pelvic organ prolapse.
outweigh the potential incontinence risk and is considered before adding surgeries in
women who may already be medically compromised.
Am J Obstct Gynccol 187:56, 2002a
Borcham MK, Wai CY, Miller RT, ct al: Morphomctric properties of the posterior vaginal
wall in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstct Gynccol 187:1501,2002b
Bradley CS , NygaardIE: Vaginalwall description and pelvic floor symptoms in

older women. Obstetric Gynccol 106 :759, 2005
In patients with a uterus, vaginal hysterectomy may be BradleyS, Gutman RE, Richter LA: Hystcropcxy: an option for the repair of
pelvic organ prolapse. Curr Urol Rep 19(2):15, 2018
performed prior to colpocleisis . However, concurrent hysterec•
Brubaker L: Burch colposuspnsion at the time of sacrocolpopxy in continent stress
tomy increases blood loss and operative time (von Pechmann, reduces both women's stress urinary symptoms: The CARE randomized trial. J
2003). Again, in compromised patients, this can negate some PelvicSurg 11 (Suppl 1):55,2005
Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, ct al: Pelvic Floor Disorders Network.
of the benefits of colpocleisis. If uterine retention is planned,
Abdominal sacrococcyxy with Burch colposuspnsion to reduce urinary stress
neo• plasia is excluded preoperatively. For this, Pap testing incontinence. N Engl} Med. 354:1557, 2006 Bump RC, Mattiasson A, Be K, ct al: The
should be current, and interrogation of the endometrium is performed.
standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor
dysfunction. Am J Obstct Gynccol 175:10, 1996 Burrows LJ, Meyn LA, Walters MD,
ct al: Pelvic symptoms in women with
REFERENCES pelvic organ prolapse. Obstetric Gyneccol I04 :982, 2004

Carley ME, SchafferJ: Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women with
Allen-Brady K, Cannon-Albright LA, Farnham JM, et al: Evidence for pel• vic organ Marfan or Ehlers Danlos syndrome. Am J Obstet Gynccol 182:1021, 2000 Chaikin
prolapse predisposition genes on chromosomes 10 and 17. Am J Obster Gynecol DC, Groutz A, BlaivasJG: Predicting the need for anti-incontinence surgery in
212(6):771, 2015 Altman D, Forsman M, FalconerC , et al: Genetic influence on continent women undergoing repair of severe urogenital prolapse.
stress urinary incontinenceand pelvic organ prolapse . Eur Urol 54 (4):918, 2008
American College of Obstetricians and Gynecologists: Pelvic organ prolapse. J Urol 163:531, 2000
Cheung RY, LeeJH , LeeLL, ct al: Vaginal pessaryin women with symptomatic pelvic
PracticeBulletin No. 185, November 2017 organ prolapse: a randomized controlled trial. Obstetric Gynecology 128(1):73, 2016
American College of Obstetricians and Gynecologists: Cesarean delivery on maternal Chmielewski L, Walters MD, Weber AM, ct al: Reanalysis of a randomized trial of 3
request. Committee Opinion No. 761, January 2019a American College of techniques of anterior colporrhaphy using clinically relevant definitions of success . Am
Obstetricians and Gynecologists:Practice advisory: FDA orders manufacturers of surgical J Obsret Gynccol 205:69.cl, 2011 Cundiff GW, Fenner D: Evaluation and treatment
mesh for transvaginal repair of pelvic organ prolapse to stop selling all devices. 2019b. of women with recrocele: focus on associated defecation and sexual dysfunction.
Availableat: https://www. acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Practice- Obseer Gynccol 104: 1403, 2004 Cundiff GW, Harris RL, Coates K, ct al: Abdominal
Advisories/FDA• Orders-Manufacturers-of-Surgical-Mesh-to-Stop-Distributing-Products• sacral colpopcrincopexy: a new approach for correction of posterior compartment
Immediately.AccessedMay31, 2019 American Urogynecologic Society: FDA defects and peri nea) descent associated with vaginal vault prolapse. Am J Obster
announcement on transvaginalmesh for prolapse . 2019. Availableat: https:// Gynccol 177:1345, 1997 Delancey JO: Anatomic aspects of vaginal cvcrsion after
www.augs.org/fda-announcement• on-transvaginal-mesh-for-prolapse/.AccessedMay31, hysterectomy. Am J Obster Gynecol 166: 1717, 1992 Delancey JO: Anatomy and
2019 Amid PK: Classification of biomaterials and their related complications in biomecchanics of genital prolapse. Clin Obster Gynccol 36:897, 1993 Edenfield AL,
abdominal wall hernia surgery. Hernia 1: 15, 1997 AngerJT, Mueller ER, Tarnay C, et LevinPJ, Dieter AA, ct al: Sexualactivity and vaginal topography in women with
al: Robotic compared with laparoscopic sacrocolpopexy: a randomized controlled trial. symptomatic pelvic floor disorders . J Sex Med 12(2):416, 2015
ObsretGynecol123(1):5,2014 BadenWF, WalkerT: Fundamentals, symptoms and
classification. In Surgical Repair of Vaginal Defect. Philadelphia, JB Lippincott, 1992, p
14 Barber MD: Symptoms and outcome measures of pelvic organ prolapse. Clinic
Obstet Gynecol48 :648, 2005a BarberMD, Brubaker L, Burgio KL, et al: Comparison of2
transvaginal surgery• cal approaches and perioperativebehavioral therapy for apical
vaginal pro• lapse: the OPTIMAL randomized trial. JAMA 311(10):1023, 2014 Barber MD,
CundiffGW, Weidner AC, et al: Accuracy of clinical assessment of paravaginal defects Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, ct al: Correlation of symptoms with location
in women with anterior wall prolapse. Am J Obster Gynecol 181:87, 1999 BarberMD, and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obster Gyneccol 185: 1332, 2001 Farrell
SA: Practical advice for ring pessary fitting and management. J SOGC
ViscoAG, Weidner AC , et al: Bilateral uterosacralligament vaginal vault suspension
with site -specific endopelvic fascia defect repair for treatment of pelvic organ prolapse.
19:625, 1997
Am J Obsrer Gynecol 183: 1402, 2000 Barber MD, Walters MD, Bump RC: Short forms
Fitz . Gerald MP, Edwards SR, Fenner D: Medium-term follow-up on use of freeze.-
of two condition-specific quality-of-life questions for women with pelvic floor disorders
dric.d,irradiated donor fasciaforsacrocolpopexyand sling procedures.
(PFDI 20 and PFIQ-7). Am J Obsret Gynecol 193:103, 2005b BensonJT, LucenteV,
Int UrogynccolJ Pelvic Floor Dysfunction 15(4):238, 2004 Fitz .
McClellanE: Vaginalversus abdominalreconstructivesur• geryfor the treatment of
Gerald MP, Kulkarni N, Fenner D: Postoperative resolution of urinary retention in
pelvicsupport defects: a prospective randomized study with long-termoutcome
patients with advanced pelvic organ prolapse. Am J Obsrer Gynccol 183:1361, 2000
evaluation. Am J ObseeGynecol 175:1418, 1996 Bland DR, Earle BB, Virolins MZ, et
al: Use of the pelvic organ pro• lapsed staging system of the International Continence
Fitz . Gerald MP, MollenhauerJ, Bitterman P, ct al: Functional failure of fascia
Society, American
Iara allografts. AmJ Obstetric Gynecology 181: 1339, 1999
Fitz . Gerald MP, Richter HE, Sohail S, ct al: Colpocleisis: a review. int
UrogynecolJ 17 :261, 2006
Flynn MK, Amundsen CL: Diagnosis of pelvic organ prolapse. In Chapple CR, Zimmern
PE, Brubaker L, ct al (eds): Multidisciplinary Management of Female Pelvic Floor
Disorders. Philadelphia, 2006, p 118
Phillips
DrugCH,
Administration:
Anthony F, Benyon
Urogynccologic
C, ct al: Collagen
surgical mesh
metabolism
implants.
in the
2019.
utero Food and Sze Harvey
HM, Karram
MA, Johnston
MM: Transvaginal
S: A reviewrepair
of the
of epidemiology
vault prolapse:anda review.
patho• Obstet
Gynccol Kim89:466,
S, l
sacralAvailable
urogynecologic-surgical-mcsh-implants.
ligaments
at: and
https://www.fda.gov/mcdical-dcvices/implants-and-prosthetics/
vaginal skin of women with uterine prolapse. BJOG 997bGynaecol
physiology of pelvic
Cancer Roor2005
27:251, dysfunction:
Takacs P,do Nassiri
racial differences matter'
M , Gualtieri M, ct Jal:Obsrer
Uterosacral
113:39,
mesh:2006
update
FoodonandtheDrug
RahnAdministration: Accessed April
DD, Good MM,Urogynecologic
Roshanravan SM, 21,
et 2019
surgicalal: ligament
functional
incontinence.
Sciaspectssmooth
of Obsret
pelvic
ofAoor
cell muscle
Gynecol Koelbl
apoptosis
muscles
74:789, H, Serassegger
inispatients
increased
l 989 with
in pelvic
women H, Rissuterine
PA,and
relaxation
with et al: Morphologic
prolapse.
genuine stress
Reprod and
Effects
pelvic organofprolapse.
preoperative local safety and effectiveness of transvaginal placement for
2011. Available at: https://www.fda.gov/mcdia/8 l 123/downloads. Accessed May

31, 2019 Korbly NB, Kassis NC, Good MM, ct al: Patient preferences for uterine preservation
Freeman RM, Pantazis K, Thomson A, ct al: A randomized controlled trial of abdominal and hysterectomy in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gyneccol
versus laparoscopic sacrocolpopxy for the treatment of posthysterectomy vaginal 209(5):470, 2013
vault prolapse: LAS study. Int Urogynecol J 24(3):377, 2013 Laycock J: Patient assessment. In Laycock J, Haslam J (eds): Therapeutic Management
of Incontinence and Pelvic Pain. Pelvic Organ Disorders.
Frick AC, Barber MD, Paraiso MF, ct al: Attitudes toward hysterectomy in women London, Springer, 2002, p 52
undergoing evaluation for utcrovaginal prolapse. Female Pelvic Med Reconstr Surg Li C, Gong Y, Wang B: The efficacy of pelvic Roor muscle training for pelvic organ
19(2):103, 2013 prolapse : a systematic review and meta-analysis. Int Urogyncol J 27(7):981, 2016
Gilpin SA, Gosling JA, Smith AR, ct al: The pathogenesis of genitourinary prolapse Liang CC, Chang YL, Chang SD, et al: Pessary test to predict postoperative urinary
and stress incontinence of urine. A histological and histochemical study. BJOG incontinence in women undergoing hysterectomy for prolapse.
96:15, 1989
Giri A, Hartmann KE, Hellwege JN, ct al: Obesity and pelvic organ prolapse: Obster Gynecol I 04:795, 2004
a systematic review and meta-analysis of observational studies. Am J Obstet Lyons TL, Winer WK: Laparoscopic rectocele repair using polyglactin mesh.
Gynccol 217(1):11, 2017 J Am Assoc Gynecol Laparosc 4:381, l 997
Gregory Wf, Otto LN, Bergstrom JO, ct al: Surgical outcome of abdominal Madsen AM, Raker C, Sung VW: Trends in hysteropexy and apical support for
sacrocolpopexy with synthetic mesh versus abdominal sacrocolpopexy with cadavric utcrovaginal prolapse in the United States from 2002 to 2012. Female Pelvic Med
fascia Iara. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction 16:369, 2005 Griffis K, Evers Reconstr Surg 23(6):365, 2017
MD, Terry CL, ct al: Mesh erosion and abdominal sacrocolpo• pexy: a comparison of Maher C, Feiner B, Baessler K, ct al: Surgery for women with apical vaginal
prior, total, and supracervical hysterectomy. J Pelvic Med Surg 12(1):25, 2006 prolapse. Cochrane Database Syn Rev I O:CDO 12376, 20 l 6
Maher CF, Qatawnch AM, Dwyer PL, ct al: Abdominal sacral colpopexy or vaginal
Gutman RE, Rardin CR. Sokol ER, ct al: Vaginal and laparoscopic mesh hys teropexy sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective random • domi:z.ed
for uterovaginal prolapse: a parallel cohort study. Am J Obstet Gynccol 216(1):38, study. Am J Obstet Gynccol 190:20, 2004
2017 Maher CM, Feiner B, Baessler K, ct al: Surgical management of pelvic organ prolapse
Hagen S, Glauner C, McClurg D, ct al: Pelvic Aoor muscle training for secondary in women: the updated summary version of Cochrane review. Int Urogyncol J
prevention of pelvic organ prolapse (PREVPROL): a multicentre randomized 22(11):1445, 2011
controlled trial. Lancet 389(10067):393, 2017 Mamik MM, Rogers RG, Qualls CR, et al: Goal attainment after treatment in patients
Haj Yahya R. Chill HH, Herzberg S, et al: Anatomical outcome and patient satisfaction with symptomatic pelvic organ prolapse. Am J Obster Gynccol 209(5):488, 2013
after laparoscopic uterosacral ligament hystcropexy for anterior and apical prolapse. Mant J, Painter R, Vessey M: Epidemiology of genital prolapse: observations from
Female Pelvic Med Reconsrr Surg 24(5):352, 2018 Handa VL, Blomquist JL, the Oxford Family Planning Association Study. BJOG l 04:579, 1997 McDermott CD,
Knoepp LR. et al: Pelvic Aoor disorders 5-10 years after vaginal or cesarean delivery. Hale OS: Abdominal, laparoscopic, and robotic surgery for pelvic organ prolapse.
Obsret Gynccol 118(4):777, 201 I Handa VL, Blomquist JL, Rocm J, ct al: Pelvic Obsrer Gynecol Clin N Am 36: 585, 2009 Mcllcgren A, Anzen B, Nilsson BY, ct al:
Roor disorders after obstetric ric avulsion of the levator ani muscle. Female Pelvic Med Results of rectocele repair: a prospect•
Reconsrr Surg 25(1):3, 2019
tive study. Dis Colon Rectum 38:7, 1995
Handa VL, Cundiff G, Chang HH, et al: Female sexual and pelvic function Meriwether KV, Antosh DD, Olivera CK, et al: Uterine preservation vs hyster• ectomy
Aoor disorders. Obsee Gynecol I l 1(5):1045, 2008 in pelvic organ prolapse surgery: a systematic review with meta-anal• ysis and
Hanzal E, Berger E, Koelbl H: Levator ani muscle morphology and recurrent clinical practice guidelines. Am J Obsrer Gynecol 219(2): l 29, 2018 Moalli PA,
genuine stress incontinence. Obstetric Gynccol 81 : 426, l 993 Shand SH, Zyczynski HM, et al: Remodeling of vaginal connective tissue in patients
Haya N, Baessler K, Christmann-Schmid C, ct al: Prolapse and continence surgery in with prolapse. Obstetric Gynecology l 06:953, 2005 Moalli PA , Talarico LC, Sung
countries of the Organization for Economic Cooperation and Development in 2012. VW, ct al: Impact of menopause on colla• gene subtypes in the arcus tendineous
Am J Obsrer Gynecol 212(6):755, 2015 Haylcn BT, de Ridder D, Freeman RM, et fasciac pelvis. Am J Obsrer Gynccol 190(3):620, 2004 Morley GW, Delancey JO:
al: An International Urogynecologic Association (IUGA)/International Continence Sacrospinous ligament fixation for eversion of the
Society (JCS) joint report on the terminology for female pelvic Roor dysfunction. Int
Urogynccol J Pelvic Floor Dysfuncc 21 :5, 2010 vagina. Am J Obster Gynecology l 58 :872, 1988
Muir TW: Surgical treatment of rectocele and perinea! defects. In Walters MD, Karram
Heit M, Benson JT, Russell B, et al: Levator ani muscle in women with genito• urinary MM (eds): Urogynccology and Reconstructive Pelvic Surgery, 3rd ed. Philadelphia,
prolapse: indirect assessment by muscle histopathology. Neurourol Urodyn 15:17, Mosby-Elsevier, 2007, p 254 Norton PA, Baker JE, Sharp HC, ct al: Genitourinary
1996 prolapse and joint hypermobility in women. Gynccol Obstet 85:225, 1995 Nygaard I,
Heit M, Culligan P, Rosenquist C, et al: Is pelvic organ prolapse a cause of Barber MD, Burgio Kl, et al: Prevalence of symptomatic pelvic Roor disorders in US
pelvic or low back pain' Obstet Gynecol 99:23, 2002 women. JAMA 300(1 l): 131, 2008 Oliphant SS, Jones KA, Wang L, ct al: Trends over
Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, ct al: Pelvic organ prolapse in the Women's Health time with commonly performed obstetric and gynecologic inpatient procedures.
Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstct Gynccol 186: l 160, 2002 Obster Gynccol 116(4):926, 2010 Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, ct al: Epidemiology
of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstetric
Jack GS, Nikolova G, Vilain E, et al: Familial transmission of gcnitovaginal prolapse. Gynecology 89:50 I ,
Int Urogynccol J Pelvic Floor Dysfunction l 7(5):498, 2006 jelovsek JE, Barber MD,
Paraiso MF, ct al: Functional bowel and anorectal dis• orders in patients with pelvic
organ prolapse and incontinence. Am J Obstet Gyneccol 193:2105, 2005 1997
Paraiso MF, Ballard LA, Walters MD, ct al: Pelvic support defects and visceral and
Jiang H, Qian X, Carroli G, et al: Selective versus routine use of episiotomy for vaginal sexual function in women treated with sacrospinous ligament suspension and pelvic
birth. Cochrane Database Syst Rev 2:CD00008 I, 2017 Jorgensen S, Hein HO, reconstruction . Am J Obstet Gynccol 175: 14 23, 1996 Paraiso MF, Barber MD,
Gyntelberg F: Heavy lifting at work and risk of genital prolapse and herniated lumbar Muir TW, et al: Rectocele repair: a randomized trial of three surgical techniques
disc in assistant nurses. Occup Med (Lond) 44:47, 1994 including graft augmentation. Am J Obstet Gyneccol 195: l 762, 2006 Paraiso MF,
Jelovsek JE, Frick A, ct al: Laparoscopic compared with robotic sacrocolpopxy for
Kahn MA, Breitkopf CR, Valley MT, et al: Pelvic Organ Support Study (POSST) and vaginal prolapse: a randomized controlled trial. Gynccol Obster 118(5):1005, 201 I
bowel symptoms: Straining at stool is associated with peri nea) and anterior vaginal
descent in a general gynecologic population. Am J Obster Gynecol 192:1516, 2005
Kahn MA, Stanton SL: Posterior colporrhaphy: its effects on bowel and sexual Patel DA, Xu X, Thomason AD, et al: Childbirth and pelvic Aoor dysfunction: an
epidemiologic approach to the assessment of prevention opportunities at delivery.
function. BJOG 104:82, 1997 Am J Obstet Gynecol 195:23, 2006
Kenton K, Shott S, Brubaker L: Outcomes after rectovaginal fascia reattachment for Peschers UM, Schaer GN, Delancey JO, ct al: Levator ani function before and childbirth.
rectocele repair. Am J Obster Gyneccol 181:1360, 1999 after BJOGs I 04: I 004, l 997
Phillips
DrugCH,
Administration:
Anthony F, Benyon
Urogynccologic
C, ct al: Collagen
surgical mesh
metabolism
implants.
in the
2019.
utero Food and Sze S,
HM,Harvey
KarramMA,MM:
Johnston
Transvaginal
S: A review
repairofofthe
vault
epidemiology
prolapse: aand
review.
patho•
Obstet
Gynccol
Kim
sacralAvailable
2006
ligaments
at: and
https://www.fda.gov/mcdical-dcvices/implants-and-prosthetics/
vaginal skin of women with uterine prolapse. BJOG 113:39, 89:466, l 997b physiology of pelvic Roor dysfunction: do racial differences matter' J
Obsrer
Takacs P, Nassiri M, Gualtieri M, ct al: Uterosacral ligament smooth muscle cell
Rahn DD, Good MM, Roshanravan SM, et al: Effects of preoperative local estrogen apoptosis is increased in women with uterine prolapse. Reprod Sci 16:447. 2009
in postmenopausal women with prolapse: a randomized trial. J Clin Endocrinol
Meeab 99(10):3728, 2014 Reisenauer C, Shio:zawa T, Oppitz M, et al: The role Tan JS, Lukaz ES, Menefee SA, ct al: Predictive value of prolapse symptoms; a large
of smooth muscle in the pathogenesis of pelvic organ prolapse-an immunohistochemical database study. Int Urogyncol J Pelvic Floor Oysfunct 16:203, 2005 Trowbridge
and morphomic analysis of the cervical third of the uterosacral
Urogynccolligament.
J Pelvic Int
Floor ER, Fultz NH, Patel DA, ct al: Distribution of pelvic organ sup port in a population-
Dysfunction 19:383, 2008 Rogers RG, Nolen TL, Weidner AC, ct al: Open based sample of middle-aged community-dwelling African American and white
sacrocolpopexy and vaginal apical repair: retrospective comparison of success women in southeastern Michigan. Am J Obster Gynccol 198:548, 2008 Ulrich 0,
and serious complications. Dwyer P, Rosamilia A, ct al: The effect of vaginal pelvic organ pro• lapse surgery
on sexual function. Ncurourol Urodyn 34(4):316, 2015 von Pechmann WS, Mutone
Int Urogyncol J 29(8):1101, 2018 M, Fyffe J, ct al: Total colpocleisis with high levator plication for the treatment of
Romanz.i LJ, Tyagi R: Hysteropexy compared to hysterectomy for uterine pro• lapse advanced pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gyneccol 189(1):121, 2003 Ward RM.
surgery: docs durability differ? Int Urogyncol J 23(5):625, 2012 Rorrveit G, Brown Velez . Edwards DR, Edwards T, et al: Genetic epidemiology of pelvic organ
JS, Thom DH, ct al: Symptomatic pelvic organ prolapse; prevalence and risk factors prolapse : a systematic review. Am J Obster Gynccol 211 (4):326, 2014
in a population-based, racially diverse cohort.
Obster Gynecol 109(6):1396, 2007
Sammarco AG, Swenson CW, Kamdar NS, ct al: Rate of pelvic organ prolapse
surgery among privately insured women in the United States, 2010-2013. Weber AM, Abrams P, Brubaker L, ct al: The standardization of terminology for
Obster Gynecol 131(3):484, 2018 researchers in female pelvic Aoor disorders. Int Urogynccol J Pelvic Floor
Schaffer JI, Cundiff GW, Amundsen CL, ct al: Do pessaries improve lower urinary Dysfunction 12:178, 200la Weber AM, Walters MD, Ballard LA, ct al: Posterior
tract symptoms? J Pelvic Med Surg 12:72, 2006 Schaffer JI, Wai CY, Boreham vaginal wall prolapse and bowel function. Obsrer Gynecol 179:1446, 1998 Weber
MK: Etiology of pelvic organ prolapse. Clin AM, Walters MO, Piedmonre MR, ct al: Anterior colporrhaphy: a ran• domiz.cd
Obster Gynecol 48:639, 2005 trial of three surgical techniques. Am J Obstet Gynecol 185: 1299, 2001b
Shafik A, El-Sibai 0: Levator ani muscle activity in pregnancy and the post partum
period: a myoelectric study. Clin Exp Obstet Gynecol 27: 129, 2000 Shull BL,
Bachofen C, Coates KW, et al: A transvaginal approach to repair of apical and other Weber AM, Walters MO, Piedrnonte MR: Sexual function and vaginal anal omy in
associated sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments. Am J Obsret women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence.
Gynecol 183: 1365, 2000 Smith AR, Hosker GL, Warrell OW: The role of partial Am J Obsret Gynecol 182: 1610, 2000
denervation of the pel vic Aoor in the aetiology of genitourinary prolapse and stress Weber AM, Walters MO, Schover LR: Sexual function in women with utero vaginal
incontinence of urine. A ncurophysiological study. BJOG 96:24, 1989 prolapse and urinary incontinence. Obseet Gynecol 85:483, 1995 Wei JT,
Nygaard I, Richter HE, et al: A midurectral sling to reduce incontinence after vaginal
Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, ct al: Lifetime risk of undergoing surgery prolapse repair. N Engl J Med 366:2358, 2012 Wheeler TL Jr, Richter HE, Burgio
for pelvic organ prolapse. Observ Gyneccol 116(5):1096, 2010 KL, et al: Regret, satisfaction, and symptoms improvement: analysis of the impact of
Smith P, Heimer G, Norgrcn A, et al: Localization of steroid hormone receptors in partial colpocleisls for the management of severe pelvic organ prolapse. Am J
the pelvic muscles . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 50: 83, 1993 Smith P, Obstet Gynecol 193:2067, 2005 Whitcomb EL, Rortveit G, Brown JS, ct al: Racial
Heimer G, Norgrcn A, ct al: Steroid hormone receptors in pelvic muscles and differences in pelvic organs
ligaments in women. Gynccol Obster Invest 30:27, 1990 prolapse. Gynccol Obster 114(6):1271, 2009
Sullivan ES, Longaker CJ, Lee PY: Total pelvic mesh repair: a ten-year experience• Whiteside JL, Weber AM, Meyn LA, ct al: Risk factors for prolapse recurrence
ence. Dis Colon Rectum 44:857, 2001 after vaginal repair. Am J Obster Gynccol 191: 1533, 2004
Sung VW, Rogers RG, Schaffer JI, ct al: Graft use in transvaginal pelvic organ Wieslandcr CK, Word RA, Schaffer JI, et al: Smoking is a risk factor for pelvic organ
prolapse repair: a systematic review. Obstet Gynecol 112: 1131, 2008 Swift S, prolapse. J Pelvic Medicine & Surgery 26th Annual Scientific Meeting of the
Woodman P, O'Boylc A, et al: Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, American Urogynccologic Society (AUGS), Atlanta, Georgia, p Sl6, 2005
clinical definition, and epidemlologic condition of pelvic organ support defects.
Am J Obsrer Gynccol 192:795, 2005 Woodman PJ, Swift SE, O'Boylc AL, ct al: Prevalence of severe pelvic organ
Swift SE: The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects prolapse in relation to job description and socioeconomic status: a multi - center
seen for routine gynecologic health care. Am J Obstet Gynccol 183: 277. 2000 cross-sectional study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction 17(4):340, 2006
Wu JM, Hundley AF, Fulton RG, ct al: Forecasting the prevalence of pelvic Aoor
Swift SE, Tate SB, Nicholas J: Correlation of symptoms with degree of pelvic organ disorders in US Women: 2010 to 2050. Obstetric Gynecology 114(6):1278, 2009
support in a general population of women: what is pelvic organ prolapse? Am J
Obstet Gynecol 189:372, 2003
Sz.c EH, Miklos JR, Partoll L, ct al: Sacrospinous ligament fixation with trans• vaginal Wu JM, Matthews CA, Conover MM, et al: Lifetime risk of stress urinary incontinence
needle suspension for advanced pelvic organ prolapse and stress incontinence. or pelvic organ prolapse surgery. Obseer Gynecol 123(6): 120 I, 2014
Obsret Gynecol 89:94, l 997a
558 Anal Incontinence, Anorectal Disorders, and Rectovaginal Fistula 558
CHAPTER 25
Anal Incontinence, Anorectal Disorders,

and Rectovaginal Fistula
ANAL INCONTINENCE . 558 anorectal sensation, (3) adequate rectal capacity and compliance,
and (4) conscious control. Logically, the mechanisms responsible
PHYSIOLOGY . 558
for FI include anal sphincter and pelvic floor weakness, reduced
DIAGNOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ . ..... . . 561 or enhanced rectal sensation, diminished rectal capacity and
compliance, and diarrhea (Bharucha, 2015). In many patients,
TREATMENTS . 566 these factors are additive.
ANORECTAL DISORDERS 569 Muscular Contributions

RECTOVAGINAL FISTULA 570 Essential contributors to fecal continence include the inter•
nal and external anal sphincters and the puborectalis muscle
REFERENCES 571
(Figs. 38-9 and 38-21, p. 799). The internal anal sphincter (IAS)
is the thickened distal 3- to 4-cm longitudinal extension of the
colon's circular smooth-muscle layer. It is innervated by the
autonomic nervous system and provides 70 to 85 percent of the
anal canal's resting pressure (Frenckner, 1975). As a result, the
IAS contributes substantially to the maintenance of fecal
ANAL INCONTINENCE continence at rest.
The external anal sphincter (EAS) consists of striated muscle•
Although definitions are inconsistent, anal incontinence (Al) is
cle and is primarily innervated by somatic motor fibers that
most commonly defined as an involuntary loss of flatus, mucus,
course in the inferior anal (rectal) branch of the pudenda! nerves
or fecal material that causes a social or hygienic problem (Abrams,
(Fig. 25-1A). The EAS provides the anal canal's squeeze
2018; Sultan, 2017). The definition of Al includes incontinence of
pressure for sure and is mainly responsible for maintaining fecal
flatus, whereas that of fecal incontinence (FI) does not. From a
continence when continence is threatened. At times, squeeze
consensus workshop, a more patient-centered term "accidental
pressure may be voluntary or may be induced by increased intra-
bowel leakage" was suggested for communication with patients
abdominal pressure. In addition, although resting sphincter tone
(Bharucha, 2015).
is generally attributed to the IAS, the EAS maintains a constant
Al can lead to poor self-image and isolation, and the social
state of resting contractions and may be responsible for
and quality-of-life effects of AI are significant (Johanson, 1996).
approximately 25 percent of the anal canal's resting pressure.
Additionally, Al raises the likelihood that an older patient will be
During defecation , however, the EAS relaxes to allow stool passage.
admitted to a nursing home rather than cared for at home (Grover,
The puborectalis muscle is part of the levator ani muscle and
2010).
is innervated from its pelvic surface by direct effects from the
third, fourth, and fifth sacral nerve roots (see Fig. 25-IB)
• Epidemiology Al is (Barber, 2002). Although disputed, it may also be innervated from
common. From one national survey, the prevalence of FI in its perinea! surface by the inferior rectal branch of the pudenda!
women is approximated 9 percent using 2005 through 2010 data nerves. Its constant tone contributes to the anorectal angle, which
(Wu, 2014). Of affected individuals, liquid stool incontinence was aids in preventing rectal contents from entering the anus (Fig.
noted at 6.2 percent, mucus at 3.1 percent, and solid stool at 1.6 38-10, p. 800). Similar to the EAS, this muscle can contract
percent (Whitehead, 2009). The prevalence of FI rises from 2.6 voluntarily or in response to sudden increases in abdominal
percent in those aged 20 to 30 years to 15.3 percent in subjects pressure.
aged 70 years or older. In older, institutionalized women, Al The role of the puborectalis in maintaining stool continuity
prevalence may reach 46 percent (Nelson, 1998). Notably, FI is remains controversial. However, it is best appreciated in women
also not significantly associated with race or ethnicity, education who remain continent of solid stool despite anal sphincter defects
level, income, or marital status (Whitehead, 2009). (Fig. 25-2). Moreover, atrophy of this muscle has been associated
with FI (Bharucha, 2004). With normal puborectalis relaxation,
evacuation is generally aided by the bet ter longitudinal alignment
• Physiology of the rectoanal lumen. reverse, paradoxical contraction of the
Normal defecation and anal continence are complex processes puborectalis muscle during defecation may lead evacuation. to
that require: (1) a competent anal sphincter complex, (2) normal impaired
559 Anal Incontinence, Anorectal Disorders, and Rectovaginal Fistula 559
Genitofemoral and
ilibranches
i o guinal n. Pernea n.
! branches to
i
striated urogenital sphincter mm .
Lab i um minus
Dorsal n. of c toris
li
i lschocavernosus m.
Perinea! membrane
(window exposes l
Super1
i periurethra mm in.
cial deep space of anterior

pe rinea mtransverse !
perinea! triangle)l
.
Perinea! n.
Posteriorfemor al
cutaneous n .
Inferior recta l n.
Gluteus maxmus
i m.
External anal sphincter m. anus Levator ani mm.
'
External iliac vessels
Obturator internus
i muscle ..,..__ ....,....__
i Arcus tend neus fascia pelvis ......J
__..,....._......,__ lliococcygeus muscle -~--'~-....a:===---
FIGURE 25-1 Innervation of the anal sphincter complex. A. The external anal sphincter is innervated by the inferiorrectal branch of
pudenda! nerves. B. Innervation of the female pelvic floor muscles from direct branches of 53-55.
Anorectal Sensations floor muscles can detect the presence of stool in the rectum and the
Innervation to the rectum and anus is derived from intrinsic degree of distention. Through these neural pathways, information
sic nerves present in the rectoanal wall and from the inferior hypogastric regarding rectal distention and contents are transmitted and processed.
nerve plexus, which contains sympathetic and parasympathetic With this, the sphincter action can be coordinated.
components (Fig. 38-13, p. 802). In addition , the inferior rectal branch
of the pudenda ! nerves convey sensory input from the lower anal The inhibitory rectoanal reflex (RAIR) refers to the transient
canal and the skin around the anus. Sensory receptors within the anal relaxation of the IAS and the contraction of EAS induced by rectal
canal and pelvis distention when stool first arrives in the rectum. This reflex is
560 Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Anal Incontinence, Anorectal Disorders, and Rectovaginal Fistula 560
chronic constipation. An extreme rare example is megarectum, in

which the rectum can hold 2: 1500 mL of stool.
• Incontinence Risks
Obstetrics
Abnormal defecation develops if components of anal continence
are altered (Table 25-1). In younger, reproductive-aged women,
the most common association with AI is vaginal delivery and dam•
age to the anal sphincter muscles (Snooks, 1985; Sultan, 1993).
This damage may be mechanical or neuropathic. Interestingly, the
incidence of FI following vaginal delivery has decreased from 13
percent of primiparas two decades ago to 8 percent in more recent
series (Bharucha, 2015). This may reflect a few instrumented vag
• final deliveries and a more restricted use of episiotomy.
Rates of sphincter tears during vaginal births in the United
States range from 6 to 18 percent (Fenner, 2003; Handa, 2001).
In one study of primiparas delivered at term, at both 6 weeks and
6 months postpartum, women who sustained anal sphincter tears
FIGURE 25-2 Chronic fourth-degree laceration with complete during vaginal delivery had twice the risk of FI and reported more
absence of the perineal body and the anterior portion of external severe FI compared with women who delivered vaginally without
anal sphincter (cloacaI-like deformity). evidence of sphincter disruption ( Borello-France, 2006). However,
a retrospective study of 151 women who delivered 30 years
previously reported that women with a prior sphincter disruption
mediated by the intrinsic nerves in the rectoanal wall and allows were more likely to have
the sensory-rich upper anal canal to come in contact with or
“sample” the rectal contents (Whitehead, 1987). Specifically, the
IAS relaxes to allow the anal epithelium to ascertain whether rectal TABLE 25-1. Risk Factors for Fecal Incontinence
contents are gas, liquid, or solid stools (Miller, 1988).
Following the integration of this neural information, defects can
Obstetrics
enter into the appropriate social setting. Alternatively, if required, Increasing parity Anal sphincter damage
defecation can generally be postponed, as the rectum can Medical conditions
accommodate its contents and the EAS or puborecralis mus• cle Diabetes mellitus
Obesity
or both can be voluntarily contracted. However, if rectalsensa• tion aging COPD
is impaired, contents may enter the anal canal and may leak before smoking CHTN
the EAS can contract (Buser, 1986).
Postmenopausal Strokes
Evaluation of the RAIR may clarify the underlying etiology of
Medications Scleroderma
AI in some patients. As an example, this reflex is absent in those Decreased activity Pelvic radiation
with congenital aganglionosis (Hirschsprung disease) but
preserved in patients with cauda equina lesions or after spinal Urogynecologic
cord transection (Bharucha, 2006). Urinary incontinence Pelvic organ prolapse
Gastrointestinal
Rectal Accommodation and Compliance
Constipation Anal abscess
Following anal sampling, the rectum can relax to admit the diarrhea Anal fistula
increased rectal volume in a process known as accommodation. Fecal urgency Anal surgery
The rectum is a highly compliant reservoir that permits stool Food intolerance
Cholecystectomy
storage. As rectal volume rises, an urge to defecate is perceived. JBS Rectal prolapse
If this urge is voluntarily suppressed, the rectum relaxes to con•
tinue stool accommodation. A loss of rectal compliance may Neuropsychiatric
decrease the ability of the rectal wall to stretch or accommodate, Spinal cord lesion Myopathies
and as a result, rectal pressure may remain high. This may place parkinson's disease Psychosis
greater demands on the other components of the continuity Spinal surgery Nerve stretch injuries
mechanism such as the anal sphincter complex. Multiple sclerosis Cognitive dysfunction
Rectal compliance can be calculated by measuring the pressure sensitivity Brain tumors
to and maximal volume tolerated from a fluid-filled balloon during anorectal
COPD
chronic=hypertension;
chronic obstructive pulmonary
IBD = irritable disease.
bowel CHTN
disease; JBS== inflammatory
manometry. Rectal compliance may be diminished in those with ulcerative and
bowel disease.
radiation proctitis. In contrast, greater compliance may be noted in certain patients with
"bothersome" flatal incontinence but were not at greater risk for FI neurogenic injury, which partly explained weak anal squeeze
compared with women who had a simple episiotomy or who underwent pressures (Bharucha, 2012).
cesarean delivery (Nygaard, 1997). Thus, other mechanisms associated
with pregnancy and with aging may contribute to AI regardless of
delivery mode or anal sphincter disruption. Importantly, cesarean • Diagnosis
delivery minimizes the risk of anatomic anal sphincter injury, but it does Barriers to care include embarrassment, perception that FI is a
not universally protect against later AI. The National Institutes of Health normal mal part of aging, fear that it might reflect cancer or other
(NIH) (2006) consensus conference on cesarean delivery on maternal serious disorder, and unfamiliarity or pessimism regarding treatment
request concluded that evidence was insufficient to support a practice options (Brown, 2017). In one study that evaluated women
of elective cesarean delivery for the prevention of pelvic floor disorders, presenting for benign gynecologic care, only 17 percent with FI
including FI. were asked about the symptoms by their health-care provider (Boreham, 2005).
No classification for FI is widely accepted. However, the type
(urge, passive, or mixed), etiology, and severity provide some basis
Other Factors to categorize FI.
Few epidemiologic studies have evaluated the risk factors for FI in
the community. Underlying bowel disturbances, particularly History
diarrhea; the symptom of rectal urgency; and comorbid chronic During this process, specific questions were posed regarding
illness are the strongest independent factors (Bharucha, 2010, incontinence duration and frequency, stool consistency, timing of
2015). Liquid stools are more difficult to control than solid stools, incontinent episodes, use of sanitary protection, and incontinence-
and thus FI may develop even if all components of the continence related social impairment. The risk factors noted in Table 25-1 are
mechanism are grossly intact. Alternatively, chronic constipation sought. Importantly, urgent-related AI is differ entiated from
with straining to defect may damage the muscular and/ or neural incontinence without awareness. For example, urgency without
components of the sphincter mechanism. Similarly, other incontinence may reflect the inability of the rectal reservoir to store
neuromuscular injury to the puborectalis and/or anal sphincter stool rather than a sphincteric disorder.
muscles, such as that associated with pelvic organ prolapse, may Validated questionnaires, stooling diaries, and the Bristol Stool
lead to AI. Scale are objective options. Of these, a patient diary of stool habits
Radiation therapy involving the rectum can result in poor is commonly used in research, but its utility is often limited by poor
compliance and loss of accommodation. Also, nervous system patient adherence. Instead, validated questionnaires provide
dysfunction in those with spinal cord injury, back surgery, multiple objective scoring of incontinence.
sclerosis , diabetes, or cerebrovascular accident may impair Four often-used symptom severity scores are the Pescatori
accommodation, sensation, reflexes, and muscle function. Incontinence Score, Wexner (Cleveland Clinic) Score, St.
Finally, loss of rectal sensation and lower squeeze sphincter Mark's (Vaizey) Score, and Fecal Incontinence Severity Index
pressures can be seen with normal aging. One study suggests (FISI) (Table 25-2) (Jorge, 1993; Pescatori, 1992; Rockwood, 1999;
that even asymptomatic older nulliparas have anal sphincter Vaizey, 1999). All of these incorporate the type and
TABLE 25-2. St. Mark's (Vaizey) Incontinence Score

never" Rarelyh Sometimes" Weekll Dailye
Incontinence for solid stools 0 2 3 4
Incontinence for liquid stools 0 2 3 4
Incontinence for gases 0 2 3 4
Alterations in lifestyle 0 2 3 4
No Yes
Need to wear a pad or plug 0 2

Taking constipating medicines 0 2
Lack of ability to defecate for 15 minutes _ 0 4
aNever = no episodes in the past 4 weeks.

bRarely = 1 episode in the past 4 weeks.
<sometimes = > 1 episode in the past 4 weeks but <1 a week.
dWeekly = 1 or more episodes a week but <1 daily.
"Daily = 1 or more episodes daily.
Add one score from each row: minimum score = 0 = perfect continence; maximum score = 24 = totally incontinent.
From Vaizey, 1999,with permission.
TABLE 25-3. Fecal Incontinence Quality of Life Scale Composition
Scale 1 : Lifestyle
I 'm afraid to go out I avoid traveling
I avoid visiting friends I avoid traveling by plane or train
I avoid many things I want to do I avoid staying overnight away from home
I plan my schedule around my bowel pattern I avoid going out to eat
It is difficult for me to get out and do things I limit how much I eat before I go out
Scale 2: Coping/Behavior
I feel I have no control over my bowels I have sex less often than I would like to
I worry about bowel accidents I worry about not reaching the toilet in time
The possibility of bowel accidents is always on my mind
Whenever I go to someplace new, I specifically locate where the bathrooms are
I try to prevent bowel accidents by staying very near a bathroom
I can't hold my bowel movement long enough to get to the bathroom
Whenever I am away from home, I try to stay as close to a restroom as possible
Scale 3: Depression/Self-Perception In
general, how would you say your health is? I feel different from other people I
am afraid to have sex I enjoy life less I feel depressed I feel like I am not a healthy person During
you felt thediscouraged,
so sad, past month, have
hopeless, or had so many problems that you wondered if
anything was worthwhile?

Scale 4: Embarrassment
I leak stools without even knowing it
I worry about others smelling stool on me
I feel ashamed
Adapted from Rockwood, 2000, with permission.
frequency of leakage. The Vaizey Score and the FISI include termed anal wink, circumferential contraction of the anal skin and
symptom weighting. In the FIS!, inclusion of patient-assigned underlying EAS is normally seen. This finding provides a gross
severity scores enhances its utility compared to other scales. assessment of pudenda! nerve integrity.
The ability of the Vaizey Score to incorporate a component of With a digital rectal examination, one can assess anal resting
fecal urgency makes this scale desirable in certain clinical trials. tone, sample for gross or occult blood, palpate masses or low
The patient's quality-of-life decline from AI is also fecal impaction, and inspect for fistulas. Squeeze pressure can
characterized . The validated fecal incontinence quality-of-life (FI- subjectively be judged during voluntary patient contractions of
QOL) questionnaire is a 29-item tool designed to estimate the EAS around a gloved finger inserted into the anorec • tum.
associated worsening lifestyle, coping behavior, depression/self- Lastly , during the patient Valsalva maneuver, one observes for
perception, and embarrassment (Table 25-3) (Rockwood, 2000) . excessive perinea! body descent, vaginal wall prolapse, rectal
Other quality-of-life scales available include the Modified prolapse, or muscle incoordination (Fig. 25-5). With the last, a
Manchester Health Questionnaire and the Gastrointestinal Quality paradoxic contraction-that is, abnormal sphincter and/or
of Life Index (Kwon, 2005; Sailer, 1998). These validated tools puborectalis muscle contractions around the finger-may be
may be used to diagnose AI and then to follow treatment response. elicited during patient Valsalva when an examining finger is
Lastly, the Bristol Stool Scale is often selected to determine a inserted into the anorectum. To identify dyssynergia, digital rectal
patient's usual stool consistency (Lewis, 1997). This validated examination is reasonably accurate relative to manometry for
scale contains seven descriptions and pictures of stool types (Fig. assessing anal resting tone and squeeze function (Orkin, 201 O;
25-3) (Degen, 1996). Such stool consistency categorization Tantiphlachiva, 201 O).
correlates with objective measures of whole-gut transit time Initial history and examination typically guide testing, which
(Heaton, 1994). may include imaging and functional studies, described next. In
some cases, barium enema or colonoscopy may be indicated to
PhysicalExamination exclude inflammatory bowel conditions or malignancy.
This begins with careful inspection of the anus and perineum to
identify soiling stools , scars, perinea! body length, hemorrhoids, Diagnostic Testing
rectal prolapse, dovetail sign, or other anatomic abnormalities Anorectal Manometry. Women with persistent symptoms
(Fig. 25-4). The perianal skin is gently stroked with a cotton• despite conservative measures described later are best served
tipped swab to obtain the cutaneous anal reflex. Colloquially by specialist referral and anorectal testing (p. 566). Ano rectal
Type 1 ••
••
Type2
Type3
Type 4
FIGURE 25-4 Photograph showing the “dovetail” sign, which is
created by disruption of the anterior portion of the external anal
sphincter (EAS). Radial skin spikes are typically formed by
attachment of skin to the EAS but are commonly absent from 10
Type 5 to 2 o'clock (asterisks) in those with this disruption .
Second, sphincter reflexes are also assessed during pres

sure measurements. During balloon insufficiation, relaxation of
the IAS should accompany rectal distention via the RAIR,
described earlier (p. 559).
Type6 Third, IAS resting pressure and EAS squeeze pressure are
then measured at incremental points as the balloon is slowly
withdrawn from the rectum. In general, lower pressure readings
may indicate structural disruption, myopathy, or neuropathy.
As an additional test, the rectal balloon expulsion test may be
performed as a patient simulates defecation and expels the
Type 7
balloon loon . The balloon expulsion test is mainly used in
patients with constipation, and it attempts to differentiate
between obstructed constipation and functional constipation (Minguez, 2004 ).
FIGURE 25-3 Bristol Stool Scale. Stools are categorized by their

shape and texture.
manometry is an initial step and followed, if necessary, by

anoreccal imaging.
Anorectal manometry is a simple test performed mainly in
academic institutions with an anophysiology laboratory.
Manometry provides objective assessment of: (1) rectal
compliance and rectal sensation, (2) reflexes, and (3) anal
sphincter function (Table 25-4). During the chest test, a small
flexible tube containing an inflatable balloon tip and pressure
transducer is inserted into the rectum (Fig. 25-6). First, rectal
compliance and sensation may be determined by sequentially
inflating a rectal balloon with various volumes. Poor rectal
compliance may be noted by an inability to inflate a balloon to
typical volumes without patient discomfort. This may indicate a
rectal reserve voir that is unable to properly store stool . In
contrast, decreased perception of balloon insufficiency may
indicate neuropathy.
FIGURE 25-5 During patient Valsalva, a full

thickness rectal prolapse protrudes through the
anal opening.
TABLE 25·4. Functional Testing for Patients with Fecal lncontinence"
Manometry
factors Resting Squeeze RP RC DG EAUS MRIs EMG
Muscles
IAS + + +
EAS + + + +
puborectalis + + +
rectum
Perception +
Compliance +
reservoir + + +
Megarectum + + +
Pelvic floor
Perinea! descent + +
Anorectal angle + +
Neural
Pudenda! nerves + +
•p1us sign indicates an appropriate test for a particular component of continence.
DG = defecography; EAS = external anal sphincter; EAUS = endoanal ultrasonography; EMG = electromyography; IAS =
internal anal sphincter; MRI = magnetic resonance imaging; RC = rectal compliance; RP = rectal perception.
However, manometry has poor specificity. For example, high- This modality can also image the puborectalis muscle and
resolution catheter manometry (HRM), introduced in 2008, perinea! body. In one study of incontinent women, perinea! body
demonstrates that patterns previously regarded as abnormal mal thickness < l O mm was associated with anal sphincter defects in
are also observed in most healthy patients (Basilisco, 2017). 97 percent of cases, whereas perinea! body thicknesses of 10 to
Despite this, anal manometry results can bolster results of other 12 mm were associated with sphincter defects in only one third of
testing to help support a diagnosis. patients (Oberwalder, 2004). Perinea! body thickness• ness >12
mm was infrequently associated with these defects.
Endoanal Ultrasonography. Also known as transanal sonog• Other techniques may also be informative. For example,
rapby, endoanal sonography (EAUS) is now the primary diagnostic dynamic endoanal or transperineal sonography can permit
• nostic imaging technique to evaluate the integrity, thickness, and functional assessment of the anorectum, similar to defecogra• phy,
length of the !AS and EAS (Fig. 25-7). The technique uses a described next (Vitton, 2011).
rotating endoprobe with a 2:::10-MHz transducer, which provides
a 360-degree evaluation of the anal canal. Sonographic gel is Evacuation Proctography. During this radiographic test, also
placed on the probe tip, which is sheathed with a condom prior to known as barium defecography, the rectum is opacified with
insertion into the anus . barium. A thick barium paste is placed in the vagina, and
A B
FIGURE 25 6 Manometry tube and balloon, empty (A) and after filling (B).
FIGURE 25-7 Cross-sectional anal endosonography images at level of mid anal canal. A. A woman with normal anal sphincters.
B. Anterior defects of the external and internal anal sphincter muscles. EAS = external anal sphincter; IAS = internal anal sphincter. Dashed
lines and arrows in B illustrate the ends of the EAS torn .
the small bowel is opacified by an oral barium suspension. This may be particularly appealing co patients requiring multiple
Seated on a commode, the patient undergoes radiographic or anorectal tests (Khatri, 2014; Van Koughnecc, 2013a). However,
fluoroscopic imaging while resting, contracting her sphincter, it is technically difficult, more expensive, and again requires an
coughing, and straining co expel the barium. Both anorectal experienced radiologist. Moreover, other than avoiding the ion
anatomy and the mechanics of defecation can be assessed. This izing radiation of evacuation proccography, this technique offers
test is not widely used to assess evacuation disorders unless no advantage for studying rectal function. In addition, the variability
obstructive causes for AI are suspected. Accordingly, it may be of pelvic MR imaging measurements among readers is high
obtained if intussusception, internal rectal prolapse, enterocele, (Lockhart, 2008). Despite these limitations, this test has been
or failed relaxation of the puborectalis muscle during defecation increasingly adopted in many academic settings, including our
is a concern. institution. Findings from a recent study provide normal val ues
for anal sphincter and pelvic floor anatomy and function in
Magnetic Resonance Imaging. Magnetic resonance (MR) asymptomatic healthy women (Tirumanisetty, 2018).
imaging of the anal sphincter complex can be done either with an
endoanal coil placed in the anorectum or with external phased- Electromyography . This test uses a needle or surface elec
array coils. This latter external coil technique is preferred trode co record electrical activity of muscles at rest and during
because the physical anatomy is less distorted and the lack of an contraction. During needle electromyography (EMG), needle
intraluminal coil aids patient comfort (Van Koughnett, 2013a). MR electrodes are inserted through the skin into a muscle, and
imaging is more expensive than EAUS, and its value for anal electrical• trical activity detected by these electrodes is displayed
sphincter evaluation is controversial. First, EAUS is more sensitive graphically . Used mainly in research centers, EMG may be used
in detecting !AS abnormalities, whereas MR imaging is more to assess the neuromuscular integrity of the EAS and puborecta•
sensitive in defining EAS morphology, including atrophy (Beets- lis muscle. Specifically, EMG can help clarify which portions of
Tan, 2001; Rociu , 1999). This may have value preoperatively, as these muscles are contracting and relaxing properly.
patients with EAS atrophy may have poorer results following anal Additionally, following injury, muscle may be partially or
sphincceroplasty compared with those without atrophy (Briel, completely denervated, and compensatory reinnervation may
1999). Second, MR imaging results vary considerably among then follow. Patterns characteristic of such denervation and reinner•
interpreters and their experience level. Thus, either EAUS or MR vation can be identified with EMG.
imaging can be recommended only if sufficient experience is Unlike needle electrodes, surface patch electrodes are placed
available (Terra, 2006). on the darker-skinned area of the anus, causing little discomfort
Another MR imaging modality, termed dynamic MR imaging, to the patient, and carrying no risk of infection. However, this
allows dynamic examination of rectal emptying and evaluation of technique is prone to artifacts. In comparing the two, needle EMG
pelvic floor muscles during rest, squeeze, and defecation is painful but provides useful information regarding sphincter
(Gearhart, 2004; Kaufman, 2001). Thus, it simultaneously permits innervation. Surface EMG may be best used during repetitive
a survey of pelvic anatomy, organ prolapse, and defecatory function. biofeedback sessions.
Pudenda! Nerve Terminal Motor Latency Test. This stimulation (Bliss, 2001). However, evidence that fiber supplements benefit
test of the pudenda! nerve measures the time delay between patients with constipation-associated FI is lacking. Common side
electrical nerve stimulation and EAS motor response. effects such as abdominal distention and bloating can be
This delay, also termed latency, if prolonged, may indicate improved by starting with smaller doses or switching to a different
pudenda! nerve pathology. agent .
Although prolonged latency is a marker of idiopathic FI, this To also bulk stool, agents that slow fecal intestinal transit
test provides little information regarding FI etiology. time can reduce overall stool volume by lengthening the time
Plus, pudenda! nerve terminal motor latency (PNTML) results available for the colon to reabsorb fluid from stool. Loperamide
have been contradictory, and this test is not endorsed by many hydrochloride (Imodium) also raises the anal resting cone and
experts, including the American Gastroenterological Association thus may even benefit patients with FI and no diarrhea (Read,
(Diamant, 1999). Accordingly, PNTML has been replaced by 1982). Side effects are uncommon and include dry mouth.
more specific and sensitive tests for sphincter muscle innervation Diphenoxylace hydrochloride (Lomotil) is used in the same
such as EMG (Barnett, 1999). capacity as loperamide, and the dosage is similar. Although
Newer and less invasive approaches for documenting diphenoxylace is a Schedule V substance, the potential for
neurogenic injury have been described (Carrington, 2018). The physical dependence is minimal.
spi• noanorectal pathways that govern anorectal neuronal Of other possible medications, amitripryline is a cricyclic
function can be assessed using magnetic stimulation of the antidepressant that can be used to treat idiopathic Fl. Although
lumbar and sacral regions overlying these nerves. One study the mechanism of action is poorly understood, some benefits
showed that translumbar and transsacral motor-evoked potentials may be related to its anticholinergic properties. Cholestyramine
of the rectum and anus provide better delineation of peripheral and clonidine, an o-adrenergic agonist, have also been studied,
neu• romuscular injury in individuals with fecal incontinence than but current data are limited (Whitehead, 2015). Laser, the laxa•
PNTMLs (Rao, 2014). Although relatively easy to perform, this tive lactulose aids some nursing home residents with FI
approach is not widely available. association• fed with fecal impaction (Omar, 2013).
Bowel Management. Many patients with fecal seepage suf• fer

• Treatments from evacuation disorders, in which a large mass of solid stool
Nonsurgical Treatment fills the rectum and loose stool leaks around the obstruction•
Treatment of FI is highly individualized. FI causes are often tion (Rao, 2004). For some, evacuation disorders stem from
multifactorial, and treatments targeting only one mechanism are underlying constipation. Instead, women with an evacuation
unlikely to benefit all patients. Moreover, because current surgical disorder may have normal stool consistency. For these, ana•
outcomes are less than optimal, most patients, even those with tomic defects, such as a rectocele, may trap stool. Others may
anatomic defects, are initially treated conservatively in a stepwise have denervation and impaired rectal sensation.
approach. This management may include patient education and For those with an underlying rectal evacuation disorder,
normalization of stool consistency. Behavioral techniques are pelvic floor biofeedback therapy is an option. Alternatively or in
scheduled toileting attempts, purposeful sphincter contraction addition, rectal cleansing with a small enema or tap water
before coughing or lifting, and daily pelvic floor muscle exercises reduces stool trapping. Daily, timed, tap-water enemas or glycerin
(Whitehead, 2015). Biofeedback is often reccomended after or bisacodyl suppositories (Dulcolax) may be used to empty the
conservative management failed . rectum after eating. Bulking agents can be used currently with
these evacuation methods to diminish stooling between desired
Medical Management. For patients with minor incontinence , defecations.
the use of bulking agents can improve stool consistency and
create stools that are firmer and easier to control (Table 25-5). Pelvic Floor Muscle Strengthening. Also known as Kegel
In support of this practice, a small randomized trial showed that exercises, active pelvic floor muscle training (PFMT) exercises
fiber supplementation improved diarrhea-associated FI voluntarily contract the levator ani muscles.
performance
TABLE 25-5. Medical Management of Fecal Incontinence

treatment Brand Name Oral Dosage
bulking agents
Psyllium Metamucil 1 tbsp. mixed into 8 oz. of water 1-3 times daily 1
Psyllium Council tsp. mixed into 8 oz. of water 1-3 times daily 1
Methylcellulose Citrucel tbsp. mixed into 8 oz. of water 1-3 times daily
Loperamide hydrochloride I mod um 2-4 mg, 1-4 times daily to a maximum daily dose of 16 mg
Diphenoxylate hydrochloride Lomotil 5 mg, 1-4 times daily to a maximum daily dose of 20 mg
Amitriptyllne generic 10-25 mg at bedtime; increase by 10-25 mg weekly up to 75-150 mg
at bedtime or a therapeutic drug level
of these exercises is fully described in Chapter 23 (p. 527). Therapeutic success was defined as a 50-percent or greater
Exercises are safe and inexpensive and may benefit patients with reduction of incontinent episodes per week. At 12 months, 83
mild symptoms, especially if performed in conjunction with other percent of subjects achieved therapeutic success, and 41 percent
early conservative interventions. However, these alone are less achieved I 00-percent fecal continence. At 24 months, therapeutic
effective than biofeedback for patients with more severe FI success was found in 85 percent. At 5 years, 89 percent were
symptoms (Heymen, 2009). deemed a therapeutic success, and 36 percent reported complete
In contrast to active PFMT, anal musculature can be passively continuity (Hull, 2013). Another recent study supports the long
stimulated electrically by electrodes. However, when used as sole term durability of SNS (janssen, 2017). However, approximately
therapy, passive electrical stimulation of the anus appears to be 25 percent of the patients have undergone device removal because
ineffective {Whitehead, 2015). of complications and/or loss of efficacy.
For patients with an underlying EAS defect of up to 120
Biofeedback and Pelvic Floor Therapy. Pelvic floor retraining degrees, limited data suggest that SNS is also effective (Tjandra,
with biofeedback therapy is recommended for patients with FI 2008, Chan, 2008; Matzel, 2011). Although unclear, efficacy in
who do not respond to the conservative measures sure just these patients may be explained by retrograde propa• gated
outlined. Therapy goals aim to improve anal sphincter strength, contractions in the colon induced by SNS. These contracts delay
sensory awareness of stool presence, and coordination between colonic transit and delivery of stool to the rectum (Patton, 2013). It
the rectum and the anal sphincter (Rao, 1998). The number and is unclear whether sphincteroplasty may be necessary in such
frequency of sessions required for improvement varies. Usually, patients prior to an SNS procedure.
three to six I-hour weekly or biweekly appointments are needed.
In many cases, reinforcing sessions at various subsequent PercutaneousTibial Nerve Stimulation. Because of the
intervals are recommended. relative invasiveness and morbidity of SNS, other less invasive
Biofeedback is an effective treatment for FI, and up to 80 modalities have been tested for FI. Of these, percutaneous tibial
percent of treated patients show symptom improvement (Engel, nerve stimulation (PTNS) was tested because of its success for
1974; Jensen, 1997; Norton, 2001). Despite this, one Cochrane overactive bladder symptoms. The posterior tibial nerve contains
review found insufficient evidence of biofeedback's benefits for fibers from the sacral nerves. Stimulation of its peripheral fibers
FI (Norton, 2012). However, a randomized controlled trial by transmits impulses to the sacral nerves and reflexively
Heymen and coworkers (2009) offers support. These investi• neuromodulates the rectum and anal sphincters (Shafik, 2003).
gators initially provided education materials and instructions Supporting evidence is contradictory. One review of 13 studies
regarding fiber supplements and/or antidiarrheal medication. showed that 62 to 82 percent of patients reported at least a 50-
Patients who were adequately treated by these strategies (21 percent reduction in the frequency of FI episodes (Thomas, 2013).
percent) were excluded from further studies. The remaining 107 However, one randomized trial failed to show efficacy compared
patients, who remained incontinent and dissatisfied, then with sham treatment during a 12-week course (Knowles, 2015). A
progressed to treatment, either biofeedback or PFMT . Biofeedback smaller sham-controlled study of PTNS found similar conclusions
training more effectively reduced FI severity and number of days (van der Wilt, 2017). At present, PTNS is not recommended or
with FI. Moreover, 3 months after training, 76 percent of FDA approved for FI treatment.
biofeedback patients reported adequate relief of FI symptoms
compared with only 41 percent of patients treated with PFMT. Bulking Agent Injection. Injecting inert substances around the
Twelve months later, biofeedback improvement persisted. anal canal in patients with FI aims to increase resting anal canal
The results of this and other trials suggest that biofeedback pressure (Shafik, 1993). Although many affected patients may be
may not be necessary for patients with milder FI symptoms. candidates for injectables, the ideal candidate is one who has
However, for those with more severe FI symptoms, the instrument seen page or mild to moderate FI, has failed medical management,
assisted biofeedback is reasonable (Whitehead, 2015). and yet prefers to defer surgery (Van Koughnett, 2013b).
Minimally Invasive Procedures Sacral The results of a large randomized trial support the efficacy of
Nerve Stimulation. In 2011, the FDA approved sacral nerve nonanimal stabilized hyaluronic acid! dextransomer (NASHA Dx)
stimulation (SNS) for FI treatment. Also known as sacral injections compared with sham injections (Graf, 2011). The primary
neuromodulation, this surgery is typically offered to women who endpoint was a 2:50-percent decline in the number of incontinence
have failed to adequately improve with multiple other conservative episodes and a corresponding rise in incontinence -free days. A
therapies. A full description of the InterStim System procedure second injection was permitted in patients who did not improve
appears in Chapter 45 (p. 1111). To summarize , an electrode is within 1 month. At 3 months, 52 per• cent of the dextranomer-
placed near the S3 nerve root and is connected to a temporary injected patients achieved the chosen endpoint compared with 31
pulse generator. Electrical charges to this nerve root may modulate percent of sham-treated patients.
abnormal afferent impulses (Gourcerol, 2011). Patients who show Notably, 80 percent of patients required a second injection. A
2:50 percent improvement during the temporary test phase are surveillance study showed that benefits persisted for 36 months
eligible for a permanent pulse generator . (Mellgren, 2014). NASHA Dx was approved by the FDA in 2012
and is now marketed as an office-based treatment.
In one prospective trial, 90 percent of 133 patients proceeded Subsequent studies have questioned the efficacy of bulk
from temporary to permanent stimulation (Wexner, 2010). injections and their mechanisms of action for FI (Dehli, 2013;
balloon
Rydingen,
shouldis placed
ideally
2017).
within
define
Thus,
the
FI clinically
for
abdominal
any perianal
and
wall,
include
bulking
and aanorectal
control
agent,pump
measurements
futurephysiologic
and
testing,
considered
meaningful
and inimpaired
clinical
patientsevacuation
endpoints
with evidence
(Wald,
mustofbe
2018
sphincter
demon
). trial
damage
design
who
present later with symptoms unresponsive to conservative
measures . Others reserve sphincteroplasty for cases in which peri•
anal bulking injection and SNS are not available or have proven
unsuccessful (Bharucha, 20 I7).
Radiofrequency Energy Delivery to Anal Canal. This FDA-
Two methods may be used for sphincter repair and include an
approved outpatient procedure is currently used in some US centers
end-to-end technique and an overlapping method, both described in
for refractory FI in patients without sphincter defects or pudenda!
Chapter 45 (p. 1150). In patients remote from delivery , the
neuropathy. It delivers radiofrequency energy to the IAS by means
overlapping technique is preferred by most colorectal surgeons and
of a specifically designed anoscope.
urogynecologists. With this, short-term continence improved 67
The resulting tissue heating is believed to cause collagen
percent in one study (Madoff, 2004). However, during long-term
contraction followed by focal wound healing, remodeling and tightening.
postoperative surveillance, other reports show significant
Small cohort studies show inconsistent or poor efficacy. Efron
deterioration of continence {Bravo Gutierrez, 2004; Glasgow, 2012;
and colleagues (2003) found a median 70-percent resolution of
Halverson, 2002). In a single, retrospective study, no patients
symptoms in 50 patients. However, one retrospective series showed
remained completely continent to liquid and solid stools at 10 years
a long-term benefit of only 22 percent, and most patients underwent
(Zutshi, 2009). Hypotheses regarding this deterioration include
additional treatments (Abbas, 2012). Moreover, one randomized
aging, scarring, and progressive pudendalism! neuropathy related
trial of 40 patients showed no significant differences in treatment
either to initial injury or to repair.
outcome, anal sphincter measurements, or quality• of-life scores at
For chronic fourth-degree lacerations, also known as cloacal• like
6 months (Visscher, 2017).
deformities, 46 percent of the 13 women in one study reported some
form of anal incontinence at a mean of 7 years following surgery
Other Therapy. Of nonsurgical options, one vaginally inserted
bowel-control device contains a silicone-coated stainless (Maldonado, 2019). The remainder was completely continent.
steel base and posteriorly directed balloon. Using a pump, the

Patients who fail to improve after anal sphincteroplasry and who
vaginal insert is inflated to occlude the adjacent rectum. Thus, its
are found to have a persistent sphincter defect may be able to date
primary limitation is that not all women are successfully fit• ted. In
for a second sphincteroplasty. However, those with an intact
one study, the device significantly improved objective and subjective
sphincter following repair and persistent symptoms are only
measures of FI (Richter, 2015). Approximately 86 percent of patients
considered candidates for conservative management or one of the
considered bowel symptoms "very much better" or "much better."
minimally invasive surgical procedures described earlier.
And, no serious adverse events were reported. However, long-term
At obstetric delivery, the overlapping method of anal sphincter
outcome data are needed.
repair does not provide superior results to those obtained with the
Second, analysed devices or anal plugs present another
traditional end-to-end method {Farrell, 2012; Fitzpatrick, 2000;
nonsurgical option. However, most current devices are poorly
tolerated (Deutekorn, 2015). Garcia, 2005). Moreover, overlapping repair requires greater
technical skills and carries the potential for increased blood loss,
Third, magnetic beads strung on an elastic band can be inserted
operating time, and further pudenda! nerve denervation injury. Thus,
surgically around the anal canal and beneath the skin to increase
the end-to-end technique is likely to remain the standard method for
resting pressures. The overall experience with the device has been
sphincter reapproxion at delivery. Importantly, primary prevention of
disappointing, and it is no longer actively marketed in the United
these lacerations should continue to be emphasized.
States (Bartolotti, 2015).
Lastly, stem cell therapy is a promising approach that aims to
regenerate damaged sphincter muscles by injection of autologous
myoblasts . One Phase II, placebo-controlled, randomized study of Bowel Diversion and Other Major Surgeries. Diversion is
24 patients with FI showed a 58-percent response rate at 12 months reserved for patients with incapacitating FI who fail other treatments
in patients receiving treatment compared with an 8-percent rate in (Chap. 46, p. 1217). For these selected patients, such procedures
those assigned placebo (Boyer, 2018). can significantly improve their quality of life.
However, resting or squeeze pressures did not differ. The reasons Of other surgeries, gracilis muscle transposition is recommended
for improvement are unclear, but additional studies of this technique for patients who have failed sphincter repair or those with a sphincter
are awaited. defect too large for muscle reapproximation (Baeten, 1991). Dynamic
graciloplasty separates the gracilis tendon from its point of insertion
Surgical Treatment at the knee, wraps the muscle around the anus, and attaches the
Available FI surgical procedures provide less than optimal results tendon to the contralateral ischial tuber osity. To squeeze the anus
and are associated with postoperative morbidity. Thus, surgery is closed, the gracilis muscle is then stimulated with an electrical pulse
reserved for those with major structural abnormalities of the anal generator that is implanted in the abdominal wall. This procedure
sphincter(s), those with severe symptoms, and those who fail to carries significant mor• bidity. It is not currently performed in the
respond to conservative management. United States (Cera, 2005).
Anal Sphincteroplasty. Repair of the EAS and/or IAS is indicated Implanting an artificial anal sphincter is another option, but again,
for postpartum women with FI and an anterior sphincter defect from it is performed infrequently in the United States. With this, a fluid-
a recent obstetric injury. It may also be inflated cuff is implanted around the anus, a reservoir
evacuation
balloon
Rydingen,
into one
is placed
imaging
labium
2017).
within
majus.
(defecography),
Thus,
theWhen
for
abdominal
any
fully
perianal
and
inflated,
wall,
anorectal
bulking
andthe
a cuff
control
occlusion
agent,
is stratified
pump
a future
of the
physiologic
inanal
two canal.
of three
testing,
considered
When
tests.
anddefecation
These
in
impaired
patients
areisevacuation
the
with
desired,
balloon
evidence
the
must
expulsion
control
ofbe
sphincter
demon•
manometry
test, rectal
damage
is inserted
or anal
who
surface EMG. For FOO diagnosis, the pump in the labia is squeezed to move fluid
patient from
must the anal
satisfy cuff Romeinto
the diagnosis IV criteria also specify
the reservoir that
balloon. a
The
and/or for irritable bowel pressure around the anus and permits defecation. cuff,
The
when
fluidfluid-empty,
syndrome withrelaxes
predominant
tic criteriaconstipation.
for functionalTheconstipation
above
restore pressure sure and continence (Christiansen, 1987). be fulfilled forcriteriathe lastmust be within
3 months, the
with reservoironset
symptom then at
returns
least 6tomonths
the analbefore
cuff to
diagnosis.
For inadequate defecatory propulsion, diagnostic criteria include

ANORECTAL DISORDERS
insufficient propulsive forces as measured by anorectal manometry.
Of functional gastrointestinal disorders, three anorectal Poor propulsion may be with or without hospitalization Propriate
disorders • ders are described by the Rome IV Foundation expert contraction of the anal sphincter and/or pelvic floor muscles.
consensus• sus organization. These are Fl, functional anorectal
pain, and functional defecation disorders (Table 25-6). Oyssynergic defecation is characterized by failed relaxation of
Anorectal disorders are defined by specific symptoms and, in the the puborectalis muscle and EAS. This disorder is common and is
case of functional defecation disorders, also with abnormal thought to account for 25 to 50 percent of chronic constipation
diagnostic test results (Rao, 2016). A minimum duration of cases ( Bharucha , 2014; Wald, 1990). For dyssyner• gic defecation,
symptoms is required for diagnosis, and this avoids inclusion of self- women demonstrate adequate propulsive forces during attempted
limited conditions. Also, anorectal symptoms secondary to a defecation but display inappropriate pelvic floor muscle contractions
neurologic or systemic disorder are not included in functional gastro during anal surface EMG, anorectal manometry, and defecography.
-intestinal disorders. Other causes of constipation should be excluded. The utility of high-
resolution manometry for identifying dyssynergic defecation is
unclear (Grossi, 2016; Carrington, 2018). Because a considerable
• Fecal Incontinence proportion of healthy people exhibit dyssynergia when tested with
In Rome IV criteria, FI is defined as recurrent uncontrolled pas• HRM, abnormal findings with two of the three tests mentioned
sage of fecal material for at least 3 months in an individual with a earlier are required to confirm FOO.
developmental age of at least 4 years. Stool that leaks at least two
times in a 4-week period serves as a qualifying definition for The treatment of constipation is challenging and often ineffective .
research purposes. Recognized etiologies of FI, diagnostic testing, Schiller and associates (I 984) showed that only 53 per cent of
and treatment mirror those outlined earlier (p. 561). patients were satisfied with traditional medical therapies.
Biofeedback interventions for dyssynergic defecation teach patients
to relax their pelvic floor and anal sphincter muscles while
• Functional Anorectal Pain
simultaneously raising intraabdominal and intrarec· tal pressures
Proctalgia fugax, leuator ani syndrome, and unspecified functional (Valsalva maneuver). The efficacy of biofeedback compared with
anorectal pain are the three types of functional anorectal pain dis laxatives in treating dyssynergic defecation was demonstrated in a
orders described by Rome IV criteria. These present with chronic controlled trial by Chiaroni and coworkers (2006). Moreover,
pain and are described fully in Chapter 12 (p. 270). The term chronic biofeedback benefits were sustained at I-year follow-up. In a
proctalgia is excluded from the new classification. randomized trial by Rao and colleagues (2007), biofeedback
efficacy was compared with sham feedback therapy and with
• Functional Defecation Disorders standard therapy (diet, exercise, laxatives) in 77 subjects with
chronic constipation and dyssynergic defecation. Subjects in the
Within the functional defecation disorders (FDD) category, two
biofeedback group had an increased number of complete
subtypes are inadequate defacatory propulsion and dyssynergic
spontaneous bowel movements, greater bowel function satisfaction ,
defecation (see Table 25-6). Symptoms of excessive straining,
and a lower rate of digital evacuation maneuvers than subjects
feeling• ing of incomplete evacuation, and digital facilitation of bowel
receiving standard or sham therapy. In addition, colonic transit time
movements are common in affected individuals. However, these
significantly improved in biofeedback and standard therapy subjects
symptoms do not consistently distinguish patients with FDDs from
but not in subjects who received sham feed back. This suggests
those without. Thus, FOO diagnosis depends also on
that colonic transit slowing is due to dys synergia. Based on current
data, biofeedback therapy is preferred for patients with dyssynergic
defecation and chronic constipation , especially for those who have
TABLE 25-6. Rome IV Categories of Anorectal Disorders failed diet, exercise, and/or laxative therapy. The effectiveness of
Fecal incontinence Functional biofeedback for inadequate defective propulsion is currently
anorectal pain Functional unknown.
defecation disorder SNS does not improve bowel symptoms or rectal evacuation for
Inadequate defecatory propulsion FDDs (Bharucha, 2017). However, for patients with intrac• table
Dyssynergic defecation constipation from other diagnoses, SNS is a promising therapeutic
option (p. 567). Although not yet FDA approved
infection, rectal or vaginal bleeding, and pain. Symptoms often less straining,
of patients, andmorbidity
with little decreased sensation
and of incomplete
rare alterations in fecalevacuation.
TABLE 25-7. Rectovaginal Fistula Risk Factors
Of 62 patients who underwent temporary generator placement,
Obstetric complications 73 percent proceeded to permanent generator implantation. Of
Third- or fourth-degree laceration repair dehiscence these patients, 87 percent achieved treatment success.
Unrecognized vaginal lacerations during operative
vaginal or precipitous delivery
RECTOVAGINAL FISTULA
Inflammatory bowel disease
Most commonly Crohn's disease
• Definition and Classification
Ulcerative colitis is less common, as it is not transmural
disease Rectovaginal fistulas (RVFs) are congenital or acquired epithelium-
lined tracts between the vagina and rectum. They are classified
Infection according to their location, size and etiology.
Most commonly cryptoglandular abscess located in the These features aid appropriate management and help predict
anterior aspect of the anal canal surgical repair outcomes. The underlying cause of a fistula is the
Lymphogranuloma venereum most important predictor of outcome success, as it factors tissue
tuberculosis
robustness and overall patient health (Table 25-7).
Bartholin gland duct abscess Most RVFs are related to obstetric events and develop in the
Human immunodeficiency virus infection distal third of the vagina just above the hymen (Fig. 25-8)
Diverticular disease (Greenwald, 1978; Lowry, 1988; Tsang, 1998). Silent defects •
Previous surgery in the anorectal area eters range from < 1 mm to several centimeters, and most
Hemorrhoidectomy communicate• municate with the rectum at or above the pectinate
Low anterior resection (dentate) line (Fig. 38-21, p. 810). In contrast, fistulas with an
Excision of rectal tumors opening below the dentate line are also appropriately called
Hysterectomy anouaginal fistulas. Surgical management of these "low" RVFs
Posterior vaginal wall repairs depends on the condition of the EAS but a perinea! (transvaginal
or trans• anal) approach is typical. Midlevel RVFs are found in the
Pelvic radiation therapy
middle third of the vagina. High RVFs have their vaginal
Neoplasm
communication• tion close to the cervix or the vaginal cuff. In cases
Invasive cervical or vaginal cancer with high RVFs, fistulas may open into the sigmoid colon and may
Anal or rectal cancer
not be readily seen on examination. They often require contrast or
traumatized endoscopic studies for diagnosis. An abdominal approach is usually
intraoperative needed for repair. Lastly, fistula-in-ano is a tract that connects the
Coital perinea! skin to the anal canal. It usually involves the anal sphincter
muscles and is often considered a complex fistula.
for this indication, a prospective study showed that SNS improved

idiopathic slow- and normal-transit constipation that was refractory Diagnosis
co - conservative measures (Kamm, 2010). In this study, the Patients with RVF usually complain of flatus or stool leakage per
primary end points were greater defecation frequency, vagina. They may also present with recurrent bladder or vaginal
FIGURE 25-8 A. Gloved finger demonstrates rectovaginal fistula in the distal posterior vaginal wall (Reproduced with permission of
Dr. Meadow Good). B. The green glove of the examiner is seen through this smaller defect.
infection, rectal or vaginal bleeding, and pain. Symptoms often less straining,
of patients, andmorbidity
with little decreased sensation
and of incomplete
rare alterations in fecalevacuation.
TABLE 25-7. Rectovaginal Fistula Risk Factors suggest the
underlying etiology. For example, patients with obstetric injury and continence (Vogel, 2016). Lastly , endorectal flap advancement,
large defects of the anterior portion of the anal sphincters may with or without sphincteroplasry, is a common procedure used by
have gross fecal incontinence. In contrast, those with an infectious colorectal surgeons (MacRae, 1995; Vogel, 2016). With flap
or inflammatory process may com plain of diarrhea, abdominal advancement, the fistulous tract is excised, a broad-based flap of
cramping, and fevers in addition to vaginal passage of stool. rectal wall is employed to obliterate the fistula's origin, and sphincter
muscle division is avoided. In patients with RVF complicated by
During physical examination, most low RVFs can be visualized fecal incontinence, RVF repair and anal sphincteroplasties in
during inspection of the perineum and distal portion of the posterior general provide better outcomes compared with endorectal
vaginal wall. Rectovaginal examination assesses the thickness of advancement flap alone ( Tsang, 1998). Thus, in patients with low
the perinea! body and anovaginal wall and may allow palpation RVFs, preoperative endoanal sonography of the anal sphincters is
and visualization of the defect. Some RVFs that are not easily important. Namely, an episioproctotomy is avoided if the external
seen on initial examination can be identified by noting air bubbles anal sphincter is intact to reduce fecal incontinence rates (Hull,
at the fistula's vaginal opening after filling the vagina with water 2007).
during vaginoscopy (Chap. 44, p. I 055). Midlevel vaginal fistulas also are often due to obstetric trauma
Alternatively, methylene blue can be instilled in the rectum after a and are repaired transvaginally or transanally by a tension-free
tampon is placed in the vagina. The fistula and a gross assessment layered closure or an endorectal advancement flap. High fistu• las
of its location can be identified by inspecting the level of blue are most commonly repaired by a transabdominal approach using
staining on the tampon following its removal. bowel resection of the involved segment followed by primary bowel
If the fistula site is not determined by the preceding maneuver• reanastomosis. An omental J flap or epiploic appendages of the
vers, a contrast study is indicated. These include barium enema or colon can be used for tissue interposition during abdominal
computed tomography (CT) scanning that includes oral contrast. approaches.
Unless RVFs are obviously due to a prior obstetric event, a Success rates vary depending on the underlying cause and
biopsy of the fistulous tract is indicated to investigate possible repair method. Successful repair rates following obstetric injury
malignancy or inflammatory conditions. In addition, proctos• copy vary from 78 to 100 percent (Khanduja, 1999; Tsang, 1998).
or colonoscopy is often warranted if inflammatory bowel disease, Rates of 40 to 50 percent are reported with the rectal advancement
malignancy, or gastrointestinal infection is suspected. flaps, and rates are more than 70 percent with episioproctotomy
Anal sphincter function assessment is essential, as function plays {Hull, 2007; Mizrahi, 2002; Sonoda, 2002). Fistula due to other
an integral role in repair selection. etiologies such as radiation, cancer, or active inflammatory bowel
disease are more difficult to treat successfully. A labial fat interposi-
tion graft (modified Martius flap) may be considered in these cases
• Treatments to enhance blood supply and tissue healing. A gracilis muscle flap
Treatment of RVF depends on the underlying etiology and the is another option, but data is limited. In general, success rates are
defect's size and location. Some women with small RVFs follow• highest with the first surgical attempt at repair (Lowry, 1988).).
ing recent obstetric trauma may be followed conservatively in
anticipation of spontaneous healing (Goldaber, I 993; Rahman,
2003). For small RVFs without inflammation, some data also REFERENCES
support repair within 72 hours of trauma (Malik, 2008). If surgical
Abbas MA, Tarn MS, Chun LJ: Radiofrequency treatment for fecal incontinence :
repair is required, it is delayed until the surrounding tissues are is ic effective long-term! Dis Colon Rectum 55:605, 2012 Abrams P, Andersson
free of edema, induration, and infection (Wiskind, 1992 ). As an aid KE, Apostolidis A, et al: 6th International Consultation on Incontinence.
Recommendations of the International Scientific Committee: evaluationtreatment
and
and temporizing measure, a draining seton (suture or vessel loop)
of urinary incontinence, pelvic organ prolapse and faecal incontinence.
can be passed through a fistulous tract to allow fistula maturation Neurourol Urodyn 37(7):2271, 2018 Alasari S, Kim NK: Overview of anal fistula
prior to more definitive repair {Rogers, 2016; Vogel, 2016). and systematic review of ligation of the intersphincreic fistula trace (life). Tech
Larger obstetric-related defects and other low RVFs are most Coloproccol 18:13, 2014 Baecen CG, Konscen J, Spaans F, ec al: Dynamic
graciloplasry for treatment of
often corrected surgically. Surgical techniques for low RVFs include faecal incontinence. Lancet 338(8776):1163, 1991
a fistulotomy (surgical opening of a fistulous tract) and then Barber MD, Bremer RE, Thor KB, et al: Innervation of the female levacor ani
transvaginal purse-string repair. Instead, a fistulectomy plus a muscles. Am J Obstet Gynecol 187(1):64, 2002 Barnecc JL, Hasler WL,
Camilleri M: American Gascroenterological Association medical position statement
tension-free layered closure is common and illustrated in Chapter on anorectal testing techniques. Gastroenrerology 116(3):732, 1999 Barcolocti
45 (p. I I 53). Lastly , a transperineal approach through an M: The disappointing performance of the new "magnetic sphinc• ters": a wrong
episioproctotomy converts the defect into a complete perinea! tear, idea or a wrong realization? J Gascroincescin Liver Dis 24(2): 149, 2015
that is, a fourth-degree laceration, which then is reconstructed .

This approach should only be considered for RVFs in women with Basilisco G, Bharucha AE: High-resolution anorectal manomecry: an expensive
extensive anal sphincter defects and associated fecal incontinence. hobby or worth every penny? Neurogascroenterol Motil 29(8):l, 2017 Beets-Tan
RG, Morren GL, Beets GL, cc al: Measurement of anal sphincter muscles: endoanal
A promising approach for simple and complex anal fistulas is the US, endoanal MR imaging, or phased-array MR imaging ? A study with healthy
ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) procedure (Alasari, volunteers. Radiology 220(1):81, 2001 Bharucha AE: Outcome measures for
fecal incontinence: anoreccal structure
2014). It involves suture closure and division of the fistula tract in
and function. Gascroenterology 126(1 Suppl l):S90, 2004
the intersphincteric plane. The LIFT procedure results in fistula Bharucha AE: Pelvic Aoor: anatomy and function. Neurogastroenterol Motile
healing in 61 to 94 percent 18(7):507, 2006
Malik AI, Nelson

Bharucha RL:Daube
AE, Surgical management
J, Litchy of Anal
W, et al: anal fistulac: a systematic
sphincteric ncurogenic injury Schiller LR,Gearhart SL,CA,
Santa Ana Pannu HK, CundiffGW,
Morawski SG, et al: et al: Perinea!
Mechanism of descent and in
the antidiar• levator ani
asymptomatic nulliparous women and fecal incontinence. Am J Physiol Gastrointest LiverPhysiol
hernia: a dynamic
303:G256,
magnetic
2012resonance imaging study. Dis Colon Rectum
47: 1298, 2004
Bharucha AE, Dunivan G, Goode PS, et al: Epidemiology, pathophysiology, GlasgowSC, LowryAC: Long-term outcomes of anal sphincter repair for fecal
and classification of fecal incontinence: state of the science summary for the incontinence: a systematic review. Dis Colon Rectum 55:482, 2012 Goldaber
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDO!<) KG, Wendel PJ, Mcintire DD, et al: Postpartum perinea! morbidity after fourth-
workshop. Am J Gastroenterol l !O(i):127, 2015 Bharucha AE, Rao SC: An degree perineal repair. AmJ Obsrer Gynccol 168(2):489, 1993 Gourcerol G,
update on anorectal disorders for gasroeneerolo• gists. Gastrocnterology Vitton V, Leroi AM, et al: How sacral nervestimulation works in patientswith
146:37, 2014 Bharucha AE, Rao SSC, Shin AS: Surgical interventions and faecalincontinence. Colorectal Dis l 3:c203, 2011 Graf W, Mellgren A, Marzel
the use of device• aided therapy for the treatment of fecal incontinence and KE, et al: Efficacy of dextranomer in stabilized hyaluronic acid for treatment of
defecatory disorders• ders. Clin Gastroconterol Hepatol 15(12): 1844, 2017 faecal incontinence: a randomized, sham• controlled trial. Lancet377:997,
2011 Greenwald JC, HoexterB: Repairofrectovaginal fistulas.
Bharucha AE, Zinsmeister AR, Schleck CD, ct al: Bowel disturbances are the SurgGynecolObster 146(3):443, 1978 Grossi U, Carringron EV, Bharucha AE,
most important risk factors for late onset fecal incontinence: a population ct al: Diagnostic accuracy study of anorectal manomctry for diagnosis of
based case-control study in women. Gastrocntcrology 139(5):1559, 2010 dyssyncrgic defecation. Gut 65(3):447, 2016 Grover M, Busby-Whitehead J,
Bliss DZ, Jung HJ, Savik K, ct al: Supplementation with dietary fiberimproves Palmer MH, ct al: Survey of gynatricians the effect of fecal incontinence on
fecal incontinence. Nurs Res 50:203, 2001 nursing home referral . J Am Geriatr Soc 58:1058, 2010
Borcham MK, Richter HE, Kenton KS, et al: Anal incontinence in women
presenting for gynecologic care: prevalence, risk factors, and impact upon
quality of life. AmJ Obstetric Gynecology 192(5): 1637, 2005 Borello-France
D, Burgio KL, Richter HE, ct al: Fecal and urinary incontinence in primiparous Halverson AL, Hull TL: Long-term outcome of overlapping anal sphincters
women . Obstetric Gynecol 108 (4):863, 2006 Boyer 0, BridouxV, GivcrncC, repair. Dis Colon Rectum 45(3):345, 2002
ct al: Autologous myoblasts for the treatment of fecal incontinence: results of a Handa VL, Danielsen BH, Gilbert WM: Obstetric anal sphincter lacerations.
phase 2 randomized placebo-controlled study (MIAS). Ann Surg 267(3):443, Obster Gynecol 98(2):225, 2001
2018 Heaton KW, O'DonnellLJ: An office guide to whole-gut transit time. Patients'
BravoGutierrezA, MadoffRD, LowryAC, ct al: Long-term results of anterior recollection of their stool form. J Clin Gasroenterol 19(1 ):28, 1994 Hcymcn
sphincteroplasry. Dis Colon Rectum 47(5):727, 2004 S, Scarlett Y, Jones K, ct al: Randomized controlled trial shows bio• feedback
BrielJW, StokerJ, Rociu E, ct al: External anal sphincter atrophy on chindoanal to be superior to pelvic Aoor exercises for fecal incontinence. Dis Colon
magnetic resonance imaging adversely affects continuity after sphinctero• Rectum 52(10):1730, 2009 Hull T, GieseC, Wcxner SD, et al: Long-
plasty. Br J Surg 86(IO): 1322, 1999 Brown HW, Rogers RG, Wisc ME: termdurability of sacral nervous system lation therapy for chronic fecal
Barriersto seeking care for accidental bowelleakage:a qualitative study. Int incontinence. Dis Colon Rectum 56:234, 2013
UrogynecolJ 28(4):543, 2017 Buser WO, Miner PB: Delayed rectal sensation
with fecal incontinence. Hull TL, Bartus C, BastJ, ct al: Success of episioproctotorny for cloaca and
Gastroenterology 91: 1186, recrovaginal fistula. Dis Colon Rectum 50(1):97, 2007 Janssen PT, Kuiper
1986 Carrington EV, Scott SM, Bharucha A, ct al: Expert consensus document: SZ, Stassen LP, et al: Fecal incontinence treated by sacral ncuromodulation:
advance in the evaluation of anorectal function. Nat Rev Gastroenterol long-term follow-up of 325 patients. Surgery 161(4):1040, 2017 Jensen LL,
Hepatol 15(5):309, 2018 LowryAC: Biofeedbackimprovesfunctionaloutcomeaftersphinc • croplasty.
Cera SM, Wexncr SD: Muscle transposition: docs it still has a role' Clin Colon Dis Colon Rectum 40(2):197, 1997 Johanson JF, LaffertyJ: Epidemiology of
Rectal Surgery 18(1):46,2005 Chan MK , Tjandra JJ: Sacralnervestimulation fecal incontinence: the silent a.fllic•
for fecal incontinence: external anal sphincter defect vs. intact anal sphincter.
Dis Colon Rectum 51:1015, 2008 tion. Am J Gastroentcrol91 ( I ):33, 1996
JorgeJMN, Wcxncr SD: Etiology and management of fecal incontinence. Dis
Chiaroni G, Whitehead WE, Pezza V, ct al: Biofeedback is superior to laxatives Colon Rectum 36:77, 1993
for normal transit constipation due to pelvic Hoor dyssynergia. Kamm MA, Dudding TC, Melenhorst J, et al: Sacral nerve stimulation for
Gastroenterology 130(3):657, 2006 intractable constipation. Gut 59(3):333, 2010
Christiansen J, Lorentzen M: Implantation of artificial sphincter for anal Kaufman HS, Buller JL, Thompson JR, ct al. Dynamic pelvic magnetic
incontinence . Lancet 2(8553):244, 1987 resonance imaging and cystocolpoproctography alternative surgical
Degen LP, Phillips SF: How well docsstool form reflect colonic transit?Gut management of pelvic Aoor disorders. Dis Colon Rectum 44: 1575, 2001
39(1):I 09, 1996 Dchli T, Stordahl A, Vatten LJ et al: Sphincter training or Khanduja KS, PadmanabhanA, Kerner BA,et al: Reconstruction of recrovagi •
anal injections of dextranomcr for treatment of anal incontinence: a randomized nal fistulawith sphincter disruption by combining rectal mucosa!advance•
trials. Scand J Gasrroenrerol 48(3):302, 2013 DcutckomM, DobbenAC: Plugs
ment Rapture and anal sphincteroplasry. Dis Colon Rectum42(11):1432,
for containing faecalincontinence . Cochrane 1999 Khatri G: Magnetic resonance imaging of pelvic Hoor disorders. Top Magn
Reson Imaging 23:259, 2014
DatabaseSystRev7:CD005086, 2015 Knowles CH, Horrocks EJ, Bremner SA, ct al: Percutaneous tibial nerve
Diamant NE, Kamm MA, Wald A, ct al: AGA technical review on anorectal stimulation versus sham electrical stimulation for the treatment of faecal
testing techniques. Gastroenrerclogy 116:735, 1999 incontinence in adults ( CONFIDeNT ): a double-blind, multicenter pragmatic
Efron JE, Corman ML, Fleshman J, ct al: Safety and effectiveness of tem• parallel-group randomized controlled trial. Lancet 386(I 0004): 1640,2015
perature-controlled radio-frequency energy delivery to the anal canal (Secca
procedure) for the treatment of fecal incontinence. Dis Colon Rectum Kwon S, ViscoAG, FitzgeraldMP, et al: Validity and reliability of the modi• fied
46(12):1606, 2003 Manchester health questionnaire in assessing patients with fecal incontinence.
Engel BT, Nikoomancsh P, Schuster MM: Operant conditioning of recto• DisColon Rectum 48(2):323, 2005
sphincteric responses in the treatment of fecalincontinence. N EnglJ Med Lewis SJ, Heaton KW: Stool form scale as a useful guide to intestinal transit
290:646, 1974 time. Scand J Gasroenrerol 32(9):920, 1997
Farrell SA, Flowerdew G, Gilmour D, et al: Overlapping compared with end-to Lockhart ME, FieldingJR, Richter HE: Reproducibility of dynamic MR imaging
cnd repair of complete third-degree or fourth-degree obstetric tears. Three- pelvic measurements: a multi-institutional study. Radiology249(2):534, 2008
year follow-up of a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 120(4):803,
2012 Fenner DE, Genberg B, Brahma P, et al: Fecaland urinary incontinence LowryAC, Thorson AG, Rothenberger DA, ct al: Repair of simple rectovagi• nal
after vaginal delivery with anal sphincter disruption in an obstetrics unit in the fistulas. Influence of previous repairs. Dis Colon Rectum 31 (9):676, 1988
United States. AmJ Obstetric Gynecol 189(6): 1543, 2003 Fitzpatrick M,
Behan M, O'Connell PR, ct al: Randomized clinical trial com paring primary MacRac HM, Mcl.eod RS, Cohen Z, ct al: Treatment of recctovaginal fistu • las
overlap with approximation repair of third-degree obstetric tears. Am J Oberer that had failed previous repair attempts. Dis Colon Rectum 38(9):921, 1995
Gynecol 183(5):1220, 2000 Frcnckner B, Euler CV: Influence of pudenda!
block on the function of the anal sphincters. Gut 16(6):482, 1975 Garcia V, MadoffRD: Surgical treatmentoptions for fecalincontinence . Gastroenterology
Rogers RG, Kim SS, ct al: Primary repair of obstetric anal sphinc• ter l 26:S48, 2004
laceration: a randomized trial of two surgical techniques. Am J Obstet Gynccol Maldonado PA, Mcintire 0, Corton MM: Long-term outcomes after over lapping
192(5):1697, 2005 sphincreroplasty for docal-likc deformities. Female Pelvic Med 25(4):271,
Reconstr Surg 2019
MalikBharucha
AI, Nelson AE, Daube
RL: J, Litchy
Surgical W, et al:ofAnal
management analsphincteric ncurogenic injury Schiller LR, Santa
fistulac: a systematic Gearhart SL, Morawski
Ana CA, Pannu HK,SG, CundiffGW, et al: Perinea!
et al: Mechanism of the descent
antidiar• and levator ani hernia:
in asymptomatic
nulliparous
Colorectal Dis women and2008
I 0:420, fecalGastrointest
incontinence. Am J Physiol
LiverPhysiol review.2012
303:G256, a dynamic
loperamidc. magnetic resonance for
Polytetrafluorocthyleneinjection
Gastroenterology86(6):1475, imaging
the1984 study.
47: Dis
treatment ofColon
1298, 2004Rectum
partial fecal
Shafik rheal
GlasgowSC,
A: effect of
Mattel KE: Sacral nerve stimulation for faecal incontinence: its role in the LowryAC: Long-term outcomes of anal sphincter repair for fecal Bharucha AE,
Dunivan G, Goode PS, et al: Epidemiology, pathophysiology, incontinence.
Int Surg 78: 159, 1993 treatment algorithm. Colorectal Dis l 3(Suppl. 2): I 0, 2011
Mcintire DD, et al: Postpartum perinea! morbidity NationalInstitute of Diabetesand Digestiveand incontinence:
Sibai
of fecalincontinence:
Pollack
0, et
Kidney
J,al:
et Percutaneous
al:
a systematic
Diseases(NIDO!<)
Long state
-termreview.
of
peripheral
efficacy
the sciencesummary
tion
Disof Colon
neuromodula•
in
NASHA
the treatment
Rectum
Ox Goldaber
forMellgren
55:482,
the
of fecal
Shafik
KG,
2012
AM,
incontinence.Eur
Wendel
A,Mattel
and
Ahmedclassification
PJ,
KE,
I, El-
Neurogastroenterol
childbirth
patientswith
is associated withafter fourth-degree
faecalincontinence.
damage to the perineal
Colorectal
innervation repair.R,AmJ
Disl Miller
3:c203, 2011Obsrer
Lewisofthe Gynccol
GT, pelvic
Bartolo 168(2):489,
floor
DC, etRao
Swash SC:
musculature Surg
1993
Vitton
M:An
al: Sensory :a Res35(2):
workshop.
Faecal
update
V, Leroi
double
discrimination Ianorectal
03,etand
Am
incontinence
onAM,
pathology. 2003
Jal:BJOGinjection
Gastroenterol
due
How
disorders
tosacral
dynamic therapy
externalfor
92(8):824, for
l !O(i):127, treatment
nervestimulation
gists. 2015
gaseroeneerolo•
anal Motil
Gastrocnterology
1985 26:1087,
activiry worksof
Snooks fecal
SJ,
insphincter
2014 incontinence.
Henry
inanorecturn:
146:37,
the Bharucha
Gourcerol
division
2014 MM,
AE,
inG,
AS: endorecral
treatment
the Surgical
of fecalinterventions
incontinence
advancement and
and the
Rap. use Minguez
of device
defecatory
Dis Graf
disorders•
M, W,
HerrerosMellgren
hyaluronic A, Marzel
B, Sanchiz
acid forV,
the KE,
et treatment evidence
et al:Outcomes
Efficacy
al: Predictive
of faecal using
valueof of a balloon
newrepair
ofdextranomer
primary
incontinence:
the ambulatory
ain stabilized
of ano•
expul•
randomized, technique.
ders.Surg
SonodaT,
Clin
sham• Br
75(10): JHull
I Bharucha
003,
Gastroconterol
rectal T, 1988
and AE,
Piedmonte
aided
rectovaginal
Hepatol RaoMR,SSC,
therapy
15(12): Shin
ct al:
forusing
fistulas
1844, the
sion test for excluding the
Association(IUGA)/International
anorectal dysfunction. diagnosis
Int UrogynecolJ
Continenceof 28(I
pelvic floor
Society(JCS)
):5, dyssynergia
there predictors inofconstipa•
joint report on
failure'
Mizrahi Bharucha
Dis N,
Colon
Wcxner AE,
HoexterB:
Rectum2017
J,
SD, controlled
Zinsmeister
Zmora
45(12):1616, AR,
ct trial.
ctRepairofrectovaginal
al: An 0, al:2002 Lancet377:997,
Schleck
International
Endorectal
2017 CD, ct. al:
Urogynecological
fistulas
National
advancement2011 Colon
Boweldisturbances
SurgGynecol tion.
InstitutesRap: of Rectum
Health:
arc the 45(12):1622,
are
Gastrocnterology
Obster Sultan the Greenwald
AH,
terminology
NIH 126:57,
Monga 2002
state-of-the-
for A,JC,
2004
femaleLee
http://consensus.nih. gov/2006/cesareanstatement.htmA. accessedMarch 16, 2015 scienceconference: cesarean delivery on maternal request. 2006. Available at:
Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, et al: Anal sphincter disruption during
vaginaldelivery. N EnglJ Med 329(26):1905, 1993
Nelson R, Furner S, Jesudason V: Fecal incontinence in Wisconsin nursing homes: TantiphlachivaK, Rao P, Attaluri A, ct al: Digital rectal examination is a useful tool
prevalence and associations. Dis Colon Rectum 41 (I 0):1226, 1998 Norton C, for identifying patients with dyssyncrgia. Clinical Gastroconterol Hcpatol 8 : 955,
Cody JD: Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of calin 2010
continuity in adults. Cochrane Database SystRev7:CD0021 l l, 2012 Terra MP, Beets-TanRG, van der Hulst VP, ct al: MRI in evaluating atrophy of the
external anal sphincter in patients with fecal incontinence. AJRAm J Roentgenol
Norton C, Kamm MA: Anal sphincter biofeedback and pelvic Roor exercises for 187(4):991, 2006 Thomas GP, Dudding TC, Rahbour G , ct al: A review of
faecal incontinence in adults-a systematic review. Aliment Pharmacol Tuer posterior tibial nerve stimulation for faecal incontinence. Colorectal Dis 15:519,
15(8):1147, 2001 NygaardIE, RaoSS, DawsonJD: Analincontinenceafteranal 2013 Tirumanisctry P, Prichard 0, FletcherJG, ct al: Normal values for
sphincterdisruption : a 30-year retrospective cohort study. Obsret Gynecol 89(6):896, assessment of anal sphincter morphology, anorectal motion, and pelvic organ
1997 Obcrwaldcr M, Thaler K, Baig MK, et al: Anal ultrasound and endosono• prolapse with MRI in healthy women. Neurogastroenterol Motile 30(7):el3314,
graphic measurement of perinea! body thickness: a new evaluation for fecal 2018
incontinence in females . Surg Endosc 18 (4):650, 2004 Omar MI, Alexander
CE: Drug treatment for faecal incontinence in adults. Tjandra JJ, Chan MK, Yeh CH, ct al: Sacral nerve stimulation is more effective
than optimal medical therapy for severe fecal incontinence: a randomized,
Cochrane Database SystRev6:CD002l l 6, 2013 controlled study. Dis Colon Rectum 51 (5):494, 2008
Orkin BA,Sinykin SB, Lloyd PC:The digital rectal examination scoring system Tsang CB, Madoff RD, Wong WO, et al: Anal sphincter integrity and function of
(DRESSES). Dis Colon Rectum 53:1656, 2010 influences outcome in rectovaginal fistula repair. Dis Colon Rectum 41(9):1141,
Patton V, Wiklendt L, ArkwrightJW, ct al:The effect of sacral nerve vestimula• tion 1998 VaizcyCJ, Carapcti E, Cahill JA, et al: Prospectivecomparisonoffaecalincon•
on distal colonic motiliryin patients with faecalin continence. BrJ Surg 100(7):959,
2013 Pescatori M, Anastasio G, Bottini C, ct al: New grading and scoring for tinence grading systems. Gut 44(1):77, 1999
anal incontinence. Evaluation of 335 patients. Dis Colon Rectum35(5):482, 1992 van der Wilt AA, Giuliani G, Kubis C, ct al: Randomized clinical trial of percutaneous
Rahman MS, Al-Suleiman SA, EI-Yahia AR, ct al: Surgical treatment of rec• tibial nerve stimulation versus sham electrical stimulation in patients with fecal
tovaginal fistula of obstetric origin: a review of 15 years' experience in a teaching incontinence. Br J Surg I 04(9): 1167, 2017 Van KoughnettJA, da Silva G:
hospital . J Obsret Gynaecol23(6):607, 2003 Anorectalphysiologyand testing. Gastroclinter Clin North Am 42(4):713, 2013a Van
Koughnctt JA , Wexncr SD: Current management of fecal incontinence: choosing
Rao SS: The technical aspects of biofeedback therapy for defecation disorders. among treatment options to optimize outcomes. World J Gastroenterol 19(48):
Gastroenterclogisr 6(2):96, 1998 9216, 2013b Visscher AP, Lam TJ, Meurs-Szojda MMA, ct al: Temperature-
Rao SS, BharuchaAE, ChiaroniG, et al: Anorectal disorders. Gastroenterology controlled delivery ofradiofrequencyenergyin fecalincontinence:a randomized
150(6):1430, 2016 Rao SS, Coss-AdameE, Tantihlachiva K, et al: Translumbar sham controlled clinical trial. Dis Colon rectum 60(8):860, 2017 Viuon V, VignallyP,
and transsacral magnetic neurostimulation for the assessment of ncuropathy in Barthet M, et al: Dynamic anal cndosonography and MRI defecography in
fecal incontinence . DisColon Rectum 57(5):645, 2014 diagnosis of pelvic Roor disorders: comparison with conventionaldcfccography.
Dis Colon Rectum 54:1398, 2011 VogelJD, Johnson EK, Morris AM, et al: Clinical
Rao SS, Ozturk R, Stessrnan M: Investigation of the pathophysiology offical practice guideline for the management of anorectal abscess, fistula-in-ano, and
seepage. AmJ Gastroentcrol99(11):2204, 2004 Rao SS, Seaton K, Miller M, et rectovaginal fistula.
al: Randomized controlled trial of biofeed• back, sham feedback, and standard
therapy for dyssyncrgic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol 5(3):331, 2007
Read M, Read NW, Barber DC, et al: Effects of loperamideon anal sphincter Dis Colon Rectum 59(12):1117, 2016
Wald A: Diagnosis and Management of Fecal Incontinence. Curr Gastrocnterol
function in patients complaining of chronic diarrhea with fecal incontinence and
Rep 20(3):9, 2018 Wald A: Surgical treatment for refractory constipation-
urgency. Dig Dis Sci 27(9):807, 1982
morehard data about hard stools' Am J Gastrocnterol 85(6):759, 1990 Wcxner SD,
Coller JA, Devroede G, ct al: Sacral nerve stimulation for fecal incontinence:
Richter HE, MatthewsCA, Muir T, ct al: A vaginal bowel-control system for the
results of a 120-paticnt prospective multicenter study. Ann Surg 251 (3):441, 20 IO
treatment of fecalincontinence. Obster Gynccol 125:540, 2015 Rociu E, StokerJ,
Whitehead WE, Borrud L, Goode PS, et al: Fecalincontinence in US adults:
Eijkcmans MJ, et al: Fecal incontinence:endoanal US versus
epidemiology and risk factors. Gastroenterology 137(2):512.e I, 2009 Whitehead
endoanal MR imaging. Radiology212(2):453, 1999
WE, Rao SC, Lowry A, ct al: Treatment of Fecal Incontinence: proceedings of an
Rockwood TH, ChurchJM, Fleshman JW, et al: Fecalin continence quality of life
NIH Conference. Am J Gastroenterol 110: 138, 2015 Whitehead WE, Schuster
scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Colon
MM: Anorectal physiology and pathophysiology.
Rectum 43(1):9, 2000
Rockwood TH, Church JM, FleshmanJW, et al: Patient and surgeon ranking of the
severity of symptoms associated with fecal incontinence: the fecal incontinence
Am J Gasroentercl 82(6):487, 1987
severity index. Dis Colon Rectum 42(12): 1525, 1999 Rogers RG, Jeppson PC:
Whitehead WE, Wald A, Norton NJ: Treatment options for fecal incontinence•
Current diagnosis and management of pelvic fistula
nce. Dis Colon Rectum 44(1):131, 2001
in women. Obster Gynecol 128:635, 2016
Wiskind AK, Thompson JD: Transverse transpcrincal repair of recovaginal fistulas
Rydningen M, Dehli T, WilsgaardT, et al: Sacral ncuromodulation compared with
in the lower vagina. AmJ ObsrecGynccol 167(3):694, 1992 Wu JM, VaughanCP,
injection of bulking agents for faecal incontinence following obstet• ric anal
Goode PS, et al: Prevalence and trends of symptomatic pelvic Aoor disorders in US
sphincter injury - a randomized controlled study. Colorectal Dis 19(5):0134,
women. Obster Gynecol 123:141, 2014 Zutshi M, Tracey TH, Bast J, ct al: Ten-
2017 Sailer M, Bussen0, Debus ES, ct al: Quality of life in patients with benign
year outcome after anal sphincter repair for fecal incontinence. Dis Colon Rectum
anorectal disorders. BrJ Surg 85(12):1716, 1998
52:1089, 2009
574 Genitourinary Fistula and Urethral Diverticulum 574
574 574
CHAPTER 26
Genitourinary Fistula and Urethral Diverticulum
GENITOURINARY FISTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 incidence derives from data on surgeries to correct these fistulas.
Numbers from the National Hospital Discharge Survey of inpatient women
PATHOPHYSIOLOGY . 574
show that approximately 5 per l 00,000 women underwent lower
CLASSIFICATION . 574 reproductive tract fistula repair (Brown, 2012).
This likely is underestimated, as many cases are unreported, unrecognized ,
ETIOLOGY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 or treated conservatively. Of genitourinary fistulas, vesi• covaginal fistula
is the most common (Goodwin, 1980; Shaw, 2014).
SYMPTOMS . 576
DIAGNOSIS . 576
PATHOPHYSIOLOGY
TREATMENTS 578
The principles and phases of wound healing aid the understanding of
URETHRALDIVERTICULUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579 genitourinary fistula pathogenesis. After injury, tissue damage and necrosis
stimulate inflammation, and the process of cell regeneration begins
ETIOLOGY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580
( Kumar, 2015). Initially at the injury site, new blood vessels form, that is,
CLASSIFICATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581 angiogenesis. Three to 5 days after injury, fibroblasts proliferate and
afterward syn• the size and deposit extracellular matrix, in particular
SYMPTOMS . 581
collagen.
DIAGNOSIS . 582 This fibrosis phase determines the final strength of the healed wound.
Collagen deposition peaks approximately 7 days after injury and continues
TREATMENTS 584
for several weeks. Subsequent scar maturation and organization, termed
REFERENCES 585 remodeling, augments wound strength. These phases are interdependent,
and any disruption of this sequence may eventually create a fistula. Most
defects tend to present 1 to 3 weeks after tissue injury. This is a time during
which tissues are most vulnerable to an altered healing environment that
may include hypoxia, ischemia, malnutrition, radiation, and chemotherapy.
Eventually, the edges of the wound epithelialize, and a chronic fistulous
tract is thus formed.
GENITOURINARY FISTULA
A genitourinary fistula is defined as an abnormal communication between
the urinary (ureters, bladder, urethra) and the genital (uterus, cervix, vagina)
CLASSIFICATION
systems. The true incidence is unknown and varies according to whether
the etiology is obstetric or gyne cologic. In Asia and Africa, up to 100,000 Although many classification systems exist for genitourinary fistula , no
new cases of obstetric genitourinary fistula are added each year to the single system is considered the accepted standard nor is any one scheme
estimated pool of 2 million women with unrepaired fistulas (World Health superior in predicting surgical success. Fistulas can develop at any point
Organization, 2018). For industrialized countries, most fistulas occur between the genital and urinary systems• tems, and one classification
iatrogenically from pelvic surgery, and are generally accepted method reflects the anatomic communication • communication (Table 26-1).
TABLE 26-1. Classification of Genitourinary Fistula Based on Anatomic Communication
Urinary Tract
Ureter Bladder Urethra
Vagina Ureterovaginal Vesicovaginal Urethrovaginal

Vesico reterovagi na I
Cervix Ureterocervical vesicocervicel Urethrocervical
uterus Ureteruterine Vesicouterine Notreported _
575 575
CHAPTER 26
TABLE 26-2. Classification of Vesicovaginal Fistula TABLE 26-3. Classification of Genitourinary Fistula
Genitourinary Fistula and Urethral

Simple
Size < 2 to 3 cm
Diverticulum
This new classification divides genitourinary fistulas
into four main types, depending on the distance of
Located near the cuff (supratrigonal) the fistula's distal edge from the external urinary meatus.
No prior radiation or malignancy These four types are further subclassified by the size of the fistula,
Normal vaginal length extent of associated scarring, vaginal length, monly associated
Complicated with other renal or urogenital abnormalities.
Prior radiation therapy

Present pelvic malignancy
Vaginal length shortened
Size > 3 cm
Located far from the cuff or has trigonal involvement
Vesicovaginal fistulas can also be characterized by their size and

location in the vagina. They are termed high vaginal, when found proximally
in the vagina; low vaginal, when noted dis tally; or midvaginal, when
identified centrally. For example , posthysorectorny vesicovaginal fistulas
are often proximal, or "high" in the vagina, and located at the level of the
vaginal cuff.
Others classify vesicovaginal fistula based on the complex• iry and
extent of involvement (Table 26-2) (Elkins, 1999). In this scheme,
complicated vesicovaginal fistulas are those that involve pelvic malignancy,
prior radiation therapy, a shortened vaginal length, or bladder trigone;
those that are far from the vaginal cuff; or those that measure >3 cm in
diameter.
In one obstetric classification system, high-risk vesicovaginal fistulas
are described by their size (>4 to 5 cm in diameter); involvement of urethra,
ureters), or rectum; juxtacervical location • tion with an inability to visualize
the superior edge; and reformation following a failed repair (Elkins, 1999).
Another obstetric classification ranks urinary fistulas based on their

needed surgical repairs (Waaldijk, 1995). In this system, type I fistulas are
those that do not involve the urethral closure mecha•
nism, type II fistulas do, and type III fistulas involve the ureter and include
other exceptional fistulas. Type II fistulas are divided into: (A) without or (B)
with subtotal or total urethral involvement• ment. Type IIB fistulas are
further subdivided as: (a) without or (b) with a circumferential configuration
around the urethra.
To aid objective comparison of surgical outcomes, a more comprehensive
• comprehensive classification system has been developed (Table 26-3).
It integrates fistula distance from the external urethral meatus, fistula size,
degree of surrounding tissue fibrosis, and extent of vaginal length reduction
(Goh, 2004). This system has good inter• and intraobserver reproducibility
and has demonstrated efficacy in predicting which patients are at risk of
posrfistula urinary incontinence and of failed closure (Bengtson, 2016; Goh,
2008, 2009). Despite the availability of these numerous classification
systems, most clinicians will, from a practical standpoint, often describe the
communicating structures and the defect's relative position in the vagina
(high, mid, low).
ETIOLOGY
Congenital genitourinary fistulas are rare. If found, they are com•
576 576
CHAPTER 26
or special considerations. obstetric complications, have led to complex urinary fistula (Billmeyer, 200
Type 1: Distal edge of fistula >3.5 cm from I). Similarly, rare cases following cervical cerclage have been reported
external urinary meatus Type 2 : Distal (Massengill, 2012).
Genitourinary Fistula and Urethral Diverticulum
edge of fistula >2.5-3.5 cm from external
urinary meatus Type 3: Distal edge of • Pelvic Surgery
fistula 1.5 to > 2.5 cm from external urinary In developed countries, iatrogenic injury during pelvic surgery is responsible
meatus Type 4: Distal edge of fistula < 1.5
for 90 percent of vesicovaginal fistulas, and the
cm from external urinary meat us (a) Size
< 1.5 cm, in the largest diameter (b) Size
1.5-3 cm, in the largest diameter (c) Size
>3 cm, in the largest diameter
i. None or only mild fibrosis (around fistula and/or vagina)

and/or vaginal length >6 cm, normal capacity
ii. Moderate or severe fibrosis (around fistula
and/or vagina) and/or reduced vaginal length
and/or capacity
iii. Special consideration, eg, postradiation,
ureteric involvement, circumferential
fistula, or previous repair
Data from Goh, 2004,

with permission.
Thus, most vesicovaginal fistulas are acquired and typically

result from either obstetric trauma or pelvic surgery.
•
Obstetrics
traumatized
In developing countries, more than 70 percent of
genitourinary fistulas arise from obstetric trauma, specifically
from prolonged or obstructed labor or complicated cesarean
delivery (Kumar, 2009; Raassen, 2014). Often, their
development reflects social or regional obstetric practices.
For example, both childbearing at a young age, before the
pelvis has been completely developed, and female genital
mutilation can significantly narrow the vaginal introitus and
obstruct labor. Prolonged obstructed labor or malpresentation
of the presenting fetal part can cause pressure or ischemic
necrosis of the anterior vaginal wall and bladder,
subsequently resulting in fistula formation.
Symphysioromy to relieve obstructed labor also carries

fistula risk (Wilson, 2016). The vagina may also be
damaged by instruments used to deliver stillborn neonates
or to perform abortions.
Malnutrition and limited health care in many of these
countries can further diminish wound healing.
In contrast, in most developed countries, fistulas are uncommon

follow obstetric procedures or deliveries. Rarely, cesarean
deliver• ies, usually those accompanied by
576 Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Genitourinary Fistula and Urethral Diverticulum 576
576
the accepted incidence of fistula formation after pelvic surgery is pelvic organ prolapse are other inciting agents (Blavais, 2014;
0.1 to 2 percent (Hilton, 2012a,b; Tancer, 1992). The remaining• Firoozi, 2012; Pruthi, 2000). Also, during sling surgeries, excess
ing fistulas result from procedures performed by urologists and sling tension may increase tissue stress and necrosis.
by colorectal, vascular, and general surgeons. In industrialized Thus, initial material selection and patient evaluation for poor
countries, hysterectomy is the most common surgical precursor wound healing risk factors are important prevention steps (Giles,
to vesicovaginal fistula, accounting for approximately 75 percent 2005). Mesh selection is further discussed in Chapter 24 (p. 554).
of fistula cases (Symmonds, 1984). When all hysterectomy types
are considered, vesicovaginal fistula is estimated to complicate Other rare causes of fistula formation include infections
0.8 per I 000 procedures (Harkki-Siren, 1998). In their review of such as lymphogranuloma venereum, urinary tuberculosis, pelvic
more than 62,000 hysterectomy cases, laparoscopic inflammation, and syphilis; inflammatory bowel disease; and
hysterectomies were associated with the greatest incidence (2 autoimmune disease (Ba-Thike, 1992; Monteiro, 1995).
per 1000), followed by abdominal (I per 1000), vaginal (0.2 per Additionally, poor wound healing is often linked to poorly controlled
1000), and supracervical (O per 1000) hysterectomies . With diabetes mellitus , smoking, peripheral vascular disease, and
hysterec tomy for benign disease, bladder wall laceration chronic corticosteroid therapy.
extending into the bladder neck or ureteral orifice (trigone)
significantly raised the risk of subsequent vesicovaginal fistula (Duong, SYMPTOMS
2009).
Because most genitourinary fistulas follow pelvic surgery,
prevention and intraoperative recognition of lower urinary tract Vesicovaginal fistula classically presents with unexplained
injury is imperative. Discussed in Chapter 40 (p. 867), continuous urinary leakage from the vagina after a recent
intraoperative cystoscopy improves the detection rate of lower operation . Depending on the size and location of the fistula, the
urinary tract injuries. In one study of nearly 3000 benign hys• amount of urine will vary. Occasionally, small-volume, intermittent
terectomies, rates of vesicovaginal fistula dropped significantly leakage is mistaken for postoperative stress urinary incontinence
after universal cystoscopy was implemented (Chi, 2016). Thus, or a normal exudate associated with cuff healing. Thus, new•
intraoperative cystoscopy can be a useful adjunct, particularly in onset urinary or vaginal leakage, particularly in the setting of
cases posing a greater risk for ureteral or bladder injury. recent pelvic surgery, ideally prompts thorough examination to
exclude fistula. Other less specific symptoms of genitourinary
fistula include fever, pain, ileus, and bladder irritability.
• Other Causes Vesicovaginal fistula may present days to weeks after the
Although surgical and obstetric causes account for most urinary inciting surgery, and those following hysterectomy typically
fistulas, other etiologies include radiation therapy, malignancy, present at 1 to 3 weeks. Some fistulas, however, have longer
trauma, foreign bodies, infections, pelvic inflammation, and latencies, and symptoms may develop several years later.
inflammatory bowel disease.
Radiation therapy induces an endarteritis that can lead to DIAGNOSIS
tissue necrosis and subsequent fistula formation. This modality is
a frequent cause, and some series have reported that up to 6 A thorough history and physical examination identifies most cases
percent of genitourinary fistulas can result from radiation (Lee, of vesicovaginal fistula. Accordingly, information is documented
1988). Although most damage following this therapy develops regarding obstetric deliveries, prior surgeries, previous fistula
within weeks and months, associated fistulas may present up to management, and malignancy treatment, especially pel• vic
20 years after the original insult (Graham, 1967; Zoubek, 1989). surgery and radiation therapy.
Physical examination is equally informative, and vaginal
Malignancy is commonly associated with tissue necrosis and inspection will often identify the defect (Fig. 26-1). A meticu• lous
may lead to genitourinary fistula. Emmert and Kohler (1996) found assessment for other fistulous tracts is performed, and their
a 1.8-percent incidence of rectovaginal and vesicovagi• nal fistula location and size are noted. Visual assistance with an endoscopic
in their analysis of nearly 2100 women with cervical• cal cancer. lens and translucent vaginal speculum can sometimes help
Thus, tissue biopsy is routinely considered during diagnostic identify a vaginal-apex fistula, which can be more difficult to detect.
evaluation of women with a fistula and history of malignancy. It is essential to differentiate between "extraurethral" uri• nary
leakage, as with a fistula, and "transurethral" leakage, that is,
Sustained trauma during sexual activity or sexual assault can through the urethra, as with stress urinary incontinence.
result in genitourinary fistula and has been estimated to precede Occasionally, the source of vaginal fluid is unclear, and a small
4 percent of these defects (Kallol, 2002; Lee, 1988). amount of urine can easily be mistaken for vaginal discharge.
Foreign bodies such as a neglected pessary or vesical calculi Measurement of the vaginal fluid's creatinine content can be
also are documented documents (Arias, 2008; Shephard, 2017). used several times to confirm its origin. Although creatinine levels
Given that the transurethral catheter placement has been linked in urine vary, with mean levels reaching 113.5 mg/dL, a value
to urethrovaginal fistula, this commonly used device should be >17 mg/dL is consistent with urine (Barr, 2005). In contrast, fluid
placed, maintained, and removed with care (Dakhil, 2014). with a concentration <5 mg/dL is highly unlikely to be human
Foreign materials introduced during surgery such as collagen urine.
injected transurethrally and complications resulting from synthetic Although a genitourinary fistula is ideally visualized directly,
mesh placement for urinary incontinence or inspection at times is unrevealing. In these circumstances,
577
FIGURE26-3 Ureterovaginal fistula. Both arrows show anomalous

tracking of contrast. The lower arrow denotes a fistulous tract to the
upper vagina. 8 = bladder; S = sacrum; SP = symphysis pubis; Ur =
ureters; V = vaginal. (Reproduced with permission from Or. April Bailey.)
FIGURE 26-1 In this image, the anterior vaginal wall is elevated

and a low or distal fistula for the outermost. If the distally placed
by open ring forceps. The urethra is seen between the forceps
sponge is stained with dye, urine leaking out through the urethra,
arms, and urine streams from a vesicovaginal fistula.
as with stress urinary incontinence, must be differentiated from
fistula drainage .
retrograde bladder instillation of visually distinctive solutions such Cystourethroscopy is another valuable diagnostic tool (Fig.
as sterile milk or dilute methylene blue can often indicate a fistula 26-2). It permits fistula localization, determination of its proximity
and aid in its localization. to the ureteral orifices, inspection for multiple fistula sites, and
If the presence of a urinary fistula is uncertain or its vaginal assessment of surrounding bladder mucosa viability.
location is not identified, a three-swab test, commonly known as In addition, cystourethroscopy and vaginoscopy used sequentially
the "tampon test," is recommended (Moir, 1973). Although some at the same visit has been described to identify vesicovagi• nal
literally use a tampon to perform this test , we recommend using fistula ( Andreoni, 2003).
two to four pieces of gauze sequentially packed into the vaginal Concomitant ureteral involvement is estimated to com•
canal. A diluted solution of methylene blue is instilled into the plicate 10 to 15 percent of vesicovaginal fistula cases and is
bladder using a transurethral catheter. After 15 to 30 minutes of sought during diagnostic evaluation (Goodwin, 1980). At our
routine activity, the gauze is removed serially from the vagina, institution, intravenous contrast-enhanced computed tomog raphy
and each is inspected for dye. The specific gauze colored with (CT) scanning in the excretory phase (CT urogram) is the
dye suggests the fistula location-a proximal or high location in preferred diagnostic test after the initial cystourethroscopic survey
the vagina for the innermost gauze is completed (Fig. 26-3). Selection of other modalities
r
578
FIGURE 26-2 A. Cystoscopic view of vesicovaginal fistula (arrow). B. Probe placed through fistulous tract to aid cystoscopic visualization.
than CT for fistulous tract identification may be considered bias in its selection criteria. However, in general, the larger a
based on cost or availability. First, intravenous pyelography fistula, the less likely it is to heal without surgery.
(IVP) can adequately confirm integrity of the upper collecting Evidence regarding the duration of catheter drainage also
system and exclude ureteral involvement in a fistula. varies. Regardless, many agree that if a fistula has not closed
Second, retrograde pyelography may be used. Often carried out within 4 weeks, it is unlikely to do so. This may be secondary to
in conjunction with cystoscopy, it is performed by plac• ing a epithelialization of the fistulous tract (Davits, 1991; Tancer, 1992).
small catheter into the distal ureter. Contrast material• rial is Moreover, continued urinary drainage may lead to further bladder
injected through the catheter into one or both ureters. inflammation and irritation (Zimmern, 1991).
Fluoroscopic images are then obtained. Retrograde pyelography Importantly, if trying conservative treatment of a vesi covaginal
has generally been reported to have the same diagnostic value fistula with catheter insertion and chronic drainage, urinary
as IVP. drainage ideally begins shortly after the inciting event.
In some instances resources are scarce, cost may be a Fibrin sealant (Tisseel, Evicel), also colloquially called fibrin
limitation , and access to specialized diagnostic imaging is a challenge.
glue, is formed from concentrated fibrinogen combined with
With some advanced planning, phenazopyridine hydrochloride thrornbin to simulate the final clotting cascade stages. In gyne•
(Pyridium) can be used in conjunction with the three-swab test to cology, it is mainly used to control low-pressure surgical bleeding•
determine ureteral involvement, as a very rudimentary alter native ing. Although fibrin sealant has been described for vesicovaginal
to the aforementioned more sophisticated imaging. This tablet is fistula treatment, it is often selected as a surgical adjunct rather
administered orally, is excreted renally, acts as a topical bladder than primary surgical treatment (Evans, 2003). Data regarding
analgesic, and stains urine orange as a side effect. fibrin sealant effectiveness are sparse, and well-designed trials
Women with suspected ureteral involvement are instructed to are lacking. Thus, fibrin sealant monotherapy may not be the
take a 200-mg dose a few hours before their clinic appointment . initial recommended treatment in most vesicovaginal fistula cases
The steps of the three-swab test are then performed, as described due to potential lack of durability and thus a risk for recurrence.
earlier (p. 577). In this case, if the most proximal (innermost) However, it may provide a viable alternative in patients with
gauze is colored with orange dye, ureteral involvement is multiple comorbidities that contraindicate a pro longed fistula
suspected. If both orange and blue dyes are seen, then repair surgery.
involvement of both the bladder and ureter(s) is suspected. In sum, a trial of conservative therapy is usually warranted
Voiding cystourethrography (VCUG) can help confirm the and reasonable, especially if instituted shortly after the inciting
presence, location, and number of fistulous tracts. In this, the event and if the fistula is small. However, the gains from a
bladder is filled via a catheter with contrast dye. Fluoroscopic conservative approach are balanced against a patient's desire for
images of the lower urinary tract are then obtained during patient an expedited repair to resolve the leak. Thus, the timing of
micturition. However, CT has largely replaced this modality. intervention ideally reasonably achieves a compromise between
Transabdominal sonography with applied color Doppler to identify conservative efforts and addressing the patient's immediate
flow through the fistula has been suggested as another diagnostic distress and quality of life. As noted, most urinary fistulas
option (Volkmer, 2000). However, with out color Doppler, ultimately require surgical intervention.
sonography failed to identify 29 percent of vesicovaginal fistula
cases in one study (Adetiloye, 2000).
• Surgical Treatment
Incorporating the fundamentals of genitourinary fistula repair is
TREATMENTS essential to successful resolution. These include accurate physics•
tula delineation; adequate assessment of surrounding tissue vas
• Conservative Treatment cularity; timely repair; multilayer, tension-free, and watertight
Occasionally, genitourinary fistulas may spontaneously close defect closure; and postoperative bladder drainage.
during continuous bladder drainage using an indwelling uri• nary Primary surgical repair of genitourinary fistula is associated
catheter. Approximately 12 percent of women treated by sustained with high cure rates (75 to 100 percent) (Rovner, 2012b).
catheterization alone had fistulas that healed spontaneously Factors that support this rate include adequate vascularity of the
(Oakley, 2014; Waaldijk , 1994). Romics and col• leagues (2002) surrounding tissue, brief fistulous tract duration, no prior radiation
found that in 10 percent of cases, urinary fistulas close therapy, meticulous surgical technique, and surgeon experience.
spontaneously after 2 to 8 weeks of transurethral catheterization , The first attempt at surgical repair is usually associated with the
especially if the fistula is small (2- to 3-mm diameter). best chance of successful healing. Surgical repair success rates
Another series reported fistulas up to 2 cm in diameter specifically for obstetric fistulas are also high.
spontaneously healed in 50 to 60 percent of patients treated with Of these, 81 percent are corrected with the first attempt, and 65
an indwelling catheter (Waaldijk, 1989). percent with the second (Elkins, 1994; Hilton, 1998).
Despite these series, data that correlate fistula size and
success of conservative management are limited. Many reports Timing of Repair
of successful spontaneous closure with catheter drainage have One principle of fistula repair dictates that a repair be performed
been limited to fistulas that were 1 cm in size or smaller (Lentz, in noninfected and noninflamed tissues. Early surgical intervention
2005; Ou, 2004). Many studies are vague regarding how fistula of uncomplicated fistulas within the first 24 to 48 hours following
size is measured, and each series has potential for considerable the inciting surgery is possible, as it avoids
than CT for fistulous tract identification may be considered bias in its selection criteria. However, in general, the larger a
the brisk postoperative inflammatory response. Such early clo• sure fistula, (4) persists after prior repair attempts, (5) is large or
does not affect success rates, and it appears to reduce social and complex in configuration, or (7) requires an abdominal inter•
psychologic patient distress (Blaivas, 1995; Persky, 1979). position graft, described in the next section.
In instances of extensive and severe inflammation, we Evidence-based support for laparoscopic genitourinary fistula
recommend delaying operative repair for 6 weeks until the repair is limited to cases series (Miklos, 2015). The technique
inflammation subsides. During this time, a trial of catheter requires advanced laparoscopic surgical skills. Accordingly,
drainage, while the surrounding tissue has an opportunity to heal, is reasonable.
success with this approach appears to be highly dependent on
surf geon experience .
Route of Surgical Repair
Different surgical repair options are available for vesicovaginal InterpositionFlaps. Surrounding tissue vascularity is essential
fistula. However, data that support an optimal route are limited , for successful genitourinary fistula repair healing. When
and the lack of consensus may reflect variances in surgeon intervening tissues for fistula closure are thin and poorly
experience and preference. Among important surgical vascularized, various tissue flaps may be placed vaginally or
considerations , the ability to gain access to the fistula is essential abdominally between the bladder and the vagina in an attempt
and commendably dictates the approach. Fortunately, success to enhance the repair and to lend support and blood supply
(Eisen, 1974; Martius, 1928) . Sections 45-2 and 45-11 of the
rates are high whether the route of repair is transvaginal or transabdominal.
atlas illustrate the omental j-Hap, which is an abdominal option,
vaginal. The transvaginal approach to genitourinary fistula repair
whereas a Martius bulbospongiosus fat pad flap is used during
is straightforward and direct. Compared with abdomi• nal
vaginal procedures (p. 1085). Although interposition flaps are
approaches, it is associated with shorter operative times,
useful in situations where tissue viability is in question, their utility
decreased blood loss, less morbidity, and shorter hospital stays
in uncomplicated cases of vesicovaginal fistula is unclear.
(Wang, 1990). The transvaginal route also allows easy access
for ancillary equipment, such as ureteral scents. This is particularly
useful if the fistula is located near the ureteral orifices. • Other Genitourinary Fistula Although
One transvaginal approach used most commonly by gyne vesicovaginal fistulas are the most common type of genitourinary
cologists, the Latzka technique, is illustrated in Chapter 45 (p. fistula, other defects can develop and may be described based
1081). In this technique, likened to a partial colpocleisis, the on their communication between anatomic structures (see Table
most proximal portions of the anterior and posterior vag• final 26-1). Urethrovaginal fistulas commonly result from surgery
walls are surgically proposed to close the defect, without involving the anterior vaginal wall, in par• ticular anterior
completely removing the fistulous tract. This partially obliterates colporrhaphy and urethral diverticulectomy (Blaivas, 1989;
the upper vagina, similar to that achieved by colpocleisis.
Scholler, 2018). In developing countries, as with vesicovaginal
Because of the potential for vaginal shortening, this technique
fistula, obstetric trauma remains the most common cause of
may not be appropriate if vaginal depth has already been
urethrovaginal fistulas. Frequently, patients present with
promised or if sexual dysfunction preexists. If use of the Latzke continuous urinary drainage into the vagina or with stress urinary
technique is anticipated, patient counseling should specifically incontinence. The principles of repair are similar, namely, layered
address these issues and potential sequelae. That said, recent closure, tension-free repair, and postoperative bladder drainage.
studies evaluating sexual function show similar or higher func-
tioning scores following vaginal repair routes compared with
abdominal routes (Lee, 2014; Mohr, 2014).
The classical technique, in contrast to the Latzke method, URETHRAL DIVERTICULUM
involves total excision of the fistulous tract and mobilization of
the surrounding anterior vaginal wall epithelium. After tract Along the anterior vaginal wall, paraurethral glands communicate
resection, the bladder mucosa is first closed, and a watertight directly with the urethra. A urethral diverticulum commonly forms
repair is confirmed. This is followed by closure of one or two from a cystic enlargement of one of these obstructed glands,
layers of fibromuscular tissue. Vaginal epithelium is then reap• which then bulges into the anterior vaginal wall. This may develop
proximated. at the proximal, mid, or distal urethra.
Of the two approaches, some favor incomplete fistulous tract This outpouching is commonly asymptomatic but may require
excision (Latzko repair) to avoid weakening the surround• ing surgical excision for symptoms.
tissue, enlarging the defect, and thus potentially com• promising Urethral diverticulum is reported to develop in 1 to 6 per cent
the repair. By preserving the presumptively stronger scar tissue of the general female population. With greater awareness and
surrounding the fistula, it theoretically permits a more secure radiological advances, diagnostic rates are increasing (Rovner,
reapproximation of surrounding tissue. 2012a). In one population-based study, the incidence was
estimated to be <0.02 percent (El-Nashar, 2014). However, the
Abdominal (Transperitoneal). With this route, the fistula is true incidence may be underestimated because diverticula are
accessed and excised through an intentional cystotomy on the frequently asymptomatic and thus underreported. In women with
preperitoneal side of the bladder as shown in Chapter 45 (p. lower urinary tract symptoms, the incidence rises dramatically
1084). This approach is used for situations in which the fis• tula: and may reach 40 percent (Stewart, 1981).
(1) is located proximally in a narrow vagina, (2) lies close to the Urethral diverticulum is diagnosed most often in the third to
ureteral orifices, (3) is complicated by a ureteric concomitant sixth decades of life and more commonly in females than in
580 Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Genitourinary Fistula and Urethral Diverticulum
580580
Urethral Paraurethral glands and ducts
Proxima
urethra
l
• •"
·! •M~ '~··
~ ,....
....;
•• 4a
~•• I
........
\
4 .
.
FIGURE26-4 Complex configuration of paraurethral glands. Cross sections at the bottom show the variable gland distribution along the urethral
length. male (Aldridge, 1978; Burrows, 2005). In some studies, but not all, a greater predominance of urethral diverticula is noted in African-
Americans compared with whites (Davis, 1970; Leach, 1987; Burrows, 2005). Routh theorized that infection and inflammation obstruct
individual ducts and lead to cystic dilation. If these do not
spontaneously resolve or the infection is not treated promptly, an
abscess can form. Subsequent abscess expansion and continued
inflammation may rupture the gland into the urethra. These
rupture• ture at any location along the mid to distal urethral lumen
ETIOLOGY
to create a fistula between the two (Fig. 26-5). As the infection
The cause of urethral diverticula is unclear. Most are acquired, clears, the dilated diverticular sac and its new communicating
but rare congenital diverticula have been reported. Congenital ostium into the urethra persist. Of the infectious agents, Neisseria
causes include persistence of embryologic remnants, defective gonor• rhoeae and Chlamydia trachomatis are organisms that
closure of the ventral portion of the urethra, and congenital cystic were once commonly associated with urethritis and severe
dilation of paraurethral glands (Ratner, 1949). Embryology of inflammation of the paraurethral glands. However, positive
the female genital tract, described in Chapter 19 (p. 406), identification of these organisms is no longer a prerequisite for
contributes in part to our understanding of congenital urethral diagnosis. More often than not, urethral cultures from women
diverticulum. During female development, the milillerian ducts with diverticula are unrevealing.
form the upper vagina, while the urogenital sinus gives rise to
the distal vagina, vestibule, and female urethra (Fig. 19-4, p. Paraurethral glands
410). In the vagina, miillerian mucinous columnar epithelium is
replaced by squamous epithelium of the urogenital sinus. When
the process of epithelial replacement is arrested, small foci of
miillerian epithelium may persist and form cysts or diverticula.
In contrast, acquired diverticula can result from infection,

inflammation
birth trauma, or traumatic instrumentation. The most widely held A
theory dates back to Routh (1890) and involves the para urethral
glands and their ducts. The paraurethral glands sur• round and
cluster most densely along the urethra's inferolateral border (Fig.
26-4) (Huffman, 1948). Of these glands, the bilat• eral Skene
glands are the most distal and typically the largest.
The paraurethral glands connect to the urethral canal via a
network of branching ducts. The arborizing pattern in portions of c D
this network helps to explain the complexity of some urethral
diver• ticula (Vakili, 2003). FIGURE 26-5 Mechanism of urethral diverticulum development.
581581
In addition to infection, injured urethral tissue can swell and surgical excision. It also helps identify those requiring an inter•
obstruct paraurethral ducts. Urethral trauma may stem from position flap or needing ureteral catheter placement to delineate
childbirth, urethral instrumentation, female genital mutilation, anatomy during dissection (Rovner, 2003).
placement or removal of synthetic midurethral slings, or periurethral Second, successful repair of the urethral wall defect depends
bulking agents (Athanasopoulos, 2008; Chan, 2015; Clemens, in great part on locating the diverticular opening into the urethral
2001; McNally, 1935). canal. Thus, the communication site is sought preoperatively and
classified as proximal, mid-, or distal urethral. In the previously
CLASSIFICATION cited study, midurethral communication sites were the most
common (60 percent), followed by proximal (25 per cent) and
Early classification systems organized urethral diverticula distal (15 percent) sites.
according to their radiographic complexity and described them Finally, in the Leach system, the continence status and ure•
as: (1) simple saccular, (2) multiple, or (3) compound or complex thral hypermobility of the patient are documented. Almost half of
with branching sinuses (Lang, 1959). To help standardize surgical the patients in Leach's series had stress urinary incontinence ,
treatment and study efficacy, Ginsburg and Genadry (1983) and these authors suggest that urethral hypermobility is an
created a preoperative classification system based on urethral indication for concomitant incontinence surgery. Several studies
location. This system organized diverticula based on their urethral have documented the safety of performing concurrent anti-
location and described lesions as type l (proximal third), type 2 continence surgery, especially the pubovaginal sling. However,
(middle third), and type 3 (distal third). some still consider this approach controversial because of urethral
To achieve a similar end, Leach and coworkers (1993) erosion concerns, especially with synthetic sling mate rial
constructed the L/N/S/C3 classification system. In this system, (Enemchukwu, 2015; Ganabathi, 1994; Swierzewski, 1993).
the diverticulum characteristics are described according to its Although consensus is lacking on this issue, repairing the
location (L), number (N), size (S), and configuration, diverticulum first and then considering anti-incontinence surgery if
communication, and continence status of the patient (C3). urinary incontinence persists is reasonable. This staged fashion
Location describes lesions as being distal, rnid-, or proximal is a particularly realistic option because of the current array of
urethral and as extending or not extending beneath the bladder effective minimally invasive surgical procedures, such as
neck. In Leach's series of 61 patients, most diverticula were midurethral slings. If a staged approach is elected, some suggest
midure • thral. Logically, this distribution reflects the predominance urodynamic testing prior to diverticulum repair. This establishes a
of paraurethral glands along the middle third of the urethra. continence baseline for later comparisons.
Ascertainment of the number of diverticula is important to pre
vent incomplete excision of multiple lesions and thus symptom
SYMPTOMS
persistence. Diverticulum size similarly can influence treatment.
For example, some recommend concomitant interposition flaps Urethral diverticula are frequently discovered incidentally during
for a large diverticulum. Moreover, urinary incontinence may gynecologic or urologic examination. However, symptoms may
develop de novo or persist if the diverticulum is extremely large vary and reflect the size, location, and extension of the diverticulum.
and involves sphincter continence mechanisms. The classic triad is posrvoid dribbling, dysuria, and dyspareu• nia.
Diverticula variably wrap around the urethra. As the first of the In addition, finger compression of a fertileethral mass egresses
three "C''s, diverticula configuration may be described as solitary egress of discharge from the diverticulum and into the urethra
or multiloculated and as simple, saddle-shaped, or circumferential (Fig. 26-7).
(Fig. 26-6). Preoperative delineation aids complete Importantly, not all women present so classically. Romanzi
and coworkers (2000) found pain in 48 percent of affected women.
Pain most likely stems from cystic dilation and also pos sibly from
concurrent inflammation. Baradaran and associates (2016) noted
dyspareunia, stress urinary incontinence, recurrent urinary tract
infections, and vaginal mass as primary findings.
Those with dyspareunia may note either entry or deep
dyspareunia , depending on diverticular location along the urethra.
A large diverticulum can sometimes be mistaken for early-
stage pelvic organ prolapse, especially when the presenting
complaint is vaginal fullness, bulge, or pressure. In these cases,
the palpable diverticular vaginal mass may mimic a cystocele or
rectocele. In most, careful systematic palpation of the vaginal wall
will differ guish prolapse from a discrete vaginal wall cyst or diverticulum.
As described, lower urinary tract symptoms frequently
accompany urethral diverticulum. Urinary incontinence is noted
by 35 to 60 percent of affected women (Gabanathi, 1994;
Romanzi, 2000). In addition, during micturition, urine may enter
FIGURE 26-6 In this magnetic resonance image, a circumferential the diverticular sac, only to later spill from the sac and present as
urethral diverticulum (arrow) is seen extending around the urethra. postvoid dribble or be misinterpreted
582582
FIGURE 26-7 A. Urethral diverticulum seen in the anterior vaginal wall. 8. Transurethral expression of dumping its compression.
as urinary incontinence. Conversely, urinary retention has also 2003). Given the few number of these cancers, codified treat•
been reported (Nitti, 1999). Retention frequently accompanies ment strategies are lacking. Currently, these malignancies are
periurethral or diverticular sac cancers, discussed lacer. Urinary treated by anterior exenteration or by diverticulectomy, alone or
tract infection often complicates urethral diverticulum. In one with adjuvant radiation therapy (Shalev, 2002).
review of 60 affected women, recurrent urinary tract infection
was highly specific for urethral diverticula (Pathi, 2013). DIAGNOSIS
Less frequently, stones may form from urine stagnation and
salt precipitation within the diverticular sac. As such, stones may For many women, urethral divercicula may be diagnosed using
be singular or multiple and are usually composed of cal cium a detailed history, physical examination, and high index of
oxalate or calcium phosphate. Approximately 10 percent of suspicion . Patient evaluation focuses on the common characteristics
women with diverticula are affected (Perlmutter, 1993). and symptoms noted earlier (p. 581). However, despite available
Malignant transformation within a urethral diverticulum is rare clinical tools, the diagnosis for many women is delayed as they
and accounts for only 5 percent of urethral cancers. Most of may initially be treated for stress or urgency incontinence,
these tumors are adenocarcinomas, although transitional cell chronic cystitis, trigonitis, urethral syndrome, vulvovestibuli• tis ,
and squamous cell carcinomas have been identified (Clayton, pelvic organ prolapse, and idiopathic chronic pelvic pain.
1992). Tumors typically present in the sixth or seventh decade Moreover, the diverciculum itself may mimic a Gartner duce
of life, and hernaturia, irritative voiding complaints, and urinary cyst, miillerian remnant vaginal cyst, vaginal epidermoid inclusion
retention are common. Thus, palpation of an indurated or a solid, cyst, ectopic urecerocele, or endometrioma.
fixed periurethral mass typically prompts further diagnostic •
nostic evaluation and tissue biopsy (Fig. 26-8) (von Pechmann,
Physical Examination
The most frequent physical finding, an anterior vaginal mass
beneath or adjacent to the urethra, is detected in 50 to 90 per
cent of symptomatic patients (Ganabathi, 1994; Gerrard, 2003;
Romanzi, 2000). Digital expression of purulent material during
compression of the mass is not seen universally. Stenosis of the
divercicular duct may obstruct sac emptying in these cases.
Thus, meticulous examination and palpation is performed along
the entire length of the urethra. Once divercicula are identified,
their number, size, consistency, and configuration are determined.
Occasionally, physical examination alone may be insufficient
cient to completely characterize a mass. Of ancillary tests, each
has its advantages and disadvantages. Thus, familiarity with
each modality's strengths aids selection of the most appropriate
test for a given patient.
Cystourethroscopy
FIGURE 26-8 For this urethral mass, lidocaine was used, and Of the diagnostic procedures used to detect urethral diverticula,
directed biopsy using Tischler biopsy forceps was performed. cystourethroscopy is the only tool chat allows direct inspection
583583
abdomen can be used to similarly enhance resolution. Compared with

the coil, the external plate is preferred by many institutions
FIGURE 26-9 Diverticular opening visualized on cystourethro

scopic examination (arrow). U = urethra.
of the urethra and bladder. During endoscopy, fingers pressed

upward against the proximal anterior vaginal wall help occlude
the bladder neck and allow the distending medium to create
positive pressure that may open diverticular ostia (Fig. 26-9). A
zero-degree cystoscope lens allows complete radial assessment
of the urethra to aid identification of diverticular ostia and, at
times, purulent discharge exuding from them.
A primary advantage to cysrourerhroscopy includes its
accuracy for detecting diverticular ostia (Summitt, 1992).
Moreover, in those with nonspecific lower urinary tract symptoms ,
other causes such as urethritis, cystitis, stones, or stenosis can
be excluded . Despite these advantages and its common use by
urogynecologists, gynecologic generalists employ cysto•
urerhroscopy less frequently. Obstacles include inexperience
evaluating bladder and urethral mucosa! anatomy, cystoscopic
expertise, instrumentation costs, and credentialing challenges.
Even for clinicians who are experienced with this tool, not all
diverticular ostia are identified. For example, a poor seal between
the cystoscope and distal urethral mucosa may lead to inadequate
sac distention and failure to see the very distally located
diverticula. Also, narrow or stenotic diverticular ostia may not
communicate with the urethral lumen and can be missed.
Although cystourethroscopy is minimally invasive, patient pain
and risk of postprocedural infection are additional considerations .
Lastly, important information regarding diverticular size, number,
and configuration may not be obtained with this tool.
Magnetic Resonance Imaging

This imaging modality has become the diagnostic standard to
characterize periurethral masses because of its superior
resolution of soft tissue. Specifically, for detecting urethral
diverticula, magnetic resonance (MR) imaging has comparable
or superior sensitivity compared to other radiological techniques
(Lorenzo, 2003; Neidich , 1998). To improve resolution with MR
imaging , an imaging coil housed inside a probe may be placed
into the rectum. Instead, an external plate is positioned on the lower
584584
because its diagnostic accuracy is comparable but patient

comfort is superior. Despite MR imaging's advantages,
procedure costs are balanced against the need for
additional anatomic information. For a solitary diverticulum
with clearly demarcated boundaries and no evidence of
extension, costly and extensive imaging may not be
necessary.
• Other Imaging Tools We use

the two previously mentioned techniques most com•
only, and other techniques traditionally performed in the
past are no longer routinely used at our institution for initial
evaluation. Of these, a voiding cystourethrogram (VCUG)
depends on radiographic contrast being instilled into the
bladder and filling a diverticular sac during voiding.
Radiographs are then obtained. This painless, simple FIGURE 26-1 o Trattner double-balloon catheter used to diagnose
urethral diverticula.
test has an overall reported accuracy that approximates
85 percent. However, some prefer positive-pressure
urethrography as a primary diagnostic tool, since VCUG
requires a diverticular communication to be patent during
testing (Blander, 2001 ). Moreover, VCUG involves
ionizing radiation exposure for the patient, although the
amount is small.
Positive pressure urethrography (PPUG) also

uses radio graphic contrast and x-ray. With PPUG, a
double-balloon, triple-lumen catheter (Trattner catheter)
is inserted through the urethra, and its tip enters the
bladder (Fig. 26-10). Inflating the proximal balloon in the
bladder allows it to be pulled snug against and occlude
the urethra at the urethrovesical junction. A distal balloon
obstructs the distal urethra.
A single catheter port between the two balloons allows
instillation of radiopaque contrast. Pressure from the
contrast within the blocked urethra distends the
urethral caliber and fills the diverticulum. For
accurately identifying diverticula, PPUG has a
sensitivity sur• passing that of VCUG (Golomb,
2003). Disadvantageously, PPUG can be time
consuming, technically difficult, and associated with
patient discomfort and postprocedural infection risk.
Additionally, similar to VCUG, diverticula may be missed if
585585
Of these, diuerticulectomy is the most frequently

chosen to treat diverticula at any site along the
thick exudate or debris prevents adequate filling with contrast
urethra. This involves excision of the entire
medium or if the diverticular ostium is stenotic. Lastly , a few diverticulum and closure of the ostium
radiologists are proficient with the technique, and Trattner
catheters are not commonly not stocked in hospitals.
Sonography, especially with 3-dimensional rendering, is a
relatively new modality for urethral diverticulum assessment and
appears to have some efficacy (Gerrard, 2003). Suggested
technical advantages include visualization of diverticula that do
not fill during radiographic contrast studies and characterization
of diverticular wall thickness, size, and internal architecture
(Yang, 2005). Transabdominal, -vaginal, -rectal, -perineal, and
-urethral sonographic techniques have been described (Keefe,
1991; Vargas-Serrano, 1997). Although the endourethral
technique appears to have excellent specificity, it is expensive
and may be more invasive that the other sono• graphic routes
(Chancellor, 1995). Advantages of sonography include patient
comfort, avoidance of ionizing radiation and contrast exposure,
relatively low cost, and reduced invasiveness.
However, in addition to its learning curve, sonography's role in
urethral diverticulum diagnosis has not been clearly established .
Currently, it remains an academic, investigative, or adjunctive
technique.
Because consensus is lacking on which primary modality is
best, we begin with cystourethroscopic evaluation. If the initial
evaluation is unrevealing but the diagnostic suspicion remains
high or if the lesion appears more complex, then MR imaging is
elected. Intravenous contrast and an external plate are added to
help improve image resolution.
TREATMENTS
AcuteTreatment
A urethral diverticulum may acutely provoke pain, urinary
symptoms• toms, or focal tenderness during examination.
Conservative management is initially recommended and includes
sitz baths, oral analgesics, and a broad-spectrum antibiotic such
as a ceph alosporin or fluoroquinolone.
Chronic Diverticula
For a chronic diverticulum, a conservative approach may be
elected by women who have few or no symptoms or who have
decline surgery due to their associated risks. Important surgical
risks include urethrovaginal fistula, worsening or de novo urinary
incontinence , altered voiding stream or pattern, and dyspareunia.
For those electing observations, however, long-term data are
lacking regarding rates of subsequent symptom development,
diverticulum enlargement , or eventual need for surgical excision.
Many practitioners may deliberate as to whether an enlarged
inflamed cystic connection with the urethra is termed an "inflamed
Skene gland cyst" or a "urethral diverticulum." Pragmatically, for
those with persistent bothersome symptoms the treatment is the
same, with surgical intervention often indicated. Procedures
include diverticulectomy, transvaginal partial ablation, and mar•
supialization. Each is described in Chapter 45 (p. 1106).
586586
FIGURE 26-11 Diverticulectomy photographs. A. Urethral diver• ticulum. B.

Anterior vaginal wall incised and self-retaining retractor used to expose the
diverticulum. Foley catheter seen within the urethra. C. The diverticulum is
opened. Passage of a lacrimal duct probe demonstrates the communication
between the urethral lumen and the diverticular cavity.
and communication into the urethra (Fig. 26-11). The tech• nique provides long-
term correction of the urethral defect, normal• mal urine stream, and high rates
of postoperative continence. However, the drawbacks include risks for osturgery
urethral
587587
Chan R. Rajanahally S. Hollander A. ct al: Urethral divcrticulum after midure• thral sling
stenosis, urethrovaginal fistula, injury to the urinary sphinc• ter
erosion, excision, and subsequent management. Female Pelvic Med Rcconstr Surg
continence mechanism with subsequent incontinence, and 21(1):c3, 2015 Chancellor MB. Liu J.B. Rivas DA. ct al: lntraopcrativc cndo-lurninal ultra
recurrence. For patients who also have stress urinary sound evaluation of urethral divcrticula. J Urol 153(1):72, 1995 Chi AM. Curran DS. Morgan
DM. ct al: Universal cystoscopy after benign hysterectomy: examining the effects of an
incontinence , some practitioners recommend concomitant
institutional policy. Obstetric Gynecology 127(2):369, 2016
placement of either a midurethral or pubovaginal sling . As
noted earlier, although this practice is supported by some
Clayton M. Siami P. Guinan P: Urethral diverticular carcinoma. Cancer 70:
studies, our preference is to approach it as a staged procedure
665. 1992
(p. 581). We perform the defect repair first and later reassess Clemens JQ. Bushman W: Urethral divcrticulum following transurctral collagen injection. J
the need for anti-continence surgery. Urol 166(2):626. 2001 Dakhil L: Urcthrovaginal fistula: a rare complication of trans
urethral catheterization . Female Pdv Med Reconstr Surg 20: 293, 2014 Davis BL. Robinson
Another surgery, partial diverticular sac ablation, may be
DG: Diverticula of the female urethra: assay of 120 cases.
preferred for proximal diverticula to avoid bladder entry or
bladder neck injury. With this procedure, the unneeded J Urol 104:850. 1970
diverticular sac is excised, but the diverticular neck is not David RJ. Miranda SI: Conservative treatment of vcsicovaginal fistulas by
bladder drainage alone. Br J Urol 68:155. 1991
removed. Instead, the preserved diverticular sac tissue is Duong TH. Gdlasch TL. Adam RA: Risk factors for the development of VCSI• covaginal
reapproximated to close the defect (Tancer, 1983). fistula after incidental cystotomy at the time of a benign hysterec• tomy. AmJ Obstct
Gynccol 201(5):512.cl, 2009 Eisen M, Jurkovic K, Altwcin JE. ct al: Management of
Last and less frequently, diverticulum marsupialization, also
vcsicovaginal fistulas with peritoneal Aap interposition. J Urol 112:195. 1974 Elkins TE:
known as the Spence procedure, has been used for distal Surgery for the obstetric vcsicovaginal fistula: a review of I 00 opera•
diverticula (Spence, 1970 ). The procedure is a meatotomy that
tions in 82 patients. Am J Obstct Gynccol 170: 1108, 1994
when healed forms a new wider urethral meatus. Although
Elkins TE. Thompson JR: Lower urinary tract fistulas. ln Walters MD. Karram MM (eds):
simple to perform, this procedure changes the shape and Urogynccology and Reconstructive Pelvic Surgery. St. Louis, Mosby. 1999.p 355
function of the urethral meatus. Patients often note de novo
spraying of their urine stream. El-Nashar SA. Bacon MM. Kim-Fine S. ct al: Incidence of female urethral diverticulum : a
population-based analysis and literature review. Int Urogyncol J 25(1):73. 2014
Other procedures described in case reports include urethro•
scopic transurethral electrosurgical fulguration of the diverticul• Emmert C. Kohler U: Management of genital fistulas in patients with cervical
lar sac and transurethral incision to widen the diverticular ostia Cancer. Arch Gynccol Obstet 259:19, 1996
Encmchukwu E. Lai C. Reynolds WS, ct al: Autologous pubovaginal sling for the treatment
(Miskowiak, 1989; Saito, 2000; Vergunst, 1996). Data are of concomitant female urethral divcrticula and stress urinary incontinence. Urology 85(6):
lacking, however, regarding long-term efficacy and complication 1300, 2015
Evans LA. Ferguson KH. Foley JP. ct al: Fibrin sealant for the management of geni•
rates with these techniques .
tourinary injuries, fistulas and surgical complications. J Urol 169:1360, 2003 Firoozi F.
Ingber MS. Moore CK. ct al: Purdy transvaginal/pcrincal manage• ment of complications
REFERENCES from commercial prolapse kits using a new pros• these/grafts complication classification
system. J Urol 187(5):1674, 2012 Ganabathi K, Leach GE, Zimmcrn PE, ct al: Experience
Aderiloye VA, Dare FO: Obstetric fistula: evaluation with ultrasonography. with the management of urethral diveniculum in 63 women. J Urol 152: 1445, 1994
J Ultrasound Med 19:243, 2000
Aldridge CW Jr, Beaton JH, Nanzig RP: A review of office urethroscopy and cystometry. Gerrard ER Jr, Lloyd LK, Kubricht WS, ct al: Transvaginal ultrasound for the diagnosis of
Am J Obsrer Gynecol 131 :432, 1978 Andreoni C, Bruschini H, Truzzi JC, et al: urethral divcniculum. J Urol 169: 1395, 2003 fistula 18 years after a bladder-neck
Combined vaginoscopy-cyseoscopy: a novel simultaneous approach improving vesicovaginal Giles DL, Davila GW: Suprapubic-vaginocutaneous suspension. Obstetric
fistula evaluation. Gynccol l 05: 1193, 2005
J Urol 170:2330, 2003 Ginsburg D, Genadry R: Suburethral diverticulum: classification and therapeutic
Arias BE, Ridgeway B, Barber MD: Complications of neglected vaginal pessa ries: case considerations. Obstetric Gynccol 61 : 685, 1983
presentation and literature review. Int Urogynecol J 19: 1173, 2008 Athanasopoulos A, Goh JT: A new classification for female genital tract fistula. Aust NZJ Obstet Gynaecol
McGuire EJ: Urethral diverticulum: a new complication associated with tension-free vaginal 44:502, 2004 Goh JT, Browning A, Berhan B, ct al: Predicting the risk of failure of
tape. Urol Int 81(4):480, 2008 Baradaran N, Chiles LR, Freilich DA, et al: Female closure of obstetric fistula and residual urinary incontinence using a classification system.
urethral diverticula in the contemporary era: is the classic triad of the "3Ds" still relevant? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction 19(12):1659, 2008 Goh JT, Krause HG,
Urology 94: 53,2016 Browning A, ct al: Classification of female genito-urinary tract fistula: inter- and intra-
observer correlations. J Obstet Gynaecol Res 35(1): 160. 2009 Golomb J. Leibovitch I, Mor
Barr DB, Wilder LC, Caudill SP, et al: Urinary creatinine concentrations in the US population: Y, ct al: Comparison of voiding cystourethrogra• phy and double-balloon urethrography
implications for urinary biologic monitoring measures . Environ Health Perspect 113: in the diagnosis of complex female urethral diverticula. Euro Radio! 13:536, 2003
192, 2005 Ba-Thike K, Than A, Nan 0: Tuberculous vesico-vaginal fistula. Inr ] Gynaecol
Obstet 37:127, 1992

Bengtson AM, Kopp D, Tang JH, et al: Identifying patients with vesicovaginal fistula at high Goodwin WE, Scardino PT: Vesicovaginal and ureterovaginal fistulas: a sum·
risk of urinary incontinence after surgery. Obstetric Gynecology 128(5):945. 2016 mary of 25 years of experience. J Urol 123:370, 1980
Billmeyer BR, Nygaard IE, Kreder KJ: Ureterouterine and vesicoureterovaginal fistulas Graham JB: Painful syndrome of postradiation urinary-vaginal fistula. Surg Gyneccol Obstet
as a complication of cesarean section. J Urol 165:1212, 2001 Blaivas JG: Vaginal Aap 124:1260, 1967 Harkki-Siren P, Sjoberg}. Pointincn A: Urinary tract injuries after
urethral reconstruction: an alternative to the bladder hysterectomy.
Gynecology Obster 92: 113, 1998
Aap ncourethra. J Urol 141:542, 1989 Hilton P: Urogenital fistula in the UK: a personal case series managed over 25
Blaivas JG, Heritz DM, Romanzi LJ: Early versus late repair of vesicovaginal years. BJU Int 110:102, 2012a
fistulas: vaginal and abdominal approaches. J Urol 153:1110, 1995 Hilton P, Cromwell DA: The risk of vcsicovaginal and urctrovaginal fistula after hysterectomy
Blander DS, Rovner ES, Schnall MD, et al: Endoluminal magnetic resonance imaging in performed in the English National Health Service-a retrospective cohort study examining
the evaluation of urethral diverticula in women. Urology 57:660, 2001 patterns of care between 2000 and 2008. BJOG 119:1447. 2012b
Brown HW, Wang L, Bunker CH, et al: Lower reproductive tract fistula repairs in inpatient Hilton P, Ward A: Epidemiological and surgical aspects of urogenital fissures: a review of
US women, 1979-2006. Int Urogynecol J 23(4):403, 2012 Burrows LJ, Howden NL, 25 years' experience in southeast Nigeria. Int Urogynccol J Pelvic Floor Dysfunction 9:
Meyn L, et al: Surgical procedures for urethral diver ticula in women in the United States, 189, 1998
1979-1997. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction 16(2): 158, 2005 Huffman JW: The detailed anatomy of the paraurethral ducts in the adult 1948
human female. Am J Obstet Gynecol 55:86,
586 Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery
Kallol RK, Vaijyanath AM, Sinha A, ct al: Sexual trauma is an unusual case of Routh A: Urethral diverticulum. BMJ I :361, 1890 Rovner ES:
a vesicovaginal fistula . Eur J Obstet Gynecology lOl:89, 2002 Bladder and femaleurethral divcrticula. In Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, ct al {eds):
Keefe B, Warshauer OM, Tucker MS, ct al: Diverticula of the female urethra : diagnosis by Campbell-Walsh Urology, IOth ed. Philadelphia, Saunders, 20l 2a Rovner ES:Urinary tract
cndovaginal and transperincalsonography. AJR Am J Roentgenol 156: 1195, 1991 fistulac. In Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, ct al {eds):Campbell-Walsh Urology, l Oth ed.
Philadelphia, Saunders, 2012b Rovner ES,Wein AJ: Diagnosis and reconstruction of the dorsal
Kumar A, GoyalNK, Das SK, ct al: Our experience with genitourinary fistula. or circumferential urethral divcrticulum . J Urol 170:82, 2003 Saito S: Usefulness of diagnosis
Urol Int 82(4):404, 2009 by the urethroscopy under anesthesia and effect of transurethral clectrocoagulation in
Kumar V, AbbasAK, AsterJC: lnAmmation and repair. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N {eds): symptomatic female urethral diver ticula. J Endourol 14:455, 2000 Scholler 0, Brucker S,
Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. St. Reisenauer C: Management of urethral lesions and ure• throvaginal fistula formation following
Louis, Saunders, 2015 placement of a tension-freesubure• thral sling: evaluation from a university continuity and
Lang EK, Davis HJ: Positivepressure urcthrography: a rocntgcnographicdiag• nostic method pelvic Aoor centre.
for urethraldiverticula in the female. Radiology72:40I, 1959 LeachGE, Bavcndam TG:
Female urethral diverticula. Urology 30:407, 1987 Leach GE, Sirls LT, Ganabathi K, ct al: LNS
C3: a proposed classification system for female urethral diverticula. Ncurourol Urodyn 12:523,
1993 Lee0, Dillon BE, LcmackGE, ct al: Long-term functional outcomes following GebunshilfcFrauenheilkd 78(10):991, 2018
nonradiatecdvesicovaginal repair. J Urol 191 { 1):120, 2014 Lee RA, Symmonds RE, WilliamsTJ: Shalcv M, Mistry S, Kernen K, ct al: Squamous cell carcinoma in a female
Current status of genitourinary fistula. urethral diverticulum. Urology 59:773, 2002
Shaw J, Tunitsky-Birron E, Barber MO, et al: Urctcrovaginal fistula: a case
Obstetric Gynecology 72:313, 1988 series. Int UrogyncolJ 25(5):615, 2014
Lentz SS: Transvaginal repair of the posthysrcectomy vesicovaginal fistula using a peritoneal Shephard SN, Lengmang SJ, Kirschner CV: Bladder stones in vesicovaginal fistula: is concurrent
Aap: the gold standard. J Reprod Med 50:41, 2005 LorenzoAJ, Zimmcrn P, LemackGE, ct repair an option' Experience with 87 patients. Int UrogynccolJ 28(4):569, 2017 Spence HM,
al: Endorectalcoil magnetic resonance imaging for diagnosis of urethral and periurethral Duckett JW Jr: Oiveniculum of the female urethra: clinical aspects and presentation of a
pathologic findings in women. Urology61:1129, 2003 Martius H: Die operative simple operative technique for cure. J Urol I 04:432, 1970
Wicderhcrtcllung der vollkommcn fchlcndcn Harnrohre und desSchicssmuskels derselben.
Zentralbl Gynak 52:480, 1928 MassengillJC, Baker TM, Von Pcchmann WS, ct al: Commonities
of cerclage-relared genitourinary fistulas. Female Pelvic Med Reconstr Surg 18(6):362, 2012 Stewart M, Breeland PM, Sridolph NE: Urethral diverticula in the adult
McNallyA: A diverticulum of the femaleurethra. AmJ Surg 28: 177, 1935 MiklosJR, Moore RD: female. BrJ Urol 53:353, 1981
Laparoscopic extravesical vcsicovaginal fistula repair: our technique and 15-ycar experience. Summitt RLJr, Stovall TG: Urethral divenicula: evaluation by urethral press sure profilornetry,
Int UrogynccolJ 26(3):441, 2015 Miskowiak J, Honnens de Lichtenberg M: Transurctral cystourethroscopy, and the voiding cystourethrogram.
incision of urethral diverticulum in the female. Scand J Urol Ncphrol 23(3):235, 1989 Mohr S,
Obstct Gynecol 80:695, 1992
Brandner S, Mueller MD, ct al: Sexual function after vaginal and abdominal fistula repair . Am J Swicrzewski SJ 3rd, McGuire EJ: Pubovaginalsling for the treatment of female stress urinary
Obsrer Gynccol211{1):74.cl, 2014 Moir JC: Vcsico -vaginal fistulae as seen in Britain. J incontinence complicated by urethral diverticulum. J Urol 149:1012, 1993
Obsret Gynaecol Br
Symmonds RE:Incontinence: vaginal and urethral fistulas. Clinic Obstet Gynccol
27:499, 1984
Tancer ML: Observationson prevention and management of vcsicovaginal fis• tula after total
hysterectomy . Surg Gynccol Obstet 175:501, 1992 Tancer ML, Mooppan MM, Pierre-Louis
Commonw80:598, 1973 C, ct al: Suburctral divcniculum treatment by partial ablation. Obster Gynecol 62:511, 1983
Monteiro H, Nogueira R, de Carvalho H: Behcer 's syndrome and vesicovaginal fistula: an VakiliB, Wai C, Nihira M: Anterior urethraldivcrticulum in the female: diagnosis • nosis and
unusual complication . J Urol 153:407, 1995 Neidich JD, Foster HE Jr, Glickman MG, et al: surgical approach. Obstet Gynccol 102:1179, 2003 Vargas-SerranoB, Cortina-Moreno B,
Detection of urethral diver • ticula in women: comparison of a high resolution fastspin echo Rodriguez-RomeroR, ct al: Transrectal ultrasonography in the diagnosis of urethral diverticula
technique with double balloon urethrography. J Urol 159:408, 1998 in women. J Clin Ultrasound 25:21, 1997 Vcrgunst H, Blom JH, De Spicgeleer AH, ct al:
Management of female urethra thral divcrticulaby transurctral incision . BrJ Urol 77:745,
Nitti VW, Tu LM, Gitlin J: Diagnosing bladder outlet obstruction in women. 1996 Volkmer BG, Kuefcr R, NcsslauerT, ct al: Color Doppler ultrasound in vesi covaginal
J Urol 161:1535, 1999 fistulas. Ultrasound Med Biol 26:771, 2000
Oakley SH, Brown HW, GreerJA, ct al: Management of vcsicovaginal fistulae: a multicenter
analysis from the Fellows' Pelvic Research Network. Female PelvicMed ReconstrSurg
20(1):7, 2014
Ou CS, Huang UC, Tsuang M, et al: Laparoscopic repair of vesicovaginal von Pechmann WS, Mastropietro MA, Roth TJ, ct al: Urethral adenocarci• noma associated
fistula. J LaparocndoscAdv SurgTech A 14:17 , 2004 with urethral divcrticulum in a patient with progressive voiding dysfunction. AmJ Obstetric
Pathi SD, Rahn DD, Sailors JL, ct al: Utility of clinical parameters, cystoure• throscopy, and Gynecol 188 : 1111, 2003 Waaldijk K: Surgical classification of obstetric fistulas. Int J
magnetic resonance imaging in the preoperative diagnosis of urethral diverticula. Int Gynacol Obstet
Urogynecol J 24(2):319, 2013 49:161, 1995
Perlmutter S, Huang AB, Hon M, et al: Sonographic demonstration of calculi WaaldijkK: The immediate surgical management of fresh obstetric fistulas with a catheter and/
within a urethral diverticulum. Urology 42:735, 1993 or early closure. Int J Gynaecol Obster 45: 11, 1994 Waaldijk K: The {surgical) management
Persky L, Herman G, Guerrier K: Nondelay in vaginal fistula repair. of bladder fistula in 775 women in northern Nigeria. Doctoral thesis, University of Utrecht, 1989,
Urology 13:273, 1979 p 85 Wang Y, Hadley HR: Nondelayed transvaginal repair of high lying vesicovagi• nal
Pruthi RS, Petrus CD, Bundrick WS Jr: New onset vesicovaginal fistula after transurethral fistula. J Urol 144:34, 1990 Wilson A, Truchanowicz EG, Elmoghazy 0, ct al: Symphysiotomy
collagen injection in women who underwent cystectorny and orthotopic neobladder creation: for obstructed labour: a systematic review and meta-analysis. BJOG 123(9):1453, 2016
presentation and definitive treatment. J Urol 164:1638, 2000 RaassenTJ, Ngongo CJ, World Health Organization:10 facton obstetricfistula. 2018. Availableat: http:// www.who.int/
MahcndekaMM: Iatrogenic genitourinary fistula: an 18-year retrospective review of 805 fcatures/factfiles/obstetric_fistula/enA.ccessedFebruary8, 2019 Yang JM, Huang WC, Yang
injuries. Int UrogynecolJ 25(12):1699, 2014 SH: Transvaginal sonography in the diagnosis• sis, management and follow-up of complex
paraurcthral abnormalities.
Ratner M, Siminovitch M, Ritz I: Oiveniculum of the female urethra with multiple calculi. Can
Med AssocJ 60:510, 1949 Romanzi LJ, Groutz A, Blaivas JG: Urethral diverticulum in
women: diverse presentations resulting in diagnostic delay and mismanagement. J Urol 164:428, Ultrasound Obster Gynccol 25:302, 2005
2000 Zimmcrn PE, Leach GE: Vesicovaginal fistula repair. Prob Urol 5:171, 1991 ZoubckJ,
McGuire EJ, Noll F, ct al:The late occurrence of urinary tract dam age in patients successfully
RomicsI, Kelemen Z, FazakasZ: The diagnosis and management of vesicovagi• nal fistulae. treated by radiotherapy for cervical carcinoma . J Urol 1989
BJU Int 89:764, 2002 141:1347,
588 Principles of Chemotherapy 588
CHAPTER 27
Principles of Chemotherapy
CANCERGROWTH BIOLOGY . . . . . . . .. . . . . . . . 588 the G0 phase. As a result, cancer cells proceeding through the
cell cycle may be more sensitive to chemotherapeutic agents,
CLINICAL USE OF CHEMOTHERAPY . 589
whereas normal cells in G0 are protected. this growth pattern .
PHARMACOLOGIC PRINCIPLES 590 differences underlies the effectiveness of chemotherapeutic agents.
CHEMOTHERAPEUTIC DRUGS. . . . . . . . . . . . . . . . . . 592

Wiliam

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Wiliam

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Machine Translated by Google

Machine Translated by Google

New York Chicago San Francisco Lisbon London Madrid MexicoCity

Konversi eBuku dengan codeMantra Versi

Halaman ini sengaja dikosongkan

Halaman ini sengaja dikosongkan

Kontributor xvi Artis

xxi Kata pengantar

xxiii Ucapan Terima Kasih. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... . . . . . . . . . . . . ....... . . . .. . . . . . . ......... . . . ... . . . .

1. Baik Perawatan Wanita 2 8. Perdarahan Rahim Abnormal 179

2. Teknik yang Digunakan untuk Pencitraan 9. Patologi Rahim Jinak 204

16. Endokrinologi Reproduksi .336 19. Gangguan Anatomi .406

OBAT PANGGUNG WANITA DAN

23. Inkontinensia Urin 512 25. Inkontinensia Anal , Gangguan

27. Prinsip Kemoterapi 588 33. Kanker Endometrium 699

28. Prinsip Terapi Radiasi 606 34. Sarkoma Rahim 722

32. Kanker Vagina 691

ASPEK BEDAH GINEKOLOGI _

38. Anatomi .792 41. Dasar- Dasar Bedah Minimal Invasif

ATLAS BEDAH GINEKOLOGI _

43. Pembedahan untuk 43-20. Eksisi Saluran Kelenjar Bartholin 984

43-3. Sayatan Cherney 936 43-23. Pengurangan Labia Minora 990

43-4. Sayatan Maylard 938 43-24. Debulasi 992

43-5. Sistektomi ovarium 939 43-25. Eksisi Septum Vagina 993

43-6. Salpingo-ooforektomi 941 43-26. Penciptaan Neovagina 995

43-17. Hymenektomi Ovarium Laparoskopi

Saluran Kelenjar Bartholin 980 44-6. Laparoskopi Salpingo ooforektomi. . . . . . . . . . . . .

43-19. Saluran Kelenjar Bartholin . . . . . . . . 1034

Marsupialisasi 982 44-7. Pengeboran ovarium 1036

44-8. Miomektomi Laparoskopi dan 45-17. Sacrocolpopexy perut 1124

44-11. Histerektomi 45-20. Suspensi Ligamen Uterosakral

44-12. histeroskopi diagnostik 1054 45-21. Fiksasi Ligamen Sacrospinous 1138

44-13. Polipektomi Histeroskopi . . . . . . . . 1056 45-22. McCall kuldoplasti

45. Operasi untuk Gangguan 46-2. Perut Radikal yang Dimodifikasi

46-22. Bypass usus 1229 46-27. Limfadenektomi

Halaman ini sengaja dikosongkan

Barbara L. Hoffman, MD Marlene M. Corton, MD, Direktur

Professor, Departemen Obstetri dan Ginekologi Universitas Texas Southwestern

Direktur Seni Atlas

Halaman ini sengaja dikosongkan

Emily H. Adhikar, Asisten F. Gary Cunningham,MD

Barbara L. Hoffman, MD Alexander Kotlyar, MD

Bab 14: Masalah Psikososial dan Seksualitas Perempuan ElysiaMoschos, MD

Debra L. Richardson, MD, FACOG, Associate Professor Hugh S. Taylor, Profesor

Joseph I. Schaffer, MD, Pemegang

Gretchen S. Stuart, MD, MPHTM, FACOG Direktur,

Halaman ini sengaja dikosongkan

Artis Atlas yang Berkontribusi

SangEun Cha Jordan Pietz

T.J. Fels _ Marie Sena

Erin Frederikson Pembuat Sepatu Maya

Alexandra Gordon Jennie Swensen

Kimberly Hoggatt Krumwiede, MA, PhD Amanda Tomasikiewicz

Halaman ini sengaja dikosongkan

Halaman ini sengaja dikosongkan

UCAPAN TERIMA KASIH

Teks kami mengambil bentuk akhirnya di bawah pengawasan cermat dari

Nah Perawatan Wanita

PEMERIKSAAN KANKER . .............. ....9

PEMERIKSAAN GERIATRIK ..................

KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN 21

Melayani baik sebagai spesialis dan penyedia perawatan primer, ginekolog•

Selama kunjungan wanita sehat yang komprehensif , pasien pertama kali

dari 1 cm diameter umumnya dapat dihargai. Kelenjar getah bening pertama