Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Samsul Hadi

Tempat/Tanggal Lahir : Bondowoso, 05-06-1996

Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat Lengkap : Dusun Tomangan RT 016/RW 006 Desa Sumber
Canting Kec. Wringin Kab. Bondowoso

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan

Wrinign Desa/Kelurahan Sumber Canting
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Wringin, 16 Maret 2023

Mengetahui Yang menyatakan
Ketua/Pengurus SLS

P. Komariyah SAMSUL HADI