Lampiran 2 : B/10293/09/2022

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

NPP : ….............................
Nama Perusahaan : Puskesmas Karangan
Alamat Perusahaan : Karangan
Provinsi : Kalimantan Barat
Kab/Kota : Landak
Nama No HP Alamat
Besaran Nomor Nama di
Penerima No No Tgl Penerima Penerima Cabang
No Gaji/Upah Yang Rekening Bank Rekening Nama Bank
Bantuan NIK KPJ Lahir Bantuan Bantuan BPJS TK
Dilaporkan Himbara/BSI/Pos Bank
Pemerintah Pemerintah Pemerintah
  09/03/19 08125353398 BPD
dr. 610 90 9
Fransiska 802 Fransiska
490  2.500.000  Puskesmas Angraeni
 1 Angraeni 390
  Karangan
5521043077 
Utami
Utami 000  
  3

  19/10/19 08125149938 BPD

610 93 3
Ns.Muham 802
Muhammad
mad Hafiz, 191 Puskesmas
 2 093
   1.800.000
Karangan 
 5821219029 Hafiz
S.Tr.Kep
  000
1

610 01/02/19 08969394510 BPD

Fantri Umi 802 94 3
410 Fantri Umi
Kalsum,S.K  Puskesmas
 3 294    1.800.000
Karangan
 5821219207 Kalsum
ep.,Ners 000  
  4
 
 4 Ns.Selvera 610   15/09/19 08222552153  1.800.000  Puskesmas  5521061474 Selvera BPD
Maria, 802 90 6 Karangan Maria 
550
S.Kep 990
 
 000
1
 
617 25/05/19 08524545555 BPD
Cici 102 85 2
650 Cici
Hinggerami  Puskesmas
 5 585    1.800.000
Karangan
 5821219274 Hinggerami
mi,SKM 001 mi 
  4
 
610 19/04/19 08524504070 BPD
Fatria Ridha 802 86 0
590 Fatria Ridha
Taurini,A.M 486
1.500.000 Puskesmas
6 Karangan
5821219266 Taurini
d.Kep 000
4

610 24/05/19 08524532237 BPD

Petrik Ikngo 802 90 5
240 Petrik Ikngo
Rian 1.500.000 Puskesmas
7 590
Karangan
5821130630 Rian P
P,A.Md.Kep 000
2

610 30/06/19 08134555561 BPD

Dira 802 93 8
Kusumawar Dira
700
1.500.000 Puskesmas Kusumawar
8 dani,A.Md. 693
Karangan
5821219177
dani
Kep 000
3

610 24/09/19 08225421782 BPD

Wahyu 802 91 1
Kristy Wahyu
640
1.500.000 Puskesmas Kristy
9 Yosefina,A. 991
Karangan
5821219231
Yosefina
Md.Kep 000
3

10 Hendri 617 18/08/19 08125126281 1.500.000 Puskesmas Hendri BPD

Kusnadi,A. 103 89 5 Karangan 5821219215 Kusnadi
180
Md.Kep 887
000
1
 610 13/10/19 08214908441 BPD
Sopiana 802 93 9
531
Sopi,A.Md. 1.500.000 Puskesmas Sopiana
11 093
Karangan
5821219193
Sopi
Kep 000
1

610 18/03/19 08134523069 BPD

Marinda 803 95 9
580 Marinda
Piarda, 395
1.500.000 Puskesmas
12 Karangan
5821219185 Piarda
A.Md.Keb 000
1

610 11/06/19 08235101188 BPD

802 83 3
Ernawati,A. 510
1.500.000 Puskesmas Ernawati
13 Md.KG 683
Karangan
5821219118
000
2

610 15/04/19 08565148779 BPD

803 86 8
Karolin, 550
1.500.000 Puskesmas Karolin
14 A.Md.Keb 486
Karangan
5821219126
000
6

610 12/03/19 08215793855 BPD

802 93 0
Diana Diut, 520
1.500.000 Puskesmas Diana Diut
15 A.Md.Keb 393
Karangan
5521061091
000
2

610 27/04/19 08534558010 BPD

Ayuwantina 802 90 3
670
Susilawati, 490
1.500.000 Puskesmas Ayuwantina
16 Karangan
5521061067
Susilawati
A.Md.Kep 000
1

17 Suryani 610 12/10/19 08575444066 1.500.000 Puskesmas 5521061504 Suryani Lisa BPD
 802 90 4
Lisa, 521
090
A.Md.Kep 000
Karangan
1

327 23/11/19 08122187527 BPD

Lusiana 703 91 4
631
Purnama, 191
1.500.000 Puskesmas Lusiana
18 Karangan
5521061270
Purnama
AMK 000
1

610 01/12/19 08125102032 BPD

Fitriana 802 89 9
411
Leni, 1.500.000 Puskesmas Fitriana Leni
19 289
Karangan
5821219011
A.Md.Kep 000
2

610 08/05/19 08125543157 BPD

Krispina 802 95 3
480
Melinda, 595
1.500.000 Puskesmas Krispina
20 Karangan
5521061776
Melinda
A.Md.Keb 000
4

610 06/01/19 08135129878 BPD

Rina 802 91 6
460
Susanti, 1.500.000 Puskesmas Rina Susanti
21 191
Karangan
A.Md.Kep 000
1

610 28/06/19 08235363768 BPD

802 86 6
Verianty, 680
1.500.000 Puskesmas Verianty
22 A.Md.Kep 686
Karangan
000
3

23 Deri 610 17/02/19 08152198479 1.500.000 Puskesmas Deri BPD

Firmando, 803 93 2 Karangan Firmando
170
 293
A.Md.Kes 000
1

610 20/05/19 08225481313 BPD

Petronila 803 92 7
600
Pabayo,A.M 592
1.500.000 Puskesmas Petronila
24 Karangan
5821132527
Pabayo
d.Keb 000
1

610 04/01/19 08225333066 BPD

Katrin 802 98 3
Katrin
Prysyla,S.Tr 440 Puskesmas
25 198
1.800.000
Karangan
5821132535 Prysyla
.Keb
000
1
Sirilus 610 09/07/19 08235072619 BPD
Winaldo 802 92 0 Sirilus
090 1.500.000 Puskesmas Winaldo
26 Kalajuleo, 792 Karangan
5821137791
Kalajuleo
A.Md.Kep 000
3
610 10/02/19 08575148296 BPD
802 80 5
100 Puskesmas
27 Andi 1.400.000 5825018443 Andi
280 Karangan
000
1

(NAMA)
(JABATAN)