U XƠ CƠ TỬ CUNG - LEIOMYOMAS

- Ở VN trong một vài textbook cũ có tên là u xơ tử cung, u cơ trơn tử cung, nhưng u

ngoài tb cơ trơn còn có tb sợi nên tên chính xác là u xơ cơ tử cung
1. Tổng quan
- U xơ cơ tử cung (leiomyomas, myomas):
+ Là khối u thường gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản
+ Là nguyên nhân chính dẫn đến cắt tử cung hoặc bóc u xơ tử cung
- U xơ cơ tử cung là khối u lành tính:
+ Tb đơn dòng gồm tb cơ trơn của tử cung
+ Mô liên kết bao gồm: collagen, elastin, fibronectin và proteoglycan
+ Ko có đặc điểm tb học của bệnh lý ác tính như nhân ko điển hình, hiện tượng
phân bào mạnh, hoại tử tế bào => do tb ác tính phát triển mạnh giết chết những
tb xung quanh nó hoặc nó ko đủ chất dinh dưỡng và bị hoại tử
- Có thể nằm lọt bên trong hay phía ngoài của tử cung
- Cơ tử cung được chia làm 3 lớp: thanh mạc, cơ, nội mạc (từ ngoài vào trong) nên cũng
sẽ có ba cách chia u xơ cơ tử cung
+ U xơ cơ tử cung dưới thanh mạc
+ U xơ cơ tử cung dưới niêm mạc (là ở lớp nội mạc á): dễ gây chảy máu nhất
+ U xơ cơ tử cung trong cơ
- U xơ tử cung thường nằm trên bề mặt tử cung nhưng có thể nằm ở chỗ khác
trong ổ bụng do u bị rớt ra hay phát triển lớn và dính qua các cơ quan khác
- Nguyên nhân: chưa rõ => không thể phòng bệnh được
- Các lý thuyết đã được nghĩ đến:
+ Nội tiết
+ Yếu tố tăng sinh tại chỗ: chưa rõ cơ chế nên ko thể kết luận đc là nguyên nhân
+ Gen : kinh nguyệt gây thiếu oxy mô tại chỗ => sinh ra các đột biến gen
+ Thượng di truyền
+ Yếu tố khác
- Tỉ lệ hiện mắc:
+ Tùy theo chủng tộc, hiện chủng tộc da đen có tỉ lệ cao nhất, chưa rõ nguyên
nhân
+ Tỉ lệ mắc cộng dồn: da đen 60% ở 35t, >80% ở 50 tủi
2. Nội tiết và u xơ cơ tử cung
- Thử nghiệm trên chuột: xem hormone nào liên quan đến sự thay đổi kích thước của u
xơ cơ tử cung => cả estrogen và progesterone đều có ảnh hưởng lên kích thước khối u
như nhau
- Thử nghiệm 2: thay bằng mifepristone để ức chế hoàn toàn thụ thể progesterone => u
xơ cơ tử cung nhỏ đi
- Như vậy progesterone có vai trò quan trọng hơn trong tăng size u xơ
- Estrogen phát triển thụ thể progesterone
- Progesterone khi gắn vào các thụ thể của nó sẽ kích hoạt các yếu tố tại chỗ làm tăng
kích thước của u xơ
=> dùng nhóm thuốc spem ức chế thụ thể progesterone để ko làm tăng kích thước u xơ =>
dùng thuốc này cơ thể vẫn còn estrogen để ko gây hiện tượng mãn kinh sớm
- Hồi trước có dùng ulipristal nhưng giờ cấm vì gây suy thận cấp
- Nồng độ estrogen và progesterone ko thay đổi giữa ng bthg và ng bị u xơ => ko phải là
nguyên nhân gây u xơ => chỉ gây tăng kích thước khối u nên ko đc dùng cách ức chế
hai cái này để phòng ngừa
- Các yếu tố ảnh hưởng đến estrogen (estrogen là mồi để tạo ra thụ thể progesterone =>
dễ bị u xơ to hơn):
+ Làm tăng estrogen: béo phù, có kinh sớm
+ Giảm estrogen: hút thuốc, tập thể dục,
3. Đột biến gen và u xơ cơ tử cung
- Tử cung tuổi sinh sản có hoạt động kinh nguyệt => tình trạng hoại tử do thiếu oxy khi
hành kinh => khởi phát đột biến gen dòng tb gốc cơ trơn tử cung => ảnh hưởng đến:
+ Sự chuyển hóa năng lượng tại chỗ
+ Điều hòa yếu tố tăng sinh tại chỗ
+ Thụ thể E2 và P4
- Không tìm thấy mối liên quan giữa đột biến gen gây bệnh giữa u xơ cơ tử cung và ung
thư cơ tử cung => tỉ lệ hóa ác của u xơ rất thấp mà ko cần phải can thiệp điều trị liền
- Thượng di truyền:
+ Phụ nữ có thai dùng các chất độc hại, thuốc,... => gây ảnh hưởng lên bộ gen
của thai nhi
+ Bộ gen của người là các vòng xoắn => các chỗ xoắn quanh histone là những
gen ko biểu hiện ra ngoài
+ Khi tiếp xúc với độc chất, những đoạn xoắn này giãn ra và gen bệnh lý đc biểu
hiện ra ngoài
4. Yếu tố tăng sinh tại chỗ
- Yếu tố chính dẫn đến thay đổi kích thước của u xơ dựa trên các đột biến gen => tức là
đột biến gen gây ảnh hưởng lên các yếu tố này
- Ngoài ra các yếu tố này còn có liên quan đến nội tiết
- Các yếu tố này ko can thiệp được quá nhiều
5. Cơ chế bệnh sinh - hướng điều trị
- Cơ chế bệnh sinh chưa rõ => ko thể phòng bệnh
- Mục tiêu: điều hóa yếu tố tăng sinh tại chỗ => thay đổi kích thước u xơ:
+ E2, P4 => giảm E2, P4 trong cơ thể (như là mang thai)
+ Gen đột biến: sửa chữa gen (liệu pháp của tương lai)
+ Thượng di truyền: cũng là điều hứa hẹn của tương lai
- Ko thể kiểm soát hoàn toàn
6. Yếu tố nguy cơ
- Màu da (da đen > da trắng)
- Tuổi: độ tuổi ss gặp nhiều do estrogen và progesterone đc tiết ra đồng thời xuất hiện đột
biến gen do hành kinh
- Tiền căn gia đình
- Chế độ sinh hoạt, sinh sống
- Tổn thương mô
- Bệnh nhân ko sinh con: ko có khoảng vô kinh nên khối u ko tự mất đi đc
7. Triệu chứng lâm sàng
- Hiếm khi gây tử cong, nhưng gây ảnh hưởng chất lượng sống => điều trị đặt ra khi có
triệu chứng gây ảnh hưởng chất lượng sống
- Triệu chứng dao động từ ko có triệu chứng đến trầm trọng tùy thuộc:
+ Kích thước, số lượng u xơ cơ tử cung: u xơ nhỏ thì ít triệu chứng hơn, tốt hơn
nhiều
+ Vị trí khối u xơ cơ tử cung: vị trí trong lòng tử cung gây chảy máu nhiều hơn là
nằm ở ngoài
- Các triệu chứng có thể gặp:
+ Xuất huyết tử cung bất thường (AUB): rong kinh (khi kinh kéo dài >2 tuần), rong
huyết (các đợt ra huyết ko dự đoán đc), cường kinh (số lượng máu ra trong kì
kinh nhiều hơn lượng bthg)
+ Đau trằn bụng dưới: u xơ càng to thì càng gây đau
+ Sờ thấy bụng to ra: là một tiêu chí cân nhắc điều trị nếu bn thấy ảnh hưởng cuộc
sống
+ Chèn ép các cơ quan lân cận: bàng quang, niệu quản, ruột
+ Hiếm muộn, sảy thai, sanh non
- Triệu chứng nguy hiểm:
+ Xoắn u xơ cơ tử cung gây hoại tử => đau bụng nhiều, đề kháng thành bụng (u
xơ dưới thanh mạc gây xoắn nhiều), có thể gây viêm phúc mạc toàn thể
+ Nhiễm trùng vùng chậu do u xơ cơ tử cung thoái hóa, hoại tử
- Triệu chứng chèn ép cơ quan lân cận:
+ Bàng quang: u xơ tử cung nằm mặt trước làm bàng quang hay cổ bàng quang bị
hẹp gây ra tiểu nhiều lần, tiểu khó, tiểu lắt nhắt, bí tiểu
+ Niệu quản: u xơ nằm ở đoạn eo tử cung: niệu quản bị chèn ép => thận ứ nước
+ Trực tràng: u xơ tử cung nằm mặt sau tử cung chèn vào trực tràng gây táo bón
+ Ruột non, dạ dày: u xơ nằm ở phía trên gây chèn ép ruột non dạ dày gây các
treieuj chứng đg tiêu hóa
8. Diễn tiến tự nhiên của u xơ cơ tử cung
- Thay đổi kích thước
- Tự thoái hóa
- Nhiễm trùng, xoắn: cần can thiệp cấp cứu
- Ung thư: thường diễn tiến thẳng tới sarcoma
9. Khám
- Đánh giá vùng bụng của bệnh nhân: sờ thấy khối vùng chậu nếu u xơ kích thước lớn,
bờ ko đều, chắc, ko đau, di động
- Khám chuyên khoa: khám mỏ vịt
+ Xem có ra huyết bất thường ko
+ Quan sát âm hộ âm đạo có sang thương ko
+ Quan sát nguồn gốc và tính chất chảy máu
- Khám âm đạo bằng tay:
+ Bờ ko đều, chắc, ấn ko đau
+ Di động theo lắc cổ tử cung
+ Xác định kích thước tử cung
10. Chẩn đoán phân biệt
- Khối u to vùng chậu => phân biệt với u buồng trứng, u xuất phát từ ruột, bàng quang,
chỗ khác
- Triệu chứng đường tiêu hóa: táo bón => phân biệt với bệnh lý đg tiêu hóa
- Triệu chứng đường tiết niệu => pb với bệnh đg tiết niệu
- Xuất huyết tử cung bất thường => pb với nhóm PAML COIEN (Polyp - Adenomyosis
(lạc nội mạc tử cung) - Malignacy) - Leiomyomas Coagulase (RL đông máu) -
Ovulatory dysfunction - Endometrial - Iatrogenic - Not yet specified)

- Tử cung to bất thường => pb với có thai, ung thư tử cung,...

❖ CLS hỗ trợ:
- Siêu âm thang xám qua ngả âm đạo, trực tràng +/- Doppler (ngả âm đạo tốt hơn): ung
thư mức độ tăng sinh mạch máu lớn hơn
- Siêu âm bơm nước lòng tử cung
- MRI: mắc tiền, ko phải đầu tay, dùng phân biệt các u lành ác trong lòng tử cung
- Xét nghiệm máu: CA125 (u xơ cơ tử cung ko tiết ra CA125, CA125 liên quan đến nhiễm
trùng, tăng sinh tb biểu mô như lạc nội mạc tử cung), beta hCG (định lượng định tính,
xem có liên quan đến thai kì hay ko), LDH (men tiết ra khi có sự hủy hoại tế bào, phân
biệt bệnh lý lành tính hay ác tính, u xơ mà ko xoắn ko thoái hóa thì ko tăng LDH, trong
khi ung thư luôn có tăng LDH)
- Nạo sinh thiết kênh - lòng tử cung: nạo khi đánh giá có nguy cơ của ung thư nội mạc tử
cung
- Chỉ định tùy thuộc trường hợp cụ thể
- Trên siêu âm đánh giá kích thước, số lượng, vị trí của u xơ => liên quan đến điều trị
nhiều, hình ảnh trên siêu aamm là khối echo hỗn hợp bờ rõ giới hạn với tử cung
- Mô của u xơ khác với mô cơ tử cung bthg
- Lạc nội mạc to lan tỏa thì phải cắt tử cung chứ ko thể bóc tách như u xơ cơ tử cung
- Có hình ảnh tăng sinh mạch máu quanh khối u có giới hạn rõ, đối với lạc nội mạc tử
cung là tăng sinh mạch máu lan tỏa, ko có giới hạn rõ
- Trong bệnh lý lạc nội mạc tử cung, các tb nội mạc có thể đi ra khỏi cơ tử cung, trên MRI
thấy hình ảnh vùng chuyển tiếp gồ ghề nhăn nheo, ko có phân biệt rõ
- Bóc tách u xơ phải lấy toàn bộ, ko lấy 1 phần vì có thể gây chảy máu và ko có ý nghĩa
 - U xơ và polyp có tăng sinh mạch máu nhưng điều trị sẽ khác với polyp
11. Chẩn đoán u xơ cơ tử cung
- Đầy đủ các thông tin sau:
+ Số lượng (một/đa), kích thước (to/nhỏ)
+ Vị trí (theo FIGO)
+ Có gây triệu chứng ko? Triệu chứng là gì?
Vd: u xơ cơ tử cung loại 1 gây rong huyết
- Nếu như có tb học: chẩn đoán mô học
- Nếu có tiếp xúc thanh mạc hay niêm mạc phải ghi độ hỗn hợp (vd: độ 2-5)
Phân độ vị trí u xơ cơ tử cung theo FIGO:

Phân loại mô học:

❖ Leiomyomas: lành tính
- Hình ảnh phân bào đang hoạt động: u xơ tử cung lành tính
- Tế bào tăng sinh: u xơ lành tính
- Tế bào dị dạng: u xơ lành tính
❖ STUMP: nửa vời (khó chẩn đoán)
- Nằm giữa lành tính và ác tính: STUMP: khối u tb cơ trơn ko rõ lành tính hay ác tính =>
hỏi bn chị muốn theo dõi hay phẫu thuật triệt để
❖ LMS: ác tính - leiomyosarcoma
- Tế bào ác tính (LMS): phải điều trị
12. U xơ cơ tử cung và hiếm muộn
- Tùy thuộc vào u xơ cơ tử cung ở vị trí nào
- U xơ cơ tử cung nằm dưới niêm ảnh hưởng đến mang thai nhiều nhất => làm giảm tỉ lệ
mang thai
- U xơ trong cơ và dưới thanh mạc chưa rõ ràng
- Ko cần thiết phải can thiệp u xơ cơ tử cung trong thai kỳ
- Nếu có can thiệp cần làm trước khi mang thai, trong thai kì ko can thiệp
- U xơ cơ tử cung có thể gây một số biến chứng thai kỳ như sảy thai, rau bong non,...
- Bóc u xơ để lại sẹo có thể tăng nguy cơ gây sảy thai => rất nhạy cảm đối với những ng
có dự định mang thai