Pcia Roque Sáenz Peña, (fecha poner

idem al resto de la documentación. Siempre fecha posterior a la indicación médica)

A INSSSEP
AREA DE DISCAPACIDAD
SU DESPACHO :

Tengo el agrado de dirigirme a Uds a los fines de solicitar la

baja prestacional solicitada eventualmente para mi hija “JOSEFINAVICTORIA DUARTE
DNI 54900765” en el instituto crecer con todos de Presidencia Roque Sáenz Peña.
Motiva mi solicitud la disconformidad del tratamiento llevado a cabo para con mi hija,
quien dejo de concurrir desde la fecha 28/02/2021.
Por otra parte solicito se autorice a partir del día ………………….hasta el 31/12/2021 el
Modulo de Centro educativo terapéutico en“……………………...de esta localidad
Sin más que agregar, saludo muy atte.

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ACLARACION NOMBRE Y APELLIDO DEL TITULAR

DNI
DIRECCION
NUMERO DE TELEFONO