PERSETUJUAN UMUM

GENERAL CONSENT
Nama :
Alamat :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
No. RM :

No Jenis Informasi Isi Informasi Persetujuan

BAGIAN PENDAFTARAN-IGD Ya Tidak
1 Persetujuan untuk Sesuai dengan kondisi kesehatan saya, saya menyetujui dokter,
perawatan dan perawat,dan tenaga profesi kesehatan yang lain untuk melakukan
pengobatan prosedur diagnosis, pengobatan dan perawatan yang dibutuhkan sesuai
dengan keputusan profesi:

a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap
2 Persetujuan a. Saya memberikan kewenangan kepada puskesmas untuk memberikan
Pelepasan informasi tentang diagnosa, kondisi medis, rencana pengobatan dan
Informasi perawatan, indikasi tindakan, pengobatan, hasil pengobatan maupun
perawatan, resiko dan komplikasi serta informasi lain yang dibutuhkan
lembaga asuransi, lembaga pemerintah, atau lembaga lain sesuai
peraturan perundangan

b. Saya memberikan kewenangan kepada Puskesmas Dusun Besar untuk

memberikan Informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada anggota
keluarga saya:

1 Nama:…...................................... Status:…......................
2 Nama:…...................................... Status:…......................
3 Jenis Perawatan Saya memilih jenis perawatan saya di Puskesmas Dusun Besar:
a. BPJS
b. Umum
BAGIAN RUANG RAWAT INAP Ya Tidak
1 Informasi Rawat a. Saya telah menerima informasi tentang peraturan proses pelayanan
Inap yang diberlakukan oleh Puskesmas Dusun Besar dan saya beserta
keluarga akan memenuhi

b. Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk memakai

tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Puskesmas

c. Pengunjung yang mengunjungi saya diluar jam pengunjung bersedia

untuk diminta/diperiksa identitasnya
2 Informasi tentang a. Saya telah mendapat informasi tentang tata tertib, hak dan kewajiban
hak dan kewajiban puskesmas, melalui brosur yang disediakan petugas
2

b. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai

penyakit saya, perawatan medis, rencana pengobatan

c. Dalam kondisi tertentu ( tidak mampu mengambil bagian dalam

keputusan) hak untuk mengambil keputusan saya limpahkan kepada:

Nama:….................................... Status:…......................................

3 Privasi a. Saya mengijinkan Puskesmas Dusun Besar memberi akses bagi keluarga
serta orang yang akan menjenguk saya

b. Saya menginginkan Privasi khusus:

4 Informasi Biaya a. Saya memahami dan menyetujui untuk pembayaran akibat perawayan
dan pengobatan saya
b. Seluruh biaya perawatan dan pengobatan saya dibayar oleh saya
sendiri/BPJS/Asuransi
5 Pasien Pulang a. Untuk pasien BPJS rawat inap, bila dokter umum mengijinkan pulang,
maka pasien harus pulang pada hari itu juga. Jika pasien menhendaki
untuk menunda pulang, maka biaya biaya kamar dan perawatan yang
timbul setelah intruksi pulang, akan ditanggung oleh pasien/ dianggap
sebagai pasien umum

b. Batas toleransi adalah 1 jam untuk pasien pulang setelah selesai secara
administrasi
Dengan menandatangani persetujuan umum ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
semua butir pada persetujuan ini.

Dusun Besar, Tanggal …........................

Pasien/Wali Saksi Petugas

Tanda tangan/Nama Tanda tangan/Nama Tanda tangan/Nama

(…............................) (…............................) (…............................)

Catatan: Jika pasien berumur kurang dari 21 tahun dan belum menikah, wali yang bertanda tangan