KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950 Telepon (021) 4247608 (Hunting) Faksimile (021) 4207807 GERMAS Nomor : PM.01.03/1/787 12022 I Januari 2022 Lampiran : satu berkas Hal: Permintaan Usulan Nama Calon Fasyankes untuk Penempatan Alat Tes Cepat Molekuler (TCM) untuk Pemeriksaan TB Tahun 2022 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (daftar terlampir) Berdasarkan Surat Edaran (SE) Direktorat Jenderal P2P No.HK.02.02/I1,936/2021 tanggal 13 April 2021 tentang Perubahan Alur Diagnosis dan Pengobatan Tuberkulosis di Indonesia, bahwa pemeriksaan TCM merupakan alat diagnosis utama tuberkulosis. Dalam rangka meningkatan penemuan kasus TB dan TB Resistan Obat (RO), kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut: 1. Berdasarkan Strategi Nasional Penanggulangan TB di Indonesia 2020-2024 ditargetkan proporsi semua kasus TB terdeteksi menggunakan TCM yaitu 70% pada tahun 2022. 2, Tahun 2022 Kementerian Kesehatan melakukan pengadaan alat TCM yang akan ditempatkan di Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tindak Lanjutan (FKRTL) milik pemerintah, Alokasi penempatan alat TCM pada masing-masing kabupaten/kota didasarkan pada jumiah alat TCM yag ada di masing- masing kabupaten, tingkat penggunaan alat TCM tersebut, proporsi puskesmas yang memiiki TCM di masing-masing kab/kota, target terduga TB tahun 2020 s.d 2022, serta jumiah terduga TB yang ditemukan tahun 2020 dan 2021. 3. Dinas Kesehatan provinsi dapat mengusulkan nama calon fasyankes untuk penempatan alat TCM pada masing-masing kab/kota sesuai dengan Lampiran 2. Beberapa hal yang harus dipethatikan dalam pengusulan nama calon fasyankes penerima TCM adalah sebagai berikut: 1. Calon fasyankes penempatan TCM yang baru diharapkan berada pada lokasi yang berjauhan (minimal 5 km) dengan alat TCM yang sudah ada sehingga diharapkan dapat menjangkau seluruh penduduk di wilayah kabupaten/kota. Dinas Kesehatan wajib membuat rencana pengaturan jejaring rujukan spesimen dari seluruh fasyankes ke lab TCM yang ada. 2. Dinas Kesehatan Provinsi membuat surat usulan calon fasyankes untuk penempatan alat TCM di Provinsinya masing-masing yang ditujukan kepada Direktur P2PML c.g Koordinator Substansi Tuberkulosis Kemenkes RI. 3. Melakukan penilaian mandiri kesiapan calon faskes untuk penempatan TCM dengan menggunakan daftar tik terstandar sesuai lampiran 3. Penilaian dapat dilakukan oleh calon faskes penerima alat TCM dan atau dibantu oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/kota serta Dinas Kesehatan Provinsi. 4. Kepala institusi calon fasyankes penerima alat TCM menandatangani surat Pemyataan Kesediaan dan Kesiapan Faskes Sebagai Laboratorium TCM sesuai dengan lampiran 4. 5. Kepala Dinas Kesehatan menandatangani surat Pernyataan Komitmen Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota sesuai dengan lampiran 5.6. Dinas Kesehatan Provinsi melakukan analisis hasil penilaian mandir kesiapan calon enerima alat TCM dengan format sesual dengan lampiran 6. 7. Menyertakan foto ruangan laboratorium calon faskes penerima alat TCM, 8. Surat usulan fasyankes untuk penempatan alat TCM dilengkapi dengan persyaratan tersebut di atas agar dapat dikirimkan paling lambat tanggal 4 Maret 2022 melalui email ‘ubdittb@tbindonesia.or.id dan cc: assessment tem2022@qmail.com . Informasi lebih lanjut dapat menghubungi dr. Retno KD, MPH (retnokd@amail.com; 0812-1598-309) dan Qanita Syakiratin (qansya@amail.com ; 0859-5657-7765). Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami sampaikan terima kasih. ‘Tembusan: 4. Direktur Jenderal P2P 2. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan 3. Sekretaris Ditjen P2PLampiran : 1 Nomor — : PM.01.03/1/ 787 12022 Tanggal : | Januari 2022 Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Aceh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bangka Belitung |. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau . Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten . Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DK! Jakarta Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat . Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah . Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DI Yogyakarta 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali . Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTB Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT. |. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara |. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat .. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan ;. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo . Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Utara . Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah . Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan . Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara . Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua BaratLampiran na + PM.01.03/1/ 7 2022 Nomor Tanggal : | Januari 2022 No | Provinsi Kabikota qjomiani 4_| ACEH “Kota Lhokseumawe 4 2 [ACEH Nagan Raya 1 3 | BABEL Bangka 4 4 BABEL Bangka Selatan 4 5 | BABEL | Belitung Timur 2 6 | BALI Buleleng _ 4 7 BALI Kota Denpasar 4 8_| BANTEN Kota Cilegon 3 9 | BANTEN Kota Serang 2 10 BANTEN Kota Tangerang 5 11 BANTEN Kota Tangerang Selatan Z 12_| BANTEN. Lebak 2 13__| BANTEN. Tangerang 14 14__| BENGKULU Kota Bengkulu 4 15__| BENGKULU Lebong 1 16_| DIYOGYAKARTA _| Kota Yogyakarta 1 17_| DIYOGYAKARTA _| Sleman 4 18_[DKIJAKARTA | Jakarta Barat 8 19 DK! JAKARTA, Jakarta Pusat 6 20 DK! JAKARTA, Jakarta Selatan 10 21 DK! JAKARTA. _Jakarta Timur 12 22 | DKIJAKARTA _| Jakarta Utara 3 23_| GORONTALO Bone Bolango 1 24 | GORONTALO Gorontalo eee 25 | GORONTALO | Gorontalo Utara 1 26 | GORONTALO Kota Gorontalo 1 27__| JABAR Bandung 6 28 | JABAR Bandung Barat 3 29 | JABAR Bekasi 4 30_| JABAR Bogor 10 31 JABAR Ciamis_ 4 32__| JABAR, Cianjur 4 33__| JABAR Girebon 1 34__| JABAR —_[Garut 9 35 JABAR Indramayu 1 36__| JABAR Karawang 5 37_| JABAR —__| Kota Bandung 538__| JABAR Kota Banjar 1 30_| JABAR __| Kota Bekasi 4 40 | JABAR Kota Bogor 4 41 JABAR Kota Cimahi 2 42_| JABAR Kota Cirebon 1 43__| JABAR Kota Depok 3 44_| JABAR Kota Tasikmalaya 1 45__| JABAR Majalengka 1 46_| JABAR Pangandaran 4 47_| JABAR Purwakarta 2 48_| JABAR ‘Subang 4 49 | JABAR. ‘Sukabumi 4 50_| JAMBI Kerinci 1 51_| JAMBI “Muaro Jambi 1 52__| JATENG Banyumas 3 53__| JATENG Boyolali 1 54 | JATENG Brebes lm 55_| JATENG Cilacap 1 56__| JATENG Demak 1 57_| JATENG Jepara 1 58__| JATENG Kota Pekelongan 2 59__| JATENG Kota Semarang 4 60_| JATENG Kota Surakarta 1 61_| JATENG ‘Pati 1 62_| JATENG Purworejo 4 63__| JATENG Tegal 2 64 _| JATENG Wonosobo 1 65_| JATIM Kediri 4 66__| JATIM Kota Malang 2 67_| JATIM Kota Mojokerto 1 68 | JATIM | Kota Pasuruan 1 69 | JATIM Kota Surabaya 22 70_| JATIM Lamongan 3 1 JATIM Magetan 4 72__| JATIM Mojokerto z 73, JATIM, Sidoarjo 4 74 JATIM. Situbondo_ 2 75 JATIM Tuban rf 76 KALBAR | Bengkayang 1 77 KALBAR Kapuas Hulu 41 78 KALBAR Ketapang 4 73 KALBAR Kota Pontianak 2 80 KALBAR Kubu Raya 181_[ KALBAR Landak 4 82__| KALBAR ‘Sambas 2 83__| KALBAR Sanggau 1 84_| KALBAR Sintang 1 85__| KALSEL Kota Banjarmasin 3 86__| KALSEL Tapin = 1 87_| KALTARA Kota Tarakan 1 88_| KALTENG Lamandau 1 89__| KALTENG Pulang Pisau 1 90 | KALTIM Berau 1 91_| KALTIM Kota Bontang 1 92_| KALTIM Kutai Barat 1 93 | KALTIM Kutai Kartanegara 2 94 | KALTIM Penajam Paser Utara 4 95 _| KEPRI Karimun 1 96_| KEPRI Kota Batam 2 97_| KEPRI Kota Tanjung Pinang 1 98 | LAMPUNG Kota Bandar Lampung 3 99 | LAMPUNG Lampung Selatan 4 400_| LAMPUNG Lampung Utara 4 401_| LAMPUNG Tulangbawang 1 102_| LAMPUNG Way Kanan 1 103_| MALUKU Maluku Tenggara 1 104 | MALUT Halmahera Selatan 1 105_| MALUT Kepulauan Sula 1 106_ | MALUT Kota Tidore Kepulauan 1 107_| NTB Kota Bima 1 108_| NTB Lombok Timur 3 109 | NTT Kupang 2 110_| NTT Manggarai Timur 1 a1t_| NTT | Sikka A 412_| NTT | Sumba Timur 1 113_ | PAPUA | Deiyat 1 114_| PAPUA Dogiyai 4 115_| PAPUA Intan Jaya 1 116_| PAPUA Kota Jayapura 2 117_| PAPUA Lanny Jaya 4 118_| PAPUA Mamberamo Raya 4 119_| PAPUA Mamberamo Tengah 1 120_| PAPUA Mappi _ 1 121_| PAPUA Mimika 4 122_| PAPUA Nduga ae 1 123_| PAPUA Pegunungan Bintang 1(2a PAPUA Puncak 4 [425 | PAPUA Puncak Jaya 4 [126 | PAPUA [Tolikara 1 [127_| PAPUA. Waropen 4 (128 __| PAPUA Yahukimo. 4 [129 | PAPUA ‘Yalimo. 4 130_| PAPUA Yapen Weropen 4 131_|PAPUABARAT | Kota Sorong 1 132_| PAPUA BARAT Teluk Bintuni 4 133_| RIAU Kampar_ 4 134 | RIAU ___| Kota Dumai_ 1 435_| RIAU Kota Pekanbaru 5 136_| RIAU Rokan Hilir 1 137_| RIAU Rokan Hui 4 138__| RIAU ‘Siak 4 139_| SULSEL Barru 4 140_| SULSEL ~_| Kepulauan Selayar 1 [441 SULSEL Kota Makassar 1 142_| SULSEL Pinrang 1 [143 | SULSEL ‘Sidenreng Rappang 1 144_| SULSEL Wajo 1 145__| SULTENG | Kota Palu 1 146_| SULTENG Morowali 4 147_| SULTENG _ Sigi a 148_| SULTRA Bombana 4 149__| SULTRA Buton 1 150_| SULTRA Kolaka Timur. 4 151 _| SULTRA Konawe Selatan 1 152_| SULUT. Kota Kotamobagu 4 163_| SULUT Kota Manado 4 154 | SUMBAR Dharmas Raya 4 155_| SUMBAR. Kota Padang 4 156__| SUMBAR Kota Payakumbuh 1 157_| SUMBAR. Padang Pariaman 4 168__| SUMBAR Pasaman 2 159 | SUMBAR Pesisir Selatan 2 160_| SUMSEL Banyu Asin 6 161_| SUMSEL Empat Lawang 4 162_| SUMSEL Kota Lubuklinggau 1 163_| SUMSEL Kota Palembang 4 464_| SUMSEL Muara Enim 4 165_| SUMSEL Musi Banyuasin ce 166_| SUMSEL Ogan Mir 41467_| SUMSEL 6 168_| SUMUT 4 469_| SUMUT Deli Serdang 6 470_| SUMUT. Humbang Hasundutan, a 471_| SUMUT. Kota Binjai 2 472_| SUMUT. Kota Medan 6 173_| SUMUT Kota Sibolga 1 474__| SUMUT. Kota Tanjung Balai 4 475_| SUMUT ‘Labuhan Batu Selatan 4 176_| SUMUT ‘Langkat 4 17_| SUMUT. ‘Simalungun 4 Direktur P2PML, sit Nadia Tarmizi, M.EpidLampiran 3 Daftar Ti Tes Cepat Molekuler (TCM) PETUNJUK PENGISIAN : Daftar tlk int difsi oleh Pengelola Program TB Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupeten, bersama ~ sama dengan pihak Fasilitas Kesehatan Daftar Tilik penitaian ini diis! sebagai berikut: = Pada kolom ya dan tidak diisi dengan tanda rumput (v) sesuai dengan apa yang ada pada faskes yang dinilai, bila yangditanyakan ada maka pada kolom "Ya" diisi tanda rumput (v), sebaliknya bila yang ditanyakan tidak ada pada faskesyang dinilai maka pada kolom “tidak” diisi tanda rumput (Vv) = Bila yang ditenyakan menunjukkan jumlah maka Jawaban ditults di kolom “komentar l atau tindak lanjut” Nama petugas pengisi daftar tilik : re Nama faskes + Alamat Faskes: Kab : Kota : Nama penanggung jawab lab : No.Telp / Hp: ‘Alemat Email Infrastruktur (sertakan FOTO RUANGAN TEMPAT PELETAKKAN TCM) Ruang Pengolahan Spesimen Sputum YA/ADA | TIDAK Keterangan Miemiliki ventilasi yang baik (exhaust/jendelay Ketersediaan ruang untuk TCM YA/ADA | TIDAK Keterangan Diruang khusus Minimal 4m atau di ruang bersama| pemeriksaan lain| Ketersediaan AC di ruang penempatan TCM| Veja Kerja (bench) yang kokoh (min: 2mx 60 em) “Tempat penyimpanan cartridge (suhu 2-28°C) atau| refrigerator| Kestabilan dan Sumber pasokan listrik i alainnya, sebutkan... ‘Generator Tstrik yang terhubung ke laboratorium| SOtomatis penempatan TCM dipasang| oManval Ruangan TCM dapat dikunci YA/ADA | TIDAK | Keterangan alaboratorium oPoli/Lokasi lainnya... Tersedia tempat penerimaan contoh uji Petugas penerima contoh uji ‘Tempat berdahak (sputum booth)} ‘Sistem pengelolaan limbah infeksius YA/ADA_| TIDAK Pengolahan PPI limbah infeksius|Jas laboratorium:| «3 Dipakat Tidak dipakai ‘Sarung tangans 2 Dipakai 1 Tidak dipakai Wadah limbah infeksius dan non infeksius terpisah Dekontaminasi harian pada area keria| YA/ADA | TIDAK Keterangan Mikroskop yang berfungsi Pot dahak sesuai standar (ulir >3, tidak bocor, bening, berbahan kuat) YA/ADA | TIDAK Keterangan Jumiah preparat pemeriksaan mikroskopi/bulan| (Sebutkan jumlahnya) Extimasi jumiah preparat pemeriksaan MikrOsKOpik per hari per teknisi (Sebutkan jumlahnya) Jumlah teknisi/analis iaboratorium| (sebutkan jumtahnya) YA/ADA | TIDAK Keterangan Layanan TB / poli DOTS| Layanan HIV Jumiah Suspek/pasien per bulan A 8 B. TB Resistan Obat © HIV/ODHA D._TB komorbit lainnya (anak, OM, dil Jejaring antara Poli T8/ HIV/Anak/DM/Penyakr} Dalam| Kesimpulan Akhir YA_[TIDAK ‘Apakah tempat inl terpiin untuk penempatan TCH Alasan MENGETAHUI YANG MENGISI FORMULI Kepala Lab/ upf /Instalasi Lab Kepala Poll 7B Dinkes Provinsi / Kab Kota (Pengelola Program TB) ‘Tanda tangan dan Cap Tanda tangan dan Cap Tanda tangan dan Cap Daftar Tilk Sudah Diverifikasi Oleh, Penanggung Jawab Program TB Dinas Kesehatan Provinsi, Tanda tangan dan Cap GosseeneeLampiran 4 PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESIAPAN FASKES SEBAGAI LABORATORIUM TES CEPAT MOLEKULER (TCM) (Nama Faskes t Alamat + Kabupaten/Kota : Provinsi : KOMITMEN = a. Bersedia membuat perjanjian kerjasama operasional mesin TCM dengan Dinas Kesehatan Provinsi. b, Bersedia_membentuk jejaring internal dan berkoo! dengan Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota untuk membuet jejaring eksternal dalam pemanfaatan alat TCM di wilayahnya untuk mendukung program TB. c. Bersedia untuk membentuk jejaring PPM di wilayahnya dd. Kesanggupan untuk menyediakan ruang/tempat untuk mesin TCM dengan melampirkan foto ruangan sesual isian daftar tik, . Kesanggupan untuk mengelola kebutuhan logistik alat TCM dan pemeliharean alat. f. Bersedia berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kote dalam klaim pembayaran Tata Laksana Pelayanan TB Resistan Obat. @. Bersedia untuk menerima dan memeriksa contoh uji sesuai dengan jejaring eksternal yang telah disepakati. PENCATATAN DAN PELAPORAN ‘a. Bersedia menggunakan segala bentuk laporan baik secara manual maupun elektronik sesuai dengan standar Program Nasional TB. b. Bersedia secara rutin mengirimkan laporan baik secara manual maupun elektronik sesuai dengan standar Program Nasional TB. Surat pemnyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dalam pelaksanaan pemasangan/ujifungs! alat ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dalam surat pernyataan ini maka segala blaya yang dibutuhkan untuk merelokasi alat tersebut dibebankan kepada pihak faskes dan Dinas Kesehatan Provinsi selaku yang melakukan verifikasi daftar tilik. Mengetahui Yang Membuat Pernyataan, ‘An. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota An Direktur/Kepala onsen Kepata Bidang sn (Nama dan Jabatan) (Nama dan Jabatan)Lampiran 5 Nama Dinkes Kab/Kota : Nama Pengelola Program Alamat L 2. PERNYATAAN KOMITMEN DINAS KESEHATAN PROVINSI/ KABUPATEN/ KOTA KOMITMEN : ‘a, Bersedia membuat perjanjian kerjasama operasional dengan fasyankes penerima Genexpert : (vaynipaK) b. Kesanggupan membentuk jejaring pemanfaatan alat laboratorium Genexpert di wilayahnya untuk mendukung program 78, termasuk jejaring PPM : (YA/TIDAK) . Kesanggupan untuk mengelola kebutuhan operasional penggunaan alat Genexpert (logistik, ‘gangguan alat/ maintanance): (YA/TIDAK) 4d. Bersedia memfasilitasi klaim pembayaran pemeriksaan Genexpert : (YA/TIDAK) . Bersedia untuk mulal merencanakan pembiayaan terkalt operasional dan pemeliharaan alat TCM yang berasal dari APBD atau pendanaan daerah lainnya sehingga tidak bergantung kepada pendanaan donor. PENCATATAN DAN PELAPORAN ‘a. Memfasilitasi bentuk laporan penggunaan alat Genexpert (TB 06, TB 04, TB 05, laporan bulanan genexpert, laporan logistik 3 bulanan) : (YA/TIDAK) b. Memfasilitasi apabila terjadi kerusakan atau masalah alat Genexpert di laboratorium fasyankes i wilayahnya : (YA/TIDAK) ¢, Memantau pengisian laporan di eTB Manager agar terisi rutin dan lengkap : (YA/TIDAK) d, Bersedia secara rutin melaporkan hasil pemeriksaan genexpert bulanan menggunakan form laporan bulanan secara berjenjang ke Subdit TB dan Laboratorium Rujukan Nasional Motekuler (Lab Mikro FK-UI): (YA/TIDAK) LAIN-LAIN : a. Bersedia memastikan hasil dari daftar tillk yang dikirimkan telah terisi dengan lengkap dan benar : (YA/TIDAK) ‘Mengetahui ‘Yang membuat, ‘An. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepala Bidang Tanda tangon dan cap (Nama dan Jabatan) (Nama Lengkap dan Jabatan)TUS ASL ASSENT TE exes tens le a no sor Sareur|rxasar] mouse | saarcesusnn | texouaan | —raeaopsr nathan a serene Tasco | sneer | sewer | “cuonrsvor |assinowrrarecin| Same” lromentetie] sow | _ioran—| samen | Mam omecsense vermaa epee epi Dson/ Shih? cn os renews keaton ae