AYANAN KESEHATAN [BU YANG SUDAH Ps ti tempat pelayanan; dan tou mens an an Paraf sesual jenis pelayanan Ukur Ungkar Lengan Atas TTekanan Darah Periksa Tinggi Rahim Periksa Letak dan Denyut | ~ : ef, [iagel pense \4 1 ae =e Ky Status dan T 2 Imunisasi Tetanus ue Konseling gol | ¥ a ‘Skrining Dokter Wa Tablet Tambah Darah__| [RD : Test Lab Hemoglobin (Hb) | ~ Iie = TestGolongan Darah |_A® a ‘Test Lab Protein Urine i ME Test Lab Gula Darah z MM = PPA ] Tata Laksana Kasus Inisiasi Menyusu Dini © Dipindai dengan CamScannera vy @ BPS Kesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FTP SadanPerrterenr Senin (03071003 - SINGGALANG ‘Wo Kunjungan: 030710030523P000451 "Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir (01/07/1996 Nomor Kartu Peseta (0000274172858 Umur 26 tahun 10 bulan 30 Nik ‘1304014807960004 Tanggal Pelayanen ~ 31082023 Nama RAVENA YUSIVA Jenis Pelayanan RuTP Jonis Kelamin Perempuan Alamat PADANG LAWEH Nomor HP 085766585432 Pelayanan: 1) Pelayanan ANC u ‘memberican Pasien / Kelvarga menyalakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanps dlkenakan iu bays Sooo, aaa eeu BPS Koschalan untuk menggunekan fora meds yang tetra sats esshotanpasiensebeos! salah Satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN. Pasien /Keluarga RAVENA YUSIVA No top yang dapat dinubung! © Dipindai dengan CamScanner‘a BUS Kesehatan Form BP an lulir Kiaim Pelayanan Primer eee 03071003 - SINGGALANG into Paslon To KanjungarsonoT0030523P000451 namer Rola Meds: - Torggal Lt ovariiore Nomor Kot Peseda 0000274172850 Une tahun 40 ban 30Pan uk + 1904014807960004 TangpePeloyanen = 31087023 Noma RAVENAYUSIVA JonisPelgyanan © RITP Joni Klann + Perempuon Arnal PAOANG LAWEH JORONG SOLOK Nomr HP 576665432 Vcoluhonpaslen saat datang he FATP: sring ping ‘arammesa: ane Pemerteaon Gonerals Tabu PEMERIKSAAN FSC eae anda Val: Mata: : Kesodeen —:Compos ments. sum sx00c duns: sannuna: Stale imine rng caus andoman: Resp. Rate Heat aie 8.00 tem ae TinglBadon = 48cm Burt Soden aR OOD comtars ' UiptarPent :0000em IMT 21 ee Loner: E enariaaan Penuniana adisloat: (7) Laboratorium: (71 a) Estocarlogeam (7) Tivayat Aer! = Terape ‘iaanoaa Primer a eno enna pregnancy, \nepetes Mechaoas iagnasa Sekunder Non ie a nee: Fund scone! dpler ‘rndakan (Prosedurs) = = Progra aa [JENS TAGINAN HON KAPITAS! Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan,Usie Keharin: 25 mioggy ‘Tenaga Kesehatan = YULIASUSANTI, AMd Keb BBiaya yang dlajukan ——; Rp 60.000 ‘buat sesvel dengan data pelayanan yang dberikan dan dapat dpertanggunaiawebian ‘Keterangan in saya dengan tee [Nama Petugas Ent: Yuu! | AMAKeD © Dipindai dengan CamScanner