PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma No. 143 Telp. (0263) 511635 Pacet

Berita Acara
Pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri

Pada hari ini Jum’at tanggal dua belas bulan mei tahun dua ribu dua tiga
bertempat di aula darul falah Desa cipendawa Kecamatan pacet Kab/Kota
cianjur Provinsi jawa barat telah dilaksanakan musyawarah pembentukan
Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :
1. Nama Kelompok : DARUL FALAH
2. Ketua Kelompok : Syaeful Anwar
3. Nomor HP : 085722902592
4. Alamat Kelompok : Kp. Pacet Babakan RT 03 RW 07 Desa
Cipendawa
Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur
5. Rencana Usaha : Pertanian dan Perkebunan

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh)

orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan
wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan
dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Kab/Kota Cianjur Tgl 12 bulan mei 2023

Ketua Kelompok

Rp.10.000)

Syaeful Anwar
Mengetahui
Kepala Desa Cipendawa

H. Acep Ganda Permana,S.Ip

 DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : Darul Falah

PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN/KOTA : Cianjur
KECAMATAN : Pacet
DESA/KELURAHAN : Cipendawa
PENDIDIKAN STATUS TANDA TANGAN
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
TERAKHIR PEKERJAAN PESERTA
1 Syaeful Anwar 3203100101920001 085722902592 SMA menganggur
2 Erlan suherlan 3203100209000021 083891701020 S1 menganggur
3 Muh. Yunus 3203102702990010 085220414472 SMA menganggur
4 M Rusni Hidayat 3203101508960022 087820720225 SMP menganggur
5 Muh. Ramdani 3203100307000011 087705337951 SMA menganggur
6 Abdul Anan 3203102812980006 087834987978 SMP menganggur
7 Naih Siti Umukulsum 3203105108010003 083181685697 SMA menganggur
8 Siti Hoerunisa 3203105304020014 081572426937 SMA menganggur
9 M Luky Nurhakim 3203103007010005 083187984527 SMA menganggur
10 Zamzam Surya Trisna 3203101006900011 087736124485 S1 menganggur
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Jum’at tanggal dua belas bulan mei tahun dua ribu dua tiga
bertempat di Aula Pesantren Darul Falah Desa Cipendawa Kecamatan
Pacet Kab/Kota Cianjur Provinsi Jawa Barat yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : Syaeful Anwar

2. Nama Kelompok : Darul Falah
3. Nomor HP : 085722902592
4. Alamat Kelompok : kp. Pacet Babakan Ds. Cipendawa Kec.
Pacet
Kab Cianjur
5. Rencana Usaha : Pertanian dan perkebunan

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara

Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan
guru/dosen non-PNS;
3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan
instansi pemerintah atau pihak swasta.
4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama
dari Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
terakhir.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Cianjur,12, mei 2023

Ketua Kelompok

materai Rp10.000)
 Syaeful Anwar

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

Pada hari ini Jum’at tanggal dua belas bulan mei tahun dua ribu dua tiga
bertempat di Aula Pesantren Darul Falah Desa Cipendawa Kecamatan
Pacet Kab/Kota Cianjur Provinsi Jawa Barat yang bertanda tangan
dibawah ini:

6. Nama Ketua Kelompok : Syaeful Anwar

7. Nama Kelompok : Darul Falah
8. Nomor HP : 085722902592
9. Alamat Kelompok : kp. Pacet Babakan Ds. Cipendawa Kec.
Pacet
Kab Cianjur
10. Rencana Usaha : Pertanian dan perkebunan

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM)

sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab
melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai
Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk
Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan
program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi
sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Cianjur,12, mei
2023
Ketua Kelompok

materai Rp10.000)

Syaeful Anwar