ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D
DENGAN DIAGNOSA SKIZOFRENIA
DI PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH BANDUNG

Disusun Oleh :

MUHAMAD HEIKAL DINNULOH

221FK04030

PROGRAM STUDI
SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS BHAKTI
KENCANA BANDUNG
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D
DENGAN DIAGNOSA
DI PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH BANDUNG

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. D (P) Tgl. Pengk. : 20 februari 2023

Umur :67 tahun

Alamat : Cigending Rt 07/10 Pendidikan : SMP

Agama : Islam Pekerjaan : Tidak bekerja

Status : Cerai mati Sumber Data : Keluarga

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.I Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Umur : 46 tahun Pendidikan : SMP

Alamat : Cigending Hub dgn klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

a. Data Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan klien suka marah-marah

b. Data pada saat dikaji

Pada saat dilakukan pengkajian keluarga klien mengatakan klien suka
marah marah Ketika ada yang berisik, merusak lantai keramik rumah,
marah tidak terkontrol dan marah Ketika ada orang asing. Saat dilakukan
pengkajian klien tampak marah-marah sempat menolak, klien tidak dapat
berdiri karena kakinya lumpuh.

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Berdasarkan data yang didapat klien sakit sudah kurang lebih lima tahun
tapi tidak keluarga menolak untuk membawa klien untuk berobat

2. Pengobatan sebelumnya:
Klien tidak diberi obat karena keluarga menolak untuk membawa klien
ke fasilitas Kesehatan. Keluarga klien hanya memberi klien obat warung
agar klien tenang dan tertidur

3. Riwayat aniaya
Klien tidak pernah mendapatkan aniaya fisik di masa lalunya baik
sebagai korban maupun pelaku, klien juga tidak pernah menerima
kekerasan seksual ataupun melakukan kekerasan seksual kepada orang
lain, klien tidak memiliki Riwayat melakukan Tindakan criminal

Masalah keperawatan : koping keluarga tidak efektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Keluarga klien mengatakan sebelumnya tidak ada anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

(perceraian/perpisahan/konflik dsb?)
Klien pernah mengalami pengalaman tidak menyenangkan, klien
kehilangan suaminya sejak 6 tahun yang lalu atau satu tahun sebelum
klien mulai sakit, klien juga mengalami kehilangan harta dan
mengalami kelumpuhan

Masalah keperawatan : kehilangan

IV. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN

1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA
Klien merasa tidak memiliki masalah dan ia tidak merasa memiliki
gangguan jiwa dan pendapat keluarga klien terhadap klien tidsk peduli

2. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN

MASALAH
Klien berharap kakinya bisa cepat sembuh
V. MEKANISME KOPING
Ketika marah klien cenderung berbicara dengan keras, mengancam,
merusak rumah dan barang barang di sekitar
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital TD: 142/85 N: 95 S: 36,6 P: 20
2. Ukur TB: 156cm BB: 56 kg
3. Pemeriksaan fisik persistem
a. Sistem pernafasan
I: bentuk simetris, postur normal
P: tidak ada nyeri tekan pada dada
P: sonor
A: suara nafas vasikuler

b. Sistem kardiovaskuler
I: konjungtiva anemis, tidak terdapat sianosis
P: tidak ada nyeri tekan, CRT<2 detik
P: suara pekak
A: irama jantung regular, tidak ada suara jantung tambahan

c. Sistem pencernaan
I: bentuk simetris, tidak ada lesi
P: tidak ada nyeri tekan
A: timpani

d. Sistem persyarafan
Kesadaran compos mentis, klien dapat mengedipkan mata,
menggerakan mata, fungsi penciuman dan pengecapan baik

e. Sistem endokrin
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

f. Sistem genitaurinaria
Klien BAK 4x/ hari dan BAB 1x/ hari

g. Sistem musculoskeletal
Klien tidak dapat menggerakan ekstremitas bawah kanan dan kiri.
Kekuatan otot 5,5,0,0
 h. Sistem integument
Warna kulit putih, akral dingin, tidak terdapat lesi

i. System wicara dan tht

Telinga, hidung, mulut simetris, tidak ada gangguan dan tidak ada
lesi
Masalah keperawatan : gangguan mobilitas fisik

VII. KELUARGA
1. GENOGRAM (tiga Generasi)

67

Keterangan

: laki -laki

: perempuan

: meninggal

: orang yang tinggal serumah

67
67 : umur klien

: orang terdekat

: klien

: cerai atau putus hubungan

 Penjelasan Gambar Genogram :

Klien berumur 67 tahun merupakan anak ke2 dari 2 bersaudara

mempunyai 4 anak, suami klien meninggal 6 tahun yang lalu atau satu
tahun sebelum klien sakit, saat ini klien tinggal dengan anak
perempuannya

Masalah Keperawatan : kehilangan

2. SISTEM KOMUNIKASI
Komunikasi klien dengan keluarganya kurang karena keluarga klien
cenderung cuek dan acuh terhadap kondisi ibunya saat ini
3. POLA ASUH KELUARGA
Sehari-hari yang memberi makan klien adalah ibu rt yang tinggal
dibelakang rumah klien, keluarga klien cuek dan acuh terhadap kondisi
ibunya
4. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Pengambilan keputusan sering kali oleh keluarganya terutama anaknya

IX. PSIKOSOSIAL

1. KONSEP DIRI
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan bagian dari tubuhnya adalah wajahnya dan
bagian yang tidak disukainya adalah bagian kakinya karena kaki
klien lumpuh

b. Identitas :
sebelum sakit klien memang tidak bekerja, sewaktu muda klien
bekerja sebagai penghibur dan klien merasa puas dengan
identitasnya sebagai perempuan
c. Peran diri :
Peran klien adalah sebagai seorang ibu, klien tidak dapat
menjalankan perannya tersebut karena klien sakit dan klien lumpuh

d. Ideal diri :
Klien berharap kakinya segera sembuh dan bisa pergi ke jerman
karena ia sudah ditunggu untuk konser di jerman

e. Harga diri :
Walaupun tetangga klien mengganggap klien dirinya adalah orang
gila namun klien tidak malu dan tidak merasa dirinya orang gila

Masalah keperawatan : waham kebesaran

 2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti :
Orang berarti bagi klien adalah almarhum suaminya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

Klein jarang mengikuti kegiatan dalam masyarakat baik sebelum
sakit maupun sesudah sakit

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Klien tidak memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain
hanya saja klien suka tiba tiba marah sehingga tetangga dan warga
menjadi menjauh

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

Pendidikan terakhir klien adalah SMP, sebelum sakit saat masih muda
klien bekerja sebagai penghibur, Ketika sudah menikah klien bekerja
di apotik kemudian berhenti bekerja
4. GAYA HIDUP
Gaya hidup klien sebelum sakit, klien menghabiskan pendapatannya
untuk membeli keperluan berdandan, saat sudah sakit ketika klien
memegang uang klien menghabiskan uangnya untuk jajan

5. BUDAYA
Klien menganut budaya jawa
6. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan
Klien menganut agama islam. Klien tidak merasa dirinya sakit,
masyarakat menjadi menjauh setelah tau klien mengalami
gangguan jiwa

b. Kegiatan ibadah
Klien suka berdoa

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan klien rapih, klien menggunakan pakaiannya dengan sesuai,
klien dapat berias
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2. Pembicaraan
Pembicaraan klien tidak gagap, tidak cepat pembicaraan klien tidak
berpindah pindah dan sampai sesuai dengan bahasan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

3. Aktivitas motorik
Klien menyanyi dengan baik saat mahasiswa meminta klien untuk
bernyanyi. Klien berbicara dan bernyanyi dengan semangat.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

4. Alam perasaan
Klien bersemangat dan terlihat senang saat membicarakan isi
wahamnya. Klien juga sesekali tertawa.
Masalah keperawatan : waham kebesaran

5. Afek
Afek klien sesuai. Klien tertawa saat mahasiswa memberi pujian dengan
suaranya. Kliendapat mengekspresikan perasaannya Ketika diberi
stimulus
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

6. Interaksi selama wawancara

Saat proses wawancara klien kooperatif, kontak mata baik dan
menjawab dengan baik saat mahasiswa bertanya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

7. Persepsi
Klien mengalami halusinasi pendengaran dan penglihatan, klien
berbicara sendiri kearah tembok seolah ada telepon disana kemudian
klien berbicara sendiri seolah-olah klien sedang menelpon
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran, halusinasi
penglihatan

8. Proses pikir
Klien menjawab pertanyaan dengan sesuai dan jawaban yang diucapkan
mudah dipahami

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

9. Isi pikir
Klien mengatakan dirinya adalah seorang penyanyi internasional klien
mengatakan dirinya pernah tinggal diluar negeri selama 3 bulan untuk
belajar senam dan menari, klien juga mengatakan memiliki banyak
 rumah termasuk yang ada di jerman, klien mengatakan di jermah ada
yang menunggu dia untuk membuat pabrik obat disana

Masalah keperawatan : waham kebesaran

10. Tingkat kesadaran

Klien tidak dapat berorientasi pada waktu Ketika ditanya hari apa
sekarang klien mengatakan hari sabtu, dan saat ditanya tahun dan
tanggal klien menjawabnya dengan salah
Masalah keperawatan :

11. Memori
saat dikaji klien tidak dapat mengingat nama mahasiswa setelah dilakukan
perkenalan

Masalah keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

klien tidak dapat memecahkan perhitungan sederhana 5+4

Masalah keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

saat diberi pilihan klien lebih memilih makan dahulu karena klien ingin
rebahan dengan kondisi semua bersih.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

14. Daya tilik diri

Klien mengingkari penyakit yag dideritanya, klien merasa tidak sakit
Masalah keperawatan : waham kebesaran

XI. KEBUTUHAN KLIEN

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Klien tidak mampu memenuhi kebutuhan makan biasanya klien
diberi makan oleh tetangganya sehari 2 kali. Klien tidak dapat memenu
kebutuhan perawatan Kesehatan karena keluarga menolak untuk
membawa klien untuk perwatan. Klien mampu berpakaian bengan
sesuai klien tinggal di rumah sendiri Bersama anaknya. klien sudah
tidak bekerja dan keuangan klien di pegang oleh anaknya.

Masalah keperawatan : ketidakefektifan koping keluarga

2. Kegiatan hidup sehari-hari
A. Perawatan diri
Klien makan sehari 2 kali diberi oleh tetangganya, klien mampu
BAB/BAK dan mandi sendiri dengan cara merangkak dari tempat
tidur ke kamar mandi, klien mandi sehari sekali dan mampu
berpakaian sesuai dan berdandan.

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

B. Nutrisi
Nafsu makan klien baik, klien makan sehari 2 kali tidak ada
keluhan mengenai makan dan klien puas dengan makan yang
diberikan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
C. Tidur
Klien tidak memiliki gangguan dalam pola tidurnya

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

3. Kemampuan klien dalam :
Klien tidak mampu mengantisipasi kebutuan sehari harinya, klien tidak
mampu mengatur pengguanaan obat karena diatur oleh anaknya, klien
tidak dapat mengabil keputusannya karena sebagaian besar keputusan
klien diambil oleh anaknya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

4. Aktivitas di dalam rumah

Klien tidak dapat melakukan banyak aktivitas karena kaki klien sakit,
kebutuhan seperti mencuci, menyiapkan makan tidak dapat klien
lakukan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

5. Aktivitas di luar rumah

Klien lebih banyak menghabiskan waktunya di dalam rumah karena
tidak dapat berjalan.
Masalah Keperawatan : gangguan mobilisasi fisik

6. Klien memiliki sistem pendukung

Klien tidak memiliki sistem pendukung dirumahnya termasuk
keluarganya karena keluarga klien acuh terhadap klien. Orang yang
sering mendukung dan berbicara dengan klien adalah ibu RT yang
sering mengobrol dan memberi makan klien
Masalah keperawatan :ketidakefektifan koping keluarga
XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Baik keluarga maupun klien memiliki pengetahuan yang kurang
tentang penyakit jiwa, penyakit fisik, sistem pendukung dan obat-
obatan
Masalah keperawatan :

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : _________________________________________

Terapi Medik : _________________________________________

_________________________________________

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Ketidakmampuan koping keluarga
3. Kehilangan
4. Waham kebesaran
5. Gangguan mobilitas fisik
6. Halusinasi
XV. ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan

1 DS : Resiko perilaku
kekerasan
- Keluarga klien mengatakan klien
suka marah-marah, merusak
lantar keramik rumah
DO :

- Klien berbicara dengan keras

dengan nada yang tinggi
2 DS : Waham kebesaran

- Klien mengatakan seakan

dirinya adalah orang yang hebat
- Klien mengatakan dirinya
pernah tinggal diluar negeri
selama 3 bulan untuk belajar
senam dan menari, klien juga
mengatakan memiliki banyak
rumah termasuk yang ada di
jerman, klien mengatakan di
jermah ada yang menunggu dia
untuk membuat pabrik obat
disana

DO :

- Klien membicarakan banyak hal

tetapi sampai pada tujuan akhir
3 DS: Halusinasi

DO :

- klien berbicara sendiri kearah

tembok seolah ada telepon
disana kemudian klien berbicara
sendiri seolah-olah klien sedang
 menelpon

DS : Kehilangan

- Klien menceritakan kejadian

masa lalunya akan kehilangan
seseorang dan apa yang ia miliki
sejak dulu
DO:

- Klien tampak berbicara Panjang

lebar tentang masa lalunya
DS : Gangguan mobilisasi
fisik
- Klien mengatakan kakinya tidak
dapat digerakan
DO :

- Kekuatan otot menurun

DS : Ketidakmampuan
Koping keluarga

DO :

- Keluarga tidak dapat memenuhi

kebutuhan
- Keluarga mengabaikan klien

XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Gangguan proses pikir: waham kebesaran
3. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran dan
penglihatan
4. Kehilangan
5. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan
6. Ketidakmampuan koping keluarga berhubungan dengan resistensi
keluarga terhadap perawatan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : Ny.D Nama Mahasiswa : Risda Putri Magvira

NIM : 221FK04034

DIAGNOSA PERENCANAAN

KEPERAWATA
TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
N

Perilaku Pasien mampu : Setelah…….pertemuan pasien SP. (Tanggal : ……………..)

kekerasan mampu :
● Mengidentifi kasi ● Identifikasi penyebab, tanda dan gejala serta
penyebab dan ● Menyebutkan penyebab, akibat perilaku kekerasan
tanda perilaku tanda, gejala dan akibat ● Latih cara fisik 1 :
kekerasan perilaku kekerasan - Tarik napas dalam
● Menyebutkan ● Memperagakan cara fisik 1 ● Masukan dalam jadwal harian pasien
jenis perilaku untuk mengontrol perilaku
kekerasan yang kekerasan
pernah dilakukan Setelah…….pertemuan pasien SP. (Tanggal : ……………..)
● Menyebutkan mampu :
akibat dari ● Evaluasi kegiatan lalu
perilaku kekerasan ● Menyebutkan kegiatan yang ● Latih cara fisik 2 :
yang dilakukan sudah dilakukan - Pukul Kasur/ bantal (penyaluran energai
● Menyebutkan cara ● Memperagakan cara fisik marah)
mengontrol untuk mengontrol perilaku ● Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
perilaku kekerasan
kekerasannya
secara :
- Fisik
- Social verbal
- Spiritual
- Terapi
psikofarmaka
(patuh obat)
Setelah…….pertemuan pasien SP. (Tanggal : ……………..)
mampu :
● Evaluasi kegiatan yang lalu
- Menyebutkan kegiatan yang ● Latih secara social/verbal :
sudah dilakukan  Menolak dengan baik
- Memperagakan cara  Meminta dengan bauk
social/verbal untuk  Mengungkapkan dengan baik
mengontrol perilaku kekerasan ● Masukan dalam jadwal kegiatan pasien

Setelah…….pertemuan pasien SP. (Tanggal : ……………..)

mampu :
- Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan
- Memperagakan cara spiritual
untuk mengontrol perilaku
● Evaluasi kegiatan yang lalu
● Latih secara spiritual :
 Berdoa
 Shalat
 kekerasan Masukan dalam jadwal harian pasien

Setelah…….pertemuan pasien SP. (Tanggal : ……………..)

mampu :
● Evaluasi kegiatan yang lalu
- Menyebutkan kegiatan yang ● Latih patuh obat :
sudah dilakukan  Minum obat secara teratur dengan prinsip
- Memperagakan cara patuh 5B
obat untuk mengontrol  Susun jadwalminum obat secara teratur
perilaku kekerasan  Masukan dalam jadwal harian pasien
Keluarga mampu : Setelah … pertemuan keluarga SP. (Tanggal : ……………..)
mampu : menjelaskan penyebab,
merawat pasien di ● Identifikasi masalah keluarga dalam merawat
tanda/gejala, akibat serta mampu
rumah pasien
memperagakan cara merawat ● Jelaskan tentang perilaku kekerasan dari :
 Penyebab
 Akibat
 Cara merawat
● Latih 2 cara merawat
● RTL keluarga/ jadwal merawat pasien
Setelah … pertemuan keluarga SP. (Tanggal : ……………..)
mampu :
● Evaluasi kegiatan yang lalu
● Menyebutkan kegiatan yang ● Latih (simulasi) 2 cara lain merawat
sesuai dilakukan ● Latih langsung ke pasien
Memperagakan cara merawat ● RTL keluarga/ jadwal klg untuk merawat
pasien pasien
Setelah … pertemuan keluarga SP. (Tanggal : ……………..)
mampu menyebutkan kegiatan
yang sudah dilakukan dan mampu ● Evaluasi kegiatan sebelumnya
● Latih langsung ke pasien
merawat serta dapat membuat RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat
RTL pasien

Setelah … pertemuan keluarga SP. (Tanggal : ……………..)

mampu melaksanakan follow up
dan rujukan serta mampu ● Evaluasi kegiatan sebelumnya
● Latih langsung ke pasien
menyebutkan kegiatan yang sudah ● RTL keluarga :
dilakukan - Follow up
- Rujukan
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1 Risiko Perilaku Setelah dilakukan Observasi :
. Kekerasan intervensi keperawatan - Identifikasi kebutuhan keselamatan
selama 1x 24 jam maka (mis. Kondisi fisik, fungsi kognitif,
(D.0146) kontrol diri dan riwayat perilaku)
meningkat dengan - Monitor perubahan status
kriteria hasil : keselamatan kerja
1. Perilaku menyerang Terapeutik
menurun - Hilangkan bahaya keselamatan
2. Perilaku merusak lingkungan (mis. Fisik, biologi dan
menurun kimia) jika diperlukan
3. Suara keras menurun - Modifikasi lingkungan untuk
4. Bicara ketus menurun meminimalkan bahaya dan resiko
- Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan (mis. Commode chair
dan pegangan tangan)
- Gunakan perangkat pelindung (mis.
Pengekangan fisik, rel samping,
pintu terkunci, pagar)
- Hubungi pihak berwenang sesuai
masalah komunitas masalah (mis.
Puskesmas, polisi, damkar)
- Fasilitasi relokasi ke lingkungan
yang aman
- Lakukan program skrining bahaya
lingkungan (mis. Timbal)
Edukasi :
Ajarkan individu, keluarga dan
kelompok risiko tinggi bahaya
 lingkungan.
1 Risiko Perilaku Setelah dilakukan Observasi :
. Kekerasan intervensi keperawatan - Identifikasi kebutuhan keselamatan
selama 1x 24 jam maka (mis. Kondisi fisik, fungsi kognitif,
(D.0146) kontrol diri dan riwayat perilaku)
meningkat dengan - Monitor perubahan status
kriteria hasil : keselamatan kerja
5. Perilaku menyerang Terapeutik
menurun - Hilangkan bahaya keselamatan
6. Perilaku merusak lingkungan (mis. Fisik, biologi dan
menurun kimia) jika diperlukan
7. Suara keras menurun - Modifikasi lingkungan untuk
8. Bicara ketus menurun meminimalkan bahaya dan resiko
- Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan (mis. Commode chair
dan pegangan tangan)
- Gunakan perangkat pelindung (mis.
Pengekangan fisik, rel samping,
pintu terkunci, pagar)
- Hubungi pihak berwenang sesuai
masalah komunitas masalah (mis.
Puskesmas, polisi, damkar)
- Fasilitasi relokasi ke lingkungan
yang aman
- Lakukan program skrining bahaya
lingkungan (mis. Timbal)
Edukasi :
Ajarkan individu, keluarga dan
kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan.
 Diagnose PERENCANAAN
keperawatan
TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI

Gangguan Pasien mampu : Setelah…….pertemuan SP. (Tanggal : ……………..)

proses pikir : pasien dapat memenuhi
waham ● Berorientasi kebutuhannya ● Identifikasi kebutuhan pasien
kepada realitas ● Bicara konteks realita (tidak mendukung
kebesaran secarabertahap atau membantah waham pasien
● Berinteraksi ● Latih pasien untuk memenuhi
dengan orang lain kebutuhannya
dan lingkungan ● Masukan dalam jadwal harian pasien
● Menggunakan
obat dengan
prinsip 6 benar Setelah…….pertemuan SP. (Tanggal : ……………..)
pasien mampu :
● Evaluasi kegiatan lalu
● Menyebutkan kegiatan ● Identifikasi potensi/kemampuan yang
yang sudah dilakukan dimiliki
● Menyebutkan serta ● Pilih & latih potensi/kemampuan yang
memilih kemampuan yang dimiliki
dimiliki ● Masukan dalam jadwal kegiatan pasien

Setelah…….pertemuan SP. (Tanggal : ……………..)

pasien dapat menyebutkan
● Evaluasi kegiatan yang lalu
 kegiatan yang sudah ● Pilih kemampuan yang dapat dilakukan
dilakukan dan mampu ● Pilih dan latih potensi kemampuan lain
memilih kemampuan lain yang dimiliki
● Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
yang dimiliki

Keluarga mampu : Setelah … pertemuan SP. (Tanggal : ……………..)

keluarga mampu :
● Mengidentifikasi ● Identifikasi masalah keluarga dalam
waham pasien ● Mengidentifikasi masalah merawat pasien
● Memfasilitasi pasien ● Menjelaskan cara ● Jelaskan proses terjadinya waham
untuk memenuhi merawat pasien ● Jelaskan tentang cara merawat pasien
kebutuhannya waham
● Mempertahankanpro ● Latih (simulasi) cara merawat
gram pengobatan ● RTL keluarga/ jadwal merawat pasien
pasien secara
optimal
Setelah … pertemuan SP. (Tanggal : ……………..)
keluarga mampu :
● Evaluasi kegiatan yang lalu
● Menyebutkan kegiatan ● Latih keluarga cara merawat (langsung ke
yang sesuai dilakukan pasien)
● Memperagakan cara ● RTL keluarga
merawat pasien

Setelah … pertemuan SP. (Tanggal : ……………..)

keluarga mampu
 mengidentifikasi masalah dan ● Evaluasi kemampuan keluarga
mampu menjelaskan cara ● Evaluasi kemampuan pasien
merawat pasien ● RTL keluarga :
- Follow up, rujuk

Diagnosa
Luaran Intervensi Rasional
keperawatan

Gangguan proses Setelah diberikan tindakan Manajeman waham (I.09295) - Mengetahui penyebab dan
pikir : Waham keperawatan selama ...x... jam hlm.232 intervensi yang akan
diharapkan status orientasi dilakukan selanjutnya
membaik dengan kriteria hasil : Tindakan - Memperlancar interaksi yang
(L.09090) hlm.123 selanjutnya akan dilakukan
1. Verbalisasi waham dari sedang - Monitor waham yang isinya Meningkatkan rasa percaya
membahayakan diri sendiri, orang klien terhadap perawat
(3) menjadi cukup menurun (4)
lain dan lingkungan - Membuat klien merasa benar
2. Perilaku waham dari sedang (3) dengan wahamnya Suasana
Terapeutik
menjadi cukup menurun (4) lingkungan yang bersahabat
3. Perilaku sesuai realita dari - Bina hubungan interpersonal saling mendukung komunikasi
sedang (3) menjadi cukup percaya terapeutik Orang yang
membaik (4) - Hindari perdebatan tentang sesuatu dipercaya membuat nyaman
4. Isi pikir dari sedang (3) menjadi yang keliru, nyatakan keraguan dalam
cukup membaik (4) sesuai fakta - bercerita
Pembicaraan dari sedang (3) menjadi - Hindari memperkuat gagasan
cukup membaik (4) waham
- Sediakan lingkungan aman dan
nyaman
Edukasi
- Anjurkan mengungkapkan dan
memvalidasi waham (uji realitas)
dengan orang yang dipercaya
- Jelaskan tentang waham serta
penyakit terkait
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
Orientasi realita (I.09297) hlm.235
Observasi
- Monitor perubahan orientasi
- Monitor perubahan kognitif dan
perilaku
Terapeutik
- Perkenalkan nama sebelum
- Pengetahuan mengenai
penyakit dapat mengubah
perilaku
- Mengurangi gejala psikotik
- Mengetahui perubahan yang
dialami
- Mengetahui kognitif dan
perilaku klien
- Meningkatkan hubungan
saling percaya
Menghadirkan realita
- Memberikan pnejelasan
- terkait realita
- Bersosialisasi dengan yang
lain
- Mampu melakukan perawatan
dengan mandiri
 memulai interaksi
- Orientasikan orang, tempat, dan
waktu
- Hadirkan realita
- Libatkan dalam terapi kelompok
realita
Edukasi

- Anjurkan perawatan diri secara

mandiri

PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
KEPERAW
ATAN
Gangguan Pasien mampu : Setelah …….pertemuan SP. (Tanggal : ……………..)
sensori pasien dapat menyebutkan :
persepsi ● Mengenali ● Bantu pasien mengenal halusinasinya :
halusinasi ● Isi, waktu, frekuensi, - Isi
Halusinasi yang - Waktu terjadinya
situasi pencetus, perasaan
dialaminya ● Mampu memperagakan - Frekuensi
● Mengontrol cara dalam mengontrol - Situasi pencetus
halusinasinya halusinasi - Perasaan saat terjadi halusinasi
● Mengikuti ● Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
program Tahapan tindakannya meliputi :
pengobatan
secara optimal -Jelaskan cara menghardik halusinasi
-Peragakan cara menghardik
-Minta pasien memperagakan ulang
-Pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku
pasien
● Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
Setelah ….. pertemuan pasien SP (Tgl……………)
mampu :
● Evaluasi kegiatan yang lalu
● Menyebutkan kegiatan ● Latih berbicara/bercakap dengan orang lain saat halusinasi
yang sudah dilakukan muncul
● Memperagakan cara ● Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
bercakap – cakap dengan
orang lain
Setelah ……. Pertemuan SP. (Tgl…………)
pasien mampu :
● Evaluasi kegiatan yang lalu
● Menyebutkan kegiatan ● Latih kegiatan agar halusinasinya tidak muncul.
yang sudah dilakukan Tahapannya :
● Membuat jadwal kegiatan
sehari – hari dan mampu -Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk
memperagakannya mengatasi halusinasi
- Diskusikan aktivitas yang bias dilakukan oleh pasien
- Latih pasien melakukan aktivitas
● Susun jadwal aktivitas sehari – hari sesuai dengan
aktivitas yang telah dilatih (dari bangun pagi sampai tidur
malam) pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan
penguatan terhadap perilaku pasien yang +
Setelah …… pertemuan SP (Tgl………..)
pasien mampu :
● Evaluasi kegiatan yang lalu
● Menyebutkan kegiatan ● Tanyakan program pengobatan
yang sudah dilakukan ● Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa
● Menyebutkan manfaat ● Jelaskan akibat bila tidak menggunakan sesuai program
dari program pengobatan ● Jelaskan akibat putus obat
● Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat
● Latih pasien dalam minum obat
● Masukan dalam jadwal harian pasien
Keluarga mampu : Setelah …. Pertemuan SP. ( Tgl…………..)
keluarga mampu memjelaskan
Merawat pasien di tentang halusinasi ● Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien
rumah dan menjadi ● Jelaskan tentang halusinasi
system pendukung - Pengertian halusinasi
- Jenis halusinasi yang dialami pasien
yang efektif untuk
- Tanda dan gejala halusinasi
pasien - Cara merawat pasien halusinasi (cara berkomunikasi,
pemberian obat dan pemberian aktivitas kepada
pasien)
● Sumber – sumber pelayanan kesehatan yang bisa
dijangkau
● Bermain peran cara merawat
● Rencana tindak lanjut keluarga, jadwal keluarga untuk
merawat pasien
Setelah ….. pertemuan klg SP. (tgl……….)
mampu :
● Evaluasi kemampuan keluarga
● Menyelesaikan kegiatan ● Latih keluarga merawat pasien
yang sudah dilakukan ● RTL keluarga/jadwal keluarga untuk merawat pasien
● Memperagakan cara
merawat pasien
Setelah ….. pertemuan klg SP. (tgl……….)
mampu :
● Evaluasi kemampuan keluarga
● Menyebutkan kegiatan ● Latih keluarga merawat pasien
yang sudah dilakukan ● RTL keluarga/jadwal keluarga untuk merawat pasien
● Memperagakan cara
 merawat pasien dan
membuat RTL
Setelah ….. pertemuan klg SP. (tgl……….)
mampu :
● Evaluasi kemampuan keluarga
● Menyebutkan kegiatan ● Evaluasi kemampuan pasien
yang sudah dilakukan ● RTL keluarga :
● Melaksanakan follow Up - Follow up
rujukan - Rujukan
 Diagnosa Tujuan Keperawatan Intervensi Rasional
Keperawata
n
Gangguan Setelah dilakukan Manajemen Observasi
persepsi tindakan keperawatan Halusinasi (I.09288) - Mengetahui
sensori selama …., Observasi perilaku yang
diharapkan gangguan - Monitor perilaku mengindikasikan
(D.0085) persepsi sensori: yang mengindikasi pasien
halusinasi halusinasi. mengalami
pendengaran dapat - Monitor isi halusinasi.
teratasi dengan halusinasi - Mengetahui isi
kriteria hasil: halusinasi
Terapeutik
Persepsi Sensori pasien.
(L.09083) Ekspektasi - Pertahankan
Terapeutik
: Membaik lingkungan yang
aman. - Lingkungan
Kriteria A T - Diskusikan yang aman dapat
Hasil perasaan dan memberikan rasa
Verbalisasi 2 4 respon terhadap nyaman pada
mendenfar halusinasi. pasien.
bisikan - Hindari perdebatan - Mengetahui
Perilaku 2 4 tentang validitas perasaan dan
halusinasi halusinasi respon pasien.
Melamun 2 4 - Memberikan rasa
Edukasi
Konsentras 2 4 saling percaya.
i - Anjurkan
Edukasi
memonitor sendiri

Keterangan: situasi terjadinya - Agar pasien

1 : Menurun halusinasi. dapat

2 : Cukup menurun - Anjurkan bicara mengontrol

pada orang yang ketika terjadi
3 : Sedang dipercaya untuk halusinasi.
4 : Cukup meningkat memberikan - Agar pasien
5 : Meningkat dukungan dan dapat
umpan balik mengurangi
korektif terhadap terjadinya
halusinasi. halusinasi
- Anjurkan dengan
melakukan mengekspresika
distraksi (misal n apa yang ia
mendengarkan rasakan pada
music, melakukan orang lain.
aktivitas, dan - Teknik relaksasi
teknik relaksi). dapat
- Ajarkan pasien cara memberikan rasa
mengontrol ketenangan pada
halusinasi. pasien.
- Agar pasien
Kolaborasi
dapat
- Kolaborasi mengetahui
pemberian obat anti bagaimana cara
psikotik dan anti mengontrol
ansietas, jika perlu. halusinasi.

Kolaborasi

- Pemberian obat
antipsikotik dan
Minimalisasi
antiansietas akan
Rangsangan I.08241
memberikan
(SIKI 2018, hal. 233)
dampak
Observasi
ketenangan pada
- Periksa status
 mental, status pasien.
sensori, dan tingkat
kenyamanan (misal
nyeri, kelelahan)

Terapeutik

- Diskusikan tingkat
Observasi
toleransi terhadap
beban sensori - Mengetahui
(misal bising, faktor yang
terlalu terang) meningkatkan
- Batasi stimulus rangsangan
lingkungan (misal sensori
cahaya, suara,
Terapeutik
aktivitas)
- Jadwalkan aktivitas - Untuk
harian dan waktu menimalkan
istirahat faktor lain yang
- Kombinasikan meningkatkan
prosedur/tindakan beban sensori
dalam satu waktu, - Memberikan
sesuai kebutuhan lingkungan yang
Edukasi - Ajarkan nyaman bagi
cara pasien
meminimalisasi - Dilakukan agar
stimulus (missal pasien memiliki
mengatur aktivitas
pencahayaan terjadwal
ruangan, sehingga
mengurangi gangguan
kebisingan, rangsangan
 membatasi sensori dapat
kunjungan) diminimalkan

Kolaborasi Edukasi

- Kolaborasi dalam - Dilakukan untuk

meminimalkan memberikan
prosedur/Tindaka lingkungan yang
n nyaman dan
- Kolaborasi meminimalkan
pemberian obat stimulus.
yang
mempengaruhi
persepsi stimulus Kolaborasi

- Dilakukan jika
pasien tidak
mampu
meminimalkan
stimulus yang
ada, sehingga
diberikan terapi
medik.
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

Berduka Setelah Observasi  Agar pasien

dilakukan dapat
Tindakan  Identifikasi fung mengontrol
Keperawatan si marah, frustras emosinya
i, dan amuk bagi
selama 3x15
pasien
menit Resolusi  Identifikasi hal y
Berduka ang telah memic
membaik dengan u emosi
kriteria hasil:
Terapeutik
1. Verbalisasi
menerima  Fasilitasi mengu
kehilangan ngkapkan perasa  Agar perasaan
cukup an cemas, marah, pasien merasa
membaik atau sedih lebih tenang
2. Verbalisasi  Buat pernyataan
 Untuk
harapan suportif atau em mengurangi
cukup pati selama fase kecemasan
membaik berduka terhadap
3. Marah  Lakukan sentuha
pasien
cukup n untuk memberi  Untuk tetap
menurun kan dukungan menjaga
(mis. merangkul, situasi emosi
menepuk-nepuk) pasien tetap
 Tetap bersama p
aman
asien dan pastika
n keamanan sela
ma ansietas, jika
perlu
 Kurangi tuntutan
berpikir saat saki
t atau lelah

Edukasi

 Jelaskan konseku
ensi tidak mengh
adapi rasa bersal  Agar pasien
ah dan malu mampu
 Anjurkan mengu mengontrol
ngkapkan perasa cara
an yang dialami menurunkan
 (mis. ansietas, m emosi
arah, sedih)
 Anjurkan mengu
ngkapkan penga  Untuk
laman emosiona membuat
l sebelumnya da pasien lebih
n pola respons y tenang
ang biasa digun
akan
 Ajarkan penggun
aan mekanisme
pertahanan yang
tepat

Kolaborasi

 Rujuk untuk kons

eling, jika perlu

 Konseling
untuk
membantu
menyelesaikan
dan
mengontrol
suatu
permasalahan
dalam diri
seseorang
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

Gangguan Setelah dilakukan Dukungan  Untuk

Mobilitas Fisik Tindakan Mobilisasi mengetahui
Keperawatan I.05173 adanya nyeri
selama 3x15 pada pasien
Observasi  Agar
menit mobilitas
1. Identifikasi frekuensi
fisik meningkat jantung dan
adanya nyeri
dengan kriteria tekanan darah
atau keluhan
hasil: fisik lainnya pasien teratasi
2. Identifikasi  Untuk
4. Kekuatan mengetahui
toleransi fisik
otot cukup kondisi umum
melakukan
meningkat pasien
pergerakan
5. Kelemahan  Untuk
3. Monitor
fisik cukup memfasilitasi
frekuensi
meningkat fisik pasien
jantung dan
tekanan darah  Agar keluarga
sebelum mengetahui
memulai tentang
mobilisasi peningkatan
4. Monitor mobilitas
kondisi umum  Untuk
selama mengetahui
melakukan tujuan
mobilisasi mobilitas
 Untuk
Terapeutik mencegah
terjadinya
1. Fasilitasi masalah pada
aktivitas pasien
mobilisasi
dengan alat
bantu (mis:
pagar tempat
tidur)
2. Fasilitasi
melakukan
pergerakan,
jika perlu
3. Libatkan
keluarga
untuk
membantu
 pasien dalam
meningkatkan
pergerakan

Edukasi
1. Jelaskan
tujuan dan
prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan
mobilisasi
sederhana
yang harus
dilakukan
(mis: duduk di
tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur
ke kursi)
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawata
n

Penurunan Setelah dilakukan Dukungan koping - Untuk

koping Tindakan Keperawatan keluarga I.09260 mengetahui
keluarga selama 3x30 menit, status respon emosi
koping keluarga Observasi saat ini
meningkat dengan 1. Identifikasi
kriteria hasil: - untuk
respons
emosional mengetahui
1. Perilaku terhadap kondisi beban
mengabaikan anggota saat ini penyakit yang
keluarga cukup 2. Identifikasi mempengaruh
menurun beban prognosis i psikologis
2. Perilaku menolak secara psikologis
perawatan/pengobata 3. Identifikasi - untuk
n cukup meningkat kesesuaian antara mengetahui
harapan pasien, harapan
keluarga, dan
sembuh pasien
tenaga Kesehatan
keluarga, dan
tenaga
kesehatan

Terapeutik
-supaya
1. Dengarkan keluarga
masalah, merasa
perasaan, dan dihargai
pertanyaan
keluarga -untuk
2. Terima nilai- memberikan
nilai keluarga rasa nyaman
dengan cara
yang tidak pada keluarga
menghakimi
-supaya klien
3. Diskusikan
rencana medis mendapatkan
dan perawatan perawatan
medis
4. Fasilitasi
pengungkapan -untuk
perasaan antara memberikan
 pasien dan kenyamanan
keluarga atau pada keluarga
antar anggota dan klien
keluarga
5. Fasilitasi -
pengambilan
keputusan dalam
merencanakan
perawatan
jangka Panjang,
jika perlu
6. Fasilitasi
anggota
keluarga dalam
mengidentifikasi
dan
menyelesaikan
konflik nilai
7. Fasilitasi
memperoleh
pengetahuan,
keterampilan,
dan peralatan
yang diperlukan
untuk
mempertahanka
n keputusan
perawatan
pasien
8. Bersikap sebagai
pengganti
keluarga untuk
menenangkan
pasien dan/atau
jika keluarga
tidak dapat
memberikan
perawatan
9. Hargai dan
dukung
mekanisme
koping adaptif
yang digunakan
Edukasi

1. Informasikan
kemajuan pasien
secara berkala
2. Informasikan
fasilitas
perawatan
Kesehatan yang
tersedia

Kolaborasi

Rujuk untuk terapi

keluarga, jika perlu
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. D

Nama Mahasiswa : risda putri magvira

NIM : 221FK04034

DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN

Risiko Perilaku Tanggal : 21 Februari 2023 Tanggal : 21

Kekerasan Jam : 10.45 februari 2023
Jam : 12.00
- Mengajarkan individu,
keluarga dan kelompok risiko
tinggi bahaya lingkungan
H: pengurus klien memahami S :
benda yang membahayakan
dirinya -Pengurus klien
- mengidentifikasi masalah mengatakan tidak
keluarga dalam merawat akan memberikan
pasien benda atau
- menjelaskan tentang perlengkapan
perilaku kekerasan dari : rumah tangga
kepada klien
 Penyebab
karena dapat
 Akibat
dirusak
 Cara merawat
-Pengurus klien
mengatakan
memahami cara
menyikapi klien
ketika sedang
marah-marah
- Pengurus
klien
mengatakan
mengerti
mengenai
penyebab,
akibat dan
cara merawat
 O:

-Pengurus klien
tampak lebih
faham mengatasi
klien ketika sedang
marah-marah
-Pengurus klien
memahami apa
yang telah di
informasikan

A:

Masalah teratasi

P:

Intervensi dihentikan

Tanda tangan perawat

dan nama jelas

Gangguan proses Tanggal 22 Februari 2023 22 februari 2023

pikir: waham 11.00
● Mengidentifikasi 12.30
potensi/kemampuan yang
dimiliki S:
● Memililih & latih
potensi/kemampuan yang - Klien
dimiliki mengatakan suka
● Memaasukan dalam jadwal bernyanyi dan
kegiatan pasien merupakan bakat
ia sejak dulu
- klien mengatakan
ia memiliki bakat
menyinden sejak
dulu

O:
 - klien mampu
bernyayi dengan
lantang
- klien mampu
percaya diri
ketika bernyayi

A:
Masalah teratasi

P:
Lanjutkan SP 3
Gangguan persepsi Tanggal 22 februari 2023 22 Februari 2023
sensori: halusinasi
● Latih berbicara/bercakap S:
dengan orang lain saat
halusinasi muncul - Pengurus klien
● Masukan dalam jadwal mengatakan
kegiatan pasien halusinasi klien
kambuh tidak
terduga
- Pengurus klien
mengatakan akan
mengajak ngobrol
ketika klien
keliatan halusinasi

O:
- Pengurus klien
tampak memahami
apa yang telah
disampaikan dan
di ajarkan

A:
Masalah teratasi

P:
Lanjutkan SP 3
Kehilangan Tanggal 21 februari 2023 21 Februari 2023

● Menganjurkan S:
mengungkapkan perasaan
yang dialamui - Klien mengatakan
H: klien merasa sedih dan sedih atas kejadian
masa lalunya
 kesepian semenjak
suaminya meninggal O:
- Klien tampak
mengulang
pembicaraan masa
lalunya

A:
Masalah belum
teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
Gangguan Tanggal 21 februari 2023 21 februari 2023
mobilitas fisik
● Mengidentifikasi adanya S:
nyeri atau keluhan fisik
lainnya - Klien mengatakan
H: klien mengatakan nyeri pada kedua
kakinya nyeri tidak dapat kaki dan sudah
digerakan lama

O:

- Klien tidak bisa

berjalan
- Klien ngesor

A:

- Masalah belum
teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

Ketidakmampuan Tanggal 21 februari 2023

koping keluarga ● Mengidentifikasi respon
emosional terhadap S:
kondisi saat ini
-pengurus klien
mengatakan keluarga
klien tidak perduli
dengan keadaan klien
- pengurus klien
mengatakan keluarga
klien tidak mengurus
klien

O:

-Klien tampak dam

sendiri di lantai
bawah rumahnya

- klien tampak
melakukan aktivitas
sendiri

A:

Masalah belum
teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

- Memberikan
edukasi
kepada
keluarga
mengenai
fasilitas
kesehatan
yang tersedia
- Merujuk
keluarga
untuk
diberikan
terapi
keluarga