ASUHAN KEPERAWATAN HIDROCHEFALUS

A. Pengkajian
1. Anamnesa
a. Pengumpulan data : nama, usia, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat
b. Riwayat Penyakit / keluhan utama : Muntah, gelisah, nyeri kepala, lelah apatis,
penglihatan ganda, perubahan pupil, kontriksi penglihatan perifer.
c. Riwayat Penyakit dahulu
a) Antrenatal : Perdarahan ketika hamil
b) Natal : Perdarahan pada saat melahirkan, trauma sewaktu lahir
c) Postnatal : Infeksi, meningitis, TBC, neoplasma
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Pengkajian persiste
a) B1 ( Breath ) : Dispnea, ronchi, peningkatan frekuensi napas
b) B2 ( Blood ) : Pucat, peningkatan systole tekanan darah, penurunan nadi
c) B3 ( Brain ) : Sakit kepala, gangguan kesadaran, dahi menonjol dan mengkilat,
pembesaran kepala, perubahan pupil, penglihatan ganda, kontruksi penglihatan
perifer, strabismus ( juling ), tidak dapat melihat keatas “ sunset eyes ”, kejang
d) B4 ( Bladder ) : Oliguria
e) B5 ( Bowel ) : Mual, muntah, malas makan
f) B6 ( Bone ) : Kelemahan, lelah, peningkatan tonus otot ekstrimitas

2. Observasi tanda – tanda vital

1. Peningkatan systole tekanan darah
2. Penurunan nadi / bradikardia
3. Peningkatan frekuensi pernapasan

3. Pemeriksaan Fisik
a) Masa bayi :

kepala membesar , Fontanel Anterior menonjol, Vena pada kulit kepala dilatasi dan
terlihat jelas pada saat bayi menangis, terdapat bunyi Cracked- Pot ( tanda macewe),Mata
melihat kebawah (tanda setting – sun ) , mudah terstimulasi, lemah, kemampuan makan
kurang, perubahan kesadaran, opistotonus dan spatik pada ekstremitas bawah.pada bayi
dengan malformasi Arnold- Chiari, bayi mengalami kesulitan menelan, bunyi nafas stridor,
kesulitan bernafas, Apnea, Aspirasi dan tidak reflek muntah.

b) Masa Kanak-Kanak
 Sakit kepala, muntah, papil edema, strabismus, ataxsia mudah terstimulasi , Letargy
Apatis, Bingung, Bicara inkoheren.

4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Lingkar Kepala pada masa bayi
b. Translumiasi kepala bayi, tampak pengumpulan cairan serebrospinalis yang abnormal
c. Perkusi pada tengkorak bayi menghasilkan "suara khas"
d. Opthalmoscopi menunjukan papil edema
e. CT Scan
f. Foto Kepala menunjukan pelebaran pada fontanel dan sutura serta erosi tulang intra
cranial
g. Ventriculografi ( jarang dipakai ) : Hal- hal yang Abnormal dapat terlihat di dalam
system ventrikular atau sub – arakhnoid.

5. Perkembangan Mental/ Psikososial

a. Tingkat perkembangan
b. Mekanisme koping
c. Pengalaman di rawat di Rumah Sakit

6. Pengetahuan Klien dan Keluarga

a. Hidrosephalus dan rencana pengobatan
b. Tingtkat pengetahua

B. Diagnosa KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi peningktan tekana intracranial b.d peningkatan jumlah cairan
serebrospinal
2. Nyeri yang berhubunngan dengan peningkatan tekanan intracranial
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
perubahan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolism.
4. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan meningkatnya volume
cairan serebrospinal, meningkatnya tekanan intra karnial
5. Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan dengan kurang informasi dalam
keadaan krisis.
6. Resiko tinggi terjadinya kerusakn intregasi kulit sehubungan dengan penekanan
7. dan ketidakmampuan untuk menggerakan kepala.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Dx 1. Resiko tinggi peningktan tekana intracranial b.d peningkatan jumlah cairan

serebrospinal.

Tujuan: Setelah dilakukan atau diberikan asuhan keperawatan 2 x 24 jam klien tidak
mengalami peningkatan TIK.

Kriteria hasil: Klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah, GCS 4,5,6
tidak terdapat papiledema, TTV dalam batas normal.

1. Intervensi
a. Kaji factor penyebab dari keadaan individu/penyebab koma/penurunan perfusi
jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK.

R/: deteksi dini untuk memperioritaskan intervensi , mengkaji status neurologi/tanda-

tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan.

b. Monitor tanda-tanda vital tiap 4jam

R/: Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau fluktuasi
ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari autoregulator kebanyakan
merupakan tanda penurunan difusi local vaskularisasi darah serebral. Adanya
peningkatan tekanan darah, bradhikardi, distritmia, dispnia merupakan tanda
terjadinya peningkatan TIK.

c. Evaluasi pupil

R/: Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda dari
gangguan nervus/saraf jika batang otak terkoyak.

d. Monitor temperature dan pengaturan suhu lingkungan

R/: Panas merupakan refleks dari hipotalamus. Peningkatan kebutuhan mertabolisme

dan oksegen akan menunjang peningkatan TIK.

e. Pertahankan kepala / leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal.
Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala

R/: perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena
jugularis dan menghambat aliran darah otak (menghambat drainase pada vena
serebral), untuk itu dapat meningkatkan TIK

f. Berikan periode istirahat antara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur.
 R/: tindakan yang terus menerus dapat meningkatkan TIK oleh efek rangsangan
komulatif.

g. Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti massase punggung,
lingkungan yang tenang, sentuhan yang ramah dan suasana atau pembicaraan yang
tidak gaduh.

R/: memberikan suasana yang tenang (colming effect) dapat mengurangi respons
psikologis dan memberikan istirahat untuk mempertahan TIK yang rendah.

h. Cegah atau hindari terjadinya valsava maneuver.

R/: mengurangi tekanan intra torakal dan intraabdominal sehingga menghindari

peningkatan TIK.

i. Bantu pasien jika batuk, muntah.

R/: aktivitas ini dapat meningkatkan intra thorak atau tekanan dalam thorak dan
tekanan dalam abdomen dimana aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan TIK.

j. Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku oada opagi hari.

R/: tingkat non verbal ini meningkatkan indikasi peningkatan TIK atau memberikan
refleks nyeri dimana pasien tidak mampu mengungkapkan keluhan secara verbal,
nyeri yang tidak menurun dapat meningkatkan Tik

k. Palpasi pada pembesaran atau pelebaran blader, peertahgankanb drainase urine secara
paten jika digunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi.

R/: dapat meningkatkan respon automatic yang potensial menaikan Tik

l. Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan orangtua tentang sebab akibat TIK
meningkat.

R/: meningkatkan kerja sama dalam meningkatkan perawatan klien dan m engurangi
kecemasan

2. Dx2: Gangguan rasa nyaman: Nyeri sehubungan dengan meningkatkanya tekanan

intracranial, terpasang shunt .
 Data Indikasi : Adanya keluahan Nyeri Kepala, Meringis atau menangis, gelisah, kepala
membesar

Tujuan :Setelah dilaksakan asuhan keperawatan 2x24 jam diharapkan nyeri kepala klien
hilang.

Kriteria hasil: pasien mengatakan nyeri kepala berkurang atau hilang (skala nyeri 0), dan
tampak rileks, tidak meringis kesakitan, nadi normal dan RR normal.

1. Intervensi :
a. Kaji pengalaman nyeri pada anak, minta anak menunjukkan area yang sakit dan
menentukan peringkat nyeri dengan skala nyeri 0-5 (0 = tidak nyeri, 5 = nyeri sekali)

R/: Membantu dalam mengevaluasi rasa nyeri.

b. Bantu anak mengatasi nyeri seperti dengan memberikan pujian kepada anak untuk
ketahanan dan memperlihatkan bahwa nyeri telah ditangani dengan baik.

R/: Pujian yang diberikan akan meningkatkan kepercayaan diri anak untuk mengatasi
nyeri dan kontinuitas anak untuk terus berusaha menangani nyerinya dengan baik.

c. Pantau dan catat TTV.

R/: Perubahan TTV dapat menunjukkan trauma batang otak.

d. Jelaskan kepada orang tua bahwa anak dapat menangis lebih keras bila mereka ada,
tetapi kehadiran mereka itu penting untuk meningkatkan kepercayaan.

R/: Pemahaman orang tua mengenai pentingnya kehadiran, kapan anak harus
didampingi atau tidak, berperan penting dalam menngkatkan kepercayaan anak.

e. Gunakan teknik distraksi seperti dengan bercerita tentang dongeng menggunakan

boneka, nafas dalam, dll.

R/: Teknik ini akan membantu mengalihkan perhatian anak dari rasa nyeri yang
dirasakan.

3. Dx.3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
perubahan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.

Tujuan: Setelah dilaksakan asuhan keperawatan 1x 24 jam diharapkan

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan
 Kriteria hasil: tidak terjadi penurunan berat badan sebesar 10% dari berat awal, tidak
adanya mual-muntah.

1. Intervensi :
a. Pertahankan kebersihan mulut dengan baik sebelum dan sesudah mengunyah
makanan.

R/: Mulut yang tidak bersih dapat mempengaruhi rasa makanan dan meninbulkan
mual.

b. Tawarkan makanan porsi kecil tetapi sering untuk mengurangi perasaan tegang pada
lambung.

R/: Makan dalam porsi kecil tetapi sering dapat mengurangi beban saluran
pencernaan. Saluran pencernaan ini dapat mengalami gangguan akibat hidrocefalus.

c. Atur agar mendapatkan nutrien yang berprotein/ kalori yang disajikan pada saat
individu ingin makan.

R/: Agar asupan nutrisi dan kalori klien adeakuat.

d. Timbang berat badan pasien saat ia bangun dari tidur dan setelah berkemih pertama.

R/: Menimbang berat badan saat baru bangun dan setelah berkemih untuk mengetahui
berat badan mula-mula sebelum mendapatkan nutrient

e. Konsultasikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan kalori harian yang realistis dan
adekuat.

R/: Konsultasi ini dilakukan agar klien mendapatkan nutrisi sesuai indikasi dan
kebutuhan kalorinya

f. Makanan atau cairan, jika muntah dapat diberikan cairan infuse dekstrosa 5% 2-3 hari
kemudian diberikan makanan lunak.

4. DX4: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan meningkatnya volume

cairan serebrospinal, meningkatnya tekanan intra karnial.

Tujuan : perfusi jaringan serebral adequat.

1. Intervensi:
Observasi TTV
a. Kaji data dasar neurologi
b. Hindari pemasangan infuse pada vena kepala jika terjadi pembedahan
c. Tentukan posisi anak :
  tempatkan pada posisi terlentang
 tinggikan kepala
d. Hindari penggunaan obat – obat penenang

5. DX5: Resiko tinggi terjadinya kerusakn intregasi kulit sehubungan dengan penekanan
dan ketidakmampuan untuk menggerakan kepala.

Tujuan : klien akan menunjukan intregasi kulit yang baik

1. Intervensi :
a. Berikan perawatan kulit
b. Laporkan segera bila terjadi perubahan TTV ( tingkah laku ).
c. Monitor daerah sekitar operasi terhadap adanya tanda – tanda kemerahan atau
pembengkakan.
6. DX6: Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan dengan kurang informasi dalam
keadaan krisis.

Tujuan : keluarga klien akan menerima support dengan adekuat

1. Intervensi :
a. Jelaskan tentang penyakit tindakan dan prosedur yang akan dilakukan.
b. Berikan kesempatan pada orang tua atau anggota keluarga untuk mengekspresikan
perasaan.
c. Berikan dorongan pada orang tua untuk membantu perawatan anak.

D. PELAKSANAAN /IMPLEMENTASI

Pelaksanaan tindakan keperawatan anak dengan hydrosefhalus didasarkan pada rencana

yang telah ditentukan dengan prinsip :

Mempertahankan perfusi jaringan serebral tetap adequat:

a. Mencegah terjadinya injuri dan infeksi

b. Meminimalkan terjadinya persepsi sensori
c. Mengatasi perubahan proses keluarga dan antisipasi berduka

E. EVALUASI

Setelah tindakan keperawatan dilaksanakan evaluasi proses dan hasil mengacu pada
kriteria evaluasi yang telah ditentukan pada masing-masing diagnosa keperawatan sehingga :

• Masalah teratasi atau tujuan tercapai (intervensi di hentikan)

 • Masalah teratasi atau tercapai sebagian (intervensi dilanjutkan)
• Masalah tidak teratasi / tujuan tidak tercapai (perlu dilakukan pengkajian ulang &
intervensi dirubah).

DAFTAR PUSTAKA

http://haris715.blogspot.com/2012/11/askep-hidrosefalus-pada-anak.html

http://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35563-Kep%20Neurobehaviour-Askep
%20Hidrosefalus.html

http://asuhankeperawatanakpergatsoe.blogspot.com/2010/08/asuhan-keperawatan-pada-anak-d-
dengan.html

http://nerskece.blogspot.com/2013/06/askep-hidrosefalus-pada-anak.html