TABULASI DATA SURVEY MTBS

:
HARI/TGL :
LOKASI :
SURVEYOR :

PENILAIAN
NO INDIKATOR PENCATATAN/ NILAI
DIPERIKSA/ TINDAKAN PENGISIAN
DIAGNOSA
FORM
1 IDENTITAS ANAK 1 1 1 3
2 DIARE 1 1 1 3
3 BATUK/SUKAR BERNAFAS 1 1 1 3
4 MASALAH TELINGA 1 1 2
5 DEMAM 1 1
6 PEMBERIAN MAKANAN 1 1
7 MASALAH/KELUHAN LAIN 1 1 2
8 PENENTUAN TINDAKAN/PENGOBATAN 1 1 2
9 TANDA BAHAYA UMUM 1 1 2
10 IMUNISASI DAN VIT. A 1 1 1 3
11 PEMERIKSAAN ANEMIA 1 1 1 3
12 PEMERIKSAAN STATUS GISI 1 1 1 3
13 KONSELING 1 1 1 3
TOTAL NILAI 11 13 7 31
SKOR 85% 100% 54% 79%
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0
 20

#REF! #REF!
20