PRAKTEK MANDIRI BIDAN

NAZARIYAH, S.Tr. Keb

Gampong Mns Baro Kecamatan Muara Batu
Nomor : 440/087/SIPB/ DPMTRANSNAKER/IV/2022

FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
PROVINSI ACEH TAHUN 2022

Jenis Komplikasi Rujuk Kondisi Akhir Neonatus

No. Bulan Jumlah Komplikasi Tertangani di BPM Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H* M*

1 Januari 0
2 Februari 0
3 Maret 1 1 1 H* H
4 April 1 1 1 H* H
5 Mei 1 1 1 H* H
6 Juni 0
7 Juli 1 1 1 M*
8 Agustus 0
9 September 0
10 Oktober 0
11 November 0
12 Desember 0
TOTAL

Jenis Komplikasi

1 Asfiksia 10 Sindrom Gangguan Pernapasan Ket :

2 Bayi berat lahir rendah (BBLR) <2500 gram 11 Kelainan Kongenital H : Hidup
3 Bayi Prematur (usia kehamilan kurang dari 37 minggu) 12 Gawat janin M : Mati
4 Ikterus 13 Lainnya
5 Hipotermi
6 Tetanus Neonatorium
7 IUDS (janin yang mati dalam kandungan)
8 Trauma lahir
9 Infeksi/Spesis
 LAPORAN P

Jenis Komplikasi (
No. Kab/Kota Jumlah Komplikasi
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
PROVINSI………. BULAN………...TAHUN……
Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)
Tertangani di BPM
6 7 8 9 10 11 12 13
MA

Rujuk Kondisi Akhir Neonatus

Keterangan
PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H* M*
 Kab/Kota :
Propinsi :

No. Nama Bidan/Nomor Urut No. Sertifikat Jumlah Komplikasi

1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
BULAN………...TAHUN……

Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
N DELIMA

Rujuk Kondisi Akhir Neonatus

Tertangani di BPM
13 PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H*
Kondisi Akhir Neonatus
Keterangan
M*
 ROSMAWAR, Am. Keb
Gampong Alue Krak Kayee
Kecamatan Langkahan Kabupaten Aceh Utara
Nomor : 440/02/SIPB/DPMTRANSNAKER/I/2018

Nama Bidan : ROSMAWAR. Am.Keb FORM 6

Tahun : 2019 LAPORAN PELAYANAN NEONATUS PMB BIDAN DELIMA

Kondisi
Jenis Komplikasi Penanganan Akhir Komplikasi Tempat Kejadian Kematian
Jumlah Jumlah Akhir
No Bulan Tertangani di RS.
Neonatus Komplikasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 PKM RSUD Lainnya H* M* PMB PKM RSUD RS. Swasta Lainnya
BPM Swasta
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL

Jenis Komplikasi

1 Asfiksia 10 Sindrom Gangguan Pernapasan Ket :

2 Bayi berat lahir rendah (BBLR) <2500 gram 11 Kelainan Kongenital H : Hidup
3 Bayi Prematur (usia kehamilan kurang dari 37 minggu) 12 Gawat janin M : Mati
4 Ikterus 13 Lainnya
5 Hipotermi
6 Tetanus Neonatorium
7 IUDS (janin yang mati dalam kandungan)
8 Trauma lahir
9 Infeksi/Spesis