SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA EE NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. Daan Mogot No 69 Telp (021) 5523676 Tangerang, INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA TANGERANG BENDAHARAWAN) PEMBUAT GAJI. DATA PEGAWAL j. Tutu Ismi 1. Nama Lengkap : Herinta Sianturi Am.Keb 2. Nomor Induk Pegawai 1991 1062022032005 3. Pangkat/Gol/Ruang : PNS/ Tle 4. T.M.T Gol/Ruang : 1 Maret 2023 5. Tempat dan Tanggal Lahir Parbaba, 06 Oktober 1991 6. Jenis kelamin : Perempuan 7. Agama/Kebangsaan : Kristen Protestan/Indonesia 8. Alamat Lengkap : JL.Maulana Hassanuddin Gg Kabel 2 No 21 RT/RW 005/008 Kelurahar/ Desa : Cipondoh Kecamatan : Cipondoh Kab/ Kota : Tangerang 9. T.M.T Capeg : 1 Maret 2022 10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah 11. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil 12. Digaji menurut PP/SK. : PP 15 Tahun 2019 13. Gaji Pokok 14, Besamya Penghasilan 15, Jabatan Struktural/Fungsional 16, Jumlah Keluarga Tertanggung, 3 17, SK Terakhir dimiliki : 821/KEP.200-BKPSDM/2023 ‘erampil-Bidan 18. Masa Kerja Golongan : 4 tahun 0 bulan 19. Masa Kerja Keseluruhan : 4 tahun 0 bulan Ketcrangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. ‘Mengetahui/ Mengesahkan ‘Tangerang, 17 Maret 2023, Kepala Puskesmas Pegawai Yang Bersangkutan drg Apriliana Mardiyanti Herinta Sianturi Am.Keb NIP. 197704 162006042016 NIP. 1991 10062022032005DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAL A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI/ SUAMI No NAMA ISTERW SUAMI TEMPATLAHR | TANGGALLAHIR NIPINK PEKERJAAN | pownan | ISTERISUAMIKE | PENGHASILAN/ BULAN 1 | Parsaoran Hutabaian Semesir 22 Okober 1988 | st72082210880007 | Karyavan | 10 Februari2018 1 3.000.000 BUMD B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN ‘Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaita ‘Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji. ‘Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (A) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji. ‘SUDAH) BELUM PUTUSAN | MASIHI TIDAK | STATUS | DARIISTERV | _JENIS | DAPATITIDAK FENGADA. No NAMA ANAK TEWPATLAHIR | TANGGALLAHIR | AC” | Stake. | KELAMIN | DAPATTUN. | KAWIN | BEKERIA | SEROLAA! | ay, en 1. | Lionathan Parson Jakarta | 30 Mei 2019, aK 1 LakiLaki DAPAT | BELUM | —BELUM BELUM | Hutabalan | SEKOUAH | 2. | Lukes Parson Hutabaian Tangerang | 07 Desember2022 | AK 1 takiki | —papaT | petum | eeLuM | BELUM SEKOLAH