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Autorización Servicios

Solicitada el: 01/06/2022 05:01:28 N° Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 01/06/2022 05:02:39 N° Autorización: (PAC) 5677-67127760
Impresa el: 06/07/2022 23:49:44 Código Eps: EPS017

Afiliado: RC 1014316334 DANNA LUCIANA MANGA ROJAS

Edad:0.9.2 Fecha Nacimiento: 29/08/2021 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO ()
Dirección Afiliado: CARRERA 78 NRO 67 67 BARRIO SAN MARCOS
Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono Afiliado: (1)- Celular: 3153796522 Correo Electrónico:

Solicitado por: RAPIMEDIC S.A.S

Nit: 901192315 6 Código: 110013370101
Dirección: KR 28 11 67 OF 804
Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: (1)-2772508

Ordenado por: LEAL CHALEM

Remitido a: RAPIMEDIC S.A.S
Nit: 901192315 6 Código: 110013370101
Dirección: KR 28 11 67 OF 804
Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: (1)-2772508

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral Según Guia:

Código Cantidad Descripción Servicio

PROPIAS-890101 1 ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL

Afiliado Cancela 2 Pagos Moderador(es). Valor a pagar $10000

DISPONIBILIDAD 08:30
IPS RAPIMEDIC
PAGO MODREDOR 10.000

Autorización en formato PDF, valida sin sello ni firma.

Firma Afiliado o Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S

Autorizador: LEONARDO LAMPREA LOZANO
Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización.

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoria Médica.

Registro impreso por: ZAIDA ESTHER MIRANDA DIAZ

Referencia - Cuenta Médica: 5677-87264010