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Autorización Servicios

Solicitada el: 06/06/2022 11:33:22 N° Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 06/06/2022 11:34:29 N° Autorización: (PAC) 5677-67289601
Impresa el: 06/07/2022 23:48:39 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 51795320 JEANNETTE ARIAS ESPITIA

Edad:56.9.27 Fecha Nacimiento: 09/08/1965 Tipo Afiliado: CONTRATANTE ()
Dirección Afiliado: CARRERA 99 A 70 97 ALAMOS NORTE APARTAME
Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono Afiliado: (1)-6087886 Celular: 6087886 Correo Electrónico:

Solicitado por: RAPIMEDIC S.A.S

Nit: 901192315 6 Código: 110013370101
Dirección: KR 28 11 67 OF 804
Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: (1)-2772508

Ordenado por: PAULAÂ VIRGINIAÂ TOR

Remitido a: RAPIMEDIC S.A.S
Nit: 901192315 6 Código: 110013370101
Dirección: KR 28 11 67 OF 804
Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: (1)-2772508

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral Según Guia:

Código Cantidad Descripción Servicio

PROPIAS-890101 1 ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL

Afiliado Cancela 1 Pagos Moderador(es). Valor a pagar $12100

PAGO MODERADOR: 12100

EXP: 8107465
IPS: RAPIMEDIC
DISPONIBILIDAD: 3 H 30
FUNCIONARIO:ZAIDA
Autorización en formato PDF, valida sin sello ni firma.

Firma Afiliado o Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S

Autorizador: ALEXANDRA CAROLINA PRIETO VESGA
Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización.

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoria Médica.

Registro impreso por: ZAIDA ESTHER MIRANDA DIAZ

Referencia - Cuenta Médica: 5677-87461288