GINECOLOGIA 

Henrique Lopes Vieira Santos - Turma XXVII 

 
ENDOMETRIOSE 
 
DEFINIÇÃO 
● Tecido endometrial ectópico, ou seja, fora do corpo uterino; 
● Patologia  benigna.  Em  alguns  casos  pode  ter  um  comportamento  mais  agressivo,  mas  é  considerada  essencialmente 
benigna; 
● Presente na menacme. Hormônio dependente, ou seja, depende do hormônio para crescer. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
● Mulheres na menacme, com muito estrogênio circulante. Os implantes de endométrio, depende do estrogênio para crescer; 
● Prevalência: 10-15% das mulheres em idade reprodutiva. Muitos casos estão subdiagnosticados. 
 
EPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIA 
● 20-50%: mulheres com infertilidade; 
● 50%: mulhere com dismenorreia (dor na menstruação importante; 
● 20-50%: mulher com dor pélvica crônica (> 6 meses de duração). 
 
ETIOLOGIA 
● Teorias da Endometriose; 
● Nenhuma  explica  sozinha  todos  os  casos.  Algumas  teorias  se  complementam,  mas  apenas  uma  teoria  não  consegue 
explicar tudo; 
● Teoria da Menstruação Retrógrada: 
○ Fluxo menstrual retrógrado conteria células endometriais variáveis que iriam se fixar e crescer em locais ectópicos; 
○ Menstruação retrógrada é fisiológica: 90% das mulheres têm. 
● Teoria Imunológica: 
○ Células  endometriais  que  “caíram”  na  cavidade  pélvica  não  conseguem  ser  eliminadas  pelo  sistema  imunológico 
do paciente; 
○ Citocinas  e  fatores  de  crescimento  secretados  por  células  de  defesa  poderiam  propiciar  a  proliferação  desse 
endométrio ectópico. 
● Teoria da Metaplasia Celômica: 
○ Metaplasia: transformação de um tipo celular em outro; 
○ Tecido epitelial é transformado em um tecido endometrial, por fatores genéticos, ambientais e imunológicos. 
● Disseminação Linfática/Hematogênica: 
○ Explicaria a presença de lesões em locais distantes a pelve. 
● Teoria Iatrogênica: 
○ Explicaria  a  presença  de  lesões  em  locais  como  cicatrizes  de  cesárea  e  locais  de  incisão  de  trocateres  de 
laparoscopia. 
 
FISIOPATOLOGIA 
● A progressão da doença depende de: 
○ Fatores hormonais: dependem de estrogênio; 
○ Fatores genéticos: múltiplos genes; 
○ Fatores ambientais:​ ​nutrição. 
● Locais de acometimento: 
○ Ovário; 
○ Fundo de saco de Douglas (entre o colo do útero e a parte intestinal); 
○ Ligamentos útero-sacros; 
○ Fossa ovariana; 
○ Peritônio pélvico; 
 ○ Intestino (reto sigmóide, íleo e apêndice cecal); 
○ Bexiga; 
○ Ureter (alguma lesão externa que compromete o ureter); 
○ Cicatrizes abdominais; 
○ Diafragma. 
 
QUADRO CLÍNICO 
Podem ser divididas em três grupos: 
● Assintomática; 
● Infertilidade; 
● Quadro álgico (muita dor). 
 
QUADRO CLÍNICO: QUADRO ÁLGICO 
Acompanhado de algum dos sintomas: 
● DISMENORREIA 
○ Cólica menstrual aumentada; 
○ 50% das pacientes com dismenorreia importante têm alguma causa secundária; 
○ Principal causa: endometriose; 
○ Progressiva: intensidade ao longo dos anos; 
○ As  lesões  respondem  a  estímulos  hormonais  e  geram  respostas  inflamatórias  locais  mais  intensas  no  período 
menstrual. 
 
● DOR PÉLVICA CRÔNICA 
○ Dor independente do ciclo menstrual por 6 meses ou mais; 
○ Dor pélvica acíclica; 
○ Relacionado ao: 
■ Processo inflamatório local; 
■ Aderência gerada pela doença; 
■ Lesões em nervos pélvicos. 
 
● DISPAREUNIA 
○ Dor na relação sexual; 
○ Geralmente de profundidade; 
○ Relacionado aos locais das lesões: 
■ Região ectocervical; 
■ Ligamentos útero-sacros. 
 
Obs.:  ​A  dor  não  é  necessariamente  relacionada  à  extensão  da  doença!  Vemos  pacientes  com  muitas  lesões  infiltrativas  e 
assintomáticas  e  pacientes  com lesões mínimas e quadros de dor incapacitante. Devemos avaliar a dor pela escala visual analógica, 
ou seja, uma escala de dor (0-10). 
 
QUADRO CLÍNICO: INFERTILIDADE 
● Até 50% das mulheres podem ter endometriose; 
● Causas: aderências. Alterando a anatomia da pelve e até obstruindo as tubas uterinas; 
● Resposta inflamatória local da doença pode alterar a qualidade dos óvulos e da receptividade endometrial 
 
Obs.: ​Qual o quadro clínico da Endometriose? ​“6 Ds” da Endometriose: 
- Dismenorreia; 
- Dor pélvica crônica; 
- Dispareunia; 
- Dificuldade para engravidar; 
- Disúria; 
 - Disquezia. 
 
QUADRO CLÍNICO: SINTOMAS URINÁRIOS 
● Lesões de bexiga e ureteres: 
○ Assintomáticos; 
○ Sintomas cíclicos (ex: disúria e hematúria). 
● Quadros mais graves pode apresentar hidronefrose/obstrução urinária. Exemplo: quadros que invadem/comprimem ureter. 
 
QUADRO CLÍNICO: SINTOMAS INTESTINAIS 
● Podem ser assintomáticas; 
● Sintomáticos: 
○ Disquezia; 
○ Constipação ou diarreia; 
○ Sangramento intestinal (hematoquezia); 
○ Dores abdominais. 
● Quadros obstrutivos são mais raros em lesões de retossigmóide. Podem ocorrer em lesões íleo-cecal. 
 
EXAME FÍSICO 
● Abdome: ​procurar massas palpáveis. Exemplo: endometrioma grave; 
● Ginecológico: ​toque vaginal (unigital e bimanual), com as seguintes achados: 
○ Tamanho uterino; 
○ Posição do útero; 
○ Mobilização de colo; 
○ Palpação de anexos; 
○ Toque de região de fundo de saco. 
 
DIAGNÓSTICO 
● O diagnóstico definitivo: histologia comprovando a presença de tecido endometrial nas lesões; 
● Como  a  cirurgia  só  é  indicada  em  alguns  casos,  precisamos  de  métodos  menos  invasivos  para  tentar  comprovar  nossa 
suspeita. Menor parte dos casos utiliza a cirurgia; 
● Exames de Imagem: 
○ USGTV com preparo intestinal; 
○ RNM abdome e pelve, com contraste endovenoso e gel vaginal; 
○ Colonoscopia e cistoscopia: suspeita de invasão dos respectivos órgão. 
● Nenhum exame de imagem é 100% sensível ou 100% específico; 
● CA-125: não deve ser utilizado para diagnóstico. Não é sensível nem específico para endometriose; 
● Laparoscopia: 
○ Método diagnóstico e terapêutico; 
○ Padrão ouro; 
○ Visualização direta com a biópsia; 
○ Confirmação histológica da lesão; 
○ Vantagens sobre a laparotomia: 
■ Magnificação (aumento) das imagens; 
■ Melhor acesso ao abdome e à pelve; 
■ Menos invasiva; 
■ Melhor recuperação pós-operatória; 
■ Melhor estética. 
○ Apesar da laparoscopia ser o padrão ouro, ela não vai ser indicado para todas as pacientes. 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAS 
● Os diagnósticos diferenciais podem ser tanto ginecológicos como não ginecológicos; 
● Quadros Ginecológicos: 
 ○ DIP (quadro agudo, lembrar que a endometriose é um quadro crônico); 
○ Adenomiose (endometriose invadindo o miométrio - SUA e dismenorréia intensa); 
○ Tumores ovarianos. 
● Quadros Não Ginecológicos: 
○ Síndrome do Intestino Irritável; 
○ Fibromialgia; 
○ Cistite Intersticial. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
● Superficial: ​peritoneal (lesão preta superficial); 
● Ovariana: ​endometrioma; 
● Profunda: ​lesões infiltrativas > 5 mm de profundidade. 
 
TRATAMENTO 
● Devemos pensar no grupo de pacientes: assintomática, infertilidade, quadro álgico; 
● Tratamento Expectante: 
○ Pacientes assintomáticas; 
○ Lesões mínimas; 
○ Apenas acompanhamento. 
● Tratamento para Infertilidade: 
○ Cirurgia x Técnicas de Reprodução Assistida. 
● Tratamento Quadro Álgico: 
○ Podem se indicado empiricamente: 
■ Medicações:  contraceptivos  combinados,  progesterona,  DIU  de  mirena;  análogos  de  GnRH,  AINE, 
analgésicos; 
■ Cirúrgico: quando há falha do tratamento clínico. Objetivo: ressecar todas as lesões possíveis.