SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : Adnan Yakub

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjuur 06-03-1986

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Isalam

Alamat : Kp Bojongkaso Desa Bojongkaso Kecamtan Agrabinta

Selanjutnya disebut pihak I

Nama : Ernawati

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur 05-05-1988

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat :Kp Pojok Desa Sinarlaut Kecamtan Agrabinta

Selanjutnya disebut pihak ke-II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan
dari siapaun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai

Pihak I Pihak II

(Adnan Yakub ) (Ernawati )

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

…................ ................................