LAPORAN HASIL PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Pasien : Ghifari Marzha Khusna

Tanggal Lahir : 11- 02 – 2018
Alamat : Dsn Budi Mulya Ds Branggahan Kec. Ngadiluwih
Kronologi :
- Gejala awal badan panas beberapa hari kemudian muncul cairan dari telinga,
badan masih panas, berobat ke bidan terdekat, mendapat obat, kemudian panas
lagi, kembali berobat lagi, berulang selama 3 minggu.
- Pasien datang ke poli MTBS Puskesmas Ngadiluwih Tgl 02-01-2023, dengan
keluhan panas naik turun sejak 2 minggu sebelumnya, oleh puskesmas di rujuk ke
RS Arga Husada, setelah menjalani pemeriksaan di UGD RS Arga Husada pasien
di Rujuk ke RS KK pada tanggal 02-01-2023.
- S/d tanggal 10 Januari 2023 pasien belum BAB sehingga pengiriman spesimen
belum bisa dilakukan.

Mengetahui, Kediri, 11 Januari 2023

Kepala Puskesmas Ngadiluwih Penanggungjawab Surveilans

dr. Mustadhim Siti Miftahcul Chusnul H.

NIP. 19710605 200212 1 011 NIP. 19820711 200501 2 007
 FP1 B.
Kunjungan Ulang 60 Hari
Kabupaten/kota: Kab. Propinsi: Jawa Timur Nomor EPID:
Kediri

Tanggal kunjungan ulang seharusnya: 01 Maret 2023

Apakah kunjungan ulang dilaksanakan?*

Ya Tanggal kunjungan: 01 Maret 2023

Tidak Alasan tidak dilakukan kunjungan ulang:

Meninggal tanggal:

Pindah, alamat tak jelas

Lain-lain, sebutkan:

Jenis kelamin: L P
Nama penderita : GGhifari Marza khusna

Tanggal lahir: 11 F ebruari 2018 Umur: tahun; bulan : 5 Tahun

Alamat: Dusun Bu Mulya RT: 03 RW: 04

Kelurahan/desa: B ranggahan
Kecamatan: Ngadiluwih
Apakah sudah ada Ya Diagnosis: Bacterial meningoencephalitis and meningomyelitis, not elsewhere
diagnosis dari rumah sakit classified
atau dokter yangmerawat: Tidak

Apakah masih a da paralisis residual? Ya Tidak

Bila ya, apakah sifatnya layuh (flaccid)? Ya Tidak

Lokasi kelumpuha n dan gangguan rasa raba:

Anggota gerak Paralisis residual ngguan rasa raba

Tungkai kanan Ya Tidak Ya Tidak

Tungkai kiri Tidak Tidak

Ya Ya

Lengan Ya Tidak Ya Tidak

Lengan kiri Ya Tidak Ya Tidak

Lain-lain, sebutkan:

Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan:

Nama: Diagnosis akhir: Bacterial meningoencephalitis and meningomyelitis,

not elsewhere classified
Siti Miftachul C.H

Dr Hazmi Wiratama
Tanda Nama DSA /DSS/DRM/
tangan: Dr /Pemeriksa lain:

No. Telp./HP: 085331613808

Tanda tangan:

*) Apabila pada saat kunjungan ulang ternyata penderita tidak dapat ditemukan karena meninggal,
pindah dll, maka isilah “kolom Tidak”. Bila penderita meninggal sebelum kunjungan ulang 60 hari,
maka perlu dibuat resume medik.