FEEDBACK KLINIK KEMANGGISAN

1. Hasil pertemuan kegiatan Kegiatan Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis

Risiko melalui Sistem Online Single Submission (OSS) Klinik Pratama Kemanggisan,
antara lain:
1. Klinik Pratama Kemanggisan saat ini mengajukan penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko melalui Sistem Online Single Submission (OSS) dengan
Nomor KBLI 86105 Aktivitas Klinik Swasta
2. Klinik Pratama Kemanggisan beralamat di Jl. Kemanggisan Utama Raya No. 37
RT/RW 07/08 Kelurahan Kemanggisan Kecamatan Palmerah

/
3. Penanggung Jawab Klinik Pratama Kemanggisan adalah dr. Teddy Karly Sareal
4. Terdapat profil klinik yang meliputi nama dan alamat lengkap, visi, misi, struktur
organisasi dan waktu penyelenggaraan Klinik
5. Struktur Organisasi dan SDM Klinik Pratama Kemanggisan antara lain:
a. Kebijakan tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh kegiatan di Klinik
b. Hasil analisis beban kerja, serta kebutuhan, dan kemampuan pelayanan klinik
c. Penanggung jawab kegawatdaruratan klinik

d. Salinan sertifikat pelatihan tenaga medis

 e. SDM:
1. Ketenagaan:
a. 1 orang tenaga dokter umum
b. 1 orang tenaga perawat
c. 1 orang tenaga analis laboratorium
d. 1 orang tenaga apoteker
e. 1 orang tenaga administrasi

NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN NO. STR MASA NO. SIP

BERLAKU
1. dr. Teddy Penanggung dr. umum 31.1.100.3.16.06.7002 24-08- 26/B-15A/31.73.07.1005.20.K-2.b/3/-
Karli jawab 2022 1.779.3/e/2022
2. Mei Administrasi S1 Geologi
Sinarwati
3. Sumaryani Analis D3 TLM 121452221-4013134 07-01- 90/B.27/31.73.07.1005.01.012.R.4/3-
2026 1.779.3/e/2022
4. Ade Perawat D3 120152222-4310828 24-06- 8/B.16/31.73.07.1005.01.012.R.4/4/-
Risma Keperawatan 2027 1.779.3/e/2022
5. Suryani Apoteker S1 Farmasi 1978430/STRA- 30-04- 7/B.19/31.73.07.1005.01.012.R.4/3/-
ISTN/2019/260372 2024 1.779.3/c/2021
2. Rekomendasi dari organisasi profesi
3. SIP dokter penanggung jawab
6. Kemampuan layanan di Klinik Pratama Kemanggisan antara lain:
a. Waktu pelayanan 9 jam

b. Bentuk pelayanan klinik adalah klinik pratama rawat jalan

c. Kemampuan layanan klinik: pelayanan medis dasar, serta pelayanan
laboratorium

d. Media informasi di Klinik Pratama Kemanggisan antara lain: jadwal praktek

dokter jenis layanan, poster kesehatan, dan alur layanan selama pandemi
- Jadwal praktek dokter jenis layanan

- Poster Kesehatan
- Alur layanan selama pandemi
e. Terdapat pelayanan Swab Covid 19, antara lain:
1. Ruangan pemeriksaan khusus swab antigen
f. SOP Pelayanan Medis
1. SOP Pemeriksaan Swab
g. Standar prosedur operasional klinik (layanan medis umum, gigi) dan SOP
Universal precaution selama pandemi
7. Kemampuan pelayanan penunjang medis Klinik Pratama Kemanggisan antara
lain:
a. Pelayanan Farmasi di Klinik Pratama Kemanggisan bekerjasama dengan
Apotek Gitamara. MoU
b. Pelayanan Laboratorium di Klinik Pratama Kemanggisan, antara lain:

1. PMI & PME

2. Termometer suhu dan kelembapan di ruang laboratorium dan kulkas

reagen serta pencatatan dan monitoring suhu harian
3. Kartu stok reagen (memuat termasuk nomor batch dan expired date per
reagen)
4. Alur stock First In First Out (FIFO) dan First Expired First Out FEFO
5. Tempat reagen yang Expired
6. SOP layanan laboratorium dan keselamatan kerja laboratorium
7. Terdapat alat kesehatan canggih di laboratorium yaitu 2 unit hematology
analyzer, 1 unit kimia darah, 2 unit sentrifuse, 1 unit imunoserologi, 1 unit
urin analyzer, 1 unit sterilisator kering dan 1 unit agregatometer. Izin edar
alat kesehatan dari Kementerian Kesehatan RI, SOP Penggunaan alat dan
Kalibrasi Alat
- 2 unit hematology analyzer

- 1 unit kimia darah

- 2 unit sentrifuse

- 1 unit imunoserologi
- 1 unit urin analyzer

- 1 unit sterilisator kering

- 1 unit agregatometer
- Izin edar alat kesehatan dari Kementerian Kesehatan RI, SOP
Penggunaan alat dan Kalibrasi Alat
- Sop Kalibrasi Alat
1. Klinik mempunyai MoU dengan PT. ARAH Enviromental masa berlaku
sampai dengan bulan Januari 2023
2. MoU limbah tripartit → OK
3. Perizinan PT. ARAH Enviromental
4. MoU PT. ARAH Enviromental dengan pihak pemusnah
5. Limbah diangkut 3 bulan sekali

6. Tempat Pembungan Sementara () Limbah Medis sesuai standar belum

ada, antara lain: Ruangan TPS, labeling ruangan dan tanda biohazard,
freezer (<0/ = Nol derajat), APD

7. Terdapat Tempat sampah medis, non medis, dan box

8. Perizinan dan MoU pihak trasporter dengan pihak pemusnah
9. Terdapat manifest pembuangan
10. Terdapat sertifikat limbah
11. SOP Pengeloslaan limbah
4. Peralatan medis dan non medis di Klinik Pratama Kemanggisan antara lain:
a. Terdapat peralatan klinik yang menyelenggarakan pelayanan medis dasar di
ruang pemeriksaan umum/ ruang konsultasi, ruang tindakan, ruang
laboratorium namun sesuai dengan ceklist Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha
dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan - Standar Kegiatan Usaha Pelayanan Kesehatan – Standar
Usaha Klinik antara lain:
1. Ruang Pemeriksaan Umum/ Konsultasi dan Tindakan
1. 1 set Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
2. 1 set Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz

3. 1 set Handle dan kaca nasopharing

4. 1 buah Kaca Pembesar untuk diagnostic (Lup)

5. 1 buah Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC

6. 1 buah Lampu Senter untuk pemeriksa/ pen light

7. 1 buah Metline pengukur lingkar pinggang)

8. 1 buah Opthalmoscope

9. 1 buah Othoscope
10. Pelilit kapas/Cotton aplicator sesuai kebutuhan

11. 1 buah Skinfold calliper

12. 1 buah Snellen Chart (E – Chart)

13. 1 buah Spekulum Vagina (cocor bebek) sedang

14. 1 buah Spekulum hidung dewasa

15. 1 buah Spekulum hidung anak

16. 1 buah Manset Sphygmomanometer untuk anak

17. Sudip lidah/spatula lidah sesuai kebutuhan

18. 1 buah Timbangan bayi

19. Povidone Iodine Sesuai Kebutuhan

20. Kapas Sesuai Kebutuhan
21. Kasa Non Steril Sesuai Kebutuhan

22. Kasa steril Sesuai Kebutuhan

23. Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan

24. 1 buah Lampu Spiritus

25. 1 buah Meteran tinggi badan

26. 1 buah Pispot

27. 1 buah Sikat untuk membersihkan peralatan

28. 1 buah Penghitung waktu/ Timer

29. 1 buah Tempat Penyimpanan jarum bekas

30. 1 buah Collar Brace/Neck Collar anak

31. 1 buah Collar Brace/Neck Collar dewasa

32. 1 buah Doppler/ Laenec

33. 1 set Dressing Forceps

34. 1 set Guedel Airway (Oropharingeal Airway)

35. 1 buah Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam

36. 1 buah Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul

37. 1 buah Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul

38. 1 buah Gunting bedah standar, lurus ujung tajam/ tajam

39. 1 buah Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/ tumpul

40. 1 buah Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/tumpul

41. 1 buah Gunting pembalut

42. 1 buah Gunting pembuka jahitan lurus

43. 1 buah Kanula hidung anak

44. 1 buah Klem arteri 14 cm (Kocher)

45. 1 buah Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-
Mosquito)

46. 1 buah Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito)

47. 1 buah Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)

48. 1 buah Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito)

49. 1 buah Klem arteri, lurus (Kelly)

50. 1 buah Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)

51. 1 set Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) dan silindernya
52. 1 set Laringoskop

53. 1 buah Magill Forceps

54. 1 buah Nebulizer

55. 1 buah Pinset alat bengkok (Remky)

56. 1 buah Pinset anatomis, 14,5 cm

57. 1 buah Pinset anatomis, 18 cm

58. 1 buah Pinset bedah, 14,5 cm

59. 1 buah Pinset bedah, 18 cm

60. 1 buah Pinset epilasi

61. 1 set Pinset telinga

62. 1 set Resusitator anak-anak/neonatus & sungkup

63. 1 buah Resusitator dewasa & sungkup
64. 1 buah Semprit gliserin

65. Skalpel, tangkai pisau operasi sesuai kebutuhan

66. 1 buah Spalk

67. 1 buah Stand lamp untuk tindakan

68. Suction pump (alat penghisap)

69. 1 set Usungan (brankar)

70. IV catheter/wing needle No. 18

71. IV catheter /wing needle No. 20

72. IV catheter /wing needle No. 23

73. IV catheter /wing needle No. 26

74. 1 botol Anestesi topikal tetes mata

75. Benang chromic catgut

76. Benang silk Sesuai kebutuhan

77. Disposable syringe 1 cc
78. Disposable syringe 2,5 - 3 cc

79. Disposable syringe 5 cc

80. Disposable syringe 10 cc

81. Disposable syringe 50 cc

82. 1 set Endotracheal tube (ETT) neonatus sampai dewasa

83. 1 buah Goggle

84. Infus set/ intra vena set dewasa
85. Infus set/ intra vena set anak

86. 1 box Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga

87. 1 box Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat

88. 1 box Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga

89. 1 box Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat
90. Kateter Foley Sesuai kebutuhan

91. Kateter karet (Nelaton) Sesuai kebutuhan

92. Lubricant gel 1 tube

93. Hypoallergenic tape

94. Mucous suction silikon Sesuai kebutuhan

95. Nasogastric Tube/selang lambung Sesuai kebutuhan
96. Selang karet untuk anus Sesuai kebutuhan

97. Skalpel, mata pisau bedah Sesuai kebutuhan

98. Verban elastic Sesuai kebutuhan

99. Water based gel untuk EKG dan Doppler Sesuai kebutuhan

100. 1 buah Celemek plastik

101. 2 buah Duk bolong, sedang
102. Kain balut segitiga (mitella) Sesuai kebutuhan

103. 1 unit Lemari obat

104. 2 buah Mangkok untuk larutan

105. 1 buah Sikat tangan

106. 1 buah Sikat untuk membersihkan peralatan

107. 1 buah Tempat kapas/Kasa steril

108. 1 buah Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm
 109. 2 buah Waskom cekung (solution basin)

2. Ruang laboratorium
1. 1 buah Rotator plate

2. 2 buah Beker gelas

3. 2 buah Corong kaca (5 cm)

4. 3 buah Pipet berskala (vol 1 cc)

5. 2 buah Pipet berskala (vol 10 cc)

6. Rak pengering (untuk kertas saring SHK)

7. 1 buah Termometer 0-50° celcius

8. 1 buah Kawat asbes

9. 2 buah Penghisap karet (aspirator)

10. LDTmalaria
11. Reagen untuk pemeriksaan IMS

12. Reagen untuk pemeriksaan HIV

13. Reagen untuk pemeriksaan Hepatitis B

14. 1 buah Scalpel

15. 1 buah Kaki tiga

16. 2 buah Kotak sediaan slide

17. 2 buah Penjepit tabung dari kayu

18. 1 buah Wadah untuk lilmbah benda tajam(jarum atau pisau bekas)
sudah ada namun masih ditempatkan di lantai belum digantung

19. 2 buah Rak pengering

20. 2 buah Rak pewarna kaca preparat

 21. 1 buah Ose/sengkelit

b. Kalibrasi alat kesehatan lainnya seperti tensimeter, thermometer dan

timbangan (sertifikatnya)
c. Pencatatan dan Pelaporan:
1. Buku register pelayanan
2. Form Informed consent persetujuan dan penolakan. Harus terdapat 4 kolom
tanda tangan (1 petugas, 1 pasien dan 2 saksi)
3. Form rujukan
4. Form surat sehat
5. Form surat sakit
6. Form resep
7. Form pelaporan, koordinasikan mengenai format pelaporan ke Puskesmas
Kecamatan di wilayahnya
5. Bangunan Klinik Pratama Kemanggisan terdiri dari:
a. Ruangan klinik: ruang administrasi/ruang tunggu, ruang konsultasi, ruang
tindakan, ruang farmasi, ruang laboratorium, dan toilet
- Ruang administrasi/ruang tunggu

- Ruang konsultasi
- Ruang Tindakan
- Ruang farmasi
- Ruang laboratorium

- Toilet
b. Labeling ruangan

c. Papan nama dokter yang bertugas

6. Terdapat papan nama klinik namun belum menggunakan latar belakang putih,
huruf hitam yang memuat informasi jenis klinik (pratama atau utama), nama klinik,
dan jam buka klinik

7. Prasarana Klinik Pratama Kemanggisan antara lain:

a. Sistem penghawaan (ventilasi): Ventilasi ruangan pada bangunan
klinikberupa ventilasi mekanis (Air Conditioner)
b. Sistem Pencahayaan baik:
1. Bangunan Klinik mempunyai pencahayaan alami dan pencahayaan
buatan
2. Tingkat pencahayaan baik
c. Sistem air dan sanitasi:
1. Subsistem air bersih dan subsistem pembuangan air kotor baik
2. Subsistem pengelolaan limbah: TPS Limbah medis sesuai standar
d. Pengelolaan limbah cair
e. Sistem Kelistrikan: PLN
f. Sistem Gas Medis: Oksigen layak pakai
g. Sistem proteksi kebakaran: Tersedia alat pemadam api ringan (APAR)

h. Sistem komunikasi: telepon/ handphone

RINCIAN PERALATAN

A. Peralatan Klinik
1. Klinik Pratama
a. Peralatan Pada Ruang Pemeriksaan Umum/Konsultasi Bergabung dengan Ruang Tindakan
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap

No Kriteria Assessment Stand. Minimal Hasil Keterangan

Jumlah Satuan Ya/ ada Tidak Jumlah Satuan Catatan

Set pemeriksaan umum

1 Baki logam tempat alat RJ: 2 Buah Ada 2 Buah

steril RI: 3
2 Bingkai dan Lensa uji- RJ: 1 Set Tidak 0 Set
coba untuk RI: 1
pemeriksaan refraksi
3 Buku Ishihara Tes RJ: 1 Buah Ada Buah
RI: 1
4 Corong telinga/Spe RJ: 1 Set Ada 1 Set
culum telinga ukuran RI: 1
kecil, besar, sedang
5 Nierbeken besar RJ: 2 Buah Ada 2 Buah
RI: 2
6 Garputala 512 Hz, RJ: 1 Set Tidak 0 Set
1024 Hz, 2084 Hz RI: 1
7 Handle dan kaca RJ: 1 Set Tidak 0 Set
nasopharing RI: 1
8 Kaca Pembesar untuk RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah
diagnostic (Lup) RI: 1

9 Lampu kepala/Head RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah

Lamp + Adaptor RI: 1
AC/DC

10 Lampu Senter untuk RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah

pemeriksa/ pen light RI: 1

11 Metline pengukur RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah

lingkar pinggang) RI: 1
12 Opthalmoscope RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah
RI: 1
13 Othoscope RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah
RI: 1
14 Palu reflex (Reflex RJ: 1 Buah Ada 1 Buah
Hummer) RI: 1

15 Pelilit kapas/Cott on Sesuai kebutuhan Tidak 0

aplicator
16 Skinfold RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah
calliper RI: 1

17 Snellen Chart 2 jenis RJ: 1 Buah Tidak 1 Alphabet Buah

(E – Chart dan RI: 1 0 E chart
Alphabet Chart)
18 Spekulum RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah
Vagina (cocor RI: 1
bebek) sedang
19 Spekulum hidung RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah
dewasa RI: 1
20 Spekulum hidung anak RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah
RI: 1
21 Sphygmomanometer RJ: 1 Buah Tidak 1 Buah
untuk dewasa RI: 1
22 Manset RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah
Sphygmomanometer RI: 1
untuk anak
23 Stetoscop RJ: 1 Buah Ada 1 Buah
RI: 1
24 Sudip lidah/spatula Sesuai kebutuhan Tidak 0
lidah
25 Meja periksa dan RJ: 1 Buah Ada 1 Buah
perlengkapannya RI: 1
26 Termometer RJ: 1 Buah Ada 1 Buah
RI: 1
27 Timbangan dewasa RJ: 1 Buah Ada 1 Buah
RI: 1
28 Timbangan bayi RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah
RI: 1
Bahan habis pakai

29 Alkohol Sesuai Kebutuhan Ada Sesuai

Kebutuhan
30 Povidone Iodine Sesuai Kebutuhan Tidak 0

31 Kapas Sesuai Kebutuhan Tidak 0

32 Kasa Non Steril Sesuai Kebutuhan Tidak 0

33 Kasa steril Sesuai Kebutuhan Tidak 0

34 Masker Sesuai Kebutuhan Ada Sesuai

Kebutuhan
35 Sabun tangan atau Sesuai Kebutuhan Ada Sesuai
antiseptik Kebutuhan
36 Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan Tidak 0

37 Sarung tangan non Sesuai Kebutuhan Ada Sesuai

steril Kebutuhan
38 Ta1mbahan bila ada

Perlengkapan1

39 Bantal RJ: 1 Buah Ada 1 Buah

RI: 1
40 Baskom cuci tangan RJ: 1 Buah Ada 1 Buah
RI: 1
41 Tempat tidur RJ: 1 Buah Ada 1 Buah
perawatan RI: 1
42 Lampu Spiritus RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah
RI: 1
43 Lemari alat RJ: 1 Buah Ada 1 Buah
RI: 1
44 Meja instrumen RJ: 1 Buah Ada 1 Buah
RI: 1
45 Meteran tinggi badan RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah
RI: 1
46 Perlak RJ: 2 Buah Ada 1 Buah
RI: 2
47 Pispot RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah
RI: 1
48 Kebutuhan Linen RJ: 1 Buah Ada 1 Buah
(Sarung bantal, sprei, RI: 1
selimut)
49 Sikat untuk RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah
membersihkan RI: 1
peralatan
50 Penghitung waktu/ RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah
Timer RI: 1
51 Tempat sampah RJ: 3 Buah Ada 1 Buah
Tertutup (medis dan RI: 3
non medis)
52 Tempat Penyimpanan RJ: 1 Buah Tidak 0 Buah
jarum bekas RI: 1
53 Tambahan bila ada
Meubelair

54 Kursi Kerja RJ: 3 Unit Ada 1 Unit

RI: 3
55 Lemari Arsip RJ: 1 Unit Ada 1 Unit
RI: 1
56 Meja Tulis RJ: 1 Unit Ada 1 Unit
RI: 1
57 Tambahan bila ada

Pencatatan dan pelaporan

58 Buku Register Sesuai Kebutuhan Tidak 0

pelayanan
59 Formulir dan surat Sesuai Kebutuhan Tidak 0
keterangan lain sesuai
kebutuhan
Pelayanan yang
Diberikan
60 Formulir Informed Sesuai Kebutuhan Tidak 0
Consent
61 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan Tidak 0

62 Kertas resep Sesuai Kebutuhan Tidak 0

63 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan Tidak 0

64 Surat Keterangan Sesuai Kebutuhan Tidak 0

Sehat
65 Tambahan Bila ada

Keterangan tabel: Daftar peralatan tersebut berorientasi fungsi, jika salah satu jenis alat diatas sudah dapat
digantikan fungsinya oleh alat lain atau ada perubahan metoda pemeriksaan maka alat tersebut tidak perlu
diadakan

b. Peralatan pada ruang tindakan

No Jenis Peralatan Jumlah Minimun Peralatan Keterangan

Klinik Rawat Klinik Rawat Inap
Jalan
I. Set Pemeriksaan Umum
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 1 buah 1 buah Ada
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1 buah Tidak Ada
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1 buah Tidak Ada
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, 1 set 1 set Ada
sedang, besar
5 Doppler 1 buah 1 buah Tidak Ada
6 Dressing Forceps 1 set 1 set Tidak Ada
7 EKG* +/- +/- Tidak Ada
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 1 buah 1 buah Ada
9 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 1 set 1 set Tidak Ada
10 Gunting bedah standar, lengkung, 1 buah 1 buah Tidak Ada
ujung tajam/tajam
11 Gunting bedah standar, lengkung, 1 buah 1 buah Tidak Ada
ujung tajam/tumpul
12 Gunting bedah standar, lengkung, 1 buah 1 buah Tidak Ada
ujung tumpul/tumpul
Gunting
1 bedah standar, lurus ujung tajam/ 1 buah 1 buah Tidak Ada
tajam
3

14 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/ 1 buah 1 buah Tidak Ada
tumpul
15 Gunting bedah standar, lurus, ujung 1 buah 1 buah Tidak Ada
tumpul/tumpul
16 Gunting pembalut 1 buah 1 buah Tidak Ada
17 Gunting pembuka jahitan lurus 1 buah 1 buah Tidak Ada
18 Handle kaca nasopharing 1 set 1 set Tidak Ada
19 Kait dan kuret serumen 1 set 1 set Tidak Ada
20 Kanula hidung anak 1 buah 1 buah Tidak Ada
21 Kanula hidung dewasa 1 buah 1 buah Ada
22 Klem arteri 14 cm (Kocher) 1 buah 1 buah Tidak Ada
23 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1 buah 1 buah Tidak Ada
1x2 (Halstead- Mosquito)
24 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi 1 buah 1 buah Tidak Ada
(Halstead-Mosquito)
25 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 1 buah 1 buah Tidak Ada
(Halstead-Mosquito)
26 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead- 1 buah 1 buah Tidak Ada
Mosquito)
27 Klem arteri, lurus (Kelly) 1 buah 1 buah Tidak Ada
28 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo- 1 buah 1 buah Tidak Ada
Hegar)
29 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 1 set 1 set Tidak Ada
cm) dan silindernya
30 Kursi roda +/- +/- +
31 Lampu kepala 1 set 1 set Tidak Ada
32 Laringoskop 1 buah 1 buah Tidak Ada
33 Laringoskop neonatus bilah lurus +/- 1 buah Tidak Ada
34 Magill Forceps 1 buah 1 buah Tidak Ada
35 Nebulizer 1 buah 1 buah Tidak Ada
36 Otoskop 1 buah 1 buah Tidak Ada
37 Palu reflex 1 buah 1 buah Ada
38 Pinset alat bengkok (Remky) 1 buah 1 buah Tidak Ada
39 Pinset anatomis, 14,5 cm 1 buah 1 buah Tidak Ada
40 Pinset anatomis, 18 cm 1 buah 1 buah Tidak Ada
41 Pinset bedah, 14,5 cm 1 buah 1 buah Tidak Ada
42 Pinset bedah, 18 cm 1 buah 1 buah Tidak Ada
43 Pinset epilasi 1 buah 1 buah Tidak Ada
44 Pinset telinga 1 set 1 set Tidak Ada
45 Resusitator anak-anak/neonatus & sungkup 1 set 1 set Tidak Ada
46 Resusitator dewasa & sungkup 1 buah 1 buah Tidak Ada
47 Semprit gliserin 1 buah 1 buah Tidak Ada
48 Skalpel, tangkai pisau operasi Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
49 Spalk 1 buah 1 buah Tidak Ada
50 Spekulum hidung 1 set 1 set Tidak Ada
51 Sphygmomanometer dengan manset dewasa 1 buah 1 buah Ada Dewasa
dan anak Tidak Ada, Anak
52 Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah Tidak Ada
53 Standar infus 1 buah 1 buah Ada
54 Stetoskop 1 buah 1 buah Ada
55 Laenac 1 buah 1 buah Tidak Ada
56 Suction pump (alat penghisap) Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
57 Sudip lidah/ Spatula lidah 1 buah 1 buah Tidak Ada
58 Tabung oksigen dan regulator 1 buah 1 buah Ada
59 Meja periksa dan perlengkapannya 1 buah 1 buah Ada
60 Termometer 1 buah 1 buah Ada
61 Timbangan bayi 1 buah 1 buah Tidak Ada
62 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah Ada
63 Torniket karet 1 buah 1 buah Ada
64 Usungan (brankar) 1 set 1 set Tidak Ada
BAHAN HABIS PAKAI
65 IV catheter/ wing needle No. 18 1 buah 1 buah Tidak Ada
66 IV catheter/ wing needle No. 20 Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
67 IV catheter/ wing needle No. 23 Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
68 IV catheter/ wing needle No. 26 Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
69 Alkohol 1 liter 1 liter Sesuai kebutuhan
70 Anestesi topikal tetes mata 1 botol 1 botol Tidak Ada
71 Benang chromic catgut Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
72 Benang silk Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
73 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 liter 1 liter Tidak Ada
74 Disposable syringe 1 cc Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
75 Disposable syringe 2,5 – 3 cc Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
76 Disposable syringe 5 cc Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
77 Disposable syringe 10 cc Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
78 Disposable syringe 50 cc Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
79 Endotracheal tube (ETT) neonatus sampai Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
dewasa kebutuhan
80 Goggle 1 set 1 set Tidak Ada
81 Infus set/ intra vena set dewasa 1 buah 1 buah Tidak Ada
82 Infus set/ intra vena set anak Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
83 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
segitiga kebutuhan
84 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, 1 box 1 box Tidak Ada
penampang bulat
85 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran 1 box 1 box Tidak Ada
penampang segitiga
86 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, 1 box 1 box Tidak Ada
penampang bulat
87 Kapas 1 box 1 box Tidak Ada
88 Kasa non steril Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
89 Kasa steril Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
90 Kateter Foley Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
91 Kateter karet (Nelaton) Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
92 Lubricant gel 1 tube 1 tube Tidak Ada
93 Masker wajah Sesuai Sesuai kebutuhan Ada
kebutuhan
94 Hypoallergenic tape Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
95 Mucous suction silicon Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
96 Nasogastric Tube/ selang lambung Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
 97 Pelilit kapas/ Cotton applicator Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
98 Sabun tangan atau antiseptic 1 botol 1 botol Sesuai kebutuhan
99 Sarung tangan non steril Sesuai Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
kebutuhan
100 Sarung tangan steril Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
101 Selang karet untuk anus Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
102 Skalpel, mata pisau bedah Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
103 Verban elastic Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
104 Water based gel untuk EKG dan Doppler Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
PERLENGKAPAN
105 Bak instrument tertutup 1 buah 1 buah Ada Tidak Ada
106 Bantal 1 buah 1 buah Ada
107 Celemek plastic 1 buah 1 buah Tidak Ada
108 Dorongan tabung oksigen dengan tali 1 buah 1 buah Ada
pengaman
109 Duk bolong, sedang 2 buah 2 buah Tidak Ada
110 Penghitung waktu/ timer 1 buah 1 buah Tidak Ada
111 Kain balut segitiga (mitella) Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
112 Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah 1 buah Tidak Ada
113 Lemari alat 1 unit 1 unit Ada
114 Lemari obat 1 unit 1 unit Tidak Ada
115 Mangkok untuk larutan 2 buah 2 buah Tidak Ada
116 Meja instrumen/ alat 1 unit 1 unit Ada
117 Perlak 2 buah 2 buah Tidak Ada
118 Pispot 2 buah 2 buah Tidak Ada
119 Kebutuhan linen (Sarung bantal, sprei, selimut) Sesuai Sesuai kebutuhan Ada
kebutuhan
120 Sikat tangan 1 buah 1 buah Tidak Ada
121 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah Tidak Ada
122 Tempat sampah tertutup (medis dan non 2 buah 2 buah Ada
medis)
123 Tempat kapas/Kasa steril 1 buah 1 buah Tidak ada
124 Tromol kasa/Kain steril 25 x 120 mm 1 buah 1 buah Tidak ada
125 Nierbeken 2 buah 2 buah Ada
126 Waskom cekung (solution basin) 2 buah 2 buah Tidak Ada
127 Waskom cuci 2 buah 2 buah Ada wastafel
MEUBELAIR
128 Kursi kerja 1 unit 1 unit Ada
129 Meja tulis 1 unit 1 unit Ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
130 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
131 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan
132 Formulir Informed Consent Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
133 Formulir rujukan Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
134 Kertas resep Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
135 Surat Keterangan Sakit Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan
136 Formulir pelaporan Sesuai Sesuai kebutuhan Tidak Ada
kebutuhan

B. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

a. Klinik Pratama
No Kriteria Stand. Minimal Hasil Keterangan
Assessment
Jumlah Satuan Ya/ Ada Tidak Jumlah Satuan Catatan

SET PEMERIKSAAN UMUM

1 Bein Lurus Besar Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah

drg: 1
Klinik
Pratama: 1
2 Bein Lurus Kecil Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
drg: 1
Klinik
Pratama: 1
3 Bor Intan (Diamond Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
Bur Assorted) untuk drg: 1
Air Jet Hand Piece Klinik
(High speed): Pratama: 1
round, inverted dan
fissure

4 Bor Intan Kontra Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah

Angle Hand Piece drg: 1
Conventional (Low Klinik
Speed): round, Pratama: 1
inverted dan fissure
5 Ekskavator (Besar) Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah -3
drg: 4
Klinik
Pratama: 10
6 Ekskavator (Kecil) Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah -3
drg: 4
Klinik
Pratama: 10
7 Gunting Operasi Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
Gusi (Wagner) 12 drg: 1
cm Klinik
Pratama: 2
8 Handpiece Contra Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
Angle drg: 1
Klinik
Pratama: 2
9 Handpiece Straight Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
10 Kaca Mulut Datar Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah -3
No 4 Tanpa Tangkai drg: 4
Klinik
Pratama: 10
11 Arteri Klem/ Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
Pemegang Jarum drg: 1
Jahit (Mathieu Klinik
Standar) Pratama: 2
12 Set Kursi Gigi Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
Elektrik yang terdiri drg: 1
dari: Klinik
Pratama: 2
13 Jarum Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
exterpasi drg: 1
Klinik
Pratama: 2
14 Jarum K – File (15- Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
40) drg: 1
Klinik
Pratama: 2
15 Light Curing Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
drg: 1
 Klinik
Pratama: 1
16 Pelindung Jari Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
17 Pemegang Matriks Klinik Pratama Buah Tidak 0 Buah
(Matrix Holder) drg: 1
Klinik
Pratama: 1
18 Penahan Lidah Klinik Pratama Buah Tidak 0 Buah
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
19 Pengungkit Akar Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
Gigi Kanan Mesial drg: 1
(Cryer Distal) Klinik
Pratama: 1
20 Pengungkit Akar Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
Gigi Kanan Mesial drg: 1
(Cryer Mesial) Klinik
Pratama: 2
21 Pengungkit Akar Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah -1
Gigi Kanan Mesial drg: 1
(Cryer Mesial) Klinik
Pratama: 1
22 Periodontal Probe Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah -1
drg: 2
Klinik
Pratama: 5
23 Penumpat Semen Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah -1
drg: 2
Klinik
Pratama: 4
24 Pinset Gigi Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah -1
drg: 2
Klinik
Pratama: 4
25 Polishing Bur Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
26 Skeler Standar, Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
Bentuk Cangkul Kiri drg: 1 Klinik
(Type Chisel/ Pratama: 2
Mesial)
27 Skeler Standar, Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
Bentuk Cangkul drg: 1 Klinik
Kanan (Type Chisel/ Pratama: 2
Mesial)
28 Skeler Standar, Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
Bentuk Tombak drg: 1 Klinik
(Type Hook) Pratama: 2
29 Skeler Standar, Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
Black Kiri dan drg: 1 Klinik
Kanan (Type Pratama: 2
Chisel/Mesial)
30 Skeler Standar, Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
Black Kiri dan Kiri drg: 1 Klinik
(Type Chisel/ Pratama: 2
Mesial)
31 Skeler Ultrasonik Klinik Pratama Set Ada 1 Set
drg: 1 Klinik
Pratama: 1
32 Sonde Lengkung Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah -3
drg: 4 Klinik
Pratama: 10
33 Sonde Lurus Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
drg: 4 Klinik -3
Pratama: 10

34 Spatula Pengaduk Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah -1

Semen Ionomer drg: 2 Klinik
Pratama: 2
35 Set Tang
Pencabutan gigi
dewasa (set)
1) Tang gigi Klinik Pratama Set Tidak 0 Set
incisivus drg: 1 Klinik
rahang atas Pratama: 1
dan bawah
2) Tang gigi Klinik Pratama Set Tidak 0 Set
caninus drg: 1 Klinik
rahang atas Pratama: 1
dan bawah
3) Tang gigi Klinik Pratama Set Tidak 0 Set
premolar drg: 1 Klinik
rahang atas Pratama: 1
4) Tang gigi Klinik Pratama Set Tidak 0 Set
molar rahang drg: 1 Klinik
atas, kiri dan Pratama: 1
kanan
5) Tang gigi Klinik Pratama Set Tidak 0 Set
molar 3 rahang drg: 1 Klinik
atas, kiri dan Pratama: 1
kanan
6) Tang gigi Klinik Pratama Set Tidak 0 Set
premolar drg: 1 Klinik
rahang bawah Pratama: 1
7) Tang gigi Klinik Pratama Set Tidak 0 Set
molar rahang drg: 1 Klinik
bawah Pratama: 1
8) Tang gigi Klinik Pratama Set Tidak 0 Set
molar 3 rahang drg: 1 Klinik
bawah Pratama: 1
9) Tang sisa akar Klinik Pratama Set Tidak 0 Set
gigi anterior drg: 1 Klinik
rahang atas Pratama: 1
10) Tang sisa akar Klinik Pratama Set Tidak 0 Set
gigi posterior drg: 1 Klinik
rahang atas Pratama: 1
11) Tang sisa akar Klinik Pratama Set Tidak 0 Set
gigi rahang drg: 1 Klinik
bawah Pratama: 1
36 Set Tang Set Tidak 0 Set
pencabutan gigi
anak
1) Tang gigi Klinik Pratama
anterior rahang drg: 1 Klinik
atas Pratama: 1
2) Tang gigi Klinik Pratama Set Tidak 0 Set
molar rahang drg: 1 Klinik
atas Pratama: 1
3) Tang gigi Klinik Pratama Set Tidak 0 Set
molar rahang drg: 1 Klinik
bawah Pratama: 1
4) Tang gigi sisa Klinik Pratama Set Tidak 0 Set
akar gigi drg: 1 Klinik
rahang atas Pratama: 1
5) Tang gigi Klinik Pratama Set Tidak 0 Set
anterior rahang drg: 1 Klinik
bawah Pratama: 1
 6) Tang sisa akar Klinik Pratama Set Tidak 0 Set
gigi rahang drg: 1 Klinik
bawah Pratama: 1
37 Skalpel, Mata Pisau Klinik Pratama Buah Tidak 0 Buah
Bedah (Besar) drg: 1 Klinik
Pratama: 1
38 Skalpel, Mata Pisau Klinik Pratama Buah Tidak 0 Buah
Bedah (Kecil) drg: 1 Klinik
Pratama: 1
39 Skalpel, Tangkai Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
Pisau Operasi drg: 1 Klinik
Pratama: 1
40 Kaca mulut Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
drg: 1 Klinik
Pratama: 1
41 Tambahan
bila ada

PERLENGKAPAN

42 Baki Logam Tempat Klinik Pratama Buah Tidak 0 Buah

Alat Steril Bertutup drg: 1 Klinik
Pratama: 2
43 Korentang, Penjepit Klinik Pratama Buah Tidak 0 Buah
Sponge (Foerster) drg: 1 Klinik
Pratama: 2
44 Lampu Spiritus Isi Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
120 cc drg: 1 Klinik
Pratama: 2
45 Lemari peralatan Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
drg: 1 Klinik
Pratama: 2
46 Lempeng Kaca Klinik Pratama Buah Tidak 0 Buah
Pengaduk Semen drg: 1 Klinik
Pratama: 2
47 Tempat penyimpan Klinik Pratama Buah Tidak 0 Buah
jarum bekas drg: 1 Klinik
Pratama: 2
48 Silinder Korentang Klinik Pratama Buah Tidak 0 Buah
Steril drg: 1 Klinik
Pratama: 2
49 Sterilisator kering Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
drg: 1 Klinik
Pratama: 2
50 Tempat Alkohol Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
(Dappen Glass ) drg: 1 Klinik
Pratama: 2
51 Toples Kapas Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
Logam dengan drg: 1 Klinik
Pegas dan Tutup Pratama: 2
(50 x 70 mm)
52 Toples Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
Pembuangan Kapas drg: 1 Klinik
(50 x 75 mm) Pratama: 2
53 Nierbeken Klinik Pratama Buah Ada 1 Buah
drg: 1 Klinik
Pratama: 2
54 Tambahan
bila ada

BAHAN HABIS PAKAI

55 Betadine Solution Sesuai Ada 1

atau Desinfektan kebutuhan
lainnya
56 Sabun tangan atau Sesuai Ada 1
antiseptic kebutuhan
 57 Kasa Sesuai Ada 1
kebutuhan
58 Benang Silk Sesuai Tidak 0
kebutuhan
59

60 Chromik Catgut Sesuai Tidak 0

kebutuhan
61 Kapas Sesuai Ada 1
kebutuhan
62 Masker Sesuai Ada 1
kebutuhan
63 Sarung tangan Sesuai Ada 1
kebutuhan
64 Tambahan
bila ada

MEUBELAIR

65 Kursi Kerja Klinik Pratama unit Ada 1 unit

drg: 1 Klinik
Pratama: 1
66 Lemari arsip Klinik Prat ma unit Ada 1 unit
drg: 1 Klinik
Pratama: 1
67 Meja Tulis Klinik Pratama unit Ada 1 unit
drg: 1 Klinik
Pratama: 1

68 Tambahan
bila ada

PENCATATAN DAN PELAPORAN

69 Buku register Sesuai Tidak 0

pelayanan kebutuhan
70 Kartu Rekam Medis Sesuai Tidak 0
kebutuhan
71 Formulir Informed Sesuai Tidak 0
Consent kebutuhan
72 Formulir rujukan Sesuai Tidak 0
kebutuhan
73 Surat Keterangan Sesuai Tidak 0
Sakit kebutuhan
74 Formulir dan Surat Sesuai Tidak 0
Keterangan lain kebutuhan
sesuai kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
75 Tambahan
bila ada

C. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI

No. Kriteria Assesment Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jumlah Satuan Catatan
SET ASI
1. Breast Pump 1 buah Tidak 0 buah
BAHAN HABIS PAKAI
2. Cairan Desinfektan Sesuai kebutuhan Tidak 0
Tangan
 3. Cairan Desinfektan Sesuai kebutuhan Tidak 0
Ruangan
PERLENGKAPAN
4. Tempat Sampah 1 buah Tidak 0 buah
Tertutup
5. Waskom 1 buah Tidak 0 buah
6. Waslap 2 buah Tidak 0 buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah Tidak 0 buah
8. Meja untuk ganti popok 1 buah Tidak 0 buah
bayi
9. Meja perlengkapan 1 buah Tidak 0 buah

D. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

Tidak ada layanan

No. Kriteria Assesment Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan
SET FARMASI

1 Timbangan dan anak 1 set set

timbangan yang sudah
ditera
2 Etiket dan Wadah Sesuai kebutuhan
pengemas
3 Mortir dan Alu 1 set set
4 Wastafel 1 unit unit
5 Lemari dan rak untuk 1 unit unit
penyimpanan obat
6 Lemari pendingin 1 unit unit
7 Lemari untuk 1 unit unit
penyimpanan narkotika
dan psikotropika
8 Tambahan bila ada

Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium (Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)

No Jenis Peralatan Jenis Minimal Keterangan

Peralatan
Alat Kesehatan

1 Alat tes cepat molekuler 1 buah 0

2 Blood cell counter 1 buah Tergantikan fungsi dengan

Hematology Analyzer (HA)

3 Fotometer 1 buah Tergantikan fungsi dengan Alat Kimia

Darah

4 Hematology Analizer (HA) 1 set 2

5 Hemositometer set/Alat hitung manual 1 set Tergantikan fungsi dengan

Hematology Analyzer (HA)

6 Lemari es/kulkas (penyimpanan reagen dan kulkas) 1 buah 1

7 Mikroskop Binokuler 1 buah 1

8 Pembendung/Torniket 1 buah >1

9 Pipet mikro 5-5-, 100-200. 500-1000 ul 1 buah 1

10 Rotator plate 1 buah 0

11 Sentrifuse listrik 1 buah 2

12 Sentrifuse mikrohematokrit 1 buah Tergantikan fungsi dengan

Hematology Analyzer (HA)

13 Tabung sentrifius tanpa skala 6 buah >6

14 Tally counter 1 buah Tergantikan fungsi dengan

Hematology Analyzer (HA)

15 Westergren set (tabung laju endap darah) 3 buah 3

16 Urin analyzer 1 buah Ada dengan PH dan automatic urin

analyzer

Perbekalan Lainnya

1 Batang pengaduk 3 buah 4

2 Beker, gelas 3 buah 1 kurang 2 buah

3 Botol pencuci 1 buah 2

4 Corong kaca (5 cm) 3 buah 1 kurang 2 buah

5 Erlenmeyer, gelas 2 buah 3

6 Gelas pengukur (100 ml) 1 buah 1

7 Gelas pengukur (500 ml) 1 buah 1 (1000 ml)

8 Pipet berskala (vol 1 cc) 3 buah 0

9 Pipet berskala (vol 10 cc) 3 buah 1 kurang 2 buah

10 Rak pengering (untuk kertas saring SHK) Sesuai kebutuhan 0

11 Tabung reaksi (12 mm) Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

12 Tabung reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah >12 memakai tabung EDTA

13 Termometer 0-50° celcius 1 buah 0

14 Wadah aquades 1 buah 1

Bahan Habis Pakai

1 Blood lancet dengan autoklik Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

2 Kawat asbes 1 buah 0

3 Kertas lakmus Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

4 Kertas saring Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

5 Kaca Objek Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

6 Kaca penutup (dek glass) Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

7 Kaca sediaan frosted end untuk Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

pemeriksaan TB
8 Kertas golongan darah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

9 Penghisap karet (aspirator) 3 buah 1 kurang 2 buah

10 Potspesimendahakmulutlebar(steril, Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

Anti pecah, dan anti bocor)
11 Pot spesimen urine (mulut lebar) Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

12 LDTmalaria Sesuai Kebutuhan 0

13 Reagen pemeriksaan kimia klinik Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

14 Reagenziehl nielse untuk pemeriksaan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

TB(carbolfuchsin1%,asamalkohol3%, methile blue 0,1%)
15 Reagen untuk pemeriksaan IMS Sesuai Kebutuhan Belum terlihat

16 Reagen untuk pemeriksaan HIV Sesuai Kebutuhan Belum terlihat

17 Reagen untuk pemeriksaan Hepatitis B Sesuai Kebutuhan Belum terlihat

18 Scalpel 1 buah 0

19 Tip Pipet (kuning dan biru) Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

20 Tabung kapilet mikrohematokrit Sesuai Kebutuhan Tergantikan fungsi dengan

Hematology Analyzer (HA)

Perlengkapan

1 Kaki tiga 1 buah 0

2 Kotak sediaan slide 2 buah 0

3 Lampu spritus 1 buah 1

4 Penjepit tabung dari kayu 2 buah 0

5 Pensil kaca 1 buah 1

6 Pemanas 1 buah 1

7 Wadah untuk lilmbah benda tajam(jarum atau pisau 1 buah 1, masih ditaruh dilantai belum
bekas) digantung

8 Tempat sampah tertutup dilengkapidengan injakan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

pembuka tutup
9 Rak pengering 2 buah 0

10 Rak pewarna kaca preparat 2 buah 0

11 Rak tabung reaksi 1 buah 1

 12 Stopwatch 1 buah >1

13 Ose/sengkelit 3 buah 2, kurang 1 buah

14 Sikat tabung reaksi 1 buah 1

15 Timer 1 buah 1

Meubelair

1 Kursi kerja 2 unit >2

2 Lemari peralatan 1 unit 1

3 Meja tulis 1 unit 1

Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku registrasi pelayanan Sesuai kebutuhan Belum terlihat

2 Formulir informed consent Sesuai kebutuhan Belum terlihat

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi