SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________________________
TTL : ______________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________________
No HP : ______________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Bahwa selaku orang tua/wali dari :
Nama : ______________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Usia : ______________________________________________________________
Hubungan keluarga : __________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali tersebut diatas
setuju untuk divaksin covid 19
Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.

____________, _____________________

Ttd & Nama Jelas

_______________________________