Kantor

Jl. Rempoa Raya No. 88, R

Ciputat Tangerang,
Telp : 021 - 7341688 ( H
Fak : 021 - 73

FORMULIR DATA PENGAJUAN MASTER FRANCHISE

1 DATA DIRI CALON

Nama Calon Agen :

No KTP / SIM :
Alamat Rumah :

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………….., ………………., ……………..

Nomor Telpon / HP :

2 DATA PERUSAHAAN / BADAN USAHA

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Bidang Usaha :
No & Tanggal Akte Pendirian :
Modal Dasar : Rp. Modal Disetor Rp.
Telp : Fax :
NPWP :
Jabatan dlm kepengurusan :

3 DATA RENCANA COUNTER / KIOS

Alamat counter :
Telp Counter :
Bidang Usaha Saat ini :
Status Kepemilikan : Sewa / Milik Sendiri ( coret salah satu )
Besar Sewa ( apabila sewa ) : RP.…...…………………………………/ Th/bln Lama Sewa :…. ……..…..

4 PENANGGUNG JAWAB PENGELOLA ( Bila di kelola orang lain ) :

Nama Lengkap :
Alamat Tempat Tinggal :
 Nomor Telp :

5 PERSETUJUAN PEMBAYARAN ADMINISTRASI DAN DEPOSIT TOP UP

Administrasi ( sesuai disyarat
keagenan) : Dibayarkan di awal saat pembukaan keagenan
: Dibayarkan D1 awal pembukaan untuk pulsa setoran biaya pengiriman

6 AREA PEMASARAN :

Demikian data ini saya isi dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai data Pengajuan kerjasama keagenan
Wahana apabila dikemudian hari ternyata ditemukan ketidakbenaran data yang di isi dalam form ini, maka saya sia
Menerima segala sangsi/ketentuan sesuai hukum yang berlaku dan peraturan PT. Wahana Prestasi Logistik

Jakarta,………………….,…………..20 PT. Wahana Prestasi Logistik

Pemohon Sales, Menyetujui,

(………………………………………………….) (………………………………………….) (………………………………………………………

Manager Sales
 Kantor Pusat :
Jl. Rempoa Raya No. 88, Rempoa
Ciputat Tangerang, Banten
Telp : 021 - 7341688 ( Hunting )
Fak : 021 - 73886974
ketidakbenaran data yang di isi dalam form ini, maka saya siap

(………………………………………………………)